HOJA _______ DE________ SINBA-SIS-01-P

H O J A D I A R I A D E C O N S U L T A E X T E R N A FECHA:
DIA MES AÑO

CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP: TIPO DE PERSONAL: CÉDULA PROFESIONAL: SERVICIO:

NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO:

TIPO DE PERSONAL: 1.MÉDICO PASANTE, 2.MÉDICO GENERAL, 3.MÉDICO RESIDENTE, 4.MÉDICO ESPECIALISTA, 5.PASANTE DE ENFERMERÍA, 6.ENFERMERA, 7.PASANTE DE NUTRICIÓN, 8.NUTRIÓLOGO, 9.HOMEÓPATA, 10.MÉDICO TRADICIONAL, 11.TAPS, 15.PASANTE DE PSICOLOGÍA, 16.PSICÓLOGO, 20.LICENCIADA EN ENFERMERÍA Y OBSTÉTRICIA, 21.PARTERA TÉCNICA, 22. PROMOTOR DE SALUD 88.OTROS
SERVICIO: SERVICIO: 3.CIRUGÍA, 4.CONSULTA EXTERNA GENERAL, 5.GINECOOBSTETRICIA, 6.HOMEOPATÍA, 7.MEDICINA, INTERNA, 8.MEDICINA PREVENTIVA, 9.MEDICINA TRADICIONAL, 13.OFTALMOLOGÍA, 14.OTORRINOLARINGOLOGÍA, 16.PEDIATRÍA, 22.SERVICIO AMIGABLE, 23.TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA, 24.ACUPUNTURA, 25.ALERGOLOGÍA, 26.ANESTESIOLOGÍA Y PALIATIVOS, 27.ANGIOLOGÍA, 28.AUDIOLOGÍA, OTONEUROLOGÍA Y FONIATRÍA, 29.BRIGADA O
CONSULTA EN CASA, 30.CARDIOLOGÍA, 31.CIRUGÍA MAXILOFACIAL, 32.CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA, 33.CLÍNICA DE DOWN, 34.DERMATOLOGÍA, 35.ENDOCRINOLOGÍA, 36.EPIDEMIOLOGÍA, 37.GASTROENTEROLOGÍA, 38.GENÉTICA, 39.GERIATRÍA, 40.HEMATOLOGÍA, 41.INFECTOLOGÍA, 42.INMUNOLOGÍA, 43.MEDICINA INTEGRADA, 44.MEDICINA NUCLEAR E IMAGENOLOGÍA MOLECULAR, 45.NEFROLOGÍA, 46.NEONATOLOGÍA, 47.NEUMOLOGÍA,
48.NEUROCIRUGÍA, 49.NEUROLOGÍA, 50.NUTRICIÓN, 51.ONCOLOGÍA, 52.OPTOMETRIA, 53.PROCTOLOGÍA, 54.REHABILITACIÓN, 55.REUMATOLOGÍA, 56.TAES, 57.TRANSPLANTES, 58.UNIDAD DE QUEMADOS, 59.UROLOGÍA, 88.OTROS
RT (RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO): 0.PRIMERA VEZ, 1.SUBSECUENTE 7. PROGRAMA: 1.ENFERMEDADES TRANSMISIBLES, 2.CRÓNICO DEGENERATIVAS, 3.OTRAS ENFERMEDADES, 4.A SANOS, 14. PESO PARA LA TALLA: 1.OBESIDAD, 2.SOBREPESO, 3.NORMAL, 4.DESNUTRICIÓN LEVE, 5.DESNUTRICIÓN MODERADA, 6.DESNUTRICIÓN
1. DERECHOHABIENCIA: 1.IMSS, 2.ISSSTE, 4.SPSS/INSABI, 8.OTRA 8. RIESGO: 1.PATOLOGÍA CRÓNICA ÓRGANO FUNCIONAL 2.PATOLOGÍA CRÓNICA INFECCIOSA 3.ANTECEDENTES DE MORBILIDAD MATERNA EXTREMA GRAVE
2. CLAVE DE EDAD: D.DÍAS, M.MESES, A.AÑOS 4.CON FACTORES DE RIESGOS SOCIALES 5.ANTECEDENTES OBSTETRICOS DE RIESGO 9.SIN RIESGO 15. EDI TIPO: 1.INICIAL, 2.SUBSECUENTE
3. SEXO: 1. HOMBRE, 2. MUJER, 8.SE IGNORA, 9.NO ESPECIFICADO 9. TRIMESTRE: 1.PRIMERO, 2.SEGUNDO, 3.TERCERO 16. RESULTADO EDI: INICIAL: 1.VERDE, 2.AMARILLO, 3.ROJO
4. NÚMERO DE TIRAS a) C.PACIENTE CON DIABETES EN CONTROL, E.EMBARAZADA SIN DIABETES; b) NÚMERO DE TIRAS 10. COMPLICACIONES: 1.DIAGNÓSTICO DE DM, 2.INFECCIÓN URINARIA, 3.PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA, 4.HEMORRAGIA SUBSECUENTE: 4.RECUPERADO DE REZAGO, 5.RECUPERADO DE RIESGO DE RETRASO, 6.EN SEGUIMIENTO
5. IMC: 1.OBESIDAD, 2.SOBREPESO, 3.NORMAL, 4.BAJO PESO 11. OTRAS ACCIONES A EMBARAZADAS: 1.CON ANÁLISIS CLÍNICOS, 2.PRESCRIPCIÓN DE ÁCIDO FÓLICO, 3.APOYO A TRASLADO OBSTÉTRICO 17. RESULTADO BATTELLE: 1.MAYOR O IGUAL A 90, 2.DE 89 A 80, 3.MENOR O IGUAL A 79
6. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD) 12. PUÉRPERA ACEPTANTE PF: 1.HORMONAL, 2.DIU 18. APLICACIÓN DE CÉDULA CÁNCER EN EL AÑO: 1.PRIMERA VEZ, 2.SEGUNDA VEZ
a: 1.VER, 2.ESCUCHAR, 3.CAMINAR, 4.USAR BRAZOS/MANOS, 5.APRENDER/RECORDAR, 6.CUIDADO PERSONAL, 13. OTROS EVENTOS: 1.PERI Y POSTMENOPAUSIA, 2.ITS, 3.PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA, 4.CÁNCER MAMARIO, 5.COLPOSCOPÍA, 6.CÁNCER CERVICOUTERINO 19. EDA PLAN TRATAMIENTO: 1.A, 2.B, 3.C
7.HABLAR/COMUNICARSE, 8.EMOCIONAL/MENTAL, 9.NINGUNA 20. IRA TRATAMIENTO: 1.SINTOMÁTICO, 2. ANTIBIÓTICO
b: 1.POCA DIFICULTAD, 2.MUCHA DIFICULTAD, 3.NO PUEDE HACERLO, 9.SIN DIFICULTAD 21. REFERIDO POR: 1.EMBARAZO ALTO RIESGO, 2.SOSPECHA CÁNCER < 18 AÑOS, 3.IRA's, 4.NEUMONÍA, 5.OTRAS
c: 1.ENFERMEDAD, 2.EDAD AVANZADA, 3.NACIÓ ASÍ, 4.ACCIDENTE, 5.VIOLENCIA, 6.OTRA CAUSA, 9.SIN DIFICULTAD
SIS-2020
DATOS DEL PACIENTE DATOS DE LA CONSULTA
SALUD REPRODUCTIVA SALUD DEL NIÑO

SERVICIOS MÉDICOS Y MEDICAMENTOS GRATUITOS

DE LA SALUD
PROMOCIÓN
COBERTURA
EMBARAZO PUERPERIO EDA's IRA´s

PREGESTACIONAL
OTROS

FRECUENCIA CARDIACA Y RESPIRATORIA

NÚMERO DE SOBRES VSO TRATAMIENTO

MADRE INFORMADA EN PREVENCIÓN DE

ATENCIÓN
EVENTOS

PRUEBA EDI

NÚMERO DE SOBRES VSO PROMOCIÓN

DERECHOHABIENCIA

UNIDAD CONSULTANTE TELEMEDICINA

< 5 AÑOS
TERAPIA HORMONAL (MENOPAUSIA)
RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO
DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD)
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

PESO PARA LA TALLA <5 AÑOS

APLICACIÓN CÉDULA CÁNCER

CONSULTA INTEGRADA LÍNEA

DIAGNÓSTICO

CONFIRMACIÓN DE CÁNCER
PROGRAMA SEGÚN MOTIVO

ALTO RIESGO PRIMERA VEZ

EDAD Y CLAVE DE LA EDAD

GLUCOSA Y AYUNO (SI/NO)

POR INFECCIÓN PUERPERAL

MEDICIONES: PESO/TALLA

TRIMESTE GESTACIONAL
PRIMERA VEZ EN EL AÑO

RESULTADOS BATTELLE
16 MESES A 4 AÑOS
SINT. RESPIRATORIO TB

PLAN DE TRATAMIENTO

TIPO DE TRATAMIENTO
RELACIÓN TEMPORAL

RELACIÓN TEMPORAL

RELACIÓN TEMPORAL

FECHA PRÓXIMA CITA

N° TIRAS UTILIZADAS

PRESENTA CARTILLA

CONTRARREFERIDO
RELACION TEMPORAL

RELACIÓN TEMPORAL
PRESIÓN ARTERIAL

ACEPTANTE DE PF
COMPLICACIONES

OTRAS ACCIONES
IMC 10 - 19 AÑOS

IMC 5 A 19 AÑOS

REFERIDO POR:
TEMPERATURA

SUBSECUENTE

RECUPERADO
PRIMERA VEZ

ACCIDENTES
RESULTADO
NIÑO SANO

NEUMONÍA
MIGRANTE
INDÍGENA

DE VIDA
RIESGO
SEXO

TIPO
No.

1 N° DE SEGURIDAD FOLIO DE RECETA EXPEDIENTE 2 3 4 5 6 RT 7 RT 8 RT 9 10 11 RT RT 12 13 13 RT 14 5 15 16 17 18 RT 19 RT 20 RT 21

Peso CARDIACA a a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

1 RESPIRATORI
Talla A
b
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

2 Talla RESPIRATORI b
A
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

3 RESPIRATORI
Talla A
b
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

4 RESPIRATORI
Talla A
b
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

5 RESPIRATORI
Talla A
b
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

 O

5
4
3
2
1
No.

PE
PE

PES

SO
SO
RT
RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO PF

REVERSO
ORAL

INYECTABLE MENSUAL

INYECTABLE BIMESTRAL

IMPLANTE SUBDÉRMICO

PARCHE DÉRMICO

DIU

DIU MEDICADO
MÉTODOS ENTREGADOS

QUIRÚRGICO
PLANIFICACIÓN FAMILIAR

PRESERVATIVO

PRESERVATIVO FEMENINO
RT (RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO PF): 1.PRIMERA VEZ, 2.SUBSECUENTE

OTRO MÉTODO

ORIENTACIÓN-CONSEJERÍA

ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
CONSULTAS Y ATENCIONES DE PLANIFICACION FAMILIAR, SINBA-SIS-CAPF-P

ALTA CON AZOOSPERMIA POR

VASECTOMÍA SIN BISTURÍ
22

SINTOMÁTICO RESPIRATORIO
22

DIABETES MELLITUS
22

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
22

OBESIDAD
NO TRASMISIBLES

22

DISLIPIDEMIAS
ENFERMEDADES CRÓNICAS

22

ALCOHOLISMO
22

TABAQUISMO
ADICCIONES

22

FÁRMACOS

RIESGO DE FRACTURAS POR OSTEOPOROSIS

22

50 Y MÁS AÑOS DE EDAD

INCONTINENCIA URINARIA
22

SÍNDROME DE CAÍDAS
22

DEPRESIÓN
60 AÑOS Y MAS EDAD
R E S U L T A D O

22
ADULTOS MAYORES
D E

ALTERACIÓN DE LA MEMORIA
22
L A S

22

B24X (INCLUYE EMBARAZADAS)

22

A539 (INCLUYE EMBARAZADAS)

DETECCIONES, SINBA-SIS-DET-P

22

GONORREA
para Cáncer de mama y cérvicouterino: 1.REALIZADO, 0.NO REALIZADO

ITS

22

ITS SECRETORAS
22 . RESULTADO DE LA DETECCIÓN: 1.POSITIVO O REACTIVO, 2.NEGATIVO

D E T E C C I O N E S

22

ITS ULCERATIVAS
22

ITS TUMORALES
22

CÁNCER DE MAMA
22

CÁNCER CERVICO-UTERINO
MUJERES

22

SOSPECHA DE SÍNDROME DE TURNER

22

VIOLENCIA FAMILIAR 15 Y MÁS AÑOS

HIPERPLASIA PROSTÁTICA
22
CONSULTAS Y ATENCIONES DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y/O DETECCIONES

45 Y MÁS AÑOS DE EDAD

NUMERO DE REACTIVOS DE ANTÍGENO

HOMBRES

PROSTATICO
SIS-2020