EXAMEN MENTAL

I. DATOS GENERALES
Apellidos y nombres: ……………………………………..…………………………........………………………………………………………..……
Sexo: F - M Edad: ………… Lugar y Fecha de Nacimiento: …………………..……………………………..
Grado de Instrucción.: ………………..…... Ocupación: …………………… Estado civil: ..……………..........
Referente (s): …………………………………… Informante (s): …………………...……………………………………………………
Entrevistador (a): ……………………………………………..………………….. Fecha (s) de entrevista (s): ……………………….….

II. MOTIVO DE CONSULTA

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III. DESCRIPCIÓN GENERAL

3.1. ASPECTO

3.2. COMPORTAMIENTO Y ACTIVIDAD PSICOMOTORA

3.3. ACTITUD HACIA EL EXAMINADOR

IV. HUMOR Y AFECTO

4.1. HUMOR

4.1. AFECTO
 4.1. PROPIEDAD

V. LENGUAJE

VI. TRASTORNOS DE PERCEPCIÓN

VII. PENSAMIENTO
71. CURSO

72. CONTENIDO

VIII. SENSORIO Y COGNICIÓN

81. ALERTA Y NIVEL DE CONCIENCIA
82. ORIENTACIÓN

83. MEMORIA

84. ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN

85. CAPACIDAD PARA LEER Y ESCRIBIR

86. CAPACIDAD VISOESPACIAL

87. PENSAMIENTO ABSTRACTO

 88. BASES DE LA INFORMACIÓN E INTELIGENCIA

IX. CONTROL DE IMPULSOS

X. JUICIO E INSIGHT
10.1. JUICIO

10.2. INSIGHT

XI. FIABILIDAD

XII. CONCLUSIONES