Catalogo Material Ortoprotesico CM 2022 0

Viceconsejería de Gestión Económica
Secretaría General del Servicio Madrileño de Salud

CONSEJERÍA DE SANIDAD
CATÁLOGO DE MATERIAL ORTOPROTÉSICO

COMUNIDAD DE MADRID
NOVIEMBRE 2022
1
Decreto 84/2021, de 30 de junio - Orden 1564/2022, de 19 de octubre
ÍNDICE
Pág. 5 CATÁLOGO COMÚN DE SILLAS DE RUEDAS
Pág. 5 GRUPO 12 22 Sillas de ruedas de propulsión manual

SUBGRUPO 12 22 00 Sillas de ruedas manuales
Pág. 10 GRUPO 12 23 Sillas de ruedas motorizadas

SUBGRUPO 12 23 06 Sillas de ruedas de propulsión eléctrica y dirección eléctrica
Pág. 14 GRUPO 12 24 Accesorios para sillas de ruedas

SUBGRUPO 12 24 15 Mesas o bandejas portátiles
SUBGRUPO 12 24 24 Baterías
SUBGRUPO 12 24 89 Otros accesorios para sillas de ruedas
SUBGRUPO 12 24 90 Recambios y componentes para sillas de ruedas
Pág. 20 CATÁLOGO COMÚN DE ORTESIS
Pág. 20 GRUPO 06 03 Ortesis de columna vertebral

SUBGRUPO 06 03 06 Ortesis lumbo-sacras
SUBGRUPO 06 03 09 Ortesis toraco-lumbo-sacras (dorso-lumbares)
SUBGRUPO 06 03 12 Ortesis cervicales
SUBGRUPO 06 03 15 Ortesis cérvico-torácicas
SUBGRUPO 06 03 18 Ortesis cérvico-toraco-lumbo-sacras
Pág. 27 GRUPO 06 06 Ortesis de miembro superior

SUBGRUPO 06 06 03 Ortesis de dedos
SUBGRUPO 06 06 06 Ortesis de mano
SUBGRUPO 06 06 12 Ortesis de muñeca y mano
SUBGRUPO 06 06 13 Ortesis de muñeca, mano y dedos
SUBGRUPO 06 06 15 Ortesis de codo
SUBGRUPO 06 06 20 Ortesis de antebrazo
SUBGRUPO 06 06 24 Ortesis de hombro y codo
SUBGRUPO 06 06 27 Ortesis de hombro, codo y muñeca
SUBGRUPO 06 06 36 Articulaciones de codo
Pág. 34 GRUPO 06 12 Ortesis de miembro inferior

SUBGRUPO 06 12 06 Ortesis de tobillo y pie (tibiales)
SUBGRUPO 06 12 09 Ortesis de rodilla
SUBGRUPO 06 12 12 Ortesis de rodilla, tobillo y pie (femorales)
2
SUBGRUPO 06 12 15 Ortesis de cadera, incluyendo ortesis de abducción

SUBGRUPO 06 12 18 Ortesis de cadera, rodilla, tobillo y pie
SUBGRUPO 06 12 21 Articulaciones de tobillo
SUBGRUPO 06 12 24 Articulaciones de rodilla
SUBGRUPO 06 12 27 Articulaciones de cadera
SUBGRUPO 06 12 90 Recambios y componentes para ortesis de miembro inferior
Pág. 48 GRUPO 06 33 Calzados ortopédicos

SUBGRUPO 06 33 90 Calzados ortopédicos para grandes deformidades
Pág. 49 CATÁLOGO COMÚN DE ORTOPRÓTESIS ESPECIALES
Pág. 49 GRUPO 12 03 Productos de apoyo para caminar manejados por un brazo

SUBGRUPO 12 03 09 Muletas de codo con soporte en antebrazo
SUBGRUPO 12 03 16 Muletas con tres o más patas
Pág. 50 GRUPO 12 06 Productos de apoyo para caminar manejados por los dos brazos
SUBGRUPO 12 06 00 Andadores
Pág. 51 GRUPO 04 06 Productos para la terapia del linfedema

SUBGRUPO 04 06 06 Prendas de compresión para brazos, piernas y otras partes del cuerpo para linfedemas
Pág. 55 GRUPO 04 07 Productos para la prevención y tratamiento de cicatrices patológicas

SUBGRUPO 04 07 00 Prendas de compresión para brazos, piernas y otras partes del cuerpo para quemados y grandes queloides
Pág. 58 GRUPO 04 48 Equipo para el entrenamiento del movimiento, la fuerza y el equilibrio

SUBGRUPO 04 48 06 Aparatos de bipedestación
SUBGRUPO 04 48 21 Planos inclinables
Pág. 58 GRUPO 04 90 Complementos para las prendas de compresión

SUBGRUPO 04 90 00 Complementos para las prendas de compresión (para linfedema, quemados y grandes queloides)
Pág. 61 GRUPO 04 33 Productos de apoyo para la prevención de las úlceras por presión (Productos antidecúbitos)
SUBGRUPO 04 33 00 Cojines para prevenir las úlceras por presión
Pág. 62 CATÁLOGO COMÚN DE PRÓTESIS EXTERNAS
Pág. 62 GRUPO 06 30 Prótesis distintas a las prótesis de miembros

SUBGRUPO 06 30 18 Prótesis de mama en casos de traumatismo, enfermedad o malformación congénita
3
Pág. 63 GRUPO 22 06 Prótesis auditivas

SUBGRUPO 22 06 00 Audífonos para pacientes hipoacúsicos
SUBGRUPO 22 06 90 Moldes adaptadores y otros componentes de audífonos
Pág. 65 GRUPO 06 90 Ortoprótesis para agenesias

SUBGRUPO 06 90 00 Ortoprótesis para agenesias
Pág. 66 GRUPO 06 18 Prótesis de miembro superior

SUBGRUPO 06 18 03 Prótesis parciales de mano, incluyendo las prótesis de dedo
SUBGRUPO 06 18 06 Prótesis de desarticulación de muñeca
SUBGRUPO 06 18 09 Prótesis transradial (por debajo del codo)
SUBGRUPO 06 18 12 Prótesis de desarticulación de codo
SUBGRUPO 06 18 15 Prótesis transhumeral (por encima del codo)
SUBGRUPO 06 18 18 Prótesis de desarticulación de hombro
SUBGRUPO 06 18 21 Prótesis de amputación del cuarto superior (interescapulotorácicas) (PACS)
SUBGRUPO 06 18 24 Prótesis de mano (terminales)
SUBGRUPO 06 18 27 Pinzas y dispositivos funcionales (terminales)
SUBGRUPO 06 18 30 Articulaciones de muñeca
SUBGRUPO 06 18 36 Articulaciones de hombro
SUBGRUPO 06 18 90 Componentes generales de prótesis de miembro superior
Pág. 89 GRUPO 06 24 Prótesis de miembro inferior

SUBGRUPO 06 24 03 Prótesis parciales de pie, incluyendo prótesis de dedo
SUBGRUPO 06 24 06 Prótesis de desarticulación de tobillo
SUBGRUPO 06 24 09 Prótesis transtibiales (debajo de la rodilla)
SUBGRUPO 06 24 12 Prótesis de desarticulación de rodilla
SUBGRUPO 06 24 15 Prótesis transfemorales (por encima de la rodilla)
SUBGRUPO 06 24 18 Prótesis de desarticulación de cadera
SUBGRUPO 06 24 21 Prótesis para hemipelvectomía
SUBGRUPO 06 24 27 Pies protésicos
SUBGRUPO 06 24 30 Rotadores
SUBGRUPO 06 24 48 Prótesis provisionales para movilización temprana en amputación de miembro inferior
SUBGRUPO 06 24 99 Componentes generales de prótesis de miembro inferior
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CATÁLOGO COMÚN DE SILLAS DE RUEDAS
GRUPO 12 22 Sillas de ruedas de propulsión manual (no se consideran incluidas las sillas de ruedas manuales con ruedas grandes delanteras maniobradas por
los dos brazos, las sillas de ruedas propulsadas con el pie, ni las sillas de ruedas con motor, salvo las incluidas en el Grupo 12 23)
SUBGRUPO 12 22 00 Sillas de ruedas manuales para personas con patologías o discapacidades que les impidan la marcha funcional de forma permanente
Aportación del usuario: 0 euros
Categorías
Vida media
(Códigos Especial IMF sin Incompatibilidades
Tipos de productos (Códigos Tipos) Indicaciones clínicas Elaboración --- Servicio prescriptor
homologados y prescripción IVA
(meses)
descripción)
REHABILITACIÓN,
SRM 000A
GERIATRÍA,
Silla de ruedas manual no Patologías o discapacidades que les
NEUROLOGÍA,
autopropulsable no plegable (rígida), con impidan la marcha funcional de forma BAS 48 NO 234,68
SRM 000 NEUROCIRUGIA,
reposabrazos desmontables y/o abatibles permanente
Silla de ruedas MEDICINA INTERNA,
y reposapiés abatibles y regulables
manual no TRAUMATOLOGÍA
autopropulsable SRM 000B REHABILITACIÓN,
no plegable Silla de ruedas manual no GERIATRÍA,
Patologías o discapacidades que les
(rígida) autopropulsable no plegable (rígida), con NEUROLOGÍA,
impidan la marcha funcional de forma BAS 48 NO 499,88
reposabrazos desmontables y/o abatibles NEUROCIRUGIA,
permanente
y reposapiés abatibles y regulables, para MEDICINA INTERNA,
usuarios de más de 130 kg TRAUMATOLOGÍA
REHABILITACIÓN,
SRM 010A
GERIATRÍA,
Silla de ruedas manual no Patologías o discapacidades que les
NEUROLOGÍA,
autopropulsable y plegable con impidan la marcha funcional de forma BAS 36 NO 234,68
NEUROCIRUGIA,
reposabrazos desmontables y/o abatibles permanente
MEDICINA INTERNA,
y reposapiés abatibles y regulables
TRAUMATOLOGÍA
SRM 010B REHABILITACIÓN,
SRM 010
Silla de ruedas manual no GERIATRÍA,
Silla de ruedas Patologías o discapacidades que les
autopropulsable plegable, con NEUROLOGÍA,
manual no impidan la marcha funcional de forma BAS 36 NO 325,59
autopropulsable permanente
y reposapiés abatibles y regulables, con MEDICINA INTERNA,
plegable
respaldo reclinable TRAUMATOLOGÍA
5
SRM 010C REHABILITACIÓN,

Silla de ruedas manual no GERIATRÍA,
autopropulsable plegable, con NEUROLOGÍA,
permanente
y reposapiés abatibles y regulables, para MEDICINA INTERNA,
usuarios de más de 130 kg TRAUMATOLOGÍA
SRM 020A REHABILITACIÓN,
Silla de ruedas manual no NEUROLOGÍA,
autopropulsable plegable, infantil, para NEUROCIRUGIA,
permanente
alteraciones funcionales, tipo paraguas TRAUMATOLOGÍA
impidan la marcha funcional de forma
SRM 020B permanente. Incompatible con
Silla de ruedas manual no Retraso madurativo y/o parálisis cerebral asiento postural /
SRM 020 autopropulsable, desmontable, de Incapacidad de autopropulsión ADAP2 24 REHABILITACIÓN SÍ 1.471,76 respaldo con
Silla de ruedas plegado en libro, basculante, infantil Menores de 6 años con necesidades carcasa a medida, o
manual no ajustable al crecimiento del niño educativas especiales o niños de 6 o más modular
autopropulsable años que permanezcan la mayor parte del
plegable o rígida, día en la silla
infantil Incompatible con
Patologías o discapacidades que les asiento postural /
SRM 020C impidan la marcha funcional de forma respaldo con
Silla de ruedas manual no permanente. Parálisis cerebral, carcasa a medida, o
autopropulsable, plegable o rígida, enfermedades neuromusculares, daño ADAP2 24 REHABILITACIÓN SÍ 1.951,63 modular
basculante, infantil, para alteraciones cerebral adquirido… Incompatible en
neurológicas graves Incapacidad de autopropulsión casos con previa
Precisa altura de respaldo >60 cm concesión de silla
de ruedas eléctrica
REHABILITACIÓN,
SRM 030A
GERIATRÍA,
Silla de ruedas manual autopropulsable Patologías o discapacidades que les
NEUROLOGÍA,
no plegable (rígida), con reposabrazos impidan la marcha funcional de forma BAS 36 NO 234,68
SRM 030 NEUROCIRUGIA,
desmontables y/o abatibles y reposapiés permanente, con capacidad de propulsión
Silla de ruedas MEDICINA INTERNA,
abatibles y regulables
manual TRAUMATOLOGÍA
autopropulsable SRM 030B REHABILITACIÓN,
no plegable Silla de ruedas manual autopropulsable GERIATRÍA,
(rígida) no plegable (rígida), con reposabrazos NEUROLOGÍA,
desmontables y/o abatibles y reposapiés NEUROCIRUGIA,
permanente, con capacidad de propulsión
abatibles y regulables, para usuarios de MEDICINA INTERNA,
más de 130 kg TRAUMATOLOGÍA
6
Incompatible con
bipedestadores,
SRM 030C bitutores o plano
permanente, espasticidad inferior a 3 en la
Silla de ruedas manual autopropulsable inclinado
escala de Ahsworth; balance articular de
no plegable (rígida), de verticalización, Incompatible con
cadera, rodilla y pie que le permita
con sistema de sujeción en rodilla, para asiento postural /
bipedestación; no tener bipedestadores ni
usuarios activos con lesión medular ADAP1 36 REHABILITACIÓN SÍ 2.870,50 respaldo con
bitutores altos
congénita o adquirida y antecedentes de carcasa a medida, o
Capacidad de autopropulsión
úlcera por decúbito recidivante a pesar de modular
Lesión medular congénita o adquirida
tratamiento quirúrgico (especial Incompatible en
Antecedentes de úlcera por decúbito
prescripción) casos con previa
Incapacidad para bipedestar con bitutores
concesión de silla
Vida activa
SRM 030D
Silla de ruedas manual autopropulsable
impidan la marcha funcional de forma Incompatible con
no plegable (rígida), con reposabrazos
permanente. asiento postural /
desmontables y/o abatibles y/o
Con capacidad de propulsión respaldo con
protectores de ropa, reposapiés fijos o
Independencia en las transferencias carcasa a medida, o
abatibles y regulables, con ruedas de ADAP1 36 REHABILITACIÓN SÍ 1.818,95
Vida activa modular
desmontaje rápido, de material ligero
Con capacidad para conducir un vehículo o Incompatible en
para usuarios activos, con patología
ser acompañante, y capacidad para casos con previa
medular de cualquier etiología o
mantener la silla en equilibrio con las concesión de silla
enfermedades neuromusculares (especial
ruedas de atrás de ruedas eléctrica
prescripción)
REHABILITACIÓN,
SRM 040A
GERIATRÍA,
Silla de ruedas manual autopropulsable y Patologías o discapacidades que les
NEUROLOGÍA,
plegable, con reposabrazos impidan la marcha funcional de forma BAS 36 NO 234,68
NEUROCIRUGIA,
desmontables y/o abatibles y reposapiés permanente, con capacidad de propulsión
MEDICINA INTERNA,
abatibles y regulables
TRAUMATOLOGÍA
SRM 040B REHABILITACIÓN,
SRM 040
Silla de ruedas manual autopropulsable y GERIATRÍA,
Silla de ruedas Patologías o discapacidades que les
plegable, con reposabrazos NEUROLOGÍA,
manual impidan la marcha funcional de forma BAS 36 NO 435,32
autopropulsable permanente, con capacidad de propulsión
abatibles y regulables, con respaldo MEDICINA INTERNA,
plegable
reclinable TRAUMATOLOGÍA
SRM 040C REHABILITACIÓN,
Silla de ruedas manual autopropulsable y GERIATRÍA,
plegable, con reposabrazos NEUROLOGÍA,
permanente, con capacidad de propulsión
abatibles y regulables, para usuarios de MEDICINA INTERNA,
más de 130 kg TRAUMATOLOGÍA
7
SRM 040D Patologías o discapacidades que les

Silla de ruedas manual autopropulsable y impidan la marcha funcional de forma
plegable, con reposabrazos permanente.
ADAP1 36 REHABILITACIÓN SÍ 375,66
desmontables y/o abatibles y reposapiés Con capacidad de propulsión
abatibles y regulables, con ruedas de Independencia en las transferencias
desmontaje rápido, de material ligero Vida activa
SRM 040E Patologías o discapacidades que les
Silla de ruedas manual autopropulsable y impidan la marcha funcional de forma
plegable, con reposabrazos permanente.
desmontables y/o abatibles y reposapiés Con capacidad de propulsión ADAP1 36 REHABILITACIÓN SÍ 818,18
abatibles y regulables, con ruedas de Independencia o colaboración en las
desmontaje rápido, de material ligero, transferencias
infantil Vida activa
SRM 040F
Patologías o discapacidades que les Incompatible con
Silla de ruedas manual autopropulsable y
impidan la marcha funcional de forma asiento postural /
plegable, con reposabrazos
permanente. respaldo con
desmontables y/o abatibles, reposapiés
Con capacidad de propulsión carcasa a medida, o
abatibles y regulables, con ruedas de
Independencia en las transferencias ADAP1 36 REHABILITACIÓN SÍ 1.818,95 modular
desmontaje rápido, de material ligero
Vida activa Incompatible en
para usuarios activos, con patología
Capacidad para conducir un vehículo o ser casos con previa
medular de cualquier etiología o
acompañante y capacidad para mantener la concesión de silla
enfermedades neuromusculares (especial
silla en equilibrio con las ruedas de atrás de ruedas eléctrica
prescripción)
Paciente dependiente de silla de ruedas; la
discapacidad es de origen neurológico
(enfermedad neurodegenerativa, daño
cerebral, o lesión medular), sin control
SRM 050 SRM 050A
cefálico y/o de tronco; no tener sedestación
Chasis y silla Chasis posicionador basculante, Incompatible en
estable con las sillas anteriores (SRM
basculante para incluyendo ruedas y frenos, susceptible casos con previa
020B, SRM 020C y SRM 050C); necesita la ADAP3 36 REHABILITACIÓN SÍ 1.458,25
alteraciones de adaptaciones especiales, para concesión de silla
basculación del chasis para facilitar las
neurológicas alteraciones neurológicas graves de ruedas eléctrica
necesidades básicas diarias
graves (especial prescripción)
Incapacidad para la autopropulsión
Necesita asiento postural / respaldo con
carcasa a medida, o modular (prescribirlo
conjunto)
8
Paciente dependiente de silla de ruedas; la

discapacidad es de origen neurológico
cerebral, o lesión medular), sin control
cefálico y/o de tronco; no tener sedestación
SRM 050B estable con las sillas anteriores (SRM
Chasis posicionador basculante, de 020B, SRM 020C y SRM 050C); necesita la
Incompatible en
material ligero, incluyendo ruedas y basculación del chasis para facilitar las
casos con previa
frenos, susceptible de adaptaciones necesidades básicas diarias (parálisis ADAP3 36 REHABILITACIÓN SÍ 1.760,00
concesión de silla
especiales, para alteraciones cerebral, enfermedades neuromusculares,
neurológicas graves (especial daño cerebral...)
prescripción) Incapacidad para la autopropulsión
Necesita asiento postural / respaldo con
carcasa a medida, o modular (prescribirlo
conjunto)
Con actividad extradomiciliaria y no
institucionalizado
permanente al paciente dependiente de
silla de ruedas; la discapacidad es de Incompatible con
SRM 050C
origen neurológico (enfermedad asiento postural /
Silla basculante, con asiento y respaldo
neurodegenerativa, daño cerebral, o lesión respaldo con
reclinable, reposacabezas, reposabrazos
medular), sin control cefálico y/o de tronco; carcasa a medida, o
extraíbles, reposapiés elevables, y control ADAP2 36 REHABILITACIÓN SÍ 2.340,72
no tener sedestación estable con las sillas modular
postural de tronco, para alteraciones Incompatible en
anteriores (SRM 020B, SRM 020C);
neurológicas graves (especial casos con previa
necesita la basculación de la silla para concesión de silla
prescripción)
facilitar las necesidades básicas diarias de ruedas eléctrica
(parálisis cerebral, enfermedades
neuromusculares, daño cerebral...)
Incapacidad de autopropulsión
A aquellas personas que por su elevada obesidad (mayor de 130 kg.) no puedan utilizar sillas de los tipos SRM 000B, SRM 010C, SRM 030B y SRM 040C, se les podrá prescribir una silla de ruedas a
medida, con importe según presupuesto.
9
GRUPO 12 23 Sillas de ruedas motorizadas

SUBGRUPO 12 23 06 Sillas de ruedas de propulsión eléctrica y dirección eléctrica para personas con limitaciones funcionales graves del aparato locomotor
por enfermedad, malformación o accidente que cumplan todos y cada uno de los requisitos siguientes:
a) Incapacidad permanente para la marcha independiente
b) Incapacidad funcional permanente para la propulsión de sillas de ruedas manuales con las extremidades superiores. CAPACIDAD FUNCIONAL MUSCULAR
3/5 O MENOR EN MMSS PROXIMAL Y DISTAL SEGÚN ESCALA MRC
c) Suficiente capacidad visual, mental y de control que les permita el manejo de sillas de ruedas eléctricas y ello no suponga un riesgo añadido para su
integridad y la de otras personas. CAPACIDAD VISUAL: EN CASO DE DÉFICIT VISUAL, DEFINIRLO Y, SI ESTE FUERA INCAPACITANTE, EL
PRESCRIPTOR SOLICITARÁ INFORME AL OFTALMÓLOGO. CAPACIDAD MENTAL Y DE CONTROL: TEST DE PFEIFFER en adultos ≤ 3 errores y ≤ 4
si no sabe leer.
Para la prescripción de las sillas de propulsión eléctrica, se han de tener en cuenta los criterios que se recogen en los protocolos que se establezcan al efecto por
el responsable de la prestación ortoprotésica.
Categorías Tipos de
Vida media
(Códigos productos Servicio Especial IMF sin Incompatibilidades
Indicaciones clínicas Elaboración ---
homologados (Códigos prescriptor prescripción IVA
(meses)
y descripción) Tipos)
Incapacidad permanente para la marcha independiente.
Incapacidad permanente funcional para la propulsión de sillas de ruedas
manuales con las extremidades anteriores
- BM de MMSS proximal y distal ≤3
- Patología articular o periarticular severa especificando localización
(hombro, codo, muñeca, mano)
Incompatible con la
- Espasticidad >2 en la escala de Ashworth
SRE 000A prescripción de silla
- Presencia de amputación de uno o los dos MMSS
SRE 000 Silla de de ruedas manual
- Incapacidad funcional cardiorespiratoria severa
Silla de ruedas ruedas ADAP2 48 REHABILITACIÓN SÍ 3.200,00 SRM 030C, SRM
- Movimientos involuntarios graves de MMSS - Otros
eléctrica eléctrica 040F, SRM 050A,
Capacidad visual suficiente para el manejo de la silla de ruedas (en caso de
estándar SRM 050B, SRM
duda solicitar informe Oftalmología)
050C
Capacidad mental suficiente para el manejo de la silla de ruedas (Adultos
TEST DE PFEIFFER ≤ 3 errores y ≤ 4 si no sabe leer)
Capacidad de control para manejar el mando
El objetivo de la prescripción de la silla de ruedas es mantener la
autonomía e independencia del paciente en los desplazamientos en
exteriores
10

Incompatible con la
SRE 000B - Espasticidad >2 en la escala de Ashworth
prescripción de silla
Silla de - Presencia de amputación de uno o los dos MMSS
de ruedas manual
ruedas - Incapacidad funcional cardiorespiratoria severa ADAP2 48 REHABILITACIÓN SÍ 3.650,00
SRM 020C, SRM
eléctrica, - Movimientos involuntarios graves de MMSS - Otros
050A, SRM 050B,
infantil Capacidad visual suficiente para el manejo de la silla de ruedas (en caso de
SRM 050C
Capacidad mental suficiente para el manejo de la silla de ruedas
exteriores
SRE 000C Incompatible con la
- Espasticidad >2 en la escala de Ashworth
Silla de prescripción de silla
- Presencia de amputación de uno o los dos MMSS
ruedas de ruedas manual
- Incapacidad funcional cardiorespiratoria severa
eléctrica, ADAP2 60 REHABILITACIÓN SÍ 4.296,11 SRM 030C, SRM
para usuarios 040F, SRM 050A,
de más de SRM 050B, SRM
130 kg. 050C
exteriores
11
Discapacidad de origen neurológico (enfermedad neurodegenerativa, daño

cerebral o lesión medular), sin control cefálico o de tronco; no tener buen
control de tronco con las sillas anteriores; necesita la basculación de la silla
para facilitar las necesidades básicas diarias. Vida activa
- BM de MMSS proximal y distal ≤3 Incompatible con la
SRE 000D
- Patología articular o periarticular severa especificando localización prescripción de silla
Silla de
(hombro, codo, muñeca, mano) de ruedas manual
ruedas
- Espasticidad >2 en la escala de Ashworth ADAP2 60 REHABILITACIÓN SÍ 3.750,00 SRM 030C, SRM
eléctrica, con
- Presencia de amputación de uno o los dos MMSS 040F, SRM 050A,
basculación
- Incapacidad funcional cardiorespiratoria severa SRM 050B, SRM
normal
- Movimientos involuntarios graves de MMSS - Otros 050C
El objetivo de la prescripción es mantener la autonomía e independencia
del paciente en los desplazamientos en exteriores
SRE 000E
- BM de MMSS proximal y distal ≤3 Incompatible con la
Silla de
- Patología articular o periarticular severa especificando localización prescripción de silla
ruedas
(hombro, codo, muñeca, mano) de ruedas manual
eléctrica, con ADAP2 60 REHABILITACIÓN SÍ 4.200,00
- Espasticidad >2 en la escala de Ashworth SRM 020C, SRM
basculación
- Presencia de amputación de uno o los dos MMSS 050A, SRM 050B,
normal,
- Incapacidad funcional cardiorespiratoria severa SRM 050C
infantil
Capacidad mental suficiente para el manejo de la silla de ruedas
del paciente en desplazamientos en exteriores
12

Incompatible con la
SRE 000F - BM de MMSS proximal y distal ≤3
Silla de - Patología articular o periarticular severa especificando localización
de ruedas manual
ruedas (hombro, codo, muñeca, mano)
ADAP2 60 REHABILITACIÓN SÍ 4.050,00 SRM 030C, SRM
eléctrica, con - Espasticidad >2 en la escala de Ashworth
040F, SRM 050A,
basculación - Presencia de amputación de uno o los dos MMSS
SRM 050B, SRM
electrónica - Incapacidad funcional cardiorespiratoria severa
050C
duda solicitar informe Oftalmología). Capacidad mental suficiente para el
manejo de la silla de ruedas (Adultos TEST DE PFEIFFER ≤ 3 errores y ≤ 4
si no sabe leer). Capacidad de control para manejar el mando
SRE 000G manuales con las extremidades anteriores
Incompatible con la
Silla de - BM de MMSS proximal y distal ≤3
ruedas - Patología articular o periarticular severa especificando localización
de ruedas manual
eléctrica, con (hombro, codo, muñeca, mano) ADAP2 60 REHABILITACIÓN SÍ 4.500,00
SRM 020C, SRM
basculación - Espasticidad >2 en la escala de Ashworth
050A, SRM 050B,
electrónica, - Presencia de amputación de uno o los dos MMSS
SRM 050C
infantil - Incapacidad funcional cardiorespiratoria severa
duda solicitar informe Oftalmología). Capacidad mental suficiente para el
manejo de la silla de ruedas y de control para manejar el mando
A aquellas personas que por su elevada obesidad no puedan utilizar sillas del Tipo SRE 000C, se les podrá prescribir una silla de ruedas a medida, con importe según presupuesto
13
GRUPO 12 24 Accesorios para sillas de ruedas para personas con patologías o discapacidades que les impidan la marcha funcional de forma permanente
SUBGRUPO 12 24 15 Mesas o bandejas portátiles

Categorías
Vida media
(Códigos Tipos de productos (Códigos Especial IMF sin Incompatibilidades
Indicaciones clínicas Elaboración --- Servicio prescriptor
homologados y Tipos) prescripción IVA
(meses)
descripción)
SAB 000
Bandeja SAB 000A COMP1 36 REHABILITACIÓN NO 106,63
desmontable Bandeja desmontable especial
especial
SUBGRUPO 12 24 24 Baterías
Categorías Vida
(Códigos media Especial IMF sin Incompatibilidades
Tipos de productos (Códigos Tipos) Indicaciones clínicas Elaboración Servicio prescriptor
homologados y --- prescripción IVA
descripción) (meses)
SAT 000A
COMP0 12 REHABILITACIÓN SÍ* 378,23
Batería para silla de ruedas eléctrica (par) de menos de 50A
SAT 000 SAT 000B

Batería para silla Batería para silla de ruedas eléctrica (par) de 50 A
de ruedas SAT 000C
eléctrica Batería para silla de ruedas eléctrica (par) de 60 A
SAT 000D
Batería para silla de ruedas eléctrica (par) de 70 A
*Precisa informe Inspección salvo antecedentes de concesión de sillas de ruedas eléctrica.
14
SUBGRUPO 12 24 89 Otros accesorios para sillas de ruedas

Categorías
Vida media
(Códigos Tipos de productos Especial IMF sin Incompatibilidades
homologados y (Códigos Tipos) prescripción IVA
(meses)
descripción)
SRA 000A
Apoyos laterales para la Ausencia control cefálico COMP2 24 REHABILITACIÓN SÍ 141,87
cabeza (par)
SRA 000B
Apoyos laterales para el Ausencia control tronco COMP1 24 REHABILITACIÓN SÍ 115,50
tronco fijos (par)
SRA 000C
Apoyos laterales para el Ausencia control tronco COMP2 24 REHABILITACIÓN SÍ 150,91
tronco abatibles (par)
SRA 000D
Cuña niveladora de pelvis Asimetría de pelvis COMP1 24 REHABILITACIÓN SÍ 53,94
(unidad)
SRA 000E
Espasticidad en abducción de MMII COMP1 24 REHABILITACIÓN SÍ 64,48
Taco abductor (unidad)
SRA 000F
SRA 000 Ausencia control cefálico COMP1 24 REHABILITACIÓN SÍ 58,06
Apoyo postural Cincha para la cabeza
para la silla de SRA 000G
Ausencia control tronco COMP2 24 REHABILITACIÓN SÍ 92,65
ruedas, incluidos Chaleco de fijación
tacos y correas SRA 000H
Arnés de hombros
SRA 000I
Cinturón de 4 puntos
REHABILITACIÓN,
TRAUMATOLOGÍA,
NEUROLOGÍA,
SRA 000J Necesidad de control de pelvis por mal posicionamiento de
COMP1 24 GERIATRÍA, NO 113,72
Cinturón o arnés pélvico pies y/o sedestación inestable
MEDICINA
INTERNA,
NEUROCIRUGÍA
SRA 000K
Mal posicionamiento de pies COMP1 24 REHABILITACIÓN SÍ 48,87
Cinchas para pies (par)
SRA 000L
Asimetría de pelvis COMP1 24 REHABILITACIÓN SÍ 56,36
Soporte de fluido (unidad)
SRA 010A
Ausencia control cefálico COMP1 24 REHABILITACIÓN SÍ 77,28
Reposacabezas fijo
15
SRA 010 SRA 010B

Reposacabezas Reposacabezas con
Ausencia control cefálico COMP1 24 REHABILITACIÓN SÍ 170,13
apoyo occipital o total, fijo
u orientable
SRA 010C
Reposacabezas con
apoyo occipital o total,
Ausencia control cefálico y alteraciones neurológicas graves COMP3 24 REHABILITACIÓN SÍ 450,00
orientable con brazo de
una articulación ajustable
en altura y profundidad
SRA 010D
Reposacabezas con
apoyo occipital o total,
orientable con brazo Ausencia control cefálico y alteraciones neurológicas graves COMP3 24 REHABILITACIÓN SÍ 555,15
acodado de dos
articulaciones, ajustable
en altura y profundidad
SRA 020A
SRA 020 Sistema de doble aro para
COMP0 36 REHABILITACIÓN NO 348,82
Sistema para autopropulsión con un
autopropulsión solo brazo
con un solo brazo SRA 020B
Palanca
SRA 030A
SRA 030 Mando especial de
Incapacidad manejo silla de ruedas con miembros superiores COMP3 48 REHABILITACIÓN SÍ 1.411,43
Otros accesorios mentón para silla de
ruedas eléctrica
16
Imposibilidad utilización resto accesorios

Incapacidad permanente para la marcha funcional, usuario de
silla de ruedas eléctrica con capacidad para su conducción
autónoma, pero que precisa mando alternativo al que se
manipula con la extremidad superior y al SRA 030A (queda
excluido cualquier mando para ser utilizado por terceras SÍ
personas)
SRA 030B REHABILITACIÓN
Conserva adecuada capacidad visual, auditiva y cognitiva La
Otro mando especial para especializado con
que le permita conducción de la silla eléctrica con seguridad prescripción
sillas de ruedas eléctrica, equipo
Mantiene capacidad de conducción independiente de la silla podrá ser
de acuerdo con los multidisciplinar
eléctrica con la colocación del mando en otra localización COMP3 48 evaluada por SP
protocolos de los (médico rehabilitador,
El mando en otra localización no supone un riesgo añadido a la Comisión de
responsables de fisioterapeuta,
su integridad o a la de otras personas Apoyo y
prestación ortoprotésica terapeuta
Se ha realizado entrenamiento o pruebas previos a la Seguimiento
(especial prescripción)* ocupacional…) de Prestación
prescripción, donde se objetive y demuestre que el paciente
ha adquirido habilidades de manejo del dispositivo, con Ortoprotésica
control y coordinación adecuadas, que asegure la movilidad
eficiente y segura para el paciente y su entorno
(comprobación presencial o telemática)
Adecuada actitud, motivación y colaboración del paciente en
el uso y mantenimiento del mando
SRA 030C
Sistema doble amputado
SRA 030D
Dispositivo especial para COMP0 36 REHABILITACIÓN NO 147,27
respirador
SRA 030E
Dispositivo para COMP0 36 REHABILITACIÓN NO 76,16
bombona de oxígeno
SRA 030F
Subebordillos para sillas COMP1 48 REHABILITACIÓN NO 197,13
eléctricas
SRA 030G
Ruedas antivuelco para No estabilidad de tronco con centro de gravedad posterior COMP1 36 REHABILITACIÓN SÍ 45,11
silla de ruedas manuales
SRA 030H
Alargador de freno
SRA 030I
Base rígida para sillas de Ausencia control tronco y/o pelvis COMP0 36 REHABILITACIÓN SÍ 46,81
ruedas
* SRA 030B: Este producto será adaptado y dispensado por establecimientos con suficiente capacitación y solvencia técnica en este ámbito. La prescripción adecuada debe ser afirmativa para todas las
premisas expuestas
17
SUBGRUPO 12 24 90 Recambios y componentes para sillas de ruedas

Categorías
Vida media
(Códigos Tipos de productos Servicio Especial IMF sin Incompatibilidades
homologados y (Códigos Tipos) prescriptor prescripción IVA
(meses)
descripción)
SRC 000A Procesos osteoarticulares severos e
COMP1 36 REHABILITACIÓN SÍ 98,75
Reposabrazos de cazoleta incapacidad funcional en MMSS
SRC 000B
SRC 000 Procesos osteoarticulares severos e
Reposabrazos envolvente COMP1 36 REHABILITACIÓN SÍ 137,95
Reposabrazos incapacidad funcional en MMSS
especial con soporte palmar
SRC 000C
Reposabrazos regulable en COMP0 36 REHABILITACIÓN NO 117,62
altura
SRC 010A
Mal posicionamiento de pies COMP1 36 REHABILITACIÓN SÍ 93,64
Reposapiés único
SRC 010B
Reposapiés con cazoleta Mal posicionamiento de pies COMP2 36 REHABILITACIÓN SÍ 175,45
(par)
SRC 010 SRC 010C
Procesos osteoarticulares severos y/o
Reposapiés Reposapiés con elevación
trastornos vasculares con incapacidad COMP1 36 REHABILITACIÓN SÍ 285,38
especial manual para silla de ruedas
funcional en MMII
manual o eléctrica (par)
SRC 010D Procesos osteoarticulares severos y/o
Reposapiés con elevación trastornos vasculares con incapacidad
eléctrica para sillas de ruedas funcional en MMII (sin capacidad para uso
eléctricas (par) SRC 010C)
Incompatible con:
SRM 000A, SRM 000B, SRM 010B,
Deformidad vertebral mayor de 20º y mal
control de tronco (cifoescoliosis mayor de SRM 020A, SRM 020B, SRM 020C,
SRC 020 SRC 020A 20º + luxación de cadera y/o pelvis con SRM 030A, SRM 030C, SRM 040B,
Asiento-respaldo Asiento-respaldo postural con anteversión o retroversión) SRM 040D, SRM 040F, SRM 040E,
MED 24 REHABILITACIÓN SÍ 2.272,73
postural con carcasa a medida previo SRM 050C
carcasa a medida molde Discapacidad de origen neurológico
SRA 000B, SRA 000C
cerebral o lesión medular) ECJ 000A, ECJ 010A, ECJ 020A
SRC 020B, SRC 020C, SRC 030B,
SRC 030C
18
Incompatible con:
Luxación de cadera+pelvis con anteversión
SRM 000A, SRM 000B, SRM 020A,
o retroversión
SRC 020B SRM 020B, SRM 020C, SRM 030C,
Asiento postural con carcasa MED 24 REHABILITACIÓN SÍ 1.174,22 SRM 040B, SRM 040D, SRM 040F,
Discapacidad de origen neurológico
a medida previo molde SRM 040E, SRM 050C
ECJ 000A, ECJ 010A, ECJ 020A
cerebral o lesión medular)
SRC 020A, SRC 030B
Incompatible con:
Deformidad vertebral grave y mal control de
SRC 020C SRM 020A, SRM 020B, SRM 020C,
tronco (cifoescoliosis mayor de 20º)
Respaldo postural con SRM 030A, SRM 030C, SRM 040B,
Discapacidad de origen neurológico MED 24 REHABILITACIÓN SÍ 1.200,00
carcasa a medida previo SRM 040D, SRM 040F, SRM 040E,
molde SRM 050C
cerebral o lesión medular)
SRA 000B, SRC 000C
SRC 020A, SRC 030C
Discapacidad de origen neurológico Incompatible con:
SRC 030A SRM 000A, SRM 000B, SRM 020A,
cerebral o lesión medular) o enfermedades
Plataforma rígida ajustable COMP1 36 REHABILITACIÓN SÍ 216,82 SRM 020B, SRM 020C, SRM 030C,
o síndromes congénitos que generen
para asiento postural modular SRM 040D, SRM 040F, SRM 040E,
malformaciones osteomusculares y
ortopédicas SRM 050C
Subluxación de cadera o luxación de
cadera no dolorosa Incompatible con:
Discapacidad de origen neurológico SRM 000A, SRM 000B, SRM 020A,
SRC 030B (enfermedad neurodegenerativa, daño SRM 020B, SRM 020C, SRM 030A,
Asiento postural modular cerebral o lesión medular) o enfermedades SRM 030C, SRM 040B, SRM 050C
SRC 030
o síndromes congénitos que generen ECJ 000A, ECJ 010A, ECJ 020A
Asiento-respaldo
postural modular malformaciones osteomusculares y SRC 020A, SRC 020B
ortopédicas
Deformidad vertebral moderada y mal
control de tronco (cifoescoliosis menor de
Incompatible con:
20º COBB)
Discapacidad de origen neurológico
SRC 030C SRM 020A, SRM 020B, SRM 020C,
(enfermedad neurodegenerativa, daño COMP3 24 REHABILITACIÓN SÍ 770,00
Respaldo postural modular SRM 030A, SRM 030C, SRM 050C
cerebral o lesión medular) o enfermedades
SRC 020A, SRC 020C
o síndromes congénitos que generen
malformaciones osteomusculares y
ortopédicas
19
CATÁLOGO COMÚN DE ORTESIS
GRUPO 06 03 Ortesis de columna vertebral (No se consideran incluidas las fajas preventivas, considerando como preventiva aquellas situaciones en las que no
está diagnosticada una patología de base como las que se indican para cada categoría)
SUBGRUPO 06 03 06 Ortesis lumbo-sacras

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
REHABILITACIÓN,
OTL 000A Espondiloartrosis lumbares, escoliosis
REUMATOLOGÍA,
Ortesis lumbo-sacra semirrígida lumbares dolorosas del adulto, discopatías BAS 24 NO 62,07
NEUROCIRUGÍA,
elástica con flejes posteriores lumbares y osteoporosis
TRAUMATOLOGÍA
REHABILITACIÓN,
OTL 000B Espondiloartrosis lumbares, escoliosis
REUMATOLOGÍA,
Ortesis lumbo-sacra semirrígida en lumbares dolorosas del adulto, discopatías BAS 24 NO 80,18
NEUROCIRUGÍA,
tejido no elástico lumbares y osteoporosis
TRAUMATOLOGÍA
OTL 000C REHABILITACIÓN,
Espondiloartrosis lumbares, escoliosis
Ortesis lumbo-sacra semirrígida en REUMATOLOGÍA,
OTL 000 lumbares dolorosas del adulto, discopatías ADAP1 24 NO 90,00
tejido elástico o no elástico para NEUROCIRUGÍA,
Ortesis lumbo- lumbares y osteoporosis
sacra semirrígida abdomen péndulo TRAUMATOLOGÍA
REHABILITACIÓN,
OTL 000D Espondiloartrosis lumbares, escoliosis
REUMATOLOGÍA,
Ortesis lumbo-sacra semirrígida para lumbares dolorosas del adulto, discopatías ADAP1 24 NO 90,00
NEUROCIRUGÍA,
eventración y/u ostomía lumbares y osteoporosis
TRAUMATOLOGÍA
Espondiloartrosis lumbares, escoliosis
OTL 000E
lumbares dolorosas del adulto, discopatías REHABILITACIÓN,
Ortesis lumbo-sacra semirrígida a
lumbares y osteoporosis en pacientes cuyo REUMATOLOGÍA,
medida, para usuarios con MED 24 NO 264,50
morfotipo no admite la adaptación de la NEUROCIRUGÍA,
características especiales que no
ortesis estándar (obesidad o delgadez) y/o TRAUMATOLOGÍA
permiten adaptar las prefabricadas
existe una gran deformidad de tronco
20
Espondilitis infecciosas, procesos

tumorales vertebrales, fracturas /
aplastamientos vertebrales lumbares de REHABILITACIÓN,
OTL 010A
distintos orígenes, inmovilizaciones REUMATOLOGÍA,
Ortesis lumbo-sacra rígida, ADAP2 24 NO 252,10
postcirugía de la columna, NEUROCIRUGÍA,
prefabricada
TRAUMATOLOGÍA
espondiloartrosis lumbares, discopatías
lumbares y escoliosis lumbares dolorosas
del adulto
aplastamiento vertebrales lumbares de
distintos orígenes, inmovilizaciones
REHABILITACIÓN,
OTL 010B postcirugía de la columna,
REUMATOLOGÍA,
Ortesis lumbo-sacra rígida en espondiloartrosis lumbares, discopatías MED 24 NO 489,54
NEUROCIRUGÍA,
termoplástico, a medida lumbares y escoliosis lumbares dolorosas
TRAUMATOLOGÍA
del adulto para pacientes cuyo morfotipo no
admite la adaptación de la ortesis estándar
OTL 010
Ortesis lumbo- (obesidad, delgadez) y/o existe una gran
sacra rígida deformidad de tronco
OTL 010C distintos orígenes, inmovilizaciones REUMATOLOGÍA,
ADAP1 24 NO 169,36
Ortesis lumbo-sacra Knight postcirugía de la columna, NEUROCIRUGÍA,
espondiloartrosis lumbares, discopatías TRAUMATOLOGÍA
del adulto
OTL 010D
distintos orígenes, inmovilizaciones REUMATOLOGÍA, 198,27
Ortesis lumbo-sacra con armazón ADAP1 24 NO
postcirugía de la columna, NEUROCIRUGÍA,
rígido posterior y tejido elástico
espondiloartrosis lumbares, discopatías TRAUMATOLOGÍA
del adulto
21
SUBGRUPO 06 03 09 Ortesis toraco-lumbo-sacras (dorso-lumbares)

Categorías
Vida media
(Códigos Tipos de productos (Códigos Servicio Especial IMF sin Incompatibilidad
homologados Tipos) prescriptor prescripción IVA es
(meses)
y descripción)
REHABILITACIÓN,
OTD 000A Dorsalgia, espondiloartrosis, osteoporosis con REUMATOLOGÍA,
ADAP1 24 NO 95,00
Ortesis toracolumbar semirrígida aplastamientos vertebrales NEUROCIRUGÍA,
TRAUMATOLOGÍA
REHABILITACIÓN,
OTD 000 OTD 000B
Dorsalgia, espondiloartrosis, osteoporosis con REUMATOLOGÍA,
Ortesis Ortesis toracolumbar semirrígida para ADAP1 24 NO 95,00
aplastamientos vertebrales NEUROCIRUGÍA,
toracolumbar abdomen péndulo
TRAUMATOLOGÍA
semirrígida
OTD 000C
Dorsalgia, espondiloartrosis, osteoporosis con REHABILITACIÓN,
Ortesis toracolumbar semirrígida a
aplastamientos vertebrales para pacientes cuyo morfotipo REUMATOLOGÍA,
medida, para usuarios con MED 24 NO 220,16
no admite la adaptación de la ortesis estándar (obesidad NEUROCIRUGÍA,
características especiales que no
o delgadez) y/o existe una gran deformidad de tronco TRAUMATOLOGÍA
permiten adaptar las prefabricadas
OTD 010A REHABILITACIÓN,
Corsé para pectus carinatum (tórax REUMATOLOGÍA,
OTD 010 Hasta maduración ósea MED 12 NO 588,77
en quilla) o pectus excavatum, a NEUROCIRUGÍA,
Ortesis para
medida TRAUMATOLOGÍA
pectus
REHABILITACIÓN,
carinatum o OTD 010B
REUMATOLOGÍA,
excavatum Ortesis para pectus carinatum (tórax Hasta maduración ósea ADAP2 12 NO 450,00
NEUROCIRUGÍA,
en quilla), prefabricada
TRAUMATOLOGÍA
Espondilitis infecciosas, procesos tumorales vertebrales,
fracturas / aplastamientos vertebrales dorsolumbares,
OTD 020A inmovilizaciones postcirugía de la columna, REHABILITACIÓN,
Ortesis toracolumbar rígida espondiloartrosis dorsolumbares y escoliosis dolorosas REUMATOLOGÍA,
ADAP2 24 NO 250,00
monovalva para inmovilización en del adulto, tratamientos posturales en pacientes con NEUROCIRUGÍA,
termoplástico, prefabricada lesiones neuromusculares y lesiones artrósicas a nivel TRAUMATOLOGÍA
dorso-lumbar
OTD 020 OTD 020B fracturas / aplastamientos vertebrales dorsolumbares,
REHABILITACIÓN,
Ortesis toracolumbar rígida bivalva inmovilizaciones postcirugía de la columna,
Ortesis REUMATOLOGÍA,
con apoyo esternal para espondiloartrosis dorsolumbares y escoliosis dolorosas ADAP2 24 NO 407,39
toracolumbar NEUROCIRUGÍA,
inmovilización en termoplástico, del adulto, tratamientos posturales en pacientes con
rígida TRAUMATOLOGÍA
prefabricada lesiones neuromusculares y lesiones artrósicas a nivel
dorso-lumbar
22

OTD 020C inmovilizaciones postcirugía de la columna, REHABILITACIÓN,
Ortesis toracolumbar rígida para espondiloartrosis dorsolumbares y escoliosis dolorosas REUMATOLOGÍA,
MED 24 NO 625,97
inmovilización en termoplástico, a del adulto, tratamientos posturales en pacientes con NEUROCIRUGÍA,
medida lesiones neuromusculares, para pacientes cuyo morfotipo TRAUMATOLOGÍA
no admite la adaptación de la ortesis estándar (obesidad
o delgadez) y/o existe una gran deformidad de tronco
REHABILITACIÓN,
OTD 020D inmovilizaciones postcirugía de la columna,
REUMATOLOGÍA,
Ortesis toracolumbar Taylor, espondiloartrosis dorsolumbares y escoliosis dolorosas ADAP1 24 NO 194,72
NEUROCIRUGÍA,
prefabricada del adulto, tratamientos posturales en pacientes con
TRAUMATOLOGÍA
lesiones neuromusculares y lesiones artrósicas a nivel
dorso-lumbar
REHABILITACIÓN,
OTD 020E inmovilizaciones postcirugía de la columna,
REUMATOLOGÍA,
Ortesis toracolumbar con armazón espondiloartrosis dorsolumbares y escoliosis dolorosas ADAP1 24 NO 310,00
NEUROCIRUGÍA,
rígido posterior y tejido elástico del adulto, tratamientos posturales en pacientes con
TRAUMATOLOGÍA
lesiones neuromusculares y lesiones artrósicas a nivel
dorso-lumbar
OTD 030A Hipercifosis e hiperlordosis con valor angular de cifosis
REHABILITACIÓN,
OTD 030 Corsé rígido de corrección progresiva mayor o igual a 40º de Cobb y Risser menor o igual a 3/5 MED 12 NO 898,91
TRAUMATOLOGÍA
Corsé rígido para cifolordosis, a medida (excepcionalmente 4/5)
para OTD 030B Hipercifosis e hiperlordosis con valor angular de cifosis
REHABILITACIÓN,
cifolordosis Corsé rígido de corrección progresiva mayor o igual a 40º de Cobb y Risser menor o igual a 3/5 MED 12 NO 898,91
TRAUMATOLOGÍA
para cifolordosis articulado, a medida (excepcionalmente 4/5)
OTD 040A
Escoliosis con valor angular mayor o igual a 20º de Cobb REHABILITACIÓN,
Corsé de Stagnara o Lyones, a MED 12 NO 888,78
y Risser menor o igual a 3/5 (excepcionalmente 4/5) TRAUMATOLOGÍA
OTD 040 medida
Corsé para OTD 040B
Escoliosis con valor angular mayor o igual a 20º de Cobb REHABILITACIÓN,
escoliosis, a Corsé de Cheneau, con almohadillas MED 12 NO 953,17
y Risser menor o igual a 3/5 (excepcionalmente 4/5) TRAUMATOLOGÍA
medida de presión, a medida
OTD 040C Escoliosis con valor angular mayor o igual a 20º de Cobb REHABILITACIÓN,
MED 12 NO 828,00
Corsé de Michel, a medida y Risser menor o igual a 3/5 (excepcionalmente 4/5) TRAUMATOLOGÍA
OTD 050A
OTD 050 Corsé tipo Boston, en termoplástico
con aperturas de expansión y Escoliosis con valor angular mayor o igual a 20º de Cobb REHABILITACIÓN,
Corsé tipo ADAP3 12 NO 800,00
almohadillas de presión, con módulo y Risser menor o igual a 3/5 (excepcionalmente 4/5) TRAUMATOLOGÍA
Boston
prefabricado
23
OTD 050B
Corsé tipo Boston, en termoplástico Escoliosis con valor angular mayor o igual a 20º de Cobb REHABILITACIÓN,
ADAP3 12 NO 813,48
con aperturas de expansión y y Risser menor o igual a 3/5 (excepcionalmente 4/5) TRAUMATOLOGÍA
almohadillas de presión, talla especial
OTD 050C Escoliosis con valor angular mayor o igual a 20º de Cobb REHABILITACIÓN,
ADAP2 12 NO 742,20
Corsé tipo Boston blando y Risser menor o igual a 3/5 (excepcionalmente 4/5) TRAUMATOLOGÍA
OTD 050D
Corsé tipo Boston en termoplástico Escoliosis con valor angular mayor o igual a 20º de Cobb REHABILITACIÓN,
MED 12 NO 826,95
con aperturas de expansión y y Risser menor o igual a 3/5 (excepcionalmente 4/5) TRAUMATOLOGÍA
almohadillas de presión a medida
OTD 060A
Escoliosis con ángulo de Cobb mayor o igual a 15º y REHABILITACIÓN,
Ortesis de inclinación lateral de uso MED 12 NO 931,72
Risser menor o igual a 3/5 (excepcionalmente 4/5) TRAUMATOLOGÍA
nocturno, a medida
OTD 060
OTD 060B
Ortesis de uso
Corsé de termoplástico con sistema
nocturno Escoliosis con ángulo de Cobb mayor o igual a 15º y REHABILITACIÓN,
de presión en 3 puntos y zonas de MED 12 NO 953,70
Risser menor o igual a 3/5 (excepcionalmente 4/5) TRAUMATOLOGÍA
expansión de uso nocturno (tipo
Providence o similar), a medida
OTD 070
OTD 070A REHABILITACIÓN,
Ortesis de Escoliosis en niños menores de 2 años ADAP2 12 NO 171,81
Ortesis de Kallabis de tres puntos TRAUMATOLOGÍA
Kallabis
REHABILITACIÓN,
OTD 080A Fractura vertebral de T5 a L1 (incluidas). Procesos REUMATOLOGÍA,
ADAP2 24 NO 196,70
Ortesis de hiperextensión de Jewett infecciosos, inflamatorios o tumorales vertebrales NEUROCIRUGÍA,
TRAUMATOLOGÍA
Fractura vertebral de T5 a L1 (incluidas). Procesos REHABILITACIÓN,
OTD 080 OTD 080B infecciosos, inflamatorios o tumorales vertebrales REUMATOLOGÍA,
Ortesis de ADAP2 12 NO 204,88
Ortesis de hiperextensión cruciforme NEUROCIRUGÍA,
hiperextensión
TRAUMATOLOGÍA
Fractura vertebral de T5 a L1 (incluidas). Procesos REHABILITACIÓN,
OTD 080C infecciosos, inflamatorios o tumorales vertebrales REUMATOLOGÍA,
ADAP2 12 NO 213,06
Ortesis de hiperextensión basculante NEUROCIRUGÍA,
TRAUMATOLOGÍA
OTD 090A Escoliosis en niños menores de 2 años.
REHABILITACIÓN,
Lecho Postural Dennis-Brown para Periodo de renovación según crecimiento del niño ADAP1 12 NO 402,39
TRAUMATOLOGÍA
escoliosis del lactante (mínimo 8 meses)
OTD 090
Lecho postural OTD 090B Escoliosis en niños menores de 2 años.
REHABILITACIÓN,
Lecho postural en termoplástico, a Periodo de renovación según crecimiento del niño MED 12 NO 545,87
TRAUMATOLOGÍA
medida previo molde (mínimo 8 meses)
24
SUBGRUPO 06 03 12 Ortesis cervicales

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
OTC 000A REHABILITACIÓN,
OTC 000
Soporte cervical semirrígido en Cervicalgia, cervicobraquialgia, síndrome de REUMATOLOGÍA,
Ortesis cervical ADAP1 24 NO 39,27
termoplástico blando con refuerzo, latigazo cervical y traumatismo directo en cuello NEUROCIRUGÍA
semirrígida
bivalvo, con apoyo mentoniano TRAUMATOLOGÍA
OTC 010A REHABILITACIÓN,
OTC 010
Ortesis cervical rígida en Fracturas, procesos infecciosos, tumorales o REUMATOLOGÍA,
Ortesis cervical ADAP1 24 NO 162,98
termoplástico, con apoyo occipital y postquirúrgicos NEUROCIRUGÍA
rígida
mentoniano regulable o no TRAUMATOLOGÍA
SUBGRUPO 06 03 15 Ortesis cérvico-torácicas

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
OTT 000 REHABILITACIÓN,
OTT 000A Fracturas, procesos infecciosos, tumorales o
Ortesis cervical ADAP2 24 NEUROCIRUGÍA NO 262,82
Soporte cervical tipo Somi postquirúrgicos
tipo Somi TRAUMATOLOGÍA
Traumatismo cervical y/o torácico alto grave,
OTT 010A inmovilización postquirúrgica cervical y procesos REHABILITACIÓN,
Minerva larga, a medida previo tumorales cervicales y torácicos altos cuando el MED 24 NEUROCIRUGÍA NO 538,75
OTT 010 molde morfotipo del paciente no permitan la adaptación de TRAUMATOLOGÍA
Minerva larga la ortesis estándar
REHABILITACIÓN,
OTT 010B
ADAP2 24 NEUROCIRUGÍA NO 373,24
Minerva larga, prefabricada
TRAUMATOLOGÍA
Traumatismo cervical y/o torácico alto grave, REHABILITACIÓN,
OTT 020 OTT 020A
inmovilización postquirúrgica cervical y procesos ADAP3 24 NEUROCIRUGÍA NO 248,95
Chaleco para halo Chaleco para halo
tumorales cervicales y torácicos altos TRAUMATOLOGÍA
25
SUBGRUPO 06 03 18 Ortesis cérvico-toraco-lumbo-sacras

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
Valor angular de la escoliosis mayor o igual a
OTS 000A
20º de Cobb (excepcionalmente 15º de forma
Corsé de Milwaukee con cesta justificada), valor angular de cifosis mayor o REHABILITACIÓN,
MED 12 NO 1.082,70
pélvica en cuero y placas TRAUMATOLOGÍA
igual a 45º de Cobb y Risser menor o igual a
OTS 000 correctoras, a medida 3/5 (excepcionalmente, 4/5)
Corsé de Valor angular de la escoliosis mayor o igual a
Milwaukee OTS 000B
20º de Cobb (excepcionalmente 15º de forma
Corsé de Milwaukee con cesta REHABILITACIÓN,
justificada), valor angular de cifosis mayor o MED 12 NO 748,02
pélvica en termoplástico y placas TRAUMATOLOGÍA
igual a 45º de Cobb y Risser menor o igual a
correctoras, a medida 3/5 (excepcionalmente 4/5)
OTS 900A
OTS 900 Supraestructura de corsé de REHABILITACIÓN,
ADAP3 12 NO 309,11
Supraestructura Milwaukee adaptada a otro tipo TRAUMATOLOGÍA
de corsé
OTS 910A
REHABILITACIÓN,
Cesta pélvica en cuero para MED 12 NO 773,59
TRAUMATOLOGÍA
OTS 910 corsé de Milwaukee, a medida
Cambio de cesta OTS 910B
pélvica Cesta pélvica en termoplástico REHABILITACIÓN,
MED 12 NO 438,91
para corsé de Milwaukee, a TRAUMATOLOGÍA
medida
26
GRUPO 06 06 Ortesis de miembro superior
SUBGRUPO 06 06 03 Ortesis de dedos

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
OSD 000A
Inmovilización del segmento para prevenir o REHABILITACIÓN,
Ortesis pasiva rígida para
impedir deformidades y/o permitir recuperación REUMATOLOGÍA,
mantener el pulgar en ADAP1 24 NO 62,27
artrosis trapecio metacarpiana. Fracturas, lesiones CIRUGÍA PLÁSTICA
oposición o abducción,
OSD 000 tendinosas. artritis de articulación del pulgar TRAUMATOLOGÍA
prefabricada
Ortesis pasiva
OSD 000B
para dedo pulgar Inmovilización del segmento para prevenir o REHABILITACIÓN,
Ortesis pasiva en termoplástico
impedir deformidades y/o permitir recuperación REUMATOLOGÍA,
para mantener el pulgar en MED 24 NO 79,64
imposibilidad de adaptación de la prefabricada CIRUGÍA PLÁSTICA
oposición o abducción, a
(000A) por la morfología del segmento TRAUMATOLOGÍA
medida*
OSD 010A REHABILITACIÓN,
Fracturas, lesiones tendinosas e inmovilizaciones
Ortesis pasiva rígida para REUMATOLOGÍA,
postquirúrgicas. artritis que afectan a articulaciones BAS 24 NO 22,99
inmovilización de dedo, CIRUGÍA PLÁSTICA
OSD 010 interfalángicas
prefabricada TRAUMATOLOGÍA
Ortesis pasiva
OSD 010B REHABILITACIÓN,
para dedo
Ortesis pasiva en termoplástico Imposibilidad de adaptación de la prefabricada REUMATOLOGÍA,
MED 24 NO 40,26
para inmovilización de dedo, a (010A) por la morfología del segmento CIRUGÍA PLÁSTICA
medida TRAUMATOLOGÍA
Controlar flexoextensión del dedo. Retracciones del REHABILITACIÓN,
OSD 020 OSD 020A
espacio interdigital del pulgar. Lesiones nerviosas REUMATOLOGÍA,
Ortesis activa Ortesis activa para dedo pulgar, ADAP1 12 NO 66,51
periféricas. Lesiones musculares de la eminencia CIRUGÍA PLÁSTICA
para dedo pulgar prefabricada
tenal TRAUMATOLOGÍA
REHABILITACIÓN,
OSD 030A Retracción del tendón flexor de la articulación
REUMATOLOGÍA,
Ortesis activa extensora para interfalángica del dedo. Retracciones tisulares de la ADAP1 12 NO 38,76
OSD 030 CIRUGÍA PLÁSTICA
dedo cara palmar del dedo
Ortesis activa TRAUMATOLOGÍA
flexora/extensora REHABILITACIÓN,
Retracción del tendón extensor de la articulación
para dedo OSD 030B REUMATOLOGÍA,
interfalángica del dedo. Retracciones tisulares de la ADAP1 12 NO 38,76
Ortesis activa flexora para dedo CIRUGÍA PLÁSTICA
cara dorsal del dedo
TRAUMATOLOGÍA
27
SUBGRUPO 06 06 06 Ortesis de mano

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
OSM 000A
REHABILITACIÓN,
Ortesis pasiva para mantener las
Lesiones neurológicas, articulares y de REUMATOLOGÍA,
articulaciones metacarpofalángicas ADAP1 24 NO 98,00
partes blandas y postcirugía del segmento CIRUGÍA PLÁSTICA
en una posición determinada,
TRAUMATOLOGÍA
OSM 000 prefabricada
Ortesis pasiva para OSM 000B Lesiones neurológicas, articulares y de
REHABILITACIÓN,
mantener las Ortesis pasiva para mantener las partes blandas y postcirugía del segmento.
REUMATOLOGÍA,
articulaciones articulaciones metacarpofalángicas Imposibilidad de adaptación de la MED 24 NO 105,57
CIRUGÍA PLÁSTICA
metacarpofalángicas en una posición determinada, a prefabricada (000A) por la morfología del
TRAUMATOLOGÍA
en una posición medida segmento
determinada OSM 000C
REHABILITACIÓN,
Ortesis pasiva progresiva para
Lesiones neurológicas, articulares y de REUMATOLOGÍA,
llevar las articulaciones ADAP1 24 NO 110,88
partes blandas y postcirugía del segmento. CIRUGÍA PLÁSTICA
metacarpofalángicas a una
TRAUMATOLOGÍA
posición determinada
Lesiones que implican limitación de la
REHABILITACIÓN,
OSM 010A flexión y/o extensión de las articulaciones
REUMATOLOGÍA,
Ortesis activa extensora de metacarpofalángicas y/o de los dedos ADAP1 24 NO 111,41
CIRUGÍA PLÁSTICA
articulaciones metacarpofalángicas independientemente de su origen
TRAUMATOLOGÍA
(excluidos procesos crónicos establecidos)
REHABILITACIÓN,
OSM 010B flexión y/o extensión de las articulaciones
REUMATOLOGÍA,
Ortesis activa flexora de metacarpofalángicas y/o de los dedos ADAP1 24 NO 111,41
CIRUGÍA PLÁSTICA
articulaciones metacarpofalángicas independientemente de su origen TRAUMATOLOGÍA
(excluidos procesos crónicos establecidos)
OSM 010 OSM 010C REHABILITACIÓN,
flexión y/o extensión de las articulaciones
Ortesis activa flexora Ortesis activa flexora de REUMATOLOGÍA,
metacarpofalángicas y/o de los dedos ADAP1 24 NO 133,24
o extensora de articulaciones metacarpofalángicas CIRUGÍA PLÁSTICA
articulaciones independientemente de su origen TRAUMATOLOGÍA
y aditamento extensor de dedo/s
metacarpofalángicas (excluidos procesos crónicos establecidos)
OSM 010D Lesiones que implican limitación de la
REHABILITACIÓN,
Ortesis activa extensora de flexión y/o extensión de las articulaciones
REUMATOLOGÍA,
articulaciones metacarpofalángicas metacarpofalángicas y/o de los dedos ADAP1 24 NO 135,36
CIRUGÍA PLÁSTICA
y aditamento extensor/abductor del independientemente de su origen TRAUMATOLOGÍA
pulgar (excluidos procesos crónicos establecidos)
28
OSM 010E Lesiones que implican limitación de la

REHABILITACIÓN,
Ortesis activa flexora de flexión y/o extensión de las articulaciones
REUMATOLOGÍA,
articulaciones metacarpofalángicas metacarpofalángicas y/o de los dedos ADAP1 24 NO 135,36
CIRUGÍA PLÁSTICA
y aditamento extensor/abductor del independientemente de su origen TRAUMATOLOGÍA
pulgar (excluidos procesos crónicos establecidos)
SUBGRUPO 06 06 12 Ortesis de muñeca y mano

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
REHABILITACIÓN,
OSN 000
OSN 000A Lesiones neurológicas, articulares y de partes REUMATOLOGÍA,
Ortesis pasiva de ADAP1 24 NO 56,00
Ortesis pasiva de muñeca blandas y postcirugía del segmento CIRUGÍA PLÁSTICA
muñeca
TRAUMATOLOGÍA
Lesiones que implican limitación de la flexión
REHABILITACIÓN,
OSN 010 y/o extensión de las articulaciones
OSN 010A REUMATOLOGÍA,
Ortesis activa de metacarpofalángicas y/o de los dedos ADAP1 18 NO 127,55
Ortesis activa de muñeca CIRUGÍA PLÁSTICA
muñeca independientemente de su origen (excluidos
TRAUMATOLOGÍA
procesos crónicos establecidos)
OSN 020A Lesiones que implican limitación de la flexión
OSN 020 Ortesis activa flexora de las y/o extensión de las articulaciones REHABILITACIÓN,
Ortesis activa articulaciones metacarpofalángicas y/o de los dedos REUMATOLOGÍA,
ADAP1 18 NO 180,91
flexora o metacarpofalángicas con independientemente de su origen que precisen CIRUGÍA PLÁSTICA
extensora de las estabilización de la articulación estabilización de la muñeca (excluidos TRAUMATOLOGÍA
articulaciones de la muñeca procesos crónicos establecidos)
metacarpofalángi OSN 020B Lesiones que implican limitación de la flexión
cas con Ortesis activa extensora de las y/o extensión de las articulaciones REHABILITACIÓN,
estabilización de articulaciones metacarpofalángicas y/o de los dedos REUMATOLOGÍA,
ADAP1 18 NO 180,91
la articulación de metacarpofalángicas con independientemente de su origen que precisen CIRUGÍA PLÁSTICA
la muñeca estabilización de la articulación estabilización de la muñeca (excluidos TRAUMATOLOGÍA
de la muñeca procesos crónicos establecidos)
29
SUBGRUPO 06 06 13 Ortesis de muñeca, mano y dedos

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
REHABILITACIÓN,
OSU 000A Lesiones neurológicas, articulares y de
REUMATOLOGÍA,
Ortesis pasiva de muñeca, mano y partes blandas y postcirugía del ADAP2 24 NO 114,47
CIRUGÍA PLÁSTICA
dedo/s, prefabricada segmento
OSU 000 TRAUMATOLOGÍA
Ortesis pasiva de Lesiones neurológicas, articulares y de
muñeca, mano y partes blandas y postcirugía del REHABILITACIÓN,
OSU 000B
dedo/s segmento. REUMATOLOGÍA,
Ortesis pasiva de muñeca, mano y MED 24 NO 153,62
Imposibilidad de adaptación de la CIRUGÍA PLÁSTICA
dedo/s, a medida
prefabricada (000A) por la morfología del TRAUMATOLOGÍA
segmento
OSU 010A
flexión y/o extensión de la articulación de
Ortesis activa para flexión dorsal de REHABILITACIÓN,
muñeca, articulaciones
muñeca, extensión o flexión de REUMATOLOGÍA,
metacarpofalángicas y/o de los dedos ADAP1 12 NO 224,65
articulaciones metacarpofalángicas e CIRUGÍA PLÁSTICA
independientemente de su origen
interfalángicas, con o sin dispositivo TRAUMATOLOGÍA
(excluidos procesos crónicos
abductor del pulgar, prefabricada
establecidos)
OSU 010
Ortesis activa de
flexión y/o extensión de la articulación de
muñeca, mano y
OSU 010B muñeca, articulaciones
dedo/s
Ortesis activa para flexión dorsal de metacarpofalángicas y/o de los dedos REHABILITACIÓN,
muñeca, extensión o flexión de independientemente de su origen REUMATOLOGÍA,
MED 12 NO 337,09
articulaciones metacarpofalángicas e (excluidos procesos crónicos CIRUGÍA PLÁSTICA
interfalángicas, con o sin dispositivo establecidos). TRAUMATOLOGÍA
abductor del pulgar, a medida Imposibilidad de adaptación de la
prefabricada (010a) por la morfología del
segmento
30
SUBGRUPO 06 06 15 Ortesis de codo

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
REHABILITACIÓN,
OSC 000A
Lesiones neurológicas, traumáticas, articulares REUMATOLOGÍA,
Ortesis pasiva de codo sin ADAP1 24 NO 150,52
y/o de partes blandas de codo CIRUGÍA PLÁSTICA
OSC 000 articulación, prefabricada
TRAUMATOLOGÍA
Ortesis pasiva de
Lesiones neurológicas, traumáticas, articulares REHABILITACIÓN,
codo OSC 000B
y/o de partes blandas de codo. REUMATOLOGÍA,
Ortesis pasiva de codo sin MED 24 NO 187,07
Imposibilidad de adaptación de la prefabricada CIRUGÍA PLÁSTICA
articulación, a medida
(000A) por la morfología del segmento TRAUMATOLOGÍA
OSC 010A Retracción en flexión o en extensión del codo REHABILITACIÓN,
Ortesis activa de codo para flexión secundaria a traumatismo, reparación de REUMATOLOGÍA,
ADAP1 18 NO 301,72
y/o extensión con articulación ligamentos, tendones y nervios de la zona del CIRUGÍA PLÁSTICA
regulable incluida, prefabricada codo y/o antebrazo TRAUMATOLOGÍA
OSC 010
Retracción en flexión o en extensión del codo
Ortesis activa de OSC 010B
secundaria a traumatismo, reparación de REHABILITACIÓN,
codo Ortesis activa de codo para flexión
ligamentos, tendones y nervios de la zona del REUMATOLOGÍA,
y/o extensión, a medida (Prescribir MED 18 NO 334,90
codo y/o antebrazo. CIRUGÍA PLÁSTICA
además una articulación regulable
Imposibilidad de adaptación de la prefabricada TRAUMATOLOGÍA
a elección)
(010A) por la morfología del segmento
SUBGRUPO 06 06 20 Ortesis de antebrazo

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
REHABILITACIÓN,
OSA 000 OSA 000A Pseudartrosis de cúbito y radio.
REUMATOLOGÍA,
Ortesis pasiva de Ortesis pasiva de antebrazo, Postcirugía del segmento. ADAP1 24 NO 101,13
CIRUGÍA PLÁSTICA
antebrazo prefabricada Lesiones de partes blandas del segmento
TRAUMATOLOGÍA
31
Pseudartrosis de cúbito y radio.

REHABILITACIÓN,
OSA 000B Postcirugía del segmento.
REUMATOLOGÍA,
Ortesis pasiva de antebrazo, Lesiones de partes blandas del segmento. MED 24 NO 153,89
CIRUGÍA PLÁSTICA
a medida Imposibilidad de adaptación de la prefabricada
TRAUMATOLOGÍA
(000A) por la morfología del segmento
SUBGRUPO 06 06 24 Ortesis de hombro y codo

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
OSB 000A
Pseudoartrosis de húmero, fractura de húmero
Ortesis pasiva para REHABILITACIÓN
en fase de consolidación y/o lesiones de partes ADAP1 24 NO 138,00
inmovilización ósea de brazo TRAUMATOLOGÍA
blandas de brazo
OSB 000 en termoplástico, prefabricada
Ortesis pasiva de Pseudoartrosis de húmero, fractura de húmero
OSB 000B
brazo en fase de consolidación y/o lesiones de partes
Ortesis pasiva para REHABILITACIÓN
blandas de brazo. MED 24 NO 218,10
inmovilización ósea de brazo TRAUMATOLOGÍA
Imposibilidad de adaptación de la prefabricada
en termoplástico, a medida
(OSB 000A) por la morfología del segmento
SUBGRUPO 06 06 27 Ortesis de hombro, codo y muñeca

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
REHABILITACIÓN,
OSH 000A Traumatismo o patología degenerativa de
REUMATOLOGÍA,
OSH 000 Ortesis pasiva para mantener hombro. Lesiones neurológicas. fractura de
ADAP1 24 NEUROCIRUGÍA, NO 246,00
Ortesis pasiva de hombro, codo y muñeca en una húmero en el periodo de postcirugía de
REUMATOLOGÍA
hombro, codo y posición determinada hombro y brazo
TRAUMATOLOGÍA
muñeca, sin
OSH 000B
articulación REHABILITACIÓN
Ortesis pasiva para subluxación ADAP1 24 NO 120,44
TRAUMATOLOGÍA
de hombro
OSH 010A Pseudoartrosis de húmero distal, fractura de
REHABILITACIÓN
Ortesis pasiva de hombro, codo y húmero distal una vez iniciada la fase de ADAP1 24 NO 293,39
TRAUMATOLOGÍA
muñeca con articulación de codo consolidación
32
OSH 010 OSH 010B

Traumatismo o patología degenerativa de
Ortesis de hombro, Ortesis multiarticulada pasiva REHABILITACIÓN
hombro. Fractura de húmero en el periodo de ADAP1 24 NO 451,42
codo y muñeca, para control de articulaciones de TRAUMATOLOGÍA
postcirugía
con articulaciones hombro, codo y muñeca
OSH 010C Patología neuromuscular y/o traumática de
Ortesis multiarticulada activa miembro superior con potencial de REHABILITACIÓN
ADAP2 24 Sí 670,00
para control de articulaciones de recuperación funcional y/o movilidad activa TRAUMATOLOGÍA
hombro, codo y muñeca residual
OSH 020A
Ortesis pasiva para parálisis del REHABILITACIÓN
OSH 020 Parálisis braquiales natales completas ADAP2 12 NO 210,45
plexo braquial, obstétrica o TRAUMATOLOGÍA
Ortesis pasiva para
infantil, prefabricada
parálisis del plexo
OSH 020B Parálisis braquiales natales completas.
braquial, obstétrica
Ortesis pasiva para parálisis del Imposibilidad de adaptación de la REHABILITACIÓN
o infantil MED 12 NO 341,97
plexo braquial, obstétrica o prefabricada (020A) por la morfología del TRAUMATOLOGÍA
infantil, a medida segmento

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
OSO 000A
REHABILITACIÓN
Articulación de codo mecánica COMP0 24 NO 66,12
TRAUMATOLOGÍA
monocéntrica
OSO 000B REHABILITACIÓN
COMP0 24 NO 116,65
Articulación de codo mecánica policéntrica TRAUMATOLOGÍA
OSO 000
OSO 000C REHABILITACIÓN
Articulación de COMP2 24 NO 79,50
Articulación de codo tipo tornillo sin fin TRAUMATOLOGÍA
codo
OSO 000D
REHABILITACIÓN
Articulación de codo tipo cremallera o COMP0 24 NO 178,04
TRAUMATOLOGÍA
rueda dentada
OSO 000E REHABILITACIÓN
COMP0 24 NO 331,57
Articulación de codo dinámica y activa TRAUMATOLOGÍA
33
GRUPO 06 12 Ortesis de miembro inferior (No se consideran incluidas las ortesis de pie ni las rodilleras en tejido elástico sin flejes)
SUBGRUPO 06 12 06 Ortesis de tobillo y pie (tibiales)

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
OIT 000 Corrección pasiva del pie, inmovilización
OIT 000A REHABILITACIÓN,
Ortesis posterior articulación tibiotarsiana, prevención y corrección ADAP2 24 NO 123,69
Ortesis posterior pasiva tibial TRAUMATOLOGÍA
pasiva tibial de equino del pie
OIT 010A
Ortesis Dennis Browne, para
Tratamiento del pie zambo REHABILITACIÓN,
menores de tres años ADAP1 24 NO 52,64
TRAUMATOLOGÍA
(Prescribir además un botín o
OIT 010
bota)
Ortesis de Denis OIT 010B
Browne
Ortesis Dennis Browne
Tratamiento del pie zambo REHABILITACIÓN,
articulada, para menores de ADAP1 24 NO 87,76
TRAUMATOLOGÍA
tres años (Prescribir además
un botín o bota)
OIT 020 OIT 020A REHABILITACIÓN,
ADAP1 12 NO 101,04
Botín multiarticulado Botín multiarticulado (unidad) TRAUMATOLOGÍA
OIT 030 OIT 030A
Ortesis para Ortesis no articulada para Corrección pasiva del pie, inmovilización
REHABILITACIÓN,
inmovilización de la inmovilización medio-lateral y articulación tibiotarsiana, prevención y corrección ADAP1 24 NO 100,00
TRAUMATOLOGÍA
articulación tibio- de la flexoextensión de la de equino del pie
tarsiana articulación tibio-tarsiana
OIT 040 OIT 040A
REHABILITACIÓN,
Ortesis tibial de Ortesis tibial de marcha en ADAP1 24 NO 235,69
TRAUMATOLOGÍA
marcha en descarga descarga
OIT 050A
Ortesis de control mediolateral
REHABILITACIÓN,
OIT 050 de la articulación tibio-tarsiana Inestabilidad ligamentosa de tobillo BAS 24 NO 90,65
TRAUMATOLOGÍA
Ortesis de control con dos hemivalvas y cámara
mediolateral de la de aire o gel
articulación tibio- OIT 050B
tarsiana Ortesis de control mediolateral REHABILITACIÓN,
Inestabilidad ligamentosa de tobillo BAS 24 NO 49,00
de la articulación tibio-tarsiana TRAUMATOLOGÍA
con sistema de contención
34
OIT 050C
REHABILITACIÓN,
Ortesis dinámica para Inestabilidad ligamentosa de tobillo BAS 24 NO 81,57
TRAUMATOLOGÍA
ligamentos laterales del tobillo
Secuelas de poliomielitis y/o mielomeningocele con
parálisis flácida del pie, parálisis cerebral infantil
OIT 060A
con retracción del tendón de Aquiles, lesiones del REHABILITACIÓN,
Ortesis posterior antiequino,
nervio ciático poplíteo externo, lesiones del sistema ADAP1 24 TRAUMATOLOGÍA, NO 115,69
“Rancho Los Amigos”, NEUROLOGÍA
nervioso central que cursen con equinismo del pie
prefabricada
sin espasticidad, lesiones neuromusculares como
distrofia miotónica o enfermedades degenerativas
OIT 060B con retracción del tendón de Aquiles, lesiones del
REHABILITACIÓN,
Ortesis Posterior antiequino, nervio ciático poplíteo externo, lesiones del sistema
MED 24 TRAUMATOLOGÍA, NO 224
“Rancho Los Amigos”, a nervioso central que cursen con equinismo del pie NEUROLOGÍA
medida sin espasticidad, lesiones neuromusculares como
distrofia miotónica o enfermedades degenerativas,
lesiones establecidas
OIT 060C
OIT 060 con retracción del tendón de Aquiles, lesiones del REHABILITACIÓN,
Ortesis antiequino, dinámica,
Ortesis dinámica nervio ciático poplíteo externo, lesiones del sistema ADAP2 24 TRAUMATOLOGÍA, NO 153,00
en alambre de acero anclada a NEUROLOGÍA
antiequino nervioso central que cursen con equinismo del pie
zapato
OIT 060D con retracción del tendón de Aquiles, lesiones del REHABILITACIÓN,
Ortesis antiequino, dinámica nervio ciático poplíteo externo, lesiones del sistema BAS 24 TRAUMATOLOGÍA, NO 113,62
con tensor elástico anterior nervioso central que cursen con equinismo del pie NEUROLOGÍA
con retracción del tendón de Aquiles, lesiones del
OIT 060E REHABILITACIÓN,
nervio ciático poplíteo externo, lesiones del sistema
Bitutor de Klenzack, a medida MED 24 TRAUMATOLOGÍA, NO 394,16
nervioso central que cursen con equinismo del pie NEUROLOGÍA
(unidad)
35

con retracción del tendón de Aquiles, lesiones del
OIT 060F REHABILITACIÓN,
nervio ciático poplíteo externo, lesiones del sistema
Ortesis tibial antiequino MED 24 TRAUMATOLOGÍA, NO 212,25
nervioso central que cursen con equinismo del pie NEUROLOGÍA
termoconformada a medida
OIT 060G con retracción del tendón de Aquiles, lesiones del
REHABILITACIÓN,
Ortesis tibial antiequino nervio ciático poplíteo externo, lesiones del sistema
MED 24 TRAUMATOLOGÍA, NO 259,12
termoconformada con valva nervioso central que cursen con equinismo del pie NEUROLOGÍA
anterior, a medida sin espasticidad, lesiones neuromusculares como
OIT 060H parálisis flácida del pie, parálisis cerebral infantil
Ortesis posterior dinámica con retracción del tendón de Aquiles, lesiones del REHABILITACIÓN,
antiequino, con fleje lateral y nervio ciático poplíteo externo, lesiones del sistema ADAP1 24 TRAUMATOLOGÍA, NO 213,33
plantilla termoplástica para nervioso central que cursen con equinismo del pie NEUROLOGÍA
interior de zapato sin espasticidad, lesiones neuromusculares como
OIT 070A
Ortesis supramaleolar tipo
DAFO envolvente para control Alteraciones en la movilidad de la articulación REHABILITACIÓN,
calcaneoastragalina. Alteraciones en la MED 12 TRAUMATOLOGÍA, NO 370,55
pronosupinación con o sin
pronosupinación. Pie equino NEUROLOGÍA
dorsiflexión, para paciente
neurológico infantil, a medida
OIT 070B
Alteraciones en la movilidad de la articulación REHABILITACIÓN,
DAFO envolvente en medio-pie
calcaneoastragalina. Alteraciones en la MED 12 TRAUMATOLOGÍA, NO 370,55
flexible para bloqueo de flexión
pronosupinación. Pie equino NEUROLOGÍA
OIT 070 plantar, para paciente
Ortesis dinámica neurológico infantil, a medida
antiequino tipo DAFO OIT 070C
DAFO envolvente en medio-pie Alteraciones en la movilidad de la articulación REHABILITACIÓN,
flexible con botín interior para calcaneoastragalina. Alteraciones en la MED 12 TRAUMATOLOGÍA, NO 448,84
bloqueo de flexión plantar, para pronosupinación. Pie equino NEUROLOGÍA
paciente neurológico infantil, a
medida
36
OIT 070D
Alteraciones en la movilidad de la articulación
DAFO envolvente en medio-pie REHABILITACIÓN,
calcaneoastragalina. Alteraciones en la
flexible con botín interior para MED 12 TRAUMATOLOGÍA, NO 582,66
pronosupinación. Pie equino. Insuficiencia de
bloqueo de flexión plantar y NEUROLOGÍA
cuádriceps
apoyo prepatelar, para paciente
OIT 070E
Polineuropatías severas y alguna de las siguientes:
DAFO envolvente en medio- REHABILITACIÓN,
alteraciones en la movilidad de la articulación
pie, flexible con botín interior, MED 12 TRAUMATOLOGÍA, NO 457,76
para bloqueo de flexión plantar, NEUROLOGÍA
pronosupinación. Pie equino
articulada, para paciente
OIT 070F
DAFO envolvente en medio-pie
flexible con botín interior para REHABILITACIÓN,
bloqueo de flexión plantar, MED 12 TRAUMATOLOGÍA, NO 520,04
articulada para paciente NEUROLOGÍA
neurológico infantil con
hiperextensión de rodilla, a
medida
OIT 070G
DAFO envolvente para control Alteraciones en la movilidad de la articulación REHABILITACIÓN,
de pronosupinación, con o sin calcaneoastragalina. Alteraciones en la ADAP1 12 TRAUMATOLOGÍA, NO 140,32
dorsiflexión, para paciente pronosupinación. Pie equino NEUROLOGÍA
neurológico infantil,
prefabricada
OIT 070H
DAFO envolvente para control
de pronosupinación, con REHABILITACIÓN,
bloqueo de la flexión plantar y MED 12 TRAUMATOLOGÍA, NO 615,82
articulación Tamarack, que NEUROLOGÍA
asiste a la dorsiflexión, para
paciente neurológico infantil, a
medida
37
OIT 080A
Bitutor corto, a medida (unidad) Lesiones del sistema nervioso central, parálisis
OIT 080 REHABILITACIÓN,
(prescribir además, si lo fláccida, equinismo secundario a hemiplejia y MED 24 NO 295,64
Bitutor corto TRAUMATOLOGÍA
precisa, una articulación de hemiparesia
tobillo a elección)
OIT 090
OIT 090A
Polaina desde el Lesiones de pierna que necesitan inmovilización REHABILITACIÓN,
Polaina desde el tobillo hasta MED 24 NO 193,24
tobillo hasta debajo pero se aconseja la marcha TRAUMATOLOGÍA
debajo de la rodilla, a medida
de la rodilla
OIT 100A
Ortesis funcional tipo PTB REHABILITACIÓN,
ADAP2 24 NO 188,44
OIT 100 (Patellar Tendon Bearing), TRAUMATOLOGÍA
Ortesis funcional tipo prefabricada
PTB (Patellar Tendon OIT 100B
Bearing) Ortesis funcional tipo PTB REHABILITACIÓN,
Fractura de tibia y peroné mal consolidada MED 24 NO 384,29
(Patellar Tendon Bearing), a TRAUMATOLOGÍA
medida
Tratamiento funcional de fracturas de calcáneo.
OIT 110A
OIT 110 Tratamiento funcional de fracturas de astrágalo.
Ortesis para la descarga del REHABILITACIÓN,
Ortesis para la Fracturas de extremidad inferior, sobre todo a nivel TRAUMATOLOGÍA,
pie, con apoyo en tendón
descarga del pie, con distal. Lesiones neurocutáneas de la extremidad MED 24 ANGIOLOGÍA Y NO 426,99
rotuliano y estribo deslizante,
apoyo de tendón inferior en las que interesa eliminar o disminuir la CIRUGÍA
con alza contralateral, a VASCULAR
rotuliano carga sobre el segmento distal del miembro inferior,
medida
pero a la vez permitir la bipedestación y la marcha
OIT 900A
Botín de cuero moldeado para REHABILITACIÓN,
MED 24 NO 246,33
TRAUMATOLOGÍA
OIT 900 adaptar a ortesis, a medida
Botín OIT 900B
Botín para Dennis Browne para REHABILITACIÓN,
COMP1 6 NO 71,01
TRAUMATOLOGÍA
menores de tres años
OIT 910A
Bota tipo bóxer para adaptar a REHABILITACIÓN,
COMP1 12 NO 120,00
ortesis de marcha. Hasta el TRAUMATOLOGÍA
número 23 (par)
OIT 910 OIT 910B
Bota tipo bóxer para Bota tipo bóxer para adaptar a REHABILITACIÓN,
COMP1 12 NO 125,00
adaptar a ortesis de ortesis de marcha. Números 24 TRAUMATOLOGÍA
marcha (par) al 29 (par)
OIT 910C
COMP1 12 NO 132,00
ortesis de marcha. Números 30 TRAUMATOLOGÍA
al 33 (par)
38
OIT 910D
COMP1 12 NO 139,00
al 37 (par)
OIT 910E
COMP1 12 NO 145,00
y superiores (par)
OIT 920 OIT 920A
Correa en “T” para Correa en “T” para antivalgo o REHABILITACIÓN,
COMP0 24 NO 45,72
TRAUMATOLOGÍA
antivalgo o antivaro antivaro
SUBGRUPO 06 12 09 Ortesis de rodilla

Categorías
Vida media
(Códigos Tipos de productos (Códigos Servicio Especial IMF sin Incompatibilidades
homologados y Tipos) prescriptor prescripción IVA
(meses)
descripción)
OIR 000A
REHABILITACIÓN,
Ortesis pasiva para la
BAS 24 REUMATOLOGÍA, NO 89,50
OIR 000 inmovilización de rodilla sin TRAUMATOLOGÍA
Ortesis pasiva para articulación
la inmovilización de OIR 000B
REHABILITACIÓN,
la rodilla Ortesis pasiva para la
ADAP1 24 REUMATOLOGÍA, NO 124,90
inmovilización de rodilla con TRAUMATOLOGÍA
articulación
OIR 010A
REHABILITACIÓN,
Ortesis para la articulación de la
OIR 010 BAS 24 REUMATOLOGÍA, NO 69,00
rodilla, con sistema de TRAUMATOLOGÍA
Ortesis para la
estabilización
articulación de la
OIR 010B
rodilla, con sistema
Ortesis para la articulación de la REHABILITACIÓN,
de estabilización
rodilla, con sistema de BAS 24 NO 79,63
(varillas, flejes, etc.) REUMATOLOGÍA,
estabilización y rodete rotuliano TRAUMATOLOGÍA
de compresión intermitente
39
OIR 020A
OIR 020 Ortesis de rodilla estabilizadora REHABILITACIÓN,
Tratamiento postquirúrgico de la rodilla ADAP1 24 NO 191,00
Ortesis de rodilla con articulación monocéntrica TRAUMATOLOGÍA
estabilizadora con graduable de flexo-extensión
articulación OIR 020B
graduable de Ortesis de rodilla estabilizadora REHABILITACIÓN,
Tratamiento postquirúrgico de la rodilla ADAP1 24 NO 247,81
flexoextensión con articulación policéntrica TRAUMATOLOGÍA
graduable de flexo-extensión
OIR 030A
Ortesis de rodilla para control de REHABILITACIÓN,
ADAP1 24 NO 343,00
TRAUMATOLOGÍA
genu recurvatum
Enfermedades degenerativas
OIR 030B
unicompartimentales como protección REHABILITACIÓN,
Ortesis de rodilla para el control
postquirúrgica. ADAP1 24 REUMATOLOGÍA, NO 354,70
de inestabilidad mediolateral TRAUMATOLOGÍA
Inestabilidades leves de secuelas de
(varo-valgo)
enfermedades neurológicas
Inestabilidad por patología en ligamentos
OIR 030C
cruzados aplicable a tratamiento conservador o
Ortesis para el control
cuando haya fracasado otro tipo de tratamiento o REHABILITACIÓN,
mediolateral y de flexoextensión
tratamiento preventivo de la cirugía o tratamiento ADAP1 24 REUMATOLOGÍA, NO 379,56
OIR 030 de la rodilla (ligamento cruzado TRAUMATOLOGÍA
posquirúrgico.
Ortesis para el anterior (LCA) y/o posterior
No indicado en inestabilidades ligamentosas de
control mediolateral (LCP))
origen degenerativo artrósico
y de flexoextensión
Inestabilidad por patología en ligamentos
de la rodilla
cruzados aplicable a tratamiento conservador o
cuando haya fracasado otro tipo de tratamiento o
tratamiento preventivo de la cirugía o tratamiento
OIR 030D posquirúrgico.
Ortesis para el control No indicado en inestabilidades ligamentosas de REHABILITACIÓN,
mediolateral y/o de origen degenerativo artrósico (para aquellos MED 24 REUMATOLOGÍA, SÍ 522,76
flexoextensión de la rodilla, a casos en los que no se pueda utilizar el 030C TRAUMATOLOGÍA
medida, bajo protocolo debiendo especificar en informe la causa, p. ej.:
tamaño deformidad por genu varo...)
Perímetro del muslo medido a 15 cm del centro
de la rodilla mide entre 31 y 81 cm y/o
imposibilidad prescripción OIR 030C (Justificar)
40
SUBGRUPO 06 12 12 Ortesis de rodilla, tobillo y pie (femorales)

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
OIF 000A
Ortesis para extensión de
Enfermedades neuromusculares,
rodilla mediante valva posterior
politraumatismo, postquirúrgica para mantener REHABILITACIÓN
de muslo, pierna y pie, con MED 24 NO 318,26
miembros inferiores en una posición TRAUMATOLOGÍA
galápago de tracción sobre
OIF 000 determinada
rodilla, en termoplástico a
Ortesis de valva
medida
posterior de
OIF 000B
muslo y pierna
Ortesis para extensión de
rígida Enfermedades neuromusculares,
rodilla mediante valva posterior
politraumatismo, postquirúrgica para mantener REHABILITACIÓN
de muslo, pierna y pie, con MED 24 NO 396,97
miembros inferiores en una posición TRAUMATOLOGÍA
dispositivo de tracción dinámica
determinada
sobre rodilla, en termoplástico
a medida
Luxación de cadera. Tratamiento postural en
OIF 010A
OIF 010 displasia de cadera. Enfermedad de Perthes.
Ortesis de abducción de tobillo REHABILITACIÓN
Ortesis de Mantener abducción en pierna de forma pasiva. MED 24 NO 381,63
a muslo con pletina graduable, TRAUMATOLOGÍA
abducción Inestabilidad en pacientes portadores de
a medida
prótesis o caderas inestables
OIF 020 Procesos dolorosos o inflamatorios de MMII
OIF 020A
Muslera donde interesa reducir carga axial durante la REHABILITACIÓN
Muslera conformada en MED 24 NO 195,63
conformada en bipedestación en marcha para favorecer TRAUMATOLOGÍA
termoplástico, a medida
termoplástico curación
OIF 030A
OIF 030
Ortesis de rodilla a pie con REHABILITACIÓN,
Ortesis Lesiones de cuádriceps. Inestabilidades
apoyo anterior en tendón MED 24 REUMATOLOGÍA NO 346,81
estabilizadora de laterales de rodilla
rotuliano y supracondilar, a TRAUMATOLOGÍA
rodilla
medida
OIF 040A
OIF 040 Ortesis genu-valgo o varo, con
Ortesis correctora barra externa o interna unida a REHABILITACIÓN
Secuelas neurológicas MED 24 NO 324,49
dinámica genu- bota, aro de muslo y galápago TRAUMATOLOGÍA
valgo o varo elástico para corrección
dinámica (unidad), a medida
41
OIF 050A Niños con diparesia o tetraparesia espástica

OIF 050
Ortesis de Grenier con dos con marcha en triple flexión. Prevención de REHABILITACIÓN
Ortesis de MED 24 NO 296,97
valvas mediales de muslo, a subluxación de cadera o espasticidad TRAUMATOLOGÍA
Grenier
medida secundaria a parálisis cerebral infantil
OIF 060A
Ortesis funcional QTB
OIF 060
(Quadrilateral Thigh Bearing)
Ortesis femoral
en termoplástico, a medida REHABILITACIÓN
QTB Fractura de fémur con retardo de consolidación MED 24 NO 501,69
(Prescribir además una TRAUMATOLOGÍA
(Quadrilateral
articulación de rodilla y una
Thigh Bearing)
articulación de tobillo a
elección)
SUBGRUPO 06 12 15 Ortesis de cadera, incluyendo ortesis de abducción

Categorías (Códigos Vida media

Tipos de productos (Códigos Especial IMF sin
homologados y Indicaciones clínicas Elaboración --- Servicio prescriptor Incompatibilidades
Tipos) prescripción IVA
Cirugía protésica. Fractura asociada a
OIC 000A
prótesis total de cadera. Proceso infeccioso REHABILITACIÓN,
Ortesis de inmovilización de MED 24 NO 466,47
OIC 000 de la articulación de cadera. Osteoporosis. TRAUMATOLOGÍA
cadera sin articulación, a medida
Ortesis de Inmovilización prolongada
inmovilización de OIC 000B Cirugía protésica. Fractura asociada a
cadera sin articulación Ortesis de inmovilización de prótesis total de cadera. Proceso infeccioso REHABILITACIÓN,
ADAP1 24 NO 321,28
cadera sin articulación, de la articulación de cadera. Osteoporosis. TRAUMATOLOGÍA
prefabricada Inmovilización prolongada
OIC 010A
Ortesis para mantener caderas REHABILITACIÓN,
ADAP1 24 NO 87,33
en abducción (tipo Frejka o TRAUMATOLOGÍA
similar)
OIC 010B
OIC 010 Ortesis para mantener caderas
REHABILITACIÓN,
Ortesis para la en abducción y rotación externa ADAP1 12 NO 120,57
TRAUMATOLOGÍA
displasia congénita de mediante arnés con tirantes
cadera (Arnés de Pavlik)
OIC 010C
Ortesis multiarticulada para
REHABILITACIÓN,
mantener caderas en abducción y A partir de 6 meses ADAP2 24 NO 666,43
TRAUMATOLOGÍA
rotación externa de forma
independiente
42
OIC 020 OIC 020A

REHABILITACIÓN,
Ortesis modular Ortesis modular desrotadora de MED 24 NO 301,33
TRAUMATOLOGÍA
desrotadora de cadera cadera, a medida
OIC 030 OIC 030A
Enfermedad de Perthes uni o bilateral.
Ortesis de Atlanta (o Ortesis de Atlanta (o del Hospital REHABILITACIÓN,
Tratamiento luxación congénita de cadera o MED 24 NO 600,00
del Hospital Scottish Scottish Rite en Atlanta), a TRAUMATOLOGÍA
subluxación de cabeza femoral
Rite en Atlanta) medida
OIC 040A
OIC 040
Ortesis modular de abducción de REHABILITACIÓN,
Ortesis modular de En casos de inestabilidad de cadera ADAP2 24 NO 527,15
cadera regulable con control de la TRAUMATOLOGÍA
abducción de cadera
flexo-extensión
SUBGRUPO 06 12 18 Ortesis de cadera, rodilla, tobillo y pie

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
OIE 000A
Enfermedad con debilidad muscular de MM.II:
Bitutor femoral metálico con aros, a
Lesiones medulares, mielomeningocele,
medida (unidad) (Prescribir además REHABILITACIÓN,
secuelas de poliomielitis, enfermedades MED 24 NO 810,11
articulación de rodilla y articulación TRAUMATOLOGÍA
neuromusculares. tratamiento de lesiones
de tobillo a elección y, si lo precisa,
óseas y ligamentosas inestables de MM. II.
un botín)
OIE 000B
Bitutor femoral metálico con Enfermedad con debilidad muscular de MM.II:
muslera de apoyo isquiático, a Lesiones medulares, mielomeningocele,
medida (unidad) (Prescribir además secuelas de poliomielitis, enfermedades REHABILITACIÓN,
MED 24 NO 901,81
TRAUMATOLOGÍA
articulación de rodilla y articulación neuromusculares. tratamiento de lesiones
OIE 000 de tobillo a elección y, si lo precisa, óseas y ligamentosas inestables de MM. II.
Bitutor femoral un botín)
metálico OIE 000C
Bitutor femoral metálico, con encaje
cuadrangular, a medida (unidad) REHABILITACIÓN,
secuelas de poliomielitis, enfermedades MED 24 NO 1.007,16
(Prescribir además articulación de TRAUMATOLOGÍA
rodilla y articulación de tobillo a
elección y, si lo precisa, un botín)
43
OIE 000D
Bitutor femoral metálico con Enfermedad con debilidad muscular de MM.II:
cinturón pélvico, a medida (unidad) Lesiones medulares, mielomeningocele,
(Prescribir además articulación de secuelas de poliomielitis, enfermedades REHABILITACIÓN,
MED 24 NO 917,31
TRAUMATOLOGÍA
cadera, articulación rodilla y neuromusculares. tratamiento de lesiones
articulación de tobillo a elección y, óseas y ligamentosas inestables de MM. II.
si lo precisa, un botín)
OIE 000E
Bitutor femoral metálico con
muslera de apoyo isquiático y
cinturón pélvico, a medida (unidad) REHABILITACIÓN,
secuelas de poliomielitis, enfermedades MED 24 NO 1.009,01
(Prescribir además articulación de TRAUMATOLOGÍA
cadera, articulación de rodilla y
articulación de tobillo a elección y,
si lo precisa, un botín)
OIE 000F
Bitutor femoral metálico con encaje Enfermedad con debilidad muscular de MM.II:
cuadrangular y cinturón pélvico, a Lesiones medulares, mielomeningocele,
medida (unidad) (Prescribir además secuelas de poliomielitis, enfermedades REHABILITACIÓN,
MED 24 NO 1.114,36
TRAUMATOLOGÍA
articulación de cadera, articulación neuromusculares. tratamiento de lesiones
de rodilla y articulación de tobillo a óseas y ligamentosas inestables de MM. II.
elección, y si lo precisa, un botín)
OIE 010A
OIE 010 Monotutor femoral laminado en Cuando no se tolere o no pueda adaptarse el
Monotutor resina con articulación de rodilla y código OIE 000, debiendo especificar en el REHABILITACIÓN,
MED 24 SÍ 3.100,00
TRAUMATOLOGÍA
femoral articulación de tobillo o ballesta, a informe la causa
medida
OIE 020A
Ortesis termoconformada al vacío
secuelas de poliomielitis, enfermedades
desde pie a tercio proximal de
OIE 020 neuromusculares. Tratamiento complementario REHABILITACIÓN,
muslo, a medida (TPV) (Prescribir MED 24 NO 719,05
Ortesis femoral de fracturas y/o lesiones de partes blandas en TRAUMATOLOGÍA
además una articulación de rodilla
las que interesa descarga para su curación.
y una articulación de tobillo a
Tratamiento tras cirugía de lesiones óseas y
elección)
ligamentosas de MM. II.
OIE 030A
OIE 030
Ortesis de abducción variable En casos de enfermedades neurológicas con REHABILITACIÓN,
Ortesis tipo ADAP3 24 NO 869,97
desrotadora femoral (tipo Swash) hipertonía en MM.II. TRAUMATOLOGÍA
Swash
infantil
44
OIE 040A
Ortesis femoral de abducción de
OIE 040
Tachdjian (unilateral) en acero, a
Ortesis femoral
medida, con encaje trilateral, REHABILITACIÓN,
de abducción en En enfermedad de Perthes unilateral MED 24 NO 1.090,94
articulación en rodilla, control de TRAUMATOLOGÍA
acero de
rotación, estribo de marcha,
Tachdjian
mecanismo distractor del pie y alza
contralateral
OIE 050A
OIE 050 Rotaciones internas o externas de MM. II. en REHABILITACIÓN,
Ortesis desrotadora femoral (tipo ADAP2 18 NO 229,70
Ortesis niños y adolescentes TRAUMATOLOGÍA
twister) (unidad)
desrotadora
OIE 050B
femoral Defectos rotacionales de MMII de origen REHABILITACIÓN,
Ortesis desrotadora femoral en ADAP1 18 NO 37,00
neurológico en niños y adolescentes TRAUMATOLOGÍA
tejido elástico (unidad)
OIE 900
OIE 900A En caso de lesiones medulares bajas, con poca
Dispositivo
Dispositivo estabilizador y espasticidad sin rigidez ni dolor en raquis con
estabilizador y
reciprocador para adaptar a ortesis suficiente potencia en MM.SS. como para usar
reciprocador para ADAP3 36 REHABILITACIÓN SÍ 2.500,00
de marcha bilateral (prescribir bastones de apoyo cubital, conservando
adaptar a ortesis
además una ortesis de marcha movilidad lateral a nivel del raquis lumbar.
de marcha
bilateral a elección) Paciente con motivación y vida activa
bilateral
SUBGRUPO 06 12 21 Articulaciones de tobillo

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
OIO 000A REHABILITACIÓN,
COMP1 24 NO 114,00
Articulación rígida de tobillo libre TRAUMATOLOGÍA
OIO 000B
REHABILITACIÓN,
OIO 000 Articulación rígida de tobillo, con control COMP1 24 NO 128,00
TRAUMATOLOGÍA
Articulación de del movimiento dorsal y plantar
tobillo OIO 000C
Articulación flexible de tobillo con REHABILITACIÓN,
COMP1 24 NO 118,00
asistencia del movimiento de flexión TRAUMATOLOGÍA
dorsal y/o plantar
45
OIO 000D
Articulación rígida de tobillo con REHABILITACIÓN,
COMP1 24 NO 117,28
asistencia dinámica del movimiento de TRAUMATOLOGÍA
flexión dorsal y/o plantar tipo Klenzack
OIO 000E
COMP1 24 NO 240,00
dorsal y/o plantar variable
OIO 000F
COMP1 24 NO 123,00
dorsal y/o plantar con tope posterior

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
OIA 000A REHABILITACIÓN,
COMP1 24 NO 148,35
Articulación de rodilla libre TRAUMATOLOGÍA
OIA 000B
OIA 000 REHABILITACIÓN,
Articulación de rodilla libre con eje COMP1 24 NO 253,09
Articulación de rodilla TRAUMATOLOGÍA
desplazado
libre
OIA 000C
REHABILITACIÓN,
Articulación de rodilla libre con COMP1 24 NO 504,23
TRAUMATOLOGÍA
asistencia a la extensión
OIA 010 OIA 010A
REHABILITACIÓN,
Articulación de rodilla Articulación de rodilla con cierre de COMP1 24 NO 274,36
TRAUMATOLOGÍA
con cierre de anillas anillas
OIA 020 OIA 020A
REHABILITACIÓN,
Articulación de rodilla Articulación de rodilla con cierre suizo COMP2 24 NO 395,55
TRAUMATOLOGÍA
con cierre suizo con o sin sistema de amortiguación
OIA 030
OIA 030A REHABILITACIÓN,
Articulación de rodilla COMP1 24 NO 440,34
Articulación de rodilla policéntrica TRAUMATOLOGÍA
policéntrica
OIA 040 OIA 040A
REHABILITACIÓN,
Articulación de rodilla Articulación de rodilla progresiva COMP1 24 NO 528,00
TRAUMATOLOGÍA
progresiva dentada con bloqueo en la flexión
46

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
OID 000A REHABILITACIÓN,
COMP1 24 NO 240,26
OID 000 Articulación de cadera libre, en acero TRAUMATOLOGÍA
Articulación de OID 000B
REHABILITACIÓN,
cadera libre Articulación de cadera libre, en acero, con COMP1 24 NO 295,33
TRAUMATOLOGÍA
movimiento de abducción
OID 010A REHABILITACIÓN,
OID 010 COMP1 24 NO 231,30
Articulación de cadera con cierre de anillas TRAUMATOLOGÍA
Articulación de
OID 010B
cadera con cierre REHABILITACIÓN,
Articulación de cadera con cierre de anillas y COMP1 24 NO 295,33
de anillas TRAUMATOLOGÍA
movimiento de abducción
SUBGRUPO 06 12 90 Recambios y componentes para ortesis de miembro inferior

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
OIS 900A
REHABILITACIÓN,
Cinturón pélvico para ortesis de COMP0 24 NO 107,20
TRAUMATOLOGÍA
miembro inferior
OIS 900B REHABILITACIÓN,
COMP0 24 NO 145,78
Cinturón pélvico con soporte glúteo TRAUMATOLOGÍA
OIS 900
OIS 900C REHABILITACIÓN,
Recambios y COMP0 24 NO 21,46
Barra para ortesis de miembro inferior TRAUMATOLOGÍA
componentes para
OIS 900D
ortesis de miembro REHABILITACIÓN,
Estribo para ortesis de miembro COMP0 24 NO 57,52
inferior TRAUMATOLOGÍA
inferior
OIS 900E REHABILITACIÓN,
COMP0 18 NO 15,52
Galápago, prefabricado TRAUMATOLOGÍA
OIS 900F REHABILITACIÓN,
MED 24 NO 100,00
Galápago, a medida TRAUMATOLOGÍA
47
GRUPO 06 33 Calzados ortopédicos
SUBGRUPO 06 33 90 Calzados ortopédicos para grandes deformidades

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
OCO 000A
OCO 000
Calzado ortopédico en
Calzado de REHABILITACIÓN,
plastazote, licra, fibra elástica o TRAUMATOLOGÍA,
plastazote, licra, BAS 12 NO 89,03
similar para deformidades en ANGIOLOGÍA,
fibra elástica o
pies diabéticos, artríticos y CIRUGÍA VASCULAR
similar (par)
neuropáticos (par)
Pie zambo estructurado, equino grave,
OCO 010A secuelas de trastornos neuropáticos,
OCO 010 REHABILITACIÓN,
Calzado ortopédico a medida, vasculares y/o articulares TRAUMATOLOGÍA,
Calzado a MED 12 SÍ 662,33
previo molde, para grandes Deformidad grave del pie (debiendo justificar la ANGIOLOGÍA,
medida
deformidades (par) deformidad de forma detallada en el informe) CIRUGÍA VASCULAR
Con capacidad de deambulación
48
CATÁLOGO COMÚN DE ORTOPRÓTESIS ESPECIALES
GRUPO 12 03 Productos de apoyo para caminar manejados por un brazo
SUBGRUPO 12 03 09 Muletas de codo con soporte en antebrazo


Tipos de productos (Códigos Especial IMF sin
homologados y Indicaciones clínicas Elaboración --- Servicio prescriptor Incompatibilidades
Tipos) prescripción IVA
REHABILITACIÓN,
EMS 000 EMS 000A GERIATRÍA,
Muleta con soporte en Muleta con soporte en antebrazo y NEUROLOGÍA,
BAS 36 NO 21,65
antebrazo y empuñadura anatómica con o sin NEUROCIRUGÍA
empuñadura anatómica abrazadera (unidad) MEDICINA INTERNA
TRAUMATOLOGÍA
SUBGRUPO 12 03 16 Muletas con tres o más patas

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
REHABILITACIÓN,
GERIATRÍA,
EMT 000
EMT 000A NEUROLOGÍA,
Muleta con tres o BAS 36 NO 40,88
Muleta con tres o más patas NEUROCIRUGÍA
más patas
MEDICINA INTERNA
TRAUMATOLOGÍA
49
GRUPO 12 06 Productos de apoyo para caminar manejados por los dos brazos
SUBGRUPO 12 06 00 Andadores
Categorías
Vida media
homologados (Códigos Tipos) prescripción IVA
(meses)
y descripción)
REHABILITACIÓN,
GERIATRÍA,
EAN 000A
NEUROLOGÍA,
Andador fijo regulable en BAS 36 NO 68,66
NEUROCIRUGÍA
altura
MEDICINA INTERNA
TRAUMATOLOGÍA
REHABILITACIÓN,
GERIATRÍA,
EAN 000 EAN 000B
NEUROLOGÍA,
Andador sin Andador plegable de BAS 36 NO 74,91
NEUROCIRUGÍA
ruedas altura regulable
MEDICINA INTERNA
TRAUMATOLOGÍA
REHABILITACIÓN,
EAN 000C GERIATRÍA,
Andador deambulador NEUROLOGÍA,
BAS 36 NO 94,96
plegable de altura NEUROCIRUGÍA
regulable MEDICINA INTERNA
TRAUMATOLOGÍA
REHABILITACIÓN,
EAN 010A
GERIATRÍA,
Andador de ruedas
NEUROLOGÍA,
delanteras y tacos BAS 36 NO 85,37
NEUROCIRUGÍA
traseros, para niños y
MEDICINA INTERNA
EAN 010 adultos
TRAUMATOLOGÍA
Andador con
REHABILITACIÓN,
ruedas EAN 010B
GERIATRÍA,
Andador de ruedas
NEUROLOGÍA,
delanteras y tacos BAS 36 NO 92,25
NEUROCIRUGÍA
traseros con asiento,
MEDICINA INTERNA
para niños y adultos
TRAUMATOLOGÍA
50
EAN 010C REHABILITACIÓN,

Andador con ruedas GERIATRÍA,
delanteras giratorias y NEUROLOGÍA,
BAS 36 NO 118,65
traseras con freno, con o NEUROCIRUGÍA
sin asiento (rollator), para MEDICINA INTERNA
niños y adultos TRAUMATOLOGÍA
Enfermedades neurológicas graves sin control de tronco
EAN 020A (parálisis cerebral, enfermedades neuromusculares, daño
EAN 020
Andador con control cerebral...)
Andador con
postural de tronco y Paciente con control cefálico, y con control parcial de
control postural ADAP2 36 REHABILITACIÓN SÍ 1.285,46
pelvis, graduable en tronco en bipedestación
de tronco y
altura y con freno, para Necesidad de soporte para la marcha y de control postural
pelvis
niños y adultos Capacidad de manejo y desplazamiento con el andador
Imposibilidad de utilizar ningún otro andador
EAN 030A
EAN 030 Andador anteroposterior Control de tronco en bipedestación
Andador graduable en altura, con Paciente con necesidad de soporte para la marcha ADAP2 36 REHABILITACIÓN SÍ 761,24
anteroposterior asiento abatible y freno, Imposibilidad de utilizar ningún otro andador
para niños y adultos
GRUPO 04 06 Productos para la terapia del linfedema
SUBGRUPO 04 06 06 Prendas de compresión para brazos, piernas y otras partes del cuerpo para linfedemas de miembros superiores, linfedemas graves de
miembros inferiores y linfedemas de tronco (se podrán indicar dos unidades de cada producto en cada prescripción)

Indicaciones Especial IMF sin
homologados y Tipos de productos (Códigos Tipos) Elaboración --- Servicio prescriptor Incompatibilidades
clínicas prescripción IVA
EPL 000
EPL 000A
Soporte de cuello para MED 6 REHABILITACIÓN NO 120,37
Soporte de cuello para linfedema, a medida
linfedema
EPL 010A
MED 6 REHABILITACIÓN NO 285,44
Máscara abierta para linfedema, a medida
EPL 010B
EPL 010 MED 6 REHABILITACIÓN NO 303,96
Máscara abierta con banda labial para linfedema, a medida
Máscara para linfedema EPL 010C
Máscara con apertura para ojos, nariz y boca para linfedema, a MED 6 REHABILITACIÓN NO 382,97
medida
51
EPL 020A
Camiseta sin mangas para linfedema de tronco, a medida
EPL 020
EPL 020B
Camiseta para linfedema
Camiseta con mangas largas para linfedema de tronco, a MED 6 REHABILITACIÓN NO 426,81
medida
EPL 030
EPL 030A
Soporte de mama para ADAP1 6 REHABILITACIÓN NO 127,27
Soporte de mama para afectación linfática, prefabricado
afectación linfática
EPL 040A
Guantelete para linfedema, a medida MED 6 REHABILITACIÓN NO 47,75
EPL 040B
Guantelete para linfedema, prefabricado BAS 6 REHABILITACIÓN NO 28,85
EPL 040C
Guante sin protección distal para linfedema, a medida MED 6 REHABILITACIÓN NO 136,43
EPL 040D
Guante sin protección distal para linfedema, prefabricado ADAP1 6 REHABILITACIÓN NO 114,41
EPL 040 Guantelete y
EPL 040E
guante para linfedema
Guante con protección distal para linfedema, a medida MED 6 REHABILITACIÓN NO 143,28
EPL 040F
Guante hasta el codo sin protección distal para linfedema, a MED 6 REHABILITACIÓN NO 159,32
medida
EPL 040G
Guante hasta el codo con protección distal para linfedema, a MED 6 REHABILITACIÓN NO 164,74
medida
EPL 050A
Manga para linfedema, a medida MED 6 REHABILITACIÓN NO 98,82
EPL 050B
Manga para linfedema, prefabricada BAS 6 REHABILITACIÓN NO 96,00
EPL 050C
Manga con guantelete para linfedema, a medida MED 6 REHABILITACIÓN NO 134,49
EPL 050D
Manga con guantelete para linfedema, prefabricada ADAP1 6 REHABILITACIÓN NO 99,72
EPL 050E
Manga con guante para linfedema, a medida MED 6 REHABILITACIÓN NO 211,43
EPL 050
EPL 050F
Manga para linfedema MED 6 REHABILITACIÓN NO 140,43
Manga abarcando el hombro para linfedema, a medida
EPL 050G
Manga abarcando el hombro para linfedema, prefabricada ADAP1 6 REHABILITACIÓN NO 110,72
EPL 050H
Manga abarcando el hombro con guantelete para linfedema, a MED 6 REHABILITACIÓN NO 194,24
medida
EPL 050I
Manga abarcando el hombro con guantelete para linfedema, ADAP1 6 REHABILITACIÓN NO 159,05
prefabricada
52
EPL 050J
Manga abarcando el hombro con guante para linfedema, a MED 6 REHABILITACIÓN NO 271,57
medida
EPL 060A
Guante sin protección distal para pie para linfedema, a medida
Guante con dedos para EPL 060B
pie para linfedema Guante con protección distal para pie para linfedema, a medida MED 6 REHABILITACIÓN NO 138,31
EPL 070A
Media hasta la rodilla para linfedema, a medida
EPL 070B
ADAP1 6 REHABILITACIÓN NO 76,76
Media hasta la rodilla para linfedema, prefabricada
EPL 070C
Media entera para linfedema, a medida
Media para linfedema
EPL 070D
ADAP1 6 REHABILITACIÓN NO 99,22
Media entera para linfedema, prefabricada
EPL 070E
Media entera con sujeción a la cintura para linfedema, a MED 6 REHABILITACIÓN NO 157,30
medida
EPL 080A
Panty de una extremidad para linfedema, a medida
EPL 080B
EPL 080 Panty de una extremidad para linfedema, prefabricado ADAP1 6 REHABILITACIÓN NO 224,21
Panty para linfedema EPL 080C
Panty (de dos piernas) para linfedema, a medida MED 6 REHABILITACIÓN NO 321,52
EPL 080D
Panty (de dos piernas) para linfedema, prefabricado ADAP1 6 REHABILITACIÓN NO 290,05
EPL 090A
Pantalón de pernera corta para linfedema, a medida
Pantalón para linfedema EPL 090B
Pantalón para linfedema, a medida MED 6 REHABILITACIÓN NO 281,63
EPL 100A
Guantelete autoajustable de baja elasticidad o inelástico, ADAP1 12 REHABILITACIÓN NO 48,08
prefabricada
EPL 100B
Guante autoajustable de baja elasticidad o inelástico, a medida
Prenda autoajustable
EPL 100C
para linfedema de
Prenda para brazo autoajustable de baja elasticidad o MED 12 REHABILITACIÓN NO 271,47
miembro superior
inelástico, a medida
EPL 100D
Prenda para brazo autoajustable de baja elasticidad o ADAP1 12 REHABILITACIÓN NO 145,32
inelástico, prefabricada
53
EPL 110A
Prenda para pie incluyendo tobillo autoajustable de baja MED 12 REHABILITACIÓN NO 58,89
elasticidad o inelástico, a medida
EPL 110B
Prenda para pie incluyendo tobillo autoajustable de baja ADAP1 12 REHABILITACIÓN NO 49,70
elasticidad o inelástico, prefabricada
EPL 110C
Prenda para pierna por debajo de la rodilla incluyendo pie MED 12 REHABILITACIÓN NO 389,94
autoajustable de baja elasticidad o inelástico, a medida
EPL 110D
Prenda para pierna por debajo de la rodilla incluyendo pie ADAP1 12 REHABILITACIÓN NO 116,92
autoajustable de baja elasticidad o inelástico, prefabricada
EPL 110E
Prenda para pierna por debajo de la rodilla autoajustable de MED 12 REHABILITACIÓN NO 290,94
baja elasticidad o inelástico, a medida
EPL 110F
Prenda para muslo autoajustable de baja elasticidad o MED 12 REHABILITACIÓN NO 209,69
EPL 110G
EPL 110
Prenda para muslo autoajustable de baja elasticidad o ADAP1 12 REHABILITACIÓN NO 127,27
Prenda autoajustable
inelástico, prefabricada
para linfedema de EPL 110H
miembro inferior Prenda para muslo incluyendo rodilla autoajustable de baja MED 12 REHABILITACIÓN NO 296,53
EPL 110I
Prenda para muslo incluyendo rodilla autoajustable de baja ADAP1 12 REHABILITACIÓN NO 130,89
EPL 110J
Prenda para pierna entera incluyendo pie autoajustable de baja MED 12 REHABILITACIÓN NO 668,07
EPL 110K
Prenda para pierna entera incluyendo pie autoajustable de baja ADAP1 12 REHABILITACIÓN NO 267,00
EPL 110L
Prenda para pierna entera autoajustable de baja elasticidad o MED 12 REHABILITACIÓN NO 455,00
El IMF de los tipos de productos a medida del subgrupo 04 06 06, a excepción de los incluidos en las categorías EPL 100 y EPL 110, hace referencia a la fabricación de dichos productos en tejido circular.
En caso de que se prescriba tejido plano, el correspondiente IMF se incrementará en un 15%.
54
GRUPO 04 07 Productos para la prevención y tratamiento de cicatrices patológicas
SUBGRUPO 04 07 00 Prendas de compresión para brazos, piernas y otras partes del cuerpo para quemados y grandes queloides (se podrán indicar dos
unidades de cada producto en cada prescripción)
Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
EPQ 000A
REHABILITACIÓN,
Soporte de cuello para quemados y grandes MED 6 NO 120,37
CIRUGÍA PLÁSTICA
EPQ 000 queloides, a medida
Soporte de cuello y o EPQ 000B
REHABILITACIÓN,
mentón para Soporte de mentón para quemados y grandes MED 6 NO 158,27
CIRUGÍA PLÁSTICA
quemados y grandes queloides, a medida
queloides EPQ 000C
REHABILITACIÓN,
Soporte de cuello y mentón para quemados y MED 6 NO 223,18
CIRUGÍA PLÁSTICA
grandes queloides, a medida
EPQ 010A
REHABILITACIÓN,
Máscara abierta para quemados y grandes MED 6 NO 285,44
CIRUGÍA PLÁSTICA
queloides, a medida
EPQ 010B
REHABILITACIÓN,
EPQ 010 Máscara abierta con banda labial para MED 6 NO 303,96
CIRUGÍA PLÁSTICA
Máscara para quemados y grandes queloides, a medida
quemados y grandes EPQ 010C
REHABILITACIÓN,
queloides Máscara con apertura para ojos, nariz y boca MED 6 NO 382,97
CIRUGÍA PLÁSTICA
para quemados y grandes queloides, a medida
EPQ 010D
REHABILITACIÓN,
Máscara de termoplástico con silicona para MED 6 NO 1.161,33
CIRUGÍA PLÁSTICA
EPQ 020A
REHABILITACIÓN,
Camiseta sin mangas para quemados y MED 6 NO 253,57
CIRUGÍA PLÁSTICA
EPQ 020
EPQ 020B
Camiseta para REHABILITACIÓN,
Camiseta con mangas cortas para quemados y MED 6 NO 381,40
quemados y grandes CIRUGÍA PLÁSTICA
queloides
EPQ 020C
REHABILITACIÓN,
Camiseta con mangas largas para quemados y MED 6 NO 426,81
CIRUGÍA PLÁSTICA
55
EPQ 030A
REHABILITACIÓN,
Tronco sin mangas para quemados y grandes MED 6 NO 429,27
CIRUGÍA PLÁSTICA
queloides, a medida
EPQ 030
EPQ 030B
Tronco para REHABILITACIÓN,
Tronco con mangas cortas para quemados y MED 6 NO 515,88
queloides
EPQ 030C
REHABILITACIÓN,
Tronco con mangas largas para quemados y MED 6 NO 527,59
CIRUGÍA PLÁSTICA
EPQ 040A
REHABILITACIÓN,
Guantelete para quemados y grandes MED 6 NO 47,75
CIRUGÍA PLÁSTICA
queloides, a medida
EPQ 040B
REHABILITACIÓN,
Guante sin protección distal para quemados y MED 6 NO 136,43
CIRUGÍA PLÁSTICA
EPQ 040
EPQ 040C
Guantelete y guante REHABILITACIÓN,
Guante con protección distal para quemados y MED 6 NO 143,28
para quemados y CIRUGÍA PLÁSTICA
grandes queloides
EPQ 040D
REHABILITACIÓN,
Guante hasta el codo sin protección distal para MED 6 NO 159,32
CIRUGÍA PLÁSTICA
EPQ 040E
REHABILITACIÓN,
Guante hasta el codo con protección distal para MED 6 NO 164,74
CIRUGÍA PLÁSTICA
EPQ 050A
REHABILITACIÓN,
Manga para quemados y grandes queloides, a MED 6 NO 98,82
CIRUGÍA PLÁSTICA
medida
EPQ 050B
REHABILITACIÓN,
Manga con guantelete para quemados y MED 6 NO 134,49
CIRUGÍA PLÁSTICA
EPQ 050
EPQ 050C
Manga para REHABILITACIÓN,
Manga con guante para quemados y grandes MED 6 NO 211,43
queloides, a medida
queloides
EPQ 050D
REHABILITACIÓN,
Manga abarcando el hombro para quemados y MED 6 NO 140,43
CIRUGÍA PLÁSTICA
EPQ 050E
REHABILITACIÓN,
Manga abarcando el hombro con guantelete MED 6 NO 194,24
CIRUGÍA PLÁSTICA
para quemados y grandes queloides, a medida
56
EPQ 050F
REHABILITACIÓN,
Manga abarcando el hombro con guante para MED 6 NO 271,57
CIRUGÍA PLÁSTICA
EPQ 060A
REHABILITACIÓN,
EPQ 060 Guante con dedos sin protección distal para pie MED 6 NO 136,06
CIRUGÍA PLÁSTICA
Guante con dedos para quemados y grandes queloides, a medida
para pie para EPQ 060B
quemados y grandes Guante con dedos con protección distal para REHABILITACIÓN,
MED 6 NO 138,31
queloides pie para quemados y grandes queloides, a CIRUGÍA PLÁSTICA
medida
EPQ 070A
REHABILITACIÓN,
Media hasta la rodilla para quemados y grandes MED 6 NO 97,11
CIRUGÍA PLÁSTICA
queloides, a medida
EPQ 070
EPQ 070B
Media para REHABILITACIÓN,
Media entera para quemados y grandes MED 6 NO 150,40
queloides, a medida
queloides
EPQ 070C
REHABILITACIÓN,
Media entera con sujeción a la cintura para MED 6 NO 157,30
CIRUGÍA PLÁSTICA
EPQ 080A
REHABILITACIÓN,
EPQ 080 Panty de una extremidad para quemados y MED 6 NO 256,50
CIRUGÍA PLÁSTICA
Panty para grandes queloides, a medida
quemados y grandes EPQ 080B
REHABILITACIÓN,
queloides Panty (de dos piernas) para quemados y MED 6 NO 321,52
CIRUGÍA PLÁSTICA
EPQ 090A
REHABILITACIÓN,
EPQ 090 Pantalón de pernera corta para quemados y MED 6 NO 228,93
CIRUGÍA PLÁSTICA
Pantalón para grandes queloides, a medida
quemados y grandes EPQ 090B
REHABILITACIÓN,
queloides Pantalón para quemados y grandes queloides, MED 6 NO 281,63
CIRUGÍA PLÁSTICA
a medida
EPQ 100
EPQ 100A
Tobillera para REHABILITACIÓN,
Tobillera para quemados y grandes queloides, MED 6 NO 75,42
a medida
queloides
El IMF de los tipos de productos del subgrupo 04 07 00, excepto en el caso de la máscara de termoplástico, hace referencia a la fabricación de dicho producto en tejido circular. En caso de que se prescriba
tejido plano, el correspondiente IMF se incrementará en un 15 %.
57
GRUPO 04 48 Equipo para el entrenamiento del movimiento, la fuerza y el equilibrio para pacientes lesionados medulares, parálisis cerebral, traumatismos
craneoencefálicos, mielomeningocele, distrofias musculares progresivas y enfermedades neurodegenerativas.
SUBGRUPO 04 48 06 Aparatos de bipedestación

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
EBI 000A
EBI 000 ADAP1 24 REHABILITACIÓN NO 1.550,73
Bipedestador de niño
Aparato de
EBI 000B
bipedestación ADAP1 36 REHABILITACIÓN NO 2.075,37
Bipedestador de adulto
SUBGRUPO 04 48 21 Planos inclinables

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
EPI 000 EPI 000A
ADAP1 36 REHABILITACIÓN NO 1.608,43
Plano inclinado Plano inclinado prono/supino para niños
GRUPO 04 90 Complementos para las prendas de compresión
SUBGRUPO 04 90 00 Complementos para las prendas de compresión (para linfedema, quemados y grandes queloides)
Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
EPC 000A REHABILITACIÓN,
MED 6 NO 27,65
Cierre de cremallera, a medida CIRUGÍA PLÁSTICA
EPC 000
EPC 000B REHABILITACIÓN,
Cierre para prendas MED 6 NO 16,78
Cierre de corchetes, a medida CIRUGÍA PLÁSTICA
de compresión
EPC 000C REHABILITACIÓN,
MED 6 NO 16,35
Cierre de velcro, a medida CIRUGÍA PLÁSTICA
58
EPC 010A REHABILITACIÓN,

MED 6 NO 16,78
Apertura de mamas, a medida CIRUGÍA PLÁSTICA
EPC 010B REHABILITACIÓN,
MED 6 NO 13,15
Confección de copas, a medida CIRUGÍA PLÁSTICA
EPC 010C
REHABILITACIÓN,
Confección de bolsa escrotal, a MED 6 NO 50,00
CIRUGÍA PLÁSTICA
EPC 010 medida
Adaptaciones para EPC 010D
REHABILITACIÓN,
prendas de Adaptación anatómica articular, a MED 6 NO 21,52
CIRUGÍA PLÁSTICA
compresión medida
EPC 010E REHABILITACIÓN,
MED 6 NO 31,03
Adaptación textil, a medida CIRUGÍA PLÁSTICA
EPC 010F REHABILITACIÓN,
MED 6 NO 31,82
Inserción de bolsillo, a medida CIRUGÍA PLÁSTICA
EPC 010G REHABILITACIÓN,
MED 6 NO 30,63
Almohadillas linfáticas, a medida CIRUGÍA PLÁSTICA
EPC 020A
Banda proximal de sujeción para REHABILITACIÓN,
MED 6 NO 33,20
prendas de compresión para CIRUGÍA PLÁSTICA
linfedema, a medida
EPC 020B
REHABILITACIÓN,
Soporte de silicona para quemados MED 6 NO 15,42
CIRUGÍA PLÁSTICA
y grandes queloides, a medida
EPC 020C
Banda adicional de sujeción para
REHABILITACIÓN,
prendas autoajustables de baja COMP0 12 NO 29,76
CIRUGÍA PLÁSTICA
EPC 020 elasticidad o inelásticas para
Otros complementos linfedema, prefabricada
para prendas de EPC 020D
compresión Funda de protección para el brazo REHABILITACIÓN,
COMP0 12 NO 24,04
para uso con prendas CIRUGÍA PLÁSTICA
autoajustables de compresión
EPC 020E
Funda de protección para la pierna REHABILITACIÓN,
COMP0 12 NO 29,92
para uso con prendas CIRUGÍA PLÁSTICA
autoajustables de compresión
EPC 020F
Almohadilla acolchada para REHABILITACIÓN,
COMP0 12 NO 80,85
linfedema de la zona genital para CIRUGÍA PLÁSTICA
hombre, prefabricada
59
EPC 020G
COMP0 12 NO 69,80
linfedema de la zona genital para CIRUGÍA PLÁSTICA
mujer, prefabricada
EPC 020H
COMP0 12 NO 51,60
linfedema del pecho unilateral, CIRUGÍA PLÁSTICA
prefabricada
EPC 020I
COMP0 12 NO 149,10
linfedema de pecho bilateral, CIRUGÍA PLÁSTICA
prefabricada
EPC 020J
COMP0 12 NO 33,66
linfedema de la fosa axilar, CIRUGÍA PLÁSTICA
prefabricada
EPC 020K
COMP0 12 NO 49,00
linfedema del abdomen, CIRUGÍA PLÁSTICA
prefabricada
EPC 020L
REHABILITACIÓN,
Almohadilla acolchada para COMP0 12 NO 37,30
CIRUGÍA PLÁSTICA
linfedema del tobillo, prefabricada
EPC 020M
COMP0 12 NO 30,80
linfedema del dorso de la mano, CIRUGÍA PLÁSTICA
prefabricada
60
GRUPO 04 33 Productos de apoyo para la prevención de las úlceras por presión (Productos antidecúbitos)
SUBGRUPO 04 33 00 Cojines para prevenir las úlceras por presión

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
ECJ 000 ECJ 000A
REHABILITACIÓN,
Cojín para prevenir Cojín para prevenir las úlceras por En usuarios de sillas de ruedas a tiempo
NEUROLOGÍA,
las úlceras por presión, de una sola pieza de parcial o total con riesgo de aparición de
BAS 36 NEUROCIRUGÍA, NO 105,43
presión, de una sola silicona, gel u otros materiales, para úlceras por presión (incompatible con asiento
GERIATRÍA,
pieza de silicona, gel usuarios de sillas de ruedas con alto modular o moldeado)
TRAUMATOLOGÍA
u otros materiales riesgo de úlcera por presión
ECJ 010A En usuarios de sillas de ruedas a tiempo
ECJ 010
Cojín para prevenir las úlceras por parcial o total con riesgo de REHABILITACIÓN,
Cojín para prevenir
presión, modular, de diferentes aparición de úlceras por presión NEUROLOGÍA, Incompatible con:
las úlceras por
materiales con base firme, para (incompatible con asiento modular o ADAP1 36 NEUROCIRUGÍA, SÍ 323,15 SRC 020A, SRC 020
presión, modular, de
usuarios de sillas de ruedas con moldeado) GERIATRÍA, B Y SRC 030B
diferentes materiales
patología medular de cualquier Patología medular o daño cerebral adquirido TRAUMATOLOGÍA
con base firme
etiología o daño cerebral adquirido Afectación de la sensibilidad en región sacra
ECJ 020 En usuarios de sillas de ruedas a tiempo
ECJ 020A
Cojín para prevenir parcial o total con riesgo de
Cojín para prevenir las úlceras por
las úlceras por aparición de úlceras por presión REHABILITACIÓN,
presión, con múltiples celdas de aire
presión, con (incompatible con asiento modular o NEUROLOGÍA,
u otros materiales,
múltiples celdas de moldeado) con lesiones por presión previas o ADAP1 36 NEUROCIRUGÍA, SÍ 616,15 Incompatible con:
independientes unidas por una base,
aire, u otros inmovilidad que limite los cambios de GERIATRÍA, SRC 020A, SRC 020
para usuarios de sillas de ruedas con
materiales, posición en sedestación sobre la región sacra TRAUMATOLOGÍA B Y SRC 030B
patología medular de cualquier
independientes Patología medular o daño cerebral adquirido
etiología o daño cerebral adquirido
unidas por una base Afectación de la sensibilidad en región sacra
61
CATÁLOGO COMÚN DE PRÓTESIS EXTERNAS
GRUPO 06 30 Prótesis distintas a las prótesis de miembros
SUBGRUPO 06 30 18 Prótesis de mama en casos de traumatismo, enfermedad o malformación congénita

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
REHABILITACIÓN,
PDM 000A GINECOLOGÍA,
Prótesis externa de mama, en BAS 24 ONCOLOGÍA, NO 169,54
silicona sólida CIRUGÍA GENERAL,
CIRUGÍA PLÁSTICA
PDM 000 REHABILITACIÓN,
Prótesis externa PDM 000B GINECOLOGÍA,
de mama Prótesis externa de mama, en BAS 24 ONCOLOGÍA, NO 182,29
incluida, si lo silicona ligera CIRUGÍA GENERAL,
precisa, la funda CIRUGÍA PLÁSTICA
REHABILITACIÓN,
PDM 000C GINECOLOGÍA,
Prótesis externa de mama, en BAS 24 ONCOLOGÍA, NO 193,52
silicona ultraligera CIRUGÍA GENERAL,
CIRUGÍA PLÁSTICA
REHABILITACIÓN,
PDM 010 PDM 010A GINECOLOGÍA,
Prótesis parcial Prótesis parcial externa de ADAP1 24 ONCOLOGÍA, NO 147,00
externa de mama mama CIRUGÍA GENERAL,
CIRUGÍA PLÁSTICA
62
GRUPO 22 06 Prótesis auditivas
SUBGRUPO 22 06 00 Audífonos para pacientes hipoacúsicos, de cero a veintiséis años de edad, afectados de hipoacusia bilateral neurosensorial,
transmisiva o mixta, permanente, no susceptible de otros tratamientos, con una pérdida de audición superior a 40 dB en el mejor de los oídos (valor
obtenido promediando las frecuencias de 500, 1.000 y 2.000 Hz).
La financiación de los audiófonos y de los moldes adaptadores estará vinculada a programas de detección precoz, tratamiento completo y seguimiento
de la hipoacusia, así como al estilo de vida de los pacientes.
Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
Hipoacusia bilateral neurosensorial, transmisiva o
PAA 000A mixta, permanente no susceptible de otros tratamientos
OTORRINOLARINGO
Audífono intra-auricular IIC con una pérdida de audición superior a 40 dB en el ADAP3 48 SÍ 1.363,64
LOGÍA
(invisible in the canal) mejor de los oídos (valor obtenido promediando las
frecuencias de 500, 1.000 y 2.000 Hz en ambos oídos)
PAA 000B mixta, permanente no susceptible de otros tratamientos
OTORRINOLARINGO
Audífono intra-auricular CIC con una pérdida de audición superior a 40 dB en el ADAP3 48 SÍ 1.363,64
LOGÍA
(completely in the canal) mejor de los oídos (valor obtenido promediando las
PAA 000A
Audífono digital
intra-articular
PAA 000C mixta, permanente no susceptible de otros tratamientos
OTORRINOLARINGO
Audífono intra-auricular ITC con una pérdida de audición superior a 40 dB en el ADAP3 48 SÍ 1.363,64
LOGÍA
(in the canal) mejor de los oídos (valor obtenido promediando las
PAA 000D mixta, permanente no susceptible de otros tratamientos
OTORRINOLARINGO
Audífono intra-auricular ITE con una pérdida de audición superior a 40 dB en el ADAP3 48 SÍ 1.363,64
LOGÍA
(in the ear) mejor de los oídos (valor obtenido promediando las
63

PAA 010A
mixta, permanente no susceptible de otros tratamientos
Audífono retro-auricular OTORRINOLARINGO
con una pérdida de audición superior a 40 dB en el ADAP2 60 SÍ 1.090,91
RITE/RIC (receiver in the LOGÍA
mejor de los oídos (valor obtenido promediando las
ear/canal)
PAA 010 PAA 010B mixta, permanente no susceptible de otros tratamientos
OTORRINOLARINGO
Audífono digital Audífono retro-auricular BTE con una pérdida de audición superior a 40 dB en el ADAP2 48 SÍ 1.090,91
LOGÍA
retro-articular (behind the ear) mejor de los oídos (valor obtenido promediando las
PAA 010C mixta, permanente no susceptible de otros tratamientos
OTORRINOLARINGO
Audífono retro-auricular BTE con una pérdida de audición superior a 40 dB en el ADAP2 48 SÍ 1.090,91
LOGÍA
super potente (power) mejor de los oídos (valor obtenido promediando las
OTORRINOLARINGO
Sistema bi-cross de audífono con una pérdida de audición superior a 40 dB en el ADAP3 48 SÍ 2.045,45
LOGÍA
intra-auricular mejor de los oídos (valor obtenido promediando las
PAA 020 frecuencias de 500, 1.000 y 2.000 Hz en ambos oídos)
Sistemas bi-cross Hipoacusia bilateral neurosensorial, transmisiva o
PAA 020B mixta, permanente no susceptible de otros tratamientos
OTORRINOLARINGO
Sistema bi-cross de audífono con una pérdida de audición superior a 40 dB en el ADAP2 60 SÍ 1.636,36
LOGÍA
retro-auricular mejor de los oídos (valor obtenido promediando las
OTORRINOLARINGO
Varilla o diadema auditiva con una pérdida de audición superior a 40 dB en el ADAP2 60 SÍ 1.090,91
LOGÍA
PAA 030 aérea/ósea mejor de los oídos (valor obtenido promediando las
Varillas, frecuencias de 500, 1.000 y 2.000 Hz en ambos oídos)
diademas o PAA 030B Hipoacusia bilateral neurosensorial, transmisiva o
bandas auditivas Banda elástica suave con mixta, permanente no susceptible de otros tratamientos
OTORRINOLARINGO
procesador de conducción con una pérdida de audición superior a 40 dB en el ADAP2 84 SÍ 4.701,14
LOGÍA
ósea incorporado para niños, mejor de los oídos (valor obtenido promediando las
previo a cirugía frecuencias de 500, 1.000 y 2.000 Hz en ambos oídos)
Se facilitarán los audífonos con telebobina con capacidad de conexión con sistemas de inducción magnética, integrada en los mismos, en caso de que el paciente lo solicite y las características del dispositivo
lo permitan.
64
SUBGRUPO 22 06 90 Moldes adaptadores y otros componentes de audífonos para pacientes que cumplan los requisitos para recibir audífonos.
Categorías Vida
(Códigos Indicaciones media Especial IMF sin Incompatibilidades
Tipos de productos (Códigos Tipos) Elaboración Servicio prescriptor
homologados y clínicas --- prescripción IVA
PAM 000A
Molde adaptador para audífono retroauricular COMP0 24 OTORRINOLARINGOLOGÍA NO 30,00
BTE/BTE súper potente (unidad)
PAM 000 PAM 000B
Molde adaptador Micromolde para audífono retroauricular COMP0 24 OTORRINOLARINGOLOGÍA NO 40,00
para audífono RITE/RIC (unidad)
PAM 000C
Molde con auricular integrado para audífono COMP2 24 OTORRINOLARINGOLOGÍA NO 110,00
retroauricular RITE/RIC (unidad)
PAM 010 PAM 010A
Otros componentes Tubo auricular para audífono retroauricular COMP0 12 OTORRINOLARINGOLOGÍA NO 70,00
para audífonos RITE/RIC (incluye adaptador estándar)
GRUPO 06 90 Ortoprótesis para agenesias
SUBGRUPO 06 90 00 Ortoprótesis para agenesias

Categorías
Vida media
(Códigos Especial IMF sin Incompati
homologados y prescripción IVA bilidades
(meses)
descripción)
PPA 000A
Ortoprótesis endoesquelética o exoesquelética tibial con encaje Previo informe clínico-
rígido y estructura para agenesia con miembro residual, a medida radiológico, y descripción
PPA 000 MED 24 REHABILITACIÓN SÍ 2.363,76
(Prescribir además un pie a elección y, si lo precisa, un encaje de componentes y
Ortoprótesis para
interno, una articulación ortésica de rodilla, una funda, una media presupuesto
agenesia
o cubierta cosmética y una calceta)
longitudinal de
PPA 000B
miembro inferior
Ortoprótesis endoesquelética o exoesquelética femoral con Previo informe clínico-
con miembro
encaje rígido y estructura para agenesia con miembro residual, a radiológico, y descripción
residual * MED 24 REHABILITACIÓN SÍ 3.380,00
medida (Prescribir además un encaje interno, una articulación de componentes y
ortésica de rodilla, un pie a elección y, si lo precisa, una funda, presupuesto
una media o cubierta cosmética y una calceta)
65
GRUPO 06 18 Prótesis de miembro superior, incluidas las mioeléctricas para pacientes mayores de dos años amputados unilaterales o bilaterales, prescritas
exclusivamente por los servicios de Rehabilitación especializados a los pacientes que cumplan todos los requisitos siguientes:
1. Tener suficiente capacidad mental y de control mioeléctrico que les permita el manejo de la prótesis de forma segura y eficaz.
2. Desarrollar actividades de la vida diaria o laboral en las que la utilización de la prótesis mioeléctrica les supondría una ventaja respecto al uso de una prótesis
funcional o pasiva. Indicadas para realizar actividades manuales y trabajos de precisión.
3. Haber superado, en el servicio prescriptor, una prueba de valoración previa de idoneidad para el uso de la prótesis mioeléctrica.
4. Participar en un programa de rehabilitación para su adiestramiento.
5. Disponer de un entorno familiar o supervisión externa que favorezca un uso adecuado y continuado de la prótesis en los niños y personas dependientes.
SUBGRUPO 06 18 03 Prótesis parciales de mano, incluyendo las prótesis de dedo

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
PSM 000A
Prótesis pasiva para
amputación parcial de mano, a MED 36 REHABILITACIÓN NO 834,16 No compatible con pinza
medida, con guante de PVC
incluido
PSM 000B
PSM 000 Prótesis pasiva para
Prótesis para amputación parcial de mano, a MED 36 REHABILITACIÓN NO 932,94 No compatible con pinza
amputación medida, con guante de silicona
parcial de mano incluido
PSM 000C
Prótesis para amputación
parcial de mano con No compatible con pinza
funcionalidad del pulgar
conservada, a medida
(Prescribir además un guante)
PSM 010A
PSM 010
Prótesis pasiva de silicona para
Prótesis pasiva Amputados bilaterales que no puedan realizar
amputación de dedo índice o
para amputación una pinza funcional con ninguno de los MED 36 REHABILITACIÓN SÍ 2.196,73
medio con pulgar conservado,
de un dedo miembros superiores
a medida (Especial
(epítesis)
prescripción)
66
SUBGRUPO 06 18 06 Prótesis de desarticulación de muñeca

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
PSN 000A Personas poco activas
Prótesis pasiva de desarticulación de muñeca, a medida, Necesaria para
con encaje infracondilar exterior rígido de antebrazo, mantener el esquema MED 36 REHABILITACIÓN NO 1.969,44
PSN 000 sistema de suspensión, mano pasiva y guante corporal y facilitar las
Prótesis pasiva de (Prescribir, si lo precisa, un encaje interior y/o vaina) actividades bimanuales
desarticulación de PSN 000B Personas poco activas
muñeca* Prótesis pasiva de desarticulación de muñeca, a medida, Necesaria para
con encaje supracondilar exterior rígido de antebrazo, mantener el esquema MED 36 REHABILITACIÓN NO 1.830,45
mano pasiva y guante (Prescribir además un encaje corporal y facilitar las
interior y/o vaina) actividades bimanuales
PSN 010A
Prótesis mecánica de desarticulación de muñeca, a
medida, con encaje infracondilar exterior rígido de Pacientes que precisan
antebrazo (Prescribir además un sistema de suspensión, realizar actividades de MED 36 REHABILITACIÓN NO 1.222,16
un sistema de accionamiento cinemático, un terminal a prensión de objetos
PSN 010
elección y, si lo precisa, un encaje interior y/o vaina y un
Prótesis mecánica
guante)
de desarticulación
PSN 010B
de muñeca
Prótesis mecánica de desarticulación de muñeca, a
Pacientes que precisan
medida, con encaje supracondilar exterior rígido de
realizar actividades de MED 36 REHABILITACIÓN NO 1.367,05
antebrazo (Prescribir además un encaje interior y/o vaina,
prensión de objetos
un sistema de accionamiento cinemático, un terminal a
elección y, si lo precisa, un guante)
PSN 020A
PSN 020 Prótesis mioeléctrica de desarticulación de muñeca, a
Prótesis medida, con encaje infracondilar exterior rígido de Incompatible con PSN
mioeléctrica de antebrazo (Prescribir además un sistema de suspensión, MED 36 REHABILITACIÓN SÍ 2.555,86 010A Y PSN 010B
desarticulación de electrodos, baterías, un cargador, un terminal a elección
muñeca y, si lo precisa, caja de conexión para alojamiento de la
batería, un encaje interior y/o vaina y un guante)
67
PSN 020B
Prótesis mioeléctrica de desarticulación de muñeca, a
medida, con encaje supracondilar exterior rígido de Incompatible con PSN
antebrazo (Prescribir además un encaje interior y/o vaina, MED 36 REHABILITACIÓN SÍ 2.620,34 010A Y PSN 010B
electrodos, baterías, un cargador, un terminal a elección
y, si lo precisa, caja de conexión para alojamiento de la
batería y un guante)
PSN 900A Incompatible con
Encaje infracondilar exterior rígido para prótesis prótesis completa que
MED 24 REHABILITACIÓN NO 1.194,89
mecánica de desarticulación de muñeca, a medida. ya incluye el encaje
Incluye adaptación y alineación
PSN 900B Incompatible con
Encaje supracondilar exterior rígido para prótesis prótesis completa que
mecánica de desarticulación de muñeca, a medida. ya incluye el encaje
PSN 900C Incompatible con
Encaje infracondilar exterior rígido con cajeado para prótesis completa que
electrodos para prótesis mioeléctrica de desarticulación ya incluye el encaje
de muñeca, a medida. Incluye adaptación y alineación
PSN 900D Incompatible con
Encaje supracondilar exterior rígido con cajeado para prótesis completa que
de muñeca, a medida. Incluye adaptación y alineación
PSN 900E Incompatible con
Encaje infracondilar interior en termoplástico blando para prótesis completa que
prótesis pasiva o mecánica de desarticulación de ya incluye el encaje
PSN 900 muñeca, a medida
Encaje para En función de las
PSN 900F
prótesis de características del Incompatible con
Encaje infracondilar interior en silicona para prótesis
desarticulación de muñón (longitud, MED 24 REHABILITACIÓN NO 793,39 prótesis completa que
pasiva o mecánica de desarticulación de muñeca, a
muñeca fragilidad de piel y ya incluye el encaje
medida
muñones irregulares)
PSN 900G Incompatible con
Encaje infracondilar interior en termoplástico blando con prótesis completa que
MED 24 REHABILITACIÓN SÍ 375,00
cajeado para electrodos para prótesis mioeléctrica de ya incluye el encaje
desarticulación de muñeca, a medida
En función de las
PSN 900H
características del Incompatible con
Encaje infracondilar interior en silicona con cajeado para
muñón (longitud, MED 24 REHABILITACIÓN SÍ 798,34 prótesis completa que
electrodos para prótesis mioeléctrica de desarticulación
fragilidad de piel y ya incluye el encaje
de muñeca, a medida
68
PSN 900I Incompatible con

Encaje supracondilar interior en termoplástico blando prótesis completa que
para prótesis pasiva o mecánica de desarticulación de ya incluye el encaje
muñeca, a medida
En función de las
PSN 900J
características del Incompatible con
Encaje supracondilar interior en silicona para prótesis
muñón (longitud, MED 24 REHABILITACIÓN NO 898,00 prótesis completa que
pasiva o mecánica de desarticulación de muñeca, a
fragilidad de piel y ya incluye el encaje
medida
PSN 900K Incompatible con
Encaje supracondilar interior en termoplástico blando con prótesis completa que
cajeado para electrodos para prótesis mioeléctrica de ya incluye el encaje
desarticulación de muñeca, a medida
PSN 900L Incompatible con
Encaje supracondilar interior en silicona con cajeado para prótesis completa que
de muñeca, a medida
* Tras la validación de la prescripción de la primera prótesis mioeléctrica han de transcurrir al menos 6 meses para la prescripción de una prótesis pasiva.
SUBGRUPO 06 18 09 Prótesis transradial (por debajo del codo)

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
PSA 000A
Prótesis pasiva transradial, a medida, con encaje
Personas poco activas
infracondilar exterior rígido, estructura endoesquelética,
Necesaria para mantener el
cubierta de espuma, media y articulación de muñeca MED 36 REHABILITACIÓN NO 2.396,50
esquema corporal y facilitar
(Prescribir además un sistema de suspensión, una
las actividades bimanuales
PSA 000 mano pasiva, un guante a elección y, si lo precisa, un
Prótesis pasiva encaje interior y/o vaina)
transradial* PSA 000B
Prótesis pasiva transradial, a medida, con encaje
supracondilar exterior rígido, estructura
endoesquelética, cubierta de espuma, media y MED 36 REHABILITACIÓN NO 2.540,08
articulación de muñeca (Prescribir además un encaje
interior y/o vaina, una mano pasiva y un guante a
elección)
69
PSA 000C
Prótesis pasiva transradial, a medida, con encaje Personas poco activas
infracondilar exterior rígido, estructura exoesquelética y Necesaria para mantener el
articulación de muñeca (Prescribir además un sistema esquema corporal y facilitar
de suspensión, una mano pasiva, un guante a elección las actividades bimanuales
y, si lo precisa, un encaje interior y/o vaina)
PSA 000D
Prótesis pasiva transradial, a medida, con encaje Personas poco activas
supracondilar exterior rígido, estructura exoesquelética Necesaria para mantener el
y articulación de muñeca (Prescribir además un encaje esquema corporal y facilitar
interior y/o vaina, una mano pasiva y un guante a las actividades bimanuales
elección)
PSA 010A
Prótesis mecánica transradial, a medida, con encaje
infracondilar exterior rígido y estructura exoesquelética Pacientes que precisan
(Prescribir además un sistema de accionamiento realizar actividades de MED 36 REHABILITACIÓN NO 1.961,25
cinemático, un sistema de suspensión, una articulación prensión de objetos
de muñeca, un terminal a elección y, si lo precisa, un
PSA 010
encaje interno y/o vaina y un guante)
Prótesis mecánica
PSA 010B
transradial
Prótesis mecánica transradial, a medida, con encaje
supracondilar exterior rígido y estructura Pacientes que precisan
exoesquelética (Prescribir además un encaje interno realizar actividades de MED 36 REHABILITACIÓN NO 2.104,84
y/o vaina, un sistema de accionamiento cinemático, una prensión de objetos
articulación de muñeca, un terminal a elección y, si lo
precisa, un guante)
PSA 020A
Prótesis mioeléctrica transradial, a medida, con encaje
infracondilar exterior rígido y estructura exoesquelética Incompatible con
(Prescribir además un sistema de suspensión, En función de la longitud PSA 010A y PSA
electrodos, baterías, un cargador, una articulación de del muñón 010B
muñeca, un terminal a elección y, si lo precisa, caja de
PSA 020 conexión para alojamiento de la batería, un encaje
Prótesis interior y/o vaina, y un guante)
mioeléctrica PSA 020B
transradial Prótesis mioeléctrica transradial, a medida, con encaje
supracondilar exterior rígido y estructura Incompatible con
exoesquelética (Prescribir además un encaje interior En función de la longitud PSA 010A y PSA
y/o vaina, electrodos, baterías, un cargador, una del muñón 010B
articulación de muñeca, un terminal a elección y, si lo
precisa, caja de conexión para alojamiento de la batería
y un guante)
70
PSA 900A Incompatible con

Encaje infracondilar exterior rígido para prótesis pasiva prótesis completa
o mecánica transradial, a medida. Incluye adaptación y que ya incluye el
alineación encaje
PSA 900B Incompatible con
Encaje supracondilar exterior rígido para prótesis prótesis completa
pasiva o mecánica transradial, a medida. Incluye que ya incluye el
adaptación y alineación encaje
PSA 900C Incompatible con
Encaje infracondilar exterior rígido con cajeado para prótesis completa
electrodos para prótesis mioeléctrica transradial, a que ya incluye el
medida. Incluye adaptación y alineación encaje
PSA 900D Incompatible con
Encaje supracondilar exterior rígido con cajeado para prótesis completa
electrodos para prótesis mioeléctrica transradial, a que ya incluye el
Incompatible con
PSA 900E
prótesis completa
Encaje infracondilar interior en termoplástico blando MED 24 REHABILITACIÓN NO 375,00
que ya incluye el
PSA 900 para prótesis pasiva o mecánica transradial, a medida
encaje
Encaje para
En función de las Incompatible con
prótesis transradial PSA 900F
características del muñón prótesis completa
Encaje infracondilar interior en silicona para prótesis MED 24 REHABILITACIÓN NO 895,00
(longitud, fragilidad de piel que ya incluye el
pasiva o mecánica transradial, a medida
y muñones irregulares) encaje
PSA 900G Incompatible con
Encaje infracondilar interior en termoplástico blando prótesis completa
con cajeado para electrodos para prótesis mioeléctrica que ya incluye el
transradial, a medida encaje
PSA 900H En función de las Incompatible con
Encaje infracondilar interior en silicona con cajeado características del muñón prótesis completa
para electrodos para prótesis mioeléctrica transradial, a (longitud, fragilidad de piel que ya incluye el
medida y muñones irregulares) encaje
Incompatible con
PSA 900I
prótesis completa
Encaje supracondilar interior en termoplástico blando MED 24 REHABILITACIÓN NO 375,00
que ya incluye el
para prótesis pasiva o mecánica transradial, a medida
encaje
PSA 900J
Encaje supracondilar interior en silicona para prótesis MED 24 REHABILITACIÓN NO 895,00
pasiva o mecánica transradial, a medida
71
PSA 900K Incompatible con

Encaje supracondilar interior en termoplástico blando prótesis completa
con cajeado para electrodos para prótesis mioeléctrica que ya incluye el
transradial, a medida encaje
PSA 900L En función de las Incompatible con
Encaje supracondilar interior en silicona con cajeado características del muñón prótesis completa
para electrodos para prótesis mioeléctrica transradial, a (longitud, fragilidad de piel que ya incluye el
Incompatible con
PSA 910A
prótesis completa
Cubierta de espuma para prótesis endoesquelética MED 12 REHABILITACIÓN NO 335,78
que ya incluye el
transradial, a medida
encaje
PSA 910 Incompatible con
Otros componentes PSA 910B prótesis completa
de prótesis Media para prótesis endoesquelética transradial que ya lo lleve
transradial incluido
Incompatible con
PSA 910C
prótesis completa
Estructura exoesquelética para prótesis transradial, a MED 12 REHABILITACIÓN NO 627,11
que ya lo lleve
medida
incluido
SUBGRUPO 06 18 12 Prótesis de desarticulación de codo

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
PSC 000A
Prótesis pasiva de desarticulación de codo, a medida,
PSC 000 Personas poco activas
con encaje exterior rígido, estructura exoesquelética,
Prótesis pasiva de Necesaria para mantener el
articulación de muñeca y articulación de codo MED 36 REHABILITACIÓN NO 3.098,61
desarticulación de esquema corporal y facilitar
(Prescribir además un sistema de suspensión, una
codo* las actividades bimanuales
mano pasiva, un guante a elección y, si lo precisa, un
encaje interior y/o vaina)
72
PSC 010A
Prótesis mecánica de desarticulación de codo, a
PSC 010 medida, con encaje exterior rígido y estructura
Prótesis mecánica exoesquelética (Prescribir además un sistema de
de desarticulación suspensión, un sistema de accionamiento cinemático,
de codo una articulación de codo, una articulación de muñeca,
un terminal a elección y, si lo precisa, un encaje interior
y/o vaina y un guante)
PSC 020A
Prótesis mioeléctrica de desarticulación de codo, a
PSC 020 medida, con encaje exterior rígido y estructura
Prótesis exoesquelética (Prescribir además un sistema de Incompatible con
mioeléctrica de suspensión, electrodos, baterías, un cargador, una MED 36 REHABILITACIÓN SÍ 4.133,17 PSC 010A
desarticulación de articulación de codo mecánica de barras externas, una
codo articulación de muñeca, un terminal a elección y, si lo
precisa, caja de conexión para alojamiento de la
batería, un encaje interior y/o vaina y un guante)
PSC 900A Incompatible con
Encaje exterior rígido para prótesis pasiva o mecánica prótesis completa
de desarticulación de codo, a medida. Incluye que ya incluye el
adaptación y alineación encaje
PSC 900B Incompatible con
Encaje exterior rígido con cajeado para electrodos para prótesis completa
prótesis mioeléctrica de desarticulación de codo, a que ya incluye el
PSC 900C Incompatible con
Encaje interior en termoplástico blando para prótesis prótesis completa
PSC 900 MED 24 REHABILITACIÓN NO 420,00
pasiva o mecánica de desarticulación de codo, a que ya incluye el
Encaje para
medida encaje
prótesis de
desarticulación de PSC 900D
codo Encaje interior en silicona para prótesis pasiva o MED 24 REHABILITACIÓN NO 1.027,13
mecánica de desarticulación de codo, a medida
PSC 900E Incompatible con
Encaje interior en termoplástico blando con cajeado prótesis completa
para electrodos para prótesis mioeléctrica de que ya incluye el
desarticulación de codo, a medida encaje
PSC 900F En función de las Incompatible con
Encaje interior en silicona con cajeado para electrodos características del muñón prótesis completa
para prótesis mioeléctrica de desarticulación de codo, a (longitud, fragilidad de piel que ya incluye el
73
PSC 910 Incompatible con

Otros componentes PSC 910A prótesis completa
de prótesis de Estructura exoesquelética para desarticulación de MED 24 REHABILITACIÓN NO 785,55 que ya lo lleve
desarticulación de codo, a medida incluido
codo
SUBGRUPO 06 18 15 Prótesis transhumeral (por encima del codo)

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
PSB 000A
Prótesis pasiva transhumeral, a medida, con
encaje exterior rígido, estructura
endoesquelética, cubierta de espuma y media
(Prescribir además un sistema de suspensión, MED 36 REHABILITACIÓN NO 2.996,48
una articulación de codo pasiva, una articulación
de muñeca pasiva, una mano pasiva, un guante
PSB 000
a elección y, si lo precisa, un encaje interior y/o
Prótesis pasiva
vaina)
transhumeral*
PSB 000B
Prótesis pasiva transhumeral, a medida, con
encaje exterior rígido y estructura exoesquelética,
articulación de muñeca y articulación de codo MED 36 REHABILITACIÓN NO 3.279,22
(Prescribir además un sistema de suspensión,
una mano pasiva, un guante a elección y, si lo
precisa, un encaje interior y/o vaina)
PSB 010A
Prótesis mecánica transhumeral, a medida, con
PSB 010 encaje exterior rígido y estructura exoesquelética
Prótesis (Prescribir además un sistema de accionamiento
mecánica cinemático, un sistema de suspensión, una
transhumeral articulación de codo, una articulación de muñeca,
un terminal a elección y, si lo precisa, un encaje
interior y/o vaina y un guante)
74
PSB 020A
Prótesis mioeléctrica transhumeral, a medida,
con encaje exterior rígido y estructura
PSB 020
exoesquelética (Prescribir además un sistema de Incompatible con PSB
Prótesis
suspensión, electrodos, baterías, un cargador, MED 36 REHABILITACIÓN SÍ 4.417,17 010A y PSB 910C
mioeléctrica
una articulación de codo, una articulación de
transhumeral
muñeca, un terminal a elección y, si lo precisa,
caja de conexión para alojamiento de la batería,
un encaje interior y/o vaina y un guante)
PSB 900A
Incompatible con prótesis
Encaje exterior rígido para prótesis pasiva o
MED 24 REHABILITACIÓN NO 1.795,50 completa que ya lo lleve
mecánica transhumeral, a medida. Incluye
incluido
adaptación y alineación
PSB 900B
Encaje exterior rígido con cajeado para Incompatible con prótesis
electrodos para prótesis mioeléctrica MED 24 REHABILITACIÓN NO 3.293,08 completa que ya lo lleve
transhumeral, a medida. Incluye adaptación y incluido
alineación
PSB 900C
Encaje interior en termoplástico blando para
PSB 900 MED 24 REHABILITACIÓN NO 420,00 completa que ya lo lleve
prótesis pasiva o mecánica transhumeral, a
Encaje para incluido
medida
prótesis
En función de las
transhumeral PSB 900D Incompatible con prótesis
características del muñón
Encaje interior en silicona para prótesis pasiva o MED 24 REHABILITACIÓN NO 1.015,75 completa que ya lo lleve
(longitud, fragilidad de piel y
mecánica transhumeral, a medida incluido
PSB 900E
Encaje interior en termoplástico blando con
MED 24 REHABILITACIÓN NO 420,00 completa que ya lo lleve
cajeado para electrodos para prótesis
incluido
mioeléctrica transhumeral, a medida
PSB 900F En función de las
Encaje interior en silicona con cajeado para características del muñón
MED 24 REHABILITACIÓN NO 1.050,00 completa que ya lo lleve
electrodos para prótesis mioeléctrica (longitud, fragilidad de piel y
incluido
transhumeral, a medida muñones irregulares)
PSB 910A Incompatible con prótesis
PSB 910
Cubierta de espuma para prótesis MED 12 REHABILITACIÓN NO 335,00 completa que ya lo lleve
Otros
endoesquelética transhumeral, a medida incluido
componentes de
PSB 910B Incompatible con prótesis
prótesis
Media para prótesis endoesquelética MED 6 REHABILITACIÓN NO 40,91 completa que ya lo lleve
transhumeral
transhumeral incluido
75
PSB 910C Incompatible con prótesis

Estructura exoesquelética para prótesis MED 12 REHABILITACIÓN NO 951,36 completa que ya lo lleve
transhumeral, a medida incluido
SUBGRUPO 06 18 18 Prótesis de desarticulación de hombro

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
PSH 000A
Prótesis pasiva de desarticulación de hombro, a
medida, con encaje exterior rígido, estructura
endoesquelética, cubierta de espuma, media, Incompatible con PSR
articulación de codo, articulación de muñeca y MED 36 REHABILITACIÓN NO 3.353,03 000C
esquema corporal y facilitar las
sistema de suspensión (Prescribir además una
actividades bimanuales
PSH 000 articulación de hombro, una mano pasiva, un
Prótesis pasiva guante a elección y, si lo precisa, un encaje
de interior y/o vaina)
desarticulación PSH 000B
de hombro* Prótesis pasiva de desarticulación de hombro, a
medida, con encaje exterior rígido, estructura Personas poco activas
exoesquelética, articulación de codo, articulación Necesaria para mantener el Incompatible con PSR
de muñeca y sistema de suspensión (Prescribir esquema corporal y facilitar las 000C
además una articulación de hombro, una mano actividades bimanuales
pasiva a elección y, si lo precisa, un encaje
interior y/o vaina y un guante)
PSH 010A
Prótesis mioeléctrica de desarticulación de
hombro, a medida, con encaje exterior rígido,
PSH 010 estructura exoesquelética y sistema de
Prótesis suspensión (Prescribir además electrodos y/o
mioeléctrica de microllave, baterías, un cargador, una articulación MED 36 REHABILITACIÓN SÍ 3.451,71
desarticulación de hombro, una articulación de codo, una
de hombro articulación de muñeca, un terminal a elección y,
si lo precisa, caja de conexión para alojamiento
de la batería, un encaje interior y/o vaina y un
guante)
76
PSH 900A
Incompatible con
Encaje exterior rígido para prótesis pasiva de
MED 24 REHABILITACIÓN NO 1.048,81 prótesis completa que
desarticulación de hombro, a medida. Incluye
ya lo lleve incluido
PSH 900B
Encaje exterior rígido con cajeado para Incompatible con
electrodos para prótesis mioeléctrica de MED 24 REHABILITACIÓN SÍ 1.709,09 prótesis completa que
desarticulación de hombro, a medida. Incluye ya lo lleve incluido
PSH 900C
Incompatible con
Encaje interior en termoplástico blando para
PSH 900 MED 24 REHABILITACIÓN NO 420,00 prótesis completa que
prótesis pasiva de desarticulación de hombro, a
Encaje para ya lo lleve incluido
medida
prótesis de
En función de las
desarticulación PSH 900D Incompatible con
características del muñón
de hombro Encaje interior en silicona para prótesis pasiva de MED 24 REHABILITACIÓN NO 1.088,71 prótesis completa que
(longitud, fragilidad de piel y
desarticulación de hombro, a medida ya lo lleve incluido
PSH 900E
Encaje interior en termoplástico blando con Incompatible con
cajeado para electrodos para prótesis MED 24 REHABILITACIÓN SÍ 420,00 prótesis completa que
mioeléctrica de desarticulación de hombro, a ya lo lleve incluido
medida
PSH 900F En función de las
Incompatible con
Encaje interior en silicona con cajeado para características del muñón
MED 24 REHABILITACIÓN SÍ 1.100,00 prótesis completa que
electrodos para prótesis mioeléctrica de (longitud, fragilidad de piel y
ya lo lleve incluido
desarticulación de hombro, a medida. muñones irregulares)
PSH 910A Incompatible con
Sistema de suspensión para desarticulación de COMP1 24 REHABILITACIÓN NO 351,67 prótesis completa que
hombro ya lo lleve incluido
PSH 910B
PSH 910 Incompatible con
Cubierta de espuma para prótesis
Otros MED 12 REHABILITACIÓN NO 391,36 prótesis completa que
endoesquelética de desarticulación de hombro, a
componentes de ya lo lleve incluido
medida
prótesis de
PSH 910C Incompatible con
desarticulación
Media para prótesis endoesquelética de MED 6 REHABILITACIÓN NO 40,91 prótesis completa que
de hombro
desarticulación de hombro ya lo lleve incluido
PSH 910D Incompatible con
Estructura exoesquelética para prótesis de MED 12 REHABILITACIÓN NO 1.190,95 prótesis completa que
desarticulación del hombro, a medida ya lo lleve incluido
77
SUBGRUPO 06 18 21 Prótesis de amputación del cuarto superior (interescapulotorácicas) (PACS)


Servicio Especial IMF sin
homologados y Tipos de productos (Códigos Tipos) Indicaciones clínicas Elaboración --- Incompatibilidades
prescriptor prescripción IVA
PST 000A
Prótesis pasiva interescapulotorácica, a medida, con
doble encaje, estructura endoesquelética, cubierta de Incompatible con
espuma, media, articulación de codo, articulación de MED 36 REHABILITACIÓN NO 5.320,95 PSR 000C
muñeca y sistema de suspensión (Prescribir además
una articulación de hombro, una mano pasiva, un
PST 000
guante a elección y, si lo precisa, una vaina)
Prótesis pasiva
PST 000B
interescapulotorácica*
Prótesis pasiva interescapulotorácica, a medida, con
doble encaje, estructura exoesquelética, articulación de Incompatible con
codo, articulación de muñeca y sistema de suspensión MED 36 REHABILITACIÓN NO 5.087,41 PSR 000C
(Prescribir además una articulación de hombro, una
mano pasiva, un guante a elección y, si lo precisa, una
vaina)
PST 010A
Prótesis mioeléctrica interescapulotorácica, a medida,
con doble encaje, estructura exoesquelética y sistema
PST 010 de suspensión (Prescribir además electrodos y/o
Prótesis mioeléctrica microllave o transductor lineal, baterías, un cargador, MED 36 REHABILITACIÓN SÍ 6.327,76
interescapulotorácica una articulación de hombro, una articulación de codo,
una articulación de muñeca, un terminal a elección, un
guante y, si lo precisa, caja de conexión para
alojamiento de la batería y una vaina)
Incompatible con
PST 900A
prótesis completa
Doble encaje para prótesis interescapulotorácica, a MED 24 REHABILITACIÓN NO 2.790,49
que ya lo lleve
PST 900 medida. Incluye adaptación y alineación.
incluido
Encajes para prótesis
PST 900B Incompatible con
interescapulotorácica
Doble encaje con cajeado para electrodos para prótesis prótesis completa
mioeléctrica interescapulotorácica, a medida. Incluye que ya lo lleve
adaptación y alineación incluido
PST 910 Incompatible con
PST 910A
Otros componentes de prótesis completa
Sistema de suspensión para prótesis MED 24 REHABILITACIÓN NO 437,92
prótesis que ya lo lleve
interescapulotorácica, a medida
interescapulotorácica incluido
78
Incompatible con
PST 910B
prótesis completa
Cubierta de espuma para prótesis endoesquelética MED 12 REHABILITACIÓN NO 395,15
que ya lo lleve
incluido
Incompatible con
PST 910C
prótesis completa
Media para prótesis endoesquelética MED 6 REHABILITACIÓN NO 40,91
que ya lo lleve
incluido
Incompatible con
PST 910D
prótesis completa
Estructura exoesquelética para prótesis MED 12 REHABILITACIÓN NO 1.317,55
que ya lo lleve
incluido
Incompatible con
PST 910E
prótesis completa
Estructura endoesquelética para prótesis MED 12 REHABILITACIÓN NO 1.044,18
que ya lo lleve
incluido
Incompatible con
PST 910F
prótesis completa
Relleno cosmético de compensación de cintura MED 24 REHABILITACIÓN NO 450,00
que ya lo lleve
escapular, a medida
incluido
SUBGRUPO 06 18 24 Prótesis de mano (terminales)

Categorías
Vida media
(Códigos Servicio Especial IMF sin Incompatibilidades
Tipos de productos (Códigos Tipos) Indicaciones clínicas Elaboración ---
homologados prescriptor prescripción IVA
(meses)
y descripción)
PSO 000A Incompatible con
Mano pasiva, de adulto pinza
PSO 000B
PSO 000 Incompatible con
Mano pasiva, de adulto, con pulgar en COMP2 24 REHABILITACIÓN NO 404,78
Mano pasiva pinza
resorte
PSO 000C Incompatible con
Mano pasiva, infantil pinza
PSO 010A Incompatible con
PSO 010 Mano de tracción cinemática, de adulto pinza
Mano mecánica PSO 010B Incompatible con
Mano de tracción cinemática, infantil pinza
79
PSO 020A Función muscular limitada para la realización Incompatible con

COMP3 24 REHABILITACIÓN SÍ 6.090,11
Mano eléctrica de función constante de tareas manuales básicas pinza
PSO 020B Incompatible con
Función muscular adecuada COMP3 24 REHABILITACIÓN SÍ 9.235,36
Mano eléctrica de función variable pinza
PSO 020C
Amputación bilateral adquirida o congénita,
Mano eléctrica con sistema de control Incompatible con
función muscular adecuada y necesidad de COMP3 24 REHABILITACIÓN SÍ 11.149,41
sensórico de la presión, de adulto, pinza
motricidad fina
incluido el procesador programable
PSO 020D Niños de dos o más años de edad y vida Incompatible con
Mano eléctrica, infantil escolar activa pinza
Amputación bilateral de miembro superior con
capacidad funcional, condiciones de salud y
situación social y laboral que le permita un uso
efectivo y adecuado de la prótesis, que no
puede ser obtenido con otra mano mioeléctrica
Precisan realizar actividades de prensión de
objetos con un alto nivel de precisión
Sin deterioro cognitivo
Sin patología concomitante que dificulte la
función de la prótesis
SÍ
PSO 020 Condición adecuada del miembro residual para
Mano eléctrica permitir la función de la prótesis
REHABILITACIÓN La
El producto aporta al paciente una mejora a su
especializado con prescripción
PSO 020E autonomía personal respecto a otros tipos de
equipo podrá ser
Mano eléctrica multiarticulada para uso productos
multidisciplinar evaluada por
por amputados bilaterales en la Existe un entorno adecuada para el buen uso y
COMP3 60 (médico la Comisión de 28.000
extremidad dominante (Especial mantenimiento de la prótesis
rehabilitador, Apoyo y
prescripción y de acuerdo a un Realización de entrenamiento previo a la
fisioterapeuta, Seguimiento
protocolo) prescripción de la mano, que objetive y
terapeuta de la
demuestre la obtención de buenas señales
ocupacional…) Prestación
mioeléctricas residuales con fuerza funcional,
Ortoprotésica
buen control y coordinación de las diferentes
señales y capacidad y agilidad para cambiar las
diferentes señales (comprobación presencial o
telemática)
Adecuada actitud, motivación y colaboración
del paciente en el uso y mantenimiento de la
prótesis
De prescripción conjunta con PSU 020D
Las prótesis serán adaptadas y dispensadas
por establecimientos con suficiente
capacitación y solvencia técnica en este ámbito
80
PSO 900A
Guante estándar de PVC, de adulto, COMP2 6 REHABILITACIÓN NO 206,29
para prótesis pasiva o mecánica
PSO 900B
Guante estándar de PVC, infantil, para COMP2 6 REHABILITACIÓN NO 206,29
prótesis pasiva o mecánica
PSO 900C
Guante estándar de silicona, de adulto, COMP2 6 REHABILITACIÓN NO 438,05
PSO 900 para prótesis pasiva o mecánica
Guante PSO 900D
cosmético para Guante estándar de silicona, infantil, COMP2 6 REHABILITACIÓN NO 438,05
prótesis de para prótesis pasiva o mecánica
mano PSO 900E
Guante estándar de PVC con COMP2 12 REHABILITACIÓN NO 429,65
recubrimiento especial
PSO 900F
Guante estándar de PVC, de adulto, COMP2 6 REHABILITACIÓN SÍ* 208,54
para prótesis mioeléctrica **
PSO 900G
Guante estándar de PVC, infantil, para COMP2 6 REHABILITACIÓN SÍ* 310,05
prótesis mioeléctrica **
* Requiere informe complementario para inspección solo en la primera prescripción.
** Con informe de inspección, salvo antecedentes de concesión de prótesis mioeléctrica.
SUBGRUPO 06 18 27 Pinzas y dispositivos funcionales (terminales)

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
PSZ 000A No compatible con
Pinza mecánica estándar, de adulto prótesis de mano
PSZ 000 PSZ 000B No compatible con
Pinza mecánica Pinza mecánica estándar, infantil prótesis de mano
PSZ 000C No compatible con
COMP2 24 REHABILITACIÓN NO 1.706,46
Pinza mecánica con estructura reforzada prótesis de mano
PSZ 010A Función muscular limitada para la No compatible con
PSZ 010 Pinza eléctrica de función constante realización de tareas manuales básicas prótesis de mano
Pinza eléctrica PSZ 010B No compatible con
Función muscular adecuada COMP3 24 REHABILITACIÓN SÍ 9.810,41
Pinza eléctrica de función variable prótesis de mano
81
SUBGRUPO 06 18 30 Articulaciones de muñeca

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
PSU 000A
PSU 000 Articulación de muñeca para terminal COMP1 24 REHABILITACIÓN NO 119,46
Articulación de pasivo, endoesquelética
muñeca para PSU 000B
terminal pasivo Articulación de muñeca para terminal COMP1 24 REHABILITACIÓN NO 62,73
pasivo, exoesquelética
PSU 010A
Articulación de muñeca para terminal COMP1 24 REHABILITACIÓN NO 167,68
mecánico redonda
PSU 010 PSU 010B
Articulación de Articulación de muñeca con
muñeca para enganche en bayoneta
terminal multiposicional
mecánico PSU 010C
Articulación de muñeca con
enganche en bayoneta para terminal
mecánico con flexo-extensión
PSU 020A
Articulación de muñeca para terminal COMP3 24 REHABILITACIÓN SÍ 531,55
eléctrico de acoplamiento rápido
PSU 020B
Articulación de muñeca para terminal
Imposibilidad de realizar pronosupinación COMP3 24 REHABILITACIÓN SÍ 936,00
eléctrico con función
PSU 020 pronosupinadora
Articulación de PSU 020C
Niños de dos o más años de edad y vida
muñeca para Articulación de muñeca para terminal
escolar activa COMP3 24 REHABILITACIÓN SÍ 1.459,16
terminal eléctrico eléctrico, infantil con pronosupinación
Imposibilidad de realizar pronosupinación
pasiva
82
Amputación bilateral de miembro superior

con capacidad funcional, condiciones de
salud y situación social y laboral que le
permita un uso efectivo y adecuado de la
prótesis, que no puede ser obtenido con otra
mano mioeléctrica
Precisan realizar actividades de prensión de
objetos con un alto nivel de precisión
función de la prótesis
SÍ
Condición adecuada del miembro residual
para permitir la función de la prótesis
REHABILITACIÓN La
El producto aporta al paciente una mejora a
especializado con prescripción
su autonomía personal respecto a otros tipos
PSU 020D equipo podrá ser
de productos
Articulación de muñeca para mano multidisciplinar evaluada por
Existe un entorno adecuada para el buen uso
eléctrica multiarticulada (Especial COMP3 24 (médico la Comisión de 3.900,00
y mantenimiento de la prótesis
prescripción y de acuerdo a un rehabilitador, Apoyo y
Realización de entrenamiento previo a la
protocolo) fisioterapeuta, Seguimiento
prescripción de la mano, que objetive y
terapeuta de la
demuestre la obtención de buenas señales
ocupacional…) Prestación
mioeléctricas residuales con fuerza funcional,
Ortoprotésica.
buen control y coordinación de las diferentes
señales y capacidad y agilidad para cambiar
las diferentes señales (comprobación
presencial o telemática)
Adecuada actitud, motivación y colaboración
del paciente en el uso y mantenimiento de la
prótesis
De prescripción conjunta con PSO 020E
Las prótesis serán adaptadas y dispensadas
por establecimientos con suficiente
capacitación y solvencia técnica en este
ámbito
83

Categorías
Vida media
homologados Tipos) prescriptor prescripción IVA
(meses)
y descripción)
PSD 000A
PSD 000
Articulación de codo con bloqueo
Articulación de COMP1 24 REHABILITACIÓN NO 447,36
pasivo para estructura
codo pasiva
endoesquelética
PSD 010A
Articulación de codo mecánica COMP2 24 REHABILITACIÓN NO 1.721,15
con bloqueo de flexo-extensión
PSD 010B
Articulación de codo mecánica
con bloqueo de flexo-extensión y
flexión asistida
PSD 010C
con bloqueo de flexo-extensión, Solo amputados unlilaterales COMP2 24 REHABILITACIÓN SÍ 4.629,21
flexión asistida y cableado interno
para prótesis mioeléctricas
PSD 010D
PSD 010
con bloqueo de flexo-extensión Amputación de miembro superior dominante o
Articulación de COMP2 24 REHABILITACIÓN SÍ 7.612,95
electrónico, flexión asistida y amputación bilateral
codo mecánica
cableado interno para prótesis
mioeléctricas
PSD 010E
con barras externas con bloqueo
de flexo-extensión para
desarticulación de codo o muñón
humeral largo
PSD 010F
con barras externas con bloqueo
de flexo-extensión y flexión
asistida para desarticulación de
codo o muñón humeral largo
84
PSD 010G
Articulación de codo mecánica COMP2 24 REHABILITACIÓN NO 433,26
multiplicadora
PSD 010H
Articulación de codo mecánica COMP2 24 REHABILITACIÓN NO 696,36
con bloqueo dentado
PSD 010I
Articulación de codo de fricción
PSD 020A Amputación de miembro superior dominante o
Articulación de codo eléctrica con amputación bilateral
bloqueo para múltiples Pacientes que hayan superado el programa de
posiciones y flexión asistida entrenamiento específico para esta articulación de codo
Capacidad funcional, condiciones de salud y situación
social y laboral que le permita un uso efectivo y
adecuado de la prótesis, que no puede ser obtenido
con otra articulación de codo mioeléctrica
Sin patología concomitante que dificulte la función de la
prótesis
Condición adecuada del miembro residual para permitir SÍ
la función de la prótesis
El producto aporta al paciente una mejora a su REHABILITACIÓN La
PSD 020B
PSD 020 autonomía personal respecto a otros tipos de productos especializado con prescripción
Articulación de codo con control
Articulación de Existe un entorno adecuada para el buen uso y equipo podrá ser
de flexo-extensión programable y
codo eléctrica mantenimiento de la prótesis multidisciplinar evaluada por
proporcional, para uso por
Realización de entrenamiento previo a la prescripción COMP3 60 (médico la Comisión 39.411,62
amputados bilaterales en la
del codo, que objetive y demuestre la obtención de rehabilitador, de Apoyo y
extremidad dominante (Especial
buenas señales mioeléctricas residuales con fuerza fisioterapeuta, Seguimiento
prescripción y de acuerdo a un
funcional, buen control y coordinación de las diferentes terapeuta de la
protocolo)
señales y capacidad y agilidad para cambiar las ocupacional…) Prestación
diferentes señales (comprobación presencial o Ortoprotésica
telemática) .
Adecuada actitud, motivación y colaboración del
paciente en el uso y mantenimiento de la prótesis
Disponer de una mano acorde (mioeléctrica o
multiarticulada)
Las prótesis serán adaptadas y dispensadas por
establecimientos con suficiente capacitación y
solvencia técnica en este ámbito
85
SUBGRUPO 06 18 36 Articulaciones de hombro

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
PSR 000A
Articulación de hombro pasiva COMP2 24 REHABILITACIÓN NO 389,05
multiposicional
PSR 000B
PSR 000
Articulación de hombro pasiva de COMP2 24 REHABILITACIÓN NO 366,65
Articulación de
flexo-extensión y abducción/aducción
hombro para
Desarticulación de hombro e
prótesis
endoesquelética PSR 000C Incompatible con
Para conseguir miembro funcional
Articulación de hombro pasiva de COMP2 24 REHABILITACIÓN NO 2.272,98 PSH 000A, PSH 000B,
completo
flexo-extensión y bloqueo PST 000A, PST 000B
Prescribir además microllave PSG 920F
o PSG 920H
SUBGRUPO 06 18 90 Componentes generales de prótesis de miembro superior

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
PSG 900A
Vaina interna (liner) de silicona para prótesis de COMP1 6 REHABILITACIÓN NO 820,72
miembro superior
PSG 900
PSG 900B
Vaina (liner),
Vaina interna (liner) de silicona para prótesis de
sistema de
miembro superior, a medida, para usuarios con MED 6 REHABILITACIÓN SÍ 1.301,50
suspensión y
características especiales que no permiten adaptar las
sistema de
prefabricadas
accionamiento de
PSG 900C
prótesis de
Sistema de suspensión mediante arnés para prótesis MED 6 REHABILITACIÓN NO 283,88
miembro superior
de miembro superior, a medida
86
PSG 900D
Vaina interna (liner) de silicona con sistema de
suspensión distal (para pin) para prótesis de miembro
superior
PSG 900E
Vaina interna (liner) de silicona para válvula de succión COMP1 6 REHABILITACIÓN NO 681,82
para prótesis de miembro superior
PSG 900F
Válvula de succión para prótesis de miembro superior
PSG 900G
Sistema de anclaje para vaina para prótesis de COMP3 24 REHABILITACIÓN NO 381,62
miembro superior (pin)
PSG 900H
Sistema de anclaje para vaina para prótesis de
miembro superior con conexión distal (tipo cordón o
tipo adhesivo)
PSG 900I
Sistema de accionamiento cinemático para prótesis de MED 6 REHABILITACIÓN NO 377,16
miembro superior, a medida
PSG 910A
Batería de litio para prótesis de miembro superior (par)
PSG 910B
Batería integral de litio con conector externo para la COMP2 9 REHABILITACIÓN NO 1.210,36
carga (unidad)
PSG 910C
Batería integral de litio con conector externo para la
carga, para prótesis mioeléctrica con mano
PSG 910 multiarticulada (unidad)
Batería, cargador PSG 910D
y electrodo de Cargador de baterías de litio para prótesis de miembro COMP0 36 REHABILITACIÓN NO 726,65
prótesis de superior
miembro superior PSG 910E
Cargador para batería integral de litio para prótesis de COMP0 36 REHABILITACIÓN NO 852,35
miembro superior
PSG 910F
Cargador para batería integral de litio para prótesis COMP0 36 REHABILITACIÓN NO 894,60
mioeléctrica con mano multiarticulada
PSG 910G
Electrodo de doble canal (unidad) para prótesis de COMP2 24 REHABILITACIÓN NO 1.020,66
miembro superior
87
PSG 910H
Pacientes con señal muscular
Electrodo digital (unidad) para prótesis de miembro COMP2 24 REHABILITACIÓN SÍ 1.557,27
baja
superior
PSG 910I
Cable para electrodo de doble canal para prótesis de COMP2 24 REHABILITACIÓN NO 130,96
miembro superior
PSG 910J
Cable para electrodo digital para prótesis de miembro COMP2 24 REHABILITACIÓN NO 133,82
superior
PSG 910K
Cable de batería para prótesis de miembro superior
PSG 910L
Caja de conexión para alojamiento de batería para COMP3 36 REHABILITACIÓN NO 193,46
prótesis de miembro superior
PSG 920A Pacientes con debilidad
Transductor lineal para prótesis de miembro superior muscular
PSG 920B
Pacientes con amputación
Unidad de giro eléctrica para prótesis de miembro COMP3 24 REHABILITACIÓN SÍ 2.901.89
transradial proximal
superior
PSG 920C Pacientes con prótesis con
Procesador de 4 canales para prótesis de miembro capacidad para COMP3 24 REHABILITACIÓN SÍ 2.105,96
superior pronosupinación
PSG 920D
Conector coaxial y corona para prótesis mioeléctrica
PSG 920
PSG 920E
Otros
Unidad de control infantil para prótesis de miembro COMP3 24 REHABILITACIÓN SÍ 1.821,65
componentes
superior
generales de
PSG 920F
prótesis de
Microllave de balancín o tracción para prótesis de COMP2 24 REHABILITACIÓN NO 550,52
miembro superior
miembro superior
PSG 920G Se prescribe
Cable para microllave para prótesis de miembro automáticamente al prescribir COMP2 24 REHABILITACIÓN NO 115,91
superior PSG 020F o PSG 020H
PSG 920H
Microllave de presión para prótesis de miembro COMP2 24 REHABILITACIÓN NO 629,29
superior
PSG 920I
Sistema BOA para encaje de prótesis de miembro COMP2 12 REHABILITACIÓN NO 429,41
superior
88
GRUPO 06 24 Prótesis de miembro inferior
SUBGRUPO 06 24 03 Prótesis parciales de pie, incluyendo prótesis de dedo


Especial IMF sin
homologados y Tipos de productos (Códigos Tipos) Indicaciones clínicas Elaboración --- Servicio prescriptor Incompatibilidades
prescripción IVA
PIP 000A REHABILITACIÓN,
PIP 000 Prótesis para amputación total del primer dedo MED 12 ANGIOLOGÍA, NO 169,69
Prótesis para del pie CIRUGÍA VASCULAR
amputación parcial o PIP 000B REHABILITACIÓN,
total de dedos del pie Relleno protésico para amputación parcial o MED 12 ANGIOLOGÍA, NO 177,82
total de los dedos centrales CIRUGÍA VASCULAR
PIP 010A
Prótesis para amputación transmetatarsiana o
desarticulación de Lisfranc. Plantilla con MED 12 REHABILITACIÓN NO 270,00
reconstrucción del arco transverso y fijación
PIP 010
adecuada
Prótesis para
PIP 010B
amputación
transmetatarsiana o de MED 18 REHABILITACIÓN NO 459,45
de Lisfranc. Botín con plantilla de
desarticulación de
reconstrucción del arco y relleno de antepié
Lisfranc
PIP 010C
de Lisfranc en silicona con relleno protésico
anterior
PIP 020A
Prótesis para la amputación de Chopart. Botín MED 24 REHABILITACIÓN NO 618,17
y relleno anterior de material elástico
PIP 020B
Prótesis para la amputación de Chopart. Botín MED 24 REHABILITACIÓN NO 1.027,30
PIP 020
con relleno anatómico y cubierta cosmética
Prótesis para la
PIP 020C
amputación de Chopart
Prótesis para amputación de Chopart en MED 24 REHABILITACIÓN NO 1.506,75
silicona con relleno protésico anterior
PIP 020D
Prótesis para amputación de Chopart. Encaje MED 24 REHABILITACIÓN NO 1.260,60
laminado en resina acrílica y puntera elástica
89
PIP 020E
Prótesis para amputación de Chopart. Encaje
laminado en resina acrílica con relleno
anatómico y cubierta cosmética
PIP 030A
Prótesis para la amputación de Pirogoff con
encaje laminado con relleno protésico anterior MED 24 REHABILITACIÓN NO 1.478,82
en material elástico y base acumuladora de
energía
PIP 030 PIP 030B
Prótesis para la Prótesis para la amputación de Pirogoff con
amputación de Pirogoff encaje laminado con relleno anatómico y
cubierta cosmética
PIP 030C
Prótesis para la amputación de Pirogoff de
silicona, con relleno anterior y base
acumuladora de energía
SUBGRUPO 06 24 06 Prótesis de desarticulación de tobillo

Categorías
Vida media
homologados y prescriptor prescripción IVA
(meses)
descripción)
PIB 000A
Prótesis (encaje) de desarticulación de tobillo tipo
Syme, con encaje laminado (Prescribir además un MED 24 REHABILITACIÓN NO 1.108,55
PIB 000 pie tipo Syme a elección y, si lo precisa, una vaina de
Prótesis de silicona, un sistema de suspensión y una calceta)
desarticulación del PIB 000B
tobillo tipo Syme Prótesis (encaje) de desarticulación de tobillo tipo
Syme, con encaje laminado bivalvo (Prescribir MED 24 REHABILITACIÓN NO 1.132,46
además un pie tipo Syme a elección y, si lo precisa,
una vaina de silicona y una calceta)
90
PIB 000C
Prótesis (encaje) de desarticulación de tobillo tipo
Syme, con encaje externo rígido y encaje interior
flexible en termoplástico blando (Prescribir además
un pie tipo Syme a elección y, si lo precisa, un
sistema de suspensión y una calceta)
PIB 000D
Prótesis (encaje) de desarticulación de tobillo tipo Muñones irregulares o
Syme, con encaje externo rígido y encaje interior anfractuosos en los que no se MED 24 REHABILITACIÓN SÍ 1.526,35
flexible en silicona (Prescribir además un pie tipo pueda adaptar la PIB 000C
Syme a elección y, si lo precisa, una calceta)
PIB 900A Muñones irregulares o
PIB 900
Vaina (liner) de silicona para prótesis de anfractuosos en los que no se MED 12 REHABILITACIÓN SÍ 1.395,00
Vaina (liner) para
desarticulación de tobillo tipo Syme, a medida pueda adaptar la PIB 000B
prótesis de
PIB 900B
desarticulación de
Vaina (liner) de silicona para prótesis de COMP1 12 REHABILITACIÓN NO 510,00
tobillo tipo Syme
desarticulación de tobillo tipo Syme
SUBGRUPO 06 24 09 Prótesis transtibiales (debajo de la rodilla)

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
PIT 000A
Prótesis transtibial con encaje PTB (Prescribir
además una estructura endoesquelética, un
sistema de suspensión, un pie a elección y, si lo
PIT 000 precisa, una rodillera de suspensión, una funda,
Prótesis transtibial una media o cubierta cosmética y una calceta)
con encaje PTB PIT 000B
Prótesis transtibial con encaje PTB y estructura
exoesquelética (Prescribir además un sistema de MED 24 REHABILITACIÓN NO 2.113,50
suspensión, un pie a elección y, si lo precisa, una
rodillera de suspensión y una calceta
91
PIT 010A
Prótesis transtibial con encaje TSB (Prescribir
además una estructura endoesquelética, un
sistema de suspensión, un pie a elección y, si lo
PIT 010 precisa, una vaina, una funda, una media o
Prótesis transtibial cubierta cosmética y una calceta)
con encaje TSB PIT 010B
Prótesis transtibial con encaje TSB y estructura
exoesquelética (Prescribir además un sistema de MED 24 REHABILITACIÓN NO 2.175,22
suspensión, un pie a elección y, si lo precisa, una
vaina y una calceta)
PIT 020A
Prótesis transtibial con encaje KBM (Prescribir
además una estructura endoesquelética, un pie a
elección y, si lo precisa, una vaina, una rodillera
PIT 020 de suspensión, una funda y una media o cubierta
Prótesis transtibial cosmética y una calceta)
con encaje KBM PIT 020B
Prótesis transtibial con encaje KBM y estructura
exoesquelética (Prescribir además un pie a MED 24 REHABILITACIÓN NO 2.130,74
elección y, si lo precisa, una vaina, una rodillera
de suspensión y una calceta)
PIT 900A
Estructura endoesquelética para prótesis COMP2 24 REHABILITACIÓN NO 756,04
transtibial, para usuarios hasta 45 kg de peso
PIT 900B
Estructura endoesquelética para prótesis
transtibial, para usuarios entre 45 y 66 kg de
peso
PIT 900C
PIT 900 Estructura endoesquelética para prótesis
Estructura para transtibial, para usuarios entre 66 y 100 kg de
prótesis transtibial peso
PIT 900D
peso
PIT 900E
peso
92
PIT 900F
Estructura exoesquelética para prótesis transtibial
PIT 910A
Encaje PTB. Incluye adaptación y alineación
PIT 910B
Encaje TSB. Incluye adaptación y alineación
PIT 910
PIT 910C
Encaje tibial MED 12 REHABILITACIÓN NO 1.574,16
Encaje KBM. Incluye adaptación y alineación
PIT 910D
Encaje interno en termoplástico blando o MED 12 REHABILITACIÓN NO 410,84
semigoma para prótesis transtibial
PIT 920A
Vaina interna (liner) de silicona para prótesis COMP2 6 REHABILITACIÓN NO 466,34
transtibial
PIT 920B
Vaina interna (liner) de uretano para prótesis COMP2 6 REHABILITACIÓN NO 442,45
transtibial
PIT 920C
PIT 920
Vaina interna (liner) en gel para prótesis COMP2 6 REHABILITACIÓN NO 399,50
Vaina (liner) para
transtibial
prótesis transtibial
PIT 920D Muñones irregulares o
Vaina interna (liner) de silicona para prótesis anfractuosos, o con volúmenes que
transtibial, a medida, para usuarios con no permiten adaptar los estándares MED 6 REHABILITACIÓN SÍ 1.450,00
características especiales que no permiten prefabricados PIT 920A, PIT 920B
adaptar las prefabricadas o PIT 920C
PIT 920E
Vaina (liner) pediátrica para prótesis transtibial
PIT 930A
Correa de suspensión para PTB
PIT 930B
PIT 930 Correa de suspensión para PTB, a medida
Sistemas de PIT 930C
suspensión Corselete femoral con barras articuladas
mecánicos para PIT 930D
prótesis transtibial Rodillera de suspensión elástica tipo neopreno o COMP1 12 REHABILITACIÓN NO 58,34
tejido.
PIT 930E
Rodillera de suspensión para vacío
PIT 940A
Suspensión por válvula de una vía manual para COMP2 18 REHABILITACIÓN NO 89,00
93
PIT 940B
Suspensión por válvula de una vía automática COMP2 18 REHABILITACIÓN NO 115,75
PIT 940 para prótesis transtibial
Sistemas de Incompatible con
PIT 940C
suspensión de PIT 920A, PIT 920B,
Sistema de suspensión hipobárica mediante
vacío pasivo para COMP2 6 REHABILITACIÓN NO 700,00 PIT 920C, PIT 920D
vaina interna (liner) de silicona con un aro de
prótesis transtibial en la primera
sellado, para prótesis transtibial
prescripción
PIT 940D
Incompatible con
Sistema de suspensión hipobárica mediante
COMP2 6 REHABILITACIÓN NO 777,71 PIT 920A, PIT 920B,
vaina interna (liner) de silicona con más de un aro
PIT 920C, PIT 920D
de sellado, para prótesis transtibial
PIT 950
Sistemas de PIT 950A
Pacientes con actividad física alta o
suspensión de Sistema de suspensión de vacío activo de alta COMP2 24 REHABILITACIÓN SÍ 1.700,00
muy alta (K3 y K4)
vacío activo para presión mecánico, para prótesis transtibial
PIT 960A
Funda cosmética externa para prótesis MED 12 REHABILITACIÓN NO 248,05
endoesquelética transtibial
PIT 960B
Media para prótesis endoesquelética transtibial
PIT 960C
Cubierta cosmética de revestimiento en PVC COMP2 12 REHABILITACIÓN NO 491,40
para prótesis endoesquelética transtibial
PIT 960
PIT 960D
Otros componentes Pacientes con actividad laboral, con
Cubierta cosmética de revestimiento en silicona COMP2 12 REHABILITACIÓN SÍ 700,00
y accesorios de informe justificativo
para prótesis endoesquelética transtibial
prótesis
PIT 960E
transtibiales COMP1 12 REHABILITACIÓN NO 220,00
Copas distales para muñones cónicos
K1/Clase 1: Paciente amputado/a que camina por el interior
K2/Clase 2: Paciente amputado/a que camina en exteriores con limitaciones
K3/Clase 3: Paciente amputado/a que camina en exteriores sin limitaciones
K4/Clase 4: Paciente amputado/a que camina en exteriores sin limitaciones
94
SUBGRUPO 06 24 12 Prótesis de desarticulación de rodilla

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
PIR 000A
Prótesis de desarticulación de rodilla con
encaje externo con apoyo distal (Prescribir
además estructura endoesquelética, un encaje
interno y/o vaina, una articulación de rodilla, un
PIR 000 pie a elección y, si lo precisa, un sistema de
Prótesis de suspensión, una funda, una media o cubierta
desarticulación cosmética y una calceta)
de rodilla con PIR 000B
apoyo distal Prótesis de desarticulación de rodilla con
encaje externo con apoyo distal y estructura
exoesquelética (Prescribir además un encaje MED 24 REHABILITACIÓN NO 2.624,58
pie a elección y, si lo precisa, un sistema de
suspensión y una calceta)
PIR 010A
Prótesis de desarticulación de rodilla con
encaje externo con apoyo isquiático (Prescribir
además estructura endoesquelética, un encaje
PIR 010 pie a elección y, si lo precisa, un sistema de
Prótesis de suspensión, una funda, una media o cubierta
desarticulación cosmética y una calceta)
de rodilla con PIR 010B
apoyo isquiático Prótesis de desarticulación de rodilla con
encaje externo con apoyo isquiático y
estructura exoesquelética (Prescribir además MED 24 REHABILITACIÓN NO 2.742,76
un encaje interno y/o vaina, una articulación de
rodilla, un pie a elección y, si lo precisa, un
sistema de suspensión y una calceta)
PIR 900A
Estructura endoesquelética para prótesis de
desarticulación de rodilla, para usuarios hasta
45 kg de peso
95
PIR 900B
desarticulación de rodilla, para usuarios entre
45 y 66 kg de peso
PIR 900 PIR 900C
Estructura para Estructura endoesquelética para prótesis de
prótesis de desarticulación de rodilla, para usuarios entre
desarticulación 66 y 100 kg de peso
de rodilla PIR 900D
100 y 125 kg de peso
PIR 900E
PIR 900F
Estructura exoesquelética para prótesis de MED 24 REHABILITACIÓN NO 1.264,00
desarticulación de rodilla
PIR 910A
Encaje externo para prótesis de desarticulación
de rodilla con apoyo distal. Incluye adaptación
y alineación
PIR 910B
PIR 910 Encaje externo para prótesis de desarticulación
Encaje para de rodilla con apoyo isquiático. Incluye
prótesis de adaptación y alineación
desarticulación PIR 910C
de rodilla Encaje interno en termoplástico blando o
semigoma para prótesis de desarticulación de
rodilla
PIR 910D
Encaje interno en silicona para prótesis de MED 12 REHABILITACIÓN NO 1.693,34
PIR 920A
PIR 920
Vaina interna (liner) de silicona para prótesis de COMP2 6 REHABILITACIÓN NO 629,19
Vaina (liner) para
prótesis de
PIR 920B
desarticulación
Vaina interna (liner) de uretano para prótesis COMP2 6 REHABILITACIÓN NO 442,45
de rodilla
de desarticulación de rodilla
96
PIR 920C
Vaina interna (liner) de gel para prótesis de COMP2 6 REHABILITACIÓN NO 460,60
PIR 920D Muñones irregulares o
Vaina interna (liner) de silicona para prótesis de anfractuosos, o con volúmenes que
desarticulación de rodilla, a medida, para no permiten adaptar los estándares MED 6 REHABILITACIÓN SÍ 1.500,00
usuarios con características especiales que no prefabricados PIR 920A, PIR 920B
permiten adaptar las prefabricadas o PIR 920C
PIR 920E
Vaina interna (liner) pediátrica para prótesis de COMP2 6 REHABILITACIÓN NO 652,56
PIR 930A
Funda cosmética externa para prótesis MED 12 REHABILITACIÓN NO 350,00
endoesquelética de desarticulación de rodilla
PIR 930B
PIR 930
Media para prótesis endoesquelética de COMP1 12 REHABILITACIÓN NO 32,10
Otros
componentes y
PIR 930C
accesorios de
Cubierta cosmética de revestimiento en PVC
prótesis de COMP2 12 REHABILITACIÓN NO 565,00
para prótesis endoesquelética de
desarticulación
de rodilla
PIR 930D
Cubierta cosmética de revestimiento en silicona Pacientes con actividad laboral, con
para prótesis endoesquelética de informe justificativo
SUBGRUPO 06 24 15 Prótesis transfemorales (por encima de la rodilla)

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
PIF 000A
PIF 000 Prótesis transfemoral con encaje cuadrangular
Prótesis (Prescribir además una estructura endoesquelética,
transfemoral con un sistema de suspensión, una articulación de MED 24 REHABILITACIÓN NO 1.940,81
encaje rodilla, un pie a elección y, si lo precisa, un encaje
cuadrangular interno y/o vaina, una funda, una media o cubierta
cosmética y una calceta)
97
PIF 000B
Prótesis transfemoral con encaje cuadrangular y
estructura exoesquelética (Prescribir además un
sistema de suspensión, una articulación de rodilla,
un pie a elección y, si lo precisa, un encaje interno
y/o vaina y una calceta)
PIF 010A
Prótesis transfemoral con encaje cuadrangular
ISNY (Prescribir además una estructura
endoesquelética, un sistema de suspensión, una MED 24 REHABILITACIÓN NO 2.174,29
PIF 010
articulación de rodilla, un pie a elección y, si lo
Prótesis
precisa, una vaina, una funda, una media o
transfemoral con
cubierta cosmética y una calceta)
encaje
PIF 010B
cuadrangular
Prótesis transfemoral con encaje cuadrangular
ISNY
ISNY y estructura exoesquelética (Prescribir
además un sistema de suspensión, una articulación
de rodilla, un pie a elección y, si lo precisa, una
vaina y una calceta)
PIF 020A
Prótesis transfemoral con encaje CAT-CAM
(Prescribir además una estructura endoesquelética,
un sistema de suspensión, una articulación de MED 24 REHABILITACIÓN NO 2.236,88
rodilla, un pie a elección y, si lo precisa, un encaje
PIF 020
interno y/o vaina, una funda, una media o cubierta
Prótesis
cosmética y una calceta)
transfemoral con
PIF 020B
encaje CAT-CAM
Prótesis transfemoral con encaje CAT-CAM y
un pie a elección y, si lo precisa, un encaje interno
y/o vaina y una calceta)
PIF 030A
PIF 030 Prótesis transfemoral con encaje CAT-CAM ISNY
Prótesis (Prescribir además una estructura endoesquelética,
transfemoral con un sistema de suspensión, una articulación de MED 24 REHABILITACIÓN NO 2.907,88
encaje CAT-CAM rodilla, un pie a elección y, si lo precisa, una vaina,
ISNY una funda, una media o cubierta cosmética y una
calceta)
98
PIF 030B
Prótesis transfemoral con encaje CAT-CAM ISNY y
un pie a elección y, si lo precisa, una vaina y una
calceta)
PIF 040A
PIF 040 Prótesis transfemoral con encaje externo de
Prótesis contacto total (Prescribir además una estructura
transfemoral con endoesquelética, un sistema de suspensión, una MED 24 REHABILITACIÓN NO 2.087,97
encaje de articulación de rodilla, un pie a elección y, si lo
contacto total precisa, un encaje interno y/o vaina, una funda, una
media o cubierta cosmética y una calceta)
PIF 900A
Estructura endoesquelética para prótesis COMP2 24 REHABILITACIÓN NO 891,54
transfemorales, para usuarios hasta 45 kg de peso
PIF 900B
transfemorales, para usuarios entre 45 y 66 kg de
peso
PIF 900C
PIF 900 transfemorales, para usuarios entre 66 y 100 kg de
Estructura para peso
prótesis PIF 900D
transfemoral Estructura endoesquelética para prótesis
transfemorales, para usuarios entre 100 y 125 kg
de peso
PIF 900E
transfemorales, para usuarios entre 125 y 166 kg
de peso
PIF 900F
Estructura exoesquelética para prótesis MED 24 REHABILITACIÓN NO 1.422,00
transfemorales
PIF 910A
Encaje externo cuadrangular. Incluye adaptación y MED 12 REHABILITACIÓN NO 2.125,00
PIF 910 alineación
Encaje femoral PIF 910B
Encaje externo cuadrangular ISNY. Incluye MED 12 REHABILITACIÓN NO 2.495,00
99
PIF 910C
Encaje externo CAT-CAM. Incluye adaptación y MED 12 REHABILITACIÓN NO 2.461,66
alineación
PIF 910D
Encaje externo CAT-CAM ISNY. Incluye MED 12 REHABILITACIÓN NO 2.853,34
PIF 910E
Encaje externo de contacto total para prótesis MED 12 REHABILITACIÓN NO 2.435,00
transfemoral. Incluye adaptación y alineación
PIF 910F
Encaje interno de termoplástico blando o MED 12 REHABILITACIÓN NO 446,66
semigoma para prótesis transfemoral
PIF 920A
Vaina interna (liner) de silicona para prótesis COMP2 6 REHABILITACIÓN NO 532,50
transfemoral
PIF 920B
Vaina interna (liner) en gel para prótesis COMP2 6 REHABILITACIÓN NO 523,48
PIF 920 transfemoral
Vaina (liner) para PIF 920C
Muñones irregulares o
prótesis Vaina interna (liner) de silicona para prótesis
anfractuosos, o con volúmenes que
transfemoral transfemoral, a medida, para usuarios con MED 6 REHABILITACIÓN SÍ 1.450,00
no permiten adaptar los estándares
características especiales que no permiten adaptar
prefabricados PIF 920A o PIF 920B
las prefabricadas
PIF 920D
Vaina interna (liner) pediátrica para prótesis COMP2 6 REHABILITACIÓN NO 652,56
transfemoral
PIF 930A
Sistema de suspensión con cinturón y correa lateral MED 12 REHABILITACIÓN NO 170,72
para prótesis transfemoral
PIF 930 PIF 930B
Sistemas de Sistema de suspensión con cinturón, correa lateral MED 12 REHABILITACIÓN NO 247,60
suspensión y medial y poleilla para prótesis transfemoral
mecánicos para PIF 930C
prótesis Sistema de suspensión por correa distal para COMP2 6 REHABILITACIÓN NO 271,68
transfemoral (1) prótesis transfemoral
PIF 930D
Sistema de sujeción femoral elástico tipo neopreno COMP0 18 REHABILITACIÓN NO 140,05
o tejido para prótesis transfemoral
PIF 940A
Suspensión por válvula de una vía manual para COMP2 18 REHABILITACIÓN NO 89,00
prótesis transfemoral
100
PIF 940B
PIF 940 Suspensión por válvula de una vía automática para COMP2 18 REHABILITACIÓN NO 115,75
Sistemas de prótesis transfemoral
suspensión de PIF 940C Incompatible con
vacío pasivos Sistema de suspensión hipobárica mediante vaina PIF 920A, PIF 920B
para prótesis interna (liner) de silicona con un aro de sellado, y PIF 920C
transfemoral (1) para prótesis transfemoral
PIF 940D Incompatible con
Sistema de suspensión hipobárica mediante vaina PIF 920A, PIF 920B
interna (liner) de silicona con más de un aro de y PIF 920C
sellado, para prótesis transfemoral
PIF 950
Sistemas de
PIF 950A
suspensión de Pacientes con actividad física alta o
Sistema de suspensión de vacío activo de alta COMP2 24 REHABILITACIÓN SÍ 2.060,00
vacío activo para muy alta (K3 y K4)
presión mecánico, para prótesis transfemoral
prótesis
transfemoral (1)
PIF 960A
Funda cosmética para prótesis endoesquelética MED 12 REHABILITACIÓN NO 500,00
PIF 960 transfemoral
Otros PIF 960B
componentes y Media para prótesis endoesquelética transfemoral
accesorios de PIF 960C
prótesis Cubierta cosmética de revestimiento en PVC para COMP2 12 REHABILITACIÓN NO 550,00
transfemorales prótesis endoesquelética transfemoral
PIF 960D Pacientes con actividad laboral,
con informe justificativo
(1) Estos sistemas de suspensión se podrán utilizar también para las prótesis de desarticulación de rodilla.
101
SUBGRUPO 06 24 18 Prótesis de desarticulación de cadera

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
PIC 000A
PIC 000
Prótesis de desarticulación de cadera con encaje
Prótesis de
pélvico (Prescribir además una estructura
desarticulación de MED 24 REHABILITACIÓN NO 2.885,77
endoesquelética, una articulación de cadera, una
cadera con encaje
articulación de rodilla, un pie a elección y, si lo precisa,
pélvico
un encaje interno, una funda y una media)
PIC 900A
desarticulación de cadera, para usuarios hasta 45 kg
de peso
PIC 900B
desarticulación de cadera, para usuarios entre 45 y 66
kg de peso
PIC 900C
PIC 900 Estructura Estructura endoesquelética para prótesis de
para prótesis de desarticulación de cadera, para usuarios entre 66 y 100
desarticulación de kg de peso
cadera PIC 900D
desarticulación de cadera, para usuarios entre 100 y
125 kg de peso
PIC 900E
desarticulación de cadera, para usuarios entre 125 y
166 kg de peso
PIC 910A
Encaje externo para prótesis de desarticulación de MED 12 REHABILITACIÓN NO 3.233,34
PIC 910 cadera. Incluye adaptación y alineación
Encaje para PIC 910B
prótesis de Encaje interno en termoplástico blando o semigoma MED 12 REHABILITACIÓN NO 791,66
desarticulación de para prótesis de desarticulación de cadera
cadera PIC 910C
Encaje interno de silicona para prótesis de MED 12 REHABILITACIÓN NO 2.234,16
desarticulación de cadera
102
PIC 920 PIC 920A

Otros componentes Funda cosmética para prótesis de desarticulación de MED 12 REHABILITACIÓN NO 532,99
y accesorios de cadera
prótesis de
PIC 920B
desarticulación de MED 12 REHABILITACIÓN NO 90,79
Media para prótesis de desarticulación de cadera
cadera
SUBGRUPO 06 24 21 Prótesis para hemipelvectomía

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
PIV 000A
Prótesis de hemipelvectomía con encaje
PIV 000
pélvico (Prescribir además una estructura
Prótesis de
endoesquelética, una articulación de MED 24 REHABILITACIÓN NO 3.075,34
hemipelvectomía
cadera, una articulación de rodilla, un pie
con encaje pélvico
a elección y, si lo precisa, un encaje
interno, una funda y una media)
PIV 900A
de hemipelvectomía, para usuarios hasta
45 kg de peso
PIV 900B
de hemipelvectomía, para usuarios entre
45 y 66 kg de peso
PIV 900 PIV 900C
Estructura para Estructura endoesquelética para prótesis
prótesis de de hemipelvectomía, para usuarios entre
hemipelvectomía 66 y 100 kg de peso
PIV 900D
PIV 900E
103
PIV 910A
Encaje externo para prótesis de
hemipelvectomía. Incluye adaptación y
alineación
PIV 910
PIV 910B
Encaje para
Encaje interno en termoplástico blando o
prótesis de MED 12 REHABILITACIÓN NO 824,16
semigoma para prótesis de
hemipelvectomía
hemipelvectomía
PIV 910C
Encaje interno de silicona para prótesis MED 12 REHABILITACIÓN NO 2.483,34
de hemipelvectomía
PIV 920 PIV 920A
Otros componentes Funda cosmética para prótesis de MED 12 REHABILITACIÓN NO 536,68
y accesorios de hemipelvectomía
prótesis de PIV 920B
hemipelvectomía Media para prótesis de hemipelvectomía
SUBGRUPO 06 24 27 Pies protésicos

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
PIE 000A
Pie no articulado (SACH) de adulto, de COMP1 24 REHABILITACIÓN NO 144,40
impacto bajo a moderado
PIE 000B
Pie no articulado (SACH) pediátrico, de COMP1 24 REHABILITACIÓN NO 226,18
PIE 000C
PIE 000 Pie no articulado (SACH) de quilla corta o COMP1 24 REHABILITACIÓN NO 289,09
Pie no articulado dinámico, de impacto bajo a moderado
PIE 000D
Pie no articulado geriátrico, de impacto bajo
PIE 000E
Pie básico tipo Syme, de impacto bajo
PIE 000F
Pie especial tipo Syme, de impacto COMP1 24 REHABILITACIÓN NO 1.257,54
moderado a alto
104
PIE 010A
Pie articulado monoaxial, de impacto bajo a COMP1 24 REHABILITACIÓN NO 416,98
moderado
PIE 010B
Pie de articulación e impulsión mediante
sistema elástico interno, de impacto bajo a
PIE 010 moderado
Pie articulado PIE 010C
Pie de eje múltiple, de impacto moderado a COMP1 24 REHABILITACIÓN NO 699,35
alto
Pacientes con actividad baja o
PIE 010D
moderada (K1 y K2) con suficiente
Pie con regulación de altura de tacón, de COMP1 24 REHABILITACIÓN SÍ 2.088,35
estabilidad en la deambulación como
para usar diferentes alturas de tacón
PIE 020A
Pie almacenador de energía de adulto, de COMP2 24 REHABILITACIÓN NO 655,69
impacto bajo
PIE 020B
Pie almacenador de energía de adulto, de COMP2 24 REHABILITACIÓN NO 1.176,44
impacto moderado
PIE 020C
Pie almacenador de energía de adulto, de COMP2 24 REHABILITACIÓN SÍ 2.004,31
muy alta (K3 y K4)
impacto alto
PIE 020D
Pie almacenador de energía pediátrico, de COMP2 24 REHABILITACIÓN NO 1.020,13
PIE 020
impacto bajo
Pie dinámico
PIE 020E
Pie almacenador de energía pediátrico, de COMP2 24 REHABILITACIÓN NO 1.112,19
impacto moderado
PIE 020F muy alta (K3 y K4), y en función del
Pie almacenador de energía pediátrico, de nivel de amputación (desarticulación COMP2 24 REHABILITACIÓN SÍ 1.307,90
impacto alto (especial prescripción) de tobillo, de rodilla, Syme, transtibial
y transfemoral)
PIE 020G
Pie almacenador de energía regulable en COMP2 24 REHABILITACIÓN SÍ 2.268,45
muy alta (K3 y K4)
altura
Los pies protésicos de bajo impacto están indicados para usuarios considerados K1/clase 1, los de impacto moderado para K2/clase 2, los de impacto alto para K3/clase 3 y los de impacto muy alto para
K4/clase 4.
105
SUBGRUPO 06 24 30 Rotadores

Tipos de productos (Códigos Servicio Especial IMF sin
homologados y Indicaciones clínicas Elaboración --- Incompatibilidades
Tipos) prescriptor prescripción IVA
PIO 000 PIO 000A
Rotador Rotador para prótesis transfemorales
PIO 010 PIO 010A
Dispositivo de amortiguación Dispositivo de amortiguación y COMP2 36 REHABILITACIÓN NO 847,50
y fuerzas de torsión fuerzas de torsión. Incluye alineación

Categorías
Vida media
homologados prescriptor prescripción IVA
(meses)
y descripción)
PIL 000A
Articulación de rodilla exoesquelética
PIL 000 COMP2 30 REHABILITACIÓN NO 696,10
monocéntrica mecánica, con bloqueo
Articulación de
manual a voluntad
rodilla
PIL 000B
exoesquelética
Articulación de rodilla exoesquelética
monocéntrica
monocéntrica mecánica, con dispositivo de COMP2 30 REHABILITACIÓN NO 776,51
para adulto
recuperación de la extensión, control de la
fase de balanceo y bloqueo a la carga
PIL 010A
Articulación de rodilla endoesquelética
PIL 010 COMP2 30 REHABILITACIÓN NO 372,51
monocéntrica mecánica, con bloqueo
Articulación de
manual a voluntad
rodilla
PIL 010B
endoesquelétic
a monocéntrica
para adulto
recuperación de la extensión y bloqueo a la
carga
106
PIL 010C
recuperación de la extensión, control de la
fase de balanceo y bloqueo a la carga
PIL 010D
monocéntrica mecánica, con control de la
fase de balanceo, bloqueo a la carga y con
opción de añadir bloqueo manual a
voluntad
PIL 010E
monocéntrica neumática, con control
regulable de la fase de balanceo y bloqueo
a la carga, para nivel de actividad de bajo a
moderado
PIL 010F
monocéntrica neumática, con control Pacientes con actividad física alta o muy
regulable de la fase de balanceo y bloqueo alta (K3 y K4)
a la carga, para nivel de actividad de alto a
muy alto
PIL 010G
Articulación de rodilla endoesquelética Pacientes con actividad física moderada
monocéntrica hidráulica, con control de la (K2), alta o muy alta (K3 y K4)
fase de balanceo
PIL 010H
Pacientes con actividad física alta o muy
monocéntrica hidráulica, con control de la COMP2 30 REHABILITACIÓN SÍ 3.546,78
alta (K3 y K4)
fase de balanceo y del frenado en la fase
de apoyo
PIL 010I
Articulación de rodilla endoesquelética con Pacientes con actividad física alta o muy
sistema hidráulico rotativo para fase de alta (K3 y K4)
balanceo y del frenado en la fase de apoyo
PIL 020
Articulación de PIL 020A
rodilla Articulación de rodilla endoesquelética
endoesquelétic monocéntrica mecánica, con dispositivo de
a monocéntrica recuperación de la extensión, pediátrica
pediátrica
107
PIL 030A
policéntrica mecánica, de entre tres y cinco COMP2 30 REHABILITACIÓN NO 1.306,19
ejes, con dispositivo de recuperación de la
extensión
PIL 030B
PIL 030 policéntrica mecánica, de más de cinco COMP2 30 REHABILITACIÓN NO 1.963,21
Articulación de ejes, con dispositivo de recuperación de la
rodilla extensión
endoesquelétic PIL 030C
a policéntrica Articulación de rodilla endoesquelética
Pacientes con actividad física moderada
para adulto policéntrica neumática, con control COMP2 30 REHABILITACIÓN SÍ 2.009,38
(K2), alta o muy alta (K3 y K4)
regulable de la fase de balanceo y bloqueo
a la carga
PIL 030D
Pacientes con actividad física alta o muy
policéntrica hidráulica, con control de la COMP2 30 REHABILITACIÓN SÍ 3.996,54
alta (K3 y K4)
fase de balanceo y del frenado en la fase
de apoyo. Especial prescripción
PIL 040A
PIL 040 Articulación de rodilla endoesquelética
Articulación de policéntrica mecánica, con dispositivo de
rodilla recuperación de la extensión, pediátrica
endoesquelétic PIL 040B
a policéntrica Articulación de rodilla endoesquelética
pediátrica policéntrica hidráulica, con control de la
fase de balanceo, pediátrica
PIL 050A
PIL 050 Articulación de rodilla endoesquelética para
Articulación de muñones largos o desarticulación de COMP2 30 REHABILITACIÓN NO 1.454,43
rodilla rodilla, mecánica, de cuatro ejes, con
endoesquelétic bloqueo manual a voluntad
a para PIL 050B
muñones Articulación de rodilla endoesquelética para
largos o muñones largos o desarticulación de
desarticulación rodilla, mecánica, de cuatro ejes, con
de rodilla dispositivo de recuperación de la extensión,
para nivel de actividad de bajo a moderado
108
PIL 050C
Articulación de rodilla endoesquelética para
muñones largos o desarticulación de
rodilla, mecánica, de cuatro ejes, con
dispositivo de recuperación de la extensión,
para nivel de actividad de alto a muy alto
PIL 050D
muñones largos o desarticulación de COMP2 30 REHABILITACIÓN SÍ 2.219,09
rodilla, neumática, de cuatro ejes, con
control regulable de la fase de balanceo
PIL 050E
muñones largos o desarticulación de Pacientes con actividad física moderada
rodilla, neumática, de cuatro ejes, con (K2), alta o muy alta (K3 y K4)
control regulable de la fase de balanceo y
bloqueo a la carga
PIL 050F
muñones largos o desarticulación de COMP2 30 REHABILITACIÓN SÍ 2.817,25
rodilla, hidráulica, de cuatro ejes, con
control regulable de la fase de balanceo
PIL 050G
muñones largos o desarticulación de Pacientes con actividad física alta o muy
rodilla, hidráulica, de cuatro ejes, con alta (K3 y K4)
control regulable de la fase de balanceo y
del frenado en la fase de apoyo
109
Amputación uni o bilateral de miembro

inferior con buen estado físico y autonomía
de marcha por exteriores, terreno irregular,
escaleras, rampas y normal capacidad
cognitiva, condiciones de salud, situación
social (vida activa) y laboral que les
signifique una mejora en la marcha,
equilibrio en bipedestación y autonomía en
las actividades de la vida diaria que no les
puede proporcionar otra articulación de
rodilla
Sin deterioro cognitivo SÍ
PIL 060 función de la prótesis REHABILITACIÓN La
Articulación de Buena estabilidad unipodal en amputados especializado con prescripción
PIL 060A
rodilla unilaterales equipo podrá ser
endoesquelétic Nivel funcional K3 o K4 multidisciplinar evaluada por
monocéntrica, con control mediante
a monocéntrica Se ha realizado un entrenamiento o prueba COMP3 72 (médico la Comisión de 24.011,20
microprocesador de la fase de balanceo y
con control previos a la prescripción de la rodilla que rehabilitador, Apoyo y
del frenado en la fase de apoyo. (Especial
mediante objetive y demuestre que se ha obtenido fisioterapeuta, Seguimiento
prescripción y de acuerdo a un protocolo)
microprocesad una adaptación adecuada a este tipo de terapeuta de la
or para adulto articulación (comprobación presencial o ocupacional…) Prestación
telemática) Ortoprotésica
Presenta marcha habitual por cualquier tipo
de terreno (Irregular)
No precisa ayudas técnicas para la marcha
(máximo un bastón)
Adecuada actitud, motivación y
colaboración del paciente en el uso y
mantenimiento de la prótesis
Las prótesis serán adaptadas y

dispensadas por establecimientos con
suficiente capacitación y solvencia técnica
en este ámbito
Las articulaciones de nivel de actividad baja están indicadas para usuarios considerados K1/clase 1, los de actividad moderada para K2/clase 2, los de actividad alta para K3/clase 3 y los de actividad muy
alta para K4/clase 4.
110

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
PID 000A
Articulación de cadera endoesquelética COMP2 30 REHABILITACIÓN NO 566,39
monocéntrica libre
PID 000B
Articulación de cadera endoesquelética
monocéntrica libre, con bloqueo manual a
voluntad
PID 000C
PID 000
Articulación de
monocéntrica, con dispositivo interior de COMP2 30 REHABILITACIÓN NO 1.804,03
cadera
extensión incorporado y con sistema de
endoesquelética
alineación y anclaje anterior
PID 000D
monocéntrica, con asistente a la extensión,
pediátrica
PID 000E
Articulación de cadera endoesquelética COMP2 30 REHABILITACIÓN SÍ 4.922,94
muy alta (K3 y K4)
policéntrica
SUBGRUPO 06 24 48 Prótesis provisionales para movilización temprana en amputación de miembro inferior (Prescribir además el resto de los componentes
necesarios para completar la correspondiente prótesis, que se reutilizarán para la prótesis definitiva)
Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
PIM 000 PIM 000A
Encaje provisional Encaje provisional para prótesis de
MED -- REHABILITACIÓN NO 575,00
para prótesis de desarticulación de tobillo. Incluye
miembro inferior * adaptación y alineación
111
PIM 000B
Encaje provisional para prótesis transtibial. MED -- REHABILITACIÓN NO 776,90
PIM 000C
Encaje provisional para prótesis de
MED -- REHABILITACIÓN NO 954,80
desarticulación de rodilla. Incluye
PIM 000D
Encaje provisional graduable para prótesis
MED -- REHABILITACIÓN NO 1.050,00
transfemoral. Incluye adaptación y
alineación
PIM 000E
Encaje provisional para prótesis de
MED -- REHABILITACIÓN NO 1.200,00
desarticulación de cadera. Incluye
PIM 010A Imposibilidad de realizar vendaje de
Vaina (liner) conformadora y reductora de conformación del muñón en medio COMP2 6 REHABILITACIÓN SÍ 325,00
PIM 010 muñón para amputación transtibial hospitalario o extrahospitalario
Vaina (liner) PIM 010B Imposibilidad de realizar vendaje de
conformadora y Vaina (liner) conformadora y reductora de conformación del muñón en medio COMP2 6 REHABILITACIÓN SÍ 393,24
reductora de muñón para desarticulación de rodilla hospitalario o extrahospitalario
muñón PIM 010C Imposibilidad de realizar vendaje de
Vaina (liner) conformadora y reductora de conformación del muñón en medio COMP2 6 REHABILITACIÓN SÍ 420,00
muñón para amputación transfemoral hospitalario o extrahospitalario
* Prescripción única para la elaboración y adaptación de los encajes provisionales necesarios hasta la prescripción del encaje definitivo.
SUBGRUPO 06 24 99 Componentes generales de prótesis de miembro inferior

Categorías
Vida media
(meses)
descripción)
PIG 900A
PIG 900 Lanzadera con pin para prótesis de miembro inferior
Componentes PIG 900B
generales de los Pin para lanzadera para prótesis de miembro inferior
sistemas de PIG 900C
suspensión Lanzadera con cordón para prótesis de miembro COMP2 12 REHABILITACIÓN NO 110,90
inferior
112
PIG 900D
Lanzadera con pin para vaina interna (liner) COMP2 24 REHABILITACIÓN NO 220,00
pediátrica para prótesis de miembro inferior
PIG 900E
Pin para lanzadera para vaina interna (liner) COMP1 24 REHABILITACIÓN NO 43,90
pediátrica para prótesis de miembro inferior
PIG 900F
Membrana de succión hipobárica para prótesis de COMP1 6 REHABILITACIÓN NO 194,83
miembro inferior
PIG 910A
Calceta por debajo de la rodilla para prótesis de COMP1 6 REHABILITACIÓN NO 24,87
PIG 910 miembro inferior
Calcetas PIG 910B
Calceta por encima de la rodilla para prótesis de COMP1 6 REHABILITACIÓN NO 31,83
miembro inferior
PIG 920A
PIG 920
Almohadillas de silicona o gel para prótesis de COMP1 6 REHABILITACIÓN NO 37,83
Almohadillas
miembro inferior
PIG 930A
PIG 930
Sistema BOA para encaje de prótesis de miembro COMP2 12 REHABILITACIÓN NO 488,42
Sistema BOA
inferior
PIG 940A
Vaina (liner) de silicona preparada para acoplar pin COMP2 12 REHABILITACIÓN NO 493,61
distal para prótesis transtibial
PIG 940B
Vaina (liner) en gel preparada para acoplar pin distal COMP2 12 REHABILITACIÓN NO 426,77
para prótesis transtibial
PIG 940C
PIG 940 Vaina (liner) de silicona preparada para acoplar pin COMP2 12 REHABILITACIÓN NO 762,56
Vaina (liner) distal, pediátrica, para prótesis transtibial
preparada para PIG 940D
acoplar pin distal Vaina (liner) de silicona preparada para acoplar pin COMP2 12 REHABILITACIÓN NO 559,77
distal para prótesis transfemoral
PIG 940E
Vaina (liner) en gel preparada para acoplar pin distal COMP2 12 REHABILITACIÓN NO 550,75
para prótesis transfemoral
PIG 940F
Vaina (liner) de silicona preparada para acoplar pin COMP2 12 REHABILITACIÓN NO 762,56
distal, pediátrica, para prótesis transfemoral
113
ADAP = Adaptación individualizada al usuario (ADAP1: de complejidad baja, ADAP2: de complejidad media, ADAP3: de complejidad alta)
BAS = Ajuste básico al usuario.
COMP = Componentes, accesorios o recambios (COMP0: componente constituyente de una ortoprótesis externa, accesorio o recambio de complejidad básica; COMP1: de complejidad baja; COMP2: de
complejidad media; COMP3: de complejidad alta)
EMP = Suministrado directamente por la empresa.
IMF si = Importe máximo de financiación sin impuestos.
MED = Elaboración individualizada (producto a medida). No se ofertarán los productos correspondientes a estos tipos por estar elaborados a medida.
NR = No precisa renovación.
SP = Tipo de producto sin IMF. Los productos de este tipo se financiarán al precio de Oferta, que en el caso de los productos a medida es el que refleje el establecimiento dispensador en la factura.
114

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Viceconsejería de Gestión Económica

Secretaría General del Servicio Madrileño de Salud

CATÁLOGO DE MATERIAL ORTOPROTÉSICO

Pág. 5 GRUPO 12 22 Sillas de ruedas de propulsión manual

Pág. 10 GRUPO 12 23 Sillas de ruedas motorizadas

Pág. 14 GRUPO 12 24 Accesorios para sillas de ruedas

Pág. 20 CATÁLOGO COMÚN DE ORTESIS

Pág. 20 GRUPO 06 03 Ortesis de columna vertebral

Pág. 27 GRUPO 06 06 Ortesis de miembro superior

Pág. 34 GRUPO 06 12 Ortesis de miembro inferior

SUBGRUPO 06 12 15 Ortesis de cadera, incluyendo ortesis de abducción

Pág. 48 GRUPO 06 33 Calzados ortopédicos

Pág. 49 CATÁLOGO COMÚN DE ORTOPRÓTESIS ESPECIALES

Pág. 49 GRUPO 12 03 Productos de apoyo para caminar manejados por un brazo

Pág. 51 GRUPO 04 06 Productos para la terapia del linfedema

Pág. 55 GRUPO 04 07 Productos para la prevención y tratamiento de cicatrices patológicas

Pág. 58 GRUPO 04 48 Equipo para el entrenamiento del movimiento, la fuerza y el equilibrio

Pág. 58 GRUPO 04 90 Complementos para las prendas de compresión

Pág. 62 CATÁLOGO COMÚN DE PRÓTESIS EXTERNAS

Pág. 62 GRUPO 06 30 Prótesis distintas a las prótesis de miembros

Pág. 63 GRUPO 22 06 Prótesis auditivas

Pág. 65 GRUPO 06 90 Ortoprótesis para agenesias

Pág. 66 GRUPO 06 18 Prótesis de miembro superior

Pág. 89 GRUPO 06 24 Prótesis de miembro inferior

CATÁLOGO COMÚN DE SILLAS DE RUEDAS

SRM 010C REHABILITACIÓN,

SRM 040D Patologías o discapacidades que les

Paciente dependiente de silla de ruedas; la

GRUPO 12 23 Sillas de ruedas motorizadas

Incapacidad permanente para la marcha independiente.

Discapacidad de origen neurológico (enfermedad neurodegenerativa, daño

Discapacidad de origen neurológico (enfermedad neurodegenerativa, daño

SUBGRUPO 12 24 15 Mesas o bandejas portátiles

SAT 000 SAT 000B

SUBGRUPO 12 24 89 Otros accesorios para sillas de ruedas

SRA 010 SRA 010B

Imposibilidad utilización resto accesorios

SUBGRUPO 12 24 90 Recambios y componentes para sillas de ruedas

CATÁLOGO COMÚN DE ORTESIS

SUBGRUPO 06 03 06 Ortesis lumbo-sacras

Espondilitis infecciosas, procesos

SUBGRUPO 06 03 09 Ortesis toraco-lumbo-sacras (dorso-lumbares)

Espondilitis infecciosas, procesos tumorales vertebrales,

SUBGRUPO 06 03 12 Ortesis cervicales

SUBGRUPO 06 03 15 Ortesis cérvico-torácicas

SUBGRUPO 06 03 18 Ortesis cérvico-toraco-lumbo-sacras

GRUPO 06 06 Ortesis de miembro superior

SUBGRUPO 06 06 03 Ortesis de dedos

SUBGRUPO 06 06 06 Ortesis de mano

OSM 010E Lesiones que implican limitación de la

SUBGRUPO 06 06 12 Ortesis de muñeca y mano

SUBGRUPO 06 06 13 Ortesis de muñeca, mano y dedos

SUBGRUPO 06 06 15 Ortesis de codo

SUBGRUPO 06 06 20 Ortesis de antebrazo

Pseudartrosis de cúbito y radio.

SUBGRUPO 06 06 24 Ortesis de hombro y codo

SUBGRUPO 06 06 27 Ortesis de hombro, codo y muñeca

OSH 010 OSH 010B

SUBGRUPO 06 06 36 Articulaciones de codo

SUBGRUPO 06 12 06 Ortesis de tobillo y pie (tibiales)

Secuelas de poliomielitis y/o mielomeningocele con

SUBGRUPO 06 12 09 Ortesis de rodilla

SUBGRUPO 06 12 12 Ortesis de rodilla, tobillo y pie (femorales)