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FECHA DE CREACION:
Razón Social:
Grupo: (Ver Anexo Nº1)
Tipo de cliente: Extranjero: Local:
RUC:
Moneda:
Telefono:
Celular:
Correo:
Breve Descripcion de las actividades que realiza:
Productos Potenciales:
Código Postal:
Dirección de envío (Calle, Jr, Av/Distrito/Provincia/Ciudad):
Código Postal:
Persona de Contacto:
Cargo:
Telefono:
Celular:
Correo electrónico:
ETC Asignado:
Elabora: Aprueba:
Firma: Firma:
Elabora: Aprueba:
Firma: Firma: