CLINICA IMBANACO SAS FACTURA

NIT 890.307.200-5 ELECTRÓNICA URA96628

CRA. 38 BIS NO. 5B2-04 DE VENTA
Santiago De Cali - Colombia
Tel. 3821000 - 3851000 Fecha Factura: 07/01/2023 20:20:00

ÌFAC-Ç-c+O`Î
cmi@imbanaco.com.co Fecha de Vencimiento:
www.imbanaco.com
FAC-13671147

CLIENTE: YUDI STEFFANI USUGA MONTES Paciente: VALERIE TAQUINAS USUGA Fecha Ingreso:
CC. 1144145679 No identificación: 1111697074 07/01/2023
Dirección: CRA 24 C #56-22 - SANTIAGO DE CALI VALLE DEL CAUCA Tipo Identificación: Registro Civil
Fecha Egreso:
Teléfono: 3045347717 Teléfono:
07/01/2023
Email: tefy11202830@gmail.com Dirección: CCARRERA 25A 3 52 -10
Historia No. 16059279 No. Póliza: 1111697074 Autorización: 285 7480099
Plan: 1 PARTICULAR Tipo Afiliado: UPD 3-285 7480099
CODIGO DETALLE CANTIDAD/ VALOR IVA VALOR TOTAL
UM UNITARIO % VALOR COP
VT001 1. VALOR TOTAL POR COPAGOS, CUOTAS MODERADORAS Y 1/NAR 88.200 88.200
FRANQUICIAS

Total Nro Líneas: 1

OBSERVACIONES: %IVA BASE IMPUESTO Vr. en COP

- SUBTOTAL 88.200
DESCUENTOS 0
Medio de Pago: Efectivo
COPAGO O DEDUCIBLE 0
VALOR TOTAL 88.200
Forma de Pago: Contado
TASA DE CAMBIO
Valor en Letras: OCHENTA Y OCHO MIL DOSCIENTOS PESOS/MCTE
Grandes contribuyentes Res. 9061 diciembre 10/2020
Autorretenedor a título de Renta Res. 064 de diciembre 30/91
Autorretenedor de Ind y Ccio. en Cali Res. 421 de abril 29/97
Autorretenedor de Ind y Ccio. en Mcpio. Yumbo Res. 010 de enero 22/21
Régimen Común
Agente Retenedor de IVA e ICA
Autorización Numeración de Facturación Electrónica 18764030437033 de 24/06/2022 Facturas URA71101 a
URA150000 Vigencia 18 Meses
Sector Salud
CODIGO_PRESTADOR 760010111116 MODALIDAD_CONTRATACION Por servicio
COBERTURA_PLAN_BENEFICIOS Particular NUMERO_CONTRATO 01
NUMERO_POLIZA 1111697074

ELABORADO POR: Diana Marcela Vasco Duque

Tipo de operación: -SS-CUFE
Representación Gráfica De Factura Electrónica De Venta
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Fecha Validación DIAN: 2023-01-07 20:20:39-05:00 UBL2.1-1.8R - V-3.2-1/7/2023 8:20:42PM Página 1 de 1
Proveedor Tecnológico: Carvajal Tecnología y Servicios S.A.S BIC - Nombre del SW: CEN-Financiero - Nit: 890.321.151-0