Denuncia /

Actuaciones Nº

Denuncia formulada por:

Localidad y Provincia
Fecha Hora

UNIDAD POLICIAL Funcionarios Policiales

Nº
Secretario:

¿Les comprende las generales de la Ley? SI Indique parentesco

NO

Se hace constar que el denunciante ha sido informado sobre el contenido de los artículos 40 CPP/ 331 CPP / 332 CPP / 333 CPP / 334 CPP / 335 CPP los que previamente fueros leídos.

DENUNCIANTE
Si representa a una Institución,
Persona Física ● Comercio o Empresa, cuál? Cargo:

Nombre y Apellido

Apodo (alias)

D.N.I. Exhibe SI NO NO TIENE Fecha Nacimiento

Nacionalidad Argentina Otra Edad

Domicilio Calle Nº Piso Depto.

Barrio Localidad Prov.

Tel. Fijo Cel. E-mail:

Vínculo con la víctima Prof./Oficio

PROTAGONISTA (Denunciado)
Si representa a una Institución,
Persona Física ● Comercio o Empresa, cuál? Cargo:

Nombre y Apellido

Apodo (alias)

D.N.I. Exhibe SI NO NO TIENE Fecha Nacimiento

Nacionalidad Argentina Otra Edad

Domicilio Calle Nº Piso Depto.

Barrio Localidad Prov.

Tel. Fijo Cel. E-mail:

Vínculo con la víctima Prof./Oficio

DATOS DEL HECHO

NO conoce con certeza Fecha del hecho Hora del hecho

Lugar del hecho
Calle Nº Piso Depto.

Barrio Localidad Prov.

Referencias (completar cuando el/la denunciante no especifica calle, número, barrio, etc)

Relato de los hechos (transcribir textualmente y en primera persona: qué?, cuando?, cómo?, quien?, donde?).

DATOS DE INTERES
Se adjunta Documentación Otros (especificar)

Elementos

Fecha U. Policial / U. Fiscal

Denuncias anteriores SI NO

¿Cuenta con algún elemento que esté relacionado con el hecho? SI NO Mje. de texto Filmación Fotografía

Otro:

Denunciante Ayudante Fiscal ó Responsable de Dependencia Policial Funcionario Policial Actuante

Firma y Aclaración Dependencia Policial Sello Firma y Aclaración
Documento Versión 2.0
ANEXO
Denuncia /
IMPRIMIR SOLO DE SER NECESARIO Actuaciones Nº
RELATO DEL HECHO CONTINUACION...

VICTIMA / DAMNIFICADO Solo de ser distinto al Denunciante

Si representa a una Institución,

Persona Física
Comercio o Empresa, cuál? Cargo:

Nombre y Apellido

Apodo (alias)

D.N.I. Exhibe SI NO NO TIENE Fecha Nacimiento

Nacionalidad Argentina Otra Edad

Domicilio Calle Nº Piso Depto.

Barrio Localidad Prov.

Tel. Fijo Cel. E-mail:

Vínculo con la víctima Prof./Oficio

TESTIGO/S
Si representa a una Institución,
Persona Física
Comercio o Empresa, cuál? Cargo:

Nombre y Apellido

Apodo (alias)

D.N.I. Exhibe SI NO NO TIENE Fecha Nacimiento

Nacionalidad Argentina Otra Edad

Domicilio Calle Nº Piso Depto.

Barrio Localidad Prov.

Tel. Fijo Cel. E-mail:

Vínculo con la víctima Prof./Oficio

Si representa a una Institución,

Persona Física
Comercio o Empresa, cuál? Cargo:

Nombre y Apellido

Apodo (alias)

D.N.I. Exhibe SI NO NO TIENE Fecha Nacimiento

Nacionalidad Argentina Otra Edad

Domicilio Calle Nº Piso Depto.

Barrio Localidad Prov.

Tel. Fijo Cel. E-mail:

Vínculo con la víctima Prof./Oficio

Si representa a una Institución,

Persona Física
Comercio o Empresa, cuál? Cargo:

Nombre y Apellido

Apodo (alias)

D.N.I. Exhibe SI NO NO TIENE Fecha Nacimiento

Nacionalidad Argentina Otra Edad

Domicilio Calle Nº Piso Depto.

Barrio Localidad Prov.

Tel. Fijo Cel. E-mail:

Vínculo con la víctima Prof./Oficio