NOTIFICACION DE REACCIONES ADVERSAS

O FALLOS TERAPEUTICOS A MEDICAMENTOS

IPS: FECHA DEL REPORTE: Día__ Mes___ Año______

DATOS DEL PACIENTE

Nro CARNÉ SUSALUD: SEXO: F M EDAD:___ años Telefóno:

INFORMACION DEL MEDICAMENTO SOSPECHOSO DEL EVENTO ADVERSO

NOMBRE GENERICO: CONCENTRACIÓN: NOMBRE COMERCIAL O LABORATORIO:

DOSIS: FRECUENCIA: VIA DE ADMINISTRACION: INDICACIONES PARA SU USO:

VO__ IV__ IM__ SC__ OTRA__

FECHAS DE LA TERAPIA
CON LA MARCA ACTUAL CON OTRAS MARCAS
INICIO: SUSPENSION: HACE CUANTO TIEMPO TOMA EL MEDICAMENTO:

INFORMACION DEL EVENTO ADVERSO

FECHA INICIO DEL EVENTO:
DESCRIBA LA REACCION (incluya signos, síntomas y resultados de laboratorio DESCENLACE DEL EVENTO ADVERSO
relevantes)
q FALLO TERAPEUTICO (La respuesta terapéutica no
fue la esperada)
q PACIENTE MURIO
q ABORTO
q PARTO PRETERMINO MALFORMACION CONGENITA
q HOSPITALIZACION O PRORROGA DE LA MISMA
CONDUCTA TOMADA FRENTE A LA REACCION ADVERSA O FALLO q INCAPACIDAD O DISCAPACIDAD SIGNIFICATIVA O
TERAPEUTICO PERMANENTE
Manejo farmacologico q AMENAZÓ LA VIDA
q INVALIDEZ
Manejo no Farmacologico

ANTECEDENTES RELEVANTES DEL PACIENTE (PATOLOGIAS O ALERGIAS) MEDICAMENTOS CONCOMITANTES FECHAS DE

RELACIONADOS CON EL EVENTO ADVERSO ADMINISTRACION (Excluya los utilizados para tratar la
reacción) Y DURACION

COMENTARIOS ADICIONALES

INFORMACION ADICIONAL
SI ES REACCION ADVERSA COMPLETAR: Si No No SI ES FALLO TERAPEUTICO COMPLETAR: Si No No
aplica aplica
Hay reportes del evento adverso al medicamento en la Existen reportes en la práctica médica de la falla
literatura? terapéutica?
El evento adverso apareció al aplicar el medicamento Considera que el problema sea la marca comercial
implicado? utilizada y no el principio activo?
EL paciente mejoró al suspender el medicamento? La dosis y frecuencia es la adecuada para el
paciente?
El evento reapareció al volver a administrar el La vía de administración es la adecuada
medicamento?
Existen causas alternativas que puedan explicar el El paciente si cumplio con los horarios de
evento? administración
Varió la gravedad del evento adverso al modificar la Existe posibilidad de que el fallo terapeutico se
dosis? deba a la interacción con los alimentos?
Varió la gravedad del evento adverso al cambiar de REPORTANTE
marca comercial? NOMBRE:
El paciente tiene antecedentes con igual o similar TELEFONO:
medicamento?