Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires

ANEXO III

CONOCIENDOBA
PLANILLA DE SALUD PARA SALIDAS EDUCATIVAS
Apellido y Nombre del Alumno:...
Apellido y Nombre del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal:...
Domicilio Particular:Telfono en caso de emergencia: ......
Nombre de la Institucin a la que pertenece:....
1. Es alrgico? SI NO (Circular la respuesta que corresponda)
En caso que la respuesta sea SI, a qu?......................................................................................................................
2. Ha sufrido en los ltimos 30 das? (Marcar con una X lo que haya sufrido)
a) Procesos inflamatorios

SI

b) Fracturas o esguinces

SI

c) Enfermedades infecto-contagiosas

SI

d) Alguna operacin

Cul?........................................................................................

e) Otras: .....
3. Grupo sanguneo:.....
4. Est tomando alguna medicacin? SI

NO

(Circular lo que corresponda)

En caso que la respuesta sea SI, cul?.......................................................................................................................

5. Deje constancia de cualquier indicacin que estime necesario deba conocer el personal mdico y coordinador a
cargo:..
6. Tiene obra social? SI

NO

(Circular lo que corresponda)

En caso de respuesta positiva, deber acompaar la presente planilla con carnet o copia de carnet.
Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud a los..das del mes de......del ao..,
autorizando por la presente a actuar, en caso de emergencia, segn lo dispongan los profesionales mdicos. La presente
se realiza bajo la forma de Declaracin Jurada con relacin a los datos consignados arriba, siendo exclusiva
responsabilidad de los padres/tutores/representados la omisin o la falsedad de la informacin.
Firma Padre, Madre, Tutor o Representante Legal ..
Aclaracin..