OSTEOPOROSIS

Definición
Enfermedad metabólica de todo el esqueleto,caracterizada por disminución de la masa ósea y una
alteración de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente aumento de la fragilidad del
hueso y por tanto mayor susceptibilidad para sufrir fracturas. Un autor anglosajón, la definió como
“demasiado poco hueso”, traducido literalmente.
La alteración de la microarquitectura se caracteriza por la pérdida, adelgazamiento y falta de conexión
entre trabéculas óseas, junto con alteraciones del remodelado óseo que producen alteraciones en la
“calidad” del hueso.
Fig1.

Etiopatogenia
La osteoporosis es el resultado de una alteración del remodelado óseo, debido a un desequilibrio entre
la formación y resorción ósea con predominio de ésta lo que conduce a la pérdida de masa ósea y
alteraciones de la microestructura.
La mayoria de los pacientes no padecen otras enfermedades responsables del proceso y la pérdida
ósea se encuentra ligada a dos factores: Menopausia y envejecimiento. Se produce en ambos sexos
pero en la mujer comienza antes y progresa con mayor rapidez.
a. La deficiencia de estrógenos se considera el mecanismo central de la osteoporosis
postmenopaúsica. Las células óseas presentan receptores estrogénicos, y el déficit de
estrógenos origina un desequilibrio con predominio de la resorción ósea.
 La deficiencia de estrógenos se considera responsable de la pérdida ósea acelerada que
caracteriza a la posmenopausia reciente.
En éste periodo (8-10 años de duración) una mujer puede llegar a perder entre el 20-30% de
masa ósea trabecular y el 5-10% de masa ósea cortical.
b. La pérdida ósea relacionada con el envejecimiento comienza en la cuarta y quinta décadas y
se prolonga durante el resto de vida.
Las pérdidas se estiman en un 20-30% de hueso cortical y trabecular y son similares en
mujeres y varones.
Un balance cálcico negativo y cierto grado de hiperparatiroidismo 2º han sido mecanismos
patogénicos ligados a la pérdida ósea del envejecimiento.
En la osteoporosis del varón el hipogonadismo se considera un importante factor de riesgo.

FACTORES DE RIESGO.
Estudios epidemiológicos han identificado diversos factores de riesgo para desarrollar osteoporosis.
Desde un punto de vista práctico, éstos se han dividido en Modificables y no modificables.

A) Modificables :
- Sedentarismo.
- Ingesta escasa de Calcio (debe ser un déficit importante para que sea un factor de riesgo).
- Hábitos tóxicos: Tabaco, Alcohol (es el factor de riesgo más importante en la osteoporosis
del varón), café (un consumo excesivo, aunque no está totalmente demostrado).
- Hipogonadismo / amenorrea.
- Fármacos: Corticoides, Litio, Heparina, Anticonvulsivantes.
- Enfermedades: Hiperparatiroidismo, Hipertiroidismo, Malabsorción intestinal,
hepatopatías.
- Malnutrición.

B) No Modificables:
- Edad.
- Sexo (femenino).
- Herencia (historia de fractura osteoporótica en familiar de 1º grado)
- Talla y peso (estatura baja , peso bajo , IMC <20% ).
- Menopausia precoz (<45 años).

Entre los factores de riesgo de mayor peso se encuentran la menopausia precoz, antecedentes de
fracturas ante traumatismos leves y el tratamiento con Corticoides en dosis mayor o igual a 7.5 mgr de
prednisona durante más de seis meses.
Otros factores de menor peso son baja ingesta de calcio a lo largo de la vida, menopausia de más de
10 años, hábitos tóxicos, bajo peso corporal.
Entre los antecedentes médicos, destacar: historia de anorexia nerviosa, malabsorción , EPOC , otras
enfermedades crónicas (A.reumatoide). Una ingesta muy pobre del calcio (<300 mgr/dia) se asocia con
menor Densidad Mineral Osea.
La presencia de factores de riesgo nos debe alertar para el seguimiento del paciente seleccionado.
Hay que señalar la presencia de asociaciones “comórbidas” como los trastornos neurológicos y
visuales (cataratas) cuya prevalencia aumenta con la edad avanzada incrementando el riesgo de
fracturas pues provocan aumento de caídas.

PREVALENCIA.
A nivel mundial se estima que el número de mujeres afectadas de OP es de 200 millones. En España
un 13% de mujeres padece osteoporosis (2.5 millones de mujeres). Se suelen dar los valores en
mujeres puesto que es una enfermedad que afecta mucho más a mujeres.
En España se producen más de 30.000 fracturas de cadera y más de 500.000 fracturas vertebrales
tras traumatismos de bajo impacto.
Una pérdida del 10% de masa ósea en columna duplica el riesgo de sufrir una fractura vertebral.
Fig. 2

Clínica
La osteoporosis es asintomática; es un error muy frecuente incluir el dolor como síntoma osteoporótico
(especialmente cuando es difuso), lo que lleva a derivar a muchos pacientes al especialista para
“valoración de osteoporosis” por dolores osteoarticulares erráticos (los dolores óseos generalizados no
son provocados por la osteoporosis).
Las fracturas son la única consecuencia clínica de la Osteoporosis; se pueden producir en cualquier
localización aunque las más frecuentes son en antebrazo distal, columna vertebral y fémur proximal.
La clínica de las fracturas osteoporóticas es la misma que la de las fracturas no osteoporóticas de la
misma localización: dolor, deformidad e impotencia funcional. Las disitingue el que la fractura
osteoporótica se produce ante un traumatismo menor (caida simple) que puede suceder al caerse, al
sentarse, al acostarse o incluso por un golpe de tos.
La fractura vertebral es la manifestación clínica más común de la Osteoporosis.
Su prevalencia en España es del 17-23% en mujeres > de 50 años y algo menor en hombres de la
misma edad.
fig.3

Las fracturas vertebrales recientes provocan dolor intenso (30-80%) con marcada impotencia funcional,
que mejora entre las dos semanas y los tres meses. Algunos pacientes desarrollan dolor crónico que
aumenta con la bipesdestación. Las fracturas vertebrales provocan disminución de la talla y alteración
de la estática de la columna vertebral, con cifosis, acortamiento del tronco y rectificación de la lordosis
lumbar según la localización de las fracturas. (fig 3).
Hay que señalar que en ocasiones las fracturas vertebrales pueden cursar con muy pocos síntomas y
ser detectadas al realizar una Rx. por otros motivos.
La fractura osteoporótica más grave es la de cadera, que se produce generalmente tras una caída. Se
ha descrito, de forma ocasional, la fractura espontánea de cadera en pacientes con osteoporosis
severa, sin traumatismo previo. En la Fig.4 podemos ver una fractura subcapital de cadera en una
paciente afecta de osteoporosis severa que sufrió una caída “leve” tres meses antes ; los estudios Rx
realizados tras caída y dos meses después no mostraban fractura.

fig.4 fig.5

La incidencia en España es de unos 220 casos por 100.000 habitantes/año.

La mortalidad tras una fractura de cadera oscila entre el 12-40% durante el primer año.
La fractura de cadera requiere intervención quirúrgica en más del 80% de los casos y una elevada
estancia hospitalaria.
La calidad de vida de los pacientes se ve afectada de forma significativa; la mayoría presentan
discapacidad residual (sólo 1/5 parte de pacientes que andaban sin ayuda, lo hacen 6 meses después
de la fractura).
La fractura de Colles es muy común. Hasta un 15% de mujeres pueden sufrirla a lo largo de su vida.
Esta fractura de antebrazo distal puede originar dolor persistente, discapacidad funcional, artritis y
neuropatía postraumática.
Dado que la disminución de la masa ósea es un proceso generalizado del esqueleto, casi todas las
fracturas que se producen en el anciano son de origen osteoporótico; así otras localizaciones de
fracturas osteoporóticas incluyen: costillas, pelvis, húmero etc.(fig.5. fractura de ramas isquiopubianas).

Estudios diagnósticos en osteoporosis

La Historia Clínica y la exploración física constituyen la primera aproximación diagnóstica en un
paciente con osteoporosis. El diagnóstico definitivo se realiza actualmente por medio de pruebas
complementarias como radiología y densitometría ósea.
Se debe realizar el mismo tipo de estudio ante la sospecha de osteoporosis se hayan producido
fracturas o no. Los estudios están encaminados a confirmar el diagnóstico, determinar la gravedad de
la enfermedad y patogenia de la pérdida de hueso.

En la Anamnesis (encaminada a detectar pacientes con mayor riesgo de sufrir Osteoporosis), es

importante determinar las siguientes cuestiones:
• Antecedentes familiares: (madre, hermanas). Aunque la Osteoporosis. No es hereditaria existe
un factor genético. Se ha encontrado que las hijas de madres osteoporóticas tienen una masa
ósea menor que los controles.
• Estilos de vida: actividad física, consumo de tabaco, alcohol, hábitos nutricionales. El
alcoholismo es la causa más frecuente de osteoporosis en el varón. Es importante preguntar
por la ingesta de productos lácteos (una ingesta escasa de calcio tanto en la edad juvenil como
en la postmenopausia, se asocia con mayor prevalencia de Osteoporosis y fracturas.
• Historia Ginecológica: Edad de menarquia y menopausia. Existencia de largos periodos de
amenorrea. Numero de hijos, lactancia natural etc.
• Fármacos consumidos habitualmente, con especial atención a los que se asocian a
alteraciones del metabolismo mineral óseo: Corticoides (causa más frecuente de osteoporosis
2ª), anticoagulantes, Sales de Litio, anticonvulsivantes .
• Historia de fracturas: La presencia de fracturas previas constituye por sí misma un riesgo para
nuevas fracturas, especialmente si son vertebrales.
En la Exploración Física, tras la exploración física general, es importante reseñar datos específicos
del Apto. Locomotor:
• Talla y peso.

• Índice de masa corporal (IMC=peso(kg)/talla2 (m)).

• Presencia de cifosis dorsal; dolor a la percusión sobre cuerpos vertebrales y dolor en las
maniobras de carga sobre columna en casos de fract. vertebral.

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL: Método más especifico para el diagnóstico de la fractura

osteoporótica. Escaso valor para el diagnóstico de la osteoporosis antes de que se produzca la
fractura.
Los signos clásicos de osteopenia:
• radiolucidez,
• resalte de los platillos vertebrales y
• pérdida de trabeculación horizontal de cuerpos vertebrales,
aparecen cuando se ha perdido el 30% de masa ósea. Además, los datos Rx. están condicionados por
la técnica radiográfica (voltaje, distancia foco-placa).

Formas radiográficas de fract.vertebrales.

RMN: Detecta los signos de inflamación del hueso y de los tejidos circundantes. También sirve para descartar otras
patologías como pueden ser el mieloma, o fracturas causadas por un tumor…
No se usa como screening de osteoporosis.

DENSITOMETRÍA OSEA: Como hemos visto, entre los factores que determinan una disminución de la
resistencia ósea está la cantidad de hueso, traducida en masa o densidad mineral ósea (DMO).
El progreso de las técnicas de medición de la masa ósea, en concreto la Densitometría Ósea ha
permitido predecir el riesgo de fractura con objetividad.
Al hablar de Densitometría Ósea nos referiremos a la Absorciometría radiológica dual (DEXA), la
mejor técnica en la actualidad para cuantificar la masa ósea.
LA DEXA mide la masa ósea en columna lumbar y fémur proximal; Una baja DMO indica un aumento
de riego de sufrir fractura en el lugar medido pero también en otras localizaciones.
Tras un estudio densitométrico realizado a una amplia población de mujeres en USA, la OMS
estableció unos criterios diagnósticos según una base epidemiológica que relacionaba la prevalencia
de fractura con la masa ósea en una población de referencia.
Una vez obtenidos los valores de referencia, comparamos los valores del paciente con la referencia a
su edad, sexo y lugar de medición, estableciendo el número de desviaciones estándar que se aleja de
la media correspondiente, tanto en sentido positivo (masa ósea por encima de la media) como negativo
(masa ósea por debajo de la media). Es lo que se denomina Z-Score. Cuanto menor es el Z-Score,
mayor es le riesgo de fractura. El valor de la Z-Score casi no se usa, tan sólo es útil en mujeres
postmenopáusicas.
Hemos visto que el riesgo de sufrir una fractura osteoporótica aumenta con la edad (una mujer de 70
años con DMO normal, tiene más riesgo de sufrir una fractura que otra de 40 años también con DMO
normal). Al incluir éste “riesgo por la edad” en la valoración de la masa ósea se estableció la T-Score
mediante el cual se compara la masa ósea con el denominado “pico de masa ósea” = Máxima DMO
alcanzada a lo largo de la vida, que suele coincidir aproximadamente con la edad de 30 años.
La T-Score se corresponde con el número de desviaciones estandar que se aleja de ese pico de masa
ósea, tanto en sentido positivo como negativo.

Respecto a la T-Score se ha cuantificado la relación entre DMO y el riesgo de fractura (tabla.1)

Criterios diagnosticos de la OMS: (Esto dijo el profesor que es importante saberlo)

Normal T-Score > -1
Osteopenia T-Score entre -1 y -2.5
Osteoporosis T-Score < -2.5
Osteoporosis severa T-Score < 2.5 + fractura.

Indicaciones de DEXA: Para que su uso sea coste/beneficio +, las últimas recomendaciones sobre la
realización de DEXA son.
• mujeres de 65 años o mayores. Hombres mayores de 70 años.

• Mujeres menores de 65 años con factores de riesgo.

• Adultos con enfermedades asociadas a baja masa ósea.

 • Pacientes en los que se esté considerando tto. para osteoporosis.

• Monitorización de tto. en pacientes con osteoporosis (debe hacerse cada año y medio o dos
años, aunque el mínimo es cada año).
• Adultos que tomen fármacos asociados a pérdida de masa ósea.

LABORATORIO.
En general las pruebas analíticas son normales en la OP. Se puede observar discreta elevación de
Fosfatasa Alcalina tras la aparición de una fractura.
Los exámenes de laboratorio nos van a servir para excluir otros diagnósticos (OP secundaria) y
realizar seguimiento de la enfermedad.
En el estudio inicial todo paciente con sospecha de OP se debe realizar hemograma, VSG, perfil
bioquímico que incluya: Calcio, Fosfato,F.Alcalina, Funcion Hepática y Renal. Calciuria 24 horas.
Proteinograma y Electroforesis si se sospecha mieloma (fractura vertebral, VSG aumentada).
PTH para descartar Hiperparatiroidismo. 25-OH VIT D si se sospecha osteomalacia.
Los marcadores bioquímicos de formación y resorción ósea pueden ser útiles para determinar pérdida
de masa ósea y respuesta al tratamiento. Su estudio no está generalizado en la actualidad.

Tratamiento
Menos del 10% de pacientes con osteoporosis siguen un tratamiento adecuado.
El principal objetivo del tratamiento debe ser evitar la aparición de fracturas osteoporóticas que
constituyen el principal problema clínico.
El tratamiento correcto de la OP incluye una serie de actuaciones “no farmacológicas” pero igualmente
importantes.
A) Medidas generales:
* Evitar las caídas en pacientes osteoporóticos.
* Ejercicio físico: el EF produce aumento de la DMO y al mismo tiempo fortalece la
musculatura. Están especialmente indicados los ejercicios de “carga aeróbicos” (caminar por terreno
llano).La natación produce poco estimulo para el aumento de DMO, puesto que se centra más en el
desarrollo muscular.
* En la fase aguda de una fractura vertebral, reposo en los primeros días y analgesia que sea
precisa. La calcitonina parenteral o inhalada puede tener junto al efecto antirreabsortivo, un efecto
analgésico añadido. Movilización precoz y fisioterapia son útiles en estos pacientes para evitar la
descalcificación que produce la inmovilización prolongada.
* Evaluar la ingesta de calcio en la dieta. Es un hecho constatado que a partir de los 60-65
años, existe un déficit de absorción de Calcio en intestino y la producción de Vitamina D está
disminuida (a pesar de la suficiente exposición solar de nuestro país). Por ello es aconsejable dar
suplementos de Calcio de 1000 mgr /dia y Vit-D en dosis de 400-800 uds/dia. Evitar hábitos tóxicos
como el tabaco o ingesta de alcohol y café excesivos.

B) Tratamiento Farmacológico: El tratamiento se debe individualizar para cada paciente.

Podemos seguir determinadas guías aceptadas internacionalmente por grupos de consenso.
Está indicado iniciar tratamiento farmacológico para osteoporosis en:
* Menopausia precoz espontánea (<45 años) o quirúrgica (cualquier edad), según evaluación
densitométrica y factores de riesgo.
* Baja DMO en densitometría.
* Fractura tras traumatismo de bajo impacto.
Dividiremos el arsenal terapéutico de que disponemos en la actualidad según mecanismo de acción:
a) Fármacos Antirreabsortivos.

1. Estrógenos: El tratamiento con Terapia Hormonal Sustitutiva con estrógenos, dados

los riesgos potenciales que conllevan ( Ca de mama , accidentes tromboembólicos etc),
es de dudosa indicación para el tto de osteoporosis.
2. Raloxifeno: (1 comp/día) Es un modulador selectivo de los receptores estrógenicos.
Sobre el hueso tiene un efecto anttirreabsortivo. Ha demostrado eficacia en la
disminución de fracturas vertebrales pero no en fracturas de cadera. Estaría indicado
en los primeros años tras la menopausia (4-5 años), dado que tiene un efecto añadido
protector sobre el Ca de mama y cardiovascular (mejora el perfil lipídico).
3. Calcitonina: Hormona polipeptídica que actúa inhibiendo, de manera reversible, la
actividad de los osteoclastos. En el estudio PROOF se demostró disminución de
fracturas vertebrales pero no periféricas. Tiene efecto analgésico que puede ser de
utilidad en la fase aguda de las fracturas vertebrales. Estaría indicado en pacientes
ancianos que no pueden tomar otros fármacos. (se puede usar a nivel subcutáneo o
intranasal)
4. Bifosfonatos: Son potentes antirreabsortivos. Tienen débil absorción por vía oral (se
deben administrar en ayunas y con abundante liquido). Han demostrado reducción del
 número de fract. vertebrales, no vertebrales y de cadera, por lo que debemos
considerarlos como de primera elección en el tto. de la OP.
En la actualidad utilizamos el ALENDRONATO (70 mgr/semanales) y RISEDRONATO
(35 mgr/semanales) en dosis única semanal y de eficacia similar. El IBANDRONATO
(pendiente de autorización en nuestro país) se utiliza en dosis única mensual lo que
puede aumentar la “adherencia” del paciente al tto.

b) Fármacos anabolizantes.
• Ranelato de Estroncio: Actúa (mecanismo aún desconocido) aumentando la formación ósea
e inhibiendo la resorción. Se emplea en dosis de 2 gr/día, separadas 2 horas de los alimentos.
• Parathormona: Es el fármaco más genuinamente anabolizante; actúa sobre los receptores
que tienen los osteoblastos. Se utiliza en inyección subcutánea diaria durante 18 meses.
Disponemos de la Teriparatida (fracción 1-34 de la PTH) y de la molécula completa. El
tratamiento debe reservarse para pacientes que han sufrido fracturas, dada la necesidad de
inyección diaria y su elevado coste.

Criterios de sustitución: El tratamiento de fondo se debe cambiar por otro cuando haya evidencia de
intolerancia o ineficacia. Es importante señalar que durante el primer año de tratamiento el paciente
puede perder masa ósea que se recupera a partir del 2º año.

Combinación de fármacos: En todos los estudios sobre tto. en OP se ha utilizado un solo fármaco,
asociado o Calcio y Vit-D. No es aconsejable la asociación de fármacos antirreabsortivos pues no
existe evidencia de beneficio adicional. Tampoco hay estudios del posible beneficio de asociar un
fármaco antirreabsortivo con PTH (formadora).

Vertebroplastia: indicada en fracturas vertebrales tanto agudas como crónicas con sintomatología
dolorosa. Se logra un buen control del dolor y permite la movilización de los pacientes.
Vertebroplastia:reconstrucción 3 Vertebroplastia cementada. (se introduce
cemento biológico dentro de la vértebra
fracturada, mediante radiología
intervencionista. La vértebra cementada
queda tan dura que es posible que en
futuros traumatismos se rompan las
vértebras vecinas)