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Anexo 4 Ficha Vertimientos 0 2
Anexo 4 Ficha Vertimientos 0 2
Lugar:
Fecha:
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
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responsable
ANEXO 4
Lugar:
Fecha:
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Página (2/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable
ANEXO 4
May
Ene
Ago
Nov
Feb
Mar
Jun
Abr
Oct
Set
Dic
Jul
D. Diagrama de flujo del agua usada en los procesos industriales
Indicar la cantidad de agua tomada en las fuentes, su uso en los diferentes procesos productivos, así como las aguas
residuales generadas al final del proceso (l/s y m3/año).
Nota: En caso se requiere de mayor espacio, se deberá hacer uso de hojas adicionales.
Lugar:
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ANEXO 4
En el caso de vertimientos municipales; precisar el tipo de industrias que descargan al sistema de Nº de vertimientos Volumen
alcantarillado: industriales anual (m3)
Producción de aguas
residuales domésticas-
(m3/año)
May
Ene
Ago
Nov
Feb
Mar
Jun
Abr
Oct
Set
Dic
municipales
Jul
Nota: En caso se requiere de mayor espacio, se deberá hacer uso de hojas adicionales.
Lugar:
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ANEXO 4
TOTAL:
(*): Red pública, rio, quebrada, canal, pozo, manantial, lago, laguna, mar u otro (especificar).
B. Balance hídrico anual
Se debe mostrar en un esquema o diagrama de flujo del balance hídrico que indica el origen del agua, las actividades y/o
localidades donde se usa el agua, así como el sistema de tratamiento y disposición final. En el flujograma del balance hídrico se
debe indicar la cantidad de agua utilizada, así como las aguas residuales para su disposición final (m3/año).
Nota: En caso se requiere de mayor espacio, se deberá hacer uso de hojas adicionales.
Lugar:
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ANEXO 4
Lugar:
Fecha:
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ANEXO 4
Este Norte
intermitente
continuo
B. Información sobre la carga contaminante del efluente:
Concentración Carga contaminante máxima = Carga contaminante anual
crítica** Concentración crítica x Caudal = Concentración crítica x Volumen
Parámetro* Unidad
(mg/L o máximo anual
NMP/100mL) (g/hora o NMP/s) (kg/año)
(*): Los parámetros a considerarse son los reglamentados por el sector correspondiente a la actividad (Límites Máximos Permisibles) y
adicionalmente los parámetros que están indicados en los Estándares Nacionales de Calidad Ambiental para Agua, en la categoría del cuerpo
receptor y que potencialmente sean contenidos en las aguas residuales y teniendo en cuenta las características de las actividades generadoras de
las aguas residuales.
(**): La concentración crítica corresponde al LMP. Para parámetros no considerados en los LMP se deberá estimar su concentración. En el caso
de vertimientos en curso se deberá usar las concentraciones máximas medidas en el año anterior, según los reportes de ensayo del año anterior.
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ANEXO 4
C. Plano de ubicación de la cuenca, donde se muestre los puntos de vertimientos de aguas residuales tratadas y los puntos de
control establecidos, expresado en coordenadas UTM, Datum WGS84, Zona 17, 18 ó 19, según corresponda.
Lugar:
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ANEXO 4
(*): Esta información deberá corresponder a los valores determinados en el estudio de aprovechamiento hídrico o del estudio hidrológico del Instrumento
de Gestión ambiental aprobados.
B. Información sobre la calidad del agua en el cuerpo receptor
Indicar el número de veces que se tomó muestras del cuerpo receptor, dentro del último año:
Código del punto de muestreo:
Fecha de muestreo (dd/mm/año)
Parámetros* Unidad Resultados de todos los análisis realizados
pH -
Temperatura ºC
Conductividad eléctrica µS/cm
Oxígeno disuelto mg O2/L
Lugar:
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ANEXO 4
Dirección cardinal
Nº de la Resolución de
de la línea de
Distancia de la línea de playa del emisario hasta su Velocidad de la línea de corriente (Vcorr) DICAPI de otorgamiento de
corriente en el
extremo final (m): (m/s): derecho de uso de área
punto final del
acuática:
difusor:
Presentar un esquema del dispositivo de descarga (detalles del dispositivo o del emisor submarino):
Lugar:
Fecha:
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ANEXO 4
PARTE XI. FOTOGRAFÍAS DE LOS PUNTOS DE CONTROL, DEL VERTIMIENTO Y DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO
A. Adjuntar fotografías o imagen satelital que muestre el cuerpo receptor y la ubicación del vertimiento proyectado o en curso y los puntos
de control propuestos o definidos. En el caso de emisores submarinos presentar una imagen satelital, donde se represente los puntos de
control propuestos o definidos.
Lugar:
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ANEXO 4
DECLARACIÓN JURADA
LA INFORMACION CONSIDERADA EN LA PRESENTE FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO DE
AGUAS RESIDUALES TRATADAS TIENE CARÁCTER DE DECLARACION JURADA Y SE PRESUME SU VERACIDAD, POR LO QUE
ASUMO LA RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA Y PENAL, EN CASO DE COMPROBARSE FRAUDE O FALSEDAD EN LA
DECLARACIÓN, INFORMACIÓN O DOCUMENTACIÓN PRESENTADA, DEL CONTENIDO VERAZ DE LA INFORMACIÓN
PRESANTADA, CONFORME A LAS DISPOSICIONES DE LOS ARTÍCULOS 32º Y 42º DE LA LEY Nº 27444, LEY DE PROCEDIMIENTO
ADMINISTRATIVO GENERAL.
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