CODIGO PDS15-R02

REVISION 06
FECHA 6/22/2021

REVISIÓN DE INFORME MENSUAL DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE

Contratista: INMEL SAC Obra/Servicio/Actividad: SERVICIO DE ACTIVIDADES TÉCNICO COMERCIALES, DE CLIENTES N° Contrato:
COMUNES Y CLIENTES MAYORES, PARA ELECTROCENTRO S.A. GR-147-2022/ELCTO

Nombres y Apellidos N° Celular Correo Electrónico Trabajo 10/14/2022

Fecha de inicio de
Coordinador/Residente/Supervisor de la Contratista: OSMAR ROMERO HUARACA 949280365 osmar.romero@inmel.pe Contrato:

Supervisor de SSTMA de la Contratista: CRISS VALVERDE CIERTO 979747280 criss.valverde@inmel.pe

Fecha Fin de 10/13/2025
Contrato:

TIPO DE
ÍTEM DETALLES CUMPLE (SI/NO) NO APLICA COMENTARIOS / OBSERVACIONES
ARCHIVO

Certificados de Aptitud Médica Ocupacional de Ingreso, Periódico y de Retiro acorde a la labor que
1 desempeñan y al perfil del puesto de trabajo (Administrativos, operativos, conductores, etc). Adjuntar PDF
la relación de trabajadores autorizados para realizar trabajos en altura estructural

2 Póliza actualizada de seguro de todos sus trabajadores: SCTR , accidentes y de vida ley PDF

3 Registro de Acta de Reunión del Comité de Seguridad mensual (Evidencia fotográfica con fechador) PDF

Informe con evidencias de avance de CUMPLIMIENTO de su PASST (Programa Anual de Seguridad y

4 PDF
Salud en el Trabajo) y PRAMA (Programa Anual de Medio Ambiente)

Informe y evidencias de CUMPLIMIENTO de Plan de vigilancia, prevención y control del COVID-19 en

5 PDF
el trabajo con la constancia de registro y actualtualización de Plan
Planes de trabajo de todas las actividades operativas desarrolladas durante el mes, que
6 PDF
fueron aprobadas por Electrocentro S.A.
Registro de entrega de EPP y check list de EPP utilizado en las actividades desarrolladas en el mes.
7 PDF
incluir la entrega de material higiénico de cada trabajador debido al COVID-19

Registro de pruebas y mantenimiento de los accesorios aislantes, herramientas aisladas, equipos de

8 medición y elementos de protección personal (Certificado de prueba de aislamiento de guantes PDF
dieléctricos, clase 1, 2, 3 y/o 4)

Registro de Inspección de unidades móviles y grúas (Incluye certificados de operatividad de grúa

9 PDF
vigente, certificado de operador de grúa, prueba de brazo hidráulico)

Registro de charlas de 5 minutos e IPERC continuo de todo el mes, adicionar fotos representativas
10 PDF
con fechador

11 Registros de Análisis Seguro de Trabajo en caso de no tener los PETS PDF

Matriz Base vigente de Identificación de Peligros, Riesgos y sus Controles (IPERC) e Identificación
12 de aspectos, evaluación de impactos y controles (IAEIC) por cada actividad. Incluir los riesgos PDF
generados debido al COVID-19

13 Permisos de trabajo o PETAR generados en el mes según la actividad debidamente firmados PDF

Registros de inducción y entrega del Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo (RISST)
14 de todo el personal, incluir evidencia fotográfica con fechador. El RISST debe incluir las medidas PDF
adoptadas por la empresa debido al COVID-19
Registro de capacitaciones y entrenamientos en seguridad, salud ocupacional y medio ambiente
15 PDF
realizadas durante el mes, incluir evidencia fotográfica con fechador
Registro de inspecciones de seguridad y ambiental realizadas en campo por la empresa contratista,
16 PDF
incluir evidencia fotográfica con fechador

17 Registros de incidentes, actos o condiciones sub estándares PDF NO APLICA NO SE REGISTRO INCIDENTES

Registros de casos positivos, cantidad de pruebas de descarte realizadas, hospitalizaciones, cantidad

18 de personal en aislamiento debido al COVID-19.En caso sospechoso reportar de inmediato al XLS NO APLICA NO SE REGISTRO CASOS POSITIVOS
supervisor/administrador de contrato.
Ficha sintomatológica al retorno o ingreso de nuevo personal según el anexo N°01
19 PDF
RM128-2020/MINEM-DM

Registro de evaluación sintomatologica y control de temperatura al ingreso y salida de su centros de

20 PDF
trabajo de cada trabajador.

Registro de inspección de extintores e insumos de botiquines de las unidades vehiculares

21 PDF
(camionetas o gruas) y oficinas.

22 Informe de gestión de incidente/incidente peligroso DOC NO APLICA

Relación de trabajadores del mes, incluido planilla y eventual, actualizado en el formato del anexo
23 XLS
N°02
Índice de frecuencia, severidad y accidentabilidad, Horas hombre trabajadas en el mes, incluido
24 XLS
planilla y eventual. Sólo personal de operaciones
Registro del monitoreo de agentes fisicos, quimicos, biologicos, psicosociales y factores de
25 PDF NO APLICA NO SE REGISTRARON MONITOREOS
riesgo disergonomico
Informe de manejo y disposición final de los residuos no peligrosos, peligrosos y biocontaminados
26 DOC
generados a causa del COVID-19

27 Registro de inspección del almacén de materiales y productos químicos PDF

28 Reporte de Emergencias Ambientales, si es que sucedió PDF NO APLICA NO SE TUVIERON EVENTOS

Registros de entrega e inspección del kit de emergencia ambiental y/o bandeja anti derrame.
29 PDF
Implementación de contenedores para disposición de residuos en sus camionetas

Estandar de trabajo y PETS actualizados y vigentes de todas las actividades

30 PDF
NOTA: Se debe incluir los riesgos y medidas de control generados debido al COVID-19

Nota: La entrega de información estará ordenada por cada Unidad de Negocio o Servicio Eléctrico Mayor y por subcarpetas por cada ITEM solicitado (del 1 al 30),
dicha información deberá estar en un sistema que pueda ser descargado en cualquier momento tales como el GGOGLE DRIVE, ONE DRIVE U OTROS.

Declaramos que los documentos entregados via correo electronico o mesa de partes, los cuales contienen archivos magneticos adjuntos son AUTÉNTICOS, en señal de conformidad y verificación de la información
entregada, firmamos a fin de validar el presente:
 ANEXO N° 02 CÓDIGO PDS15-R01
REVISIÓN 06
LISTA DE PERSONAL DE CONTRATISTAS PARA INDUCCIÓN
FECHA 6/17/2020

DATOS DE LA CONTRATISTA
EMPRESA : SERVICIO A REALIZAR:

NÚMERO DE CONTRATO: FECHA INICIO DE CONTRATO : FECHA FIN DE CONTRATO :

FECHA DE EMISIÓN:

DATOS DE EMPRESA DATOS DE TRABAJADOR

FECHA DE
AÑOS DE FECHA DE FECHA DE INDUCCIÓN Y
NIVEL DE RIESGO DE FECHA DE EXAMEN QUE ACTIVIDAD DE
NUMERO DE FECHA DE FECHA INICIO FECHA FIN DE NUMERO DE ZONA DE TRABAJO( CARGO / PUESTO DE NIVEL DE TIPO DE LICENCIA EXPERIENCIA PARA EXAMEN PARA INDUCCIÓN Y ENTREGA DE
ITEM EMPRESA DNI APELLIDOS Y NOMBRES AREA DE SERVICIO EXPOSICION AL MENCIÓN MÉDICO RESTRICCIÓN MEDICA CLÍNICA EVALUADORA ALTO RIESGO ESTA OBSERVACIONES
CONTRATO NACIMIENTO DE CONTRTATO CONTRTATO CELULAR UUNN/SEM) TRABAJO INSTRUCCIÓN DE CONDUCIR EL PUESTO DE TRABAJOS DE ENTREGA DE RISST RISST CON
COVID-19 OCUPACIONAL AUTORIZADO ?
TRABAJO(MESES) ALTO RIESGO CON SU EMPRESA ELECTROCENTR
O S.A
Coordinador de Unidad de
1 INMEL GR-0147-2022/ELCTO 71805444 Vilchez Vera Aldo 3/14/1996 12/15/2022 2/14/2023 979751654 Pasco Comencial Negocio Bajo ING. ELÉCTRICO 4 AÑOS RV. MEDIC 12/15/2022 12/15/2022

Asistente Técnico comencial

INMEL GR-0147-2022/ELCTO 74892319 Ramos Flores Anderson Ismael 5/30/1997 12/20/2022 2/19/2023 980720782 Pasco Comencial Bajo ING. ELÉCTRICO RV. MEDIC 12/20/2022 12/20/2022
2 1 AÑO
3 INMEL GR-0147-2022/ELCTO 42285314 Pedro Enrique Palpan Raraz 2/13/1984 10/17/2022 1/16/2023 947323025 Pasco Comencial Auxiliar de Almacen Bajo ING. GEÓLOGO RV. MEDIC 10/17/2022 10/17/2022
1 AÑO
INMEL GR-0147-2022/ELCTO 73958798 Grados Carhuaricra Estefany Gimena 4/19/1996 10/21/2022 2/20/2023 980715545 Pasco Comencial Digitadora Bajo TEC. EN COMPUTACIÓN RV. MEDIC 10/21/2022 10/21/2022
4 2 AÑOS
5 INMEL GR-0147-2022/ELCTO 43932435 Lizbeth sierra delzo 5/24/1986 12/1/2022 1/31/2023 979748486 Pasco Comencial ing. Ssoma Bajo ING. INDUSTRIAL RV. MEDIC 12/1/2022 12/1/2022
2 AÑOS
INMEL GR-0147-2022/ELCTO 44581163 José Luis Carhuavilca Lopez 9/6/1987 10/17/2022 2/16/2023 968611520 Pasco Comencial Técnico de Apoyo Alto TÉCNICOS RV. MEDIC 10/17/2022 10/17/2022
6 1 AÑO
7 INMEL GR-0147-2022/ELCTO 47301974 Juan Carlos Daga Domingo 10/14/1991 10/17/2022 2/16/2023 949908111 Pasco Comencial Técnico de Apoyo Alto TÉCNICOS RV. MEDIC 10/17/2022 10/17/2022
1 AÑO
INMEL GR-0147-2022/ELCTO 71001567 Edison Aranda Moscoso 6/9/2002 10/17/2022 2/16/2023 928136043 Pasco Comencial Técnico de Apoyo Alto TÉCNICOS RV. MEDIC 10/17/2022 10/17/2022
8 1 AÑO
9 INMEL GR-0147-2022/ELCTO 77085775 Falmer Moltalvo isidro 9/4/1996 12/26/2022 2/25/2023 982312982 Pasco Comencial Técnico de Apoyo Alto TÉCNICOS RV. MEDIC 12/26/2022 12/26/2022
1 AÑO
INMEL GR-0147-2022/ELCTO 71001570 Anderson Aranda Moscoso 8/8/1999 10/17/2022 2/16/2023 916264677 Pasco Comencial Técnico de Apoyo Alto TÉCNICOS RV. MEDIC 10/17/2022 10/17/2022
10 1 AÑO
11 INMEL GR-0147-2022/ELCTO 19815045 Felix Gonzales Auqui 5/18/1965 10/17/2022 2/16/2023 974244307 Pasco Comencial Técnico calificado Alto TÉCNICOS RV. MEDIC 10/17/2022 10/17/2022
2 AÑO
INMEL GR-0147-2022/ELCTO 42204340 Miguel Zosimo Enrique Lopez 2/5/1984 10/17/2022 2/16/2023 929741156 Pasco Comencial Técnico Calificado Alto TÉCNICOS RV. MEDIC 10/17/2022 10/17/2022
12 2 AÑO
13 INMEL GR-0147-2022/ELCTO 46918047 Peter Alcedo Salinas 7/9/1989 12/1/2022 1/31/2023 973014217 Pasco Comencial Técnico Calificado Alto TÉCNICOS RV. MEDIC 12/1/2022 12/1/2022
2 AÑO
INMEL GR-0147-2022/ELCTO 71227011 Jilmer Cristian Roque Hurtado 6/19/1995 11/16/2022 1/16/2023 962611435 Pasco Comencial Técnico Calificado Alto TÉCNICOS RV. MEDIC 11/16/2022 11/16/2022
14 2 AÑO
Asistente Técnico comencial BACHILLER EN ING.
15 INMEL GR-0147-2022/ELCTO 47547433 Rosulo Gúsman Vilcatoma Suaznabar 8/30/1991 1/23/2023 3/22/2023 961683570 Pasco Comencial Bajo RV. MEDIC 1/23/2023 1/23/2023
ELÉCTRICA 1 AÑO
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

Firma del coordinador General de la CONTRATISTA Firma del Supervisor de Seguridad de la CONTRATISTA

Nombre: Nombre:
DNI: DNI: