EXONERACION VOLUNTARIA DE EXAMEN DE RETIRO

Yo; ………………………………………………….., identificado con DNI N° ………………

y domiciliado en …………………………………., Distrito …………………………,
Provincia ……………………… y Departamento ………………………………, en pleno
ejercicio de mis derechos, DECLARO BAJO JURAMENTO que renuncio al examen
médico ocupacional de retiro programado por la empresa GGM CONTRATISTAS
GENERALES SAC. con R.U.C. N° 20564238008, por voluntad propia.

Asumiendo total responsabilidad de no pasar el examen de retiro, y exonero a la

empresa GGM S.A.C. de responsabilidad civil y laboral.

En señal de conformidad con lo antes expuesto, firmo y coloco mi huella dactilar al pie
del presente documento para los fines legales correspondiente.

Challhuahuacho, ……. de …………………. de 2023

(FIRMA)

(HUELLA DACTILAR)
Apellidos y Nombres: …………………………………….
DNI: …………………….

Normas Generales:

• Ley General de Salud. Ley N° 26842.

• Decisión N° 584. Instrumento Andino de Seguridad y Salud en el Trabajo.
• Ley N°29783. Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
• Decreto Supremo N° 024-2016-TR. Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo.
• Resolución Ministerial N° 312-2011-MINSA. Protocolos de exámenes médicos
ocupacionales y Guías de Diagnósticos de los Exámenes Médicos Obligatorios por
Actividad.