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Internotionol
Seguros 8 D
1 Lugar 11 Póliza NQ 1
~ 1 Siniestro NQ 1
Señor Gerente
BERKLEY INTERNATIONAL SEGUROS S.A.
Presente

Me referiré al accidente ocurrido:

1 Día 11 Hora 11 Calle I

VNehículo Asegurado

1 Marca 11 Modelo 11Patente I

1 Consucido por: 11 Domiciliado en: I
1 Propiedad de: 11Domiciliadoen: I
VNehículo de mi propiedad

1 Marca 11 Modelo 11Patente I

1 Consucido por: 11 Domiciliadoen: I
Declarando formalmente que el accidente se produjo de la siguiente manera:

siendo los daños sufridos

justipreciados en la suma de $
con cuyo importe quedaria totalmente indemnizado, sin tener más que reclamar por ningún otro concepto.
Dejo aclarado que se dejó constancia del accidente en la Comisaria Acta NI!
de fecha

LOS DAÑOS DE MI UNIDAD PODRAN INSPECCIONARSEEN:

1 Lugar 1

1 Apellido y Nombres I
Domicilio 11 Tel. 1
1 NQ Documento 11 Observaciones 1

Firma Aclaración Firma

DETALLE DE ELEMENTOSA PRESENTARCON EL FORMULARIO DE RECLAMOA TERCEROS:

D ACREDITACION DE TITULARIDAD (fotocopia tarjeta verde. De no D CERTIFICADODE COBERTURAO DECLARACIONDE "NO SEGURO"
estar la unidad a su nombre, adjuntar copia boleto compra - venta)
D DENUNCIA POLICIAL
D FOTOGRAFIASDE LA UNIDAD (donde se aprecien los daños)
D PRESUPUESTODE DAÑOS 2 (dos)
D FOTOCOPIAREGISTRODE CONDUCTOR Los elementos solicitados deberán ser presentados todos juntos y no en forma parcializada.

Bs. As. Torre Berkley-C Pellegrini 1023, pisos 2 y 3

Cl009 ABU Capital ~1:J:r'
Unidades Regionales Tel: 011 43788100 Rotativas Fax. 011 43788189/810
 DETALLAR EN EL CROQUIS EL ACCIDENTE (complete el croquis sin excepción)

MARCAR LOS DAÑOS EN

vehículo de Tercero
I

Vehículo del Asegurado de esta Compañía

Testigos Apellidos y Nombres Domicilio Teléfono Ocupantes del rodado, Transeúnte, etc.

I
E
I Lugar y Fecha
11
J I
Aclaración

Teléfono I
I
Nota Importante: La presentación de esta reclamación y documentación no significa de modo alguno que la Compañía acepte responsabilidad en
el hecho, obrando a mero título informativo y sin perjuicio de que el asegurado resulte o no responsable y / o haya dado cumplimiento a las cargas
legales y contractuales.

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