Está en la página 1de 2

ANEXO I

DECLARACIÓN AMBIENTAL DE EMPRESAS


(Decreto Nº 560/17)
Fecha: ………. / ………. /…………
1) De la Empresa y/o Titular
………
Nombre/Razón Social (no fantasía)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Actividad Desarrollada
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

C.U.I.T: __ __ - __ __ __ __ __ __ __ __ - __ Designación Catastral: __ __/__ __/__ __ __/__ __ __/PH _

Domicilio del Establecimiento

Calle:……………………………………………………. Nº ………………… Barrio:……………………………………….

Tel.: ( ……. )……………………… e-mail: proponente: ………………………………… consultor:………………………….

Nombre del responsable técnico Horarios de trabajo:

………………………………………………… Días:…………………………………….. de:………….. hs a …………. hs

Tipo de trámite que gestiona ante esta ¿Posee antecedentes en esta Dirección? SI NO
Dirección: ¿Cuál? (Marque según corresponda)
(Marque según corresponda)
o Inicio de Actividades o Resolución Ambiental Nº …………….Serie………….Fecha…………..
o Renovación de Habilitación o Certificado de Generador/Operador/Transportista Nº………………….
o Renovación del Anexo I o Expediente en curso Nº…….………………………………………………
o Otros………………………………. o Otros………………………………………………………………………….
2) De la actividad o servicio
Cantidad de personal: Superficie del Establecimiento
2 2
Operarios: …………………… Administrativos: ……………. Fábrica:………………m Depósito:……………..m
2 2
Venta/oficina:…..……….m Total: ………………...m
Materias Primas / Insumos Utilizados (*) Productos Obtenidos
Nombre Consumo Mensual Nombre Producción Mensual
(kg, litros, unidades) (kg, litros, unidades)

(*) Para mayor detalle, en caso de ser necesario, adjuntar en anexo.

ADJUNTAR en Anexo Descripción de la actividad o servicio (con diagrama de flujo de los procesos)

Completar la siguiente fórmula, conforme Ord 12.260 y Resolución Sec. Amb. y Desarrollo Sustentable Nº 1639/07
Ru ER Ri Lo Di
NIVEL DE COMPLEJIDAD:
=

Observaciones:………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………

Anexar croquis del establecimiento con la distribución interna de las áreas de trabajo y maquinaria utilizada, y adjuntar
plano de desagües (NO esquema)

Detalle los tipos de edificación colindante al perímetro del establecimiento ( Ej.: viviendas familiares, centros médicos
y/o educativos, zona rural, industrias, etc.).
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3) De los residuos (Marque SI o NO)

¿Genera emisiones gaseosas? SI NO En caso afirmativo, complete el siguiente


recuadro:

Nombre Fuente (Origen) Tratamiento aplicado

¿Realizó algún estudio de emisiones gaseosas? SI NO En caso afirmativo, adjunte copia

¿Genera Residuos líquidos? SI NO En caso afirmativo, complete el siguiente recuadro:

Nombre Fuente (Origen) Volumen


mensual Tratamiento aplicado
(litros o m3)
cloacal
procesos
De

Destino final (Marque según corresponda)

Red cloacal Empresa tratadora - Nombre/Razón Social:………….………………………………:


Pozo Absorbente Otros ¿Cuál? ………………………………………..…………………………………..
Curso superficial de agua

¿Realizó algún estudio de efluentes líquidos? SI NO En caso afirmativo, adjunte copia

¿Genera residuos sólidos? SI NO En caso afirmativo, complete el siguiente recuadro:

Nombre Fuente (Origen) Peso o Cantidad


x mes (Kg o Unidad) Tratamiento aplicado
conven
cionale
s
Convencionales
No

Destino Final (Marque según corresponda)


Empresa tratadora - Nombre/Razón Social:……………………………………………………………………………...
Enterramiento Municipal Otros¿Cuáles?......................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Bajo fe de juramento declaro que los datos precedentemente consignados son veraces y responden a la actividad que realizo en mi
establecimiento, por lo que asumo la total responsabilidad civil y penal en caso de falsedad y/u omisión de datos.

Firma del titular/Apoderado

Aclaración
Certificación de Firma
(Por Escribano o Agente de la Dir. Evaluación Impacto
D.N.I. Ambiental)

Intereses relacionados