SOLICITUD DE TRANSFERENCIA BANCARIA

DATOS DE CLIENTE * Datos Obligatorios

NOMBRE*
CEDULA O PASAPORTE/RUT* FECHA*
BANCO* N° CUENTA*
DOMICILIO *
PAÍS ORIGEN DE LOS FONDOS*
FORMA DE PAGO A AFEX* Transferencia Electrónica Documento Bancario (Cheque/Vale Vista)

DATOS DE BENEFICIARIO
MONEDA DE ENVÍO (SIGLAS)* MONTO A ENVIAR *
TIPO DE BENEFICIARIO * Persona Natural Persona Jurídica
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL BENEFICIARIO *
(nombre como está creada la cuenta en el Banco)
RUT / PASAPORTE/ ID *
DIRECCIÓN * (Calle/N°)
CIUDAD * PAIS *
FECHA DE NACIMIENTO (Persona Natural *)
PAGINA WEB

DATOS BANCARIOS DE BENEFICIARIO

NOMBRE BANCO BENEFICIARIO *
NUMERO DE CUENTA *
SWIFT *
ABA ROUTING(sólo USA) *
IBAN (sólo Europa) *

SEGÚN CORRESPONDA (CORRESPONSAL ESTADOS UNIDOS PAGOS USD /CORRESPONSAL EUROPA PAGO EN EUROS)
NOMBRE BANCO INTERMEDIARIO
NUMERO CUENTA (Opcional)
ABA/SWIFT

DATOS ADICIONALES (Obligatorio para envíos a los siguientes países:)

BSB(Australia) * AGENCIA(Brasil)*
TRANSIT(Canadá) * CLABE (México, 18 dígitos)*
BRANCH CODE (Japón)*

PAGOS SUBCUENTAS CAMPO 70 PARA ACREDITAR A Y/O FOR FURTHER CREDIT TO:
PARA ACREDITACIÓN A NUMERO DE CUENTA
(For further credit to) (Account)

MOTIVO DE LA TRANSFERENCIA*

RELACIÓN ENTRE EL REMITENTE Y EL BENEFICIARIO*

CONDICIONES:
 El Cliente (ordenante) declara que el origen de los fondos no es producto de actividades ilícitas y que el destino de la remesa de esta Transferencia
tampoco tiene relación con alguna actividad ilegal.
 El Cliente manifiesta que los datos proporcionados a AFEX Agencia de Valores en este documento son fidedignos. Por lo tanto, queda AFEX
Agencia de Valores liberado de toda responsabilidad en caso de que esta transferencia no sea acreditada en las condiciones y plazos estipulados,
cuya causa fuese un error u omisión de información por parte del cliente.
 Es responsabilidad del cliente proporcionar la ruta completa de pago para no tener cargos adicionales a la comisión cobrada por AFEXx Agencia de
Valores, todas las transferencias en USD pasan por EEUU, y deben tener un corresponsal en el país mencionado.
 En caso de que sea necesario corregir los datos proporcionados por el cliente, se cobrará un cargo extra en caso de reenvío, investigación o
correcciones. Si tiene dudas, reclamos o sugerencias, contáctenos a nuestro teléfono de informaciones del servicio de transferencias al 23459600

Firma del Ordenante Firma del Ejecutivo Responsable