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  • Dyv-Fo-033 - Formato de Consentimiento Informado Inyectologia

    Cargado por

    francisco fierro
    12 vistas2 páginas
    El documento es un formulario de consentimiento informado para una inyección intramuscular. En él, el paciente declara entender los riesgos y efectos secundarios del procedimiento de inyección y da su consentimiento para que un profesional calificado se lo administre. También confirma los detalles del medicamento a inyectar y que no está embarazada en caso de ser una mujer.

    Descripción original:

    Título original

    Dyv-fo-033 - Formato de Consentimiento Informado Inyectologia

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    © © All Rights Reserved

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    PROCESO INYECTOLOGIA

    CONSENTIMIENTO INFORMADO INYECTOLOGI

    Declaro que entiendo completamente lo que implica el procedimiento de inyección intramuscular, y estoy de acuerdo en que me lo adm
    cualificado para hacerlo. Acepto los posibles efectos secundarios y riesgos del procedimiento y doy mi consentimiento para recibir el med
    embarazada en el momento de la administración del medicamento (en el caso de

    FECHA Y CÉDULA DATOS MEDICAMENTO


    HORA PACIENTE 1. NOMBRE NÚMERO DE
    NOMBRE PACIENTE 2. CONCENTRACIÓN
    LOTE
    Código: GCA-FO-005
    NYECTOLOGIA
    Versión: 001
    Fecha: 23/10/2023
    ORMADO INYECTOLOGIA Página: 1 de 1
    Copia Controlada:SI NO
    y de acuerdo en que me lo administren. Reconozco que el profesional que realizará la inyección está
    sentimiento para recibir el medicamento mencionado en el formulario. Además, confirmo que no estoy
    del medicamento (en el caso de las mujeres).

    MÉDICO O EPS QUE ADMINISTRADO R LUGAR FIRMA


    FORMULA DEL MEDICAMENTO APLICACIÓN PACIENTE
    Glúteo derecho o
    Glúteo izquierdo

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