PROFILAXIS ANTIINFECCIOSA EN EL

PACIENTE QUIRÚRGICO
La profilaxis se establece antes de realizar un procedimiento quirúrgico o una incisión.

Cuando se va a llevar a un paciente a cirugía, hay dos complicaciones grandes que se pueden
presentar

- Infección
- Trombosis

La piel, que es por donde generalmente se realiza una incisión quirúrgica, tiene bacterias que pueden
o no ser patógenas y pueden entrar en el tejido que se realiza la incisión.

Si se llega profundo y se toca un órgano o una víscera hueca, en donde también se albergan bacterias
(patógenas o no patógenas), estas pueden salir y colonizar el tracto del área que se está interviniendo
con la cirugía

Las bacterias pueden entrar al tejido lesionado desde afuera o desde adentro.

Las bacterias que colonizan inicialmente el tejido lesionado invaden el tejido y ocasionan la infección,
que posteriormente puede progresar a una bacteriemia que puede progresar a una septicemia o sepsis,
posteriormente puede presentarse un shock séptico, progresando a una falla orgánica multisistémica y
finalmente la muerte.

ETIOLOGÍA

Piel:

Es el primer órgano que se va a invadir en una cirugía. Presenta una gran cantidad de bacterias:

Se tiene bacterias gram positivas o gram negativas según la tinción de gram. Según la forma pueden
ser cocos o bacilos y según la afinidad al oxígeno, pueden ser aerobias o anaerobias.

Gram (+)
 - Cocos: Aerobios

● Staphylococcus epidermidis
● Streptococcus

- Bacilos:

● Aerobios: Bacillus melaninogénicus

● Anaerobios: Propionibacterias

Gram (-): No es común que los gram negativos estén en la piel, pero pueden ser habitantes transitorios
y frecuentes, como los bacilos GN aerobios, como las enterobacterias, que muchas veces están
comandados por la E. coli o la Shigella, Salmonella, Klebsiella, Proteus, entre otros.

Pulmón

Muchas cavidades tienen comunicación directa con el exterior, como el tracto respiratorio,
gastrointestinal, genitourinario (a través de la uretra).

En el pulmón, lo que más se encuentra son los gram positivos, cocos aerobios como estafilococo y
estreptococo (que casi que son habitantes permanentes, las bacterias pueden llegar hasta el alvéolo por
la comunicación con el exterior, pero son bacterias que pueden estar en la piel del individuo).
También se pueden presentar anaerobios ocasionalmente, pero no es común, por lo que es un medio
que hay mucho oxígeno.

Boca y esófago

Manejan bacterias en común la boca y el esófago por su continuidad, ya que todas las bacterias en la
boca con la deglución pasarán al esófago. Son de las cavidades más contaminadas del cuerpo, casi
similar al colon y recto, tiene bacterias que pueden ser patógenas.

Gram positivos:
 - Cocos aerobios: Streptococcus
- Cocos anaerobios
- Bacilos anaerobios

Gram negativos

- Bacilos anaerobios: Bacteroides fragilis (la cual es muy patógena) y Bacteroides

melaninogenicus

Estómago, duodeno y yeyuno

El estómago tiene un pH muy ácido, por lo que las bacterias se van a enfrentar a este medio, por lo
que muy pocas sobreviven. Las que mejor sobreviven en este ambiente ácido son los cocos gram
positivos aerobios como el Streptococcus, son los más resistentes a ese ácido y por tanto son los que
más van a predominar en este medio.

Se puede presentar cocos gram positivos anaerobios o bacilos gram negativos aerobios como las
enterobacterias, pero es más ocasional. Muchas de estas bacterias alcanzan a pasar hacia el duodeno,
siguen el curso normal hacia el TGI.

En el duodeno es un medio más alcalino, en donde bacterias como los cocos gram positivos como el
Streptococcus no van a sobrevivir tanto, empiezan a aparecer otros cocos y en cambio los bacilos
gram negativos aerobios empiezan a multiplicarse por estar en un mejor medio

Las bacterias que llegan al duodeno logran llegar también al yeyuno

Vesícula y vía biliar

La bilis es un medio que debe ser estéril, sin embargo, la vesícula tiene comunicación directa al
duodeno, ya que la vesícula drena su bilis por el conducto cístico que desemboca en la vía biliar para
formar el colédoco el cual llegará al duodeno. En el sitio donde llega el colédoco al duodeno está el
esfínter de oddi, que es una zona de alta presión que impide el retroceso de las bacterias del duodeno
hacia el colédoco, e incluso el mismo flujo anterógrado de la vesícula al duodeno impide que las
bacterias se metan al colédoco. Sin embargo, algunas bacterias pueden penetrar al colédoco, incluso
llegar más arriba a la vesícula biliar. Por tanto, aunque la bilis puede ser estéril, siempre se debe
catalogar o asumir que habrá bacterias en la vesícula.

Gram positivos

- Cocos aerobios: Enterococos.

- Bacilos anaerobios

Gram negativos

- Bacilos aerobios: Enterobacterias como Salmonella, Shigella, E. coli.

Ileon, colon y recto

Prácticamente desde el íleon se empieza a encontrar una flora muy común.

Gram positivos

- Cocos aerobios
- Cocos anaerobios
- Bacilos aerobios
- Bacilos anaerobios

Gram negativos

- Cocos anaerobios
- Bacilos aerobios: Son los más frecuentes, son prácticamente habitantes permanentes.
Enterobacterias como la E coli.
- Bacilos anaerobios: Son los más frecuentes, son prácticamente habitantes permanentes.
Bacterioides fragilis

Tal vez hay un poco más de E coli que de B. fragilis en este medio, pero la diferencia no es
significativa.

En la apendicitis empiezan a crecer más los anaerobios que la E coli y por eso se encuentra más
Bacteroides.
Es una zona muy colonizada, la materia fecal puede catalogarse como si fuera pus, ya que hay mucha
contaminación bacteriana

Corazón y vasos sanguíneos

Es una zona estéril, pero eventualmente pueden ingresar bacterias que pueden venir del tracto
respiratorio, de la piel (principalmente), llegando al torrente sanguíneo generando una bacteriemia.

Gram positivos

- Cocos aerobios: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis

Gram negativos

- Bacilos aerobios: Enterobacterias, pero es infrecuente.

Si hay una bacteriemia lo que se encontrará serán este tipo de bacterias.

Tracto genitourinario

Se encuentran bacilos gram negativos aerobios frecuentemente, es decir, enterobacterias como E coli,
Klebsiella.

TRAUMA DE TEJIDOS BLANDOS

Cuando se lleva a un paciente a cirugía, se le está ocasionando un trauma controlado, ya que se está
penetrando la piel con un bisturí con una incisión nítida.

Cuando se ocasiona el “trauma” en la cirugía, se debe tener presente todo un andamiaje de elementos
a aplicar en el paciente para evitar su infección:

1) Baño preoperatorio: En un paciente que será llevado a cirugía, incluso a cirugía de urgencia,
se puede pensar en el baño preoperatorio (a menos que sea un paciente con trauma que
requiera intervención inmediata).

Es ideal realizarlo antes de la cirugía. Muchas veces en las cirugías programadas en la

mañana el paciente llega bañado desde su casa, pero si se va a pasar al paciente en la tarde-
noche, se podría sugerir este baño antes de llevar a cirugía, ya que disminuye notoriamente la
cantidad de bacterias en la piel
2) Rasurado: El vello de la piel puede albergar bacterias y pueden entrar posteriormente al tejido
al realizar la incisión. Además, al suturar al paciente puede dificultar si hay mucha cantidad
de vello. Es aconsejable que ese rasurado sea casi que inmediatamente antes de la incisión
quirúrgica, porque si se realiza antes y se ocasiona una pequeña herida que puede pasar
desapercibida, entonces puede infectarse y causar con mayor probabilidad infección de la
incisión a realizar en la cirugía, por esto en lo posible se debe hacer dentro de las 2-4 horas
antes de la incisión quirúrgica

3) Limpieza de la zona quirúrgica y lavado de manos: Se utilizan antisépticos o desinfectantes.

El antiséptico es aquel que se emplea en el ser vivo, y el desinfectante es aquel que se emplea
en los objetos inertes.

Para la limpieza de la zona quirúrgica se tiene los desinfectantes para minimizar las bacterias
que se encuentran en el quirófano.

Se tiene 3 antisépticos de uso común, el alcohol, la yodopovidona y la clorhexidina

El alcohol es un antiséptico muy bueno, se ha usado desde hace muchos años, sin embargo, es
muy volátil, se evapora muy rápido y su vida media no alcanza los 20 segundos, sirve para
aplicar inyecciones, canalizar una vena, que son procedimientos que se realizan rápidamente,
pero no se puede emplear para el lavado de manos ni para aplicarlo en la zona quirúrgica.

La Yodopovidona y la clorhexidina se emplean frecuentemente tanto para el lavado de manos

como para aplicarlo en la zona quirúrgica. Son muy buenos bactericidas. Tal vez, en algunos
estudios se ha visto que la clorhexidina puede tener una vida media más larga que la
yodopovidona, además que esta última puede causar más efectos de alergia, dermatitis de
contacto, por lo que muchos cirujanos prefieren usar la clorhexidina.

En cuanto a los desinfectantes, uno que se emplea mucho para desinfectar el instrumental
quirúrgico es el glutaraldehído, dejando por unos minutos sumergido el instrumental en este
líquido. Idealmente ese instrumental quirúrgico debe llevarse a una autoclave para garantizar
más la ausencia de bacterias.

4) Control de la contaminación de la sala de cirugía: El medio ambiente, que es la sala de

cirugía, debe contar con aire acondicionado para evitar el sudor de las personas, pero este aire
puede también introducir bacterias o partículas a la sala de cirugía, por eso es bueno usar
filtros o un sistema de aires con flujo laminar, que evitaría que las bacterias caigan por
gravedad hasta la piel

La ropa de cirugía puede ser limpia cuando es un procedimiento menor o se va a realizar una
sutura, pero los procedimientos medianos o mayores necesita ser estéril, que viene de un
autoclave o ropa desechable.

Los guantes deben ser estériles, algunos cirujanos prefieren operar con doble guante porque si
se rompe uno, la mano del cirujano queda expuesta y hay mayor riesgo de infección
 Los campos quirúrgicos al igual que la ropa de cirugía deben ser estériles en cualquier tipo de
procedimiento o cirugía. Pueden ser desechables también, pero estériles

El instrumental quirúrgico se puede esterilizar mediante el uso de desinfectantes como

glutaraldehído, pero lo ideal es que venga de un autoclave donde se maneja presiones y
temperaturas altas, lo que asegura mayormente que desaparezcan las bacterias en ese
instrumental.

5) Antibióticos: Profilaxis para disminuir cantidad de bacterias y evitar la infección de la herida

quirúrgica

6) Quirúrgica:

- Preparación de colon: Si se va a realizar una cirugía programada en donde se entrará

al colon, se debe tener en cuenta que esta es la zona más contaminada, por lo que se
debe minimizar la cantidad de bacterias que hay allí, por lo que se debe dar
soluciones como laxantes por vía oral o enemas para limpiar la población bacteriana

- Control de la temperatura corporal: La hipotermia es grave porque puede ocasionar

vasoconstricción periférica, disminuye la llegada de oxígeno a los tejidos periféricos,
lo que puede favorecer la infección

- Oxigenoterapia: Si no llega oxígeno a los tejidos, la piel, órganos internos, vísceras

huecas donde hay muchas bacterias, entonces la capacidad de fagocitosis de los
neutrófilos estará disminuida, ya que esta necesita de procesos oxidativos para
combatir las bacterias

- Control glicemia: En el paciente diabético las infecciones se presentan con mayor

frecuencia y para que un paciente diabético salga de una infección es un proceso más
largo y complicado. Las hiperglucemias van en contravía contra la ausencia de
bacterias, ya que a estas últimas les gusta la glucosa

- Control hidratación y transfusión de sangre: Entre más líquido se administre al

paciente, habrá un efecto dilucional en donde las células de defensa van a disminuir,
hay menos posibilidad de fagocitar las bacterias. La transfusión de sangre no es lo
ideal, ya que son solo glóbulos rojos, no células de inmunidad, entonces durante los
procesos de centrifugación y filtración se va a disminuir la población de células
blancas, lo que va a impedir que se tenga el tejido libre de bacterias

- Anestesia: Cuando se administra anestesia general o regional o incluso bloqueos,

habrá hipotensión y por tanto disminución de la llegada de oxígeno

Respecto a la anestesia local se recomienda usar anestesia sin epinefrina porque esta
última causa vasoconstricción y después de que pase el efecto, puede quedar un vaso
que sangra, puede producirse un hematoma que es un caldo de cultivo para el
crecimiento bacteriano. Sin embargo, en tejidos con mucha vascularización, como el
cuero cabelludo, la lengua, será necesario usar vasoconstrictores.
- Hemostasia: Si el tejido lesionado queda sangrando, se forma un hematoma, esto será
un caldo de cultivo para el crecimiento bacteriano. Se tiene la facilidad de usar el
electrocauterio, aunque muchas veces no se tiene este elemento, y tocará usar
hemostasia con compresión. El electrocauterio sin embargo puede causar necrosis y
esto puede atraer bacterias, pero va a disminuir al máximo el sangrado y la formación
de hematomas.

- Dren: Eventualmente se dejará dren en la zona quirúrgica, cuando quedan espacios,

una cavidad muerta. Se recomienda usar drenes cerrados. El dren abierto es aquel que
permite salida de líquido pero también deja puerta a que entren bacterias.

El dren cerrado va a un recipiente y no va a permitir entrada de líquidos o de bacterias

del medio ambiente. Se puede usar por ejemplo el esovac.

Una sonda vesical es un ejemplo de un dren cerrado.

- Sutura de aponeurosis: La aponeurosis es un tejido fuerte, como una especie de

tendón pero plano. Cuando hay una lesión de aponeurosis, ya sea ocasionada por un
procedimiento quirúrgico o por un trauma, esa aponeurosis debe ser suturada. Lo
recomendable es usar sutura absorbible, que no demore en el organismo más allá de
3-4 meses, lo que va a evitar la formación de granulomas de cuerpo extraño

- Sutura de tejido mesenquimatoso (grasas): Si se sutura la grasa, se está dejando un

cuerpo extraño que es la sutura, lo que puede favorecer una infección. La
recomendación es cerrar la grasa solamente cuando la herida es limpia.

La sutura de grasa impide dejar espacios muertos.

La sutura debe realizarse con material absorbible.

Las heridas que no son limpias, no se recomienda la sutura de la grasa. Por ejemplo,
en pacientes con trauma, esas heridas no son limpias, son contaminadas como
mínimo, por lo que no se recomienda en este caso suturar la grasa

- Sutura de piel: En lo posible se debe realizar con materiales que sean

monofilamentos. Si es una sutura prensada o multifilamento, la bacteria puede colarse
en los hilos de la sutura y será difícil su erradicación. Se usa mucho la sutura no
absorbible.

La forma en cómo se va a suturar también tiene importancia, si es sutura continua o

con puntos separados, porque la sutura con puntos separados puede causar menor
irrigación en la zona de la piel y por tanto hay menos oxígeno y mayor probabilidad
de infección, pero en algunos casos sí se emplea, por ejemplo en trauma se usa la
sutura de puntos separados.

Las suturas con puntos separados se usa más que todo en cirugías programadas,
limpias. En las heridas limpia-contaminada o contaminada se usa sutura intradérmica
que tiene menos posibilidad de infectarse.
 - Apósitos, sin retirar antes de 24 horas: Cuando se termina de suturar la piel, se dejará
un apósito que impida la entrada de bacterias en la zona donde se sutura. Ese apósito
no se debe retirar antes de 24 horas, porque más o menos la epitelización de la herida
dura 1 día, y eso si se sutura con tecnología de punta, pero si es a mano alzada, puede
ser 48-72 horas la epitelización.

La recomendación es no retirar el apósito durante los primeros 3 días y no es

necesario realizar curaciones. La herida suturada no requiere curaciones por parte de
enfermería, solo debe protegerse y dejarla cubierta con el apósito.

7) Traumática: Es la que más se maneja por médicos generales en urgencias, por ejemplo un
paciente con una herida de piel.

- Exploración local de la herida: Sirve para poder establecer si la herida es penetrante o

no. La herida penetrante que puede comprometer un órgano interno es de manejo del
cirujano, y la herida no penetrante es de manejo del médico general.

La exploración local también sirve para limpiar bien la herida. Inicialmente cuando
llega el paciente con una herida abierta, lo primero a realizar es limpiar alrededor de
la herida traumática con un antiséptico, se lava la zona, se coloca anestesia y después
se entra a la herida (con pinzas o con el dedo) para determinar si es o no penetrante y
lavarla, limpiarla bien con agua y solución salina, retirar cuerpos extraños, pedazos de
metal, vidrio, etc.

- Desbridamiento de tejidos blandos: Si hay tejido necrótico, se debe retirar, ya que

puede albergar bacterias por lo que no llega oxígeno y por tanto generar más
posibilidad de infección.

- Vacunas (Profilaxis antitetánica): Se puede aplicar la vacuna que es el toxoide

tetánico en caso de que el paciente no se haya aplicado la vacuna en los últimos 5
años.

La antitoxina tetánica se usa para pacientes con heridas muy contaminadas

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Se debe clasificar los antibióticos según su familia (penicilina, cefalosporina, carbapenémico, etc).

Cocos gram positivos aerobios: Se encuentran en la piel, tracto respiratorio, tracto gastrointestinal
(boca, esófago, estómago, de pronto en el tracto biliar). Cuando se tendrá un procedimiento en estos
órganos, se deben usar antibióticos que cubran estas bacterias en la profilaxis:

- Penicilinas semisintéticas: Las penicilinas por el alto grado de resistencia han perdido mucho
su uso, por eso aparecieron las semisintéticas

● Ampicilina: Es un betalactámico que en un principio era bactericida, pero

actualmente muchas bacterias han producido resistencia gracias a la producción de
 betalactamasas. Por eso a la ampicilina se le adiciona un inhibidor de betalactamasa
que es el sulbactam, generando la ampicilina sulbactam que es un muy buen
antibiótico.

- Cefalosporinas:

● Cefalosporinas de primera generación: Actúan más para gram positivos que para
gram negativos, en cambio las de 2 generación en adelante empiezan a tener más
acción frente a gram negativos.

Ej: Cefazolina, que es el antibiótico más usado en profilaxis de las cefalosporinas, ya

que tiene mayor vida media.

- Inhibidores de la síntesis proteica bacteriana:

● Macrólidos como la clindamicina, ya que cubre muy bien cocos gram positivos
aerobios y penetra muy bien en tejidos blandos.

Los antibióticos a emplear en la profilaxis deben ser efectivos para matar las bacterias, que sean
bactericidas, deben lograr penetrar el tejido a realizar la incisión y deben ser económicos

Por lo común en heridas de piel y tejidos blandos se usa cefalosporinas

Bacilos gram positivos anaerobios

Se pueden encontrar en la piel, boca, tracto biliar.

Medicamentos:

- Penicilinas semisintéticas: Ampicilina

- Inhibidores de la síntesis proteica: Macrólidos como la clindamicina
- Nitroimidazoles: Metronidazol, que se usa comúnmente para las amebas como amebicida,
pero también es efectivo frente a bacterias, sobre todo bacilos gram positivos anaerobios. Hay
otros imidazoles como el secnidazol, tinidazol, que también son eficaces, pero por lo común
se usa metronidazol que también viene en presentación.

Bacilos gram negativos aerobios: Enterobacterias.

Se cuenta con un arsenal terapéutico más variado:

- Quinolonas: Ciprofloxacino, que se puede usar tanto VO como IV, y no es tan costosa.
- Penicilinas semisintéticas: Ampicilina
- Cefalosporinas: Se emplea cefalosporinas de 3-4 generación, que cubren más gram negativos
que gram positivos, pero son un poco más costosas
- Inhibidores de la síntesis proteica bacteriana como los aminoglucósidos, como la gentamicina
o amikacina.

Bacilos gram negativos anaerobios

 - Inhibidores de la síntesis proteica: Macrólidos como la clindamicina
- Nitroimidazoles: Metronidazol.

Cuando se hace cultivos, los anaerobios casi no se encuentran porque van a morir en medio aerobio,
pero si se sospecha que puedan estar en el tejido lesionado, se usará como profiláctico estos dos
medicamentos.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS SEGÚN EL GRADO DE CONTAMINACIÓN

- Herida limpia: Herida aséptica donde no hay inflamación, no se abre tracto respiratorio,
digestivo ni genitourinario. Se emplea todo el andamiaje mencionado anteriormente como
prevención.

- Herida limpia-contaminada: Se abre o tracto respiratorio, digestivo o genitourinario, en donde

hay bacterias como habitantes permanentes (como en el tracto digestivo o respiratorio),
entonces al abrir estas vísceras huecas la herida pasa de ser limpia, a limpia contaminada. Si
se abre y se puede controlar que no salga mucho contenido, quedaría clasificada como limpia-
contaminada.

- Herida Contaminada: Herida séptica, hay muchas bacterias, inflamación, se abre el tracto
respiratorio, digestivo (excepto colon, ya que la materia fecal ya se toma como pus) o
genitourinario. En la contaminada no se puede controlar muy bien la salida del contenido de
la víscera, hay un derrame significativo.

Puede entrar en esta clasificación el trauma abierto, heridas que llevan menos de 4 horas. Una
herida traumática mínimo es contaminada, nunca será limpia ni limpia-contaminada.

- Herida Sucia: Hay un proceso infeccioso, invasión del tejido por las bacterias o presencia de
pus; puede haber retención de tejido desvitalizado; cuerpo extraño; hay una víscera perforada
como esofago y estomago >12 horas, intestino >8 horas, colon con contaminación fecal (hay
salida de materia fecal).

En trauma abierto la herida que lleva más de 4 horas puede clasificarse como sucia.

ANTIBIÓTICOS

Pueden usarse como:

- Profilácticos
- Terapéuticos

Profilácticos: Indicaciones:

- Sospecha de cirugía limpia-contaminada, contaminada o sucia. En la herida limpia no se usa

antibiótico profiláctico, a no ser que el paciente tenga las siguientes indicaciones de la lista
- Edad extrema: Adultos mayores y niños
- Desnutrición
 - Infección previa o reoperación
- Infección reciente o recurrente
- Implante de prótesis, por ejemplo en el sistema cardiovascular, o una prótesis ortopédica, o
una hernia a la cual se le vaya a colocar una prótesis o malla. En estos casos a pesar de que la
herida es limpia sí debe aplicarse tratamiento profiláctico
- Lesión valvular cardiaca
- Cirugía de grandes vasos
- Diabetes Mellitus
- Inmunosupresión

Lo ideal es que se administre 30 minutos antes de la cirugía o la incisión quirúrgica o durante la

inducción anestésica y se puede mantener hasta por 24 horas dependiendo de la cirugía

- Herida limpia: No requiere

- Herida limpia-contaminada: Se usa el antibiótico 30 minutos antes de la incisión.
- Herida contaminada: Se usa el antibiótico 30 minutos antes de la incisión y se puede ejercer
una profilaxis extendida hasta por 24 horas (aunque hoy en día esto último es motivo de
discusión, hay autores que dicen que únicamente con la primera dosis 30 minutos antes es
suficiente)
- Herida sucia: Se coloca el antibiótico 30 minutos antes de la incisión y se continúa antibiótico
terapéutico por 7-10 días.

Se usa una segunda dosis si la intervención quirúrgica dura más de 4 horas o el doble de la vida media
del antibiótico

En un paciente que llega con una herida, con un trauma de más de 4 horas y la herida es sucia, puede
haber controversia si ponerle o no antibiótico. Lo ideal sería no colocar antibiótico y manejarlo con un
buen lavado de la herida, que es fundamental en el manejo para prevenir la infección. Se usaría
antibióticos cuando el paciente tenga un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o un síndrome
de respuesta infecciosa sistémica, es decir, que tenga fiebre, taquicardia, aumento de la FR,
leucocitosis, una saturación de oxígeno baja, que puede estar indicando que hay bacterias en la sangre
o que hay un proceso séptico. Si se hace un buen lavado de la herida, seguramente no será necesario
recurrir a antibióticos.

Terapeúticos: Hay un proceso infeccioso establecido, por lo que la antibioticoterapia se deja por 7 a
10 días

COMPLICACIONES

Como se está ocasionando un trauma, una incisión quirúrgica, se tiene complicaciones como el
hematoma, seroma o la infección de herida de tejidos blandos.

A veces es difícil distinguir entre hematoma, seroma e infección y muchas veces los médicos
generales tratan cada una de ellas erróneamente por confundirlas

HEMATOMA
Hay sangre en la herida, que muchas veces se coagula y forma el hematoma. Por lo común no se
drenan ya que la sangre es más densa y al estar coagulada peor, entonces se va reabsorbiendo por sí
solo, a pesar de que se demora un poco de tiempo, pero lo importante es que no se infecte.

SEROMA

Es un líquido seroso de baja densidad que se puede manejar mediante drenaje, que se puede hacer
mediante punción con una jeringa. Son frecuentes.

INFECCIÓN DE HERIDA DE TEJIDOS BLANDOS

Se confunde muchas veces con el hematoma o seroma, porque los 3 tienen signos inflamatorios como
dolor, calor y rubor. En la infección hay que estar seguro de que haya pus, ya que este signo es claro
de que hay infección

Hace 30 años se hicieron estudios con más de 25000 pacientes realizado por Peter Cross que
determinó que las infecciones de las heridas la prevalencia era muy alta, una herida sucia podía llegar
a infectarse hasta un 50%, pero hoy en día el porcentaje de infección siguiendo las recomendaciones
dadas por el estudio de Culver muestra que según la clasificación de las heridas, ese porcentaje es de:

- Limpia: El porcentaje de infección es de 2,1%

- Limpia-contaminada: El porcentaje de infección es de 3,3%
- Contaminada: El porcentaje de infección es de 6,4%
- Sucia: El porcentaje de infección es de 7,1%

Por tanto, como los anteriores porcentajes no son altos, esto podría indicar que una herida por más
sucia que sea, podría llegar a suturarse; en cambio, antes, como la infección era tan frecuente, siendo
más del 40% en una herida sucia, entonces estas heridas al terminar la cirugía se dejaban abiertas y se
suturaba días después, cuando se estuviera seguro que no había bacterias, que es lo que se denomina
cierre primario tardío. Sin embargo, hoy en día como el porcentaje de infección no es tan alto, se
podrían suturar de entrada

Puede haber factores que predispongan a la infección, como factores del propio paciente. Por esto se
tiene una clasificación dada por Culver en 1991 en donde se tiene en cuenta el ASA preoperatoria.
ASA es un sistema de clasificación anestésico. Se clasifica de 1 a 5. El ASA de 1 es el paciente con
muy buenas condiciones de salud que no tendrá mayores riesgos y 5 es el paciente que seguramente
morirá en cirugía.

Si el ASA preoperatorio es mayor o igual a 3 se le da 1 punto, si el tipo de herida es contaminada o

sucia, se le da 1 punto y si la duración de la cirugía es mayor al percentil 75 (ya que una cirugía que
dure mucho tiempo tiene más posibilidad de infección), se le da 1 punto.

Según los factores de riesgo anteriores, si el paciente tiene un puntaje de 0, la posibilidad de infección
es de 1,5%, si tiene 1 punto, es de 2,9%, si tiene 2 puntos es de 6,8% y si tiene 3 puntos es del 13%
(es un poco más alta la infección que la herida sucia, teniendo en cuenta que las condiciones del
paciente y la cirugía será más demorada)

Si se tiene un paciente con 0 puntos, el ASA es de 1, el tipo de la herida es limpia y la duración de la

cirugía está dentro de los estándares, no se puede permitir que la infección sea mayor al 0,5%

INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO

Presencia de pus, cultivo positivo o abertura deliberada en herida de tejidos blandos. Si no se ve pus,
sino líquido seroso o sangre, esa herida no está infectada.

Puede tomarse como infección en una herida que se abrió deliberadamente, que duró abierta más de 4
horas.

Se clasifica como:

- Superficial: Compromete piel y/o TCS

- Profunda: Compromete aponeurosis o músculo

En la infección hay signos inflamatorios de rubor, calor, dolor y además hay pus.

Los cirujanos antes lo llamaban como infección de la herida quirúrgica, pero hoy en día se conoce
como infección del sitio operatorio (ISO), ya que la infección no solo será en piel, TCS y grasa, puede
ser profunda e incluso puede ser adyacente a la víscera, puede ocurrir en todo el trayecto durante la
cirugía hasta llegar a la víscera.

Si una herida se va a infectar, se espera que ocurra después del 5 día de la cirugía, es lo más común,
aunque es posible que ocurra a las 24 horas o 2 semanas después. Generalmente al paciente se le da
salida a los 1-2 días, en ese momento la herida no se va a infectar, entonces no hay que descubrir y
mirar el apósito aún, el paciente muchas veces se infectará en la casa y vuelve por urgencias con la
herida infectada.

La infección puede ocurrir antes, a las 24 horas o 2 semanas después, no a los 5 días, dependiendo del
estado basal del paciente, por ejemplo si es inmunosuprimido, diabético, etc.

Cuando se está seguro que hay una ISO, el tratamiento será:

- Abrir la herida para que salga el pus, la colección.

 - Drenaje de absceso de tejidos blandos
- Desbridamiento de tejidos blandos si hay tejido necrótico.
- Lavar con solución salina, agua para retirar el pus
- Apósitos: Posterior al lavado, se dejan unos apósitos metidos dentro de la herida, por lo
común son gasas secas empaquetadas. Se usan gasas secas porque al retirarlos, se pega a la
gasa los detritos, material necrótico lo que ayuda a desbridar la herida, observando que el
paciente va a sangrar y le dolerá, indicando que se está haciendo una curación de la herida
correcta.

El motivo por el cual los apósitos se dejan dentro de la herida, es para que la herida no se
cierre con anterioridad, se debe dejar la herida abierta por lo menos por 7 días haciendo
lavados todos los días.

- Curación de herida: Más o menos a los 7 días se verá que haya tejido de granulación, que no
se vea pus, para poder cerrar posteriormente la herida. Algunos hacen cierre de herida con
esparadrapos o micropore, pero lo recomendable es llevar al paciente a cirugía y suturar
nuevamente para que quede mejor afrontada la herida.
- Antibióticos: El uso de antibióticos en una ISO puede ser discutible, sobre todo si el paciente
no tiene signos de respuesta inflamatoria sistémica, porque si llega a tener estos últimos, se
requiere el uso de antibiótico.
- Sutura de piel: Más o menos al 7 día después de abrir la herida

QUIZ

1) Cuál de los siguientes antibióticos sería el de primera elección para la profilaxis quirúrgica en una
herniorrafia inguinal con prótesis (malla)

b) Ampicilina sulbactam
c) Clindamicina
d) Ceftriaxona
e) Cefazolina
f) Oxacilina

Explicación: Es una cirugía limpia con prótesis, requiere profilaxis, por tanto, es cefazolina

2) ¿Cuál de los siguientes antibióticos es de primera elección para la profilaxis quirúrgica en una
herniorrafia umbilical?

a) No se instauran cefalosporinas
b) Cualquier cefalosporina
c) Cefazolina
d) Cefalotina
e) Cefradina

Explicación: Es una cirugía limpia, no se va a entrar a una víscera, solamente las bacterias que pueden
estar en la piel, entonces no se instauraría tratamiento antibiótico.
3) ¿Cuál de los siguientes antibióticos sería el de primera elección para la profilaxis quirúrgica en una
colecistectomía?

a) Clindamicina
b) Gentamicina
c) Ampicilina-sulbactam
d) Oxacilina
e) Metronidazol

Explicación: Es una cirugía que implica que se abrirá el tracto gastrointestinal, cuando se secciona el
conducto cístico se está abriendo el TGI, pero se está controlando la salida de líquido, es una herida
limpia-contaminada, y el antibiótico de elección es la ampicilina sulbactam

4) En cuanto al tipo de herida quirúrgica según el grado de contaminación es falso que:

a) Una herida traumática se cataloga como limpia-contaminada

b) Pasa a ser sucia si hay contaminación fecal
c) Una herida contaminada incluye la inflamación
d) Es contaminada si hay derrame significativo del contenido de una víscera
e) En una herida limpia no se abre sistema digestivo

5) ¿Cuál es la definición de una herida limpia?

Explicación: Herida aséptica, no hay inflamación y no se abre tracto respiratorio, digestivo ni

genitourinario.

6) 3 complicaciones de las heridas quirúrgicas

Explicación: Hematoma, seroma o infección de tejidos blandos

7) En cuanto al tipo de herida quirúrgica según el grado de contaminación es verdadero que:

a) No es aconsejable administrar antibiótico en toda herida traumática

b) Una herida limpia no requiere antibiótico profiláctico
c) Se instaura tratamiento antibiótico en la herida sucia
d) Pasa a ser contaminada si se instaura una prótesis
e) Una herida traumática se cataloga como limpia-contaminada.

8) Según el grado de contaminación de la herida quirúrgica cuáles requieren antibiótico profiláctico:

Limpia-contaminada, contaminada y sucia.

9) En qué momento después de la herida quirúrgica suele presentarse la infección de la misma si esta
va a ocurrir: 5 día después de la cirugía

10) ¿Cuál combinación de los siguientes antibióticos sería de primera elección para la profilaxis
quirúrgica en una apendicectomía?

a) Cefazolina + Amikacina
 b) Metronidazol + Amikacina
c) Cefazolina + Ampicilina sulbactam
d) Metronidazol + Clindamicina
e) Gentamicina + Ampicilina sulbactam

Explicación: En el apéndice se encontrarán gérmenes como la E coli y el bacterioides fragilis

principalmente, por lo que se debe cubrir estos dos gérmenes; sin embargo, un solo antibiótico no
puede cubrirlos a ambos, por lo que se necesita una terapia combinada, en donde se usaría
metronidazol que cubre Bacterioides y amikacina que cubre E. coli. No se elige la combinación de
metronidazol con clindamicina porque esta última no cubre bacilos gram negativos aerobios (como lo
es la E. coli), los gram negativos que ella cubre son anaerobios.