ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA

En esta clase vamos a repasar someramente cuáles son las indicaciones más
importantes de la exploración ecográfica de la pelvis y fundamentalmente del útero
y los anejos. Las figuras a las que haré referencia son imágenes que el profesor
puso en clase y que están en el taco AP: ecografía ginecológica (3/10/06).

Habitualmente, la variedad ecográfica más utilizada es la ecografía

bidimensional pero en la actualidad es complementada con la ecografía Doppler
color y la ecografía multiplanar o tridimensional.

Recordemos que existen varias técnicas de rastreo ecográfico del útero:

• Vía transabdominal clásica

• Vía transvaginal

• Excepcionalmente vía transrectal

• Sonohisterografía (cuando combinamos cualquiera de las anteriores

con la instilación de solución salina dentro del útero)

Fundamentalmente usamos la ecografía vía abdominal y la vía vaginal.

Para la ecografía transabdominal clásica precisamos que la vejiga

esté lo suficientemente llena como para que las asas intestinales se desplacen y
permita ver órganos más profundos como es el útero y los anejos.

El útero en corte sagital (FIGURA 1) tiene una forma alargada donde se

puede ver muy bien su tamaño, posición, estructura (cuello, istmo y cuerpo),
densidad ecográfica y componentes anatómicos: serosa, miometrio y endometrio.
La vagina en el suelo pélvico y la vejiga también aparecen en el corte sagital. En el
corte transversal puede además medirse la anchura máxima uterina.

La vagina es prácticamente una cavidad virtual accesible a la observación

directa, sin embargo, en ocasiones, la visualización es imposible y la ecografía
puede observarla como una cavidad real y rellena de material hemático; por
ejemplo, en las figuras 1A y 1B, se trata de una eco de una paciente de 13 años
con amenorrea en la que aparece la vagina y parte de la cavidad endometrial
ocupada por sangre menstrual (hematocolpos) debido a una imperforación del
himen.
Pero como verdaderamente vemos bien el útero es con la ecografía

transvaginal. Aquí no precisamos relleno vesical y con la sonda vaginal cubierta

por un preservativo podemos ver el cuello y cuerpo uterino con mucha más
resolución.
En la FIGURA 2 vemos una tumoración cervical por un cáncer de cérvix.
Los cambios cíclicos del endometrio son puestos de manifiesto por esta
técnica y desde un endometrio lineal de la primera fase del ciclo (FIGURA 3) vemos
como se llega a un endometrio grueso e hiperecogénico de la fase premenstrual
(grosor de unos 10-12 mm) (FIGURA 4). Otros ejemplos de observación de la
morfología de la cavidad endometrial normal y anormal como el útero bicorne
(FIGURA 5) y el control de cómo está insertado un DIU.

En las pacientes con metrorragia, la ecografía vaginal orienta al ginecólogo

para hacer un legrado, una biopsia de aspiración, una histeroscopia, otras técnicas
de imagen o simplemente un control posterior.
En la patología endocavitaria (endometrial) podemos encontrar imágenes de
un pólipo endometrial (FIGURA 6), una hipertrofia endometrial en paciente que
toma Tamoxifeno (FIGURA 7) y también imágenes de un adenocarcinoma de
endometrio donde la proliferación endometrial es enorme, adelgazándose el
miometrio y, en ocasiones, puede hacer un sangrado activo endocavitario
detectándose éste por su aspecto fluido sonoslucente (FIGURA 8).

A veces, estructuras endocavitarias que se ven mal o no se definen, pueden

ponerse de manifiesto al instilar suero fisiológico dentro de la cavidad
(HISTEROSONOGRAFÍA O SONOHISTEROGRAFÍA) distendiendo así ambas
capas endometriales y poniendo en evidencia la lesión a estudio.

La patología más frecuente en el útero es, sin duda alguna, el mioma uterino
(tumoraciones del componente miometrial uterino). La ecografía detecta los
nódulos miomatosos y su ubicación con respecto al endometrio:
- submucosos (FIGURA 9)
- intramurales (FIGURA 10)
- subserosos o pediculados (FIGURA 11)
Una zona licuada amplia de miometrio en pacientes mayores sugiere una
transformación sarcomatosa (FIGURA 12). La ecografía nos servirá para realizar del
diagnóstico de presunción.
 El Doppler color pone de manifiesto los vasos uterinos: arterias uterina,
arcuata, radial y espiral. La estimación subjetiva de la cantidad de vasos y su
disposición ayuda al diagnóstico ecográfico, existiendo notables diferencias entre
procesos benignos y malignos. Nuevas técnicas de integración multiplanar
(angiografía tridimensional) potencian la señal.

El ovario podemos verlo igualmente por ecografía abdominal en cualquier

época de la vida. Con su forma ovoidea y su tamaño variable que oscila desde los
30x10 mm en la premenarquia a 15x5 mm en la postmenopausia; si bien, la
ecografía vaginal nos permite observarlo mucho mejor y apreciar los cambios que
en él acontecen durante el ciclo, sobre todo los cambios en sus folículos:

1) Durante el ciclo normal hay una primera fase de reclutamiento: hay una
cohorte de folículos (7-10 folículos) que comienzan a desarrollarse, todos
ellos rondan los 5-7 mm.

2) En la fase de selección, uno de los folículos es elegido y crece a mayor

velocidad.

3) En la fase de dominancia, el folículo elegido sigue creciendo (1,5

mm/día) y el resto de folículos se atresian.

4) En la fase de ovulación el folículo está turgente, mide entre 19-25 mm y

sus paredes se indentan (FIGURA 13)

5) Tras la ovulación, la pared del folículo se hipertrofia y en el interior

aparecen ecos de hemorragia intralútea, fase lútea (FIGURA 14).

6) Pasados unos días, el proceso involuciona y se evidencia el cuerpo

albicans o bien la mujer queda gestante y el cuerpo lúteo persiste como
una laguna líquida hasta las 12-13 semanas de gestación.

En la actualidad, en todos los estudios de esterilidad, la monitorización

sonográfica del crecimiento folicular es básica. El número y tamaño de los mismos
es valorado como respuesta a la estimulación con gonadotropinas. Cuando se
estima que el volumen folicular es compatible con la existencia dentro del folículo
de un ovocito maduro, este folículo es pinchado y vaciado bajo control ecoguiado.
Esta es la técnica actual de la fecundación in vitro (FIV). Unos días después de que
el laboratorio ha obtenido artificialmente los embriones, éstos se transfieren a la
cavidad uterina bajo control ecográfico (transfer).

Mujeres con baches amenorreicos, hirsutismo y esterilidad son remitidas a

ecografía donde a menudo vemos estos ovarios aumentados de tamaño con
microfolículos en corona de 4-5 mm y un abundante estroma refringente en la
medular, junto a engrosamiento de la albugínea. Este hallazgo sugiere un ovario
poliquístico (Síndrome de Ovario Poliquístico o SOP) (FIGURA 15).

En las tumoraciones ováricas el papel de la ecografía es:

1) Establecer el diagnóstico de un quiste orgánico, evitando yatrogenia
cuando se trate de quistes funcionales.
2) Descubrir la malignidad de una tumoración ovárica.
3) Prevenir el cáncer de ovario mediante seguimiento de pacientes de
riesgo.
4) Eventual punción ecoguiada de quistes con fines diagnósticos y/o
terapéuticos.

Las masas ováricas se clasifican ecográficamente en:

1. Quistes funcionales, que pueden desaparecer espontáneamente. A
veces, podemos encontrar quistes funcionales tabicados o incluso
moteados (rellenos de sangre)
2. Tumores quísticos benignos
3. Tumores sólidos benignos
4. Cáncer de ovario

La mayoría de los quistes funcionales tienen una expresión suficientemente

clara en la ecografía como para establecer un diagnóstico fiable. Y lo mismo sucede
con ciertas patologías quísticas benignas del ovario (ej. endometriosis1) que poseen
imagen característica y propia. Sin embargo, algunos tumores ováricos sólidos (ej
teratoma, fibromas ováricos e incluso fibroma debido a torsión de anejos) pueden
ser de interpretación más dudosa.

1
Endometriosis: heterotopia de tejido endométrico.
 No obstante, ante una masa ovárica hay siempre un triplete de actuación:
1- Anamnesis y examen clínico, con un sesgo importante en el
estado hormonal de la mujer (premenopausia y
postmenopausia).
2- Ecografía
3- Determinación de los marcadores tumorales en el laboratorio.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ECOGRÁFICOS DE

LAS MASAS OVÁRICAS

Los criterios diagnósticos ecográficos de masas ováricas son 3: morfológicos

vasculares y matemáticos (scores).
Para el diagnóstico del cáncer de ovario tenemos ecográficamente unos
hallazgos morfológicos en modo B (tamaño y ecoestructura) y otros hallazgos
aportados por el Doppler color (Vascularización).
Un conjunto de hallazgos sumados proporcionan una puntuación (score
system) mediante la cual, y con un punto de corte, establecemos la frontera (no
siempre acertada) entre benignidad y malignidad de una masa ovárica.

CRITERIOS MORFOLÓGICOS
Pensamos que un tumor ovárico es benigno o funcional cuando sus
paredes son lisas, su contenido es anecógeno, no tiene tabiques y si los tiene son
de menos de 3 mm de grosor, no hay papilas (formaciones sólidas) y la masa no
excede los 10 cm.
Pensamos que un tumor es maligno cuando es de gran tamaño, es
bilateral, predominantemente sólido, o tiene proyecciones papilares, la masa es
multiloculada (varios compartimentos dentro del tumor), con septos gruesos y la
pared es de bordes irregulares. Además, hay ascitis.
Naturalmente, hay casos intermedios dudosos en los que es difícil definirse.
En las imágenes podemos ver:
- Tumoraciones benignas:
- Quiste de ovario (FIGURA 16)
- Teratoma benigno (FIGURA 17)
- Cistoadenoma seroso (FIGURA 18)
- Tumoraciones malignas:
- Neoplasia de ovario (FIGURA 19 y 20)
 - Cistoadenoma mucinoso (FIGURA 21)
APORTACIÓN DEL DOPPLER COLOR
Los vasos ováricos pueden identificarse. La vascularización uterina penetra
junto al ligamento infundíbulo-pélvico (arteria y vena ovárica) donde se
anastomosa con ramas de la arteria útero-ovárica.
El ovario es un órgano muy vascularizado. En la mujer hormonalmente
activa el ovario seleccionado para ovular puede aumentar hasta 90 veces la
vascularización del ovario contralateral. La máxima expresión vascular se alcanza
tras la ovulación. Rodeando al cuerpo lúteo aparece una maraña vascular
carácterística que desaparece tras involucionar éste. Este fenómeno angiogénico
fisiológico y cíclico ha sido el punto de partida para estudiarlo en otros procesos.
La angiogénesis que aparece en tumores ováricos de crecimiento rápido y en
la postmenopausia puede ponerse de manifiesto con el Doppler color. Un mapa
vascular con señal intensa, difusa y desordenada, irregular, de diverso calibre y
localizada en el centro de la masa tumoral es sugestiva de malignidad.
Más discutible es la utilización de los índices velocimétricos de los vasos
intratumorales; sin embargo, se sugiere que la velocimetría Doppler con VPS
(Velocidad del Pico Sistólico) alta (> 20 cm/seg) e IR (Indice de Resistencia) bajo
(< 0,5) es sugestiva de que el tumor sea maligno.

SCORE SYSTEM
Algunos autores utilizan un modelo matemático o score de puntuación,
donde las variables son cuatro:
1. Papilas
2. Áreas sólidas
3. Mapa vascular
4. Velocimetría
Cada variable se puntúa de 0 a 2. Con un punto de corte de 6, la
sensibilidad diagnóstica es de 90% y la especificidad de 92,2%.

Como hemos visto, la ecografía no es un método definitivo o totalmente

seguro de diagnóstico, sólo de presunción. Sin embargo, la preparación de los
especialistas y mejora de resolución de los aparatos proporcionan actualmente una
magnífica herramienta al ginecólogo para solventar los múltiples problemas que
afrontamos diariamente.

 By Mery
Mª Luz Padilla del Rey