FARMACOLOGÍA APLICADA – HOSPITAL TRÁNSITO CÁCERES DE ALLENDE

OSTEOARTROSIS

OSTEOARTROSIS

Introducciónn:

La osteoartrosis (OA) es la más común de las enfermedades articulares. Se trata de una

enfermedad degenerativa que se produce al alterarse las propiedades mecánicas del cartílago y del
hueso subcondral y que, a su vez, es expresión de un grupo heterogéneo de patologías de etiología
multifactorial, con manifestaciones biológicas, morfológicas y clínicas similares.
Las enfermedades osteomusculares están relacionadas con el 50.7% de las incapacidades
laborales. La OA es la enfermedad más frecuente tanto en número de episodio de Incapacidad
Temporal como en número de días de pérdida laboral1.
Se estima que en EEUU afecta 20 millones de personas1 y en España la incidencia es de un 10,2%
para OA de rodilla y de 14% para OA de manos. Desconocemos datos acerca de la incidencia en nuestro
país. Su elevada prevalencia también significa costos elevados en la sociedad, tanto directos (atención
médica, medicamentos, intervención quirúrgica) como indirectos (debido a la incapacidad laboral que
produce). Si bien su prevalencia aumenta con la edad los cambios degenerativos se pueden demostrar
desde la segunda década de la vida y algunas anormalidades por carga en la mayoría de los de 40 años.
De esa edad en adelante aumenta la frecuencia y existe en todas las personas de 75 años o más. Afecta
por igual ambos sexos y las diferencias raciales son sólo en lo que a localización se refiere (coxofemoral,
en particular).

Fisiopatología:

Tradicionalmente se consideraba a la osteoartrosis como una enfermedad del cartílago articular,

los conceptos actuales comprometen a toda la articulación incluyendo el hueso subcondral y la
membrana sinovial. Afecta todas las estructuras articulares. No solo afecta el cartílago hialino también
se produce un remodelado óseo con engrosamiento capsular y debilidad de los músculos peri-
articulares.

Objetivo del tratamiento:

Los objetivos del tratamiento de la osteoartrosis son: aliviar el dolor, mantener o mejorar la
función articular y retrasar la progresión del daño estructural de las distintas articulaciones. El
tratamiento de esta enfermedad debe ser individualizado y multidisciplinar3.

Cuadro Clínico:

El síntoma predominante es el dolor articular que se alivia con el reposo pero aumenta al
reanudar la actividad. Este dolor de tipo mecánico aumenta con la actividad, pero en la enfermedad
avanzada puede ser espontáneo. La inflamación existe sólo como un factor añadido, de complicación,
dando lugar a brotes inflamatorios añadidos al estado doloroso articular. Las localizaciones más
frecuentes son:

Rodillas. Es una forma clínica por demás incapacitante. Además del dolor y de los brotes
inflamatorios a veces añadidos, hay crepitación y se suma atrofia muscular del cuádriceps y bursitis
anserina. Ocurre también la condromalacia rotuliana.

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Cadera. La articulación coxo-femoral sufre cambios relacionados con anormalidades anatómicas

o en forma idiopática. El dolor se localiza en la cadera misma o bien irradia hacia el muslo y la rodilla;
es clásico el consejo clínico: si duele la rodilla, no olvides estudiar la cadera.

Manos. Hay dos localizaciones típicas. Una es la de las articulaciones interfalángicas distales (los
osteofitos aparecen como Nódulos de Heberden) y las proximales (Nódulos de Bouchard); la otra es la
rizartrosis, (osteoartrosis de la articulación metacarpofalángica de los pulgares). Además del dolor, el
diagnóstico se hace por los cambios exteriores evidentes de los nódulos interfalángicos y los cambios
en la base de los pulgares, respectivamente.

Pie. La articulación más afectada es la metatarsofalángica del primer dedo. El estudio

radiográfico es esencial para determinar la naturaleza osteoatrósica del problema.

Columna. La osteoartrosis afecta los discos intervertebrales, los cuerpos vertebrales y las
articulaciones apofisiarias, así como los segmentos cervical, dorsal y lumbosacro. El estudio
radiográfico es determinante para conocer naturaleza y extensión; estudios de mayor precisión como
la tomografía computada o la resonancia magnética ofrecen información valiosa del problema mismo
y sus consecuencias sobre estructuras vecinas (raíces medulares, canal medular, etc). Sin embargo,
estos estudios requieren sustentación clínica.

Variantes. La osteoartrosis primaria generalizada afecta en forma agresiva clínica y patológica

(cambios radiológicos mayores) las articulaciones interfalángicas proximales y distales en forma
bilateral, las metatarsofalángicas, las rodillas y las caderas2.

El diagnóstico de la OA es clínico y radiológico. La radiología por sí misma no es diagnóstica, mientras el 60-

70% de las personas mayores de 60 años presentan alteraciones radiográficas de OA, sólo el 20% tienen
sintomatología de enfermedad3

Bibliografía
1. Steigelfest, E. Osteoarthritis. Rheumatology.2002. [en línea] disponible
en:<http://med.unne.edu.ar/farmaco.html. > [acceso marzo de 2006]
2. Fraga Mouret A, Píndaro Martínez-Elizondo. PAC MG-1. Reumatología.Programa de
actualización contínua para médicos generales.[en línea] disponible
en:<http://med.unne.edu.ar/farmaco.html> [acceso marzo de 2006]

Intervenciones no farmacológicas

Los objetivos del tratamiento del paciente con artrosis son disminuir los síntomas de dolor, la
inflamación y mejorar la capacidad funcional.

Se considera que el pilar fundamental del tratamiento debe centrarse en el paciente, siendo éste
participante activo en el diseño de su plan terapéutico y la toma de decisiones informadas de manera
oportuna.
Para esto, son esenciales: la educación, la actividad física y el ejercicio terapéutico, la reducción de
peso en casos de sobrepeso u obesidad y los autocuidados del paciente y su entorno familiar.1

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La educación se considera como parte integral del proceso de toma de decisiones informadas, como
una manera de limitar el impacto que produce este problema de larga evolución.2

Ejercicio y terapia manual

El ejercicio controlado es ampliamente utilizado en artrosis. Tanto éste como la actividad física pueden
estar enfocados sobre las articulaciones afectadas, pero también pueden mejorar en general la
movilidad, la función, el bienestar y favorecer la autonomía del paciente.3
El ejercicio más intenso puede fortalecer los músculos alrededor de la articulación afectada a pesar de
que algunas personas experimentan una exacerbación de los síntomas en esa situación.
En la gran mayoría de los casos, incluyendo las personas gravemente afectadas, no se producen
reacciones adversas al ejercicio controlado. Éste consiste en:
Caminata aeróbica,
Ejercicios de cuádriceps,
Fortalecimiento muscular sumado a ejercicios en la casa,
Ejercicio aeróbico y entrenamiento con pesas,
Ejercicio aeróbico y dieta.

En ensayos clínicos el ejercicio redujo el dolor, la discapacidad, la utilización de medicamentos, mejoró

la función física, la fuerza muscular, la subida de escaleras, permitió caminar más distancia, mejoró el
balance corporal, la salud mental y física (SF-364) y la mayor parte de estos efectos persistía 18 meses
después.3-5

Existen evidencias de calidad sobre los beneficios del ejercicio versus no ejercicio, sobre todo para
artrosis de rodilla.
Los beneficios no fueron tan importantes en coxartrosis y artrosis de manos y las pruebas para estas
medidas terapéuticas en estas articulaciones son limitadas.
Se considera que los mecanismos podrían ser diferentes que en rodilla.
En relación con la forma de hacer ejercicio, se recomienda que sea el paciente quien elija si el mismo
será individual o grupal, ya que no hay estudios que comparen una forma con la otra.3
La caminata aeróbica, una actividad física dinámica con intensidad suficiente para mejorar la capacidad
aeróbica y la fuerza muscular, que se establece para mejorar el estado funcional de las personas con
artrosis, tiene efectos terapéuticos a corto plazo (2-6 meses). Pero si el paciente está en baja forma
física se recomienda iniciar un programa de ejercicios acuáticos y cuando éste haya mejorado, realizar
ejercicios aeróbicos en tierra8

La terapia manual en general, se ha experimentado en combinación con otras intervenciones, por

ejemplo ejercicio, no se ha probado como única medida. No debe utilizarse sino como parte de un
conjunto de cuidados.
La terapia manual incluye técnicas de estiramiento para los músculos acortados identificados
alrededor de la articulación y la tracción manual que se repiten en cada visita hasta que el terapeuta
obtiene resultados óptimos. La terapia manual debe ser considerada en personas que no se benefician
de ejercicios de estiramiento realizados en su casa.3

Reducción de peso
Se reconoce la importancia de la pérdida de peso sobre todo en los pacientes con gonartrosis y
sobrepeso u obesidad, ya que alivia el dolor, disminuye la rigidez articular y mejora la función. En
coxartrosis hay menos información.1

Otras medidas que han demostrado efecto positivo sobre el dolor y la función física en artrosis son: la
terapia cognitivo conductual, terapia de conciencia corporal, Tai Chi, Chi Kung y en gonartrosis en
particular, acupuntura, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) y aplicación de hielo local1.

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Referencias bibliográficas de tratamiento no farmacológico

1. Vargas Negrín F, Medina Abellán MD, Hermosa Hernán JC, de Felipe Medina R. Tratamiento
del paciente con artrosis. Aten Primaria. 2014;46 Supl 1:39-61
2. Department of Health. Self care – a real choice: Self care support- a practical option. London.
Department of Health, 2005. Available from:
http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuid
ance/DH_4100717 (Acceso 24 abril 2016)
3. Osteoarthritis. Care and management in adults. National Clinical Guideline Centre, 2014.
National Institute for Health and Care Excellence. UK
4. SF-36. https://es.wikipedia.org/wiki/Cuestionario_SF-36 Acceso 24 abril 2016
5. Roddy E, Zhang W, Doherty M. Aerobic walking or strengthening exercise for osteoarthritis of
the knee? A systematic review. Annals of the Rheumatic Diseases. 2005; 64(4):544-548
6. Miller GD, Rejeski WJ, Williamson JD, Morgan T, Sevick MA, Loeser RF et al. The Arthritis, Diet
and Activity Promotion Trial (ADAPT): design, rationale, and baseline results. Controlled
Clinical Trials. 2003; 24(4):462-480
7. Messier SP, Loeser RF, Miller GD, Morgan TM, Rejeski WJ, Sevick MA et al. Exercise and dietary
weight loss in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis: the Arthritis, Diet,
and Activity Promotion Trial. Arthritis and Rheumatism. 2004; 50(5):1501-1510
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.20256/epdf (acceso 24 abril 2016)
8. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J, et al. American College
of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic
therapies in osteoarthritis of the hand, hip and
knee. Arthritis Care and Research. 2012; 64:465-74. (Acceso 24 abril 2016)

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

1.Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, Wells G. Acetaminofeno para la
osteoartritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Art. No. CD004257. DOI:
10.1002/14651858.CD004257.pub2 [último acceso Febrero de 2014]

Resumen
Antecedentes
La osteoartritis (OA) es la forma más frecuente de artritis. Las guías publicadas y la opinión experta se
encuentran divididas respecto del papel relativo del acetaminofeno (también llamado paracetamol o
Tylenol) y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como tratamiento farmacológico de
primera línea. También es importante considerar la seguridad comparativa del acetaminofeno y los
AINE. Esta actualización de la revisión original de 2003 incluye nueve ECA adicionales.
Objetivos
Evaluar la eficacia y seguridad del acetaminofeno versus placebo y los AINE [ibuprofeno, diclofenac,
artrotec(asociación de diclofenac y misoprostol), celecoxib, naproxeno, rofecoxib] para el tratamiento
de la OA.
Estrategia de búsqueda
Se hicieron búsquedas en MEDLINE (hasta julio 2005), EMBASE (2002-julio 2005), Cochrane Central
Register of Controlled Trials (CENTRAL), ACP Journal Club, DARE, Cochrane Database of Systematic
Reviews (todos desde 1994 hasta julio 2005). También se buscaron las listas de referencias de los ECA
y los artículos de revisión relevantes.
Criterio de selección
Sólo se consideraron para la inclusión los ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados que
evaluaran la eficacia y la seguridad del acetaminofeno solo para la OA.
Recopilación y análisis de datos
Se describieron el dolor, función física y resultados de la evaluación general. Los resultados con
medidas de resultado continuas se expresaron como diferencias de medias estandarizadas (DME) (Ver
Glosario Anexo II). Las medidas de resultado dicotómicas se combinaron mediante el riesgo relativo
(RR) y se calculó el número necesario a tratar (NNT).
Resultados principales
Se incluyeron en esta revisión 15 ECA con 5986 participantes. Siete ECA compararon acetaminofeno
con placebo y diez compararon acetaminofeno con los AINE. En los ECA controlados con placebo, el
acetaminofeno fue superior al placebo en cinco de los siete ECA y presentó un perfil de seguridad
similar. En comparación con el placebo, un análisis agrupado de cinco ensayos acerca del dolor en
general que utilizó métodos múltiples demostró una reducción estadísticamente significativa del dolor
(DME -0,13; IC del 95%: -0,22 a -0,04), lo que es de significación clínica cuestionable. El porcentaje de
mejoría relativa con respecto al inicio fue del 5% con un cambio absoluto de cuatro puntos en una
escala de 0 a 100. El NNT para lograr una mejoría en el dolor varió de 4 a 16. En los ECA controlados
con comparador, el acetaminofeno en general fue menos efectivo que los AINE para disminuir el dolor
en las evaluaciones generales y en las mejorías del estado funcional. No se observaron diferencias
significativas en general entre la seguridad del acetaminofeno y los AINE, aunque los pacientes que
recibían AINE tradicionales tuvieron más probabilidad de experimentar un evento gastrointestinal (GI)
adverso (RR 1,47; [IC del 95%: 1,08 a 2,00]). Un 19% de los pacientes en el grupo de AINE tradicional
versus un 13% en el grupo de acetaminofeno experimentaron un evento adverso GI. Sin embargo, la
mediana de la duración del ensayo fue de sólo seis semanas y es difícil evaluar los resultados adversos
en un período relativamente corto.
Conclusiones de los autores

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Las pruebas hasta la fecha sugieren que los AINE son superiores al acetaminofeno para mejorar el
dolor de la rodilla y la cadera en las personas con OA. El tamaño del efecto del tratamiento fue modesto
y la mediana de la duración de los ensayos fue de sólo seis semanas, por lo tanto, se deben tener en
cuenta consideraciones adicionales al tomar la decisión de utilizar acetaminofeno o AINE. En los
sujetos con OA con niveles moderados a graves de dolor, los AINE parecen ser más efectivos que el
acetaminofeno.

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

¿En qué medida funciona bien y es seguro el acetaminofeno comparado con los antiinflamatorios
para tratar la osteoartritis?
Se revisaron quince estudios de moderada a alta calidad que proporcionan las mejores pruebas
disponibles hasta la fecha. Se realizaron estudios en casi 6000 personas con osteoartritis de la
cadera o la rodilla. Los estudios compararon las personas que recibían 4000 mg al día de
acetaminofeno (Tylenol, Paracetamol) con las que recibían placebo (comprimido falso) o fármacos
antiinflamatorios no esteroides (AINE). La mayoría de los estudios tuvieron una duración de
aproximadamente seis semanas.
¿Qué mostraron los estudios?
Acetaminofeno comparado con placebo
 Los estudios muestran que las personas que recibieron acetaminofeno presentaron menos
dolor (en reposo, en movimiento, durante el sueño y en general) y se sintieron mejor en
general que las personas que recibieron placebo. El dolor (medido en una escala diferente), la
función física y la rigidez fueron similares.
 El dolor disminuyó cerca de cuatro puntos más en una escala de cero a 100 en las personas
que recibieron acetaminofeno en lugar de un placebo.
Acetaminofeno comparado con los AINE
 Los estudios muestran que las personas que recibieron los AINE presentaron menos dolor y
rigidez y una mayor función física que las personas que recibían acetaminofeno.
 El dolor disminuyó cerca de seis puntos más en una escala de cero a 100 en las personas que
recibieron los AINE en lugar de acetaminofeno.
¿Qué seguridad tiene el acetaminofeno y los AINE?
 Al comparar las personas que recibieron acetaminofeno o un placebo, o las personas que
recibieron acetaminofeno o un AINE, el tipo y la cantidad de efectos secundarios fueron
similares.
 Este resultado también fue válido cuando se compararon los AINE cox II con acetaminofeno.
Sin embargo, las personas que recibieron los AINE tradicionales, como el ibuprofeno o el
naproxeno tuvieron más probabilidad de presentar problemas estomacales (diarrea, náuseas,
pirosis o gastralgia) que las personas que recibieron acetaminofeno.
 De 100 personas, 19 presentaron efectos secundarios con los AINE tradicionales
 De 100 personas, 13 presentaron efectos secundarios con el acetaminofeno

¿Qué conclusión puede establecerse?

 El nivel de calidad de las pruebas es "platino" (Ver Anexo I Glosario). En las personas con
osteoartritis de la cadera o rodilla, el acetaminofeno mejora el dolor más que ningún
tratamiento. Los fármacos antiinflamatorios no esteroides mejoran el dolor, la función y la
rigidez más que el acetaminofeno, especialmente, en las personas con dolor moderado a
grave. No parece haber una diferencia importante en los efectos secundarios entre el
acetaminofeno y los AINE, aunque las personas que recibieron los AINE tradicionales tuvieron
más probabilidad de presentar problemas estomacales. […]

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2. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, Pinheiro MB, Lin C-WC, Day RO, McLachlan AJ, Ferreira ML.
Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-
analysis of randomised placebo controlled trials. British Medical Journal (BMJ). 31 de marzo 2015.
Volumen 350 página(s) h1225. http://www.bmj.com/content/350/bmj.h1225.long (Ultimo acceso
Mayo 2016)

ANTECEDENTES: El paracetamol es recomendado como analgésico de primera línea para el

tratamiento de la lumbalgia y del dolor por artrosis de cadera o rodilla. Las pruebas sobre las que se
basa esta práctica son escasas. En este metanálisis de los resultados de 13 ensayos clínicos se
evaluaron la eficacia y la seguridad de paracetamol (3.000 a 4.000 mg al día) en comparación con
placebo, en 3.500 pacientes con artrosis de rodilla o de cadera y en 1.800 pacientes con lumbalgia.

MÉTODOS: Se realizó una revisión sistemática y metanálisis, de ensayos clínicos en los que se
comparara la eficacia y la seguridad de paracetamol con las de placebo en dolor de espalda (cuello,
dorsalgia o lumbalgia) y artrosis de cadera y de rodilla, identificados en Medline, Embase, AMED,
CINAHL, Web of Science, LILACS, Inernational Pharmaceutical Abstracts y el Registro de ensayos
clínicos de la Colaboración Cochrane, publicados hasta 2014. Dos revisores independientes entre ellos
extrajeron la información sobre dolor, incapacidad y calidad de vida. Los efectos adversos, la adhesión
del paciente y el uso de medicación de rescate fueron variables secundarias. Las puntuaciones de dolor
y de incapacidad se convirtieron a una escala de 0 (ausencia de dolor o de incapacidad) a 100 (el peor
posible). Se calcularon diferencias ajustadas de promedios o de razones de riesgo con un modelo de
efectos al azar. Revisión sistemática registrada en PROSPERO con el nº CRD42013006367.

RESULTADOS: 12 publicaciones, correspondientes a 13 ensayos clínicos cumplieron los criterios de

inclusión.
Se pudieron obtener pruebas “de alta calidad” que indican que el paracetamol es ineficaz para reducir
la intensidad del dolor [diferencia ajustada de -0,5 (IC95%, de -2,9 a 1,9)] y la incapacidad [HR=0,4
(IC95%, de -1,7 a 2,5)], y para mejorar la calidad de vida [HR=0,4 (IC95%, de -0,9 a 1,7)] a corto plazo
en personas con lumbalgia.
Para la artrosis de cadera o de rodilla se obtuvieron pruebas “de alta calidad” que indican que el
paracetamol tiene un efecto significativo pero no clínicamente importante sobre el dolor [HR=-3,7
(IC95%, de -5,5 a -1,9)] y sobre la incapacidad [HR=-2,9 (IC95%, de -4,9 a -0,9)] a corto plazo.
En los pacientes con lumbalgia el paracetamol no fue más eficaz que placebo sobre el dolor y la
incapacidad de manera inmediata (hasta 2 semanas), ni tampoco para el dolor, la incapacidad y la
calidad de vida a corto plazo (entre 2 semanas y 3 meses).
Dicho de otro modo, comparados con los aleatorizados a placebo, los pacientes con artrosis de rodilla
o de cadera aleatorizados a paracetamol mostraron menos dolor de manera inmediata (diferencia
media de -3,3 mm en una escala analógica visual de 0 a 100 mm), pero no menos incapacidad; también
mostraron menos dolor a corto plazo (diferencia media de -3,7 mm) e incapacidad (diferencia media
de -2,9 mm). Los acontecimientos adversos, las retiradas, la adhesión al tratamiento y el uso de
medicación de rescate (por ej., naproxeno) no mostraron diferencias entre los grupos. Los
aleatorizados a paracetamol presentaron alteraciones de los enzimas hepáticos con mayor frecuencia
(aproximadamente 6% comparado con 2%).
El número de pacientes que notificó algún acontecimiento adverso [RR=1,0 (IC95%, 0,9-1,1)], algún
acontecimiento adverso grave [HR=1,2 (IC95%, 0,7-2,1)] o retirados del ensayo a causa de
acontecimientos adversos [HR=1,2 (IC95%, 0,9-1,5)] fue similar con paracetamol y placebo. La
adhesión al tratamiento [HR=1,0 (IC95%, 0,9-1,1)] y el uso de medicación de rescate [HR=0,7 (IC95%,
0,4-1,3)] también fueron parecidos en los dos grupos.

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Pruebas “de alta calidad” indican que los pacientes que toman paracetamol tienen casi cuatro veces
mayor riesgo de presentar resultados anormales de pruebas de función hepática [HR=3,8 (IC95%, 1,9-
7,4)], pero la importancia clínica de este efecto es incierta.

CONCLUSIONES: El paracetamol es ineficaz para el tratamiento de la lumbalgia y ofrece un efecto

beneficioso mínimo a corto plazo en las personas con artrosis. Estos resultados invitan a reconsiderar
las recomendaciones sobre uso de paracetamol en pacientes con lumbalgia y artrosis de cadera o
rodilla en las guías de práctica clínica.

RESULTADOS EN ARTROSIS DE CADERA O RODILLA PARA LAS VARIABLES PRINCIPALES

Efecto inmediato
Cinco ensayos informaron datos de 1741 pacientes con artrosis de cadera o de rodilla y se incluyeron
en un metanálisis para evaluar el efecto inmediato de paracetamol en reducción de dolor y mostraron
que el paracetamol tiene un pequeño beneficio en comparación con el placebo en la reducción de
dolor (diferencia de medias ponderada -3,3, IC 95% -5,8 a -0,8; evidencia "de alta calidad"). Por
incapacidad, la puesta en común de los tres ensayos con 1378 pacientes no mostró ningún efecto
inmediato de paracetamol (-1,7, IC 95% -6,0 a 2,6; evidencia "calidad moderada”)
Efecto a corto plazo
A corto plazo de seguimiento, siete ensayos que incluyeron 3153 pacientes con artrosis de cadera o
rodilla y se combinaron para estimar la eficacia del paracetamol para reducir el dolor e incapacidad y
mostró un pequeño efecto significativo a favor de paracetamol para el dolor (diferencia de medias
ponderada 3,7, IC 95% -5,5 a -1,9). Del mismo modo, un beneficio significativo, pero pequeño del
paracetamol se encontró para la reducción a corto plazo de la discapacidad (-2,9, -4,9 a -0,9). La calidad
de la evidencia (GRADE), tanto para la puesta en común fue calificado como de "alta calidad".

3. Cepeda MS, Camargo F, Zea C, Valencia L. Tramadol para la osteoartritis (Cochrane Review). In: La
biblioteca Cochrane, Issue 1, 2014. CD005522. DOI: 10.1002/14651858.CD005522.pub3 [último
acceso Febrero de 2014].

Resumen
Antecedentes
El tramadol se utiliza cada vez más para el tratamiento de la osteoartritis porque, a diferencia de los
fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINEs), el tramadol no produce hemorragia gastrointestinal
o problemas renales, y no afecta el cartílago articular.
Objetivos
Determinar la efectividad analgésica, el efecto sobre la función física, la duración del beneficio y la
seguridad del tramadol oral en personas con osteoartritis.
Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en las bases de datos: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados
(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) MEDLINE, EMBASE y LILACS hasta agosto
2005.
Criterio de selección
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaran el efecto del tramadol o el tramadol
más paracetamol sobre los niveles de dolor o la función física en personas con osteoartritis. No se
aplicó ninguna restricción de idioma.
Recopilación y análisis de datos
Se analizaron por separado los estudios controlados con placebo y los estudios controlados con
tratamientos activos. Para los metanálisis se utilizaron modelos de efectos fijos, debido a que los
resultados entre los estudios fueron similares.

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Resultados principales
Se incluyeron 11 ECA con 1 019 participantes que recibieron tramadol o tramadol/paracetamol y 920
participantes que recibieron placebo o control activo. Los estudios controlados con placebo indicaron
que los participantes que recibieron tramadol presentaron menos dolor (-8,5 unidades en una escala
de 0 a 100; intervalo de confianza (IC) del 95%: -12,0 a -5,0) que los pacientes que recibieron placebo.
Lo anterior representa una disminución relativa del 12% en la intensidad del dolor, a partir del valor
inicial. Los participantes que recibieron tramadol tenían una probabilidad 37% mayor (IC del 95%: 1,2
a 1,5) de informar una mejoría moderada (número necesario a tratar para un beneficio = 6; IC del 95%:
4 a 9). Los participantes que recibieron tramadol tenían un riesgo 2,27 veces mayor de desarrollar
eventos adversos leves y un riesgo 2,6 veces mayor de desarrollar eventos adversos graves,
comparados con los participantes que recibieron placebo. De cada ocho personas que reciben
tramadol o tramadol/paracetamol, uno dejará de tomar la medicación debido a eventos adversos;
número necesario a tratar para dañar (NNTD) = 8 (IC del 95%: 7 a 12) para los eventos adversos graves.
No se pudieron obtener conclusiones sobre la comparación de tramadol o tramadol/paracetamol con
los tratamientos farmacológicos disponibles debido al número limitado de estudios que evaluaron
tales tratamientos.
Conclusiones de los autores
El tramadol o tramadol/paracetamol reduce la intensidad del dolor, produce alivio de los síntomas y
mejora la función, pero estos beneficios son pequeños. Los eventos adversos, a pesar de ser reversibles
y no ser potencialmente mortales, a menudo hacen que los participantes interrumpan el fármaco, lo
que pudiera limitar la utilidad del tramadol o el tramadol más paracetamol.

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Este resumen de una revisión Cochrane presenta lo que se conoce de las investigaciones acerca del
efecto del tramadol para la osteoartritis. La revisión muestra que:
Hay pruebas de nivel de oro (Ver Anexo II Glosario), que indican que el tramadol administrado durante
un periodo de hasta tres meses puede reducir el dolor, mejorar la rigidez, la función y el bienestar
general en el tratamiento de la osteoartritis. El tramadol puede provocar efectos secundarios como
náuseas, vómitos, mareo, constipación, cansancio y cefalea.
Los beneficios del tramadol son pequeños y los efectos secundarios pueden provocar la interrupción
del fármaco, lo que puede limitar la utilidad del tramadol para tratar la osteoartritis.

¿Cuáles son los resultados de esta revisión?

Las personas de los estudios tomaron aproximadamente 200 mg de tramadol por día, o un placebo
(comprimidos falsos o polvo), o un AINEs, o un analgésico diferente. Las personas tomaron los
fármacos durante una semana a tres meses.

Beneficios del tramadol

En las personas con osteoartritis:
➢ El tramadol puede reducir el dolor en mayor medida que el placebo
➢ El dolor puede disminuir en 8,5 puntos más en una escala de 0 a 100 con tramadol
➢ El tramadol puede mejorar el bienestar general en mayor medida que el placebo
50 de cada 100 personas pueden mejorar cuando toman un placebo
69 de cada 100 personas pueden mejorar cuando toman tramadol
➢ El tramadol puede reducir levemente la rigidez y mejorar la función en mayor medida que el
placebo
➢ La función puede mejorar 0,32 puntos más en una escala de 0 a 10 con tramadol

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No se conoce si el tramadol mejora los síntomas de la osteoartritis más que otros fármacos. Tampoco
se sabe si el tramadol aún es efectivo después de utilizarlo por un período prolongado. Lo anterior se
debe a que el seguimiento de los estudios fue corto.

Daños del tramadol

En las personas con osteoartritis:
➢ El tramadol puede causar efectos secundarios leves en más personas que el placebo, como
náuseas, vómitos, mareo, constipación, cansancio y cefalea
* 18 de cada 100 personas pueden padecer efectos secundarios leves cuando toman placebo
* 39 de cada 100 personas pueden padecer efectos secundarios leves cuando toman tramadol
➢ El tramadol puede causar efectos secundarios graves que provoquen que la persona
interrumpa el tratamiento
* 8 de cada 100 personas presentaron efectos secundarios graves con placebo
* 21 de cada 100 personas presentaron efectos secundarios graves con tramadol
➢ No se sabe si el tramadol causa más efectos secundarios que otros fármacos para la
osteoartritis.

4.Cecilia Calvo Pita. Fármacos sintomáticos de acción lenta y administración oral para la artrosis:
dudosa eficacia en el control sintomático y nula actividad condroprotectora. El Comprimido. 2010,
Número 18. Acceso a texto completo:
http://www.elcomprimido.com/PDF/SYSADOA%20artrosis_CAST.pdf

[…] En los últimos años se ha incrementado el empleo de un grupo de medicamentos autorizados

específicamente para el tratamiento de la artrosis y disponibles en el mercado desde hace
tiempo: los fármacos de acción lenta o también llamados SYSADOA (por symtomatic slow action
drugs for osteoarthritis). Se denominan de acción lenta en contraposición a los analgésicos
tradicionales —cuyo inicio de acción es inmediato—porque su efecto clínico se produce varias
semanas después de iniciar el tratamiento y se mantiene temporalmente después de retirarlo. Se
denominan de acción lenta en contraposición a los analgésicos tradicionales —cuyo inicio de acción
es inmediato— porque su efecto clínico se produce varias semanas después de iniciar el
tratamiento y se mantiene temporalmente después de retirarlo.

[…] 1.1 Eficacia sintomática

La mayoría de los ensayos clínicos se han realizado en artrosis de rodilla y han evaluado la
mejoría de los síntomas y de la función articular en comparación con placebo. Los más antiguos
tienen deficiencias metodológicas, entre las que destaca la aleatorización inadecuada de los sujetos.
También hay sesgos en la selección de los pacientes, ya que en general no se incluyen los obesos
ni los que padecen artrosis grave.
Para medir el grado de dolor suele emplearse la escala visual analógica en formato de escala Likert
(ninguno, leve, moderado, grave y muy grave) o la escala lineal, graduada de 0 a 100 mm. También
se utilizan los índices algofuncionales, como el de Lequesne, que valora el dolor y la capacidad
funcional en una escala que va de 0 a 24 puntos, y la escala WOMAC, que evalúa los dominios de
dolor, rigidez y capacidad funcional.
Es importante señalar que en los estudios publicados, los pacientes podían emplear libremente
paracetamol o AINE para controlar el dolor, lo que enmascara la valoración de la eficacia
analgésica intrínseca de los SYSADOA. […]

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OSTEOARTROSIS

a) Glucosamina

En una revisión Cochrane, que incluyó veinticinco ensayos clinicos de glucosamina en artrosis
publicados hasta el año 2008 (4.963 pacientes), ésta resultó superior a placebo en la reducción del
dolor (diferencia de 0,47 puntos; IC95% -0,72 a -0,23) y en la mejoría de la capacidad funcional
(diferencia de 0,47 puntos; IC95% -0,82 a -0,12) medidos mediante el índice de Lequesne […].En
cambio, no resultó superior en la reducción del dolor, la mejoría funcional ni la disminución de
la rigidez medidas mediante la escala WOMAC.[…] Los ensayos más antiguos con glucosamina tienen
deficiencias metodológicas importantes, entre las que destaca la aleatorización incorrecta de los
pacientes. De modo que, si el análisis se restringe a los estudios que tuvieron una aleatorización
adecuada, no se encuentra ningún beneficio para glucosamina en la reducción del dolor ni en
los resultados de la escala WOMAC, aunque sí en el índice de Lequesne.
En otro metanálisis publicado en 2007 se investigaron las posibles causas de la heterogeneidad
de resultados entre los diferentes estudios de glucosamina. Se puso de manifiesto que los ensayos
patrocinados por la industria obtienen mejores resultados que los estudios independientes; los
autores proponen como posibles explicaciones el empleo de diferentes preparados de glucosamina,
la aleatorización inadecuada de los pacientes en los ensayos con resultados positivos y el sesgo
inherente a la financiación de la industria farmacéutica.
En 2006 se publicaron dos ensayos con glucosamina en artrosis de rodilla de seis meses de
duración, con un diseño metodológicamente más correcto que los publicados en años anteriores.
El primero de ellos, el estudio GAIT, es un ensayo clínico independiente financiado con fondos
de los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por National Institutes of Health), dependientes del
Departamento de Sanidad de los Estados Unidos. Se trata de un ensayo aleatorizado, doble ciego,
controlado con placebo, con 1.583 sujetos que tenían una edad media de 59 años y un índice de masa
corporal (IMC) superior a 30 kg/m2; el 78% presentaba artrosis leve y el resto, artrosis moderada o
grave. Se distribuyeron en cinco grupos que recibieron los siguientes tratamientos: clorhidrato de
glucosamina (500 mg tres veces al día), sulfato de condroitina (400mg tres veces al día), clorhidrato
de glucosamina más sulfato de condroitina a las mismas dosis, celecoxib (200mg cada 24 horas)
o placebo. Se permitió usar paracetamol como analgesia de rescate, a dosis de hasta 4g diarios. La
variable primaria de valoración fue el porcentaje de pacientes que experimentaron un 20% de
mejoría en la subescala WOMAC de dolor al final del estudio. Tras 24 semanas de tratamiento
no se encontraron diferencias entre glucosamina o la combinación de glucosamina y sulfato de
condroitina respecto a placebo, mientras que celecoxib sí mostró resultados favorables frente a
placebo. Tampoco hubo diferencias entre los grupos en el empleo de analgesia de rescate con
paracetamol.
Por el contrario, en el ensayo GUIDE, de diseño similar al anterior y patrocinado por la industria,
se muestran resultados favorables para glucosamina. Incluye 318 pacientes con una edad media
de 64 años y menor IMC que en el ensayo GAIT (>27 kg/m2), puesto que el IMC >30 kg/m2 se
considera un criterio de exclusión a pesar de que la obesidad es un factor directamente relacionado
con el desarrollo y la evolución de la artrosis de rodilla. Los sujetos se distribuyeron en tres
grupos que recibieron sulfato de glucosamina (1.500mg/día), paracetamol (3g/día) y placebo
durante 24 semanas. Se debe tener presente que el estudio fue diseñado para detectar
diferencias entre los grupos de glucosamina y placebo y no para realizar una comparación entre
glucosamina y paracetamol. Se permitió usar 400 mg de ibuprofeno como analgesia de rescate. La
variable primaria fue la mejoría en el índice de Lequesne a los seis meses de tratamiento. Al final
de estudio, las reducciones en la puntación del índice de Lequesne fueron las siguientes: -1,9 con
placebo, -3,1 con glucosamina (p=0,032 vs. placebo) y -2,7 con paracetamol (p=0,18 vs placebo).
Se encontraron diferencias entre los grupos en el empleo de analgesia de rescate, que fue superior
en el grupo placebo. Tanto glucosamina como paracetamol fueron más eficaces que placebo en

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el control de síntomas, aunque la magnitud del efecto no puede considerarse clínicamente relevante.
[…]

c) Diacereína

[…] Se han publicado tres revisiones sistemáticas que evalúan su eficacia en el control de la
sintomatología. En una revisión Cochrane, que incluyó siete estudios (1.228 pacientes) publicados
hasta 2004, se encontró un modesto beneficio para el tratamiento con diacereína en
comparación con placebo: una reducción de 5,16 (IC95% -9,75 a -0,57) en una escala de dolor
analógica visual que va de 0 a 100mm. Esta modesta eficacia analgésica del fármaco también
se apreció en otro metanálisis que analizó seis ensayos clínicos de diacereína frente a placebo (1.533
pacientes).
En el tercer metanálisis, que incluyó diecinueve estudios con 2.637 sujetos, los resultados frente
a placebo, en lo que respecta a la reducción del dolor y a la mejoría de la funcionalidad
volvieron a ser favorables para diacereína, pero no se apreciaron diferencias entre ésta y los
tratamientos habituales, que incluyen mayoritariamente AINE.

1.2 Eficacia estructural

Los ensayos que investigan la posible actividad condroprotectora de los SYSADOA evalúan el
estrechamiento articular —medido por rayos X— como variable de cambios estructurales en el
cartílago. Sin embargo, no está establecida la relación entre este parámetro radiológico y el
dolor, la funcionalidad o la progresión de la enfermedad.
[…]Así, en dos ensayos clínicos de tres años de duración, sulfato de glucosamina a dosis de 1.500mg
diarios demostró reducir en mayor medida que placebo el estrechamiento del espacio articular
femorotibial en un total de 414 pacientes con artrosis de rodilla. En conjunto, a los tres años
de tratamiento, la diferencia entre los resultados obtenidos por los grupos tratados con
glucosamina y placebo fue favorable a la primera en 0,41 mm (IC 95% 0,21 a 0,60, p< 0,001), resultado
que fue calificado por los autores como “entre pequeño y mediano efecto estructural”.10 Un IMC
superior a 27-30 kg/m2 era considerado un criterio de exclusión de los estudios, por lo que éstos
no incluyeron pacientes con obesidad; además, los pacientes presentaban mayoritariamente
gonartrosis leve. En ambos casos, menos de dos tercios de los pacientes incluidos completaron el
estudio. […]
Diacereína también dispone de un ensayo clínico de larga duración en el que se evalúa la
eficacia estructural, el estudio ECHODIAH.18 Incluyó 507 pacientes con artrosis de cadera que
recibieron 100mg de diacereína o placebo durante tres años. Se definió la progresión radiográfica
como la pérdida de al menos 0,5 mm en el espacio articular. Al final del estudio, el 50,7% de los
pacientes tratados con el fármaco presentaron progresión radiográfica frente al 60,4% del grupo
placebo (p=0,036). Este supuesto beneficio estructural de diacereína no se acompañó de una
mayor eficacia sintomática, medida como reducción del dolor y mejoría de la capacidad funcional,
motivo por el que se desconoce la relevancia clínica de los resultados obtenidos. Hay que tener
presente que sólo finalizó el estudio el 55% de los pacientes; los abandonos se produjeron
principalmente como consecuencia de los efectos adversos en el grupo de diacereína (diarrea) y a la
ineficacia en el grupo placebo.
[…]

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5. Fidelix TSA, Soares BGDO, Trevisani VF M . Diacereína para la osteoartritis (Cochrane Review). In:
La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software. La última modificación
significativa de esta revisión sistemática se hizo por última vez el 16 Noviembre 2005.

[…] ¿Cuán segura es la diacereína?

➢ Efectos secundarios como diarrea, pirosis, heces blandas, dolor de estómago y evacuaciones
intestinales frecuentes. La diarrea fue el efecto secundario más frecuente y ocurrió
generalmente durante las dos primeras semanas después de comenzar a usar la diacereína.
➢ De cada 100 personas que tomaron la diacereína 42 tuvieron diarrea.
➢ De cada 100 personas que tomaron la diacereína, 18 se retiraron de los estudios debido a
efectos secundarios comparados con 13 de cada 100 personas en el grupo placebo.

¿Qué conclusión puede establecerse?

El nivel de calidad de las pruebas es "plata". Parece que la diacereína tiene un efecto pequeño para
mejorar el dolor y retrasar el progreso de la osteoartritis (en la cadera). La diarrea es un efecto
secundario frecuente de la diacereína.
Es necesario realizar estudios más largos para determinar los beneficios y los daños a largo plazo de la
diacereína.

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GLOSARIO DE OSTEOARTROSIS

Diferencia estandarizada de medias

La diferencia entre dos medias dividida por una estimación de la desviación estándar interna del
estudio. Cuando un resultado (como puede ser el dolor) se mide de una manera diferente en los
diferentes estudios (utilizando diferentes escalas) puede no ser posible comparar directamente o
combinar los resultados de los estudios de una revisión sistemática. Si se expresan los efectos como
un valor estandarizado, los resultados sí pueden combinarse puesto que entonces no tienen unidades.
Las diferencias estandarizadas de medias a veces se las denomina índice d.

Evidencia de nivel platino

La clasificación de platino se otorga a las pruebas cuando una revisión sistemática incluye al
menos dos ensayos controlados individuales, y cada uno cumple con los siguientes criterios para la(s)
medida(s) de resultado principales, según lo informado:
Tamaños de muestra de al menos 50 participantes por grupo. Si no se encuentra una diferencia
estadísticamente significativa, tienen el poder estadístico adecuado para una diferencia relativa del
20% en la medida de resultado pertinente.
·Cegamiento de los evaluadores de resultados.
Tratamiento de los retiros con un seguimiento >80% (se aceptan las imputaciones basadas en
métodos tales como la última observación realizada (LOCF).
·Ocultación de la asignación al tratamiento.

Nivel de oro
Se proporciona la clasificación de oro a las pruebas cuando al menos un ensayo clínico aleatorio
cumple con todos los criterios siguientes para las medidas de resultado principales, según lo
informado:
Tamaños de muestra de al menos 50 participantes por grupo. Si no se encuentra una diferencia
estadísticamente significativa, tienen el poder estadístico adecuado para una diferencia relativa del
20% en la medida de resultado pertinente.
·Cegamiento de los evaluadores de resultados.
Tratamiento de los retiros con un seguimiento >80% (se aceptan las imputaciones basadas en
métodos tales como la última observación realizada (LOCF).
·Ocultación de la asignación al tratamiento.

Nivel de bronce
Se proporciona el nivel de bronce a las pruebas si hay al menos una serie de casos sin controles,
de alta calidad (incluidos los estudios de antes y después en los que el paciente actúa como su propio
control), o si procede de la opinión experta según la experiencia clínica, sin referencia a lo
anteriormente mencionado (por ejemplo, razonamientos de fisiología, investigación de laboratorio o
principios básicos).

(Tugwell 2004, Tugwell P, Shea B, Boers M, Brooks P, Simon LS, Strand V, Wells G (editors).
Evidence-based Rheumatology. London: BMJ Books, 2004.)

Escala de WOMAC
Evalúa la funcionalidad, suele utilizarse en artrosis y artritis reumatoidea, evalúa 24 situaciones:
Dolor al caminar, dolor al subir las escaleras, dolor nocturno, dolor en descanso, dolor al ponerse
de pie, molestia matutina, molestia durante el transcurso del día; nivel de dificultad para realizar las
actividades: al subir escaleras, bajar escaleras, levantarse de una silla, ponerse de pie, sentarse en el
piso, caminar en terreno plano, subir o bajar del auto, ir de compras, levantarse de una cama, ponerse

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medias, acostarse, bañarse, sentarse, utilizar el inodoro, labores domésticas pesadas, labores
domésticas leves.
Estas actividades se clasifican en las siguientes categorías, según se caracterice la severidad
como: ninguna, leve, moderada, severa o extrema.
Esta clasificación luego tiene un puntaje para realizar comparaciones ante una determinada
intervención.

Índice de Lequesne
Incluye mediciones de dolor (5 preguntas), distancia caminada (1 pregunta) y actividades de la
vida diaria (4 preguntas) con versiones separadas para la cadera y la rodilla. Las puntuaciones para
cada pregunta se suman para obtener una puntuación combinada de la gravedad de la enfermedad.
Las puntuaciones de 1 a 4 se clasifican como osteoartritis leve; 5 a 7, moderada; 8 a 10, grave; 11 a 13,
muy grave, y 14, extremadamente grave.

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Material de lectura obligatoria

 Javier Garjón Parra, Miguel Angel Imízcoz Zubicaray, Carlos Amézqueta Goñi.
Antiinflamatorios no esteoideos y riesgo cardiovascular. Boletín de información
Farmacoterapéutica de Navarra. 2008; Volúmen 16, Número 5.
 Anónimo. Antiinflamatorios no esteroides y hemorragia digestiva. Butlletí Groc.
2004; Volúmen 17, Número 3.
 Anónimo. La decepción de los coxibs. Butlletí Groc. 2005; Volúmen 18, Número 1.

Material de lectura sugerida

• Francisco Vargas Negrína, María D. Medina Abellánb, Juan Carlos Hermosa Hernánc y
Ricardo de Felipe Medinad. Tratamiento del paciente con artrosis. Atención Primaria. Enero
2014. www.elsevier.es/ap

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