Formato de Reporte de Desviaciones

SECCION A.
1. INFORMACIÓN GENERAL DEL REPORTE
Fecha de la Desviación: 20-01-20 Hora: 09:30 am
Unidad de Negocio donde ocurre: PNSA Área:
Nombre de quién reporta: Marcos Coronado Cargo: Coord. SISO
Informado a: Marcos Peña Cargo: Servicios generales
2. DESCRIPCIÓN DEL REPORTE
Lugar donde se evidenció la Desviación: Puente Over Pass
Área / Departamento: Servicios generales Sector / Lugar: Puente Over Pass
Descripción detallada de la Desviación: (Descripción del Qué, Cómo, Dónde, ocurrió el evento a reportar)

Arbustos en puente que tapa visibilidad de tráfico vehicular.

Nivel de Riesgo Potencial: Insignificante Menor Moderado Fatal Catastrófico

Descripción de las Consecuencias reales o potenciales:

Colisión frontal entre vehículos

Área de impacto: Seguridad Ind. Salud Ocupacional Ambiental Otro:

Tipo de Desviación: Acto Condición Otro:
Desviación ocurrida a: Empleado Contratista Otro:
Nombre de la persona involucrada Empresa contratista (Si aplica)

3. RIESGOS FATALES IDENTIFICADOS

Falla de Estrato Fuego y Explosiones Equipo Móvil

Respuesta a Emergencias Influjos y Estallidos Explosivos y Voladura

Aislamiento de Energía Trabajo en Alturas Levantamiento de Cargas

Espacios Confinados/Irrespirable y Gestión de Neumáticos y
Seguridad Eléctrica
Atmosfera nociva Llantas
Operación de Equipo
Accidente Aéreo Operación de Puerto
Ferroviario
Equipos Móviles en Vías Externas Trabajando en Agua Excavación y Avance
Trabajadores afectados por
Sustancias Químicas y
Condiciones Atmosféricas Adversas violación de reglas de
Peligrosas
Seguridad
Otro. Especifique:

Titulo # DOC Experto Técnico Fecha de Emisión Estado Revisión Fecha Revisión Próxima revisión Pág.
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 SECCION B.
4. ANALISIS DE CAUSAS
Descripción detallada de las causas inmediatas y causas raíz correlacionadas

Causas
Inmediatas

Causa Raíz

5. ACCIONES
# Acciones Correctivas Respons. Fecha Estado
Poda de arbustos en puente Over Pass Serv.
Generale
1 s

Titulo # DOC Experto Técnico Fecha de Emisión Estado Revisión Fecha Revisión Próxima revisión Pág.
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