FORMULARIO DE SOLICITUD DE PENSIÓN

Por medio de la presente, Yo

Tipo de documento DNI Número de documento

con domicilio en

Distrito Provincia Departamento

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correo electrónico

SOLICITO A LA OFICINA DE NORMALIZACIÓN PREVISIONAL – ONP:

 Pensión de jubilación ☐ Pensión de invalidez

☐ Pensión de viudez ☐ Pensión de orfandad
 Pensión de ascendencia ☐ Pensión conyugal
 Pensión de sobreviviente ☐ Prórrogas

 D.L Nº 19990 ☐ D.L Nº 18846 ☐ D.L Nº 20530 ☐ Otros…...……..

Para tal fin, señalo los datos del causante de la Pensión de derecho propio: don/doña
________________________________ con DNI: _______________Fallecido
el:_______________________,
Siendo la fecha de la Nacimiento el: _________________________
Adjunto los siguientes documentos:

1. ACTA DEFUNCION
2. ACTA NACIMIENTO
3. D.N.I. DEL MENOR
4. CERTIFICADO/CONSTANCIA/LIBRETA DE NOTAS DE ESTUDIOS
SUPERIORES.

De acceder a una pensión1, confirmo que la modalidad de pago para recibirla sea a
través de:
PAGO 12 CUOTAS ☐ PAGO 14 CUOTAS ☐
 Depósito en Entidad Bancaria
o BBVA Continental
o Scotiabank
1
Se orientó al afiliado/da o beneficiario/a que la dirección declarada no tiene cobertura por parte del Banco de la
Nación para efectuar el Pago a Domicilio; por tal razón se le dio la opción de modalidad de abono en cuenta,
solicitándole elegir una de las entidades bancarias con los que ONP tiene convenio.
 o GNB Perú
o Banco de la Nación

 Pago a Domicilio
con domicilio en

Distrito Provincia Departamento

Tenía cobertura para Pago a Domicilio: SI NO

DECLARO que los datos e información que adjunto a la presente solicitud son
verdaderos, se ajustan a la realidad y que las copias simples son auténticas del
original2. Así mismo, autorizo a la ONP, que me notifiquen el resultado de mi solicitud
al correo electrónico que he declarado.

…………………, …………de……………………de 2022

CIUDAD FECHA

_______________________________ HUELLA DACTILAR

(OPCIONAL)
FIRMA TITULAR / APODERADO

NOMBRE Y APELLIDOS
TITULAR / APODERADO
DNI Nº
TITULAR / APODERADO

2
Conforme con el artículo 49.1.1 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General, aprobado por D.S. N° 004-2019-JUS.