FORMULARIO DE SOLICITUD DE PENSIÓN

ESPINOZA FRANCISCO GIL MAYCOL

Por medio de la presente, Yo

Tipo de documento DNI Número de documento 63368644

con domicilio en
Mz E1 lt 10 las lomas de ventanilla
Distrito Provincia CALLAO Departamento LIMA
VENTANILLA
teléfono celular 929273663 teléfono fijo 929273663
correo electrónico
Maycolespinoza041@gmail.com

SOLICITO A LA OFICINA DE NORMALIZACIÓN PREVISIONAL – ONP:

 Pensión de jubilación Pensión de invalidez

Pensión de viudez Pensión de orfandad
 Pensión de ascendencia Pensión conyugal
 Pensión de sobreviviente ✘ Prórroga por estudio

 D.L Nº 19990 D.L Nº 18846 D.L Nº 20530 Otros…...……..

Para tal fin, señalo los datos del causante de la Pensión de derecho propio: don/doña
Roosveth Michael Espinoza León con Fallecido el: 12 de mayo del 2020,
Adjunto los siguientes documentos:

1. Certificados de estudios y/o constancias de estudios y/o historial académico y/o

boletas de notas:

PAGO 12 CUOTAS ✘ PAGO 14 CUOTAS

 Depósito en Entidad Bancaria
✘ BBVA Continental
o Scotiabank
o GNB Perú
o Banco de la Nación

 Pago a Domicilio
con domicilio en

Distrito Provincia Departamento

Tenía cobertura para Pago a Domicilio: SI NO

DECLARO que los datos e información que adjunto a la presente solicitud son
verdaderos, se ajustan a la realidad y que las copias simples son auténticas del
original1. Así mismo, autorizo a la ONP, que me notifiquen el resultado de mi solicitud
al correo electrónico que he declarado.

LIMA, 21 de junio de 2023

CIUDAD
FECHA

_______________________________ HUELLA DACTILAR

(OPCIONAL)
FIRMA TITULAR / APODERADO

NOMBRE Y APELLIDOS GIL MAYCOL ESPINOZA FRANCISCO

TITULAR / APODERADO
DNI Nº 63368644
TITULAR / APODERADO

1
Conforme con el artículo 49.1.1 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General, aprobado por D.S. N° 004-2019-JUS.