Guia de Valoracion de Ad Laboral para AP

Este documento ha sido realizado en cooperacin entre la Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (ENMT) del Instituto de Salud
Carlos III y el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), contando adems con la revisin de los contenidos por parte de la Sociedad Madrilea de Medicina de Familia y Comunitaria.
Direccin Fernando lvarez-Blzquez Fernndez(1) Equipo de coordinacin Emilio Jardon Dato (1) Mara Dolores Carbajo Sotillo Mara Jess Terradillos Garca Mara Rosario Valero Muoz Flix Robledo Muga(2) Jernimo Maqueda Blasco(3) Rosana Corts Barragn(3) Jorge Veiga de Cabo(3)
(1) Subdireccin General de Coordinacin de Unidades Mdicas Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) Ministerio de Trabajo e Inmigracin. Madrid. Espaa. (2) Instituto de Nutricin y Transtornos Alimentarios de la Comunidad de Madrid. Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Madrid. Espaa (3) Escuela Nacional de Medicina del Trabajo. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Ciencia e Innovacin. Madrid. Espaa.
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Para citar esta monografa Autora mltiple *. Gua de Valoracin de Incapacidad Laboral para Mdicos de Atencin Primaria. Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (ENMT). Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Ciencia e Innovacin. Madrid. 2009. lvarez-Blzquez Fernndez F, Director. Jardon Dato E, Carbajo Sotillo MD, Terradillos Garca MJ, Valero Muoz MR, Robledo Muga F, Maqueda Blasco J, Corts Barragn R, Veiga de Cabo J, coordinadores.
* Autora mltiple: lvarez-Blzquez Fernndez F, lvarez Gmez S, Andrs Manzano B, Arancon Vigueras A, Arrollo Molina P, Artazcoz Ardanaz JF, Baides Gonzalvo P, Belio Huget S, Briceo Procopio F, Bitrian Lardies A, Cabello Herranz MI, Cachero Gonzlez P, Cano Valero J, Carbajo Sotillo MD, Carretero Ares JL, Castillo Fornies AC, Cueva Oliver MB, Feriche Linares R, Fernndez Gmez E, Fernndez Garca C, Ferrairo Pons M, Fuente (de la) Madero J, Ganuza Arbizu J, Garca Carreras C, Garca Ruiz P, Garca Gonzlez A,Garca Herrera M, Garca Rogada A, Gmez Snchez M, Gonzlez-Calero Muoz JA, Gonzlez Garca I, Gonzlez Ros I, Hernndez Bravo I, Herrero Portols G, Herrero Salas B, Jardon Dato E, Jimnez Jimnez J, Lampreave Mrquez JL, Lerida Arias T, Lobato Can JR, Lpez Moya E, Llamuza Castell C, Martn Velasco MP, Martn Rillo A, Martn-Gaitero Vzquez MI, Martn Martn S, Martn Snchez MA, Martn Snchez MP, Miranda Alonso MP, Molina Castillo JJ, Morales Romero AM, Moreno Lpez MI, Olalla Garca T, Oleas Cascn J, Olivares Perales E, Ortells Ramn ML, Prez Leal I, Prez Vidal AM, Peris Armengot AV, Pro Bueno F, Ramos Martn A, Regal Ramos R, Roca Maseda R, Rodrguez Balio MA, Rodrguez Camacho C, Rodrguez Ferreiro B, Rodrguez Gallego B, Ruescas Moreno MD, Saavedra Mateos MC, Salcedo Miqueleiz A, Snchez Galn L, Snchez Martnez D, Sereno Martnez M, Tapiador San Juan MI, Terradillos Garca MI, Valero Muoz MR, Vaquero Abelln M, Vzquez Espierrez C, Vicente Pardo JM, Villanueva los Certales MC, Villanueva Herrero L.
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Gua de valoracin de incapacidad laboral para mdicos de atencin primaria
AUTORES
Captulo 1: Introduccin a la incapacidad laboral

LVAREZ-BLAZQUEZ FERNNDEZ, Fernando. Subdirector General de Coordinacin de Unidades Medicas (Direccin General del INSS). CARBAJO SOTILLO, Mara Dolores. Mdico Inspector Jefe (S.G. de Coordinacin Unidades Medicas en la DG del INSS) JARDON DATO, Emilio. Coordinador de EVIs (S.G. de Coordinacin Unidades Medicas en la DG del INSS) TERRADILLOS GARCA, Mara Jess. Mdico Inspector Jefe (S.G. de Coordinacin Unidades Medicas en la DG del INSS) VALERO MUOZ, Mara Rosario. Mdico Inspector Jefe (S.G. de Coordinacin Unidades Medicas en la DG del INSS).
Captulo 2: Valoracin profesional

ARANCON VIGUERAS, ngel. Mdico Inspector Jefe INSS, Soria. CARBAJO SOTILLO, Mara Dolores. Mdico Inspector Jefe (S.G. de Coordinacin Unidades Medicas en la DG del INSS) SERENO MARTNEZ, Manuel. Mdico Inspector INSS, Cceres VAQUERO ABELLN, Mercedes. Mdico Inspector Jefe adjunto INSS, Sevilla. PRO BUENO, Francisco J. Mdico Inspector INSS, Mlaga CACHERO GONZLEZ, Pedro. Mdico Inspector INSS, Asturias ROCA MASEDA, Ramn. Mdico Inspector Jefe INSS, Lugo HERRERO SALAS, Blanca. Mdico Inspector INSS, Sevilla. ANDRS MANZANO, Beln. Mdico Inspector INSS, Valladolid.
Captulo 3: Enfermedades infecciosas

ARTAZCOZ ARDANAZ, Juan F. Mdico Inspector INSS, Navarra BELIO HUGET, Susana. Mdico Inspector INSS, Navarra. FERICHE LINARES, Rafael. Mdico Inspector INSS, Granada FUENTE MADERO, Jos de la. Mdico Inspector INSS, Mlaga GANUZA ARBIZU, Jess. Mdico Inspector INSS, Navarra. GARCA RUIZ, Pablo. Mdico Inspector INSS, Granada. JIMNEZ JIMNEZ, Jos. Mdico Inspector INSS, Granada. MARTN VELASCO, Mara del Pilar. Mdico Inspector Jefe, INSS, Navarra. SALCEDO MIQUELEIZ, Asuncin. Mdico Inspector INSS, Navarra. VILLANUEVA LOSCERTALES, Mara Cruz. Mdico Inspector INSS, Madrid.
Captulo 4: Patologas oncolgicas

MORALES ROMERO, Ana Mara. Mdico Inspector Jefe INSS, Cdiz. GONZLEZ GARCA, Isabel. Mdico Inspector INSS, Madrid. GARCA CARRERAS, Carmen. Mdico Inspector INSS, Madrid. ROCA MASEDA, Ramn. Mdico Inspector Jefe INSS, Lugo. CABELLO HERRANZ, Mara Josefa. Mdico Inspector INSS, Madrid.
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Captulo 5: Patologa endocrina, diabetes y obesidad

MARTN RILLO, ngel. Mdico Inspector INSS, Valencia LVAREZ GMEZ, Susana. Mdico Inspector INSS, Madrid. LPEZ MOYA, Esther. Mdico Inspector INSS, Cdiz OLIVARES PERALES, Eva. Mdico Inspector INSS, Tenerife RAMOS MARTN, Alicia. Mdico Inspector INSS, Sevilla VILLANUEVA LOSCERTALES, Mara Cruz. Mdico Inspector INSS, Madrid
Captulo 6: Enfermedades de la sangre y rganos hematopoyticos

MARTN-GAITERO VZQUEZ, Mara Jos. Mdico Inspector INSS, Ciudad Real.
Captulo 7: Trastornos mentales

BRICEO PROCOPIO, Francisco. Mdico Inspector INSS, Sevilla FERNNDEZ GMEZ, Eduardo. Mdico Inspector INSS, Badajoz. OLALLA GARCA, Teresa. Mdico Inspector INSS, Madrid. REGAL RAMOS, Ral. Mdico Inspector INSS, Madrid LLAMUZA CASTELL, Celestina. Mdico Inspector INSS, Crdoba CANO VALERO, Julia. Psiquiatra. Experta en Psiquiatra Forense. MOLINA CASTILLO, Juan Jos. Psiquiatra del E.S.M. de Don Benito Talarrubias. SAAVEDRA MATEOS, Mara del Carmen. Psiquiatra, Psicoanalista de la Asociacin Internacional de Psicoanlisis (I.P.A.).
Captulo 8: Patologas del sistema nerviosos central y perifrico

GARCA HERRERA, Manuel. Mdico Inspector Jefe INSS, lava. HERNNDEZ BRAVO, Inmaculada. Mdico Inspector INSS, Madrid MARTN MARTN, Sofa. Mdico Inspector INSS, Valladolid. TAPIADOR SAN JUAN, M Jos. Mdico Inspector Jefe INSS, Teruel VZQUEZ ESPIERREZ, Carlos. Mdico Inspector Jefe INSS, Cceres ORTELLS RAMN, M Luisa. Mdico Inspector INSS, Zaragoza
Captulo 9: Patologas del sistema ocular

HERRERO PORTOLS, Gemma. Mdico Inspector INSS, Madrid BITRIAN LARDIES, ngel. Mdico Inspector INSS, Zaragoza. BAIDES GONZALVO, Pilar. Mdico Inspector Jefe adjunto INSS, Madrid. OLEAS CASCN, Jess. Especialista en Oftalmologa. Hospital Burgos.
Captulo 10: Patologa Otolaringolgica

SNCHEZ GALN, Luis. Mdico Inspector Jefe. INSS, Madrid. VILLANUEVA HERRERO, Luis. Mdico Inspector INSS, Valencia.
Captulo 11: Patologas del corazn y grandes vasos

LLANUZA CASTELL, Celestina. Mdico Inspector INSS, Crdoba. MARTN SNCHEZ, Mara ngeles. Mdico Inspector INSS, Salamanca. MARTN SNCHEZ, Mara del Pilar. Mdico Inspector INSS, Salamanca. PREZ LEAL, Ins. Mdico Inspector INSS, Sevilla. RAMOS MARTN, Alicia. Mdico Inspector INSS, Sevilla. VICENTE PARDO, Jos Manuel. Mdico Inspector Jefe INSS, Guipzcoa.
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Captulo 12: Patologa del aparato circulatorio II (vascular)

FERRAIRO PONS, Mara. Mdico Inspector INSS, Alicante. SNCHEZ MARTNEZ, Domingo. Mdico Inspector INSS, Sevilla. SERENO MARTNEZ, Manuel. Mdico Inspector INSS, Cceres.
Captulo 13: Enfermedades del aparato respiratorio (neumologa)

GONZLEZ ROS, Isabel. Mdico Inspector INSS, Pontevedra CARRETERO ARES, Jos Luis. Mdico Inspector INSS, Asturias CUEVA OLIVER, Mara Begoa. Mdico Inspector INSS, Asturias GONZLEZ-CALERO MUOZ, Jos Antonio. Mdico Inspector Jefe INSS, Ciudad Real LAMPREAVE MARQUEZ, Jos Luis. Mdico Inspector INSS, Madrid. MIRANDA ALONSO, Mara Paz. Mdico Inspector INSS, Valencia. PERIS ARMENGOT, Alfonso V. Mdico Inspector INSS, Valencia.
Captulo 14: Patologas del tubo digestivo, hgado, pncreas y pared abdominal
FERNNDEZ GARCA, Carmen. Mdico Inspector INSS, Madrid. GARCA GONZLEZ, Amador. Mdico Inspector INSS, A Corua LOBATO CAN, Jos R. Mdico Inspector Jefe INSS, Alicante. RODRGUEZ CAMACHO, Cristina. Mdico Inspector INSS Madrid. RODRGUEZ GALLEGO, Begoa. Mdico Inspector INSS, Mlaga.
Captulo 15: Enfermedades del rin y de las vas urinarias (nefrourologa)

GARCA ROGADA, Ana. Mdico Inspector INSS, Asturias GMEZ SNCHEZ, Manuel. Mdico Inspector INSS, Cceres GARCA CARRERAS, Carmen. Mdico Inspector Jefe adjunto INSS, Madrid MORENO LOPEZ, M Isabel. Mdico Inspector INSS, Zaragoza RODRGUEZ CAMACHO, Cristina. Mdico Inspector INSS, Madrid
Captulo 16: El embarazo y la lactancia natural desde el punto de vista laboral

JARDN DATO, Emilio. Coordinador de EVIs (S.G. de Coordinacin Unidades Mdicas en la DG del INSS). TERRADILLOS GARCA, Mara Jess. Mdico Inspector Jefe (S.G. de Coordinacin Unidades Mdicas en la DG del INSS).
Captulo 17: Enfermedades de la piel y faneras (dermatologa)

RODRGUEZ FERREIRO. Beln. Mdico Inspector INSS, Corua. LERIDA ARIAS, Teresa. Mdico Inspector INSS, I. Baleares. MIRANDA ALONSO, Mara Paz. Mdico Inspector INSS, Valencia. PERIS ARMENGOT, Alfonso V. Mdico Inspector INSS, Valencia.
Captulo 18: Patologa osteomioarticular

BAIDES GONZALVO, Pilar. Mdico Inspector Jefe adjunto INSS, Madrid. REGAL RAMOS, Ral. Mdico Inspector INSS, Madrid. PREZ VIDAL, Ana Mara. Mdico Inspector jefe INSS, Orense. ARANCON VIGUERAS, ngel. Mdico Inspector jefe INSS, Soria. FERRAIRO PONS, Mara. Mdico Inspector INSS, Alicante.
CASTILLO FORNIES, Ana Cristina. Mdico Inspector INSS, Zaragoza. RUESCAS MORENO, Mara Dolores. Mdico Inspector INSS, Albacete.
Captulo 19: Lesiones y traumatismos

TERRADILLOS GARCA, Mara Jess. Mdico Evaluador Jefe (S.G. de Coordinacin Unidades Mdicas en la DG del INSS). LOBATO CAN, Jos R. Mdico Inspector Jefe INSS, Alicante. RODRGUEZ BALIO, Mara ngeles. Mdico Inspector INSS, Orense. ARROLLO MOLINA, Pilar. Mdico INSS, Cdiz
REVISIN
Edicin revisada por la Sociedad Madrilea de Medicina de Familia y Comunitaria Coordinadora de revisin Mara Fernndez Garca. Equipo revisores Fernando Len Vzquez Guadalupe Olivera Caadas Javier Muoz Perdiguero Manuel Gmez Garca Maria R. Fernndez Garca Marta Sanz Sanz Rafael Llanes de Torres Isabel Melero Pellicer Cristina Andrade Rosa Paulino Cubero Gonzlez Cristina lvarez Alonso M ngeles Martn Laso Juan Carlos Obaya Santiago Daz Snchez Jess Molina Pars Javier Amador Romero Carlos Deban Miguel Manuel Gmez Garca Anuska Ballarn Gonzlez Juan Carlos Hermosa Hernn
PRESENTACIN
Esta gua dirigida para el mdico de atencin primaria, constituye un proyecto editorial necesario en el mbito de la mejora de la gestin clnica de la incapacidad laboral y se enmarca dentro de una poltica de cooperacin y alianza entre instituciones de la Administracin General del Estado, en este caso entre el Instituto Nacional de la Seguridad Social y el Instituto de Salud Carlos III a travs de la Escuela Nacional de Medicina del Trabajo. El progreso en la mejora de la atencin al enfermo en una edad laboralmente activa supone, una doble ventaja para el enfermo: Por un lado la buena gestin del proceso clnico y por otro que el mdico de atencin primaria, acceda al conocimiento de las implicaciones del proceso sobre la actividad profesional del paciente. Estas implicaciones pueden considerarse en un sentido bidireccional: de una parte la valoracin del impacto que la actividad profesional tiene en la evolucin del proceso clnico y por otra en la valoracin de las limitaciones temporales o permanentes que para el desarrollo de la actividad profesional tiene la enfermedad. Por ello, los periodos de incapacidad y su cualicacin deben manejarse como un recurso teraputico y por lo tanto responde a unas indicaciones concretas que el mdico debe conocer y aplicar razonablemente en su prctica clnica. Consideramos que el proceso de atencin mdica es un proceso crtico y por lo tanto el mdico de atencin primaria se constituye en un agente clave en el manejo de la incapacidad laboral al objeto de conseguir un alto nivel de ecacia y eciencia clnica, para la persona, y , en general, para el conjunto de la sociedad. Si tenemos en cuenta el punto de vista laboral, la calicacin de la incapacidad debe manejarse buscando el espacio laboral de empleabilidad que garantice a la persona una permanencia activa y productiva en la Sociedad del Trabajo, siempre teniendo en cuenta el respeto a las necesidades del paciente. As, el manejo correcto de la incapacidad, como prestacin de nuestro Sistema de Seguridad Social es fundamental para mantener la equidad, justicia y sostenibilidad del Sistema del Bienestar. Esta gua que en sus diecinueve captulos recorre la patologa mdica orientada a la valoracin de la incapacidad ha sido realizada por mdicos evaluadores del Instituto Nacional de la Seguridad Social. El contenido de cada uno de sus captulos ha sido revisado por la Sociedad Madrilea de Medicina de Familia y Comunitaria, garantizado su adecuacin a la prctica clnica en atencin primaria. Felicito a todos los profesionales con cuyo trabajo se ha hecho posible el desarrollo de este proyecto editorial y de forma especial reconocer la labor de coordinacin realizada por la Subdireccin General de Coordinacin de Unidades Mdicas del Instituto Nacional de la Seguridad Social. Dr. D. Jos Jernimo Navas Palacios Director General de Instituto de Salud Carlos III Madrid 12 de Marzo 2010
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PRLOGO
La incapacidad laboral da lugar en distintas circunstancias a prestaciones de la seguridad social con unas especiales caractersticas que demandan una permanente atencin desde el punto de vista de la gestin y tambin desde la perspectiva mdica. En los ltimos aos, hemos asistido a profundas modificaciones legislativas de estas prestaciones por parte del Sistema de la Seguridad Social, que han tratado de mejorar su gestin, racionalizarla y garantizar su sostenibilidad, sin merma alguna del nivel de proteccin obtenido, de tal forma que siempre lleguen en las mejores condiciones a aquellos trabajadores que por razones de salud no estn en condiciones de realizar su trabajo habitual. Desde el punto de vista de la proteccin social, salud y trabajo han de conjugarse debidamente, para entender el alcance de las prestaciones a las que dan lugar. En definitiva de la conjuncin de los dos conceptos surgen los principios que sustentan los sistemas de proteccin social en todo el mundo. Asimismo de la utilizacin responsable de las medidas protectoras depende que los sistemas puedan no slo hacerse sostenibles en el tiempo, sino tambin progresar hacia cotas de proteccin cada vez ms altas. Este trabajo que me satisface especialmente prologar, es un esfuerzo ms en el sentido antes apuntado, en la medida en que pretende dar a conocer a los profesionales de la medicina, aquellos conceptos generales que han de ser considerados para que salud y trabajo o, en este caso, ausencia de salud e imposibilidad para desarrollar el trabajo habitual, tengan un lugar en el que se encuentren los conceptos y en el que los profesionales de la medicina de atencin primaria, medicina del trabajo, inspectores mdicos, especialistas, etc., puedan hallar respuestas o cuando menos ayudas al diario reto de hacer una valoracin funcional de un paciente para definir su menoscabo laboral. Me gustara resaltar especialmente el esfuerzo de sntesis de los autores, el valor cientfico y la labor de coordinacin del trabajo, porque es ah en dnde reside el mrito de una obra de estas caractersticas. Espero y estoy seguro de que as ser, que este trabajo se convertir en un referente de continua consulta en el mundo de la valoracin del menoscabo laboral. A cuantos han colaborado para hacerlo realidad, mi sincera felicitacin. Fidel Ferreras Alonso Director General del Instituto Nacional de la Seguridad Social Madrid, Marzo 2010
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NDICE
Autores ............................................................................................... Revisin .............................................................................................. Presentacin ......................................................................................... Prlogo ............................................................................................... ndice ................................................................................................. Lista de abreviaturas ms utilizadas ............................................................ Captulo 1. Captulo 2. Captulo 3. Captulo 4. Captulo 5. Captulo 6. Captulo 7 . Captulo 8. Captulo 9. Captulo 11. Introduccin: la incapacidad laboral ...................................... Valoracin de puestos de trabajo ........................................... Enfermedades infecciosas .................................................... Patologas oncolgicas ........................................................ Patologa endocrina, diabetes y obesidad ............................... Enfermedades de la sangre y rganos hematopoyticos .............. Trastornos mentales ............................................................. Patologas del sistema nervioso central y perifrico ..................... Patologas del sistema ocular ................................................ Patologas del corazn y grandes vasos ..................................
4 8 9 10 11 12 18 29 42 64 78 98 114 139 152 168 180 200 212 234 248 269 295 312 328
Captulo 10. Patologa Otorrinolaringolgica ............................................. Captulo 12. Patologa del aparato circulatorio II (vascular) ............................ Captulo 13. Enfermedades del aparato respiratorio .................................... Captulo 14. Patologas del tubo digestivo, hgado, pncreas y pared abdominal ..... Captulo 15. Enfermedades del rin y de las vas urinarias (nefrourologa) ....... Captulo 16. El embarazo y la lactancia natural desde el punto de vista laboral .... Captulo 17 . Enfermedades de la piel y faneras .......................................... Captulo 18. Patologa osteomioarticular ................................................... Captulo 19. Lesiones y traumatismos .......................................................
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LISTA DE LAS ABREVIATURAS MS UTILIZADAS
AAA AAE AAS ABVD ACC / AHA / NASPE ACR ACTH ACV ACVA ADA ADN AEETSL AFG AI AINE,s AIT AJCC AMAT ANA Anti VHB Anti VHC AP AR ARN AT ATRA ATS AV BAL BL BMU BONO BOOP BPRS BR BSGC BUT CAD CCOO CCS CD25 CD4 CDC CE CEA
Aneurisma de aorta abdominal Alveolitis alrgica extrnseca Acido Acetilsaliclico Actividades bsicas de la vida diaria American Collage of Cardiology / Herat Association Task Force on Practice Guidelines / National Association For Sport and Physical Education. Implantacin de Marcapasos y dispositivos antiarritmicos Colegio Americano de Radiologa Hormona adrenocorticotropa Accidente cerebrovascular Accidente cerebrovascular Adenosin D-Aminasa cido desoxirribonucleico Asociacin Espaola de Enfermera del Trabajo y Salud Laboral Angiografa uorescenica Aurcula Izquierda Antiinamatorios no esteroideos Accidente isqumico transitorio American Joint Comittee on Cncer Asociacin de Mutuas de Accidentes de Trabajo Anticuerpos antinucleares Anticuerpos virus de la hepatitis B Anticuerpos virus de la hepatitis C Atencin primaria Artritis reumatoide Acido Ribonucleico Accidente de Trabajo cido Transretinoico Sociedad del Aparato Respiratorio en USA Agudeza Visual Lavado broncoalveolar Baja laboral Biomicroscopa ultrasnica Bronquiolitis obliterante con neumona organizada Bronquiolitis obliterante organizada como neumona Escala Breve de evaluacin psiquitrica Bilirrubina Biopsia selectiva del ganglio centinela Break-up time (estabilidad de la pelcula lagrimal) Cetoacidosis diabtica Comisiones Obreras Canadian Cardiovascular Society Linfocitos CD25 Linfocitos CD4 (Cluster of differentation 4) Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el control y la prevencin de enfermedades) Cardoversin elctrica marcador tumoral colon
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CEAP CEE CEOE CEPYME CF CIE CIF CIR CIUO CIV CK MB CK CM CMV CNAE CNO CPAP CPRE CPTH CTPH CV CV dBA DCCT DDD DDE DDT DM DMAE DMID DMNID DNA VHB DOCE Dp Dp DR DRECE DSM IV DTD DVP EAo EAP EBHGA EC ECG ECO ECOG ECOG EDSS EEF EEG EH EICH ELA EM EMCS
Clasicacin en Ap. Circulatorio (C: hallazgos clnicos; E: etiologa; A: hallazgos anatmicos; P: siopatologa), reconocida por la SE de Angiologa y Ciruga Vascular Comunidad Econmica Europea Confederacin Espaola de Organizaciones Empresariales Confederacin Espaola de la Pequea y Mediana Empresa Capacidad Funcional Clasicacin Internacional de Enfermedades Clasicacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud Crecimiento intrauterino restringido Clasicacin Internacional Uniforme de Ocupaciones Comunicacin interventricular Creatin quinasa isoenzima Creatin quinasa Celularidad Mixta en EH Citomegalovirus Clasicacin Nacional de Actividades Econmicas Clasicacin Nacional de Ocupaciones Dispositivo de presin area positiva Colangiopancreatografa retrograda endoscpica Colangiografa percutnea transheptica Colangiografa transparietoheptica Campo Visual Carga viral Decibelio A Diabetes Control and Complications Trial Diclorodifenildicloroetano Diclorodifenildicloroetileno Diclorodifeniltricloroetano Diabetes Mellitus Degeneracin macular asociada a la edad Diabetes Mellitus insulinodependiente Diabetes Mellitus no insulinodependiente Virus de la Hepatitis B (Son virus DNA) Diario Ocial de la Unin Europea (ahora DOUE) Dilisis peritoneal Dioptras Desprendimiento de retina Dieta y riesgo de enfermedad cardiovascular en Espaa Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) Dimensin telediastlica Desprendimiento de vtreo posterior Estenosis Artica Edema agudo de pulmn Estreptococo betahemoltico del grupo A Enfermedad Comn Electrocardiograma Ecografa Eastern Cooperative Oncology Group Eastern Cooperative Oncology Group Grado de menoscabo en funcin de la Escala de Kurtzke en la esclerosis mltiple Estudio electrosiolgico Electroencefalograma Enfermedad de Hodgkin Enfermedad Injerto Contra Husped Esclerosis Lateral Amiotrca Estenosis Mitral Edema macular clnicamente signicativo
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EMG EMQ EN ENA ENG EP EP EPID EPIs EPOC EPV ERAM ERC ERS EUDVP EVI EVN EVO FA FA FAE FCM FE FEV1 FG FIGO FIQ FM FQ FR FVC FVC GBA GGT GH GI GOLD GOT GPR GPT Hb HbA1c HBsAg HC Hd HDL HLA HRSA HTA HTLV Hto HTP Hz IAH IAM IAo ICT IECAS
Electromiograma Edema macular qustico Esclerosis Nodular en EH Anticuerpos nucleares extrables Electroneurograma Enfermedad Profesional Estenosis Pulmonar Enfermedad pulmonar intersticial difusa Equipos de Proteccin Individual Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Endocarditis sobre prtesis valvular Esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares Enfermedad renal crnica Sociedad de Aparato Respiratorio Europea Endocarditis en usuarios de drogas parenterales Equipo de Valoracin de Incapacidades Endocarditis sobre vlvula nativa Equipos de Valoracin y Orientacin Fibrilacin auricular Fosfatasa alcalina Frmacos antiepilpticos Frecuencia cardiaca mxima Fraccin de Eyeccin Flujo espiratorio mximo forzado en primer segundo Filtrado glomerular Internacional Federation of Gynecology and Obstertrics Instrumento para valorar el grado de afectacin de la bromialgia Fibromialgia Fiebre Q Factor reumatoide Capacidad Vital Forzada Capacidad Vital forzada Glucemia Basal Alterada Gamma Glutamil Transaminasa Hormona del crecimiento Gran Invalidez Global iniciative for obstructive lung disease Transaminasa glutmico oxalactica Grupo profesional relacionado Transaminasa glutmico piruvica Hemoglobina Hemoglobina glicosilada Antgeno de supercie del virus de la hepatitis B Hidratos de carbono Hemodilisis Lipoprotenas de alta densidad Antgeno leucocitario humano Escala de Hamilton para la evaluacin de la Ansiedad Hipertensin arterial Virus de la leucemia humana T1 Hematocrito Hipertensin Pulmonar Hertzios ndice apnea/hipopnea Infarto agudo de miocardio Insuciencia artica Irradiacin corporal total Inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina
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IFD IFP Ig IGF IGFB IM IMC INF- INSHIGT INSS IP IP IPA IPI IPT IQ IRC ISM IT ITG IVC JAMA JARC-FCL K/DOQI KSVH Kt/V LAeqd LAM LASIK LCR LDH LES LKM-1 LLC LMC LNH LOES LPNI LURH MAP MATEPSS MCF MD MDRD MEC MER METS MH MHNO MHO MINI MM MMII MMSS MR MRC NACE
Interfalngica distal Interfalngica proximal Inmunoglobulina Insulin like growth factor. Somatomedina IGF Insulin like growth factor binding protein Insuciencia Mitral ndice de Masa Corporal Interfern alfa Introspeccin. Conciencia de la propia enfermedad Instituto Nacional de la Seguridad Social Insuciencia pulmonar Invalidez Permanente Incapacidad Permanente Absoluta ndices Pronsticos Internacionales Incapacidad Permanente Total Coeciente intelectual Insuciencia renal crnica Instituto Social de la Marina Incapacidad Temporal Intolerancia a la glucosa Insuciencia venosa crnica Revista de la Asociacin Mdica Americana (Journal of the American Medical Association) (Guas de Valoracin) Joint air reconnaisance centre/force composition list Guas de la National Kidney Foundation, clasicacin estadios de ERC Virus herpes del sarcoma de Kaposi Parmetro de adecuacin dialtica (Dosis dialtica) Nivel continuo equivalente. Nivel diario equivalente Leucemia Aguda Mieloblstica Queratomileusis in situ Lquido cefalorraqudeo Lactato Deshidrogenasa Lupus eritematoso sistmico Anticuerpos microsomal anti hgado/rin tipo 1 Leucemia Linftica Crnica Leucemia Mieloide Crnica Linfomas No Hodgkin Lesiones ocupantes de espacio Lesiones permanentes no invalidantes Hormona liberadora de la hormona lutenica Mdico de Atencin Primaria Mutuas de Accidente de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social. Metacarpo falngica Miocardiopata Dilatada Ecuacin para la medida de la funcin renal Mini Examen Cognoscitivo Membrana epirretiniana Equivalente metablico (3,5 ml/kg/min de VO2 Miocardiopata hipertrca Miocardiopata hipertrca no obstructiva Miocardiopata hipertrca obstructiva Mini entrevista neuropsiquitrica internacional Mieloma mltiple Miembros inferiores Miembros superiores Miocardiopata restrictiva Clasicacin de la Medical Research Council Nomenclatura de Actividades Econmicas de la Comunidad Europea
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NIA NID NOC NYHA OCT OIT OMS PAAF PAD PANSS PAPS PAS PAyL PCR PCRn PE PEG PET PFR pH PIO PL PRICK test PRK PSA PSG PTH PVD QT RADS RAST RD REAL RGE RM RNA-VHC (PRA) RNA-VHD RNM RNP ROAT RT SAHOS SAHS SAHS SAOS SCA SCS SECO SEE SEEDO SEEMT SEGO SEMPSP SEMPSPH SEMST SEN SEPAR
Neumona intersticial aguda Neumona intersticial descamativa Neumona Intersticial criptogentica New York Herat Association Tomografa de coherencia ptica Organizacin Internacional del Trabajo Organizacin Mundial de la Salud Puncin aspirativa con aguja na Presin arterial diastlica Escala de Sndrome Positivo y Negativo de la Esquizofrenia Presin arterial pulmonar Presin arterial sistlica Rx trax posteroanterior y lateral Reaccin en cadena de la polimerasa Parmetro de adecuacin dialtica (estado nutricional) Prueba de esfuerzo Pequeo para edad gestacional Tomografa por emisin de positrones Pruebas de funcin respiratoria Medida de la acidez o alcalinidad de una solucin. Concentracin de iones hidronios Presin intraocular Predominio Linfoctico en EH Intradermorreaccin con sustancias sospechosas Queratectoma refractiva con lser excimer Prostate specic antigen Polisomnografa Paratohormona Pantalla de visualizacin de datos Tratamiento quimioterpico Sndrome de disfuncin reactiva de vas areas Radioallergosorbent test. Prueba de radioalergoabsorcin Real Decreto Revised European American Lymphoma Reujo gastroesofgico Resonancia magntica cidos nucleicos del VHC cidos Nucleicos del VHD Resonancia magntica nuclear Ribonucleoprotena Test abierto de aplicacin repetida Tratamiento radioterpico Sndrome de apneas-hipopneas del sueo Sndrome de apnea obstructiva durante el sueo Sndrome de apneas-hipopneas del sueo Sndrome de apnea obstructiva durante el sueo Sndromes coronarios agudos Escala Pronostica de Strauss y Carpenter para Esquizofrenia Sociedad Espaola de Ciruga de la Obesidad Sociedad Espaola de Epidemiologa Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad Sociedad Espaola de Especialistas en Medicina del Trabajo Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia Sociedad Espaola de Medicina Preventiva y Salud Pblica Sociedad Espaola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene Sociedad Espaola de Medicina y Seguridad del Trabajo Sociedad Espaola de Nefrologa Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica
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SER SESPAS SGOT SGPT SHA SIDA SK SLA/LP SNC SPECT STC T4 TAC TACAR TAD TARGA TAS TB TBC TC TCE TDM THI TIPs TLCO TNM TRH TSA TSH TTOG TVP UCI UDVP UGT UICC UKPDS UPRDS UVA VBP VD VEB VEMS VHC VHH VHS VI VIH VLTH VPP VSG WPW
Sociedad Espaola de Reumatologa Sociedad Espaola de Salud Pblica y Administracin Sanitaria Serum glutamic oxalacetic transaminase Serum glutamic pyruvic transaminase Sndrome de Hipoventilacin Alveolar Sndrome de Inmunodeciencia adquirida Sarcoma de Kaposi Anticuerpos contra el antgeno soluble del hgado /pncreas. Marcadores de hepatitis autoinmune Sistema nervioso central Tomografa computarizada por emisin de fotn nico. Single photon emisin computed tomography Sndrome del tnel carpiano Tiroxina Tomografa axial computarizada TAC de alta resolucin Tensin arterial diastlica Terapia antiretroviral combinada Tensin arterial sistlica Tuberculosis Tuberculosis Tomografa computarizada Traumatismo craneoenceflico Trastorno depresivo mayor Tinnitus Handicap Inventory. Evaluacin Incapacidad por tinnitus Transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Derivacin portosistmica intraheptica transyugular Factor de transferencia medido con CO T (tumor), N (invasin ganglionar), M (metstasis a distancia) Hormona estimulante del tiroides Tronco supraartico Tirotropina Test de Tolerancia Oral a la Glucosa Trombosis venosa profunda Unidad de Cuidados Intensivos usuarios de drogas por va parenteral Unin General de Trabajadores Unin Internacional contra el Cncer United Kingdom Prospective Diabetes Study Escala unicada de enfermedad de Parkinson Rayos ultravioleta Va biliar principal Ventrculo derecho Virus de Epstein-Barr Volumen espiratorio mximo primer segundo Virus de la Hepatitis C Virus herpes humano Virus del herpes simple Ventrculo izquierdo Virus de la inmunodeciencia humana Virus linfotrpico humano Virus de la parvovirosis porcina Velocidad de Sedimentacin Globular Sndrome de Wolf-Parkinson-White
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Captulo 1 LA PRESTACIN DE INCAPACIDAD LABORAL EN LA SEGURIDAD SOCIAL
1.
INTRODUCCIN
La Organizacin Internacional del Trabajo (O.I.T.) define la Seguridad Social como: La proteccin que la sociedad proporciona a sus miembros, mediante una serie de medidas pblicas contra las privaciones econmicas y sociales que, de otra manera, ocasionaran la desaparicin o una fuerte reduccin de sus ingresos como consecuencia de enfermedad, accidente de trabajo o enfermedad profesional, maternidad, desempleo, invalidez, vejez y muerte; y tambin la proteccin en forma de asistencia mdica y de ayuda a las familias con hijos. La Constitucin Espaola de 1978, en su artculo 41, establece que los poderes pblicos mantendrn un rgimen pblico de Seguridad Social para todos los ciudadanos que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes en casos de necesidad, fijando las bases para la conformacin del sistema espaol que podemos resumir en: Proteccin de la situacin de necesidad. Universalidad de la proteccin. Suficiencia de la proteccin. Carcter pblico.
La Ley de Bases de Seguridad Social de 1963, tiene como objetivo principal la implantacin de un modelo unitario e integrado de proteccin social, con una base financiera de reparto, gestin pblica y participacin del Estado en la financiacin. Esta norma contempla los principios de lo que hoy es nuestra Seguridad Social y establece la proteccin en las situaciones de: Alteraciones de la salud. Incapacidad laboral. Muerte. Vejez. Desempleo. Familia.
Tras sucesivas modificaciones legislativas, el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social de 1994 es la norma que recoge todas las disposiciones en materia de Seguridad Social de nuestro ordenamiento jurdico actual. Las prestaciones se diferencian por el tipo de financiacin en dos grupos: Prestaciones contributivas, que se financian bsicamente con las cotizaciones sociales de los trabajadores y los empresarios, y Prestaciones no contributivas, financiadas a cargo de los presupuestos del Estado. Entre las prestaciones econmicas del sistema contributivo, se encuentra la prestacin por incapacidad laboral, entendida como la situacin en la que el
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trabajador no puede realizar sus tareas debido a la existencia de una enfermedad o lesin, pudiendo ser esta situacin transitoria (incapacidad temporal) o permanente (incapacidad permanente). 2. CONTINGENCIA DE LA INCAPACIDAD LABORAL
El trmino contingencia se refiere a la etiologa o causa de la enfermedad o lesin susceptible de originar la incapacidad. La Ley General de Seguridad Social distingue 4 tipos: a) Accidente de trabajo: toda lesin corporal que el trabajador sufra con ocasin o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena. b) Enfermedad profesional: la contrada a consecuencia del trabajo por cuenta ajena, en las actividades que se especifiquen, en el cuadro que se apruebe, y que est provocada por la accin de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indican para cada una de la Enfermedades Profesionales. c) Accidente no laboral: toda lesin sbita sucedida fuera del mbito laboral y no definida como Accidente de Trabajo. d) Enfermedad comn: todas las alteraciones de la salud no contempladas en los tres apartados anteriores. 3. 3.1 TIPOS DE INCAPACIDAD LABORAL Incapaciad Temporal
El artculo 128 del Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social define la incapacidad temporal como la situacin del trabajador que debido a enfermedad o accidente, se encuentra imposibilitado para el trabajo y recibe asistencia sanitaria de la Seguridad Social. Sus principales caractersticas son: a) Duracin: el periodo mximo de duracin de la incapacidad temporal ser de 365 das prorrogables por otros 180 das cuando se presuma que durante ellos pueda el trabajador ser dado de alta por curacin o mejora. La Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social ha modificado el artculo 128.1 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, estableciendo que agotado el plazo de 365 das, el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) o Instituto Social de la Marina (ISM) sern los nicos competentes para reconocer la situacin de prrroga, determinar el inicio de incapacidad permanente o determinar el alta mdica. b) Acceso: tienen derecho a la prestacin por incapacidad temporal los trabajadores integrados en cualquier rgimen de la Seguridad Social que se encuentren en la situacin clnico-laboral referida en el concepto de incapacidad temporal y que adems cumplan 2 requisitos: 1) Estar afiliado y en alta o situacin asimilada al alta en un rgimen de la Seguridad Social.
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2) Acreditar un periodo mnimo de cotizacin o carencia previo de 180 das en los cinco aos inmediatamente anteriores al momento del hecho causante (fecha de la baja mdica en general). En el supuesto de accidente, sea o no de trabajo, o de enfermedad profesional, no se exige ningn perodo previo de cotizacin. c) Contenido: La prestacin por incapacidad temporal tiene por objeto restablecer la salud del trabajador, as como corregir la situacin de necesidad nacida por su incapacidad de ganancia, por lo que se genera un derecho a recibir asistencia sanitaria y farmacutica y adems puede generar un subsidio econmico que sustituye parcialmente las rentas de trabajo que dejan de percibirse. En contingencias comunes la cuanta del subsidio es del 60% de la base reguladora desde el da cuarto hasta el da decimosexto, y del 75% en adelante. En contingencias profesionales la cuanta es del 75% desde el da que se produzca el nacimiento del derecho. El parte de baja, expedido por los mdicos del Sistema Nacional de Salud, o de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social (MATEPSS) en el caso de que las contingencias profesionales estuvieran cubiertas por estas entidades, es el documento que inicia el proceso para el reconocimiento del derecho a la prestacin econmica. El reconocimiento del derecho al subsidio y el pago del mismo corresponden al INSS o ISM como entidades gestoras de la Seguridad Social, o a las MATEPSS o a la propia empresa, segn haya optado el empresario para la cobertura de esta prestacin. d) Prdida o suspensin: el derecho al subsidio por incapacidad temporal podr ser denegado, anulado o suspendido en los siguientes supuestos: 1) Cuando el beneficiario haya actuado fraudulentamente para obtener la prestacin. 2) Cuando el beneficiario trabaje por cuenta propia o ajena estando en situacin de IT. 3) Cuando el beneficiario rechace o abandone sin causa razonable el tratamiento que le fuera indicado. e) Finalizacin o extincin: puede producirse por las siguientes causas: 1) Por el transcurso del plazo mximo establecido para la situacin de IT. 2) Por ser dado de alta mdica el trabajador, con o sin declaracin de incapacidad permanente. 3) Por haber sido reconocido al beneficiario el derecho al percibo de la pensin de jubilacin. 4) Por la incomparecencia injustificada a cualquiera de las convocatorias para los exmenes y reconocimientos establecidos por los mdicos Inspectores del INSS o por los mdicos de las MATEPSS. 5) Por fallecimiento. Durante los primeros 12 meses de duracin de la IT, el parte de alta emitido por el facultativo o por la inspeccin del Sistema Pblico de Salud, extingue la situacin de incapacidad temporal, ya sea la causa del alta la curacin o mejora del trabajador,
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el fallecimiento o la incomparecencia, as como la propuesta de incapacidad permanente. Tambin puede ser emitida a propuesta de los los mdicos Inspectores del INSS (propuesta o intencin de alta) o en su caso a propuesta de los facultativos de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. En el supuesto de alta por propuesta de incapacidad permanente, adems del parte de alta, el mdico de atencin primaria deber cumplimentar el Informe Propuesta, documento en el que se recogen las causas que motivan la misma, y deber tambin acompaar el Historial Clnico del trabajador. Ambas informaciones son necesarias para que el Equipo de Valoracin de Incapacidades del INSS proceda a la calificacin de la incapacidad. 3.2 Incapacidad Permanente
El artculo 136 del texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social define la Incapacidad permanente como: La situacin del trabajador que despus de haber estado sometido al tratamiento prescrito y de haber sido dado de alta mdicamente, presenta reducciones anatmicas o funcionales, graves, susceptibles de determinacin objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad laboral.
3.2.1 Grados de Incapacidad y cuanta de la prestacin
La incapacidad permanente, cualquiera que sea su causa, se calificar con arreglo a los siguientes grados: a) Incapacidad permanente parcial para la profesin habitual: es la situacin del trabajador, que como consecuencia de haber padecido una lesin o enfermedad, tiene una merma en su capacidad laboral superior al 33 %, pero no le impide la realizacin de las labores fundamentales de su trabajo habitual. La prestacin es una cantidad a tanto alzado correspondiente a 24 mensualidades. b) Incapacidad permanente total para la profesin habitual: es la situacin del trabajador que tras haber sufrido una enfermedad o lesin, est incapacitado para las tareas fundamentales de su profesin habitual. La prestacin equivale a una pensin de cuanta igual al 55 % de la base reguladora. c) Incapacidad permanente absoluta: es la situacin del trabajador que tras haber sufrido una lesin o enfermedad, sta le impide la realizacin de todo tipo de trabajo o profesin. La prestacin equivale a una pensin del 100% de la base reguladora. d) Gran invalidez: es la situacin del trabajador que, tras haber sufrido una enfermedad o lesin, sta no solo le impide la realizacin del trabajo, sino que adems le impide la realizacin de la mayor parte de las actividades de la vida diaria necesitando de la ayuda de una tercera persona. La prestacin equivale a la pensin segn lo establecido en los apartados anteriores, mas un complemento destinado a que el invlido pueda remunerar a la persona que le atienda. 4. DECLARACIN DE LA INCAPACIDAD PERMANENTE
El artculo 143 del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social atribuye al INSS, en todas las fases del procedimiento, la competencia para declarar
la situacin de invalidez permanente, a los efectos de reconocimiento de las correspondientes prestaciones econmicas. El Real Decreto 1300/95 de 21 de Julio, establece las competencias del INSS en materia de incapacidades laborales y se crean los Equipos de Valoracin de Incapacidades (EVI) que estarn encuadrados en cada direccin provincial del INSS. Estos equipos estn compuestos por un presidente, que ser el subdirector provincial de Invalidez del INSS o funcionario que designe el Director General, y 4 vocales: 1. Un mdico Inspector del Servicio Pblico de Salud de la comunidad autnoma. 2. Un facultativo mdico, perteneciente al personal del Instituto Nacional de la Seguridad Social. 3. Un Inspector de Trabajo y Seguridad Social. 4. Un funcionario titular de un puesto de trabajo de la unidad encargada del trmite de las prestaciones de invalidez de la correspondiente Direccin Provincial del INSS que ejercer las funciones de Secretario. Corresponde a los EVI, examinar la situacin de incapacidad de los trabajadores y formular al director provincial del INSS los dictmenes-propuesta en materia de anulacin o disminucin de la capacidad para el trabajo por existencia de situaciones de incapacidad permanente, calificacin de estas situaciones en sus distintos grados, revisin de las mismas por agravacin, mejora o error de diagnstico, y establecer la contingencia determinante. 4.1 Iniciacin del Procedimiento El procedimiento para evaluar la incapacidad se iniciar: a) De oficio, por propia iniciativa de la Entidad gestora, o como consecuencia de peticin razonada de la Inspeccin de Trabajo y Seguridad Social o del Servicio de Salud competente para gestionar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social. b) A instancia del trabajador o su representante legal. c) A instancia de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social o de las empresas colaboradoras, en aquellos asuntos que les afecten directamente. 4.2 Instruccin del Procedimiento
La instruccin de los procedimientos para la evaluacin de la incapacidad requerir los siguientes actos e informes preceptivos: a) Aportacin del alta mdica de asistencia sanitaria y del historial clnico, previo consentimiento del interesado o de su representante legal, remitido por el Servicio de Salud o, en su caso, por la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social o empresa colaboradora, cuando se trate de afiliados que tengan cubierta la incapacidad temporal por dichas entidades o, en su defecto, informe de la Inspeccin Mdica de dicho Servicio de Salud. b) Formulacin del dictamen-propuesta por el Equipo de Valoracin de Incapacidades, que estar acompaado de un informe mdico consolidado en forma de sntesis, comprensivo de todo lo referido o acreditado en el expediente, un informe
La prestacin de incapacidad laboral en la Seguridad Social
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de antecedentes profesionales y los informes de alta y cotizacin que condicionan el acceso al derecho. c) Emitido el dictamen-propuesta se conceder audiencia a los interesados para que aleguen cuanto estimen conveniente. Actuar como ponente del dictamen-propuesta el facultativo mdico del INSS, a cuyo fin ser auxiliado por el personal facultativo y tcnico que se precise, perteneciente a la Direccin Provincial de dicho Instituto. El mdico Inspector del INSS es por tanto el encargado de elaborar el Informe Mdico de Sntesis, que consta de los siguientes apartados: Identificacin del mdico. Identificacin de la persona a examinar. Datos del puesto de trabajo. Anamnesis y patologas alegadas por el trabajador. Comprobaciones del Mdico Evaluador: Exploraciones y Pruebas, descritas por aparatos. Conclusiones. Juicio Diagnstico y Valoracin. Tratamientos recibidos. Evolucin y circunstancias sociolaborales. Limitaciones orgnicas y funcionales. Conclusin final. Determinacin de la contingencia. Determinacin del tiempo de revisin. Fecha y firma. Cuando las caractersticas clnicas del trabajador lo aconsejen, o resulte imposible la aportacin de los documentos preceptivos (alta mdica e historial clnico), el INSS podr solicitar la emisin de otros informes y la prctica de pruebas y exploraciones complementarias, previo acuerdo con los centros e instituciones sanitarias de la Seguridad Social u otros centros sanitarios. 4.3 Resolucin del Procedimiento
Los Directores Provinciales del INSS debern dictar resolucin expresa en todos los procedimientos incoados, sin estar vinculados por las peticiones concretas de los interesados, por lo que podrn reconocer las prestaciones que correspondan a las lesiones existentes o a la situacin de incapacidad padecida, ya sean superiores o inferiores a las que se deriven de las indicadas peticiones. Cuando en la resolucin se reconozca el derecho a las prestaciones de incapacidad permanente en cualquiera de sus grados, se har constar necesariamente el plazo a partir del cual se podr instar la revisin por agravacin o mejora del estado invalidante.
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Una vez recibida la Resolucin por el Interesado o alguna de las otras partes, si no estuvieran de acuerdo, podrn elevar la correspondiente reclamacin previa a la va jurisdiccional. 5. VALORACIN MDICA DE LA INCAPACIDAD LABORAL
El trmino incapacidad, se refiere etimolgicamente a la falta de capacidad, es decir a la dificultad o imposibilidad de hacer algo. Cuando dicho trmino se aplica al mundo laboral, se traduce en la dificultad o imposibilidad de trabajar o de desempear un puesto de trabajo. Si adems condicionamos dicha capacidad a las limitaciones que puedan presentarse a causa de una enfermedad o accidente, surge la necesidad de realizar una valoracin mdica del trabajador. Es necesario aclarar que el trmino Incapacidad se utiliza aqu como la situacin sobrevenida de forma involuntaria e imprevista. Tngase en cuenta que el trmino opuesto, la capacidad, viene determinado por una serie de aspectos culturales, fsicos, educacionales, econmicos etc. que de por s limitan la incorporacin laboral de todos los individuos a todos los puestos (no todos tenemos las aptitudes necesarias para realizar todas las tareas). 5.1 Factores que determinan la Incapacidad
La concesin de la prestacin econmica que conlleva el sistema de Seguridad Social para proteger la prdida de ganancia provocada por la incapacidad laboral, requiere de un proceso previo de valoracin de dicho estado de necesidad. En la valoracin de la incapacidad, cada individuo es un caso nico y generalmente irrepetible que va a requerir un tratamiento interpretativo nico. El propio interesado, dependiendo de su actitud y de su incentivacin hacia el trabajo, podr superar, mejor o peor, su enfermedad. Bsicamente, establecer si un trabajador que presenta una determinada situacin patolgica, puede seguir desempeando su trabajo, depende de tres factores: El propio trabajador. El puesto de trabajo. La enfermedad o lesin. Es evidente que la valoracin de la actitud que muestre el propio trabajador, se escapa del objeto de este trabajo y es ms adecuado su estudio en trabajos de Psicologa del Trabajo y en el desarrollo de polticas adecuadas de empleo. Consecuentemente y partiendo de una actitud adecuada por parte del trabajador (y en algn caso del propio empresario y otros agentes sociales o polticos) a su reincorporacin laboral, nos queda por determinar cmo establecer o medir la capacidad para desarrollar un determinado puesto de trabajo. De una forma simple, la valoracin de la capacidad, dependera de las consecuencias anatmicas, fisiolgicas, psicolgicas o de otro tipo que provoque el proceso patolgico y de la compatibilidad o no con los requerimientos anatmicos, fisiolgicos, psicolgicos o de otro tipo que necesite el puesto de trabajo en concreto.
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Por tanto la valoracin de la capacidad depender de la valoracin de ambos grupos de circunstancias, es decir: Valorar el Puesto de Trabajo (Requerimientos). Valorar la capacidad fsica y/o psquica del trabajador. Valoracin del puesto de trabajo: desde el punto de vista de la incapacidad laboral, conocer los requerimientos del puesto de trabajo es determinante. El problema no es tanto el conocer los requerimientos generales de la profesin u oficio, sino conocer los requerimientos concretos del puesto individualizado que desarrolla el trabajador que nos ocupa. La progresiva mecanizacin de los trabajos y las diferentes circunstancias, dependientes de mltiples aspectos, relacionados con la propia empresa, empresario etc., hacen prever que un mismo puesto de trabajo puede tener diferentes requerimientos. En el tema 3 tratamos con detenimiento este factor. Valoracin mdica: implica la valoracin de las manifestaciones de secuelas de las enfermedades o lesiones. Con cierta frecuencia, la valoracin de un determinado paciente se realiza en base al propio individuo o, ms frecuentemente, en base a la enfermedad. El problema se establece, cuando queremos objetivarlos y poner en una balanza la importancia de cada uno de ellos. Desde el punto de vista mdico, lo importante sera la valoracin del individuo y la forma en la que se presenta en l la enfermedad (no existen incapacidades sino incapacitados). 5.2 Mtodos de Valoracin Mdica
En todos los pases con un sistema de Seguridad Social que contemple la proteccin de la enfermedad como causa de incapacidad para el trabajo, se establecen diferentes sistemas de valoracin. En nuestro pas muchos han sido los sistemas que se han publicado, con destino a diferentes entidades y administraciones pblicas. Esta multiplicidad demuestra que, hoy por hoy, no se dispone de un mtodo preciso. Si a ello se aade lo antes indicado de trasladar cualquiera de estos mtodos a la legislacin espaola en materia de grados de incapacidad, las dificultades se multiplican, dado que las limitaciones pueden ser diferentes en cada caso. De una forma didctica, podemos clasificar los principales mtodos en dos grupos: Mtodos negativos y Mtodos positivos. En los primeros, la valoracin se basa en una serie de listados que indican enfermedades y caractersticas de las mismas que impiden la realizacin de alguna profesin u oficio. En los segundos, se establecen sistemas de valoracin de las lesiones o enfermedades bien a travs de mtodos con frmulas o mediante baremos. a) Mtodos Negativos: Existen distintas profesiones que por sus caractersticas, requieren de un reconocimiento mdico previo, debido a dos razones: Requerimiento de permisos. Riesgos de padecer Enfermedad Profesional.
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b)
Mtodos Positivos:
La valoracin consiste en la aplicacin de normas determinadas sobre el hombre enfermo, midiendo su capacidad funcional. Bsicamente se pueden resumir en tres metodologas de trabajo Descriptivos. Baremos. Mtodos. Los sistemas descriptivos se basan en la descripcin y valoracin subjetiva del mdico evaluador, sobre las lesiones presentes. Los baremos, identifican determinadas lesiones o enfermedades con una cantidad indemnizatoria o con puntuacin (puntos o porcentaje). Los mtodos aplican una determinada sistemtica de exploracin y valoracin de cada caso
I) Las Tablas de la Asociacin Mdica Americana
Esta asociacin ha venido publicando en su revista peridica ( JAMA) una guas para la valoracin del menoscabo permanente, que han sido y siguen siendo utilizadas como patrn de referencia. Se establece en porcentaje la valoracin de afectacin de cada aparato u rgano, describiendo los criterios a aplicar en dicha medicin. Con ello se obtienen los denominados menoscabos de cada una de las patologas presentes. Se complementa con unas tablas de valores combinados puesto que la adicin de patologas o de segmentos funcionales no se puede hacer por suma aritmtica. Si bien dicha tablas sirven de punto de partida y aclaran los criterios de algunas patologas o situaciones, no pueden considerarse ideales y presentan distintas dificultades. La principal problemtica consiste en la adaptacin de los resultados obtenidos a la legislacin espaola en materia de los grados de incapacidad. As por ejemplo si aplicamos estrictamente las tablas podemos obtener que el menoscabo por la amputacin de un dedo es menor al 10%, lo que implicara no incapacidad, sin embargo la amputacin de un dedo puede ser incapacitante para determinadas profesiones: pianistas etc.
II) El Mtodo Emprico
El mtodo emprico es el primero que se utiliz para evaluar una determinada incapacidad. Se basa en la experiencia del evaluador, sin aplicacin de unas reglas o criterios determinados. Es necesario, no obstante, que vaya acompaado de una sistemtica de trabajo y de protocolos de actuacin que garanticen la uniformidad de criterios. Es el sistema empleado en la calificacin de la incapacidad laboral en Espaa. 6. LA GUIA DE ATENCION PRIMARIA
El trabajo que hemos introducido pretende servir de ayuda para el manejo de los trabajadores enfermos que presentan limitaciones que disminuyen o anulan la capacidad de realizar su trabajo.
Hemos pretendido dar unas pautas para el control de dichos pacientes, en el sentido de que el mdico de atencin primaria sepa cuales son los criterios ms habituales en el manejo de las patologas mas frecuentemente alegadas como causas de incapacidad. Los criterios funcionales (valoracin de la incapacidad) no son muy diferentes a los habitualmente utilizados en la medicina puramente asistencial y coinciden con los que los que los Mdicos Inspectores del Instituto Nacional de la Seguridad Social vienen utilizando a la hora de determinar dicho aspecto de la Incapacidad Laboral. Con ello se pretende unificar el lenguaje y evitar la reproduccin de exploraciones que pueden acarrear molestias para el paciente-trabajador. La Gua se estructura en captulos que siguen el orden y estructura de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) en la versin utilizada en estos momentos por los Servicios Pblicos de Salud (CIE9MC) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), salvo en el Captulo de Psiquiatra en que la versin utilizada es la CIE 10 y su paralelo clasificatorio de la DSM IV. Cada captulo ha sido elaborado por una serie de Mdicos Inspectores del Instituto Nacional de la Seguridad Social con especialidad o conocimientos en la materia. En varios captulos se ha contado con especialistas de los Servicio Pblicos de Salud. Las patologas que se incluyen son las mas habitualmente alegadas por cada especialidad o Captulo diagnostico. Dado que en muchas ocasiones las reglas de manejo son comunes, se inicia cada Captulo clasificando las mismas (con identificacin del cdigo de la CIE-9). En el caso de que, para determinado Captulo, exista alguna patologa que tenga algn aspecto diferenciador se dan criterios especficos para la misma, al final del Captulo.
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7.
BIBLIOGRAFA
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Captulo 2 VALORACIN DE PUESTOS DE TRABAJO
1. 1.1
INTRODUCCION: MARCO CONCEPTUAL Y OPERATIVO Atencin Primaria y Salud Laboral
La Atencin Primaria de Salud se caracteriza, entre otras cosas, por prestar una atencin integral a la persona, teniendo en cuanta las caractersticas del entorno y que se desarrolla a lo largo de las diferentes etapas de la vida. En la vida media de las personas, entre los 16 y los 65 aos, la actividad laboral condiciona diferentes aspectos de la salud, y por tanto, resulta imprescindible valorar, para poder atender correctamente a ese grupo poblacional. La valoracin de puestos de trabajo quedara de este modo encuadrada en el Programa de Atencin al adulto. La Ley General de Sanidad dedica el Captulo IV a la Salud Laboral, y en su artculo 21 establece las actuaciones sanitarias a realizar desde el servicio Pblico de Salud en el mbito del rea de Salud. Es de sobra conocido que existen entidades y servicios especializados, con competencias especficas en materia de Salud Laboral, que desarrollan las actividades mdicas que le son propias. Al mismo tiempo el mdico de atencin primaria tambin tiene diversas funciones propias, y algunas de ellas en exclusividad, relacionadas con la salud laboral. Como sucede con el resto de problemas de salud, el mdico de familia se convierte en el coordinador y responsable inmediato tanto de la atencin directa, como de la informacin sanitaria generada desde diferentes mbitos. No se trata de adquirir nuevas competencias o cometidos, se trata de mejorar la formacin y de disponer de herramientas prcticas, para realizar con mayor calidad tcnica, aquellas actuaciones que ya se vienen realizando. 1.2 Relaciones entre Trabajo y Salud
Desde el punto de vista de la atencin sanitaria, las relaciones entre trabajo y salud, se pueden esquematizar en dos sentidos u orientaciones bsicos: 1.2.1 La actividad laboral como factor de riesgo para la salud: el trabajo puede dar lugar a la aparicin de patologa laboral especfica, accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. El trabajo tambin puede condicionar en parte, la aparicin y evolucin de diferentes enfermedades crnicas multifactoriales. 1.2.2 El nivel de salud como condicionante de la capacidad laboral: diferentes trastornos y cuadros patolgicos, pueden producir situaciones de menoscabo funcional y dar lugar a situaciones de Incapacidad Laboral. Aunque conceptualmente resulta evidente, merece la pena insistir en que no todo trastorno o enfermedad conlleva incapacidad laboral, y que esa potencial
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situacin de incapacidad vendr condicionada en muchos casos por las caractersticas especificas del puesto de trabajo. 1.2.3 Enfermedad e incapacidad: A la hora de valorar la existencia de una situacin de incapacidad laboral, lo determinante es poner en relacin la situacin funcional del trabajador, con las exigencias o requerimientos propios de su actividad laboral. En el plano puramente mdico, se trata de valorar, no una enfermedad en abstracto, sino el modo y grado en que afecta a la capacidad funcional del trabajador. Varios son los mecanismos por los que un problema de salud, trastorno, enfermedad o lesin, puede condicionar la capacidad laboral: a) Deficiencias especficas: hay enfermedades o lesiones que pueden originar deficiencias a nivel local o regional, o afectar selectivamente a una o varias de las capacidades funcionales de la persona. La existencia o no de incapacidad laboral depende directamente de las caractersticas y exigencias del puesto de trabajo. b) Afectacin del estado general con o sin necesidad de encamamiento: en este caso la potencial situacin de incapacidad laboral, no depende del puesto de trabajo, sino que en principio, y salvo excepciones, podemos entender que repercute en toda actividad laboral. Es frecuente que enfermedades que debutan con un cuadro sistmico importante y por ello al principio condicionan toda actividad laboral, en fases sucesivas evolucionan hacia una mejora parcial. En esas situaciones habr que reevaluar la necesidad de Incapacidad Temporal, en funcin de las exigencias o condiciones especficas del puesto de trabajo. c) Posible condicionamiento de los efectos del tratamiento o situaciones relacionadas con el diagnostico y /o tratamiento: este condicionamiento no se produce con carcter genrico, pero s de forma ocasional, y habr que valorar igualmente, las circunstancias especficas del puesto de trabajo. 2. EL MUNDO LABORAL ACTUAL. CARACTERSTICAS GENERALES Y PERFIL DE ACTIVIDAD Caractersticas Generales
2.1
El mundo laboral ha tenido en los ltimos tiempos grandes cambios, tanto en el tipo de tareas dominantes, como en el marco social y contractual de las relaciones laborales. Conviene recalcar que no todas las profesiones se realizan en las mismas condiciones y con el mismo nivel de exigencia. Existen grandes diferencias en dependencia tanto del puesto de trabajo, que de manera especfica se realiza, como de otros mltiples condicionantes, relacionados con el marco laboral y organizativo. Una misma profesin y un mismo puesto de trabajo tienen condiciones diferentes segn que se realicen desde el autoempleo, desde la administracin, en el marco de una empresa grande o pequea, en condiciones contractuales fijas provisionales. Una de las caractersticas generales del mundo laboral actual es la gran variabilidad, en mltiples aspectos. Es frecuente la variacin en la actividad profesional a lo largo
Bibliografa 30
de la vida laboral de la persona, especialmente en los primeros aos y en profesiones con un nivel de cualificacin bajo. Tambin han existido cambios notables en lo referente a procedimientos de trabajo, definiciones profesionales, organizacin y relaciones personales en el contexto laboral. Es importante considerar la existencia de ciertos estereotipos sobre las caractersticas de ciertas profesiones, que con el paso del tiempo han perdido su validez. Por ejemplo cabe el riesgo de sobredimensionar el esfuerzo fsico en diferentes ocupaciones preferentemente manuales, si no se considera la mecanizacin y automatizacin de mltiples tareas. 2.2 Principales Sistemas de Codicacin en el mbito Laboral
An teniendo en cuenta lo comentado sobre la gran variabilidad de situaciones en las que se desarrolla una actividad laboral concreta, resulta de gran utilidad conocer las clasificaciones o sistemas de codificacin que con mayor frecuencia se utilizan en relacin con la situacin laboral. La adscripcin del paciente que tenemos que evaluar, a una profesin o un sector de actividad econmica, nos aporta informacin sobre las tareas que desarrolla y sobre el contexto de las mismas. A nivel nacional, y con reconocimiento por parte de la Administracin Estatal, dos son las clasificaciones de ms valor:
2.2.1 Clasicacin Nacional de Ocupaciones 1994. (CNO-94)
Esta clasificacin, elaborada por el Instituto Nacional de Estadstica en el ao 1994, es la adaptacin espaola de la Clasificacin Internacional Uniforme de Ocupaciones de 1988 (CIUO-88), de la Oficina Internacional del Trabajo (OIT), que tambin fue adaptada en 1993 por la Comunidad Europea, resultando la Clasificacin Internacional Uniforme de Ocupaciones Comunitaria (CIUO-88 COM). La CNO-94 fue aprobada mediante Real Decreto 917/1994 y es la clasificacin de aplicacin obligatoria en el mbito de la Ley de la Funcin Estadstica Pblica y en las relaciones de las personas fsicas y jurdicas privadas con la Administracin General del Estado. Asimismo, es de aplicacin en estadsticas de inters para otras Administraciones Pblicas. En el mbito de la Medicina Evaluadora, es la clasificacin utilizada en la actualidad en el INSS, en las actividades de seguimiento y control de las situaciones de Incapacidad Temporal. Tiene una estructura jerrquica y piramidal, con 4 niveles de agregacin, de menor a mayor especificidad, de tal forma que se establecen 10 grandes grupos, que a travs de grupos principales y subgrupos nos llevan a la identificacin, mediante cuatro dgitos, de una ocupacin concreta. En las notas explicativas de la clasificacin, que sirven para aclarar y precisar el contenido de las diferentes rbricas, se describen las tareas que frecuentemente son realizadas en cada ocupacin; no obstante, ni las tareas descritas son exclusivas de la ocupacin, ni un trabajador clasificado en una ocupacin determinada va a cumplir todas las tareas que la definen, pues es posible que realice algunas tareas diferentes de las enumeradas, dependiendo de las caractersticas del puesto de trabajo.
Valoracin de puestos de trabajo
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2.2.2
Clasicacin Nacional de Actividades Econmicas 1993 (CNAE-93)
Elaborada por el Instituto Nacional de Estadstica y aprobada por el RD 1560/1992, esta clasificacin forma parte de un sistema de armonizacin de nomenclaturas de carcter econmico, establecido por Naciones Unidas y la Comunidad Europea. La CNAE-93 desarrolla la estructura de la Nomenclatura de Actividades Econmicas de la Comunidad Europea (NACE-Revisin 1), aadiendo nuevos desgloses como situacin diferenciadora de la actividad econmica espaola, de acuerdo con lo establecido en el Reglamento Comunitario relativo a la NACE-Rev.1, de octubre de 1990. Est estructurada en cinco niveles, y un nivel intermedio, de forma jerrquica piramidal. Clasifica, no la profesin de un trabajador, sino el tipo de actividad econmica que realiza la empresa u organizacin en la que trabaja. Aunque no es especfica de la profesin individual, al indicarnos la actividad de la empresa, nos puede servir de ayuda u orientacin sobre ciertas situaciones derivadas de esa actividad. En el mbito del Sistema de Seguridad Social es la clasificacin utilizada para dar de alta a los trabadores en el sistema. La vigencia de esta clasificacin finaliz el 1 de enero de 2009, fecha en la que est prevista la entrada en vigor de la Clasificacin Nacional de Actividades Econmicas 2009 (CNAE-2009), aprobada mediante RD 475/2007 de 13 de abril. Dado que la transicin de la CNAE-93 a la CNAE-2009 requiere una plena coordinacin del Sistema Estadstico y una adaptacin de los sistemas informticos de las diferentes administraciones, se ha establecido este periodo transitorio entre la aprobacin del RD y la aplicacin de la Clasificacin. 2.3 Perl Bsico de Actividad Laboral
Aunque existen muchas estadsticas sobre actividad econmica, incluimos aquellos datos que directamente se recogen en los sistemas informticos del Instituto Nacional de la Seguridad Social. Aunque no son datos de puesto de trabajo u ocupacin, s son datos actuales, fiables y precisos, que nos muestran una buena fotografa del mundo laboral actual. Los datos estn referidos a 30-09-2007. Rgimen de afiliacin a la Seguridad Social: solo en el caso de algunos regmenes especiales nos da una idea concreta de la actividad laboral y puesto de trabajo que se realiza. En todo caso, la distincin entre Rgimen General, es decir trabajadores asalariados y autnomos, es decir autoempleo, ya nos est indicando dos situaciones diferentes de realizar una profesin, y tiene inters en cuanto al enfoque de situaciones de posible Incapacidad Temporal.
Tabla 1. Aliados por Rgimen
Rgimen de Aliacin Rgimen General Rgimen Especial de Autnomos Reg. Agrario cuenta ajena Reg. Agrario cuenta propia Reg. del mar (c. ajena y c. propia)
Datos absolutos 14.858.226 3.146.913 710.440 244.856 72.080
% 76,95 16,30 3,68 1,27 0,37
32
Rgimen de Aliacin Reg. de la Minera del carbn Reg. Hogar (continuo y discontinuo) Total
Datos absolutos 8.599 266.976 19.307.999
% 0,04 1,38 100
Actividad laboral por Sectores y Ramas de Actividad Econmica: en la siguiente tabla se refleja de manera individualizada el peso porcentual de aquellos grandes grupos de actividad econmica que representan al menos un punto porcentual del total del colectivo al que hace referencia. Se facilitan datos para aquellos regmenes de afiliacin que por si mismos no indican un tipo de actividad econmica.
Tabla 2. Aliados por sector de actividad
Sector/Rama de actividad Agricultura/ganadera Pesca Industria Construccin Comercio, reparacin de automviles Hostelera Transportes Intermediarios nancieros Actividad inmobiliarias /servicio de empresas Administracin publica Educacin Actividad sanitaria Otras actividades sociales Resto de actividades, no especicadas Total
Rgimen General % 0,49 0,01 16,54 13,35 17,40 6,03 5,49 2,65 14,31 7,83 4,19 6,77 4,69 1,53 100
Rgimen Autnomos % 2,88 0,02 9,04 16,70 29,26 10,21 7,55 1,50 12,40 0,02 1,72 2,47 6,29 0,01 100
3.
METODOLOGIA DE ESTUDIO DE PUESTOS DE TRABAJO Y FACTORES DE RIESGO DEL MEDIO LABORAL Delimitacin Semntica y Disciplinas Relacionadas
3.1
Las aclaraciones terminolgicas ayudarn a realizar una anamnesis adecuada, a la interpretacin de los datos disponibles sobre las condiciones especficas de un puesto de trabajo, y al mismo tiempo, facilitarn la bsqueda bibliogrfica cuando as se considere necesario. Profesin: Segn el Diccionario de la Real Academia se define como empleo, facultad u oficio que una persona tiene y ejerce, con derecho a retribucin. Puesto de trabajo: conjunto formado por el lugar fsico, las herramientas, tareas, deberes y responsabilidades, asignados a una persona en un mbito laboral.
Valoracin de puestos de trabajo 33
Condiciones de trabajo: Conjunto de caractersticas o circunstancias del medio laboral, que puedan tener una influencia significativa en la generacin de riesgos para la seguridad y la salud de los trabajadores. Tarea: acto o secuencia de actos agrupados en el tiempo, destinados a contribuir a un resultado final especfico, para el alcance de un objetivo (Fine y Wiley, 1971). Dentro de un puesto de trabajo se pueden diferenciar tareas fundamentales y no fundamentales. Carga de trabajo: Conjunto de requerimientos psico-fsicos a los que el trabajador se ve sometido a lo largo de la jornada laboral. Medicina del trabajo/Salud Laboral: Segn un comit mixto de la Organizacin Mundial de la Salud y de la Organizacin Internacional del Trabajo: La medicina del trabajo, tiene como finalidad fomentar y mantener el ms elevado nivel de bienestar fsico, mental y social de los trabajadores en todas las profesiones; prevenir todo dao causado a la salud de stos por las condiciones de su trabajo; protegerlos en su empleo contra los riesgos resultantes de la presencia de agentes nocivos par la salud; colocar y mantener a los trabajadores en un empleo que convenga a sus aptitudes fisiolgicas y psicolgicas. En suma, adaptar el trabajo al hombre y el hombre a su trabajo. Higiene industrial: es la disciplina que utilizando conocimientos cientficos y tcnicos trata de influir en el proceso y los procedimientos de trabajo para evitar enfermedades profesionales. Se ocupa fundamentalmente de la prevencin sobre los agentes fsicos y qumicos del medio laboral. Seguridad en el trabajo: en el marco de la prevencin de riesgos laborales, la seguridad, es la disciplina tcnica que se ocupa de la prevencin de accidentes de trabajo. Influye tanto en el diseo de los elementos materiales de los puestos de trabajo, como en las herramientas, procedimientos y medidas de proteccin individual y colectiva en el puesto de trabajo. Ergonoma: la Asociacin Espaola de Ergonoma nos dice que ergonoma es la ciencia aplicada de carcter multidisciplinar que tiene como finalidad la adecuacin de los productos, sistemas y entornos artificiales a las caractersticas, limitaciones y necesidades de los usuarios, para optimizar su eficacia, seguridad y confort. Psicosociologia: tcnica preventiva que se centra en los factores psicosociales de la relacin laboral. Su objetivo es evitar las consecuencias negativas que una mala adaptacin pueda tener sobre el trabajado (insatisfaccin, estrs) y sobre la propia empresa (disminucin de la productividad, conflictos). 3.2 Diferentes Mtodos de Estudio
En Espaa, la Ley 31/1995, de 8 de noviembre de Prevencin de Riesgos Laborales, y el Reglamento de los Servicios de Prevencin (RD 39/1997), tienen por objeto promover la seguridad y la salud de los trabajadores mediante la aplicacin de medidas y el desarrollo de las actividades necesarias para la prevencin de riesgos derivados del trabajo. Una de las obligaciones que establece la ley es la de la evaluacin de los riegos no evitables. La evaluacin de riesgos se lleva a cabo por Tcnicos Superiores en Prevencin de Riesgos Laborales con formacin superior especfica. Aunque no existe un nico mtodo de evaluacin de riesgos, s es obligatoria una cuantificacin del mismo por puesto de trabajo.
Una vez realizada la evaluacin de riesgos, y siguiendo el Reglamento de los Servicios de Prevencin, el Mdico del Trabajo, que se encarga de la Vigilancia para la Salud de los trabajadores, propone una serie de exmenes en funcin de los riesgos. Dichos exmenes de salud se basan en los Protocolos de Vigilancia para la Salud existentes, y en caso de que no existan, en diferentes normativas (Real Decreto, Nota Tcnica de Prevencin del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, normativas comunitarias, etc.). Generalmente en el informe que se deriva del reconocimiento mdico figuran los protocolos de riesgos aplicados. A nivel internacional existen varios mtodos de evaluacin de las condiciones de trabajo que implican un estudio especfico, realizado en el mismo lugar de trabajo. Algunos mtodos dan mayor importancia a los elementos materiales del puesto de trabajo y otros dan mayor importancia a los factores psicosociales, en dependencia de a que sector estn orientados o de las diferentes concepciones u orientaciones de la prevencin. Finalmente, hacemos referencia a una nueva Gua de Valoracin profesional que ha sido elaborada por mdicos evaluadores del Instituto Nacional de la Seguridad Social y publicada en octubre de 2009. Se trata de un proyecto an no finalizado, que pretende servir de herramienta para conocer de un modo genrico, el conjunto de factores de riesgo y/o condiciones de trabajo, que se dan en una profesin tipo. No est referido a las condiciones concretas del trabajador/paciente que tenemos que evaluar, sino a unas condiciones medias de exigencias o requerimientos para cada profesin. Este mtodo esta orientado a la evaluacin de posibles situaciones de incapacidad, por lo que en lugar de hablar de condiciones de trabajo o de factores de sobrecarga, se ha utilizado el concepto de requerimiento, para poder relacionar ese requerimiento psico-fsico, con la condicin de salud del trabajador. 4. ELEMENTOS DETERMINANTES DE LAS CONDICIONES DEL PUESTO DE TRABAJO
Los elementos que definen el medio en el que se desarrolla un trabajo, los podemos sistematizar utilizando como herramienta el anlisis de condiciones de trabajo que nos ordena la metodologa ergonmica a travs de distintos apartados, que en conjunto nos dan una visin completa de cmo se desarrollan las tareas: Marco material de trabajo: Es el entorno en el que se trabaja, incluye en qu, sobre qu y con qu se trabaja, evaluando tres aspectos concretos: a) Espacio de trabajo, entendido como espacio fsico del que se dispone para la realizacin del trabajo. b) Mobiliario y material de trabajo. c) Ambiente fsico, definido por: Condiciones trmicas, Ruido, Iluminacin, Calidad del ambiente interior, etc. Riesgos: son aquellas situaciones potenciales de peligro, ligadas directa o indirectamente al trabajo, que pueden materializarse en daos concretos. Se entiende por Peligro el riesgo que excede y rebasa el lmite de riesgo aceptable, por lo que tambin se le denomina riesgo no aceptable.
35
Carga de trabajo: podemos definirla como el conjunto de requerimientos fsicos y mentales a los que se ve sometida la persona durante la jornada laboral.
Trabajo Ligero Moderado Pesado Muy pesado Extenuante Profesin Administrativo Hostelera Carpintera Carga y descarga Minera
La carga fsica se basa en los tipos de trabajo muscular: el esttico y el dinmico. La carga esttica est determinada por las posturas y podemos denominarla carga postural. La carga dinmica est determinada por el esfuerzo muscular, los desplazamientos y el manejo de cargas. Carga fsica: entendida como la suma de los esfuerzos musculares que se precisan para el desarrollo del trabajo y cuyo lmite vendra impuesto no por el trabajo muscular, sino por el sistema cardiovascular (Tabla 3). Tambin se dispone de metodologa para la evaluacin de los factores biomecnicos del puesto de trabajo, abordando el manejo manual de cargas, fuerzas, posturas de trabajo, movimientos repetitivos e incluso el diseo antropomtrico de los puestos de trabajo. Carga mental: Es la actividad mental, en sentido amplio, que se precisa para ejecutar el trabajo, recibiendo, decodificando, interpretando y analizado la informacin para generar respuestas operativas. Es independiente de la afectividad. La carga que supone la realizacin de una determinada tarea viene determinada por la relacin entre las exigencias de esa tarea y la capacidad de respuesta del individuo que la realiza. Las exigencias de la tarea estn en funcin, fundamentalmente, de la informacin que debe tratarse en el puesto de trabajo, es decir, de la informacin que el individuo recibe y a la que debe dar respuesta (carga neurosensorial). Tambin influyen otros factores del entorno de trabajo como ambiente fsico, diseo del puesto o factores psicosociales o de organizacin.
Tabla 3. Valoracin de carga fsica
TRABAJO Ligero Moderado Pesado Muy pesado Extenuante
METS (wats/m2) <2 (65 130w/m2) 2-4 (130 200) 5-6 (200 260) 7-8 (>260) >8
PROFESIN Administrativo Hostelera Carpintera Carga y descarga Minera
Por otro lado, la capacidad de respuesta del trabajador en tareas en las que predomina la actividad mental estar en funcin de ciertas caractersticas individuales
y de factores extralaborales que pueden estar afectndole en un momento dado. Los factores relacionados con la organizacin del tiempo de trabajo, como el ritmo de trabajo, la duracin de la jornada, o el nmero, la duracin y la distribucin de las pausas, o factores como las relaciones laborales, las posibilidades de comunicacin, el tipo de liderazgo, etc. ejercen una influencia fundamental sobre la carga mental de trabajo. La carga de trabajo nos puede permitir sistematizadamente y grosso modo definir grupos profesionales segn cuatro tipo de cargas definidas anteriormente: carga mental, carga fsica, carga postural y carga neurosensorial y dndoles los siguientes valores: 1. Muy baja. 2. Baja. 3. Media. 4. Alta. 5. Muy alta.
Tabla 4. Grupos profesionales segn carga de trabajo
Grupo profesional Miembros del poder ejecutivo, administracin, direccin de empresas. Profesionales, cientcos e intelectuales. Tcnicos profesionales de nivel medio. Empleados de ocina. Trabajadores de servicio y vendedores. Agricultores y trabajadores cualicados agropecuarios y pescadores. Ociales, operarios, artesanos de artes mecnicas. Operadores de instalaciones y maquinas. Montadores. Trabajadores no cualicados.
Carga mental 4-5
Carga fsica
Carga postural 1
Carga neurosensorial 3
4-5 3-4 2-3 1-2
1 2 2 2-3
1 2 2 2-3
3 2 2 2-5
4-5
4-5
4-5
4-5
3-4
4-5
2-5
4-5
4-5
5.
HORARIO
Su importancia radica en que condiciona la vida social del adulto, estableciendo su jornada, semana, ciclo o ao de trabajo, e incluso condicionando toda su vida profesional, con repercusiones sobre la vida profesional, social o familiar del trabajador.
La mayora de los problemas de salud que aquejan a las personas que trabajan por turnos se asocian a la calidad del sueo de que disfrutan durante el da despus de un turno de noche. 6. ESTRATEGIA BSICA DE VALORACIN DE PUESTOS DE TRABAJO DESDE ATENCIN PRIMARIA 6.1 Historia Clnica/Anamnesis Dirigida
Aunque es a travs de la interpretacin subjetiva del trabajador, el mdico de AP, deber recoger del modo ms preciso posible los datos sobre: Profesin u ocupacin: habr que distinguir entre profesin actual (la ltima que ha realizado), profesin habitual (la que ha realizado ms tiempo) y profesiones realizadas con anterioridad. Es importante recoger los aos que ha desarrollado cada una de esas profesiones, as como el tipo de jornada (completa o a tiempo parcial) y el horario (nocturno, diurno, a turnos, etc.). Tareas: se deber preguntar por las tareas, procedimientos y actividades con mayor dedicacin horaria, o que con mayor frecuencia realiza. Tambin segn circunstancias, habr que interesarse por tareas espordicas pero que conlleven algn condicionante o repercusin especial. Factores de riesgo o situaciones de sobrecarga percibida: aquellos factores de sobrecarga o requerimiento que se nos indica existen. Trataremos de cuantificarlas en escalas cuantitativas sencillas del tipo 1/5, o de forma cualitativa del tipo ligera/media/alta, segn la vivencia del trabajador. Como orientacin general a la hora de recoger informacin del trabajador, sobre su puesto de trabajo, puede seguirse el siguiente esquema de preguntas que cubre todo el espectro de elementos o factores de riesgo: 6.2 qu hace? cmo lo hace? dnde lo hace? con qu lo hace?
Informacin Complementaria
Cuando las circunstancias lo requieran y de acuerdo con la disponibilidad de cada caso, se podr recurrir a fuentes de informacin complementaria, entre las que estaran las siguientes:
6.2.1 Revisin Documental
Existe una amplia posibilidad de consulta en fuentes bibliogrficas, tanto sobre temas generales y/o metodolgicos, como sobre riesgos especficos, que pueden consultarse con facilidad.
6.2.2 Protocolos de Vigilancia Sanitaria Especca
Estos protocolos tienen como finalidad determinar criterios de aptitud para trabajadores sometidos a determinados riesgos. Son elaborados por grupos de trabajo de diferentes Comunidades Autnomas, y despus se someten a consulta a Agentes
38
Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOO y AMAT) y a Sociedades Cientficas (SEMST, SEEMT, AEETSL, SESPAS, SEE, SEMPSP y SEMPSPH). Posteriormente son aprobados en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y son publicados por el Ministerio de Sanidad y Consumo.
6.2.3 Consulta a Organismos e Instituciones Especializadas.
Servicios Regionales de Salud y Seguridad Laboral de las Comunidades Autnomas; Servicios de Prevencin; Mutuas de Accidente Trabajo y enfermedad Profesional de la Seguridad Social; Servicios Mdicos de Empresa; Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en Trabajo; Escuela Nacional de Medicina del Trabajo. Dichas consultas tendran que hacerse de acuerdo a los criterios y normas usuales de confidencialidad y respeto a la autonoma del paciente. 7. ACTUACIONES ESPECFICAS DE APLICACIN DEL CONOCIMIENTO SOBRE PUESTOS DE TRABAJO Gestin de Incapacidad Temporal
7.1
Para emitir una baja laboral o el parte de confirmacin es necesario comprobar si el menoscabo que tiene el trabajador le impide incorporarse a su puesto de trabajo. Es importante recordar que el hecho de que el trabajador est recibiendo tratamiento mdico o est pendiente de realizar alguna prueba diagnstica o algn tratamiento quirrgico/rehabilitador, no siempre es sinnimo de necesidad de baja laboral. Si no existen limitaciones orgnicas y/o funcionales que le incapaciten para el desarrollo de sus actividades laborales, y la incorporacin al puesto de trabajo no suponga agravacin de la situacin patolgica, deber procederse al alta laboral y reanudar la baja cuando las circunstancias derivadas de los tratamientos pendientes se modifiquen (tratamiento quirrgico, etc.). 7.2 Orientacin Sobre Situaciones de Posible Incapacidad Permanente
Con frecuencia el paciente-trabajador en situacin de incapacidad temporal prolongada, o de sucesivos procesos de incapacidad temporal por una misma patologa pregunta a su Mdico de Atencin Primaria sobre la posibilidad de solicitar la Incapacidad Permanente. En otras ocasiones es el mdico el que considera que no existen posibilidades de recuperacin funcional suficiente que permitan la reincorporacin laboral del trabajador. Adems de valorar la estabilidad del cuadro clnico y de la gravedad clnica y funcional, es en este caso, cuando ms se han de considerar las condiciones y situaciones especficamente vinculadas al puesto de trabajo. 7.3 Orientacin Sobre Posibles Enfermedades Profesionales
El Real Decreto 1299/2006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el Sistema de Seguridad Social, establece claramente la posibilidad y el mecanismo a travs del cual los facultativos del Sistema Nacional de Salud, colaboran en la deteccin de dichas enfermedades.
39
Para sospechar la existencia de una enfermedad profesional, es preciso conocer con exactitud el puesto de trabajo y las tareas, as como las exposiciones o sobrecargas, que de manera especfica hayan podido originar la enfermedad. En este caso la valoracin se realizar en base a la anamnesis y la historia laboral del trabajador (existencia de la exposicin o el riesgo concreto), siendo imprescindible para poder establecer el diagnstico de enfermedad profesional que se encuentre recogida en el vigente cuadro de enfermedades profesionales. 7.4 Valoracin de patologa de origen multifactorial
Existen mltiples patologas crnicas especialmente del aparato locomotor y respiratorio, que tienen un origen mixto, y sobre las que el medio laboral puede condicionar su evolucin. Tanto desde el punto de vista diagnostico, como desde el punto de vista pronostico y teraputico, tiene utilidad conocer los factores del medio laboral, y por ello debern ser valorados junto con el resto de datos mdicos y sociales del trabajador.
40
8.
BIBLIOGRAFA
Artculo 40.2 de la Constitucin Espaola los poderes pblicos velaran por la seguridad e higiene en el trabajo, y en su artculo 43 el derecho de todos a la proteccin de la salud, atribuyendo a los poderes pblicos la competencia de organizar y tutelar la salud pblica a travs de las medidas preventivas y las prestaciones y servicios necesarios. Ley General de Sanidad, 14/1986. Dedica su Captulo IV a la Salud Laboral y en su Artculo 21 seala los aspectos que debe comprender la actuacin sanitaria en el mbito de la Salud Laboral Ley de Prevencin de Riesgos Laborales 31/1995. Establece los principios generales a los que debe someterse la Vigilancia de la Salud de los trabajadores, y constituye la base normativa actual en la que se sustenta esta actividad. Real Decreto Legislativo 5/2000 por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social. Real Decreto Legislativo 1/1994, que aprueba el Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social: En su artculo 196 establece unas normas especficas para enfermedades profesionales. Reglamento de los Servicios de Prevencin: RD. 39/1997 y Orden de 27 de Junio de 1997. RD 487/1997 sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud relativas a la manipulacin de cargas que entrae riesgos, en particular dorsolumbares, para los trabajadores. RD 486/1997 sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo. RD 488/1997 sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud en trabajos con Pantallas de Visualizacin de Datos. RD 286/2006, sobre la proteccin de la salud y la seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin al ruido. RD 374/2001, de 6 de abril sobre la proteccin de la salud y seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con los agentes qumicos durante el trabajo. RD 1299/2006, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificacin y registro. RD 664/1997, sobre la proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes biolgicos durante el trabajo. RD 349/2003, de 21 de marzo, por el que se modifica el Real Decreto 665/1997, de 12 de mayo, sobre la proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes cancergenos durante el trabajo, y por el que se ampla su mbito de aplicacin a los agentes mutgenos. RD 783/2001, de 6 de julio, por el que se aprueba el Reglamento sobre proteccin sanitaria contra radiaciones ionizantes. RD 396/2006, de 31 de marzo, por el que se establecen las disposiciones mnimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicin al amianto. BOE nm. 86 de 11 de abril. RD 13/11/2005, de 4 de noviembre, sobre la proteccin de la salud y la seguridad de los trabajadores frente a los riesgos derivados o que puedan derivarse de la exposicin a vibraciones mecnicas. RD 150/1996, de 2 de Febrero, sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud de los trabajadores de industrias extractivas. BOE del 8-3-1996. Real Decreto 772/1997, de 30 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento General de Conductores. ANEXO IV. Aptitudes psicofsicas requeridas para obtener o prorrogar el permiso o la licencia de conduccin. Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo de la OIT. 3 edicin en espaol. Publicada en Internet en la pgina http://www.mtas.es/insht/EncOIT/Index.htm, en el marco de colaboracin entre la OIT y el Gobierno espaol.
Bibliografa
41
Captulo 3 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
1. 1.1
CRITERIOS COMUNES Identicacin de Patologas
En la siguiente tabla se recoge un listado de las distintas patologas incluidas en este captulo, identificadas con el cdigo de la CIE 9.
DENOMINACIN PATOLOGA ENF. INFECCIOSAS Gastroenteritis aguda Tuberculosis: infeccin primaria Tuberculosis (en distintos rganos); Pleuresa TBC Erisipela Varicela Herpes Zoster Hepatitis viral Infeccin bacteriana sin especicar ENF. SISTEMA NERVIOSO Y ORG. SENTIDOS Infecciones virales del Sistema Nervioso Meningitis (viral, bacteriana, otros organismos) Encefalitis, Mielitis Abscesos intracraneales e intraespinales Queratitis Conjuntivitis Otitis media aguda ENF. AP. CIRCULATORIO Fiebre Reumtica Pericarditis aguda Endocarditis Aguda y Subaguda Miocarditis aguda ENF. AP. RESPIRATORIO Resfriado comn Sinusitis aguda Faringitis aguda Amigdalitis aguda Laringitis y Traqueitis aguda Infeccin Aguda Vas Superiores Bronquitis aguda Sinusitis crnica 460 461 462 463 464 465 466 473 (Contina)
Enfermedades infecciosas 42
CDIGO CIE-9-MC
009 010 011; 012 035 052 053 070 041
048 047,320,321,322 323 324 370 372 382
390 420 421 422
(Continuacin) DENOMINACIN PATOLOGA Neumona viral Neumona por Neumococo; otras bacterianas Neumona por organismo no especicado Gripe Pleuresa Absceso de Pulmn ENF. AP. DIGESTIVO Apendicitis aguda Abscesos regin anal y rectal Peritonitis Colecistitis aguda Pancreatitis aguda infecciosa ENF. AP. GENITOURINARIO Nefritis intersticial aguda Cistitis Uretritis no venrea y sndrome uretral Prostatitis bacteriana aguda Orquitis y epididimitis ENF. PARTES BLANDAS Y OSTEOARTICULARES Fornculo; Celulitis y abscesos dedos; otras Quiste pilonidal con absceso Osteomielitis y otras infecciones seas 680; 681; 682 685.0 730 590.1 595.0 597 601.0 604 540 566 567 575 577.0 CDIGO CIE-9-MC 480 481; 482 486 487 511 513
1.2
Anamnesis
Dirigiremos el interrogatorio hacia cuestiones epidemiolgicas que puedan ser tiles a la hora de orientar el diagnstico: edad, sexo, viajes a zonas endmicas, contacto con animales, antecedentes personales y familiares, consumo de frmacos inductores de fiebre, enfermedades subyacentes e intervenciones quirrgicas previas.
RESUMEN ANAMNESIS
Sntomas generales: Debilidad, malestar, anorexia, fiebre, sudoracin, escalofros, y a veces dolor. Sntomas especficos de acuerdo al rgano o aparato afectado y tipo de agente, haciendo constar tanto datos positivos como negativos. Ojos: visin, enrojecimiento, picor, diplopa, lagrimeo, dolor. ORL: Acfenos, vrtigos, otorrea, epistaxis, dolor farngeo, odinofagia, ronquera, estridor. Respiratorio: tos, disnea, sibilancias, hemoptisis, expectoracin y sus caractersticas, dolor trax etc. Cardiovascular: palpitaciones, disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, sntomas de claudicacin, etc.
Digestivo: problemas dentales y orales, disfagia, odinofagia, pirosis, dolor epigstrico o en otra localizacin, nuseas, vmitos, ritmo intestinal, hematemesis, melenas, ictericia, etc. Genitourinario: poliuria, oliguria, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, urgencia miccional, hematuria, dolor suprapbico, color y olor de la orina, nicturia, secrecin uretral, chancros o adenopatas, antecedentes venreos. Ginecolgico: caractersticas de la menstruacin, amenorrea, flujo, metrorragias, anticonceptivos, embarazos, partos, cesreas, abortos, infecciones vaginales, dolor o secrecin en mamas, etc. Hematolgico: anemia, prpura, hematomas, problemas de coagulacin familiares, adenopatas, etc. Endocrinolgico: poliuria, polidipsia, polifagia, prurito vaginal, cambio peso corporal, etc. Neurolgico: prdida conciencia, convulsiones, cefalea, prdida de fuerza o sensibilidad, parestesias, hiperestesias, movimientos involuntarios, debilidad muscular, rigideces, atrofias, distonas, calambres, mialgias, alteracin de la marcha. Locomotor: dolor, sntomas inflamatorios, incapacidad funcional, rigidez, traumatismos, etc. Dermatolgico: erupciones (vesculas, ampollas, ndulos. etc.), lesiones cutneas, prurito, alteraciones ungueales, alopecia, lesiones orales, aftas, etc. Psquico: cambios de carcter, alteraciones emocionales, cambios en el comportamiento, alteraciones del sueo, prdida de memoria, etc. 1.3 Exploracin
La exploracin fsica realizada de forma sistemtica puede aportar datos muy vlidos para realizar una orientacin diagnstica en un gran nmero de procesos infecciosos. Aspecto general: nutricin, sensorio, postura, peso, talla, hidratacin. Piel y faneras: color, humedad, consistencia, pigmentacin, equmosis, petequias, erupciones, ndulos, uas, pelo y vello. Cabeza: forma y cara, expresin, puntos dolorosos, ganglios, partidas, pabelln auricular. Ojos: conjuntiva, esclera, crnea, pupilas, movimientos oculares, nistagmus, prpados, fondo de ojo, campos visuales, agudeza visual. Odos: otoscopia, audicin, dolor al presionar en mastoides. Boca: estado dental, encas, mucosas, glndulas salivares. Faringe, laringe: amgdalas, vula, orofaringe, deglucin, fonacin, laringoscopia. Cuello: movilidad, dolor, tiroides, presin venosa yugular, pulso venoso, latido carotideo, soplos vasculares, adenopatas. Trax: forma, simetra, excursin respiratoria, percusin, auscultacin; columna vertebral; mamas; adenopatas axilares y supraclaviculares. Corazn: inspeccin, palpacin, auscultacin, presin arterial.
Enfermedades infecciosas
44
Abdomen: forma, circulacin colateral, auscultacin, visceromegalias, masas, hernias, ascitis, dolor y defensa a la palpacin, adenopatas inguinales, puo-percusin renal bilateral, exploracin columna lumbar y sacroiliacas. Genitales masculinos y femeninos. Recto y ano: aspecto externo, fisuras, fstulas, hemorroides; prstata; heces. Extremidades: edemas, lceras, trastornos trficos, pigmentaciones, movilidad, dolor y signos inflamacin, de todas las articulaciones. Sistema nervioso: pares craneales, motilidad, tono, fuerza, reflejos, sensibilidad, coordinacin, marcha, Romberg, funcin mental, lenguaje, audicin, visin. Signos menngeos, maniobra de Lassegue. 1.4 Pruebas Complementarias
Las exploraciones complementarias sern el siguiente paso en el proceso diagnstico.

PRUEBA HEMOGRAMA COMPLETO INDICACIONES/RESULTADOS La presencia de leucocitosis con neutrolia y desviacin izquierda sugieren infeccin bacteriana. La neutropenia puede ser secundaria a frmacos, procesos inltrativos medulares, linfomas, enfermedades autoinmunes y posibles en las viriasis. La linfocitosis con presencia de linfocitos atpicos y vacuolizacin citoplasmtica es caracterstica de la mononucleosis infecciosa. La eosinolia se puede observar, entre otras, en reacciones de hipersensibilidad y enfermedades parasitarias (hidatidosis, triquinosis, etc.). Las pruebas de funcin heptica sirven de orientacin en la consideracin de numerosas infecciones que cursan con poca sintomatologa como las hepatitis vricas o la ebre Q. La elevacin de la creatinfosfoquinasa es sugerente de rabdomilisis consecutiva a procesos spticos severos y algunas viriasis (gripe, Coxackie, etc.) y parasitosis (triquinosis). Leucocituria, hematuria, proteinuria, cilindruria, etc. Importante por ser frecuentes sus alteraciones tanto en las infecciones urinarias como en causas de ebre sin focalidad. La protena C reactiva forma parte de los mecanismos inespeccos de la defensa frente a la infeccin y se encuentra incrementada durante la fase aguda de la infeccin al igual que la velocidad de sedimentacin globular. La radiografa de trax es necesaria en los cuadros con ebre sin focalidad. Otras tcnicas de imagen que pueden emplearse, fundamentalmente ante una ebre de origen desconocido, son la tomografa axial computadorizada, ecografa, resonancia magntica nuclear y tomografas con istopos radiactivos (tecnecio, galio, indio...).
BIOQUIMICA SERICA
SISTEMTICO DE ORINA
REACTANTES DE FASE AGUDA
TECNICAS DE IMAGEN
METODOS DE IDENTIFICACION DEL AGENTE CAUSAL OBSERVACION DIRECTA Mediante exmenes en fresco (parsitos y hongos). Con KOH para hongos, y tinta china para levaduras encapsuladas. Se puede utilizar anticuerpos marcados con uorocromos para diagnstico de Legionella en esputo, Clamydea tracomatis en tracto genital y estreptococo pigenes en frotis farngeo.
45
PRUEBA CULTIVOS
INDICACIONES/RESULTADOS Los hemocultivos se realizarn cuando exista sospecha clnica de sepsis, meningitis, osteomielitis, pielonefritis, infeccin intraabdominal, artritis, infecciones graves de la piel y tejidos blandos, neumona, endocarditis y ebre de origen desconocido. Se realizarn tres tomas antes del tratamiento antibitico. El coprocultivo se indica ante sospecha concreta por las deposiciones y/o antecedentes (viajes), la gravedad de diarrea, inmunodeprimidos, sospecha de ebre tifoidea o por brote de toxiinfeccin alimentaria comunitaria. El urocultivo se realizar ante bacteriurias asintomticas, infecciones de vas bajas o cistitis, nefritis aguda, reinfecciones, sondaje uretral, prostatitis, y aquellos casos con factores predisponentes. Gram, Azul de metileno, Ziehl-Neelsen, etc. Ventaja de acelerar el diagnostico en agentes de crecimiento lento y de no ser inuida por la toma de antibiticos. Se basan en la utilizacin de anticuerpos especcos. Comprenden: Enzimoinmunoanlisis, tcnicas de aglutinacin, inmunocromatografa y la inmunouorescencia. Se necesitan dos muestras con un intervalo de 2-4 semanas para observar la variacin del ttulo de anticuerpos que ser positiva si aumenta 4 veces como mnimo. La deteccin de IgM especca positiva debe ser interpretada junto a la clnica ya que en algunos casos persisten durante meses. Con fragmentos cortos de ADN o cadena simple de ARN, para agentes como gonococo y clamidia tracomatis, o papilomavirus.
TINCIONES TECNICAS RAPIDAS DETECCION ANTIGENOS
SEROLOGIAS
DETECCIN ACIDOS NUCLEICOS
TECNICAS DE AMPLIFICACIN Como la Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR) permiten DE ACIDOS NUCLEICOS identicar cantidades diminutas de cidos nucleicos extraos al husped. Se utiliza principalmente en virologa.
1.5
Tratamiento y Pronstico
Dada la gran variabilidad de factores, tanto del microorganismo como del husped, que influyen en el tratamiento y pronstico de las distintas entidades clnicas encuadradas en este tema, abordaremos los mismos de forma ms detallada en el apartado de valoracin de patologas especficas. 1.6 Valoracin de la Contingencia
El Real Decreto 1299/2006, de 10 de Noviembre supone la actualizacin de la lista de enfermedades profesionales adecundolo a nuestra realidad actual, as como a los nuevos procesos productivos y de organizacin. El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo ha publicado una gua tcnica para la evaluacin y la prevencin de los riesgos relacionados con la exposicin de agentes biolgicos. Pueden distinguirse, en general, tres grandes categoras de exposicin: a) Exposiciones derivadas de una actividad laboral con intencin deliberada de utilizar o manipular un agente biolgico, que constituye el propsito principal del trabajo. Actividades de este tipo seran las desarrolladas en los laboratorios de diagnstico microbiolgico, actividades relacionadas con las industrias de biotecnologa: industrias farmacuticas (para la obtencin de antibiticos, enzimas, vacunas virales); industria alimentaria; etc.
b) Exposicin que surge de la actividad laboral, pero dicha actividad no implica la manipulacin, ni el trabajo en contacto directo o el uso deliberado del agente biolgico. En definitiva, en estos casos la exposicin es incidental al propsito principal del trabajo. c) Exposicin que no se deriva de la propia actividad laboral, por ejemplo el caso de un trabajador que sufre una infeccin respiratoria contagiada por otro. El RD 664/1997 no se aplicar a exposiciones de la categora c). 1.7 Valoracin de la Duracin de la Incapacidad Temporal
A modo orientativo en la siguiente tabla resumiremos los estndares de duracin para los procesos ms prevalentes, entendidos dichos estndares, como el tiempo ptimo que se requiere para la resolucin de un proceso clnico que ha originado una incapacidad para el trabajo, utilizando las tcnicas de diagnstico normalizadas y aceptadas por la comunidad mdica y asumiendo el mnimo de demora en la asistencia sanitaria del trabajador. Por otro lado, no hay que olvidar, que la necesidad o no de la prescripcin de la prestacin de incapacidad temporal, no solo depender de las limitaciones funcionales que puedan derivarse de un determinado proceso infeccioso, sino que tambin habr que tener en cuenta la actividad laboral que desarrolle el paciente, ya que un mismo proceso, con idnticas limitaciones funcionales, podr ser causa o no de incapacidad temporal dependiendo de la actividad laboral que se desarrolle. Por tanto factores como la edad, la existencia de comorbilidad y factores profesionales sern elementos que pueden modular la duracin estndar especificada. En general, la incapacidad temporal estar indicada mientras: 1. Persista sintomatologa general (fiebre, astenia intensa, quebrantamiento general) o focal importante. 2. Persista el riesgo de transmisin de la enfermedad durante su actividad laboral. 3. Presente efectos secundarios significativos derivados del tratamiento farmacolgico que est recibiendo.
DIAGNOSTICO Fiebre tifoidea Intoxicacin alimentaria Gastroenteritis aguda Tuberculosis pulmonar Tuberculosis extrapulmonar Brucellosis Meningitis meningococica Meningitis virica Varicela Herpes zoster Neuralgia postherpetica Hepatitis viral Mononucleosis infecciosa CIE-9-MC 002.0 005.9 008 011 012-017 023.9 036.0 047.9 052.9 053.9 053.19 070.9 075 ESTANDAR IT 30 4 4 60 90 60 60 30 10 20 20 45 20 (Contina)
47
(Continuacin) DIAGNOSTICO Fiebre botonosa Fiebre Q Paludismo Silis Gonorrea Pericarditis Endocarditis aguda y subaguda Miocarditis aguda Resfriado comn Sinusitis aguda Faringitis aguda Amigdalitis aguda Laringitis y traqueitis aguda Infeccin aguda vas superiores Bronquitis aguda Sinusitis crnica Neumona viral Neumona por neumococo; otras bacterianas Neumona por organismo no especicado Gripe Absceso de pulmn Apendicitis aguda Abscesos regin anal y rectal Peritonitis Colecistitis aguda Pielonefritis aguda Cistitis Uretritis no venrea y sndrome uretral Prostatitis bacteriana aguda Orquitis y epididimitis Fornculo; celulitis y abscesos dedos; otras Sinus pilonidal con absceso Osteomielitis y otras infecciones seas CIE-9-MC 082.1 083.0 084.6 097.9 098.0 420 421 422 460 461 462 463 464 465 466 473 480 481; 482 486 487 513 540 566 567 575 590.1 595.0 597 601.0 604 680; 681; 682 685.0 730 ESTANDAR IT 28 28 45 14 7 20 60 60 4 7 4 4 7 7 10 7 20 20 20 7 90 30 30 60 14 30 7 7 20 20 15 30 60
1.8
1.8.1
Patologa Infecciosa con Afectacin Multisistmica y que no sern abordadas en Apartados Posteriores
Tuberculosis
El diagnstico cierto de tuberculosis se basa en el aislamiento e identificacin de M. tuberculosis.
48
1.8.1.1 I
Diagnstico
Tcnicas microbiolgicas
Baciloscopia: es la tcnica bsica en el diagnstico precoz de TB. Existen dos grupos de tcnicas habituales para la realizacin de baciloscopias: Visin directa en microscopio convencional: Tincin de Ziehl-Neelsen y tincin de Kinyoun. Visin en microscopio de fluorescencia: Tincin con Auramina o AuraminaRodamina. Cultivo: Su finalidad ser evitar los falsos negativos de las baciloscopias, llegar al aislamiento e identificacin de micobacterias y posibilitar la realizacin de test de sensibilidad a drogas. Sistema BACTEC: El inconveniente del cultivo es su lentitud (3 a 4 semanas para obtener un resultado positivo). Para minimizar este inconveniente, se usan los medios radiomtricos BACTEC, que consiguen resultados en tan solo 10 das. PCR (reaccin en cadena de la polimerasa): Las tcnicas de biologa molecular permiten realizar un diagnstico microbiolgico de TB en pocas horas. Sin embargo su sensibilidad es menor y no descarta enfermedad en casos de pacientes con TB y baciloscopias negativas. Test tuberculnico (Tcnica de Mantoux): Esta indicado en el diagnstico de Infeccin Tuberculosa Latente.
II Diagnstico radiolgico
En la Tuberculosis Pulmonar los hallazgos radiolgicos ms habituales son: Infiltrado apical, cavitacin, fibrosis y calcificaciones, condensacin neumnica, derrame pleural y patrn miliar.
III Diagnstico Bioqumico
La Adenosn D-Aminasa (ADA) es una enzima producida por los linfocitos y su incremento en lquidos biolgicos (pleural o LCR) puede ser de gran ayuda para llegar al diagnstico de sospecha de derrame Pleural Tuberculoso o Meningitis Tuberculosa.
IV Criterios diagnsticos
Aunque el diagnstico de certeza de TB es el aislamiento microbiolgico de M tuberculosis, este objetivo no siempre se alcanza: Diagnstico de certeza: Aislamiento en cultivo. Diagnstico de probabilidad: Alguna de las siguientes condiciones: Visualizacin de Bacilos Acido Alcohol Resistentes en esputo, Lquido pleural o biopsia, Patrn radiolgico caracterstico, con clnica compatible, presencia de granulomas caseificantes en anatoma patolgica sin otra causa que lo justifique o elevacin significativa de ADA en lquido pleural. Diagnstico de posibilidad: No cumplindose ninguna de las condiciones anteriores, y siendo el estudio microbiolgico negativo pero cumpliendo todas las condiciones siguientes: Clnica compatible, radiologa de trax muy sugestiva, exclusin razonable de otras causas y buena respuesta teraputica.
1.8.1.2
Formas Clnicas
Segn su localizacin y extensin se pueden clasificar en: A) TB Pulmonar: Cuando existe participacin exclusiva de parnquima pulmonar. Representa el 75-85 % de todas las formas de tuberculosis. B) TB Extrapulmonar: Alrededor del 15% de todas las formas de TB. C) TB Diseminada: Se trata de cuadros clnicos de TB donde se afectan dos o ms rganos no contiguos. Suelen ser formas graves de TB en pacientes inmunodeprimidos.
1.8.1.3 Fases del tratamiento estndar y duracin del mismo
Todas las pautas actuales de tratamiento de la TB inicial no resistente constan de una fase inicial intensiva de dos meses con al menos 3 frmacos con una administracin diaria. El cultivo se negativiza en un 80-90% de los casos en los 2 primeros meses. Despus se inicia una segunda fase, de mantenimiento o continuacin, con solo 2 frmacos. Esta fase tiene como misin eliminar todos los bacilos intracelulares y evitar las recidivas. La duracin total del tratamiento ser de 6 meses. En caso de formas clnicas en las que los cultivos permanecen positivos mas all de los 2 primeros meses de terapia inicial y en situaciones especiales (infeccin VIH con < de 200 CD4 y/o formas extrapulmonares) la fase de continuacin se alarga hasta los 7 meses. DURACIN ESTNDAR IT: 60 DAS
1.8.2 Brucelosis
La brucelosis es una enfermedad producida en el hombre y en los animales por microorganismos del gnero Brucella. Se reconocen tres especies clsicas responsables de la brucelosis humana. Brucella melitensis es la responsable de la gran mayora de los casos en Espaa, ocasionando adems los de mayor gravedad. La enfermedad se transmite por dos mecanismos claramente definidos: por contagio directo (mediante contacto, inoculacin o inhalacin) o por va indirecta, a travs de la ingestin de productos lcteos contaminados.
1.8.2.1 Cuadros clnicos
La brucelosis humana presenta manifestaciones clnicas muy polimorfas, siendo muchas de ellas asintomticas. La brucelosis aguda tpica se manifiesta como una enfermedad febril de inicio agudo, con sudoracin profusa, desproporcionada a la fiebre existente y de predominio nocturno, con algias de localizacin articular (sin artritis) o musculares. En el curso de la evolucin pueden presentarse sntomas focales (orquiepididimitis, sacroiletis y espondilitis, e incluso bursitis y tenosinovitis). La afectacin del sistema nervioso central y la endocarditis son las complicaciones ms graves de la enfermedad. La brucelosis tiene una marcada tendencia a producir recidivas, ms frecuentes durante los tres primeros meses y en los casos sin tratamiento, pero que pueden ocurrir tambin tras terapia adecuada. En algunos pacientes, las consecuencias de la enfermedad se prolongan durante aos, dando lugar a la brucelosis crnica, de
difcil delimitacin, con artralgias, impotencia funcional musculoesqueltica, parestesias y alteraciones neurovegetativas.
1.8.2.2 I. Diagnstico
Diagnstico directo
Cultivo El aislamiento de Brucella spp. constituye el mtodo diagnstico definitivo. Suele obtenerse por hemocultivo o cultivo de mdula sea. El medio clsico de Ruiz Castaeda es el ms apropiado para el diagnstico. En los procesos agudos, incluso cuando la extraccin de los hemocultivos se practica en fase afebril, el porcentaje de aislamiento oscila entre el 90-95%. En los ltimos aos los sistemas manuales de hemocultivo han ido sustituyndose por el sistema BACTEC, capaz de detectar el microorganismo tras 3 a 5 das de incubacin.
II. Diagnstico indirecto
Las pruebas serolgicas indican las titulaciones de Ac especficos presentes en cada paciente. Aglutinacin: es la prueba ms utilizada debido a su rapidez y sensibilidad. Rosa de Bengala: Proporciona una aproximacin diagnstica en pocos minutos con una sensibilidad y especificidad muy altas. Es muy til como prueba de screening. Seroglutinacin: El ttulo positivo de 1/160 se considera el punto de corte en el diagnstico de la enfermedad. Al inicio de la enfermedad o en casos muy avanzados de la misma, la prueba puede ser negativa. Prueba de Coombs: es de gran inters para el diagnstico de la brucelosis crnica. Se utiliza para demostrar la presencia de anticuerpos IgG. Enzimoinmunoanlisis: Con estas tcnicas podemos detectar la presencia de los anticuerpos especficos con unos valores excelentes de sensibilidad y especificidad. Los anticuerpos IgM, por su rpida desaparicin son valorables, pero no puede olvidarse que los anticuerpos IgG pueden persistir en sujetos curados. El tratamiento suele realizarse con tetraciclinas y aminoglucsidos. Recidivas de un 5%. DURACIN ESTNDAR DE IT: 60 DAS
1.8.3 Mononucleosis Infecciosa y Sndromes Similares
La Mononucleosis Infecciosa es un sndrome causado en el 90% de los casos por el virus de Epstein-Barr (VEB). Su contagio se produce por va salivar y coloniza primero las clulas de la orofaringe y provoca un sndrome general al diseminarse por todo el organismo. La sintomatologa ms frecuente es la trada clsica que incluye fiebre, que puede ser persistente (10-14 das), faringitis (faringe eritematosa con exudado puntceo, muy dolorosa) y adenopatas cervicales posteriores, occipitales (ms frecuentes) o
51
retroauriculares de caractersticas inflamatorias (dolorosas a la presin y no adheridas). La mayora de los sntomas se resuelven en unos 15 das, aunque la fatiga puede persistir durante semanas. La sospecha de Mononucleosis Infecciosa debe de ser clnica, aunque diversas pruebas de laboratorio nos pueden ayudar a confirmar el diagnstico de sospecha: 1. Deteccin de Anticuerpos Heterfilos (Prueba de Paul-Bunnel). Es la prueba serolgica ms especfica y sensible para el diagnstico de la Infeccin por el VEB. Estos anticuerpos aparecen a las dos semanas de la infeccin y persisten hasta 8-12 semanas, o incluso un ao. 2. Presencia de Linfocitos Atpicos. En la mononucleosis infecciosa suele haber una leucocitosis importante. Del 30 al 90% de los linfocitos son atpicos. 3. Otros estudios serolgicos. Hay varios Antgenos del VEB que se pueden detectar. 4. Existe un 10% de causas de Mononucleosis VEB-negativas. En estos casos su etiologa es: Citomegalovirus. Se caracteriza por fiebre prolongada; las adenopatas son menos marcadas, as como la faringitis. Sin embargo, la hepatitis es universal. Toxoplasmosis. Sndrome caracterizado por fiebre y linfadenopata. No afecta a la faringe ni a las pruebas hepticas. Primoinfeccin VIH. Puede asemejar un sndrome mononuclesico, con fiebre, linfadenopatas, odinofagia, lesiones mucocutneas, artralgias, mialgias, etc. El tratamiento en la mayora de las ocasiones es simplemente sintomtico: Tratamiento de la fiebre con Paracetamol o AINES, ingesta abundante de lquidos y reposo relativo. DURACIN ESTNDAR DE IT: 20 DAS
1.8.4 Fiebre Botonosa
Su agente causal es Rickettsia conorii. La trasmisin al hombre se produce por la saliva de la garrapata. El perodo de incubacin suele durar entre 8-12 das. La picadura de la garrapata suele pasar inadvertida. La lesin de inoculacin se denomina mancha negra, aparece al comienzo de la enfermedad y es indolora. Suele permanecer durante el proceso febril y luego se resuelve sin dejar cicatriz. Los sntomas comienzan de forma brusca con fiebre alta y escalofros acompaado de cefalea intensa, cierto estupor y artromialgias, especialmente en rodillas y gemelos. El exantema suele aparecer al tercer da tras el comienzo de la fiebre y es de tipo maculopapuloso eritematoso, con elementos no confluentes ni pruriginosos, que suelen iniciarse en extremidades inferiores y extenderse luego a las superiores y al tronco, afectando tambin a las palmas y plantas. La afectacin heptica es frecuente y transitoria en forma de hepatomegalia y elevacin de las transaminasas. El tratamiento debe iniciarse precozmente tras la sospecha clnica, sin esperar la confirmacin bacteriolgica. La doxiciclina va oral durante siete a diez das es la pauta de eleccin. DURACIN ESTNDAR DE IT: 28 DAS
1.8.5
Fiebre Q
Es una zoonosis frecuente en nuestro medio, causada por Coxiella burnetii. La forma ms frecuente de infeccin en seres humanos es por inhalacin de productos desecados del parto y a veces tambin de heces y orina. Las personas en contacto con animales en pocas de parto son los que mayor riesgo tienen de adquirir la infeccin. Ms de la mitad de los pacientes infectados no desarrollan enfermedad. Fiebre Q aguda: Puede presentarse como un cuadro febril prolongado con cefalea y mialgias. En ocasiones se manifiesta como una neumona atpica o como una hepatitis anictrica con transaminasas poco elevadas. Fiebre Q crnica: Se manifiesta en forma de endocarditis casi siempre en pacientes con valvulopata previa o inmunodeprimidos. La inmunofluorescencia indirecta que es el mtodo de referencia diagnstica. El tratamiento de eleccin es la doxiciclina durante 14-21 das en la FQ aguda. Algunos casos son autolimitados y se diagnostican retrospectivamente. La endocarditis se trata con una combinacin de antibiticos entre doxiciclina, cotrimoxazol, rifampicina y quinolonas. DURACIN ESTNDAR DE IT: 28 DAS
1.8.6 Infeccin VIH
Los avances en la prevencin y la generalizacin del uso de la terapia antiretroviral combinada (TARGA), han permitido un gran cambio en la historia natural de la enfermedad, lo que plantea la necesidad de revisar el mtodo de estudio de estos pacientes. Protocolo de Valoracin de Incapacidad en pacientes con infeccin VIH: Para tomar una decisin en un paciente VIH respecto a su capacidad laboral, debemos guiarnos por un estudio personalizado del enfermo que incluya tres valoraciones: Estado individual clnico del paciente, estado virolgico y estado inmunolgico.
1.8.6.1 Estado Clnico
Las complicaciones del VIH afectan prcticamente todos los rganos. I. Definicin de caso SIDA
El SIDA se redefini en 1993 por los CDC, mantenindose estos criterios en la actualidad. Esta clasificacin posee una indudable importancia histrica, sin embargo puede proporcionar una visin muy alejada de la situacin real del paciente infectado. Esto es as debido a que una vez que un paciente ha sido incluido en una categora determinada, permanece en la misma aunque por el efecto del tratamiento haya mejorado clnica e inmunolgicamente. Este sistema era lgico en el momento en el que fue diseado, cuando no existan tratamientos realmente eficaces, pero en la actualidad TARGA permite obtener una mejora clnica importante y mantenida en la mayora de los pacientes. II. Comorbilidad
La enfermedad ms indicativa de Sida en nuestro pas es la TBC de cualquier localizacin, seguida de la neumona por Pneumocystis jiroveci, la candidiasis
orofaringea, el sndrome caquctico, la toxoplasmosis cerebral y la neumona recurrente. Con menor incidencia: Sarcoma de Kaposi, Linfoma no Hodgkin, Leucoencefalopata multifocal progresiva, Encefalopata VIH y Criptococosis extrapulmonar. Son frecuentes las coinfecciones por el VIH y los virus hepatotropos al compartir vas de transmisin. Desde la introduccin del tratamiento antirretroviral de gran actividad la supervivencia de los pacientes infectados por el VIH se ha prolongado y cada vez es ms frecuente la comorbilidad por hepatopata crnica secundaria a infeccin por el VHC y por el virus de la hepatitis B. Eso hace que el tratamiento de la hepatopata sea hoy en da uno de los puntos crticos para seguir mejorando el pronstico de los pacientes infectados por el VIH, sobre todo en aquellas poblaciones con una elevada prevalencia de coinfecciones por virus de la hepatitis. La progresin de la hepatitis C en los pacientes coinfectados con el VIH es ms rpida que en los infectados slo por el VHC siendo los factores asociados el consumo de alcohol (>50 g/da) y una cifra de linfocitos CD4+ menor o igual a 200/l. La mejor forma de frenar la progresin de la hepatitis crnica en los enfermos coinfectados con el VIH es el control de esta ltima. III. Datos del paciente que deben recogerse en el examen clnico
Historia clnica completa, con la evolucin de la enfermedad desde que se le consider VIH positivo. Ao de diagnstico VIH y momento de Seroconversin a SIDA. Se incluir la patologa del paciente, ya sea asociada a la enfermedad, a los efectos del tratamiento o a procesos concomitantes (comorbilidad). Estados clnicos inmunolgicos segn la clasificacin de los CDC, que el paciente ha ido padeciendo desde el inicio de la enfermedad, as como su respuesta al tratamiento. Se incluir el estado actual, aunque por definicin sigan denominndose como de la categora de mayor gravedad. Adherencia al tratamiento: grado de cumplimiento. Resistencias y efectos secundarios y adversos aparecidos
1.8.6.2 Carga Viral
La carga vrica expresa el nmero de copias de ARN vrico por ml de plasma. Existe una relacin significativa entre disminucin de viremia plasmtica y mejora de pronstico. La disminucin de la viremia hasta niveles indetectables se define como < 50copias/ml de ARN mediante mtodos ultrasensibles. Debe efectuarse una determinacin de CV a las 4 semanas de haber iniciado el TARGA, para comprobar que existe una respuesta virolgica y posteriormente debe solicitarse esta determinacin cada 3 meses. Los criterios de respuesta virolgica completa son los siguientes: Disminucin >1 log10/ml al mes, y CV < 50/20 copias/ml a las 16-24 semanas. El riesgo de progresin de la enfermedad parece aumentar alrededor del 50% por cada elevacin de tres veces del nivel plasmtico de ARN vrico. Elementos a recoger en el examen virolgico Carga viral. A ser posible varias determinaciones realizadas por el mismo laboratorio, y la ltima que sea reciente. Respuesta virolgica a la terapia. Valoracin de su estabilidad
1.8.6.3
Estado Inmunitario: Recuento CD4
Los recuentos normales de linfoctos CD4 son de 750 250 clulas/ml. La respuesta al tratamiento puede ser completa, incompleta o sin respuesta. En la respuesta completa existe un aumento constante de la cifra absoluta de linfocitos CD4. Este criterio no est bien definido, pero se puede considerar si durante el primer ao existe un aumento de cmo mnimo 50-100 linfocitos CD4. La falta de adherencia al TARGA es la primera causa de fracaso teraputico. I. Elementos a recoger en el examen inmunolgico Cifra de linfocitos CD4, varias determinaciones, mismo laboratorio. Valoracin de la estabilidad de la respuesta inmunolgica en el tiempo.
1.8.6.4 Profesiones de riesgo en la transmisin VIH y legislacin en determinadas situaciones
Personal sanitario. Se ha admitido la transmisin del VIH a partir de sangre, lquidos corporales contaminados con sangre o concentrados de virus que fueron inoculados o estuvieron en contacto con mucosas o piel no intacta. El riesgo de infeccin a partir de una aguja contaminada en sangre es del 0,3 a 0,5% y el porcentaje desciende a 0,09 en la transmisin por exposicin de las mucosas a sangre infectada. Aparte de las recomendaciones de proteccin universales, como el uso de guantes, gafas, mascarillas, lavado de manos, mtodos de desinfeccin, existen recomendaciones para los profesionales que efectan tcnicas invasivas. Deben tomarse precauciones mximas cuando existan lesiones exudativas. Valorar con un criterio individualizado si el trabajador puede seguir desempeando todo o parte de su trabajo, o sugerir los cambios de puesto de trabajo en los casos pertinentes. Otras Profesiones con especial riesgo: Trabajadores de servicios personales, ocupaciones que incluyen el contacto personal estrecho con pacientes o clientes: peluqueros, pedicuros, masajistas, acupuntores, tatuadores, etc. El riesgo de transmisin de VIH es extremadamente bajo. Deben extremar las condiciones de proteccin, higiene, esterilizacin y antisepsia, y en todo caso no deben permanecer de baja laboral a menos que tengan otras afecciones o enfermedades por las que tambin se les apartara de su ocupacin. Permiso de Armas. El RD 2487/1998 recoge los requerimientos de aptitud psicofsica para tener y usar armas y para prestar servicios de seguridad privada. Se admiten con revisiones cada ao o cada dos aos y segn categoras clnicas (A1, A2, B1, etc.), pero no se admiten en Seguridad Privada en ninguna categora clnica de SIDA. Aviacin Civil: Normativa JARC-FCL 3190., OM 21/3/2000 para el personal de vuelo de aviones y helicpteros civiles: El solicitante o titular no tendr un historial mdico establecido o un diagnstico de cualquier enfermedad de transmisin sexual u otra infeccin que pueda interferir con el ejercicio seguro de las atribuciones de la licencia aplicable. Se prestar especial atencin a la infeccin VIH/inmunodeficiencia/ hepatitis y sfilis. Conclusiones: El conjunto bsico de datos para la valoracin ser: 1. Confirmacin diagnstica a travs de los informes clnicos emitidos por una unidad de Enfermedades Infecciosas.
2. Examen fsico. 3. Recuento de CD4: Debemos contar con varias determinaciones y la ltima debe ser reciente (no ms de 3-4 meses). 4. Carga viral: al igual que el recuento de CD4 es el elemento fundamental en el que vamos a basar nuestra valoracin por lo que debemos contar con varias determinaciones e igualmente la ltima ha de ser reciente. 5. Tratamiento actual: Debemos reflejar qu tratamiento toma en la actualidad, cuanto tiempo lleva hacindolo, posibles efectos secundarios y respuesta al mismo.
1.8.6.5 Criterios de duracin de la IT en pacientes con infeccin VIH
No precisarn continuar en IT, pacientes asintomticos, que no precisan tratamiento antirretroviral porque no han presentado eventos relacionados con VIH y tienen CD4 > 350 cel/mm3 y carga viral baja o indetectable o pacientes que precisan tratamiento antirretroviral porque o han presentado alguna enfermedad relacionada con el VIH o han tenido unos niveles de CD4 por debajo de 350 cel/mm3, pero ni el evento SIDA ni el tratamiento ha dejado secuelas significativas y como consecuencia de la adecuada respuesta al tratamiento presentan en el momento de la evaluacin ms de CD4>350 cel/mm3 y carga viral baja o indetectable, con buena tolerancia al mismo. La valoracin de la incapacidad laboral debe ser un proceso individual que se ajuste a la triple valoracin clnica, virolgica e inmunolgica, de acuerdo con los parmetros referidos. En el caso de la incapacidad temporal habitualmente la respuesta a la terapia debe producirse en un periodo aproximado de tres meses. Agotado el tiempo mximo de incapacidad temporal o en situaciones en las que existan secuelas de los procesos sufridos por el paciente, se tramitar la propuesta de valoracin de incapacidad permanente, que podr ser revisable.
1.8.6.6 CRITERIOS ESPECFICOS
I.
I.a
Infecciones Respiratorias
Infecciones del Tracto Respiratorio Superior
Las infecciones del tracto respiratorio son las ms frecuentes y constituyen uno de los principales motivos de incapacidad temporal de causa infecciosa. Rinitis viral aguda (catarro comn) Es siempre de causa viral (rinovirus). Clnicamente, se trata de procesos autolimitados con mayor expresin de sntomas entre el segundo y tercer da. ESTNDAR DE DURACIN DE LA IT: 0-7 DAS. Faringoamigadalitis Es definida como la inflamacin de la faringe y/o amgdalas palatinas. En torno a un 40% son de causa viral y el estreptococo betahemolitico del grupo A (EBHGA) no supone ms del 15% de las faringitis del adulto. ESTNDAR DURACIN IT: 0-7 DAS.
56
Sinusitis Inflamacin de la mucosa de los senos paranasales. ESTNDAR DE DURACIN IT: 0-10 DAS. Otitis media aguda Su etiologa suele ser bacteriana y suele coincidir con una infeccin del tracto respiratorio superior, resolvindose espontneamente en la mayora de los casos. ESTNDAR DE DURACIN IT: 0-7 DAS.
I.b Gripe e Infecciones de Traquea y Bronquios:
Gripe Sndrome relativamente especfico causado por virus influenza, dando lugar a epidemias que afectan a personas de todas las edades. ESTNDAR DE DURACIN DE LA IT: 7 DAS Bronquitis aguda ESTNDAR DE DURACIN DE LA IT: 0-10 DAS
I.e Infecciones de las vas areas inferiores.
Las infecciones del tracto respiratorio inferior son unas de las ms frecuentes dentro del conjunto de las infecciones. Neumonas Las neumonas adquiridas en la comunidad son una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en la poblacin general. Streptococcus pneumoniae es el principal agente etolgico. Neumona sugerente de etiologa neumoccica. Neumona sugerente de microorganismos atpicos Seguimiento de los pacientes con Neumona Se considera una respuesta favorable al tratamiento cuando desaparece la fiebre y se estabilizan los sntomas y signos, situacin que suele ocurrir tras 48-72 horas despus de instaurado el tratamiento antibitico. Cuando la respuesta no es favorable, el paciente puede requerir hospitalizacin. Si la respuesta es favorable puede repetirse un control radiolgico a los 30 das. En los casos en los que no existe una resolucin radiolgica completa en este plazo, otras exploraciones radiolgicas se repetirn en los siguientes meses. DURACIN ESTNDAR IT: 21-30 DAS Neumona por Legionella DURACIN ESTNDAR IT: 21-30 DAS
57
2.2
2.2.1
Infecciones Gastrointestinales e Intraabdominales

Gastroenteritis Infecciosa
La gastroenteritis aguda es un cuadro inflamatorio intestinal de etiologa generalmente infecciosa, manifestado por diarrea, a la que con frecuencia se asocian nauseas, vmitos, dolor abdominal y fiebre. Aunque generalmente con una duracin muy limitada, los sntomas habituales de una gastroenteritis infecciosa pueden llegar a constituirse en causa de incapacidad temporal. En general, el dolor abdominal producido por estos cuadros, cuando se presenta de forma aislada, no suele constituir causa de incapacidad temporal. Adicionalmente, con mucha frecuencia el dolor aparece asociado a otros sntomas. Si bien las nauseas tampoco revisten importancia, por s solas, como causa de incapacidad, los vmitos, cuando son frecuentes e incoercibles, pueden condicionar una disminucin del rendimiento laboral del enfermo, especialmente en trabajos que se caractericen por un trato continuado con el pblico o sin fcil acceso a excusados. Otro tanto puede decirse de la diarrea. La urgencia o incontinencia defecatoria (muchas veces relacionadas con la presencia de intensos dolores de carcter clico) condicionan, con frecuencia, la imposibilidad de que el trabajador pueda mantener de forma continuada su atencin sobre cualquier asunto que requiera concentracin importante o continuada, y distorsionan la relacin del trabajador con el objeto de su trabajo, con sus compaeros, o con otras personas. La fiebre, que cuando aparece de forma aguda no raramente conlleva postracin y quebrantamiento, puede considerarse causa de incapacidad por s misma, aunque excepcionalmente aparece en estos cuadros sin la presencia del cortejo de sntomas digestivos enunciados en los prrafos anteriores. Un entorno de trabajo que favorezca la hipertermia o no permita la reposicin hidroelectroltica adecuada puede agravar el cuadro e incluso facilitar la deshidratacin. Desde el punto de vista de la medicina evaluadora, es excepcional que cualquiera de los mencionados sntomas, o su combinacin, mantengan al paciente incapacitado ms de 4 das. Para la deteccin de complicaciones agudas (deshidratacin grave, repercusin sistmica importante con alteraciones electrolticas, hemorragia, anemia, hipotensin, estado sptico), resultan de gran utilidad la exploracin clnica y la analtica sangunea con hemograma, creatinina, glucosa, urea e iones. Como complicaciones crnicas con posible influencia en la aptitud laboral del enfermo cabe mencionar la anemia crnica y la malnutricin (excepcionales al margen de parasitosis no detectadas o mal tratadas, y, en cualquier caso, reversibles). DURACIN ESTNDAR IT: 1-7 DAS
2.2.2 Hepatitis Virales
Se trata de la inflamacin heptica producida como consecuencia de la accin de un agente infeccioso de tipo vrico. Las circunstancias que pueden condicionar incapacidad (ya sea temporal o permanente) no son las mismas en los casos de hepatitis agudas que en los casos de hepatitis crnicas, y las limitaciones funcionales, en una u otra variante, son coincidentes con las que tienen lugar como consecuencia de hepatitis (agudas, o crnicas, en cada caso) de diferente etiologa. Aunque las hepatitis agudas son frecuentemente asintomticas, y pueden pasar desapercibidas incluso para el propio enfermo, cuando cursan de forma sintomtica
las manifestaciones ms comunes son la fiebre, la ictericia, el dolor abdominal y la astenia. La insuficiencia heptica no es frecuente. En caso de cronicidad, no es rara la evolucin a cirrosis, la cual ya condiciona otros sntomas que, en caso de estar presentes, se constituyen fcilmente en causa de incapacidad: hipertensin portal con sus complicaciones asociadas, entre ellas varices esofgicas con la posibilidad de hemorragias digestivas altas, ascitis y edemas a otros niveles; insuficiencia heptica; encefalopata; efectos secundarios del tratamiento antiviral especfico, en caso de que ste resulte indicado. Por ltimo, los pacientes con agresin heptica mantenida durante largos periodos de tiempo pueden evolucionar hacia el hepatocarcinoma. En el caso de la hepatitis aguda, las variaciones en los niveles sanguneos de enzimas hepticas suele guardar correlacin con la evolucin del proceso inflamatorio histolgico. Sin embargo, no existe una clara correlacin con la sintomatologa clnica, pues, como se ha dicho, la mayora de las hepatitis agudas cursan de forma asintomtica, y, en los pacientes sintomticos el cuadro clnico en general suele ser inespecfico. Por el contrario, en caso de cronificacin, ni siquiera existe correlacin con el proceso inflamatorio histolgico, por lo que los niveles de transaminasas no nos resultan tiles para valorar la capacidad laboral del paciente crnico. En este sentido, resultan ms orientativos los parmetros que Child y Pugh incluyeron en su clasificacin.
Clasicacin de Child-Pugh
PARMETROS Bilirrubina total Albmina Ascitis Encefalopata Act. de protrombina
1 < 2 mg/dl > 35 g/l No 0 > 50%
2 2-3 mg/dl 30-35 g/l Fcil Control I-II 30-50%
3 > 3 mg/dl < 30 g/l Difcil Control III-IV < 30%
Puntuacin Grupo A: 5-6 puntos. Grupo B: 7-9 puntos. Grupo C: 10-15 puntos. DURACIN ESTNDAR IT: 30 DAS
2.2.3 Peritonitis
En general, se trata de la infeccin peritoneal producida por contaminacin a partir de alteraciones del conducto gastrointestinal, sistema biliar, pncreas o tracto genitourinario. La flora causante es variada, y se trata de infecciones polimicrobianas en la mayora de los casos. Una vez superado el episodio agudo, la posible incapacidad residual, cuando exista, estar con frecuencia relacionada con las secuelas de la ciruga, de las que hablaremos ms adelante. DURACIN ESTNDAR IT: 30 DAS
59
2.3
Infecciones del Tracto Genitourinario
Son una de las ms frecuentes. En los adultos su incidencia es ms alta en la mujer, sobre todo si es activa sexualmente, lleva dispositivos intrauterinos o est embarazada; en el varn, a partir de los 50-60 aos, aumenta la incidencia, por la obstruccin causada por la prstata. Las infecciones urinarias se clasifican en dos grupos: infeccin intersticial o parenquimatosa (como pielonefritis, prostatitis y orquiepididimitis), e infeccin del tracto urinario o de vas (como cistitis y sndrome uretral femenino).
2.3.1 Bacteriuria asintomtica
Aparece con relativa frecuencia en las edades extremas de la vida: nios y ancianos. La presencia no siempre obliga a tratamiento, ya que en el adulto y ancianos de ambos sexos, se tolera bien, con escasa o nula agresividad, siempre que no existan alteraciones anatmicas o funcionales. Habitualmente no precisar IT.
2.3.2 Bacteriuria sintomtica
a)
Pielonefritis aguda
Clnicamente cursa con fiebre, escalofros, dolor lumbar asociados con sntomas del tramo urinario inferior como polaquiuria, imperiosidad, dolor o escozor miccional. DURACIN ESTNDAR IT: 14-21 DAS b) Cistitis aguda La cistitis se define como cualquier situacin inflamatoria aguda o crnica que afecta a la vejiga urinaria. Es la infeccin sintomtica ms comn en la mujer y el diagnstico clnico es fcil. DURACIN ESTNDAR IT: 0-7 DAS c) Epididimitis aguda. Es una infeccin tpica del varn joven, generalmente secundaria al reflujo de microorganismos desde uretra prosttica, va el conducto deferente. DURACIN ESTNDAR IT: 14-21 DAS 2.4 Infecciones del SNC
Se conoce como meningitis la inflamacin de las meninges y del LCR que contienen. Cuando est ocasionada por bacterias, hablamos de meningitis bacteriana. Las ms frecuentes son las agudas, causadas por microorganismos pigenos. ESTNDAR DE DURACIN DE LA IT: 30-60 DAS 2.5 Enfermedades de Transmisin Sexual
2.5.1 La uretritis es el sndrome ms comn dentro de las Enfermedades de Transmisin Sexual. N. gonorrhoeae es responsable en nuestro medio de menos del 25% de todos los episodios de uretritis. Los restantes estn causados por C. trachomatis, por Ureaplasma urealyticum y por un nmero variable de otros potenciales patgenos.
60
El diagnstico de uretritis se establece si al menos se dan dos de los siguientes supuestos: 1. Sntomas: historia de secrecin uretral y/o disuria 2. Examen clnico: presencia de secrecin uretral purulenta o mucopurulenta. 3. Demostracin (tincin de Gram) de > de 5 leucocitos polimorfonucleares por campo de 1000 aumentos en el examen directo de la secrecin uretral. DURACIN ESTNDAR IT: 0-7 DAS 2.5.2 El herpes genital es una enfermedad de transmisin sexual causada por virus Herpes simplex (VHS). Aunque en muchos casos puede ser una enfermedad subclnica o con sntomas leves, las complicaciones pueden ser graves, adems de ser un importante facilitador de la transmisin sexual del VIH. DURACIN ESTNDAR IT: 14-21 DAS 2.6 Infecciones Articulares
Consideramos artritis spticas aquellas artritis infecciosas producidas por bacterias de carcter pigeno, que son capaces de originar una rpida destruccin articular. Se presentan en todos los grupos de edad, pero predomina en mayores de 65 aos y en los que tienen una enfermedad subyacente con inmunosupresin o anomalas articulares. Staphylococcus aureus es el microorganismo ms frecuente en los adultos de cualquier edad. La localizacin ms frecuente es la rodilla. La osteomielitis es una infeccin generalmente bacteriana de la mdula y de la cortical del hueso. Se puede clasificar atendiendo a varias razones: 1) evolucin: aguda (menos de dos semanas), crnica y subaguda o absceso de Brodie a caballo entre las dos anteriores; 2) patogenia: hematgena o primaria, isqumica y contigua (postraumtica o postquirrgica); 3) extensin: cortical, medular, etc.; 4) etiologa: monomicrobiana, polimicrobiana, estafiloccica, pseudomnica, tuberculosa, etc.; 5) localizacin: vertebral, esternal, pbica, etc.; y 6) caractersticas del husped: neonatal, anciano, diabtico, inmunodeprimido, usuario de drogas por va parenteral (UDVP), etc. DURACIN ESTNDAR IT: HASTA 120 DAS
61
3.
BIBLIOGRAFA
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Bibliografa
63
Captulo 4 PATOLOGAS ONCOLGICAS
1.
CRITERIOS COMUNES
Los criterios de valoracin que se van a describir pueden ser aplicados a las siguientes patologas, comprendidas en el Cdigo CIE-9-MC del 140 al 239, de la Clasificacin Internacional de las enfermedades oncolgicas:
DENOMINACIN PATOLOGA Neoplasias malignas de labio, cavidad oral y faringe Neoplasias malignas de los rganos digestivos y peritoneo Neoplasias malignas de los rganos respiratorios e intratorcicos Neoplasias malignas del hueso, tejido conectivo, piel y mama Neoplasias malignas de rganos genitourinarios Neoplasias malignas de otras localizaciones y de localizaciones no especicadas Neoplasias malignas de tejidos linfticos y hematopoyticos Neoplasias benignas Carcinomas in situ Neoplasias de evolucin inciertas Neoplasias de naturaleza no especicadas CDIGO CIE-9-MC 140-149 150-159 160-165 170-176 179-189 190-199 200-208 210-229 230-234 235-238 239
2. 2.1
ANAMNESIS Antecedentes a) Familiares:
Factores hereditarios preneoplsicos y cncer familiar, as como factores genticos mediados por oncogenes. b) Personales: Hbito tabquico, alcohol, alimentacin, rgimen de vida, antecedentes neoplsicos, antecedentes de enfermedades infecciosas. c) Laborales: Historia laboral completa, que incluya la exposicin a sustancias o agentes cancergenos en su trabajo. 2.2 Sntomas
La sintomatologa depender muchas veces del tipo de tumor, sin embargo, existen sntomas inespecficos propios de toda enfermedad neoplsica que deberemos
Patologas oncolgicas
64
tener en cuenta, como la fiebre, el dolor, la astenia y la anorexia, los cuales dificultan o impiden la actividad laboral. En otras ocasiones los signos son consecuencia de la localizacin y del volumen del tumor primario, de la presencia de metstasis o de la existencia de sndromes paraneoplsicos. 2.3 Exploraciones a) Valoracin de los rganos y sistemas afectados por el tumor. b) Valoracin de los factores relacionados con el propio paciente (estado general). c) Valoracin de las secuelas derivadas de los principales tratamientos oncolgicos. Ciruga: Amputaciones, linfedemas, estomas... Quimioterapia: Puede originar toxicidad inmediata, precoz, retardada y tarda. Radioterapia: Pueden originar secuelas precoces, inmediatamente tras el tratamiento, y tardas, se manifiestan meses o aos despus pudiendo ser causa de incapacidad permanente Hormonal. Biolgicos. d) Valoracin de las complicaciones tumorales 2.4 Complicaciones Complicaciones Complicaciones Complicaciones Complicaciones Complicaciones Complicaciones Complicaciones Complicaciones metablicas. cutneas. torcicas. abdominales. renales. neurolgicas. seas y articulares. hematolgicas. infecciosas.
Pruebas Complementarias
En el historial clnico del paciente deben constar los informes mdicos y el resultado de las pruebas complementarias realizadas. Estas son tiles para valorar la respuesta al tratamiento, las secuelas derivadas del mismo y el seguimiento. Las pruebas complementarias a realizar varan segn el rgano que se encuentre afecto por el tumor (ver tabla adjunta). Se debe indicar en cada una de ellas la validez temporal (antigedad de la prueba). Dichas pruebas pueden clasificarse en: Bsicas o Indispensables: Son pruebas de las que debe figurar, en todos los casos, su resultado. Su ausencia hace imposible la valoracin. Conveniente: Son pruebas necesarias, pero dadas sus dificultades de acceso desde Atencin Primaria y/o problemas que producen (riesgos, etc.) no se deben pedir nicamente por motivos periciales o de valoracin. Si se convierten en indispensables (dudas o sospechas de mayor gravedad patolgica), se debe sugerir a la Medicina Especializada su realizacin. Opcionales: No son necesarias pero, si existen, se debe informar de ellas.
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PRUEBA Hemograma Bioqumica Marcadores Tumorales Rx Trax, sea Espirometra
CARCTER B (segn clnica) C (segn clnica) O B (segn clnica: disnea, dolor seo) B (segn clnica: disnea)
INDICACIN Respuesta a los tratamientos y secuelas derivadas los mismos Respuesta a los tratamientos y secuelas derivadas de los mismos Reejan si existe actividad tumoral Respuesta a los tratamientos y secuelas derivadas de los mismos Respuesta a los tratamientos y secuelas derivadas de los mismos
PROBLEMAS Extraccin sangunea Extraccin sangunea Extraccin sangunea Radiaciones Resultados esfuerzos dependientes
PARMETROS Hb, Hto, plaquetas, leucocitos, linfocitos GOT, GPT, GGT, BR, FA, PCR, LDH CEA (Ca colon), Ca 15.3 (Ca mama), Ca 125 (Ca ovario), PSA Ag Prosttico Especco (Ca prstata) Placa
VALIDEZ 6 meses 6 meses 6 meses 6 12 meses (segn clnica)
Grca y datos (valores y porcentajes de FVC y FEV1) 6 meses (segn clnica) Se valoran secuelas y respuestas teraputicas segn rganos afectados 6 12 meses (segn clnica) 6 12 meses 6 12 meses
Ecografa abdominal TAC RNM
B (segn clnica: dolor Respuesta a los tratamientos y abdominal, ascitis,...) secuelas derivadas de los mismos B C (segn tipo de tumor y clnica) B C (segn tipo de tumor y clnica) Respuesta a los tratamientos y secuelas derivadas de los mismos Respuesta a los tratamientos y secuelas derivadas de los mismos Radiaciones Marcapasos, implantes ferromagnticos, claustrofobia Radiaciones
Se valoran secuelas y respuestas teraputicas segn rganos afectados Se valoran secuelas y respuestas teraputicas segn rganos afectados
Gammagrafa sea EMG ENG PET
O (segn clnica)
Respuesta a los tratamientos y secuelas derivadas de los mismos
Focos de captacin sea Estudia los componentes de la unidad motora y potenciales de accin y VC de los nervios perifricos
12 meses 6 12 meses 12 meses
B (segn clnica: d- Respuesta a los tratamientos y cit motor o sensitivo) secuelas derivadas de los mismos O Diferencia entre benignidad y malignidad. Cuantica la extensin de la enfermedad, respuesta a tratamiento Radiaciones
Permite valorar la extensin de los tumores en todos los tejidos en un solo estudio
B: Exploracin bsica para evaluacin. C: Exploracin conveniente pero no imprescindible. O: Exploracin opcional de importancia asistencial pero no necesaria en evaluacin.
66
3.
FACTORES PRONSTICOS
Son aquellos datos capaces de aportar informacin sobre la posible evolucin de un enfermo en particular. Sirven para predecir la supervivencia global, posibilidades de recadas y de respuesta teraputica. Desde el punto de vista prctico, podemos distinguir cuatro grupos de factores pronsticos: 3.1 Factores Pronsticos de Inters Relacionados con el Paciente Edad: La supervivencia para la mayora de los tumores es mejor en pacientes jvenes y disminuye progresivamente con la edad. Performance status: Estado general del paciente o capacidad de valerse por s mismo. Las escalas ms utilizadas, son las de Karnofsky y ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) con valores de 0 a 4. La afectacin del estado general ensombrece el pronstico.
VALORACIN DEL ESTADO FSICO EN EL PACIENTE TUMORAL ESTADO FSICO Actividad Normal Sintomtico; ambulatorio; se cuida a si mismo Ambulatorio ms del 50% del tiempo; ocasionalmente necesita asistencia Sintomtico; en cama ms del 50% del da; necesita cuidados de enfermera Encamado; puede necesitar hospitalizacin ECOG Escala 0 1 2 3 4 KARNOFSKY Escala (%) 90-100 80-90 60-70 40-50 10-30
Sntomas: En general los pacientes asintomticos suelen tener mejor pronstico. Por otro lado, cuanto mayor sea el intervalo libre de enfermedad, mejor tambin va a ser el pronstico. Enfermedades asociadas: Pueden obligar a reducir tratamientos y dosis. El sexo, en general, no influye en el pronstico. Ciertos hbitos txicos durante el tratamiento pueden reducir la eficacia del mismo y la supervivencia. 3.2 Factores Pronsticos Relacionados con la Neoplasia La localizacin del tumor, puede modificar el pronstico, ya que existen localizaciones de difcil acceso para los distintos tipos de tratamiento que impiden realizar un tratamiento radical. Estadio o grado de extensin: Es el indicador de ms peso dentro del conjunto de factores pronsticos, se correlaciona de forma inversa con la supervivencia. La mayora de los sistemas de estadiaje incluyen tamao tumoral e invasin tumoral, ganglios linfticos regionales afectados y la existencia o no de metstasis a distancia. El sistema ms conocido es el TNM (T = tumor, N = invasin ganglionar, M = metstasis a distancia), codificado por la American Joint Committe on Cancer y la Union Internacional Contra el Cncer. Histologa del tumor: Es un factor decisivo en lo que se refiere al pronstico. El grado de diferenciacin del tumor se asocia inversamente a la agresividad del mismo, as pues a mayor diferenciacin menos agresivo es el comportamiento
Patologas oncolgicas 67
3.3
del cncer y viceversa. El sistema ms utilizado es el de Broders, con cuatro grados de diferenciacin celular: G1: Bien diferenciado. G2: Moderadamente diferenciado. G3: Poco diferenciado. G4: Indiferenciado. La capacidad de invasin: Se asocia a una peor evolucin clnica, presencia de invasin vascular microscpica y capacidad de producir metstasis. Entre el 30 y el 60% de los pacientes recientemente diagnosticados de cncer presentan metstasis. Los marcadores de membrana: Reflejan la presencia de receptores de hormonas estimulantes del crecimiento celular y han adquirido una relevancia muy importante en los ltimos tiempos. Los marcadores tumorales: Son sustancias producidas o inducidas por el tumor y/o sus metstasis y detectables en sangre perifrica. Su presencia, refleja la actividad de la neoplasia y tiene su principal utilidad en el seguimiento de la evolucin de la misma. Oncogenes: Genes de susceptibilidad gentica a cnceres.
Factores Pronsticos Relacionados con el Tratamiento
La respuesta al tratamiento representa uno de los principales factores que determina la supervivencia del enfermo. En funcin de la sensibilidad, podemos distinguir 3 tipos de tumores: Tumores potencialmente curables: En stos, la obtencin de una respuesta completa tiene una clara influencia sobre la supervivencia. Son ejemplos de ello, las leucemias agudas. Tumores no curables pero sensibles al tratamiento: La terapia antineoplsica reduce el volumen de la misma y, aunque tarde o temprano recaen, la obtencin de una respuesta permite muchas veces mejorar la calidad de vida e incluso aumentar la supervivencia. Esto ocurre, por ejemplo, en el cncer de mama. Tumores poco sensibles al tratamiento: La tasa de respuesta es menor al 40% y la obtencin de respuesta rara vez se relaciona con una mejora de la supervivencia. 3.4 Factores Moleculares Predictores de Comportamiento Neoplsico o de Respuesta a la Quimioterapia TIEMPO ESTNDAR ORIENTATIVO DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL EN LOS PROCESOS ONCOLGICOS
4.
Se entiende por estndar de duracin de la incapacidad temporal, el tiempo mnimo ptimo que se requiere para la resolucin de un proceso clnico que ha originado una incapacidad temporal para el trabajo habitual, utilizando las tcnicas de diagnstico y tratamiento normalizadas y aceptadas por la comunidad mdica y asumiendo el mnimo de demora en la asistencia sanitaria al trabajador. En procesos clnicos graves, el tiempo estndar correspondera al tiempo necesario de estudio, confirmacin diagnstica y valoracin de respuesta al tratamiento, antes de plantear una posible incapacidad permanente.
68
En la tabla siguiente se reflejan los estndares de duracin de la incapacidad temporal en los distintos procesos neoplsicos:
DENOMINACIN PATOLOGA Neoplasias malignas de labio, cavidad oral y faringe Neoplasias malignas de los rganos digestivos y peritoneo Neoplasias malignas de los rganos respiratorios e intratorcicos Neoplasias malignas del hueso, tejido conectivo, piel y mama Neoplasias malignas de rganos genitourinarios Neoplasias malignas de otras localizaciones y de localizaciones no especicadas Neoplasias malignas de tejidos linfticos y hematopoyticos Neoplasias benignas Neoplasias de evolucin inciertas Neoplasias de naturaleza no especicadas TIEMPO ESTNDAR EN DAS Hasta 120 90-180 90-120 90-240 60-210 90-180 180-240 7-60 90-240 90
5.
TRATAMIENTO
La terapia antitumoral se basa en tres pilares fundamentales: ciruga, quimioterapia y radioterapia. La terapia biolgica sera el cuarto pilar y comprende tratamientos de hormonoterapia, inmunoterapia y otras terapias no citotxicas. Los tipos de respuesta, segn criterios de la OMS, son: Respuesta completa: desaparicin de evidencia tumoral registrada en 2 mediciones consecutivas en el plazo mnimo de 1 mes. Las remisiones completas se consideran el primer paso para la curacin de las neoplasias. Respuesta parcial: reduccin de 50% o ms del rea del tumor. Respuesta mnima o estabilizacin: reduccin de menos del 50% del rea tumoral. Progresin: Incremento mayor al 25% en el tamao o aparicin de nuevas lesiones.
Complicaciones de los tratamientos oncolgicos
Secuelas tras la ciruga: resecciones quirrgicas, amputaciones, etc. Secuelas tras quimioterapia: se dividen en: Inmediata: aparecen horas o das tras la administracin del tratamiento (nuseas, vmitos, anafilaxia, flebitis). Precoz: aparecen das o semanas tras el tratamiento (alteraciones hematolgicas, metablicas y cutneas-mucosas). Retardada: aparecen semanas o meses despus del tratamiento (alteraciones cardiovasculares, pulmonares y neurolgicas). Tardas: de instauracin meses o aos tras la terapia (carcinognesis, hipogonadismo, esterilidad...). Secuelas tras radioterapia: reacciones precoces o agudas (si aparecen en los 90 das siguientes al tratamiento) son autolimitadas, de tipo localizadas, incluyen anorexia, nuseas, astenia, diarreas, eritemas, depilacin, supresin de la hematopoyesis, etc. Reacciones tardas (cuando aparecen con posterioridad a los 90 das, incluso aos despus del tratamiento) son locales,
graves y normalmente irreversibles, incluyen fibrosis/necrosis cutneas, ulceracin cutnea, plexopatas, mielopatas, necrosis y fracturas seas, estenosis intestinales, fibrosis y embolias pulmonares, trastornos urinarios y rectales, lesiones cardacas, del cristalino, etc. 6. SEGUIMIENTO
El seguimiento del enfermo oncolgico en la prctica clnica consiste en una serie de reconocimientos peridicos, por parte de los onclogos u otros especialistas, para ver si est libre de enfermedad tras el tratamiento. Por regla general el tiempo estimado por los especialistas para realizar los mismos es, cada 3 meses durante el primer ao, cada 6 meses durante el segundo ao y, a partir del tercero, un reconocimiento anual hasta el quinto ao, en el que, en principio, el paciente podra considerarse como curado, si no ha habido evidencias en todo este tiempo de recidiva tumoral. 7. VALORACIN DE LA CONTINGENCIA
El mdico de atencin primaria debe realizar un anlisis de los problemas de salud que afronta y su relacin con la actividad laboral, en caso de duda o sospecha sobre un posible origen profesional de la enfermedad, se debe derivar al paciente a la Mutua correspondiente de Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional de la Seguridad Social o realizar el trmite oportuno para remitirlo al Instituto Nacional de la Seguridad Social para determinar el carcter de la contingencia. Hoy en da, cabe afirmar que el 5% de los procesos tumorales presentan alguna incidencia de tipo profesional en su etiologa, elevndose hasta un 40% en los tumores registrados en los trabajadores de la industria. De hecho est claramente establecida la relacin entre ciertos agentes y determinados cnceres, tales como: Cncer de pulmn, relacionado con la exposicin al cromo hexavalente, radiaciones ionizantes, asbesto, arsnico, refinado de nquel, bisclorometilter, holln, plomo y sus compuestos orgnicos. Cncer de vejiga urinaria en relacin a la exposicin a aminas aromticas. Cncer de nasofaringe relacionado con la exposicin a cromo hexavalente, nquel y polvo de madera. Cncer de hgado, en relacin con cloruro de vinilo y tetracloruro de carbono. Cnceres de piel relacionados con aceites minerales y arsnico. Leucemia, en relacin con benceno y estireno. La legislacin espaola contempla diversos tipos de cnceres como enfermedad profesional. Existe un cuadro de enfermedades profesionales que recientemente ha sido actualizado mediante RD 1299/2006 de 10 de noviembre. Tampoco hay que olvidar que si se demuestra la relacin causa-efecto entre una noxa patgena presente en el trabajo y el desarrollo de un tumor maligno, aunque esta relacin no est especficamente consignada en el aludido RD, tal patologa
tendra consideracin de accidente laboral, tal y como se refleja en el artculo 115 E del RDL 1/1994. 8. CARACTERSTICAS GENERALES DE LOS CNCERES DE VALORACIN MS FRECUENTES Cncer de Pulmn (Sistema de Estadicacin: TNM segn la American Joint Committe on Cancer, AJCC)
8.2
Es el tumor que ms muertes provoca en los pases occidentales y constituye un importante problema de salud por su elevada mortalidad y por el diagnstico en estadios avanzados (fundamentalmente el microctico). En ms de la mitad de los casos puede existir metstasis al diagnstico y, en el caso de clulas pequeas, la mayora lo presenta. En los estadios operables (I, II y III resecables), los factores pronsticos ms importantes en pacientes intervenidos son el tamao tumoral y la afectacin ganglionar. En los tumores no resecables, los factores ms importantes son el estado general y la prdida ponderal. En el supuesto de ser del tipo de clulas pequeas, su pronstico tras la quimioterapia o radioterapia es muy malo, por lo que sera subsidiario de una propuesta de incapacidad permanente. Los carcinomas de clulas escamosas con metstasis ms all de los ganglios linfticos del hilio, tambin seran subsidiarios de una incapacidad permanente y, en general, todo tumor no resecable o con reseccin incompleta. En estos tumores no resecables la supervivencia oscila entre un 5 y un 19% a los 5 aos. Por el contrario, ante un tumor de clulas macrocticas (epidermoide, adenocarcinoma,...) caben mayores expectativas vitales tras la lobectoma, posible en los estadios I, II y III. 8.3 Cncer de Mama (Sist. de Estadicacin: TNM segn la AJCC)
Es la principal causa de muerte por cncer en el sexo femenino. Entre los factores pronsticos ms utilizados tenemos el tamao tumoral y el nmero de ganglios linfticos axilares afectados y estadio de la enfermedad. Otros factores pronsticos son el ndice de proliferacin, expresin del p53 y c-erb-B2, receptores hormonales, invasin vascular... De todos ellos, en la actualidad, el factor pronstico ms importante sigue siendo la afectacin ganglionar axilar. Su evolucin ser favorable si el tumor es menor de 1 cm., no existe invasin ganglionar, los receptores hormonales son positivos, el grado de diferenciacin celular es bueno y el ndice proliferativo de las clulas tumorales es bajo. La supervivencia a los 5 aos, si no hay afectacin ganglionar, es del 72% y, si hay 4 o ms ganglios, es menor al 50%. El tratamiento de la enfermedad localizada (estadios I y II) consiste en ciruga, cada vez ms conservadora, y radioterapia complementaria, adems de hormonoterapia y quimioterapia como tratamiento sistmico adyuvante, debido a la posible existencia de micrometstasis que no pueden detectarse al diagnstico. En el cncer de mama localmente avanzado (estadios IIIa, IIIb), los tratamientos locorregionales (ciruga y radioterapia) no controlan adecuadamente la enfermedad, por ello precisa de quimioterapia preoperatoria seguida de ciruga y posterior radio, quimio y hormonoterapia. En el caso del cncer de mama diseminado, se considera una enfermedad incurable, con una media de supervivencia de 17 a 24 meses y un supervivencia global a los 5 aos del 10%, por ello la mejora de la calidad de vida y, si es posible, el incremento de la supervivencia ser el objetivo principal.
71
Por otro lado, la amputacin de la mama es vivida por la mujer de forma traumtica, por tanto, es frecuente que la enfermedad se acompae de un proceso depresivo reactivo que debe tenerse muy presente en la valoracin. Tambin debe valorarse la incapacidad que conlleva la linfadenectoma axilar que puede suponer una limitacin debida a la dificultad del drenaje linftico y, sobre todo, la limitacin en los arcos de movilidad del brazo afectado, as como en la realizacin de fuerza de este miembro, ms an si es el dominante y si el trabajo de la paciente requiere sobrecarga del mismo. En general, seran subsidiarios de una propuesta de incapacidad permanente el cncer de mama inoperable, el carcinoma inflamatorio, el carcinoma recidivante no controlado con tratamiento y la existencia de metstasis a distancia. 8.3 Cncer de Esfago (Sist. de Estadicacin: TNM segn la AJCC)
Es un tumor con mala expectativa vital, no obstante, un estadio precoz, una ciruga radical o una localizacin supradiafragmtica podra mejorar su pronstico. Generalmente se trata de un paciente mayor, con antecedentes de consumo de alcohol y tabaco que pueden suponer de entrada un deterioro fsico. Desgraciadamente la mayora se van a diagnosticar cuando la enfermedad ya est avanzada y existen escasas posibilidades de supervivencia. 8.4 Cncer Gstrico (Sist. de Estadicacin: TNM segn la AJCC)
En el supuesto de existir ciruga curativa, por tratarse de un estadio inicial, cabra considerar la existencia de una amplia gastrectoma y la carencia de vitamina B12. De tratarse de un estadio IV o bien que exista una extensin tumoral, sera subsidiario de una propuesta de incapacidad permanente. Globalmente la supervivencia de estos tumores es mala. 8.5 Cncer de Colon (Sist. de Estadicacin: Dukes modicado por Astler-Coller)
El carcinoma colorectal es muy frecuente. Para su valoracin es muy til la clasificacin de Dukes que preconiza casi un 100% de supervivencia a los 5 aos en el estadio A y tan slo un 30% de supervivencia en el estadio D. Debemos valorar las secuelas postquirrgicas especialmente si porta colostoma. Tambin hay que tener en cuenta las secuelas derivadas de la quimioterapia. Se pueden considerar causantes de menoscabo permanente los carcinomas o sarcomas inextirpables, las metstasis que superen los ganglios regionales y las recidivas o metstasis tras su reseccin. 8.6 Cncer de Pncreas (Sist. de Estadicacin: TNM segn la AJCC)
Es un tumor muy agresivo y con una mediana de supervivencia muy pequea, en torno a los 4 meses, con una proporcin de vivos a los 5 aos por debajo del 4%. 8.7 Cncer de Vejiga (Sist. de Estadicacin: TNM segn la AJCC)
Este tipo de tumores, en algunos casos, guardan relacin manifiesta con txicos industriales. Los tumores que infiltran ms all de la pared vesical y originan metstasis en ganglios regionales, los inextirpables o recidivantes tras cistectoma total, seran causantes de un menoscabo permanente.
8.8
Cncer de Prstata (Sist. de Estadicacin: TNM segn la AJCC) Es la segunda causa de muerte en el varn. Suele aparecer en edad avanzada.
Entre los factores pronsticos, destacar el grado tumoral, si es alto existe ms probabilidad de enfermedad metastsica ganglionar y a distancia. El sistema ms utilizado es el de Gleason basado en el aspecto glandular y su arquitectura y que punta de 1 a 5 en dos reas diferentes del cncer. Si la suma de las dos puntuaciones es superior a 7 indica peor pronstico. Tambin la afectacin de glndulas seminales est asociada a peor pronstico. El tratamiento es controvertido al ser una enfermedad de larga evolucin que ocurre en pacientes mayores, a menudo con patologa asociada. En el caso de enfermedad precoz se realiza con intencin curativa, habitualmente con radioterapia o ciruga. Cuando la enfermedad es avanzada, puede indicarse ciruga, radioterapia, tratamiento hormonal (orquiectoma, agonistas de la LHRH, antiandrgenos combinados con agonistas LHRH) y/o quimioterapia. 8.9 Cncer de Ovario (Sist. de Estadicacin: FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics)
Se trata de un tipo de tumor de mal pronstico, excepto en estadio A tratado con ciruga radical. La principal dificultad que presenta este tumor es su diagnstico precoz. 8.10 Tumores del Sistema Nervioso Central
Constituyen un grupo importante de lesiones, son muchos y muy variados. Tienen una gran tendencia a la recidiva local y un mal pronstico, ya que, por su especial localizacin anatmica, la exresis completa no es posible en muchas ocasiones. Los ms frecuentes son los astrocitomas y meningiomas. 8.11 Melanoma Maligno (Sist. de Estadicacin: TNM segn la AJCC)
En este caso importa el nivel de invasin en profundidad (niveles de Clarke e ndice de Breslow). El estadio I podra suponer una supervivencia en torno al 100% a los 5 aos. A mayor nmero de ganglios afectados y mayor volumen ganglionar, peor pronstico. El melanoma maligno recidivante, tras una extirpacin amplia o con presencia de lesiones satlites o con metstasis a distancia, sera causante de menoscabo permanente. 8.12 Leucemias
Su pronstico es mejor en las de tipo linftico crnico que en las mieloides crnicas o agudas linfoblsticas o no linfoblsticas, en cuyo tratamiento interviene desde la quimioterapia a los trasplantes medulares. 9. 9.1 CRITERIOS DE VALORACIN DEL ENFERMO ONCOLGICO Normas Generales El mdico de Atencin Primaria es un elemento importante como primer paso en el diagnstico y tratamiento del enfermo oncolgico (diagnstico precoz
73
y derivacin a especialista adecuado). Adems es una pieza clave en la reinsercin social del mismo y reincorporacin al trabajo. En la valoracin del paciente oncolgico no suele estar presente la simulacin. En general, todo paciente sometido a quimioterapia, radioterapia u otro tipo de tratamiento antineoplsico activo est, en principio, incapacitado temporalmente para la actividad laboral, debido a los efectos secundarios derivados de los mismos. Esto no suele ocurrir con otros tratamientos menos agresivos como la hormonoterapia, los resultados suelen ser satisfactorios y sin apenas efectos secundarios, siendo compatible, en la mayora de los casos, con una vida laboral activa. Para saber el tiempo que un paciente oncolgico debe permanecer en incapacidad temporal nos podemos ayudar de los estndares de duracin de estos procesos. Las enfermedades neoplsicas afectan de forma muy prevalente a las personas en edad laboral, as los cnceres y sus tratamientos asociados condicionan que este grupo de enfermos requieran una mayor duracin media en incapacidad temporal respecto a otros procesos, por ello debemos agotar en lo posible los plazos que dicha incapacidad temporal nos permite. Una vez finalizado el tratamiento, el paciente oncolgico ser sometido a una serie de reconocimientos peridicos para valorar la respuesta al tratamiento y posibles efectos secundarios de los mismos. El primer reconocimiento suele hacerse a los tres meses de finalizado el mismo. En este momento y, una vez valorado dicho resultado (libre de enfermedad) y el estado general del paciente, es cuando el mdico de atencin primaria debe plantearse la reincorporacin de ste a su actividad laboral. Los tumores diagnosticados en estadios iniciales y con buen pronstico, que puedan requerir slo ciruga y/o radioterapia, no ser necesario agotar la incapacidad temporal, ya que dichos tratamientos no conllevan, en principio, una larga duracin. Por el contrario, los tumores en estadio ms avanzado, suelen precisar tratamientos oncolgicos de larga duracin y la reincorporacin laboral en estos casos no debe plantearse hasta finalizar el tratamiento de los mismos y haber realizado el primer estudio de extensin. La incapacidad temporal se prolongar el tiempo necesario, no siendo infrecuente agotar el periodo mximo. Siempre debern valorarse los efectos secundarios del tratamiento oncolgico. La curacin de un cncer con secuelas derivadas de los distintos tratamientos puede originar una incapacidad permanente, no por el tumor en s, sino por la gravedad de las secuelas que se han originado. A la hora de plantearse el inicio de una incapacidad permanente, hay que tener en cuenta que sta se debe realizar una vez agotadas todas las posibilidades teraputicas, valorando la respuesta al tratamiento, recidivas o secuelas derivadas del mismo. La propuesta de incapacidad permanente debe ir siempre acompaada de toda la documentacin mdica, recogida en el historial del paciente, remitida por los especialistas que lo han tratado y que justifican que el estado del paciente no permite su reincorporacin laboral. En aquellos procesos susceptibles de incapacidad permanente, pero con posibilidades de buena evolucin por la edad u otras caractersticas del propio paciente o tumor, la calificacin de dicha incapacidad deber ser revisable.
Aunque la patologa oncolgica debe valorarse en funcin de las limitaciones funcionales derivadas del propio tumor, o bien de las secuelas de las distintas teraputicas empleadas, es necesario tener en cuenta una serie de factores pronsticos que nos pueden dar una idea acerca de la evolucin previsible de dicho proceso. El origen profesional de algunos cnceres, hace que haya que contemplar con alguna frecuencia esta contingencia en la valoracin. El mdico de atencin primaria debe considerar esta posibilidad y su relacin con la actividad laboral. 9.2 Grados Funcionales
La valoracin definitiva de los pacientes oncolgicos se debe realizar una vez se hayan agotado todas las posibilidades teraputicas. El Instituto Nacional de la Seguridad Social ha elaborado unas fichas que, a modo de manual, establecen unos criterios orientativos para la valoracin mdica de la incapacidad en las patologas oncolgicas. En ellas y, en base a la informacin obtenida, se debe enmarcar al trabajador en alguno de los 5 grados que a continuacin se indican y, de esta forma, se pueden determinar las limitaciones laborales o deficiencias para este tipo de patologas. GRADO 0: Se trata de tumores curados o en remisin completa y sin secuelas. Clnica: No hay sntomas ni signos o estos son espordicos. Exploracin y pruebas complementarias: Dentro de la normalidad. Tratamiento: No sigue tratamiento. Orientacin sobre conclusiones: Las alteraciones apreciadas son insignificantes o hallazgos casuales asintomticos que no condicionan ningn tipo de incapacidad laboral. GRADO 1: Se trata de tumores curados o en remisin completa con secuelas leves secundarias al tratamiento. Se incluye el cncer de origen profesional que no cumpla criterios para incluirse en los grados siguientes. Clnica: Presentan sntomas leves espordicos o compensados con tratamiento. Exploracin y pruebas complementarias: Levemente alteradas. Orientacin sobre conclusiones: Limitacin ligera, solo para actividades de muy altos requerimientos fsicos o energticos o circunstancias especficas de condiciones de trabajo, que deben individualizarse en relacin al proceso concreto, tipo de secuelas y anlisis de tareas realizadas por el trabajador. GRADO 2: Se trata de tumores curados o en remisin completa con secuelas secundarias al tratamiento de carcter moderado. Clnica: Presentan sntomas frecuentes que se compensan con tratamiento. Exploracin y pruebas complementarias: Alteradas. Orientacin sobre conclusiones: En trminos generales existira limitacin para actividades con requerimientos fsicos de mediana y gran intensidad. No obstante, para cada paciente debern individualizarse las deficiencias orgnicas
y funcionales especficas derivadas del tumor o secuelas del tratamiento y, en funcin de las mismas, existira limitacin para actividades de requerimientos sensoriales, biomecnicos o mentales de mediana y gran intensidad. GRADO 3: Se trata de tumores en remisin incompleta o ya curados con recidivas y afectacin del estado general. O bien, tumores curados o en remisin pero que presentan secuelas graves derivadas del tratamiento. Clnica: Los sntomas son constantes, el paciente est sometido a control sanitario y el tratamiento habitual ya no compensa la clnica. Exploracin y pruebas complementarias: Claramente patolgicas. Orientacin sobre conclusiones: Limitacin para realizar una actividad laboral rentable, en general, o que implique algn esfuerzo fsico. GRADO 4: Se trata de tumores en remisin incompleta, no curados o metastsicos, con deterioro del estado general evidente. O bien, tumores curados o en remisin pero que presentan secuelas muy severas derivadas del tratamiento. Orientacin sobre conclusiones: Este tipo de pacientes estarn limitados para realizar cualquier tipo de actividad laboral, pudiendo, en determinados casos, requerir ayuda de terceras personas para realizar las actividades bsicas de la vida diaria.
76
10.
BIBLIOGRAFA
GONZLEZ BARN, M., Oncologa Clnica. 1. Fundamentos y Patologa General. Interamericana. Madrid. 1997. GONZLEZ BARN, M., Oncologa Clnica. 2. Patologa Especial. Interamericana. Madrid. 1997. De Vita. Principles & Practice of Oncology. Fifth Ed. J.B. Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia. 1997. Gua de Valoracin del Menoscabo permanente. Instituto Nacional de Medicina y Seguridad del Trabajo. Madrid. 1998. Manual de Valoracin de la Incapacidad Laboral en las Enfermedades Oncolgicas. Instituto Nacional de Medicina y Seguridad del Trabajo. Madrid. 2000. GONZLEZ BARN, M. y COLS., Factores pronsticos en oncologa. 2 Edicin. Mc Graw Hill Interamericana de Espaa, S.A.U. Aravaca (Madrid). 2005. ABELOFF MARTN, D. y COLS., Oncologa clnica. Neoplasias malignas especficas. Vol. II. 3 Edicin. Elsevier Espaa, S.A. Madrid. 2005. HERRERA GMEZ, A., GRANADOS GARCA, M., GONZLEZ BARN, M., Manual de Oncologa. Procedimientos mdico quirrgicos. Tercera edicin. Mc Graw Hill Interamericana. Mxico. 2006. Ley General de la Seguridad Social. Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio. Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, sobre causas de enfermedades profesionales del Sistema de Seguridad Social. Tiempos Estndar de Incapacidad Temporal. Instituto Nacional de la Seguridad Social. Manual de Actuacin para mdicos del INSS. Instituto Nacional de la Seguridad Social. VALENTN MAGANTO, V., Oncologa en Atencin Primaria. Grupo Aula Mdica S.L. Madrid. 2003. Gua de Actuacin en Atencin Primaria. 3 ed. Barcelona: SEMFYC; 2006.
Bibliografa
77
Captulo 5 PATOLOGA ENDOCRINA, DIABETES Y OBESIDAD
1. 1.1
CRITERIOS COMUNES Patologas a las que se aplica
Los criterios de valoracin que se presentan ms abajo, pueden ser aplicados a las siguientes patologas:
DENOMINACIN PATOLOGA Tirotoxicosis con o sin bocio Hipotiroidismo adquirido Tiroiditis Hiperparatiroidismo Hipoparatiroidismo Acromegalia y otros gigantismos Hiperprolactinemia Sndrome de Cushing Insuciencia corticoadrenal CDIGO (CIE 9 MC) 242 244 245 252.0 252.1 253.0 253.1 255.0 255.4
2. 2.1
ANAMNESIS Antecedentes
Familiares: De tipo gentico, neoplasia endocrina mltiple, degeneraciones gonadales familiares. Personales: Hbitos alimentarios (anorexia, bulimia), actividad fsica sedentarismo, comida japonesa. Medicamentos como amiodarona, expectorantes con yodo, antispticos tpicos como povidona yodada, apsitos con yodo. Tiempo y forma de evolucin de los distintos procesos endocrinos (diabetes, complicaciones). Situacin Laboral: Historia laboral completa con especial referencia a: Traumatismos cerebrales, abdominales, episodios de estrs emocional grave. Exposicin a radiaciones ionizantes, insecticidas, plaguicidas, nitrosaminas. Trabajos a destajo, con turnos rodados, con microtraumatismos, actividad fsica, sedentarismo, implicaciones sobre la dieta.
Patologa endocrina, diabetes y obesidad 78
Se deber establecer relacin entre los siguientes apartados:

PROFESIN PUESTO TAREAS TIEMPO CONTAMINANTES
2.2
2.2.1
Comprobaciones del Mdico Evaluador

Exploracin General
Analizaremos el tipo constitucional, peso, talla, y temperatura corporal, as como los cambios ocurridos en los mismos.
2.2.2 Exploracin Especca
Alteraciones neurolgicas: Agitacin, temblores, coordinacin, agilidad mental. Signo de Chvostec. Alteraciones oftalmolgicas: Parlisis oculomotoras IV, VI par, defectos de campo visual, exoftalmos, diplopia, agudeza visual. Alteraciones musculares: Debilidad y atrofia de la musculatura proximal. Alteraciones seas: Deformaciones somticas. Alteraciones en la piel: Mixedema, macroglosia, pigmentacin, trastornos trficos perifricos, piel seca, uas quebradizas. Alteraciones respiratorias: Hiper o hipoventilacin, derrames pleurales. Alteraciones cardiovasculares: Trastornos del ritmo cardiaco, tensin arterial en reposo, en decbito y bipedestacin, pulsos perifricos. Alteraciones renales: Edemas perifricos, sobrecarga cardiaca. Alteraciones psiquitricas: Memoria, concentracin, capacidad cognitiva, estado de nimo. Es importante considerar si hay factores favorecedores ajenos al proceso endocrino, que habr que valorar independientemente. 3. ESQUEMA DE VALORACIN EN LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES ENDOCRINAS
En la gua se resumen las peculiaridades de las principales enfermedades endocrinas y en la tabla 2 el resumen de posibles secuelas y parmetros de valoracin. El pronstico de todas ellas estar en funcin de la compensacin hormonal. En la medida que esta no se consiga las complicaciones en rganos diana se agravarn, sin embargo su normalizacin se ha demostrado que las estabiliza. Tambin ser fundamental la respuesta a los tratamientos antiinflamatorios si es total o parcial.
Patologa endocrina, diabetes y obesidad
79
Tabla 1.
Esquema de valoracin en las principales enfermedades endocrinas.
PROCESO HIPER TIRODISMO
FACTORES PRECIPITANTES Sobreproducc. de H. Tiroideas (Graves, bocio multinodular, adenoma txico) Tiroiditis: en fase aguda, posparto. Hipertiroidismo yatrgeno: expectorantes, contrastes radiolgicos, yodo. Alimentos: cocina japonesa.
CLNICA Sntomas neurolgicos: nerviosismo, temblor no, astenia. Cardiovascular: taquicardia, arritmias, brilacin, muy dependiente de tto. Oftalmopata tiroidea: grado de proptosis, exoftalmos, prdida de motilidad ocular, diplopa y alteraciones del campo visual, escotomas, estrabismo. Queratopatia por exposicin: leucomas, afectacin de la visin, posibilidad de trasplante de crnea. Digestivos: ronquera, disfagia. Sint. neurolgicos: ansiedad, temblor. Neurolgica: bradipsiquia, prdida de memoria, demencia. Cardiovascular: bradicardia sinusal, cardiomegalia. HTA diastlica. Otros: derrames pleurales, gastroparesia, proteinuria, mixedema.
EXPLORAC COMPLEMENTARIAS Laboratorio: TSH 0,5-5 U/ml T4 libre 0,5-1,2 ng/ml ECG TAC Agudeza y Campo visual.
TRATAMIENTO
EFEC. SECUND. DEL TRATAMIENTO
Antitiroideos de sntesis Sobredosicacin: (tionaminas o tioderivados). Bradicardias, Segn manifestaciones: Hipotensin betabloqueantes, uidoterapia, Hipotiroidismo por tto. antitrmicos. Infrafradosicacin. La medicacin se mantiene de Sntomas tiroideos 18 a 24 meses, si despus de este tiempo fracasa, habr que recurrir a ciruga o radioyodo. Las tiroiditis se tratarn con antiinamatorios y corticoides.
HIPO TIROIDISMO
Primario: deciencia de yodo, tiroiditis crnica autoimune, radioterapia, antitiroideos. Secundario: hiposohipotalmica. Resistencia generalizada a las H. Tiroideas.
Laboratorio: TSH 0,5-5 uU/ml T4 libre 0,5-1,2ng/dl Hemoglobina: h: 14-18; m: 12-16 g/dl Pruebas de imagen: RX trax ECG, ECOCARDIOGRAMA EXPLOR. NEUROPSICOLOGICA
Levotiroxina T4
Potencian los anticoagulantes, hiperglucemia. Sobre dosicacin: Taquicardias, insomnio, cefaleas. Infradosicacin. Sntomas hipotiroideos
HIPERPARA TIROIDISMO
Primario: Tumores benignos (85%), malignos (4%). Secundario a hipertiroidismo, inmovilizacin, yatrognico, insuf. renal. Factores precipitantes: Tto con litio. Frmacos que favorecen la hipercalcemia: tiacidas, intoxicacin por vitamina A o aluminio.
HTA Astenia, fatigabilidad, ansiedad, depresin, confusin mental. Anorexia, nauseas y vmitos, atona gstrica.
Laboratorio: Sangre: PTH: 3-50 pg//ml CALCIO:8,4-10,2 mg/dl FSFORO: 0,8-9 mU/l Orina: Ca <150 mg/24h, P <1,2 g/24h Pruebas de imagen: RX, RMN, TAC, ECOGRAFIA PIELOGRAFIA INTRAVENOSA
Fosfato oral, estrgenos y progestgenos. Si afectacin osea, digestiva o renal: ciruga.
Leves
HIPOPARA TIROIDISMO
Primario: secrecin defectuosa de PTH. Exresis quirrgica. Pseudohipoparatiroidismo: falta de respuesta en tejidos Factores precipitantes: Dcit de Magnesio. Inecacia de Vitamina D, Insuf. Renal Crnica, Malabs. Intestinal.
Latente: Signo de Chvostec (percusin facial) Signo de Trouseau: (esgmoman en miem. inferiores). Maniesta: Cataratas. Uas quebradizas, piel seca.
Similares a hiperparatiroidismo
Calcio. Reimplante de paratiroides en caso de reseccin.
Leves
80
PROCESO
FACTORES PRECIPITANTES
CLNICA Infertilidad. Disminucin de libido. Disfuncin erctil. Galactorrea
EXPLORAC COMPLEMENTARIAS Laboratorio: PRL: h:<15 ng/ml; m: <22 ng/ml Resto de hormonas: perl tiroideo, perl de hormonas sexuales. Pruebas de imagen: RMN, TAC, CAMPO VISUAL.
TRATAMIENTO
EFEC. SECUND. DEL TRATAMIENTO
HIPER Fisiolgicos: ejercicio, estrs, embarazo. PROLACTINEMIA Farmacolgicos: TRH, estrgenos, cimetidina, sulpiride, fenotiacinas, haloperidol.
Agonista dopaminrgicos: Nauseas, vmitos Bromocriptina (Parlodel) Hipotensin ortosttica. Quinoglide, Cabergolina Secuelas de ciruga. (Dostilex). Ciruga transesfenoidal. Rango de curacin en el micro adenomas es del 90%. En los macro adenomas la curacin es del 40%. Radioterapia es poco ecaz. Tto farmacolgico: anlogos de la somatostatina de vida corta (octeotride) y prolongada (lancreotide), los agonista dopaminrgicos (bromocriptina), Antagonistas de la GH (pegvisomant). Ciruga transesfenoidal. Radioterapia. Nauseas, vmitos Hipotensin ortosttica.
ACROMEGALIA
Adenoma hiposario Exceso de actividad de GH.
Deformaciones somticas. Cardiomegalia y cardiopata isquemica Hipertensin arterial. Afect. Neurolgica: S. de tnel carpiano. Afectacin de la personalidad.
Laboratorio: GH < 5 ng/ml Resto de hormonas (IGF-1 IGFB-3). GLUCEMIA 70-110 mg/dl Pruebas de imagen: RMN,TAC, RX , ECOCARDIOGRAMA, EMG-ENG, CAMPO VISUAL
S. CUSHING
E. de Cushing: adenoma hiposario.
Obesidad centrpeta. Hipertensin. Sndrome Iatrognico secrecin de ACTH Intoleran hidrocarbonada Ectopico. Debilidad y atroa de la musculatura proximal. Ansiedad, depresin. Intolerancia a la glucosa
Laboratorio: ACTH <71 pg/ml RITMO DE CORTISOL>50% CORTISOL noche: 2-9 ug/dl; Basal 7-25 ug/dl CORTISOLURIA (24h): h: 70-170 ug/24h; m: 90-260 ug/24h Pruebas de imagen: RMN, TAC Laboratorio: Similar a Cushing Pruebas de imagen: RMN, TAC DENSITOMETRIA OSEA
Enf Cushing, ciruga trasesfenoidal Leves en tto frmaco-lgico. o radioterapia. Secuelas de: Ciruga transesfenoidal. Adenoma suprarrenal. Suprarrenalectoma. Adrenalectomia o mitotane.
ENFERMEDAD DE ADDISON
Primaria: atroa suprarrenal (TBC, o tipo metasttico. Secundaria: dcit de ACTH (yatrgeno, otros)
Hipotensin, astenia, deshidratacin. Hiperpigmentacin generalizada (zonas de contacto) Sint. Neurolgicos: cuadros psicticos.
Tto sustitutivo con corticoides
Infra o sobredosicacin de corticoides.
81
4.
LIMITACIONES DE LAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS
En la patologa endocrinolgica, tenemos que tener en cuenta que en la mayora de los casos, existe la posibilidad de un adecuado control teraputico, siendo subsidiario en principio de una incapacidad temporal en los periodos sintomticos. El momento ideal para valorar las secuelas permanentes es cuando el episodio est compensado y debemos tener en cuenta las complicaciones multisistmicas causadas por las hipersecreciones hormonales, expansiones tumorales y secuelas derivadas de los tratamientos tanto quirrgicos como farmacolgicos.
82
Tabla 2.
PROCESO HIPER TIROIDISMO POSIBLES SECUELAS Episodios de descompensacin. Exoftalmos. Hipotiroidismo iatrognico
Esquema general de valoracin de la incapacidad

PRINCIPALES LIMITACIONES Oftalmopatia: diplopa, grado de proptosis, rigidez ocular Queratopatia por exposicin: leucomas afectacin de la visin, todos ellos pueden afectar a la agudeza y campo visual. Sint. Neurolgicos: ansiedad y temblor a Afectacin de la concentracin y manipulacin. Cardiopata: taquicardias. Muy dependiente de la compensacin metablica.
TIEMPOS DE COMPENSACIN CLNICA Depende de la afectacin en la fase diagnstica. En la enfermedad de Basedow el 40 a 50%, 2 meses. Si tratamiento con radioyodo evitar contacto con embarazadas 1 mes. Tiroiditis: de 2 a 3 meses con tratamiento. Oftalmopatia: Diplopa curso intermitente, esperar 6 meses y si no ciruga. Leve: no genera incapacidad. Queratitis con buena respuesta 2-3 das. Grave: se revisar a los 3 12 meses segn gravedad y pauta de tratamiento. El resto esperar 6 meses o 1 ao, si persiste, ciruga. Ser ms lenta en personas mayores. Compensacin en 1 a 2 meses. Algunos trastornos neuropsicologicos y bioqumicos pueden durar 6 meses.
HIPO TIROIDISMO
Episodios de descompensacin. Labilidad ante la adm. de diurticos, sedantes, fro, hipoglucemia. Demencia tiroidea.
Las complicaciones ms discapacitantes son: la obesidad, mixedema, derrame pericrdico. Falta de memoria y concentracin, enlentecimiento mental. La respuesta al tratamiento sustitutivo suele ser buena y se suelen mantener compensados. Los principales factores que precipitan el coma mixedematoso tendrn relacin con las limitaciones y son los siguientes: Infecciones en especial respiratorias o del tracto urinario, infarto de miocardio. Administracin de diurticos o sedantes, abandono de tratamiento sustitutivo. Ciruga o traumatismos, estrs. Exposicin al fro. Hipoglucemia.
HIPERPARATIROIDISMO
Nefrocalcinosis. Osteopenia difusa, ostetis brosa qustica.
Depender de la afectacin sea, digestiva y renal. Afectacin sea (ostetis broqustica) falanges, hombro, snsis del pubis. En el postoperatorio puede haber crisis de hipo-calcemia pero la evolucin Digestivas (vmitos, atona gstrica). posquirrgica suele ser satisfactoria con suplementos de calcio. Renal (nefrocalcinosis). Problemas de diagnstico con otras causas de hipercalcemia En funcin de proceso concomitante (insuf. renal crnica, otros). El hipoparatiroidismo quirrgico suele responder bien al tto con Calcio, Vitamina D y Magnesio. El hipoparatiroidismo transitorio por manipulacin quirrgica suele remitir a los 6 meses. De 4 a 6 semanas con escasa repercusin laboral. Nivel de afectacin en el momento del diagnstico. Niveles de PTH, Calcio srico, albmina, hormona paratiroidea, concentracin de calcio en orina. Signos de Chvostec y Trouseau. Pueden ser tiles la pielograa intravenosa y los estudios de densidad sea. Compensacin de niveles de prolactina. Oligoamenorrea, disfuncin erctil. Efectos secundarios de medicacin. Afectacin de campo visual.
HIPOPARA TIROIDISMO
Irritacin neuromuscular. Cataratas. Piel seca. Uas quebradizas.
HIPERPROLACTINEMIA
Afectacin de fertilidad y sexualidad
83
ACROMEGALIA
Por crecimiento local del tumor original (adenoma). Deformidades somticas. Trastorno de personalidad. Cardiopata. Cefalea. S. tnel carpiano. Hiperpigmentacin. Cuadros psicticos. Labilidad ante tratamiento con anticoagulantes, infarto de miocardio, parto.
Reseccin del adenoma y compensacin hormonal 2 a 3 meses. Nivel de afectacin en el momento del diagnstico Respuesta parcial periodo de IT de 6 meses a un ao.
Compensacin de GH. a mayor concentracin de GH en el diagnstico peor pronstico. Edad de diagnstico: siendo mejor a menor edad y en especial por debajo de los 40 aos. El tamao del tumor original y su invasin supraselar. Tiempo desde los primeros sntomas y el desarrollo de la enfermedad. Hipertensin, cardiopata y duracin de los sntomas. Parlisis oculomotoras, afectacin del campo visual En la fase aguda muy astenizante. Dolores seos por osteoporosis. Petequias.
SNDROME DE CUSHING
Su recuperacin depender del grado de afectacin inicial. El S. de Cushing desaparece entre 2 y 12 meses. Se aconseja revisin de control a los 3 meses del diagnstico. La osteoporosis corticoidea mejora a partir del 6 mes de la curacin. Si el tratamiento es quirrgico se reevaluar a los tres meses de realizado el mismo, si radioterapia se revisar a los 6 y 12 meses En funcin de la afectacin en momento del diagnstico, crisis adrenal. Compensacin en 1 a 2 meses.
ENFERMEDAD DE ADDISON
Las secuelas no suelen ser denitivas: Obesidad. Osteopenia. Fragilidad capilar. HTA
Astenia, hipotensin, pigmentacin, prdida de peso. Episodios de deshidratacin a alta temperatura recientes. Valoracin psiquitrica. Puede tener problemas para afrontar adecuadamente situaciones de estrs como ebre, traumatismos, infecciones, o una temperatura muy clida por falta de control hdrico.
84
5.
DIABETES MELLITUS Y CAPACIDAD LABORAL

DENOMINACIN CDIGO (CIE MC) 250 250.00 250.01 250.4 250.5 250.6 250.7 250.8
Diabetes mellitus sin mencin de complicacin Diabetes tipo 2 sin mencin de complicacin Diabetes tipo 1 sin mencin de complicacin Diabetes con manifestaciones renales Diabetes con manifestaciones oftlmicas Diabetes con manifestaciones neurolgicas Diabetes con trastornos circulatorios perifricos Diabetes con otras complicaciones
5.1
Introduccin
Sndrome caracterizado por una hiperglucemia crnica, debido a un deterioro de la secrecin y/o de la efectividad de la insulina, que se asocia a riesgo de complicaciones, tanto agudas como sistmicas y viscerales tardas. 5.2 Factores que Inuyen en la Evolucin del Paciente Diabtico
Control metablico: los estudios realizados en diabetes tipo 1 (DCCT: Diabetes Control and Complications Trial en 1993), y en tipo 2 (UKPDS: United United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) demuestran que el control metablico mejora ostensiblemente. En el Consenso Europeo establecido en 1999 cambia la antigua denominacin de bueno, aceptable, insuficiente por Bajo riesgo, Riesgo Arterial, Riesgo Microvascular:
Tabla 3. Criterios de control de la Diabetes Mellitus
BAJO RIESGO Glucemia en ayunas* Autoanlisis domiciliario Basal o preprandial Postprandial HbA1c Colesterol total HDL Colesterol Triglicridos Tensin arterial Indice masa corporal Kg/m2 (IMC) mg/dl< 110 < 100 < 135 %< 6,5 mg/dl< 185 mg/dl> 46 mg/dl<150 mm/ Hg140/80 Hom.<25 Muj.<24
RIESGO ARTERIAL 110 100 135 > 6,5 185 a 230 39 a 46 150 a 200 160/95 <27 <26
R. MICROVASCULAR >125 110 > 160 > 7,5 > 230 < 39 >200 >160/95 >27 >26
IMC: obesidad si IMC > 30, obesidad mrbida si IMC > de 40 *Glucemia en plasma venoso.
85
EL tabaco y alcohol van a incidir negativamente especialmente en evolucin de la neuropata y vasculopata. El inicio del tratamiento con insulina suele provocar disminucin de la agudeza visual. 5.3 Diagnstico
Tabla 4. Criterios de diagnstico de la diabetes.
Criterios de diabetes mellitus (uno de estos criterios): - Glucemia al azar igual o superior a 200 mg/dl ms signos y sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso). - Glucemia basal igual o mayor de 126 mg/dl en dos o ms ocasiones (antes a 140). - Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 g de glucosa igual o superior a 200 mg/dl en dos o ms ocasiones. Criterios de glucemia basal alterada (GBA) Glucemia basal de 110 a 125 mg/dl. Criterios de intolerancia a la glucosa (ITG) - Glucemia a las dos horas del Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG) con 75 g entre 140 y 199 mg/dl en dos o ms ocasiones y glucemia basal < 126 mg/dl.
Criterios modicados en base a los estudios DCCT y UKPDS en el ltimo consenso europeo en 1999.
5.4
Complicaciones
Tabla 5. Complicaciones
COMPLICACIONES AGUDAS Hipoglucemia: Tabla 6 Leve Moderada Severa Hiperglucemia: Tabla 7 Cetoacidosis Descompensacin hiperosmolar no cetsica
COMPLICACIONES CRNICAS Tablas 8 y 9 Microvasculares: Retinopata Neuropata Neuropata Macrovasculares
Pie Diabtico
86
Tabla 6.
Hipoglucemia
CLINICA
AFECTACIN CAPACIDAD
TRATAMIENTO
TIEMPO DE COMPENSACIN CLNICA 7 Das
PARMETROS DE VALORACION Triada de Whipple: sntomas de hipoglucemia, glucemia inferior a 50mg/dl y desaparicin de la sintomatologa tras administrar glucosa Frecuencia de las crisis Gravedad de las crisis Efecto Somogy u otros Triada de Whipple Frecuencia de las crisis Gravedad de las crisis Efecto Somogy u otros Triada de Whipple Frecuencia de las crisis Gravedad de las crisis Efecto Somogy u otros
10-15 gr hidratos de carbono (HC) de absorcin rpida (un azucarillo) que se repetirn cada 10 min hasta correccin. Posteriormente HC de absorcin lenta para replecionar depsitos de glucgeno heptico. Hipoglucemia Afectacin neurolgica Mantiene capacidad para au- 15-20gr HC de absorcin rpida, cada MODERADA y de funcin motora, totratamiento. 5-10 min hasta correccin. confusin o trastornos Posteriormente HC absorcin lenta de la conducta. para evitar recurrencias. Hipoglucemia Aparicin de coma, SEVERA convulsiones o trastorno neurolgico grave. Precisa la intervencin de 3 Administracin de glucagn va sc o im persona o la participacin sa- y glucosmn iv al 33-50% seguido de suero glucosado al 10% nitaria para su tratamiento.
Hipoglucemia Palpitaciones, taquiNo interferencia con la capaLEVE cardia, temblor, visin cidad de autotratamiento. borrosa, sudor, mareo, hambre, dicultad para la concentracin.
14 Das
30 Das
Tabla 7.
Hiperglucemia
PROCESO Cetoacidosis Diabtica (CAD)
FACTORES PRECIPITANTES DMID con dcit de insulina; Enf. Intercurrentes; Estrs emocional; IQ; Gestacin
CLINICA Vmitos incoercibles; Intolerancia oral. Alteraciones comportamiento, situacin estuporosa o coma; Sospecha de cetoacidosis; Sospecha enf intercurrentes Vmitos incoercibles Intolerancia oral Alteraciones comportamiento, situacin estuporosa o coma Sospecha de situacin hiperosmolar Sospecha enf intercurrentes
TRATAMIENTO Fluidoterapia Insulinoterapia: bolo iv accin rpida + perfusin iv. Aporte de electrolitos: K.
TIEMPO DE COMPENSACIN CLINICA 30 Das
PARMETROS DE VALORACIN Hiperglucemia>300mg/dl Cetonemia; Acidosis Metablica pH<7.3; bicarbonato<15mEq/L Osmolaridad<330mOs/L Deshidratacin, ECG H iperglucem ia >60 0mg /d l; pH7.3; Bicarbonato15mEq/L; Osmolaridad320mOs/L Cuerpos cetnicos: neg o ligeramente + Deshidratacin: muy importante
Descompensacin Hiperosmolar No Cetsica
DMNID incontrolada. Enf. Intercurrentes Estrs emocional IQ; Gestacin
Fluidoterapia Insulinoterapia: semejante al CAD pero menos dosis de insulina y mayor rehidratacin. Menos necesidad de K precoz.
30 Das
87
Tabla 8. PROCESO RETINOPATA (Microvasculares) FACTORES PRECIPITANTES
Complicaciones crnicas I TRATAMIENTO Buen control DM (HbA1c<7%) Control TA Fotocoagulacin con lser Ciruga TIEMPO COMPENSACIN CLNICA En funcin de los procesos: Catarata: 15-180 das; Glaucoma: 60 das; Desprendimiento retina: 120 das
CLNICA
Duracin DM Fases: Hemoglobina glicosilada No proliferativa: microhemorragias, microaneurismas alta exudados duros, edema macular HTA; Dislipemia Preproliferativa: microhemorragias abundantes, exudaGestacin dos blandos, alteraciones calibre venoso y arterial Proliferativa: neovascularizacin, hemorragia vtrea, desprendimiento retina, glaucoma neovascular Microalbuminuria en 1 miccin. Estados: 1: Hipertroa renal e hiperltracin 2: Lesin renal sin signos clnicos 3: Hipertroa diabtica incipiente 4: Nefropata establecida 5: Insuciencia renal terminal
NEFROPATA (Microvasculares)
Buen control DM (HbA1c<7%) Control TA Restriccin proteica de la dieta (<0.8g/kg/da) No tabaco Control factores de riesgo cardiovascular Evitar nefrotxicos
En funcin del estado
NEUROPATA (Microvasculares)
Duracin DM Edad avanzada Macroangiopata Factores de riesgo: Tabaco Alcohol
1.-Somtica: Simtrica o polineuroptica: sensitivo-motora, aguda dolorosa o motora proximal simtrica Focales y multifocales: mononeuropatas y proximal asimtrica 2.-Autonmica: Sist. Gastrointestinal, genitourinario, cardiovascular, endocrino...
14-28 das (Insalud 2001) Buen control DM (HbA1c<7%) Supresin Tabaco y Alcohol Control del dolor Tratamiento de las alteraciones: Gastrointestinales, genitourinarias, cardiovasculares, endocrino... Buen control DM (HbA1c<7%) Control TA No tabaco Control Dislipemia Cambios estilo de vida Tratamiento especco En funcin de los procesos clnicos Angina: Indeterminado IAM: 70-365
MACROANGIOPATA DMNID Inicio precoz, rpida evolucin y afectacin extensa. Factores de riesgo: Taba- Afectacin vasos medianos y gran calibre. Tipos: co, HTA, Dislipemia. Cardiopata Enf. Cerebrovascular Vasculopata perifrica Estenosis art. renal y aneurisma aorta abdominal Arteriopata Perifrica: Claudicacin intermitent:e Dolor en reposo Gangrena seca PIE DIABTICO Alt. sensibilidad vibratoria; Micro-macroangiopata; Anhidrosisis; Atroa muscular intrnseca Escala de Wagner:: Grado 0: Hiperqueratosis Grado 1: Ulcera supercial Grado 2: Ulcera profunda no complicada Grado 3: Ulcera profunda complicada Grado 4 y 5: Gangrena de un dedo y Gangrena del pie.
Grado 1, 2: Limpieza, reposo en des- 60 das (4-14 das carga del pie, hidrogeles, hidroco- /indeterminada- Insalud 2001) loides, alginatos, desbridamiento, apsitos de plata y AB sistmicos. Grados 3, 4 y 5: Derivacin al hospital y ciruga (amputacin).
88
Tabla 9. PROCESO RETINOPATA (Microvasculares) EFECTOS 2 TRATAMIENTO La panfotocoagulacin con lser estabiliza lesiones pero produce prdida de visin perifrica Los derivados de la Dilisis SECUELAS CRNICAS En relacin con intensidad y duracin de la hiperglucemia y Asociacin con otros factores de riesgo Severidad de la retinopata Glaucoma y Catarata Glomeruloesclerosis Insuciencia renal que requiere dilisis por progresin rpida de las lesiones Aumento de riesgo cardiovascular
Complicaciones crnicas II PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARMETROS DE VALORACIN Neovasos y/o hemorragia vtrea Maculopata por edema macular o isquemia macular.
Control Agudeza Visual Fondo de ojo con dilatacin pupilar Campo visual PIO Angiouoresceina Microalbuminuria Aclaracin de creatinina Hemoglobina (Hb)
NEFROPATA (Microvasculares)
Nivel de albuminuria: Normal: <30mg/dl Indice Albmina/creatinina; <30 mg/24h; <20g/min Microalbuminuria: 30-299mg/dl IndiceAlb/creat; 30-299mg/24h;20199g/min Proteinuria: 300mg/dl; 300mg/24h; 200g/min Frmula Cockroft y Gault (Tasa de ltrado Glonmerular)= (140-edad) x peso (Kg) / creat. srica (mg/dl) x 72 (en mujer multiplicar por 0.85) Aclaracin creatinina: 20-39ml/min Moderada 10-19ml/min Severa <9ml/min Indica Dilisis Hb<14g/dl en hombre y Hb<12g/dl en mujer Sensibilidad; Fuerza muscular; Reejos miotticos; Test evaluadores: De funcin simptica y de funcin parasimptica
NEUROPATA (Microvasculares)
Prdida sensibilidad profunda; Arreexia; Artropata de Charcot. Principal causa de morbimortalidad. Cardiopata: Angor o IAM Inuf. cardiaca Arteriopata Perifrica
Sensibilidad vibratoria y dolorosa. Reejos: aquleos y rotulianos ECG Prueba de esfuerzo Monitorizacin Holter Ecocardiograma Coronariografa Ecografa abdominal Ecodopler Arteriografa RMN Exploracin neurolgica y vascular Ecodopler
MACROANGIOPATA
Grados de disnea (NYHA) Fraccin eyeccin ventrculo izdo (FE VI) ndice tobillo-brazo (puede modicarse por existencia de calcicaciones) 0.2 a 0.5 severa <0.2 isquemia crtica LaFontaine: Estado III y Estado IV Pr Parcial de O2 trascutnea (TcP02): 19-15 o <15. Amputaciones previas Ecodopler<0.8 indica dicultad para la cicatrizacin
PIE DIABTICO
lcera neuroptica Ulcera isqumica Amputaciones
89
5.5
Valoracin de la Diabetes y Capacidad Laboral
La diabetes en s no es una enfermedad intrnsecamente invalidante pudiendo tener un curso benigno, manteniendo un adecuado rgimen diettico y tratamiento, o ms agresivo y sintomtico, generando complicaciones que son causa frecuente de incapacidades laborales de carcter temporal. Lo que realmente llega a invalidar, con el paso del tiempo, son las lesiones que ha ido produciendo la enfermedad y/o los tratamientos y/o complicaciones sobrevenidas a consecuencia de ella. En todo caso, hay que valorar una serie de circunstancias laborales tales como: Turnos variables o rodados: inicialmente no aconsejables en diabticos insulinodependientes, aunque pueden adaptarse, con educacin y adecuando dieta e insulina a los requerimientos laborales. Se aconseja mantener un turno fijo, o un cambio cada dos semanas o mejor cada cuatro semanas. El turno menos estresante es aquel que rota cada 2-3 das y siempre en sentido: maana a tarde, tarde a noche y noche a maana, dejando dos das de intervalo para cada cambio manteniendo los descansos en el mismo orden. El turno de noche ser factible si el paciente es capaz de adaptar sus necesidades de insulina a esta circunstancia. En el caso de mdicos o enfermeras, por sus conocimientos y acceso a los recursos sanitarios en caso de urgencia es en los que menos se justifica la exclusin de estos turnos; de hecho hay experiencias de buena evolucin. Trabajo a destajo: Implica sobreesfuerzos que no son en general aconsejables. Se evitarn las temperaturas extremas que puedan provocar deshidrataciones o precipitar hipoglucemias. Se procurar calzado adecuado y se evitarn suelos clidos en caso de pie diabtico. Se procurar ropa adecuada que eviten deshidrataciones. Existe un conjunto de trabajos tradicionalmente prohibidos en los distintos pases, en la actualidad se pueden realizar en pacientes bien compensados y especialmente tipo 2 con revisiones peridicas, entre ellos: conduccin de camiones, autobuses pblicos, aviones, trenes, supervisin de trafico areo o motorizado; trabajos relacionados con la utilizacin profesional de armas (polica, ejercito); aquellos que supongan riesgo de cada de altura (electricista, trabajo en tejados), trabajos artesanos. En estos casos se consideran especialmente la frecuencia de crisis de hipoglucemia. En general, debern evitar trabajos en los que exijan agudeza visual, largas caminatas, trabajos de esfuerzo o manejo de cargas pesadas especialmente si existe retinopata o cardiopata y trabajos con riesgo de microtraumatismos. Habitualmente se aconsejan actividades sedentarias. 5.6 La Diabetes y los Permisos Administrativos en Distintos mbitos
Permisos de conduccin de vehculos: La ltima regulacin en Espaa est recogida en el Real Decreto de 30 de mayo n 772/1997, que en uno de sus anexos determina las patologas que restringen o limitan la posibilidad de conducir vehculos a motor, diferenciando entre titulares de permisos A1, A2, B1 y los que solicitan B2, C1, C2, D y E. Las patologas incapacitantes en el apartado 8 corresponden a las enfermedades metablicas y endocrinas:
90
Tabla 10.
Criterios para el permiso de conducir
Criterios de aptitud para obtener o prorrogar permiso o licencia de conduccin ordinarios PERMISOS Grupo 1 A1, A, B, B + E y LCC DIABETES No debe existir DM que MELLITUS curse con inestabilidad metablica severa o que requiera asistencia hospitalaria PERMISOS Grupo 2 C1 ,C1+E, C, C+E, D, D+E No debe existir DM que curse con inestabilidad metablica severa o que requiera asistencia hospitalaria NI DM TIPO I
Adaptaciones restricciones y otras limitaciones en personas, vehculos o de circulacin en permiso o licencia sujetos a condiciones restrictivas
Grupo 1 Todo tratamiento hipoglucemiante requerir informe mdico. En tto. con insulina el periodo de vigencia ser de un ao.
Grupo 2 DM TIPO 1 con informe favorable de un endocrinlogo, excepcionalmente podrn obtener permiso con un periodo de vigencia de 6 meses.
Cuerpos y fuerzas de seguridad del estado: hay distintos cuadros segn se trate de Guardia Civil, Polica Nacional o Autonmica, siendo en sus exclusiones las ms explcitas: Guardia civil: Mossos de Escuadra: Pas Vasco: 6. Hiperglucemia superior a 110 mg/ml. Enfermedad del pncreas aguda o crnica. Pancreopata crnica. Diabetes Mellitus.
CRITERIOS ESPECFICOS PARA LA VALORACIN FUNCIONAL DE LA OBESIDAD

DENOMINACIN Obesidad Obesidad mrbida CDIGO (CIE MC) 278 278.01
6.1
Concepto
La obesidad es una enfermedad metablica compleja en la que influyen mltiples factores: metablicos, fisiolgicos, sociales, conductuales, culturales y predisposicin gentica, que explican que sea el trastorno nutricional ms frecuente de los pases desarrollados y la segunda causa de muerte evitable despus del tabaquismo. La prevalencia de obesidad estimada en Espaa en el 2006 es del 24% (Estudio DRECE).
91
En las personas adultas (>18 aos), la OMS establece como identificador de adiposidad el ndice de Masa Corporal IMC (Peso en Kg/ talla2 m), estableciendo la siguiente clasificacin:
Tabla 11
CLASE FUNCIONAL SEGN LA OMS 0 I II III IV
NOMENCLATURA Normopeso Sobrepeso Obesidad grado II Obesidad grado III Obesidad mrbida
NDICE DE MASA CORPORAL (IMC) <25 25-29,9 30-34,9 35-39,9 40
La Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) estratifica an ms los grados de obesidad y recomienda distintas intervenciones teraputicas segn el IMC:
Tabla 12
CLASE FUNCIONAL SOCIEDAD ESPAOLA PARA EL ESTUDIO DE LA OBESIDAD (SEEDO) Normopeso Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad) Obesidad tipo I Obesidad tipo II
NDICE DE MASA CORPORAL (IMC) 18,5-24,9 25-26,9 27-29,9 30-34,9 35-39,9
INTERVENCIN TERAPUTICA No indicada. Mantener hbitos saludables. Seguimiento en consulta AP. No indicado tratamiento Medidas dietticas, psicoconductuales y deporte. Dieta, ejercicio, frmacos. Tratar comorbilidades. Tratamiento intensivo, lograr prdida > 10% del peso corporal. Unidad hospitalaria (6 meses). Ciruga Baritrica Ciruga Baritrica
Obesidad tipo III (mrbida) Obesidad tipo IV (extrema)
40-49,9 >50
6.2
Morbi Mortalidad en la Obesidad
Los sujetos con obesidad mrbida tienen aumentada la tasa de mortalidad total. La Sociedad Espaola de Ciruga de la Obesidad (SECO), considera como comorbilidad mayor: hipertensin arterial, enfermedad cardiovascular arteriosclertica, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2, SAHOS, osteoartrosis e infertilidad. Se considera comorbilidad menor: varices, colelitiasis, depresin y prdida de autoestima, incontinencia urinaria de esfuerzo, alteraciones menstruales, hipertensin intracraneal idioptica, reflujo gastroesofgico, otras. En la tabla adjunta se relacionan las enfermedades que ms se asocian con la Obesidad.
92
Tabla 13
ENFERMEDADES ASOCIADAS CON LA OBESIDAD ALTERACIONES METABLICAS Y ENDOCRINAS ALTERACIONES RESPIRATORIAS 1.-Resistencia a la insulina, hiperglucemia, DM tipo 2, 2.-Hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, HDL. 3.-Hiperandrogenismo 4.-Sd de ovario poliqustico 1.-Sndrome de Hipoventilacin Alveolar (SHA) con hipoxemia+ hipercapnia+ Sd Pickwick (obesidad, somnolencia, hipoventilacin, poliglobulia e hipertroa de ventrculo derecho) 2.-SAHOS episodios de apnea de ms de 10 seg durante el sueo asociado a hipersomnia diurna, cefalea, disminucin de la capacidad cognitiva, irritabilidad, impotencia, etc 3.-Atelectasias pulmonares 1.-HTA (50-60% moderada y 5-10% severa) 2.-Miocardiopatia hipertrca 3.-Insuciencia cardaca congestiva 4.-Hipertensin pulmonar 5.-Riesgo incrementado de arritmias y muerte sbita (hipopotasemia por diurticos, bradicardia asociada a SAHOS, etc) 6.-Enfermedad coronaria 7.-Insuciencia venosa perifrica 1.-Hipercoagulabilidad 1.-Proteinuria y Filtrado glomerular 2.-Incontinencia urinaria de esfuerzo 1.-Hernia hiatal y RGE 2.-Sd aspiracin cida (H.de hiato+ Presin Abdominal) 3.-Esteatosis sin repercusin funcional 4.-Elevacin de GPT 5.-Litiasis biliar 6.-Complicaciones derivadas de la ciruga baritrica 1.-Osteoartropata degenerativa en articulaciones de carga: columna, caderas, rodillas, tobillos y pies. 1.-Depresin mayor 2.-Agorafobia simple 3.-Trastorno por estrs postraumtico 4.-Bulimia nerviosa 5.-Trastorno por atracn (30%) 6.-Trastornos de personalidad (histrinico, border-line, pasivo-agresivo, evitativo) 1.-Endometrio, crvix, ovario, mama, prstata 2.-Vescula biliar, colon y recto 1.-Aumento del volumen de distribucin de frmacos lipoflicos 2.-Disminucin de la fraccin de frmaco libre por hiperlipoproteinemia.
ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
ALTERACIONES HEMATOLGICAS ALTERACIONES NEFROUROLGICAS ALTERACIONES DIGESTIVAS
ALTERACIONES OSTEOARTICULARES ALTERACIONES PSICOLGICAS
NEOPLASIAS FARMACOLGICAS
6.3
6.3.1
Valoracin Clnico-Laboral de la Obesidad

Anamnesis
La historia clnica debe recoger antecedentes familiares y personales de inters, hbitos de alimentacin y pautas de ejercicio o actividad, posibles factores desencadenantes de la obesidad (gestacin, menopausia, abandono de tabaco, frmacos asociados, aumento de peso, enfermedades endocrinas y otras causas
Patologa endocrina, diabetes y obesidad 93
secundarias de obesidad), evolucin de la obesidad en el tiempo, grado de obesidad actual (IMC, permetro cintura/cintura, etc). Sntomas y signos de comorbilidad asociada, intentos previos de prdida de peso, tratamientos efectuados y resultados de los mismos, y grado de motivacin para someterse a nuevos tratamientos (incluida la ciruga). Con ello se determinar la repercusin laboral, permitiendo as una valoracin clnico-laboral de la obesidad.
6.3.2 Exploracin Fsica
Inspeccin antropomtrica dirigida a descartar signos de obesidad secundaria (hipotiroidismo, hiperinsulinismo, hipogonadismo, etc.). Determinaremos el peso, la talla, IMC actual, dimetro de la circunferencia abdominal, fenotipo de distribucin grasa (ginecoide/androide), tensin arterial, si existe deformidad articular (rodillas, tobillos), auscultacin cardiopulmonar, otros (ver introduccin general del captulo).
6.3.3 Pruebas Complementarias
BSICAS (Deben ser realizadas en el paciente obeso en situacin de IT desde AP): Analtica con bioqumica y hemograma completo (hiperglucemia, dislipemia, policitemia, etc.). Radiografa de trax (Cardiomegalia, signos de HTP, redistribucin vascular, etc.). ECG de 12 derivaciones (hipertrofia ventricular, valvulopatas, arritmias, etc.). Seguimiento postciruga baritrica: Na, K, Ca, P, Mg y hemograma al 1, 3, 6 y 12 mes. HbA1c en diabticos al 6 mes, y lpidos con densitometra sea (mujeres) en el 12 mes. CONVENIENTES EN FUNCIN DE LA COMORBILIDAD ASOCIADA (Realizadas en atencin hospitalaria, pero deben ser solicitados los informes que reflejen los resultados): Estudio de la funcin pulmonar (reduccin de volmenes pulmonares, EPOC...). Ecocardiograma en reposo y ejercicio (tamao de cmaras, funcin ventricular, etc.). Polisomnografa en SAHOS. Ecografa abdominal si hay complicaciones postciruga baritrica o alteracin heptica. Radiografa en 2 proyecciones de la articulacin en osteoartritis aguda. Valoracin Psiquitrica si hay trastorno fbico o de conducta alimentaria. OPCIONALES: Coronariografa (si hay sospecha de enfermedad coronaria). Holter (en caso de arritmias). Doppler venoso (en caso de insuficiencia venosa cronica, etc.).
6.3.4 Incapacidad Laboral Temporal
El paciente obeso genera IT cuando el problema de salud asociado impide la realizacin de su actividad laboral. Los tiempos medios de IT son los propios de cada patologa asociada a la obesidad. Sern o no subsidiarias de incapacidad laboral temporal si cumplen las premisas establecidas en los distintos captulos de esta gua
94
(respiratorio-SAHOS, cardiovascular- Enfermedad coronaria, osteoarticular- artroplastia de cadera/rodilla, etc.). Adems, los pacientes obesos con tratamiento farmacolgico especfico, pueden requerir un periodo de varias semanas hasta que consigan la adaptacin a los efectos secundarios propios de la medicacin. La ciruga baritrica requiere un periodo de IT mas prolongado, que comprende el acto quirrgico, un periodo de adaptacin a las tcnicas restrictivas y malabsortivas (ingestas repetidas y poco copiosas en las restrictivas, esteatorrea y aumento de la frecuencia de las deposiciones en las tcnicas malabsortivas), mas un periodo mas o menos prolongado de tiempo en el que se produce la prdida progresiva de peso y la resolucin de las cormorbilidades asociadas a la obesidad (al menos 12 meses). Mientras persistan cormorbilidades en grado tal que impidan la realizacin de la actividad laboral, procede mantener la IT. Los pacientes que han sido sometidos a ciruga baritrica pueden tardar entre 2-5 aos en alcanzar la prdida de exceso de peso deseada.
6.3.5 Incapacidad Laboral Permanente
La valoracin de la Incapacidad laboral permanente, puede trasladarse al Equipo de Valoracin de Incapacidades, en los sujetos obesos mrbidos (IMC> 40) en los que han fracasado los tratamientos (25% de obesos mrbidos tras ciruga baritrica), IMC 35-40 que asocian comorbilidades mayores y/o desempean trabajos fsicos de esfuerzo moderado a intenso, o con requerimientos ergonmicos especficos (pilotos, azafatas, etc.).
95
Tabla 14.
Clasicacin de la obesidad y sus tratamientos.
CLASE FUNCIONAL SEEDO Normopeso Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
IMC 18,5-24,9 25-26,9 27-29,9 No indicada intervencin teraputica. No indicado tratamiento especco.
INTERVENCIN TERAPUTICA Mantener hbitos saludables desde AP Seguimiento y control del peso en consulta de A.P Dietas restrictivas de 500-1.000 Kcal respecto de dieta basal, que logran una prdida de 0,5-1 Kg/semana (8-10% de prdida de peso en 6 meses), terapia individual y cognitivo-conductual, incrementar el tiempo e intensidad de ejercicio de forma gradual hasta alcanzar al menos 60 minutos de actividad fsica de intensidad moderada, para no recuperar el peso perdido. ORLISTAT. Inhibidor de la lipasa gstrica y pancretica. Reduce la absorcin de grasas en un 30%. Efectos 2 autolimitados: atulencia, urgencia fecal, aumento de las deposiciones. Consigue prdidas del 10% del peso corporal. SIBUTRAMINA. Inhibidor selectivo de recaptacin de noradrenalina y serotonina. Aumenta la sensacin de saciedad y disminuye el apetito. Efectos 2: Aumento de PAS, PAD y FC, sequedad de boca, insomnio, cefalea, estreimiento. Si en 2 visitas la TA aumenta en > 10 mmHg, suspender el tratamiento como precaucin. No aumenta eventos cardiovasculares. Consigue una prdida del 13% del peso corporal. RIMONABAT. Antagonista de receptores cannabioides tipo 1. Produce disminucin del apetito. No comercializado an. TCNICAS RESTRICTIVAS: Bandeleta gastrica ajustable o cerclaje con banda. Exige restriccin alimentaria. Mala calidad de vida en vomitadores. Perdida 47,5% de exceso de peso. TCNICAS MIXTAS: Bypass gstrico y Roux (Gold estndar) abierta/laparoscopia. Prdida del 61,6% del exceso de IMC. Slo el 57% logran IMC<35Kg/m2. TCNICAS MALABSORTIVAS. Derivacin biliopancretica de Scopinaro cruce duodenal. Control estricto postoperatorio (Sd Dumping, lcera boca anastomtica y uso de suplementos (ferropenia, dcit de Zinc, albmina, Mg, vitaminas B y D).
Medidas dietticas, diagnstico y seguimiento por salud mental, deporte. Los tratamientos con plantas para adelgazar no han demostrado su ecacia ni seguridad para el control de peso a medio-largo plazo. Como en el grupo anterior, pero se debe aadir tratamiento farmacolgico intensivo. Si IMC> 35 con comorbilidad mayor asociada, y no logra perder >10% del peso corporal tras 6 meses de tratamiento, hay que derivar a una Unidad Hospitalaria especializada, para valoracin de ciruga baritrica.
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
30-34,9 35-39,9
Obesidad tipo III (mrbida) Obesidad tipo IV (extrema)
40-49,9 50
Ciruga Baritrica. Indicada: 18-60 aos, IMC> 35 con comorblidad y fracaso teraputico, IMC> 40, Obesidad mrbida de >5 aos, ausencia de enfermedad psiquitrica mayor, alcohol o drogas. Mortalidad perioperatoria 0%-1,5%. Objetivos: IMC< 30 Kg/m2 prdida de exceso de peso > 50%, mantenimiento a largo plazo (valorar a los 2-3 aos), mejora de la comorbilidad asociada y de la calidad de vida. Es frecuente recuperacin de peso al 3 ao de la ciruga (<10% del peso perdido). Reduccin media de IMC 14,2. Porcentaje medio de peso perdido >50% y mantenido 5 aos.
96
7.
BIBLIOGRAFA
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Bibliografa 97
Captulo 6. ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y RGANOS HEMATOPOYTICOS
1. 1.1
CRITERIOS COMUNES Identicacin de Patologas

DENOMINACIN PATOLOGA CDIGO (CIE 9 MC)
ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS RGANOS HEMATOPOYTICOS Anemias por carencia de hierro Otras anemias por carencia Anemias hemolticas adquiridas Anemia aplsica Defectos de la coagulacin Prpura y otras condiciones hemorrgicas NEOPLASIAS Enfermedad de Hodgkin Neoplasias inmunoproliferativas y Mieloma mltiple Leucemia linfoide Leucemia mieloide Otras leucemias 202 203 204 205 207 280 281 283 284 286 287
Procedimientos especcos y que requieren una valoracin adicional:
Trasplante de mdula sea, trasplante de progenitores de sangre perifrica. Tratamientos con agentes quimioterpicos. 1.2 Anamnesis
Antecedentes
Antecedentes familiares, personales y laborales (fundamentales stos en leucemias agudas (exposicin a benceno o radiaciones ionizantes). Tratamientos recibidos, importante sobre todo en supuestos de neoplasias hematolgicas (esquema de quimioterapia/radioterapia, trasplante y tipo). Tratamientos actuales (quimioterapia de mantenimiento, anticoagulacin oral, inmunosupresores...).
Situacin actual de la enfermedad
Curacin, remisin completa duradera, remisin parcial, persistencia de enfermedad. Complicaciones del trasplante: enfermedad injerto contra husped, valoracin de la inmunidad humoral y celular. Tiempo transcurrido desde el trasplante.
Enfermedades de la sangre y rganos hematopoyticos
98
Situacin alegada
Astenia: en pacientes con anemia (bien por dficit o anemia asociada a neoplasias por el tratamiento quimioterpico/trasplante). En otras situaciones los pacientes van a alegar astenia (con recuento hematolgico normal), sobre todo en pacientes que han recibido tratamiento quimioterpico agresivo y tras trasplante de mdula sea vs sangre perifrica. Hemorragias: espontneas o tras microtraumatismos. Infecciones recurrentes. Fiebre. Prdida de peso. Dolor seo: en mieloma mltiple. Sntomas de enfermedad injerto contra husped: diarrea, sntomas de malabsorcin intestinal, fotofobia... 1.3 Exploracin Fsica
INSPECCIN Y EXPLORACIN GENERAL Valoracin de Performance Status o ndice de Karnofsky

*ESCALA DE KARNOFSKY. Valoracin estado fsico. Escala % 90-100 70-80 50-60 30-40 10-20 Actividad normal Sintomtico, ambulatorio, se cuida a s mismo. Ambulatorio > 50% del tiempo. Necesita asistencia ocasionalmente. Ambulatorio < del 50% del tiempo. Necesita cuidados de enfermera. Pasa ms del 50% del tiempo en la cama. Encamado, puede necesitar hospitalizacin. ESTADO FSICO
Peso, talla. Signos de anemia. Toxicidad de quimioterapia/radioterapia: alopecia, mucositis, cardiotoxicidad, neurotoxicidad. Exploracin de articulaciones tras hemartros repetidos. Exploracin de cadenas ganglionares. Exploracin sistemtica por aparatos (sobre todo en el caso de trasplante), valorando posibles complicaciones de la enfermedad injerto contra husped. 1.4 Pruebas Bsicas de Valoracin Funcional
Los anlisis (hemograma, coagulacin y aspirados de mdula sea) son fundamentales y deben ser recientes, ya que en estos procesos pueden variar de semana en semana. En procesos neoplsicos los informes clnicos del hematlogo nos darn toda la informacin. Especial atencin merece el trasplante de mdula sea (ver tabla).
99
TRASPLANTE DE MDULA SEA / CLULAS GERMINALES DE SANGRE PERIFRICA. Tipo de trasplante realizado: autlogo, alognico emparentado o no emparentado. Tiempo transcurrido desde el trasplante. Tratamiento de acondicionamiento realizado. Estado actual de la enfermedad de base. Complicaciones del trasplante alognico: infecciones, enfermedad injerto contra husped aguda o crnica, estadio, respuesta a los tratamientos. Hemograma y bioqumica.
1.5
1.5.1
Pronstico por Enfermedades Individualizadas

Anemias
Anemia por dficit de factores: el tratamiento sustitutivo har que las cifras de Hb vuelvan a la normalidad en 2 3 semanas (la hemoglobina habr subido unos 2 g/dl si la hemoglobina inicial era de 10g/dl o menos). Anemia hemoltica: la recuperacin de las cifras de Hb va a depender de la respuesta a los tratamientos, y la velocidad de recuperacin puede variar entre semanas o meses o ser irrecuperable. Anemia por invasin de la mdula sea: el pronstico estar en funcin de la enfermedad de base.
VALORACIN DE LA CAPACIDAD LABORAL
La anemia en s no es una patologa incapacitante, excepto en los casos de hemorragia aguda importante. La capacidad laboral va a estar en relacin con la patologa de base de la anemia: 1. Anemia ferropnica (crnica): excepto en casos extremos de Hb inferiores a 8 g/l son asintomticas o con mnima expresin. En este caso el tratamiento con las dosis adecuadas de hierro va a permitir que la Hb se recupere en 2 3 semanas. 2. Perodo de IT en anemias ferropnicas sintomticas: 2 3 semanas. En el resto de casos, si la anemia es bien tolerada, no necesitaran perodo de IT. 3. Anemia megaloblstica por dficit de B12 o cido flico: hay que tener en cuenta que tambin pueden acompaarse de sntomas neurolgicos. De cualquier modo, las cifras de Hb se recuperan tambin en pocos das, por lo que si el paciente no presenta otra sintomatologa, el perodo de IT debe ceirse a la recuperacin de las cifras de Hb. 4. Anemia hemoltica: el perodo de IT puede ser mayor, en funcin a la respuesta obtenida con los tratamientos, aunque casi siempre va a ser de varios meses. 5. Anemia por invasin de la mdula sea: la patologa de base va a ser la que determine el perodo de IT y en la mayora de los casos suelen ser candidatas a incapacidad permanente. 6. Anemias crnicas, sideroblsticas, hemolticas, que no responden al tratamiento: como norma general se puede decir que si la Hb > 8g/d la situacin es bien tolerada si se ha establecido de forma crnica, siendo compatible con trabajo sedentario, que no requiera gran nivel de concentracin.
100
En el resto, habr que valorar el peligro de trabajar en alturas, conducir vehculos, uso de maquinaria peligrosa... 7. Anemias por aplasia pura de clulas rojas, por sndromes mielodisplsicos con afectacin de serie roja: la frecuencia de las transfusiones, a veces incluso una vez a la semana, puede invalidar al paciente, no slo por la servidumbre al tratamiento, sino porque la transfusin va a mejorar parcialmente los sntomas, pero no va permitir una curacin de la misma. De hecho estos pacientes van a estar incapacitados para la realizacin de trabajos que requieran esfuerzos fsicos moderados-severos. Hay adems que tener en cuenta que los sndromes mielodisplsicos pueden evolucionar a leucemias agudas, de mal pronstico.
1.5.2 Trombopenias
El nmero de plaquetas se considera normal entre 150-400 x109/l. La graduacin de la trombopenia se establece en funcin del recuento plaquetario en: Leve: 150 a 60 x 109/l. Sin clnica hemorrgica. Moderada: 60 a 20 x 109/l. Clnica hemorrgica postraumtica. Grave: Menor de 20 x 109/l. Hemorragia espontnea, especialmente en paciente sptico, febril o anmico. Sin embargo, el riesgo de sangrado importante no se produce hasta que el recuento de plaquetas desciende hasta 5-10 x 109/l. Hay que tener en cuenta que el riesgo de sangrado postraumtico ocurre si la cifra plaquetas es menor 60 x 109/l, y el riesgo de sangrado espontneo no ocurre hasta que el recuento de plaquetas desciende hasta 20 x 109/l. Por tanto los aspectos a valorar son: Cifra de plaquetas - riesgo de hemorragia. Tipo de trabajo.
1.5.3 Coagulopatas
La severidad y el tipo de sangrado estn relacionados con el nivel absoluto de factor circulante, siendo el mnimo nivel efectivo para la hemostasia de aproximadamente 25-30% para hemofilia A y 20-25% para hemofilia B.
A la hora de la valoracin de la capacidad laboral hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: Consecuencias irreparables de las hemorragias, sobre todo en las articulaciones, que pueden originar alteraciones de la movilidad, con anquilosis, atrofias musculares, cuadros de destruccin articular, que pueden ser muy invalidantes. Riesgo potencial de hemorragia: deben evitarse los trabajos con riesgo de heridas o traumatismo. Necesidad de tratamiento de por vida y la servidumbre al mismo, que limitan determinados horarios o lugares de trabajo.
101
1.5.4
Enfermedad de Hodgkin
En todos los pacientes la meta del tratamiento inicial es la curacin, que se alcanza hasta en un 70-80% de los pacientes.
CLASIFICACIN
Desde el punto de vista histolgico se distinguen 4 variedades: Predominio linfoctico (PL). : variedad de linfoma linfoctico. Esclerosis nodular (EN): localizada (estadio I, II). Buen pronstico. Celularidad mixta (CM): tiende a ser generalizada y de pronstico ms desfavorable. Deplecin linfocitaria. Tiende a ser generalizada y es de peor pronstico
PRONSTICO
Los factores pronsticos de la EH son: Edad (peor > 40 aos). Enfermedades asociadas, status performans del paciente. Histologa: mejor si es PL o EN. Estadio, masa tumoral, afectacin extraganglionar. VSG, LDH, beta 2 microglobulina: peor si estn elevados, CD 25. Respuesta al tratamiento, rapidez de la respuesta, duracin de la misma.
En las formas de buen pronstico la supervivencia a los 10 aos es de un 86% siendo en el resto de un 73%, aunque el porcentaje de recada es de un 30% aproximadamente, sobre todo en los 3-4 primeros aos. Como muchos pacientes se curan, es preciso observar complicaciones tardas. Estas pueden derivar de la lesin directa de los tejidos provocada por la RT (fibrosis crnica) o QT, las secuelas de la esplenectoma o la depresin inmunolgica persistente.
La valoracin de la capacidad laboral va a depender del xito teraputico y de la existencia de secuelas por el mismo. 1. Estadio IA: requiere (salvo complicaciones excepcionales) periodos de IT mientras est recibiendo tratamiento radioterpico. Si ste no ha presentado complicaciones, los pacientes pueden desarrollar una vida completamente normal y reincorporarse a su trabajo habitual a los 3-6 meses tras finalizacin del tratamiento, sin ninguna restriccin. 2. Estadio IIA: el perodo de incapacidad temporal va a ser ms largo, ya que el tratamiento combinado RT y QT exige ms meses no slo para la administracin del mismo, sino tambin para la recuperacin del paciente. Generalmente stos pacientes suelen agotar los 12 meses de IT y necesitar prrroga de 6 meses ms. 3. En el resto de estadios es frecuente que los pacientes refieran astenia intensa en relacin con el tratamiento y con el estado de base del paciente. En estos casos es posible que los pacientes se encuentren incapacitados para la realizacin de trabajos que requieran esfuerzo fsico moderado-intenso.
Enfermedades de la sangre y rganos hematopoyticos 102
Hay que tener en cuenta que algunos pacientes permanecen con una inmunodepresin persistente, por lo que no es recomendable que trabajen en ambientes contaminados o con riesgo de infeccin. En caso de Enf. de Hodgkin refractaria al tratamiento o en recadas en las que se emplee el trasplante como alternativa teraputica hay que considerar el inicio de un expediente de incapacidad permanente del paciente.
1.5.5 Linfomas No Hodgkin
Los avances recientes en las tcnicas genticas, inmunoqumicas y moleculares han permitido desarrollar una clasificacin ms precisa, denominada Revised European-American Lymphoma (REAL), que est basada en la expresin de marcadores citoplasmticos o de superficie celular. En este sistema los linfomas se dividen en tres grupos segn el pronstico: indolente, con una supervivencia que oscila entre 5-7 aos; intermedio, en el que la supervivencia es normalmente de hasta 3 aos, y agresivo, que est asociado con un pronstico extremadamente desfavorable.
PRONSTICO
El pronstico viene marcado por una serie de factores que se agrupan en los llamados ndices Pronsticos Internacionales (IPI), cuya suma permite clasificar a los LNH en 6 tipos segn el riesgo. As se consideran factores pronsticos: Edad: >60 aos es desfavorable. Estadio clnico de Ann Arbor: estadio III/IV es desfavorable. Nmero de territorios extraganglionares afectados: >2 es desfavorable. Estado general: malo es desfavorable. Tasa de LDH: elevada es desfavorable. Tasa de B2 microglobulina: elevada es desfavorable.
Por lo general, estos pacientes van a agotar los 12 meses de incapacidad temporal y la gran mayora sern subsidiarios de incapacidad permanente.
1.5.6 Discrasias de Clulas Plasmticas. Mieloma Mltiple
Las discrasias de clulas plasmticas y linfocitos son cuadros que comparten dos caractersticas bsicas: proliferacin incontrolada de clulas productoras de anticuerpos y sntesis y secrecin de una -globulina (componente M). Dentro de estos cuadros encontramos: el mieloma mltiple, la macroglobulinemia de Waldestrom, la enfermedad de cadenas pesadas, la amiloidosis y la gammapatia monoclonal benigna.
La capacidad laboral de los pacientes con MM queda muy limitada debido a las escasas posibilidades teraputicas y a las manifestaciones clnicas: Dolor seo y astenia, fundamentalmente. Fracturas patolgicas, infecciones recurrentes, insuficiencia renal. De forma general podra decirse que estos pacientes son candidatos a una incapacidad permanente desde el diagnstico.
103
1.5.7
Leucemias Agudas
Las Leucemias Agudas, ya sean Linfoblsticas o Mieloblsticas, son enfermedades graves y mortales en un plazo de 3 meses sin tratamiento. ste consta de dos fases: tratamiento de induccin a la remisin y tratamiento de consolidacin.
LEUCEMIAS AGUDAS Y CAPACIDAD LABORAL
Hay que tener en cuenta que el tiempo que transcurre desde el diagnstico hasta la finalizacin del tratamiento oscila entre los 12 meses a 3 aos. Son pacientes que agotan los 12 meses de Incapacidad Temporal y son candidatos a Incapacidad Permanente. Hay que hacer mencin de un caso especial de LEUCEMIA AGUDA MIELOBLSTICA (LAM), la variante Promieloctica o LAM M3, de buen pronstico. El tratamiento de este tipo de leucemia consiste en quimioterapia con Ara-C combinado con el cido transretinico (ATRA). El ATRA induce diferenciacin de los promielocitos leucmicos sin producir aplasia medular. El tratamiento post-induccin con quimioterapia es igual de eficaz que el trasplante. Estos pacientes tambin agotan los 12 meses de IT, pero una vez finalizado el tratamiento y recuperada la funcionalidad medular, pueden volver a trabajar.
1.5.8 Leucemia Mieloide Crnica (LMC)
La capacidad laboral de los pacientes con LMC va a depender bsicamente de: Estado general del paciente. Efectos secundarios del tratamiento. Respuesta al tratamiento. La LMC es una enfermedad que, an siendo asintomtica, hay que tratar, ya que la evolucin de la enfermedad es infausta, y como generalmente la enfermedad se diagnostica en fase crnica, vamos a ceirnos a ella, ya que en el resto de fases, la enfermedad se comporta como una leucemia aguda, y la capacidad laboral evidentemente es nula. Los pacientes, aunque generalmente estn asintomticos, pueden presentar astenia (leve o intensa), prdida de peso, dolor abdominal... que los van a incapacitar para la realizacin de trabajos que requieran esfuerzo fsico moderado-intenso. Adems hay que tener presente que estos pacientes tienen una esplenomegalia importante en ms del 50% de los casos, por lo que deben evitar golpes abdominales por riesgo de rotura esplnica. En los pacientes que estn recibiendo INF-, los efectos secundarios del mismo disminuyen la capacidad laboral de los pacientes, bien por la sintomatologa pseudogripal y mialgias, bien por los efectos psiquitricos. La quimioterapia con hidroxiurea y busulfn es bien tolerada, aunque en estos pacientes la limitacin para el trabajo va a estar determinada por el estado del paciente (recordad que actualmente es un tratamiento paliativo). En general estos pacientes agotan los 12 meses de incapacidad temporal y posteriormente suelen ser candidatos a incapacidades permanentes (revisables o no),
104
bien porque siguen en tratamiento, por las complicaciones del mismo (trasplante) o por la progresin de la enfermedad. Habr de todas formas que realizar un seguimiento de los estudios realizados con Glivec, ya que puede ser un gran adelanto en la supervivencia de estos pacientes y en su calidad de vida, y por tanto en las posibilidades laborales.
1.5.9 Leucemia Linftica Crnica
La leucemia linftica crnica (LLC) se caracteriza por la proliferacin y acumulacin de linfocitos maduros en sangre perifrica, mdula sea, ganglios linfticos, bazo, hgado y otros rganos. El 95% de las LLC son de tipo B.
MANIFESTACIONES CLNICAS. CURSO Y PRONSTICO
En el momento del diagnstico alrededor del 25% de los pacientes no refiere sntomas. El resto presenta astenia y en la exploracin se pueden detectar adenopatas, hepatomegalia y esplenomegalia. El curso es a menudo benigno y los enfermos permanecen asintomticos durante aos. Las complicaciones ms frecuentes son las infecciones, sobre todo bacterianas y herpticas, debido a la hipogammaglobulinemia. Tambin son frecuentes anemia y trombopenia inmune. En orden a poder establecer un pronstico la LLC se clasifica en Estadios (Rai): Estadio O (riesgo bajo). Estadio I y II (riesgo intermedio). Estadio III y IV (riesgo alto).
Los estadios iniciales de la LLC y que se encuentren sin recibir tratamiento son compatibles con la realizacin de cualquier tipo de trabajo, aunque teniendo en cuenta la susceptibilidad de estos pacientes para las infecciones, sobre todo pulmonares. En pacientes que requieren tratamiento hay que valorar bsicamente la respuesta al mismo y la tolerancia y efectos secundarios del mismo. Como en general los pacientes tienen una media de edad de 60 aos, posiblemente sean candidatos a una Incapacidad permanente.
DETERMINACIN DE LA CONTINGENCIA
LEUCEMIA MIELOBLSTICA AGUDA: A pesar de ser una enfermedad de etiologa desconocida, existen tres factores ambientales que intervienen como agentes causales de la Leucemia aguda mieloblstica: radiacin en altas dosis, exposicin al benceno o derivados por largo tiempo y tratamiento a base de agentes alquilantes y otros citotxicos. LINFOMA NO HODGKIN: Se ha relacionado con exposicin a radiaciones intensas (bomba atmica o explosin de reactores), as como en pacientes sometidos a quimioterapia, especialmente con agentes alquilantes.
105
2.
PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS Y QUE REQUIEREN UNA VALORACIN ADICIONAL Trasplante de Progenitores Hematopoyticos
2.1
Ya no es correcto, por restrictivo, hablar de trasplante de mdula sea, siendo ms correcto el trmino de trasplante hemopoytico o trasplante de progenitores hemopoyticos. El trasplante de clulas hematopoyticas consiste en la infusin de estas clulas a un receptor previamente acondicionado para recibir el injerto. Si en los inicios las clulas progenitoras de la hemopoyesis se obtenan siempre a partir de la mdula sea, actualmente se puede emplear como fuente de precursores: la sangre perifrica o la sangre de cordn umbilical y placenta. El trasplante de clulas progenitoras ha permitido la utilizacin de altas dosis de quimio-radioterapia para producir la erradicacin del tumor evitando la toxicidad medular, contando tambin en el caso de trasplante alognico con el efecto inmunolgico antineoplsico que el propio injerto medular proporciona.
Tipos de trasplante
Podemos realizar la clasificacin segn: Tipo de donante. Procedencia de los progenitores hemopoyticos. A. SEGN EL TIPO DE DONANTE: 1. Autlogo o autotrasplante: los progenitores son obtenidos del propio paciente. 2. Singnico o isognico: los progenitores se obtienen a partir de un hermano univitelino. 3. Alognico: se obtienen de un donante distinto a gemelo univitelino. Emparentado: donante familiar, HLA idntico o haploidntico. No emparentado: donante no familiar, no HLA idntico. B. SEGN LA PROCEDENCIA DE LOS PROGENITORES HEMOPOYTICOS: 1. 2. 3. 4. Trasplante Trasplante Trasplante Trasplante de de de de mdula sea. progenitores obtenidos de sangre perifrica. progenitores obtenidos a partir de cordn umbilical. progenitores obtenidos a partir de hgado fetal.
106
Etapas del trasplante

A. B. C. D. E. F. G. OBTENCIN DE LOS PRECURSORES HEMOPOYTICOS MANIPULACIN EX VIVO DEL INCULO ACONDICIONAMIENTO DEL RECEPTOR INFUSIN DE LOS PRECURSORES FASE APLSICA RECUPERACIN HEMATOLGICA RECONSTITUCIN INMUNE
ACONDICIONAMIENTO DEL RECEPTOR: Consiste en la administracin de altas dosis de quimioterapia, radioterapia o ambas, simultnea o secuencialmente, con el objeto de: Eliminar las clulas hemopoyticas y tumorales del receptor. Crear espacio medular para la posterior proliferacin de precursores trasplantados. Inmunodeprimir al paciente para reducir al mnimo el riesgo de enfermedad injerto contra husped, en el caso de trasplante alognico. INFUSIN DE LOS PRECURSORES HEMATOPOYTICOS: Administracin mediante catter central. El da que se infunden los progenitores se conoce como da 0. FASE APLSICA: En esta fase es preciso adoptar las medidas necesarias para evitar o al menos disminuir en lo posible complicaciones de ndole infecciosa o hemorrgica. RECUPERACIN HEMATOLGICA: Suele iniciarse en el da +10, +14, evidencindose clulas hematopoyticas en mdula sea y comenzando el ascenso de las cifras de reticulocitos, leucocitos y plaquetas. Esta recuperacin es ms precoz cuando se emplea como fuente de trasplante los progenitores obtenidos a partir de sangre perifrica que cuando el producto empleado es mdula sea. RECONSTITUCIN INMUNE: Durante los primeros 6 meses postrasplante hay disminucin de las clulas CD4+ y respuesta deficiente de los linfocitos T. Las IgE aumentan en las primeras 3-4 semanas postrasplante, siendo los receptores del trasplante deficitarios en IgG e IgA durante al menos 6-18 meses. 2.2 Trasplante Alognico
Ventajas y desventajas del Trasplante alognico

Ventajas Se trasplantan clulas sanas Efecto injerto contra tumor Desventajas Elevado riesgo de EICH Mayor rechazo Necesidad de inmunosupresin severa Restringido a posibilidad donante, edad, estado general
107
Complicaciones del Trasplante alognico
Las complicaciones del trasplante causan entre el 40-60% de las muertes en las enfermedades neoplsicas. a. Toxicidad debido al rgimen de acondicionamiento: Mielosupresin: anemia, trombopenia y agranulocitosis. Toxicidad gastrointestinal: nuseas, vmitos y diarrea. Mucositis: oral, perineal, esofagogstrica y traquebronquial. Hepatopata: enfermedad venooclusiva heptica. Cistitis hemorrgica. Toxicidad cardiaca, pulmonar. b. Infecciones: Precoces (en los 20-30 primeros das): infecciones bacterianas y fngicas relacionadas con la neutropenia grave. Entre los +30 y +100 das: ya se ha recuperado la neutropenia, pero es la fase en la que existe una inmunodepresin celular ms profunda. Son especialmente frecuentes las infecciones virales por CMV, herpes varicela zoster. Perodo tardo se inicia tras da +100, se caracteriza por infecciones por herpes zoster e infecciones bacterianas por grmenes grampositivos encapsulados de vas respiratorias y senos paranasales. Complicaciones no infecciosas: Sndrome de neumona intersticial: aparece entre el segundo y cuarto mes post- trasplante. Hemorragia alveolar difusa. Edema pulmonar. Enfermedad veno-oclusiva pulmonar crnica.
c.
d.
Rechazo del injerto: El tratamiento consiste en la administracin de un nuevo tratamiento de acondicionamiento seguido de un nuevo trasplante. e. f. Enfermedad injerto contra husped: Es la causa de mortalidad ms frecuente en los trasplantes alognicos. Complicaciones tardas: Disminucin de la calidad de vida. Retardo en el crecimiento. Dao gonadal. Alteracin de la funcin tiroidea. Alteraciones oculares (en el 80% de los pacientes que reciben ICT). Neoplasias secundarias: leucemias agudas, sndrome mielodisplsicos, linfomas, tumores slidos, sndromes linfoproliferativos.
Merece especial atencin la ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUSPED (EICH) ya que es la principal complicacin de los trasplantes alognicos de clulas hematopoyticas.
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Tiene dos formas clnicas: aguda y crnica, con caractersticas clnicas, inmunolgicas e histolgicas diferentes.
Enfermedad Injerto Contra Husped Aguda
Se presenta en los primeros 100 das postrasplante, especialmente entre los das +7 y +21. Se caracteriza por inflamacin selectiva que afecta la piel, el tracto gastrointestinal y el hgado, ocasionalmente las glndulas exocrinas y los bronquios. Manifestaciones clnicas: Afectacin cutnea: es lo ms frecuente y se manifiesta por prurito o sensacin de dolor cutneo y una erupcin maculopapular eritematosa en regin palmar y plantar y de coloracin violcea en los pabellones auriculares y cuello. Otras formas de presentacin son la escarlatiforme y las formas hiperagudas severas con eritrodermia, fiebre y necrolisis epidrmica con severo compromiso general. Afectacin heptica: hepatomegalia, ictericia e incremento de niveles de transaminasas y bilirrubina conjugada. Afectacin del tracto gastrointestinal: diarrea, sangrado, dolor, leo, nuseas, vmitos, anorexia, dolor abdominal y malabsorcin. Afectacin ocular: fotofobia, conjuntivitis hemorrgica, seudomembranas y lagoftalmos. Otras manifestaciones: pulmonar, cistitis hemorrgica, trombocitopenia, anemia. Tratamiento: Suele ser satisfactorio en las fases moderadas o leves (I -II), mientras que es en muchas ocasiones frustrante en las formas severas (III-IV) en las que la aparicin de infecciones sobreaadidas, especialmente la neumona por CMV, es responsable de muchos fracasos. El tratamiento consiste en Esteroides, Ciclosporina A, Ciclofosfamida, Globulina antitimoctica, Anticuerpos monoclonales.
Enfermedad Injerto Contra Husped Crnica
Aparece despus de los 100 das postrasplante y puede presentarse hasta los 15 meses postrasplante. Tiene una incidencia variable entre el 40-80% y es la causa de muerte ms importante en los pacientes que sobreviven ms de dos aos postrasplante, disminuyendo de forma sustancial la calidad de vida de los pacientes. Es una enfermedad multisistmica con grados variables de queratoconjutivitis sicca, enfermedad heptica similar a la cirrosis biliar primaria, diarrea con o sin malabsorcin, bronquiolitis obliterante, polimiositis y neuropata perifrica. Manifestaciones clnicas: Afectacin cutnea: la piel se compromete en casi la totalidad de los casos y la boca en el 90% de los pacientes. Puede aparecer posteriormente a una EICH aguda, despus de un periodo libre de sntomas, o presentarse sin EICH aguda previa.
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Afectacin heptica: puede ser desde una simple colestasis hasta severa cirrosis, hipertensin portal y muerte. Afectacin ocular: sntomas de queratoconjuntivitis sicca. Afectacin oral: sensacin de sequedad bucal, dolor, sensibilidad a alimentos cidos y picantes, atrofia de la mucosa, eritema y lesiones reticulares liquenoides. Afectacin del tracto gastrointestinal: disfagia, malabsorcin, insuficiencia pancretica. Afectacin pulmonar: bronquiolitis, neumotrax espontneos. Afectacin musculoesqueltica: dolor en articulaciones, polimiositis. Sistema inmune: atrofia linfoide, hipoesplenismo, infecciones recurrentes por organismos capsulados, virus y hongos. En mdula sea: citopenia debido a una disminucin de la produccin, destruccin autoinmune de clulas circulantes. Tratamiento: Sin tratamiento, menos del 20% de los pacientes con Enfermedad Injerto contra Husped extensa sobreviven. El tratamiento convencional de la EICH crnica es el uso de Prednisona y Cliclosporina. Aproximadamente el 75% de los pacientes responde al tratamiento inmunosupresor de primera lnea con Ciclosporina y Prednisona, alcanzando un Performance Status de 80% a los 3-5 aos y una vez controlada la enfermedad. 2.3 Trasplante Autlogo
El trasplante autlogo de progenitores consiste en administrar a un paciente su propia mdula o clulas germinales, previamente extrada y conservada y tras aplicarle quimioterapia/radioterapia intensiva. El autotrasplante presenta una serie de diferencias respecto al alognico: Recuperacin hemopoytica ms rpida. Existe posibilidad de que el inculo contenga clulas tumorales, con mayor riesgo de recada. No desarrollo de EICH. Bien tolerado. Baja mortalidad (<1%). Recuperacin inmunolgica celular y humoral a los 12 meses.
Valoracin de Capacidad Laboral tras Trasplante Autlogo/Alognico
A la hora de realizar la valoracin de la capacidad laboral de estos pacientes hay que tener en cuenta varios aspectos: Enfermedad de base, pronstico y supervivencia con el trasplante. Edad y estado del paciente antes del trasplante. Estado de la enfermedad en el momento del trasplante: remisin completa, remisin parcial. Tipo de trasplante realizado. Tratamiento de acondicionamiento.
Enfermedades de la sangre y rganos hematopoyticos 110
Complicaciones derivadas del tratamiento quimioterpico/radioterpico. Complicaciones secundarias al trasplante. Servidumbre al tratamiento tras trasplante y sus posibles complicaciones. Exploracin fsica: Muchos pacientes, sobre todo los pacientes que han recibido un trasplante alognico/no emparentado, pueden estar curados de su enfermedad de base, pero presentar secuelas importantes. Es importante valorar el estado fsico general de los pacientes. La escala ms utilizada es la escala de Karnosfsky. En cuanto a la exploracin por aparatos, conviene prestar especial atencin al corazn, a los pulmones y a los rganos afectados por la enfermedad injerto contra husped si la hubiera: aparato digestivo, piel y anejos En cualquier caso, es imprescindible disponer de un informe reciente del hematlogo en el que conste: El estado actual de la enfermedad de base. El grado de Enfermedad Injerto Contra Husped crnica si existiera y El tratamiento inmunosupresor, la respuesta y la duracin probable del mismo. Hemograma, coagulacin y bioqumica bsica.
Valoracion de incapacidad temporal y permanente
Por normal general los pacientes que han recibido un trasplante suelen agotar los periodos de IT y suelen presentar algunas de las complicaciones descritas con anterioridad: En el caso de trasplantes autlogos, las complicaciones relacionadas con el mismo y la morbi-mortalidad es escasa, por lo que estos pacientes, una vez transcurrido un periodo prudencial de tiempo, pueden reincorporarse a su trabajo habitual, aunque algunos de ellos pueden encontrarse incapacitados para la realizacin de trabajos de mximos requerimientos fsicos. Habr que tener en cuenta que los pacientes recuperan la inmunidad a los 12 meses postrasplante. En el caso de trasplantes alognicos la situacin es distinta, ya que la mayora de los pacientes va a presentar enfermedad injerto contra husped crnica ms o menos florida y complicaciones derivadas del tratamiento de acondicionamiento, del tratamiento inmunosupresor o de las infecciones padecidas. En estos pacientes, sera conveniente la calificacin de IP revisable (a los 2 aos), aunque la mayora de enfermos van a estar incapacitados para la realizacin de trabajos de esfuerzo fsico. Adems, durante el periodo postrasplante y debido al estado de inmunosupresin que presentan, debera evitarse trabajos en ambientes contaminados o con riesgo de infeccin.
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Si presenta Enfermedad injerto contra husped cutnea: contraindicados trabajos con exposicin a Rayos UV. Es importante determinar tipo y grado de afectacin y zona afectada. Si presenta Enfermedad injerto contra husped heptica: contraindicados trabajos con exposicin a sustancias hepatotxicas. Si presenta Enfermedad injerto contra husped con afectacin ocular: contraindicados trabajos en ambientes secos. En caso de afectacin de cualquier otro rgano, bien por la enfermedad injerto contra husped o bien por la toxicidad derivada de los tratamientos, habr que realizar una valoracin del grado de afectacin de dicho rgano.
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3.
BIBLIOGRAFA
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Bibliografa
113
Captulo 7 TRASTORNOS MENTALES
1. 1.1
CRITERIOS COMUNES Patologas

CDIGO CIE-10 CDIGO CIE-9-MC (DSM IV)
DENOMINACIN PATOLOGA TRASTORNOS AFECTIVOS (del Humor) Episodio manaco Hipomana Trastorno Bipolar, episodio actual Hipomanaco Manaco Depresivo Mixto T. depresivo mayor episodio nico T. depresivo mayor recidivante Distimia Ciclotimia Otros Trastornos del humor T. del nimo debido a enfermedad mdica TRASTORNOS DE ANSIEDAD T. de ansiedad generalizada T. de pnico Agorafobia Fobias sociales T. mixto ansioso-depresivo T. de ansiedad sin especicacin Trastorno de estrs post-traumtico T. de adaptacin T. de ansiedad debido a enfermedad mdica TRASTORNOS PSICTICOS Esquizofrenia: Paranoide Hebefrnica/Desorganizada Catatnica Indiferenciada Depresin Postesquizofrenia Residual Simple
F 30 F 30.0 F 31 F 31.0 F 31.1/2 F 31.3/4/5 F 31.6 F 32 (episodio depresivo) F 33 F 34.1 F 34.0 F 38 F 06.xx
296.0 296.4 296.xx 296.40 296.4 296.5 296.6 296.2 296.3 300.4 301.13 296.90 296.83
F 41.1 F 41.0 F 40.0 F 40.1 F 41.2 F 41.9 F 43.1 F 43.2 F 06.4
300.02 300.01 300.22 300.23 No incluido 300.00 309.81 309.xx 293.84
F 20 F 20.0 F 20.1 F 20.2 F 20.3 F 20.4 F 20.5 F 20.6
295 295.3 295.1 295.2 295.9 No incluido 295.6 No incluido (Contina)

Trastornos mentales 114
(Continuacin) DENOMINACIN PATOLOGA T. Esquizotpico T. Ideas Delirantes T. Psictico Agudo /Breve T. Ideas Delirantes Inducidas T. Esquizoafectivo T. Psictico no especicado T. Esquizofreniforme T. Psictico debido a enfermedad mdica TRASTORNOS DE PERSONALIDAD TP Paranoide TP Esquizoide TP Esquizotpico TP Disocial/Antisocial TP Inestabilidad Emocional/Lmite TP Histrinico TP Narcisista TP Ansioso/Por Evitacin TP Dependiente TP Anancstico/Obs-Comp. TP No especicado TRASTORNOS SOMATOMORFOS T. de somatizacin T. somatomorfo indiferenciado Disfuncin vegetativa somatomorfa T. de dolor persistente somatomorfo T. hipocondraco T. dismrco corporal T. somatomorfo no especicado T. de conversin TRASTORNOS DISOCIATIVOS Amnesia disociativa Fuga disociativa Estupor disociativo Trastornos de trance y de posesin Trastornos disociativos de la motilidad Convulsiones disociativas F44.0 F44.1 F44.2 F44.3 F44.4 F44.5 300.12 300.13 No incluido No incluido 300.11 300.11 300.11 F45.0 F45.1 F45.3 F45.4 F45.2 F45.2 F45.9 F45.4 300.81 300.81 No incluido 307.8x 300.7 300.7 300.81 307.8x F 60.0 F 60.1 F 21 F 60.2 F 60.3 F 60.4 F 60.8 F 60.6 F 60.7 F 60.5 F 60.9 301.0 301.2 301.22 301.7 301.83 301.50 301.81 301.82 301.6 301.4 301.9 CDIGO CIE-10 F 21 F 22 F 23 F 24 F 25 F 29 F 20.8 F 06.x CDIGO CIE-9-MC (DSM IV) 301.22 297.1 298.8 297.3 295.7 298.9 295.4 293
Anestesias y prdidas sensoriales disociativas F44.6
Trastornos mentales
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La mayora de los trastornos mentales pueden ser codificados por dos sistemas: el de la CIE-10 y el de la CIE-9-MC (siendo los cdigos de la CIE-9-MC los que ha adoptado para la elaboracin del DSM-IV). De cara a la futura unificacin de los sistemas de codificacin, debe recordarse a nivel prctico que en el texto del DSMIV-TR en su versin espaola, las distintas patologas desarrolladas aparecen tanto con los cdigos de la CIE 10 (precedidos por una F), como con los de la CIE-9-MC (entre corchetes [ ] ). 1.2 Consideraciones Generales en la Valoracin de las Patologas Psiquitricas en el mbito de la Atencin Primaria Es preciso tener en cuenta que deben diferenciarse dos grupos bien definidos: Aquellas patologas graves y habitualmente crnicas que suelen afectar a las facultades superiores, suelen ser progresivas y alteran el juicio sobre la realidad (esquizofrenia y psicosis de curso crnico y progresivo o con frecuentes recurrencias y sntomas residuales, trastornos bipolares, trastorno depresivo crnico severo o con sntomas psicticos, demencias). Su presencia determina que, en general, y a no ser que se constate una evolucin satisfactoria o al menos estable y sin criterios de severidad tanto en los informes de atencin especializada como en nuestras propias consultas, la capacidad laboral suele estar mermada de forma, al menos, considerable y, en general, deben ser valorados de cara a una posible Incapacidad Permanente. El segundo grupo, lo constituyen: sndromes depresivos de mayor o menor entidad, distimias, trastornos de ansiedad, fobias, trastornos de la personalidad, trastornos adaptativos, etc. Es mucho ms numeroso, con una frecuencia en aumento y de mucha mayor complejidad en la valoracin. En estos, las facultades superiores (pensamiento, juicio, lenguaje) suelen encontrarse intactas y las limitaciones suelen venir dadas ms por aspectos, de segundo nivel: tristeza, falta de impulso, falta de ilusin, tendencia al aislamiento, emotividad. Suelen ser compatibles en muchos casos con una actividad laboral adecuada a expensas de un esfuerzo por parte del paciente, actividad recomendada habitualmente, adems, por los psiquiatras como factor beneficioso en su tratamiento y estabilizacin. En la valoracin debe por tanto diferenciarse entre el no poder de los primeros y el no tener ganas de estos ltimos, entre la aptitud y la actitud, entre la posibilidad y la voluntad. La valoracin fundamental a nivel de Atencin Primaria deber realizarse en estos ltimos y en ella han de tenerse en cuenta los siguientes aspectos: 1. La mayora de pacientes, no estn totalmente limitados o incapacitados. En caso de existir, las limitaciones habrn de ser similares en las tres esferas (laboral, social y familiar) sin diferencias significativas entre ellos. 2. La valoracin del enfermo mental tiene que llevarse a cabo por medio de una entrevista clnica que, de forma ms o menos exhaustiva, puede realizar cualquier mdico. En los trastornos mentales el diagnstico se basa, prcticamente en exclusiva en una correcta realizacin e interpretacin de los datos obtenidos en la entrevista clnica, por lo que en Atencin Primaria se dispone de importantes
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posibilidades de diagnstico y valoracin de las patologas ms comunes (sndromes ansioso-depresivos). La objetivacin de la situacin funcional se realizar, adems de por lo que nos refiera el paciente, por las impresiones que los mdicos saquemos de la entrevista, por las repercusiones somticas de los procesos (estigmas fsicos de ansiedad o depresin) y por los datos sobre su gravedad o evolucin (asistencias a urgencias, internamientos, procedimientos judiciales...). La vulgarizacin de la terminologa psiquitrica y el uso de diagnsticoscajones de sastre hace que en la actualidad se tienda a equiparar aspectos tales como tristeza (sentimiento vital normal que no produce a priori limitacin) y depresin (tristeza patolgica que produce limitacin funcional), nerviosismo (mecanismo de respuesta al estrs) y ansiedad-angustia (respuesta inadecuada por lo excesiva a un estrs que determina sntomas fsicos o psquicos que producen limitaciones funcionales). Todo ello determina una verdadera psiquiatrizacin de la vida y los sentimientos cuyo paso habitual posterior es la instauracin de un tratamiento y la percepcin por parte del paciente de su situacin como una causa de incapacidad. Adems, la mayora de los modernos psicofrmacos de mucho ms fcil manejo y mucho menos peligrosos que los frmacos tradicionales (neurolpticos clsicos, IMAO, tricclicos), son usados, en general, de forma mucho ms laxa e indiscriminada que anteriormente, por lo que el hecho de estar en tratamiento no es un indicativo en modo alguno de severidad o limitacin funcional. El grado de discapacidad no est correlacionado con el diagnstico sino con la repercusin de ese diagnstico sobre el nivel de funcionamiento de cada individuo, la IT debe ser prescrita, por tanto, en funcin no de la patologa diagnosticada, sino en relacin a la dificultad que presenta el paciente para desempear su actividad laboral o las repercusiones negativas que pueda tener sta sobre su patologa. Ciertas patologas pueden determinar una limitacin funcional derivada, ms que de los sntomas propios de la enfermedad, de una alteracin cognitiva asociada (trastornos bipolares, psicticos, depresiones graves y crnicas). Deben evaluarse especialmente la capacidad para desarrollar profesiones que impliquen alto nivel de exigencia, responsabilidad, presin mental excesiva, esfuerzo intelectual alto, reflejos activos (conductores, maquinaria peligrosa). Ciertos pacientes (depresivos severos y psicticos residuales) son menos resueltos a la hora de solventar los problemas, con mayor utilizacin de reacciones emocionales en los enfrentamientos y mayor dificultad en la toma de decisiones. Yatrogenia de la IT: una de las misiones fundamentales de cualquier mdico, ha de ser el evitar el perjuicio que puede suponer para el paciente la prdida de la actividad laboral y ms an cuando no es previsible que la patologa y limitaciones mejoren con ello. Est demostrado que son factores influyentes en la recuperacin la participacin del individuo en la mayor medida posible en sus actividades cotidianas, entre las que se incluye el trabajo a pesar de la existencia de sntomas.
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En casos concretos (fundamentalmente sndromes ansioso-depresivos y trastornos adaptativos) debe valorarse la negociacin de perodos breves de baja con el paciente para atender a la reagudizacin de algn sntoma en particular (insomnio, prdida de apetito, estresor agudo, ) con la explicacin inicial al paciente de que su situacin de IT ser transitoria, que dentro de su teraputica el trabajo es fundamental y por tanto la necesidad de volver al trabajo cuando estos sntomas mejoren sin esperar a la curacin completa para ello (entendiendo como curacin la ausencia de sntomas). La incidencia de los procesos de IT por problemas laborales est aumentando mucho en los ltimos aos y es entendible que el trabajador en ocasiones requiera de un periodo de adaptacin. Los pacientes reconocen que podran volver a trabajar si volviesen a la situacin inicial, o que podran realizar el mismo trabajo que venan desempeando pero en otra empresa, con otro turno o en otra ubicacin, lo que no es razonable es que un problema principalmente laboral, implique largos periodos de incapacidad temporal y menos la valoracin de una incapacidad permanente, siempre que no exista repercusin psicopatolgica relevante. 9. Contingencia: En general las enfermedades mentales sern consideradas derivadas de EC salvo: Aquellos pacientes que presenten trastornos adaptativos o clnica depresiva secundaria a las secuelas de un AT (siempre que exista una relacin proporcional entre causa y efecto). Los trastornos por estrs postraumtico cuando el trauma es un AT. La determinacin de MOBBING no compete al Mdico de Atencin primaria ni al Inspector mdico, es competencia del juez (es una conducta delictiva no un diagnstico) quien tendr que escuchar a ambas partes para poder resolver. Los mdicos debemos valorar la repercusin psicopatolgica que tienen unos supuestos tratos vejatorios referidos por el paciente los que, por tanto, deben considerarse inicialmente una enfermedad comn. 10. Factores generales de mal pronstico en las patologas psiquitricas: Mal ajuste premrbido. Predominio de sntomas de deterioro cognitivo. Marcado retraimiento social y deficiente apoyo sociofamiliar. Ms de 3 brotes (recadas). Resistencia a un tratamiento adecuado. Alteracin conductual. Escasa adherencia al tratamiento. Ingresos hospitalarios prolongados o reiterados. 11. Valoracin de la capacidad laboral Viene dada por la respuesta a las siguientes cuestiones: 1. El diagnstico realizado se ajusta a criterios diagnsticos? 2. Existe una repercusin funcional que impida la realizacin de su trabajo? 3. La emisin de una IT va a servir para la mejora del enfermo?
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4. La teraputica pautada limita las actividades del enfermo de forma significativa? 5. El pronstico y la naturaleza de la patologa indica previsiblemente que las limitaciones sean progresivas o definitivas? En resumen: Es capaz de realizar su trabajo? Es capaz de realizarlo de la forma (horario y ritmo) que implica su jornada laboral? Es capaz de desarrollarlo en el entorno material y humano en que ha de realizarse? Es capaz de soportar la carga psquica que supone la realizacin continuada de trabajo? (decisiones, programacin, supervisiones, cumplimentacin de tareas y ritmos laborales). En el anexo 1 puede encontrarse la Escala de Evaluacin de la Actividad Global. 1.3
1.3.1
La Entrevista Psiquitrica
Estructura: Recomendaciones para la Entrevista en Psiquiatra
A solas con el paciente y posteriormente, si es preciso, ratificar con los familiares. Dejar que hable libremente y evitar preguntas directivas o cerradas. Animar a que proporcione detalles y no dar pistas. Evitar enfrentamientos aun en contradicciones manifiestas, pero reflejndolas por escrito. Huir de las interpretaciones personales. Trascripcin literal de sntomas relevantes.
1.3.2 Anamnesis: Datos que Deben Valorarse en la Entrevista
Sntomas que refiere el paciente y las limitaciones laborales que le suponen. Actividades diarias: domsticas, de ocio, relaciones familiares y sociales, conduccin de vehculos. Este relato nos proporciona datos sobre la memoria, concentracin, lenguaje, atencin, orientacin tmporo-espacial, la independencia, astenia, ritmos circadianos, anhedonia, apata, aislamiento, capacidad de relacin. La utilidad radica en conseguir no slo un acercamiento diagnstico sino una descripcin detallada de los sntomas y la disfuncin que provocan. Es importante recoger los siguientes datos:
1.3.3 Ficha Inicial para la Valoracin Psiquitrica en A.P.
EDAD ESTADO CIVIL FECHA
PACIENTE PROFESIN
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Antecedentes familiares psiquitricos
Entorno
FAMILIAR SOCIAL LABORAL Relaciones y estresores familiares, condiciones socioeconmicas. Relaciones y estresores sociales, actividades de ocio. Conictos judiciales. Profesiones desempeadas, motivos de los cambios, situacin laboral actual. Estresores laborales.
Antecedentes personales psiquitricos

CONSUMO DE TXICOS. DIAGNSTICOS PREVIOS. ASISTENCIAS A URGENCIAS. INGRESOS HOSPITALARIOS. Fechas y motivos Fechas y motivos Fechas inicio y n, tipo e intensidad
Patologas orgnicas relevantes

Patologas orgnicas que puedan haber condicionado el desarrollo de la psicopatologa.
Enfermedad actual
SNTOMAS Fecha y forma de inicio. Causas subjetivas y desencadenantes. Intensidad y evolucin de los sntomas. Limitaciones funcionales subjetivas. Valoracin de las actividades cotidianas.
Exploracin (no hay reglas especiales, se inicia desde que entra en la consulta).
SIGNOS ACCESO ASPECTO ACTITUD PSICOMOTRICIDAD SIGNOS DE TRISTEZA SIGNOS DE ANSIEDAD CONCIENCIA ORIENTACIN ATENCIN CONCENTRACIN MEMORIA SENSOPERCEPCIN OBSERVACIONES Solo, acompaado, medio de transporte, conduccin vehculo. Vestimenta, aseo, maquillaje, aspecto general. Colaboradora, defensiva, hostil. Movilidad y postura (tensa, relajada, inadecuada), mmica facial. Fascies, actitud, emotividad, anhedonia, cambios de humor, falta de reactividad. Psquicos (inquietud, irritabilidad, tensin, miedos). Somticos (fatiga, temblores, sudoracin, sequedad de boca) Clara, afectada. Tmporo-espacial y personal. Exceso (hipervigilante) o defecto (distrado). Respecto a la conversacin mantenida. Inmediata, reciente y remota. Alucinaciones, ilusiones, despersonalizacin, desrealizacin.
SIGNOS INTELIGENCIA PENSAMIENTO FORMA
OBSERVACIONES Valorar deterioro (minimental test, si procede). Rpido o enlentecido. Alteraciones en la continuidad y en las asociaciones de ideas. Bloqueos o fugas de ideas. Incongruencia y respuestas anmalas. Tono, cantidad, velocidad y ujo de respuesta. Capacidad del paciente para medir las consecuencias de sus propios actos (exploracin mediante un ejemplo: qu hara si?) Diferenciar las ideas no estructuradas, los gestos impulsivos no planicados, con grandes posibilidades de salvacin y con mtodos de baja letalidad destinados fundamentalmente a llamar la atencin, de las tentativas bien planicadas, con medios de alta letalidad, deseo inequvoco de morir y con escasas posibilidades de salvacin. Auto y heteroagresividad Cambio de hbitos y repercusin ponderal. Cambio de hbitos y repercusin en su actividad. Modicaciones frente al estado habitual previo. Conservado o perturbado. Conciencia de la propia enfermedad.
PENSAMIENTO CONTENIDO Fobias, obsesiones, delirios. LENGUAJE FORMA JUICIO IDEAS AUTOPUNITIVAS
AGRESIVIDAD ALIMENTACIN SUEO LBIDO JUICIO DE REALIDAD INTROSPECCIN (INSHIGT)
Otros datos relevantes

Rasgos relevantes de personalidad. Fiabilidad y congruencia de los datos recabados.
Escalas
Las escalas pueden ser un medio de objetivar y cuanticar el estado actual del paciente. Son un sistema estandarizado y comnmente aceptado de valoracin. Permiten un mejor control de la evolucin y homogeneizar los criterios de valoracin y severidad. No deben realizarse mediante preguntas directas y cerradas. Su utilidad estriba en su aplicacin a modo de guin que permita obtener todos los datos relevantes en la evaluacin de estas patologas. Algunas de las que pueden ser ms tiles y compatibles con la valoracin en A.P. son las siguientes: Escala de Depresin de Montgomery Asberg. Escala de Hamilton para la evaluacin de la Ansiedad (HRSA). Escala Breve de evaluacin psiquitrica (BPRS). Otras escalas que igualmente pueden ser tiles en algunos casos son: Mini examen cognoscitivo (MEC). Escala de Sndrome Positivo y Negativo de la esquizofrenia (PANSS). Escala Pronstica de Strauss y Carpenter para esquizofrenia (SCS). Mini entrevista neuropsiquitrica internacional (MINI).
Valoracin global conclusiones IT

Juicio diagnstico y propuesta de IT.
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Evaluaciones sucesivas
Tratamiento, tolerancia y respuesta al mismo. Evolucin de los sntomas y las limitaciones que provocan. Informes de otros profesionales. Nuevos datos. Valoracin global y conclusiones sobre la IT.
1.3.4
Datos de Sospecha de Simulacin
En la entrevista psiquitrica se considera bsica la determinacin de estos datos en la sospechas de simulacin: Antecedentes personales y sociolaborales. Antecedentes clnicos (IT previas). Otros datos de sospecha en la entrevista: a) b) c) d) e) Contestaciones evasivas. Contestaciones excesivamente precisas. Contestaciones diferidas para la elaboracin de la respuesta. Contestaciones errneas a preguntas sencillas (color de la sangre, nombrar objetos). Contestaciones desde el punto de vista del que lo cuenta y no del que lo vive sin sntomas afectivos acorde con sus manifestaciones, con un relato con aspecto de aprendido ms que vivido. Emociones no congruentes con el relato. Disposicin anmala frente a la entrevista (enfrentamiento o complacencia). Sntomas abigarrados o contradictorios. Falta de detalles y datos inusuales o superfluos, falta de datos de incomprensin o de extraeza, falta de rectificaciones espontneas.
f) g) h) i) 1.4
1.4.1
Patologas Especcas
Sndromes Afectivos o del Estado de nimo
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
En primer lugar debe recalcarse que el trmino mayor no es indicativo de ningn grado predeterminado de severidad ya que dentro de l existen los grados leve, moderado y grave. Un Trastorno Depresivo Mayor es una patologa que se define por la presentacin de uno (TDM episodio nico) o ms (TDM recurrente) episodios depresivos mayores. Un episodio depresivo mayor se define, a su vez, por la presencia de cinco o ms de los sntomas siguientes (UNO DE ELLOS TIENE QUE SER EL 1 EL 2) durante, al menos, dos semanas: 1. 2. 3. 4. Estado de nimo depresivo (tristeza). Falta de inters o capacidad para el placer (anhedonia). Modificaciones del peso. Modificaciones del sueo.
5. 6. 7. 8. 9.
Inquietud o enlentecimiento objetivables. Fatiga o prdida de energa. Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos. Disminucin de la capacidad de concentracin. Pensamientos recurrentes de muerte.
Estos sntomas deben producir un malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes en la actividad del individuo (DSM). Para su caracterizacin completa se ha de considerar tanto la gravedad de los sntomas como su cronologa. Respecto a la gravedad, se considera un episodio leve cuando, no hay ms de cinco o seis sntomas de los referidos como caractersticos del episodio depresivo y que permiten el desarrollo de las actividades cotidianas a base de un esfuerzo extra (DSM) (por lo que atenindose a este concepto en la mayora de los casos no sera precisa la prescripcin de IT, o, a lo sumo, durante las 4-8 semanas que se precisan para que el paciente se adapte a la medicacin). Se considera, por el contrario que un episodio es grave cuando existen todos los sntomas y adems una incapacidad evidente y observable (DSM) para el funcionamiento normal. Los episodios moderados son definidos en el DSM como los que tienen sntomas intermedios entre los anteriores. Este vaco en la definicin hace que sea imprescindible la valoracin y objetivacin del grado funcional cuando encontramos el diagnstico de trastorno depresivo mayor moderado. La presencia de sntomas psicticos indica per se gravedad. En cuanto a la evolucin cronolgica se pueden encontrar un trastorno depresivo mayor remitente cuando los sntomas fluctan en intensidad sin llegar a normalizarse completamente, se denomina recurrente cuando los sntomas fluctan en intensidad existiendo perodos asintomticos entre unas y otras agravaciones. Tanto en unos como en otros deber conocerse la frecuencia y duracin de los perodos de agravacin para poder determinar si es pertinente la valoracin de cara a una posible IP. El trastorno depresivo mayor crnico se define como la persistencia de sntomas depresivos significativos durante, al menos, dos aos de forma continuada y sin remisiones, su presencia indica en general mala evolucin y pronstico. Remisin parcial se define como una mejora en los sntomas permaneciendo algunos de ellos o como el descenso de un 50% en la puntuacin de las escalas diagnsticas. Se considera remisin total cuando persisten slo escasos sntomas residuales o se est asintomtico durante menos de 6 meses o recuperacin si el paciente est asintomtico durante ms de 6 meses. De todo lo anterior se desprende que el mero diagnstico de trastorno depresivo mayor no condiciona, a priori, ningn grado de incapacidad y que para que as sea debe ser grave (al menos moderado en algunas profesiones) y crnico o con recurrencias frecuentes y duraderas. Aspectos relevantes en la valoracin del trastorno depresivo mayor: Su presencia se percibe ms que se cuenta. Suele existir un empeoramiento matutino (en la distimia suele ser vespertino). La duracin promedio de un episodio depresivo mayor es de 3 meses con tto y de 6-13 meses sin tto.
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La posibilidad de recurrencias se correlaciona fielmente con el nmero de episodios previos (1-60%, 2-70%, 3 o ms-90%). La gravedad del episodio inicial es un buen predictor de la posibilidad de persistencia del trastorno. Peor pronstico: inicio precoz, coexistencia con distimia (depresin doble), abuso de sustancias, trastorno de la personalidad, trastorno de ansiedad. Puede existir una disminucin de la capacidad de concentracin y de mantener la atencin o tomar decisiones; el paciente se queja de distraerse con facilidad o de prdida de memoria. Puede existir disminucin del nivel de tolerancia al estrs; el paciente refiere irritabilidad e incapacidad de enfrentarse a los ms pequeos contratiempos. Puede existir disminucin de vitalidad que se traduce en una sensacin de cansancio general, disminucin de los niveles normales de actividad, fatiga ante pequeos esfuerzos e incluso inhibicin psicomotriz; el paciente refiere una sensacin de falta de energa y fatiga persistente sin hacer ejercicio fsico. Hipersomnia diurna, algias generalizadas (somatizaciones). Fases del tratamiento: Aguda 6-12 semanas. Continuacin 6-9 meses (con las mismas dosis). Mantenimiento si ha habido un episodio, 1 ao. Si dos episodios, 5 aos. Si tres episodios o dos y coexisten con factores de riesgo, indefinida. Posibles efectos secundarios del tratamiento: Antidepresivos tricclicos: efectos anticolinrgicos (visin borrosa, hipotensin ortosttica). Somnolencia. Alteraciones del ritmo cardiaco. Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina: muchos aparecen al inicio del tratamiento y remiten espontneamente: agitacin, insomnio, temblor e impulsividad (10-20%). Benzodiazepinas: somnolencia (transitoria, por desarrollar tolerancia), dficits cognitivos leves (alteraciones de memoria y de concentracin), en terapias de aos de duracin. Las dosis teraputicas no suelen alterar la capacidad de conduccin salvo en personas mayores y al inicio del tratamiento. Un aspecto adicional a tener en cuenta es la posibilidad de incumplimiento del tratamiento, frecuente en todos los pacientes afectivos. El mdico debe asegurarse de que ello no ocurra especialmente en caso de falta de respuesta.
DISTIMIA
Viene dada por la presencia de entre 3 y 5 criterios de episodio depresivo mayor de escasa intensidad que persisten durante, al menos, dos aos. Las ideas autolticas estructuradas y el deterioro cognitivo son excepcionales. Cuanto ms temprano el inicio, mayor posibilidad de evolucin a TDM. Se considera que los distmicos no deben estar, salvo muy puntualmente, en IT, y es inconcebible una IP. Es muy frecuente la mala cumplimentacin del tratamiento.
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En general la IT debe ser considerada exclusivamente en las reagudizaciones y debe prescribirse de forma pactada para perodos cortos. Aspectos clnicos a tener en cuenta en la valoracin de la capacidad laboral: Ante cuadros severos se debe valorar la capacidad para trabajos de responsabilidad y los que impliquen un contacto intenso con otras personas. Habitualmente el inicio del trastorno es previo al comienzo de la actividad laboral, motivo por el que estos pacientes optarn por profesiones acordes con sus limitaciones.
TRASTORNOS ADAPTATIVOS CON NIMO DEPRESIVO
Se consideran una reaccin desproporcionada al estrs en los que existen menos de 5 criterios, como en la distimia, pero duran habitualmente menos de 6 meses una vez que desaparece la causa estresante. Es muy importante diferenciar este tipo de trastornos de la reaccin natural ante acontecimientos estresantes de la vida: mientras que los trastornos adaptativos producen una limitacin relevante de la capacidad funcional en las esferas familiar, social y laboral, estos ltimos no. En general la IT debe ser considerada exclusivamente durante el perodo en que el proceso de adaptacin suponga limitaciones, siendo la incorporacin laboral un factor teraputico. Si, como es habitual concurren sntomas tanto depresivos como ansiosos sin predominio de ninguno se considerara un trastorno adaptativo mixto. No se consideran en general causa de IP.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO DEBIDOS A ENFERMEDAD MDICA
Se deben a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica (neurolgica, neoplsica, infecciosa, etc.) y NO A UN PROCESO ADAPTATIVO. La duracin de la IT vendr dada por el tiempo en que tarden en controlarse los sntomas psquicos o persista el proceso de base.
TRASTORNOS BIPOLARES
Episodio manaco
Perodo de al menos una semana (o cualquier tiempo si precisa hospitalizacin) de nimo persistentemente elevado, expansivo o irritable en el que existen al menos tres de los siguientes: Exceso de autoestima. Insomnio. Locuacidad excesiva o franca verborrea. Fuga de ideas o sensacin de pensamiento acelerado. Distraibilidad. Aumento de la actividad o agitacin psicomotora. Realizacin de actividades que conllevan riesgo. Suele aparecer de forma sbita tras un estrs, transcurrir sin conciencia de enfermedad (suele requerir hospitalizacin), durar entre una semana y varios meses y finalizar de forma brusca.
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Episodio hipomanaco
Similar al manaco excepto en que debe durar al menos cuatro das y no puede haber ideas delirantes ni alucinaciones. Suele durar entre cuatro das y una semana, con menor deterioro social o familiar, ms conciencia de enfermedad, sin sntomas sicticos y no suele requerir hospitalizacin.
Episodio mixto
Perodo de tiempo de al menos una semana de duracin donde cada da se cumplen los criterios de episodio manaco y de depresivo mayor salvo en lo concerniente a su duracin de forma alternante y rpida. En los episodios mixtos se produce una sucesin rpida de sntomas manacos y depresivos con elevado riesgo de suicidio.
Trastorno bipolar I
Presencia de uno o varios episodios manacos o mixtos.

Trastorno bipolar II
Presencia de varios episodios depresivos mayores entre los que se intercala al menos un episodio hipomanaco. En los T. B. son muy frecuentes las recidivas, las cuales aumentan con la edad siendo el tipo II, en general, menos incapacitante pero ms recurrente que el tipo I. El pronstico es peor si el inicio es precoz, los episodios son prolongados, en hombres y si coexiste con trastorno de la personalidad o abuso de sustancias. Los cicladores rpidos (cuatro o ms episodios al ao) tienen mal pronstico. Con la repeticin de episodios son frecuentes los dficits cognitivos residuales y las alteraciones en el funcionamiento social, por lo que, salvo una evolucin positiva o al menos estable, debe valorarse una posible IP.
Trastorno bipolar no especicado
Trastorno del estado de nimo de caractersticas bipolares que no corresponden a ninguno de los anteriores.
1.4.2 Sndromes Ansiosos
CRISIS DE ANGUSTIA
Episodio sbito y corto (en general menos de 10 minutos) que cursa con miedo o malestar intenso en ausencia de peligro real y que se acompaa, al menos, de 4 de los siguientes:
1. Miedo a morir y/o a volverse loco. 2. Despersonalizacin. 3. Desrealizacin. 4. Sudoracin. 5. Opresin precordial. 6. Disnea. 7. Temblores. 8. Parestesias. 9. Mareos. 10. Disfagia. 11. Palpitaciones. 12. Molestias digestivas. 13. Escalofros.
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CRISIS DE AGORAFOBIA
Sntomas de ansiedad en lugares o situaciones de las que puede ser difcil salir o ser ayudado en caso de peligro, lo que suele producir conductas de evitacin.
TRASTORNO DE ANGUSTIA
Sucesin repetida de crisis de angustia con o sin agorafobia que interfiere de forma significativa con las actividades del paciente. Las crisis severas de angustia con agorafobia son muy limitantes funcionalmente. El curso tpico es de carcter crnico, con oscilaciones en la intensidad y al menos un tercio de estos pacientes se podra calificar de grave. La psicoterapia es til en las conductas evitativas y ansiedad anticipatoria.
FOBIAS
Miedo intenso, no delirante, ante estmulos claramente identificados, que el individuo reconoce como excesivos y que producen ansiedad y conductas evitativas. La fobia social se produce ante actividades que precisan una exposicin pblica, produciendo limitaciones funcionales.
TRASTORNO POR ESTRS AGUDO
Recuerdos recurrentes e intrusos referentes a un acontecimiento vivido que producen ansiedad y respuestas fisiolgicas derivadas de la ansiedad, que aparecen en el primer mes tras el suceso y duran entre 2 das y un mes.
TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO
Recuerdos recurrentes e intrusos referentes a un acontecimiento vivido que producen ansiedad y respuestas fisiolgicas derivadas de ella, que aparecen en el primer mes tras el suceso y duran al menos un mes. Puede ser agudo (duracin menor de tres meses), crnico (mayor de tres meses) y de inicio demorado (no comienza hasta seis meses despus).
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (ANGUSTIA LIBRE FLOTANTE)
Ansiedad y preocupacin excesiva y desproporcionada que escapa del control del individuo por casi todo y de forma casi diaria durante un tiempo superior a seis meses, con un curso habitual crnico y fluctuante. Se acompaa al menos por 3 de los siguientes:
1. Inquietud. 2. Fatigabilidad. 3. Tensin muscular. 4. Dicultad de concentracin. 5. Irritabilidad. 6. Alteraciones del sueo.
Constituye el 25% de todos los trastornos de ansiedad.

TRASTORNOS AFECTIVOS DEBIDOS A ENFERMEDAD MDICA O AL USO DE SUSTANCIAS
Los sntomas son consecuencia FISIOLGICA DIRECTA de la enfermedad o de la sustancia y no de carcter adaptativo.
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VALORACIN GENERAL DE LOS SNDROMES ANSIOSOS.
Derivado del estado ansioso existirn sntomas de tipo psquico (irritabilidad, tensin, miedos, insomnio, alteraciones en la capacidad de atencin o concentracin) o de tipo fsico (fatiga, temblor, inquietud, dolorimiento muscular, sensacin de inestabilidad, hormigueos, taquicardia, disnea, anorexia, disfagia, malas digestiones, meteorismo, estreimiento, diarrea, clicos abdominales, polaquiuria, impotencia, alteraciones de la libido, sequedad de boca, sudoracin, cefaleas, midriasis, rubor, palidez). Esta sintomatologa es perfectamente valorable y cuantificable, sin necesidad de medios especiales, y nos indicar la severidad. Si junto a ello consideramos la evolucin del proceso, obtendremos las limitaciones funcionales y la necesidad o no de IT.
1.4.3 Trastornos Somatomorfos
Son un conjunto de patologas que vienen dadas por la presencia de sntomas que, aunque sugieren una enfermedad mdica, no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad somtica, ni por el uso de alguna sustancia, ni por la presencia de una enfermedad mental. Su origen radica habitualmente en el incorrecto manejo por parte del paciente de un estresor psquico debido a unos rasgos anmalos en su personalidad, provocando un malestar clnico o un deterioro funcional significativo. Los pacientes refieren sntomas fsicos y niegan tener problemas psiquitricos. Los sntomas no son intencionados. En su valoracin se deber tener en cuenta tanto las limitaciones que producen los sntomas como la repercusin que desde el punto de vista psquico producen en el paciente (sntomas ansiosos depresivos). No est indicada la IT a priori, e incluso contraindicada (aumenta los sentimientos de incapacidad, evita la participacin del individuo en actividades regulares y favorece que el sntoma se transforme en el factor determinante de su vida). En los casos graves y crnicos que presenten un deterioro severo puede considerarse tramitar un expediente de I. P.
T. de somatizacin Mltiples sntomas (dolor en cuatro localizaciones o alteracin en cuatro funciones + un sntoma neurolgico + dos sntomas digestivos + un sntoma genitourinario) por ms de 6 meses. Evolucin en general crnica, pronstico malo. Similar al anterior pero sin producirse todos los sntomas necesarios para su diagnstico. Pronstico incierto. Similar al anterior pero los sntomas persisten menos de 6 meses. Sntomas neurolgicos. Suele tener inicio y nal sbito. En general buen pronstico. Sntomas dolorosos. Suele tener inicio y nal sbito. En general buen pronstico. Preocupaciones ms que sntomas. En general poco limitante. Preocupaciones ceidas a la imagen corporal. Pronostico incierto.
T. s. indiferenciado T. s no especicado T de conversin T. por dolor Hipocondra T. dismrco corporal
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1.4.4
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Obsesin: idea, pensamiento o impulso intruso, persistente e inapropiado que provoca un malestar significativo. Compulsin: comportamiento o acto mental recurrente que el paciente se ve impulsado a realizar para aliviar la obsesin. La persona reconoce que los pensamientos son el producto de su mente y que no vienen impuestos como sucede con la insercin de pensamiento en las psicosis. Deben representar una prdida de tiempo mayor de una hora al da o interferir de modo marcado con las actividades cotidianas. El pronstico es peor si el inicio es infantil, si se satisfacen las compulsiones, si stas son extravagantes o delirantes o si coexiste con un trastorno de la personalidad.
1.4.5 Psicosis
ESQUIZOFRENIA
Trastorno que persiste al menos durante seis meses, en el que durante un mes o ms existen dos o ms sntomas activos en forma de: Ideas delirantes (creencias absurdas inmutables al razonamiento lgico). Alucinaciones (percepciones sin objeto). Alteraciones en el lenguaje (descarrilamiento ir de un tema a otro no relacionados, incoherencia). Comportamiento desorganizado o catatnico. Sntomas negativos (abulia, apata, anhedonia, asociabilidad, afectividad inadecuada, pobreza del lenguaje). Suele existir ausencia completa de conciencia de enfermedad.
Tipos
PARANOIDE CATATNICA DESORGANIZADA RESIDUAL INDIFERENCIADA Predominan las alucinaciones e ideas delirantes (sntomas positivos). En general mejor pronstico. Predominan las alteraciones motoras (excitacin o inhibicin extremas). Mal pronstico. Conducta y lenguaje desorganizados, alteraciones afectivas. Sntomas negativos constantes aunque atenuados. No cumple criterios de ninguna de las anteriores.
Valoracin
Aunque debe evitar asociarse psicosis a incapacidad permanente (aproximadamente un 30% se recupera) debe tenerse en cuenta la limitacin para trabajos con alto nivel de exigencia fsica o mental, responsabilidad o peligrosos. Salvo que la evolucin sea estable y sin deterioro relevante, cabe la posibilidad de plantearse la valoracin de una IP. Determinan un mal pronstico los antecedentes familiares, el inicio precoz sin precipitantes, la mala situacin premrbida familiar, social o laboral, la presencia de sntomas negativos, el curso crnico o con recadas, el sensorio embotado, la presencia
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de agresividad, obsesiones o compulsiones, la presencia de alteraciones estructurales neurolgicas, los tipos catatnico, desorganizado o residual. La evolucin en los 5 aos posteriores al diagnstico indica, de forma aproximada, el curso que seguir el paciente y orientar sobre el pronstico funcional.
Aspectos clnicos a valorar
Afecto aplanado: progresivo apagamiento de las emociones. Deterioro Motivacional: el paciente deja de interesarse por todo, se muestra aptico y ablico. Empobrecimiento del discurso (Alogia). Sntomas de desorganizacin del pensamiento y de la conducta. Dficit cognitivos: fundamentalmente en el mbito de las funciones ejecutivas (capacidad de planificacin, abstraccin, flexibilidad del pensamiento, solucin de problemas y toma de decisiones), memoria de trabajo o memoria a corto y largo plazo. Tambin se deben tener en cuenta los efectos secundarios del tratamiento.
OTROS TRASTORNOS PSICTICOS
No cumplen los criterios de severidad o cronolgicos para poder ser considerados esquizofrenia. En general presentan un mejor pronstico que la esquizofrenia.
Tipos
ESQUIZOFRENIFORME ESQUIZOAFECTIVO Similar a la Esquizofrenia salvo en que dura menos de seis meses y no es preciso que exista deterioro funcional. Presencia de sntomas de Esquizofrenia dos semanas antes o despus de un perodo de sntomas afectivos (episodios depresivos, manacos o mixtos). Presencia durante al menos un mes de ideas delirantes sin otros sntomas de Esquizofrenia. Suele tener buen pronstico funcional. El curso es crnico y progresivo, de comienzo insidioso, no cursa en brotes, se mantiene intacta la personalidad del sujeto, no suele haber deterioro ni alteraciones cognitivas, no aparecen los sntomas negativos de la esquizofrenia. En general, es ms fcil que est deteriorada la actividad social y conyugal que la intelectual y laboral. El comportamiento del individuo es adecuado, excepto en las acciones secundarias a la temtica delirante. Salvo en casos muy evolucionados, donde el sistema delirante es amplio y las limitaciones ms relevantes. Sntomas psicticos que duran de un da a un mes con recuperacin completa de la actividad premrbida. Pronstico favorable (La CIE 10 lo denomina psicosis aguda). Sntomas psicticos en un individuo (caso secundario) consecuencia de la afectacin de otra persona (caso primario). Consecuencia siolgica directa de la misma. Consecuencia siolgica directa de la misma. Sntomas psicticos que no determinan un diagnstico especco.
DELIRANTE
PSICTICO BREVE
PSICTICO COMPARTIDO POR ENF. MDICA POR SUSTANCIAS NO ESPECIFICADO
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1.4.6
Trastornos de la Personalidad
Solamente cuando los rasgos de personalidad suponen una variante que va ms all de lo habitual, causan deterioro significativo y son inflexibles y maladaptativas, puede diagnosticarse un trastorno de la personalidad. Son egosintnicos (percibidos por el paciente como normales) por lo que son de difcil tratamiento. Se diagnostican en el Eje II
TIPO A: PARANOIDE ESQUIZOIDE ESQUIZOTIPICO TIPO B: ANTISOCIAL LMITE HISTRINICO NARCISISTA TIPO C: DEPENDIENTE EVITATIVO OBSESIVO-COMPULSIVO
Por s solos no suelen ser causa de invalidez, aunque s pueden ser responsables de un mayor nmero y duracin de perodos de IT, cuando se presentan en comorbilidad con trastornos del Eje I. El peor pronstico funcional lo suelen tener los del grupo B. Han de tenerse en cuenta los trastornos esquizotpicos, paranoides o lmites para tareas de especial responsabilidad y los trastornos paranoides cuando el delirio tiene una clara relacin con el mbito laboral.
1.4.7 Trastornos Disociativos
En general la amnesia y la fuga disociativa tienen un comienzo y final sbitos y en general buen pronstico. El trastorno de identidad suele ser de curso crnico y grave.
1.4.8 Adiccin a Txicos
La valoracin tiene una triple vertiente: en primer lugar debe realizarse en relacin a las secuelas orgnicas debidas al consumo de dichos txicos, en segundo lugar, por los aspectos psquicos derivados del consumo: estado afectivo o de ansiedad, deterioro cognitivo, sntomas psicticos etc. que exigen una valoracin independiente. En ltimo lugar, vendr dada por el tiempo preciso para conseguir el estado de abstinencia. La posibilidad de valoracin para una posible IP ser considerada teniendo en cuenta las posibilidades teraputicas existentes (intentos serios de deshabituacin) y la profesin del paciente en el sentido de que realice actividades de responsabilidad o riesgo propio o de terceros.
ASPECTOS RELEVANTES EN LA TERAPUTICA PSIQUITRICA
Conocer el tratamiento que recibe (o ha recibido) un paciente es til a la hora de valorar el grado de afectacin de un paciente en relacin a las siguientes variables:
A. Escaln teraputico que se ha precisado para controlar la clnica
Indican mayor severidad: El uso de clozapina en lugar de otros neurolpticos menos potentes. El uso de IMAO.
La combinacin de mltiples frmacos. Haber precisado terapia electroconvulsiva.

B. Dosis utilizada
Es importante conocer si requiere dosis mximas. Es indicativo de severidad y mala adherencia al tratamiento el uso de pautas parenterales.
C. Efectos secundarios del tratamiento
Las Benzodiacepinas a las dosis teraputicas habituales no suelen alterar de forma relevante la capacidad de conduccin salvo en personas mayores y al inicio del tratamiento. Otros frmacos especialmente sedantes son: amitriptilina, clormipramina, clorpromacina, clozapina, mianserina o mirtazapina, entre otros.
D. Tiempo de latencia
Los antidepresivos suelen tardar entre 4-8 semanas en hacer efecto, aunque la Venlafaxina puede hacer efecto desde la 3 semana. Los efectos del litio sobre el estado de nimo pueden tardar en aparecer entre 2 y 6 semanas.
E. Duracin del tratamiento
En la depresin de modo general es: En el primer episodio: 6 meses. En el segundo episodio: de 2 a 5 aos. A partir del tercer episodio: de por vida. En la esquizofrenia de modo general es: En primer episodio: 1-2 aos. Si ms de 1 episodio: 5 aos. Si antecedentes de intento de suicidio o conducta agresiva / violenta: indefinido.
GRADOS DE LIMITACIN DE LAS PATOLOGAS PSIQUITRICAS EN RELACIN A LA IP.
Grado 0 (no existe necesidad de IT ni causa de IP)
Clnica: Paciente cuyo cuadro no cumple con los criterios diagnsticos establecidos en las clasificaciones aplicadas (CIE-10 Y DSM-IV) y presenta sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de su capacidad funcional. Y adems: No precisa tratamiento mdico continuado ni seguimiento especializado. No existe alteracin de la actividad familiar y social. Capacidad laboral no afectada y rendimiento normal. Orientacin sobre conclusiones: No condicionan ningn tipo de incapacidad laboral.
Grado 1 (afectacin leve)
Clnica: Paciente cuyo cuadro cumple con los criterios diagnsticos en crisis con intervalos libres de enfermedad y presenta sintomatologa psicopatolgica, que supone una leve disminucin de su capacidad funcional pero compatible con el funcionamiento til. Y adems:
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Los pacientes deben de cumplir los criterios de diagnstico para cualquier tipo de trastorno. Precisa tratamiento mdico espordico con seguimiento especializado durante las crisis. Existe alteracin de la actividad familiar y social durante las reagudizaciones. Capacidad laboral afectada en crisis o situaciones de estrs importante. Orientacin sobre conclusiones: La capacidad para llevar a cabo una vida autnoma est conservada o levemente disminuida, excepto en perodos recortados de crisis o descompensacin. Pueden mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los perodos de importante aumento del estrs psicosocial o descompensacin.
Grado 2 (afectacin moderada: puede estar limitado para la realizacin de algunas actividades laborales de elevados requerimientos)
Clnica: Paciente que cumple con los criterios diagnsticos establecidos, que supone una moderada disminucin de su capacidad funcional aunque mantiene los requerimientos necesarios para el funcionamiento til en la mayora de las profesiones. Y adems: Los pacientes presentan sintomatologa psicopatolgica de forma mantenida pero sin criterios de gravedad del grado 3. Precisa tratamiento mdico de mantenimiento habitual con seguimiento mdico especializado. Existe alteracin leve-moderada de la actividad familiar y social. Capacidad laboral afectada en grado moderado. Orientacin sobre conclusiones: Restriccin moderada en las actividades de la vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la capacidad para desempear un trabajo remunerado en el mercado laboral. Las dificultades y sntomas pueden agudizarse en perodos de crisis o descompensacin. Fuera de los periodos de crisis el individuo es capaz de desarrollar una actividad normalizada y productiva salvo en aqullas profesiones de especial responsabilidad, riesgo o carga psquica.
Grado 3 (afectacin severa: en general limitado para el desempeo de una actividad laboral productiva)
Clnica: Paciente que cumple con los criterios diagnsticos establecidos, que supone una marcada disminucin de su capacidad funcional. Esta situacin impide claramente el funcionamiento til. Y adems: Los pacientes presentan entre otros: Episodios manacos y depresin (con tentativas de suicidio) recurrentes. Depresin mayor severa de evolucin crnica. Trastorno bipolar con recadas frecuentes que requieran tratamiento (cicladores rpidos). Presencia de sntomas psicticos que remitan parcialmente. Cuadros que presentan crisis que requieran ingreso para hospitalizacin. Grave alteracin en la capacidad de relacin interpersonal y comunicacin. Sintomatologa alucinatoria y delirante crnica. Asociaciones laxas de ideas, tendencia a la abstraccin, apragmatismo.
Necesidad de internamiento. Graves trastornos en el control de impulsos. Alteraciones psicopatolgicas permanentes y de grado severo. Precisa de un tratamiento mdico de mantenimiento de forma continuada con seguimiento especializado protocolizado y escasa respuesta objetiva a los mismos. Existe alteracin moderada-severa de la actividad familiar y social. Capacidad laboral muy afectada, necesidad de un puesto adaptado o supervisin constante. Orientacin sobre conclusiones: Grave restriccin de las actividades de la vida diaria, lo que obliga a supervisin intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos. Grave disminucin de su capacidad laboral, con importantes deficiencias en la capacidad para mantener la concentracin, continuidad y ritmo en la ejecucin de las tareas, con repetidos episodios de deterioro o descompensacin asociados a las actividades laborales (fracaso en la adaptacin a las circunstancias estresantes). No puede desempear una actividad normalizada con regularidad. Puede acceder a centros y/o actividades ocupacionales protegidos, aunque incluso con supervisin, el rendimiento suele ser pobre e irregular.
Grado 4 (afectacin muy severa: puede precisar ayuda o supervisin de terceros)
Clnica: Paciente que cumple con los criterios diagnsticos establecidos con datos de especial severidad, que supone una severa disminucin de su capacidad funcional. Totalmente incompatible con el funcionamiento til. Y adems: Los pacientes presentan: Depresin endgena (mayor) cronificada (> 2 aos sin remisin apreciable). Trastorno bipolar resistente al tratamiento. Sintomatologa psictica crnica, perdida del contacto con la realidad con trastornos disperceptivos permanentes. Sntomas constantes. Hospitalizaciones reiteradas y prolongadas por el trastorno. Ausencia de recuperacin en los perodos intercrticos. Cuadros con grave repercusin sobre la conducta y mala respuesta al tratamiento. Conductas disruptivas reiteradas. Trastornos severos en el curso y/o contenido del pensamiento la mayor parte del tiempo. Perturbaciones profundas de la personalidad que, de modo persistente, produzcan sintomatologa variada y severa, afectando a las reas instintiva y relacional. Precisa tratamiento mdico habitual con seguimiento especializado protocolizado y escasa o nula respuesta objetiva a los mismos. Existe alteracin severa de la actividad familiar y social. Capacidad laboral muy afectada, rendimiento nulo an en puesto supervisado.
Orientacin sobre conclusiones: Discapacidad para todo trabajo, puede requerir ayuda para realizar las actividades de la vida diaria. Repercusin extrema de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar de s mismo ni siquiera en las actividades bsicas de la vida cotidiana. Por ello necesitan de personas para su cuidado. No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni an en centros ocupacionales supervisados.
CUADRO RESUMEN DE GRADOS
Grado
Clnica No cumple criterios diagnsticos. Sntomas aislados. Cumple criterios diagnsticos de forma intermitente.
Tratamiento
Funcionalidad.
Conclusiones No IT ni IP.
0 1
No precisa. Conservada No seguimiento especializado. Tratamiento y segui- Alterada en crisis. miento especializado intermitente con compensacin de los sntomas. Tratamiento y segui- Defecto leve-modemiento especializado rado. habitual con respuesta parcial.
IT en crisis.
Cumple criterios diagnsticos de forma continuada sin criterios de gravedad.
Limitados para actividades de responsabilidad, riesgo, gran carga estresante o que precisen contacto frecuente con terceros. No apto para la actividad laboral productiva, posible en ambientes protegidos. Capacidad nula, puede requerir ayuda o supervisin para ABVD.
Cumple criterios diagnsticos de forma continuada con criterios de gravedad. Cumple criterios diagnsticos de forma especialmente severa.
Tratamiento y segui- Defecto moderadomiento especializado severo. habitual con respuesta escasa. Tratamiento y seguimiento habitual con mnima o nula respuesta. Defecto severo-muy severo.
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ANEXO 1
ESCALA DE EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL 100 91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por los problemas de la vida, es valorado/a por los dems a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin sntomas. Sntomas ausentes o mnimos (por ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las reas, interesado/a e implicado/a en una amplia gama de actividades, socialmente ecaz, generalmente satisfecho/a de su vida, sin ms preocupaciones o problemas que los cotidianos (por ej., una discusin ocasional con miembros de la familia). Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (por ej., dicultades para concentrarse tras una discusin familiar); solo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar (por ej., descenso temporal del rendimiento escolar). Algunos sntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dicultad en la actividad social, laboral o escolar (por ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales signicativas. Sntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dicultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (por ej., pocos amigos, conictos con compaeros de trabajo o escuela). Sntomas graves (por ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (por ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo). Una alteracin de la vericacin de la realidad o de la comunicacin (por ej., el lenguaje es a veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo (por ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un nio golpea frecuentemente a nios ms pequeos, es desaante en casa y deja de acudir a la escuela). La conducta est considerablemente inuida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (por ej., a veces es incoherente, acta de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las reas (por ej., permanece en la cama todo el da; sin trabajo, vivienda o amigos). Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (por ej., intentos de suicidio sin una expectativa maniesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima (por ej., con manchas de excrementos) o alteracin importante de la comunicacin (por ej., muy incoherente o mudo). Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a s mismo (por ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto suicida grave con expectativa maniesta de muerte. Informacin inadecuada.
90 81
80 71
70 61
60 51
50 41
40 31
30-21
20 11
10 1
Trastornos mentales
136
2.
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Bibliografa
138
Captulo 8 PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFRICO

1. CRITERIOS COMUNES
Las patologas neurolgicas afectan de diferente forma al individuo y dependiendo de la estructura y/o patologa. Los cuadros neurolgicos son:
AFECTACION SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO Races espinales Enfermedad Degenerativa del Disco Hernia Discal Estenosis del Canal Vertebral Otras enfermedades degenerativas Espondilitis Reumatoide Espondilitis Anquilosante Enfermedad de Paget Disrasmo Espinal Infeccion Tumores Intradurales Neurinoma Meningioma Lipoma Metastasis Extradurales Metastasis Mieloma Mltiple Inamatorias Polirradiculopata inamatoria desmielinizante Aracnoiditis Crnica Vasculares Isquemia Malformaciones arterio-venosa Hematoma Plexos Nerviosos Plexo Braquial Plexo Lumbosacro 353.0 353.1 (Contina)
Patologas del sistema nervioso central y perifrico 139
CUADRO
CODIGO CIE 9 MC
722 724 722 723.0 ; 723.4 720, 731 720.9 720.0 731.0 353 353
215 191.1 214.9 239 239 203.00
357.0 322 336
(Continuacin) AFECTACIN SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO Nervios Perifricos Mononeuritis o Mononeuropatia Multineuritis o Mononeuropatia crnica Mononeuritis sensitiva migratoria de Wartemberg Perineuritis sensitiva Polineuropata E. de la Placa Motora Miopatas SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Enfermedad Cerebro vascular Enfermedad cerebrovascular hemorrgica Hemorragia Subaracnoidea Hemorragia Intracerebral Hemorragia Extradural y Subdural Enfermedad cerebrovascular isquemica Oclusin y estenosis arterial carotdea, vertebral o tronco basilar Oclusin arteria cerebral Isquemia cerebral transitoria no especicada Enfermedad cerebrovascular aguda mal denida Otras enfermedades cerebrovasculaes Encefalopatia hipertensiva Aneurisma cerebral Arteritis cerebral Enfermedad de Moya-Moya Efecto de la enfermedad cerebrovascular TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO Sndromes rgido-acinticos Idiopatico: Enfermedad de Parkinson Parkinsonismo secundario (asintomtico y adquirido) Parkinsonismo heredodegenerativo Enfermedad de Huntington Enfermedad de Wilson Discinesias Corea Distonia Epilepsia 332.0 332.1 437.2 437.3 437.4 437.5 438 433 434 435.9 436 430 431 432 355 354 CUADRO CODIGO CIE 9 MC
357.9
334.4 275.1 781 333.4 333.6 345 (Contina)
Patologas del sistema nervioso central y perifrico
140
(Continuacin) AFECTACION SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO OTRAS Enfermedades Desmielinizante Trastornos cognoscitivos Cefaleas, Migraa y Algias Faciales Trastornos del sueo Enfermedades infecciosas Traumatismos craneoenceflicos Tumores del SNC 340 ; 341 294 346 ; 350 307 320 959 191 CUADRO CODIGO CIE 9 MC
2.
GRADOS CLNICO-LABORALES
La Medicina Evaluadora tiene por objeto apreciar la repercusin del cuadro clnico de un trabajador, a efectos de que se determine la existencia o no de algn tipo y grado de incapacidad laboral; es decir, valorar la repercusin funcional que tiene la enfermedad sobre las diferentes capacidades de las personas. La evaluacin del menoscabo neurolgico depender de la enfermedad, del estadio evolutivo clnico o funcional, del pronstico y de las posibilidades teraputicas. La evaluacin neurolgica suele ser difcil debido a la frecuente interrelacin de las funciones del Sistema Nervioso. Dicha evaluacin deber hacerse despus de un tiempo prudencial, posterior al tratamiento aplicado, para comprobar la eficacia del mismo. Es importante tener en cuenta el pronstico, ya que a menudo son procesos evolutivos, implicando la reevaluacin del paciente. Con las Guas de Valoracin del Menoscabo Permanente se cre un mtodo para graduar de forma sencilla una deficiencia o situacin funcional en gran parte de los trastornos viscerales o sistmicos. De igual modo se elabor un Manual de Actuacin para los Mdicos del Instituto Nacional de la Seguridad Social, y en el captulo relativo a Patologas Neurolgicas se distinguen los siguientes grados funcionales de afectacin: GRADO 0: diagnstico sin repercusin funcional neurolgica. Capacidad laboral completa (ej.: antecedente de migraa). GRADO 1: sintomatologa neurolgica leve. Capacidad laboral para casi todo trabajo salvo los de especiales requerimientos psicofsicos (ej.: temblor esencial leve limitado para actividad de gran precisin manual). GRADO 2: sintomatologa neurolgica moderada, compensada parcialmente con el tratamiento. Capacidad laboral limitada por las disfunciones neurolgicas. (ej.: enfermedad de Parkinson con aceptable control farmacolgico limitado para actividades con requerimiento fsico importante).
141
GRADO 3: sintomatologa neurolgica grave o no compensada con el tratamiento. Capacidad para tareas laborales marginales o tuteladas (ej.: enfermedad de Parkinson, afectacin bilateral, fluctuaciones motoras). GRADO 4: sintomatologa neurolgica severa. Precisa ayuda de tercera persona (ej.: enfermedad de Parkinson evolucionada). 3. 3.1 CRITERIOS ESPECFICOS PARA DETERMINADAS PATOLOGAS Sistema Nervioso Perifrico
NEUROPATAS Y RADICULOPATAS
El Sistema Nervioso Perifrico incluye la porcin extrapial de las races motoras y sensitivas, los ganglios raqudeos, los ganglios vegetativos, los plexos y los nervios perifricos. Forman tambin parte los nervios craneales. Es importante, para la valoracin del menoscabo, fijar con exactitud la zona afectada, a travs de los sntomas y signos detectados y, de las pruebas complementarias oportunas. En general, las patologas que conllevan peor pronstico son aquellas lesiones que afectan a zonas anatmicas ms proximales, generan clnica motora (paresias), producen seccin completa del tronco nervioso (neurotmesis). stas pueden ocasionar secuelas graves y menoscabos permanentes.
PRONSTICO CLNICO Y LABORAL
VALORACIN DE INCAPACIDAD. VALORACIN DE CONTINGENCIA
No se debe olvidar el posible origen profesional de algunas de las patologas del Sistema Nervioso Perifrico (traumatismos por accidente de trabajo, neuropatas por txicos o por atrapamiento,), quedando reflejadas en el Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre. El sndrome del tnel carpiano es la neuropata por atrapamiento ms frecuente. Su incidencia se ve incrementada en aquellas profesiones que requieren movimientos extremos de hiperflexin y de hiperextensin de la mueca de forma mantenida y repetida; estos casos quedan incluidos en el listado de enfermedades profesionales. Lesiones del nervio cubital: el sndrome del canal epitrocleo-olecraniano por compresin del nervio cubital en codo y el sndrome de canal de Guyon por compresin del nervio cubital en la mueca quedan incluidos en el listado de enfermedades profesionales para ciertas actividades. Parlisis de los nervios radial, serrato mayor, angular, romboides y circunflejo quedan incluidas en el listado de enfermedades profesionales. Lesin del nervio citico poplteo externo o peroneo comn: el pronstico es bueno en las lesiones agudas, el tratamiento quirrgico est indicado en las lesiones crnicas, donde el pronstico es incierto. El nervio citico poplteo externo tambin se ve afectado en trabajadores que precisan una posicin prolongada en cuclillas, como empedradores, soladores, colocadores de parqu, jardineros y similares, quedando incluida esta entidad patolgica en listado de enfermedades profesionales.
142
ENFERMEDADES DE LA PLACA MOTORA. MIASTENIA GRAVIS
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune mediada por anticuerpos contra los receptores de la acetilcolina en la placa motora, trastorno caracterizado por debilidad y fatigabilidad de la musculatura estriada, es decir debilidad que aparece tras la contraccin voluntaria repetida. Se resumen dos formas clnicas fundamentales: la miastenia ocular y la generalizada. Clasificacin clnica (de Osserman): Clase I: ocular. Clase II: debilidad ligera IIa, IIb. Clase III: debilidad moderada. IIIa, IIIb. Clase IV: debilidad severa IVa y IVb. A: compromiso de musculatura axial y de extremidades. B: musculatura orofarngea y respiratoria; Uso de sonda nasogastrica supone un IVb. Clase V: definida por intubacin.
PRONSTICO CLNICO Y LABORAL
VALORACIN DE INCAPACIDAD. VALORACIN DE CONTINGENCIA
El origen de la enfermedad se considera como contingencia comn. En cuanto a la capacidad laboral valoraremos la actividad profesional as como la severidad de la enfermedad. En su inicio tanto por el control farmacolgico, estudio y terapia ms agresiva (timectoma) el periodo inicial de IT se puede prolongar entre 3 y 6 meses. Si el compromiso se localiza exclusivamente en musculatura extraocular puede suponer periodos cortos de IT hasta su control y si existe mayor debilidad IT hasta el control de la sintomatologa. En ocasiones la debilidad puede mantenerse o manifestarse tras un corto ejercicio. En estos casos y dependiente de la profesin en particular pueden constituir Incapacidad laboral permanente. Hay que tener tambin presentes los efectos secundarios de los tratamientos en particular la corticoterapia y los inmunosupresores para ciertas profesiones. 3.2 Enfermedades Vasculares del Sistema Nervioso Central
Con el termino de accidente cerebrovascular (ACV) o ictus se define la disfuncin cerebral de origen vascular, casi siempre de instauracin aguda. Los ACV pueden clasificarse en ictus isqumicos (80%) e ictus hemorrgicos (20%). Muchos de los accidentes cerebrovasculares determinarn la presencia de secuelas definitivas, de hecho, la enfermedad cerebrovascular representa la principal causa de morbilidad en los pases industrializados. Un 25% afectan a personas en edad laboral y pueden limitar la capacidad para ejercer un trabajo o incluso las actividades instrumentales y bsicas de la vida diaria. La valoracin suele realizarse tras estabilizacin de las lesiones, generalmente entre el tercer y sexto mes de tratamiento mdico-rehabilitador, si bien en algunos supuestos cabe la posibilidad de realizarla anticipadamente en base al pronstico funcional y vital del paciente.
143
La escala de valoracin neurolgica de mayor utilidad a efectos pronsticos es la NIH (Nacional Institutes of Health). Tambin la escala de Rankin modificada resulta de gran utilidad por su simplicidad y aproximacin al grado de discapacidad; aunque es ms subjetiva y divide la afectacin clnica del paciente en cinco grados de discapacidad.
PRONSTICO CLNICO Y LABORAL. VALORACIN DE INCAPACIDAD Y VALORACION DE CONTINGENCIA
Adems merecen consideracin los siguientes aspectos: La diseccin arterial responsable de ictus puede guardar relacin con antecedentes traumticos previos, que en ocasiones ocurren en el mbito laboral. Ciertas sustancias pueden causar crisis hipertensivas por ello es importante el antecedente de hbitos txicos y sustancias manipuladas en el mbito laboral. La mayora de los sangrados intracraneales se relacionan con HTA. La relacin entre esfuerzo fsico y sangrado intracraneal no est clara y requiere una valoracin individualizada en cada caso. El nuevo tratamiento fibrinoltico est cambiando el pronstico de la patologa isqumica.
CRITERIOS ESPECFICOS
Accidente Isqumico Transitorio (AIT): a pesar de su carcter transitorio existe un riesgo muy importante de nuevo episodio de isquemia cerebral que podra dejar secuelas definitivas. Esto ocurre principalmente durante los primeros das; por ello es obligado un estudio etiolgico que determine la causa de los episodios de isquemia y tratamiento especifico. Durante esta fase diagnstica y teraputica podra estar indicada la situacin de incapacidad temporal. Aquellos pacientes que desarrollen actividades de riesgo como trabajos en alturas, profundidad, navegacin, conduccin de vehculos, manejo de maquinaria o elementos peligrosos debern ser valorados para determinar su capacidad laboral en atencin a los riesgos especficos. Crisis Epilpticas: Las crisis epilpticas precoces (en la primera semana), pueden complicar la fase aguda de un ictus. Los pacientes con hemorragias lobares, infartos isqumicos emblicos y hemorragias subaracnoideas son los que presentan un riesgo ms elevado de crisis epilpticas. En el caso de crisis precoces puede instaurarse profilaxis antiepilptica durante un periodo aproximado de un mes y con supresin posterior, lentamente progresiva, ya que la aparicin de epilepsia es infrecuente en estos casos (20%). Los pacientes con crisis nica despus de la primera semana tendrn mayor probabilidad de desarrollar epilepsia (70%) lo que justifica el tratamiento antiepilptico de forma mantenida, si bien podra intentarse su retirada tras un periodo de dos aos en ausencia de crisis. Malformaciones vasculares y hemorragia subaracnoidea: el diagnstico de malformacin vascular cerebral, ya sea sintomtica o como hallazgo casual, exige la valoracin de la capacidad clnico-laboral del paciente para ponderar riesgos. Dicha valoracin se realizar tras el estudio neuroquirrgico de la malformacin.
144
La hemorragia subaracnoidea se produce por ruptura de aneurismas, ms frecuentes en las arterias del polgono de Willis, as como de malformaciones arteriovenosas. Es conveniente la vigilancia estrecha de estos pacientes y tratamiento precoz. El pronstico de estas hemorragias depende del grado de sangrado. Existe una escala clnica con implicaciones pronosticas: la escala de Hunt y Hess. Conduccin de vehculos: La conduccin de vehculos requiere la indemnidad de mltiples sistemas funcionales como movilidad, conducta, funciones superiores y sistema sensitivo y sensorial. Las alteraciones neurolgicas que puedan entraar un serio riesgo para el paciente y otras personas desaconsejan la conduccin. 3.3 Trastornos del Movimiento
Los trastornos del movimiento abarcan un amplio grupo de alteraciones del control motor, caracterizadas por pobreza o falta de movimiento (sndrome acinticorgido) o por la presencia de movimientos anormales involuntarios que parasitan y perturban la movilidad voluntaria (discinesias). Todos tienen en comn y como requisito del diagnstico semiolgico la ausencia de paresia o plejia. Muchos de estos trastornos asocian patologa psiquitrica que requerir de una valoracin conjunta del especialista correspondiente. Este aspecto puede llegar a ser el verdadero motivo de incapacidad en un paciente en situacin laboral activa.
PRONSTICO CLNICO Y LABORAL. VALORACIN DE INCAPACIDAD. VALORACIN DE CONTINGENCIA
Una importante limitacin a la hora de valorar la situacin funcional en los trastornos del movimiento es la ausencia de parmetros totalmente objetivos debido a que no existen marcadores biolgicos concretos. En estos sndromes es aconsejable la utilizacin de escalas de evaluacin clnica, auque no se haya encontrado la escala ideal. La ms comnmente usada es la escala unificada de Enfermedad de Parkinson (UPRDS); la escala de Hoehn y Yahr es muy utilizada por su simplicidad. Dado que la afectacin principal es a nivel de control motor y que, posteriormente, se van a asociar alteraciones intelectuales y psiquitricas, son numerosas las profesiones que no se podrn realizar con plena capacidad. Enfermedades genticas como la de Huntington pueden iniciarse a edades tempranas con sintomatologa psiquitrica, incluso antes de las alteraciones motoras, por lo que la valoracin deber tener en cuenta tambin dicha circunstancia. Aunque poco frecuente, el parkinsonismo por txicos se puede inducir en un ambiente laboral, bien por accidente (intoxicacin por CO) o por exposicin crnica (h-exano, Mn). Dichas circunstancias debern tenerse en cuenta en la evaluacin del paciente y la valoracin de la contingencia. Las mismas consideraciones se pueden valorar en la demencia pugilstica. 3.4 Epilepsia
La mayora de las epilepsias son idiopticas. Menos del 50% de las epilepsias tienen una causa identificable (epilepsias secundarias), lo cual debe condicionar el pronostico: malformaciones congnitas cerebrales, metabolopatas, alcoholismo crnico, traumatismo craneoenceflico, tumores cerebrales, accidentes cerebrovasculares, infecciones del SNC, degeneracin cerebral, deprivacin de drogas, frmacos depresores del SNC.
145
VALORACIN DE LA CRISIS NICA
La aparicin de una primera crisis epilptica, o varias crisis en el lapso de las primeras 24 horas, no se considera epilepsia. La actitud a tomar en la primera crisis epilptica debe ser la siguiente. Conocer que el tiempo estndar de duracin de la IT debe ser de un mes, tiempo suficiente para practicarse las pruebas complementarias y establecer el diagnstico, pronstico y tratamiento. Debe considerarse la profesin habitual y el grupo profesional relacionado (GPR), y asociarlo a las actividades de riesgo a nivel profesional, as como a profesiones de especial regulacin, como el de conductor profesional. Si no guarda relacin con estas: ALTA en 1 mes (si tiene licencia de conducir no profesional se aconseja no conducir en un periodo de 6 meses y no realizar actividades de riesgo). Si es conductor profesional: 1 ao sin conducir vehculos profesionales y si el riesgo de recurrencia es alto y por tanto es aconsejable tratamiento con frmacos antiepilpticos (FAE), la normativa establece que no se autoriza a tener una licencia profesional con medicacin especfica.
VALORACIN DE LA ETAPA EN RELACIN CON LA TOMA DE FAE
Tiene relacin con la problemtica de la retirada de la medicacin. La tasa de recurrencia de crisis tras la suspensin de FAE es de 30-65%. Los factores predisponentes asociados son: EEG anormal, empeoramiento del EEG tras la retirada del FAE, alteracin de la exploracin neurolgica, retraso mental, crisis frecuentes antes del periodo libre producido por la medicacin. Se debe evitar realizar tareas de riesgo en periodos largos, 1 2 aos tras la retirada.
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD LABORAL EN EPILEPSIAS
Evaluacin clnico-laboral genrica:
Se definen a continuacin los grados funcionales en funcin de la situacin neurolgica, la respuesta al tratamiento y la situacin laboral que comporta: Grado 1. Crisis convulsivas o mioclonias no activas de ms de 1 ao: no Incapacidad/Incapacidad Permanente Total (IPT). Grado 2. Crisis convulsivas o mioclonias en el ltimo ao: Incapacidad Permanente Total (IPT). Grado 3. Crisis convulsivas o mioclonias severas, frecuentes y refractarias al tratamiento: Incapacidad Permanente Absoluta (IPA). Grado 4. Grave deterioro general y neurolgico con afectacin del nivel de conciencia: Gran Invalidez (GI). Es decir, antecedentes de crisis epilpticas (no activas) de ms de 1 ao sin crisis consideramos la incapacidad laboral para profesiones de alto riesgo y reguladas especficamente. En crisis epilpticas registradas en el ltimo ao (activas) lo consideramos para profesiones de riesgo moderado. Y en el caso de epilepsia refractaria slo sern autorizados para tareas laborales marginales o autorizadas. Evaluacin clnico-laboral especfica: profesiones de especial regulacin: a) Conductores. Reglamento General de Conductores (BOE nm. 135 de 6 de junio de 1997): (Grupo 1.: conductores no profesionales, Grupo 2.: conductores profesionales.)
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Crisis epilpticas: Grupo 1.: No crisis epilpticas convulsivas o con prdida de conciencia en el ltimo ao. Grupo 2.: No tratamiento ni crisis en los ltimos 5 aos. Crisis durante el sueo: Grupo 1.: Slo un ao con esta sintomatologa. Grupo 2.: Slo un ao con esta sintomatologa. Sacudidas mioclnicas: Grupo 1.: Periodo libre de sacudidas de, al menos, 3 meses. Grupo 2.: Periodo libre de sacudidas de, al menos, 12 meses. Antecedentes trastorno convulsivo nico no filiado o sintomtico: Grupo 1.: Periodo libre de crisis de, al menos, 6 meses, con informe neurolgico. Grupo 2.: Periodo libre de crisis de, al menos 12 meses, con informe neurolgico. b) Otras profesiones de especial regulacin: En las siguientes se contempla la epilepsia como causa de exclusin profesional: Licencias Aeronaves y Helicpteros, Permisos de Armas y Licencias de Seguridad, Ingreso en Fuerzas Armadas, Embarque en Marina Mercante y Marina Pesquera, Buceo, Algunos grupos de los Servicios Ferroviarios. 3.5 Esclerosis Mltiple Se usan los criterios de McDonald (2001) basados en: Manifestaciones clnicas. Resultados de pruebas complementarias: RMN, LCR y potenciales evocados. La valoracin del grado de afectacin neurolgica del paciente se realiza a travs de: Anamnesis: sntomas como el dolor, disfuncin sexual, la fatiga son frecuentemente referidos por el paciente y requieren una valoracin especfica. Exploracin fsica general. Exploracin neurolgica: las escalas de valoracin, en concreto la EDSS (al ser la ms utilizada) son de gran ayuda para graduar la afectacin neurolgica. Mide 8 sistemas funcionales: visual, cerebeloso, esfinteriano, motor, sensitivo, mental, tronco y otros. Aspectos laborales de especial consideracin: Se recomienda evitar exposicin a elevadas temperaturas por tendencia al agravamiento en algunos pacientes. Mayor tendencia de osteoporosis: evitar importante sobrecarga mecnica sea.
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Epilepsia: evitar actividades de riesgo. Salvo periodos de reagudizacin, no est indicado el reposo laboral. Evitar cambios de ritmo horario. Salvo profesiones con importantes requerimientos fsicos, es siempre deseable una situacin de trabajo frente a la inactividad prolongada. Grado de menoscabo en funcin de la escala de Kurtzke (EDSS): Ligero: 0-1,5 (no incapacitante). Moderado: 2-4,5 (incapacidad para trabajos con carga fsica importante y en relacin a las exigencias profesionales). Severo: 5-6,5 (incapacidad para cualquier actividad profesional). Muy severo: > 6,5 (ayuda para las actividades bsicas de la vida diaria). 3.6 Deterioro Cognitivo. Demencia
La demencia es una enfermedad que ocasiona trastornos graves de memoria y prdida de capacidades intelectuales, con olvidos, desorientacin temporal y espacial, alteraciones del comportamiento y del lenguaje, que va interfiriendo progresivamente en las actividades cotidianas del paciente hasta hacerle completamente dependiente. Segn el DSM IV y la clasificacin CIE no debe existir alteracin de la conciencia, deben estar comprometidas la memoria y otra funcin superior, debe interferir con la actividad social y laboral. La CIE incluye un periodo mnimo de 6 meses de clnica para el diagnstico. Criterios de valoracin laboral: Las claves para su valoracin es un buen diagnstico diferencial descartando las posibles causas reversibles y un tiempo de evolucin sintomtica suficiente para su diagnstico (mnimo 6 meses). Una vez diagnosticada, la demencia impide o interfiere por definicin la capacidad laboral de forma permanente con el actual pronstico de este tipo de enfermedades. As en caso de diagnostico firme sern candidatos para instar la valoracin de incapacidad laboral por parte del INSS. 3.7 Infecciones del SNC
La meningitis es el sndrome infeccioso ms importante del SNC. El compromiso parenquimatoso adyacente a las meninges definir la presencia de meningoencefalitis (encfalo) o meningoencfalomielitis (encfalo y mdula). La valoracin de la capacidad laboral en estos pacientes debe realizarse tras finalizacin del tratamiento y estabilizacin de las posible secuelas que pudieran originarse.
PRONSTICO CLNICO Y LABORAL. VALORACIN DE INCAPACIDAD. VALORACIN DE LA CONTINGENCIA
El tiempo estimado de duracin de la Incapacidad Temporal se sita alrededor de dos meses para los procesos agudos y en los casos ms crnicos (tuberculosis) se debe esperar a conseguir un control de los parmetros analticos y que no exista riesgo infecto-contagioso.
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Cabra la consideracin de Enfermedad Profesional, encuadrada dentro del Grupo 3 del Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, en aquellos casos causados por el trabajo en los que quede probado un riesgo de infeccin. 3.8 Traumatismos Craneoenceflicos
Los traumatismos craneoenceflicos ocurren principalmente como consecuencia de accidentes de trfico y laborales. Las consecuencias del trauma dependen de la energa que lleva el objeto mvil en el momento del impacto.
FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL PRONSTICO Y LA PREDICCIN DE SECUELAS
Mayor posibilidad de secuelas en menores de 2 aos y mayores de 65 aos. Enfermedades previas (diabetes mellitus, hipertensin arterial) o abuso de alcohol y drogas empeoran el pronstico. Tipo de traumatismo y gravedad: una prdida de consciencia de menos de 30 minutos y una puntuacin en la escala de Glasgow entre 13-15 define el concepto de traumatismo craneoenceflico menor si ste es no penetrante. Raramente persisten dficits cognitivos graves despus de 2 aos del traumatismo cuando la puntuacin en la escala fue de 8 o mayor a las 24 horas del accidente. Amnesia postraumtica: si se trata de un traumatismo menor y la duracin de la amnesia es menor a 60 minutos es muy posible que el paciente se reincorpore al trabajo en pocas semanas. Duracin de los trastornos de consciencia de menos de un mes, el 75% de los pacientes llega a tener una buena recuperacin y el 50% se reintegra al trabajo; los que superan el mes de inconsciencia casi nunca llegan a tener una buena recuperacin. Modalidad de lesin cerebral: patrones indicativos de especial gravedad son la presencia de edema cerebral hemisfrica asociado a hematoma extracerebral, as como las contusiones mltiples y el dao axonal difuso. La concurrencia de lesiones en rganos diferentes al sistema nervioso pueden tener un papel decisivo en la evolucin del paciente (shock, hipoxia inicial, alteraciones de la coagulacin, hipertermia). Caractersticas del accidente: gran carga de aceleracin-desaceleracin, fracturas craneales o policontusiones empeoran el pronstico.
VALORACIN CLNICA Y LABORAL. VALORACIN DE INCAPACIDAD. VALORACIN DE CONTINGENCIA
Los accidentes laborales son causa frecuente de traumatismos craneoenceflicos graves: Sndrome funcional post-traumtico: muchos casos mejoran sin que influya demasiado el tratamiento. Con traumas graves, en pacientes de ms de 40-50 aos pueden quedar incapacitados para profesiones que exijan requerimientos importantes intelectuales. Epilepsia postraumtica: las crisis precoces (1.-2. semana) predicen con bastante seguridad el desarrollo de crisis recurrentes tardas; las crisis pueden iniciarse hasta 10 aos despus del trauma; no existe tratamiento preventivo. Causarn incapacidades para determinadas profesiones.
149
Las lesiones de los pares craneales y del tallo hipofisario dependen que sean reversibles o no; la sordera neurosensorial no tiene tratamiento. Fstulas cartido-cavernosas, del lquido cefalorraqudeo y meningitis recidivantes suelen evolucionar favorablemente. Demencia y otros defectos neurolgicos crnicos con secuelas graves que generarn menoscabos manifiestos. Estado vegetativo crnico: los pacientes precisan alimentacin por sonda nasogstrica y cuidados generales permanentes. Traumatismos craneoenceflicos repetidos: destacar el caso de los boxeadores con lesiones que se manifiestan a largo plazo y, que tienen relacin directa con las prdidas de consciencia en los combates, que producen desde una moderada prdida de memoria hasta el estado de parkinsonismo y demencia (muy incapacitante) pasando por estados intermedios de inestabilidad en la marcha o disartria. 3.9 Tumores del Sistema Nervioso Central
Los tumores del Sistema Nervioso Central (SNC) son un conjunto de lesiones cuya biologa, pronstico y tratamiento son diferentes en cada uno de los casos. Los tumores cerebrales primarios representan una amplia variedad histolgica siendo los gliomas (astrocitomas y oligodendroglioma), meningiomas y adenomas hipofisarios las variantes ms frecuentes. Las metstasis cerebrales representan alrededor de un 50% de todos los tumores del SNC. Los tumores que ms comnmente se diseminan al SNC son: pulmn, mama, colon. PRONSTICO En general, en el conjunto de los tumores cerebrales se puede decir que el pronstico es algo mejor: si no se trata de un glioma, si el diagnstico es precoz, si existen posibilidades de resecabilidad completa, si el estado general del paciente es bueno. Algunos de los tumores del SNC ms frecuentes del adulto: Glioblastoma multiforme: muy anaplsico. Muy mal pronstico. Astrocitoma anaplsico: maligno. Mal pronstico. Linfoma cerebral primario: elevada malignidad. Meningiomas: tipicamente benignos, encapsulados y de crecimiento lento. Astrocitomas: mal pronstico: tumores infiltrantes. Oligodendrogliomas: crecimiento lento. La variedad anaplsica es de peor pronstico.
150
4.
BIBLIOGRAFA
LEZCANO, E., ZARRANZ, J.J.,TOLOSA, E. GMEZ, J.C. Enfermedades caracterizadas por movimientos involuntarios anormales (enfermedades extrapiramidales o de los ganglios basales). En Zarranz, J.J., ed. Neurologa. Madrid: Elsevier Espaa, S.A.: 2003, p. 501-57. ROPPER, A.H., BROWN, R.H., Adams and Victors. Principles of Neurology. New York: McGraw-Hill: 2005. SHANNON, K.M., Trastornos del movimiento. En Bradley, W.G., Daroff, R.B., Fenichel G.M., Jankovic, eds. Neurologa clnica. Trastornos Neurolgicos. Madrid: Elsevier Espaa, S.A.: 2005, pp. 2105-52. ARANCN VIGUERA, A. Teora y prctica de la Medicina Evaluadora. Madrid: Mapfre, S.A., 2004. KURTZKE, J.F.: Neurology 1983; 33: 1444-1452. MCDONAL et al.: Ann Neurol 2001; 50: 121-127. WEISBERG, L.A., STRUB, R.L., GARCA, C.A. Decisions making in adult Neurology; Ed. Decker Company, INC 1987. ASHWAL, S. Neurologic evaluation of the patient with acute meningitis. Neurol Clin 1995; 13: 549-577. ROOS, K.L. Encephalitis. Neurol Clin 1999; 17: 813-833. ZARRANZ, J.J. Traumatismos craneoenceflicos. En Zarranz, J.J. ed. Neurologa. Madrid: Elsevier Espaa, S.A.: 2003. pp. 667-84.
Bibliografa
151
Captulo 9 PATOLOGAS DEL SISTEMA OCULAR
1. 1.1

DENOMINACIN PATOLOGA TRASTORNOS DEL OJO Y LOS ANEXOS Trastornos del globo: Cuerpo extrao intraocular magntico Cuerpo extrao intraocular no magntico Desprendimiento y defectos de la retina Otros trastornos retinianos: Retinopata Diabtica Trastornos del iris y del cuerpo ciliar Glaucoma Trastornos de la refraccin y la acomodacin: Miopa Queratitis Opacidad corneana y otros trastornos corneales Trastornos de la conjuntiva Trastornos del aparato lagrimal: Sndrome del Ojo Seco PROCEDIMIENTOS Operaciones sobre la crnea Trasplante de crnea Otra ciruga reconstructiva y refractiva sobre crnea Operaciones sobre el cristalino 11 11.6 11.7 13 360 360.5 360.6 361 362 362.0 364 365 367 367.1 370 371 372 375 375.15 CDIGO CIE (CIE MC)
1.2
Anamnesis
Los sntomas ms frecuentes en oftalmologa nos orientan hacia la localizacin de la patologa: a) Polo anterior: molestias oculares tipo picor, escozor, lagrimeo, sequedad, enrojecimiento, pesadez de ojos b) Polo posterior: miodesopsias, fotopsias, metamorfopsias, escotomas. c) Disfuncin de la motilidad ocular extrnseca: diplopa, tortcolis o astenopia. d) Prdida de agudeza visual: uni o bilateral, aguda o crnica, visin cercana o lejana, con o sin dolor.
Patologas del sistema ocular
152
1.3
1.3.1
Exploracin
Agudeza Visual (AV)
Es una expresin del valor funcional de la retina. Se mide tras corregir el error de refraccin. VALORACIN: AV =1-0,8: no limitaciones. AV = 0,7-0,5: puede realizar la mayora de las tareas. AV = 0,4-0,3: permite desempear trabajos de bajos-moderados requerimientos visuales. AV < 0,3: se considera baja visin, precisa ayudas visuales para realizar actividades normales, por lo tanto slo puede hacer tareas de muy bajos requerimientos visuales. AV 0,1: Incapacidad permanente para cualquier tipo de actividad laboral.
1.3.2 Equilibrio Muscular. Cover Test
Si el sistema oculomotor falla y no se produce la fusin de las imgenes en el cerebro se pierde la estereopsis, dando lugar a una posible confusin o diplopia. El cover test valora la presencia de una tropia (estrabismo) o de una foria (slo se produce cuando la visin binocular est alterada). Biomicroscopa: Se realiza mediante la lmpara de hendidura, instrumento que permite el examen de las estructuras externas del ojo y anejos. Con fluorescena tpica se pueden detectar defectos epiteliales. Presin Intraocular (P.I.O.): Se consideran valores normales los comprendidos entre 9-21 mmHg. Es el parmetro ms importante para el diagnstico, control de la progresin y respuesta al tratamiento del glaucoma. Fondo de Ojo: Mediante la oftalmoscopia estudiamos las siguientes estructuras: papila, mcula, parnquima y vasos retinianos y retina perifrica. 1.4
1.4.1
Test de Schirmer o de la Lgrima
Se utiliza para valorar la cuanta de la secrecin lagrimal.

1.4.2 Sentido Cromtico
Para detectar las anomalas en la visin de los colores se utilizan las lminas pseudoisocromticas de Isihara y el test de Farnsworth-Munsell.
153
1.4.3
Campo Visual (CV)
La perimetra computerizada utiliza estmulos de luz, estudiando la sensibilidad luminosa en distintos puntos del campo. Diagnostica patologas neuroftalmolgicas y glaucoma. VALORACIN: Normal AO: paciente que puede realizar cualquier tipo de actividad laboral. CV 30 centrales/visin monocular: puede realizar la mayora de los trabajos, incluyendo los trabajos en altura. CV = 20-30 centrales: limitacin para realizar trabajos en alturas. CV < 20 centrales: precisan ayudas visuales (miras telescpicas) para realizar actividades visuales habituales. Slo podr realizar determinadas tareas sedentarias. CV < 10 centrales o hemianopsia homnima completa: limitado para todo tipo de actividad.
1.4.4 AFG (Angiografa Fluorescenica)
Tcnica que consiste en inyectar fluorescena sdica y fotografiar la fluorescencia que produce su paso por los vasos del ojo a nivel de la retina-coroides. Detecta membranas neovasculares activas, neovasos retinianos, edema retiniano o isquemia.
1.4.5 Ecografa Ocular
Se utiliza para evaluar la ecotransparencia y la ecodensidad del aparato visual.

1.4.6 OCT (Tomografa de Coherencia ptica)
Nuevo mtodo no invasivo para el diagnstico de la patologa corneal, retiniana y del nervio ptico.
1.4.7 TAC
til para evaluar la rbita y el globo (cuerpos extraos intraoculares, tumores, fracturas orbitarias).
1.4.8 RMN
Posee un valor limitado en oftalmologa.

1.4.9 Biomicroscopa Ultrasnica (BMU)
Se utiliza para valorar patologa del segmento anterior. 2. 2.1

2.1.1
CAUSAS DE IT EN OFTALMOLOGA Generalidades

Sintomatologa en los Procesos Agudos
La mayora de las patologas que afectan al segmento anterior del ojo son muy sintomticas.
154
2.1.2
Posibilidad de Contagio
Conjuntivitis agudas, destacando la producida por adenovirus (riesgo de contagio de unas dos semanas) que podra precisar un periodo de IT en profesiones que tengan relacin con el pblico.
2.1.3 Situacin del Ojo Congnere
En caso de visin monocular, cualquier alteracin temporal que origine una disminucin de visin en el ojo dominante dar lugar a una situacin incapacitante.
2.1.4 Postoperatorio de Distintas Cirugas
Se deben evitar esfuerzos fsicos y traumatismos hasta el cierre de la herida quirrgica.

2.1.5 Tipo de Actividad
a) Tareas que precisen realizar esfuerzos fsicos: limitan sobre todo en caso de ciruga, precisando IT hasta que la herida est totalmente cicatrizada. b) Trabajos de riesgo (alturas): su limitacin depende sobre todo de la prdida del campo visual; en casos de visin monocular se debe prolongar la IT hasta que la persona se adapte a dicha visin. Puede llegar a ser causa de IP. c) Realizacin de trabajos de precisin (joyeros, costureras....): debe prolongarse la IT hasta conseguir una buena visin binocular. d) Profesiones sujetas a determinados requerimientos psicofsicos (pilotos, conductores profesionales...): debern permanecer en IT hasta que cumplan stos.
2.1.6 Necesidad de Determinados Tratamientos
a) Laserterapia argn: se utiliza en la retinopata, para el sellado de pequeos desgarros retinianos y como tratamiento preventivo en las lesiones predisponentes al desprendimiento de retina. b) Terapia fotodinmica: utilizado como tratamiento de las membranas neovasculares maculares. El paciente debe permanecer uno o dos das en casa, porque el colorante que se utiliza es fotosensible. c) Capsulotoma lser Yag: se utiliza como tratamiento de la opacificacin de la cpsula posterior tras faquectoma y puede producir inflamacin del segmento anterior y elevacin transitoria de la PIO. 2.2 Patologa del Segmento Anterior
Las enfermedades que afectan al polo anterior (conjuntiva, crnea y cristalino) tienen gran importancia por su elevada frecuencia. En la mayora de los casos dan lugar a breves periodos de incapacidad temporal. Pocas veces producen menoscabos visuales definitivos que den lugar a una situacin de incapacidad permanente.
2.2.1 Inamaciones de la Conjuntiva
1. Conjuntivitis alrgicas: la ms frecuente es la rinoconjuntivitis alrgica o estacional. 2. Conjuntivitis infecciosas: bacterianas o vricas. Dentro de stas las ms frecuentes son las adenovricas: se caracterizan por su comienzo agudo, con
155
afectacin unilateral inicial que posteriormente se bilateraliza. Puede haber afectacin de la crnea y es altamente contagiosa. 3. Conjuntivitis txicas e irritativas: se trata de reacciones de la superficie del globo ocular frente a noxas externas. Las debidas a medicamentos (uso prolongado de colirios) son las ms frecuentes y de ms difcil diagnstico. Puede llegar a producirse un ojo seco por cicatrizacin conjuntival. CLNICA: caracterizada por fotofobia, lagrimeo y secrecin, prdida de visin, sensacin de cuerpo extrao, prurito y ojo seco, hiperemia conjuntival. DIAGNSTICO: nos orientan el tipo de secrecin, el tipo de reaccin tisular (equmosis, hiperplasia folicular, papilar) y la existencia de linfadenopatas (por clamidias y en las conjuntivitis vricas). TRATAMIENTO: en general responden bien al tratamiento antibitico tpico y medidas higinicas tipo lavados; pueden precisar tratamiento corticoideo. Las adenovricas se pueden tratar con ganciclovir. EVOLUCIN Y PRONSTICO: resolucin rpida. Salvo complicaciones, no suelen dejar secuelas. Valoracin de la Incapacidad Laboral: Estar justificada la IT segn los siguientes criterios: Durante la fase aguda con sintomatologa florida y binocular, que impida la actividad laboral habitual. Posibilidad de contagio: adenovricas y algunas bacterianas, en profesiones de contacto con el pblico. En funcin de la situacin del ojo congnere. El periodo de IT para estas patologas suele ser de entre 7 y 14 das, siempre que no haya complicaciones (lesiones corneales, falta de respuesta al tratamiento pautado). Pueden darse repetidas IT por recurrencias.
2.2.2 Inamaciones-Infecciones de la Crnea
La crnea puede verse afectada por patologa degenerativa, distrofias, lceras, traumatismos, etc. Nos centraremos en la patologa inflamatoria y en las ulceraciones corneales por su mayor incidencia. QUERATITIS: procesos inflamatorios que pueden ser superficiales (afectan al epitelio) o profundas (epitelio y estroma). Su etiologa es variable: bacterianas, micticas, vricas (herpes simple), actnicas CLNICA: prdida de visin por disminucin de la transparencia corneal y dolor agudo que aumenta con el parpadeo. Son tambin frecuentes: ojo rojo, fotofobia, lagrimeo y blefarospasmo. DIAGNSTICO: basado en la sintomatologa y hallazgos en la exploracin corneal. TRATAMIENTO: antibiticos y antivricos tpicos; en ocasiones administracin de corticoides. LCERAS CORNEALES: las infecciosas, bacterianas y vricas, son procesos peligrosos porque pueden terminar destruyendo el tejido corneal y dar lugar a cicatrices, que disminuyen la agudeza visual.
Patologas del sistema ocular 156
CLNICA: inflamacin ocular superficial o profunda, secrecin amarillenta (en las bacterianas), adems de dolor, fotofobia y lagrimeo. DIAGNSTICO: basado en los sntomas y hallazgos exploratorios, infiltrados blanquecinos o blanco amarillentos en las bacterianas, lceras dendrticas en las vricas (herpes simple). Hipopion. TRATAMIENTO: antibiticos tpicos o antivricos. No se deben utilizar corticoides. Son procesos que requieren tratamiento y seguimiento por el oftalmlogo. Valoracin de la Incapacidad Laboral: La situacin de Incapacidad Temporal en estas dos entidades estar justificada teniendo en cuenta: SINTOMATOLOGA ACTIVA que dificulte el desarrollo de la actividad laboral habitual Aparicin de COMPLICACIONES (falta de respuesta al tratamiento, ulceraciones, aparicin de Leucomas corneales e incluso de perforaciones oculares). Situacin del OJO CONGNERE: si es un ojo previamente sano o afecto por otro tipo de patologa. En general, son procesos que estn resueltos en un tiempo medio de entre 7 y 14 das (queratitis y erosiones corneales NO complicadas pueden curar en 48 horas). CAUSTICACIONES: producidas por la instilacin al ojo de productos txicos (cidos, lcalis). CLNICA: inyeccin vascular en la zona del limbo, presencia o no de abrasin del epitelio corneal, ausencia total de vasos en la zona del limbo esclero-corneal (por isquemia txica, en los casos ms graves). DIAGNSTICO: antecedente de exposicin al txico, hallazgos exploratorios con fluorescena que permitirn valorar la severidad de la afectacin. TRATAMIENTO: irrigacin copiosa del ojo afecto, pomadas antibiticas, oclusin ocular. Derivacin al especialista si la severidad de la causticacin lo requiere. Valoracin de la Incapacidad Laboral: Se mantendrn en situacin de Incapacidad Temporal siguiendo los criterios anteriores. Si responden mal al tratamiento o ste no se realiza de forma rpida y adecuada pueden aparecer LEUCOMAS centrales con prdidas de visin (lceras producidas por pseudomonas en portadores de lentes de contacto) o, como mencionbamos antes, perforaciones oculares. En estos casos estaramos ante menoscabos visuales definitivos que podran suponer situaciones de Incapacidad Permanente.
2.2.3 Uvetis Anteriores (IRITIS)
Son inflamaciones de la vea y, por tanto, endooculares. Etiolgicamente pueden estar relacionadas con enfermedades sistmicas (artritis reumatoide juvenil, sfilis, tuberculosis), infecciones (herpes simple ocular y herpes zoster oftlmico), o ser idiopticas (la mayora). A veces se ha hablado de mecanismos autoinmunes en su produccin, siendo en este caso las ms frecuentes las relacionadas con el HLA B27. CLNICA: ojo rojo, fotofobia, visin borrosa. La afectacin suele ser unilateral. Pueden ser recidivantes.
DIAGNSTICO: basado en la sintomatologa y los hallazgos exploratorios: inyeccin ciliar, precipitados querticos, clulas y protenas en cmara anterior, miosis y sinequias iridocristalinianas. TRATAMIENTO: fundamentalmente corticoides tpicos y/o sistmicos y agentes midriticos-ciclopljicos para aliviar el dolor y evitar que se rompan las sinequias formadas. Valoracin de la Incapacidad Laboral: Para valorar la Incapacidad tendremos en cuenta: La intensidad de la sintomatologa ocular, considerando que normalmente no se consigue la remisin sintomtica completa. Inflamaciones residuales de bajo grado pueden ser compatibles con actividad laboral. Enfermedades sistmicas con repercusin general. Las relacionadas con el HLA B 27, por su carcter recidivante pueden terminar produciendo menoscabos visuales definitivos que den situaciones de IP. El pronstico visual es bueno; suelen ser cuadros autolimitados y dar lugar a situaciones de IT de unos 14 das.
2.2.4 Cuerpos Extraos Oculares. Ulceraciones Traumticas
Patologa muy frecuente en la clnica. Pueden producir lceras o afectacin interna del globo ocular. ULCERACIONES TRAUMTICAS: en funcin del nivel de afectacin corneal podemos hablar de exfoliacin corneal, erosin corneal, lcera corneal. CLNICA: se caracteriza por dolor vivo superficial ocular, con sensacin de cuerpo extrao, fotofobia y lagrimeo, blefarospasmo. DIAGNSTICO: segn la sintomatologa, el antecedente traumtico, los datos exploratorios con fluorescena y la inspeccin del prpado superior (eversin) para descubrir el cuerpo extrao. TRATAMIENTO: retirada del cuerpo extrao, oclusin del ojo y colirio ciclopljico para disminuir el dolor y favorecer la reepitelizacin, y aplicacin de antibitico tpico no epiteliotxico. Est contraindicado el uso prolongado de colirios anestsicos. Puede ser preciso realizar tratamiento quirrgico o el uso de lentes corneales teraputicas (slo en caso de lceras crnicas). Valoracin de la Incapacidad Laboral: Este tipo de lesiones curan en 48-72 horas, por lo que no seran subsidiarios de situaciones de IT, salvo que la oclusin ocular teraputica no fuera compatible con la actividad laboral habitual (si requiere funcin visual binocular, trabajo en alturas, conduccin o utilizacin de maquinaria peligrosa). CUERPOS EXTRAOS INTRAOCULARES: penetran a alta velocidad en el ojo y pueden quedar alojados en el segmento anterior, posterior o salir por el espacio retroorbitario. CLNICA: variable segn las estructuras afectadas. DIAGNSTICO: hay que realizar estudio oftalmolgico completo, incluso radiolgico (TAC).
TRATAMIENTO: todos los cuerpos extraos compuestos por hierro deben ser extrados por el riesgo de siderosis ocular. Cuerpos inertes del tipo de cristal, aluminio, oro y plata no suelen producir alteraciones posteriores. Normalmente la extraccin del cuerpo extrao requerir de la realizacin de una vitrectoma. Valoracin de la Incapacidad Laboral: La duracin de la incapacidad temporal vendr determinada por el tipo de tratamiento que precise y los sntomas. Siempre que stos no sean compatibles con la actividad laboral habitual proceder el mantenimiento de la IT. Si hay menoscabos visuales permanentes no compatibles con la actividad laboral, una vez finalizados los tratamientos y considerndose la situacin del paciente definitiva, procedera la valoracin de IP.
2.2.5 Sndrome del Ojo Seco o de Disfuncin Lagrimal
Enfermedad producida por alteraciones en la secrecin lagrimal. El lagrimeo reflejo se mantiene prcticamente inalterado, pero el flujo lagrimal es demasiado reducido y el lquido lagrimal no es estable, por lo que no cubre el ojo de forma suficiente. As, las clulas de la conjuntiva y la crnea pueden secarse y destruirse. Entre las causas ms frecuentes estn: infecciones oculares, frmacos (anticonceptivos, betabloqueantes, antidepresivos, diurticos), factores externos o ambientales, uso de lentes de contacto, enfermedades sistmicas (Sjgren), alteraciones de los prpados, cambios hormonales, envejecimiento. CLNICA: se caracteriza por sequedad ocular, enrojecimiento, picazn, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, cansancio ocular. DIAGNSTICO: basado en la sintomatologa que refiere el paciente y en la realizacin del test de Schirmer (sirve para medir la cuanta de la capa acuosa) y el BUT o Break-up time (mide el tiempo de rotura lagrimal o estabilidad de la pelcula lagrimal). TRATAMIENTO: el ms habitual es el sintomtico, con lgrimas artificiales, geles oftlmicos, humidificadores. En ocasiones se realiza oclusin del lagrimal (por parte del oftalmlogo). Cuando haya un proceso de base inflamatorio, proceder tratamiento antiinflamatorio. Valoracin de la Incapacidad Laboral: Podemos utilizar la clasificacin de la Sociedad Madrilea de Oftalmologa en funcin de la gravedad: Grado 1 Mnus o Subclnico: patologa incipiente, sntomas en situaciones de sobre-exposicin. Grado 1 o Leve: sintomtico incluso en situaciones ambientales normales. Ambos se manifiestan con sntomas susceptibles de control con tratamiento, no procediendo la IT. Grado 2 Moderado: adems de los sntomas, aparecen signos patolgicos reversibles (erosiones epiteliales, queratopatas, legaas, etc). Podra estar justificada la permanencia en IT hasta la resolucin de las lesiones corneales en actividades con requerimientos visuales importantes o que se desarrollen en ambientes desfavorables. Grado 3 o Grave: signos de lesin corneal irreversibles (ulceraciones, leucomas, neovasos, cicatrices conjuntivales, retracciones).
Grado 3 plus o Incapacitante: el dao corneal ocasiona una prdida de visin incapacitante. En estos grados estara justificado mantener una situacin de IT en funcin de la evolucin de las lesiones. Si stas son definitivas, podra proceder la valoracin de una situacin de IP.
2.2.6 Glaucoma
Glaucoma crnico simple: neuropata ptica progresiva con una lesin estructural
caracterstica (aumento de la excavacin de la papila) que va acompaada frecuentemente de un tipo especfico de defecto del campo visual (escotoma de Bjerrum; posteriormente escotoma arciforme y finalmente islote de visin central). La PIO elevada es el principal factor de riesgo pero no es necesaria. Asimismo, la presencia de PIO elevada no implica el desarrollo de glaucoma. El estudio del campo visual es eficaz en el seguimiento del glaucoma pero no en el diagnstico precoz, para el cul nos ayudamos de tcnicas estructurales como la OCT. TRATAMIENTO: tpico con distintas familias de frmacos. Cuando ste deja de ser eficaz se recurre a la ciruga, con el fin de detener la progresin de la enfermedad. Valoracin de la Incapacidad Laboral: El glaucoma crnico simple evoluciona de forma lenta, no causa incapacidad hasta fases evolucionadas. El control de la PIO en principio no es causa de IT. La ciruga de glaucoma (trabeculectoma, trabeculoplastia, iridotoma) s es causa de IT. Se establece un periodo para la recuperacin de en torno a 4 a 8 semanas. Valorar la posibilidad de IP cuando el deterioro es grave: excavaciones 0.8, afectacin de la visin central, escotoma arciforme inferior bilateral con afectacin de la visin central. Valorar la discapacidad visual referida respecto a determinadas tareas (adaptacin a la oscuridad y discapacidad por deslumbramiento, actividades que exigen una visin perifrica funcional) que est asociada de modo significativo con la gravedad de la prdida del CV binocular.
Glaucoma agudo o de ngulo cerrado: el iris obstruye la trabcula, dando lugar a un
aumento importante de la PIO, lo que se traduce en una clnica aguda de dolor ocular y en regin orbitaria, ojo rojo, midriasis media hiporreactiva, PIO elevada, prdida de AV, edema corneal y sntomas vegetativos. Precisa asistencia urgente (control de la PIO con agentes hiperosmticos e inhibidores de la anhidrasa carbnica) y el tratamiento definitivo es la iridotoma con lser. Valoracin de la Incapacidad Laboral: Se precisa un periodo de IT hasta la desaparicin de la sintomatologa aguda y la resolucin del cuadro (unas 1-2 semanas). CONTINGENCIA: El glaucoma por recesin angular (por lesin del cuerpo ciliar) aparece en los casos de traumatismo contuso grave ocular. Esta lesin por s misma no provoca un aumento agudo de la PIO, pero ste podra producirse meses o aos despus del traumatismo.
160
2.3
2.3.1
Patologa del Segmento Posterior

Desprendimiento de Retina (DR)
Es la separacin de la retina del epitelio pigmentario por acmulo de lquido de la cavidad vtrea en el espacio subretiniano. La causa ms frecuente es la asociada a desprendimiento de vtreo posterior (DVP) por licuefaccin del gel vtreo, predisponiendo a ello los siguientes factores: edad, miopa, ciruga, inflamacin y traumatismos. Tras el DVP la retina puede desgarrarse debido a adherencias vitreorretinianas anmalas o a degeneraciones de riesgo en la retina perifrica (siendo la ms frecuente la degeneracin en empalizada). Otras causas de DR (no asociadas a DVP) son: traccin vtrea (por ciruga, capsulotoma, lser, perforaciones oculares, causas inflamatorias, hemorragias), retinopata diabtica proliferante, DR traumticos o desprendimientos exudativos por tumores. CLNICA: El DR es indoloro. Puede ir precedido de miodesopsias y fosfenos. Produce en primer lugar prdida de la visin lateral o perifrica que, si no se trata, evoluciona al desprendimiento de retina total y a la ceguera. DIAGNSTICO: por la clnica y oftalmoscopia. TRATAMIENTO: la profilaxis se hace mediante tratamiento con lser de las lesiones de riesgo, de los desgarros agudos y del desprendimiento de retina localizado. El tratamiento cuando el DR est establecido pretende sellar el desgarro con un proceso cicatricial (mediante lser, crioterapia, diatermia) y acercar la retina y el desgarro a las paredes del globo ocular. Pueden aplicarse distintas tcnicas: retinopexia neumtica o ciruga escleral. La vitrectoma posterior est indicada siempre en diabticos y en los desprendimientos de retina con vitreorretinopata proliferativa asociada o con traccin vtrea. Tras un DR es imprescindible el reposo absoluto hasta la intervencin quirrgica. Valoracin de la Incapacidad Laboral:
DESPRENDIMIENTO DE VITREO POSTERIOR AGUDO
Miodesopsias
EXPLORACION
Miodesopsias y fosfenos DR
Retina sana Reposo relativo Revisin 2-4- semanas
Degeneraciones de riesgo Lser preventivo Reposo relativo (BL ?) Revisin 2-4 semanas
Desgarros Lser Reposo (BL) Rev. 1 semana
Las miodesopsias van a persistir siempre Fosfenos: Traccin vtrea residual: Riesgo de roturas: Revisiones
BL = Baja Laboral Patologas del sistema ocular 161
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Retinopexia pneumtica
Reaplicacin Alta mdica: 1 mes Redesprendimiento
Vitrectoma
Ciruga Externa
Reaplicacin Tratamiento postural 15 das 2 meses Redesprendimiento Catarata Defecto de refraccin Silicona IO (6-12 m) Disminucin de AV Alta mdica 1-3 meses Redesprendimiento Defecto de refraccin Miodesopsias Disminucin de AV Diplopia
Miodesopsias Disminucin de AV
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Baja Laboral: 1-6 meses dependiendo : Trabajo Intervencin Complicaciones
Reposo absoluto (No es preciso en los crnicos) Ciruga programada (No urgente) Postoperatorio: 1 mes en ciruga convencional 1 mes en vitrectoma (SF6) 1-3 meses en Vitrectoma (C3F8 o silicona) Completa Parcial: Por lesin macular: EMQ, MER, lquido subfoveal Baja o nula:
Catarata: Pendiente de intervencin Fracaso de la ciruga Silicona intraocular permanente
Recuperacin Visual:
EMQ: edema macular qustico; MER: membrana epirretiniana
Valoracin de la Incapacidad Laboral: La IT en caso de DVP es como mximo de 4 semanas y estar indicada sobre todo en las profesiones en las que exista riesgo de traumatismo ceflico y/o ocular y para aqullas en las que existan movimientos de aceleracin/ desaceleracin ceflica bruscos.
CONTINGENCIA: Un trauma cerrado es capaz de comprimir el ojo en sentido anteroposterior, y esto originar una traccin vtrea que d lugar a desgarros retinianos. Los pacientes jvenes raramente desarrollan un DR agudo en estos casos porque el vtreo no est licuado y no existe traccin. Sin embargo, con el tiempo el vtreo puede licuarse y dar lugar a un DR. Por ello es fundamental el estudio del fondo de ojo inicial.
2.3.2 Miopa Degenerativa
Es aquella de ms de 6-8 dioptras (Dp), con una longitud axial mayor de 26 mm y progresiva. Importante por afectar a pacientes jvenes que presenten prdida progresiva de AV y problemas de calidad visual. COMPLICACIONES: atrofia peripapilar o coriorretiniana, estafilomas posteriores, neovascularizacin coroidea, estras de laca, desprendimiento de retina. TRATAMIENTO: lentes de contacto; ciruga refractiva: lentes fquicas (>10Dp y < 40 aos) y ciruga del cristalino transparente (>10Dp y > 40 aos). El lasik queda reservado para miopas de menos de 10Dp. RIESGOS ASOCIADOS AL TRABAJO: hemorragia macular (relacionada con maniobras de valsalva) o DR asociado a traumatismos ceflicos y/o oculares. Valoracin de la Incapacidad Laboral: Precisarn IT hasta la estabilizacin de la AV o resolucin de las complicaciones (DR, maculopata,). Una vez la situacin haya quedado establecida y dependiendo de las limitaciones funcionales, valorar la posibilidad de una IP.
2.3.3 Degeneracin Macular Asociada a la Edad (DMAE)
Aunque la DMAE afecta tan slo al 1,6% de pacientes en edad laboral, implica una prdida severa de visin. Son factores de riesgo: edad, raza, tabaco, factores genticos y cardiovasculares. Se clasifica en DMAE seca (80%. Evoluciona a DMAE hmeda en el 10-20% de los casos) y DMAE hmeda (20%. Es la asociada a membrana neovascular. Origina en el 90% de los casos una prdida severa de visin). TRATAMIENTO: el objetivo es la estabilizacin de la AV y limitar la destruccin de la retina. Los tratamientos con complejos antioxidantes pueden disminuir o retrasar la evolucin en pacientes de riesgo. Fotocoagulacin: 50-60% de recidivas a los 3 aos. Terapia fotodinmica: frecuentes retratamientos por recidiva de la membrana. Resultados: 60% AV permanece estable, 17-20% mejoran 1-2 lneas de visin, 10% evolucionan a prdida severa de visin. Terapias combinadas: terapia fotodinmica + triamcinolona intravtrea (disminuye la frecuencia de recidivas) o asociada a antiangiognicos (inyecciones vtreas repetidas cada 4-6 semanas durante 2 aos). Valoracin de la Incapacidad Laboral: La presencia de una DMAE implica una prdida irreversible de visin. Se recomiendan periodos de IT de unos 6 meses hasta que la lesin se estabilice. Una vez estabilizada y segn la AV final y los requerimientos especficos para la profesin habra que valorar la posibilidad de una IP.
163
2.3.4
Retinopata Diabtica
Microangiopata con distintos grados de severidad que afecta a los pequeos vasos retinianos. En torno al 98% de los pacientes con DM tipo 1 y el 80% de los tipo 2 desarrollarn una retinopata en los primeros 20 aos tras el diagnstico de la diabetes. TRATAMIENTO: buen control de la glucemia y de los factores de riesgo cardiovascular, fotocoagulacin (macular o panfotocoagulacin retiniana) o vitrectoma. EDEMA MACULAR DIABTICO: es la causa ms frecuente de prdida de visin en pacientes con RD. La clasificacin se hace desde un punto de vista clnico que nos orienta hacia su tratamiento: el edema macular focal (reas localizadas de engrosamiento retiniano por fuga localizada de un grupo de aneurismas) se trata con fotocoagulacin, que reduce el riesgo de prdida de visin moderada en los pacientes con edema macular clnicamente significativo hasta en un 50%, tambin mejora su agudeza visual en una o dos lneas; el tratamiento del edema difuso (engrosamiento ms extenso por prdida generalizada de los capilares) es la inyeccin intravtrea de triamcinolona. Normalmente el edema regresa en unos meses y, si tuvo xito, lo mejor es realizar una vitrectoma. Llamamos edema macular clnicamente significativo (EMCS) a aquel que amenaza gravemente la visin. Cuando no hay significacin clnica, la posibilidad de que se altere la visin es remota, por lo que no est indicado el tratamiento. Valoracin de la Incapacidad Laboral: Se requieren entre 3 y 6 meses para la resolucin del edema macular clnicamente significativo. Recurdese que el objetivo final del tratamiento es mantener la agudeza visual existente reduciendo los riesgos de una prdida de visin progresiva. La retinopata proliferativa y la no proliferativa severa o muy severa deben tratarse con fotocoagulacin. El tiempo que se tarda en completar el tratamiento es de unos 2 meses. 3. 3.1 PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS Ciruga Refractiva
El objetivo es disminuir el error refractivo y reducir la dependencia de gafas o lentes de contacto. Son errores corregibles la miopa, la hipermetropa y el astigmatismo. La ametropa debe ser estable al menos durante un ao y no deben tratarse de menores o embarazadas. Existen distintas tcnicas: Ciruga refractiva incisional (en desuso). Ciruga refractiva con lser excimer: PRK (queratectoma refractiva con lser excimer) y Lasik (queratomileusis in situ asistida con lser excimer). Ciruga refractiva con implante de lente intraocular. Anillos intracorneales.
164
3.1.1
Ciruga Refractiva con Lser Excimer
Aplana o abomba la crnea y la regulariza eliminando el eje ms curvo, segn el caso. PRK (queratectoma refractiva): aplica directamente el lser sobre el tejido corneal. Est indicada en miopas bajas. Durante 2-5 das hay dolor intenso, visin borrosa y molestias locales. Permite realizar actividades cotidianas en 5-7 das, recuperndose la buena visin en dos semanas. LASIK (queratomileusis in situ): aplica el lser excimer en una capa intermedia de la crnea, tallando previamente un flap. Indicada en miopas moderadas y altas, hipermetropas y astigmatismo. Ventajas: rpida recuperacin, indolora y resultados ms estables. Previamente el paciente estar una semana sin lentes de contacto (si stas son blandas. En caso de lentes duras: 1 mes). Duracin de la ciruga entre 15 y 30 minutos, con anestesia tpica y se intervienen los dos ojos en un solo acto quirrgico. Debe guardar reposo durante 24 horas en las que suele haber sequedad, irritacin, molestias oculares, pero no dolor. Precisa colirios antibiticos y antiinflamatorios durante quince das y lgrimas unos meses. La visin casi completa se obtiene en 5 das. Durante un mes no podrn frotarse los ojos, practicar deportes bruscos o de contacto, usar maquillaje, lociones, jabones, baarse en mar, piscina o en hidromasaje. Valoracin de Incapacidad laboral: De 5 a 30 das para la PRK; de 1 a 30 das para el LASIK; la mayora pueden trabajar en unos 15 das. COMPLICACIONES DE LA CIRUGA: reoperacin en torno al 10%, sequedad, error refractivo residual y dificultad de visin nocturna, fotofobia, halos nocturnos, centelleos de luces o imgenes dobles. Son raras: la rotura corneal por traumatismos (crnea debilitada o ectasia), infecciones y la prdida de la transparencia con necesidad de trasplante. Implante Lente Intraocular: Extraccin del cristalino e implante de lente multifocal en mayores de 45 aos, o sin extraccin en jvenes. Indicada en miopas > 10-14 dioptras, escaso espesor corneal o hipermetropas > 5 dioptrias. Valoracin de Incapacidad Laboral: similar a la ciruga de cataratas.
3.1.2. Anillos (Segmentos) Cornales
Indicaciones: queratoconos o ectasias cornales. Valoracin de Incapacidad Laboral: 24-48 horas en condiciones normales. 3.2 Trasplante Corneal
Extraccin del tejido corneal opaco y sustitucin por un injerto de crnea de donante. Tcnicas: Queratoplastia penetrante: es la ms frecuente. Indicada por ciruga refractiva o para mantener la integridad de los medios. Tcnica sencilla que obtiene buena agudeza visual, pero precisa muchos puntos que permanecen al menos un ao, siendo el postoperatorio largo y con numerosas visitas al especialista.
165
Queratoplasta lamelar: es un injerto parcial. La recuperacin es precoz con buenos resultados visuales. TRATAMIENTO POSTERIOR: corticoides tpicos (hasta 12 meses) y antibiticos tpicos o sistmicos. Lgrimas artificiales a demanda. Evitar golpes, ambientes irritantes, deportes de contacto, rayos UVA (gafas de sol) o conduccin de vehculos. COMPLICACIONES: dficit de las suturas e infeccin, catarata secundaria y luxacin del cristalino, rechazo (complicacin ms frecuente), que puede ser precoz menos de un mes o tardo. PRONSTICO DE LA VISIN: influye el estado anterior del ojo (de las infecciones herpticas 1/3 pueden opacificarse y es posible la recidiva de la distrofia en la crnea donante). No se recuperan transparencia ni visin mximas hasta que se retiran los puntos (un ao) y se grada la refraccin. Son frecuentes los defectos de correccin (astigmatismo) que requerir correccin total o parcial mediante ciruga refractiva. Valoracin de la Incapacidad Laboral: En principio, se aconseja un periodo de IT de unos 3 meses que se podra prolongar dependiendo del estado refractivo. En profesiones que precisen esfuerzos el periodo de IT podra prolongarse durante un ao, que es el tiempo que se considera necesario para que la cicatriz corneal se encuentre totalmente establecida. Adems se aconseja el uso permanente de protectores oculares. 3.3 Ciruga de Cataratas
Ciruga ambulatoria con anestesia local, no dolorosa. Con la facoemulsificacin mediante ultrasonidos se disuelve el cristalino, se aspira y se coloca una lente que dura toda la vida sin perder su transparencia o generar rechazo. POSTOPERATORIO: precisa una semana al menos con gotas de antibiticos y antiinflamatorios para disminuir la inflamacin y favorecer la cicatrizacin. En los primeros quince das puede no verse bien, sobre todo con luz solar (utilizar gafas oscuras). No debe frotarse los ojos, realizar esfuerzos importantes, maquillarse, etc. en un mes. Precisa graduacin al mes. Se retiran los puntos a los 3 meses. COMPLICACIONES: DR, hemorragias, alteraciones de la trasparencia corneal. Es frecuente la opacidad capsular posterior a partir de dos aos de la intervencin, que se tratar con lser Yag. Valoracin de la Incapacidad Laboral: En torno a 15 das en condiciones ptimas. En torno a 30 das en ambientes nocivos. De 1 a 3 meses en caso de conductores. En caso de complicaciones, el tiempo que duren stas.
166
4.
BIBLIOGRAFA
GARCA LOZANO, I., BUENO LOZANO, J., RODRGUEZ RAMREZ, M., LPEZ GARCA, S., ZATO GMEZ DE LIAO, M.A. Aplicaciones clnicas de la electrofisiologa ocular. Studium Ophthalmologicum. Volumen XXIV. n. 1. 2006. BUENO LOZANO, J., ENCINAS, J.L. Indicaciones actuales del tratamiento con terapia fotodinmica. ZATO, M.A. Studium Ophthalmologicum. Volumen XXII. n. 1. 2004. MEDEIROS, F.,BOWD, C., WEINRED, R. Glaucoma: diagnstico, progresin y relaciones entre estructura y funcin. Glaucoma Topics and Triends. Tercer trimestre 2007. n. 3. BAUELOS JOSEFINA. La patologa retiniana desde el punto de vista laboral. I Jornadas de Oftalmologa Laboral. Madrid, 25 de octubre de 2006. TEUS MIGUEL A. Manual Bsico de Oftalmologa para Atencin Primaria. SAMLL ROBERT G. Manual Clnico de Oftalmologa. Serie de Manuales Clnicos. Ed: The Patathenon Publishing Group. HONRUBIA, F.M. Oftalmologa General Editor : Pharmacia Ophthalmology. VAUGHAN, D., ALBUR TAYLOR. Oftalmologa General. ARMAD MARESCA, F., ROMERO MARTN, R., ORTEGA CANALES, I. Retinopata diabtica. Studium Ophthalmologicum. Volumen XXIV, n. 1. 2006. FIGUEROA, M., NOVAL, S., HIDALGO TORRES, A. Revisin actualizada de las terapias antiangiognicas. Studium Ophthalmologicum. Volumen XXIV, n. 3. 2006. DUCH TUESTA, S., BUCHARA CASTELLANO, O. Tomografa de coherencia ptica en glaucoma. Informacin Thea. 2007. MARTN RODRIGO, J., PILI MANZANARO, P., YANGUELA RODILLA, J., ARIAS PUENTE, A. Triamcinolona intravtrea como adyuvante en la fotocoagulacin con lser del edema diabtico difuso. Studium Ophthalmologicum. Volumen XXII, n.3. 2005. MURUBE, J., BENTEZ DEL CASTILLO, J.M., CHENZHUO, L., BERTA, A., ROLNADO, M. Triple Clasificacin de Madrid del Ojo seco. Archivos de la Sociedad Espaola de Oftalmologa. noviembre de 2003. pp 587-594.
Bibliografa
167
Captulo 10 PATOLOGA OTORRINOLARINGOLGICA
1. 1.1
Las hipoacusias se clasifican de distintas maneras, atendiendo a cuatro criterios: parte del odo afectada, la etiologa, el momento de aparicin y el grado de prdida auditiva. La CIE-9-MC establece el siguiente listado.
DENOMINACIN PATOLOGIA Trastornos del odo externo Otitis media no supurativa y trastorno de la trompa de Eustaquio Otitis media supurativa y no especicada Mastoiditis y enfermedades conexas Otros trastornos de la membrana timpnica Otros trastornos del odo medio y la mastoides Otosclerosis Trastornos degenerativos y vasculares del odo Efectos del ruido sobre el odo interno Efecto no especicado Trauma acstico (explosivo) del odo. Lesin ottica por onda expansiva Perdida de audicin inducida por ruido Perdida de audicin repentina no especicada Tinnitus No especicado Subjetivo Objetivo Otra percepcin auditiva anormal No especicado Diplacusia Hiperacusia Deterioro de discriminacin auditiva Reclutamiento Trastornos del nervio acstico Otorrea Otalgia Otros trastornos del odo Trastorno no especicado del odo Hipoacusia CDIGO (CIE 9 MC) 380 381 382 383 384 385 387 388.0 388.1 388.10 388.11 388.12 388.2 388.3 388.30 388.31 388.32 388.4 388.40 388.41 388.42 388.43 388.44 388.5 388.6 388.7 388.8 388.9 389 (Contina)
Enfermedades de los rganos de los sentidos II. (Otorrinolaringologa) 168
(Continuacin) DENOMINACIN PATOLOGIA Conductiva Neurosensorial Mixta Mutismo de la sordera Otras formas Anomalas del odo que causan deterioro de la audicin Anomalias de odo no especicada Barotrauma ottico Exposicion a ruidos Reconocimiento de odos y audicin CDIGO (CIE 9 MC) 389.0 389.1 389.2 389.7 389.8 744.0 744.3 993.0 E 928.1 V 72.1
1.1.1 En la anamnesis debemos preguntar por los antecedentes laborales. Los trabajadores con exposicin a ruido de riesgo (Laeqd>80 dBA) tambin deben ser detectados. 1.1.2 Exploracin
Palpacin antral, mastoidea, del trago, tmporo-mandibular y movilizacin del pabelln. Otoscopia. Maniobra de Valsalva para la exploracin bsica de la trompa de Eustaquio. Acumetra fnica. Acumetra con diapasones. Rinne y Weber.
1.1.3 Las pruebas complementarias y/o informes tienen, a la hora de la valoracin, dos objetivos fundamentales:
Comprobacin diagnstica Graduacin de la severidad y/o de la afectacin funcional. Es indispensable la audiometra tonal y verbal. Son convenientes la impedanciometra y los potenciales evocados auditivos.
1.1.4 El pronstico de la hipoacusia, en general sin compromiso vital, pero s funcional viene orientado bajo dos criterios fundamentales: el topogrfico y el cronolgico.
a) Criterio topogrfico: Hipoacusias de transmisin, de percepcin y mixtas. 1. Hipoacusias de transmisin: en general deben considerarse potencialmente recuperables. 2. Hipoacusias de percepcin: como norma general, las hipoacusias de percepcin se consideran procesos irreversibles. 3. Hipoacusias mixtas. En ellas existe un componente de transmisin y un componente de percepcin. Las posibilidades de recuperacin son para el componente de transmisin esencialmente
Enfermedades de los rganos de los sentidos II. (Otorrinolaringologa)
169
b) Criterio cronolgico: 1. Hipoacusia prelocutiva: La sordera tiene lugar antes del desarrollo del lenguaje hablado. 2. Hipoacusia postlocutiva. La sordera tiene lugar despus de la adquisicin del lenguaje y tendr escasa incidencia sobre el lenguaje. El pronstico es interesante desde el punto de vista de la valoracin de la incapacidad temporal, y nos sirve para cuantificar la duracin de la misma. Los tiempos aconsejables de IT de forma estandarizada para estas patologas son:
1.1.5
380.10 Otitis externa 380.12 Otitis del nadador 382.00. Otitis media supurativa aguda 381.01. Otitis media serosa aguda 382.9 Otitis media no especificada 384.20 Perforacin timpnica 385.30 Colesteatoma 387.9 Otosclerosis 388.60 Otorrea 388.69 Otorragia 388.70 Otalgia 389.0 Hipoacusia de transmisin 389.1 Hipoacusia de percepcin 389.9 Prdida de odo no especificada
4 das. 4 das. 10 das. 4 das. 10 das. 20 das. 45 das 30 das. 10 das. 20 das. 4 das. 14 das. 14 das. 14 das.
Valoracin de la Contingencia
Es imprescindible conocer que la Hipoacusia puede ser debida al trabajo y, en consecuencia ser una contingencia profesional. La audiometra tonal es de inters para una primera valoracin mdico legal y disponer de la historia laboral, si es posible informe de higiene industrial del puesto de trabajo conociendo el tiempo e intensidad de exposicin, medida de proteccin, as como antecedentes mdicos y quirrgicos.
1.1.6 Valoracin de la Incapacidad
Desde el punto de vista del abordaje de la incapacidad para el trabajo por Hipoacusia debemos considerar varios criterios: Procede iniciar un proceso de IT bajo tres principios preferentes: a) Afectacin del estado general derivado de la causa, curso y tratamiento de la hipoacusia. b) Determinadas profesiones presentan mayor riesgo laboral audiolgico (trabajadores expuestos a ruido de riesgo [caldereros, impresores...], militares, policas, mineros, trabajadores con explosivos, buceadores y aviadores, conductores, obreros de la construccin y mecnicos, trabajadores con productos qumicos ototxicos) en ellos la reincorporacin laboral debe ser teniendo en cuenta adems dichas exigencias laborales. c) Limitacin funcional derivada de la hipoacusia hasta conseguir la adaptacin o la rehabilitacin.
La duracin de la incapacidad temporal por procesos se ha indicado ya en este captulo. e) Una vez estabilizado el cuadro que motiv la hipoacusia, y aunque sta pueda ser considerada una secuela en mayor o menor grado se proceder a realizar el alta, o bien, si el trabajo no es compatible con el dficit auditivo se har propuesta de Incapacidad Permanente. En ocasiones, la Hipoacusia se acompaa de los Acfenos o Tinnitus que pueden llegar a ser sntoma predominante en la clnica del paciente.
1.1.7 Acfenos o Tinnitus
DENOMINACIN PATOLOGIA Tinnitus No especicado Subjetivo Objetivo CDIGO (CIE 9 MC) 388.3 388.30 388.31 388.32
d)
Anamnesis. Se observar la presencia de enfermedades otolgicas, generales, neurolgicas, psiquitricas, vasculares, metablicas y otras. La posible administracin de frmacos ototxicos. Adems de la exploracin referida en el apartado de las hipoacusias, conviene realizar una exploracin otorrinolaringolgica bsica, cardiovascular y pruebas hematolgicas. Pruebas bsicas de valoracin funcional. La valoracin psicoacstica del acfeno lo definir en cuanto a su intensidad y frecuencia a travs de la acufenometra. Son de inters los cuestionarios de incapacidad (THI). Pronstico. La mayora de autores mencionan la necesidad de referir el pronstico basndose en el grado de molestia e incapacidad y no en las variables psicoacsticas. Slo el 5% de los pacientes con acfenos presentan una repercusin grave en su vida diaria. El abordaje teraputico se basa en la prevencin, tratamiento etiolgico, sintomtico y farmacolgico. Es posible tambin la va intratimpnica e incluso ciruga. La terapia de reentrenamiento para tinnitus, la adaptacin audioprotsica y el abordaje psicolgico cognitivo-conductual constituyen una alternativa eficaz. Otros tratamientos son la electroestimulacin y tcnicas de enmascaramiento. Valoracin de Contingencia. Su contingencia puede ser comn como en la E. de Meniere o profesional v. g. en el contexto de un trauma acstico. Valoracin de la incapacidad. Es necesario un proceso de individualizacin de cada caso combinando las circunstancias mdicas y las exigencias laborales. En todo caso para el acfeno subjetivo no asociado a otra patologa otolgica, puede ser un criterio igualar un tiempo estndar de duracin de incapacidad temporal similar a la Hipoacusia: 14 das.
171
1.2
Sndromes Vertiginosos
Los vrtigos se deben a errores en la percepcin de la posicin y los movimientos del paciente, o a una alteracin del procesamiento de esta informacin en las estructuras centrales. El cdigo CIE-9-MC establece un listado de patologas:
DENOMINACIN PATOLOGIA Sndrome de vrtigo y otros trastornos del aparato vestibular Enfermedad de Meniere. Hidropesa endolinftica. Sndrome de Lermoyez. Sndrome o vrtigo de Menir. Otro vrtigo perifrico y vrtigo perifrico no especicado Vrtigo de origen central Laberintitis Fstula laberntica Disfuncin laberntica Otros trastornos del laberinto Sndrome de vrtigo y trastornos labernticos no especicado Trastornos del nervio acstico CDIGO (CIE 9 MC) 386 386.0 386.1 386.2 386.3 386.4 386.5 386.8 386.9 388.5
1.2.1 La anamnesis y la Exploracin Clnica son la parte ms importante del estudio de valoracin mdica del paciente vertiginoso. 1.2.2 Exploracin
Los criterios de graduacin de deficiencia vestibular establecidos por la AMA (American Medical Association) van desde el grado 1 al 5 segn afecte ms o menos a las actividades de la vida diaria. El grado 1 puede realizar las actividades de la vida diaria sin ayuda hasta el grado 5 que no puede realizar las actividades de la vida diaria sin ayuda.
1.2.3 Pruebas Complementarias Bsicas o Indispensables
Otoscopia y audiometra tonal, las pruebas que miden el reflejo vestbulo-ocular: las pruebas calricas y rotatorias. Pruebas complementarias convenientes: La posturografa dinmica computerizada, la prueba ms interesante es el test de organizacin sensorial.
1.2.4 Pronstico o Valoracin de Contingencia
A efecto de Incapacidad Temporal el Libro de Tiempos Estndar del INSS establece los siguientes tiempos 386.0 Enfermedad de Meniere 386.10 Vrtigo perifrico 386.11 Vrtigo posicional benigno 386.12 Neuronitis vestibular 386.30 Laberintitis 780.4 Vrtigo y mareo no especificado 14 das. 14 das. 14 das. 30 das. 30 das. 7 das.
172
Vital: si bien el vrtigo perifrico no constituye un problema vital y su pronstico en general es bueno, el vrtigo de origen central en funcin de su etiologa suele resultar invalidante (esclerosis mltiple, insuficiencia vertebrobasilar) y puede afectar la perspectiva vital. Funcional: cuantificacin del tiempo de incapacidad temporal segn la gua de la seguridad social. Indicar el momento en que se debe declarar agotadas las medidas teraputicas precisa conocer los tiempos de evolucin de cada tipo de vrtigo, que se han adaptado siguiendo los criterios temporales del grupo de vrtigo de la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa para los vrtigos vestibulares: Vrtigos traumticos: 1. En la fstula perilinftica la mejora de la clnica vestibular despus de la ciruga es superior al 80% de los casos. 2. En las fracturas de la cpsula tica, en la mayora de los casos se produce una compensacin progresiva, a partir de la primera semana de forma que a las tres semanas puede reiniciar su actividad ordinaria y la compensacin central total se produce a partir de los tres meses. 3. En la conmocin laberntica, el vrtigo posicional suele desaparecer en un periodo de tiempo aproximado entre los seis meses y los dos aos. 4. En el vrtigo por hiperextensin cervical el cuadro clnico suele durar alrededor de un ao. 5. En las lesiones traumticas centrales del sistema vestibular el pronstico funcional no es bueno. Pocos pacientes van a conseguir una compensacin que les permita reanudar sus actividades laborales anteriores o incluso realizar una vida normal. Vrtigo por patologa inflamatoria del odo medio. 1. En las Laberintitis agudas y supuradas el vrtigo evolucionar a la compensacin central. 2. En las Laberintitis crnicas o fstulas labernticas en colesteatomas o en el 11% de las cirugas del colesteatoma, pueden existir vrtigos discretos, insidiosos y poco sistematizados. Vrtigo por txicos. Suele haber sensacin de inestabilidad, oscilopsia, hiporreflexia bilateral y la evolucin depender del txico (dosis, va de administracin...). Hidrops endolinftico. La evolucin natural frecuente es hacia la disminucin o remisin de las crisis vertiginosas, progresin de la hipoacusia y estabilizacin de los acfenos. Vrtigo posicional paroxstico benigno. Aunque el grupo ms numeroso de pacientes est relacionado con remisiones espontneas, en series largas un tercio de los casos refirieron sntomas durante ms de un ao. Vrtigos vasculares. A menudo crisis de vrtigo de das o semanas acompaadas con frecuencia de cofosis unilateral y ausencia de respuesta cartica. Puede compensar con rehabilitacin en semanas o meses. Vrtigos de origen vrico (neuritis VIII par). Con frecuencia despus de un ao suele estar normalizado el reflejo vestbulo-ocular con compensacin central.
173
Vrtigo de origen tumoral (regin del ngulo pontocerebeloso). Tras la ciruga puede existir una inestabilidad residual. Vrtigo de origen cervical. La rehabilitacin marcar que estos vrtigos mejoren y excepcionalmente originen invalidez permanente. Vrtigo en las enfermedades neurolgicas y tumorales del sistema nervioso central. Con frecuencia pueden requerir tratamiento quirrgico.
1.2.5 Tratamiento
Farmacolgico: en la mayora de los casos el tratamiento ser sintomtico. Quirrgicas. En el neurinoma del acstico, en los hidrops invalidantes de gran intensidad y recurrencia clnica, tras agotar otras alternativas, en las fstulas traumticas, y tambin las otitis medias crnicas colesteatomatosas con fstula laberntica requieren timpanoplastias. Rehabilitador. Favorece la compensacin central y es muy til. Diettico. Clsicamente utilizada en el hidrops disminuyendo sal y lquidos. Otras: La psicoterapia en el vrtigo de etiologa psicgena fundamentalmente.
1.2.6 Valoracin de la Contingencia
Si bien no existe una mencin especfica del sndrome vertiginoso en el listado de enfermedades profesionales de nuestro pas, hay que recordar que lo podemos encontrar como sntoma de enfermedades causadas por agentes qumicos, fsicos y biolgicos.
La recurrencia del proceso y la intensidad de la sintomatologa van a ser fundamentales a la hora de valorar la incapacidad laboral temporal de estos procesos. Son especialmente recurrentes entre otros el vrtigo posicional paroxstico benigno, el hidrops y la isquemia crnica laberntica. El vrtigo rotatorio de la Neuronitis vestibular se caracteriza por su gran intensidad. Los pacientes con un sndrome vertiginoso activo o residual estarn limitados para actividades laborales de riesgo no evitable como tareas en alturas, conduccin de vehculos o tareas que impliquen manejo de maquinaria peligrosa. La inseguridad residual de tipo psicolgico tambin tendr que ser considerada a estos efectos. 1.3 Problemas de la Voz La produccin de la voz se organiza a tres niveles: i) Fonacin. ii) Articulacin. iii) Produccin del lenguaje. Este captulo se refiere a los trastornos de la voz debido a problemas en la primera fase (fonacin o produccin de los sonidos en las cuerdas vocales es decir las disfonas). Segn el cdigo CIE-9-MC hay un listado de patologas de aplicacin.
174
DENOMINACIN PATOLOGIA Neoplasia maligna de laringe Carcinoma in situ de la laringe Neoplasias de comportamiento no determinado de laringe Parlisis de cuerdas vocales o de laringe Plipo de cuerda vocal o de laringe Otras enfermedades de las cuerdas vocales. Absceso, celulitis, granuloma, leucoplasia, corditis (brinosa), (nudosa), (tuberosa), ndulo de los cantantes Edema laringeo Otras enfermedades laringeas no clasicadas bajo otros conceptos Alteracin de la voz Alteracin de la voz no especicada Afona Cambio de voz, disfona, ronquera, hipernasalidad, hiponasalidad
CDIGO (CIE 9 MC) 161 231.0 235.6 478.3 478.4 478.5 478.6 478.7 784.4 784.40 784.41 784.49
1.3.1
Anamnesis
Los criterios generales sobre la voz normal son cuatro. El timbre debe ser agradable. El tono debe corresponder con la edad y sexo del individuo. El volumen debe ser el apropiado. La flexibilidad, referida a las variaciones de tono y volumen para expresar nfasis o emociones, debe ser la adecuada. En una voz disfnica hay que valorar psicoacsticamente varios elementos: Dureza de la voz, aire de la voz, ronquera, alteraciones de la resonancia, alteraciones de la flexibilidad, la fatiga vocal, aclaramiento vocal, calentamiento prolongado y disminucin del rango vocal. Una causa de disfona que no hay que dejar pasar desapercibida es la necesidad de hablar en un ambiente ruidoso, incluyendo el medio laboral. Son lesivos para la voz tambin los ambientes secos y polvorientos.
1.3.2 Exploracin
La secuencia elemental de la exploracin de la voz es or, medir y ver. Se define el tiempo mximo de fonacin como el mayor tiempo que se sea capaz de mantener un sonido vocal, generalmente la /a/ a un tono y una intensidad cmodos. Es recomendable realizar la prueba dos o tres veces y tomar el tiempo mayor. Clnicamente unos valores de tiempo mximo de fonacin /a/ por debajo de diez segundos deben considerarse patolgicos. La mayora de las disfonas tienen este tiempo disminuido. Finalmente es necesario ver o inspeccionar el rgano fonatorio. Una tcnica, con frecuencia reservada al otorrinolaringlogo pero cada vez ms conocida por el mdico de familia, que permite una primera evaluacin de las disfonas, es la laringoscopia indirecta (3). Con un espculo larngeo introducido en la cavidad oral se valora la hipofaringe y la laringe. No obstante toda disfona de ms de tres semanas de duracin debe haber sido explorada por un otorrinolaringlogo.
175
Pruebas complementarias. La endoscopia se considera la exploracin de eleccin para la valoracin de las disfonas. La estroboscopia es el procedimiento ms til para el diagnstico de los trastornos de la voz al permitir observar con detalle las alteraciones de la ondulacin de la mucosa y la situacin del borde libre de la cuerda vocal. Ofrece la imagen del ciclo vibratorio obtenida por la iluminacin intermitente de varios ciclos consecutivos. Son convenientes mediciones aerodinmicas y anlisis de voz informatizado.
1.3.3 Pronstico
Vital: Vinculado sobretodo a determinadas patologas (oncolgicas) que se citar posteriormente como criterio especfico Funcional: La gua de estndares refleja como tiempo de incapacidad temporal para estas patologas (4): 784.41 Afona 4 das. 784.49 Disfona 4 das. 478.5 Ndulo de cuerdas vocales 30 das. 478.4 Plipo de cuerdas vocales o de laringe 20 das. 478.6 Edema de glotis 4 das. En cualquier caso estos tiempos se vern modificados tanto por la actitud teraputica adoptada como por los requerimientos del puesto de trabajo.
1.3.4 Teraputica
Los medios aplicables en el tratamiento de los trastornos vocales son mltiples: tratamientos mdicos, prescripciones de higiene vocal, fisioterapia, ciruga, tcnicas psicolgicas, etc. Cada paciente requiere una planificacin que combine estos mtodos. Farmacolgicas. Medicacin para el tratamiento de la inflamacin de la mucosa larngea aguda o crnica. Quirrgicas. La fonociruga ha sido definida como el conjunto de las prcticas quirrgicas cuyo objetivo principal es contribuir a la normalizacin o a la mejora de la fonacin. Le Huche y Allali (5) dividen las diversas tcnicas en ocho grupos. Rehabilitadoras. Se engloba la cinesiterapia, el reposo vocal, la higiene vocal del no profesional de la voz y del profesional de la voz. Las pautas de higiene vocal incluyen tareas como abstencin de tabaco, limitar la cantidad de tiempo que se habla, limitar el hecho de hablar por encima del ruido del entorno, evitar el aclaramiento peridico de voz, evitar estrs o posturas tensas al hablar, etc. Dietticas. Conviene evitar las bebidas alcohlicas, as como las excesivamente fras o calientes. Otras (Quimioterapia; Radioterapia;) son de mayor utilidad en el abordaje de patologas oncolgicas.
1.3.5 Valoracin de la Contingencia
Entendemos por profesional de la voz cualquier individuo que utilice la voz como herramienta y medio principal de su desempeo laboral. Podemos incluir aqu a oficios tales como: cantantes, docentes, actores, locutores, oradores, vendedores. La voz profesional es aquella herramienta fundamental cuyo uso en el trabajo sin
entrenamiento puede provocar dificultades y lesiones persistentes con sntomas que pueden afectar la habilidad para la realizacin del trabajo. El Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la seguridad social incluye, como novedad, la consideracin de enfermedad profesional para los ndulos de las cuerdas vocales a causa de los esfuerzos sostenidos de la voz por motivos profesionales, en el caso de todas aquellas actividades en las que se precise uso mantenido y continuo de la voz, como son profesores, cantantes, actores, teleoperadores, locutores.
La valoracin de la incapacidad laboral vendr condicionada, adems de por el curso de la enfermedad causante de la disfona y su tratamiento, por los requerimientos profesionales. 1.4 El Cncer de Laringe
DENOMINACIN PATOLOGIA Neoplasia maligna de laringe Carcinoma in situ de la laringe Neoplasias de comportamiento no determinado de laringe CDIGO (CIE 9 MC) 161 231.0 235.6
1.4.1
Anamnesis
El cncer de laringe es el ms frecuente de los cnceres de cabeza y cuello, con claro predominio masculino y fuerte asociacin con los hbitos tabquico y etlico.
1.4.2 Exploracin
Conviene conocer a travs de la inspeccin, palpacin cervical y pruebas bsicas de valoracin, descritas a continuacin, el estadiaje TNM (UICC, ao 2000) que orientar el pronstico y el tratamiento. La indicacin principal de los estudios de imagen en laringologa es la patologa tumoral. Completan de forma indispensable la exploracin endoscpica y la biopsia tumoral del paciente con patologa larngea.
1.4.3 Pronstico
El pronstico vital oscila segn series aunque coinciden en el valor del N de la calificacin TNM como principal factor pronstico. Estas series reflejan generalmente ms de un 90% de supervivencia para pequeos tumores de cuerda vocal intervenidos, ms del 75% para tumores supraglticos pequeos tributarios de laringuectoma horizontal supragltica, y ms del 60% para tumores con fijacin cordal y adenopatas metastsicas tributarios de laringuectoma total. Disminuye significativamente este porcentaje cuando el tumor sobrepasa la laringe y cuando hay presencia de adenopatas contralaterales a la lesin o adenopatas mayores de 6 cm. El periodo de incapacidad temporal en estos procesos ser muy variable, si bien como orientacin la gua de tiempos estndar de la seguridad social establece: 161.9 Neoplasia de laringe P30.1 Hemilaringuectoma 120 das. 120 das.
177
P30.22 Cordectoma P30.29 Laringuectoma parcial P30.3 Laringuectoma total

1.4.4
45 das. 90 das. 90 das.
Tratamientos ms Habituales y sus Posibles Efectos Secundarios
El abordaje teraputico se basa en la ciruga. La radioterapia es secundaria (excepto en los tumores T1 de cuerda vocal, donde la radioterapia sola ofrece resultados similares a la ciruga). La ciruga gltica transoral con lser tiene tambin su indicacin en tumores poco extendidos. La quimioterapia suele tener un papel adyuvante o paliativo. El tratamiento de las metstasis ganglionares cervicales oscila, segn el estadiaje tumoral, desde los vaciamientos funcionales en los que se extirpan los ganglios, tejido celular y aponeurosis y los vaciamientos radicales con extirpacin de ganglios, tejido celular, aponeurosis, msculo esternocleidomastoideo, yugular interna y nervio espinal.
1.4.5 Valoracin de Contingencia
Si bien su contingencia habitual es enfermedad comn, el cncer de laringe producido por la inhalacin de polvo de amianto se encuentra recogido en el anexo 2 del Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, donde figura la lista de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusin en el cuadro de enfermedades profesionales podra contemplarse en el futuro.
Es necesario un proceso de individualizacin de cada caso combinando las circunstancias mdicas y las exigencias laborales. En todo caso como sistematizacin para la valoracin mdica del paciente que ha sido ya tratado por cncer larngeo se considerar:
1.4.6.1. Tipo de voz. Prdida o no de su voz natural. Desarrollo de voz erigmofnica (sonido que resulta tras introducir aire en el esfnter esofgico superior y expulsarlo con vibracin mucosa), fistuloplastia con prtesis valvulares o bien comunicacin mediante electrolaringe. En todo caso interesa conocer la audibilidad (capacidad de ser oda esa voz), inteligibilidad (capacidad para ser entendida) y eficiencia funcional del habla (velocidad de habla mantenida). 1.4.6.2.
Prdida o no de la prensa abdominal en el contexto de prdida del cierre gltico. 1.4.6.3. Dificultad de movimientos en los hombros en relacin con lesin espinal.
1.4.6.4
Alteracin de la movilidad cervical por esclerosis de los msculos del cuello tras radioterapia o ausencia del msculo esternocleidomastoideo tras su reseccin quirrgica. Efectos del traqueostoma y otras alteraciones ventilatorias. Afectacin sensorial del gusto y olfato y alteracin del manejo de secreciones. Estado general, valoracin heptica y pulmonar. Estimar la supervivencia. Disfagia. Sobre todo en casos de retracciones cicatriciales o ciruga funcional. Problemas psicolgicos relacionados con el cambio de imagen. Caractersticas del puesto de trabajo: uso de voz, manejo de cargas.
1.4.6.5. 1.4.6.6. 1.4.6.7. 1.4.6.8 1.4.6.9. 1.4.6.10.
178
Captulo 11 PATOLOGAS DEL CORAZN Y GRANDES VASOS
1.
PATOLOGAS
Segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE-9 que publica el Ministerio de Sanidad y Consumo, incluimos como enfermedades cardacas susceptibles de producir menoscabo funcional y por tanto IT.
DENOMINACIN PATOLOGA Fiebre reumtica con afectacin cardiaca Pericarditis reumtica aguda Endocarditis reumtica aguda Miocarditis reumtica aguda Pericarditis reumtica crnica Enfermedad de la vlvula mitral Estenosis Insuciencia Estenosis mitral con insuciencia Enfermedad de la vlvula artica Estenosis artica reumtica Insuciencia artica reumtica Estenosis artica con insuciencia Enfermedades de las vlvulas mitral y artica Enfermedades de otras estructuras endocrdicas Enfermedades de la vlvula tricspide Enfermedades de la vlvula pulmonar Otra enfermedad cardiaca reumtica Miocarditis reumtica Hipertensin esencial Cardiopata hipertensiva Hipertensin secundaria Infarto agudo de miocardio Otras forma agudas y subagudas de cardiopata isquemica Infarto de miocardio, antiguo Angina de pecho Otras formas de cardiopata isquemica cronica Ateroesclerosis coronaria Aneurisma cardiaco Enfermedad cardiaca pulmonar aguda Cor pulmonale agudo Embolismo pulmonar e infarto CDIGO (CIE 9 MC) 391 391.0 391.1 391.2 393 394 394.0 394.1 394.2 395 395.0 395.1 395.2 396 397 397.0 397.1 398 398.0 401 402 405 410 411 412412 413 414 414.0 414.1 415 415.0 415.1 (Contina)
Patologas del corazn y grandes vasos 180
(Continuacin) DENOMINACIN PATOLOGA Enfermedad cardiopulmonar crnica Hipertensin pulmonar primaria Pericarditis aguda Endocarditis aguda y subaguda Miocarditis aguda Otras enfermedades del pericardio (Hemopericardio; Pericarditis) Otras enfermedades del endocardio (no especicadas como reumticas) Miocardiopatias Trastornos de la conduccin Disritmias cardacas Insuciencia cardaca Trastornos funcionales post ciruga cardaca Procedimientos quirrgicos sobre las vlvulas y tabiques del corazn Procedimientos quirrgicos sobre los vasos del corazn Otros procedimientos quirrgicos sobre el corazn (Pericardiocentesis, cardiotoma ) CDIGO (CIE 9 MC) 416 416.0 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 P 35 P 36 P37
1.1
Criterios Comunes
En Atencin Primaria es frecuente que el paciente inicie la IT a partir de presentar sntomas de semiologa cardaca, para los cules, an no tenemos un diagnstico. Sin pretender ir ms all de nuestras posibilidades clnico-diagnsticas y teraputicas, intentaremos establecer una serie de criterios generales para determinar si procede la situacin de IT y en qu momento podemos considerar que el paciente puede reincorporarse a su puesto de trabajo. Criterios comunes: Comprobacin de sntomas y signos, diagnstico, pruebas complementarias y tratamiento que ha seguido el paciente en el correspondiente nivel asistencial. Pronstico, capacidad funcional (CF) y CF libre de sntomas. Profesin desempeada y CF requerida para la misma. Relacin entre el pronstico y CF residual del paciente con las tareas de su puesto de trabajo. Determinar si el paciente tiene en su puesto de trabajo responsabilidad o repercusin sobre terceros. Condiciones especiales clnico-laborales determinados por la legislacin vigente (aptitudes para permisos de conduccin, armas, actividades de riesgo para s mismo o responsabilidad sobre terceros). En lneas generales, causarn parte de IT, los pacientes con sntomas y/o signos que indiquen la existencia de patologa cardaca grave. Permanecern en IT hasta que se haya confirmado el diagnstico de sospecha y estabilicen sus sntomas con el tratamiento adecuado. Procederemos a valorar la emisin del parte de alta cuando las
pruebas complementarias indiquen estabilidad y capacidad funcional suficientes para que el paciente pueda realizar su trabajo. Valoraremos si el paciente requiere frmacos intravenosos de especial control hospitalario, o si la medicacin ambulatoria pautada le produce efectos secundarios incompatibles con una actividad laboral rentable. En estos casos, corresponde prolongar la IT por encima de los tiempos medios o estndar. En aquellos casos en que la situacin clnica del paciente, su capacidad residual o el pronstico clnico-laboral de la enfermedad indiquen que no podr realizar una actividad laboral efectiva, podremos plantear la valoracin de Incapacidad Laboral Permanente a travs de la Inspeccin Mdica. 1.2 Anamnesis
La anamnesis ir dirigida a identificar todos aquellos factores que indiquen la existencia de cardiopata incompatible con la actividad laboral especfica realizada por el paciente. Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular y enfermedades sistmicas con probable implicacin cardiovascular. Antecedentes personales (afecciones congnitas, endocrino- metablicas, infecciosas, traumatismos y/o cirugas previas, hbitos txicos y factores de riesgo cardiovascular, como HTA, dislipemia, DM, etc). Profesin habitual y nivel de esfuerzo que requieren las principales tareas. Exposicin a productos cardiotxicos conocidos como el cloruro de polivinilo, el plomo, disolventes, disulfuro y tetracloruro de carbono, adriamicina, alcaloides de la vinca, amiodarona y tiempo de exposicin a los mismos. Sintomatologa por aparatos, especficamente el cardiovascular, forma de instauracin de los sntomas (bruscos o progresivos, en reposo o tras ejercicio), evolucin cronolgica de dichos sntomas o mejora sintomtica. Pruebas diagnsticas efectuadas para valorar la capacidad funcional. Tratamientos recibidos, tolerancia a los mismos y posibles efectos secundarios. Adems es preciso atender en la anamnesis una serie de sntomas que pueden ser especficos de una cardiopata. Entre ellos destacar: la disnea, el dolor precordial, las palpitaciones, la hemoptisis, edemas y la cianosis. Las ms importantes son la disnea y el dolor torcico precordial. 1.3 Exploracin Fsica Inspeccin. La coloracin de la piel nos puede orientar al proceso cardiovascular subyacente. Palpacin. Auscultacin cardaca: debe dirigirse a identificar los ruidos cardacos, su ritmicidad, los murmullos y/o soplos. Auscultacin pulmonar. Tensin arterial y pulso. Nos indicarn si el control farmacolgico es apropiado. 1.4 Pruebas Bsicas de la Valoracin Funcional
La valoracin funcional requiere de un paciente funcionalmente estable para su cardiopata. Se deben recoger de los informes de alta hospitalaria, de las revisiones
del especialista, o solicitarse desde Atencin Primaria una vez se ha superado el perodo agudo. En todo paciente cardipata debemos tener efectuadas de forma preceptiva para el diagnstico: una Radiografa de trax, un electrocardiograma y un hemograma con bioqumica bsica (glucosa, lpidos, creatinina, Na, K, etc). A continuacin, mencionamos las Pruebas Bsicas, Convenientes y Opcionales para las patologas ms relevantes contenidas en el Captulo: Cardiopata Isqumica. Bsica: P.E. convencional con ECG y Eco- doppler cardiaco simple. Conveniente en determinadas profesiones: Coronariografa. Opcionales: P.E. no convencionales (Eco de estrs, con determinacin directa del consumo de O2, Eco con dobutamina, gammagrafa miocrdica o SPECT), Holter. Valvulopatas. Bsicas: Eco- Doppler. Conveniente: PE Convencional o PE no Convencional cuando est contraindicada la anterior. Opcional: Eco transesofgico, Ventriculografa Isotpica. Miocardiopatas. Bsicas: Eco-Doppler. Conveniente: PE Convencional con protocolos suaves o PE No Convencional cuando est contraindicada la anterior. Opcionales: ECG-Holter, Rx trax, Ventriculografa isotpica, Ecotransesofgico, RM. Arritmias. Bsicas: ECG, Holter. Conveniente: Eco- Doppler. Opcionales: PE Convencional, EEF, Rx Trax, Analtica. Por su trascendencia para determinar la situacin funcional, desarrollamos la Ergometra y el Ecocardiograma.
1.4.1 Ergometra o Prueba de Esfuerzo Convencional
Es la prueba ms til para la valoracin de la capacidad laboral. Tiene una sensibilidad del 65-85% y una especificidad del 85% con VPP del 80%. Sus indicaciones son: valoracin diagnstica en pacientes con dolor torcico, valoracin pronstica y capacidad funcional en pacientes con cardiopata isqumica, previa a la prescripcin de ejercicio en los pacientes con cardiopata isqumica, para el seguimiento post- revascularizacin coronaria, valoracin de las arritmias relacionadas con el esfuerzo, valoracin de personas asintomticas (> 40 aos) con mltiples factores de riesgo cardiovascular, y aquellas que tienen profesiones con responsabilidad sobre terceros (por ej. pilotos). Se considera positiva cuando se interrumpe la prueba porque aparecen alteraciones en el trazado electrocardiogrfico (arritmias malignas, ascenso del ST de 1-2 mm, o descenso de 3 mm respecto del trazado basal en 2 mas derivaciones consecutivas), dolor torcico o disnea progresivos con el esfuerzo, respuesta hipertensiva al ejercicio (TAS > 250 mmHg o TAD > 140 mmHg) o respuesta hipotensora sintomtica (descenso de 30 mmHg en un nico estadio, o descenso progresivo de 10 mmHg en 3 estadios), alcanzar la FC Mx. Para que la prueba sea concluyente se requiere que el paciente alcance el 85% de la frecuencia cardiaca mxima terica (FCM: 220 - edad paciente en aos), o un gasto energtico concluyente ( 8 METS). La Prueba de Esfuerzo Convencional, est contraindicada en pacientes con IAM reciente (3-6 das), angina inestable, estenosis artica o miocardiopata hipertrfica
obstructiva severa, arritmias no compensadas con el tratamiento, EPOC severo, y limitaciones fsicas para la realizacin de la prueba (cojera p.ej.). No es valorable si existe bloqueo de rama izquierda. En estos casos se recurre a las Pruebas de Esfuerzo no convencionales, que obtienen resultados similares para determinar la capacidad funcional. Desde un punto de vista prctico, lo que nos interesa conocer es si el paciente podr incorporarse a su puesto de trabajo. Tomamos como referencia la capacidad funcional obtenida en la ergometra, y aplicamos la frmula CF x (1,1- 0.3 log t), con la que obtenemos la capacidad para realizar esfuerzos o tareas durante jornadas laborales de 7- 8 horas (aproximadamente un 40% menos que los METS conseguidos en la P.E.). Por ejemplo, si en la P.E. se consiguen 9 METS (completa estadio III de Bruce), podremos interpretar la vuelta al trabajo para esfuerzos mantenidos de 9 - 3,6 METS = 5,4 METS.
Clase Funcional NHYA Task Force del grado de limitacin de la actividad fsica por disnea, angina, palpitaciones o fatigabilidad. I. Actividad ordinaria sin sntomas. No hay limitacin de la actividad fsica.
Correlacin con Requerimientos Energticos para Tareas/Esfuerzos 7-8 horas y Actividad Laboral.
10-11 METS Trabajo en minas y fundicin, transportar objetos de ms de 45 Kg, trabajar con palas de ms de 7,5 Kg (10 minutos), correr a 9 Km/h, ciclismo (23 Km/h), natacin (35 m/min), levantamiento de pesas (8 Kg 10 min), esgrima y rugby. 7-9 METS Transportar objetos de 30-40 Kg, cavar en el jardn, partir lea, trabajar con pala de 4,5 Kg, serrar madera dura, trabajos en zonas de gran calor o elevado nivel de vapor de agua, montaismo, esqu de fondo, motocross, rbitro de baloncesto y/o ftbol, tenis, badminton, carreras (8 Km). Conducir un camin, soldador, albail, mecnico de automviles, instalacin elctrica, empujar carretillas de 35 Kg, pintar con brocha, albailera, carpintera y tapicera, peletera, barnizar, fregar suelos, bicicleta a 10 Km/h, tiro con arco, tenis de mesa, montar a caballo, pesca con mosca. Portero de inmuebles, cerrajero, electricista, panadero, empapelador, cirujano, mdico, profesor, trabajos de ocina, conductor autobuses, gras e instrumentos agrcolas, guisar, lavar platos, quitar el polvo, barrer suelos, planchar, caminar 3 Km/h en terreno llano, conducir una moto, jugar a la petanca, bolos, golf, tocar instrumentos, etc.
II. El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitacin de la actividad fsica, apareciendo disnea con esfuerzos intensos. III. La actividad fsica que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, est notablemente limitado por la disnea.
4-6 METS
IV. El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo. Es incapaz de realizar actividad fsica.
Menos 4 METS
1.4.2
Ecocardiograma Modo M, 2D y Eco-doppler
Permite determinar las dimensiones de las cmaras y el grosor de las paredes ventriculares, la funcin ventricular o fraccin de eyeccin (FEVI) y de la funcin diastlica. Detecta alteraciones de contractilidad global y segmentaria en la cardiopata isqumica. El modo doppler permite el estudio funcional de las valvulopatas.
Patologas del corazn y grandes vasos
184
1.5
Pronstico
Para ayudar a la toma de decisiones, debemos correlacionar los Grados funcionales de la OMS con las limitaciones laborales. Cuando el paciente est asintomtico o presenta sntomas leves que le permiten la incorporacin a su puesto de trabajo, corresponde Alta desde la situacin de IT (habitualmente, grados 0 y 1). En pacientes sintomticos (grados 2 en adelante) corresponde IT y/o IP (deterioro funcional con posibilidades teraputicas agotadas).
Consumo Energtico en METS DTD del VI <55mm Y adems cumple alguno de los siguientes
Grados funcionales
FEVI >50%
PAPS <30 mmHg
Grado 0. Asintomticos > 8 METS o sin tratamiento. Ninms 12 METS gn tipo de restriccin en ergometra laboral. Corresponde Alta desde la situacin de IT Grado 1. Asintomti7-8 METS o cos con tratamiento. 10-12 METS Reere angor o disnea en ergometra grado 1. Restriccin para esfuerzos fsicos extenuantes o competitivos (deportistas) Grado 2. Sntomas con esfuerzos fsicos moderados o severos. Reere angor o disnea grado 2. Limitacin para esfuerzos medios (obreros o peones sin cualicacin) 5-6 METS o 7-9 METS en ergometra
<55mm
>50%
30-45 Diagnosticado de Sd WPW mmHg IAM antiguo. Prtesis valvular distinta de artica.
55-60 mm
40-50%
46-60 Obstruccin signicativa mmHg de una arteria coronaria no revascularizable. Ha requerido Trasplante cardiaco. Portador de prtesis artica. Diagnosticado de Miocardiopata Hipertrca. <2 Episodios agudos de arritmias sintomticas mensuales. 60-80 Obstruccin signicativa mmHg de 2 arterias coronarias no revascularizables. Ha requerido Trasplante cardiaco. Presencia de arritmias malignas por ECG o 2 episodios agudos de arritmias sintomticas mensuales. Presenta signos y sntomas de insuciencia cardiaca. >80 El nico tratamiento posimmHg ble es el trasplante cardiaco. Obstruccin signicativa de 2 arterias coronarias no revascularizables o tronco principal.
Grado 3. Sntomas con esfuerzos fsicos ligeros. Angor o disnea grado 3. Compatible con trabajos sedentarios. Sntomas con esfuerzos fsicos ligeros
2-4 METS o 4-6 METS en ergmetra
60-70 mm
30-40%
Grado 4. Sntomas en reposo. Toda actividad laboral debe ser eliminada
<2 METS o <4 METS en ergometra (no supera estadio I)
>70 mm
<30%
185
Patologas Cardacas Pericarditis Aguda Pericarditis Constrictiva Miocarditis Endocarditis Bacteriana Cardiopata hipertensiva Sndrome coronario Agudo Stents IAM Miocardiopatia Hipertrca (MH. Obstructiva y MH. No Obstructiva) Miocardiopata Restrictiva Miocardiopata Dilatada Taquicardia y Fibrilacin V. Insuciencia cardaca Valvulopatas con tto mdico
Tiempo medio IT 30 d 60 d 120 d 90 d 60 d 60 d 90 d 240 d 240 d 240 d 30 d 90 d 90 d
Pronstico Vital/ Supervivencia Bueno, salvo Pericarditis Bacteriana y Neoplsica. 50% fallecen en 1 mes. Superviv. media 9 meses. Bueno, salvo miocardiopata dilatada. Supervivencia 10 aos del 70-80%. Con FEVI>45% supervivencia 62% a 25 meses. Fallecen o sufren IAM, el 35% de los IAM y el 16% de las anginas inestables en 1 ao de seguimiento (depende de mltiples factores). MHO tras Q: supervivencia 93% a 5 aos. MHNO, supervivencia media de 10 aos tras inicio de sntomas. MR, supervivencia de 9 aos tras el diagnstico. MD de diversa etiologa: mortalidad del 20% a los 5 aos del inicio de los sntomas. Fallecen entre 2- 25% por parada cardiorrespiratoria. Con FEVI<45%, supervivencia del 51% a 25 meses. E.Ao 25% y E. M 65% supervivencia a 10 aos.
1.6
Tratamiento
Deberemos valorar el nmero de reagudizaciones (ingresos hospitalarios, urgencias, etc) junto con las modificaciones del tratamiento o escalada teraputica producida en el ltimo ao. Definiremos la repercusin de los mismos sobre la capacidad funcional del paciente. En ocasiones, son las complicaciones, secuelas o efectos secundarios de los tratamientos los que pueden condicionar situaciones de incapacidad laboral temporal y/o permanente. 1.7 Contingencia
La valoracin de la contingencia, tiene por objeto concretar la posible etiologa profesional en las enfermedades cardiolgicas. Segn el R.D. 1/1994 de 20 de Junio. Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social; B.O.E. del 29 de Junio de 1994, se definen dos posibles situaciones derivadas del trabajo.
1.7.1 Accidente de Trabajo, AT
Toda lesin corporal que sufre un trabajador por cuenta ajena con ocasin o como consecuencia de su trabajo, tanto en el trayecto de su domicilio al centro de trabajo y viceversa (in itinere), como dentro de ste.
1.7.2 Enfermedad profesional, EP
La contrada a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en aquellas actividades, especificadas por las disposiciones de aplicacin y desarrollo de esta Ley. Adems, debe estar provocada por la accin de los elementos o sustancias indicados para cada enfermedad profesional (tambin establecidos en dichas disposiciones). Adems, para poder declarar como causante de la IT, un accidente de trabajo, el trabajador debe pertenecer a alguno de estos regmenes: Rgimen General de la
186
Seguridad Social, Rgimen Especial de la Minera y del Carbn, Rgimen Especial Agrario Rgimen Especial del Mar. Para determinar la enfermedad profesional, adems de cumplir los criterios de la definicin, la lesin responsable de la enfermedad, debe estar provocada por los elementos recogidos en el cuadro de Enfermedades Profesionales o Anexo 1, especificados para cada profesin (R.D.1299/2006). Aunque, segn la legislacin vigente, ser la entidad gestora o colaboradora que asuma la proteccin de las contingencias profesionales, quien elaborar y tramitar el parte de enfermedad profesional correspondiente, cuando los facultativos del Sistema Nacional de Salud, con ocasin de sus actuaciones profesionales, tuvieran conocimiento de la existencia de una enfermedad de las incluidas en el anexo 1 que podra ser calificada como profesional, o bien de las recogidas en el 2 (enfermedades cuyo origen se sospecha que es profesional), lo comunicarn a los oportunos efectos, a travs del organismo competente de cada comunidad autnoma y de las ciudades con Estatuto de Autonoma, a la entidad gestora, y, en su caso, a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccin de la contingencia profesional. Igual comunicacin debern realizar los facultativos del servicio de prevencin, en su caso. A continuacin, sealamos algunas sustancias que pueden ser responsables de producir enfermedad profesional del sistema cardiovascular: Efectos cardiovasculares producidos por metales, metaloides y sus derivados: arsnico, bario, cobalto, fsforo, hierro, manganeso, mercurio, tungsteno, vanadio, etc. Alteraciones cardiovasculares por sensibilizacin del miocardio a adrenalina endgena (derivados halogenados de los hidrocarburos). Agentes txicos generadores de arritmias por efecto colinrgico (pesticidas carbamatos y organofosforados). Trastornos cardiacos por hipoxia tisular o celular (cido anhdrico, anilinas, monxido de carbono). Txicos que producen degeneracin muscular (carbonilos metlicos, disulfuro de carbono). Agentes con actividad sobre la musculatura lisa arterial y arteriolar (azidas, benceno, cianamida clcica, nitritos y glicoles, nitroglicerina). Agentes qumicos vasoconstrictores (arsnicos, cadmio, indio, mercurio, plomo, talio, cloruro de vinilo). Otros. 2. 2.1
2.1.1
CRITERIOS ESPECFICOS PARA DETERMINADAS PATOLOGAS Valvulopatas

Estenosis Artica (E.Ao)
Es la enfermedad valvular ms frecuente. Etiologa: Puede ser congnita o adquirida. Lo ms frecuente es la calcificacin valvular, seguido de la Fiebre Reumtica.
187
Manifestaciones clnicas: La angina de pecho aparece en el 75% de los pacientes con E.Ao grave por aumento de la demanda por parte del miocardio y la reduccin del gasto cardiaco. Sincope aparece por disminucin de la perfusin cerebral durante el ejercicio, consecuencia de la incapacidad del VI de aumentar el gasto cardiaco. Si aparece en reposo la causa ms frecuente es la taquiarritmia ventricular transitoria o bloqueo AV transitorio debido a la calcificacin del sistema de conduccin intraventricular. Hipertensin pulmonar que conlleva disnea de esfuerzo, ortopnea, DPN; y en casos muy avanzados astenia, cianosis perifrica. Exploracin fsica: Pulso de aumento lento y dbil. Aparicin de onda a que refleja hipertensin pulmonar: Frmito cardiaco palpable en reborde paraesternal. Auscultacin: primer ruido suave o normal seguido de clic de eyeccin y un soplo sistlico irradiado a cartidas cuya duracin refleja la intensidad de la estenosis, de forma que si es grave ste borra el 2 ruido. Exploraciones complementarias: ECG, el 85% de los pacientes muestran hipertrofia VI; RADIOLOGA SIMPLE puede ser normal o mostrar cardiomegalia; un hallazgo tpico es la dilatacin postestentica de aorta ascendente. ECOCARDIOGRAMA es la tcnica ms importante ya que condiciona la actitud teraputica. Mediante DOPPLER se puede calcular el gradiente de presin trasvalvular cuyos valores tienen buena correlacin con los calculados mediante cateterismo. RESONANCIA MAGNTICA de gran utilidad para valorar el volumen de VI, su masa y funcin especialmente en aquellos casos en que el ECO no consigue su valoracin, as como para determinar la magnitud de E.Ao. CATETERISMO CARDIACO para valorar coexistencia de enfermedad coronaria en pacientes candidatos a ciruga. Seguimiento. En pacientes con E.Ao ligera-moderada se recomienda seguimiento ecocardiografico bianual. En la E.Ao grave y asintomtica, seguimiento cada 6-12 meses. rea valvular artica normal: 3-4 cm2; E.Ao Leve: 2,5-1,2 cm2 con gradiente transvalvular < 36 mmHg. E.Ao. Moderada: 1,2-0,7 cm2 y gradiente 36-80 mmHg; E.Ao. Severa: <0,7 cm2 y gradiente > 80 mmHg. Tratamiento: Ciruga en pacientes sintomticos. Mdico en pacientes inoperables. No se precisa en casos asintomticos. Criterios de valoracin: En su historia natural se mantienen asintomticos durante mucho tiempo. La aparicin de sntomas es ya signo de E.Ao grave (rea valvular 6 cm2), por lo que deben evitar esfuerzos fsicos intensos. No contraindicados en casos de E.Ao ligera. Si la E.Ao es ligera- moderada debe hacerse seguimiento Ecocargiogrfico bianual y puede estar indicada Prueba de esfuerzo. Deben evitarse esfuerzos importantes en prtesis artica.
2.1.2 Insuciencia Artica (I.Ao)
Etiologa: La ms frecuente es la enfermedad de la raz artica por dilatacin del anillo valvular; siendo la FR la segunda en frecuencia. Manifestaciones clnicas: en I.Ao grave aparecen sntomas de bajo gasto cardiaco; disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxstica nocturna, o isquemia miocrdica tipo angina que suele presentarse por la noche cuando la frecuencia cardiaca baja y disminuye la presin arterial diastlica (diaforesis profusa). Exploracin Fsica: Signo de Musset (movimiento de la cabeza con cada latido); pulso de Corrigan (saltn), pulso bisferiens. Presin sistlica elevada y diastlica
188
disminuida. Auscultacin: soplo diastlico inmediatamente despus del segundo ruido, cuya duracin se correlaciona con la gravedad. Exploraciones complementarias: ECG: suele aparecer bajo voltaje de QRS, eje a la izquierda, Q prominentes, T invertidas con descenso de ST. RADIOLOGA: cardiomegalia en funcin de la dilatacin VI evolutiva. Es frecuente la dilatacin de la aorta ascendente. ANGIOGRAFA: til para el diagnstico diferencial con la cardiopata isqumica en la angina de esfuerzo. ECOCARDIOGRAMA: permite valorar los volmenes telediastlico y telesistlico, la FE y masa de VI. El estudio DOPPLER permite cuantificar el tamao del orificio y el chorro regurgitarte. RADIOLOGA NUCLEAR til cuando las imgenes ecocardiogrficas son subptimas, o hay discrepancia clnica; permite medir el cociente entre el volumen sistlico y diastlico que si es mayor de 2 indica I.Ao importante. RESONANCIA MAGNTICA: mide de forma exacta volmenes y masa ventricular. Seguimiento y criterios de valoracin: la aparicin de sntomas indica gravedad, siendo la disfuncin ventricular el indicador pronstico. En los casos asintomticos con I.Ao ligera-moderada se exige vigilancia ecocardiogrfica cada 1-2 aos; en los casos asintomticos con I.Ao grave y funcin de VI normal cada 6 meses; si no existe dilatacin de VI, se debe recomendar ejercicio aerbico moderado; si hay disminucin de FE se desaconseja ejercicio fsico intenso. Tratamiento; mdico. Quirrgico indicado en I.Ao grave sintomtica, I.Ao grave asintomtica con FE <50% en reposo o dilatacin del VI (dimetro telediastlico mayor de 75 mm o dimetro telesistlico mayor de 50 mm).
2.1.3 Estenosis Mitral (EM)
Etiologa: La principal causa es la fiebre reumtica. Manifestaciones clnicas: disnea como sntoma principal que en fases avanzadas puede llegar a ser de reposo, ortopnea, ascitis y edemas. Exploracin Fsica: auscultacin; reforzamiento de primer ruido, chasquido de apertura y soplo diastlico o retumbo, cuya intensidad no se relaciona con la gravedad pero si su duracin (si es holodiastlico indica estenosis grave). La distancia entre el segundo ruido y el chasquido guarda relacin con el tamao del orificio mitral, de forma que cuanto ms prximo est, menor ser el orificio valvular y por tanto mayor la estenosis. Exploraciones complementarias: ECG en caso de permanecer en ritmo sinusal suele haber signos de crecimiento de AI. RADIOLOGA SIMPLE: crecimiento de AI; y como hallazgo caracterstico la prominencia de la orejuela izquierda que se proyecta en el borde superior izquierdo de la silueta; si hay hipertensin pulmonar se evidenciar redistribucin vascular. ECOCARDIOGRAMA como prueba ms fiable. Seguimiento y criterios de valoracin: Las alteraciones hemodinmicas y la clnica aparecen cuando el rea valvular se reduce 1-2 cm2 , y la gravedad est relacionada con las cifras de PAPS, siendo leve si est entre 30-45 mmhg; moderada entre 46-60, marcada 61-80 mmHg y severa si es> 80 mmHg con AI dilatada ms de 45-50mm. Tratamiento: alivio sintomtico farmacolgico en aquellos casos inoperables. Anticoagulacin oral en FA. Quirrgico: valvuloplastia en personas jvenes con anatoma valvular favorable, y sustitucin valvular en formas de larga evolucin.
189
2.1.4
Insuciencia Mitral (IM)
Formas clnicas: Presentacin clnica como insuficiencia cardaca de rpida instauracin en la IM.A, o con evolucin insidiosa por adaptacin del VI y AI a las sobrecargas de volumen, en la IM. Cr, por lo que se produce importante deterioro de VI antes de la aparicin de clnica, siendo el sntoma principal el agotamiento fsico por bajo gasto. En fases ms avanzadas, aparecer disnea y FA (precisar anticoagulacin oral). Tiene buena respuesta al tratamiento.
2.1.5 Estenosis e Insuciencia Tricspidea
Suelen estar asociadas a afectacin mitral. Si la afectacin es solamente tricspide suelen ser bien toleradas, no requieren ciruga y no producen limitaciones funcionales.
2.1.6 Estenosis Pulmonar
Etiologa: La forma congnita es la ms frecuente. Se produce un gradiente de presin sistlica entre el VD y la arteria pulmonar, cuando el rea valvular se reduce en ms del 60% (rea normal: 2 cm2). Independientemente del nivel de estenosis se produce hipertrofia de VD cuya severidad es proporcional a la gravedad y fecha de la lesin. En fases avanzadas el VD claudica dilatndose y disminuyendo la fraccin de eyeccin. Manifestaciones clnicas: Generalmente aparece en la edad adulta en forma de insuficiencia cardiaca en los casos graves siendo la disnea la expresin de la incapacidad del VD de incrementar el flujo sanguneo pulmonar durante el esfuerzo. Dolor precordial durante el esfuerzo. Seguimiento: La EA leve y moderada es asintomtica. La EA severa (gradiente mayor de 80 mmHg) suele ser sintomtica.
2.1.7 Insuciencia Pulmonar
Etiologa: La causa ms frecuente es la dilatacin del anillo valvular secundaria a hipertensin pulmonar por cualquier etiologa. Fisiopatologa: se produce reflujo de parte del volumen sanguneo eyectado a la arteria pulmonar con la consiguiente sobrecarga de volumen, todo ello es bien tolerado hasta que se produzca hipertensin pulmonar. Clnica: Asintomtico hasta que se desarrolle hipertensin pulmonar. Seguimiento: Curso benigno si la IP es ligera; el grado moderado o severo evolucionar a sobrecarga crnica de VD.
2.1.8 Prtesis Valvulares
Deben valorarse a los 4-6 meses de la ciruga. ECOCARDIOGRAMA es la prueba adecuada. No presupone por s misma incapacidad laboral pero hay que considerar que seguir existiendo un gradiente transvalvular. Las prtesis mecnicas precisan anticoagulacin oral permanente. 2.2 Enfermedad Hipertensiva y Cardiopata Hipertensiva
Diagnosticamos la HTA cuando las cifras promedio de la Presin Arterial Sistlica y/o las de Diastlica, medidas en la consulta, son iguales o mayores a 140/90 mm Hg (media de dos o ms determinaciones), respectivamente, en adultos mayores de 18 aos.
DIAGNSTICO La evaluacin inicial del paciente hipertenso debe: Buscar la existencia de causas curables de HTA. Valorar la presencia de afeccin de rganos diana y/o de enfermedades cardiovasculares. Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronstico y tratamiento. Evaluar el estilo de vida del paciente. Clasificar el grado de hipertensin. TRATAMIENTO Modificaciones del estilo de vida. Los que han demostrado reducir la presin arterial son los siguientes: descenso de peso, disminucin del consumo de alcohol, reduccin de la ingesta de sodio, ejercicio fsico moderado aerbico e isotnico, practicado de forma regular. VALORACIN DE IT EN LA HTA EN ATENCION PRIMARIA HTA moderada o grave en la que se sospeche un origen secundario (coartacin de aorta, enfermedad de Cushing, tumor cromafin, vasculorrenal, enfermedad renal parenquimatosa, acromegalia, hiperparatiroidismo, drogas), debera mantenerse baja laboral, observando reposo bajo vigilancia mdica, hasta que la causa de la HTA fuese eliminada y las cifras de tensin arterial se normalizaran. HTA esencial moderada o grave, siempre debe ser motivo de baja laboral hasta la normalizacin de los valores tensionales. tanto ms si entre los antecedentes del enfermo existe enfermedad cardiovascular, accidente cerebro vascular o fallo renal. La disfuncin ventricular izquierda en clase funcional III o IV de la NYHA, el ACVA con secuelas psicomotoras graves, la encefalopata hipertensiva con afectacin psicomotriz, los aneurismas de los grandes vasos y la insuficiencia renal crnica, pueden ser motivo de invalidez permanente. 2.3
2.3.1
Cardiopatia Isqumica
Sndromes Coronarios Agudos (trombo) (SCA)
SCA con ST SCA sin ST

2.3.2 Cardiopata Isqumica Crnica (estenosis)
IAM con onda Q IAM sin onda Q AI
Criterios Diagnsticos: Los datos anatomopatolgicos. Marcadores Bioqumicos Cardacos, Troponina cardiaca T o I, CK-MB, Mioglobina, CK Total y LDH. Electrocardiograma y Tcnicas de Imagen.
191
Contexto clnico adecuado: Angor. Dolor cardiaco irradiado. Disnea. Fatiga muscular. Estratificacin del riesgo del paciente con Coronariopata estable La determinacin del riesgo del paciente coronario se realiza considerando tres factores interrelacionados: La extensin de la enfermedad, el grado de isquemia y la funcin ventricular. La evaluacin de la funcin ventricular se reserva para los pacientes con riesgo clnico moderado a alto.
Clase funcional de Riesgo Infarto previo Factores Riesgo Coronario Respuesta al Tratamiento Funcin VI* I No No Positiva Riesgo Bajo II No No-S Positiva-Negativa Riesgo Bajo-Moderado III S S Negativa Riesgo Moderado Alto IV S S Negativa Riesgo Alto
Clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) para evaluar la severidad de la angina estable:
Grado I Grado II La actividad fsica ordinaria, como andar o subir escaleras no produce angina. La angina es consecuencia de ejercicios extenuantes, rpidos o prolongados. Limitacin ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en las siguientes circunstancias: andando o subiendo escaleras de forma rpida, subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras despus de las comidas, con fro o viento, bajo estrs emocional o slo durante las primeras horas del da. Bajo circunstancias normales y a un paso normal, el pacientes es capaz de andar por llano ms de dos manzanas y subir ms de un piso de escaleras. Limitaciones maniestas en la actividad fsica ordinaria. La angina puede aparecer al andar una o dos manzanas o subir un piso de escaleras. El paciente es incapaz de llevar a cabo sin angina ningn tipo de actividad fsica. De forma ocasional, puede aparecer angina de reposo.
Grado III Grado IV
Estudio de Funcin Ventrculo Izquierdo. Funcin Sistlica. FE. Fraccin de Eyeccin

FE FE FE FE > 50-55% 55-45% 44-35% < 35% Normal Leve disfuncin Moderada disfuncin Severa disfuncin
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Capacidad Funcional CF en METS para trabajos espordicos o puntuales

Grupo Funcional 0 Grupo Funcional I Grupo Funcional II Grupo Funcional III Grupo Funcional IV > 8 Mets 7-8 Mets 5-6 Mets 2-4 Mets < 2 Mets
Capacidad Funcional CF en METS para trabajos mantenidos 7-8 h.

Grupo Funcional 0 Grupo Funcional I Grupo Funcional II Grupo Funcional III Grupo Funcional IV > 12 Mets 10-11 Mets 7-9 Mets 4-6 Mets < 4 Mets
2.4
2.4.1
Enfermedades del Pericardio, Miocardio y Endocardio

Pericarditis Aguda
Responde de forma adecuada al tratamiento con AAS, AINEs y CE requiere un tiempo medio de IT de 30 das.
2.4.2 Pericarditis Crnica
El derrame pericrdico puede persistir ms de 3 meses. El pronstico viene dado por la etiologa del derrame (tumoral, insuficiencia renal, hipotiroidismo). Un 30% suelen producir taponamiento cardaco inesperado, por lo que es preciso que el paciente conozca los signos y sntomas y que se efecte un seguimiento del derrame a travs de las consultas del Cardilogo mediante ECG y Ecocardiograma.
2.4.3 Derrame Pericrdico Severo
No responde al tratamiento habitual est indicado el tratamiento mediante pericardiocentesis. Si no responde tras 2 pericardiocentesis, estar indicada la pericardiectoma.
2.4.4 Pericarditis Constrictiva
Es con mayor frecuencia idioptica, cursa con signos de insuficiencia cardiaca derecha grave. En la exploracin fsica puede aparecer taquicardia sinusal leve, signo de Kussmaul (aumento de la presin venosas central con la inspiracin), pulso paradjico, y chasquido pericrdico despus de R2. Adems, aparecen reflujo hepatoyugular y hepatomegalia. Puede cursar con astenia intensa y signos de emaciacin. En el ECG aparecen alteraciones inespecficas del segmento ST y de la onda T. La Rx de trax puede mostrar una silueta cardiaca normal o calcificacin difusa del pericardio en el 50% de los casos con derrame pleural en otro 50%. En la pericarditis constrictiva el diagnstico de confirmacin requiere de cateterismo cardiaco que demuestra presiones telediastlicas igualadas en las cuatro cmaras con morfologa en raz cuadrada o dip- plateau. El tratamiento es con diurticos, digoxina,
pericardiectoma precoz. La supervivencia a los 5 aos es del 80%. En el 50% de los casos se consigue alivio sintomtico completo.
2.4.5 Miocarditis
Puede tener un debut agudo o subagudo como insuficiencia cardaca aguda o edema agudo de pulmn- shock cardiognico, o un debut insidioso-crnico, habitualmente en el contexto de una miocardiopata dilatada. Conocemos varias formas de miocarditis primarias. La miocarditis idoptica, postviral o linfoctica est mediada por un mecanismo autoinmune, y es la forma ms frecuente. La miocarditis postparto acontece entre el ltimo mes de gestacin y los 3 siguientes meses postparto, de probable origen mixto (inmune y hormonal). La miocarditis de clulas gigantes, es considerada por algunos autores como una sarcoidosis miocrdica, siendo de curso y pronstico desfavorable. La miocardiopata dilatada es tratada en otro apartado especfico. Al menos un 10% de estas miocardiopatas parecen tener su origen en una miocarditis previa. Son miocarditis secundarias: coxsackie B, influenza A y B, CMV, adenovirus, enfermedad de Chagas, toxoplasmosis, etc. Clnica de cuadro seudogripal con insuficiencia cardiaca aguda, EAP, shock cardiognico, arritmias y sncope cardiognico (por bloqueo AV, taquicardia ventricular), dolor torcico anginoso con patrn de seudoinfarto en el ECG y/o muerte sbita (degeneracin miofibrilar con infiltrado intersticial de tipo linfocitario en la necropsia). Diagnstico intuitivo por ECG, aumento de CPK-MB, ECO transtorcica o transesofgica (valoracin de la funcin ventricular), ventriculografa isotpica (FEVI, volmenes telediastlicos biventriculares), cateterismo cardiaco (monitorizacin de la respuesta a frmacos inotropos en UCI, descartar coronariopata en casos de insuficiencia cardaca aguda). Otros: anticuerpos antimiosina marcados con In 111, biopsia endomiocrdica, PCR frente a posibles agentes etiolgicos, etc. Tratamiento: Es el de las manifestaciones clnicas: edema agudo de pulmn, taquicardia ventricular, pericarditis aguda asociada, etc. Si se detecta el agente etiolgico, se emplean tratamientos especficos. El Trasplante cardaco en los pacientes con miocarditis y mala funcin ventricular tiene peores resultados que en otras patologas, por la alta frecuencia de rechazo (mediado por los mecanismos autoinmunes que originaron la enfermedad). Los pacientes que logran sobrevivir y son dados de alta hospitalaria, deben ser valorados funcionalmente (estado general, FEVI, trastornos de conduccin, etc) previo a indicar la reincorporacin a su puesto de trabajo. Aquellos pacientes con FEVI 45% tras 6-7 meses del alta hospitalaria, deben ser derivados a travs de la inspeccin mdica al INSS, para determinar su capacidad laboral. Los pacientes con buena funcin ventricular, sin secuelas funcionales limitantes, podrn reincorporarse a trabajar. Es frecuente la recuperacin de la funcin ventricular con el tiempo. Por eso, la capacidad funcional y laboral de estos pacientes debe revisarse a los 24 meses.
2.4.6 Endocarditis Infecciosa
Puede establecerse sobre vlvula nativa (EVN), sobre prtesis valvular (EPV) y endocarditis en usuarios de drogas parenterales (EUDVP).
194
La EVN es ms frecuente en varones de edad media, casi el 80% tienen una lesin valvular predisponente (prolapso de vlvula mitral, vlvula artica bicspide, CIV, coartacin de la aorta). En 1/3 de los casos asienta sobre la vlvula mitral, en otro 1/3 en la vlvula artica y casi otro 1/3 se afectan la vlvula mitral y artica de forma combinadas. Menos frecuentemente la vlvula tricspide y la pulmonar. La endocarditis sobre prtesis valvular (EVP) constituye menos del 20% del total de las endocarditis agudas. Tan slo el 1-4% de los portadores de prtesis valvular desarrollan una endocarditis como complicacin. Es ms difcil de erradicar y tiene peor pronstico. La mortalidad es de 25- 64% de los casos. En las vlvulas mecnicas suele producirse en los 3 primeros meses del recambio valvular (sobretodo sobre prtesis artica), y en las vlvulas biolgicas pasados los 12 meses. La estancia hospitalaria quedar definida por el perodo necesario para controlar la infeccin y las complicaciones neurolgicas, renales, vasculares, hematolgicas y cardacas. Al alta hospitalaria, es probable que hayan transcurrido en muchos casos 3 meses de IT. Transcurrido ste plazo, es ms que probable que el paciente sea citado por la inspeccin del sistema pblico de salud o del INSS. La situacin idnea es que el paciente aporte el informe hospitalario y un P10 o informe evolutivo del mdico de Atencin Primaria. El informe hospitalario identifica el diagnstico, resultado de los hemocultivos, complicaciones cardacas, necesidad de ciruga valvular o de otro tipo, afectacin de otros rganos y parmetros funcionales del paciente al alta (analtica bsica, hemograma, radiografa de trax, ecografa, TC torcico, abdominal o cerebral, eco-doppler, eco transtorcico o transesofgico, anatoma patolgica de las vegetaciones, etc.). El mdico de Atencin Primaria debe reflejar al menos, cul es su estado funcional actual, cules son las complicaciones que estn siendo evaluadas por los especialistas en consultas externas, cmo est evolucionando, qu tratamiento est recibiendo y cules son las actuaciones pendientes. Proceder la reincorporacin laboral cuando se demuestre una adecuada funcin cardaca y estado general, correlacionados con el nivel de esfuerzo exigido en el puesto de trabajo (grados funcionales del apartado 1.5. de este captulo). Un 10% de los enfermos sufrir nuevos episodios de endocarditis meses o aos ms tarde. Recurren menos de 2 endocarditis por paciente y ao. De los pacientes que recurren, el 60% requieren ingreso para ciruga. Los aneurismas micticos pueden regresar semanas o aos despus de finalizado el tratamiento. La EVP precoz tiene una mortalidad del 40-80% y tarda del 20-40%. Los pacientes que son dados de alta hospitalaria tienen una supervivencia global del 75-80% a los 5 aos. 2.5 Trastornos de Conduccin y Disritmias Cardiacas
Las arritmias constituyen un grupo de patologas muy heterogneo tanto en sus mecanismos de produccin como de sus caractersticas clnicas y pronosticas. Los recientes avances con la creacin de las unidades de arritmia donde se realizan los estudios electrofisiolgicos y procedimientos teraputicos, altamente resolutivos y curativos como es la ablacin por radiofrecuencia, tratamiento de eleccin en la mayora de las taquicardias supraventriculares y de buena parte de la taquicardias ventriculares, as como la implantacin de dispositivos como son los desfibriladores automticos implantables para prevenir la muerte sbita y los nuevos
195
modelos de marcapasos entre otros han cambiado radicalmente el pronstico, la calidad de vida y la implicaciones laborales de estos pacientes. La forma de presentacin clnica de las arritmias es muy diversa: pacientes asintomticos con clnica de palpitaciones, mareo, sincope, presncope, dolor torcico, angor hemodinmico, disnea, insuficiencia cardiaca y muerte sbita. El paciente puede consultar con menos frecuencia por una arritmia cardiaca documentada. La repercusin funcional de las arritmias va a depender: De la arritmia en s: Del tipo de arritmia: peor pronstico para las taquicardias ventriculares que causan el mayor numero de muertes por arritmias, sobre todo en pacientes con cardiopata isqumica. De la tolerancia hemodinmica de la arritmia (hipotensin, mareos, dolor anginoso, disnea). De la duracin: mejor pronstico las arritmias paroxsticas o de corta duracin que las incesantes o crnicas. De la frecuencia cardiaca ventricular: peor pronstico si la frecuencia ventricular es superior a 150 lpm. De la posibilidad de recidiva espontnea. De la posibilidad de respuesta al tratamiento: mejor pronstico si es posible realizar ablacin curativa o adaptacin de marcapasos o desfibrilador automtico implantable. O buena respuesta al tratamiento farmacolgico. De los efectos secundarios del tratamiento farmacolgico o desfibriladores y de las limitaciones legales (normativa de conduccin de vehculos y licencias profesionales) de los desfibriladores y marcapasos De la cardiopata de base y del grado de disfuncin ventricular izquierda: Si es severa, es la que determina la incapacidad. Si el corazn es normal o sin cardiopata de base, si la arritmia no est controlada con tratamiento farmacolgico, ablacin o marcapasos, estar incapacitado para trabajos de riesgo. Si el paciente esta estable y asintomtico, procede su reincorporacin laboral.
2.5.1 Fibrilacin Auricular y Flutter Auricular
La fibrilacin es la arritmia sostenida ms frecuente, su prevalencia aumenta con la edad y con la presencia de cardiopatas. Sus consecuencias son la insuficiencia cardiaca y los fenmenos emblicos (causa aislada ms frecuente de ictus cerebral). Los Objetivos del TRATAMIENTO son: Controlar la frecuencia ventricular, revertir a ritmo sinusal con cardioversin o antiarrtmicos, prevenir las recurrencias con frmacos o ablacin (sta ltima tcnica puede usarse en ambos tipos de arritmia, pero en el caso del flutter se consigue tratamiento definitivo en la mayora de los casos) y administrar tratamiento anticoagulante, para prevenir embolismos. La fibrilacin auricular puede condicionar una importante incapacidad de no conseguirse con el tratamiento la reversin a ritmo sinusal y/o el control de la frecuencia media. Fibrilacin auricular paroxstica: durante el episodio arrtmico, si no se tolera bien, procede incapacidad temporal.
Fibrilacin auricular permanente o crnica: si es bien tolerada, asintomtica y con control de la frecuencia cardiaca puede realizar su actividad laboral salvo profesiones de riesgo, con las consideraciones de: Las limitaciones al esfuerzo fsico sern las derivadas de la cardiopata de base que existiera. Situaciones donde se refiere stress laboral y que se demuestre o sospeche aumento de la frecuencia cardiaca importante, debe de ser derivado al especialista para su control.
2.5.2 Taquicardias Supraventriculares
Afectan a personas relativamente jvenes que no suelen tener cardiopata. Causa frecuente de consulta en urgencias de atencin primaria, pero raramente requieren hospitalizacin. Tratamiento: Ablacin por radiofrecuencia (siendo curativa > 90% de los casos) y frmacos antiarrtmicos. Es bien tolerada, reincorporacin al trabajo, salvo profesiones de riesgo.
2.5.3 Sndrome de Preexitacin
Riesgo aumentado de muerte sbita, an en los casos asintomticos, deben de remitirse al cardilogo para realizar ablacin por radiofrecuencia. De no realizarse, el paciente estara limitado para deportes competitivos y profesiones de riesgo.
2.5.4 Arritmias Ventriculares Leves. Extrasstoles Ventriculares Aislados
Especialmente en adultos y ancianos sin antecedentes ni sospecha de Cardiopata. Tienen buen pronstico y pueden reincorporarse a su actividad laboral.
2.5.5 Arritmias Ventriculares Complejas
(Ms de 10 extrasstoles ventriculares en un registro de Holter), TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA o NO SOSTENIDA. Incluso cuando sean asintomticas, deben de remitirse al Especialista en Cardiologa para su Evaluacin Ampliada, por el riesgo de muerte arrtmica. El tratamiento a largo plazo previene recurrencias.
SITUACIONES ESPECIALES
Licencia de Conduccin y Arritmias Ventriculares: segn la normativa actual (Real Decreto de Conductores, modificado por el 1598/20049), no puede existir ningn trastorno del ritmo cardiaco que pueda originar una perdida de atencin o sincope en el conductor, ni sincope secundario al trastorno del ritmo durante los dos ltimos aos (salvo en los casos de antecedentes de terapia curativa e informe favorable del cardilogo). Se permite la licencia de conducciones con adaptaciones en el caso de que existan antecedentes de taquicardia ventricular no sostenida, sin recurrencias tras 6 meses de evolucin y con informe favorable del cardilogo. En todo caso el informe deber de acreditar la fraccin de eyeccin superior al 40% y la ausencia de taquicardia ventricular en el registro de Holter. Limitaciones Laborales de los pacientes con Desfibriladores: Para la conduccin profesional de vehculos (en el caso de la conduccin no profesional hay que esperar 6 meses desde la implantacin del desfibrilador) y licencia de pilotos. Limitaciones derivadas de la cardiopata de base y grado de disfuncin ventricular izquierda.
Los pacientes con Desfibrilador Automtico Implantable deben de ser derivados al Cardilogo, para que indique si procede su Reincorporacin Laboral. BRADIARRITMIAS: Si son Asintomticas se indican normas de vida saludables. En las Sintomticas (Bloqueo auriculoventricular de 2 grado Mobitz II, Bloqueo auriculoventricular de 3 grado o completo, Bradicardia sinusal sintomtica) est indicado marcapasos definitivo, cuando se ha descartado causa aguda corregible (segn las recomendaciones de la ACC/AHA/NASPE 2002). BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA: Debe de derivarse al Especialista para Evaluacin Ampliada, para descartar cardiopata. Si se asocia a otros bloqueos puede requerir Marcapasos Definitivo. BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA: Hallazgo frecuente, incluso desde la juventud en personas sanas (aunque en algunos casos habra que descartar cardiopata). HEMIBLOQUEOS Son bastante benignos, sobre todo el Hemibloqueo anterior izquierdo aislado que pocas veces evoluciona a bloqueo completo de rama izquierda. Sin embargo, la presencia de Hemibloqueo posterior izquierdo junto con Bloqueo de rama derecha es de mal pronstico. BLOQUEOS BIFASCICULARES o TRIFASCICULARES: en el seno de una bradicardia, con o sin cuadros de mareos, presincopes o sincopes, puede indicar la presencia de enfermedad degenerativa del sistema de conduccin y suele requerir marcapasos permanente. Limitaciones de los pacientes con Marcapasos: No existen limitaciones para trabajos de esfuerzo fsico (sobre todo aquellos con corazn estructuralmente sano). Se permite la conduccin profesional con adaptaciones a los 3 meses de la implantacin con informe favorable del cardilogo. Estaran limitados para actividad fsica que comprometa la integridad fsica del sistema (taladradoras, etc.) y para trabajar cerca de campos electromagnticos importantes.
198
3.
BIBLIOGRAFA
Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga para la lucha contra la HTA. Gua Espaola de HTA, 2005. Hipertensin 2005 supl. 2, mayo. Ministerio de Sanidad y Consumo. Control de la HTA en Espaa 1996. Madrid. Idepsa, 1996. The Task Force the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Crdiologu. 2007 Guidelines for the Management of Arteryal Hypertension. J Hypert 2007, 1005-1187. Grupo de trabajo en Hipertension Arterial de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria. HTA en AP. FMC 1999, 6 supl.3. VILLAR LVAREZ, F. et al. Grupo de prevencin Cardiovascular del PAPPS. Actividades preventivas en Atencin Primaria, Actualizacin 2005. Atencin Primaria 2005, 36 supl. 2:23.
Bibliografa
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Captulo 12 PATOLOGA DEL APARATO CIRCULATORIO II (vascular)
1.- CRITERIOS COMUNES. 1.1 Patologas a que se reere el captulo (CIE-9 MC)
DENOMINACIN PATOLOGA PATOLOGA ARTERIAL Patologa Arterial Obstructiva Patologa Aneurismatica Otras patologas arteriales perifricas Sndrome de Raynaud Enfermedad de Buerger (Tromboangeitis obliterante) Angiopatia asociada a Diabetes mellitus Patologia Tromboembolica arterial Poliarteritis Nodosa Fistulas Arteriovenosas adquiridas Anomalas del sistema arterial perifrico Sndrome del estrecho torcico PATOLOGA VENOSA Flebitis y tromboebitis Otras embolias y trombosis venosas Venas varicosas de extremidades inferiores Sndrome Postebtico SISTEMA LINFTICO Trastornos de los vasos linfticos Filariasis No infeccioso Complicacin de aborto y otras patologas obsttricas Celulitis y abcesos Anomalas congnitas 125 457 639 682 757 451 453 454 459.1 440 441 ; 442 443 443.0 443.1 443.81 444 446 447 747.6 353 CDIGO (CIE 9 MC)
1.2
Anamnesis
En las notas clnicas que motiven la indicacin de incapacidad temporal (IT), deberan registrarse la presencia, en su caso de: 1.2.1 Antecedentes de traumatismos o inmovilizacin prolongada, vasculopatas, coagulopatas y/o enfermedades sistmicas del trabajador, gestacin, tabaquismo u otras circunstancias influyentes en el curso del proceso.
Patologa del aparato circulatorio II (vascular)
200
1.2.2 Referencia al oficio y sus caractersticas (bipedestacin, posturas, fuentes de calor, etc.), enf. sistmicas asociadas. 1.2.3 Sntomas y signos principales, identificando especialmente los actuales: Diferenciar la etiologa de los sntomas alegados, haciendo mencin al origen ARTERIAL o VENOSO, sospechado o confirmado por el Mdico. Clnica de claudicacin, distancia hasta la aparicin de los sntomas y sus caractersticas (tanto arterial como venosa). Localizacin del miembro que claudica (extremidad afecta diferenciando el lado o bilateralidad). Localizacin del dolor referido tabla topogrfica-, y circunstancia en que aparece (p. ej.: en patologa arterial durante el ejercicio o por la noche; en patologa venosa durante el ortortatismo mantenido, intenso calor, miembro en posicin declive). Clnica de dficit neurolgico (sensitivo y/o motor) alegado, y cronologa de presentacin. Edemas (por insuficiencia venosa crnica -IVC-, o en miembro isqumico), signos inflamatorios y otros sntomas referidos, as como circunstancias en las que aparece (vespertino, en bipedestacin, en posturas determinadas de un miembro posicin declive etc). 1.3 Clasicacin
A ser posible, referirse a las Clasificaciones aceptadas en el mbito clnico y de uso habitual, en cada caso (La Fontaine, C.E.A.P., Clasificacin Clnica de la IVC, y otras):
1.3.1 Clasican segn La Fontaine
Grado I: Asintomtico, pero con ausencia de pulsos o presencia de soplos en algn nivel. Grado II: Presencia de claudicacin intermitente. Fracaso de los mecanismos de compensacin, con presencia de dolor muscular a la deambulacin por hipoxia tisular. La mayora de las veces en las masas gemelares y el dolor obliga al paciente a detenerse tras recorrer algunos metros y con el reposo desaparece el dolor. Existen dos subgrupos: IIa: Claudica a distancias superiores a 150 metros. No incapacita. IIb: Claudica a menos de 150 metros. Incapacita para el trabajo o la vida normal. Grado III: Dolor en reposo. Se suele localizar en dedos y pies, es continuo, progresivamente intolerable, empeora con la elevacin de la extremidad y mejora con el declive de la misma. Se acompaa de alteraciones de la sensibilidad y la piel aparece fra y plida, aunque a veces con el pie en declive, ste puede verse eritematoso. Grado IV: Aparicin de lceras y necrosis en la extremidad y con independencia de la capacidad del paciente para caminar.
201
Formas de presentacin clnica: dependiendo de la topografa de las lesiones, se distingue tres cuadros clnicos:
Figura 4.2
LOCALIZACION Oclusin artica Oclusin iliaca Estenosis iliaca Oclusin hipogstrica bilateral Oclusin de las femorales comn y profunda Oclusin tibial y peroneal
SINTOMAS Claudicacin lumbar de muslo y cadera Claudicacin glutea de muslo y cadera Frmito y soplo femoral Disminucin de los pulsos y de la oscilometra Impotencia sexual Claudicacin y atroa de los msculos del muslo Claudicacin sural y pedia Dolor de reposo Trastornos trcos
Oclusin de la femoral supercial y de la poplitea Claudicacin sural
Sintomatologa clnica de la arteriosclerosis perifrica segn el nivel de oclusin arterial
Obliteracin aorto-ilaca: Comienza a desarrollarse en una de las arterias ilacas primitivas y va estenosando progresivamente la luz. Paralelamente se va desarrollando la enfermedad en el vaso contralateral, pudiendo desembocar en la obstruccin de la aorta terminal. Esta forma de presentacin conocida como Sndrome de Leriche, consta de una triada clnica: claudicacin intermitente bilateral, impotencia/amenorrea y ausencia de pulsos femorales. La claudicacin es alta, en glteos o muslos en un 50%. Alta correlacin con el tabaquismo y la hiperlipemia, y baja con la diabetes. Obliteracin femoro-popltea: La causa ms frecuente de isquemia crnica es la obstruccin de la femoral superficial, constituyendo el 50% de los casos. Parece existir un problema mecnico, ya que la fascia de los aductores tracciona oblicuamente de la femoral superficial en la parte superior del canal de Hunter provocando un microtrauma continuado que desembocara en la estenosis y posterior obstruccin de la arteria. Presenta claudicacin gemelar al principio unilateral y progresando en el 50% de los casos a bilateral, acompandose de parestesias del tarso. Ausencia de pulso poplteos y dstales con femorales conservados, y tendencia a presentar lesiones trficas y necrosis. Asociacin con tabaquismo, HTA, diabetes, cardiopata isqumica y lesin en TSA. Obliteracin tibio-peronea: Es la menos frecuente. Es ms frecuente en los diabticos y en los que padecen tromboangetis obliterante. Hay claudicacin plantar o en el antepie. Ausencia de pulsos tibiales posteriores y pedios, parestesias al tacto en el pie, atrofia msculo-cutnea y lceras isqumicas en dedos. Isquemia Intestinal: Como consecuencia de obstrucciones o estenosis significativas de mesentrica superior, tronco celaco o mesentrica inferior, que pueden mantenerse asintomtica a travs de los circuitos de circulacin colateral (arcada de Riolano). Puede manifestarse tras la ingesta de alimentos. Isquemia Renal: Por estenosis de la arteria renal significativa de forma bilateral. La manifestacin puede traducirse en una afectacin de la funcin renal con aumento de la creatinina y/o hipertensin reno-vascular.
Patologa del aparato circulatorio II (vascular) 202
1.3.2
Clasicacin CEAP
La clasificacin CEAP, recomendada por la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular.

La letra C evala los hallazgos clnicos C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 no hay signos visibles o palpables de lesin venosa presencia de telangiectasias o venas reticulares varices edema cambios cutneos relacionados con la patologa venosa (p.e.: pigmentacin, lipodermatosclerosis...) sin ulceracin cambios cutneos con lcera cicatrizada cambios cutneos con lcera activa
Despus del nmero se escribe la letra A si el paciente est asintomtico y S si presenta sntomas La letra E se reere a la etiologa Ec Ep Es enfermedad congnita enfermedad primaria o sin causa conocida Enfermedad secundaria o con causa conocida (p.e.: postraumatismo, Sndrome Postrombtico...)
La A describe los hallazgos anatmicos encontrados con el Eco-Doppler. Venas superciales (As)* Venas profundas (Ap)* Venas perforantes* * Se aade un nmero en funcin de la vena afectada La P hace referencia a la siopatologa PR PO PR,O reujo obstruccin ambos
1.3.3
Clasicacin clnica en la IVC

Estado clnico Lesiones Telangiectsias, variculas Varicosidades cutneas. Venas varicosas localizadas.
Estadio I: asintomtico. Importancia esttica
Estadio II: sintomticas Ortostatismo
Varices tronculares (safenas/perforantes) Varices de mediano y gran calibre Edema
Estadio III: lesiones trcas cutneas
Pigmentacin Atroa blanca Induracin
Estadio IV: lcera ebosttica
Ulceraciones
1.4
Exploracin
En las notas clnicas que motiven la indicacin de IT, deberan registrarse la presencia, en su caso de: Cambios significativos del color y/o aspecto normal de la piel en las zonas objeto de estudio (trastornos trficos con cambios de color, textura, ulceras). Aspecto normal o patolgico del rbol venoso superficial (cordn rojizo, indurado, inflamado, doloroso, aumento de grosor o de la red venosa, circulacin colateral evidente). Las maniobras clsicas para la exploracin venosa han quedado desplazadas en la clnica habitual por la eco-doppler vascular. Presencia o ausencia de edema (localizacin, presencia o ausencia de fvea a la presin digital, importancia en aumento-disminucin relativa del dimetro en la zona afectada, permanencia o no entre exploraciones). Presencia o ausencia de un claro Signo de Homan (dolor en la pantorrilla en la dorsiflexin del pie). Presencia o ausencia de pulsos en extremidades, as como su simetra y cambios con maniobras determinadas, por ejemplo, la Maniobra de Adson (cambio de intensidad o desaparicin del pulso arterial perifrico con distintas posiciones del brazo como elevacin y/o adduccin). Tensin arterial sistmica e ndice tobillo / brazo (YAO), cuando es posible obtenerlo, en isquemia crnica de MM.II. Criterios del fenmeno idioptico de Raynaud (Allen y Brown): 1. Episodios intermitentes de decoloracin de las extremidades. 2. Ausencia de oclusin arterial. 3. Distribucin bilateral. 4. Cambios trficos en la piel, con pequeas gangrenas. 5. Ausencia de enfermedad sistmica. 6. Duracin de los sntomas al menos de dos aos. 1.5 Pruebas Complementarias
En la patologa vascular que pueda justificar periodos de IT debera solicitarse desde AP, al equipo especializado en C. Vascular que trate al asegurado, la informacin obtenida en las siguientes pruebas complementarias:
1.5.1 Doppler (o eco-doppler) arterial y/o venoso
Considerada bsica en la valoracin de los procesos que puedan cursar con isquemia de extremidades, estenosis carotdeas y sdme. vertebro-basilar o trombosis venosas y patologa del sistema venoso profundo, respectivamente. Debe incluirse en el informe: localizacin anatmica de los hallazgos patolgicos, ndice YAO, Ondas de flujo patolgicas, signos directos e indirectos de estenosis u oclusin vascular (ateromatosa, trombtica). Se calcula el ndice tobillo/brazo o ndice de YAO, que es una buena medida de la situacin hemodinmica: es la combinacin de la medida de la presin segmentaria de las extremidades superiores (mueca) e inferiores (tobillo) realizada con la ayuda
de un esfigmomanmetro, y el valor de la onda de flujo recogida con una sonda de Doppler. ndice de YAO = Presin sistlica en pierna (tibial anterior o posterior) / Presin sistlica en brazo (arteria cubital o radial). Esta sencilla operacin, permite objetivar la deficiencia de flujo vascular global en extremidades inferiores, sin determinar el nivel de obstruccin: Lo normal ser un ndice igual o mayor de 1 (misma presin en muecas y tobillos). Hasta 0,70: la repercusin hemodinmica es leve. De 0,7 a 0,5: obstruccin moderada, que precisar tratamiento mdico. De 0,5 a 0,2: obstruccin severa, con indicacin de ciruga reconstructiva. Por debajo de 0,3: habr dolor en reposo. Por debajo de 0,2: la isquemia es crtica y ser preciso amputacin. Este ndice no guarda relacin con la distancia de la claudicacin. En la diabetes, el ndice puede estar normal o alto (microangiopata y calcificacin).
1.5.2 Claudicometra
Considerada conveniente en los casos de isquemia crnica sin nivel de claudicacin definido, de forma adecuada o concordante, por la anamnesis (se trata de una prueba de esfuerzo, combinada con la toma de los ndices de YAO, se quiera saber con exactitud la distancia sin claudicacin). Otras pruebas, solicitadas en el mbito hospitalario a los pacientes con patologa vascular, pueden ser necesarias para valorar la severidad y el dficit orgnico/funcional incapacitante.
1.5.3 RNM/TAC con contraste y/o Angiografas
Bsicas en la valoracin de aneurismas y fstulas A-V, lesiones de vasos abdominales, plvicos o intratorcicos.
1.5.4 Pulsiometra
Aunque no se suele hacer de forma rutinaria, puede considerarse opcional cuando est disponible en la valoracin de la repercusin hipxica en procesos isqumicos de extremidades (en reposo o ejercicio). 1.6 Pronstico
Debe tenerse en cuenta que, en la mayora de procesos justificativos de periodos de IT, el pronstico funcional depende directamente de las opciones teraputicas posibles o previstas (que el MAP debe llegar a conocer y poder documentar durante el proceso de baja laboral) ver apartado siguiente. En los procesos vasculares considerados, debera atenderse al menos a los siguientes aspectos que condicionarn la valoracin pronstica-funcional: Patologa isqumica: previsin de viabilidad de la extremidad (revascularizable o no, indicacin o no de amputacin), Clasificacin clnico-evolutiva (LericheFontaine modificada), Enfermedad causal (arteriopata degenerativa o traumtica) y Clasificacin topogrfica.
Patologa aneurismtica: localizacin precisa y dimensiones (valoracin del riesgo), actuacin teraputica realizada o prevista (conservador, quirrgico) y complicaciones acreditadas. Fstulas A-V y malformaciones vasculares: actuacin teraputica realizada o prevista, localizacin precisa de la lesin, dimensiones y complicaciones acreditadas. Patologa trombo-emblica arterial: complicaciones acreditadas, actuacin teraputica realizada o prevista (conservadora, quirrgica). Patologa venosa: localizacin anatmica precisa, complicaciones acreditadas y actuacin teraputica prevista o aplicada (ciruga, fisioterapia, requerimientos de higiene postural). Patologa linftica: carcter congnito o adquirido, causa infecciosa o no, plan teraputico-rehabilitador-fisioterpico previsto o instaurado. En relacin a la indicacin de IT vs IP, debemos recordar que el MAP puede y debe emitir la solicitud de IP (mediante el modelo normalizado en vigor) cuando se produzca la curacin con secuelas, la mejora estable sin recuperacin total de la capacidad funcional, y, cuando no se prevea ninguna de ambas situaciones o sta posibilidad sea incierta o a largo plazo (superior al lmite de los 12 meses de IT). 1.7 Tratamiento
Este apartado debe sealar la necesidad de acreditar la terapia realizada y/o prevista para cada caso. Para ello, existen PROCESOS establecidos en el mbito asistencial del S.P.S., que son la referencia obligada en la actuacin teraputica protocolizada para cada una de las patologas que contemplan (ver criterios especficos). 1.8 Contingencia
En este apartado sealar la necesidad de establecer o descartar el nexo causal de las lesiones vasculares con un determinado accidente de trabajo en base a los datos asistenciales disponibles para el MAP (por ejemplo, sdme. postrombtico secundario a TVP por inmovilizacin tras una fractura de tibia en accidente de trafico in itinere; lesin aneurismtica secundaria a traumatismo en AT). Igualmente, debera reflejarse la exposicin a riesgos especficos en el puesto de trabajo en:
1.8.1 Vibraciones transmitidas a las manos
En general, a mayores niveles de vibracin y mayores presiones de agarre de la mano, mayor resistencia a la vibracin (impedancia). Las vibraciones de baja frecuencia (<50 Hz) se transmiten con poca atenuacin a lo largo de la mano y el antebrazo. Por encima de 150 a 200 Hz la mayor parte de la energa de vibracin se disipa en los tejidos de la mano y los dedos. Alta frecuencia: daos a las estructuras blandas de los dedos y manos. Vibraciones de baja frecuencia y gran amplitud (p. ej., producida por herramientas de percusin), lesiones de mueca, codo y hombro.
206
La vibracin producira sntomas al cabo de los aos llevando una evolucin descrita en las fases neurosensoriales (Escala del Taller de Estocolmo para el sndrome de vibraciones mano-brazo):
1.8.2
0SN Expuesto a vibracin pero sin sntomas 1SN Adormecimiento intermitente, con o sin hormigueo 2SN Adormecimiento intermitente o persistente, percepcin sensorial reducida 3SN Adormecimiento intermitente o persistente, discriminacin tctil y/o destreza de manipulacin reducidas
Procesos Isqumicos y/o Angioneurticos de Extremidades (Cdigo en el cuadro de enfermedades profesionales E.P.)
(2B0101) Trabajos en los que se produzcan: vibraciones transmitidas a la mano y al brazo por gran nmero de mquinas o por objetos mantenidos sobre una superficie vibrante (gama de frecuencia de 25 a 250 Hz), como son aquellos en los que se manejan maquinarias que transmitan vibraciones, como martillos neumticos, punzones, taladros, taladros a percusin, perforadoras, pulidoras, esmeriles, sierras mecnicas, desbrozadoras. (2B0102) Utilizacin de remachadoras y pistolas de sellado. (2B0103) Trabajos que exponen al apoyo del taln de la mano de forma reiterativa, percutiendo sobre un plano fijo y rgido, as como los choques transmitidos a la eminencia hipotenar por una herramienta percutante.
1.8.3 F. o S. de Raynaud y/o lesiones isqumicas distales de extremidades
(02 C202) Enfermedades provocadas por el fro. 2. CRITERIOS ESPECFICOS
En este apartado insistimos en la necesidad de contrastar por el medico de atencin primaria, en cada proceso susceptible de IT, los hallazgos descritos en los apartados previos con la actividad laboral declarada por el trabajador. As, agruparamos los casos a evaluar en funcin de, al menos, los siguientes aspectos con repercusin clnico-laboral subsidiaria de IT: a) Isquemia de un territorio b) Signos de insuficiencia venosa crnica c) Linfedema d) Clnica inflamatoria-vasculitis e) Dolor-impotencia funcional no claramente isqumica, y, f) Riesgo de agravamiento con una actividad laboral especifica. Con ello, se resumiran los apartados que conforman el dficit orgnico y/o funcional, para comparar con la actividad laboral, propiciando la toma de decisiones por el mdico de atencin primaria al inicio y mantenimiento de la IT: 2.1 Isquemia de un Territorio
Son validos todos los aspectos ya consensuados en nuestras guas sobre Procedimientos en Medicina Evaluadora (que amplan lo aqu resumido consultar para no reproducir). En patologa arterial obstructiva crnica, los estadios asintomticos o con claudicaciones a largas distancias o ndice de YAO > 0.7 podemos decir que no cursan con limitacin laboral invalidante en general. En estadios mas avanzados (dolor en reposo o ndices tobillo / brazo < 0.5 recibirn tratamiento especializado para mejorar
el flujo arterial (generalmente quirrgico). Seran causa de incapacidad temporal durante este tiempo hasta su estabilizacin y mejora, en que se valorara su grado funcional definitivo. Existen situaciones intermedias sin indicacin quirrgica y que el tratamiento mdico tampoco consigue mejorarlos significativamente, que presentan claudicacin a cortas distancias con ndice tobillo brazo de 0.5 a 0.7 que pueden limitar segn para qu actividades (se debern individualizar los casos). El ejercicio fsico del miembro isqumico, de forma regular y mantenida, contribuye a desarrollar la circulacin colateral en muchos territorios que pueden ver mejorado su aporte sanguneo y reducida as su limitacin funcional por claudicacin, a medio y largo plazo. La presin arterial en el tobillo < 50mmHg indica isquemia crtica. En patologa arterial aguda habr riesgo de perdida de la extremidad y requiere tratamiento mdico-quirrgico preferente / urgente en mbito hospitalario (por tanto situacin de IT hasta la estabilizacin funcional y la determinacin de alta por curacin-mejora o valoracin de secuelas incapacitantes, en su caso). 2.2 Signos de Insuciencia Venosa Crnica y/o Linfedema
Son validos todos los aspectos ya consensuados en nuestras guas sobre Procedimientos en Medicina Evaluadora (que amplan lo aqu resumido consultar para no reproducir). En patologa venosa crnica, en general, se considera subsidiario de IT el periodo para ser tratado quirrgicamente de varices superficiales, y hasta la recuperacin (muy variable segn las tcnicas aplicadas). Las venas varicosas, en si misma, si no se asocian a complicaciones (IVC evolucionada, o situaciones de riesgo significativo, por ejemplo varicorragia por lesin de variz voluminosa), no son causa de IT en la mayora de casos. En la patologa del sistema venoso profundo (TVP, Insuficiencia valvular y Sdme. postflebtico-postrombtico, principalmente), puede existir distinto grado de limitacin para la actividad en bipedestacin prolongada, exposicin a fuentes prximas de calor intenso, riesgo elevado de traumatismos o microtraumatismos repetidos; sobre todo en los estadios avanzados con clnica permanente y trastornos trficos secundarios. Debe tenerse en cuenta que, en casos de afectacin del sistema venoso profundo no suele existir indicacin quirrgica, salvo en casos muy seleccionados. 1.3 Clnica Inamatoria-Vasculitis
Se propone IT en los casos en que los signos inflamatorios interfieran con el uso de calzado, la normal deambulacin, se indique reposo con elevacin de la extremidad o se requieran curas diarias por lesiones vasculticas complicadas (ulceracin, necrosis, infeccin). El periodo de IT se limitar a la duracin de la situacin antes descrita. 2.4 Dolor-impotencia Funcional no claramente Isqumica
La presencia de esta situacin en casos con diagnstico incierto o no establecido an, justificara IT cuando interfiera con la marcha mientras se aplica la opcin teraputica indicada. En el proceso diagnstico con indicacin de IT deber llegar a establecerse la diferencia entre claudicacin arterial, venosa, neurgena y mecnicoarticular. En caso de no disponerse de tratamiento especifico, la IT no se prolongar ms all de la estabilizacin de los sntomas, momento en que se valorar la situacin como secuela (con la modalidad de alta que proceda, segn la interferencia con la actividad laboral declarada).
2.5
Riesgo de Agravamiento
Por exposicin a riesgos especficos (en los casos en que se estime la posibilidad de una EP definido en el listado vigente) o inespecficos (en los casos en que la vuelta al trabajo represente un riesgo de empeorar la patologa por otras causasbipedestacin mantenida, riesgo de traumatismos, altos requerimientos que agraven la clnica, posturas que dificulten el retorno venoso y/o linftico, entre otras). 3 PATOLOGIAS ESPECIALES Orientaciones especficas en ciertos procesos: 3.1 Aneurisma de Aorta
Aneurismas de pequeo tamao (entre 3 y 4cm), con bajo riesgo de complicaciones (tras valoracin especializada), en general no quirrgicos, limitan en todo caso para actividades que supongan aumentos significativos de la tensin arterial (contribuye a la rotura aneurismtica) como grandes esfuerzos fsicos (intensos, bruscos o violentos). Esta observacin sera valida para cualquier localizacin. En los aneurismas de mayor tamao (> 4cm), y AAA en pacientes con EPOC, fumadores activos o mujeres, adems se les considerar limitados para actividades con sobrecargas biomecnicas abdominales, en general (manipulacin de cargas y flexo-extensin repetida del tronco). Paciente operado de aneurisma de aorta abdominal, subsidiario de IT un plazo variable segn evolucin y complicaciones acreditadas (rara vez menos de 6 meses en caso de ciruga abierta). Tras recuperacin postoperatoria, deben atenderse las recomendaciones del apartado anterior, para determinar posibles situaciones de incapacidad permanente en algunas actividades con los riesgos referidos. 3.2 Sndrome de Raynaud
Subsidiarios de IT durante crisis con recomendaciones especficas en caso de riesgos especficos en el puesto de trabajo (ver contingencia). 3.3 Pi Diabtico
Conlleva limitaciones hasta su curacin (siendo a veces incapacitantes) para trabajos en superficies con deambulacin prolongada, apoyos inestables, irregularidades importantes del terreno, con riesgo de traumas y/o cortes, siendo problemtico el uso de calzados especiales duros, no traspirables, etc- de algunos oficios. En presencia de ulceraciones en curso de cicatrizacin es necesario el reposo relativo de la extremidad, justificando periodos de IT variables. 3.4 Sndrome del Estrecho Torcico
Casos con alteracin hemodinmica (Doppler dinmico) y/o neuroptica comprobada (EMG dinmico). Limitar para actividades con frecuentes requerimientos fsicos de carga y/o postura de MMSS por encima de la horizontal, en general.
209
3.5 Pacientes con Bypass de MMII (fmoro-poplteos, aorto-femorales, fmoro-femorales, axilo-femorales) Se desaconsejan las actividades que comprometan por flexin o presin, las zonas de paso de los mismos. Deben por tanto evitarse, segn la localizacin, trabajos que impliquen tales situaciones de forma frecuente o prolongada. 3.6 TVP
Debe tenerse en cuenta que el periodo de repermeabilizacin es muy variable de unos casos a otros, y que la aparicin de complicaciones puede diferirse en el tiempo. Esto supone tiempos de IT de varios meses tras el episodio inicial, segn topografa y severidad, con establecimiento de secuelas funcionales y limitaciones diferidas en el tiempo (sobre todo para tareas que requieran bipedestacin esttica prolongada o sedestacin muy prolongada). Mientras se mantenga tratamiento anticoagulante, debern evitarse las tareas con definida exposicin a riesgo elevado de traumatismos, cortes o lesiones directas.
210
4.
BIBLIOGRAFA
Manual de Flebologa. A.A. RAMELET; M. MONTI. Ed. Masson.1992. Recomendaciones para el diagnstico y tratamiento en Angiologa y Ciruga Vascular. Servicio Andaluz de Salud. Junta de Andaluca. 2. Revisin, 2006. Frmacos y Patologa vascular perifrica. Fco. S. LOZANO. Universidad de Salamanca,1991. Enfermedad Tromboemblica venosa. Alberto G. ALONSO; Fco. S. LOZANO. Universidad de Salamanca,1991. Clnicas Quirrgicas de Norteamrica. Ed. McGraw-Hill Interamericana: Vol. 3/1999, Vol. 4/1998, Vol. 3/1998, Vol. 5/1998. Manual de actuacin para Mdicos del INSS. INSS-MTAS. Ciruga de las venas varicosas. Stritecky-khler. Ed. Marban, 1996.
Bibliografa
211
Captulo 13 ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO
1.
CRITERIOS COMUNES
Para poder valorar la incapacidad temporal y permanente en las enfermedades respiratorias es necesario relacionar la actividad laboral del trabajador (grado de esfuerzo fsico, riesgo de inhalacin de txicos, etc.) con las distintas patologas, basndonos para ello en dos pilares bsicos: el diagnstico de certeza (dentro de lo posible) y la afectacin funcional, tanto en el grado de severidad como en su carcter temporal o permanente. Adems habra que aadir otros aspectos como la afectacin del estado general, dependencias tmporo-espaciales y efectos secundarios derivados del tratamiento o restricciones ocupacionales derivadas de normas legales. 1.1 Patologas
DENOMINACIN PATOLOGA SNDROMES OBSTRUCTIVOS Bronquitis Crnica Ensema Asma Bronquiectasias Hiperreactividad Bronquial SNDROMES RESTRICTIVOS Neumonas intersticiales idiopticas Fibrosis pulmonar idioptica Neumona intersticial aguda Neumona intersticial no especica Neumona intersticial criptognica De causa conocida o asociadas Asociada a enfermedades del colgeno Neumoconiosis Asbestosis Alveolitis alrgica extrnseca Por frmacos y/o radioterapia Asociada a enfermedades hereditarias Primarias o asociadas a otros procesos no bien denidos Sarcoidosis Proteinosis alveolar Microlitiasis Histiocitosis (Contina)
Enfermedades del aparato respiratorio 212
CDIGO CIE-9-MC
491 492 493 494
515
495
135
(Continuacin) DENOMINACIN PATOLOGA Alteraciones de la caja torcica Cifoescoliosis Espondilitis anquilosante Alteraciones diafragmticas Secundarias a patologa neuromuscular NEOPLASIAS Neoplasias malignas de pulmn y bronquios Neoplasias malignas de pleura Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo (SAOS) 162 163 780.57 737 517 519 CDIGO CIE-9-MC
1.2
1.2.1
Anamnesis
Diagnstico de Certeza
Asma: criterios clnicos compatibles y demostracin de obstruccin reversible. EPOC: demostracin de obstruccin crnica. Patologa intersticial: basado en alteraciones radiolgicas y anatomopatolgicas. Biopsia transbronquial abierta, BAL (lavado Bronquio-alveolar), Frecuentemente no dispondremos de l por lo que habr que basarse en un diagnstico de probabilidad en funcin de las caractersticas clnicas del cuadro y las pruebas complementarias de que dispongamos. Neumoconiosis: historia laboral compatible + alteraciones radiolgicas. Neoplasias: diagnstico anatomopatolgico + estadio.
1.2.2 Afectacin Funcional
Grado de severidad. Temporal/permanente. Vendr determinado por las pruebas de funcin respiratoria: espirometra, volmenes, difusin base fundamental para cualquier valoracin de capacidad funcional y, por ende, laboral.
1.2.3 Otros factores a tener en cuenta
Pronstico: principalmente en neoplasias pero tambin en patologas con evolucin tericamente desfavorable (fibrosis pulmonar idioptica, etc.). La posibilidad de que se trate de patologa ocupacional. Factores limitantes por riesgo (ej.: SAOS y conduccin). Dependencias y efectos secundarios del tratamiento. Restricciones legales (ejemplo: requisitos para obtencin del permiso de conduccin).
Enfermedades del aparato respiratorio
213
1.3
1.3.1
Criterios Globales de Valoracin

Incapacidad Temporal
Muchas son enfermedades episdicas (asma/EPOC/intersticiales): cursan con agudizaciones en las que puede proceder inactividad laboral temporal. Durante la fase de diagnstico (enfermedades intersticiales, etc.) especialmente si concurre afectacin funcional respiratoria o si se sospecha origen profesional. Se han elaborado diversos estudios para intentar determinar los tiempos medios o tiempos estndar (tiempo mnimo ptimo para la resolucin de un proceso clnico) de duracin de los diversos procesos, que pueden servir de referencia u orientacin.
1.3.2 Incapacidad Permanente
Una vez que se llega a la siguiente fase: Estabilidad del cuadro (no en fases de agudizacin). Agotamiento de posibilidades teraputicas.
1.3.3 Enfermedades Profesionales
Remitir para estudio en caso de sospecha, generalmente con alejamiento (incapacidad temporal) del trabajador del supuesto foco etiolgico. En la mayora de los casos ser preciso apartar al trabajador del agente etiolgico de manera definitiva (incapacidad permanente) independientemente del grado de afectacin funcional que presente o de la normalidad de las pruebas de funcin respiratoria. 2. 2.1 CUADRO DE PATOLOGAS Sndromes Obstructivos Asma CIE MC 493 EPOC CIE MC 492 Otros: bronquiectasias, hiperreactividad bronquial, bronquitis. 2.2 Sndromes Restrictivos EPID (Enfermedades pulmonares intersticiales difusas): Neumonas intersticiales idiopticas: Fibrosis pulmonar idioptica CIE 515 Neumona intersticial aguda Neumona intersticial no especfica NOC (neumona intersticial criptognica, antes BONO o BOOP) De causa conocida o asociadas: Asociadas a enfermedades del colgeno Neumoconiosis, Asbestosis (polvo inorgnico). CIE 500 Alveolitis alrgica extrnseca. CIE 495 Por frmacos y radioterapia Asociadas a enfermedades hereditarias
Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos: Sarcoidosis. CIE 135 Proteinosis alveolar Microlitiasis. Eosinofilias. Linfangioleiomiomatosis. Histiocitosis. Amiloidosis etc Alteraciones de la caja torcica: Cifoescoliosis. CIE 737 Espondilitis anquilosante. CIE 517 Alteraciones diafragmticas. CIE 519 Secundarias a patologa neuromuscular 2.3 Neoplasias Neoplasias malignas de pulmn y bronquio CIE 162 Neoplasias malignas de pleura. CIE 163 2.4 2.5 SAOS. CIE 780.57 Anamnesis Los principales aspectos a resear en la historia clnica son los siguientes:
2.5.1 Antecedentes
a. Antecedentes familiares de patologias respiratorias: dficit de 1-antitripsina, EPOC, Neo-pulmonar, etc. b. Antecedentes personales: Hbitos: Tabaquismo. Otros txicos inhalados. Enfermedades sistmicas con posible repercusin respiratoria: artritis reumatoide, LES, espondilitis anquilopoytica, Wegener, Churg Straus Patologas respiratorias previas. Actividades de ocio: deportivas (buceo, aviacin, por los cambios de presin que pueden tener repercusin a nivel pulmonar). Contacto con animales, plantas Bricolaje (polvo de maderas, isocianatos, barnices). c. Historia laboral: Caractersticas del puesto actual: Requerimientos fsicos (relacin con discapacidad) o exposicin a inhalantes. Enfermedades profesionales. Si existe sospecha de enfermedad profesional ser preciso realizar una historia laboral ms exhaustiva: Puesto de trabajo actual: Rotatorio/permanente/no permanente. Tiempo que lleva en el mismo puesto. Exposicin actual (si se conoce): slice, harinas, isocianatos Exposiciones anteriores: Empresa. Actividad. Fecha de inicio y cese. Medidas de prevencin. Equipos de proteccin individual. d. Declaraciones previas de minusvala o incapacidad (EVO, servicio militar, etc.).
2.5.2
Sintomatologa
a. Disnea: Intensidad Clasificacin MRC (Medical Research Council): 0 (ninguna): no disnea, excepto con el ejercicio intenso. 1 (ligera): disnea al caminar deprisa o subir una pendiente ligera (disnea al subir 2 pisos). 2 (moderada): camina ms despacio en llano que las personas de la misma edad, debido a la disnea. 3 (severa): se detiene para respirar tras caminar unos 100 metros o algunos minutos en terreno llano. 4 (muy severa): disnea al vestirse o desvestirse. Desencadenantes: Momento de inicio: desde cundo nota disnea? Situaciones en que experimenta mejora o empeoramiento. b. Tos c. Dolor torcico d. Hper somnolencia diurna
1. Inspeccin y exploracin general: Alteracin del estado general, signos de Cushing, malformaciones de la caja torcica, cianosis, signos de cor pulmnale, acropaquias. 2. Exploracin cardiorrespiratoria: Descripcin de movimientos y frecuencia respiratoria. Auscultacin: sibilancias, roncus, crepitantes, soplo tubrico, semiologa derrame pleural etc.
2.5.4
1
PRUEBAS DE FUNCIN RESPIRATORIA (PFR):
Son la piedra angular en la valoracin de la patologa respiratoria.

a. Espirometra forzada:
Prueba bsica e indispensable para la valoracin de patologa respiratoria con dos objetivos: diagnstico (de sndrome obstructivo / restrictivo / reversibilidad) y grado de afectacin funcional. Parmetros (son imprescindibles tanto los datos numricos como la grfica): FEV1 (VEMS): flujo (volumen) espiratorio mximo primer segundo FVC: capacidad vital forzada FEV1/FVC Criterio temporal de validez: 6 meses-1 ao (en funcin de estabilidad de patologa).
216
Criterios tcnicos de validez (SEPAR): Para una correcta valoracin es indispensable que cumpla una serie de requisitos tcnicos: Al menos 3 trazados con buena morfologa (deben, por tanto, adjuntarse las grficas del trazado, no slo los valores numricos). Mantener la espiracin seis segundos. Variabilidad de resultados entre dos trazados menor de 200 ml o el 5%. (SEPAR: 200 ml.) Aparato en buen estado y bien calibrado. Realizacin por personal tcnico entrenado.
b. Test de broncodilatacin:
Bsico para el diagnstico de asma. Tras realizar espirometra en condiciones basales, se administra un broncodilatador en aerosol y se repite la espirometra 15 minutos despus. Si es positiva es una medida de reversibilidad de la obstruccin. Se considera positiva o clnicamente significativa si: La FEV1 post broncodilatacin aumenta ms del 11% sobre el valor basal y, al menos, 200 ml.
c. Test de broncoprovocacin:
Conveniente en asma (si no se ha confirmado por espirometra simple y/o test de broncodilatacin) y especialmente si se sospecha asma profesional (test en principio reservado para asistencia especializada). Consiste en repetir la espirometra despus de administrar una dosis de un agente capaz de producir broncoconstriccin. Inespecficos: histamina, metacolina, adenosina, fro, ejercicio fsico. Especficos: Utilizan como provocador el agente sospechoso. Es la prueba principal en el diagnstico del asma profesional. Se considera positiva cuando el FEV1 disminuye al menos un 20% sobre el valor basal. (PD 20)
d. Capacidad de difusin (TLCO):
Bsica e indispensable en enfermedades intersticiales. Conveniente en EPOC, principalmente si se sospecha enfisema.

e. Volmenes pulmonares
(Capacidad pulmonar total, volumen residual): Demuestran atrapamiento areo (incremento de dichos valores) o sndrome restrictivo (disminucin). Bsica en alteraciones de caja torcica y enfermedades intersticiales.
f.
2
Test de ejercicio cardiopulmonar:
Opcional.
TCNICAS DE IMAGEN:
a.
Radiografa simple de trax (PA y L):
Bsica e indispensable en estudio de neumoconiosis y asbestosis (normativa internacional).
217
Conveniente en el resto (generalmente se habrn realizado para llegar a un adecuado diagnstico, tanto en patologa intersticial como neoplsica u obstructiva). Validez: 1 ao (estabilidad).
b. TAC y TACAR:
Para el estudio de patologa intersticial (diagnstico, extensin de lesiones), neumoconiosis, enfisema (extensin de lesiones) y neoplasias (estado).
c. Hemograma:
Poliglobulia en insuficiencia respiratoria crnica. Anemia: puede explicar disnea en ausencia de patologa respiratoria. La malnutricin es signo de mal pronstico.
d. Gasometra vs pulsioximetra:
Opcional. No debe realizarse de rutina (exploracin cruenta). Importante recoger resultados de ingresos hospitalarios, consultas especializadas, asistencia a urgencias en agudizaciones. Valoracin: pO2< 60 (Sat < 88%) Insuficiencia respiratoria.
e. Broncoscopia. Lavado broncoalveolar. Biopsia transbronquial:
Conveniente en diagnstico etiolgico: patologa intersticial y neoplsica principalmente.

f. Polisomnografa nocturna:
Bsica e indispensable para el diagnstico de SAOS. Nota: la indicacin y realizacin de alguna de estas pruebas corresponde al mbito de la atencin especializada, pero es importante conocerlas y resear los resultados de las mismas o derivar al paciente para su realizacin.
PRUEBA Espirometra forzada CARCTER* B INDICACIN Validez/particularidades Sistemtica Datos (FVC y FEV1) + grca Criterios validez (1) (6 meses) CRITERIOS VALORACIN EPOC: Obstruccin Leve: -FEV1 : 80% -FEV1/FVC < 70% Moderada : -FEV1: 50-80% -FEV1/FVC: < 70% Grave: -FEV: 30-50% -FEV1/FVC <70% Muy grave: -FEV: <30% -FEV1/FVC: <70%
Test de bronco- B dilatacin Test bronco constriccin C
Asma y EPOC
Positivo: mejora FEV1 Conrma/descarta >11% y de 200 ml respec- reversibilidad to al basal
Asma comn/ Positivo: cada 20% FEV1 Positivo/negativo ocupacional (si no diagnstico con PFR previas) (Contina)
(Continuacin) PRUEBA Capacidad difusin CARCTER* B C INDICACIN Validez/particularidades Patologa intersticial EPOC Alteraciones pared torcica y patologa intersticial (si clnica y PFR bsicas no sucientes) Resto de sndromes funcionales Neumoconiosis/asbestosis Neoplasias Patologa intersticial Ante la sospecha de insuciencia respiratoria SAHS Placa % sobre valores de referencia CRITERIOS VALORACIN Normal 80-100% Leve > 60-80% Moderada 40-60% Grave < 40%. Leve 60-79% Moderada 50-59% Severa < 50% Atrapamiento areo TLC>120%
Volmenes pulmonares
B C
Tcnicas de imagen Radiografa TAC
B C
Clasicacin OIT Estadiaje Diagnstico/extensin.
Gasometra
Criterios gravedad -pO2 <60 mm Hg -PCO2 > 45mm Hg ndice apnea /hipopnea > 5-10/hora se considera patolgico -leve 10-20 -moderado 20-30 -severo >30
Polisomnografa B
* B = bsico. C = conveniente.
3.
1
PRONSTICO
VITAL:
a.
Neoplasias pulmonares.
El pronstico depender bsicamente del estadio inicial, que a su vez determinar la pauta teraputica a seguir. Estadios iniciales: intencin curativa: ciruga ms o menos extensa y tratamiento complementario con quimio y/o radioterapia. Procesos de incapacidad temporal prolongados. Una vez estabilizada su patologa, comprobacin de limitaciones funcionales secundarias y permanentes. Estadios avanzados: irresecables, tratamientos ocasionalmente paliativos: Ocasionalmente intencin curativa con ciruga agresiva y tto. complementario. Generalmente quedarn limitaciones funcionales importantes (neumectoma, etc.).
b. Patologa obstructiva.
EPOC: existe correlacin directa entre el incremento de mortalidad y el deterioro de FEV1, principalmente si ste cae por debajo del 30%.
Asma: crisis graves de asma y otros.

c. Patologa restrictiva:
Peor pronstico vital: fibrosis pulmonar, neumoconiosis complicada Marcado por la respuesta al tratamiento (corticoides/inmunosupresores).
2 FUNCIONAL:
Determinado por las pruebas de funcin respiratoria, en condiciones de estabilidad y una vez agotadas las posibilidades teraputicas. 4. TRATAMIENTO
Para la valoracin de la incapacidad temporal y permanente es bsico tener en cuenta si se han adoptado las medidas teraputicas indicadas para cada patologa y si stas estn agotadas (momento de valorar una posible limitacin permanente) as como los efectos secundarios o precauciones inherentes a determinadas pautas farmacoteraputicas. Necesidades teraputicas: leves/moderadas/severas (indicativo de gravedad). Agotamiento de posibilidades teraputicas. Tto correcto, indicado y vista evolucin. Efectos secundarios. Limitaciones inherentes al tratamiento (riesgo infeccioso en inmunosupresin, uso de CPAP). Las siguientes tablas resean las posibilidades teraputicas para los distintos cuadros patolgicos as como la respuesta o no a los mismos como factores a tener en cuenta a la hora de valorar la capacidad laboral: 4.1 Patologa Obstructiva
Indicativo severidad E. secundarios/precauciones Medidas higinicosanitarias Abandono del tabaquismo En cualquier nivel Evitar exposicin al antgeno de gravedad
Broncodilatadores Beta 2 agonistas (corta/larga accin) Anticolinrgicos Corticoides inhalados Corticoides sistmicos Otros Teolinas Modicadores leucotrienos Nedocromil sdico ++ agudizaciones +++ continua ++++ En asma persistente Si se administran dosis altas En EPOC grave-muy grave + agudizaciones Cushing. Osteoporosis, Diabetes, Inmunodepresin
Oxigenoterapia Ciruga reseccin Volumen (EPOC)
220
4.2
Patologa Restrictiva
Evitar exposicin al txico (alveolitis/neumoconiosis) + (con/sin respuesta) Cushing. Osteoporosis, ++ dependencia diabetes Inmunodepresin + +++ dependencia +++ no respuesta +++ Inmunosupresin Mltiples E. secundarios (Fibrosis, cardiopata, patologa tiroidea)
Medidas hig-sanit. Sin tratamiento farmacolgico. Corticoides sistmicos
Inmunosupresores
Oxigenoterapia
4.3
Neoplasias
Curativo/paliativo Curativo/paliativo Curativo/paliativo Extensin (deterioro funcional residual): Reseccin<lobectoma<neumonectoma. Mltiples E. secundarios Neumonitis postrdica
Tratamiento quirrgico Quimioterapia Radioterapia
4.4
SAOS
Bajar peso, evitar alcohol Uvulopalatofaringoplastia, reseccin cornetes Tolerancia /intolerancia Correccin apneas (si/no)
Medidas higinico dietticas Ciruga ORL CPAP
5.
VALORACIN DE LA CONTINGENCIA
Hay mltiples patologas de origen respiratorio que pueden tener su origen en la actividad laboral y es importante su tipificacin como patologa ocupacional, no slo por las repercusiones legales que pueda conllevar sino porque, generalmente, la primera accin teraputica consiste en evitar la exposicin al agente causal, lo que conlleva en muchas ocasiones una incapacidad permanente desde el punto de vista de atencin primaria es bsico el primer diagnstico de sospecha, que permita derivar al paciente para su estudio bien a especialista, bien a su mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social. 5.1 Historia Laboral Detallada Filiacin: fecha nacimiento, sexo, peso, talla, etc. Formacin/nivel estudios. Puesto trabajo (codificacin nacional de ocupaciones) permanente). Tiempo en el puesto.
(rotatorio/
221
Exposiciones anteriores: Puestos previos misma empresa. Otras empresas. Cronologa: Inicio actividad laboral y duracin de exposicin a txicos. Relacin de sintomatologa con actividad laboral. EPIs (Equipos de proteccin individual): guantes, mascarilla, gafas, ropa especial El Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, aprueba el nuevo cuadro de enfermedades profesionales de la Seguridad Social, que recoge en diversos apartados patologas de origen ocupacional: Grupo 1: Enfermedades profesionales causadas por agentes qumicos: Incluye sustancias como el Berilio, Cadmio, Cromo o isocianatos relacionadas con las principales actividades capaces de producirlas. Grupo 3: Enfermedades profesionales causadas por agentes biolgicos: Incluye tanto a profesionales que se ocupan de la prevencin, asistencia mdica y actividades en las que se ha probado un riesgo de infeccin como a enfermedades infecciosas o parasitarias transmitidas al hombre por los animales o sus productos y cadveres. Grupo 4: Enfermedades profesionales causadas por inhalacin de sustancias y agentes no comprendidas en otros apartados: Polvo slice libre: silicosis. Polvo de carbn. Neumoconiosis de los mineros de carbn. Amianto: asbestosis, afectacin pleural. Otros: talcosis, caolinosis, silicocaolinosis. Metales sintetizados: neumoconiosis por metal duro, siderosis, Escorias de Thomas. Neumoconiosis por polvo de aluminio. Sustancias de alto peso molecular: Rinoconjuntivitis, Asma, Alveolitis alrgica extrnseca, Sndrome de disfuncin reactivo de la va area, Fibrosis intersticial difusa, Otras (bisiniosis, cannabiosis, yuterosis), neuropata intersticial difusa. i) Sustancias de bajo peso molecular: incluye las anteriores y aade urticaria y angioedema, fiebre de los metales. j) Antimonio k) Berilio Grupo 6: Enfermedades profesionales causadas por agentes carcingenos: Amianto, Arsnico, Berilio, Bis (cloro-metil) ter, Cadmio, Cromo VI y compuestos, Nquel, Radn a) b) c) d) e) f) g) h)
222
6. 6.1
CRITERIOS DE VALORACIN Criterios Generales
El nivel de deterioro de la patologa respiratoria puede ser clasificado en cinco grados que se recogen en la siguiente tabla orientativa: Grados funcionales (orientativo). Tabla 2. Grado 0. No hay sntomas o son espordicos. Sin afectacin funcional. Sin tratamiento. No incapacidad. Grado I. Disnea grado I. Tratamiento ocasional, dosis discretas. Deterioro de pruebas funcionales leve (tabla I). Enfermedades profesionales (an con funcin pulmonar normal). Limitacin para exposicin al agente causal. Limitacin para actividades que supongan esfuerzo fsico importante. Grado II. Disnea grado 2. Tratamiento y/o asistencia sanitaria continuada. Deterioro moderado en pruebas de funcin respiratoria (tabla I). SAHS refractario al tratamiento. Limitacin para actividades que supongan esfuerzo fsico en general. Grado III. Deterioro severo en pruebas de funcin respiratoria. Evidencia de deterioro clnico: cianosis, agudizaciones y hospitalizaciones frecuentes y/o prolongadas, necesidades teraputicas importantes (corticodependencia severa, oxigenoterapia etc.). Patologa oncolgica no resuelta. Difcilmente compatible con la realizacin de actividad laboral. Grado IV. Patologa oncolgica terminal. Afectacin severa del estado general derivada de la propia patologa o de secuelas del tratamiento. Clara incapacidad para el trabajo. Debera evaluarse la necesidad de ayuda de tercera persona (test de Barthel u otros). Observacin: cuando por complicaciones bien de la propia patologa o bien del tratamiento se produjera afectacin de otros rganos y sistemas, a las limitaciones ocupacionales anteriores habra que aadir las derivadas de dicha afectacin.
223
6.2
1
Criterios Especcos
PATOLOGAS OBSTRUCTIVAS: ASMA Y EPOC
Incapacidad temporal: Cursan con agudizaciones episdicas: IT durante las mismas, con variacin en funcin de la gravedad de las crisis y el tipo de actividad laboral, pudiendo oscilar desde 6-7 das en agudizaciones leves y actividades livianas sedentarias a varias semanas/meses (si han requerido hospitalizacin) y adems se asocian a actividad laboral con requerimientos fsicos. Incapacidad permanente: Una vez estabilizado (fuera de periodo de crisis o agudizacin). Limitaciones definitivas en funcin de las pruebas de funcin respiratoria de acuerdo con los criterios generales expuestos anteriormente. En el asma habr que tener especialmente en cuenta: La frecuencia e intensidad de las crisis. Los factores desencadenantes. Esfuerzo. Factores sensibilizantes. La consideracin de estas circunstancias podr determinar situaciones de incapacidad, incluso con pruebas funcionales normales.
a. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. EPOC:
Se define por un sndrome obstructivo, no totalmente reversible. Existir por tanto una limitacin permanente a la que se aade un empeoramiento temporal en las fases de agudizacin con/sin infeccin respiratoria. a.1 Diagnstico: Espirometra: bsica e indispensable. Sndrome obstructivo definido por FEV1/FVC < 0.7. a.2 Valoracin: Incapacidad temporal: en agudizaciones con/sin infeccin respiratoria. El periodo de incapacidad temporal ser variable, en funcin de los siguientes parmetros: Actividad laboral Gravedad de la agudizacin: con/sin insuficiencia respiratoria, infeccin, corticoterapia oral o IV. Necesidad de hospitalizacin. Tiempos estndar orientativos: 15-45 das. Incapacidad permanente: en fase de estabilidad.
224
En funcin de pruebas de funcin respiratoria y actividad laboral (con/sin esfuerzo fsico; con /sin exposicin a txicos inhalados). Validez 6 meses -1 ao (en situaciones crnicas con escasas variaciones en los ltimos aos). El siguiente esquema puede servir de orientacin:
Espirometra (siempre FEV1/FVC < 0.7 E.I leve E.II moderado E.III grave E.IV muy grave FEV1> 80% FEV1 50-80% FEV1 30-50% FEV1<30% Clnica Con/sin sntomas (Tos, emas, disnea, etc.) (con/sin sntomas) (con/sin sntomas) <50% con insuciencia respiratoria o cardiaca Limitacin para esfuerzos intensos Limitacin para esfuerzos Difcil actividad reglada
GOLD (global iniciative for obstructive lung disease)
Otros factores orientativos de discapacidad: Agudizaciones frecuentes (documentadas) con insuficiencia respiratoria, necesidad de hospitalizacin y corticoterapia (oral o principalmente IV). Estado de nutricin: IMC < 21 kg/m2. Oxigenoterapia domiciliaria (afectacin grave).
b. Asma
El asma es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas. Como respuesta de esta inflamacin crnica, las vas areas desarrollan un evento conocido como obstruccin en el flujo de aire (broncoconstriccin, tapones de moco y aumento de la inflamacin). b.1 b.2 Diagnstico: Afectacin funcional: Sndrome obstructivo reversible (demostrar reversibilidad, test broncodilatacin). Espirometra (bsica e imprescindible). Demostrar reversibilidad (espirometras forzada/test broncodilatacin/medicin de pico-flujo). Demostrar hiperreactividad (test de broncoprovocacin). Nmero y gravedad de agudizaciones (necesidad de hospitalizaciones/ oxigenoterapia/ corticotepia/antibioterapia). b.3 Necesidades teraputicas: Corticoides inhalados. Agonistas de beta 2 (corta y larga accin). Modificadores de leucotrienos. Corticoterapia oral (episdica o corticodependencia). Oxigenoterapia.
b.4
Valoracin:
En caso de tratarse de una Contingencia laboral, en la mayora de los casos supondr evitar contacto con el antgeno y, por tanto, incapacidad permanente. Incapacidad temporal: En fases de agudizaciones: en funcin del deterioro espiromtrico y actividad laboral (esfuerzo/inhalacin txicos). Durante la fase de diagnstico de asma ocupacional. Tiempo estndar agudizaciones (orientativo): 10 das. Incapacidad permanente: Valorarla una vez estabilizada la situacin, en funcin de pruebas de funcin respiratoria. (Tablas 1 y 2). Grado 0. Sin afectacin funcional permanente. Sin incapacidad. Excepciones: asma ocupacional, agudizaciones graves de asma (riesgo vital) difcilmente compatibles con actividades alejadas de centros sanitarios (ej. embarque). Grado 1. Limitacin para esfuerzos fsicos intensos. Grado 2. Limitacin para esfuerzos fsicos en general. Grados 3 y 4. Limitacin severa, grandes requerimientos teraputicos. Difcilmente compatible con actividad laboral.
c. Particularidades asma ocupacional:
Se estima que aproximadamente un 15% de las asmas del adulto pueden ser de origen ocupacional. Se han descrito ms de 200 agentes sensibilizantes relacionados con la profesin y su nmero sigue en aumento. Se puede diagnosticar asma ocupacional cuando: El trabajador tiene sntomas respiratorios y evidencia de obstruccin reversible de las vas areas. Existe una relacin demostrable entre un agente concreto que se encuentra en el lugar del trabajo y la aparicin de sntomas respiratorios. Es necesario distinguir entre: 1. Asma preexistente que se agudiza por el ejercicio o por la exposicin a un irritante inespecfico en el lugar del trabajo. 2. Asma inducido solamente por la exposicin a una sustancia concreta en el lugar del trabajo. Slo en este segundo caso se tomar en consideracin la existencia de una enfermedad profesional. Es importante recalcar que los trabajadores que sufren asma relacionado con la profesin y siguen exponindose al sensibilizante, tienen mucho riesgo de sufrir asma persistente grave. Adems, los sntomas pueden continuar durante aos en los pacientes que sufren asma ocupacional, incluso si dejan de estar expuestos al desencadenante.
226
c.1
Diagnstico:
Imprescindible la historia clnico-laboral, donde se tienen que reflejar los agentes qumicos a los que ha sido expuesto, la vigilancia de la salud a la que ha sido sometido y anteriores trabajos. Solicitaremos de la empresa la lista de agentes qumicos que emplea y que pueden ser sensibilizantes, o las fichas tcnicas, documento en el que se recoge dicha posibilidad. Pruebas Cutneas (Prick Test, Intradermorreaccin con la sustancia o sustancias sospechosas): Prick alrgenos comunes. Prick alrgenos laborales sospechosos. Intradermorreaccin: no es una tcnica aconsejada habitualmente en el diagnstico de la alergia ocupacional, ya que la mayora de los antgenos laborales son muy potentes, y esta tcnica puede ocasionar cuadros muy molestos y potencialmente peligrosos ya que pueden llegar al shock anafilctico. Determinacin de la IgE especfica a las sustancias sospechosas (RAST). Pruebas funcionales respiratorias: Peak-Flow: Muy til debido a la sencillez de su uso. Sirve para realizar mediciones repetidas antes y despus de la jornada laboral, fines de semana, vacaciones, etc. y as podemos establecer una relacin cronolgica entre la exposicin al alergeno y la afectacin respiratoria. Espirometra: El hecho de que sea normal no impedir la declaracin de la enfermedad profesional y la invalidez que en su caso pueda derivarse. La espirometra slo se afectar de manera permanente en asmas muy evolucionados, y cuando la alteracin sea prcticamente irreversible. Test de provocacin bronquial con el antgeno sospechoso: permite determinar la relacin causa efecto. Dado el riesgo que entraa esta tcnica, que siempre debe de realizarse en medio hospitalario, slo estara indicada en el caso de que con las tcnicas anteriores no quedara establecida claramente la relacin entre el alergeno y el asma. La correlacin de las tcnicas de PRICK y RAST con las pruebas de provocacin bronquial es muy buena, pudiendo llegarse a un diagnstico con las primeras si ambas son positivas. c.2 Valoracin de la capacidad laboral Mientras se realiza el estudio de un paciente con sospecha de asma ocupacional, ste deber permanecer en incapacidad temporal o perodo de observacin. Una vez establecido el diagnstico de asma ocupacional: cambio de puesto de trabajo a uno que est libre de la sustancia sensibilizante. La inmunoterapia slo est indicada y tiene eficacia demostrada en unos pocos alergenos de alto peso molecular. En estos pocos casos, si se consigue la desensibilizacin, el paciente podra volver a trabajar en su profesin habitual, como ocurre en veterinarios y similares sensibilizados a epitelios de animales. Si no fuera factible que el trabajador deje de estar en contacto con el alergeno o no es posible su desensibilizacin, pasar a la situacin de incapacidad permanente en el grado correspondiente segn el menoscabo respiratorio que presente.
227
d.
Sndrome de disfuncin reactiva de vas areas (rads)
Es considerado en la bibliografa actual como una forma de asma ocupacional de mecanismo no inmunolgico. Puede ser consecuencia de un accidente o de una mala ventilacin en el rea de trabajo, causado por exposicin nica o mltiple a dosis altas de un irritante. La clnica es superponible a un cuadro de asma, de intensidad variable, que a veces puede evolucionar a bronquitis, bronquiolitis y alveolitis pudiendo alcanzar grados de extrema gravedad. En estos casos el paciente permanecer en I.T. durante el tiempo necesario para la determinacin de las secuelas y en caso de que stas se produzcan se valoraran conforme a los criterios generales del aparato respiratorio. El nuevo Real Decreto por el que se establece el cuadro de enfermedades profesionales recoge esta patologa en el grupo 4.
2 PATOLOGA RESTRICTIVA: ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES DIFUSAS
Grupo de enfermedades cuya principal caracterstica consiste en la afectacin del espacio alveolo intersticial. La ATS y ERS las han clasificado en tres grandes grupos:
Clasificacin de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) Neumonas intersticiales idiopticas Fibrosis pulmonar idioptica Neumona intersticial aguda Neumona intersticial no especfica Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial (bronquilitis respiratoria/EPID) Neumona intersticial descamativa Neumona organizada criptogentica Neumona Intersticial linfoctica De causa conocida o asociadas Asociadas a enfermedades del colgeno Causadas por polvos inorgnicos (neumoconiosis) Inducidas por frmacos y radioterapia Causadas por polvos orgnicos (alveoltis alrgicas extrnsecas) Asociadas a enfermedades hereditarias (Enfermedades de Hermansky-Pudlak, etc) Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos Sarcoidosis Proteinosis alveolar Microlitiasis alveolar Linfangioleiomiomatosis Eosinofilias pulmonares Histiocitos X (granulomatosis de clulas de Langerhans) Amiloidosis Otras EPID
228
Diagnstico:
H. clnico laboral: fundamental historia laboral pues algunas pueden ser de origen profesional (neumoconiosis, AAE, asbestosis). Pruebas complementarias bsicas (diagnstico y afectacin funcional): Radiologa: Rx y TACAR (diagnstico y extensin de lesiones). PFR: espirometra y capacidad de difusin. Generalmente sndrome restrictivo. Otras pruebas complementarias: BAL (restringido a especializada): importante resear si se ha llegado a un diagnstico de certeza o de probabilidad. Biopsia: restringido a atencin especializada: diagnstico de certeza.
Afectacin funcional:
PFR: generalmente sndrome restrictivo con afectacin de capacidad de difusin. Gasometra/pulsioximetra/test de la marcha/test ejercicio cardiopulmonar.
Contingencia:
Enfermedad profesional: Neumoconiosis (inhalacin de polvo inorgnico), silicosis, asbestosis, beriliosis, etc. Alveolitis alrgicas extrnsecas: suberosis, bagazosis, etc. Remitir siempre a estudio en caso de sospecha. Generalmente conllevarn incapacidad permanente (incluso sin afectacin funcional) pues la primera medida teraputica es evitar la exposicin al agente causal.
Valoracin de la Incapacidad:
Incapacidad temporal: Durante el proceso de estudio: broncoscopia, TAC, BAL, etc. En funcin del deterioro funcional inicial (ver tabla 1 y 2). En funcin de efectos secundarios a tratamiento: generalmente corticoides y/o inmunosupresores (limitacin actividades riesgo infeccioso). Tiempos estndar orientativos: neumonitis alrgica 30 das, Asbestosis/silicosis/ neumoconiosis 60-70 das. Neumopata intersticial /fibrosis pulmonar 45 das. Incapacidad permanente (IP): Patologas con posibilidad de reversibilidad (sarcoidosis, AAE, etc.) una vez estabilizado el proceso, es decir, completado al menos un periodo de 6 meses con tratamiento (generalmente corticoides y/o inmunosupresin) y vista la respuesta a la misma: respuesta completa, sin afectacin funcional: no IP generalmente. respuesta parcial/ausencia de respuesta: IP en funcin de deterioro funcional (tablas 1 y 2). Patologas irreversibles (neumoconiosis). No tratamiento especfico. Evitar exposicin y limitaciones en funcin de afectacin funcional (tabla 1 y 2). Mal pronstico (fibrosis pulmonar idioptica, linfangioleiomiomatosis, etc.), difcilmente reversibles (fibrosis pulmonar idioptica). Limitacin segn tablas 1 y 2.
Los factores a tener en cuenta en la valoracin de la incapacidad por enfermedad respiratoria se recogen en la siguiente tabla:
Incapacidad temporal: - Durante la fase de diagnstico: en afectacin funcional incompatible con requerimientos fsicos del trabajo (tabla I). en sospecha de patologa ocupacional. - En fases de agudizacin: segn afectacin funcional (tabla I). Incapacidad permanente: - Agotadas posibilidades diagnsticas. Diagnstico de certeza o probabilidad: Rx, Clnica, broncoscopia, BAL, biopsia transbronquial o abierta, TACAR.
- Agotadas posibilidades teraputicas: - Evitar exposicin (AAE, neumoconiosis, frmacos IP independiente de PFR). - Glucocorticoides (entre 3-12 meses, dependiendo del cuadro). No en neumoconiosis (salvo beriliosis). - Inmunosupresores (ciclofosfamida, azatioprina). - Otros: colchicina, antipaldicos.
* Situacin funcional Normalizacin PFR: No IP (salvo ocupacional) Mejora parcial: Incapacidad en funcin de deterioro PFR (tabla 1) Ausencia mejora/empeoramiento: Incapacidad en funcin de deterioro PFR (tabla I)
* Necesidades teraputicas -corticodependencia -inmunosupresin. -oxigenoterapia. -trasplante pulmonar
* Pronstico: Malo: fibrosis pulmonar idioptica, neumona intersticial aguda (NIA), linfangioleiomiomatosis. Bueno: NOC (antigua BONO), NID, AAE, neumonitis rdica. Eosinofilias por frmacos o helmintos. Variable: Neumona intersticial linfoctica, sarcoidosis, histiocitosis X, proteinosis alveolar.
230
NEOPLASIAS Incapacidad temporal:
Durante la fase de estudio y consecucin de diagnstico etiolgico de certeza: histologa, biopsia, broncoscopia, estadiaje, etc. Fase de tratamiento: ciruga, quimioterapia, radioterapia. Salvo estadios muy iniciales (I) que suelen constituir hallazgos casuales y requieren tratamiento no demasiado agresivo (ej. lobectoma simple) suelen precisar de largos periodos de IT, dada la agresividad del tratamiento (ciruga amplia, tratamiento quimioterpico adyuvante, etc.).
Incapacidad permanente:
Estadios iniciales avanzados, irresecables, en que se pauta tratamiento paliativo. Mal pronstico, difcilmente compatible con actividad laboral. Tratamiento con intencin curativa. Una vez finalizado el mismo: ciruga; quimio y radioterapia, comprobar secuelas del mismo: Restriccin (lobectomas, neumectomas). Alteracin intersticial: radioterapia/quimioterapia. Limitaciones en funcin de alteracin PFR (ver tabla).
SAOS (SNDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS DEL SUEO)
1.
Diagnstico:
I. ANAMNESIS (Debe incluir a la persona que duerme con el paciente) Medicin de somnolencia con escala de Epworth (hipersomnia si supera 12 puntos. Moderada/intensa si >18 puntos). II. POLISOMNOGRAFA (PSG) Bsica e indispensable para un diagnstico de certeza. Detecta los eventos respiratorios: apneas, hipopneas, ERAM (esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares). ndice apnea/hipopnea (IAH): Patolgico si es superior a 5-10/hora. III. PULSIOXIMETRA: Tcnica de cribaje (permite inicio de tratamiento en casos severos con desaturaciones nocturnas). IV. POLIGRAFA RESPIRATORIA: No registra parmetros neurofisiolgicos, impide conocer calidad y cantidad de sueo y detectar microdespertares. Se utiliza slo en pacientes con baja o muy alta probabilidad de SAHS. 2. Tratamiento: Medidas generales: prdida de peso, evitar alcohol-frmacos sedantes/ hipnticos y tabaco. Dispositivos para mantener permeabilidad nasal. Ciruga ORL. CPAP: Tratamiento ms eficaz para reducir las pausas de apnea, mejorar sntomas y calidad del sueo y evitar complicaciones. La SEPAR recomienda su uso en IAH >30, con sntomas secundarios o patologa cardiovascular relevante.
3.
Valoracin de la incapacidad laboral:
Factores a tener en cuenta: Severidad del cuadro: Sintomatologa: Epworth. IAH: leve (<20); moderado (20-30); severo (>30). Comorbilidad (obesidad, cardiopatas, EPOC, alcohol, drogas). Grado de adherencia y respuesta (comprobacin de disminucin IAH). Actividad laboral: Limitacin principalmente para actividades de riesgo, debido fundamentalmente a somnolencia diurna. Existe un mayor riesgo de accidentabilidad (laboral y domstica). Incluye especialmente el manejo de maquinaria peligrosa, tareas en altura o pilotaje de vehculos a motor o aviones. Limitaciones asimismo para tareas que exijan alta o mantenida atencin o concentracin, elevados requerimientos psquicos e intelectuales con importante contenido verbal y abstracto, o en tareas automatizadas y percepto-reaccionales. Incapacidad temporal: Dado el tiempo necesario para el correcto diagnstico y tratamiento (largas listas de espera para realizacin de PSG) conviene agotar los plazos de incapacidad temporal previstos por la legislacin. Incapacidad permanente: En actividades de riesgo o conductores profesionales, una vez agotados los plazos de incapacidad temporal, si existe sospecha de SAHS, an sin diagnstico definitivo o tratamiento adecuado, debe optarse por una incapacidad revisable. En general, dada la previsible mejora con la instauracin de CPAP es conveniente revisar todos los casos.
232
3.
BIBLIOGRAFA
XAUBET, A, ANCOCHEA, J, BLANQUER, R, MONTERO, C, MORELL, F, RODRGUEZ BECERRA, E, SUEIRO, A, VILLENA, V; Grupo de Investigacin en Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas. rea de Tcnicas y Transplante. SEPAR. [Diagnosis and treatment of diffuse interstitial lung diseases] Arch Bronconeumol. 2003 Dec; 39(12):580-600. Spanish. RD 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificacin y registro. GOLD 2005. Global iniciative for obstructive lung disease. GINA. Global iniciative for Asthma. Global Strategy for asthma management and prevention. Rev 2006. MIDDLETON, E. (1999) Alergia, principios y prctica. Barcelona. Salvat. Protocolo de vigilancia especfica. Asma laboral. Ministerio de Sanidad y Consumo. Normativa asma ocupacional. Ramn ORRIOLS MARTNEZA (coordinador), KHALIL ABU SHAMSB, Enrique ALDAY FIGUEROA, Mara Jess CRUZ CARMONA, Juan BAUTISTA GALDIZ ITURRID, Isabel ISIDRO MONTESE, Xavier MUOZ GALLA, Santiago QUIRCE GANCEDOF y Joaqun SASTRE DOMNGUEZ. Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) Ley 31/1995, de 8 de noviembre (BOE 10-12-95), de Prevencin de Riesgos Laborales. Real Decreto 39/1997, de 17 de enero (BOE 31-1-97), Reglamento de los Servicios de Prevencin. Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, sobre la Proteccin de los Trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes biolgicos durante el trabajo. Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, por el que se establecen las disposiciones mnimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo. QUIRCE, S. Diseo de estudios epidemiolgicos en poblaciones expuestas a alergenos inhalados en el medio laboral. Reunin anual Alergoaragn. Formigal. Febrero 1998. JOHSEN, CR et al. Allergy risk in an enzyme producing plant: a retrospective follow-up study. Occup Environ Med. 1997, 54(9): 671-675. ALLERGY. Principles an Practice. III Edition, 1988. Jordan N Fink. Chapter 52. Hypersensitivity pneumonitis, 1237-1252. FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna, Volumen I, XI edicin. Enfermedades pulmonares secundarias a la exposicin del asbesto, (770). endotoxin. Saunders, 1992 (819-829). INSHT. Lmites de exposicin profesional para Agentes Qumicos en Espaa, 1999. Protocolos de Vigilancia Sanitaria, editados por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Neumonitis por hipersensibilidad, 2000. Consenso nacional sobre el SAHS. Grupo Espaol de Sueo (GES). Arch Bronconeumol. 2005; 41 Supl 4:107-110. Viejos y nuevos criterios para clasificar la EPOC. J.M. MARN. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espaa. Arch. Bronconeumol. 2004; 40: 915. Manual de tiempos estndar de incapacidad temporal. INSS.
Bibliografa
233
Captulo 14 PATOLOGAS DEL TUBO DIGESTIVO, HGADO, PNCREAS Y PARED ABDOMINAL

1. 1.1 CRITERIOS COMUNES Patologas
DENOMINACIN PATOLOGA Enfermedades del esfago Gastritis y Duodenitis Otros trastornos del estmago y del duodeno lcera gstrica lcera duodenal lcera pptica, sitio no especicado Enteritis regional, enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Insuciencia vascular del intestino Otras gastroenteritis y colitis no infecciosas Obstruccin intestinal Divertculos intestinales Peritonitis Fisura anal Fstula anal Sinus pilonidal sin absceso Sinus pilonidal con absceso Absceso de las regiones anal y rectal Hemorroides Incontinencia de heces Colelitiasis Otros trastornos de la vescula biliar Pancreatitis aguda Pancreatitis crnica Quiste y seudoquiste pancretico Otras enfermedades pancreticas especicadas (atroa, brosis, litiasis) Enfermedad pancretica no especicada Hemorragia gastrointestinal Hernia inguinal Hernia femoral (crural) Hernia umbilical Hernia por incisin (eventracin) CDIGO CIE-9-MC 530 535 537.0 531 532 533 555 556 557 558 560 562 567 565.0 565.1 685 685.0 566 455 787.6 574 575 577.0 577.1 577.2 577.8 577.9 578 550 553.0 553.1 553.21 (Contina)
Patologas del tubo digestivo, hgado, pncreas y pared abdominal
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(Continuacin) DENOMINACIN PATOLOGA Otras hernias ventrales Hernia de otros sitios especicados Otras alteraciones intestinales (fstula intestinal) Otras alteraciones del tracto biliar (fstula biliar) Alteraciones funcionales digestivas no clasicadas en otros conceptos Ostomas digestivas ENFERMEDAD HEPTICA y CIRROSIS CRNICA Etiologa viral Etiologa etlica o enlica u otros txicos Etiologa autoinmune Cirrosis biliar Primaria PORTADORES de HEPATITIS VRICA VHB + VHC + OTRAS HEPATITIS Por otros virus Sin especicar TRASTORNOS del METABOLISMO MINERAL Hemocromatosis Enfermedad de Wilson COLANGITIS 275 275 576 573.1 573.3 V 02.6 V 02.6 571 571 572 571 CDIGO CIE-9-MC 553.29 553.8 569 576 564 V 44
1.2
1.2.1
Anamnesis
Antecedentes
Familiares: Existencia de familiares con alguna enfermedad del Aparato Digestivo. Existencia de familiares con enfermedad o fallecimiento de causa heptica y denominacin de la misma. Personales: Hbitos: Alcohol, con expresin de la cantidad de gramos ingeridos por da. En caso de duda de ingesta debe hacerse el Test de Cage. Consumo de drogas con indicacin de va de administracin. Medicacin habitual o antigua de medicamentos hepatotxicos. Otras actividades en contacto con hepatotxicos (alimentacin, ocio, etc.). Tabaquismo (aos/paquete).
235
Patologas y tratamientos previos: Tratamientos quirrgicos (programados y urgentes). Complicaciones de los tratamientos realizados (complicaciones posquirrgicas inmediatas, medidas diagnsticas y tratamiento de las complicaciones posquirrgicas realizado). En el caso de las ostomas digestivas ser importante tener informacin del diagnstico y estado evolutivo de la enfermedad de base, tratamiento realizado, posibles tratamientos pendientes (reconstruccin del trnsito intestinal) y carcter temporal o definitivo de la ostoma. En el caso de las hernias se indicar la localizacin, tcnicas empleadas, recidivas. Trastornos del trnsito intestinal, alteraciones inmunolgicas, hemorragias digestivas, trastornos nutricionales (anorexia, etc.), hernias congnitas o en la infancia, traumatismos abdominales, etc. Ingesta habitual de frmacos (AINES, laxantes, etc.), tratamientos farmacolgicos realizados (frmacos, dosis, respuesta). Historia de transfusiones. Existencia de patologas hepticas previas o de sintomatologa heptica (coluria; acolia; ictericia) as como necesidad de tratamientos por patologa heptica o txica. Ingresos y revisiones. Laborales: Historia laboral, con expresin de los puestos de trabajo. Con especial incidencia en el manejo de txicos hepticos y el contacto con fuentes de contagio (personal sanitario, etc.). Antecedentes de episodios de aumento de prensa abdominal.
1.2.2 Sntomas y signos clnicos
Sntomas generales: Prdida de peso (cuantificacin de la prdida, tiempo en que se ha producido la prdida, ingesta alimentaria normal o disminuida). Astenia (entendida como una menor resistencia a la fatiga, o la aparicin de fatiga ante esfuerzos que no deberan generarla). Fiebre (temperatura termometrada, sintomatologa acompaante). Cuadros sincopales en relacin con la ingesta alimenticia. Sntomas digestivos: Vmitos (frecuencia, contenido, sintomatologa acompaante). Regurgitacin de alimentos. Disfagia (progresiva o no, lquidos o slidos, velocidad de instauracin). Odinofagia. Dispepsia y pirosis (alimentos o factores desencadenantes). Hbito intestinal. Diarrea (nmero de deposiciones, aspectos, sangre, moco, pus, tenesmo rectal, deposiciones nocturnas o diurnas).
236
Dolor abdominal (clico, localizacin, relacin con la deposicin o con la ingesta de alimentos, etc.). Hemorragias digestivas (hematemesis y/o melenas). Alteraciones ano-rectales. Continencia/incontinencia anal (incontinencia para slidos, gases o lquidos, urgencia defecatoria), abscesos y supuracin perianal. Fstulas digestivas (contenido, dbito, localizacin). Portador de ostoma digestiva (existencia de sintomatologa acompaante, funcionamiento de la ostoma). Sntomas hepticos: Ictericia y/o alteraciones del color de las secreciones, descompensacin hidrpica (episodios de ascitis). Pared abdominal: hernias; deber interrogarse sobre la localizacin de la hernia y la forma de presentacin (coincidiendo con el esfuerzo, hallazgo casual, tumoracin no dolorosa, dolor sin tumoracin). Manifestaciones extraintestinales: Artritis, manifestaciones cutneas, hepatobiliares, orales, oculares, hematolgicas. Diabetes/intolerancia a la glucosa. Complicaciones de la pancreatitis (derrame pleural, ascitis, necrosis grasa subcutnea u sea intramedular, artritis). 1.3
1.3.1
Exploracin Fsica
Exploracin General

1.3.2
Coloracin, hidratacin de piel y mucosas. Estado nutricional (ndice de Masa Corporal). Edemas (distribucin y temporalidad). Valoracin de manifestaciones extraintestinales (artritis, manifestaciones cutneas, hepatobiliares, orales, oculares, hematolgicas).
Exploracin Especca
Inspeccin: volumen abdominal, presencia de estigmas hepticos, cicatrices de cirugas previas, existencia de hernias o eventraciones. En lesiones proctolgicas inspeccin de regin perianal: orificios fistulosos, hemorroides, condilomas, estenosis o deformidades anales posquirrgicas. En casos de incontinencia comprobar si lleva paales y estado de la ropa interior. Palpacin abdominal: masas, visceromegalias, defectos de pared, zonas dolorosas. En el caso de hernias se realizar exploracin de la regin afectada en decbito y bipedestacin, con y sin maniobra de Valsalva. Permetro abdominal, presencia de ascitis (signo de la oleada). Auscultacin abdominal: estado del peristaltismo y posibles soplos vasculares. Valoracin de ostomas digestivas si existen: localizacin, estado de la piel circundante, existencia de complicaciones como estenosis, prolapso, hernias Valoracin de orificios fistulosos y aspecto del material drenado.
237
1.4
Pruebas Complementarias Las pruebas se clasificarn como: B: exploracin bsica para evaluacin. C: exploracin conveniente pero no imprescindible. O: exploracin opcional, de importancia asistencial pero no necesaria en evaluacin.
238
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN PATOLOGA HEPTICA:
PRUEBA HEMOGRAMA
Carcter (1) C
INDICACIONES en VALORACIN
PARAMETROS
CRITERIOS
VALIDEZ
Clnica de anemia Hemoglobina. Presencia de petequias Hematocrito. o hematomas Plaquetas. Sistemtica. Tiempo de protrombina, INR
Valores de referencia 6 meses salvo cambios clnicos Valores de referencia 6 meses salvo cambios clnicos
COAGULACIN
BIOQUMICA
Sistemtica
SGOT, SGPT, GGT, Bilirrubina total Valores de referencia 6 meses salvo cambios clnicos y directa, Fosfatasa alcalina, Albmina en sangre, Colesterol total Positivo / Negativo 1 mes
MARCADORES HEPTICOS VIRALES AUTOANTICUERPOS BIOSIA HEPTICA ECOGRAFA
B C O C C
Hepatopatas vricas en HBsAg, DNA-VHB personal vector. Anti VHB, RNA-VHD Resto de casos AntiVHC, RNA-VHC (PCR) Hepatopatas autoinmunes Hepatopata crnica Sistemtica ANA, LKM-1, SLA/LP Actividad inamatoria Grado de brosis
Ttulos de referencia ndice de Knodell Score Desmet y col. 3 meses salvo cambios clnicos 6 meses salvo sangrado.
Presencia y cuanticacin de ascitis. Descripcin ecogrSignos de HTP. ca Parnquima heptico y va biliar. Descripcin endoscpica. Endoscpico Descriptivos Morfologa Identicacin de LOES Morfologa Identicacin de LOES Imagen Imagen
ENDOSCOPIA C.P.R.E. Y C.T.P.H. TAC RNM
C O O O
Sospecha de varices esfago-gstricas Patologa de va biliar Colocacin de TIPS Cirrosis heptica Cirrosis heptica
239
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN PATOLOGA DIGESTIVA:
CARCTER (1)
INDICACION
PARAMETROS
VALIDEZ
Hemograma
Valorar anemia,posible Hemoglobina, Hematocrito. B(Opcional en 6 meses salvo cambios infeccin, alteraciones Leucocitos (formula, trastornos de pared) clnicos hematolgicas recuento) Plaquetas, VSG Estado nutricional, B(Opcional en alteraciones trastornos de pared) hidroelectrolticas, ictericia Antecedentes de trombopata, Tto. Anticoagulante o hipoproteinema Sospecha de masa abdominal o colecciones intraabdominales Alteraciones hepticas y de la VBP, colecciones lquidas intraabdominales, psseudoquistes, rea pancretica Dilatacin de intestino, calcicacin del rea pancretica Nivel e intensidad de la afectacin Diagnstico, grado afectacin, evolucin, biopsia Diagnstico, grado afectacin, evolucin, biopsia Valoracin morfolgica del pncreas si las pruebas de imagen anteriores no son concluyentes Pancreatitis crnica reas de estenosis, dilataciones, fstulas, afectacin de la mucosa 6 meses salvo brotes recientes Albmina, sodio, potasio, amilasa, glucosa, per l heptico, Protena C reactiva (conveniente) 6 meses salvo cambios clnicos
Bioqumica
Coagulacin
6 meses salvo cambios clnicos
Ecografa
Radiografa simple abdomen Radiografa con contraste (trnsito, enema opaco) Colonoscopia
Aspecto de la mucosa, 6 meses salvo brotes complicaciones intestinales, recientes estado de anastomosis Aspecto de la mucosa, sangrado, complicaciones esofgicas y gstricas, estado de anastomosis Afectacin abdominal, estructura pancretica, hgado, pseudoquistes, colecciones lquidas. Grasa en heces, estimulacin con secretina Wirsung, va biliar, litiasis, estado de anastomosis, fstulas biliares y pancreticas Valoracin de recto distal y ano 6 meses salvo brotes recientes
Esofagogastroscopia C
TAC/RM
Pruebas de funcin pancretica
CPRE
Anuscopia
Rectoscopia
CO
Tumor de recto
Valoracin de la mucosa y de las lesiones intraluminales Conguracin anatmica del recto y lesiones orgnicas Estado de esfnteres y lesiones intramurales Visualizacin de trayectos stulosos Estado de esfnteres y lesiones intramurales Actividad elctricas de esfnteres
Proctograma Defecografa dinmica Fistulografa Ecografa endoanal EMG
O O O O
240
1.5
Pronstico
El pronstico de una determinada patologa y la vinculacin de aquel a las posibilidades teraputicas y/o rehabilitadoras se puede considerar desde dos puntos de vista: Vital: Vinculado sobre todo a determinadas patologas (oncolgicas), que se tratan en el captulo V. Funcional: La evolucin de los procesos patolgicos es importante a la hora de: Cuantificar el tiempo de Incapacidad Temporal. Indicar el momento en que se debe declarar agotadas las medidas teraputicas y rehabilitadotas y debe ser remitido para valoracin de Incapacidad Permanente. En general para saber la funcionalidad del aparato digestivo, cuya misin es la adecuada nutricin se utilizar el ndice de Masa Corporal o los parmetros de desnutricin energtico-proteica ms completos y exactos.
METODO DE ESTUDIO % peso mrbido% peso ideal Albmina srica (gr/l) Transferrina srica (gr/l) Cifra absoluta de linfocitos DEP Moderada 80 90 60 80 21 30 1.0 1.5 800 1200 DEP GRAVE <80 <60 <21 <1 <800
La funcionalidad heptica se valorar usando la clasificacin de Child-Pugh

PUNTOS PARAMETROS Encefalopata heptica Ascitis Bilirrubina (mg/dl) (en cirrosis biliar Albmina (gr/dl) Tasa de Protombina (%) 1 Ausente Ausente <2 <4 >3,5 >50 2 I y II Ligera 23 4 10 2,8 3,5 30 50 3 III y IV A tensin >3 >10 <2,8 <30
Grupos segn puntuacin: 5 5 puntos > Grupo A 7 9 puntos > Grupo B 10 15 puntos > Grupo C Tiempo de Incapacidad Temporal: Las patologas digestivas constituyen un grupo heterogneo con posibilidades de diagnstico, tratamiento, complicaciones y evolucin muy variables, por lo que establecer periodos de Incapacidad Temporal especficos no se ajustara a la realidad clnica de los pacientes. Como criterio orientativo pueden consultarse los Tiempos Estndar (tiempo mnimo ptimo) publicados por el INSS.
Patologas del tubo digestivo, hgado, pncreas y pared abdominal 241
Normas generales orientativas de remisin de los pacientes para la valoracin de Incapacidad Permanente: No se deber valorar ninguna enfermedad digestiva crnica antes de transcurridos seis meses desde su diagnstico y tratamiento. Siempre que la enfermedad curse en brotes se deben valorar las limitaciones en periodos intercrisis, teniendo en cuenta la frecuencia, duracin e intensidad de los brotes. Las complicaciones pueden ser graves, pero tras su resolucin, las secuelas que queden pueden no ser incapacitantes. Deber descartarse toda afectacin funcional. Se deben agotar las posibilidades teraputicas, incluida la ciruga. Se tendrn en cuenta las manifestaciones extraintestinales. A la vista de estas normas queda claro que antes de la valoracin es preciso dejar que se estabilice el cuadro. 1.6 Tratamiento En aparato digestivo las medidas teraputicas pueden ser: Medidas higinico-dietticas: especialmente importantes en patologas como hernia de hiato, dispepsia, colon irritable, diveticulosis, esteatosis heptica, pancreatitis crnica, estreimiento crnico o diarrea crnica. Farmacolgico: considerar la duracin y los efectos secundarios de los tratamientos de hepatitis B y C, de la medicacin post-transplante heptico o la de las enfermedades inflamatorias intestinales. Quirrgico: adems de las patologas cuyo tratamiento es quirrgico (hernias, eventraciones, etc.), se considera con indicacin de ciruga toda patologa que no responda al tratamiento medico indicado realizado adecuadamente durante 6 meses o que presente algn tipo de complicacin en su evolucin susceptible de tratamiento quirrgico. 1.7 Valoracin de la Contingencia Accidente de Trabajo: Se considerar en el caso de hernias de pared abdominal o sus complicaciones que aparezcan directamente relacionadas con esfuerzos fsicos de trabajo. Enfermedad Profesional: La Hepatitis est considerada como Enfermedad Profesional en el R. D. 1299/2006, de 10 de noviembre (BOE del 19/12/2006), en los siguientes apartados: Grupo 1: Enfermedades profesionales causadas por agentes qumicos, teniendo presente como agentes ms frecuentes: Tetracloruro de carbono; Tricloroetileno; Trinitrotolueno; Hidrocarburos clorados (Tetracloroetano, Tricloroetano, Tetracloroetileno, Tetraclorometano); Compuestos clorados aromticos (Naftaleno, Bifenilos, Terfenilos) y Pesticidas organoclorados. La exposicin puede hacerse tanto por va respiratoria (la ms habitual inhalacin), ingestin (por error o contaminacin de alimentos) o cutnea. Grupo 3: Enfermedades profesionales causadas por agentes biolgicos. Enfermedades infecciosas causadas por el trabajo de las personas que se ocupan de la prevencin,
asistencia mdica y actividades en las que se ha probado un riesgo de infeccin (excluidos aquellos microorganismos incluidos en el grupo 1 del R.D. 664/1997, de 12 de mayo, regulador de la proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes biolgicos durante el trabajo) Enfermedades infecciosas o parasitarias transmitidas al hombre por los animales o por sus productos y cadveres. Grupo 6: Enfermedades profesionales causadas por agentes carcinognicos. Arsnico como productor de angiosarcoma del hgado. Preparacin, empleo y manipulacin del arsnico y sus compuestos. Cloruro de vinilo monmero. Neoplasia maligna de hgado y conductos biliares intrahepticos y angiosarcoma de hgado en la produccin y polimerizacin de cloruro de vinilo. Respecto a las profesiones con riesgo de padecer alteraciones hepticas, podran agruparse en tres grandes apartados: Personal sanitario dedicado a la asistencia, prevencin o investigacin, en el caso de las hepatitis agudas y/o crnicas. Trabajadores expuestos a productos qumicos capaces de causar o agravar una patologa heptica, especialmente comprometiendo su funcin, que seran los que realizasen tareas que supusieran la exposicin a disolventes (pintores, trabajadores del mueble, industria textil, publicidad y rotulacin, industrias de transformaciones metlicas, desengrasado o tratamiento de superficies) en contacto con hidrocarburos (industria qumica y plstica) limpieza en seco, peluquera y trabajadores agrcolas especialmente los dedicados a la fumigacin y/o que trabajen en invernaderos. Trabajadores dedicados a la produccin y/o transformacin del cloruro de vinilo (industria plstica), o manejo de arsnico en el caso del angiosarcoma heptico. En el caso de indicios de exposicin a cualquiera de estas sustancias en el mbito laboral, los pacientes deben ser derivados al INSS para iniciar el procedimiento de determinacin de contingencia. 2. 2.1 CRITERIOS ESPECFICOS Enfermedad inamatoria intestinal El curso de la enfermedad. La frecuencia, duracin y severidad de los brotes. Las manifestaciones extraintestinales (se valorarn segn las normas establecidas para cada especialidad). Los efectos secundarios y secuelas permanentes del tratamiento (ostomas, intestino corto). 2.2 Enfermedades del pncreas En las pancreatitis agudas no debe realizarse la valoracin hasta estabilizado el cuadro, ya que se trata de cuadros que pueden ser de gran gravedad o
243
incluso mortales, pero que cuando se resuelven dejarn secuelas superponibles a la pancreatitis crnica en todo caso. En relacin con la malabsorcin y malnutricin deben remitirse los casos severos, resistentes a tratamiento y/o para profesiones de importantes requerimientos fsicos. La diabetes se valorar segn las pautas establecidas en el captulo dedicado a endocrino. Las manifestaciones extradigestivas sern valoradas segn el tipo de patologa de que se trate. La ictericia dar lugar a Incapacidad Temporal ya que existen distintas posibilidades de tratamiento quirrgico o endoscpico, puesto que se trata generalmente de ictericia obstructiva. Si se comprobara la existencia de alteracin de la funcin heptica se utilizaran las pautas de valoracin indicadas para la patologa del hgado.
2.3
Hernias En general las hernias darn lugar a una Incapacidad Temporal de 60 das tras la ciruga. 30 das de Incapacidad Temporal son suficientes en las hernias tratadas de forma eficaz con prtesis que cursan sin complicaciones postoperatorias y para trabajos de bajo requerimiento de prensa abdominal. Tambin cuando se ha colocado malla preperitoneal por va laparoscpica con buen resultado. 90 das de Incapacidad Temporal tras la ciruga en hernias recidivadas, en pacientes obesos y en trabajadores que realicen actividades que supongan grandes esfuerzos fsicos o que conlleven importantes aumentos de la presin abdominal. Antes de la ciruga no es necesaria la Incapacidad Temporal salvo en el caso de profesiones que requieran importantes aumentos de la presin abdominal. Se valorar la posible existencia de Incapacidad Permanente. En el caso de hernias multioperadas y recidivadas para profesiones que requieran aumento de la presin abdominal y/o realizar esfuerzos fsicos importantes.
2.4
Patologa ano-rectal (salvo incontinencia anal) Slo proceder la Incapacidad Temporal tras el tratamiento quirrgico (hasta que se produce la correcta cicatrizacin de las heridas y se comprueba que no ha quedado incontinencia, complicacin, por otra parte, poco frecuente) o en las fases agudas en los abscesos y sinus pilonidales abscesificados (Incapacidad Temporal hasta que se han terminado las curas locales y est correctamente cicatrizada la herida a travs de cual dren el material purulento). No es necesaria la Incapacidad Temporal, salvo en los abscesos, antes de la ciruga, incluso aunque el paciente realice gran parte de su actividad laboral habitual en sedestacin. Incapacidad Temporal recomendada: Fstulas perianales: hasta la cicatrizacin de la herida quirrgica (1-4 semanas tras ciruga). Fisura anal: 3-4 das tras ciruga.
Hemorroides: hasta la cicatrizacin de la herida quirrgica (3-5 semanas tras ciruga). Abscesos perianales: hasta que est curado tras el drenaje (2-4 semanas). Sinus pilonidal: hasta la cicatrizacin de la herida quirrgica (2-5 semanas tras ciruga). Sinus pilonidal abscesificado: como los abscesos. 2.5 Complicaciones posquirrgicas Las fugas biliares pueden suponer una prolongacin de la Incapacidad Temporal de 4-8 semanas (hasta que reciben el tratamiento adecuado). La ictericia obstructiva puede prolongar la Incapacidad Temporal hasta la resolucin endoscpica o quirrgica del cuadro. La persistencia de clnica a partir de las cuatro semanas de la ciruga sobre la vescula y la va biliar principal junto con la presencia de una analtica patolgica justificarn el mantenimiento de la IT hasta que se aclare la etiologa. Abscesos intraabdominales: se mantiene la Incapacidad Temporal hasta la resolucin del cuadro. Dumping: dar lugar a Incapacidad Temporal hasta que se trate o el paciente se adapte a la complicacin. Si no ocurre se debe remitir para valoracin de Incapacidad Permanente. Reseccin intestinal: Incapacidad Temporal hasta que se produzca la adaptacin del paciente a su situacin clnica. Si no se consigue un estado nutricional adecuado se debe remitir para valoracin de Incapacidad Permanente. Las fstulas digestivas podrn originar Incapacidad Temporal hasta que se cierren espontnea o quirrgicamente. 2.6 Ostomas Enfermedad de base (si sta se encuentra resuelta solamente se valorar la ostoma; si la enfermedad permanece activa se tendrn en cuenta los criterios de valoracin de la misma). Carcter temporal o definitivo de la ostoma (si es temporal se prolongar la Incapacidad Temporal si la presencia de la ostoma es incompatible con el trabajo; si es compatible volver a su actividad laboral y comenzar nuevo periodo de Incapacidad Temporal cuando se vaya a cerrar la ostoma). Estado nutricional del sujeto (IMC). Complicaciones: pueden prolongar la Incapacidad Temporal. El tipo de estoma: Las esofagostomas, gastrostomas y yeyunostomas permanentes, adems de ser poco frecuentes, se suelen realizar en enfermedades con gran repercusin sobre el estado general del paciente (ACVA, ELA, tumores irresecables, etc.), por lo que la valoracin de estas ostomas es menos importante que la de la enfermedad de base. En las colostomas e ileostomas permanentes, con los restantes aspectos de valoracin favorables (enfermedad de base controlada o resuelta, buen estado nutricional y ausencia de complicaciones) se ha de plantear la reintegracin laboral, o su derivacin para valoracin de Incapacidad Permanente.
2.7
Trasplante heptico En los pacientes a la espera de trasplante heptico debe diferirse su remisin para valoracin de Incapacidad Permanente hasta la realizacin y estabilizacin del mismo. Ante un paciente portador de trasplante heptico una vez estabilizado procede la reincorporacin laboral o su remisin para valoracin de una posible Incapacidad Permanente.
246
3.
BIBLIOGRAFA
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Bibliografa
247
Captulo 15 ENFERMEDADES DEL RIN Y DE LAS VAS URINARIAS (NEFROUROLOGA)

1. 1.1 CRITERIOS COMUNES Patologas
DENOMINACIN PATOLOGA Glomerulonefritis aguda Sndrome nefrtico Glomerulonefritis crnica Nefritis y Nefropatias no especicadas como agudas ni crnicas Fallo renal agudo Insuciencia renal crnica Insuciencia renal no especicada de otra manera Esclerosis renal no especicada de otra manera Trastornos por funcin renal deteriorada Rin pequeo por causa desconocida Infecciones renales Pielonefritis Crnica Pielonifritis Aguda Absceso Renal y perinfrico Infeccin Renal no especicada Hidronefrosis. Ureterohidronefrosis Clculo de rin y urter Clculo del tracto urinario inferior (vejiga, uretra) Cistitis Otros trastornos de la vejiga Uretritis (no transmitida sexualmente) y sd uretral Estenosis uretral Otros trastornos de uretra y tracto urinario Hiperplasia benigna de prstata Inamaciones de la prstata Hidrocele Orquitis y epididimitis Trastornos del pene Otros trastornos de los rganos genitales masculinos Hemodilisis (Hd) Dilisis peritoneal (Dp) Neoplasia maligna de prstata Neoplasia maligna de testculo CDIGO (CIE 9 MC) 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 590.0 590.1 590.2 590.9 591 592 594 595 596 597 598 599 600 601 603 604 607 608 39.95 54.98 185 186 (Contina)
Enfermedades del rin y de las vas urinarias (nefrourologa) 248
(Continuacin) DENOMINACIN PATOLOGA Neoplasia maligna del pene y otros rganos genitales masculinos Neoplasia maligna de vejiga Neoplasias de Rin, excepto pelvis. Neoplasia de pelvis renal Neoplasia de urter Carcinoma in situ de vejiga Carcinoma in situ de otros rganos urinarios Traumatismos de rin T. de vejiga y uretra sin mencin de t. abierto de cavidad abdominal. T. de vejiga y uretra con traumatismo abierto T. de urter sin mencin de t. abierto de cavidad abdominal T. de urter con t. abierto Heridas abiertas de rganos genitales externos Incontinencia urinaria Retencin urinaria Nefropata hipertensiva CDIGO (CIE 9 MC) 187 188 189.0 189.1 189.2 233.7 233.9 866 867.0 867.1 867.2 867.3 878 788.3 788.2 403
1.2 Anamnesis Antecedentes familiares, personales y laborales: en determinadas industrias se dan situaciones que pueden ocasionar nefropata, (ver apartado de valoracin de contingencias). Situacin alegada: existen una serie de sntomas que pueden ser alegados por el paciente y que menoscaban en distinta intensidad la funcionalidad del mismo, existiendo sntomas locales y generales: Sntomas relacionados con trastornos de la miccin: disuria, polaquiuria, poliuria o dolor. Sntomas generales: edemas, anemia, prurito, etc. 1.3 Exploracin Fsica Tensin arterial y frecuencia cardiaca. Aspecto general: verificar lesiones drmicas. Parmetros nutricionales: medida de contornos y pliegues. Exploracin abdominal: riones aumentados de tamao en la Poliquistosis Renal del adulto.
Enfermedades del rin y de las vas urinarias (nefrourologa)
249
1.4
Pruebas Bsicas de Valoracin Funcional
Como norma general, las pruebas complementarias coinciden con las necesarias para el plan diagnstico y/o teraputico. Las pruebas complementarias y/o informes tienen, a la hora de la valoracin, dos objetivos fundamentales: Comprobacin diagnstica. Graduacin de la severidad y/o de la afectacin funcional.
CARCTER INDICACIN PROBLEMAS PARMETROS Bioqumica de Orina Bsica No til si Dilisis No CRITERIOS TIEMPO
Densidad.. 1003-1030 Hematuria. <2 hemates/campo 6 meses Proteinuria... <150 mg/da Hemates. Medicin de la hemoglobina o hematocrito Creatinina Plasmtica Calcio Fsforo Albmina ml/min Hemoglobina: 11 a 12 gr. /dl. Hematocrito: 33 a 36 % H: 0,8-1 mg/dl M: 0,6 mg/dl 8,5 a 10,5 mg/dl 2,5 a 4,5 mg/dl 3,5-5 gr/dl 90-130 ml/min 6 meses
Hemograma Bsica
Siempre
No
Bioqumica en sangre Aclaramiento de Creatinina plasmtica PTH en sangre Ecografa Renal
Bsica
Siempre
No
6 meses
Bsica
No til si anuria o dilisis Siempre en Grado > II
No
Variable. Segn progresin Variable 1 ao. Hasta que estn en HD o DP
Bsica
No
Pg/ml Valoracin tamao y morfologa renal.
11-24 pg/ml Tamao entre los 10-12 cms. en eje axial, y adecuada diferenciacin corticomedular
Bsica
Siempre
No
Biopsia Renal
Opcional
Inters asistencial SI DILISIS SI DILISIS
Slo por indicacin Nefrlogo Realizado por Nefrlogo Realizado por Nefrlogo
Segn AnatoCriterios de espema Patolgica cialista Kt/V en Hd>1.3 / sesin Variable Kt/V en DP > 1.7 / semana 1-1,4 gr/kg/da Variable
Kt/V
Bsico
PCRn
Bsico
Kt/V, PCRn: Parmetros de adecuacin dialtica que orientan sobre la dosis dialtica (Kt/V) y estado nutricional (PCRn), ambos aportados por el Nefrlogo.
La Clasificacin de los estadios de la enfermedad renal crnica (ERC) se especifica en el Bloque Criterios Especficos, en el apartado destinado a la Insuficiencia Renal. 1.5 Teraputica
Se debe mencionar el tipo de medidas indicadas con el fin de corroborar, en su momento, que se han agotado. Se debe tener en cuenta la posible negativa del trabajador a recibir un determinado tratamiento, basado en su razonabilidad y en si
a la hora de la valoracin, el no cumplimiento o rechazo de un determinado tratamiento impide la reincorporacin laboral por si sola. 1.6 Criterios Pronsticos
Vital: Interesa sobre todo en las neoplasias (rin, neoplasias uroteliales, vejiga, testculo, prstata), existiendo diversos estudios en la literatura al respecto, en funcin del estadio tumoral. En general, en estadios localmente avanzados o con progresin a distancia, ser malo, y mejor en los iniciales. La valoracin, en cualquier caso, deber ser individualizada. Funcional: a partir de la evolucin del proceso. Fundamental determinar la posibilidad de mejora vinculada a las posibilidades teraputicas. Tiene importancia a la hora de: Cuantificar el tiempo de I.T. Indicar el momento en que se debe declarar agotadas las medidas teraputicas. En el caso de IRC y respecto al pronstico laboral, es determinante el conocimiento de la inclusin del paciente en lista de espera para la realizacin de trasplante renal o trasplante combinado rin-pncreas, en el caso de diabticos. Conocer la morbilidad asociada: Presencia de Diabetes con grado de afectacin. Patologa cardiovascular. Patologa reumatolgica sistmica. Otro criterio de inters, es el antecedente de trasplantes renales fallidos y patologa derivada de la insuficiencia renal en estos casos tras varios aos con inmunosupresin, que ocasiona un incremento de patologa vascular secundaria. 1.7 Valoracin de la Contingencia
Como norma general, una determinada situacin incapacitante se deber a un proceso patolgico (enfermedad, comn o profesional) o a un proceso traumtico (accidente laboral o no laboral). En el caso de procesos traumticos, el discernir si dicho suceso ocurri o no en el trabajo, debera venir informado previamente y en cualquier caso no ser funcin del Facultativo de Atencin Primaria. Existen cuadros clnicos que nos pueden llevar a sospechar etiologa laboral: para estudiar la posibilidad del origen laboral del dao renal, en general hay que considerar la etiologa en relacin con txicos, en general contacto con metales pesados y el contacto con agentes biolgicos, particularmente en los casos de trasplantados renales que trabajen y se expongan a determinados riesgos biolgicos. Puede diferenciarse atendiendo a la causa del dao renal lo siguiente: En situacin de Insuficiencia renal aguda, por dao intrarrenal: estudiar el contacto con metales pesados (mercurio, cromo, arsnico). En situacin de insuficiencia renal crnica: Estudiar el contacto de metales pesados (Plomo, Cadmio y Litio), as como disolventes orgnicos.
251
Igualmente considerar en caso de Glomerulonefritis, ejemplo S. nefrtico tambin por contacto con metales pesados y sndrome nefrtico por contacto con agentes biolgicos. Empeoramiento de funcin renal en pacientes trasplantados, especialmente sensibles con infecciones por grmenes que puedan estar presentes en el ambiente laboral y que una infeccin sistmica de entidad puede conllevar el uso de antibiticos que deterioren la funcin renal.
NEFROTOXICIDAD LABORAL
SUTANCIA Plomo Cadmio Mercurio Monxido de carbono
FUENTE DE EXPOSICIN Minera, construccin, pinturas, barnices, insecticidas. Fundicin metalrgica, pigmento de pinturas, plsticos. Metalurgia del mercurio, construccin de aparatos de precisin.
PATOLOGA Nefropata saturnnica crnica, hipertensin arterial. Nefropata tubular. Sndrome nefrtico y glomerulonefritis crnica. Nefritis intersticial por lesin vascular.
En cualquier caso, la declaracin de enfermedad profesional debe ajustarse a que la patologa se encuentre recogida en el Listado de Enfermedades Profesionales: Las enfermedades profesionales de la esfera nefrourolgica: Determinadas patologas nefrologicas pueden tener como causa, la accin etiolgica de agentes (sustancias o txicos generalmente) utilizados en el trabajo y que estn recogidas en la vigente Lista de Enfermedades Profesionales (RD 1299/2006). As determinadas sustancias se ha demostrado su carcter carcinogentico como son: Las aminas aromticas (utilizadas en trabajos de caucho, tintes etc.) que pueden producir cncer de vejiga. Las aminas (primarias, secundarias, terciarias, heterocclicas) e hidracinas aromticas y sus derivados halgenos, fenlicos, nitrosados, nitrados y sulfonados pueden producir cncer vesical Accidentes de trabajo como causa de patologas nefrourologicas: En ocasiones los accidentes de trabajo pueden producir lesiones en el aparato urogenital que, una vez curadas, dejen secuelas permanentes que si no son causa de incapacidad permanente (valoracin especica) si pudieran ser susceptibles de ser calicadas como Lesiones permanentes no Invalidantes y ser objeto de indemnizacin segn el baremos recogido en el RD 1/1994 (modicadas sus cuantas por la Orden TAS/1040/2005, de 18 de abril, por la que se actualizan las cantidades a tanto alzado de las indemnizaciones por lesiones, mutilaciones y deformidades de carcter denitivo y no invalidantes). Son entre otras: Prdida anatmica o funcional de testculos Prdida parcial o total del pene. Prdida anatmica o funcional de los ovarios. Deformaciones de los rganos genitales externos de la mujer. Prdida de un rin.
252
1.8.1
Criterios de Valoracin de la Contingencia
Valoracion de la incapacidad: desde la perspectiva de Atencin Primaria, hay tres cuestiones fundamentales: Decidir si se procede a iniciar un proceso de IT (en funcin de los sntomas, funcionalidad y tipo de actividad laboral). Criterios de control de la Incapacidad Temporal (duracin, fundamentalmente). En su caso, cundo y cmo (criterios) procede hacer propuesta de Incapacidad Permanente, que, en general, debe hacerse: 1) Una vez agotadas las posibilidades teraputicas. 2) Una vez estabilizada la funcionalidad. 3) En cualquier caso, al agotamiento del plazo mximo de IT.
1.8.2 Tiempos Standard de IT
Descripcin Ref. Glomerulonefritis aguda: Sndrome nefrtico: Glomerulonefritis crnica: Nefritis y nefropata no especificada: Insuficiencia renal aguda: Insuficiencia renal crnica: Pielonefritis crnica: Pielonefritis aguda: Absceso renal y perinfrico: Infeccin renal: Hidronefrosis: Nefrolitiasis: Litiasis ureteral: Quiste renal: Reflujo vesicoureteral: Nefropata (en estudio; a filiar): Litiasis vesical: Cistitis: Fstula enterovesical: Vejiga neurgena: Uretritis no especificada: Sndrome uretral: Estenosis uretral: Infeccin del tracto urinario sitio no especificado: Uropata obstructiva: Hematuria: Adenoma de prstata: Prostatitis aguda: Prostatitis crnica: Prostatitis no especificada: Hidrocele: Orquitis y epididimitis: Fimosis: Balanitis: Torsin testicular: Duracin 60 60 60 30 60 20 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 14 7 30 30 7 7 14 7 30 30 30 21 21 21 10 21 7 4 30 das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das. das.
Cdigo CIE 580 581 582 583 584 585 590.0 590.1 590.2 590.9 591 592.0 592.1 593.2 593.7 593.9 594.1 595 596.1 596.54 597.80 597.81 598.9 599.0 599.6 599.7 600 601.0 601.1 601.9 603 604 605 607.1 608.2
253
1.8.3
Grados de Afectacin Funcional
Como indicacin orientativa, pueden establecerse grados de afectacin en cuanto a la valoracin de una posible IP. Se ha seguido el criterio de la Organizacin Mundial de la Salud, clasificacin CIF (Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud), que establece los siguientes grados de deficiencias de las funciones fisiolgicas de los sistemas corporales: Grado 0: Deficiencia insignificante Grado 1: Deficiencia Leve o Ligera, poca o escasa Criterios de inclusion: Presencia en enfermedad renal, con sintomatologa leve o intercurrente puede precisar tratamiento, pero ste no menoscaba la actividad laboral. Trasplantado sin complicaciones. Sin episodios de rechazo agudo o crnico. Sin alteraciones seas, hematolgicas, cardiovasculares. Normalidad bioqumica en la mayora de las ocasiones. Filtrado glomerular mayor de 60 ml/min/1,73 m2 (estadio 1 y 2 de K/DOQI) Limitaciones: Para grandes requerimientos fsicos, y aquellos que impliquen prensa abdominal. Situacin que requerira de valoracin individualizada y excepcional. Grado 2: Deficiencia moderada, media, regular Criterios de inclusin: Presencia en enfermedad renal, con sintomatologa moderada (poliuria, nicturia). Ha podido tener episodios de rechazo agudo que se han controlado. Paciente trasplantado renal, sin rechazo o enfermedad crnica del injerto, sin proteinuria y funcin renal normal la mayora de las ocasiones, puede tener serologa heptica positiva sin repercusin. Enfermo en tratamiento sustitutivo de la funcin renal con parmetros de adecuacin dialtica ptimos (Kt/v, PCRn, acceso vascular, acceso peritoneal). Puede tener enfermedad osea, que est controlada con medicacin. Precisa tratamiento la mayor parte del tiempo, pero ste controla eficazmente la hipertensin arterial y los dems factores de riesgo cardiovascular. Bioqumica alterada en algn parmetro, tales como aumento de residuos nitrogenados, alteracin Ca/P, que se controla con medicacin. Filtrado glomerular entre 30 y 59 ml/min (estadio 3 de K/DOQI). Limitaciones: Para requerimientos fsicos moderados, prensa abdominal, riesgos infecciosos. Grado 3: Deficiencia marcada o importante Criterios de inclusion: Presencia en enfermedad renal, con sintomatologa moderada a severa. Rechazo crnico.
Precisa de tratamiento mdico continuamente, diferente al tratamiento inmunosupresor, que no llega a controlar satisfactoriamente la: hipertensin, hipercolesterolemia y/o la enfermedad sea. Presencia de otras complicaciones: tumorales, infecciosas pero han sido controladas, aunque son frecuentes (infecciones por citomegalovirus, herpes, candidas, aspergilus). Hepatopata asociada con repercusin mnima. Enfermo en tratamiento sustitutivo de la funcin renal con parmetros de adecuacin dialtica buenos pero con alteraciones secundarias a la insuficiencia renal crnica que no se controlan adecuadamente con el tratamiento habitual o que se aaden y se potencian tales, como alteraciones cardiovasculares, seas, hematolgicas. Paciente trasplantado renal con injerto funcionante, con enfermedad crnica del injerto (proteinuria, funcin renal anormal), o recidiva de enfermedad de base o novo. Los parmetros hematolgicos y bioqumicos estarn anormales la mayora de las veces, aunque podran estar controlados a expensas de un tratamiento mdico amplio. Filtrado glomerular entre 15 y 29 ml/min/1,73 m2. (estadio 4 de K/DOQI). Presencia de alteraciones en las pruebas de imagen, que muestran entre otra la afectacin de otros rganos, como el corazn (valvulopatas, arritmias, depresin de la funcin miocrdica), o del tejido seo (osteodistrofia). Limitaciones: Para requerimientos fsicos y psquicos ligeros - moderados, en la mayora de la ocasiones no podr realizar esfuerzos continuados. Prensa abdominal, riesgo infecciosos. Grado 4: Deficiencia severa Criterios de inclusin: Presencia de enfermedad renal, con sintomatologa severa, a veces con complicaciones muy severas que requieren ingresos hospitalarios frecuentes. Precisa tratamiento mdico, a pesar de lo cual no llegan a controlarse todos los sntomas renales o sistmicos, si existe injerto renal, ste es prcticamente afuncional. Presencia de otras complicaciones: tumorales, infecciosas, hepticas que no han sido controladas y ocasionan repercusiones importantes por ellas o por los tratamientos. Enfermo en tratamiento sustitutivo de la funcin renal con malos parmetros de adecuacin dialtica y alteraciones secundarias a la insuficiencia renal crnica que no se controlan adecuadamente con el tratamiento habitual o que se aaden y se potencian tales, como alteraciones cardiovasculares, seas, hematolgicas. La mayora de los parmetros hematolgicos y bioqumicos estn anormales en gran parte de las ocasiones, a pesar del tratamiento.
255
Filtrado Glomerular < 15 ml/min, lo que implica el inminente comienzo con un tratamiento sustitutivo de la funcin renal. (estadio 5 DE K/DOQI). Alteraciones de las pruebas de imagen sugerentes de dao funcional severo. Limitaciones: Capacidad laboral abolida y en algn caso pueden precisar ayuda para realizar ABVD. 2. CRITERIOS ESPECIFCOS
Patologas o grupos de patologas que, por su especial incidencia y, sobre todo, porque se salen total o parcialmente del criterio comn, se debe dictar alguna norma adicional de valoracin. 2.1 Insuficiencia Renal. Depuracin extrarrenal: Hemodilisis y Dilisis PERITONEAL. Trasplante. Traumas y patologa quirrgica de vas urinarias y aparato sexual.
Insuciencia Renal
La enfermedad renal crnica (ERC) afecta a un porcentaje significativo de la poblacin debido fundamentalmente a que sus causas principales residen en trastornos de alta prevalencia como, la hipertensin arterial (HTA), la diabetes, la enfermedad vascular y el envejecimiento. Independientemente de la patologa especfica que ocasione la lesin renal, las Guas K/DOQI proponen la siguiente definicin de la ERC: Dao renal de carcter irreversible, durante al menos 3 meses, definido por anormalidades estructurales, alteraciones en los tests de imagen y/o funcionales del rin, alteraciones en la composicin de sangre u orina (excrecin urinaria de albmina o protenas elevada, Tabla 2) con o sin descenso del filtrado glomerular. Disminucin de la funcin renal irreversible, con filtrado glomerular (FG) < 60 ml /min /1,73 m2, durante al menos 3 meses, con o sin dao renal. Los aspectos bsicos de las exploraciones complementarias utilizadas en la valoracin de la funcin renal son: La determinacin de la creatinina srica no debe utilizarse de forma aislada para valorar el nivel de funcin renal. El filtrado glomerular (FG) debe estimarse a partir de las ecuaciones basadas en la creatinina srica. Slo en situaciones especiales (malnutricin u obesidad, enfermedades msculo-esquelticas, dietas especiales: vegetarianas, ricas en creatina, cirrosis heptica, amputacin de extremidades y otras) debe calcularse el aclaramiento de creatinina con recogida de orina de 24 horas. Entre las distintas ecuaciones, las que se recomiendan por estar validadas en mayor nmero de estudios y de pacientes son la MDRD simplificada y la de Cockcroft-Gault (Tabla 1).
256
El FG es el mejor mtodo de medida de la funcin renal. El valor normal del mismo en adultos jvenes est entre 120-130 ml/min/1,73 m 2 y declina con la edad.
PRINCIPALES ECUACIONES PARA LA MEDIDA DE LA FUNCIN RENAL
MDRD simplificada FG (ml/min/1.73 m2) = 186 [creatinina plasmtica (mg/dl)]-x (edad) x (0,742 si mujer) x (1,212 si raza negra). Cockcroft-Gault * Aclaramiento de creatinina (ml/min) = [(140 edad) x (peso en Kg.) x (0,85 si mujer)]/(72 x creatinina plasmtica en mg/dl). *Corregir por 1,73 m2 de superficie corporaL El dao renal o el nivel de funcin renal, independientemente de la causa de la enfermedad renal, determinan el estadio de la clasificacin.
CLASIFICACIN DE LOS ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA (ERC) SEGN LAS GUAS K/DOQI 2002 DE LA NACIONAL KIDNEY FOUNDATION
Estadio 1 2 3 4 5
Descripcin Dao renal * con FG normal Dao renal * con FG ligeramente disminuido FG moderadamente disminuido FG gravemente disminuido Fallo renal
FG (ml/min/1,73 m) > 90 60-89 30-59 15-29 < 15 dilisis
* Dao renal: alteraciones patolgicas o marcadores de dao, fundamentalmente una proteinuria/albuminuria persistente (ndice albmina/creatinina > 30 mg/g aunque se han propuesto cortes sexo-especficos en > 17 mg/g en varones y 25 mg/g en mujeres); otros marcadores pueden ser las alteraciones en el sedimento urinario y alteraciones morfolgicas en las pruebas de imagen.
La progresin de la ERC sigue un patrn fisiopatolgico constante, que depende de la etiologa de la enfermedad renal y del propio paciente. Existen grandes variaciones interindividuales en la tasa de declinacin del filtrado glomerular en los individuos que sufren ERC. Esta evolucin constante puede experimentar aceleraciones (nefrotoxicidad, deshidratacin, etc.) o enlentecimientos (manejo teraputico ptimo). A partir de un cierto grado de afectacin de la lesin renal, la insuficiencia renal progresa de manera natural debido a la respuesta hemodinmica glomerular de las nefronas todava funcionantes.
2.1.1 La Valoracin de la Incapacidad Temporal y Permanente en la Enfermedad Renal Crnica
La valoracin de la repercusin y limitacin laboral de la ERC deber tener en cuenta adems del menoscabo de la propia enfermedad, las limitaciones producidas por la manifestacin de lesiones a otro nivel del organismo, como parte de la enfermedad sistmica que daa el rin. En algunos casos ser la etiologa de base de la ERC la causa principal de una situacin de incapacidad. El grado de la incapacidad permanente reconocida es revisable gracias a las tcnicas de sustitucin de la funcin renal: hemodilisis, dilisis peritoneal y el trasplante, tratadas en otro captulo.
Otros procesos que pueden coexistir con la ERC como la enfermedad arteriosclertica, la diabetes y la propia edad del individuo que incrementa la fragilidad sea, la debilidad muscular y propensin a las cadas pueden influir en el pronstico y por tanto en la valoracin funcional de los efectos de la ERC sobre sus rganos diana. Siempre valoraremos las exigencias fsicas, psquicas y mentales de la actividad profesional que realiza el trabajador. Para la valoracin clnica de la ERC utilizaremos la anamnesis y exploracin fsica y las pruebas complementarias. El Manual de Tiempos Estndar de Incapacidad Temporal del INSS asigna una duracin de 120 das para la compensacin de estos procesos. En otros captulos se recogen los tiempos estndar de complicaciones con entidad propia, como fracturas, coronariopata aguda, urolitiasis aguda, etc.
2.1.2 Complicaciones Clnicas derivadas de la ERC
Trastornos del metabolismo del agua y el sodio, hiperpotasemia, acidosis metablica, insuficiencia cardiaca, pericarditis, anemia normoctica normocrmica, alteraciones de la hemostasia, sntomas gastrointestinales, sntomas neuromusculares, osteodistrofia renal, alteraciones de la morfologa y arquitectura sea propias de la ERC, alteracin seo-mineral asociada a la ERC, paratiroidectoma por fracaso en el control de la PTH.
2.1.3 Procesos Intercurrentes
Insuficiencia cardiaca por hiperhidratacin, infecciones urinarias por la inmunodepresin, obstruccin del tracto urinario por depsitos intrarrenales de sales de calcio y uratos, administracin mantenida de frmacos nefrotxicos (aminoglucsidos, analgsicos, contraste yodado, AINES o IECAs), deshidratacin por vmitos o diarrea y exceso de diurticos, hiperpotasemia grave por cambios dietticos bruscos, acidosis grave, situaciones catablicas, y las intervenciones quirrgicas, hemorragia activa, fractura espontnea. 2.2
2.2.1
Depuracin Extrarrenal (Hemodilisis y Dilisis Peritoneal)

Tratamiento en Hemodilisis y Dilisis Peritoneal
Los pacientes que se encuentran en esta tcnica de sustitucin de funcin renal en Hemodilisis (Hd) o Dilisis Peritoneal (Dp) estarn en seguimiento por los Servicios de Nefrologa de referencia de su rea Sanitaria. Con una atencin sanitaria prcticamente continuada cada 48 horas en el caso de Hd y con revisiones analticas cada 6 a 8 semanas segn Guas de Actuacin de la SEN (Sociedad Espaola de Nefrologa) que en la mayora de los casos se dializaran en centros sanitarios pblicos o concertados y en el caso de Dp que se realizarn las sesiones de dilisis habitualmente nocturna en sus domicilios con citaciones y revisiones por el Servicio de Referencia cada 4 a 6 semanas con posibilidad de telemedicina en algn caso. Todo esto implica que estos enfermos tienen un seguimiento continuado, con facilidad para obtener informacin clnica que puede recibir el facultativo de atencin primaria, donde se describe la situacin clnico-analtica actualizada. Una vez el paciente esta plenamente incluido en programa de Hd, con un turno determinado que se le ha pautado, con un nmero de horas y con un acceso vascular permanente, entonces puede decirse que su situacin respecto al tratamiento es estable.
En el caso de Dilisis Peritoneal, existen dos situaciones claramente diferenciadas. Habitualmente al inicio el paciente tendr implantado un catter peritoneal que se estar utilizando para la tcnica de Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria que ocasiona que el trabajador esta inicindose en la terapia, ajustndose las dosis y continuamente es portador de lquido peritoneal en su abdomen. Una vez ha transcurrido un tiempo prudencial, aproximadamente un mes de la implantacin, el paciente puede iniciarse en el programa de Dilisis Peritoneal con cicladora nocturna, en este caso se le programa un nmero de horas de tratamiento nocturno de 8 a 10 horas en las que el paciente se dializa, desconectndose al finalizar la sesin. Puede ocurrir que segn las necesidades teraputicas requiera de algn intercambio por el da, situacin individualizada, pero que habr que considerar en funcin de la disponibilidad en su trabajo. Es ahora cuando la situacin respecto a la modalidad teraputica es estable, siempre pueden hacerse modificaciones pero ya sern menos determinantes laboralmente (tipo de sustancia osmtica del liquido de dializado, cambios de la concentracin del liquido de dializado, nmero de intercambios en la noche). Pueden tener complicaciones de diversa ndole que le ocasionen incluso ingresos hospitalarios y que sern informadas a su facultativo de atencin primaria con el informe clnico pertinente. Conviene destacar que existen complicaciones que pueden considerarse autolimitadas en el tiempo, con carcter temporal con el adecuado tratamiento, y que pueden ocasionar una situacin de incapacidad temporal si el enfermo lleva una vida laboral activa o esta con posibilidad de llevarla aunque inicie un programa de Hd o Dp. Estas situaciones suelen ser en el caso de Dp, todo lo relacionado con el acceso abdominal para realizar la dilisis (el catter peritoneal) o situaciones de infeccin peritoneal generalmente bacterianas. Las infecciones peritoneales pueden ser muy graves y conllevar el final de la tcnica y obligacin de pasar a Hd o cambiar el catter, pero esto vendr informado por el nefrlogo que orientar sobre las consecuencias de la misma y como ha podido influir o no en la terapia dialtica y obtener la adecuacin dialtica optima. En el caso de trabajadores que se encuentren en Hd, sta se realiza a travs de un acceso vascular, generalmente con catter venoso central de doble luz, preferentemente tunelizado o idealmente con un acceso vascular autlogo tipo fstula arteriovenosa que se habr realizado con anterioridad al inicio de Hd. En cualquier caso estos pacientes necesitarn tambin un tiempo de adaptacin al programa de Hd, mayor o menor en funcin de la idoneidad del acceso vascular y de la consecucin de parmetros dialticos que permitan adquirir la dosis de dilisis adecuada, segn las guas SEN, todo ello ser informado por el Servicio de Nefrologa responsable del enfermo, con datos especficos al respecto. No obstante pueden existir patologas derivadas de la Insuficiencia Renal que requieran ajustes de tratamiento y por lo tanto mayor tiempo para que se estabilice el paciente. En general patologa crnica que requiere la supervisin del especialista, y que puede tardarse un tiempo indeterminado en controlar, requiriendo incluso ciruga, como en el caso del control de hiperparatiroidismo resistente que puede requerir en determinados casos de hiperplasia glandular la paratiroidectoma.
259
2.2.2
Valoracin de la Incapacidad Temporal y Permanente
En general, sern pacientes que en funcin de su puesto de trabajo previo al inicio de la enfermedad condicionara una situacin de incapacidad con una valoracin muy particular de cada caso y con una perspectiva dinmica susceptible, de cambios radicales respecto a considerar un trabajador en situacin invalidante y que tras iniciar un programa de terapia renal sustitutiva con buena adaptacin al programa en trminos clnicos y analticos le permitira reiniciar su actividad laboral. Todo ello implica considerar dos factores determinantes la situacin clnico analtica del paciente, que vendr referenciada por el informe del nefrlogo con las posibles consecuencias en las capacidades funcionales del trabajador y los requerimientos laborales de la profesin habitual del paciente. De lo anterior se deriva que la valoracin mdica en estos casos tiene un importante componente emprico e individualizado para cada paciente y sus circunstancias laborales, con un gran dinamismo en sus capacidades funcionales que en ocasiones les puede llevar de una anulacin funcional a una funcionalidad renal al recibir un trasplante o al pasar de un insuficiencia renal sin capacidad depurativa a estar con unas tcnicas dialticas depurativas adecuadas. Destacar algunas consideraciones muy genricas en estos pacientes: Presentan contraindicaciones: Para realizar trabajos que impliquen prensa abdominal, uso de prendas o fajas abdominales. Para realizar trabajos con uso de carga en las que se implique extremidades y con el riesgo de traumatismos. De someterse a sobrecargas mecnicas elevadas por presencia de enfermedad sea. Requieren de la valoracin individualizada de otras circunstancias medicas aadidas: enfermedades cardiovascular, hepticas o neurolgicas y otras. Precisan disponibilidad de horarios de trabajo, que en algn caso en especial en Dp que pueden a veces precisar tiempos de conexin mayor de 11 horas con incluso intercambios de dilisis peritoneal a lo largo del da fuera del periodo nocturno. Aun, estando en programa de Dilisis o Trasplante, no se llega a recuperar la integridad de las funciones que el rin ha perdido. La recuperacin total y absoluta de todas las funciones no existe, siempre habr algn grado de deficiencia que puede tener diferente grado de compensacin, pudindose compatibilizar la situacin resultante con una actividad laboral en algn caso. La situacin debe considerarse estabilizada, cuando haya transcurrido tiempo suficiente en programa de Hd o Dp que permite una adaptacin y estabilizacin clnico-analtica que sern informadas por el nefrlogo con parmetros de adecuacin dialtica (Kt/V), hemogramas, bioqumicas, que puede ser de 3 a 6 meses tras el inicio del programa. Un dato interesante que orienta hacia la estabilizacin es el conocimiento de que el paciente se encuentra incluido en lista de trasplante, lo que supone que est en condiciones clnicas y analticas de someterse a una intervencin de estas caractersticas.
260
2.3
Trasplante
El trasplante renal es la teraputica de eleccin para la mayora de los enfermos con insuficiencia renal terminal en dilisis. En general todo paciente con Insuficiencia Renal terminal que no presente complicaciones o enfermedades graves asociadas que condicionen su supervivencia a corto plazo y tenga juicio suficiente para entender y asumir la teraputica, sera subsidiario de recibir un trasplante renal. Resultados: la mortalidad en el primer ao postrasplante es aproximadamente del 5%, las dos terceras partes ocurren en los tres primeros meses. El 40 % de la mortalidad ocurre por enfermedad cardiovascular y el 30 % por infecciones. Se ha logrado una supervivencia del injerto al ao del 90 % y a los 3 aos de 75 %. Supervivencia del paciente superior al 90 % a los 3 aos. Valoracin de Incapacidad Temporal (IT) y Permanente (IP): En general el paciente trasplantado proviene de una situacin de IRC a tratamiento sustitutivo, bien Hd o Dp, por lo que algunos de ellos no estn en activo laboralmente, ya que se les puede haber reconocido previamente una IP. IT: en caso de que el paciente estuviese en activo en el momento de recibir un injerto, la intervencin quirrgica, el postoperatorio, la situacin clnica inestable y las revisiones frecuentes en los primeros meses post-trasplante justifican la situacin de incapacidad temporal. Establecer el momento de la valoracin laboral tras el trasplante es invidualizable, en general se estima que tras los 12 primeros meses se consideran estabilizadas la funcin renal y ha disminuido las posibilidades de rechazo y de complicaciones infecciosas tal y como establece la United Network for Organ Sharing (UNOS). El paciente trasplantado y en activo laboral, puede presentar complicaciones diversas que deben valorarse a la hora de iniciar un proceso de IT o considerar propuesta de IP. IP: establecemos unos grados funcionales, que en relacin con la actividad laboral del asegurado, delimitan en trminos generales la posibilidad de declaracin de IP. Revisin de situacin de IP ya declarada: un paciente portador de un trasplante renal funcionante, en ausencia de secuelas o comorbilidad asociada significativa, presentar una mejora de la funcionalidad previa que puede permitirle la reincorporacin al mercado laboral, con las limitaciones genricas que se comentarn y teniendo en cuenta el grupo funcional en el que se le pueda encuadrar. En este contexto, se efectan las revisiones de incapacidades permanentes ya reconocidas. Criterios de valoracin: Para valorar un enfermo con trasplante renal habr que considerar:
2.3.1 Antecedentes
1.
La evolucin que ha tenido el deterioro renal crnico previo al trasplante.
Si ha sido una causa crnica, con deterioro lento y progresivo sin que se hubieran controlado la hipertensin asociada, el hiperparatiroidismo, la anemia.esto va implicar una morbilidad asociada mayor por la afectacin de rganos diana como el corazn y los grandes vasos. Si por el contrario ha existido un deterioro agudo o se ha desarrollado lentamente pero bajo un estricto control con medidas de prevencin
secundaria, adecuadamente prescritas y controladas desde sus inicios por Nefrlogos o Mdicos de Atencin Primaria con formacin y medios adecuados para el correcto control de este deterioro, las manifestaciones del deterioro crnico degenerativo, tendr un mejor pronstico. 2. Tipo de Tratamiento sustitutivo Renal previo. La morbilidad asociada a la Hemodilisis, estar en relacin a los problemas que haya podido generarse con el acceso vascular, la probable cardiopata asociada a permanecer largo tiempo en hemodilisis (esto tambin estar determinado por la modalidad de hemodilisis). Igualmente la Dilisis Peritoneal tendr asociados problemas como las posibles adherencias peritoneales si se ha sufrido peritonitis de repeticin que pueden condicionar la ciruga.
2.3.2 Situacin Clnico Funcional
Generalidades Se debe considerar la evolucin de las secuelas de la insuficiencia renal tras el trasplante, la repercusin de la inmunosupresin y posibles secuelas posquirrgicas, as como la propia evolucin de la funcin renal del injerto renal. Estos pacientes evitaran esfuerzos violentos con riesgo de traumatismo abdominal. Evitar exposicin a agentes externos, cambios bruscos de T, exposicin solar, humedad. Evitar exposicin agentes txicos y de riesgo de infeccin, ya que por muy leve que pueda resultar una infeccin, que incluso que tuviese tratamiento antibitico apropiado, en muchas ocasiones puede conllevar una disminucin del tratamiento inmunosupresor temporalmente, implicara un riesgo de rechazo, al precisar permanentemente tratamiento inmunosupresor. Estas valoraciones deben ser lo mas individualizadas posible, teniendo en cuenta la necesidad de establecer periodos de revisin de entre 1 y 2 aos, hasta la estabilizacin.
2.3.3 La Inmunosupresin
Se tiende a establecer protocolos de inmunosupresin con mayor efecto en la prevencin del rechazo agudo y con menor nmero de efectos secundarios. En paciente estabilizado tendr pautada terapia de mantenimiento: se valorar la existencia de dichos efectos adversos de forma individualizada y en general se tendr en cuenta la limitacin para la exposicin a riesgos biolgicos.
2.3.4 Complicaciones despus del Trasplante Renal
Debemos conocer la existencia de complicaciones a corto plazo que puedan influir en la evolucin de la funcionalidad del injerto o suponer patologa sistmica sobreaadida. En caso de que den lugar a un proceso de IT, el alta se planteara una vez estabilizado el proceso, si no ha variado la situacin funcional previa, obteniendo informacin actualizada a partir de los informes del S. de Nefrologa.
262
Las complicaciones a largo plazo son las que prioritariamente condicionan la supervivencia del paciente y del injerto, por lo que es esencial su valoracin individualizada.
COMPLICACIONES AGUDAS
Complicaciones isqumicas
Retraso en la funcin inicial del injerto y oscila entre 10-70%. En la mayora de las ocasiones es debido a la presencia de una necrosis tubular aguda (NTA), como consecuencia de la isquemia renal. Se resuelve en das o semanas. En la supervivencia a largo plazo es un factor de mal pronstico en cuanto a la supervivencia del injerto. Afecta entre un 15% y 40 % de los trasplantados de cadver y un 5 % de los de vivo.
Complicaciones quirrgicas
Las complicaciones vasculares ms graves son las trombosis arteriales o venosas. Asimismo, pueden producirse estenosis de la arteria renal del injerto. En la va urinaria se pueden producir fstulas o estenosis que conducen a la hidronefrosis del injerto y deterioro de la funcin renal. Linfoceles. Infeccin de la herida. Rotura del injerto. El tratamiento de estas complicaciones, cuando est indicado, casi siempre es quirrgico.
Complicaciones infecciosas
El trasplantado renal comparte el mismo tipo de complicaciones infecciosas que cualquier otro paciente inmunodeprimido. A partir del sexto mes en el que normalmente ya se estabiliza la inmunosupresin, va descendiendo la probabilidad de presentar infecciones oportunistas y con frecuencia se ven infecciones urinarias bacterianas.
Rechazo sobreagudo/agudo acelerado
Generalmente en las primeras 48 horas postrasplante. Hoy da es excepcional con la generalizacin de la prueba cruzada pretrasplante, cuando se produce suele ser intratable.
Rechazo agudo
El rechazo agudo contina siendo la causa ms frecuente de prdida del injerto en los pacientes con trasplante renal. Ocurre generalmente entre la primera y la decimosegunda semana postrasplante, aunque puede aparecer despus de meses e incluso aos. A veces, el nico signo clnico sugestivo de rechazo es el aumento de la creatinina srica, sin que aparezca ninguna otra sintomatologa. En la mayora de los casos el tratamiento con esteroides (choques de metilprednisolona o aumento de los esteroides diarios) es efectivo para controlar el rechazo.
Nefrotoxicidad por Anticalcineurnicos (CyA y Tacrolimus)
Puede precisar ajuste de dosis o cambio en rgimen inmunosupresor.
263
COMPLICACIONES TARDIAS
El rechazo Crnico
El rechazo crnico es la causa ms frecuente de prdida del injerto tarda. Se presenta como un deterioro progresivo de la funcin renal acompaado de proteinuria e hipertensin arterial. La progresin de la insuficiencia renal es muy variable.
Glomerulonefritis de recidiva y de novo
La glomerulonefritis de recidiva puede ocurrir en ms del 10% de los pacientes trasplantados. La recurrencia de la enfermedad original es habitualmente subclnica, apareciendo proteinuria discreta que puede ir en aumento y microhematuria. nicamente la recidiva de la hialinosis segmentara y focal puede ser explosiva, en estos casos la prdida del injerto es inevitable.
Complicaciones hepticas
La prevalencia de la hepatopata oscila entre 8-34%. Las causas fundamentales son la hepatitis B y la C. La mayora de los enfermos con hepatitis B evolucionan a la cronicidad despus del trasplante. La infeccin crnica por virus B en los pacientes trasplantados puede ocasionar hepatocarcinoma. La hepatitis por virus C es la principal causa de hepatopata crnica en estos pacientes. En la mayora de los casos la infeccin fue adquirida en dilisis. Se valorar la funcin heptica y las manifestaciones clnicas asociadas en relacin a un posible menoscabo funcional.
Complicaciones Hematolgicas
La eritrocitosis postrasplante es una complicacin que aparece entre un 7 y un 17% de los pacientes. Suele controlarse con tratamiento con IECA. Otras complicaciones hematolgicas estn relacionadas con la toxicidad por las drogas inmunosupresoras: Por ejemplo la azatioprina induce depresin de la mdula sea.
Hipertensin arterial
La incidencia de HTA en el postrasplante inmediato es aproximadamente del 80%. Las cifras de TA se van reduciendo gradualmente al disminuir la dosis de esteroides siendo habitual el buen control.
Arteriosclerosis y cardiopatas
El infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca congestiva y los accidentes cerebrovasculares, son importante causa de muerte en los pacientes con trasplante renal.
Complicaciones seas postrasplante
Osteopenia. La necrosis asptica, especialmente de la cabeza femoral, es una complicacin invalidante tras el trasplante renal en clara relacin con el uso de los esteroides y su incidencia ha disminuido en la era de la CyA. Se valorar el menoscabo derivado de la limitacin articular, recomendacin de evitar sobrecargas articulares.
264
Las neoplasias
La posibilidad de una neoplasia en un trasplantado renal con la inmunosupresin es de 100 veces mayor que la poblacin general. El cncer de piel es la neoplasia que ms frecuentemente aparece tras el trasplante renal. Los linfomas de los pacientes con trasplante renal tienen datos que los diferencian de la poblacin general. La mayor parte son linfomas no-Hodgkin y de origen en las clulas B. La afectacin extraganglionar es ms comn. El menoscabo derivar del pronstico tumoral y las secuelas del tratamiento oncolgico. 2.4
2.4.1
Traumas y Patologas Quirrgicas de las Vas Urinarias y Aparato Sexual

Incapacidad Temporal
Los traumatismos cuyo tratamiento requiere reposo o intervencin quirrgica justifican la prescripcin de baja laboral hasta la estabilizacin clnica. Tras una nefrectoma (abordaje anterior o lumbotoma), se recomienda evitar esfuerzos fsicos intensos durante 1-2 meses.
2.4.2 Incapacidad Permanente
La valoracin del menoscabo permanente se realizar una vez estabilizadas las secuelas. En la evolucin de los traumatismos renales, pueden considerarse secuelas la nefrectoma parcial o total, la hipertensin arterial (HTA) y la insuficiencia renal (IRC).
A) NEFRECTOMA PARCIAL O TOTAL / IRC
La principal repercusin de este tipo de ciruga es la posible disminucin de la funcin renal. Estudios a largo plazo demuestran el mantenimiento de la funcin renal tras la nefrectoma unilateral en pacientes con rin contralateral sano o funcin renal previa normal. Habr que tener en cuenta factores como la existencia de otras enfermedades que puedan afectar a la funcin renal (HTA, Diabetes, etc). Se valorar la funcin renal con los mtodos habituales. Si se detecta una disminucin de la funcin renal, se valorar segn los criterios de graduacin del menoscabo en la insuficiencia renal crnica.
B) HTA
La incidencia de esta complicacin se sita entre el 1 y 2 %. La HTA postraumtica puede ser precoz o tarda: la precoz se debe a isquemia renal, con alteracin del eje renina-angiotensina-aldosterona. Es transitoria y responde bien al tratamiento con IECAS (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina). La tarda se debe a isquemia renal por fenmenos fibrticos.
Respecto a la capacidad laboral podemos considerar
La HTA precoz se controla farmacolgicamente y suele revertir en 9-12 meses. Por s sola no es causa de IP, salvo que en su evolucin dae rganos diana, en cuyo caso se valorarn estas disfunciones.
265
La HTA tarda depender de las posibilidades teraputicas: en caso de hipertensin arterial no complicada no se reduce la capacidad laboral. Si precisa nefrectoma se valorar la funcin renal residual. Los casos en que se controla la TA farmacolgicamente no sern susceptibles por s mismos de IP, aunque deber valorarse la posible repercusin visceral. En los casos raros que no se controlan con tratamiento farmacolgico y no son susceptibles de ciruga se valorar tambin posibilidad de IP para esfuerzo fsico, actividades de riesgo, etc. Las secuelas de los traumatismos ureterales son principalmente la hidronefrosis y la estenosis ureteral. Valoraremos, como sndrome obstructivo, la posibilidad de tratamiento y por tanto reversibilidad total o parcial y, en ltima instancia la posible prdida de funcionalidad renal (IRC). La estenosis puede tratarse mediante tcnicas endoscpicas (percutneas o transuretrales) o bien mediante ciruga (anastomosis a urter primitivo o vesicopielostoma). Es frecuente la utilizacin de catteres doble J, con recambios peridicos. En general son bien tolerados y su presencia no contraindica la realizacin de actividad fsica. Traumas vesicales pueden dejar como secuela disfunciones vesicales o en casos graves precisar ciruga derivativa, que podra llegar a valorarse para una posible IP.
Traumatismos de uretra y genitales externos
Las principales deficiencias que podemos encontrar de cara a la valoracin de secuelas son: a) Estenosis: puede provocar imposibilidad para vaciar el contenido vesical durante la miccin: sndrome obstructivo. El tratamiento puede ser: farmacolgico (alfabloqueantes), cateterismo vesical intermitente (segn el residuo postmiccional medido pueden precisarse de 1 a 6 sondajes al da, que son realizados por el propio paciente manteniendo una higiene estricta), dilataciones uretrales (sesiones cada 7-10 das con bujas de calibre progresivamente ms amplio) ciruga en casos seleccionados. La valoracin se realizar en relacin al tratamiento requerido. En el caso de la autocateterizacin se considerar la necesidad peridica de sondaje, nmero de los mismos, autonoma del paciente para realizarlos y condiciones del medio laboral (espacio apropiado, horarios, etc). Cuando exista deterioro funcional renal se valorar como cualquier otra causa de IRC. El RD 1791/1999 asigna un porcentaje de discapacidad al sondaje uretral permanente del 20-24%. b) Incontinencia urinaria: Durante el tiempo de estudio y dependiendo del tipo de incontinencia y el trabajo que realice el paciente, podran considerarse periodos de IT, hasta el diagnstico y el correcto tratamiento. En principio, la mayora de los procesos que provocan incontinencia urinaria tienen tratamiento, no siendo, por tanto, causa de ningn grado de IP. Cuando todos los medios teraputicos se han agotado y el paciente contina con IU OBJETIVADA POR UROLOGA, y se ve abocado al uso de absorbentes, habra que valorar aquellas situaciones que requieran relaciones interpersonales importantes, o impidan el acceso rpido a los aseos. c) Impotencia: alteracin total o parcial de la ereccin, en este caso en relacin con la alteracin de la estructura anatmica normal.
Per se no sera causa de incapacidad laboral. En nuestra legislacin se consideran como secuelas indemnizables en caso de derivar de accidente de trabajo o enfermedad profesional varias lesiones, para las que se contemplan diversas cuantas econmicas (Baremo de lesiones permanentes no invalidantes, RD 1/1994, ver antes).
267
3.
BIBLIOGRAFA
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Bibliografa
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Captulo 16 EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA NATURAL DESDE EL PUNTO DE VISTA LABORAL
1.
EMBARAZO E INCAPACIDAD PARA EL TRABAJO
En la sociedad actual la mayora de las mujeres embarazadas deben compaginar este estado natural con el desempeo de su vida laboral. Pero en determinadas ocasiones las condiciones de trabajo pueden influir negativamente en el desarrollo de la gestacin; en estos casos hablamos de la situacin de RIESGO DURANTE EL EMBARAZO. Hay que diferenciar esta situacin de aqullas en las que son causas de origen clnico las que ponen en peligro el normal desarrollo del embarazo, independientemente de las circunstancias laborales de la mujer gestante. En estos casos hablaramos de un EMBARAZO DE RIESGO CLNICO y en caso de que la mujer precisase la ausencia del trabajo sera subsidiaria de una INCAPACIDAD TEMPORAL. La Directiva Marco 89/391/CEE, de 12 de junio, y posteriormente la Directiva del Consejo de Europa 92/85/CEE, de 19 de octubre, establecieron la necesidad de que los Estados Miembros dictaran normas para la proteccin de la mujer trabajadora embarazada, que haya dado a luz o est en perodo de lactancia. En Espaa, la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, en su artculo 26 contempla la obligacin empresarial de identificar aquellos riesgos que puedan ser peligrosos para la salud de las trabajadoras o del feto. La Ley 39/1999, de 5 de noviembre, para la conciliacin de la vida familiar y laboral de las personas trabajadoras modifica parcialmente la Ley General de la Seguridad Social, incorporando la prestacin econmica por Riesgo durante el Embarazo. As pues, la legislacin espaola en materia de Seguridad Social tiene establecidas dos diferentes prestaciones econmicas (subsidios) para cada una de estas posibles situaciones en las que es necesario el alejamiento de la mujer embarazada de su trabajo: Cuando existe un riesgo de origen clnico (RIESGO GENRICO) para el normal desarrollo del embarazo que precise el cese de la actividad laboral, la trabajadora podra ser susceptible de una INCAPACIDAD TEMPORAL por CONTINGENCIA COMN. Cuando la situacin de riesgo es achacable a la existencia de un agente nocivo en el trabajo (RIESGO ESPECFICO) se debe valorar la existencia de RIESGO DURANTE EMBARAZO. Se deben identificar por tanto y en lo que nos interesa aqu dos aspectos muy concretos: 1.1 Riesgos Clnicos del Embarazo
La presencia de alguna de estas situaciones o de otros factores negativos para la gestacin es lo que califica el denominado EMBARAZO de RIESGO CLNICO. La Sociedad Espaola de Ginecologa (SEGO) los clasifica en:
1.1.1 Factores Sociodemogrcos
Deben ser manejados en el contexto del control del embarazo por el mdico de Atencin Primaria y/o Matrona o en su caso por el Toclogo, pero no deberan
El embarazo y la lactancia natural desde el punto de vista laboral 269
interferir ni incapacitar para el trabajo mas all de lo que pudieran estar interfiriendo antes del embarazo.
1.1.2
Edad materna igual o menor de 15 aos, o igual o superior a 35. ndice de masa corporal (IMC) mayor de 29, o menor de 20. Tabaquismo, alcoholismo o drogadiccin. Nivel socioeconmico bajo.
Antecedentes Reproductivos
Al igual que mencionbamos anteriormente, la existencia nicamente de dichos factores slo aconseja un mayor seguimiento obsttrico, pero no la incapacidad temporal. Ninguno de dichos factores puede ser alegado como de Riesgo Laboral ni tampoco, en caso de existir estos, como agravantes de los mismos.
1.1.3
Esterilidad en tratamiento de al menos 2 aos. Abortos de repeticin. Antecedente de parto pretrmino o con CIR. Antecedente de muerte perinatal. Hijo con lesin residual neurolgica. Antecedente de nacido con defecto congnito. Antecedente de ciruga uterina (excepto legrado instrumental). Malformacin uterina o incompetencia cervical.
Antecedentes Mdicos
Son varias las patologas que la mujer puede padecer antes del embarazo e influir negativamente en ste, o bien desencadenarse con l:
1.1.4
Hipertensin arterial. Enfermedad cardiaca. Enfermedad renal. Diabetes. Endocrinopatas. Enfermedad respiratoria crnica. Enfermedades hematolgicas. Epilepsia y otras enfermedades neurolgicas. Enfermedad psiquitrica. Enfermedad heptica con insuficiencia. Enfermedad autoinmune con afectacin sistmica. Tromboembolismo. Patologa mdico-quirrgica grave. Trastornos/cambios msculo-esquelticos.
Hipertensin Arterial
La existencia de HTA en el embarazo (sin signos de preeclampsia) es compatible con la actividad laboral. Slo en caso de complicaciones puede ser necesario un periodo de INCAPACIDAD TEMPORAL. No existen pruebas de que la actividad laboral
El embarazo y la lactancia natural desde el punto de vista laboral
270
provoque cuadros de hipertensin ni que agrave situaciones prehipertensivas. En consecuencia, no puede ser alegada como Riesgo durante el Embarazo.
1.1.5 Cardiopatas
Desde el punto de vista laboral ser nicamente cuestionable la situacin de trabajadoras con patologa cardiaca previa en las que se desencadene sintomatologa por el embarazo y que tengan trabajos de alta demanda fsica. En esta situacin podra precisarse una INCAPACIDAD TEMPORAL (requerir una valoracin individualizada) por CONTINGENCIA COMN y normalmente para las ltimas fases del embarazo (despus de la semana 24). Tambin puede alegarse por la mujer embarazada la presencia de patologa venosa (varices) en las ltimas fases del embarazo (ms de 24 semanas) en trabajos con bipedestacin prolongada. Estimamos que dicha coincidencia debe ser valorada en todo caso como INCAPACIDAD TEMPORAL y no de RIESGO DURANTE EMBARAZO.
1.1.6 Diabetes durante la Gestacin
La presencia de un cuadro hiperglucmico durante la gestacin no implica incapacidad laboral (salvo crisis de hipoglucemia puntuales tras el comienzo del tratamiento de insulina o antidiabticos en trabajos de riesgo, y slo inicialmente). En todo caso se tratara de una situacin de INCAPACIDAD TEMPORAL.
1.1.7 Patologas Respiratorias
El Asma es la Neumopata obstructiva ms comn en la embarazada, dndose en un 1% de stas. Tiene relativa importancia el agravamiento de las crisis asmticas estacionales en la mujer embarazada. En este sentido debe valorarse individualmente el manejo de estas pacientes a la vista de su trabajo (ambiente muy pulvgeno) y pudieran ser necesarios periodos de INCAPACIDAD TEMPORAL en presencia de dichas crisis. En cualquier caso no puede alegarse esta circunstancia como de RIESGO LABORAL ESPECFICO.
1.1.8 Patologas Hematolgicas
No consta en la bibliografa consultada que alguna actividad laboral provoque un mayor riesgo de padecer o agravar ninguna patologa de este tipo. La mayora de ellas se relacionan con el estado previo de la mujer o con causas no bien conocidas pero que no pueden ser alegadas como riesgo especifico de ningn trabajo. En consecuencia NO DEBEN SER INCLUIDAS COMO PATOLOGAS DE RIESGO LABORAL. Su presencia, en todo caso, puede ser valorado como causa de INCAPACIDAD TEMPORAL por contingencia COMN.
1.1.9 Cambios Msculo-Esquelticos
Sobre todo en las ltimas semanas de gestacin pueden aparecer cuadros de lumbalgia que podran llegar a provocar una cierta incapacidad laboral para trabajos con cargas posturales y/o dinmicas de columna lumbar. Es difcil en esta situacin discernir la culpabilidad entre las caractersticas o demandas de dichos trabajos y la propia idiosincrasia del cuerpo de la mujer. Ms adelante, a la hora de la valoracin del Riesgo Laboral, podremos ver cmo en determinados trabajos con una alta demanda postural es conveniente retirar a dichas trabajadoras a partir de una determinada edad del embarazo, en funcin de dicha demanda. En el resto de los trabajos y en las primeras semanas de gestacin entendemos que el cuadro de
lumbalgia se debe achacar fundamentalmente a la estructura corporal de la mujer y/o existencia de lesiones previas (escoliosis, cifosis, etc.). En este caso se debe valorar como CONTINGENCIA COMN y en consecuencia susceptible de INCAPACIDAD TEMPORAL si as lo aconseja la valoracin mdico-laboral adecuada. Parece ser que los cambios hormonales de la gestacin pueden provocar tambin un cierto aumento del compromiso del nervio mediano (previamente constreido) a su paso por el canal del carpo. En estas condiciones puede desencadenarse clnica del SNDROME DEL TNEL CARPIANO, caracterizado por dolor y parestesias en el territorio del nervio y de aparicin fundamentalmente nocturna. Como norma general, finalizado el embarazo la situacin regresa y desaparece la clnica. En estos casos, para mujeres gestantes que trabajan en puestos de alto requerimiento (movimientos repetidos de mueca, como reponedoras, cadenas de montaje, etc.) se puede justificar una INCAPACIDAD TEMPORAL por CONTINGENCIA COMN.
EMBARAZO ACTUAL

1.1.10
Hiperemesis gravdica. Eclampsia y preclampsia. Hidropesa gravdica. Placenta previa y acretismo placentario. Crecimiento intrauterino retardado (CIR). Embarazo ectpico. Trombo embolismo de la gestacin.
Preclampsia y Eclampsia
En caso de gestante pretrmino (de ms de 28 semanas) lo apropiado es el tratamiento conservador pero con reposo domiciliario (no es aconsejable el ingreso hospitalario con reposo estricto en cama). En consecuencia procede, una vez diagnosticada, la concesin de INCAPACIDAD TEMPORAL hasta finalizar el embarazo. La Preeclampsia grave es una situacin de extrema gravedad. Desde el punto de vista laboral procede el descanso y en consecuencia la interrupcin laboral a travs de la INCAPACIDAD TEMPORAL por CONTINGENCIA COMN.
1.1.11 Placenta Previa y Acretismo Placentario
Tanto la Placenta Previa como la accreta son patologas que dependen del propio embarazo o de la mujer; en consecuencia no tienen relacin con el trabajo y NO DEBEN SER INCLUIDAS COMO PATOLOGAS DE RIESGO LABORAL. Su presencia, en todo caso, puede ser valorado como causa de INCAPACIDAD TEMPORAL de origen COMN.
1.1.12 Crecimiento Intrauterino Restringido (CIR)
La existencia de CIR per se no implica incapacidad laboral y, en cualquier caso, no puede ser alegado como consecuencia de un Riesgo Laboral.
1.1.13 Embarazo Ectpico
En presencia de clnica y/o necesidad de tratamiento quirrgico se precisar un periodo de INCAPACIDAD TEMPORAL por CONTINGENCIA COMN. La duracin del mismo se valorar en funcin de la clnica de la paciente y de los requerimientos del puesto de trabajo.
272
1.1.14
Complicaciones Tromboemblicas de la Gestacin
Los cuadros clnicos relacionados con el tromboembolismo son susceptibles de ingreso hospitalario y tratamiento, lo que implica la incapacidad laboral. En consecuencia, procede INCAPACIDAD TEMPORAL por contingencia COMN generalmente hasta la finalizacin de embarazo.
1.1.15 Resumen
Entendemos que la decisin sobre si una mujer gestante puede realizar o no una determinada actividad laboral deber valorarse de forma individualizada en funcin del tipo de trabajo, del estado fsico y de salud de la mujer embarazada y de la edad gestacional. La incapacidad para desarrollar una actividad laboral durante el embarazo puede deberse a tres causas: Por el embarazo propiamente dicho Por la existencia de complicaciones propias del embarazo Por la exposicin ocupacional La mayora de las mujeres embarazadas estarn en condiciones de trabajar hasta el comienzo del parto. Podr precisarse la interrupcin de la actividad laboral en aquellos casos en los que determinadas afecciones clnicas previas se vean agravadas por el embarazo o bien predispongan a mayor nmero de complicaciones de la gestacin. Como norma general, las siguientes condiciones clnicas aconsejan interrumpir la actividad laboral durante el embarazo (INCAPACIDAD TEMPORAL) en el momento que surjan problemas mdicos y siempre evaluando la limitacin laboral en funcin de la situacin clnica y de los requerimientos del puesto de trabajo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Antecedentes de 2 nacidos pretrmino con peso inferior a 2000 gr. Antecedentes de prdidas fetales, incompetencia cervical o cerclaje cervical. Antecedentes de anomalas uterinas con prdidas fetales. Enfermedad cardiaca dentro de la clasificacin III y IV de la NYHA. Pacientes con Sndrome de Marfan. Pacientes con hemoglobinopatas, incluidas talasemias. Pacientes con hipertensin pulmonar o arterial. Pacientes con aclaracin de creatinina anormal. Polihidramnios. Herpes Gestacional. Anemia severa (hemoglobina 8 gr/dl). Preeclampsia. Rotura prematura de membranas. Amenaza de aborto. Amenaza de parto pretrmino. Hemorragia genital (placenta previa).
273
1.2
Riesgos Laborales para el Embarazo
La simple presencia de un agente nocivo para el embarazo en una actividad laboral no siempre implica la inmediata retirada del contacto. Hay que considerar factores como el impacto temporal (no todos los agentes son nocivos durante toda la gestacin) y la intensidad (habr que determinar a partir de qu dosis el agente es nocivo). Tambin debe tenerse en cuenta que, en ocasiones, se produce una sinergia de exposiciones, ya sea la existencia de ms de un agente (varias sustancias qumicas, por ejemplo) o la sinergia de agentes laborales y clnicos (ejemplo: embarazada con lesiones osteoarticulares de inicio, en la que el propio embarazo unido a trabajos de demanda de carga fsica agravan su situacin clnica). Lo articulado en esta materia fue consecuencia de la transposicin a la normativa espaola de la Directiva Europea 92/85/CEE, de 19/10/1992, DOCE L 28.11.92, relativa a la aplicacin de medidas para promover la mejora de la seguridad y de la salud en el trabajo de la trabajadora embarazada, que haya dado a luz o est en periodo de lactancia. Si bien dicha Directiva anexaba una lista no exhaustiva de los agentes, procedimientos y condiciones de trabajo, la norma espaola no publica una relacin especfica de los riesgos. La SEGO public una tabla en la que se abordan los efectos del trabajo en el embarazo. La siguiente tabla recoge los elementos identificados de riesgo por la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT):
AGENTES DE RIESGO PARA EL EMBARAZO (OIT)
AGENTES FSICOS Rad. Ionizantes Aborto
EFECTOS
TRABAJADORAS EXPUESTAS
Defectos de Nacimiento Pequeo para la Edad Gestacional Desrdenes del Desarrollo Cncer en la Infancia Turnos Rotatorios BIOLGICOS Virus de la Hepatitis B Alteracin Menstrual Hepatitis Recin Nacido Cncer Hgado Citomegalovirus
Dentista Trabajadoras del Sector Nuclear
Varios sectores Sanitarias
Sanitaria Personas en contacto con Jvenes/ Nios
Rubola
Defectos al Nacer PEG
Sanitaria Personas en contacto con Jvenes/ Nios Sanitarias Veterinarias
Toxoplasmosis
Aborto Defectos al Nacer Desrdenes del Desarrollo
(Contina)
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(Continuacin) AGENTES BIOLGICOS Herpes Virus Omits EFECTOS TRABAJADORAS EXPUESTAS Sanitaria Personas en contacto con Jvenes/ Nios Infertilidad Aborto Defectos de Nacimiento PEG Aborto Sanitarias Farmacuticas
QUMICOS
Slis Drogas de Tto para Cncer
Arsnico Benceno Bifenilos policlorados
Captan Carbarilo Mercurio orgnico Dietilestilblesterol Gases Anestsicos
Hidrocarburos clorados Monxido de Carbono Parationa Plaguicidas organofosforados Sulfxido de dimetilo
Trabajos Agrcolas Laboratorios Industria Qumica Laboratorios Electricista Laboratorios Microscopistas (bao de aceite) Laboratorios Medicamentos Laboratorios Medicamentos Laboratorios Medicamentos Laboratorios Medicamentos Personal Quirfano Veterinarios Odontologa Artesanos Laboratorios Personal ocinas con fumadores Trabajos agrcolas Laboratorio
La clasificacin ms clsica de los Riesgos Laborales es:

1.2.1 Riesgos Fsicos
Son los ms frecuentemente alegados como causa de riesgo laboral (son tambin adicionalmente la causa ms frecuente de accidente de trabajo). Sin embargo, en la mayora de los casos, no est demostrada objetivamente su influencia negativa en el embarazo. Se engloban en este apartado las siguientes agentes: 1. Carga fsica. 2. Posturas y movilidad extrema. 3. Radiaciones. 4. Vibraciones. 5. Ruido. 6. Temperaturas extremas.
CARGA FSICA
En la bibliografa consultada no se suele identificar un nico factor como indicativo de las dificultades de la mujer para desarrollar los trabajos que impliquen carga de pesos y/o posturas. Se suele trabajar ms con el concepto de FATIGA. Para Mmele, por ejemplo, las causas de dicha fatiga en los llamados trabajos corporales vienen dadas por el esfuerzo fsico (por peso o por frecuencia del esfuerzo), la postura, los trabajos con mquinas, el estrs mental y el entorno (temperatura, humedad...). Como norma general, se considera que la manipulacin manual de toda carga que pese ms de 3 kilogramos puede entraar un potencial riesgo dorsolumbar no tolerable, ya que a pesar de ser una carga bastante ligera, si se manipula en unas condiciones ergonmicas desfavorables (alejada del cuerpo, con posturas inadecuadas, con mucha frecuencia, en condiciones ambientales desfavorables, con suelos inestables, etc.) podra generar un riesgo.
POSTURAS
Es tambin clsico establecer que una postura inadecuada produce un cierto riesgo para el embarazo. Parece demostrado que el trabajo en bipedestacin prolongada (ms de tres horas seguidas) es de riesgo para el embarazo por su posible resolucin antes de trmino. En este sentido debe valorarse adems si adicionalmente la embarazada padece problemas del retorno venoso (varices). Tambin pueden describirse como problemticas las posturas sedentarias con movimientos repetitivos de lateralizacin (cajeras de supermercados y operarias de cadenas). La mayora de estas situaciones pueden compatibilizarse con el embarazo, siendo necesario establecer pausas peridicas de reposo de la embarazada durante el trabajo. Un caso aparte por su peculiaridad es la realizacin durante el embarazo de determinados movimientos extremos en algunas actividades (gimnasia rtmica profesional, deportes de competicin, danza). Es evidente la incompatibilidad sobre todo en los ltimos dos trimestres (aproximadamente a partir del 5 mes) en que fsicamente el embarazo se hace evidente.
RESUMEN SOBRE AMBOS FACTORES
Como hemos visto, la manipulacin manual de cargas y/o las posturas mantenidas son sin duda los factores que con mayor frecuencia dificultan la actividad laboral de la mujer embarazada. La SEGO, siguiendo las recomendaciones de la Asociacin Mdica Americana, ha establecido unas recomendaciones:
RECOMENDACIONES PARA CONTINUAR LA ACTIVIDAD LABORAL (1)
ACTIVIDAD LABORAL SECRETARIA O ADMINISTRATIVA CON ACTIVIDAD FSICA LIGERA PROFESIN LIBERAL CON ACTIVIDADES GERENCIALES SENTADA CON ACTIVIDADES LIGERAS DE PIE De forma prolongada (Ms de 4 horas al dia) De forma intermitente
SEMANA (2) 37 (Trmino) 37 (Trmino) 37 (Trmino) 22
E. MLTIPLE 34 34 34 20
(Contina)
(Continuacin) ACTIVIDAD LABORAL Ms de 30 minutos / hora Menos de 30 minutos / hora PARNDOSE CON INCLINACIONES POR DEBAJO DE LA RODILLA Repetidamente (Ms de 10 veces / hora) Intermitente 2 a 9 veces a la hora Menos de 2 veces a la hora TREPAR Escalas y postes verticales Repetidamente (4 o ms veces por turno de 8 horas) Intermitente (menos de 4 veces en turno de 8 horas) Escaleras Repetidamente (4 o ms veces por turno de 8 horas) Intermitente (menos de 4 veces en turno de 8 horas) CARGAR PESOS Repetidamente (4 o ms veces por turno de 8 horas) Ms de 10 kilogramos 5 a 10 Kilogramos Menos de 5 kilogramos Intermitente (menos de 4 veces en turno de 8 horas) Ms de 10 kilogramos 5 a 10 Kilogramos Menos de 5 kilogramos 20 26 37 (Trmino) 18 24 34 18 20 26 16 18 24 26 37 (Trmino) 24 34 18 26 16 24 26 37 (Trmino) 24 34 18 16 SEMANA (2) 30 37 (Trmino) E. MLTIPLE 28 34
(1) Consejo de la Asociacin Mdica Norteamericana sobre temas cientficos (Adaptado por SEGO) (2) Semana de gestacin en que se recomienda interrumpir la actividad laboral, se considera embarazo normal el de 37 semanas de duracin RADIACIONES
Hay diferentes tipos de radiaciones y no en todas se ha demostrado efecto teratolgico. En el cuadro siguiente pueden verse las diferentes caractersticas y efectos biolgicos de las radiaciones:
TIPO DE RADIACIN Rayos X y Rayos CARACTERSTICAS FSICAS Son nocivos y producen: Alteraciones Fetales Alteraciones Maternas Alteraciones de ovogonias del feto hembra (puede ser trasmitido a su descendencia) Produce calor EFECTOS BIOLGICOS Muerte Cncer en la descendencia Mutaciones en las clulas germinales transmisibles a la descendencia A dosis muy elevadas (no las de uso domstico) pueden producir algn caso de catarata congnita en el feto. No provocan malformaciones
Microondas, radar y diatermia
Ultrasonidos
No producen efecto en el feto
277
El desempeo de un puesto de trabajo con riesgo de Radiacin Ionizante es uno de los casos claros de RIESGO DURANTE EMBARAZO que obliga al cambio de puesto o, en caso de no ser posible, a recibir la prestacin desde el primer momento (confirmacin de embarazo).
VIBRACIONES
Las vibraciones se caracterizan por su frecuencia y por su amplitud; la frecuencia es el nmero de veces por segundo que se realiza el ciclo completo de oscilacin y se mide en hercios (Hz) o ciclos por segundo. Los efectos patolgicos para el embarazo son: desprendimientos de placenta, mayor probabilidad de parto pretrmino y abortos espontneos. La exposicin a vibraciones que abarquen a todo el cuerpo (manejo de tractores o de maquinaria pesada, manejo de vehculos de gran tonelaje en terrenos irregulares, etc.) son de riesgo para el embarazo, sobre todo en el ltimo trimestre.
RUIDO
Se define el sonido como toda variacin de la presin del aire que es capaz de ser percibida por nuestro rgano de la audicin; cuando este sonido es molesto o no deseado se le suele llamar ruido. Bsicamente la legislacin nos indica que ningn trabajador debe estar sometido a niveles de ruido superior a 80 dB diario o 135 dB de nivel pico sin la correspondiente proteccin. Durante el embarazo hay que tener en cuenta que si bien la madre puede estar protegida frente al ruido por las medidas de proteccin (protectores auditivos) stas no protegen al feto. En condiciones de ruido excesivo (ms de 80 dB) se debe retirar a la mujer embarazada de dicho puesto de trabajo a partir de la semana 20 22.
TEMPERATURAS EXTREMAS
Segn la legislacin, el ambiente laboral debe oscilar entre 17 C y 27 C, pero se debe valorar el tipo de trabajo desarrollado y, en el caso de temperaturas elevadas, la humedad ambiental. Por debajo o por encima de dichas temperaturas se considera desconfortable el ambiente de trabajo. a) Calor: Puestos de trabajo expuestos a calor Fundiciones Aceras Fbricas de ladrillos o de cermica Lavanderas industriales El desarrollo de trabajos cerca de fuentes de calor o en ambientes claramente calurosos se ha declarado de RIESGO PARA EL EMBARAZO por poder provocar abortos. Como consecuencia estimamos que la mujer embarazada debe ser retirada de puestos de trabajo en condiciones de temperatura extrema (por encima de 36 C) desde el inicio de la gestacin.
278
b) Fro: El trabajo tpico en un ambiente fro es el de las cmaras frigorficas, pero tambin estn expuestos a bajas temperaturas los trabajos al aire libre en determinadas pocas del ao e incluso determinados puestos de trabajo en zonas de amplio cubitaje (grandes naves) y/o en los que sea necesario un elevado recambio del aire para evitar contaminaciones. Los trabajos en presencia de fro extremo parecen tambin relacionados con un efecto negativo para el embarazo. Consideramos por tanto que la mujer embarazada debe ser retirada de puestos de trabajo en condiciones de temperatura extrema (inferiores a -5 C.) desde el inicio de la gestacin.
1.2.2 Riesgos Qumicos
Los productos qumicos han pasado a formar parte de nuestra vida cotidiana, utilizndose en todos los mbitos de la vida. Esta generalizacin de su uso produce un exceso de familiaridad con ellos que lleva a la poblacin a olvidar y desestimar los riesgos para la salud que pueden derivar de su utilizacin, as como las medidas de precaucin imprescindibles para minimizarlos. La Directiva 92/85/CEE reiteradamente mencionada identifica que se deben tomar medidas en los casos de embarazo de trabajadoras que se expongan o manejen en su actividad laboral: Plomo y sus compuestos. Mercurio y derivados. Monxido de carbono. Medicamentos antimitticos. Agentes qumicos de penetracin cutnea. Trabajos con exposicin a hidrocarburos aromticos policclicos presentes en el holln, alquitrn, brea, humo o polvos de hulla. Trabajos que supongan exposicin al polvo, al humo o a las nieblas producidas durante la calcinacin y el afinado elctrico de las matas de nquel. Procedimientos con cido fuerte en la fabricacin de alcohol isoproplico. Sustancias quimicas etiquetadas con R 40, R 45, R 46 y R 47.
METALES
Plomo
Actividades de Riesgo: el plomo se encuentra en: fundiciones de segunda fusin, fabricacin de xidos de plomo, soldaduras de plomo, fbricas de acumuladores, fbricas de pintura, destilado de gasolina (plomo orgnico). Efectos Patolgicos: es conocido desde hace tiempo el efecto abortivo del plomo. Ms recientemente se ha encontrado como causante de rotura precoz de las membranas y de parto prematuro. Se ha demostrado su capacidad para atravesar la barrera placentaria por haberse encontrado plomo en el hgado y otros rganos del recin nacido. Igualmente se ha demostrado que atraviesa la barrera hematoenceflica, presentndose casos de
279
retraso mental y dificultades de aprendizaje en nios expuestos al plomo durante el embarazo.

Antimonio
Actividades de Riesgo: minera y refinera de minerales de antimonio. Fabricacin de parasiticidas. Soldaduras y fundicin de antimonio. Efectos Patolgicos: la intoxicacin por antimonio es susceptible de producir mayor incidencia de muertes prematuras y abortos espontneos.
Arsnico
Actividades de riesgo: manufactura y aplicaciones de pesticidas; Fundiciones de cobre, cinc, estao y plomo. Efectos Patolgicos: el arsnico puede provocar abortos espontneos.
Cadmio
Actividades de riesgo: trabajos de anticorrosin. Estabilizante de plsticos. Pigmentos. Semiconductores. Insecticida. Fungicida. Trabajos de soldadura. Efectos Patolgicos: la intoxicacin por cadmio puede producir recin nacidos de bajo peso en el nacimiento.
Mercurio
Actividades de riesgo: minera del cinabrio y plantas de extraccin del mercurio. Manejo de mercurio metlico para fabricacin de termmetros clnicos e instrumentos elctricos. En la industria farmacutica. Fbricas de pesticidas. Efectos Patolgicos: aunque no es bien conocido su efecto patolgico en el embarazo, si est demostrado que atraviesa las barreras placentarias y hematoenceflica. Puede producir efectos teratognicos y sobre todo parlisis cerebral del recin nacido.
DISOLVENTES
Se renen bajo este trmino mltiples sustancias. Estn presentes prcticamente en todas las actividades industriales. Es conocido su efecto mutgeno con poder cancergeno, adems de su influencia en la gestacin. Su efecto en el embarazo es generalmente de afectacin txica del feto, provocando abortos espontneos del primer trimestre o malformaciones a nivel del Sistema Nervioso Central. El Benceno tiene efectos a nivel cromosmico de los linfocitos con posible produccin de leucemias a nivel fetal.
PESTICIDAS
Se engloban en este apartado sustancias qumicas utilizadas como herbicidas, insecticidas y fungicidas. Fundamentalmente encontraremos las actividades de riesgo en su fabricacin y en su utilizacin (agricultura). La problemtica de estas sustancias se relaciona con su larga vida media, mantenindose mucho tiempo en el ambiente. Igualmente el desconocimiento de su efecto y la causa del mismo (no existen estudios completos sobre muchas de las sustancias utilizadas con estos fines).
280
GASES ANESTSICOS
El riesgo potencial de exposicin a agentes anestsicos viene dado por fugas en el circuito, y si tenemos presente que a temperatura ambiente estos agentes son gases o lquidos voltiles podemos estimar que un grupo importante de personal sanitario se encuentra expuesto (anestesistas, cirujanos, personal de enfermera y auxiliar de quirfanos, dentistas, personal de laboratorios farmacuticos, veterinarios).
CAUCHOS SINTTICOS Y SUS ADITIVOS
La produccin de caucho engloba a 500 o ms productos qumicos, incluyendo acronitrilo, aminas aromticas, butadieno, negro de humo, cloropreno, epiclorhidrina, aceites minerales, compuestos nitrosos, estireno y otros disolventes, adems de endurecedores, catalizadores y plastificantes. En general los efectos se relacionan con toxicidad para el feto y la madre y en algn caso efecto teratognico.
PRODUCTOS FARMACUTICOS (MEDICAMENTOS)
Son muchas las sustancias de la industria farmacutica que se han relacionado con efectos negativos para el feto. El riesgo puede darse durante su preparacin y elaboracin (riesgo para el personal de laboratorio) as como en algn caso durante su manejo (personal sanitario). Respecto a los distintos agentes qumicos indicados, es evidente que la utilizacin por una trabajadora embarazada de las sustancias identificadas como de riesgo implica la determinacin de Riesgo Laboral y el apartarla de dicha intoxicacin desde que se confirma el embarazo.
1.2.3 Riesgos Biolgicos
La principal problemtica de las infecciones durante el embarazo es que frecuentemente cursan de forma asintomtica o con pocas manifestaciones clnicas para la madre, por lo que pasaran desapercibidas salvo despistaje serolgico en situacin de riesgo terico. Es por ello que, con frecuencia, el diagnstico es tardo, tras la deteccin ecogrfica de alteraciones en el feto. Debemos indicar en este sentido que determinados riesgos accidentales no deben ser admitidos como Riesgo durante el Embarazo en el sentido estricto; es decir, no se admite como Riesgo para el Embarazo el mero riesgo de tener un accidente. As, es factible que determinado personal sanitario (enfermera; cirujanos; dentistas, etc.) se pueda infectar por un pinchazo (VIH, Hepatitis, etc.). Este riesgo de sufrir dicho accidente NO SE CONSIDERA RIESGO ESPECFICO PARA EL EMBARAZO y se asimila al riesgo de cualquier trabajador (hombre o mujer, embarazada o no) de tener un Accidente Laboral, debiendo actuarse con lgica y valorando la mayor o menor posibilidad del terico contagio (es factible el riesgo en personal sanitario en planta o centros de infecciosos pero no es tan claro el riesgo en el resto de puestos, si se toman las precauciones debidas). No obstante, puestos de trabajo con riesgo de infectarse por Rubola y Toxoplasma deben especficamente prohibirse para mujeres embarazadas y en este sentido actuar como Agente de Riesgo durante el Embarazo.
281
1.2.4
Riesgos Ambientales
Trabajos Trabajos Trabajos Trabajos
con aire comprimido o sobrepresin. nocturnos. de minera subterrnea. con riesgo de despresurizacin.
En los casos de trabajos a sobrepresin atmosfrica (trabajos por debajo del nivel del mar, en general trabajo de submarinismo) o en condiciones de sobrepresin atmosfrica (fundamentalmente personal sanitario de cabinas hiperbricas para el tratamiento de buzos) existe una situacin de clara incompatibilidad para el embarazo por los efectos nocivos que pueden producir. Segn la Directiva 92/85/CEE, la trabajadora gestante no podr verse obligada, en ningn caso, a realizar trabajos de minera subterrnea. En el caso de turno nocturno (10 de la noche a siete de la maana), aunque no est claro el efecto nocivo de la propia nocturnidad en el embarazo, por razones higinicas y de seguridad (trabajos en que la embarazada est sola como en tareas de vigilancia nocturna, polica, etc.) se cambiar a la embarazada al turno de da. En este sentido recordar que tanto la OIT (Organizacin Internacional del Trabajo) en su recomendacin 95/1952, como la Directiva 92/85/CEE, y en Espaa la Ley 39/1999, recomiendan que la mujer no realice trabajos nocturnos. Respecto a los trabajadores en lneas areas (personal de vuelo: auxiliares y pilotos de lneas comerciales en todas sus posibilidades) existe una normativa especfica de aviacin civil (Real Decreto 959/1990 de 8 de junio y Orden de 14 de julio de 1.995) que establece la suspensin temporal del permiso de vuelo en la situacin de embarazo. 2. LA LACTANCIA NATURAL
La actividad laboral de la mujer puede producir tres principales problemas para la lactancia: La compatibilidad horaria: horario de trabajo horario de tomas. La zona geogrfica: lugar de trabajo alejado del hogar de la trabajadora. La posible toxicidad del trabajo para la leche materna. Para intentar resolver los dos primeros aspectos se cuenta con tres tipos de medidas: Legislativas. Laborales. Mdicas. As, el artculo 37.4 del Estatuto de los Trabajadores contempla la posibilidad de una determinada adaptacin del tiempo de trabajo con el permiso de lactancia que implica: Reduccin de una hora del tiempo durante la jornada de trabajo en un solo bloque o en dos de media hora cada uno. Reduccin de media hora en entrada o en la salida al trabajo. Acumular los periodos de lactancia, prolongando el periodo de descanso maternal.
282
Algunas empresas especialmente sensibilizadas facilitan la lactancia mediante una serie de medidas tales como la disponibilidad de guarderas en el local de trabajo y/o la existencia de salas de lactancia. En ocasiones se produce un problema adicional cuando en el trabajo de la madre lactante se utilizan o hay presencia de agentes nocivos que pueden ser inhalados o ingeridos por la madre y a travs de ella contaminar la leche materna y ser ingeridos por el nio. En esta situacin las posibles medidas a tomar, segn lo establecido en los artculos 15.1, 16.2, 25.2 y 26 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales y artculos 8 y 9 del Reglamento de los Servicios de Prevencin, seran las siguientes: Tomar medidas de prevencin/eliminacin de la nosa. Trasladar a la madre lactante a puesto exento del riesgo. Suspender la actividad laboral de la madre en tanto permanezca la lactancia. En este sentido la Ley Orgnica 3/2007 de 22 marzo, para la igualdad efectiva entre la mujer y el hombre, ha venido a crear una nueva prestacin de la Seguridad Social, el denominado subsidio de
RIESGO DURANTE LA LACTANCIA
Dicha prestacin viene a proteger la situacin de la mujer trabajadora que ve suspendido su contrato de trabajo en los supuestos en que, debiendo cambiar de puesto por otro compatible con su situacin en los trminos previstos en el Articulo 26,4 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de prevencin de Riesgos Laborales, dicho cambio de puesto no resulte tcnica u objetivamente posible, o no pueda razonablemente exigirse por motivos justificados. Al igual que ocurre con el embarazo, debemos distinguir dos tipos de situaciones que pueden influir negativamente en la lactancia natural: clnicas y laborales. 2.1 Riesgos Clnicos para la Lactancia Natural
Conforme establece el artculo 135 bis de la Ley General de la Seguridad Social, y respecto al subsidio de riesgo durante la lactancia, no se considera situacin protegida la derivada de riesgos o patologas que puedan influir en la salud de la trabajadora o del hijo cuando no est relacionada con agentes, procedimientos o condiciones de trabajo del puesto/actividad desempeado/a. Esto significa que en las ocasiones en que determinadas patologas de la madre o del nio puedan limitar e incluso desaconsejar la lactancia, dicha limitacin no puede de ninguna manera achacarse a la actividad laboral de la madre, y en consecuencia no es causa de proteccin con el Subsidio de Riesgo durante la lactancia. En este caso estaran las madres o nios con patologas incluidas en la clasificacin siguiente, las cules no siempre desaconsejan la lactancia materna, y no son causa de proteccin:
2.1.1 Patologa Materna
Cardiopata. Hipertensin. Neoplasias. Patologa Digestiva.


2.1.2
Patologa Endocrina. Patologa Mamaria (mastitis y otras). Patologa Neurolgica. Patologa Respiratoria. Patologa Psiquitrica/Psicolgica. Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar. Trasplante. Infeccin materna. Ingesta de Frmacos (a determinar). Ingesta de drogas (alcohol, tabaco, otras).
Patologa del Nio
2.2
Galactosemia. Sndrome de Down. Cardiopatas congnitas. Labio leporino y fisura palatina. Alteraciones neurolgicas y/o hipotona.
Riesgos Laborales para la Lactancia Natural
La Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, establece que en el caso de la poblacin laboral especialmente sensible, como son las trabajadoras embarazadas o en periodo de lactancia, si no es factible adoptar medidas de prevencin que eviten la exposicin a condiciones que supongan riesgo para su estado, se proceder a trasladar a la trabajadora a un puesto exento del riesgo o, de no ser esto posible, a suspender el contrato de trabajo e iniciar los trmites de obtencin del correspondiente subsidio de riesgo durante la lactancia en las oficinas de la Seguridad Social. La Directiva Europea 92/85/CEE, de 19/10/1992, DOCE L 28.11.92, relativa a la aplicacin de medidas para promover la mejora de la seguridad y de la salud en el trabajo de la trabajadora embarazada, que haya dado a luz o se encuentre en periodo de lactancia, anexaba una lista no exhaustiva de los agentes, procedimientos y condiciones de trabajo, si bien la norma espaola no publica una relacin especfica de riesgos. Clsicamente los riesgos laborales se dividen en:
2.2.1 Riesgos Fsicos
No se ha demostrado influencia en la lactancia natural de la CARGA FSICA, de las POSTURAS FORZADAS ni de los MOVIMIENTOS REPETITIVOS, por lo que se considera que la mujer puede seguir realizando los mismos trabajos que vena haciendo con normalidad antes del Embarazo y la Lactancia. Por precaucin, la mujer en periodo de lactancia no debe trabajar en las ZONAS DE CONTROL DE RADIACIN IONIZANTE. En cuanto a las RADIACIONES NO IONIZANTES (como las electromagnticas, microondas y ultrasonidos), presentes en las pantallas de visualizacin de datos (ordenadores, etc), en las lneas de alta tensin o en aparatajes de exploraciones mdicas, (como ecgrafos) a las dosis de exposicin en los puestos de trabajo con ellos relacionados no se han demostrado efectos negativos sobre la lactancia, y
consecuentemente no deben tenerse en cuenta como Riesgo Laboral para la Lactancia. VIBRACIONES: en general y de cuerpo entero en particular no presentan mayor riesgo para las trabajadoras en periodo de lactancia que para el resto de trabajadoras. RUIDO: no hay publicaciones que demuestren que haya un mayor riesgo para las trabajadoras lactantes que para otras trabajadoras. CALOR EXTREMO: no parece existir mayor riesgo para las trabajadoras lactantes que para otras trabajadoras. nicamente mencionar que el calor excesivo podra producir una deshidratacin en la mujer lactante y alterarse la produccin de leche; esta circunstancia se vera minimizada si se dispusiera de bebidas (agua) en el lugar de trabajo para la correcta hidratacin de la madre que da el pecho. FRO EXTREMO: no existen referencias bibliogrficas que indiquen un mayor riesgo para la madre lactante que para el resto de las trabajadoras.
2.2.2 Riesgos Qumicos o Txicos
EL PLOMO, EL MERCURIO, EL MANGANESO, EL COBALTO RADIOACTIVO, LOS BIFENILOS POLICLORADOS, LOS PESTICIDAS (especialmente carbamatos y organofosforados), LOS DISOLVENTES, EL TETRACLOROETILENO, EL BENCENO, LAS ANILINAS, LA PENTAMIDINA Y LA RIBAVIRINA han sido identificados como elementos de Riesgo para la Lactancia Natural, por lo que la mujer trabajadora en puestos de trabajo con riesgo de intoxicacin por alguna de estas sustancias debe abandonar dicho puesto durante el periodo de lactancia. Por el contrario, no se deben incluir como Riesgo para la Lactancia por no estar demostrada su toxicidad las siguientes sustancias: EL CADMIO, EL COBALTO NO RADIACTIVO, LA AFLATOXINA, EL BROMO, EL MONXIDO DE CARBONO, LOS GASES ANESTSICOS, EL GLUTARALDEHDO Y EL XIDO DE ETILENO. Se debe hacer una valoracin personalizada del Riesgo para la Lactancia en el caso de CITOTXICOS O CITOSTTICOS Y FORMALDEHDO.
2.2.3 Riesgos Biolgicos
Debemos indicar que el mero hecho de existir POSIBILIDAD DE TENER UN ACCIDENTE BIOLGICO no puede ser admitido como Riesgo durante la Lactancia en el sentido estricto (no se admite como tal riesgo el hecho de tener o poder tener un accidente, por ejemplo un pinchazo accidental con material biolgico presuntamente infectado por VIH). Se puede dar el pecho con absoluta confianza a los hijos de madres portadoras de la HEPATITIS B que han recibido la Inmunoglobulina antihepatitis B y enfermas de HEPATITIS C y HEPATITIS A.
2.2.4 Riesgos Ambientales
No existen datos que indiquen un mayor riesgo para la madre lactante respecto al resto de las trabajadoras en el caso de los trabajos en CMARAS DE SOBREPRESIN. Segn la Directiva 92/85/CEE, la trabajadora en periodo de lactancia no podr verse obligada, en ningn caso, a realizar trabajos de MINERA SUBTERRNEA.
285
Los trabajos con RIESGOS DE DESPRESURIZACIN (pilotos de lneas areas, tripulantes de cabina de pasajeros, etc.) no suponen en s mismos un mayor riesgo para la lactancia. No obstante, las propias condiciones del trabajo (vuelos interocenicos) podran dificultar la extraccin de la leche, pero entendemos que las trabajadoras seran susceptibles de cambio a vuelos de menor duracin. Segn nuestro criterio entendemos que tanto la NOCTURNIDAD como los TRABAJOS A TURNOS no implican por s mismos un claro Riesgo para la Lactancia, aunque podemos estar de acuerdo en que ambas circunstancias van a repercutir en una lactancia ms incmoda por el horario, etc. Por ello entendemos que puede excluirse a la mujer en dicha circunstancia de la turnicidad y de los turnos nocturnos sin que ello implique la suspensin de la actividad laboral. Para la graduacin o peligro que significa cada sustancia podemos seguir la clasificacin del Hospital Marina Alta de Denia (Alicante; Espaa), Centro Hospital de Referencia de la Sociedad Espaola de Pediatra, que tiene una pgina Web sumamente interesante a la hora del manejo e informacin sobre frmacos y sustancias ambientales. Dicho Hospital cataloga las sustancias en cuatros grupos (con identificacin paralela de un icono de diferente color): NIVEL 0: Sustancia con seguridad demostrada para la lactancia y para el lactante, producto seguro, compatible con la lactancia por haber informacin suficiente publicada en la literatura cientfica. Puede tomarse con amplio margen de seguridad. NIVEL 1: Sustancia que podra provocar efectos adversos muy leves sobre la lactancia o el lactante, o se han comunicado los mismos, o no hay datos publicados pero las caractersticas fsico-qumicas y farmacocinticas de absorcin, distribucin y eliminacin del producto hacen muy poco probable la aparicin de efectos adversos. Producto moderadamente seguro: hay que considerar la dosis, los horarios, el tiempo de administracin, la edad del lactante, etc. y realizar seguimiento del mismo. NIVEL 2: Sustancia que podra provocar efectos adversos moderados sobre la lactancia o sobre el lactante, o se han comunicado los mismos, o no hay datos publicados pero las caractersticas fsico-qumicas y farmacocinticas de absorcin, distribucin y eliminacin del producto hacen muy probable la aparicin de efectos adversos moderados. Producto poco seguro: hay que valorar la relacin riego beneficio, procurar una alternativa ms segura y, en caso de no poder evitarlo, considerar la dosis, los horarios, la edad del lactante, etc. y realizar un seguimiento del lactante. NIVEL 3: Por los datos publicados o por las caractersticas de la sustancia se sabe o presupone alta probabilidad de ser txica para el lactante o perjudicial para la lactancia por inhibicin de la misma. Producto contraindicado en la lactancia. Se precisa una alternativa; de no existir y ser estrictamente necesario para la madre, obligara a la interrupcin de la lactancia. Siguiendo dicha clasificacin, las sustancias valoradas por este servicio Hospitalario del Hospital Marina Alta son las que se mencionan en la tabla adjunta:
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AGENTES IDENTIFICADOS por el H. MARINA ALTA de DENIA (ALICANTE)
GRUPO Qumicos Metales Plomo Cromo Mercurio Cadmio Cloro Otros
AGENTE
SEGURIDAD
2 1 1 1 0 2 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 0 2 0 1 2 1 2 2 2 2 1 2 0 1 1 1 0 1 1 1 0 2
Poco seguro Bastante seguro Bastante seguro Bastante seguro Seguro Poco seguro Bastante seguro Poco seguro Bastante seguro Poco seguro Poco seguro Bastante seguro Bastante seguro Bastante seguro Poco seguro Poco seguro Poco seguro Seguro Bastante seguro Poco seguro Bastante seguro Poco seguro Poco seguro Poco seguro Poco seguro Bastante seguro Poco seguro Seguro Bastante seguro Bastante seguro Bastante seguro Seguro Bastante seguro Bastante seguro Bastante seguro Seguro Poco seguro (Contina)
Bibenil Policlorado o Polibromado Bromo Anilinas Aatoxinas Hexaclorobenceno Lindano DDT, DDE, DDD Malation Dieldrin, Aldrin, Endrin Formaldehdo Metanal Ribavirina Pentamidina Halotano xido nitroso Ketamina
Pesticidas
Productos sanitarios
Anestsicos
Desinfectantes/Esterilizantes Disolventes
Glutarladehdo Ligrona Trementina Aguarrs White-spirit Dimetilsulfxido Tetracloroetileno
Biolgicos
Rubeola Sarampin Rabia Fiebre del Nilo Enfermedad de Chagas Citomegalovirus Varicela Herpes zoster Giardiasis Herpes simple
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(Continuacin) GRUPO Biolgicos VHS 1 Lepra Enfermedad de Lyme Virus linfotrpico humano (VLHT II) Virus de la leucemia humana (HTLV1) Tuberculosis humana AGENTE 2 1 1 3 3 1 SEGURIDAD Poco seguro Bastante seguro Bastante seguro Contraindicado Contraindicado Bastante seguro
AGENTES BIOLGICOS PRESENTES EN LA MADRE Y NIVEL SEGURIDAD PARA EL LACTANTE (Criterio Hospital Marina Alta)
SEGURIDAD PATOLOGA Brucelosis (F de Malta) Candidiasis Carbunco (Antrax) Catarro (resfriado) Citomegalovirus Clamidia E. de Chagas Fiebre del Nilo Gastroenteritis Giardiasis Gonorrea Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Herpes Herpes Zoster Lepra E. de Lyme Rabia Rubeola Sarampin SIDA Slis Toxoplasmosis Tricomoniasis Tuberculosis Varicela Leucemia Brucela Cndida Bacillus anthracis Inuenza Citomegalovirus Chlamidia trachomatis Tripanosoma Cruzii Flavivirus E. Coli; Salmonela etc. Giardia Lamblia Gonococo Virus de la Hepatitis A Virus de la Hepatitis B Virus de la Hepatitis C Virus del herpes simple (VHS-1) Virus de la Varicela Mycobacterium leprae Borrelia burgdorferi Virus de la Rabia Virus de la Rubeola Virus del Sarampin VIH Trepanoma Pallidum Toxoplasma Gondi Tricomonas Mycobacterium tuberculosis Virus de la Varicela V. de Leucemia humana T-1, VLHT-1 (HTLV-1) AGENTE INFECCIOSO NIVEL 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 2 1 1 1 1 0 1 2 1 0 0 1 1 3 SEGURO Bastante Seguro Bastante Seguro Seguro, Compatible Seguro, Compatible Bastante Seguro Seguro, Compatible Seguro, Compatible Bastante Seguro Bastante Seguro Seguro, Compatible Bastante Seguro Bastante Seguro Seguro, Compatible Seguro, Compatible Poco Seguro Bastante Seguro Bastante Seguro Bastante Seguro Bastante Seguro Seguro, Compatible Bastante Seguro Poco Seguro Bastante Seguro Seguro, Compatible Seguro, Compatible Bastante Seguro Bastante Seguro Contraindicado
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V. Linfotrpico Humano, clulas T-II, VLHT-II
Contraindicado
2.3
Criterios en Determinadas Profesiones
Hemos venido indicando desde el principio de este trabajo la importancia que tiene para la salud del nio la introduccin y mantenimiento de la lactancia natural, y cmo determinadas actividades laborales pueden dificultar su desarrollo. En ocasiones el problema se presenta porque, aun sin poder identificar un agente nocivo concreto en la actividad laboral en su conjunto, puede existir durante el periodo de lactancia una especial sensibilidad a los riesgos. Por ello queremos dedicar este ltimo capitulo a identificar algunas actividades laborales con posible riesgo y cules son los criterios orientativos a la hora de determinar la calificacin de un riesgo como de Riesgo para la Lactancia y, por ende, a proceder a la suspensin del contrato de trabajo y a la percepcin del correspondiente subsidio.
2.3.1 Profesiones Sanitarias
En los centros sanitarios existen sin duda una serie de agentes que pueden ser peligrosos para la salud y ms en concreto para la lactancia natural. Entre ellos podemos destacar, al menos tericamente, como nocivos para la lactancia: Riesgos de Accidente Biolgico Existencia de Residuos Sanitarios Utilizacin de productos de Farmacia Riesgos de manejo de determinados aparatos (radiaciones) Carga mental Existencia de trabajos a turnos y/o nocturnos
Debemos decir antes que nada que no todos los puestos de trabajo de un centro sanitario estn expuestos a todos estos agentes, por lo que habr que identificar individualmente para cada puesto de trabajo el o los agentes que necesitamos valorar. Con el fin de orientar esta valoracin conviene indicar: Accidente Biolgico: Desde el punto de vista preventivo, los accidentes no son nunca eventos fortuitos, existiendo siempre factores controlables y evitables que, en caso de no ser evitados ni controlados, aumentan el riesgo de accidente, de ah que se deban establecer procedimientos de trabajo adecuados y adoptar medidas de proteccin colectiva o individual de cara a evitar o minimizar el riesgo de que ocurran. Para el Hospital Marina Alta el pinchazo accidental se considera riesgo de nivel 1 (bastante seguro) dado que no se han comunicado casos de transmisin de VIH ni hepatitis C. Se recomienda administrar gammaglobulina y vacuna anti HB a madre y/o hijo si no estaban vacunados de hepatitis B y consultar al servicio de medicina preventiva. Como norma general, el hecho de existir riesgo de sufrir dicho accidente NO ES CAUSA DE RIESGO PARA LA LACTANCIA. La nica excepcin a dicha regla sera el riesgo real de contagio con pacientes con SIDA (planta de infecciosos en trabajadores sanitarios de atencin directa a los mismos). Existencia y manejo de residuos sanitarios (material rechazado porque su utilidad o manejo clnico se dan por acabados definitivamente): el manejo de los residuos suele estar bien canalizado a travs de personal especializado con las
adecuadas medidas de proteccin. En la prctica, el riesgo potencial ms elevado se centra en enfermedades de escasa frecuencia entre nuestra poblacin. Entre stas cabe destacar el ntrax, el muermo, las producidas por virus del grupo de las fiebres hemorrgicas africanas (Enfermedad de Marburg, la fiebre hemorrgica de bola y la fiebre de Lassa) y las enfermedades lentas producidas por agentes no convencionales (Creutzfeld-Jacob). La sola existencia de estos residuos en el hospital NO PUEDE SER ALEGADO como riesgo para la lactancia a todo el personal que trabaje en el centro. En los casos de trabajadoras en procesos de tratamiento y manejo de los mismos, debe valorarse de forma individual y podra ser procedente el trasladar a la trabajadora a un puesto exento de riesgo. Utilizacin de productos de farmacia: se han identificado como agentes nocivos para la lactancia una serie de productos (medicamentos) cuya toxicidad para la lactancia parece demostrada. El manejo y manipulacin de dichos productos es potencialmente de riesgo para la misma: Citostticos Algunos anestsicos inhalatorios Medicamentos de aplicacin en aerosol Algunos de ellos, como los citostticos y medicamentos de aplicacin con aerosol (Ribavirina y Pentamidina) son productos de probado riesgo; en consecuencia, la madre lactante debe abstenerse de su manipulacin. Carga mental: a pesar de que es sabido y reconocido que el trabajo hospitalario es fuente de estrs y carga mental, es difcil contar con instrumentos que permitan prever cundo una situacin de trabajo es susceptible de originar en los trabajadores estados de estrs o fatiga mental. Por otra parte, la carga mental tiene un importante componente subjetivo y, en consecuencia, no es factible establecerla per se como agente nocivo para la lactancia. En cualquier caso, la bibliografa consultada determina que la carga mental puede repercutir en una disminucin de la lactancia a travs de una disminucin de la prolactina. Sin embargo sabemos que esta hormona regula la secrecin lctea slo hasta el segundo o tercer mes. Manejo de determinado aparataje: dentro de las actividades del personal sanitario se encuentra el uso de aparatos para el tratamiento y la exploracin de los pacientes. Desde el punto de vista que nos atae es importante el riesgo de radiaciones ionizantes en el manejo de exploraciones radiolgicas y el tratamiento radioteraputico. Para el Hospital Marina Alta las exploraciones mdicas como ecografa, electrocardiograma, lser, mamografa, electroencefalografa, electromiografa, resonancia nuclear magntica, etc. son de Nivel 0 (seguro) para la mujer lactante, ya sea paciente o trabajadora. Turnicidad y horario nocturno: Es evidente que la turnicidad y la nocturnidad producen alteraciones en todos los trabajadores, que se agravan en el caso de la mujer lactante. En el mbito sanitario dicha circunstancia laboral es especialmente frecuente, sobre todo en determinados servicios en que se aaden situaciones de
290
estrs (Servicios de Urgencia, UVI, UCI, etc.). No obstante, lo ms lgico sera intentar el cambio de horario de las trabajadoras durante el periodo de lactancia. En resumen, las actividades de profesionales sanitarios que pueden considerarse como de Riesgo para la Lactancia seran:
AGENTE DE RIESGO Radiaciones Ionizantes Virus VIH Citotxicos Ribavirina y Pentamidina TRABAJADORES Radilogos; ATS; ATR Mdicos y ATS planta infecciosos Mdicos; ATS; Farmacia Mdicos y ATS planta infecciosos Observacin Zonas de riesgo Contacto frecuente y directo con enfermos de VIH Manipulacin y aplicacin directa de productos Manipulacin de productos en aerosol
Bien entendido que, al menos en teora, todas las zonas y actividades de riesgo deberan tener las medidas de proteccin (que existen en todos los casos) y que es factible el traslado a zonas exentas de riesgo o, en algn caso, la exclusin de la realizacin de dichas actividades de riesgo a la mujer en situacin de lactancia natural (es el caso de la manipulacin de productos de riesgo).
2.3.2 Trabajos en Laboratorios
Por sus propias caractersticas, el trabajo en el laboratorio presenta una serie de riesgos de origen y consecuencias muy variadas, relacionados bsicamente con las instalaciones, los productos que se manipulan (y tambin con las energas y organismos vivos) y las operaciones que se realizan con ellos. Con respecto a los productos, debe tenerse en cuenta que suelen ser muy peligrosos, aunque normalmente se emplean en pequeas cantidades y de manera discontinua.
2.3.3 En Consecuencia, la Prevencin de los Riesgos en el Laboratorio presenta unas Caractersticas Propias que la Diferencian de otras reas Productivas
En el laboratorio, adems de los riesgos intrnsecos a los productos que se manejan y de las reacciones que pueden producirse, deben considerarse tambin los que tienen su origen en las instalaciones, material de laboratorio y equipos existentes en el mismo. Para cada uno de ellos habr que prever la existencia de accidentes, que pueden ir desde la rotura de cristales del material hasta accidentes con radiaciones. Sin embargo, esta serie de situaciones accidentales no deben tenerse en cuenta como Riesgo para la Lactancia. Por el contrario, en los laboratorios podemos encontrar los siguientes tericos riesgos: Manejo de Residuos (biolgicos y qumicos) Manejo de animales de laboratorio Manejo de sustancias (secreciones de animales o humanos infectados) TRABAJOS DE OFICINA/ADMINISTRATIVOS: clsicamente los trabajos administrativos o de oficina han sido valorados de escaso riesgo para accidentes y casi nulos para enfermedades profesionales.
291
Como esquema general, los Riesgos que se pueden presentar en una oficina seran: Problemas Relacionados con la Carga Fsica. Problemas Msculo-Esquelticos. Movilidad restringida por el sedentarismo. Mala posturas. Silla de Trabajo. Ubicacin del Ordenador. Mesa de trabajo. Equipamiento. Mobiliario. Ordenador (pantallas de visualizacin datos). Fotocopiadoras y otros. Condiciones Ambientales. Iluminacin. Climatizacin. Ruido. Calidad del aire. Aspectos Psicosociales. Tipo de tarea. Organizacin del trabajo (horarios, dependencias, etc.). Relaciones con Pblico. Desde el punto de vista de la Lactancia, ninguno de estos Riesgos es aceptado como tal y, en consecuencia, salvo valoraciones individuales con existencia de algn factor concreto no contemplado, las actividades de oficina no pueden considerarse como de Riesgo durante la Lactancia, y especficamente respecto a la posible afectacin de las radiaciones electromagnticas de las pantallas de visualizacin de datos (PVD).
292
3.
BIBLIOGRAFA
Directiva del Consejo 92/85 de 19 octubre 1992, relativa a la aplicacin de medidas para promover la mejora de la seguridad y de la salud en el trabajo de la trabajadora embarazada, que haya dado a luz o en periodo de lactancia. Artculo 38 del Real Decreto Legislativo 1/1994 de 20 junio (BOE del 29/6/1994) por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social en que se define el subsidio de Riesgo durante el Embarazo (tambin Artculos 106; 134; 135 y disposicin adicional octava). Ley Orgnica 3/2007, de 22 marzo (BOE 23 marzo 2007), para la igualdad efectiva de mujeres y hombres. Ley 39/99 de 5 de noviembre, para promover la conciliacin de la vida familiar y laboral de las personas trabajadoras (BOE del 6 de noviembre 1.999). Real Decreto 1251/2001 de 16 de noviembre, por el que se regulan las prestaciones econmicas del sistema de Seguridad Social por maternidad y Riesgo durante el embarazo (BOE del 17 noviembre 2001. MORENO GEN, J, ROMERO BURILLO, A Y PARDELL VEA, A. Prestacin por riesgo durante el embarazo; Estudios Financieros, n. 228. FERRER LPEZ, M. A. Las Bajas Laborales. Incapacidad Temporal, Maternidad y Riesgo durante el Embarazo; Editorial Deusto. NATIONAL INSTITUTE FOR OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH (NIOSH); The effects of workplace hazards on female; Edita el NIOSH, publicacin 99-104. MORENO SENZ, N. Reproduccin: Fuentes de informacin; Nota tcnica de prevencin 414 del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo. MARTNEZ-FRAS, M. L.; Efecto de las exposiciones ocupacionales para la reproduccin y desarrollo humano; Ponencia en el 3 seminario del CIAC (Madrid 23 mayo 2003). BASCUAS HERNNDEZ, J. y col. Gestacin y trabajo: protocolizacin de la asistencia a la trabajadora embarazada en Salud Laboral. I. Revisin de los fundamentos legales y tcnicos relativos a los agentes de riesgo para la reproduccin humana; MAPFRE MEDICINA, 2004; Vol. 15, n 1. BASCUAS HERNNDEZ, J. y col. Gestacin y trabajo: protocolizacin de la asistencia a la trabajadora embarazada en Salud Laboral. Protocolo de revisin mdico-laboral de la trabajadora embarazada; MAPFRE MEDICINA, 2004; Vol. 15, n. 2. ASOCIACIN DE MUTUAS DE ACCIDENTES DE TRABAJO (AMAT). Gua mdica para la valoracin de los riesgos profesionales a efectos de la prestacin de riesgo durante el embarazo y riesgo en la lactancia; Documento interno de AMAT. INSPECCIN DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL (2002). Gua de buenas prcticas para la mejora de la seguridad y la salud en el trabajo por razones de reproduccin y maternidad; Edita Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. COMISIN DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS; Comunicacin para la evaluacin de los agentes qumicos, fsicos y biolgicos as como procedimientos industriales considerados peligrosos para la salud o la seguridad de la trabajadora embarazada; publicacin de la CE de 5 octubre 2000. SOCIEDAD ESPAOLA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA; Orientaciones para la valoracin de la Incapacidad Temporal y el Riesgo durante el embarazo; Edita Instituto Nacional Seguridad Social. RODRGUEZ SALAZAR, B., JARDN DATO, E. MAQUEDA BLASCO, J. LVAREZ SENZ, J.J. Riesgos Laborales durante el embarazo; Medicina y Seguridad del Trabajo 2005, Vol. LI; n. 198, 53-63. QUER BROSA, S Y MIRA MUOZ, M.; Patologa profesional de la reproduccin causada por agentes qumicos; Medicina y Seguridad del Trabajo tomo XXXVI, n. 145. CURTIS D. KLASSEN Y JOHN B. WATKINS III. Manual de Toxicologa; Editorial McGraw Hill. REPETTO, M. Toxicologa fundamental; Editorial Cientfico-Mdica, Barcelona 1988. INSTITUTO NACIONAL DE SEGURIDAD E HIGIENE EN EL TRABAJO; Gua para la manipulacin manual de cargas; Edita INSHT (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. 1998. NOGAREDA CUIXART, S. Y NOGAREDA CUIXART, C. Carga de trabajo y embarazo; Nota tcnica de prevencin 413 del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo. INSTITUTO NACIONAL DE SEGURIDAD E HIGIENE EN EL TRABAJO. Nota tcnica de prevencin 177 Manipulacin manual de cargas; Edita INSHT (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales.
Bibliografa
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Bibliografa
294
Captulo 17. ENFERMEDADES DE LA PIEL Y FANERAS
1. 1.1
CRITERIOS COMUNES Patologas Se citan nicamente las ms frecuentes o relevantes para incapacidad.
GRUPO DENOMINACIN PATOLOGA Erisipela Verrugas Verruga plantar Dermatotosis Candidiasis no especicada Micosis (otras) Infeccin local piel y tejido subcutneo Melanoma Maligno Carcinoma basocelular Carcinoma espinocelular Tumor de Merkel Micosis fungoide Sarcoma de Kaposi Dermatitis solar Eczema/dermatitis causa no especicada Dermatitis herpetiforme Pngo Pengoide Eritrodermia Psoriasis Liquen plano Urticaria Lupus discoide Lupus eritematoso sistmico Esclerodermia Dermatomiositis CDIGO (CIE 9 MC) 035 078.10 078.19 110 112 117 686.9 172.9 173.90 173.91 173.98 202.1 176 692.70 692.9 694.2 694.4 694.5 695.9 696 697.0 708.9 695.4 710.0 710.1 710.3
Infecciosas
Neoplasias
Eczematosas Enfermedades ampollosas
Eritrodermia Ppulo-escamosas Urticaria Autoinmunes
1.2
Anamnesis Antecedentes Familiares y Personales Enfermedad Actual: duracin, evolucin de las lesiones, periodicidad, tratamientos aplicados, relacin con desencadenantes. Si se sospecha patologa de contacto (posible enfermedad profesional), se debe insistir adems en los siguientes aspectos: Datos de identificacin de la fbrica o empresa: direccin, proceso productivo, nmero de empleados
Enfermedades de la piel y faneras
295
Profesiones anteriores, desde el comienzo de la vida profesional, productos manipulados y relacin con antecedentes de lesiones cutneas. Descripcin del puesto de trabajo actual, tiempo que lleva en l, tareas, productos que manipula, exposicin solar o a radiaciones, condiciones trmicas o de humedad, etc. Es importante interrogar sobre la existencia de otros compaeros afectados. Otras profesiones, otras actividades laborales, si existen. Productos que maneja, fichas de seguridad. Proteccin: uso de guantes, mascarilla, cremas- barrera, etc. Trabajo domstico, limpieza. Aficiones: agricultura, jardinera, carpintera, bricolaje, maquetas, etc. Medicacin o cosmticos que se aplica. 1.3 Exploracin Fsica
Se debe describir el tipo de lesin, coloracin, localizacin, extensin, forma y patrn de las lesiones, adenopata asociada, etc. 1.4 Pruebas Complementarias (se mencionan slo las imprescindibles para valoracin de la incapacidad laboral).
En patologa infecciosa, tumoral sern necesarios pruebas especficas (cultivos, biopsias, estudios de extensin, etc. En patologa de contacto: 1. Pruebas de contacto. Pruebas del parche, de carcter bsico. Requisitos mnimos del informe: Serie estndar del Grupo Espaol de Investigacin en Dermatitis de Contacto (segn resultados, pueden ser necesarios otros alergenos), lectura a las 48 y 72 horas, positividades e intensidad (en cruces) y relevancia. Otras pruebas de contacto: Abiertas o semiabiertas, en productos de composicin desconocida (slo en casos excepcionales, en general debe evitarse parchear productos cuya composicin se desconoce). ROAT (test abierto de aplicacin repetida), se utiliza con cosmticos o medicamentos. Prick test, para alergias de manifestacin inmediata (proteicas, ltex o determinados medicamentos). 2. Biopsia (carcter opcional, si existe en su historia clnica, debe mencionarse en el informe) para confirmacin diagnstica, no debe solicitarse nicamente para valoracin laboral. 2. 2.1 PATOLOGAS ESPECFICAS Cicatrices y Lesiones Estticas
Aunque hemos definido las cicatrices como anomalas cutneas, son un mecanismo fisiolgico de reparacin de lesiones y su evolucin requiere un tiempo de entre 6 y 12 meses para poder considerarlas definitivas. Incluso las cicatrices normales, pueden tener repercusiones estticas, pero existen casos en que aparecen
Enfermedades de la piel y faneras 296
complicaciones, con repercusiones no slo estticas sino tambin dolorosas o funcionales, que son las que se definen como cicatrices patolgicas. Retrctiles. Hipertrficas (sobreelevadas). Queloides, son tumoraciones benignas de tejido conjuntivo neoformado, de mayor tamao que el rea lesionada inicialmente, con bordes mamelonados; en su formacin influyen factores constitucionales y no tanto la lesin inicial o el tratamiento reparador realizado inicialmente. Malignizadas, por ejemplo, la lcera de Marjolin es un carcinoma espinocelular que asienta sobre una cicatriz de quemadura. De evolucin trpida, que tardan en completar la cicatrizacin. Para valorar una cicatriz, debemos describirla de forma detallada, por lo que es importante recoger el nmero, tamao, forma, localizacin y orientacin, adherencia, color, tipo, sntomas asociados: Si se orienta siguiendo las lneas de expresin cutnea, habitualmente la cicatrizacin es mejor que si atraviesa dichas lneas, en cuyo caso suele ser ms ancha. Tambin son ms inestticas cuando abarcan ms de una unidad esttica. En determinadas localizaciones: hombros, antebrazos o preesternal, son ms frecuentes las cicatrices hipertrficas. Si atraviesa una articulacin o un estoma, puede tener repercusin funcional. Las cicatrices deben valorarse por su repercusin tanto esttica, como funcional: La alteracin esttica puede suponer incapacidad para el trabajo nicamente en profesiones en las que dicho aspecto sea relevante o en caso de graves deformidades. Funcionalmente una cicatriz puede producir alteraciones como limitaciones de movilidad articular, limitacin de la apertura de la boca, sinequias de los prpados, ectropion de los mismos, dificultad para el uso de tiles o ropas de trabajo cuya repercusin laboral deber ser valorada en cada caso segn las tareas de la profesin de que se trate. Repercusin psicolgica, tambin deber ser tenida en cuenta en determinados casos. Su valoracin, en casos graves, como IP debe realizarse tras concluir el tiempo de evolucin de las mismas (entre 6-12 meses como se ha dicho) y una vez agotadas las posibilidades teraputicas o reparadoras, por lo que en muchas ocasiones ser necesario contar con informe de su especialista. Existen numerosas tcnicas que se pueden emplear para este fin como lser, presoterapia, criociruga, peelings o ciruga reparadora. Durante la realizacin de las mismas, el trabajador puede precisar una situacin de IT. La Orden TAS/1040/2005, de 18 de abril, por la que se actualizan las cantidades a tanto alzado de las indemnizaciones por lesiones, mutilaciones y deformidades de carcter definitivo y no invalidantes recoge el baremo para indemnizar secuelas causadas por accidentes de trabajo o enfermedades profesionales que no lleguen a constituir una incapacidad permanente. Entre otros, incluye las cuantas correspondientes a las siguientes lesiones: Prdida de sustancia sea en la pared craneal claramente apreciable en exploracin clnica.
Deformaciones en el rostro y en la cabeza que determinen una alteracin importante de su aspecto. Deformaciones en el rostro que afecten gravemente a la esttica facial o impidan alguna de las funciones de los rganos externos de la cara. Cicatrices, que se valorarn segn las caractersticas de las mismas y, en su caso, las perturbaciones funcionales que produzcan. 2.2 Eczema Profesional
El eczema profesional es una reaccin inflamatoria de la piel a agentes lesivos que se encuentran en el medio de trabajo. Segn el mecanismo de accin se pueden clasificar en alrgicos y fotoalrgicos, no alrgicos irritativos y no alergnicos txicos.
2.2.1 Anamnesis
Si se sospecha que la dermatitis puede ser de origen profesional es fundamental una buena historia clnica que debe incluir: Inicio de la patologa. El patrn temporal de exacerbaciones y remisiones y antecedentes de dermatitis antes del trabajo actual. Descripcin del puesto de trabajo incluyendo condiciones trmicas y de humedad, relacin de sustancias con las que tiene contacto, medidas de proteccin que utiliza, teniendo en cuenta que stas pueden ser tambin las causantes de la dermatitis de contacto (guantes, gafas, monos etc). El uso de lmparas de luz ultravioleta, arcos de soldadura y otras fuentes lumnicas pueden producir fotosensibilizacin. Hobbies y otras actividades extralaborales. La aparicin de las lesiones puede ser inmediata, como en el caso de las txicas o tener un tiempo de latencia ms o menos prolongado. En el caso de las inmunolgicas, una vez sensibilizado el paciente, la lesin aparecer entre las 48 y las 96 horas despus del contacto.
2.2.2 Exploracin
El paciente puede presentar diversos tipos de lesiones elementales cutneas, solas o combinadas, de tipo eritema, vescula, erosin, exudacin, costra, descamacin y liquenificacin. En patologa laboral, el 90% de las lesiones estn localizadas en manos. Otras localizaciones frecuentes, ms si la sustancia es pulvgena, sern las reas cutneas descubiertas.
2.2.3 Pruebas Diagnsticas
En el caso de los eczemas txicos no suele haber dificultad en el diagnstico ya que normalmente el paciente relaciona las lesiones con el causante por la inmediatez de los efectos. Para distinguir entre el eczema de contacto irritativo y el alrgico es necesaria la realizacin de la prueba del parche (tambin conocidas como epicutaneas o patch- test). Consiste en la aplicacin cutnea, generalmente en la espalda y de manera oclusiva, de los alergenos que sospechan como causantes del eczema. Existen bateras comercializadas como la serie estndar (True Test) y otras series segn profesiones (peluqueros, dental, fotografa, textiles, calzado etc). La lectura se
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realiza a las 48 y 72 horas normalmente. El resultado se lee en cruces siguiendo la siguiente escala: +? + ++ +++ RI NP Reaccin dudosa, slo eritema Eritema, infiltracin y posiblemente ppulas Eritema, infiltracin, ppulas y vesculas Eritema intenso, infiltracin y vesculas coalescentes Reaccin negativa Reaccin irritativa No probado
Se considera positiva a partir de dos cruces. Las reacciones dbiles (+) se deben repetir e interpretar de acuerdo a los hallazgos clnicos y el medio ambiente. En caso que sospechemos fotoalergia, se practica simultneamente y por duplicado la prueba del parche con los agentes sospechosos. Al cabo de 24 horas se descubre una de las filas, se irradia con luz y se lee de manera similar al anterior. Tambin existe la posibilidad de realizar una prueba de provocacin con la sustancia sospechosa proporcionada por el mismo paciente. En este caso se suele realizar de manera diluida y de forma abierta. El diagnstico de eczema irritativo se hace por exclusin.
2.2.4 Valoracin
El Real Decreto. 1299/2006 de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificacin y registro, incluye en el grupo 5: Enfermedades profesionales de la piel causadas por sustancias y agentes no comprendidos en algunos de los otros apartados, haciendo distincin entre sustancias de bajo y alto peso molecular, as como sustancias fotosensibilizantes exgenas. Se sospechar que la enfermedad es profesional si la patocronia es compatible y hay una relacin causal entre un agente presente en el medio laboral y el eczema. El pronstico del eczema de contacto es bueno siempre que se pueda evitar el contacto con el agente causal. El paciente deber permanecer en IT hasta la curacin de las lesiones. Se deber valorar la efectividad de las medidas de proteccin y si el paciente no pudiera volver a su trabajo se le cambiar de puesto. En el caso de que an con estas medidas el trabajador continuara con lesiones cutneas se valorara una incapacidad permanente.
2.2.5 Tratamiento
Lo fundamental es evitar el contacto con el agente patgeno. En fases agudas se tratar con corticoides tpicos. 2.3 Urticaria y Angioedema
La urticaria es una patologa caracterizada por la formacin transitoria de habones en la piel secundaria a edema de la dermis. En el angioedema la tumefaccin es ms extensa y profunda. Se considera urticaria crnica cuando los brotes duran ms de 6 semanas.
299
2.3.1
Anamnesis
Una buena historia clnica es esencial para la deteccin del posible agente etiolgico. Los factores ms importantes son: medicamentos, alimentos, infecciones, alergenos inhalados, parsitos, picaduras de insectos, artrpodos y celentreos, sustancias por contacto, urticaria secundarias a otras enfermedades (lupus, algunas neoplasias, hipotiroidismo etc.). Tambin existe la urticaria crnica idioptica, y urticarias fsicas (al fro, colinrgica, calor, acuagnica, dermografismo, por presin y por vibraciones).
2.3.2 Pruebas Diagnsticas
Despus de realizar una historia clnica dirigida a buscar el agente etiolgico causal se podrn solicitar las exploraciones complementarias derivadas de la sospecha etiolgica especfica (estudios parasitolgicos, microbiolgicos, rayos X, determinacin de anticuerpos especficos, etc.). En las urticarias fsicas se puede intentar provocar la lesin mediante el estmulo desencadenante. En la urticaria por fro la prueba del hielo, en la colinrgica la prueba de esfuerzo, en las mecnicas pruebas de presin, etc.
2.3.3 Valoracin
En general la urticaria crnica remite por s misma con el tiempo. Se calcula que en el 80% de los casos remite al cabo de un ao. Este hecho hay que tenerlo en cuenta a la hora de la valoracin de la incapacidad permanente. La urticaria colinrgica es un tipo de urticaria que se desencadena por el ejercicio, stress, y a veces por bao caliente. Esta urticaria puede dificultar la realizacin de trabajos que requieran esfuerzos fsicos. La urticaria a frigore se desencadena por el fro, reforzado con el viento y cambios de temperatura. Al igual que la anterior puede incapacitar para la realizacin de ciertos trabajos. Aunque las urticarias no suelen suponer un riesgo para la vida del paciente, s pueden producir un gran impacto sobre su calidad de vida, ya que pueden afectar al descanso nocturno, producir ansiedad y tener impacto sobre la vida profesional. Adems, en la valoracin de la incapacidad temporal, hay que tener en cuenta los efectos secundarios de los antihistamnicos, sobre todo los de primera generacin, ya que pueden producir somnolencia, pudiendo ser peligrosos para ciertas profesiones que impliquen peligro para el trabajador o terceros, como en el caso de trabajos en altura o manejo de mquinas peligrosas. Algunos tipos de urticaria y angioedema aparecen recogidos en el vigente cuadro de enfermedades profesionales en el grupo 4. Enfermedades profesionales causadas por inhalacin de sustancias y agentes no comprendidas en otros apartados para las sustancias de bajo peso molecular y en los trabajos relacionados descritos en dicho Real Decreto.
2.3.4 Tratamiento
Estar condicionado por el agente causal. Hay que tener en cuenta que aproximadamente el 85% de las urticarias crnicas son idiopticas y para estos casos el nico tratamiento es el sintomtico. A veces, el tratamiento con antihistamnicos anti H1 no llega a controlar los brotes, siendo necesario en ocasiones asociar anti H2 y corticoides.
300
2.4
Cncer Cutneo
El cncer cutneo ms conocido es el melanoma por su potencial letalidad y porque ha aumentado su incidencia. Sin embargo hay otros cnceres cutneos que conviene conocer, bien por su frecuencia, bien por su potencial agresividad. La valoracin del cncer cutneo requiere un diagnstico que se fundamente en el estudio histopatolgico, con el grado de extensin regional y a distancia segn la clasificacin TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC). La tcnica de la BSGC (biopsia selectiva de ganglio centinela) permite identificar los pacientes con enfermedad ganglionar oculta (antes de que se manifieste clnicamente) y es la mejor manera de saber la capacidad de malignizar de un tumor. Tiene un valor pronstico. En el melanoma, el ndice de Breslow es el parmetro aislado ms importante para la supervivencia en estadio I y II del melanoma. La ciruga suele ser el tratamiento habitual, con distintas tcnicas segn el tipo de tumor y su extensin. La ciruga microgrfica de Mohs tiene la tasa de curacin ms alta de todos los tratamientos quirrgicos porque el tumor se delinea microscpicamente hasta que se remueve por completo. Otros tratamientos (quimioterapia, terapia biolgica o vacunas) actan como adyuvantes o paliativos, y se estn evaluando nuevas formas en ensayos clnicos. Tras los tratamientos pautados se puede conseguir la remisin del tumor, y una tasa de supervivencia general y a los cinco aos determinada segn el estadio. La valoracin del estado general del paciente podemos hacerla con dos tipos de escalas, la de Karnofsky y la del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Podemos consultar las guas sobre prctica clnica en cncer cutneo, elaboradas por la National Comprehensive Cncer Network (www.nccn.org) y las actualizaciones del National Cancer Institute (http://www-nci.nih.gov/espaol). En definitiva, la prevencin, la deteccin temprana y la ciruga continan siendo los pilares en el manejo del cncer cutneo.
Valoracin de cncer cutneo: informacin necesaria Tipo de tumor Estadio Tratamientos Biopsia Clasicacin TNM Ciruga Quimioterapia Radioterapia Otros Remisin Recidiva Periodicidad Examen clnico y pruebas ECOG-Karnofsky
Respuesta Seguimiento Estado general
301
2.4.1
A)
Criterios Generales o Comunes
ANAMNESIS
Antecedentes
Familiares: cncer cutneo o de otra localizacin. Personales: evaluar factores de riesgo. 1) Fototipo cutneo. Tipo I y II (alto riesgo). 2) Exposicin a radiacin ultravioleta. Natural: luz solar. Artificial: lmparas de bronceado. Teraputica: fototerapia para dermatosis (psoriasis,...). 3) Lesiones cutneas previas. Lesiones premalignas: queratosis actnica, nevus melanocticos o atpicos. Cncer cutneo. 4) Inmunosupresin. 5) Susceptibilidad gentica. Hay genes con funcin esencial en malignizacin de melanocitos (explica la presencia de melanoma en reas sin exposicin solar). Laborales, historia laboral detallada especificando (vase apartado 7). Tipo de trabajo (tareas fundamentales) actual, anterior y aficiones. Tiempo de permanencia en cada trabajo. Agentes que manipula. Fsicos: Radiaciones no ionizantes: rayos ultravioleta / infrarrojoscalor. Radiaciones ionizantes. Qumicos: Arsnico inorgnico. Hidrocarburos aromticos policclicos. Nitrosaminas, cloruro de vinilo.
Situacin alegada
Estado actual del paciente. Sntomas acompaantes. Locales: dolor, prurito. Regionales: dolor y/o inflamacin de ganglios linfticos. Reacciones adversas a tratamientos pautados. Sntomas especficos sospechosos de enfermedad diseminada.
B) EXPLORACIN:
Exploracin cutneo-mucosa
Examen dermatolgico completo: presencia de lesiones pigmentadas o displsicas, cambios recientes en lesiones previas, aparicin de nuevas lesiones. Pueden utilizarse sistemas basados en criterios para ayudar a la
302
identificacin de una lesin como sospechosa (criterios ABCDE y la lista de 7 puntos de Glasgow). Descripcin del tumor primario: Localizacin: cabeza y cuello, tronco, miembros superiores o inferiores. Tamao: dimetro mayor. Tumores pigmentados: sistema ABCDE/escala de Glasgow. Ulceracin: presente/ausente.
Tumores pigmentados: descripcin de la lesin Sistema ABCDE Asimetra Bordes irregulares Coloracin diversa Dimetro superior a 6 mm Evolucin: cambio de tamao, forma, color, relieve o de sntomas. Escala de Glasgow Crecimiento reciente Borde irregular Pigmentacin irregular Mayor de 1 cm de dimetro inamacin Sangrado o exudado Prurito ligero
Descripcin de la cicatriz: Localizacin. Dimensiones (ancho, largo). Sntomas (dolor, prurito, distensin). Valoracin del dao esttico.
Exploracin general
Examen del rea de drenaje de los ganglios linfticos de la zona prxima al tumor primario: tamao y/o dolor a la palpacin de ganglios linfticos regionales. Valorar presencia de signos y sntomas especficos sospechosos de enfermedad diseminada.
Valoracin del estado general del paciente
Se valora la capacidad de valerse por si mismo. Las escalas ms utilizadas son la del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) y la de Karnofsky.
Valoracin del estado fsico en el paciente tumoral Estado fsico Actividad normal Sintomtico, ambulatorio, se cuida a s mismo Ambulatorio ms del 50% tiempo; ocasionalmente necesita asistencia Ambulatorio menos del 50% del tiempo; necesita cuidados de enfermera Encamado; puede necesitar hospitalizacin ECOG 0 1 2 3 4 Karnofsky (%) 90-100 70-80 56-60 30-40 10-20
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C)
PRUEBAS BSICAS DE VALORACIN FUNCIONAL
Bsica:
Examen clnico por dermatlogo. La utilizacin de tecnologa de imagen no invasiva con dermatoscopio digital es til en diagnstico y seguimiento de lesiones pigmentadas. Biopsia abierta de lesin primaria. Es la mejor tcnica para el diagnstico de tumores cutneos. Se debe realizar en todos los casos. En algunos casos, para reducir falsos negativos, se recomienda una segunda biopsia. En el melanoma hay un conjunto mnimo de datos que debe recogerse: ndice de Breslow (mm). Mide el grosor de la lesin medido en milmetros. Es el factor pronstico aislado ms importante para la supervivencia en estadio I y II, ya que el riesgo de metstasis o de ganglios linfticos aumenta conforme aumenta el grosor de la lesin primaria. Debe aparecer siempre. Ulceracin (presente/ausente). Nivel de Clark (nivel). Establece niveles de invasin microscpica tumoral. Carece de capacidad pronstica individual salvo para tumores menores de 1 mm. Estado de excisin de mrgenes laterales y de bordes de mrgenes profundos (libres o no). Satelitosis (si/no). Biopsia selectiva de ganglio centinela. Tcnica mnimamente invasiva que identifica pacientes con enfermedad ganglionar oculta que podran beneficiarse de linfadenectoma y terapia adyuvante.
MELANOMA ndice de Breslow. Mide grosor de la lesin en milmetros. til para ciruga Grosor de escisin 1mm 1,01 2 mm 2,01 4 mm > 4 mm Mrgenes 1 cm 1 2 cm 2 cm 2 cm Nivel de invasin de Clark Indica invasin de clulas tumorales Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel V restringido a epidermis (in situ) invaden dermis papilar llenan la dermis papilar invaden dermis reticular alcanzan tejido celular subcutneo
Conveniente:
PAAF: la puncin aspiracin con aguja fina es un tipo especial de biopsia indicado para confirmar la sospecha de invasin regional o metastsica. Inmunohistoqumica. Es complemento de la biopsia. Consiste en localizar antgenos mediante el uso de anticuerpos especficos. Son de gran ayuda en tumores pobremente diferenciados. Estudios de imagen, para evaluar determinados sntomas o signos ante la sospecha de enfermedad diseminada. Tomografa computarizada (TC). Tomografa de emisin de positrones (PET). Resonancia magntica (RM).
Opcional:
Radiografa trax Bioqumica sangunea LDH, marcador de extensin tumoral. Fosfatasa alcalina, marcador de extensin tumoral. Pruebas de funcin heptica, en seguimiento en estadios avanzados. Gentica molecular: tcnica de introduccin reciente, tiene un carcter ms experimental que de uso diario.
D) PRONSTICO
Vital
Melanoma Hay varios subtipos, pero el pronstico depende del estadio. Estadio I y II: El espesor tumoral medido en milmetros (ndice de Breslow) es el principal factor pronstico. Cuando el grosor es inferior a 0,8 mm su curacin ocurre en 99,9%, si es mayor a 4 mm ser menor del 50%. Estadio III. Las tres variables pronsticas son: edad, ulceracin del tumor primario y, sobre todo, el nmero de ganglios afectos. La tasa de supervivencia a los 5 aos oscila de 10-60%. Estadio IV. Mal pronstico. La supervivencia depende del estado clnico del paciente y del nmero de rganos afectados por metstasis, la duracin de la remisin y la localizacin de las metstasis. La supervivencia a los 5 aos es menor del 10%. Segn la localizacin de las metstasis, la supervivencia media ser de 12,5 meses si son cutneas, ganglionares o gastrointestinales (supervivencia a 5 aos del 14%). Para metstasis pulmonares la supervivencia media es de 8,3 meses (supervivencia a 5 aos de 4%). En hgado, cerebro o hueso la supervivencia media es de 4,4 meses (supervivencia a 5 aos del 3%). Carcinoma basocelular Tiene agresividad local y crecimiento lento. Su invasividad se limita al crecimiento excntrico de la masa tumoral. Es extraordinariamente raro que metastatice. Se desconoce con precisin las tasas de curacin a los 5 aos. Carcinoma espinocelular Se considera de mal pronstico: tamao tumoral superior a 2 cm; localizacin ceflica, en particular labio inferior y zona auricular; y recidivas previas, con metstasis casi en el 50%. Se desconoce con precisin las tasas de supervivencia a los 5 aos. Tumor de Merkel Es uno de los tumores cutneos de peor pronstico, siendo la causa de muerte en 1/3 de los pacientes. Tarde o temprano, hasta 50% de los pacientes presentan metstasis distantes cuyas regiones de complicacin ms comunes suelen ser los ganglios linfticos, el hgado, los huesos, el cerebro, los pulmones y la piel. Podra evolucionar de manera rpida y similar al melanoma invasivo.
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Sarcoma de Kaposi (SK) Hay diferentes tipos, con diferente clnica y pronstico. SK clsico. Supervivencia de 10-15 aos. SK endmico. Forma nodular benigna con buen pronstico y supervivencia de 8-10 aos. El resto mal pronstico. Forma linfadenoptica con supervivencia 2-3 aos. SK inmunodeprimidos (trasplantados), puede regresar al suprimir el tratamiento inmunosupresor. SK epidmico (VIH). Progresin rpida. Si afectacin visceral hay supervivencia entre 2 meses y 5 aos. Micosis fungoide (linfoma cutneo de clulas T). Suele ser un proceso indolente con un buen pronstico. Slo una minora fallece de su enfermedad. El principal factor pronstico es la extensin de la enfermedad, reflejado en el estadio clnico. La supervivencia a largo plazo de los pacientes con un estadio T1 es similar a la de los individuos sanos de edades similares. Los pacientes en un estadio T2 presentan una disminucin moderada de la supervivencia, mientras que los pacientes con un estadio T3 y T4 presentan una significativa disminucin de la supervivencia (menos de 5 aos).
Factores pronsticos Melanoma Enf. localizada -Grosor de Breslow -Ulceracin -Nivel de Clark -Localizacin tumor -Sexo Enf. regional -N de ganglios positivos -Ganglios implicados macro y microscpicamente -Extensin extracapsular -Ulceracin tumor primario Enf. metastsica Nmero y localizacin rganos implicados
Basocelular Espinocelular
Agresividad local, crecimiento lento Metstasis excepcional Recurrencias y metstasis ms frecuentes si: - Tamao tumoral mayor 2cm - Localizacin ceflica, en particular labio inferior y zona auricular - Recidivas previas - Inmunosupresin - Aparecen sobre lcera, cicatrices, radiodermitis o procesos inamatorios crnicos - Invasin perineural, vascular y linftica - Mayor grosor tumoral, ms de 4mm - Tienen alto grado de indiferenciacin Tumor agresivo y letal. La supervivencia media es de 30m (estadio I), 18m (estadio II) y 5m (estadio III). La supervivencia a los 5 aos (%) es de 64 (estadio-I), 47 (estadio-II) y 0 (estadio-III).
Tumor Merkel
Sarcoma Kaposi Diferentes tipos, con misma histopatologa pero diferente clnica y pronstico. Clsico- Supervivencia de 10-15 aos Endmico- Forma nodular benigna con buen pronstico y supervivencia de 8-10 aos. El resto mal pronstico. Forma linfadenoptica con supervivencia 2-3 aos. Inmunodeprimidos (trasplantados), puede regresar al suprimir el tratamiento inmunosupresor Epidmico (VIH)- Progresin rpida. Si afectacin visceral hay supervivencia entre 2m y 5a (Contina)
(Continuacin) Factores pronsticos Linfoma cutneo Extensin de la enfermedad El pronstico se basa en el grado de la enfermedad al momento de su presentacin estado. La presencia de linfadenopata y de complicacin de sangre perifrica y vsceras suele aumentar al empeorar la afeccin cutnea y dene los grupos de pronstico precario.
Funcional
Melanoma. Hay varios subtipos, sin embargo los factores pronsticos dependen del estadio. Estadio I y II: se han descrito factores pronsticos clnicos, histolgicos y biolgicos. Clnicos. Mejor pronstico en jvenes y mujeres premenopusicas. Mejor los que se localizan en piernas de mujeres jvenes y peor los de cuero cabelludo, manos o pies. La recidiva local supone un empeoramiento del pronstico. Peor la presencia de ulceracin. Opiniones enfrentadas sobre la presencia de zonas de regresin. Histolgicos. El espesor tumoral medido en milmetros (ndice de Breslow) es el principal factor pronstico en estos estadios. El nivel de invasin microscpica de Clark resulta til en melanomas finos en zonas de piel delgada y actualmente no se considera en la clasificacin de la AJCC. Otros factores de mal pronstico son: un elevado ndice mittico, mitosis muy atpicas, aneuploida del tumor, marcadores de proliferacin celular que indiquen alta proliferacin, presencia de infiltrado de clulas plasmticas, micrometstasis en la periferia, vascularizacin muy acusada con invasin del endotelio, y para algunos autores la existencia de regresin. Biolgicos. Los dos marcadores sricos ms utilizados -de mal pronstico- son la protena S-100 (tiene valor predictivo de metstasis ocultas) y la deteccin de tirosinasa con PCR. Estadio III. Las tres variables pronsticas son: edad, ulceracin del tumor primario y, sobre todo, el nmero de ganglios afectos. Estadio IV. Mal pronstico. La supervivencia depende del estado clnico del paciente y del nmero de rganos afectados por metstasis, la duracin de la remisin y la localizacin de las metstasis. Implican un peor pronstico (orden creciente): piel y partes blandas, ganglios, pulmn, hueso, aparato digestivo, hgado y sistema nervioso central. Los marcadores biolgicos de peor pronstico son la LDH elevada, descenso de la albmina y la trombocitosis. Carcinoma basocelular. Es la forma ms comn de cncer de piel. Su invasividad se limita al crecimiento excntrico de la masa tumoral. Es extraordinariamente raro que metastatice. Su agresividad local puede ser muy importante en tumores de larga evolucin y en ciertas localizaciones de la cara que son planos de sutura embrionaria a travs de los
cuales puede profundizar rpidamente hacia estructuras del interior del crneo (periocular, periauricular, perinasal). Carcinoma espinocelular. La gran mayora se desarrollan sobre lesiones premalignas conocidas (queratosis actnicas), y son tratados y reconocidos antes de que ocurran problemas. Un porcentaje de ellos puede metastatizar, sobre todo los de localizacin en labio, mucosa oral y distalmente en las extremidades. Tumor de Merkel. Generalmente se presenta como un ndulo drmico indoloro, endurecido y solitario, de un color ligeramente eritematoso o profundamente violceo. Por lo general implica los ganglios linfticos regionales (de 10% - 45% en su presentacin inicial), y entre un 50% y un 75% de los pacientes desarrollarn metstasis de los ganglios linfticos regionales en algn momento durante el curso de su enfermedad. Tarde o temprano, hasta 50% de los pacientes presentan metstasis distantes cuyas regiones de complicacin ms comunes suelen ser los ganglios linfticos, el hgado, los huesos, el cerebro, los pulmones y la piel. Despus de una escisin tumoral primaria, la recurrencia local se presenta en un 25% a 44% de los pacientes; esto se atribuye a bordes quirrgicos inadecuados. Sarcoma de Kaposi (SK). Hay diferentes tipos, con idntica histopatologa pero con diferente clnica y pronstico. Se ha identificado el virus herpes humano tipo 8 (VHH-8), tambin llamado virus herpes del sarcoma de Kaposi (KSVH) en las biopsias de todos los tipos: SK clsico. Benigno e indolente durante 10-15 aos. La presencia de estasis venosa y de linfedema en la extremidad inferior afectada son complicaciones frecuentes. En casos que duran muchos aos, pueden desarrollarse lesiones sistmicas en el tracto gastrointestinal, ganglios linfticos y en otros rganos. Las lesiones viscerales son generalmente asintomticas y con mucha frecuencia se descubren en la autopsia, aunque el cuadro clnico puede incluir sangrado gastrointestinal. Hasta un tercio de los pacientes desarrolla una segunda neoplasia maligna primaria, en general un linfoma no Hodgkin. SK africano o endmico. Se muestra como una neoplasia indolente idntica a la enfermedad clsica o como una enfermedad agresiva con tumores exofticos fungosos que pueden invadir el tejido subcutneo y circundante, incluyendo el hueso subyacente. El pronstico es muy precario, con una tasa de mortalidad de 100% en tres aos. SK relacionado con tratamiento inmunodepresor (trasplantados). El tiempo promedio para desarrollar SK despus del trasplante es de 16 meses. Suele localizarse en piel, pero es comn una diseminacin generalizada con afeccin de rganos mucocutneos o viscerales. SK epidmico. Forma fulminante y diseminada de SK en hombres jvenes homosexuales o bisexuales con SIDA. Ha mejorado mucho con la introduccin de los antiretrovirales, y el pronstico lo determina la inmunodepresin del paciente y las infecciones oportunistas que padezca. SK no epidmico relacionado con los homosexuales. Forma indolente y cutnea de la enfermedad la cual ocasion lesiones que aparecen cada pocos aos.
Micosis fungoide (linfoma cutneo de clulas T) La micosis fungoide es la forma ms frecuente de linfoma cutneo de clulas T, con bajo grado de malignidad. Suele ser un proceso indolente con un buen pronstico. Slo una minora fallece de su enfermedad. El principal factor pronstico es la extensin de la enfermedad, reflejado en el estadio clnico. El avance caracterstico de la enfermedad cutnea comienza por un estadio de parche o placa eccematosa que cubre el 10% o ms de la superficie corporal (T1), luego pasa a un estadio de placa que afecta el 10% o ms de la superficie corporal (T2) y, finalmente, evoluciona a tumores (T3), que con frecuencia experimentan ulceracin necrtica. El sndrome de Szary es un linfoma cutneo de clulas T que se caracteriza por eritrodermia generalizada (T4) y afectacin de la sangre perifrica en su presentacin. Es mucho menos frecuente y de peor pronstico.
E) VALORACIN DE CONTINGENCIA
En BOE 19-12-2006 se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y los criterios para su notificacin y registro. El grupo 6 codifica las causadas por agentes cancergenos y relaciona agente-actividadesenfermedad. Por ejemplo para agentes como arsnico, hidrocarburos aromticos policclicos y radiacin ionizante, se incluye una lista de actividades que pueden originar un cncer epidermoide de piel o lesiones premalignas en piel.
F) CRITERIOS DE VALORACIN: INCAPACIDAD TEMPORAL (IT) E INCAPACIDAD PERMANENTE (IP) Melanoma
Procede iniciar proceso de IT mientras dure la ciruga del tumor primario y su postoperatorio. El tiempo es variable y depende de la localizacin, tamao, cicatrizacin y/o complicaciones posteriores. En condiciones ptimas podemos hablar de un mes. En estadio 2 se prolongar la IT si se decide tratamiento adyuvante. En el caso particular de la utilizacin de interfern alfa a dosis altas, durar al menos 1 mes, periodo de induccin, y en algunos casos se prolongar todo el tratamiento (usualmente 1 ao) dependiendo de la tolerancia a los efectos secundarios, que puede ser importantes. En estadio 3 se aplica lo mismo que en el estadio 2. Se aaden adems los tiempos quirrgicos y postoperatorios relacionados con la ciruga de los ganglios linfticos. En estadio 4 podra estar indicada una propuesta de IP por su mal pronstico. Se aaden los tiempos quirrgicos y postoperatorios relacionados con la metastectomas. Si adems (o en vez de) se precisa quimioterapia o bioquimioterapia la propuesta de IP estara justificada por los efectos secundarios.
Carcinoma Basocelular
Procede IT mientras dure la ciruga y postoperatorio. En caso de precisar tratamientos no quirrgicos (p.ej. inmunoterapia tpica con imiquimod, terapia fotodinmica, radioterapia) habr que esperar a que desaparezca la inflamacin asociada a los tratamientos (hasta 12 semanas en algunos casos).
309
Los carcinomas basocelulares mltiples pueden requerir ms de un procedimiento quirrgico o no quirrgico (o una combinacin de ambos), hecho que puede prolongar los periodos de IT. En estadios localmente muy avanzados (estadio 3) algunos inoperables, podra estar justificada una propuesta de IP. El estadio 4 sera excepcional en este tipo de tumor y requerira posiblemente una propuesta de IP.
Carcinoma Espinocelular
Procede una IT mientras dura la ciruga del tumor primario o de las metstasis ganglionares. En los casos no susceptibles de ciruga, la IT se prolongar mientras duren los tratamientos no quirrgicos, como la radioterapia, y durante un periodo postratamiento (mximo 12 semanas). Considerar una propuesta de IP en estadio 3 si la ciruga fue muy mutilante (amputaciones, desfiguraciones), o ha producido secuelas importantes (parlisis facial, p.ej.). En estadio 4 se individualizar segn tratamiento o dependencia teraputica.
Tumor Merkel
Procede IT en estadio 1 mientras dure el tratamiento (ciruga del primario con biopsia selectiva de ganglio centinela y/o radioterapia). Por su potencial agresividad, estara indicada una propuesta de IP en estadio 2 y 3.
Sarcoma Kaposi
El pronstico es variable segn el subtipo de sarcoma de Kaposi, siendo peor en los inmunodeprimidos (infeccin por HIV generalmente). Procede IT en estadio diseminado. Habra que considerar prolongar la IT durante el tiempo de tratamiento. En estadio 2 y 3 procede una propuesta de IP.
Micosis Fungoide
La IT la determinara la superficie corporal afectada. Si afecta al 10% de la superficie corporal, habra que considerar la localizacin y el puesto de trabajo para valorar una IT. Si hay afectacin de ms del 10% de superficie corporal (T2) o ante presencia de lceras necrticas habr que esperar hasta su resolucin. En los estados 2 y 3 podra considerarse una propuesta de IP.
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3.
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Captulo 18 PATOLOGA OSTEOMIOARTICULAR
1. 1.1

DENOMINACIN PATOLOGA CDIGO CIE 9 MC 710 712 713 714 720 715 721 721.6 722 723 724 733
PATOLOGAS INFLAMATORIAS
Enfermedades sistmicas del tejido conectivo Artropatas microcristalinas Artropatas asociadas a otros trastornos Artritis reumatoide y otras poliartropatas inamatorias Espondilitis anquilosante y otras espondilitis inamatorias
PATOLOGAS DEGENERATIVAS
Osteoartrosis y trastornos conexos Espondiloartrosis y trastornos conexos Hiperostosis anquilosante Trastornos del disco intervertebral Otros trastornos de la regin cervical (cervicobraquialgia, sndrome cervicoceflico, etc) Otros trastornos no especicados de la espalda Osteonecrosis
1.2
Anamnesis Nos interesar la informacin referida a dos aspectos concretos:
1.2.1
Antecedentes
Laborales: tipo de trabajo que realiza, posturas, grado de satisfaccin, etc. Clnicos: patologas diagnosticadas, tratamientos recibidos, fechas de intervenciones quirrgicas si las hubiese, traumatismos previos y tiempo transcurrido desde los mismos. Actividades deportivas habituales previas a la lesin, lesiones deportivas y tratamientos previos, etc. Administrativos: valoraciones anteriores que se le hayan realizado.
1.2.2 Clnica
Sntomas alegados por el paciente que le dificultan o impiden la actividad laboral: Dolor: intentando precisar: tiempo de evolucin, forma de instauracin, intensidad, ritmo y patrn (mecnico o inflamatorio), desencadenantes, factores que lo agravan o lo alivian, etc.
Patologa osteomioarticular
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Impotencia funcional: dificultades para el manejo de cargas, prensin de objetos, manipulacin fina, limitaciones en la deambulacin (sobre terreno liso o irregular, subir escaleras o cuestas), arrodillarse, etc. Otros: sntomas neurolgicos como parestesias, disminucin de fuerza, alteracin de reflejos, alteracin de esfnteres, trastornos de la marcha, etc. 1.3
1.3.1
Exploracin Fsica
Inspeccin: para Detectar

1.3.2
Actitudes antilgicas. Asimetras. Desviaciones. Deformidades. Tumefacciones. Atrofias o hipertrofias.

Palpacin: nos Permite Encontrar
Puntos dolorosos. Contracturas. Zonas de inflamacin.

1.3.3 Movilidad Articular
Debemos explorar la movilidad activa, pasiva y contrarresistencia. En cada articulacin hay unos recorridos articulares o arcos de movilidad que podemos considerar como normales:
RAQUIS
CERVICAL FLEXIN EXTENSIN ROTACIONES LATERALIZACIONES 70-90 70 80-90 45
DORSAL 20-45 25-45 35-40 20-40
LUMBAR 40-60 20-35 15-20 5-18
313
MMSS: Movilidad activa total y coeciente de utilidad (a mayor coeciente mayor utilidad de dicho arco) HOMBRO CODO MUECA MANO Movilidad activa total
Movilidad Coeciente Movilidad activa total de utilidad activa total FLEXIN 170-180 0-90: 0,4 90-130: 0,2 130-180: 0,1
Coeciente Movilidad Coeciente de utilidad activa total de utilidad 0-20: 0,2 20-80: 0,4 80-100: 0,8 100-150: 0,2
140-150
80-90
0- 30: 0,7 MCF 85-90 30-75: 0,4 IFP 100-115 75-90: 0,2 IFD 85-90 0-30: 0,9 MCP 30-40 30-80: 0,5 IFP,IFD 20 Pulgar 60-70
EXTENSIN ABDUCCIN
45-60 0-45: 0,3 45-90: 0,2 90-180. 0,1
0- (-10)
70-80 15 (desv. radial) 3055 desv. cubital
170-180 ADDUCCIN 45 ROT. INTERNA ROT. EXTERNA PRONACIN 60-80 70-80
85-90 SUPINACIN
0-30: 0,4 30-60: 0,2 60-90: 0,1 0-30: 0,4 30-90: 0,2
85-90
85-90
85-90
MMII: Movilidad activa total y coeciente de utilidad (a mayor coeciente mayor utilidad de dicho arco) COXOFEMORAL RODILLA TOBILLO PIE Movilidad activa total 30-40 (dedos) 50-60 (dedos 15-20 (art. Mediotarsiana) 15-20 (art. Mediotarsiana) 20-30 0-30: 0,3 30-60: 0,1 30-40 25-30 (subastragalina) 52 (subastragalina)
Movilidad Coeciente Movilidad activa total de utilidad activa total FLEXIN 110-130 0-45: 0,6 45-90: 0,4 90-130: 0,1 120-130
Coeciente Movilidad Coeciente de utilidad activa total de utilidad 0-45: 0,9 45-90: 0,7 90-130: 0.4 20-30 (dorsiexin) 30-50 (exin plantar) 0-20: 0,1 20-40: 0,5 0-20: 2 20-50: 0,2
EXTENSIN
10-15
ABDUCCIN
30-50
0-15: 0,6 15-30: 0,4 30-60: 0,1
ADDUCCIN
30
ROTACIN INTERNA ROTACIN EXTERNA PRONACIN O EVERSIN SUPINACIN O INVERSIN
30-40 40-60
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1.3.4
Balance Muscular: Se considera til para graduar la debilidad muscular la ESCALA DE DANIELS:

1.3.5
0/5: Ausencia de contraccin. 1/5: Se ve o palpa la contraccin pero no hay movimiento. 2/5: Se produce movimiento en ausencia de gravedad. 3/5: Movimiento que vence la gravedad. 4/5: Hay fuerza contra la resistencia del examinador. 5/5: Fuerza normal.
Exploracin Neurolgica
SENSIBILIDAD Anterior hombro Antero externa brazo Externa antebrazo Pulgar, 2 dedo. 3 dedo Interna antebrazo Anular, Meique Medial brazo-antebrazo Anterior muslo Medial pierna Lateral pierna Lateral tobillo y pie Perianal MSCULO Deltoides, Bceps Bceps, Extensores mueca Flexores mueca, Extensores de dedos Flexores dedos, Interseos Interseos Psoas ilaco Tibial anterior Extensor dedos Peroneos laterales, Gemelos, Sleo Intrnsecos pie Rotuliano Tibial posterior Aquleo Bicipital Tricipital REFLEJO
RAZ C5 C6 C7 C8 D1 D12-L3 L4 L5 S1 S2-S4
1.3.6
Maniobras Especiales
RAQUIS Maniobras para aumentar la presin intratecal. Maniobras para comprobar radiculopata (cervical o lumbar): Maniobra de estiramiento del plexo braquial, maniobras de Lasegue, Bragard,... Maniobras por sospecha de mielopata (mano mieloptica, signo de Hoffman, signo del reflejo radial invertido). MMSS Maniobras para valorar inestabilidad articular. Maniobras para valorar el manguito de los rotadores. Presas digitales. Otras: Maniobras de Filkenstein, Phallen, Tinnell... MMII Maniobras para valorar las articulaciones coxofemorales y sacroiliacas (Thomas, Fabere, Trendelemburg). Maniobras para valorar la estabilidad de la rodilla, patologa meniscal o rotuliana. Maniobras para valorar la estabilidad de tobillo y pie.
Patologa osteomioarticular 315
1.4
Podemos clasificar todo el arsenal de pruebas complementarias de la siguiente manera en funcin del inters que tienen en la valoracin de incapacidades: Pruebas bsicas o indispensables para poder realizar una valoracin adecuada. Pruebas convenientes, son aqullas necesarias pero que pueden ser de difcil acceso desde Atencin Primaria, habra que solicitarlas a Atencin Especializada. Pruebas opcionales, no son necesarias, pero si se dispone de ellas aportan informacin complementaria.
RADIOLOGIA PAT. DEGENERATIVA PAT INFLAMATORIA OTRAS Bsica Bsica TAC Opcional Opcional RMN Opcional Opcional Bsica (ligamentos, meniscos) ECO No indicada Opcional Conveniente (pat. Tendinosa). Opcional (sd de atrapamiento)
Bsica /opcional Opcional (salvo atrapamientos)
Tipos de pruebas:
1.4.1 Pruebas de Imagen
Plazo de validez de las pruebas de imagen, en la valoracin de incapacidades: RX simple: validez en general de 1 ao. En valoracin de patologa traumtica, las RX sern ya de la fase de secuela. TAC: el tiempo aproximado de validez es entre 12 y 18 meses. RMN: unos 12 meses. ECO: entre 6 y 12 meses.
1.4.2 Pruebas de Laboratorio
Adems de ser tiles para el diagnstico de la enfermedad, en algunos casos sirven tambin para evaluar la severidad o agresividad de la misma: Parmetros genricos de inflamacin. Pruebas especificas para valoracin de enfermedades poliarticulares inflamatorias. Pruebas de estudio de inmunidad, para valoracin de patologa autoinmune con afectacin del aparato locomotor.
1.4.3 Electromiografa
Aporta informacin muy til. A valorar siempre en el contexto clnico segn afectacin y evolucin de la patologa que se evala. 1.5 Tratamiento
Desde el punto de vista de la valoracin de la capacidad laboral, en lo que se refiere al tratamiento es fundamental : Respuesta del proceso al tratamiento pautado.
Posibilidades teraputicas (si estn agotadas o no). Secuelas que pueden dejar algunos tratamientos (sobre todo quirrgicos). Las diferentes medidas teraputicas de que disponemos las podemos agrupar en: Medidas Farmacolgicas: destinadas principalmente al control de la sintomatologa dolorosa e inflamatoria. Medidas Quirrgicas: de aplicacin frecuente sobre todo en las patologas traumticas, patologa discal, meniscal o ligamentosa y tratamiento quirrgico en patologa inflamatoria o degenerativa evolucionadas. Es importante en este tipo de medidas tener en cuenta las posibles secuelas que pueden dejar (rigideces articulares, anquilsis, etc.). Medidas Rehabilitadoras: muy importantes. En lneas generales, la valoracin de la capacidad funcional del paciente no debe realizarse hasta que no se hayan agotados estas medidas. Aunque en nuestro entorno suele con frecuencia asumirse as, desde el punto de vista mdico, el seguir un tratamiento rehabilitador, no siempre implica la necesidad de baja laboral. Lo que habr que valorar, es si la situacin funcional imposibilita o no el desarrollo de la actividad laboral. 1.6 Valoracin Es fundamental a la hora de la Valoracin de la Incapacidad Laboral: Objetivar todas las limitaciones o menoscabos funcionales que presenta el paciente. Valorar si stos son compatibles con la actividad laboral que realiza de forma habitual. Determinar si las limitaciones son temporales o permanentes. De todo lo dicho hasta ahora podemos concluir: una situacin de Incapacidad Laboral viene siempre determinada por la existencia objetiva de una limitacin funcional, temporal o permanente, incompatible con la actividad laboral habitual que desarrolla el paciente. No son por tanto situaciones de Incapacidad laboral: Estar pendiente de estudios o pruebas complementarias. Estar pendiente de consulta con especialista. Estar a la espera de realizar tratamiento rehabilitador.
Estar en lista de espera quirrgica.
Por ltimo, otro aspecto a tener en cuenta en lo que se refiere a la valoracin de la Incapacidad Laboral es la CONTINGENCIA, es decir, el carcter COMN o PROFESIONAL del proceso que padece el trabajador. Desde el punto de vista de Atencin Primaria, la consideracin de la contingencia en los procesos de IT es importante, dado que en los casos de AT o EP, el tratamiento y seguimiento del paciente correspondera a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social o a la entidad con quien tenga concertada la empresa estas contingencias. Cundo iniciar los trmites de invalidez permanente? Cambios degenerativos moderados/severos, en el contexto de alteraciones funcionales importantes. Cambios posquirrgicos graves (artrodesis, artroplastias, amputaciones, etc.).
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Signos de afectacin neurolgica: Signos de afectacin radicular moderados o severos con pocas posibilidades de recuperacin. Signos de mielopata cervical en MMSS y en MMII o de afectacin de la cola de caballo con pruebas complementarias confirmatorias. Si balance articular conservado menos del 50% (afectndose los arcos de movilidad ms funcionales). Balance muscular malo (3 +/ 5) y atrofia muscular evidente establecida. Colapsos articulares por osteonecrosis. Patologa inflamatoria con afectacin funcional importante fuera de brote agudo. 2. 2.1 CRITERIOS DE VALORACIN ESPECFICOS. PRONSTICO Artrosis Tendremos en cuenta: La clnica del paciente: dolor y limitacin de la movilidad. El nmero de articulaciones y la importancia de estas en la actividad laboral del paciente. La valoracin del dao radiolgico. La correlacin entre los hallazgos radiolgicos y la clnica es baja y con frecuencia se le achaca a artrosis todo tipo de dolores del aparato locomotor de otras etiologas. El dato radiolgico que mejor se correlaciona con la sintomatologa es la disminucin importante de la interlinea articular en las articulaciones perifricas. En lneas generales, este tipo de enfermedades ser tributario de perodos cortos de IT (entre 2 y 6 semanas) si bien pueden llegar a ser causa de incapacidad permanente en casos de importante alteracin funcional con discapacidad y acompaada de cambios radiolgicos moderado-severos. 2.2 Patologa Inamatoria
2.2.1 Artritis Reumatoide (AR) En clnica, la medicin de la discapacidad en la AR se realiza mediante el HAQ, que es un autocuestionario que mediante 20 tems mide ocho reas funcionales (asearse, vestirse, desplazarse, etc). Es un autocuestionario en el que el paciente evala su propia discapacidad por puntuacin, con el sesgo que eso conlleva en la valoracin de una incapacidad laboral. Para valorar la capacidad laboral de un enfermo con AR hay que tener en cuenta la evolucin de la enfermedad, la respuesta al tratamiento las alteraciones articulares, las manifestaciones extraarticulares, la respuesta emocional y los requerimientos laborales. En su valoracin podemos distinguir dos tipos de parmetros: Sensibles al cambio, que no revelan dao irreversible (como sinovitis aguda, derrame articular, tendinitis, etc) y pueden ser tiles a la hora de valorar un paciente en IT de cara a la reincorporacin laboral.
Situaciones de dao irreversible: en con incapacidad funcional mantenida (destruccin articular), a veces con comorbilidad asociada (renal, pulmonar, etc.), que pueden ser causa de IP independientemente de las reagudizaciones que tenga la enfermedad. En un paciente determinado puede ser til, en un momento dado, valorar tambin factores pronsticos en cuanto a la posible evolucin de la enfermedad: Clnicos: Inflamacin articular durante periodos prolongados (implica el desarrollo de erosiones articulares ms tempranas). A mayor n. de articulaciones afectadas peor pronstico. Las manifestaciones extraarticulares se dan en AR ms agresivas y de peor pronstico. Analticos: Los niveles iniciales de PCR y VSG y su integracin con el tiempo de evolucin, se correlacionan con un desenlace radiolgico y funcional poco favorable. La presencia de FR indica peor pronstico, especialmente si se trata del isotipo IgA. La presencia de ciertos Anticuerpos (anti-factor perinuclear, anti-citulina, anti-filagrina, anti-queratina y anti-Sa) de forma temprana indican una mayor agresividad y peor pronstico. Niveles elevados de Ig galactosilada suele asociarse a ms erosiones radiolgicas. Radiolgicos: La presencia de erosiones tempranas se relaciona con mala evolucin. La presencia de quistes seos yuxtaarticulares en la RMN se asocia a un peor pronstico. Genticos: Los HLA DR4 y DR1 se asocian a un peor pronstico.
2.2.2 Lupus Eritematoso Sistmico (LES)
En su valoracin debemos tener en cuenta los siguientes conceptos: Muchos pacientes pueden presentar una remisin espontnea o su enfermedad tener un curso benigno. Los niveles de Anticuerpos pueden ser positivos incluso en fases de remisin. La presencia de Ac anti DNA suele correlacionarse con fases de actividad clnica de la enfermedad. Los AC anti ENA (anti Ro/ SSa y anti RNP) tienen valor diagnstico pero no son tiles en el seguimiento ya que no se han relacionado con la actividad de la enfermedad. La afectacin sistmica (sobre todo renal, cardiolgica y neuropsicolgica) es la que suele determinar las mayores limitaciones funcionales. Se recomienda evitar todas aquellas actividades que obliguen a una exposicin continuada a los rayos solares, as como el manejo de ciertos agentes posiblemente lesivos para la dermis como los rayos ultravioletas.
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Los enfermos con enfermedad de Raynaud deben evitar aquellas actividades que les obligue a una exposicin continuada al fro y evitar trabajos que requieran el uso de martillos neumticos o maquinaria similar. Pacientes con trombopenias marcadas se les debe aconsejar evitar aquellos trabajos que supongan riesgos de golpes, cadas... para as evitar el riesgo de hemorragias que puedan comprometer su vida. Para el resto de las manifestaciones del lupus el pronstico laboral debe ser valorada independientemente en cada enfermo. Los factores que pueden influir en el pronstico y la mortalidad son: El grado de proteinuria y de uremia. La anemia de cualquier tipo. La afeccin del SNC.
2.2.3 Espondiloartropatias (Espondilitis Anquilosante, Artritis Psorisica, Sndrome de Reiter, Artritis asociada a Enteropata Inamatoria Crnica)
En general, el pronstico laboral de estas personas depende de la afeccin axial o perifrica de stas enfermedades. Cuando la enfermedad slo tiene afeccin axial y no est muy evolucionada, los enfermos pueden verse limitados para cualquier actividad cuando presentan un brote agudo. Una vez pasado el episodio agudo, pueden reanudar progresivamente las actividades de su vida habitual y laboral, aunque pueden verse limitados para todas aquellas actividades que obliguen a un esfuerzo para la musculatura de la espalda. En enfermedades muy evolucionadas la rigidez e inmovilidad puede ser tan grande que le dificulte incluso las actividades de su vida cotidiana. En aquellas enfermedades donde la afectacin principal sea perifrica, pueden llegar a tener deformidades articulares importantes como para requerir en algn momento algn tipo de incapacidad laboral. Debern tenerse tambin en cuenta posibles manifestaciones extraarticulares (intestinales, pulmonares, oculares) a la hora de realizar una valoracin clinico laboral 2.3 Lumbalgia Mecnica
Normalmente hablaremos de cuadros agudos cuando se produce mejora del proceso antes de dos meses y cuadros crnicos si se prolongan ms all de dos meses. La complicacin desde el punto de vista de la valoracin de la incapacidad laboral surge por los siguientes aspectos: En la mayora de los pacientes no hay hallazgos OBJETIVOS que justifiquen la sintomatologa dolorosa. Mala respuesta de la sintomatologa dolorosa al tratamiento, concurriendo una serie de factores que tienden a CRONIFICAR el dolor: edad, traumatismos previos, trabajos de esfuerzo fsico, patologas asociadas, sedentarismo, insatisfaccin laboral, etc. Se solicitan pruebas complementarias muchas veces innecesarias, o se derivan al especialista, en lugar de apoyar la valoracin en una buena exploracin clnica, prolongndose el periodo de IT.
320
Normalmente no son procesos que deban dar lugar a una valoracin para Incapacidad Permanente, si bien a veces, la demora en pruebas y tratamientos puede llevar al agotamiento del periodo de IT. Valoracin como una posible causa de Incapacidad Permanente en pacientes con sintomatologa persistente a pesar del tratamiento, apoyado por datos de pruebas complementarias y para actividades de altos requerimientos de raquis. En el caso de hallazgos en pruebas complementarias (artrosis, protrusiones, hernias discales), la situacin de IT estar justificada en fases agudas, con limitacin funcional, no por el hallazgo en s. De forma esquemtica podramos resumir el manejo de estos pacientes de la siguiente manera:
ANAMNESIS
Dolor localizado o irradiado
Dolor+antec. traumtico u otra sintomatologa asociada
Exploracin fsica
P. complementarias (RX, RMN).
Movilidad limitada
signos de afectacin radicular
Tratamiento + IT hasta recuperacin.
Tratamiento+ IT hasta recuperacin
P. complementarias (RX, RMN).
Tratamiento + IT hasta recuperacin.
Entendemos por recuperacin cuando la funcionalidad lumbar es compatible con la actividad laboral que desarrolla el sujeto de forma habitual. 2.4 Fibromialgia (FM)
A la hora de valorar las limitaciones que sufren los pacientes diagnosticados de fibromialgia debemos tener en cuenta que no sirven los mtodos de valoracin empleados en el resto de enfermedades osteomusculares. Pero s debemos tener presente lo que los estudios cientficos relevantes han concluido: El ejercicio mejora la FM. Existe una evidencia moderada-fuerte de que la terapia por medio de ejercicio fsico aerbico mejora la capacidad aerbica y la opresin dolorosa en los puntos de los pacientes con FM. Una revisin sistemtica, del 2006, de la Sociedad Espaola de Reumatologa (SER) afirma que el ejercicio fsico produce mejoras en: el sntoma dolor,
la salud mental en trminos generales, el grado de ansiedad y el impacto global de la FM en la vida del paciente. El nico instrumento validado suficientemente para valorar el grado de afectacin de estos pacientes es el FIQ (aunque puede ser demasiado subjetivo para emplearlo en valoracin laboral). Es un instrumento enfermedadespecfico que ayuda a la valoracin clnica y se recomienda para los ensayos clnicos de fibromialgia. Existen varias versiones del FIQ validadas para la poblacin espaola (ver bibliografa). Ni la exploracin fsica ni las pruebas complementarias sirven como criterios diagnsticos o de gravedad. El nmero de puntos dolorosos no es un criterio de gravedad, solo un criterio diagnstico, que incluso no es aceptado por todos los especialistas. La gravedad de la FM no podemos deducirla por la dosis ni el tipo de analgsicos que recibe el paciente. La evolucin es hacia la cronicidad en la mayora de los casos, aunque existen factores que mejoran el pronstico. Por otro lado, la concesin de una pensin por incapacidad no parece mejorar la evolucin de estos pacientes. La presencia de patologa psiquitrica secundaria a la FM no implica que esta ltima sea de mayor gravedad, hay personas que presentan un umbral mayor para la aparicin de patologa psiquitrica pese a tener una FM que les recluye en casa. No se ha identificado el nexo entre variables psicolgicas y la gnesis de la FM. No hay estudios concluyentes que asocien la FM a un tipo de personalidad caracterstica. No debemos aceptar el diagnstico de FM si previamente no se han descartado otras patologas. Se trata de un diagnstico aceptado por la OMS, la ACR, la SER..., por tanto, no nos corresponde a los mdicos evaluadores plantearnos su existencia en nuestra labor de evaluadores. Desde el punto de vista de la Valoracin de la Incapacidad laboral, la principal complejidad estriba en la AUSENCIA de HALLAZGOS OBJETIVOS. Podramos decir que en principio, se trata de una patologa poco susceptible de valoracin de Incapacidad Permanente (el diagnstico de fibromialgia por s mismo no implica una enfermedad invalidante), salvo casos excepcionales en que la sintomatologa dolorosa, produjera un deterioro del estado general, con repercusin importante a nivel de actividad vital del paciente, con importantes requerimientos teraputicos, en profesiones que supongan unos requerimientos fsicos importantes. Sern normalmente pacientes subsidiarios de situaciones de Incapacidad Temporal, situacin que deber mantenerse en las fases agudas con sintomatologa dolorosa importante, sin olvidar lo difcil y subjetivo de la valoracin del dolor. Teniendo siempre en cuenta, que uno de los pilares bsicos del tratamiento de esta patologa es la ACTIVIDAD FSICA. Debiendo evitar en lo posible periodos prolongados de Incapacidad Temporal.
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2.5
Artroplastia Procedimiento quirrgico que consiste en reemplazar de forma total o parcial una articulacin con un implante artificial llamado Prtesis. Los tipos ms frecuentes en la clnica diaria son: Artroplastia de cadera. Artroplastia de rodilla. Artroplastia de hombro. Con menor frecuencia se pueden ver en otras articulaciones como la trapeciometacarpiana. Desde el punto de vista de la valoracin de la Incapacidad laboral de estos pacientes tendremos que tener en cuenta: Movilidad residual, es decir los arcos de movimiento que quedan en la articulacin sustituida. Estabilidad de la prtesis (sobre todo en los casos de artroplastias de hombro o rodilla). Remisin completa del dolor o queda dolor residual. La vida de la prtesis que suele ser de unos 10-15 aos, en general. Posibles complicaciones en caso de dolor: Aflojamiento de alguno de sus componentes. Fractura por fatiga del tallo metlico. Luxacin. Desgaste del acetbulo. Infeccin. Desde el punto de vista de la Incapacidad Temporal, est justificada en este tipo de pacientes hasta que se haya completado la recuperacin postquirrgica y una adecuada rehabilitacin. Siendo este plazo aproximadamente, de unos 150 das (siempre individualizando). Finalizado este plazo procedera la reincorporacin laboral, si la funcionalidad de la articulacin protsica es compatible con la actividad laboral que el individuo vena desempeando. Cuando la evolucin es desfavorable, o bien queda una limitacin funcional de la articulacin que no es compatible con la actividad laboral, procedera derivar al paciente para valoracin de Incapacidad Permanente. En general podemos decir, que aqullas actividades que supongan sobrecargas articulares mecnicas importantes (rodilla, hombro, cadera) seran poco recomendables para personas portadoras de Artroplastias. Tambin limitaran para requerimientos biomecnicos intensos, deambulacin prolongada o por terreno irregular y para posturas forzadas.
2.6
Artrodesis Procedimiento quirrgico destinado a producir una anquilsis (fijacin) en una articulacin cuya movilidad, por el motivo que sea, resulta perjudicial (inestabilidad, dolor, etc.). Los tipos ms frecuentes son: A nivel vertebral, ya sea cervical o lumbar.
A nivel de tobillo (la llamada triple artrodsis). A nivel del carpo. Para valorar el xito del tratamiento, se utiliza un parmetro fundamentalmente que es la variacin que ha experimentado el dolor, y por supuesto la capacidad fsica residual (movilidad). Desde el punto de vista de la valoracin de la Incapacidad Laboral en este tipo de tratamiento est clara, hay que valorar la compatibilidad entre las SECUELAS del tratamiento (prdida de movilidad) y los requerimientos laborales del paciente. Normalmente se mantendr la situacin de Incapacidad Temporal, mientras dure la recuperacin del procedimiento quirrgico (unos 90 das aproximadamente); una vez se compruebe la consolidacin radiolgica de la fijacin, hay que determinar si la prdida de movilidad de la articulacin fijada (segmento de raquis, tobillo, etc) es compatible con la actividad laboral habitual que desarrollaba el paciente. Si no es as, proceder remitirlo para valoracin de Incapacidad Permanente. Salvo complicaciones no estaran justificados periodos prolongados de Incapacidad Temporal. El hecho de realizar una Artrodsis no implica per s, una situacin de Incapacidad Permanente, a veces es ms funcional una articulacin artrodesada que una articulacin dolorosa.
2.7
Sindrome del Tnel Carpiano (STC)
Es una patologa muy frecuente, susceptible de tratamiento conservador (reposo y frulas) y quirrgico en los casos ms avanzados. De entrada evolucin favorable, salvo en casos de afectacin neurolgica avanzada en los que pueden quedar menoscabos funcionales irreversibles que pueden ser incompatibles con ciertas actividades laborales. A la hora de realizar la valoracin de estos pacientes, tendremos en cuenta los siguientes puntos: Anamnesis completa, hay que tener en cuenta si la sintomatologa es continua o aparece de forma episdica (nocturna, esfuerzos). Exploracin fsica, para objetivar las limitaciones en la movilidad de mueca y dedos, maniobras exploratorias especficas positivas (signos de Tinel y Phallen), presencia de atrofias musculares, alteraciones de la fuerza y la funcionalidad de la mano (presa de agarre, pinza, puo, etc.). La prueba complementaria fundamental en esta patologa es el estudio neurofisiolgico: Electromiograma y Electroneurograma que mostrarn una disminucin en la velocidad de conduccin del nervio mediano a travs de la mueca. Se puede realizar estudio radiolgico de mueca para descartar otras posibles patologas que podran producir dolor a este nivel. El mantenimiento del paciente en situacin de Incapacidad Temporal estar justificado mientras haya sintomatologa activa y limitacin funcional en la mano afectada, sobre todo si es la dominante, tanto en los casos de tratamiento conservador como tratamiento quirrgico. La realizacin de EMG postquirrgico estara indicada en los casos en los que el paciente refiere que no existe mejora sintomtica y funcional, con el fin de correlacionarla con un empeoramiento de los parmetros electromiogrficos.
El inicio del trmite para la valoracin del paciente desde el punto de vista de la Incapacidad Permanente, se realizar una vez que, FINALIZADOS todos los tratamientos posibles, se objetiven unas limitaciones DEFINITIVAS e INCOMPATIBLES con su actividad laboral habitual (excepcional). En este tipo de proceso, podemos citar una serie de factores que ensombrecen el pronstico y pueden derivar en situaciones de Incapacidad Permanente: La ausencia de dolor o anestesia que indica una afectacin severa del nervio y de sus fibras ms internas. La recada del STC, tanto si se ha realizado tratamiento quirrgico como si no. En estos casos sera conveniente realizar estudios complementarios (Ecografa) para descartar patologas asociadas. La presencia de atrofia indica afectacin ms severa. Por ltimo mencionar, que el STC se da con mayor incidencia en personas que realizan determinadas actividades que suponen movimientos repetitivos de mueca, posiciones mantenidas de mueca en flexin o actividades que exigen gran fuerza. Estas actividades pueden ser tanto deportivas como profesionales. En el nuevo listado de enfermedades profesiones, se encuentra adecuadamente recogida.
325
VALORACION EN SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
Sintomatologa sugerente + Signos exploratorios sugestivos.
EMG / ENG
Afectacin leve.
Afectacin severa
Tto conservador IT hasta recuperacin funcional.
Tratamiento quirrgico.
MEJORIA
Persistencia de afectacin.
Reincorporacin laboral.
EMG/ ENG de control y continuar tratamiento, Mantener IT
Agotadas posibilidades de tto, limitac. +funcional incompatible con a. laboral
Iniciar trmite de IP.
326
3.
BIBLIOGRAFA
DR. STANLEY HOPPENFELD. Exploracin fsica de la columna vertebral y extremidades. Editorial: El Manual Moderno m/m, S.A. de C.V., 17 edicin. MANUAL DE ACTUACIN PARA MDICOS DEL INSS. Patologas del Aparato Locomotor. Dra Ana Mara Prez Vidal, Dra Mara Jos Mndez Garca, Dra. Mara Dolores Ruescas Moreno, Dra. Trinidad Prez Fernndez. Instituto Nacional de la Seguridad Social. Fibromialgia Medline Plus. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000427.htm. RIVERA et al. Documento de consenso de la Sociedad Espaola de Reumatologa sobre la fibromialgia. Reumatol. Cli.2006;2 Supl 1: S55-66 Gua de Valoracin del Menoscabo Permanente. 2 edicin. Tomo 1. Instituto Nacional de Medicina y Seguridad en el Trabajo. Monografas mdico-quirrgicas del aparato locomotor. Editorial Masson, ao 2000. Manual de enfermedades reumticas de la Sociedad Espaola de Reumatologa. 4 ed. Madrid: Mdica Panamericana, (2004); p 112 -115. HARRISON. Principios de Medicina Interna. 15 ed. Madrid: Mc Graw HillInteramericana, (2002); p 23512353. A. MARTN ZURRO. Atencin Primaria, conceptos, organizacin y prctica clnica. 5 ed. Madrid: Elsevier Espaa (ao 2003); pg 1235 1278. Artroplastias de sustitucin. Monogrfico de la revista Rehabilitacin, de la Sociedad Espaola de Rehabilitacin y Medicina Fsica. Vol. 41- n 6 - Noviembre-Diciembre 2007. Trastornos y Lesiones del Sistema Musculoesqueltico. Ed. Masson. 2000. ENRIQUE BATLLE-GUALDA, VEGA JOVANI CASANO, JOS IVORRA CORTS, ELISEO PASCUAL GMEZ. Las enfermedades del aparato locomotor en Espaa. Magnitud y Recursos Humanos Especializados. Artculo de Revisin. Revista Espaola de Reumatologa. 2007.
Bibliografa
327
Captulo 19. LESIONES Y TRAUMATISMOS
1.
CRITERIOS COMUNES Su clasificacin dentro de la CIE-9.
1.1
Patologas
DENOMINACIN PATOLOGA CDIGO CIE 9-MC 900-910 920-924 870-897 940-949 800-829 805 806 829.0 829.1 733.10-733.19 828 76X-84X 959.01
Lesin supercial Contusin Heridas abiertas Quemaduras Fracturas: Fracturas vertebrales sin lesin medular Fracturas vertebrales con lesin medular Fracturas hueso no especicado, cerradas Fracturas hueso no especicado, abiertas Fracturas patolgicas y espontneas Fracturas mltiples en un mismo episodio Procedimientos relacionados con fracturas y luxaciones TCE
1.2
Contusiones
Respecto a las contusiones (traumatismo sin solucin de continuidad de la piel) debe siempre considerarse y descartarse lesiones en profundidad que impliquen a vsceras (torcicas, abdominales, craneales), vasos sanguneos, nervios, huesos, estructuras articulares... Las contusiones no complicadas (afectan a dermis/epidermis) habitualmente no precisarn I.T. Si son de gran extensin o profundidad (implican msculo) pueden conllevar algunos das de limitacin funcional, como regla general no ms de 15 das. En las complicadas la duracin de I.T. depender de la resolucin de dichas complicaciones. Se derivar a valoracin de posible incapacidad permanente si tras finalizar el tratamiento mdico persisten limitaciones funcionales. 1.3 Heridas
Son traumatismos con solucin de continuidad de la piel. Pueden clasificarse atendiendo a diversos factores: Accidentales o traumticas: pueden requerir revisin en profundidad y descartar afectacin por continuidad en el trayecto o concomitantemente al traumatismo.
Lesiones y traumatismos
328
Quirrgicas: limpias, incisin por planos, frecuentemente profundas. Lineal: sutura con menos dificultades, es esperable mejor resultado esttico. Anfractuosa: mayor riesgo de infeccin y necrosis tisular, sutura ms complicada. Limpia: buen pronstico/Sucia: elevado riesgo de infeccin, retraso en la cicatrizacin, previsiblemente peor resultado esttico. Superficial/Profunda: riesgo de afectacin de distintos planos o vsceras. Enfoque de las heridas en Incapacidad Temporal: En las heridas que afecten a nervios, vasos o vsceras depender de la resolucin de estos daos. Heridas limpias, suturadas, no complicadas: la cicatrizacin se considera conseguida y se manifestar por la retirada de puntos, a los 7 das, 10 si son en zonas de tensin y 5 si son en la cara. Heridas quirrgicas: el periodo de I.T. estar en funcin no ya de la cicatrizacin de la incisin sino en la resolucin del problema quirrgico. Heridas infectadas: hasta finalizar el proceso infeccioso. Derivar para valoracin de posible repercusin en Incapacidad Permanente: Las que afecten a zonas de alrededor de orificios (ojos, boca) cuya cicatrizacin implique disminucin funcional. Las que afecten zonas articulaciones en las que la cicatrizacin conlleve limitacin de movilidad. Importante repercusin esttica por extensin, afectacin zonal o cicatrizacin (hipertrofia, queloides). Considerar en estos casos la impronta psicolgica. Cuando se precisen sucesivas reconstrucciones plsticas se valorar si stas son necesarias (prolongar I.T.) o slo ptimas/recomendables (no necesario prolongar I.T., se cerrar el actual proceso de I.T. que podr reabrirse cuando tenga lugar la reintervencin indicada). 1.4 Quemaduras En la valoracin de las quemaduras se considerar: 1. Su extensin: importante principalmente para valorar el pronstico vital. Se cuantifica segn el % de superficie corporal afectada. El mtodo ms empleado es la Regla de los 9: Cabeza: 9%. Trax anterior: 9%. Trax posterior: 9%. Abdomen anterior: 9%. Abdomen posterior: 9%. Miembro superior: 9% (brazo: 3%; antebrazo: 3%; mano: 3%). Miembro inferior anterior: 9%. Miembro inferior posterior: 9%. Regin genital: 1%.
329
2. Profundidad. Se distinguen: Quemaduras de primer grado. Afectan a la epidermis. Curan, salvo complicaciones, sin dejar cicatriz. Quemaduras de segundo grado. Afectan a la dermis. Quemaduras de tercer grado. Afectan a la piel en toda su profundidad, pudiendo implicar a otros tejidos subyacentes. Estos grados nos ayudan a valorar el tiempo de curacin y complicaciones. Todo ello con repercusin sobre la duracin de I.T. 3. Afectacin de reas concretas: cara, pliegues, manos, pies y regin perineal. La consecuencia de la participacin de estas zonas puede condicionar su valoracin como incapacidad permanente. Consideraciones relativas a Incapacidad Temporal: Las quemaduras que afectan a planos profundos implican destruccin tisular de distintos tejidos (msculos, vasos, nervios) que suelen ser irrecuperables. La incapacidad depender de esta afectacin. La cicatrizacin dermo-epidrmica de las quemaduras suele ser ms lenta que la de las heridas puesto que no se suturan, no se aproximan planos, y la reconstruccin de los tejidos debe hacerse desde los bordes. El tiempo de cierre (y por tanto de I.T.) estar condicionado por la extensin de piel afecta. Consideraciones en Incapacidad Permanente: Se valorar las limitaciones funcionales en reas periorificiales o superficies articulares. Repercusin esttica tanto de zona afecta como de zona donante en caso de haberse tenido que recurrir a injerto cutneo. 1.5
1.5.1
Fracturas
Valoracin de la Incapacidad en las Fracturas
La valoracin de una fractura se har una vez terminado el proceso de consolidacin y de recuperacin funcional adecuado al tipo y localizacin de la fractura, teniendo en cuenta variables como: si la fractura es simple o complicada, si es articular o no, si ha sido tratada de modo conservador o ha habido actuacin quirrgica y de qu tipo (clavos, placas, fijadores externos), si la fractura es articular y en este caso si es una articulacin de carga, etc.
1.5.2 Anamnesis
Dependiendo del tipo (abierta o cerrada), la localizacin, la gravedad y el mecanismo de produccin, con mucha frecuencia el mdico de atencin primaria valorar al paciente que ha sufrido una fractura una vez que sta ya haya sido diagnosticada y sometida a tratamiento. Interesa realizar una anamnesis al paciente sobre el momento, el lugar, el mecanismo de produccin, otras lesiones acompaantes, etc, as como solicitarle que facilite cuantos informes y pruebas complementarias sean posibles. Tambin hay que interesarse sobre la situacin actual: dolor, impotencia funcional, parestesias, etc. Es importante conocer el puesto de trabajo que ocupa el paciente y sus requerimientos fsicos, pues puede ser determinante para decidir si debe o no
Lesiones y traumatismos 330
prolongarse la incapacidad temporal, incluso si es conveniente iniciar el proceso de valoracin de incapacidad permanente. Como se dijo en la introduccin, la valoracin de una fractura se har una vez terminado el proceso de consolidacin y de recuperacin funcional.
Debemos valorar los siguientes datos de la zona afectada: Alteraciones del Eje. Atrofias. Deformidades. Rigideces. Anquilosis. Descalcificacin Asociada. Estado Vascular Perifrico. Existencia de Lesiones Nerviosas Asociadas. Dolor. Cicatrices: valorar retracciones, tracciones de estructuras adyacentes y su repercusin en la movilidad articular, alteraciones de la sensibilidad, repercusin esttica. Movilidad: para medir la movilidad tomaremos como referencia la extremidad contralateral del paciente y los valores estndar, teniendo en cuenta la movilidad activa, que evala articulacin, msculos, tendones y la movilidad pasiva, que nos refleja el estado articular. Alteraciones de la Marcha: en fracturas de miembros inferiores. Es importante la identificacin del tipo de fractura a valorar: Articular: valorar la estabilidad, si es articulacin de carga, y el grado de movilidad. No articular: valorar la estabilidad y las articulaciones proximales y distales a la fractura. Fracturas consolidadas sin complicaciones: tendremos en cuenta: Grado de Balance Articular. Grado de Balance Muscular (escala de Daniels). Fracturas complicadas: las complicaciones pueden ser del tipo infecciones, retardo de consolidacin, prdida de sustancia, fracturas abiertas (en este caso el pronstico se ensombrece, los tiempos medios de duracin son ms prolongados y las secuelas ms importantes).
SIEMPRE CONSIDERAR:
Edad del paciente. Puesto de trabajo (incluyendo el nmero de horas de desempeo laboral, manejo de cargas, trabajo en altura, trabajos por encima de la cabeza, trabajos en terreno irregular, movimientos repetitivos, manejo de mquinas, etc.). Constitucin fsica. Estado general (incluyendo padecimientos asociados).
Pruebas complementarias recientes: radiografas en proyecciones anteroposterior y lateral y en ocasiones oblicuas. RMN en lesiones de msculos, ligamentos, sospecha de lesiones de cartlago. EMG en lesiones nerviosas asociadas. Gammagrafa en descalcificaciones. 1.6
1.6.1
Exploracin
Valoracin de las Extremidades Superiores
HOMBRO:
Para valorar la movilidad del hombro generalmente se estudian cuatro gestos que nos dan una idea global de la movilidad de la articulacin: Peinarse: explora la antepulsin y la rotacin externa. El lavado o el rascado posterior: rotacin interna y retropulsin. Colocar una botella en una estantera situada en alto: antepulsin y fuerza. El acto de vestirse y desvestirse: nos da una idea del movimiento global. El arco de movilidad normal para la articulacin del hombro es: Abduccin: movilidad desde 0 hasta 170-180. Adduccin: hasta 45. Antepulsin: hasta 170-180. Retropulsin: hasta 45-60. Rotaciones (medir con el codo a 90 de flexin): Rotacin externa (mano dirigida hacia afuera): 70-80. Rotacin interna (mano dirigida hacia adentro): 60.
CODO:
Los gestos que nos pueden servir para valorar la movilidad del codo son los de la alimentacin, cepillado de los dientes, lavado de la cara. Los arcos de movilidad considerados normales son: Flexin: entre 0 y 140. Pronacin: hasta 85-90 (medir con el codo a 90 de flexin). Supinacin: hasta 85-90 (medir con el codo a 90 de flexin).
MUECA Y MANO:
Es importante identificar cul es el miembro dominante. En la mueca valoramos los gestos de precisin y fuerza, que incluyen abrochar un botn y cortar carne. Flexin: 80-90. Extensin: 70- 80. Desviacin cubital: 30-55. Desviacin radial: 15-20.
332
DEDOS:
Movilidad de los dedos: Pulgar: Flexin metacarpofalngica muy limitada; interfalngica de 90. Valorar la realizacin de la pinza del pulgar con todos los dems dedos. Abduccin: 60-70 Otros dedos: Flexin metacarpofalngica: 90, interfalngica proximal: 100-115, interfalngica distal: 85-90. Extensin MCF: 30-40; IFP e IFD: 20 Valorar tambin la abduccin y adducin entre los dedos y el puo.
1.6.2 Valoracin de las Extremidades Inferiores
Para hacer la valoracin de la aptitud laboral, una vez consolidada la fractura y habindose obtenido un grado adecuado de recuperacin funcional del sistema msculo esqueltico y articular implicado, hemos de valorar:
ANAMNESIS
1. 2. 3. 4. 5.
Antecedentes que refiere el paciente en cuanto a traumatismos Otros diagnsticos Tratamientos realizados (mdico, quirrgico, rehabilitador) Antecedentes sobre su actividad laboral actual Sintomatologa que refiere el paciente: dolor, impotencia funcional, otra
EXPLORACIN FSICA
1. Inspeccin, poniendo especial atencin a la marcha del paciente 2. Palpacin para detectar puntos dolorosos 3. Exploracin funcional comparando con la articulacin contralateral
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. 2. 3. 4.
Rx simple: til en procesos degenerativos, inflamatorios, osteonecrosis TAC: sobre todo para valorar la extensin interarticular en las fracturas RMN: de eleccin en afectacin de tendones y partes blandas ECO: de eleccin en enfermedades tendinosas
333
En la tabla adjunta podemos ver las principales caractersticas que hemos de valorar, dando un rango numrico a cada uno de los aspectos valorados.
CADERA
DOLOR De 0 a 3 No Reposo Con ejercicio ligero Con ejercicio intenso No Ligera u ocasional Importante o constante No limitada Superior a 60 Inferior a 30 Imposible No limitada Inferior a 60 Inferior a 30 Imposible Subir sin apoyo Con apoyo unilateral Con apoyo bilateral Imposible
RODILLA
No Reposo Con ejercicio ligero Con ejercicio intenso No Ligera u ocasional Importante o constante No limitada Superior a 60 Inferior a 30 Imposible No limitada Inferior a 60 Inferior a 30 Imposible Subir sin apoyo Con apoyo unilateral Con apoyo bilateral Imposible Sin apoyo Apoyndose con las manos Imposible Normal Puede ponerse en cuclillas No puede ponerse en cuclillas Ninguna Genu varo o valgo entre 5 y 10 Genu varo o valgo mayor de 11 Antecurvatum y retrocurvatum entre 5 y 10 Antecurvatum y retrocurvatum ms de 11 Normal Inestable Ocasional Inestable Frecuente Constante
TOBILLO Y PIE
En reposo Al andar Con ejercicio ligero Con ejercicio intenso No Ligera u ocasional Importante o constante No limitada Inferior a 30 Inferior a 15 Imposible No limitada Inferior a 60 Inferior a 30 Imposible Subir sin apoyo Con apoyo unilateral Con apoyo bilateral Imposible Sin apoyo Apoyndose con las manos Imposible Normal Molestias y limitacin articular al realizar la marcha No capaz de marcha Ninguna Varo o valgo hasta 10 Ms de 10 Talo o equino hasta 10 Ms de 10
COJERA De 0 a 2
MARCHA De 0 a 3
BIPEDESTACIN De 0 a 3
SUBIR BAJAR ESCALERAS De 0 a 3
LEVANTARSE DE LA SILLA De 0 a 2 MOVILIDAD De 0 a 2
Sin apoyo Apoyndose con las manos Imposible Normal Molestia y limitacin al agacharse No puede agacharse
ANGULACIONES Y DEFORMIDADES De 0 a 3
Angulaciones Rotaciones Acortamientos
ESTABILIDAD de 0 a 3
Normal Inestable Ocasional Inestable Frecuente Constante
Andar en llano En rampa Escalera de peldaos En escalera de mano En terreno irregular Correr en llano Correr en rampa Correr por terreno irregular Saltar Ninguna Vespertina Al caminar Siempre
INFLAMACIN De 0 a 3
Ninguna Vespertina Al movimiento Siempre
Ninguna Vespertina Al hacer ejercicio Siempre
334
1.6.3
Raquis
Para hacer la valoracin de las secuelas de las fracturas vertebrales sin lesin neurolgica ni de la pared posterior radiolgica, tendremos en cuenta que stas no suelen producir secuelas excepto dolores residuales que evolucionan por crisis y cuya existencia e intensidad no guardan proporcin con las posibles anomalas radiolgicas secuelares. Los aspectos del dao esqueltico a valorar son el dolor, la deformidad y la inestabilidad. En cuanto al dolor concretaremos: localizacin e irradiaciones, intensidad, ndole, horario de presentacin, factores que lo agravan y factores que lo atenan. Tambin es necesario determinar con precisin cuales son las actitudes, los gestos y las posturas que se ven dificultadas o imposibilitadas, marcha, ascenso y descenso de escaleras, uso de escaleras de mano, taburetes, trnsito de bipedestacin a sedestacin, etc. La inestabilidad la podemos definir de tres formas: postural (dificultad de extensin de la columna desde una posicin determinada). movimientos anormales. progresiva deformidad tarda, que se desarrolla algn tiempo despus del traumatismo, una vez que el paciente ha iniciado la movilizacin. 1.7
1.7.1
RX (prueba bsica)
Radiografas simples en, al menos dos proyecciones (antero posterior y lateral), siendo conveniente en ocasiones proyecciones adicionales: axial en calcneo, escafoides, rtula. Oblicuas en fracturas de metatarsianos.
1.7.2 RMN
Muy til en ocasiones para informacin adicional, fracturas vertebrales, grado de ocupacin del canal, fracturas articulares. Es til en patologa de partes blandas, ligamentos, msculos y tendones.
1.7.3 TAC
Es una tcnica que presenta alta resolucin para patologa sea. til en el estudio de articulaciones complejas, patologa traumtica, fracturas, secuelas postraumticas.
1.7.4 EMG y Potenciales Evocados
tiles cuando sospechamos afectacin radicular y en las lesiones de nervios perifricos.

1.7.5 Gammagrafa sea
Es un procedimiento que se utiliza junto a otras tcnicas de imagen, y se interpreta conjuntamente con la clnica.
335
La gammagrafa con Tecnecio puede ser til para evaluar la presencia o extensin de neoplasias primarias o metastsicas, fracturas, osteomielitis y enfermedad de Paget. La gammagrafa con Galio o leucocitos marcados suele utilizarse slo en caso de sospecha de infeccin.
1.7.6 Densitometra sea
Se utiliza para valorar la masa sea, confirmar la sospecha de osteoporosis y para valorar la evolucin y eficacia del tratamiento. 1.8 Pronstico
El pronstico depender de la edad del paciente, de otras lesiones y/o patologas asociadas, del tipo y localizacin de la fractura, etc. Son de peor pronstico las fracturas articulares. Normalmente si una fractura no ha consolidado en 4 meses se considera que presenta un tiempo de consolidacin retardado, y si no lo hace en 6 meses hablamos de pseudoartrosis. Son datos a tener en cuenta en el pronstico: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. La pseudoartrosis. Consolidacin deficitaria. Consolidacin retardada. Infeccin (incluida la infeccin postoperatoria). Sndrome compartimental y lesiones vasculares. Formacin sea heterotpica. Afeccin nerviosa. Necrosis avascular. Artrosis postraumtica.
Desde un punto de vista clnico, la fractura no se puede considerar aislada, se deben tener en cuenta varios problemas asociados antes de valorar un resultado como satisfactorio. Como mnimo se debe valorar la supresin del dolor, la correcta alineacin de los fragmentos, la adecuada cicatrizacin de los tejidos blandos, la ausencia de infeccin y el funcionalismo normal o casi normal de las articulaciones asociadas. 1.9 Tratamiento
Podemos hablar de tratamiento conservador y tratamiento quirrgico dependiendo del tipo de fractura, seguido de tratamiento rehabilitador adecuado tambin al tipo de fractura y al quebranto funcional por ella producido.
336
1.10
Tiempos Medios de Consolidacin FRACTURAS Fractura costal nica Fracturas cuas pies Fractura de clavcula Fractura de olcranon Fractura de escpula Fractura de esternn Fractura de falanges manos y pies Fractura de metacarpianos y metatarsianos Fractura aislada de ileon, isquin o pubis Fractura de disis de peron Fractura de disis de radio Fractura de cabeza de radio Fractura de Colles Fractura dorsal, cervical o lumbar sin lesin medular Fractura de disis de cbito y radio Fractura de cbito Fractura de escafoides carpiano Fractura de escafoides tarsiano Fractura de huesos propios Fractura de tibia y peron Fracturas mltiples de huesos de la mano LUXACIONES
CONSOLIDACIN ENTRE 20 Y 50 DAS
Dedos mano Acromioclavicular Codo Hombro Mueca Rtula Tobillo
CONSOLIDACIN ENTRE 50 Y 100 DAS
Cadera
1.11
Grados de Valoracin Funcional en las Fracturas despus de la consolidacin y la Recuperacin Funcional
Podramos establecer los grados funcionales en las fracturas de miembros relacionndolos con la funcionalidad del miembro contralateral, teniendo en cuenta la dominancia. En caso de otras fracturas habr que sealar lo que puede hacer o no el trabajador relacionado con los requerimientos de su puesto de trabajo y las horas de desempeo. As por ejemplo, en fracturas costales consolidadas viciosamente valoraremos la capacidad de esfuerzo y la posibilidad de sndrome restrictivo; en fracturas vertebrales, el manejo de cargas y la prdida de flexibilidad: en miembros inferiores la capacidad para la marcha; en miembros superiores el arco de movimiento, la fuerza de prensin, la pinza, etc.
GRADO FUNCIONAL 0:
Aptitud para esfuerzos muy importantes. Sin sintomatologa, o sta es poco significativa. Sin alteraciones relevantes en la funcionalidad. El estado general es normal. No secuelas. No precisan tratamiento continuado ni control asistencial. Puede haber cicatrices pero no tienen repercusin funcional. Capacidad de esfuerzo conservada. Balance articular completo. Balance muscular 5/5. Fuerza y sensibilidad normales. Conclusiones: Capacidad laboral completa.
337
GRADO FUNCIONAL 1: Aptitud
para esfuerzos importantes. Sntomas leves, espordicos o compensados con tratamiento. Puede haber ligera afectacin funcional, con balance articular completo que puede ser doloroso en algunos grados o prdida ligera de la movilidad (prdida de los ltimos grados). La capacidad de esfuerzo puede estar ligeramente reducida. Puede requerir tratamiento (que compensa la clnica). Balance muscular bueno (4/5) sin atrofias musculares. Funcin de miembros disminuida en menos de un cuarto con respecto a miembro contralateral. Conclusiones: No suelen originar Incapacidad Permanente; pueden precisar perodos de IT. Podra existir limitacin para actividades que supongan requerimientos muy intensos para la zona afectada. En caso de haber sido un traumatismo de origen profesional podran ser susceptibles de ser calificados como LPNI (Lesiones Permanentes no Invalidantes).
GRADO FUNCIONAL 2:
Aptitud para esfuerzos medianos. Dolor moderado, generalmente agravado por el esfuerzo, que no interfiere con el descanso y que se controla con tratamiento. Balance articular disminuido, pero conservando ms del 50% de la movilidad. Balance muscular aceptable (+/- 4/5). En miembros la funcin se encuentra reducida en ms de un cuarto con respecto al contralateral. Puede haber atrofia incipiente y mnima y/o dismetras corregibles ortopdicamente. Conclusiones: Puede haber limitaciones para actividades con requerimientos muy importantes de la zona afectada: Raquis: grandes sobrecargas posturales sin posibilidad de descanso, trabajo con elevacin constante de brazos por encima de la horizontal, flexo-extensin lumbar continuada o movilizacin de grandes cargas. MMSS: empujar grandes pesos, manejo habitual de cargas, martillos neumticos. MMII: elevados requerimientos de deambulacin, bipedestacin, subir y bajar cuestas o escaleras, trabajos en cuclillas.
GRADO FUNCIONAL 3: Aptitud para esfuerzos moderados. Sintomatologa prcticamente
constante, que no responde completamente a tratamiento y que puede interferir con el descanso nocturno. Importante disminucin del rango de movilidad, conservando menos del 50% del balance articular. En miembros, limitacin de la funcin global en uno o dos tercios (si hay afectacin de ambos miembros) y/o disminucin de la mitad o ms de la funcin (si hay un solo miembro afectado). Atrofia muscular evidente, con balance muscular malo (3/5). Permetro de marcha limitado entre 100 m y 1 kilmetro. Conclusiones: Limitacin para actividades que requieran sobrecargas moderadasligeras de la zona afecta: MMSS: tareas con elevacin del brazo por encima de la horizontal, fuerza o destreza manual, movimientos repetitivos. MMII: importantes dificultades para la bipedestacin y la deambulacin, incluso en terreno llano, para subir y bajar cuestas o escaleras, arrodillarse, etc.
GRADO FUNCIONAL 4: Aptitud para esfuerzos ligeros, o incapaces de realizar el mnimo esfuerzo. Dolor muy intenso pese al tratamiento. Afectacin bilateral. Gran limitacin de la movilidad. Balance muscular muy disminuido, con atrofia muscular muy evidente. En miembros inferiores, alteraciones que permiten nicamente desplazamientos en
338
cortos permetros (algunas decenas de metros). En miembros superiores, posibilidad de prensin sin fuerza. Conclusiones: Importante limitacin en el mbito laboral. 1.12 Traumatismos Craneoenceflicos
IDENTIFICACIN:
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS: (CIE 959.01)

ANAMNESIS:
Uno de los problemas de la evaluacin es la difcil sistematizacin de las secuelas. Podemos clasificar las secuelas posibles tras un TCE en:
SECUELAS NEUROFSICAS:
Extracraneales: Rigideces articulares Retracciones tendinosas Algodistrofias Periartritis Intracraneales y craneales: Fistulas carotdeocavernosas Rinolicuorreas
SECUELAS MOTORAS Y SENSITIVOSENSORIALES:
Relacionadas con funciones motoras: Hemiplejas Hemiparesias Dficit de pares craneales Relacionadas con funciones sensitivas y sensoriales: Hipoestesias Anosmias Ageusias
ENFERMEDADES NEUROLGICAS POSTRAUMTICAS:
ACV postraumticos Hidrocefalias Siringomielia Epilepsia postraumtica Distonias Cefaleas Dorsalgias Cervicalgias Neuralgias
SECUELAS DOLOROSAS:
339
SECUELAS CONDUCTUALES Y AFECTIVAS:
Depresin Ansiedad Indiferencia Trastornos del control emocional, impulsividad Trastornos sexuales Trastornos del sueo Stress postraumtico Neurosis, hipocondra Sndrome subjetivo postraumtico Trastornos de memoria y atencin Disminucin de la inteligencia Disminucin de la velocidad de proceso de tareas y resolucin de problemas Disminucin o prdida de habilidad psicomotora Alteraciones del lenguaje
SECUELAS COGNITIVAS:
SECUELAS SOCIOFAMILIARES E INTEGRATIVAS:
Trastornos de relaciones sociales y de la vida diaria Disfuncin vocacional Alteraciones de la vida laboral
SECUELAS NEUROPSIQUITRICAS:
Alteraciones graves de la personalidad Psicosis Manas Depresin Demencia Estados vegetativos crnicos
SECUELAS NEUROENDOCRINAS:
Diabetes inspida Diabetes mellitus

PRONSTICO:
Hacer hincapi en aquellos factores que intervienen en el pronstico y previsin de las secuelas: Enfermedades previas Alcohol y drogas de abuso Tipo de traumatismo y gravedad Tiempo de amnesia postraumtica Alteraciones de la conciencia Duracin del coma Modalidad de la lesin
Lesiones en otros sistemas Caractersticas del accidente Como criterios generales se puede establecer que el periodo de consolidacin de estos cuadros oscila entre 3 y 12 meses. Es primordial valorar la actividad laboral del enfermo, puesto de trabajo, nmero de horas de desempeo, tareas que realiza, trabajos en altura, manejo de maquinaria, atencin al pblico.
EXPLORACIN:
Examen neurolgico, segn la sistemtica habitual del mdico evaluador: Estudio de funciones superiores Motricidad Sensibilidad Reflejos Tono muscular Pruebas vestibulares Pruebas cerebelosas Pares craneales
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BSICAS DE EXPLORACIN FUNCIONAL:
Motilidad:
Tono muscular (contracturas, flaccidez) Trofismo muscular (atrofias) Disminucin de la movilidad total o parcial (paresias, parlisis) Movimientos involuntarios (temblores, tics) Coordinacin de movimientos (ataxia, equilibrio, marcha)
Sensibilidad:
Superficial: tacto, dolor, temperatura Profunda: coordinacin, estabilidad

Reejos:
Cutneos: plantar Tendinosos: rotuliano, aquleo Mucosos: corneal Osteoperisticos: olecraniano, estiloradial Vesicales: retencin, incontinencia
Coordinacin:
Normal o anormal
Equilibrio:
Inestabilidad con ojos abiertos Inestabilidad con ojos cerrados (Romberg)

Marcha:
Normal Atxica
Hemipljica Parkinsoniana Cerebelosa Mioptica
Sensibilidad especial:
Olfatoria Ocular: movilidad pupilas (midriasis, miosis) reflejo pupilar campo visual Auditiva Gustativa
Trastornos vasomotores:
Trficos: lceras Angioespasmos

Trastornos del lenguaje:
Disartria Afasias
Trastornos psquicos:
Trastornos de la inteligencia Trastornos de la afectividad y emotividad Trastornos de la percepcin Trastornos de la memoria Otros: fobias, obsesiones, delirios
GRADOS FUNCIONALES:
Grupo 1: trastornos ligeros:
Exploracin clnica normal, trastornos muy poco molestos y no invalidantes, por ejemplo disminucin del gusto, del olfato, dolores poco molestos sin necesidad de tratamiento. Dficit intelectual ligero (valorar puesto laboral, responsabilidad, autonoma...).
Grupo 2: trastornos moderados:
La exploracin clnica muestra anomalas y los sntomas funcionales son ms molestos: parlisis faciales, prdida de gusto u olfato. Dficit intelectual medio con alteracin moderada, capaces de realizar tareas simples que no necesiten gran iniciativa. Posibilidad de vivir solos.
Grupo 3: trastornos medios:
Los sntomas y la incapacidad son limitantes o muy limitantes, sin ser mayores. La exploracin revela anomalas patentes. La autonoma es total. Ejemplos: prdida de visin de un ojo, parlisis parcial de un miembro (como parlisis del citico poplteo externo).
342
Grupo 4: trastornos importantes:
Limitacin incapacitante o muy discapacitante, exploracin con grandes anomalas. La vida personal est afectada pero se mantiene autonoma. Dficit intelectual ms importante. Aunque son autnomos precisan supervisin. Capaces de realizar tareas simples.
Grupo 5: trastornos muy importantes:
Gran alteracin en la exploracin. Afectadas la vida social y de relacin, con autonoma personal reducida. Comprensin y comunicacin reducidas. Capacidad laboral nula an en ambiente protegido. Dependencia de otra persona casi total.
343
2.
BIBLIOGRAFA
RONALD Mc. RAE: Tratamiento prctico de las fracturas. Edt. Interamericana 1986. BOROBIA FERNNDEZ: Valoracin de daos Personales. Edt. La Ley actualidad 1996. HERNNDEZ CUETO: Valoracin mdica del dao corporal. Edt. Masson 1996. LOUIS MLENNEC: Valoracin de las discapacidades y del dao corporal. Edit. Masson 1997 PREZ PINEDA-GARCA BLZQUEZ: Manual de valoracin y baremacin del dao corporal. Edit. Comares 1999. PAUL B.PYNSENT: Medicin de resultados en Traumatologa. Edit. Masson 1999 ASO ESCARIO, JOS: TCE, Aspectos mdico-legales y secuelas. Edt. Masson 1999 CRIADO DEL RO, M TERESA: Valoracin Mdico-Legal del Dao a la Persona por Responsabilidad Civil. Fundacin Mapfre Medicina 1994. HINOJAL, RAFAEL: Dao corporal: Fundamentos y mtodos de valoracin mdica. HIDALGO DE CAVIEDES, ALBERTO et all.: Valoracin de las discapacidades traumticas. Ed. Centro de estudios Ramn Areces 2004.
Bibliografa
344

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Este documento ha sido realizado en cooperacin entre la Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (ENMT) del Instituto de Salud

Este texto puede ser reproducido siempre que se cite su procedencia.

Gua de valoracin de incapacidad laboral para mdicos de atencin primaria

Captulo 1: Introduccin a la incapacidad laboral

Captulo 2: Valoracin profesional

Captulo 3: Enfermedades infecciosas

Captulo 4: Patologas oncolgicas

Gua de valoracin de incapacidad laboral para mdicos de atencin primaria

Captulo 5: Patologa endocrina, diabetes y obesidad

Captulo 6: Enfermedades de la sangre y rganos hematopoyticos

Captulo 7: Trastornos mentales

Captulo 8: Patologas del sistema nerviosos central y perifrico

Captulo 9: Patologas del sistema ocular

Captulo 10: Patologa Otolaringolgica

Captulo 11: Patologas del corazn y grandes vasos

Gua de valoracin de incapacidad laboral para mdicos de atencin primaria

Captulo 12: Patologa del aparato circulatorio II (vascular)

Captulo 13: Enfermedades del aparato respiratorio (neumologa)

Captulo 15: Enfermedades del rin y de las vas urinarias (nefrourologa)

Captulo 16: El embarazo y la lactancia natural desde el punto de vista laboral

Captulo 17: Enfermedades de la piel y faneras (dermatologa)

Captulo 18: Patologa osteomioarticular

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Captulo 19: Lesiones y traumatismos

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LISTA DE LAS ABREVIATURAS MS UTILIZADAS

Gua de valoracin de incapacidad laboral para mdicos de atencin primaria

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Captulo 1 LA PRESTACIN DE INCAPACIDAD LABORAL EN LA SEGURIDAD SOCIAL

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La prestacin de incapacidad laboral en la Seguridad Social

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Captulo 2 VALORACIN DE PUESTOS DE TRABAJO

INTRODUCCION: MARCO CONCEPTUAL Y OPERATIVO Atencin Primaria y Salud Laboral

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Valoracin de puestos de trabajo

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Clasicacin Nacional de Actividades Econmicas 1993 (CNAE-93)

Datos absolutos 14.858.226 3.146.913 710.440 244.856 72.080