SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

TITULO CÓDIGO: OPS-02-R- PRÓXIMA VERSION

INSPECCIÓN PRE-USO DE LA CAMIONETA 02 FECHA:30/12/2023
VERSIÓN: 003 PÁGINA 1 DE 2

FECHA DE SALIDA PUNTO DE PARTIDA PUNTO DE LLEGADA PLACA DE UNIDAD:

KILOMETRAJE:
CONVOY:
Colocar un  si es CONFORME, una  si esta INCONFORME y una  si no APLICA ÍTEM C.V. FUNCIONAMIENTO/ESTADO
ÍTEM C.V. FUNCIONAMIENTO/ESTADO 21 MD Juego de llaves de auxilio  Llave de ruedas 
DOCUMENTACION 22 MD Gata y Palanca
01 M Documentación del conductor en regla: Brevete  DNI  SCTR  Póliza Vehicular  EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
02 M Documentación propia de la unidad en regla: Tarjeta de propiedad , SOAT  Inspección Técnica 
23 MD Casco  Respirador 
03 M Documentación propia adicional de la unidad en regla: hoja de ruta  plan de contingencia 
24 MD Lentes y sobre lentes (Claros)  Lentes y sobre lentes (Oscuros) 
1 2
SISTEMA ELECTRICO Y OTROS 25 MD Casaca con cintas reflectivas  Chaleco con Cintas reflectivas 
04 MD Luces operativas de la unidad: Altas y bajas  estacionamiento  retroceso  direccionales  tablero  26 MD Zapatos punta de acero
05 MD Luces operativas de la unidad: Freno  Faros neblineros (2)  Faro pirata  Circulina (2)
27 MD Guantes: Cuero  Nitrilo 
EQUIPO DE PRIMERA RESPUESTA Y OTROS
06 MD Alarma de retroceso operativo, activación y cancelación con el cambio de retroceso. 3 4
07 D Bocina operativa.
28 D Se cuenta con Kit de antiderrame: Salchichas (2)  Almohadillas (5)  Paños absorbentes (50) 
08 MD Espejos retrovisores en buen estado. 29 D Se cuenta con Kit de antiderrame: Bolsas de desecho 50lts (10)  Saco polipropileno (3)
09 MD Baterías  Cable para baterías  en buen estado. 30 D Pico Anti chispas (1)  Pala Anti chispas (1) 
Conos de seguridad (2)  Tacos (2)  Triángulo  Paleta Pare/Siga  Rep. 1
10 MD Radio Base de comunicación  Radio Handy  Celular Satelital  operativa. 31 D
11 MD Jaula Antivuelco Interior  Exterior  certificada. 32 D Extintor de PQS (2) 13 kg  6 kg  Vigente, precinto en percutor, accesible.
12 MD Letrero de Convoy  Banderines (2)  Barra Luminosa  33 D Cinta de delimitación Roja  Amarilla  Rep. 2
MECANICO 34 D Linterna Anti chispas
13 MD Frenos en buen estado: pedal  de mano o de parqueo  35 D Botiquín
14 D Nivel de aceite de motor adecuado. 36 MD Traje Tyvek
37 D Se cuenta con Kit de parchado de tanques.
15 D Niveles de liquido adecuado: Refrigerante  Embrague  Agua  Limpia parabrisas  38 MD Llantas en buen estado. Profundidad mínima de 3 mm para Lima y Provincias.
16 M Niveles de combustible adecuado. 39 M Adhesivos de Logotipo de la empresa laterales (2)  y parte posterior
17 D Parabrisas y ventanas sin rayaduras que obstruyan la visión.
40 M Cartilla de emergencias en buenas condiciones.
18 D Limpia parabrisas en buen estado.
41 D Herramientas en buenas condiciones. Colocar una  en la llanta
19 MD Cinturón de seguridad de la cabina de tres puntos para piloto, copiloto y posteriores operativos. 42 MD Estribos, peldaño antideslizante en buenas condiciones. que presenta condiciones sub
20 D Aire acondicionado
- estándares.
CRITERIO DE VALORACION (C.V.) RESULTADOS DE VALORACION
- 1 ó más MD =Muy Deficiente - 1 o más M = Mejorable MUY DEFICIENTE DEFICIENTE MEJORABLE ACEPTABLE
- 4 ó más D = Muy Deficiente - Ningún M, D o MD =     _______________________ _______________________ _______________________
- Entre 1 y 3 D = Deficiente Aceptable ___ ___ ___
NOTA: En el caso el resultado de la valoración s de Muy Deficiente o en el caso sea detectada algina otra condición que se ponga en un nivel de riesgo no tolerable la seguridad
del proceso, de los trabajadores, clientes o terceros la unidad no podrá realizar el viaje hasta que las condiciones hayan sido superadas. CONDUCTOR MANTENIMIENTO HS&SE
NOMBRE Y FRIMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
REPORTE DE NOVEDADES Responsable Tipo Trabajo realizado Repuestos Condición Estado CONFORMIDAD DEL
TRABAJO

…../…../…..
Fecha de Termino de Reparación

______________________________
SUPERVISOR DE MANTENIMIENTO

___________________________
_PERSONA QUE REPORTA O RELEVO

Tipo (Mecánico (Me), Eléctrico (E), Soldadura (S), Neumático (N), Mantenimiento (MMTO), Reposición (R), HSE) Condición (Usado, Original)