DECLARACIÓN DE RECEPCIÓN DE TRANSFERENCIA INTERNET

FECHA SUCURSAL
oct 28, 2023 el monte

Jonathan Verdugo Castro

Yo, ________________________________________________________________________, 16725071-8
RUT _____________________________ declaro que
cta rut
he recibido en mi cuenta ____________________________________ 16725071-8
número _____________________________, las siguientes transferencias
de fondos por internet, de las personas que indico y por los motivos que indico:
TRANSFERENCIA 1
MONTO TRANSFERENCIA 1 : $21.000
FECHA :
08/09/2023
BANCO CLIENTE ORIGEN :
NOMBRE CLIENTE ORIGEN :
RUT CLIENTE ORIGEN :
TELÉFONO CLIENTE ORIGEN :
MOTIVO :
TRANSFERENCIA 2
MONTO TRANSFERENCIA 2 :
FECHA :
BANCO CLIENTE ORIGEN :
NOMBRE CLIENTE ORIGEN :
RUT CLIENTE ORIGEN :
TELÉFONO CLIENTE ORIGEN :
MOTIVO :
TRANSFERENCIA 3
MONTO TRANSFERENCIA 3 :
FECHA :
BANCO CLIENTE ORIGEN :
NOMBRE CLIENTE ORIGEN :
RUT CLIENTE ORIGEN :
TELÉFONO CLIENTE ORIGEN :
MOTIVO :

Declaro que la totalidad de la información proporcionada en este documento es veraz y completa.

Firma del Cliente Nombre y Firma del Jefe Atención a Clientes

Huella dactilar

Nota: adjuntar fotocopia cédula de identidad del cliente firmante.