Fecha: __________________________________________

En las instalaciones del Jardín de Niños “Amado Nervo” el

Sr./Sra._______________________________________________madre, padre de familia o tutor del
alumno(a)_________________________________________________ del grado__________
grupo__________ solicitando se le entregue a su hijo
(a)__________________________________________________________ por el siguiente
motivo___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________.

A partir de este momento, la madre, padre de familia o tutor se responsabiliza del bienestar y cuidado del
alumno (a).

El personal directivo y docente de esta institución se deslinda de toda responsabilidad del menor del menor,
siendo las __________________ horas del día arriba mencionado.

Enterado. Enterado.

____________________________________ ____________________________________
Padre de familia o tutor. Maestra de grupo
____________________________________
Directivo