Anexo B- FORMULARIO MÉDICO
Los padres o tutores legales de niñas, niños o adolescentes menores de 18 años de edad deben
llenar este formulario y entregarlo al adulto acompañante quien debe portarlo permanentemente
con él. El adulto acompañante debe igualmente entregar una copia a las personas Responsables
de la Protección Infantil de ACT2GETHER. La información contenida en este documento será
estrictamente confidencial. Solamente los profesionales médicos o los organizadores de la
“Asamblea de conformación del Comité Departamental” están autorizados a tener acceso a
esta.
NOTA- En caso de tener un Seguro de salud público o privado favor llenar los siguientes datos
Nombre del Seguro o Caja: -----------------------------------------------------------------------------------
Número o código de asegurado: -----------------------------------------------------------------------------
1. Nombre y apellido de la persona (menor a 18 años):---------------------------------------------
2. Fecha de nacimiento: --------------------------------
Edad:------------------------------------------
3. Ciudad de residencia: ---------------------------------------------------------------------------------
4. Alergias (ej: alimentos, enfermedades, picaduras de insectos, medicamentos)
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5. Grupo Sanguíneo:-------------------------------------------------------------------------------------
6. Sigue actualmente un tratamiento médico: Si No
Nombre de los medicamentos:---------------------------------------------------------------------
Gracias por adjuntar una copia de la órden o receta (medicamentos o lentes)
7. Hospitalizaciones y operaciones anteriores:----------------------------------------------------------
8. Problemas médicos existentes (ej: asma, epilepsia, discapacidades, presión arterial baja,
tendencia a migraña, desmayos, vértigo, depresión/ansiedad)
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Autorización para administrar medicamentos: Por favor, precise aquí su consentimiento para
que los medicamentos sean administrados a su hijo(a) si fuera necesario, alergín, aspirina,
paracetamol, en caso de dolores comunes (dolor de cabeza, estómago, alergias) En caso de una
enfermedad más seria, su hijo(a) encontrará un médico calificado.
Yo doy mi consentimiento para que mi hijo/hija tome un medicamento tipo alergín, aspirina,
paracetamol en caso de males corrientes.
Yo rechazo que mi hijo/hija tome un medicamento en caso de males corrientes.
9. Por favor detalle si su hijo/a es alérgico a algún medicamento
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10.Por favor indique toda información que considere importante para conocimiento de los
organizadores.
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«Declaro haber leído y concuerdo con este documento Anexo B»
Firma de la madre/padre/tutor legal Firma del adulto acompañante
Nombre y apellido de la madre/ padre/tutor Nombre y apellido del adulto acompañante
Lugar/fecha (DD/MM/AA) Lugar/Fecha (DD/MM/AA)
