Programa discapacidad – sedes N° reg.
_______________
NOMBRE COMPLETO _____________________________________________________________
EXTREMIDAD SUPERIOR________________
MANO
PULGAR – ART. INTERFALANGICA PULGAR – ART. METACARPOFALANGICA
% DEF. POR LIMITACION DE MOVIMIENTO O ANQUILOSIS % DEF. POR LIMITACION DE MOVIMIENTO O ANQUILOSIS
TABLA ARCO DE MOV. GRADO % TABLA ARCO DE MOV. GRADO %
FLEXION FLEXION
5 EXTENSION 6 EXTENSION
SUMA DE VALORES 8 ABDUCCION
SUMA DE VALORES
PULGAR – ART. METACARPOFALANGICA SUMANDO VALORES – PULGAR
% DEF. POR LIMITACION DE MOVIMIENTO O ANQUILOSIS Tabla 1 Tabla 2 Tabla 3
TABLA ARCO DE MOV. GRADO %
7 ADUCCION
9 OPOSICION
SUMA DE VALORES
2do. DEDO Tabla de Valores Combinados 2do. Dedo
% def. por limitación de movimiento o anquilosis Tabla 1 Tabla 2 Tabla 3
TABLA Articulación Arco de mov. Grado %
11 IFD Flexión
Extensión
12 IFP Flexión
Extensión
13 MCF Flexión
Extensión
3do. DEDO Tabla de Valores Combinados 3er. Dedo
% def. por limitación de movimiento o anquilosis Tabla 1 Tabla 2 Tabla 3
TABLA Articulación Arco de mov. Grado %
11 IFD Flexión
Extensión
12 IFP Flexión
Extensión
13 MCF Flexión
Extensión
4do. DEDO Tabla de Valores Combinados 4to Dedo
% def. por limitación de movimiento o anquilosis Tabla 1 Tabla 2 Tabla 3
TABLA Articulación Arco de mov. Grado %
11 IFD Flexión
Extensión
12 IFP Flexión
Extensión
13 MCF Flexión
Extensión
SELLO Y FIRMA
Programa discapacidad – sedes N° reg._______________
NOMBRE COMPLETO _____________________________________________________________
EXTREMIDAD SUPERIOR________________
MANO
5do. DEDO Tabla de Valores Combinados 5to Dedo
% def. por limitación de movimiento o anquilosis Tabla 1 Tabla 2 Tabla 3
TABLA Articulación Arco de mov. Grado %
11 IFD Flexión
Extensión
12 IFP Flexión
Extensión
13 MCF Flexión
Suma deExtensión
% def. Mano
Tabla 2 Tabla 3
HOMBRO
% def. por limitación de movimiento o anquilosis
TABLA ARCO DE MOVIMIENTO GRADO PORCENTAJE
18 FLEXION
18 EXTENSION
19 ABDUCCION
19 ADUCCION
20 ROT. INTERNA
20 ROT. EXTERNA
SUMA DE VALORES
CODO
% def. por limitación de movimiento o anquilosis
TABLA ARCO DE MOVIMIENTO GRADO PORCENTAJE
16 FLEXION
16 EXTENSION
17 PRONACION
17 SUPINACION
SUMA DE VALORES
DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR
TABLA DE VALORES COMBINADOS
TABLA 3 %DISCAPACIDAD
MUÑECA
% def. por limitación de movimiento o anquilosis
TABLA ARCO DE MOVIMIENTO GRADO PORCENTAJE
14 FLEXION
14 EXTENSION
15 DESV. RADIAL
15 DESV. CUBITAL
SUMA DE VALORES
SELLO Y FIRMA
Programa discapacidad – sedes N° reg._______________
NOMBRE COMPLETO _____________________________________________________________
EXTREMIDAD INFERIOR________________
CADERA CADERA
% def. por limitación de movimiento % def. por Anquilosis
TABLA ARCO DE MOV. GRADO % TVC TABLA ARCO DE MOV. GRADO % TVC
FLEXION FLEXION
EXTENSION ABDUCCION
ABDUCCION 34 ADUCCION
33 ADUCCION ROT. INTERNA
ROT. INTERNA ROT. EXTERNA
ROT. EXTERNA % DE DEFICIENCIA
% DE DEFICIENCIA
RODILLA
% DE DEFICIENCIA POR LIMITACION DE MOVIMIENTO
TABLA ARC. DE MOV GRADO %
34 FLEXION
CONT. DE FLEXION
RODILLA
% DE DEF. POR ANQUILOSIS
TABLA ARC. DE MOV. GRADO % TVC
FLEXION
ROT. INTER.
36 ROT. EXTER.
VARO
VALGO
% DE DEFICIENCIA
TOBILLO TOBILLO
% def. por limitación de movimiento % def. por ANQUILOSIS
TABLA ARCO DE MOV. GRADO % TVC TABLA ARCO DE MOV. GRADO % TVC
FLEX. PLANTAR FLEX. PLANTAR
FLEX. DORSAL FLEX. DORSAL
INVERSION INVERSION
37 EVERSION 38 EVERSION
VARO VARO
VALGO VALGO
% DE DEFICIENCIA % DE DEFICIENCIA
DEFICIENCIA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
TABLA DE VALORES COMBINADOS
SELLO Y FIRMA
TABLA 28 % DE DISCAPACIDAD
