Orientaciones para La Trampa de Grasa...

"Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres"
Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia
ANEXO N°01
ORIENTACIONES TÉCNICAS PARA LA EJECUCIÓN DE TRANSFERENCIAS FINANCIERAS PARA LOS

RUBROS DE PROMOCIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS DE MANIPULACIÓN DE ALIMENTOS Y
PROMOCIÓN DE HIGIENE Y SANEAMIENTO EN LOS SERVICIOS ALIMENTARIOS DEL SCD
I. Objetivo General:
Fortalecer la calidad de la Atención Alimentaria en los servicios alimentarios de los Comités

de Gestión del SCD para la Promoción de Buenas Prácticas de manipulación de alimentos y
Promoción de higiene y saneamiento en los servicios alimentarios del SCD.
II. Objetivo Específico:
Establecer las orientaciones técnicas para la ejecución de los recursos trasferidos a los
comités de gestión del SCD para control de plagas, saneamiento ambiental, mantenimiento y
limpieza de trampa de grasa, mallas protectoras para puertas y/o ventanas, incluido
instalación, purificador de agua para el funcionamiento del servicio alimentario del SCD del
PNCM.
III. Marco Normativo:
• Resolución de Dirección Ejecutiva N° 848-2022-MIDIS/PNCM-DE, de fecha 11 de

noviembre de 2022 se aprueba la Directiva, “Gestión de Recursos Financieros en el marco
del Modelo de Cogestión Comunal del Programa Nacional Cuna Más” versión 3.
• Resolución de Dirección Ejecutiva N° 056-2022-MIDIS/PNCM-DE que aprueba la Directiva
denominada “Prestación del Servicio de Cuidado Diurno del PNCM, versión 0.
• Resolución de Dirección Ejecutiva N° 766-2021-MIDIS/PNCM-DE que aprueba la Directiva
denominada “Prestación de los Servicios del PNCM en contextos No Presenciales” versión
1
• Resolución de Dirección Ejecutiva N° 331-2022-MIDIS/PNCM que aprueba el
procedimiento denominado “Atención Alimentaria y Nutricional del PNCM” versión 1.
• Resolución de Dirección Ejecutiva N° 055-2022-MIDIS/PNCM, que aprueba el
procedimiento denominado “Atención Alimentaria y Nutricional del PNCM en contextos No
Presenciales” versión 1.
IV. Periodo de Ejecución:
El periodo de ejecución es 60 días calendario desde la fecha en la que la Unidad de

Administración comunica a las Unidades Territoriales sobre la transferencia a los Comités
de Gestión de acuerdo a lo dispuesto en la Resolución Administrativa Nº 1276-2022-
MIDIS/PNCM-UA u otras Resoluciones Administrativas que se generen posteriormente
considerando estado de habilitación para transferencias de recursos financieros.
V. Detalle para la ejecución de recursos
Se adquieren y/o realiza el servicio de los siguientes:
• Control de plagas
• Saneamiento ambiental
Av. Arequipa 2637. San Isidro, Lima - Perú | Central telefónica: (51-1) 748-2000
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• Mantenimiento y limpieza de trampa de grasa

• Adquisición de mallas protectoras para puertas y/o ventanas e incluye instalación.
• Purificador de agua
El costeo estimado de control de plagas, saneamiento ambiental, mantenimiento y limpieza de

trampas de grasa, purificador de agua han sido estimado por cada UT y OCT, en el caso de las
mallas se estableció un presupuesto de S/ 180.00. Los costos son referenciales por lo que
podrían variar en los mercados locales, el comité de gestión deberá devolver los saldos de
recursos en el marco de la N° 848-2022-MIDIS/PNCM-DE, además los CG con la asistencia
técnica de la UT u OCT deben evaluar si aplica realizar los servicios/ la adquisición de materiales
y/o insumos contemplados en la presente orientaciones.
Tabla N°01: Detalle de especificaciones técnicas de Control de plagas, saneamiento ambiental,

mantenimiento y limpieza de trampa de grasa, mallas protectoras, purificador de agua
Descripción de la especificación técnica Imagen referencial

Servicio de Control de Plagas
El servicio de control de plagas debe contemplar

medidas de prevención y control de vectores
(insectos, roedores y otras plagas de importancia en
la salud pública para lo cual debe realizarse la
desinfección, desinsectación y/o desratización de los
SA.
Servicio de Saneamiento ambiental
El servicio de saneamiento ambiental debe

contemplar la limpieza y desinfección de reservorio
de agua, tanque elevado, tanques sépticos u otros en
los servicios alimentarios
El control de plagas y/o saneamiento ambiental

deberá ejecutarse cada seis (06) meses
Servicio de Mantenimiento y limpieza de trampa

de grasa
El Servicio debe contemplar que el dispositivo este

adecuadamente operativo, así como las tuberías que
lleva los residuos a las trampas de grasa, porque
muchas veces pueden tener desperfectos y/o
residuos impregnados en las paredes, los cuales
pueden afectar su funcionamiento adecuado y otras
que pueda considerarse en el servicio
El mantenimiento y limpieza de trampa de grasa

deberá ejecutarse anualmente
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Descripción de la especificación técnica Imagen referencial

Las mallas protectoras para puertas y/o ventanas,
incluido instalación.
Se recomienda la malla de polietileno de alta

densidad (de ser otro material, debe ser resistente a
la humedad, corrosión y óxido) de color blanco u otro
color claro, de preferencia resistentes al agua, al
moho, además de la retención de los insectos,
voladores (moscas, mosquitos u otros). Debe
adquirirse también para reserva de recambio cuando
este deteriorada, recomienda realizarlo cada 4 a 6
meses.
De estimarlo pertinente el comité de gestión puede

considerar los gastos de la instalación de las mallas
protectoras.
Purificador de agua
Datos técnicos:
Tipo de purificación: sedimentos más carbón
De preferencia debe contar con los siguientes

beneficios:
1. Retención de sedimentos (impurezas, algas,

etc.)
2. Retención de bacterias (99% de bacterias
causantes de enfermedades)
3. Otras mejoras (mejora el color, olor y sabor
del agua)
4. Sistema anti-sedimentos y partículas y
sistema anti-bacterias, pesticidas, cloro y
malos olores.
5. Eliminación de metales pesados
Pueden proponerse otras clases de purificador

dependiendo de la empresa que lo provea que reúna
los beneficios mencionados.
Los purificadores de agua al adquirirse debe contar
con un cartucho filtrante
Deben considerarse no estar ubicado en la grifería

para lavado de ollas.
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VI. Pautas para Ejecución:
La ejecución de la transferencia es de acuerdo a lo establecido en la “Gestión de recursos

financieros en el marco del Modelo de Cogestión Comunal del Programa Nacional Cuna Más”
aprobada con Resolución de Dirección Ejecutiva 848-2022-MIDIS/PNCM-DE, así como, la
Resolución Administrativa que aprueba las transferencias de recursos.
Algunos aspectos a considerar son los siguientes:
a) Planificación
• La UT debe solicitar el listado de empresas autorizadas por el MINSA (DIRIS, DIRESA, GERESA,
GESA, OTROS), esto aplica para realizar el servicio de control de plagas, saneamiento
ambiental, así como mantenimiento y limpieza de trampa de grasa por el medio que estimen
conveniente.
b) Recojo de cotizaciones
b.1) Para el control de plagas, saneamiento ambiental y mantenimiento y limpieza de trampa de
grasa
• La UT traslada al CG el listado de empresas autorizadas por el sector salud, para efectos
de realizar las invitaciones para cotizar.
• El CG con el acompañamiento técnico del personal de la UT deben solicitar el requerimiento
para la cotización de servicio de control de plagas y/o saneamiento ambiental que incluye
información sobre el servicio requerido (llenado por la UT), información que debe remitir los
postores en su cotización y documentos que debe entregar el proveedor que es elegido al
finalizar el servicio (Se adjuntan los Modelos Nº 01, Nº 02 y Nº 03 de requerimientos para
control de plagas, saneamiento ambiental, mantenimiento y limpieza de trampa de grasa).
En el requerimiento para solicitar la cotización de los servicios se incluye el acta de
compromiso de presentación del informe de actividades realizadas finalizado el servicio (Se
adjunta modelo Nº 04 de presentación de acta de compromiso) Nota: Los formatos que se
remiten a los proveedores no deben tener el logo del Programa
• En las invitaciones a los postores (ver modelos Nº 01, Nº 02 y Nº 03 de cotización
referencial), el CG comunica sobre el o los servicios que se requieren, el plazo de ejecución,
el área total del SA en (m2) para el caso de control de plagas, en el caso de saneamiento
ambiental debe proporcionar la capacidad de almacenamiento en (m3) u otro que se estime
conveniente, en el caso de la trampa de grasa debe proporcionar capacidad en (m3) u otro
que se estime conveniente, asimismo deben indicar los requisitos que deben cumplir los
postores como : Ruc activo y habido, descripción de las actividades a realizar, insumos a
utilizar, entre otros aspectos a considerar en el servicio
• Debe contarse con dos (02) cotizaciones como mínimo.
b.2) Las mallas protectoras para puertas y/o ventanas, incluido instalación
• Proveedor con RUC activo y habido
• Las cotizaciones deben detallar: El tipo del material y/o insumos del producto y servicio a
realizar u otras de acuerdo a las especificaciones técnicas, plazo de entrega, costo por
actividad y/o costo por servicio de instalación de ser necesario.
b.3) Purificador de agua

• Proveedor con Ruc activo y habido
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Las cotizaciones deben detallar: El costo del purificador de agua, accesorios que incluye,
plazo de entrega
c) Selección de proveedores (aplica para todas las actividades)

• La elección de los proveedores puede ser de manera presencial o mediante algún otro
medio que quede evidencia. En cualquiera de los casos deben contar con el acta de
selección del proveedor (adjunto modelo Nº 05 de acta de selección)
• De realizarlo presencialmente la UT u OCT deben garantizar cumplir con las medidas
sanitarias correspondientes.
• Eligen al o los proveedores que oferten la entrega del material y/o insumos y/o servicios en
el marco de las especificaciones técnicas, ponderando costo y plazo de entrega.
• En el caso del control de plagas y/o saneamiento ambiental y/o mantenimiento y limpieza
de trampa de grasa una vez seleccionado al o los proveedores el Comité de Gestión con el
acompañamiento técnico del Especialista en Nutrición de la UT coordina con el proveedor,
para que presente el cronograma de actividades y las medidas de seguridad que deben
aplicar las socias de cocina: antes, durante y después del servicio 1.
d) Plazo de Justificación
• El plazo es de 21 días calendario adicionales para la justificación de los recursos asignados.
e) Presupuesto
• Los recursos financieros por cada comité de gestión están contemplados en el anexo de la
Resolución Administrativa aprobada.
1
Solo aplica para control de plagas, saneamiento ambiental, mantenimiento y limpieza de trampa de grasa
de ser el caso
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Modelo Nº 01
Requerimiento para solicitar cotización de servicio de control de plagas (referencial) 2
I. Información sobre el servicio requerido (llenado por la UT)
El CG (nombre____________), representado por el presidente (Nombre _____________________)

requiere el servicio de control de plagas para los servicios alimentarios donde se desarrollan
actividades de preparación y almacenamiento de alimentos.
El servicio alimentario comprende los siguientes ambientes: cocina, almacén, servicio higiénico,
vestidor, área de cestos, áreas comunes (internas o externas), por lo que se requiere lo siguiente:
(la UT debe verificar que todos los ambientes descritos deben estar acordes al área total del SA)
Cuadro N° 01: Información para el servicio requerido
Área
Nombre del SA Dirección del SA total del Desinfección Desratización Desinsectación
SA (m2)
Luz del saber Jr. Los Pinos Mz “S” lt 4. 25 SI SI SI
Distrito de xxxx provincia
xxxxx. Ucayali
El servicio debe ser realizado entre el dd/mm/aaaaa y el dd/mm/aaaaa
II. Información que debe remitir el postor en su cotización:

Señores de la Empresa ________________, sírvase presentar su cotización al servicio requerido
en el Cuadro N° 01, de acuerdo a lo siguiente:
a) Requisitos del proveedor (los que deben ser considerados en la cotización enviada
por el proveedor)
Información del proveedor

Razón social
RUC
Condición habido y activo*
N° de autorización del MINSA (Diris,
Diresa, Geresa, Gesa, otros)**
Fecha de vigencia de autorización
del MINSA (Diris, Diresa, Geresa,
Gesa, otros)
(*) Adjuntar consulta RUC

(**) Adjuntar copia de documento de autorización
2
Debido que el formato es utilizado por el Comité de Gestión se deben quitar los logos.
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b) Descripción del servicio y precio (los que deben ser considerados en la cotización
enviada por el proveedor)
Sírvase, remitir su cotización la que debe contener como mínimo la siguiente información:
Descripción del servicio (desinfección, desratización y desinsectación)

Descripción de las actividades que van
a realizar
Insumos que van a utilizar (deben
expresar que cuentan con autorización
de la DIGESA)*
Equipos a utilizar
Método
N° de personal
Condiciones previas al servicio (aquí la
empresa debe indicar que cuidados se
debe tener antes de realizar el servicio
y debe quedar claramente establecido
quien lo asume, el CG o la empresa)
Otros que la empresa considere
(*) Adjuntar Fichas técnicas de insumos y copia de autorización sanitaria de los insumos a utilizar
c) Oferta económica:
Plazo de Costo
Nombre del SA Dirección del SA ejecución unitario del
(fecha) servicio x SA*
Costo total
(*) Precio ofertado a todo costo
d) Presentación de acta de compromiso
III. Documentos que debe entregar el proveedor al finalizar el servicio

En un plazo de 05 días hábiles (referencial, cada UT lo determina), debe presentar:
• Certificado o constancia que describa el servicio realizado (desinfección, desratización y
desinsectación)
• Informe detallado de las actividades desarrolladas como parte del servicio: que contenga
como mínimo:
o Descripción de las actividades realizadas
o Insumos utilizados: nombre comercial, N° de Autorización Sanitaria, ingrediente
activo, toxicidad, equipo usado (adjuntar fichas técnicas de cada insumo utilizado).
o Cantidad utilizada: Nombre comercial, cantidad, solvente, desinfección,
desratización y desinsectación, ambientes donde fue aplicado.
o Método utilizado
o Nombre del personal que realizó el servicio
o Conclusiones
o Recomendaciones que se deben adoptar una vez finalizado el servicio.
o Galería de fotos (al inicio, durante y al final)
o Otros que la empresa considere
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• Comprobante de pago de acuerdo a lo normado por el Reglamento de Comprobantes de

Pago y sus modificatorias emitido por la SUNAT.
IV. Forma de pago:

Se realizará una vez finalizado el servicio y presentado los documentos de la sección III (según lo
establezca la UT de acuerdo a la normativa correspondiente).
Sírvase remitir su cotización en un plazo de xxxx días hábiles
(colocar la dirección, correo electrónico, WhatsApp, etc. Donde debe remitir la cotización)
(Ciudad), xxx de xxxxxxx de 2021
Nombre del miembro de CG:
Cargo:
DNI:
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Modelo Nº 02
Requerimiento para solicitar cotización de servicio de saneamiento ambiental (referencial) 3
I. Información sobre el servicio requerido (llenado por la UT)

requiere el servicio de saneamiento ambiental (limpieza y desinfección de reservorios de agua) para
los servicios alimentarios donde se desarrollan actividades de preparación y almacenamiento de
alimentos.
Limpieza y Limpieza y N° de Limpieza y

N° de N° de
Dirección del desinfección desinfección pozo desinfección
Nombre del SA pozo de tanques
SA de pozo de de tanques de séptico de pozo
agua de agua
agua agua séptico
Luz del saber Jr. Los Pinos Mz 1 (50 SI - - - -
“S” lt 4. Distrito m3)
de xxxx
provincia xxxxx.
Ucayali
II. Información que debe remitir el postor en su cotización:

a) Requisitos del proveedor (los que deben ser considerados en la cotización enviada
por el proveedor)

Razón social
RUC
Fecha de vigencia de autorización de
MINSA (Diris, Diresa, Geresa, Gesa,
otros)

b) Descripción del servicio y precio (los que deben ser considerados en la cotización
3
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Descripción del servicio (limpieza y desinfección de tanques o pozos de agua)

Descripción de las actividades que van a
realizar
expresar que cuentan con autorización de
la DIGESA)*
Equipos a utilizar
Método
N° de personal
debe tener antes de realizar el servicio y
debe quedar claramente establecido
c) Oferta económica:
Plazo de Costo unitario del

Nombre del SA Dirección del SA
ejecución (fecha) servicio x SA*
Costo total
d) Presentación de Acta de compromiso
III. Documentos que debe entregar el proveedor al finalizar el servicio

• Certificado o constancia que describa el servicio realizado (limpieza y desinfección de
reservorios de agua)
como mínimo:
activo, equipo usado (adjuntar fichas técnicas de cada insumo utilizado).
o Cantidad utilizada: Nombre comercial, cantidad, solvente
o Método utilizado
o Conclusiones
• Comprobante de pago de acuerdo a lo normado por el Reglamento de Comprobantes de
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IV. Forma de pago:
Sírvase remitir su cotización en un plazo de xxx días hábiles

Cargo:
DNI:
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Modelo Nº 03
Requerimiento para solicitar cotización de servicio de Mantenimiento y limpieza de trampa

de grasa (referencial)4
V. Información sobre el servicio requerido (llenado por la UT)

requiere el servicio de mantenimiento y limpieza de trampa de grasa para los servicios alimentarios
donde se desarrollan actividades de preparación y almacenamiento de alimentos.
Mantenimiento
Nombre del Dirección del N° de y limpieza de
SA SA dispositivos trampa de
grasa
Luz del saber Jr. Los Pinos 1 (50 m3) SI
Mz “S” lt 4.
Distrito de
xxxx provincia
xxxxx. Ucayali
VI. Información que debe remitir el postor en su cotización:

e) Requisitos del proveedor (los que deben ser considerados en la cotización enviada
por el proveedor)

Razón social
RUC
Fecha de vigencia de autorización de
MINSA (Diris, Diresa, Geresa, Gesa,
otros)

4
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f) Descripción del servicio y precio (los que deben ser considerados en la cotización
Descripción del servicio (Mantenimiento y limpieza de trampa de grasa)

Descripción de las actividades que van a
realizar
expresar que cuentan con autorización de
la DIGESA)*
Equipos a utilizar
Método
N° de personal
debe tener antes de realizar el servicio y
debe quedar claramente establecido
g) Oferta económica:
Plazo de Costo unitario del

Nombre del SA Dirección del SA
ejecución (fecha) servicio x SA*
Costo total
h) Presentación de Acta de compromiso
VII. Documentos que debe entregar el proveedor al finalizar el servicio

• Certificado o constancia que describa el servicio realizado (limpieza y desinfección de
reservorios de agua)
como mínimo:
activo, equipo usado (adjuntar fichas técnicas de cada insumo utilizado).
o Cantidad utilizada: Nombre comercial, cantidad, solvente
o Método utilizado
o Conclusiones
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• Comprobante de pago de acuerdo con lo normado por el Reglamento de Comprobantes de

VIII. Forma de pago:
Sírvase remitir su cotización en un plazo de xxx días hábiles

Cargo:
DNI:
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Modelo Nº 04
Acta de compromiso5
Señores:
Comité de Gestión xxxxxxxx
Yo, _____________________________________ con DNI Nº____________, representante

legal/propietario de la empresa_______________________________________ ; el mismo que
cuenta con RUC N° ____________________ habido y activo con domicilio fiscal en
____________________________________________________, en relación al servicio requerido
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, declaro que de
ser elegido como proveedor, entregaré el informe de actividades requerido al finalizar el servicio, de
acuerdo al plazo establecido.
________________, ____ de ______________ de ______
_________________________________________
Firma del postor
Nombres y apellidos del postor o representante legal: _________________________________
RUC: ________________________
5
Debido que la D.J. será enviada al Comité de Gestión se deben quitar los logos.
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Modelo Nº 05
Acta de selección de proveedor6
Siendo las ________________horas del día _____________del mes de ____________del año

2021, los abajo firmantes miembros de la Junta Directiva del CG ________________________,
habiendo evaluado las cotizaciones de los postores para el servicio o material/insumo de
_________________________________________________, declaran los siguientes resultados
N° Cumplimiento de requisitos a,
b y c del requerimiento
solicitado por el CG (control
de plagas, saneamiento
ambiental, mantenimiento y
Razón social de los limpieza de trampa de grasa) Resultado*
Precio
postores o cumplimiento de
especificaciones técnicas
(mallas protectoras para
puertas y/o ventanas, incluido
instalación, purificador de
agua)
1
2
(*) “Seleccionado” quien cumpla los requisitos a, b y c o especificaciones técnicas y además oferte el menor valor en el
precio ofertado.
“No seleccionado”, porque incumple algún requisito, o cumpliendo los mismos, no oferta el menor precio
Observaciones:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________
6
Debido a que el formato será utilizado por el Comité de Gestión se deben quitar los logos.
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Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia

ORIENTACIONES TÉCNICAS PARA LA EJECUCIÓN DE TRANSFERENCIAS FINANCIERAS PARA LOS

Fortalecer la calidad de la Atención Alimentaria en los servicios alimentarios de los Comités

II. Objetivo Específico:

III. Marco Normativo:

• Resolución de Dirección Ejecutiva N° 848-2022-MIDIS/PNCM-DE, de fecha 11 de

IV. Periodo de Ejecución:

El periodo de ejecución es 60 días calendario desde la fecha en la que la Unidad de

V. Detalle para la ejecución de recursos

Se adquieren y/o realiza el servicio de los siguientes:

• Mantenimiento y limpieza de trampa de grasa

El costeo estimado de control de plagas, saneamiento ambiental, mantenimiento y limpieza de

Tabla N°01: Detalle de especificaciones técnicas de Control de plagas, saneamiento ambiental,

Descripción de la especificación técnica Imagen referencial

El servicio de control de plagas debe contemplar

Servicio de Saneamiento ambiental

El servicio de saneamiento ambiental debe

El control de plagas y/o saneamiento ambiental

Servicio de Mantenimiento y limpieza de trampa

El Servicio debe contemplar que el dispositivo este

El mantenimiento y limpieza de trampa de grasa

Descripción de la especificación técnica Imagen referencial

Se recomienda la malla de polietileno de alta

De estimarlo pertinente el comité de gestión puede

Tipo de purificación: sedimentos más carbón

De preferencia debe contar con los siguientes

1. Retención de sedimentos (impurezas, algas,

Pueden proponerse otras clases de purificador

Deben considerarse no estar ubicado en la grifería

VI. Pautas para Ejecución:

La ejecución de la transferencia es de acuerdo a lo establecido en la “Gestión de recursos

Algunos aspectos a considerar son los siguientes:

b.3) Purificador de agua

c) Selección de proveedores (aplica para todas las actividades)

• El plazo es de 21 días calendario adicionales para la justificación de los recursos asignados.

Requerimiento para solicitar cotización de servicio de control de plagas (referencial) 2

I. Información sobre el servicio requerido (llenado por la UT)

El CG (nombre____________), representado por el presidente (Nombre _____________________)

Cuadro N° 01: Información para el servicio requerido

El servicio debe ser realizado entre el dd/mm/aaaaa y el dd/mm/aaaaa

II. Información que debe remitir el postor en su cotización:

Información del proveedor

(*) Adjuntar consulta RUC

Descripción del servicio (desinfección, desratización y desinsectación)

d) Presentación de acta de compromiso

III. Documentos que debe entregar el proveedor al finalizar el servicio

• Comprobante de pago de acuerdo a lo normado por el Reglamento de Comprobantes de

IV. Forma de pago:

(Ciudad), xxx de xxxxxxx de 2021

Nombre del miembro de CG:

Requerimiento para solicitar cotización de servicio de saneamiento ambiental (referencial) 3

I. Información sobre el servicio requerido (llenado por la UT)

El CG (nombre____________), representado por el presidente (Nombre _____________________)

Cuadro N° 01: Información para el servicio requerido

Limpieza y Limpieza y N° de Limpieza y

El servicio debe ser realizado entre el dd/mm/aaaaa y el dd/mm/aaaaa

II. Información que debe remitir el postor en su cotización:

Información del proveedor

(*) Adjuntar consulta RUC

Descripción del servicio (limpieza y desinfección de tanques o pozos de agua)

Plazo de Costo unitario del

d) Presentación de Acta de compromiso

El CG (nombre), representado por el presidente (Nombre _________)

El CG (nombre), representado por el presidente (Nombre _________)

El CG (nombre), representado por el presidente (Nombre _________)

Yo, _________________________ con DNI Nº, representante

________, de de

Siendo las __________horas del día _del mes de ______del año