FECHA

FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA

DD MM AA
HISTORIA No. 15 05 2023
HORA 9:00 am
1. IDENTIFICACIÓN
1er. APELLIDO 2º APELLIDO NOMBRE COMPLETO No. DE IDENTIFICACIÓN
Melo Sánchez José Álvaro CC 14270849
LUGAR Y FECHA DE
EDAD GÉNERO RAZA TIPO DE VINCULACIÓN ASEGURADORA
NACIMIENTO
Mariquita- DD MM AA F M subsidiado contributivo Otro
62 Nueva EPS
Tolima 30 11 1960 X x
DIRECCIÓN DE LA RESIDENCIA BARRIO MUNICIPIO ESTRATO OCUPACIÓN
Finca la esmeralda Mariquita-
Vereda el llano 2 Labores del campo
Tolima
ESTADO CIVIL RELIGIÓN TELÉFONO
Soltero Casado Unión libre Viudo Católica 3132033839
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE O PARENTESCO
x
ACUDIENTE
PROCEDENCIA Magaly Melo Hermana
Mariquita FUENTE DE INFORMACIÓN ESCOLARIDAD
VÍA, FECHA Y HORA DE INGRESO Paciente y acompañante 3ro de Bachiller
6 de mayo de 2023

2. MOTIVO DE CONSULTA:

“Sensación de ahogo”

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 62 años con antecedentes de Hipertensión arterial y cardiomiopatía isquémica, quien acude al servicio
de urgencias de la clínica avidanti el 6-05-2023, por un cuadro clínico de cinco días de evolución consistente en disnea
grado 4, ortopnea y disnea paroxística nocturna, astenia y adinamia, dolor precordial de inicio insidioso, con intensidad
7/10, tipo punzada, con irradiación al miembro superior izquierdo, se atenúa con la posición decúbito supino, niega edema
u otros síntomas, se encuentra a la espera de un cardiodesfibrilador. Actualmente la paciente refiere mejoría de los
síntomas.

4. ANTECEDENTES PERSONALES:

Patológicos Niega otras patologías.

Alérgicos - Tóxicos Consumo de 4 cigarrillos durante 4 años

Quirúrgicos Niega procedimientos quirúrgicos

Traumáticos Niega traumas recientes.

Hospitalarios Niega hospitalizaciones anteriores.

Farmacológicos /Uso de Carvedilol, AAS, Esomeprazol, Furosemida, Atorvastatina, espironolactona, ticagrelor,
terapias alternativas metoprolol, dipirona, entresto y digoxina
Transfusionales Niega transfusiones de sangre y/o derivados.

Exposición Ambiental 13 años cocinando con leña y trabajo con insecticidas

Inmunizaciones 3 vacunas de COVID-19

 Ginecológicos y Obstétricos ---------

4a. ANTECEDENTES FAMILIARES:

D. 2014
Accidente
automovilístico 92 85 Falla hepática
92
Campo Elías Melo Mariema Sánchez

1973 1971 1969 1967 1965 1963 1948

50 52 54 56 58 60 75

Magaly Melo Amelfi Melo Amneris Melo Doris Melo Luz Mariana Franci Melo José Jaime
Sánchez Sánchez Sánchez Sánchez Melo Sánchez Sánchez Melo Sánchez

1962 1960
1965
58 62 63

José Álvaro Evilma

Diva Rubio
Melo Sánchez García

40 años
1978
45

Daniel Melo
Rubio
4b.HABITOS:
Alimentación: Tiene buen control alimentario
Ejercicio Realiza actividad física con bicicleta
Sueño: Normal
Higiene oral: Normal
Sexualidad: Inactiva

4c. ANTECEDENTES SOCIALES:

Vivienda:

5. REVISIÓN POR SISTEMAS

Sistema Nervioso No temblores, no parálisis, no hipotonía, no perdida del conocimiento, no convulsiones,
no sincope, no parestesias
Órganos de los sentidos No secreción conjuntival, no disminución de la agudeza visual, no fosfenos, no hipoacusia,
(ojos, oídos nariz y no otalgia, no otorrea, no sensación de vértigo, no epistaxis, no rinorrea, no obstrucción
garganta) nasal, no glositis, no sangrado gingival, no odinofagia, no halitosis,
Cardiovascular Presento dolor torácico y palpitaciones, no presento cianosis
Respiratorio Disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, no presenta hemoptisis, no
expectoraciones
Gastrointestinal No disfagia, no reflujo, no diarrea, no vomito, no hematemesis, no dolor abdominal, no
estreñimiento, no tenesmo, no melenas, no hematoquecia, no proctalgia, no expulsión de
parásitos en heces
Genitourinario No disuria, no polaquiuria, no nicturia, no dolor testicular, no tenesmo vesical, no
incontinencia urinaria, no estranguria, no hematuria
Endocrinológico No presenta polifagia, no polidipsia, no hirsutismo, no intolerancia al frio o al calor
 Hematológico Astenia y adinamia

Osteomusculoarticular No mialgias, no artralgias, no rigidez articular, no limitación en el movimiento

Piel y faneras No edemas, No petequias, no hematomas, no equimosis, no prurito, no lesiones en piel,

no urticaria
Psiquiátrico No depresión, no ansiedad, no alteraciones del humor, no dificultada para concentrarse,
no labilidad emocional
Otros síntomas Niega

EXAMEN FÍSICO:
INSPECCIÓN GENERAL:
Estado General NO REALIZADO
Apariencia de estar Aguda NO REALIZADO
o crónicamente enfermo
Cambios en la coloración NO REALIZADO
de la piel
Estado nutricional NO REALIZADO
Hidratación NO REALIZADO
Nivel de Conciencia NO REALIZADO
Presencia de signos NO REALIZADO
de dificultad respiratoria

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Peso NO REALIZADO
Talla NO REALIZADO
Índice de Masa Corporal NO REALIZADO
Perímetro Abdominal NO REALIZADO
Perímetro Cadera NO REALIZADO
SIGNOS VITALES CARACTERÍSTICAS
Tensión Arterial NO REALIZADO
Frecuencia Cardiaca NO REALIZADO
Pulso NO REALIZADO
Frecuencia Respiratorio NO REALIZADO
Saturación NO REALIZADO
Temperatura NO REALIZADO
Presencia o no de dolor NO REALIZADO

DESCRIPCIÓN DEL EXAMEN FÍSICO:

PIEL Y ANEXOS NO REALIZADO
CABEZA NO REALIZADO
(Cráneo y Cara)
Ojos NO REALIZADO
Fondo de Ojo
Oídos NO REALIZADO
Otoscopia
Nariz NO REALIZADO
Boca y faringe NO REALIZADO

CUELLO NO REALIZADO
 GANGLIOS LINFATICOS NO REALIZADO
TÓRAX NO REALIZADO
CORAZON NO REALIZADO
PULMONES NO REALIZADO

ABDOMEN NO REALIZADO
TACTO RECTAL NO REALIZADO

ORGANOS GENITALES NO REALIZADO

EXTREMIDADES NO REALIZADO
(OSTEOMUSCULAR)
EXAMEN NEUROLOGICO NO REALIZACO

PARACLINICOS

DIAGNOSTICOS:
1. no realizado
a.
2.
a.
3.
4.

ANALISIS:
. no realizado

PLAN DE TRATAMIENTO:

. no realizado

Nombre del Estudiante:

• Wendy Daniela Romero
• Laura Rios