CONSORCIO RIPCONCIV STILER

Recuperación de los servicios de salud del Hospital San Juan de Matucana del Distrito Matucana, Provincia Huarochiri, Departamento de Lima

PERMISO EXCAVACIONES Y ZANJAS

PROYECTO “Recuperación de los Servicios de Salud del Hospital San Juan de Matucana del Distrito Matucana, Provincia Huarochiri, Departamento de Lima”

EMPRESA FECHA TURNO Inicio: Fin:

1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado

2. Este permiso carece de validez sin las firmas de autorización.

3. No se debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del Permiso de Trabajo

4. El original del Permiso de Trabajo debe estar en el lugar de trabajo.

AREA DE TRABAJO PROGRESIVA PROFUNDIDAD MÁX EXVACIÓN (mts)

LUGAR DIMENSIONES EXCAVACIÓN (largo y ancho) (mts)

Otros Permisos:
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

Nº TRABAJADORES : Nº ATS :

El titular del permiso está autorizado

para:

AREA DE TRABAJO

EN CALIENTE ESPACIO CONFINADO

TAREA autorizada en el presente Permiso
EN ALTURA IZAJE DE CARGAS

CAIDA DE MATERIAL TRAFICO VEHICULAR TALUD INADECUADO CABLES ELECTRICOS TUBERÍA ENTERRADA
PELIGROS POTENCIALES
identificados en la DERRUMBES GASES TOXICOS ATMOSFERA EXPLOSIVA PROFUNDIDAD MAQUINARIA
Reunión Previa al Trabajo
OTROS ESPECIFICAR:

MARQUE CON UNA X EL ELEMENTO O EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO PARA LA TAREA

CASCO DE SEGURIDAD PROTECCIÓN VISUAL / GUANTES DE CUERO

CALZADO PUNTA DE ACERO MASCARA FACIAL PROTECCIÓN RESPIRATORIA

PROTECCIÓN AUDITIVA BARBIQUEJO

PROTECCIÓN METATARSAL DETECTOR DE INTERFERENCIAS

OTROS ESPECIFICAR:

TIPO DE SUELO SUELO A (Rocoso) SUELO B (Arcilloso) SUELO C (Arenoso) (Marque con un X)

DURACIÓN MAXIMA DEL PERMISO: FECHA INICIO: FECHA DE VENCIMIENTO:

CONSIDERACIONES ANTES DE INICIAR LA EXCAVACION

¿Se revisaron los planos existentes del lugar de trabajo? ¿Se identificaron y señalizaron las tuberías, cables u otros
1 NA SI NO 2 NA SI NO
(adjuntar todos los planos al Permiso) peligros enterrados?

En caso sea necesario dejar fuera de servicio alguna

¿Se conoce la inclinación necesaria del talud según el tipo de
3 terreno y profundidad de la excavación? NA SI NO 4 instalación, ¿Se comunicó a los responsables del área NA SI NO
respectiva?

¿Se designó un guía para la excavación con máquina? ¿Cuenta

5 ¿Se informó a los usuarios del terreno el lugar de la excavación? NA SI NO 6 NA SI NO
con los implementos necesarios?

RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea

Ocupación Nombres y Apellidos Firma de Inicio Firma del Cierre

VERIFICACION DIARIA DE LA EXCAVACION (marque con un X el recuadro con SI, NO o NA)

Descripcion de la verificacion SI NO NA

1. ¿Se restringió con malla el acceso a la excavación?, ¿Cuentan con señalización (carteles) instalados?

2. ¿Se requieren de la presencia de un Observador de peligros?

3. ¿Se informó a otros frentes de trabajo que comparten el área?

4. ¿Se requiere colocar barricada o protección contra caídas alrededor de la excavación?

5. ¿Se realizó un ATS? ¿Se difundió entre todo el personal? (Adjuntar)

6. ¿Se identificaron y revisaron los procedimientos de rescate y emergencia?

7. ¿Se cuenta con escaleras de ingreso / salida de la excavación cada 7 m?

8. ¿Se identificaron los trabajos contiguos al lugar de trabajo que puedan resultar peligrosos para los integrantes del equipo?

9. ¿Cuenta el operador de la maquinaria con la Licencia Interna emitida ?

10. ¿Se requiere instalar entibados o apuntalamientos al interior de la excavación?

11. ¿Se han adecuado rutas de escape para casos de emergencia? ¿Están libres de obstáculos?

12. ¿Es segura la zona de acopio de material? ¿Está alejada al menos a la mitad de la profundidad de la excavación pero no a menos de 1 metro de distancia del borde?. Está a:……….. m del borde de la excavación

13. ¿Se observaron grietas o filtraciones en las paredes interiores o del piso de la excavación o trinchera?

14. ¿Las vibraciones de equipos o de tráfico se producen demasiado cerca de las operaciones de zanjado?

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

1. ¿Ha finalizado el trabajo? SI NO

2. En caso de que el trabajo esté incompleto ¿Qué tareas quedan pendientes? SI NO

3. ¿Existió alguna observación importante durante la realización del trabajo? ESPECIFICAR:

OBSERVACIÓN

AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

SUPERVISOR EJECUTANTE

SUPERVISOR AUTORIZANTE

SUPERVISOR SSOMA

FTEC34 Versión 00