ANEXO B: FORMATO DE MANEJO DEL CAMBIO

N° SAP: N° de MDC:

A.- SOLICITUD DEL CAMBIO

UBICACIÓN DEL CAMBIO:

TIPO DE CAMBIO: PERMANENTE TEMPORAL EMERGENCIA

NATURALEZA DEL CAMBIO: INFRAESTRUCTURA TECNOLOGÍA PROCESOS

OTROS:

DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO: (ANEXAR DOCUMENTOS SOPORTE)

JUSTIFICACIÓN DEL CAMBIO: (ANEXAR DOCUMENTOS SOPORTE)

MEJORAR LA SEGURIDAD Y LA SALUD

ESENCIAL PARA OPERACIONES

CONTROL AMBIENTAL

RENTABILIDAD

OTRO: (ESPECIFICAR):

SOLICITADO POR: FIRMA: FECHA: / /

B. ANÁLISIS DE LA SOLICITUD

NOMBRE DEL GTE/SPTE: INDICADOR: FIRMA:

APROBADO PARA EVALUACIÓN RECHAZADO PARA EVALUACIÓN

JUSTIFICACIÓN:

C. EVALUACIÓN TÉCNICA – ECONÓMICA

ANALISTA DEL CAMBIO: ORGANIZACIÓN:

INDICADOR:

EQUIPO PARA EVALUACIÓN TÉCNICA – ECONÓMICA

NOMBRE GERENCIA

OPERACIONES

MANTENIMIENTO

INFRAESTRUCTURA
INGENIERÍA
SEGURIDAD INDUSTRIAL
AMBIENTE
HIGIENE OCUPACIONAL
RESPUESTA Y CONTROL DE EMERGENCIAS
DELEGADO DE PREVENCIÓN
OTROS:
 ANEXO B: FORMATO DE MANEJO DEL CAMBIO

ACTIVIDADES PARA LA EVALUACIÓN TÉCNICA – ECONÓMICA

LISTA DE ACTIVIDADES RESPONSABLE FECHA ESTIMADA DE CULMINACIÓN FECHA REAL DE COSTO ASOCIADO
CULMINACIÓN
EVALUACIÓN ECONÓMICA / / / /
EVALUACIÓN DE INGENIERÍA / / / /
ANÁLISIS DE RIESGOS / / / /
DISEÑO / / / /
DIAGRAMAS Y PLANOS / / / /
PROCEDIMIENTOS DE / / / /
EJECUCIÓN DEL CAMBIO
OTROS: / / / /

FACTIBILIDAD TÉCNICA - ECONÓMICA DEL CAMBIO: SI NO (ANEXAR DOCUMENTOS SOPORTE)

SI EL CAMBIO ES TEMPORAL INDICAR

FECHA DE RETIRO DEL CAMBIO: / / ORGANIZACIÓN RESPONSABLE:

NOMBRE: INDICADOR:

D. AUTORIZACIÓN PARA EJECUCIÓN DEL CAMBIO

GERENTE O SUPERINTENDENTE DEL ÁREA: APROBADO RECHAZADO

NOMBRE: INDICADOR: FIRMA:

JUSTIFICAR:

SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL N° DE ACTA:

APROBADO RECHAZADO
TRABAJO: FECHA:

N° DE ACTA:
COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL: APROBADO RECHAZADO
FECHA:

E. EJECUCIÓN FÍSICA DEL CAMBIO

LISTA DE ACTIVIDADES RESPONSABLE FECHA ESTIMADA DE FECHA REAL DE FIRMA

CULMINACIÓN CULMINACIÓN
EJECUCIÓN FÍSICA / / / /

FORMACIÓN DE TRABAJADORES / / / /

NOTIFICACIÓN DE RIESGOS / / / /

PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO / / / /
(MANTENIMIENTO Y OPERACIÓN)
DIAGRAMAS Y PLANOS / / / /

REVISIÓN PRE –ARRANQUE / / / /

OTRAS: / / / /

/ / / /

F. CIERRE DEL CAMBIO

REQUISITOS REVISADOS POR (ANALISTA DE MANEJO DEL CAMBIO):

NOMBRE: INDICADOR: FIRMA:

AUTORIZADO PARA CERRAR EL CAMBIO:

NOMBRE: INDICADOR: FIRMA:

FECHA DE CIERRE DEL CAMBIO: / /