ACTUALIZACIÓN
PUNTOS CLAVE
Valvulopatías
aórticas
S. Castaño Rodríguez
Departamento de Cardiología. Clínica Universidad de Navarra.
Pamplona. España.
Epidemiología
En el último cuarto de siglo ha cambiado marcadamente la
distribución geográfica de las causas de las valvulopatías en
los países occidentales. La disminución constante de la fiebre
reumática aguda es consecuencia de la reducción de la fre-
cuencia de las valvulopatías reumáticas, en tanto que el au-
mento de la esperanza de vida explica en parte el incremento
de la frecuencia de las valvulopatías degenerativas. La inci-
dencia de endocarditis sigue manteniéndose estable y todavía
son raras otras causas, como las valvulopatías congénitas, in-
flamatorias o carcinoides. En ocasiones se observan también
causas nuevas reconocidas de manera más reciente, en parti-
cular, las lesiones valvulares vinculadas con los fármacos o la
radiación.
La prevalencia de estenosis aórtica aumenta después de
los 70 años de edad y el número de casos seguirá creciendo
a medida que envejezca la población. Otra peculiaridad de
las valvulopatías cardíacas actualmente es la proporción
creciente de pacientes previamente operados, que constitu-
yeron el 28% de los sujetos del estudio Euro Heart Survey1
(tabla 1). No obstante, las valvulopatías reumáticas siguen
siendo un problema de salud pública importante en los paí-
ses en desarrollo, donde afectan predominantemente a
adultos jóvenes. Pese a la disminución de la prevalencia de
la cardiopatía reumática en los países occidentales, el nú-
mero de intervenciones valvulares no ha disminuido en los
registros quirúrgicos. Las series quirúrgicas en las que se
analizan las tendencias temporales de las últimas décadas,
demuestran invariablemente que los cambios etiológicos
tienen implicaciones importantes en la forma de presenta-
ción clínica y en el tratamiento de los pacientes, sobre todo
porque las valvulopatías degenerativas afectan en especial a
personas de edad avanzada. La media de edad fue de 65
años en el Euro Heart Survey y el 38% tenía más de 70 años.
El aumento de la edad conlleva a una mayor frecuencia de
enfermedades asociadas, lo que contribuye a incrementar el
riesgo quirúrgico y complica la indicación de las interven-
ciones.
Estenosis aórtica • Etiología. Se clasifica en dos
grandes grupos, congénita y adquirida, siendo
este último más frecuente. La causa más común
de estenosis aórtica adquirida en los países
occidentales es la degenerativa seguida de la
reumática • Clínica. La estenosis aórtica puede
ser asintomática durante muchos años, merced a
la hipertrofia que permite al ventrículo generar
una presión sistólica elevada. Las
manifestaciones clínicas de la enfermedad son
disnea, síncope y angina. El dato auscultatorio
más característico consiste en un soplo sistólico
de eyección, rudo e intenso, siendo el foco de
máxima intensidad el segundo espacio intercostal
a la derecha del esternón.
Diagnóstico. Dada la precisión de la
ecocardiografía para valorar la gravedad de la
estenosis aórtica, sólo se requieren estudios
cruentos en los casos raros en que los datos
ecocardiográficos no son diagnósticos o no
concuerdan con los clínicos • Tratamiento. La
sustitución de la válvula aórtica constituye el
tratamiento definitivo de la estenosis aórtica
severa, para lo cual se implantan prótesis
mecánicas o biológicas.
Insuficiencia aórtica • Etiología. La insuficiencia
aórtica degenerativa es la causa más común en
los países occidentales y supone casi la mitad de
los casos de insuficiencia aórtica • Clínica. La
disnea es el síntoma más común de la
insuficiencia aórtica, sin embargo sólo se
presenta en fases avanzadas de la enfermedad.
La amplitud exagerada del pulso arterial y la
elevada presión diferencial representan los
primeros y más importantes signos clínicos para
cuantificar la insuficiencia aórtica •
Ecocardiograma. La ecocardiografía constituye el
examen clave en el diagnóstico de la
insuficiencia aórtica • Tratamiento. En
la insuficiencia aórtica el inicio de síntomas es
una indicación de cirugía incluso en pacientes
con disfunción ventricular izquierda o dilatación
ventricular izquierda. La dilatación de la raíz
aórtica ≥ 55 mm debe ser una indicación
quirúrgica, independientemente del grado de
insuficiencia aórtica.
Medicine. 2009;10(41):2755-62 2755
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII)
Estenosis aórtica
Concepto y etiopatogenia
La estenosis aórtica se refiere a los cambios patológicos, fi-
siopatológicos y clínicos que se asocian a la disminución del
área valvular aórtica.
Atendiendo a su etiología la estenosis aórtica se clasifica
en dos grandes grupos, congénita y adquirida, siendo este
último más frecuente. En esta Actualización nos centraremos
en las de origen adquirido.
La estenosis aórtica congénita supone el 5% del total de
las cardiopatías congénitas, con predominio en varones
(75%)2. Puede ser valvular (83%), subvalvular (10%) o su-
pravalvular (2%). La estenosis valvular puede deberse a un
anillo pequeño o a una válvula con apertura reducida (más
frecuente en las válvulas aórticas bicúspides). La anomalía
congénita más frecuente es la válvula bicúspide, que puede
ser estenótica ya en el momento del nacimiento o estrechar-
se con los años (por lo común, dentro de las primeras tres
décadas) como consecuencia de su calcificación. En la este-
nosis subvalvular existe una membrana o diafragma por de-
bajo de la válvula y en la supravalvular la reducción del cali-
bre se encuentra en la aorta ascendente.
La estenosis aórtica degenerativa consiste en una calcifi-
cación de las valvas que comienza al nivel de las bases y avan-
za hacia los bordes, en tanto que las comisuras permanecen
abiertas (fig. 1). La lesión de causa reumática se caracteriza
por la fusión y la fibrosis de las comisuras, con retracción y
endurecimiento de las valvas. En la estenosis aórtica reumá-
tica la primera válvula que se afecta por la fiebre reumática
es siempre la mitral; sin su afectación se descarta el origen
reumático de la estenosis aórtica. Otras causas raras son la
hipercolesterolemia familiar, el hiperparatiroidismo (frecuen-
temente asociado a insuficiencia renal), el lupus eritematoso
sistémico, la artritis reumatoidea, secuelas de endocarditis y
el uso de ciertos fármacos (tabla 1).
Existe evidencia creciente acerca de la asociación de va-
rios factores clínicos con el desarrollo de una estenosis
valvular aórtica calcificada, entre ellos la edad, el sexo mascu-
lino, el tabaquismo, la hipertensión arterial, el nivel de coles-
terol unido a lipoproteínas de baja densidad, Lp (a) y diabe-
tes3,4. Estos hallazgos apoyan la noción de que la
ateroesclerosis desempeña un papel importante en la progre-
sión de la estenosis aórtica, aunque en estudios más recientes
no se pudo probar una asociación independiente entre la es-
clerosis aórtica y la enfermedad vascular. Finalmente algunas
investigaciones han encontrado que el Mycoplasma pneumo-
niae, hallado en placas ateroescleróticas, es muy frecuente en
la válvula aórtica, y se postula la posibilidad de que las alte-
raciones anatómicas de la esclerosis y calcificación valvular
sean consecuencia de una respuesta inmune a la presencia de
la bacteria5.
Fisiopatología
Independientemente de la etiología, lo que se produce es
un engrosamiento y fibrosis de los velos, con reducción de
2756 Medicine. 2009;10(41):2755-62
Fig. 1. Fotografía de una pieza autópsica de una estenosis aórtica calcificada. La
calcificación afecta a las valvas aórticas. No hay fusión de las comisuras.
TABLA 1
Distribución de las causas de valvulopatías nativas en el Euro Heart
Survey sobre valvulopatías cardiacas
Estenosis aórtica Insuficiencia aórtica
(n = 1.197) (n = 369)
Degenerativa (%) 82 50
Reumática (%) 11 15
Endocarditis (%) 1 8
Inflamatoria (%) 0 4
Congénita (%) 5 15
Isquémica (%) 0 0
Otras (%) 1 8
Adaptada de Lung B, et al1.
su apertura valvular durante el sístole. Es un proceso lento,
de años de evolución, que impone al ventrículo un aumento
creciente de la resistencia a su vaciamiento (“post-carga”),
sin aumentos del volumen de eyección, lo que desencadena
una hipertrofia que inicialmente no se acompaña de dilata-
ción de la cavidad: hipertrofia concéntrica (fig. 2)6. Este
tipo de hipertrofia permite al ventrículo aumentar su capa-
cidad de generar presión y adaptarse adecuadamente al au-
mento de resistencia a la eyección, manteniendo un gasto
cardiaco normal con volúmenes ventriculares y presiones
diastólicas normales, mientras el área valvular es mayor
de 0,8-0,9 cm2. La expresión hemodinámica del aumento de
resistencia al vaciamiento es una diferencia de presión entre
la aorta y el ventrículo izquierdo durante la sístole o gra-
diente transaórtico. Se estima que una estenosis es signifi-
cativa cuando produce gradientes de más de 50 mmHg.
Debido a que el gradiente es función del área valvular y del
gasto cardíaco, en los pacientes con disfunción ventricular
izquierda la reducción del débito se acompaña de una dis-
minución del gradiente.
La estenosis aórtica es una situación progresiva y la re-
ducción del área aórtica es creciente, lo que puede llegar a
determinar una sobrecarga tal que el ventrículo sufre una
dilatación de sus volúmenes, con aumento de la presión dias-
tólica, de la presión auricular izquierda y de la circulación
pulmonar. Llegado a este punto los aumentos de la tensión

Fig. 2. Fotografía de una pieza autópsica de un corazón con hipertrofia ventricu-
lar izquierda. La estenosis aórtica supone una sobrecarga de presión al ventrí-
culo izquierdo, lo cual conlleva al desarrollo de una hipertrofia concéntrica.
sobre el ventrículo izquierdo, que inicialmente estaban com-
pensados por el grosor de la pared, se incrementan progresi-
vamente y comienza un rápido deterioro de la capacidad
contráctil, apareciendo evidencias de descompensación he-
modinámica y clínica. Otro factor de deterioro es la insufi-
ciencia coronaria, secundaria al aumento de la masa miocár-
dica y de las presiones intramiocárdicas, junto a un
insuficiente incremento de los capilares coronarios. Puede
aparecer necrosis y fibrosis miocárdica, incluso en ausencia
de enfermedad coronaria.
La progresión varía marcadamente7; en promedio la velo-
cidad anual aumenta 0,3 m/seg con un aumento del gradiente
de 7 mmHg y una reducción del área valvular de 0,1 cm2.
Un fenómeno fisiopatológico interesante es lo que sucede
durante el ejercicio. En condiciones fisiológicas el ejercicio se
acompaña de una disminución de la resistencia arteriolar, por
vasodilatación muscular, lo que facilita el vaciamiento ventri-
cular y colabora a mantener la presión arterial en límites
normales desde los primeros momentos del ejercicio. En los
casos de estenosis aórtica el ejercicio se acompaña de la dis-
minución normal de la resistencia arteriolar, sin que eso
signifique disminución importante de la resistencia al vacia-
miento ventricular, la que está determinada fundamental-
mente por la estenosis valvular. Este fenómeno explica la
disminución de la presión arterial durante el esfuerzo, que
puede llegar a producir síncope.
Manifestaciones clínicas
La estenosis aórtica puede ser asintomática durante muchos
años merced a la hipertrofia que permite al ventrículo gene-
rar una presión sistólica elevada. Las manifestaciones clínicas de
la enfermedad, disnea, síncope y angina, suelen aparecer entre la
segunda y cuarta décadas de la vida en la estenosis aórtica
reumática, entre la quinta y la sexta en pacientes con válvulas
bicúspides y entre la séptima y octava cuando la causa es de-
generativa.
La disnea es en general de aparición insidiosa y reduce
de forma progresiva la capacidad funcional del paciente. La
VALVULOPATÍAS AÓRTICAS
angina, que suele presentarse más adelante, obliga a descar-
tar una ateromatosis coronaria asociada. El síncope, que,
como se ha indicado, obedece a la incapacidad para elevar
el gasto cardiaco debido a la estenosis, puede también ser
secundario a la reducción de aquel por una arritmia. Dado
que el gasto se mantiene hasta los estadios más avanzados
de la enfermedad, la fatiga y la debilidad suelen ser signos
terminales, al igual que el establecimiento de una hiperten-
sión pulmonar grave, con fallo ventricular derecho e insu-
ficiencia tricúspide. Del 35% que se presenta con angina la
mitad sobrevive a los 5 años, del 15% que comienza con
síncope la mitad sobrevive a los tres años y del resto (50%)
que empieza con disnea el 50% muere a los dos años sin
tratamiento8.
Diagnóstico de sospecha
El diagnóstico de sospecha viene dado por la clínica, ya men-
cionada, junto con los hallazgos de la exploración física, entre
los que destaca el dato auscultatorio más característico, que
consiste en un soplo sistólico de eyección, rudo e intenso (en
general de intensidad III-IV). El foco de máxima intensidad
del soplo es el segundo espacio intercostal a la derecha del
esternón, desde el que se irradia a los vasos del cuello y, en
distinta medida, al ápex9.
En los pacientes con signos de estenosis aórtica en la ex-
ploración física se debe realizar un electrocardiograma (ECG),
una radiografía simple de tórax y un ecocardiograma.
Pruebas complementarias
Electrocardiograma
Muestra signos de crecimiento ventricular izquierdo del tipo
de la sobrecarga sistólica, con ondas R altas y depresión del
segmento ST en las derivaciones DI, aVL y en precordiales
izquierdas. También aparecen signos de crecimiento de la
aurícula izquierda. Algunos enfermos desarrollan un bloqueo
de rama izquierda. Conviene tener en cuenta que la correla-
ción entre las imágenes electrocardiográficas y la gravedad
de la estenosis es escasa. Así, puede existir un ECG normal
en presencia de una estenosis aórtica grave.
Radiología
La hipertrofia del ventrículo izquierdo no suele deformar la
silueta cardíaca de manera apreciable. Cuando es muy acusa-
da, la punta aparece redondeada y, en la proyección lateral, la
pared posterior se desplaza hacia atrás. Cuando la estenosis
aórtica es significativa la aorta descendente aparece elongada.
En ocasiones es posible apreciar la calcificación valvular.
Cuando el ventrículo se dilata aparece cardiomegalia, en la
que participan además la aurícula izquierda y, después, las ca-
vidades derechas. En estas circunstancias podrán observarse
también los signos característicos de congestión pulmonar.
Ecocardiograma
Esta exploración es particularmente útil porque confirma la
presencia de estenosis aórtica, define la morfología valvular,
Medicine. 2009;10(41):2755-62 2757
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII)
caracteriza la morfología y función del ventrículo izquierdo
en respuesta a la sobrecarga de presión y descarta la existen-
cia de otras valvulopatías10. En la mayoría de los enfermos la
gravedad de la lesión puede determinarse por doppler, con
la medida del gradiente tansvalvular y el área valvular por la
ecuación de continuidad (tabla 2). En pacientes con ecocar-
diograma de calidad subóptima se ha utilizado la resonancia
magnética (RM) para la valoración anatómica y funcional del
ventrículo izquierdo y la severidad de la estenosis. Finalmen-
te permite la monitorización de la progresión de la enferme-
dad.
Prueba de esfuerzo
La utilidad de la prueba de esfuerzo convencional se ha cues-
tionado seriamente por el peligro que puede entrañar y la
escasa exactitud que tiene para predecir la enfermedad coro-
naria. En realidad, su realización está contraindicada en los
pacientes sintomáticos. Si se realiza en los asintomáticos, por
supuesto bajo una supervisión experta y una monitorización
estricta, pueden identificarse sujetos con capacidad de ejerci-
cio limitada o incluso provocar síntomas que no eran paten-
tes en la anamnesis11.
Cateterismo cardíaco
Dada la precisión de la ecocardiografía para valorar la grave-
dad de la estenosis aórtica, sólo se requieren estudios cruen-
tos en los casos raros en que los datos ecocardiográficos no
son diagnósticos o no concuerdan con los datos clínicos.
Muestra la presencia de un gradiente sistólico transvalvular
aórtico, cuya magnitud dependerá de la gravedad de la este-
nosis para un gasto cardiaco determinado. A partir de la de-
terminación del gasto cardiaco y de la medición del gradien-
te puede calcularse el área valvular. La coronariografía sigue
siendo el estudio ideal para detectar la existencia de enferme-
dad coronaria (presente en el 30-60% de los casos, según las
características de la población). En la estenosis aórtica, al
igual que en otras valvulopatías, debe realizarse antes de la
operación en varones mayores de 40 años, en mujeres pos-
menopáusicas o mayores de 50 años o en pacientes con fac-
tores de riesgo coronario12.
Estrategias terapéuticas
Tratamiento médico
La progresión de la estenosis aórtica degenerativa es un
proceso activo que comparte muchas similitudes con la ate-
roesclerosis. Por lo tanto, la modificación de los factores de
riesgo de la aterosclerosis está muy recomendada de acuer-
do con las Guías de prevención de la aterosclerosis13. Aun-
que diversos estudios restrospectivos han demostrado el
efecto beneficioso de las estatinas14 y los inhibidores de la
enzima de conversión de la angiotensina (IECA)15, los datos
siguen siendo contradictorios y el único estudio aleatoriza-
do que ha probado el efecto del tratamiento con estatinas
ha resultado negativo16. Por lo tanto, todavía es demasiado
pronto para recomendar este tratamiento. Los pacientes
sintomáticos requieren cirugía precoz, ya que no hay nin-
gún tratamiento médico capaz de retrasar la opción inevi-
2758 Medicine. 2009;10(41):2755-62
TABLA 2
Graduación de la estenosis aórtica
Gradiente (mmHg)
Estenosis aórtica Área (cm2) Índice (cm2/m2)
Máximo Medio
Leve > 1,5 > 0,9 < 50 < 30
Moderada 1-1,5 0,6-0,9 50-80 30-50
Severa ≤1 ≤ 0,6 > 80 > 50
table de la cirugía en la estenosis aórtica. Sin embargo, los
pacientes que no son aptos para cirugía pueden ser tratados
con inotrópicos y diuréticos si presentan insuficiencia car-
diaca. Es particularmente importante mantener el ritmo
sinusal. Todos los pacientes deberán recibir profilaxis anti-
biótica frente a la endocarditis17.
Valvuloplastia aórtica percutánea
La valvuloplastia con balón desempeña un papel importante
en la población pediátrica, pero éste es muy limitado en los
adultos, debido a que su eficacia es baja, la tasa de complica-
ciones es alta (> 10%) y la restenosis y el deterioro clínico
ocurren en 6-12 meses en la mayoría de pacientes, lo que da
lugar a un resultado clínico a medio y largo plazo similar al
de la historia natural18. Los estudios preliminares demues-
tran que el recambio valvular percutáneo es viable pero que,
debido a que se trata de un procedimiento que se encuentra
en sus primeras fases, se necesitan más estudios para evaluar
su papel potencial19.
Tratamiento quirúrgico
La sustitución de la válvula aórtica constituye el trata-
miento definitivo de la estenosis aórtica severa, para lo
cual se implantan prótesis mecánicas o biológicas. En las
series contemporáneas, la mortalidad operatoria tras la
sustitución de la válvula aórtica como procedimiento úni-
co es del 3-5% en los pacientes menores de 70 años de
edad y del 5-15% en los mayores20. Los siguientes factores
aumentan el riesgo de mortalidad operatoria: edad avan-
zada, enfermedades asociadas, sexo femenino, grado fun-
cional más avanzado, operaciones de urgencia, disfunción
ventricular izquierda, hipertensión pulmonar, enfermedad
coronaria asociada y cirugía coronaria o valvular previa.
En pacientes con enfermedad coronaria grave la interven-
ción simultánea de sustitución valvular y derivación aorto-
coronaria casi duplica la mortalidad operatoria21; sin em-
bargo, estas cifras se comparan favorablemente con la
mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria que no
fue tratada mediante injertos de manera simultánea con la
intervención valvular.
Planteamiento terapéutico
En los pacientes con estenosis aórtica severa sintomática el
tratamiento quirúrgico debe realizarse poco después de co-
menzar los síntomas. La mayoría de los grupos ha abandona-
do la valvuloplastia percutánea, en tanto que para otros pare-
ce que sería de cierta utilidad en los siguientes casos: shock
cardiogénico y fallo multiorgánico; estenosis aórtica grave y
mal tolerada aunada con la necesidad de una operación ex-
 VALVULOPATÍAS AÓRTICAS

tracardiaca importante urgente; contraindicaciones para el

tratamiento quirúrgico a corto plazo absolutas, pero no po-
tencialmente mortales y negativa a someterse a una interven-
ción quirúrgica.
La decisión para intervenir a los pacientes asintomáti-
cos con estenosis aórtica severa es polémica y debe basar-
se en las circunstancias de cada paciente. El tratamiento
quirúrgico es recomendable en las siguientes circunstan-
cias: respuesta anormal al ejercicio, velocidad máxima del
flujo aórtico > 4 m/seg y progresión rápida de la velocidad
máxima del flujo aórtico (> 0,3 m/seg/año), calcificación
de moderada a grave, disfunción del ventrículo izquierdo
(fracción de eyección < 0,50), hipertrofia importante del
ventrículo izquierdo (grosor de pared > 15 mm) no debida
a hipertensión y arritmias ventriculares graves. Los pa-
cientes asintomáticos que no cumplen con los criterios de
indicación quirúrgica deben ser objeto de seguimiento a
intervalos individualizados22.

Insuficiencia aórtica Fig. 3. Regurgitación de la sangre desde la aorta al ventrículo izquierdo por insu-
ficiencia aórtica.

Concepto y etiopatogenia

La insuficiencia aórtica, conocida también como regurgita-

ción aórtica, es un trastorno de la válvula aórtica caracteriza-
do por reflujo de sangre desde la aorta hacia el ventrículo
izquierdo, durante la diástole ventricular, es decir, cuando los
ventrículos se relajan (fig. 3).
La insuficiencia aórtica puede ser debida a anormalida-
des tanto de la válvula misma, como de la porción proximal
de la aorta. La insuficiencia aórtica degenerativa es la causa
más común en los países occidentales y supone casi la mitad
de los casos de insuficiencia aórtica en el Euro Heart Survey
sobre valvulopatías1. Es una entidad heterogénea que implica
afectación de las valvas, las cuales están adelgazadas y prolap-
san, y dilatación aneurismática de la aorta ascendente, sobre
todo en los senos de Valsalva. El aneurisma por sí solo puede
ocasionar insuficiencia aórtica, aun en caso de valvas norma-
les, debido a que los cambios de las características geométri-
cas de la raíz aórtica modifican las condiciones de carga en la
zona de implantación de la válvula aórtica23.
El aneurisma de la raíz aórtica se presenta en el síndrome
de Marfan (fig. 4) y en las enfermedades degenerativas raras,
como la de Ehlers-Danlos o la osteogénesis imperfecta y en Fig. 4. Angiorresonancia de un paciente con síndrome de Marfan y aneurisma
pacientes sin afectación del tejido conjuntivo (lo que se co- gigante de la aorta ascendente y otro de menor calibre en la aorta descendente
noce como anoloectasia aórtica)24. proximal. A: secuencia de angiografía con gadolinio; B: reconstrucción tridi-
mensional.
La fiebre reumática constituye menos del 15% de los ca-
sos de insuficiencia aórtica en Europa, pero sigue siendo una
causa común en los países en vías de desarrollo. La regurgi-
tación central es consecuencia del engrosamiento y retrac- La endocarditis todavía representa casi el 10% de las
ción de las valvas aórticas. causas de insuficiencia aórtica1. La insuficiencia guarda rela-
La válvula aórtica bicúspide constituye el 10-15% de las ción con el desgarrro o la perforación de las valvas y, en de-
causas de insuficiencia aórtica1. La presión anormal ejercida terminados casos, con abscesos perivalvulares que comunican
sobre las valvas modifica gradualmente la estructura valvular con la aorta y el ventrículo izquierdo.
y produce insuficiencia aórtica, sobre todo por prolapso de La aortitis representa un grupo heterogéneo que consti-
las valvas. A menudo se acompaña de aneurisma, más fre- tuye menos del 5% de las causas de regurgitación aórtica.
cuentemente por encima de los senos de Valsalva. Puede presentarse en enfermedades inflamatorias, como la

Medicine. 2009;10(41):2755-62 2759

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII)
espondilitis anquilosante, la arteritis de Takayasu, la artritis
reumatoide, el lupus eritematoso, la enfermedad de Behçhet,
la arteritis de células gigantes, la policondritis recidivante o la
sífilis, en la actualidad causa muy poco frecuente.
La disección de la aorta ascendente afecta al punto de
apoyo de las comisuras y produce insuficiencia aórtica aguda,
la cual suele ser bien tolerada, en tanto que el taponamiento
pericárdico es la complicación principal.
Además de la válvula aórtica bicúspide puede haber insu-
ficiencia aórtica en otras cardiopatías congénitas, como la
comunicación interventricular subaórtica o la estenosis sub-
valvular aórtica, en la cual la insuficiencia se debe a una le-
sión valvular por el chorro excéntrico.
Otras causas raras son el traumatismo, la radioterapia y la
insuficiencia aórtica provocada por fármacos.
Clasificación y fisiopatología
En función de la velocidad de instalación del trastorno se dis-
tinguen dos grandes grupos de insuficiencia aórtica: aguda y
crónica, que tendrán consecuencias hemodinámicas diferen-
tes, presentando los pacientes signos y síntomas variados9.
En la insuficiencia aórtica aguda, tal como se ve en la
perforación aguda de la válvula aórtica por endocarditis, se
observa un incremento abrupto en el volumen de sangre en
el ventrículo izquierdo. El ventrículo, incapaz de tolerar la
repentina sobrecarga hemodinámica, se descompensa, cau-
sando mayor presión en la aurícula izquierda, y el individuo
desarrolla una insuficiencia cardiaca congestiva. La insufi-
ciencia aórtica aguda severa es considerada una emergencia,
y la tasa de mortalidad cuando el individuo no se somete a
una intervención quirúrgica inmediata para reemplazar la
válvula es muy elevada.
En la insuficiencia aórtica crónica la dilatación gradual del
ventrículo izquierdo limita el aumento de su presión teledias-
tólica, y permite que el mayor volumen sistólico total genera-
do compense el volumen que regurgita y se mantenga el gasto
cardiaco. El aumento de la poscarga es compensado por la
hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo. Esta compen-
sación de la sobrecarga de volumen y presión explica el pro-
longado período durante el que los pacientes con insuficiencia
aórtica grave crónica pueden permanecer asintomáticos.
Manifestaciones clínicas
La disnea es el síntoma más común de la insuficiencia aórti-
ca; sin embargo, sólo se presenta en fases avanzadas de la
enfermedad. Las alteraciones de la perfusión coronaria pro-
ducen angina de pecho. Por el contrario, la insuficiencia aór-
tica aguda rápidamente desencadena disnea o edema pulmo-
nar invalidantes9.
Diagnóstico de sospecha
El diagnóstico de sospecha viene dado por la clínica, junto
con los hallazgos exploratorios.
2760 Medicine. 2009;10(41):2755-62
Exploración física
La amplitud exagerada del pulso arterial y la elevada presión
diferencial, debidos al aumento del volumen sistólico e in-
versión del flujo diastólico, representan los primeros y más
importantes signos clínicos para cuantificar la insuficiencia
aórtica. El soplo holodiastólico es de máxima intensidad en
el borde esternal izquierdo, y a menudo se acompaña de un
soplo mesosistólico causado por el aumento del volumen sis-
tólico. En la insuficiencia aórtica aguda el soplo diastólico y
los signos periféricos están atenuados9.
El diagnóstico de insuficiencia aórtica se hace por el exa-
men físico, pero es necesario establecer el grado de reper-
cusión anatómico-funcional para determinar la conducta
terapéutica. Para ello son necesarias las siguientes explora-
ciones.
Electrocardiograma
La hipertrofia ventricular izquierda es la principal caracterís-
tica de la insuficiencia aórtica.
Radiografía de tórax
La cardiomegalia es la principal anormalidad en la insufi-
ciencia aórtica crónica. Los signos de insuficiencia cardiaca
izquierda sólo se observan en etapas avanzadas, excepto en
casos agudos.
Ecocardiograma
La ecocardiografía constituye el examen clave en el diag-
nóstico de la insuficiencia aórtica. Diagnostica y cuantifica
la severidad de la insuficiencia aórtica mediante la utiliza-
ción de doppler color y doppler de onda continua25; evalúa
los mecanismos de la insuficiencia, describe la anatomía
valvular y determina la viabilidad de la reparación valvular;
permite obtener una imagen de la aorta en 4 zonas diferen-
tes: anillo, senos de Valsalva, unión senotubular y aorta as-
cendente; evalúa la función y dimensiones del ventrículo
izquierdo.
Estudios de imagen de la aorta ascendente
Se recomienda obtener imágenes por RM o tomografía compu-
tarizada, de acuerdo con la disponibilidad y experiencia, para
la evaluación de la aorta en pacientes en los que esta aparez-
ca aumentada en la ecocardiografía, sobre todo en casos de
válvulas bicúspides o síndrome de Marfan26.
Cateterismo cardiaco
Es necesario efectuar una coronariografía antes de la inter-
vención, salvo en determinados casos de insuficiencia aórtica
aguda, en particular en la disección aórtica o en la endocar-
ditis aguda con vegetaciones de gran tamaño.
Estrategias terapéuticas
Los pacientes con insuficiencia aórtica tienen un mal pro-
nóstico si no hay intervención, de forma que cuando la insu-
ficiencia es severa y sintomática el pronóstico es malo27. En
los pacientes asintomáticos con insuficiencia severa y fun-
ción ventricular izquierda normal, el número de complica-

ciones cardiacas (síntomas, disfunción ventricular izquierda
o muerte súbita) es bajo (3-6% por año)28.
La dilatación progresiva de la raíz aórtica en el síndrome
de Marfan aumenta el riesgo de complicaciones. Los predic-
tores de complicación más potentes son el diámetro de la raíz
aórtica en los senos de Valsalva y una historia familiar de
episodios cardiovasculares (disección aórtica, muerte súbita
cardiaca). Cuando la aorta alcanza 6 cm de tamaño las tasas
anuales de rotura, disección y muerte son del 3,6; 3,7 y 10,8%
respectivamente. Hay una incidencia creciente de disección
o rotura con el aumento del tamaño del aneurisma29. Los
pacientes con válvulas bicúspides pueden presentar también
una tasa de progresión rápida.
Tratamiento médico
Los IECA son el tratamiento de elección en pacientes con
insuficiencia aórtica severa crónica e insuficiencia cardiaca
cuando la cirugía está contraindicada, o en casos de disfun-
ción ventricular izquierda postoperatoria persistente. En pa-
cientes asintomáticos con presión arterial elevada se debe
administrar tratamiento antihipertensivo con vasodilatado-
res, como los IECA, o fármacos bloqueadores de los canales
del calcio, como dihidropiridina. No está probado el papel de
los vasodilatadores para retrasar la cirugía en pacientes asin-
tomáticos sin hipertensión arterial. En sujetos con síndrome
de Marfan los bloqueadores beta frenan la dilatación de la
raíz de la aorta y disminuyen el riesgo de complicaciones
aórticas30. Se evitarán estos fármacos si la insuficiencia aórti-
ca es grave, ya que la prolongación de la diástole aumenta el
volumen regurgitante. Se debe realizar profilaxis de la endo-
carditis en los pacientes con insuficiencia aórtica. Finalmen-
te, en aquellos con síndrome de Marfan o en sujetos jóvenes
con aneurisma de la raíz aórtica se debe realizar un estudio a
los miembros de la familia para descartar casos asintomáti-
cos.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de la insuficiencia aórtica es el re-
cambio valvular cuando no hay aneurisma asociado. Cuando
hay un aneurisma de la raíz aórtica asociado, la cirugía tam-
bién debe comprender el recambio de la aorta ascendente
con reimplantación de las arterias coronarias, combinado con
recambio valvular o técnicas de cirugía valvular reparadora.
En la práctica diaria el recambio valvular sigue siendo el pro-
cedimiento estándar, y el resto de procedimientos se realiza
solamente en un porcentaje pequeño de pacientes.
Indicaciones para la cirugía
En los pacientes con insuficiencia aórtica aguda sintomática
está indicada la cirugía urgente.
El inicio de los síntomas es una indicación de cirugía in-
cluso en pacientes con disfunción ventricular izquierda31 o
dilatación ventricular izquierda marcada después de la exclu-
sión cuidadosa de otras posibles causas.
En los pacientes asintomáticos con insuficiencia aórtica
severa y función ventricular izquierda disminuida en reposo
(fracción de eyección ≤ 50%) y/o diámetro telediastólico
ventricular izquierdo > 70 mm y/o diámetro telesistólico >
50 mm también debe considerarse la cirugía, ya que la pro-
VALVULOPATÍAS AÓRTICAS
babilidad de desarrollar síntomas de forma precoz es alta, la
mortalidad perioperatoria es baja y los resultados postopera-
torios son excelentes12,32.
La dilatación de la raíz aórtica ≥ 55 mm debe ser una
indicación quirúrgica, independientemente del grado de in-
suficiencia aórtica. En los casos de síndrome de Marfan o
válvulas aórticas bicúspides se han propuesto grados incluso
menores de dilatación de la raíz (≥ 45 y ≥ 50 mm, respecti-
vamente) como indicaciones de cirugía, en especial cuando
hay un aumento rápido del diámetro aórtico entre determi-
naciones seriadas (5 mm por año) o historia familiar de disec-
ción aórtica33.
En los pacientes con insuficiencia aórtica moderada en
los que se va a realizar una cirugía de derivación aortocoro-
naria o una cirugía de la válvula mitral, la decisión de indicar
un recambio valvular aórtico debe tomarse de forma indivi-
dualizada de acuerdo con la etiología de la insuficiencia aór-
tica, la edad, la progresión de la enfermedad y la posibilidad
de reparar la válvula.
La elección de la técnica depende de diversos factores
como la asociación de aneurisma de la raíz aórtica, la válvula
aórtica desde un punto de vista morfológico-estructural y
patologías extracardiacas asociadas.
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