CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS

SUMINISTRO DE OXIGENO MEDICINAL Y PAGARE

RESPONSABILIDAD POR EQUIPOS
ID: 39789 FECHA DE SOLICITUD: 2023-09-30 10:00:00

Entre los suscritos a saber, IPS OXICARE S.A.S., identificada con el NIT 900338671-9, quien para efectos del presente contrato se denominará el PROVEEDOR y
el usuario CARMELIA CHUNQUE No. Identificación 20435231 MUNICIPIO CAQUEZA
CARRERA 2 # 4 – 63 CIUDAD JARDIN CAQUEZA TELEFONOS 3103453553 / 3105757386 MUN. DE ENTREGA CAQUEZA
Categoria de paciente: SUBSIDIADO, Solicitante: IVONNES CORTEZ , Parentesco :NIETA
COPAGO : 0

EGRESO X AMBULATORIO CONTINUIDAD RECOLECCION

RECARGA MANTENIMIENTO REINGRESO

ADULTO NEONATO PEDIATRICO

FECHA DE ENTREGA: 2023-07-24 HORA: 09:30:00 EPS: FAMISANAR 2: (1.16) LPM x (24) Horas

TABLA DE SERVICIOS

TIPO DE EQUIPO ASIG REC MTO CANT SERIAL TIPO DE EQUIPO ASIG REC MTO CANT SERIAL
CANULA NASAL DE OXIGENO PEDIATRI X 1
AS2939068
CILINDRO 1,0 X 1

CILINDRO 6,5 X 1 377095

CONCENTRADOR X 1 387014
CA

FECHA ORDEN MÉDICA 2023-07-21 TRATAMIENTO POR 1 AÑO 21/07/2024 DOSIS 1LPM X 24 HORAS / AFILIADO NO
CANCELA VALOR DE COPAGO (SISBEN-1) / NÚMERO DE AUTORIZACIÓN 76835061 / PORTATIL EN CALIDAD DE
PRESTAMO / SE ASIGNAN EQUIPOS PARA EGRESO HOSPITALARIO (CONCENTRADOR+C6.5+C1.0+RR+RY+INSUMOS) SE
HABLO CON IVON CORTEZ (NIETA) CONFIRMA QUE LA PACIENTE VA PARA UN HOGAR GERIATRICO CARRERA 2 # 4 - 63
CIUDAD JARDIN CAQUEZA CUNDINAMARCA CUIDADORA 3138385460 DERLY
PAGARÉ
Yo, , identificado con No: exp en , pagaré incondicionalmente a favor de IPS OXICARE S.A.S., con NIT
900338671-9 y/o OXY EXPRESS con NIT.900317971-3, el día del mes de del año ,en la ciudad de , la suma de
$ como CAPITAL POR EL PRESTAMO DE LOS EQUIPOS DE OXIGENO ASIGNADOS. En el evento de PERDIDA o DAÑO,
reconoceré el valor comercial de la fecha efectiva de este pagare y los intereses de mora a la tasa máxima legal permitida a partir del día siguiente a su vencimiento.

Se otroga en la ciudad de a los días del mes de del año .

LOS EQUIPOS SON EN MODALIDAD DE PRESTAMO Y DESPUES DE SU USO DEBEN SER REINTEGRADOS A LA EMPRESA IPS OXICARE SAS
INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO DEL PAGARÉ
Si con ocasión de los equipos que recibi en comodato o prestamo de uso por parte de IPS OXICARE S.A.S, incurro en 1) falta de entrega oportuna del equipo 2)
perdida total, 3) daños en el equipo, o 4) incumplo con las obligaciones del articulo 2203 del Codigo Civil, AUTORIZO expresamente a IPS OXICARE S.A.S., para
proceder a diligenciar los espacios en blanco del titulo asi: LA FECHA DE CREACION será la misma del dia de diligenciamiento, VENCIMIENTO: será la misma de
creación, VALOR DEL CAPITAL; Corresponderá al valor comercial del bien perdido, o al valor de los daños parciales, o al valor total de los dias de alquiler del(los)
equipos en caso de devolución tardia del equipo, según corresponda y conforme al valor dictaminado por IPS OXICARE S.A.S CESÍON: una vez diligenciado el
presente titulo podrá ser cedido. MERITO EJECUTIVO: Una vez diligenciado será exigible inmediatamente (arts 621, 673, 709 y 711 del C. CO.) y prestará merito
ejecutivo conforme al articulo 422 del C.G.P.

NOTA: RECUERDE ACTUALIZAR SU HISTORIA CLINICA DE FORMULACIÓN DE OXIGENO MENSUALMENTE EN ARAS DE GARANTIZAR
LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO.

PROVEEDOR USUARIO CODEUDOR

OXICARE S.A.S NOMBRE: NOMBRE:

NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:

Sede Principal: Sede Soacha: Sede Fusagasuga: Sede Facatativa: Sede Socorro: Sede Tunja: Sede Yopal:
Calle 25C #99-24 San Jose Calle 30 #6G-43E Calle 17 a # 10-02 Calle 1 Nº 4 A 22 Calle 10ª #16-62 Cra 5A #7-181 Calle 20 #19A-25
(Fontibon) San Mateo Balmoral San Agustin Acacias San francisco Galvan
3185175392-3164197448 9003152 8716176 3153279811 3187856152 (038)7453808 3156125189
3168778683-7450190 3184344973 3188556456 3185175398