UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DE MEDICINA

ESTUDIOS GENERALES

Asignatura:
Identidad social, cultura general y
disciplinas participativas

Lectura 5:
La salud como fenómeno social
Autor: edición de textos

"LOS ESTADOS Partes en la presente
Constitución declaran, de conformidad con la
Carta de las Naciones Unidas, que los
siguientes principios son básicos para la
felicidad, las relaciones armoniosas y la
seguridad de todos los pueblos:
La salud es un estado de completo bienestar
físico, mental y social y
y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades.
El goce del grado máximo de salud que se
pueda lograr es uno de los derechos
derechos fundamentales de todo ser humano
sin distinción de raza,
religión, ideología política o condición
económica o social.
...
El desarrollo desigual en los distintos países en
materia de promoción de la salud y
control de las enfermedades, especialmente las
transmisibles, es un peligro común.
...
Los gobiernos tienen una responsabilidad con la
salud de sus pueblos que
que sólo pueden cumplir adoptando medidas
sanitarias y sociales adecuadas.
Identidad social, cultura general y disciplinas participativas
“THE STATES Parties to this Constitution declare, in conformity with the
Charter of the United Nations, that the following principles are basic to the
happiness, harmonious relations and security of all peoples:
Health is a state of complete physical, mental and social well-being and
not merely the absence of disease or infirmity.
The enjoyment of the highest attainable standard of health is one of the
fundamental rights of every human being without distinction of race,
religion, political belief, economic or social condition.
…
Unequal development in different countries in the promotion of health and
control of disease, especially communicable disease, is a common danger.
…
Governments have a responsibility for the health of their peoples which
can be fulfilled only by the provision of adequate health and social
measures.”
WHO Constitution, 1948 1

¿Qué es la salud?

Resulta difícil definir la salud, al igual que los procedimientos para mantener o recuperar una
buena salud, los cuales están determinados por la propia definición. El hecho de que todas las
personas tengan un cierto grado de salud y que esta adquiera numerosas formas, cambiando
en cada persona y en ciertos momentos de su vida, indica también que todas esas formas
podrían parecer aproximaciones parciales a un concepto único. Sin embargo, la cuestión de si
la salud es un concepto único o no lo es permanece.

El antiguo concepto de la salud negativa, como ausencia de enfermedad, se presentaba como

tal concepto único. Esta definición mantiene una gran vigencia actualmente. Esto es cierto en
el ámbito de la asistencia profesional médica y, en general, en todos los campos de la salud.
No solo eso, sino que casi ninguna persona querría tener un diagnóstico médico o
psicopatológico, es decir no querría tener una enfermedad o trastorno, lo que da mayor
validez a este concepto en la vida cotidiana de cada individuo.

Pero también se puede pensar en una definición de salud positiva, donde caben dimensiones,
tales como la salud social, física, intelectual, espiritual y emocional, propiciándose la
interacción entre sus componentes. También pueden existir indicadores del estado de
bienestar y de percepción de los individuos sobre su vida, caracterizándose la salud como una
propiedad del nivel de la persona, pero no de niveles inferiores, como los órganos. Si añadimos
a esto, que la salud puede consistir en el hecho mismo de tener salud, de estar saludable,
entonces la definición de esta se multiplica infinitamente, ya que la vivencia de estar sano es
diferente en cada persona.

También se podrían combinar el concepto positivo de salud, o presencia de características

positivas, con el concepto negativo, o ausencia de enfermedad, es decir, que la salud es una
combinación de conceptos tales como ausencia de enfermedad y la percepción subjetiva de
salud. La propia Organización Mundial de la Salud (World Health Organization [WHO], 1946)

1
Fragmento del preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, 1948

1
 Identidad social, cultura general y disciplinas participativas

señala que la salud es un completo estado de bienestar y no solo la ausencia de enfermedad,

poniendo así de manifiesto la confluencia de ambas perspectivas. Dentro de los marcos
explicativos actuales se mantienen principios diferentes en cuanto a la ubicación de las causas
de la salud. Marcos tales como el médico, el de salud pública, el psiquiátrico y el psicológico,
centran su interés tanto en causas internas como externas o en aspectos biológicos o
psicológicos e incluso sociales. A su vez dentro de estos marcos explicativos, se pueden
encontrar e integrar muy diferentes propuestas teóricas o modelos diferentes de salud.

Aproximación histórica al concepto de salud

La definición de la salud pudo haber surgido de manera espontánea, pues emerge de la

capacidad del ser humano para discernir y expresar; valiéndose de su lenguaje, puede partir de
la diferencia entre un estado de bienestar y otro de malestar. En la actualidad, el concepto de
salud difiere de la idea que se ha tenido sobre ella desde épocas ancestrales. Actualmente se
relaciona con la calidad de vida y el estado de bienestar integral del individuo, con lo que
asume una amplitud que abarca las dimensiones física, mental, social y espiritual.

Históricamente el concepto salud va de la mano con la definición de enfermedad haciéndose

en muchos casos, muy difícil establecer límites entre ambos, frontera con frecuencia ambigua
y sutil, como pueden ser las percepciones y creencias de los seres humanos. Se puede afirmar
que en todas las lenguas hay vocablos afines a lo que en nuestro idioma se entiende como
bienestar. En este fonema se resume la compleja percepción de quienes disfrutan una vida
cómoda, con sus necesidades básicas satisfechas y en buen estado físico, por lo que esta
palabra también se usa para expresar el concepto que implica “estar sano.” Con esta
connotación un grupo de expertos de la OMS definió la salud en 1948 como: “Un estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad o dolencia”.

La medicina La elaboración del concepto de salud tiene como referencia fundamental en su génesis la
ayurvédica es visión ayurvédica. El Ayurveda es probablemente el sistema curativo más antiguo del mundo
holística, lo que
significa que tiene conocido, se le considera la “ciencia de la vida.” Sus raíces proceden de la era Védica,
una visión integral probablemente hace más de 5.000 años. No es sorprendente que haya sido llamada “la Madre
del cuerpo y la
mente de todas las curaciones.” Ayurveda es uno de los sistemas curativos, que trata el cuerpo, la
mente y el espíritu. Está relacionado con una visión profunda de la vida y la conciencia. Dada
esta antigüedad se puede decir que es un sistema original, del cual todos los sistemas médicos
modernos se han derivado. El Ayurveda ha tenido una fuerte influencia a través de la historia
en muchos sistemas de medicina, desde la antigua Grecia en el occidente hasta la medicina
china en el oriente.

Más adelante en la milenaria China se encuentran los primeros elementos filosóficos que
caracterizan y asimilan distintas corrientes. Se considera que la salud, como todo lo que existe
en el universo, está vinculada a un ente inmutable y eterno conocido como Tao. En el siglo VI
a.C., prevalecía la idea que la naturaleza estaba constituida por cinco elementos (madera,
agua, fuego, tierra y metal) y era común la creencia que todo en la naturaleza dependía de la
interacción de dos fuerzas bipolares, del yin y del yang.

En la cultura grecolatina, un siglo antes de surgir el taoísmo; este mismo concepto de armonía
se encontraba vigente en la cultura helénica. Pitágoras (582-497 a.C.) pensaba que todo es
número, todo es armonía: los hombres, los órganos y los miembros corporales. La armonía del
todo y de sus partes es lo que genera en el hombre vida y salud; la desarmonía lleva a la
enfermedad y a la muerte. En el último tercio del siglo VI a.C., Alcmeón de Crotona, estaba
convencido también que la salud del cuerpo y del espíritu dependía de la isonomía, entendida

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 Identidad social, cultura general y disciplinas participativas

esta palabra como equilibrio, equidad, armonía o, en cierto sentido, la expresión de las fuerzas
húmedo-seca, frío-caliente, amargo-dulce, entre otras. La preeminencia de una sola fuerza
sobre la otra es causa de enfermedad. Adicional al concepto de Alcmeón, en que la salud es
producto de la mezcla armoniosa de cualidades asimétricas, y al de Empédocles, con respecto
a la isonomía de los cuatro elementos (tierra, aire, agua y fuego), Hipócrates (460-370 a.C.)
incorporó la vieja creencia de la participación de los humores corporales en el proceso de
salud-enfermedad; este protomédico pensaba que el cuerpo humano contiene sangre, flema,
bilis amarilla y bilis negra; éstos son los elementos que entran en su constitución y explican sus
dolores y su salud. La salud es, primariamente, el estado en el cual estas sustancias se
encuentran, cada una, en su correcta proporción, en intensidad y cantidad, bien mezcladas. La
enfermedad aparece cuando la cantidad de alguna se excede o hay deficiencia en la
proporción de ella, o no se encuentra mezclada con las otras por estar separada del cuerpo.

Una de las particularidades de la medicina helénica es considerar el cuerpo humano de manera

integral: relaciona el todo con cada una de sus partes y con el entorno mismo; parece que esta
percepción daba sentido a los conceptos de salud y enfermedad. Consideraban la salud como
un fenómeno de armonía y proporción, no como producto de las cualidades de la materia, sino
como equilibrio de las fuerzas y por la mezcla de los componentes corporales, y sus
interrelaciones, y todo esto como respuesta del organismo a los estímulos del ambiente. La
concepción de salud en el pueblo griego pasa por citar obligadamente a Hipócrates,
considerado por muchos el Padre de la Medicina; su pensamiento naturalista basado en la
armonía de la naturaleza humana y el ambiente que le rodea denota el respeto que debía
procurarse a ciertas leyes en pos de preservar ese equilibrio. Siete siglos después, Galeno (130-
200), médico griego que ejerció en Roma, reafirmó, divulgó y enriqueció las ideas originales la
doctrina hipocrática con experiencias propias. Fue uno de los escritores médicos más
prolíficos; sus numerosos textos médicos ejercieron una influencia significativa en el ejercicio
de la medicina por 1.500 años, cimentando la identidad de la medicina occidental.

El concepto de salud, de la Edad Media al siglo XIX, no sufrió cambios sustantivos. Al

desaparecer el Imperio Romano de occidente, médicos árabes, persas y judíos, resguardaron e
impulsaron los conocimientos de la medicina griega durante la Edad Media. La teoría de los
cuatro humores ejerció entre los médicos mayor influencia en la Edad Media que en la época
antigua.

Las grandes civilizaciones del mundo americano, Maya, Azteca e Inca, contribuyeron al
desarrollo del concepto de salud. Los mayas, pertenecían a una civilización completamente
autóctona, que existió desde alrededor de 3.000 años a.C., coetánea de las grandes
civilizaciones Mesopotámica, Egipcia y China. Sus hombres eran fuertes y robustos y rara vez
estaban enfermos. En la civilización Maya, cuando un hombre caía enfermo se llamaba al
sacerdote, al curandero o a un hechicero y, muchas veces, estas condiciones estaban reunidas
en un solo hombre. Para los incas, las dolencias, enfermedades y en especial la muerte, eran
atribuidas a la voluntad de las deidades enfurecidas por algún pecado, descuido en el culto o
por algún contacto accidental con los espíritus malévolos que existían en los vientos y las
fuentes. Cuando se trataba de una calamidad pública (epidemias) se creía que se había
cometido un pecado colectivo y por ello el castigo era también colectivo. Al tener todas las
enfermedades causas sobrenaturales, debían ser curadas por la magia o la religión. Incluso
cuando se empleaban las hierbas y otras medicinas de auténtico valor terapéutico, se suponía
que su efecto era mágico.

Entre 1453 y 1789, lapso en el que convencionalmente los historiadores identifican la Edad
Moderna, el saber y el ejercicio de la medicina continuaron sustentados en las ideas de
Hipócrates y Galeno. Sin embargo, en el umbral del Renacimiento, contagiado por los

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 Identidad social, cultura general y disciplinas participativas

descubrimientos de nuevos continentes, por la revolución de las ideas y por el resurgimiento

de las artes, se intuyó otros horizontes en la medicina después de observar cierta analogía
entre los procesos fisiológicos y patológicos con algunas reacciones químicas observadas en el
rudimentario laboratorio alquimista. El aporte de los filósofos de inicios de la modernidad que
aportaron a la construcción del edificio de la ciencia es de destacar. Francis Bacon (1561-1626),
se reveló contra la escolástica preconizando el método experimental como el camino que
media entre la realidad y la reflexión, que subyace en las numerosas y heterogéneas
investigaciones que, a través de la inducción, son pilares de las ciencias de la salud. Por su
parte Augusto Comte (1798-1857), a través del positivismo, trasciende en la investigación
médica, sus planteamientos se pliegan al paradigma empírico-analítico, donde la verdad por
demás inobjetable depende de la posibilidad de ser reproducida.

Ya en el siglo XIX Claude Bernard (1813-1878) introdujo la medicina al mundo de la ciencia.

Entre las reflexiones acerca de la salud que documenta en su libro Introducción al estudio de la
Medicina experimental, señala que la condición necesaria para la vida no se encuentra ni en el
organismo ni en el ambiente externo, sino en ambos (Bernard, 1994). Si se suprime o altera
alguna función del organismo, la vida cesa, aun cuando el ambiente permanezca intacto; por
otro lado, si se modifican los factores del ambiente que se asocian con la vida, ésta puede
desaparecer, aunque el organismo no haya sido alterado. Además, señala que en los seres
vivos el ambiente interno es producto del funcionamiento del organismo, preserva la relación
necesaria de intercambio y equilibrio con el ambiente externo. Bernard denominó homeostasis
biológica a la relativa estabilidad del medio interno.

Hoy en día, aún tienen vigencia los principios de salud heredados del Renacimiento. Han
transcurrido siglos, pero numerosos autores aluden al considerable peso del modelo
cartesiano en el pensamiento de cultura actual, que en forma genérica se suele llamar
“occidental”. Dentro de este paradigma se resalta el razonamiento basado en la evidencia y la
separación sujeto-objeto, el método deductivo acerca al conocimiento sobre la base de la
observación lógica y razonada.

Hasta aquí, las definiciones de salud habían ubicado su interés en el hombre individual
olvidándose de la salud colectiva, la de las poblaciones humanas, por eso es interesante
rescatar que un destacado fisiólogo, preocupado por explicar los fenómenos vitales del
hombre, haya tratado de entender las circunstancias que actúan en la salud de las
colectividades. En la década de los treinta del siglo XX, el fisiólogo Walter Cannon (1871-1945),
usando el término descrito por Bernard, extrapoló este concepto a la población
denominándolo homeostasis social; pensaba que en ella la salud depende del equilibrio
armónico de todos los elementos que dan cohesión a la sociedad. Para algunos, la opinión de
Bernard fue una simplificación poco afortunada ya que omite la importancia que tiene la
estructura política en la salud de la población, pues en ella recae la responsabilidad de
procurar el bienestar de la sociedad, tal como Rudolf Virchow (1821-1902) anatomopatólogo
alemán, lo señala al afirmar que el Estado debe ayudar a todos a vivir una vida sana.

En 1941 Henry Sigerist (1891-1957) definía la salud partiendo de que no es simplemente la

ausencia de enfermedad, es algo positivo, una actitud gozosa y una aceptación alegre de las
responsabilidades que la vida impone al individuo. Esta idea tal vez inspiró a Andrija Stampar 2
para construir la que propuso a la OMS en 1946 y que figurará en el preámbulo de su Carta
Constitutiva de 1948.

2Andrija Stampar (1888-1958), científico croata y profesor de la Universidad de Zagreb, pionero de la medicina
preventiva escribió en 1946 la definición de salud, que luego se incorporó en la declaración introductoria de los
estatutos de la OMS de 1948.

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 Identidad social, cultura general y disciplinas participativas

No obstante, en la praxis médica en la actualidad se ha adoptado el sistema reduccionista de la

biología moderna, adhiriéndola a la distinción cartesiana y sin tener en cuenta la totalidad de
la persona. Se identifica con el llamado modelo biomédico, caracterizado por el estudio de sólo
algunos aspectos de “la gran red de fenómenos que influyen en la salud”, confinándolos a un
ejercicio muy distante del criterio holístico e integral, que reconoce al ser humano inmerso
dentro de su contexto, el cual ejerce influencia sobre él, y que a su vez es capaz de modificar
su entorno en una dinámica que aisladamente no se puede determinar.

La necesidad superar el reduccionismo biologicista

La medicina en este nuevo milenio no puede continuar centrando la atención en órganos

enfermos, desconociendo la totalidad de la persona a quien pertenece ese órgano. Tampoco
puede centrar la atención en un individuo, desconociendo el ambiente físico y social en el cual
está inmerso. El enfoque de la medicina individual tiene que ampliar su espectro y abarcar
también a las familias y las comunidades a las que pertenecen esas personas; pero no sólo
cuando se enferman, sino actuar para que no lo hagan. No son pocos los teóricos en el campo
de las ciencias de la salud que han hecho importantes contribuciones al esclarecimiento
conceptual de la necesidad imperiosa de cambiar el ya obsoleto paradigma biomédico por el
nuevo paradigma sociobiológico, mucho más acorde con las evidencias científicas alcanzadas
en este campo.

El comienzo del milenio enfrenta a la humanidad a un incremento extraordinario de los

avances científicos y tecnológicos; pero, paralelamente, en el campo de la Medicina se ha
apreciado una creciente deshumanización. El médico, gracias a la compleja tecnología que le
separa del paciente, ha alcanzado nuevamente un gran poder sobre éste, unas veces
adoptando posturas autoritarias y otras paternalistas; pero siempre desde la posición del que
todo lo sabe y todo lo puede. En este sentido, algunos pretenden privatizar las diferentes
dimensiones de la salud y sus implicaciones culturales, éticas y hasta jurídicas.

Esta actitud contrasta con la realidad actual, en la que se ha evidenciado que el proceso salud-
enfermedad es un problema no sólo médico, que las comunidades y las personas son sujetos y
como tales tienen derechos y deberes que ejercer, tienen opiniones y sentimientos y tienen
capacidad para elegir y tomar decisiones. Las políticas de salud sólo pueden ser exitosas
cuando cuentan con la participación popular, y para ello las personas y las poblaciones tienen
que estar educadas en problemas de salud. El concepto de salud responde también a ese
marco sociocultural en el cual está inmerso el hombre y la comunidad a la que pertenece, de
modo que tiene también el derecho de opinar y participar en la decisión. Aceptar la diversidad,
no implica solamente el respeto a las ideas y opiniones, sino también, la variabilidad biológica
que involucra una adaptación psicosocial, donde la salud es relativa. La relatividad del
concepto “salud”, llama a reflexionar sobre lo extemporáneo que resulta, seguir aferrados al
concepto biologicista, que enmarca la praxis médica en un modelo mecánico.

Basándose en su definición de salud, la OMS en su XXX Asamblea (1978) adoptó la estrategia

de “Salud para Todos”, con el principal fin de reducir las enfermedades que impidan mantener
una vida social y económicamente productiva. En este contexto, la Conferencia Internacional
sobre Atención Primaria de Salud, reunida en Alma Ata 3 (1978), ratifica la Salud como un
derecho humano fundamental.

3Alma Ata (actual Almaty) fue la ciudad del actual país de Kazajstán, entonces integrante de la Unión de Repúblicas
Socialistas Soviéticas URSS, donde se celebró la Conferencia Internacional de Atención Primaria de la Salud.

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Este derecho es nuevamente destacado en la Carta de Ottawa (1986), además se plantea que
la promoción y protección de la salud del pueblo es indispensable para un desarrollo
económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz
mundial. El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la
planificación y aplicación de su atención de salud. La Carta está dirigida a la consecución del
objetivo "Salud para Todos en el año 2000"; fue una respuesta a la creciente demanda de una
nueva concepción de la salud pública en el mundo.

En la Carta de Ottawa 4 se establecen los principios básicos de la promoción de la salud, que

aspiran a identificar las causas últimas, o determinantes, de la salud y a influir positivamente
en ellos. Se trata de factores sociales y económicos que determinan el estado de salud, como
los ingresos, la educación, la profesión, las condiciones de trabajo o el estado mental, factores
todos ellos que influyen a su vez en factores de riesgo como son el hábito de fumar, el
consumo de alcohol, una dieta poco sana y la inactividad física, factores, entre otros, que
determinan el estilo de vida. El estilo de vida óptimo relacionado con la salud, se inscribe en la
definición de la salud en términos positivos, de bienestar y, al mismo tiempo, de capacidad de
funcionar, desde una perspectiva integral de la persona, e implica la consideración de las
diferentes dimensiones que componen este concepto.

La definición de salud propuesta por la OMS supuso un importante avance: es un concepto

positivo, no está centrado en la idea de enfermedad, sino en la salud del individuo; es un
concepto integral pues se considera al individuo como ser biopsicosocial. No obstante, se
pueden hacer algunas observaciones a esta definición. Es subjetiva en virtud que equipara
bienestar a salud, y no siempre sentirse bien es equiparable a tener salud. También es utópica:
el completo bienestar es un objetivo difícilmente alcanzable. Es estática, pues considera la
salud como un estado, mientras que, en realidad, la salud es un proceso cambiante.

Como consecuencia de estas críticas, se pueden proponer otras definiciones que aportan
nuevos aspectos al concepto de salud. Estas definiciones deben considerar su carácter
dinámico; la salud es un proceso en el que pueden darse diversos grados o niveles, desde el
óptimo (nivel más elevado posible de bienestar físico, mental, social y espiritual) hasta la
muerte prematura, es decir, la muerte que hubiera podido evitarse. También se debe
considerar el carácter objetivo y subjetivo: el primero corresponde a la capacidad de
funcionamiento o autonomía, y se refiere a que el nivel de salud está relacionado con la
posibilidad de vivir con el mínimo posible de limitaciones y de dependencia de los demás.
Pero, también, debe considerarse una dimensión subjetiva en relación con el bien estar, el
bien ser y el bien sentir en relación consigo mismo y con el entorno.

Por otro lado, el concepto de salud debe estar teñido de una visión holística del mundo, de
ecología profunda, basada en “una nueva comprensión científica de la vida en todos los niveles
de los sistemas vivientes” (Capra, 1998). Esta visión sistémica de la vida adquiere especial
importancia debido a que se considera que la salud es el resultado de la interacción y
adaptación entre los individuos y el medio ambiente físico y social. En consecuencia, de lo
anterior se derivó el concepto de calidad de vida, de origen reciente que incluye un conjunto
de factores psicológicos, afectivos, físicos, sociales, cognitivos y espirituales.

4Declaración de la Primera Conferencia Internacional para la Promoción de la Salud, que fue realizada en Otawa,
Canadá, en 1986. Toma como referencia la Declaración de Alma Ata de 1978.

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 Identidad social, cultura general y disciplinas participativas

El proceso salud-enfermedad como proceso social

La teorización que plantea la cuestión de la salud-enfermedad como un fenómeno biológico

del individuo, no contiene los elementos suficientes para explicar la producción social del
proceso salud-enfermedad en la población. Es decir, hay una diferencia esencial entre plantear
el proceso biológico humano como un fenómeno natural y postular que, aun siendo un
proceso biológico, asume formas históricas específicas. Una implicación inmediata de
proponerse analizar la salud-enfermedad como proceso social y por tanto su articulación en
los procesos económicos, políticos e ideológicos de la sociedad es el papel central que las
ciencias sociales tienen que desempeñar en este análisis. Es decir, se necesita disponer de una
teoría de lo social, que proporciona los elementos teóricos y metodológicos necesarios para la
exploración que se propone. Este señalamiento puede parecer obvio, pero la revisión de la
literatura médica existente muestra que cuando se quiere estudiar lo social en el proceso
salud-enfermedad pareciera que los investigadores consideraran que para esto basta con el
sentido común. Se encuentra con frecuencia, pues, que los aspectos bio-médicos de una
determinada problemática se tratan con rigor científico, mientras que sus aspectos sociales
apenas se exploran en base a lo “evidente”.

El carácter histórico y social de proceso biológico humano se expresa en una serie de

fenómenos que podemos constatar empíricamente. Lo más evidente es la existencia de
distintos perfiles de morbi-mortalidad en los diferentes grupos humanos, que podemos
descubrir en el tipo de patología y por la frecuencia con la cual se presenta. Estos perfiles se
distinguen de una sociedad a otra y de una clase social y otra. Otro hecho que muestra la
historicidad del proceso biológico humano es la esperanza de vida, ya que varía en las distintas
épocas históricas y entre las clases sociales. Así, no es posible establecer la duración “normal”
de la vida al margen del momento histórico. Otra evidencia del carácter social del proceso
biológico humano la constatamos cotidianamente en algo que podemos llamar la fisonomía de
clase, ya que distinguimos, aun sin instrumentos científicos, en nuestros países quién es
campesino, quién obrero y quién profesional. Uno de los elementos que sustenta esta
fisonomía de clase es la constitución somática, pero influyen también ritmos y modos distintos
de darse el proceso de crecimiento y envejecimiento, cuyas bases biológicas son ahora mejor
conocidas. Dilucidarlas nos lleva precisamente a interrogar respecto a las formas históricas que
asume el proceso biológico en los distintos grupos humanos.

El estudio del proceso salud-enfermedad colectiva requiere asimismo plantear la cuestión de la

causalidad de una manera distinta, ya que al ocuparse de la producción social del proceso
biológico humano necesariamente tiene que recuperar la unidad entre “la enfermedad” y la
“salud”. Ocurre así porque visto como un proceso de la colectividad lo general es este modo
biológico de vivir en sociedad, que determina los trastornos biológicos particulares llamados
“enfermedad”. Esta, entonces, no aparece divorciada de la “salud” sino que ambos son
momentos de un mismo proceso. Esta interpretación de la enfermedad, que la recupera como
momento del proceso biológico global, hace resaltar las limitaciones de los modelos de
causalidad que subyacen en el pensamiento médico dominante. Resulta insostenible explicar a
la enfermedad como el simple efecto de la actuación de un agente como se pretende hacer en
el modelo monocausal, pero también el modelo multicausal, tal como ha sido formulado por
MacMahon 5. La insuficiencia del modelo monocausal para dar cuenta del porqué de la
presentación de la enfermedad, aún definida de manera tradicional, es de sobra conocida. Sin

5 En 1970, Brian MacMahon propone la “Red de causalidad” y posteriormente una versión más acabada de ésta, el

de la ‘caja negra’, que hace alusión a que “las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el
proceso (denominadas causas, o efectos, según su lugar en la red) son tan complejas, que forman una unidad
imposible de conocer completamente”

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 Identidad social, cultura general y disciplinas participativas

embargo, el modelo multicausal tampoco logra dar una respuesta satisfactoria. La limitación
más inmediata del modelo multicausal, sin embargo, reside en su reducción de la realidad
compleja a una serie de factores, que no se distinguen en calidad e importancia en la
generación de la enfermedad. Así conceptuada la causalidad, lo social y lo biológico no se
plantean como instancias distintas, ya que ambos son reducidos a “factores de riesgo” que
actúan de una manera igual.

Se podría decir, sin embargo, que lo social no actúa como un agente bio-químico-físico en la
Parte de la medicina
generación de la enfermedad y, por tanto, no tiene especificidad etiológica ni obedece a la
que estudia el origen dinámica de dosis-respuesta. De allí la necesidad de investigar los aspectos sociales del
o las causas de las complejo casual en función de un conjunto de patologías y no una enfermedad particular, ya
enfermedades.
que la expresión específica de ellos puede asumir varias distintas formas. Asumiendo la no
especificidad etiológica de lo social en sí mismo respecto al proceso salud-enfermedad se
puede dar dos distintas explicaciones a cómo se articula con éste. Una primera seria postular
que los procesos sociales originan una determinada constelación de factores de riesgo, que a
su vez explica la conformación de un determinado perfil de morbi-mortalidad tanto de los
grupos como de las sociedades. Esta concepción ubica lo social como un determinante de alta
jerarquía respecto a lo biológico, pero lo deja como algo externo que solamente establece un
determinado juego de probabilidades. Tiene indudables ventajas frente a una multicausalidad
que reduce lo social a unos factores más en la red causal, pero no logra dar cuenta del carácter
social del propio proceso biológico. Es decir, ubica a los procesos sociales como una
articulación externa del proceso salud-enfermedad mientras que su articulación interna sigue
pensada en términos biológicos naturales. Esto obviamente da pie a no problematizar el
concepto de “factores de riesgo” y usarlo de manera tradicional. Lo que plantean, pues, es que
esta interrelación no puede ser reducida a constelaciones particulares de “factores de riesgo”
sino que tiene que ser pensada en función del contenido de los procesos sociales que
transforma los procesos biológicos de un modo más complejo que el simple cambio en las
probabilidades de estar expuesto a tal o cual factor de riesgo.

Una segunda vía de teorizar las articulaciones internas y externas del proceso salud-
enfermedad enfatiza que no sólo está socialmente determinado, sino que tiene carácter social
en sí mismo. Es decir, no se restringen a enunciar que los procesos sociales determinan una
constelación de factores de riesgo, sino que intentan comprender la interrelación dinámica
entre lo social y lo biológico postulando, sin embargo, la subsunción de éste en aquél.

La sola observación empírica mostraba, como ya se ha mencionado, una desigualdad grande

ante la enfermedad y la muerte. Parecía totalmente insuficiente tratar de explicar estas
diferenciales como el resultado de factores aislados como el nivel educativo de la madre, las
condiciones sanitarias de la vivienda, lo rural vs. lo urbano, etc., como suele hacerlo la Salud
Pública tradicional. Desde una perspectiva social de la medicina se propone que en el fondo de
esta desigualdad están las formas de reproducción social, que resultan de la manera específica
como los grupos sociales se insertan en la economía y de las formas de “dominación” que se
ejercen sobre ellos. De allí la necesidad de analizar la distribución diferencial del proceso salud-
enfermedad en relación con las clases sociales, ya que éstas encarnan las distintas formas de
reproducción social presentes en una sociedad concreta.

Los estudios de las clases sociales y de sus transformaciones no sólo permiten captar con más
precisión las diferenciales de morbi-mortalidad en la sociedad, sino que también las ubican
más claramente en su dinámica histórica. Sin embargo, a menos de que se vaya más allá del
simple análisis del comportamiento del proceso salud-enfermedad en su relación con la clase
social y se profundice en las características de la reproducción social de cada una de las clases,
este tipo de estudios no ofrece elementos explicativos específicos para entender cómo se

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 Identidad social, cultura general y disciplinas participativas

generan los distintos perfiles de morbi-mortalidad. Es decir, permiten captar la esencia de la

desigualdad ante la enfermedad y la muerte, pero no aclaran cuál es la dinámica concreta que
lleva a ella. Es justamente en este contexto que se ubica la investigación que usa el proceso de
trabajo o de producción como categoría analítica central.

El fundamento teórico para usar como categoría central, el “proceso de trabajo” en el análisis
de la producción social del proceso biológico humano es que permite dar cuenta de las formas
sociales específicas bajo las cuales se da la relación entre el hombre y la naturaleza. Es decir,
ubica la clave del entendimiento del carácter social del proceso biológico humano en el
proceso a través del cual el hombre entra en contacto con la naturaleza transformándola y
transformándose a sí mismo, o sea, en el proceso de trabajo. Postula, pues, que la subsunción
de lo biológico humano en lo social ocurre en el metabolismo entre el hombre y la naturaleza;
entre lo social y lo biológico.
Como se puede apreciar existen varias vías de aproximación a una comprensión cabal de los
mecanismos por los cuales lo social determina o condiciona el proceso de salud-enfermedad
colectiva, pero la evidencia de una conexión entre las condiciones sociales y la enfermedad ha
sido corroborada de modo consistente en la realidad, y seguirá ocurriendo.

Lo social como causa fundamental de la enfermedad… y la sindemia

En septiembre del 2020, Richard Horton, editor en jefe de The Lancet publicó una editorial
titulada COVID-19 is not a pandemic. En ese texto, argumenta que la crisis sanitaria que está
enfrentando el mundo es conceptualizada estrechamente como la expansión de una
enfermedad infecciosa y por tanto, las principales intervenciones han estado dirigidas a evitar
los contagios y a controlar la propagación del virus; es decir, se ha encarado la emergencia -–
como se ha hecho durante siglos–, como una plaga. Sin embargo, afirma Horton, como arroja
la evidencia de muy diferentes contextos, se están produciendo fenómenos que no pueden
caracterizarse adecuadamente como una pandemia. Tampoco como la interacción de esta con
enfermedades no transmisibles. Dice Horton:

“Dos categorías de enfermedad están interactuando dentro de poblaciones específicas...

(SARS-CoV-2) y una variedad de enfermedades no comunicables. Estas condiciones se
Epidemia en que dos
o más enfermedades están agregando en grupos sociales de acuerdo con patrones de inequidad
interactúan de tal profundamente arraigados en nuestras sociedades. La agregación de estas
manera que causan
un daño mayor que la enfermedades en contextos de disparidad social económica y social exacerba los efectos
simple suma de estas adversos de cada enfermedad… La consecuencia más importante de concebir COVID-19
dos enfermedades.
como una sindemia es subrayar sus orígenes sociales” (Horton, 2020.).

El antropólogo Merril Singer propuso el término sindemia después de trabajar con poblaciones
afectadas por la epidemia de VIH en Estados Unidos precisamente para explicar cómo es que la
agregación de enfermedades en contextos de inequidad social exacerba sus efectos adversos.
Singer constató el VIH tiene mayor incidencia y consecuencias más graves en poblaciones que
enfrentan, además de mala salud preexistente, condiciones sociales excluyentes. La teoría
sindémica integra dos conceptos: la concentración de las enfermedades y su interacción. La
primera se refiere a la ocurrencia simultánea de múltiples epidemias como resultado de
condiciones políticas, económicas y sociales. La interacción refiere a las maneras en que la
superposición de diversas epidemias exacerba malos resultados en salud atribuibles a las
condiciones sociales inequitativas.

A diferencia de los discursos y acciones relacionados con el mayor riesgo que enfrentan
poblaciones con co-morbilidades –a los que subyace la concepción biomédica dominante– los

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 Identidad social, cultura general y disciplinas participativas

principios la teoría sindémica conducen a considerar cómo las estructuras políticas y

económicas producen inequidades de largo aliento que moldean la distribución de los riesgos y
los recursos relacionados con la salud. La distribución desigual, a su vez, produce
concentraciones que conducen a que epidemias superpuestas tengan efectos sinérgicos
debido a las interacciones biológicas y sociales. De manera que la coocurrencia de las
epidemias tiene efectos biológicos y sociales de mayor gravedad en poblaciones vulnerables
biológica y socialmente.

Así, por ejemplo, al reflexionar sobre la interacción sindémica entre la epidemia de diabetes y
la de COVID- 19 en México, Singer introduce consideraciones políticas, sociales y culturales
como la urbanización, la gobernanza neoliberal y el sistema alimentario global que crearon las
condiciones para la transición nutricional. Esta es causa de la epidemia de diabetes en el país
que afecta mayoritariamente a grupos vulnerables que a su vez, están más expuestos -también
debido a condiciones sociales- a infectarse de SARS-COV-2 y a que las consecuencias para su
salud y sus condiciones de vida sean mayormente perjudicadas. De manera que la sindemia
produce circuitos en los que la acción sinérgica de ambas epidemias conduce a peores
resultados en las poblaciones más desvalidas.

Las vías a través de las que se producen estos fenómenos son múltiples; implican distintas
temporalidades e interacciones biosociales. En el caso particular de la interacción entre la
diabetes y la COVID-19, se trata de la interacción de una enfermedad no transmisible (ENT) y
una infecciosa; es decir, de padecimientos que se generan y actúan en marcos temporales
distintos y requieren atención también muy distinta -vigilancia médica periódica, educación,
cambios en la vida cotidiana en el caso de la diabetes- prevención y atención puntuales en el
caso de la COVID-19. Siendo así, un acercamiento adecuado requiere un enfoque teórico que
permita vincular los diferentes procesos involucrados. Esta posibilidad la ofrece la teoría de las
causas fundamentales.

Las causas fundamentales de la enfermedad

La teoría de las causas fundamentales fue propuesta por Bruce Link y Jo Pehlan en 1995. Parte
del hecho de que el efecto de las inequidades socioeconómicas en la morbilidad y la
mortalidad son “ingentes, muy robustas y muy bien documentadas”. La evidencia sobre esta
relación se ha acumulado desde el siglo XIX hasta nuestros días; abarca distintos momentos
históricos y lugares, y se mantiene a pesar de los cambios epidemiológicos y del dramático
aumento en la capacidad de intervenir médicamente las enfermedades. Sin embargo, la
constatación empírica de este hecho no constituye en sí misma respaldo de la teoría
propuesta. Por el contrario, “es precisamente (esta)… ubicua asociación… lo que la teoría
intenta explicar”.

El supuesto ontológico del que parte la teoría de las causas fundamentales es que la
generalidad de la relación positiva entre condiciones sociales adversas y la enfermedad –a
pesar de las transformaciones tanto de los riesgos para la salud como de los patrones de
morbilidad/mortalidad–, se debe a que a ella subyace un proceso sociológico más profundo.
Una característica central de estas causas es que se relacionan con múltiples resultados de
salud de manera dinámica. Es decir, no se postula una relación unívoca entre una causa social
y un resultado de salud específico en un momento determinado, sino que sus efectos son
perdurables y trasladables a diferentes procesos. En ese sentido, por ejemplo, el nivel
educativo no es causa de una dolencia particular: es una causa fundamental que afecta
diversos resultados en salud de individuos y/o poblaciones de manera dinámica.

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 Identidad social, cultura general y disciplinas participativas

Una de las características esenciales de las causas fundamentales es que involucran el acceso y
la utilización flexible de recursos materiales, de poder, de conocimiento y relaciones sociales
en la protección de la salud o en la minimización de la enfermedad cuando esta ocurre. Las
personas toman decisiones respecto de su salud, pero lo hacen con acceso a recursos que se
encuentran diferencialmente distribuidos. Como afirman Link y Phelan, enfocarse en los
recursos y su utilización no niega la importancia de las causas antecedentes a su distribución,
que se encuentran en las estructuras sociales, económicas, políticas y culturales de la
sociedad. Las causas fundamentales muestran cuatro características relevantes:

1. Influencian múltiples resultados salud, es decir, su efecto no se limita a una(s)

enfermedades o problemas de salud.
2. Afectan los resultados en salud a través de múltiples factores de riesgo.
3. Involucran el acceso a recursos que se pueden utilizar para prevenir los riesgos o para
minimizar las consecuencias de la enfermedad.
4. La asociación entre una causa fundamental y la salud se reproduce en el tiempo a
través del reemplazo de los mecanismos intervinientes.

Hay un largo camino de investigación por recorrer, para comprender mejor los fenómenos
respecto al proceso salud-enfermedad que estamos experimentando, y de manera igualmente
importante, con el fin de diseñar políticas efectivas que permitan enfrentar sus consecuencias
negativas, el análisis de los recursos a los que tienen acceso los individuos y grupos y las
formas en que los movilizan para proteger/restaurar su salud considerando la sinergia de
procesos biosociales, se convierte en una vía que permite superar las limitaciones de los
marcos individualistas y biologicistas dominantes, y en este empeño las ciencias sociales
juegan un papel central.

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