Consentimiento Informado del Estudiante de Pre o Posgrado de Ciencias de la

Salud que inicia prácticas clínicas y/o Comunitaria en las Sedes Docentes de los
Establecimientos de Salud.

Mediante el presente documento, yo,…………………………………………………………….,

identificado con documento de identidad/carné de extranjería N°………….…..,
en mi condición de estudiante de ……………………………….de Ciencias de la Salud,
del………ciclo o ……….año de estudios, de la Universidad…………………………………….,
expreso mi consentimiento informado para iniciar en forma voluntaria y
gradual, las prácticas………………………………………de ciencias de la salud, en la sede
docente…………………………………………………….
Así mismo, tengo conocimiento sobre los factores de riesgo para la COVID-
19, así como de los signos y síntomas característicos, conforme a lo establecido
en las normas emitidas por el Ministerio de Salud.
De igual forma manifiesto que……..(sí/no) presento factores de riesgo o
comorbilidad consistente en…………………………………………….(Señalar la
Comorbilidad o factor de riesgo de existir), por lo que, expreso mi voluntad para
iniciar las prácticas clínicas o comunitarias en esta sede docente, pese a la
condición antes descrita.
Suscrito el presente Consentimiento Informado, en la ciudad
de……………………………a los……………días del mes de…………………………………..del
202….

Firma: Huella Digital

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