I

ndi
cedecapi
tul
os

dades 1 Sent
idodel
gust
o .
58
Termomet r
ia cl
ini
ca 58
Expl
orati
on . .
..
. 1
Teii
i
ioi
ii
etio
59
Int
errogatori
o 2
Lugardet omade
l
at emperatura 59
Histori
a cli
nica por apartados .
5
Caracteri
sti
casdcl a
tcmpcratura cor Fi l
iacion y ant ecedent
es i
ndi
vi
dual
es .. 5
poral
Lugarder esi
dencia.Habitosdev idd.. 7 Tiposser
niol
ogi
cos .
59
Semi ol
ogia del deporte ...
..
...
..
..
...
..
.. 8 Métodoscomplement
ari
os
62
Habitosalimentari
os 12
Antecedentes f amili
ares . .
..
..
..
..
.. 14

Antecedentes patol
ogi
cos o enf
er- medades ant
eri
ores
20
Comi enzo y ev
oluci
on de la ent
er-
Neumol ogia 63
I
nterrogator
io .
. . 65

medadact ual .....

..
...
..
..
...
..
....
..
Inspeccion . .
..
..
Crit
er i
osbasicosHabi tosyv estiment a
Actitud .. .
..
..
..
.....
......
...
..
...
..
...
....
Lacies...
..
...
..
.
Habi tocorporalEstadodenut ricion
Tallayot r
osdat os bi omét ri
cosPi elyf aneras
Uñasypel osMar chaMov i
rnientos
21 Fili
acionyant ecedent esindivl
duales 63
21 Ant ecedent es f ami l
iar
es . 64
22 Ant ecedent es pat ologicos o ent er
-
22 medadesant eri
ores 64
23 Comi cnz oycvolut t
iñt t 1ft-
28 medadact ual 64
29 I
nspecci on 89
33 Inspecci onsomat icagener al 89
34 lnspecci ondel torax . .
..
...
...
..
. 92
36 Palpacion. ..
...
..
...
...
. 112
43 Part esbl andasycaj a t oracica 112
45 Gangl iosdel cuello,axil
asyt orax 114
4? Fi
ccuci
ici
adcl
aicspi
iaci
dicyi
i
ic›
vi-

Palpaci
on ..
..
..
..
....
...
... ..
Técnica .
..
..
..
..
.
48 l
i
dad respi
rat
ori
a
48 Frémit
o pector
al o vocal (
vibr
aci
o-
118

TiposPer cusion ..
..
..
..
.
fvtétodos
Car acteri
sticasCaract
eristi
casdel ossoni dosCual idades del ossoni
dos
Auscul tacion ...
Tipos
Olfato
48 nestor acicas) 119
51 Elast
ici
dad t oracica . ..
.. 121
51 Fluct
uacion t oracica 121
5fi Examenf i
si
codel atraqueayl ari
nge. 1??54
Mensur acion
toracica 122
55 Pcrcusion..
..
..
......
.. 125
56 Técnica per cutor i
a 123
56 Repercusiondel ospr ocesosrespir
a-
57 tor
iosenel soni dopercutori
o 127
XV

XVI Indicedecapi tul

os
Auscul tdci on 127
Requi sitos par a l a cor r
ect s auscul ta
ClOn
28
Ruidosapr eciados perai i
sciil
tacion. 130
Auscul taci ñn en pat ologia r espir a-
tori
a 131
Auscul taci on adi st anria ( extr
atiscril
-t aci
on)
Procedi mi ent osdeex plorat
ioncombi -
nada 139
Explor acion r adiologi ca 140
Examen si mpl e .
.,. 140
Proyecci ones r adiogr afi
cas 144
Imagenes r adiogr aficas encondi cio-
nespat hñgi cas 145
Explor aciones r adi ologicas con me-
diosdecont r
aste 147
Imagenes r adiologi cas mas not ablesenl asdif
erentesenf ermedades del
aparat or espiratoria . .
...
..
.. 148
Broncoscopi a 162
Pleur oscopi a ot oiacoscopi a 163
Medi ast i
noscopi a 163
Pruebas cut aneas 163
Punci ones bi opsicas y bi opsias qui -rurgicas
164
Examenes del abor dt ori
o 165
Examen del esput o 16.5
Examendel li
quido pl eural 165
Sangr e (
examenes mor fologico, qui- mico y enzi
mat
ico)
167
Expl or at ionf uncional l6ZEx ploraciondelav entil
acion
168
Expl or aci ondel adi f
usi on . ..
. 171
Expl or aci ondel a per f
usi on 173
Expl or aci on deI dci rculaci on 17.3
Angi ogr af ia pul monarsel ectiv e 174
Casomet ria 174
Equi libr i
oaci do-basico enl asal ter s-cionesdel afuncion r espir
at ori
a 175
Sindr omes r espirator i
os masf r ecuen-
tesencl inica 176
Utilidad pract i
ca de l as pr uebas f un- ci onales pulmonar es
178
Semi ol ogi d apl i
cada 180
Der rame pl eural 180
Engr osami ent o pl eur al 181
Neumot orax 182
Cur idensaci onespul monar es 182
Cav idad pul monar 183
Enf isema 183
Slndr ome medi astinico 184
Car di ologi a. Angi ologi a 187
Car di ologi a
Introdi i
rci in 187
l
nt er rogat or io 187
Fil
iaci onyant ecedent esi ndi vi
dual es 187
Ant cccdcnt es f aml li
ar es 169
Ant ecedent es pat ologi ros o encer -medadesant erior es
Comi enzo y ev oluci on de l a enf er -
medadact ual 190
U oi iesLeci ones ci iimi cas dc l as car -diopatias
190
Inspecci on 209
Ins ecci onsomat icagener al 209
Const it
ut ion y anomal ias mor folo-
gicascongéni tas oadqui ri
das 211
Inspecci on del a r egi on pr ecor dial 214
Pal paci on 216
Sensi bi li dar tdel a r egion r
e5or dial 216
Invest igaci on del latidocar dlaco 21ZVi braci ones v alvul
ar es (choques v al-
vular es) 218
Est remeci mi entos cat ar i
os ( thr i
ll o
tri
l;fr émi to) 218
Ritmosdegal opedi ast olicos 219
Frot esper i
car dicos 219
Per ri terr un. ..
...
..
..
...
....
...
....
... 219
Per cusi on del ar ea car diov ascul arant erior
220
Per cusi ondel area aur icul ar i zqui er-
da post er ior 221
Auscul taci on 222
Nor mds par a una auscultaci on car
- diaca
cor rect a ..
.,
. 222
Semi ol ogi a cl elprilsoar terial 254
Consi der aci onesenl a pal paci on del pulso
235
Mét odOS compl ement dri
os en el di agnost i
co
249
El
ect r
ocar diografi
a 249
Fonocar di
ografia 270
Ecocar diografl
a 271
Oateteri smrn car c}
fuck . . . . .
.. ?86
Tonomet r
ia arterml 290
Fl
ebogr ama 290
Tonomet r
id venosa 290
Tonomet r
ld capildr 290
Resistenci a capilar 291
Radiodidgnost i
codel corazonygran-
desv asos 291
Angiogr afla porsust r
accion digi
tal 297
Gammagr afi
a oesci ntigr
dfl
a cardia-
ca 298

Car diogr af i
a. Angi ocardi ograf i
a se-l ect
iva
298
fvl
edi ast inogr af i
agaseosa 299
Pruebasdel abor ator i
o 299
Examenhemat ocitologico 299
Examenqui mi co 299
Punci onbi opsicadel muscul ocar dlaco 300
Expl oraci on f unci onal 300
Prueba del aapnea v ol untar i
a 300
Pruebasdeesf uerzo 301
l
ndi ce pr onost i
coder i
esgov ascul ar. 303
Pruebasf ar macol ogicas 303
Tiempodeci r
culaci on 303
Prueba el ect rocar diografica 303
Semi ologi a apl icada 303
l
nsui icienci a cor onar ia 304
Procesos per i
car dicos 304
Procesos mi ocar dicos 307
Procesosendocar dicos 3USLesi ones v alvul
ares
309
Car diopat i
as congéni tas 315
Car diopat i
as congéni tas con cor t
o-ci
rcuitosanguineo der echa-izquier
-
da 315
Car diopat l
as congéni tas con cor t
o-ci
rcuitosanguineoi zquierda-de-recl
ia
Car diopat i
as congeni tas si n cor t
o-circui
to
318
Cor azon pul monar( corpul monal e) 320
Angi ologi a
I
nt errogat orio 322
Fi
liaci onyant ecedent esi ndividuales 322
Ant ecedent es f ami li
ares 323
Ant ecedent es patol ogicos o enf er
- medades ant er
iores
323
Comi enzo y evolucion de I
d enter- medad actual
323
I
nspecci on 327
I
nspecci onsomat i
cagener al 327
I
nspecci onl ocal del asex tremi dades. 328
Cambi osdecol ordel a pi el 328
Var i
ceai tei ial . J29
Trim or esgl am i rks( glri
mangl om as) 529
Var i
ces 329
Hemangi oma cav emoso( ocav enoma) 330
Linf angi ti
s aguda 330
Compr esi on u obst r
ucci on del osv a-
sosl i
nf aticos 330
Tr ast or nos t roficos de or igen ar te-
rial ov enoso 331
Al ter aci ones ungueal es 331
At rof la cut anea 331
Pi l
iaci on 331
l
ndi cedecapi tulos XVI I
Tr ast or nossudor al es 331
l
squemi a czi si
eaci i
tanea , .,,,
.,,.,
, 331
Edema 332
Ul cer as 332
Gangr ena 333
Pal paci on 334
Osci lomet ria 339
Auscul taci on 339
Mét odoscompl ement arios 341
Ul trasoni do ( efect o Doppl er).l soto-
posr adi act ivos 341
Angi ogr af ia 341
Tonomet ria yr esi stenci a capi l
ares 343
Ox imet r l
a enl asangr e per i
fér i
ca 343
Semi ol ogi a apl icada 343
Sindr omesaor ti
coaneur ismat icos 343
Sindr ome ar terial i squémi co agudo
ycr oni co 345
Var ices 345
Mani obr dsot écni casdeexpl or acion 049
Tr ombof l
ebi tis.Fl ebot rombosi s 351
Pr ocesosl infat i
cos 356
Gast roent er ologia.Hepat ologia 357
Int er rogat or i
o 357
Filiaci onyant ecedent esi ndividual es 357
Ant ecedent es f dmi lidres 358
Ant ecedent es patol ogicos o enf
er - medades ant er
iores
358
Comi enzo y evol ucion de la enter- medad actual
359
Inspecci on 359
Ilabi toex terior 359
Const ituci on 363
Est adodenut rit
ion . ..
..
....
..
...
.. 365
Anomal ias del api el 363
Abdomen 366
Inspecci ondel a pi el 366
Anomal ias del a f orma yenel volu-
risendcl abdomen . . 3fi9Pal pacion
S7?
Regi onesanat omi cas del abdomen 373
Sensi bi l
idad yt emper atur a cut âneas 374
Ref lej oscut aneomucosos 375
Examen del sent i
do de l a cor r
ientesanguinea en l a ci rcul aci
on v
eno-
sacol at eral 375
Anomal ies del t ejido cel ular subcu-
taneo. .. .
.........
.. .....
Apéndi
ce xi
foi
des. Bor
de cost
al. Os- t
eocondr
it
is
376

XVI II l ndicedecapi tulos

Tensi onabdomi nal 377
Regi ones her niar i
as 380
Palpaci on pr of unda 381
Per cusi on 381
Enf isema subcut aneo 382
Asci tis 382
Irr
itaci finper itoncal . ... 484
Tumor es 30?
Ocl usi oni ntest inal 383
Otrospr ocesos 383
Auscul tacion 384
Combi naci on demét odosexpl orat
orios 386
Signodel aol eadaascl tica(Mor gagni) 386
Signodel témpano 386
Signodedobl e r uidoasci tico( Li
dn y
Odi net ) 386
SignodeSchaer 386
Signodel av ibraci on abdomi nal ( deBr un)
387
Lapar oscopi a 387
Punci onabdomi nal 388
Pecul iaridades del l lquido i nt
raperi-t
oneal
388
Citol ogi a del l
iqui doi ntrdperitoneal 389
l
inzi mol ogia del li
quido i ntrdperit
o-
neal 389
Radi ol ogi a si mpl e del abdomen 389
Cav idad bucal ygl andul as sal i
val
es 391
Inter rogat orio 391
Inspecci onypal paci on 395
Examen r adi ologi co 404
Glandul as sal iv ales 404
Inter rogat orio 404
l
nspecci on 405
Palpaci on 405
Examen r adi ologi co . ..
.. 405
Sialogr af i
a 405
Semi ol ogia r adi ologica 406
•r• •• •r• •
•• • 407
Esof ago 407
Inter rogat orio 407
Inspecci on 408
Auscul tacion 408
Examenr adiologi co 408
Est omago 416
Inter rogat orio 416
Inspecci on 427
Palpaci on 428
Examendel j ugogast r
ico 431
Examenr adiologi co 437
Intest ino 445
Yey unoi eony co! on. ..
...
..
...
...
..
...
..
: 4J4Col on. 4/l
Regi onanor rect osi gmoi dea 479
Inspecci on 482
Hlgadoyv i
as bi liares 496
Interrogat orio 496
Inspecci on 502
Pal paci on 502
Per cusi on 508
Auscul tacion 509
Expl oraci on r adi ologi ca 510
Expl oraci on f unci onal 517
Slndr omes bi ologi cos 521
Pancr eas 522
Interrogat orio 522
Inspecci on 525
Pal paci on . ...
..
...
....
...
....
..
..
...
..
..
..
... 525
Per cusi on. Auscul taci on 528
Expl oraci on r adi olsgi ca 528
Expl oraci on f unci onal 529
Baz o 531
Interrogat orio 531
Inspecci on 532
Pal paci on 532
Per cusi on 533
Auscul tacion 534
Expl oi acioni adiologi ca 534
Urol ogi a. Nef rologi a 535
Urol ogi a
Inter r ogator im .
5Sfi
Fil
iaci onyant ecedent es i ndivi
duales 535
Ant ecedent es f ami liares 536
Ant ecedent es patologicos o enf
erme- dades ant
eri
or es
536
Comi enzo y evolucion de l
a enfer- meddd act ual
537
Dol or 537
Trast or nos en l a ev actiacion de l a
orina 541
Inspecci on 544
Pal paci on 546
Pal paci c›n pdr i
et al 546
Pal paci ondel r
inon 546
Pal pacii n deli ireter .f
i4SPalpaci
ondelaveji
ga
urinaria
549
Pal paci ondel a pr ost ata yI d ur etr
a 549
Per cusi on 549
Per cusi onabdomi nal 549
Per cusi on del a r egionl umbar 550
Per cusi on palpat or
ia t
ransl
umboab- horr
ii
na\
ISO
Per cusi ondel av ej i
ga ur inaria 550
Auscul tacion 550

Técnicas compl ement

ari
as 551
Cist
oscopia 551
Uretr
oscopia 551
Piel
oureter
oscopia 551
Cateteri
smo ur eter
al 551
Cat eter ismo ur etral 551
Urodi nami ca 551
Anal isisdeor i
na 552
Car act er isticasdel aor ina 553
Examenr adi ol ogi co 560
Radi ogr af i
a si mpl e 560
Ecogr af i
a 560
Neumor ret roper itoneo 561
Urogr afiaest andar 561
Urogr afia pori nf usionl ent d 562
Pielogr aliaascendent e.Pi elogr afia porpunci ñnper cutanea cunaguj a 563
Cist ogr af ia 563
Uret rogr af ia 563
Tomogr af ia axi al comput ar i
zada 363
Resonanci a magnét ica nucl ear 563
Renogr ama i sot opi co 563
Gammagr af i
a 564
Artor iugr af ia r enal 564
Imagenes r adi olo casanor mal es 565
Biopsi ar enal per cut anea 567
Nef rol o a
Expl or aci ondel af unci ongl omer ul
ar 568
Fil
traci onof iltradogl omer ular 568
Concent raci on pl asmat ica decr eati
-
nina 568
Aclar ami ent u dcl acr edt inina 568
Concent raci on pl asmat ica deur ea 569
Aclar ami ent o del aur ea( VanSl yke) 569
Expl or aci ondel af unci ont ubul ar 569
Medi dadel flujopl asmat icor enal 569
Expl or aci on de l a capacidad de con- cent rar l
a or ina
570
Excr eci on difer enci al de agua y sal ( prueba de Huward)
571
Prueba del a capaci dad de aci dif
ica-
ciondel aor ina 571
6 Apar ato r epr oduct or 573
Geni tal mascul i
no
Interrogat or i
o 5Z3
Crnnnl ogi a del apuber tad 575
Inspecci on .. . ... ..... .... .. 577
Inspecci onsomat icagener al 577
Inspecci onsomat ical ocal 578
Palpaci on 582
Escr ot o . ...
...
.....
.... . 582
l
ndi cedecapi tulos XIX
Tuni caser osav agi nal . ...
....
.... 582
£pidi dimo: .:.::.
:::.
::.:
::
.::.582
Test icul os 583
Cor don esper mat ico y conduct o de- fer
ente
584
Uni digitdl (ot act o)del apr ost ata 584
Vesi cul as semi nal es 585
Glandul as deCowper 585
Uret ra 585
Cangl ionar 585
Transi l
umi naci on 586
Examenur etroscopi co 586
Cat eterismo ur et ral 586
Biopsi a pr ost ati
ca 586
Biopsi a t esticular 586
Examenes del abor atori
o .. . 58aEx unicncscitol
0$i
cos
587
Examendel semen( esper mogr ama) 587
Enzi masyhor monas sér icas 587
Cromat i
na sex ual 588
Det ermi naci on del car i
oti
po 589
Examenr adiologico 589
Def erent ovesicul ogr afiaygl andulas
deCowper 589
Urct rograf i
a r ctrogr ada 590
Uret rograf i
a mi cci onal 590
Ecogr afi
a 590
Tomogr afia axi al comput ari
zada.To-mogr afiaax i
al dealtar esolucion. 590
Geni tal f
emeni no
Interrogat or i
o 590
Fil
iaci onyant ecedent esindividuales 590
Ant ecedent es f ami l
iares 592
Ant ecedent es patologicos o enfer me- dades anter
iores
592
Hist oria menst rual 593
Hist oriagenési ca 595
Comi enzo y evolucion de l
a enter- medad act ual
597
l
Ul I
ialiabmi niibti ual «s 600
Flujo 601
Prur it
ov ul var 603
Sintomasysi gnoscompr esivos 603
Inspecci on 603
Inspecci onsomat icagener al 603
Inspecci on del abdomenymamas 606
Inspecci onyexamengeni t
al 607
Col poscopi a 610
Uter oscopi a ohi st eroscopi a 610
Lapar oscopi a (celi
oscopi
a). Culdos- copia ( dougl
ascopia)
611
Amni oscopi a 611
Amni ocent esis 612
Palpaci on 612

XX lndicedecapit
ulos
Palpaci
ondel abdomen 612
Tactovaginal 613
Palpaci
on combi nada vagi noabdomi-
nal 614
Palpaci
on combi nada r ect oabdomi-
nal 616
Palpaci
oncombi nada vaginor r
cctal 616
Palpaci
on combi nada v aginoperi
a-
nal 617
Hister
omet ri
a 617
Percusion 617
Auscultaci
on 617
Examenbi opsico 618
Biopsi a del cer vi
x 618
Frot is 618
Secr eci ones 6t8
Cul docent esi s 618
Ecogr afia 6t
9
Indicaci ones del aecogr af m 619
Examen r adi ologico 620
Radi ogr af i
a si mpl e 620
Hist er osal pingogr afia 620
Flebogr afia endout erina 620
Expl or aci onf uncional 620
Medi ci ondel at cmper atur a basal du- rantee1ciclo . ..
...
..
...
..
..
..
....
..
,. 620
Citol ogi a v aginal . .
....
....
...
...
..
...
..
..
..„, 621
Secr eci oncer vl
cal 621
Biopsi a del endomet rio 622
Dosi ficaci oneshor monal es 622
Mar cador es t umor ales 622
Expl or aci ondel asmamasf emeni nas 622
Inter rogat orio 622
Signosysi ntomas 623
Est adogener al 624
Inspecci on. Pal paci on 624
Técni cas compl ement ar i
as 626
Mamogr af i
a 626
Examenci tol ogico 627
Transi lumi naci on 627
Tcuuogt afia 628
Car nr nagr afa: ::: :.
.: : .
: . 628
Fot ogr afia i nfrarroja 628
Ecogr afia 628
Biopsi a poresci sion 628
Mar cador es t umor ales 628
Semi ol ogi a del asmast opat i
as 628
Cancer 628
Enf cr medad dePaget . .
....
..
...
...
...
..., f i
29
Mast opat la f i
broqui stica 629
Papi loma i ntraduct al 629
Fibr oadenomas 629
Lipomas 629
Hemangi omas 630
Adenol ipomas, l eiomi omas, condr o-
masyost eomas 630
Anomal ias enl adi f
er enci acionsex ual 630
Disci nesi a gonadal y sl ndr ome deTur ner
630
Sindr omedeKl inefelter 630
Slndr ome de l as « super b.
er nbras» o
del ast resX 630
Slndr omeYY . ..... . . 631
Her maf rodi ti
smov er dader o 631
Seudoher maf rodi t
ismomascul ino 631
Seudoher maf rodi t
ismof emeni no 631
OhaUnol o/ a 633
Inter ru$at ui in . ...
„. 633
Fil
iaci onyant ecedent es i ndividuales 633
Ant ecedent es f ami li
ar es 634
Ant ecedent es pat ologicos o enfer
- medades anter
ior
es
634
Enfer medadact ual 636
I
nspecci on. Pal pacion 642
Regi ones per iorbitari
a ysuper cil
iar 642
Par pados 643
Pest añas 645
Hendi dur a pal pebr al 646
Distanci ai nterorbitari
a 647
Ojoogl oboocul ar 647
Conj unt lva 651
Cor nea 653
Escl er otica 654
I
ris fi
Pupi la .. .
..
....
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
., 6ñ7
Crist alino 662
l
vtot ilidad del globoocul ar 663
Par alisisdel osmuscul os del oj
o 664
Nist agmo 665
Desv iaci ones del ami rada 667
Esqui ascopi a. Ret inoscopia 668
Expl ur ati‹âta f unci onaldelojo 668
Agudeza v i
sual 669
Visioncr omat i
ca 6Z0
Campov isual 670
Escot omas 672
Hemi anopsi a 672
Examendel fondodeol o 673
Examen r ddiologico 677
Radi ngr afia si mpl e 677
Tomogr ahaaxi al comput ari
zada 677
Resonanci a magnét ica 677
Ecogr af ia 678
El
ect ror reti
nogr af i
a (ERG) y poten- ci
ales ev
ocados
678

Otorr
inol
ari
ngologia
l
ndicedecapitulos XXI
679 l
nspecci
onext
ernanasal
I
nspeccion del vest
ibul
onasal 705

I
nt roducci on 679
Apar atoaudi av o
I
nt errogat ori
o 679
Fi
liacionyant ecedent esi ndiv
iduales 679
Ant ecedent es f ami l
iares 680
Ant ecedent es f isi
ologicos 680
Ant ecedent es patolñgicos o enf
er- medades ant
eri
orcs
680
Enf ermedad act ual 680
Sintomat ologiadel ospr ocesosot i
cos 680
I
nspccci 6n.Pal pacion 603
Pabel lonaur icular 683
Regi on per iauricular 684
I
nspecci on del conduct oaudi ti
voex -
DCI II U . .
...
..
...
...
..
..
...
..
....
..
..
..
...
..
...
..
..
.. 4
Otoscopi a 685
Expl oracion del atrompa audi tiva 687
kxpl or acifinaudi tiv a ñ8ZAgudez a audi ti
va
688
Audi omet ri
a 689
Ef i
cienci a oconduct aauditi
va 689
Met odol ogi a deex amen 693
Val or aciondel aspr uebas 694
F.x} o1r ›
raci fin f ur icinnaI del l aber i
mt oposterior
695
Expl or acion r adi ol ogi ca 695
Radi ologia si mpl e 695
Tomogr afia deal t ar esoluci
on 697
Resonanci a magnét ica 697
Nar i
z ,f osas nasal es y senos par a-nasal
es
Inter rogat orio 698
Sindr omeobst ruct ivo 698
Hi per react i
v i
dadnasal 698
Sinusi ti
s 699
Slndr omesecr etor io 699
Slndr omehemor ragi co 699
Slndr ome neur al dol oroso 700
Vnct uun si nas . . .. .. . 7O?
Bar ot raumat ismossi nusales 702
Agenesi dssi nusal es 702
Fosasnasal esest r echas 703
Sindr ome del gangl io esfenopalati-
no( deSl uder ) 703
Slndr ome del ner vio et moidal ant e-
rior( deChar lin) 703
Slndr omeespasmñdi cr › 7O8Rl ni
tis v asomotr
iz o
hiper react i
vi-
dadnasal 703
Slndr omesensor ial ol fati
vo 704
Pal paci on 704
Inspecci on 705
Mét odos compl ement ari
osdeexpl ora-
cion Z05
Rinoscopi a ant er ior 705
Rinoscopi a post er ior . .
..
..
..
...
..
..
.,
..
..
.,
. 706 Di afanoscopia ot r
ansil
uminaci
on
707
Punci ondi ameat i
ca 707
Expl or acionendoscopi ca 707
Ant roscopi a 707
Examenes f unci onal es 708
Rinomanomet ri
a 708
Espi r omet r
ia 700
Ol fatomet r
ia 708
Examenes del abor at ori
o 708
Examenr adiol ogico 709
Radi cigial i
asi mpl e Z09
Ci nev ideor radi ologi a 710
Tomogr afia deal t ar esoluci
on 710
Far inge
Inter rogat orio 710
Filiaci onyant ecedent esindiv
iduales 710
Ant ecedent es f ami liares 710
Enf er medad act ual 710
Mani f cstacioncs cl inicas dc l os pr o
cesosf aringeos 711
Inspecci onypal pacion 712
Tumef acci ones cer vicalesexternas 712
Orof ari
nge 712
Nasof ar i
nge 715
Hipof aringeol aringof aringe 716
Examen r adiologi co Z16
Radi ograf ia si mpl e 716
Tomogr af ia deal t
ar esol uci
on 717
Arteriogr afia car oti
dea 717
Arteriogr afia super sel ectiva 717
Cinev i
deor radiologia ZIZCammagr
afi
a .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Z1Z
Examenesdel abor atorio 717
Laringc
a i f
er st acioneScl inicas 718
Disfonia 718
Disnea 718
Disfagiayodi nof agia 718
Parest esi as 718
Dolor 718
Tos . .. 719
Hemor ragi as 719
Inspecci in yr alraci
on 719
Laringoscopi a . 719
Examen r adiolñgi co 720
Radi ograf ia si mpl e 720
Radi ograf ia conmedi oscf ccc›ntrdst
e 721
Cinev i
deor radiologia 721

XXI I l
ndi cedecapi t
ulos
Tomogr afia deal ta r esolut
ion 721
Videoest roboscopi a 722
Examenes del abor atori
o 722
Endocr inol ogi a 723
Inter rogat orio 723
Her enci a endocr ine 724
fact ur es t uxicus, i i
i
fecciosos, emoti
vos, soci alesyambi entales 724
Enf er medad act ual 724
Inspecci on 725
Const i
t ucion 725
Laci es 725
Invest igaci ondel at alla 727
Invest igaci on del peso 728
Examendel a pi el 731
Pili
ficaci on 733
Hirsut ismos 736
Expl or aci on r egional 737
Examenneur opsiqui atr
ico 743
Expl or aci on r adiologica 743
Expl or aci on f uncional 746
10 Nei irologi a 755
Inter rogat orio 755
Fil
iaci onyant ecedent esindivi
duales 755
Ant ecedent es f ami li
ares 757
Comi enzo y evol
ucion de la ent
er- medad act
ual
758
Signosysi nt
omasf undament al
es cn
l
aanamnesi s neur ologica 759
Inspecci on .. . .
. 771
Actitud 771
Meni ngi t
is 771
Hemor ragia cer ebr al 771
Diplejia cerebr al espasmodi ca infan-
til
(enf ermedad deLi ttle) 772
Parapl eji
as espast icas 772
Encef alit
is epi démi ca 772
Enfer medad dePar kinson 772
Hiper cinesi
as espasmodi cas 772
Actitud cer ebel osa 773
Enfer medad deFr i
edr eich 773
Lesiones uni laterales del laberint
o o
del nerv i
oauditivo 773
Tatesdor sal ....
..
...
...
..
...
...
.. 77alv
tiopat
las
773
Ciatica r adicular 774
Tumor es extramedular
es e i
ntr
a- medul
ares
774
Semi ologia neur ologica del asmanos 774Semi
ologi
a neur
ologi
ca del
ospi
es..
7/6Cabeza
776
Facies. ..
....
.. .
. . . . 777
Mar cha 780
Palpaci on.Per cusion.Auscul tacion 784
Explor acion del amot il
idad 785
Mot ili
dad ci nét ica v ol
unt aria 788
Mot ili
dad ci nét ica i nvolunt ari
a 788
Mot ili
dad cst atica ( t
onumuscul ar) 799
Explor acion del tonomuscul ar 800
Explor acion del asensi bi l
idad 803
Anat omi a del asv lassensi t
ivas 803
Interrogat orio 806
Examen obj et i
v o de l os t rast
omos
del asensi bil
idad 807
Sindr omes sensi ti
v os 809
Explor aciñn dc l v cuur dinaciui
i yfuci
-
zamuscul ar 514
Coor dinaci on muscul ar 814
Fuer za muscul ar 816
Examen funci onal de los grupos mus- cul
ares
816
Sistema ner viosoper i
férico 817
Sindr omes neur i
ticos, pol
ineurit
icos, pl exual es y r
adi
cul
ares
817
Mer v i
nscr aneal es 819
Ner vios r aquideos oespi nales 827
Trast ornos t rof i
cos 839
PielyPancr as 839
Muscul os 840
Huesosyar ti
cul aciones 842
Alteraciones de l a mi ccion, defeca-
cionypot enci a sex ual 842
Voz.Lenguaj e 844
Disi
oni a 846
DiSdañas: :
.:: :::
:.
..
. 84d
Disl
alias 847
Disfemi as 848
Disl
ogi as 848
Afasias 849
Mudez 8.53
Agnosi as 853
Apraxias 854
Sistema ner vi
osov egetativ
o 855
Slndrome pi r
ami dal 858
Lesiont ransversa del amédula 864
Sindromesex t
rapirami dales 866
Mov imient os i nvoluntarios 872
Slndrome cer ebeloso 875
Slndrome v estibular 878
Slndromes de hi
per
tensi
on e hi
po- t
ensi
on endocr
aneal
es
882
Slndrome meni ngeo 883

Sindr omes t opogr afi

cos del cerebro 884
Sindr omes t opogr aficos dc ucl usiñncerebrovascul
ar
888
Car otida pr i
mi ti
ve.Car otida i nterns. 888
Cer ebr alant erior 889
Cer ebr al medi a 889
Cer ebr al post erior 890
Tronco basi l
arysusr amas 890
Arter i
a v ertebr al ysusr amas 891
Comas 891
Int errogaf or ici 891
Examenobj et i
v o 891
Pronost ico 895
Liquidocef al orraqui deo 895
Anal isisdel liqui docef alor r
aquideo. 897
Est udio el ect rofisiologico 899
Elect roencef al ogr afla 899
Pot enci ales ev ocados 901
Neur ogr af i
a mot ri
zysensi ti
va 906
Elect romi ogr afia 908
Biopsi a muscul ar 910
Neur or radi ologi a 910
Radi ologi a si mple del c Janeo y co- l umna vertebrdl
910
Angi ogr afia cer ebr al 911
Tnmr ›graf i
a axi al comput ari
zada 911
Mi elogr afia 919
Resonanci a magnét i
ca 920
Reumat ologi a 923
Interrogat or io 923
Fil
iaci onyant ecedent es i ndividuales 923
Ant ecedent esf ami li
ares 925
Ant ecedent es patol
ogi cos o enfer- medades anteriores
925
Comi enzo y evolucion de la enter- medad actual
927
Expl oraci on cl lnica 935
Juici ocl l
ni co 935
Mani fest acionesar ticular es 936
Artrocent esis 938
Rodi lla 938
Cader a 938
Tobi llo 938
Hombr o 938
Codo 939
Articul aci onesdel amuñeca 939
Articul aci ones met acar pof alangicas,met
atarsof al
angicas e i nterfalan-
gi
casdemanosypi es 939
Articul aci ones del t ar so y t arsome-t
atarsianas
940
l
ndi cedecapi t
ul os XXI I
I
Articul aci on t empor omax i
lar 940
Exai iien del l1c| ui dosi nov i
al 940
Cdr act eres macr oscopi cos 940
Examenesdel abor ator io 941
Est udi oci tol
ogi co 941
Examen bact er i
ol ogi co 941
Crist ales 941
Examen bi oqui mi co 942
Det er mi naci onesi nmunol ogicas 942
Examcncs dcl abor ator io 942
Examenes i nespeci ficos 942
Veloci dad desedi ment dciongl obular 942
Prot ei na Cr eact iva 942
Examenes especi ficos 943
Uricemi a 943
Fact or r eumat oide 944
Sistema HLA 944
Ant icuer posant inucl ear cs 94f i
Ant icuer posant i-
ADN
946
Otrosant icuerpos 946
Ant iest rept oli
si nas 947
Met abol i
smo f osf ocal cico 94a
Col umna v ertebr al 948
Gener alidades 948
I
nt er rogat ori
o 949
Met odol og_ m beegp! r›racion 9.
50
I
nspecci on 950
Mov iliddd 952
Palpaci onypunt osdol or osos 956
Otrasmani obras 958
Examen r adiol ogi co 9ñ8
Proy ecci onant er opost er ior 958
Proy ecci on l at eral 959
Par ticul ar i
dadesdel ar egi oncer vi
cal 959
Par ticul ar i
dadesdel a r egiondor sal 960
Par ticul ar i
dadesdel a r egionl umbar 961
Par ticul ar i
dades de l a r egion sacra
yel cocci x 961
Radi ogr af i
as f unci onal es 962
Alter aci ones r adi ologi cas v ertebr
a-
l
esmasf recuent es 962
Semi ol ogi a r adi ologi ca apl i
cada 966
Hiper ost osi sanqui l
osant e v ertebral 966
Espondilit
is anqui l
osante 966
Art
rit
is r eumat oi
de 968
Espondilit
is infecci
osas 969
Neoplasias 969
Rarefdcciones oseasdi fusas 970
Enfer
medad dePaget .. 970
Espondiloli
stesis 970
Anomal iasmor fol
ñgicas 971
Valor
aciondel asescoli
osisor
gani
cas 973
Art
iculacionessacroill
acas 973
I
nterrogatori
o 973

XXIV( ndicedecapitul
os
I
nspecci on 974
Palpaci on 974
Mov ili
dad 974
Mani obr as de aper
tura y cier r
e de l
a pel
vi
s
974
Mani obr as que mov il
i
zan la ar ti
cu-l
aci
onsacr
oili
aca enci zal
l
a 974
Explor acion r adi
ologica 975
Regi ondel acadera 976
I
nter rogator i
o 977
I
nspecci on 977
Palpaci on 978
Mov ili
dad ar ti
cular 9Z8
Explor acion r adi
ologica 978
Rodi l
la 980
I
nter rogator i
o ...
..
... 9BOI nspecci on
980
Palpaci on 981
Mov ili
dad pasi va 981
Art
r oscopi a 983
Tobi l
lo 986
I
nter rogator i
o 986
I
nspecci on . .. 957
Palpaci on 987
Mov ili
dad 987
Explor acion r adi
ologica 988
Art
icul acionesdel pie 988
I
nter rogator i
o 988
I
nspecci on 990
Palpaci on 992
Mov iJiclad 992
Explor acion r adi
ologica 992
Otrasex ploraci
onescompl ementari
as 992
Regi ondel hombro 993
I
nter rogator i
o 993
I
nspecci on 994
Palpaci on 994
Mov ili
dad 995
Explor acion r adi
ologica 998
Regi ondel codo 999
I
nter rogator i
o 1000
I
nspecci on 1000
Palpaci on 1000
Mov ili
dad 1001
Explor acion r adi
ologica ..
..
..
..
..
.. 1001
Regi ondel amuñeca 1002
Interrogat orio 1003
Inspecci on 1003
l
'alpaci on 1004
fvtov i
lidad 1004
Expl oraci on r adi ologica 1005
Manosydedos 1005
Inspecci on 1006
Pal paci on 1007
Mov il
idad 1007
Expl oraci on r adi ologica 1008
12 Hemat ologi a 1o09
Interiogat oiio 1009
Fil
iaci on y ant ecedent es i ndivi
duales 100.> Ant ecedentes famil
iares
1012
Ant ecedent es pat ologicos o enf er- medades ant er
iores
1012
Comi enzo y evolucion de la enter
- medad act udl
1014
Inspecci on 1014
kaCt C5 . ...
....
..
.....
....
...
..
..
..
..
....
... . .
..
..
..
..1 4
Gav i
dad bucal 1014
Signoscl l
ni coscut aneosdel asl euce-
mi as 1015
Inspecci onsomat i
ca gener al 1015
Pal paci on 1018
Examendel asadenopat i
as 1018
Est adogener al 1019
Expl oraci on r adi ologica 1019
Radi ogr dfia si mpl e 1019
Linfogr af i
a 1020
Gammagr afia l infat i
ca 1020
Examendel asangr e 1020
Vol umensangui neot otal(
v olemi a) 1020
Hemat ocr ito 1021
Viscosi ddd 1022
Vel ocidad de sedi mentaci on gl obu-
l
ar( VSG) 1022
Hemogl obi na .1O22
Vol umen cor puscul ar medi o ( VCM) 1023 Ci tol
ogla sangui
ne a
1023
Hemat ies 1023
Leucoci tos 1024
Plaquet as 1028
Dosi ficaci on del ahemogl obi na 1028
Sider emi a ( hier r
odel plasma) 1028
Transf erri
nemi a 1028
Fer rocinesi a 1028
Hemost dsia ycoagul acionsangui nea 1029
Vasossangul neos 1029
Plaquet as ( alteraci ones de hemost a-
siapr imar ia) 1030
Sistema decoagul acion 1030
Expl oraci on de l a hemost asia pri
mar i
a 1031 Vasos sangul neos
1031
Plaquet as 1032
Expl oraci on del acoagul aci on 1033
Si
stemafi
bri
noli
ti
co 1035
Gr
upossangulneos 1035
5i
stemaABO 1035

Sistema Rh (
Landst ei
ner y Wi ener, 1940)
1036
Var iant esdel D 1038
Enf crmedad hemol iti
ca del r eciénnaci do( erit
roblastosi sf etal
) 1039
Aspi radomedul ar(Ar i
nkin,1928) 1040
Ser i
escel ular es 1040
Ser i
eer i
tr opoy ét i
ca 1040
Ser i
egr anul opoy éti
ca 1040
Ser i
emegacar iociti
ca 1040
Ser i
el i
nf oi de 1040
Célul as plasmat icas (secretoras de in- munogl obul i
nas)
1041
Alter aci ones mor fologicas del amé-
dulaosea 1041
Biopsi aosea . .
...
..
....
..
..
...
..
.... ..
..
.,
. 1042
Biopsi agangl ionar 1042
Nlet abol ismo. Vi tami nas 1043
Semi ol ogi a del ost rastornos delmet a-bol i
smo l aidr osalino . . .
. .
1043
Alter aci onesdel er{iiil
itri
odel agua 1043
Deshi dr at aci on 1045
Hiper hi dr at acion 1046
Alter aci onesdel met abol i
smo del so-
dio 1047
Hiponat remi a ohi posodemi a 1047
Hiper nat remi a ohi persodemi a t
047
Alter aci onesdel met abol i
sms r lelclo-
re 104a
Alter aci onesdel met abol i
smo del po-
tasio 1048
Alter aci ones del metabol i
smo cal
cio/ fosforo
1050
Alter aci ones del met abolismo del mag- nesio .
..
..
..
....
...
..
..
..
1051
Hiper sul fat emi as .,
.,
. 1O,52
Semi ol ogi a del asal teraciones del equi-l ibri
oactdo—base
1052
Clasi ficaci on de l
ds al
te r aciones del equi li
brio aci do- base
1053
Semi ol ogi a del ost rastornos del met a-boli
smodel osol igoel ement os 1054
Hier ro 1054
Cinc t056
Cobr e 1056
Manganeso 1056
Cobal to 1057
fvtolibdeno 1057
Cromo 1057
Semi ol ogl a del ost rastornos del met a-boli
smodel oshi dr atosdecar bono 1057
l
ndi cedecapi tulos XXV
Slndr omehi pogl ucémi co 1058
Slndr ome hi per glucémi co 1061
Anomal ias congéni tas del met abo- l
isms glfi
cido
1064
Semi ologia de l os t rastornos del met a- bol i
smo de l as pr otei
nas
1065
Mét odos de fraccionami ento proteico l
06ñ Hiperprot
einemia
1066
Hipopr ot einemi as 1066
Par aprot einemi as 1067
Ser rii
ologia de l os t rastornos del met a- bol ismo de l as pur i
nas
1068
Semi ologia del ost rast ornos del met a-bolismo de l os ami noaci
dos. Ami no-
acidur i
as . ......
. . . l
flZUEr i
enfacifindiagnosti
ca
1070
Semi ologia de l os t r
ast or nos de l as por - i ir
ias. Por f
iri
nuri
as
1073
Concent raci on nor mal 1074
Clasi fi
caci on semi ologi ca 1074
Semi ologia de l os tr
ast ornos del met a- bol i
smo de l os l ipi
dos
1075
Col esterol f
i
Triglicéridos 1076
Lipopr otei nas 1076
Cromat ogr af i
a 1076
Dislipemi as odi slipopr ot ei
nemi as 1078
Hiper li
pemi as o hi per li
popr ot
eine-
mi as 1078
Semi ologia del ost rast ornosdel met a-bol i
smodel ospi gment os 1080
Clasi fi
caci on semi ologi ca 1080
Semi ologia del ost rast ornos del met a-bolismo del as enz imas. Enz i
mopa-
ti
ns 1082
Def init
iondel asenzi mas 1082
Const i
tuy ent esder elaci ondel asen-
i
mas ..-1083
k.speci f
ini dad del asenzi mas 1083
Mecani smodel aacci ondel asenzi-
mas 1083
Fact ores que condi cionan l a act i
v i-
dadenzi mat ica 1084
Clasi fi
caci on semi ol
ogica de las en- zimas
1084
Enzi mas o f erment os de may or i n-
teréscl lnicoyv alordi agnost i
co 1084
Enzi mopat ias 1085
Semi ologia de l os tr
astor nos del met a- bol ismo de l as v i
taminas
1086
Tiposdev itami nas 1087
Car enci a v it
ami nica 1087
Vitami naA 1088
Vitami nasdel grupoB 1089

XXVI lndi
cedecapi
tul
os
Vi
tamina C ..
. ...
..
..
..
..
..
..
„,
..
..
.,
.
. .!095
Vi
tamina D 1094
Vi
tamina E 1096
Vi
tar
nina K 1096
Vitami nas dev alori ntermedi
o 1097
Alergia 1099
Sistema i nmuni tario 1099
Def i
nici ones 1099
Reacci ones al ér gicas medi adas poran-t i
cuerpos I gE ( reacciones de hi per-
sensi bilidad
i
nmedi ata o anaf i
lacti
-
cas) 1100
Serii
enr i
a def enomenos quesepr o-ducenenl asreacciones al érgicas. 1100
Histami na 1102
Serot oni na 1102
Proteasasneut r
as 1103
Hidrol asasaci das 1103
Enzimasoxi datl
v as 1103
factorqui miot
act i
co del oseosi nof i
l
os 1103Fact orquimi otactico del osneut
rofi
l
os
1103
Sust anci as si ntet i
zadas t ras l a act i
va-
cioncel ular 1103
Factoract iv
ador del asplaquet as( PAL) 1103Met abol i
tos delaci doaraqui
doni
co
t04
Citocinas .1105
Infl
amaci onalérgica 1105
Reacci ones anaf ilacti
cas 1105
Reacci ones medi adas por l infocitos T( reacciones de hi per
sensi
bil
i
dad r e-
tardada) . . .
. . . 1106
Linfoci nas 1107
Diagnost i
co del as enf er
medades al ér-
gicas l
10Z
Pruebasdi agnost i
cas enal ergia .1110

Gnndi ciones gener ales para el em-pl eo de l os ant i

genos dest i
nados
ainvest igarl asensi bili
dadalérgica 1110Técni
ca de l as pr uebas diagnost
icas
especi fi
cas 1110
Reacci onesgener ales peligrosas 1118
Inter
pr etacioncl lnica del aspr uebas 1119
15 Psi qui atri
a
Inter
rogat ori
o 1121
Inspecci on 1124
Obser vaci on .1125
Pruebas psi cologi cas 1126
Mani festaci onescl inicas 1128
Sensoper cepci on 1128
Memor i
a . .
...
..
..
...
. 1130
Trastor nos cuant itati
vos del amemo-
ria 1131
Compr essi on 1132
Orientaci on . ...
..
... . 1132
Asoci aciondei deas 1133
Lenguaj e . ..
..
...
..
..
. 1134
Intel
igenci a 1134
Juicioor aciocinio 1136
Conci enci a 113a
Afcti
vdad..
..
... 1138
Atencion 1139
Voluntad 1141
I
nstintos 1142
Bi
bliograf
ia
l
ndice al f
abéti
codemat
eri
as 1147

Gener
ali
dades

Semiol
ogia. (
mjjt
eiov
, si
gno; koy
og, t rat
a-do) o semioti
ca. Es el capi
tul
o
de la
pat
ologi
dgeneral que se ocupa del estudio de l
os signos ysint
omas de las
enf
ermedades, y de sus conse-cuencias.

Signos. Sonmani
fest
aci
ones obj et
ivas, f
ist
-cas (
exantemas, di
1atacj
‹r
im car d
l
ar a,
mndif i
caci
o-nes del pulso, et c.
) o qul micas (
albuminur
ia, hi
-pergJucem i
a)
rune se
reconocen al examinar al enf
er mo.

Sint
omas. Son los tr
astornos subj
eti
vos(molest
ias, dolor
, etc.) que
el
paci
ent
e ex per
i-mcnt
a ycl r ncdico nosuele perci
bir oleesdif
ici
lcompr
obar
, y
a
cuyo conoci
miento llega sobretodopormediodeli
ntcrr
ogatori
o.

Sindr
ome. Es la seri
e de si gnos ysi
ntomasque ex ist
en en un moment o
dado y def i
nen
unestado mor boso, por ej
emplo, slndr
ome esof agi
-co, cerebel
oso, defvti
l
lard-
Gubler
.To
dos ellos seencuentr
an ent r
elazados genética, eti
ologi
ca opat ogéni
camente.

Signo pat
ognomf i
nico o pat
ognost
ico.Es aquel que demuest
ra de una
maner a
absol
utalaexi
stenci
a deuna en£er
medad.

Semiotecnia o pr opedéut
ica cl
i
nica. Ese1 conj
unt
o or
denado de métodosy
procedi
mi entosde
que se v dle el cl
lni
co par
a obtener l
os si
nto-masysi
gnosyconelloselabor
ar
el
di
agnostico.

Di
agnost
ico. Consi
ste en l
a i
dent
if
icaci
onde una enf
e,r
medad par
a dedi
i
cir
su
pronñst
ico eindicaci
on t
erapéut
ica.
Status y raesens. Es la descri
pci
on y e1di ag-nosti
co del est
ado del
enfermo,
cuando por pr i-mer
a vezIe veelaut
ordelahi
stor
ia cli
nica.

Catamnesi
s. Es el conj
unt
o de dat
os quepueden sumi
nist
rar
se de un
enfer
mo una
vezconcl
uido suest
udi
oytrat
amient
o.

■ EXPLORACI ON
Pdra ser compl et
a (n cayi'
te ad cal
cein, deci
anlos cl
asi
cos)
, l
a
expl
oraci
on de
l
os enf ermosdebe ser or
denado y segui
r un orden l ogi
co.Comprende:

1. I
nter
rogator
io oanai
nacsi
s.
2. I
ncyecci
'on.

n) Somâti
ca general
. Act
it
ud, faci
es, pi
el, est
a-do de nut r
ici
on, habit
o
cor poral
(biotipo mor r
o-wogico)
,t al
l
a y ot r
os datos biométri
cos, mar
cha,movi
mientos,
etc.

3. Pri
/pnrifi
s. Superfici
al, pr
oiunda.
4. Me0siimr /
âii
. Hipere hi poplasias.
5. Percusion. Toracica, abdomi nal.
6. Aosco/incio›
i.Tor
acica, cardiaca.
/. Ei
todos compl ementari
os.

a) Annl
i
ticn.

— Hematologi
cos. Mor
fol
ogi
a y numer o de
l
osel
ementoshemati
cos, mi
elogr
ama, et
c.

2 Semiologi
a médi
cayt écni
caex
plor
atori
a
— Serol
ogicos y bact
eri
ologi
cos. Hcmucul
ti-v
os, ur
ocul
ti
vos, desv
iaci
ones del
compl
ement o,
etc.

b) Radi'
ologia. Radi oscopias y r adi
ograflas,ecograf
Ja, TAC, et
c.
c) Lndoscopias. Lar i
ngoscopia, br oncoscopi a,gastr
oscopi
a, colonoscopi
a,
ci
stoscopi
a,
et
c.
d) 1Ii
stol0gia. Bi
opsias, froti
s.
e) Honda| es / cnteieri
smos. Gast r
ico, vesi
cal .
) Punciones. Asciti
s, pleural, abscesos, etc.
g Pr
uebas cut âneas. Punt ur
as, escor iaciones,etcét
era.

Una v ez obt eni

dos t odos los dat os, y pr oce-diendo con cr i
ter
io cl i
nico,
el
aboramos un
j
uiciodi
agnost ico. •sti
r bene di agnosci
t, bene ctirnt
», afir
-mabaLeubeypuede
suscri
birsehoy .
Una ex ploracion clinica concienzuda ydet eni
-da, ademas de sumi ni
str
arnos
mas dat os
uti
lespar a eldi agnosti
co ( pues es nor ma gener al jamasdesmenti
da: « Cuanto
mas cui dadosa
es l a ex plo-raci
on, tanto mas si gnos se obtienen» [ Hanel
],y
«Busca hechos y t endras i deas» [ Kant]
), aumentanuestro prestigi
o y
autoridad ant e
el enf ermo, quien ansi a ser bi en at endido y cur ado. Es pre-cept
ivo compar ti
r
el
pensami ento de Ri esmann:
«Elenf ermo debe sal i
r del consul tori
o conl a sen-saciondequeelexamenhasi do
el mas
compl etoque j amas i e hi ci
eron» . El pr act
ico debe ponert odosu empeñoen
domi nar l a
técnica expl or at
o-r i
a. Pascal deci a: «La may or parte de l os erroresde l os
médi cos
proviene no de mal os r aciociniosbasados en hechos bi en estudiados, sino
de r a-
cioci
ni os bi en est abl
ecidos basados en hechosmal obser v
ados» . De
i
gual maner a
se ex presaBabi nski
: « Sari
s er reur de seml ol
ogle, ll n'v aur ai'
ty'r
esque
/ñmn/ s
d'err
enrdedt !agnosttc» « Sinerrorse-mi ologi
co, casi nunca habr a er r
ores de
diagnost i-cO
»)

■ I NTERROGATORI O
Es elpr i
meract omédi co queconduce aldiag-nosti
co. Se basa en el
contacto
i
nt er
personal,protagonizado por el enfermo que suf r
e y por elmédi co en
quien aquél
contra, y a1 que acudepar
a que cure o al ivi
e sus dolenci
as. Todos
l
ospr acticos
destacansu v alorcli
nico.
La f rase de que « Una buena anamnesi s r epre-sent
a la mi tad del
diagnostico» (Komer ) es
castsiempr e exact a. St erch afir
ma por su par te:
«Fara el di agnost i
co, una hor a de cui
dadoso in-

terrogat ori
o v ale r nas quc di ez hOfas de cx plor aci
ñn». « Apenas hay
omi sisn quesuel a
vengar -se mas amar gament e que un i nterr
ogatori
o i n-suf
ici
ente delenf ermo»
(Krehl).
Esta en l o ci ertoPadi l
la cuando di ce: « La anamnesi s es l a base
fundament al e
i
nsust i
tuible del di agnost i
co. Esl a par
te del ex amen cl l
nico a l a que
nunca sede
be escat i
mar t iempo y l a que exi
ge may orci enci
a y ex peri
enci
a del
i
ncdi co» .« C
uant o massdbe elf acult
ati
vo tanto masdat osle propor cio-na la anamnesi s de
sus
enfermos y t anto maspuede apreci
ar su ex t
raordi
nari
a import
anci a»
(Siebeck) . « Oui
en
se dedi que al est udio de l aanamnesis con, di gamosl o asi, ciert
o ent usias-
mo
depor ti
v o, l l
evando si empre la di recci
on desus di al
ogos con el enf ermo
con f ino
tacto ysent ido cllni
co, l l
egara a ser el mej or He Ans mé-di cos», diceVon
Ber gmann.
La r elacion ent r
e médi co y enf ermo se desa-r rolla como unact o cer r
ado
en el espaci o
y en elt i
empo. Es un col oquio si ngular, un dialogo ent r
edus uni cus
peisuii
ajcs.
Cuiii
iei
ixa pui una uonf i
-dencia, por una conf esi
sn, prosigue con un ex a-
men y
fi
naliza enl a prescri
pcion de unt ratami en-to. El cl
ini
co, por cons! gii
i
ient
e, no
rl
ebe
tener atenf er
mo como pur o obj etodeest udi
o odei nves-tigaci
on, y adopt ar
ante él
una post ur
a f act
ual,fr
ia y desapasi onada;debe considerarl
o suj eto depasi on,
paciente
que suf re yanteelcual,elpract
i-cosesi entecomo per sona, espi r
it
ualmentevi
ncu-l a
do.
Es l a conv i
vencia cordial de dos al mas, dedos per sonas.

Caract
eri
sti
casquei
nter
vienenenl
apresenci
a delpaci
ent
e
enlaconsul
ta médica
El hecho de asistir el paciente a l a consul
tssol
o (
teni
endo par
ient
es) o
acompañado,
depen-dedevari
osf
actores:

1. Undo/ edel a No/ enCf

n. Enf er
medades v enéreas;psiqui
cas (
neuroti
cos
obsesivos y de
sit
uacion,asicomol os esqui zof
rénicosensu comi enzo, i n-clusoav eces, con
nombr e f also).
2. Cost umkr e de cada pai s. En que cada con-y uge conser v
a sus bi enes
separados y en
que l aenf erni
edad per t
enece sol oal pacient
e. Fatri
arua-do omat ri
arcado.
3. fortalezn ielaslocos{nr
Hl/fares. Enelmedicrural, donde elsent i
do decl an
pesa
tant
o, suel enasi st
ir con el enfermo t odos sus par i
entes pr oxi
-mOS.

En ocasiones, el acompañant e mani f

iesta suantagonismo latent
e, corr
igi
endo
conti
nuamente
cuanto aquél expone. Tras una discusion, a me-nudo asper a, y en la cual
el médico
se mant i
eneal mar gen, el enf
ermo di ce: «Bueno, me call
aré»,o bien: «O te
call
as ome
cal
lo». Alo que r epl
icael
acompañante: « No, no, habi
a. El
quC cal l
a soyy o»
.

Di
rect
ri
ces que condi
cionanel
int
err
ogat
ori
o

Eli
nter
rogator
iodebe llev
arse de acuer
do con
l
assigui
entes direct
ri
ces o dict
ados:

!. Dejar que el en[ ermo ex ponga l i

bremente susi nol
esti
as. El médico
si
gue l a
exposicion con l osojosylos oi dos, valor
ando, entre otr
as cosas, l asanomal
i
as
de l a
voz ( afonias) o del l enguaje ( di-sart
ri
a, af asi
as)
; asi como el ni vel
i
ntelectual del
sujeto, cosa f aci
lat
endiendo asul éxi
co ymaner ade presenter lai
nformaci
on de
l
a
enfermedad. Lar i
queza mi mica es abundant e enl osneur ot
icos ysuj et
os de
tono v ital
alt
o ( hiperti
roi
deos), y muypobr e en l os addi sonianos, hi pot
iroideos,caquéc-
ti
cos, et c.
2. I nt ervenci
ân del medi co ant e un paci ent
e pol oex pli
ci
to. Cuandoel enfer
mo
sedet iene
pornosa-bery a que deci r
,i nt
ervi
ene el médi co ( i
nterroga-torio dirigido) conl a
fi
nalidad de acl arar ycom-pl et
arloex puesto, consul t
andol osdat osaisladosque ha
estado
anotandoenl ahoja cl i
nica.
3. Escuchar conat enciân e i mpasi bi'l
i
dad benev o-la.Sobr e t odoant elds
apreciaci ones
eti
ologi cas yci rcunstancias ext ravagantes e i mprecisas. « Saberescuchar con
bondad al que
sufre, si empre unpoco pr olij
o al r ef eri
rl os acci dentes que ex per i-menta, es,
en
parte, al iv
iarl
o» ( Cabani s). Cuenaude f ussy deer a del gr an cl inico Fr ances
Chomel ,que
bastaba oi rl
o i nterr
ogar y escuchar a sus en-f ermos, par a compr ender l a
confianz a que
i
nspi -r aba. Nadi e qui z a como Si ebeck enseñaba a susal umnos aser
hombr es de paci encia
y a escucharsosegadament e el r elato de l as mol esti
as de susenf ermos.
Por el
contrar i
o, si el paci ente se dacuent a de que nuest r
a at encion est a
ausent e y
ocupada en ot r
os menest eres, como hoj ear pape-l es de l a mesa, acudi ra
l
as l l
amada5
tel
efsni cas( mas f recuent es ci er
tament e enl as hor as de con-sul ta, por cuant o
l
os que
nos buscan saben quees el moment o en que pueden encont rar
nos con
segur i
dad) , dar
ordenes a l a enf ermer a, et c., pi
er-del a conf ianza, e1i nt
erés ser etrae ynose
l
lega a
Gener alidades 3

l
a si ntonizacion af ecti
va i ndi
spensable par a quel a rel
acion del médi co con
el enf ermo
sea f ructi
-fer a. Es de muy mal ef ect o rei
ter
ar pr eguntas y acontestadas,
por cuando
esto si gnifi
ca f al
ta deat enci
on.
4. Al escuchar ol en zr mo hay que hacer l
o si n( r
ises, con Pet encion.
El tiempo
que se empl ea enel l
o nunca est a per dido; por eso decJa Mar añon,que el
aparato que
mas habi a hecho pr ogresar al a medi cina er a la sill
a. I ncl
uso en l as a
fecci
onesde
mas cl ara or ganicidad y de t rat
amiento ma-nual ev i
dente, hay que pr estar
atencion a
l
o quenos di ce elenf ermo. Elmédi co hadeser un bueni nter
rogador, per o
también hade
saberserunex-t raordinar
in ny ente.
5. El médi co se sent arâ ( r
ente alen[ ermo escu-char â su r elaio
mirândol e l a
cara, si n most rnr / mpn-cienci
!a. Suinter
és ha deserr eal, pero t ambién hade
hacerse
aparent e, v isible. El enf ermo ha desent ir que el médi co concentra toda
su
atenci onen el r elato de su pr oceso. Deci a Ji ménez Dr awque ant es del a
i
nspecci on, la
per cusi on yl a aus-cul t
acion, el médi co hd de saber ef ectuar la « es-
cuchaci on» ; el
médi co debe saber escuchar , nooi r.
Nada mas f at
al par a l a medi cina de nuest rosdhas que l
a conduct a
atropel lada y el
apr emi ant ear i
gor t emporis con que se pr
ocede al i nterroga-tori
o de
tant os enf ermos
asi sti
dos en l os di s-pensar ios o pol i
clini
cas de l os segur os soci ales.
Muchas
veces, e1 médi co de est os cent ros noconsi gue ol v i
dar el numer oso
grupo de l os
queaguar dan t urno en l a ant esala de su despacho, yent onces no dedi ca al
i
nt errogat orio
delenf ermot odo el t iempo que pr ecisa, quer i
eii
du mi ner-sar l
a desor i
entacion
que desu
estudi o def ectuo-so nace, pi di
endo i nf i
nidad de pr uebas compl e-mentar ias
que t ras un
buen i nterr
ogator i
o, l amay oria de l as v eces, se hubi er an j uzgado i nne-
cesar ias.
Lament able es el coment ari
o que Ji me-nez Di az oyo deci r a un médi co
de ci er ta not o-
ri
edad: « Hoy me han v i
st o cuar enta enf ermos» .De t odosmodos, esapl icabl e
a muchos me
dicosdehoyendi a.
Sada hay mas depr i
ment e par a el paci enteque compr obar que elmédi co
no l e pr esta
l
a de-bi da at encion enl oque mas l eat añe.
Alno saberest arsi empre ensul ugardemane-r a debida ex plica el hechu t an
conoci do de
quemédi cos muy doct os no t ienen nil os éx it
os ni elr enombr e de ot ros
que, con menos
pr epar acion,per o mas humanos, l ogr an éx it
os pr of
esi
ondl esmuy super i
ores a
l
osque podr ia
esper arse de susconoci mientos. Recor demos l a cont estaci on de

4 Semi
ologi
a médi
cayt
écni
ca expl
orat
ori
a

E. Schweni nger al pr inci

pe Ot t
o v on Bismar ck,cancil
ler al
eman, cl i
ente suy o,
que r ehuy o
ddrl
el a i nformati
on pedi da por f alt
a de t i
empo, or denando a aquél que
prosiguiera su
exploracion si npregunt arl
e mas cosas: « Vuecencia deber i
a con-sul tar con
un
veter
inar i
o, porque ést e no pr egun-t anada asus enf ermos».
6. Hacerlas pr eguntas conor den l o l co l
lanezabe l eague/e. Est a
condicisn est a
i
mpuest a por l ocer rado del t ecnicismo médi co; v al
e mas pr egun-tar por l a
«boca del
estomago» que f or cl epi ga.
s-t r
io, por el « bocado de Adan» que por el
carti
l
ago
cri
coides, et c.Se har an pausas ent re las pr egunt
aspar a que el enf ermo
pueda
contestarlas com t ran-qui li
dad ysi nquesev eaabr umado poreli nterr
o-gatori
o, y
con
una prudente i ndet erminaci
oncuando nos r eferimos a sensaci ones. En l ugar
dedeci r: «Lo
que ust edsiente, Yescomo punz adasi »
,di r
emos: « EA qué se par ece el dol or
que
ti
erle? » .Enelpr i
mercaso, puedeelenf ermo cont estar quest , no si endo ci erto el
hecho;
en el segundo, l oque cont est e ser asi empr e l omas apr ox i
mado al av erdad,
preci sament e
porque l e hemos puest o,mer ced a nuest ra i ndeterminaci on, en l a necesi -
dad de
formaryemi t
irj ui
ci opropio.
7. 5iem| ›
re que sea posi ble, l msov o///ncs/s Jcñc/ /i raar madasbei inaor ,i
e
ntaci or i o
i
nt esci ondi xg,
nosti’cn,omi t
ienño Jet al
les si n si i
stancia. Pr ocede ev i
tdr quel os
enfer mos, al r eferir
nos sus mol estias, noscuent en sol o, y con i nfinidad
de
detal l
es, t o quel es di jo don Ful ano o don Mengano, l as t erapéu-t icas
i
nut il
es que
man cf ect uddo, o bi en sol o noshabl endel oque cr een padecer ,ose pi er dan
con-t andonos
afecci ones de par i
entes o ami gos quecr een ami nes a I d pr opia, act i
tud
que, en ocasi o-
nes, se empenan en mant ener baj o el pr etextode que nos est an
conf ando al toinuy
i
inpor tant eque puede tener r el acion con sus t rast ornos,cuando, en
realidad, es
casi si empr e una l abordl sper siva del di agnost i
co. Ent re est os enf er mos,
suelen cont arse
muchos ansi osos queacuden al aconsul ta con l a cl asica car t
ill
a u hoj a
anot ada,
que r epasan const antement e, par a no ol vi
ddr de-t all
es que el l
os cr een
decisi vos. A
estos paci eii
-tes, si n br usquedades, y t ras habcr l
cs dej ado ha-bl ar un r ato
(el
suficient e par a poder ent ablar eli ndi spensabl e cont acto af ectivo ent r
e médi co
y
enfer mo) , es necesar i
o or ientarles de i nmedi atoel i
nterrogator io,diri
giéndol o
sistemat icament eadescubr ir l os gr andes sl ndromes o enf ermedadesor ganicas y
nunca
consi der arlos, desde un pr in-cipio, di mpl es neur oticos i niiasccndcnt cs. Par a
consegui r
lo, sobr e t odo si el enf ermo es poco i nt el
igent e o di str
aido, es
fundament al
pregunt arle

sobre elest ado desuspr inci

pal
es Punci ones, ei n-ter
rogarl
o sobr e el apet i
to,
peso,
sueño, dol ores,f
uer
za muscul ar
, mi ccion, dcf ecaci
on, disnea dcesf uerzo, tos,
hemor ragi
as,
edemas y f i
ebr
e, sinolvidar pr eguntar a l as muj eres si t uvi
eron un
aborto r eci
ente y el mes de l a ul ti
ma r egld (iem-barazos confundidos con
tumor es
abdomi ndles oen pr esuntas v lr
genes!)
.
8. Declr al paci eetc l v v erJad o se l e dice unav rrdnd n mef ias.
Decidir st el
enfermo t i
ene o nocl erecho a cnnocerl a v er
dad absol ut
a sobr e su si
tuaci
on es un
problema que ha si do abor dadodesde v ari
os punt os dev i
sta ( fi
l
osof
ico,
mor al,j u-
i
idico,médi co ysi mplement e humano) si nhabersi do posi bl
e f ijar de f orma
absol uta l a
conduct aquesegui r. Ent r
e l as dos post uras ex tremas, deci rsiempr e l a v er dad
o no
deci rla nunca, hay t odauna ser ie de r natices con l os que l a act uacion del
mâdi ro
puede ir pot .i
l
ati
nament e sugi ri
endo l av erdad, si n supr i
mi r del t odo
l
a
esper anz a. Sepuede, asi , r espetar el der echo del enf ermo a co-nocerl a
real i
dad de
su est ado, ysecumpl e el de-ber mor dl de no pr oporcionarle de f orma
adi cio-nal d
sus suf ri
mi entos el que par a l a may oriasupone enf rentar se conl ai dea
deunf in
prox imo.
Por supuest o quel a v er
dad desnuda, sal v o encasos de i ndi vi
duos de
ex cepci onal
ent erez a, nose puede comuni car de sopet on; hay que i rcrean-do pocoa
pocoel clima
adecuado par a que sea elpr opi
o enf ermo el que l l
egue a conocer so
situa-ci on.
En una ampl i
sima encuest a de Pember ton en-t re desahuci ados por cancer ,
l
a may oria
sabi anporpr opia deducci on que mor ir
ian pr ont o, y t r
ashaber t entdo ent re
tres y di ez
«cambi os de i m-pr esiones» con su médi co acept aban pl enament e su
situaci on. LOS
probl emas Sur gen cuando elcancer que se l ogro ocul tar es « descubier t
o»
porel
propi o enf ermo, ent onces st que se pr oducenr eacci ones v i
olentas.
Resul ta, pues, ev i
dente que el enf er
mo qui er een t odo moment o conocer su
est ado r eal,
y quel a per fect a informaci on no sol o es necesar i
a par aque conser ve hast a
el f i
nal su
est imat ion por elmédi co, si no Par a l l
evar lo at coi v enciiniento cl cque
sol o con
su cooper aciñn puede t ener éx i
toun t rat ami ent o, con el que no se
pret ende ot ra
cosa que ahor rarl
e suf rimientos.
La bel igerancia que concedemos al paci entedepende desu edad, est ado
del uci dez ( si
es pr e-ci so acudi mos anamnesi s ex tr
ana] a l os parien-t eeoal legados) ,
car act er(abi ei
to, her mét i
cs, dos-conf iado, i rasciblc)
,i ndole de su dol encia ( no esconv eniente
una
conv ersaci on l arga con enf er-

mos con hemopt isi

s, hematemesis o agotadosporuna larga ygr av
e
enfermedad; eldolor
i
nten-so pr oduce i ncapacidad par a l a concentraci
onmental
), sensi
bil
i
dad
(el cuadro
cli
nico que nospr esenta unaenf ermedaddepende,engranpart
e,de l
a sensibil
i
dad
del
pacient
e; los suletos hi per
-
sensibl
es suelen ex agerar sus mol est
ias, que no
rara v ez cor r
esponden a causas mi ni
mas; en l oshiposensi bles, por el
contrari
o, no es
raro obser -var lesi
ones or gani
cas sor prendentemente bi ent oler adas), inuti
l
decir que
l
a anamnesi s es muypobr e enlos casus de i nsensi
bili
dad congéni t a al dol
or,y
sospechade
malaf e’
.
9. Llmédi codebedarsi empre sensaciândesepu-r ided. Ha de per manecer
i
mpasi ble, con
la car ainescrut
able, pr
ocurando que no t r
asluzca el pe-si misrnoni reveleensus
facci
ones nada que pue-da al armar al enfermo. La duda, l a i ncertidum-bre,
e1 t emor ,
l
a i mpr esi
on de gr avedad han deper manecer ocul t
as e i ndesci frables par a
l
os quel e
rodean. Si da a ext ender que v aci
la o duda,dej ainquietosalenf er
moy
all
egados.

‘
Li bmann ha i deado una pr ueba ( prueba deldol orprovoca-do) ut i
l par a
for mar se un
criter i
o sobr e l a sensi bili
dad gener aldel paci ente. Con e1pul gar de l a mano
der echa
se pr esiona e1bor de ant er
ior be l a apéf i
siu r nast oi
dcs, en di rect
ion haci a
l
a
est il
oides.Seopr imeunar amadel nervi
oaur i
cul armay or.
Segf in e1gr ado de r eacci on dol ogosa, se di v
idesl as per so-nasen:
1. Sees/ â/ es. Acusandol or moder ado, per o no t omani fi
es-tanf i
si
cament e.
2. Hi per sensl hles. Dol or v ivo acompai i
ado de senat es de su-f ri
mi ento
fi
si co. La
may or i
a ( 80- 90 %) de l os habi tantes de l asgr andesci udades per t
enecen a
est egr tj
po.
3. Hi posensi hles. No perciben mol estia al
guna. En ést os,l as
afecci ones dol orosas
adqui er cn cscaso r eli
eve; pcr tcncecu aest e gr upo e1 20 ’ ñ de l as
per sonas. Li bmann
y Da Si lva en-cuent ran al tos por centajes enl os i ndi
os amer icanos ( 80 %) ,
xa-v antes
(est ado deMat t
o-Gr osso[ Brasil
]) yar aucanos.
Sin l l
egar a casos ext remos, r ecordaremos e1 de Cay o Mu-ci o Escév ola,
que at f al l
ar
en su i ntent o de apuñal ar at t ir
anoet rti
sco Por cena ( si
glo v I a. de J. L.)
dej o
quemar su mano di es-t r
a en un br aser o; o l a apendi cectomi a si n
anest esia que Gaus-
senr ealizo enel [ aquir I von Yv a ( 23/5/ 1956, enBur deos) en l aqueést eul ti
mo
relat aba
l
oque sent i
a.
Esev i
dent e que el est
adode ani mocuent a f r
ent e al dolor.
Cui Ki nkel i ecueida que l a Bi rr
@71 es ut ili
zada por l os ent ermos como
una f orma de
fraude ex teriorizado medi ante el l en-guaj e; hay ex nyrr
nri
do a1 pr esentar con
may or
i
nt ensi dad y au-ment ar l os si ntomas cl i
nicos de una enf ermedad pr eexjstente
ihay
prei exioatr ef er i
runa si ntomat ologiapr ocurando demost rarsu i ncompat i
bil
i
dad con
det er minadas Punci ones; l a i mi i
ncif
iriconsi ste enque el pr esunto enf ermo
i
mi ta a
otro en sus at titu-des, apar entando una enf er medad que no t iene;
cuando no
consigue ej ecutar una cosa a semej anza de ot r
a, per o t inge ha-cer lo, hay
ti
mi d/tri
os;
cuando se ocul t
a at examen somat i
co unaat ecci
on v erdader a que pcr t
urba
l
as
Punciones bi ologi
cas hayr li
simtil
aci
ân.Para aclarar todas est as si t
uaciones es
fundament aluna pr oli
ja anamnesi s y una medi t
ada i nt er
pretacion.
Gener al
idades 5
10. Al i nterr
ogator
io debe cont
inual dur ante elex amen p“ sico
(i
nterrogatori
o
visceral
). Dur ante l aexploraci
on f lslca lasmani pulacines semi ol
ogicasperrr
ñtei
i
i
ndagai
y/c› ampl i
ar ci ertos datos ( do-l
or, nauseas, l imitaciones de l a mov il
idad
arti
cu-far,
etc.) que no habi an si do aportados en l aanamnesi s.

■ HI
STORI
ACLf
NICAPORAPARTADOS

FILI
ACIONYANTECEDENTESI NDIVIDUALES
Nombr e y apelli
dos. Et
iquetan la hi
stor
iacli
nica.Esut
ilañadi
rladi
reccl
ony
numer ode
te-l
éfunu. Oi
i
cnt
aii sci
bie la nacional
i
dad y grupoetnico.

Grupo étni
co°. Es conoci
da la i
ncidenci
dr acial de algunas
enfermedades. Segun
Cuatrefa-ges: «Cada r
aza t i
ene sus car acterl
stl
cas pat ol
o-gicas de l
a mi sma
maner a que
presenta sus pe-culi
ares r asgos f i
sicos». I nsist
iremos sobr e elpar
ti
cular
al
ucuparnus ci ila cvdl
eracidn de l osdisti
ntossistemasoapar atos.

'
El mani fi
esto const ante que, segun l as l at it
udes, pr esentanci er
tos car
acteres
fi
sicos
en e1 hombr e ( color de pi el,f acci
ones, talla, indi
ces ceCal i
co y nasal , etc.)
ha
serv i
do a l os ant ropol ogospar a caract eii
z ar l as r azas, es asi como se
distingucn l as
razasbl anca, amar il
la, r o]a ocobr i
za y negr a. £uer on l osetnologos losptirne
ros en
descubr i
r l a i nstif
icienci a de l os car act crci di feren-ciales pur amente li
sicos
par a
establecer una cl asi fi
caci on de l osgr upos humanos, r ecurri
endo a ot ros
criteri
os de
selecci on, en-t r
e el los e1l enguaj
e, una mi sma cul tura, unor igencomun, deter -
mi nado
grupo sangui neo, et c. El nombr e de gr upo ét nico esdadoaest econj
unt o,
diferent e
del a r azaogr upo f isico.
Los ant ropologos se han i nteresado por descubr i
r l a f ormaenque sur gieron
a par tir de
un t ronco i nicial l asdi f
er enci
as en-t r
e l os gr upos humanos y como se
transfor mar on
encar acteresdistintivos de pobl aciones det er minadas. Se ha pr est
ado at en-
ciona f los
Mact or rs, Iwifir lr
pr ndicntos dc| mcdi o f fai co( e1 hot
bre cr iat
ur a delmedi oambi ent
e» )
, ygenét i
cos, porsel ecciondev ar
iantes nuevas
ptod
ucidas por mut aciñn, selecciSri y deri
vagenét ica.
Acasoconv enga unadef i
niciondeest osult
imost érminos:
1. /
1Jiii
nriña. Modi fi
cacion r
epent i
na y t ransmi sible delpat ri
monio
heredi t
ar i
o.
Cener al
ment e, de un sol o gen f ¿
›cii
iir
uinI
ton) per o t ambi
én se r efi
ere
at
cambi o de est ruct
ura de l oscromosomas. Es una al teraciñnquimica de una
tr
ipleta.
2. .
Se/ecr i
fi
n neural. Tr ansfor
macion de l as especi es a t ra-v
ésdel a
selection de
l
as mas per fectas.
3. her/I
'sy r ? i
i Cri
m bin pnrnz arde l a frecuenci a de ge-nes, no
l
ogi ca ni
est adisti
ca en pobl aciones pequeñas y ai s-Ladas.

6 Semi ologiamédi cayt écni caex pl

orator ia
Edad. Anot aremos l a real o cr onologica y ,ent
re par éntesi s, l a apar ente.
Cot e
j
ando am-bas, nos dar emos cuent a de st el suj eto llevabi en l os años o
estñ env e
j
eci do. Ex iste una ev i
-dente r elaci
on cr onol ogica entr
e l a may ori
adel as
enf ermedades yl os di fer
ent es per iodos del a v i
da, l os cual es, a su v ez,
i
mpr i
men a
aqué-Has un curso ev oluti
v o di st
into; r ecuérdese, por ej empl o, el mej or
pronost i
co de l as enf er -medades ex ant emat i
cas,gl omer ulonef r
it
is agu-da,
hepat itis
vir
ica y neumoni a y , por ot rolads, el cur so acel er ddo dc l os
procesos mal ig
nos y l eucemi as en l a i nfancia y adol escenci aen relacion con l as
edades adul t
a
y senil.Como regla gener al
, en l a que caben muchasex cepciones,
diremos que enl a
i
nianci a y ado-l escencia pr edomi nan l asenf ermedades agudasi nflamatnrias
(exant emat icas,
glomer ulonef r
it
isagudas, hepat i
tis v iri
ca, r eumat ismo pol iarticu-f ar agt i
dc›,
par otidit
is
epi démi ca, t uber culosi
spul monar y de l asserosas, et c.); en l a adul ta o
vir
il,l as
met abolicas ( diabet es, lit
iasis r enal obi liar, et c.) y pr ofesional es, y en l a
vej ez,
l
os pr ocesos v ascul ares, at r
of i
cos ( cr
aur osis, pr uri
-t o seni l)y t umor al
es
mal ignos.

Sexo. Enla may or

ia delos par ses, loshom-bres v i
ven menus que l as
muj eres. Como
causasse ci tan la may or incidencia de enf er
medades yt aras her editar
ias,
forma de v ida
tensa, abuso deal cohol yt
abacoycondi ci
ones biol
ogi
cas, si bi
enes ci erto que
l
as
muj eres enf erman con mas f re-cuencia t ambi
én loes que se r ecuperan con
ma-y or
rapidez. En el v ar
on, son f recuentes l os pr o-cesos coronarios,
respirator
ios,
gast r
icos yhepati
cos cr onicos. En l as muj eres, priv
an l ospr ocesos
bil
iares,
bocio, anemi a hi
pocroma, po-li
artr
it
is crñnica pr i
mar i
a, distoni
a neur ov
egetat
i-va
e
hipert
ension esencial
. La f r
ecuenci
a de l i
ti
a-sis ur inar
ia es t ri
ple en el
varon.
En l o queconci erne a l a pieli
ti
s y pi elonefr
it
is, el pr edomi-ni
odelsex o
vari
a
segunl aedad; enla niñezexi
s-te igual pr oporcion enambossex os, desde los15
alos50
años exi st
e un claro pr
edominio delsex of emeni no (vida sexual act iva)
,
posterior
ment e a
parti
r de l os 50 años, l a pr eponderancia es mas-cul i
na, la may or
ia de
l
as v eces
por pr oblemasprost
ati
cos.

Est
ado ci vi
l. El cel
ibato, matri
moni
o, pa-r
eja, v
iudez ydivorci
o signi
fi
can
modos
devi
vi
rdi
sti
ntos, que cuentan en la genesi
s de muchost rast
ornos f unci
onal
es
e
i
ncl
uso or gani
cos. El matri
monio, pese a l
a desvent
aJa que si gni
fi
ca,

muchas veces, el conv ivir con un cony uge decar act er e impul so
sexual di sti
ntos,
tiene queser consi der ado una inst i
tucion benef ici
osa( pciu cuy as
vent ajas exi gen
al gunos sacr if
icios; i
mpi de a v eces el l ogro de l as aspi raciones per -sonal es
yl i
mi ta
l
a l ibertad i ndiv i
dual ) por cuan-t o cumpl e cier tas necesi dades
fundament ales,como
amor , compañi a, per petuaci on en l os hi -j os, necesi dades economi cas y
emoci onales, de-
sar rol l
o de l a per sonal i
dad y r el
at i
va sat
isf
ac-ci on sex ual. El
mat rimoni o i deal
est imul a encada component e el i ntercs per l ms dr inks y unsent imi ento
de
i
mpor t
anci a con r espect o al r es-to de l a comuni dad.Lal ongev idad esuno de
l
osaspect os
que i nterviene de una maner a muchomas i ntensa enl a ev ol
uci on de l a
felicidad con-
yugal . Hacer se may ores j untos pl antea, con me-cuenci a y de maner a
dramat ica, e1
probl ems del a comuni cacion. Sonmuchas l as par ej as madu-r as que
per maneccn uni das
uni cament e por l afuer za del acostumbr e.
Tdnt o el hombr e como l a muj er acaban v ol-v i
endoasuai slami ento. Esl oque
Pequi gnot
l
la-mo si ndr ome de Tol sloi. No es r aro enel l
os elha-bi tu u cost umbr e
de
mant enér por si stema, ideas cont r
arias a l as del ot ro cony uge. Est e
modo de
reacci on t an f recuent e como poco es-t i
idiado, « el espiritu de cont radiccion
enl osma
tri
moni os v iej os» , t iene consecuenci as desast r
o-sas en todos los
aspect os
(fami li
ar , soci al,profesional ) acent uando l as cr i
sis depr esivas se-ni les.
Enl os mat ri
moni os f r acasados, l ologico es eldi vorci
o o l a separ acion. Con
el div orcio
o l a se-par acion, cabe l a posi
bil
idad de un nuev o r
it
mov
italcon t
odassi
rs
consec
ri
encias humanasypsi -cologi
cas.
El pr inci
pal pr obl
ema de l a may ori
a de l as
viudas esl a soledad yeldesampar o. Enl as casa-das si
n ni
nguna f
ormaci
on
profesional,
l
es r esul-t
a muy dur o el encuentro con l d reali
dad de l
avi
udez conpocos
medi os.El
trauma esv it
alein-t
enso.
La muj er solt
era pr opende a t rastornos as.si
o-sos si
, por su car
act
er
ti
mi do y
rcscrvado, nosabe « v i
vi
rsu v i
da»
.

Ocupacion. Enf
ermedades prof
esi
onal
esson aquellas queseadqui
eren en
elcursodel
tr
a-baj o real
i
zado por cuent a ajena; las l esi
ones, casisi
empre de t i
po
tr
aumat i
co
corporal
, por el mis-mo moti
vu sun def i
nidas pof la ley como acci-dent
es
deltr
abajo.
Hay al go de t r
agico y,engra-do sumo, de i nj
ust
o, en que el hombr e
adquiera

und enf ermedad oi nv ali

dez, e i ncl
uso l a muer t
e, enel l
ug'3rdetr
abaj
o.
Los ej empl os son numer osi si
mos y r esul
tandel a acci on nociva dcl osagentes
climat icos;
demi crot r
aumat ismos r epet i
dos; de cont acto consust ancias nocivas, r a
diactivas, al e
rgénicas, ot odasel las;deuna cx cesiva t ension psl quica porex ceso de
compet encia,
responsabi lidad o i nse-gur idadl aboral
; de r uidos cont i
nuos; deher i
das;de l a
alte
racion del r it
mo ci r
cadi ano ( del lati
ncirca die) o di ari
o, mot i
ve del l
lamado
sindrur ricdel oshusos hor arios, pr opio del per sonal del asaeronaves que
reali
z an v uelos
transoceani cos",etcéter a.
La pér dida de empl eo enl as per sonas af iosas,asi como l a j ubil
aci
on,
prov oca gr andes
desaz o-nes dent ro del cont exto i ndi
v i
dual, f ami li
ar, oambos,muchas v eces
l
igadasa
probl emasecono-mi cos, y af ecciones or gani
cas ( se r eactiv
an l aspreexist
entes)
enel
i
nr l
ividu‹ nsujetoaest a mar gi-naci on. La pr acti
ce t in di v
ulgada del dobl e em-
pleo
(busqueda de i ngresos adi cional es) agota al sujeto.

’
La Ti erra esta di v
idi
da, t
eor
icament
e, en24 husos, li
mita-dos por meri
dianos
9ue se
unen en ambos pol os y est an sepa-r ados por 11° de l ongitud.
Convencionalment
e, se t oma
comoor igen o « longi
tud cer
o» a1meridiano que pasa por e1 obser va-tori
o
de Gr eenwich,
cer
ca de Londr es. A cada huso cor respon-de una hora dist
int
a; como l a
rot
ati
on
ter r
est re es de oest e aest e, l a hor a de l os husos sucesi vos cr ece
sigui endo est a
mi smadi reccion par a di smi nuir en i gualgr ado en l a opuest a, est e-oes-te. Si
unv ehl culo
se despl aza si guiendo un par alel o, o sea, per -pendirularment e a l os
mer idianos, debe
ajust ar su cr onomet r
ocada v ezque cr uz a unhusohor ar
io. Enunv iaj
e l argo,
est o aca-ba
pr oduci endo ur i cori sidciabl e t rastor no de adapt acion a l osnuev os hor arios
l
ocal es,
conl a consi guiente di sr i
tmi a sueño- vi
-gi l
ia, acompañada de r na ser i
e de al te
raci ones
psi cosomat i
cast raducidas porv ariaci ones de l a t ensi on ar t
erial, ast enia, insom-
nio
noct urno consomnol enci a di ur
na, di spepsi as, t r
ast ornos deconduct a ( i
rri
tabil
idad,
br adipsi quia, deci siones i nadecuadas yf alta del sent ido de r esponsabi li
dad) .
Ademas del
numer o dehusos hor ar i
os cr uz ados, i nf l
uye ct sent ido del v uel o, siendo
masnoci vo e1
oest e-est e ( e1de l a r otation t errest re)que elest e-oest e. El ‹ '
sindrome de l os
husos
hor ar i
os» sol o se obser va enl os v uel os est e-oest e y oest e- cstc; en un v i
a
j
e nor te
-sur o sur -norte a l o l argo del mi smo mer idi
ano sol o pr ovoca l a conoci da
fat i
ga de
vuel o y l a desadapt aci on al cambi o cl i
mat i
co, cont r
astorno de v i
as
respi ratorias
si se v a haci a l ati
tudes mas f riasy pr ocesos di gesti
vos, por ex ceso de
i
ngest a de
l
iqui dos, si cl despl
azami ent oeshaci a z onasmascal idas.
Todo t o consi derado, aunque engr ado r nuchomenor , pue-
deapl icarse al osobr erosque t raba) an habi tualment e denoche;ant es de
acost umbr arse a
ello pasan por una mol esta f ase deadapt acion. Las hor as i cleales de
sueño sonl as
noct urnas. Sr di -v i
dimos eldi a en t r
es per i
'odos de unas ocho hor as
dedi cadas a
trabaj o, oci o y sueño, no t i
ene i rnpor tancia el or den en que sesuceden;
per osi la
tiene quee1sueñoseanoct urno.
Gener al i
dades 7
LUGARDERESI DENCIA.H ITOSDEVI DA

Se conoce de ant iguo l a acci on bi ot

rfi
pica del os el ementos f isi
cos del
mundo que nos
rodea.Alv alor
arlos, espr ecisodi f
erenci
ar l osquesede-benalcl ima deaquél los
mot i
v ados
porper t
urha-cionesat mosf éri
cas‘.
Ya es conoci da l a di str
ibuci
on geogr afi
ca deci er
tas enf ermedades, como
l
os l ocos
endémi -cosboci ogenos enal gunas comeecus mont anosas(Al
pes, Piri
rer
›s, etc.)y
algunas
coster as ( Napo-l es, Sici
li
a, Ar geli
a, lit
oral de Nor uega e l nglat
e-rra,bahiasde
Mani l
a
ySt .Lawr ence) oRonasdeli nt
erior ( l
ago Tchad, oasi s del Sahar a); hemo-
globinopat ias
(tal
asemi a, f avismo) en l a cuenca medi t
err
anea; pal udi
smo, bi l
harciosis,
disent eria
amebi ana, et c., en l os pai ses cal idos; t ubercul
o-sis, merci
esis, tural
emia y
tri
qui nosi s
ent re. l osesquimalesylapones,et
c.
Al a pecul i
ar t ext
ura desusuel o,seat r
ibuye l aex ist
enci
a de ar eas o z onas
nociv as.
Las sel eni
fe-rasdeHai derabad ( elex cesodesel eni
odelsueloyagua) f acil
it
a l a
caries
dent al;l as ricas enfl
uor , enel Color
ado( EE.
UU. )
, Ar gel
ia yf
vtarr
uecos ( si
gnos
dent arios y oseos) ;la v ast
a y r ica z ona agr icola yganadera de Cr ›
rdoba
(Argent ina)
con excess dear séni
co pur ooar senito di sodico,causa deintoxi-caci
onarsenical
cronica
(arseni cismo).

‘
El cl ima de un l ugar det er mi nado de l a super ficie t err
est redepende de
var i
os
fact ores, unos const antes, cor no l atit
ud, r e-lieve ( al ti
tud, or i
ent acion), suel o
are
noso, ar cill
oso. de am Vi on.et c., y ot ros v ari
abl es, como t emper atera, pr eci
pi
taciones ( flu-via, ni eve, rocio, ni ebla), nubosi dad, pr esi on at mosf érica. i oni-
zaci on, v i
cnt os. El cl i
ma, si tuacion ambi entaI hast a ci erto pun-t o est atica,
ejerce
su acci on bi ot r
opica a t rav és de f actorestel uri
cos, at mosf ér
icos y
cosmi cos.
Las acci ones met eor ol
ogi-
cas ( i
nflui s at mosf éri
cos y cosmi cos) son di fi
cil
es de consi de-rar habi da
cuent a
su car act er di nami co y compl ejidad de l os
eJement os que l os componen. Aunque cada uno de ést os. t em-per atura,
grado de humedad
o i oni zacion, v iento, et c.
, act uancomo agent es bi otropos, l o que se
valor a, en
un moment odado, es su c • iunto, y pr ecisament e cuando act uan de
modoacusado o
relativ ament e br usco, enocasi on de l o que en met eo-r ologia se denomi na
cambi o de
Arent e, bi en sea ést e f r
i‘
o o ca-l i
ent
e y en l as l lamadas ocl usiones.
Cabe senal ar
que el mo-ment o de su t raducci oncl ini
ca no es dur ante l a acci onde
est osel ement os,
sino enmoment os pr evi
os, osea, enl asll
amadas si -iuaci ofies ptef ioiit
alcs, es
deci r,
ant es de que se enf r
cntcn l asmasas de ai r
e de car acter i
sticas y
procedenci a
distint a, demodo que l os ef ect os apar entan pr eceder a sus causas. De
ahi quc l os
ii adi vidu os met eorosensi bles ( casi t odos con i nest abil
idad v eget ativ
a
congéni ta o
adqui rida) sean capaces de pr esa-giar ct t i
empo y que sea pr ccisainente
en est e
moment s cuai -do apar ecen r rost r›rnos o det er mi nadas emer genci as en
ciertosen£er mos.
Est e f enomeno se r el
aciona conl a pr opagat ion ul tr
a-r r
api dn de ondas
elect romagnét i
cas
e i
oni
zaci
on del
air
e.

8 Semi
ologi
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

La pol ucion del ai re en l as ar eas ur banas ( an-hi dri

do sul furoso +
monoxi do de car bono
+ox i-do. s ni tr
osos yni t
ricos) f acili
ta l as br onconei imn-pat i
as. Su acci on
noci va
aument a en l as ni eblasbaj as ( smog o br umazon) y a que ést as r et
ienenl os
product os
citados.
Los habi t
ant es de l as al t
iplani cies t i
enen un
aspect o peculiar. Se di stinguen de l os l lanerospor ser mas baj os,
robust os y con un
gran t or axr edondo. Unos 25 mi ll
ones de hombr es habi tanen l a cor di
ll
era de
l
os Andes
y en l os al t
iplanosdelHi mal ay a. Deel los,masde10l Tl
ll
lones v ivenenal ti
tudes
super iores
a3. 600m,yhay mor ado-r es en l as gr andes el ev aci
ones del Per u que di a-
ri
ament e v ana
trabajarenmi nassi tuadas a5. 770met ros. Su est ado f i
sico y ment al son
nor mal es.Cuandu
talla el mecani smo de adapt acion o compensaci on denomi nado
«acl i
mat acion» ⁵, se
obser va el mal de mont aña cr onico o en( ermr .daHdel odge; el cuadr o se
i
ni cia
i
nsi diosament e concef alea, i nsomni o, pr ecor di
algias, disnea der epo-so( hipertension
pul monar ), ast enia,artralgias, al -teraciones di gest i
vas, ner viosas ydi smi nucion de
l
a
capaci dad ment al; l a r ubi cundez del r ostro set oma ci anotica a1menor
esf uerzo. Est as
anomdl lasdesapar ecen en cuant o el suj eto desci ende all lano, per o si
no l ohace,
pueden ocur riracciden-t es gr av es, como t rombosi s y hemor ragi
as cer e-br ales
of all
o
car dl
aco.

‘
La « acl
imat acion» a l as gr andes al turas es posi ble graciasa l a puest a en
mar cha de
una ser ie demecani smos que aumen-t an l a capaci dad de l a sangr e par a
transpor t
ar
oxigeno y mej o-ranelinter
cambi o degasesenl os pul monesyt eji
drs
1. Aument o del a v olemia ynumer o, v olumesycant idadde hemogl obina de
l
os hemat i
es.
Esta pol iglobuli
a de al ti
tud( Viaii
l
t, 1907)aument a enun30 * ñ lacapt acionde
oxigeno.
2. Hiper v
entil
aci
onpul monar , gr aci
as a l a hi perpnea, po-sicion i nspirat
ori
a
del
torax, di l
at aci
on de l os al véolos y at onladel amuscul atur
a br onqui al
.La
eliminacion
aument ada deCO, al
tera l a r el
acion aci do car bonico-bi
carbonato disuelt
os en l a
sangr e,de
l
oque r esul ta lall
amada « alcalosisdelasalturas» .
3 Cor azon v oluminoso con bombeo l ento y r espuestaparaclr
3jica al
esfuer zo
(bradicar dia en v ez de t aquicaidia)
. Ex i
tt en numer osas comunicaci
ones
arteriol
ov enul ares
at f i
nal desus anchas y r obustas ex t
remidades l o que l es permit
e andar
descal zos y
conl asmanos descubi ert
as a t emperatur
as t anba-jasqueni ngunll
anero, porsano
que f uer a,
podr ia sopor t
ar.
4. Ret enciñn hi stica de sodi o y agua porhi perpr
oducci onde hor mona
antidiurét ica.
Ev i
ta l a deshi dratacionconsecuent ea l a sequedad del ai r
e ( 15 % de
humedad r el
ativa a
5.500 me-t rosdeal t
ur a).
5. Adapt acifin histi
ca. May or acti
vi
dad oxidati
va delmusculo con
menor
elevat i
on de l os 3ci dos l aw tics y pi fuvicopostesfuerzo. Seadmi te que l a
hipox ia
histi
ca est imul a loscen-t rosvegetati
vos yéstos, a su v ez,l acorteza ymedul a
supr arre-nal es, condescar ga deadr enal
ina ycor ti
cost
er oides.

El edema agudo del pul mon porl asgr andes al -titudes se obser v a t anto enl os
sujetos
que asci en-Am por pr i
mer sv ezcomoenl osandi nosquedc. -pués de per manecer
algun
ti
empo en el l lanor etomanasusl ares;las pr obabili
dadesdequeapa-r ezca
dismi nuy en a
par t
ir del t ercer dia y son r e-motas después del déci mo. El cuadr o cl i
nico
es el
propi o deest a neumopat ia ( lossignos de f dll
ocar -dlacosonmi ni
mos oausent es)
obser v andose enl ar adiograf i
a dc t orax congest i
on hi l
iar, gr an di sten-siondel a
pul monar
einf i
ltracioncdcmatosa, sobr et odoenl asr egionesapi cales;elelectrocardiogramaev idencia
sobr ecar gd aguda delv ent riculo der echo.Los f actores que desencadenan el
cuadr o son el
ejercicio hsico (
may orconsumo de ox igeno) , l a hi -pox emia ( mot i
va
vasoconst ri
cciñna r uvel
venul arpul monar, de pr efer encia en l as Ronasi nferior
es, at rav
ésdelhi potâlamo) ,
l
a
hiperpr oducciñndehor -mona ant idi
urét
ica ( por l a hi poxia) y l a r educt i
ondel a
pol i
citemi a
compensador a conhi perv olemi a.

SEMI
OLOGf
A DELDEPORTE

La pr act
ica del depor t
e, ensus j ustos li
mi t
es ycomo di str
accion, es muy
l
oabl e. El
ejerci
cio f i
si-co,ademasdeacr ecentar la personali
dad dequie-nes l o pr acti
can,
retr
asa l a apar i
cion de enf e-r
medades i nvolut
ivas cardiovascul
ares, acti
v a
l
a
fi
brinoli
sis ( accion dnt it
rombosis),l
a combust iondel asgr
asas(evitaelsobrepeso)y
glucosa
(accionantidi
abét i
ca). Son numer osos los diabéti
cos quecombat ensuhandi capcon
elejerci
cio
fi
sico.
Los pr of
esionales ( f
utbol,teni
s, gol f
, boxeo,
etc.) deben somet erse a nor mas de v ida muy se-v eras si qui eren est ar
en f orma
(capaci dad op-t i
nia de act uacioIif i
sica) y no enf ermar . Cabeseñalar quel a
practica
depor t
iva causa de nume-r osasl esi
ones.
La admi nistr
acionde unasust ancia ex trana ator ganismo par
a est imular el
vigor y
retrasar l asensation def at
iga ( dopaje) es und pr actica i l
egalmuy ut i
li
zada
ent r
e l os
que par t
ici
pan en pr ue-basdepor ti
vas;ademasdehal lar
se enf ranca con-t radi
ccion
con l os
pr i
ncipios de l ealt
ad y j uego li
mpi o que const i
tuyen l a esenci a del
verdader odepor t
e,
es muy noci va y mot i
vo de acci dent esgravesyaun mor t
dles (recuérdese el
que sui ri
oel
cicli
sta Si mpson por l as r ampas del l vt
ont Ven-t ouxenelTourdeFr ancia de
1968; ensu
bolsill
ose encont r
o un t ubo de anf etaminds a medi oconsumi r)
. Las
causas
principales del dopaj e pa-r ecen ser l a per eza en somet erse a l os ent r
ena-
mi entos, el
ansi a de t r
iunfar
, elafan de l ucroyla

desmedi
da admi
raci
on que hoy se t
ri
but
e a l
ashazañasdepor
ti
vas.

Lesi
ones masf recuent
esenl
osdist
int
os deport
es
Cabe señalar que l a mayor
ia de i nv
esti
gado-r
esestan deacuerdo en que
exi
ste un tipo
de in-di
vi
duo que, por t or
peza o descuido, es excep-ci
onal
ment
e propensoa
l
os
acci
dent
es:

Alpi
nismo. Heri
das y abrasiones en lasmanos por l
as cuer
das.
Tendosinovi
ti
s
aqui
lea(1,41%).Congel
aci
on del
as partesdi
stal
es.

Atl
etismo l i
ger
o. Son l
esi
ones prodi
i
cidaspor micr
otr
aumas y por ex
ceso
de
entr
enamien-t
o, cuandr
i nn se t nman l as medidas oport
unaspar
a evi
tarl
a
sobrecar
ga:

1. Carreras de%ndo. Es especi fi

co el l
lamado
«pie de mar cha» con f uer
tes dol or es yedema deldor so del pi e. Son
frecuent es el
fi
nf f
uz v algus,aplanamiento del piey t endosinov
iti
saquil
ea.
2. Car reras de v el
oci'dad. Tendosi nov i
ti
saqullea y de l os f l
exores pl antar
es;
tarsalgias y met a-tar
salgias porapl anami ento del ar
coplant
ar.
3. Saltos. Tor ceduras y esgui nces del pi e yuna ser ie de mol esti
as que
se r esumen
en elsi n-dr ome « del seno del t arso», secuela, d menudo,de t orceduras
l
igeras.
Lumbal gias agudas ( por unesf uerzo v iol
ento con cont r
accion muscul ar)
, en
especi al con l a
técnica Fosbur y.
4. Pensami ent
o dedi sco, peso, mar ti
ll
o. Ar t
rosi
sescapulohumerales,peri
artr
iti
s
del
hombr oy do-l or es epitrocl
ear es. En l os l anzadores de peso,son t i
picas
l
as f ract uras
por ar r ancami ento de l aapof isis espinosa de l as ul t
imas cer vi
cal
es y pr i
-
mer as
dorsal es, asi como de l as t uberosi
dadesmay orymenordel humer o.
Car acteristico delat let
ismo l i
ger o, en gener al,eselnumer o r elati
vamente escaso
de
l
esi ones, del asque el50 % cor r
esponden a pr ocesos muscu-l ares y
tendinosos
achacabl es, por r egl
a gener al,a una mal a t écnica o un ent renamiento
i
nsuf i-cient e.
Poror dendef recuencia, ocupanelpr imerlugar las l esiones de l a cadera ( 19,2
OF) ,
siguién-dol elasde l ati
bia ( 16,20 %) ,rodi
ll
a ( 15,2 %) , pie( 5,
3 %) , hombr o
(5,3 %) ,
antepi é ( 4 %) , codo
(3,6%) ,mano( 2, 6%)yant ebrazo ( 2%) .

Atl
etismo pesado. En el at l
eti
smo pesadol a frecuencia medi a de
accidentes es mucho
mas
Gener al
idades 9
alt
aquecncll i
gcro, supcrando clarament e lasle-siones ar
ti
culares ( 44,
46 %) a
l
as
l
igament oso-musculares ( 7,
75 %) . Las est adisti
cas mas f r
e-cuentes sobr
e
l
ocal i
zacion de l as l esiones reve-lan: hombr o ( 20,
94 %) ,r odil
l
a ( 17,
84 %) ,
codo( 13,18
%), t orax(11,63*ñ),ti
bia ( 5,
S1 ‘ o)
,ii
iu1i
c-ca ( 4,
26 %), abdomen ( 3,
86 %) ,
dedos del
pie(3,86 %) ,
dedos del a mano( 3,49 %) , pie(1,16 %)y pelvis(0,
39%)

1. Halter
o(i
l
ia. Ar t
rosis de l a col umna v ert
e-bral y f i
brosi
ti
s l umbar . A
veces,
fr
actur as porar rdncami ento de l bs apof i
sis espi nosas de l asvértebras
cervi
cal es
i
nferiores y t oracicas supe-r i
ores.
2. Luci
a. Al teraci
on mor f
ologi
ca de l a ar ti
-ci.
il
nctr un acr am i r
›r
1av irul
ar,
que
produce una de-f ormacion gibosa t i
pica de l os hombr os; no esdol orosa ni
l
imita l os
mov imi entos. No son r ar
osell l
amado« hombr o dell uchador
» ( conal t
eracion
posicional de l a
escapul a y di ficultad par a levan-tar ygirarel braz o) yl aapofisi
ti
s espi nosa
cervi
-
calav ecescondol oresyr i
gidez.

Automov i
li
smo y mot orismo. Son f re-cuentes las lesiones del plexo
braqui
al a
conse-cuencia de di stensiones muscular
es porcai da so-bre el hombr o e
hiper
extension
del cuel l
o ycabez a en sent i
do cont r
alat
eral;est
as lesiones sepr oducen
cuando el
pil
oto, proyectado con v io-lenci
a haci
a delante, tropi
eza con el cuer po y el
hombr o en
el volante. Las lesi
ones de l os con-duct
ores de coches ( el 65 % de l as
l
esiuncs
cu-r responden al conduct or, e128 % al pasaj ero dedel ante y un 8 % a
l
os de l os
asient os post eri
o-res) suel en asentar en l a rodill
a al chocar cont rael panel
del coche
y por t ransmision def uerzas al a cadera ( fractura, di
slocaci
on o ambas) ,
torax
(choque cont r
ael vol
ante)ycabez a.
El ci nturon de segur i
dad ej er
ce su acci on decont encion y desaceleraci
on
mdnt eniendo l a
pel -vis f ija con r especto al chasi s del v ehiculo. Estaaccion puede dar
l
ugara
l
esi ones del a pel vi
s, ab-domen y col umna l umbar si l a desaceler
aciones
muy br usca.
Ademas, si el ci nturon est a colo-cado muy al t
o, pueden obser var
se
l
esi ones de l a
columna dor salylascost i
ll
as.
Lasl esionesdel osacci dentes demot o puedenser desde si mpl
es er osi
ones
cutaneas
super fici
a-les hast a las mul t
ipl
eji
as, l
l
egando en caso ex t
re-

Baloncest
o. £r
act
uraS y l
uxaci
ones de l
asf
alanges (
event
ual
ment
e con
desinser
cion
de l os

10 SemioI
ogfa médi
ca yt écni
caexplor
ator
ia
tendones ext ensor
es a nivel de la til
tima f atangedeldedo)yl
esi
onesenl as
arti
culaci
onesdel a ro-di
ll
a y del pi e por sobr ecar
ga. Son f recuentes los
esguinces ( 48
%),al os que hay que añadirlasle-si
onesdelamuñeca ( 12 %)ydedos( 8,
05 %) .

Balonmano. Predominan l as l esiones del asarti

culaciones de l a r odill
a y
tobil
l
o ( 50
%). Enl asmanos,ar t
rosi
smet acarpofdlangicaaniveldelpulgar y despr endi mi
ento
del
tendon ex t
ensordelanular ( provocado porelchoque cont ra l
a pe-l ot a) que
obli
ga al
dedo a f lexi
onarse cuando elt endon ex t
ensor se hal l
a en t ensi
on. Ambas
l
e-siones,
j
unto a l uxaci
ones y esgui nces de l os de-dos, conducen al as alter aci
ones
mor f
ologi
cas
i
n-cluidascomo« dedosdebal onmano» .

Pelota a mano desnuda. Produce una v a-r

iada patologi
a de l
a
mano
mul t
itraumat i
ca( mano de l os pel ot
ari
s). La pel ot
a, cuy o peso v a-r
ia ent re
90-107 g,
es golpeada con l
d manoabierta, dedos en ex tensi
on o al go
fl
exionados
«en cvenco» . El punto dei mpacto se si tua en l osrel
ieves que cubr en las
art
iculdCi ones
met acarpo-f alangi
cas, en la car a palmar de l as f al
anges del os t resdedos
medi os, oen
ambos,y ,av eces,so-bre las fal
aIi
ges di stales en l a v olea. La pel otapuede
coger se
de r ebot e o al v uel
o, muy cer cadel f ront
on o hast a a 30 met r
os de
éste. La af ec-
t
aci
ondel
as par
tesbl
andas mot
iva:

1. Hi '
nchazon r o/n be l a mano. Con t
urgenciadel si st
ema v enoso
superficial;
proporciona unahi poestesia necesaria par alosgolpesv iol
ent os.
2. II iyerqueratosi'
s. En l os punt os de cont dctodel a pel ota;adquiere una
dureza
l
eñosa.
3. Hemat omas del os pl i
eguesde f l
exl'
on del asex tremidades di '
pitales. El
mas
fr
ecuent e asi enta enel pl
iegue def l
exiondel pul
gar.
4. Gr ietas. En l d car a dorsal de los espaci osinterdigit
ales.
5. Dedos Bl ancosi squému:os. Eli ndice y eli e-di o son los m5s
afectados. Pucdc
compl icar sccon t rastornos t r
ofi
cos.
6. «Clavo» ( i
tzi
a,en v asco). Apar ece a ni velde l as ar ticulaciones
met acarpof alangicas
de l os t resdedosmedi os.Secompor ta cor nounneur oma.
7. Nl aui(rstari
ones osl eoart
i ular
es. Se pr esent anconl ossiguientes si gnos:

n) Desv
inci
on axial r
le l
os Jol
nngcs. Una de l
asf
ormas esla i
ncl
i
naci
on
dela
fal
anget
a delmeñi-que hacia el ej
e de l a mano y la centr
if
uga de la
fal
anget
a del
anul
ar.

h) Artr
osi
s I/y
//n/ yost
nuanñt
icn. Nudo.
sidades
deHeber
denydeBouchard.
c) Desvi
aci
on « pur
a» de l as pdl Dnpes. Es f
re-cuent
e ani
veldel
meñi
que.

Béisbol. En el l anzador o pitcher, son f

re-cuent
es el
desprendimiento de
fragmented decar t
il
ago o hueso de l a cabez a del r adio, «
cododellanzador»,
yl a
rotura del osext
ensores delosdedos enl a pr
ox imidad de su i nserci
ñn enla f a
-lange
ungueal ( dedosdebéi sbol
).Elcuadrocono-ci
do como « hombro de béi sbol»
consiste en el
dolor di fuso en el hombr o que se i ntensifi
ca alef ect
uar mov i
mientos
semej ant
es al
l
anzdmi entode l a pelota y que r emi
te al inmov il
izar el hom-br o.

Boxeo. Sonf recuentes la t endosinovit

is tri
-cipit
al,la subl uxacion de l as
arti
cul aci
ones con-dr ocostal
es ( especial
ment eacar godelascost i
ll
asV, VI,VIIyVI
II
), el
slndrome del asapof i
sis espi -nosas ( slndrome de Baast rutp) con dol ores a ni
-vel de l a
columnsl umbar ,l a ost eocondr osisdise-cante de l a ar ti
culacion del codo,
l
a
artr
osi s carpomet acarpi
ana del pul gar y l a carpocif
osis( «muneca de
box eador »
). Rar a v ez
se pr oducenl esiones en l os mi embros i nfer
iores. Una secuel ati
pica delboxeo
esla
encef alopatl
a,condet eri
orointelectual progresivo ydpat i
a.

Ci
cli
smo. El77,
2 OF de l
esi
ones sedebenaf
ract
uras, cont
usi
ones y
her i
das por
caidas ochoques. Son f recuentes l a condromdlacia de l arot
ula, la t emd
osirlovifts
ti
loiaI y aqr iie a, r ot
cir
asmuscul ares, la cuntr
actura dolorosa del t rapecioy
l
as
mol est i
as v ert
ebrales de t ipo l umbalgico ol umbociati
co. No son r aras l a
cifosis
l
ocal izadaenl acolumna t oraci
ca i nferi
or ( debidaal a posi -ci
on encor vada
habi tual
),
l
as l esiones del per t
-neo por cai da sobr e elcuadr o del a bici
cleta ( po-
sibil
idad dc
hcr i
das ur et
ral
es) y l as l esionescutaneas por f ricci
on cont r
a el si l
li
n
(ploder mi-
ti
s) .

Deport
es acuat
icos. Las lesi
ones abarcanvar
ias posi
bil
i
dades,desde una
si
mple
aspi
raci
ondel
l
quidohast
alamuer
te porgrant
raumat
ismo:

1. Nat
acion. Mani
festaci
ones de desgast e enlas arti
culaci
ones de la rai
z
de l os
miembr os (enlos que practi
can el estil
o braza, con fucrt
c ah-ducci
on delas
ext
remidades) y una act it
ud v i
cio-sa en posi cion erecta por hipot
oni
a y
rel
ajaci
on
muscular;la ci f
osi
s dorsal se prolonga, t
ransf
or-

mandoseen una ci f
osis t otalquei nt
er esa t antolacol umna t oracica como l a
l
umbar , que
se apoy amal , por asi deci rlo, en el maci zo sacr o. Posi blescal ambres
muscul ar es
(per manenci a pr ol
ongadaen agua f ria), muer te subi t
a ( i
nhibicion car di
o-
rrespi r
at ori
a
al z ambul l
irse) y acci dentes por pe-cesoani mal esmar inos.
2. Wni er pol o. Ar tr
osis de l os dedos y l esio-ncs dc l a muñeca, codo y
hombr o ( 12
%) yconr elati
v a f recuencia pr ocesos muscul ares y t endi-nosos.
3. Sal t
o. Cont usiones abdomi nales, r oturadel t impano y f ract
uras de
l
a col umna
cervical (
cast si empr e ani veldel a CS) .
4. Pi r
agñi smo rento. Cal ambres muscul aresde l as manos y pi er
nas.
Es f recuent e
el l lamado
«lumbago de l os r emer os».
5. Mot onâut ica. La especi al posi ti
on del t i-mon en l as l anchas con
el mot or
fuer a bor da escausa, con ci erta frecuenci a, de l esiones ar trosi-cas de l a
rodi l
l
a,
debt do a que ésta se hal l
a ex -puest a a t odos l os cont r
agolpes
produci dos porl as
osci l
aci ones de l a l ancha. t o son r ar
os t arn-poco en est e depor te
l
os dol ores
l
umbar es degr anintensidad.
En l as l anchas mot oras, sus sacudi das v iol
en-t as i nt
eresan a t oda l a
col umna v e
rtebral, con l aconsi guiente f ati
ga de l os muscul os que se i nser-tanen el l
a.
Esto
expl i
ca l a faci
laparicion del um-bal gias y di scopat i
as, sobr e t odo enadul tos.
Par a
pract icar est e deporte son aconsej abl es los coj i
-nes especi ales par a apoy ar
l
a
rodilla y l as fajasor topédi
cas.
6. Lsgutacuñii
co. Son f r
ecuentes l as torcedu-r asy di stensiones det obil
loy
rodilla,
fract ura es-pi r
al de t ibi
a con l uxaci on de t obill
o, ducha v agi-nal ( posibl
e
salpi ngitis) y r ectal ( ambos ev i
tablescon pant al
ones pr otector es de gomd) ,
rotur a del
ti
mpanoysi nusi
ti
s.
Las mas gr aves son l as l esi ones v ertebralescerv i
cales ( mot i
vo de
tetrapl ej
ias) y
l
os desgar rospor l a hél i
ce de l a l ancha a v eces con ar ranca-mi ent
ode
miembr os.
7. SubmDr l
Hl5mo. Ot opdtl
as y si nupat i
as ba-r otraumaticas, bor rachera de
l
as
prof undi dades(Dumas, 1943) , y accident es neurologi cos y ost eo-ar ti
culares por
ernbol ias
rntil
tipJes si l a desr om -presi
onser ealiz a deforma i nadecuada.

Equi t
aci on. Enl os que mont an desdesu j u-v entud, se obser va una ar t
rosi
s
secundar i
a
de l ar odi
ll
a. Cal cifi
caciones y osi fi
caci
ones en l os ab-duct ores del musl o y
cua
driceps y bur si
tis me-cuent es.
Gener alidades L1
Esgr i
ma. Produce l esiones en el codo porepi condil
it
is y l a f ati
ga de l os
muscul os
rectosdel abdomen ( pubi al
gia). También pr oduce al -ter aciones de l
a
columna v e
rtebral ( escoli
osisdor solumbar ), por l a hipertrofi
a de l os muscu-l os de l os
canal es
vertebr ales, y t alalgi
ds ( el t a-l
on del pi e ant eri
or gol pea con duer za y
reitera-
dament e el suel o dur ant e el combat s). Soni nf
recuentes, aunque noex ce
pcional es,
l
osacci-dent es gr aves, i ncl
uso con r esultado de muer te;recor
demos el
fall
eci miento
del r uso Vl adimirSmi rnov ( campeon ol i
mpico y mundi dl) al pe-net r
arl
e un
fragment o
distal de f lorete de suoponent e, porl
a orbi ta, y lesionarle ser i
amentela
masa
cerebr al.

Esqui. Son fr
ecuent
es l
as l
uxaci
ones y fr
ac-turas. En el 60-70 % se
afectan las
extremidadesant
eri
ores. La ar
ti
cul
aci
on ti
bioper
oneotar
siana(
27-
28 %)esla
mas
afectada.

Fñtbol. La mayor
ia del asl
esi
ones(seexcl
u-y
e elguardameta) recaen en l as
arti
culaci
ones dela rodi
l
ld y t obi
ll
o. Ambas sumanel 55 % del t o-t
al.
Enl a pr imera, son f recuent
es l as lesi
ones li
ga-ment osas, meni scal
es y
rotuli
ana, con
rapida re-accion si
novi
al. También se obser v
an f ract
urasde l a base del
quinto
met atar
siano y ost eoart
ro-pat
ia degener
ativ
e de l a si
nf i
sis pubiana. En l
os
porteros, el
ej
e se despl az
a hacia l as mano5, mu-ñecas,codosyhombr os.Enell
assedan l
a
fr
act u-ra
de l a cl av
icul
a y l a t umefacci
on dolorosa de l ainserci
on t endi
nosa del
tr
iceps
braquial en el olé-cranon.

Gi
mnasi a. Las manos muest r
an call
osi
da-des e indur
aci
ones debidas a
l
as i nt
ensas
pr
esio-nes y fr
icci
ones que t
ienen que soport
ar. Sonr aras las
di
scopatias y
l
esi
ones ar tr
osicas vert
e-br
ales.

Golf
. Luxaci
ones delhombr
o, hernias di
sca-l
es,esgui
nces del a rodi
l
la con
rot
ura del
meniscoy desprendi
mient
o o fract
uras de l a eminenci
aint
ercondi
l
ea.

Pat i
naje y hockey . Preval
ecen las f ract
uras( 24 %) y l as contusi
ones
(21 %) . Las
partes masaf ectadas son l a cabez a, cuel l
o y hombr os. Con rel
ati
va
frecuencia, heri
das
l
acer ocontusas de l acara, como t ambién el hundi mienio de l a arcada
super ci
li
ar yla
fractura de l os huesos nasal
es. Ser
egistr
ar luxaciones delosdedos.

12 Semiologia médicaytécni
caexpl
orat
ori
a
Rugby . Su pat ologi
a escomparabl
e al adelfut
bol
. Lesi
ones en l
a col umna
vertebr
al y
torax,producidas, por l o gener al, en l a we/ be, tant
oabi
ert
a como
cerrado, y en
l
os l lamados « paque-tes de del ant
eros», debi
do a l a agl
omer
acion de
element os del os
equiposcont endientes.

Tent s. Las l esiones t i

picas son l a t endosino-v i
ti
s r l
e l a por ci
on l arga
Tel bi ceps,
car pomet acar-popat ia, « slndrome del l at i
gaz o» ( por t rombosisdel asv enas
prof undas con
espasmodel asar teriasdel a pi ema), « brazo de t ent
s» ( mol esti
as ani veldel
supi nador
l
ar go y ext ensores r adial
es del car po),
«talonde t ents» ( mas f recuente en pi st
adur ayz a-patil
las l igeras),l a lesion
afect a
l
a i nserci
on post e-rior dc l a aponcur osis y dc l os muscul os en l a t u-
ber osidad del
calcaneo.
El codo de t ent s ( 4,48 %) es t i
pico de l os quepr act i
can est e deporte y
e1de l a
esgr ima; se t r
atade una epi condi
li
ti
s humer al. Sesupone quel a l e-si
on de
l
os t eji
dos
articulares y per iart
icul
ares sepr oduce por l as v iolentas cont r
acciones
muscul a-res
dur ante l os f recuent es mov imientos de hi pe-r extensirundelcodo,at r
avésde un
mecani smo
der epet i
dos mi crotraumas, agr avado por una t écnicadefectuosa.
El dol or l ocal i
zado en el epi condil
o o en l a in-terl
inea r adiohumer al es, en
st,
poco acent uado,per o se exacer ba con det er mi
nados mov imient
osy r emite al
i
nmov ili
z ar el
brazo. Al pr ogresar laenf ermedad, el dol
orirradiahaciaar riba,aloldr
godel bor de
exteriordel humer e,y snor e t r
›dr› haciadbaj o, a l olar go de l a fascia l ateral
del
antebr azo,acompañandose de una sensaci on de pesadez enl a ar ti
culacion,
hasta
produci rse una i mpot enciafuncionalcasi t
otal.
Como si gnos obj et
ivos cabe apunt ar l a t ume-facci on moder ada en l a
region del
epicondi lo, f
uertes dol ores a l a pr esion sobr e ést e, dol or a l aextensionact iv
a
dela
manoyal asupi naci
on act i
-va del ant ebrazo con l a ar ti
cul
acion del codo en
extensi fi
n.
Otras af ecciones son l as r otur
as subcut aneasdel t endon de Aqui l
es y del
tri
ceps
sural, desga-r rosmuscul ares, despr endimientosyl af ract ura del d cost il
la XI I
derecha
por cont raccion muscul arrepent i
na y v i
olenta. No son r ar
as l as l esi
ones de
l
a r odi l
la
y t obi l
lo, afectandose i gualment e muscu-l osyt endones.

Caza. Hemat omas enla base del dedo me-di

o ( si se apr i
eta muchas
veces el
gati
ll
o), ante-br
azo ( si se l
l
eva el ar
ma sin portaf
usil
), del
toi
-des, pect
oral
may or
e incluso mej i
l
la en que se

apoya l a culat
a del ar ma. Heridas por per
digon,or
ti
gas, zar
zas,espi
nasy
posi
bles
mordeduras deperr
osoani
malesdañi
nos.

Paracaidi
smo. Dolor
es v
ert
ebr
ales si
nfr
ac-t
ura vi
sibl
e o secuent
es a
fr
acturas en l a
r
egiondor sol
umbar (76,
3 %) o en l a regi
on cer
vicalbaj
a.

Eldepor t
e[ emenl !
no pl antea unaser iedepr oble-mas por mot iv
os obv i
os.
Mientras el
embar az oaconsej a reposo, la menst r
uaci on nor mal no mo-di fi
ca el r endimiento
deportivo,
tanto mascuan-t o que l os tapones i ntravagi
nales aument an l asensaci on de
seguridad.La
mat ernidad noesobs-t aculo par a l a depor ti
sta. En l os coi i
ibarcs ( futhi)
femeni nos ( de
ori
gen r emorn; r ecuér dense l asamaz onas que habi taban l as or il
las del
Termo-don,
en Capadoci a, y l as hi st
ori
as bi bl
icas demuj eres que han l uchado y
perecido par a
salvarsu di gni
dad y el honor naci onal),los acci dentesno pr esentan ni nguna
parti
cularidad, t anto mascuant olasl esi
ones mamar ias son ev it
adasdeco-mun
acuerdo.
En el depor t
e f emenino cuent a el pr oblemade l a intersex ual
idad. Se t rata
de det e
rminadasf ormas muy adecuadas par a eldepor t
e der esi
s-t encia, por ej empl o,
el
seudohermaf roditi
smomascul ino y la f eminizacion testicul
ar. Desdelos
Juegos Ol impicos
de 1968, en l éxi
co, sonobl i
gator
ios l
os cont roles del sex o. No se t ieneen
cuenta que
hay « mujer
es» que segi i
n cl sex nnuclear son hembr as, per o pr oducen
hormonassexual es
mascul i
nas en may or canti
dad y t ie-nen caroct
eristi
cas corporal
es
mascul i
nas,
como, por ej emplo, el sl ndr
ome adr enogenital.A may or v i
ri
li
zaci
on, may or
resist
encia
fi
sica.Se puede habl ar de una especie de dopaj e endâ-geno.

H I
TOSALI t ENTARIOS
Enl oque ser ef
ier
e al oshabitos ali
mentari
os,se sabe que el est udio de l a
dieta
el
egida espon-t aneamente por una per sona puededeci r
nos mu-cho sobr e ést a,
por cuant o,
en l a may or
ia de l oscasos, no es l a consecuencia de un pr oceso edu-
cdtiv
o, sino,
por el cont rari
o, el r esul
tado de l ac-tor
es f i
siolsgi
cos i nvoluntari
os que
diri
gen
nues-tros gustos por encima de habi
tos yconv enci
ones.
Los habi tos
al
iment ar
ios son, enbuena par t
e, una respuesta a l as ex i
genci
as f i
sio-l
ogicas
del
organismo. Las pr efer
enci
as por unos

u ot r
os al i
ment os const i
tuy
en, en ci er
ta medi da,una ex presiñn dc l a
ex i
stencia de
ciert
as desv i
a-ciones de l a composi ci
on bi oquimica denuest roshumor es y t e
j
idos. Las
predilecciones al iment i
-ci
as muy mar cadas pr oporcionan al médi co av e-cado
datos
diagnost icos v al
i
osos.
Sabor es y ol ores son desagr adables o no, se-gun l os gust os de cada
raza; asi , en
Indochi na,gustan del pescado sal ado y put r
efact o; un ni ge-ri
ano, del casabe
semi ll
quido y ncgr uzco por clSper gil
l
us ni ger, y nosot ros de un r ochefor
t,
un
gorgoz ola o uncamember t.
Los al inient
os y ueden ser noci v os baj o l as si -gui
entes circunstancias:

1. I
ngesta de al imentos ex cesi
vamente cali'
er i
tes o[ fi
os. Las repet i
das
agresiones en
la boca y esof a-go por e1 paso de l os alimentos o bebi das (cafe,t
é)
muy cal i
entes
explican l a elevada mor bil
idadporcancer bucofari
ngeo ydelesof ago enl oschi
-
nos de
antaño ( las esposas comi an a cont inua-ci
onl osmanj ar
es mas t rios) y
vaquer os deciertas
regiones de Ar genti
na. Los hel ados y bebi dasmuy f r
ias cast
igan el
estomago e
i
ntestino, desa-consej andose su uso en l os gast r
opat
as y por suacci sn
peristalt
ogena
en l v.s enf er mos ent er ocoli-ticos.
2. Prepar aci ân o conser v
aciân en r ccipieai es i na-decuados. La
i
nt ox icaci on
acci dent al por pl omoha si do señal ada t ras el consumo de v ino caser o
conser vado en
ti
naj as v i
dr i
adas.Los v inos aci difi
-cados, a consecuenci a de su mal a
conser vaci onenest as
vasi jas, di fi
ci l
es de cer rar her mét icamen-t e, di suelv en l os compuest os de
plomo que
seut ili
zan al pi ntar su i nterior. Est e mecani smo( descubier to por Baker ,
1767, y
conoci do como
«col ico epi démi co» de Dev onshi re) ha mot i
vado
numer osas i ntoxicaciones. Se han señal ado gas-t roenteriti
s agudas con el
agua de
Seltz y porpr oduct os conser vados cn bot es o env uel t
os enpapel es de
estaño.
3. Pr esenci a de mi cotoxinas por enmobeci mi entodur ant e sual macenami ent o.
Comoej empl o
dei nto-x icaci on por mi cotoxi nas, enal i
ment osav eri
adosen el cur so de su
almacenami ent o,
citar emos l adel y ellow r i
ce o ar roz amar il
lo, obser v
ada en elJapon. Su
causant e
es el Peni cil
li
um i slandicnm, elcual cont i
ene v arios t oxicos, uno de el l
osl a
i
s-
l
andi cina ( del gr upo de l as ant r
aqui nonas), conun cuadr o cl inlco agudo y
grav e, con
adinami a, hipot enslon, hemor ragi as di f usas, i ctericia y av ecesnef ri
tis.
4. Insup! ci
ent e cant idad ( hipoaliment aciongl o-bal ). Los ant ropol ogos han
l
legddo al
conv enci -
Gener alidades 13
mi ent o de que al gunos car acteres de det er mina-dos pucbl os, at r
ibui dos
histor icament ea
fact orcs i e ci xYes, sol ament e sun consecuenci a direct a de una mal a
ali
ment aci on. No
olvidemos que sol ouna cuar ta par te del a humani dad di sf ruta de una
ali
rnent aci on
suf i
ci ent e. iCent enar es de mi l
lonesdeper sonasl uchansi mplement e par anomor i
rse
dehambr e!
Sinl legara est oscasos ext r
emos, señal aremoscl papel de l a desnut ri
cion ( casi
siempr e
osoci adaa l as mal as condl ciones de l a v i
vienda [ haci na-mi ent o], enol ismo
y a l a
conv ivenci a con ani ma-l es v ectores de enf ermedades) en l as av itami no-si s,
difusi on
de l a tuber culosis (en di stint
asf ormas),l itiasis r enal, hi potensi on ar terial,
ti
fusex ant emat i
co, est eat osi
s hepat i
ca y ci rr
osi s, so-br e t odosi ex iste enol i
smo.
Si In hi pr ›al
iment aci ñn ocur re desde l a mean-ci a, l i
mi t
a, hast a ci er t
o punt o,
el
desar rollo cor -por al.Chadwi ck ( siglo XI X)señal a que l d pOñr ez ay l
a
enf er medad
forman un ci r culo vi
cioso: l agent e enf erma porque es pobr e, se
empobr ecet odav ia
mas con l a enf ermedad y est e aument odel d mi seri
a se t raduce en una
agr av acion de
l
asenf er medades.
Cabe habl ar de una « patologi a de l a pobr ez a»bien di sti
nt a de l a de l os
sujetos que
viven en l aabundanci a.
5. Excesi v
a abundanci a (hi
peral i
ment aciongl obal). Las col aciones escasas
pero
copiosas so-br ecargan l os apar atos di gestiv
o y ci rcul atorio,li
ber ando una
cantidad
excesi va de i nsul ina conhi poglucemi a secundar ia ei nt r
oducci on r eactiv
ade
catecol aminas
en l a ci rculacion. El numer ode comi das debe ser , apr ox i
madament e, de6al
di'
a,
subdi vidi
das en 3 comi das pr incipales y 3 t ent empi és, ev entualment e
tambi én noct urnos,
especi alment e en l a angi na de pecho, que enpar t
e ser ta debi da a
descensos
noctur nos de l agl ucemi a.La cena copi osa es r eprobabl e: ‹ Comepoco y cena
mas poco,
que l a sal ud de t odo elcuer po se f r
agua en l
a ofici
na del
estomago» ,decl a Don
Oui j
ote a Sdncho i 'anza.
La di eta v egetar i
ana excl usiva t i
eiic l a v cntaj
adesual ta t asaenmi nerales, en
especi al
potasi oymagnesi o ( poco sodi o)
, v i
tami nas y enz i
mas; esr ica en f i
tosterol
,
capazde
dismi nuir elcol éstérolde l a sangr e; t i
ene l os i nconv eni entesde su esca-so
apor t
e
proteicoyr iquez a enaci dosf i
ti
co ( des-mi ner ali
zante) , ox alico ( i
nterfi
ere l a
util
izaciondel cal ci
o), ant i
niacina ( destruye l a ni acina [ pel a-gr a]
) , dicumar ol
(antivit
ami na K) , ascor bioxidasa( col, pepi no, cal abaci n, cal abaz d), et c.
;
puede
producer met eor i
smo ydi ar r
eas.

I
4 Semi
ologi
amédi
cayt
écni
caex
plor
ator
ia

porque est éncont aminados porgér menes( est

afi-lococo dorado, sal monel as;
parasi tos
(tr
iqui no-si s); cont engan sust ancias t oxi
cas ani mal es ( pes-cados, mar i
scos) , o
veget ales ( setas, al mor tas[lati
rismo], habas [ i
av ismo] ), o ex ceso de condi -
ment os
(most az a) o pr oductos qui micos acci den-tal
es ( pescado r ecogido en aguas
cont ami nadaspor
residuos i ndust ri
ales, como mer curi
o, ñci dosr esinosos) oi ncorporados con
i
ntenci on ( %od
ad-di ti
!v es) y a sea par a mej orar su gust o ( edul coran-tes, ar omat i
z antes),
aspect o
(color ant es) , modi fi
-car su consi stencia ( hidratant es, emul si
onantes),ev itar
alt
er aci ones
per j
udi ci ales ( anti
ox i
dantes,antibioti
cos).
7. Mn/ n t ol
er ancin. Ya sea por al er gi
a o ma-l absor ci
on por car enci as o
anomal i
as
enz i
mat icasdel acél ulaintesti
nal.Citaremos l asestoma-t itis, gastriti
s, enteri
tis t r
as
l
a i ngest a de nueces, higos, t r
esas, came de cer do. Las gr asas se t ole-ran
mal enl os
procesos hepat obili
afes, pancr ea-ticos y en l a espr ue, enf ermedad de Whi ppl e
y
ami l
oi dosi s. Cuando exi ste un déf i
cit de l actosa( esta enz i
ma se hal l
a en
l
a
super f i
cie del r i
bet een c. epil
lo de.l as cél vi
las epi teli
ales que r ecubr enl as
vellosidades i ntestinales) l a l actosa de l a l e-che queda eneli ntestino,
produci endo
una di a-rrea acuosa de t ipo osmot i
ca con pH en l as he-cesbaj o.
8. Ln l os en[ ermos t ratados con i '
nhi bi
dor es de l amonoami noox idasa
(I
MAO)oenel
sindrome car clI
Ioi-de ( pr oductor de ser otonina). La i ngesta de al i
-ment os
ri
cos en
ti
rami na ( ori
ginada en l a decar -boxil
acion de l a t i
rosi
na) , ent re el l
os
quesos
i
er ment ados, ci ertas cer vezas y v i
nos ( chiant i
),mot iva cr i
sishi per t
ensiv as.
9. Abuso del t abaco, al cohol drogas. YI usoes bueno, l o que
conv ierte el uso
en mal o es el abuso.
Par a elpr imero, yr ef i
ri
éndonos al osf umado-r es « en cadena» , ci taremos l os
procesos
i
rritati-v os gast ricos con l as consecuenci as que conl l
e-v an sobr e l
a
dinami ca
digest lva, amén de l asal teraciones de l as v ias r espiratorias al tas, enf cr-
medades
cor onar ias y ar ter
iopat ias per ifér
icas,que r epercut en i ndir
ect ament e sobr e l a
ment ada
dinami ca di gestiva.
El al cohol , sobr e t odu en ay unas y en suj etosconhi poaliment aciongl obal , es
causa de
gast ri
t i
s( pi
tuit
asmat utinas), est eat osis hepat ica, hepat it
isal coholica y ci rrosis
hepat ica, t r
astornos ner vio-sosy psl quicos quecul minanenl ascr isi
sdedel i-ri
um
tremens.
Ref uer za, engr anmaner a, l a acci onde sedant es y bar bituricos, yes mal
tolerado por

l
as muj cr
es con cdnccr es v i
sceral
es y por tadoresdel aenfermedad deHodgki n.
Elabusodel asdrogas es una v erdadera pl dgasoci al. Se i e ha l lamado el
«cancer de l a
juven-t ud» por ser l a gr an may oria de l os adi ct
os me-nor es de 25 años.
Al aument o
del consumo dedr ogas esmul ti
factori
al,destacando una aut ént
i-cacrisi
sde
valores de
todo t ipo. Exi st
en cer ca deun cent cnar dc pr oduct os nat ui
ales, sii
i
tcti
cos o
semi sintéticns cat al
ogados como dr ogas est upe-facientes, o ambos, somet idos
a cont rol
i
nt erna-ci onal. Unas se consumen pur as ( opio, mor f
ina,her oi
na, cocai na,
hachi s, LSD) ,
otrasen pr epara-dos f ar
macéut i
cos ( anfetaminas, bar bituri
cos), yot rasson
sintéticas. Unas
causan dependenci a fi-sica, otras psi qui
ca y al gunas ambas dependen-ci esa
l
av ez.

ANTECEDENTES FAMI
LIARES

Todos acept amos queel proceso quedalugara quel osseres humanos

coi
ncidan enci
ert
os
de-tal
les morfol
ogi
cos of
unci
onal
es consusant
epa-sadnssedenomina oesla
her
enci a
bi
ologica.
Las di f i
cultades de anal isi
s en est e tema sonmuchas, por r azon de que
l
a di sposi cion
heredi-t aria de l as cél ulas r eproductor
as con su capi t
al potencial f enoti
po, de
Johannssen) est a baj ol di n-fluencia constante de l a ci r
cunst anci
d y elmedi o
ambi ent e
@er istasis, deFi scher )
.
El est udi o de l a genét i
ca cl i
nica encuentra sul ugarenest e capi t
ulo.Est a,
nnmo r um a
particulardel amedi cina i nt erna, ut il
i
za las t écnicassemi o-logicascomunes al as
demas
discipli
nas cl inicasyse apr ovechd de t odos l os av ances que l a t ecno-l ogia
ofreceal a
medi cina engener al.
Ahor a bi en, no hay duda de que el enf oquegenét i
co de una enf ermedad
o enf ermo en
con-cr et o no se cent ra sol ament e en el caso ai slado, si
no que dmpl ia su
visi
on haci a
toda l a ci rcuns-t ancia que r odea al paci ente, t anto enelambi en-te del
moment o, como
en l a pr olongaci on f ami -li
ar que ant ecede ysi gue al caso concr eto obj eto
del estudi o.
La humani dad es un pool de genes que debe-mos est udiar
simul t
aneament eendi versas
gene-r aci ones. De ahi que l a genét i
ca cl inica debai nsist
ir en al gunos
punt os
semi ologi cos par a ob-t enerdat osque nosay uden ai dent i
ficar elcar ac-t er
hereditdr io de
una det ermi nada enf ermedad, o bi en que nos per mit
an est ablecer un pr onost i-
co,
i
mpor tant l
simo en el moment o del consej ogenét i
co.

Arbol geneal ogi co

Todos l os genet i
stas estan de acuer do en queelest udio mi nucioso del os
antecedent es
famili
a-r es medi ante el arbol geneal ogi
co constituye l
apieza f undament al de
l
a
semiol ogia genét i
ca.Tantoesas1que t odas l as demas t écnicas, i ncl
ui-do el
cari
otipo,
son mer os auxi l
i
ares de l os quese puede pr esci
ndi
r en numer osos casos.
Por el
contrario, l a const r
uccion y v aloraci
on de t odoelesquema f ami l
iar const i
tuy
en
l
a base
de l a i n-v estigacion ydel pr onostico genéti
cos, por cuan-t o nos per mit
en
l
legar a
descubr ir l as f ormas det ransmi si
on de una det er
minada cnf ermedad y ,
conoci das ést as,
hacen posi ble emi ti
r un pr onos-tico respect
o al si empre angust i
ante consejo
ge-net ien.
En t odo est udio ( amil
iar
, debemos segui r dos
etdpas:

1. Pr
i'
mernetapa.Construcci
on técni
ca delar-bol medi
ant
e una buena
anamnesis de
todos l
osmi embr
osafect
osysanos.
2. 5egti
nrl
a etnpa.Estudio deestosdocumen-t
os par
a poder deduci
r el
maximo de
concl
usi
o-nes,
medi
ant
esuadecuada v
alor
aci
on.

Para su expr esi

ân grñ en ex i
ste una ser
ie deli
-neas y f
igur
as geométr
icas
(no inte
rnaci
onali
za-das) que per miten, conunasimpl
evisi
ondecon-junt
o, ori
ent
ar l a
genealogi
a
del pacient
e. Sonlassi
gui
entes:

a) Var onO 6
b) Hembr a O 9
c) Sexoindeterminado OO
d) Embar azo ’ *‘'
c) Numer odehi j
osohijas f
iO^
Gemelos bi vi
tcli
nosodi ci
got
os
Gemelos univitel
inos omonocigot
os
/i Naci
du ni uertu & S
l
) Mor t
ali
ddd per i
nat
al
Abor
to

2. Sl
mbol
os de r
elaci
'
on. Est
an const
it
uidos porl
i
neashor
izont
ales ov
ert
ical
es.

n) Li
neade padr
es
b) Ll
neadeher
manos

Lasgener aciones puedennumerar

se conci f
rasr omanas yes pr eci
so colocdr at
varon si empre
a
Generali
dades 15
l
a i zquierda. El probando o prop0si
to (enfermoestudi
ado) se indi
ca con una
fl
echa. El
orden del oshijossei ndi
ca conci f
rasarabigas ei gual
men-te l bs di st
int
as
generaci
ones
se pueden desi gnarmedidnt
e l
etr
as:

A,
her
mdnosdel pr
obando.B,hermanos del padre.
C,
he,
rmanos del
a madr e. D,her
manos del abuel
o,et
c.H,
hij
osdel
probando.

Exi
sten al
gunos casos especi
ales que pr
eci
sanuna not
aci
on par
ti
cul
ar:

n) Dobl
e mat
ri
moni
o

b) Uni
ondepar
eja

c) Consangui
nidad

3. CO i QO JDt
OlOpl
6O. El f ami
li
ar o pr
obandoque pr
esent
a l
a
enf
ermedad
complet
a se indi
carel
l
enando t
oda l
a f
igur
a: W.

Si ex i
ste pract
icament
e cert
eza, aunque no sehaya confi
rmado, se i
ndi
ca
(&), y si el
estudi
ocll
nico o int
err
ogat
ori
o sol
o permit
e suponer l
aenf
ermedad (&)
.

En arbol
es geneal
ogi
cos que se r
emont
an av
ari
as gener
aci
ones, l
os casos
compr
obados
porel investigador semar canconunaspa.
Cuando exi sten v ari
as enf ermedades de posi -bl e herenci
a ysuscept i
bles de
relacionar se
desdeel punt o de v i
sta genét i
co, se const r
uy e uncodi -go especi al que sea
pract i
co
par a el i nvesti
gadorypar a l osque est udien elcaso, ut il
i
zando si gnos
geomét r
icos
especi flcados al mar gen del ar bol genealogico.
La const r
uccion de on ar bol geneal ogico co-r recto no es f acil
. En pr i
mer
l
ugar , el
probl ema delt i
empo no nos pe r mite est udiar per sonal
mcn-t e mas de t r
es
gener aci ones, yl os
dat os del inte-rr
ogatorio del osf amiliares, a ezcepcbondedat osmuy concr etos
(sindact il
ia, sor dera, et c.
) debent omar se con mucha pr udenci
a. I n otr
as
ocasi o-nes, el
hechodequel osfamili
ares v wanenl uga-r es di sti
nt os y al ejados hace l enti
simo
el
est udioynosobl iga,aveces, adespl azami cntosr nuy cn-gor r
osos.
Finalment e, no debemos ol vidar nunca que l ai nscri
pti
on de una dol encia en
el ar bol
exige unest udi
o cl i
nico, radiologico, humor al
, et c.. extr
a-

16 Semi
ologi
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

ordlnari
amente detenido y mi nuci
oso, por cuan-to uner rordiagnost
ico puede
i
nv ali
dar
cualquierest
udio genéti
co dl
incl
uir enf
ermedades no cier-t
asof enocopi
as, queno
ti
enen
nada quev erconelpr
oblema genéti
co queseestai
nvest
igando.

Hi
stor
ia cl
i
nicagenét
ica

Debenconst
arl
ossi
gui
ent
es dat
os,
quet
ienenuni
nter
ésext
raor
dinar
io:

1. Edad be l os padr es en elmoment o de nocer elpr obando. La edad

mat er
na i nf l
uye
enl a f recuen-ci a de det ermi nadas enf ermedades ( sl
ndr ome deDown)
2. Gr den de naci mi cnt
o de l os l i
l!
fos. Las pr i
mi-
par as dan a l uz a hi jos con per meabilidad delconduct o ar teri
oso o
estenosi s pi lori
ca
mas f re-cuent ement e quel asmul t
iparas.
3. Consangui nidad. Ya que hace posibl
e laapar i
cion, conmay or
fr
ecuenci a, de
homoci got osdegenesr ecesiv
os.
4. Abor tos mortinaiali
dad.Essabi do quel osabor t
os dependen de
mal formaci ones
congéni tasl et
ales y que l as mal i
ormacionescongéni tas sue-l en est ar r odeadas
de abor tos
o mor tinatalidad.Deahi lai
mpor t
ancia deconsi gnar loenel arbol
.
5. Dat os negat ivos ( ausenci a de enf ermedad)en / os di stintos ( amil
iares.
Compr obados
mi nucio-sament e, tienen v alor en genét ica cllnica. Debeconcr etarse, por t anto,
el
diagnost ico, una épocadeapar i
cion, datosnecr opsicos ocl l
nicos,etc.

Una v ez di
buj
ado el ar
bol f
ami
l
iar
, comi
enzal
a segunda f
ase del est
udi
o.Su
val
oraci
on
es i m-por tante y per sigue v ari
os obj eti
vos, asi, r econo-cer l a f orma de
tr
ansmi sion
de una det erminadaenfermedad, pr edecir el naci miento de hi jos sa-nos o
enfermos con
una pr obabi l
i
dad mas o me-nos apr oxi
mada, dat os sobr e al elismo y
l
iga-mi ent o.
Paral a v aloracion de unar bol, nohayduda deque no essuf iciente ser un
buencl inico,
sino quedeben conocer se a l a perfecci
on t odas l as l eyes yposi bil
idades de
tr
ansmi sion
hereditaria.Ensuma,es pr eci
soser un buengenet ista cl i
nico. La apl i
ca-ci on de
l
os
conocimi entos sobr e las f ormas det ransmisi
on her edi
t ari
a cul mi nan y se
ponen a
prueba alest udiar unarbolgenealogi
co. Aquiem-pi ezanasur gi
rlos pr oblemas. En
efecto,
l
asf ami -l i
as humanas ( ymassi t i
eneny a conant eri
ori
dadunhi jo enfermo) suel en
ser
cortas, y est ocompli-ca el calcul
o de pr obabil
i
dades. Muchas de el l
as

consultan alt enerel pr imer hij

o enf ermo. Esmuydi fi
cil ent
onces valorar l a
frecuencia
o i ncidenciade una enf er
medad. En segundo l ugar, l
a pene-t ranciay
ex pr
esividad de
algunos r asgos,laheren-ci a pol
igéni
ca, la posi ble aparici
on de fenocopi asy,
fi
nalment e,
l
aconf usion demi crosintomas ( for
-mas het eroci
got
icas) con par asintomas
(enferme-dades
semej antes, per o t otalment e indepenHien-t
es) nos l l
evan a la concl usion
de que el
analisi
sdel arbolgeneal
ogiconoesnadasenci l
lo.

Elpri
merpasoesr econocersiunaenf
ermedad esber
edi
tar
ia osi
mpl
ement
e st se
tr
ata de
una [enoco-pi
aambiental
:

1. Lo enf ermedad se t ransmits f or her encia auio-sâmi ca domi ii

antC. Si
al est udiar
unar bolgeneal o-gi co descubr imos que l a enf ermedad apar ece ent odas las
gener aci ones si n
saltarse ni nguna; quel asper sonas sanas no t r
ansmiten elcar acterasus
descendi ent es y
que el paci ente t r
ansmite l a en-f ermedad a l a mi t
ad de sus hi j
os sin
que el sexo
i
nterv enga ( v arones ohembr asaf ect
osindist
int
a-ment e).
2. £oenf ermedad set r
ansmi te con car âcterauto-somico r ecesi
'vo. Si en l os
padres
fenotlpicament esanos exi ste consangui nidad y l a enf ermedadapar ecesoloen
l
osher manos
ynoenot rasgene-r aci
ones, en l a pr oporci
on de una cuar ta parte,si
n di sti
nci
on
de
sexo. Los est udios bioquimicospueden most rar enl ospadres el tr
astorno qu1mi -
co, per o
no l a enf ermedad, como ocur r
e en nu-mer osos er ror
es congéni tos del
met abol ismo, de
caract er r ecesi vo.
3. La en[ ermedad se t r
ansmi te con her enci !
a r ece-s/ve f i
gndn n/ sex o.
En est os
casos, l a enf ermedad apar ece con may orf r
ecuencia en l os varones.Las hij
as
tr
ansmi ten la
enfermedad, si n sufrirl
a, a l ami t
ad de sus hi jos v arones, aunque no ex i
stan
problemas
deconsangui nidad.Enest eti
podest a-ca como l a enf ermedad sal t
a l as muj er
es
para
afcctaral usv arunes, ysu r econocimientoesmassenci l
loqueenl osot rosti
posde
tr
ansmi sion.
4. La enf ermedad se t ransmits con 11er eucta do-mi nance / i
gndoo/sex o.
Loscr it
er i
os
para r econocerest etipodeher enciasonmuy pat entes.
Enef ect o, los v ar
ones enf ermos t r
ansmi t
en l aenf ermedad d t odassushi j
as,
perol oshi j
os
varo-nesnuncaest anenf ermos.
Por cl cont rari
o, si l a muj er es l a enf erma,t r
ansmite l a enf er
medad
i
ndistintament e
a v aro-nes y hembr as, como si f uer
a una enf ermedaddomi nante noligada
alsex o.En
dichoscasos, de-ben i nvest
igarse l os ant ecedentes f amlli
ares en

busca de unv aron enfermo, yv er como se t rdns-mit

iol a enfermedad ensu
descendenci a.
5. Los r asgos en[ ermedades que se t ransmiienfor herenci
a
poli
génica. Son l os
que se pr esentanconmay orfrecuencia enl a pract
ica cl
ini
ca.
Enef ecto,l a t all
a, l a i nteli
gencia ( como r asgosnormal es)
; l a hi pert
ension,
obesidad
(como ent i
-dades nosol ñgicas), son ej empl
os de t al t
ipo det r
ansmision.
Enest e t ipodeher enci
a, elcaracter nodepen-dedeunsol ogeni ndiv
idual yconcr et
o
(como
enlos t ipos de her enci
a mendel iana)
, si no de unabat eria otrendegenes.

ErrI d her enci

a i i
iendel
iana ( domi nante o r ece-si v
a) , el rasgo apar ece o no,
segun el
i
ndi vi
duohay a recibidoelgen domi nant
e ol a par ej
a de ge-nes r ecesivos. Por
esto, l a
transmi sion es de t i
pocualitativo y el r asgo o enf er
medad se pr esentaen
unosf ami l
i
ares
yenot rosno.
Por el cont rar
io, en l a her encia pol i
génica, elr asgo apar ece en may or o
menor
cant i
dad ( mastall
a o mas hi pert
ensi
on) segun clnumcr o dege-nes r eci
bidos.
Es, por
tanto, mascuant it
ativo quecual itat
ivo. En una f ami l
ia de hi pertensos, elgra-do
de
enfermedad osci la segun l a bat eria de ge-nes her edados y por t ant
o es
variable en
cadami embr o. Hay f amili
ares muy hi pert
ensos, ot rosmenos y ot ros nor males.
TodOs son
l
ncl uidos enunacur va de Gauss.
La cant idad degenes r ccibidos est a r elacionada con e1 i nâice de ]
arentesr r
io l a
correlacionparental
. Sabemos que el gr ado de corr
ela-cion par ental
puede
detectar
se con lbs huellasdact
il
aresque se heredanconcar
act
er pol
i
géni
co.
A pesar de est e esquema si mple, l
a her enci
apoli
géni
ca no est
a
desprovi
sta de
problemas ypersi
sten numerosos puntossi
nacl
arar
.

Der mat oglif

os ( examen l ofoscopi co). Elt érmi no der mat ogli
fo se debe a
Cummi ng Q/ y-
phe: escr i
t ura, gr abado) y se r efiere a l as l ineasder mopapi l
ar esque se
dibuj an enl os
pul pej os del os dedos, l as pal mas de l as manos y l as pl antasdel os pi es;
como dat o
accesor i
o sei ncluy e el es-tudi odel os pl iegues de f l
ex ionde est asz onas.
F.1 i nterés semi ologico de est a ex ploracion sef undament a en el car acter
genét ico de
l
as i mage-nesder matoglifi
cas, encuy a det ermi nation f eno-t i
pica i nt
ervienen casi
ex clusi vament e f actoresher editari
os. Se ha señal ado l a ausenci a congéni -tay
fami l
iar de
huel lasdi git
al es.
Es conoci da su ut i
li
dad par a l a i dentificacionper sonal ( huellas di gi
tales) ,a
causa de
l
a v ar i
a-
Gener alidades 17
cion i ndefinida de l os di buj os, su i nmut abil
idaddur ant e la v i
da yl a senci l
l
ez
desu
regi stro.
Por t ener car acteres pr opi os en al gunas cr o-mosomopat ias, l os der mat oglif
os
pueden
cont r
i-bui r a su di agnost ico y per mi ten sel eccionar l oscasosenque sea
conv eniente el
est udi odel car io-ti
po.
Una pr emi sa esenci al del cst udio der mat oglifi
-co es consi derar que ni nguna
de l as
i
magenes ha-l ladasdebecal i
ficarse de pat ologica oanor mal porst mi sma, y a
que puede
tratar se de un dat ofami -li
ar si n may or l mpor tancia; uni cament e cuandono
ex i
st e l a
cor relacion famili
ar esper ada podr aacept arse como anomal l
a. Deahil a
necesi dad del
ex amen der mat oglifi
co dc l os cunsangi ncos dcl probando.
En e1 ex amen der mdt ogli
iico, es basi co Iocoh-z ar l os l lamados t ri
rr adi
os
o del tas,
que son el punt o de conf l
uenci a de t res gr upos de cr est aspapilares.
En el pul peo Je l os dedos, se di bujan l as si -gui
ent esi magenes segunel
numer ode
tri
rradi os:

1. Ar
co. Noexi ste tr
irr
adi
oalguno.
2. Bucl
e ( t
ambi énll
amado pr esi
lla, asa,coca or i
zo).Sol
ohay un t ri
rr
adi
o, y
se
disti
ngue e1bucler adi
al, sil
aimagenseabr ehacia el l
ado ex temodela mano, por
estar
e1t r
ir
radi
o enel ladoint
emo, yel bucl e ulnar
,siseabrehaciaell
adocubi
tal
.
3. Vort
ici
lo (o t or
bclli
no). Exi
sten dos t r
ir
ra-di
os, y en el cent ro del
pulpc
j
o sc di btij
a t r
naimagen de ar cos concént ri
cos. En ocasi ones, elvor
ti
cil
o
no queda
 cer
rado y en r
eal
i
dad es undobl
e bucl
e.

Engenét i
ca, mas que el t ipodei
magen, t i
eneinterés el cñmput o del numer o
de cr estas
(nu-mer o dact i
lar) que separ an el tri
rradi
o del cen-t ro de l a figura, por
un v alor
ntir
oér i
cci e i nke-pendi ente de l a edad ( t
amaño) ; par a ello set raza
una
recta que una est os dos punt os y secuent anlascrestas cor t
adas oque
contact en con
esta 1i nea, sin t ener en cuent a la cresta que Kor -ma part
e del t r
ir
radio
ni la
ult
ima st const ituy
eel centro deldi
buj
o.
Tratandose de unar co, el comput o sera 0. Enl os v r›
rt
ikilns ne t raz
an dos
l
ineas y
solo se v alor
alaque dé el computomasel ev
ado.
Si en una pobl acion nor mal se or denan demay or a mcnor l os
valorcs mcdi os
obtcnidospar a cada dedo, queda la secuencia I,I
V, V, Il
l
,I I,en ambas manos.
La suma dact i
lar de l os di ez dedos, o numer odactil
ar t otal
, es el dat o
mas v ali
oso
en l os est u-

18 Semi
ologi
a médi
ca yt
écni
caexpl
orat
ori
a

diosgenét icos, ysuv alormedi oenunapobl aci

onnor mdl ha si do establecl
do por
Hol t en
144, 98par alosv aronesy127, 73par alasmuj eres.
La suma dact il
ar de l os dedos de l a mano de-r echa sueleseral gosuperi
or
al a de l a
i
z qui er da.
En l a pal ma de l a mano, se di sti
nguen ci ncot ri
rr
adi os; cuatr
o de el l
os se
l
ocal iz an,
respect iva-ment e, enl a basede cada ono del osul t
imos cuat rodedosyse
desi gnanconl as
l
et rasa, b,c,d.
En l a zona pr oximal de l a pal ma, cer ca del pl i
egue de l a muñeca, se
hal la el
l
lamado t ri
rra-dio ax i
al (
t); habit
ualment e su posi t
ion nor ebasael40 % del a
dist anci a ent re el cit
ado pl i
egue yl abasedel dedomedi o.
De l os t ri
rradi
os si t uados enl d base de l os de-dos par t
en l i
neas que se
conocen con
las cor r
es-pondi entes l etras enmay uscul a: A,B,C, D.La11-nea A se
ex tiende
hast a el bor de cubi tdl de l apal ma, enmar cando l as demas; ést as, en un
tra-y ect o
brev e, se di ri
gen a l os espaci os i nt
er digi
-t ales.
En l a r egion hi pot enar, se apr ecian i magenesen un 30- 50 % de l a
pobl aci on nor mal,
siendocxccpci onalhallar l
as enl a r egi
on t enar.
Tiene i mpor tanci
a el est udi
o de l a goni omet rla
yn/ mar .
Tr az ando r ectas ent re l os punt os a-ty t -d, sef orma un angul o « at
d» cuy o
val or
det er mi na l apositi
on del t r
irr
adio t , de gr an i nterés engenét i
-ca. Se desi gna
cor no
t° si el angul o no r ebasa l os45° ;t ’ hast a l os 70° ;t ” hasta los 100° y
t”
’ si
essuperi
or al os100°;en estastr
esul t
imas eventua-l
idades sehabla detri
rr
adio t
di
stal
.Lafrecuenciade la posi ci
on t ° en l a pobl acion normal osci
l
aent r
e80-
92 %.
Elval
or delangul o « d» (for
mado porl as rectast-
d y d- a)defi
ne la situaci
on
medial
(t
m) ol ateraldel tr
ir
radi
o t ; se denomi na tu ( ul
nar), si est
e an-gulo supera
l
os
86°;tm ent re los 76-85°
,t r( ra-di
al)siesi
nteri
or a75° .

Pli
egues pal mar es. Otraslineas masgr ose-r
as que mer ecen ci ert
o i nterés
son l as
depr esio-nes que se f orman en l as Ronas somet i
das a r e-pet idos
mov i
mi ent
os de
fl
exion ( pliegues def l
exion) . Enl a palma se di bujan un pl i
egue l ongi -
tudinal
oblicuo que enmar ca l
a r egion t enar
, ydos pl i
egues t ransv ersal
es, uno di stal
que se
i
ni-ci a en e1bor de cubit
al ysedi rige haci
a el I
Iespa-cio i nterdigi
tal y ot r
o
prox i
mal que ndce con ell ongitudinal en el borde radial y suel e terminaren
elejedel
IVdedo( fi
g.1-1A) .
En un pequeño por centa)e ( 1-4 %) de l a po-bl acion nor mal, l os dos
pli
egues t ransv er
sales se

Fig. 1- 1. Los pl i
egues pal mares nor males (A) son
transv ersal
es ( proxi
mal y di stal
); el pliegue si mi
ano
(B) es us pl iegue t ransver
sal unico, f oimado por lafusi
on de los
pliegues
prox imal y distal
; el pl iegueSydney (
C) esta f
ormado por la
ex tension del
plie-
gue pr oxi
mal hastae1bor decubit
aldelamano.

funden en unosol o, que se denomi nd pli

egue si-mi ano (fi
g. I -IB) .
Asimismo, se consi ders ati
pico (4 7 %) que el pli
egue t ransv ersal pr oxi
mal
se
exti
enda hast ael bor de cubi t
al de l a pal ma; Pur vis-
Smi t
h yMenser
han pr opuest o
denomi narlo pliegue ( oli
-nea)Sydney(f
ig.1 1 C).
Los Qat rones der mat og1ifices i ii
eden ser t on.caract
eri
sticosque i ncl
uso
pueden
susti
tuir al ca-r iot
ipocomo conf i
rmacion di
agnost
ica.
Endi versas mal formacionescongénitas sinal-ter
acion cr omosomi ca conoci
da
(poli
dactil
ia,
fo-comel i
a) , se han compr obado anomal i
as de l ospatr
ones cut aneos.
Se conocen al gunos patr
ones dermsf
ogl
lf
icosti
picos. Cabe recor
dar que las
muestras de
l
as l i
-neas papi
lar
es sedesarr
oll
an ant
esdelcuar
to mesde l a vida f
etal y es,
por
tant
o, en el pr i
mer tri
-mestr
e de desar rol
lo cuando act uan l as causas
que las
confi
guran.

1. Slndrome be Down. Ex ist

e el pl i
egue simi a-no o palmar t r
ansversr
i
en cl 7. fl
% al e Ias casr ›
s,aveces l i
mitddo al qui nt
o dedo. Di sminucion delnumer o
de
tri
rr
adios y gr an abundanci a de bu-cles ul nares; a menudo ausenci a
absoluta de i m-
presi
ones enl asy emasdel ospulgares.
2. Sintrome de Tur ner. Abundantes vort
ici
lostl
igeramente desplazados (t’
).
3. Tr i
sonii
n 4. 3. Abundanci a de aTcOs. Pl ie-gues en el dedo V
(como en
el sl ndr ome deDown) .Enla pal ms pocos dat osdei nt
erés.
4. Leucemi ns. Puede apar ecer un dument o debucl es r adial
es en l os
varones ( 49 * ñ;29
% enl oscont roles) y de v orti
cil
os ( 43 %; 29 %) en l asmujer
es, y
Purvis-
Smi th y
denser obser vanl ain-ci
dencia elevada de pl i
egues si mi
ano(16 %, 6%

en los cont
rol
es)
, dat
o conf
ir
mado por Car
val
hoySy
dney(
20 “
ñ y 7 %enl
os
cont
rol
es)
.

Tambi en se man ci tado anomal i

as de l as hue-l l
asdi cti
lopalmares,enl a
esquizofrenia (
gran
can-t i
dad de ar cos tecti
formes, con aument o del nu-mer o de v ort
ici
l
os);
enfermedad de
Wi l
son ( al
tai
ncidenci
a de v ert
ici
los en l os dedos I , II
, I Q; co-r ea de
Hunt i
ngton
(cl
aro aument o de v orti
cil
os[imagen f r
ecuent
e en el dedo I I
I de l a mano
i
z -
quierda]
, con ar cos en l os dedos I V y V) ; car
dio-patl
as congéni t
as ( los
arcos son
abundant es en l acomunicacion interauri
cular
,y l os vorti
cil
i
os, enel bal
lotyla
estenosis ycoartacion aorti
cas).

Car ioti
po. El conj unt
o de cr
omosomas deuna cél ula en mi t
osis
debi dament e
cldsi f
icados yor denados se denomi nan car i0t
lDO. Este hace si em-pr e
refeiencia d una
ctlula concr ete, micnt
ras queelidi
ofi
po oi di
ograma esla r epresent
aci
on esque-
mat i
ca
de l a dot acl
on cr omosomica de una espe-ciedetermi
nada.
Dur ant e la met af
ase, los cromosomas presen-tan un aspecto en su may or
ia
car acteri
stico,
condos br azos cor t
os y dos br azos largos unidos en-tr
estpor elcent
rome
ro.El br azo
cortoyel br azolar
ge cfc un mi smo l ado const it
uyen conj unt
a-mente un
cromat ide.
Cada unodel oscromati
desdara l ugar, normal
ment e, a un cr omosoma hijo.Por
consigui ente,
l
a di v i
si on nor mal del cent
ro-meroessi empre longi
tudi
nal.
El cent romer o es el punt o de uni on de l os doscr omatides delcromosoma
enmet afase.
Segun l a posi ci
on del ceni romer o, podemos di v
i-di
r l os r r
omosomas en
di
stintos t ipos
rnorf
ol o-gicOS:

1. Xl etacént ricos. Son l

os cr omosomas quepr esent
an el cent tkrneio
si
t uado
cent ral ment e.Enest os cdsos, ambos par es de br az os son apr o-x i
madament e
l
gual es, aunque
a v eces se di stin-gue un par mas cor to. Son t ipicament e met acén-t ricoslos
par es1, S,
16, 19y20.
2. 5ubmet acént ri
cos. Son aquell
os c or noso-mas cuy o cent romer o se
halla al go
despl az adohaci a un ex t
remo. En est os casos, ex iste cl ai a-ment e un par
de br azos
cor tos y un par de br a-zosl argos. Son t ipi
cament e submet acéntricosl ospar es
2, 4, 5,
9,11,12, I N y 18.Los par es 6, 7,8,10 y e1 cr omosoma X poseen su
cent romer o en
posi ci on submet acént r
ica, aunque a v eces pue-denpar ecer casi met acént ricos.
3. Acr ocént Ylcos. Son l
os cromosomas, cuy ocent romer o se hal l
a
si
t uado en un
extr emo. En
Gener alidades 19
est os cr omosomas l os br azos cor tos son ex t
re-madament e reduci dos y
a v eces
dificilment eapr eciables. En al gunos del os cr omosomct s delo-ccnt ricos l os
brazos cor tos
se pr ol ongan medi an-te dos pequeñas masas de cr omatina que se de-
nomi nan sat élites.
Son t ipi carnent e acr océntri
cosl os par es 13, 14 y 15, que const ituy en l os
acr o-
cént ricosgr andes,yl ospares 21y22que f ormanl os acr océntr
icos pequeños. El
cromosoma
Y est ambi én un cr omosoma acr océntri
co de t amañosemej ant
e alde l ms
par es 21y 22,
aunque a v eceses l i
ger ament e mas l argo. No posee sat éli
tes, yen gener al
sus br azos
l
ar gos se si tuan par alel
a-ment e de una Kor ma car acterl
stica que per mite
dist i
ngui rlo
de l os r estant es acr ocént r
icos peque-ños.

Para l a con(
eccion del car
iot
ipo, los cromosomasse di sponen por par ejas
en ‹ nr
den
decreci
ent
e det amaño, si
endo el mas gr ande el par 1 y eI r naspequeño
elpar22.
Segun su t amano yl a situacion del centrome-ro,se di st
inguen7 gr upos
cromosomicos, que
re-unenl
os 22 par es de aut osomas. Los gr upos cro-mosomi cos de l os
autosomas se
reconocen porl as letras may uscul
as del al fabeto, del a A a l a Ci ncl
usi
ve
AI mi smo t iempo, cada par cr omosomi co r e-cibe unnur nerodel 1al22.
El par de cr omosomas sexual es o het er
ocro-mosomas no r ecibe numer acién,
sino que sc
dis-t i
ngue con l ms let r
as XX en l a muj er y XY en el v
dr on.
Asi mi smo, elnur nero del os cr omosomas, de-masi ados oi nsuf i
cient
es, det
erminan
l
asanor ma-
l
idades. Cuando exi sten t r
es en l ugar de dos cr o-mosomas de unmi smo
grupo, nos
hallamos ant euna t ri
somi a. Cuando, per clcont iar i
o,encont ramos unsol o
cromosoma de
unmi smogr upo, t e-nemos una monosomi a. Teor icament e, deber ianex i
sti
r 23
tri
somi as
posi bles y ot ras 23 monoso-mi as posi bl
es, t ambi én, cada una dando l ugar
auncuadr o
cli
nicocar acteristico.
Sin embar go, en cl l
nica se conoce una solamonosomi a, l a del
cromosoma X o
slndr ome deTur ner, en elque encont r
amos unsol o cr omoso-ma X y que,
cor r
ient ement e,
se denomi na « mo-nosomi a XO» .
Las posi bl es monosomi as de l os aut osomasson, apar entement e, degr an
l
et ali
dad. hon
todav erosimi l
itud podemos cr eer que se pr oducen, per o depar an unabor t
o
precoz .
Ademas de l a del cr omosoma X, 8e conocen
l
ast ri
soml as de t r
esgr upos deaut osomas:

20 Semi ologi
a médi caytécnicaexpl
orat
ori
a
1. Trisomi a del cromosoma 21, que pr ov
oca el
si
ndrome deDown.
2. Trisoml a Jel cr omosoma 18, or i
gen de uncompl ejoespecif
ico de
malfor
maci ones.
3. Tri'somia de un cr omosoma de l os grupos 13-45(hay i nseguridad
sobre el
cromosoma exact o)
,que det er
mina otro grupo especi
fi
co de malt
or-raci
ones.

Una v ez mas, l as t r
isomi as de ot ros cr omoso-mas may or
es que l os
citados par ecen ser
l
et alesa1pr oducir unabor t
o pr ecoz.
Se conocen, ademas, ot ras t res f or
mas de t ri
-somi as de l
os
cromosomas sexual es:
l
a fnrmaXXY, que or i
gina el sl ndrome de Kl i
nefel
ter; laf orma XXX,
causant e de
pocas anor mal i
dadesespecificas, aunque par ecesercomunenl osafec-tados una
tendenci a dl
retraso ment al y a l a es-qui z
ofreni
a, y l a for
ma XYY, que mot i
vd, segun
par ece, una
tall
a muy super i
or a l a nor mal y unaconduct a degr anagresiv
idad.
Las anor mdlidades de l os cr omosomas, ade-mas denumér i
cas, puedenser
mor f
ologicas. Dos
causas princi
pales de anor mali
dades morfol
ogi-cas par ecen ser l a
transposi ci
on y l a
pér dida deun segment o de cr omosomas. En al gunos casosdesl ndr
ome de
Down, aunque el
numer o decr o-mosomas delpaci enteseasol o de46,elcar ioti
po presenta un
cromosoma 21
«ex t
ra» i usionadocon ot r
o, pr obabl emente del gr upo 13-IS o del21-22; por
ello,
diremos que t ienen sl ndr
ome deDownt i
pico, aunque sunumer o decromosomas
seasol ode46.
A v eces, en est e t i
po de sl ndrome de Down,sc encuent r
a que un
progeni t
or ( normal ment e
lamadr e), aunque es nor mal , tiene sol o 45 cr omo-somas, uno de l os
cuales est a
const i
tuido por l af usi
on de uno de sus cr omosomas 21 con ot r
o de los
menci onados, cr eando
asi l
a base par a l a apa-r ici
ondel f
ut ur
oslndrome deDownf amil
iar
.
Una f orma de pér di
da de un segment o cr o-mosomi co que parece ser
relat
ivament e f recuen-
te esl a de unodel os br az os cor tos delcr omoso-ma 5, l o que
clini
cament e se
traduce por elsl ndr
ome l l
amado del maul l
i
do de gat o (cm-
do-chat
, Le
j
eune) , que
consiste en r etraso ment al,mi crocefal
i
a yenl a capacidad de profer
ir ungri
-
to muy
seme) ant e al maul l
ido del gato(enl a pr imera infancia)
.

Losgemelos comoi ndi

cador
es genéti
cos.Nos gemelos di
ci
gOtl
cos se orient
an
por la
fer
ti
li
-zaci
oni
ndependi
ent
e dedosovulosquehdnma-dur
ado si
mult
aneament
e. La
fer
ti
li
zaci
on de es-

tos dos ov ulos por dos esper rnatozoos di sti

ntosdar a lugdr a dos embr i
ones
que, desde
el punt ode v i
st a de su const i
tuciñn genét ica ser an t am-bién di stintos, de
modo
simil
ar a l a di ferenciaque ex i
st e habl t
ual
ment e ent re her manos y her -manas
naciHos
en di ver sos embar azos. Por t ra-tarse de dos esper mat ozoos di sti
nt os, el
sexo del os
gcmclos di cigot i
cos podr a ser cl mi smo o di -ferente.
En l os gemel os monoci goti
cos, ex i
ste una sol af ecundacion de unsol oov ul
o
por un uni co
esper-mat ozoo, dando l ugar a un ci goto que se esci ndeen dos en una
fase muy pr ecoz
de su desar r
oll
o;est a esr i
sir
›n. pr ecor or i
ginara dos i ndi
v i
duos ge-mel os
cuya
constit
uci on genét ica ser a idéntica y aque pr oceden del mi smo ci got o. Por
tal mot i
v o,
l
osgemel os monoci goti
cos siempr e ser andel mis-mosex o.
Losest udi os genét i
cos engemel osse basanencont rolar una ser le de gemel os
mono y
dici
goti-cos, de l os cual es almenos unoest a af ect ado porun r asgo o una
enfermedad
determinada. Si e1 gemel o cor r
espondiente pr esenta elmi smo r asgo o
enfermedad se consi dera
concor dant e par a est erasgo; si no l o pr esenta se consi dera di scor dante.
Suponiendo que
l
as di fer encias ambi ental
es son
seme|ant es t
ant o par a l os monoci got
icos comopar al osdi ci
goticos, una
may or
cnrl
corrlanci a cnn
respect o a un r dsgo en los gemelos monocigoti
-cos que en l
os di cigoti
cos
i
ndicara que
el r asgo oenf ermedad est udiada est a, al menos en par te,determinado
genéticament e.
Cuanto may or seael « i
ndi
ce de concor
danci
a» ent r
e los gemelos
monoci got
icos t anto
may or ser a l a import
anci
ade l os fact
ores genéti
cos en la det
erminacion de
aquelr asgoo
enfermedad.

Los gr upos sanguineos como t razadores.Los gr

upos sangulneos son de gr an
val
or par a la
genéti
ca, y a que per miten, de unaf orma sencil
la,comprobar los mecani smos
heredi
tari
os
mende-l i
anos. En gener al l
os ant i
genos hemat icos soncodomi nant
es. Enlos
estudi
os
genéti
cos, l osgru-pos sangul neos const i
tuy
en l os mar kers o mar ca-dor
es
genéti
cos mas
fr
ecuentement e empleados,por la f acil
i
dad con que se det er
mi nan los geno-
ti
pos.

ANTECEDENTES PATOLOGI
COSOENFERNI
EDADES ANTERI
ORES

Pregunt
aremos: ¿Ha teni
do al guno enf
erme-
dadsemej ant
ealaact
ual
s ¿Cuando ycomoevo-

l
ucionoi ¿ Oué ot ras dol encias ha suf ri
doi Ant es de anot
ar un dat o
propor ci
onado porel
enfermo,i ndagarcmos sobr e ést e hast
a f ormarnos, en l oque cabe, una
opinion pr opia. Y
siello no es po-si ble, dej aremosla pregunta eni nter
rogant
e. Val ecome
ejempl o, st el
enfermo nos di ce que t uvor eumat i
smo, pregunt
aremos cuanto dur o, st fue
febri
l, qué
arti
culaciori
es se af ect
oron, si er ansi
emprelasmismas osesucedi an, cualf
ue
l
ame-
dicacion ysuef icaci
a, etc.Elinterrogat
ori
osobr
eest e punt
oesmuy ut il
, por cuanto
l
a
enfermedadact ual puede ser consecuenci a de ot ra ant
eri
or,dela medi caci
on
empl eada e
i
ncluso del mét odoexplor
atorio.

COMIENZO YEVOLUCI
ON
DELAENFERMEDAD ACTUAL

Esla par t
e masi mport
ante delaanamnesis.
El inter
rogat
orio debe empezar por la enfer
-medad actual
. El enfermo desea,
natur
almente,que el médi co se entere, ant
e todo, del mal quel o llev
a a
sol
icit
ar
asi
stencia, y sñlo después deesoaccedera asumini
str
ar datosal
ejados odef a-
mili
a.
Ademas, empezando por est os ul ti
mos,nos exponemos a per der mucho
ti
empo con es-
casisimo pr ovecho, mi
ent
ras que y a con una i m-pr esi
on o hipot
esi
s
diagnosti
ca dada
por l aanamnesis pr
oxi
ma, eli
nter
rogator
iodel
osant
e-cedentes per
sonal
es, de
fami l
i
a
y her edi
tari
os sehace mucho mas ef i
caz y se ori
enta mas f aci
l-mente en
relaci
onconel
padecimiento actual
.

Pregunt as base
7Qoé l e t asa! ; Cuando comenz o la enfer
me-dad act ual! 7CSmo
comenzo! ; homo ha
ev oluci o-nado hast a l a [ e ha! Es ut il pregunt ar cual f ue, o
es, par a el enf ermo l a causa apar ente de su est a-do.Porelpr imerex t
remo
nosdar emos
cuent a desi el padeci miento es agudo ( duracion no supe-r i
ora t resmeses) ,
subagudo
(masde t resmesesymenos de 1 año) , subcr onico ( mas de 1 añoy
menos deci nco)
ocr oni co ( mas deci nco años) .Amenudo,l ai echaomoment osseñaladoscomode
princi pio de
una dolencia corresponden enr eali
dad al aex ageracion de si ntomas
preex i
st en-tesoa
l
a apar i
cion de ot ros masmol estos o masapar atosos. Se ev it
a est e er r
or
formul ando l a
si-gui ent e pr egunta: « Antes de l a f echa que ust ed señala, ; estaba
compl etament e sano o
ya t emaal guna mol est i
as». Pr eguntando ; como comen-
Gener al i
dades 21
zoo, v eremos sil a dol encia se i ni ciolenta y pau-l atinamente ode una
maner a br usca.
Atendi endoa l a ev olucion pr ecisaremos si l a enf ermedadt ranscur r
e por
cri
si s ( asma,
col eci stopatia,anginadepecho, et c.), per l
odos ( ulcera gast roduodenal),sigue un
curso
progr esi vo (procesos mal i
gnos),regresivo ( i
nflamdtori
os) o con br otes y
remi si o-nes
(escl erosi s en pl acas).
En l a t ermi nacion de l a enf er
medad, caben t res
posi bilidades:

1. Restit
uti
o adi nt
eAmm o curacioncomplet
a.
2. U/i
ndeJ'ci
ens o cur aci
oncon defecto.
3. Lxi
tus lei
ali
s o muer t
e del enf ermo. En t
a1caso, l
a hi
stor
ia cl
i
nica
ter
mini
con e1 pr ot
ocol
odel a i
nspect
io cadaveris.

El aument o pr ogresi
vo de l a vida medi a ( pro-medio de l os años de
exi
stenci
a de t odos
l
os ha-bi t
antes deuna r egi
on,desdela cunaal dsepult
u-ra)
, en especi al en
l
os
pai
ses en pl eno desarr
ollo,ha mot iv
ado e1env ejeci
mient
odel a poblaci
on yl a
apari
cion
de l a multi
mor bi
l
idad gerontologi
cay, a su v ez, el notable desar
roll
o de l a
geront
o-
l
ogia.
Es cl asi
co, y t iene gran v al
or di dact
ico, quedel ante de un paci ent
e
probl
ema, el
médico t i
en-da a i nt
egrar t
oda l a sintomatologi
a en un di ag-nosti
co cl
i
nico.
Ell
o,que
esviable ycasiobl
i
gadoenlossujet
os j ovenes,no ocurreenlosancianos,
enque los
si
ntOlTlds suel
enobedeceradiv
ersasafec-cionessi
multaneas.

■ I NSPECCI ON
Eselex airi
endelenf eimo poimedi odel av i
sta. En el la se basaban par a el
diagnost i
co
l
os me-di cos ant i
guos, que t enian t an desar r
oll
ada l a f a-cultad de l a
obser vacion. Se
divide en di recta oi nmedi at
a, einstrumental omediate.
La i nspeccion no se r educe a echar un oj eadaal enf ermo, si no que hay
queobser var
todosl osdet all
es r evel
ables a l a v ista. De ahi l a necesi dadde una t écni
ca
correcta.
«Ver es, en al gunos as-pect os, un ar te que debe ser apr endido.
» « Cuan-do
mej or se
mi r
a, mas cosas se v en.
» « Put mi dequiv
ocacion pr oducida pornosaber ,
decenas deel l
as
por no mi rar.
» « El médi co debe esf or
zarseendominareldif
icilart
edemi raryv er
.»
La i nspeccion comi enza t an pr onto nos en-f r
entamosconelenf er
mo.Lo
obser vamos
duran-t e eli nterr
ogatorio ycuando, después deést e, sepr epara par aser
reconoci do.

22 Semi
ologi
a médi
ca yt
écni
caexpl
orat
ori
a
CRI
TERI
OSBASICOS

Para pract
icar e/exnmen de f
orma adecuada, elobser
vador pr
eci
sa de t
res
ci
rcunst
anci
as:

1. Buena hz. A ser posi ble l

uz nat ural. Unaluz mal a podri
a ser causa,
por
ejemplo, de quepasar a inadver
ti
do unt i
nteictéri
codel a pi el
.
2. Posi
ciân cor r
ects del en( er
mo. Una posicionimpropi
a delenf cr
mo
pudiera hacerque
fall
aralaobser vaci
on de una masa en el epi gastrio, porej empl
o, en un
enfermo apoy a
do en un codo yconl osmusculos abdomi nales ent ension.
3. Atencion concent rada genet
rnr i
te. La con-cent raci
on necesar
ia del
observador
no r equierecoment ar
ios.

El enf ermo debe desnudar se parci

al o de f or
-ma honest ament e compl et a.
Corvisart
,
Bayle ydespués Chomel f ueron los primeros en señal arlasventaj
asdeex aminar
alosenf e
rmoscon pocar opa, asi como l os inconv eni
entes que r esult
ancuando el
médi co, ll
evado
de un f al
se met er ypor excesi va condescendenci ao prisa, no r ecurr
eaest e
requisi
to.
Nos ocupar emos pr imer
o en l as part
icul
arida-des deor dengeneral, como son
l
a v esti
menta,
ac-t i
tud o post ura, faci
es, habito cor poral ( o bioti
pomor f
ologi
co), t alla,
estado de
nutri
cion, mar cha,movimi
entos, etc., par a cent rar luego nuest r
aatencion
en el
or
gano supuest
o cnf
err
no (
inspcc-ci
onl
oCal
).

H I
TOSYVESTI
J'
vl
ENTA

El examen de l as Br endas de v esti

r t i
ene gr dnimpor tanci
a semi ologica.
Creado el
vest i
do par apr oteger contra el t ri
o y agent es cli
mñt i
cos, hasuf ridovar
iaciones
segun
l
asépocas( recuérdensel os fastuosos del Renaci mient o i tali
ano y cor tepapal ,
como si gno
dist i
nti
vo de l a cal i
ddd de l asper sonas), pr ofesiones ( mi l
it
ares, cl érigos,
etc.),
maner a deseryest adodeanimodel asper sonas,const i
tuyendo a maner a de un
retrato mor al.
Lachaquet a r oja de Teof i
lo Gaut ier
, dest i
nada aé, y ntr
,rl r, hour rois y
e1
girasol que l l
ev aba OscarWi lde en sus t rajes de et i
queta, par a destacar l a
per sonali
dad.
El despr ecio de l os v i
ejos ar tist
as porl a bur-guesia, yde l a j uventud
i
nconf or
mi sta,
se mani -fiesta con l os sombr eros f l
exibles, de ampl iasalas, muchas v e
ces r otos y
suci os, larga mel enay barba pobl ada, at uendos decol ores l l
amat i
vos

ycor te capr i
choso. El t raje del a muj er r esult
abaant año, en casi t odos l os
casos, una
especi e der etrato mor al
; asi , l as hombr unas pr openden al os t r
ajes
varoni les, y l as
de car acter r igi
do, i n-fl
exi ble, a l os de l ineas r ectas, en cont raste conel
exceso
de ador nos de l as i nstinti
v ament e co-quet as.
Con el nombr e de t ravest i
smo ( Hirschfeld) oeoni smo, se desi gna una
situacion que
consi st e env esti
rse con t raj
es del sex o opuest o. El t ravest
is-mo l lev a
consi go una
tension emot i
onal compul -si va f uerte, asi como l a ex istencia de una sat is-
faccion
sexual , si no f uera as1, se t ratari
a sol odeuna «
carnavalada» sin
significacion
afectiv a. Espoco f recuente y suel e r eferi
rse mas a paci entesmascul inos que
sev istende
muj er( comoel cabd-Her o D' Eon, dgent e secr et
o de Lui s XV de Fr an-c1d, que
se
present o en l a cor te r usa v estido demuj er)odeni ño, quea muj eres con
atav i
os mas-
culinos ( como Cat ali
na de Er auso, l a monj a al fé-rez, que después de hui r
del conv ento
se enr oloen l ami li
cia par acombat ir al osi ndiosdeChi leyPer u baj a cli ioi
rl
br e
de
Alfunso Di azRami rezdeGuzmdn, si endo pr omov ida al r ango de al f
érezporsu
valor). Car ece
de si gnifi
cacion el t r
av estis-mo en masa act ual de l as depor t
istas con
pract i
-cos
atuendos mascul inos.
El desal i
ñoenel vestir
, en per sonas desuy oase-
adas y pul cras, i nducea pensar en pr ocesos or ga-ni cos, como humor es
mal ignos gr aves,
escl erosisv asculdl ccicHial , paral isis gener al pr ogr csi
va,etc.Los obesos
ti
enen
tendenci a a escoger t rajesoscuros quesi entanmal alosdelgados.
El examen de l a r opa i nt
eri
or, pr endas I nti-mas e i ncl uso de l as
sabanas, nosol o
i
nt eresa enmedi cina l egal ( manchas de semen, sangr e { l
acost umbr e de
most rar la
sabana como t estimo-mo de l a consumaci on nupci al ha per sisti
do has-t a
hace poco en
algunos pucbl os de España] , se-cr eciones) , si no t ambién al pr actico cuy a
l
aborsemej a
l
a de un det ectiv e cuandose t rdtadebus-car si gnos de or i
entaci
on
diagnost i
ca. En
lospaños hi giénicos, se est iman l osl oquios ( hema-t i
cos l Os ci nco dr as
subsi guientes
al part o; ser o-hemat icos dur ante l os di ds qui nt
o y oct avo,y l uego
ser osos, con
olor so/bener is, per o nuncaf ét i
dos),l eucor rea, f lujo menst r
ual. La or i
na pi g-
ment ada
puede manchar l a r opd i nt
eri
or de co-l or amdr il
lo ( ict
ericias), oscur o
(alcapt onuria,
porox idacion del aci do homogent i
sico; mel anuria),az ul [ blue dr aper S/ ndrome,
enf ermedad
de l ospañal es ar ul
es, por el i ndi can que se ox ida alai r
e) , sonr osado
(por fi
ria
congéni ta)
, gr i
s v er demapl e s/ rti
p di sease, enf ermedad del j arabe de

ar
ce, por el aci
do hi
drox
ifeni
l
pir
uvi
co)
, et
c. Esconoci
da l
a emi
sion
i
nvol
unt
ari
a de
or
ina y he-

ACTITUD
General
i
dades 23

ces en l as cr i
sis conv ulsi
vas epi l
eptogenas, 1oque no suel e ocur r
ir
en l as
debidas a ot ras cau-sas.Enelt aponami ento car dlaco, y a sea porcr e-ci
miento
rapido de
ti
n der rame o por hemoper i
-cardio t raumatico, es casi const ante l a
presenci a(80 %)
de def ecaci
ñn espont anea ( ref
lejo por v i
aef er entc v
agal)
, cosa que
j
amas ocur re,
cn l ost raumdt i
smos pleuropulmonares u abdomi na-les al
tos. En l a
pancr eati
tis
cronica, son f recuen-t eslas pér di
das r ectal
es ol eosas que manchan l as
prcndas i nt
imas,
sabanas y papel sani co. Est asmanchas son de aci dos gr
asos l ibres,
colesterolli
bre y
esterifi
cado y t ri
gli
céridos. El si gno « del f
also ami go» ( sali
da de ex crementos
que
cnsu-ci anl a ropa i nterior enl ugardesupuest as v ent o-sidades) essospechosode
cancerdel
rect o.
El cast eaTelcal zado puede ser ut il.Los z apa-t os ( enespeci al l os no
fi
siol ogi cos de
punt d ai ila-da y t
acon al to) son mot ivo de dur ez as, cal losdol or osos,
def or mi dades
per sist ent es ( l
os pue-bl os pr i
mi t
ivos no conocen el f i
t/hx v al
pt i
s) y
der mat it
is, y al al t
er ar la cst 5t ica del cuci po, demol estias a ni velde l as
articul aciones de l as r odi-llas, cader as, r egi on dor solumbar e i ncluso cer v
i-cal.
Las
der mat it
is causadas por elcal zado t i
enencar acteristi
cas muy def i
nidas y
tendenci a a
lacr onicidad. La may orla de l os casos se deben aacel erador es qui mi cos
usados enl a
vulcani zaci ondel agonna; elaspect ocl l
nicoes bast ante car acte-ristico, con l esiones
cccemat osas bi en dcl imita-das en el dor so del os pi es, acent uadas enl as z r›
-nas de
may or pr esion de cal zado; par te i nter na dor sal de pies y dedos,
especi alment e el
dedogor do; en gener al, t oma conf i
gur acion de conca-v idad super i
or ; l a
l
ocal izaci on
plant ar se hace enf orma di f
usa con r esequedad yf i
surdci on de t odala z ona
per o
respet ando l a par te delar co pl antardonde elpeso delcuer po, pnr l a
disposi cion ana-
tomi ca, no se hace sent ir. Cabe dest acar que l alarga ev olucion de est e
eccer na
expl ica l a aut o-medi cacion y el uso de i nnumer ables apl i
cacio-nes t opicas
que
compl ican, al ter
an y , en ocasi o-nes, agr av anel cuadr ocl i
nico.
El desgast e del asuel a y t acon or ient an sobr el as anomal las de l
a
mar cha debi das
a causascongéni t
as o adqui ridas. F. 1 r ozado de l a punt ase obser va en
l
as mar chas
espasmodi cas yequi -na, y el del t acon ( parte post erior), en el pi e
talo. Enl os
pies pl anos v algos no compensados, dest aca el r oce del bor de i nterno de
l
as suel as y
tacones, yen el equino v ar o, e1del t aconysuel aex ternos.
Su ex amen t iene gr an v alor. Los enf er mosadopt an, i nstinti
vament e,la
que hacesu
ma1masl lev adero. Sise t iene ci er
to habi to, es posi ble de-duci rl a nat uraleza
de est e
mal medi ant e el exa-mendeaquél l
a.
Mi ent ras en cast ellano se empl ean i ndist i
nta-ment e l os t érmi nos act i
t ud,
post ur a o
posi ci ñn,ot ros i di omas admi t
en l a di fer enci a ent re posi -cion o post ur a,
cudndo es
pasi v a, si n esf uer zomuscul ar o con un esf uer z
o mi ni mo, y act i
tud,que
repr esent a
act i
v idad o act o pr eparator i
o d• .un det ermi nado mov imient o, l a puest a en
ten-si on
de l a maqui na or gani ca pr esta a r eali
z ar suf unci ñn’

’
Hewcs, enuncuri
oso est
udi
o sobr
e antr
opol
ogi
a post
uras,r
ecoge las pr
inci
pal
es
post
uras est
ati
cas que ha adopt ado elhombr
e desde los ti
empos mas
remot os. Las r e
une en cuat rogr upos f undament ales, lasdemassonv ari
aci ones:
1. Po› /ciSiiscum / u.Laposi cionsent ada esi gnor ada, atme-r i
ts per mi n cum t o
par te
de l a humani dar J I .
.as Par act cri,t
icasde l a si l
la t i
enen una i mportancia
consi der able. Par a que l osmuscul os est én di stendi dos yct r aquis l umbarse
hel i
ecol OCd-
do ent re l as posi ciones ext remas de ci fosis y l ordosi s, l a
cionnodebeserdemasi ado baj a ( lahi per f
lex iondel asar ti
cul a-ciones cox ofemor ales
bascul a
la pel vi
s haci a at ras) dej ando uni nter valo suf ici
ent e ( 17-20 cm) ent r
e e1
asi ento
de l a si l
l
a y elr espal dopar a que puedan al oj arse l asnal gas yl a col umna
l
um-bar
pueda hal larelapoy o delr espal do. Laf orma deest e ul timoy su consi stencia
son
i
gt ialment e i nipor tant es par a que send. apt rn a l ascur vaturesdelr aquis en
l
a
regi onhi m paryr ior saILas post ur as incor rect as castigan l a columna
dor sol umbar y
mot ivanest asisv enosa pél v i
ca y compr esion del a v enasabena,mot ivo de
trombosi s, y
formaci ones v aricosas; est as ul ti
mas,r ar as ent re l os j aponeses y puebl os
orient at es
que acost um br ansent ar se enelsuel o, se pr ev i
enen, enpar te, l evantando al go
l
ospi es
apoy andol os sobr e unt abur ete osi ll
a baj a.
Comov ari
ant e del aposi t
ionsent ada, ci taremos:
n) .
Sent nrse r ne1suel o. Habi tual ment e,con l as pi emas cm-z adas, de l a
que hay
ocho a di ez v ar iedades, al gunas de el l
aspr act icament e l imitadas a l ms adc
ptos es
peci almcnt e ent rcnados en est as post uras, como sucede en l os t empl os
hindues,
budi stas, et c. Est a es l a f or ma pr edomi riante de sent arse ent repuebl os
situados ene1
gran ar co que v a desde Af ri
ca delNor tea t ravés de Or i
ente Pr oxi
mo, I ndia,
sudest e de
Asi a e I ndone-si a, con puebl os ai sl
ados en el Asi a cent ral, Corea, ] apon,
Mi -
cronesi a yPol i
nesi a.
Ene1mundo occi dent al hay una mi nor ia de adul tos( con l asuf ici
ente f l
exibil
ida
d
articular y t cndi nosa) que sc t icnt an deest a f orma, bi eneneI mobej o o
en
j
uegos yFi estas campest res:per o l os v est i
dos y ci citoe cmii v
cnuionalismos
soci ai es
rest ri
n-gensu cmpl eo.Lamuj er , alsent arse ene1suel o, l ohaceconl aspi ernas
plega
das a un l adoo ext endi das ocr uz adas enl os t obi-llos, post uras t i
picament e
femeni nas.
Lasr az onesdeest a uni onalsex onosoncl aras, aunque espr obable que at
menos una de
ellasseaqueenest a post ura puedenf aci l
ment e l act ar a unni noy hacer l abor es,
como
tej er est er as, cest as, et c., y ot ras si mAo-r eset cct uadas porl asmuj eres enl a
soci edades pr i
mi tivas.
24 SemioIogf
a médi cayt écni
caexpl
orator
ia
El modo como l os enf ermos se sost ienen enpi e ysu f or
ma de cami nar
son v al
or ados por
elmédi ca, puestoquelaest at
icayladeambulacionnosol oponendemanif
iestoelestado
general
delindividuo, sino también l a per f
ect
a coor dinacionde una serie de f act
ores
oseos,
art
iculares, mus-cul ar
es y ner vi
osos cuy a al t
eracion puede refl
e-jarse enel
andar oen
elmododet ener
se enpi e.

Tiposdeactztud
La act i
tud ergoi
dn, pr
opi
a de la especi
e huma-na, es posi
ble gr
aci
as a l
a
angulaci
on
sacrover
te-br
al (pr
omontor
io) y l
a l
ordosi
s l
umbar. No es

b) Senuirse sokr e l os cal ori

es. Habi tualment
e con l as rodil
lasdescansando
en e1
suelo. Es t ipica del Japon. Se t rata de unapost ur
a mi xta de r odillas y
sentada, y
l
a adopt an t ambi én elmundoi sl
ami co dur ante l
aor aci
on yot ras cul turas de
Asia. En
l
éxico e I ndonesi a, es una post ura ut i
li
zada pr inci
palmentepormuj er
es.
2. Posi ci
ân en encl il
las. La posi ti
on encucl i
ll
as pr of
unda est anex tendi
da
como l a
de sent arse enl a si l
la. Es si milar a l a ha-bit
ual de r eposo del chi mpancé,
que
para e1 mundo occi dent alresult
a i ndecocosa ysol o se ut i
li
za, ex ceptuando
Nos ni nos
muypequenos, en muy especi fi
cas ocasi ones. Est e bal df
in es masant i
guo
que l a
ci
vili
zaciñn occi dental, y aque l osgr iegosl acon-si
der aban gr osera, como l o
demuest r
a
e1hecho de que l os sat i-res sc sent aban de est a postura cuando t ocaban
l
a f l
auta
dcldios Pan. Act ualment e, se encuent ra mi .
'y ex t
endida en Asi a,Af ri
ca,
Amér ica
l
atina y Oceani a, en donde l a gent e t r
abaja ydescansa or di
nariamenteenest a
posicion.
3. Posi i ânde r o4il
las. La posi cionsemi arr
odi
ll
ada, conuna

Muscul
osdel
oscanal
esv
ert
ebr
ales
Li
gament
osacr
oiI
i‘
aco

Bf
cepscr
ural
(por
cionl
arga)

Escal
enos

Rect
odel
abdomen

Aduct
or may
or

Bf
cepscr
ural
(por
cién cor
ta)

rodi
ll
a en al to y l a otra en t ier
ra, data de l a ant i
guedad. En l aspintur
as
rupestres
de l as cuev as de Al tamir
a yot r
as, se obser v
aest a posicion, e i gual
ment e
enlas
esculturas de l a ant i
gua Gr e-cia, yla adopt aban los ar queros par a disparar
e1arco.
Rara v ezseencuentr
a enmuj eres.
4.Foñco+dr pi
,
.Esunaposi conuni
vesl.Posici
onerect
aor di
nadaconl osbrazoscolgandoalos
tados
delcuer pooconl as manos cr uz adas por del ante o por det ras. Como v ar
ie-
dad de
postura enpi e, destaca la posi ciân nil
âii
ca, semejante a l ade l a cigueña y
consistente en per manecer en pi e sobre unapi erna, estandolaplanta del
otropi e
apoy ada enuna zona pr ñ-x ima a l a r odil
la. Er a l a posi ci
on f avori
ta de l os
altos
hombr esde l as t ri
busdel Ni losuperior , yse v e tambi én enel Sudanme-r i
dional y,
a
menudo, en ot ras par tes de Af rica, en l as col i
nasde l a Indi
a, en l os
abor igenes de
Aust r
al i
a y ent re l as t ribus i n-dias de Amér i
ca del Sur . Se t r
ata de una
post ur a
rara ycur iosa,inadapt able par a e1hombr e v estido ycal zado.
Enl aev oluciondel osdi sti
nt os habi tos post ural
es, i ntervi
e-ne un compl ejo
conj unt o de
fact ores anatomi cos, f i
siologicos,psi cologicos, cul tural
es, ambi entales y
tecnol ñgicos.
Influy enelsexo, e1 v estido, l a v i
vienda, e1suel o ( tri
o, humedo, de v egeta-ci
on
alta o
baj a, et c.)yl as act i
vidades l aborales, v ehlculos, i ns-trument os, et
c. La f orma
como
nos sent amos, ar rodill
amos o est amos en pie, est a determinada,
fundament alment e, por l a
cultuia; de ah1que elest udi o dcl oshabi ros post uralcs sca unade l as Cuent es
mf is
i
mpor tances del conoci mi ento de l as cos-t umbr es deunpuebl o.
Fig. 1- 2. Gr upos muscul ares ant erior
es y post eriores
quemant ienene1equi libri
o del cuerpo.

una post ura estat

ica, si
no unestado deequili
bri
oent
re la accion de l a
gravedad, que
ti
ende, cualunpesoque col gar
a delest
ernon, a desplomar elcuer
po hacia
delante, y
otras f uerzas que obranen sent
ido opuesto, y que se encuentr
an r
epre-
sentadas(fig.
1-2)por:

1. La cont
r act
urn. / ñaice de los mdsculos I
U-mados
ant
igr
av itat
ivos, como
sonlosde l a nuca,l os de l os canales v ert
ebrales, l os gluteos y l os
ext
ensor es de
l
asex tr
emi dades ant eri
ores.
2. La pr esencia del coJinete gnseoso a#domi aal,col
ocddo a maner a de
un bal on ent re
el diafrag-ma y suel o de l a pelvi
s, y bien t enso por l a con-tr
acciondel
a
musculat ur
a abdomi nal
.
3. La aor ta replel
a de sangr e adosada como
untal
lodeapoy oal acolumna v er
tebr
al.
4. El / r
efl
opnsi vo delasart
icul
dci
ones.

Sienunsuj etoenpiedejamosquel acol

umnav er
tebr
al v ay
a aument ando sus
curvat
uras por l
a
sola accion de la gravedad, ll
egar
a un moment oen que l as incurvaci
ones
ya no aument an
mas,pues los cuer
pos v ert
ebral
es cont
actan unos conot r
os, los ligamentos
sc ponen
tensos yel mcvimi
ento se f r
ena en ausenci
a de t odd accion mus-cular.
Act
it
uddeQl
0

Ent
re las act i
tudes que se han descr
it
o comol
as habi
tual
es adopt
adas por
el i
ndi
vidii
o
en pi
e, f
igur
anlassigui
ent
es:

1. Act i
tud er guida nor mal.El planodel a pel vi
sforma un angul o de 30° con
l
a
horizontal . La l i
-nea de gr avedad pasa por l as ar t
icul
aci
ones delhombr o,
cader a,
rodill
a y pi es ( fi
g.1- 3 A) .Es unaact i
tud que, t eor
icamente, no necesi ta
esfuer zom i sc
ilez ; per ri es t an i ncstaJole que sol o puedeser mant enida br eves
moment os o
uti
li
z andouna pi erna en act i
tud nor mal yl a ot ra mas sepa-r ada, para
conser var el
equilibri
o, como se v e enl asescul t
uras gr iegas.
Cada indiv
iduo t
iene, entre ci
ertos li
mites,una act it
ud pecul i
ar
consecuenci a de
vari
os f ac-tores,asi,t
all
a, habitocor poral
,t onov ital
,habit
odepor ti
co,etc.Cont
rast
a
l
a maner a demant ener-
Gener ali
dades 25

Fi
g. 1-3. Acti
tudcs habi
tual
es adoptadas por el i
ndi
-vi
duoenpi
e. A)Act
it
ud
nor
mal.
B)Act
it
ud descanso ocomoda. C)Actit
uddef i
rmes.

ci
on de l as cader
as. La l
ordosi
s l
umbar di
smi
nu-y
e,l
aci
fosi
s dor
salse
acent
ua, y
puede l
legar
se a

seen pi
e de l
os pl
cni
cos y at
lét
icos (
ylos suj
etosde cor
ta t
all
a) con l
a
de l
os
l
ongi lineos y ast éni -cos, que l a hacen i ncur
v andose y adopt ando l aposi cion
de r eposo.
Como ej empl os de act itudesv i
ciosas en posi cion er ecta debi das al abuso
deldepor te
cit
ar emos a l os nadador es ( cifosis t otaldor solumbar por hi potonia y
rel
ajaci on muscu-
l
ar), ci cl i
stas ( cifosis l ocal i
zada en l a col umna t o-raci ca i nferi
or r elacionada
con l a
posi cion encor -v ada dur ante l a Car rera y l a t raccion ej ercida porl os
miembr os
super ior es ei nferiores haci a abaj o),esgrimi dor es ( escl erosi s dor solumbar por
l
a hi -
perti ofia de det er mi nados muscul os) , equi tacion( i
ncur vacion del asex t
remi dades
i
nfer iores) , et c.
No hay que est arde pi ei nuti
lment e. Elabusode est a post ura f acili
ta l a
apar i
ci on de
vari
ces ypi es pl anos, y r epercute sobr e l a col umna v ert
e-br al y di ver sos
organos,
como el est omago y l amuscul atura l umbar .
2. Act i
tud er guida comoda ( o de descanso [ fi
gu-r a I- 3 B] ) . Requi ere
poco esf uer zo
muscul ar . Lapel visen l asar t
iculacionesdel ascader assei ncli-na haci a at ras, de
modo
que e1cent r o de gr £i
ve-dad se encuent ra por det ras del punt o de r ota-
l
a f ijaci on pasi va de l a col umna por t ension del os l i
gament os v er t
ebrales y
cont act o
anter i
or del as v értebras; de ah1 el t rabajo casi nul o de l amuscul atura
vertebr al.
3. Act i
tud er qui '
da %r zada mi l
itar de( irmes ( fig.1- S G) . Hay una f uerte
cont rdcci on de l os mus-cuos espi nales, de l os ex tensor es de l a cader a y
de l os
fl
exor es pl ant ares. La cont ractura del caa-dr iceps no es necesar ia, y a que
l
a l inea
de gr av e-dad pasa pordel ante del a r odi l
la ya unos10cm de l os mal éol os.
Es una
actitud que no puedemant enerse l argo t i
empo.
4. Posi cion dC P1Cy cr. Apr ovcchando el f renoar ticular
,l a cader a y l a
rodill
a se
colocan en ex-t ensi on. La l inea de gr av eddd pasa por det r
as del a cader a,
pordel ant e
dela r odi l
la yaunos4- 10cm pordel antedel osmal eol os.

Act
it
udendecubi
to

La act it
ud omanera espont
anea deest
aracos-t
ado e1 eof
ermo se l
l
ama
«decubit
o».
Dist
ingui
-mos l
ossi
guient
es:

26 Semiol
ogi
amédi caytécni
caexpl
orat
ori
a
1. Decñhi
to Jorsalosupii
io .YI cuerpo descan-sa sobr
e el dOr so. Es el
mas
antl
fi
siol
ogico. Ni
n-gun animal lo adopta par a dormir
. El descansonoct
urnoen
est
a
posi
cion mot iv
d:

a) Desceci
so l
e l
a mandi
hul
a. Por su peso ypor l
a masa de l
a
muscul atura
l
ingual que se en-cuent r
a r elaj
ada.
b) Semi '
aperlura J‹ •l a boca. En est a posi ci
onno se puede degl ut
ir. La
fl
ora
bacter i
dna crececon r
apidez sobr e l a seca super fi
cie mucosa delas
cavidades bucal y
nasal.
c) Pr estonendi 'recci ondor sal. P-Ipesoqueej ercelamusculatur
a l i
ngual hace que
l
a
l
ar i
nge sedespl acehaci a l a col umna v ertebral
, con l o que se consi gueun
estrecho
contact oent rela comi sur a post er
ior del a l aringe y l as pdredes de l a fari
nge.
Las
secreci o-nes, que cont i
enen bact erias, pueden descenderhast a este punt o
desde el
espaci o nasof ari
ngeo yl acav i
rl
ad bucal ,al olargodel asami
gdalasydel dfari
nge.Al
alcanzarest n posi cion, pcr manecen det ent -das, dado que, mi entras se duer me
con l a
bocaabi er
ta, elact o de l a degl ucion no se desencadena.Desde est a
l
ocal i
z acion, las
secreci ones son dspi ra-das haci a l a l ar i
nge dur ante la inspiracion que pr o-
ducel os
ronqui dos l ari
ngof aringeos.Deest emodo, lasi nfecci
ones pueden pasardel afar
inge,a
l
ol argo
del alar i
nge,hasta l a t raquea yal canz oryat aca£ld5v i
as aéreas mas pr of
undas,
condici onando l as masdi versas af ecciones de l as v i
as respir
atorias (ll
ama-das,
gener alment e, «catar rosdescendent es»).

2. Deci4bit
o v entral o pr ono. Es l a act it
ud que,i il
ogenét i
cament e,
cor responde par a
dor mi r ( fi
g.1-4 A) , aunque act ual
mente hay cont rover
sia so-br e si es l a
i
deal par a
el descanso de l os bebés o no. l a compr esi
on de l as v isceras
abdomi nales ydel torax
faci l
ita lael i
minacion degasesyl a espi-raci
on ( muy ut i
l en asmat icos y
enf isemat osos),asi como el t rabaj
o delepi teli
o ci li
ar de l os br on-qui osy
traquea ( fig.
1-4 B) .
3. Decñbito l ater elderecho ( u obl i
cuo der echo).Evi
ta elpesodelhl gadoy
fav orece el
sent i
dodel acircul
aciondel contenidogastri
coal duodeno.
4. Deci l
bit
o l ateral i zquierdo ( u obl i
cuo i z-quier
do). Mal sopor tado
ex cept o por
los por t
a—dor es de her nia hi atal por di sminui r el angul ocardioesofagicode
Hi s.
5. Decñf i
/Nos pasi 'vos ( se oponen a l os ant esdescri
tos o act ivos). Los
enf ermos
adi nami cos o

’
Del l
ati
n ›
iti
onr
e o penir I .os pecli
gdi
eños soli
cit
aban l
adadi
va con
l
a
pal
ma de l
a mano (
car
a vent
ral
) di
spuest
a haci
aar
ri
ba,

A
B
Fig.1-
4. Decubi t
ov entr
al f
isiol
ogico.A)Gr aci
asatpesode l a columna v ert
ebral
, de
l
a
muscul atur
a dor sal, et céte-ra., el t orax r esul
ta compr i
mi do. Ademas, l os
organos i n-
testi
nalessev enapret
adosendi r
ecciñn t or
acica.Aslsef a-v
orece laespi
racion, si
endo
l
a
i
nspiracion massuper f
ici
al.
B)Las f l
echas de l a t raquea señal an ladireccion de la co-
rri
entesecretora «cuestaabaj o»prov ocada porlosci li
os.

comat osos y acen en came en act i

tud f l
aci da ul ax a, siguiendo su cuer po
y mi embr os
l
as l eyesde l agr avedad. Noson capaces de v ari
arl
a porsimi smos,aunquel es
resul te
i
ncomoda.
6. Decñhi tos%t zados. Enocasi ones,l osenf er-mos adopt an posi ci
ones que,
aunque
realizadasv oluntariament e,nada t i
enen que v ercon l a pos-t ura nor mal. Su
causa es l a
evit
aci on del dol or o
de al gun si ntoma mol est o y epi c, Por t ant o, tie-nen consi der
able v al or
cli
nico.
Aunque su est a-
dio compet e al de cada apar ato en par t
icular , ci
-t aremos par a ilustr
ar el
concept o,
l
a act i
tud engat il
lode f usil propia de l os pr ocesos meni ngeos,la ortopnei ca
Ie l os
enier mos di sneicos, l a genu-pect oral o en pl egar i
a mahomet ana en l os gr an-
des der r
ames
per icardicos, et c. Porej empl o, enelt étanos y ot r
as enf ermedades, ex ist en
cont rdctu-r as
toni cas dol orosas que cuando se gener ali
zan elpaci ente puedeadqui ri
r
posi ciones
variadas:
a) t3pi ’
st âtonos. En que el enf er
mo apar ece enf ormadear codeconcav idad
post erior
porcont rac-t ura de l os ext ensores, descansando en l a camasol o porl a
cabez a yl os
pies.Av ecessol oseaf ectael cuell
o, loque const i
tuy e el opi st
otonos cer vi
cal.
b) Pl eur osiotonos der echo o i zquier Jo. Cuandoelcuer po se f l
exi
ona sobr e
uno u ot r o
l
ado. Esl av ariedad mas r ara (tétanosl ateraldeSauv ages) .

c) Eoi
yrost
étanos o t
hinnos en hol
a. YI enf
ermoest
a i
ncur
vado haci
a
del
ant
e, en
posi
cion def et
o,porcontract
ura delosfl
exores.
d) Grtost
oaos (tétanos rect
ode Lar rey
). Elenf
ermo aparece enact
it
ud r ect
a;
se puede
l
evantarde una pi eza. Esta ri
gidez t
onica esint
errumpi
daporcr
isi
sconvul
siv
as.

Algunos enf er
mos, env ez deguardarsi
emprela mi sma postura, t
lenen que
cambi arl
a a
cadai nstante. Est
aagitacionoi
nqui
etud f isi
ca (i
njur
es)se suel
e observar casi
si
empr e
en l as af ecci
onesfebr
il
es de comienzoagudo.

El i ndi viduo enfermo sient e casi si empre lanecesidad i mperiosa de

acost ar se. El
hombr e haconser vado est e i nsti
nt o que t ambi én poseen l osani mal es.
Indudabl ement e,la
posi cionhor i
zontal ej
erce unef ecto t er
apéut ico porst mi sma.
Es de cr i
ti
cal el « r
eposo por pr csciipci
0ii
», amenudo, dur ante demasi ado
tiempo
después dehaber v encido una enf ermedad aguda. Muchasv eces el
ent renar nient
ose ha
ant epuest o al r epo-so, por ej empl o, en el caso de l os car diopatas o
después de
i
nt er v
enci ones qui r
urgicas. Al i gualqueeldi ayld noche,l a v i
dayl a muer te, el
repo-so
yelmov imiento secompl etan ent resti neludi-blemente. Al r epose cn cama
const ituy e sol o
unopar te de est e parde ant agoni st
as y noes Posi ble
pr olongar lo impunement e mas de l o necesar i
o.
Tan pr onto como una enf ermedad se conv ier
teen cr onica, cl r eposo
pr olongado en cama
pasa aser un f actor pat ogeno y comi enzan a pr esentar-se ef ectos
per judiciales, al
i
gual que sucede ent oda cl ase de sobr ecar
gas debi das a la r otura deuna
pol ari
dad.El
rcposoen car na r r›
nstituy
e par alosnuc/ ceos el pr
inci
pio del f
in.
Un encnmnm/ euro demasi ado prolongddo per
-j udica diversasest r
ucturas
or ganicas:

1. Elapar at
ol ocomot or(at
rofi
a pori nacti
vi
dad de l os musculos), huesos
(osteopor osi
s
dolorosa),articul
aciones (ar
trosi
s, del or
maciones),la pi el se ar r
uga, engr uesa,
edemat iza y
se att era l d secre-cion sudoral. Debida a l a pr esi
on ej erci
da por l aropd
de l a
cama sobr e l os pi es, se obser va, des-pués de una cl
inot
er api
a
prolongada, el
«pieequi no debi doal as r opas decama» . La def orma-cion de l a col umna
vertebral
(se adapt a a l acama, cur vandose hacia f uera donde t endria queser
concav a) no sol o
mot iva neur algi
as segmen-
Gener ali
dades 27

t
ari
as, si
no per
tur
baci
onesdel
os or
ganos i
ner
va-dos por l
os ner
vios
cor respondi entes
(cor az on,est omago) ; se producen, ademas, def ormaciones t oracicas y
abdomi nales, causa de
trast ornos cui -diopul monar es ydi gest i
vos.
2. Todos l os âr g,anos enpa cagaci dnñ be ncci âi idepende de l a act i
vidad
fi
sica,
asi, r espiratorios ( la hi
pov enti
lacion predi
sponc a i
nfccciones
broncopul monar es y ,
j
unt o al f al
lo car dlaco, aneumoni as hi postati
cas); ci r
culat
orios ( fall
o car -di a
co,
edemas mal eol ares, t rombosis v enosas, asu v ez mot ivo de embol ias, et c.)
;
digest iv
os,
condi gest i
ones penosas, est reñimi ent
o r
ectal ( dis-queci a), hemor roides,
her nias por
at rof i
a de l apar ed, etc.
3. Las nrte• del cuer po qt ie Tescousen sobr e ell echo, debi do a
atrof ia por
cor ripresion y ul cer asde decubi t
o. La pr esion ej ercida sobr e l as t uber o-
sidades
i
squi at i
cas en l a posi cion sent ada ( algomenos en l a supi na) es de
unos 300 mm
Hg, mi entras que l a pr esion capi l
ar osci la ent re 6 y33mm Hg.
4. El psi/ oisinu. El i cposo pr ol
ongado encama desencadena, cv m.o
Pr i
mer a
reacci on, una
situaci on de angust ia. Un enf er mo encamado es
un hombr e der r otado que, en v ez de v i
vir suv i
da, la v e pasdr desde
su l echo. En
gener al, est aangust i
a de ser col ocado « fuera de ci rculacion»desapar ece
ant es en el
hospi tal que en el hogar .donde el enf ermo pr etende en v ano segui r ac-
tuancl o o
vigilantosi i pr r›
fesion.

La act itud que l os suj etos sanos adopt an du-r ante l a noche ( dor mir de
espal das, boca
abaj o,con l as pi emas encogi das, abr azado a! nlrnoha-da, de cost ado
sobr e un
hombr o) es i ndi
ferente.Guar da ci erta r elaci
on con habi tos adqui ridosdesde
l
a
i
nf anci a yson v alorados comoi ndice desu car acter y per scinalidarl. I.
os
enf ermos adop-
tan una post ur
a f ij
a con eI f in de hacer su mal mas l l
evader o.
Los pl eunt icus con un der r
dme copi oso, asiconao l os por t
ador es de o
bscesos o
cav idades t u-bercul osas o br onquiect
asicas, duer men semi in-cor por ados y
reclinados sobr e
el l ado de l a l e-sion, con l o que cal man el dol or
, di sminuy en l a
disnea y ev e•• • raso de secr eciones al ar bolbr onqui al
, mot i
vo del
mol est o
reflejot usigeno.
Los enf i
semat osos y br onquit
icos cr
onicosprefi
er en el decubi to v ent
ral
con l o que
logr anpr esionar el di af
ragma, cuy a cupul a es despl aza-da haci a ar ri
ba al
ser
compr i
mi do el cont enidodel abdomen; di sminuir l
a i nspiraci
on pr ofunda,porla
resist encia
que of
rece el
diaf
ragma sost
eni
-

28 Semi
ologi
a médi
ca yt
écni
caexpl
orat
ori
a

do por l os or ganos abdomi nales; f av orecer yr eforz ar mecani cament e

l
a
espi racion, por elpeso que ej eicen sobr e el t or ax la col umna v er-t ebral
,
l
a
muscul atur
a dor sal y l os gr andes v asos( fi
g.1- 4).
El decubi to l ater
al i zquierdo es mal t oleradocuando el v ent ri
cul
o homoni mo
i
ni cia
l
a des-k r
tnur smcrmi,!c< t•
•otco weu: iix emai r
'moy rs t i-ca el
cor azon
der echo. Sol o uni ndivi
duu cci iCo-r azon sano puede dor mir de ambos
l
ados si n
mol estias.
Enl a her nia delhi atodi af
ragmat ico con r eflu-jogast roesofagi co,la hor i
zont ali
dad
(ye1
decubi -to l ateral der echo) f avorecen l a r egur gitacion ypi rosi s, al i
gual que en
l
as
est enosi s esof agicas; elenf ermo duer me semi incorpor ado( oen decubi tol ateral
i
z qui erdo)
por col ocacion de unos t acosde mader a en l a cabecer a de l a cama, pues
st l o
i
ncor por amos con al mohadas l a l ev e ci fosis dor -sal favorece el r
efluj
o.
La di ficul
tad par a dor mir en uno del os decu-bi t
osl aterales puede obedecer
a que con
laal mo-hada se ocl uya l a v entana nasal que t rabaj o enbuenas condi ciones,
poni éndose
de r elieve el de-f ecto f uncional de l a ot r
a v ent ana nasal ; asimis-mo, l os
enf ermos
con hi poacusl a o hi peracusiadol orosa uni lateralev i
tanocl uirel oidosano.
Lossuj etosanci anos yescl er
osos gust andeal -mohadas dcl gadas, pues l a
posi cion
hor izont alf
av orece el ri
egosangui neo cer ebral.

FACI ES
En l a car a, cuy a ext r
emidad f rontal t i
ene lasi gnif
icat i
on mas nobl e, se r efl
e
j
an l as
reacci o-nes pr ovocadas por el mundo ex teri
or ( interés,mi edo, r epugnanci a,
etc.), asi
como l as ex cit
a-ciones que t ienen su or igen en el pr opio i ndivi
-duo, y a
seanest ados
deani mo ( al
egr i
a, trist
eza,preocupaci on, angust ia, et c.) o en t rastornos
funcional es
de l as v i
scer as pr nvnnados r or ‹ j
a-ños de cual quier lndole. En t odos
l
os casos,
yf or v ia ner vi
osa, se pr oduce, al a par ,la cont rac-t ura de det ermi nados
muscul os
faciales y f eno-menos enl a irr
igacion del a pi el ( palidez ,r ubor,sudacion), que
dan a
l
a car e un aspect o que per -mi te al obser
vador ex pert oapreciarlacausd quel v
i
not iva.
En l os suj etos sanos, el aspect o del a cara v a-r
ia segun mul t
ipl
es f actores.
Citaremos
la edad, la r azayel est
adodeani mo.
Enl ossuj etos pl cni
cos, l a cara t iene elcontor -no pent agonal o en f orma de
escudo
ancho, con

Fi
g.1-
5. Fi
popi
cni
co

Fi
g.1-
6. Ti
poast
éni
co;
lept
osomi
co.

color f r
escodel a piely sienes not ablemente des-pejadas(fi
g.1-5).
Los l eptosomicos t i
enen el cont orno frontal
de l acar aovoi
deo,conel ej
ecor to(f
ig.1-6).
Enlosat l
ét i
cos, el
contorno del a car aesov oi
-deo,al
argado,sinperfi
lcaract
erist
ico
(fi
g.1-7}.
Los gest os de l a can ( apret
dr l os l abi
os, frun-ci
r el ceño, adel antar la
barbil
l
a;
sonri
sa anchacon el evdcion de l as cej as, etc.) son como unse-maf oro
revel
ador de un
grannumer o deemoci o-ri
es e i ncluso de est ados no ex presados por el
l
enguaj e. Los
gestos de l a cara adqui er
en may orsi
gnifi
cado si se acompanan de ot ros
de l a cabe-z a,
cuell
oycuer po.
Lds enf ermedades gr aves se r efl
ej an en l a ex -pr
esionentera del acara y
sobre t odoen
l
adel
os

Gener alidades 29
sionales ( auri
ca, plumbica y mangani ca) y aber r
a-ci
ones cr omosf
imi
cas
(slndromes de Down
y delmaul l
i
du degat e{del
cci
c›ndelbr
azoconodelcr
o-mosoma 5] ) y, por
alteracion de
l
os cr omosomassex ual
esogonosomas,lasdel
osslndr
omesdeKli
-nef
elt
er(di
somi
ao
polisomi a
enel varon)yTur ner
.

H I
TOCORPORAL

Fi
g.1-
7. Ti
poat
lét
ico.

Fi
g.1-
8. Ar
rugar mor
bidasdeJadel
ot.

ojos. Reciben di v ersas cal if

icaciones en r elaci i
nconel nombr e del aut
orquelasha
descri
to( (
acieshi pocr atica, deSpencerWel l
s, de Cor vi
sart
, etc.)
,
- segun el si
gnopr i
ncipalque mani f
iestan( /
nci esic-
° t érica, anémi ca, et c.
) o el or gano enf ermo ( (acr
es
cardl
aco, ov ar i
ca, hepat ica,et
c.)
g Los pr ocesos dol orosos de l arga dur acion (dsi
• como l us ci t ados de ani r
no sost enidos) mot i
van
% l
a r eiteracion de un mi nimo gest o ( fruncir el en-s t
recejo, ar
rugar
l
a f rente,
ri
ctus bucal ) que, a l a
, l
arga, acaba por f i
jarse conf i
ri
endo a l a card un
°° aspecto pecul iar,v algan como ej empl os l as(acresulcerosas gast r
ica y
l
ami mica
«en omega» ( i
n)pr opia del osabscesos y t umor es cerebrales'
.
y Son de v al
orar l as modi ficaci ones de l as ( acresO consecut ivas a
l
a t oma de
deter mi nados f armacosLaci es y at
rogéni cas; ( acres cor ti
sonicas, di sci
nésica
B porder i
v ados l enotiacinicos),i
ntox icaci ones pr ofe-
Desi gnase como habito corpor al ( o biotipomor fol
ogico) el aspect o
particul ar del
cuer po de-pendi ente del a especi alcombi nacion mor fol
ogicadesus segment os.
Siendo par te
de l a const i
tuciont ot
al ,suest udio t i
enenot orioi nterés pr acti
co.Losmédi cos
antiguos, a
partir de Hi pocrates, señal a-ban una cor rel
acion ent re l a f i
gura corpor al y
l
a
apar icion y cur so ev ulut i
vo de l as enf eii
iiedades.Pr ecisando mas,sedebea
Rost anl a
nocion de que l oscuat rot iposmor folsgi cos ( muscul ar, r espirato-rio, digestiv o,
cerebr al )
corresponden al pr edomi -mo de uno u ot ro de l osapar atos or gani
cos sobr e
l
osr est antesy
quet alpr i
maci a nosol opr edisponeal i ndivi
duo al padeci miento de ci er
t as
enfer me-dades,
sino que t ambi én i mprime modal i
dades asucui soque l aabrandc t enerseen
cuent aene1t ra-
tami ent oyen.cl j ii
iciciPrr›
nñst 1co.
La t endenci a uni v
ersal en medi ci
na de buscar
una r elacion ent re l a mor f
ologia y el f uncional is-mo, l a comodi dad que
supone el
adqui rir un co-noci mient o medi ant e l a si mpl e i nspeccion y l aex acti
tud
numér ica del as
medi das empl eadas, en

‘
Comonoi gnoraban l os cl asi
cos, ci er
tas par tes de l acar a ex -presan, sobre
todoporl a
i
nt erv enci on del sist
ema v eget
ativo, lasalteraci
ones f isi
cas que cor r
esponden a
enf ermedades d• .t.
•r
man. -das. Est os dat os const i
tuy en e1 f undamento de
l
as umi gns
mâr bi-hasdt ]
adel oi (f i
g.1-8). Sedi st
inguen t res t razospr incipales:
1. Ilculocizomâi i
co. Tr azo oar ruga, par t
e del angul o ex t
er -no del oj o y
va a
per der se un poco por debaj o del sal i
ente f or-mado por el hueso mal ar en
l
a car a. Se
relaci ona conl as cut er-medades del cci
cbi o.
2. Nasol abial. Comi enza en l a par te super i
or del al a de l anar i
z y r odea
en
semi circulo mas o menos compl eto l a l i
neaex t
erna de l a comi sura de l os
l
abi os. En
muchas ocasi ones, seune a ot ro t raz o(ll
amado genal )que v iene de l a
mej ill
a.Jadel otha
señal ado l a cor relaciñn que t iene con l as enf ermedades delapar ato
respi rator i
o.
3. Labral. Comi enza en e1 angul o de l os l abios y t er minaenl a parte
bajadel a
car a;noesmuypr ofundo, yl osclasicos l ohanr el
aci onadoconl asenf ermedadesdel
abdomen.
Elar tc dc dcscubr i
rl a signif
icacion de l os r a°s de l a r arase designa
Jsiopr oii
i*n. Exi stcn per sonas l l
amadas f isonomi stas,que t ienen f aci
lidad natural
par a
i
nter
pretar e1l
enguaj
e del ros-t
ro. Las { nci
es sol
o habl
an, per
mit
asenos
l
a
expr
esion, a l osacost
umbr
ados a ver
bas.

30 Semi
ologi
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

cont rast e con l a v aguedad de l os dat os que pr o- diatesis o

predi sposi ciones,
cor no l
as diatesi spor ciona el ex amen del f unci onalismo interno,
alér gicas, l a
bradi trof ica, l a neur odi stoni ca v ege-ex pl
ican l a pr edileccion de l os aut ores en
el em-
tat iva ( vago)ysi mpat icot onica.
pleodel est udiodel habi tocor por al par a conocer
l
aconst i
tuci on deuni ndi viduodet ermi nddo. El conj unto del
habi to
cor por al ( o const itu-En t odo i ndividuo ( Genotipo) hay una ser ie de
cion
mor fol ogi ca) , e1 t emper ament o (o const i-car acter es const i
tucional es
transmi tidos por
he- t
ucion psi qui ca) y l a capaci dad r eactiva ( o cons-r encia ( genot ipo)
mas r ›
menus mi niftcados porl v tit
r i
cion r eact iv e) integr an l a const i
ri
irirun r otal,
l
z
acci on delmundo ext emo o per i
st asis ( Genot i
po = cual puede def inirse
como « la
resul tant e de l ai n-genot ipo + per i
stasi s). Las di sposi ci
ones her edi t
a-
tegr aci on de
fact or es mor fol
ogi cos, psiquicos y r tas ( mas i nfluyent es que l os f actor es
ambi ent ales)
funci onal es, pr oduct o de l a r eacci on ent r
e l asin-son et er nas y el i ndiv i
duo
l
as
transmi te a su des- fluencias per istati
cas y l a base her editari
a de de-
cendenci a en v i
rtud de l a f amosa l eyde l a « conti- terminadoi ndi vi
duo» ’
.
nui dad del pl asma ger mi nal» ; l as adqui ridas por Numer osas
escuel as han
pret endi do cl asifi
Cdfacci on del medi o ( peristasi s) no se t ransmi ten, a el
fenot i
po.
Sin dej ar de r econocer l a ut ili
dad demenos que ést as seas i nt ensas
(radi aci ones i oni-
muchas el l
as, sol onos det endr emos conci erta ex -z ant es) y que a l a
par de l as
cél ulas somat i
cas se tension en l as de Kr et
schmer , Shel don y St ev ens.
afect en l as
ger mi nat i
v as ( entre 30. 150 naci dos en Cabe senal ar que l os
ant ecedent es de t odas
est asHi roshi ma i nmedi atament edespués de l a I I Gue- escuelas se
remont an a
Hi pocr ates, qui en, mas de r ra Sundi al,no menos de 4. 282 er an anor mal es) .
cuat r
o si glos
ant es de J. C.,y a def inio magi stral-
ment el osdosf enotiposext remos, al osquedcno-
mi no« ti
si co»y« dpopl ético» . Cor r
esponden al pr e-
Aspect ossemi ologicos delf enoapo domi ni o de l os di amet r
os v ertical o
sagi tal enl a
mor fol ogi a cor poral y est an en cor r
elacion posi t
i-Pr ocede di ferenciar en el
Genot i
po o
manifes- v
a con l os denomi
nados temper
ament
os esquizo-t
aci
onex
t er
na de
l
a
consti
tuci
ñn t otal
, tressecto- t
imico y ci cl
oti
mico de l a t i
pologi
a
kret
schmeria-
res o aspectos:
nd,comose
coment aaconti
nuaci
ñn.

1. Hâbi to cor por al(somat ico o bi oti

po mor f
o—
l
ogi co) . Segun l as di sti
ntas escuel as se di sti
nguen Ti
pologia deKr etschmer
difer ent esf ormasf undament ales.
2. Temper sment o oâni mo. Est ructura psi quica Est eaut orha
demost radoquel a
est ruct ur a hsi -primar ia que i nipr
ir
ne di narnlsr no d l a constit
u- ca de una
per sona
seasoci a, amenudo, conci ert
oci onydct ermi na l a conduct a v italemot ivoafecti
ti
po
de per sonal i
dad, y en caso de enf ermedadesv a. Apenas es i nfl
ui do por el
ambi ent e y
educa- psiquiatri
cas, con una per turbaci on peculi
ar. Co-ci on, mas
eficaces sobr e
el car act er, espi r
itu o memo admi tiendo dos t ipos pol ares, el
picni co
est ruct ur a psi quica secundar ia de Adl er. Pr ocede (
compact o) y el
dst éni co ( ll
amado
después l ept o-distinguir, con Kr etschmer ,l as si guient
es v arie- somat i
co);
per o,
post er ior ment e, introduj o unt er-dades t emper ament al
es:
cer t ipo que denomi no at lético.f vl
as t arde,añadi o el gr upo
i
ncl asi ficabl e de
l
os di spl asi cos. Todos
nJ £sdozo/ /rri
/cn. De tendenci a nnpul siv
a o ell
os son
desv iaciones del
biot i
po nor mal ( o nor -delt odo i ndi fer ente y con v i
da af ectiva pobre.
mot ipo) ,
car act eriz ado por no of r
ecer ni ngun de-
b) Cicl otimica. I ntensament e af ecti
v a con os- tal
le di sonant e en su
mor fologi a,
que se adapt a aci l
aciones ent re l aexaltaci onyl adepr esi
on. l
os
canones
cl
asi cos; l os dat os bi omét ricos ( t
alla,
c) Eriequé! i
ca o v i
'scosa. De conduct a ydf ectosperseverantes,i terati
vos,
mi nuci osos.

S. Gnync/Julrrncti
vn. Es elt er
cer componen-t e i
ntegr
ante de l a
constitucion.
Deterrrñna el
‘
Vicent e Espi nel expr eso con mano maest r
a, a pr i
nci
pios
del si glo xv l
i, cuant o acabamos de deci r: «Los gr
andesmédi cosque y ohe
conoci do y
conoz co, en l legando at enf ermo, procu-ran congran cui dado saber cl
ori
gen, causa y
estado del a en-
modo de r eaccionar y el f unci
onal
i
smo de cada fermedad,yelhumor
predomi nance del
pacient e,paranocur ar
suj
et o ante l as div
er sas situaci
ones y est rés de l dvida. Est a en r elaci
on
con l a
herencia, sistemaneurohormonal y t emperament o. At endiendo a
alcolér i
cocomo at f lemati
co, yat sangui neo como at mel anco-l
ico; y, aun,
si es
posible, aunque no hay ci encia de parti
cula-res, saber l a cal i
dad oculta del
enfermo,
y de est a manera seaci erta l a cur a y se acr editan l os médi eos» .
(V/Jn Tel
esmi cro
l
a capaci dad r eact
iva, se han di st
ingui
do di ver
sas sis«os‹l‹€l
hreeân.
DescansoI V.)

peso, superf
ici
e cor por
al en r el
aci
on conaquel l
os,propor
ciones mut uas de
l
as medi das
segmenta-rl
as, etc.
) son l os que cor r
esponden a su edad ysex o; hay
tambl
én un
desar
rol
lo armonico de l osgr andessi
stemasorgani
cos, asicomodelasact
ivi
-dades
metabol
icas ypsiqui
cas ( hg.1-9).

Tipo pi cnico ( def tKVo§, compact os). Su ai -quet i

po esl a f i
gura Sancho
Panza. En él
predor ni-na el di amet ro ant er oposter i
or abdoml nal. Car a,pecho y abdomen
anchos y
gruesos; mi embr oscor t osymas bi engr aci l
es.Manosanchasycor t
as,articulaciones
delicadas,
cabez d al go hundi da en-t reloshombr os, pi emas del gadas. La car a del pi c-
nico, pr opende
alenr ojecimi ent o,yl agr asa t iendea concent rarse especi al
inciLe debaj o del
ment on.Los
hombr es pl cni cos son cal v os pr ecoces, porse-bor rea, desde j fi
venes se i nicia
en el los
l
a « cur vade I d f elicidad» ( embonpoi nt ,de l osf ranceses; bar ri-ga, de l os
español es).
Si a l o expuest o se asoci auna [ acres r ubefacta, ci anotica, con l as
conj unt ivas
i
ny ect adas y v asos f l
exuosos en mej i
ll
as, scenes ypar tes descubi ertas,
queda
const i
tui do el habi t
uapopl éti
codel oscl asi cos( fi
g.15) .
La t ext ura or ganica de est os suj etos, se r elacio-na con una « formul a
endocr ina»
pecul iar , con hi -per funci on hipofisogonadal ( de ahi l a tal
la cor t
apor
hipopl asi a de
l
as ext remi dades i nfer i
ores; e1buen desar rollo de l os geni tal
es ex temos;
menar -qui a
precoz ) y de l as gl andul as supr arr
enal es ( hi-per t
onia ar t
erial,l ii
rsuusii
io), con
baju
tonu del t i-roi dcs. Pr openden a l a neof or maci on del t ej
idoconj unt i
vo y
a l a
reacci on i
nf ldmat oria. En ell
os son fr
ecuent es las enfermedades
cardi ov ascul ares
(arterioscl erosi s,hi pertensi on ar terial consuscom-pl i
caci ones, angi na de pecho,
varices,
etc.), de l anut ri
cion ( diabet es, got a,li
t i
asis bi l
iaror enal, et c.),reumaDcas ( del
ti
po
cronicodegenerat
ivo), r espir
a-tor
ios (
bionqui
ti
s cr
0ri
ica, ei ifi
serna, asma
bron
quial
, et c.)
, asicomol a ci rr
osis hepati
ca, la nefr
os-cl
erosis,
lapancreati
ti
s,l
os
tumor esmal i
gnos,etc.
Los pl cnicos se r elaci
onan con el t empera-ment o cicloti
mico, con
predisposici
ona
l
a psi co-sis mani acodepresiv
a y r esi
stenci
a a l a esqui zo-f
renia yepi l
epsi
a
(tabl
a
1-1).

Tipo l eptosomati
co ( Rno{
, est rer
ho; om#t n,cuerpo) o ast éni
co. En
Kretshmer , est
e
ul
t i
mot érmi no se r efi
erea t odoelconj
unto decar act
eressomatoscopicos y
di
mensi onales
del t ipo, que noi mpl i
cannecesari
amenteuntonomor f
ologi
co « as-t
éni
co», pese a
que l a
may oria decasos r ealmentelosean. EsSuperponi
ble alclasi
co habito tisico de
Stil
ler
.Su
arquetipoesl af
igur
a deDon Oui j
ote.
Gener ali
dades 31

Fi
g. 1-
9. I
ndi
ces de ar
monl
a mor
fol
ogi
ca. Ti
po nor
-mal
.

En él , pr edomina el di amet
ro l ongi
tudi
nal,v
ertical, sobr e los demas. Sc
ti
ata de
sujctos dclgados, dehombr os estr
echas, perh.o lar goyapl a-nado, v ientr
e si n
grasa y
cader as poco pr omi nen-t
es. La car a es t ambién al ar gada, est recha y
palida, con
frente i ncl
inada haci a at r
as, gran na-riz y mi cr ognati
a, que pr oduce un
perfil angular
(cara de paj aro)
. El per lmetr
o craneal es escaso,se ensancha por enci ma
de l as or ejas
y apar ececubicr
to de un pel o fucrtc, cc›n largax r ejas muyuni das. Las
ex t
remi dades
son l argas y del gadas(excepto en las f or
m'3s mi xt
as dst eni
co-at
léti
cas),con
tendencia a
cianosis de manos y pi es. Haypredi
sposit
ion a pt osis v i
sceral yalcor azon
pén-
Tabl a 1- 1. Relacién ent r
e epi lepsi
a, esqui
zof
re-ni
a y psi
cosi
s
mani acodepresi
va y l os
diferenteshabi
tos cor poral
es
100%
80* ?.
60”
40” S
20"
0%
Epilépti
cos Esquizofr
énicos Maniaco
(1.505casos) (5.
233casos) depresiv
os
(1.361casos
Atipicos WLe pr osom Ot
ter
s
Displasicos M Plcni
cos
M Atl
éti
cos

32 Semi ol
ogia médi cayt écnicaex plor ator
ia
dulooengut a, ysi gnos f recuent e.s de ht i
ngle.sic hi pofunciongenital
. Enl as
muj eres,
es f recuei -te que r esul tan t ambi én pequef i
as l as mer li
rlns
l
ongi tudi n.al es(t
ipcu aut er i
lco l i
ipupl usicu) .
Kret schmer concede gr an i mpor tanci a, comosi gno de est igma bi ol
ogico,
a1
env ej ecimi entopr emat uro deest e bi otipo. Sei i
ala ademas quesucar acteri.
eran.a
dinar nic‹a
cs el ii ti
in.› ucclciads dcsi r
.s Punci ones, per o can v aletes l ame dc t une
c
i
nt ensi dad ypuca r esistenci a al af atiga ( fi
g.1-h).
Laconst itunii n ast eni ca t i
ene y c›iesc| umum em cl cicr
ino l a debi l
idad1iipuli
s‹i
na
y
supr arrcnal yl aenci ma t iruidca. Segun el pr edorn]D]D f e5pectiVo,tenemos l os
ast éni cos
com t endenci a depr esiv.a yt r
esir r1fab1es.Enel l
os,sun f recuentesla t ubercul o-
si
s en
sus di ver sas f ormas y l cical i
xacit»i ce, 1» i l
-cera pdst rica, l as ptosis v iscerales
y
her nias, y I nj
aqucca. La hi popl asia o debi l
idarlr r›n t ›t
.i
:iom 1dcl mesenqui ma
l
os
aleja cl e l o,
s enf erice0‹ aJes
Qtré df ternah‹3rl UCco$° 9tIHSCi * dll CJCJ t C]1 U CG£I |UFtt
l-
vo; ci rr
cisis hey rtn.a,iiefio5cl ciusis, escl erosis v as-
CCl lai, et c.
Ell lcl i
tCl l C FC) St3FFl len se rel nciona con clt im per ament o
escpi i.
zotimi coy
obocuconf recuenciaa l aesqi i
izofreni a.

Tipo at lét
ico. Ll ama la atencir
›n el Muer t
edesar r
oll
o delesquelet
o ydel a
mt i
sciil
atur
a,yelhechodequel asex tr
emidades seanmasbi enlar-gas. Destaca cl
i
rnponcnt c
tuiax, r i
camcnt c mus-crt
lado, que di st
raclaat enci
ondela par t
einf
eriordeI
cuer po,
que se adel gaza constderabl
ementeasicomol a pel vi
sestrecha ylasPi ernaS
delgadas,
conjunto de car act
eres que dot an a1 cont orno
fr
ont al del tronco de una f orma t r
apczoi
de. Laar i
cazon f
ilea es cornpacta y
soli
da,
particul or-mcnt e en l as r egi
ones esc. a|nii
lolnt
i1cel
d|es y 2iIlas par tes
dictate. s cl e
l
os mi embr os super i
ores ci nferior
en; l os muscul os, recubi ei
tus dc pi el elas-
ti
cs y
pobr e en gr asa, se hal l
an magni f
icament edesaii ol
ladus yex hibcn f uertcs
reli
ev ed
plastirr›sSubr c cl cuer po cl evado y sol i
do, dencans. a nuncabez a f ir
me,
alargada, cm
i
in r r›srro i gtl
alr
ri
entealar$adn en st 1 p. nt e i necl
iu y i ii
eiit0n y r eliev
esOseos
acent uados. El oI l
tUII
\D dc l a cara es dcKor ma ov oi de,alar
gado, em per fil
caract er i
stico,yelciti
re czalteycstrecho( fig.1-Z).
Se r elaciona con el t emper .
amento v isanew, cf cKretschmer ( o r ncJuâ//
’co,
He M. ariz),
cuyo r asgomas pecu1i .ar es l a esc• as• a ieat uni td l us cst i
mu-FUS, USJ
cumu I d
adher enci a o per .sever,
ari
ñn en eli unci onami ento psi quicn. t. orresponrle .s1
naov i

Subapo ast énico-

atl
éti
co. Con caracteresimbri
cddos del ostiposant
eri
ores; en
gener al
,l
os
i
ndividuos pert
eneci
entes a est e subt i
po pr odu-cen l a i mpresi
on de
asténicnc Arti
fi
ri
al ubenle i iesar
rol
lado,
s pnr ct ejetcir
ioin i
s.ci
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t.
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at.t
ivi
u.

Iig:‹
ntcscunucui
des.
Eunucuidcs yubcsos pl
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glandul
arss.Hi
pup14*
icui ci
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eti
ol0gicamcntc, di
spl
dsi
cu sigii
if
ica iir
at cti
i
ift
ii
-
;
Tt¿i
C{ U), I:S df i
Clr
, sU f atta de ar r
noni .
a i ot
ri
m;.rr..
aUn indivi
duo
di
splasinci y ezece habersi
doconstitui
do aprovechar
idn on i colde desli
guiadu u
i
nal
configurado. 1.
os displ
asi
cos, entodas sus v art
an-t
ee curpor al
es conoci das, se
encuent r
an a menu-du en l a epil
epsia (mas que l os Qicnicns y l epto-

i
ept osoni
ati
cos y aventaj
an a los pl
cni
cos)
, per
ofal
tan casi por coi
npl
etu
(0,
4 %)
en l a psi
cosi
smai
i
iacodepr
esi
va.

TipologiadeShel
donyStevens
Distmguen t res t
ipos, basados en l
as medi
daicor
por
ales, cada use con en
temper ament
o
pro-pio.

Endoi
ufi
rf
icos. Dedat
acst
atur
a yobesi
dadi
cani
fi
est
a, sun v
isccr
otoni
cos. Su
caract
eri
sticafundamental es qu+ la v i
da P.crece que gi r
a enel los al
fededor
del rusti
c
to de nut ii
ci ni
i
, cient
een may r
›r pl cver el be 1‹ a hr ii
.a cfc f un
cui
n1da•.
'
›i
m ñt i
rr
›s |n.ara tndr
i ct nici
i
itl
u, sun de hai r su
ci
ubili
dad, siendocscasa sucombai ivi
dad yagrz •sivi
ddd, prcci
sando ayuda de
l
os d• * •
r•
••••
-solver pr obl
emas dz ci r tn gr
overlor
J Ii
e.scum

pant loque uu i dealcunsi

stHi
a en vi
vi
rsi
empreen
l
iii
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fai
i
ciu. Lascxual
idad ocupa enel
los unl
ugar

Mesomor fi
cos o somat at6nicor . Ii
enenunr el
ati
vo pr edominio delosorganos
mesodér -mi cos
(esquel eto, muscul atura, apar ato circula-tori
o) con un f isico pesado, duro,
atlético,
deper fi
lr ect angul
ar, giranvitalmente al rededordelinst
int
o de poder . Su placer
est ri
ba en el hacer ,endespl egar una act iv
idad max i
ma, deaqui quel a fase
mas
apr eciada de l a curva v it
al sea l a j u-vent
ud por ser en el l
a donde mej or
se
mani fi
es-t asu pot encia f i
si ca.De unaagr esi
vi
dad compe-t i
ti
va mani fi
esta,
car ecen de
piedad y pr esentanuna gr an r esi
stencia par a el dol or fi
sico y t am-bi
énun
i
nst into
sexual poder oso ysi ninhibi
cio-r i
es.

Ectomor fi
cos o cer ebr
otfi
nicos. Se acnut
/i
iIlitl
1 C UII U t U I} JUIdU i
i I
iUII { JiC UI
III
I11U C
l
os or ganos cct odérmicos, asi , tcpumcnt os, or-ganosdel ossent i
dos,sistema
nerv i
oso y
aspec-t u del icadu, l ungui li
ne u, ast cNicu; si cndu su pc-cul iari
dad cas
dest acoble l a
i
nhi biti
on ntodol ow ar r
ibitou de uu f i
si ol
ogiumo. De apari enciaJuv ei
ii
l
(l
digdi ncntc cunaciv ddd) aun l Hpci*cn* i
-blcs at dol or; con t endenci a a l a
soledad, a
l
ai ntimidad, escasean en comuni cabilidad sent i-
ment al, t ratando de or ient arse naas en l a r el
a-cisn hi stñrica que
can l
a
act ua1idad. I Ne pensami ento profundo, gust an de di squi sici
onessnbre
el sent i
do de l a v i
da, est r
ti
cttlr
a del I .Uni-v erse y pr oblemas dc est e t i
po, por
eso l a
edadque ml s l et sati slane es l a de l a madur es.,rnan-do nr een que
pil
eder i
encnnt r
ar r esP‹ i
estas a l as
pregunt as que se f or
mul an. Li e psicosex ual i
dad
precoz y v iva, adquier e un pr edomi nio snbr elos insti
ntos de poder y
nutricifi
n,
causant e deper turbaci
ones j uv eni
les f or l as inhihici
ones yt imidez pr opi
os
c{i
ie
dif
iciilt
an el t rato con e1sex oopuest o.
Estast r
est i
pologiaspueden r ninbinarsecur resi

Anomal
i
as mr
ir
fri
Jci
gicas
U
< truosidades. Pueden ser her edit
ari
as osecuent esa causas nnci
vas
durant
e ct
r
lel em-br i
m(end"'
ol'
o"a") ii
iii
uu|
nrnitan cia I ”
'ctr
na r
a-dica
ci
i
quc ci cum cui i
ipl
cjug dc inlci
i
uiidud y cH
‹ que sc trat
a dc suj etos con cscasa resi
stencia al
asnoxas
exogenas, l o
quc expl ica los elevados i
ndi•
,
o cesdemor himnrr
ali
dad

ESTADO DENUTRI
CION

Seest ima conl a i nspecci on yse conf i

rma conl a pesada. Es ut i
lr eal i
zar esta
ñlti
ma
Ser iédi cament e enunabascul a de conf ianz a, yenl asmr s-mas condi ciones; me
j
or al
l
ev ant arse en ay unas,con elmi smo at uendo ydespués dehaber or i
na-doy
def ecado.
La obesi dad, si empr e debi da a una ex ceso degr asa, r esulta ci de ur iu
pet i
to excesi vo
(obesi dadexugena, nombr e poco apr opi ado por cuant o l aenci ma c| ueii
ioti
va
cst c apet ito
resi de en cl pr opioi i
idivi
duu, a v eccs coi riu est i
gma f ami l
iars o dcun
rctar dado
mst ahol i
smo en r rl
.aridn r un t inrra,srornn de l a.
s Al Andi il
ar. enr l
ncri
ri
.a
r
(ciheni rJ.
ur Jcii
dñgclia).
Tcnc. s l cds ot ae.scs, . siii
-i
qiie i a‹
-i -i-i i .
ai i ei
i exi e-en en
cunr par aci0ri con ut ras per sonas, ingicrcnr na*dc l vque l ietc*it
aIi.
Dcbcmossi empr e pensarenl a r si
enciñndz l l•
quido9 o edem a, sci hre t ri
be en eof errnnd r ar
ei.
a.
cos, r esal es o di abét icosno t r
atados coni nsuli
ns.
I.
‹a‹ i
‹/ pn/ /‹z e$ elest ado yuezt c›al a obesi dady , coi no est a ul t
lr
Ra,
Ucdc
scr cxogcna ( por hi -poal i
mentacionabsol uta o r el
ati
v a en r elaci
fin dleJer ci
cio
o
trabaj o pr oducido) o endogena. Hayi n«1i v
icli
ios en c{ ri
i
enes l ‹a del gadez es
un
est .
ldc
falciliar; son l os l lainados magios u en] Utus.Ce-neralrnente, per tenecen al
l
iabi tu
cutpui al l cptu-snrnar im n asréni co, y pti nn+n er an°.
ir
l¿r.
jri
.r•t ,
s

suj
etosque, porl
acausaquesea,hanenf
laquecidosedenomi
nandel
gadasol
l
acos.
La perdi
da continuada de peso es pr upi
a dc

pl
ci pi eceupuci
uii
c„ cci
i su secucl
a cumuH dcanor
exi
a ci
nsomni
o, dan
l
ugar, con
fr
ecuenci
a, a
dcsapai
ici
uii dc l
us edemas car
di‘
acos y r
esal
es
motivat
ambien unasubi
i
apñrdi
da depe.so.

ti
eni
u de pc• u y dcsl
i
ldi
ataci
un, sc ar
iadc unaHai
rpust
iaci
unf
isi
ca y
dcbi
l
itamicnt
o
mental.

34 Semi ol
ogia médi ca yt écnicaexpl
orat ori
a
El/men» nri
iis/por ,
a cachei nkwi nmm l
iardiiiclit
-cian conl a edad, sex o y
tal
la
y Pesor roll
o esqr i
eleti
co.
El paNi culu ddi poso r epr
rsenra la* \ //
.3p. Artes be
l
a masa t otal r I
e gr a,
ca, l a ci.Tal se est i
nia ni ldi
eii
duel espesor r l
e l a
cap.a
‹añipcos.a a i i
ivel dcl ti
iccpsbraquial
,r rest ,
n i l
i,
ai:‹
a, a£acl v
niei
i, p‹nt
c anteri
or
del muslo, ladnder echoclef torax(enluu v‹iionce)par -te pcust eii
oi del iii
usl
u ( en
l
as muj eres) y ,f i
nal-
ment e enl a cspal da, debajo del omñl l ate 1. as cit r
as obt cnidas permiten
rainjar el
clesarrollc de
muscul at ura y huenr ›n. F.xi
sten composes apr opia-dos. Nor malmente, bast a
medi r ct
espesri hr efpl
iegue hacia l ami t
ad dcl fiiccpsenl aITlU)er yenl a r egi
on
subcscapul ar, por debaj o del nut rit
s rlelui i
i
uplato,encl var
on.

TALLAYOTROSDATOS
BI
O i LTRI
€iO.
$

At
cndi
cndu a su cst
oti
i
ro n aHi
m9, chasi
fi
camosal
osi
ndi
div
uos endos
gi
upon:

1. Detal
l
anorm‹
il(
alt
osybajos)
2. De tal
l
a ii
/or
ii
/n/(
gigantesyen.
nos)
.

Quien l a.a de set i ii

edi
du, una v czdcscalz
o, secol oca con l os Mal ones
j
unt os sobr e
un pi so bi enpl ano y con l a espal da apoy ada cont ra ir
na r eglauntr
ied;
cont ra ésta y
sobr e l d cabeza del suj et
ose apoya una cscuadr a, evi
tando elencogimi
entoy
l
as
posiciones v iolentas; e1sido ylms v eiaai
i
asdel a narizsehan de encunt r
arala
misma
alt
ur a.1a t all
a nor malsuel
e vari
ar segunlasfamili
as,
razas, anabieiatesev eral
, prof
usi
on, et
c.
l
a t allacl
isiii
inuyc, desdequecli ndi
viduosel e-vdntadcl acamahast acincohr›
ras
después,
en1. 2cm

Somat
omet
ri
a
1s muy ut i
l par
a el di
agnost
ico dc l
as enf
er-

âe obt
ener
, puessi
l
orcqui
crcn l
a ci
nta r
nét
ri
cayct c‹
›mpâs de especor
e<
tf
i.
1.
1.)
. Son l
as i
in i
eri
tes.

1 T i// n / /i' ri
. Desc( c cl v ér tex al suel o o
y debi doal msGr andesesRi erzos hast a 4cm, sobre ri
or)
.
todosise t r
ata desuj etos j ñvencs yal tos. 3.
1.on i '
Iii
rl
rlr I nS | l '
rr l
11 0 m[ eri
c›r. Mc di daHabl amos be pi pfiklIl
ST( lI)
,( V
e33
W H cs t dGUId Chur n di fcr encia enr re1,s .attrii.
a i dct i .ti
erpit.
i
y
l
et› tl
ex cede considerablement c a l
a c‹›i
isirl r a‹ 1, i
iir.
;enposi ci*
nsent ada.
coi ns ni uzii
na en ct ambi ente donde v iv
e el en- '
1. £i ‹i
.:i
. E› iat
ai
rara
ent re l os dacr il
ion ( t
ardei e • ; cl v cr dader o ( macr osetnia esenci ‹a1) nices
+tnt eiiui y mas baJo dc l a y es a del dedo i aaerJ o) ,t
ra ent r
e sus
par tes
cor por ales l a debi da pr opor - extendi endo l os br azosencbuz .
cion. Exi ste hi pcrproducci on de hor mona del 5. Di›
uocit
vñr tcz -
.s/ n ‹ i
n
(buf fe super ior decr ecimi ento ( CH) ohi per sensibil
idad del cartil
a- lasinfi
sis
pubi ana) .
go ar t
icular.I i roi
des y gñnadas subact i
vas, t o 6. Distancia
sinf i
si'o
-suel o. Di stancia ent r
e l acual ex plica l a f recuente combi nacion de t al
la
sinf i
sis
pubi anaye1suel o.
gigant e y pesadez o l entitud ( segun l a Bi bl
ia, l a 7. Altura del
trocânt e
r. Desde su punt o mast all
a de Col i
at er d de « sets codos y una br aza»
o altoal
suel o; seencuent ra conf aci l
idad encogi en-sea 297 cm) .
dOdl goel musl o.
Enel enamsmo, l a t all
a es i nferior a 130 cm en 8. Ancbur a
del bs
hombr os. Secol ocanl aspun-el v aron y 120 cms en l a mu| er. Los
ver dader os tas
del cor npas de espesor es en el punt o masl a-
T'
i
g.T-
10+ Pr
inci
pal
mcdi
dasanaspomé deal
.

oraldel acromion decada l ado, estando l osbra•

zoscai dos.
9. Anclui
rn be l ms cader as. Tomando homopunt os de r ehrencia el
masl ateral del
troci
interde cada l ado; en l a mu[ er, esr nayor c[ ue e1 bi a•cromial;enlog
hombr est
sobret odoenl osdehi -bi t
oatlético, ocur r
el ocontrari
o.
10. Per+met s i nrJrim. Sc mi de con l a ci atamét ti
ca hor i
zontal ba] o las
teti
ll
as,
haciendoqueet i ndividuo que l a desermedi do.tengaNoa br a-zoa ener uz a
l
aa manos
sobre Ta cabez a, Tnsp' ir
econf uerzaycuent ehastadi ezenv ozalt
a,cont oque se
consigue.
hd€8f l a M6di ci6n en uneswdoi ntcrmedioent re lainspir
acion ylaespi aci
on; eg
5 r
ecomendabl e medi rt
unr oal aax i
la, para queen
l
amcdi cidn enl asmut eres noi nfluya el desarr
o-
l
lo de l as mamas. Si l
oque i nterest esl aampl i-
‹ud éspi t
a@ria, el volumesdel asmz muss car ece
¿ dei mportanci a pudi endo hacer se )a mesur a af i
-y<Ide lospez oncs( f
ig.
I-
I I Ay
B) . Elpcr i
meuodel t
6raxdel adul tonor mal debesersuper i
oral amitaddelataMa( /egdc
Dnlly)
.
§ -l\. éZFTW 0f O \P / 0 F7f ff
TTZñ. AB B Med
dg\ Oh-

m bTi
goadebajodelascosâl
las dondesear
ocnory
delr
nusl
o,pi
emd ybrazo.
\2. P4/ /i
i
o.'
Mide, en el adul
ro, aTt
ededor de
o 20cm.

Fi
g. I -
T1+ Mewozaci
on t
oraci
ca. Er
t esgi
raci
onmaxi
ma.B)Ex
i
nspi
rat
ion m*xi
ma.

36 Semiologi
a médica yt écni
ca explorator
ia
Las diferentes medidas, consider
adas aislada-ment
e unas de otras, de poco
pueden ser vir
paraapreciar l as di f
erenci
as de forma; solament
ecompar
andolas ent
re
st ayudan a
precisar el j
ui-ci
o. De est as compar aci
ones, las pri
ncipal
es sonlas ll
amadas
proporcl
!Ones, que rel
aci
onan l ongit
u-des o al tur
as de par t
es con el todo o
con ot ras
partes, y los l l
amados indices, que r el
acionan an-chura conlongi
tud o con
alt
ura, o
recta concur-Vd, en l
a mi sma par tedelcuerpo.

PI
ELYFANERAS'
0

Su ex amen t i
ene gr an v alor par a el cl i
nico. Lapi el ha si do descr i
ta muy
adecuadament e
comoel « espejo del or ganismo» , pues se pr esent a al te-r ada no sol o en
l
as
enf ermedades cut aneas, si not ambién en muchi si
mas af ecci ones de l os or ga-
nos i nternos.
El ex amen de l a pi el se r eali
za con l os sent i
-dos de l d v i
sta y del
tact o,
apr ovechando l a l uzdel d1a, debi do a que al gunos t i
ntes ( el amar il
loictéri
co
y ci e
rtds t onal idades débi l
es) pueden es-caparal reconocimi entoconl uzani f
ici
al. Escon
-
veni ente una habi tacion cal deada, a t i
n de ev i
tarelsubi toescal ofrl
o delcuer po,
l
ocual
puedecau-sar una cont raccion i nvoluntari
a del os muscul oscut aneos y l a
alteracion del
aspect o de l a er up-ci an,porlaanemi a yel mot eado r esul t
ant es.
Es una buena pr acti
ca exami nar t oda l asuper -f i
cie del cuer po par a
det erminar l a
ex tensiñn ycar acter de una er upti
on. Las si mples modi fica-ci onesdelcol orrosa
dodel a
piel seobser var casi siempr e con gr an f acili
dad en l a car a, por que enést a es
mucho
mas car act er
istico t ambi én el co-l or en est ado nor mal .lincambi o, ot ras
modi fi
ca-ciones
delcol ordel apielporpi gment acionespa-t ologicas se r econocen mej or en el
rest o
delcuer po, por que enél ,eltintemaspal ido deI d en-v oltura cut anea estorba
menos
dicha obscr -vaci on. Muchos f all
os di agnosti
cos en der ma-tologia son
debi dos
no a l esiones di fi
cil
es dedescubr ir, sino si mplement e al hecho de haber
pasado
i
nadv erti
das.

'
"Con est a palabra, debida a Blai
nvil
le, se designa el con-j untodelosorganos
defensi
v os quesobr esalen enl asuper fi
ci
ede l as membr anas t egumentari
as
dermopapilar
es.Se
i
ncluyenlas uñas yl os pelos, que est an constit
uidos ( presci
ndiendodesu
Srgano
productor) porelementos de pr ocedencia epidérmi-cayno t ienen enl a dermis
masque
si
mpl es r el
aci
ones de v e-ci
ndad. Enest e lugar, solonosocupar emos enl as
uñas;la pili
-
Xicaci
on y sus anomaf i
as seran tratadas con det al
le en ot rocapitul
o.

Lesi
ones cut
aneas el
ement
ales
El estudidnt
e debe f ami
li
ari
zarse con el cono-ci
mient
odecier
tos pr ocesos
cut
aneos
comunesyno i gnorar que todas l as dermat
osi
s comunes seproducen por
combinaci
ñn de
l
esiones elementa-l
espr
imari
as r›seoi
i
ndari
a.s:

1. Lesi
ones primar
ies. Son las for
mas or
igi
na-
l
esenqueaparecerl
asdi
v er
saslesi
ones.

a) Nlâcula. Const it
uye una mancha cut aneaci rcunscr
ita si nel evaci
onni
depresi
on.
b) Pâpul a. Es una f ormaci on cut anea pat ol
ñ-gica, solida y el evada, no
mayor que m
erli
o gui -sant e.
c) Vesi cula. Es una f or
maci on cut anea pat o-logica yel evada, delmi smo
tamdño quel a
papu-layquecont i
ene unliquidoser oso.
d) Pñst ula. Es una f ormaci on cut anea patolo-
gicayelevada, yquecont i
ene unpus.
e) Ampol l
a. Es una el evaciondel a pielmayor
quemedi ogui sante,queconti
enel lquidoli
bre.
) Nodul o. Es una f ormaci on cut anea patolo-gica y sol i
da cuy o t amaño
varl
a ent re cl
de me-di ogui santeyelde una av el
lana.
g Tumor . Es una f ormaci on pat ol
ogica soli
dadel a piel,demay or t amaño
queuna
avell
ana.
h) Roncha. Es una el evacion cut anea transito-ri
ay ci rci
inscri
ta pr oduci
da
poredema
delcori
on.

2. Lesi
ones secundar
ias. hon aquel
las que sedesai
iul
l
aii a pai
ti
r delas
pri
mar i
as,
ya como r e-sult
ado de una t
ransfor
maci
on ult
eri
or, y a poragent
es
secundari
os que
actuansobreel
las:

n) £x{
c/incif
i». Esta consti
tui
da per una masadeepi dermisdescamada oen
descamaci on.
b) Costr
a. Es una masa que se f orma sobr ela super hcie de l a piel
,
debida a l a
acumul aci
ondccxudados dcsccados odcot ros rcst
ospatologi-COs.
c) Lxcori
aciân. Es una abr asi
on superfi
ci
al delapiel
.
d) Ti
sura. Es una gr i
eta de l a piel, que de or -dinari
oseex t
iende porla
epi
der mis
hasta el senodel cori
on.
c'
) Ulcern. Es una péi di
ed cut di
l
ca de sust an-cia, circunscri
ta, que se
exti
ende
desde l a epi der-mis hast
a el cor i
on; ti
ene por causd un pr ocesopatol
ogi
co.
) Ci
catri
z. Es una f ormati
on de t eji
do con-junti
vo que sust i
tuye a una
pérdida
anterior desust anci
a delcori
on.

g Joe/orde. Esuna ci
catri
zexuber
ant
e.
h) Nlancha.Sedebe,deor
dinari
o,a undepo-si
to,anomal
o desust
anci
a col
orant
e,
como
resul
-tadodeunpr oceso patol
ogi
co.
l
) Lrupci
on. Esel r
esul
tado del
a combinacionde al
gunas de est
as l
esi
ones
elementales, que so-brev
iene en uncasodado.

Depende dclgrado detransparenci

a de l a ept-der
mis y capas sti
perfi
cial
es
de l a
dermis, de l
acanti
dad ycol or delasangr
e cont
enida enl
osv
a-sos cutaneos y
dela
presenci
a depi
gmentos'
’
.

Decol
oraci
ândel
a pi
el
Gcncr
ali
zada:

1. Transitor
ia. Se obser va porl a acci on de uni nfl
ujo emocional lnt enso,
crisis
hiper tensiva, sa-turnina, f
eocromocit
oma, et c., col
apso o shochcuando es por
i
nf ar t
o de
mi ocar dio, es f recuent
eunleve tint
ecianotico enloslabios.
2. Per maneute. Es pr opi
a de l as anemi as gr a-ves, del r eumat ismo
car diaco ev ol
uti
v o
(pal i
dezcér ea)
, de l a endocardi
ti
s mal igna l ent
a ( l
lamadapor est e mot ivo, y
con r azon,
endocar diti
s pal i-da), de l as v al
vulopati
as aor t
icas con i nsufi
cien-cia
(car diacos
blancos, de Leségue) , de l a hi per-tension mal i
gna ( o palida), pr ocesos
neopl asicos, et
c.

Cir
cii
nscri
ta. Cuando se hal l
a l i
mitada alas part
es di st
ales (
lsbul
o de
l
a or eja,
punta del anariz, ext
remidades delosdedosdelos pi
es,etc.
)orient
a hacia un
tr
astorno
de la ci r
culaci
on pen-féri
ca.Asi
mismo,5eacompaña def
ii
aldad.

'
’Elcolor r osado,s«i gri
irr
ms, del a pi elde lossuietosde r azablanca ( que l os
pii
uores denoi ui
nan ‹car fi
acion› ) dcperi dc, cx-clui
dos l os pi gment os hemat icos,
de l a
presenci a de car otenos
(sustancias asoci adas a l as gr asas, noest eroides)y de l a mel ani
-na
(sustancia
organica der ivada de l a t irosi
na y l eni
lal
anina) engr anul
os f i
nisimos en
l
os
melanoci tos ( célul
as const i
tuyentesde l a capa basal de l a epi der
mis) y
gruesos enl os
melanof oros,
célulasr amif
icadas queex i
stenenlader mis.
La mel anogénesis est a regulada por f act
ores her edit
ari
os yf amil
iares, r aci
ales,
geogr afi
cos, nut rit
ivos, hor monal es y ner -viosos. Lacar encia absol uta de
i
nelani na(e1
melanoci to esi nca-paz de sint
eticar t ir
osinas. a)
, mot i
va cl u/ l
i»
i•i
»o
(acromodcr
mia)con una bl ancur a anor mal , pero no pa° •*6'•
a, de l a pi el,
cabellos yoj os.
Gener
ali
dades 37

Cabe señal ar que exi st

en i ndi
vl
duos ( a v ecesagr
upados en f amil
i
as)
, que
muest r
an una
pali
-dez seudoanémi ca de mat i
z t er
roso, si n que elexai en de sus
organos ni de su
sangre señal enada ale parti
cular
, h.sta an‹ nmall
a no t i
ene im-portdnci
a
al
guna.
Presentan l as r nucosos bi enir
rl
gadas yson capaces de enr oj
eci
mient
ossubi
-tos por
cualqui
er causa ( dol
or,rubor
,v er
guen-za, et
c.).

Col
ornci
kn Hel
a| i
e.1

Obedeceaunampl
i
oabani
cocausal
.

Coloracion rojiza. Puede ser por ex agera-da f inur

a y t ranspar
enci
a
constit
ucional
de l apiel
,hipervol
emi
a pl et
ori
ca (
hiper
tension),pol
i
ci-t
emia v
era ysecundari
a,
eti
li
smo
croni
co.

Crisi
scongestivas t ransi
tor
ias ( fl
ush). Encare, cuell
o y parte superi
or del
torax, se
obser-v an en el si ndrome car cinoi
de ( product
or de se-r ot
onina)
, enI d
proyecciñn de
sentimientos al t e-gument o ( pudor, ma) , en elsindrome cli
matér
icoy t r
as
esfuerzos
corporales viol
entos. Enr ojeci-mientos cir
cunscr
itos del
i
nen las j
uri
es
mitral
,
neiimñni cayl
aspalmashepat icas.

Cianosi s ( Baumes) . Sedesi gna deest emo-do l a col oraci

on az ulada de l a
piel y de
l
as mu-cosas.Depende del acant idad absol uta dehemo-gl obi na reduci
da
existente en l a
sangr e capi lar,no t eni
endo i mpor t
ancia l a ci fr
a de ox ihemoglo-bi na. Aquél l
a
se pr oduce
aun enl os casos de po-l igl
obuli
a, cuy a r i
queza en hemogl obi na es t al
que l a
sangr e t ienemay or capacidad det ranspor -te de ox igeno, por su r iqueza en
hemat les, y
port ant o de hemogl obina; al r
ededor de 30 v ol
ume-nes en l ugar de 20
(cif
ra nor mal).
La ci anosis sepr oduce cuando l a insat uracion l l
ega a 7 ml ,t e-niendo en
su sangr e
23v olumenes, es deci r, unacant idad deox igenosuper ior al a de una per sona
normal .
Inversament e, un anémi co que no t engamas que el 30 % de hemogl obi
na
y, por const -
guiente, sol o una capaci dad de t ranspor te max i-ma de ox igeno de 5, 4
volumenes %, no
tendraj amas ci anosi
s. La ci anosis puede af ectar a t odoel cuer po o l imitar
se
a
determi nados segment os(cianosislocaloper iféri
ca).
Es debi da a un cambi o en el car acter de I dsangr e ci r
cul ante y , por
el
l
o, l a
maiuf
est
aci
oncr
omat
ica desapar
ece con l
a «
mani
obr
a de v
itr
o-pr
esi
on»
.

38 Semi
ologi
amédi
ca yt
écni
caexpl
orat
ori
a

Se dl
sti
nguen di
fer
ent
es v
ari
edades de ci
ano-
SI
S:

1. Cianosis cent r
ales. La sangr e pasa por elpul mon ai reado, per o
l
a
hemogl oblna de l a san-gr e ar terial est a insufi
cientemente ox i
gendda. La
coloracion suel e
reparti
rse de unamaner a uni for-me, per ose perci
be mas enl aszonascut aneas
depi el
fi
na y muy v ascul
arizada, cor no son l os la-bios, l obul
os de l a or eja,
punt a de l a
nariz, pé-mul os, mej i
ll
as, l engua, ex t
remidad distdl de l osdedos yl echo
ungueal . Como
quiera que l a san-gre v enosa no t iene el color az ul
ado car act
eri
sti-co que
obser v
amos en l as r egiones ci anot i
cas,
hemos deadmi ti
r quesonl as capas
dela epi der-
mis si tuadas sobr e l os v asos l as que pr oducenest a modi f
icacion del
mat iz del col or
de l a sai -gre.

a) Por r
li
smi
nuci
on de l
a t
ensi
on Tel oxi
denoTel
ai'
re:

— Gases iner
tes o mezcl ados con poco ox i
-
geno.
— Reci ntos cerrddos en los que se consumeox i
geno.
— Dismi nuci
on bar omét
ri
ca (alt
ura, camar
asdehi
popr
esion, et
c.)
.

b) Porhi
pov
enI
il
aci
'
ânal
veol
ar.

— Respi racion superfi

cial (
postoper
atori
o, afecci
ones dolorosas del t orax o
del
diaf
ragma, hi
steri
a, encef al
it
is, neumopatias agudas, gr anu-l
ia,et
c.).
— I nsuficiencia respirat
oria (narcusi
s, cncefa-l
itis).
— Di ficultad del paso del ai r
e por obst ruc—t i
on de l as v i
as aér eas al tas
o
extr
apul monar es(boca, lari
nge, traqued, bronquios [ dsma, edemadegl ot
is],etc.)
.
— Di smi nucion i mpor t
ante de l a ex pansionpul monar [nai
cot icos, enf isema,
escl
erosis,
neu-mot orax, etc.).

c) Poralter
acion de l a permeabi'
l
idaddel endote-li
'
o pulmonara vosc/
//or.
i
n t
odos est os t i
pos de ci anosi
s, la ad ni nis-t
raci
on de oxigeno mejora
1a
ci
anosis, la t empe-ratur
a de l a pi el es nor mal pore1hecho de ser 1ola
cantl
dad de
sangre que ci rcul
a por1a pi e1en launi dad dct
icmpo.
d) Presenci
a de cor t
oci
rct
iit
o iio aireado e//
tre la
secure venosa yar ter
ial
:

— Cort
oci
rcui
to v
enoso o ar
ter
ial
. Hay ci
ano-si
ssil
asangr
ear
ter
ialsemezcl
a,
porl
o
menos, con35 % desangr e v ennsa ( comunicacion int
erauri
cii
-lar oint
erventr
icul
ar,
aort
a
nacida en el v ent
ri
culoderecho,fi
stulaart
eriovenosa pulmonar, etc.)
.
— Paso de l a sangre por z onas pul monar esno aireadas. Hay ci anosi
s, st
por lo menos
un40
% de l a sangr e venosa pasa por el pul mon sinox i
gendrse (neumonia,
atel
ectasia,
congestioncardi
aca odeot r
acausa, edem a,etr)
La admi ni
str
aciondeox lgeno no mej ora est asfor
mas de ci anosis. La
temperature de l a
piel esl a normal.

2. Ci
anosis peri
(éri
cas. La sangre cir
cula conl
ent
it
ud enloscapi
l
ares y
pierde
mucho oxi geno.Sc obscrva en t
odos aquellos casos en que, yased por
dil
at aci
on
capi l
ar o por un obst acul
o enl
a ci r
cul
aci
on venosa de r
etor
no, la sangr
e
ci
r culacon
par simoni
a y pi er
de oxi
geno en exceso. eseñalaen:

n) Insu(ici
enci
a car di
aca congest i
va. La pl étorav enosa r etarda l a
circul acion por
l
os capi lares asuv ezdilatados ( asist
oli
a congest i
va conci anosisdistalesf r
iasal
tact o).
b) Cuando hay un obst aculo en l a ci rcula-cion de r etorno por ocl usiân
(|
lebi tls) o
compr esi ânPl c oo i ronco v enoso. Si el obst aculo r adi
ca en elmedi astino,
l
a ci anosi s
incl uy e la cabez a, cuel l
o, braz osypar t
esuper i
or del tor
ax.
c) Por t rast
or nos vasomot ores. Ci anosis en l af aseasf l
cti
ca del a
enf ermedad de
Ray naud.
d) Porangost ami ento deunt r
oncoar lerial( t
rombo-angi tis)
.Lasangr e l l
egacon
poca
fuer za, porl ocualdi smi nuye el v i5 H r ergo; de ahi l a rémor a capi lar yl a
cianosi s.
Enl a coar t
acion del a aor tn, se obser v al a ci anosis del hemi cuerpo i nferi
or,
que puede
iracompañada del a delmi embr o super ioriz qui
erdo cuando seaf ectal a arteri
a
subcl avia de
est el ado.
La admi nistraci
ondeoxi geno no mej ora est ascianosis. La pi el es f ri
a
(cianosi s f r
ias)
por cuant ola cant i
dad de sangr e que ci rcula por uni dad det i
eii
ipo csmenor
c{uel a
nciiiual .

3. Ci
onosi poral
ter
aci
ondel
ahemogl
obl
na. Ci
-tar
emos:

n) l
Vetabemopl
obi
nemia. Cuando l
a metahe-mogl
obi
na alcanza l a
proporcion del 20 %
de l ahemogl obi
na tot
alenvezdel12 %. Puededeber-se a toxi
cos cxogcnos
(ani
li
na,
nit
ri
tos, f enacet
ina, bromuro de met il
o, etc.) o endogenos ( ni
tr
i-tos
producidos enel
i
ntesti
no) .
b) Hevi
ogl
obi
nopatl
nsW. Casos congénitos enal
gunos famil
iar
es.
c) Hul
(ohemoql
obinei
nin. Como en e1 « si
ndr
o-me de St okvi
s-Tol
am» y en
l
a
i
ntox
icaci
on porhidrogeno sul f
urado (
cianosi
s autotox
ica endo-gena).

Icter i
ci a. Esl a col or acii n amar iHa de l a pi elque suel e ser debi da a
l
a
ex trav asaci on de l a ma-t eria col orant e del a bi lis. Cuando l os pi gment osque
l
at i
ñenno
sondel abi lir
rubi na, habl amos deseudoi cter icias.
Recor dar emos que debe buscar se si empr e conl uz di urna, puesl aluz ar tifi
ciall
a
at enua y
aunl abor ra, y en si tios de el eccion, cmmc› scan l a con-j unt i
v a escl eral
(a est e
respect o, ev l
tese t omdrcomo señal de i ctericia el t inte amar i
llento de l a
gr asa
subconj unt ival, muy acent uado sobr e t odoen l os i ndividuos caquéct i
cos y en
l
os
alcohol i-cos; l a di ferenci acion es casi si empr e f acil si r e-cor damos que el
col or
amar i
llo de l a i cterici
a est arri
bién v isible en l a par te de l a conj untiva des-
pr ovist a de gr asa, mi ent ras que l a gr asa sr ihcon-j unt i
v al se acumul a en l os
bor des de
la conj unti-v a, li
mi t andose a lbs regi ‹nnes denomi nadaspl iegues
conj unt i
v ales);
tambi én cabe conf usionconl a pi nguécul a, que no esmas que una peque-ña
for maci on
amar i
llent a si tuada enelangul o i n-t erno del oj o debi da a l a degener aci
on
hidlina de
l
a conj untiva; l a car a, sobr e t odo en l a r egi onf rontotempor al; paJodor
roseo; l a
base de l a l en-gua; l a par t
e ant crior dcl t or ax ,y l a pal ma de l amano.
Se v uel ve
mas pat ent e compr i
mi endo unmoment o est os punt os con un dedo par a
dismi -nui rsu
cont eni doensangr e.
Como ej empl os de col or aci'
on seuñoi ctér ica,cit
a-
remos l a debi da al aci do pi crico o t ri
nitrof enol( piel + escl erotica +
mucosas) ,
dinitr otenol , di ni-trorfror re.suit, sant cini na, az afran ( piel y m ucosasconest e
ultimo) ,
qui nacr ina ( piel +escl er oticas; av eces asoci ada a bandas negr oaz uladas en
el l e-cho
ungueal , pal adar y en t orno a nar iz y or ejas;l a combi nacion de est os
tipos de
pigment acionse consi der a pat ognomoni co del uso pr ol
ongadode est e f armaco) ,
car ot i
nemi a
(col or amdr il
lo ca-nar io, l i
mon o anar anj ado de pal mas, pi antas ypl iegues
nasol abi ales, ausent e en l a escl erst icay mucosas) , licopenemi a ( amar i
ll
o
nar dnj a de
l
api el ) y xant omat osis ( amar il
lo or o gamuz d, quer espet a l a escl erotica), et c.
En t odos
los casos ci -tadosl a « cifra de bi li
r rubina sér i
ca esnor mal».
Anomall
as cromfiti
cas gener
ali
zadas.
Ent
re las pri
nci
pales anomal
l
as (
debi
das a l a al
te-
Gener
ali
dades 39

rada pr
opor
cion de l os component
es pi
gment
a-r
ios nor
mal
es o a l
a
presenci
a de
pigmentos ex-tr
años)
, ci
tar
emos:

1. Mel nnosi 's nJJi soainnn. Tonooscur o par ti

cu-l ar, mas mani f
iest o en l as
par t
es
descubi er t
as, si -ti
osdcr oce,ci catr i
cesy enl asz onasnor mal ment ey a pi gmentadas
(areola
mamar ia y pezon, escr ot o,plieguesar ti
culares, et c.).Respet a l as pal mas del as
manos, l as
plant as de l os pi es y l as uñas. Af ecta al asmucosasv aginal,anor rectalybucal .
2. IItttiotr oi0at
osis. Ya sea i diopat i
ca (
tipoShel don) , secundar i
a
(poshemopat ias [ ti
po Hei l-mey er]oci rrogena [ ti
poCast leman] ), mot iva unacat er .
a
ci r
›n m
maniCa r le t one met al i
co br i
llante obr onceado, de pr edomi nio en l as
zonas descu-
biertas, expuest as a r oces, o y a usual ment e maspi gment adas. Enl a pi el se
encuent ran
hemosi de-r ina,hemof usci
nd ymel ani na.
Debe di f
er enciarse de l d h€I t
IO5l der osis por de-posi to f érri
co hi st ico por
transf usi ones r epetidds,hemor ragias ( hemosi derosis pul monar enl osmi -tral
es; en
l
as
ex t
remidades i nferiores, per hemo-r ragias capi l
ar es or iginadas por l a est asis
venosa)
o exceso de hi erro en l a di eta o agua de bebi da.Elt onoes pdr doo
negr uz co.
3. Por firi
as. En l a for ma cut anea cr onica, lapi el adqui ere unt i
pi co col or
cdst añonegr uzco.
4. A/ et n/es yesados. Ci taremos l as debi das al a pl ata ( argi r
ia; tono
grisazul ado que
se exager apor l a ex posi cion alsol ), sal es de or o ( cr
isociano-si s; difusa,
grisazul ada
o azul ver dosa) , bi smut o( grisaz ulada) , mer curi
o ( piz arr
osa o par da en l os
siti
os donde
se apl ican cosmét icos quel ocont i
e-nen; es muy r ara l a pi gment at i
on dif usa
por i n-
yecci on i nt ramuscul ar), plomo ( tinte gr isli
vido ogr isamar il
lento, col or pl umbico) ,
arséni co ( grisa-cea di f
usa o mot eada, conl os ar seni cales i norga-ni cos) , etc.

von Recbli
n¿ hauseii. La acumulacion cir
cunscri
tade pi gmento en una
pequeña zona se
denomi nagenér i
camente mnur fi
n pigmentari
a. Ent r
e l bs queor i
entan hacia
padecimi entos de
l
ndol e gener al,cit
aremos las manchas de « ca[é con l eche» pr opiasde estos
si
ndr omes;
l
as que cor responden al ul t
i-mo, tiendena sergener al
izadas,abundantes yde
disposicion
i
rregular, ademas de l a car act
eri
sticapigmentaci
on enf orma depecasenl as
dx i
l
asyl a
coex i
stencia de t umores cut
aneosyner vi
osos.
6. Cloasma. Suel e afectar al rostro, en espe-cial f r
ente y mej il
l
as; la
coloracion
oscila ent re elamar i
ll
o li
ger
oy par do oscur o yes mas omenossi métri
ca.En
l
oscasos
porembar
azo (
«mascar
a o

40 Semiologia médi cay t écnicaexplorat

ori
a
forro de l as embar azadas» )
, obedece a un ex ceso de l a hormona
est i
mul ante de l os
mel anoci t
os (MSH)y en l as enfermedades abdomi nal
es yut e-roovar
icas, a
est i
mul os sobr e el
sistema cLor na-fin.
7. Acantosis a/ '
pr/cans. Pi gmentacion v errugo-sa negr a o par da en l as
ax il
as, cuello
y r egionessubmamar ias, cubital ogeni tocr
ural; elti
po j uve-ni
l suele ir asoci a
do a
trastornos endocr i
nos ymal f
ormacionescongéni tas; elddul to(>40 años) ,a
neopl aslas del
estomago, hi gado, pancr easy pumon.
8. Sindr
ome Jc Pet i
tz-]
ethere. Manchas mel a-
nicas en l os l abios y mucosa bucal con pol i
posis
i
nt estinal.
9. Nlelanoma mal i
gno. De aspect o gr anularverr
ugoso en pequeñas
areas negr as,
junto aot r
as t ostadas o par duscas, con posi bl
es met asta-sis linfat
icas
regional es y
distant es en el hi gado,cerebro, pulmones, et c.

Consi
stenci
a vel
ast
ici
dad

Es l ax a y elasti
ca ( pi
elde gonna) en elsi ndrome de Ehl ers-
Danl
os" e
hipopi tui
tar
ismo, y
gruesa yr igidaen l aacr omegal
i
a, mixedema ysi ndromedeCushing, en el que
se añade a
est e dat o eI de l apr esenci
a de estri
as cianoti
cas. La pi el t
ensa, poredema,
se
depr imea1ser compr imi da conla puntadeldedo,dej ando una huell
a per si
stente
(signo de
l
af ov ea)yl apor enf i
sema subcut aneo, despierta al apresi
onlasensacionde
crepi t
acion
nivea'³.
l
a pi elat
ro(ca di f
usa se obser va en los pr oce-sos consunt i
vos, carenciales
grav es y
seni l
idad;sc i nicia en l as part
es descubier
tas; pi crdc su co-lor rosado y
grosor con
los v asos v i
sibles por

"El si ndrome de Ehl ers-

Danlos j unto con e1de t art
an, clseudox antoma
elasti
co y el
cutis laxo, integr
an el gr upo de l asll
amadas « el
ast
opatl
as si stémi
cas» . Se
afecta el
teji
do conj unt
i-vo y sus f i
bras elast
icas y col agenas. Se cr ee que se debe
a un
defici
t enzi mati
co que al t
era, ml s que l a cant i
dad, cl Iuncionamiento de
estas
Libras. El t eji
do el
asti
co y col ageno af ectadocon may or intensi
6ad es el
correspondient
e a l « pi
el,v asos, li
-gament os, tendones y capsul as art
icular
es
y en
mucho menorpr opor
cion, e1de l asv i
scer
as.
'
"1. a pr esencia degasene1pl anosubcut aneo puede serdebi-do a una causa
bact eri
ana
tgangr ena gaseosa, porgér menes ana-er obi
os oaer obi
os endi abéti
cos) o
traumat ica. Es
casiconst ant eenlasheridas penet rantes delt or
axynoraroenlasdel osmi em-bros,
i
ncl uso
poco ex tensas; los muscul os, dur ante sus mov i
-mientos, actuan como
bomba
aspi r
ante-i
mpel ente f
orzando l aent rada de ai re a tr
avés de l a piel. Iambién
cuent an
l
as her i
das,aunmi ni
mas, enl as manos de l os obr
eros que manej anequi
pos
conai rea
presionor uezcl
as polvorient
asefervescentes.

trdnspar encia. Se puede pl egar como el papel deKumary l osbil

letesdebanco;
est os
pliegues v uel-ven l ent
aydi f
icil
ment easu posi ci
oniniti
al.
Enl osanci anos, sobr e est a pi elajadaseobser -van v errugas seborrei
cas,
quer atomas
seni les yest ddos pr eepiteli
ales, manchas mel anicas y pur -pur
icas ( purpura
seni l de
Bat eman) ,« seudocica-t
ricesest elar
es espont aneas», etc.
Ld at ro(i
a macul ar l ocali
zada puede ser una se-cuel a de di versas
der mat osis, como
granul omas ( si
fi
li
s, t uber culosis, car ci
noma, l epr a)
, l upus eri
-t ematoso,
escl er odermi a,
radi oder mi t
is, xeroder-ma pi gmcnt oso, etc.
La ( usion de l a gr oss soâcoi ñaen en z onas l imi
-t adasesposi ble t ras
i
ny ecci ones de
i
nsul ina.

emper
o/ur
o

Guarda r el
acioncon l a cant
idad desangr
e quecir
cula en uni
dad dc ti
empo.
Sc mi dc por
mediode t ermomet r
os cutaneos. La det
ermi
nacion sereal
iza en zonas
si
mét r
icas que
debenserisotér-mi
cas.

Pi
l
licaci
ân

Con sus anomal

l
as, nos ocupar
a con det
all
eenot
rocapi
tul
o.

Humedad
Depende del a perspirati
oinsensi
bll
l
sajena alasglandul
as sudor
iparas y casi
si
n
perdida de el ec-t
roli
tos, ydel sudor , pr
oducto de l a secr ecion del as
glandulas
sudor i
par as, que se encuent r
an entodas par
tes, except
o en los labios, l
echo
de l as
uñasygl ande.
Las p/ ñndu/us sudoriparas se divi
denen:
1. Clândul as ecr i
nas. Pr edomi nan en l as pal -mas de l as manos y
plantas del os
pies, y en unabona r elati
vament e pequeña de l a bov eda axi
lar;son t
ubulares
(conun
espiralsecretorioy uncon-duct o ex cr etor) e i ndependi
entes del f oli
culo
pil
oso; son
activas desde elnaci mi ento ydei ner -v acion simpat i
ca, aunque de r espuesta
farmaco-
l
ogi ca col inérgica; su secr ecion, l iger ament e alca-linaeinodora,ti
ene unpeso
especifi
co
de1. 004.
2. Czl kH l lfR.* npocrii
in.
. Rel acionadas con el
sexo, se abr enen unf oliculo piloso y t ienen una
distri
buci
on l i
mi tada a l asaxilas, regi on pubi ana,

Gener
ali
dades 41

zona anogcni tal y ar eolas mamar i

as. No se desa 2.
Per t
urhaci oncs neur ocii
culntor i
as, ei ii
1ocr i
'i
ii
ls ' rrol l
an hast a l a puber tad, cuando comi enzan a
mel akol i
cas. Obesi dad (l
a pér dida del cal or porsecr etar un l iquido
oleoso de ol or
peculiar que i
rradi acion se hal l
a dismi nuida en v ir
tud de l a
desempeña su
papel en l a atraccion sex ual. Se capa ai slante de l a gr asa);
cli
mat er io ( cri
sis
sim- atrofi
an, en parte, en la senectud.
pat i
cot onica con
sudaci on como cont r arr
egul a-
cion); hi per t
ir
oi di
smo; cr i
sis hi poglucémi cas ( enl a sudor n6/oa termor re
pulador a est a
cont r
ol oda el coma di abét i
co, l a pi el suel e est ar seca) ; aste-por el
hipotalamo y
ocur re, pr i
ncipalment e en l a ni
a neur oci r
cul atori
a;sindr ome or tostatico;
i
nf ar-
cara y par t
e super i
or del t ronco y , en menor br a- to de mi ocardiri
(a v eces
acrimPañada be nauseas
do, por t odo e1cuer po i ncluy endo l as pal mas de yv omitos); cr isis
hipertensi v as del
feocromoci to- l as manos y l
as pl ant as de l
os pies.
rna; sbocl e
(sudorf rioy pegaj oso), et c.
l
a est imul act'
on ment s1 mot iva secr ecion di fusa 3. Procesos
Urgest i'
vos.
En el dumgi n si'
ndr ome;con pr edomi nio en l as pal mas de l bs mdnos
y como
signs i ndi cador de una hemor ragia di gest i
-plantasdel os pi es.
v a copi osa; t eni asi
s (es val
iosa su
asociaci on conLa
fi
/per f
iidros/ s pust nii
va es pr ovocada por ci er- cetaleas + v ér t
igos +
prurit
o
nasal + dol ores ab-
tos al iment os aci dos o muy saz onados ( queso) . domi nates), etc.
La st idaci c›n se l ocal ize de pr eferenr i
a n l a re- 4
fornri
cnci nor s ) ›
agr ni rs sirns. f l
atiri
latns, i n-gi on i nfraor bitaria, labio super ior y punt a de l a
sect ici
das a base de f osfato de al qui l
o, agar ico, nariz, aunque puede
alcanzar
l
a f rent e, cr aneo e amani ta f aloides ( después de un per iodo de l at en-
i
ncl uso
cuel lo y hombr os. Est e f enomeno muy era pr olongada [ 1-24 h] ; se
acompaña de
vomi tosmol est o y que embar aza soci dlment e a qui en l o copiosos,
diar reas pr of usas
con elsensor i
o conser -suf r
e ( prefiere comer si n t estigos) se pr oduce por
vado) ;
esf uer zos pr ol
ongados en ambi ent es cal i
-una neur opat i
a del osner vios de
l
a par otida
(sin- dos,t rabaj o en al toshomoso i ndust r
iasaf ines,et c.dr ome del
aur icul otempor al),
simpat icect omi '
a
cer vical o por conexi ones anor mal es v ago-gan- La sodnc/ on
circui iscr ita a
det er rninadas ar easgl iocer vical super i
or .
organi cas se obser v a de pr efer encia enl as pal masl a cant idad del
sudorest a
suj etd a f uer tes v ari
a- de l as manos y del os pi es y ax ilas en l a
dist oni a
ciones, pudi endo ocasi onar , encondi ciones pat o- nerov eget ativa yest ados
emot ivos ( la
pi el apar e-logi cas, pér di das muy i mpor tantes del i
qui do. Se ce enr ojecida
por l a
vasodi lataci on,mi entras quepuede cont ar quel a pér di da t otal deagua porl as
l
a
sudaci on debi da a ot r
as causas puede acompa-
1 vias r espirator i
as y porl a pi el ( normal ment e 500- ñar se
de pal i
dez
cut anea) ; en l a r egion cef alica,
1.000 ml /24 h) se aument o en un30 % por cada en l a est enosi s
l
st mi ca de l d
aor ta; enl a cabeza ygr ado de subi da de l a t emper atur a cor poral en
nuca
(empapan l a al mohada) enel raqui ti
smo; enex cesodel os37° C.
l
as pal mas de l as manos ( mano hi pogeni tal’
‘) yLa
fi
/ per f i
idr os/ s es l a pi el humeda por ex ceso plantas de l os pi es en
l
a
acr oci anosi s, y sol o en
desudor , yse obser va pormul t
iples causas. Pue- estas ul timas, en l a
tromboangi tis
y pi es pl anos.de ser gener al izada o ci r
cunscr ita a un det ermi - Algunos
hemi pl éjicos o con par al i
sis medul ar es,nadosegment oor gani co.
sudan masen l a z ona af ecta.Lo pr opi o sucede en Los
sudor es di (
usos
reWei rdos se señal an en casos de her i
das del ner v io f acialo
tri
gémi no. Ya
mul tiples pr ocesos. Debe pr eci sarse st se pr odu- hemos ci tado l a
hiper hi dr osis
gust at iva l i
mi tadacen desde hace t iempo y si se acompañan o no de
maner a casi
ex clusi va al labio super ior,r egi on
deel ev ation t érmica. Ci taremos: infraorbitar i
a
ypunt a de
l
a nar iz.
El sudor es i nodor
o; cuando no es asi , habl
a-
1. Procesos i n[
ecci
osos e i nfl
amatori
os. Tubercu- mos de
bromhi drosis, casi
siempr e asoci ada a unal osis ( suelen ser nocturnos o conel descenso tér
-
sudor acion
excesi va. La forma localizada quemi co mat
uti
no en la fase
i
ni ci
al);
mel i
tococi a suel
elimitar
se al os pi es, huecosaxil
ares yr egi
on(con
predomi nio a
veces casi ex cl
usi
vo en el he

mi cuerpo super i
or); enf
ermedad deBang; r euma-t
ismo pol i
art
icul
ar agudo (
suel
e
tener ol or
aci do);
'
‘Mar añon descr i
bio la « mano hi pogeni
tal
» car aetcri
zada
poracr ocianosi
s yhumedad per manence. Produce alest
rechar
-
endocar diti
s bact er
idna (soplos cardi
acos + espl e- la unasensaci
onde
viscosidad poco
agr adable,comparable ala

nomegal ia + embol i
as cut aneas [ panadi
xo de Os-l er
] y vi
scer al
es)
,
toxoplasmosi s;
l
eptospirosis;li
nfogranuloma maligno (pr
uri
to + adenopat
ias +l eucopeni
a), etc.
dccoger unsapo. Enocasi ones, acomplejaasu por tsdor, indu-ciéndole a
secarsela de
continuo ev i
tando eldar la a l osdemas,en el massi mbolico act o de
sociabil
idad odando
solo r apida-ment e l a punta del os dedos (hidr
osi
sfobia)
.Tiene t r
atami ento
quirurgi
co
condi vi
siondeci ert
asr amassi
mpat i
cas.

42 Semi ologi
a médi cayt écnicaex pl
oratoria
geni t
ocr ural, es de or i
gen bact eri
ano; l a gener ali
-zaHa puede der iv ar de l a
i
ngest a y
excr ecion deci ertos ali
ment os ( ajos, cebollas, t rufas, al cohol,etc.)
,f aimacos
(prepar ados azuf rados, acei t
e dchi gado de bacal ao, et c.)o pr esent arse enel
cursode
ciertos pr ocesos mor bosos.
Los cl asicos han v al
orado, desde ant iguo, eldel a f i
ebr e r eumat ica ( acido),
l
iebr e
ti
foidea, mel i
to-cocia ( como paj a moj ada) , mucov i
scidosis ( pecu-l iar y
penet rante) ,
l
infogr anulomat osis mal i
gna( recuerda at del esput o pur ulento), t uber cul
osis
(acldo,
en especi al a ni vel ax i
lar
). La secr ecion del as gl andul as sudor i
paras
apocr inas suf re
cambi osci cli
cos, en l o que at añe a su cant idad y f ragancia, en r elaci on con
l
d
actividad sexual f
emenina.
La pi e/seca se obser va en l a i cti
osis, diabet es,nefriti
s cr onica, mi xedema,
avitami nosi s A ( enque se acompaña de hi perqueratosis [ queratosi spil
ar)).
En l a
paralisis del f acial y de l os ner vi
ospei ilét icos, a menudo se hal l
a
dismi nuida l a
se-cr ecionsudor aldell
adoaf ect
o.
La nof i/
dr osi
s se obser va cuando f alt
a l a secr e-cion sudor al, cor to ocur re
en la
agenesi
a congé-ni
ta I
e l
asgl
i
ntr
im ssudor
ipar
as, i
cti
osi
s, escl
ero-der
mia y
si
ndrome de
Sjogr
en.

Enla pi
ely en r
elaci
oncon pr
ocesos dei
ndol
egener
al odi
stast
es, cabeseñal
arl
a
pr
esenci
a dc:

1. Manchas. Unas son congest ivas y desapa-r ecen con la

vitr
opr esion (r
oséola
tifoi
di ca),mientras que ot r
as per sisten ( manchas de pi t-ment e omer rier
i
agi cas) y
son, a v eces, indel ebl
es( discromias como secuel as de pr ocesos ant eri
o-r es,
como
sifi
li
s, her pes zost er,etc.
) .
2. Dermogr ap!
sino. En muchas per sonas sanascon pi el « sensi
ble», se
produce un
dermogr afismono pr ur i
ginoso por l a acci on sobr e l a pi el de unr oce o
cont acto; el
fenomeno suel e ser mas acen-t uado en per sonas de t emperament o
neur opat i
co, asi como en
l
os hi per t
ir
oidcosy en af ectos de v arias enfermedades neur ologicas ( tabes
dorsal , par -
kinsoni smo, et c.
). Si se acusa una sensaci on de i n-tensoar dor, cabepensaren
una
urti
car l
a « factici
a».
3. Placas cel t
ili
ti
cns. Su aspect o puede ser depi el de nar anja; dolorosa
a l a
presion, al t act
o seper cibengr anul
os.
4. Nâñul os. Ti po Mey nut en l a car dit
is ret
i-mat i
ca ypol iar t
ri
ti
s cr onico
primar ia;
erit
ema nu-doso por t uberculosi
s, i nfecciones est reptococi-cas, sar coidosis,
l
epr a;
ciertos f armacos, como

acido acet i
l
salici
li
co, sul f
amidas, yodur
os, f ena-ceti
na; col agenosi
s (poli
art
e
ri
ti
s
de Kussmaul -fvt
eier; son hi
podérmi
cos); met astasicos de neo-pl asi
as
mal i
gnos
profundas (suel
en ser numer o-sos, no ul cerados, ni cost r
osos, y del
tamaño deun
grano de mi Jo o l entej
a. Se conocen como l e-t
alides.Su signif
icado es
omi noso).
5. Ca/c/
ficnri
ones.

a) AJcinsiñs/errs. A v eces, en teji

dos con per-
fect
a conser vati
ondesuv i
tali
dad.
b) Ttop‘cns. En t ej
idos necr osados or nuydes-v
ital
i
zados, si
n al
ter
aci
on
previ
a
del equilibfl
Of osfoca1ci
co.
r) Cr
ucr al
izadas:

— Sobr
e l
esi
ones t
umor
ales i
nfl
amat
ori
as oneopl
asi
cas.
— Secundar ias a una al
ter
aci
on del metabo-
l
ismodelcal
ciu.
— Met
abol
icas por al
ter
aci
on local del cal
cio(
escl
eroder
mias,der
mat
omi
osi
ti
s,
etc.
).

6. f
›/r/ns at râficns. Por causas f
isi
ologi cas( embaraz o [ 90 % del os
casos] ,
obesi dad) o pat o-l ogicas ( sindr
ome de Cushi ng, di abetes, desnut ri
-cion
pronunci ada,
enf ermedades i nf
ecci osas cio-ni cas {tubeicul osi s] o prol
ongadas
[t
ifus] )
.
Tambi én se han obser vado ( ampl i
as y de col orrojo oscur o) t r
as l a
aplicacion mas o
menos pr o-l ongada de pomadas ocr emas a basede cor ticos-t eroi
des. En
su génesi s,
al f actor mecani co seañade l a per turbation enz imati
ca del si st
ema
hialuronico-hialuroniddsa y gr upos sul f
hidri
cosdel asf i
braselasticas.
7. Cicot r
iccs l l
iycrtro(
ica• ' qael oi
des ( mas f re-cuent es en l a r aza negr a)
.
Son,
a v eces, desc' ar
ta-das l as causas l ocales, r nani festaci
ones de l a dia-tesis
quel oidea
de Schr idde, pr obabl ement e, nosonmasque unmi smo pr ocesoev olutiv
o pat olo-
gico de l a
cicat ri
z, con l a di ferencia de que elquel oide no acaba de compl etar
dicho
procesoev olutiv
o y se dc* t
Jene en un est ado o f a5t deev ol
ucion pe
rmanent e,
mi ent r
as que l a ci cat r
izhi per
trofi
ca, pr osiguiendo en su ev oluci
on, i nvo-
l
uci ona yse
estabi li
za’’
.
8. Ulcer as.Enel l
as, pr ecisaremos:

'
’Las pér di
das de t e]i
do, para restbi
r e1nombre de ul ceras,neceii r
an ser
consec
i
itiv
is a un pr oceso mor boso persi
stsnt
equelashaya originado,puest oque
cuandol a
destruct
ionhist
i-ca queacar r
ea la pérdi
da desust
ancia esconsecutiv
a a unt rau-
matismo
selacalifi
ca def icr
i'/
u.Cuandol al
esi
onesmuysuper-fi
cial y solo al canza, total
o
parcial
m ente, la epi der
mis, se

n) Toyofi
ra(i
a. Ori
enta, m uchas v eces, sobresucausa.La ul cerd v ari
cosa
asi
ent a en
elUS- 80 % de l os casos a ni vel del mal éol
o t i
bial inter
no; ladebi da a
art
erioli
ti
s
en l os gr andes hiper
tensos,
enel t er
cio medi o dela pier
na ( car
d ant er
oex t
er-
na);l a
de l as v asculi
ti
s nodulares y tuberculosis,enl
a cara poster i
or dela pi erna;l
a
del o
enferme-dad deRay naud, enla punt a del osdedosdeam-bas ex t
remidades; la
debida a
i
squemi a ( tr
ombo-angit
is, art
eri
oscl
erosis), en e1 bor de ant eri
or dela t ibi
a y
ambos
mal éolos; la sifi
lit
ica, en l a r aizdelmiembr o, etc.
b) Nilmero. Uni ca o mul ti
ples, como en l as
vasculiti
s nodul ares.
c) Caract
eres Je l os hor des. Cor tados a pi co,
i
rregulares, desprendi dos, blandosoendur ecidos.
d) Pr
o(un3ihad v est ndo del ( ondo ( necroti
co,li
mpi o,granuloso,
hemor ragico). La
ulcera pi oge-naessuper fi
cial
;lasif
ili
ti
ca, profunda.La pi elcir-cundant
e ar ar
ecer a,
segun l os casos, edemat osa,
pigment ada, ci anot i
ca o nor mal . Si l as ul cer
as
asientanenl asex t
remi dades, es pr eci
so descar t
arsuor igenar ter
ialovenoso.

9. Ptir
pura.8e denomi
na as1l
a ext
rav
asaci
ondesangr
e baj
ola pi
el
car
act
eri
zada por
:

a) Comi enz0 brusco, a v eces acompañado dehemor r

agias en l
as mucosas
y or ganos
i
nternos( purpura hemorr
agica)
.
b) Vari
abili
dad en el t amano de l as l
esiones,enr
elacl
Oncon sucausa y
l
ocalizacion.
c) Cambi os decolor
ation segunla edad delas
l
esiones.
d) her s/etcet
era y no desapar ici
on por v it
ro-
pr
esion.
Puedeadopt ardi
fer
ent
es%r mas:

a) Peteqi
l
ias. Son l as lesi
ones pur pureas maspequeñas, r
edondeadas y
del tamaño de
una ca-beza deal fi
ler.
h) Pmy m'n il
nr. Cuando cent r
an un f oli
cul
u
pil
oso,comoenel escorbuto.
c) Lqmmosl's. Son ampl ias lesiones, de bor desi
rr
egul
ares yde6-15cm’de
superf
icie.

fi
enomi na cr osisi
/ . Cuando ademas compr ende e1 cuer po capi-l
ar, mer
ecer a
el cal i
fi
cat ivo de c. vr
orinr/di
i o de r i
le‹rn‹i
on,segunque au mccani smo de pr od
ucci on hay a
sido exi erno ( traum ati-co)opr of
undo ( der mat ol
ogi
co). Cuando l a ulcera
tenga un
cur -soev ol
utiv
o cr onico ysea del arga dur acif
in dara l ugaralai'
l‹-
cr n
roy l
ninc
i
ii‹ Ji c/ i
n: cuando l a evoluci
on sea mas r apida y sugr av
edad menor , se
desi gnara con
el términodei i/ceru‹i
Sa ( ul
ce-ra vari
cosa, ulceracionchancroi
de)
,
Gener alidades 43
3) Vibi
ces. Son hemor r
agias l i
neales, y a seanconsecut ivas a un
traumat ismo de est a
forma oporgener arse enell ugar donde l a der misse f i
j
a al ahipodermi
s, como
enl os
plieguesdef l
exi
on.

10. ll
ematoma. Cuando la hemor
ragi
a ocurreen el t
eji
do cel
ular subcut
aneo,
y es
copi
osa, l
l
e-ga aformar unt
umor prominent
e.
UNASYPELOS
Sus anomali
as son del may or i nt
erés. Noscent raremos en l as
primeras, y a que l a
pil
ifi
ca-cionseraestudiada enot r
ocapltulo.
La uña es una pl acd rigidd li
ger amente cuev e-da, f ormada por cél ulas
epidérmicas especi al-ment
e cor rii
fi
cadds a par t
ir de una r aiz (invagina-cion
epidérmica)
omat ri
zquecompr ende8- 10mm desdeelex tr
emo pr ox i
mal dldi staldel a cut icula.
Fuertement e
adherida a su l echo, con l a ex cep-cion del ex t
remo l ibr
e, se f i
ja a un
mar co
epidér-mico later
al par eci
do a l a lente de unas gaf as deest r
ucura pecul iar.
Toda l a uña de un dedo de l a mano se r e-nueva por compl eto en el
plazo de unos ñ
me-ses; elcr eci
rniento esr nasl
entoeni nviarno queen v erano, aument ando en
un20 %
en l os i ndi
-vi
duos que se l as muer den ( oni
cofagia)
. Lasuñas de l os
pies cr ecen
a r itmo mucho masl en-to, necesitando un año ent er
o par a su t otdl r e-
nov acion.

Lesiones ungueales
Son poco v ari
adas, ni
nguna de el las es car ac-ter
lst
ica de una et i
ologi
a
especifi
ca.
Consisten encambi os decol
or ,forma,grosor, est
riacion, etc.
Cada uña const a de l amina, lunul a, mat ri
z ,l
echo, pl iegue ungueal y
cuti
cula. La
sustanciaungucal en st sc cui npunc, i inr emainicntc, bequerati
na y
cist
ina; sus
l
ipidos naturdl
es son, ba-sicamente, colest
erol
es.

Nt
alf
ormaci
ones congéni
tas:

1. Anoniqui
a. Ausencia de uñas. Se t rat
a deun def ect
o genét
ico que
suele ir
acompañadodc ot r
os trastornos cctodér
micos histi
cos, como
ausenci
a o hi o l asi
a r l
e gl nnr
li
il
as ,„°
•,
ir
„„
ysebaceds, alopeci
a, defectos dentari
os. En t o-
dos los dedos o en v ari
os de el l
os i Pi
dice y me-di o de ambas manos)
fal
tan por
complct
o; in-

44 Semi ologi
amédi cayt écnicaex pl
oratori
a
cluso el l echo est a ausent e y r ecubiert
o de pi el,con l i
mitaci
on del a
mov il
idad ent re
falangina yf al
angeta.
2. Sindrome oñn- rim/ n. Se t rat
a de unaSni co-osteoartr
odispl
asia heredi
taria
a
utosomi ca domi -nante. Se i ntegra de anomal i
as ungueal es ( agené-sicas;
hipoplasicas;
con sur cos l onglt
udinales,etc.) + dusenci a omer os residuos de r otula +di s
-plasia
de l a pel vis.
3. t3nicocai i
xi
s. Hi pertr
ofia ungueal . Al engr o-sami ento del a placa ungul ar
(l
os
grados ext r
emosI e conf i
eren un aspect o de z arpa [ onicogri
fosi
s])
,se añaden
hiperquer atoslspal moplantar y t r
astor-nos v asculares, desor denes nerviosos o
defi
cienci
as
endocri
nas.

Tr
aumat
ismos. Puedenmot
ivar
:

1. Oni correxis. Est rias l ongi tudinales con osi nfisuras.

2. Leuconi quia. Punt o oest r
las bl ancas, porl aent r
ada de air e ent r
e 1. an
celular
cfc l a l am ma; esr ar
al aleuconi quia t otal
.
3. tlil
i6ODt tOpD l
ieiii
atOma subunmeal . buydol oroso, pues l a sangr e
queda
acumul ada en unespaci o est recho y r igido ent re l a uña y su l echo;color
azulnegr uz co.
4. Gni co[agia. Elhabi to demor derse l as uñases un mi crot
raumat i
smol ocal
const ant e y
persis-t ent e que mot i
va el desgast e de su bor de l i
bre yl a pr esencia de
pndast ros
(colgajos de l os pl i
eguessupr aungueal es)causa f recuente, a su v ez, de pe-
ri
oni xi
tis
aguda.
3. IInicolisi s. En l os suj etos con pr urit
osv i
olentos que i nducen a
un f urioso
rascado, so-br e todo dur ante l a noche, l as uñas est an gas-t adas y
pulidas en t oda
su super fici
e; su bor del ibre di buja, con f recuenci a, una cur vd conca-v a.
La
exposi cion pr olongada del as manos a l aacci on del f rlo ( meses i nvemal es)
compr omet ela
nut r
icion de l a mat riz ungueal , con el r esul-tado de l a apar ici
on ul teri
or
de un
surco pr o-f undo y t ransv er
so a ni vel de l as uñas. Ci tar
e-mos l a f ragile
dad de
l
as uñas y l a separ aci ondi stal de l a l ami na y su l echo en l as muj eres
acausa
de traumat ismos f
isicos asoci ados a l
af recuent e i nmersion de l as
manos en aguas
j
a-bonosas que empapan e hi nchan l a sust anciaungueal .

Al
ter
aci
ones si
ntomat
icas:

1. Procesos br
oncopul
monar
es. En l
os cr
oni
cosson f
recuent
es, aunque no
excl
usi
vos,
l
os dedos

en «
pali
ll
o de t ambor
» ( o hi
pocrati
cos) con uñasen «
cri
stal de r
eloj
».
2. Car
diopat
ias vascul
opai
ias:

a) thus ci anoti
ces a v eces acompañadas dededoshi pocr
ati
cos yuFaas
en cr i
stal de
rel
oj.
b) Hemor r
agias punt i
for
mes y l i
neal
es finas,
«enastil
l
a» subungueal es.
c) Lineas o sur cos transver
sal
es de Rei l
-Beau.Al cabo de un ci er
to
ti
empo de un
inf
art
o demi ocar
dio, cabe obser var su apar ici
on dando a l auña un
aspecto ondul ado.
Son ocasi onadas porl asubi t
asuspensi ondel afunci
ondel amat r
izdelauña con
alt
er aci
on
de su pr oduccion nor mal(quer
ati
ni zaci
on).Afect
a a t odas osoloa al gunas
uñas.
Surgen por debaj o del repli
egue subungue-al yavanzan haciasu bordeli
bre.
d) Hi
'perquer
ntosis subunguea/ (espesamientocsrneo debajo de su bor de
l
ibre) . Se
obser va enl a t romboangit
is obl i
terante, j
unto a cambi os decol or y
onicor r
exi
s a v eces
solo en l os dedos co-r respondi
entesal aarter
ia digit
alafect
a;enelsl
n-dr
ome de
Ray naud, l as uñas de l as manos apar e-cer r aj
adas t r
ansver
sal
mente y
tan sut i
les
quesonmascol oreadas quelasnormales.

3. S/ stems ner vl
oso cent ral ( tdbes, si ri
ngomi e-li
a) o per i[
érico ( neur it
is)
.
Suelen
l
imitar se al t erri
-t ori
u af ect o;leuconi quia t utal
, en Laudas o pui iti
-f orme;
onicorr exis; oni cogrifosis; oni colisis.
4. Procesos di 'pest i
v os. En l a hepat iti
s cr onica,coli
tis cr onicas, espr ue,es
posible
obser var dedoshi pocr at i
cos con uñasencr i
st alde r eloj, manchasacr omi cas
puntifor mes y
mengua de l a l unul a( buscar la en el pul gdr ) por di sproteinemi a. En l a
degener acion
hepat olent icular de Wi lson, apar e-cent eñidasdeaz ul pordeposi to decobr e.
5. Procesos r eumât icos. Uñas muy f r
agiles quese dobl an y r ompen con
mucha
facil
i
dad en l apol iart
ritis cr oni ca; con oquedades del mi smo t a-maño que
l
assemi ll
as
de ador mi dera ( uña punt ea-da, semej ante a l a pi cada por gusanos) en l a
ar-tr
opat ia
psoriasi ca. El br ot e de r eumat i
smo po-l i
ar ticular agudo puede mot ivar l a
presenci a de
l
i-neast ransv ersales osur cos deRei l
-Beau.
6. Dol enci as endocr i
nos metabOl l
cas. Uñasf ragil
es, secas, d v eces
con
estri
aci ones t ransver -sal es o l ongi t
udinales en l d hi pofuncion t ir
oidea, tetania
paratiroideopr i
v a y di abet es mel l
it
us; enl a i nsuf ici
encia supr arrenal, puede
aparecer
pig-ment aci on en bandas l ongi tudinal
es ( coinci dien-do con l a cut aneomucosa)
que
desapar ecen conel t rat ami ento. En el escor but o, son posi bles he-mor ragias
subungueal es
puntif ormes, l i
neal es o

difusas; en l a rnalnut
rici
on cr oni
ca di sprotei
né-mica, apar
ecen, j unt
o con
l
a
reduccion de l a l u-nula, bandas longi
tudinales pigmentari
as, negr
asodecolor
gri
s
oscur o, enl as uñdsde l asmanos ypies, muy f r
agi
l
es, y se acompdñan de
una pi g-
ment acion oscur a del dor so del dedo, mano, yauncodo, al r evés de lo
que ocur re en
l
a pel agra,donde la pi el esli
sa.Est
a « uña cebr ada» se obser -v
a en el5 %
de l os
casosy desapar ece con l entitud al mej orarladieta.
7. Intoxicaci'ones. En l a ar senical, l a uña bri
ll
ay ,asi como enl a
i
nt oxicaci on
por t dli
o, apar ecenunas est ri
as gr i
siceas t ransversales de 1 mm deanchur a,
dispuest as
en t odal aampl itud del a uñayque av anz anconelcr eci
mi ento deést a(bandasde
Mees) . La
i
ngest a excesi vo de cl orhidrato dcqui nacr i
na pr ov oca manchas negr oaz uladas
enel lecho
ungueal , pal adaryent orno del asconj unti
-v as, nar i
z y or ejas. Esta combi naci on
cromat i
cat i
ene v alor pat ognomoni co.i n l a ar gi
rosis, el l e-cho ungueal se
ti
ñe de
az ul ceni ci
ent o. En r lncaso de i nt
olerancia al ginergeno obser v
amos i n-t ensa
cianosi s
ungueal . Ter minar
emos citando come noxas l esionantCS l bs sust ancias
cmpl cadasen l a
mar i
icura, come› l acas y di solventes, al gu-nosal calis y her bi
cidas a base de
dipiri
di li
o ( Cr a-mox one [par aguat])
. Al pi rogalol (rev elador f ot
o-grafico)adel gaz a,
est ri
a y t iñe deoscur olas uñas.La mani pulaci
on mecani ca de l bs uñas, a
efect os
est éti
cos, f av orece l d infeccion del ospl i
egues su-bungueal es y per i
ungueal es
(per i
oni xis).

MARCHA

Los t r
ast ornos del a mar chd or i
entan haci a de-t ermi nados padeci mi entos,sobre
todo del os
sis-t emasner vi
osoyl ocomot or.
La mar cha es l a r esult
ante de una ser ie de ac-t os coor di
nados de
i
ni ciaci on
vol unt aria, y c| r
iese r eali
zan post eriorment e de f orma aut omati
ca.Requi ere, por
tant o,
un el ement o det erminativoy un el emento cer ebrospi nal ej ecuti
vo y coor di-
nador .
La mar cha en el hombr e se basa en l d act it
udv erti
cal.
Enel r ecién naci do, no es posi ble, a causa dcl predomi nio del t
ono def l
exion.
La mar cha cuadr upeda apar ece con l a t oni
z a-ciñn de l a muscul atura de
ex tensi on, hecho
rela-ci onado con l a oct ivi
dad f uncional de l a esf eramesencef al
ica.
El paso del a f ase cuadr upeda al a mar cha v er-tical esta l igado of
desar rollo de
cier t
as par tes del
Gener al i
dades 45
cer ebr o f r
ontal
, consi derado el mant enedor de l aest aci
on bi peda ydel a
mar chd.
Elhombr e, de pi e,mov i
éndose ent erreno pl a-no, puede av anzar , retroceder,
despl az arse
haci ader echa e i zquierda, en l i
nea r ecta u obl icua, darmedi a o uncuar tode
vuel ta y
vol vera par ti
r.
Est adl nr el y ase de una per sona consi st
e en ex a-mi nar, en el pl ano
sagi tal y en el
plano f rontal alsuj eto que ev oluciona, es deci r
,v i
sto de per fi
l ov i
niendo
de
frent e, per o t ambi én en obser varci er
tos mov i
mi entos gi r
atori
os del bust o
y de l a
pel
vi
s que se v
eri
fi
can en el pl
ano hor
izont
al.

su expr esion maxima en l as medi as vuel

tas y enla marcha obl
icua, deben
estar
i
gual mente incl
ui-
US Cn JS HU £t 13 HU £1I U UI
1 ElfI
t d 1t t Ld.
Por t anto, la evolucion del a per sona en terr
e-no plano est
a, en r eali
dad,
regidd por
un cor npo-nente de mov i
mientos i nt
imamente l i
gados enlostr
es pl anosy
que conducc
alaar moniosa pro-gresionenlosdi
ferentes modos deandar.

Si
stemas depasoconj
ugado
Descr
ibi
remos t
res si
stemas conj
ugados en l
amar
cha:

1. Sistema de paso Sagl t

al. Lasar ti
culacionesdeampl i
a mov i
li
dad
(ti
biotar siana,
rodill
a, cader a)son i mpulsadas haci a l a pr ogresion porl os muscu-l Os mas
i
nnpor t
ant es
fle. l a eCODci mia pOrSi i Rierzayv olumen, as1e1t riceps,cuadri
ceps,gluteomay or
.
2. Sistema de paso l ateral
. Necesar io en l amarcha bi peda, por
despl az arse
alternativ ament ede der echa a i zquierda y de i zquierda a der echael cent r
o
de gr av edad
del cuer po. Par t
ici
pan l asarti
culdciones de l a pr onacion subast ragali
na y
cader a
(muscul os gl ut
eos medi ano ymenor )
, conex clri
sif
in de l a r ocl
il
la
3. Sistema y iralori
'
o r n el pl ano hor i
z onlnl. Ani -mado por l
os
muscul os de
orientaci on en elplano hor i
zontal ( fi
brassuper ior
es delgl ut
eo ma-y or,
transv erso y
oblicuo del abdomen, r etr
oma-l eolares) pr eci
sa el v i
raj
e ast r
agal i
no por
encimadel
calcaneo, un av ance pel v
iano obl i
cuo al rede-dor dc l a cabez a f emor al y un
giro de l a
cintur aescapul ar inver soaldela pel vi
s.

Durante l
a mar cha, l
os dos mi embr
os inferi
o-r
es se separan a l a manera
de las
ramas de uncompas, l a cader
a posteri
or j
unto con el miem-bro rezagado,
yla cadera
anter
ior
, conel
situadodel
ant
e. Se observ
a notaci
on cot
il
oidea por enci
-

46 Semi
ologi
“amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

Fi
g. 1-12. Component
e pel
vi
ano del paso. Pr
oyec-
ci
oncef
alocaudal
.

ma de l as cabezas f
emor
ales, que se encuent
ran,l
a ant
eri
or en r
otaci
on
ext
erna, y la
de at r
as enr otacion interna, con una obl i
cuidad v ari
able deleje t r
ansv
erso
dela
pel
vis; esel denomi nado pasopel v i
aii
ode Ducr oquel ( di
g. - 12).
El gi r
o pel v i
ano aPar ece exactamente cor :n-
pensado por ot ro i nver
so de l a ci nt
ura escapul ar,
tr
ansmitido por un mov imient
o ax i
al v ert
ical del as art
iculacl
ones vert
ebr
ales,
j
unto con
un v i
rajeastragali
no sobr e el calcaneo (fig. l-13).
Los suj et
os de cor ta tall
a usan al max i
mo el paso pelviano y elgi
roinv
erso
dela
ci
ntura esca-

pular
, de lo que r esul
ta una marcha agi
tada, encont
rast
e con los alt
os,
cuyo eje
pel
v i
ano tr
ans-versoSemant i
ene casi per
pendi
cul
ar al a l i
nea deprogr
esi
on,
usando muy
poco la compensacl
onescapular
.

Semi
ologi
adel
amar
cha

Para exy l
orarla marcha, se hace andaralsujeto,l
i
gero de ropa, en una
habit
acion
espaciosa, bieni
lumi
nada y cal deada. Se examina de perfi
l
, v i
-ni
endo de
cara y al e
j
andose del obser v
ador
. Nosfi
jaremosensimir
a adel ant
e, comoeshabi
tual
, al
suel
o( conla
 vista enlosmovimi entos desus pi esy done e pi sa) o a cl
s hunts fij
o .s
i
t.name a
medi aalt
ura («muletas ocul ar
es» )
; sild marcha es rapi
daydeci
dida olent
a y
torpe, si
n
l
aapost ura ygall
ar -dia nat ur
ales; si sigue una ll
nea rect
a o se desv i
a;si
separa
en exceso l os mi embr os i nf
eri
ores enbusca de una may or base de
sustent
acion o, por
el contrari
o, l
os apr oxi
ma en demasl a; si ex
ist
e o

Fig. 1-
13. Paso pelv
iano. 1, par
ti
cipaci
on subast
ragal
ina; 2y3, estudi
o del
giro
pelvi
ano alr
ededor de la cabeza
femoralene1cursodel
pasopelv
iano;
4,compensaci
on escapul
ar porgir
oinver
so.

no l a basculaci on ant
eroposteri
or de l a pel vi
s ylacompensacion escapular; st
l
os
brazos pendulannormalmente ( el derecho av anza cuando l o haceel pi e
i
z quierdo, y
viceversa), permanecen r i
gidosypegados al cuerpo o,porelcontr
ari
o, seseparanen
busca
de punt os de apoy o o se muev en sinfi-nali
dad dlguna, comoenl oscor
eicos.
Enelex amen de per f
il
, obser v
ar em os e1 j uegode losmusl os sobreeltronco,
del as
rodill
asyt o-bill
os y de l os pi es, preci
sando cual es l a par teque pr i
mer o
l
lega al
suelo, el talon o l d punta, ylospuntosdeapoy
o.
Se t er nii
na e1 ex emen, haci éndol
e andar cier
tonumero de pasos haci a
delant
e yot r
os
tantos ha-ci a at r
as, pri
mer o con l os ojos abiert
os y luegocerr
ados, a.
sl
como
detenerse br uscament
e y v ol-ver sobre sus pasos a una señal conveni
da,
paraversi l
o
haceconsegur i
dad otambaleandose.
La mar cha pr opi
a del osdisti
ntos padecimi
en-t
os organi
cos o funci
onal
es se
descri
be mas
ade-lante.

l
OVI
NtI
ENTOS

kn est ado de sal ud, el cuer po y l as ex tremida-des se encuent ran en

reposo, ex cepto
cuando ser ealizan mov imi entos v oluntarios. Los mov i
mi en-tos i nv oluntari
os son
desv i
aci unes de l a i iui
iii
ali-dad y ocur r
en cuando l a per sons se hal la cons-
cience o
i
nconsci ente. El di agnost ico de est osul t
imos es posi bl e basandose en
el
i
nt errogat ori
o( del pr opio enf er mo; de l os par ientes que conv i-v enconél ; de
l
os
testigosdel ascr isi
s, silashubo)yenl os dat os apor tados por el ex amen cl inico. El
primer o ser vir
a par a pr ecisar en que moment o yen qué condi ciones
empezar on a
mani fest arse( después de un pr oceso i nf eccioso, t raumat ismo,shock emoci onal,
acci dent e
vascul aragudo, et c.;enl os mot ivados por un t umor , el enf er mo sol o nos
refiere que
fuer on pr ecedidos o acompanados decef alalgias, y l os f amiliares, de posi bl
es
trast ornos
enl a conduct a) y si ex ist en o no ant ecedent es f a-mi li
ar es, como en
ciertos t embl ores,
epi lepsi a ge-nui na, coreadeHunt ingt on,etc.
Dur ant e elex amen, nos f ijar emos en elasi entoy car acter lsticas de l os
mov imi ent os. Si
afect an at odal amuscul atura,l ami tad delcuer po,unmi em-br o ( por cion di stal o
prox imal ),
ungr upo de mus-cul os, o unmuseum oal gunas f ibias de uni i
iuscu-l o si
agitan o no
el mi embr o; si el mov imient o esr apidool ent o( contar emos l af recuenci a por
mi nu-t os o
segundos) ; si r i
tmi co o ar ritmi co; l as condi -ci ones de su apar i
cion ( tembl or
estat ico,
emot ivo,
Gener al i
dades 47
cinét ico) ; l as causas que l os modi fican ( st aumen-t analmov erse, si
dismi nuy en conl a
realiz dcion demov imi entos v ol unt ar i
os, et c. )
.
En caso de cr isis conv ulsiv a, y una v ez l iquida-do el epi sodio agudo,
i
ndagar emos
sus secuel as;equi mosi s, mor dedur as de l engua, hemor ragi asconj unt i
vales,
emi si on
i
nv ol unt aria de or i
na y he-ces, anamnesi s r esidual , estadocr epuscul ar, et c.
En el capl t
ulo de neur ologi a, nos ocupar emoscon det alle en l os
princi pal es
mov i
mi ent os in-v oluntar i
os, como conv ulsiones, mov i
mi entoscor eicos,
bal i
smo y
hemi bal ismo, at etosi s, t i
cs,espasmos muscul ares, miocloni as, tembl or
ymi oci mi as.
Enl osest ados[ ebri
les pr av es, seobser va un mo-v ly
ipnt r
n asci iat ar tci r le Ias
m
i
J. scums y t endones,en especi al en l a muñeca, conoci do como subsal -to
tendi noso
(subsal tum t endinum) , acompañado,en f ase pr eagoni ca, de un mov imient o
cont i
nuode l os
dedos como de « hil
ar copos de l ana» ( Hi-pocr ates) o de r ecoger o
frotar l as r opas
de l acama o de asi r al go, f recuent ement e l os or ganosgeni tal es ( carfol
ogl a
o
croci di smo) .
Enel coma or emi coen f ase t ermi nal, seobser v
aun si gno f acial
, que
consi st e en l a
presenci a demov imient os espasmñdi cos moder ados de pr o-y eccion ode
succi sn del os
l
abi os; car ecen de r i
t-mo; el i ntervalo ent re un mov imient o y el st -
gui ent e
c›sci ld ent se 2segy5r uin.
Esl l
amat ivo delor ecomn bepât ico, un t embl or asacudi das bast o, i r
regular y
bilater al ,
per o no bi -lateralment e si ncronico, de f lex i
on- extension del a muñeca, con
desv iaci on
cubi tal al gunas v eces( al eteo hepat i
co oJopy i
ogt r
eni or),
-l a mej ormane-r a de
obser v ar l
o es haci endo que el enf er mo ex -tienda sus manos y ef ectue l a
fl
exi on
dor sal del as muñecas o i ntent ando l a dor sif
lex i
on con elant ebr azo f i
jado
cont ra el
bor de de una mesa ode un al mohadon ( fig. 1- 14) ; el t embl or puede
afect ar t ambi én a
la l engua, l os par pados y l aspi emas, pudi endo coi ncidir, pr eceder o segui r
al a
conf usi on ment al
. No es especi f
ico del comahepat ico, pues t ambi én se
obser v a en l a
uremi a,insuf i
ciencia r espi r
atori
a y car diaca congest iva, hi
pocaliemi as ygr an
desnut ricion.
Enl a enf ermedad deWi lson y en l a set i
doscl er osisde Wesi pf i
n/ -Strii
mr c// se
obser v an
conf recuenci asacudi das y mov imi entos si mi lares a l os que sel levana cabo
enel act ode
remar( al ctazos ) .
En elend/ li
me iñoicu eltembl or del ascomi su r as bucal es ( a v eces
acompañado del del
ala pal -pebr al o del muscul o or bicular ) y l engua, seacompaña de
tembl or del os
dedos, con un r itmode 6- 7 osci laciones por segundo, y a menudo de

48 Semi
ologi
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a
Fi
g. 1-14. Tembl
or «a sacudi
das» desencadenado al
i
ntensar la fl
exi
on dor
sal be la mufi
eca t entendo f
ij
o cl
antebr
azo(
flu

ti
rones verti
cal
es o l i
geros movimient
os de r
ota-ci
onopronosupi
naci
on.
En l a dr
og,
aJi
cci
on, se señal a un movimient
oanormal de l a boca,
corno de
masticaci
on, confi‘
otamient
o iepeti
do de la l
engua con l a cara ii
-tema Hel
l
abio
i
nferi
or.

■ PALPACI
ON

Esel mét ododeexpl oracionquesev aledel sen-ti

dodel t
acto. Per mite el examen del as
partes
nor-mal cs o pat
ologicas colocadas baj
o l a piel o encav i
dades
naturales de par ed
fl
exible, como el ab-domen y e1escr oto, por la apl icacion met odica del os
dedos o l a
mano sobr e la super hcie cut anea.Ademasdel a pal paci
ondi rr
cte, sepr acti
ca l a
palpa-
ci
oni ndi
rect n, pormedi o dei nstrument os; esta ul ti
-ma per mite ex plorar l os
conduct os y
l
as cav i
dadesnat urales oacci dent ales enl as que no puede pene-t rar eldedo
del médi co.
Puede deci rse cl ue l os i ns-t r
ument os con que se practica esta
exploracionest an
destinados, esenci almente, a pr olongar l osdedos del pr acti
co o, mej or
dicho, son
continua-ci on del t acto. Di chos i nstrumentos r eciben nom-br esdi ver
sos, como
sondas,
catéteres, esti
l
etes,
etc.

TECNI
CA

Aunque v ar
ia segun el organo que se vaya aex pl
orar y l
a f i
nal
i
dad que
se persi
ga,
convi
enequeseadaptea unassenci
l
las nor
masgener
alesquees ut
ilr
ecor
dar:

1. Debe segui'
r a l
a i
nspecci
on. Nada r
evel
atant
o l
a def
lci
ent
e
educaci
on
cl
ini
ca del rnédi
co

como pal par de buenas a pr i

mer
as l a par t
e enter-ma, sin haber la
precedi
do de una
atenta y det a-Hada i nspecci
on. La pal pacion complement
s l ainspecci
on;
enninguncaso
l
a sust it
uye.
2. Renos t i
bias y hon l as unas ror
/oa'os. Se co-l
ocande pl
ano, como
acar i
ci ando,
sobr e l a par ed.Elt ri
oembot a todas l asfor
mas desensi bili
dad, yel cont acto de
l
a mano
fri
a en l a super fi
cie cut a-nea pr ovoca por v ia r efleja l a cont r
act ura de
l
os
muscul os suby acent es yelaument odel a t ensiñnpar ietal, con el consi gui
ente
desmedr o de
l
a pal -paci on. El cal ent
amiento de l as manos se consi -gue f rotandolas ent re
st o
aprox imandol as a unaf uente decal or. Se consi dera que est anencondi -ciones
térmi cas
adecuadas cuando no pr ovocansensaci on de f ri
o al poner l os dedos en
cont act oconel
cuellodel expl
orador .
3. Todo v a meJ' or cuant o t hi
s se y al
y a menosse omy ri
me. Se
debe ev itar el
hundi r l a mano enelabdomen queseex pl
or a, y a que l a r eacci on dedef ensa
del
pacient e i mpide que l a pal paci on
{bust err at sea l v suav e que dcbc sci . El pal parsuav ement e, « cc›mc›
acar i
ci ando
eI v ello» , y pr o-curando mol estar l o menos posi ble a l os enf er-mos, es
l
o que ha
creado el cal i
ficati
vo de « ti
enebuenas manos» , que t odo médi co debe
esfor zar -seen
mer ecer .« Hay que ev it
ar que l as manos, al palpar, pdr ezcangdr ras».
4. 5uav i
dad be l a supe l ci
e que se ex plore. Losdct allcs pr ofundos
se per ci
ben
mej or espol vo-reando l a pi el de l a bona cor respondi ente conpol vos de
tal
co o
untandol a con v aseli
na, lo quedi sminuye lasasper ez as de l a pi el,f acili
ta el
des-
l
izami ent o de l os dedos y embot a menos l a sen-saci on t actil.

TI
POS

l
a pal pacion puede ser unio bimanual
, segunse acuda d una o ambas
manos, y uni o
bidi
git
al,segun se i nvest
iguen punt
os dolorosos, col
ecci
o-nesf
luct
uant
es u
orif
ici
os
(herni
ari
os, etc.
).

t. Palpacion i 1ni
'manual
. Es ut i
l par a ex plorarl
aregion pr ecordial, l
as
paredes
toraci
cas, l a t ensiondel v ient
re y al gunos or ganos abdomi nales ( hlga-do,
bazo, ci ego,
colon si gmoi deo) que asi entan enla llnea medi a, en los hi pocondrios o en
l
as f osas
i
liacas, lugares donde exi ste un place post eri
or deapoy o r esi
stente; enest os
casos, l a
mano pal pato-ria omano act iva depr i
me l os t egumentos de unamaner a
progresiva y
permanent e, apr ovechandolas fases espirat
ori
as par a aumentar la pr esi
on; en

r
•mbi
o;cuandos<.
expl
oral
a mov
iJl
dad r
espi
rat
o-r
iadehasv
fscci
asdclabdomen,
sobr
e
t
odo
hlgadoybaz ojñ maneapl icad ' sobre”la esm› ct ura quex <x pIaia a m• ›
•d›•
‹am<
x• por
debaj o de Ct hper guz<ta, par a asf poderadv emz rcldec-
piazaouenzodel as
founzcf i>nessuby acentes parcsoscbdcnomi r
u• n-s¥>'
enecccño• .
2. 4 fi
ef Ambas Pedr
oheract i
vas.cmoo, pare[ empIo,
tn b
rnanlobm del a •ampl exaci6n• dc Lz tt
guc, en que, cor aprcn-diendo eni zc ell
as
sucesi vament e ambas ñt i
iadcsdelaz ax,perri
›it<n apr eCi
of l egdt f
erenrdas'de v a
l
umen,
espeoal menr e'
enl osdñr ranies!yenI as,sfn-f t
sis pTeur alcs, y r econocer por una
prcsi6n'
sufi-cientlaexistencia de f i
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J6nbi man» a1deI cparedabdomi ndt 68.I-
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a,yasea:

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a de b mans.ac¥t v4 y hace pr ed6n sobr eet
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ocurre cotocando
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TaTi nea
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Alpalpar, debeBOlocarseal enf
ermo enla po•
ci
ñn masadecuada par a cada ‹ i
rgano es deci r,enaquel
laenque la r el
ajaci
ñn
de l a
pared es W-x imayel ‹i
iganose hacemñsabor dable.
Al médi codebtev i
tarqueasñme aen r ostrol a i i
npresi
on que I e pr oduce'e1
h'
aliazgo de
ondat odegr aninterGs o t a desori
entaciñn de unabusqueda m r uct
uoaa; eT
enfermo, en
est
os mo-ment os,.esté espiando su ex ]
aresién.y
, edemas,Ta f azni)
ia diJdara
deéT si 1o
que di ce nose hal l
aencongon4ncla Coj tl oqueex preso antessur
os-
Tacto
Fa l a paTpacién di gi
tal deuna cav l
ddd nat ural
conunoor oésdedos.Puedeget :

y.r
cci
o)
Cembii
taJe.$iest
andocldedoodedosdenun mano en la v agi
na o r ect
o, l
os
dedos de.la
otr
a mano depr i
men e1abdomen porenci
ma dela.
sinf
isi
sdclpubi
senbuscaono
deaquGNos.

Este. m£mdo semi

ologi
ca, debido a Auz n-br
«gger(
\7@T}yv
u1gazi
zadomedi
a
cenrur
iadeS-
pues par nr
tsazt (1808)
, fue egt
udi
ado con
si
r eao)
;W!
fi
ich,
SkodayTzaube'
.

mosct soni doqueseobt i

ene cor te1quenormal-encuent
ra en est a misma
regi
ñn, sc
opone l a' trna i
4Jm, que si eve para limitar l oscont
omos de l os
ñrganos. I-
1
proccdi
miento ctexact amenr
e eT mi smo ( sal
vando l as diat
ancias)que eT
ernpTeado porl os
cabememg ( e1padr edeAuenbrugger l
oera)par
a det ermi
nar, por rr
iediodegolpes
dadoscon
l
os'
el'
niv
eldelcontenido

Sonpl
uraJesyadeci
i
adosacadaConnaper
cut
ir

1. i n <di ai*udi r*r

is. Er a l aqoeusabaAuen•ando di iect
amente con' los dedos
de-una' mano di spuest os en f onua de gancho o
Genei ai
iâades SI
p4•Ir•
Ut i
r l as cl aviculas dur ante el er »men de l ospul mones( percuaisndir
ectay
suav eCon
eldedo)y a1 i niciar l a..peecusifi
n del t or
ax, par
a damoscuent a r api
da dcsi
l
as
bases ge encuent mn ocu-padas( fi
g 20)
2. Gz• zzsonc• . Esi dea v ari
ancedelaant eri
or,
en l a. cualeT' dedomedi o o i ndi
ce f l
exi
onados abi enl os dedos agr upados, se
disparan
contra l apar edabdomi nal(f@ T• 2I)
: Es z nl
uy ut d paraeldiagnosticodeun
derrame
perit
oneal t abl
e.
3. / UcJ/ n/ d/ gii
a Vi giraf de Ger hardL is [ a
cas usada;Bei nterpone ent reeT dedoquegol pcd( dedo pcr curor) y l
a
super fi
cie del
cucrgo, i ndedo( medi oa l
ndice) de Ta oQamano( dedopi e

pos1E1d'
ndeaircentr
eesrcyI
4, Cpu J. .t ” !
dedos ñger ar
nenre ñâcidos, se gopea
nenteyconsuaveenergf
alagu]
aer
fi
cie queesr
u-dim. Es unmét odoexce!
ent
e par
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nosos abdémenes
..420., A$' ei i
c'
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ax(m2iododeAuenbruggcr
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y
foimandomnl adclamuñeca. Esf epzocederesuti
lera da- eventtipda aT
«omenzar1a
rcusi '
n,dna” Ianbasespo1monar
es

54 Semi
ologi
a médi
ca yt
écni
caexpl
orat
ori
a

clav i
cular y axi l
ar). El ex tremo del dedo per cutor,con l a uña cor tada a1
rape, gol pea
de t al maner aquel adirecci ondelgol pees per pendiculardldedopl esimetr
o, cosa
que se
consi gue f l
exionandolo demodo que su f alange t erminal se hal le en angul o
rect o con el
hueso mct acarpiano; este gol pe per -pendi cular es una de l as pr i
ncipales
condi ciones
par a obt enerunbuensoni do r egular
, sibienof r
ececi ert
as di f
icul
tades par a el
principiante. Los mov i-mi entos de l a mano que per cute deben ef ectuarsea
nivel de l a
articulacion met acarpof
alangi ca, per-maneci endoel antebrazor i
gidoeinmov i
l.
7. Per cusion a snl t
os, de Neumann. Es muyaconsej abl
e est e mét odo,
queconsi ste en
golpearr apidament e y r etirar con pr esteza el dedo per -cutor una v ez
obt enido el
soni do. f il golpe ser ali
ger o, seco, el astico. Pr ocedemos en l a mi smaf orma
que l o
hacen l os mar t
il
los del pi ano al separdrse de l as cuer das, o como cuando
desea-mos
obt ener unt onocl ar
oal percut i
r en ungong( fi
g.1-26A- C)
.

Debe percut
ir
se si
empre 5obre elmismodedoagol
pesespnr
indos / no,comose
suel
e hacer,
sobr
e ellndi
ce omedi
oiadl lai
nzr
ate ngol
-
a v
eces cont
radi
ctor
ios,
cuando no se t
oman l
aspr
ecauci
onesdebi
das.

CARACTERLSTI
CAS

Debeserser ve, sopcJci nl ysi empr e de i !gual in-t ensidad. Los pr i

ncipiantes
suelen
hacer l
a con ex -cesiva ener gia («sus manos par ecen un mar ti
ll
oneumat ico» )y
olvi
dan que
aun l a per cusiñn l la-mada f uerte debe ser r elativamente l igera, es de-ci r,
que no se
ha de per cibi
ragr andi st
anci a.
Al per cuti
r, poner nos en v i
bidciuii cuerposel asticos que emi ten ondas
sonor as, l as
cuales,pr opagandose a t r
av és de un medi o el astico ( ge-neralmente ai re),
l
legan a
nuest ro oi do y pr odu-cenenél lasensacion desoni do.
Las ondas sonor as pueden r epr esentar
se porl ineas ondul adas y en el l
as
cada v ibraci
on
equi-v ale a una porcion de l a onda que compr endedos salientes
sucesi vos. La
distancia ent re l ospunt os que l i
mi tan dicha por cion se denomi na
’ l
ongitud de onda, y l a que medi a entre unsal ientey un ent rante,
naip// i
oJ de
onda ( fig. 1- 27 A) . Eltiempo que t ar
da l a onda de pr opagacion en
avanzar una
l
ongi tud de onda se l I
ar nager iodo, yelnumer odev i
brdciones porsegundo,
/recocnc/ n.

Los soni dos cor r

esponden a unconj unt
o de v i-braciones f ormadas por l a
superposicion
de unt onof undament al ydet onossecundar i
os, defre-cuencia mul t
ipl
e,ll
amados
«armonicos» ’
⁶.
Los r uidos est an f ormados por muchos soni -dos yr esult
a unasuma de
vi
braoiones de
aspectsirregularyaperiodico. Si producen una sensaci ondesagr adablesecali
fi
cande
«estr
identes».
Las t ermi naciones del ner vi
o audi ti
vo son ex -citadas por v i
braci
ones cuya
fr
ecuencia se
sit
uaent re20- 20.000ci clos/
soher tzi
os; pordebajo de20 her tzi
os habl amosde
i
o/rnsonidos
(yll
amamosondas i nfrasonoras a l as ondds por el las pr oduci-das), y por
encima de
20.000 her t
zios, deo/ i
roso-nidosy ondas ul t
rasonoras.

CARACTE STI
CASDELOSSONI
DOS

Percuti
endo l
as di
sti
ntas r
egi
ones del cuer
po,se auscul
tan soni
dos de
caract
erlst
icas
dif
erentes:

1. Sonido mat e. Se obt

iene sobr
e Or ganos si
naire, como las gr
andes
masas muscul ares
de l osmusl os ( soni
do femoral
). El t ér
mino matidez esabsolut
o y no
necesita adj eti
vos.
Los f recuente-mente empleados, «mati
dez de mader a», «mati
-dez pét
rea»
,
«matidez
hldr ica»,t i
enen por obj et
oev i
dente descr i
birt anto l a not a oi da como l a r e-
sist encia
per ci bi
da porel dedo.
El soni do mat e es débi l ( pues las v i
bracionesproducidas sonpocoampl ias);
cuandose
per cut ee1t ñraxdeunpaci ente conunder r
ame pl eural
,elsonido cl aro pulmonar l o
oy en
bien t odos l ospr esent
es, mi entr
as que el mat e del der r
amepleural es
audi ble
sol ament e por l os que est ancerca del paci ente, alser de t onali
dad
(frecuenci a)altay
dedur aci
onbr ev e.
2. Soni do t nnpâni o. 5e obuene sobr e el est o-
mago ei ntest
ino. Lasv ibr
aciones son senci l
las, re-gulares, con ausenci a casi
compl eta
desobr etonoso ar monicos. Se di sti
nguen un soni do t impanicoagudoyot rograv e,
con una
ser iedesoni dosi nt
er-medios ent re ambos ex tremos, en r elaci
on con l atension
del gas
cont enido enl a cav i
dad. Si ést a esex cesi
va,lapercusif
inobtieneunsonidomat e.
3. Soii
iJo cl aro o r csori
ni/i
e i nf
ormer. Se obt i
e-neporl a percusion del
pul mony
resul ta de l a v i
-braci
on del fi
resit
uadoent r
e l aslenguetas tensas

"«Armoni
cos› son sonidos cuy a fr
ecuenci
a es m ul t
ipl
o del
a de ot
ros
denominados ‹.
fundamental
es»
,yque sc pr
oducensi
mul
taneament
econést
os.

Gener
ali
dades 55

‘ Longi
tuddeonda Soni
dodébi
l
Soni
doagudo

Soni
dogr
ave

Soni
dof
uer
te
A I Tiempocor
respondi
ent
e=per
iodo
C
Fi
g.1-27. A)Longi
tud yampl i
tud delosAnnas.
snnor
as.R)Soni
dof
uer
teydébi
l
;
dependede
l
aintensi
dad del
asv
ibr
aci
ones pr
oduci
das. C)Al
tur
a ot
ono;
dependedel
afr
ecuenci
a.

delparénqui
ma. Es{oert
c, r
esonant
e, debaJa t
ona-l
i
dad r
ico ennr
mâni
cos,
que
dcter
mi nan su cual
i
-dad oti
mbre.
4. Sonido metâlico (r
esonanci a anf orica). Seascmcj a al t i
inpani co,
ex cept o en que
la not a csmas r esonant e y como haci endo eco, y t iene unacal idad
clar ament e met alica.
Se oy e sobr e cav i
-dades de par edes l isas de no menos de 4 cm de
diamet r
o yenel
neumot orax agr an t ensiñn. Noshar emos una i dea apr oxi
mada escuchdndo el
so-ni do que
produce l a per cusion suav e de uno denuest ros car r
il
los conv eni
ent ement e
dilat ado por
i
nsuf l
acion. Tambi én v ale sost ener cont ra l a or e-ja una pel
ota pequeña
de gonna, a
l
a que se per -cute con l a uña. Est a not a se compone de ar mo-ni cos
altos con un
t ono f undament al baj o. Sudur acisnesmay or quel a del tono t impanico.
5. Ruido de ol la cascade br uitbe pot / e/e, de l osaut ores franceses) .
due descr it
o
pr imer o porLaen-r iecalper cuti
relt oraxdet uberculosos. Ti enegr ansemej anza
ac. ust i
ca
ran el soni do que r esulta deper cutirl
i
ger ament e una ol l
a cascada o r ajada
o l aper a
de un pul ver
izador . Tambi én v ale el si guien-te ar ti
fi
ci
o, se unen l as pal mas
de l as
dos manossi ncompr imirlas yde modo quequede unpeque-ño espaci o de ai re
ent re el l
as,
y con el dor so deuna de l as dos se dan l igeros gol pes sobr e l a r odi-
l
la, de f orma
que a consecuenci a del golpe br usco
e) eiI e. conr e.nido en l a cav idad se escape por l oslados.Esun r uido
est enot ico que
sepr oduce cuan-doel ai
r e cont eni
do en unacav idadsev eobligadoasal ir de el la
bruscament e a t ravés de una aber tu-ra est recha o pequeña hendi dur a. Se
oy e mej or st
se per cute dur ant e l a espi r
acion y mant eniendo elsuj eto l a boca abi erta.
Seaconsej a
ponere1ol dooel pabel l
on del est etoscopi o l o mas cer ca posi ble

deltoraxodel a boca. Estesonido puede obt

ener
-se t
ambi
én Por medi
o del
a
percusion
del tor axdcunni
ñomientr
asHor a.

CUALI
DADES DELOSSONI
DOS

Las cualidades soni

cas dependen del
as v
ibr
a-ci
ones, f
recuenci
a, i
ntensi
dad y
el
ast
icidad
de lasestruct
uras (
fi
g.1-
27By C) :

1. /
ufe0s/dnJ. Guarda rel
acion con l a ampl i
-tud de l asvibr
aciones
produci
das. be
pende de l afuerz
a con que se gol pea (un didpason producesi
empr e el
mismo soni do,
pero mas o menos i n-t
enso segun l a mayor o menor ener gia empl eada
para poner lo en
mov i
miento)
, asi como de l amasa y const i
tuci
on flsi
ca par t
icul
ar del
organo
percut
ido. Con un golpe de l a mi sma fuerza, elt
orax de un adul t
o da
una not a mas
i
nt ensa quemi n torax intautil
; asimi smo, en i guales condi ci
o-nes, l a not a
del pul mon
es mas i ntensa que la del higado, por que el pul mon, con su cont enido aé-
reo, es un
organo mucho mas el ast
ico y v ibra,por t anto, conmay or f acil
i
dad. Los
sonidos pue-den
ser ,
segunsui ntensi
dad, j
i‹
enes v f $J€S.
2. Alt
ura ot ono. Depende del a f recuenci
a. Seex presa en ci clos por
segundo o
her t
z i
os. Los so-ni dos de gr an f r
ecuenci a son agudos o al t
os; losde poca
frecuencia,
grav es o baj os. Sera de ut i
li
-dad par a el est udi
ant
e r ecordar que cuanr o
masmdt e es
la not a, mas al t
o es el t ono, y compar arlas di f
erent es not as de un
dispason de 256
vibra-ciones porsegundoconl asdeot r
ode128.
3. Timbre. Cual i
dad del soni do en v i
rtud del a cual el oi do di sti
ngue
dos soni dos
del mi smo

aaooci nr
ensi
dadalserproduci
daspaldiver
sastnst
¥lJmenr
os (
piano y v
iol
i
n).
Este
caracter@U¥fde i
eI•
c*an con l oeso»
idosarm6ni
cos'
rt
uc,
ren8idad vari
zn segun el inet
wment o de donde

dad ygmpl i
tud delav lbr
aci
on i nicial yl
a!el
agf
i•ci
daddd t ej
i
dogr
csenr
ado.Asila
not
a
mat•del
’hi
gado,consi
dezando igualeskmsdemâa l act
osa,nosél
o esmenosintensa
que Ta
not
e.pul
monar,si
nodcunamenorduraci on.

Aloc-upamos enl
a pcrcusi
éndelt
éraxinsi
eti
-remossobr
e | a. v
i£xur
/’
dtf fi
/fz/
df/
’or
o
consonancJa(
row +sr
rem' • zoz zazcan}
+cuy a impor
rancia yafucsubr
ayada par
Skoda.

■ AUSCU£TACI 6N
Laauscultaci
6n,camam‹ i
tododcespl
oraci
énclf
nica, consi
ste en apl ican el ser
tti
do
del
oi
do par 4recoger¥odoeaquehoG sonidosai uido¥quese pcoducez sen Nosâr
dz¥os.
EstosruidospuedenserongLn dW f or e\p› a-pio dr gano ( conaacci6n car
dlaco;
borbori
gmos
i
ssues)oenelér ganomismo,p<rosinqueeerctameuna par t
ici
pacioninmcdiar
a ensu
pro-
duccion(sopl
osintr
acar
diacos)
.

do d8 B4g ai
m que Sev a au z zom&c, sno r am-bi
én l os rnccs
pleur
it
icos, que él
compar aba a1cruIdode un r rozodccuef
o, debe aoi
buir
sc eTdrscubri
mient
o de
l
a
auaculusci
éA a Laennec( 178a t 8SQ, ambi 4n el primer
o en empl ear ei
eeret
aacopio. La
obradcl gr
anchnJ<ofzancéa hasido ci
onada pargran merodeauWes,ent
re
Nosque
ci
tar
emos, Ti
mt‹
ândonos al
oscl
asi
-cosASkoda,
Winai
ch;
TraubcyCcr
hai
dc

TI
POS
Laauscul
taci
sn,
comol
aper
cusi
dn, pMedeser
.

I. £l trr
rct ta›«•
‹siao›. En era se aplica Tao‹ e]
a,ejerct
endo ci crt
a pcsi dn,
dir
eccamen‹e so-br eetcuerpodelcxar
nlnando, conl nrerpoci
cidndeunI i
g<zopañod<
hil
o(kg,
I-
28).£sd<‹¿cnicafscil{
norequt
erel
naocmcnal)yobtienelosr ui
-dosintensasypuios;
cvi
randotoepet âai
tosdebi-dosaJrocedelfonendaccopiocon) apiel.Susin-conveni
ences
son
l
a ey Cyeiv
a pr o*Tdcd d<t

ehfer mo; el1ocal lzarcon pocaex acti

wd e{ l ugardonder adicab l ean( <ltamaño
r<d»cidodel
es-t etoscopio per mitsz e zdareTsñi opreciso};<Tnoger posi ble en ci ert
as
regiones
anat émicas ci r-cunscr i
iaa, comosupochv i
cular
csa ax i
iarcs,
enl asquenocabeapl i
can
e)
pabeI I
6odel aoreja,nip£onsej j
sble en e\ pTanQ i nterior del t 6rax en l amu[er,
par
zazonesobv ias.Manz i
enesuv tgcuciupar alasbasesdcl pubnéoenel p)anojxuteñor-
'
‹ •
medl cnr c urtapsr szo l lamado r aTcf 4s a a{ onz i
r-". Eselm£u>Joml sempleada
porel uAr
muchosdel osinconv eniencesquehemose<ñaI a-dopar alaausCu] tscié'
n di remos,pcrae\
estudiaot cdebtfazni l
iar
izawconeg la para Tom casasenque, por mof i
voa
i
mpr evtsros, nollev e su £o-nenr to¥nopio o Go y ea obt tgadoa suscu\ t
ar aun

niño at que puede susci t

ar temores el aspecto del
aparato.
Para quel aauscultaclon con unf onendoscopior esult
e ef i
ci
ente, i nf
luy
en, apart
e
l
a
peri
cia y oi domusi cal del pr acti
co, el habi t
o de ut il
izar
lo, as1comoel
real
izarla
en unambi ente si l
encioso,cosamas f act
ibl
e en el consul tori
o del médi co
que enl os
medi os hospi t
alar
ios con r umor
es de f ondo,debi dos a f actor
es humanos o
i
nstrument al
es,
queal canzan nivel
es de 60- 7U deci
beli
os. Se debe t e-ner en cuent a que un
sonido
cardlaco apcnds per -cepti
ble en compl eto silencio debe t ener una i n-t
ensl
dad
12 v eces
super i
or para ser oi do con l amisma cl ari
dad enl asal
adel hospital
.
No day que ol vi
Jar que, pur
e sacar buenpnr
ti
doa on on ndoscopi
o, l
o
runer
oque
hace(al
teessaberauscul
tur
.

La par t
e mâs i ni/
ortni
ii
c be t
odo el si
stei
ti
nauscul
tal
ori
o esl
oque queda
min l os
nur
icnl
n-resdcl
%nendoscopi
o.

■ OLFATO
l
a apl icaci
on del senti
do del olf
ato, en cl
i
nico,comienza con Hi
pocr
ates, al
que
si
guenTeofrast
odeEfeso(«Todo esmasomenosodor i
fero»
, escr
i-br
aen su trat
ado
de14
capi
tul
os be odori
!hii
s), Bra-

"Elhombr e per tenece a l os l l

amados i i
i/ r o.iii
u/o‹ mi entrasque el cor zo,
perro y
otros mami fer os se encuent ran ent re l osr ii
irr
osi ir
‹i
iu›, Eii cor i
rpm iaci dn con
l
cds
animal es, el sent ido delol fat oene1hombr e esdébi 1, pero f renteaot rosdesus
sent i
d
osesmuysensi ble.
La o/ {u/ oiocrr/n si rve par a medi r
, def i
niry v al
orar el sent i
dodel ol fato en
e1
i
ndi vidno. Puede ser subj etiva y obi eti
va; est aul ti
ma no Kor ma aunpar te de
l
a
pract i
ca habi tual . Dos f act ores
i
mpor tantes sonel umbr al ol fativ
o ( o1fatomet ri‘
a cuant i
tat
iva) yl a discrimi nati
on
(vali
cndose de sust ancias odOf luer as esi ablcs,per fectament e def i
nidas, noa
bsor bibl es).
Es bi en conoci do el hecho de que l a especi e humana poseet res z onas
cutaneas
cspcci al mcnt c dedi cadas a pr oducir ol ores,l ascual esestandot adasde pel os
para
mant ener tos,sonl asaxi l
as, regionanogeni tal yl aar eol adel pezon.
Enl asax i
las,sonl asgl andul as sudor i
par asapocr inas l asge-ner adoras de ol ores y
en l a
region anogeni taL apar te el sudor ,ront r
iHii y en aI oIorel esmegma en el
hombr e y
l
as secr eci onesv ul
var es yv aginales enl a mui er. Ell actante huel e i ntensame
nte
l
aar eol adel pezon, yello I eatr ae.
No hay que encar ecer l a i mpor tancia del ol fato en l a con-duct a de l os
animal es
(i
ncl ui do e1 hor ii
o • •
i • °i ›
) en t o t ocant e a
de or igen hor monal ( (‹'
rowot r
as) ex citantes sex uales, al ser cap-
tadas porl a pi tuit
aria dei ndivi
duos del sex oopucst t
i.
Llama l a at enci on el hecho de que nuest r
a act ual ci vi
li
za-ciñntrata desu
primirl os
olores cor porales medi ante cl r asur a-dode ax il
as del mi smo i noboQue en
el r eundo
musul man t o-
Gener aldades 57

vode Pi edrdhi
ta (elpr
imer
oenEur opa queint
entademostr
ar la posibi
l
idad del
di
agnosti
co
ypronos-t
ico por el olor y sabor que of
recen los l
iqui
dosor
gani
cos), J. L.
Pet it
,
Langer , Landr é, Beauv ais,Hipp, Cloquet ,MoninyMeni ni,
entreot r
os.
De l a mi sma maner a que en l a i nspecci on, co-menz ar emos d z ecoger
nuest ras
i
mpr esi ones ol -fator i
as cuando ent remos en l a habi tacion delenf ermo
o cuando en
l
d cl i
ni ca hospi talarid nosacer quemos a l a cabecer a de ést e. El numer o
dedat os
posi t
iv os obt eni
dos depende del a memor i
aol f
at ori
a delmédi co,adqui r
ida conl a
pract i
ca.
El ol or que se per cibe en l os enf ermos suel eser compl ejo y r esul ta de
l
a mezcl a
del pr oduci -do por el ai re espi rado, sudor , emanaci ones del as cav idades
nat urales
(nar i
z, boca, v ul vd y v a-gina, ano y r ecto [ gases i nt estinales, et c.]), se-
crcciunc
s puiul cntas ( fi
stulas) o cx udados ( uIcer as secret antes iiitsnew s) ,
etc.
En al
gundsocasi ones, como v enenos v olatil
es ( anhi dr i
dosul fur oso, aci do
cianhi drico, pl omo, t etraeti
lo.etcét era) , es ut il fij
arse en el ol or de l a
ropa i m-
pregndda porel t oxico.
Elol orde he secr eciones cui i
0ess escar acteristi
coenal gunas enf ermedades.
Citaremos el
propi o delsudor de l os t i
fi
cos; de l a mel itococia ( como paj ar nojarla) ; de
l
os
reumat icos; de l a l infogr anuloma-t osis mal i
gna ( r
ecuerda eldelesput o pur ulento
di-
l
ui do), de l a aci demi a i soval
er i
ani ca ( como quesodgr io); mucov iscidosi s; de
l
os
tuber cul osos ( el su-dor , sobr e t odo el ax i
l
ar , es muy penet rante). Enl os
niñoscon
raqui ti
smo, l ossudor esnoct umos decabez a y nuca que empapan l a al rnol aada
despi den un
olorpecul iary penet rant e
El ai re esy ir
ado huel e, a v eces, de maner d ca-r act eristi
ca, i mpr egnando
en
ocasi ones el am-bi ent e. Ci t
ar emos el ol or a f ruta f resca ( como
manzana) oheno
recién cor tado delcoma di abé-t i
co; el hi m gener i
s del al cohol ico; elde aj os
enl as
i
nt oxicaci ones porsel eni o o t elurio; e1de al men-dr as amar gas en l a
i
nt oxicaci on por
nitrobence-no ( e,senc. ia r le mi rbana) ;
el penet rante enl a i nro-x i
CdCi on y odi ca,
fenol i
ca, por t et r
acl or uro de

davia es cor ri
ente la depi
laci
ondel area genttal por par t
e de l asmuser es)
y la
apli
cacion de desodor ant
es y per f
umes por par t
ede l a muj er y l a
cir
cumci si
on en ct
hombr e. La pr egunta es. siel
lo, a la l ar
ga, podra t ener una r epercusion
sobre l a
sexual i
dadC. r
eemos que e1 asunt o esmuy di scutibl
e.La v er
dad es que
pormuchas
fer
omonas que emi tan hombres y muj er
es, nada supe-r e o t o v isro, for
l
r› que o
}a abr accion sex ual se refi
ere {
y unaax i
la depil
ada es a l a v ista de
muchos mas
atr
activa). y por loque t oca a1os ulu us. uri bueI
1gurf
ume osi ›
cpl
ement
e
el olor
«a l i
mpi o» t i
enen par
a cualqui
er per
sona medianamerit
e cult
i-
vada, un poder er oti
zante muy super
ior a ci er
tos olores, pofmay
«saturates'
. qoe
seen.

58 Semi ol
ogi a médi cayt écnicaex pl
or atori
a
carbono o debi do a pr ocesos que r adican en l anar iz ( ocena), boca ( dient es,
aml gdal as) ,
v i
as aé-r eassuper iores ( abscesosy ,sobr e t odo, gangr enepul monar , bronqui ti
s f é
ti
das,
etc.), esof ago ( can-cer , megaesof ago, di verti
cul os) , est omago ( gas-t ri
tis,
cancer ,
ulcera/ . 8ado (hepat iti
s gr aves,
necr osis, r ecuer da el mer captano; { cc/or 6cy a/-
cue) ,l ntest i
no ( col i
tis, est reñl mient o [ al i
ento es-t ercor aceo]), etc.
Alol orde l a or lna, esar omat ico y ,av eces, mo-di fi
cado por i ngest a de
algunos
aliment os, comoespar ragos, col es, cebol las, aj os.Esamoni acal ( enl a or ina
recién
obt enida) , en l os casos de r et en-cion con i nf ecci on ur inari
a; fetido ( como
podr i-do) ,
en l as or inds al bumi nosas; de manz anas,or ujo o hi erba cor tada, en
l
a di abet es
descom-pensada ( porl a acet ona) ; de j ardbe de ar ce ( mapl esAmpI /sense) en
l
a
l
euci nosi s; de f l
or es del upul oo api o enl as or i
nas r i
cas en f enilalanina y
acidos
fenilpiruv i
co y f enilacético; est er cor aceo, en l asf istul as v esicorr
ectales. La
trement ina, copai bd, azaf r
an y v al er i
ana or igi
nan un st i
til olor a v i
o-l etas.
El ol or be l ms f eces nor mal es se debe a l a pr e-sencia de escat ol. En
l
a di eta
carnea ydi spepsi a deput refaccion es put r
ido ( por l a gr an cant idadde
i
ndol ,
escat ol y anhi dr i
do sul furoso) , y agr io,como mant eca r ancia, en l a de
ferment aci on.Muy r epugnant e ( per o muy car acter istico) es elde l a met ema
y cancer
ulceradodcl recto".
A v eces, l osgases emi ti
dos, ademas deodor 1-feros, son mf l
amables, l o que
propi ciñ que
elem-pl eo de apar atos el ect roqulfUr gicos ocasi onaseex plosi
ones dur ante
su manej o
(cir
ugi a del t ubodi gestivo).

■ SENTI DODELGUSTO
Elgustoeselsent
idoque,
ens1, dir
ectamente, t
iene menos i mport
anci
a en cl ini
ca.
El
afan del l
egar al diagnost
ico ll
evo a l os médi cos hipocr
a-ti
cos a investi
gar
el sabor
dulce o amar go delce-rumen ( mereciendo por el lo el nombr e de « co-
prof
agos» por
pdrt
e de l os autores sati
ri
cos)
, elacre dur ader
o del as partes necr
osadas, el
azuca-
'
'Cit
aba Von Hochenegg l a si guient
e anécdota personal
:
«I.on or . sii
n de r i
na ex cur
sion de caz a se vio obli
gadoa esca-lar
una
mont aña det r
as de un caz ador al que conocia haci aaños. El ext
raño
olor
nauseabundo de l os gases i ntesti
nal
es delque ie precedi
a, Ie induj
o a
reconocer al
cazador en una choza, confi
rmandose su sospecha de que éste padecia un
carci
nomadel a
porti
onalt
a del r ecto».

rado de l a or i
na de l os di abét i
cos. Los paci entesnos r efi
eren, con
frecuenci a, el
gust o amar go del os v omit
os bil
iosos; el acido de l os gastr
icos; elfecalde
l
as cr i
sis
obst ructiv
as i ntesti
nales yel sa-l ado enl as v omicas por qui ste hidatidi
co
abi ertoen
cl arbol respiratori
o.
FI gi i.
Arr› es ber cibido por una ser i
e de papi l
asmas abundant es enl a
l
engua, per o
tambi én pr e-sent es en el pal adar,f aringe y laringe. Cuent
antambiénelsent i
do
del ol f
at o
yel tacto.
Se pueden det ector cuat r
o sabores ( undamenta-
l
es, as1, dul ce,salado,acidoyamargo.

Alt
eraci
on especif
ica
Se ha obser vadoquedi
fer
entes enfer
medadespueden al
ter
ar elsent
ido delgust
o,
haremos
unapequeña reseña decaract
erespeci
fi
co:

1. Lesi ones bucal es ext ensas. Al gunas act uancomo sise anest e.
siar
a l a
l
engua y e1
paladar. Lasdent aduras col ocadas ent r
e el pal adar dur o y elbl ando t apan
l
as papi l
as
ubicadas en est e l ugar.Se obser va di smi nuci
on del a sensi
bil
idad par a el
acidoyamar go.
2. Discinesia gonadal cr omat i
nnegat i
v a. Sensi-bil
idad normal para el dul ce
y el
salado; ni velesmuy el evados par a el amar go.
3. fienJu/ i
i/›
o/ nr et /
ro/J/.mc. Menor sensj Lil
idad gustati
va par a el
amar go ypar a
elacido, nor -mal parael dul
ceysdl ado.
4. $indr ome Je Ri l
e/ -
Da/ . Disminuci on muyi ntensa o abol ici
on absol uta
de l a
sensibil
i
dadgust at
iva. La may ori
a de est os paci entes son in-capaces de
disti
nguir el
agua de Eds Sol ucionescon di fer
ent es sabor es, aun a concent r
aciones
fuert
es.

■ TERMONI E ACLI NI
CA
Tiene por obj
eto elestudi
o de la t emper
atur
adel cuer
po, l
a cual se al
ter
a
en el
curso de mult
i-pl
esprocesos pat
ologi
cos.
Se aconsejan dos t omas diari
as en el mi smosi
tio. Por exi
sti
r un ri
tmo
nictemer al
(con dosi i
iaxi
i
nc›s a Eds 9 y 10 l a y dos niinimos a l bs 3 y12h, aun
estando el
sujeto encamado) se aconse-j a hacer lo en l
as dos pr
imer
as. La
temper atur
aaxilar
fi
siologica no suel e superarl
os37°C,l
ain-gui
nall
os37,2 °C, ld bucall
os37,
4°Cy
l
a
rectall
os 37, 8 ° C. Es prefer
ibl
e conf
iar en las vlas axi
-lar
, bucaly r
ect
al.

TERMONI
ETRO

Apar ato i nventado por Gal il

eo, es el ut il i do-neo par a v erifi
car l a
temper at ura
corpor al. l nstru-ment o deapl icacisn habi tual enl a pr actica cl i
ni cadesde hace
algomas
de unsi glo.La pr imer a gr afi
-cat érmicaf ue publ i
cada porTr aubeen1851.
El t ermomet ro mas usado const a de un t ubocapi l
ar cer rado, dev idrio,
ensanchadoenl a
partei nf erior a modo de pequeño deposi to, que con-t i
ene un l iquido, por l o
comun
mer cur io, el cual ,di
latandose o cont rayéndose por e1 aument o odi smi nucion
del cal or ,
senal a l os gr ados de t em-per dtura en una escal a col ocada all adoogr abada
sobre el
tubo. Por mot ivos pr acti
cos, suel e com-pr enderde35- 42° C.Losangl osaj ones se
mant ie-nen
fi
eles a l a escal a de Fahr enheit. Ex i
sten t am-bi én t ermomet ros met al
icos
garant izados
par auna pr ecision de 0, 2 ° C y el ectronicos con mar -genesdeer rorde0, 1“C.
Se comi enza l i
mpi ando el t ermomet r
o, subiet odo cuando v amos a poner l
o
enla boca. Se
hanobser v ado vulvi
tis y gonucuci as iectales ( est asult
imas en ni ñas
hospi talizadas)
consecut ivas aluso de un t ermomet r
o nodesi nfectado y comunpar a t oda
una sal a de
enfermos, por l o que esexi gencia el personal i
zar el termomet ro.
Seobser v a sil a col umna demer curi
oest a cer cadel deposi t
o. De no ser asi ,
se l a hace
bajar sacu-di endo elapar ato. I n caso de que se r ompd l a co-l umna de
mer cur io,
bastar a concal entar el deposi-to hast a l ogr ar uni rl d par te que asci ende con
l
ar ota.
Unav ez j untas, bast arasacudi rytodoelmer -cur i
o baj ar a, dej ando el t ermomet ro
en
condi cio-nesdeserut ll
izado.Debe poner se encadaocasi onunasol av ez ,ynomenosdc
2ni
util
de5nun.

LUGARDETOMA
DELATEMPERATURA

Esconveni
ente tomdrla enl osor
if
ici
os natura-l
es, r
eflej
o fi
ef de la inter
na, en
l
ugar de l a cuta-nca, mucho masv ari
able. Err uii
a habi
taci
on fii
d,porej
emplo,
l
a
temper
atur
a del a pi el puede 2e -cender not abl
emente, si
nquese alter
e para
nadal a
i
nt er no.Seaconsej dn:
1. Unv /rJod nx //or. Si l a t oma se r eal i
za enest e punt o, la mano
del l ado
cor respondi entese ha de apl icar sobr e el hombr o del l adoopuest o
con el f i
n
de compr i
mi r la ax il
a en es-t udio. Son l nconv cni enteS, l a ex cesiva descar -
nat ion cl e
i
e› .
s . siije.Us emaci ados y eI ex ceso depi losi dad.
Gener alidades 59
2. Boca. El bul bo del t ermomet ro se col ocadebaj o de l a l engua. Los
l
abi os se
mant i
enen ce-r rados. Exi sten unas del gadas cubi er t
as de pl asti-cO Cdl Tlb
tabl es par a
ev itar e1 cont acto, a v ecessépt ico, entre la bocayel cri
staldel apar at
o.
3. Rect o. Se obt i
enen ci f
ras const antes pese al a pr esenci a de escl balos,
mal os
conduct or es delcal or. Est an i nfluidas por el ej er ci
ci o f isico ( mar -cha) y
procesos
i
nf lamat orios pelvianos. En l os r ecién naci dos pueden produci
rse
ulcer aciones
hemor r
agi cas y per foraci
ones r ectales, por l oquedeben ut i
li
z arse t er
momet ros
con bul bo
en v ezdepunt iagudos.
4. Engi ne. Pese a su ev idente i ncomodi dad, dav al ores est ables.
fi
. coJ/c/ n audi ti
va frece dat as t ér micosmuy ex actos y
const antes. Los
termomet ros de-ben adapt arse por medi o de un bul bo di st al. Sino se es
prudent e, hay
riesgo de per foracion delt impano. Tl enen gr an pr edicament o l os t ermo-ineti
osel ecti
orncos.
6. Pliegtle i ngumal . Es apl i
cabl e l a t écnica de
l
at omaenaxi la.

CARACTE STI
CASDELATENt
PERATURA CORPORAL

Cabe señal ar que, en unci erto numero desu-j etossanos, la t emperatur

a basal
axil
arex ce
delos37° C{ «f
lor
irl
ez t ér
micn»)
.
Elest udio compar ati
vo ent r
el as temper oturasax i
laryr ectalti
enenot ori
a ut il
idad
cli
nica
para eldi agnost
ico de l os procesos sépt i
cos pelvi
dnos (anexit
is,
pelviperi
toniti
s),y
apendi cul
ares agu-dos, en l a que l a difcrcncia puede al canzar hasta2 ° C
a f av or de
esta ul t
ima. Est e dat o cl l
nico esmuy est imable. En el col apso, baja l a
temper atu-ra
de l d piel(hasta menos de34° Cenlas f ormasal gidas) y se mant i
ene la del
rect
o. En
la i sque-mi a intest
inal de or i
gen vascul
ar,l a t emper aturarectalesmuy baj a.

TI
POSSF.MI
OLOGICOS
I
nter
esa pr
eci
sarelal
cancedel
ost
érmi
noshi
po-t
ermi
a,di
ster
rni
a, f
ebr
icul
a,hi
per
ter
mia
y
f
iebr
e.

Hi
pot
ermia
l
a t emperat
ura r
ect
alesi
nfer
iora 35°
C.Exi
s-t
en v
ari
osni
vel
es:

60 Semiologi a médi caytécnicaexplorator

ia
1. Hipotermi a l i
gera ent r
e 28- 34 ° C. Es f r
e-cuente porl a accioncombi nada
del f
rioy
toxicosdepresor es del si stema ner vioso cent ral y perife-rico(fenotmcinas).
2. Profunda.Ent relos17-28°C.
3. buy prof
unda. I nferi
or a l os 17 ° C. Seempl ea enl a cirugl
a
cardiaca a
ci
el oabiert
o yenneur ocir
ugia.
Si l a t emper ature es i nf
erior a 30 ° C dpdr ecer i
gidez gl obal
, mi dri
asi
s
bil
ateral
arreacti
va, liv
i-deces y una ci anosi
s en pl acas; la bradi cardia esex t
rema. Se
compr ende l a i mpor t
ancia de pr acti
-car un examen el ect
rocardi
ografi
co
prolongadoen
presencia deest a muer te apar ent
e; la r ealocu-rre Per f il
er i
laciin v entri
cular
.

Distermi a
Esunneol ogismo car o alosClirucosespañol
es.Elaument o de l a t emper
ature
corpor al ( >38
°C), queno obedeceacausa or gani
ca oinfecciosa, esfuncio-cal rur
a. Per t ub
mot iv
e,
es l ien t olerado si endo l
aspr uebas de laboratori
o mudas. Es mas f r
ecuente
ensuj etos
l
abiles v eget ativos. Son posi
bles signos deest ir
pe diencefali
ca, como obesidad,
delgadez,
ano-r ex i
a, t rastor
nos del met abol
ismo hi dr
ico o de l oshidr
atosdecarbono,
alt
eraci ones
delsueño, etc.

Febr i
cula
Estado f ebr
icul
ar o subf ebr
il
. Fi
ebr
e moder a-da, entr
e 37-38 °
C, li
gada al a
existencia
de est a-dos organolesi
onal
es o de nat uraleza inf
ecci
osade l
arga duraci
on.
Es acusada
por el suj eto; pal
i-dez anémica, canser
a, pér di
da de peso, etc. Exi
s-ten
si
gnos
biologicos revel
ador
es.

Hi pertermia
Es elaument o subi to e i ntenso del a tempera-tur
a cor poral ( > 41°C) por
mot ivos
mul ti
ples. Enl a f or
ma mal i
gna, se acompaña de r i
gldez mus-cul ar difusa
con
fasci culdciones( seini
ciana ni velde l
os maseter
os), t aquicar
dia si
nusal
ex trema,
hipot enHOn si stémica y gr an polipnea, con aci-dosis y pi elseca.Se observa
tras
anest esias gene-r al
es(1x10.000),gol
pesdecal orybaj
olaacciondel ni t
rof
enol
etlocol anond, hor mona t ir
oidea,
«fiebr e del ci nc» o « de los f undidores»
, paradoji
-camente t rasla toma de
aci do
acet
il
sal
i
cil
i
co, et
c.Se ci
ee que obedece a unf
all
odel
sist
ema t
ermo-

rregulador hi pot dl
ami co + ausenci a dela f osfor
i-l
acion ox i
dati
va a ni v el
mi t
ocondr i
al +
elevacion del a cant i
dad cel
ular de adenosi nmonofosf
atoci
-cli
co. Exi
sten
grupos
fami l
i
ar es por t
ador es deund af ecci
on muscul
ar sensible ala succini
lcol
inayal
halotano;
alpar ecer, pr esentan de una mane-r a congénit
a t ina el eva ci
on H e l a
creatinfosfncina-say
del pi
rof osfat
oi norganico.

Fiebr e
Es una compl eja reaccion det or ganismo, ca-r act
erizada por l a el evacion
de l a
temper atura
cor poraI y m ot i
vada Po' cui sus '"
"'
P' ,l a ma-
yor ia i nf
ecciosas". Al ascenso t érmico acompd-
ñansi ntomasysi gnosdiversos a caagodel apara-t
o ci rcul
atorio ( taquicardia,
hipot ension, sopl oscardiacos sistol
icos [ ruidos febril
es]),r espiratori
o( pol
ipnea) ,
digest ivo (l
engua sabur
ral
, anor exia,sensacion depl enitud gast r
ica, sed
ex cesiv a,
etc. )
,ner vi
oso ( cef
alal
gia, abati
miento gener al,insom-ni o n sueno i ntranr
}iailn,
ex nitalo11l r
lar
l gener sl ei ncl
uso conv ulsiones [ mas f recuent es en ni ños
ent re 6
meses y 4 anos y en cr i
sis t onicas masque t onicoclonica] y a v eces
trastor nos
psi quicos

-"l
a r oxina de l os gérmenes pat ogenos cont i
ene un t ipopo-l isacf ir ido
termost able
capaz de pr oduci
r al ser i ny ectado, ydespués de un per i
odode l at encia
decer ca
de una hor a, una ca-r acter istica elevaci
on di fasica de l a t emper atura
corporal aso-
ciada a I eucopeni a Enteral segunda de I eucocitosi
s; las i ny cccio-r ies
sucesivas de
este « pirogeno exogeno» mi crobiano pr ovocanreacciones f ebri
les cada v ez
menos acent uadas
(toI
erancia).
Actua sobr e elsistema nerviosodi rect
amente, y sobr e t odopori nt
er medi o de
unpi r
ogeno
endogeno l i
ber ado ba]
o unest 1-mul o a ni velde las cél ul
as de l os t eji
dos
agredidos
y l eucocitos

Este pi r
ogeno endogeno esuna pr otelna t ermol abil que pasa alsuer o y
provoca una
rapi
da r eacci
on f ebri
l,la cual se pr oducetambi énst estesuer oseinycct
a a
otro
pacient
e;e1pir
ogenoen-déi5ei
i‹i es,[
rues, t iuii
sfei
iblc. Lucdcscr obtenido dc los
l
euuu-ci tos nosolo i l
li /v
o si no iiii i
/ro, poniéndolos en contacto conlas
endotoxi
nas bacterianas.
La nor mal acti
vidad del cent ro hipotalamico ydel si st
emaaut
onomo si mpat i
co
son
necesari
os par a que l a r eacci
on f ebr i
lde l os pi r
ogenos cxogcnos se v e
ri
fique; at
simpat i
co cabe at ri
-buir l a v asoconst ri
ccion per if
ér i
na que const i
tuye el
moment o
i
nitialdela reaccion f ébrit( cl
ini
cament e t raducida porl asensa-cion de f rio)
reduciendo la t ermodisper sion y f avoreci endo ctaument o de l a temper atura
corporal.A
proposito de est e au-iirentstjcbe i ccci datscqucsc vCi it
ica bebi V todo u
cdi$odt l osorganos i nternos supr a e i nfradiafragmaticos y cer ebro, mi en-tras
que l a
temper atur
a de l os t ejidos super f i
ciales, especial
-ment edelascx trcmidadcs,
pucdc
mant cncrsccasi nor malci n-cluso baj a. Est o t i
ene impor t
ancia en t o que
se r elie
re a l aexactit
ud de l a t ermomet ri
a; l os v al
or es de l a t emper at
ura ax i
-lar
e
i
ngui nal son i nflui
dos porl a de l os t ejidos de l as ex t
remi-dades; encuant o
ala t e
rmomet ria oral
, suscifr
assev enaf ecta-das porl avasoconst r
icciondelos t eji
dosm
ucosos.

{deli
rio f ebr
il]
). La pi el se per cibe sal iente y hi t-meda, enr ojeci da, sobr e
todoenl d
cara ( enro|
eci-mi ento febril
) y sudada, especi al
mente despuésdel escal of
rio,
que
const it
uye el moment o i nit
ialdel a r eaccion f ebri
l. Est a es pr oduci da porl a
va-
soconst ricci
on cut anea a car go del si stema aut o-nomo si mpati
co. Det ermina
l
a i ntensa
y f ugazsensaci on de fri
o, con ti
ri
ter
a, castañeteo dedi ent
es,
hor r
ipil
acion y
favoreCe l a el ev
aci on dela t emper at
ura cor poral al r educirla termodi sper-si
on.
En
procesos sépt i
cos, l osescalofrios se r epi-ten con f recucnci a durant e el cur so
febril
.
Exis-t en, ademas, ol i
guri
a ( la or i
nd f ebril es concen-t rada [ col or oscur o,
peso es
pecilico el evado]) yaument o del met abol i
smo basal , con pr oteol
isisex cesi
va y
combust ion
aument ada dehi dratos decar bono y gr asas; por consi gui
ente, en l as enf er-
medades
i
nf ecciosas de l arga dur acion si empresobr evi
ene uni nt ensoadelgaz ami ento.
Enocasi ones, exi ste, mas omenos acent uado,el si ndr ome subj eti
v o de l a
fi
ebr e si n
elevaciñnt érmica; se habl a ent onces de « fi
ebre si n hi per -t ermi a», de
obser vacion
frecuent e en i ndiv i
duoscondi stonia neur oveget at
iva.

Semiologi
camente,di
stingui
remosconar
regl
oalaspect
o del
a cur
va t
érmi
ca r
efl
e
j
ada en l a
gra-f
ica (Fig.1-
29)
,lossigui
ent
es ti
pos defi
ebr
e:

1. Pi
ebre cont
inue. Las osci l
aci
ones di ari
as,maxima ymini
ma, noll
egana
1°C;asi
ocur
re enla neumonia neumococica, f
iebre ti
foi
ded no t r
a-t
ada, et
c.
2. Tiebre r
emit
ente. Osci
l
dciones di ar
ias supe-ri
ores a I °C,sin al
canzar
en
ningun moment o l a normal; encont ramos est e t ipo en supur dciones,
bronconeumoni a, etc.
3. Timbr e intermi t
ente. Se encuentra apir
exiacntr
e l
os accesos
febriles. La
temper atura subebr uscament e después deunescal ofri
o, ydescien-de t ambién
rapidament e a
la nor mal o subnor -mal , acompañandose de abundant e sudacion. Seobser v
a
en l as
sept i
cemi as, sepsi s ur inari
a y bi -li
ar,absceso delhigadoyenel pal udismo conac
-cesos
cotidianos p!ebr e cot i
diana), a di as al t
ernos(t
rrr
/nun) o después de l os
dos di as
de api i
exi a(cuartana) .La( iebr
e qui ntana ( l
lamada t ambién « delos ci nco di as»)
se obser v a
enl a enf er
medad pr o-ducida por l a Ri cl
eettsi
a quintana, t
ransmiti
da por
JDS / 1 Oj OS.
4. Pi ebre r ecr /rr
eflt
e. Car acteri
zada por al t
er-nanci
a de per lodos de
fi
ebr e
cont i
nua enmeset a,que dur an 2, 5 o mas dl as, seguidos de una f asede
remi sion
dpirét i
ca que per siste ot ros tantos o
Gener al
idades 61

aun mas di as. Se obser v u en l as1lamadas f i

ebresr ecur
rent
es ( español
a,
afri
cana),
sodoku ymeni n-gococemias croni
cas.
5. Fiebre ondul ante. Ser
ies de ondas f ebri
lesseparadas por i nt
erval
os de
apir
exia
o f ebri
cula.Es pr opia de la mel it
ococi
a, endocardi
ti
s l enta yenf er
medad de
Hodgkin
(f
iebre dePel -
Ebst ei
n).

B
D

E
Fi
g. 1- 29. Dist
intos t i
pos de f i
ebr
e. A) Cont
inua.
B) Remi t
ent
e. C) l ntermi
tente. D) Fi
ebr
e pal
udi
ca t
er-ci
ana conacceso cada
«t
ercer
»
di
a. E)Fiebr
e recurrente.

62 Semi
ologi
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

6. Tlebre en‹ •dromedar i

o»,en« joroba decamel lo»o en « st
/la dc moot er».
En l a
poliomi elit
is ant erioraguda, car acteri
z ando l os est adios i nicial
, de l a-tencia,
prepar ali
tico y par ali
tico. Ld f iebre en
«dromedar i
o» i nver t
ida se obser va en l as l eptos-pi r
osis.
7. Fi"c#re i nv erso. Ci f
ras max irnas dur ant e l anoche y porl a mañana. Se
ha señal ado
enl agr a-nul i
na t uber culosa, cancer de est omago, v egeta-ciones ddenoi deas,
enfermedad
deBasedow yf i
-lariasis.
8. Fiehre héct icn. Se obser van gr andes osci la-cionesdi ari
asr nuyirr
egulares.
Propia
de t uber cu-losisav anzadas ysepsi shepat obili
ar.
9. Pi ebr e wer iâlicoo[ amil
i!
nr medi terrânen. I nte-gra una ser i
e de t r
astornos
que
reciben elnombr ede« enfermedad per i
sdica», descr i
ta porRei mann( 1948), en
sujetos j ovenes
de r aza j udia o, en sudef ecto, de t ronco medi terr
aneo, a v eces con ca-
racter
fami l
iar. Esenci alment e, se car acteri
z a poruna pol
iartr
it
is con si gnos
i
nf l
amat orios y
ede-mat osos en v arias ar ti
cul aciones, uncuadr o per i
-t onlt
ico beni gno y un
sindrome
febril de aspect oseudopal udi co,encr i
sis de hi per t
ermi a deescasddur acion.
Cada
episodi o mor boso dur a v ariashor as o pocos di as, y apar ece nuev ament e
a l os7, 14,
21, 28 o cual quier mul ti
plo de 7 di as des-pués desu acceso ant eri
or.
Puede dur ar
décadas,per o t ambien puede scr mot iv
o dc mucr tc porcol apso, nefrosi
s o
ami l
oidosis.
10. Ti!ehr e cnii r
/erii
/. Asi se denoni ina la ele-vacion t ér
mica f ebri
cular
que
exper i
ment an mu-chas muj eres algunos dl as antes de l a menst rua-ci
on y
que suel e
cesar en cuant o apar ece l dmenst r
uacion opasada ést a.Essi
gnodel abi
li
dad
neurov egetativ
a en i el
acion con act ivi
dad l esi
onalode r esorci
on dehor monas
ovaricds.
11. Li
ebre de or i
j
en i ndeterini
nndo. Son f iebres per
sistent
es no
diagnost i
cadas.La
may or i
a de es-t os paci ent
es no suf
ren enf ermedades r aras, si no
mani festaciones atipicas
de pr ocesos cor r
ientes,como i nf
ecciones con pr edominio de l a tubercu-l
osis,
neopl asi
as,
colagenosi s, etc.

Prueba t er
apéuti
ca
(di
agnosticoex juvant
ibus)
Ocasionalmente, puede ser de gr an ay udapar
a el cl i
nico; la fi
ebr
e
de or i
gen
i
nfecciosocede con l os ant
ibiét
icas; l
a noIageneti
ra y t
ti
-moral
,a los
cort
icoi
des yant i
blast
icos;
lancur
o-

ti
ca, con sedant es; la de or igen hi perti
roi
deo,con y odo y ant i
roideos;
l
a del
«slndr
ome pos-ti
nfarto de Dr essl
er » ( f
ebr i
cula + eosi nofil
i
a),con sali
cil
atos
y
cort i
soi
ia; la dc l a Clli
bolia pul -monar ( ydeot r os pr ocesos v enosos
tr
ombosan-tes)
,
con hepar ina (resist
s a l os ant i
biñt
icos;dato cli
nico v alorabl
e) y la que
acompaña a al -gunas crisi
s gr aves de hi pogl
ucemi a, a l a perfu-sionde
glucosa

H iLTODOS
COfvtPLENtENTARIOS
Los mét odos compl ement ar
ios, cor
no su nom-bre i ndi
ca, complet
an la
expl
oracion cli
nica
faci
l
i-tdndo el di agnost
ico. Se di sti
nguen l
os anal
i
sis delaborat
ori
oylos
métodos
graf
icos.

Los métodos compl

ement
ari
os compl
emen-t
an,be mngt
in modo supl
enl
a
cl
lui
ca.

Existen unci er
to numero deex amenes del a-borat
ori
o cuy a investi
gati
on es
obligada en
to-dos l os pacient
es que acuden a l a consult
a mé-di ca, sobre t odo, si
es por
vez pr imera. Unhemogr ama completo, glucemia, perfi
les l
ipi
di-co, renal y
hepat i
co, y
unandl i
sis basico de ori
-na. Sr el aspecto del paciente y la primera im-
presion
diagnosti
ca tras l
a anamnesi
s y l aexpl or
aci0i
i f i
sica ori ent
an
hacia
determinadapat ologia, es pr ecepti
vo pedi r los anal i
sis espe-clficos orient
ados
a det e
rminadas al teraciones.Esabsol utament e indefendi ble pedi r una bat eri
adeanal i
sis
«par a ver
l
oque encuent ro» ydeest enudo ci i
entar cl di agnost ico; si no se t iene l a
mas
mini ma or ientacion di agnost i
ca, se deber einiciar la anamnesi s oconsultar
con ot r
o
cole-ga l os dat os r ecogidos en eli nterrogatori
o yex -plor
acion; deest emodo, es
mucho
masf acilpe-di r l os anal isi
s cor rect
os ev itando t ener muchosdat os en l a
mano y no
saber donde y como co-l ocarl
os.
Enl os demas examenes de l aboratori
o, el pa-
pel del médi co se l imi
ts a i nterpretar los dat osdel anali
sta.
Se podr ia incluir en est e capi t
ulo una ex pli
ca-ci on sobr e las bases de l os
numer osos
mét odoscompl ement ar
ios de di agnost i
co ( endoscopi as,ecograf
ias, TAC, et c.)
,
pero hemos
preferi
do ha-cer Iocleformasuci nta enal gunos capi tul
os comof or ma cspeclfica
de
exposicion

Heumol
ogi
a

■ I NTERROGATORI
O
FI
LIACIONYANTECEDENTESI
NDI
VIDUALES

Grupo étni
co. Lossuj
etos que pert
enecen al
a raza negr
a, asi como los
mulat
os y
mesti
zos,pr
openden mas a l a tuber
culosi
s que los asmati
-cos,y todosel
l
os
mas que
l
osde r aza bl
anca.

Edad. Se r el
aci
onaron cier
tos pr ocesos bron-copul
monar es, cuyo cur
so
evol
utivo guarda
rel
a-cioncon l a edad. Las neumopat i
as agudas suelendarse en t odo t
iempo,
señal
andose
l
a f recuenci
ade l as de t i
po br onconeumonico en l d infanci
a yv ej
ez y Id
neumonl a en
l
a edad adul ta. La edadde apar i
cisn del as primeras cr i
sis de asma br on-
quial suele
oscil
ar ent re l os 10- 30 años. El carci
-noma br oncopul
monar pr imit
ivo t i
ene
su f re-
cuencia maxi ma ent r
e los50 y60años.
Por l o que se r efi
ere a l a t ubercul
osis, los l actantes y l os ni ños
pequeños est an
especml menteamenazados, en t anto quel os nl ños deeddd pr e-escol
ar y
escolar ofrecen una
resist
encia acr ecida;en l a puber tad, l a i nci
dencia t uberculosa aumen-t a
bruscament e,
porque a l os f actores ext ernosdesfav or
ables del cdmbi o de medi o y a
unos es-f uerz os
fl
sicos ei ntelect
uales may or
es, seañadenl as i nfl
uenci
as endogenas noci vas
del
crecimien-to.Después de1os 25años,l a amenaz a seat enual entamente, para
reaparecer en
l
os ul t
imos añosdel a vida con la t ubercul
osis senil.
La edad medi a del cor po/ cooe/e cronico es de
58años.

Sexo. Enla j
uvent
ud, enf
erman de t
uber
cu-l
osi
s pul
monar mas muj
eres
que hombr
es
(2:
1),

l
oque se r elaci
ona con su pubertad mas pr ecoz yr apido desarrol
l
o corporal
,
j
unto con
l
as v i
cisit
u-des de l a v i
da sexual
. Los v arones, sobre t odolosque real
izan
tr
abajos
mecanicos y est an expues-tos a l os agent es cl i
maticos o f uman en
excesopr openden a
l
as bronconeumopati
as agudas(5:1)
, neumoconi osis y neumot orax
espontaneo( 77,9 %) .
En l o r eferente a l os carci
nomas br on-copulmonares pr imi
ti
vos, la may or
i
ncidencia r e-
caeenl osv arones fumadores.

Ocupaci on. Todos aquel l

os of i
cios en queel obr ero t rabaja al ai re llbre
y
ex puest o a l osagent es at mosf éri
cos f acil
i
tan l os pr ocesos agu-dos de l as
vias
respi rator i
as ( ri
niti
s, t raqueobr on-qui ti
s) y pul mon. La i nhalaci
on degdses
nitrososy
clor i
cos ( i
ndustr
ias deni t
rocelulosd,ex plosi
vos,et cétera) causa neumoni ti
s
qui mi cas
grav isimasy , al cabo de anos, cancer br oncopul monar pr i
-mi t
ivo; yla de
pol vos de
met ales ( ni
quel, ber i
li
o,v anadio, cr omo, ur anio, t or i
o, et c.
), fenomenosde
i
rritaci on
br onqui al aguda yl esiones cut aneasde t ipo granul omat oso ( en la ber i
li
osis),
que se
conf unden conI d sar coidosis ycancer br onquial
.
La ent rdda continua dc pol v o ci ilas v las icspi-r atorias mot i
v a una f i
brosis
pul monar
l
inf oect âsi-ca llamada « neumoconi osis» ( t
érmino pr opuestoporZenker ,1867,de:
pneumon,
pulmon; hon/ s, pol-vo). Los pol vos i nhal
ados pueden ser i norgani
cosy
organi cos. Las
coniosi s mas i mponant
es pr odu-cidas por l os pr i
meros son l a si l
icosis
(dioxido de
sil
ice pur o y l ibre)
,l a asbestosis (si
li
cato magnési -co:amiant
o oasbest o)
,l a
talcosis ( sil
icato magné-si cohidrol
ado: talco)
, la caol i
nosi
s ( si
l
icat
o de al u-
mi na:
caolin),l a esqui stosi
s (pol
v o de pi zar
ra)
,l aantracosi
s ( pol
vo de car bon),la
siderosis ( soldado-res de met ales ferr
osos),la ber il
i
osis (polv
o de be-

63

64 Semi
ologi
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

ri
li
o), l a al uminosis ( bauxita), la est annosi s ( esta-no) , l a bar i
tosis ( pol vos
de
bari
o) , et c. Entre l asneumoconi osis por pol vos or ganicos ci taremos l abi sinosis
(debida
al al godon) ,l a t abacosi s ( polvode t abaco) ,la bagaz osis ( polv
o decaña de
azucar ), l
a
amilosi s ( hari
nas),l a suber osis ( corcho) ,la can-nabi osis(polvode cañamo) , et c.
El pul mon del gr anjer o o t ri
l
lador se obser vaen agr icult
ores en cont acto
con heno o
paja al -macenados humedos. La i nhalaci on de espor asde hongos t e
rmof i
los se pr esenta
bajo una Kor maaguda ( alveoli
tis hi per ergica) con f recuencia r e-v ersible o
cronica,
esclerogena, di f
ici
l de di f
eren-cidrde una br oncopatia cr onica.Lo pr opio ocur re
con l a
enfermedad dcl ossi los, por i nhalacion debi oxido deni trogeno ensi los r ecién
l
lenados.
En el r iesgo si li
cogeno cuent an l a edad, f acto-res genét icos ( diatesis
queloidea) ;
const i
t ucionl i
nfati
ca y l a ef icacia del f i
ltro nasal y l infati
copul monar , est e
ult
imo
alt
er ado enl as enf ermeda-des pr ev
ias car diopulmonar es.
Los médi cos, enf er
mer as y per sonal subal ter-no que conv iven con
tubercul osos pr openden
acont agiar se si no t oman l as medi das opor t
unaspar a ev it
arelcontagi o.

Lugar de r esi
dencia, v i
v i
enda, al i
ment a-cion, habi tos de v i
da. Los
cli
mas humedos
(pucrt os dc mar , v eci
ndad de l os r i
os) no sonconv eni
ences a l os
bronqui ti
cos
cronicos, asmat i
-cos, enf i
semat osos yt uber cul
osos.
La pol ucion delai re de l os nucl eos ur banos esnoci va par a l as v i
as
respiratori
as,
sobr e t odo enl as ni eblas baj as ( smog. Los i rr
it
antes car ci
noge-nét icos
(hidrocarburos
policicli
cos y ar om5t i
cos,benzopireno, et c.
), a par t
ir de cal l
es y car reteras
asfaltadas,
indusar i
as, r r+otorcs cf c combr isti
on,et céter
a, ex pli
can l a r elacion
cancer
broncopul -monar ydensi dad ur bana.
La hi poali
mentaci
onsost eni
da cr ea una espe-ci allabi
li
dad par a la tuber
culOSl S.
Al fumarenexcesoesnoci vo,i
rri
talasv lasdér eassuper i
ores, acarr
eando lari
ngl
t i
s con
edema uni obi lat
eraldel ascuer dasv ocales,asicomobr onquit
isesp5st
ica con
disnea y
tendencia a i ni
ecci
ones respi
rat
onas.Exi
steunar
elaci
ondi
rect
aent
reelhabi
tode
fumaryl a
frecuenci
a del
cancerdepul
mon.

ANTECEDENTES FANt
ILI
ARES

Dest
aca, en ocasi
ones, y de maner a i
nduda-bl
c, la acumul
aci
on dc
ci
crt
as
ncumopat
ias endet
erminadas f
ami
l
ias, y
a sea por heredarse al
gu-

nas pdr t
icular
idades cor porales que pr edisponen a el las, y a por una
modal idad pecul iar
de r eac-ci onal ainfecci
on. Enl o que se r efiere a l a t uber-culosi
s pulmonar,
cabe
señalar l a i mpor t
ancia del as i nf l
uencias ex ogenas ( hi
poalimentaci
on, ma-l as
condiciones
de l a v ivi
enda, pr omiscuidad, drogadiccion, et c.).
Exist
en antecedent es familiar
es de cancerbroncopulmonar . Es v al
ido
el concept o
de l a
«predecesi on»; se t r
ata de f amilies en l as que seobser va una l ocal
i
zacion
tumor al
concret a, queapar ece en sucesi vas gener aciones en edadescada v er
mas pr ecoces.
En l os asmat icos, es f recuent e l a i ncidenci adentro del a fdlTli
l
ia de est a
misma
enfermedad uot ras de i ndole al ér gi
ca, como r ini
ti
s, tr
aqueiti
s,eccemas, coli
ti
s
mucomembr anosa.

ANTECEDENTES PATOLOGI
COSOENFERMEDADES ANTERI
ORES

Val oraremos l as suf ridas en l ainfancia, y a que al gunas de el las ( neumoni a,

bronconeumoni a,tos
ferina, et c.) dej an secuel as ( bronqui
ectasias) opr edisponen a suf ri
r ot r
as;
asi,
l
as br onquiti
s der epet icion f i
guran, con not abl
e f r
ecuenci a, en losant ecedentes
de l os
enf ermos enf i
semat osos ycanccr osos br onquialcs
Exist e ci erto numer o deenf ermedades quef a-v or
ecen l a apar i
cion del a
tuber culosi
s
pulmonar( sintropicas) , t ales como l a di abetes, l i
nfogranu-loma de Hodgki n,
gripe, t os
ferind, esqui zof r
e-ni a, sar ampion, SI DA, et c., y ot rdsque pr esent ancierto
rechazo
(distropicas), l as adeni ti
s supur adas t uberculosas cur adas, l as enf ermedades
alér-gi sas
y r eli
mbt i
casi nfl
amat or i
as, etc
Los paci entes con escl erodermia di fusa gene-r al
izada pueden pr esentar
alteraciones
pulmona-r es car act erlsticas, bajo l a f or
ma de una f i
brosisinter
stici
al ( pulmon
de l a
escl erodermia), con unsi ndromegr dve de bl oqueo al v
eolocapilar
.
Es f recuente l a r elacion ent re asma br onquialypar asit
osis i nt
esti
nal .
COMIENZOYEVOLUCI
ON
DELAENFERMEDAD ACTUAL

Exist
en una ser ie de sint
omas que, ai sl
ados oengr upo, ori
ent
an haci a un
proceso
respi
rat
ori
o,como son el dol or tor
acico, disnea, ci
anosis, t
os,cxpcct
oraci
on,
vomica,
hcmoptisi
s, f
icbr
c, anor
e-xi
a, ast
eni
a, tr
astornos menstr
uales y dolor
es os-

t
eoar
ticul
ares.En f
ase av
anzada, puede obser
var
-se l
all
amada ence f
alopat
ia
r
espi
rator
ia.

Dol or
Es unsi ntoma muy v al
i
oso yv alor
ado porl osenf
ermos, qui enes creenque
mi entras
per si
ste, l ohace t ambién Id enf ermedad. En ocasi ones, est an especi
fi
co
en su
forma de pr esent
arse y cal
i-dad subj eti
va, que aé i
iei
e un m ñx i
mo
valor
diagnost l
cO.
Ant esdeent r
arenmat er
iayadelant
andoi deas,vamos a ocupar nos del dol or
somat i
co en
sust restipos:

1. Local. Se ci r
cunscr i
be donde r adica l a cau-sa y no se i r
radia,
aument ando
con l a pr esiondirect
a yenl os i
ntentos demov il
i
zar la par te da-ñada.
2. Ir
rndiañoot r
ansmi t
ido. Asconsecuenci a del air
ritaci
on de una r ama o
tr
onco
nervi
oso, por pr o-cesos i nfl
amat
orios o t oxi
cos ( neuri
ti
s) o compr e-sivos
(t
emor es,
hernia di scal, etc.)
. Es v ivo, en unsol opl ano, endescar gas (neural
gico) yse
proyectaa
l
o l argo de l a zona de i nervaci
on del ner vi
o or amaafectos( neural
gia
segment aria).
3. Re( eri!
Jo o r eJe/o'. Es un dol or pr ofundo,que se pr oy ect
a a
dist
ancia de l a
zona est i
mul a-da, sigui
endo en est a pr oyecci
on l as l ey
es de l a

'El organismo, a pesar de su uni dad, presenta un profundomet ameri

smo,
por lo que
puede consi der
arse di vi
dido en una
, ser
ie de segment os, cada uno der i
vado de un par
de somi t
as
embri
onarias. Cada somi ta, alev
oluci
onar, sediherenci
a entr
esporci
ones:
1. E.terun o al ermsi oma. One dar filugar a1 cor i
an dér mi
co,y del que
tomara su
i
nervaciñn la pi el pr
ocedente del ectoder-

2. /›
ikr»n c iai
uini
ii
d. De l a que pr
oceden los rnuscul os es-quel
éti
cos.
3. Xe3iri
l o eschrotoma. Ori
gen de l
os huesos, carti
lagos y
omesestruct
uras del esquelet
o.
El dermatoma, e1 mi ot
oma y elescl erot
oma pr ocedentes deun mi smo
somi ta r eci ben l a
i
ncr v aci
on sensi t
iva de una mi sma raizner vi
osa post eriorpr ocedente del
cor respondi ente
segment oneur ologico. Yl r
niol
oma r ecibe, ademas, unai aiziyotmo.
La di stribuci on segment aria de l os der mat omas se obser vame| or en el torax
y abdomen,
donde se di stri
buyen en est re-chas bandas ci rculares al rededor del t r
onco.
No obst ant e,
tarnbi én en l os br anos, si Est os se mant i
enen hor izontales, se ob-ser va
que l os
der mat omas cor r
en par alel
os de dent ro af uer
a, yl omi smo ocur r
e enl as
extremi dades i nfe
ri
or es, aun cuando enést as l a di st
ri
bucion est a enmascar ada por l a
subsi guient e not a-
ci
on que suf ren du£znt e eI desar roll
o em br i
onar i
o, de t a1mane-r a que
si
guen un
curso espi ral al r
ededor dcl ni iei
iii o dc aiii l
eaabaj o y de f uer
a adeii
rio
en l a
uai a ant erior, y de dent r
o af ucraenlacar a post eri
or ( fi
g.2- 2).
Neumol ogia 65
organi zaci on segment ar
ia. Se t r
ata de un dol ori-mi entosor do( comoelquese
obt i
eneal
pinzarelv lent r
e muscul ar ent re dos dent s) sent i
do pr o-f undament e enel
cuer po, y
difusooescasament eli
mitadc›. dna nr ln esi ntensoseacompaña de:

n) Dolor sor do di uso a l a pal paci on Pr oi

mJn.One no debe ser
i
nterpr etado
como t estigo del asiento del alesi
on.
b} Sensibil
idad r utânea r e[
le/a con di scr ete hi ye-r
esins/n. Sobre todo en
l
as
enfermedades v i
scer a-les, dando l ugar a l as conoci das z oons dc Hen( fi
g.?-
1),
de
l
imi t
esi mpr ecisos.
c) Trastornos v iscerales. Asi,eldol
ortoracicoi n-tenso mot iv
a and sensaci on
de
sofocaci on y cons-t r
iccion, y el abdomi nal, de nauseds, pl eni
tud yaun
vomi tos. No
existen apenas t rastor nos mot o-res ni v erdadera at rofia, por cuanto l os
nervios se
l
imi t
anat ranspor t
ar l osi r
npul
sos dol orosossi nes-t ar af ect
ados por ni ngun
proceso
i
rri
tativo, comohemosv istoqueocurreeneldolorirradiado.

Las v /
us Jr l a sensibil
i
dad Jol orosa de l as pdr e-des t or
aci
cas y pl eura
parietal
pasan por l as r ai
-ces dor sales post er
ior
es; l a r egisn super i
or delcono
toracico
recibe f i
bras del pl exo cer v
icai. Elperi
cardio depende del ner v
io frénl
co, y
el di a-
Magma, deést e ydel os ulti
mos ner vios internos-t
ales ( T7-
T12) en su t eicio
post eri
or.
La sensi bi
li
-dad del ar
bol r
espirat
ori
o es tr
ansmi t
ida
esenci al
ment e por
l
os ner vios v agos, asi comopor l os r amas comuni cantes de l as cadenas
sim-pat icas
parav ert
ebr al
es.
I
“0SD.

Muchos pr ocesos patologi

cos que ai
cct
an lapl
eura o los pulmones no
son dol orosos
(neumoo hidr
otsr
ax, temores e i
ncl
uso i
nfl
amaci
onesnecr
osant
es con
destrucci
ones
extensas).
Unal esi
on pul monaresdol
orosa:

1 .
Si scr
xii
"r
nde hast
a l
a pl
eur
a par
iet
alodi
a-i
ragmat
ica.

Las v i
scer as no se desarrol
l
an a parti
r de l os somit
as. Noobst ant
e, su
i
ncr vacion
sensiti
va se hace, i gual
mente que en l asestructur
as somati
cas, por f i
bras
procedent es
de l as r aices pos-ter
ior
es, aunque Ie llegan a t r
avés de l os r amos
comuni cantes
blancos si mpati
cos, por todo locual l
as v isceras mudstron rnm-bi én, a
tr
avés de
sql iner v
aci mn i i
na ciert
a dist
ri
buci
on segmen-t ari
a.

66 Semi
ologi
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

Est
omago @@@ Apéndi
ce@@@ Hl
gadoyv
esf
cul
abi
l
iar
 Corazon
Rinon
Uréter
Fi
g. 2- 1. Loca1i
zaci
ñn del cl
nJnr v
iscer
al (
zonas de Head)
.

2. Sin/cnuz n la t r
aquea ogr andes bronquios.
3. £u caso de espasmo v ascular sobreañadi
-
do, comoenl asembol i
as pulmonares.
4. A consect iencin Jc cambi os enlas r el
acionesde pr esi
on intr
apulmonar
e i ntraple
ural, di recta-mente o por el despl azamiento concomi tant
e del as estructur
as
toracicas.
Tal ocur re en l a esteno-si
s br onqui
al con accion v alv
ular, en la atel
ecta-si
a
masi v
a
por obst ructi
on de un br onquio pr i
n-cipal
, en el neumot orax y en el
derrame pl eural
copi osa, et c.

La est imul acion de l a pl eura par ietal sucl cpr oduci r dolor ex act amente
l
ocal iz ado
sobr e l az ona i r
ri
tada; per o, en ocasi ones, nosucede asi , yaquél r ebasa est e
l
imi te
alcanzando par tes di s-tant es, cosa que es pr eciso conocer par a ev it
ar
error es
dlagnost icos. Tal ocur re con ci ertos pr o-cesos del v cr ti
ce del pul mon que
engl oban
l
osner v i
os del pl exo br aqui al
, con dol or es i ntensosen l a par t
e ant erior del
torax ,
espal da y br azos,y en al gunas neumoni as en l a i nf anci
a, que i rri
-t an d
trav és del os
ner viosi nter cost al
es,conl ocd-l izacionabdomi nal deldol or.Cuandoseaf ectal aparte
cent r al
de l a pl eur a di afragmat ica ( inervada
por el ner vio f rénico) se pr oduce dol or r eferidoen e1cuel l
o y hombr o, y
en l a zona
de di stri
bu-ci on cut anea de l os segment os C3- CS. El t erciopost er i
or del
diaf ragma, en
relaci on con l os ul t
i-mos ner vi
os i ntercost ales, pr oyect a su dol or so-br e la
par ed en
el l lmi te t oracoabdomi nal . En elsi ndr ome di af ragmat i
co gl obal, seasoci anlos
dosl ocos
de pr oy eccion dol orosa.
Eldol orqueseacusa ani v elde t oraxpuede serde or igen par i
et al (fract ura u
ost eitis
cost al , per i-condr i
ti
s, mi ositis, r icuralgi a nit
cicost al , n0dul osmi ositi
cos),
proceder
de v iscer as cont enidas en él( traquea, br onqui os, medi asti
no, per i
car dio, cor a
zsn) o ser
irradi ado o r eferido de or ganos v eci noso di stant es ( vesicul
a bi li
ar, pancr eds,
esof ago, es-t omago) ,l oque no debe ol vidar el pr act ico, qui ende i nmedi ato
frent e al
dolor ,i magi na t oda l d ana-t omi a v iscer aldel a r egion( tdbl a 2-1).
En el ñr hol / r
n ocu/ •r
o/ iqi//n/,l os pr occsos agu-dos se mani fiest an por
una
sensaci on r nolesta desequedad, quemaz on o escoz or r et r
osternal, queempeor a
con la tos,
i
nhal
acion de air
e fri
o o v a-por
es irr
it
antes y degluci
on, al
i
viandose en am-
bi
ent
es
humedos y cal
idos, y al apar
ecer l
a ex -pect
oraci
on.

Neumologfa 67
Tabla2-1. Ex
posi
cion t
abul
ardel
asr
elaci
ones ent
rel
aszonasdehi
per
algesi
a yl
os
organosint
ernos

Aorta descendente
ycayado aor t
icoAorta toracicaPl
eura
PulmonesEsofagoEst omago
Higado yv i
as bi l
i
ares
PancreasI
ntesti
noIntesti
nodelgadoInt
esti
nogr
uesoCol
on t
ransv
erso
Colondescendente
Recto
Ri
ñony ur éterAnexosPcr i
toneo
C3-C4aT1-T8C3- C4aTI -
T3

C3-
C4aTO-T9(TS)
-T8
C3-
C4a(T6)T7-
T8C3C4aTO-
TUC

T9-
T12

S2-
S4TI
0-LI (
L2)
T9L1

T5T6T6T8(
T9)T9Tt0
T8

T9-
Tl0Tl
1-T12

T11
C1C4aTt
T3C3-
C4aTI
TS

T4-T7T2-TUC3-C4
(T4)T5-
T8
J)T6-T9(TS)i
d TO( TII
T6-T9T9-T11T9-T\0

T10-
L1

La l
eut
it
is a¿
url
a mot
iva un dolor br
usco, i
n- En el new
molorax es
yont
ñneo, es de car act
ert
enso, en l
a r egi
on mdmar
ia o submamar
ia
del
pleur al, se i rradia casi si empr e al cuel lo y hor n-lado af ecto, conocido como
«punz ada
(o punt a) bro del mi smo l ado, aunque puede r ei
er i
rse alde cost ado .
Aument o,
por di stcncl cr l a hci ja pa- cri
adr ‹ante i
nf oririr del ‹ abdom en o
epi gast ri
o;r ietal , al i nspi r
ar pr of undo, t oser, est ornudar ; y oscil
a ent re un
car act er
terebr ant e y unasensa-di smi nuy
e al apar ecer el der rame y en aquel l
as
cionde
pesadez . No hay r elacion ent r
e elgr adomani obras ( decubi t
o l ateral sobr e
el hemi tor ax
de col apso pul monar y l a i ntensi dad del dol or;enfermo, r espiracion
abdomi nal )o
artifi
ci os ( fi
j
a- en cambi o, st i nfluy e la r apidez conquesepr o-cion del
hemi tor ax enf ermo medi ant e v endaje duce.
compr esi vo o f aji
n el astico) que i nmov i
lizan l aparril
la cost al.Sil
a pl eur iti
s
es
i
nt er lobul ar, el do-loren capa o en f aja acompaña el t rayecto Ae l nsci suras
pul monar es, par t
iendo gener alment e del a col umna ent re l asapof isi
s
espi nosas del as
vér -tebr as T3- T4 y t erminando en l a ex t
remi dad es-t ernal dela VIcost il
l
a.Al a
dcr cchd, puedeacor npañar el r
ecorrido del a ci sura super ior, sigui
endoent oncesl a
IV
cost il
la.
La pl ci ira medi nsi/0/cn mot iva mol estias r etr
os-t ernal
es i rr
adiadas y dol ores
al cuel lo,
no agr ava-dos porl a t osni la respi racion.
Enl a pl ell
Fltl
S di a[r
nqmât i
ca, el dol or, muy agu-do sobr e t odo al i nspirar y
tower ,
se ex per iment aenel l
imi t
e t oracoabdomi nal,coni r
radiaciones, através del ner vio
frénico, dl cuel lo y hombr o(segment os cer vicales 3- 5).
Las| l et iri
tis r esidualss con adder eciclos son causade mol esti
as sor das,
grav at i
v as y de l ocalizaci
onf ij
a. Aument an a v eces dur ante l os mov i
mient os

respi
rat
ori
os ampl i
os, en las inf
lamaci
ones, aunt
ri
vial
es, delt
ramo respi
rat
ori
o
ycon
l
oscambi oscl
i
mat i
cos.
Fig.2-
2. Dist
ri
bucion radi
cul
ardelosder
matomas(cuando enl a fi
gur
a aparece
D, se
refi
ere aT, comoenel text
o).

68 Semi
ologi
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

En l d neumoni a fi
!bri
nosa, eldol or suele tenerlaagudeza y si t
uacion
propias de
l
d punz ada ( opunta) de r ostado, Si ac{
t1él
la es centr
al, el Colores tardio,
pues
solo apar ece cuando al aument arel tamañodelf ocosealcanz a la pl eura
pdrietal.
Enl os ni ños, es posi bl
e que e1dol orsea senti-do en el hemi abdomen
correspondi ent
e,
que i n-cluso aparece cont r
aldo (lo que se ex pl
ica por ladirecci
on obl icua
de l os
nervios i nt
ercostal
es)
,con l a posibil
i
dad de desv iar l
a at encion sobre cl
torax y
enf ocar la haci d un padeci miento di gesti-vo. Cuando el pr oceso af ecta al
l
obul o super ior
omedi o der echo ( f
ig. 2- 3), e1dol or suel e l ocal i
zar -se en el cuadr ant e
super ior
der echo del abdo-men, y cuando af ecta al l obul o i nf
er ior, puedeasent aren
l
a f osa
i
liaca der echa.
El dol or de l a al elect asi a es par ecido al de l aneumoni a f ibr
osa; unas
veces es
agudl simo, ext rasmoder ado. I :ste dol or se at ribuy e a l a t racti
onqueel
par énqui ma
retrdidoej ercesobr el a pl eur a, si
nque l l
egue asuper arl aadher encia de l ashoj as
pleur dles. Enl asi nf eri
or es, casisi empr e muy do-l orosas, r epresentan unpapel
i
mpor tant e
l
as t r
ac-ci ones del muscul o di af r
agmat ico y desv iacionesdel osor ganos
medi ast inicos.
En el câncer y rimitivn ml y ul
inen, r .I do. 1.or si gueen f recuencia a l os
sintomas
tos y expect oraci ony pr ecede a l a hemopt isis. El pi ecom es por at e-
l
ect asi a de una
vast a zona de par énqui ma pul -monar ,l asmas del asv eces, unl obulo. Enl a
neo-pl asi a
cent ral , el dol or es t ardl o y sol o apar ececuando alcr ecer , eltumor al canz a
l
a pl eur a
y pa-r ed cost al y compr omet e l os ner vios i ntercost a-l es.Laaf ectacion del
vértice del
pulmon( tumordePanconst ) mot i
v a dol ores en el hombr o y car a i n-t er a
delbr az o, al gias
radicul ar es v i
olent as, l dn-ci nant es, a l o l argo del pl ex o br aqui al
, al que i n-
vade y ,
ademas, si ntomas si mpat icos, y d sean deex ci t
aci on ( «
si ndrome de Pour four
de Pet it», con
mi drlasi s, exof t
al mia y aument o del a hendi dur apal pebr al) o de par alisis
(«sindr ome de
Ber nar d-Hor ner », con mi osis, enof talmia y di smi nucion de l a hendi dur a
palpebr al).
Las embol i
as pul monar es de t amaño medi ano
(el embol i
smo ml nimo es poco apar ente) se ma-ni fiestan pot dul orcasi
siempr e i ntenso y
brusco,di snea pr ogr esiv a que no se ex plica con l os si g-nos fisicos
encont r
ados,
acel eraci on del pul so yangust i
a con est ado si ncopal ,t ant o mas l l
amat i-v a
cuant o que
falta en l os r est antes est ados agu-dos pul monar es o pl eurales, como si el
enf ermo
sintier a que su v i
da est a ser i
ament e amenaz ada.Hor as después se pr esent an
fi
ebr e de
i
nt ensi dadv ariable y r ebel de a l os ant i
bioticos y esput os
Fi
g. 2-
3. Local
i
zaci
ones abdomi
nal
es del dol
or enl
aneumoni
a.

con sangr e r oja y f resca en l os casos en que hay ainfarto pul monar ,
cosa que sol o
ocur re en el 50% del oscasos.
En l os car di
acos ( muchas v eces se t rata det rombosi s porl a est asi s)
,
eldol or
adqui ere unca-r acter v ago y suel e f alt
ar l a ex pectoraciin he-mopt oica
(30 OF) ,
siendo casi const ant es l a f i
ebr eyl a di snea mas o menos i nt
ensa,
acompañada deuna
sensaci on mol esta deopr esi on toracica.
En l os pr ocesos mcdi nsi /ar
cos, el dol or es r etros-t ernal o i nterescapul ar
,
con
i
rradiaciones a di st anci a. Es muy i ntenso en l d medi asti
nit
is aguda( se
acompaña de
disfagia, tos, di snea y f iebre)
, ypoco mani fi
esto en l os t emores beni gnos,
salvosi
aument an br uscament e de v ol
umen alsangr ar,se i nfect an o mal i
gniz an. En
l
a
i
nf i
ltr
acion del mediastino super ior ( casi si empr e por cancerbr onqui al
), el
dolor
fi
jo y agudo se per ci be enl apar t
e ant erosuperiordel torax,i rr
adiandose haci ael
cuel l
o,
la mandi bul
a yel oido, att oser,r espirarprofundament e oest ornudar ( fi
g. 2- 4)
.
En l os l t
n%mas mal l
pnos ( sobre todo hodgki -nianos), l a i ngesta de
alcohol , aun a
dosi s mode-r adas ( bast a un v aso de cer veza), puede i rsegun-da a l os
pocos
mi nutos de l a apar icion o delaument o de mol esti
as enl as r egiones
retrosternal

Neumol
ogf
a 69

Este cur
ioso f
enomeno, descr
it
o por Host
er(
1950)
, esunsi
ntoma
vali
osoy
precoz.
Dol
ort
orâci
rode or
i'
yen r
nuscul
oSquel
e!i
coy ngr
vioso

Es t an fr
ecuent
e como poco v
alor
ado. Nosocupai
einos, con ci
ert
o
det
all
e, en
sus causaspr
inci
pdl
es.

I
-i
g.2-
4. I
rr
adi
ati
ondel
dol
ormeHi
axt
nii
co.

e i nt erescapul ar , con posi bles i rr

adiaci
ones atcuell
o, l a espalda o a l o
l
argo
de l os br azos. Losl i
nfogangl i
os supraclaviculares, ax ilar
es e i ngui-nal es,
pueden
hacer se t ambi én mas sensi bles.
Neur algia i ntercostal. La i rri
tdCion de l bsr aices dor sales post er
iores o de
l
os
nervios i nter -cost al
es es mot ivo de un dol or v ivo, ur ente, su-perfi
cial, con
exaspe
raciones pul satiles a l o l argodel t r
onco af ecto. Se agr av a durante l a l l
UCl i
c
y
aument a en l as r espir
acioncs pr ofundas y con elesf ii
erz o. Hay hi perestesia
cutanea
y dol or ex-qui sit
o a l a pr esion a ni vel de unos punt os deel eccion, en
l
os
cuales elner vl
o ( o una de sus r a-mas)set ornasuper fi
cial ypuedesercompr imido
cont r
a
un pl ano oseo suby acente ( punt os de Va-l leix); elvertebraloapofisari
o j unto
a l a
columnav er tebr al, donde emer ge elner vi
o delcanal ; ella-t er
.at
, en l a mi tad
del
espaci o i ntercost al, enelsi -ti
o en que l a r ama col ateral perfor
dnt e l ateral
se
i
rradia por l os t egument os, yelest ernal, junt o alest er non, donde l a r ama
perforant e
anterior at ra-v i
esa l a capamuscul ar ( f
ig.2-5)
.

Gangli
oni
ti
s post
eri
or aguda. Conoci
dacomo Her
pes zost
er (
pal
abr
a
gri
ega, esta
ul
ti
ma,
M.recloant.
abdom. Esternén
M.tri
angul.del esternon
M.inter
cost .i
nt.
M.transversoabd

M.oblicuo menor
M.oblicuo may orPer
it
oneo
R.poster i
or
M.int
er cost. medio
M.int
er cost.ext
emo
Pl
eura
M.espinal
R.anterior

Ll
nea aux
il
iar post
eri
or

Fi
g.2-5. Losner
viosi
nter
cost
alesenr
elaci
snconl
asest
ruct
uras delabdomen (
A)y
conla
delt
orax(B)
.

70 Semi
ologi
a médi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

que si gni
fica cintur
on) ozona( expr
esi
on der i
vadadel a palabr
a l ati
na cii
i uluor
,
de
i
gualsignif
icado),moti
va dol ores neur al
gicos i nt
ensos acompaña-dos de una
erupci
on
sobre una base er i
tematosade papul as, papulovesi
culaso v esicul
as, di
str
ibui
-
dasalo
l
argo delner vioint
ercostal afect
o,sinquell
egue a r ebasar la li
nea medl ost
ernal
.
Casi
si
em-pr eesuni l
ater
al.

Fracturas cost ales. Pueden ser t r

aumat icaso causadas por v
iol
encia
muscul ar
i
ndirecta,como en l a tos o est ornudo. El si t
io habitual defr
actur
a es l a
union de
l
os t er ci
os medi o y ant e-ri
ordelascost i
ll
asVaX.Tambi énse han señal a-do
fr
acturas
de l as pr i
meras cost il
l
as, en l a hipe-rextensi
on subi ta de l os musculos de
l
a ci ntur a
escapul ar, y de l as situadas baj
as, en el embar a-zo, enque eldesar roll
o
del ut er o
sornete al t or
axa un esf uerzo const ante. El dol or aparece a l apresion
en un
punto l i
mit
ado ( o z ona ext ensa sison v ari
as l as cost i
l
las afect
as), con
sensacion de
crepi
taci on odespl azamiento(sal
voen l as t r
acts-ras en t al
lo verde)
; st se
compr i
me el
 torax en di -f
erent
es planos, l
as mol est
ias se not an si empreen el mi smo
si
tio,
contrari
amente a l o que suce-de en una conf usion si mple;siseinvi
ta al
pacien-te a
l
ev antar un peso, se per ci
be undol or violen-toen el punt o def ractura
(maniobra de
Brandel).
La r adiogr
afia puede sermuda enl as f racturasen tal
l
o ver
de sin
desplazamiento,
hasta quehay a t r
anscur
ri
do t
iempo suf i
ciente para que e1cal l
o se
calcif
ique, y
entonces sol o nos puedeay udar par
a el di
agnost i
co r ct
rospecti
vo.

Neopl asi
as mal i
gnas pr i
mar i
as o met asta-si
cas. Conrelati
va frecuencia, se
obser va
dolorpar ietal
, por af ectaci
on de l as cost i
l
las, est er
nono v értebras. El
diagnostico es
difi
cil hast a que elf oco es l o bast ante gr ande par a per cibir
se por
palpacion,
producir f racturas patologicas o v erseen l as r adiografi
as; asimismo, duel en
l
os pr oce-
sos i
nf l
amat ori
os agudos (
ti
f oidicos, t ubercu-losos, sépti
cos, asi como
en l as
periosti
ti
s si fil
1ti-cas secundari
as)
; l as cost i
llas y el est ernon son,j unto al
craneo
yl a t ibia,las local
iz
aciones pr efe-r idas, capaces de pr oducir sal i
ent
es
seudoexost o-
ti
cos deev ol
uciongomosa.

Sindrome de Tiet
ze. Sc car act
cri
za poruna t
umefacci
on dolorosa de
uno o v ar
ios
carti
-lagos costal
es. Es frecuent
e en el adul to de edadmedia. El segundo
carti
lago
costal es el que seaf ect
a con mas f recuenci
a, y a veces el ter
cero oel
cuarto.

La hi nchazon l ocal apar ece r apidament e almi smo t i

empo que dol ores
ciicunsci i
tos,
a v ecesbast ante i nt
ensos t ras l a t os. Se t rata de una pr o-mi nencia
fusiforme bi en
visi
bl e con l uz que l ohaga r esal
tar, prolongada v arios centi
met ros, fi
r-me y
muy
sensi bl
e al a pr esi
on di gi
tal
, sin col ora-ciondeld pi el nicalorlocal. Predomi na
enl a
arti
-cul acion condr ocostal
,a v eces en l a arti
cul
aci oncondrosternal, y puede
durar
varias semanas omeses ant esder etroceder lent
ament e. Noexiste,habi
tualment e,
ningun
signo r adi
ologico; el ex-tremo ant er i
or de l a cost i
l
la i mpl i
cada puede
apar ecer
ensanchado, por oti
co o condensado. Esf recuent
e en l as neumopat i
as cr onicas
tusigenas.
Nunca supur a, lo que l o diferenci
a de l as osteo-condr it
is costalessépti
cas.

Sindr
ome de Cy
riax (
u del nov
eno car
ti
-lago cost
al)
. Pr
oduci
do por el
desli
zami
ent
o
osubl ux acion delex tr
emo ant er ior delnov eno car -tilago cost al, elcualse
despl az a en
direcci on dor -sal y se cr ›loca door det ras del oct av o. Ent r
e el ex -t r
emo
punt idgudo
yl i
ger ament e i ncurv ado haci aar ri
ba delnov eno car ti
l
ago yl a car a post eri
or del
oct avo,
queda pel li
zcado el oct avo ner viu i nter-cristal, que pasa ent r
e ambos.
Aunque conmenor f r
ecuencia, l a subl uxaci onpuede pr esent arse en el oct av o
car ti
lago,
en elsépt i
mo o en el déci mo; el car tl
lago af ect o sedespl aza haci a
atras con
respect o al car t
ilago si -t
uado por enci ma, quedando pi nzado, ent r
e am-bos,
el ner v io
i
nt ercost al supr ayacent e al car ti
la-go l ux ado. La af ecci on puede apar ecer
i
ndi s-
ti
nt ament e en unoo en ot rol ado.La uni onost e-ocondr al de l os ex t
remos
dnt er i
or es de
l
os ear ti
-lagos nunca se af ect a. Sean t rdumatismos di r
ec-t os o i ndirectos,
siendo mas
frecuent e en det er-mi nadas pr ofesi ones, comO' 3dmi ni
strati
vo, cami -ller
o, z apat e
ro,
car pinter o, depor tistas (
tenis, golf), etc.
El si i
itoi na Car di
nal del si ndr ome cs cl Sol utque, deor di
nar i
o, se pr esenta en
forma
aguda,deapar icion subi ta y se acompaña de i mpot enci afunci onal compl eta.
Sel ocal iza en
elext remo an-t erior del car ti
lago cost al l uxado. En al gun caso,eldol or es
tan agudo
y v i
ol ento, que seacompa-ña de un cuadr o deshor t.Ensusaccesos, eldol or
puede
i
rradi ar at hombr o yal br az o homol ateral.En al gunos paci entes, apar ece con
l
os
c.aract er esdel Col or de r ina Cr isis car rli
ara o cl cf c un neu-mot or ax
espont aneo.
Con menor f recuenci a, elcuadr o cl i
nico se pr esenta como un dol or l ocal
sor do, que
suf reaccesos deex acerbacion quev anr ecidivando dur anteaños.

En ocasi ones, el dol or es desencadenado poruna i nspir

aci
on pr ofunda
seguida de una
espira-cion v iol
enta, como enelest ornudo; enot r
os ca-sos, se pr esenta a
consecuenci a
de mov imientosdel t r
onco o de l as ex t
remidades super i
ores. So-br e t odo,
se ex acerba
cuando e1paci ente seincli
-na haci
a delante dobl ando el t ronco, como si sa-
l
udase.
Por pal pacion, sc hal la un punt o dedol orel ecti
vo a l a pr esion, que
corresponde al
extTemodelnov eno car t
ll
ago costalluxado. Si con l os de-dosse i nt
ents
desplaz ar est e
cartl
lago haci a ar ri
-ba,aproxi
mandol
o masaloct avo,sedespi erta undol or v i
vo,
debido al
pinzami ento del a parte an-teri
or del VI I
I nervio i nter
costal
, en su t r
ayecto
entre l os
dos car ti
lages. A v eces, al ef ectuar est amani obra, se obt iene una
sensacion def r
ote
oder esalte.
La r adiograf
ia es completamente negat
iva. Noapor
ta mas ay
uda aldi
agnost
ico
quela de
excl
uirotras posibl
esaf
ecciones.

Xifoidini a o x ifoi
dal gia. Consiste enl a per -cepciñn de dol or espont aneo o
a l a
presi on sobr cel car tl
lago xi foides. Se denor nina t ambi én « si
n-dr ome del
xifoides
hiper sensible» .Es de obser va-cion f recuent e; suel e i ncidir ent re l os 40- 60
años.El
dolor x i
foideo varia considerabl
ement e encuant o a l ocali
zacion, cal idad,
i
nt ensi dad, dura-ci ñnyagent e desencadenant e,per o i ncluso en unmi smo
paci ent e puede
most rar, en el cur so delt i
empo, r espucst as di fcr
cnt cs. I .
as ml s de l as v e
ces, el
suf ri
mi ento se exper i
ment a como una sen-saci ñn dol orosa pr ofunda, si tuada
i
nmedi atamen-
te det r
as del est ernon, que puede irr
adiar alepi gastri
o, espal da,
hombr os, br azos
or egi on pr e-cor dial
. Ysi i
ecnent edespuésdeci rugia car dlaca.
Encuant oasu t ondlidad, eldol or t iene unma-t t
eespeci al; el paci ent e l o
descr ibe como
un al gianauseosa, par ecida a l a qt i
e se ex peri
ment s a v e-ces, t ras t i
n
golpe en
el pl exo cel iaco.Puede setl i
-gera oi ntensa, per o nunca l lega aser t erebrante
oen
puñal ada.
Cuando se pr esenta porl a noche, esf r
ecuent eque i mpi da el sueño, y a sea
por su
i
nt ensi dad opor que el mat i
z v i
sceral pr ovoca en el enf er
momi edo o
apr ensi on, que son
l
os que l e i mpi denconci l
i
ar el sueño.
El hecho f undament al que per mit
e al armar l aex istencia delsi ndrome esl a
repr oducci on o
exa-cer bacion de l as mol esti
as espont aneas, al ef ec-t our una pr esion di gi
tal
l
iger a
sobr e el car t
llagoxi foides.
Ant esde compr i
mi r el xiioi
des, el que ex ploradebe, si stemat icamente, compr imir
con
fuer za
Neumol ogia 71

l
as cost il
l
as ady acent
es, carti
l
agos cost al
es y es-t ernon, y obser var l as
respuestas
del paci ente.A conti
nudci
on, pr ocediendo con suav i
dad, sepal pa el
cartl
lago
xif
oidesen sucar a anteri
oryensus bor des, per o haci endo l a compr esi
on
conmucha
menor i ntensidad que en l a ex pl
oraci
onde l os cl emcnt os v t
clnos. Cuando
exist
e el si n-
drome, puede del i
mit
arse una z ona de hi peral
ge-si a acusada sobr e una
porcion del
cartl
lago xi foi-des y , mas f r
ecuentement e, a t o l argo de unbor de.
En
ocasiones, una v ez reti
rada l a compr e-sion di gi
tal, e1 dol or l ocal y el
refl
ej o
persist endesde al gunos mi nutos a v arias hor as. Incl uso seda el caso de
que al gunos
pacient es se ni eguen ascr cx pl
oiados dc nuev o, debi do at mal r ecuer do
que l es ha
clejudr ›l a pr imer a expl oracion; el l
osmi smos se pal pan el car tllago x if
oides
con
grancui dadoyapr ensi on.
El comi enz o y l a desapar i
cion del dol or noson i nst antaneos.Su dur acion
varta r C
tYۥ.al gunosmi nut os a v drias hor as y pr esenta r ecidiv as a i n-t ervalos de
minut os,
horas o di as. Lo mas co-r ri
ent e es que el dol or r ecidi ve v ari
as v eces
du-r ant e
el d1a. Sr no se somet e a t ratami ento, el cuadro puede per si sti
r dur ante
semanas o
meses,mas r arament e años; no obst ant e, es f recuent eque, por 51Sol e,
ti
enda a
nivuluci onai. En al guncaso, después de muchos meses o años, puede
reapar ecer.
Las cdusas desencadenant es suel en ser oscu-r os,y v ariande mi n enf errno a
ot ry.I.as
que m i s amenudo se obser v an son el agachar se par a r eco-ger un
objet o, dobl arse
hacia del ant e, l ev antarpesos, v ol verse de l ado en l a cama, andar ( sobre
todo cuest a
arri
ba) , ol a i ngest ion de una comi daabundant e.
La x ifoidalgia puede ser pr /mor /n ( no se acom-paña de ot ra enf ermedad) ;
post raumat i
ca,
posla-par otomi a medi a supr aci
mbi 1ica.1, ost est er nn-t omi a medi a,
esenci al; y
serov dnr /n a pr ocesosdi gestivos, car dioangi opati
cosyasmdt i
cos.
Son muy f recuent es l as al gi
as r eumat i
cas del oscar ti
lagos cost al
es y
condr ost ernales,
asicomol as est erocl avicul
ares y manubr iosternales en ca-sosdear trosis; no
rarav ez
coinci den con nodul osf i
brositicos y pl acas cel ul
iti
cas, mani iest acion dei n
Bamar iones
tñrpidas c{ ue af ectanal ieji
rl
o f ihrs-soqueencapsul a losnodul osdegr asa.
En l os capi t
ul os cor r
espondi entes, nos ocupa-r emos del dol or i rr
adiado o
referido a
l
a par edcost al pr ocedent e de est r
uct uras ost eoarti
cul ar esv ecinas ( columna
cervical ,
hombr o) ; de v iscer asi ntr
atoracicas aj enas al apar ato r espi r
ator i
o ( eso-lago,
pericar di u,
coracl ii ygi andes v asos) o de

72 Semi
ologf
a médi
ca yt
écni
caex
plor
ator
ia

or
ganos abdomi
nal
es (
est
omago, v
esi
cul
a bi
l
iar
,pancr
eas, et
c.)
.

Disnea
Ls un si
ntoma de observ
aciñn f
recuent
e encl
ini
ca, por causas
di
v er
sas. En lo
que at aFae alapar
ato respi
rat
ori
o, es el mas i
mpresi
onant
edesde el
punto de
vista subj etivo y el que masl l
amal aat encion obj eti
vament e.
La pal abr a di snea si gni fica, et i
mol ogi cament e,
«respi racion di f
ici
l». En l a di snea, apar te de est easpect o subj etivo ( sed de
aire) hay
ot ro obj eti
v o, evi
denci ado por anomal ias en l a ampl itud, f re-cuenci a y
ri
tmodel os
mov i
mi ent os r espiratorios.
En l os suj et os en coma, el ansi a de ai re nopuede ser per cibida y sol o
son l as
anomal ias enl aampl i
tud yr itmodel osmov imientos t oracicosl osque t raducen el
trastor no
respi r
at orio.
El ej empl o mas conspi cuo es l d « respiracionaci dot ica deKussmaul » con un
l
lamat ivo
cont ras-t e ent re l a r api dez y enci ma de l as cx cursi onesr espirator ias y el
aspect o
tranqui lo del suj eto, si nsi gnosubj etivo al gunodeobst aculoal r
espirar.
La di snea, como el dol or, dependen, en gr anpdr te, de l a sensi bi
li
dad
gener al del
individuo.Exi sten suj et os muy sensi bles a l a anox i
a, en l oscual es una
l
iger a
alteraci on en el t ranspor t
e delox igeno y del anhi dri
do car boni co, se
sigue de
grav es t rastor nos, cn cont r
ast e con ot ros capacesde una v ida act iva, casi
nor mal ,a
pesarde un gr a-v efalloenl af uncion ox i
genat ri
z; case. sde est ege-ner o, dunque
no
frecuent es, son pat r
imoni o de l aex periencia de t odomédi co pr act ico. Una
not able
toleranci a f rent ealahi per capni a yanox i
a seseña-l aen l allamada « encef alopati
a
respi r
at oria» .
La di snea se mani f
iest a por anomal ias de l osmov imi entos r espi rator i
os en
frecuenci a,
ampl it ud, r it
mo y dur acion de l as f ases i nspi r
at ori
a yespi r
at oria. La
dificultad
respi r
at oria, en un pr i-mer t i
empo, puede t enerel aspect o del allamadadi !
s[r
enia,
par a
conv ertirse mas t arde en una di s-nea aut ént i
ca; el paci ente t i
ene l a
i
mpr esi on deno
poder acabar de r espi rar hast d el f ondo yde quedar t an sol o
sat i
sfecho
cuando pr act i
cauna r espi racion consci ent e yact iva.
La di snea con r espiraci on l enta ( br adipnen) seobser v a enl aest enosi sdel asv i
ds
aér eas
altasyene1asma yenf isema obst ruct l
VO br oncogenos; enelpr imer caso, a
ex pensas de l a
inspi racion que seal ar ga, yenel asmayenf i
sema, del aespi racion.
La i mqu/ r
nee o respi r
acion rapida suel e i racompañada de l a
dismi nuci on de
l
a ampl itud

respi
ratori
a (re5pi
raci
on super f
ici
al o cort
a) o de suaumento(pol
i
pnea).
Ld r espi
raci
on super f
ici
al o cor t
a ( en los suje-tos sanos se obser va
después de
grandes esf uer
-zos o t raumas emot i
vos) se señal
a en l as insuf
i-ci
enci
as
pulmonar y
car diaca. La di ferenci acionent re est as dos ul t i
mas es di ficil
, siempr e y cuan-
do no
seant ornadas en cui i
sidcraciñnl a anamne-si s y l as condi ciones de so
present acion. La
dis-nea por enf ermedad pul monar se i nt ensifi
ca conl a sobr ecar ga f l
sica, per o
apenas
por l os cambi osde posi cion. El enf er mo puede dor mi r con unasol a
almohada; l a de
origen car diaco acr ece,comol a ant eri
or , conel ej
er ci
cio ( disnea de es( uer -zo),
per o
opuest ament e a I d mot i
vada por unal e-si on pul monar , sc i ntensi f
ies con el
decubi to
(ort opnen) y , a menudo, dur ante l a noche una v ezconci li
ado el sueño.
Cllnicament e,
en ambas l aespi r acion se encuent ra al argada de maner a i dén-t i
ca, no
siendo r ara l a
demost racion deest ertoressecos ( sibil
anci as) .Es car acteri
sti
co y casi ex clusi-vo
del
fallo car dl
aco, l a pr esencia de est er toreshumedos cr ep/inc/0r /e›) mas o
menos
abundant es, auscul t
abl es en unaoambas bases pul monar es.
Comoej empl o de r espi rationr apida yampl ia
(pol i
'pnea) , ci t
aremos l a de Kussmaul , pr opia delcoma di abético aci dot i
co
(no del
hiper osmol ar) yur émi co.
Algunas di sneas pr esent an car acterlsti
cas pr o-piasque l asdef inen, t alocur recon
l
a
l
lamada « deesf uerzo' , ausent e en cl r eposo; l a or / oJVff€ i , sUl Ulatente en
l
a
}ori.srri
fin. hor izontal;l a t rey opnei oi nt olerancia par a mi n Jecf ibi
to l ateral
(casi
siem-pr eeli zquierdo) , porl a ex istencia de under r
amepl eural cont r
alateral o de
una
ex cesi va di stopiapost ural delcor azon; l as par ox i
smi cas ( asma br on-qui al o
cdr diogeno,
edema agudo del pul mon) ;las per iodi '
cas, como l a de Chey ne-St okes
(ciclop-aen)y de
Biot( omcni ngitica), ct c.
La dl st i
ea psi cogena es t aqui pneica ( hast a 60 omas r espiraciones por
mi nut o) y
suspi rosa o no;si per siste, da l ugar a hi perventil
acion con des-censo del
CO de l a
sangr e yal calosis secundar iacon mani fest aciones t etanicas, car diacas ( pr ecor-
dialgias,
taqui car di
a) y psi quicas ( abat i
mi ento,conf usion ment al)
, i ntegrando el
l
lamado
«sin-dr emsecf c Li Ser v
enf i
lacifin».

Di
Sneasdecausa r
espi
rat
ori
a

Ciñéndonos alasdi
sneas cuy
a causa r adi
ca enl
asvl
asaér
eas oen el pul
mon
(i
nutil
decirque enl
a may orl
a de los casos se suman v
ari
os de est
os
fact
ores), podemos consider
ar una ser
ie de sub-gr
upos segun sean l
os
fact
ores
eti
opatogéni
cosquei
nter
vengan:

Est enosi s de las vi

as r
espi rat ori
as. Lacausa de l a di snea r adica
en un
trast orno de l avent i
l
acion pul monar ( disneas aer ogenas) . La di -ficilllegada del
airea
l
osal véolos mot iva enel losel descenso de l a t ension par cial del O , con
au-ment o
de l a del CO , causas a su v ez de anox e-mi a chi pcr capni a con
i
nsuf icient e apor te
deox igeno a l os t eji
clos par a ski s pr ocesos ox icl
ativ
‹ns( hipox ia oanox ia).
En ciertos procesos nasof aringeos i
nfant i
l
es( polipo nasal gi gant e,
hiper trof i
a
adenoi dea [ lasv eget aciones pr esionan sobr e el v elo del pal adarbl oqueando l a
ent rada de
aire], ami gdal as hi per-trofi
cas, et c.), se pr oduce un est ri
dor ( ruidoaspe-r oy
audi ble
a di st ancia) que puede seri nspi rato-r i
o,espi ratorio odeambos t iempos. La
dificultad
i
nspi ratoria esgr ande ( el ni ño r espi ra con l a bocaabi erta yl a cabez a
ex t
endi da haci a
atras) yl a hi -pox i
a e hi percapni a pr of undas pueden conduci ral coma. La
hiper tensi on
pulmonar secundar i
a al a mal a ox igenaci on sobr ecarga al cor az on der e-cho
que puede
claudi car .
Si l a r ausa r adi ca en l a l aringe ( lesiones i nfl
a-mat orias [ laringiti
s en
todas
sus v ariedades yet iologicas], t umor es, espasmos [ en el cui so deuna
tetani a mi ent ras
el ni ño f lora], et c.)
, exi stentrastor nos en l a f onacion, est ridor dobl e y gr an
dificultdd r espi rator i
a.
La cabeza ext endi da f acili
ta l d v i
sion del as-censo y descenso de l a
l
ar i
nge al
compas de l ar espi racion. La pr esi on i nt r
atoraci
ca i nspi r
ator idnegat iva no es
compensada
con r apidez suf icien-te, porl o que se pr oduce una succi on con depr e-si ñn
del as
par tes bl andas a ni vel de l as f osas y u-gular, supr a e i nfracl avi
cul ar
es,
espaci os
i
nt er-cost ales y hueco epi gast r
ico ( tiraJe) . Puede pr odu-cir set osyal et eo nasal
con
cianosi s.

En l as / esioaes t raqueobr oncotroncular es, se ob-

serv a:
1. DI
586D l Hspiratori
a. Sal vo en l as distornasde t i
po hipotonico
(«sindrome de
Lemoi ne-Her-zog-Ni
ssen» y de t raqueo- br
onquiomegali
a) enque es espi r
atori
a
y a v eces
con cr isis de sof oca-cion,ycon t i
r aje t oracico par
cialototal.
2. Respi rat
ion r uidosa. Oue puede i r del «j
a-deo»i nspi
rat
ori
o, a veces
ruidosisimo, al osfeno-menosde « gor guera› y w#eez i
n,q.
La gor guera es un est er
tor oral gener almentegr
av e en su t ono. Es mas
audi ble con el
 enf
ermo
Neumologf
a 73

acost ado sobr e el l ado af ecto que en l a posi cionde pie. Se obser v
a en
l
a
tubercul osi
s br onquialcon r etracti
on del os br onqui os de un ci ert
o cal i
-bre,
aunque se
puede escuchar en t odos l os pr ocesos est enoticos cuando la l esi
on es
l
imitada o
parclal y no di fusa. La r etenci on de secr eci
ones ani v
el de la z ona af ect
a
produce
remol inos aér eosen sent ido ascendent e. La gor guera desaparecedespués de
unoov ari
os
accesos de t os, par a vol-ver a apar ecer de nuev o en un inter
valo mas o
menos l argo, segunla intensi dad y r apidez en l a

Elwf i
eezlap es un t érmi
no angl osajon, al go pe-r ecido a l a gor guera, per o
de t ono no
tan al to,mas si bil
ante, en r el
acion con est enosis mas am-pl ias y , sobr e
todo, en
bronqui os de cal ibre me-nor . Tambi én desapar ece con l os accesos de t os,
haci éndose de
nuev o audi bl
e con l a nueva acu-mul acion desecr eciones.
3. Tos. Es t anto masi nt
ensa cuant o masal t
aes l a estenosis. Adqui ere
un t ono
per runo cuan-do se or igi
na en br onquios gr uesos, y met ali
cocuando el
obst aculo es
traqueal . Es per sistente ei ncl
uso par oxlsmica, muy gr ave, en casode cuer -
posex traños,
sobr e t odo deor i
genv eget
al.
4. Lxpectoraci
ân. Es un si gno di recto de l a es-t enosis, que i nt
errumpe e!
m. erantsmo
nnr mnl bedr enaje. Su t ipo depende de l os di stint
os pi
oce-sos que
originan l a
est enosis y l a r etencion su-bestenoti
ca.
5. Dolor.Loscuer pos extraños pr oducenmo-l estias r etr
oster
nales par eci
das a
l
a
dificult
ad queocasi ona un cuer po ex tr
año en e1esof ago. Puedeser i ntenso,
porl a
atelectasia secundar i
a o por l acompr esion que sobr e l os v asos y ner vios
pue-den e
j
er cerlasmasas t umor ales encrecimiento.

La ocl usiontotal de un br onquiolobularome-nor secompensa conl oster

ri
torios
pulmonar es noaf ectos, per o st l a supr esion de l a v ent
il
acion esmuy
i
ntensa
(at
electasia masi va por ocl usion deun t ronco br onqui al), la r educci on
del campo
de hemat osi
s pr oduce i nsufi
cienci
a r espir
ator
ia, ydado que ademas per siste
l
a
cir
culacion por el t e-interi
m us v entil
ate, l
a sangie no se ox igend, ypor
consiguiente llega a l as v enas pul monar es concomposi cion de sangr e v enosa
yen ést as
se mez-cl a con l a sangr e ar t
erial
izada que pr ov i
ene de l osterr
itorios
pulmonar es
air
eados (cort
oci
rcuit
o).Esto da l ugar a una « mezcl
a v enosa» en l a sangr e
art
erial
,
con sat uraci
on oxi hemogl
obi
nica baja,
aumento deCO y posi
ble ci
anosi
s.
En l a obst rucci
on de l os br onqui
os t ermi
nal
es y br
onqui
olos ( asma,
bronqui
oli
ti
s, etc.),
l
a di s-

74 Semi
ologi
a médi
ca yt
écni
caexpl
orat
ori
a

nea es espi rat

ori
a y de r i
tmol ent
o a ex pensas del a espi
raci
on alar
gada,
l
a cual se
acompaña desi-bil
ancias, a veces audi bl
es a di stanci
a. A ell
o seañade t os
quint
osa,
que aument a la di snea, y ex -pect
oracion v iscosa escasd y adher ente,
que set or
na
mas f acily fl
uida al t er
minar la crisis di
s-neica asmati
ca.

Reducci on del a super

f i
cie alveolar. Hayun t r
astorno de v enti
laci
on, pues
el ai re no
ll
egahast a l
os al
véolos por hallarse éstos ocupados( neumoni a,
tuberculosis)
,o
colapsados ( derr
amepleural, neumot orax
). La f recuencia de la r espir
a-cion y
l
a ci anosis
guar dan r el
acion con l a ampl i-t
ud de l os t er
ri
tori
os no v entil
ados, conl d
persis-
tencia o no r l
e la cir ciiJaci
on ( cortoci
rcui
to)yconl a agudeza del
sindrome. El
edema pul monaragudo di fusoseacompaña de ungr av
ecuadr
odei nsuf
icienci
a
respirator
ia
global aguda.

Dismi nucion o pér dida de l a el ast

icidadpulmonar ’
. Ls mi xt
a con
precloininio
espirato-r i
o, no or topnei
ca, mej orando en posi ci
on clinos-tatica, por l a
el
ev acion del
diafragma y di smi nu-cion del v ol
umen r esidual. Es de esf uerzo, casinunca
de r eposo.
Al enf er mo duer me si nningunamol estid con una sol a al
mohada; su supl ici
o
co-mi enza al
l
ev antarse y r ealiz
ar esf uer z
os, t an l e-v es, como elde poner se l os
pantalones o
calzarsel os zapat os. Enl oscasosgr aves, sobr e t odo enelmoment o de l a
agudiz acion de
l
a par ti
cipaci
onbr onquial, casinopuededdr unpaso.

Trastornos de l a per meabi

li
dad. El blo-queo al
veolocapi
lar di
sminuy
e el
ti
empo de
con-tacto entre el f ir
e alveol
ar y l a sangr e capi
lar,como seseñala en
l
a
fi
brosis pulmonar di
fusa.Ladi
snea es, pri
mero, deesf
uer
zo, mas t ar
de apare-
ceincluso
en r eposo,
seacompaña de cianosis.

Anomali
as de l
a caj
a t
oraci
ca. Ci
tar
emosl
a ci
foscol
i
osi
s (
por desi
gual
movi
li
dad de
l
os lo

knct pr
ocesoobst
ruct
ivo,
int
erv
ienen v
ari
os mecani
smos:
1. ñsyn›mo hr oi
i|i
i
iol
ar 31(i
iso. Pr oduce aument o del volu-mes r esidual
con ct
que debe di l
uir
se el ai r
e inspi
rado. Al t
era-cion del O; yCO; delair
e al veolar
yde
su gradient
e de t ensi
onconlasangr e capitar.
2. hismutt
erisi
ir fc lv ‹
ii
/ rrfi‹
i; Jr r oii
inrr
o nlr
eol
o n;il
nr. Pordest
ruccion
y rot
ur a de tabiques, y formacion de ampol l
as y

3. ///
//‹
’r
/ r / Uh on la ‹i
n /
uc/ñ/
/ » /e//ur
. for hipov
cntil
aci
on
al
veolar (
r
ef l
ejo de Eul er
»}, que r
eper
cutc sobre elcor
az on de-r
echo, ct cual
, ala
l
arga,
cl
audi ea.

bulos del pul mon e i r

regul
ar distri
bucion de l osvol
umenes r espi
ratori
os);el
torax
ri
gido (por pa-quipl
euri
tis),la obesidad, elevaci
on del diaf
rag-ma ytodos l os
procesos que mot i
van dol or tor
a-cico, y a sean por lesi
on pariet
al ( f
ract
ura
costal
,
neural
gia i
ntercost
al, et
c.) pleur
al (pl
eurit
is, neu-motor
ax) opulmonar(i
nfart
o,
neumonid, etc.
).

Cianosis
Solo nos ocuparemos, en est
e lugar, de l
a ci
a-nosi
s pul
monar
,la ccal es
centrogena,
y debi da auna ovar
iasdeest
ascausas:

1. Bl
cqi
i
eonl
veol
o n,
yi
ler
. Comoenl
asf
ibr
osi
spul
monar
es di
fusas.

Comoenel
asma,
enf
isema, at
elect
asi
a, pr
ocesosi
nfi
l
trat
ivos ex
tensos.

que pasa por di cho ter

ri
tori
o no se ox i
gena ysemez cla, en l as v
enas
pulmonares, con
l
a sangr eoxi
gendda procedente de las r egi
ones pul mona-res sanas, bi
en
ai
readas,
produci
endo lo que sell
ama « mezcl
a venosa porcor
toci
rcui
to vascul
ar».

vent
il
ail
os. En est e caso, existe ai
re alv
eolar queno puede ser ut
il par
a
l
a
hematosl5, por no est
aren contact
o conlasangre capi
l
ar.

En los dos pri

meros casos, con la i
nhal
aci
ñnde oxi
geno pur
o, l
a ci
anosi
s
dismi
nuye o
cesa,
loque no ocur
re enlosdos ul
ti
mos.

Tos

l
a t os es unsi gno inespeci
fi
co que aparece encasi todas l as afecci
ones
delaparato
respi
rator
io.
$e t r
ata de un r ef
lej
odefensi
vo c|
uc t i
cndc a cst
c-reot
ipar
se por f aci
li
taci
on
y
causas psi qui
cas.
La t os consi
ste en una espi raci
on f or
zdda conl a gl ot
is cer r
ada al
princi
pio, que
después, cuan-do se hd dl canzado ci ert
o gr ado de pr esion, seabr e,
expulsandose el air
e
agr anveloci
dad ypr o-duciendoelrui
docar act
eri
sti
co.
Todo el compl et
o mecani smo de l a tos esar egul
ado per su cent ro,
l
lairi
ado « CC£lt
£O
tUSlgC-no» , si
tuado cer ca del r espi
rdtor
io en el bul bo ra-quldeo, el cual
recibe
estimulos del cer ebro ( tosvol
untari
a) y de det er
minadas zonas ( zonas tusi-
genas)
radicddds, casien su t otali
dad, ene1apar a-

N. l
arf
ngeo i
nfer
ior

i
r/t
ercost
aIes

N.sensi
ti
vos cut
aneos

Fig. 2-6. 1’
unt
ode par
ti
da y v
iascent
ri
pet
a y cent
rit
ugas f
ie1r
ehej
o
tusi
geno.

to r espi
rator i
o, sobr e t odo en l a par ed post eri
ordel alari
nge ( r
egion
i
nterar it
enoided) ,
enl a mi t
adi nferiorde l ascuerdas v ocalesydel
a t raquea ( ca-r
ina y br on0j
cues)
;
en
cainbio, la exci tacibn HUpar énqui
ma pul monar no pr oduce tos, lo que ex -
pli
ca l a
exi
st encia si lenciosa de cav ernds, quistesei
nclusoabscesos.
Las si nusiti
s, v eget aci
ones adenoi deds yami g-dalofari
ngit
is cr onicas son,
asimi smo, causas
det osesr ebeldes.
Existe una v ariedad de t oe l l
amada r e c/ n o
5lltl
Qât ica, cuy o est i
mul o par te de un or gdno l eja-
- no.No esmuy f r ecuente, pues en el 90 % de l os
° casossedebe a una exci tacion del as v i
as r espir
d-
$ t
orias y si empr e es seca, pues por est ar l os br on-qui
os sanos
no hay
mot i
v o de hi persecr ecion
,
• br onqui al ( fi
g.2- 6).
%, Los est imul os pr ocedent es del ce0i ro t usigeno
<° al
canzan l a gl oti
s ( ne.rvi
o l ar
inge.o i nferic›
r), l cdsa muscul os
toraci cos ( i
nt e
rcost al es, di af r
agma, dor -
0 sal largo) y r ectos del abdomen ( nervios f rénico y
raqui deos) .
< La t ossei nici
a con un mov i
mi ento dei nspi
ra-cion pr evia ( no
i
ndi spensabl e) ,
segui do del ci erre
O inmedi ato de l a gl oti
s; a cont inuaci on, se pr odu-k ce un
mov i
mi ent o
espi rat orio br usco que t iendee a ex pril
sar el wi re de las v ias
respi rat ori
as, per o
encont r andose l a gl otis cer rada, sol o se l ogr a unaument o consi derable de
l
a pr esi on
i
nt rator acica; act o segui do, se abr e l a glot i
s y se el eva el v eloPi
el pal adar,
ccii
l
v Ot ic se er m id l a coNi uniCaci0ncon l as f osas nasal es y el ai re es
ex pulsado, en-
tonces, con v i
olenci a y con una v elociddd de100 m/ s (env ez de
l
os2, 5 m/ seg
enl a espi raci onnor mal ), ar rastrando l os cuer pos ex tr
años queencuent r
a en
sucami no.
Cabe señal ar que l a f uncion def ensiva de l atos se encucnt r
a f avoreci
da
por l a
secr eci ñn democo; por elmov i
mi ento i ncesant e, di a y noche,de l os ci l
i
os
vibrat i
les
(empuj an l as par tlculas auna v elocidad de 0, 25a 1 cm/ min) yporl as con-
tracci ones de
l
osmuscul os br onqui ales.

Ti
posde t
os. Los pr
inci
pal
es son:

1 Nos scre Caract

eri
sti
ca de l a br onc{uiti
scatar
ral si
mple y pl eur
it
is.
Rara
vez es neur ogenao r efl
eja (audit
iva, ovarica, hepati
ca, et
c.)
. Es unat os clara,
a
oponera l d tos per r
una r onca, aspera,oscura.
2. Tom rross o hi imcñn. Ce t im bre gr ave ybur bujosa, que se
convier
te en
producti
va cuan-do hay expect or
acion. Mi entr
as el esput
o deor i
-gen infr
aglot
ico
es
proyect
ado con f uer
za por l a

76 Semi
ologf
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

corri
ent
e espi
rat
ori
a de ai
re de la t
os hasta la fa-ri
nge, donde aparece de
forma
brusca, y desdedonde seeli
mina alescupi
r; elesput
ol ar
ingeo, esdecir
, la
secreci
on
que se or igi
na en el espaci ogloti
co o porenci ma deél, perosiempr
e enla
en-
dolari
nge, pr ecisa la ay uda del « carr
aspeo» par aser eli
minado una v ez
terminada la
cri
sis de t os.Si no hay carr
aspeo, l assecr
eci
ones l ar
ingeas pa-san
direct
ament e del
espacio inter
dr i
tenoi
deo ala boca esof agica yson degl
uti
das.
3. Tom apagaJa. Débi l, de anci ano, por pare-si
adel a musculat
ura
respir
atori
a.
4. TosacoylaJa. Propi
a dela t os feri
na,sal
vo:

a) Enlospfl
merosdi
ssdelperi
odo cat
arr
al.
b) Enlasfor
mas muy l eves.
c) Enlaso//pi
cns de l os lact
ant
es, sobre todo.Cada acceso (
qui
nta,
ataque o
paroxi
smo) seof rece con dos aspect
os caract
eri
sti
cosmuy not
a-bl
es:

— En f orma de ser i
es de gol pes de t os; dos,tres o mas; r ei
terada,
i
nmedi atamente
una t rasotra; con un i ntervalo muy br eve entre el l
as, deor di
nari
o sol o
al
gunos
segundos; esdeci r, enfor-ma der epris.
— Dato aun de may or v alor que el ant er
iores que est a const itui
da
cada r e
pri
!s por vari
osgol pes de t os segui dos ( cuat
ro, ci nco omas) , si n
i
nspiracion ent re
ell
os, acopl ados, en st acatto(« chec, ches, cf i
e6»). Al f i
nal, se añade
unainspira-
ci
on pr ol
ongada con « estri
dor l ari
ngeo» ( gal
lo ohi pido) muy car act
erlsti
co.
Por « fe
ri
noide» quesea una tos (gripe, adenopati
as t
raqueobr
on-qui al
es,
bronquiti
s
asmat i
forme), nunca pr esen-t a l os car act
eres ant es descrit
os, sobre todo el
acoplami ent
o.

5. Tos emet i
zant
e. Se at r
ibuy
e d l a est
imul
a-ci
on dir
ecta delosesput
os
sobre la
mucosa f ar1n-gea, o al alcanzar el esti
mul
o tusi
geno el cent
robulbar dcl
vñmito.
6. Tom comeni ño. Dolor
osa, seca, muy brev
ey superf
ici
al a causa del
dolor
; propia
de l a ir
ri
ta-ci
on pleur
al.

Efectos secundari
os a l os accesos de t os.La t os puede ser causa de
trastornos.
Gr av
es f ueel pr
imero en señal ar la posibil
idad de [ racturascost
ales si
n
ncccsidad dc
invocar un aument o del a fr
agili
dad osea. St i
elen ser i inicas (sit
io habi-
tual,l as
costill
as medl as a ni v
el de l a l i
nea ax il
drpost
erior); mas r ar
ament
e
mul t
iples o
acompaña-das de f ract
uras del ester
non. La intensa presion

endobronqui
al (+500 veces super
ior a l
a nor mal
)expl
i
ca l a presenci
a de
neumot âr
ax es
pontâneo porrot
ura al
veol
opl
eur
al y de bronqui
ect
asi
as, enf
i-sema y qui st
es
aeri
feros
en l os t osedor
es habi-tudl
es.
Al aument o su bi to de las t ensi
ones dr
ter
ial
,venosa ydell lqui
do
cefal
orraquideose
atri
buyenl acr{
n/en tusi
gena,de aparici
on br usca y br
eve du-racion; el s/
acope
for f a
toe, sol o se pr oduce des-puésder epeti
dosyviol
entosgolpesdet osnoi n-
terr
umpi dos por
una i nspir
acion, y la epi /eds/ntusipena.

Or i
gen de l as cr i
sis t usigenas. At endien-do a l os car acteres de l a t os,
es posi bl e
pr ecisar ,hast a ci er
to punt o, dsnde r adi ca el est i
mul o quel a mot iva.
Las si nusi ti
s, v eg,efactories adenoi deas ainigdalo-
{nr/ apiiis cr om‹ ns sun mot ive deUSsCCd, Especi al-ment e en decubi to, al
drenar l as
secr eci ones ha-ci alasviasr espi ratori
as.
Enl a / or /agiiis aguda si mpl e, se oy e una t oseci -11a seca, cont i
nua, cuy o
soni dose
par ece a l a ar ti
-culacion de l a si laba « hem» . En f ase mas av anzd-da, la
tos es
«af ona» . Si el t imbre aument a unpoco dei ntensi dad seobt i
ene l a t os
«vel at]a».
En l as / or/ii
gii
is agudas zst enosant es, semej a elcr oar del as r anas ( deahi
el nombr e
decr up dadopor Home, en 1765, a l as di f
téricas) o el l adri
dodeunper r
o
(tos
«per runa» ).
La t osbi tonal se encuent r a en l a pr imer a i nf an-cia, cuando ex i
sten
adenopat ias que
compr imenl a t r
aquea, yenl osadul tos poraneur isma delca-y adoaor ti
co o
tumor es
medi ast i
ni cos con par ali-sis del r ecur rente. Se t rata de una t os chi l
l
ona,
seca, que
puede o no pr esentarse por accesos yque r esul ta de l a super posi
cion
de dus
ruidospr oduci dos al mi smo t iempo. Uno gr ave, v elado,y el ot ro agudo. Al
escuchar est a
tos par ece queel paci ente t ienedosl aringes.
Enl a t oe( erina, es car acterist i
ca l a « tos acopl a-da» i ebién dcscii ta; cstc
car act ci,
excl usi vo, si rvcparasu di f
er enci aci
ondel as t oses « ferinoides» deot ro or i
gen
(adenopat ias hi l
i
ares, gr i
pe, br onqui -tisasmat iforme) .
En l a t r
aqueobr onqul tl
s, l a t os es, al comi enz o,entrecortada, seca y
par ox i
smal ,
mas t ar de ad-qui ere elt i
mbr e gr av e y bur bujoso del a tos cr asao humeda,
que se
conv i
er te en pr oduct i
va cuan-docomi enz a l aex pect oraci sn.
En l as br oncorreas, la t os es un si gno muy i rn-por t
ante, per o est a lejos
de ser
propor cional a l acant idad de secr eci on. Suel e haber una t os al t
a,tos « de
gar gant a» ,
debi da a l a acumul aci on de

mucosi
dades, mas acent
uada por l
a mañana alhacerl
oque se hadadoen
l
lamarl a
«toil
et te br on-qui al
» .
Enelcâncerbr oncogeno,l a t os ese1si ntoma i ni-ci al mas f recuent e ( 40,5- 57
OF) Al
princi pio, esseca,y a medi da que el t umor pr ogr ess adqi neresonor idad
met alica
(«bronci nea» ) y se asoci a condi snea yex pect oracion hemat ica.
En l as [ istulas eso( agot r
aqueobr onquiales ( la ma-y or i
a t umor ales mal i
gnas,
abar cando
traquea obr onqui o i zquierdo),l a i ngest a de al iment os sol i-dos o l i
qui dos
mot iva
accesos de t os con cxpul -sionde par ti
culas al iment arias, sangr e omoco.Si la
comuni cacisn es muy pequeña, sol O l os l iqUl -dos det ermi nan t os, y a que
l
os sol idos
no pasanporel orifi
cio.
Por si mi smo, el par énqui ma pul monar esaj e-no al r eflejo que nos ocupa.
Esto expl i
ca
la ex is-tenci a si l
enci osa de cav ernas, qui st es e i nclusoabscesos con
l
lquido. La
tos se despi erta si l a se-cr ecion pasa al ar bol br onqui al o st ex iste
una
sensi bilidad anor mal de l a mucosa bronqui alaf ect a de un pr oceso
fl
ogñt ico.
Conoci da es l a « toseci l
la» que cl e una maner at an per tinaz, como
mol est a, pr esent an
precoz -ment e l os enf ermos t uberculosos. Con f r ecuen-ci a, el tuber culoso sol o
tose por
l
a mañana ( toilet-te de su cav i
dad). La tos vesper ti
na suel e
coinci dir
con l a el evaci on de l a f i
ebre, por l o quepudi er a pensar se en und mej or
i
rrigation de
lasl esi ones t uber culosas como causa pr odUCt O£d. Lat os f undament alment e
noct urna apar ece,
a v eces,en l os t uber culosos con mani fest aciones ci rcula-t or i
as o con
i
nsuf icienci a
nasal , por l o que se v enobl i
gadosa r espirar e1ai ref r i
oporl a boca.La t os
pospr andi al
apar ece dur ant e l as comi das ya cau-sa de l a sumaci on de est imul os al
paso del bol o
aliment i
ci o por el esof ago. Si no termi ng hast ahaber pr ovocado el
vomi to,
hablamus de « I
tscmet i
zant c» ( mortonismo) ,y adescr it
a.
Enl a pl eur i
ti
's Je l a gr an cav l
dad, l a t os es seca,dol or osa y modi fi
cabl e
por l os
cambi os de posi -cion. Si se t r
ata del a y /ear n 3l a(tngmât ica, es dde-mas
breve,
i
ncompl et a, t imi da, en v irtud de queeldi afragma no puede cont r
aerse con
ener gla.

Expectoraci
on
Se denomi na expect
orar al act
o de ar rancar yar roj
ar por l a boca l as
fl
emas y
secreciones quese deposi
tan en la lari
nge, traquea y br onquios.El producto
obtenido se
l
lama eel i
nto cuyo exa-men ti
ene gran v al
or clini
codi
agnosti
co, pudien-
Neumol ogia 77
do asegur ar que t i
ene on v alor par ejo al de I d
biopsi a pul monar.
l
a pr esencia deesputossupone si empre dl gunproceso anor mal en el si st
ema
broncopul monar .La secr ecion br onquial habi t
ual (< 100 ml /24 h)nr i mnt iv a
expect oracion
alguno, al ser degl utidade maner a i nconsci
ente. Es t ransportada por el
bat i
do ci l
iar
,
cuando se hal la t apizando l a par edbr onquial, enf orma de pel icul
a y
proy ectado ha-ci a
el ex teri
or por un gol pe de t os cudndo est afor mando acumul aciones.
El cspui o cs un espeJo de l ow- [ Gnomeno bi ol
o i conque se r eali
zan
en el
i
nt erior del br onqui
o. Labact er
iologia del esput o muest r
a el agent e i nfec-
cioso
agr esor ; su bi oqul
mica r efl
eja como se r ea-li
z a la def ensa or ganica y
como est an
desar ro-ll
andose l os f enomenos al ter
nativ
o y ex udat
ivode l a i nfl
amacion; su
estudi o
fi
sicoqul mico nosda l a cl ave del por quc dc su v i
scosidad y de sumay or
omenor
facili
dad par a expulsarl
o.

Gbt
enci
ândel
esput
o

El esputo debe ser r ecogi

do en un r eci
pient
eestéri
l
. Se dpr ovechan l as
pri
meras
horas de lamañana. El examen se reali
za lo ant es posi
ble. Sisu obtenci
on
es difi
cil
por ser escaso y vi
scoso,seacude a vari
astécnicas:

1. Rapidas per cusi

ones r orâri
cns lappi
ng, queseefectuancone1borde
cubism de una
manoso-br e el dor
so del a otra aplicada pl
ana sobr e l
a es-palda.
2. Presionar simul
taneamente con ambasmanosopuestas elt
orax
durante l a
espiraci
on.
3. Drena|
e post ur
al apr ovechando l a acci on
delagr avedad.

n) El de l
os l
obul
os st i
yer
ior
es se obt iene conl a posicl
on
semisentada y la
not
acion sobre unf l
anco, de modo que el l obul
o a drenar se en-cuentr
e
masal t
oque
l
a bi f
urcaci
on dela traquea.
b) El dr
enaj
e de l os lobul
os in/eri
orcs se obt
ie-ne con el enf ermo
ext
endido sobre
l
a cama, conl acabeza mas baj a que los pies.

La.
s. ‹
e‹/
urcs be Jr e0n/c y nsiorn/ Mehen he-cer
se ant
es de l
ms
comidas, porque
despuéspueden prov
ocarregur
gitaciones v
omi
to.

4. /OI1da/
e g,âst
rl
6O. Endeterminados casos, seacude a la «
escupi
der
a
natural»
representada porel
estomago; el
producto obt
enido pormedio del

78 Semi
ologf
a médi
ca yt
écni
caex
plor
ator
ia
sondaj
e gastri
co se cent r
if
uga y exami
na. Est
atécni
ca es aconsej
abl
e
pdrd I d
i
nvesti
gaci
ñn delbaci
l
odeKoch.

Para el diagnost i
co decarcinoma br onqui
al, escorr
iente el est udi
o citol
ogico de
l
as
secr
ecionesobt eni
das porespi r
acion, a tr
avés del br oncosco-pio, del br onquio
corr
espondi ente a l a r egionsospechosa dehallar
seaf ectada.
El empl eo por l a v i
a or al o aer osol de sust an-cias broncodi
latadoras,
mucoli
ticas o
suero f i
sio-logico cdl
ient
e f av or
ecenla el
iminaci
on de unes-put o tenaz.

Comi enza en sus cvr ecteres(i

sicos y ent re el
losporsu cant
idad. Puede ser
muy escasa
(enal gunosasmat lCos, se obt
lene t ras grandes esf
uerzos unesputo pequeño,
denso,
consi stent
e y per l
ado, oun s f il
anient
os be i gual consti
tuci
ñn) o r rruy
abundant e
(> 4UU/ 500 ml por 24 h) , en est e casohablamos de hr oncor
ren. La
ex pulsi
on
brusca omasi va de gr an cant idad de pus o l iqui
do acom-pañada de
violentosgol pesde
tossel l
ama v omicn:

1. Col or. Puede v ariardesde unmoco i ncolo-roy t r

ansl uci
do, hasta una
masa pur ulenta
opaca.Es bl anco o l i
ger ament e amar ill
o en l as br onqui-tisa uda$oen l a
tubercul osis
incipicnt c; amar il
lov erdoso en l a br onquitis cr oni
ca, abscesos pul -monar es
o
tubercul osis av anzada; f r
ancament ev erde en l as i ctericias, en l a neumoni a
caseosa o
en l os padeci mientos sangr antes, a l os pocos dl asdelacci dente hemor r
agico,
cenicient o
en l os abs-cesos de pul mon; de pol vo de l adri
llo, en l a neu-moni a por
bacilos de
Friedl ander , et c. La pr esen-ci a de sanere conf cri
rd al esput o,
scgun su
cantidad, t oda unagama de col or es, como el r oj
or util
ante ( i
ncluso con
pequeños
coagul os) , en pl e-na hemopt i
sls; roj o como j alea de ci r
uelas, en algunos
tumor es
bronqui ales; r oj
ocl aro ( enun me-di o espumoso) , en el edema agudo del
pulmon; como
herrumbr e, en l a neumoni a f ibr
inosa e i n-far
to pul monar ; achocolatado,
cuando unabsceso
amebi ano hepat icoseabr een unbr onqui o.
La infeccion por herrsti
e mar cescens pr
oduce esput os r osados
seudohemat icoscon una
tonali-dad que sei ntensifi
ca al as24- 48h.
La f orma depende desuscomponent es pr inci
-pales, elmocoyel pus. Elesput o
mucoso es
glo-boso { esputo per l
ado) y el pur ulento pl ano, si n i n-divi
dual
idad, como
tambi
én
ocur
re con l
os muy

l
iqui dos ( edema agudo de pul mon, br onquitis pi -tuitosa, et c.)
. Los l l
amados
esput os
«numul ar es»son pl anos, pur ulentos, r edondeados yde bor desr ecor t
ados e
i
ndi vidual es ent re
s1, gr acias a l a cu-bi erta de moco que l os r odea y ai sla. Deben r e-
coger se en un
reci pient e seco, pues muchos es-put os pr oy ectados en uno con agua,
adqui er enunaspect o
par eci du a l os v erdader os numul ares.Si gni
fican l a pr esencia de una cav i
dad
pulmonar ,y
resul tan de que l a secr ecion se r odea de mocoal pasdr porelar bol
bronqui al.
2. d/st os/ dnr/. Guar da r elacion con l a f ase f i-brorreticular t ri
dimensi onal
del
esput o con f ibras mucopr oteinicas, mucopol isacar i
dicas neut ras y aci das
oxirribonucl eicas;
estas ul t
ur as, sol o pr esent esencondi ciones i nf l
amat orias.Seest i
ma demaner a
groser a,
l
ev ant ando el esput o con unapi nz a; l osmuy v i
scosos caenapl omados a l a
ma-ner a de
una masa homogénea y pesada y se ad-hi eren al r ecipiente t embl et eando
como l a gel ati
-
na; l os esput os pur ulent os, si n consi st
enci a ni viscosidad, seapl anan.
S. IOl or . Mal ta en l osesput os r ecienobt eni dos;mas t arde l o adqui er en a
causa de
gér menes queobr an sobr e su mat eri
al pr oteico. Es f étido, cada-v érico, y
per cept ible a
dist anci a en l a gangr enadel pul mon, ycomoqueso env ejeci do enesput osque
proceden de
bronqui ectasi as i nf ectadas o dev omi cas, consecut i
vas a pl eur esias pur ulentas.
Enl as
bronqui ectasi as no compl i
cadas, r ecuer da aldcly csomoj ado.Enl oscasosde
quist e
hidat idicono supur ado, abi erto enl os br onquios, se per cibeunol orcomoeldel a
compot a
deci r uel as.
4. labor .Esapr eciado porelenf ermo. Elespu-t o del cat ar r
o br onqui al si mpl e
y del
quist e hi dat i-dico no supur ado essal ado, y de sabor amar go enl ospr ocesos
hepdt icos
fi
st ulizados abr onqui o.
5. Airei ncltiidoenl osesaut os.Siesabundant e,seli
al a que est e cs poco
cor i
si stent c
y que pr ocede de br onqui os l inos, habi endo r ecor r
ido unl ar-got recho
i
mpul sado porel
aire.

Examen macr
oscopi
co del
esput
o

Examinando elesputoenunacapsul
a dePetri
,haci
éndol
o desli
zar en capa
del
gada y
col
ocandoalt
ernat
ivament
e el r eci
pient
e sobre un f ondobl
anco o negr
o
con luz
di
urna, podr
emos apr
eci
ar:

1. Poli
ce br onquinl
es. Se observan en l asbronqui
ti
s f
ibr
inosas (
o
plast
icas)
,
sint
omaticas(
sar
ampi on, t
uber
cul
osi
s, espi
roquetosi
cas o

i
di opat icas) . Se pr esent an como mol des r ami f
i-cados, de col or bl ancor r
osado
oambar i
no y
con-si stent es, resbal ando al intent dr aplast arlos.Tambi én pueden
obser v arse en
los t rast ornosdelapar at o ci r
cul atorio ( cardiopat l
as, después del a ex tr
accisn de
grandes
trasudados y exudadospl eur dles, t rasgr andes pér didas hemat i
cas) y por
diver sas causas
fi
si cas y qui mi cas, como i nhal a-ci on de v eratri
na, amoni aco, gasol ine, col as,
pe-
gament os, humos cal i
ent es, aspi r
aci on de sus-t anci as caust icas, asi
como t ras
l
a i ngest a dey odr ir
o pot asico
Los mol des br onqui ales t ras l a hemopt isis,
const ituidos porsangr e coagul ada, son f aci
les dedi stingui r.
2. Tapones o t romhos be Di ttrich. Se pr esent ancomo pequeñas masas
de 7- 10 mm,
de col oramar il
lent o y ol or nduseabundo. Al mi cr
oscopi o,se obser van c
ri
st ales de
aci dos gr asos ( dgujas)que r odean un nucl eo cent ral f or mado por cél u-las
epi teliales. Se hal lan en l a gangr ena y absce-So5 de pul mon, br onqui t
is f é
ti
da y
rara v ez en l at uber culosis.
3. Cr anos r tci%rnies ( o l ent es). Son f or maci o-nes pdr ecidas a l as
ant er i
or es. Se
difer enci an porsu f oi‘i
ua achat ada o bi conv ex a e i nodor a. Est anconst i
tuidos
porf ibras
elast icas ent remez cladasysonr icosen baci losde Koch.
4. Lspi nles al e C. t
irschmm n. Son una especi ede v ainas o t ubos
retor cidos en
espi ral con l osext r
emos deshi lachados, transpar entes, con pe-queñas
bur buj as de
aire en su i
nter i
or (o sinel l
as) , de col oraciones gr isaceas o
amar i
llent as yde
una l ongi tud que al canza o r ebasa l os 2 cm, encont raste consuanchur a de
pocos
mi li
met ros.Al mi croscopi o, con débi l aument o, se obser vaunf il
ament o cent ral
clar o u
oscur o ( segun elf ococonque esex ami nado) r odeado por ot rosar roll
a-dos, que
l
o
env uel v en si guiendo su ej e. A gr anaument o, r esultan el ement os cel ulares
(cél ulas
eosi nof il
as y cr ist al
es de Char cot-Ley den) sobr et odo en l as espi rales de
codoi
arnar i
llent o, queson pr ecisament e l as v i
as mas v iejas. Est an pr e-sentes en
l
a
bronqui ti
s asmat ica y en el edemaagudode pul mon.
5. Cñl cul os| ›
ill
monnr es ( neumol i
tos) . Son con-cr eciones cal careas const i
tuidas
por
carbonato yf osf
ato cal ci
co. Proceden de ant i
guas l esi
ones t
u-bercul
osas
calci
fi
cddas y
redcti
vas.
6. Parâsi
tos t urest
inal
es. Ascar t
s l ambr
icoi
Jes.
Facil
es de i denti
fi
car porsuscaract
erl
sti
cas.
7. Grai
nnent oe Je f e/
idos or,
qâmcos. Se observanen l a gangr
ena de
pulmun y
cii el carci nemabronquial
.
Neumol ogf
a yr

8. I)ui
ste hi dati
dico. En l os casos de qui steshidat
idi
cos abiert
os a
bronqui o,
pueden expul -sarse v esi
cul
as ent er as o r ot
as ( como pi el
es deuva)yarin
peHaz as de
mem mana ol a mem br anaent
era, « corno uncal amar», en medi o de unl1qui
-
dof l
uido, y
desaborsal ado.
9. Gest os al i
ment ici
os pr oseros. Pueden pr oce-der del est
omago, si
at expect orar
se pr oducenar cades, o de r estos adher i
dos a l os dient
es o enl a cavi
dad
bucofar lngea
o delesof ago a t ravés deuna f i
stul a esofagotr
aqueal. Pueden ser consi
de-
rados
element os pat ologicos en und obser v aciondescui
dada.

Examen r
nicr
oscopi
co del
esput
o

Elex amen mi croscopi

co, pri
mero sobr
e mat e-r
ial f
resco y luego en la
preparaci
on
teñi
da, i lus-t
ra sobr e element
os difi
ci
les de et i
quetar a sim-pl
evi
sta.
Podemos
observaI:

n) Librase/ ñsi/
6ns. Aparecen como f i
bri
ll
asin-coloras o l
igerament e
amar i
ll
as,
most r
ando undobl e cont or
no. Su f or ma es ondul dda, con ex -t r
emos
i
ncurvados. Si gni
fican
que ex ist e un pr o-ceso dest ructor ( absceso, gangr ena, t uberculosis),que
necrosa el
pulmon y dest r
uye su est r
uctura,di
sgr egando su armdz on alveol
ar
consti
tuido,
fundament alment e por l as f ibras el ast
icas queapar ecen enl osesput os.
b) Cri!
stnles. Ent re l as dif
erentes v ariedades,
cit
aremos l osde:

— Char cot-
Leyden. homo oct aedros al ar
ga-dos, y cl eri
vados de l as
granulacifi
nes
proceden-t es de l os leucocitos pol i
nucl
eares que abundanenelesput o delos
asmat icos.
— Hemat oidina. Pequeñas t ableras rombicasycort
asagujas de colorl
adri
l
lo.
— Bi lirr
ubina. Cr i
stales romboi dal
es, de agu-jasir
regul
ares o pequeños granul
os
de
colorama-r ill
onaranja.
— Col esterina. Placas olami nas r ect
ang.
i!ar
es
con t endenci a asuper ponerse.
— Oxal
ato cal
cico. I
ncol
oros, br
il
lant
es y enKorma de sobre decar
ta.
— Fosf
ato amonicomagnési
co. En f or
ma det apa deat
aud, et
c.

2. Ci
/i‹
/ns { nr
/»gcns. Son de gr
an t
amaño.como t
res v
cces el dc
un
gr
anul
oci
to ncut
rofi
l
o y

80 Semiol
ogi
a médi caytécnicaexplor
atori
a
de forma poli
édri
ca u ov al, con el nucleo cent
ral
ypequeñoenrel
aci
onconel pr
otoplasma.
3. Cél ulasbr
onqui
ales:

a) Cclul
a br onquial adul ta ( otipica). Pr opi
a del a capa super f
icial del
epiteli
o
traqueobf onqui al,tienef ormaal argada oent roncodeconoencuy abase se i mpl antan
cili
os
vibratil
es y un v érti
ceque a v eces es bi fi
do. El nucl eo es muy v olumi -no
so y de
un v i
oleta r oji
zo, y el pr nto/lanma set iñe de v iolet
a. Se l as encuent r
a
en
afeccionesmuy agudas ( al comi enz o de t raqueit
is y br on-qui t
is), ocuando un
esput o
l
iquido esexpect or a-do en cant idad y con v i
olenci a, como cn cl casode
edemaagudode
pulmon.
b) Cél ul
n br onqui al wov en ( o de r eempl azo) .De l as capas medi as de
l
a mucosa
traqucobr on-qui al.Ti eneaspect ode unl i
nfoci t
ogr andeyf or-ma esf ér
ica u ov al. El
protoplasma, ocupado ensusdos t ercios porelnucl eo, esgr anuloso, opaco( debido
a su
espesor )
; el nucl eo, r edondeado, oval , escot ado t r
iangular o cuadr angul ar,
ti
eneuna
gruesa r ed decr omat ina muy densa.
c) Cél ula al v eolar gr anje ( o macr ofago endo-t elml )
.Sal vo ene1t amaño que
esmay or ,
presen-t a car act eres t i
ntoriales de pr otoplasma y nucl eopar ecidos a l os de
l
a cél ula
alveolar pequeña. Elnucl eo, ov al, escot ado oenmedi a l una, suel e seren
ocasiones
cent r
al y a v eces mul t
iple; cuandocont ie.ne pi gment o car bonoso baj o l a
forma de
pequeñosgr anulosqueaument anl aopaci dad delpr ot
opl asma, se denomi na « célul
a
del pol vo»,
ysi cont i
ene gr anulos par duscos de hemosi deri
nadi stri
buidos i r
regularment e
en su
citoplasma,
«célula de i nsuf iciencia car diaca» , signo de mu-chos epi sodios de hemopt isi
s
con
acumul acionint r
aal veolar dehemat i
es.

4. Células hemât icas. Yn l os esput os con san-gr e, predomi nan l os

hemat ies; enl os
purulentos, l
os leucoci t
os pol i
nucl
eares neut rof
ilos y , en elasma br onquial y
broncopat ias alérgicas,l
eucoci-tos poli
nucl
eares eosi nsf
il
os.
5. Células neoplâsicas. Apar ecen cuando clt
umor se ul cera. Se
caracterizan por el
tamañodelnucl eo yci toplasma; porl asir
regulari
dadesydi st
orsi
ones nuclear
es;
por l as
condensaci
ones masivas de cr omati
na di str
ibui
das i rr
egular
men-te;porla
presencia de
mi t
osis,yporsutendenciaa agruparse. Los result
ados obtenidos dependendel
modo de
recoger los esput
os ( el mas simpleconsi
ste enexpect
orar dir
ect
amente en un
frascode
boca ancha cont eniendo al
cohol de50°y r ea-l
izar el anali
si
s antes de las
24 h) , de
l
a r ei
ter
a-

cisndel osexamenesydel alocali

zacion del can-cer; en los br onquios gr andes, el
por centaje deposi ti
vidades es muy al t
o; en l os demas, est eporcentaj
e
aument a a
medi da que se r epiten l osex amenes. Noobst ant
e, el12- 16 OF der esult
ados
son f alsaincnt c
ncgat ivos. Son muy r ar as (2 %)l asci t
ologi
as f al
sament e posi ti
vas.
6. Bact eri
as. La t incion con el mét odo deGr am es muy ut i
l como
orientacion, y
l
a f ucsi naf enicada, par aelbaci lode Koch.Debe t enerse encuent a que al gunos
gér menes
ti
enen unal tosi g-nifi
cado, como el neumococo, Haemoph/ lus i '
n-Quenz ae y
S
taph/ l
ococcus aur eus; mi ent
ras que elgr upodcl ascnt crubacteri
asdebev alorar
se
enl as
bronqui ti
s cr onicas con gr an caut ela. Ti ene gr anv alor el cul t
ivo de l os
esput os que,
en condi cio-nes opt imas, debe r eali
zarse pr ev
io a t oda ant i
bioterdpia.
7. hongos. Par a l as r nicosis del pu1m‹ nn ( acti-nomi cosis, nocar di
osis,
etc.),v al e
el ex amen mi -croscopi co, cul t
ivo,inoculdci
on al cobayo yser o-aglutinaci
oncs.

Examen bi
oqui
micodcl
esput
o

El estudi
o del esputo, desde el punt
o de v
ist
abi
oqui
mico e i
nmunol
ogi
co,
es
fundament
al. Deél
ext
raemos:

1. Agua sales.Pr ocedent es del asal ivaydel tr

asudado capi lar.
2. Per ment os. De or i
gen v ari
o. Pt iali
na ( sali
-val); N- acetil
-§-
glucosami nidasa,
N-acetil
-§-ga-l actosami ni dasa, gal act
osi ddsa- d, f l
ucosidasa-m yl as l l
amadas
aryl
sulfatasa A
y B ( proceden de l aact i
vidad cel ular br onquial y nr ›
n Ans r l
egr odudv-r.
es
fi
siol
ogi cos de l a muci na) ; cali cr elna ( prr›
r,ede de las glandul as yde l os
macr ofagos yl e
ucocitos pol inucleares);ci ninogeno (del pl asma sangul neo en casos de
i
nflamaci on y al ergia
con hiperper- meabi l
izacion capi l
ar )
; perox i
dasas, f
osf atasas y
l
actodeshi drogenasas ( el
aument o de est a ul timacs t est
imoni o f idedigno de br onqui ti
s; t asa nor -mal :
800U/ 11de
esputo).Aldest r
uirse l osl euco-ci t
os neut rofi
los l i
beran de su pr otoplasma f er
-
ment os
proteolit
icos, lipol
iti
cos y dmi lolit
icos;sustancias pr ocedent es de l a
secrecion
bronquial(
li
socima yl
alactof
err
ina)
, pdr
ti
cipant
es enelsi
s-t
ema de def ense
bronquial
; ést a, j unt
o con l aproperdi
na y l a int
erf
erona, son los
repi
esentan-tesde
l
ai nmunidad congénit
a. La i nmuni
dad ad-qui r
ida est
a repr
esentada porl
as
opsoninas espe-
ci£i
casylaI gA.

3. Pr ot einas y lasmât icas. La al bumi na apenasseencuent r

a ( 1 %)enl a
secr eci on
br onqui al ; enl ar eacci on al érgica, y sobr e t odo en l as br onqui ti
sagudas, se
asi ste a
una aut ént ica pl asmor ragia enelesput o, i ncl uso con gl obulinas y f i
brinogeno
enl as
for mas gr av es. Ent re l as gl obul inas y ,t enemosl a I gG e I gA. I .a r elacion
IgG/ IgA es
de 0, 4 o me-nos en elasma y 0, 05-1 en l a br onqui ti
s. Elepi te-l io
br onqui al secr eta
un l i
qui do ser oso t ensoact i-v o, compuest o de t ensoact i
v o y gl ucopr oteinas
l
iger ament e
aci das. Est e t ensoact iv
o, anal ogo alque t apiza elendot eli
o al veol ar, est a
for mado
porf osf olipi dos que t i
enen un gr upo pol ar hi drofil
oapl icado sobr e l as cél ulas,
y ot ro
hidr of obo l i
breenl al uz br onqui al oal veolar .Losecr etanl ascél u-las de Cl ara de
l
os
br onqul ol os. Su papel es opo-ner seal col apso r educiendol a t ensionsuper f
icial.
4. Muci "na. Ys el r esul tado del a act ividad se-cr etora de l as cél ul as
cal i
ci for mes
y de l as gl an-dul as ser omucosas. I nsol ubl e en el agua, puedesepar arse por
l
av ado del
esput o yl uego sol ubil
i-zarse con acet ilcisteina y mer capt oet anol.Su pa-pel
fundament al
esl a pr ot eccion delepi tel
io con-t ralosagent es i rr
itantes mecani cos yqui micos,
yl a
fij
aci on de par tf culas ex trañas o mi cr oor gani s-r nos y det r
itos or ganicos.
Repr esent a el
conj unt ode una ser i
e de gl ucopr oteinas separ adas, por susel ectividad
tintor ial, en
mucopol isacar i
dos neu-t r
os, t ingibles por el PAS, y mucopol i
sacar idosaci dos,
ricos en
aci do si alico, t ingi bles por az ulci any az ul de t oluidina. Segun e1pr edomi nio
deunus
u ot ras, l as gl ucopr c›tei
s del moco se cl a-si f
ican en gl ucopr oteinas r icas
en f ucosa,
sul fo-gl ucopr oteinas y sialogl ucopr oteinas. Estas dosul timas son l os
mucopol isacar i
dos
aci dos que set i
ñen con azul de t ol
uidi na. Las si dl
omuci nas sesi ntetizan en
l
as cél ulas
mucosas del asgl andul asmi xt as ( acti
vidad de una si al
il
transf erasa), mi en-tr as
l
as
sul fomuci nas se si nt eti
zan en l as cél ulascal i
ciformes ( activi
dad dc una
sul fot ranxf ciasd) .Las pr imer as abundan masen br onqui os l inos, yl assegundas,
en
br onqui os gr andes.
F,
Plut
o en er
medades r
espi
rat
ori
as

Las caracter
lst
icas de l
os esput
os v
ari
an enl
asdi
ver
sas af
ecci
ones delapar
d
to i
espi
rdt
oi i
o:

1. Lar tngitis. YI esput o l aringeo es mucoso omucopur ulento enl ospr ocesos
i
nf lamat orios coni ntegridad dcl r evest imient o epi t
eli
al , y r nas omenos
teñi do de
sangr e cuando hay una sol ucionde cont inuidad super fici
al o pr ofunda.
Da una
Neumol o9i a 81
sensaci on de maci dez muy acusada; es deci r,apenas cont iene bur buj as
de ai re,
como sucedecon l os de l os sect ores baj os, en l os que l a secr e-ci on t uv o
ti
empo y
ocasi on demezcl dr se i nti
ma-ment e con el ai re, que en una y ot ra
direcci onpasa por
l
os di sposi tivos t ubul ares del ar bol r es-pi r
ator i
o baj o. En l a l aringe, est o no
puede
suce-der , por que l a secr ecion deposi tada sobr e l a mu-cosa es ar rastrada
de cuaj o
bien por el ai reespi rado, bi en por el mov i
mi ento v ibratorio quei mpr i
meel
car raspeo
ent odael l
a.
2. Br onqui t
is a t ida. Pr lmer o son mucosos,f luidos y t ranspar entes,
(sput um
crudum) per o ensegunda se t oman mucopul ulentos, decol or ama-r il
lo
verdoso, espesos
(sput um coct um) de f dcil ex -pulsion. Hay abundant e y v ariada f l
or a. i n
casode
cromobact er i
as, el esput o apar ece t enido, y asea de col or v erdeaz ulado
(Pseudomonn
p‹!ocv n-nea)or oji
zo( Ser ratia mar cescens) , et
c.
3. Br onqui tis cr onica. La ex pector acion puedesermuy escasa, car acter izando
l
a
bronqui ti
s seca( o« catar ro seco» de Laennec) , per o masf recuent ees l a
mucopur ulent a,en
donde elesput o, mezcl ade moco y pus, esgl obuloso, de col or amar il
lo o
grisv erdoso e
i
nodor o. Cont icne abundances f i
-br as y mucopol i
sacar idos aci dos y
mi cr oor gani s-rnos con
predomi nio del Haemopb/ l
us i '
nflii
enone, neumococos ySt aph/ lococcusaur eus.
Si l a mucosa est a conser vada, hey cél ul
asbr onqui ales adul t
as y de
reempl az o, yl e
ucoci tosai sl ados o i ncluidos en gr andes r etl
culos r noco-sos; en f aseav anz a
da, al
dest ruirse l a mucosa de-sapar cccn l asccl ulas br onquial cs yaument a l acif ra
de
l
eucoci tos. Est a expect oracion pur ul entapuede, i ncluso, en casos r ar os, ser
fétida.
En elcat ar ro br onqui al cr onico, l a ex pectoracion esmuyabundant e, de
200a500ml
diar i
os, mucosoy muy f il
ante. Suel e coi ncidir con v i
ol ent i
simascr isis de t os.
Algunas
veces, l assecr eciones br on-c}uialcs scsohdi fican f oi'i
ii
ancl o i i
ioldcs br onqui al es
de
fi
bri
na o muci na, que se expul san t ras unacr i
sis aguda de t osydi snea.Son
l
as
bronquit
is fi-br
inosas, seudomembr anosaopl ast
ica.
4. Tos[ eri
na.Gr aci
asal avacunaci
on i nfant
il,ha pasado casi a l a hi stori
a,
pero
todavi
a se debepensar en el l
a en z onas escasament e desarrol
la-das. La
cri
sis termina
en un f enomeno excepci o-nal en cl ni ño; una ex pect
oraci
on v i
scosa, gl cr
o
so,canmo c
l
ar a r l
e hir ev
s, t an HifistI bede.sqr enherde l a garganta y de l os labios,
que
a menudo sehace necesar i
a l a int
ervencion del os dedos o del pañuelo.
5. Br onqui
ectasias.La expectoraci
on suel e serabundant e, aunque puede
fal
tar,
consti
tuyendo

82 Semi ologi amédi cayt écni caex plor

ator i
a
l
as f ormas secas. El ol or es de y eso moj ado o l i-ger amente f ét ido, por
l
a
put r
ef accion del esput oenl a bol sa br onquial. Cont iene cél ulas br onqui a-les
degener adas,
cristales deaci dosgr asos,gl obu-l cds de pusy f lora bact er i
and sapr uf it
a muy
abun-
dant e.
6. Asmi i br onquial. En l as f or
mas pur as y atf inal del a cr isis, se
obt i
ene un
esput o adher ence,br i
ll
ante, t r
anspdrent e o poco menos ( esput
o per -l ado),
const i
tuido por
moco, l eucoci tos pol i
nu-cl ear es eosi nofll
Os, con algunas «espi nal
es
de
Cur schmann» y« cri
stalesdeChar cot -
Leyden» .
7. Br oticoneuni oti
ia.Expect oracion mucopur u-lent a connumer ososgér menes, y
abiindant es
cé-l ulas br onqui al
es yal veolar es. Ausenci a de f ibrese1âst i
cas.
8. Neumoni a. En l a neumoni a neumococi ca
(neumoni a cr upal )
, elesput oesv iscosoy pegaj o-so. Se despr ende con di ficult
ad
de l a
boca y del os l abic›s, y sc adi nerea l as par edes o f ondo delr ecipiente,
que ] ouede
i
nv er ti
rse si n c} i
i
e aquél sedespr enda. Al pr i
nci pio, cont iene sangr e r oj
a r u-
ti
lant e
como un esput o hemopt oico, o adqui ereuncol or i
do ber mel lonanar anjado ( color
dey emade
huev o) t ipico dell l
amado « esputo her rumbr o-so» .Después del t ercer di a,se
vuelv e mas
amar i—l l
ent o ov erdoso, osed mas pur ulento, r eflejandol o que sucedc encl
i
nt erior
dcl bl oque neumoni -co. En l a neumoni a por 5t apli/l
ococcus o i tl eyto-coccus,
l
a
expect oraci on es mas pur ulenta y me-nos v iscosa y pegaj osa, t omando
un col or
de
«pol vodel adril
lo» .Microscopi cament e,seobser -vanabundant es l eucocitos, masasde
mocoyuna
fl
or a casi excl usi v
e del ger men causal . No hay f i
-br asel ast i
cas.
9. Ab5C0SO. Expect oracion pur ulent
a de col orceni ci ento, abundant e, connume
rosaf l
ora,
fi
brasel ast i
cas y cr i
stal
es de hemat oidi
na en t dbletasromboi dales oen f i
nas
agujas de
color par doscu-r o;
muchasv ecesseevacua enf ormadev omica.
10. Can r ena. El esput o es gr is v err
loso ogr isaceo, yt anféti
doque
i
ncluso
repugnd al pr o-pioenfermo el mpone eldi agnosti
co casisi nv er
-lo, con sol o
entrar en
l
a habi t aci
on. Recuer da elol or de l a descomposi cion cadav éri
ca. Se ex hal
a
especi alment e
dl t oser , en l a espiracion y en elmoment o deex pectorar. Cont i
ene trozos
det eji-do
necr osado. Est a expectoracion contiene abun-dant e f lor
a bact eri
ana, y,ademas,
espirilos,
baci-l osf usif
ormes ygér menesanaer obios.
11. Tumor es. Los beni gnos ( fi
bromas, l ipo-mas, neur i
nomas, et c.)
mot ivan una
expect ora-cion mucosa o mucopur ulent
a, a v eces con es-t ri
as de sangr e.
En l os
mal i
gnos, car cinoma l a

may oria de l as v eces (95 “ ) , no of r

ece nada ca-r act
erlst
ico; enel5 ‘ ñ
restante,
adopt a el cl asicoaspect o de « j
alea degr osel
la», que r esul
ta desan-gr e
mezcl ada
i
ntimament e conmoco.La hemop-t i
sissepr esenta sobr e t odoenl ostumores de
l
osgr andes
bronqui os, yporul cerdcionydestrucci
o-nes necr obioticas del t umor .Enciertos
casos, l os
esputos ar rastran r estos de tumor , semej antes af r
agment os decer ebro.
12. €)n/sic / i/dnii
d/co. Si se v acia en un br on-quio, pueden ex pulsarse
vesiculas
enteras o r ot as( como « hol
lej
os de uv a»),f ragment os de mem-br ana yaun
toda l a
rnenabr ana ent era, « como uncal amar» , enmedi o de unl i
quido f l
uido y de sa
-bor sal ado.
13. Tuber culosis pul monar. El di agnosti
co del a nat ural
eza del a af eccion
l
o da l a
presenci a delbaci lodeKoch;l acit
ologia señal a elor igendel osesputosyl aslesiones
que
l
os pr oducen:

n) En l as %r l
nns [ i
lrocnseosns, es mucopur u-lentoycontiene bacilos de
Koch, muy
poca f lorabacter
idna y f i
bras el asticas. Hay cél ul
as br on-quial
es mas o
menos
degeneradas y pol inuclea-res bi en conser vados ( por r eacci
on br onquial so-
breañadida) ,
al mi smo t
iempo que célulasmononuclar
es de or igen alveol
ar y
al
gunos he-
mat l
es.
b) In l ms r nv i
turi
os, el esput o es nv mvil
ar ( oenf orma demoneda) ,
purul
ent o, con
granos r i
ci-f
ormesol entes, const i
tuidos casi ex clusivamentepor baci los y
fi
bras
el
asticas que si gni
fican l adestr
ucci ondelalv
éolo.
c) En l ms %r mas lhr
oscler osas, la ex pectora-ci
onesl a pr
opia del a
bronqui tis
croni ca av anza-da, con di latacion br onquial
. I n exi
sten cél ul
asalveolares
que puedan
señal arl aadicion del esio-nes del par énquima, por que el al véolo esta des-
tr
ui do porl a
fibrosi s;siést aesant racot ica ( mine-ros), se pr esenta el « esputo negr o»
cuy o v alor,
»do esta cv lvr
aci.on es mt i
y subi da, es pat og-nomoni co. A v eces se
obser va l a
ex pulsion decal culos ( neumol it
os) de t amaño v ari
able, per onosuper i
wtalhesi n
gar hanzo,
quepr ocedendeuna cav i
dad pr i
mar i
a, de nodul os i ntr
aparenqui
-mat osos o de
gangl ios
per forados en br onquios.Su sal ida puede acompai i
arse de un l igero dolortoia
cico, de
bloqueo obst ructi
vo del diespiracion
ydehemopt i
sis. Su pr esenci a es, entodosl osca-
sos,i ridice deunbr oteev oluti
vo, puesnosecon-ci besuex pulsi
onsi nslnt
omas de
act i
v i
dad
l
ocal .

14. Edemn agudo Tel pul

mon. Expect
oraci
onmuy abundant
e, ser
osa, de
color
rosado, muy

fl
uida, casi t ransparent
e y muy ai reada, cont e-ni
endogr ancanti
dad de
albumi na.
IN. hotly st iot
i| nsi '
\'
ngul//
/oi/ar. La cx pcct
oracion esabundant e ( l
a
i
nsuf i
ciencia
car dl
aca l a f a-vorece) y mucosa; a v eces, hematica, con cél ul
asalveol
ares
con
hemosi derina en f orma di f
usa ogranular ( cél
ula cardi
opati
ca). Si
apar ece una
franca hemopt i
sis, cabe pensdr en una t rombosispor est asi
s oen una
embol i
a.
’
I6. Lnihol
i
a y ulmoanr. Si sc si guc de i nf
arto,
loque ocur re en elJO %
del os
casos, hay expec-t oraci
on hemoptoica, casi si empre, poco abun-dant e ( TO-
100 ml ). En
l
os di as sucesi vos, los es-putos adqui eren un col or ocr
e o de z umo
der egal i
a,
que seat enua conl enti
tud.

Vomi ca
Es l a expul si
on br usca y masiva, por la boca, de una cant idad grande de
pusol i
quido.
Se r eali
-za a bocanadas, conv i
olcntosgolpes de t os.Pue-de l l
egar a
provocar
sofocaci on y aun asf i
xi
a. Srse r eal
iza a i nt erv
alos, se t rata de una
«vomi ca
fr
accionada» , como ocur re con f recuenci
a en elabscesoyelqui stc dc
pulmon.
l
a v omi ca auténti
ca debe difer
enci
ar se de l aset ul
ov omi'
cn, por el aument o
accesional
de l a ex-pect oraci
on que pr esent
an l os br oncor reicos ybr onqui
ectasi
cos,
sobre t odo
en base de agudi za-cion. La di st
inci
on es i aci
l; en l a v omi
ca v erdade-ra,
el
producto t i
ene aspect o homogéneo, comode pur é, y su el i
minaci on v a
seguida del
descen-sodel atemperatura, quev uelveaascenderamedi -daqueelpussev afor mando
yse
acumul a denue-v oenl acav i
dad abscesal( fi
ebrede r etenci
on); enlaseudov omica,
el
producto se di spone en capas yl aintensi
dad del a hebr eguarda relacion con
elvo-lumen
delaex pectoraci
on(fi
ebredesecr ecion).
La v omi cn v erel
atera puede sert orñci'
cn ext
rato-
rñr/
rn ( fig. 2-7).La pr i
mer aseseFaal a en elabscesoo qui ste del pul mon,
en l a
pleuresla pur ul
entaenquistada y en l a medi asti
nit
is supur ada; y l asegunda,
en
l
os abscesos por ti
co, subf rénico yhepat ico abiertos en l os bronqui os. En
este ul t
i-
mo caso, el pus esf éti
do, desaboramar go, yconelaspect oycol ordel a « sal
sa
de
anchoas» .

Hemopt
isi
s
Es la expulsi
on de sangr e que procede de lasv
ias r espi
rat
ori
as o del
pul
mon. Es un
si
gno degran valor semi
ologi
co si es corr
ect
ament
e int
er-
Neumol
ogla 83

Fi
g. 2- 7. Or i
gen r l
e l
a.s v
omi
cas: 1, absceso o qui
stepul
monar
;2,
empi
ema
enquist
ado,
3,absceso hepat
ico.
pretado, y a que no t odo suj et
o que di ce haberexpul
sado sangr
e por la
bocd ha t enido
una he-mopt i
sis. La hemor ragi
a ex pulsada por v ia bucalCueHe t ener
,
fr
ecuent emente,
otros or i
genes, asi,las fosas nasales, encias u otras estr
uctur
as de l
a
misma boca, f ari
nge, esofago oest omago.
Se v al
oran par a el diagnosti
co de l a hemopti
-sisdos signos:

I. Lr
tbernor
rn/
l!
a y
rodt
ice carr
aspeo toe.
2. La sangr
e escl
vra, r
ti
ti
lnnt
e con bi
trl
uqn:
4eai
rs(
espumosa)
.

Eli
nter
és pr
act
ico del
temd r
n6r
ece unest
Udi
o
det
entdo:

1. Hemorragias de ori)
gen nasal (epi
staxi
s).In-
fl
uye la postura delindi
vi
duo. En l as que se pr o-ducen en deci ibi
to st
.i
Pino,
cmmc a
veces en el sueno, l
a sangre, por la fuerza de l a gravedad, se
desli
za haci
a at r
asyseexpulsa porla boca.Ali
n-corporar
se, eir
ipcxai
a a sal i
r
tambien por l a na-r i
z,sobre t odoenelact odesonar se.La sangr e est o)
o
rut
il
dnte u
oscura, no espumosa, con coagu-

84 Semi ologf amédi cayt écni caex pl

oratoria
l
os o si n el los. La r i
noscopi a ant eri
or señal a suor igen, casi si empr e en l a
l
lamada
«ared de Ki es-sel bach» , r egion muy r l
ca en capi l
ares. Ex ami -nando l a
faringe, se
ve como l a sangr e desci endepor l a par ed post eri
or , a modo de cor ti
na,
distri-
buy éndose engr umosgr uesos.
2. Soccikn r epet i
dadel asenci as.Av ecescornoun « tic» en suj etos con
tachas
ner viosas, mot i
vauna sal i
va sangui nol
ent a deol ordesabr ido yconabundant es
célulase
piteliales pav i
ment osas del aboca. Elex amen v i
sual r evela l asencias t umefac-
tas, donde
alef ect uar pr esion ( omor t
aralpaci en-t e a que r ealice mov i
mient os de
succi on) , apar e-
cenpunt osozonassangr antes.
3. Rot uradev arices super fi
!ci
alesdelabasedel al engua. Ya sean r eveladoras
de una
disposi cisnf lebect osant e her edi t
aria, comoenl aenfermedadde Rendu- Osler, ode
un r etraso
en l a ci rculaci on v enosa, como en l as t umor aciones mcdi astinicas alt
ds,
procesos f i
brosos
apical es con per i
pl eur
itisescl erosa, est asis car di aco, et c. La hemor r
agia
puede ser
mi nima ( sise pr oduce porl a noche, semani fiesta solamente por un
esput o negr uzco
por l a manana) o copi osa. La sangr e apar ecepur a, r uti
lante, en
bocanada, y
precedl da de unasensaci on de est orbo y pi cor enl a gar gant
a. Casisi empr e,
en el
primer moment o, apar ece si n t osysol odespués puede pr ovocar ést a, al
descenderl a sangr e
porl alaringe, obser vandose al gunasv e-ces unest ertor t raqueal alpenet rarla
sangr eenel
arbol r espiratori
o. El esf uerzo es casi si empr e eldesencadenant e de l a
hemor ragia
(habl ar en de-masl a y f orzarl a v oz , acci on dc r ecoger unobj e-todelsuel o,
etc.),
aunque aquél l
a puede t ambi énapar ecer espont aneament e. Suel e cont inuar
enf or ma
decr eciente, av ecesdur ante v ariosdias.
El examen l ocal per mi t
e v erlas v aricosidades.Estas son super ficiales, uni o
bil
at erales, en f or-ma deabani co conconv ergenci
a i nferi
or, poren-ci ma dc 1‹ i
fast
uupi acpiglGt i
ca, ez tendi éii
dosccon f recuenci a por t oda l a ami gdal a lingudl
, en
ocasi ones
hast a el sitlcustermi nalis.
Apar ecen unasv ecesf inas,otrasv ecesengr osa-das y abol lonadas. Ll egando a
producl rse
peque-ños aneur ismas v enosos que pueden al canzar elt amañodeunaal vcr
ja y
hast a mas
grandes.Expl o-r adasenl afasedehemor ragia, sangr andemaner acont inua.Ot r
asv eces
seman
halladopequcñoscoa-gul osadher idos f uer t
ement e a r inaJil
atacionv ar i
-cosa. Enl as
épocas
dequi eti
smo, sehacenmenosapar entes, comosucedeenl ashemor r
oides.
4. Veqet aciones adenoi "
Jeas (ari
ngi t
is cr ânicas.La hemor ragia sueleser
mi nima yno
acompana-da de t os i r
rit
ati
va. Si , como ocur re con f recuen-

ci
a, se pr oduce dur ante la noche, el enf ermo ex -pector
a, al despertar, una
mucosi dad
sanguino-lent
aymal oli
ent e porla pul
ulacionmi crobi
ana.
5. Pr ocedenci
a esof agi
ca o gâst i
’l
6a. Casi si em-pre por r ot
ura de v ar
ices
enlos
hipert
ensos por -tales o ul cera pépt ica, neopl asia, et c.En estos ca-sos,
hablamos de
hemat emesis cuy a pr
esenciamot
iva eldi agnostico di f
erenci
al, degran i nt
erés
practi
co,
con l a hemopt isi
s. Est e es posibl
e v al
o-rando l os dat os del i nt
errogat
orio,
el aspect o
delasangr eylaevolucion del ahemor
ragia:

a) r
mos pemoni
tor
ios:

— Enl
a hemopt i
sis, la sangr e mot i
va con r e-lati
va frecuenci
a, al
atrav
esar
bronquios gr uesosy t raquea, una sensaci on que muchos descr i
bencomo
cosquil
leo (queinduce
acarraspear ytoser)odequepaja algosali
ent
e,acompañdndose onode un r uido
estert
oroso. Excepcional
ment e, seper
cibe a l o lar
go de l as vias respi
rat
or i
as
desdeel
si
tio de l a hemor rdgi
a, que se puede señal arconprecisi
on. Elesputotiene
saborde
sangre.
— I n l a hemat emesi
s, el v omit
o v a pr ecedi
-do de nauseas, sal i
vacion
excesiva,
malestar ge-neral consudorf
rl
o (si la hemor r
agi
a es copiosa)y nauseas, es
deci
r,
mov i
mientos incoordi
nadosde l os muscul os r espi
rat
ori
os, coinci
diendo l a
contr
accion
deldi
afragma conl adelosmuscul
osrespi
rat
ori
os.

— En l a hemopti
sis, l
a sangre es clar
a, ruti
-lant
e, espumosa ysi
n rest
os
ali
ment ari
os
nicoa-gulos.
— EnI d hematemesis, esnegr
uzca ode colorcafé oscuro ( como «
poso de
café», segun la
ex-presion cl
asi
ca) o par doy mezcl
ada conr
esiduosdeali
ii
ient
os.

Sus excepci ones son l as hemor r

agias esof ago-gastri
cas copi osas en que l a
sangre es
vomi t
adacon su col or natural ( hematemesi s r oja) y aque-l las que se
fr
aguanen una
cav i
dad pul monar , to-talo parci
almente bl oqueada, suf r
iendo l a accion de
bacterias que
tr
ansf orman l a sangre. Cuandoesta cscx pul
sada neas t arde,alpcrrncabi l
izar
sccl
brcin
c}tno ohst ri
i
i cl
v ant er
mr nr
m er i
te,a Pa' c cmm ci
de col or pardo castaño o caf é. En estos casos,
aparte del a t os, l
a sangre ar r
ojada suel e t ener unol orputrefacto, aunquea
vecessea
poconot abl
e,l
o que no ocur r
e en l a sangre de i gual aspectoque pr ocededel
estomago.

— La hemopt isi
s v a segui
da de esputos he-mopt oi
cos que se espaci
an
progr
esivamentehas-
tadesaparecen.
— En l a hemat emesi
s, no hay expect
oraci
onsangui
nol
enta, par
ada brusca
o r ecidivd
de l ami smagravedad.

d) £xâmenescomy
lement
dri
os.

— Radi ologi
a. Nosorienta sobr e elestadodel
pulmon,cor
azon, esof agoyest omago.
— Esof agogast
roduodenoscopi a. Nos ponede mani f
iest
o l as posi bles
l
esiones sangr antes
digesti
v asalt
as.
— Br oncoscopia. Esi mpr esci
ndibleenl osen-t
erri
nes con l iemoptisl
s r epeti
das,
que
sobrevi
e-nen en el cur so de af ecci
ones pulmonares croni-cas (bronquiti
s,
bronquiectasi
as, tuberculosis,neoplasi
as), st el ex amen r adiologi
co es
negati
voopoco
cl
aro,ypar aconfi
rmare1di agnost i
co.

6. Lugarde ori
gen de la hemopt
isi
s. La hemop-t
isi
s puedeser pequeña y
fracci
onada
(expectora-ci
on hemopt
oica)
, osubi
ta e intensa (
hemoptisi
sen bocanadas)
. La
l
esi
on que
l
a moti
va puede r
a-di
caren:

a) Lar inge. La pér dida desangr e suel e ser es-casa. Se obser ve en

sujetos sanos en
ocasi on deunesf uerzo v ocal ,
yenl asl ar i
ngi t
isvar i
cosas, t u-berculosa ul cer ada,
tunior al, et c. En est os casos, haymol esti
as l ocal es ( pi
cor , sensaci on decuer po
ex t
raño y
aun dol or), di st
oma y en f ase av anz a-da, disfagi a.
b) Tr âquea bronqui os. Sangr an conf acili
dad.El numer o de hemopt i
si s
clasificadas
de « esen-ci ales» ha disminuido not ablement e desde que,f rente a un
resultado negat i
vo
de l a r adiografi
a de t orax ,se pr act i
ca habi tualmente l a br oncosco-pi a.
Gener alment e, sc
trata de una expect oracionhemopt oica, aunque pueden v erse hemopt i
si s
i
rancas.
Suscausas mas f recuentessonl ost umor es be-ni gnos y mal ignos ( en est os
ulti
mos es
dest aca-bl esu per sistencia ycont inuldad si necl i
pses) ; lasbr onqui ectasias; l as
l
esi ones
i
nflamat orias ci r-cunscr itas o di f usas a t odo el sist em a br ri
nqui al
;las
varices
(mas f recuent es enl a par te i nf
erior del a t raquea oen l as dos car as del
espol on
traqueal );l os cuerpos extraños; adenopat ias hili
ares conper iadenitis
adher idas a
l
a t raquea cuy a par edapar ece congest iva enest e punt o, et c.
Neumol ogi a 85
c) Pul mon. Sus condi ciones anat omicas soni deal es par a el lo; bast a
consi der ar que
ex i
ste unaenor me cant i
dad de capi lares separ ados delex t
e-r iorsol o por una
fi
nisima
capa decél ulasal v
eola-r es. Como sea que l as ar t
eriolas y v enill
as br on-
quiales
aument an de cal ibre al acer carnos alhi li
o, se deduce l ogicament e que
l
ashemor r
agi as
seran t ant o mascopi osas cuant o mas cent ral seal a l esion que l as mot iv a
y, sobr e
todo, dest ructi-ve de mucho parcnqui ii
ia, muchos br onqui os ysept os, como
en l a
tuber culosi s caseosa ext ensa,gangr ena o absceso pul monar , neopl asi
a av anz a-
da, etc. :

— Tuber culosi
s. Ent r
elas causas det er
minan-tes de hemopt i
si
s de or igen
parenqui matosopul-
monar , citaremos la t uber
culosis en sus di ver
sost i
pos anat omocllni
cos,caseosa,
fi
brocaseosa yf i-br
osa ev oluti
va ono. En est a ulti
ma, l a hemor r
a-gia suel e
repeti
rse
mot i
vando anemi a, pero sinsigno alguno de i mpregnacion t oxi
ca, por l o que
cabe pensar
que al r
ededor de l os f ucos f i
brososmuy vasculari
zados se producen
descargas v a-
somot oras a causa de t
raumatismos psl
quicos,CdIliLi
us el
ini
at icos,
menst ruacion,
etc La h -mopt isis de l os cavit
ar i
os puede ser debi da a l arotura de
un
«aneur i
sma de Rasmussen» o de unv aso par ietal. Puede ser copi osisi
ma y
aun causade
muer te f ul
mi nant e por unaanemi a dguda; unsi ncope por br usco descenso de
l
a pr esion,
aunsi endol a ef usi sn sangul nea no t an ex ager ada, y ,f i
nalmente, por una
i
nundaci on masi va
del ar bolbronqui al conpr oduccion deasf i
xia.
— Oui ste hidat idico. Sangr a con f aci
li
dad ya
veces i ntensament e, aunque noi nvada ni dest ru-y a t ejido pul monar como el
carci
noma; l a
sangr epr ocede del a zona per i
quisti
ca ( pulmon col apsa-do al r
ededor de l a
membr ana)
sobre t odo si est ainflamada, y del os br onqui os v eci nos compr i
mi -dosy
desviados porl a
tumor acion.
Procesos necr otizant es del pul mon( ahsr .e-so, gangr ena) . Pueden sangr ar
copiosament e por
afectar a v asos br onquiales de unci erto cal ibre ysept os.
— Pr ocesos i n£lamat orios pul monares ex ten-sos. Por ej empl o, neumoni as; la
pérdida es
mini-ma, mot i
v ando la sangre al mez clarse con elmoco, l os
conoci dos « esput os
herrumbr osos».Est u ohedece a que solo se af ectan l os al véoloscuyos
vasos i nmedi atos
son de i nfi
mo cal i
bre,precapilar
es, capi lares y poscapi lares, y ademasest os
vasos
fi
nisi
mos se ocl uy en, por l o menosf uncional ment e, ylasangr eder i
va aot rosterr
ito
-rl
Os.

86 Semi
ologi
a médi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

— Est ados congest i

v os del par énqui ma pul
-monar . Por est asis en l a
pequeña ci r
culaci
on
(es-t enosi s mi t
ral )
, se pr oducen esput os hemopt oi-cos y r un f
rancas
hemopt isis por
alteracionesi nfart
icas.
— Edema agudo de pul mon. No ex ist
e r eal-ment e hemor r
agia; pr eci
sament e,
l
a despr opor-
cion ent re la sal i
da de pl asma y l os cl cmcnt osf ormes es l a car acteri
sti
ca
principal ,
por el lo l aexpect oraci on apar ece, t odo l o mas, l igerament emanchada, como
rosada.
— Embol i
a pul monar .Escausa dehemopt i
sissi hay i nfarto, l o que sol o ocur r
e
en el 50
% del os casos ( con pr evia al teracion de l d ci r
culaci onmenor o si n el l
a).
En el
embol i
smo r ecidi
vant e, es posi ble l a apar i
cion de un ‹ cor azon pul monarcronico
embol i
co» ,
con hemopt i
sis de r epeticioncomosusi gnomas car acteri
st i
co.
— Si ndr ome de Goodpast ure ( 1929). La aso-ci aci on de neumoni ti
s
hemor ragica y gl omer ul o-
neirit
is f ocal se obser v
a con r elativ
a f recuenci aen l as enf er
medades del
colageno
afines a l a pe-i iai t
cr it
isiiudosd. En est a dol encia, l a hemopt i
sises el si
gno
predomi nant e ( 81 %› ) con i mport anteanemi a hi percroma ( 98 %) y si gnos
de f all
o r e-
nal,hemat ur
ia, proteinur ia, ur emi d y ,av eces, hi -pert
ensi on.
— Hemopt isis neur ovegetativas. Las l esi
o-nes pul monares son nul as o
mi nimas baj o
l
af orma de r estos f ibrosos ci catri
z al
es a cuy o al -rededor sc pr oducc l a
descar ga
vasom ot or
a. Seseñal an con may or f recuencia en l as muj eres ysuel en ser
poco i ntensas.
Es mas corriente v eresput os t enidos de sangr e que v er daderas he-
mopt isis. Ci taremos
las hemopt i
sis menst rua-les, l as del embar az o ( si
guiendo el r i
tmo
del a
desapar ecida menst r
uaci on),l as del cl i
mat e-rio que, como l asanteri
ores, a
veces son
ri
tma-Has, l as mot i
vaclas per t raii
m ati sruns psi r
{ii
icns.Cuentan t ambi én como
factores det ermi nantesloscambi os de est acion ( se ha descr ito un t i
poprimave
ral ot oñal
y mi xto) y l as mut acionescl i
mat icas.
— Hemopt isis al érgicas. Rar as, se pr esentan al mani pular sust anci
as
alergénicas y cur san
concr isisde asma yesput osconsangr e.

Fiebr
e
Todos l os t i
pos de f iebr
e pueden ser obser v
a-dos en l as di
ver
sas
enfermedades del
aparato res-pi
ratori
o. En al
gunds de el
l
as, l
o pecul
i
ar del t
ra-zado ticnc un
valor
scmiologi
co consi der
abl
e:

1. Bronquitis aquir. La f iebre es al ta, con es-cal ofr

ios y se acompaña
de t osy
dolor r et
roster-na1. Haci a el cuar to o qui nt o di a, la t emper aturadesci ende,
l
a t os
esmenos penosa yl a expect ora-cion mas f acil. Si l a i nflamacion desci ende
a l os
bronqui os l i
nos ( br
onquitis capi l
ar)l a f i
ebr e al -canz a ci fr
as muy el evadas, l a
tos
aument a y concl la l a ex pectoracion ( lo que es m5s car acteristico)
apar ecendo di snea y
cianosi s. Si se compl icacon br onconeumonl a ( eventuali
dad f r
ecuente) ,l af i
ebre
aument a
con r emi si
ones mat ut
inas y osci -laciones en r el
acion con l a pr oducci on de
nuev osf ocos.
Ter mi na enl a may ori
a del os casosenl isislent a, per o puede hacer l
o t ambi én
en cr isis.
Eni usauCi di
ius,uDyusihicuiicursolchii
cuai udel rético.
2. Bronquiti
s cronicas v br owqui ectasias. YI cur -so esapi réti
co, sal v o en
fases
de agudi zacion, enque t ambién aument d l a ex pectoracion ( f
iebredesecr ecion).
3. Used l n[
ecci
osO br on€opkt lco. LI est ado f e-bri
cular o f ebr i
lv a a
cargo de
l
os gér menes deasnetacii n o { noduct oies del cuadr o; si sc t r
at ade user
ulérpica
fure se pi ensa en una zeecci ondi stérmi ca deor igenanaf i
lacti
co, yen elseme
roe
i
0J/ ‹/os nl érpi
cos e i n(
ecciosos, en l a suma deambosf actores.
4. Net imov ia p! br
inosa aguda. El comi enz o esbr usco y pr ecedido de un
fuerte
escdlof rio; l a as-censi onf ebr
ilesr api
da,al canz ando gr adosdehi -perpir
exia que
persiste
con muy l iger os r emisi ones hast a que apar ece l a cr i
sis, o sea el
descensobr usco no
solo de l a hi per termia, si no de t odosl ossi gnos f ebri
les, cosa que suel e
ocurriral
sépti-mo di a de ev olucion. A v eces, est e descenso sehace al go mas
gradual , per o
siempr e en pocosdi as. Sr l a f iebre per siste o r eaparece en pl ena
conv alecenci a,
debe pensar se en una compl i
ca-r.i
ron si i i i
rada, esber i
aIr nente i i
n em i i
em a
met a-neumoni co.
5. Col ecci onrs y urti
l
ent as pul monnr es ( absceso, gangrena).Ensu pr i
mer a f ase
o
prevomi ca, l a f ie-bre, de al tura v ariable, puede ser de t i
po con-t inuo,
neumoni co
o bi en r emi tent e o i rregul
ar .Una v ez pr oduci da l a v omi ca,siésta est an
com-pl et e
que i mpl i
ca l a cur aci
on del pr oceso, l a f ie-br e desci ende can r apidez y
cesa. i i
permaneceel ev ada e i rregular y l a ex pectoraci on es abun-dant e, ell
o r ev ela
que el
proceso per siste. Des-pués de descensos f ebriles, no es r ar
o obser v ar
elevaciones
bruscas coincidi endo con disminu-ci ondel a ex pectoracion;sondebi das a
retenciondel a
secreci on pordi ficultad de desagi i
e ( fi
ebr e der etencion).

6. Carcinoma broncopulri
ionor jr lt
i1i'
ti
\o. Lafiebre es un si ntoma
bastant e
constant e, det i
poi nter
mi t
ente e i rregul
ar e i nt
ensi
dad vari
ada(
37,5-38 °C)
.
l
a
supuracion de l a neopl asia semani fi
esta por l a v ar
iacion del t i
po f ebri
l
,
quepuede
adoptarcar acter het ico.
7. Embol i
a pt i
l
mor i
mr . Con osi ninfart
o, la f i
e-bre es cont inua; no
obedece a
l
os f armacos bac-t eri
ostati
cos yapenas a l oscorti
costeroides, perostal a
heparina.
8. F/
/ f
ierci
i/os/s y l
europulmonar.Tiene gr an v a-l
or el cur so de l a
temper atur
a
corporal, t antopar a el di agnostico como par a compr obar l a ten-dencia
evolut
iv a del
proceso. Puede adopt ar lossiguient
es t ipos:

a) DI'
St érmica o [ ehr
icti
l
nr. Con temperat
ur asv
esper
ti
nas di scr
etas
(i
nfer
iores
a 38 ° C), per oacreci
das con pequeños esf uerzos, por ejempl
o,tr
as un
paseo ( f
iebre
tuber
culosa de esf uer
zo); latemperat
ura se tor
na al cabo de medi a hor a
delpaseo y
cuando el paci ente est a de nuev o encama. Cdbe señal ar que mas
que l a el evacion
dela t emper atur
a, se ha dc v al
orar l
a tar
danza conque una « t
ermoli
sis
per ez osa»
rest i
tuy e l a t empe-r atura nor mal, cosa que el sano l ogra con r api-dez.
b) fi
ebre ondul ant e. Consi ste en una f i
ebr equecomi enza conun t ipo
subf ebr ily
var i
aci onesv esper t
inas, v a aument ando progr esivament ehasta const i
tui
r
una f icbrc dc
tipo i nterrrnitenteque dur a de 8- 10 di as, para decl i
nar nuev amentealmi smo
ri
tmo que
ascendi o, yt ras unosdl as deapi rexia v uelve a est ablecer
se, di bujando
unasondas
que suel en l legar a ser 4 o 5 en pocos me-ses.Lo car act
eristico es,
preci sament e,
que cuan-docomi enza a mani f
estarse l a f i
ebre, elenf ermoconser va el buen
est ado
gener al y su apet ito, l at oeesl a habi tual yI nex pectoracion noaument a.Si n
embar go, a1
l
legaral osv al oresdel a f iebrei n-termi tente, el est ado gener al se al ter
a, a
ument a
not abl ement e l a t os con expect oracion abundan-t e, y hay quebr antami ento
gener al y
dol ores t o-r acicos, hast a que apar ecen sudor es abundant esysobr ev i
ene l a
def erv escenci a;
l
a f i
ebr e v uel ve asus v alores di stérmi cos y el ent ermo r ecobra lasensaci on
de
bienest ar, como si ent rar a en con-v alecenci
a. Tr anscurri
das una o dos
semdnas se
repi t
e l a onda, como sicesar a l a i nmunidad t ran-sitoria que l
a hi zo
descender . El
pronost ico deest e t ipodef iebreesdegr avedad.
£) /l
Ebre r egular. Lagr âfi
ca da ci x as pocoel e-vadas, y l a di ferencia
ent re1os
va1or es r natina1esyv espertinos noex cede demedi ogr ado.
Neumol ogi “a 87

d) Ti ebre i
rreg,ular
. Muest r
a ascensi ones tér-mi cas i rregulares, no
diari
as; l a
difer
enci a ent remañana yt arde puede al canzarhast a 1° C.
e) diebr ei
nversa. La el ev acion térmica esmasmani f
iesta por l a mañana;
señalase
en al gunossuj etos gr anulicos y en l os por tadores de cav er-nas secr etant es.
La
temper atur a desclende cuan-doconl a tos schaev acuadosu cont enido.
) /6$fe héct icn. Ascensi ones t érmi cnsv esper-tinds, que suel en of recer
una
difer
enci a de 1- 2 ° Ccon r espectodl a t emper atura mammal . Esi ntermi -tente y
suele
descender al f i
nal de l a noche, consudor es pr ofusos. La pr esentan l os
tuberculosos
cronicos, caquéct icos, cav itari
os, con abundant es secr eciones. Caracter iza
muchas v eces
a enf er -iiw n petr ode t erminal
; por consi guiente, es depr onost i
coomi noso.
fi
ebre pospr anatal. Como i ndica su nom-br e, apar ece después del ascomi das
(a l as 2- 3
h).Significa una l ocalizacion di gest
iva del pr ocesot uber culoso. Est a f iebr e
es
proporcional , hast aci erto punt o,ala cuant ia del a i ngest a, ydsi ,falt
aoes poco
elevada si el paciente come f r
ugalmen-tcoay una.
Anor
exi
a

Es si ntoma casi const ante en l os pr ocesos neo-pl asicos, sépt i

cos,
tuberculosos
avanzados y f i
-brosis intersti
cial di
fusa.Suscausas son l a int
oxi-caci
on y l a
i
ncidenci a de f act
ores psi quicos quei ncrement
an l a causa ini
cial. Junt
o a l a
fi
ebre,
l
at ox i
infecci
on y ev entuales t r
ast
ornos di gesti
vos,conducen a una r api
da
pérdi
da de
peso cor por
al,
ll
egando a ex tremos de en\ aciaci
on en f asesav anzadas o
terminales.

Ast
eni
a

Es un si ntoma de obse r vaclUlifitcucii t

C en l osenf ermos t
uber cul
osos,
neoplasicos,
portadoresde br onconeumopati
as sépt icas y f i
brosis i
nter s-ti
cial
es di fusas. Se
confunde
con l a f atiga y porest e mot i
vo el enf ermo l a tr
aduce como sensa-ci snde
cansancio.
Ensu génesi s, i
nfl
uyenla alt
e-racion del met aboli
smo del a muscul atura esque-
l
et i
ca
y causas psi
quicas, asi como Id lev
einsufi
ci
enci a suprarrenal o
hipoadrenalismo pr o-piade l
ospr ocesossépticosdel ar
gaduracion.
El paci ente t ubercul
oso suele sent irse con po-casf uerzas ( asténico) al
l
ev antar
se, yv a
mej oran-

88 Semi
ologf
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

do su est ado a medi da que av anza el dm, par a des l abori

osas); un
sindrome
mi asténico ( muscu-encont rar
se bien a medi a tarde, muchas veces
l
os de l as
cinturas escapul ar y pel v i
ana r espetan-coincidiendo con l a el ev aci
on de l a
temper atura
dose l os muscul os ocul ares ex temos, mast i
cado-corporal.
rcs, fari
ngcos y
l
ar i
ngeos) ;
degener acionLa ast enia del neopl asico per siste i nmodifica- cer
ebelosa
cor t
ical;
meni ngosi s con un si ndrome
da o aument a, como l a f at
iga nor mal, a medi da meni ngeo asoci ado
a un cuadr o
polirradiculo-queav anza el d1a.
neur i
tico conal ter
aciones mot oras (paraplej
i
a f la-cida y ami otrofi
a), sensit
ivas
(parest esias y dol o-
res radiculares, a v eces de t
ipo ciati
co), y

Sintomasgastroi
ntest
inal
es
Son f r
ecuentes en l a tuber
cul
osi
s pulmonar yenfi
sema. En l
os pr
imeros, se
observa
acidosi
s,pesadez gast r
ica posprandi
al e i r
regul
ari
dad enl as deposi
ciones,
que a v eces
 es debida a una po-si ble localiz
aci
on del proceso en el i ntest
ino; enlos
enfi
sematosos, sus sl ntomas mas molestosson di
stensi
on epi
gastr
ica
posprandi
al, a
vecescon v smi
tos, dol
or epigastrico (
li
ger
o o i ntenso)después dela comi da y
anorexi
a
con pér di
da depeso, l o que no pocas v eces hace sospechar l aexist
encia
de una
enfermedad de car act
er ma-l igno.

Tr ast
ornos menst ruales
trastornos de l os esf lnteres super poni
bles al sin-
dromedel acoladecabal lo.
2. AnoMaltas ost eonr t
icul
nr es. Aqui, cit
aremosl as pol i
algi
as di fusas casi
siempr e
asociadas amal estar gener al y anemi a; un cuadr o de ar tr
it
isreumatoidea
con
i
nf 1lt
racic›n periart
icular,ya v e-ceshi drart
rosi
s ( se ha descr it
o enl a ne
umoconi o-si
s
y en el cancer br onqui al
, al que puede pr ece-der en meses osemanas
remi t
iendo, a
veces, conl a ext i
ipaciui i dcl t uni
ur)y l a o5tcoartr
opati
a lai-per
trof
ica toxi
ca.

Encef alopat ia r espirat

oria'
Se obser va en l a i nsufi
cienci
a respir
atori
aav anzada.
La encef alopatla r espiratori
a es un cuadr o el inico compl ejo, con una r ica
sint
omat ol ogia net i
-
Son, a v eces, pr ecoces. En l a tuber culosi
s, se ropsiqui
ca:deben a l a
i
mpr egnaci on
toxica gener al o a l a
concomi tanci a, nada r ara, de l esiones geni t
ales 1. deja/en. A
veces se
asoci a a v omitos yes-
bacilares. Se mani f
iestan por l a ausenci a de l a tasi
s papi l
ar. Es
persistent e, de
caract er sor do y menst ruacion ( amenor r
ea), por su escasez ( hi
po-
l
ocal izada en l as
regiones f rontal y occi pital
. Au-menor rea) o porsu r et
raso( ol
igomenorrea).
ment a por l a noche y al desper tar; se at ri
buy e a
vasodi lat
aci on cer ebral y meni ngea por l a hi per
capni a, y l a est asis papi l
as, a ést a y a l a hi poxia,

Tr
astornos neur ol
ogicos
y osteoar ticul
ares
Se obser van ( 70-80 %) en el cancer br
onqui
almicr
ocel
ular y
mesoteliomas
pleur ales.Preceden al descubr i
mient
o del mali
gnoma o semani
fi
est
an con
pl
eni
tud en
la f ase ev oluti
vaavanzada.

1. Slndromes neur ologicos par aneopl

âsicos ( no
que mot i
van hipersecr
eciondell i
quido cef al
orra-quideo y edema del t eji
do
cerebral
.
Se puedeconf undir conunt umorcer ebral
.
2. Somnoleucta. Guar da r elaci
onconelcont e-nido de CO , y O, en l a
sangre.
Conduce alcomaconmay or f acil
idad en l ossuj et
os anci
anoscon escl
erosi
s
vascular.
IndePendientement e He
ell
a,se obser va incapacidad par a prestaratencion
y concent rar
se; pér di da de l
a memor i
a, sobr etodo para l
os
acontecimientos
reci
entes; deso-
debidos a met astasi
s). Entre ellos, ci
taremos, l as
poli
neur i
ti
s ( sensit
ivas o sensi t
ivomot or
as); mi o- "
La encefal
opatia
respir
atori
a, t ambién l l
amada « hiper
cap-patias ( noasoci
adas alesi
ones cutaneas,
como en
nica o car bonarcoti
ca», puede def ini
rse como un cuadr o mor -

l
a der matomiosit
is, ni ner vi
osas) con debi l
idad,reduccion de l a masa
muscul ar ydolores
a ni v elde los muscul os pr oximos al t r
onco (el subir es-
bosoconsi ntomat ologi
aneur ologica y psi qui
ca, pr ovocado porl a hi per capni
a,
hipoxia y
otros desdr denes bi oqui
mi cos, di r
ectao i ndi
rectamente, dependient
es de l a
deficiente
ventil
at i
on al-veolar.Estedesor den met abol
i
co del t eji
donerviosoesi
rrever-
caleras y el l evantarse de una si ll
a, son activi
da- sibl
eenfaseav anzada.

ri
entacion en el t i
empo, y espaci o; menos v ecesex i
ste irr
it
abili
dad, agit
acion
psi
comot ri
z e i nclu-so rri
aiufestaciones psi coti
cas r nani
acas o par anoides
ensujetos
psi
colabi l
es.
3. Mna/ {est
aclooes mot oras. Tembl or fi
no, decar acter intencional;t emblor
ampl i
o
i
dént i
co al f
lapping t r
emor descr i
to por Adams y Fol ey, en laf ase i nici
al del
coma
hepatico; mi ocl
onias, quecoi nciden con l d f aseapneica del a r espiraci
on de
Cheyne- St
okes ( frecuente en est os enf ermos), ycrisi
s conv ul
sivas epi l
epti
for
mes
encasode
hi
po-x i
a aguda t r
ansit
ori
a por una moment anea obs-t r
ucci on del asv i
as
aéreas.

■ I NSPECCION
Se r eali
za de una maner a ordenada.En un pri
-mer tiempo, seexamina at
enfermo / vs
6féJñuSO-rnñti
ca gener
al)
; luego, se centr
a la atenci
on sobr eel tor
ax en
reposo
(i
nspeccion local estñti
'
cn) y du-r
ant
e l os mov imient
os r espi
rat
ori
os
(i
nspeccion l
o-
cclMinimum),

I
NSPECCI
ONSO TI
CAGENERAL

La i nspeccci
on somat i
ca general compr
ende elexamen de l
a act
it
ud, f
aci
es,
constit
ucion,
estadodenut r
ici
on, pi
elylaner
as.

Acti
tud
La act i
tud que adopt
a el enfermo sumi
nist
radat
osmuy v
ali
osos. La may
ori
a
ti
enen una
fi
nali
-dadanti
algi
ca o buscanunal
i
viodel
adi
snea.
El ex amen enl a posi ci
on er guida no suel e serr rluy dcmost rati
vo. In l os
procesos
consunt i
vos( tuberculosis, cancer, etc.)
,l lama l a atencion unaf l
ojedad general y
un
andar cansi no. En ci ert
oscasos, l a cont ract
ura muscul ar refl
ej a ocasiona l a
contorsion
homol ater
al del t r
onco, con i ncli
na-cion de l a cabez a hacia el l ado afecto
(si
gno de
Bosco) .
En ci ertas neopl asias br onquiales, el enf ermopuede adopt ar unaspect o
endocr i
nopat i
co
prece-_di endo dur ante meses a l a i denti
fi
cacion del pr o-ceso mal igno
causal, cor no
aspecto cushi ngoide,asi como cr i
adros hi
poti
roir
ler›
s y gi necornast
iaunio
bil
ateral
poco dol orosa ynunca gal actorr
ei-ca(conosi ndcropaqula).
Los enf ermos di sneicos gr aves ( enfi
semato-sos, si li
cot
icos) después de
un
esfuerzo f i
sico
Neumol ogia 89

buscan al i
vi
o en act it
udes f or zadas y a v eces pe-cul iares, como i nclinar
el t ronco
hdci a del anteapoy andose en un sopor te; en est a posi cion, ctmedi ast ino
bascul a haci a
delant e con una mej orv enti
l
acion del a base del pulmon.
El decubi to en cdma es i ndi ferent
e en l os en-f ermos br oncopul monar es
pur os. llama l a
aten-ci on que cian0ticos y di sneicos puedan dor rnircon una sola
almohada ( cosa
i
mposi ble en l asr estantes di sneas, en especi al por i nsuf i
cienciacardlaca)
o si n
ell
a en decubi t
o dor sal o mej orv ent
ral.
El decubi to l ateral sobr eell adoenf er moesder i
gor en l bs supur aciones
pulmonar es
y br on-quiectasi as, con l a f i
nal i
dad de di fi
cultar e1 pasode l bs secr eciones
al
arbol br onqui al y ev it
ar asi la mol esta t os noct urna; en l a neur algia intercos
-ta1,
pleuriti
s seca y neumot orax espont aneo, par ainmov il
i
zar el hemi torax y
dismi nuirl a
i
nt ensi-dad del dolor,yenl a neumonl a, para apr ovecharal max i
mo el pulmonsano.
Si l a l esi
on es bi l
ateral ( derrame, Docos br on-Whi t
eui ii
0nicos en ar ril
nos
pulrri
ones)
cs obl igatel a posi ci
on semi sent ada, r ecl
inandose al go sobr eelI ddo mas
afecto.

Faci
es

Las f
aci
es mas car
act
erl
sti
cas son l
as si
gui
ent
cs!

1. Taci
es adenoi
dea. Por la ocupaci
on fari
n-gea con r espi
raci
on bucal
.
La boca
se mant i
e-ne ent reabi
ert
a, pr
imero sol
o dur ant
e el suenocuando el niño
se hal l
a en
decubito supi
no, ydespués durant
e el dia. El labi
o super
ior es cor-t
o y
no r ecubre
por cor npleto l os i ncisivossupe-r i
ores; l
os pomulos sc hal
l
an
aplanados, de
maner a que el pl ano del par pado i nferi
or secont i
nua con el del
pomul o, sin
l
inea de demar -caci on; l os ojos son sal t
ones, la mi r
ada ador me-cida, y l a
fi
sonomi a
i
nex presiva y abot argada.La nar iz est a depr i
mida t
ransv ersdlmente en
toda su
extensi on y dismi nuida de volumen,con l os or if
ici
os pequeños y
estrechos. El i nte-
ri
or de l a bc› ca es clev adv y ango. st
s, con l a bo-v eda pal atina de
forma oj ival
;
esto hdce que elext remo ant erior del ar co dent ari
o y l os i ncisi-v
os
sobr esalgan « en
punt a de al mendra» . Si ob-ser vamos at enf ermo de f r ente, ll
ama l a
aten-ci on en
algunos casos el desar rol
lo r el
ati
vo delmax i
l
ar inf
eri
or, con aument o
del
diamet rotrdnsversalinferi
or del a car a.

90 Semi ologf a médi cay t écnicaex plorator ia

2. Pr ilies l isnei ce. Es r ri
uy demost rati
va en ctobst acul o del as v las
altas
(crup, edema del agl o-tis) y en el asma br onquial. En el pr imer caso, el
aspect o de
l
a cdr a es de angust ia o sust o ( faci esansiosa) , con l os oj os nauy
abier tos y l as
vent a-nas de l d nar i
z di latadas e i nmov i
les. La ci anosi sdel osl abi
os yl obulos
de l as
orejas cont rasta conl d pal i
dez delr esto del a f acies.La boca per mane-ce
ent r
eabi er ta,
como par a f aci li
tar l a ent rada delai re.La pr esenci a de un t iraje de
predomi nio al to
(regiones supr ast ernal , supr a e i nfraclav iculares,epi gastr
ica y espaci os
i
nt ercost ales
i
nf eriores) yl a audi cisn de unr uido i nspirat ori
o gr ave ( coma-j e) o de t ono
alto
(estridor ) compl etan el conj un-t o. En elasma br onquial, l a car a est a
abot ar gada,
cianot ica, per lada de sudor ; l as v enas cer vi
calesson pr ominentes; l as
sibil
anci as
respi r
at or ias seoy enadi stancia.
3. Paci es t oe( er inosn. Dur ante l a cr i
sis y en el moment o de l a apnea, l
a
cdr a yl os
ojosapar eceni ny ect ados, l as v enas t ur gentes, l a l engua abar -quillada y
propul sada. No
rdra v er est a t eñi da deun l ev e t i
nte az ul. Fuer a de l as cr i
sis, persisten el
abot ar gar nl cnto f acial, sobr e t odo pal pcbral
, ell agri
meo yI d quer nosis
conj unt lval.
4. Laci es menmoni !
cn bronconeani oni
cn. i n laneumonl a, es
vultuosa,
congest i
onada per o noci anot i
ca. Hay al et eo nasal por l a i ntensa pol ip-nea.
Las
hendi dur as pal pebr ales abi ert
as dan l df alsa sensaci on de pr ocidencia del os
globos ocu-
l
ar es. Las conj unt ivas se encuent ran i nyect adas ya v eccs con un di screto
ti
nt e
subictérico. En l aneumoni a caseosa, en v ez del aspecto vul
tuoso ycongest ivo
del
neumoni co comun, se obser v
a pa-l i
dez, acent
uada por l as f acciones af il
adas
y l osoj os
hundi dos. Losl abi
osmuest r
anlev
e ci anosi
s.El rostro del br onconeumoni co es
algo angus-
ti
oso, con ci anosis l l
v i
da mas o menos i ntensasegun l a gr avedad del
proceso, y
abundant e su-
dor en l a cabeza.
5. Paci es tuher ci
il
osa. A v eces es poco demos-t r
ati
va. En l as f or
mas
caseosas
mas gr aves, sepr esenta el aspecto llamado hét i
co, con pal idezal abastrina
de l a
piel, ci erta r ubicundez de 1asmej i
l
las ( a menudo con t i
nte ci anotico)
y o| os
bril
lantes.
6. Faci es ci xnot i
ce. Se obser va en l as br onco-pati
as cr onicas con
enfisema y f all
o
cardiaco de-r echo. Vul tuosa con el t i
nte mas acusado en l oslabios.
7. Paci es mer li
ast i
nica. Se obser va a conse-cuenci a de l d est asis
venosa a
nivel de l a v enacav a super i
or por un pr oceso medi asti
nico casisi empr e
tumor al. Se
obser va edema de l a cara,

cuello, par te super i

or del t orax y ambos br az os( edema en escl avina) o
l
imitado sol o
a l a car a,cuel l
o o f osas supr acl
aviculares; ci anosi s de l osl abi os y
extremi dades
digi
tal es o de l a car a, cue-l l
os y mi embr os super iores, y gr an ingur gi t
acion
delas
venasy ugular es.
8 Pacies escr o( ul
osn. Se descr ibe aqui habi dacuent a de l a r elacion de
l
a escr of
ula
con l a t uber -culosis. Los el ementos que l a car acterizan r esi-den en l os
ojos, nar iz
y l abios. Los oj os, a causade l a conj untivi
tis con f ormaci on de
fl
ictenas,
apar ecen hi nchados y ent ornados, con el bor dede l os par pados enr o]ecido;
l
a abundant e
secre-ci onnasalser opur ulent
a ( debi
da al a r initi
s cr oni-ca con gr an hi pertrofi
a
y
tumef accion de l a mu-COSct ) CXCUl lcl Jct S UCIi t
aiias de l a nar iz y
engr uesael labi o
super i
or. La i rr
itdcion cr onicd que pr odu-cel asecr ecion l agrimal ynasdles
causa de
unec-cema i mpet iginoso, el cual se si tua casi ex clusi-v ament e en l a l inea
medi a de
l
a car d. El cvel l
oapar ece engr osado porl a t umef acci on del osgan-g1‹ os
cervicales’.
9. Series i mmor al cent r
al. Puede obedecer auna ni ctastdsi
s pr ccOz
(20 35 * â)
de un t umormal i
gno br onquial, con el posi ble di agnosticoer r
sneo de
un t umor
cerebr al pr imario. Si gnoscer ebral
es ( o meni ngeos di fusos) se han señal ado
en los
abscesos pul
monar
es pi
ogenos y mi
cot
i-cos, en especi
al porl
a Nocar
dia
aster
oides.

Const
it
uci
on

l
a iuéer ri
i
/os/s, como i niecci
on, es capdz deat acar a t odos l os
humanos,
dependi endo su de-sar r
ollo de l as posi bil
idades de i nf
ecci
on de l a
rei
teracion en el
contagi o, de l a pot encia delagent e cont agi
ante, del d v i
rulenci
a del
bacil
o, de
l
os f actor es soci ales y del ambi ente ( al
iment a-ci
on, vi
da hi gi
énica, flrogaH
i
ccion,
Mac.inar nie.nt
o,promiscuidad, pr ofesi
on, et c.
). Ex iste un gr upode i ndiv
iduos,
preci
sament e aquel l
os cl asif
icadoscomo l eptosomos o ast éni
cos, que son
mas v ul -nerabl
es
a l d i nfecci
on t uberculosa. En el los, sedesarrolla f recuentemente, con el
cuadro
quese conoce cl asicament e como « ti
sis». Por el con-t r
ario, enl o5 suj et
os
cali
fi
cados
por l os pedi at
ras

‘
Ladenomi naciondeescrof
ula ( Huf el
and, Virchow)seapl i-ca a una [ or
ma de
tuber
cuf osis
cuyas pecul i
ari
dades radi
can enque l a infeccion recae en un ter
reno ex
udati
volinf
ati
co.En ell
a,las r eacci
ones tube rcul
i
nicas son intensament
e
posit
ivas. Los
sujetos escr oful
osos ofrecen ci ert
a r esi
stencia a l as for
mas gra-vesdela
tuber
culosis
deladubt o.

como di atési
cos exudat i
voli
nf ati
cos, l
a tuber cu-l
osistienemasdi f
icult
ades par a
desar r
oll
arse.
En el us / n br otiqm'al, at l ado del al er geno,cuent a e1« t
erreno
organico».
A i gualdad de ci rcunstancias, se observa quel aiteaniocotii
osisesmas f recuent e
enlos
sujeNosdehabi to picni
co que en l os asténicos leptosomos.I nfl
uy e en el l
o l a
hi
per acti
vi
dad del t eji
do con-j unt
ivo (muyf r
ecuente del os pl cnicos), que t ien-
de
hacia l a f i
brosi
s y el enqui st
amient
o del as le-sionesdel pulmon.

Estado denut ri
cion
Los t umor es mal i
gnos, supuraci
ones cr oni
cas,colagenosi
s yt uber
culosi
s
pul
monar , desnutren
ya l a l arga pueden caquectizar al Sujet
o. No debeol vi
darse que ciert
as
for
mas
hemat ogenas mono-v i
scer
ales (
renal
es) son compati
bles con un buenestadode
nutri
cion.

Examen delapi
ely f
aneras
Es llamat
ivo el tint
e amar
il
logr
isaceo de l
ost
ukeri
i
losos cav
itar
ios, y su
pal i
dez
ex trema des-puésdehemopt i
sis copi osas.
En el concer br oi
iqtrim1, asper gil
osis pulmonarpr i
maria y t uberculosi
s
hemat ogena
disemi nada,puedenobser varse nodul oscut aneos cont enden-ci a a supur ar y
ulcer arse o si n
ella. Las l esi
onescut aneas t uberculosas ( tubercul
ides) se acompa-ñan de un
cur so
ev olutivo t orpi
do de l as pul mo-nares.
Eler itema ni iñoso mot i
va una er upcion si mét ri
-ca de nodul os subcut aneos
ov alados,
rojos, dur osal t acto, l ocal
izados enl asespi ni
ll
as, en l a super -fi
cie de
ex tension de
l
os br azos y en l as nal gas.Después de dos o t res di as, l as lesiones
comi en-zan a
desapar ecer con un cambi o gr adual de co-l or, pasando del r oj
o v ivo al
violet a y
al amar i
ll
o(ert
tema cont usif
ormc) ; cs f recuente que Wi ganbr otando nuev os
element os
dur ante v drlassema-nas. Las l esi
ones nunca supur an ni ul cer an. Laerupcion
va
precedi da o acompañado de si gnos gener al
es, como f iebre, ar tral
gias,
trast ornos di -

cos suj et
os por t
adores decicntr
ices en la regioncervi
cal procedent
es de una
tubercul
osi
s cut anea (
escr
ofuloderma) curada, rara v ez enf
erman de
tubercul
osi
s pul monar
(l
ey de Tar tan) y si el l
oocur r
e, el proceso ev ol
uciona, casisi
n excepci
on,
hacialas
formas f i
brosas menos gr aves;l
opr opi
o
Neumol ogi
a 91

sucede enl os que r i

iuestian pi cdi sposici0ii
,a v eces f ami l
iar,a l as cicat
rices
i
ibrosas y exuber an-tes( «diatesi
s quel oi
ded» de Schr idde). Encst os esf r
ecuent e,
si
acost umbr an a i nhalar pol vo, la apa-r icionde neumoconi osis.
Enl a / i/s// c/ c//c/n ms/emi nr /
n cr ñ///cn, l a pi el sue-l e t omar , con
frecuenci a, l os
car acteres de l a pi elseni l
. El espesor de l a der mi s es muy r educido yl a
colagena
se al t
er a t ant
o ensu est ruct
ura comoensuscar acteres t entori
ales. Elconjunto
deest os
dat os l a semej an, si n conf undirl
a, conl a del « sin-dr ome del a pi el
transpar ent e».
En l a ei tiboli
a Ar esoTel pul l
tlkl
l, casisi empr e se-cuent e a f r
act
ura de
huesos
l
ar gos ( l
os cual es t ie-nen un el ev ado cont enido de gr asa) , apdrecen
j
unt o con l as
mani festaciones cer ebrales ( ansi e-dad, conf usion, coma) y pul monares, un
ms/ i pe-
tequi al si tuado, pr eferentement e, en el pl iegueax i
lar ant er i
or y en el saco
conj untival i nferi
or.Este r ns# pet equial es pat ognorn0nico delsi iidio-mc, per o
puede
no apar ecer hast d f ases av an-zadas.

Ost
eoart
ropat
ta hi
per
tréi
fi
ca t
oxi
ca (
OHT)y dedos en pal
i
ll
os de t
ambor
.
Se tr
ata
deunsi ndrome dehi pertrofia dol orosa osea ydel aspar tes bl andas del as
ex tremi dades
debi da a OdU-saemul ti
ples.
Los dedos en « y al
il
lo Je t ambor o hqo f lu‹
ospueden apar ecer aislados o
preceder al
desar roll
ode l a OHT. En el pr imer caso, se consi derancomo una
formaabor ti
va o
frust rada deest a ul t
i-ma. Se car acterizan por l a ex i
stencia de una de-
formaci on que
consi ste en una i ncurvacion ensent ido l ongitudinal y t r
ansversal dc
l
as Ufl d$
(trnasencr i'
stnlbe r el
oj) ai sl
ada oasoci ada auna hi -per t
rof i
d, en f orma de
maza,
de l as par tes blan-das de l as f alanget as ( dedos l i
i
pocr âticos, en pnl il
loJr
tambor ). has mecoent es en l os v ar ones ( 8:1),suelen comenz ar por l os
dedos pul gar y
gor do para ex t
ender se l uego a l os r estantes. Ev olucio-nan l enta y
sol apadament e enel
cur sodeanosenal gunos casos, si nembar go, enot r
oscasosse f or-man con
rapi dez , en
pocos meses, acor npañan-dose de sensaci on de cal or e i ncluso dol or.l a
dnomal ia
acost umbr a ser bi l
ateral y si mét rica,aunque no es r dro que est é mas
acent uada en
unsol o l ado y , especi almente, en el que r eside l aaf eccion neopl asi
ca
pleur opul monar
o cuandohay un aneur isma en el cay ado aor t
ico, t roncobr aquiocefali
co,
subcl avia o
ax i
lar .
El dedo hi pocrat
ico uni co ha si do hal lado en
paci ent es con got a, sar coidosis o después de unt r
aumat ismo. El di agnost i
co
de est e
anomal la no

92 Semi
ologf
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

Normal
160°

160°
Muyli
ger
o
Dedoshi
pocr
ati
cos(
en maza)
>160°

180°

Mét
odocor
rect
o

Moder
ado >180”

Mét
odoi
ncor
rect
o

Dedonormal
concur
vatur
aungueal

Avanzado
Fi
g. 2-8. Compar aci
on entr
e un dedo nor
mal y undedoenmazaohipocr
ati
co;
elangul
o
ungueodi
git
al esmas abi
ert
o en est
e ult
imo. Nor
mal
rnent
e, l
a uña for-macon
eldedoun
angulode160°
.

ofrece di i
i
cult
ad al guna; encasodeduda, por t ra-tarse de un est adio
i
nci pient e se
valors el « si,
qnor l
el f eei
fi
!l
» ( fig. 2-8) y l os ddt os apor tados por l a
palpaci on
post erior de l a uña, cuy a r
aiz, clar
a-ment e apr eciada, aparece como
fl
uct uant e enl os
teji
dos bl andosquel aci rcundan ( fi
g.2- 9)
.
El hi pocrati
smo di gital f amil
iar se obser va en suj etos de f ami l
ias
compl etament e sanas.
Este de-f ectoestéti
coher edado, sei nstaur
aalrededordelapuber tad. Evol
uciona si n
signos
i
nf l
amat orios.
En l a OHT, l a mani festacion obj eti
va primor-dial es el aument o de v olumen,
casi
siempr e si -rri
etr
ico, que exper i
i
nent an las par tes distal
es dl as extremidades.
Las
manos son de gr an t ama-ño, conl os dedosgr uesos en f orma de pal ill
o de
tambory uñas
en cr i
st al de r el
oj.La r egion met a-carpi
ana est a t ambién hi per
trof
iada,
aunque me-nos
que l os dedos.Las muñecas se hal l
an engr o-sadas, lo que pr oduce en
l
a par t e
i
nf er
ior del ant
ebrazo un r odete transver
sal. La piel es r ugo-sa, como si el
revesti
mi ento cutaneo f uera ex ce-sivo respecto a l a par te i nter
esada. Nos
pies pr e-
sentan i gual def ormaclon que l as manos; l osdedos, en Kor ma de
badajo de
campana, t i
enenlas uñas gr uesas y en v idr
io de r el
oj. La r egion

Fig. 2-
9. Examen de los dedos en pali
ll
o de t
ambor
;la pal
paci
on debe
efect
uar
se en
senti
dodist
al.El
borJcdel
auñaseapr
eci
a cl
aramente.

mal eol
ar est a engr osada y ,a v eces, l a t umef ac-ci
on se ex t
iende al terci
o
i
nf eri
or de
la pi erna.Con frecuenci a se obser v an t rastornos vasomo-t ores, que se
mani fi
estan en
forma de cal orlocal,edema, ci anosis, hiperhi
drosis.
La OHT, t anto en est adi
o precoz ( uñds encr i
stalde r el
oj, dedos
hipocrati
cos) como
avanza-do, es una af eccion hast a ci ert
o punt o rev
ersi
ble;al suprimir la
causa ( ne
umect omi a por neopl a-sia),l as lesi
ones desapar ecen en semanas o me-ses.
Av eces, a
l
as pocas hor as del a i nter
venci
onel paci ente encuent r
a un gr an al
ivi
o de
sus mo-
l
est i
as.

I
NSPECCI ONDELTORAX
Se di vi
de en est ati
ca y di namica, segun seex amine el t orax en
reposo o dur ante
l
os mov i
-mientos respi
rat
ori
os.
Antes de comenz ar la exposicion dcl t ema,esconveni
ente r ecor
deralgunas
//aces puntos
de e-[ erei
iCl
a, que son necesar
ios para la locali
zaci
ñntopograf
ica de
l
os
procesos pat ologi
cos pleuro-pul
monares.

l
a ‹ j
aul
a» ocaj a toracica seencuent
ra l i
mitadaporlascosti
l
las, l
ascual es ti
enen
una
fuert
edirec-cion ablici.
ia de atras adelante y de ar ri
ba abajo,hasta el punto
de que
una hor izontal que pasepor l a ex tremidad ant eri
or del pr i
mer car t
ll
ago
costal
alcanza, enl a espal da, elniv
elde la I Vcos-t i
l
la. La aber t
ura super i
or del
torax es
también fuertemente obl i
cua ycont i
ene laz ona delv ér t
ice pul
monar , que,
cspecial
mcnt e en
su par te dnt e-ri
or, es compl et
amente ex tr
atoraci
ca, ya que asci endede2-4
cm por
enci ma del a cl dv i
cul a.
Ell i
mi te i nferi
or del t orax par te del a base delapéndi ce x ifoides ( que señal a
el
punt o de i nser -ci on del VI I car til
ago cost al
), si gue l a ar cada cos-t aly
termi na a
nivel del aT12 si gui endo e1bor desuper i
or de l a ul ti
ma cost il
la. Al car t
ll
ago
de l as
VIII-IX-X cost il
las ( la XI y l a XI Ison f lolant esjseune con eldel l ado
opuest o a
l
a al tura delapén-di ce xi f
oides l imitando el « angul o epi gast r
ico odeChar py »
el cual
ti
ene, enl ossuj et osnor mal es,unv alorde70- 80°.
Enl a uni ondelmangoconelcuer podelest er-non,seapr ecia una ar i
sta hor izont al
l
lamada
«ña-gt il
o est ernnl » ( o de Loui s), l a cual cor r
espondeex actarnente a l a
i
nsei cian
del I I cart il
agu cust alen el est ernon. Es un punt o de r eferencia muy
valioso r ara
cont ar l as cost illas yl os espaci os i n-
tercost ales.
Se pr ocede, compr endi endo ent re el pul pejode l as denas r ner l
i o e i nrl
ice,
l
a a
r(st a m emur rrnoda ( cuando hay dos, l a super i
or es l a que mar cal a
i
nser ci on del I I
car tilago cost al );l uego, desl i-z 5ndose a der echa o i zquicrda, est os dedos
cir-
cunscr iben l a I I cost ill
a, porenci ma y por debaj ode l a cual se encuent ran
el I y
II espaci os i nt er-cost ales, r espect ivament e(fig. 2- 10) . Una v ez r e-conoci do l a
II
cost illa y el I y I I espaci os, l os r est antes se cuent an de ar r
iba abaj o
tomando
cadacost i
lla ent re el pul gar y el i ndice, t eni endo cui -dado de l iaueil O
sigui ei ids
l
d l l
ilCd Ver ti
cal quepasa porel mamel on. Est e r ecuento r esultaria di -f
icilsi se
tratar a dehacer lo j unt oalest er non, por -que en est e l ugar l os car til
dgos
cost al es,
sobr et odol osi nf erior es, se encuent r
an muy pr ox i
mosent re st y uni dos
i
nt imament e por
l
igament os. Sino se si gue est a t écnica es f aci l equivocar se alcont ar l as
cost illas
y l os espaci os i nter cost al
es, pues aquel l
as quedan r ccubicrtas por l a cx t
rcnai
-dad
i
nt erna de l a cl av icul a y no son accesi bles al a pal paci on. La fl
mer n
cost / ltd
pal pabl e es, numér i
'
-cor r i
ente,la11.
En el pl ano post er ior, el bor de super ior de l aescapul a cor r
esponde a l a I I
cost illa,
y el angul oi nfer ior a l a VI I. La C7 señal a e1 l i
mi t
e ent re el
Neumol ogf a 93
Fi
g. 2- 10. Técni
ca par a buscar el angul
o de Loui sPor corresponder
exact
amente a la
i
nserci
on del segundii ror
tl
Lago cmet
al r
n ct cst
crn6n, const
it
uye un ex ce

espaci
osi
nter
cost
ales.

cuell
o y el t or
ax. Sirv
e como punt o de parti
dapar
a numer ar l
asvér
tebr
as
dorsal
es. Se
hace maspal pabl
e i ncl
i
nando l a cdbez a haci a delant
e. SisuH due las
vert
ebral
prorni
nent
es, l
a i nf
eri
or esla buscada;
sit
res,
ladel
medioeslaL7.

Li
neas de r ef
erenci
a. Las mas usadas encl
i
nica, son l
as que a
cont
inuaci
on
ci
tamos ( f
igu-r
n fi-
11)

1. Uc‹ /i
z›/cn/ N. DCSCI CIUC d l o l ar
@t ) del ejcmedi o del est er non,
desde l a
fosa y ugul ar hast ael apéndice x i
foi
des. Di v i
de la par ed anter
ior del t
oraxendos
mi tddes
simét r
icas.
2. Par aster nal. Par te de l a ar t
iculaci
on est er-
nocl avicul arysi guet odoel bordeesternal .
3. Nami l
ar. Es l a v ert
ical que pesa por el pe-z on y, apr oxi
madament e,a
unos 1( 7
cm del bor -dcext ernal.
4. Li nea medi ocln»icul
nr. En l as muj eres, porraz ones obvias y por ser el
punt o de
referenci dmuy v ari
able, la l inea mami l
ar no nos si rv
e; ser ecur
re ent onces
a l a me
diclav i
cul ar, l a cualqueda señal ada porl a v ert
ical, que se t ir
a desdel a
mi tad de
l
a di stanci a ent r
e l as ar ti
culacionesest ernocl
avicular y acromiocl
avicular
medi aa
l
o l ai
‘go de l a cl avicul
d, o mej oi,a l o laigu del a har t zci
ntaI r une
Paa
}orirl a I ar ticii
}9p1{ ri
g es-
ter nocost al. Di sta 7- 10 cm de l a linea medi os-
ternal .
5. Ax i
lar ant erior. Desci ende v erti
calmentedel punt o en que el bor de
i
nf erior
del muscul opect oral may or f orma un angul o conl a par ed la-

94 Semi
ologf
a médi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a
—i
c

Fig. 2- 11. Li
neas conv enci
onal
es y r egiones de l apar t
e ant eri
or del
torax.
Lineas: 1, cl
avi
cular
; 2, ter
ceracost
al; 3, sext
a costal; 4, par
asternal
; 5,
medi ocl
avi
cu-l
ar; 6, est
ernal
; Z, medioster
nal. Regiones: E, ester
nal;H,li
i
pocondi
i
n;
IN,infr
acl
avi
cul
ar;M, mamar i
a;SL, su-

teral del t or ax per maneci endo el br azo hor i

z on-tal . Ent re ambas l i
neas
ax i
lares
ant eri
or es sel i
mi -t alapar ed ant eri
ordel t
h ax .
€. Ax i
lar mchi s. Desci ende v erti
cal a par tirdel vérti
ce del aax i
l
a.
7. Axil
ar ost erior . Cor r
esponde a l a di r
eccionde una pl omada que cae
desde el
bor de i nferiordel muscul o gran dorsal
, per maneci endo hori-zont al el
brazo. Ent re
l
a l l
nea axi lar ant erior y l aposteri
or , se l i
mita l a par ed l ater
al del t orax,y
ent re
ambas l i
neas axi lares post eri
ores, la par edtoracica post enor .
8. Vertebr e1. ks und v ert
ical que si gue l asapof isi
s espi nosas de
l
as
vertebr as. Se det ermi nemar cando conel lapiz dermogr af
ico unaser i
e depunt os
cor resynndi ente5 al v érti
ce de cada unade l as apof isis espi nosas y r e
uniendo
después,con unt razo uni co,la ser iede I ndi
ces asiobt eni-dos; o t ambién
frotando
rapida y v igor osamen-t e,en sent ido descendent e, conl a uña del pul garo un
objet o
romo, l as emi nenci as oseas que sepr esent
an; el f rote det ermina a l os
pocos segun-dos
la apar i
cion de unal l
nea er i
tematosd que i n-dica, con suf i
ciente ex acti
tud, la
direccion del ejev er t
ical.
9. k56d ul ar . Es una v erti
cal que pasa por eI
bor dei nterno deIomopl ato.

10. Esent t r
iosfine1. Es una hor izontal que sigue l a espina de l a
escapul
a,
tr
azada desde l d li-nea v er
tebr
al, Señal
a, ml cr uz ar l
a columna v er
te-br
al,
l
a
apofi
sis espinosa de T3. Es un punt o der efer
encia delor
igendel ascisur
as
pulmonares.
11. l
ii(
rnscnyular
.Y una hori
zont
al que passpor el angul o inf
erior de l a
escapul
a, cor t
a la co-l umna entr
elasapofisi
s de17- T8.
12. 6ns//or. Señala l a base del pul mon. Co-r responde a TU. Se
busca, a cuat r
o
dedos, perr l
ebajodel angul
o del aescdpula.
13. Base/ de / 1Joori
Qnnud. Cor r
esponde al 11-mi te del f ondo de saco
costocli
afr
agrnati
co, y esel max i
mo ni vel alcanz ado por el pul mon en l a
i
nspiraciin
for
zada. . Se r ›bti
en.e * .
!D.
ii
endo con unahar izont al el punto en que l a XII
costil
l
a cor t
a l amasa l umbar. Se busca haci endo i ncli
nar el suj e-t
o haci a
del
ant e.
14. I
e Pi orr
v. Une l a arti
culacion ester nocla-vi
culdr izquierda con l a
extr
emi dad
l
ibre de l a XIcost i
l
la del mi smo l ado.Tiene ci er
to v dl
or, comoconsi deraremos
mas
adelante, para l a li
mi t
aci
on

Regi
ones anat
fi
micas del t
orax y or
ganoscont
eni
dos en el
l
as. Señal
aremos
l
osmasi r
n-
port
ant
es:

1. ti
p r nal vvici
i
lar. Resul t
a limitada porl a cla-v i
cul a, el bor de Super ror
del
muscul o t rapecio yel bnr rl
e post erir
›r Hel mi ?i
sri
il
o est er nocleidomast oi
deo
(fi
g.
2-11 SC) . Desde el punt o de v i
staanat omotopogr ai ico, cor responde al
vértice del
pulmon, el cual sobr esale 2- 4 cm por enci ma del a cl avicula. En su par te
i
nt er na, y
en el angul of ormado per l a cIovi caIa y l a cabez a medi al delmuscul o
ester nocl e
i
domast oi
deo, se encuent ra el
«punt o deauscul t
acion del asma» , de Gut t
mann.
2. âuyraster i
i
nl . Corresponde al bor de ant e-ri
orde ambos m: i
sculos este
rnocl eidomast oideosyalsuper ior d° .a hor quil
la cst ernal . ( ontiene l alari
nge,
partede
l
a t r
aquea yl agl andul
a t i
roides.
?, ln[r
nrlnvirHlnr Se encuent ra compr endidaentre el bor de inf eri
or de l a
clavicul a, el super i
ordel a I I
Icost
ill
a, l a l i
nea medi ost ernal por dent ro,y l a
ax i
ldr
anter ior por f uer a (fig. 2 11 I C). Cor r
esponde en el l ddo der echo a l a
proy ecci on
del a may or par te del l obul o superior der echo, y eneli z quierdo, a l a mi t
ad
super i
or
del lobul o supe-r i
ordel pul mondeest elado.
Present s una l igera depr esion debaj o del a cl dv i
cr'
l
a, mas acent uada ensu
parte
ex t
er na, dondesc di buja una f osi
ta de f orma t riangul ar con l abasea
nivel del
tercio ext emo del d cl avicula, yel

vér
ti
ce en l a union del muscul o pectoral mayorcone1muscul o del
toi
des,
l
lamada «fosa
de Moh-renheim»
“.
4. AJnmnr/n. Est
a hmitada, por ar
ri
ba, pot elborde i
nfer
ior de l
a regi
on
i
nir
acl
avi
cular y porabaj
o, por unn har izontal t
razada a l a alt
ura de la
i
nser cion
ex t
er nal de l a VI cost il
la. En el fa se en-cuent r
a l a mama ( fi
g. 2-11 M) .
In l os
hombr esmuscul ados, se hace ost ensible un sur co que si -gue el bor de
i
nf erior del
pect or al. Cor responde,en el l ado der echo, en su may or par t
e, al l obulo
medi o del pul
mon
der echo, yhaci a af uera yaba-j o, a una pequeña par te del l obulo inf
erior.
En el l
ado
izqui erdo, cor responde a l a por cion i nferi
ordellobulo super i
or , yensu par t
e
i
nf erior
y ex t
er -na, a una pequeña por cion i nteri
or del l obulo i n-f
erior.
5. l Jipocon3r ios ( derecho e i z quierdo). Ent re
l
as hor izontales que cor responden a l a Vl cost il
lapor ar ri
ba y l a X por
abaj o. Su
l
imi te ext emo esl a l i
nea axi l
ar ant erior, y el i nt
erno, la l l
ned me-di oster
nal
y
rebor de de l as f alsas cost i
llas ( fi
gu-r a2- 11H) .Cont i
enenor ganosabdomi nales
(higa-O
ciiel l ado dCi CCho, bazo y cst onnage en el i zquierdo) y el seno
cost odi afragmat i
co i nfer
ior,que se hal la ocupado por l as bases pul monares
dur ant e l asinspi r
aciones pr ofundas.
6. Axilar. Est a l i
mitada porl asdos l ineas ax i-l
ares, anter i
or y post erior,
siendo
su l imi te supe-r ior el hueco ax i
lar y e1i nferi
or,l a l i
nea de l a VIcostill
a
(fi
g.
?-I? A) .Se est r
echa a medi da c| ue seasci ende, a causa de l os rel
ieves
que f orman
l
asmasas muscul ares del pect oral por del ant
e y delgr an dor sal por det r
as.
Debi do a
que est a r egionse encuent ra despr ovi
sta de espesor es muscul a-r
es ( las
digitaci ones del
gran dor sal, por su gr an

Es pr eciso hacer hi ncapi ésobrel aespecialdisposici

onana-t omica de est a r egi
on.
La
cl
av i
cul a, que scar ticula en en ex tre-midad i nt
erna conelest ernon, porenci ma
del a
arti
cul aciondcl a I cost i
ll
a.sedir i
ge t r
ansv er salmente haci a f uera en busca
del
omopl at o. Lacaj a t oraci
ca, porelcont rari
o, muyangost a a est enivel, sol o
conser va
brevement e esta di rtccion t ransversal not ardandoendi r
igirsehacia at r
as,ale
j
andose
port aiitodcl u cm-v i
cula y del pl ano t ransversal correspondi ente a l a par ed
cuta-nea
a est e ni v
el. Al mi smo t i
empo, ynomo consecuenci a de l aoblicuidad dc
l
ascost ill
as
hacia ar ri
ba y at iâs, lms dos{ Qtrmer ascost il
l
asye1pr imerespaci o li
mi tadoson
cruzados, al a maner ade t Jn puent e, por l a cl avi
cula. De ahi que l a ex p
l
or aci on
8e1v ér ti
ce del pul mon en est a r egion sol o sea posi bl
e en l a par tesuperior
einter na.
Siintent amos per cuti
r e1v értice pul monar yt o har emos al go por f uer e, la
3ire‹ci an
anter opost eri
or de l ascost i
ll
as, en cont raste con l a transv ersa1 de l a pie1,
hace
que eIr esul
tadosea poco preci
so, a menos quese tome la pr
ecaucionde
apl
icar
estr
echament e y con f uer
za el dedo pl
esi
m et
ro conelf
indeapr
oxi
marse lo
mas
posibl
eal acajaosca.
Neumol ogia 95

Fig. 2- 12. Li
neas conv cnci
onales y r egi
ones de I npar t
e l ater
aldel
torax.
l
ineas: 1, axi l
ar anter
ior
: 2, sext
acostal
; 3, ax i
lar medi
a; 4, axil
ar post er
ior
;
5,
prolonga-cion de la li
nea ester
nal. Regi
ones: A, axi
lar
;lA. tnfra-axi
l
ar .

delgadez, no cuent an), consti

tuyc un si ti
o apropi ado pdr a abor dar e1pul mon
subyacent e.
Existela posi bi
li
dad de al canz ar el I I espacio i nt
ercostalsi t enemos l a
precaution de
auscultar o per cuti
rsobre elv ér ti
cede l aax i
l
a, haci endo queelenf er
-mol evante
el
brazoyl odiri
ja muy haci a atras.
7. ln[r
anxi
lar. Esta r egi
on, situada ent re el limi te inf
erior del a anteri
or y
el
i
chor de del as f al
-sas cost i
ll
as, es conv exa de ar r
iba abajo y en sen-t i
do
tr
ansv ersal (fi
g 2- 12 I A). Corresponde a l abase delpul mon der echo, ya l a
base del
pulmon,seno cost odi
afragmatico, est omago ( espacio deTr aube)ybajo,enel
i
zquierdo.
8. uprnscapulir ( o supraspinosa).Tiene for-ma t ri
angular. Esta limitada
por l a
columna dor -sal
, espi na del uii
i0plat
o y cl hor de superi
or delhombro por
fuera ( f
ig
2- S SFF y TEI )
. Se hal l
aen r el
acion con el l obul
o superi
or del pulmon
ycon l a
proyeccion del a t raquea ensu par te i nt
er-na. En el l
a, se encuent r
a la
l
!amar l
a seca
/r n/ nr-mn be Chru‹ct , uno de l os siti
os mas apt os paradescubri
r por
auscultacion el comi enzo apical dela t uber
culosi
s pulmonar. Se encuentr
a en
l
a r ni-

96 Semi
ologi
a médi
cayt
écni
ca expl
orat
ori
a

2
3
4

I
EI

5
I
EE
6

Fig. 2- 13. Li
neas conv encional
es y r egiones de l aparte post
erior
del t orax.
Lmenu: 1, escapul ospinal;2, vert
ebral
; 3, escapul ar
; 4, in(
rascapu1ar;5,
axil
ar
pos-t crior;6,duodécima dor sal. £e,g/ci
ir
'›
.' E,escapular
; EV,es-capulover
tebr al
;
IEE,
infrascapii
lar ext er
na; I EI, i n-fr
ascapul
ar i nter
na; SEE, supr ascapular
externa; SEI ,suprascapul
ar interna.

tad de l al
inea t razada desdeelespaci oqueex i
steentre l
as apof i
sis espi nosas
de C7 y
TI hast a lapr ominenri
a, m aparent
e y f ar
il
mente pal pa-ble, situada
hacia l a
par t
e medi a de l a espina dela escapul a, que se conoce con el nombr e
de « t
u-bérculo
del t
rapecio».
9. Escapular. Se encuent ra l imitada por ar ri
-ba y abaj o por l as
hor i
zontales que
pasan por l aespina y angul o inferior de l a escapula, r
especti
-vament e. Su
l
imi t
e
i
nt erno esel bor de del a esca-pula y el ex temo l a li
nea ax i
lar post eri
nr
(fi
gi.i
-ra
2-13 E) . Es de escasa i mport
ancia semi ol
ogi
ca,pues el plano oseo de l a
escapula y
l
as masasmuscul ares que l a r ecubren const it
uyen un obs-t acul
o casi
i
nsuper able paral a
exploracion fisi
ca.
10. Lscapul
over
tebr
al. Ent
re el borde int
ernode la escapul
a yl
a col
umna
dor
sal
,
enl
a porcioncompr
endi
da entr
e las apofi
sis espi
nosas de T3-

Pr
o ecci
on de l
osor
g,anos t
crâci
cos en l
as pr
inci
'
pa-l
esl
i
neas r
egi
ones(
fi
gs.
2-
14y
2-
15)
:

1. Or bit
er. Penet ra en l a caj a t oracica pordet ras de l a hor qui
ll
d
esternal,
y en su l iii
ea me-di a.Apocosedi v i
de enl osdos br onquios, elde-r echo y el
i
zquier do. La t r
aquea, en su bi furca-cion, cor responde ex actamente al
angulo de
Louis por del ante y al di sco i nt
ervertebral ent reT4- T5 pordetras.
2 Pul mones. Ti enen l a f orms semi conica, debase i nferi
or , en r elaci
on
con el
muscul o di afrag-ma, y v ér ti
cesuber i
r›r
,
El pul mon der echo pr esent a en su car a ex ter-na dos sur cos pr ofundos
o ci suras
pulmonar es,que l odividen ent reslobulos, el superior, medioei nf
erior.
El pul mñn i zquierdo sol e pr esent a una ci sura,
yport ant odosl obulos,elsuperiorye1i nferi
or.
Al pr ecisarl a si tuacion t opograf ica de est e organo, consi deraremos st
mcs:v ament e l a
de suv ért
ice, bor des, base, ci suras, l obulos y l a del a t uni
ca
serosa que l o
envuel ve, es deci r
, de l apleura:

a) Vérti
ces. Se ext i
enden por del ant
e 2- 4 cm por encima del borde
super ior de l a
clav i
cula, ypor det r
as hasta cl nivel He 1s apof isi
s espi
nosade l
a C7. El
vértice
der echo est a mas pr fi
ximn nl a t raquea, pues ent re ésta ydquél nose
i
nt erpo-ne l a
arteria siibc!
avi
a, como ocur r
e enel l
ado i z-qui
erdo⁶
.
b) Bor des.Comprende elant
eri
or, poster
ior e
i
nf erior:

— Anteri
nr. Part
e He l a ar t
icul
acion est er
nocl avi
cul
ar ysigue un t r
dyect
o
obli
cuo
hacia abajoy adent ro hasta encont iarse cci i el del l adoopuesto a la
al
tura
del « angul
o de Loui s». De ahidesci ende par
alel
ament e hast
a el I V
cart
il
ago,donde
div
erge. En l a mar gen derecha, desci endeaun, v ert
ical
mente, hast
a el V
cart
il
ago, d
esvi
an-
T7. Sus l i
mites superi
or e inferior son l as hori-

zont ales c}ue pasan per l a espi

na y angul
o infe-r
ior de l
a escapula (
fi
g.
2-13EV) .
Est a en r el
acioncon el l obul
o super
ior e int
eri
or del pulmon ycon el
bronqui o
principal.
11. In(
rascapul
ar. Por debaj
o de la hori
zont
alque pdsa porelangul
odela
escapul a
(f
ig.2- 13 I EIe I EE). Su expl oracion esf acil y ut il, pues abor da-rnos
direct ament e el
l
obul o i nferi
or del pul mon ye1 f ondo de saco i nferi
or de l a pl eura. « Es
l
a r e-gi on
massonor a del plano post er
ior
».
Losl imi tesdel a pr oyecciondelos v érti
cesenlasuper firi
ede l a base del cuel lo
son,
por del ante, una l i
nea que par ti
endodel a articulaci
onest ernocl
av i
cularsediri
ge
verti
cal ment e haci aarr
iba hast a2-4cm a t olargodelmuscul o est er
nocleidomast oi-
deo. De
esta al tura, l a l i
nea se encor v
a haci a abajo y af uera yv a a cr uzar l a
clavicul a a
l
a al tura del a uni on del t erciointernocon e1 t ercio medi o. I n e1 pl ano
post er i
or,
l
os l imites son unal inea que par ti
endo a3cm del allnea v er
tebral
,a l a altura
del a
apof isis espi nosa deT3, se di r
ige haci a ar ri
ba hast a l a v ért
ebrapi oi
ii
ii
i
ciitc,
donde
se i nflexiona l iucia abaj o y afuer a par a cru-z arla espi na del aescapul a enl a
union
del t ercio i nterno cone1t crci
omedi o.

Vér
ti
cedel pul
mon

Lobul
o

super
ior
Neumologi
a 97

Ci
sur
aint
erl
obul
ar

Bor
dei
nfer
iorpul
mon

Lf
mit
e i nf
eri
or
pl
eur
aizqui
erda

Fi
g. 2-
14. Li
i
ii
it
es del pul
i
iibn y de l
a }
aIeur
a, v
ist
os
porel
ladoder
echa.

dose ent onces haci

d fuera par
a cont
inuar
se, a ni -veldelaext
remidad esternal
del aVI
costill
a,cone1 bor de i
nfer
ior
. En el l
ado i zqui
erdo, el bordeas.t
erior clescri
toe,
a l v al ti
i
ra de l r
›s IV y V espa-cios intercost
ales, una cvr va, l
l
amada
«incisura

Vér
ti
ce pul
mon der
echo

Lfmi
teanter
ior pl
eurader
.
ri
d. z-i
s. Li
nvt
es del pul
mon y de l
a pl
eur
a, v
ist
oporel
ladoi
zqui
erdo.

cardl
aca», que cor r esponde al ar ea desnuda delcor
azon. A ni
vel delVI
espacio, se
conti
nua conel bor
dei nferi
or(
fi
g.2-16)
.
— Post eri
or. Es redondeado y t r
anscurre por
elcanalcost
overt
ebr
al desdeT1aTl 2 ( fig.2-
17)
.

Vér
ti
ce pul
mon i
zqui
erdo

Lf
mit
e ant
eri
or pl
eur
a i
zq.

Bor
deant
eri
or pul
mon der
.

superi
or
Bordeant
eri
or pul
mon i
zq

Lob. medi
o

Bor
de i
nfer
ior pul
mon der
.

Senodi
afr
agmat
ico
L. i
nf.

Lf
mit
es pl
eur
alesi
nfer
ior
es

Bor
de i
nfer
ior pul
mon i
zq

Senodi
atr
agmat
ico

Fi
g.2-
16. Li
mit
esdel
os pul
monesydel
a pl
cur
a,v
ist
as pci
rdel
ant
e

98 Semi
ologf
a médi
ca yt
écni
caex
plor
ator
ia

Vért
ice pul
mon i
zqui
erdo
Véni
ce
pul
mon der
echo

Lobul
o super
ior

Bor
de i
nfer
ior pul
mon i
zq.

Lf
mit
eint
eri
orpl
eur
aizq.

Lobul
o

pl
eural
VI
i
nfer
ior

Bor
de i
nfer
ior pul
mon der
.
Li
mit
e i
nfer
ior pl
eur
a dcr

Fi
g. 2-
17. I
magen post
eri
or de l
os pul
mones. Li
mit
esi
nfer
ior
es pul
monar y
pl
eurat
.

— I nterior
. Corniei
i
x a a irival de l a ex tr
cni
l-dad i nter
na delVI car t
il
ago; de
al
li
se di rige haciaat ras yabaj o cr uzando elVI espaci o a ni v
el del ali
nea
mami l
dr , el
VII sobr e la l
inea axil
ar,la I Xcostil
la en l a l i
nea ax i
lar poster
ior y la X
costill
asobr e la l inea escapular
. Al canza el r aqui
s a ni velde l a apofisi
s
espinosa
de T1I. Desci ende de 3-4 cm dUf ante la i 12S§1raci
on, ocupando entonces
elespaci o que
l
c oi rccc clscno costodiaf
ragmati-cov aci
o.

c) Bns‹ •. Se adapt a a l a conv exidad del di a-fragma.La base del

pulmonder echose
encuent ramasel evada a causa del a pr esencia delhi gado, elcual empuj a
hacia ar riba
el hemi diaf r
agma co-ri esMandi ente.
d) Ci '
surns. Cor responden, dos al l ado der e-cho y una al l ado i zqui
e
rdo. La
cisura pr incipalparte de l a col umna v ertebr
al, a l a al tura de l aapof i
sis
espinosa de
T3. Se di ri
ge obl icuament ehaci a del ante, dbaj o yal uera; cr uza I d l l
ned
ax i
l
ar
post er i
or , a l a al tura de l a V cost i
lla, par a t ermi-nar , en l a l i
nea
medi ocl av i
cular
d ni v elde l aVIcos-t illa.La ci sura pr i
nci pal dcrccl aa cmi tc, enel pm-t o en
que
ciSiza l a l i
nea ax ilar pust eri
or, unar ama ( cisura accesor i
a o secundar i
a),
l
a
cual des-pués de un t r
ayecto hor izontal, va at er minar al aderecha del
ester non, a l a
altura del I V car ti
lagocost al.
‹•) Lâhulos. Tr es deel l
os cor r
esponden alpul -mon der echo y dos al
i
z quier do.
Recor dando l adisposicion del as ci suras, podemos dar nos cuen-t a de cor no
queda
const itui do l a cara post eri
ordel t orax en ambos l ados; por l a car a
post e-
ri
ordel lobul osuper i
or,l
a por ci
onque queda porenci ma de l a I I
I costil
lo,
aprox imadament e a ni -Vt I t Act CSpi ri
a cf c l a escapul a, y por l a cara
pos-t er ior
del l obul o i nferi
or,l a por ci
on que quedapordebaj o dedi cha cost il
l
a. Enl a
cara
anter ior, al a izquierda, el l obulo super ior;a l a der echa, ell obulo superi
or y
el
l
obul o medi o. En l a r egionlateral del t ordx ,lado der echo, se encuent ran los
tres
l
obul os; enelizquierdo, sol odos.
) R6f i
i
oH l lili
nr . El hi li
o del pul mon se en-cuent ra si t
uado en l a
car a
i
nt erna de l os pul mo-nes, en l a union del t ercio post er
ior con l os dos
tercios
ant eriores, y d medi a di st
ancia de l a baseydel api ce. La r egion hili
ar
cor responde,
por de-l ante, al I II espaci o intercost
al,junto al est ernon,y pordet ras dlV
espaci o
i
nt ercost al enl bs pr oxi-medadesde l a col
umna v ert
ebr al.
Plrtirns. Sus l imi t
es r ebasan l i
gerament
elos margenes pul ir
ioi
iai
cs, cmi
i
st i
tuy cndosc l os
«espaci os pl eurales compl ementari
os› o de r eser-va, elmas i mpor t
ante esel
compl ement arioinf e-rior,que cor r
esponde alsenocost odiafr
agmat ico.Comi enza a
nivel de
l
a ext remiddd i
nterna delVI car t
il
ago costal, de all
i, di rigi
éndose
haci a

atr
as, cr uzal aX cost
il
la sobrel allnea ax i
l
ar,l
aXIa 10cm de l a l inea
mediospi
nal ,
d l a que al canzaa nivel del bor
de i nf
eri
or de la XI
I costi
ll
a. Est
eseno
di
afragmatico, l l
eno dur ant
e l a i nspir
aci
onpor descenso del as l enguetas
pulmondres, se
en-cuent
ra v acio sobre unos 3- 5 cm dur ant
e la espi
-raci
on.

Puntos de refer
enci
a para l
ocal
i
zar las es-truct
uras profundas.
Terminar
emos
i
nsis-ti
endo sobr e l a ut i
li
dad de tomar como punt osde ref
erencia el
«angulo de
Louis»,la clavi
cula, l
aescapula y la col
umna ver
tebral
, para l
a locali
za-ci
on
delos
organossi
tuadosenla prof
undidad:

1. Andul
oal
e Loui
s. Nosseñal
a:

n) EI nivel donde sc i i0c el II cart

il
ago cost
alcon el est
ernon, l
o cvat
nos
per mite f aci
lmentecontar una cost il
l
a det er
minada en la car a ante-ri
ordel
tor
ax .
b) El punto de bi (ur
cn‹ion tr
nqi
ienl y e1 punto
masel evado del cayadoaort
ico.
c) Elpuntoinfer
ior del
vértice ii
l
nioanr.
I) PI punt oenelcualnm6ns / / eii
rnsse ponenencont
act
oenl dli
nea media
anteri
or.

2. Clav i
culv.Divi
dida i
deal
mente en t res ter-ci
os, solo el terci
o i nt
erno
esta en
relaci
on t opo-grafi
ca con elv ér
tice pul monar, mient
ras se hal laencontacto
directo con
l
a pl eura; el t er
cio mediose r elaciona con el pl exo br aqui
al ycon l os
vasosaxi l
ares,
y el ext emo sol amente con la ar t
icula-ci
ondelhombro.
3. Angul o super i
orbela escñJ r i
le. Cor r
espondealaIIcost
il
la, d nivelde la
II
apof
isi
s espi
nosa. Labase de l
a espi
na de l
a escapul
a est
a en el I
II es-

4. Col
umns v ert
ebr
al. Los punt
os de ref
eren-
- ci
a r el
aci
onados conla col
umna ver
tebr
al seindi
-
canenl
atabla2-
2.
Neumol
ogia 99

Es muy ut i
ll a r etencion deest a t opograf
ia, enpr
ofundidad, del os organos,
por que su
super po-si ci
on hace que,a un mi smo ni vel
, unaalt
eraci
ondet er
mi nada de l a
ex plor
aci on
fisica pueda serr eferido a v ar
ios or ganos, y ademas modi hcd lossi
gnos
fi
si cos de
ex plor
aci on; asi , l a pr ox
imidad r l
e l a t r
yque a al v ér
t i
ce pul monar,
especi alment eal a
der echa, haceque elr uido r espir
atori
o queseauscul ta tenga un car acter
bronqui al;l os
ruidosde degl ucion pueden ser ol dos en elar ea posver-tebral
, especial
Niei
ite
a l a
i
x quieida, debi do a l apr oxi
midad del esof ago; un despl az amiento delhi
gado
dar a una
oscur idad percutatorm en l abase; una hi pert
rofi
a de l os gangli
os
traqueal espuede
dir una mat idez par avertebral
,etc.

Inspeccionestaacadel
apareddelt
orax
Es necesar i
a una buena l uz y que las super f
i-ci
es obj
eto del ex amen se
encuent ren
compl eta-mente ex puest
as a l a vi
sta. La i nspecci
on debeefectuarse conel
paciente de
pie,sentadooecha-do en l a cama, st su est ado es grave y no puede
i
ncor porarse. La
obser v
aci on en dos o t r
es de es-tasposi
ciones puede repor
tarventajas.

Para l os pl anos ant erior y posteri

or, el enf ei-mo tiene el torax ergui
do,
con l os
brazos col gan-do pasi vamente alol ar
godelcuer po; par
a elex a-men de l as
regi
ones
axil
ar e i nfrdaxi
l
ar, col oca lamano sobr e l a nuca o cabez a, mient
ras dir
ige
elhombr o
haciaatras
Aportan dat os v al
i
osos l a insy
eccion r l
‹she losticsy l
a oblicua il
esi
le arr
ihn
(hg.
2-18). Para l a pri
-rneia, el enf
ermo con el t orso desnudo se dispo-

Tabl
a 2-
2. Punt
osder
efer
enci
arel
aci
onados conl
acol
umna v
ert
ebr
al

Vér
tebr
as

T2aT3
Car
a ant
eri
or
Cara
post
eri
or

Vért
icedellobul
osuper
ior
.Ramas Tr
aqueaygangl
i
os br
onqui
ales. Esof
ago
ascendent
es de
l
os br onqui
os Ar
coaor
ti
co

Veni
cedell
obul
oinf
eri
or.base Bi
fur
cat
iondel
atr
aquea.Aur
icul
as,
ant
eri
orde
l
os
pul
mones cor
azon,
aor
tayesof
ago

T8aT11
Bases pulmonares. Ramasbronqui
alcs descendsnt
es
Losventr
icul
os lleganhast
alaT9,
ali
gualque elestomago yesofago

ri
o esdel os i ndivi
duos bi ennutri
dosnoscmen, per oapar ecen en l a par t
ei nf
eri
or
y
l
at erales del rorax,dondelamusoul awr a esr nésdébi l.Lasr e•8i oncs 6upra e
i
nf zacTav iculares t i
enen que f or-marconl aclayicu)e casi .i
on pl ano.
A nivel de
l
aV
coaâl la decada i ado, sc encuent ran l os pez o-nes. l a I I cati
ll
a suel e
sobr esa) i
r
mas que hasooasenl apart
epoat eroTacera1del r orax ;e1lechode.que sobr eaaTga
ezager adament e es r an anor-mal comosi l
ohacei nsu6cienr cmcntc.
£T pl anopost erior dclt 6raxpr esentaunabom-bar r+ienro di sCrcto cswndo i s
«apul as
a@1t cadasdepl ano y dCbr a slétzi
ca, EUbr iendo Ta ! I al aVI I costi
ll
as.
Enel
hombwconmuscul atur
abiendeaar rol
lada, el t srax Gene f orma cont ra, Con e)
yér6cc di r
i@do
hacia el abdol neny Ta base haci a
Cl Ueño. fnf$mwer esm#sc1ndnco.
Dent ro de ) a nor mahdad, l a fom› a dcl t orax
varia en r elaci
on Com 1oS di sti
ntos t icos COnsl gtU •sional
es. En l os
a$ • nicoa, es
aTaz gado, esoeEho,con l asCosril)
as muy obl i
cuas y ) a X f l
otanre; enl os
plcnicos, ea
Eor to y gl obu1oso, con hascost i-Hascasi hor izontales, yenl osa6ét icos, li
ama
l
a
atenci ñn el gi msor de l as par tes muscul ares yl aeobust czdclas6seas( fi
g.2-19).

Mg.Zf
l8.I
nsp«
ci6ndcl
or.
obi
wmsnt
cdedc

ne en dccubi t
o dor sal y l uegov enoa1. £T médi co,simadoa l adist
anci
a
aprox i
mada de1m,
diri
gela v isual
a t ol
aegode l al
inea medi a anteri
ordcitzi
raxo de l a coiur
rma
vertcbrai. Estos mét odos son ñ ul
es par a ev
idencurlas asi
metr
ias escsr
rcas y
dinami casdel
torasnor mal.
E] t ârax neutral exi
ge una si metr
ia de l as dos
milades, t ant
o ensu v ol
umen como en su' coh-for
maci on. La paced anr eti
or
present a un
l
igeroabor nbaznient
o;seIcvanudesde l acJavicul
aa l
al'V costil
la y di sminuyede
aqufen
adelante.in dpan medi a del tsraz, apar
ece un suKo Vcr ti
cB[deade Ta
ar6culaczon
deimangoconeT manubr ioesremaltari
stacstcmaol deLouis)haar
al aaqSG-sis
xif
oidcs, ya
veces ot t
oOansv et
sal,
pot l ade-
presiondelVI y VI I carrf
lagos cos>l•• tdonde i eit
taert
a Ta por cion anteri
or
del
muscul o di ahag-ma), conoci do como• surco de Hani son•. Elau•gulo forzoado
par l osdos
tebordea cosLaTes ant e-ri
ores, at cncont
rane con eT apéndi ce x i
foi
dts

recr
o ( 80“)
. Los espaci
as iuter
cos@cs suelenaer
algohundidos, yenl
asdOS terceras par
tessupe-

Puedenaercongérutaso adqui
ri
das.Tanto enunocomo enooo caso,pueden
af
canzare1tsrcxen
sutota!
id4Jo1imif
arseauna desuspartes.

Defor
mi dades congioi
tas. Se obscr
vanenun0,
06 H«
, si
endomat
ro v
eces
mas { eecuen•
tesenel senof
rrascul
ino:

\. Târax gnr zz/ñziro. Espl ano y l argo, con i ascosullas z rt

uy obTi cuas
haci a abaj o,
°ângul o epi -gésoi
codeChar py•agudo,hombr oscaidosy es-capuTas i arer
ali
zadas y
dispuest as
en Kor ma deal as ( escapul
a al ada}. £' r
eci
uent eznente, Malta e)Car t
ilagode
l
aX
cosr i
6.Dado quel amf lscuTatU-ra es'pobre y e1pani culo adiposo escaso, est as
per sonas,
porl ogener alal
tasydel gadas, danl aimprcsi
on deserdébi l
es,habiGndosel
as cat al
oga-
do
dent ro del ll
amado• habi to astGnico odeSt i
-ll
er°
.
2. tars nr uii
alado. Discr
eto l i
undi
mi entolongit
udinal dclest ernñnsi n
trastorno
alguno.Seobser vaenun1, 5W del ossujet
osex aminados.
3. Tontr Sri eni ki
ido ( perms mcav *it
uui). Predo-
mi naencl senomascul i
no( 83,
? %) . Adopta dos
fOODas, una CI f£u£t SCflW, I I
CT, OWa m • 6m•

Neumol
ogi
a 101

I
nfant
il
Est
éni
co
(
Normal)
Hi
posténico
(
Normal)
Hi
peresténi
co(
Nor
mal
)

Enfisemat oso
Aplanami entodebi
doafi
brosi
spleur
opul
monar
Pect us Pectus
excav atum cari
nat
um
(Torax (
Torax
acanal ado) anquil
la)
•i
r•scci nstit
uci
onal
esdelt
orax.

plia, casi si empr e combi nada con un t orax pl ano( 25,

5 %) . Por l o gener al
,
l
a par te
craneal del es-t ernon no par t
icipa en l a def or macion. La r etr
ac-ci on mas
not able
suel e encont rarse j unto al bor -deest ernalinferi
or. El t r
amo caudal del embudo,
porl o
menos ensu por ciñn per i
férica, est a cons-t it
uido a menudo porl as par tes
blandas del d
pa-r ed abdomi nal ant erior. La di stancia est emov er
-tebral, que nor mal ment e
es de unos
20 cm en e1adul to, puede haber quedddo r educi da incl uSO dmuy pocos
cent i
met ros.
Cuando l a mal for md-cionesmuy acent uada, el abdomen apar ece muyabul tado.
La
muscul atura abdomi nal es débi l. La r espir
aci on di afragmat i
ca despl aza
not ablement elas
visceras abdomi nal es en sent i
do caudal . Conr elativa f recuencia, se adv ierten
otras
mal forma-ci ones, a ni velde l a col umna v ertebral; apar te dei ncurvaciones
l
at erales y
def ormaci ones de l oscuer pos v ert
ebrales, a menudo desaparece l a
l
or dosi s lumbar , y
la col umna v er tebral dor saladopt a una posi cion mas er ecta,l
legandoaadop
-tar
i
ncl uso a v eces una pust uia de l ordosis con-pensador a.
Desde el punt o de v i
sta f uncional , se obser -
van t r
ast ornos r espi rat
orios ( br
onqui t
is, br onco-pat i
as agudas) y ci r
culatorios
(el
cor azon se des-pl az ahaciael l
adoi z quierdo[62,8%] ).
Se at r
ibuy e a una di sarmoni a en el cr ecimien-t odel asest r
ucturas oseasdel
torax .
4. Tor ax pi ranudal. Pr omi ncnci a dc l a par teanteroinferior de l a caj a
toracica a
l
a al tura del apéndi ce xi f
oides, porex cesivodesar rollo cost al.
5. Tor ax pl ri
{orme. Recuer da una per a con elpedl cul o di rigi
do haci a
abaj o. El
abov edami entode l a par te super ior cont rasta con l d ost ensi ble
est rechez de l a aber tura t or acica i nferior . 8e ob-ser va en i ndividuos
viscer opt ñsicos
conact i
viddddi afragmat i
ca def ici
ent e.
6. Târ ax de Dav ies. Se ent i
ende como t al,una pr omi nenci a t oracica
ant er i
or ,
bilaler al y si -mét ri
ca, de ordinari
o si t
uada haci a arriba y
acompañada de una
depr esi on cost al en l as r e-gi ones submamar ias. Est a def or maci on se obser -
va, sobr e
todo, en l a hi per tension pul monar hi -per cinét i
ca, en l a est enosi s mi tr al
congéni ta y
enel cor azont ri
aur i
cular.Suel e producl rse enl osr e-ci én naci dos y en l a i nfanci a,
a
consecuenci a deunadi smi nuciñn del adistensibilidadpul monar .
7. Tor ax de l a di !sostosl5 U£l d0craii
en1de Pi erreMar ie-Sai nton ( displasia o
apl asi a
de l a cl ay.ci.
i!
n, asoci ada al esi ones oseas cr aneal es ydef ectos es-quel éticos) .
Puede
obser v arse l a ausenci a bi l
ate-ral del t ercio ex terno de ambas cl av i
culas
(en
OCdsi ones, el dei ect o es uni lateral), con una con-f igur acion especi al del
tordx; l os
hombr os se en-cuent ran desv iados haci a abaj o, adel ante yaden-t r
o, y l os
segment os
clav icul ares l o est an haci aar ribd por l at racci ondel osmuscul os est ernocl ei-
domast oideos
no cont rarrestada por l os medi osde f i
jacion que mant ienen nor mal ment e l a
clav i-cul a.
Empuj andol os hacia dentro, ambos hom-br os l l
egan casi a t ocar se.
Como f or ma i ncom-
plet a de est a di splasia, se admi t
e l a ausenci auni lateral t otal o en
su por cion
medi al o acr o-mi al,de una cl av icula.
8. €sieaos/ '
s r elat i
va del aaber tura i or âcica si /pr-rior . Es de or i
gen
congéni to, a
consecuenci a delhundi miento pr ogresivo delt oraxenr elaci on conl aedad,
acent uandose l a
est asi sv enosa ani vel del a v ena cav asuper i
or .

102 Semi
ologi
“a médi
ca yt
écni
ca expl
orat
ori
a

Defori
nidades adqui
ri
das. Son cada v
ermenos f
recuent
es, por l
a
posibi
li
dad de
preveni
rlascausas quelasmoti
van:

1. Târax en l a obstrucci
on unr
eal cronica (
casisiempre por
vegetaciones
adenoideas) . El pul monse v entil
a ma1, aument ando l a presion negativ
a
endotoracica. Esto
mot i
va act i
tudes v i
ciosas di
-ver sas (el suj
eto se i ncli
na haci
a del ant
e con
ele-vacion
exager ada de l os hombr os) al mi smot i
empo Que se obser va l
a
depresion del VI y
VIIcartl
lagos cost al
es ( si
mét r
ica o con pr edominiode un l ado) d causa
de l a
tr
acci on del muscul odi af r
agma ( surco deHar ri
son) .
2. Târ ax r aquitico. Las cost il
las bl andas ypoco el asticas se depr i
men
proy ect ando el t oraxhaci a del ‹qnte, sobr e t odo en su par te medi a; el
engr osami ento de
l
a uni on condr ocost al mot i
vauna ser i
e de pr omi nencias esf ericas pal pables, y
ann
vi
sibl es, escal onadas haci a abaj o y af uera( «r
osario r aquitico» ).Elabdomen
es
volumi noso.
3. Tor ‹
sx encvr ent ( pect
uscar i'natum) . Secar ac-teriza por l a pr otrusion
si
mét rica
del est ernon,que muest ra un sal i
ente angul ar y medi ano,mi entras
que l os
cost ados se cont i
nuan con él al a maner a de gr andes gui as que l evantan
l
os t e-
gument os, r ecor dando el « armaz on de un nav ioen el ast i
ll
cr o» . Sc at ribuye
a
crecimi ent o uni obi lateralexager adodel os car t
llagos cost ales, em-puj ando e1
ester non
haci a f uera, ohaci éndol o r o-dar sobr e su ey e l ongitudinal. Segun l os casos,
l
a
proy ecci on del est er non y car t
il
ago es uni forme, olo pr oyectado son sol o l os
cartllagos
de uno ode ambosl ados.Seobser va conf recuenci a enas-mat icos j uveni l
es.
4. Târ nx en( nlrl
n. Se car acteri
za por unest re-
chami ent o ci rcular en « golpe de hacha» al a al tu-ra de l os pect orales, que
cont rast a
con l a di sten-si on gl obulosa del sect or suprayacente y l ar epent i
na
y gr an
oblicui dad haci a abaj o y haci aaf uera, del segment o suby acent e, que t orna
unaspect o
muy ensanchado. Se asoct a a ci fosis r a-qui dca,a unci eitogr adodedcbi l
idad
gener al del
esquel et o tor ñcico y a v eces a un r et
raso gl obaldcl cr ecir
rñent o; es pr opio,
corno
el ant er i
or, deasmat icos j ovenes.
3. Torax enf i!semat oso. For ma gl obosa del t o-rax por el aument o de
susdi amet ros
anter opos-t erieryt ransv er
so, r i
gidoyen posi cioni nspi rat
o-ria, que se I e ha
cali
f i
cado de « t
orax en t onel».Aument o del r el i
cvc cost al, con hor izontalidad
del as
cost l
llas y ensanchami ento de los espaci os i ntercostales, y que cuando se
acompaña deci er-
to gr ado deci fosis apar ece con l a espal da r edon-

da. Pr oyeccion haci a del ante del est ernon, conaument o de l a abertura
toracica
i
nfer i
or, y porconsi gui
ente del angul o epigast r
ico. uando estapr opul
sion es
exager ada, hace pr ominencia clapéndi ce x i
foi
des, a v eces dol oroso.
Desapar i-ci
on
de l as f osas Cl dvi
cul
ares, que estan por elcont r
ari
o abombadas, en
Kor ma de
almohadi ll
a, acent
uada enl osgol pesdetos.Reli
ev es muscul a-r
es, or
iginados porel
sobr eesfuerzo quel asresis-t
enci as r
espirat
orias obligana l osmuscul os aux i
-hares
de
l
a r espi raci on ( escal enos, est ernocl ei-domast oi deos, i nter cost ales, t rapeci o).
Los habi tantes de l as al ti
pl anici es present an,porf actores ecol ogicos, un
volumi noso
torax congr andes pul mones yampl io f uelle pul monar , est eul t
imo dat o es el
mas v al orado
para di ier enciarl
odel gr an t oraxenf isemat oso hi pof unci onal .
6. Târ nx l l
if7eriiloso. En l as f or mas consum! -
vas av anzadas, l a at r
of i
a de l as par tes bl andasaccnt ua clr eliev e de l as
oseas yde
l
a par ril
la cos-t al. Las f osas supr a e i nf lacl av i
cul ares son muypr ofundas, y
en l a
espalda, se di buja con ni ti
dezl a escapul a, cuy o bor de i nt erno se separ a de
l
apar ed
costal ( escapul a al ada) . La at rofia pr edomi -naen el l
adomasaf ecto.
7. Tor nx y l
etiri
tlco. l a anomal la suel e ser uni -l ateral. Er r cl dcii amen
plc
ural, el t orax abombapor ell ado cor respondi ent e. Est e sal iente depen-det ant o
del a
proyecci on haci a del anteyaf uer a del ascost il
las dell adoaf ect oydesu r otaci on
sobresu
eje f isiol ogico f icticio, como del t raslado delest er non haci a ell ado enf er mo,
con
aplanami en-t o r elati
v o dell adosano.Tal def or maci on se or i-gina especi alment e
a
expensas de l as r egionesai itcii
c› rcs y l ater ales del t orax , pues l a post er i
or
esta
casi i nmov i
l dur ant e l ms mov imi ent os r espi -r ator i
os. En ell ado enf ermo, l os
cartl
lagos
costa-l es abomban y l bs cost ill
as quedan en posi ciñnf ij
a de rot at i
on
respirator ia; en
el l ddo sano l oscar tl
lagos se apl anan y l as cost il
las, ar r
astradaspor el
esternon
desv i
ado haci a l a mi t
ad enf erma,ej ecutan un mov i
mi ent o inv erso al
del l ado
opucst o.
En el empi ema pleur al ci oPi i
co con sinfisispl cur al
, c1hcmi t orax
correspondi ente
se r et rae ei nmov il
i
za; l os espaci os i nt er cost ales se est re-chane i ncl uso
l
legana
desdpar ecer , di sponi éndo-sel ascost il
las comol ast ejasde un t ej ado.Si mul -
taneament e,
se pr oduce l ordOSl S con l v conv e-x i
ddd di rigida hdci a el ladoenf ermo.
8. Târ nx en n ot elecmsi n pt .Phnom r mv ,siv n.Casi si empr e por
obstrucci on
neoplasi ca de unbr onqui o, el hemi tor ax apar ece i nmov ily r et r
ai-do, con l os
espaci os
i
ntercost ales est rechos yde-

pri
mi dos, y hundidos las f osas supra e i nf
raclav
i-cul
ar. La col
umna v er
tebral
puede
estar incur
v a-dahacia elladoafect
o.Estossi
gnosde r etr
acci
onrara ver alcanzan
l
a
i
ntensidad de l as retr
accio-nesporescl
erosi
s pul monaroporpaquipl
eur
it
is.
9. Târnx ci %scol
i
oli
‹o. l a de!or
midad, sea si -métri
ca ono, esmuy
patente. El
toraxasiconf or-mado, no sol o pr edispone at enf i
sema ( enf
isemat or acogeno),
sino
tambi én, por l a el evacion deldi af ragma y l a di scolocacion de l os gr andes
va-sos, a
compl icacionescar diacas.
1U Torax esca%i deo. Se obser va en l a si r
ingo-mi eli
d. Se car act eriza por
el
hundimi ento de l apar t
e super l
or delest ernon, acompañado a v ecesde
sublux acion deambas
clavi
cul as.
11. Torax de pol ichinel
a. Es pr opio de suj etosacr omegalicos.Ll ama l a
atencion del
observ ador elenor me desar r
ollo t ot al, con ci fosis cer v
icodorsal,r obust i
simas
clavi
cul asy
esternonpr omi nente.
12. Toiax t el
escopnño. Es pr opio de l os suj et os con enf ermedad de
Paget .
Cor r
esponde a unacor tamiento del t or
ax, al que se suma l a pr omi -nenci
a
deambas
clavl
cul as y una ci f
osis acent ua-da. El lo, junto con l a gr an i ncurvaci
on
de l os
mi embr os i ni
eriores, t i
ene como consecuenci a el quelos br az osapar ez can como
colgant es,
l
legan-dosusex tremos hast alasiodil
las.

ObSer
vacl
0Ll
8Sder
ivadas de ID I
FIS@6€€I
0il
PSI t
icadel
a pareddelt
orax

Comi enza con l os signos cut aneos. A conti

-nuacion, y ay
udados por e1
tacto, nos
daremoscuent a del est ado dc l as masas muscul ar
cs, clclgrosor del
panJci i
lo aniño.
so,
de l as dnomal l
as es-quelét
icas, de l a exi
stenci
a de adenopat ias, del
aument o o
angost urd de los espaci
os intercost
a-l
es,etc.

Anomali
as de l a piel del tsr
ax. Li
mit
an-donos a l
as v
incul
adas a l
a
patol
ogl
a del
apar
atorespi
rat
ori
m,ci
tarem as:

1. Nrv o› Revel
an una Ant er
ior
idad coi i
ti
tU-ci
onalde l osorganos ( si
muest ran una
topogr afiaunilateral no es r ar
o que, en est e lado del t orax,se locali
cen
preferent e o
exclusiv ament e l os pro-cesos tuber
cul
osos).
2. Aci i
é. En l a regl
on escapulover
tebral
, si
g-no de una sugest i
vd may or
resi
stenci a
organicdf r
enteal at uber
cul
osis.
3. Crew tricc•s. Ya sean consecut i
vas a i nt
er-venciones qui r
urgi
cas
sobre l as
costil
lds ( ostelt
is),
Neumol ogia 103

pleur
a (empiema), opulmon, odendtural
eza si
fi-l
i
tica, t
uber
cul
osa, etc.Si
son
vi
ciosas, hi
per
trof
i-casoquel
oideas, permi
ten formular un pronost
i-co f av
orabl
e
cuando
en e1moment o del examenel suj et o suf re un pr oceso t
uber culoso
act i
v o, pues son
i
ndi ci o de una capaci dad r eactiva i nt en-sadel t
ej idoconj untivo.
4. Lstri
as l ineales ( vinosas st son reci
ent es, oanacar adas sison
ant i
guas) . Pr opias
de l os pr oce-sos que mot ivan l a di stension ex agerada del r e-
vest imi ent o cut aneo
rle t i
n hemi tor ax en i ntensaf unci onv icariant e.
5. Vesi culas. Si est an a l o l ar go del t ray ectode un ner vio i ntercost al
(sin r ebasar
la l i
nea me-d1a) , son pr oplds del her pes z oster ( al cur ar pue-den dej ar
manchas
acr omi cas i ndel ebles y man-chas de col or « caf é con l eche» como en el
sln-dr omede
Albr icht yneur ofibromat osi s).
6. Fpn/ r
nos/ s. Si est anenl a r aizdelt orax cont endenci a a di fundi r
se, por
tra
umat i
smo medi as-t i
nico; o un r nsfi pet equi al enel pl i
egue ax i
laran-t erior y
saco
conj unt ival inferior , en l a embol i
agr asa del pul mon, secuent e a f ractures
de l os
huesosl argos.
7. Lri
temn ah t ins ( cut is mar m0r eo). Li mi ta-do a una zona, v iene
i
ndi cado
por un pr oce-SU EU UIUse C[ HC 4d £CC| Ucr ido l a f r
ccuent e opt i
cu
cion de cal or
or al, o pr ›
r el excesi vo uso de l am-par ds de l uz ul travioleta par a
consegui r un
bron-ceadocut aneoar t
ifi
ci al.
8. Der niograp! smo r oJo o bl anco. La i nest abili
-
dad v asomot ora es causa de l a apar icion de unar oncha l ineal r oj a al
rdscar l a pi el
con l a uña ocon unobj eto r omo.
9. £ i i
srcoinnst in.Las af ecciones t orâci cas se si-t uan en elsegundo l ugar
ent re
l
os f act ores et iolo-gi cos de l asgi necomast i
as,después de l asaf ecci o-nes
test i
cul ares;
e1 aument o del t amaño de l asmamas es moder ado, bi l
dt eral ( si es
unildt er al es
mas f recuent e en ell adoi zquierdo) e i ndol oro. Lacausa mas comun esel
cancer de
pul mon y elco-r i
oepi telioma, si n ol vi
dar , a not oria di stancia, l as
bronqi iie.ctasias y
t.
iiber cul osis pul monar , en espe-ci altrast rat ami ent o pr olongado conhi dracidas.
10. Lnti
il
os oi ‘
tri‘
ii
1l cs. En l a coar tacion aor t
icadel adul to, a medi da que
va
haci éndose mas pa-t ent e l a ci rculaci on col at eral
, se pal pan, ya v ecesse
ven, l at i
dos
arter iales a ni vel de l os « puent esde compensaci on» ( regiones supr acl av i
cular,
pa-
rast er nal , i nter escapul ar , i nt
ercost al, et c.), endonde se pueden t ambi én
palpar
frémi tos y aus-cul tarsopl os.
11. Sindronie de l a v ena cav a suy er i
or , En l a
ocupaci on medi ast i
nica (
tumor es, adenopdt ias

104 Semi
ologf
a médi
cayt
écni
ca expl
orat
ori
a
mal ignas, Hodgki n, linfo o reticulosar coma,aneur isma aor tico,
medi ast init
is
croni cas) , se ob-ser v a est e si ndr ome consu t r
lada cl asica, de ede-ma en
escl av i
na
(car a, cuel lo y ambos br azos) ,cianosi s en manos y car a, y ci rculacion
compl e-ment ar i
d
tor acobr aqui al
. Est a ci rcul acion com-pl cment aria puede t raduci rse por l a
presenci a
deaut ént i
cas v ar icosi dades; l a ci rculacion de l a san-gr e se r edl i
z a en
sent i
do
descendent e ( haci a elabdomen) ,y a que l a der i
v acion de l a sangr e v e-
nosa se
ver i
f ica por el t erritorio de l a cav a i nfe-r i
or.
12. Pr ocesos i a$" /troiivos api cales. Casi si empr ede or igen t uber cul oso, se
obser va
con ci er ta f re-cuenci a, sobr e t odosiex istenadher encias pl eura-l es, l a
dilat aci on
var icosa de l os l i
nos t roncos v e-nosos super fi
cml es col aterales de l a
vena cav a
super i
or . Est as est rias v enosas si ntomat i
cas deb1-das al a r el
aci on( a t ravés
del as
adher enci as pl eu-r ales) de l as v enas pul monar es con l as de l a der -mi s se
per ci ben
pref er ent ement e a ambos l adosdelmanubr io delest ernon yenl a r egi oni nfracla-
vicul ar
(«est ri
as v enusas» be Ki ithy );t i
enen Ar env alorsemi ologi co.
13. Estrl
as o ar ahas v nsciif
nr es ( vnsci i/or spi der s,de l osaut ores
angl osaj ones) .Es
frecuent e suapar i-ci oncor onando l asv ér t
ebr asT2- T3( «zona v ar i
co-sa de al arma» ,
de
Lombar di )
, en el asma y br on-qui t
is asmat ica de l os ni ños, y que se
ex tienden a
veces hast a l os hombr os, en f or ma de mar iposa, en e1asma i nvet erado de
l
os adul t
os.
Est as est re-l l
as v ascul ar es, const i
tuidas por mi nuscul as di lata-ci ones capi lares
en
forma de est rella, ai sladas oconf luentes, pueden t ambi énobser varse enelcue-
l
loy
par teant erosuper iordel t
or ax.
14. Edema. Apar ece cuando el t ej ido cel ularsubcut aneo se encuent ra
i
nf iltrado de
ser osi dad, aument ando degr osory bor rando l asest ructurasanat omi cas suby acent es.
Puede ser
de nat uralezamecani ca oi nflamat oria.
El edema mecani co, debi do a una di fi
cul t
aden l a ci rculacion v enosa de
retor no, se
ecor i
ocepor ser i ndol oro, pal i
do ( siendo l a pi el semi trans-par ent e), y por
dej ar
huel l
a ( «fov ea» ) a l a pr esioncon el pul pejo del dedo. Aunque est a
depr esi onno se
per ci ba al gunas v eces a si mpl e v i
sta, nohay mas que pdsar l i
ger ament e
l
a y ema del
dedopor el siti
odonde se ha hechol a pr esion ysedi s-tingui ra al tacto unl ev e
hundi mi ento. Asi mi smo,se r econoce, i ncl uso engr adomi nimo, cuando sepuede
pel l
izcar l a
piel con l osdedos, pues elpl i
e-gue que de est e modo se f orma t i
ene un
grosor
superi
or al que muest
ra en l
as par
tes no edema-t
osas.

El edema i nf l
amat ori
o, al cont r
ario, es r ojo,cali
ent e ydol or oso.
15. fa scmn. Esl a i nf i
lt
racion subcut anea deai r
e y se r econoce con
faci l
idad por
l
a l ev e cr epi-taci on que l a pr eslon suav e causa en l as par t
eshi nchadas
(diriase que
se apl ast an una ser i
e dev esiculi
tas secasyf ri
ables) ; porl a f lojedad y ci as
ti
ci dad
de l os t egument os di latados, que cedensi n di ficultad a I d pr esion del
dedo si n
conser varsu huel l
a, y por el aument o desoni do a l a per cu-si on.
16. Empi ema newessi '
tnt i
s. Cuando un empi e-ma pl eur al seabr e al
ex terior a
trav és de unespa-ci ointercost al
,f orma pr eviament e unt umor pr o-mi nente, ov al,
de
tamaño v ari
abl e y que al t actoproduce sensaci on de past osidad
fl
uct uant e. Si recae
en e1 l ado i zquierdo, cer ca del cor azon, puede pul sar( «empi ema pul satil
»).
17. Atr o|
ia de l as par tes S/ nuJns. Se r econocepor su depr esion con
ex ager aci on de
l
os r eliev esoseos, y a l a pal pacion por el menor gr osor delpl i
egue de l a
piel y l a
débi l r esi st encia que of recect musesi t
s a l a pr esir un st .rav e. Mnni fi
estas
atro-has
simét ricas y di smi nucion de l a f uerza en l osmuscul os est ernocl ei
domast oi
deo,
brazo y
cint u-r a escapul ar, han si do señal adas f recuent ement e en mi opat i
as
sint omat icas de
procesos neopl asi-cos br onqui al
es odeor ganos di stant es.
18. Aumenl o be t amano de l os g, ang,li
os l i
n| âti-cos. Se señal an en
det er mi nadas
afecci ones pl eu-r opulmonar es. Cabe obser varlo en el cuel lo, r e-gi ones supr a
e
i
nf racl av icular , axi lar y l ateral delcuel lo. Aunque suel en v er se bi en, se
est udi an
mej or combi nando l d i nspecci on con l a pal pa-ci on,la cualpr ecisa sus
car act e
ri
st icas f i
sicas.

Anomal i
as de l
a pil
i
ficaci
on. Noinsi
sti
re-r
nos sobr
e el val
or di
agnost
ico y
pronosti
co deestasl
as anomali
as, pues nos ocupar emos de ellasen otro
caplt
ulo.

Anomal i
as del esqueleto oseo. Ld inspec-ci
on ayudada por l a pal paci
on
aporta
datos denot or
io int
erés. Las anomal i
as pueden señal arseen el est er
non y
apéndice
xi
foides, en l a cl
avi
cu-la, en las cost
il
las, en las art
iculaci
ones est
erno y
costocondral
es y enl d escapula, y ser de nat ura-l
eza congénita, i
nfl
amatori
a
otumor al
.

1. Fsi
eraña. Podemos encont
rar
:

n) Anomal
l
as r
ongéai
tas. Acanal
ado, bi
fi
do (
ambas bandas
hemiest
ernales t
ienen una
for
mscur va, mas separadas en l
a par
te super
ior que en

l
a i nferior )
, ausent e t ot al o en un sol o lado, l ocualescausa de que l as
costill
as
de est e l ado t er-minen l ibr
emente, quedando el def ect
o de sus-t anci
a osea
revestido
de una membr ana que secur va haci,
a f uerd dur ante la espi raci
sn y se
de-pr imedur ante
lainspi racion.
b) Pr ocesos i nf
lamat or i
os. Ostei'
ti
s piogenas ( suasiento pr edilecto es el
mango) ,
tuber cul osas( casi si empr e a f ocos mul t
ipl
es), si fi
l
iti
cas ( estaper i
ost i
ti
s
suele
afectar t
ambi én el cz! nez yti
bias) capaz de pr oduci r salientes
seudoexost oti
-cos
de ev oluci on gomosa. Los pr ocesos reumat i
-cos asi ent
an enl bs ar ti
cul
aciones
esternocl av i
cu-lary condr osternal
es.
c) Nâdul os neopl ñsi cos. Son f r
ecuentes en l aenfer
medad de Hodgki n
(su l ugar
predilecto eselmango› est .
ernal
) y mi cl
oma ( suel
e acompañar sede f ocos
mul t
iples
costales) . Ocasi onalment e, el pri
mitiv
o puede per manecer mudo.
d) Er acturas. Puedensert r
aumat i
casyespon-taneas, poraccesosv iolentos det os.

2. Apéndice xi %ides. Se encuent ra sit

uadoa l olargo de l a linea medi a
esternal .
Puede ser per fo-rado, hi f
ido o l uxado por unt raumat ismo ocon-géni t
ament e.
Su f alta
(axifoidia) es i nterpretadacomosi gnodeher edosi
fi
lis.Su desv iaci
on l
dteral(
faci
l de
apreci ar por medi o de una pl omada quepende del hueco supr asternal
) se
obser v a en el
derrame pl eural
, pues el abombami ent
o del he-mi torax enfer
mo l oarrastra
consi go ( si
gno
de Pi -t r
es, [fi
g. 2- 20]), y en el cancer br oncogeno, enque se al eja de l a
l
esi on
por r et r
accion del hemi -torax enf ermo y di latdcion del sano, en su f un-
ciñn
vicariante ( si
gno de Pi tres i nv erti
do o deNov dro). Puede ser mot i
vo de
dolor es
espont a-neosopr ovocados ( xif
oidal
gia) .
3. Clavi
cul
a ( a v eces apr eciables por i nspec-ci on y si
empre por
palpaci on). Sus
anomal laspuedensercongéni tas oadqui ri
das:

a) Anomal
ias conqéni
tas. Pueden ser por ex
ce-
soypordef
ect
o:

— Anomal ias por exceso. Ci tar

emos l a c/ nv
q-Lula ofl
ciandn, de menor
l
ongitud que l a
del l adonor mal, pero con una pr olongaci
on de3- 4cm l a-teralment
e a l a
art
iculacion
acromi ocl
avicul
ar;lahiper
tro(ia del terci
o i nt
erno, que se r el
aciona conl a
heredosifi
li
s tar
dla, soliendo coincidir conot ros si
gnos de l ues congéni
ta
y l a
bi
)1rnaciân cl
v-vi
cular
,yaseaacromial
, est
ernal
omedi al
.
— Anomal i
as por def
ecto (
casi si
empreacompañadas de ot
ras
malfor
maciones
oseas).
Neumologia 105

Fi
g.2-
20. Si
gnoHel
a pl
omacl
a odePi
tr
es C,
corum-
naver
tebr
al

Cuent an la ausenci
a total ( rara) opar ci
al (medial
;acr
omi al
) dela clavl
cula; en
el
grupo de l a ausen-ci
a par cial y medi al, hay casos en que ambos ex -
tremos
clav i
cul
ares quedan uni dos por un t eji
do fi
broso bl ando y f lexi
ble
(sindesmosis clai
i
ct i
lar) yotr
osenque noexi ste t eji
do de uni on yel ext
re-mo esternal se el eva
por
l
a acci on del musculoest ernoclei
domastoideo. Otr
as anomal ias intere-sant es,
son l a
hipoplasia total o parcial de l a cla-vlcul
a, casi siempre de su ex t r
emo
est er
nal Jon
-tiny cl avi
cle o cl vvicula mobil
e) y l a disostosi
scueidocr
aneana.

b) Aaomo/ l
ms ndqi ii
ri
dns. Las clavi
cul
as apare-cengruesas, robustas, pero
demor fol
ogi
a
normaly pr oporci
onadasalv ol
umen delcuer
po delsuj e-t
o y desar roll
o de l os
rest
antes
huesos del t orax,en l a acr omegal
i
a. Los abul t
amientos ci r
cunscri-tos
corr
esponden a
l
esiones inf
lamat or
ias (ostel
-ti
s tuber
cul
oso, porgér
rnenes pi.
ogenos, sifi
li
ti
ca),
tra
umaticas otumor al
es.

4. known/lms de las cost i

l
las. Señalaremos suf al
ta congéni
ta, yasea en
todo su
tray
ecto, ya enalguna de sus por ciones. 1i ene impor t
ance porsu f r
ecuencia
l
a l lamada
costil
la cervi
cal
, en r ela-ci
on con C7, l a cual puede sci ui i
i o bi lat
cldl
.
U
conocimient
o es ut i
l, pues puede f alsear el r esul
-tado dela percusion del
vért
ice del
pulmon y sercausa de do1or es toracobraqui
a1es ( Thoraci
c outl
etSyndrome):

a) /cr
ores cost
ales. Pueden ser pr
imi
ti
vos osecundar
ios. Los pr
imer
os
result
an poco
frecuen-t
es, y en el 80 % de l os casos son de nat ur
alezamal
i
gna, sobre
todo
sarcomas. Los tumor
es se-cundar
ios revel
an la exi
stenci
d de una neopl
asia

106 Semi ologfa médi cayt écnicaex plor at

oria
distant e. En ambos casos, l a neof ormacion semani fi
est
a baj o l a f orma
de nodul os
dol orosos yde cr ecimient o r apido.La cost il
la esf ragilasuni-v elypr ont a al a
rotur a.
Gabe señal arque es posi -ble, aunque muy r ar o, el mi eloma cost al sol ita-rio,
el cual
ev oluci ona masl entament e.
h) Procesos i nf!amnt or i
os npur !os ( osteit
is t i
fodi -ca, t uber culosa, por
gér menes
sept icos, et c.).Ocdsi onan un abul tamient o mas o menos ci r-cunscr i
to,
que l lega a
supur ar y aun f i
stuli
zarse.Son t ant o mas dol or osos cuant o masse af ecta el
per iost io.
Como punt o de pr edileccion se seña-l an l as ex t
remidades cost ales
ant er i
c› res, Ias ca
rti
-l agos y l as ar ti
cul
aci ones est erno y cost ocondr a-l es y est ernocl avicular.
La
sifil
is es capaz depr oduci r sal ient es seudoex ostési cosdc uv oluci0ngomosa.
c) fracturas r osis/rs. Pueden ser t raumat icas( si son mul tiples o
bilater ales
trast ornan l a f un-ci on r espiratoria) o espont aneas, por una v i
olen-t a
cont racci on
muscul ar al t oser y est or nudar , yen l as embar az adas en ocasi on de un
esf uer zo, debido
a que en el las el t orax est a somet i
do auna t ension cont inua porel
desar rol l
o dcl
uter o.En l as cost il
las, el si tio habi tual de f ractura es al v altura de l a l l
ne
a
ax il
ar ant erior, en l a i nter-secci on de l os muscul os ser rat
o may or y obl i-cu
o may or
delabdomen. Par a el di agnost ico, esdeci si
vo el dol or ci rcunscr i
to sobr e
un punt o
cost al ( que puede cr epi t
ar a l a pr esi
on) , y que alcompr i
mi r el t orax en
difer ent es
planos l os do-

5. Ai i
citi
ri
/i
n› rJe hi c›cñpi
i/
‹i
. Es una di sr
noifi
acongénlt
d habit
ual
, en Id
que
una escapul
d (casisi
emprelaizqui
erda)seencuentr
a situada 2-3cm mas alt
a
que la
otr
a, sin que pueda demost rar
seanormalidad alguna enlacolumna ver
tebr
al ni
enel toraX.

Inspecci
on dinamica delapareddeltorax
Sirve par d pr eci
sar l as car acter
lsti
cas de l
osmov
imi
ent
os r
espi
rat
ori
os en
l
o que
se r efi
ere asuf r
ecuenci
a, r
itmo,ampl i
tud ysi
metr
ia.

Respi
raci
éin nor
mal
. Consi
ste de l
a sucesi
on r
it
mica y f
lui
da dc l
os
mov i
micntos
de expansi on ( i
nspi
racion) y de r etr
acci
on ( espi
raci
ontoraci
ca), sin que el
ojo
pueda obser v
ar ningunintcrv
alo cnt
rc clfi
nal dcluno yel comienzo del otr
o.
Represent
ando por 10 t odo el ti
empo ocu-pado por elact o r espi
ratori
o yl
a
pausa que
l
esi-gue, podria considerar
se la duraci
on de l a inspi
-i°
tci
oiii gual ñ5, l
a
espir
acion a 4, yla pausa quel esi
gne,a1’

Tiposrespir
ator
ios. Enest adonor
mal
(fi
gu-
ra2-21),seobservan dost
ipos'
:

1. Toracoabdominal
. Propi
o del sex o mascul
i
-no, l
a cont
racci
on enér
gica
del di
afr
agma
moti
va
l
oissc picsent
anlocali
zados enel r
nisr
r+o si
ti
o,

cont rariament e a l o que sucede en r i

na cont ar-sion; st se i nv it
a al
paci ent e a
l
ev ant ar un peso,se per cibe undol or v iolento enel punt o de f rac-tura
(mani obr a de B
randel ). Recor dar emos quecuando se hal la f racturada sol o una cost i
ll
a, sep
roduce, en
v i
rtud del apoy o del as cost i
ll
as v e-cinas, uni cament e una hendi dura f ina,
demos-
trabl c r acliolf
igiram not C setr › Cti anr l
r› cl r ayocentral se hdl la con
ex act itud
en el pl ano de l af ractur a. A v eces puede hacer se su di agnost i
co
retrospect ivo porel
cal l
o que se f or ma al conso-l idarse l af ractura.
ñ) Cor t
il
a¿ os cosi ocondr nl es. Pueden ser asi en-to de pr ocesos
i
nf lamat orios o
traumat icos, enocasi ondeesf uer zos ex cesi v
os yr epet i
dos.
e) £sy nci osint erccstnles. $eangost an, l leganHoi ncl
uso a desapar ecer en l os
casos
ex tremos, pordi sponer se l as cost ill
as como l as t ejas de un t eja-do, en l a
sinf i
si s
pleur al , at electasi a y t uber culo-si s cr onica. Lo cont rar
io sucede en el
enf isema,
der rame pl eural r eci
ente, neumot orax y par ali
sisde l osmuscul os i nter
costales.
’
Si bson ha dado una dcscr i
pcion cl asi ca del mov i
mient odel t or
ax en el
act o
respi rat orio: « Dur ante l a i •••i'
•••=fi
ii
,se l e-v ant anl as pr imer ascosti
l
las yl as
clav icul as, ypormedi odeés-t as, elesternon yt odasl ascost i
ll
asconect adasconél .Las
cost i
-l l
assuper iores conv er gen; l as i nfer ioresdi ver gen.Los car ti
lagoscost ales s
upc
rior es f or m an un angul o r ect o con el est er non, y
l
os i nter iores, a par ti
r delVI Ise separ an de l os dell ado opues-t o, como si
qui sie
ran ampl iar e1espaci o abdomi nal ent re el l
osj ustament edebaJodelcar ti
lagox i
fordes,
siendoctef ectoqueseamdl ifiquc l a hase dcl r orax. £!cuello sc acor ra y cl
ahdom
napar ent emer itescal ar ga.
En l a r s/ ›
/ruriSii, el est ernon y l as cost il
las desci eriden. Lascost i
ll
assupe
ri
o
res di v er geny l asinter i
or es conv ergen.Loscar -til
agos super ior
es f orm an un
angul o mas obt uso con e1est er-non, y l os car t
il
agos super i
ores de l as
partes
opuest as se apr o-x i
man como si qui si
eran est rechar el espacio abdomi nal
entre
ell
os, j ustamente debai delxi f
oides,siendo e1ef ecto que t odoel t orax ba]ey
se
estreche. El cuel losealarga yseacorta e1ab-domen» . Anadir em os, que ex iste
un
balance nor mal ent r
e l os
fTl
tdVHT11CIIt O S IC6 iI
HbO1iO6 LUI CiCOS y 1US CUI1CS
O14/
iCUTCS dPI
abdomen, con r et
raccion deeste ulti
moenl ai
nspir
acion ydi l
a-tat
ionenlaespiraci
on.
Estos t i
pos r espiraror
ios son conoci dos desde t i
empo i nmemor ial pues y a
fuer on
descr it
os por el f il
osofo chi
no Lao-Tsé qui nientos años ant es de Jesuer i
st o,
sugier en
un car actersexualsecundar i
oque nose modif ica dur ante la ev oluci
on nor -
mal del
i
ndiv iduo.

l
a di l
ataci
on inspi
rator
ia de la parte inf
eri
or deltor
axyabdomen.
2. ost
nl smy l
erior
. Propi
o del sex o femenino.Ldacci
on delosmusculos
2elu
ci
ntii
ra eseapti l
ar,sobre todo escalenos y est ernocl
eidomdst
oideos,despl
aza
hacia
arr
iba y adelante la parte superi
ordel t
orax, con un max imo a nivel dc la
II
Iy I V
costi
ll
as.

La r espir
aci
on toracoabdominal(o masculi
na)se obser va en l a mujer con
procesos
dolorosos del torax o con si gnos de vir
il
izaci
on; l
a in-ver
sion del t
ipo
respir
atori
o en el hombr e, daseen casos de f emini
zaci
on, asma bronqui
al y
pro-cesos
abdomi nal
es (asciti
s, pcr i
toni
tis, tumorvoluminoso)
.

Frecv i
encia r espi
ratori
a. Ls el numer o deact os r espiratori
os por mi nuto;
vari
a por
mul t
i-pl es causas, ent r
e l as que cuent an l os esf uerzos fisicos, l as
excitaciones
psiquicas, el t rabajo di -gest i
vo, el t ono v
egetative Tel suJet o y
sobret odo l a
edad. En condi ciones basal es, l a frecuen-ciaalnaceresde44r espiraciones por
minut o;
de26, a l os5 años; de 20, al os 15- 20años; de18, alos 20- 25 años; de16,
a l os
25-30 años, yde t 8,porencima de l os 40dños. Se ex pl
ora col ocandola
mano sobr e el
pecho del enf ermo y cont andol as respir
aciones por mi nuto.La r elacion ent r
e
elri
tmo de
l
a r espiraci
on y cl del pul so es apr oximadament e de1a 4.
Elaument o del as necesi dades r espi
rat
orias secompensa, en el suj et o nor mal,
acrecent dndo
l
aampl i
tud de l os mov imientos r espir
atori
os si nmodi fi
cacion ost ensibl
e
de su
numer o ( bntl ncn) ,como es f recuent e en l os depor ti
stas ent renados,o
elevando su
frecuenci a, caso cor ri
ente ( t
nqii
iy-rim) . Ai i
ibas r epresent an modal idades r e
activas
normal es y son, como l a r espiracion del suj etosano, act os i nconsci entes,
o sea, no
asoci ados asi gnos de f at
iga r espi ratori
a. Si l a demanda deox igeno es
muy acusada,
estos acr ecent ami entosen el numer o y ampl i
tud r esultan i nsufi
cientes yl a
compensaci on,
sin menoscd bo de l a hemat o-si s, se consi gue por un aument o
cOnSi der able del a
frecuenci a r espi rat
oria, con conser vac.iron de l aampl i
tud nor mal ( tiqaipnea
simpl e), con
dismi nu-ci on de di cha ampl i
tud ( r
es t i
ncion str ef i
!cial), oconaument odel a
ampl itud ( rol
i|nen) .
La di smi nucion del a f recuencia r espiratoria sel l
ama br alipnea, puede al canz ar
cifr
as
muy baj as,hast a de 6 r espir
aciones por mi nuto en at let
asent renados yen
reposo. Como
sea que dl mi smot iempo est a ar i
menr nHn l a ampl it
ud r espiratori
a,
Neumol ogi“a 107

Fig. 2-21. Tipos respi

rat
ori
ns. Lu i
i
iuj
ci iespi
ia pii
nr ipaIment
e por la
part
e
superi
or del torax. En el hom-bre t
iene gran impor
tancia l
a respi
raci
on
por e1
diaf
rag-ma y el abdomen.

cs por consi
gui
ent
e r
efs cor
rect
o habl
ar dcl
urch/
-
t
rast
ornosdcl
rit
mo r
espi
rat
ori
o

Los mas i
nter
esant
es son l
os que a cont
inua-ci
onv
arr
+os aconsi
der
dr:

Respir acion de Chey ne-

Stokes ( ci
clopnea[Letamendi ]
). Consi
derada por Tr a
ube und
respiraci on pr opi
a del aut omdtismo bulbar, sumecani smo i nt
imonose
conoCe por
compl et o;loque st sabemos es que dos f actores son necesa-r i
os para que
se
produz ca, el déf i
citi r
ri
gator
ioceiebt aI yl a hi poexcit
abili
dad del centro respi
ra-
to
ri
o. Se car act
er i
na por r ina f ase de apnea deduraci
on v ari
abl
e ( 10-
30
seg)
seguida de una se-r ie de respi
raci
ones, que pr
ogresi
vamente v
an
aument ando en
ampl i
tud yf r
ecuencia partl uegov olveradecrecer hast a und nuev a faseapneica.
yasi
periodica ysucesi v
dment e (fi
g.2-22).
Durant e elper i
ododeapneaoi nter
rupcion del a r espir
acion, el CO; se acumul a
en l a
sangre ygr adualmente estimula e1cent r
o r espiratori
o has-

108 Semi
ologi
amédi
cayt
écni
caex
plor
ator
ia

Respir
acionesampl
i
asyr
uidosas Respi
raci
on Apnea—10s,
15s
mas.
superf
ici
aly Somnolenci
aoi
nconsci
enciasi
l
enci
osa Imi
osi
s,ci
anosi
s,
descensode
l
a !
tensi
onar t
eri
al

Fi
g.2-
22. Esquema del
arespi
raci
on deChey
ne-
Stokes.

ta que est ealcanza mi nmaxi mo deact ivi

dad, pr o-duci
endo una ser ie de
respir
aciones
profundas, Esta r espir
acion f orzada eli
mina su ex ceso, conlo que desaparece
l
a
esti
mul acion del cent ro r es-pi
rator
ioyla respi
raci
on cesa denuev ohast
a quela
reacumul acion del CO , l
ov uelveaactiv
ar.
La r espiracion de Chey ne-Stokes no es unav erdader
a disnea, ya que no
constit
uye
una r es-pi raci
oipenosa pai a elenfermo, pues ést e net seda cuent a de ell
a
por est ar
mas o menos i ncons-ciente.
Este t i
poder espir
acionseobser va en:
fvtuchas v eces acompañadas de hi per tension dr -teri
al.
2. Insti(i
cienci a cvr Jincn i z quier Ja. Por mi ocar-diosclerosis asoci ada con
una
afect acion v ascul argener al con aument o del a t ension ar ter i
al o si nell
a. Est o
ultimo
ex pli
ca que nunca seobser ve enl asl esionesv alvulares, enl asque f al
tanlosfacto-
res
l
ocal es cer ebr ales; cuando coi ncide con pul soal ternante y r i
tmo degal ope
(«trl
ada de
Scher f»),ti
ene unsi gnifi
cado omi noso.
3. Al gunas neur opatias or pâni cas t umor al
es.He-mor ragia cer e bral
,
meni ngoencef dli
ti
s,
etc.
4. Resy irando el ai re enr arecido de l as g, randes
n/i/'i
odes. Somer v ell y Pugh- War d l a obser varon,r especti
v arnente, • r •r
ti
r de
l
os
I›
.200 m, en l osmi embr os de l as ex pedi ci
ones de Br uce ( 1922) y
de Hunt( 1953)d1Ev erest, aunque si empr e est an-do dor mi dos yacost ados y
j
amas en
vigil
ia o enposi clon sent ada oer guida. Enelpr opio EdmundHi l
lary, el pr i
mer o
que
l
legoal acumbr e delEv e-r est, el ci clo r espiratorio consi st i
a en dos r espir
a-
ciones
cada una del ascual esdur aba3s,segui dospor una pausa de10s;y en Lowe,
otro mi embr o
de l a mi sma ex pedicion, en t res r espiracionespr ofundas conuna pausa
i
nt ercalar de
i
gual dura-ci on.
ñ. I
nto. xusci anr .s (mor f
inica, bar bitéi
rica). Enl as que di sminuy e l a
ex ci
tabilidad
del cent r
es r es-pi rat
orio.
Dur ante el sueño pr ofundo de al gunas per so-nas anci anas, y en menor
numer o enni ños,
pue-de obser var se una« r
espiracion ci clica» que of rececierta semej anza conl d
que nos
ocupa.

Respi racion « grande» de Kussmaul . De-pendede unaest imuldcion enér gi

ca
del centror es-
piratorio poraci dosis. Es pr opia delcoma ur émicoydeldi abéti
co cl asico(el
hiperosmol ar
nocet oaci-dot i
cot i
enedi snea,peronodeest eti
po).Consisteen una i nspi
raci
on
profunda y
ruidosa segui da deuna pausa, y de una espi r
acion rapida separ adapor un
i
nt ervalo de
l
a i nspi r
acion que l a sigue. Esllamativ
oelcontraste entrelaenergl
a del asexcur-
siones
respiratorias yl a debilidad gener aldelsuje-t
o, que per manece t ranquil
o y
quieto si n
most r
ardi snea nisi gno al guno de obst acul
o enl a r espir
a-cion. Dur ante esta
i
nspi racion
el pul so es si em-predicroto, seregul
ariza alcesaryvuelve ahacer -sedi cr
otoen
l
a
i
nspi raciñnsi guiente.
Respir
acion de Bi ot. Consi
ste en br evespausas apnei
cas sucesi
vas, si
bi
enenl os
peri
odosi nt
ermedi
os la respi
raci
on esregul
ary de pr of
un-didad normal. Es
l
ndice de
l
esion del cent r
o r
es-pi
rat
orio (meni
ngi
ti
s, t
umores, hematoma extr
a-dural
)(f
ig.
2-23)
.

Respi raciéi
n par adoji
ca. Cuando l as frac-tures costales son mul ti
ples
o
bilater
ales, o l acost i
l
la sef r
act
ura endos omas punt os, oseaso-ci
an a
fracturas
del est ernon, se puede per der laestabi
l
idad del a par
ed t or
aci
ca congr ave
trastor-no
pdr a l a f uncion r espi
rat
oria. Esto es l o que seconoce conelnombr e de
«v ol
etcost al»
(Jn/ /cfiesi,tor
ax en post igo, f l
acidez o i nestabi
li
dad de l apared tor
aci
ca).
Dur ante
la i nspi r
acion, y como

Neumol
ogi
“a 109

Apneade I Respi
raci
ondedur
aci
onv
ari
abl
e I ampl
i
tudi
gual
o

Fi
g.2-
23. Esquema del
arespi
raci
on per
iodi
ca deBi
ot.

consecuenci a del a pr esionnegat i

va i nt
ratoracica,l
as cost il
las f r
acturadas se
depr i
men
hacia el t o-rax, inter
fi
ri
endo con l a ex pansion del pul monsuby acent e. El
pulmon es
i
ncapaz de ex pandi
rsev i
cari
ando l a inspiracion en el cont r
alater
al (res-piracisn
pendul ar
). En l a espi r
acion sucede l ocont rar
io; cuando l a caja t oracica
se depr i
me,
el
«volet» esl anzado haci a el exter
ior
.
Algo si milar ocur re con el medi ast
ino dur antela inspir
acion, esatraido haci a
ellado
sano, y enl aespi raci
on, haci a el pat ologico ( bal
ance medi ast
1-ni co). La
ci
rculacion de
retorno al corazon quedadi ficult
ada (fig.2-24).
Respiraci
on alter
nante. Descr i
ta por Gdll
i(1918) y Netousek ( 1925)
, consi
ste
enla
sucesionalt
eii
i
ada dc ui i
a i cspi
ianiongiande ydeot ra pe-queña; es un
fenomeno
i
déntico al del pul so al-t
ernante, con una si stol
e fuerte seguida de ot ra
pequeña, y
asi sucesiv
ament e.Se observ
a en su-j et
osdesnutr
idosocaquéct
icos.

Respi raci
on en escalera. Se obser va a con-t i
nuacion de un esf uer
zo fi
sico
i
nt enso y
prol on-gado, y en ocasi ones t r
as pr act
icar l a cl asi
capr ueba de
Val sal va. Las
respi raciones son cadav ezmas pr of
undas hast a un ci er
toli
mite,a parti
rdel
cual
dismi nuye l aampl
it
ud.Seatr
ibuy
ealau-ment o de lv t ensi
on enJocraneal dur
ante
el es-
fuer zo, l a cual compromete la cir
cul
acion y con-secutiva nutri
cion del t e
j
ido
ner vioso; con elr it
mo escal er
if
orme ascendent e, cesa est a ano-mal a
situaci on.

Respi
raci
on suspirosa (o disf
réni
ca)
. Se
car
acteri
za por una ser
iedei
nspir
aci
ones pr
ofun-

dasseguidas de una espi

raci
on rapi
da, mot
ivo deun r
uido part
icul
ar
conoci
do como
«suspi
ro»
.Acompañada de una sensaci
on angust
iosa deso-focoyansi
edad,
puededurarv
ari
as
horas,
ycede

I
nspi
raci
on
Fig.2-24. «Voletcost
al» o pni '
lchestmost
rando l
a r
espi
raci
on par
adoj
i
ca
externa
(B),comparada conla respi
-raci
onnor
mal (
A).

110 Semiol
ogfa médi caytécni
caex pl
orator
ia
mas o menos t empor al
mente después deunai ns-pir
aci
on y espi r
acion
completas, l
ogradas
alcabode v ar
ios intentos. Es f recuente en suj et
os j ove-nes (sobr
e t odo
mujeres, con
una hi stor
ia de t en-sion emoci onal cr oni
ca, comi ct
os espiri
tual
es ycasi
si
empr e con
una v i
da asociada a una f r
ust
ra-cionprogresi
va)
.

Respiraci
on j
adeant
e. Es ent r
ecort
ada yt eat
ral
. La inspir
aci
on, rui
dosa y
rapida,
se si guede una espiraci
on v i
olenta. El sujet
o esta agit
adoy si ente que le
tall
a el
aire, se senala después deej erci
cios f isi
cos y de ex citaci
ones psi qui
cas.
El
«jadeo» consti
tuy
e l a representati
on t i
pica de l apasi
onsex ual alacercar
see1
climax o
orgaSi22O.

Hipo. Es una conv ulsi

on i nspiratori
a br us-ca, det erminada por l a
cont r
accion
mi ocl oni
cadel di af ragma acompañada de di sminucion delcal i
ble de l a
glot i
s, l
o que
produce un r uidogut u-ral car acterist
ico.Ent re l a Kor ma ai slada y e1hi po
per sistente
(mal hi pante), exi ste una f orma i nter-media dc hi
po o !
!fl
i
itt
rr»
fl
iaf i
agmat i
co
(cor eadi afr
agmat ica) con sacudi das cl onicas, cuy a f re-cuenci
a l l
ega a 60
por
mi nut o, mi entr
as que l adelhipoes baj a, del ordende15.
Se t r
atd de un r efl
ejo v i
sceromot or con uncent i
o nervioso coordi
nado
(bul bopont l
no, en l avecindad del r espi
rator
io y del v omi t
o), y v i
as
afer entesyef e
rent es const i
tui
das porl os mi smosner vios ( vagoy f r
cnico). Hay dos t i
pos cfc
hipe:

1. Cenlr
n1. Puede apar ecer en l os t umor espontocerebelosos o de l a
medul a
espinal, en lahi drocefal
ia, en l osabscesos cer ebral
es, meni ngi-tis t uberculosa
y, en
general, en todos l os sindr
o-mes de hi per
tension craneal, as1cor noenl aence-
fali
ti
s
epidémica, en l a t abes, en l a epi l
epsi
a y enl a hei aaorragia cer ebral
.
Tambi cn en
ciert
as i nt
o-xicaciones endogenas ( uremia, coma di abéti
co,coma hepat ico)
o exogenas
(digi
tal
, y ohi
mbi na,alcohol, etc.
). Enl os per sonas ner viosas, se r egis-traon
hipo de
origencentralante cualquier estrésemocional. Aveces, adqui
ere la f orma de un
«tic»
ruidoso ( t
iceruct
ante).
2. Per i(
éri
c0. Ti ene su or i
gen en v isceras di -gesti
vas, t oraci
cas
(tumores y
adenopatias me-di asti
”nicas, peri
cardi
tis con der r
ame, et c.
)ol esi
o-nes de
l
a
region cer vi
cal
, como espondi l
it
is,f
ract
uras, metastasis oseas, etc.

Bostezo. Si
tuado ent
re l
os r
efl
ejos aut
oma-t
icos y l
os mov
imi
ent
os
expresi
vos,
consta det r
esfases:

1. Primer e f
use. Es act i
va i nspir
atori
a. Se ob-ser va l a aper tura
progr esi v
a de l a
boca, l a di lata-cion de l a porclon l ari
ngea de l a f aringe y l a dis-tension
del
torax con descenso del di af
ragma. Ladi l
ataci
on de l a f ari
n8e es enor rne,
alcanzando
tres o cuat r
o v eces su cal i
bre normal . Hay t am-
bicn descenso de l a lengua y l i
ueso hi oidcs. Dur ante est a f ase, l a
hipot ension
toraci ca aspir a l asangre de l as v enas cor porales hdci a el cor azon,por l o
cual
i
mpul sa l a ci r
culacion sanguinea. Lacompr esi
on del as v enas y ugul
ares or i
gina
estasi s
venosa cef alica
2. fi
c,gu0Jn Jose. Cor r
esponde at acmé i nspi -rator
io. Est os f enomenos de
distensi on
alcanzansu ni axitwo en est e perlodo, cn ‹ jri
c cs osl
ble,ensujetos
prerli.
spi i
estos, l
aluxaciondela mand1-bul a.
3. Ter c‹rn ( ase. Es pasi va espi r
atoria. Est amar cada por una
espiraci on l ent a
y r uidosa; mi nbost ezo rara v ez se pr esenta ai slado; a v eces seacompaña
de f lexion
pront a y l uego ex tensi
onlenta y gr aduada de l os mi embr os, en par t
icul
ardc
1os
pcct or a1es ( de.s$erezo).

f
.n.
s cvasas deseocnJe0nat
csTel
boxt
ezo son mul
-ti
ples:

1. Fisi
ologi
cas. Citar
emos l a somnol encia, asicor :
no eldesper t
ar de un
sueno
profundo, abur ri
-mi ent
o, hambr e, pl enit
ud gastr
ica posprandial
,et cetera.
Puede ser
cont agi oso, sin ser ex.chi
siv
e(tambi
én el r elr, sonreiro l l
orar son f actores
de
i
mi tacion). A v eces, la fati
ga excesi
va y el emba-r azo sonsu causa. Se
puede
provocar v ol
untari
a-mente el bostezo concuat ro ocincoapert
uras del a boca.
2. Patologi
cas. Las mas i mportantes son l asl
esi
ones del t ronco
cerebral , si
endo
si
gno de gr a-vedad, y como secuela i cspi
iator
ia r oe la encefali
-ti
s l etargica,
asoci a
do a suspi ros e hi po de t i
poespasmodico. Tambi én se ha señal ado en l a
his-teria,
miastenid grave, epi
lepsi
as di
encef
ali
cas,hemipl
ej ia ( en que puede
observarse el
bostezoacompañado de l a extensi
on del brazo paral
iza-do)
, en la cor
ea, et
c.
Es
fr
ecuente en l a conv
ale-cenci
a de l as enf ermedades de l ar
ga duraci
on.
I
.os
hi
pnot i
cos favor
ecensu aparici
on.

El bostezoesatr
ibui
ble a unadescar ga en l aes-truct
ura mot ri
z bulbocer
ebral
,
desper
tada
por unestado de excit
abil
idad par
ti
cular del si
stema r et
i-cul
ado ascendent
e,
corr
espondi
endod una baj a del a v
igil
ancia precedi
endo al sueño; ademas, o
envez de,
a disminuci
on de la excitabil
i
dad de l os

cent r
os ner vi
osos i nfer
ior
es, con li
beraci
on de lossubyacentes a f i
n de
restablecer l
a
circul
acion ce-rebrali
nsuf
ici
ent
e paramant
enerel
est
adodev
igi
-li
a,provocando una
hipertension venosa.

Anomal
l
as de l
aampl
i
tud v si
met
FlDd6l
O5mov
imi
ent
os r
espi
rat
ori
os

Lasmas not
ori
assonl
assi
gui
ent
es:

Aument o bi l
ateral y si métri
co de l a am-pl i
tud r espir
ator
ia. Puede
producirse si n mo-
difi
caciñn de l a f r
ecuencia respir
atoria (bat
ipnea)
,condismi nucion de el
l
a
(bradibatipnea)oconsuaument o ( pol
ipnea). Las dos pr i
mer as son pr o-piasde
algunos
sujetos ( deport
istas bi en ent
rena-dos) par a compensar sus necesi dades
respirato-ri
as, o
de al gunas v ar i
edades de di snea. Lar espi
raci
on « grande» de Kussmaul
es e1
ejempl omasconspi cuo depol ipnea.

Reducci on bi l
ater
al y si métri
ca del a am-pl i
tud r espiratori
a. Se obser va
en
aquel las formas de di snea en que l a sucesi
on r apida de l os mov i
mientos
respi rat
orlos se
opone a su ampl i
-tud (respi
racion super fi
cial o corta), as1como enl a
espondi loartri
ti
s anquil
osdnte (af
ect aci
on delas pequeñas ar ticulaci
ones)y
poliomi eli
tis
(par a-li
sis de l os muscul os i ntercostal
es). En l a fibrosispul
monar i nt
erst
icial
difusa,
ali nspirar hondo, seper ci
be un moment o ant es del l
egar al f inal de l a
i
nspi r
acion, la
sensaci on deque ést a esdot enicla;este par o inspiratori
o se debe a
pér dida de
l
ael asti
cidad del pulmon.

Aument o o di
smi
nucion uni
l
ateral de l aexpansi
on i
nspi
rat
ori
a. Son
faci
les de
apreci
arexaminando alenfer
momi
entr
as respi
ra,yt
oman-do cumpli
da not
a de
l
os « puntos
de apoy o de l amirada»( fig.2-25)
.Elaument oseobser v
a enaquelhemi t
orax cuy o
pulmon, en
Dunct on v icar
iante, su-pl eeldéf i
cit f uncional del pul mon dellado opues-t o
enf ermo
(atelectasi a masi v
a, der rame pl eural
, neumonla l obular, etc.
). La di stensi
on
exager ada
delr ev est i
miento cut aneo puedesercausa,en ci er
-tos suj etos, de est ri
as
cutaneas
l
ineal es. La menorexpansi on de un hemi t
orax en r el
aci
on con cl
opuest onor mal o
distendi do ( porDunct on v icar i
an-te)se obser va en pr ocesos pleuropulmonares
agu-dos
(pleuriti
s, neumonl a) o cr oni cos (tuberculosis,si
nfisi
s pleural
), en las afecciones
dolor osas ( pleu-rodinia, mi osit
ls r eumat i
ca, f ractur
a cost al
), en l aat el
ectasi
a
masi v a
por ocl usi
on del br onquio pr in-
Neumol ogi“a 111

Fig. 2-25. « Puntos de apoyo» del

a mi
rada enl
a i
ns-pecci
on di
nfi
mica del
torax en
l
os pl anos anter
ior ypost
eri
or.

r
im i
mmor
al o no) y en l
a hemi
plej
i
a (
signo deEgger
)aun en coma.

Aument o o di sminucion ci r
cti
nscri
tos del a expansion i nspi
ratori
a. El
pri
mer o es pr o-
pi
o de aquel las zonas l imit
adas cuy o pul
monsuby acent
e supl e pui
utias v cci
nas
enfeimas,como el v ért
ice en un der rame dela base, y est aulti
ma en los
procesos
apical
es. La di sminucionseseñal a en elsegment o de par ed t oracica en r
e-
l
acion con
una l esi
sn pleural o pul monar suby a-centequel
i
mit
asuex pansion normal.

Inspeccion de l asr egi

ones apical
es. Farasu est udi
o, el enfermo se si ent
a
conel
torax des-nudoyconl a cabeza l i
geramente i ncli
nada hdCi d
delante yabai El obser
vador secol oca inmedi a-tament e detr
as del paciente y
explora
desde ar ri
-ba v isualmente ycompar ando las l ineas ex ter
nas
del t or ax, l a f orma, t amaño y depr esion i nspi
ra-tor
ia de l as f osas
supraclavicul
ares y
el juego del as par edes toraci
cas en el mov imiento dela r es-pi
raci
on. En
pacientes
pocoonadacol aboradoresresul
ta dedy uda paraelex amendel aszonas api-cal
es el
descenso
l
igerament e t ornado de l a cabe-z a,segunId t écnica deLoewenber g. (fi
g.2-26).

I
nspecci
on de l
os espaci
os i
nter
cost
ales.Puede ev
idenci
arsuf
uer
tehundi
mient
o
(t
ir
aje)en
l
os casos en que ex i
ste di
fi
cul
tad para la ent
radadeai
re en elpul
mon, ysu
anormal
abombami en-t
oenl
ascr
isi
sdedisnea espi
rat
ori
a (asmati
ca)
.

Inspeccif
in de lamov il
idad del di
afr
agma.Se explora colocando al enf
ermo en
decubito
su-pino. Obser v
aremos que al cont r
aer
se el di af
rag-ma y hundi r
se enl a
cavidad
abdomi nal, pr
ovocaun v aclo en l a cavidad pleur
al, conl ocuall
a pr e-si
on
atmosf ér
icd
produce l a depr esi
on del os ul t
i-mos espaci os i nter
cost
ales (fenomeno
diafr
agma-t i
code
Litt
en).La mov i
li
dad diafragmat
ica puede

estar aTrerada en l as afecci

ones pukonar
es ypteural
csdel
a base,enel
abscesosubkéni
co,
en[a rnio6i
ug priznar
ia deldi
a6agma, en1as pezi
to-oi
ti
s y asci
as £n eT
enfi
sema
bron•
°8•
^• ^
va^
-

Uma v ezef ecruada I s l pecciéode1c6‹ax scpTOEede a sl u pdTpaci dn;

conf i
Wa y
Cor rt
pTef amuchos de l os dams obt endoa par Ta pri
mersper
o de ni nguna
maner a Ta
sust i
ruye Reql ui
er eidea ci erta educat
ion del t
act
o, féci
l de adquiri
rconl a
prac6ca.
Nos pr oporciona dat ossobsl aspcms blan-
das y ca[ a t oraci
ca;gangl i
on del cue0o, ax i
las yr or
axi z noy
irni
entos
respiratorios
rérz¥lro pect o-r alo you;eTasâci
dad pulmonar
;beazi
tos iann-goQaql ueal
bronqui co
cav emosoy pl eural f t
uc-
PARTESBLAJ" ID.

kamanoapli
cadal
tanaymuyabier
tasepaseasobretodasl
asr
egi
ones t
or*
cicasi l
uego,
conuna
palpaci
ñn mâs profunda.
y metñdi
ca sepr eci
sar

Enlos sut eros sanos, e! torax no duele aI set

pd|pado.Sieazo ocur re,debe busEW5e donde z e•
side Ta causa aTgi o8ena, ya sea en has par tes blan-
das ( pid y t e|
ido cel ul
ac subcu i oeo, musculos
[miast i
g])
,enNoa hueaos( cosr
ñlaa est
ernon vertebr
asdorsal
es)y enlos
cara1agos
condrocosta!K
o enTaear 6culaci
ones.
l
a sensi bil
idad aumenWda de l a piel ( se ex •pl
ora Mi r
anda de un pelo,
pell
izc dola
sinbnis•quedadesa arrast
cando l a puora de una aguj a)

fab de obser v
ar, se debe a un• reft
e|o v i
scer
osensi
ti
vo• (
casisi
empr
e
acompañado de un
°re-9ea vi
scer
omo or causadeconQact
uta znU8cU

grandes v asos enfermos. La z ona sensible guardar elaci

on con l a topogr afi
a
apical o
basilar del pr
o-ceso; asi
, cuando se af ect
a l a par te centr
al del di
afr
agma
(i
nerv ada por el ner vio f rénico)
, sepr oduce dol or refer
ido en el cuel lo
y
hombr os,en l a zond de di stri
bucion cutanea de l os seg-ment os cer vi
cales
II
I-V. El
tercio post
erior deldi
afragma, en r el
aci
onconl os ul ti
mos ner vi
osi n-
tercostales,
proyect a sudol orsobrela pareden ell imi
te toracoabdomi nal. En el si ndrome
diafrag-
mat i
co gl obal, se asocian los dos f ocos de pro-y ecciondolorosa.
La pal pacion del as%sassupr a ei n[rncal
vi
culn-r es, es dol orosa en l os
procesos
api cales t uber -cul c›sos, t umor ales ( Pancoast )
, si ndr ome de l aentrada del
torax
(thor aci c out let) y pl eurit
is delv érti
ce. Enel primercaso, eldol or mengua, cesa
o
aument a segun l a ev ol
ucion del pr oceso, l ocual I e cont iene car act
er
pronost i
co
relat i
v o. Enelcar cinoma api cal, ex i
ste unl ev e abul tami entooal menos una
discr et a
reducci on de l a pr ofun-di dad de l a f osa supr aclav iculardell ado af ecto.En
est os casos,
la escasa r etracci on de est a Rosadur ante l a « mani obr a dc Mul l
er» y su
poca ex
pansi on en l a espi racion f orzada ( Valsalva), at t
r-mane1di agnost i
co.
La pr ofundidad de l a %sn / uqulnr guar da r ela-cion con l a del t orax. Es
not abl e en
el enf i
sema,l os suj etos desnut r
idos y en l os por tadores deuna gr an
masa en el
medi ast i
no ant erior; di smi -nuy e en l as l esiones i ctrotraqueal es que ensan-chan
el
espaci o pr ever t
ebr al en l a r alz del cuel lo,proy ectando l a t raquea haci a
del ant e comoen
l
asmedi astiniti
s, acal asi
a y en el aneur isma aor t
ico, en el cual l a punt a del
dedo
situada det ras de l ahor quil
la percibe un i mpul so si ncronico conl a
sist ole. Est o
es mas pat ent e enl os suj etos pl c-nicosydur ant ela espi r
acion f orzada.
En l a i iemuhi s i ti
ter costul, hay una f ranja cut a-nea hi per sensibl
e y un
Col or
ex qui sito a l a pr e-sion( a v eces se i rr
adia al ol argo de su t r
dyecto),en
aquel los
punt os donde el ner v i
o o una dc susr amasse t or na super fi
cial y puede
sercompr imi-do
cont ra un pl ano oseo suby acent e ( puntos deVal leix):

I. F.1 v ertehr nl o i yof

isnrio, junto a l a col umnav ert
ebral, dondeemer ge
elner vio
del canal.
2. El lateral
, en l a mi t
ad del espaci oi
ntercos-tal,
en el si
tl
oen quel a rama
colateral « per
f oran-t elat
eral» sei r
radia porlost egument os.
3. El est ernal , donde el f i
l
ament o t erminaldel ner vi
o emer ge j unto al
mar gen
l
ater al del es-t ernon.
Neumol o9ia 113
En l a netiralgin (rénica por i
rr
ltdCion de estenervi
o (pl
euri
ti
s
medi astinica o
diaf r
agmat i
ca,per i
cardit
is, i nf
lamaciones per i
toneales, en l ascuales puede
estar
afect ado eldi af ragma [ abscesohepat i
co, ul cera gast roduodenal perforada, etc.]
),
existen
unos punt os dol orosos a l a presion, queson l ossi gui
entes:

1. Lntr
e dos haces cl avi
culares del muscul o es-t er
noclei
domastoi
deo,en
donde el
nerv
io fr
éni
cocr
uza el muscul
oescalenoant er
ior
.
2. i n el I-I
I espaci
os inter
costales, j
unto al es-ter
non.
3. £u la li
nea §arast
ernal a ni vel del X cart
i1a-go («bot
sndiai
ragmati
co
anter i
or»).
4. Enla inser
tion di
afr
agmati
ca conl a par ed
toracica.
3. A l a salida delos nervlos cer vi
'cal
es en eI cue-l l
o, j unto a l as
vértebras
cervicales; el dolor enesta r
egionesr efer
idoal ar
ea supr
aclavi
cul
ar.
6. T.n el XI espaci o intercostal, junto a l a col um-nav ertebral(«bot
on
diafragmat i
co
post eri
or»).
7. A/l ado / cf npfi
ultt
e x/Jo I ce, anti e Isl
e y clespaci
ointercostal(«
punto
epigastr i
co»)
.

Al expl orar l a sensi bil

idad osea presiondndocon el pul pejo del dedo,
podemos
encont rar queel punt o dol or oso cor responde a una l esi on ana-t omi ca bi en
definida, como
unf ocode f r
act ura ( av eces con cr epitacion) , ost ei
ti
s, t umor , o que alt acto
us
i
cv cla anoi ii
ial
idad al gund. En cst c ul timo caso, habl amos de « esteal gi
a»,l a
cual
puedeobser v ar
se enz ondsl i
mi t
adas ocompr endert odalaex tensi ondelhueso.Las
costillas
(osteal gid cos-t al)y el est ernon ( esternalgla) duel en a l a pr esiondigital o a
l
a
percusi on l igera y en r elaci on con l asobr eact iv
idad de l a médul a osea en
l
as I e
uce-mi as, enl a anemi a per ni ci
osa, enl a mononucl eo-sisinf ccciosa, encl micloma
mul ti
pl e, en l a ent ermedad de Gaucher , en l a endocar dit
is mal igna
subaguda y en l a
tri
panosomi asis ( «signo de Ca-nar is› )
.Tambi én es dol or osa l a pr esion del
ester-non,
enl ost umor es delmedi astino yenl osaneu-r ismasaor ti
cosquecompr i
mensucar a
i
nter na.
Los car tl
lagos cost ales y el apéndi ce x ifoidespueden serdol orosos, como se
ha consi dera
do al ocriparnc›s e. n l ms si nr
lrri
rnes de U. yriax, Tietze yx ifoidinia.
El « signo de Pet ruschky » ( oespi nalgi
a) cf i
Lsi s-te en el dol or pr ovocado por
l
a
presion en l asapof isis espi nosas desde l aT3 al aW7.Est e si gnose encuent ra
en casos
de adeni tls t raqueobr on-qui ales agudas, br onquiti
s agudas y af ecciones
mitral es
descompensadas.

114 Semi
ologi
a médi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

En l a t r
omboflebit
is de l as venas que dr enanIa m am a, se apr er
ia ii nc
tii
rnriocr)cix drelor ose Nel a parte i
nfer
oex t
erna del seno ( mas a menudo
del
i
zquierdo) y el car acter
ist
ico cor
don tenso ysensi ble que sigue el tr
ayecto
deId v ena
i
nf l
ama-da; suel e t ener de 20-30 mm de l ongitud y de 3-8 mm de
diametro; se
diri
ge i nf
eri
ormente par a
perderse en r eborde cost al
; su percepcionse f aci-l
i
ta allevant
ar elsenoy
abducir el
 brazo;su ev oluci
on es beni gna y per si
ste dur ant
e años baj o l aforma de
una banda
fi
brosa submamar i
a; se at r
i-buye d l a pr esi
onej er
cida porelsost én enelplie-
gue
submamar io ( enmuj eres desenos v olumino-sos)concompr omi so delr etor
no
venoso.
La pr esencia de un absceso o de un empi emar /e6ess//
ni/s ( cuando el
pus de or i
gen
pleural atr
a-viesa los muscul os i nt
ercost
ales y se col ecci
r›
nadebaj o de l a
piel para
drenar al exterior
) mot iv
auna t umor acion, a v eces animada del ati
dos si se
encuentra
cerca del ar ea car di
aca ( empi ema pul -sati
l)
, r ecubier
ta de una pi el
rosada,
cali
ente yedemat osa ( se r econoce porque al compr i
mi rdeja huell
a o
l
ov ea) que
presenta el «signo de l afl
uctuaci on»’
.

Si ex iste ai re en el t eji
do cel ul
ar subcutaneo( enfi
sema) , abul ta l a par t
e
afect a ( en
el medi asti
-nico pr opagado al cuemo, l as f osas supr aclav
icu-lares f orman
como
almohadi l
las gaseosds) , cuyostegumentos ceden a l a pr esion sin dej ar huel l
a,
per o despe
rtando una cr epi
tacion, corno si com-pr i
mi ér
amos ent re l os dedos un t r
ozo
de t ej i
do
pulmonar quecont i
ene ai re.
En l a estenosi s i sii
›i
/cn o coartacion aort
ica, amedi da que v a
haci éndose mas
pat ent s l a ci r
cu-lacion col at
eral, se palpan y a v eces se v en, l ati
-dos
arter i
al es a
niv el de l os « puentes de compen-saci on» (
regiones supracl
avicul
ar,
par ast ernal,
i
nt erescapul ar,inter
cost al
, etc.)
, en dondesepue-den pdl partambién f r
émi t
os y
auscul tar
sopl os.
Cuando el pul mon o l a pl eura se hal lan af ec-t osde un pr oceso
i
nf lamat ori
oagudo, se
produceuna cont ractur
a de l os muscul os asoci ados alar ea comun de
i
ner vaci on
relaci onada con l os

kste si gno se demuest ra compr i

miendo el t umor con undecl o de ! a
mans der ccha, al
mi smo t iei
aapo que ot ro de l amano i zqnier
da pcrcibe una figsra el
c
vaci i n;
clesdc cl moncen-t o en que el dedo der echo, si
n mov erse de su sl ti
o,
deja dc
compr i
mi r
, pero conti
nua apl
icado el izquier
do, aqué1 nota porr
efl
exiin una
pequeña
meala. Par a que se pr oduzca este f enomeno es i ndi
spensablc que l a
par cd del
tumor sea cl ast
ica y
He I
a b€DS10II fi
I HC}UI N£â f 1() $t 0 CXCCSI V3. C
t VI
CDU10 C](9f
estando ambos dedos pr
oxi
mos y col
ocados de pl
ano, no t
an-genci
almer
it
e
(f
ig.2-27)
.

mi smos segment os mcdul ar

cs. Sr cscll obul o enper ior eI af ectaNo, est e
reflej et
visrer emot er mo-t iva la r i
gidez del t rapeci o, escal enos, el evadordel angul o
de l a
escapul a, pect orales y di afrag-ma dell ado af ecto; st l a base ( pleur i
ti
s
aguda) ,l ade
la masa l umbdr ( si
gno de Ramond) . Est a r i
gi-dez no t i
ene nunca l a
i
nt ensi dad de l os
muscul osabdomi nal es en l a per i
t oni
ti
s, per o es per fectd-ment e demost rable
pinzando
ent re ct i l
adicc y cJpul gar una dobl ezmuscul ar ocol ocando l a punt ade l os
dedos
per pendi cularment e y apr etandopr imer o con l
iger ez a y l uego mas
prof unda-ment e, en
unaf or ma « vi
br ator i
a», prest
andogr anat enci on al gr ado de r
esistencia
encont rada,
siempr e super ior a l a de l os muscul os sanos quesi rven cor no t ér
mi no de
compar acisn.
La r igidez
net m i J.sentr ›rliaf r
skma se r ev el
a P” ' l a men r ir ex -
cur sion i nspir
at or i
a, que se pone de mani f
iesto
porl a f alta delf enomeno di af r
agmat i
co deLi tteno por r ddioscopia. Si l a
enf ermedad
per siste, seest ablece l a at r
of ia muscul ar , que se compr uebacompr imiendo
con l os dedos
y compar ando l ar esi
stenci
a opuest a por el t ono muscul ar con l adell ado
opuest o.
En el enf isema pul monar y asma br onqui al,existen i ntensas cont r
act uras
muscul ares a
niveldel hombr o, cuel lo, par tes t or acicas par aver te-br ales y v entr
ales de
l
os
muscul os del pecho, ysobr e t odo pect ordles. A l a pal pdcion se encuen-t ran
nodul osde
mi ogel osis.

GANGLI
OSDELCUELLO, AXI
LAS
YTORAX

Se al t
eran en al gunos pr ocesos de l as v las res-pir
ator
ias altas, dS1 como
de l a
pleura y pul mon;nool v i
dernos que a v eces, a pesar de su t opogr a-fi
a, son
si
nt omat i
cos
de pr ocesos gener ales o di s-tant
es ( leucemias, nior
bus Hodgki n, neoplasi
as
di-
gest i
vas, et c.)
. Pr ecisaremos su numer o ( mono opol i
adeniti
s), t amaño,
consistencia,
sensibil
idad,mov il
i
dad y caract
erl
sti
cas de lbs adherencias,etc. La
palpacion se
reali
zara si multaneament een ambos l ados, para est abl
ecer mej or compar a-
ci
ones, si empr e
necesar i
as" ’
.
'
De l os 4l l
tl a Zt l
tlyanyl i
ns que nosec ct orpani
sm o ht r
na-no, un terci
o
de
ell
osse hal lansi
tuados enelcuel l
o, esdecirenmaa r cgion corporal tanat
alcancc de
nuc br a ob, cr
vacion cli
ni-ca quesu alter
aci
on pueclc v erse, palparse y ,
por u1
ti
m o, i
nv es-ti
garsc por rncdi e dc en cxt
irpaci
an y cstudio hist
ologi
co. Los
ganqlios mas acccsibl es par a l
a biopsia son ]os cervi
cal
es supe-r i
oresy
l
os p
reescal enicos.

Dedodet
ect
or

Veg.adenoi
deas
Neumologfa 115

yugul
ar ,\
super
ior
Gangl
iosubangul
omaxi
l
ar
b Ami gdal
a “

.
'*/
\Gangl
i
o
i
lar
Gangl
i
o

Regi
ongi
nqi
vobucalanteri
or
Regi
ongi
ngi
vobucal
lateral

7 Dedodeacci
én
subment
oni
ano
A

Fi
g. 2-27. Mét odo par
a buscar l
a f
luct
ii
aci
i
n en l
aspequenast
umef
acci
ones.
Gangl
i
osubar
igul
umaxil
ar

Par
a que ni ngun gangl
io pase inadver
tido eS
ut
ilpal
paren senti
do descendent
e (fi
g.2-28):

1. Ca ngli
o ser
vice/ s/iy
erior
. En l a part
e al t
a delsurco
ret
romandibul
omast oi
deo.
Recoge l a linf
adela mucosa r i
nofar
ingea yv eget
aci
ones adenoi-deas, y drena
enla
cadena gangl i
onar y ugular
. Supr esencia es constante en caso de
ddenoidi
ti
s.Basta su
palpaci
on par a establ
ecer el di
agnosti
co.
2. Gangl
io suhangul omnxi!l
ar. Es gr ueso y pal-pabl
e di r
ectamente bajoel
angul
o del a
mandibu-l
a. Su pal
paci
on, cuni
o l
a de l
os r
est
ant
es gan

Gangl
i
oscadenadel
espi
nal

Gangl
i
osubangul
omaxi
l
ar /
“

Gangl
i
osubmaxi
lar
Gangl
i
oyugul
armedio

glios cer vl
cales, se f acl l
it
a poni endo l a cabez a enf l
ex i
on moder ada y
relajada, y al go
incl inada haci a el l ddo que se qui ere ex pl
or ar. Guar da r el
a-cioncon l a
regi on
faringoami gdalary bucogi ngi-volingual de l a par te post er i
or de l a boca. Dr ena
enl a
cadena gangl ionar y ugul ar.
3. C.niiCl
io en1mnxi lnr. Al oj
ado ustament ebaj o el punt o medi o de
l
a r ama
hor izont al de l amandi bula. Est a l nti
mai ii
ci
itc uni do a l agl ândulasalival
submaxi lar. Se
af ect a en l osabscesos den-t ari
os y gi ngiviti
s l aterales. Al gunas v eces se
en-cuent ra
el l lamado gong/ to de i t
s rsobr e el bor deinferior de l a mandi bula yallado
del a
arter ia f a-cial, cuyos l atidos, por el hecho deasent ar sobr eun pl ano dur o y
ser
yux taar terial, son t ransmi ti
-dosy pueden i nduciraer rores.
4. Cr i
ti
ct i
n gni i
ylioiii r st/fi
i//
e/ /i
oi/hi
t/n. Bor deapor debdj o t odo el ar co
mandi bular y t ermina pordet ras en el gangl i
o submax i
lar
. Se af ecta en l os
abscesos
dent arios y gi ngivit
is ant eri
ores. Todosest os gangl i
os subment onianos y
submaxi lar
vierten enl acadena gangl i
onary ugular.
5. Gangl i
o Angul ar medi o. Per tenece al a cade-na y ugular ( en r el
acion
con l a v ena
de est e nom-br e)y r ecibe l oslinfat
icos dcl a base de l alengua.
1.a cadena y ugul
ar est a const it
uido por ot ras t respar alel
as que se
disoci an
facilinent e por pal pa-ci on, si rvi
endo de punt os de r eferencia l os bor -
Gangl i
o“ —submax il
ar
i
;
’ Cadenasubment oniana
Cadenacer
vicalanter
iorCadenayugularcon
3cadenas:
pre.sub.yr etro
”I est
ernocleidomast
oidea
Cadenacer
vicaltr
ansv er
sa

Fig. 2-28. A) Ganglios satél

it
e adenoideo, amigdal
i-no y gingi
vobucal
. B)
Cangli
os
satél
i
tes homol
ater
alesdelal
engua.C)Cadend5Bet
h lioi
iait
s cerv
ical
es.

des Tel mFi scti

l
o est rrnorJeidomastoideo. Sonl apreest
ernocl
eidomast oidea ( a
l
o l argo
del bor dednter
ior delmusculo);l a retr
ost er
nocl ei
domast oi
-dea ( alo lar go desi t
horde
posterior )
,y la cadenagangl i
onar subester nocleidomastoi
dea (
situadadebaj o
delmuscul o
yquese puede ponerde ma-ni fi
esto abar cando l
os dos bor des del
muscul oentre l
os
cuatro dedos y el pul gar )
. Los pul pej osintroducidos bajn l a masa car nasa
muscul ar
diso-cian muy bi en las masas gangl i
onares suby acen-tes, que pasan
facil
naente
i
nadv erti
das sin cstcpequeno ar t
if
ici
o t écnico.

sisndel abaaede .engua Forma part

edeTaca-dcnagangl
ionardclespi
ral
,es
vertical
,y
siraadaen e[ ui ânguJo delimi
mdo pari
s dogmusculosester
nocleidomaatoi
deos
yhapeci d,por
ma par •
ylacl avi
cula porotra.

p[ezamcnte post enoz. Rosa v erafect

ada por l ospr
oceaog t
uber
cul
osos a
tumor al
es. Cuando
edittoda tumekict
a, cabe pensarenl
amononucl
eosi
s

Gn›i
$li
efi srr
/zror
/pvñu/ozcs. a Tango dc|bot
desuper
iordel
acl
avi
cul
a.
Pert
enecenaTa ca•dema cer vicaluan¥v
ersa queunedeaLr
as ade)an-
segunlacor
ri
enteTin?
rica,1osgangiospaste-

anteri
ores, par a de«mbocaren elconduct o 1inf
a-rt
co t
orâci
co a l
ai•
qui
erda, y
di
rectamen‹ e
porla8° ^
^ |i
csCnl asubdavi
a, al a der
echa.
£I80%deesi asadenopaaaa,Port
oobi l
ater
ales,
correspondenaneoplasi
as del plul
md'n,yelreat
o
dTuber culosi
sop)euri
osapical

bulosuperi
or i zquierdo
praclavi
cui
ar izqui ezda.
Ca« $Ii
’
oñs” I
”raisI
er [ al
e Vi zz/
zo\
u, par
a as auror
esalemanes)
, Deant
iguo,se
concede
valorse-rrzi
oTogi co.Oesi gnase comola)
,in 8*•
@°unico,o conuna pTéy ade
ganglionar
sateli
re dcl ‹ ama
de unacer cza de unacaswña a i nctusoa v e-cesde uohuev odepaloma, duroe
i
ndo) oro,
ta•dirado en casi t odos l os casm en l a fosasupyBcl
dvi
nlari
zqui
ezda,
eXacr amentc
dcrrâsdel angul
o que f orman l a cl
av i
cula con1s i nser
tion
me or a1f t
ne de un4 i nspiracion pr of
unda y att oser
.Seoatader na
meust asis,aveces
precoz ,deUnal esionmagna,casisi
empr edi gesr
iva(es-tomago,hlgado) aunquepuede
asentaren
elfeet o, préat
af au of ario ( fi
g.3- 29}.

Tienegr anv alor

,aunRio Mndoseal osproce-r
espi
ratori
os ia presenciadelazt
og
gar\g]io
nnres ndolor
os ;spcci
a1mente si son may oresque ungui sant
e, level
a
adher cnci
as dct
procesot ubercul
oso apical con la p]eura pari
euT; par dconoar
io,enhasf'
srmos
exudat i
vas
noseencucn-
umbi £nse1os per ci
been1aa pr ocesos rna

PSTpacion dc Ta f oea supr

ac|
afi
icf
i]
ar get
LocaJ1zac*
ort de. genglodeTro etode

basilca y cl nemi o braquial cutâneo i onmo

perf
or arl
aaponeurosi
sdelbr
az o(hg.2•30).
Laiknicnyalpnt
ati
aeslasi
gui
enie
La enf er
mo debcr f
i tentarse l i
gcrament n haci
aladerechat pen nt
ir
andoal
médi co. Laaxii
a
dete-cha ae pal pa con ia mat i
o i zqoierda y vi
cev
eisa.

1. Lev éntcse el brazo de la paci

ent
e y T) é•yense toededosde Ta mano
derecha,
exrendi
doshacec)v ér
6cedeTaz uct
Ta di r
igcado l apaf maha-cal apar
edt arcr
&
tor
écica (fi
g
31A) Et br azodelapaci
ent
e estrai
dodenuev ohaciaeT r osar
ioysuant
ebrazo
zepasara
sobreeTdelexamlnador.Pi
daseaTaenkoca quedej ercposazsuav
emeut esu br
az oen
esta
posici
on{fi
g 2-318} Si suCancumpl
i
daesW6i n$tnJCCi
oncs,Ta oQamanoqueda
Gangli
os ax il
arcs desde e[ punto dn v
isor
- ul.a, Cmps pect oral
. <,
Mr upn
D;€^nim ai
r«d•dor3!hiatoemi
lu-

l
ibsy ar asercol ocada sobr ect hombr odel apa-nes ,y sirve par a refoezar
y..
segui r
l
as: mani o-bias.uLeriores. Enlaax il
a, losdedosse. deeli
zan
haci aar ri
ba, hastaqueel ezarrt
ir
tadoreetésegur ode que ha al canzado cl i i
mite.
super ior ; l uego( conl ospulpejosapl i
cadosa1spar ed l ate'
raltord-ci ca)secor r
en'
acz a
abâj oconunmov i
mi enrode6r me pr og‹esi
dn. Si l osgangl i
os Wi lares cent za-les
cst4n
aurñenr adoa de uz maño quedarén momenr aneamente apz i
sionados. enQeel
torax y Tom dedoa
r|
ue gat pan, ”
su numer al tamano y cor i
sia•renci
asondebi dament eandl ados
Set « ami nan1u* 8° gangl i
os del gr upoSect or
al 5el evanra el br azodel a
paci ent e yse
i
nsi nuanl owdedosdebat odcl pectoralmayoc. En
estemoment s, lasy empadi gir
aleaesténdizi
gidas
haci adel ante
Loa gangl ios Tt rdéTicos subescapul ayes si
mej or desde at as( fi
g 2• 3t C) . Estando de pi edeussde apaci ente sepalpa
Tacar a
aWr oi ntvrna deldor aaT echo,ysiNosgangl i
osschal l
an hi-pertrofiados se l es
cncont rara eg
e1 f oodo del

4. E[ v er
zice de )a zuñla puede ser pal
padodesdeest cama. queda'
un
exceTew acceso
a losgangl
toaméspost
eri
oresdt1gr
upocenual
.
• Pal
p<se aIr
«dedo del ai
wrci
ond

2T8 Sem\
0T0giamédi
ca ytécni
caexpTor
ater
ia
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pert
iohas gangl
ionar
es si
tuadas sobm la meI TI
- Eoge l
os hombr
os con
sus rnanog,
col
ocadas en

del hueco i
nlr
achy
icuTar
. Ademaa, puede dol
oar
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raroanqui
Jamenr
e.La
expansionhaber
unapr omlnenci
a uni l
ater
al dc1as v enas de pi
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o esmenorenell
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enfermo. Puede
rca-esra regi
on.
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e r anr
oporviaanter
ioro poster
ior.
2. Modi /i
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ares. Se
exploraconb • t
émfcadeLoewenberg• o• delas

FR£CUEbI CIADELARESPI RACI ON

YMOVKI DADRESPI RATORI A
maooscr uzadas•( kg. .
2-M} , ol a•cécni ca'de Ho-ov er
s( f
ig.2•34)
,enl acuaJ, I
I enf ermo
se'
disponeenl acami lJadeespl oi
aciñncndecubi tosupi noy
Par a expJor ar l a Secuenci a r espiratori
a, seco- con el médi co a au
l
adoder echo;
ésr e col oca l aloca l a mano sobr e el q<cho del cnf crzoo y se mano
i
z quier da sobr e
l
ar 8gi én i rt
haclav i
culari z-cuent an l as rcspiraciones por mi nuto.La Fr eCuen-
quier da,
aphcando'e1dedoanul arsobcel aTIcos-ci a puede 6cr l a normal , puede esMz
digmi j Iuli
dB
ttTTa en l a ea medi ocIavi
cu!ar, el dedo medi o( bradipnea) a
aumenr ada
(taqui gnea) .l a pa1pa• sobr e l a I Ucosol la enQe l afi
nea medi oclaviculac
cién ay uda
al a i nspecci on, ppr a ponerdcmar ¥l- y l aalba ant eri
or, y e1 dedo mdi ce
eo6e l a
I'
dFi est a l as pcqueñas anomal ias en I s smp] ied y c@Li ]
]a, al aal tura
de ] a| inea
ax i
lar ant eri
or .
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jesi mer na de l gsmov i
rni
enros r espir
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os;a v e- repi t
c l a
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mani obr aal ade • cha, cambi an ccsesr ri
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lqueel sentidodclavista.
dol aposi ci
ñnyl amanoque pal pa.Nomi almen-.
Ie,enambos l ados, :l
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asseunev en t odas'
1. gu/sf '
rzt be l os v érii
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5epl deatenf ermoqueconvozbienar

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ta en ct o¥i
smo cono y con l a mi smai
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dad,
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(carr
o guer ra burro) mient
ras et médi
cov a ap1icandolamanoendi at
tn@a
puntosdel
torax,cof+i

res: pa vi
braci
ones Qansmici
das par e[ z
umoz
aTcarraspearsonon buen proce-

manosedi sponededi st
int
asi r
raneras. Asi,T n* n*ue@qtndounapr
eionmodsadAcozlA
far de
Joe cuat r
o dedos I/ //f
0r/0d¥FROM -
i
irrzl)( fig 2-
37);enfooea dc pi na y ap1i cando eT
e pulpej
odelosdedosf nri
oa'<a'
cGa/ t
r/t
er g,
téczzi
ca
f•l
g. 2• S6. E›:
p[oi
ici
ñn dc l e cx pans* f
in de las basesdude ct pl ano
p'osHr i
ot. Las
ma' nm, aplt cadai de pi a-no, sicanon desde l
a li
ma medi a posterior a ki
ax i
ki
medi a.

Fi
g2•
37. £npl
oraci
ñn del
asv
ibr
aci
enes v
ocal
esc•
nlat
écni
cadeMonner
et.

zzo Semi oTogi

emédi cay t i'cui
caex plorator
ia
especialmenle recori
iendabl eenl asregiones api -caf
es',a.causadeTacorz6guzacion
andténtica. Conla t é‹uica'
de st
ii
mf f
il
, aprovechando Ta' ex quisiusensibil
idad
de l ag
.'
regiones per i
arri
cuTar es, queper miten per cibi
rindicios de v ibr
ation,seapTi ca
sobreeT
târw,'ej
ez ci
endo una pzesi dztrrñuima,elbor dccubiLaldel amano,enlaspr oxi
mi dades
del a
artj
cuTacién cazpome' t acazpiana'(f
ig.2•38).
T. l i
il
eii
siztaf
ilzYe l
ms v
iLr
aci
anes. Depende de
var
iosf
actores:

n) Ci r l idst ee be I A '
a (
intensidad, r ano, r
i-nbr
c).A igualdad de
cono y
rimbr c de l a v oz,las v ibraciones guar dan r el acion con su i ntensi
-dad, ai endo
maa
fuertes en un su| ero que habl a
cany oz â1t â que dando Tohace c0f ifiozr\ormaIocuchi chcando.Porest e
mot iv o,
dismJnuy enenl os anci anos y en l as per aonaa débi l
eso enfer•mas. En has.
muj er es y
en Nos n\ ñns que aenenv owaguda,det ñnoal toy hno,l asvibi
acionesseper ci
ben
con znây or
dificultad y esut n aument a-dasenelv ért
iceydi smi nuyen, hast aav ecegdes•
apar ecer ,a
medi da que i e désci ende haci a l abase. Enl os hombr es.de.vozgrave.y f ueete,
l
as
vibraci ones.se apr ecian bi en en t odo el t ñeax yson ml s intensasen'ia.base':
Sihacem' nS'Estarla'.
e'scal dder ioteraunsuj e-t o,nos dar emos cueñt a-.
de que. enlas
notis
gra-v esl as v ibraci
ones. se.p'erci
beiir ñcjor enl n base; a medi da que l a v owse
vn.e1ev ando, t ambi Gn l ohacen has v i
braci ones, base eT punt ci de que en
l
asnot as agudas
e1f zérniro se per cibe cxcl usiva-mcnt c en l as r cgoncs i nhaclavi
culares y en
[as
Fosaaaupr aapinosas.
h) Di nniel
fi
amayoramenoral e/ gs ‹ i
”asresy ir
ni o-
fim s« y»orn. La y roTmi dad de l a t raquea y

. 2-
3g. Ey
plor
.nci
cin dchasv
ibr
aci
ones v
oca.
IpconTat
écni
cadeEi
chhor
sr.

bronqui
os con la paced expTi
ca que has yi
braci
o-
nesseanmlsint
ensasenl
arcgi
6nescapul
over
tc-

nr4‹f del« fi
'ax. El rérax.de uo t oven yi
bra rnasqueel
.de usaj aci
ano, enqui
te
l
a
raief
acciñn del parénqu a.pu nany sobre codo osr6caciéi
n
deI N cartl
lagos cé' sf
idcs,loconfers'enun pel origi
do. la disposi
cion dc1os
planos
muscul aresmot iv
a que l a i nt
ensidad de l asvibr
aci
ones dis-ment a dear zi
ba
abajoene1
pl
anoant eri
orydeaba|oarri
baenel post
erior
.Lapresenci
a dcgr asadif
icul
wsuper
cepcion.
De t odo)odicho,sededuce que noez i
ate un
6ponor mal dey i
braci
onaplicabl
e a t odos1osin-divi
duos, si
no ur l Mpa i
ndiv
iduo!
si
ubordinado sl aedad,sexo; t imbre yt onodeTa v ow,eatadodenu@cion y
conf
igurati
on
anat
or ni
ca de To caj atoraci
ca.

seudol
obul
ar, t
umor
es, pr
ocesos t
uber
cul
osos

i
e of it
enos n / os f i
roft
g/rros. Como sonl ascav ernast
uber
cul
osasy1as
di
lataci
oncs
bronqui
ales{bron-qui
ecasias)
, siempr e que esr
as cav i
dades no es-téntecubi
enas
por'
iuna
gruesacapa.p1éuratcapa*demt erceqwz hasondas'
vibr
atdes.
cg Cn'
affi
4o el / ziT/i
zrdf
z a/ @hr
err
Te est yo»tef
fJo o

Elaument odel f temi rounidoal a r espiraci

on su-pl ementafia yal a hipezsonort
dad
percurozi
a f s£o-ñi 'sai
a)indican quel a par t
edet ”pulmé'n enquese
pembr nest
xsignosenâsana, penoqueeksB. enoo’opunt0unf ooo9’
oo" 8"oal
queoompcnsa.
Ocasionalmcnt c,cl pacienteper ci
beyl ocalizecon bast ant
e f acili
dad,sise Ie ll
ama l a
accionaobr e et a, una r epercusi
on subj eri
v a de l a v ow cama un esogr ngni
i
enro, uot ando
que e1 pu) -ro6n v ibr
a, quesu v oz r eSuenR dent r
ode su ge-cf t
o{broncofoni
a
subjct
iva), coincidi endoel pun-
‹a donde el.enfermo not a mas: i
ntensa esa r eper -cii
8idn cop aquelen que se
encuentran ml s an
•ment ndas l asv ibr aci
ones.det esintomapodn' a t e•
ner v al
or par a r evelar infi
lwaciones cent r
ales no
accesibl
esal aper fusionni alaauscul taci
on.

a) Ealaslesionesde l a lvri
nge ( l
ari
ngi
ti
s agudao cr oni
ca, paral
i
sis de las
cuerdas v ocales, etc.)
.Las v i
braciones producidas son ml nimas y el es-timulo
tr
ansmi ti
do
ala par eddébi lonulo.
b) Ln la ocupaci on br onquial. Porcuer po extr
a-ño, masa tumoral,
compr esi
on
extr
inseca, acu-cul aci
on de f alsas membr anas ( br
onquiti
s seu-domembr anosa),
exudado
fi
brinoso ( neumonl amasi v
a, et c.). Di fi
cult
a y aun i mpide l a t r
ans-
mision, en
sentido descendent e, de l a col umnaaér ea en v i
bracion
r) f
orla y erJidn J el ast
ici
ñad del v jnii
lntor
ñ‹:i
-ca.Como enel t orax senil.
En
el enf i
sema at rofi
-codelanciano,seañadeal aanteri
or,la matadi s-posi
ci
onv i
brati
1
del
parénquir
na r aretacto.
J) Porl
vinter
posi
”ci
on unohsi
ñci
il
o r'
ntr elor-gano qti
e vibr
n (pulmon)
l
a
vi
nno que al
ps. De-r
rame pleur
al, adherenci
as pl eur
dles, neumoto-r
ax,
enema o
enf
isema subcut
aneo, adi
posi
sexcesi
va de la pared.

El hecho par adoj i

co que r epresenta la pr esen-cia de v i
braci
ones toraci
cas,
i
ncl uso a
ument adasde i ntensi
dad, a ni vel de un der r
ame l lqui
do ogaseoso, se
expl i
ca por l a
existenci a del asllama-das ‹vibr
aciones indi
rectas ode r et
orno»,lascua-l
es, una
vez
han al canzado l as zonas pul monaresdel mi smo l ado o del opuest o en
supl encia f un-
cional y , por t anto, en aument ada amplitud v i
-brati
l, ponen en conr noci
on
l
a r egion
que ha de-j adode v ibrar porsucuenta.

n) hrémi to l ar i
npotraquen1. Apr eciable sobr e l al ari
nge y por ci
on cer vical
de la
tr
aquea, si gnifi
cd
- obst ruccion t raqueal y f alta en l a br onquial, mo-
°, t i
vo, a su v ez, de un f rémito, mas pal pable queaudi bl
e, persistente y
l
ocalizado
en unl ado o r e-
g giondel torax.
g•’ b) Frplt
llt
o br onqiii
n1. Enl as br onqui ti
s conse-
% creci on espesa y v iscosa, es di fuso y se per cibe
« pori gual en l os dos t iempos del a r espiracion. La
; mano exper i
ment a l a mi sma sensaci on que l aque se obt iene
al pal par una
cuercla v i
brant e(contrabajo). Desapar ece cuando se f lui
dif
ica la
< secr eci on br onqui al
.
z frñmi/u r nv cr
ooso. Se pi oduce por l a ex is-
O tenci a de cav er
nas super fi
ciales y de gr an t ama-
r ño, l ocali
zadas en e1l obulo super i
or. Par ece queo debajo de l a
mano est all
an
una gr an cant i
dad de
Neumol ogf a 121
pequeños v esiculas; se apr ecia con may or i nten-sidad en l a i nspi
racion. La
dii
usion de
este f rémi -to esl imit
ada y si gnif
ica t an sol o el mov i
mientodelmaterialli
quids
enuna
excavaci on pul rnonar.
d) Tr emi t
o pl eural
. Se encuent ra enl as pl eur
iti
ssecas o con secr ecion
fi
bri
nosa
escasa, per cibi
én-dosemej orenl asbasesydur antel ainspiracion.

ELASTI
CIDAD TO CI
CA

Cuarda relaci
on con l a de la par ed osea, su-mada al a de suconteni
do.
Esmay or en
l
osniñosy en l as mujer
es. Se aprecia apl
i
cando I n po!
rn.
ade una mano en
Id cara
ant
eri
or deunhemi t
oraxy l a otra en l a pdr ed poster
ior
, di
ametr
alment e
opuest as,
mi entras se r eali
zanconel laspr esionesde acercami ento (
amplex acion de
Lasegue) . Se
compr ueba l a may or o menor f acil
idad con quel a caj a se dej a depr i
mir.
Efectuado el
examen deunhemi torax, se pr ocede de i gual maner a conelopuest o y ,
fi
nalment e, se
compar a con punt os si -mét r i
cos deunoyot rol ado.
1:n condi ci
ones anomal as, di smi nuye en am-bos l ados por i gual en el
torax r aquit
ico
(osifi
ca-ci ondel oscar ti
lagos cost ales) yenelenf tsemat o-so, en el que l
a
osifi
caci on
de l os car tl
lagos seañade a l a pér dida de l a elast i
cidad pulmonar . Enla
espondi l
oartr
iti
s anqui l
osant e, l a mani obra, ademas de est ar dif
icultada por
l
a
afectaci on del as ar t
iculaciones cost otr
ansv ersales, es dol orosapore1mi smo
rnotivo.La
dismi nucion del a el asti
-cidad de un hemi torax ocur re por densi f
icaci
ondel
pulmon
suby acent e (neumonl a, t umor es, qui
stes) o porl a pr esenci
a de un der rame
pleural.La
elasticidad aument a en el neumot orax a pocapr esi
onyenelpul monsomet idoa
hiperact i
vidad
funcional en supl encia del l
ado opuest o enf er mo.

FLUCTUACI
ON TO CI
CA

Es pr
opi
a de l
os qui
stes hi
dat
idi
cos de l
a car
a

neumot orax sinexagerada tensi

on. Se basa en l asensacion de onda que
perci
be un dedo
que pal -pa un t umor ll
eno de l iqui
do cuando es per cuti
-do, a pequeños
choques, en
ti
n punt o diametr
al-mente opuesto. Se ex amina al enfermo, de pie,con el
tor
axdesnudo.
Se col oca la mano i zqui
erdo hor i
zontal
mentesobr
e l a par te post
eri
or del
tor
ax, por
debaj
o del a punta del omopl at
o der echo, yse percut
e l ige-r
ament
e conl a
mano der echa
al nivel de l as cos-

122 Semi
ologi
amédi
cay t
écni
caex
plor
ator
ia

A B
Fi
g. 2- 39. Mov
imi
ent
o pendul
ar de l a t
rac{
uea. A)Despl
azarni
ent
oa la
der
echa dur ant
e
l
a espi raci
on enel enfi
-sema obst
ruct
ivo o en el neumot orax al l
ado
i
zquier
do. B)
Ret
orno a l a posi
cion media durant
e l
a inspi
raci
on.
C) Desplazami
ent oa la i zqui
erda dur
ant
e l ainspi
raci
on enl
aat
elect
asi
a del
puI
ncon
i
zqui
erdo.

ti
ll
as V y VI o espaci os inter
cost
ales corr
espon-di
ent
es; l
a i i
ians izqui
cida
percibe
entonces unaondul
aci
on pr ofunda y v ibr
ator
ia, que par ecepropagar
se de
delante
atr
as como una ol a. Lapercusi
onenscnti
doinver
so da un r esult
ado me-nos
neto.

EXAMENFI
SICO DELAT OUEA
YLARI
NGE

Apor
ta dat
os v
ali
osos par
a el di
agnost
ico dcpr
ocesos mor
bosos endot
oraci
cos:

1. Ploy/oi/eu/o y enluf ur he l a i r
ñpiien. La t ra-quea se muev e hacl a el
l
ado de
l
a obst r
uccon t ra-queal en l as i nspir
aciones pr ofundas y en di rec-cion
opuest a en
l
a espi r
acion. Se exprr imentafrémi t
o asuni velffi
g.2- 39).
2. Desv inci on l vtemlde l v t r
âgt ree. Es di f
icil suest imacion a ni vel de
l
a Rosa
yugular; es r na cho mas aconsej able pal par el espaci o t r aqueost er
no-
clei
domast oideo. Se
desvid haci a ell adoenf ermoenl a paral i
sis de un hemi diafragma ( signo de Pa
-rodi)
,yen
elneumot orax.
3. Flti
ctii
nci on al e l v t r
ndlien, F. n l a acalasia, elessf ago di st endido por
l
iqui
doygas ocupa eles-paci o t raqueovertebral. La t raquea se hace masant eri
or
y l a fosa
yugular menos pr ofunda. Lat raquea se hunde con f aci l
idad medi ant e la pr e
-sion de un
dedo enl a f osa y ugular,y r ecobra suposi ci
on inicial t en pr ontoser eti
ra ést e
4. Pi/
ez a al e lv l vri!
nbeenl osmov inu'entos v erti
cal et. Nor mal ment e, la
l
ar i
nge
puede ser el evada,mant eniendo el cuel lo v erti
cal, gr acias a l a el asti
-cidad
de l a
tr
aquea en t oda su al tura. Cuando l atraquea est a est i
rada haci a abaj o
por
descensodel muscul o di afragma, como en el enf isema, l a

Fi
g. 2-
40. Fi
j
eza de l
a l
arl
nge en l
os mov
imi
ent
osv
ert
ical
es.

l
aringe se mant iene fi
j
a y esdi f
lci
l mov erl
a haci aarri
ba.Este si gno, en
ausencia de
enfisema, sena-l
a un proceso medi
asti
nico infi
lt
rante (r
uediastini
ti
s, neopl
asi
a)
oun
aneur i
sma aorti
co montadosobr
e elangulot
raqueobronqui
al(
fi
g.2-40).
h. Pulseci ân lvti
tuqen.Se basa en que l as pul-saci
ones impr
esas sobre
el br onq
uio i zquier doo bi fur
cac'i
on traqueobronquial porunaneuris-ma del cay ado,
estenosi s
valvular aUit i
ca o cor adon agrandado, se t ransmiten a l a lar
inge. Se
perciben bi en,
i
nv i
tando al enf ermo a que ext ienda l a cabeza, con el fi
n de poner
tenso el
cuello, mi entras con el pul gar se pr esi
ona consuav i
dad sobre el carti
l
ago
cri
coi des
hacia l a i z-quierda.

■ IENSURACI
OJ'
4TO CI
CA
Compr
ende ci er
tos procedi
rni
ent
os y det
er-mi
nados i
nst
rument
os dest
inados
a ddr
nos a
co-

nocer l
a f
orma exact
a y l
as di
mensi
ones de l
asdi
ver
sas par
tesdel
tor
ax.

■ PERCUSION
Neumol
ogf
a 123

El torax esl a paTte del cuerpo que of r

ece ma-y or
es difi
cult
ades par a ser
medi do,
a causa desus mov i
mientos alt
ernat
ivos de dil
atacion y en-cogimient
o, yde
l
as
vari
acionesdeconfor
macionquesueletener
.
De una mdner a general
, solament
e conv i
eneret
ener
, enla pr
acti
ca,est
ost r
es
procedimient
os:

1. Al
easiir
nci
oa peri
met
ri
cn. Valora el perime-t
ro t or
acico. la ci
nta
met r
ica
rodea el t or
ax a laal
tur
a de un pl ano hor
izont
al si
tuado porencimade l os
pezones
(v. f i
g. 1-
11 A y B) . La difeienci
aen centl
metros entr
e l a inspi
raci
on y
espir
aclon

precisarsucuant ia enl ossujet ossanos, porcuan-t o i nfluy

en el sex o ( 12 cm a
favor de
los v aro-nes), edad ( di
smi nuy e alenv ejecer) yt ensi
on psi -
qiii
ca.La• r t ii
d r espir
at ori
a nor malmi nima esde4cm en elhombr eyde3
cm enl a
muj er.
La medi cion compar ativa de ambos Ter mto-rax t i
ene gr an v alor para
compr obar l a
conduct ade l os exudados pl cural
es ( y l a del neumot orax)
,acerca de cuy a
dismi nucion o
aument o da conf recuencia mej or i dea que l a per cusi
on. Se mi deel pe
ri
met r
o t oracico
en el l ado der echo o i z-qui er
do, t anto del ex tr
emo super ior del est er
non
como a
nivel delapéndi ce x ifoides.Sin embar go, f
isiologi
camente, se hal l
a una di f
erenci
a
de 0, 5
a1, 5 cm en f dvor deI l ado der echo en l os i ndi
v i
-duos di est
ros y una
diferencid
algo menor en l oszur dos. Es de observdr
, ademas, que cuandoex t
sten gr andes
cantidades deai re oexudados enl a pl eura, aument a t ambi én el per l
met ro del
l
adosano, a
causa de l a di stensi on v i
cariante del pul -mon nor mal.
2. Ai£ii›
i/£/ frI Uf y / J/iIi/t
/i/
c/i. Se v il
e deuncom pas met al
ico de
espesor es.
l
a di stancia ent re el esternon y el r ac}uis es de 16 cm a ni vel del ma-
nubr i
oy
de unos 19cm a ni vel dcl cx tr
cmoi nfcr i
ordel est ernon, en elv aron, yal go
menor en
l
amuj er. El di amet r
o t ransversal del t orax a ni velde l os pez ones es de
unos 26 cm
en el v ar
on ymenor t ambién en l a muj er. Los di amet ros obl i
-cuos nos
proporcionan
una i dca de l as posi blesdef ormaciones del acaja t oraci
ca.
3. i
rtometrin. tiene por obj et o obt ener clt r
azado de l a secci on
horizontal
del t orax a di fe-r entes al turas. El f i
jar gr aii
camente l a def orms-cion t oraci
ca
ti
ene
l
a v entaja de que nos per mitedarnos cuent a de l as v ari
aciones que ést a
snor een el
tr
anscur re dc l a enf ei‘
medad. Se em| olcar
icon t altin unsi mple hi l
o o Uf l
d
CiFltf
i.
Tiene una i mpor tancia semi ologica consi dera-ble. Nos or i
entd sobr e el
estadio f i
stco y
hm itesdel pul mon suby acent e. En el capl t
ulo dest i
nadoa l a partegeneral del
a
percusion, hemos menci o-nada si r tecnica y l as di sti
ntas v ar
iedades de so-
nidosque
pueden obt enerse.

TECNI CAPERCUTORI A
La mas ut i
l es l a di i t
al i
bitilbe erl
inrdt, apm -cando sol amente sobr e
l
a pi cl
cl ex tr
cmo dc l afal
ange t
erminal del dedo pl
esi
met ro | cr ‹menu
yimti[
or me) , el
cual es r etir
ado con pr esteza unav ez obt enido el soni do, con el f i
n de
no amor t
i-
guarl as v i
br aciones pr oducidas. Eldedo pe r cutorgol pea en di recci
on
perpendi cular al
dedo pl esi
-met ro, cosa que se consi gue f lexionandolo demodo que en
fal
ange
terminal sehal le en angul or ecto con el hueso met acar
piano ( v.r i
g. 1- 22).
kl
mov imi ento del a mano que per cute se ef ect ua ani vel de l a ar t
icul
acion
met acar pofalangica, per-maneci endo el ant ebrazo r lgidoei nmov i
l.
La or l
oper ‹i
isi
oi i be PI sch ( v. hg. 1- 2fi) si rvepara l imitar z onas de
reduci da
extensi on en l asque av ecesesdi ficil col ocar eldedopl ano( regi
o-nessu
praclav i
cular y
axil
ar).
La / vercos/ on i oi
ti
elime o f irestiriIe" Ai ici ibiay z‹
'ies util
atcomi enzo del a
explOr dcion par a dar nosrapida cuent a de si l as bases del pul mon se en-
cuent r
anono
ocupadas ( v.f i
g.1-20).
La per cusion debe ser l igera, gol peandosesi empr e con i gual intensidad,
y
compar at
iva enzonassi métricas, que suel enseri sotonas. Es mast XdCtct 6isc
aprov echa
l
a mi sma f ase r espir
atori
a.Al per cut
ir cl t orax, debe t ener
se en cuent aque
noSe
puede expl orar con est e mét odo a ma-y or pr ofundidad de 5 cm. Todos
l
os pr ocesos( ne
umoni a cent ral, t umores, aneur ismas) si tua-dos mas al l
a de est e limit
e
no pr oducen
cambi osenl a not a de per cusion. Lo pr opio ocut ie con l aslesi
ones de
menos de 2- 3
cm de di amet r
o, y con
el liquido l i
br e en l a cav idad Heur al cuy o v kl
umen no ex ceda de200- 250
ml .
La posi ci
on del enf ermo dur ante el ex amenser a di ferent
e segunl a r egi
on
clue sedesee
per cu-t i
r. La mej or es l a de pi e o sent ada, con l os br a-zos caidos
pasivos al o
l
ar godel t r
onco. yl as pal -mas de l as manos sobr e l as r odil
l
as a
fi
n de
relaj
arId muscul atura t or
acica.
Pata l a per cusion dc l a axi l
a y pur edcs l aterales, flebe l evantar el bra
zodel
l
adsqueseexdmi -

L24 Semi
ologi
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

CI Cl

Fig. 2-41. Ronas de mat

idez produci
das por el decu-bit
o dcl paci
ente: 1,
zona de
matidez debida al efect
oar
nort
iguador deuncolchon;2,zonademat
idez debidaa
compresion
del torax pore1 peso del cuerpo; 3, zonademat i
dezdebidaal
aaproxi
macion
delas
costi
ll
as.

na y apoy ar l a mano sobr e l a cabez a, demdner aque l a palma cai ga

sobre el pari
etal
delotrol ado.A veces, portr
atarse deenf ermos gr aves oconhemopt isi
s, l a
percusion ha
de l l
evar
se a cabocone1paci enteacost
ado.Enest ascondici
ones, pue-den
comet erse
err
ores, a menos que se r ecuer
deque l aposi ci
ondelpaci
enteinfl
uyesobrelanota
de
percusion. Esto es especial
ment e ciert
o ex aminan-
doal
paci
ent
eendecubi
tol
ater
al(
fi
g.2-
41)
.

Sonidoper cut
ori
o
El soni do que seobt iene dur ant
e l a percusi
ondel torax nor mal depende
del lugar
donde seapl ica eldedopl esi
metro.La topograf
ia dela per-cusion debe ser
conocida por
el pr acti
co a f in det ener un pat ron seguro par
a reconocer l o anor
-mal
(f
igs. 2- 42y
2-43).Asi,vcmos que per cuti
endo sobr e la z ona de pr oy
eccion topogr
afi
ca
delos
pulmones se obt i
ene el r
uidoosonido clvro pul-

Fi
g. 2-42. Topogr
afi
a de la per cusi
sn tor
acica en e1pl
ano ant
eri
or. CL,
soni
do
cl
aro pulmonar
; M, soni domat
e;T, sonido t
impanico.

cuyo esquel eto es muy r i

gido. El t
ono de unapersona del
gada con poco
desarr
ollo
muscular esmas r esondnte que elde una per sona muscul
osa,connot
ables
adi
posidadcs o
ambas.
Las car act
erlst
icas acust
icas del sonido clar
opul
monaryahansi
dodescr
it
as, por
l
oqueno
i
n-sist
iremos sobr e ell
as. Debemos observar que l
a

oioaor; sobre el cor azon e hi gado, mat i

dez ,y a
niveldelespaci
o deTr aube,
timpnni smo.
El soni do cl aro pul monar r esult
a de l a v i
brd-ci
on si mul
tanea del pul mon
(i
ntegrado
por unaser i
e dc l enguet
as t ensas y el asticas con ai r
s en-tre el
las) y de
l
as
paredes del t orax. Los or ganosblandos que no cont i
enen aire (hi
gado y el
com-mon) ,
l
os muscul os y l os l iquidos, no ent ran env i
braci
on con l os golpes
ordinari
os de
percusiony asi act uan cor no amor t
lguadores.Esta serie defactor
es ex pl
i
ca que
no ex i
sta
un t ipo normat iv
oque pueda apl i
carse indistint
amente a t odos los
Cl,

CI
,
CI
,

suj
etos, y que cada uno muest r
e, dent
ro de ciert
oslimit
es, unsoni
doqueie
espropio.
El torax del ni ño da un soni do mas i nt
enso,mas resonant
e ydet onal
i
dad
maselev ada
que el torax del adul
to, y ést
e que el de los anci
anos,
Fi
g. 2- 43. Topogr
afi
a de l a percusi
on toracica en elplano post
eri
or. Cl
„
sonido
cl
aro menos ev i
dente porla menor masa v i
brant
e del pulmon y el may or
grosorde las
masas muscul ar
es; Cl„ soni
do cl
aro pulmonarmuypatent
e;M,soni
domate.

nota pul monar normal noesl a misma en t odo elpul mon. En l os v ér

tices,
hay una ci er
ta
disminu-cion de sonoridad, pues al desarrol
lo de l as ma-sasmuscul ares se
añade l a
menorcant i
dad de i e-jido pulmonar v i
brante, cosa f aci
l de compr endersi
consideramos
que l os pulmones l l
enos de ai reti
enen f orma de cono de v érti
ce
superior, de
suerte clue hay mas pul mon en l a par t
e inferiordel t or
ax que en l a
superior. El
sonido cl aro pul
-monar mas pur ose obt iene ani vel deambasax i
-las, sobr e
toda l a
derecha; a el l
a si
guen ambasbasesyl asregioneslnf
raclavicular
es.

Antes be comenzar l a per

cusl
on, el r
it
édi
codebebuscarest
a nota pi
ndamental
,
enl a
repi'
onaxi!
lar r
ler
echa (o izqui
erJa st la lesi
ân se en-cuent r
a l ocal
i
zada
en el
pulmon ber
echo)comparar con e11a l os sig,
nos obt cni
dos en ot r
as
rep,
/ones.

Di
namica delaper
cusiéi
npulmonar
La percusi
on del pulmon, par
a ser compl
eta,
preci
sal
a expl
oraci
onsucesi
va:

1. De / ostempossp/ ce/esdeKr oni

q.Ser eali
za si -tuandose elmédi codet
rasdel
pacient
ey
empezan-doaper cuti
rentreelar r
anquedelcuel l
oydelhom-br o hacia ambos l ados,
hasta
encontr
ar el paso delsoni do pul monar al mat e. Las per cusi
ones deben
hacerse con medi ana
i
ntensidad. Se obt i
ene as1unar ea per cutori
a desoni dobajo,f
uerteyprol
ongddO,
que
auir
ient
a dedi aii
iet
iohaciadelanteyatras.
En el i ndividuo sano, l as f r
anj
as sonor as soni guales en ambos l ados ( f
ig.
2-44). Si
en uno deel l
osseobser v
a unacent uado estrechami ent
odel
Neumol ogia 125

area, debe pensar se si empre que no ex i

stan al t
e-raci
ones de la columna
vertebral, en
procesos r e-t
racti
les oi nfi
l
trat
ivosdelvér
tice pulmonar .
2. Dr/ p/nffO post eri
or(fi
{andonos, sobre t odo,
enl a movil
i
dad delas bases)
dete
rminaci '
on de l aexpansi on dC/Qt rl
mon en l as bases. El sonido obte-ni
do
en est e
plano es de t onal
i
dad al go mas el e-vacla, por ser l as costil
l
as mas
robust as yobr ar
l
acol umna v ertebral y escapul a con sus muscul oscomoamorti
guador
es.No
olvi
demos que, por
suf or ma conv exa, l a par ed t oracica post er
ior esme-nos el astica, loque mot iva
l
a
pér dida de una par -t
e de l a f uerza empl eada par a per cut i
r ( acci
on del as
bov edas) . Se
per cut e en sent ido descendent ea par ti
r del v érti
ce, pasando por l a par te
medi ade l a
region escapul overtebral. La sonor i
dad delt srax v a aument ando gr adual ment e,
siendo ma-
xima a ni v
el de l as bases, a medi da que di smi nu-ye el gr osor de l as
masas
muscul ar es y aument alacant i
dad depul monv ibr
ante.
Una v ez al canzado el l imite i nferi
or del pul -mon ( ala al tura de una
hor izontal que
pasa porl aapof i
sis espi nosa de T10 o a unos cuat r
o dedospor debai
del angul o de
l
a escapul a), se pr ocedeal ex amen de l a mov il
i
é! uJ de l ms hH5f S,' se
pide al
enf ermo que cont enga l a r espi
racion después deuna i nspi racion pr of unda,
obser vandoe1
nivelhas-t a elcualseext iendela r esonanci a pulmonar ; act osegui do, e1paci ente
hace una
espi racion f orzada yse obser va el nuev o l i
mite. Nor malment e, l a dif
e-r encia
ent re
ambos es de 4- 6cm, si endo pr act i
ca-mente i gualenl osdosl ados.Srl aex cursion
de un
l
adose hal la di i
icultada o i mpedida por adher en-ci as, pl eur it
is, pr ocesos
dolor osos
dcl t or ax, etc.,este cambi o der esonanci
a enl ai nspi raci
on quedaabol ido o
dismi nuido,
mi ent r
as que en el l adonor mal encontramos l adi ferencia habi t ual.

B
£-
ig.2-
44. Camposapi
cal
esdeKr
oni
g.A)Pl
anoant
eri
or.B)Pl
ano post
eri
or.

126 Semi
ologf
amédi
cayt
écni
caex
plor
ator
ia

Antes de t er
mlnar la explor
acion del pl anoposteri
or, per
cuti
remos la
columna
vertebral dor
-sal en t
oda su longi
tud. La mi
nima pér di
da det i
empo que
ell
o
representa es compensada concreces porl
os datos que se obt i
enen. Ene1
sujetosano,
l
a per cusi on es sonor a en el t ramo com-pr endido ent re l as apof i
sis
espinosas de
T1-T10.Ani veldel a bona hi liarJ4-T5)l oesal gomenos, sobre t odo en l os suj etos
de
habit o l eptosomat i
-co. En ci rcunstanci as anor mal es, ex iste di sminu-ci ondel a
sonor idad en
l
as pr imer as v ért
ebr as, enl as adenopat ias tr
aqueobr onquiales agudas y
en l os
tumor es medi astinicos, y en l as medi asy ul timas v ér
tebras, en l os
derraines
pcricdr dicos( fiecuenr eincnte de T4- T9) y pl eural. Est e dat asemi ologi co sirve
para
dif
er enci ar est e ul timo del a paqui pleur it
is y de l a at el
ectasi
a de l os
l
obul osbasal es
o de t odo un pul mon, en que l a mat i
dezno al canz a l a col umna. El
neumot orax
puedet ransf ormar ent impani ca l asonor idad v ertebral.
3. Del pl ano ant erior. Se comi enz d a per cuti
rdcbaj u dc l a cl av
icula,
colocando cl
dedo pl esi
-met ro par alelament e a ést a y sobr e un espaci ointercost al
. Al
i
r
descendi endo, l a sonor idad di s-mi nuy e a causa de l a pr esencia de l os
muscul os
pect orales enelhombr e, ydeést osyl a mama enl a muj er. A ni v el del V
espaci o
i
nter cost al der e-cho, comi enza l a mat idezhepat ica.Enel hemit o-rax izquier do, se
encuent ra el cor azon y por de-baj o, un espaci o sonor o conoci do como
espaci oset //oaor
de Tr aube, de not oria i mpor tancia se-
miol ogica ( fig.2- 45)i
i.

'
Las i nv est
igaciones de Tr aube ( 1868) pueden r esumi rseen( text
ual):
1. La zona menetonada t i
mpani ca t i
ene una f orma deme-di a l una
(obser vada enct
hemi sfer io nor te),l i
mitada hacia aba-j o pere1i eñc'z3ecost alyhaci aarr
iba por
nut
l
inescur va canl aconcavidadhaciaabajo.
2. El espaci o asi delimit
ado comi enza haci a delant e, de-baj o delquintoo
ene1sext o
cartil
ago, yseext i
ende haci a at r
asal ol argodelr eborde cost alhast a elex t
remo
anterior
de l aI X oX cost i
ll
a.
3. Sumay oranchura esde7- 8,5cm.
4. Elsonidodeest a zona,encondi ciones nor mal esdeles-t omago e i nt
est i
no
grueso, se
disti
ngue no sol o por en t i
mbr eti
mpani co, sino t ambi én porsermas al toque
el soni do
pulmo-narsi tuadomasar ri
ba.
5. En inspiraci
on pr of
unda, aldescenderelpul mon, se em-pequenece
consider ablement e ct
espaci o ser ni
lunar y es, por I nt ant o, t esti
moniodel amov il
i
dad nor mal del
borde
pulmonar .
6. Un si gnif i
cati
vo aument o del espaci o semi lunar coni namovil
idad
del borde
i
nfer i
or delpul mon i zquier
does unsi g-noi mportance de l a r etraccionde est e
ult
imo.
7. kn un der r
ame pl eur
al, e1 espaci
o semi
l
unar puede de-saparecer
complet
ament e y
e1 comi enzo de l
a resor
cion de1der
rame se mani
fi
est
a por una reapar
icion
del espacio
semil
-unar.

fi
ig. 2- 45. Espaci
o de Tr auhe. Su li
mit
e su|
aeii
l
l seencuent
ra enlal
i
nea
que une
l
a r egion del a punt a car -diaca con el bor
de super
ior de la matidez
esplénica. El
i
nt eti
on es el bor de costal. Por dent
ro, l
l
mit
es con elbor
de inf
eri
or del
higado y ,
por f uera, con la matidezesplénica.

4. D« las icy i
oti
cs axi lar y l at
ci'
al
. t o debeomi t
ir
se nunca. Por
l
a
delgadez de l a rared, sonmuy ut i
les para ex plorar el pulmon suby acente.
El suj eto
l
ev anta el br azo del l ado que se ex ami-na y apoy a l a mano sobr e la
cabez d, de
maner aque la palma cae sobr e el par i
etal del otro lado.
Se per cute deabaj oarriba (ov i
ceversa) siguiendol a linea ax il
ar medi a. El
dedo
plesimetro se dis-pone par al
elamente a l os espacios i nt
erCOStal
es,excepto en
el hueco
axilar, en que, para eludirladi f
icul
tad que r epresenta l a prominenci
a de l os
muscul os
pect or
ales por del ante y del muscul o

Jaccoud ( 1884) agrego, ademas, dos caracter

isti
cas semi ol
o-
gi
cas f undamentale.
s:
1. La f al
ta total de v ibr
aci
ones v ocales en l a z ona We! espaci
osemi
l
unat.
2. Enla mi sma zona, porauscul t
aci
on, senotalaausenci
a

Segun Neumann, el l
i
mit
e super
ior del espaci
o de Tr
anbecor
responde a
una li
nea que
une l a punt a del cor azon al bor desuperiorde l a mat idezespl énica; aconseja
que el
enfermo debeest ar semi sent
ado en posi cion diagonal par a que, t ant o e1bor -
de del
estomago como l a Samar a de ai r
e ocupen l a posi ci
onmds att a y den a
l
a per cusi on un
buen t impani smo de est a re-gion, y i csuime sus opi i r
iorres di neri
on que
l
a i
uatidez pof de-baj odell imi
tesuper i
ordelespacio deTr aubesi gnif i
ca der ram e
pleuraly
que, encambi o, la mat idezporenci ma de di cho li
mi -t
esi gni t
icainfilt
raciondel a
l
ingul a pul monar .
A pesarde l a r adi
ologia, elespacio de Tr aube es de ut il
idad
para r ev el
ar l a pr esencia de der rames pl curales de l a pl eur a i z-quier
da
que,
i
ncluso, her on r nadv erti
dos pormuy ex per t
os r a-diologos, l o cual ha si do
corrobor ad
o r epet idas v eces y com-pr obadoir
refut
ablementeporla t oracocent esis.

gran dol sal por detras, el dedo se col oca per pen-dicularmente o se r ecurr
e
a l a
ortopercusi
on. Ellimi
te inferi
ordel
a r egi
onlater
al derecha esmuypr eciso, pues
corresponde a l a mat i
dez hepatica;el de l a r eglon l ateral izquierda r esult
a
bastante
menos mani fi
esto, debido a que se cont inua conl a hi personoridad del
espacio deTr aube
yconl amat i
dez espl éni
ca. La mov il
i
dad r espiratori
a delbor de i nferi
or del
pulmon es
maxi ma a ni vel dela r egi
on axilar
,l l
egando i ncluso, si si tuamos alpaci ent
e
en
posicionlat
eral
,avalor
esde6- 8cm.

La percusion Tel hueco axi

l
ar t
l'
Enc calorconsi
der
abl
e/vor lacxyl
ornci
âi1dcl
v?r
ti
cc
pi
elmonar.i i per cht
imos en su pot
ci'
on ml s alta,
caemos sobr
e l a part
e
l
ateral
r!
el segunJo espm-

REPERCUSI ON DELOSPROCESOSRESPI RATORIOS ENELSONI DOPERCUTORI O

Las enf ermedades del apar ato respi
rat
ori
osuelenmodi
fi
car loscaract
eres
delsonidode
per-cusi
on. Sin embar go, esta regla no es absol ut
a yescapan de el la las
bronquit
is
agudas o cr oni
cas,l
as br onqui
ectasias no compl i
cadas, las slnfi
si
spleur
ales
muy
delgadas, los derr
ames pl eural
espoco copi osos (menos de 250 ml ) y l as
l
esiones
si
tuadas pr oi
undamente ( mas al l
a de 5 cm) opocoex t
ensas.

1. D/
smiai
i
ciou al
e la sonorul
n1 n l a per
cusi
on.
Di
smi
nuye enlossi
gui
ent
es cir
cunstanci
as:
piil
monar . At el
ectasia masi va, pr ocesos t umor al
esyt ubercul osos, neumoni a. En
esta
ulti
ma, l a ma-t i
dezsuel eacompañar se de una ci erta r esonanci adebida a l a
distension
del t ejdo pul monar queci rcunda l a par te af ecta y a l a v ibraci
on del ai r
e
cont enidu en
l
os br onqui os ( mat idezt i
mpani ca)
.
b) Ln l os l er ratnes pl ear ales. En el de l a gr ancav i
dad, sil a cant i
dad
de
l
iquido esconsi der able,la mat i
dez t anto en l a not a cor no en el t acto (se
percibe un
fuerte aument o de r esistencia t oraci-ca) es semej ante a l a que se obt i
ene
pe
rcutiendol as masas muscul ares del musl o. Es l a « mat i
dezhi dri
ca» de l os
clasicos. El
l
imi te super ior de est amat idez, cor respondiente al dcl der r
ame, si gueuna
l
inea de
conv ex i
dad super ior y v érti
ce ax il
ar(lugar dondeelpul monse col apsa con mas
facil
i-
dad) const ituyendo l a « curv a par abolica de Da-
Neumol ogf a 127
moi seau- Elli
s» . Si cam6i amos de posi cir
›n. f i
! en-fermo, per cuti
éndolo pr imero
sent adoy
l
uegoendecubi to l ateral,l a l inea de mat i
dez se despl az a,aunque muy poco,
siempr e que
l
a cant idad del i-quido no sea muy gr ande, caso en el cual no semodi fi
ca
en
absol uto. En l os der rames enqui sta-dos,l a z ona mat eguar da r el
aci
on conl a
ocupadapor
el l i
qui do, y en el i nterl
obul ar, di buja unaf r
anja oscur a ent re dos
sonor as,
especi alment emani fi
est a enl a r egiñnax il
ar.

2. Aument
o de l
a sonor
idad a l
a per
cti
si'
ân. Au-ment
a enl
assi
gui
ent
es
ci
rcunst
anci
as:

a) Enp!sema at r
op!co compensador(o v icari
an-te)
.Enelpr i
mercaso,el
abombami ento y
ri
gidezdel t orax, j unto con l a at rofi
a del tej
ido v i
brat
ilpul
monar, mot i
van
aument o de
resonancia ydi smi nuciondet onoconunt i
mbr
e conci ert
ogr adodet i
mpanismo,
«sonidodecaj a
de car tonv acia».
En el segundo caso, una por cion de pul monsano t r
ata de compensar
otras enf ermas y
que,por t al mot i
vo, respi
ran mal ( en el vér
ti
ce, en Edsocupaci ones del a
base, en
l
as bases enl os pr oce-sos api cales), l
a sonoridad dument a sin adquiri
r
caracter
ti
mpani co, si no una r esonancia agudaespeci al, con car act
er de cosa
hueca Ar esour
i
i t
in

b) Nevv
iot
orax espontâneo. El t
imbr
e del som -do esblandoysut
onali
dad
per
cutori
a,
di
sti
ntase-gun la tensi
on a que est a elai
re dent
ro de l
a cdvi
-dad pleur
al;
st
ésta aument a fuertement
e, e1t
onose v a haciendo cada v ez mas al to, pero
sin per dersu
carñcter timpanico; en estos casos, cabe obser -varunti
rr
ibr
eanfoncodclsonido
percut or
i
n.
Cuando se per cute una cav er
na de un di ame-tr
o super i
or a 4 cm
radicada cer ca de l a
pared yuni da a el l
a por una f ranja de t ejido pulmonarhepat
izado, el
sonido es a
menudo t impanico.Noesrar
o,al
a percusion fuert
e, el rui
dode « ol
ldcascada».

■ AUSCULTACI ON
Consiste enla exploraci
on audi
ti
va del os r ui-dos, normal
es ono, que se
producen en
elapara-to r espi
rat
orio. Sc cf cct
ua cl i
rectar
nentc con l aoreja o por
medi o del
fonendoscopi
o apli
cadossobre l
a pi el dcl torax. Ocasi
oll
dII
IHHLt, 0St U UAU
mo se
coloca del ant
e de l a boca ( auscul
taci
onpr eor
al)
. En ocasi ones, es
sufici
ent
e
hall
arse al l
ado del enfermo (
auscult
aci
on a di st
anci
a o ex -t
raauscul
taci
on)
.

128 Semi
ologf
amédi
caytécni
caex
plor
ator
ia
REOUI
SITOSPARALACORRECTAAUSCULTACION

Laauscul
taci
on r
equi
ere ci
ert
os r
equi
sit
os queacont
inuacl
on consi
der
amos:

1. Debe pr act i
carse en una habi tacion conl eri
iperatura con%r tahl
e, luz
i
enue y
ai
sladodv r uidos, para que ndda ex terno di straiga nuest r
a at encion.Si elenfermo
es
ambul ator io, sel e ha de aus-cul t
ar sent ado, conl a cabez a l i
gerament e flexio-
nada
hacia del ante, br azos cai dos pasi vdment e al oldrgo del t ronco yl as pal mas
delasmanos
so-bre l as r odill
as. Par a l a ax i
la y r egi ones l at
erales,debel evant ar elbr azo
dellado
queseex ami na yapoy ar la mano sobr e la cabeza, de maner a que
l
a pal ma cai gasobr eeI par iet
aldelotrolado.
Si se encuent ra en cama, se di spone en decu-bi to dor sal y r eclinado en
al
mohadones
para l aauscul tacion delpl anoanteri
or,ysent adoconl osbr azos haci a del ante, par a
el
plano post eri
or . Siel paci ente esta muy post r
ado, sel e mant iene enest a
posicion con
auxil
iodeunay udant e.
2. El t ârax debe est ardesnudo. Una t alla sobr ee1pecho mi entras se
ausculta el
dorso ( yv i
cev er-sa) ev i
taran, si se t r
ata de una muj er,t oda i nco-modi dad
subjetiv
a.
En el caso de un suj eto conmucho v el
lo, que cr epita al sci coi npii
ii
ii
do
perel
pabellon del f onendoscopi o produciendo r ui-dos casi i ndif
erenci alesdel os
estert
or es
secos, espr eci soauscul tar con l a campana ohumedecer elv el
loconaguay
compr imi rlo
contrala pi el
.
Los r
uidos producidos en l as aponeurosis yarti
culaciones suel en
desapar ecer cuando
elsuje-t o descansa en compl et
a r elaj
aci
on muscular.Tambi én hay que
menci onar l os
frot
cs mot i
va-dos al r ozar l
a escapul a con l a pared t or
aci ca(«
ester
tor
es
escapul ares» de Gal vagni-
Kutt
ner) oalejer
cer presi
on con elest
et oscopio sobre
regi
o-nes
del t oraxque pr esentangrancanti
dad deteji
-

4. Noexi ste ni ngun mot i

vo que j ustif
ique l ar esf ›i
rer i
m hural u uns. n/
par a l a
ariscul taci on. Hayqui en cr ee que es un er rnr al terar eJ habi ts delenf er mo,
pues si
se l e obl iga a r espi r
ar di f
erentede como acost umbr a, conf aci
lidad al ter
a l os
ca-
ract eres de l a r espiraci
on. Es mej or no habl ar deest o al enf ermo, de
j
andol e que
respi re como seasu cost umbr e, recomendandol e sol o que t o hagat ranqui
la y
nor mal ment e,
sin esf uerz o al guno ycon l a may or r egul aridad posi ble, ev itando quehaga
soni dos
gut urales.
5. LI pr inciyiant e en auscul taci on obe ml s bi ent emasi ado que muv
poco. Est o se
debe a que noha apr endido a pr esci ndir de ci ertos r uidos queno t ienen
i
mpor tanci a
diagnost i
ca y a concen-t rarsuat enci on sobr el ossoni dosque r ealment ela t i
enen.
Es
aconsej abl e consi der ar
, en pr imerl ugar , el mur mul l
o v esicular haci endo caso
omi -so de
l
os demas r uidos, y aun en aquél , ssl o l afase i nspiratori
a, dur ante una
ser ie de
cuat ro oci nco r espi r
aciones; a cont inuaci on, se hace l opr opio con el r uido
espi rator io, t eniendo l a pr e-caucion de compar ar punt os si mét ri
cos. A r en-
glon segundo,
se at iende a l os r uidos anomdl os( estertores, sopl os, frotes) r eteniendo sol o
aque-l los
cuy a ev idencia sea absol uta. Si gui endo elpr udent e consej o de Laennec,
de v i
genci a
ac-t udl :« Vele ml s debarde et i
quet aIunt ntwo ai tâmal oludoso, que caerenel e
rrorde
asi qnar le un si gni {i
ca-doer râneo».
6. La auscul taci on del pul mon debe ser or de-
nada compl ete. A par tir del v ér tice y en sent idodescendent e, compr ende
l
os pl anos
anter ior ypost erior ( fi
gs. 2- 46 A y B) , asi como el l at er
al.C CSt H
Il
ldllC£d,
tVl taremos que al guna bonapul monar escape al ex dmen. Ex isten
algunospunt os
cuy a r el acion t opogr afi
ca conl os or ganospr of undos l es concede un si gnif
icado
semi ologi -
copar ticul ar:
do adi poso, como,sobr ela mama del a muj er . n} Pt i
nio
rl
e
Auscul taci on del user , de Cut -
3. En caso de r oces pl euri
ticos, no se debe be- mann. En l a
fosa
supr acl dvicular, en el angul oS66! U1’ 6I I DkSOf HtO ID J/ /SC6/fJCf0l l r
l
Ttlrt!
it1t ñ o
Hire‹lii
, fornr ada per l a cl av i
cula y l a cabez a medi al delsobr e tudo ci i
l
a
espal da y bases. La campana del musculo est ernocl
eidomast oideo ( 5ngulo
asm5t i
fonendoscopi o debe apl i
car
se con f i
rmeza. Si se co). La auscul t
acion
de est e punt o
permi t
e, coni ncl
ina de un l ado l igeramente o no se ex cl
uye el mucha
frecuenci a,
perci bir l os soni dos asmat icosai re, podemos oi r un r umor sor do y conf uso
se-
bronqui ales car act er
isti
coscon espi racion al ar
ga-mej ante al que se per cibe
cuando se
apr ox i
ma l a da en un r noment o en que t ales soni dos y a noconcha
de un car acol
grande aloi do. Un r uido se- son audi bl
es en cual quier ot rd r egion
del t or axme
j
ant e se oi ra si las pi ezasaur i
cul ar
es del f
onen- (fi
g.2-
47).
doscopi o no aj ust ai
ia l os ni dos dcl ohscr vador o f
i) Zoii
n al e
alef ew,
de Chauv et
. En l a mi tadsi est an pl j
estas al revés. Ev it
aremos que l a cam-
del a
l
lnea t rdzada desdeelespaci o queex iste en-pana r ocela pi eldel t orax. Estoda
origena
ruidos tre l as apof isi
s espi nosas de C7 y T1, hast a l asecos
semej ant esar oces
pleur alesoper i
car diacos. promi nencid muy apar ente yf acil
ment e pal pable

uaclv¿rt
icn izqui
erdo(
A)nl• nan Taauscul
wi6n cnJaSan der
echa(
g)y
vi
cever
za. El
ñonej
i
doscip*
onodebe
stunpr
oducenTaezonasexanl
l
nadas.
si
tuada haci a la.
part
ewdiadeTaespi
nadcl
aes•czt
pul
a, que se conoce con
c[ nombr e de
«tubér
-culo del rray
eci
o•. Esunodelossi
tt
os mâs ade-cuados par
a
descubri
r par
auscul
ucton el

c) Punto yi
li
yr, .Cor
responde a l a bi r
caci
6n de l
a oaquea,
grandes.br
onquiosy
zona gangl i
o-nardel bil
to. EnTa r egj
sn escapuTov
ert
ebr
al, alaaltur
adel a
apéfzsi
s
BansversadeT3.

por debx to dc l a cscapuT Tzzt

pozt
anre y arn eldi
agnosuco pzecoz
de neumoni as,
bronconcu-znaniaa y cor r
icopTeuri
6s
eg Pali
ll
o r i
sii
rnl
. Coincide coneT b0rde intern
no de l a escapub, ob! icuada aJ colocar la palmade la mano del brazo
del mi smo l ado
sobre el hombr oopuest
o..
Cor r
espondeal
acisur
ainredo-bul
ar(
6g

130 Semi
ologi
a médi
cayt
écni
ca expl
orat
ori
a

) Punt
o axi
l
ar. Enl
oal
todel
a axi
l
a. Al
canzal
a par
teal
ta del
lobul
osuper
ior
.

7. No debe t orrr
ii
narsu j amas l a auscultaci
ont oracica sin l aberh«hot oecr
n/
ynr/care. Lai nspir
ecion que pr ecede a l a tos y l a f uert
e espi r
acionque l a
sigue
pueden poner de mdni i
i
esto un so-pl olatente, unoscr uj
idos, unt inti
neo
met al
ico, o
pueden hacer desapar ecer, al mov i
li
zar las secr e-ci ones br onquial
es, unos
roncuso unos
ruidossi -bilant
es. l is conv enient
e av isar al enf ermo par aque, enpl cna
auscultacion ya
una señalconv eni
-da, ensay e ungol pe de t os uni co y seco, que r e-petir
a
l
as v eces
que sean necesar i
as. Code auscul -taci
on si”nest e r equisi
toestccnicameii
le de
ectuosa.
8. Es muy ut i
lmoot erprñJcnmeai e loobserva-do. Un buen par adi
gma es
mas
demost rativ
o queunal arga expl i
caci
on ( v
.cuadr
o del a pag.156) .

Ley
espara e1diagnosti
co
Ofauscul
taci
on
Ter
minaremos i ndi
cando que par
a poner dernani
fi
est
o las al
ter
aci
ones
pul
monares por
me-dio delaauscul
taci
on, espr
eci
so queseajust
en at
resl
eyes:

1. Lev Tel vol

i
ii
nen mi ni
nio. Oue sean lo bas-t
ant
ev ol
uminosas.
2. Le' be lv pr opi
nlidoñ nt/niui
n. Oue est
énsuf
ici
entementesuper
fi
ci
ales.
3. Lcv de la t ransmision. Oue se hall
en sit
ua-dasen una r egion
expl
orabl
e.

RUI
DOSAPRECI
ADOSPORAUSCULTACI
ON
Si a un suj eto sano l e aplicamos el fonendos-copi
o pr imer
o sobr e la
traquea y l uego
en ot r
opunto del t orax, corno en l ms r egiones axil
ares,per
cibi
mos dos
ruidos en t odo
diferentes, el la-ringotraqueal y ct m iir
m nil
o v e.
sici
i
1ar II n t eme-ro,
l
lamado
«respiracion broncovesi
cular»,r
esul
tade la super posici
on deambos r uidos en
det ermi-
nadas z onasdelpulmon.

Rui
dolari
ri
gotr
aqueal
Conoci
do t ambién como resylr
ncl
ân hroi
iqui
l
l,de Laennec; sopl
o gl
oti
co, de
Jumon. Es
un rui
dosoplante, de t
onal
idad elev
ada, que se per cibe

tanto dur ante Id i nspiracion como en t oda l a es-pi racion, a ni vel de l a

l
ar i
nge,
traquea yest ernon( sobr e t odo ensu bor de der echo) y ,por det ras, al ol argo
dc l a
columna v er
tebral yen l a par t
e i n-terna del osespaci os escapul overtebrales.Se
i
mi -t a
bien, sopl ando en l a mano dobl ada en f ormade t ubo o en uno de car ton
o mdder a de
calibremedi ano o cuando con l a boca col ocada comopar a pr onunciar l a
l
et r
a « g», se
respira y espi racon f uerza. Se debe a l os gr andes r emol inos deai r
e que
se pr oducen
enl a hendi dura gl ot i
ca. Lascuer das v ocal
es que l i
nii
tan el or ifi
cio est an r nas
j
unt as
durant e la espi racion que dur ant e l a inspi-racion, t oque ex pl
ica que el sopl o
espi r
atori
o seamas i ntenso y agudo que el i nspir
atorio. Ent relosr uidos
gloticos de
uno uot r
omov i
mi ento r es-piratori
o hay un i nter v
alo si l
encioso muy cor t
o.Las
vibraciones que l legan hast a l as t erminaci o-nes br onquial
es en el
parénqui ma pul monar
seex t
inguen por di f
usion, r efraccion y r cflcxion,entr
e l os m ul t
iples t ab
iques
tensas y el ñ.
st icosque exi stenenest a r egion.

mur mul l
o v esicular
Se per cibe en t odas las par tes en que el pul -m in e. std en r ent
aetcc‹nn
l
a Hoar e
N t oracica, ycc› nmaxima pur ez a en l as ax il
as, debajo de l as clav1-cul
as y
en l as
regiones i nfrascapular
es. Es cor toun sopl o muy suav e, y que podr i
a r e
produci r
se
i
nspi rando primero y espi r
ando después suav e-ment e f i
re por l a boca,
habiendo
dispuest o l oslabioscorno para pr onunciarla «v».
El mur mul lo v esi
cul
ar es, esenci almente, unr ui
do i nspirateri
o cont i
nri
c› (qti
e
se pe
rcihe dr i
-rante t oda l a i nspi r
acion), l i
ger
o, dul ce, suav e,pur
o, de una
percepci on agr adable yl i
gcr
arrientemusi cal; es mds bi en un sopl o, pero de
un t ono
fi
jo. Resul t
a de l a suma del os r ui
dos el ementalesproducidos por el ai re al
ser
aspirado por mi ll
o— nes de dl v
éolOs bruscament e di
stendi
dos en l a
i
nspi r
acion. Es, por
tanto, unr uidoal
veolar.
F.!r ti
ido be l a fase espi r
ator
ia debido al pasodel ai r
e por l os t ubos
bronquiales es t ambi énconti
nuo, per o menos i ntenso y un t ono mas
bajo ( re a
do) que el mur mul l
o i nspi
rat
ori
o. Soloesaudible alprinci
pio del aespir
acion.
Vemos cor tola impr esion audi t
iva esopuest aa l a v i
sual y a l os dat os
obtenidos por
l
a pal pa-cion. Mientras queal a inspecci
on ypal pacion, lainspir
acion es mas
corta que
la espi raci
on cor no1:2 o3, en l a auscult
acion l os t ér
mi nos se i nvi
er-t
en,
pues l a
espiraci
on, sol o audible en el pr imer

terci
o o poco mas, dur a menos que l a inspi
ra-
cion,como3:1.
En un ci cl
o r espi
rat
ori
o compl et
o, nose per ci
-be en l a i nspecci
on pause
alguna entYr
e.1 f i
nal dela espi
raci
on y el pr i
nci
pio de la i nspi
raci
on, I
ncual no ocurr
ea
uscultando, puesentr
eelfinaldelrui
doespir
ator
io yelcomi enzo delmur mull
o v e-
secular
que i e sigue exi
ste un si l
encio que com-pr ende casi l os dos t er
cios
fi
nales de l a
espira-ci
on.

Gual
i
daJesdcl
niu“
mul
l
o v
csi
cul
nr

1. Intensi dad. Guar da r el

acion, habi da cuent aque el pul mon es un
i
nst r
ument o de
viento, conl a v elocidad con que ci rculd el ai r
e, que d su v ezdepende de
l
a may or o
menor ampl it
ud de l osmov i
mi entos r espi
rat
or i
os,yconl as condi cionesde
transmision del a
pared t oracica. Se Cf i
cueiitiaaument ada, dentro de l a nor malidad, en l os
ni-ños, a
causa del menor gr osor del a par ed t oraci
-ca y de l a may or el asti
cidad
del
parénquima pul -monar , const i
tuyendo l
a «respi r
aci on pueril
»ji
i
er , niño)
o
suplement aria, l l
amada asi por serel t i
po de mur mul lo que se per ci
be a
nivel del
pulmonque r espira en supl encia f uncional ( enunv ertice, si hay der rame
u
c‹n1dC11Sdci on en l abase, o v i
cev er
sa). La r espi racion puer i
l (o supl e-
ment ari
a) no
es una r espiracion r uda, pues con-ser va l a tonal i
dad y el t i
mbr e
nc›rrnal
es; sol o
l
ar elaci
on i
nspiracion-esplraci
on se encuent r
a l ige-r ament
e modi fi
cada,
i
gual andose l a
duracion del osdost i
empos porv olv
er seaudibl
e, dadal a ma-y or i ntensidad
respirat
oria,
el Ol ti
mo t ercio de l afaseespi rat
or i
a, nor malmcntc r nuda.
l
a i ntensi dad del mur mull
o v esicular di smi -nuyc en l os suj et os obesos y
en l os muy
muscu-l ados ( por elgr osor de l a par ed), en l os ast énicosysuj et os de v i
da
sedent ar i
a
(por poca ener gl
a del os mov imient os r espirat
ori
os),y en l osanci anospor
rarefacci on del
par énqui ma pul monar .
2 Timbr e. Depende de l a ndt urdlezd de l aspartes v ibrant es y del as
conti cicr ies
de r esonan-ci a yde t ransmision aloi do. Nor malmente, elso-ni doesdul ce,
blando, musi cal
ymuy suav e.
3. Tono. El tonodelruidoinspir
atorio esmasal toque el del r uido espi rat
orio; ld
i
nspi r acion daunr ede l a cuer da l ibr
e del violin, yla espiracion, el dobemol .
4. Ritmo. Ya hemos i nsist
ido cn que, mi en-tr
as l a i nspi raci on es t oda
ell
a
audi ble, l a espi ra-ci
onsol oloesen suscomi enzos. Est omot i
v a unsi lencio de
cierta
dur aci on ent r
e el f inal de l a es-
Neumol ogf a 131
piraci on y el comi enzo del m ur mul lo v esicularque Iesi gue.
h. Si nietri
a. Elmur mul l
o v esicular essi mét r i
-co, es deci r
, se pr esenta con
l
gual es
car act erlsti-cas acust icas ( f
ucrza, t imbr e) en l as partes si mé-t ricas de l os
pulmones. Sol o hay una excepci on,en l a r egion escapul overtebr al der echa y
haci a l a
espi na del omopl ato l a r espiracion es mas f uerteo de un t
imbre
bronqui al mas r udo
que en l abona opuest a, debido al may or gr osor de l os t u-bos br onqur al
es
aest e
nivel.

Respiracion br oncovesicul
ar
Resulta de l a super posi
cion, en det er
mi nddaszonas del pulmon, del r uido
l
ar i
ngotraqueal y delmur mull
o v esicular
. Par t
ici
pa de l as car act
ef i
shrdsde
ambos,
siendo su i ntensidad i ntermedi
a y suf ase espi r
atori
a nxa5 l ar
ga, int
ensa y
agu‹1a
c|uc l acor r
espondiente a l a r espi r
acion v esi
cular, Se ey een l a r egi
on
i
nf r
aclavicular
derecha, ar t
icul
acionesesternocl
avicul
ar esy espaci o escapulover
tebral
, enespeci al
en el
l
ado der echo, yani v
el de l a bi furca-ciontraqueal(T3)y en elv ért
icederecho,
pore
fec-todel may orcal
ibredelbronqui
ocor respondi ent
e.

AUSCULTACI
ON ENPATOLOGI
ARESPI
RATORI
A

Enl a auscul tacion del t orax, en ci r

cunst
anci
aspatologi
cas, podemos dar nos
cuenta de l as
vari
a-ci ones delmur mullo v esi
cular
, del aexist
enci
a der ui
dosadvent
ici
os o
accidentales
(soplos, esterto-res) y de l a anor mal tr
ansmisi
on He l a v oz hahl a-da o
cuchicheada,
o de l os r uidos produci
dos enl asuper
fi
cic dc1tor
ax.
Alteraciones pat oléigicas
del mur mul l
ov esi
cular
Los r ui
dos r espiratori
os pt ieden al terar
se enuno o v arios de sus
caract er
es,
recibiendo encada caso una denomi naci
on dist
int
a ( t
abla 2-3).Cabe señalar
queel r i
tmo
yl a i ntensidad puedenmodi fi
carse a v ol
unt
ad. Por eso, se debe pedi r al
enfermo que
respire nor rnalment e. La t onali
dad,el t i
mbre y l a si met
ri
a son f i
j
os e
i
ndependi entes
de l a v oluntad, y t odas sus modi fi
caci
ones sonsiem Pre patologicas:

L32 Semiol
ogiamédicaytécni
caexpl
orat
ori
a
Tabl
a 2-
3. Alt
eraci
ones patol
égi
cas delmur
mu-l
l
ovesi
cul
ar

Alter
aci ones desui ntcnsi
dad
Aument o del murmul l
o
Disminuci onoabol
iciondelmur mull
o
Alter
aciones desu t imbre ( ocal
idad)
Respiracionruda
Alter
aciones desu t onoRespi r
aci
ongr ave o baj
aRespi
raci
on aguda oal
ta
Alter
aciones de su r i
tmoI nspir
acion acortadaEspir
aci
onalar
gadaRespi
raci
on
conti
nua
Respiracionasacudidas
Respiracion « enr
uedadent ada»

a) Aumento Tel mur mull

o. I n ambos pul mo-nes, en l ds di sneas
centrogenas; cuando
es l ocal
i-nado, señala zonas pulmonares ensupl enci
d l un-cional (
respi
rdci
sn
suplement ar
m), siendo signoindi
recto, y cier
to, de una l esi
on que puede r adi
-caren el
mismopul mon oen el pul
monopuest o.
b) Disminuci
ân o abol i
ci'
ân del mur mullo. 3e se-ñdl a en t odos aquellos
casos en
que se encuent r
aal t
erada su nor mal producci
on ot ransmi si
on. Talsucede:

— En l a insufi
cienci
a r espi
ratori
a nasal ( ade-noides, pol
i
pos)
, en ambos
pulmones o
pref
eren-tement
e enel vér
ti
ce der echo.
— Por ocupaci on, angost
ami ent
o o dest r
uc-cion del al v
eol
o, con
di
smi nuci
on o
aboli
cion desu f uncion (neumonl a, bronconeumonia, escl
ero-

suav e y t orna un t i
mbre seco, asper
o y gr anulo-so, apdrece est e ti
po de
respir
acion.
Depende deuna congest i
onl
iger
a delalveol
o ode una i r r
egu-lar
idad en l a
mucosa de
los br onqul
olos, quese encuent r
an parcial
ment e cerrados o abol ladospor
l
a compr esi on
de pequeñas f ormaci
ones i
n-fl
amatori
as, desar
rol
ladas en el t eji
do pulmonar
cir
cundant e.
Señal a pr ecozmente una l esi
on con-gestiva o i nfl
amat or
ia del apar ato
alveolobr
on-
quia1.
No caer emos en l a conf usion de consider
arcorno tér
minos si noni
mos
respir
acion t uba
respi-r
ation plcrl
e. Una es l a al
ter
aci
on de timbre, ot
ral
a intensi
dad. Sr
bien
es f recuente encontrar res-pi
raci
on ruda yfuer
te, esasi
mismo posi bl
e hal l
ar
respir
acion
ruda ydébi l.
3. Alt
eraci'
ones desutono:

a) Respi raci!
on gr av e oba/ a.Tiene escaso v alordiagnosti
co, no obst ante, se
encuent ra
al fi
nal del asbi onqui ti
s oal pti i
i
cipio cf c l a tuberculosis; sucausa r eside en
l
a
tumef accion de l a mucosabr onqui al o del endot el
i
o al veolar,l a ent rada
del air
e se
hace a menor v elocidad, lo que da un r ui
-dodet ono baj o.
h) desk/ rnri
on aduda oal ta. Mar ca l a t r
ansmi-si on ent r
e l a r espiracion
nor mal y
el sopl o. Sel â4dnlfiesta, al [ aiiiiei[
ii‹›
,* ‹bl
ue ld DeSc espi r
at or
ia,
quese
prolonga y aument a det ono ( el cual i gud-la y aun super a el del r uido
i
nspi ratorio),
adqui -r iendo un car acter sopl ante. I ndica una conden-saci on pul monar
i
nci pi
ent e y es,
si se encuent ral ocali
z ada en un v érti
ce, un buen si gno de t uber -culosi s
apical.
sis, neui noconi osis,cav ernas,etc.). 4.
Alteraciones
d0 5H t l
tmo. Pueden senal ar
se
— Por el aument o del obst aculo que se en- en l a ñi .irec. ti
n
relati
ve de cada
uno de l os doscuent r
a nor mal ment e ent re el pul mon y el oi do,
ti
empos de l a
respiracion ( i
nspiracion acor tada,repr esentado por l a par ed t oracica y
l
a
pleura espir
acion al argada, r espiracion cont i
nua) oensu( adher encias
pleurales,
der r
ame pl eural, neumo- continuidad ( r
espiracion a sacudi das, en
ruedat or ax).

dent ada):
— Por una menor v elocidad del aire alveolar,
ya sea por enf i
sema ( en est a af eccion se encuen- a)
Inspi racion ncor tada.
Def i
nida por su nom-t ra una escl er
osis at rofi
ca muy acent uada de l a
br e, sc
obser va en aqucl l
os casos en que l a ex t rama conjunti
voel
astica
i
nt eralv
eol ar
, con
dif i- pansion nor mal del pul mon se encuent ra di ficul-cul
tad de l a
sist ole
alv eolar), por i nmov i
li
ddd de t
ada; pr ocesos dolor
osos (pl
eurodinia,
fisur as
un hemi tor
dx a causa del dol or (neural
gia i nter- costales), di
sneas con
aument o de
la f recuenciacost al
, pl eurodi
nia), por def ormi dades andtomi - r
espir
atoria,
et c.
cas ( gibosi
dad, escol iosis, cifoscol
iosi
s, et c.), o b) Espir
acion
al
ar g,ada. Consi st
e en que a l apor obl it
eraci
on ( neoplasi
ca o no) de
un br on-
auscul t
acion se torna per cept
ible una par t
e, ma-qui o.
y
or o menor , de la
espiracion, que en
estado nor -mal e.
s mi ida, Purebe. al ar
garse hast a i$ualar o r e-
2. Alteraci
ones be sql t imbre. Consi deraremos basar la dur
aci
on de
l
a
i
nspi racion. La espi r
aci
onl a resplrncion ruda. Si el r uido pierde su car
act
er
al
ar gada v a siempre acompañado de al t
eracion

de l os rui
dos respi
rat
ori
os,que se vuel
ven rudosy débi
les en l
a inspi
raci
on,
y de
tonal
idad elev
a-da con t endenci
a a sopl
ant
e enl a mayori
a de l
oscasosenl a
espir
acion
beencuentra en:

— Enf isema. En gr andes zonas o en t odo elt orax, por r aref

acci
on y
esclerosis de
l
a tramaconj unti
voelast i
ca i nt
eral
veolar
. Se acompaña demur mullovesi
cular
débilyrudo.
— Tuber cul
osis incipiente. Suel e l ocalizar
seenelv ér
tice. Coi ncide conl a
disminucion
delso-ni do de per cusi on; cuando d l a per cusion or dina-r i
a no se encuent ra
submat idez,
si se busca port ransonanci
a, no Mal t
a casinunca. Est oi ndica quel a
espiraci
on
alar
gada obedece, en est os casos, acondensaci on del parénquima.
— Asma br onquial
. Por espasmo br onquiolarque di f
lcult
a l a sal ida del aire.
En l a
obstruccionbronquial par cial y a ni vel de l a r egi
on cor res-pondiente, per
siste
el
rumor espi r
ator
io despuésde una espi racion f orzada, en cont raste conelsi -
l
enci o del
rest
o del pul mon. El r umor per si
stehastal a ex pulsi
ondel ai
re ret eni
do.

c) 6S / rf
i6I
Oo cont i
nua. Se obser va cuandol a espi r
acion seal ar
ga
tanto que
l
lega a junt ar secon l a i nspi
raci on si guiente. Ld « pausa- silencio»que
normal ment e
sigue a l a espi r
acion, desapa-r ece, y se oy e si empre r uido r espirator
io.
Este,queen
l
os casos mas car acter
isticosesi gual du-r ante l a inspir
acion que en l a
espiracion,
es dé-bi l y rudo, no presentando n1 el car acter delmur mull
o
i
nspirator i
o ni el
del r uibo espi r
ato-ri
o. La i ntensidad pr esenta l i
geras ondul acio-nes.
Enal gunos enf ermos, elcaracter del a r espi
ra-cioncont i
nua nocambi a st hacen
una
respiracionprofunda; en ot ros,a1f orzarla r espiracion, el rui
-do espi rat
orio se
torna
l
igerament e traqueogl ot
i-co; en ot ros, al f orzar l a respir
acion, el si ntunia
desapar ece
ysemar canlosdos t iempos yl a pau-sa. Se encuent r
a especi alment e en el
vérti
ce, en
l
a r egi on del hi lio y , con menor f r
ecuenci a, en l aparte post er
ior de l as
bases en
l
as i nfilt
rdclonest uber culosas.
dj fi
es// U6f @f f nsnr « d/dns. Consi st
e en que t oinspir
acion y ,a v eces,
pero con
mucha menorf recuenci a, l a espi racion, en l ugar de v er
ifi
carseen unsol o
ti
empo conr na
perfect a cont inuidad,se r eal
iza en v ari
os t i
empos ( de dos a ci nco) se-
parados por
cortas i nterrupciones. El punt o enque mej orseapr ecia esto esen l a f osa
i
nfraclav i-
cul
ar . Desapar ece a menudo enl as r espi r
acionespr of
ri
ndas. Descar tacds
aquellos
estados ( atec-
Neumol ogi a L33
ci
ones dol orosas t oracicas, emoci ones, escal o-tri
os, etc.
), que, ocasi onando
mov imi entos r espi -ratorl
os i r
regulares, hacen que elai re l l
egue al osalv éolos
por
fr
acciones; se at ribuye a l a pér di
dade l a el ast
icidad del pul mon, que hace
que ést e
se di l
ate en di ferentes t iempos en v arias de si rspar t
es. Cudndo v a
acompañada de
otr
as al tera-ci ones del mur mullo v esicul
ar y se encuent r
a enuna r egion
l
imltada, f ij
a
y per sistente del vér t
ice,tienev al
or par a el diagnostico pr ecozdel a tuber-culosis.
e) Respi raci
on « en r ueda dent ada» . Es aquel laen que l as interiupci ones
se
suceden de maner aregul ar.Seat r
ibuy e al a mi sma causa que l aante-ri
or.

Soplospul monar es
Ya hemos v i
sto cf imo, gr acias a l a ex istenci
aent r
e l a est rechez gl otica y
e1 oi do de
una ser iedc Or ganos r epresent ados por l a t ubcri
a br on-qui al, el t ej i
do
pulmonar ,
l
as hoj as pl eural
es y l apar ed t oraci
ca, pasamos del r uido desopl o l arin-
gotraqueal
(i
ntenso, de t onali
dad el evada y det imbr e tubari
co) a ot ro ( poco i nt enso,
de
tonali-dad baj a y de t imbr e v esicular
), que const i
tuye e1mur mul lo v esicul ar.
Pero si
el t ejido i nteopuestoentrel a est rechez gl ñti
ca yl a par ed del toraxdej ade ser
normal , y a sea por l a pr e5enci a de unbr onquio di latado, de una
zona hepat izada,
deuna cav idad en pl eno par énqui ma, o de agua ogas ent re ambas hoj as
pleural et,el
soplo gl ot i
co,al pr opagarse, encont rara en su t rayecto el br on-qui o di lat ado
ola
hepat i
z acion, ol a cav erna ol acol ecci on llquida o gaseosa a que nos hemos
re-ferido
y i i
iodi fi
cara sus car act eres de pr opagaci on normal ,de tal monoqt i
e,ct.!i.i
gar
de
produ-ci r
se el mur mull
o v esicular nor mal, ocasi onar auniii
ur mul l
o v esicular
patologi co
alque sedeno-mi nara « soplo pul monar ».
Vemos, pues, que el r uido desopl o resulta de
l
a t ransmi sion del r uido l ar i
ngot raqueal o sopl oglotico a t rav és de un
teji
do pul monar
 al
ter
ado,
tant
o en suscondi
cioncs fisi
cas como ensu conrl
ucti
vidad sonor
a.
Par
a que est e soplo se pr oduzca se preci
sandosf
act
ores:

1. dna conf nsaci on pulmonar capaz de pr

o-duci
relsopl
o t
ubar
ico que,
al
ser
modi
fi
cado, hadeocasi
onar el
pleur
al.

134 Semiol
ogfa médicayt écni
caexplorat
oria
l
TlOtlVo, se perci
be en l os der r
ames i nfl
amat
ori
os(
pleur
it
is) y f al
ta en los
de
natural
eza mecani ca(hidr
otorax), pues en el pr i
mer caso el pul mon
subyacente est
a
si
empr e mas o menos af ectado,mientr
as que en el hi drot
orax es normal
(f
igu-ra
2-49)
.

Lossopl
os pul
monar
es puedenser
:

1. Politi
ctl05 D aul octoii
0s. Resul tan de un obst aculo pat ologico a ni v el
de l a
tr5quea o br onqui os.
Enl oscasosdeest enosis t raqueal obr onqui al,la v ena f luida que at raviesa l a
est rechez
es unav ena f l
uida sonor d, y como t al t i
ene una i nt ensi-dad, t onalidad y
ti
mbr e en
relacion al disti
nto t a-mañodel ori
fi
cioyconsuv elocidad de paso.
Si l a est enosis t r
aqueal o br onquial cs muyangost a, el ai r
e, al pasar por
el
orificio, v ibra i n-t ensament e; l a i ntensidad del sopl o es el ev ada,y l a
tonal idad,
aguda. En el l lmit e ex t
remo en-cont ramos l ossopl os de car acter si lbant e
(est ri
-dor )o
de car acter comeo cor nage, en f r
ancés, ohuél fago) . El est r
idor y el
coinage se
per ciben adi stancia, y sesuceden en l as dos f ases r espira-torias.
Si el oi iMi cro de l a est enosis es ampl i
o, l a in-tensidad del sopl o r esulta
débi l,
y l a t onal i
dad,gr ave, si endo ent onces di ficiles de di f
erenciar delsopl ogl otico
nor mal .
Est ossopl os t i
enenl a car acteri
sti
cadenacerymor i
renel mismosi t
io,esdeci r,
deno
propagar -se y de debi lit
arse a medi da que, con el f onen-cl oscopi o, nos
alej amos
clef hi li
c›.. Si ctf ir i
ch br on-quial se ocl uy e por compl eto, elai re no ci rcula
yno
haymot lvoal gunodesopl o.
2. Secuedur i
os o por i ransmr si
'on. Aunque or i
-ginados a ni vel de un
est rechami ento en l a t u-ber ia t raqueobr onqui al y a nor mdl ( esfinter gl o-t lco)
ya
pat ologico (
estenosi s bronquial), son pr opagados a distancia y
transmi ti
dos al oi do
r•• i nterm edi n de us t ejido densi ficado y buen
conduct or del soni do ( parénqui ma hepat izado,
mas r ard v er unmazacot e gangl ionar); por est o,se l es conoce t ambi én
como sopl os f or
transmi -si âii o pr opagnci ân.
Son, con mucho, l os mas impor tantes. Deacuer do cont odol o
anter
ior
mente di
cho,
señal
a-remosque par
a pr
oduci
rse r
equi
eren:

n) La eel sH0$l
s y l
otl
'
cn nor
mal. Gapaz de oca-si
onar elr
uido que ha de
consti
tut
e,
al modificar
-se, el sopl
o que per
cibl
lTl
Os; ést
e fal
td, como eslogico, enl
os
suj
etos
l
ari
nguectomizados.

Fig. 2- 49. Esquema de l a produccion delsoplo pleu-ri

ti
co. La z ona de
rayas
verti
cales senala el pul
mon condensado y compr i
mido; las r ayas
horizontales, e1l ugar
ocupado porelder rame l l
qui
do. Elr uido lari
ngo-traqueal
, al encont r
ar eI
paréngui ma
pulmonar compr i-mido y condensado, t or
na l as car act
er i
sti
cas del soplo
tubarico.Este,
alllegarall imi
te delder rame, disminuy ede i nt
ensidad y cambi a de t i
mbre
dando l ugar
at sopl opleur
iti
co(opleural
).

b) Una ci ert
a v el
ocidad v
olumen del ai re ins-plLado. Porest o,los
soplos
desaparecen cuandoelt orax se encuent r
a i nmov il
i
zado, ya sea por undol or
agudo, y a por
parali
sis diafr
agmat i
ca ( desa-par
ici
on pr eagonica del soplo t ubarico enla neu-
monl a),o
cuando l as v i
as aéreas se encuent ranobst r
uidas por mucosi dades, cuerpos
extraños o
Per i i
n t i
m or .
c) Un t ej
ir
lo ul
nionnrnli
ernrl
o y con unas pr o-
piedades conduct oras del soni do di st
intas de l asque cor responden alt eji
do
pulmonar
normal .

Ent
re l
as v
ari
edades mas i
mpor
tant
es de l
ossopl
os port
ransmi
sion, ci
tar
emos:

n) Zoll
ot uhñri
'co. Consiste enla per cepcion, anivel de l as par edes del
torax, del
ruido lari
ngo-t raqueal que, enl ossuj
etos sanos, oi mos ex cl
usi
-vament e en l a
l
ar i
nge,
traquea, ester non y espa-ci o escapulovert
ebral
. El pul mon homogéneo ysi n
aire, como en
la neumonl a, es un excel ent
econductor de di cho r uido, con t al que l os
bron-quios
sean per meabl es. Di f
iere de l a respiraci
onl ar
ingot
raqueal per ci
bida en l a
traquea tan
soloen que esmenos i nt
enso ydet ono masal to, porser elcal ibre de l os
bronquios
menor quee1de l atraquea; per o ti
ene lbs mi smas caracter
lst
icas
fundament al
es de l a
 pausa post
inspi
rat
ori
a y l
a

dur acionei nt ensidad t ipica del a f aseespirat oria,en cont raste con l a del
mur mul lo
vesi cular . Sei mita pr onunci ando en v oz baj a y de maner a su-cesi va l as
vocal esa, e,o.
El f oco de condensaci on pul monar pr eci
sa t e-ner , para ocasi onar el sopl o
que nos
ocupa, ungr osor suf iciente que l e per mit
a al canz ar, por l omenos, aquel los
bronqui os
cuy o di amet r
o i nter-no sea super ior a 3 mm, pues en l os t ubos mas
pequeños l a
conducci on del soni do l ari
ngotra-queal es mi nima. Si r ecordamos que l os
bron-qui os
de 3 mm est an a 3 cm de l a pleura, en l asporci
ones super i
ores del
pulmon, de3, 5-5
cm enl as por ciones basales y l ater ales, y de 1- 2 cm enl as
prox imi dades del a
columna v er t
ebr al
, nosexpl i
caremos que condensaci ones de i gual v olu-men y
densi dad
puedan o no t ransmi t
ir el sopl osegunsuni v el t
opogr afi
co (fig.2-50).
b) Sopl o cav itarl
o ( o cav ernoso). No es masque unsopl o t ubar
ico
modi ficado ensu
ti
mbr e yen su i ntensi dad por l a pr esenci a, en el i nteriordel t ej
ido
pulmonar
condensado, de una cav i
dad.No se debe al ai re que ent ra y sal e de l a
cav i-dad,
sino a l a pr oducci on, en l a camar a de r eso-nanci a de l a cav idad, de
armoni cos que
refuer zandet erminadas v ibraciones de l os rui dos br onqui
a-les,dandoasiunt imbre
alterado
al r
ui door igi
nal .Puede i mitarse ut il
izando l a boca como camar ader esondncia y
respi rdndo
conl osl abi
osdi spues-t osenf ormadeo.Par aque unacav i
dad pr oduz ca

Fi
g. 2-50. Esquema de l
ascondensaci
ones pul
mona-r
es. A) condensaci
on
super
fi
cial que
no al canza hastalosbronqui
osde3mm dedi
amet
ro;
nohay
,port
ant
o,tr
ansmi
sion del
soplo
bronquico. B) condensacion 9uealcanz
a l
osbr
onqui
os deuncali
bre mayorde3
mm; sepr oduce,
pues,transmisi
ondelsopl
obronqui
co.
Neumol o9ia 135

l
d I TlOdificacion cav er nosa, debe encont r
arse r o-deada depul moncondensado.
Unacav idad
sit
ua-da en el cent r o de un pul mon sano y ai r
eado, yl as hay , no
produce
respiracion cdv ernosa, pu-di endoincl
usosersi l
enciosa ( fi
g.2-51).
c) Soplo an%r ico. Es, habi t
ualmente, poco i n-tenso y pr esent a resonancia
met ali
ca.
La may orpar te de l as v eces debe buscar se can at encion, yenal gunos
casosssl ose
percibe enl asr espi racio-nes pr ofundas o haci endo t oser al enf ermo. hasque
un sopl o,
parece una r esonanci a; bout rl
onne-ment amphor i
que ( zumbi do anf or
ico), lo
l
lamo La-
ennec. Se i mita bi en, apl icando, si n apr etdr, el pul pejo del dedo medi o al
orif
lcio
del conduct oaudi t
ivo ext erno, de modo que quede cer radopor compl eto,
y dando
golpeci t
os sobr e est ededoconot rocualqui
er a.Seper cibe:
— Enelneumot orax espont aneo conelai re at ension. Si hay adher enci
as que
den l ugar a
neu-mot orax par ciales, puede ser pococl aroof altar
.
— En l as gr andes cav ernas pul monares, depar edesli
sas, r adicadas cer ca
de l a
pared, queco-muni can dmpl i
ament e conl os br onqui os yest anv aci
as opoco
menos.
— En l os der rames pl eurit
icos abundant es,que compr i
men e1 pul mon
contra el r aquis.
En

Fig. 2-
51. Esqv
eeo de l
a pr
ocl
ucci
ñn del sopl
o cav
ita-r
io. La zona
senal
ada en
negro i ndica t ej
ido pulmonarcondensado eneli nt
eri
or.Laz onai
ayada,escl
erosi
s
peri
-
cavit
aria. El r uido lari
ngot
raqueal al encont rar el par én-quima pul l onar
aument adode
densidad t orna lascar
ac-ter
ist
icas acusti
cas del sopl o tubar i
co. Este, a su
vez, al
l
legar a l a cav ema, se modi fi
ca en su t onal
idad y t imbreadqui
ri
endo una
resonancia
especial, hueca, que defi
neelsoplocav
ernoso.

136 Semi
ologi
a médi
cayt
écni
ca expl
orat
ori
a

estos casos, e1sopl

o se per
cibe en el espaci
o es-
capul
overt
ebral
.

d) Sopl o pl eur i
ii
co. Esunsopl otubarico modi -ti
cado ensu i ntensidad y
caract erlsticasacust icaspor l a pr esencia, ent re el f oco de condensaci on
pulmonar que l o
produce y el ol do del que aus-cul ta, de un der r
ame pl eural. Se i mi ta
pronun-
ciando env oz baj a l asletras e,1. Es r elati
vament ei nconst ante. Al pr incipio
de l a
enf ermedad, seper ci
be en l a base, cer ca de l a col umna v er t
ebr al
,y es
poco i ntenso,
suav e, como v elado y pr efe-rentement e espi r
at or
io. A v eces, sol o se per clbe
en l as
respiraci ones pr ofundas. Con f i
ecuenci a,se t iene mas l a i mpr esion de una
respiraci ñn
so-pl ant e que de un v erdader o sopl o, y a que no esr aro que elmur mul l
o
veslcul ar est é
en par t
e con-ser vado. Cuando el der rame aument a, el sopl o,cuando ex iste,
se oy e en
e1l i
mi te super ior del l i
-quldo, enl a zona donde el pulmonest a habi tual-ment e
atelectasi a do, mot i
v o por el cual adqui ere car acterlsti
cas acust icas que
recuer dan l as
del sopl o t ubar ico, aunque si n i gualar su i nt ensi
dad ycon t i
mbr e di sti
nto.
Los sopl os pl eur iti
cos, mas o menos i ntensos
o v elados, pueden per cibirse en r egi ones bast an-t e ex tensas, per o casi
nunca o nunca
pasan de l alinea axi lar
. En l a car a ant erior del t or ax, no seoy en. El si ti
o
en el
que se per ciben mas cl ara-ment e acost umbr a serl a r egion donde el
pril
ménse hal l
a
rechazado ent rel a col umna v ertebralyelomopl at o. Cuando l a cant idad de
l
iquido es
abundant e, habi tualment e nose per ci
be sopl o ni otr
or uidor espiratorio.
e) Sopl o tuboy leii
ral. Se desl gna de est e modo

cadosono ensus car acteres. Unosse or i

ginan enl os bronqui
os o en e1
pul mon
(est ertores pul mo-nar
es pr opi
ament
e di chos); otros, en l a cavi
dadpl
eural
(frotes
pleur ales). No hay unani mi dad ensu i nterpret
aci
on, ni tampoco sobre el
criterioue
debe pr csi
dir su cl asif
icaci
on (
tabla 2- 4). Es cost
umb z e âiAñct
ica,
clasi f
icarlos
at
endi
endo at
l
ugar dondeseor
igl
nan:

1. deter t
or t r
aqueal . Pr oductdo por l as secr e- 'ci
onesacumul adas
en l os
bronqui os gr uesos, t ra-quea y l aringe, y que el paci ent
e, a causa de su
estado, es
i
ncapaz de el iminar. Cuando es muyi nt
enso, mot iv
a un soni do br usco,
desapaci bl
e,
conf uso, l lamado « zurri
do», audi bl
eadi st
ancia.
2. fi
oucos y si bl
lDntes. Est os est ertores, i mpro-piamente denomi nados
secos,
tr
aducen l a est e-nosi s par ci
al del ar bol t raqueobronquial en al gu-na par t
e
de su
tr
ay ecto, y a sea por mucosi dadesespesas ( como en l a fase i nicial de l a
bronqui tis)
,
sea por espasmo dc l a muscul atura br onqui al yedema del a mur osa, como
e.n el asma.
Los r oncos son est ert
ores br onqui ales de t o-nalidad gr ave y se or i
ginan
en l os
bronqui osgr andes o en l a t r
aquea. Cubr en l os dos t i
emposde l a r espi
racion,
con l igero
predomi nio espi rado-r i
o,se pr opagan a di st anci
a yse modi f
ican conl at os;
pueden
acompañar se de una sensaci on t acti
lde f r
émi to.
Los est ertores si bi
l
ant as o est er t
ores « piantes»son de t onali
dad aguda, se
ori
gi nan en
l
os br on-qui osdepequeño t amano.

Tabl
a2-
4. Ti
poyorigendelosest
ert
ores
a undobl
esopl
o, t
ubarico enlai
nspi
raci
on ycon

l
os caracter
es del sopl
o pleur
al en l
a f
ase espi
ra-t
ori
a. Apar
ece en l
as
espl
ennneumoni
as y corti
-copl
euri
ti
s.

Ester
tores pul monar
es
Son r uidos anomalos que acompañan a l os
rui
dos r espi
rat
ori
os pr
opi
ament
e dichos, modif
i-

Los ‹ t er
rors› son r uidos de auscul t
aci
ñii, 9ue cuando scengendr anenuna
zona
pulmonar r odeada det eji
dosanoy,portanto, mat conduct or
, se perci
ben l ej
anos,
apagados
y poco r e-sonant
es; son l os ester
tores tin ‹ oi
i
›un mcs. En cambi o, l
os ll
a
-mados
ro›i
›un‹i
i
ii
cs, por pr oduci r
se en unl ugar r odeado de t e]
i-do condensado, y
por el l
o
buen conduct or
, aparecen agudos yr esonantes ( con un t ono alt
o que l l
ega
hasta e1
l
a) , como sies-t al
lar
an enelpr opio oi do.1-
a consonsi ii n zssixmo l ecori
ce
use
ciâi
l
Estertor
es cuy o or i
gen se encuent ra en l a t r
aquea ybr onquios
TraquealesRoncosSibil
antes
Estertor
es ori
ginados enl osal
véolosCr epit
antes
Estertor
es que i ndican la pr esenci
a de moco y pus enl os bronqui
olos
ter
mi nal
es o en
e1 t e)i
do pulmonarenv i
asdedesint
egracion
Estertor
es subcrepi t
antesDe pequeñasbur bujasbe medi
anas bur
bujasDegrandes
burbujas
Cruji
dos
Estertor
es cav
ernososCor
goteo
Estertor
es cuy
o or i
genseencuent
ra enl
a pl
eur
aFr
otes pl
eur
ales

?. E. stertor cr ey i
inate. Se mani fiesta al oi docomo una ser ie de cr e
pitaci ones
brev es, f i
nas ei gual es, que par ecen pr oy ect arse enr aci mosobr el a or eja at
fi
nal de l a
inspi raci on. Han si do com-par ddos al r ui do que pr oduce el f rote de un
me-chñnde
cabel l
os cer ca de l a nr ej
a.
El v alor semi ologi co del est er
tor cr epi t
anteesconsi derable. Señal a l a
presenci a dc
una al v c-ol i
tis f i
br i
nol eucoci taria. El al v éol
o, humedeci -do y col apsado por el
proceso i nf l
amat orio quel o ci rcunda, se despega br uscament e at f inal del a
i
nspi racion,
gener ando el est ertor que nosocupa.
Debemos di ferenci ar elest er t
r›r r re pi t
ant e de l as cr e pit
aciones, r ui
dos
adv ent icios que
aun pr o-duci endo una i mpr esi on acust ica par ecida, t i
e-nensi gnifi
cado di sti
nt o.
Difer enci aremosporsugr ano mas gr ueso y desi gual l as cr epi !
taciones Je
decubi to en l as
per sonas sanas ( que desapar ecencon l a r espi r
acion pr ofunda o con l a t os)
y l asde l a
ate/ e6i as/ s ( cuando en und z ona pul monari nsufi
cientement e v entil
ada [ una
base, despuésde
la f r
enl cect omi a o un v érti
ce por i nsui i
cien-cia r espi
ratoria nasal ] se
produce una
aire aci on br usca) . Al mi smo mecani smo pat ogéni co obe-decen l as
crepi taci ones
per i
f ocal es del i nf artopul monar y de al guna hemopt isis. Las cr epita-ciones
de l a
i
'nsup! cienci '
a car dlaca y l as del edemaugodo be pul mon son,en r eal i
dad,
ungr ado
i
nt er -medi o ent re l a v erdader a cr epitacion y el est er -t
orsubcr epitante.
4. Est er tor subcr epitante. Se t r
ata de unest er-
torhumedo, compar ado a pequeñi si
mas v esi cu-las r emov idas por el ai r
e, el
cual se
per cibe du-r ant e t oda l a f ase r espi rat
or i
a, a di f
er enci a delest ertor cr e
pitant e,
solo audi bl
e al f inal de l ainspiraciñn. Se modi fi
ca con l a t os que l o
ponede
mani fiest o o l o hace desapar ecer moment a-neament e. Su causa r esi
de en
l
d i nflamaci on
de
- l
a env oltura de l os ul timos br onqui olos. La mu-cosa br onquiolar
tumef act a y
atñni ca cont iene exudados que adhi er en yaun obt uran sus par e-des,
despegandose cuando
son at r avesados por
• el ai r
e.
Segun que l a i mpr esion r ecogidd por el oi dot parezca r eferirse a
vesicul as de
tamaño pequeño,medi ano ogr ande, habl amos deest ertor es de pe-queñas,
i
ncdi anas c›
grandes bur buj as. Debei v osdej arsent ado, par a sermas pr eci sos, que est a cl a-
y sificaci on en t r es t i
pos, porel t amaño del as bur -y buj as, es
solo
esquemat ica, pues ex i
ste t oda unaq° gama i nt ermedi a.
5. Cr ufi'
dos. Porsu t imbr e especi al, han si doO compar ados al r uido de
agitar
cascar as de nue-
Neumol ogi a 137
ces o de r esquebr a) ar mader a muy seca. A l aauscul t
acion, pur ecen
const itui dos por
burbuj asmas o menos gr andes, poco numer osas, het er o-géneas, separ adas
entre sJ por
sil
enci os i rregul a-res. Apar ecen en ar eas ci r
cunscr itas ( gener al -ment e
apical es)
y se car acter i
zan pnr siiestabi l
idad ( pues per sist
en semanas y
aun me-ses
i
nmodi ficados) , y por apar ecer dur ante l ai nspi racion ( mas r ar ament e en
l
a
espiraci on) ydespués del os esf uer zos de l a t os.Se at ribuy ena l a pr esenci a
de una
ulceraci on o cav erna, consecr ecion muy v i
scosa, r odeada de par énqui ma
pulmonar
condensado. Los cr u/ i
dos bñmedos, enoposi cion a los ant er i
ores, o
crupidos secos,
sepr oducen cuando l a condensaci on pul monar espoco acent uada ( formas
fi
brocaseosas de
l
a t u-ber cul osi s). Av eces,l os cr uj
idos sev uelv en con-f l
uentes ( gor goteo
vesicul ar ).
Deben di ferenci ar-se de l os f alsos chasqui dos or iginddos en l osmuscul os,
apone
urosi syt endones.
6. Lsi ertor es cnv eraosos. Se pr oducen en unbr onqui o deci er tot amaño
(bronqui ect asi as)oenuna cav i
dad. Dan l a i mpr esion gr oser a de bur bu-j as.
Cuando
asient an en una cav idad de par edesi nduradas, son consonant es y a v eces
adqui er enun
ti
mbr e met ali
co.
Ungr adomasav anzado l o r epresenta el « gor -got eo cav it
ar io», const it
ui do por
burbuj as
conso-nant es muy gr andes, conf l
uent es, per cept ibles enl os dos t i
empos de
l
a
respiraci on, r emedando elr uido ocasi onado por una j eringa que, a un mi s-
mo t iempo,
expul sa ai re y agua, o al que se pr o-duce alsopl arconuna paj a en agua
j
abonosa.
Es-t as bur bujas nacen en el pr opio br onqui o dedesague.
7. f ro/es p/ earn/cs. Se or i
ginan por el r oce del as dos hoj as pl eur ales
cuando, por
un pr ocesoi nf lamat ori
o, han per dido su l isura nor mal. Sonsuper ficiales, mas
notor i
os
al f inal de l a i nspir
a-ci on, dunque se per ci
ben en t oda l a r espiraci on, nose
modi (i
can conl atos,y st con l a presiondelfo-nendoscopio o en aquel l
as
posi ciones
forzadasdelt ronco quef avorecen elcontactoent
reambdshoj as pleurales. No se
propagan;
es deci r
, nacenymuer enenelmi smosi ti
o.Dan l asensacion au-dl t
iva de pi sar
nieve
recién congel ada. Se i mitanbastante bien colocando una mans depl ain so-
breel oidoy
frotandoconl apulpa de undedodel a ot
rd sobrelosnudill
os.
El r oce pleural t
ipi
co casi no se per cibe mas
que enl as par t
esinfer
ior
es delpul mon, desdeT4haci a abaj o; preci
samente,
en
aquel las z onasdonde l a excursion pulmonar es mas ampl i
a y elcont acto
pleur almas
i
nt i
mo.

138 Semiol
ogia médicaytécni
ca explor
atori
a
Ruidosadventi
cios
Son aquel los di f
ici
l
es de i ncl
uir en l as cat
ego-rtas pr
ecedent
es. De
apari
cion poco
fr
ecuente,merecenserconoci
dos, pues poseen unv
alor cli
-ni
conodesdeñabl
e:

1. deter tor secuel v. Son r uidos i nspir

atoriosagudos, como chi rridos,
compar ados a
l
os pr o-duci dos al compr i
mi r un muel le met ali
co o alest i
rar un per gami no
arrugado.
Se pr oducen dni v el de l os bloques de t ejido escl eroso, r esi-duos
cicat rizales de
ant i
guas l esi
ones i nf lama-t orias cur adas. El r uido esmez cla del pr oduci dopor
el f rote
de l os t ej
idos i ndur ados y por eldespegamient o de l os aJv éoJos at el
ect ssi cos
yescl er osos.
2. Ruido de bander a. Anal ogo al de un est an-dar te f lameando alv iento,
resul ta
produci do porl a agi tacion ej ercida por l a cor r
iente deai re r espi -ratorio sobr e
membr anas mov il
es exi stentes enl a t r
aquea o br onqui os, en donde se
mant ienenadher i
das
por uno desus ex tremos. Est e r uidoseconsi dera t ipi
co de t raqueobr onqui ti
s
seudomem-
branosa.
3. Rui do be v âlv ii
la. Es debi do a l a aber turayci erresucesi vos de una
cav idad,
cuy a com uni -cacion con l os br onqui os est a encer r
ada poruna especi e
de t apon
mov ible t omando v alv u-la. Est e r uido es i nconst ant e y , a v eces,
soloaudi ble al
final de l as i nspi raciones f or
zadas ca-paces de v eneer l a r esistencia
valvul ar. Se
seña-l a en l as gr andes cav ernas y en l os neumot oraxv alvulares.
4. Rul do en « tic-tac». Recuer da el r uido de unr elojen mar cha. Es
sincr oni co conl os
l
at i
dos cai -diacos. Se obser va enl osgr andes cav i
tarios, y ensu pr oducci on
i
nt erv ienen t anto f enomenos der esonanci a por l a cav erna como l a
ex i
st enci ade
una si nfisis pl cuiopcr i
caidica, l a cual pi oduccl a v ariaci
on, si ncr onica conel
l
at i
do
cardiaco, del apr esion en el i nter
ior del a cav er
na, con l a const -guient
e
entrada y
sali
da r it
micd de ai re a t ravésde br onquios dedesague.
h. Tl
!Hti
"neo met âli
co. Ha si do compar ado alr uido que hace un
perdigon al caer
en una copade cr ist
al. Tiene un t i
mbr e argent ino caracteri
sti
-co.Aparece en
ambas
fases r espirator
ias,a v eces,solo después de t oser ; en otras, tras un cambi o
de
postura. Su apar ici
on v a l i
gada a l a ex istenciade un neumot srax, con
l
iquido o si n
él,y , masr arament e, de unav asta cav er
nssuperficial
.
6. Ruidode mol ino. Suscar act
erl
sticasquedandef i
nidas por su nombr e. Es
analogo at
que pr o-

duce una embol i

a gaseosa en el cor azon. Se oy een l bs cav ernas de gr an
tamaño y que
conti
enenai reyl i
quido, el cualentra enconmoci on porl osmov imientos car diacos.
7. Ruido de ( i
stul
a l ›ul
monar . Apar ece en pa-ci entes con hi dr r
›neum
otñr
ax que
ti
enen una f is-
tul
a pul monar que se abr e por debaj o del ni veldel llqui
do. La r espir
acion
puede
obli
gar a sal irburbujasenel li
quido.
La pr esenci a de bl ebs ( cavidades subpleur alesporescape i ntersti
cial de ai re)
y bul l
as
(cavi
dadesi ntr
aparenqui matosas por confluencia alv
eolar)es mot i
vo, en
ocasion de l os
mov i
mi entos r espi
-r atori
os, sobre t odosise ej erce presion conelf o-nendoscopi o,
de
una r i
ca auscul tacion bur buje-anteydet alconsonanciaquesugi mel aex i
s-tencia
de
l
icuacion of usionmasi va.

Resonanci avocal(auscult
acion
del avoz)
Se ex pl
ora auscul t
ando el torax de un suj etoque habl a r epiti
endo conigual
i
ntensidad
ylen-tament e, una pal abra rica en consonant es (ca-rro,guerra, burr
o). En un
sujeto
sano, l a auscul -taci
on de l a v oz, en todas l as regiones en quese per cibe
el
mur mullo v esicular, da una sensa-ci on sonor a poco i ntensa, confusa,
como uneco
borroso, que no per mit
e disti
nguir las sil
a-bas. Es l a llamada « broncof
onia
normal»
(o f i
-siologica)
, mas f ueroe en l as personas dc t oraxdelgado que en l as
gruesas y
muscul osas, y enaquel l
as conv oz robust
a.

1. Bronco%nia ( si
n epitet
o). La v oz l
lega aloi do mas intensa y
resonante que
en ci r
cunstan-ci
asnor
males, per
osin poder r
econocerconclar
i-dad l
as palabras.
i
'arece
como si nos habl asen ogiitdiai
r dc ltj
os. Sc ei i
cuci
iti
a ciilas z unas
de
condensaci on pul monar . Es muy patente en elperiodo de condensaci on
de l a
neumonl a, l la-mandose « t
ubaricd» por acompañar y par ecerseporsu t i
mbr e
alsopl o
tubdr i
co. Enl as i nfi
lt
raci
o-nes t ubercul
osas ul cer
adas, puede tomar un t i
m-br e
cav ernoso
(broncof onia cav itari
a).
2. Pectori
loquia.Comol a ant
er i
or, seencuen-
trd en l as zonas de condensaci on pul monar. Sedifer
encia del a broncofonia,
enquese
reconocencon cl dr i
dad l ds palabras. Al que auscul ta, lc pd-iece que es el
torax del
enf ermo qui en l e habl adi
rect
ament e al oido.
3. Pectori
loqui a â%na. Consi ste en que l a v ozcuchicheada l l
ega a
nuest ro oi do
arti
cul ada l i
m-

piament e, en cont raste con l o que ocur re en l ossuj etossanos, enqui enes
se per cibe
como undé-bi lr uido conf uso, i ncaracteriz ado, queno per mi -te di sti
ngui r
pal abras ni
sllabas. Di r
iase que elenf er
mohabl aenv oz baj a en nuest r
ooi do.Suel e
obser varse en l a
may oria de l as condensaci onespul monar es, i ncluso antes de que se
altere l a
transmi sion de l a v oz nor mal , y en l a pl eurit
isseca. En l as cav ernas de
gran t amaño
y par edesl isas, t or na unt i
mbre cav i
tario, y enelneumot o-raxagr ant ensi ñn,
anf orico.
Las anomal ias del a v oz cuchicheada son masv ali
osas par a el di agnost i
co
de l os
pequeños de-r rames Pl eur
ales que l a Pr esenci a de una mat i
-
dez ,yambasqueel examen r adiol
ogico. Per mite
diferenci ar con f aci li
dad l a mat idez porder ramede l a debi da a una
paqui pl euriti
s, que
pr oducedi smi nucion de l a sonor i
dad per cut ori
a, per o si nal teraciondel av oz
cuchi cheada.
4. fyo oul d. Consi st
e en una modi fi
caci onpar ti
cular de l a v oz
transmi tida.
Adqui ere unt i
mbr e especi al, agri
o, est r
ident e, una t onali
dadaguda, y pr esenta
un
car acter t embl oroso, comopor sacudi das. Puede i mi t
arse cont ando « uno,
dos, t r
es. .
.»
y mi ent r
as se si gue cont ando cer r
arsubi tament el anarizapr etandol a ent r
el os
dedos.Est e
cambi o a una cal idad nasal acent uada, seasemej a a l a al teracion
de l a
resonanci a vocalcuando el f onendoscopi o pasa a una z ona dondese
per cibe egof onl a. Se
present a casi excl usi va-ment e en l as pl euriti
s de magni tud moder ada,
usual ment e
cer ca del angul o i nferior de l a esca-pul a.Amedi da que ell i
qui do aument a,
l
a egof o-
nia se adv ier te mas haci a el v ér
ti
ce, si empr e co-r respondi endo dl ni vel
superior del
derrame. Enl os derr
ames muy copiosos, puede desaparecer
,para vol
verse a
oir al
resorberse (egofoni
d de re-tor
no)
. En las corti
copl
euri
ti
s, la egofoni
a se da
con
menos pur eza y asoci ada a l a br oncofoni
a,consti
tuyendo lal l
amada
«egobr oncof
onia».

AUSCULTACI N A DI
STANCI
A(EXTRAUSCULTACI
OFI
)

termit
e dar nos cuenta de al gunos fenomenosr elaci
onados con l a r espir
aci
on
sin necesidad
delempl eo del f
onendoscupi
u. Es suf i
ciente hall
aisesit
uadoalladodelenfer
mo.
En est ado de sal ud, los r uidos r espi
rat
ori
osson suav es, casi inaudibl
es,
pudiendo
acompa-ñar se de r onqui
dos dur ant
e elsueño.Sihay obs-t r
uccion nasal , la
respir
acion
recuerda el agudque hi er
ve, o par ece que el enf ermo est e olf
a-
Neumol ogfa 139

teando. En el espasmo, par ali

sis o edema de l aglot
is, se pr oduce un
ruido
i
nspir atorio como elsopl ido del v iento o est ri
dor ( r
espi
raciân est ri
Julo-sa) .
Cuando
el obst aculo r adi
ca en l a t r
aquea, l ar espir
acion semej a un gr uñido; st
esta l lena
demucosi dades act i
mi .
il
ndns a cari sa r oe l a debi li
dade i nsensibili
dad del
pacient e,
aquél l
a es muy r ui
-dosa, conoci éndose como YesplFD6I OH €St 6f tOPOSA,
(cuyo ej empl o
mas t ipico es el est ertor agoni co).La obst r
uccion bronquiolar propi
a
del dsma
bronqui al mot i
va sibilancias, sobre t odo espi ra-t
orias (respiraci'
on si bi'
lanie)
.
Especi al menci on me-r ecen I d r espiraciân que/ umbr osa, car acteri
zada porl os
quejidos que
se oy en a cadd i nspir
aci on, pro-pia de l os pr ocesos dgUdos y dol or
osos
del t or axy
de l as pi rexi
as; la suspl !
rosa O di s(rénica, ya des-cr it
a, como l a hi posa, y
aquel l
a
entrecor tada porf r
ecuent es bost ezos, av ecesmuy r ui
dosos.

■ PROCEDI Nt
IF;
NTOSDEEXPLORACI
ON CONt BINADA
Resul
tan de l a combi
naci
on de auscUl
taci
on
conpercusi
on.

1. f«r
fn dr /dinrnsâa. Se col oca un diapasonv i
brantesobr ela paneal tadel
mangodel
esternon.El r ui
do se di funde a ambos l ados del t orax y escapt ado por el
estetoscopio. El t orax acNa comocaj a de resonancia. Es ut i
l par a difer
enci
ar
l
os pr o-
cesos condensant es, porej emplo, neumonla ( ruidoacrecido)del apl eur
it
is(rui
do
disminuido)y
ambasdel neumot orax espont aneo a pr esi
on ( ruido ago-r ico). Es un buen
mét odo enl os
enfermos i ncons-cientes.Puedeserusadoparaestudiarlaresonanciav ocalen mudos,
afoni cos,
afasicosoconv ozdébi
l,
como enl a dt r
ofia muscul ar pr ogr
esiva. Yes v i
bra-ci
ones
del
diapason no son bast ante i
ntensas par adarlasensaciontacti
l defremit
opect or
al.
2. Auscult
acion pl esi'
métr
ica del v ért
ice del pul -mân ( signo de Guéneau,
de
Mussy ). Si r
ve par
adar noscuenta del ascondiciones f l
sicasdelv ért
i-ce del
pulmon. Se
busca auscul tando sobr e dif
e-rentes punt osdelplano post erior, pri
nci
palmentela
fosa
supr aspinosa y el espaci o i nter
escapular;el ef ecto acust ico producido a
través del
toraxper l ms choques det er
minados por l a per cusiondir
ect a de l a cl av
lcul
a
del l
ado
correspondi ent
e yde l a parte super i
or del est ernon. La cuspi de delpul mon
obracomocaj a
de r esonancia.

El soni
do quese per
cibe por t
ransondnci
a enunpul
mñn sano es cl
aro, un
puco vi
brant
e
ydc

queést
a,oaumcntosdel
asonor
idad,cone1e-xaci
6nonode1t
ooo,a di
rmt
nucl
6n, con
sub•
ati
dez o tandem P ro ti
cas gobz c lz peec

l
lnea axi l
ar derecha anter
ior
. Es conv
eni
ente,
dolapalrf
tedclafoanoenl
nnuca,
3. Ohl i«
o anl sri
ar i xi
erda (
OAI
). Lt ll
neaaci
l
arant
eri
ori
zqui
erda t
oca l
a
pant
alJa

Enlapanesupenor
,sevecomunmen\r elcs•Ri
o cbr
o pmduddo par U l
w de
b tr£que,
encl
me de bs pf izneaa v
énebms
La* ombr a £or mada porel cor az ân ygt andesv asossobr esal eeni a panemedi ae
i
nf eriordel a
consdt uida pareI r aqug y' e1eat em6n, pr incipalment e aTa i zquierda,donde
prov ide e!
yen@cul o@uer do.
Az campospul monar es r {uequedanal ost adosde Ta sombr a medi a son
dihl•rent es en cada
l
ado,si endoelder echoml sext emoacausadcqueenell adoi zquierdoest â nul t
ogai n
par tedel
tercioi n' '
terrorporl nsombr adel vent r
icul ocardñco.
& sombr as.del ascost i
ll
ascr uzanent oda sut ension' est an ar eds pul monar es,
cor rcspon-
endol osespaci oscl arosal osespaci os'intercom
tales.l a di reccl ñn de t ae cost i
llas, en en t er
ciopost enor , es obl icua haci a
abaj o y
af ri
er a; esr aob1i cuidad v aria en Nos di yez sos t ipos de r 6rax ,siendomenor
en t oe
anchos ycnf isemat ososmuyacent uada enl osest rechosdet ipoasl énico.
l
awsi luet as met alesson, ge•
c6pul a di ahagr nâdca der echa es vsi ble en t odasuex r
enr ion; noasil aizqui
er do,
que, ensu
par tei nt erna, se conf unde con Ta sombr a del corazsnquey aceemu- na
Lapar teexemadeambascupol as f onacon
pacedcosi a deti ador espect ivo un4ngu[ oagudoo senocost odi
afragmñt ico• y en
a pai te
i
nt erna, con l a sombr a car diaca, l os « 6rigulos car -diohéni cos•cor r cspondientes.
Elangul o. car diohéni co der echoseencuent ra,a v eces, bor r
ado pore1 bor de
exter no de l a
venacav a i nt eñor , qoe f orma pr omi ncnci a en éNpul adi ahagmat i
ca der echa
est i
,
gener ai meni e,ai ruada a on' nivel mâa al soquel a izqui enda, debi do a1 hl gado,
siWado
debaj o de aqué\ Ta; noobst ante dur ante) a r eplec6ngâsui ca puedeest ar ml s
alra f a'
ctipul a i zqui er da, vñodose gener afmenr e en eaa• cuao l a' zona cl ara
cor reapon•di ent ea
l
acamaz adegasesde1est omago.
Enl a pan- e medi a masi nterna del oscdmpos
l
monar es aun ni v el sit
uado poco mas ame
de l as cost il
las V3 VI I
I y en est r
echa conex iñncon Ta sombr a medi ast
Sea m' edia, ' se
Gai an a cada l ado 1as sombr as cor respondi ent es a los • hi-1i oa•, cor zsotuidaa
nozmaWenze par
uoa aamagr uesa de escasa densi dad y cont orno di fiuso, mucho més.
visible enel
l
ado der echo que eneli zquier
do. por hal larse Are ocut o, enpat t
e parl a
sombr a card
Estas sombras hiTiares esrânint
egradas gor l a proyecci
on anat srzti
ca
debr on-
qui os, ganglios'
y de l as r amas de l a ar teri
apul
-monar . Normalmente, hay
espaci os
claros enxe1oa di aantoa el ementos que i n¥egran e1hili
o. Deegos par te una
tmma
az borizada, en Korma demama 6na, Ta cual se' acenMa hacia l a penf efi
a
Est e r erf
cul
o
râdi ol
dgtco del pul
mdn, t sp<ci
al-ment
eostensiblehaci
a1asbases,const
a dev asos
ncr almenre, anchas y cscan di ngidas hacia

'
abajoyadenr ro, s'
n l l
egar a uni rse con ml est
er'
i
cen medi ante la i nt
erposi
ciñn
sstalesi transparentes al o5 Rx ,sal
vo en el caso dc que sc hal l
en
osihcados,como
sucedeenper sonasdeedadav anzadayenal gunos adul
tos. i
zi
n pazt
ea’axi
Tar
ea
l
aterales de
l
ascost il
l
asseñalant oeli
mitesextrmnysuperi
or

FI dahagma const
it
uye e li
mit
e infer
ior en
.
e cada i ado con en si
l
uet
a redondeada y o5cur
a,

Enlasar
eas pulmonar
es, ydesde el
puntode
vi
sta radi
olñg'
co di
s 8" '•
'•s lan sigui
ent
es

Vin’
c4acampoapical Entendendocomo
‹at, codoaquelsegment
oque se pr oyect
a radio-Tâgi
ccmenr
e parenci
ma del
bozde aupezl
or
delasombracTavi
nlar
. estandoTa c)av
fcuTa hort
zonwTyccnoandoel
ruboa ni
vt1dc
T4;de
esb• modo

142 Semi
ologf
a médi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

coinciden en l a pl aca l a sombr a de l a clavi

cula yl a del ex t
remo super i
or
dela I
costil
la y el post e-ri
or de l a IV, y el v értl
ce queda l imit
ado por elpr i
mer
anll
lo
costal yelmediast i
no.
2. Region / o{
mc/ wici
i/
oro campo super i
or del
hi
liodel pul
mon.
3. Regi'
ân par ahi
li
nr o campo medi o. Ent r
edos l i
neas hor i
zontal
es,
correspondientes al ex -t
remosuper ioreinferi
ordelhili
o.
4. Regional e l abase ocampoi nteri
or. Entre el extr
emo i nf
eri
or del hi l
i
o y
el
diafr
agma. Est azond basal est a oscur ecida de maner a unif
ormeenl asmujeres
degr an
desarrollo mamar io, sobretodoa ni v
eldel osfondos desaco pl eurodi
afrag-maticos
cuando
l
as mamas son péndul as; porest o, es necesar i
o apartar
las con el f i
n
de ev it
ar
posibles er rores de di agnostico, ademas de f avo-recer l
a v isi
bil
idad de l a
base
pul
monar t anto alpract
icar la r adi
oscopi
a coi co par
a l a radi
ograf
ia.En
al
gunos casos,
puede apar
ecer tambi
én l a si
-luet
a delpezon, per
oser
a faci
l
ment
e identi
fi
cado
porsu
contor
noysi
tuaci
on.

Par
a que dur ante elexamen no pasen por al t
o det
all
es de i nter
és,
pr
ocederemos
metodi
camen-te. Di
vi
dlmos ment
alment
e est
a expl
oraci
on encinco f
ases:

Obser vaci on. Consider aremos pri

mer o yde una r apida oj eada, l a
totalidad de l a
i
magent or acica, y l uego l os det all
es en sus di st
intas r e-giones, aconsej ando
rara
elfin segi i
ir una ciertar utina quecadaobser v ador hadef or
marse conl a
pract ica. En
un primer t iempo, mant eniendocompl etdment e separ adosl osdiafragmas,
se pr o-cedea
una expl oracion gener al deor ientacion, enl a que precisaremos el t i
po
toraci co ( torax
asté-ni co, pi cnico, ci li
ndr lco, enf isemat oso, et c.)
, l amov i
li
dad del conj unto,
asi
como el gr ado deacl arami ent o del oscampos pul monar es ensut o-tali
dad
durant ela
i
nspi raci on nor mal forzada.
Cabr a, asi mismo, anot ar en est e pr i
mer t iem-po, l as di ferencias de si metri
a
o
mov i
lidad ent reambosl ados; e1may or omenor acer cami ento del os ar cos
cost ales, que
denot an pr ocesos de r e-t raccion o di l
at acion del os or ganos suby acent es;l
as
excur siones
Hiaf ragmat icas, compar anHo t lnoy ot rol ados; su si ncr
oni smo yl as posi bl
es
defor -
raciones oseas exi st
entes, como cost il
las cer vi
-cales, hi poplasi
a de l a I
cost i
lla,
arti
cul aci on del as cost il
las ent r e s1, ensanchami ento en Kor ma

de pal a de l a extremi dad ant eri

or,imagenes anu-l ares en f orma de oj al
de l a
costill
a ( simula unacav idad pl eur al
), ci
foscoli
osis, etc. Act o segui do,se pasd
al
estudio del a si l
ueta medi astinica, enl acual,aparte del a ex i
stenci
a del as
deformaci ones
correspondicntcs a l os di v
er sos pr ocesos car di
o-v ascul
ares, podremos
sorprender l a
exi
st enciade anomal l
as debi das a t umoraciones de i ndoledi
ver sa, asi como
a der rames
pl
eur ales o me-di astinicos, abscesos osi fl
uentes, etc.
;igual
men-t e, después de
cerciorarnos de que el enf ermose hal la en cor recta posici
on ant eroposteri
or
(l
oque
si
gni fi
ca que l a sombr a est ernal se conf un-de t ot
almente con el conj unto
medi astini
co
 yque l as ex tremidades i nternas de l as cl av
iculasequi distan de l a l i
nea
medi a),
apr eciar emos l asposi bles desv iaciones de l a sombr a medi a, quepodr a est ar
rechazada
haci a ell ado opuest o porl a pr esencia de un der rame o un neumot orax a
gran pr esion en
cual qui era de l os l ados, o bi enat ralda haci a el l ado del a l esion enl os
casosde
atelect asi a pul monar t ot al odeunf ibrotorax r e-si dual.
En un segundo t i
empo, pasar emos a ex ami -
nar det enidament e l as di st
intas r egiones, ut il
i-cando el di af ragma opt ico con
el fi
nde
supr imi rl a may or par t
e de r adiacion secundar ia posi ble.Ex ami naremos pr i
mer o
l
os
vértices, ambos al av ez, compr obando su acl aramient o en l a i nspi -racion, y
l
a t os y
l
as posi bles di ferencias quepuedan ex i
sti
r;l uego, cada uno por separ ado,
cuidando
de apr eciar el maxi mo det alle en elex amen de l as l esi ones quc ex i
stan.
Par a l ogr ar
un campo api cal gr ande, se i nvit
a al paci ent e ar ]
me dr ›1o1e e1 ruer pm
hani a del a
nte, con l ocual laclav i
cul a hace l o pr opio. Luego, ex aminar emosl as z onas
i
nf raclav iculdres, compar ada y par ti
-cul arment e, haci endo t oser al enf ermo si
sospe-
chamos l a exi stencia de una cav er na, con elf i
nde obt ener l a r educci on
del ani ll
o
cav itario du-r ante l a espi r
acion f orzada delgol pe det os, quenos pcr mitir
a a
fi
rmar
que, enef ecto, se t ratadeuna sol ucion de cont inuidad en e1 i nterior del
teji
do
pulmonar .
Act o segui do, exami nar emos l a z ona hi l
i
ary
par ahiliar, anot ando las posibles dist opias, en-sanchdmi entos,et c.,que
puedanexi stir
asuni vely l as l esiones per i
hil
iares y par ahil
iar es, t an f r
e-cuent esenl ainfanci a.
La
situaci on delhi liohaci aar ri
ba nos har a pensar enl a e. xistenci a det inpr o-ceso
de
retracci on api cal o col apso l obul arsupe-r ior.Unai magenci sur all i
nealev ocar a una
cisur i-
ti
s r esi dual , y si t di stopia, t i
ns r etracci on l obularconcomi tante, que
cor responder a al
l
obul o supe-

ri
orst es haci d arri
ba o allobul
o medi o st es ha—ciaabajo.
Fi
nalmente, pasar emos a exami nar sucesi
va-' mente ambas
bases pulmonares,
l
a per si
stenci
adel angul
o cost odi
afragmati
co, o su ocupacion
purexudados, o l i
ici
i la fal
ta de una cor reCt
d CXcursion diaf
ragmat
ica,asi
comoel
contor
no de l acupula y l a presencia de t umor
aci
ones sospecho-sasensu
borde.

Rot
aci
on. Acont
inuaci
on, r
otando elenf
er-mo l
i
ger
ament
e (
10-
20°
) haci
a uno
u ot ro
l
ado,podr emos ev idenciar l a ex istenci
a de l esionesdi scretas que pueden
ocul tarse
det rasdel assom-hr as r r
stalen. Asi mi smo, podr emos descar tar fal -sas sombr as
gangl i
onar es
pr oduci das por l a pr o-y ecci on ant eroposter
iorde l os v asos hi li
ares, que
desapar ecen conl a
l
at er al
izacion,ynosper miti
raobt ener una i dea bast ante apr ox i
mada del a l oca-
l
izaci on
de l as l esi
ones, t eniendo en cuent a quel assituadas haci a la par t
e ant er
ior
del pul mon
seunev en har i
a el l adoque al ejamos del a pant alla,mi entr
as que las
l
esi ones
situadas en el pl anopost er
ior l o hacen haci a el l ado que acei carnos a
ést a, y que
l
as que est an si tuadas haci a el cent rodelpar énqui ma suf ren t raslaci
on
mi nima.
Final ment e, exager ando est a r otaci on de mo-doquesol o unl adodelenf ermo
est éen
cont act o con l a pant all
a f luoroscopica, consegui remos l as menci onadas
posi ciones OAD y
OAI , que f aci
li
-tan el examen del medi asti
no post erior, sombr acar di
aca y l a
posi ble
exist encia de ñer rame« i n-terl
obul ar es, i nfi
ltr
ados ci surales y col apsos del
l
ñbul o
i
nf erior i zquier
do, di fi
cil
ment e v isibles enl aproyeccion post eroanterior.

Respi r acion for

zada. Es i mportante est
u-dian l os mov imientos de
cual qui er sombr a
anor -mal mi cnt
ras el enfcr
mo r espi
ra.
Dur ant e l a i nspir
acion, la col umns dor sal per-manece r el
ativamente i nmov i
l
mi ent ras l as
cost i-llas se muev en haci a ar ri
ba, el di afragma y l oscampos pul monar es
i
nf erior es
l
o hacen haci aabaj oylassombr as v asculares se di stanci
an unasde ot ras.La
cuidadosa
obser vacion de una l esi
ono sombr a pul monar dur ante l a al t
ernancia de
mov imi ent os
respi rator i
os t er
mi t
e r el
acionarl
acon el medi ast
ino, l a par ed t oracica, el
cor azon, el
diafragma yelpul mon.Sr ambasest ructuras semuev en al uni sono, se puede
post ular una
cone-x i
ñnent r
e ambas, per o i ncl
uso l a mas l i
gera i nsi-nuacion de
mov imi ent o
i
ndependi ente i
ndicaraque ambas est r
ucturas no se hal lan i ntimament e
asoci adas.
Neumol ogfa 143

Los ef ectos de la respir

aci
on sobr e las som-br as cardl
aca y medi ast
ini
ca
son t ambi én
dig-nos de una cui dadosa observaci
on. En el enf i
se-ma obst
ruct
ivo y en
l
os col apsos
lobulares, elcor azon y las estr
ucturas mediast
lni
cas se des-pl
azan hacia el
l
ado dc
l
a l esi on dur ant
e la ins-
}oiraci mi n y haci a cl • *• • r•
esto dur ant
e l a fase
espirator i
a. Ell
o se debe al hecho de que l a tra-
quea y br onqui os nor mal ment e se di sti
endendur ante l a i nspiraci
on y se
cont raen
dur ante l aespiracion.
En el enf i
sema ob. st
ruct iv
o, el f i
re i nspir
adopuede pasar el ar ea de
obst rucci on
br onqui alpero l ticgo c{ r
icda par cial
ment e r otenidri en elpul mon af ecta
do
dur ante l
a fase espi ratoria,cuando elbr onquioenf ermosecont rae. Ell
o hace
que l a
tension del pul mon enf ermo se mant engar elativ
ament e const ante dur ante un
ciclo r espira-
torio, y dur ante l a f ase espi ratori
a, el medi asti
nuse despl ace haci a el
pulmon
cont rdlateral que es-t ar
a ent onces a menor t ensi
on. Dur ante l a i nspi-racion,
ctiandr ›
hay menor cl iscre.
panci a r l
e t en-sion entre ambos pulmones, el
medi ast ino se
reintegr a a su posi ci
on i nicial despl azandose enl a di recci
on del pul mon
enf ermo. Por
el cont r
a-r i
o, en pr esenci a del col apso de un l obulo ( debi-do a neumot orax,
obst rucci on br onqui al
, eLc. )
,lat ension di ferencial es may or dur ante la f ase
i
ns-
piratoria, puest oque ent ra masf i
reenelpul monnor mal que en el col apsado.
Por el lo,
i
rrespect i-vament e de l a posi cion i ni
cial del medi astino( r
|i
ie . suel
e est ar
des} olazado haci a el pul mon nor -mal en el enf isema obst ructivo y hdci a
el l ado
enf ermo enel colapsol obul ar):

La di recci
on del mov i
mient
o i
neñi
nsi
i
nicodur
ant
e l
a ase i
nspi
rat
ori
a es
sI
'eni
|re
hacia ell
adodel
alesi
!on.

En el paci ente nor mal, l a silueta car dlaca pa-r ece dismi nuir dur ant
e l a
i
nspiracion y
aumen-t ardur ant
e l a espi r
aci
on. Est os cambi os parecenvari
ar en pr oporci
on
i
nver sa a
l
a edad del suj e-to, siendo muy mar cados en l a edad pedi atr
icay menos
en el adul t o.
Asimismo, el uso de l amaniobr a de Val sal
va y de l a t oe f orzada p
ueden ay udar
en l a di f
er enci
acisn ent re una som-br a v ascular yotra nov ascular, pm esto
quela al -
teracion de l a pr esi
on i ntraal
v eolar a menudopr oduce cambi os de
tamaño en l as
estr
uct urasv ascul
ares. Estas t écni
cas t ienen una ut i
li
dad es-peci al en l a
dif
erenciacion, ent re los gdngl iosl infaticos hi l
i
ares ymedi asti
nicos, yl as
sombr as
vasculares.

144 Semi
ologf
amédi
cayt
écni
caex
plor
ator
ia

Ingesti
on de medi
os de cont
rast
e. El es-t
udi
o de l
a i
ngest
ion de una
cier
ta
cantidad desulfat
o de bar i
o eS esencial en t oda ocasi
on enque nos
hall
emos conel
problema di
agnost
ico deuna densi
dad i
ntr
ator
aci
ca.Est
a sombra anor
malpuede
repr esent ar,
en ocasi ones, el mi smo esof a-go o est smago; oen ot r
os casos l a pr esencia
deund
i
nsospechada anor mal idad esof agogast r
oin-test i
nal puede ser l a causa v elada
de una
l
esi oni ntratoracica, como en el caso de l a neumoni apor aspi racion
secundar i
a a l a
presenci a de unaacal asia ocancerdeesof ago.
Asi mismo, la evidenci a de una compresionex tri
nseca o un
despl azami ento en el
esof a-goay uda al a l ocalizacion de una masa medi asti
-nica.
La huel la de una compr esion enl d par ed pos-t er
ior del esof ago, por
ejempl o, nos
i
ndi cara unal esionl ocal i
zada enelmedi astino post eri
or; y ,enocasi ones, una
i
ndent aci
on
enl asi l
uet aesof agicapuede ser el uni co si gno r adiologico que noshaga
sospechar
l
a pr esencia de nodul os medi asti-ni
cks hi rertici
fi
cc›
s, la may ori
a del asv eces
situa-
dos j unto a l a car ina. La combi nacion de t al i
n-dent acion esof agica yde
una l esion
pulmonar essugest i
va de l a pr esencia de un car ci
noma br on-cogénico en el
paci ente de
edad, y de t uber culo-si sode un pr ocesof ungal enel joven.

Incli
naci f
in. En muchas ocasi ones, es ut ilexaminar al paci ent
e en l as
posiciones
prona, su-pi na, deTr endelenburg,lor
dot
ica, yenl osdiver-sosdecubi t
os. Est as
diversas
i
ncl i
naciones,que elenf ermo puede adopt ar con un mi nimo de col a-boracion
por su
parte y con l a ay uda de unamesa mov ilradiologica, pueden of rcccr
sorprendent es
resultados.
Lstos mét odos gr avi
tacionales tienen una ut i-l
i
dad especi al para conf i
rmar l a
presenci a
de ni -velesllquidos.Asi, deli
neacion de pr ocesos pat o-logicos del lobulo medi o
derecho; separ aci
on desombr as pul monares de l as est ruct
uras que nor -
mal ment e l as
cubren; y est udiar ld l ocal
izacionde der rames pl eurales, que pr obar
emos
fehacien-t ement e
enl a posi cion de decubi t o sobr e el pul-mon enf ermo, y que most rara
un acl arami ento
C Ji i mi l Et UI F Ol d LUIaCi CA.

PROYECCI
ONES RADI
OG FI
CAS

Fn l a m ay or
ia be Io. s Pac'
“n'
“"Can sinter
nat
o-l
ogl
a r
espi
rat
ori
a, deber
a
obtenerse
una t el
err
a-
diogrdf
ia poster
oant
eri
or.Est
a si
mpl
e r adi
ogr
ail
a

sir
ve admi r
ablement
e para det
ect
ar la presenci
adela may or
ia delesi
ones, y
también sera
degranayuda pard det
ermi
nar qué est
udi
os adici
onal
espuedenserde ut
il
idad.
Naturdlment e, l a r adioscopi
a y l a r adiogr af i
adeben compl ementar
se, yl a
obtencion de
pl
acasr adiograficas dur ante el ex amen r adioscopi co esuna par te impor tance
dela
exploracion r adiol
ogi-ca del paci ente. Las v ist as r adi
ograf
icas nos pr o-v een
de un
document o per manente, que a v ecesper mi tira acl ar
ar det all
es adi cionales
di
ficil
es dev er
en I d r ddioscopia, y que podr emos compar arcon ex amenes i ut
uros del
mismo paci ente,
parasegui rlaev oluci
on desu pr oceso pat ologico.
Sonv arios l osmét odos yl as prfi
yecciones r a-di ografi
cas que est an al al cance
del
cl
lnico queper siga con t enaci
dad el di agnost ico de una l e-sionint
rator
aci ca.
A cont i
nuaci on, expondr cmos las mas ut i
les, ysuscar act
erl
sti
casprinci
pal
es:

1. Pr of'ecci ones t o usv er sus. Lx ponen l as l esi o-nes pul monar es y

meHi astinicas
que se hal l
anocul tas por el cor az on, di afragmd y est ructur asoseas en
l
a
proy eccion post eroant erior. £n pr ode6-ci on t r
nus› '
cr sn h‹ i
bitanl ser f I n l vter al
i
z quier im ( ladoi zqui erdo del paci ent e j unto a l a pl aca), puest oc|ue en
l
a
proy eccion post eroant eriorhay una ma-y or por cion ocul ta del pul mon i zquierdo
que del
der echo.Cuandoseconoceosospecha unal esion,sc escogcr a nat ur almcnt c l a
vista
l
at eral cl ue l aapr o.x i
mar a l oml s } o‹nsi blea l aP'aca r ar l
ieqn f lna.
2. Pr o{ccr /ones obl i
cuas. Al i gual que en l a r a-
dioscopi a, est as pr oy ecciones r esul t
an ut iles par al ocalizar una l esi on, v isualizar
todos
sus bor des,y separ arla de l as est ruct ur as que l a cubr en. Laspr oyecciones
oblicuas se
pref i
eren al as t ransv er-sasenelcasode pr ocesos pat ologicos bi l
at erales,ya que
se
ev i
ta l a super posi ci0i ide i Niagci res cf cambosl ados.
3. Pr o/ eccl 'on r lecilbi
tn. Se t orna nor mal ment econ el pdci ente en posi cion
supi na y
con l os r a-y os X i ncidiendo ant er opost erior ment e. Es l apr efer
ida en
enf ermos
grdv es encamados, a l osque cuest a mant enerer gui dos, yenl os ni ños pe-
quenos, que
colabor an meor con cl r adi ologocuando pueden v ercuant o sucede a su
alrededor .YI f oco
de r ay os X suel e col ocarse a 1 m del pa-ci ent e par a consegui r l a
debi da
penet raci on, l o que causa may or magni f
icaci on y menor ni ti
dezdel as
i
magenes, per o el lo
se v e compensado porl asv ent ajas t écni cas.
4. Pr ov ecci ones en becñbHo l etras/ . Con el en-f ermoapoy dndo unl ado
desucuer po
enl a mesa

r
adiol
ogi
ca y el haz de r
ayos Xi
nci
diendo en di
-recci
on par
alel
a a l
a
mesa. Es l
a
posicion i dealpara demost rar l a pr esencia de f lui
dol i
bre en l ascavi
dades
pleurales.
Sirve t ambi én par a compr o-bar l a ex i
stencia de f l
uido y ai r
e dent r
o de
unacav i
dad
(caverna) pul monar.
5. Probecci on lor dot
ica. Asi l lamada por que sepide al paciente que se
i
ncline haci a
atras con suespdl da ar queada en l ordosis, de modo quesol a-mente toque
l
a pl aca
radiografica con su r egioni nter
escapular. Los hombr os deberan estar rot
a-dos
hacia
delante.
En est a pr oyecci
on, l as cl avl
cul
as se si t
uan porenci ma de l os campos
pulmonar es, ylas
costil
lasse encuent ran en un pl ano par alelo al suelo, demodo que sus
segment os
anterior y post er
iorapar ecensr i
pcrimpri
cstos.

La pr oy eccion l ordol
icn nos ro/ ori ons r inaex cel me v isi
on dc l os âpircs
pulmonar es cot iun mi nima de i nl
cfer encia dc l os est
ructurasâseas.
Neumol ogia 145
pueden ser conf undidos con infiltr
ados r
edon-dos), l os muscul os
pector ales, el bor de
del mus-cul o est er nocl
eidomast oi
deo, el pl i
egue cut aneosupr aclavi
cul
ar,et c.
Asimi smo,
hay que consi de-rar las anomal l
as del esquel eto t or
aci
co, y a seande i ndole
congéni ta
(costillas en espat ula, oj al,hipoplasi as, puent es i nt
ercostal
es, hundimi ento
del
esternon y l os car t
ll
agos en su mi tad i nferi
or
{t
orax ex cavado], etc.) o adc| uii‘
i
das ( cifoscoliosi
s.abscesos, tumor es pr i
mi t
ivos
o
met ast asices, et c.
)(fi
g.2-54)
.
Por t odo est o, v er
emos que el di seño pul mo—nar puede al t
erase por l a
presenci a de
und ser i
ede i magenes nuev as, l as cual es pueden ser r euni
-dasen t res
grandesgr upos:

mondr
es, y pueden ser debi
das a exager
aci
on del
osdi
buj
osnor
mal
es, hi
l
iary
del
a trama
oa ima-

Es, asi mi smo, muy v al

iosa par a conf i
rmar l aprcsenci
a de un pr oceso
patologico en
l
os l obulosmedi o der echo yde l a li
ngula, ya que l os r ayos Xatr
avi
esan en
esta
posicion el ej e mas l argo de es-t os lobulos, y sus sombr as aparecen
mas densas
enpr esencia de uni nf il
tr
ado ocol apsolobular
.
14
6. Pr o ecciones est ereoscopl
cas. Consi sten en
tomar dos r adiograf
ias del mi smo suj eto desde
dosangul osli
geramente di fer
entes, l
oque per mi-
14
te a v eces rJt i
e r ina Iesi in • • re ‹ • en›e nrii
lta
 16
enuna de el las se pr oyect
e li
bre ycon granclari
-
dadenlaotra placa.
1
7. Espi
raci
on coi i
i
plet
n. En ci er
tas ocasiones,
17
un pequeño neumot orax puede pasar inadv
er t
i-do en la r
adiogr
afl
a t
oraci
ca
habi
tual
tomada en
i
nspir
acion f orzada. Por el contr
ari
o, en espi
ra-
-° ci on f or
zada, debido a que l d presi
on i nt
rapul
- 12
, monar disminuye, el ai
re que puede haber en la

, cav
idad pl
eur
alse expande yel neumot
orax pue-deent
onceshacer
se
v
isi
ble.

0
I GENESRADI OG ICAS
ENCONDI CIONES PATOLOGI CAS
0
2 Antes de segui r adelante, señalar
emos que l as
< partes bl andas tor acicas v i
si
bles,
sobre t odof uer a
¿ del oscampos pul monar es, pueden pr oyectar so-O br
eéstossorri
bras
susceptibles
deinduciraei i
oi,como sucede, por ej emplo, con l a opaci dad y11-
a mite i nferi
or de l as mamas, l os pez ones ( que
Fig. 2-54. Esquema de l as Cuent es de er r
nr di agnosti-co: 1, cost i
ll
a
cervi
cal; 2,
contorno del est ernocleido-mast oi
deo; 3, sombr a accesor i
a de l a Iy I I
costi
ll
as; 4,
l
obulos de l a v er
ia aci gos; 5, fractur
a osea ar ti
cularentre la IyIIcosti
l
la;6,
fr
actura osea consol idada del aVI cost i
l
la, por cion post eri
or; 7, bi fur
cacion
de l a
II
Icostil
l
a; 8, l l
nea interlobular entre el lobulo super ior yel l obulo medio; 9,
l
lnea i nt erl
obular accesor ia pr of
un-da dcl v crt
icc del l obulo infcr
ioi
; 10,
l
c›bulo
cardi
aco;

vi
a; 14, carti
lago cost al calci
ficado ( gr
umos, ani
l
los.abrazader
as)
; 15,
sur
co
cost
al; 16,li
nea i nter
lobul
ar deun l obul
o medio i zqui
erdo accesori
o; 17,
sombra del
musculo pect
oral;
18,bordedelaescapula.

146 Semi
ologi
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

genes sobreañadi
das, que a su v
ez son l
i
neal
es,nodul
ares yext
ensas u
i
nacul
aies:

a) €6t
It
LIDti
0klbelassombr as Lll
iar
es Jelreii
cii
-lo r adi
ologi
co. Se
observa
en pr ocesos i
nfl
amatori
osbroncopul
monaresyla esta5i
scircul
atoria. Elhili
oapar
ece
aument a
doysu i magenhomogéneo ( em-pastami
ento hil
i
ar) en cont r
ast e con el hi li
o
nor-
mal, que muest ra espaci
os claros entr
e los disti
n-tos el ement os que l o
consti
tuyen.
A r •r
ti
r delhili
o, l
a t r
ama apar ece como un r eti
culo ar bores-cente quese
dirige a
l
a per i
feria y al canza hast alapar ed l ater al del t orax , l o que no sucede
nor mal -
ment e. Nool videmos que,si eiidu l a t iaur al ai i
a-gendel osv asos pul monar es
sangul neos y
l
inf ati-
cos,suacent uacion si gni fi
ca sur eplecion, como espr opio del os pr ocesos
i
nf lamat orios, de
Id est asisr arninñgena y de l a l i
nfangi t
is t uberculosa o neo-pl asica.
b) Imâbenes sobr eanahi !rl
as. Son debi das a l apr esenci a de ex udados o
neof ormaci ones en l apl eur a o pul mon, cuando no a pr ocesos at el
ec-tasi cos.
Como
ejempl os de l i
neal es, ci taremos,apar te l a acent uacion de t oda l a t r
ama
vascul ardel
pul mon y a descr ita, las que se obser van enl os campos i ndur ados r esidu
ales, l a
atel ectasi aCami nar de Fl eichner ,l os engr osami entos pl eu-r al
es, gener alment e
cisur ales,
l
ineas de Ker ley,et céter a.
c) I
magen modul ar . Es de obser vaci on f r
ecuen-t e por ser pr opia de
mul ti
ples pr ocesos
pul mona-r es.Los mi cr onodul os oel ement os mi l
iares est anbienl imit
ados ya
veces no son
visibles al a si m-pl e r adioscopi a. Pueden est ar di semir adas enambos
campos
pul monar es ol ocal i
zados yagr u-padosen una z ona delpul mon. Seobser van en
l
a
tuber culosis, br onconeumoni a y car cinosis mi li
a-r es, as1 como en l a
neumoconi osi s yen l a
hemo-si der osisdel osenf er mos mi tr
ales.
Los nodul os pr opiament e di chos t ienen ma-y er t drndnu. Pueden ptesent aise
coi aio
Qequeñasmanchas oscur as, si n l l
mi tes pr ecisos, como co-pos pequeños,
formados por f ocos
inf l
amat oriosex udat ivos l imit
ados a aci nos pul monar es, r ode-ados de z onds
clar as; en
cdso de conf l
uir,f ormangr uesos nodul os de t
ipo bronconeumoni co.
Ot rasv ecessus
bor des son mas pr ecisos ysu Kor -ma r edondeada ysut amañov ari
abl
e.
Como cabe asegur ar que no ex i
st e enf er
me-dad t or aci
ca que no dé
tambi én i magenes
par e-ci das, ser a muy ut i
l, ant e una r adi
ogr afla conopaci dades of ocos
redondeados, r ealizar una es-peci e de t ax onoml a de l os car acteres ymodi ficd
-ci onesde
ella, del si
gui entemodo:

— Local i
zacion. Pari
etal
,i nt
rapulmonar, me-di
asti
nica, diafragmat
ica;l
os nodulos
l
ocalizadosen el v ért
ice pueden confundir
se con gangl i
oscerv
ical
es
calci
fi
cados.
— Numer o. Unico omul ti
ples.
— Tamaño. Pequeño ( menos de 2 cm) , me-diano( 2-4cm)ygr ande (masde4
cm) .
— Densi dad. Pequeña ( muy i nferi
or a la cos-tal), medl ana (
algo menor que
l
a cost al
),
grande( i
gualosuperioralacostal)
.
— Est r
uctura. Homogénea ohet erogénea.
— Cont or no. Net oo bor roso. Seadmite queuna i magen de bor des bi en
cor tados cor respon-
dea pr ocesos t umorales odeescasa r eacci
on i n-flamatori
a ( productiv
os,
cicat rizal es) y
que, porel cont rari
o, un bor de di f
uso a l a maner a de unhal o, a
i
nf lamat orios,
ex udat i
v os. Est a regld t ie-ne su unica excepci
on en l os casos de qui stes
yde
tumor es desar rol
l
ados en el seno del pul -mñn, que, por ef ecto del bs
zonas de
atelect asi aque por compr esion producen a su al r
ededor,pueden dar l a
i
mpr esi on de
un hal o de t i
po i n-flamat ori
o. Si l
os nodulos engloban v ar
ios act -nos, el
conj unt o
adopt a l d f orma de cor i
mbo ode hoj a de trébol («focos acinoproducti
vos»
deGr aftyKup
fer le).
— Ev ol ucidn. Rapi da ol enta.

1) ownbr es ext ensas, macul ares. Se obser vanen t odosl

os pr ocesos
que supr i
men
elaire del osal véolos en zonas ex tensas por ex udacion, pr ol
i
-f eraci
on o
plegami ent o, o
bien cuando se i nter-pone ent re el pul mon y l a par ed del t orax una
masa opaca como
enl a pl eur i
ti
s. Suscar acterl
sti
-cas en t o que at ane d su densi dad,
homogenei -dad,
tamaño, et c.
,son v ari
ables.
Segunelt amaño, habl amos depequeños i nfi
l
-trados cuandosonsemej antes a
nodul osgr uesos,
y en est e caso apar ecen en el cent r
o del campopul monar r odeados de
teji
do sano; de
zonitis, siaf ectar una zona; y del obuli
ti
s, si unl obulo cn-t erol
imitado por
l
as
cisuras. En ocasi ones, al can-zan todo el pul mon ( at
electasia masiva). Las I e
-sioies
pleur al
es discr etas dan sombras muytenues denomi nadas v elos, solo
i
dent ifi
cabl es
enocasi ones por compar aci
on conl a z ona si mét r
icadel l ado opuest o o por
l
a Mal t
a de
aclarami ent opor l a t os. Ld pl euresia de l a gr an cav i
dad, asicomo l a
i
nt er
lobul ar,
medi astinica ydi afragmati-ca dan i magenes car acterl
sti
cas.

2. l
mñy enes be r areacci
on (o ex ceso de c1ar i
-dad de l
a i
magen
pul
monar). Seseñala
enelenf
i-sema atrofi
co, caso enel cvaI se ex
tiende a todo
EXPLORACI
OMZS RAD:
CONI
•t
5DI
O5DE

mores, masas gangl

i
onares y maTFor
maci
onesv
ascul
ares. En l
bs
mcdiasani
ti
a crd'
nica¥,
cr IJa-matt
va Ta f alt
adedisoci
afi'
ngaseosadc)o¥ pr
in•

Pemii
tr{a iey
fe.
srnt
aci
fi
ngri
fi
ca dc los r awr
•
pospul
monar
rs bañndose enladet
rcci
6n, dcx

aneri
a pul monar y sus r
amas Los documentosObteni
dosor
ivnwnsob eTa
repar
ti
ciénde laa
ramas v ascul
ares con posi
b)ey ñr
coa ht
pervascu-i#r
cr a 4v ascul
ares.
Anceri
ormcnte
nos he i l
us-

148 Semiologi
a médi caytécni
caexplor
atoria
misor
.El materi
alr
adiacti
vo sueleseradmini
stra-do por vi
a intrav
enosa con
macroagregados deal bumina humana mar cada con I'’ , CA', cuy
aspar
tl
culas
ti
enen un
tamaño suf ici
ent
e par a pro-ducir un f ugaz microembol
l
smo pul monar dif
u-so.
En el
gammagr ama nor mal, apar
ecen dos si -luetas pulmonares, bi en dibuj
adas,
de aspect o
homogéneo, apreciandose una zona i
nacti
vetr
iangul
ar cent
ral
, que
corresponde al
corazon ygr andes v asos. Las densi
dades de l a sombr a sonmas débi l
es en
l
os v ért
ices,
senos cost odi
afrag-mat i
cos y zonas ax i
l
ar es debido al menor espe-sor del
parénquima
explorado. Est a t
écnica esutil par a el di agnost
ico de l a embol i
a
pulmonar( ausencia
de f ij
acion de t oda el ar ea del v asoaf
ecto).

Tomogr afi
a axi alcomputar
izada
Es l a pr
ueba di
agnostica mas i mpor t
ante enpat ol
ogia r
espir
atori
a
después de l a
rddiografi
'asimpl e de t or
ax. Per mit
e clar
if
icar el di agnost
icode pr ocesos del a
cav i
dad
toracica, pleura, parén-quima pul monar y medi asti
no. Resaltd engrosa-mientos,
cav i
dadcs,
estructuras soli
das y l i
qui
-dds, y gr ado de i nfi
ltr
acion de pr ocesos
i
nv asi-vos.
Su apor taci
on al di agnostico en pat ologiarespi
rat
ori
a hasi do decisi
vo yes
una
prueba quese debe r eal
izar ante cual quier duda di agnosti
cadel acav i
dad
toracica.

Resonancia nucl
earmagnéti
ca
Expl
oracion poco efect
iva en patol
ogi
a r
espi-ratori
a, sal
vo en aquel
los casos
en que
l
as af ec-ci
onesest
anenla r cgi
on pr
oxi
ma ointeresan alacol
umna vert
ebral
.

I GENESRADI OLOGICAS USNOTABLESENLASDI FERENTESENFERMEDADES

DELAPARATORESPI RATORIO
Traqueobr onqui
tis
Tanto enl a f orma aguda como en l a cronica,l
as i magenes son pobr es y
muest ran un
refuerzode l d t rama pulmonar por congest
ion de t ipo i n-fl
amator
io. Cuando
l
a par ed
del br onqui
o y super if
eria o peribr
onquio est an af ectados, l
as l i
-neas
paralelas de
sus par edes pueden serv isi
bles

de maner
a evi
dente. Est
a imagen es f
recuent
e en
l
osbr
onqui
osdedrenaj
ecavi
tar
io.

Bronquiectasias
Elestudio r adi ol
ogico puedesernor mal, cuan-do no hay l esi
ones i mpor
tantes
de I d
pared, nidelper i
bronquio obi enestansit
uadas demaner aque ldsOmbr a cardlaca
l
asocul ta.
Lasci l
i
ndricas ot ubul
ares aument an demane-r a tosea l a t rama basal, que
muest r
a a
maner a det ubos opacos si el br onquio esta l
leno de secr e-ci
on, o de
l
ineas par alelas
con un espaci o i nt
er-medioclar
osiestanvaci
os.
Lasbr onquiect asi
asampol lar
esdani magenesdet i
poanular claras, de cont orno
poli
ciCll
co y
asi
entohili
ar, parahi
l
iarobasal
.Sison congéni
tas,susl
imi-t
es son finos, preci
sos,
y
l
a pdr ed delgada no est ârodeada de una z ona oscura de peri
bronqui
ti
s.No
semodificanen
elt
ranscursodelti
empo.

Asmabr onqui
al
Enl ascrisi
s se obser va c1t or
ax i nsufl
ado, conl as cost i
l
las hor
izont
ales, el
diafragma
aplanadocon mov il
idad r educi
da y el campo pul monarcl
aro o l eve y
uniformemente
velado, conl as r e-gi ones par ahi
li
ares oscur eci
das. Fuer a de el las,l
os
signos
radiografi
cos sonl ost l
picosdel ospro-cesos que mot iv
an est a enfermedad
(bronquiti
s
cronica, c›cl
ct aeis pul monar , etc.
) odc l asaltera-ci
ones sobr eveni
das a
consecuencia
del asma, cortoenfisema, zonasat el
ectasi
cds,et
c.

Estenosis traqueobronqui
al
En l as acent uadds, se observa la desviaci
ondcl mcdi ast
ino hacia el lado
enfermo
durante lainspi r
aci
on y en l as de mecani smo v alvular ( elai
re ent
ra bi en,
pero sale
con di fi
cult
ad) , enfi
se-ma delladoaf
ect
o condesv i
acion delmedi ast
inohaci
d el
l
ado
sano y descenso del di a£ragma du-rantela espi racion. Sil a obli
ter
acion
bronquial es
total se pr oduce una at elect
asi
a con r et
racciondelpul mon,l
obulooz ona
afectos.

Enfi
sema br oncogeno
La r adi
oscopi
a debe ser di
nami
ca y gi
rat
ori
a.Most
rar
a una hi
per
clar
idad, una
mayor
tr
anspa-

,
consi
steen )
a tzanspar
enci
a exagerada
»
nIcmitor
0x acompanada dcSu retr
accion
hi
por
clar
ldadt
ienecomocar
act
erl
sti
cascl
qu

f
a cua|s< Jsfingucn l
as sombras Coata|
vs ( sor
n•br
a de v
idr
iu +smer
it
ado
o Techoac)
y si
gnos deret
raceén t
or4ci
ca conacer
camient
o dchascase

zncdia@no el lado a • !
••
•*I ^ dumr e Tai napiTaCi
ân ( signo de
HofzJm« cht•}
acoWn} .Se•gf inTagxtcvi
éndeTaar eTecwsi
4,Tasombr acom-pr endeun
pulmdna un
l
obulo( figs.2-56,2-57}.
Espccl cl menci dn mv r
ecc e1l l
amado ° s/ndr
omndel l 6bulo medi o^,enque*at
e
aparececon-
demda en f orma de un cr i
fi
ngulo con v er6ce enTapenf er
ia ybaceeneT
medi asuno enl a
proyec-
d•w›gon dcv adasmJi mcaos<nI tsbus dclpt It o debi dasa
obstz ucci én
l
angui d,apc•ecsc ent acos fi
eaf ecciones iWadiahagm t sccs,nomoabsceso
subfrinico, rows,
ci
insi hepao-cds, et c. En au pr oducci
on cuenrc,cspccial
ment c,unfact
ordc
hipovenâl acJén
parclcv sci énd+I8'•

dtficildeaagi 2e). ETabscesosi er

zzy r
eessubp1eur al;de ahique.se acompaña ' con
froCuenci a
de.dnapl ei
iri
ti
s 1 al
iiada,.con adhei eficias.o„,derr
amef Qi260,2:
6).
Radi niogicament e, t
anto. el;aRceii
i ci ›
ri
o l a
gangr ena.erzi
giezan yorun i nfi
}ogdo ñeuoz 6nico;elcuaJ,a1 r ebl
andec'ew, l oma'.
cav idad
soli-i :
aria cuy oconf eoidoes pecbor ado.a. ;t
rav sdel6r o@uio. Esr a'%? i
dad
muest ra,
al$6nas.v scee,in ni velli
quidoyesi ârodeadadem' zona'
inl
fl
-tr
ada, nsas.omenosex mnsa,
de
neur ñoni t
fi'ci›
n-dent ada ( kg.2-62).5u di syosici6n basalo medi ay b’ *aha de
Qaci 6n
difcrencian a cav i
dad de!absceso: delde l a cavema t uberculoso l
a.ca-v i
dad
desapar ece
r6diolégicamenr e,siseMena deex udado, por que desaI o,a eT ai r
e Ends
ocur recuando
se obst tuye el br onqui o que co' nduce aJabsceso. Sisepr oduce un i ntenso
der rame pl eu-
t&, l
aimcgendelabaceaoquedaacute.
EnNoa oâsr esos i
ii
‹i
asiâsi
‹osdelpul
inâ« (sepsi
s),
sr:
obser
vanogaci
dadésr
edândcadag;
deneag,
pamedidas.
a bs bei dnasiembra’neopl
asica.

&s cav gag que puedeocasi onar Ta ocupaci onu,s z oo GB a menos

ezteMa dc t ei6o
piJ
monar por ur ia f onr
raci6n acci dental
, gener al
'ri
i
'er
se exoaña ala est r
uct
ura
eormal
delav i
sce-'ra, ai m mñl t
ipl
es. Se exti
endcn desde la@radtaci
ñn pu
i
ay °
r!
•t quistehidat
idico, ci s• narcosis),hast a ct desarr
oll
o dc nov
ifonnaci
ones
peoBedent es, y a
del ciecimi epl
o de i nclusi
ones
E y .2-6¥. Absceso'pulmonar . Visionproximal.

embr i
onazi
as ( quistcs dermoidcs),y adeldesar r
o-No deneopl asi
as(kg.2- 6)de1t i
po
divezso
origi-nadas en i os mi smos or ganos respir
atori
os ( ade•nomas bronqu
carcinomas epi t
ehomasr na anos or nâs r ar
ament
e, sar comas) o
biengzoducidas
parsi eznbr
as mcr ast
ésicas deneopl a-siai desar r
oll
adas en ones Or ganos y
vetihcadaspor
Taev i
asTinfât
ica osanguf nea(carci
nomascomas, hi pemcfromas, et
c.)
,e i nc1i
uso
pot i nya-

guoe (
neopl
asi
as del
'znedi
ast
tno;
.eso@gi
cas,
znor
esde1oshuesosde:
l
a”j
auI
a t
or ct
ca;
Etc.
).

odesapar ecenesf umados

Los gi /isfesñi ñalTJicas âenenlana.densi
dad uni -
i
i songr andes, pr ovocan desvi
aci6n t ra-queal o de l os gr andes br onquios
hacia eJ
adoopuest o. Después de su r otura se obser va unai magencav it
aria hi d
roaérea Av eces,
porenci madel ni vel hoi i
zont
al dell i
'
quidoapar ece una.i r
re-8^ r idad comos
fl
oraraen
elli
qu:douncuer poaét ido ea l a membr ana hi daadica. Recuerda laprozninencia
del
camal ote en elagua ( si
gno delcamaTot e Cuando deeâpaz ece el f i
qluido
puede v er Ta
membr ana descendi da y ar r
ugadaen cl f ondodc l a cav i
dad. AJgoseme| anrc
causael Congo
Asye i llus( ñ$s.2-64, 2•65)
.

I
. £or
ruc/«f
ofi
roiy
«fo/.
'Por'una sombr a are-l
ectési
caquealcanzaunpulmon;un
l
obuloo.
unamanasegun. e1bzanqiui
o.bcl
Lli
do,es' ur
+a £or m'a decomi erI
ii
i
.'
hecuer
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e(6S.%)
'
s;ñbeé
doen1os. .
tu-moresdelo'sbFonqu‹os.
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norara v ezseatompañadederrame
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£On' °°8*a r es deshHa
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ca).
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va una sombra der
isa,
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p'or.l
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edon'
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-y-fi
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enestas:
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. ’' f
or”r esen’
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necrosa;
..
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g 2•6d} ’
£mo /?ri
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o. La masa. oial
c<upat
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llobul
o,amenudoe1super
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,a codo

Fi
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ez+do b0do un
.TAC‹
orâéca.

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uI
o.

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ig+ 2•67, Neoplasi
a br
oucopu nonarquei
nvadcunl
obul
o. Tubo de dr
enaj
e
para
espi
rado det dnr
ramt

un hemt @rax, pr ov ocando desv iaci

cmes medi asâ-
oicas ydepndol i
bselseno. cosrodiaf
ragmât icos quist
eesuni coygi ganre;quede
sluTdr un
neu-noesacompañadode mpir
ax
espont aneo mor al
o par cial
. Los mul ri-pies, i r
râsomenosr edondeados o pol i
cicl
i
cos,se
dad especi al de l os t umor es per i
féricos ente imbii
canent rest,y
proy ectan
i
magenescapr icho-enclv érticedelpul r
r ui
nconur iaopacidaddensa, .
easapanal adas,
que
cornpr enden t odoclpul mñnhomogénea, en ) a z ond api cai y , en ocasi ones,
a r na par t
e
Cuando se i nkcran yconoenen 1i •desmcci ones oseas que i nteresan unoa
dos ar -
qiJido,dan una ci pica i magen hi dtaaérea con cos cast l
es ]aosreri
ores,
alcanzando i nc\USo
a l a ver hor izénLaT l i
quido:ycTar idad porenci ma. Laâpof isi
atranver
sa ysu
cuer qo
Ver t
ebr a imagenbt o0Eogr afi
ca eSuna gr anayuda par a d
ferenciar las br onquiect asias al veoloagenési caa
congñni rastseIlenandeconuasze)deNosqui stes
cont
unr
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ocos zedondos ydensas Be di
6ponen.
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me que ocupa codo un hemi @rax r ezzai
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nma en f onna de una' cnracTaz a
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T. Hayoszzt r
ndedengida.ddeTasombzaSi-
deb cramaradi
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parnecr
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s cel
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,dahugerab f ormanon dc

pl
azami
entoguardc rcl
aci6n exacra conlacant
i
daddebqui
do.Silacavi
dad pleur
alest ubi cada
por adherenci
as,seNormancavi‹
tadegtl
enasdeIi
-
kg. 2•
82. Sar
coi
dosi
s. Adznomegal
i
a* hi
l
iar
osbi
I.
orc-

Pleur i
ti
s.Pl euresia
La i nf
lamaci on de l as hot as pleur
ales puedesersecaoi racompañadodcder rame.
pztznez af orma, l l
amada r ambi en •fi
bropl
âsica•, da unai magenr adioTégica muy
pobn.Cuandos«
afect atoda Ta pl eura del agran cav i
dad ( plcuri
és secagener al
izada),seobserva
unliger o
veladodi doe i nmov i
l
idad relati
va de l a par ril
la costal y deldi ahagma. Sise
l
imitaa
uriv érl
ice{ pleuri
tis secaapi cal)
, eT v el
ado 6e obser va en est e, siendo l a
sombr a i n
venue que per mire su acl ar
amicntopor Ta r os.in Tapl eun6sseca i ntedobul
ar,
l
zi ma•gon
radioldgca of r
ece una sombr a oscura, ac •r ada, t
riangul
ar o l i
neal. La
i
magen
tri
angul armuest r
a l a base adosada at hi li
o, y clv cr
ti
ce sepr ol
ongaconunaTi nea
haciaI e
periferi
a.
fi
T si gno r adiol
ogico maa Thainal vo de T6 pJeu•r i
cis seca
diafragm* fica es Ta
paresi a dcl di a6ag-mapot l aveci
ndad dclar eaccion 8ogisaca p)elu•

kn l a pl euri
ti
sconder r
ame, Ta por ciéni nferi
orPielcampo pul monar (enl os
der rames
pequeños,ao) ola panei n£cr oex t
cma) csr é ocupada gor ur i
az onadeaombr a
densay homogcnca;
+st acsr naselevada en Ta l lnea asi Tar , y su l i
mi t
e super i
or,r
rtâsa menos
rnar cado,
es concav o y bor roso.Los gr andcs dcr r
amcs ( kg. 2- 83} pueden nbr irtodo
eT cal n]uo
pulmonar dc una somb a densaqueno per mite verlasest r
ucturassit
uadasdeba-
[o( densi dad
hidzi cc,enoposi cional aneuméni caopar cnqui mar osd)
.hon f r
ecuenciadesv i
ane1co•
razonhaci a
ellado sano, sio quee1gr ado dedes-
sadoai a paced t oracira cuando ascnt a en i ar eglonaMar ,pzoyec@ una
aombr a denga con
am-pl i
a base en l a par ed t or acica y un l i
mitearqueado y bi en
desl indado
respect o alcampopul monardar o..
Cuandoesc/ i
nsi t
uados enl aspa-r edesanteri
oro
poat et i
or
del@r ax,aparecengcner aAent e en Ta r adiogrzi
fi
a bonud cor uo unasombr a
exrcnsa,
esf umada, f acild«corSi ndlconr na condensaci on pul monar ,amenosque seex a-
mi ne al
enf ermo en pr oy eccion l ateral, que ev i-denci asucondicisndef ormacionespadeLal
pleur iti
s cnquJsr a8a i nrer4obularo cisur as
da una opaci dad homogcnea, bi en desl indada
gleur i6s de Ta ci sura der echa, pequeña omcda, apar ece como una sombr a
oscur c ml so
heros busihotme, bien Ti zni
rada par az r
ibo ym* a dikgamenr
e por aba| o,
si
tuada a ni vel
dclaIIa IV costi
Ma por del anr
r.5ui
magenesbast
anteti
picaen)apr
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or.
En ! dgzan ci sur
a der echa, i os dezrcmea ofze•cen en f a pr oy
ecci
én
tr
ansv er
sa, l
a
i
magen dehusoa lent
e bi convexa £atos derames pueden

Laspl eur
esiasdclaci
surai
nter
lobul
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da zni
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an en ) a pr oy
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on
anteropostcri
oruna gran sombr a que deja i§rt
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nmena• l
i
bres elV‹r
éte y c\
seno
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ragma6co. En Ta pr o-

yartemedla.Enell
adoderecho,
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Ca ylatendenci
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onnade bendaadosadag Tdsi
l
ue-t
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dieca. Cuando eI
derrame es
abundant,
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di
ficddc

fl
erenKor madcpl acasadr • brides.1as4dher cn-
enlosv er
tices,enoccl pul m6nygTdi af
ragma yenue el puTmon y c} medi asano.
En
rambio,ent r
e eT ql ulznon”y l a pa edcost al, son mas he•cuent es l as
adherencias enTozma
dll br idas.Las adher encias medi asr
ini
cas y diaf
z ogmsñcas apa-r
ecen como
de&rmidades.
crescsG, adk<r e asde) seno cost odiaf
ragzr
i aco, a nomo dcf or mi-dades
dencell
adas en
cT pci ffidelmedi asciuo. Enclv érrl
ce,seobser van v eloseimagenes en• cas-quer c
p1eural•
,
consu bor de ir¥eguar ;pequenosr r
iangulos con bar api M yeT v *
rtzce eneT
puT-rz¥éin,
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vel lt
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, que se v i
sual
i
zanmej
or «o « spk-
acJñn f
orzada
(f
ig.
2-BE). Cuandor
l necmot6r
ax mor al se compl
ica con der
rame.

Nez Seml
oloSl
arn5¥l
cayt
4cni
caexpl
orat
ori
a

l
a maf i
a6onpr ocesosneof ormadv os, ade
nopât l
coso qufst cos ( f
og 2• 8d} . El di agoosci co
etiologico sebasa,engt anpar te,ensi Jsi tuacidn den enconQar una gr an
var i
edad de
neof gr
rna•
fiopo$r âñca. £nel medi astino, cabe di st- \ gui rlas fi
1Or 1@ QI d?BOEdBa
sé1I das,
siendo Taa mzi a fze•
*•=•• *° •• °
°fo •°
•utorn - v erdadcr os) cuenteslasdeor igenneuz ogéuico
(neuzi nomaso de l
os falsbs turnorée gr
upo het erégéno que i
n•
neur ofibromaasonl os
rnâs' hccuenM) av ecesdtcl uye anomal l
as cat diovascu!ares’
( aneur i
smas, gran
tcmaño.
Al gunae sepzot ongan a t r
ams d4ar cos a6r ticos, etc.), y di gesnv as (acalasia,
her -
or i
ficio decnnj unciñn del cuerpov ert
ebr al
,t an-ciasdi ahagmañcas, et c.)
, carcinomas
br oncopul - dol ugaraltumoren« relojdear ena• .
monar ch pr opagados, pr ocesos i nftamat onos de 3. Ct ial
9ii
ier«i
i'
rfociirf
nirdioiii
rroii
/cdio.Tu•
etioTogf a v ari
a ( mediastlr¥lr
is agudas y cr i oicas, .
area deor i
gen
vascul ar
@emang‹ omas
pleur i
tismcdi astt
nicas)
,adcni bs( lamâs f zeWen• gioezzdote1i
omas) bTor l°
•s*^^
^
^
8*^ 8!'
^ ^*ie es l a r raqueobrony uial rubcrculosa), abscesos mal
ignos
{Tizz f
osar coma,
rettcu1oaar coma, enf er-pot âcoeo amebi anoe,er
c,
medaddeHo8dki n, et c.)o beni gnas { t
ubercu1o-la i rnporr
ancia de esr c grupo
es
not oria, al sos, sar coidosis, rtuplzcacionea gui neas de{ es‹ i
•
pWr earse el di a noeoco di fezenci
af, por cuant o lagoo d<losbr
onqui
os)
mochos deaua component es cor tsutuy er
\ Kor ma-
cionesci r
cunscn@s t oracicas. Enlss
meBzedñâs, seobscwaunabonoWdad pex nmdebsñññx sdelsombamr di c#yelsombr cado
super iordel adai dad
r›omatAl c‹ -
i
DSI ’
/£D€i âH be ! aStuInar e•i nz fg5lt
“nl
c0S pdCo r eDocar
dfaco
con l a
sombr a car e nsEz !
a de

Los cumows del medi asâno ae ct asi

fi
can se•
gunsul ocalization,en:
dist
o'gi
as)que conducenaTa• rnediaeâni
tt
s
1. El i eer l
iafit
ii
rozz/z/c@r(niveTeesuperi
orme- deKussmauol ° mediast
ino
acorazado•.
dio a i nterior).8ocios z eQosrema1eso endoror
*• Ene1enf
isemamed
asti
nico l a
i
magenr adio-
l
ogica ant er opost er
ior descubze una mana cl ar
a
entr
e el med ast tno y ct pul mén, a Ta i nv
ersa de

. B•85. Neumotor
ax izz|
u*cr
do. Dcspl
azami
cnt
o f
l .
"2-
B6.
medi
asñni
cohaci
ae)hemic r
azsano.

xi
ble de f
ibr
as opt
icas. La t
écni
ca br
oncoscopi
caes senci
l
la y r
api
da en
manos
habi l
es. Pr ecisa deanest esia local de l a f ar
inge pr imero y de l a t r
a-quea
y
bronqui os después. Con l a br oncoscopiase est udi
an l as al t
eraci
ones de l as
mucosas br on-
quial y t raqueal, y a sean de or den i nfl
amat ori
o( edema, congesti
on,
granul aciones
veget ant es,ulcer
as, est enosi
s f ibrosa, etc.) o de i ndole t umo-i aI
,neoplasias
beni gnds,
sésiles o pedi culadas, omal i
gnas con aspect o ulcerado v egetante o ul ce-
roveget ant e.
En l as neoplasias per
ibronquial
es,hay def ormidad del br onquio por
compr esi on y
plegami ento v ert
icaldelamucosa.
IndicationeS be l a br on‹
ostcpi'
n. Sus pi i
nci
palesindi
caciones son:

1. Sospecho be un t umor hr onqtii

al. Cuandoést e se l ocali
za en l a
proximi dad de
la car ina, enl os br onquiosl obulares yenl a ent r
ada del osseg-ment dri
os,
aparece
i
nmedi at ament e. Cuando esmas di stante, la decor oreciondel ossegment ariosde
l
os cual es
es t ribut ar
io y su i nmov i
li
dad, sonsi gnos i ndirect
os de t umor mal igno. De
dicha i n-
mov il
idad y de l as di storsi
ones de l a bona en queasi ent a l alesion,
deduci mos l a masa
de par énqui -mai nvadido ono ai reado. Elaument o delangul ocarinal signi f
ica
adenopat ias
de l a bi furcacion t ra-queal, de i ndol e neopl asica o i nfl
amat or
ia. Casisi empr e
se
compl et a conl a bi opsl
a.
En l os t umor es de l os br onquios pr inci
pales,el r esul
tado de l a bi opsia
broncoscopi ca
(st se haobt enidocor rectament e)esposi ti
voent odoslosca-sos. Enl as de l os
l
obul ar es
i
nf er
ior es, en el 88, 6 %dcll ado der echo yenel86, 4 % dell adoi zqui
er-do. En
l
as
del br onqui o del l obulo medi o, en el57 %, y en l os l obul
ares super ior
es,
ene158, 7
%del der echoyenel 32,6% del i
zquierdo.
2. Supur aci
ones hroncopulnionar es. Si r
ve par
asul ocali
zacion ( labor
facil
i
t ada por
una r adi ogr a-

sa puede ser una mucosa congest iva ysangr dnte,g unt umor benigno o
mal i
gno en sus
estudios i ni
-
• ci ales oen l a tubercul
osis t r
aqueobronquial ul
ce-r r ada,caso en elcual
hay
bdcil
o de Koch en l a se-e creci
on.
4. At elect
nsias mt er
mi t
eiit
cs 0 éLl f
tOfft
•i
i6tl
tR
’
o t osi nezy /i
cnfi/
e oii
aml examenso i ñt
icocds Jet eniño.
0 h. Nli
scelânea. Est e método es t ambién ut ilpara el examen
separado de
l
a ex pect oraci
on decada pulmon, par a la ex pl
oraci
on f
unci
ondl
0 de cada pul mon en par ti
cul
ar y par a r
eal
izar eldesague de
supuraciones, l a
ext
raccion de cuer-pos ext
raños, l
a aspi
raci
on de secreci
ones para
Neumol ogi
a 163
pr
epar ar aut
ovacunas y la insti
l
aci
on de sustan-ci
asmedi
cament
osas.

Entre l
as contrai
ndicaciones par
cial
es de l
abroncoscopi
a, figur
an la
caquexia y l as
afecci
o-nes cardiovasculares gr av
es, l
as supuracionesacompañadas de
granreach‹ri
m
neii
méni ca,l
asle-siones t ubercul
osas l ar
ingeas ulcer
adas, l as he-moptisi
s
reci
entes, la tuberculosis muy ex tensa yl acif
oscol
i
osi
s grav e.

PLEUROSCOPI A O TORACOSCOPI A
termite l a expl oracion v i
sual de l a cav i
dadpl eur
al,gr
acias a unapar at
o
provisto
de undi spo-sit
ivoopticollamado pleur
oscopio, elcual precisal
a ex i
stenci
a pr evi
a
de un
neumot or ax que puedesercr eado arti
fi
cial
menteenelmoment o delex a-men.Sirv
e
como
compl ement o di agnostico:
1. £a el neui i
i
otor ax espoataneo. Par a locali
zarsobre l a superfi
cie pl e
urovi
scer al
l
a f istula, for-maciones bul bosas subpleur
ales, etc., causantesdelacci
dents.
2. Ali he pl
eur i
ti
s dc c/ /n/nd/s / m¿r cc/sn. Secompl eta conund
biopsia del a
pleura par i
etal
.

ri
or pul monar cor
ti
cal o mediasti
nico. Después de unneumotor
ax di
agnosti
co,
ayudados por
el colap-so cont
rol
ado de un pul mon, por medio de unt ubo endot
raqueal
«doble»
,
bajo e1 cont rol deunanest
esist
a.

t
EDI
ASTI
NOSCOPI
A

Permite l a expl oracion del medi astino supe-r i

or con bi opsia de t ej
i
dos. Es
util para
el di ag-nost ico del ostumores i ncdi
astinicos,sar
coidosisy t odas l as ne
umopat ias enl as
que par t
icipan l osgangl i
os li
nfati
cos i ii
cdiastii
ii
cos. Presenta v entd-jasfr
ente a
l
a
biopsia de l osgangl ios preescaléni-cos, par a di agnosticdr y j uzgar l a
operabili
dad del
carci
noma br onqui al, aun cuando noes i nocua yr equiere manos ex pert
as,
técni
ca est éri
l
yanest e-si
a gener al en l a may or
ia de l os casos. Es espe-ci ali
ii
ente util en
l
as
l
esiones que af cct an at mediasti
noder echo,

PRUEBAS CUT EAS

Son i
mpor
tances par
ael
diagnost
icoet
iol
ogi
codedi
ver
sos pr
ocesos r
espi
rat
ori
os.

164 Semi
ologi
a médi cayt
écnicaexpl
orat
ori
a
ReacciondeKl
endel-Nlant
oux
Consiste enlainyeccion int
radérmi
ca de0, 1mlde una sol
uci
on de t
uber
cul
i
na
anti
gua de
Koch,a di ver
sas di luci
ones ( l
a OMS aconsej a elempl eode la t uber
culi
na
PPD [ Pr ot
ei'
n
Puri
(!ed Der i
vate]con el findeunifi
carl
osr esult
ados).
Sila r eacci
on es posi ti
va, se f or
ma uni nfil
tr
a-dopalpable atcabode2-4di
as,a
veces
confeno-menos t oxicos general
es (fiebr
e, mal estar gene-r
al,ast
eni
a).
La eacci'
on aega/ ive (anergia posi t
iva) se ob-ser va:

1. En l os 5uJei os vi
tyenes de t odo ont asio o enpl eno peri
odo de
i
ncubat ion de l a
prii
i
ioinfec-cion, que en el hombre puede durar v ar
ias sema-nas.
2. En l os que Can cer rado por completo sus l e-si
ones,condest
rucci
on
totaldel
bacil
o.
3. En por t
adores dc bacil
os e i ncl
uso de l esi
o-nes tubercul
osas activ
as
(anergia
negativa); est osucede enl
oscasossigui
entes:

a) En l os i ndivl
duos con i nrit
unidad on el -vodn, con pot entes
anticuerpos que
neut r
ali
z an latuber culi
na ant esdequepueda act uar.
b) Por [ alta de r eacciân cut ânea en det er
mi-nados estados ( embar azo,
menopausi a,
senec-t ud)
c) Porla extrema pr avedndTel pr oceso t uber cu-
OSO JHFI Hr 1H n S@Ht 4VG 4DD$).
d) Por la acci ân de ci '
ert
as enf ermedades comoelsar ampion, t osf er i
na,
mononucl eosi
s
i
nfeccio-sa, Hodgki n, sar coidosis, hepat opat ias (l
a r eac-cion a l
a
tuberculina
previament e posi tiva sev uelve negat i
va en el47 % del ashepat i
ti
sleyes, enel
55 % de
moder adas yenel 90 % del as se-v eras),
gravecaquex i
a decualquier origen.
e) Acausa de ci ert
os @r macos ( cor
ticoides, v i
-tami
na B„ v i
tamina C,
i
ny ecciones
terapéut icasde tuber culi
na).

ReacciondeCasoni
Cuando es posi t
iva, a l os 15-20 mi n pr oduceuna papula r oj
a edematosa,
conseudopodos;
ha-cia l as 24hlos sl ntomas disminuy
en ydesapar e-cen en pocos di as. Es
posit
iva en
el 9U % de l osqui stes hidat
idi
cos pul monares. La reacci
on deCasoni sslo
es
especif
ica si es pr ecoz, pues est al
igada a l os poli
sacari
dos propi
amente
parasi
ta-rios
del liquido hi
dat
idico. En cambi o, l
a t ar
dia

(12-24 h) depende de l
as nl bi
ii
aamas I idat
idi
casno par
asi
tar
ias, porl
oque
esuna
reacci
on prot
ei-ni
ca no especi
fi
ca.

TestdeKwein
Se i ny
ect
a en l
a der
mis una papi
l
la de t
eji
dosar
coi
dot
ico, yl
a t
orna dc
una mucstra,
 despucsde al
gunas semanas, del punt
o i
nyect
ado, mues-t
ra una r
eacci
on
nodular
epit
eli
oide.

Pruebas cut aneasymucosas

enel asmaal érgi
co
Pdral d i nv
estigacion del os posibl
esal er
genos,causa de l a apar i
cion de
anticuerpos o
reaginas,se empl ean una serie de pruebas cutaneas y mu-cosas, si
n olvidar
que unas
pruebas posi ti
vas noi mpl
ican i
ndefect
ibl
emente que di cho al
ergenotenga
i
mpor t
ancia como
factor causal del si ndr
o-me asmat ico. Asimismo, un resul
tado negativ
ono
cxcluye
definit
ivar
ncntc cl papel cliii
i
cu dclal
ergenoestudi
ado.

PUNCI
ONES BI
OPSI
CASYBI
OPSI
ASOUI
RURGI
CAS

Sonmuyuti
lespar
ael
diagnost
icodel
ospr
oce-sospl
eii
ropi
l
lmonar
esci
rci
i
nscr
it
oso
di
semi
nados:

1. Pii
nci
ân pl cural (toracocent esis)
. Termi
te laobtenci
on del li
qui
do pleur
al
con
tonal
idad diagnost i
ca yt erapéutica.
2. Bi
opsia pl eural
. Ti ene por f i
nal
i
dad ex tr
aerun f r
agmento de pleura
pari
etal para
real
izar suest udio hi
stopatologico y bact er
iol
ogico. Estetipo deexamen
puede
real
izar
se de t r
es maner asdiferent es:

a) Durante el cur so de una pl

euroscopia(bi
opsi a di
ri
gida)
. La
torna se
reali
zara conl a pin-za introducida enl a cav idad pleural a t ravés delacanula
del
pleuroscopio. Es f aci
l en l os casos enque es posi ble v i
suali
zar imagenes
parietal
es
ac-cesibles, como unnodul ool esionci
rcunscrit
a.
b) Durante el cursode unat or
acotomia.
c) Mediante punci ân por t rocar especi al
. Seempl ean agujas de
extremo r omo. Sol o
es acon-sej abl
e en elcasode que ex ist
a under rame l iqui
-do; la biopsi
a en
l
as
paquipleuri
tissecasexponeal a per for
acion pul monar.

has indicaci
ones de l a bi opsi
a pleural son l aspleuri
ti
s sin et i
olugia
conocida, l as
Jaqui pl
euii tisen l as que no se puede est abl
ecer una r el
aci
oncon
enfermedades
pleuropulmonar es ant erior
esylos t umor
es y uxt
apar
iet
ales pr i
marios o met as-
tasicos.
El v alor de l a punci on bi
opsi
ca en l os derr
a-mes t uber
culosos es superior
a l os
mét odos bac-t eri
ologicos (cult
ivo de l iqui
do pl eural en e1 me-d1o de
Loewenst ein).
aguj a empl eada esde bi sell ar gode10cm del on-gi t
ud y 10/ 10 de di amet ro.
Prev ia
anest esi a del ost egument os ydelespaci oi nter cost al just o porenci ma del bor de
super i
or
del a cost ill
a i ndicada,se pr act ica l a punci on en dos t iempos, penet ra-ci on
par i
et al
segui da del a penet racion r api da i n-t acto âci ca, adv irti
endo en est e
momcnt o queel
enf ermo cont enga l a r espi r
aci on. Se r etrae el
! mandr il, seadapt a una j er i
nga yse aspi ra.El pr o-
duct o obt enido se ext iende sobr e un por t
aobje-t osque esdebi dament e
color eado.
Ent re l ds compl i
caciones obser vadas, se señal ala pr oducci on en al gun caso
de un
neumot or axpar cial si n consecuenci as. Sol o se punci onan l ast umor aciones que
mi den un
ml nirnci He 3 cm de di amet ro y que no sobr epasen l os 9 cm de
prof undi dad,
escogi endo l as mas accesi bles deacuer do con l os dat os pr opor cionados
por l as r a-
diogr af i
as def renteydeper fil.
4. Bi opsi '
n pul monar abi er tn. Posee l a v entaj
ade poner a di sposi cion
del
anat omopat ologof r
agment os pul monar es v olumi nosos escogi dosdur ante elact o
oper at or i
o. Si
las l esiones pul mo-nar es son di fusas, se pr act ica una t oracot omi a
ant erolat eral
de una l ongi tud de 8- 10 cm si n r e-secci on cost al, ysison ci r
cunscr itas a
una r egi on
det ermi nada, se act ua sobr e ést a r esecando unsegment o de cost il
la, st
son el lo es
necesar io. Lacav idad pl eur alsedr ena conunt ubo t oracico.
Los i ncident es o acci dent es de est e mét odoson r ar os; l os casos de
muer te han suce
dido enper sonas con i nsuf icienci as r espi rator i
a, car dl acaocor onaria gr av e o
l
legadosal a
fase f inalde unaneopl asia. Las neumopat i
as par enqui mat osas di -f usas
(colagenosi s,
escl eroder mi a,neumoconi osisat i
pi cas, l ocal i
zaci on pul monar de l a enf erme-
dad de
Hand- Schul l
er -
Chr isti
an, cancer dl veol ar,et c.), y l as l esi ones mas o menos
l
imi tadas,
per osi tuadas pr ofundament e, const ituyen l a pr incipalindicaci ñndeest emét odo.
5. l3ioysi n pul ii
i
oiinr hr oncoscor ica.5e obt ienendi mi nut as pi emas ( 2- 3 mm
de
diamet ro) de masde un segment o, o i ncluso de cada uno de l os
Neumol ogia 165
pulmones, con pi nzas f lexibl es. Los pel i
gr os sonelneumot orax, enf i
sema
medi ast inico y
subcut a-neo ( sobr e t odo enpaci eri
tus t usedui cs) y het ri
o-r ragia.
6. Bi'opsi a de l osCan I TOS f 'F€SCal éni 6OS. Ti enepor obj et
o ex t r
aer el
teji
do cel
ulogr asoso cor n-pr endi do ent re l os muscul os est er nocl eidomas-t oideo y
escal eno, o sea
l
a conj unci on cer vico-medi ast inica. Est a lami na conj untivoadiposacoi i
ticiic
uiia
 o v aiias f orrnaciones l nafat
icdsque r efl
ejan el est ado de l os gangli
os
meml ias
ti
-ni cos.
La may oria de l as bi opsias se ef ectudn en ell ado der echo; se consi dera
que l os
l
infat i
cos su-pr aclavi
cularesdeest el adodr enane1pul monde-r echo y el t erci
o
i
nf erior
del pul mon i zquierdo,mi entr
as que l os l i
nfati
cos supr acl
av i
culares iz-qui
erdos
bolo
recogen l a linfa del t ercio super i
ordel pul mon i zquierdo, cuy o terci
o medi o
ti
eneun
drenaj emi xto.
Repr esent a un paso f i
rme ysegur o enel di ag-nost i
co de neumopat l
ds
sarcoi doticas y
tuber cu-l osas, del cancer br oncopulmonar y de t odas l as imagenes
pulmonar es densas y
de di ficil f i
li
a-cion.
7, fi/
o/ ‹ in c/po p/ /n mnmnr /
c. Ay uda al di ag-nostico de l os
procesos pl eurales.
Se r eal i
za conanest esi
a l ocal, en el I
Iespaciointer
cost al delpla-no t or
aci
co
ant eri
or, ent re l as l i
neas axi lar
es an-t er
iorymedi a.

■ E ENESDE LABORATORI O
Losdat osmasut i
les par a eldiagnosti
co del osprocesos r
espi
rat
ori
os se
obti
enen
examinandol
os esput os, e1l
i
qui
do pl eural (
prev
ia t
oracocen-t
esis) y la sangre
en sus
aspectos morf
ologico yqulmi
co.

EXAMENDELESPUTO
Ya ha sido coment
ado condet
all
e at i
nici
o del
capl
tul
o.

EXANIENDELLI OUIDOPLEURAL
$e obt iene por medi m de ri
na r • cién rleural(
o t
oracocent
esi
s), que
sal
vo
contr
aindicacionesexcepcional
es (
sindr
ome hemorragico, t
rat
amien-
toanti
coagul ante)esobl
igada demanera cat
egori
-caal amenorsospecha dederr
ame.

166 Semi ologia médicaytécnicaexplor

ator i
a
El l ugar de l a punci on se det ermina deacuer -do con l a per cusl
on y
examen r adiologico
(f
rentey per fi
l
). Se punci ona en medi o de l a z ona mdt eo sus par t
es
decli
ves ( a
veces se f racasa por ha-cer lo demasi ado baj o), después del impi
ar l a piel
con un
anti
séptico y de anest esiar el ar ea encuest lon.
Elsu et o se col oca sentado yconf ortablemen-te apoy ado con los hombr os
hacia del ant
e
pararedondearl a espalda ymov erl
osomopl at
os.
Se empl ea un t r
ocar con mandr i
l de l onglt
ud ygr osor conveni
ent
es, después
dehaber
compr oba-dosiaj ust
a bienconelmangui t
o del a j er
inga ynoest a obturado. Se
apoya el
dedo enel espaci o in-tercostal escogido ( elmejorsi t
iopar
alosderrameslibr
es
son l os
espaci os VI I
-VII
I, en l a li
nea ax i
larposteri
or) y se punci ona per pendiculal
ment e
a l a
par ed, r ozando el bor de super i
or de l a cost ill
a i n-feri
or par a no her ir el
paquet e
vascul onerviososi-tuadoal ol
argodel a par t
esuper i
ordel espacioin-ter
costal. Se
compr ueba l a penet racion del aagujaporl asensaciondeat r
avesarld pl eura par ietal
;
en-
toncesser etirae1mandr ilyseaspira consuav i
dadcon l a j eri
nga. Se ev it
ara el
prof undi zar con ex cc-so,asicomoel inyect
araire.
Recogi do e1l i
quido que se necesi ta, se col ocade nuev oelmandr i
l( guar dado
dur ant e l a
mani o-br a en un espaci o est éril
) y se r eti
ra e1 t rocar deungol pe seco.Se
apoy a y
frota unos mi nutos so-br e l a her i
da con una t orunda empapada conan-
ti
sépt ico y se
ruega al paci ente que guar de r epo-so en cama el t i
empo que pr ecise,
en el decubi t
o
l
at eral opuest o. Si se ext rae una cant idad ex cesi-va de l iqui
do, cabe l a
posi biliddd
de un edemaagudo depul mon uni later
alounacr isisvagal.
En el l l
qui do pl eural obt enido, se consi der anuna ser i
e de dat os que
compl et an l a
orient aciondi agnosti
ca:

1. Caract
eres (
isicos. El derr
ame es de col orambari
no, mas o menos
rosado en
rel
acion conl a diapédesis er i
tr
ocit
ica, y poco v i
scoso en el hi -drot
orax
mecanico, y
de col or mas subi do ( r
e-cuer
da el de l a ori
na) y v i
scosi
dad el
evada en
l
apl eur
it
is
i
nflamatori
a:

n) Aspecto snn, qumolento (rar

a v cz amar i
ll
ocit
r1ct
), en el carcinoma
broncop
ulr
nonar, pleuri
-tis t uber
culosa y t raumatismos, siendo pr eci
soasegurar
se
de que l a
sangre no pr ocede de l a he-ri
da accidentada de l a par ed en el cur so
de l a
puncion, cosa f aci
l, pues ésta se coagula, mien-tr
as que se sedimenta sin
coagular si
se t r
ata deunl iqui
dohemor r
agi
co.

h) t9palesceii
i
e,con un aspect o ent re j abono-so y l echoso en ci er
tos
procesos
tumor ales pl eu-ropul
monar es ymedi astinicos,ysecundar i
amen-teenl ostubercul
osos.
c) Tur bi
o, homogéneo, amar i
llento con r efle-j
os v erdosos y muy v i
scoso
en l os
derrames pu-r ul
entos( pi
otor
axoempi ema) neumococi cos.
d) Nl n1/ /
gado ygr umoso, enl os est afil
ococi-cosy t ubercul
osos.
e) BUn‹ oamaril
l
ent o, puri
forme, vi
scoso opastoso, enl a pl euri
ti
s
colesterotica
de or i
gen t u-berculoso, t oxi
co (alcohol), t
raumati
co (
portrdnsfor
macion
de l a
coleccion hemor r
agica) odi smet aboli
co.
Enl osder rames por gér menes anaer obi os,eldato masl l
amat i
vo cssu ol ol (ct
ii
lo,
putri
do,
fe-cal
oideo.
Cuando un der
rame pl
eural envejece, elsigno mas conspi cuo es l
a
preseucta de
bi
lir
rubina,
y sobr
e t ododecri
stal
esdecolester
ina ygotasdeaci
dosgr
asos.

2. Anâl i'sis qui micos. En l osll

qui dos pl eur al
es,la cant idad dc cl oruros cs
m5s
elev ada c{ ue cn l
asangr e, t ant o par a l os ex udados como par a l os
t£dsudados.
Ll cal cio ( en su may or par te, cal cio di f
usibleno uni do a pr otei
nas) muest ra
cifras
bajas par al ostr asudados.
Es const ant e el aument o de pot asio r espect oal suer o; est a di ferencia es
menos
mani fiest a enl os t rasudados y max ima en l os der rames i nfla-matorios.
La gl ucosa, en l os t r
asudados, t iene v al
or esanalogos a l os de l a
sangr e; su
descenso ( < 40-
50 mg/ dl) es pr opio de l os der rames i nfl
amat o-r i
os y r eumat i
cos. En l os
empi emas, no
se en-cuent ra gl ucosa o sol o en cant idades muy baj as.Enl ost umores
mal ignos, l aci fra
varia poco;ex is-t e una f uerte pr obabi li
dad cuando el ni vel es su-per i
or a
80 mg/ dl.
No i nf luye l a admi nistracionde cor tisona, cosa que no ocur re (descenso) en
l
as
pleur esi asdenat uraleza t uber culosa.
Encuant o al pesoespeci f
ico ypr ot
einas, enel trasudado, el primer o, gener almente,
es
i
nf eriora
1.018yel segundo, menosde3g/ dl.
Losl ipidossccl cv anenl osdcr r
amcs qui l
ososy qui lotorax ( casi si empr e en
forma de
grasasneut ras)ydendt uraleza r eumat ica o t uberculosa.
La exi stenci a de cr ist
ales de col est erol señal ade maner a i nequivoca que se
trata de
una ef u-si on t uber culosa.
La exi st encia deaci dohi al
ur oni
co af i
rma, casicon cer teza absol uta, un
mesot elioma
pleur al.

knl o r efer
ente al asenzi
mas, enl aspancreati
-ti
sagudas( conder rame pl eur
al,
gener al
ment e
iz-qui erdo) l a amilasa en el liquido pleural (ami l
o-pleuria) al canza si empre
l
lmi tes
altos si nque porel l
o tenga v al
or pat ognomonico pues t ambi én seencuent ra
(per o con
cifras mas baj as) en pl eur
e-si
as neopl asi
cas en f ranca di scordancia
con l a
ami lasemi a nor mal.Laacti
vi
dad del a lactatodes-hi
drogenasa ( LDH) del l iqui
do
pleur al
no i nf
la-mat ori
o es mas baj a que l a cor respondient e alsucr u, cosa
que nu ucur re
cuando se t r
ata dc cxu-dados i nfl
amatorios o de nat ur al
ez a mal igna; la
estima de
esta enzi ma es i ndice mas f i
dedi gnoque l a cifra de pr otei
nas par a j uzgar
l
a
naturalez adel derrame.
3. Examen ci tolâgico. En que atañe a l os el e-ment os f ormes
sangui neos, l os
polimor fonuclea-r es señal an l a pr esencia de un pr oceso i nfl
amat o-rioagudo; los
l
infocitos
omonoci t
os, t ubcrculosis, al
guna enf ir
lacl mal i
gna o inf er
riin f or hr inger s;
ylus
eusin0f il
os ( > 10 %) un si ri
drume de St i
ffer,per i
art
eriti
s nudosa o
enfermedad de
Hodgki n.Las cél ul
as de aspect o at i
pico ori
ent an, si n du-da, haci a
procesos
mal i
gnos. Cabe señal ar que l abusqueda es mas f
acil en aquellos
tumor es quese
descaman con may or f aci
li
dad. Al obj eto deaument ar el por cent aje de
positi
v i
dad,
se reco-mi enda mandar al l abor at
ori
o una cant i
dad im-por tante de
l
lquido, y ,a
ser posi ble, de l a par temasbaj a delder rame oalmenosdelf inaldelaex -t r
acci on
y no
como cor rientement e se hace de sucomi enz o.
4. Citoquimi a cel ular ( o est udio de l a compo-si cion qui mica i ntracelular).
Señald que
el hal laz-go de LDH es mi n si gno He mal igniHaH y c| r
ie l apresenci a de
fosfatasas
acidas en l as v acuol as i n-traprotoplasmaticassugi ere met astasis pl eur al de
cancer
prostatico.
5. Lxamenbact ebiologico. Se v e di fi
cultado porl a ant i
bioter
apia pr ecoz ,
que ha
disminui do l af recuencia delhal l
az go degér menes. Enl as pl eu-r i
ti
s t uber culosas,
el
examen dl recto es, casi si nexcepci on, negativo. hon e1cHl tivo y l a i nociila-
cion al
cobay a se obt i
enen un15- 50 % de r esul-tados posi ti
vos, si endo mas
demost rati
va l a
i
no-cul acion que el medi odecul t
ivo.

SANGRE(
E ENEShl
ORFOLOGI
CO, OUI
NII
COYENZI TI
CO)

Exist
e anemi a hi pocr
oma en l
as neopl
asi
dspul
monar
es, y en t
odosl
os
procesos
sépti
cos ( su-
Neumol ogf
a 167

puraci
ones pul monar es o t ubercul
osis de l ar
gdduracion)sobre todosihan
sangrado.
En gener al, en l os pr ocesos agudos, es cons-t ant
e una may or o
menor l eucocit
osis,
abun-dando l as f ormas en cay ado (desv i
acion a l
a iz-quierda) y l as
granulaci
ones toxicas en suprotoplasma; en l as neumoni t
is v ir
icas,
exist
e
l
eucoci t
osis moder ada conlinfomonoci t
osis.
La pr esenci
a de pol inucleares eosi nofi
los esconst ante en el qui st
e
hidat idico,
sindr ome deLof fl
er, « neumonl a eosi ncii
ila» de Mey enbur g ySommer , y en
el « edema
primav er al al ér gi co del pul mon» deEngel .
En l a hi dat idosi s, sus v dl
ores son moder ados( 5-10 %) cont rastando conl os
hal l
ados en
e1si n-dr omedeLof t
ier(68-70 %) .
En l a i nf ecci on t uberculosa act iva, hay l euco-ci tosis con abundant es
neut rof ilos
monononucl e-ar cs y bi nuclcarcs; al r cniit
ir el pr occso se t or-na 1i za
l
a Ct
fra r le I eii
nci citor s coi n l imhm onon t onsi syeusi r
iufil
ia.
En l as i nf ecci ones bact eriands y v iri
cas, en l at uber culosi s act i
va, y en l os
procesos
neopl asi-cos, es Ut il l a i nvesti
gaci on de l a v el
oci dad de se-di ment acion
globul ar y
del a pr otei na C r eactiva,tant o conf inal
idad di agnost i
ca y como pr onost i
-co,
a1
compar ar ent r
e s1 l os r esultados que sc han obt eni
do en l osex amenes
sucesi v os.
En l as af ecci ones v ir
icas agudas, se buscan an-t i
cue r pos,agl ut i
ninas y
crioagl utininas.
El est ado de l as i nmunogl obulinas ( I
g) sér i
casen el asma br onqui al señal a
nlveles
elev ados del as I gA en l as f ormas con f actor i nfecci oso ode
etiologi a
i
nt ri
nseca, y de l as I gE ( con v alor esbayus He l as I gA) en l as al er gé
nicas. Las
reacci o-nes al érgicas son debi das a i nteracci ones ant 1ge-no-IgE. LasI gG e
Ight
present an v ariaci ones den-t r
odel osli
mi tes nor mal es.
En eli nfar t
o del pul mon de nat uraleza embo-l ica o t rombot ica, aument an l a
LDH y
bilir
rubi -nemi a sér i
ca connegat ivi
dad const ant e del acr e-at i
nfosfocinasa ( CPK) y
frecuent e de l a t ransa-mi nasa gl ri
tami coox alacét i
ca ( UOT) , ambas de
gran
especi ficidad muscul ar. Est os dat os se v alo-r an f rent
e al i nfarto de
mi ocar dio, cuy a
formul aenzi mat i
ca esLDH, GOT, CPK, CK- mb y t ropo-ni nas el ev adas, con
bilir
rubi nemi a
sér i
ca nor mal .

■ EXPLORACI ONFUNCIONAL
La exploraci
on f unci
onal pul
monar consi
steen unconj
unt
o demét
odos que
permi
ten el
ana-l
i
sis y la medi da de Id funci
on respir
ator
ia del

168 Semi ol
ogfa médi cayt écnicaexpl
orat
ori
a
pulmon. Su t in pr i
ncipal es apr eci
ar la r epercu-sion f uncional de l as
neumopat ias de
cualquiert i
po, sea cual f uere su aspect o clini
co, et i
ologi
coylesional.
La Punci on respi
rat
ori
a es unconj unto de pr o-cesosmecani cos, f isi
coqulmicos,
nerviosos y
hu-mor ales, cuy o fi
n pr i
mor dial es l a normal ox ige-naci
on de l a sangre y
el
iminaci on
del anhi dri
docarboni
co pr ocedente de l a r espir
aciñn hi stica.Estosprocesos
pueden
r
euni
rseencuat
rogr
upos:

1. Vent il
acion. Manti
ene constant
e la compo-si ci
on del aiie al veol
ar, y cun
Thu
ascguia l a l ic-mat
osis graci
as a l a cont
inua ent rada ysallda deai reporlos
mov imient
os
respir
atori
os.
2. Di (
usiân. Tiene porfi
nali
dad elnor
mal re-cambi ogaseosoal
v eolocapi
lar.
3. Per {usiân. Di st
rl
buy
e la sangre venosaen l os distintos t er
ri
tor
ios
alveol
ares
de l os pul -mones.
4. Ci r
culaci'
on. Conduce losgasesdel
pul
monal ostej
idosydeéstosa1pul mon.

La Punci on pul monar, ademas de est a f i

nal
i-dad dc i nt
ercambi o gaseoso
respiratori
o,
cont ribuye almant enimiento de l ahomeostasi
a delpHsangul neo, t endiendo a
compensar l as
acidosis yal calosi
smet abol
icas, yasuv ez, cuandola v enti
-lacion se al tera,
origina
l
as al calosis y aci dosisrespirat
orias segun se desv ia en el sent i
do de l a
hiper o de
la hi pov ent
ilacion. Como v eremos, elestudio del equil
i
brio acido-basico t i
ene
extraor-
cJinar i
o i nt
erés en pat ol
ogia r espi
rat
ori
a, en esy e-cialenl acli
nlca del os
slndromes
dei nsufici
enciar espi
ratori
a aguda comogul a.

EXPLORACI NDELAVEJ' 4TILACION

Se ef ectua con espi rometros y espi rogr af
os.Est os ul
timos i nscriben
graficament e l os
datosespi r
omét r
icos. Con el l
osse obt i
enen v alores es-t ati
cos ( vol
timenes,
capaci dades) y
valores di na-mi cos(venti
laci
onmi nuto,capacidad r espir
ator
iamax i
ma, et c.)
.Los
coef i
cientes
(reserva r espi
rato-ri
a, indi
ce de Ti ff
eneau, et c.)r esult
an de l a rel
a-cionmut u
a
entrev olumenes, capacidades yv al
o-resdinamicosobt enidos porespir
ometri
a.

Nledidasest
ñti
cas
Compr endenlacapaci
dad vit
alfor
zada( CVF)
,el aire r esidual
, l a capaci
dad
total
, el
espaciomuerto anat
omico, y el espacio muer
to fi
siol
ogi-co(fi
g.2-
87)
.

Capaci dad v i
talforzada. Esl
a masi mpor-tante. Viene def ini
da como el
volumen max imo
de ai re obt enido en eldecur so de una espi r
acionforzada quesi gue a una
i
nspi r
acion
tambi én f or-nada ( CVF)
. Ensi ntesi
s, r epr
escnta l as posi bil
idades de l a
mecani ca
ventil
atoria ext eri
or (caja to-r
aci
ca, di af
ragma, par ed abdomi nal y pl euras).
Var l
a
entre l imit
es muy ampl i
os, en relaci
on conl a edad, sex o, t all
a y posi cion,
siendo
may or enl asent ada queenl ade pi ey decubi to, por r az ondel oscambi os
aportados porl a
posicional vol
u-men sangul neo intr
apulmonar y a l d dinami cadel fn.
iel
l
e
toracocJiafr
agmat i
co.
Par
a juzgar l
a i
mpor
tanci
a del
as modi
fi
caci
o-nes pat
ologi
cas, esi
ndi
spensabl
e
compar
ar
elv
a-

Capaci
dadvi
tal
Capaci
dad pulmonartot
al
Vol
umende r eser
vainspi
ral
ori
o

Vol
umencor
ri
ent
e

Vol
umende r
eser
vaespi
rat
ori
o

Vol
umen r
esi
dual

Capaci
dadi
nspi
rat
ori
a

Capaci
dadt
unci
onal
resi
dual

I
-i
g.2-
87. Esquema del
osv
olumenes yl
ascapaci
dades pul
monar
es.

forregistrado porcada paci ente,conelval

orteo-ri
cocal
culado para él
.LaCVteori
ca
es,
encent i-met ros, el producto del a tal
la enmi li
metr
os por2enelhombr e y1,8en
l
a
rnujer. Una di sminu-cionsuperi
or al15 % del val
or teori
coasil
ogr
a-doessi
gnode
anor malidad.Seadmi telarel
acionde2,51/m dealtur
aenelhombr ey2enlamuj
er.
La CVF r esult
a de l a sumd de l os sigui
entes
volumenes r espi
rat
orios:

1. Ai re corr
ient
e oci rcul
ante (v
olumen cor r
ien-t
e,vol
umen v i
tal
).Esl
a cant
idad
dc
air
cque en-t r
aysal edelos pulmones dur ant
e unact orespi
-rat
ori
o normal y en
reposo,
500 ml apr oxi
madament e, esdeci
r,unoct
avodel aCVI.
2. Ai recomplementar
io.Eslamax i
macantidaddeai r
e que puede penet r
ar enlos
pulmones
poruna inspi
racion forzada, después de una inspi
ra-ci
onnoni
i
al.Valofmedi
o:1.500
-
2.000
ml.
3. Ai
re be r eser
ve. Es l a max i
ma canti
dad deai r
e que puede sal irdelos
pul
mones
por unaes-piraci
on f or
zada, después de una espiraci
sn co-rri
ente.Val
ormedio:
1.
000-1.
500ml.

Capaci
dad v
ital
%rzada(
GVF)——a/
recor
ri
ent
e+ai
recompl
ement
ari
o+ai
reder
eset
va

Aire r esidual. Es el que qt i

eda en l os pul
-
mones t ras una espi r
acion f or
zada. Oscil
a entre
1.000y1. 500ml .Esel
unico v al
orquenopuedeserdeterminado porespir
ometr
ia. Su
est i
maci onpr eci
sa mét odos compl ejos y del i
cados, oper an-doconmez cla de
gasesmuy
difusiblesyquenose absor ben en el pul mon ( hel
io, xenon). Est
eai
re r esi
dual
est a
especi almente aument adoenclenf isema pul monar ; su aument o di sminuye
l
aef i
ciencia
vent i
latori
a, puesalt enerquemez clar-se el ai re cor ri
ente con un may or
volumen deai re
cont enido enel pul msn,su enr i
quecimi
ent
o enox i
geno queda r el
ativamente
dismi nuidoo, l
o
que es l o mi smo, precisa de un may or tr
abajorespir
atori
o paramantenerlas
mi smas
concent r
a-cionesenelair
ealv eol
ar.

Capacidad t ot
al. Es el may or vol
umen deair
equepuedencontenerl
os
pulmonesylasvias
aéreas después de una i nspi
raci
on maxi
ma; esl
dsumadelai
re r
esi
dualydela
capacidad
vi
tal.Va-l
ormedio:4.
000-
5.000ml.

Espacio muer toanat

omi
co. Una par tedel vol
umendespuésdeunai nspi
raci
onnor mal
que-da en
l
as v las r espi
rat
ori
as al
tas (fosas nasales,boca, lar
inge, t
raquea y br onquios
y aun
en l os
Neumol ogi
a 169
bronquiolos, dondenot i
enelugarelint
ercambi ogaseoso). El v olumen f isiol
ogico
aproximado
deest eespacioesde150ml enelhombre y100ml enlaniuj
er.

Espacio muer to f i
siol
ogico. Es l a sumadel espaci o muer t
o anat omi
co
mas el
volumende aire que l l
ega aal véolos bi
envent
il
ados, per
ono per f
undidos omal
perfundi
dos. Normal
men-t e, su v olumen esmi ni
mo y se v al
ora dentro del
espacio
anatomico, per
o en el enf isema y l a es-cl er
osi
s v ascul
ar pul monar, el
numer o de
alv
éo-losmalperf
undi
dos esel evado.

medidasdi
n3micas
Ent
reell
ascuentanl
assi
gui
ent
es.

Vent
il
aci
on-
minut
o. Eselpr
oduct
odelai
recor
ri
ent
eporl
afr
ecuenci
arespi
rat
ori
a.Se
suel
e
re-f erira1mi n.Val ormedi o:5.000-12. 000ml .
Est as ci fras cor r
esponden al v olumen mi nut odev entil
aci
on pul monar ( t
ambién
l
lamada
ex t
er -na) , que no si empre es par alela a l a v entilaci
onal veol
ar.
La cxi stcncia dcl espaci o muer t
o cs cl pr i
ncipal f actor de v ariat
ion ent r
e
l
a v ent i
la
ri
r›n. pul -monaryl av entil
acion al veolar.
Un ej empl o l o acl arara mej or : si en 1 mi n sehacen14r espiraciones de500
ml ,la
vent il
aci onmi nut o pul monaresde71, ylav enti
lacional v
eo-l ar ser a menor de 14 x
150 =
2.100 ml , o sea4. 900 ml . Si se r espira mas pr ofunda y l enta-mcnt c, por
cjcmpl o 10
vcccs por mi nut o 700ml ,l
a v entil
acion mi nuto ser a l a mi sma de 71, per o
l
a
vent il
aci on al veolar ser a may or ,y a que sol a-ment e t endremos que r est
arl
e
10x150 =
1.500ml , resul tando 5. 500 ml . Por el cont rari
o, si l ar espiracion esmas
frecuent e y
menos pr ofunda, 20r espi
raciones de350ml ,lav enti
lacion mi nu-totambi én ser a la
mi sma,
20x350=7. 000ml ,per n la r espir aci on al ve.star ser a mr i
chr› menorqueenl os
casos
ant eriores, puest endr emos quer est ar 20x150=3. 000 ml , quedando en7. 000-
3.000 = 4. 000 ml ,l o que demuest r
a l o ant i
eco-
nomi codel ar espiracion r apida ysuper fi
cial
.
Enaquel los pr ocesosenqueaument a elv fi
orñélespaci o muer to a ex pensas
del
creci mi entodelespaci omuer t
of i
si ologico,comoenelenf ise-ma, se acent i
ian akin
mas
l
as di f9rencias cur reambasv ent i
laciones,pulmonaryal veolar
.
Tambi énse v e af ect ada l a v ent il
acion al veolar,
cuandol a r elacionent refi
recor r
ient e ycapaci dad

170 Semiologfa médi ca yt écni

caex plor
atori
a
funcional r esidualsealt
er a poraument aresta ul ti
-ma.Como sedi joanter
ior
mente,a1
trdtar
del au-ment o del ai
re residual enelenf i
sema, esdi sti
ntoelenri
quecimient
oenO, que
producenest os500ml de ai r
e corri
ente si t ienen que mez cldr
se con
2.500 ml de capaci dad f unci
onal residual
, que stt ienenquehacerlocon4.000ml,
por
ejempl o.
Con l a t r
aqueot omia, se r educe el espaci o
muer to, l o que por sI sol o mejora l a v enti
laclonalveol
ar,ademasdequef aci
li
ta
otras
mcdi das t e-r apéuti
cas,como l aaspi r
aciondesecr eci
ones queenchar canelarbol
bronqui alyla
respiracionasis-tidaa pr esiones posit
ivasynegat ivas.

Capacidad respi
rat
oria maxi
ma (
CRM) .Es l a cant i
dad de gas que
penetra en l
os
pul
mo-nescada mi nuto,i
ii
i
entr
aselsujet
o r espir
a conl aamplit
ud yf r
ecuencia
maximal de
que escapdz.Como es f ati
gosa para el paci ent
e, se puede de-t er
mi nal
uni
cament e
durante medio mi nuto ydoblar l
a cifr
a obt eni
da: 80-120 1. Est
a polipnea
art
ifi
cial
r
epr
esent
a l
as posi
bil
i
dades maxi
masdel
fuel
l
etor
acopul
monar
.

Volumen espiratorio maximo segundo( VEMS) . Prti

ebnbe Ti (enenu.
Consi ste enhacer
pract icar al paci ente, después de una i nspi
racionmax ima, una espi raci
on
forzada t an
compl eta,rapi
da e i ntensa como sea posi ble. El t r
azado ser egi
stra a gr an
veloci dad y
por su medi aci
on sedet eTmi na el v olumen ex pulsado dur ante el pr i
mer
segundo.
Repr esent a, enl a pr acti
ca,lasposi bi
li
da-des venti
latori
as del par énquima
pulmonar
ybr onqui os. El val or nor mal equi vale al 75- 80 %del acapacidad v i
tal.
Mul tipli
cando e1VI MSpor30( Tif
feneau yPi -nel
li
)o37( Agusti
), obt enemos de
maner a
i
ndi rec-t alacapacidad r espir
atoria mâx ima,tan f atigosa par aelpaci ent
eyquese
prest aa
valoreser roneos.

Pri
nci
palescoef
ici
entes
Resul
tan de l a r el
acion mut
ua ent
re v
olume-nes, capaci
dades y medi
das
di
namicas. Son
l
osindicadosaconti
nuacion:

1. Reser va respir
atori
a. Es l a difer
enci
d ent
re laCRM y l avent
il
acionminut
o.
La
reserva r
espir
ato-ri
a es del92 %.La ci fr
a quese cal cul
a como nor -maloscil
a
entre
el9U-96 US. Si desci
ende al 70 %, el paci
ent
e ya t l
ene sensaci
on subj et
iva de
disnea.
2. l ndi
ce be Ti f eneni
i( coep‘ tent
e be lu /‹r
///zn-
ciân de l a capaci'
dad v i
tal
). Rel
aciona elVETS con

l
a capaci dad v it
alforzada.Si elVEMS esde 41yl aCVFde51, eli
ndi ceesdel 80%.
En l as per sonas nor mal es, v ar
ia ent re el 75 ye1 80 %. Est e indice es
i
ndependi ente,
en gr anpar t
e, de l os f actores t or acicos, diafr
agmat icos,pleural
es ymedi ast i
nicos,
pero,
en cambi o,es i n-fluido porl os t rastor
nos de l a el asti
cidad pul mo-nar
parenqui mat osa y
permeabi l
idad bronqui al.Cuando est e i ndice esi nferi
or al55 %,ex iste un
trastorno
enfisemat oso. Deahiquel adet ermineci on de est e coef i
ciente pueda sust i
tuirl a
bus-
queda del v olumen r esi dual, el cual es de muydel i
cada obt encion.
Las det er minacionesde l a CVF, VEMS yv en-ti
l
acion max ima ( VM) deben ser
repet i
das des-
pués de aer osoles f armacodi nami cos br oncodil
a-tador es o br oncoconst ri
ct ores.
La pr ueba
dc l aaleudr i
na es posi tiv
a st después de l a inhalacionel VEf v t
S ( prueba de
Tiffeneau)
aument a, por l omenos, un10 %; l o pr opio podemos deci r de l aacetilcoli
na
si el VEMS
dismi nuye en l gual pr o-por ci
on.
Haci endo i nhalaralergenos( polvo, bact eri
asopol enes)obser vando l a r espuesta
broncoconst ri
c-tora,sccst udia l a hi per scnsi
bi l
i
dadcspeci fi
ca del agent e causal .
En caso de i ndicat
ion qui
rurgi
ca en un en-fermo cuy a funcion global esté
dismi nui
da,
esut il medirel repar
to de la Puncion entr
e los dospulmones, mer ced a l a
broncoes
piromet r
ia (méto-do de Jacobaeus). Uti
lt
zando una sonda de do-bl e luz se
hace un
registro separado y si mult
a-nco dc cada pul
mon. En los
i
ndi vi
duosnor mal
es
cor r
esponde un 55 % de l a Punciongl
obal al pulmon derecho y el 45 %
restante al
i
z quierdo.

Cl
asi
fi
caci
on semi
ologi
cadel
ost
rast
ornosv
ent
zlat
ori
os

Por su equi val

enci
a espir
ogr
afi
ca, l
os t
rast
or-nos v
ent
il
ator
ios pueden
cl
asif
icar
se
esquemati
-cament
e endosgr
upos:

1. Trastornos por amput aci

ân de v ol
umen. Ladi sminuci
ondel
a CVFes
elsigno
esencial.Lar e-laci
on VEMS/ CVF permanece normal y la VG suel
e estar
bastante bien
conservada. Est e cuadr oespi
rograf
ico de aspect o normal y con v al
ores
disminuidos ha
sido cl asi
fi
cado gr af
icamente de
«aspecto de pequeño r api
do». Es pr opi
o del asli-
mi t
aciones par iet
ales, las exéresi
s y l a ex i
stencia

de t err
itorios pulmonares excl
uidos dela venti
la-ci
on( atel
ect
asi
a).
2. Trastornos for I ni i”
tu/ All suyo‹ enii
lotor
io. E1signo may or lo
constit
uye l a
disminucion de l arel
aci
onVEMS/ CVF. Con gr anfrecuencia,l
aCVIesta disminui
da
y, en
may or pr opor ci
on, l
a VM.Est e conj unt
o t r
aduce un def ect
o di f
uso de l a
permeabi l
idad
bronquial ( asma, enf i
sema) o unaest enosis br onqui
al local
izada en un
tr
onco i m-
portant
e.
Niquedeci r t i
ene queestosdos t i
pos de t ras-tornos pueden asoci ar
sc cn
grado v ariable
en unmi smo paci ent
e.

EXPLORACI
ON DELADI
FUSI
ON

Precisadel amedi dadel asconcentr

acionesdeox igeno y de anhi dri
do carboni
co
contenidas
enla sangr e ar t
eri
al. Se r ecur
re a l as arteri
as femo-r al, humeral o radi
al.
Estas
dos ul t
imas tienen l aventaj
a de per mi
ti
r l a ex t
r acci
on de sangr e en el
curso de una
prueba de esf uerzo, como pedal earsobre una bi ci
cleta er gométri
ca. LaDunct
on
venti
-
l
atoria escuali
tati
vamente nor mal,l oque per m1-t e af i
rmar que l a composici
on
del
ai
re al
veol
art
ambi
én l
o es. El espi
rogr
ama no se al
ter
a o se

Alvéol
oVol umenesCO 5%
0, 14%
Turtsi
ur›uu
CO, 40mm
0, 100mm
Neumol ogfa 171
asemej a alde l os « pequeños r apidos». Porelcon-t rari
o,la sat
uraci
on de
oxi
hemogl obinaenla
san-gre esta di sminui
da, pri
mero, por el esf uer
zo yluego,aun enreposo.
La di fusi
on del osgases ent re elaire al v
eolar yla sangre capil
aresta regi
da,
en
esencia, porlasl
e-yesfisi
casdelasolubil
idad ( f
ig.288)
.Dependede:

Diferencias ent r
el aspresi
onesparcial
esdeox i
geno POz )
deanhi drido car boni co (PCOz)
en l a sangr e v enosa mezclada
yene1ai real veol
ar
Seencuent r
an i ndicadas enla t abl
a 2- 5, toma-da de Best y Tay lor
. Los
valores par d
l
a sangr ev enosa mezcl ada (v al
ores medi os) son de Wi g-ger
s(ref
eri
dosa760
mm Hg) .
Enl a t abla 2- 5, v emos que el O, del ai re al
ve-ol
ar(tension103mm Hg)pasa
alasangr e
venosa( tensi
on 40 mm Hg) yel eva l a tensi
on hasta l l
e-gar a 100 mm
Hg enl a sangr e
arteri
al; a su v ez,el CO de l a sangre venosa (45 mm Hg) pesa al ai
re
alveolar
(40 mm Hg)y queda l asangr e arte-r
ial con una t ension de 40 mm Hg,
i
gual al ai re
alveolar.

Capilarpul
monar
Corazon
Corazon
derecho Sf
stol
e23 Pr
esi
ones Si
stol
e18 i
zqui
erdo
Diastole7 f
Tlm Hg Di
ast
ole6

CO,46mm
0, 40mm
“ Tensi
ones _ CO, 40 mm

55-
60%

Sat
uraci
onesoxi
hemogl
obul
i
na

96 %
CO,58%
0, 14-
15%
Vol
umenes CO’
50-
54%

Capi
l
ar per
if
éri
co

Fig.2-
88. Esquema de l as tensi
ones parci
ales yde l
os v
olumenes de O
y CO en
sangre art
eri
al, ai
re al
veol
ar ysangre venosa.

172 Semi
ologf
a médi cayt
écni
caexpl
orat
ori
a
Tabl
a 2-5. Dif
erenci
as entre las presi
ones par-ci
ales de oxi
geno (
PO₂
)y
de
anhi
dri
do car
bonico(PCO₂)enl
asangr
evenosayaireal
veol
ar
PO, PCO₂

mi
nHg Vol % mm Hg Vol
%

Air
einspir
ado 158,25 20,
94 0,
30 0,
04
Air
ealveolar 103 14,2 40 5,
5Sangr
evenosa
mez cl
ada 40 12,5 45 53,
5
Sangre ar t
eri
al 100 19 40 48
Air
eespirado 11.6 16,
3 2S 4

Llamal aat enci onqueeli ntercambio gaseososeel ective nor malmente, a pesar de
que l a
diferenciade t ensiones(losllamadosgr adientesdet ensi on)entr
ela sangr e y el ai r
e
alveolar es muy di st
inta par a elO y par a elCO .Est oseex pli
ca por que el
CO₂es
mucho mas di f
usible ( 25 v eces mas) que el O₂ y ,porconsiguiente, un
gradient edet ension
bajoy aessuf icient
e par a asegur ar l a di fusion. En cambi o, elO₂ ,menosdi fusi
ble,
necesi ta
ungr adient emasal t
o.Ot ro hecho que l l
ama l a at enci
on es que noex i
st a la
mi sma
tension de O en el ai re al veolar(103 mm Hg) y l a sangr e ar t
eri
al ( 100
mm Hg) .Se
debe a una pequeña cant idad de sangr e v eno-sa que, nor mal mente, no
penet ra en l a
zona del os i nt
ercambi os gaseosos gr acias a un cor tocir
-cuito anat smico
(Shunt ) ent re
l
a ci r
culaci sn der e-chayl aiz quierda ( venas deTebesi o, quedeseni -bocan
directament e en
las cav idades i zquier
das; venas br onquiales di stales, drenadas por l as v e-nas
pulmonar es) y l a exi stencia de pequeñas z o-nas poco o nada v entil
adas
(por desi gual dad
de
ventilacion) yenl asque l a ci r
cul acion esnor mal.Est a cont aminacion v enosa
represent a,
nor -mal ment e, el 5- 6 % de l a ci rculacion gl obal
,l oque si gni
fica que l a
sangr e de
l
a ci rculaci on ma-y or se compone de un 95 % de sangr e ar t
eri
ali-
zadayde un5 % de sangr e v enosa.
Permeabil
idad del amembr anaal
veolocapi
l
ar
Si
endo un f actor esencial para l a hemat
osi
s,compr
ender
emosl
a i
mpor
tanci
a
desu
al
teraci
on.Recordemos quecompr ende:

1. Lpi
tel
i
o alveol
ar r ecubier
to de una mem-br ana hi
ali
na y de sust
anci
as
que
di
sminuyen lat
ensionsuper
fici
al,llamadas «
tensoact
ivas»
.

2. Lapeer
edcapil
ar.
3. Una pequeña capa de l
iqui
do que l
as separ
a.
4. El pl
asma.
/›
. Las membr anas de l
os hemat
ies.

Super f i
cie yt iempodecont acto
La pr imer a es de unos 100 m' , y di smi nuyet anto en l os si ndr omes
de r epleci on
alveol ar( neumoni a) como en l a dest ruccion de l os t abi -ques al veolares
(enfisema) . El
«ti
empo de est an-cia» de l a sangr e en l os capi lar
es pul monares os-ci l
a
entre 0, 3-0,8
s. Su aument o porl enti
fi
caciondel a cor ri
ent e sangui nea no t endra i nfluencia
so-br e l a
oxi genaci on hemat ica, que nunca puedeser super i
or a un ci erto l imite
(95 %) ,
segun sededuce del a cur va de di sociaci
on ox i
hemogl obi
-ni ca; en cambio,
si el t i
em po be nent ectn est adi smi
nui
do ( cor r
ient e sangui nea r apida)
, se pr o-
ducira un
deficit en l a sat ur
aci on de l a oxi
hemo-gl obina si nque af ecte elpasodeCO
alaire
alve-ol ar ,graciasasugr andi f
usibili
dad.
Elest udi odel a difusi
on no at añe, en r eali
dad,
mas que alO2,y a que l adel CO2 j amases per t
ur-bada porr azondesugr an
solubi li
dad
(fi
g.2- 89) .
La det ermi naci
on del O de la sangr e combi -nado con l a hemogl oblna
(una cant idad
despr e-ci able, no super i
or al 0,3 ml %) , se di suelve enel plasma y , expresada
corrient ement e como « sat
u-r aciñn ox i
hemogl obi nica», se r eali
za medi ante
apar atos
manomét iicos.
Losv alor esoxi '
métri
cos nor malesson:

1. 100ml de sangre contienen 15gdehemo-gl obina.

2. 1 g de bemogl obina se combi na con 1, 34
mldeO.
3. 100 ml de sang, re contendr
an ( 15 x 1, 34)20,1mldeO ;ci f
ra nunca
al
canzada,
pues, en rea-l
idad noessuper ior a19.
Oue es l o mi smo que deci r que 100 ml desangr e contienen19vol
umenes
de O; osea,
quela sangr e ar t
eri
al cont i
ene 19 v olumenes de O, .Expr
esado est o en
ci
fras de
satur
aci
on, la sangreart
erial ti
ene unasaturaci
onde96%.
Encambi o,la sangr e v enosa cont i
ene14v olu-menes por 100 ml , que
cor r
esponden a un Z5
%de sat uraci
on (tabla 2-6).
Ent r
e l as causas de t rast
orno del a di fusion ci -t
aremos el enf i
sema
(hipotension de 0
alveolarpor aument o del ai re resi
dual y di sminucion del a super
fi
cie de
cont act
o) y
ciertas enf ermedades,como l a fibr
osi
s int
erst
icial di fusa pr i
miti
va de

I
nhal
aci
én de ai
reambi
ent
eal ni
vel
del
mar

Sangr
edear
ter
iol
acont
enidode0,:
20vol%Hb:
97%desaturacion0₂di
suel
to:
0,3v
ol%

l
nhal
aci
ondeoxl
genoal
100%a3at
mosf
eras

Sangr
edearter
iolaconteni
dodeO,:
26vol%
Hb:100%desat uraci
onO₂disuel
to:
6vol
%
Neumologf
a 173

y di fusion al veolares, sino que es necesar io quel osalv éol

os estén también
cor r
ect ament e
per fun-rli
dos de sangr e v ent.
sa pr ›
r ox i
genar . Nr irmal-ment
e, cuando
por el e
j
er ci
ci o f isi
co aument anl as necesi dades de O„ se i ncrementa la venti
la-
cion de l os
alvéol os y , a si t v ez, aument a si t per -fusion, par a que l a relaci
on
vent i
lacion/fl
ujo
seanor mal. Est a r egulacion se est abl
ece gr acias al
«reflejo al veolo-
capi l
ar de v on Eul er», segun seal a t ension de O al v
eolar.
Cuando
ést a aument apor hi perventi
l
acion, cr ece par al
elament e l a per -f
usi
on alveol
ar,
por
aber tura y di l
atacion de l oscapilar
es al veol
ares. I nver
sament e, cuando di s-

Capt aci ondeoxlgenoporlascél

ulasde5a6mlpor100ml desangrear
teri
al(
de5a6v ol
%)
minuy e l
a t ensi
on de oxi geno en los al véolos,t
ambi
én se r educe l a
perfusi on en l os
capilar es,evit
ando asi que l a sangr
e que r egresara de t al
esal
véol
osmal
ventilados
estuv iera pocooxi genaday aument ar
a el porcentaje de mez cla venosa o
cortoci rcuit
o
venoar ter
ial
, que nor malment
e pasa
Sangr
edevénul
a
Sangr
edevénul
a
del5 %, comosei
ndi
coant
eri
orment
e.

coyt
eni
d
de
1: oO° /'
cont
eni
dodeO₂ :20vol% \
Cuando en algun t er
ri
tor
io al
veol
ar la perfu-
si
ones defi
ciente, en gener
al porescl
erosi
s v ascu-

Hb:del 65al 85desat uraci

on
O,disuelt: insigni
ficante
Hb:100%desat uracionO, di
suel
to:
insi
gnifi
cant
e
l
ar, y l a r egulacion por el« ref
lej
o al v
eol
ocapi
l
ardevon Ruler
» no esef
icaz
poresta
atr
ofia v ascular,lav enti
laci
ondeestosalvéol
osno consi
gue uni
nter
-

Fi
g. 2-89. Esquema de l
a di
fusi
on del O a t
ensi
onambi
ent
al de1 ya3
at
mosferas.

Hamman- Rich, la de l a enf er

medad de Besni er
-Boeck-Schaumari
n, l a de l a
escleroder mm
y del os r ayos X, l a adenomat osi
s pulmonar , mil
iar
est uber
culosas y pocas
mas por
bloqueo al veoloca-pi
l
ar. En est e ul t
imo, l a capaci dad v i
tal est a muy
dismi nuida,
mi entras que l a venti
laci
on mi nut
oconser v
a un al t
o v al
or, l o que la
diferencia del
enf i
sema. La uni ca causa aguda y r ever
sibl
e deltrast
orno de di fusi
on es el
edema
agudo de pul -mon.

EXPLORACI
ON DELAPERFUSI
ON

Para una hemat

osi
s pul
monar f
isi
ologi
ca, nosol
oes pr
eci
so que exi
stan una
buena
vent
il
aci
on

Tabl
a 2-
6. Val
ores oxi
mét
ri
cos nor
mal
es

O₂v ol% Saturacion OHb

cambi o gaseoso cor r
ect o, lo que or i
gina un au-ment o del v olumen o
espaci o muer t
o
fi
siologico,di
sminuyendolaef ici
enci
a delaventi
lacion.
Estos t r
astor
nos del a per fusi
on, que est abl
e-cer la IIam ada
«vent i
l
aniñ n
cnn exneso de es} oa-ci o muer t
o» (excessive dead- space v ent
il
atedn), se
exploran
analizando el ai re alv eolar que per ma-nece r i
co en ox igeno y pobr e
en CO ,
comoconsecuenci a de no haber podi do ef ectuar e1in-tercambio gaseoso en
estos t e
rr
itor
ios al v
eol a-res bien v ent
il
ados y mal per fundidos ( en l asangre
arter
ial
hay hi poxi
a, gener al
ment e connor mocapni
a o hi percapnia discr
eta)
. Est o
escomun
en el enf isema or ganizado, embol i
a pul -monar aguda y en aquel los
procesos en que sc
establezca at rof i
a o esclerosi
s v ascul
ar de la redpulmonar. Acost
umbr a ser
on pr oceso
organicoi r
reversibl
e.

EXPLORACI
ON DE LA CI
RCULACI
ON

Dada l a est r
echa r el
acion entr
e rcspi
raci
on yci
rcul
acion, esindispensable el
est
udio de
ci
ertosf
actores cir
cul
ator
ios. Est
os son el débi
to car
dia-co, gasto car di
aco o
vol
umen
minuto (canti
dad

0
Sangre arter
ial 19
z Sangrev enosa 14
96 de sangre expul
sada por cada vent
ricul
o en un
75 minut
o),y las presi
ones del
a circulaci
on pul
mo-
narobteni
dos porcat eter
ismo cardi
aco.

174 Semiol
ogfamédi
caytécnicaexpl
orat
ori
a
Las defentos be l
a ox.
tgenar
ion Ie l
a sangr
epor t
rast
orno de l
a
ci
rcul
aci
on
pul
monar secun-dar
iaacardi
opati
as, seobser
vanpor:

1. Rem ci ân del Jo/ o sangulneo ml pul mon. Es-t enosis pul monar,
embol ia pulmonar
aguda, car -diopatlas congéni t
as con der i
vacion ( st
unt) dere-cha-izquier
do.
2. Aument o del nJo/ 'o sanguineo. Car diopat
iascongénitas conder i
vacl
on
i
zquierda-derecha.
S. Est asis r eirâgrada. Como en l a est enosismi t
ral y enl a i nsuf
ici
enci
a
cardiaco,
dando l ugara l a i nsufi
cicncia rcspi
rat
oria congest i
va con di smi nucion de l a
capacidad
vi
tal y de l a capaci dadr espi
rat
ori
a max i
ma, por di sminucion delVEMS,dads›
que est e
estado cl e i ngur git
acicin v ascul
arnosslodisminuye e1v olumenal veolar, si
notam-
biénla
el
asticidad pul monar .

En ot r
as easel s, los t rastornos circul
atorios sepr oducen en l a propia r ed
pulmondr ,y a
sea porescl erosis o f i
brosis pulmonar ( su r educcion seacompaña de
hipertension
pulmonar ), por cor to-cir
cuitov ascul
ar(que or i
gina t er
ri
tnrins si
n v ent
i-laci
on,
per ocon
circul
aci on normal ;l
asangr equepass pordi cho t er
ri
tori
o noseox i
gena ysemez -
cla en
l
as v enas pulmonar es conl a sangr e ox ige-nada que v iene de los terr
itor
ios
pulmonar es
sa-nos bi enaireados, produciéndose loquesel l
ama
«mezcl a v enosa» , con el r esul t
ado de una sangr econ sat uracion del O
baja y aument o
del cont e-nido en CO, ), por hi per tensi
on en l a circulacioncapi l
ar pul mri
nar a
raiisa
de h. »pcv entil
acifi
n al -veolar. Es unhechocompr obado quel adi smi nu-ci
on de
oxigeno en
l
os al véolos el eva l a t ensionar t
er i
aldelcirculomenorporenci ma de30mm Hg
gracias a un
reflej
o v asoconst r
ictor descr i
to porEul er
. Est a hi pertension es l a principal
responsa-
ble del cor pul monal e. En est os casos, se pr oduceun t rastorno de di f
usion
por
reduccion del t iem-podecont acto.
Enl os gabi netes de hemodi nami a, medi ante
el cat et er i
smo car di
opulmonar , se obt ienen l as ci -fras t ensi onal
es enl a
arteria y
capilar pul mona-r es en r eposo y t ras e5f uer zos ( en un pr incipi
o,solo se
eleva de
maner a anor mal t Tas el esf uer-z o), y l as ci f
ras ox iméSicas a di sti
ntos
niveles.Con
estos dat os y conoci endo el consumo deox i
geno pul monar y de l as
tensiones par ci
ales
del Ony CO ed la sangr e dr teri
al, es posi bledet er minar el débi to
pulmonar y l os
Cor de›civ-
cuitos ar t eriovenosos a di sti
nt os ni vel
es ut il
i-zando el « pr i
nci pio de Fi ck»;
de
ahi su ut ili
daden el est udio de l as anomal ias congéni tas y ad-

qvii
ri
das car
diovascul
ares y neumopat
ias ci
ano-
t
icasydi
snei
zantes.

ANGI
OGRA£I
A PULMONARSELECTI
VA

Objetivi
za cl cst ado de l a r ed v ascular en l asdi v
er sas neumopat ias. El
contraste
se inyect a,pormedi ode uncat éter, enuna r ama secundar iadel aar teri
a
pulmonar .
En l as r adiograf
ias ser i
adas, se v en l as r ami-t i
coct ones de l a ar teri
a
pulmonar
notoialment eprof
usas, enf orma de « ar
bolen v erano», con f i
-nas r amif
icaci
ones
que
presentan una gr adualdisminuci
on de cal ibr
e, asi como una angul aci on
obtusa en sus
ramificaciones. St ex i
ste es-clerosi
s v ascul
ar, l as r ami fi
caciones son esca-
sas,
l
os cambi os de di amet r
os, br uscos y l asramificaciones, en angul o r ecto
dando, en
suconj unt o, un aspect o de « arbol en i nv i
erno»,deshojado. Ent r
e est os
dos aspect os
existen f a-sesint
ermedias.
Esta ex ploracion angiografi
ca secompl eta conl a obt encion de pl acas, sit
uando
el cat éter
en e1ext r
emo f inal en que se det iene el cat éter, si l ohacemos pr ogresar
dentrodel a
 ramaar t
erial pul-monar , abocando el medi o de cont r
ast e casi di-rectdment e
en l a
fase pr ecapi
l
ar . La i nyecciondebehacer selenta ysuav ement e, para nopr ovo-
car r oturas
vasculares con ext r
avasaci
on del me-di o de cont rast
e. Las pl acas obt eni
das
en est as
condiciones ( angi ocardi
ograf
i'
aen cuña osubseg-ment aria) nos muest ran l a
fase
precapilar
, capilaryel ret
ornov enoso.
Asociando l a £ilmaci Sn a l a angi ocardi
ografi
apul monar sel ecti
va, seañaden d
estos
estudios elconoci miento del os f actor
es di narni
cos del a v e-l
ocidad de
cir
culacion, muy
retar
dados enl as f a-ses finales enl os fibr
oenfisematososcr oni
cos or -ganizados,
en
especial cuando ent r
an en l a f asededescompensaci ondel corazfi
npulmonar .

GASOhI ETRlA
Con el est udi
o de l os gases O y CO en l asangre,ydelosvolumenes
respir
atorios por
espi-romet r
ia, puede hacerse el diagnssti
co di
fer
en-cial de l os tipos de
i
nsuf i
ciencia
respirat
oria. Elest
udio de l os gases ha de r eal
izarse no sol o en
condiciones
normales, si no también durant
e larespi
raci
on deox i
geno pur o yejercici
o y
respir
a-cion
deox l
genoal 32-
40%.

Cuando exi ste un t r

astorno de v ent i
laci
on, l at ensi
on del CO, en l asangr e
arteri
al
esta aumen-t ada; en cambi o, es nor mal o est a di smi nuida enel bl oqueo
alveolocapilar ,
en el caso de al véolosi r
ri
gados y no v enti
lados y en l os cor t
ocircuitos
venoar ter
iales.
Cuando se aspi r
a O; pur o, l a saturacienox i
hemogl obinica se el eva
hasta el
99-100 % enl os t rastornos de v ent i
laci
on, en el bl oqueo al v eo-locapil
ar y
enl a
i
rrigacion de al véolos no v enti
l
a-dos. Per o en l as der iv
aci ones v enoarteriales,
nose
eleva di cha sat uracion, si noque queda porde-baj odel 95%.
La sat uracion ox ihemogl obini
ca se el eva t r
ase1 ej ernimi n y r espiraciin de
O, al
32-40 %, en l ost r
astornos dev enti
lacionyenel bloqueoal veolo-capi l
ar . En l os
primer os, las ci fras osci l
an ent reel 95- 100 %.Enel bl oqueol lega al99- 100 %;
en
cambi o, en l a i rri
gacion de al véolos no v entil
a-dos en l a derivacion
venoar ter
ial
(5tunt),l a sa-t ur acion oxi hemogl obini
ca queda si empr e pordebaj odel 95%.

EQUI
LIBRI
O ACiI
DO-BASICOENLASALTERACI
ONES
DELAFUNCIONRESPIRATORI
A

En el or
gani
smo, por l
os pr
ocesos met
abol
i
-cos, se pr
oducen
const ant ement e
hidrogeni ones,y por l a al i
ment acion o t r
ast or
nos met aboli
cos,sust anci
as que
ti
enden a
desv i
ar est e equi li
bri
oensent idoaci dot icooalcal ot
ico.
Par a r egular el pH, el or gani smo cuent a conuna ser i
e de si stemas
amor tiguador es o
tampo-nes( bu(er)en l asangr eyl l
qui dosi ntr
a yex trace-li
i
lares, estando a car go
de l os
]t il
mci nes y r im-nes el el i
mi ndr el ex ceso de hi drogeniones encaso
de aci dosis,
o r et enerlos en l a al calosis. Laacci ñn r egul
adora de l os si stemas
tampones esmuy
rapida, act ua en pocos segundos; l a r egula-cion pul monar medi ante l a
retencion o
eli
mi na-ci onde CO, r equiere mi nutos; l a Punci on r enalesmucho mas l enta,
tarda i ncluso
horas, per o es deef ectointensoydef ini
ti
vo.
El mas i mpor tant
e de l os si stemas t ampon obuf fer del pl asma est a
const i
t uido por
el aci docar bñnicoyel bicarbonat osñdi co.
El CO l i
beiado âe l os t ej i
dos, gr acias al a enz i
ma anhi drasa car bonica,
se
combi na con e1HCO par a i or mar el COSH , que se une a l as ba-sesy
da
bicarbonat os.
Seest abl ece una mez cla t ampon conunar ela-
cion de 60 v olumenes % de bi carbonatos por
Neumol ogia 175

3volumenes % deaci
do car
boni
co, to que equi-vale a una pr opor
cion de
20:
1, y
apl
i
cando a est
amezcl
a la f
ormula de Hender
son-Hassel
bach r
e-sult
a:

pH=pK+log CO3H’ (
bicar
bonat
os)
COH,(
aci
docar
boni
co)

pK es una const ante de.pendie.nt

e de.l a £10f £!£0!
.eZ*.
del acido, cuy ov alorenest ecasoesde6, 1.
ElpHsemant endr a i nvar
iado, mientr
asla r el
acionent r
e numer ador y denomi nador
sea i gual
a 20: 1,pudi endo compensar se elaument o odi sminucionde uno de sus
términos, numer ador o
denomi na-dor ,aument ando odi sminuyendo asuv ezel otr
ot ermino enla pr opor ci
on
neccsar i
a
para mant cnerest a r elacion de 20: 1. Cualquier v ari
acion que nor euna est as
condi ciones
desv i
ar a el pH.
Las al t
er aci ones r espir
atori
as pueden t ender al a acidosis por r etenci
on de
CO , o a
l
a al calosi spor el iminacion excesiva de CO . En ambos ca-sos, se af ecta
i
nicialment e
el denomi nador de l a ecuaci
on de Hender son-Hasselbach.Las aci dosi sy
alcalosis met abslicas
afect an el numer ador , ydeell
asnos ocupar emos enest ecapitul
o.
Como qui era que de l a sangre ar t
eri
al, obteni-da por punci on, se mi de el
CO total ,
e i nt eresaexpr esar el denomi nador de l a f ormul a de Hen-der son-Hasselbach
en p
(pr
esion) de CO„ si
-gui
endo a Rossi
er puede adapt
arse l
a si
gui
ent
e
ecuacion:

pH— pK1+log (
CO )t
otal
0,
1316 PCO,

en que pK1es una nuev a const ante, yo, el coefi

-
cientedesolubi
li
dad del CO, enel plasma.
Con est a formula, conoci endo elpHdel asan-greysu cont eni
doenCO, t ot
al,es
posible
deter-mi nar la pr esi
on del anhi drl
do car bonico, PCO;enmm deHg,cuy ov al
or
normal esde
40.
El di agrama deDav enport nosda en f or
ms f a-ci
lyrapida la PCO ar teri
al.
Ensus
abscisas f i
gu-ran los v alor es del pH, y en sus or denadas, losdelCO t otal
en
volumenes por% oenmi l
iequi-valentes. La l i
nea t ope del pl asma normal
cruzaen
diagonal, ycdsi per pendi
cul armentea ést a, lasli
neas del os valores dela PCO
arter
ial.
El ci r
cu-lomarcalosv al
oresnor mal es.
La sangr e par a est as det er
mi naciones se ex -tr
ae del asar
terias humer
al o
femor al
,o
por pun-ci on capil
ar cuando se empl ean mi crométodos,

176 Semiologia médi caytécni caex ploratoria

menns sensi bles per o congr andes v entajas t écni-cas. Se det erminan el pH,
e1CO,
total yl a sat u-racion de O . Tr asladados l os v alores del pH ydelCO₂t otal
al
diagr dmd, nos dal aPCO arterialy señal a gr afi
cament e l a si tuacion aci do-
basi cadel
paci ent e. Sol o con t al posesi on de est os t resdat os, el CO total, pH y
Sat
(satur aci on) O , sepuedesaberl aex istenci a ei ntensidad deunai nsu-f i
ciencia
respi rator i
a, grado de hi poxi
a, hi per cap-ni a yequi li
bri
o aci do-basico, el ement os
i
ndi spen-sabl es par a un cor rect o di agnost i
co y opor t
unas i ndicaciones
teapéut icas.
La hi poxi a con hi percapnia es debi da a hi po-
vent il
acl on al veolar,y a que l os t r
ast ornos de di -f usi
on y per f
usi on pueden
originar
hipox ia, per ono hi percapnia por l a ex tr
ema di f
usibili
dad delCO; , que
per mi te su
cor r
ect a el i
mi nacion; i nclu-so hi per ventilaciones no suf i
cientes par d pr ovo-car
l
a
hipox emi a pueden mot i
var hi pocapni a,con sus consecuenci as sobr e el
equi li
br i
o aci do-
basi co; est os desequi l
ibri
os son mas f acil
es depr oducir cuando se apl i
can
técni cas de
respi ra-ci onasisti
da.
La si mpl e det erminacion del a « reser va al cali-na» puede cor r
esponded
i
gual ment e a
una aci -dosi
s r espi rator
ia, por l os mecani smos compen-sador es r enales que
l
uegu
citaici trus, o a unaal cal
osis met abol i
ca, cl aro est a que siapar ece enun
paci ente
con uncuadr o dei nsuficienci a r espi -ratori
a, pensar emos en una aci dosi
s
respi ratori
a,
per o no nos acl arara e1est ado del equi l
i
br i
o aci -do-basico, nisui nt ensidad y
gradode
compensaci on.
Encl lni
ca, l asal tef
aciones del a Dunct on r espi-ratori
a pueden or i
ginar v ari
os
cuadr os
sindr omi -cos, enlosqueel est udio del osel ect
roli
tos ydel equil
ibrio aci do-basi co nos
sirve no sol o par a eldi agnost i
co delcuadr o, si nodelgr adodei ntensi -dad y
sent idodel a
alteracion del af uncif
inr espi-r atori
a, asi como de l as posi bles al teraciones se-
cundar i
as y su reper cusion sobre diversashoineost asias bi oqunni cas,
a v eces
dcr i
v adas dcci rcunstancias especi ales de cada enf ermo ode or i
gen
yatrogeno,
fundament al
ment e por elusodemedi cament os deacci onenér gica ( diuréti-cos,
cor ti
coides,
etc.) y de l as t écnicas f isicas der espiracion asi stida yox igenoter api a,conlos
quese
puede,conf aci li
dad, i nducirahi pocapnias porhi perventil
acion o a l a di smi nuci
on
de
reflejos,cuy as consecuenci as a v eces acl aramos con l osdat os de est os
anal i
si s del
equi li
brio electrol
iti
co y delest ado aci do-basico; su est udi o debe f or marpar t
e
i
ndi scut ibl
e
del a expl oraci on del a Punci onrespiratoria.

Sl
NDROKfES RESPI
RATO@OS
MASFRECUENTES ENCLINI
CA

Sonl aaci
dosi
s respir
atori
a aguda, las aci dosisrespi
rat
orias cr
uii
cas y la
al
calosi
s
i
espiiat
ori
a.Las dos pr i
meras consti
tuy
en si tuaci
ones f uncio-nal
es extr
emas
dentr
o del
cuadro cl
ini
co de lasinsuf
ici
enci
asr
espi
rator
ias:

I. Aci do5l s r espi r

atori
a apuda. e est ablece enper sonas con i nsuf
iciencias
respi ratorias cr oni cas,por cai da br usca del a Punci on r espir
atoria, enge-ner al
porf al l
o
del av entilaci
onal veol ar,l
oquede-t ermina una hi poxemia ar t
eri
al con hi percapnia
y
acidosi s, precisament e porl ar etenciondelCO₂ .
Cllnicament e, se obser va en l as agudizacionesde pr ocesos br oncopul monar es
croni cos,
comobr onqui ti
s, enf isema, et c. In un por cent
aje muybaj o, seseñal a en
sujetos si n
ant ecedent es r espi ra-tori
os, si empre que, por cual quier mot ivo, se pr e-sente
una
l
imi tacionext rema del av enti
lacionpul -monar,y a sea por ocl usion i ncompl eta de
l
as v las
respi ratorias altas (dif
teria, edemd de la glot
is,cuerpos ex traños),
ocupaci on
pulmonar ( edemaagudo, at electasi
as ex tensas, neumoni a n br usco-neumoni as
masi vas,
neumot ñrax ) o af ectaci
on del os centr
os ner v
iosos ( intoxi
caciones por nar coti-
cos, cur are,
poliomi eliti
s,par al
isisner viosas, et
c.).
Lar api da r etenci on deCO moti
va undescen-so del pH ( acidosi s no
compensada) yl a
estimu-l acion de l os cent ros r espi
ratori
os, con aument ode l a v ent ilacion
pulmonar al
hacer se l os mo-v imient os r
espir
atori
os ampl ios y pr of
undos, ex cept o en
el caso
de par alisis pol iui
incliti
ua.Tambi én en el pr opi o pul mon y est r
uct uras v as-
cular es
existen Punci ones r egul adoras que au-ment anlaper f
usionyl av entilacionde
terri
tor ios
de r eser va, o el i
ntercambi o gaseoso, dando ma-y orefi
cacia al ar el
acion
vent i
laci on- perfusiñn.
Cuandoa pesardeest osmecani smos compen-sador es si guen aument ando l v
retenci on del CO„
su acci on ex citadc›ia sobr e cl cent ro r espi
rat ori
ot orna si gno cont rario, es
decir ,l os
i
nhi be en v ezde est i
mul arlos, con l o que l a r espi
racion y , a suv ez ,l a
vent i
laci on
pulmonar di smi nuy en yseen-t raenunci rcul
ov i
ciosoenqueamay orpor cent a-je de
CO ,
menor act ivi
dad v enti
latoria y , conse-cuentement e, nuev oaument odel ahi percapni a.
Enest asi tuacion, elanal i
sis del asangreseña-la ai l
ment .o de l a pr esion par cial
del
CO, ( hiper -capni a), di sminucion del a pr esisn par cial del O ( hipox emi a),
dismi nuci on
del pH ( acidosi s nocompensada) ,l i
gera el ev aci
on de l a r eserva al ca-l ina
(aument o
de bi car bonatos) , aument o de K'

(hiper caliemid)yliger a di smi nuciondeCl ( hipo-clor emia)'³

.
El si stema ner vioso r edej a est os pr ofundoscambi os, con obnubi lacion
de l a
conci enci a, ydespués de una f ase de ex citaci
on, se i ni
cia unpr ecoma y ,
fi
nal ment e,
coma aci dotico, a v ecesr apidament e mor tal
.
2. Acidosis r esplratori
!a cr oni!
ca. Se obser va enal gunas enf er medades,
comoel
enf i
sema pul mo-nar .Laal teracion del av entil
acion al v eolar dal u-gara hi pox emia
con
hipercapni a, per o,dadoqueest a sl tuacion se est abl
ece con l entit
ud, per mi tela
puest a en
mar cha del os mecani smos de com-pensaci on pul monar es y r enales, ev itando
altos
por cent ajes de r et encion de CO ysusdesv iacio-nesex tremas del pH.
La compensaci on pul monar se r ealiza por i n-termedi o del a est imul acion de
l
os cent ros
respi-r atorios, ydel os f actores v asculopulmonar esso-br el aventi
l
acionyper fusion
regional es.
Lahi per capnia per sistente embot al asensi bil
i
-dad de l os cent r
os r espi r
at ori
os
(que
apenas r es-ponden a l os nuev os aument os de CO ) , y dd-qui ereimpor tancia
su
estimul aci on acar godel osqui mi or
receptores del seno car oti
deo y aor tico, glomos
yugul ary
delapar eddel aart
eri
a pul mo-nar,que r esponden, enpar
te,alasvariaciones depH
y de
FLO , per o pr i
nci
palmente al déf i
cit dePOt , lo que establece en
ocasi
ones
si
tuñciones
cl
ini
casen quel aacti
vidad deloscent r
os ner vi
o-
sos r espirat
ori
os se mant i
ene pr i
ncipalmente porest
emecani smo, l oqueequival
e
aestar
supedita-dos mas al gr ado de hi poxcmia que al de hi percapnia.
La compensaci on renal, muy i nt
ensa, aumen-t a la resor
cion de bi car
bonat
os
y la
el
iminacionpor l a ori
na de sal es aci das, que aumenta en es

"Los i ones H' en exceso, por su gr an di fusibi

li
dad, pene-t ranene1i nter iorde
l
as
célul as, dondesoncapt ados porl ossi s-temas t ampones i ntracelul ares ( protei nas,
fosf atos, et c.). Est aent rada, par a mant ener se l a elect roneut r
alidad, r equi ere l a
sali-
da dc ot r
os cat ioncs ( Na' , K' )y l a ent rada de ani ones ( Cl) . Lasal i
da del
Na*
i
nt racel ul ar af ect a poco el por cent aje del mi smoen e1 l i
qui do ex t
racel ular
(140
mEq/ 1) , per o no asi cl del K’ ,cuy a concent ration nor mal es baj a ( 4
mEq/ 1) ,
originandose unahi per cal
iemi a consus consecuenci as cl inicas( trast ornos del r it
-
mo
cardi aco, f i
br ilaci on v entricular, par o car dlaco) . Tambi énen l as aci dosi s, se
ve
dismi nui da l a secr ecion r enal del K' , porl o que aument a mas su r etenci ñn.
La ci tada
desv i
aci on de l oscl or uros i nicia l a pr esentaci on de hi pocl oremi a que v a
acen
tuandose alponer se enmar cha l acompensaci on r enalque t i
en-de a un a
ument o de sv i
excr eci r'n Asi r {iierl
a como i ina de l ascar acter l
st i
cas de l a aci dosi s
respi rat oria
el acompañar se de hi -pocl uicur ia, ci i oposi ciun al as aui d0SI S mer abñl icas,
que suel e
nserhi per c1ot émi cas.
Neumol ogf a 177
peci all a concent racion de NH” , y t ambi én de l aaci dez ti
tulable. La
resor ci on de
bicar bonat ost iende a est abl ecer una aci dosis met abol i
ca decompensaci on,
de t al f orma
que el i ncrement odel osbi carbonat os pl asmat icos suel er est ablecer ,a pesar del
aument o de
COt H„ una r elacion de20: 1 en l a ecuaci on de Hender son- Hassel bach yse
recuper a asi un
pH nor mal ( aci dosis compen-sada) . Est o supone un aument o de l a r eser va
al-cal ina, y
por l a aument ada excr ecion de l os cl o-ruros desci ende l a concent racion
sérica de
Cl (aci dosi shipocl orémi ca).
kngener al,l osequi l
ibrios obt eni dos noal can-z an una per f
ect a nor malidad, si no
una
anor mal i-dad t ol erable, y est o ex plica l a posi bi
li
dad de si -tuaci ones cr oni cos
con
l
iger a r etenci on de CO„ci ert
ogr ado dehi pox emi a y unpHdi scret amen-t e aci do.
Lo
caract er istico de est as si tuaciones,que se cal ifican de est udios de
compensaci on i ncom -
p/et n, essui nest abil
idad, puesa est osv alores, nobi en nor mal es, se une e1
haber se
consumi do engr an par te l os t ampones plasmat icos y aumen-t ando al
maxi mo l a excr ecion
deaci dez ur i
nar ia.Yaunque est assi t
uaciones, de hecho, se mant ie-nen i ncluso
años,
cualqui er modi ficacion queempeor e la v ent i
lacion ( de causa br oncopul mo-nar
opor
i
nhi bicion del oscent r
os) puede abocaral adescompensaci onyal comaaci dot i
co.
CliniCament e, en est os enf errnos se pr esefttduna semi ologia f r
ustrada del
cuadr o
acidot ico yest an somnol i
entos ( a l o que ay uda t ambién suhi per globul ia),
disnei cos y
cianot icos, per o enf orma bi en t ol
erado en r eposo.Susmol estias v ansi empr e
l
igadasal
esfuer zo.
3. Al cal osis r espi r
ator ia. En l a may oria de l oscasos, la al calosis r espi rator i
a
es
debi da a una hi -per vent i
l
acion con pér di
da ex cesiva de CO, . Encl inica, t i
ene
mucha
menos i mpor tanci a que l asaci dosi
s, yasi v
emosal guna hi pervent i
l
aci onpsi -cogena,
en el
noma hepat ico por ex cit
aci ñn del oscent ros r espirat ori
os porl a r et encion
amoni a-cal ,en
algunasi ntox icaci ones,yl esionescer ebra-les; per o l as f ormas que v ancobr ando
i
mpor t an-
cia son l as pr ovocadas per l us di sti
ntos medi osde r espiracion asi stida en
l
os que es
faci l pr ov o-carunav ent il
acionexcesi va.
En est os casos, al descender l a concent r
aciondel CO H ar t er
ial, di smi nuy e
el coci ent e
de l af or mul a de Hender son- Hassel
bach,por l o que elpH aument a y se
hace al calino;
esta desv iaciont i
ende a compensar se r apidament e medi ante l ossi stemas
anaor tiguador es
plasmat icos, cxt racelular es ei nt rr em.1 r e.s, en t or rrio i nv er.
so a cr i
me l v
hacian
enl aaci dez .

178 Semi
ologf
a médi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

La compensaci on r espir
atoria se basa en l a i n-hi
bicion de l os cent ros
respiratori
os
por l a hi po-capnia, pr ov
ocando di smi nuciones de l a v enti
la-ci
onyaun apneas
transitori
as.
La compensacl on r enal t i
ende al a el i
mi nacif
inde hidr
ogeni
ones para
rebajar e1
bicarbonato plasmat i
co, di sminuy
e l a el i
mi naclon de cl or
o yl a cl oremia
aument a, conlo
que apar ece l a car ac-terist
ica «alcalosis hi poclorémica»,que l a di
fer
en-cia de
l
as
alcalosis met abol
icas, que son hi per clo-r
émi cas.
De f or ma ocasi onal
, pueden apar ecer al calosi
scon hi percapnia o « al
calosi
s
paradoj i
cas» ,
en l asque may que admi t
irl
a uniñnde unaaci dosi
s r es-
Ptrator ia y r i
na oIcaIwer e met aboli
ca.
En f or ma t ransit
oria, pueden aparecer al cal o-
sis cuando, pormedi das t er
apéuti
cas i nt ensas, sel ogre en una aci dosis
respi
rat oria
eli
minar r apida-mente el exceso de CO por mej ori
a br usca de l a
venti
laci on, y como
sea que ese mecani smo r es-pi
rator
io, dada l a gran di f
usibi
li
dad de est e
gas,puede I
ograr se en nuns mi nutes, entonces c{ uecl ‹
aen el pl asma e1 ex ceso
de bi carbonato
que seacumul o para compensar l a r elacion de l a ecua-ci on de Henderson-
Hassel bach, y
como su el imi
-nacion se hace por compensaci on r enal y ést a esmucho
masl ent a,se
expli
ca l a exi st
encia deest asfases alcaloticas.

UTI
LIDAD P CTI
CA
DELASPRUEBAS FUNCI
ONALESPULMONARES

En l a cli
nico pr
act
ica or
dinar
ia, l
as pr
uebas dePunci
on pul
monar pueden
uti
l
izar
se de
dos for-mas:

1. Para obt ener un v alor cuant

it
ati
vo de unaalt
eraci
on f uncional
, que
es f aci
l
de r econocerpormedi os clinicos.
2. Menos f recuentemente, como pr ueba auxi
-li
arpara eldiagnosti
co de
cl
ert
as
neumopati
as.

Evaluaci on cuanti
tati
va
En el t r
atamiento médico, est as pr uebas pue-den ser de ut i
li
dad par a
seguir el
progreso cl i
Fll
COde paci entes afectos deneumopatias cronicos, t
a-les como
asma
bronqui al y ot r
as obstruccionescronicas (enf
ermedad pul naonai obst ruct
iva
crc›-nica
[EPOC] ) de l as vias r
espirator
ias; para deter
-minar el estado basico de l a
Punci on
respiratori
a

durant
e l a pr imera ocasi on enque unneumopat aes v i
sit
ado por el
especi
ali
sta; y par a
segui
r elpr ogr
eso de un ci erto t ratamient
o, por medi o dedet er
minaciones
seri
adas de
aquell
as pr
uebasf unci
onales pul monar es que r efl
ejaran mas ex ac-tamente
l
as
anormali
dades l isi
ologicas en t rat
a-mi ento.
La sel eccion de l as pruebas f uncional
es pul -monares var
iara de acuer do
conla
patol
ogia f un-ci
onal del aenfermedad suby acente.
Acontinuacion se descr i
ben t r
es br eves ej em-plosde este ti
podedecisi
on:
1. ii
i 1 nsma hr oi
iquuil. El uso de cor t
icoidesest a i ndicado,
ocasi or i
al ment e,
debi do a l a nat u-r aleza gr av e y per sistent e de l a enf er medad; porot ra
par te, es
i
mper at ivo mant enerla dosi s de es-t eroides a un ni vel mi ni
mo ef ectivo par a
asi di s-
mi nui rlosef ect ossecundar i
os asu uso.
Unmét odo par a logr ar est e r esultado consi steen admi nistr
dr dur ante un
per iodo de
cont rol,que pt iede dur ar r nas o menos un. a sum. a.no, unadosi s de 20 mg
de
predni sona al di a, y medi r elVEMS di ari
ament e. A cont inuation, se sust i
tuye
l
a
predni sona por un pl acebo, y se si gue mi di
en-do elVEI VI S di ari
ament e par a
det ermi nar
l
a dur a-ci on del ef ect o pr ednisoni co. De est a f orma, esposi ble deci di
r st
se consi gue
un cont r
ol adecua-do del br oncospdsmo con dosi s i nt ermi t
entes de
pTedni sona, o si es
preci so cont i
nuar con dosi sdiarias.
2. En l a sor coidosi s en ot ras neumopat ias ca-r acter i
zadas por
[i
br osi 5
pulmonar di (usa. Al gunasv eces, es necesar io det er minar si el t ratamiento
ester oi de es
efect iv o par a cont ener el av ance del a enf ermedad. En t ales condi ci
ones,
l
os v ol u-
menes pulmonar es, y especi alment e l
a capaci -dad vital
, estan
car act er isti
cament e
dismi nui -dos. Tr as obt ener una det ermi nacisn i nici
dl delv alor de est as
pruebas, puede
i
nici ar se el t r at
a-mi ent o cor ti
cost er oide. Nuev as det erminacio-nes a l os 3- 6
meses
de i nici ado el t r
atami entomost rar
an el ef ecto de l a t er apia sobr e el pr o-
greso de
l
a enf er medad, ysihay necesi dad o node cont i
nual, y posi blement e de
variar el t r
dta-
mi ent o.
3. i
n l ai nsu i cienria r espirator
ia debi da a obs-i succion be l as v i
es r es
pirat orias. El paci ent e suf rehipox i
a y r etencion cr onica de di ox ido de car -
bono ( CO, )
.
Una cor r
ecci on i ndi scriminada del a hi pox ia por medi o de mez clas de
gases cadav ez
rnas ii eas en oxi geno puede causar hi po-v enti
lacion y ,conel lo, un
i
ndeseabl e
i
ncr emen-t o de l a cant i
dad de CO retenido ( muchos de

est
os paci entes t i
enen su cent r
o r espi
ratori
ocondici
onado a r esponder al
est
imulo
de l a hi-poxia, y no a un i ncrement o de l a hipercapnia,como ser t
a lo
nor
mal ). Para
evi
tar que se pr o-duzca una hi percapnia pel i
grosa es necesar iomedir
l
a t ensi
on
par
cial del CO₂ ci il a sangr
edr
teri
al ( PCO, ) antes de i nici
ar e1 t rat
amient
o
conla
mez cla de ai re enri
queci
do con ox igeno, y luego repeti
r est as medi ci
ones a
i
nt er v
al os
deI- 2h.
Sil a det ermi naci on del a PCO nos i ndica quese est a pr oduciendo una
retenci on
excesi v a dedi ñxi
do de car bono, se a ent onces pr ecise di smi-nui rl a
concent r
acion de
oxigeno de l a mez cla dcgasi nspi r
ado ( tabla 2- 5)
.
En el t ratami ento qui r
urglco, a menudo es di fi
cildecidir st un paci ent e
afect o de una
neumopat iacr onica puede tolérar o no ci
er t
a interv
enciñnqui rurgica
elect i
v a. El
peligro consi ste en l a posi -bi l
idad de que se pr oduzca una i nsuficienci a
res-pl fatoria
en el per iodo post oper at
or i
o, pr ecipi
ta-da por l a combi naci.
on de i nt eori
i
n
}oul mnnar ,at electasia e hi povent il
acional v eolar
.En t alesca-sos es i mpor tant e
conocer el
gr ado de act ivi
dadf isi
ca que el paci ente puede t olerar ant es de su
i
nt er v
enci on
quir urgica, y par a el l
o puede bast arcon somet erlo a un pr ocedimi ent o
tan si mple
como realizar un mi ni mo ej
ercici
o fi
sico. Conel lo, no es posi ble
establ ecer un
critcrio cst r
ictopar a deci dir si un paci ente podr a o no t oler ar unci er
to
procedi miento qui r
urgico, per o l a combi -nacion de l os f actor
es si gui ent es
puede ser
razonsuf l
ciente para cont raindicar una i nterventionquirurgica:
Neumol ogfa 179

a) la i nhabili
dad de r eal
i
zar un ej
ercici
o f
isi
-cosi
mple.
b) Un VLNI S i nf
eri
or a un 40 % del pr ees-t
imado, de acuerdo con
l
a alt
ura y
peso del pa-ciente.
‹) Una t ension y ai
‘ci
al Piel CO, (PCO ) cn l
asangre ar
ter
ialdemas
de50mm
Hg.

Cuando l a int
erventi
on qui r
urgi
ca es absol u-tament e impr escindi
ble, a pesar
de una
defici
en-cia pulmonar gr ave, deber a r eali
zerse t ras pr epa-rar al paci ente
con
fi
sioter
apia, ant i
biot
icos ybr oncodil
atodores, par a consegui r una Punci on
pulmonar
maxi ma. Durante el per i
odo post operatori
o, medi ciones ser i
adas de l a PO
y de l a
PCO en l a sangr e art
eri
al ser an de gr an v alorpdra dar nos l a voz de
al
ar ma en
caso de que sepr udujei
a unai nsufl
cienci
a r espir
atoria aguda.

Pruebasauxili
aresdi
agnosti
cas
En ocasi ones, al est udiar un ci ert
o paci entecon disnea, puede dar se el
caso de
que, a pesarde mul t
iples ex amenes clinicosy r adi
ogrdficos,eldi
agnosti
co
exacto resulte
todavi
a al go nebt i
l
osoEnt ales casos, elest
udio de unconj unto de pr ue-bas
funci
onales
respi
rat
orias puede ay udarnos adi l
uci
dar en v erdader
o caracter( t
abl
a 2-7),
Al pr oceder de est a forma, una anor mal
idaden una de las pr
uebas del a
Puncion
pulmonar ad-qui er
e un signi
ficado adici
onal cuando se en-cuent
ra
concomi t
antement
e
con ot ra anormali-dadfunci
onal.

Tabl
a 2-7. Cor
rel
aci
on de pr
uebasf
unci
unal
es cr
it
icdos t
iposl
i
abi
tual
es de
neumopat
ias

Pr
ueba f
unci
onal

1) Vol
umenes pul
monar
es

2) Venti
l
aci
on espirat
ori
a
Neumopaaa obst
rucav
a

Capacidad t otal y capaci dad v it

alnor
mal o i ncr
ementadas; vol
u-men
resi
dual
i
ncrementadc› debi-doahi
per
insufl
aci
onpul
monar
VEMS y VEMS/ CVFx100 (indi
ce deTdienew r
i) r
educibos. Vanr l1,
arIon
maxima: reduci
da
Neumopat i
a restr
icava

Reduci
dos

VEMS: r
educi
do. VEMS/
CVFx100:nor
m‹al
. Vent
il
aci
on maxi
ma: normalo
reduci
da

3) Resistencia respi
rator
ia Reduci
da
4) Elasti
cidad pulmonar Normal oincr
ement
ada
5) Di str
ibucion del aventi
l
acion Def
ici
ent
e
Q O ar ter
ial PO ysat
uraci
on
reduci
das
formal
DisminuidaDef ici
ente
Normal en r eposo; muy r educi
dastrasej
erci
cio fi
sico

7) CO art
erial
8) pHar t
erial
9) l 'ruebasdedi fusion
PCO nor mal oi ncrementada
Decr
ecidodurant el
ascr i
sisNor
mal
oreduci
dos
PCO,normal oreducida
Normal
M my r nrl
ii
r.
irl
as

180 Semi ol
ogfa médicaytécnicaexpl
oratori
a
■ SE i I
OLOGIA APLI CADA
La reuniondelossl
ntomas f unci
onales, f
isicosy r adiol
ogi
cos, que se recogen al
expl
orar
l
os en-f er
mos del apar ato respir
ator
io, sirve para esta-blecer unos gr andes
cuadr
os
si
ndromicos cuy auti
l
idad cllni
ca es i ncuestionable. No ti
enen sig-ni
ficaci
on
eti
ologica, pero or
ient
an sobre las con-di
ciones fi
si
cas en que se encuent
ra
el
parénqui-ma pul monar (condensaci
on, rar
efacci
on, et
c.) ol
a cav i
dad pleur
al
(derrame,
neumot orax). Su es-t udi
o conduce conf acil
i
dad desdelaanamnesi
s yl a
exploraci
on hasta
eldiagnostico.

DERRAMEPLEURAL

Puede ser li
bre en la gr
an cav
idad o enquist
a-do; inf
lamatorio (pleur
iti
s) o
mecanico
(hi
drot
o-rax
). Al r
esor
ber
se puede dejar engr
osamient
ospl eur
ales(paquipl
euri
ti
s).

Derrame l i
bre
enla gr ancavi
dad
Precisa tener ci
ert
o v
olumen (
mas de 400 mlenl
osadul
tos yde120mlenl
os
ni
ños) par a
ma-ni f
estar
se:

1. Slntomas f uncionales. Son menos pat entesen el hi

drot
or ax
. Consi
sten
en dolor
tenaz queaument a enl as i nspir
aciones pr of
undas con i r
ra-didci
on bdsal
,
submamel onar
o escapul ar; tosbr eve, seca, quintosa, despert
ada porloscambiosde posici
on;
y disnea
de intensidad pr oporcionalalvol
umen de l a col ecci
on li
qui
da yque obl iga a
veces, pard
ser sopor t
ada, a undecubi to tornado.
2. Lxamen cl ini'
co.

a) I
nspecci on. Abombami ent o del hemi t
oraxaf ecto, con desviaci
on del
esternon haci a
el l adoopuest o ydisminucion del a movil
idad r espirat
o-ria.
b) Palpacion. Vi br
aciones abol i
das o muy
dismi nuidas.
c) Per cusion. Mat idez intensa ( hi
drica), datode v al
or esti
mable, superi
or
i
ncluso,
para l os de-r rames pequeños, a l a r adi
ologla. Su l i
mite supe-rior es
horizont al en
l
osder rames pequeños; pa-r abolico, con v
ér t
ice en la axi
la (li
nea
de
Demoi seau) , enlos medi anos; enl os muy abun-dant es, l a mat i
dez al canza
todo el
hemi torax.Los despl azamientos de l a z ona mat e con l os

mov imientos delenfermo son si gnociert

odede-rrame l ibr
e, no t abicado. Por
encima del
derrameseobt i
ene unsonidoti
mpanico.
d) Auscultaci
on. Abol
ici
on del mur mull
o vest
-cular
. Soplo pleur
al, cuy as
caracterl
sticas depen-dendelest
adodelpulmonsubyacente.Losfr
otespl
eurales, caso
de
existi
r, sol o se per ci
ben en sul imit
e superior; es mas f recuente que
precedan y
sucedanal der
rame.
3. Examen r adiolâgi
co. Dal ugara una sombrahomogénea l i
mi t
ada al seno
costal, con
menormov ili
dad del di af
ragrna enl os derrames de me-nor cuant ia; en l
os
medi anos, la
opacidad, masi ntensa enl a base, t iene unll
mit
e superi
or conca-vohacia ar
ri
ba
y
afuera;enlosgrandesder r
ames, lasombra densa alcanza t
odoelhemitorax.
4. Punci on pleural''
. Afir
ma l a presenci
a del
derrame yor i
enta sobr esunat ural
eza.

"Ant e un der rame pl eur al conf irmado, es ut il pr ecisar sucuant i

a, ev olucion
(aument o,
regr esi on, est ado est acionar i
o) yust uialez a. Par a el pii rnei ex t
remo, nos
valemosde
signos f unci onales i ndirect os ( disnea, t aqui cardia, ci anosi s de l as par tes
distal es) , de
l
aest i
ni aLiundel li
imi t esuperi oi de1si r
niti
dezydel a di stopia del osdisti
ntos
organos t oracoabdomi nalesv ecinos,descenso del hi gado y despl azami ento del
cor azon haci a
l
a i z-qui erda en l os gr andes der r
ames de l a pl eura der echa; de l apunt a
del cor azon
haci a l a der echa con mat idez del espaci o deTr aube enl osdel l
adoiz quierdo.
Al r esor ber se el der rame ( ocur r
e l o cont rario cuando ést ecrece) di smi nuy en
l
a di snea,
taqui car dia y ci anosi s; desci endeel lir
nite super i
or del amat idez , atmi smo t i
empo
quest
aclar a,senor malizan l os si gnos auscul tatorios,conl aev ent ual pr esen-ci a de
frotes, y
retoman a su l ugar habi tual l os or ganos despl a-z ados yl asonor idad del
espaci o de
Traube. El si
gno massegu-r oesl adisminucion pr ogresiva del per imetro t oracico.
La nat uraleza del der rame es pr ecisada por e1 ex amen f i
si-co,qui mi coy
bact er iolf
igi
co
del l iquidoobt enido porpunci ñn.
En ocasi ones, se pl antea l a duda, en suj etos con asci tis, desil a mat idez
de l a base
del pul mñnsedebe a una v erdadera co-l eccion pl eur al o at l i
qui do
per i
toneal quc
elcv a ct di afragma( seudohi drot orax), cosa posi ble en der rames i ncl uso de
poca
cuant ia, debi do a l as especi ales condi ciones de r eparticion del os 1i qui dos
en l a
cav idad pent oneat .
Val orar emos l ossi gui ent essi gnos:
1. El seudohi dr ot orax asci tico asi enta mas en el l ado de-r echo; rara v ez
es
bilater al.
2. Zona de mat idez basal , que di smi nuy e con r api dez atadopt ar ct
ent err un l a
posi cion genupert ui at ; cl v erdadeio dcr rame pl eur at l ohaceengr adoml nimoy
con
l
ent itud.
3. La auscul taci on per mite per cibir el mur mul l
o v esi cularen pl ena z ona
mat e, l o que
 noocur re enel v erdader
o derr
amepl ei
ira1. 1.
a certez
a seobt i
ene puncionando
l
a pi eura
e i nsuf lan-do air
e o 1 ml de una soluci on de az ul de met i
leno at
1:100; l
a
radioscopia demost r
ara, en e1 pr imer caso, e1 asi ent
o supra oi nfradi
a
fragmat i
co del
aire; asi como l a puncion expl
oradoraabdominal l
a presenci
a, enel segundo
caso, de un
l
iquido asci -ti
cocol
oreado.

Der
rames enqui
stados

Son debidos a que l a coleccion l iqui

da quedaencerrada en una cel da
for
mada por l as
adher
en-ci
as de l as hoj as pl eur
ales. Los sl nt
omas f un-ci
onal
es, en
rel
aci
on con
su topograf
ia, y fisi
cospresuponen su ex i
stenci
a, la cual debe serconf
ir
-
mada por el
examen radi
ologi
co, de val
or inesti-mable.

1. Derrame enqui stado di a(r

agmat i o. Mut iv
adol or basal o del t i
po de
i
rrit
aci on
frénica coni rradiaci
on al t
a y punt os de Guéneau de Mussydol orosos a l a
presion,
disnea mas o menos i n-tensa y dol orosa, tos e hi po. Se apr ecian di smi -
nucion del a
mov ili
dad r espi
r ator
ia deldi afragmacon l a « maniobra de Li t
ten» , mat idez basal
(si el
derrame es copi oso), como si l os l imites pul mu-nar cs cst uviesen el ev ados
(no se
modi f
ica con l dinspiraci
on pr ofunda) , y a v eces r oces pl eur ales.Por l os
rayos X, se
obser va l a i nmov i
li
dad di a-fragmat ica y una sombr a enci ma de ést e, dc
bor-de
super i
or conv exo en f orma de v i
dr io de r eloj;
cuando el der rame se l ocaliza
en el
seno cost o-di
af ragmatico post er i
or, se debe ex pl
orar al en-f ermo en v arias
proyccci uii
cs y can r ay os obl i
-cuos. La t ornografl
a ax ial comput arizada
(TAB)esde
gran ay uda par d l alocali
zacion del derrameypl anearsu t rat
ami ento.
2. Der rame enqui stado medi ast l
nico. Rar o, pue-
deserant erior
,al os lados del cor azon por del an-te del l i
gament o t riangular,o
post erior, a ni v eldel medi astino post er
ior.A v eces es asi ntomat i-co ( hall
az go
radiologi co) o dct crmina i i
n si nrlrnme medi asti
nico, ant erior o post erior
segun su
l
ocal izaci on, o uncuadr o poco pr eci so:

a) Der
rame mel iasti
nico anter
ior. La percusiondescubr e una z ona mat e a
l
a der echa
del est er
-non(casisiempr e son deest elado), con di sminu-ci
ondelmur mull
o
vesicular;a
l
os r ayosX,apare-ce una sombr a en f orma de banda adosada a l asi
luet
a
cardlaca;
cuando el der rame es abundan-t e, ti
ende a l ocali
zarse en sus par tes bajas,
y l a
i
magen adopt a una f or
ma t ri
angular
, muy di fi
cildedisti
nguir dela peri
cardi
ti
s.
b) Derrame medi ast
ini
co post er
ior. La percusi
ondescubre una banda de
mat idez de
forma t ri
an-gularadosada a l a culuiii
ii
a verPebral
, que cor responde a r i
na
sombr a
radiri
logica de i gual topo-graf
ia, con l os cat et
os adosados a l a
columna
vertebral y di afragma, y l a hi potenusa libr
e l i
n-dando con l a clar
idad
pulmonar ; es
l
a l l
amat iv
ai magen par amediast
ini
ca, igual a la debida a las
Neumol ogfa 181

bronquiect
asi
as del lobul
o i nf
er i
or, por acompa-ñar
se est
as ul
ti
mas de
reacci
ones
escler
osas de lapl
eur
a mediasti
nica.

3. Der r
ame enqui !stado i
nterlobar o cisural. Lapr esenci a de
der rames en l as
pl eur as ci
sur ales( pl
eur i
tis i nterlobular) prov oca sl ntomas gener a-l es y
funci onal es
par eci dos a l os de l a pl euresi ade l a gr an cav idad. Es t i
pica l a mat i
dez
«suspen-di da
en f ranJa» mas o menos hor izont al en l a r e-gioncle l as ci suras,
especi al ment e
mani fiest a enl a axi la. Al pr incipio, sol o se per ci
be una z onat ransv ersal de
brot es o
cr epi taci ones at f i
nal de l ai nspiracion; l uego, se v an haci endo cada v ez
maspat ent es
l
a mat inee y I ns demas si gnos de der r
a-me.
En l a r adiograf i
a anteropost eri
or, el der ramede I d gr an ci sur a ( de
disposi ci on casi
frunt al) dauna sombr a poco densa Que r espet a el t ercio su-per i
or del
campo pul monar
y el seno cost odi a-fragmat i
co.
La r adi ogr afla de per fil muest ra una i magenen f orma de huso o l ent e
biconv exa. Las
demasci sur as sol o of recen i magenes t ipicas en l as pr o-yecciones t ransv ersal
uobl icua.
4. Deli uii
ie nuir.
tn4o si ‹#rcr / / . has pl euriti
senr {ui
stadas de l a gr an
cav idad
pueden serapi ca-l es, axi l
ares, basal es omul tiples ( caso de pl eurit
ist abicada),
y se
present an después de l a r esor cionde una pl euriti
s l i
bre de l a gr an cav i
dad
o de un
neumot or ax.
Su i magen r adiologi ca es l a de una sombr abi enlimit
ada, adosadd a l a
par ed cost al
en t odasl as pr oy ecci ones enque se ex ami n.e,!n c{ ue l a cl i
-her encia de l os
procesos
pul monar es. Las supur a-das pueden dr enar en l os br onquios, caso en e1
cual apar ece en
l
a i magen r adiogr afica un ni velhor izont al l i
quids, con posi ble conf usion con
el absceso
pul monar .

ENGROSAMI
ENTO PLEURAL

El consecut
ivo a una pl
eur
it
is de l
a gr
an cav
i-dad mot
iva r
etr
acci
on
toracica
en el punt
oco zespondi ente, conmov i
li
dad r espir
ator
ia con-ser vada,
vibraciones
dismi nuidas o abol i
das ysubmat i
dez o mat i
dez . El mur mullo vesicul
ar es
débi l y en
cont r
ast e con l a gr an ampl i
tud dc l os movirni enr
es respir
atori
os
(respiracion
discor -dant e del
asgrandes sinfi
si
s), pudiéndose perci
biralgunfrot
eocrepitaci
on
subpl eural.
A l os r ayos X se apr ecian r etr
accion costal amenudo del os or ganos
medi ast l
nicos yde
l
a t ra-

182 Semi ol ogia médi ca yt écni caexploratoria

quea,yunasombr a quev adesdeunt enue v el oauna opaci dad absol uta, con
ocupaci on del
senocost alyondul aciones odent elladosdel perfildi a-fragmatico.
El engr osami ento uni f
orme del a pl eur d puedeobser varse comounal i
nea
par alelaal li
mi te
l
at eraldel t or ax, t or nado por l as cur vds co3t al6S COmOunal aminapegadaa
ell
as( pleuriti
s
mar ginal).
Lai magenr esi dualdeuna pl euri
ti
senqui stadadel v érti
ce es el « casquete api cal
",
que se
mani -f i
esta como una sombr a que r ecubr e t odo elcampo pul monar
situado porenci ma
de l a cl avi-cul a y cuy o bor de i nferior l lega hast a debaj o delar codel dI
I
cost il
la.
La de una pl euritis i nterlobular es una i magenl ineal de ci suri
tis; si se
tr
at a de l a
cisur a medi ader echa ( l
a mas f recuent e) , el engr osami entor eaccional se
mani fiesta
por una l i
nea t ransv er-sal, a v eces per fect ament e hor izontal, que cr uzala
claridad
pulmonar a ni v
el de l a I Vcost i
ll
a pordel ant e.
En l a pl eur i
tis di afragmat ica, se obser van,como en l as de l a gran
cav idad,
adher encias del os senos, def or midades ( ondul aciones, dent ell
a-
‹j
ps) del ¿ er fil clef r li
af ragma, cuy a mov ilidad seencuent ra compr omet i
da; y
enl as
medi ast l
nicas,i magenes dent ell
adas hiliares, ocupacion delseno
car diof r
énico o
per sistencia del t riangulobasal par amedi asti
ni co.De nuev o,laTACesde-ci siva en
el
diagnost ico.

NEUMOTORAX

La pr esenci
a de ai re enl a cavidad pl eural pue-de obedecer a f i
nes
diagnosti
cos,
terapéuti
cos, osert raumati
cd oespont anea, porr ot
ura deunav e-sicul
a de
enfisema
subpleural o f ist
uli
zacion de unfoco t uber
culoso onocor t
ical. Puede ocupar
todal a
cav l
dad pl eural o una zona l i
mitada por adhe-r enci
as( enf
isema par ci
alo
l
ocal i
zado) y
serpur ooiracompanado de l iqui
do seroso, purulent
o ohe-mat i
co( hi
dro, pi
oo
hemoneumot
ñrax)
.

Neumotorax espont
aneo
Enél
,encontr
amos:

1. Sl
ntomas [unci
onales. Dolor (98 %) , por l ocomun descr
it
o como
«agudo» o
«cort
ant
e». Di
s-nea (82 %) , se rel
aciona con l a est
abil
i
dad delmedi
ast
ino
yconla
reser
va pul
monar delpaci
en-te.Tos,
qui
ntosa ydol
orosa.

2. Sl
ntomas(
isi
cos:

a) Inspecci on. Abombami ento y di sminuci

ondel a mov i
li
dad r espi
rat
oria enel
l
ado
correspon-di ent e.
k) Pal pacion.Vi braciones abol i
das.
c) Per cosiân. Sonor idad t i
mpanica, t ant
t›ma-y or cuant o menor sea l a
tension del gas;
si ést aescur isidcrablc,sc ubt i
cii
c uiisunidu mate ( seu-domat idezdeBesni er).
d) Auscul t
aci on. Abol icion del mur mull
o v esi
-cular, ocasionalment e «si
gno de
Harman»
(rui
dode « crujido» sobr e el cor azon) y si ndrome anf oro-met ali
co, integrado
por sopl o
de t imbr e anf orico,conr esonanci a peculi
ardelavoz ,
delat os,ydet o-doslos r uidos
producidos enel pul mon col apsadoodur antel
adcglucionesof agi
ca, yademas, reti
nti
n
met ali
co
yposi t
ividad del signodeTr ousseau.

3. Radi ol
opi
a. Señal
a siel neumotorax es tot
al(
conelmuñonpul monaradosado
al
mediast
ino) opar
cial
, uni o bil
ater
al, pur
o o con liqui
do (opaci-dad de nivel
hor
izont
al y mov i
ble al despl
azar elt
oraxenl
apanedecli
vedelder
ramegaseoso).
4. Ex plor
aci
on manométri
ca. Nos or i
ent
a sobrel
apresi
onint
rapl
eural.

CONDENSACI
ONESPULhI
ONARES

Cabe di ferenciar l as condensaci ones r et

racti
-lesdel asquenol oson.
Las pr i
mer as, desi gnadas atelectasi
a5, dancomo si gnos di rectos l a
dismi nucion
de l a supcr -ficie nor mal de pr oyeccifin del t erri
tori
o pat olo-gi co, conbor des
precisos, t eoricament e concav osenl a pl eura l i
bre yr ecti
llneos enl a pl eura
sinfi
sa-da;
ent r
e l ossi gnos i ndi rectos, ci t
aremos l aat rac-ci on de or ganos v ecinos
(pinzami ent o
cost al, as-censi on diafragmatica, desv i
acion traqueal ymedi ast
inica), con
distensi f
in de l as par tes v eci
-nas sanas ( con hi per cl
aridad); si l a at el
ectasia
es
extensa y elmedi ast i
no mov ible, se obser van l osmov i
mi entos pendulares
de este
ulti
mo conat r
accion i nspirat
oria haci a l a z ona af ectada ( sig-nodeHol zknecht-
Jacobson) .
Las condensaci ones no r etracti
les (
focos tu-mor ales, neumoni cos) no
alteran el t amaño
delt err
it
or i
o af ecto; no exi ste r et
raccion de or ganosv ecinos, ni at raccion
del
medi asti
no dur ante l ai nspir
acion.
1. Sl nt
omas (unci
onal
es. Pol
ipnea y ci anosi
s
en r
elaci
on con elnumero de alvéol
os af
ectados,

yconla r educci
on delcampo pul monar
; dol
or, sil
amasaes peri
féri
ca yaf ect
a
l
a pleura
(f
oco neu-moni co, atel
ect
asi
a aguda y ext
ensa, et
c.)
,tos yex
pectoraci
on.
2. Si ntomas( ’
sicos.

a) I
nspecci on. Mov ili
dad respir
atoria di
smi -nuida, con r etracci
on del
hemi torax o
segment ot oracicoaf ectoosi nell
a.
b) Palpaci ân. Vi braci
ones aument adas ( ex-ceptn en l a atelert
asia pair
ml ii
si fi
n
brnnqur at
, enqueest anabol i
das).
c) Per cusi on. Sonor i
dad di sminuida o ma-
ti
dez .
d) Auscul t
aciân. Mur mul l
o v esi
cular abol i
do.Est ertores cr epi
tantes. Soplo
tubarico.
Broncof o-ni a y pect oril
oquia af ona, de i ntensidad t antomayor cuant o mas
denso y
ampl io es el bl oquedet ej
idoindurado.
3. Lxamen r adiologi
co. Demuest r
a una opaci -dadmasomenosdensay
extensa, del imi t
es
habi-t ualment e pr ecisos que se conf unden con l os co-r r
espondient
esal os
segment oso
l
obul osaf ect os.
4. Punci ân pl eural. Es negat i
va; en l os r ar
oscasos en que ex i
ste li
qui
do
en l a
pleura; est e al -canz a unni velal
toal per cuti
r, aunque su cuant l
asea ex i
gua;
esto se
debe a que e1 pul mon no sedej acompr i
mir( pulmonf l
otant
e).

CAVI
DAD PULMONAR

Sea cual fuer

e su causa ( t
ubercul
osa, absceso,t
umornecrosado, et
c.)moti
va
uncuadro
(si
ndro-me cav
itar
io) que depende del tamaño, t opogr
a-f
ia y est ado fisi
co
del
parénqui
ma que r odea l
acavi
dad:

1. Sl
ntomas ( unci
onal
es. Tos yexpect
oraci
on,mas acent
uada en ci
ert
os
decubit
os; son
si
gnifi
-cati
vosl
osesputosnumular
es.
2. Sl nt
omas[isi
cos:

a) I
nspecci
on. Retr accion ydi smi nucion de lamov il
i
dad r espir
atori
a (en
rel
acionconel
focodecondensaci on del par énqui
ma donde sef raguan);sisonprofundas, el
examenv i
suales
negativo.
h) Pa/ ynC/Off
. Vibr
aci ones aumcnt adas.
) Percusi
on. Sonoridad di sminuida; si l a ca-v
erna es muy gr ande y
peri
féri
ca;
ti
mpani smoquev ari
aenloscambi osdeposi ci
on.
0 d) Ans ul t
a ion. Murmull
o v esi
cul
ar aboli
do.Sopl
otubocav
itar
io,
cavi
tar
io
oanfori
co. Est
erto-r
escav
ernosos ygor
goteocav
itari
o. Ret
int
in me-
Neumologf
a 183

t
ali
co(
raro)
. Pect
ori
l
oqui
a o v
oz cav
ernosa, a v
e-cesconr
esonanci
a met
ali
ca
(
metal
ofoni
a).

3. £xnwea r adi
olâgico. Sombra uni f
or me, mascl ara en el centr
o en l as
cavernas en
formacion;imagen anul ar con ni vel li
quido o si n él ,y a v e-cesbronquiode
drenaje.
Con f recuencia, elsi
ndr ome cavit
ari
o ser edu-
cea una z ona muy l ocal
i
zada demat idez,exage-racion de vi
braci
ones v ocal
es
yestertores
hume-dos; est os si gnos se r el
acionan con l a condensa-cion peri
cavit
ari
a.Los
rayosX
confi
rmanel diag-nosti
co.

Ei
'
4FI
SEMA

1. Smt oi
Ho5 { tfi
fci
oii
a/es. Disnca, primero, dcesf
uer
zo; l
uego, conti
nua,
l
legando
a confinar alsuj
etoa una i nmovi
li
dad casiabsolut
a;l
a t
osylaexpect
oraci
on no
son
signos de enfi
sema, per orevel
anl
abronqui
ti
sasociada.
2. 5i ntomas f i
“si
cos.

a) Inspec: i
ân. Agr andami ento gl obal del t o-rax, sobr e t odo en l as
partes al tas,
con ci fosisdor sal ycurv atur
a anor mal del esternon. Respi ra-cion r apida y muy
super f
icial, con t ension del osmuscul os r espi
ratori
os secundar i
os y t ir
aje
su-
prasternal y cl av icul
ar , y a v eces i nt
er cost
al, conascenso del pl astron
esternocost al
a l a i nspi ra-ci on.Al a espi racion Jor zada si gue und pr ecipitadai nspi r
acion.
b) Pal paci on. Vi braciones v ocales di sminui-das. Di fi
cil per cepcion del
choque de
l
a punt acar dlaca.
c) Per cusi on. Hi personoridadgl obal,a v ecesr.nn i in t im Ar e esbeciat ( en
caja
de car tñn). De-sapar icion o gr an r educcion de l a mat idez car -dlaca.
d) Auscul tacion. Di smi nucion del mur mul l
ov esicular con si bilancias
espi r
atorias. El
grado degr av edad del enf i
sema obst ructi
vo se obt ienecompar ando l a
i
ntensi dad del
mur mul lo v esi cu-lar y si bilancias espi r
atorias en l as r espiracionesnor mal y
forzada; si
enest a ul ti
ma noaument anambos, cabe pensar queex iste unaf altd dev enti
-
l
aci onal vculai
(fi
g.2- 90).

3. Lxamen r adiologi
co. Hi percl
ari
dad de l oscampos pul monar
es con
rar
efaccion
aparente del a t rama v ascular, en contrast
e, a v eces, con lasgruesas
art
erias
pul
monar es. Hor
izontal
idad del diaf
ragma ydelascost
il
las, conaument
o deldi
a-
184 Semi
ologf
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

Enr
eposo

Rui
do r espi
rat
orio
Respi
raci
onforzada

Fi
g. 2-90. Di agnosti
co diferenci
al dcl
a br
onqui
ti
s cr
oni
ca,
conysi
nenf
isema
dest
ruct
ive, mc•
diant
e l aauscult
a

met rov er ti
cal;elant eroposter
iortambiénl oesta,por l a ci fosi
s dor sal y por l a
curvatur a
anor maldel est ernon. Di
sminuci on de ampl itud de l osmov i
rnientos
costodi afragmat icos,
evidenci adaporcl isésen i nspir
acion yespi raci
on f or
z adas,defrente y de per fi
l
,
en
esta ul tima pr oyecci on, enespiracion f orzada, el t orax seoscur ece por com-
pletoenl os
sujetosnor mal es.
4. Lx amen ( uncional. Aument o del v olumenr esidual
, con t rastorno
ventil
ator io
obstruct i
v o.Son ut iles l a angioneumogr af
ia ( reduccion del l e-cho vascular
pulmonar ),
el cat eterismo car di
aco(tensi
on ar ter
ial aument ada, que cont r
asta con
una presiñn
capi lar pul monar casi normaly el evacion delgr adiente
arteri
ocapi l
ar),y el
elec-trocar diograma( sobrecar
ga v entricul
arderecha).
SI
NDRONt
E Nt
EDI
ASTI
NICO

El si ndr ome medi ast i

nico se obser va en pr o-cesos t umor ales mal i
gnos ( 70-
80 %) o
beni gnos( 7 %) , car diovascul ares ( per i
car ditis, aneur ismaaor ti
co) e i nfl
amat orios,
difusos agudos o cr ñni-cosespeci fi
cos ei nespeci fi
cos.
Los sl ntomas y si gnos guar dan ci erta r elacioncon l a t opografJa y r apidez
ev olut iva del
pr ocesocausdl . Las mani f
est aciones r espi ratorias son l as
mas f recuent es ( 41, 4 %) y en r elacion con l acompr esion del ar bol
traqueal y ,
aunque en me-norgr ado, delpr opiopar énqui ma pul monar .
El si ntoma mas f recuent e esl a t os seca,i rr
ita-ti
va,av eces qui ntosa, queen
ocasi ones
seacom-paña de di snea accesi onal o de esf uerzo, a v ecespost ural
, y que
puede
acompañar se de ci anosi s.La compr esion t r
aqueal or i
gina un t ipo dedi snea
i
nspi rator ia muy
car act er i
st i
ca,concor nage y t ira-j e; y l a t r
aqueobr onquial
, cuadr os de
bronqui ti
suni
o bi lat erales, por f enomenos de r etenci on obl oqueo de l os esput os, asi
como neumoni as
re-ci di vant es ocr snicas.
La compr esifi
n v ascul ar en el ar ea v enosa seobser va con may or f r
ecuenci a
en l os
tumor es delmedi astino ant erior y medi o, ensu est rato supe-r i
or. En su
grado maxi mo,
mot iva el si ndrome del a v
ena cav a superior, con edema en
escl av ina( cdr a,
cuel lo, par te super i
or delt or dx , ambos br a-z os) o l imitado a car a y cuel lo,
y
cianosi s de l acar a, cuel lo, mi embr os super i
ores o ssl o de l osl abiosy
ex tremi dades de
l
osdedosdel asmanos,y ci r culacion col ater al v enosa. La est asis cef al
icaes
causa de
somnol enci a diurna,cef alea, v értigos, acuf enosei nclusocr isi
sconv ul
sivas.
El dol or puede apar ecer como r etrost ernal , de
espal da, angor oide con mol est i
as de hombr oacr eci
endo, en ocasi ones
(asi como el
est ri
dor l a-

ri
ngeo i nspi
rat
ori
o, disnea, ci
anosi
s)altoser, res-pi
rarpr
ofundamente,est
ornudary
cone1
deci
ibi
-todorsal
,al
ivi
i
ndose alsentar
se,i
ncl
i
nar se haciadel
ant
eyenl aposici
sn
genupect
oral.

Causasdetdol
or
Ocasi
oii
ali
i
tent
e,el
dol
oresdebi
doal
air
ri
taci
ñndeest
ruct
uras ner
viosas.

1 Ner
viOS I
nter
cost
ales.Neur
algi
as.
2. Ramas sensi tivas del ner v i
o fréni
co. Dol
or de
hombr o,hipo,r
elaj
acisndi afr
agmñt ica.
3. Nervio recurrent e. Ronquer a, parñl
i
sis gl
Sti
-
ca,
v ozbitonal.
4. Nervi
o v ago. Br adi
cardia, atonia gastroi
n-t
esti
nal con estr
enimient
o,
aci
dismo,
csl
icos he-pñt icosyr enal es.
Neumol ogia 185
5 Cadena simpât ica superi
or. Si ndr
ome deHorner
, enr
ojeci
miento
hemifacial
,
hemihiperhi-dr
nsis, si alorr
ea
6. Médul a espiral. Déf icit mot or y sensiti
vo.
si
ndromedesecci on t ransv ersa.

La di sf agia por compr esi

sn esof ñgi
ca ha sidosenalada enlas pericardi
ti
s
exudati
v as con
derr
a-mecopi osoyt umor esmal ignos
Cabesenal arqucl acli
nicadel ost umor es me-l
tShi
nier
.s e.s Ilnn de l as mñs
pobres.
El ' ‹
sinto-ma pr i
ncipal» de l os t umor
es benignos del me-diast
ino esl a
ausencia de
sl
ntomas dur ante l ar
go
ti
empo.
Elexamen r adiolsgi
co di recto ( conempleo demedi
os decont r
ast
e osi
nellos),
neumomedi ast i
-no,TAC,medi astinoscopi
aconexamen bi spsi
coy l a pl
eur oscopi
a
posneumot ñrax,
completan el examendi agnéstico.

186 Semiologia médi caytécni

caexpl
orat
ori
a
Cuadro. Repr esentaci
énesquem5ti
ca de l os si
gnos f
isi
cos car
act
eri
sti
cci
sde
l
as
pri
nci
pales af eccinnes
delas v i
asrespiratori
as

Per
cusi
on

S = Sonori
dadnormal
S Sonor
idadi
sminui
da
S + Sonori
dadaumentada
oray
adoaz
ul
S o Sonori
dadabol
ida(mati
dez) of
ondoazul
oray
ado rojo

I
nspi
raci
én

Espi
raci
on

Respi
raci
onnor
mal

Respi
raci
onal
argada
Pal
paci
on
V Vi
hraci
onesnor
males
Ve Vibr
aci
onesdi
sminui
dasV -
I- Vi
braci
ones aument
adasV o
Vi
braci
onesaboli
das

Auscul
taci
on
S S S 5 Est ert
oresroncusysibi
l
ant
esEst
ert
orespant
es
¿.
.tj
-t
. Ester
torescrepi
ant
es

”
:•'
.I
•
,{
•j
T Est
ert
oressubcr
epi
tant
esf
inos

Respi
raci
ondébi
l

Respir
acionabol
ida
OOO
o
OQO
0 0
Ester
toressubcr
epi
tant
esmedi
os

Est
ert
oressubcr
epi
tant
esgr
andes

Respi
raci
onex
ager
ada(
puer
il
)

§ Respi
raci
onent
recor
tada

Respi
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onr
uda
g M Cr
uji
dosB e

Gar
got
eo

Fr
otespl
eur
ales

Respi
raci
onsopl
ant
e(sopl
obr
onqui
al)

Sopl
otubari
coSopl
opleur
alSopl
ocav
ernoso
Sopl
utubucav+r
r osu

°
§" Sopl
oanf
ori
co

Car
diol
ogi
a. Angi
ologi
a
M I NTRODUCCION
CAROIOLOGI A
agudo est a en razoni
nver
sa con l
a edad,l
oque seat
ri
buy
e aque cuant
o
mas j ovenese1
suj
eto,tant
o

Lafinal
idad delaparatocardi
ovascul
aresmante-ner un fl
ujo circul
ator
io suf
ici
ent
e
para
subvenir alasnecesidades or gani
cas. Cuando e1corazon clau-dicasecomport
a
comoun
obstâculoquedi
fi
cul
tael cur
sodel asangr
e, de manera par
ecida a cuando se

duce unr emanso desangr e conaument o del a t

en-t si
ñn v enosa
por det ras del
corazon i nsufici
ente, yuna di sminucion del v ol
umen de sangr e circulant e,
conr etardodel acorr
ientesanguinea, pordel ante. la est asi
s v enosa cor nienza,
como es
l
ogi co, a
niveldel as v enas mas pr oxi
mas alcor azon; es de-ci r,
deambascav as, l
ascual es
encuent ran
dificultadendesaguar en l a auncul a der echa por encont rar
seést al lena de
sangr e. A
partirde el l
asse pr opaga ensent idor etr
ogrado,aguasar r
iba, porsusaf luent esya
una
distanci a cadav ez may ordelcorazon. Port almot i
vo, las v enas cer vicales, en
especi al l a
yugul ar
- ex ter na, f acil
ment e vi
sibl
e, apar ecen t ensas, dist
en-
° di das, einclusoanimadasdel ati
dos.

• H I NTERROGATORI
O
FI
LIACIONYANTECEDENTES
I
NDIVIDUALES

° Edad. Con limitaci

ones, puede dar se comov al
i
da la afir
maci
on
de que l as
cardi
opatlas queocur r
en en gent e j oven son, en gran parte, de ori
-
O gencongéni to oinflamatorio, ylasdela vejez, de
§ naturaleza degenerati
va. La f recuencia de la aI
ec-
e taci
ñn del cor azon en el r eumat ismo pol
iani
cul
ar
mas v asculari
zadas t i
ene l as v al
vulas y may or essu pr opensi
sn a
contagiar
se. Ex ist
e
resi
stencia na-t ur
alenloslactantesyenl a pri
merai
nfanci
a.
La f i
gura 31 i l
ustra sobre l as edades en que sepr esent
an los inf
art
os de
miocardio
del adulto; ob-
40-60 años. Enl o que r especta a l a inf
ancia dos pe-di atr
as señal
an una
curi
osa
apetencia del v ir
us r eu-mat ico por l as cor onar
ias)
, se han descr i
to cnsi
s
deangore
i
ncluso i nfart
os en ni nos ent re l os12mesesyl os10años,muchosdeel l
os
rel
acionacl
oscon
mal-formacionescongérutasdelasarteri
ascoronanas.
Enlo que se r el
ieve a l as angi opati
as engene-r al,
la enfermedad deRay
naud
aparece en
l
as pr i
-mer as décadas de l a v i
da; la t r
omboangi t
is obli
-terant
e, en l a
j
uventud,
y l as de nat ur
alezaart
erioscl
erosa,
enmay oresde50años.

Raz a. Los chinos y or ient

ales propendenpocoal a hipertensionar t
eri
al
gener ali
zada, alaar -terioscl
erosisycoronari
opat l
as,asicomoenl osin-di
genas de l a
alti
planicie peruana, en l a poblacionindigena y mest i
za de Méx i
co y en l os
negr os de
Af r
ica, mi ent
ras quel osque v i
venenEst ados Um-dos t i
enen la t ensionigual a
l
a de
l
os bl ancos, conl a mi sma pr opension a l as cor onari
opat
i‘
as. En l osi ndivi
duos
dc r ara
ncgr a y or i
entalcs, cs di scut
iblcla escasa i ncidenci
a de l as car diopatl
as
reumat icasy
tromboangi ti
s obl iterdnte, asi como ci erta pr o-pensiondelos j udlos par aesta
angi opati
a.

Sexo. Enelsexof
emeni
nosonmasf
recuen-t
es l
as v
alv
ulopat
las mi
tr
ales, sobr
e
todo
esteno-

187

188 Semi
ologi
amédi
ca yt
écni
caex
plor
ator
ia
45-

41
40- 40

35-

30-

25-

i
ntensosycont i
nuados ( mineros) ocr ean est adosde tension pslquica. Los
«tr
abajadores de
cuell
obl anco» ( whit
e r ol
lar wor L'ers), can car
gos de r es-ponsabil
idad,
propenden a
l
a hi pertension arte-ri
al, arteri
oscl
erosis, angi
na de pecho, inf
art
o demi ocardio
y
miocardiupatlas escl erosds, sobr et udo cuandu i i
u saberi equil
ibi
ai su v ide
enti
e el
tr
abajo, di versi
ones, amory pl aceresespiri
tual
es.La manipul
aci
on cot i
diana de
toxi
cos
(pl
omo,mer cufi
o, oXi do de car
bono, ar séni
co, etc.
) puede acarrear
consecuenci
as
vascul
ares y car
diacasgrav
es muy v al
oradas en el ext
enso capl
tul
o de
l
asintoxi
caci
onesprof
esional
es.

20-

15-

10-

20 40

50 60
Edad (
años)
19

70 80 90
Recor
demos que ant
ano, Heber
den y Cor
vi-sar
t, ent
re ot
ros, habi
an l
l
amado
l
a at enciñn
sobr e l as emoci ones i nt
ensas como mot i
vo demuer te subita car dlaca.
Las cont
u5i
ones car4iar
as pueden ddr lugar at r
astornos agudos
si
mi l
ares al os
ocasionados porun i nfarto. Sonmas gr aves cuando pr eexi
ste unacar diopatl
a.
Las r oturas
del cor azon ( t
raumat i
s-mo sobr e la caja t oraci
ca en acci dente de aut o-
mov i
l),
provocadas por l a acci on de est al
li
dc› de-bida a l a presion hi drauli
ca y a
l
a acci on
dir
ectadelshow-k ( a v eces con nat ur
e couy ')
,t ienenlugardepr eferencia en
l
as
auri
culas, mas r arament e en

Fi
g. 3-1. Repr
esent
aci
on del por
cent
aje de i
nfar
tosdemi
ocar
dioenPunci
onde
l
aedad.

sis,qui za por que en el last i

ene est eor i
fi
cio un t a-malts› memoi , con
persi st
encia de
caract eres in-f ant i
les; l
a hi per
tensi on ar t
erial, a par ti
rdel a me-nopausi a; l a
neur osis car diaca ( 4:
1); el cor azonmi xedemat oso ( 3:1),la enf ermedad de
Ray naudy l as
venopat i
as. En el sexo mascul i
no, en cam-bi o, son f recuent es l as pe
ri
caTdi tis agudas
beni g-nas, v alvul opat i
as aor ticas, l as anomal l
as con-géni t
as, l
as
coronar lopat
ias
y el i nf ar
t o demi ocar dio, enpr opor ci
on abr umador a.
El mot i
vo resi de en que l
a secr ecion ov ari
capr otege cont ra l a
arterioscler
osis en
l
a edad f értil;después del a cast racion qui r urgi
ca ol a menopau-si a, se
present an
l
esi ones ar terioscl eroticas anal o-gosal asde l osv ar
onesysei gual a elpor centaj
e
de
procesos cor onar ias ent r
elos60- 70años.
En l o que at añe a l as car diopatl
as congéni tas,las aor ticas son mas
fr
ecuent es en l os
varones, yl a per si stenci a del conduct o ar t
eri
al y comuni ca-cioni nteraur
icular
,en
l
a
muj er .

Ocupaci on. Sonnocivas par a el cor az on yv asos, aquel las que r equieren
esfuerzos
fi
sicos
l
osv ent ri
culos y v asos de sal ida;a v eces t ambién
se af ecta el i nteri
or del cor azon en ambos t abi-ques y enl as v al
v ulas.
Los sl ntomas
son: anemi acon t aponami ento per i
cardicu cr eciente, est asi
sdclas v enas
cervi
cal es,
apagami ento del os t onoscar dlacos, t aquicar
dia, di sminuci
on de l a pr esion
sanguinea
dif
erenci al, cai
da t cnsional y muer te;radiol
ogicament e, se mani fi
est
a con
ensancha-
miento del a sombra car diaca en f orma det iendadecampaña.
En l as r otur
as de l a aor ta, interv
iene con f r
e-cuencia, ademas delaument o
dela
presion i ntra-tor5cica, una acci on de l as f uerzas de desacel e-raci
sn con
tr
acci sn y
distension i ntensas. Aldesgar ro se mani fi
esta de pr eferenci
a en un pun-
to di stal
al or i
gen de l a ar t
eri
a subclav i
a izqui
er-da a l a altura del l i
gamento del
conduct o
de Bo-t al.Enell ugarde r otur
a, seKorma at pr i
ncipio unhemat omd pul sati
l
, en
elque
pueden desar rol
lar-se trombos, quc al dcspr tI
idcrsc, a v eces dan l ugar a
cmbol i
as
peri
fer i
cas. Si l a per for
ation es l ibr
e, l
a r ot
ura aor ti
ca ( al princi
pio, cubier
ta
por
l
acapa adv enti
cia) da paso a un hemot orax cont ension.

Lugar de resi
denci
a. El vivi
r y t rabaj
ar enlugar
es humedos ycon£i
nados
faci
li
ta la
i
nciden-ci
a de amigdal
i
tis sépt
icas, posi
ble puer
ta de en-

trada de una i nfeccion r eumat ica causa de endo-car di

ti
s y de pr ocesos
bronqui ales
croni cos conr epercusion sobr e el cor azon der echo. Ya es no-t oria l a
propensi on a l a
hiper tension ar terial yes-cl erosis cor onar i
a ymi ocardica enl ossuj etos quev iv
en
enl as
grandes ur bes. Chav ez, porsu par te,obser va que el ex i
guo por centaje de
hiper tensos
(7,33 %) que se encuent ra en l os i ndigenas ymest i
zos de Méx i
co,
con v ida
tranqui la, si n con-f li
ct os ni ambi ciones, se t ri
plica al t rasladarse al as
ciudades
(27,9 %) , pese a l as condi ciones soci ales y economi cas mas el evadas. En
l
as al tipla-
nicies, l a baj a t ension del ox igeno r eper cute so-br e la ci rculacion pul monar
y el
cor azon si endocausa f recuent e de hi per tensi
on pul monar pr i-maria.
Las car diopat l
as por par âsi tos ( prot ozoos o hel -mi ntos) se obser v°ti
l en
det enninadas
areas gco-gr âficas. Li i
iiitândroaos a l as t r
iPanosomi asis, ci
-
taremos l as af ricanas ( Tr y
panosoma gambi ense,
rhodesi ense) y l a enf er medad de Chagas ( Trypa-nosoma cr uz i
),f r
ecuente en
Amer ica
mer i
dional y r ara, aunque pr esent e, en Af r
ica, India e i slasdeSonda, pobl aci
on
campesi na
ypobr edeVene-zuel a ( estado de Car abobo) , r espetando l a aco-modada yl os
i
nmi grant es.

Alimentacion. El fact
or aliment
ario cuentaenlahist
ori
a del osenf ermos que
nosocupan.
Ladesnut rici
on, casi siempre acompañada de f act
o-res ambi ent
ales negat i
vos
(exceso de
trabajo, v i
-vi
endas i nsanas)
, coady uv
a a l a apar i
ci
on de v al-vul
opati
as
reumat i
cas y
sépticas,sobretododelavari
edad malignalent
a.
Son aconsej ables las comi das escasas y f r
e-cuentes para pr eveni
r las
cardiopatl
as
(dismi nu-y ene1pesoyl a col est erol
emi a yaument an l a t o-ler ancia a l a gl ucosa)
j
unt o a
la r est riccion de l asal comun ant e l a hi pertension ar ter i
al si stemat i
-cay
car diopat las.
El beber gr andes cant idades de l iqui do, aun-que ést e sea agt i
a o Vehi cles
alccihñl i
cas de pocagr aduaci on, sobr ecar ga el apar ato ci r
cul ator
io.Bol li
nger,
de
Muni ch, ha descr i
to el cor azon del os bebedor es de cer vez a, y Jur gensen,
e1 de l os
vinat eros deTubi nga.
Elcaf eot éenexcesooensuj et ossuscept iblespr oduce t aqui car di
a con mol estias
y
angust i
apr ecor dial. Elal cohol daña poco alcor azon yv a-sos; i ncluso se ha
afirmado
que l os al cohol icosr ara v ez son hi pertensos. Si se abusa de él , de-
sempei ia un
papell a hi popr ot ei
nemi ayav itami-nosi s pr opi as del a anor exia habi tual del
bebedor
empeder nido.
Car diol ogia.Angi ol ogfa 189
Habi to de v ida. Es de i mpor tanci a pr i
mor -dial par a eI est ado del
cor azon y
arterias. Unav i
da or denada, equi li
br ada y aj ustada a l as posi -bilidades
fi
sicasde
cada uno, eslomas deseabl e.
Es ev i
dent e que l a est imul acion del i ndi vi
duo( «desde l a cuna hast a l a
tumba» ),
solament e con-ducea un desgast e v ascul ar pr emat uro.
Siendo i gual el r égimen al iment ario, l os i ndi-v i
duos sedent arios suf ren e1
tri
pl e de
pr ocesosescl er usus Vct $cul ares que l os t rabaj ador es i iia-nuales. Est o
señal d l a
acci on f av orable de l a act i
-v i
dad i tsi co r egul ar .
El t abaco daña l os v asos ar teriales y , a t rav ésde l as cor onarias, el
cor azon, sobr e
todo en l ossuj etos con di st onia neur ov eget ativa e hi per co-lester ol
emia. Las
estadi st i
cas son unani mement econcor dant es. En los adv enti
stas del
Sépt imoDi a,
ener rilgos dc1t abaco( ydel al cohol ), l asol ec-ci ones cor onar i
as y v ascul ares
per i
fér icas
son r in
40 % i nf eri
or es al asdel r est odel a pobl aci on.

ANTECEDENTES FAKI
ILI
ARES

Son ev i
dentesenmuchos casos.Aunque ent r
elosf actors.
s et iologicos de.l a.s
rardi
tipati
as
cum r -nitas cuent dn l os ex ogenos, como i nfeccionesmat ernas ( rubéola,
sarampi on,
febri
l
es de t i
pogripal
), drogas ( t
ali
domina, hormonas l ut
einica of ol
i
culi
nica
en
amenaz a de abor t
o o con f i
nesaborti
vos)
,r adiaciones (radiograf i
as en el
pri
mer
tri
mest re delembar azo), prenatal
, et c.
, l a tenden-ci a act ual v alora l as
aberraciones
cromosomi cas,cc»
:net el sindrome de Down ( t
ri
somi a 21) , sl n-dr omes de
Tur ner ( XO) y
Klinef el
ter ( XXI),t r
i-pl
e X, asi como l as t ri
somi as de l os grupos T1( tr
ipl
e
13- 15)
y E ( tri
pl e 17 y t ri
pl e 18) , et c. En elsi ndrome de Down ( un 85 %
resul tan
afect os)pr e‹j
wrninan l msdef ect
osdelt abique aur i
culov en-tricular; en el si ndr
ome
de
Tur ner ,l a coar taci
onaor tica y l a est enosis pul monar ; en l a t r
isomiadel
grupo TI ,
los def ectos del t abi que i nterven-tri
cular ydex troposi ci
oncar di
aca, yen el
cromo-soma
supl ement ar i
o del gr upo E ( 17 o18) , l a co-muni cat i
on i nter
vent
ricul
ar y
distopi a
car diaca.Todas est as anomal l
as car di
ovascular
csse acor npañan de ot r
as
ex t
r acardi
acas,
no habi éndoseidenti
fi
cado hast a l a f echa l as aber raciones cYo-mosomi cas
capaces de
produci r uni cament e efec-t os car di
acos.
Las anomal i
as congéni tas pueden obser var
seenv ar i
osmi embros deunami sma
fami l
ia.
La ex i
stencia de un f act or genético ex pli
ca la
car diomegal ia (ami l
i
ar de Ev ans ( no debi da a t ras-

190 Semiologfamédica yt écnica ex plorat

ori
a
tornos met abolicos, coronari
os ni i nf l
amatori
os),a v eces asoci ada a una
neuromi opati
a
constitu-yendo una ent i
dad nosologica bi
en def i
nida; lapr esenci
a del
sindrome de
Wol f
f-Parki
nson-Whi -te en her manos, y l d ex i
stencia de f ami l
ias con
hipertensi
on
arteri
al, procesos esclerosos v ascu-lar
es, cor onari
opati
as,varices, et
c.

ANTECEDENTES PATOLOGI
COS
O ENFERNIEDADES ANTERI
ORES

Lasmas i mpor t
ances son l asi nfecciosas y ,en-tre el l
as, el r eumat i
smo
poli
ar t
icular
agudo', di f-teri
a, escar l
atina, sepsi s ( est
reptococica, est af
il
o-coci ca, ne
umococi ca),
tuberculosis ( peri
cardit
is),sl
fil
is (val vulopatia aorti
ca), etc.;v i
rus (pericardi-ti
s);
parasitarias ( tr
ipanosomi asis,helmint os),etc.La hi percolester
olemia f amiliar y l a
diabetes
favorcccn l as cor onari
opat i
as e i nfartos de mi o-cardio en suj etos j ovenes,
y l a
hipercalcemi aidi
opat i
ca, est enosis aor ti
ca supr aval
vuldr e hi -
pertensionar teri
al porne£r osclerosis.
En un5 % de pol iartr
iti
s cr oni cas seobser vancar di
opatlas valvulares, cifr
a
i
dént i
ca a
l
a señal a-daenl a poliartri
ti
sanqui losant e.

CONt
IENZOYEVOLUCI
ON
DELAENFEKMEDAD ACTUAL

Losslntomas ysignos valor

abl
es pdr a eldiag-nost
ico de una af
eccion
cardi
ovascul
ar
puedenorigi
nar
se di
rect
amente enelcor
azon (algi
as car-di
oaor
ti
cas), en organos
diver
sos
(di
snea, expec-t oraci
on hemopt oi
ca, hemat uri
a, et c.
)o si gnif
icarreacciones
general
es
(edemas, f i
ebre, ast enia,et
c.)
.
Con l as preguntas de r it
ual al comenzar estaparte delint
errogatori
o: jCuândo
como
comenza-r onl
asmol esti
'as!, jComoCan ev ol
ucionado!,₇Aquécausa l as at r
ibuye!,
nos
daremos cuent a de si elpr oceso es agudo, subagudo o cr onico; de si co-
menz o lenta y
pauldt
inamente ( i
nsufi
ciencia car-di
aca de or igen mi ocardico, v alvul
opat i
a
des-

'
Nodebemos ol vidarque, a v eces,la afect
acion arti
cularesmi ni
ma ( Lasegue dijo:
«El
reumat i
smo pol i
arti
cular agudol amel as articul
aci
ones,las pl euras, lasmeni nges,
per o
muer de elco-r azon» ) y aun nul a ( r
roms si ze reum i), siendo est as f ormas
l
asmas
peligrosas desde el punt o de v i
sta que nosocupa, por dosmot i
vos, por
descui darse el
tratami ent
o y porsermuy exi guosl os pr oceso, inmunitar
ios. I gual v al
or dc
bcmos conce
dcr a l asami
gdal i
ti
s de r epetit
ion, lascuales pueden serl a puer tadeen-t r
ada
del a
i
nf ectionreumat
ica.

compensada) o de maner a br usca ( car

diopatiapostraumati
ca, post i
nfar
ti
ca
o en el
curso de un
procesoséptico). Atendiendo a la evilucii
n, r •
•-cisaremos si l a enf ermedad
transcurre por crisi
s
(ataques de angi na de pecho, de t aquicardi
a pa-r oxist
ica), por periodos (l
as
cardiopatl
as t i
enen,por t o gener
al,f ases de agr avamiento al t
ernadasconot r
as
der evi
sion)
odemaner a progresiva.

MANI
FESTACI
ONESCLI
NICASDELASCARDI
OPATI
AS

Los princi
pales slnt
omas conquese manifi
es-t
an las cardi
opat
las son pl
ural
es,
abar
cando
mul-t
iples organos y numer
osas est
ruct
uras pol
i
orga-ni
cas.

Anomalias dc l apresi
on y pul so
venosoy ugular
El examen at ento de l as v enas y ugul
ares, mu-chas v eces descuidado por
el médi co,
aport
a da-t os mas ut i
les par a l a v al
oraci
on de l as car dio-pat
las que
otr
os
examenes mas compl ejos. Elest udio de l a i
nsufi
cienci
a car dlaca se ini
cia
conel
examen del asven,
asyugulares.
En el suj eto sano, sent ado o de pi e, la venayugular externa noesv i
sibl
e,
pueshabi da
cuent
ade l a exigui
dad de l a pr esi
on v enosa a su ni vel yla delgadez de
su par ed, el
vasoapar ece col apsa-do en t oda su l ongitud, ex cepto en ci ert
as per so-nas
en qui enes
se i ngur gi
ta con f aci
lidad cuandohabl an,tosenor eal
izanesfuerzosaunl i
vianos.
En decubi t
o dor sal y con l a cabez a r ecl
inaddsobr e una al mohada, l a
vena y ugular
extcrnaapar ece abul t
ada en su par te i nferior, cesandoest a di stension a
nivel del
punto en que l a pr e-sionv enosa seequi li
bra conl a pr esionatmosf éri-ca, lo
cual
sucede, apr oximadament e, a l a al t
urade una hor i
zont
al que pasa por el
manubr i
o del
esternon ( f
ig.3-2)
.El ni
vel del colapso v enoso al -canza el mismo l i
mite enambas
venas
yugularesex ternas. De no ocur rir asi
,l a v ena que muest r
ael niv
elmas baj oes
l
a uni ca
que nos puede ser vi
rpar a i ndicar la pr esion v enosa, siempr e que t en-gamos
l
a
segur i
dad de que su r eplecion t erminar ealment e donde par ece y de que
no se t rata de
que l a y ugular ext erna, en su par t
e mas al ta, nose v ea por quedar
colocada mas
profundament e.Nos cer cior
aremos de el l
o compr i
miéndola consuav idad en su
parte i nferi
or,
con el f i
n de que, llenandose, sehagaapar ente ent odosut r
ayecto.

Fi
g. 3- 2. Sujet
o nor mal en decubito supino, con lacabeza sobr e la
al
mohada. El
ni
vel cero(NC)
,i ndicadopor e1 extr
emo de l a y ugul
ar ext
erna abul
tada, se
en-cuentr
a
unpoco pordebajodclall
neadelmanubri
oes-r
ernal (MF)
.

Al i
ntent
ar la medi
da de l a pr
esi
on v enosn se di
-fer
enci
ara entre el v
alor
de l
a
pr
esi
on v enosa pe-ri
fér
ica y centr
al;est
e ult
imoesmuchomasex ac-t
o como
referenci a de
la pr esi on r eal del r etornov enoso en l a aur icula der echa. El gr adiente
entreambas
varia consi derablemente conl as al t er
acio-nesde l a dinami ca car diovascular,la
const r
ictionv enosa per iférica y l as v al
v ulas v enosas i nter-puest as, de t al
modo
quel a pr esion v enosa per i
-f ér
ica, aun cuando se puede det ermi nar congr an
facili
dad,
nos dar a t an sol o un v alor apr oximadodel averdadera pr esionv enosa cent r
al.
Par a l a medi da del a pr esion v enosa pen[ éri
ca, seempl ea un pr ocedimieri
tu
sernej ant e
at que seut i
li
za par a l a est i
maci on de l a pr esion del l i
qui-do
cefal orrdqui deo. El
procedi mi ent o massi mpl eese1de Cohen, enelque elenf ermo se col oca en
posi cionsupi na
sobr ela mesa deexpl oracion conelbr az oalgoabduci do yal aal tura delcuer po;se
punci ona
una v ena del codo en un punt o si tuadoa 5 cm por debaj o del I V
espaci o i ntercostal,
ni-v el apr oximado de l a dcscmbocadur a de l as dosv enas cav a en l a
auricul a der echa;
l
a sangr e pasahaci a una j er inga que contiene ci trato sodi copar a
evitar l a
coagul acion; después, se pone encomuni cacion con el t ubo manomét rico en
for-ma de
«L»gr aduado encent i
met ros. Seconsi der
anor mal una pr esion de3- 18ml de agua.
La pr cSl 0f/ v enosa cent ral se suel e t ri
edi f de unmodo cont l
nuado dur ante
unci er to
periodo, ysuv alor depende de l a pr esion ar t
eri
al, e1v aclo i n-trapleural,l a
cont racci on car dl
aca y l as pr esiones
Car diologi a.Angi ologfa 191

auricular e hi drostati
ca; e1 t ono v enoso i nf ormaconst antement e sobre
cualqui er
alt
er acion cardi ocir
culator
la que pueda encer rar el r i
esgo deuna
i
nsuf iciencia
cardiaca der echa.
Para su medi da,sesi caelext remo de un cat é-t eri nt
ravenoso enl a aur i
cula
derecha oen
una del as gr andes v enas ady acentes a el l
a, de Kor ma quel a constri
ccion
venosa
periféri
ca y l as v alv
ulas i n-terpuest as no i nt
er fi
eran l a t ransmision di r
ecta
cfclv
resiin de l aaur i
cula der echaal catéter.
El mat eri
al que se empl ea es r
elat
iv ament esimpl e, y consi ste,
esenci alment e,
en un t ubomanomét ri
co gr aduadoencent i
met ros yconunaconf i
guraci
on en
«L», uncat éter
i
ntrav enoso est é-ril de unos 40 cm de l ongitud y una Hav e de
fl
uidos que
permi ta el pasodel l
quidos ent resdi -recciones di st i
ntas. la l l
av e conecta el
tubo
ma-nomét ri
co al cat ét
er i ntravenoso y a un t uboper fusor de una
solucion
sali
na con hepar ind,que ev i
ta l a obst ruccion del cat éter porcoagul os
sangul neos. A
esta ul t
ima sol ucion cabe añadi r,por una v ia l ateral
, col orant
e.s o
ri
ialqui er
otrasust anci a queel enfermo necesi t
e.
Elindi viduo secol oca en decubi t
o dor salhori
-z ontalyconelbr azoabduci do unos
45° ,
habi en-do si do pr eviament e i nformado del ex amen quesel ev aa pr act
icar .
En cuant o a l a v i
a empl eada par a l a int roduc-ci ñn delcat etei intiav enoso,
sehan
util
izado conéx it
o t anto l as r amas de l a v ena cav a super iorcomol asdel a
i
nf erior.
Son especi alment e adecuadas l as v enas de l aflexura del codo ( dosa
ant ecubi tal),l a
vena y ugu-lary l a f emor al, a ni vel de l a i ngl e. Si n embar go,las v iasmas
usadas son
l
as r amas del a v ena cav asuper i
or, porcuant osonmuchomassegur os desde
el punt o de
l
as posi bles compl icaclonest rom-boembol i
cas, y nos dar an si empr e una i dea
masex acta de
l
a pr esion del d aur i
cula der echa, espe-ci alment e en l os casos en que
coex ista una
dis-t ensi onabdomi nal
.
La t écni ca de l a medi ci
on es sumament e faci ly l a dest reza en su r nal i
ejo
se
adqui ere r apida-ment e con l a pr acti
ca. Par a el lo, una v ez se hael egido
una v ena en
l
a f l
ex ur a del codo ( el ladoes i ndistinto, aunque en i ndivi
duos dex tromanos
es mej or
util
izareli zquierdo), secol oca porenci -ma un t orniquete de gonna, suj et andolo
to
suf i
-ci ent e par a oHst r
ii
i r el r etorno v enoso si n al t
erarel f lujo ar teri
al. Est o
dil
at ar a l as v enas al maxi -mo. Al mi smu t icr
ripc›, se pi de a1 paci ente
queabr a y
cierr e al ter
nat i
vament e si s mano, mant e-niéndol a cer rada en el moment o
de penet rar la
vena conl aaguja hipodér mica.

192 Semi
ologi
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

Cuando l as v enas son pequeñas o pr ofundas,esta const ri

ccion porstsol a
puede ser
i
nsuf icien-te. En este caso, par a pr oducir una di l
atacionadecuada
dar emos unos
li
ger os cachet es en l apar t
e anteri
or del a muñeca yant ebrazo.
Si t odavia es i nsufici
ente, la aplicaci
on de ca-l or a t odal a ex tr
emi dad
(ant es de
sujet are1t orni
-quete) es una ay uda muy v ali
osa, y que, apli
cadacon pr opiedad,
puede
signi fi
car l a diier
encia en-t r
e una v enipuntura habi tual y l a necesi dad de
realizar
unadi secci Sri
venrisk.
Una v ez sehay a introduci
do el cat
étervenosode pol iet
il
eno enl a v ena el egida,
pref eriblementea t r
avés de una aguj a hi podér mica de suf i
cient ecalibre, se
deber a
avanzar l o suf i
ciente ( unos40 cm) par a que su ex tremo l ibre, est e
situado,
apr ox imadament e, en l a desembocadur a de l avena cav a super ior. Est a
i
nt roducci on del
cat éterse har a con cui dado, ya que a v eces pueden en-cont rarse v al
vulas
venosas que
l
o t uer zanyat as-quen.I n est ecaso, t i
rando del catcter haci a at r
asunos pocos
cent i
met r
os y haci éndolo gi r
ar enot r
a di r
eccion l ograremos pasar l
o si n
difi
cul t
ad.Lo
mi smo cabr ia deci r de l as r amas v enosas quese pueden encont rar en l a
par te super ior
del br a-z o. De hal l
arnos en una de t ales ci rcunstanciasque i mpi dan l a
progr esion del
catét er, ést e no sedebe f orzar nunca, guar dando en t odu moment ola may or
calma y
repiticndo l a mani obra ant esdescr it
a. St l a di fi
cult
ad se encont r
ara mas ade
-lante, al
av anz ar el cat éter dent ro de l a cav i
dadt oracica, puede ser de gr an ay uda
pedi r al
enf er-mo que muev a el cuel l
o o el hombr o en di feren-tes di recciones, o
una
i
nspi racion pr of unda. Amenudo, cuando el cat éter se hal l
a en l a
venasubcl avia,
ti
ende a subi r haci a la y ugul ar. Enest ecaso, una i nspiracion pr ofunda y
girar el
catét ercon una mano, mi ent ras conl a ot ra se hace pr esi onsobr elay ugular,
suel eay udar
a que ent re enl a v ena cav a. En t odos l os casos es ut il disponende un
ayudant e
par a cooper ar en l as mani obr asque no r equi er
an el uso de mat erial estéril
(soltarel
torniquet e, mov er el br azo, et c.)
, y no se debeol vidan que elespasmo
venoso, una t i
c
l
as may o-res di fi
cul t
ades que podr emos encont rar
, pr ovie-ne, en l a may or i
a
de l os
casos, del mi edo y del aansi edad del enf er mo, que ev i
taremos conl a ex -
pli
caci on del
procedi mient o y t ambién i nfun-diéndole conf i
anza.
Acont inuaci on, secebanl ast res r amas conec-t adas por l a l lave de paso por
medi o de
l
a sol u-ci on sal i
na hepar inizada. Al mov er l o Hav e demodo que el
catét er
venoso quede conect adouni cament e conl a r ama manomét ri
ca, el ni
vel de

ésta ( que est aba a una al t

ura super i
or a l a de l apresion venosa esperada)
cae
rapi
dament e hast acl niveldelapr esi
onv enosa r eal.
Para r eali
zdr est a medi ci
on, elcer o de l a esca-l a gr aduada debe est ar a
l
a al tura
de l a aur icul
aderecha en l a posi cion de decubi to supino. Talal tur a
corr
esponde at
punto medi o del di ametrotoracico ant erosuperi
or ( a unos 10 cm del pl ano
de l d espal da,
segun Ly ons) o se ut i
li
za la l i
neamedi a ax i
lar.
Ent odosloscasos, deber emos cer ci
orarnos deque ex iste una comuni cacion
l
ibre ent r
e el
sist
e-ma v enoso cent r
al yelt ubomanomét ri
co, l oquese pondr a demani fi
esto
por una
rapi
da cai da delni v
eldel a col umna l i
quida deést ealser conect a-do con el
cdtéter
venoso, y por ul t
eri
ores f l
uctua-cionesdeest eni vel
, sincronas conl osmovimi en-
tos
respirat orios delpaci ent e. Una cai da delni veldel l iquido « a sal tos
sincroni zados» con
el mov i-mi ent o de i nspi racion del paci ente, y l a f alt
a demov i
mi entos de
l
a col umna
li
quida al r eali
zarést e un mov i
mi ento deVal sava, sugieren l a ex i
s-t encia
de un
defect o dev al vula en elext r
emo delcdt ét er, con l ectur
as que ser an f alsas.
En caso
deduda r ecomendamos r eti
rar elcat éter unos cent i
-met ros y t ratar de
desobst rui r
lo
perfundi endo asu t
rav és unos cent i
met ros cubi cos de sol ucionsal i
na
hepar iniz ada. Por
el cont rari
o, una pul sa-ci on demasi ado act i
v a, ccii ui i
a pr esion v enosa
excesi vament e
altd si n causa que l a j ust i
fi
que,puede ser debi da a que el ex tremo
del cat éter
sehal la en el v entri
cul o der echo. Como en el casoant erior, se cor regi r
a
reti
rando
el cat ét er unoscent l
met ros.
Las ci fras nor males r esal t
adas por l os di feren-tes aut ores di screpan er +t r
e
st ( Ly un,
5-IN cm deagua;Wi nsoryBur ch, 4- 16;Br i
anyWood,518) ,debi do a sus
divergenci as en
cuant o al punt ocuy a pr esion debeserconsi der ada como « cer o».
Una pr esion v enosa cent r
al que osci la ent re0-5 cm de agua i ndica
hipovol emi a y l a
necesi -dad de admi ni str
ar f luidos por v ia par enter
al;pr esiones v enosas
entre 8- 12
cm de agua sugi e-ren una nor niovolemi a, y cuando l os v alores de
l
a Pr e.situ v enosa si i
per an l os 18 cm de agud, secor r
e el pel igro de un
fall
o
cardlaco, debi éndose
reduci r a unmi nimo l a admi nistracionpar enteraldef l
uidos y consi derar l a
posibilidad de
tonificarun mi ocardio que est a t rabajando en mal as con-di ciones.
Engener al, di remos que l a pr esion v enosa au-ment a en l os esf uer z os,
i
nsuf icienci a
ventricul arder echa, pr ocesos tri
cuspl deos, peri
cardi
tis con der rame y
const rictiva,
asi como en el cor azñn

pulmonar agudo, enf i

sema obst r
ucti
vo y si ndro-me de l a vena cava
superior; por el
contrario,dismi nuye en l a hipov ol
enii
a, deshi drataci
on yshock ( excepto en e1
tr
aumat ico
con t aponami en-tocardi
aco porhemoper icardias).
Yl pul so v enoso est a const itui
do por l a osci la-cion de la porcion
proximal
dist
endi da de l as v enas yugulares i
nternas.Los cambi os vol
umét r
i-cos que
experiment a son
fi
ef r eflej
o de l asdisti
n-taspresiones que se desar rol
lanenlaaurl
cula de-recha
durantccl ciclocar di
aco.
Para el r egistr
o del pul so v enoso ( flebogrnmny ugular
)se col ocaalsujetoen
posicion de
decubi -to supi no, o semi decubi to si es or t
opneico, y seapl i
ca un t er
mi nal
const itui
do
por dos v entosas
super puest as en l a por cion pr oximal de una y u- B
gular , que se mant i
ene suj eto a l a pi el pormedi ode un l i
gero v aei
o
creado en l a
vent osa ex teri
or.Entrctanto, l a v entosa i nteri
or r ecuge l as pulsa-ciones
yugul ares, que
transmi t
e a un cr i
stal pi e-zoel éct
ri
co, elcualcrea una cor ri
ent
e ondulat
ori
dque
es
recogi da por un ampl ificador, t ransmi
ti
daa un gal vanometro y r ecogida
graficament e por
Car diologia.Angiologi
a L93

una pel i
cula f otogr
afi
ca. Dur ant
e el r egistr
o, espreci
so que elpaci
ente
contenga su
respi
raci
on.
Normalment e, el
regist
ro grñ(
icuTel p'
ul
sovet
ioso
yogo/ar ofrece tres ondas, que refl
ejan l
os cam-biosde presionenl
aaur
icul
a
derecha:

1. La pr imera, u onda « a»
,t raduce la cont
rac-ci
ondel
aaur
icula der
echa.
2. Lasegunda, uonda « c», corr
esponde alcie-r
re de la valvul
a tri
cuspi
de
a1
i
niciar
se la sistol
eventri
cul
ar.
S. La t er
cera, u onda ‹ U» r efl
eja el aumentode la pr esi
on auri
cular
antes de que
se abr a l
av al
vula tr
icuspi
de.

Entre est as dos ul ti

mas ondas, ex i
ste una de-
- pr esiñn, uonda negat iv
a « X’»
, que cor r esponde a
° lasJst oleventr
icular, porest emotivo a1pul sov e-nosonormalsel ellamo y ti
lso
»enoso
negntivo ( fi
gu-ra3-3A) .
g•’ Para di(erenciar el pul so v enoso / ug,ular del pulso
§ car otideo —cosa no di f
icil aunque son muy pocos
• l os que saben hacer l
o—, se di spone al enf ermua semii
ncorporado en
cama, con l a
cabeza adel an-
0 t
adayv uel
ta un pocohaci a ell adoqueseex ami-na ( casi si empre el
derecho), par a
evit
ar l a t en-
d sisn del muscul o esternocl
eidomost oideo, queg cubre
parci
alment e l a vena
yugularinter na,yconq° una buena i l
umi naci
on del angul o que f orma l a
§ mandi bula con el bor de ant eri
or del est ernocl ei
-e domastoideo.
Fig. 3- 3. Pul
sov enoso y ugular
. A)Nor mal .B)I nsuf
i-ci
enciatri
cuspidea. C)
Estenosis
tr
icuspidea.

El pul so yugul
ar v enoso es suav e, dif
uso, on-dul
ant
e, mas visibl
e que
palpabl
e (el
pulso ar t
e-ri
al se v e y se pal pa bien). Con un r it
mo y f re-cuenci
a
normales, se
disti
nguen dosimpul
sionesy dos depresi
ones en cada cicl
o (l
a pul
sacion ca-
roti
dea es
unica e i ntensa) . El ni vel de l a pul sa-cion v ari
a con I ss fases r espi
ratciria
s ( rl
e
acuer dbicon l
a t ension i ntr
ator aci
ca, descendi endo en l dinspi r
aci
on y
elevandose en
l
a espi racion) y conel or tostati
smo, cosa que no ocur re con el pul so
caroti
deo, que
i
ncluso se dcent ua en l a posi cionde pi e. Asi mismo, mundo ex isten
pulsaciones
ampl i
as en el cuel l
o y el pul so r adi
al de ambosl ados es débi l o poco
palpable ( si
se ha excl ui
dol a presenci a de una art
eriopnt ea ‹r
ibsiter ant
e) l a
pulsaciones
venosa.
En l a i nsupci enci
a car diaca der echa con est asisde af l
ujo, l as v enas
yugulares se
encuent ran di s-tendidas, i ncluso en el or t
ostati
smo, por l a pr e-sion v enosa
elevada.
Esta di stension aument aconl a compr esi
on del hi pocondri
o der echo ( «re-
fl
ujo
hepatoy ugul ar»deRondot ) odi f
usa del ab-domen( «ref
luj
o abdomi noyugular»deLi an).
Enl a insuf i
ciencia t ri
cuspidea, l acorriente de r e-gurgit
acion ventri
cular da l ugar
a
una onda « a»aur i
cular gigant e segui da de un seno « Y» pr of
un-do y r api do
(ventr
iculaci ondel a cur va aur icular)
.

L94 Semi ologia médi cayt écnicaex plorat ori

a
Se I e l lama pul so v enoso posi ti
v o o v entricular
(fi
g.3- 3B) .
En l a esi e0os/ s t ri
'
cuspl dea, e1dat o mas l l
amat i
-v odely ugul
ograma es una
onda « a»
gigant e, pr esi stolica, con conser vacion y aun at enuaci on del as ondas « c»,
‹V» y l a
depr esion de « X’». Se l ellama pul sov enosoaur icular ( fig.3-3C).
Enl a et c[er medad t ri
cuspul ea ( estenosi s+i nsuf i-cuenci a),la onda « V»gigante es
sost eni da, enme-set a, y el seno « Y» que le si gue es mas l ent
o;todo
ell
o
i
ndi ca una regur gitacion menor y elobst aculoi mpuest oall l
enadoporel
component ede
est enosi s.
Enelder rame per i
câr dico pericarditi
s const ri
ct i
va,la pr esion v enosa seex agera
enl a
i
nspi raci on ( sig-no de I kussmaul )y elr egistro gr afico apreci
a elco-l apso
diast ol i
co de
Friedr eich, t r
aduci do por unaQ£O( UIUS Al ida « Y» . El l
o denot a la subi t
a
l
legadade
sangr e ( dl comi enzo deest a f ase yl uego cuan-do se abr e l a v alvul
a
tri
cuspi de) desde
l
as abul ta-dasv enassi stémi casal vaciov ent ri
cularder echo.
En el t aponami ent o car diaco, l a pr esion v enosaesal tayelni velvenosoinmov il
(signode
l
a « raizcuadr ada» ).
Cuando pori nspecci on se adv i
er t
e l a f alta de
coinci denci a ent rel as pul saci onesdr teri
al yv eno-sa, cabe pensarenunbl oqueo
aur icul ov entricularcompl eto o en una f i
brilacion aur icular.Sil a con-t r
accion
aur icul ar
coinci de conel ci erre de l a v al-vula t ricuspi de, como ocur re en ci er
tos
bloqueos
cardiacos, en el r i
tmo nodal yal gunas extr
asist
o-les, se producen r
nas
ondas « a»
gigantes llama-dasen «cañonazo»
.
Enl a hipe t ensi
'
on pulmonar, exi
ste unaonda «a»gigant
een«cuña» tant
oomas
brusca que
l
a onda

Para la correct
a i nterpretaci
on de est e s1nto-ma, es pr
eciso no ol vidar que
l
os
suj
etos quelle-van v ida sedent ari
a pueden f ati
gar
se al real
izaresf
uerzos bi en
tol
crados por l a gcner ali
dad, sinque de el l
o pueda i nferi
rse insufici
enci
a
cardi
acayst
sol
ounal i
ger
a cl audicacion f unci
onal porf
al-t
adehabito'
.
Cit
aremoslossiguient
es t i
posdedi snea:

1. Disnea de es( uer

zo. Apar ece cuando el en-f ermo r eal
iza un esf uerzo
super ior a
l
as posi bil
i-dades desu common, y per siste unci erto t iempouna v er cesa
do el
esf uerzo ( deuda de oxi geno) .Si es i nt ensa, empeor a r apidamente t r
as
cami naral gunos
pasos y puede acompañar se de pal pita-ciones, dol oresangi nosos, t os,
sensaci on ext raor-
dinar i
a de cansanci o, trastornos v i
suales, mar eosya v ecesi nclusosincopes. Es
propi a de
l
a cl audi -cdci on del corazoni zquier do ogl obal , con r egur -gitacion pulmonar .
2. Disnea de decubi to ( ortopnea; o mej or, cli
-nopnea) .Aparece en posi ci
on
decubi t a
yseal iviaal pasar a l a posi cion sent ada, o con l as pi emascol gando en el
bor de de
l
a cama. Una f orma es-peci alesl atrepopnea oi ntol erancia par a un decu-bi t
o
l
at eral
(gener alment e, el i zqui
erdo) por l aex istenci
a de un der r
ame pl eural
cont ralateral opor
unaex cesiva di stopi
a post uraldelcor azon,lacualdal ugdr a l aacodadur a del os
grandes
vasos( cav a i nf
erior o supr ahepat ica i zqui erda, v enaspul monar es).
l
a di snea de decubi to es car acterl
sti
ca de l asinsuf iciencias i zquier
das, con
cuiaz un
der echoef i
ci entc y l as hi podiast oli
as ( derrame per icardi -
«a»obst r
uctiva del aestenosis t ri
cuspi dea.

l
a di st
ension uni
lat
eral de la v ena yugular iui
ernai•
•qui
'
erda se señal
a de
manera
casi exclusi
va enlas aor topati
as aneur i
smaticas con compr esi
ondel
avena
i
nnominada
porel tr
onco branqui
oce-fal
i
co( si
gnsdcGonzalezSabathi
é).

Disneasdeori
gen cardi
aco
Sonl os slntomas « porexcelencia» delcor azoni nsuf
ici
ent
e. Por t al mot i
vo,
seremos
preci
sos enel i nt
errogatori
o, i nsisti
endo sobr e el hor ar
io desuapar i
ci
on,sus
causas,
fenomenos quelaacom-
pañan ( t
aqui
pnea o br alIP"
•• r •l
idez,angust
ia,sudacii
n, etn.
), ysohr
elaausenci
a
o
presenci a der uidosr espi
ratoriosaudibles porel enf er
moysus
allegados. Ti ene, asi mismo, v al
or, su apar i
cionlent ao par ox isti
ca.
"Lascausasdel asdi sneascar diogenas sonmul ti
ples:
1. Ingurgi taci on condi sminucion de l a el asticidad pul mo-nar , mot i
vo de
una
def i
ciente ox igenaci on de l a sangr e y de l aex ageraci
on del « ref
lejo de
Her ing-Breuer »
(regula l a act i
v i
daddFI cent rr
› r espir
etor i
o en r el
‹aci
on con el giato
dc di s
terrsionpul monar ) con l o que se consi gue una hi perv
entilacion, que sies
ex cesiva da l a
sensaci onde di snea.
2. Aci dosi s per i
fér
ica por l a anox i
a( acidocar bonico• aci -dol acti
co), con
est i
m
ulacion di r
ect a del cent r
o r espirat
orio oat r
av és de zonas r efl
exogenas
qui miorrecept oras.
3. Difi
cul tad a l a expansi on del pul mñn porl a hi per
trofi
acardiaca,
hepat omegal i
a,
hidr otorax, asci tis.
4. La hi per tension v enosa a ni v
el de l a v ena cav a o aur i
-cula derecha
(ref l
e|o
de Bai nbr i
dge) pr oduce aument o de v enti
-l acion por v ia vagal , sumando sus
efect os a
l
os del r eflejo deHer i
ng-Br euer,y a descr i
to.
La i mpor tanci a de l os f actores r efl
ejos cent rales se mani -fi
esta en l a
disnea subi t a
y angust i
osa del cor azon pul monaragudo, debi da, ensu may or par te, a la
vasoconst ri
cci onpul mo-nar di f
usa asoci ada, a v eces, a i squemi a cor onari
a
(refl
ei pul -
mocor onar i
o).

co, si nf i
sis per i
car dica). La posi cion de decubi t
oi ntensi
fica l a est asi
s
pulmonar ( l
a
sangr e de l asextremi rl
ades inferi
ores y t er
ri
tori
o espl acnico sedesv ia hacia la
region
toracica) l o que somet e alcorazon der echo, f unci onalment e capaz , a un
may or
estimul o f uncional que no puede ser se-gui do, si n embar go, por el
vent rl
cul o i zquier
do
i
nsul icient e.
3. Dl'snea per manent e. Obl i
ga al enf ermo aper manecer sent adoya
evitarel menor
esfuer zo.Essuper f
icial ( hecho mot ivado porl a ci rcunst an-cia de que, en l a
ri
gidez del
pul mon, no se di s-t i
endenlosuficiente losalv
éolosdur antelainspi-racion).
Cli
ni cament e, l a espi raci
on se encuent ra al
argada, no si endo r ara l a
demost r
aci on de es-
tertores secos, y muy frecuente (
por no decirconst ante) l
a
auscul taci on de
ester t
or es hume-dos, mas o menos abundant es, en una o ambasbases
pulmonar es. Est e
dato, j unt oconl a i ntensi-Xi
caci
on por el decubi t o y a menudo dur ante la
noche, una
vez conci li
ado eI sueño, l a diferenciadelasdisneasdeor i
gen pul monar .
La di snea per manent e es debi da a l a insup-ci '
encia car diaca i zquier
doo
global
avanzgJa.La me-j oria con l a posi ci on sent ada se debe aldescensodel
diafragma
(aument a l a capaci dad v ital) yacumul acion del asangr eenl asex tr
emi dades
i
n-f er ior es
y si stema espl acnico, con di smi nuci ñndel aest asi s cer ebr al y dcl a
sobr ecar ga del cor a
zonder echo.
El f al l
o v ent ri
cul ar der echo ai slado no mot i
-va di snea; l a que se obser va
en t ales
casos sedebe, casi si empr e, a un pr oceso br oncopul mo-nar cr oni co mot ivo
de l a
sobr ecar ga; l d di sneano muest ra por el l
o el car acter y a descr ito, si noel
pulmonar .
4. Respi raci on Je CI W One-St okes ( cicl
opnea, deLet amendi ) . Enést a,
desempeña el papel
princi pal una di smi nuci on de l a ex citabi l
idad del cent ror espir
at or i
o t anto
hipox émi cament e ( en af eccio-nes v ascul ares del cer ebr o) como medi cament o-
sament e ( con l a
admi nist raci on de mor fina). Dehecho, deben de par ticipar pr i
mor dialment e f ac
-tor es
l
ocal es cer ebr ales; est ocxpl icdr i
a c} Uc l a r espi raci on de Chey ne-St okes
pract icament e
nuncdseobser ve en l esiones v alvul
ares, si noquese pr e-sent acon gr anpr eferenci a
enl a
hiper tensi onyenl aescl erosismi ocar dica ( lascual es est anasoci adasconunaaf ect acion
vascul argener al).Es pr opi a del as car di opat ias i zquier das con ci rcul acion cer e-
bral
def i
ci tar i
a.
5. A5t tin : nrñi aco. Est d I Il
Ut ivada Koi el f allosubi to del cor az on i zqui erdo.
Adopt a,
cas si em-pr e, un r itmo noct urno, i ncl uso en aquel los pa-
Car diol ogi a.Angi ologi a 1gs
cient es ( pol i
ar t
riti
cos cr onicos) que y acen i nmo-v i
lizadosencama.
Su cuadr o cl i
nico consi ste en que el paci entese despi erta br uscament e con
una
sensaci on an-gust iosa de f alta de ai re y se si ent a en l a camacon l as
piemas
colgando o en una but aca, apo-y ando l as manos par a f acilit
ar l a
cooper aci on del os
muscul os auxi l
iares del a r espi racion, o buscal a v ent ana o el bal coi i
, en un
i
nt enso
de cal marsused de ai r
e.Hay t aquipnea condi snea i nspi ra-tori
a y espi rator i
a,
taqui car di a con t rastor nos delr i
tmo o si n el , apagami ent o del pr i
mer t ono,
enocasi ones
gal ope, y r ef orzami ent o del segundot ono pul monar . La per cusi on ev idenci a
hiposo-
nor i
dad en ambas bases, a cuy o ni vel se auscul -tan abundant es
ester tor es
bronqui alv eol ares deest asis. La pr esi on ar terial puede est ar el ev a-da
(espasmo
vascul ar ), di smi nuida ( reducci on delv ol umen- minut o) o nor mal . Ld cr isis t i
ene
una
dur aci on v ari
abl e ( de mi nut os a hor as) y puedeconduci raledemaagudode
pulinUi i
.Enl as
fair-descr isis, el enf ermoapar ece conci anosi s pal ida, angust iadoysudor oso.
6. Insu( icienci a car diaca asmoi '
de. Es una f ormsbr oncospast ica del asma
cardi
aca,
dif
ici
l de di fe-r enci
ar de l a cr i
sis del asma esenci al
. En ambashay
bradi
pnea, di snea
espi
r ator
ia, enf isema f un-cional y est ertores secos ( r
oncos, sibilancias) di -
seminados.
El di agnostico cl ini
co di fer
enci al soloes posi bl
e v al
orando l a pr esenci
a
de
ester
toresbr onqui al
v eol
ares de est asi
s en l a base y el al ar-gami ent o del
ti
empode
ci
rculacion. Su pat ogenidse ex pli
ca admiti
endo queal ascausas que mot i-v
anel
asma
cardl
aca cl asi ca,seañadenespasmosde l os muscul os de Rei sseisen por
esti
mul acionv agal
dir
ecta ( edema del a subi Iiucusa Hioi 1C{ Ul
dJJo i ndi
rect
a ( v
agot onia del a
madrugada)

Dolorpr ecordi
al
Pordol or pr ecordialentendemos lasmol esti
asmas o menos i ntensas, conti
nuas
o
paroxisticasexpei
iiTientadd5por cl
paciente ai i
ivcl be est a re-gion.
Es un sl ntoma que puede obser varse en car -diopatas (aisl
ado o f ormando
parte de un
com-pl ejosindromico mas omenos ampl i
o), enenfer -mos de ot ros apar
atos
o si stemas
e i ncluso enper sonas sanas, per o con conf lict
os psi quicos.Est
o obl i
ga
dl médi co a
ser muy escr upul oso ensuval
oracion.
Recordar emos que, de todosl
osdolor
es t opo-
grafi
ables de nuest r
o organi
smo, el dol or precor-

196 Semiol
ogiamédicaytécni
caexplorat
ori
a
di
ales, qui
zas, elque despier
ta may orcargaafec-ti
va, el que preocupa mas al
enf
ermo,
por la de-duccion inmediata que hace de una posi bl
e car
-dioangi
opat
ia,
cuy
o
pel
igr
ono
i
gnora.
Considerar
emosSucesiv
ament e losdo/ores pre-cordi
ales.
'

1. Dol
or pr
ecor
dial nocar
dlaco. Sucausa pueder
adi
caren:

a) Par ed tor
âcica. Mamas péndul as, v ol
umi-nosas, i nfl
amadas o con
tumor es;
paniculit
is,sobre t odo en muj eres obesas; mi algi
as de l os muscul
os
i
nt ercost
ales,
consecut ivas a esfuer-zos,a hi perventi
laci
on (
en sujetos neur ot
icos)
, a
hipocalcemi a
(calambr es) oagol pes de t os,etc.;sindrome pr
ecordial condr ocostal de
Fiegel y
Kel l
i
ng; her pes zost er o zona, en el que l a pr e-sencia de v esi
cul
as
asegur a el
diagnostico; neu-ral
gia i nter
costal;r adiculal
gias de or i
gen v ert
e-br
al,
etc.

qui
ti
s; cuer pos extr
años bronqui
ales, neumoni
a;atel
ect
asi
as; pl
eur
it
is aguda;
mediast
ini
tis
r
euma-t i
caotumor
al.
c) Abdomen. Apr
ox i
madament
e, el 10-
20 %de l os paci
ent
es que pr
esent
an
dol
or en el
hemi -tor ax i zqui er
do t ienen al teraci
ones de l a cav i
dadabdomi nal,responsabl es
de sus
mani fest acionesr lnlnr usa.s. Par a at r
iJoui r a ma af ecciñn di gest
ivala causa
del dol or
pr ecor dial , es necesar i
o que l acrisis cor r
esponda a et apas de l a di gesti
on
o al
padeci mi ent o de or ganos i ncriminados. Las al -gi asdebidas a her nia del
hiato esof agico
rar a v ezse desencadenan en r elacion con e1 esf uerzo,pero st se
originan por l as
comi das abundant es,mov i
mient os br uscos de f lex ion del t ronco o porel
decubi to supi no.
La di stensi ongast rica por ae-r ofdgi
a o pi l
orospasmo, l a ulcera penet rante de
l
apequeña
cur vdtur d, l as enf ermedades de l as v i
asbiliares(esf recuente l aasociacion de
alteraci ones
vesi cular es y cor onar i
a), l a pancr eati
ti
s agudaque ocasi ona un cuadr o
de
i
nsuf i
ci enci a ci r cula-t oria per if
ér i
ca si mi l
ar al del i nfart
o de mi ocar-di o, el
bazo
enpl eno i nfarto, l a f l
exura espl éni
ca( ori
gen de cr isis dol orosas muy f uert
es
en el
he-mi tor ax i zquier do y r el
acionadas, casi si empr e,con l os mov imi ent
os
respi rator ios,
per o que seal i
vian con l os mov imient os i ntestinal es y porex pulsion del
aire), et c.,
deben t ener se en cuent acuando se pl antea el di agnost ico diferenci
al del dolor
precor dial.
d) Sl !
stema ner vioso. El aur a de l a epi lepsi a
puedesi mul arunacr isisdeangor .

2. Dol or pr ecor di
al psi cogeno. Al ex amen su-per f
icial par ece de or igen
circulatorio.Sonl osl la-mados( alsoscar diacos. Setrata,casir egularment e,de muj eres
con
est r
és psi quico sost enido. El do-l or o mol est ias t ienen una quer encia
especi al
par a l a r egion i nframamar ia i zqulerda, mamar i
a,bor deester nalizquierdo y ,av eces,
todoe1
hemi -t oraxi zquierdo, en or den demay or a menor f r
e-cuenci a. El enf ermo
mani f
iesta su
mol est i
a apo-y ando hor izontalment e l a mano sobr e l d r egiñn dol i
ent e,
mov i
éndol a
frecuent ement e en sent i
dot ransversal haci a l a r egion ax i
lar i zquierda, si n
fl
exionar
j
amas l os dedos como eneldol or cons-t ri
cti
v o. Concomi tantement e, se
señal a di snea
suspi rosa, i rri
tabili
dad, i nsomni o, pr ofunda t r
is-t eza conl lantof recuente e
i
nmot ivado.
Juncadel l
a Fer rer hal lo en t odos l os casos unpunt o dol oroso, ex quisitament e
l
ocal izado
a ni -v el del a ar ti
culacion condr ocostal dela I Vcost i
-lla i zqui er
do. El dol or
que se
despi erta a l a pr e-sion en est e punt o, y que es mucho masi ntensor {i
iecl
prnv nnar l
n
en cual quierotrn l ugar, noest a,al par ecer
, r elacionado con l a est fuctura
hondo-
cost al
, yaque sedespi er
ta t ambi én pelli
zcandolapiel en est a r egion. Asi
mismo,
si con
el dedo semuev ela pielarribaoabaj o,eldolorsigueeldes-lizamiento del dedo
(punt o
precor dial, deJunca-dell
a).
Slntomas par eci
dos seseñal an enl asneur osi
scar di
ovasculares y en l as
distonias
diencei aloen-docri
noveget
ati
v as, especi almente en aquel lassintomati
cas de l a
puber tad
(catameni a, embara-zo, menopausi a ehiperti
roi
dismo).
Losaut oresalemanesHey er,Hat t
ingberg,Rom-ber g,BraunyMaxHer r, entr
eotros,se
ocupar on
mucho en uncuadr o cl i
nicodescr i
to conelnom-br e de ( renocar di
a o neur osi
s
cardiaca
sexual psi -cogena. La car acteri
z an t r
es sl nt
omas ( undamen-t ales:

a) Doloren ell ado i zqui

erdo porcont raccio-nes di af
ragmaticas, local
izado en
el
l
ugar cor r
es-pondi ente al a punta del corazon.
b) Bloqueor espirat
ori
o.
c) Palpi
taciones e i ntenso eretismo car diaco.Como posi bles causas f i
guran
l
os
«f
raudes» em-pl eados en l as relaci
ones sex ual
es, como mast ur-bati
on,coltNS
l
it
tert
upius,
empleodepr e5ervativo5,t
raumas psi cosexuales, i mpotencia psi quica, de-cepciones
amorosas,
et
c.

3. Dolor precor
dial por paderi
mieni
o cardi
aco nopri
mit
ivo. Se señal
a en
l
os grandes
esf
uer
zos yenl ascri
sis hiper
tensi
vas del
sat
urni
smo, f
eocr
omo-

citoma, i nyeccion ext emporanea de adr enali

na,et c. En l a hi per t
ension
per manent e, puede
haberun dol or sor do asoci ado a pequeños gr ados dei nsufi
cienci
a car diaca,
que no cede
al r eposo niani tri
tos, pero que desapar ece al ivi
ando l a car gacar di
aca al
dismi nuirlas
cifrastensi onales.
Losdol orescar diacosqueacompañanal adia-betes, obesidad, xant
omat osis, policit
emi a,
trom-
boangi tis obliterant e, shock, et c.
, obedecen, enr edli
ddd, a af ectacion
cor onaria
por el f avoreci-mi ento que est as circunstanciassi gnifi
can par a eldesar r
ollo de
l
a
arteriosclerosis y t rombosi s deestosvasos.
4. Dolor precordial por podeci miento cardiacoprimit
ivo. Eldeor i
gen
per i
cardico°
soloapar ece enl os pr ocesos infl
amatori
os agudos, con der rameo si n él . De
asient o
retrosternal, es opr i
ment e ycontinuo, i r
radiandose al cuel lo, espal da; per o
nunca,
alcont rario de l oqueocur r
e conl aanginade pecho, hacl a elbr azoi zquierdo.
Aument a con
l
a i nspiracion pr ofunda, posicion echada y mov i-mi entos de degl uci
on, y se
al
iv
ia con
l
as posi ci
o-nes genupect
oral, plegar
ia mahomet
ana y deBl
echmann.
El tt
lt
ls6tI
l0 6dl
'
dld£o 05 ( Hest
d d0Ul 0l
est
ias:

a) Enl os es(uerzos cor porales ex cesivos, incl

u-so con cor onarias sanas. La
hipoxia
dolorosa sepr oduce por una demanda ex cesi
va. Es opor t
unoelr ecuerdo del a
l
egendar i
a
carrera de Di omedondesde Mar aton a At enas ( 42,
195km) par a comu-ni carla
vict
oria, y
caerful minado j ustoal ll
egar .
b) Cuando se i nfl
ame ( miocar di
ti
s), como cnl os pr ocesos r eumaticos
agudos. El dol or
precor-di al es di fuso y cont inuo, si n i r
radiaci
ones espe-ci f
icas.
‹) En l as ext r
asisi
oles,y a sea como sensaci sndeangust i
a yopr esion
retr
ost ernaloen
forma dedol ores punzant es, que por ci ert
o son mas acen-
- t uados en l os suj etos de cor dzon sano que enl os
= car diopatas.
g d) Enladi stension br usca de al guna desus ca-g vi
dades,
corno sucede
con l a aur i
cula en l a est e-
,
• nosi smi t
raldur ante unesf uerz o(puntodecost a-
% do dur i
culdr de Vaquez y Vi l
bonnet) y con el
< cor azon der echo y ar teria pul monar en l os au-

o
O Su pat ogeni a no est a clar
a, habi da cuent a de que t ant
o e1
per icar dio
viscer al como l asuper f
ici
e i nterna del ahoj a par iet
alno cont i
enen f i
bras
dol or osas; se
admi te l a copar ti
cipaciondel
Car di ologia.Angi ologfa 197
ment os subi tos depr esion en l a pequeña ci rcula-cion.
Los dol ores pr ecor diales angor oides se acom-pañan de i ntensa ci anosis
[angor cer uleus,
angi nahi percianot i
cadeJor es).
En l a i nsufici
enci a cor onaria aguda ( angina depecho oest enocardia‘)
,eldolor
angi noso
apar ecesubi tament e con ocasi on de un esf uer zo l isi
co,estrés psi qui
co,
decubi to, por l a
v agot onia de l amadr ugada o pesadi l
las noct urnas, paso de unahabi t
acion
cal i
ent e a un
ambi ent e f rl
o, et c., y sel ocal
iza casi si empr e debaj o del est ernon, en l a
pr ox i
mi dad
del hueco epi gastr i
co o en ar ea el e-vada,ani veldelmanubr i
o est ernal
, per o
siempr een
l
a l inea medi a ( el « area de l a cor bata» deWenckebach) ycasi nunca
al a
i
z qui er dd sobr e l apr opiaz onadepr oy ecci
on del corazon.
Al enf ermo l o descr ibe apl i
cando l a mano so-br el aregiondol orosa y
flexionandol osdedos
engar r a. Se i rradia haci a el hombr o izqui erdo, bor -de cubi t
al del mi smo
l
ado y hast a
la f lexura delcodo yl osdos ul timos dedos del a mano; en po-cos casos
ambos
br azos y , excepci onalment e,solo haci a el br azo der echo ( fig. 3- 4). Son
tl
picasy
caracteristi
cas, y a que f alt
an enl as pr ecor
dial-gias scudoangi nosas, l as
i
rradiacioncs
al
tas haci ael cuel l
o, ment on, mandi bul
a, or ejas, nuca. Seacompañan de
un component e
mot or ( el br azoizquier
do se env ara; la nuca se hace pesada; l aexpansion
del
hemi tor
ax i zquier
do es di £ici
l) yde ot ro si mpat ico ( sudaci
on, r
eaccion
pil
osa,
hemi cont r
actura facial, hor
migueos, pal
idez [Tu-dor pn/ t
wo]). Otra car dct
crlst
ica
dc
c3ta3 al giau enl ade di f
undirse lasensaci
on v isceral inconscient
ehaci a l os
centros
super i
ores, det er
mi nando f eno-menos de conciencia de padecimiento
vi
scer al

’
Elf al l
ocor onari
o agudo mot i
va anox ia mi ocardica, or igen,a su v ez , de una
verdader a
tempest ad bi oquimica, con pr oduc-cion de sust ancias ( l
act atos, pol i
peptidos,
histami na,
serot onina, br adici
nina, et c.
)estimulantes del as f i
br as dol or osas de l os
pequeños v asos
(dolor muscul ar i squémi co). Oue l a anox ia esl a causa al giogena, l o
demuest ra e1 hecho
de que l os dol or
espueden apar ecer concor onar i
as sanas si empr e que hay a
unde-
sequi librio, con déf i
cit
, ent r
e l a of erta cor onaria y l a dei nandami ocardi
ca
(esfuer z os
excesi vos, aument os subi tos de pr esionar t
er i
al)
. Est o ex plica l os dol ores
angor oides en
e1 col apso enque l a sangr e se di ri
ge haci a e1 si st
ema espl acnico; enl a
estre-chez
aortica y mi t
ral (por descenso de l a t ension i ntraaorticacon l a r educcion
de l a
cant idad de sangr e que de l a aor ta pene-t r
a ene1or ifici
odel ascor onari
as),
enla
dil
at aci oncar di
aca conest asis del as cav i
dades der echas, et c. Se pr oduce
tambi én ano-
0 miocardi
o, porunl ado, ydel
asf ormaci
ones cont iguas( pl eura, f I
H
Rd 111Im C0Fb 1m CI U NJ CI 1O . S0 D f'
F' I ’ SFH D
OF‘ I'
m b0
UC) 0/ O f 'f8 S

mediasti
no, diafr
agma), por otro, y
a sea medi ante la propaga-n cion del
proceso
fl
ogotlco o por l a compresi
on que ejerce e1
0 sacoperi
cardi
codist
endi
do.
canti
dad de ox igeno necesaria para el t
rabajo museul ar;t al su-cede en
l
as anemi as
graves, en las grandes al
tit
udes, en la int
o-x i
caci
onporCO.

198 Semi
ologi
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a
47,
5% 12-18 % 5-
8 % 4%
2%
1 % <1 %

Fi
g.3-4. Regi
onesal
ascual
essei
rr
adi
a eldol
orenl
aangi
na depechoy su
fr
ecuenci
a.

(cenest esias) , con sensaci on de v i

da que se esca-pa o de angust i
a
mor tal ( s/ ncopa
ancens; angorani ni
t). El enf ermo, sor prendido por l a br usque-dad del a cr i
sis,
queda
i
nmov il enl a posi ci
on enque se encuent r
a. Siseencuent ra enl a cal lealso-
brev eni rl a
crisis puede mani festarse enf orma deaccesos de cor ta dur aci sn (segundos o
mi nut os), de
crisis ( sumaci on de accesos) o por un est a-dodemalangi noso, si bi en,en
ta1caso,
sesospe-char a que se t rat
a del a f orma neur oti
ca. Eldol oranginoso de
esf uer zo cede
conl a i nt errupcion deést e; el de decubi to, conl a incor poracion del en-f ermo;
el del a
vagot onia del amadr ugada oeldel as pesadi ll
as, al r ecuper ar el est ado de
vigili
a, y
todos el los, con v asodilat
adores cor onari
os, enespeci al, ni t
ritos.
Algunos angi nosos por l os esf uerzos r efi
erenel caso cur i
oso de que
cont inuando l a
mar cha( y si n medi caciñn al guna) desapar ece el dol or.Wenckebach desi gna
est ef enomeno
conelnom-br e de second wi nd t ornado de l as car reras de ca-bal l
os, en
l
as cual es el
ani mal , en det erminadomoment o, parece t omarnuev oaliento.
Puede acompañar se de shoch, f al
lo cardi
aco( conosi n t r
astornos del
ri
tmo)ode
sintomat ol o-
gia di gest iva con nauseas, v omitos, cont r
actur
apar i
etal abdomi nal; est a
(orma
cardiopâsl ri
ca deli nf
arto es, a v eces, mot i
v o de er r
ores di agnñsti
-cosgrav es.
Noes
rarov era unenf er
mo candi da-t o a una i ntervencion de k/ -
pass cor onar i
o,
aqui en
se ha somet ido r eci
entement e a una col e-ci stectomia. Elex amen
electrocar diogréticoesde
granv alordiagnost i
co.
Dressl er descr i
bio, en 1956, una compl icaciñndeli nfartodemi ocardi
o, que
denomi no
«slndr omeposi in{arto» en una cl asica t ri
ada si nt
omat ica, conper i
carditi
s,
pleuritis y
neumoni t
is. Es r elati
-vament e f recuent e, con numer osas f ormas f r
us-tradas
que
compr enden la peri
cardit
is aislada,neumoni tis, ar tralgias y pr ol
ongada
hipertermi a
asoci ada aeosi nofil
ia.
Debe di ferenciarse de l as mani f
est aciones r e-cidi
v antes deli nfar
to,l
oqueobl i
gaa
l
a
prolonga-da obser vaciondeltrazadoel ect r
ocardi
ografico.
Como qui era que ex i
sten t erminaci ones ner -viosas en el endocar dio, es
posibl e l a
existenci ade un dol or pr ecordial de est i
rpe endocar dica,sin negar l a
posibi l
idad de
que el dol or sor doy di f
uso o l os pi nchazos que aquej an a al gunosenf e
rmos de
endocar diti
s aguda sean mot ivados

porl a mi ocarditis, per icardit

is o pl euri
ti
s conco-mi tantes.
Enl asendocar ditis agudas, se compr ueba conci erta f recuencla una z ona
hiper algésica a
nivel del ossegment os dor sal
esII
,II
Iy I V,que desapa-r eceal remi t
irelproceso.
5. Dol or pr ecor dial porr ouses v ascul ares no car -d/ drds. Las mas
i
mpor t
ant es son l as
que depen-dei de l a aor t
a, arteri
d pul monar o cav as. El do-l or de l os
aor ti
cos
resul ta de est lmul os causadospor l a di stension del v dso sobr e l os pl exos
car -
dioaor ticos; de l a i nsuf ici
enci
a cor onaria conco-mi t
ante; del a pr opagacion al
medi ast i
no
delpr o-ceso i nflamat or i
o det erminante de l a aor topatia,asi como de l a
i
rritacion por
compr esi on de l osner vi
os sensi tivos v ecinos ( dolores neur algif
or-mes) ,si
ex i
st c
dilatacionancur ismat i
ca del v
aso.
La aor t
iti
s del segment o ascendent e mot iv
aun dol or cont i
nuo, t ensi
vo o
const r
ictivo,
retros-t ernal al to, par oxismos con ocasi on delesf uer zo,cri
sis hi pert
ensivas por
l
a
distensi on br usca delv aso y pl ex o car di
odor ti
co. El dol or
, en una en-
fermedad del a
arteria pul monar , puedeserdebi doa l a di stension subi t
a del v aso pur
l
iipeitensi fi
1'i
aguda en l a pequeña ci r
cul
acion, caso en que seacompaña de ci anosis
(angor cer ti
leus,
angi
na hi -per
clanoti
ca de Jor es);a l a coparti
cipaci
on me-di
asti
nica o a l a
i
nsufici
encia cor onari
a derechareflej
a.
De l as cav opatl
as, sololas f lebit
is y t rombofl
e-bit
is de la cav a superi
or
pueden
ori
ginar dolorprecordi
al,a v eces i nt
ensi
simo, con sensacion si-multanea de
di
stension
y de cal ambres, esponta-neosodeesf uer
zo, enlosmi embr
os super
iores.

Palpit
aci ones
Son l a cenest esi
d del l ati
do car di
aco. Est e espercibi
do y a sea como
sensaci on dc par o
subit
o,
° angust i
a y opr esion r etr
ost er
nal, o bajo l a for
madedol ores punzant
es
precordiales.
Suelen sent i
r-las rnas l us sujetos be cor azon sano, per o con
° di stonia neurovegetativa,
queloscar di
opatas.
- Desde el punt o de v ista semiologi
co, l
as palpit
a-
= ciones puedendi vi
di r
se en:

precordial unico.Puede r epeti

rse det ant
oentan-
< t
o. Es car act
eri
sti
ca de l as ex t
rasi
stol
es con pau-g sas
extrasist
olicas,
porque l a cont raccion percibi
-O da no es l a ex
trasi
stol
e, si
no l a
cont r
accion
mas
§ enérgica que l a sigue, resul
tado del mdy or l
l
ena-e docardi
aco porla
pausa
extrasist
olica.
Cardiologia. Angiologia 199

La i nef ectivi
dad de al gunas ex tr
asistoles par al anz ar sangre al ar bol art
erial
mot ivd
una sensa-ci on de par o car dl
aco moment aneo acompoñadadeangust ia osi n
ella y un f allo
en el pulso ( pulsodefi
citar
io ext r
asist
ol i
co) .
2. Pal pi'
tacion en sal vas, o l atido pr ecordial per
sist
ent
e ( al menos por
un
ti
empo) . Puede serde cor r
ii
enz o y t ei
i
iiniaci0n bioseos, come en l a
taquicar dia po
roxtstica y al eteo o f ibri
laci
r›n au-r icular par oxistica, o bi en apar ece y
terminagr adualment e, como acont ece después de un es-f uer
zo f i
si
cooemot ion
violenta o
en est ados pa-t ol
ogi
cos comohi pert
iroidismoyanemi a.

Las p‹
s/pi
i
nci
'
oaes se obser
van enl
as si
gui
ent
esci
rcunst
anci
as:

1. En sujetos nor males. En ocasi on de esf uer-zos (siést

osson
extraordi
nari
osse
presentan ex -tr
asistol
es, la may or parte de las v eces si n val
orpat
ologi
co
al
guno) ,
emoci ones, tr
abajos di gest
i-vos, cambios de alti
tud, est ancm en atmosfer
as
conf i
nadas,
etc.La si mpati
cotonia las f acil
i
ia, asicoi
no l a sensi bil
idad exager
ada dcl
sujeto
pm may or concentraci
on, como acont ece diir
nnr
e l asol edad dela noche, y
especialmente en
 posicionde decubi to later
al i zquier
do, en l a cual ademasseagr egaelmay or
contacto del
corazoncont r
alapdred t or
acica, o por concent rar el paciente suatencionsobre
su
corazon.
2. En la weur osi
s car diovascular. Oue acom-paña al dol or pr ccordi
al,
casi si cmprc
l
ocal i
zadoen l a r egii
n i nI r
amamar ia, a la disnea suspir
osay a l a asteni
a.
Se
tr
ata, casi si empre, de suj et
osj ov enes, longil
ineos, si n att er
m cion
estructuras

3. En l a may oria de l esi ones v alvular

es, oi i'
o-câr di'cas odel y er i
cardi
o.
Son
l
lamat i
v as enl a est e-nosismitr
al ,i
ncl
usoenl osCdSOSl nici
ales.
4. En mul ti
ples pr ocesoz• no cvr ati os. Comoson, si n pr et
ender agot ar
l
a l ista,
la hi per t
ensionsi stémi ca esenci al o si ntomati
ca; el hi perti
roidis-mo, enqueest e
sintoma
puedcserper mancnt c opor cr isis (incluso par oxist
icas); el cl imat
erio, so-br e
todo
dur ante l os sof ocos y , principal
ment e,cuando hay r eaccion hi pert
lroi
dea;la
plétor a ab-
domi nal y , en gener al, la obesi dad, gr avi
dez , t u-mnr es y qui stes del
abdomen, por
dislocaci fin alela v iscera car di aca; l
a epi l
epsia ( aura car diaca);
ciertas
i
nt ox i
caci ones habi tuales ( t
abaco, al cohol,café, t é, mat e), medi cament osas
(digitâl
ica,
mor -fi
ni ca,cocainica, porex tr
act os t i
roideos, et c.),ac-cident ales o pr ofesi
onales
(gas,
acido ci anhldr
ico,benz ol
,gasol
ina), etc.

200 Semiol
ogf
a médicayt
écni
caexpl
orat
oria
Vemos, pues, queest
esint
oma esde apar i
cionbast
ant
e f
recuent
e, t
ant
o en
suj
etos sanos
cor
noenenfermosdel
cor
azonodeotr
osorganos.

II ul
tima tubei
cear, reni
e al as pal
fl
lt
D€I”0-new, una all
iedbirode[i
nida, l
ade
no
consi
de-rarl
os como si nloma tr
l'
vi
'al y sin i mportnnci
n,mient r
as 6l
l
nterr
opai
orio
mls d« teni
do y la ex-pl
oran:
ion mâsconcienzuda nol
aautori
cenaello.

Edemaagudodepul mon
La est asis pasi va pul monar pr opia de l as car -di
opati
as i zquierdas
descompensadas, asi
comol os posi bl
es epi sodios embol icos o t rombot icos,moti
van una r i
ca
sint
omat ologia
cli
nica cent radapor l a di snea. Sus si nt
omas cl i
nicos son di sneav i
olenta y
creciente,
con pal idez y ci anosis ( l
ivi
-dez)
.Elt oraxesta i nsufl
ado, conunsoni dopl exi-
mét ri
co
ti
mpani co. Al a auscultacion, se percibenr oncos, sibil
ancias y est er
tores
bronqul alveol
aresde est asis. A di stancia, l os est ert
ores se oy en
«como sien el pecho hl rvi
era un pucher o» .La t os expulsa copi osa
expect oracion flui
da,
espumosa,f r
ecuentemente r oji
za, que sensej a cl ara de huev o bat i
da por
cont ener
abundant e al bumi na. Elcor azon suel e est ar dgr andado y se auscul t
an av eces
sopl os y
ri
tmo degal ope. El pul so es r api-do, r i
tmi co o no, y casi si empre
hipot enso. El
cuadr o r ar a v ez r emi t
e espont aneament e;e1f i
nalsuel e ocur r
ir por br oncopleji
a
asf ictica
o f i
br i
la-ci onv entricular.
Las causas delasma car diaca ydeledema agu-do del pul mon ( no
i
nf lamat orio) son
compl ejas;ocur ren cuando, por f all
o subi to del cor azon iz -qui er do, si endo el
der echo
eficient e, se pr oduceuna hl per tension capi lar pul monar super ior a l aosmot i
ca
del pl asma
(30 mm Hg) , mot i
v o det ra-sudaci on deest e ul ti
mo enl os al v éolos; cuent an,
ademas,
alter aciones secundar ias del os capi l
ares,alv culos y t ej
ido inter sticial ( barrcra
alvcul ocapi -lar).Su apar icion porl a noche, r ara v er de dia, seex pl i
ca por
hiper v agot oni a y aci dosis per i
f ér
iconoct urnas conhi per
excl tabilidad delcent r
o
respi -
rator io y dnul acion par cial de l os r eflejos de de-t ensa, l o que hace
posi bl e que
est i
mul os m1ni -r nos, inoper ant es en ot
ras ci
rcunst ancias,
conduz can, si n
gradaci on al guna, a l a cr i
sis di s-nei ca par oxist
ica. Durant eeldi a,loscent ros
cor ti-
cales i mpi den queest a hi per excit
abili
dadse hagaconsci ente, provocando
respi r aciones
prof undasque ex pulsan e1CO acumul ado enl os pul mones; dur ant e el sueño, y
porquedar
desconect ados t o-

dos l os centros corti

cal
es, la respi
raci
on es r egidaunicament
e por el centr
o
respir
ator
io; éste se ex-cida y f uer
za r espi
raciones violent
as que despi
er-t
an
bruscamente yasustanal paci
ente.
El mot i
vo del el evado cont eni
do en pr otelnasdel l lqui
do que invade los
alvéol
os se
atri
buye alaal t
eraci
ondel a permeabil
i
dad capi lar.

Congest i
on pasi vapti
lmonar
Se t raduce, al examen f isi
co, por un l eve au-mentodet onoala percusionen
una o
ombas bases pul monar es y por l a auscul t
aci
on de unosest er
tores
i
dent i
fi
cados como
crepitaci
ones, lla-mados est ert
ores de est asis por cuanto tr
aducen unci erto
grado de
alveoli
ti
s exudat i
va.Sonespeci al-ment e audibles cuando el pacient
e ha est ado
unbuen
ratoendecubi t
o dor sal.Segun secol oqueelpaciente en undccubi
to lat
eraloenot ro,
puedenapar ecer ydesapar ecer al ternati
vament e (si/
node
/osest er
toresen bñsr u/n odeNl orr
ison).
En l a i nsuficl
encia del v enlr
iculo iz quier
do, su v a-l
or diagnostico es
considerabl
e,
pues ademas deser su si gno mas pr ecoz , es el ult
imo en desapa-r eceral
restabl
ecerse
l
a compensaci on.
La auscul taci
on pul monar es nor mal en l ascardi
opdt
ias derechas (pues
no hay est asi
s
pul-monar pasi v
a)en l asque puede caer se en elerr
orde t omar cor no de
ori
gen
cardiaco l os r uidosbronqui
ales que present
an, por lo gener
al, est
osenf
ermos
bronquit
icos cronicos, conasma yenf i
-sema osinellos.

Der rames pl eurales

Los de or igen mecani co ( hidrotor
ax) son f r
e-cuentes en l a i nsuficiencia
croni ca del
vent ri
culoi zquierdo y en l a global; en l a del cor azon der e-cho suelen f altar
,
aun en
cdsos de edemas gene-r al
i
zadus cun asci ti
s o si n clla. 5u ev oluciñn es
i
nsi diosa y
muchas v eces se sospecha f rente alaument o de l a di snea o el f racaso
de l a medi ca-
cion t onica car di
aca. Si el l iqui
do es escaso, sedescubr e ant es por
ex plordcion
fi
si ca ( dismi nu-cion de l a sonor i
dad per cutor
ia, anomalias enl aauscultaci
on de
l
a v oz
alt d o baj a) que por exa-men r adi
ologico.
El l lquido trasudado puede l ocal
izarse en l apleur
a l ibr
e ( eventual i
dad
frecuent e) o
en l as ci -suras.
En el pr imer caso, suel e pr eferir el lado der e-cho, aunque con f recuenci a
(25- 30 %)
es bi late-

ral
.Par a expl i
car est a pr edil
eccion sehan i nvoca-do l a acci on de l a
gravedad, pues
el car diopatapr ef i
er e eldecubi to l ateral derecho; l a may or ne-gat i
v i
dad de l a
presion
pleural de est e l ado; l amay or supcr fi
cic del a pl eura v i
sceral der echa ( el
pulmon es
tri
l
obul ado), f av orecedor a de una ma-y or t rasudacion; la compr esi on del a
vena aci gos
may orcont ra el hili
o pul monar al ser t r
accionadapor el v entr
icul
o di latado y el
hecho
de que l acircul acion de r etorno pl eural der echa desaguadi r
ect ament e en
l
a aci gos
may or, mi entras quel aizquierda l ohace pori nt ermedio del aacigosme-nor( ensu
consecuenci a, cual quier conf li
cto est a-sicodel acav asuperi
orsemani f
est ara ant es
enla
acigosmay or[der echa]que enl amenor ).
El der rame ci sur al de or igen car dlaco se pr e-
senta, casisi empr e, enl a ci sura super ior der echa, ai
sladooasoci adomuchasv eces
ader rames
homoo cont ralater al
es. Or igina sombr as at lpicas ( norara v ez t omadas por
quistes o
tumor es) que de-sapar ecen cuando el t r
atami ento t oni
co car di
acoes ef icaz;
ell
o ha
permi ti
do a Gef ter desi gnar l
ascomo v ani
’
shi’ng t umors o( t he lung, ( tumores
eva-
nescent es ot umor es f antasmas del pulmon).
Recordaremos c{ ri
e e1 der r
ame car di
aco es de nat ur
aleza mecani ca
(t
rasudado), sal
vo si
obede-ce a un i nfar
to queafecta l
a per i
fer
ia del pul
mony la pleura, caso
en que
adquier
e car act
erl
sti
casinf
lamat
ori
as, l
legando i ncl
uso a supur
arsiaqué-11ase
perf
ora.

Tos
Su causa mas f recuent e es l a congest i
on pasi -v d del pul mon, caso en el
cual suel e
ser humeday pr oduct iv
a, mi entr
as que l a de or igen pl eur
al(infar
to) o
peri
car dio
(peri
car di
tis) es seca, nopr oducti
va. Un el ement o bast ante ut i
l par a dife-
renciar l a
tos car di
ogena de l a pr opia de l as en-f ermedades r espiratori
as esque l os
pacient es
mi-trales y l os enf ermos de i nsufi
cienci
a v entri
cularizquierda t osen, sobr e
todo,
después de l os es-f uerzos f isi
cos y dur ante l a noche, cuando se
acuest an, como
consecuenci a del aument o en l acongest i
on de l os pul mones. Los paci entes
con
bronconeumopat i
ascr onicas t osen sobr e t odoenl a mañana at desper tar
se
(hacen, nomo s
ri
ele de-ci r
se, « l
alimpi eza mat ut
ina desusbr onqui os» )
.
Nos t umor es medi astini
cos y el aneur i
sma del a aor ta pr oducen t os por
presion di r
ecta
sobre l at raquea ycongest i
on desumucosa. Est a t ossuel eempeor ar en l a
posicion
decubi ta. Si se af ecta el nerv
io recurrente ( cosa t ambién posi bl
e enl aeste-
Cardiologia.Angiologfa 201

nosis mi
tral con una gr
an aur
icul
a i
zqui
erda)
, seacompaña der
onquer
a y
tor
na car
acter
bit
onal
.

Expect
oraci
on
La expect or
acion del cardi
aco puede ser mu-cosa, albumi
nosa (edema
pulmonar agudo),
pu-rul
enta (en l a br
onqui
ti
s asoci
ada) o hemat
ica(
est
asi
s pulmonareinf
art
o
delpul
mon).

Hemopt isi
s
Puede pr esentdrse como f enomeno ai slado,esporadico, o como epi sodio
reci
divante. La
car-diopati
a mas hemopt izante esl a est enosis mi t
ral(10- 18 %)y a ex pensas
de l as
anastomosi s ent r
el as pequeñas r amas t ri
butari
as de l as v enas pul-monar es
ylashili
ares,
afl
uentes del asv enas aci -gos. Est as hemopt isi
s, mas i mpr esi
onantes que
graves, se
observan en suj et
os j ov enes, r eci
divande maner a capr ichosa dur ant
e meses
o años, y
l
uegodesapar ecen def i
nit
ivament e.
£TDf i CHI U HS S SW m P SIf i Rm TI I -
‘ FHI ' I
f i t
GMM -
l
e, l
os i nfar
tos ( suelen obser v
arse esput os rojos onegr uz cos) y l os pr ocesos
vasculares
escler
ososdel pul
mon. Enal
gunos casos, puedesermuy co-piosa ei
ncl
uso causa
de muer t
e
i
nmedi ata, comoocur
re cuando un aneuri
sma aor t
ico ul
cera y seabre pasoen
una par ed
bronqulal.

Inf
artopulmonar
Es consecuenci a de l a obl i
teraci
on de un v asoporunémbol o ot r
ombo.La
estasi
s pul monar
fa-vorece su apar ici
on. Las embol i
as dependen decoagul os que se f or
man
en el cor azon
derecho,conocasi on cle una est enosis rnit
ral
, endocardi
ti
sveget
antesépt
ica, et
c.,
oen
l
asv enasf emoralesypelvi
anas (flebotrombosis)porel
reposoexcesi
voencama.
Lasgr andes embol ias mot iv
anla muene subi -ta o un cor pu/ more/c agudo,
l
as pequeñas
provo-can di snea angust i
osa, aceleracion del pulso, do-l
or (no siempre y no
i
nmedi ato)
y expect oraci
onhemopt oica (TO %) .

Disfagi
a
Es poco f r
ecuent
e en l
as car
diopat
ias. Puedeobedecer a l
a compr
esi
on
esofagi
ca por una
gran

202 Semi ologfamédi cayt écnicaexplor

atoria
ectasia aur i
cular ( est enosis mi tr
al) o aor tica, opor un copi oso der rame
pleural;a
esof agospas-r nos o car diospasmos si ntomaticos de acci onesir
ri
tat
ivas de
vecindad o de
varices esof agicas; al a compr esi
on esof agica post eri
or por el naci -
mi ento a l a
i
z cJuierda, de l a arteria subcl avia de-recha ( dis(a¿in lusori
n de Bay f
or d)
, en
l
a
cual l asdegl uciones coi nci
den si empre con pal pi
t aci
onesy pequcñcz dc pul so
cn l a
radidl der echa, y al a per i
cardi
ti
s con der r
ame %r ma hi dr
o%bica deG
endr i
n).

Dispepsia gastrica
Puede adopt ar l os ti
pos hiper
esténi
co (aci
dis-mo, pir
osi
s, nauseas, v omitos)
o
hiposténico (l
en-gua sabur ral
, pesadez y di st
ensi
on epigastr
icapospr
andial,
eructacion faci
l, etc.
). Suel
e ser sin-t
omati
ca de l a congest i
on act iv
a o
pasiva
delhi gado y de l a gastropati
a ect asica por hi perten-sion por tal
.
Determinados f armacos
agravan l ossi
nt omas.

Hepatomegal
ia (higadodeestasi
s)’
Seobserva, pri
ncipal
mente, enla insufi
ci
enci
acardi
aca con estasis de afluj
o y
en la
per
icardi
ti
sconstr
icti
va. La sangre acumulada en el hlgadodist
iende sucapsul
a,
conlo
queseproducenmo-l est
ias subj
eti
vas, comosensaci
ones de tensi
on ypleni
tud en
l
a par t
e
al
ta del abdomen y , en l
oscasos agudos, congest
ion hepat
ica act
iva (
como
enld i nsu
fi
cienci
a car di
aca aguda ydur ant
e acce-sos de t aqui
cardi
a paroxl
sti
ca)
,
doloresint
ensos
a

"La est asis de l as v enas supr ahepat inas di stiendc l as cent ro-lobul
ill
ares y
sus
capi l
ares, con at rofia de l as t rabécul as hepat i-nas de l as par t
es cent r
ales,
como
consecuenci a de l a pr esion ymal a nut riti
on; elendot eli
o r eti
cular del os
sinusoi desse
hiperpl asi a con f ormaci on de f ibras pr ecol agcrias ( r
eticulares, ar gefi
-tofil
as),
sobr e
todo en l as pr oximidades de l as v enas cent r
ales.Est as al t
eraciones
histopat ologicas dan
at hl gado un aspect o t 1-pi co ( higiulo noscado, de Ki er man, o ot r
o n I t
s
i
iâti n, de
Eppi n-ger ), ene1quedest aca e1col or i v i
olateocent r
ol obuli
ll
ar(la-
gos sangul neos) , e1 amar i
l
lo de l as cél ulas con degener acion
grasa y el amar il
lo gr i
saceo de l as cél ulas i ntact
as. Todo e1or -gano an
ment a de
consi stencia ( ia/i
ir
oc/ Si
i cr i‹
is/ u, mal l l
amadaci rr
osi
s : nrit
een. pues r ara
vez
existen ci catrices f ibrosas quedesor ganicen ni neof ormaci on de l obul i
l
los).
Esta
i
ndur aci onsuel e serespeci al
mente acent uada enl os casos de est asis hepa-
ti
ca que
acompana a l a per i
car diti
s hi per plasica l ardacea,enl oscual es l a cubi er t
a
serosa del
higado pr esent a tambi én gr an en-gr osamient o f i
broso r et r
actil
, semej ando al
corte del
turron deni eve r el
lenoo l aalmendr a gar rapiñada.

menudo i rradiados al hombr o der echo, quea v e-ces se par ecen a l os

coli
cos hepat i
cos
y puedenex acerbar se dur ante l a hi peremi
a del hi gado, l acualsepr oduce
fi
siol
ogicament e
despuésdecadacomi da o con ocasi on de esf uerzos ( f
iepntn/q/n dvcsi /
crzo
de Lenegr e).
En est e case, act ua Si stem-di éndose o cont rayéndose segun l o r equi
er a la
tensi
on de
l
a r ed supr ahepatica —› cav a i nf
erior
—› aur i
cula der echa. Si l a est asis sc pr olonga( congestion hepat l
ca
pasiva) esta
amplitud con-t r
act i
l mengua y el v olumen delhi gado sol o di s-minuye con
l
a
descongestion t er apéutica de l acircul aci
on v enosa que af luye al cor azon
dere-cho,
o cuando sc ponc a cst c en condi ciones dcanment arsuv ol
umen- minuto.
El t amaño delhi gado de est asis esmoder ado;ellobulo i zquier
do eselpr imero
en
agrandarse yelul timoenv aciarse,acausa del a di sti
ntadispo-sicion anat omi ca de
l
as
venas suprahepat
icas.Suconsistenci
a esdur a; su superf
ici
e, l
isa; su bor
de,
romo
y
dolor
oso al a presion, sensi
bil
idad queseembot a conelti
empo.
En r el
aci
on con el hi gado de est asis cardi
aca,
sehandescrit
odossi gnosdeciert
ov al
ordiagnost
ico:

1. Pul so hepâl ico. Consi st

e en l a ex pansionsi stoli
ca delhi gado.Escasi
const ant e
enl ai nsuf i
-ci enci a t ricuspi dea or ganica o f uncional . Tam-bi én se hd
descr ito en
el « slndr ome deLut emba-cher » ( comuni cacion i nteraur i
cul ar + est enosis
mitral)yenl a
dobl el esiont ricuspi dea. Los mov i-mient os ex pansivos del hi
gadosonf acilesde ev i
-denci ar
por i nspecci on [
enâmeno be hñscul a, deDr essler)
, ysobr e t odo, por
palpaci on,
colocandouna mano at r
as cont r
d l as ul ti
mas cost il
las, y l aot ra del ante
aprisionando
el bor de ant erior del hlgado.
El pul so hepat i
co v erdader o debe l if
er enciar-
se del t ransmi ti
!do o ( also, mot ivado por pul sacio-nes pr opagadas a par ti
r
de l a
aorta abdomi nal( especi alment e cuando hay i nsufi
ci encia aor ti
ca)odelv entrl
culo
derecho,
cosa f aci lst t enemosencuent a que en ést e f alt
an l os mov i
mi entos ex -
pansi vos
ri
tmi cosdel av i
scer a.
2. Ref luo f
iepn/ o{opo/ or. Es posi ti
vo en elhi gado car diaco. Su
explor aclon
debe r eal izdrseapr etando conuna mano elabdomen ohaci endoel evar l os pi es
del paci ent e.
No es aconsej ablepr esionar sobr e l a z ona hepat i
ca, y a que al apr e-ciar
dolor, el
enfer mo dej a de r espi rar ( mani obrade Val salva)
, ocasi onando unaument o de
l
a pr e-si on
venosa ( > 2 cm de agua) y post eri
or di lat
a-cion de l as v enas y ugulares
(r
ef lej o
l
iepat o/ ugul a(al somer it
e y osit
ivo).

Esplenomegal ia
El bazo se pal pa pocas v eces en l a descom-pensaci ñn cir
culatoria
congest iva, en
cont rasteconl oqueocurreconelhigado;estosedebeasur igi
dez y may or resistencia
d l a
distensi on, sobret odo en l os i ndi
v i
duos anci anos. Su hal lazgo i n-duce a
pensar en una
cardi opat i
a séptica o r eu-matica ev olut
iva. Cuando es asi ento de embol ia
(endocar dit
is
bact eriana, est enosis mi t
ral
, et c.
),es posi bl
e la per cepci
on audi t
iva o t acti
l
de
fro-t es; en l a i nsuf
ici
enci
a t
ricuspi
dea puede pul sar(pulso esplénico)
sincroni camente
conel hlgado.
Para pr oducirse pr eci
sa l a compr esion de l av ena cav a infer
ior a ni vel
suprahepatico.Ell
iqui-do suele tener las car acter
lsticas de un der r
aii
iemecani co
(t
rasudado) . Se obser va en l a conges-t i
on cr onica, en l a peri
car di
t i
s
constri
ctiva
conSer ihepatit
in pr oducti
va y r etracti
l ( seurlocirro.si
.sbepât
ica per i
cardltica
o
s/ndrome de Tr iedel-Pi
ch) osin ella, y sobr e t odo enl a estenosis t r
icusplde
a,
contrastando con el di scret
o edema pdr i
etal y del asex tr
emidades inf er
iores.

Tr astornos i ntest
inales
Cit aremos elmet eor i
smo, por par esia muscu-lary r esorci
on di f
icult
ada de l os
gases, que
no esr aroque pr eceda oacompañe al aasci
tis;
elestr
e-ñimient
o ( poco ej er
cicio
cor poral, al iment aci
onrestri
ngida y pc› br
e en r esi
duos)
, f av orecednra de
hemor roi
des;
crisis dol orosas par oxi
sti
cas conpar esia int
esti
nal o di arr
eas por r educcion
transi -
tor ia delaf l
ujo mesent ér
ico conocasi on decomi -das copi osas ( dl'
spr aqi'
a
i
nt er mit
ente
art eri
oscler
otica)
=, odeangi ospasmos enl oshipertensos.Enl
aoclu-
sion de l os v asos mesent éri
cos por embol i
a ot r
ombosis, se pr oduce el
cuadr o
abdomi nal agu-
• dodel i
leopar ali
ti
co.
O

Trastornos r enal
es
0
0 Guar dan r elaci
onconelgradodeinsufi
cienci
a
< car di
aca. Si ést a es l eve, la Punci
on r enal apenas
¿ se al t
era, ev idenciandose l os ligeros t rastornosO con la
prueba de l v
proteinuri
a de es(uerzo, deBr ummer, en l a que se det
ermi
ne (
con
micromé-
o t
odos) l a cantidad de al bumina en la or i
na ant es
Cardiologia.Angi
ologf
a 203

y después de un esf uerzo de cuant ia conocida.En l os sujetos sanos, l a

dif
erencia es
minima y ,cn cambi o, cs l l
amativa cn l os car diacos congcs-t i
vosyenl os
esclerosos
vasculares.
En l a congestion car di
aca cr oInca, se observa unsi ndrome r enal mot iv
ado
por e1l l
amado
«ri
ñonde est asis», que cuent a como dat os posi ti
vos l asal
teraciones en l d
cantidad y
composi cion de l aorina, y como negat i
vos la ausenci a de edemas( los que
muest ra el
paciente son de or i
gen car -di
ogeno), de retencion ur ei
ca y de hi pert
ension
art
er i
al.
Laol d ar m esun si gnopr ecozdefall
ocardi
aco
derecho.Suscaract eri
sti
cassonl assi
guient
es:
1. Guar
da r elaci
on con l v I ntensl dad del al l
ocar diaco be l a
est asis
hepât ica. La di uresis puedel legar a cant idades pequeñas, hast a de 40- 50 ml
en l as 24
hor as. Depende, en par te, de l a di s-iiiucioidel f i
lt
iado gl omeiul ai y,
fundar nent a
Im ent e, r le i rna ex cesiva r estratin t
iihiilar r lelagua, y a su v ez en
relacion con una pr oduccionexcesiva de hor mona ant i
diurética hi pof
isdr i
a yde
aldost er ona.
2. Carâcter or t
ostâti
co. Asi como enl as per so-nas sanasl a di ur
esis diurna
esmay or
quel a noc-t urna, enl oscardiopatas, este r itmose i nviert
e y
3 C3n P4 ñ U OF4130 GW IPI ñ DT ñ nDCk0
US W H-
yor que l
a que seemi te dur ante el dia.Est e si gno( ni
ctur ia)sol o falt
a en
situaci ones ext remas, enl ascual es la ol igur ia es t an i ntensa quenol l
ega ni si
-
quier a
a ex istir la r el at
iva pol i
uria noct urna. Seex pl i
ca por que l a posi ci
on de
decubi to
fav ore-ce el t rabajo del r iñon y l a mov il
iz acion de l osedemas f raguados
dur ante el
ortost atismo di ur-nn. Oiv ersus at it
nres v aler an l a di smint icir
in noc-t urna de
l
a
hor mona ant idi
ur eti
ca hi pofi
sar i
a ydel aal dost erona.

Esta ol iguri
a se i nter f
ier
e cuando coex i
st enel ement os cr eadores de
poliur
ia, por
ejempl o,ciert
as i nsufi
ciencias r enal
es, diabetes mel l
itus odi abetesinsipi
da.
La or i
na es densa, pi gment ada ( i
ir
obili
na) condi scret
e al bumi nuri
a. Enel
sediment o se
encuen-t ran bast antes hemat ies, leucocit
os y al gunos c' i
-l i
ndros hi ali
nos y
granulosos.
Nohay f ormacion deedemas deor igen r enal,no ex i
ste hi pertension, y l a
ci
fra de ur ea
en l asangr e es nor mal o baj a, excepto enl os casos deol iguri
a en que
puedeaument ar.
En l as car diopati
as sépt i
cas son f recuentes l osi nfartos r enales porocl usi
on
arteri
al
embol ica.Sudi agnostico se est ablece por un dol or br usco en

204 Semi
ologi
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

e1flanco oen el abdomen, conal buminuri

a yhe-mat uri
a, y una pi el
ografi
a que
evi
dencia
defor-midadyreplecionincompl et
a deloscalices.
En l a endocnr diti
s mv //pan l eri
te, la nr ›
ta r enalsuel
eseracentuada pues
puede
observarse laglo-mer ul
onefrit
is emboli
ca, con pequeños f ocos he-mor r
agicos, o
l
a di fusa
aguda con hemat uri
a, hi-pertensi
on, edema ei nsuf
ici
encia renal
.

Trastornos genit
ales
Citaremos l d di fi
cul
tad par a elcoito, pormalareplecion de l os cuerpos
cav ernosos del
pene enl a obli
ter
aci
onaort
oil
laca deLer
iche, yl
d conges-tioipél
vica, moti
vo de
menor r
agias enlaest
eno-si
s mi t
ral (y, en general, cv alqtli
er car di
opat
ia
descompensada) , y que culmina en el l l
amadoñter
ocar diaco de Dal ché.
Enla congest i
on croni
ca, se observa eledemadel escrot
o, que aparece liso,
bri
ll
ante;
y de l apiel del prepuci
o y pene. Est e se pr esent
a, algu-nas v eces,
encorvado en
Korma que se ha compa-r adoal
a de una trompcta. Nosonrarasl
aexudaciñn
serosa de
l
a t uni
ca v agi
nal (hi
drocel
e) y ladil
ataci
on vari
cosa del asvenas delcordon
esper-
mat i
co(vari
cocel
e).

Trast ornos psi qui

cos
Son mas f recuent es sil a i nsufi
ciencia car diaca r ecae en suj et os con
arteriosclerosis
cer ebral. Enl ascar diopat i
as congéni tas, asicomoenl asl esio-nes v asculares que
dat an de
l
a pr i
mer a i nfancia,puede quedar i mper fecto el desar r
ol l
o de l as f a-cultades
i
nt electuales, y en est e caso l os ent er-rnosson apat i
cosyr cgañoncs, apr enden
condi fi
cultad y t ienenelcar acterhurañoyr etraido.Sil ddr›l
enr i
a v ascular o car dlaca se
ad
quier e en edadmasav anzada, noes r aro obser var t r
ast ornos del car
acter.
Las mol estias f isi
cas der i
vadas de su di snea,edemas y obl i
gada i nmov ll
idad,
j
unt o al
mi edoque suponesaber se enf ermo deunor ganot anv i
-t alcomo es elcor azon,
l
osacongoj an
y desal ien-tan.Lossuj etos que padecen v al
vulopatlas ni tra-tes pr openden a
l
os
estados mel ancol i
cos; l osaorti
cos, masal aexcit
abi l
idad.
Enl a r estricci on hi drosal
ina ex cesiv a, Schemm ha descr ito un si ndr ome
psiqui co con
desor ienta-ci onenelespaci oyt i
empo,cef alea gr avativd, v ér
-t i
gos e i ntensa
adinami a que
remi te al hi dratar a1paci enteyadmi nistr
ar l
esodioypot asio.

En l a gr an i nsuf i
ciencia car dl
aca, no es r arauna v er
dadera psicosis ( del
ir
io
asistoli
co, de Regi s) ;rev
istelaf ormadeunaconf usion ment alsubagu-da, con
delir
io
oniri
co al ucinator i
o. Es de malpr onosti
co. Se at ri
buye a l a estasis v enosa
cere-br al
y a t r
astornos met aboli
cos, por l a anox i
a del acéluld nerv i
osa.
Las / ofii
ns / nt r
ñgei i
us, cz dcci i
, despeit adas porl os pr opios médi cos, no
const i
tuyen
rarezas. Si nat ender al est ado emoci onal o a l a const i
tuci
ñndc l os
pacientes que l os
escuchan, ci ertos médi -cos no mi densus pal abr as, ni consi deran l osma-l es
que pueden
acarrear empl eando ex pr
esioneso asumi endo act
itudes que i mpresionan
vi
v a-ment e al
paciente, y a baj o i ntensa t ension ner -vi
osa. « Pcrcibo un di scr
eto sopl o en
l
a punt a
desu cor azon» .« Tiene ust ed un pequeño r efuerz odel segundo t ono».« Noto
l
a pr esencia
dé eXt ta-slstoles».« Su pr esi
onest aalgoaument ada» .Aun-que añadan l uego que
no hay
gravedad al gunay que no cor re ni ngun pel igro, el paci ente pi ensaque
padece una
afeccion car diaca seria que elmédico busca at enuar pard no alarmarl
o. Y
sila
medi cacion prescr
it
a contiene toni
cos cardi
acos,
o si el r égi
men recomendado
l
e i mpi de
real
izarcualqui
er esf uerzo fisi
co, el paci
ente encuentr
auna confir
maci on de
su
sospecha y ser a dif
ici
larr
ancarl
e la idea de que r eal
mente «padece del
corazon» .

Tr
ast
ornos neur
ologi
cas

Los si ntomas por par t

e del si stema ner v
iosocentral dependen y a de
al
t eraci
ones
hiperémi cas,ya de est ados anémi cos, y a de pr ocesos embñl i-cos y
hemor r
agicos.
Cabedi sti
ngui
rlostrastornos debidosal esionvascul
ar local ( ar
ter
ioscl
erosis,art
eri
ti
s
de
l
osVd-st s cerebrales)
, si n i nsufici
enci
a ci
rcul
dtori
a, deaquel los (l
os
unicos
que nos ocupar an) que, tr
anscur
ri
endo con v asos sanos, t i
enen su or i
geny
est an
subor di
nados a l a ef ici
enci
a car diovas-cul
ar:

I. Anomal i
as del sueno. La t endencia i nven-cibl
e al sueño se
observa en
l
as car di
opatiascongesti
vas ci
anogenas. El i nsomnio, en l os car -di
opat
as, es,
a
veces, si gno pr emonitori
o deempeor amient o, sobre t odoenl osindi
vi
duosan-
cianos, o
una compl icacion no r ara en ld i nsul
t-ciencia cardiaca. Puedeserelr esul
tado
deunaor -
topnea poco defi
nida, debi
da a i
nsuf
icienci
av ent
ri
cular iz qui
erda,
congesti
on
pasiva pul mo-

nar y a una modi fi

cacion del mecani smo cent raldel sueño. Su r elacion
directa con el
fall
o car dla-co puede demost r
arse por su cor reccion al r es-t
aurarse l a
compensaci on.
En l os car di
opatas nocompensados, son f recuentes l as pesadi l
las an-
SUst iosas a su
vez descncadenant esdeci i
sis di s-
neicasnoct urnas.
2. deja/en. Suele ser t ensiva y cont i
nua enl ascar
diopat
ias congest ivas
cianogenas;
noct urnaenl a ar ter
it
is t empor al deHor t
on, ymat ut
ina enl os hi
pertensos
arterial
es y
jaquecosos, por l acongestion v enosa nocturna. Lasi nt
ensasy par o-x l
sticas
que se
present an en l as endocar dit
is sép-t i
cas puedcn obedecer a pequeñas
hemor ragi asmeni ngeas
consecut ivas a mi croembol ias de l asar ter i
olas meni ngeas.
3. Anomal ias v i
!sti
ales. Los si ntomas v i
sualesse deben a l a mal a
i
rrigaci on de l a
retlna o a i s-quemi a del cor tex occi pital. Se obser van en l at rombosi s
car otidea,
arter it
is t empor al y pr oce-sos escl erosos del si stema v ert
ebr al-basilar ; en
estos
Fllt
im os, sun freci ienf es Ias cr isis r eei irr
en-t esdev i
sionbor rosa bi lat eral
transi tor ia o r educ-ci on v i
sual , acompañadas, en ocasi ones, de f o-t opsi as.
Hoy tl as
consi der a si gnos pr emoni t
oriosdemuer te r epent i
na.
4. Vér tigos. Son det ermi nados por und f alt
adesangr e en el apar ato
vest ibul ar ,y a
sea por unespasmo ( hipertension ar teri
al), por est enosi s del a ar teria ni i
t ri
cia
(a
rferi cibe1er cisis) o f or ' '
Po' -
sionar ter i
al const it
ucional osi ntomat ica.
La i nsuf i
cienci a aor t
ica ( porl a pér dida di asto-lica que si gnifica), l osane
urismas de
l
a aor ta ( porel r etraso que det ermi nan en el f l
uJo de sangr ehaci a el
encéf alo) , el
slndr ome deSt okes- Adams, la i nsuf i
cienci a car diaca ( en l a que el cer ebr o su-
fre l a
mar ea pasi va congest iva debi da a l a l enti-t ud de l a cor ri
ent e) son ot ras
tant as
causas queaument anl ahi st
or i
a mor bida del osv ért
igos.
h. Li pot imi n. $incoy e. Shock o col apso. dont ola l i
potimi a cor no el si ncope
son el
resul tado deun est ado mas o menos dur ader o de i squemi aencef alica, y a
seade causa
cent ral car diaca ov ascul arper i
férica.
La l ipot imi a ( desmay o, v ahl do, desv aneci mi en-t o) consi ste en l a obnubi lacion
de l a
conci enci aconadi nami a, que puede cul minar conI d cdi da dlsuel o.Se obser va
palidez
i
nt ensa, sudaci on r na ypr ofusa, pul so l ent oydébi lyr espiracion super f
i-cial;la
recuper aci on es r api da en segundos o mi -nut os, dej ando unest ado del asi t
ud,
connauseas
yav eces v omi tos. Cuando l a obnubi l
acion men-t al es demasi ado f ugaz , el
cuadr o
car act er lsticodel a lipot i
mi a nol lega a pr oduci rse; ent onces, el

Cardiologia.Angiologia 205
enfermo adv i
erte sol ament e un ecl i
pse ef i
mer ode sus Punci ones ment al
es,
que const ituye
unal aguna en el campo deso conci encia, a l a que seha dadoelnombr e
de« ausencia» .
El si ncope i mplica la pér dida completa de l aconciencia, con cai da del
enferrri
c›;
el pul so yl os r uidos del cor azon f alt
an por compl eto, auncuando en
algunos casosel
regist
ro el ectr
ocar di
o-grafi
co Ter mi
te r econocer al guna act i
v i
dad anor-mal del
corazon,
corno l a f i
bri
laci
on v entr
icular;
de todas maner as, aunque est a acti
vi
dad puedd
ser
ezcepci onalment e obj eti
vada, l a expulsionsistol
ica ventr
icular ha desapar
eci
do,
por l o
queel enf er
mo adqui ere una I nl i
dc- ‹mi n›
'cri
'
cn que
ev oluciona pr ogresi
v ament e hacia l a cianosis al
suspender se el automat ismo respiratori
o. Enest emoment o, escomun obser var a1
enf ermo
franca-ment e amor atado, con sus Punciones cardlacas yr espir
atori
as
suspendi das, abundant e
espuma enl os l abios, desv iaci
on conj ugada de l o5 Oj os yconv ulsiones.
El si ncope
suel e ser pasaj er
o, y elcuat r
o ser l
e can r eii nez ton pr ouder cl
armazon
reanuda su mar cha. De per sisti
r, puede pr ovocarlamuer t
edel paci
ente.
Est os epi sodios no suel en repeti
rse a menudoen el mi smo enf ermo, aunque
a v eces
puedenhacer l
o; ent onces se pr ecisa de l a inser
cion de unmar capdsos
car diaco par a
cont rol.
Ent re l as causas per i{érl
cas de l ipoti
mi n 9' Up 5ktl-ropP.,c.
i t
ure.
m os:

a) Shocl es emoci '

onales. One muchas v eces noguar dan pr oporcion con
l
a magni tud
del i nsul -to y st , quiza, con el est ado psl qui co o anl mi codel suj eto, casi
siempr e
j
ov en y del sexo f eme-nino.
b) Hi persen5lbili
dnddelsenocar oii
ñeo. Oue res-ponde a ex citaciones
mi ni mas ( presion
del cuellodur o del a cami sa, r ascado) con i ntensa v asodil
a-t acion gener al yla
subsi guiente cai da de t ension.
C) Fail
lt
lD{l
!5Itl
Os a6cl dent al
es. De l as r egionespr elar i
ngea, testi
cul ar,
epi gast ri
ca ol as punci onespl eurales odeot r
asser osos.
d) Cambi os de post ura. Al pasar del cl inost a-ti
smo a l a posi ci
on
ortost ati
ca
(sincope post ural
),por f allo de l os mecani smos de r egul acion v aso-mot ora,
como ocur re
en suj etos v egetativ
olabi
-les, escl erosos v ascul ares y enl osgr andes v ar i
co-sos
por
acumul arse l a sangr e en l as pi ernds ali ncor porar se.Soriano yAt mat l
lerTr i
as
senal aron
obnubi l
acion de l a conci encia en f or
md de cr isisen l os suj etos con
trombosi s de l a
vena cdv a su-per ior cuando mant i
enen un r at
o l a cabez a aga-chada haci a
el suel o en
l
a posi cion adopt ada por

206 Semi
ologf
amédi
cayt
écni
caex
plor
ator
ia

l
os campesi nos al cavar la t i
err
a. Est e fenomeno,conoci do como « signo
del azadon» ,
se ex plicapor el aumento br usco de l a estasi
s v enosa ce-rebral
.
e) Av i
nd0res. Enl oscambi os br uscos del a di -recci
on del v uel
o, con
grandes
desplazami ent
osbe l a columna hemat ica que dej an si n irr
igaci
one1cerebro
durante unos
segundos.
) Tbs mi
6Cl0n. Trastui
nos de l a conci enciaque se obser van enl a
fase hi potensi
va
que si gueal osesf
uer
zos del a t os y dur antelamiccion.
YI si
ncopecar
diogeno seseñal
a,asuv
ez:

a) Por p!bril
acion ‹ '
entri
cular, en la insuf
ici
enci
a
cor onaria.
h) Enelhloqueoai ir
iculoveii
lri
cular
.
c) Enlataqm!car di
a par oxisti
'
ca.
d) En el t aponami ent o cardlaco agudo, por he-mopericar
dias.
e) En la est enosis nor ti
ca con angi na be pecl i
o
(sincope deesf uerzo).
En al gunos casos de br adi
cardin si'
nusal ex-
fremn.
En el infar
to Ie mi ocardio y aun en si mplescri
sisangi
nosas.

El col apso o shock es un cuadr o gr av e que sei nstaur a a causa de una

pérdida
progresi va delv ol umen ci rculator
io, y a sea por hemor r
agia opor pér dida
de pl asma,
como sucede en l as que-madur as ex tensas ( l
a di smi nucion dc l a pr esion
oncot i
ca
determi ne l a pér di
da de l iquidos r es-ponsabl es del a hemoconcent r
aciñny,
per consi -
guiente, del v olumen ci r
culatori
o). Se obser vat ambi én enl a deshidratacion
(pérdida de
agua) ehi posal emi a (pérdi
da deel ectroli
tos).
La hi povolemi a ocasi ona l a di smi nucion delr etorno v enoso alcosaz on, con
reducci on del
vo-lumen mi nuto y cai da de l a t ension ar ter
ial,l ocual da l ugar a una
hipoxia
hlsti
ca gener alizadaque al tera l a per meabi l
idad capi l
ar y aument a lapér dida
de l lqui dos
y pr oteinas pl asmat icas, quei ncrement an l ahi povolemi a.
El cuadr o cl lni co del col apso se car acteri
zapor l a hi potensi
on ex tr
ema
con pul so
fi
lif
orme ei mper cept i
ble,taquipnea yQue/ eshi pocratica, conl a pi el f r
i'
a ( con
sudaci on
pegajosa car act eristi
ca)de col or gr i
saceo ci anotica por v asoconstr
iccion.El
enfermo,
primer o i nquieto, cae en un est adodeapat i
a ei ndiferencia que conduce al
comd con
arrefl
exi a t endinosa ei ncontinencia deesf interes.La ol iguria es const ant
e, y l a
anuria
es un si gnodemal pronosti
co.

observan con r elati

va f
recuenci
a, y es posi bl
e l aconfusi
on diagnosti
ca con
l
a
epil
epsia esenci al.Se admi t
e quel a anox i
a cerebral obra como est i
-mulo
i
rri
tati
vo
convulsi
onante.
7. Sindr
ome de Mor pngai
-Adams-
diodes. Sedesi gna con cst e nombre
todo t r
astor
no
del r i
t-mo car dl
dCo CPUC Gomi enzd y t ermina abr upta-ment
e y
causa una
i
nterrupci
on t al de l a circul
a-ci
on que or i
gina una i squemia cer ebr
al
mas omenos
compl et a. Se ha señal ado en el bl oqueo aur icul ovent ri
cul ar compl eto
(Mor gagni descr i-
bio mi nuci osament e en 1765 el si ndr ome de
«sincope con pul so l ento»), f ibril
acion aur i
cularpasaj era y t aqui cardia
par ox istlca
(sicé si nes si n -dr ome, de l osautoresi ngl eses) .
De Boer ha señal ado que l a cr i
sis puede sert an brev e que los
present es no se
ddn cuent ay t an sol o el médi co que pr este at enci on puedeobser var la; v e
ent oncesl a
mi rada f ij
ay pal idezal -ternando con r ubor . El paci ente, a v eces, per cibe
cent el l
eos,
suf re v ér t
igo y sensaci ones ex trañas.En el at aque gr ave, pr esent a una
pal i
dez ca-
dav ér ica, puede despl omar sc subi t
aNlcHt c y su-f rir conv ulsi ones gener alizadas.
La
respi raci .run « ehace est ertorosa yapar ece i ncont i
nencia deor inay heces. Los
ataques
pur eden. pr esent ar se si lodev ez en cuando osuceder se con f r
ecuenci a
(est ado
demal ).
En l as cr isis desencadenadas por un bl oqueocompl eto se puede auscul tar
el l atido
aur i
cul ar.Sr l a i nterrupci on dc l a circulaci on cer ebral dur aunos segundos, no
hay
apenas anomal ias; si esde unos 0 s, hay v értl
gOs; si per siste unos 10s,
i
nconsci encl a, y si dur a mas, cr isi
s conv ul sivasanal ogasal asepi lépticas. La
i
nt er rupci on ci rcula-t oriademasde5mi n esl etal .
8. Hemi plejia. Es una compl icacion gr ave ya menudo t erminal de
muchas
car diopat i
as. Lacausa es una t rombosi s cer ebr al r › t in em bnl n
procedent e de una
aur icul a di stendi da ( estenosi smi tr
al), de unas v eget aci ones vdl vulares
(endo-car di
tis
v eget ant es) o par i
et ales ( infart
o car diacosubendocar di
co) o de un t umor
i
nt racar di aco( mi xoma) .
La par al i
sis puede ser t ot al y con may or f r
e-cuenci a br aquiofacial. Suel e
aiect ar se el
lado de-r e.cho, pt ies l as embnl l
as el igen, en l a may oria del os casos, el
territor io
de l a car ot ida i zqui erda, vaso que cont inua l a di r
ecci on del cay ado, mi en-tras
l
a
car ot i
da der echa l o abor da en angul o r ec-t o. Epi sodi os £ugaces de
hemi pl ejia
transi tor ia seobser van enl asl esi
ones cdr ot i
deas ydel osv asosde! .stster nav erte
Or al
basi lar .

9. Si
ti
Jrot
ne hemipleya-meningi
tis (Pedr
o-Pons,Solé Llenas). Este sindrome
se da en
l
a endocar -di
ti
s l
enta. No se t rata de una meni ngi
ti
s bact e-ri
ana, dada l a
ausenci
a
degérmenes enelfroti
synegat i
vi
dad del hemocul t
ivo, si
no de una r eac-cion
asépti
ca
anal
ogo a l a que pr esent
an ci ert
osrebl
andeci
mientos angi ogenos cer ebr
ales
con re-dcci
on
gl
iov
ascular dev
eci
ndad.

Edema
Con est e t érmino ( del gr iego, oi dema, hi ncha-z on) se desi gna l a
acumul aci on anor mal de
li
qui -doen el espaci o i ntersti
cial'
.Enl os ex tensos, an-t es de su f ormaci on,
exist e
una f ase pr evia der etencion hi drica que se puede demost rar pesan-do al
paci ente;
cuando el exceso de l i
quido i n-t ersti
cial r ebasa el10 % del t otalfi
siologico,
apa-
recenl osedemasv isi
bles.
Clinicament e, se mani fiesta en f orma de unat umef accion l ucali
zada o di f
usa
que dej a
huel l
aper sist
ente ( signo de l a f ovea) a l a pr esion di gi
taly bor ra l os
salientes
anat omi cos, especi alment eenl as par tes con t eji
do cel ular l axo ( escroto, v ul-va,
cara) .
e pr esent a en l a asi stoli
a congest iva y per i-car diti
s adhesi v
a. Comi enz a en
l
as
par t
es decl i
-v es, o sea en l as ex tremidades i nferiores en l osenf er mos
ambul ant es; yen
l
a r egion sacr a y car apost er
ior del musl o en l os encamados, par a as-
cended de maner a
paul atina y al canzar elescr otoy pene, v ulva, pi el del abdomen e i ncluso
todoel
cuer po ( edema gener ali
zado o annsar ca), asicomo l as ser osas v aginal,
testicular
(hidrocel e),per i
toneal ( asciti
s) y pl eural ( hidrOt ofax ). SU di s-posi cion es
simét rica
(except o st elpaci enteguar -da una posi cion f i
ja dur ante un t iempo det ermi-
nado) y de
col or r osado o al go ci anstico en l aspar t
es di stales. Sucl e r cspctar l a car a,
except o
enl a per icardit
is const r i
cti
va o con der rame, en l oscar diacos der echos ( en
quienes l a
falta de or top-

‘
El l i
qui do i ntersti
cial v erdadero es un f i
ltrado pasi vo depl asma que
contiene,
aprox imadament e, l a mi tad de l a pr ot
ei-na pl asmat i
ca del cuer po. Est3
ronfi
nado cn
l
a cst roma del t e
)i
do con) untiv
o. Su Punci on consi ste en nut r
ir el muscul o, e1epiteli
o be
una sol a
capa yr na capa basal de l osorganos epi de-Iia1es po1i estr
ati
fi
cados.
El liqui do i ntercelul
ar es un ul t
raf i
l
t r
ado pr oducido a par ti
rdel ll
qui
do inte
rsti
cial por l a act ividad de una cél ul
a epi tef i
at .Su Puncion es nut ri
r las
sucesi vas
capas de l os or ganos epi teli
alesmul ti
estr
ati
ficados.
Estos dos l i
quidos ex tr
acelul
ares dihieren, por l o t ant
o, por
suor igen, ensucomposi cion ysuPunci on.
Cardiologi a.Angiologfa 207
neales per mite mant enereldecubito dor sal
)yenl a obst r
uct
ion de l a vena cava
super i
or .
 Se di fe-r encia del edema f acidlnefrit
ico enque esci ano-ti
coyseacompana del a
i
ngurgitacion de l as v e-nasy ugulares ex t
ernas.
F.1 edema es bl ando al pr i
ncipio, pero con elt iempo adquier e una may or
consistenci a,
por l aor gani zacion delost ej
i
dosi nf i
l
t r
ados.
l
a apar i
ci on deedemas seencuent r
a f av
oreci-daenl
aspersonasancianascont
eji
dos
fl
accidos.
Las est aci ones cal urosas ev i
denci an l os ede-mas l atent
es, pues el cal or
el
ev a l a
presi
on san-gul nea intracapi
lar.
La pat oqeni a del edema car diogenoescompl ej
a ysuma dev ar
iosfactor
es’
:

1. Aument o be l a pr esi
on hi drost
âtica Tel l ii
nho v eafcndi/or. Es
consecuenci a de l a
estasis v enosar etr
ograda porf all
ocar di
aco. Cuandoex cede al apresion osmot i
ca
sobrev l
ene
e1 paso de f lui
do dlext eri
or y aument o del pl asma i nt
erst
icial
. La
anox i
'acapi l
ar
favorcccl a t r
asudor aci
on.
2. Di smi nucion de l a presion osmot i
ca par f i
iyo-proteinemia pl uswhite.
Esta ul tima
sedebeal aal i
-ment aci
on pobr e en pr oti
dos, a l a insufici
encm hepat ica y a
l
a pér dida
de pr otei nas por l a or i
na,li
quido de edema y der rames pl eural
, per it
onealo
ambos.
3. Aument o de l a super fi
ci
e Tell echo capi lnr . Enr elaci
on con l a
hipervolemi a con
may or super fi
-cie f i
lt
rante. LoS t rabajos de War ren y St ead se-ñal an quc l o
primcro
que se or i
gina enl a i nsufi
-ciencia car di
aca es un t r
ast orno r enal por
anox i
acon
retenciondelcat ionsodi oconelagua cor res-pondiente. Ael l
ose deben el edema,
el
aument ode sangr e ci r
culante y de l a pr esi
on v enosd, y l aest asis deent rada;
l
os
aconteci mi entosse r el
acio-nan en el si gui
ente or den: i nsufi
ciencia cardmca
—› di smi nuci on dc I d Abucui oiii '
enal de agua y

Cabe señal ar que l a f ormaci

on y el imi
nation del l iqui
do
i
nt ersticial esta det erminada, esencialment e, por e1i ego de l apr
esion hid
rostatica del pl asma y de l a presion osmot i
ca de l asproteinas plasmaticas.
La pr esion
osmot ica de l os er rstaloi
des
no af ecta e1 equi l
i
brio de l a par ed capi l
ar, por ser anal oga enamJnns
l
ados cJebi dr›
a r j
lie est a m embr ana per mi t
e l ibremgnrg su paso. Las pr esi
ones
hidrostat i
ca y
coloidosmot i
ca son baj asy ,
ademas,sencut r
alizai
iii iut
uument a.
En l a r ama ar ter
ial del capilar, se pr oduce un desequi l
ibri
oa f avor de l a
presion
hidrostat i
ca ( 30 cm de HCO) sobr e la os-mot i
ca ( t
5 cm HCO) , con ct
resultado de una
presion de f i
l
tra-cionde15cm HCO; enl a rama v enosa del capil
ar,l
apresi
on hi
drostat i
ca es de 2, l a osmot ica, de 25, con una pr esi
on de
resorcion de 23cm
HCO. De est
a maner
a, el pl
asma sal
e del capi
l
ara ni
velar
ter
ialyr
evi
ert
e
pore1lado
venoso

208 Semi ol
ogi
amédi cayt écnicaexpl
oratori
a
desodi osodi co —+aument odelv olumen sangul -neo y edema —+ aument o de
l
a pr esion
veno-sa.Abonan est e modo de enf ocar el pr obl
ema l aeficaci
a compr
obada
a di ari
o de
l
os r egimenesexentosdesal ydel osdi
uréti
cossalurét
lcOs
4. Secreci
on inadecuada de ADH ( faci
l
ita la r e-sorci
on de agua en l os
tubulos
distal
es) y de n/ -dos/ eroan, por l a ex t
rdvasaci
on del lquidos a par
tirdel
espacio
i
nt r
avascular. Este hi per
aldost eroni
s-mo secundar io t lende a compensar l a
pérdida de
"sodioyv olumenintr
avascular.

Fiebr e. Caquexi a
La[ lehre esunsi gnofr ecuente enl ai nsuf i
cien-cia car di
aca congesti
va. El
mot ivo
reside en l aproduccion de t r
ombosi s v enosas, émbol os e i n-fart
os y f ocos
sépt icos
pulmonar es, necr osi
s he-pat ica cent r
ol obuli
ll
arconsecut i
v a a unaument oagudo
de l a
congest ion pasi va, fal
ta de i nacti
vaci on por par te del hi gado de al gunas
hor monas
ester oideas pi rogenas, et c.Ld f i
ebre esel evada yconst ante enl a endocar diti
s y
per i
car diti
s agudassépt icas, reumat i
cas, t uberculosas oi nespeci f
icasy eneli nfar
to
de
mi ocar dio, enque suel e apar e-ceral as12- 18hdel acr isis dol orosa, conunma-
xii
iic› de
3* -39 ° C haci a cl segundo o t er cer di a, para desapar ecer en una semana.
Muchas
veces,l a f i
ebr e t r
aduce una compl icaci on pul monar ( i
n-f art
o, neumonl as) o
de ot ra
i
ndol e ( fl
ebiti
s). Esi mpor tance practicar hemocul ti
v os en t odo car -diopata
(sobr e t odo
valv ular)f ebri
l
, par a descu-br ir
,deest afor ma, I
dendocar ditis mal i
gna l enta.
La caquex i
a car di
aca es unsi ndr
ome de et iol
o-gia mul ti
ple, con l a hi pnxi
a
remi t sr
c.or na causapr inci
pal.
bev aloranl ossigu1entes acl or
es.'

1. Reduccional ela/ ayesi

n. Yasea porl aanor e-xi
a, por v ol
untad del
paciente
para r educir el agobi odigest
ivo posprandial, oy atr
ogena.
2. Ahsorcion i uf esmen/Je r i
eaie. Sobr e t ododel as grasas y ami noaci
dr ›
s,
nr›
n
pérdida de pr otei-nas por aument o de pr esion en el i nt
eri
or de l os
l
infati
cos
mesent éri
cos, conf il
traci
on ex cesiva delas pr oteinas desde l a li
nfa al li
quido
i
ntersti
cialde l a submucosa y desde ést e a l a l uz del tr
dctogastr
oint
esti
nal.
3. Anment o be l a a t ivi
dad mct abolicñ. Por l ademanda met aboli
ca
excesiva por
parte de l os muscul os r espir
ator
ios ( disnea), mi ocar
dio y si s-tema
hemat opoyéti
co ( hipe
r
plasi
a er
it
roi
de)
, l
afi
ebr
e (
elaument
o de 1“
Cloel
eva enun7"
ñ)y

l
a hi peracti
vidad del si stema ner v i
oso simpati
co( sudacion f aci
l, t
aqui
cardia,
constr
iccion
venosa con mal a irri
gacion cut
anea y r enal, et
c.) con al
tas
concentraciones de
noradrenali
na en el pl
asma.
4. Pérdida anor mal de pr âti
dos. Por el riñon, t
ubo di gest
ivo o de l a
aspir
acion
de der ramespl euraloper i
toneal.
ñ. At r
i!
o'n (nrmncol apl n Digi
tal
, cliuret
icos( pérdi
da de el ectr
oli
tos
y
vi
taminas hi drosolu-b1es) ,
opiaceos, etc.

Aell
u sc anade elinsomnio porl
a disnea yl aangust
ia pr
opi
a de qui
en se
sabe enf
ermo
de unorganot
ani
mportant
e comoesel
cor azon.

Trast ornos del afonacion

La par al
isis de un r ecurrente, y a sea del i z-qui er
do ( aneuri
sma delar co
aor ti
coo
aor ti
ti
s, es-t enosi
s mi tr
dl, per icardi
tis con der rame, per sis-tencia del
conduct o
arterioso cuando hay unagr an di l
atacion de l a pul monar , etc.
) o del
der e-cho
(aneur isma de l a subcl av i
a o de l a car oti
dapr i
mitiva derecha) es causa de
ronquer a o
de v owbi 'tonal, que r esul t
a de l a pr oducci on simul taneade dos t onos, come
si el
paci ente t uviera dosl a-ringes. En l os est adios incipientes, se obser va lavow
cldudi cante ( /ocf
in v ote/, de Mandl ), con i m-posi bi
lidad par a sostener durante
unci er t
o
tiem-po un det erminado soni do ( l
a v ocal « a») con unmi smo t i
mbre. A
veces el
bitonal i
smo se not adur antelat os,sinell
asoloex l
ste ronquer a.

Asteni
a
Es un si gno t an f
recuent
e como poco v
alor
a-do.Puedel
l
egarasert
an molesta
comol a
di
snea de esf uer
zo o de decubi to. Se obser va en l as si-gui
entes
ci
rcunstancias:

de Gal lav ar
din ( pal
pit
aci
ones+disnea de esf uer-zo + r eacci
ones dolor
osas
diversas),
siendo l la-mativa por ser mat uti
na e i ndependient
e del es-f uer
zo(f
at i
ga
disarmoni ca);
elenf er
mosel evant
at ant
omascansadocuantomastiempoha perma-neci
do acostado.
Se
encuent r
a me} or a medi daque transcur
re l
a j or
nada, ynohal
la elmomentode
acost ar
se,
pues a par ti
r de l a tarde es emanat ev
ive mas a gust o. Esta curiosa
variedad de
fati
gaespr opia del as per
sonas de pr of
esi
onl
iberal con
gran r esponsabi l
idad y ambi ciones, y que no sa-benono puedenencont r
ar
distr
accion de
suago-bi ant equehacer cot i
diano.
2. Insup! cienci a car di aca i xqui erda. Comosi gnopr ecoz .Aument ansui nt ensi dad
l
adi eta
escasa ypobr e en sodi o y pr oti
dos, l as cur as di ur ét
icas(sobr e t odo
sali
iréti
cr›s) ,la
falt
a de ej ercicio f l
sicopor una cur a de r eposo ex cesiva, l a perturbaci ondel
descansn
nncturno porl a di snea, et c.
3. Escl erosis mi ocâr dica. Con ar r
it
mi a compl e-taporf i
brilacionauri
cul ar osi n
ell
a.La
exper i
en-ci acot idiana conf irma l aut il
i
dad del aspequeñasdosi s de car diotoni cos
(asociadas a di latador escor onari
os y t onicc›s de l 8 f ifr.a mi i.
acular) en l os
sujetos
esclerosos v ascul ares, aun si n si gnos dedef i
cit mi ocar dico. Ya es conoci da
l
a i ntensa
as-tenia post i
n( art o de mi ocardio; per siste meses ya l ami sma cont r
ibuy en el
temor del
enfermo a nue-v as r ecal das, l oscambi os dehabi tosaliment ar i
osylalimi taci onde
su
activi
dad pr ofesi onal .
4. Car diopat ias sépt icas ev oluti
vas. Su meca-ni smo es compl ej o. Fr i
l
a.s de
i
ndol e r eumat ica,si gue l os br otes ev oluti
vos; enl assépt i
cas mal i
g-nas, es
persistente
y pr ogr esi va, y sol o r emi te stl aterapéut i
ca esef icaz.
5. Per icar dit
is const r i
ct i
v a. Junt o con l a anor e-x i
a y di snea de esf uerzo,
conduce de maner apaul at
ina a l a i ncapaci dad total, y at
rogéni ca o
farmacol ogi ca,
causada por l os bloqueador es
§-adrenér gicos ( propr anol ol) ut i
li
z edos en cl t ra-t amiento de l a i nsuf iciencia
coronar i
a
y angi nadepecho.

■ I NSPECCI ON
INSPECCI ONSO TICAGENERAL
Actit
ud( opost ura)
Su v alor es consi derable, pues l os enfermosadopt an, de maner a i nsti
ntiva,
aquella que
hacesumalmasl lcvadero; sise t iene cierto habi to, esposi ble deduci r l a
naturaleza
de ést e por el exa-mendeaquél la.
En l a i nsup!cienci'a car di
aca izquierda (asi comoen l os enfermos di sneicos
cuya
capacidad v i
talesta di sminui
da; como en l os gr andes derramespl eurales,
neumot or ax, asma
bronqui al)
, el enfer-mopr esenta disnea dedecubi t
o, yasea enel i
ns-tante mi smo
de
acostarse, par a desapar ecer al ospocos mi nut
os (disnea de pr i
modecubi t
o),o
demaner a
conti
nua, al i
viandose o cesando con l aposici
on erect a del t ronco y de l a
cabez a con
Cardiologia.Angi ol
ogf a 209
ayuda dedosomasal mohadas ( ortopnea o,me-j or
, cl i
nopnea)
; ot ras v eces,
calma mej or su
 sedde ai re col gando l os pi es al bor de de l a cama osent andose en una
sill
a. Con l a
posi cion er guidasel ogr a aument arl a capaci dad v ital( alf aci l
itarseel j uego
respi rator io
dc ampl iaci on y r etracci ondel t or ax y l a mov il
idad del di af ragma) y di smi-
nuirl a
congest ion pul monar porder ivarl asangr ehaci ael sistemaespl acnico yex tr
emi dades.
Una f or ma especi al de l a di snea de decubi t oes l a t repopnea, que obl i
ga
al enf ermo a
reposaren una posi cl
on r ecost ada, per o no en ot r
a. Sumecani smo se i gnora.
Lo mas
acer tado es supo-nerquecuando elenf ermo secol oca en una pci si
-ci on
desf av or abl e el
cor azon sei ncli
na haci aest el adodi ficult
ando l a ci rcul aci on v enosa pul monarde
retor no y
aument ando l a congest i
on del pul -mon y con el l
a l a di snea; l a or t
opnea
se al ivia o
desapar ece al cl audi car l as cav i
dades der echas ysobr eveni r el f enomeno
conoci do con el
nombr ede t ri
cuspi dizaci on ( insuf i
ci encia t ri
cuspi de f unci o-nal ), ent rando ct
par i
e• •• • •
rerir›do de f also
bienest ar .
Enl a asi stol i
a der echa v alvulopat i
as t ricuspl 3easf alt a l a di snea dedecubi to,
yes
l
lamat ivo elcon-t r
ast e ent r
el a ci anosi s,lai ngur gitacion del asv e-nas cer vicales,
el
i
nt enso edema conasci t
is osi nel la, y el que e1suj et o pueda dor mir echado
i
n-cl uso
sin al mohada. Un si gno muy v alioso dei nsiifi
nienci a t ri
cuspf dea f unci onal
(tri
cuspi diza-ci on)esl aausenci a decr isisdedi snea par ox ist i
canoct ur na odeedema
agudo
depul monenelcur -so de una car diopatia mi tr
al gr av e; el mot ivo esl a
dismi nuci ondel
débi tov ent ri
cul ar der echo.
Enl a per icar diti
sconder rame, elenf ermo t iendea i nclinar se haci a del ante yaun
a t omar
l
as posi -ci ones genupect oral ( signo de l a pl egar ia maho-met ana) ode
Blechmann ( signo
del a al mohada) ,enl aqueelenf ermo per manece conelt roncoso-br elosmusl osy
éstos
fl
exi onados sobr elas pi er-nas, en t anto apoy a l a cabez a en una al mohada.
Ot r
as v eces,
l
o v emos sent ado en una si l
la, conl os br az os cr uz ados sobr e l a cama
sirviendo de
apoy odl acabeza.
En elsi ndr ome de Pi cle ( per icar diti
s ex udat iva +ci rrosi s hepat i
cd at i
pica +
asci tis
recidi vant e conedemas gener alizados o si n el l
os) , el paci ent eacude a l a
consul ta
debi do a1s pr esenci a de unagr anasci t
is deapar ici
on br usca.Seconsi deran ci -
rroticos
hepat icos sien unexar nensuper f
icial nosev aloranl adi snea di scr eta yor topnea,
l
ai ngur -
gitaci ondel asv enas y ugular es y una ci anosi s l a-bi al l ev e. Los anal i
sis
senal an una
escasa al tera-ci onf unci onal hepat ica.
210 Semi ologf a médi cayt écnicaex plorat or ia
En l bs car diopat las conpéni tas ci anâg, enas ( tet ra-logi d de Fdl lot
, at rcsi a dcl a
tri
cuspi de, t ranspose-ci on de l os gr andes v asos) y en l a hi per t
ensi on
pul monar con
def ect o del t abi que i nter vent r
icu-l ar,l os enf ermos combat en l a t endenci a a
l
os f e-
nomenos de desmay o y l a di snea, adopt ando l aposi cionacur rucada o
repl egada [ smat ting,
del osangl osaj ones; posi t
ion acr ouppi e, de l os i r
anceses) ,el cuer po se si tua
mas
prox imo al ni vel de l ospi cs per medi o de l a f lex ion de l as pi emas y de
l
asr odi ll
as,
incur v andose elt r
onco haci a del ant e,de modo que l as r odi l
las t oman
cont act o con el
torax . En est a posi ci
on, se ex pr i
men l os or ganosabdomi nal es i ngur gitados
y se i mpul sa
may orcant i
dad desangr e alcor azonder echo, alt iempoquesei ncrement a l a
resi st enci a
per ifér i
ca,l oquemej or aelv ol umen- mi nutopul monar( conl acon-secuenci a dc una
mej or
oxi genaci ñn dcl a sangr ea niv et de l os pul mones) , y se r educe t ambi én l a
mezcl a
(shunt ) de sangr e v enosa y ar ter i
al. Losenf ermos, alcr ecer, adopt ancada v ez
menosest a
singul arAct itud, simul andn cngerobj ef e›sdelst ie-l o, at ar se l os z apat os, et c., con
el
fi
n de pasari nadv ertidos.
Enl a cr i
si s deangi na de pecho, e1enf ermo, pr e-
so dc una sensaci on de angust ia ex tr eme { s/ i
icoy o ang, ens; angor ani nit)
,
per manece i nmov il
con l amano cr ispada sobr e l a par teal ta delest er non( lvz onadel acor bata)l ugar
donde
ex per iment a eldo-l or opr esi v o. Pr efiere l a posi cion de pi e o sent a-da;ano
serquel a
medi caci oncor onar iodilatado-r a l e pr oduz ca mar eo o mal est ar, se despl oma
sobr eel l
echoo
sehundeenunsi llon.
En el i nfarto al e mi ocnr dio, est a i nqui eto, agi ta-do,si nencont r
arl aposi cion
deseada,
mi ent rasl amano f ricciona o apr ieta l a r egi on pr ecor dial; siex ist e shoal ,y ace
en cama
apat ico e i ndif erent e;lacar a, amenudo, est aest ir
ada conl a nar i
zaf ila-da yoj os
hundi dos ( [
acr es hi pocr at i
ca) ;l d pi el pa-l ida y ci anotica est a r ecubi erta de
sudor
fri
o yv iscoso. La depl etion v enosa esi ntensa, yel pul -so,r api do,hi potenso,
fi
lifor me.
En l os pr ocesos ar ter iales obl iterant es ( ar t
edi os-cl erosis, t romboangi t i
s) ,eldol or
i
squémi co sue-l eagudi zar se porl a noche, i mpi diendo conci l
iarel sueño; se
atenua al go
en l a posi cion decl ive( fav or ece l a est asi s v enosa) ,l o que obl iga a dor -mm
en una
sil
la oenel bor de del a cama conl aspi emas col gando; ot r
as v eces, el
paci ent e per -
manece sent ado con l as r odi l
l
as f lex i
onadas,f rot
andose suav ement e con
l
asmanos el
pieen-f ermo; noes r aro quesel ev ant e r epet i
das v ecespar a v olverse a acost ar
al
apar
ecer de nuev
o e1dol
or.

Faci es
La car aapar ccc abot argada, mas porl amañana en cama ant es de l evant arse,
en l a
per icar di t
iscon der r
ame o const rictiva, est enosi s pul monar gr ave( noesr ar oun
aspect o
cushi ngoi de) yest enosl st r
i-cuspul ea, asi comoenl d medi astinit
is cr oni ca;las
venas
cer vical es est ani ngur gitadas ya v ecesani -madds de l atidos. Todo enf ermo
que al
tender semuest r a ci anosi s f acial dc pr esent aci on r apidaacompañada de
i
ngur gi taci on
de l as v enas delcuel l
o y cabez a es muy sospechoso de padeceruna
per icar di t
is con
der rame o const ri
ctiv a oes-t enosis t r
icuspi dea.
En l os en[ ermos mi t
rales, son l lamat ivas, ade-
mas de un di scr eto abot ar gami ent o, l a ci anosi sde l os l abios y par t
es
distal es, l a
rubi cundez ci a-nñt ica ( difusa o en pl acas) del dc l ii
cj i
ll
dsyl a pa-l i
dez
amar illent a
del r est o de l a car d ( tri
cromi ami tral).
Los v alvul ares aâr ticos t i
enen una pal idez al a-bast ri
na ( cardiacos bl ancos) ,
con
prot rusi on del osgl obosocul aresosi nel los.
En l a l nsuf i'
cienci n aor ti
ca av anzada, l as sacudi -das car otldeas ( bail
e nr terial
)
i
mpr i
men a l a cdbe-z a mov i
mi ent os r i
tniicos{ si pi to beI f ussct )y a t i
-
tuloexcepci onal puedev erse • r r • «o£ltraer seen cada si st
ole [ hi pptis
pupi lar , de
Roch- Landol -
fi
); enl a v ar i
edad si fili
ti
ca dcl ai i
isuficienciaaor -tica{ en[ ermednJ deHodgson)l as
papi lassonmi ot i
-cas ( sitnode LeAden) , ani socor icas o i nsensi bles al a l uz,
con
conser v acion del r efl
ejo de l a acomo-daci on- conv ergenci a( st nodeAr gyll
-
Rober t son) .
Enl a est enosi s nkr ticn st rbrav alv ular
, en r el acionf recuent e con l a hi pe
rcalcemi a
i
diopat ica, se ob-ser va una{ nr/es pecul iar que conf i
ere a est os en-f er mos
un ai r e
fami l
iar ; l a f rente se ha descr i
tocomo l ar ga; or ejas def ormes y mal
i
mpl ant adas;
epicant o y est r
abi smo conv ergent e; mej il
laspesadas, f lacidas, col gant es;
l
abi os
gruesos, conboca ent reabierta; elment on es punt i
agudo a pe-sar de un
retrognat ismo;
l
os di ent es, sobr e t odoenelmax i
ldr super ior, son pequeños ehi popl
asi -cos,
con
ausenci a f recuent e de l os i nci siv
os l ate-rales i nf erl
ores. Se asoci a a r et r
aso
del
desar rol locor por alyment al.
En l as l esi ones t ri
'cus i deas, l a ci anosi s es f re-cuent e y de ci erta
i
nt ensi dad; si
se asoci a a pal i-dez e i cter i
cia l ms paci entes t i
enen t in col or es-peci al,
oli
v aceo, como si est uvieran baj o unal ampar a de mer curio [ acles de
Shat t
uck) . La
pul-saci onv enosd y ugul ari ntensa puede mov ere1l o-bul o de l a or eja e i ncluso
l
a
cabez
a del paci
ent
e(si
g,nobeAl
usset
;venosodeCossi
o).

En l a r n4ocii
rdiii
s r eii
rnñiicn si myle, l l
ama l aatencion l a pal i
dez cér ea,
a
veces con di scr etacianosi sl abi
al ;enl amn/ ig0n l entedaccoud- Osler)
,el col or
blanco
grisaceo o amar il
l
o suci o ( caf é ot éconlecheclar os).
En l a endocar diti
s v al
vular v er ruposa, mal i
gna, abact
er i
émi ca, asoci ada al
l
upus
eritemat oso,cont rasta conl a pal idezf acialelerit
ema nasoma-f ar
,alamaner ade
ant i
faz.
En l a escl er
osis mi ocârdicn ( con ar teri
osclerosisgener ali
zdda e hi pertensi
on
arter i
al o
sin el las) elsuj eto est a pr emat urament e env ejecido. La pi elha per dido su
elast i
cidad;
l
os cabel los bl anqueanyl as ar terias t emporales se di bujan si nuosas. Enl a
nar i
z y
mej ill
as apar ecen r edes de v asos cu-t aneos di latados; es casi const ante l a
anoi il
dli
ct
cor ncal l lamada « arco seni l o ger ontoxon» . Elconj unto i nt
egr a l a
l
lamada ( acres
mi 'ocârdica be

Dur ant e l a cr i
sis de nagi an de pecho, l a { nriesr efleja ansi edad y angust ia,
con
palidez y f rent eper lada de sudor f ri
o. Se obser va esboz ada, enl osdepor ti
st as
enpl eno
esfuer zo, enr elacionconl ainsuf icienci a moment aneo dcl riegocoronai io.
Efl US €nr l oflntins ong, énilns, es f reCi.
ie.
rit
e un
cierto gr ado de empast ami ento, que i nduce apensar en un est ado
ti
mi col ifat
ico, con
epicant o,labio hendi do, mal f
or maci ones dent ari
as, ocul a-r es ( catarat as) y or ejas
simi escas, punt i
agudas ysepar adas. Sihay ci anosis,abul t
anl abi osynar i
z,yel
conj unt o
torna unaspect o pecul iar ( (aci es r ic-goi l
e).Cay l
er ha obser v ado l a asnni aniñn
de de-
fects sept al v entricular y par alisi
s f acial per sis-tente y uni l
at eral ( slndrome
be
Caller ); l a par alisisse l imi t
a a al gunos muscul os del l abio i nfer
ior yl a
asimet ria
solo es v i
sible cuando el ni ño gr i
ta;su causa es oscur a; cabe señdl ar l a
prox imi dad
embr ionar i
a del ar co hi oide yelcor dz on; Cay l
ersugi ere ex plorar el cor azon
en t odo
niño quemuest ra ci erta debi lidad del labioinferiorcii
ancl rigri
ta.
i
n l a car diopat i
a car cinoi de ( tumorar girofil
o i n-test i
ndl + cr i
sis v asomot or as
+
colageni zacionendocar dica con est enosi s t r
icuspi dea y pul mo-nar )lasz onas
afect as porel
sofoco, enespeci allacar a ant erior del cuel lo, conser van un col or r ojoviolaceo
en
forma de pl acas geogr aficas; de serest ofrecuent e, l a pi el de l a car a y
cuel l
o se
vii
el-v e mor ena y apar ecen t elangi ectasias;la mucosal abralapar ececonunl ev e
ti
nte
cianot i
co.
Elsindr ome be Tal a/asu,conobl it
eraci
on del amusculatur
a f acial, exagera l os
reli
ev es
oseos.Re-sal tan la ex cavati
on de l as cav i
dades orbit
ari
as yelhundi miento de
l
oshuesos
propios del a nari
z,
Cardi ol
ogia. Angiol
ogi
a 211
qucdanacst a unaconf i
guracion r ect
il
inea. Noesr arala ex istenci
a de una
acent uada
piorrea o bi enla ausenci a t ot
alde pi ezas dentar
ias, asicomo decat arat
as.El
conjunt o
del aex pr
esion delacaraesr i
gldoyconsti
tuyelaclasi
ca[
acresantoni
ii
n.

CONSTI
TUCI
ON YANOMAI
-I
A$Nt
ORFOLOGI
CAS CONGENI
TASO ADOUI
RIDAS

Sin que podamos habl ar de una dependenci aabsol uta, es i nnegabl e que
ex iste ci erta
relaci onent re el t i
po mor fologi co del suj
eto y l a pr open-si on a det einainadas
car dioangi opat i
as, a l as quci ii
ipi i
me uncur socv uluti
vu pecul i
ai.
Los y icnicos ( segunl a t ipol wgi a be Kr et schmer )propenden a l a hi pertension
arter i
al
const itucio-nal ,cor onari
opat ias, escl erosi s demi ocardio, aor -ti
tisy , en el caso de
adqui rir sl fi
lis, a l ocalizar l ai nf ecci onenl aaor ta.
i
n l os ast e'
nicos ( o l ept osomat icos) , son masf r
ecuent es l asv alvulopatias r e
umat icas,
l
a neur o-si s car di
ovascul ar y l a enf ermedad de Ray naud,que i ncide, casi
siempr e, en
muj eres est igmat i
-zadas v eget at i
v as. Respect o a l ascar di'
opat i
as r eti-mñi /
rns
cabe
señal ar su may or f recuenci a enaquel los i ndi
v i
duos que, ademas de
graci les, son
pel irr
oj os o pal idoamar il
lent os, con i ris par do opar doaz ulado ycabel l
os r ubios,
mi ent ras
que l ospl cnicos, mor enos y con oj os oscur os, par ecenof recermay or
resi stenci a.
La embol i
a post oper at oria se ha señal ado comoespeci al
ment e f recuent e en
el ll
amado
«tipo em-bol i
co de Si tch› . Se t rata de i ndividuos, gener al
-ment e del sex o
mascul ino,
obesos, dnchos deespal das, al go r edondos y achapar rados y de as-
pect o l i
ger ament e
abot ar gado. La muscul at ura est a bi en desar r
ol l
add, sal vo l a par ed
abdomi naly cl
cint uron t oracico. I .as Pi er na. s t i
enen una
cor istitucion masdébi lqueel rest odel cuerpo.
Lee y Thomas 5eñal an el pel igro de l a ubesi -dad comomot i
v o decor azon
adi poso,
escl er osiscor onaria, ar terioscl er osi s gener aliz ada e hi per -tensionart er
ial.
La obesi dad ex t
rema, asoci ada a t rastor nos de l oscambi os gaseosos
(resul tados del a
hipov ent i
-laci r›
n) y f al l
odel cor az on der echo, const i
tuye ell l
amadosi ndromede
Pick
wi cle.
La / nqoecn, si gno de espasmof i
li
a v ascul ar , esf recuent e enper sonas de
facci ones
del icadas, na-r i
z at rlada, con l as al et as pequenas, y cabel l
of ino,li
soy
mor
eno,
j
unt
oa rasgosf
unci
onal
es del
abi
l
idad v
eget
dti
va yf
ati
gagener
al.

212 Semi ologfa médi cayt écnicaex pl

orator i
a
En l os sl ndromes de Down, Mar fan ( aracnodac-t i
lia), Kl i
ppel-Trénauna yNun
ri
ac, son
frecuent es las anomal ias car dlacas congéni tas, con pr edomi -ni o de l as
comuni caciones
i
nt eraur i
cular e i nter-v entricular sobr e la t etr
alogia de bal lot yel com-pl ej
o de
Eisenmenger , sin obser v
ar se casi nuncat ransposi ciones de l os gr andes v asos
ni coar ta-
cionaor ti
ca; elsi ndrome de Tar tan, asu v ez, seasoci a mas a mal f
or maciones
aor t
icas
(dil
ataci onaneur ismat i
ca; coar t
acion del i st mo aor tico) yñ! oc{li
eoc3r dIicocom
pleto
En l a coar tacion aor tica, l a ( aci'
es adopt a, en eladul t
o, unaspect o pl etf
iri
co,
sin
cianosi s,yex i
steun desar rollo despr oporci
onado ent re l os mi em-br os super ior
es
y l os
i
nf eri
or es, y un cont raste, enel t
ipo infanti
l, ent re el colornor mal del a mi -tad
super ior delcuer po yl a ci anosis de l as ex tre-mi dades i nferi
ores, cuy a
demar cacion se
establ e-ce a ni vel del bor de super ior de l a pel vi
s, si gnoque puede poner se
de
mani fiesto col ocando j unt aslasmanosyl ospi esdel enfermo.
Todas l as car di
opat ias que acaecen en l a i n-tanci a, ya sean congéni t
as o
adqui ridas
(reuma-t i
smo) , suel en r etrasar el desar r
ol lo somat ico ypsl quico, conduci endo
en su
grado maxi mo al cnani smo car diaco.

Examen del apiel

Elcardiologo puedeobt ener unnumeroinsos-pechado de datos val
i
osos conel
si
mpl e ex amen
del a pi el, elcual no debe descui darse en ni nguncaso, a pesardelos
i
ncesant es
progresos del ai n-v
est
igaci
on par
acl
i
nica.

COf
OF

Encontr
aste conel ti
nte sonrosado nor
mal
,lapi
el de l
os car
diopat
as puede
ser pal
ida,
ci
anoti
-ca, r
oji
zaoamari
ll
a(i
cter
ici
a):

l. PHl i
dez t en er Hli
!zHdH Ver mineril
e. Sc al soi
-v a en l a car di
ti
s
reumatica
(pal
idez cér ea)
, en l aendocarditi
s mal i
gna l enta ( pali
do ocr aceo)
, enlas
valv
ulopati
as aor t
icas (cardiacos bl ancos, deLasegue) y en l a hiper
tensi
on
maligna o
pali
dadeVol hard.
No debe ol vi
darse queal gunos ni ñosysuj et
osj ovenes de ti
po ast éni
co
muest r
an una
pali
dez seudoanéniica de i nati
z v erdegri
saceo.Casisi em-pr e obedece a una
vasospasti
cidad
neurogena pr o-pia de est os i ndi
vi
duos est i
gmatizados v egetati
-
vos. No son anémi cos, como cr ee e1v ul
go, puespr esentan l ds conjuntiv
as
bien irri
gddas
y son ca-pacesdeenr ojeci
mientossubi t
oscuando porcual -qui er causa ( r
ubor,
verguenza,
dolor, etc.) cesa l acontracci
onv ascularneurodi
stonica desupi el
.
2. Pa/idea generali
zada tr
ansitori
a (por v aso-const r
iccion cutanea
pasajera)
. Es
constante enl al
ipoti
mia ( corr
esponde al cl asico desmay o o v a-hi
do),enel
colapso
(shock) v ascular (ofr
ece enl oslabi
os, punt adelanariz,
bordedel asorejasyde-

ser vaenl apal i

dezdel aanemi a aguda porhemo-r ragi a) y en l as cr isis
hiper tensi vas
(neur fi
genas) , f
eocr omocitoma, etc.
3. Pal i
dezl i
mi tada.Sil oesa unsegment odi s-t al, esmot ivada por unt rast orno
del a
circul aciñnar ter i
al per if
érica, a v eces de nat ur al
eza f unci onalcomo enl a f ase
pal i
da
(precede a l a asf i
cti
ca) delsi ndromedeRay naud oenelf enomeno del« dedo
muer to» de Rei l
(propi o del ossuj etos hi pertensosoangi oneur oticoscon t endenci a al a v asospast i
ci-
dad) ,
etc.En l a t rombof lebit
is,la pi erna edemat o-sa t iene un col or bl anco
car act eristico,
«flegmasi aal ba dol ens» @uer perarum Itll
lb l eg, « pier na de l e-che» ,del os
aut or es
nor teamer i
canos) .
4. Ci anosi s ( color azul de pi el y mucosas) .Cuando es car diñgena,
abar ca t odo el
cuer po, siendo mas pat ente en l as z onas muy v ascul ari-z adas y r ecubi ertas
de pi el
fi
na ( labius, l engua,pomul os, mej il
l
as, l obul o del a or eja, punt a del anar i
z,
ex tremi dad
dist al de l os dedos, l echo un-gueal ); st est a l ocal izada, cabe pensar en
unt ras-
torno de l a ci r
culacion v enosa de r et orno porocl usi on ( f
lebiti
s) o
compr esi on
ex trl
nseca delv aso,si n olvidan que t ambi én es posi ble port ras-t uiii
us
vasoi nut‹nes
(faSC ct sfict rod [ si
gue d l d \ °t
11-da]del sindr omedeRay naud) .
En l a| l
ebi tis azul , se t rata de una obl iteracionmasi v a de t odos l os t r
oncos
venosos
de desv i
a-ci on de l a ext remi dad, i ncluso l os super f
iciales,bl oqueando por
compl eto el
retor no del a sangr ealcor azon; conduce a l agangr ena i squémi ca ma-si va
[l
« ymasi a
cer uleadol ens.
5. Cul orHcién r oJi
zñ. Sc ei i
euciitia ci il a hi per-t ensi on pl etorica ( o r ojd,
de
Vol har d) y en l a delsl ndr ome de Cushi ng y el r ojo ci anot i
co ( eritro-
cianosi s)enl os
escl er osos br oncopul monar esconpol ici
temi a secundar i
a ei nsuf iciencia car diaca.
6. I
ct ericia ( color amar illo de l a pi el). No esr ara enl ascar diopat i
as. Su
pat ogeni a
escompl eja;l esion del a cél ul
a hepat i
ca porl a anox i
a ect asica;pr ocesos
i
nfar
ticos del
pul
mon o del hi gado conliber
aci
on de bi
l
irr
ubi
na no conj
ugada; hepat
it
is
vf
ri
ca o
medicamentosa f
avoreci
da por la est
asi
s

cardi
ogena anoxica, et
c.Siseasoci
a pal
i
dezeicte-r
ici
a, mot
iva el t
inte ol
ivaceo,
como
st estuvier
abajo una l ampar
a de mcr cur
io, propi
o de l as v alvul
opati
as
tr
icuspi
deas,
descri
toporShat
tuck.

Nl
ani[
est
aci
oneshemorrâgi
cas. Lr
it
eil
l
D5.
NOdul
0S. Ulcer
aS. Cangrena

Las pr imer as pueden sci punt i

f ormes ( petc-qui as), de Kor ma l ineal
(vibices) o
en sabana( equimosi s). Seobser v anenl acar di
tis r eumatica,enl aendocar di
t i
s
mal i
gna
l
ent a, en l a ende› cardi-Us t i
po Li bman- Sacks y en l a hi pertension ar te-rial.
En est a
ultima, su apar i
cion espont anea opr ovocada ( pr ueba dell azo) essi gno
negat ivo encuant o
al pr onostico, pues señal a f ragilidad ca-pi l
ar.
Los mi neros acompañan con f recuencia a l acar dit
is r eumat ica act i
va.
Algunos, como el
nu-doso y el exudat ivo mul tiforme, son i nespecifi
-cos; ot fos, como el anul ar,
ti
enen
relaciñn cons-t ante y di recta con l a f iebre r eumat i
ca. Cabeseñal arque
algunos de
est os er it
emas sonde or i
-gen medi cament oso ( eritema ur t
icari
ado o pur -
pur ico por l a
qui nidina), si ncil
v ‹
rl
ar r }
ue una mi s-ma causa t oxica o medi cament osa es
capaz de
mot ivar, a l a v ez, acci dent es cut aneos y t ras-t or
nos car diacos como
l
a
i
nt ox icacion ox i
carbo-nadd.
La pr esencia de nodul os ct i
tâneos es f recuent een l a car dit
is r eumat i
ca
(nodul os I e Me
met ) y enl a endocar ditis mal igna l enta ( nodulos de t 9sler).I.os pr ime
rms . se
encuent r
an en un 10 % cf c Iascasos. Son pequeños, al go dol orosos, de
consi s-t encia
dur a yel asti
ca, ei mplant ados casisi empr esobr e el t ejido conj untivo f ibroso de
l
as
aponeu-r osis, tendones y f asci as.Asi ent
an conf r
ecuenci aen el codo, r odilla,
j
unt o al
tendon de Aqui les yepi cr aneo. Pueden ser f ugaces r › de r nay or dur a-ci
on.
FI nods/ o(opanadi zo) be €? s/ eres una pequeña
formaci on del t amaño de un gr ano de mi )o o deuna cabez a deal fi
l
er ,
queapar ece de
modo subi -to en el pul pej o de l os dedos de l a mano, conmenor
frecuenci a en l os
dedos del pi e, y sobr el as emi ncnci as t enai u l ii
potenar . El dol or que
producees
bruscoyv iv
o( aveceselpaci ente cr eeque se ha pi nchado i nadv erti
dament e con
una
aguj a), mani festandose a l a i nspecci
on por unapapul a muy dol orosa a l a
presi on, de
aspect o r o-sado y r odeada de un hal o l i
geramente pal i
do.Cuando est a
formaci on embol i
ca
es de may orextensi
on r eci
be el nombr e de y /r
im Ie Hef or?,y
Car diologia.Angiologi
a 213
evol uciona ent onces con v eslculas en l a super fi
-ci
e de cont enido liqui
do.
For l o
comun, dur a cf c2 6di asyrar
av ezmas
Las l esiones necr oti
cas del a pi el
, consecut
ivds ai squemias de or i
gen
arterlti
co o
embol i
co, sonposi blesenlascardiopatl
as sépti
cas.

Ya se han Jesr ri
to! os r ar arreristi
cas del ede-ma que apar ece enl a
i
nsuf i
ci encia
car diaca con-gest iv a; a cont i
nuaci on v amos a ocupar nos del edema mot i
vado
por un
trastor no enl as ci rcul a-ci ones v enosa y l i
nfatica de r etorno y del l ipe-dema.
Eledema deoncenv enoso seobser va enl aobs-t raccion mecani co, en l a
trombof l
ebiti
s y en
lasv ar i
ces esenci ales. En l a ocl usion v enosa, y a seapor causa cx tr
inscca
(compr esisn
tumor al) o porun t tombo or gani zado si n component e i nf lama-t orio
(fl
ebot rombosi s)
, es un
edema f r
io al t act o, que dej d huel la ( fovea) al a pr esi on di gi t
al, de unt inte
az ulado
(mas en l as par tes di stal
es) y condi latacion de t odas l as v enas de l a
red. Su
distri-hr !
r i
Anyes r ecianal ( en unmi embr o; enl a cabez a,cuel l
o, par te super ior
del
térdx y ext rer
ñidadessuper ior
es [ edema en escl av
ina], en l a compr e-si ondel a
venacav a
super ior ;enlaspiernas, enl adel a v ena cav a i nferior, etc.)yseacumul a enl aspar tes
decl i
v es, par adismi nui r al gol ev
ant ando elmi embr o. Con frecuenci a, est e
edema
ex peri-ment a not abl es di ferenci
as de unoa ot ro di a, si nque se apr ecie
modi ficacion
alguna en l a pr esi ñnv enosa; i ndudabl ement e, t al f enomeno t iene r e-l acioncon
l
aact uaci on
deot rosf actoresdeor densecundar i
o.
En l a t r
ombof l
ebitis, el edema es i nfl
amat oriocomo r eacci on de l os t eji
dos
frente al
trombosépt i
co. Es cal iente ( hay aument o de l a t emper a-tura l ocdl )dol oroso y
deuncol or
bldnco br il
l
antecar act eristico ( f
legmasi a al ba dol eus puer oer er iiin).t o se
l
ocal i
z a
en l os punt os decl ines, si no al lidonde ex iste l a t rombosi s v enosa,si endo
propor -
cional a su i nt ensi dad. No se r educe l ev ant
andol a ex t
remi dad r nconel
reposoencama,
sinoqueaument a con l a i nmov i
li
dad, y a que el r etardoci rcul
at ori
o f av orece y
ex ti
ende
l
a t rombosi s. Alor gani zarse elcoagul o, secr ea una di f
icultad per -manent e
par a el
desagii
e v enoso; por t al mot
ivo,eledema posfl
ebi
ti
co se reduce poco en
decubit
oycasi
nodejahuell
aal apresi
on.
En l as v ar
ices eseH£l al
es ( suel
en afectar unapier
na)
, el edema es
fr
io y
depresi
ble, y conserva

214 Semi ol ogf a médi cayt écnicaex plorat ori

a
l
a huel l
a del a pr esion dact il
ar .Aument a est andodepi ey env erano( e1cal or
fav or ecel a
est asi sv enosa y l a t r asudor acion capi lar), par a di smi nuircon l a mar cha y
en el
decubi t
o dor sal con elmi embro l evantado, se v enl as v enas mds o me-nos
dilatadas
(var i
ces) y , en ocasi ones, pequeñasul cer as sobr e el mal éolo t i
bml ,r odeadas
de unagr an
zonadecambi os t roficoscut aneos.
Enl at romboang, it
isobl iterant e, eledema bl andoydepr esible i nfi
ltr
a el dor sodeldi e
sin
signsal gunode r eacci on i nflamat oria. Av eces, t orna una col o-
racionl ivida.Esdebi do t ant oal apr esenciadepe-queñas ul ceraciones, como a l a
act i
t ud
adopt adapor el paci ent e con f i
nali
dad ant i
algica ( piernascol gando del bor de
del a
cama) . Cabe consi der ar-l o, portant o,como unedema post ural .
Al f l
'
H[ edema es un edema dur o, pal i
do, f rl
o yque no dej a huel l
a a l a
presi on
digital , mot ivadoporl aest asi sli
nfatica. Apar ece r ecubi erto deunapi elseca queno
se
ulcer a, per ost pr esent a abun-dant es br ot es del i
nf angl ti
s aguda ( eri
si pel
a r ecu-
rrent e) .
Suel e af ectar a una ext r
emi dad i nf eri
or,rarav ezaambasyal osgeni tal
es.El
mi embr o, al
princi pio, aument a dev ol umensi nper dersu f or-ma ci lindr i
ca, per oalproduci r
se l a
i
nf il
t racion del a der mi s y t ej
ido cel ular subcut aneo, se def or-magr oserament e
(elef ant i
as.isof ibredema) . Exi s-te una f orma congeni tofami lmr,descr i
ta pr imer o
port onne
(1891)yl uegoporMi lroi ybei ge.
El l ipedema ( All
en yHi nes, 1940) r esul t
a del asobr ecarga adi posa del as
pier nasyedema
ortos-t atico,sol oseobser v a enmuj eres,yesbi l
ater
al yno r educi ble con el decubi to.
No
causa mol estiaal guna. La pi el que r ecubre l as pi ernas es de as-pect o
nor mal ,a
difer enci a del l infedema, con elquesepuede conf undi r, enelcualapar eceseca y
con
l
esi ones f oli
cul ares o l infangiticas. Cuandot or
na un t inte ci anotico, se habl a
de
l
ipeder na er i-trocianoi de’ .

Examenvisual
del
amano
Complet
a e1examen del
a pi
el yapoi
ta dat
os

'
El l ipedema r
esponde a una especi
al «
laxi
tud» del t
eji
docel
ular
subcutaneo que
favor
ece el deposito en el mi
smo de l agr
asa y f lui
dos, a menos que
una pr esion
exteri
or di fi
culte talext
ravasaci
on. Se obser v
a, asi, que el pi e de est as
muj er
es, en
Ios c. asns nn que est a gr an parte excl cha compr i
mido dentr
o dclzapato,
se
encuentra libre de la invasion li
pidoacuosa, l
a cualcomienza por enci
ma del
borde del
calzado; se obser van tam-bi én los buenos r esul
tados de l as medias de
goma ode l as
ven-das el asti
cas muyajustadas.

En l as car diopat ias congéni tas, suel en hal larseanomal ias enl ossur cos del as
manosy
cnl a f or-mayl ongi tud del osdedos, enespeci alelpul gar, yenlasci anogenas, dedos
en
pal i
ll
ode t amboryuñasencr istalde r el
oj.
El col or y t emper atura de l a pi el or ientan so-br e el f all
o car di aco y
per i
férico
tant o como l at or na del pul soydel apr esionar teri
al.
Enl ai nsuf i
cieuct a aguda port i
rotoxicosis,la manoest e cal iente; en l a cs/ raosi‹
mi !tr
n1, f ra, y en elr orpulmonal e 6r Onl'co, cal i
ente. Una mano pal ida yca-
l
ient e
que enelcur sode una enf ermedad se t or-na ci anotica, f ria yhumeda señal a
con cer teza
el (all
obel vcircul aci on per l ericn.
En l a endocar ditis mal i
gna l eut a, l a mano suel eapar ecer pal i
da por l a
anemi a, con
hipocr at ismodi gitalosi nél ,y uñasen v idri
o de r eloj, nodul os( o panadi z os) de
Ost er ,
hemor ragi as punt iformessubungueal es y « manchas de Janeway »; consi s-t entes
en unos
pequeños el ement os macul ososde col or r osado v ivo, de 2- 4 mm de
diamet ro, que asi ent an
prefer en.tement e en l a r egion pal -mar ( y pl antar); suel en ser mul tiples ( el
nodul o
deOsl erescasisi empr e uni co)ynoduel encuan-dose ej er ce pr esion sobr e el los;
cabc
sel i
alai quenoes r aroobser varl
as enel cur sode l asendocar -diti
s agudas sépt i
cas,
si
bien ent onces son masamenudodet ipohemor ragico.
Enl ai nsu( i
cienci’
acor ov ari
a ei nfartode mi ocar dio,puede encont r
arse l a di st rofi
a
refleja de l a ex tre-mi dad super ior, de pat ron pol imor fo. Puede seruni lateral
o
bilateral y consi ste en uncuadr o do-l oroso del hombr o ( ti
po per iartr
itis)
asoci ado a
trastor nos t roficos del a mano.Suel e apar ecer enbr eve pl az oynoesr ar oque
conduz ca al a
i
mpo-t enci a f unci onal .
has adel ante, alocupar nos del a ex plor aciondel si stema v ascul ar per i
férico,
i
nsi stiremos
ene1 enomz no del‹ :ledo muer t
o, de Cei l, pr opio del ossuj etos hi pertensos o
angi one
urot i
cos con t en-denci a a l a v asospast icidad, y sobr e el aspect ode l a
mano en l a
acr ocianosi s, er it
romel algia yenf ermedades de Ray naud y Buer ger,r espect i-
Val TlCl ltC.
I
NSPECCI
ON DELAREGI
ONPRECORDI
AL

Se r eali
za a cont i
nuaci
on de l a i
nspeccion so-mat
ica general
. i '
onedc
manifi
esto las
anomaliasestat
icas o di ndi
nicas en i el
ati
on con pr ucesuscar
dioar
teri
ales.
Preci
sa
buenas condi ciones deluz y que el sujet
o moti
vo de ex amen se haya

desnudado de ci ntura par a ar ri

ba. La posi cionqueést eadopt e depende de
l
as
conv eni enci as del a expl oraci on y de su est ado. Gener al ment e, sedi spone de
pie o
sent ado, con el t or ax er guido.En l os casos gr av es y con gr an di snea,
preci samov erlo
poco y aun apr ov echar par a l a i nspec-ci on el decubi to espont aneament e
adopt ado porel
paci ent e.
El t orax nor mal ment e conf igurado essi mét ri
-coyenl ossuet os j ñv enes y
del gados se
per cibesobr e t odo una pul saci onal aaltura del Vespaci oi nter costal ( l
i
ne‹ q
medi ocl avicularizquierdo) , quecor responde ali mpact o del a masa car dlaca enl a
par ed
dur ant el asistole ( l
atidocar diaco) .
Las def ormaciones patologi cas del t or ax ( ci-foscol i
osi s, l ordosis, pect us
ex cav alum,
etc. ), st sonacent uadas, pueden or l
ginar una car diopat i
a, de-bi doal os
trast or nosque
suel enacar rearenl aci rcul aci on menor y en e1 f unci onami ent o mi smodel
cor azon.
Enl os ni ños, enqui enesel pr oceso deosi fi
ca-ci onnor maldel ascost il
las aun no
ha
termi nado,un cr ecimi ento acent uado del cor azon o un de-r rame per icardico
abundant e
suel en abombar l dr egi onpr ecor di
al ydeformarel torax.
En l a ¿er mi rd/i/s nJ/ ic / v
n cabe obser var,j imi na l a r et raccion si stol
ica
del a
punt a odev ari
oses-paci osi ntercost ales al av ez,lallamada r espi r
aci oncr oz odo de
Weacñeânc#. Un mov imient o i nspira-tOrlo ampl io haci a del ante ex cluy e l a
per icar di ti
s
adhesi va, pcr onouna per i
car ditisex udati
va.
Enl a i nsu(ici
encia t r i
cuspi de, l a i nspeccion de l ar egion pr ecor dial per mite
apr eci ar el
(enomeno debñsct i
ln, de Dr essler; signo r ar o per o car acterist i
-co, consi stente
enl a
propul si on ant eriordel a r e-gi on est ernal i nferior der echa, por l a ex pansi on
sist olica
del hi gado, al mi smo t i
empo que l a de-pr esion si stoli
ca pr ecor di al. Se
obser va bi en
desdel ospies del a cama conel enf
ermo endecubi-todorsalybuenaluz .
Eneladul to,l
osaneurismasdel aaonansrenden-t
e,cv›ndoonone t orñcicn (fi
g.3-
ñ)
/£!0kSn
extef l
mf i-z ar
se al cor r
oer los t ej
idos que l os r odean, inclu-yendo las
estructuras
oseas, cost i
l
las y est er
non,como una masa r edondeada que pul sa yexpande
sincronicament e
conl asistolecardi
aca’
.

9La exy nnsi'ân (movi

mi ento de l ati
do en t odos l os senti
dos)dif
erenci
a el
/nri
do de un
tumor ady acent
e a un t r
onco ar t
eri
alpulsat
il del propi
o de un aneur isma.
El pr i
mer o
se r ealiz
a enuna sol a di r
ecci
on; elsegundo, ent odos senti
dos. Laexpansi
onse
aprecia
con f acalidad t omandol a mask r nn l inr n masdedosde una o ambas
manos( de acuer do
conel t amaño del aneur i
s-ma) per ci
biendo que l os dedos se separ an en
cada l atido,
cual-quieraque sea el senti
doescogi
do.
Cardiol
ogi a.Angiol
ogia 215

Lati
dot ransmi
ti
da Expai
Jsidi aneur
isméti
ca
Fig. 3- 5. Los tumor
es pulsat
il
es t r
ansmi
ten l us i
m-pul sos de un v aso
vecino
careciendo de pulso pr
opi
o.Losaneuri
smasart
erial
essonexpandibl
es yt
ienen pul
-
sopr opio.

Como anomal ias de l as par tes bl andas ci tare-mos l agy necomast ia ( porla
torna de
digital) que seda en anci anos con déf i
cit r el
at ivo de hor monasandr ogénicas
(reforzado
porl a act i
vi
dad est r ogé-nica del agl i
con digitali
co) ;l a y oli
teli
n ( pezones
super numerarios),f recuente en l as car di
opatiascongéni tas ( se obser va en un
5 % de
sujetos sa-nos) ;l a ci rculacion v enosa col ateral l ater
otoraci-c», en J‹ a f rom
host s de
la v ena cav a super ior, y I adilat
acion de l as ar teri
as super fi
ciales, mas
acen-t uada
en l a r egion i nterescapul ar est ando elenf ermo inclinado haci a del ante
con l os
brazoscol gando ( mani obra be Campbel l Suzman) , en lacoar t
acionaor t
ica.
La i nspecci'
ondel a%sasopr nsieron/ yJel v r eg,ionepigâstri
ca pueden r evel
ar
l
at i
dos
sistoli
cos, f aci -l
es de r onfir
mar por pal pacion. En l a prir
n.era,guar dan
relacion
conpr ocesos aor t
icos, como ec-t asia, coar taci on (t
raduce l a ex pdnsion
si
stolicadela
dil
atacion pr eest
enoti
ca),yse v enmejorenl as personas de habi t
o picni
co,
dir
igiendo la
ca-bez a haci a atras en espi
raci
on forzada (el
eva elcor
azonygrandes v
asos)
.
Las pul saciones epi gast
ri
cas obedecenav ari
ascausas f aci
l
esde compr obar
combi nando l a
vi
stayel tactoconel enf
ermoendecubit
odorsal:

1. En l a hi peract
ivi
dad cardi
aca (asteni
a neu-r ocir
culat
ori
a, hi perti
roi
dismo,
cri
sis
emocio-nal), aparecen en l a par t
e alta del epi gastr
io oj ustament e debaj o
del reborde
costal i
zquierdo.Se debe a l a repent
ina dismi
nucion de t ensionintr
aabdomi nal
,
en su
parte super ior
, por elbr usco ascenso del di af r
agma como r esult
ddode
una may or
retr
acci
on si stoli
ca del cor ñzfi
ndebida a hiperactivi
dad car dlaca. Se v e y
no se
palpa.

asimi smo,enlapar teal

tadel epi gast
zio;
a booedi aramenr
e deba|
o delr eborde
cost al
i
z quierdo.F•
lpulgar de l a mano der echa, i nainua'do debaj
odelangul
o que
formanei
fi
foides con: e1r ébor
decost al izqui
erdo, per ci
be:perféct
ament
eelendu•reci
rni
ento
sisroTico,
sobr etodoal6ndldelasins-pi
raci
ones pr o unda'¥ pues e1dewe' wo.
del d

hil
l/a fi
eyñi/o, cor no enlaInsi
ufzcieroicuapide,
es dil
usoy abar ca el hi
pocondno
de-
rechoy el epigas@o Beev i
denci
a.bien,palpando
.basmanos, undant eri
ory otr
aposter i
or.
El / n/i
¥o <âr rrr
e cs cent r
al, y Ta paTpaci énrevel
anosol osuorigen,si
no
‹ambiTn cl
cs‹adodcl vaso ( for
ma, ser rsi
biTidad, erc.
). Disminuy
ehaciendo r espi
rar
pyoknda y .
Tentamente a1pa•ci ent
e, pues el descenso del di aftagma aumentaTa a• nsi
on
abdomina) y
aleaeI epigasr r
todel pla

La pal paci
on dcl a r egi6n pr ecordi
al complenila i nspecci
én yapoz ta nuevos
datos,algunos
dcelJosdegTansi gl
caci
ondi agnogtl
ca.
& manoque pal pa que pr ocurazer
nog queaeencuent ra t cmplada,seapi
ica
plana /g<i'
a
/nr•p, deBar d)(kg abarcando pnmcro me
dot dcl est er
non o ml ocando l a mano t ransfer
-salment e y pai pando e1
segment o super ior
dclest ernon y las part
es ady acentes q l os .
dos l ados delr érax.Para pr eci
sar
determinados
fendimenospal parori
osy . sobretodo, par a local
i
zarsuext
en-bi
én, se r
ecur
re
despues a
l
a pal pacién t i
rni
adaconl asyemasdeNosdedos.
La pal paci6ndebe r eaTi
zarse endist
int
as.posi
-
ciones,conel i
ndi
v i
duosentado; endecubi
to Ia-
s. ri
val} per
cibi
r

mente inc!i
nado haci
a Ta.
izqui
etda (
har
alameorper
cepci
6n de l
os basal
es) y
hash en
decubi
toventr
al

S6NSZgf
MDAD DEI
A EGI
fi
J'
4
PRECORDIAL

Ant esde pensar en un dol or z efezido de or i•goncanJaco w pr ecisodescar t

ar.
todas: has
afecci onesdeTacubi er
ta ost c'omuscul ocuianea( paoi-cul6s, mialgias, oareit
is,arcri
cis,
neur iti
s, etc.).
i
n l aoug/ '
neJe baci l
o, a t egi d'n anat omi ca del dolor r eferido ge ex ti
ende
abitua1ment e en unazona l im' tada porar riba per el11 espacoi ntercostal,
rara
i
nt erria del br azo, iegiñn cubi tal dclant ebraz o,mi t
ad i nternadel amanoyl osdos
ui•umoa
dedog; pordent ro y pordc1aAr c a] rany a ] aregisnr nesoat emal yTa l l
nea
vertebr al enl a
part e posr cz i
orj par debaj o l l
ega. ai I V espaci o i nzer•cosr al.Cor r
esponde a Ta
piel de
1osdezznar omaeC2- C4,T3- T4yr nasr araNezCS- C7yT6.
En l a f ze/ /ms/ ’
s r nn4ur •, l a z ona hi pcrcstescacur énea desb. orda eTér ea
precot dia) .
Casisi nex-ccpci oi
i, apar ece un punt o dol orom, esqui .
sita•ment e l ocali
zado a
nivel de
l
a ar ti
cuTaci on con•dr ocost a! dc i a cost il
la i zquc‹ dd ( CA) doorquese
despi ertaa
Ta pr esionenes‹ e punt o,y .quecs més i ntenso que e1 pr ovoEgdo en
cual quierooo l ugar
no est a, aT par ecer, zelaci onado coz ti
t eat zuctuza condr ocost al,y a que.
se
despi ertat arribién.pekizrando. la pi el de est a i egiñn. Asi .mi smo,sicon e1dedo
se
desl i
zz l a pi elarzi
ba oabaj o; si guecl mov i
ml enr o del dedo( punr o pr e-
cor dial deI vncadc1l a)

I
N puntos oi
coa en) aper
icar
dit
is aguda encI I espacio inter
cost
al
i
zquier
doy a
ni
vel del ma•nubr
io est
ernal
,enl
as aort
it
is tgi
aioroe Iei
er]
, yen )a z one de
pr
oyeccion dcTa auri
cMa en Ta pa•r edposter
ior(
espaci
o intcr
escapuI
ovcrt
*br
aI
ala

INV£ST1GACI NDELI -ATI

DO
CARDIACO"
Tiene gran i
mponancia pr act
ica. Su v
alor essuper
ior al
dc l
a per
cusi
ñn car
d
taca, y
semeiant
caldelapcr
cosi
onpulmonar.
El laddo ocr
diaco ae busca
i
mput
so car
diaco o t
fa'
tane de per
sonas obesas

i
n r ecurre a l a pcrcusif
in. Para explorarl
o, en l oscasos di
tici
l
ts, es
necesario
hacer i ncbnar alcn-f
ermo hacia delant
e y sobr e ell ado iz
qui
erdo yen
espi
racifi
n
for
zada y después de haberr eal
izado uneierci
ciomoder
ado queaumentelahi
er-
i
n dc l a
i
mpul si
ñn car dl
aca como l ev
antan e

en cama, paso gl nast

ico enclmi smo di
tto etcNos enf
ermosdsbi
l
cs que
guardancamascr
e-
curr
e a a si
'r
i‹
in f e Azoof
a{'
con e1f
indcque a

au mpusi on ssté'
fica ksra posi ci
9n no ea oQaque Tar esul
tant
e de
l
ev anwratmi smo
ti
empoJoebr azos y l as pi emas ( un a darte has sosticnc)cswndocT
enfermo echado y
con ) acabeza apo-yadasobr e una al mohada baj
a.
Pti
z ner
o sebusca. ell
atido
l
apal ma de Jamano f al
f›ni
iai
il arge. da Batdj yluego«on el pulpejo de las
ulr
imas
fal
anges deNos dedos i ndice y medi o I 1exionados (f
ig.3-7)
.Fina1menrc,
cuando pot Ta
i
nspecci on y l a pal-pacioncombi nadasno encontramosmlJan quebugcamoa,
zecurnremos a
la pcr cusi
én, cuy
at écnica consi der
aremos en el si gui
enze apar -

(f
Vespacio enct ni
ño VIespaci
o enclancano)sobr
e la li
nea medi
oEl
avi
cui
aro
hgerament
e porhent
iol
i
mir
andosc aenbr
irut
iaext
ensif
in r
educi
-
2-3

doconlaconaci
tuci
on, presi
é'
nabdominal yposi
'ci
on del suj
ero. EnNos pl
cni
cos,
obeaos
y en hasembar azadas Com hi perr
err
son abdominal
, as-

despiaz amenos haci aestelado

Endet erminadas akccioncs, e]l at
ido cardi
acosedcsplaza;haci
a arr
iba enla
hi
peet ensiñn
i
ntra-abdomi nal
, par pr ocesos par ol
égi
cos cont
eni
dasen su cav i
dad (asci
ti
s,
ñcpBmm<gal i
a
acentuada, wmor es ovâr
icos et c.
) y el derr
ame qez i
cñ dico
got unpr oceso aor ti
co (aneuri
sma de l a aor rc r oz aci
ca post erior} a
medi astini
co
(cumor ea); hacial a i zqiJi
crda en l a hiper
Lrof
ia y di l
awcion de l aaurcua a
venot culo
der echo en cl der r
ame aneumot or
ax de.Ta Edv idad pTcv r
aiderecha yenTa
recz accon
fi
br osa o ar clcccas ca del pul mon i z'quic£du. F.[ despTazamient
o
del ) atsdo car diaco
haci a 1a dezechc se pr oduce par l a presencia deabundant e l iquido a
airs dcncr o de
l
a cav idaJeiuraT i zqui
crda yparl a 5bosi spul
monar ar e•
tracci ona@) ccWsi ca del pulmonder echo.
En l a i TsH/ir
icnrin r nMinrn g/ ofi
n/ eT l atido sv
rcibe haci a abaj o '
VJI espaca) y por l uera

zncnr
e,dcTasstol
ecardlaca.
3. I
«i
m*fsd. Dependedelgeosordeh pacedt
oracica ydelt
amanoy f
uer
ze dc
contr
acci
ñn
del
en raTOn. At ttl
l
£f'
it
.d dtSJ Ut •S d0 US f •sfuem O en cl

218 Semi ologf amédi cayt écni caex pl

oratori
a
hipert i
roidi smo,enl os neur otonicos y cuando elcor azon es v olumi noso y una
may or masa
ven-t ricul ar t ornacont actoconl apar ed t oraci
ca, porl oque el l at ido es ampl io,
difuso
y enér gi co; porest e mot i
vo,es posi ble quecor azones muy débi -l
es, at snicos,
denl atidos
muy i nt ensos, mi entrasquesuv olumen deex pul si
ony ,portant o,elpul -so, sea
muy débi l.
Dismi nuy e por el ex cesiv ogr osor de l a par ed t oracica ( suj etos obesos o
congr an
desar rollo muscul ar) yencondi ci
ones pat o-logi cas por enf i
sema pul monar ,
der r
ame per i
car-
dicoopl eur al i
zqui er do.
4. Por ma ext ension. En l a hi pertrof i
a y di l
a-t acion de ambos
ventrictilos, l a
region pr ecor dialse pr oy ect a como un t odo haci a del ant e conener gla,
const ituy endo
el «choque enmasa» del ar egion ptet chdial; otr as v etes, en l d $1I /CIbIU l d
ventricul ar i zquier da, par ti
cul arment eenl as oca-si onadas por una est enosis o
i
nsuf icienci d aor -tica, se hal la el l lamado « choque en cupul a» deBar d, con
l
a
sensaci on t actil compar abl e a l aclerina bol adebi li
arquechocar acontral a
palmadel a
manool adeunpequeñogl oboquesehi ncha-r a ydeshi nchara baj olos dedos,
siguiendo el
ri
t-mo del corazon.
5. Nl ov i
lidad. La f i
j
eza del cor azon en l os di -versosdecubi tos essi gnode
sinfi
si s
per i
car diome-di ast i
nica, aunque t ambi én puede serseñal ada enl asgr andes
cardiomegal ias.
Ocasi onal ment e,eneldecubi to, el cor azon puede despl azarse en di rec-ci on
cont raria a l as
leyes del a gr avedad, es deci r,hacialaizquierda enel decubitolat eralderecho( y
vicev ersa) , señal ando si nequi as i ntra y ex t
raperi-car dl
acas.
VIBRACIONESVALVULARES(
CHOOSESVALVULARES)
l
'ara su per cepci
fi
n, preci
sa una contracci
oncar
diaca enér
gica, una par
ed
toraci
ca
delgada ylai
ndur
aci
on delasval
vul
as:

. C! uisqui
Jo ñe c/ cri
e Je l a v âlv
uln mi t
ral
. $eper ci
be en la punt a. Es
un
choque seco, br eve,di
sti
nto, como unpapi rotazo, que, porocurri
renla si st
ole,
recibe
e1 nombr e de « choque v al
vularsi stoli
co». Es aconsej able buscarl
o
colocando a1
enfermo en decubi to l ateral iz quierdo y a t ravésde ambas manos
super puest as.
Procedi endo asi ,el choque muscul ar se at enua y desaparece,mi entr
as
persiste l a
vibracion v alv
ular. Es at ri
bu-to casi ex clusi
v o de l as v al
vul
i
tis r eumat i
cas
anti-guas
con est enosi
s mi tral
,y r esul
ta del ci err
e del

aparat o valvul
ar esclerosa do. En l os cor azones eréti
cos (j
ovenes,
hipertir
oi deos,
neurot oni cos)puede apr eciarse una v i
bracionsi stoli
ca semej an-t e, per omenos
acent uada.
2. Chasqui do de aber tura be l a v âlvula mi t
ral.Es un choque br eve y
seco que se
percibe en l apunta un poco después de i nici
ada l
a di ast
ol e(choque
valvular
protodi ast ol
ico).Corresponde al a aper tura de l a v alv
ula mi tral estenosada y
es-cler osa.
3. Chasqui dodeaber t
ura de l a v âlvula tricuspi-dea. Enl a est enosi
s de est a
valvula
se per cibe enl a region xi foidea. Se i ntensifi
ca en l a apnea pos-t i
nspi r
atori
a
4. Chnsqi i
idos di asi
olicos aor tl
ro y pul monar .Dan al suj et
o que pal pa
l
a
sensaci on de ungol pesccuybi eve,cumu un papi i
utax u,enelmuNi cii
tudel ci er
re
sigmoi deo. Dependen de l a hi pert
en-sion,sea del aarter
ia pul monar( chasqui!
do
diastâlico
pulmonar ) o de l a aor ta ( ciasquir
lo di astoli
'
co aor t
ico),o de escl erosis del
aparat o
valvular aor t
ico ( art
e-riosclerosis de l a hiper t
ensi f
i.
n pul monar cr oni
ca, comoen
l
a
estenosi smi tr
al Anti
gua).

ESTRE tECI MIENTOSCATARI

OS
(THI
ULLOTRI
L;F I
ITO)

Es una sensaci on, perci

bida por l a mano quepal pa,compar abl
eal aobt
enida
pasandol amano
acont rapelo sobreeldorsodeungat oquer onr
o-nea( Laennec). Esl asensaci
on tacti
l
(el
soploesl aaudi
ti
va) que pr oduce la cor r
iente sangui nea alpasar , concier
ta
i
nt ensidad,
ydeunmodo t urbu-l
ento, porlosori
fi
cios val
vulares. Para pr oducir
sepreci
sa una
cont r
accion enér gi
ca del mi ocar
dio.Se at enua y aun desapar ece en l a
hiposistoli
a o
asistol
ia.
Para i nv esti
gar su pr esenci a, es pr eferible pal -
parla r egion pr ecordial con t oda l a mano @n/ pn-t i
on l arge, de Bar d),e
j
erciendo una
presion mo-der ada; se i denti
fican con l a may or f aci
li
dadpalpando conl a
porcion
palmar cor respondientea l as ar t
icul
aciones ni etacarpofalangicas, mej orquestse
explora
conl apunt a del osdedos.
Los est remecimientos cat arios pueden ocur r
iren l d si stole, en pl ena di astol
e
o abar car
l
os dost iempos si n i nter
r umpirse ( t
ril sistol
i
co, di ast ol
i
-co o si st
odiastol
ico).Su
l
ocalizacion es v ari
able;pueden r adicar enl a punt a, enl a base, enl osv a-sos
del
cuell
o, en el mesocar dio y , excepci onal-ment e,enlar egi
onx if
oidea.
Entre l os [ rémii
os ni âs [ recuent es, ci t
aremos l os
si
guient es:

1. £sieaos/ s mi '
trnl. Se l ocaliza enl a r egion del a punt a. Puede ocupar
toda l a
diast ol e o sol o l apr esi stole; con ést e, concur r
en casi si empr e el
chasqui do v alvular
sist ol i
co, con el que r emat aelt ril
,yelpr otodiastoli
co( choquesv alvul
arcs deci er
re
y
de aper tur a mi t
ral)
. Es t écnica cor rectabuscar lo apl i
cando l a mano con
suav idad y ha-
ciendo que el paci ent e guar de el decubi to l ateralizqulerdo mi entrasdet i
enela
respi raci on
enespi -raci onf orzada.
2. I nsup! cienci a mi tr
al or gânica. Si stoli
coyape-
xiano.Maxi mo enl aespi raci on.
.3, Fst rnosi s aâr t
irn. Es f rémito si st
olico y seper cibe a ni vel delI I
espaci o
i
nt er cost al der echo.Se pr opaga a l as car otidas y puede al canz ar l apunt a
conf undi éndose
conel pr opio de l a i nsuf i
-ci enci a mi tr
al or ganica; una buena pr opagacion
haci a el
ex terior habl a enf avordeest a ul tima.Sehace r esaltarconelenf ermosent ado, i
ncli
na
doel
troncohaci a del anteyal ai zqui erdo.
4. Insupci enci a / r/cñsp/ de or g,âri
icn. Si stSl
ico yal aal tur a delapéndi ce
xifoides,
conr efuer z o enl aapnea post i
nspi rat
or i
a. Es de i nter pret acion del i-cada y
ex cepci onal a
pesardel af r
ecuenci a r elati-vament egr andedel asv alvuli
ti
s t ricuspi des.
5. Est enosi s pul monar congéni t
a. Es un f rémi t
osi stoli
co yse per cibe en el
foco
cor respondi ente.Comt inicaci on i nterventricularcongéni ta. Es si s-t olicoyseper ci
been
l
a
regi onmesocar diaca.
6. Per sistenci a Tel conduct o ar terioso be Bot al
, ductus. Se t rata de un
frémi to
cont i
nuo, si sto-di astsli
co, l ocal i
z ado en el I I espaci o i ntercost alizquierdo, con
refuer zosi st oli
coya v ecesdi asto-lico.
Resumen. Frémito diast
olico en l a punta:estenosl
s mi t
ral; frémito
sist
ol ico en l a
punt a: / 0so-âci !
encia mi tral,estenosisaârti
cn, f rémi t
osistoli
co enl a r egion de l a
valvula t ricuspide: def ecto del t abi-quev entri
cular, estenosis pulmonari nii
ndibnlar
;
i
ns
-
‹i
enei n t riusy i
Jeii nccot unJa, 'f r
émi to sistoli
co enl a r egi
on de l a pul monar:
estenosi s pul monar , per -si'
siencl adelconJt ici
obe Bot al(en r eali
dad, elf r
émi -to
es
sist
odi astolico)
;f rémit
o si stoli
co en l a re-gionaor ti
ca: est
enosisaârti
cn.
kn el I II espaci o i ntercostal podemos pal par,por l o gener al, como sopl o
sist
ol ico
tanto el so-pl odel a est enosi's pul monar nomoeldeldef ects delt abi
que v e
ntri
cul nr .
Una ex cel ente pr opagacion ha-
' cia ar r
iba, conunr i/
0Ci um max i
mani en el I Iespa-cio i nt
ercostal
,
hdbla
en pr o de l a est enosis pul -monar v alvul
ar, y una pr opagacion cl ara
haciaabaj o,con
eI pi tnct t
ii
ii maxi mum enl osespaci osi n-tcrcustalcsI I
I-
IV, en to de unef ecto
del
tabique
Cardi ologi a.Angiologia 219
ventricul ar y de una est enosis pul monar i nfundi-bular.

RITNi OS DEGALOPEDI ASTOLI COS

Tienen una expr esion t actil deri
vada de l aonda de l l
enado v ent
ricul
ar
en l a
presistole o enl a protodiastole.La mano que pal pa advi
ert
e unr esalto blando,
ondul ante, extenso, en l a r egionde l a punta en elgo/ope izqui er
do o en
l
as i nme-
diaciones del fucu t r
icuspides, encl jercel
ie.
En el pr i
mer caso, puede conf undi
rse con elchoque br ev e yseco,
piotodiastsl
ico,quese
produce en el moment o de aper tura de l a valv
ulamitr
al est enosada; se
diferencia,
emper o, en quel a v i
bracion que da e1gal ope es menos v ibr
dnte, menosseca
ymas
prolongada, aunque el t i
empoen que apar ecen ambos, dent ro de l a
revolucion

FROTESPERI C I
COS
Consi st en en una sensaci on de r oce, a l d v ezsistoli
ca y di astol
ica, en
vaivén,
siguiendo el r it
-mo car diaco. Suel en perci
birse mej or d ni vel delI l
l
-iV
es}oaci os i nte
rcostal es i zqui
erdos, junto alest ernon, y al apl i
can la pal ma de l a mano
ejer-ciendo
unaci er t
a presion.
Ya pal paci"on del hueso supr ast
ernal ( con elindi-ce det ras del mango del
esternon)
diferenci a l apul
sacion sist
oli
ca car otidea de l a pr opi
a de unaect asia aorti
ca,
aneur isma
delcay adoodi l
ataci
onpostestenoti
ca enl a coart
acion aor t
icd; en el pr i
-mer
caso, el
i
mpul so se per cibe no en el pul pej o(cor
no en l a dilatacion aor
ti
ca), sino a
l
os
l
adosdeldedoque pal pa.I
n ocasiones, l
os pul
saci
onesi
mpr
esas por elaneur
isma
al
bronqui
o i zqui
erdose t rasmiten a l a t r
aquea y l ar
inge, donde se
apreci
ancon
faci
li
dad (si twoJeCor i
mr el
l
i).

■ PERCUSI ON
La per cusi oncardl
aca es unmétodo muysub-jeti
vo yex puesto a er ror. Aunque,
teor
icament e.par
ece que no debe of r
ecer di
fi
cult
ad técnica al -guna, pues l as
cuali
dades
per cutorias delcorazon(
«soni
do mat e») y del pul mon ( «sonido cl aro»
)son
dist
intas,
en r ealidad l as cosas suceden demuy di fer
ent
e maner a. Ademas del
i
nconv enien-ce que
repr
esent a l a curvatur
a del tor
ax, el desa-r
roll
o del pani cul
o adi poso y dc
l
a
muscul atura,

220 Semi ologf amédi cayt écnicaex pl

orat oria
l
a r esonanci a may or omenor de l a caj d t oraci
ca,et c., hay que t ener en
cuent a que l a
not acion si s-t ñli
ca del cor azon r educe su ar ea de pr oyecciontoracica enmas
de1cm.
Por per cusion podemos obt ener dos ar eas, l acar di
ov ascular anier i
!or y f t
aur i
cul ar
i
z qui erda pos-t r.ri'
or .
Aunque sea i nsistiendo sobr e cosas y a sabi -das, es opor t
uno r ecor dar que
l
a pr oy eccion
to-pogr af
ica del bor de der echo del cor azon cor res-ponde a una l inea
que, a
par ti
r de l a V- VIar ti
culaci
on condr ost ernal der echa, asci ende pa-r alelament e
al bor de
der echo del est ernon ( gene-r al
ment e,al go pordent r
o)hast alaI I
Iar ticulacion
condr osternal,
donde se cont i
nua con el bor deder echodel pediculoaor ti
co.
El bor de car diacoi zquier do, asu v ez, par tedel a I II arti
culacion condr oster nal
i
z qui erda, par at ermi nal a ni veldel a punt a después de descr ibi
runa ampl i
a
cur vd de
concav idad di ri
gida haci adbaj oyal ader echa.
La pr oyeccion aor t
ica rebasa l
iger ament e, apar t
ir del aI IIarticulacion
condr osternal
der echa,el bor de der echo del est ernon; pasa, en por cionmasel ev ada, pof
det rasdeest e
huesoya 1- 2cm del a hor quill
a est er nal, yf orma, ant es de t er mi-narenelI II
car ti
lago
condr osternal i zqui erdo, uncasquet e que ex cede en2- 3cm el bor de est er nal
i
z qul erdo
(bot on aor t
ico) . Ent re el bor de i z qui er-do del pedi culo aor ti
co y e1
cor respondi ent e
alcor azon,queda unadepr esionacuy oni velseen-cuent ra elt ronco del a ar t
er i
a
pul monar .
Est e en-t alledesapar ececuando di chov asoscdi lata.

PERCUSIONDELAREACARDI
OVASCULARANTERI
OR
El sujet
o con el tor
ax desnudo se di
spone endecubi
to dor
sal
,rel
ajado y
con los
bfaz os a l ol
argo del cuerpo. Es aconsej
abl
e el « método per-cutor
io digito-
digit
al de
Ger har
dt»
; y ema delñego medi o (per
cusor) cont
ra eldor so de l a I I
-II
I
falange del
otrodedo medi o ( plesi
met
ro). La per-cusi
onsera concéntr
ica, fuer
te, pr
ofunda
ycone1
dedo pl exi
metro colocado paral
elament
e al bor-dequesequieredel
imi
ter.

$e pr
ocede comosi
g,ue:

1. Li
mitaci
on Tel borde superi
or de la matidezheokt
i6a. Se per cute de
drr
iba abaj
o
a lolar
go del as li
neas axi
l
ar anter
ior y medi
oclavi
cul
ardere-chas, colocando
el dedo
pl
eximet
ro en l os espa-

cios i ntercost ales y con una i nt

ensidad que de-pende del gr osor de l a
par ed t oracica
y de l a r e-sonanci a del t or ax. Se señal a conel l
apiz der mo-gr afico el ni vel
donde
hay un cambi o br usco det ono, elcualsuel eencont r
arse, enelsuj et osano, en el
V espaci o
i
nt er cost al, apr oximadament e,al a al tur
a be. r i
na hc› ri
z ontal c|ue basa por l a
basedel
apéndi ce x if
oides.
2. Ubi caci oii del l ati
'do car diaca. Por i nspec-ci on, o con ést a y l a
palpaci on.
Si ambos mé-t odos semi ologi cos f allan, se puede del i
mitar at ravés del
denomi nado
«angul o del a punt a» , ob-t eni do porl a conf luencia delcomi enzo del ama-t idez
por
per cusi onascendent e ( a par tirdelespa-ci o semi l
unar de Tr aube) y l a
oht eni da
perper cusi snl ateraliz quierda ( def uer a adent r
o) ,an-gulo agudo mds o menos
abier to
segun el ar eadel ventriculoizqui erdo( IU.3-8) .
Uni endo por medi o de un t raz o el bor de su-per ior del hl gado con el
punt o que
cor respondealchoque del a punt a, sedi buj a la « l
inea hepat o-apex iana dePauly
Pot ain» ,
cuy ov alorsemi ologi-ca est iiba en que i i
us señal a, apr oximadament e,ellimite
i
nf eriordel
cor azon.
3. Deter mi nacion del l i
‘mi te der echo del âr eacar di!
ov ascular. Con
per cusi on
prof unda de f ueraadent roya par t i
rdel alinea medi oclavicular,co-l
ocando el dedo
par alelo al est ernon. Di cho bor -de par te de l a I V-VI ar ti
culacion
condr ost ernal (segun
l
a bi ot i
pol ogla t oraci ca), asci ende par ale-tament e albor deest ernalder echoen
condi ci ones
nor mal es ( 0-1 cm) hast a l a I I
I ar ti
culacion con-dr usternal, en donde t ermi na
el bot de
aur i
cul ar
Fi
g. 3-8. Esquema que muest
ra l
a f
orma dedet
ermi
-narl
a posi
ciondel
a
punt
acardi
aca
porper
cusi
on.

casonde4-
5cm e l
ader
echa y de8-
11 pTa i
z-

PERCUSI 1fDEL A'

IZOUI
ERDAPOSTERI
OR

derecho ycoazi enzse1sér ti

co. EIbor dederecho
delapr oy eccionaor 6caKor ma i ondiscr et
oabom-
tamient oquesecont inua consu kmJ‹ -< supenoz ,
Korma de unr ect
dngul o y uxtapuesto ai ecoTum'
vert
ebr al, st toentre l asMct ebr sT2- T4 yde
unaér eamedi ade4x 3cm ( fi
g.3-10) .
l
a duncuTa zzqui erda muy agr and
l
opaâas mi oalcs) mobv a ate1ectasa compr est
va
del pul m6n ^*8^°. COC Ur \d ncd @Eoat
o&•gi
a6si
caagr
upadacamo
•si
ndromes
seudor ubereul osos del os mi t
taIes•. Asnv ez,
pencar dicos copiosos cor r
tprl
men l a co1ur zma
dorsala, v ecesdesdeT4 aT9 ( enTaecdt di
omega-

pue queda a unadi stancia de 0€ cm dc l afasasuprast

emalt conjo 8e
compr ueba
percut i
endodesde el ezr remñ super ior hacia abajo sobs ctmanubño dci
esternon. El
rambi o de t ono esbi eoper ci
bido(hg.3-9)
.
fc›
'esrigs*rc fJ f fi
i
ii
Ir
.@iri
erYodeff ir
mr ar-
¥zoynsr rz/
zzr. Se per cute con ci er
ta f ucr
za def ueraadenao, parae&rzzente
at boz de
que se buscaRecot daremos que, porenci ma de l a l i
lar
ti
cul
a-ci on
coodr astemal, Ta
aozta di bu|
a un casquet econv uo a ) aizquerda, que sobresal
e23cm del
borde est er
nal
y que porabaj ocomieoza lacon-vexi
dad cardl
aca ( venci culo z qui
erdo) que
TTcgahashl a
regiondeTapuncd /J per
cuti
rest ebordeno debe goTpeazse kerre y
acepr ar e1
primercambi o de t ono aprcci
able, ques asi nos apar ta-rnosun dedo del
cont ornor ealdel
vcntziculo i zquierda.Faneceaafi
o señal ar dondel adifcr cnciagercutor
iaesbi en
mar ufiesta.
Cuandoelcor azonTO D5@ cTCE1do,ningunadehas por cionesdelbor •dei zquier
do
sobr esalepar
fucra dcl aSea y er
6•ca) Qazada desdedonde seper cibe c1l ati
do car -dlaco,
sinoqueeI
bordei zqui er
dosesituadenaodeesca knea a, encasos ex cepci onal
es,coli
dg

l
a car di
aca par abaj o queda una depz eson quecor r
esponde at oonco de
l
a pul monar ,
como Todemucsua sudesapar i
ci
oncuando ést a aumentadev ol
umen.
l
a anchur a del az ea añrti
ca alcanza 4- Scm enel hombre y3• 5 cm en l a
znu[er;
asi
mi smo,t omando comopunt ode r ef er
enci
a Ta l i
nea medi ost
emat, Nos
ti
nnitus maxt mos del
area car di
a-
has, esra zone deht por
onort
dad essi empreme-nor )
,yl
abasepulmonar izqui
ezda
por debat o
delangulo de l a escapul
a, con subznaadeg r eapi
ra•

audibl
e y est ert
ores h dos { si'
ndr
ri
ii
r3r Pi ny.
Se obaezv o may en oi ños yse r econoce por qu
pectoral uni daar cspi
raci
on6aol ohacedesapar ecer.
As uuoi i
i
vli
'
as r r*sti
n i
tant
es del asñreas per -
cutori
asson:
l An:arardi
”n‹:
n. Aument o cr ansverr
at ( picnicos, el
evaci
ones, di TaNci
on
global
del cor azon,derr
ame del per i
cardio}; aument o del ar ea i z•qui
erda con
deaizami ento
dv l a punca haci a aba

Pnoyecci
dn past
eri
or dcTa maEi
dzz co -pond ennzaTa aur
icul
a
zqui
erda.

222 Semi
ologfa médicaytécni
caex pl
orat
ori
a
j
oyaf uera (
dilat
aci
onventr
icul
arizqui
erda) ocondesl
i
zami
ent
o pr
edomi
nant
e haci
a
fuer
a
(dil
at a-ci onaur i
cular o v entr
icular der echa) ; di sminuciondel ar ea cardiaca
(enf i
sema
pulmonar ); desl i
za-mi entos l
aterales hacid la derecha o izquierda
(tr
acci ones y
compr esi
ones ext r
acardiacas).
2. Ar eas tnsr o/wres. Aument o t ransv ersal deldi amet ro aor ti
co ( ectasia
difusa de l a
aor ta); au-ment o del casquet e i z quierdo ( aorti
ti
s, aneur is-ma del cay ado) ;
aument o del
casquet e der echo( aneurisma de l a aor ta ascendent e) o de aquél yl a
por cion medi a
(aneur i
sma del t ronco br aquio-cef al i
co) ;submat i
dezenf orma depuent eent r
eel
casquet e
i
z qul erdo yel bor de de l a mat idez car -diaca ( aort
a descendent e per cutibl
e
por
despl i
e-queect asico dedi chovaso; aneur isma del aaortadescendent e);rell
enodel a
escot adura del IIo del IIy I II espaci os i zquierdos ( di
lataci
on del t r
oncodel a
pulmonar porhi pert
ension del acirculacionmenoracausa deunaneumopat ia aguda
ocr oni -ca,
est enosi s mi tral
, comuni cacion i nteraur i
cular,conduct o ar teri
oso per meabl e,
estenosi s
valv ulardel a pul monar, aneur isma del apul monar ).
3. Area aur icul
arizqui er
do. Apar ece aument a-da enl a di l
ataci
sn de est a
cav idad
(estenosi s mi -t
fal,i
nsufici
encia mi tral
).

■ AUSCULTACI ON
La auscul t
aci
on es uno de l os mét odos cli
ni-cos mas v ali
osos par a el
examen del
corazon, es-pecial
ment e para eldi agnost i
co del asafecci
onesv alv
ulares que
puedensei
reconoci
das porsu i n-t
ermedio, ant es de que hay an det erminado mo-
difi
caci
ones enla
formayt amañocardi
acos odelelectrocardiograma. Sirv
e t ambién, para r econo-cer
l
os
estados de cl audi
cacion miocardica y l bsal
ter
aciones del r itmo car di
aco.
Constit
uye
unmét odo deexploraci
ondi
fl
cil
der eemplaz ar.

NORMAS PARA
UNAAUSCULTACI ONCARDI
ACA CORRECTA
Hay una ser i
e de normas basi
cas que no pue-den obv
idr
se par
a que l
a
auscul
taci
on
cardl
acaseacor
rect
a:

1. Debe pract
icnrse en un ambi ente tr
anquil
oy mejor con luz vel
ada,
par
a que nada
di
str
aigdnuest
ra atencion.Sedebeconsi
derarl
ainf
luenci
abe l
os rui
dos de f
ondo,
advi
rt
iendo que tanto en

l
osconsul t
orios publ
i
coscomoenl aconsul
ta pr i
-vadaexist
ensiempre, ya v ecescon
un
ni
velsor-prendent
ementeel
evado (deordi
nar
io, 60-70de-cibel
ios).
Losf enomenos acust i
cos delcorazonsonpr o-vocados por v i
braci
ones cuy a
fr
ecuencia
oscil
aentrelos16y1. 000Hz,apr
oximadamente.Elfo-nendoscopio debetomarlasdela
pared
toracicayt ransmitirl
ds a nuest r
o oi do si n cont ar, f unda-ment almente, la
banda de
frecuenci a.
Los f onendoscopi os con campana recogenbienlossoni dosdefrecuencia baj a,
comoel
arras-t r
e pr esistoli
co de l a est enosis mi tral y r i
tmo degal ope, per o
trdnsmi t
en mal
l
os soni dos de f re-cuenci
a el evada ( soplo di ast
olico de l a i nsufici
en-cia
aortica,
soplodeGr aham St eel
l)
, quese per ci-ben mej or con el f onendoscopi o de
diafragma.Los
dos r uidos car diacos nor males se per ci
benpor i gual con l a campana que
con el
diafragma, con 18 ' i
9lv
pr j
ad r l
e r pie can est e ml timo se ca/ ta
mej orel element o pul monardelsegundot ono.
Hay ci nco %cos de auscul taci
on v alv
ular, que nocor responden exact amente a
su pr oyecci on
ana-t omi ca, y a que l a pr opagati
on de l as v ibracionesacusticassehace,
preferentement e,
enl ospunt osCR ECi HIC Cl CUIdZUI 1 ' y' lms giand cs v asus t i
enen
cont actomasi nti
mo
conl apar ed t oracica:

a) hl itr
al. En l a punt a car di
aca ( may or con-t act
odel v entr
icul
o i zquierdo con
l
a
par edcost al
)( f
ig.3-11A) .
b) Aor ti
co. En el I I espaci o der echo j
unto alest ernon ( may
or
apr oxi
rnacion del a
aor ta ascen-dent e)(fi
g.5-1IB).
c) Tricuspide. En el apéndi ce xi
foides o enl a VI ar t
icul
aci
on
condr osternal
der echa ( may orcont acto del vent
ri
culoder echo)(fi
g.3-11C) .
d) Pulmonar . EnelI Iespaci
o i zquierdo i nme-di ato al est ernon ( may
or
apr oxi
maci on del
conooi nfundibulo del apulmonar)(f
ig.3-11D) .
e) t
onoaâni coa cesor i
oodeLr b( quintofocodeauscul tacion car diaca). A l a
altura y
algo a l a i zqui erda en elest er
non, o en e1punt o en que unal l
nea que
une el f oco
aor ti
co cl asico conl a punt adelcorazoncor taelbordeizquierdodel est
ernon.

Atendiendo al os dat osaportadnsf ‹nrla f onn-

cardi
ogr afi
a y l os pr inci
pios f isi
ologicos, se ha
cOITlQEUbado c}ue i nk s \ UC / U I l
tUS UCCCi Vmb de
auscultdcion par a cada v al
vula, l o que hay sonAr easoz onasdeex presi
on pre
erente par a
cada r uido.Resumi mos en l a f lgura 3- 12 donde r esi
den di -chas ar eas y
hacia donde se
propagan l os ruidosysopl os v alv
ul ar
es que a el las corresponden, se-

224 Semi
ologi
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

cos se det ectan mejor en decubi

to lat
eral i
zqui
er-do, como los que se
ori
ginan enla
val
vula mitr
al(mayor cont
act
o conla pdr
ed; punt
odeauscult
a-ci
on de l
a regi
on
de l a
punt a car diaca),l os gene-r alment e débi les y suav es sopl os i n descr escendo
diast olicos
de l a i nsuf i
cienci a aorti
ca, asi comol os de l a i nsuf i
ciencia pul monar
(punt o de aus-
cultaci on en el I I
Iespaci o i ntercost
al, en el bor dcest ernal i zquierdo) . En el
decubi to
later al der e-cho, son mas pat entes l os f enomenos acust icosdel a v alvula
tri
cuspi de, y
enl a posi cion sent adacon el cuer po echado haci a del ant e ( post ur a de
Har ve/ )
,l os que
se or iginan a ni vel de l os focosaor ti
coypul monar .
3. El médi co debe acost umbr atse a auscul -tar a l os paci ent es no
solo en apnea
respi rat or
ia,si no t ambi én con r espiracion nor mal, l a cual ad-qui ere
i
mpor tancia
singul ar en el desdobl amien-t odelsegundo t onocar diaco yenelsopl o t ricus-
pideo.
La apnea r espi ratori
a es obl igada par a l a cap-t acion def ensmenos acust i
cos
débi l
es,
por ej em-pl o, un sopl odi astoli
coaor t
icosuav c.
El per i
odo expul sivo del v ent
r i
culo derechoper manece pract i
cament e
i
nalt er ado
durant e elci clo r espi r
atori
o. Lo que apar entement e retr
asael ci erre
sigmoi deo pul monar
dur ant e l a i nspi ra-ci on es l a reduccion de l a i mpedanci a vascular
pulmonar ( o
aument o del a capaci t
ancl a).
El i ncr ement o i nspirator i
o del v ol
umen si st
o-lico del v entri
culo der echa es
tambi én
responsa-bl e del aument o de l a i nt
ensidad de t odos l osf enomenos
acust icos or igi
nados
en l d v alvula t ri
-cuspi de dur ante l a i nspir
acion; est e f enomenodescr ito
por
River o- Carvallo, af ecta t anto al so-

4. Debemos habi t
uarnos a un t i
po si st
emâti
'
codeauscul t
acion. Sei nici
a l a
auscultacion
del a pun-t a car di
aca con l a parte del a campana denuest roestetoscopio y
auscultamos
en l os di versos pun-t os hast a llegar a l a base. Pasamos l uego a l a
membr ana del
estetoscopio par a segui r elmismopr oceso de auscul t
acion, per o si guiendo
un or -den
i
nv erso, esdeci r, par
tiendo del a base yhas-t a l
legar a l a punt a car diaca.
Hacemos
respirarnormalment e a l os pacientes par a podemos ha-cer una i dea
clara,
especialment e en l a r egi
onpulmonar , sobre el desdoblamient
o del segundo
tono car di
aco.
Sobr e t odo en el caso de que seper ci
ban mur mul
los débi l
es, como por
ejempl ouii
suplo di ast0li
co aor t
ico, debemos v ol
ver aauscul t
ar al paciente, peroahor a
en
reposo r espirat
ori
o y decubi t
o izquierdo. Si es necesario, de-bemos suger i
rle
que se
sient e o se mant enga enposi cion er ecta par d poder l
e auscul t
ar t ambién
endi chas
posi ciones.
Es pr eci so que en cada punt o de auscul t
aci
onsi gamos un or den sistematico
al pr est ar
atenci onal osdist
int
osi cnonaenos acust icos cardiucos, pr i-mero conrentr
are.r
nos
ex clusi vament e nuest r
aat enci
onsobr el ostonoscar diacos, elprimer t onoy el
segundo
tono, por est e orden. Est udiaremossu i ntensi
dad, su poar tom mnx /mum, l a
ex i
st enci a
event ual de desdobl amientos,y t odo el l
o en cadauno de l os punt os de
auscul taci on.
Tiene especi ali
mpor tancia l a v aloracion delsegundo t onocardi-aco en l a
region
pul monar , pues, por l o gener al,es ést e el uni co f actor que nos per mite
i
dent ificarel
desdobl ami ent
odel segundot onocar diaco, t dnimport
ante par a toda laauscultaci
on.
plo si stolico de l a i nsufi
cienci
a t r
icuspidea s/ quo

S/SEO/ IcO) como a1 sopl o di ast

oli
co de ld est enosi
stri
cuspldea ( si
gii
o
di
astolico). De
l
a mi sma f or
ma,el t
ono deaper t
ura de la tri
cuspide es mas sono-r o
durante l a
i
nspiracion.
Tambi én, segun esta rel
aci
on de dependenci
arespi
rat
ori
a, el frot
e per i
cardi
co
se hace
mas i n-tenso dur
ant
e la inspi
raci
on y mas débi1 durantel
a espiraci
on‘
'

''
Podemos hacer t odav i
a mucho mas mani fiestas l as osci la-ciones t ensional es
i
nr iatoracicas pr ovocadas por l a inspiraci
onnor mal, y t am birn, f or t ant e ,
l
as
alter aciones hemodi nami casporel las desencadenadas,si r ealizamos con el
paci ent e l a
«pr ue-ba de aspi racion» de mi ll
er o de l a « i
nspiracion pr ofunda blo-
queada» . Par a
ello, i nv i
tamos al paci ente a una espi r
aci on pr o-funda, I e t
apamos la
nar iz
y l
uego i
e hacemos aspirarintensament e. De est a f orma, podemos
hacer mucho mas
clar osy maoi fi
estos l os f enomenos acust i
cos que se pr oducen dur antel a
i
nspi racion,
pues, poruna par t
e, f alt
anl osruidos r espirator i
os
y, porot ra,lasoscilaciones t ensionales i ntr
at oracicasson muchomdsacent uadasque
enl a
respi racionnor mal.Sepr oduce undes-dobl ami ento ampl io del segundo t ono
car diaco por
retraso i m-por tante del component e pul monar , un aument o not able de l a
i
nt ensi dad del
sopl ot iicuspi ‘
deoy ui ii
iicicnicietcdcla sonor i
daddel tonoaur iculardel v cntr
iculo
der echoydcl brote per i
cardico.
Porelcont r
ar i
o, enl a i i
inai
o£r n / e Un/ sn/ va l a pr esion i ntra-t oracica se
elev a
i
nt ensament e, con t o que di smi nuye elaf l
ujoal cor aion der echo y l a
circul acion a
trav és del cor azon der e-cho, es deci r, el v olumen si stoli
co v ent r
icolar
der echo. Los
fe-nomenos acust icos pr ocedentes del cor azon der echo se debi li
-t an,
haciéndose mucho
mas t enues o i ncl
uso desapar eciendot otalment
e. Una v ezf i
nali
z ada l a
mani obra de
Valsalva, ocurr
een di erto m erm› lan canrr nr i
'›
;lv pr i
mer a i nspi
racion l i
bre,
pro-
funda, debe v al
orarsc casi como l a pr ueba de aspi raci
on deMul l
er, de
maner a que
ahora se hacen t nucho mas mani f
iestosde nuev o los f enomenos acust i
cos
del cor azon
derecho, de unmodo si mi
lar at que se ha descr i
to en l a inspir
acion y en
l
apr ueba
deaspi raci
on deDul l
er.
Asi pues, apar te de l a auscult
acion car dlaca en r espi
raciñnnor mal
, debemos
recurrir
tambi éna pr uebas t ansenci
ll
ascomol adeaspi raci
on deMul leryl amani obra de
Valsalva.

Hemos de buscar después l a ex i

stenci a del osl l
amados « extrat
onos» , como
el t ono del
orificioml tral, que per cibimos c. r
›n r elati
va suav i
dad.Sol o a par ti
r de
este
moment o pr estaremos at en-cion a l os sopl os, pr imer o dur ante la si stole y
l
uegodur ant e
l
adi ast ole.
Graci as a est a auscul t
aci on si stemat ica, po-dr emos ev i
tar que no. s
pase
i
nadv er ticlo, perej emplo, unsopl o di ast olico muy débi l o un t er-cert ono
car diaco
tenue encubi ertos por unsopl osi stoli
co muy sonor o. De ni ngun modo, hemos
de
fundament ar nosi nmedi at
ament eenelhal l
az-go auscul t
at orio mas sonor o, por que,
segun en-
señal aex per i
encia, cor remoselr i
esgodel i
mi tar-nos a él , par a que l uego nos
pasen
total ment ei nadver t
idas t r›dos l os f enomenos acust i
cos r es-t antes, que acaso
puedan
tener i ncluso may orimpor tancia.
fvtuchos de l os f enomenos acust icos del cor a-z ñnr esalt
armascuandoseej erce
unal i
ger a
sobr e-car ga.Se pr oduce un i ncrement o delv olumen si s-t oli
co y , por
consi guient e, und
i
nt ensi ficaci on decasi t odos l os f enomenos auscul tatori
os del cor a-z on. Asi ,
l
a
an.sr iil
taci on t ras una sobr ecarga i i
sica l i
gera ( muchas v eces bast a,
simpl ement e, con
ha-cer pasar v ari
as v eces alenf ermo, enelmi smo l e-chodondese r eali
zal a
expl or acion,
del a posi ci
ony acentea l aincorporada) da ex celentes r esultados, sobret odoenl os
casosen
quenoest âbamoscom-pl etament e segt t
r os de l os f enomenos acust icos
per cibidos, por
ejempl o, en caso de una est enosismi tralmuy di scr etayt odav ia qui zamudaen
repo-so, yen
l
a que no habl amos auscul t
ado concl ar i
-dad masque unpr imer t onocar diaco
ti
mpani co y
el t ono del or if
ici
o mi tral
. De modo si milar
, mu-chosf enomenos acust icos
seauscul t
an
conmay orcl
ari
dadi nmediatament edespuesdcadopt
arlaposi
cionyacent
e,quemuchor ato
después
deper ma-necerendi cha posi ci
on.
5. Di r
emos, par a t erminar, queunlargoypa-
cient
e ent r
enami ento del oi do y un per f
ecto co-nocimient
o del adinarnico
cardi
aca son
absoluta-ment e necesar ios par a que l a audi ci
on conduz caa conclusiones
patogénicas
fundament al
es y ut i
-li
zables.
Cardiol
ogia.Angiologfa 225
Ruidoscar di
acos nor males
Sesucedenconr it
mouni forme yconst ante:

1. Pr imerr uido.Esde t ono baj o, t imbresuav eyl arga dur acion ( turn) . Se
gener a por
elci er re del as v alvulas mi tral y t ricuspide dur ante l a si stolev ent ri
cul ar , mas
l
as
vibr aci ones pr ovocadas porl a cont racci on muscul ar y l a posi ble ex pansi ondc
l
as par edes
de l os gr andes v asos. Se per cibemej orenl
a r egi
ondel apunt a.
2. Segundo r ui'do. Es br eve y de t onalidadaguda ( ta), coi ncide
con l a
diast ole v entri
cul ary el ci erre de l as v alvul
as si gmoi deds aor ticas y
pul monar es. Es
mas i nt enso en l a r egion de l abase, sobr e el f oco pul monar en l os
j
ov enes, ysobr e
el aor ti
co, en l os adul tos y anci anos. Subr evedad se ex plica, at endi endo a
que l a
vibr a-ci on de l as v al
v ulas que det ermina el ci erre si g-moi deodesapar ece
pront ament e,
debi doa quel ami sma sangr e a pr esi on cont enida en l a aor ta yl a pul monar ,
al
princi pi o del a di ast ole, apaga l asv ibraciones del asv alvulassemi l
unar es.
La f ase at -
ona ent re el pr i
mer o y el segundor ui
dos car diacos es el
pequeno si lenRi o,
y l a quemedi a ent r
e e1segundo yel pr imer o, unf r
or sl enci o. Los dos
ruidos
señal an e1pr incipio y f inalde l a si stole; el gr an si lenci o ( incluido el t ercer
ruido)
esl adi ast ole.Lasucesi ondepr imer r uido-pequeño, si lenci o, segundo r uido, gr an
silenci o,
esel ciclocar dlaco{ tur n-ia-lttin-ta;fl
g.3- 13) .
Se admi te l a exi stencia de un t er cer y cuar -to r ui do car diacos, ambos
de escaso
reliev e au-di ti
v o.
3. Ter cer r m'ño. Essor doyde t ono baj o, yse-mej a al eco apagado del
segundo.
Coi nci de conI a f ase de l lenado r apido v entri
cul ar cuando seabr enl as
valv ul as
aur icul ov entriculares.Se per ci -be bi en en decubi to l ateral i zquierdo a ni vel de
l
os
IV-V espaci os i nter costal es y en espi r
aci
onf orzada. Acr ece conl asmani obras
que
aument aneli etorno v enoso ei ncrement an elr el
lcno r api dov entri
cul ar ( ej ercicio,
compr esion
abdomi nal ; ha-cerl ev antar l as pi ernas y br azus alsuj et o acost ado §osi cIon
de
Azoul
a/]
, et
c.)
. Se encuent
ra pr
e-

turn
1.°r uido o 2.
°rui
do
turn1.°’r
uido
ta
a 2. "rui
do
turn ta
1.e’r
uido a 2. r
uido

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5
6 7 8
9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fi
g.3-
13. Repr
esent
aci
ondelosrui
doscar
diacos nor
mal
es.

226 Semi ol
ogi a médi caytécnicaexplorat
oria
sent e enungr annumer odeniñosyadol escentessanosyrarav eza parti
rdelos30años.
4. Cor ri
e r aids. Es originado pof l a contrac-ci
on aur icul
ar y distensi
on
telediastolica v entr
i-cular consi guiente ( tomo at ri
!al)
. Est a denomi nacion
es
cont r
adi ctori
a, pues se tr
ata de unf enomeno que se mani fi
esta al i
nici
o
de l a
revo-luci on car diaca. Su f recuencia, en los suj et
os j o-venesysanos,vari
a del 0-
5 OF
Secapt a mej orenl a base del apéndice xif
oides yI l
l-
lVespacios in-t
ercostal
es
i
z quierdos.

Los r ui
dos nor males del common pueden mo-di f
icarse ensus cual i
dades
fundament al
es
(i
nten-sidad, tono y t imbre); en su numer
o y sucesion( f
recuenci
a y r i
tmo)
y por l a
apari
cion de r ui
dosadvent
ici
os.
Aparte de l os r ui
dos nor mal
es, hay una seii
ebe r uidos y normnl
rs que
tener en
cuenta; ést osson:

1. Gu/do de t o/l
oo. Si ncr
oni co con l a sist
olecardi
aca, se auscul ta en
casos de
hidroneumope-r i
car
dio. Br i
chet eau ( 1860) lo compara al de l aspaletas de un
mol i
noa1
golpearenel agua.
2. Rui
do I e cbay oteo Por l a rcmocion dc ga-ses y t ambi én li
quido
contenidos en
un est oma-go que est a di lat
ado o her ni
ado a t rav
és del di a-fragmaodel a
fl
exur a
esplénica.
?. Rm'domet âl
i
co. Enel neumot oraxa pr esi
ondell
adoizqui
erdo.Durantelasi
stol
e
cardiaca.
4. Rui
'do cruJi ente- btir
hu/ cant e. En c1 ncumo-medi asti
no, enni ñosy
adolescentes.
Esext racar
-diacoysistol
ico-diastol
ico
I
ntensi
dad y t ono
Tanto la i
ntensidad como e1t
ono guar
dan r
e-l
aci
onconv
ari
ascar
act
erl
sti
cas:

1. Gr osor conductibi
li
dad .sohora br I nc t eJim si
nterpt
iest
os ent r
e el
corazon
el oi do del obser v
ador .La pared t oraci
ca del gada yv ibr
ati
ldelniñoodel
adolescente
o el pect us excav atum y el pul monel astico t i
enen consecuenci as
opuestas a l a gr ue-
sa par ed del obeso y al ampl i
o torax del enf ise-matoso.
2. Velocidnd con qi ie se pr oduce la t eii
siân v al
-vt
il
ar. La i nt
ensidad
del
pri
mer r uido dependemas de l a v el
ocidad con que se el eva l a tension
i
ntraventri
cular
(f
or r ina si st‹nJe enér gica), c{
ue desu gr ado; l a del segundo r uido, de l a
vel
ocidad
de ci erre de l as val
vulas si gmoi
deas, a su v ez en

relaci on conl adiferencia depr esionex i

stenteen-t r
e l as ar ter
ias pul monar y
aor ta, por
un l ado, yl as cav i
dades v entri
cular
es en l os moment os i ni-ciales del a
diast ol e, por
elot ro( dp/ dt, opr imer aderivadd delaument odepr esi
oni nt
iav ent ri
cular;dp/ dt:cambi os
de
presi on/ cambi osdet i
empo) .
3. La maj oromenordi stancia ent re elor i
gendelr uido ye/$oaef l
d0sc0pi o.Pues
l
a
propagaci on a di s-tancia at enua y t r
ansforma l os el ement os sono-r os. Los
ruidos del
cor azon der echo, al ser masdébi l
esquel osdeli zquier
do, seat enuanconmay or
rapidez ,
per ol asi t
uacion anat omi ca ant eriordel common der echo en el t orax compensa,
enpar te,
est a pér dida. Los mov imientos r espir
ato-rios, al aument ar o di smi nui
r
ri
tmi cament e
l
adi st anci a que separ d elcor az on de l a pdr ed t ora-cica ant erior , dismi nuyen
o
aument an t ambi énde i ai
aner a ii trr
nca l a i iit
cnsi
dad dc l os r uidus usopl os
fraguadosen
el cor aaon.
4. Est ado anat omi co del apar ato v alve/or. Re-cor demos l a acent uacion
clasi ca del
primer r uidoenl aest enosis mi tralydelsegundoenl aescl ero-si saor t
ica, ambos
procesos
conv alvulasengr osa-dasydensas.

i
nterferencia depende, esenci alment
e, de l a cm-nol ogi a r eci
proca del as
contracciones
auri
cularyv entr
icul
ar, es deci r, de la dur aci
on del espaci oP-R.La onda
sanguinea
enviada porl aaur i
cul
a ali
nteri
or del vent
ri
culo a medi oll
enar, porlacon-tracci
on
dc
sus par edes, choca cont ra l a pared yl asangr e cont eni
da ensu cav i
dad,
determinando
ondas sangui neas de r etroceso que levantan l asval
vulas aur i
cul
ov ent
ri
culares
y apr oximan
entrestsus bor desl i
bres, cerrando par ci
alment e el ori
-fi
ciov alv
ular. Si
el ventri
culo
i
nicia su f ase si st
o-licaconl asv al
vulas enest a posi cion( espaci
oP-Racor tado),
se
compr ende quel d pr esion intraven-tri
cul ar se el eve may ormente y con mas
pronti-tud
que cuando el v entri
culo comi enza a con-t raerse mi entras las v alvulas se
encuent ran
masal ejadas ent r
e st ( espaci
o P- R al argado), circuns-cri
biendo unor i£ici
o
aur i
culov ent
ri
cularmasam-pl io, por donde r efluye par te de l a sangr e cont e-
nida enel
ventriculo, hacia l a aur i
cula, lo cual escausa dequel apresionintr
aventr
icularnose
ele-
ve gr andement e dur ante el per iodo i somét r
ico,independientement e de l a f uerz a
de
cont r
acci onventricul
ar .
6. Pr esencia Tel l i
quido en l a cav idad per i
cârdi-
n. due impide o di fi
cult
a l a t ransmision delso-ni do; est a debi l
it
acion
alcanza ambos
ruidos, so-br etodoel primero.

Tel pri
mer o segunrl
o rui
'
dos se obser
van enl
as ci
r-
cunst
anciasqueaconti
nuaci
on sei
ndi
can:

1. Aument a de l a i ntensidad del pr i

mer r ui
docar diaco. Se pr oduce
cuando acr ece la
ener gi
a del a sistol
e v entri
cular, como enocasi on de esf uer-zos, emoci ones,
hipertir
oidismo, distoni
a neur o-veget ati
va, et c. Las sl st
oles pr ol
ongadas ( en
l
a
extrasistoli
a; bl oqueo aur i
culovent ri
cular, et c.)f
acili
tan el l l
enado v entNcular,
por
l
o cual l a sis-tole que a el l
as si gue es, de acuer do con l a ‹ leydel
volumen
diastoli
co» , mas enér gi
ca. La al tera-cionpatologi
ca delapar ato v alv
ular mi tr
al,
como
acont ece enl a est enosis mi tr
al pur a, modi fica l oscaracteres acust i
cos de
est e pr i
mer
ruido, que set orna i ntenso y a v eces con un t i
mbr e met ali
co.Est as
mi smas
alteraciones del apar ato v alvularmi t
ral, encondiciones ex tremas, puedenl lcVct
r
ctl
aplanami ento del pr i
mer r ui
do, como ocur re enpr esenci a de acent uada
calcifi
cacion,
fi
mosi s del aval
vula mi t
ral,oambas.
2. Disminuci
on be l v i o/ensidaJ de/ pr /mrrr uidonrdiaco:

a) Cuando l acont racci

on car di
aca esdi bil mi o-carditi
s, i
nfar
to,etc.
) o
i
nsup!cie
ri
te. Al llenado ven-tri
cular,
comoenel sfi
or#.
b) Err la insu(!ci
encia mitral
.f or el escdpe desangr e del ventr
lcul
o a
l
a
auri
cula, toqueimpi deque l a pr esi
on i nt
ravent
ri
cular ascienda a suf i
-cient
e
alt
ura y
con pr onti
tud durante el periodoisor
nétr
ico.
c) En l a enr l
ocar di
'
ti
saguda. El edema v al
vul
armot iva un r ui
do l eve,
vcl
ado,
comparado a1pr
oduci
doporun«
tamborconsor
dina»
.

Estando l as v
alv
ulas aur
icul
over
it
ri
cul
aics muyal
ejadasent
rest
,conunespaci
oP-
R
prolongado.

= 3. Anment
o de l
a i
'
ntensi
dad del segt
indo r
uido
+ car
diaco”

0
< — Elevaclon tensional en l a gr an circul
acion,a yasea permanence
(enfermedad
hipert
ensiva; ne-w f
rosclerosis, est
enosis i stmica de l a aorta)
,y a ac-t
cesional
(cri
sishipert
ensi
vas).
« — En l a el evdcion del di afr
agma ( obesidad,g meteor
ismo,
embar azo), que
acercan el vaso a l a
°q pared.
§ — Valvula y or if
ici
o v alvul
ar v i
brat
il
, como
8 en l a aorti
ti
s si fi
li
ti
ca, at eromatosa; en est a ul t
i-
Cardiologi
a. Angiologia 227
ma t orna un t i
mbr e especi al ( écl
at t/
mpani qi
ie, deGuéneau deMussy )
.

— Es nor mal en ni ños o j ovenes hasta de24años.

-— El ev aci
on t ensi
onal de l a pequeña ci r
cul
a-ci
on,comoenl
acongest
ion
pulmonar pasi va
(es-t
enosismi tr
al,
insuf
ici
encia izquier
da).
— Congcst i
onactiva pulmonarsf i
oii
/D-I.
— El cvacion dc r esi
stenci
a ( estenosi
s mit
ral
,
corpulmonale agudoocr oni
co).
— Hi pertension pulmonar primaria.

4. Di
smi
nuci
ân del
aint
ensi
dad del
srl
uui
o r
uit
o r
ardi
a‹o.

— l
nsuf
ici
encia i
zqui
erda, est
enosi
s e i
nsuf
i-ci
enci
aaor
ti
ca.
— Hi
potensi
onart
eri
al.

— I
nsuf
icienci
a der
echa.
— Estenosi
s pul
monar.

Timbre
Semodi fi
ca stseper tur
ba cual qui
era del osele-ment os quei nterv
ienenenla
fi
siogenia de
l
os r ui
-dos car di
ovascul
ar es; asi
, por ej emplo, el de l apunta puedehacerse
mas
pastoso,veladoalhiper -t
rof i
arse el v entri
culo, debili
tar
se l a si st
ole o ede-
mat i
zarse
l
a mi tr
aly, en cambi o, es mas v i
br anteet cIdssl
stol
es r api
dosyenérgicasoenl
a
escler
osisdel aval
vul
a mi tral,comoenl
aest enosis.
Cuandol as v al
vul
as aor t
icas se escl erosan ( st
-dit
is, at
eroma), elsegundo rui
do
adquiere
 unt im-breespecial compar
ado conelsoni
do que se ob-t iene algolpear conel
pulpejo
de uncl edola ot r
a.mano apl
icada pl
ana contra el oi
do. Se per ci
beun ci er
to
ti
mpani smo
st enl a vecindad del core-z on ex i
sten camarasaér
eas a t ension, como
neu-mot orax,
distensi
on gast r
ica o un absceso sub-diafr
agmat
ico congas.

Er
ecuezzci
a

La ci fr
a nor
mal v
arl
a ent
re l
i
mit
es muy am-pl
i
os, desde 38-
40 s/
min
(si
stol
es mi
nut
o)
ensu-

228 Semiol
ogfamédi
caytécni
caex
plorat
ori
a
j
etos vagot
onicos a 95-
100 en distoni
cos v
eget
a-t
ivos con si
mpat
lcot
onl
a; l
a
opti
ma
es de 60-70s/ mi
n:

1. Fnqoi
rnrdi
n (mas de 90 s/ min)
. Puede serregul
ar (
sinusal
, par
oxismal)
o
i
rr
egular (fi
bri
l
a-cian HU£lCul
ar, ext
rasi
stol
i
a ir
regul
ar)
. IJn aumen-t o aparent
e
de
l
a frecuenci
a car diaca se obser-vaen:

a) Desdobl ami '

ento del pr imer r uido car diaco( t
itm- turn-ta). Se at ribuye
a
disincr onismo de l oscomponent es v alvular, muscul ar y ar teri
al delpr imer
ruido.Se
auscul t
a enl a r egion del a punt ay con el enf er mo en decubi t o dor sal y
algo obl i
-
cuado haci a la i z
quierda y en apnea espi rator
ia.Se encuent ra en el 23 %
de l os
ninos y adol es-cent es y enel l 5 % del osadul tos sanos. El des-dobl ami ento
pat olñgico
se señal a en e1 bl oqueode r ama der echa ( retraso del component e t ri
cus-
pideo) ,
ex t
r dslstoles ventri
culdres, hi pertensiongener al. Debe ev i
tarse l a conf usion
con un
ri
tmodegal ope.
b) Desdoblami eiito del segunJo r uido ( tuor- ta-t a).Su hal laz go es t an
const ante quesu ausenci adebe hacemos pensar ( ex cl
uidas l a mal a técnicade
auscul t
acion,
enf i
sema, adi posidad, r espi
ra-cion super f
ici
al, equi li
brio t ensional de
ambos
vent riculos [ como en el compl ejo de Ei senmen-ger ]
, est enosi ssubaor ti
ca) en
unf all
o
i
z qui erdo ocor onar i
o Pat ent es. El mot ivo de est e f enomenor eside en que, al
aument ar
dur ant e l a inspiracione1r et orno v enoso al corazonder echa, el evala r e-pl
ecion
vent ricular derecha y est o pr
oduce unasi ncronismo ent re v entri
culo
der echo e
i
z qui er-do con pr olongaci on del a si stol e mecani ca der e-cha y subsi guiente
retraso del
component e pul-monardel segundor uido.
En condi ci
ones anor mal es, est e desdobl a-
mi ent o puede ser por r etraso del ci erre de l asv alvulas pul monar es ( se
acentua al
fi
nal de l ainspiracion como ma ex ageracion del f enome-no nor rr
ial
) o del
component e
aorti
co que sesi -tua al f i
nal de l a espi raci
on ( desdoblar
nientopar adoj
ico
o
i
nv er
so) det r
as del r ui
do pul monar . El desdobl ami ento por el pr imer
mot i
vo(ret
raso
de l as vdlvulas pul monares) se da en el bloqueo de l a r ar
na f l
ur esha ( por
retar
do de
ac-tiv
acion v entri
cular
), com uni
caci
on i nt
er auricu-lar ( sobrecarga v entr
icular
derecha di astoli
ca) yest enosis mitr
al por pr ol
ongacion de l a si st
olemecani ca.
En est os
casos, el f enomeno per sist
eauscul
tando al paci ente sent ado o en l a posi -
cionde pi e.

Eldesdobl
amient
opor r
etr
aso del componen-t
e aor
ti
co (
mas acusado en l
a
espi
raci
on) se
ob-serv
a:

a) Poreot e0to de l a r esi!steucta al‹ !amado v en-t riculnr i zqui

erdo
(sobr ecar ga
sistolica). Como enl aest enc›si
saort i
ca e hi pert
ension ar ter
ialgener ali
zada.
b) Porsobr ecarga di ast ol
ica v entri
cularizquierda.Como en al gunos casos de
conduct o
arterioso yper icardi
ti
s const ri
cti
vas; en ést as l a sobr ecargadi astol
i
ca se
present a sol o
enl a espi racion, or i
gi-nando el r et r
aso del component e aor t
ico del se-gundo
ruido,
sin que el pul monar v arie de posi -cl
on.
c) Pot r etardo de l a act ivacion del v entr
iculo i z-quier do. homoenel
bloqueo der ama
compl etoyen el si ndrome de Wol f
f-Parki
nson-White, tipo
B.Enelconduct o per meabl e yl a est enosis aor ti
-ca, el sopl o yelapagami ento
del segundo
ruido,r espect i
vament e, impi den a menudo l a per cep-ci
on del desdobl amiento,
facil de
apr eciar enl osr estantescasos.

2. Bradi
car
dia (menos de f iU s/
min, si
n r eba-sarunmi ni
mo de35s/ min).
Puede ser
accesi
onalo permanente. El pul
so suel
e lat
ir con i gual fr
e-cuenci
a; cuando
esto no
ocurr
e habl amos de
«bradi
sfi
gmia si n br
adicar
dia»
, como en l
os rit
-rnosyex t
rasi
stol
es bloqueados.

t
IMO

Para poder j uzgarsusanomal

las es pr
eci
so r
e-cor
dar
, como punt
o de
comparaci
on, l
a
cadenci
adc1ri
tmoparcadonor
mal:

1. Ri!
tmo f et
al ( embr
iocar
dia [Huchar
d], r
it-mo i
epori
no Wolf
],
ci
nicl
ocardia
[
Muller
]).St
ockes (1864)l
odescri
be por pri
mera vez.Lost
onos se oyen i
gual
es,
con
i
socr onismo del pe-queño y gr an si lenci
o ( t
ur n-tur n-tuvi-
turn)
. be-cuerda
el
ri
tmo f etal o del cor azon del conejo.Segun duller , se debe a que, en l os
coraz ones
muy r apidos, pasa i nadverti
do el segundo rui-do, oy éndose sol o un silencio
i
gua1se
parandodos r uidos sistol
icos. Su signif
icacion v ari
a enr eIocion con l a
causa quc
mot iv
a l a t dqui-car
dia.
2. mi co pendul ar
. Seigualanl
ossi
l
encios; noasi l os r uidos (ti
iHl-
ta-
tt
im- ta)
.
Recuer da el t i
c-tacdel péndulo de un r el
oj.La t aqui cardi
a esmode-r ada.Es
signode
fall
omi ocardico.

3. Ri 't
moJe i /
es i /cruxes'
’. Al osdost onos car -diacos se añade un t ercer
ruldo,
ya sea nor mal opat ologico, en r el
aci
on con e1 apar ato v al
vular,miocardto
par i
etal o
grandes v asos.Segun l afasedel a r evol
ucion car diaca enqueapar ece elr uido
anomal o, se
hablader itmode t r
es t iempossi sto-li
coodi astoli
co.
4. f i/imo de gal ope. Se desi gns como t al unr itmo de t res t i
empos ( rara
ver cuat ro)
poragr e-gar se a l os dos r uidos nor mal es ot ro pat ol
ogicode or i
gen muscul ar
y
caract er l
sticas acust icas di -ferentes. Est e r ui
do apar ece en l a di astole y en
sujetos
taquicar di
cos, mot ivando una cadenciaque r ecuerda l a delgal opar del
cabal lo enl a
l
eja-ni a ( Boui ll
aud).
Ysee r uido sobr eañadi do es di f
lci
l de per cibiren l a at i
sri
i
ltacion di r
ecta a
raw
sa al e l a t ar|
i
iicar -dia y por sersor do y débi l, ex cepto en elgal opede
suma.
l
engua y desapar ece si , con l a com-pr esiondelsenocar ot
ideo, l a f r
ecuencia
cardiaca
desci ende pordebaj o del aci
fra cr lt
ica de91 pul -saciones pormi nut
o.
Se per cibe mej or auscul tando al enf ermoen decubi to supi no, en
l
igera
i
ncl i
naci on ha-cia l a i zquierda y espi r
acion profunda. El ga-l ope
i
z quier do se
busca enl a r egion de l a punt a;el gal ope dei echo, en l d base del
apéndi ce x i-
foides.
Se acompana de una sensaci on t actil( de l aque nos hemos ocupado al
referi
r nos al
mét odopal pat ori
o) que j ustifi
ca buscar los auscul tandodi rectament e conl a
orejasi n
util
izarf onendosco-pi oal guno.

cuy
o est
udi
o anal
i
tico compet
e a l
a f
onocar
dio-gr
afi
a:

a) Mal
one auri
cul
ar o presi
stol
i
co. Guarda r
ela-ci
onconl
aondasangul
nea
quefl
uye
conener
giaenel
vent
ri
cul
o dur
ant
e la contr
acci
on aur
icul
ar.
'’Est e t ér mino, cons• sradoporct uso, sol o i ndica v i
na suce-si on t r
iple de
ruidos,
sin r ef er encia al guna at r i
tmo y di nami cacar diaca. I n ocasi ones, la
auscul taci on no
es suf i
cient e par a su
per cepci on, i ncluso acudi endo a aquel l
as mani obras que r etar-nan el r i
tmo
(compr esi on
de l os gl obos ocul ares o seno car oti
-deo) o aument an l a af l
uenci a de
sangr e a l as
cav idades car dla-casder echas e i z qui
er das ( maniobr a de Val salva ode
Azoul ay ,
i
nspi r
aci on o espi raci
on f or zadas, etc.) oact ñan sobr e l as reststenci as perif
é
ri
cas.
Sehabl a de unr it
moent res t i
empos auscul ratorio ( perci
bi do por el oi du) en
oposi cion al r i
tmo cn t rest i
empos t or
nocvz ñi ograftr‹as, . si
l
o r egistrado por
fonocar diogr a-ma. La di stincion entre el r itmo en t r es t i
empos f i
siol
ogi
co
del be
nat ural
ez a pat ologica uni cament e es posi bl e especif icandoel moment o de
producci on y
car act eres acust i
cos del r uidoanomal o.
Car diologi a.Angi ologfa 229

Sc apr eci e mej or en l a punt a a ni vel del angul o›est ernalizquierdo cone1
enf ermo en
decubi tol a-t eraldel mi smo l ado( ta-to- tâ) .Depende del a hi -pertrofia de l a
aur i
cul a
i
z qui erda o der echa, 11a-mandose t ambi én « gal ope at ri
al». Se t r
ata del
cuar to t ono
nor mal mas i ntenso per l a cc› ntr
ac-ci on aur icular mas enér gica y may or
distensi onde
l
a par ed v ent ri
cular baj o l a dccion de l a ondasangui nea. Se ohser v
u en
pa.r i
enI e.s
ran hiper t
en-si onar terial y pul monar , enl asobr ecarga si stol
i-ca, en l a
estenosi s
mi tral y aor tica, cuando sepr ol
onga elt iempo quemedi d ent relasi stole au-
ri
cul ary
vent ricul ar, ycuando e1 t ono delmuscu-l o v ent ri
cular mengud debi do a
i
nf ecci ones oco-
ronar iopat las.
Su pr esenci a eni ndi viduos condol or es t oraci -
cos i ndef inidos sugi ere una i nsufici
enci a cor ona-r ia cr onica. Se pr esenta
con
frecuenci a y demaner a tr
ansitoria en el i nfarto de mi ocardi
o,
consi der andose si gno
i
nf dust o su per sistenci a. El galope at rial desapar ece en l a f i
bril
acion aur icu-l
ar.
El
pulso poco acel erado f avorece su pei cep-ci on; per o, comoest a condi t
ion seda
rara v ez
enl os pr ocesos quel omot iv
an, su hal l
az go es pocof recuent e, discr epando de
l
o quesuel e
afirmar se.El gal ope aur icular (o pr esistoli
co) no v a l igadonecesar i
ament eaf all
o
cardi oci rcul atori
oynot i
e-ne si empre un si gni f
icado pr onost ico desf avo-rable.
b) Cal ope v ent r
icular o pr otodiastoli o. Se at ri
-buy e al i mpact o de l a
onda
sangui ned que f l
uy edel as aur lcul
as a l os v entriculos hi potonicos du-r ant e la
fase de
l
lenado r api du, pi otodiastol
i
co.Sei ell
amo v entr
icul
ar porque noguar dd r elaci
on
alguna
con l a cont £dccion de l as auricul
as. Ti enelas caracter
lst
icas acusti
cas y
fonocar di
ogr aficdsdel t ercer tono nor mal . Se apr ecia mej or a ni v
elde l a
punta o
medi al
ment e a l ami sma ( t
h-t
a-to).
Es un si gno f isico muy i mportante, pues casisi empre r ev
ela de maner a
precoz una
i
nsuf i
cien-cia car diocircul
ator
ia. Constit
uye l a l l
amada masdesesper ada paf a l a
cardiotoni
flcaci on.Susi gnif
icado cs omi noso cuando se asoci a a r espi
racionde
Chey ne-St
okes y pul so alt
ernante tr
inñn ñ‹ •

c) Galope ñeadi'
cion osuma. Enl asgrandes ta-quicar
dias. Al acost ar
se
el per i
odo
di
astoli
cocoinci
den yse f usionanlosext
rar
rui
dos del gal
o-pe pr otodi
ast
olico o
ventr
icul
ar con el pr esist
oli
-co o aur i
cul
ar,y r esult
a un r uidu unico, rnti
do
c
i
ncluso mas i nt
enso que l os t onos pri
mero y se-gundo. Esde obser v
acion
fr
ecuente.
Comoel ga-lope vent
ri
cular, signi
fi
ca fal
lo cardi
oci
rcul
atori
omasomenosgr ave.

230 Semi ol
ogi
a médi caytécnicaexploratori
a
d) Cal ope de bloqueo o si st
ole en eco. Se ob-ser va enla disoci
aci
on
atr
ioventr
icul
arincompl
e-t a ( por bl oqueo 2: 1;3:
1, etc.) o compl et
a. Talal-
ter
acion
del r it
mo conduce a que, per iodica oaisl
adamente, una cont r
acci
on
auri
cular bloquea-
da coi ncida conl a pr esi
stole, determlnando, porsumacion, un r umor sordo,
l
ejano, poco
i
ntenso,difi
cil de not
ar. Suel e irl i
gado a hi pot
onla delmiocar
dio.

5. Ri'
tmo en ct uitrot i
empos. Se obser va enci er-tas ci rcunst
ancias
(car di
opat la
escl erohipertensi
-va; car diomi opati
as descompensddas) en que seauscul ta tanto
el galope
aur i
cul ar comoelv entri-culargr aci
as a unper iodo di ast
olico l osufici
entelargo
par a dar
cabi da a ambos r uidos; a est e r it
-mo cuadr uple se le ha l lamado « ri
tmo
de t ren» ,
pucs cl t i
pico « t
a- iâ-th-tw» que l os cuatr
o cj es dcun v agsn ori
ginan sobr e
l
as
j
unt as de l os r i
elessepar ece mucho al a sensacion acustica quese per -ci
be.
6. Ruidos adv ent i
ci'
os. Son l os denomi nados
«clics»ychasqui dos.
El « clic» es un r uido br eve, agudo, de t i
mbr emetali
co y l ocali
zado en l a
sistole; da
la i mpr e-siondeor i
ginar sesuper fi
cialmente:

a) «hi
ts» pr ot
osistol
icos aor t
i”
co y pul monar . Semani f
iest
an en l a
pri
mer a f
ase
de l a sl
stol
e ven-tr
icular, en caso de al t
eracion pr imiti
va o secun-daria de
estos
grandes vasos del pedi culo vas-cular (
estenosis aor
ti
ca y pulmonar
,
aorti
ti
s
escler
osa o sif
il
iti
ca, tronco arter
ioso comun, hi -pertension pul
monar, etc.
). El
pri
mer o esaudi
bleen el f oco aorti
co, puede cont inuarse con unso-pl o y ,a
veces, se
conf unde con el pr i
mero o se-gundo t ono; el cl i
c pul monar puede
conf undirsecon un
desdobl aml ento del pr imer t ono aumen-t ando su ampl i
tud en l a espi r
acion
para di smi-
nuirdur ante l ainspir
acion.
b) « Cli'
cs» meso tel
esist
oli
cos. 3o or i
genes ex -
tr
acar diaco, y a sea por adher encias pleuroperi
-cardicas o por el anor mal
cont acto de
un cor a-z on, agr andado o no, con l a j
aul a t
oraci
ca, av eces
defor mada pect us
excnv n/i‹m, asci ti
s, gesta-cion avanz ada)
. Se auscul t
a mej or en la punt a yI V
-V
espaci os i nt
ercostales sobr e el bor de ester-nal i zquierdo. Corresponde al
«ruido de
tr
iolet»de Gal lavardi
n y al « chasqui
do mesosi stol
icopleuroperi
cardi
co»de
Lian.

Los chasquidos son rui

dos secos, br
eves, quesemej
an l
os de l
a mader
a
cuando se r aj
a
por se-quedadocambi
odetiempo:

n) hasquidodeaper t
ura dela v âlvula m/ ir
n/.Seoy e bi en en l os espaci os
i
nt ercosl al
es i zquierdosII
I-
IV, fosa supr aster
nal yno r ara v ezenl osfocosaor tico
y
pulmonar ,e i ncl
uso por t odo el pr ecor-dio.Se intensif
ica conel ejer
cicio flsico.
Se
i
nici a, pr
ecisament e, antes del comienz o del ar rastr
e or etumbo, yse debe al
despl egami ent
o de l as v al
-vasendur
ecidas del dmi t
ral,
que, alabri
rsealpr in-ci
piode
l
a
diast ole,vibrananor malmente ypr ovo-can un chasqui du, cunf urmc l a sangr e
pasa dcl a
aur i
cul a alv entri
culo enl a pr ot
odi
astole.Est esig-noeselmasv alioso( despuésdel
arrast re
or et um-bo)deest enosi
s mi tral
, pudiendo ex ist
irenausen-ci adeést e;elchasqui do
falta, a
suv ez:

— Enlaestenosismitral
leve.
— Cuandolasv al
vasestanmuyesclerosadas.
— Siexi
stefuerte hipert
ension pul
monar .
— Asoci
acion coni nsufi
cienci
a aorti
cagrave.

b) Chasqui'
dodeaper tura t r
icuspide.Analogoaldel a mi tral
, se percibe con
niti
dez en
l
a base del apéndice xif
oidesyaambosl adosdel est
ernon,
ani vel delI
Vespacio
i
nt ercostal. Es mas fr
ecuenteenl a est enusis de or igen reumati
ca, casi
siempr easociadoa
l
esi onesmi tr
alesyaor t
icas.
c) Chasqui do pr
otodiast
olico de l
a per
icarditi
sconst
ri
cti
va. Se
denomi na
«vibracion per icardi
caprotodi
astoli
ca». Es i ntenso, de t ono seco yapa-r i
cion
frecuent e
(50%) ,siendomuyaudi bl
eenel mesocardioyapex .

SOCFOSU
Son r ui
dos queapar ecen en r elaciñn conelci
-cl
ocardi
acoenla r egionprecordi
alo
ensu
veci
n-dad, con unas car act
erl
sticas acusti
cas compara-das, por Laennec, al
rui
do del
fuel
le al av i
var elf
uego. Su i mpor t
anci
a semiol
ogica es considera-ble, puesal
l
adode
soplosqueev i
denci
an unal e-sion car di
aca v al
vular
, ex i
sten ot r
os i nnocuos
que, de
ser mal v al
orados, pueden et iquetar a unsuj eto sano de car diopat
a, con
l
as
l
imitaci
ones

Cabe señal ar que est a di visi

on de l os soplos no es t an t a-Jante como
parece, y que
a un sopl o or ganico puede añadi r
seun component e f uncional por di l
atacion
del
ventri
culo donder esi
de l a v alvul
a enf erma, y a su v ez unsopl o anémi co
anorga-nico
puede coexi sti
r conot r
o f uncional alpresent
arse l a dilata-cion r ardi
ara, r usa
no i n
Arer i
iente en est e.s enter
m hi s.
La di ferenci
acion de est as di st
int
as v ariedades de sopl os esposi bl
e
atendiendo a sus
atri
butos acust i
cos y a1 conj unto demani festaci
onesquei ntegrane1cuadr o
cli
nico del
paciente.

que el l
o supone. El sopl o es, en r eal
i
dad, el ma-y or pr
oduct
or de
enfer
medad
yatr
ogena que hancr eddo la ci
enci
a médi
ca ysusi
nst
rument
os.
Es clasi
co di st
ingui
r, atendi
endo a su causa,
tr
escategor
ies Jesoplos:

1. Gr ñni !cos. En r el
acion con una l esi
on ana-t omi ca i rr
epar able del
apar at o
valvul ar ( est enosisaorti
ca o mi tral). Son si stol
icos, di astol
icos, con-t inuos,
i
ntensos,
de t imbr e r udo o musi cal
; sue-l enacompañar se def rémit
oo t ri
lpalpatorio, yse
i
rradi an
a una di st ancia may or o menor . Per si
s-ten en el cur so del t i
empo, y se
perciben
mejorcuando aument a l a int ensidad de l a concent r
a-ciñncar di
aca con l a
medi caci on
tonica.
2. kunci !
onales. Por di latacion del cor azon ydel ani l
lo de i nserci
on
peri
v al vular
;
l
a v alvula essana, per o i nsuficient
e, como ocur re conl a mi t
ralen l a
dil
ataci on del
ventricul o i zquierdo (mitr
ali
-zacion) y con l a tri
cuspide ( tri
cuspidi
zacion)enl adel
corazon der echo. Son si st
olicos y r ara v ezdi astñl
icos ( hasta el punt o
de admi ti
rse
 l
a or gani
-cidad de t odo sopl o di astoli
co mi entras no se de-muest r
e lo
contrar
io), no
muy i ntensos, cortos,
seirr
adian poco y r ara vez pr esent
an fr
émit
o. Sonmas
sonoros
durante cl t rabaj
a cmiSr i a1. Permi tenal mej orar el estado del cor
azon. S
e aUSC
bl
ltan enl os f oco8 mitr
al, pulmonary t r
icuspi
deo.
3. A0orgña/cos. Sin lesion organi ca ni f uncio-nal del apar
ato v al
vul
ar.
Son l os
soplos que handadol ugara i nt
erpr
etacionesmasdi versas:

a) Ai i
or g,âni!cosi nt
racardi
ncos. Son mesosi stoli
-cos, de poca i ntensi
dad y
tonali
dad
clcvada. Noi rradian mas al la del f oco de or igen, que suel esermitr
al o
pulmonar .
Estos sopl os no pr oducen al -t er
acion hemodi namica y , a pesar de su
aparat o-sidad, no
ti
enen si gnificacion al guna, ex cepto sucur i
osidad. Son f avor
eci
dos por el
ereti
smo car -
- di aco, apar ecen en i ndiv
iduos sanos después de
°° esf uer zos o emoci ones ( l
os f amosos souf l
es Je
g coos0/ tnii'
oa, causa de er r
or es), y en l os f ebri
les o
° hipertiroideoscongr an taquicar di
d ( sopl
osbe ace-
•u. l eraci on)yl ahipoglobuli
a ( soplos‹Iekiln iâa).
% b) AHor¿âni 0s ext
raerr dincos. Vari
an en l
ase
posiciones
respiratorias ext remas, cambi os de
; post ur a, o sol o se auscul tan cuando el enf er
moadopt a una posi ci
on
especi al o
redli
zd una ma-ni obra deVal sal v
a.

z — Soplos cdrdioserosos, de Or t
iz Rdmir
ez.
Se producen por l a f
ri
ccion ent
re las superfi
cies
§ serosas del peri
cardi
o y de l a pl eur
a o de l as ho-
8 j
as per icar
dicas nor mal
es dur ante l
a si st
ole. Se

Car
diol
ogi
a. Angi
ologi
a 231

i
mi tan apl icando el r eceptor del f onendoscopi osobre l a mej il
l
a mi ent r
as se
pasa l a
l
engua cont rasu par ed i nterna.
— Sopl os car diopulmonar es, de Pot ain. Seex pli
can at cndiendo a que,
dur ante l a
sistole v en-tri
cular, el cor azon r educe su v ol
umen, por l oque aument a
l
a pr esion
negat iv
e y acar rea l a en-t r
ada de ai re en l os alvéolos de I d l enguet a pul-
monar
cont i
gua, que se encont raban at electasi
-cos durante l
a di
astole
vent r
icular; est e
ruidoal veolar si stol
ico, agr egado a l os r ui
dos car di
a-cos, pr oduce l a
i
mpr esion de
un sopl o si st
oli
co;su i ntensidad aument a al f i
nal de l a i nspiraci
onen
decubi to dor sal
o al echar se el suj eto haci aatr
as, pr obablemente por ser ent onces may or
el t
amaño de
l
a l enguet a pul monar at raida y r echa-z ada porl a sl stol
e ydi ast
ole,
respect i
v ament e.
Atendi
endo a st i
s nt
ri
hti
tos ncii
sti
cos, l
os soplosse pueden cl
asi
fi
car
semiol
ogicament
e consi
de-rando, demanera sucesi
va:

1. ditto de mâx i
'mn per cepci ou.Sise t rat a deun sopl o valvular,
cor r
esponde,
gener alment e, alf oco de auscul tacion de l a v alvula donde . este seor i
gina,
sin
olv i
dan quc d en ni vel pueden i rr
adi arse o t ransmitir
se ( la i rradiaciin
iiede
def i-ni rse como una t ransmision pr eferent e) sopl ospr oducidos en ot ros
orifi
ci os
valvul ares o en de-f ectos congéni tos, l o que puede i nduci r a er r
or sino
se v alor an
con el sopl o ot ros dat os cl l
nicos.Asi , en l a r egion del a punt a, unsopl o
sistolico es
el si
gno cl ave del ai nsuficienci a mi tral, pero t am-bi én pucdc obser varse en l a
i
nsuf i
ci encia t ri
cuspi de, est enosis y coar tacion aor ti
ca, comuni ca-ci on
i
nt ervent ri
cular y aun en cor azones sanos; l
o mi smo se puede deci r de l os
sopl os
sistolicos en l os f ocos pul monar es ( est enosi s v alvular, co-muni caciñn
i
nt eraur icular ,
hiper tensi on del pe-queño ci rculo, anor gani cos i ntr
acardiacos), t r
is-cupi deo
(i
nsuf iciencia valvular, comuni caci oninter vent ricular anor ganicas i
nt r
aco
rdi n
cms) yaor ti
co ( est enosi s, coar tacion i stmi ca de l a aor ta,dil
atacionescl erosa
o
sifil
it
ica de est ev aso).
2. /aiensidnJ. Depende de muchos f actor es.La anat omi a del a l esion y
especi alment e
el gr d-do de r educci ondeldi amet ro del osor ificios, conl os gr adientes mas o
menos
elevados de pr esionque r esult
an, es el f dct or i ntri
nseco por ex celen-ci a; el
segundo
factor es ext ri
nseco, en r elacioncon la consti
tucion del i ndi vi
duo,
dimensi onesde
su t orax, est ado de sus pul mones, ex i
stenci ade un enf isema o de edema
par i
et al, et c.;
el t er-cerf actorest aligadoal a fuerz a yr apidez del flu-

232 Semiol
ogf
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a
j
o sangulneo aumentado en los esfuerzos, emo-ci
ones, t
ir
opat
ias, est
ados
anémi
cos,et
c.

Lossoy
lossi
stâl
i
cossecl
dsi
fi
can en:

1. .
Sny/os dr e ec i ân. 3e producen por v ari
osmecani smos, como el
paso de l a
sangre por unor if
ici
o est enosado ( estenosi
s aor t
ica o pul mo-nar
);f l
ujo
sangulneo
aument ado a t ravés de unav al
vul
a normal ( soplo si
st oli
co pulmonar
enla
comuni caci
on i nt erauri
cul
ar)
; paso subi t
o del acor r
ient
e sangui nea a una
dil
atacion
vascular conpr oduccl on de r emol
inos ( di
lat
aci
on i di
opaticade l a ar t
e.r
ia
pulmonar )
;
excesiva v el
oci
dad o di -l
ucion de l a sangr e (fi
ebre, hipert
ir
oi di
smo, ane-mia,
etc.).
El sopl o si stoli
co de ey eccion de or i-gen v al
vul
ar se acompaña, con
frecuenci a,
deun « clic» pr otosistoli
co, r ui
do seco que si mula undesdobl amient
odel pri
mer
ruido.
2. Sopl os de r egtir9it
a6lkn. Se pr oducen a con-
tracor rlente por el paso de un si stema de r égimendeal ta pr esi
on aotrode
baja
presi on.Est ossoPl osson si empr e pat olOglCOs, incl
uyéndose enel l
oslos
de l a comuni cacion i nterventr
icul
ar ( ventri
culo iz-qui
erdo-vent
riculo derecho)
;
i
nsuf iciencia mi tr
al( ventri
culo i
zquierdo-aur
icul
a izquier
da); i
nsuf
i-ci
enci
a
tri
cuspi de
(vent r
iculo der echo-auricul
a de-r echa) y el component e met al
ico del conduct
o
ar-t erioso
per sistent e ( aorta-ar
teriapulmonar ).

El f onocardi
ograma cor r
espondi
ent
e d l os so-plos si st
oli
cos de ey ecci
on
ti
ene f or
ma
romboi-dal { di
amond st ape)
, mi ent
ras que l os sopl
os der egur
git
aci
on se
prol
ongan
durante toda la sist
oleconint
ensi
dad casiconst
ante (
fi
g.3-
14).

Grado I. Muy suav

es, son f
recuent
es en loscor
azones nor
mal
es ysol
o se
perci
ben
cuando eloi
do «
seha puest
oa tonoconel
l
os»
.

Sopl
osi
stol
i
codeey
ecci
on

Gr
ado I
I. Son suav
es y pueden cor
respondedonoa unal
esi
ondef
ini
da.

Grados I
II a V. to se encuent
ran enl
as per
-sonas sanas, ysi
gni
fi
can una
l
esion
or
ganica bi
endef
ini
da.

Grado VI
. Tienen una i
ntensi
dad t
a1, quepueden per
cibi
rse a
di
stanci
a, sin
necesi
dad deapl
i
car e1f
onendoscopio.

Segun1r
ornpwrt
arni
enr
ndelonrensi
daJdu-
rant
e su producci
on. Secal
i
fican comosi
gue:

1. Sopl
os coHst ant
es. Oue no v
ari
an de i
nten-si
dad y que,
teor
icament
e, no pueden
 producirseen el cor azon, debi do d l
a difer
encia t
ensionalentrelas
cavidades.
2. So l os cr cr/cuics. Oue aument an pr ogresi-vani
cnt
c de i ntensi
dad,
come el
soplo pr esistoli
-codel aest enosis mitr
al.
3. Sopl os r lecreci'
er!t
es o menguant es. Oue di smi-nuyenprogr
esivamentede
i
ntensidad
ensu pr ime-r afuse, cornoeIsopl odelainsufi
cienci
a aor ti
ca.
4. Sof ›l
os cr eci
'entes- decreci
eni
es. Oue aument anpaulati
namentedei nt
ensidad
ensu
pri
mer a f aseydi smi nuyen, asi mismo, pr ogr
esivamenteensu se-gunda f ase,como
elsoplodcl a
estenosisam t ica.

Los sopl us si t
uados ent re el pri
mero y segun-do r
uidos (
sist
ole) se
conocen con e1
nombr e desof i
lOS Sl st
oli
cos, y los que ocupdn el gr
an si
l
enci
o(di
ast
ole)
,
conel de
soplosdiasI
Oll!
CO5.
Tanto unos como ot ros pueden durar t
oda l
asi
stol
e (
hol
osi
stol
i
cos) o
toda l a
diastol
e (holo-diast
oli
cos) o solo una par
te deel
l
as (
mer
osi
stol
i
-cosy
mer odi
astol
i
cos).

Sopl
osi
stol
i
coderegurgit
acion
Fi
g. 3-
14. Representaci
on esquemat
ica de l
ossopl
os enr
elaci
onconel
ECG.

Los sopl os mer

osistoli
cos pueden ocupar elpr i
nci pio de l a si stol
e
(prot
osistoli
cos),
l
a mi taddeel l
a(mesosistoli
co.
s)osirf i
nal ( t elesist
oli
cos)
.
Cuando cabal gd Sobr e el pr i
mer r uido, pasan-
dosin i nterr
upci
on de l a si st
ole a l a di ast
ole, ha-bl amos de un sopl o
conti
nuo o
cir
cular, que es f acilconf
undir conl os dobl es soplos( ent re unoyot romedi a
un
sil
encio,a v eces ml ni
mo) , especi
almen-t e cuando el si stol ico es de t i
po
regurgit
acion (asoci
acion de insuf i
cienci a mit
ral o comunica-ci on
i
nterventri
cular con
una i nsufici
encid aor t
i-ca), o bien cuando el sopl o sist olico, aun si endode
eyeccion,
esta r et
rasado, como sucede en l oscasosde coar taci on coni nsufici
encia
aor
ti
ca.

/
rrodi
âri
Ӊn y pr
opay
aci
ân

Los sopl os se di funden en l a dir

eccion de l acorri
ente sanguinea, aunque
no con
ell
a, puesl a propagacion de l as vi
braciuii
cs acust
icas es demay or v el
oci
dad
que di cha
corriente y se hacepr ef
erentement
e,a t ravés de teji
dos demay or ca-pacidad
vi
brat oria
(huesos) . Los sopl os i ntensosy l os r ui
dos musi cal
es alcanz an may or
dist
anci aque l os
débil
es, gr aves (como e1r umor diastoli
code l a est enosi
s mi tral) o con
caract er
aspirat i
vosoloaudi
bles enunaar ea li
mitada.

Atendiendo al t ono,lossopl osse cl asi

fi
can engr av
es ( fr
ecuenci
a v i
brator
ia
menor de 200
c/s) yagudos ( entre 200- 400 c/ s)
.Los pr imeros se r eco-gen mejor con l a
capsula sin
membr ana dcl f u-nendoscopio; lossegundos, conlacapsula dedia-fr
agma.
Elmej orejemplode sopl og,r
av e esel y r
esisi
oli
co de
0 l a est enosi
s mi t
ral, que, por asemej arse mas a unr umor o t ronar
l
ejano o al
rui
do que se oy e alapl i
car l a palma de l a mano en el ol do mient
rasse
rnueven los
dedos, es cost umbre denomi nar
lo

%, El ti
mbr e depende de la cat i
sa prodii
ctor
a âeI
soni
do, l
a v el
ocidad sanguinea yla resonanci
a dei l as cavi
dades v
eci
nas,
pudi
endo
ser aspir
ati
vo(dulce)
, en chorrodevapor, musical
’
⁴or udo(
ras-

'
. "
Lossopl os musical
es, i
nconfundi
bles at oido por su cuali-dad
sonora, son
a v eces mug i ntensos (i
ncl
uso del grado VI) yse at r
ibuy
en a l a exi
stenet
a de una
estr
uctura organica que en-t r
a en v i
braci
on regular y peri
odi
ca, a semejanza
de un
dtapa-
8 son. Como qui era que est
a estruct
ura vibra, no sol
o como un
Cardiol
ogia.Angi
ologia 233

poso).Los sopl os diast

ñlicos basal es casisi empreson aspi r
at i
vos, mi ent
ras
que l os
sist
oli
cos deestalocal
i
zaci on, losmi tr
ales y t ri
cuspldeos, sue-l en ser en
chorro de
vapor, mas o menos r udos;el r oul
ement o ar rastre es r asposo, poco
soplante,como
«rodami ento». Los soplos musi cales ( pian-tes) suelen obser varse en las
endocar dit
is
vege-tantesyr ot
urasmusculotendi
nosas.
Es muy i
mport
ante v alor
ar l as v ar
iaci
onesacusticas experi
mentadas por
l
os sopl os
en oca-si on del ej ercicio, de l os cambi os de posi ci
on yde l as di versas
fases del
ciclo r espi r
atorio en l ar espi racion f orzada, asi como por l a i nhalaci onde
nitrit
o de
ami lo o de l a t or na de dr ogas v aso-pr esor as.
El ej ercicio, al aument ar l a v elocidad con queci rcula l a sangr e, r efuerza l a
i
nt ensi dad de t odosl os sopl os, haci endo pat entes al gunos que pasan
i
nadv er ti
dos al
auscul tar al enf ermo en r eposo.Es f recuent e, ensuet ossanos, la apar icion de
so-pl os
sistolicos, degr adoI I I
, enlosf ocos mi tral ypul monar , que desapar ecen al poco
rato
al r eco-br arelcor azon, conel reposo, su r i
tmonor mal.
El decubi to l ateral i zquierdo y l a posi cion deAz oul ay ( decubi to dor sal con
l
os br azos
y pi er-nds el ev ados pasi v ament e) f
av or ecen l a per cep-ci on de l os
fenomenos acust icos
fraguados en l av al vula mi tral; eldecubi t
o l ater alder echo, l os del a t ricuspi dc;
y l a
post ura dc Har v ey ( sent adocon el cuer po echado haci a del ante) o l a
ergui da( con el
cuer po i ncli
nado haci a del ant e y l os br a-z os l evant ados),l osque seor igi
nan
a ni vel
de l osf ocosaor ticoy pul monar .
La i nspi racion pr of unda ( incr ement o delv ol u-men si stf
ili
co del v ent ri
culo
der echo)
aument a l aintcnsi ddd dU l os t uples ci itor nados en l a v alvulatricuspi de,
tant o el
sistolico de l a i
nsuf icienci acomo el di astolico de l
a est enosis
tri
cuspi dea
(mani obr a de Ri vero Car v all
o) , mi entras di smi -

todo, si no t ambi én en sus di versas par tes, se pr oducen v ibra-ciones de

distint a
l
ongi t ud de onda, l as cnal es or i
ginan l os ar -monicos quedan « colorm usical ›
aest e
sonido.Se ha compar a-do al pi ar de l as av es, at chirrido de una si err a.
a
que| i
dos ogr aznidos, et c.
, y su causa se encuent r
a en v alvulas r igidas ( f i
-
brosi s +
calcificaci on), f enest radas, ev erti
das, t i
rantes ( con unbor de l i
br e que ent ra
en
vibraci on) , con v egetaciones oa adhe-r encias ent re pleura y per i
cardio o
entre l as
hoJas per icardicasnor males ent re st . Pueden sersi st
oli
cos ( estenosis aor tica
o mi -
tral
), ext racardi‘acos (
pleuroperi
car di
cos, car diopul
monares.et c.)
, di astoti
cos
(i
nsuf iciencia aor ti
ca, est enosis o def or midaddel apar ato v alvular mi t
ral
) o
cont inuos
en l a l lamada r
ed deChi ari ( mal la de f i
bras muscul oel asticas que ocu
panl a
cara l a-ter oposter iorde l a aorienta der echa yque son r estos anor malesdel a
valva
derecha del senov enoso) .
234 Semi
ologf
amédi
cayt
écni
caex
plor
ator
ia

nuy enl ossi stoli

cos mi tralesyaor ticos, l os cual esse per ci ben mej or,l o mi smo
que l os
diast olicosbasal es ( aor tico y pul monar ), dur ante l a apneapost espi ratoria.
Esta
mani obr a es muy ut il par adi f erenciar el sopl o si stolico de l a i nsuf iciencia
tr
icuspl deadel del ainsuf iciencia mi t
ral.
La mani obr a de Val sal va debi li
ta l os f enome-nos acust icos pr ocedent cs
del cor azon
derecho, al cont rar i
o del o que ocur re conl a « prueba de l aaspi r
aci on» deMul l
er.
La compr esion hepat oabdomi nal r ef uer zd l Osf enomenos auscul tat orios t ric
uspi deos al pr ov o-
car un may or l leno di astoli
co de l as cav idadesder echas, conl a v entaj a de
no
modi ficar l as con-di ciones pul monar es y no r ec|uerir una par ticipa-ci onact i
va
por
part e del paci ent e.
Las ami nas pr esor as ( fenil
efrina, mef ent ermi-na, et c.) aument an l a pr esion
aort i
ca si n
variarapenas l a de la ar ter i
a pulmonar , y se obser va,asi mi smo, un
i
ncr ement o del
gradi ent e di ast olicoaor ta v entr i
cul o i
z quicr
do, l
o cual mot iva l
a
acent uaci on o
evidenci a del sopl o de l a insuf i-cienci a aor tica mi entras per manece
i
nal terado el de
Id i nsuf i
cienci a pul monar ( ddt o v al i
oso par aeldi agnost i
co di f
er enci al de
estossopl os
diast oli-cosbasal es) .
La may or di fer enci a t ensional ent re l as ar te-r lasaor ta ypul monaracent ua el
sopl o
prov ocadopor unconduct o ar t
er ioso, el cual se conv iert
e encont i
nuo ( si soloer a
sistolico) , mi ent ras queeldel a comuni caci on interdt ni cular r
io se
l
Tt odi fica( dat a
di fereoci al Fi til).
Se pueden r econocer y di ferenci ar por l d si m-pl e auscul t
aci on unos 20
sopl os
distintos. Mi en-t ras al gunos def inen una det erminada v alvulo-pat la, por
ejempl o,
el ar rastre (o retumbo)pr esist olico f r ente a l a est enosi s mi tral,l a
may o-r ia
son i nespeci f
icos, cor riendo su di ferenci aciona car go cf c c› tros d. Atos
apor tados
por el r est odelcuadr o cl inico. Aument a l a r esponsabi l
idad delcl inico si
consi rJer am
os que a ni v el de un f ocoauscul tatorio cabe per cibir sopl os i rradi ados
deot ros
orifi
ci os v alvular es y l a posi bilidad de so—pl osen cor azones sanos.
Sobr e l as car act erl
sticasacust icas y di agnost i-co di fer enci al de l os di stintos
sopl os
i
nsi stiremosdet alladament eenl asemi ologia cl i
nica apl i
cada.

Rocespericar
dicos
Descri
tos porCol l
in, di
sci
pul
o deLaennec, r
e-sul
tan del f
rote de las hoj
as
per
icardi
cas inflama-das y despul
i
das. Pueden ir acompañados de un
fr
émi t
o pal pat
ori
o. Se auscul
tan en el ptecoi
diocer
ca de l
a base de
corazon. be
l
iferenci
!an de lost
onos so{ /nsv
n/v
n/er
rs:

1. Por su car acter ncñst ico de r oce. Oue r e-cuer

da los r esopli
dos
de una
l
ocomot or
a de v a-pora distancia, subiendo unapendi ente.
2. Por auscul tar
se fadeJ endi "
eaicrti
enfe de l ostonos cardi
acos.
3. Pornov ropngnrse.
4. Por su car âcter v
nriable en unu y ot r
a ex -
ploracion.
5. Por ni i
nici
ii
nr de i nt
eusi dad. Al i ncli
nar elcuerpo hacia delante, en ! a
espiracion f orzada oalej er cer pr esion conl a capsul a delestetoscopio.Lo
dist
ingue del
roce pl cuial, c}ue desapar ece enl aapnea r espir
ator
ia.

■ SENI I
OLOGI A DELPULSO
ARTERI AL
Elest udio delpul sodrteri
al comienz
a conl osalbores del a Cl ini
ca ( r
ecor daremos
que y a
unos
2.500dñosa.deC.secompuso enChi na unde-t all
ado t ratado del pul so, en el
que se
hace r efe-rencia a unas dosci entas f ormas di st
int
as deést e, y que
e1 médi co
egipcio I mhot ep [ 4.00Uaños a. de C. ]afi
rmaba que el « pulso» er a un i n-
dice del
cor azon y del ascondici
ones del enf er-mo), per o sol o adquieic en pl eni
tud
con
Sol anode Luque ( naci
do en Mont il
la Cordoba] en1684 y f al l
ecido en
Ant equer a
en 1738) , qui enensu obr a, de r esonancia eur opea,Clbser v
aci'
onessobr e el
pulso,
relaciona l
os f enomenos de ést econ el di agnosti
co, ev ol ucion y
pronost ico del as
enf ermedades.

l
i
z nrde manerainst
iati e ml v
i.
Vitornunenfermo
|
›or \'ez .nr
ii
nern, . sobre t odo si i i
.mms come,nomo /
/fi
r rl
a l
engua,
|
zonerml
t
ermouietr
o yin-yei
itar forl
ascaractcr
fi
ti
casdelaor
ina.

La pal pacion del pulso puede pr act

icar
se so-bre cualqui
er ar t
eri
a que sea
super f
icial
ydescan-
SP SOUTH UD /$ I
SO TS$0L1VñWC.EU I
NTO C£O
l
fl
mas adecuada par a esta iiaaii
i
obra ex l a r ai
li
a1 anivel de l a r uneca
y ent re
l
os t endones delsupi -nador l ar
go, por f uera, y palmar may or, porden-tro
(canal del
pulso) y l a car
oti
da mas cer ca del apresi
on aorti
ca centr
al que el pul so
de una
extre-mi dad. La rel
ati
va f r
ecuencia de al t
eraci
ones delbs par edes v ascul
ares
o de
anomal
i
as de posi
-

cion aconsej a que se t ome si mul taneament e elpul so en ambas ar ter i

as
radi ales, con
obj eto deel egir, en l os ex amenes sucesi v os, aquel la en quemej or se
apr eci anl os l ath
dos par a est udi ar l os ac-ci dent es del pul so.
El br azo se di spone moder adament e ex tendi-da, con el ant ebraz o en
semi pr onaci on y l a
mu-ñeca al gof l
exi onada. Elmédi co pi nz a est a ul t
imaent re el pul gar sobr e l a
car a
dor sal yl os pul peNosdel osdedos i ndi ce y medi o sobr e l a ar teria, ej er-
ciendo una
presi on moder dda. El dedo que masor i
enta es e1pr oximo at puño, porl o
cual es ut i
l,
como aconsej o bouquet en 1Z65, ex plorar el pul -so r adial i zqui erdo con
l
a mano
der echa, y el pul so r adial derecho, conl a mano i zquier
da.
Cuando el pul so ar terial no es det ermi nablecon f acil
idad, puede ser
conf undi do con l as
pul -saci ones pr opias, que per cibe el ex plorador en l aex tr
emi dad desus
dedos; est a
event ual i
dad se dacuando el pract i
co est ambi én unhi pertenso ounpl etor i
co. En
caso de
duda, es r ccoiiiendabl e cl ueel pr opi o ex plor ador se pal pe su pul so r adi al
conl a mano
i
z qui er da y v ea s1coi ncide o no l a f re-cuenci a de ambos pul sos; es
ex cept ional que
am-bos, médi coyenf ermo, t engan enaquel momen-t oidéntico r itmo.
Las pul saci ones cor respondi entesa cada si sto-l ese per ciben conci erto r et r
aso
segunl o
que di s-ten del cor azon. La v elocidad de pr opagation del a onda del pul so
en l as
arter ias es de 5- 6 ml s.Por est e mot ivo, la pul sacion r adial no coi ncidecon
el pr i
mer
tono, que i ndi ca el comi enzo del asl stole v entr
icul
ar, si no con el pequeño
sil
enci o.
Esaconsej abl e si mul tanear l a t or na del pul so conl aauscul tacion del cor az on,
porl a
posi bi l
idad decont r
acciones v ent riculares f rust r
adas ( no l legana abr ir l as
valv ulas
sigmoi deas aor ticas a conse-cuenci a de l a pequeña r epleci
on di astolica),
quesol o se
apr eci an por el choque de l d punt a, per osi ntraduccion per ifé£iCd ( yalso
Ie(icitnr io,
bradi s( !j
-v i
a si nkr arli
cardia).

CONSI
DERACI
ONES
0 ENLA PALPACIONDELPULSO

Al pal
par el pul
so, consi
der
aremos demaner
asucesi
va:

1. NOmero de pul
saci
ones por mi
nut
o, o sea,
suf
recuenci
a.
2. Ri
't
mo.
3. Vol
umen.
Car
diol
ogi a.Angiologfa 235
4. be/or/Jndcon que asci ende el pulso, osea.el t
iempo que t
arda en
ser el
ev ado
por cada pul -sacion el dedoquepalpa.
ñ. Dicroti
smo.
6. Tensiân o dur eza ( t
ensi
onarter
ial
).

Numer o depul saciones pormi nuto

Se est i
man con el i ndi cador de segundos de un rel
oj o con
i
nst rument aci on aut omat i
ca.
Secuent an l as de un cuar to o medi o mi nuto, y semul ti
pli
ca por 4 o
por 2 l a
cifr
a obt eni da: t am-bi én se pueden cont ar l as pul saciones dur ante30s,
sirv
iendo
l
os 15s ul ti
mos de compr obant esde l ms pr i
mer os. Si el pul so es m. ny
r.
api 0o, can-
vi
ene l imit arse a cont arlo v arias v eces segui das,por espaci o de 5 s,
porque, si endo
monosl labascasi todas l
as palabras que r
epr esentan cifraspoco
elevadas, pueden
pronunci arse, como l osl ati
dos del pul so, mas r apidament e, y no sucedel o
propi o con
l
os numer os mas al tos. El pul soes pr acticamer ite ni coi i
tablc a una f icc
uenci a cf c180
s/mi n( sistolesmi nuto) .
En condi ciones nor mal es, y t ratândose de suj e-tos sanos y en r eposo, el
numer o de
pulsaci onespor mi nut o guar da r el acion con l a edad y est adoneur ov egetat
ivo
delsuj eto;
con ar reglo a l a pr inc-es, asi , hast a l os 2años, 1j (J-140s/ mi n,subiendoa170-
200
durant e l ascr isisdel lanto, par a baj ara80-90 dur ant e el sueño; de 2- 6anos,
110;
6-10 años, 100; a par ti
r del os10años, 90s/ mi n, yal canz a l acida pr opi a del os
adult os
enlaadol escenci a.
Enl os adul tos, se encuent ran como ci f
ras me-di as l as de 66 s/ min en
l
os hombr es y
de 74 enl as muj eres, conl imi t
es ent r
c 60y 100s/ min, se-gun sean ; i
ij
etors
vagot én
i
nns oni m pat icotoni cos;señal ar emos que l os at l
et as con i ntensa v agoto-nia,
por
sobr eent renami ent o, pr esent an f r
ecuen-Ci ds muy bajas, apenas i nfluidas por
el
ejercicio.Ci taremos a Abebe Bi kil
a ( campeon ol impi co demar aton), 42; Anquet il
,
Bartal i
,
Baldini,I ndur ai
n( ci
clistas) con ci fr
asent re 36- 40s/ mi n.
Cuando cl numer r
› de pul saci ones por mi nut oen un adul to en r eposo es
super ior a 90,
habla-mos de t aquicar dia, ysi esinf eriora 60, de br adi-cardi a.

merode pulsdci
ones, mOdo de comi
enzo y t
érmi
-no,dur
aci
on)secl
asi
fi
canen
dosgr
andes
gr
upos:

236 Semi
ologf
a médi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

1. Taqui
car
dia si
nusal
. El est
Jmul
o par
te del
nodul
osi
nusal
.Secdr
act
eri
za:

a) Por su [ r
ecuencia r elati
vament e moder ada,
pues no suel e r ebasar las 150 s/ mi n, aunque se
cit
an hast a 160- 180 en ej erci
cios i ntensos en l o-venessi
mpati
cot
onicos.
b) Porcomenzar t
erminar paul ati
nament e.
c) Yo ser,enci enomodo,pr opor ‹
ionululv‹ unenque l a oñpi
na (mas esf uer
zo
real
izado o
mas f i
ebre,
traecomoconsecuenci a may orrapidezdelpulso)
.
d) Por dismi nui
r con l as mani obras o f ârmacosque ex ci
tan el ner vi
o
vago, como l a
compr esion del osgl obos ocul ar
es, delsenocar ot
ldeo, etc.
,yau-ment ar conlas
que
esti
mul ar elsi
mpat i
co, comol aatropina.

Puede obser v
arse en mul tipl
es cir
cunst
anci
as,que cl
asi
fi
car
emos en nor
mal
es
o
fi
siol
ogi
cas ypat ol
ogicas.
La taquicar
dia sinusal p!si
olâgi
ca sc señal
a:

a) Enl os neur odislonicoscon si mpati

cotonlayenl asemoci onesyestados dc
agitaeiun
psiquicd.
b) En l os es( uer zos, especi almente si r ecaenen suj etos poco ent r
enados
o enl abil
es
vegetat i
-voscon pr edomi nio si mpati
cotsni
co.
c) Enel ortost
atismo, siendo el aumento max i-mo de25pul saciones.
d) En el per i
odo di gesti
!vo, sobre todo si se i n-gier
enal i
mentos al érgi
cos.
e) En l a est ivmlnci oii eroti
rn. Boas y Gol dscla-midt han obser vado que
el
esfuerzo muscul ar yl as alt
eraci
ones hemodi namicas pr
opias del
esfuerzo del
coito y or gasmo mot ivan ascensoshast a de120- 146 pulsaciones ensuj etos de
ri
tmobasal
normal . Est o, unido al aument o t ensi
onal
,ex plica la r elati
va f r
ecuenci a de
accident es
en su-j et
os con car diopatias oescl er
osis vascul ar.
Enl osest imul osdolorosos.
C.olentomi entodel cuemo.

La t
aqt
ll
6ar
dia si
nti
sal pat
olo i
case obser
va en:

a) Procesos{
ebri
l
es de nat uraleza in[e6ClO5a. Ge-ner almente, por cada
grado que
sube l a t em-per
atur
a, el r itmo del pul so aument a 10 s/ min(36,8° C
60s/ min;37,8
°C- 70s/ min).
El r i
tmo del pul so es mas bdj o que l o i ndicadoanteriormente, en relacion
con l a
fi
ebr e en l a ti
-foi
dea, meli
tococia, mononucleosis i
nfecci
osa,par
ot i
ditis
epidémica,
gripe ( est
e dat o ti
ene val
or,para di f
erenciarla delcatar
ro t raqueobr
onquialf e-
bri
l
t
ri
vi
al)
; pdl
udi
smo agudo (
la br
adi
car
dia r
ela-

ti
v a es anal oga a l a comun en l a f i
ebre t ifoidea) ,et c. En l a f iebr e
amar ill
a, el
pulso, r api do a1 co-mi enzo, desci ende pr ontoa50 yaun mas,a pesarde
per sistirl a
temper at ur a ( signode Fay et).
El r itmo es pr opor cionalment e mas al to en l aescar l
at i
na, f iebr e r eumat ica,
difteria,
endocar di -t is bact eriana subaguda, t ubercul osis, sepsi s, pe-r i
toni t
is, neumonl a
grav e
(preshocb) ,et c.
h) Inl cx i!n i ones. La i ii
cut i
na, t dI e, t e, al cuhul ,adrenal ina, at ropina, ni t
rit
o
de
ami lo, t al io, et cét e-r a, pr oducen aument o de l a f recuenci a car diaca,por
diferent es
mecani smos; par al i
zando el v agoensust ermi naciones ( atropi na);i nhibiendo l as
ex-
citaci ones del vago( ni cotina) ; obr ando porl asv iasr eflejassobr eel vago( alcohol como
exci tant e de l a mucosa bucal y f aringea) ; ex citandu di rectament e elt ejido
neur omuscul ar del
cor azon( caf eina, t alio)oexci t
andol osacel erador es ( adr enalina), o pr ovo-cando una
mej or
i
rrigaci on sangui nea del nodul oaur icul ar medi ante l a di l
ataci on de l as ar ter i
as
co-
ronar ias( ni tritodeami lo).
c) Ln( er medades car diovascul ares. La t aqui car-di a seseñal a en muchas
deel l
as y es
muy l l
ama-t iv
a cn l a ast cni a ci rcul ator i
a.
En l as car diopat ias descompensadas, obedecea un mecani smo compl ejo;
hipoex ci tabi lidad v a-
gal por aument o de l a aci dez de l a sangr e; a unr ef l
ejo acel erante a
par ti
r del as
venas cav as y del a aur l
cula der echa di lat
adas porl a gr an cant i
dadde
sangr e que acude
del si st ema muscul ar ; a undél i
cYt en l a i rrigaci on del nodul o de Kei th-
black.El
auiiient o de l a f i
ecuenci a del pul so cs si gnupr ecozdel asmi ocar diti
s e i ndica
su
presenci a enel cur so de un pr oceso i nfecci oso ( t
ifoidea, r eu-mat ismo
pol i
ar ti
cul ar
agudo, et c.).
Enl ai nsuf ici encia aor tica, exi ste una t aquicar -dia r esistent e alr eposo ya l a
digital ,
sobr el a quel lamo l a at encion Cor rigan, cuy a ut i
li
dad r esideen que acor ta
l
a
diast ole, ev itando un ex cesi vorcflujodesangr e.
En l a t r ombof l
ebi t
is, e1 pul so r api do y ascen-dent e ( pulso r ampant e o
signo de
Nlal i
ler ) se señal aporsu pr ecoci dad yconst anci a.
4) T. ndocr i
nopat i
as. La t aqui cardia es, t al v ez,elsi gno cl i
nico mas pr ecoz
y
const ant e de hi per -t ir
oidismo, como pr eciso Char cot . El r it
mo v ari
apoco
dur ant e el di a,
i
ncl uso enl a posi cion de pi e,y aument a su f rccucnci a dur ant c cl sucno,
dat ocl lni co
de gr an v al
or di agnost
ico. La compr esiondelsenocarot
ldeo ylasdr
ogas
modi fi
cador
as del
si
st ema ner v
iososur
ten pocoef ect
o.
En l a enf ermedad de Addi son, l
a hi pot
ensionse acompaña de una mayor
fr
ecuencia del
pulso,mas mani fi
est
a al ponerse elsuj
etoenpie.

La t aqui cardia del a insuf

ici
encia gonadal obe-decea undesequi li
bri
o v egetati
vo.
e) Netiropat
ias. Precozmente enl as por
firi
cas, si
ndrome de Ci ui
ll
ain-barré y
diabéticas.
La de l os neur ot i
cos simpaticotoni
cos es muyl abil
, cedi endo algo dur ante el
sueño; se
acompa-ña, a v eces, de r espiraci
on suspir
osa, pr ecordi
al-gias y palpitaciones.
Del l
’
Acqua y Aschner di f
e-renci an la aceleracion neur otica del pul so de l a
mot ivada
por el hi pert
ir
oidismo, por medi o del a pr ueba del or t
ost
ati
smo y a que
mi entras queen
estos suj etos el aument o super a el max i
monor mal ( 25 s/ min), en l os
hipertir
oideoses
m1ni -mo( 5-10s/mi n)yaunnulo.

2. Tnquicnrl
i
n pnr
oxi
sti
cn o pnr
oxi
smnl
. Sonr
it
mos de or
igen
het
erot
opico,
ext
rasi
stol
ico,
quesecar
act
eri
zan por:

n) Precuenci'a i itsolit
a del numer o de l atidoscar diacos.
b) Conii'
emo ter mi nnrion st ir
/ l
ow, de Chi sudenomi nacion de
paroxisti
ca. Su
duracion es v a-r i
able; desde hor as a di as, sci ii
anas y aun t heses.Lacr i
sis
aparece en
ocasiones si ncausa apar ent e;enot r
as, el mot ivo esconoci do.
c) Ter minar ( a v eces) conl as ni nnlO t ns Que es-t i
mt il
nn c/ v ago ( tragar
un gr ueso
bolo al iment ari
o,compr esi
on del seno car otideo, vomi t
os, et c.),si
empr e
que el
centro het erot
opico sea aur icular,puesest a mani obr a esi nefi
caz cn l os
vcntr
icularcs.ñ)
Acompañar se de un i rnzndo el ectroderit
e-gr â)co di st i
nto segun el or i
gen,
auri
cular,
nodal o
ventr
iculardel estl
mul ohet er
ot opi co.
En pl ena cr i
sis, l os dedos que pdl pan l a ar teriar adi
al per ciben una
sucesion t an
rapi
da del ati
dosque el pul so se hace i ncont able. El pul so es pe-queño y
ti
er ico,
con l a excepci on de al gunas t a-quicardias v entr
icularcs, en l as que l a
i
nsuficien-
-° ci a del v ol
umen si stolico no puede v encer l a
resi
stencia de l as si gmoi deas aor ticas en al gunasde l as cont r
acci ones, y
puede
determinar unaapar ent e i r
r egul aridad de r itmo, que sol o es per i-
l f érica. Subj eti
vament e, el paci ente ex per i
ment a
% unsf i
o6ñ pr ecor didl, al que si gue un l atido r apidot que, después de
unlapso,
cesa de maner a br usca.s Puede uni r
se dol or car di
ogeno i squémi co ( tnqiii
0 £or l
/s aroxisti
cn anqi nosa); en ot ras, l
d di smi nu-
0 ci on de l a pr esion si st
oli
ca det ermina i squemi a
< cerebral y pér dida de conci encia (tnqui
cardi
a pnr o-g xi
sti
ti
i si
n‹oyil
).
Si la
cri
sis se pr ol
onga, se agot anO lasposi bili
dades f unci
onal
es del
miocardio yapa-q
rece un cuadr o dei nsufi
ciencia cardiaca congest i-
O va(%rmn asi stâli
'
cn al e ln I tlQl
li
CtIF i H f l
nt OXl st
i6fI)
.
Cardiologi
a.Angi ol
ogf a 237
En l a auscul taci
on car diaca, los t onos son, al pr
incipio, apagados en r elaci
on
con l a
taqui
car -di
a; mas t arde, apar ecen sopl os por di lataciondelascavi
dades
cardl
acas
y,fi
nalmente, r i
tmodegal ope cuandoel f
all
omi ocar
dico espat ente.
Al cesar l a cr isis, el pul so suel e pr esentar unaal ternanci a mas o menos
duradera
antes de r eco-br arelri
tmo nor mal.

Br
adl
rar
d/o

La ex istencia de un pul so lent

o, por debaj o de
60 s/ mi n, puede ser debi do a un retar
do de l afr
ecuenci a cardiaca
(br
aJi s)g,mi a con
hrndi cnr im:
«pulso l ento» con « corazon lent
fi»
) f i a que al
gu-nas cont r
acciones
cardlacas no
ti
enen t raducci
onper if
érico, como en l a ex tr
asi
stol
ia v entr
icular yar ritmia
compl et a. En
el pr imer caso, se per ci
be ala auscul t
acion un r i
tmo de t res t iempos, y
a ni -v el
del pul so una f recuenci a menor ( pulso def ici
-tar
io extr
asistoli
co; « pulso
l
ento» si n
«cor az onlento»;
bradis[
iginie si
nbrali
carli
n).
La bi adicaidid verdadera puede ser si nusal opor bl oqueoauriculovent
r i
cular:

1. Br
arl
i
car
dia si
nusal
.Secar
act
eri
za por
:

fr
a mi nima de pr omedio enlossujetos normales)y no infer
iora35 s/min.
1) Modi fi
cnrse con el es( tremo, fiebre. emoci
o-nes yl os farmacos
i
nhibidores del
vago oex cit
a-dores del si mpatico, a l a v er que se acent ua conl os
esti
mul antes del
neumogast r
ico ( compr esi
onocular o del seno car ot
ideo o del t r
ayecto
delvago,
maniobr a de Val salv
a, o admi ni
stracion defarmacos vagomimét i
cos)
.
c) No i 1cot
ti
|.›
niimsg, sal
vo r aras cxcepciones,

l
a Bradi
car
dia si nusal puede ser (
isi
ologi
ca opat
ologi
ca y
,segunsu
duraci
on,
accesi
onal oper-manent
e:

a) Br adi
cardia si nusal pl
5lO!OQi
6D Occasional
. Seobser
va en multi
ples
ci
rcunst
.an
ci
as. I.r›
s al pinie-t
as que i ntent
aron escal
ar el mont
e Ev erest en1922
(expedici
on
Bruce), alllegaralos 4.000m,ya pesar del esfuer
zo real
i
zado, t
enian un
prome-di ode
50s/ mi n (datos r ecopi
l
ados° @f
ir Howar
d).Hace mas de 60 años, l os
corredores de
mar atoneran excluidos de la mari
na de EE. UU. debi
do al a bradi
car
dia
sinusal ext rema
asintomati
ca. En

238 Semi
ologi
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

l
os ul t
imos años, l a i ntensidad de l os ent renami entossehai ncrement ddo y ,
enal gunos
depor -t i
stas, l a bradicardia sinusal ex trema puede serun si gno de
sobr eentrenami entoo
fati
ga cr onica.La est i
mul acion del seno car ot
ldeo muy sensi blepuede mot i
v ar
una
cardioinhibicion, i ncluso conl i
potimia. Ya es conocida la bradicar dia
fugaz
niotivada per l a cumpr esiun de ambos gl obosocul ares(ref l
ejodeAscl l
ner -
Dagnt ni).
b) La Br adi
car dia si t/uso/ l Sl0l
0/ica per manencese señal a en i ndi vi
duos
vagot onicos
y cur sa, f re-cuentement e, conhi potonia ar ter
ial
. Est osindivi
-duos suel en of recer
gran
resistencia a l a f atigaf i
sica, yescuriosa l aobser vaci
on dequel osat l
e-t as, casi
sin
excepci on, t ienen e1 r itmo l ento. Enel le›
s, t adas l as cat asas t ar]uicar rl
i
zant es
(li
ebr e,ejercici
o, emoci ones, et c.
), st bi en aument an el numer o de pul saci ones,
l
o
hacen de maner a mo-der ada. Cabe pr eguntarse st son br adi cardicos
porque se dedi can
al depor te, o bi en sison at l
e-t as por que su br adicdrdi
a aument a
consi derable-ment e su
resistencia al afatiga.
c) Bradicardia si nusal pat oloyi
ra:

— I ntoxi caci ones. Br omur os, ci anuros sodi coy pot asico, ni troglicol
, v eratrina,
ñxido de
carbo-no, col ina, pol i
car pind, aci do sal i
clli
co, ergotami -na, pl omo, digit
al,r uda,
muscar i
na, sal es bi li
ar es,qui nina, eser ina, del finina ( pr
inci pio act ivo del
Delphi nr um
slaphi !sagr ia), rauwol fi
a ser pentina, pi-cadur a dear aña demar( Tr achinnsdraco).
— I nfecci ones. f i
ebr e t ifoi
dea, mel it
ococi a,mononucl eosis i nfecci osa, parotiditi
s
epidémi ca,psi tacosi s, f i
ebr e O, al gunas r icket
tsi
osis ( fi
ebrebot onosa) , paludismo
agudo
(btadicar dia r elativat i
foidosi mil,enel 5Z %del oscasos) ,etc.
— Hi per tensi on endocr aneal. Tumor es, he-mor ragia v ent ri
cularomenl ngea,
meni ngi tis ( aun
febril
),edemd cer ebral,t raumat ismos, et c.
— Pr ocesos cardiov ascul ar
es. Hi pertensionarterial ( l
ey de Mar ey)
, est enosis
aortica
i
ncl usocon f al lo car diaco, i nfart
o car diaco ( sobr e t odopost erior) y cor azones
seni l
es
dunen pl ena cl au-dicaci on.
— l cter icias.Essi gnof recuent eenl ashepat oce-lularesy obst ructivas, per of alt
a
siempreen
l
ashe-mol i
ti
cas.Se ex pl
ica porl a accion vagotonica de l assal
es bi
li
aresypor
esti
mul acion
refl
ejadelv dgoporl
asv iasbili
aresdi
stendidas, comoocur r
eenelcasode enclavami
ento
de
un cal culo. Si hay i nfecti
onconcomi tant
e,l
abr adicardi
a esmenospatent
e.
— Pr ocesos col icul
ares abdomi nal
es. Sobr etodohepat
icosyrenal
escalcul
osos
(esti
mul acion
refl
eja v agal)e i ntesti
nales. Tambi én esta pr esen-

t
e en apendi ci
ti
s agudas gangrenosas (
signo deKahn).
— Enel hipoti
roi
dismo,si
ndr
ome f améli
co yav i
tami
nosi
s B,.
— Al cer r
ar con una i nter
venci
on quir
urgicauna fi
stul
a ar
ter
iov
enosa ext
ensa
(
signo de
Ni
co-ladi
ni-
Branham) .

2. Bradi
cardi
a par bl oqueo ouFl Li
i
lo‹
cniri
cnlorcompl eto. Elnumer o de
pulsaci ones
pormi nuto esmuy bajo, y casi si empr e i nfer
ior a 40 ( r
it
mo
i
diov ent ri
cular
)¹"
.Esta
bradi cardia nosemodi fi
cacon el ej ercicio, emoci ones, dr ogas taqui
cardi
-
zant es como
l
a at ropina, etc.
, y puede ser bi ent ol
er ada o dar un conj unto de si nt
omas
osi gnos
for l sqi.
iemia cerebral (vért
igos, acufenos, cr i
sisepil
eptifor
mes, etc.
)eincluso la
muer tesil a pau-sa di astoli
ca se pr olonga ex cesivamente.El pul sor adiales
volumi nosoy
ampl i
o( pulsusmagnus) .

Las pulsaci
ones normal
es se suceden con i
n-t
ensi
dad ei
nter
val
osnor
mal
es.Los
tr
ast
ornos
delr
it
mor egul
arsel
lamanarr
it
mias.

Ar
ri
lr
nia r
eSpi
raL0r
ia

Lafrecuencia cardiaca aument a durantelains-pi

raci
on, par a retr
asarse durante
l
a
espi
racion. Esfrecuente en los adol escentes ( 60-65 %) , sobretodo durante
el sueno, y
puede acompanar se debradicar
dia y del r efl
ejo ocul ocar
diaco ex ager
a-do,
si
gnos ambos
deestirpe vdgal
. Car ece desi
g-nifi
cdcion. Esunaarri
tmia rit
mada ( al
or r
it
mia) por
l
a
peri
odicidad al
ternante de las inspi
raciones yespir
aciones.

°E1r i
tmo idi
oveni
ri
cularpuede seract i
vo(fi
bri
laci
onesau-r i
cul
ares, taquicar
dias
par ox
ist
icas supr
aventri
culares) o pasi v
opor depr esi
on o i nhibici
on si nusal y
nodal o
bloqueo aur i
cul
oventri
cular compl et
o con i mposibili
dad par a e1 est i
mulo si nu
sal,a
uricularo nodal de al canzar e1 v entri
cul
o. Comocausasdeest e bl oqueose
citan:
1. La agenesi a del f ascicul
o de Hi s, a v eces con car acterfamil
iar;eneste
caso, la
bradicardi
a suel e sermoderada ynoseacompaña decr isi
s nerv i
oso.
2. Su lesi
onanat omica ir
repar
able porart
eri
oscl
erosis,i
n-f
arto del t abi
que,
com
unicacion i
nterauricul
ar, et c. Sr la i nter
rupci on es debi
da a
i
nfilt
ration
colateral en r elaci
on congranul
omas r eumati
cos oi nfl
amatori
os,e1ri
tmo puede
norma
l
izarse al Cesarlacausa.
3. Espasmos de su ar ter
ia nutr
ici
a (o de Haas) , de origenneurogeno.

l
ent o si n i rit
crdepcndtnci
a a1$t ina c.›
n 1.as i ‹
ase•.del cicl
o r espir
arr
›r
io Se
i
lcbe
a i ii
pertuiii
d v apalesencial o i
esponde ,a c.his.
ss centrnl
es ( encefal
o-pat
ias
hipertensi
v as) o pei i
féri
cas que excit
an elneumogast ri
co ( t
umor es, br i
das,
medi asti
nitis).También se señal a en l a int
oxicacion por f ar
ma-cos v agomimé
ti
cos
(pil
ocarpina, di git
al) y en l aconval
ecencia de di v
ersas enf ermedades i nf
ec-
ciosas.

Se debe a l a inter
rupci
on del l
dti
do cardlacopor dej ar
se de pr oducir el
esti
mulo a
nlv
el delnodulosinusal deKeit
h yFlack.Alaex pl
oraci
on,se apr
ecia el fal
l
o de
un
l
atido simultaneamenteen el pulso perif
éri
co ( ar
ter
ial y venoso) y en el
corazon, si
n
pausa compensador a.

Ar
ri
tmi
a ex
lrasi
stâl
i
ca

Es de observacion f r
ecuent e. Reci be el nom-br e de ex t
rasistole l a
contraccion car diaca
antici-pada pr oducida por una ex ci
taci on cardiaca het e-rotopica i nt ercalada
en el
ri
tmo comun o basi co.Es r ef
erida de maner a dl st
int
a segun l a sensi bi
li-dad
nerviosa
del paci ente, intensidad de l a con-t r
acci on ectopica, consecuenci a del r ell
eno
dias-
toli
co que l a pr ecede, y l ongitud de l a pausacompensador a. Enel
moment o enque
se pr odu-ce,se per cibe un choque, l atido ogolpe en l a r e-gion pr ecor di
al,
con
sensaci on angust iosa mas omenos int
ensa. La pausa compensador a
puede
- t raduci
rse por una i squemi a cer ebral con una
° l eveobnubi l
acion, i nest
abili
dad, etc.
,ystesmuy
, pr olongada, por una l ipotimia o si ncope. La aus-cul tacion car diaca v ari
a
segun que
la ex t r
asistol
e
j pueda ono v encerl
a r esi
stenci
a del assi gmoideas
- aor t
icas. En el pr i
mer caso, se per cibe un r i
tmoa cuat ro ti
empos, con
l
os dos
ruidos de l a ext
ra-
e sistol
e muy pr oxi
rnos al a contraccion quel e pr e-cede, y en elsegundo,
un r ui
do
vibrdnte sumadoal osdos basi cos ei nrnediato atsegundo ( r
it
moa
< tr
es t i
empos).
y Lapalpacion de1pul sorev ela laextr
dslstol
e deO maner d
distil td,
segun sea capaz o no de v encerS< laresist
encia delassi
gmoi deas
aor t
icas; ene1
pri-o mer caso, se per cibe como un l atido anti
cipado

IHMIIts, al dvbl
c dC l
d que separ
a dos lati
dos di
aquel
enfermo.
Segun su f orma de apar
ici
on, l
as cxt
tnsi
stal
CsQt
reñencl
nsi
(’
cnr
se en:

1. E›tiasi stolesai sl
a‹l
as. Apar ecen a int erval
osv ari
abl
es. Al t acto se
aprecia el
l
atido y l a pausacompensador a o un par o si l a ex t
rasi
st ol
e es i ne-fi
caz.
Se obser van
mas f acil
rnent e con un r i
tmol ento. Se espaci an o desapar ecen al
acelerarse el pulso.
El t r
az ado el ectrocardiografi
co nos i ndicasuori
genauricular, nodal ov entri
cular
.
2. f
zfrn›/›
/o/ e› easn/ vds. Esl asucesion dev a-ri
asex tr
asistoles,const i
tuy
endo
un
esbozodet a-quicar dia par oxi
stiCd.
3. fxir
ns/sio/ es ( r
ecuent es, desordenaJas. Su f or
-ma ex trema ( anarqui
a
extrasistoli
ca)
es di ficil dedi ferenciar de l a arri
tmia completa si no se r ecu-rre al
el
ect r
ocar diograma.Li mitandonos al os da-t os aport
ados pore1t actor adi
al, cabe
senalar :

n) En la ar ri
tmia extrasi
stoli
ca hay un r i
tmocar di
aco nor mal perturbado
por
i
rregulari
dades.lo que no ocur re en la ar r
it
mla compl eta, en quef alt
a t al
ri
tmo.
b) La dr rit
mia ex t
rasi
stol
i
ca es mas patentecon l as mani obr
as que
retardan el
pulso, at con-t r
ario de l a ar r
it
mia compl
eta, que se acent ua alaumentar la
frecuencia.
‹ Si las i r
regul
ari
dadesSon muy numer osasyl os l atidos pasan de120
por mi nuto,
cabe pen-sar ,si
n t emoraerrar,enla ar
ri
tmi
a compl eta.

4. T.xt
r nsiStOl
esbe t i
po alorr
it
mico. Las ex tr
asis-tol
es apar ecen con un
ri
tmo
propio, per o depen-dicnte del pri
nci
pal. La i
rregulari
dad adqui er e untipo pe
ri
odico.
En est os casos, t odo se v eri
fi
cacomo st l a ex trasi
stol
e est uvier
a asociada
a una
si
stole nor mal , ysehabla de« ext
rasi
stol
esen pa-r eja const ante», puesto que
entre
cada ext rasisto-l
e y l a si
stol
e que l a precede hay ex actament e elmismo
i
nt ervdl
o. Las
alorrit
mias mas f recuent
esson l os rn/sos hlpziHtuados tripev
imndos i
!caa
Inte-
mi nndos, segun si l v ext
rasi
stole aparece regul
ar-mente después de una,
dos o t r
es
cont r
accionessi
nusales.
El pul so bi geminal es el mas i
nter
esant
e, poraparecer con r el
ati
va
frecuencia en l a
i
nt oxi
ca-ci ondi
git
ali
ca, asicor
noenl asi
ntoxi
caci
onespor

240 Semi
ologf
a médi
ca yt
écni
ca nxpl
nrat
nri
a

I £ H OSICI@II DI N d GCU 1.
1.D, USR 9RIt' t?IU
13.1 £1
t’1.1
erguida (
bipemi
nismo rl i
nnstñt
icn)
Cuando una pul saci
on nor mal v a seguida dedos o t r
es ex tr
a,si
stnl
es,
hablamns de pul se›
hi$e-mel
ar o trigemelar
,i ndi
nin casi segi r›r
le t
rast
or-nomi
ocar
dica severe›

Aii
ii
min
(y
il
!S0 ñr
li
ri
um f
:or
ñis;

Se pei cibe una ui ii

ti
nia t uti
il cun ‹ i
paii
ciuni
rr
egular eiii
teii
aiddd dcl uJ
l
dti
duJ, l
acual puedetcii
tild iNi
si i
i
a f recuenci
a que cl l at i
do car di
aco(pul so
equl
valcntc) oseri nf
eri
oraéste(pulsode-fir
itar
in)
, at no l legar ni
nguna si st‹
ule a
l
.a peri feii
adebidc • a so ieducidu v ului
i
icii *
iatuli
cu. Pui Juf reeucncia,
puede
Sci iapid‹i( l
iu:
;ii
i
iir
ri
imui
) ulenta( hri
tli
ti
rr
it
nni )
,y porsudur aci
on,/oro i f
r/r
io y et-

I
fl
€0t
tl
|f
i' dl
0

Se per ci
ben i nterrupcir›
nes r egti
lares o i rr
egu-l ares( segun sea Ser inet
ien o
aper
i
odi co) del r
itmocar diaco, l as cual es coincides enl a pal pacion del
Pul so yenl aaii
scr i
ltaciondc1cor azon.
Enel bl oqueo 2/ 1, l a pal pat:
i‹n t h:1 ‹ :
ursrir l
a l a
i
mpr esi6n de una br adicar di
a, y f or ausanl tacifi
n
,
se per ri
be t in r ifms cf
c t r
es t i
em| uos har m. ado porl a slstole auri
cular
bloqr ie.ada y l os i uidus de l acont r
acciñn si guiente.
En el bl oqueo 3/ 2, se t i
ene l a i mpresion dcpal mar ur l r it
m‹i bi p‹:
m
i
nar m
extr asistr›
1icn y se.auscul t
a un r it
mo a cuat ro t iempos, n t aejar di
chat , a ci n•• • r•«.r •• a sumaci f
in de l ‹a con-
tr
acci 6n aur icul
ar bl oqueada a l ms cuat r
o r uidos
de l as dos cont r
acciones nor mal es que l c si gucn,
G C IC Ut jI t0U y OSYOUCJUni U.
En l us bl oqucos i r
rcgul ar
cs, par ece pal parseuna br adiarr
it
mi a compl et
a,
mi ent ras
que, ausci iItotnri.
ament e, priede| aerci
£nirse 1. a Ham. ad‹a « si
stole enecu * ^
C3
ebait
la al*itnutr*
recr
uit outi
cul
aI,
li
c-cl
iu quc t anibi
cii puede pr esent
arse
cuando elr i
tmo csmuy l ento y los tonos cardiacos son dé-bi l
es, aunque
el bl oqueo
sea compl ete. 'ii h,ayCUl1l
Ii
1 CHt d VGI d Sl st
ole aur
icul
ar bloqueada
conla
ventr
icul
ar nor mal pueden refnrx.
arse oI Pr
imer ooel segundn r
iii
dn

Vol
umen

sl
stnlcayr 1/esrPnsuPn)
aevar›1aclnn‹
j1aSt
r›
jca) ( .
.i
.i
.a 0.
a i
e1‹aci
én i
diiecI.
a i:
tr
im 1.i uii
ipi
li
tud dc lusi
stole yv ol
rii
i
ien ldc1.a ii
i
•av
•a ei
i
ivei*
u cum c1tui
iu
art
erial (aument a conl
a rclaj
acion dc l a parcd)
. Es

bnl
cs,
5st
cnosi
sabr
ti
caymi
tr
al,
hipt
ntnsi
nn.
Art
e

er
tenbv
asami
rni
na,
suHgi
dezyr
a i
lawj
v éj
d

dcy
rani
nter
nscl
i
nico.

Connst ccnl asunbñncp5wdrun nndf uerte y una Or 'i

da déLi 1,1s en. aI est ,
a
nu,a•,
|
oi i1xiiuu,ua l a pul sacit
in qt i
fl a si gue que . a 1. a qi ie 1. a ai 'zi
-e-
e, ‹
EU' 1 eIVl A.IAt L' Of 3 t 'l
gtl
lll
ll
li
ll T1.0 CX£1t lJU-
tuli
cu, ci i que l u pul saci
on dcbi l (cx t
rasistol
c) schal l
a mf i
s cer cd de l a
que l a
precede r une de l aque l
a si due (extr
asi st
n1r •s r un.pai .
is.
a desconi pen
sader a)
ci er |uidisr eri
te ent re ar m"as ( ext
iasistulesinterpoladas) .
Cumu sea ct ue al pal par la r adi
al, cl pul so al -t cNiantc sol o sc ev idenci
a
en un
numer o r educi-da dc ca. so.s, . sc aconseja sobrcinanei'
a buscarl
omi
rums. s . se m i nc
In Ar esi ‹
nn r
teri«
1, al i nsMi l
lar ctIiaz al peer enci ii
ia t helaii
i/axi
niu se
descuni pinncconl enti
tud; al l legar a l a pic* iuii max ima osi s-tul
icd, sul o
pasan
l
as pul saci ones f ucrtcs, que-dando bl oqueadas l asdébi les, mot iv
o porelcual
l
a
palpacion del a r adi
al o, mej nr,l a ai iscii
lranindc l a ht imer el señalan una
frecuencia del pul soque esex actament c l a nut ad dcf un l atiduscardid-

piesif
iii dcl biazal se perci beii fudus l as pul Jaciuncs, peru l iai
icai
i
iciit
c
alter
i
iaiit
cs, una f uert
e yot ra débil, etc.
, hast a al canzar la pr r
ci6n m I ntrna,
donde
,
86 I Jtl
ñIñn. '
it i •I m An{ ji
iiter est.Ii ir
iiidii. a i i
noscil
6mer o,
se apr eci
a l a dcsigualdad al t
erir
ante
VJt I d 3 US3iiI
.i
Ull
tiJ i l
lEli
11tl$t
iJ. A d)ti
1 ti Ui 1 CS
•
mumanñmct r
o dc mangui to, sc puede apr ttar clbr azo con una mann y
tunanr a1 I ” " "
”
i
-udi
oI i-r
unIf l OtfA. \i1.1A rugir
in es r ,
iifi ctent
e, r .
e I nI
rnr]i
ie.ui a 1.
u°.
apar ece, de maner a t r
ansitor
ia, después de unapr ueba de esf uerz o.Sila
descompensaci on
cardi a-ca es ev l
dent e, l a al ternancia es per sist
ente, amenos que sea
supr imida
conelt rat
ami ento cardi acotoni
co. Se acent ua al di sminuir el r etornov enoso al
common
(aplicacion de l azos hemost a-ti
cos en l as ex tremidades, adopci on de l a posi
-cion
vertical), y se r educe, en cambi o, al aumen-t ar di cho r et
or no v enoso
(prueba del
esfuer zo oel ev acion pasi va de l as ex tremidades i nt
er i
ores).hon elii t mo de
galope
i
z quierdo yl a r espiracionde Chey ne-
Stokes i ntcgra l a l lamada « t
ri
ada de
Scher f
», signo
degr avelesionmi ocar di
ca.
Es i mportance r ecordar aqui l a di f
erencia en-t re « pulso al ter nante» y
«alternancia
eléctr i
ca».Esta ul tima es on f enomeno el ect
rocardiografi
coyno mecani co, que
consi ste en
l
a sucesi on r egu-l ar de compl ejos P- ORS de ampl i
tud ( volt
aje) yde v ol
taj
e
reduci do.
Estosc ubscr va 0Gi if r
ecuen-ciaen paci entes cont aponamient o per icardico,

Pul sn y ar adâ) i
co ( Kussmaul )
Dur ant e l a i nspi r
aci on, sobr e t odosies f orza-da,se r educe l aampl it
ud del
pulso
radi al, l l
egan-do i ncluso a desapar ecer. Const i
tuye l d ex agera-cionde un
fenomeno
i
nadv er ti
do encondi cionesnor mal es; de ahi l o impr opio de su denomi na-cion.
Esmuy ut i
l
l
a t écnica deWood;i nsufladoe1br azal por enci md de l a max i
ma, se
dismi nuy el ent ament e
l
a pr esi on hast a oi rl os l at i
dos delpul so, ent onces es f acil escuchar el
«bamp,
beep,Pump, si lencio, Pump Pump ht tp,etc.» del pul soyobser var quc l os
sil
enci os
coinci den conl ai ns-pi racion. Con est a técnica, el pul so par adojico seex presa
como l a
difer enci a de pr esion exi stenteent re l a max i
ma presion r egistr
ada y l a
presi on
exist ent e cuando se oy en t odos l os l ati
dos del
0 pulso, i ndependi entement e del ci clo r espiratorio.Normal ment e, esta
difer enci a no es
may or que10- 15mm Hg; en pr esencia de t aponami ent o pe-
t ricar dicosuel eserr nay orHe.2Dm m Hg.
El pul so par adojico se obser va en l as per i
car-ditis ex udat
iva o const ricti
va
grav es o
con t apo-
; naml ent o, medi astiniti
s hi per pl
asica cal l
osa y en
; tumor es de medi astino; puede acompañar se del a i ngurgi
tacion
i
nspi rat ori
a del as
venas del cue-
d llo ( éstas, nor mal ment e, se apl anan en el mov i-
< mi ent o de i nspi r
acion), const i
tuyendo el « dobl eg fenomeno de
Kussmaul .
O Esta v ari
edad de pul so se at r
ibuye a que, en
§ presencia de copi oso der rame o const ri
cci
on pe-e r
icardi
ca, dur ante
l
a
i
nspiracion, l a pr esion del
Cardiologia.Angi ologf
a 241
ventri
culo y aur l
cul
a i zquierdos no se r educe enpr oporcion al a r educcion de
l
a pr esion
i
ntratora-cica. Debi do a est s, la Presion ci il a anut ul a i zquier
da pucdc
i
ncluso
exceder l a pr esion de l asv enas pulmonar es. La may or pr esion obser vada
en el v entriculo y aur icula i zqui
erdos, si mple-ment e refleja el aument o
dela
presi
on i ntraperi-car
dica i nducida por e1aument o del r etorno v e-nosoal cor
az on
derecho
durantelai nspir
aci on.

Veloci dad deascenso del pul

so
(celer i
dad, expansion)
No debe conf undirse con l a f recuencia. Es elt i
empo que t ar da en ser
elevado por cada
pul sa-cifin el dedo que pal pa. Guar da r elaci
on con l asistole car diaca,
elast i
cidad
vascul ar y r esisten-cias pcr if
ciicas. Cuando est a v cloci
dad aur nentacomo
ocur re en
l
a i nsii
fi
ciencia aor ti
ca, al gunasi nsufici
encias mi tr
ales (
desviacion de l a
sangr e
desde el si stema dr teri
al a l a aur i
cula i z quierdadurante la sl stol e)
, ductus,
fl
stul a
arteriovenosa ehi pert
ir
oidismo, e1 l
ati
do es i nt
enso, pat ent e,pero de
apar ici
on y
desapar i
cion rapidas; el pul -pejo del dedo per ci
be como unl at
igaz o o l a i m
-presi on
tactil dc un r esorte met .
5li
re r{iie . se r l
is-par a;eselll
amado po/ sodeCor ri
gan
o
salion.
En l a est enosis aor ti
ca y ar teri
osclerosis, e1pul so es per ez oso y t ardo,
asciende
con l enti
tudyespocoampl io(pulsus par vus tardus).

Dicrotismo
Se ent i
ende por pul so di croto una Kor ma depul so, conocida y a por Gal eno,
enla que, a
penis‘t erminada l a pul sacion pr i
nci
pal, se per cibe ot rasegunda de menor
i
ntensi dad, y
ambas est an se-par adas de l as pulsaci
ones que l as pr eceden ysi -guen por
i
nterv alos
i
gual es, como l os dos gol pesdel mar t
il
lo que r ebot
a en el y unque, segun
l
acr ›m pur a
ciin clasica de Av i
cena. El dedo quet or
na elpul so per ci
be l asegunda
pulsaci ñn
comounpr olongamientodela pr i
mera. Esmas pat entesise pal pa la ar ter
ia con
mucha
suav i
dad. Elol vi
-do deest econsej
oescausa de que elpr inci
piant
eencuent r
e
difi
cultad
en per ci
bir est e f enomeno.El pul sodicrotoseobserva, casi si empre, cuandola
tension
diast
olica es baj
a y el r i
tmo r elat
iva-ment
e lente, condi
ciones que se dan
en
gradoopt imo enl af i
ebr
e t i
foidea, en meni ngit
is ei ct
e-r i
cias y en l a
convdlecenci
a de
enfer
medades in-fecci
osas (f
ig.3-15)
.

242 Semi
ologi
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

Pul
so nor
mal

Pul
sodi
crot
o

Pul
soal
ter
nant
e

Pul
sodeCor
ri
ganosa)
ton

Pulso paradoj
ico de Kussmaul
Fi
g. 3-1.5. Tr yr]
imci
r›n esr
]ir
pmstt
ra d•
.al
gunas de l
as
pr
incipal
esvari
edadesdepul
soart
eri
al.

Tensionarter
ial
Se est i
ma por medi o de l os t onomet
ros o es-figmomanometr
os, que
expresan en ci f
ras los
r
e-sultados"
.
Soncuat r
o l os f act
ores f
ti
nrl
atnent
ales que Jet
er-mi
nan la p(esi
ân rei
nant
e
enel ar
bol
art
erial
:

"Los t ér minos y rssl

âti sui/
yii
i
ii
cn, y t ono o tei
i
sion nrieri
al,
aunque ex
presan concept os dif
erentes, se em plean indist
inta-mente por t ener el
mismo v alor
.
El pr i
mer o, signi
fi
ca elesf uer-zo dela sangre cont r
a l as paredes dela
arter
ia que
l
a cont iene;tono o tcnsion ar t
eri
al cs la r
eacci
on elfstir
a rle 1,a .arr
ori
o
o
t4i cha pr esion,alaque equi l
i
br a.
La t ecnica cl e la mensur acion de l a t ension art
eri
al es I dcil
,perodebe ser
cuidada
ensusdet al
les, para ev i
tar di
ficultades omot i
vosdeciior enlaI ceoura.
Todos l os t onñmetros o esf igrnor
naii
0iaictios coi i
ipieii
deiit res el ementos
esenci al
es,
asi, unmanomet ro demer eur ioodi -gital
, que i ndica l as pr esi
ones en
mi l
imet r
os de
mer curio o ci -tr
as en dl gi
tos, un compr esorde l as arterias, que per mit
e
ejer-cer a
volnutat una pr esiin sobr e l a ar t
eria o ar t
crtas o unadescompr essi
on
i
gual ment e
gradual de aquél l
as, y un i ndrea-dor pul sati
1, que permit
e apr eciar la
presenci a
o aument o del apul saci
on por ef eetc› de l a compr esi
on y l os car acter
es
cie est a

1. Elv olumen s/ sio/

loo de ex pul
si
on delv ent
r1-cuy
oizqui
erdo y ,
consiguient
ement e, el
volumensangul neo t otal.
2. La(recii
rucin de cont racci
on cardiaca.
3. La el asti
cidad que of r
ecenlosvasosantela
«oleada»sangui nea si stoli
ca.
4. Las t esi!sl
encins per /?r/
'c/
is, es deci r
, la ma-yor omenor faci
li
dad
que l os
grandes v asosyar -ter i
olas oponen a l a cor ri
ent
e sangui
nea en ladiastol
e
cardiaca.

El v olumen de expul si
on si st
oli
co r i
ge l os v a-loresdel a iuñx/
mn ot eusron
sistoli
ca
(Mx) .La r esi
s-tei
ciu per if
éri
ca, o sea l a r el
acion ent re el cont i
-nent e
vascul ar y
el cont enido sangui nea, icgulal os v al
ores de l a mi ni
ma o t eustoIt di a
stâli
ca ( In)
.
La di ferencia entr
e l d maxi ma yl ami ni
ma r ecibeel nombr e de pr esi
on di [
ere
i
icinl o
presiân del pul se(PM) , que cx |
ait*sa en i eali
dacl l a adaptaci
on dclror azñn
al a
resistencia quedebev encer.
Ld / f
6fi/@H 6. 1£Jiñ O f 1/ñL/1'
A UOFf Gf i YOUC U $H @ L£’
sion que dcber i'
a t cner un r egimen ar ter
ial r iis-tante que, en sust i
tucion
del
ri
tmado, di ese eni gudl per r
ada cl mi smo paso de sangr e. La pr e

r
iñ/ ha de segui
r una met
odi
ca par
a ev
itar f
alsosr
esul
tados:

1. Enfermo en dect i
bi!t
o dorsal sobre la cama,camil
l
a de ex plor
acion
o sentado
con el br azoal
go fl
exionado, abduci
do yal a al
tura apr
oxima-da del corazon
(st se
encuent
ra a ni v
el i
nfer
iorfal
sea, el
evandol
a, l
a rif
ra rl
e tensifi
n.di
ast
oli
ca o
minima)
.
2. Se vigi
la que los vr
sti
hos no compr i
man l arai
zdel
miembr
o.
3. El i
unnpoi
io neumati
co, vaci
o de aire, se
apl
ica apr
etado en el ter
cio medio del brazo, de

regi
onar teri
alexplor
ada.
k1pr imerapar atoempl eadopar a mcdi rla t ensi
onopr esionde l a sangr e en ct
hombr e f ue
ideado por Jul es Her ison en1. 004, Von f lasclj( 1007) y Fctai ii I'
1ññ9)
iii
iredri i
yr r ri
n mr vle1rv:m‹s x cct
* •
, per odcbeconsi dcr arsi a h. rna-
kocci
(10I*
5) c1m ci ador de l a esf igmomanomet ri
a moder na, por ser e1 pr imer
oen
empl ear el
brazalet
e, el cual per mi
te la compr esion unifor-medeunsegment odemi embro,y
ctmanomet ro
decubet ader neiCurii
›,cuyoi r
ivetmidicalaci[
ra t ensional.
En l a act ti
alidarl
, s‹ • mansej an mo3ei os el cctr
onicosi deex acti
tud absolut
a,
peso
sumament e l i
gero, volumen i nfi
mo, manei senci lloynopr eci
safonendoscopio.

maner a que su bor de i nfer ior sehal l

e unos cenot -met r osporenci ma del
pliegue del codo
(el brazal apl
icado f loj
of alseal al ectur a).
4. La col umna de mer cr i
ri
o del t onñtnetrodebe est ar v ert
ical, con el
meni sco a
niv el de l osoj osdel observ ador .
5. Es necesar io que el br az o1, de mat erialinext
ensible que
cont i
enel a camar a
i
nsuf l
abl e degoma, desbor de cl arament e est a ul ti
ma por enci -ma ypor
debaj o, conel fi
n
deev itarl aformaci ondeher ni
as ycl esplaz arnicrit
os.
6. La pr esion sangui nea es muy sensi ble al as r eacci ones emoci onal
es,
sobr e t odo en
suj etoshi peremot i
v os. Se pueden r egistr
ar di ferenci ashast a de 30 mm Hg
ent re l a
mensur acii n ten-si onal pr act icada por el médi co habi tual del en-f ermo y
l
d
efect uada por ot ro desconoci do par aé1.
Car diologi a.Angi ologia 243
un moment o enque, apar entement e, l os v al
oresseest abili
z an.
En t oda pr i
mer a v i
sit
a, se aconsej a t omar l apr esion en ambos br azos y
l
uego enl as
ext remi -dades i nt er i
ores, no sol o por l as posi bles di scoi -dancias t ensional
es,
sino
por cuant o cabe queexi sta uni cament e hi per
tensi on en l os br azos oen
l
as pi er nas.
La pr esi ñn maxi ma de l a pedi a, col ocando elbr az al sobr eelt obi
ll
o, es20- 40
mm super
i
oi al ade l a ar teri
a humer al , si n que ex ista di fcr cnciaent re ambas en l o
que a
la pr esion mi nima odi ast olicaser efi
er e’
’.

Est
e f
act
or emot
ivo sedescdr
ta, en par
te, pr
o-cedi
endo comosi
gue:
n) t
o se medi ra l a t ension hast a muy dv an-z ada l a ex ploracion
cll
nico, cuandose
hay a si ntoni-zado psi quicament e con el enf er
mo. Se l e har aconapr ender que
sise l e
i
nv esti
ga l a t cnS1OI 1dlEtr i
al, no es por que se sospeche una hi pert
ension,
sino por que
se hace en t odos l os enf ermos, seacual fuer
esudol encia.
b) Se di straera I d nt encion de/ enf ermo mi en-tr
as act uamos, medi ante
conv er
saci on
amena yopt imista.
c) El médi co no debe poner car e oensat i
va nini ani
festar cun ex presion
i
es dc st r
ptcsa1as ci f
iasque v aya r egistrando. Si ést as son muy al tas, esmej or
falsearselas
de ent r
ada, y l uego deci rl av erdad a l os pacientes. De no pr oceden asi ,
des-
per t
ari
amos en el paci ente l a obsesi on del a cif
rat en5ional o« hiperteri
sofobia».
Par a que l adet erminacion seacor recta, serea-
- l i
zar a con ci ert
a r apidez, a f indeevit
ar una ex ce-siva est asis v enosa o
arteri
olocapilar en t odo cl segment o del miembrosituadodebaj odel brazal,capaz de
modi fi
car el r égimen pr esor o hacer di -
d f
iCi l
lalectura.

La ci fra def ini

ti
va sol o se est ablecera despuéss dehaberpr
acti
cddo en
breveinterv
alo
tresocua-
0 t ro medi clones, insufl
ando cada v ez en el br azal
0 una pr csion de 20- 30 mm Hg por enci ma de l a
< supuest a maxi ma. La r azon de el l
o se encuent r
a
2 en que pr odi
gando l as i nv
estigaciones manomé-
0 tr
icas t ienelugar undescenso paul ati
nodel a pre-si
on si
stol
ica, que
puede, en
ocasiones, alcanzar
e varios cent i
met r
os de mer cur
io, hast a que l
lega

Tambi én es ut ilinstrui
r a enf ermos hi pert
en-sos en l a aut omedi cion de
su pr esion
arteri
al,para su mej or control
. El enfermo deber medi rl
atres veces al dia, de
preferencia por l a mañana atl ev ai
it
aise, en el cur so dc l a t arde y al
acostarsc
Siempr e debe t omarne de pi e y acost ado, y l osr esul
tados deberan
anotarse f ielmente,
para estv alordr la respuesta del pacient
e a su t r
atamientoanti
hipertensiv
o.
La i nf luenci '
abe/ or i
os/ni/
see sobre l a icasi
oiarte-ri
ch enuni ndividuo nor mal,
se
mani f
iest a por :

1. Accl
cracion del pul so no sr
ipcri
or . a2.fi s/
rni
n
2. Aument o o disminuci
on l eve de la pr e-si
onsi
stol
ica.
3. Aument o de la presion di
ast
oli
ca, +
5mm II
g( f
ig.3-
16).

Son t nciodos / undat

ti males par
a l a vnl
omcion Jc
/n iff
fsion nr i
eri'
n/el tñct
il o pal
pator
io, e1auscul
ta-t
ori
o y e1 osci
lométr
ico.
Es
uti
l combi nar
los mi -diendo l a pr esi
on max imd del br azo ( radi
al) y
pi
erna (pedia,
retr
omal
eolar int
erna) por pal
pa-

"La poca at enci

on que suel e pr
est
ar elr nedicoa la tor
na del a presi
onarte
ri
al en
l
aspi er nas dimana delgr osor de las par t
esblari
das, en despr
oporci
on con l a
escasa
l
ongi tud be me i i
iuiiguit
os de l os apar at
os par a la t
orna de t ensi
on. El
mangui to se
arroll
a a l a pi erna de maner a que su ex tr
emo di st
al quede i n-
medi at amente encima de
l
os mal col
os. La cam pana del f onen-doscopi
o se apl i
ca sobr e la parte
anter iot del
tobill
o. gui ando-nos por l a palpacion del pul so de l a pedia. Enciert
o
numer o desu/
etos sanos ( 10"?
.), este v asonosealcanzani oye.

244 Semi
ologi
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

Acost
ado

Depi
e

Acost
ado

Depi
e Acost
ado

Depi
e

pr
esi
onsi
st.

0mm Hg pr
esi
onsist
.
—20mm Hg pr
esi
onsist
.

pr
esi
ondi
as.

Pul
so
+ 5IT\
fT\ H pr
esi
ondi
as.

+17pul
saci
ones
Pul
so
+13mm Hg

+45pul
saciones
pr
esi
ondias.

Pul
so
—35mm Hg
- 55mm Hg
+15pul
saci
ones

Vol
umensi
st.
- 19%

Vol
umensi
st.

—s‹ % Vol
umensi
st.

-
28%

A B
C
Fi
g.3-16. A)Regulac‹
c›n ci
i
cul
atoi
ianor
mal
.B)Di
sregul
aci
on hi
per
diast
oli
ca.C)
Di
sicgu1aci
c›nhipodi
astol
ica.

cl
on, y l
a mi
nima por auscul
taci
on (
humer
al)
, oporést
a uosci
l
omet
ri
a enl
a
pi
erna:

1. Nl ét odo t âcti'
lo pal pat or
io ( Riva-Rocci y Eh-r et)
. Se i nsufla el br azal
apli
ca
do por enci ma delcodo( br azo)omal éolo( pierna), hast aqueelpul -so r adial o
pedi o
desapar ecen ( presion supr amax i
ma) . Luego se dej a sal i
rai re poco a poco
hast aque
aquél los r eapar ecen, moment o que señal a l apr esion si stol
ica o max ima ( Mx ).
Entonces,
me-di ant e pal paciondel a humer al (debaj o del bor dei nter
no del bi ceps o de
su t endon,
o t ambi én ensu cont acto i nti
mo) ol a r etromaleolar i nterna, secont inua l a
descompr esi on
del br az al, per cibien-dose deest a f orma unl ati
docada v ez mas i nten-so y
vibrant e
hast a un maxi mo, a par ti
r del cualde. sciende mas o menos br uscament e
l
a i nt ensi -dad
dellat ido, resal t
epal pat ori
oquecor r
espondeal a pr esion mi ni
ma odi astoli
ca ( Mn) .
2. Nl ét odo auscul taiori
'o (Korotkov )
. Pr oce-
diendo como en el mét odo pal patori
o, se sust i
-tuy e l a pdl pacion por l a
auscul taci on
con un f o-nendr ›sroQir› apl i
cado sobr e l a humer al o l aictioinalcolar.
Insuf lado
elbr az alhast aquenoseper ciben los l ati
dos (
presion supr amax i
ma) , se
descompr i
me
progr esi v ament e hast a oir l a pri
-mer a pul sacion ( Mx ); cont i
nuando l a
descompr e-si on,
l
as pul saci ones aument an dei ntensidad, sehacen mas secas y a v eces
sopl dnt es, hast a
quebr uscament e di smi nuyen( In).
El r egi stro de l a pr esion con est e mét odo per -mite compr obar , sobr e t odo
en
hlper tensos, unf enomeno conoci dO Como t rou auS6Hl tatoi
re o « la-guna
auscul tat oria» .
Consi ste enquecompr imidal a ar t
eria humer al hast a l a ocl usion, se l a des-
compr i
se
gradual ment e, hast a que se escuchant onos que i ndican l a max ima, l uego
tonos masf uertes
y, a cont inuacion, un si lencio que da l aimpr esi on de haber se r ebasado l a
presi on
mi ni-
md; descompr imi endo mas, se escuchan nuev ost onos y después l a mi nima
ver dader a. En
otraspal abr as, hay una z ona por enci ma de l as gr an-des osci laciones en
que l a
arteria pul sa per o nodaf enomenos sonor os.
i
n l
a pr actica, est a causd de er ror puede serel iminada sil amedi da
auscul tatoria de
l
apr esi onar teri
al es ay udada por l a pal pacion si multaneadelpul soar ter
ial
, el
cual
per siste dur ante el i
nter-val oen que desapar ecenl ost onosauscul tatorios.En l a
respi racion profunda, se pr oduce unaev ident e reducci on de l as
vibraci ones acust i
cas
debi das a l os t onos ar teriales; si el suj eto cont i
-nua i ntencional ment e una
respi racion
pr ofunda, se pr oduce un v acio auscul t
atorio, cuy a causa cs
l
a r educci ondel f
lujosangui neo enel brazo.
?. Mét odo osci lomét r
ico. Requi er
e un apar atopr ovisto de osci l
ograio ( ti
po
Pachon,
von Rec-kl inghausen, l acodl , et c.). Con el mét odo osci lo-mét ri
co se puede
medi rl a
Mx, l a f vtn y l a PE, i
nsuf lando hast a que no osci la l a aguj a o hast aque
nu sc
per ciba el l at
ido ar teri
al o pedi o, sedescompr ime pr ogr esivament e, obser vando
biencada
5-10 mm Hgsise muev e l a aguJa osci l
omé-t ri
ca, y pr ocur ando no
descompr i
mi ry
conect arel osci l
omet rosimul taneament e.
Se da como osci l
acion suf i
ciente par a l a f vl
x ,laque al canza l aampl it
ud de
una
div i
siongr andede l a escal a osci lométri
ca o, en el caso de apa-r ecer v ari
as
de l a
mi sma ampl i
tud ( suprarrlaxi-mas) , cuanr l
o aument a. Cont i
nuando l a descom-
presi on, l as
osci laciones v an si endo cada v ezmay ores hast a una max i
ma o una
meset a de os-
cilaciones maxi mas; aquél la oel punt o medi o deest as cor responde a l a PE.
Descompr i
mi endo t o-dav ia mas, v a r educiéndose par alelament e l a am-pl it
ud
de l as
osci l
aci ones hast a llegar a una f aseen l a que no se modi fi
can; l a pr i
mera
de el l
as
repr esent a l afvln.

Car
diol
ogi
a.Angi
ologi
a 245

Lasci
fr
asnor
mal
esdel
a t
ensi
onar
ter
ialv
arl
ancon clsexo(
algosuper
iorenelmascul
i
no
al
prin-cipi
o; a part
ir de l os 45 años se i nvi
ert
en los tér-mi
nos)
, r aza
(menor
tension en los ori
ent
ates),const
it
uci
on (inf
eri
or en los ast
éni
cos que en los
plcnicos;
se ha descr i
to un t i
po const i
tuci
onal
150 -140130

110
100
- Diast
oli
ca
90
go
pl
etor
ico, hi
pert
enso, car
act
eri
sti
co; baj
o, f
orni
-

do, f az r ubicunda, concuel lo cort

o y t endencia al a obesi dad y a acci dent es
vascul dres), her encialigada al sex o ( l
a incidencia de hi pertensi
on esmucho
may or en
hermanos del mi smo sexo queenl osdesexoopuest o)yedad.
Enl os l
l
os( esobl igado elempl eo demangui -tos pedi at
ricos)
, l a Mx es de
40-60 mm
Hg alndcer , de 80 a1año, de 80- 90 a l os 10años y de110 mm Hg
a l os 15 años;
l
a I n no r ebasa l os60-
80mm Hg.
Par a l os adul tos, se han est ablecido como v a-lorll
mi t
e nor mal l
as ci i
ras
de 140/ 9O
mm Hgencondi ciones basales y de 160/ 95 mm Hg en t o-mas «casual es»
no basal es;enl os
ancianos ( a par -t i
r de l os 65 anos en el hombr e y de Z0 en l amuj er
)
con
sistema v ascul ar r igi
do aument a l apr esi
on si stoli
ca, con una di ast oli
ca
normal o
l
i-ger ament e r educi da ygr andi
fer
encia.
Las denomi nadas %r mul
as t eiiSl
Oll
lRi
tl€DS SOf 1los esquemas pr acticos
que se
consi guen con l osdatos que se han obt enido dur ante l a torna de lapr esion
arterial:

1. Eorriiul
a normal . Las cif
r as tensionalesguardan r elaci
on con la
edad y
sexo del suj etoex ami nado. No pasande l os160/ 90mm Hg has-t a los 60
años; a par tir
de est a edad pueden sermay ores sinsi gnif
icado pat ologi
co.
°. La pr esion di ferencial es, apr oxi
lIli
l
daiii
ti
iLC,
° un t ercio de l a maxi ma ( 40-60 mm Hg) ,y l a pre-sion medi a o
efi
caz equi vale
a la mi tad de l apr esion max i
ma mas 2- 3, siendo en 20- ?0 r um
• Hgsuper i
oral aml nima odi ast oli
ca.
- La pr esion si stoli
ca a ni vel de l a pedi a super a
< ala humer al en20- 40 mm Hg, si endola di astoli-
I caomi nima i gual enambosv asos ( f i
g. J-17) .
2. Il i
ter tetlsioti si stoli
ca ni slnrln. YoI aument odel v ol
urnen sistoli
co de
expulsi
on v ent ricular opor di smi nucion de l a el asticidad de l os gr andes
z v asos.Seobser va en:
O
p a) i1i'
yer tl
roi
disvio. El aument o del v ol
umen-O minut
o en
esta af eccion
 esconsecuenci
a del
a t
a-
20 25 30 35 40 45 50 5560 65
Edad(años)
Varones g Hembr
as

Fi
g. 3-l
7. Vari
aci
ones f
isi
ologicas de l a pr esi
on ar
te-r
ialsi
stémi
ca en
Punci
on de
l
a edad ysexo. (
ScgunHami
l
tonPi cker
ingRober
tSowny.)

quicar di
a; l o pr opio ocur re en l os est ados emot i
-vosen su) et oscon
simpat i
cot onia.
b) Tl ebr e. PrOduce l a mi sma si t
uacion her rio-di
nami ca queel hipert
ir
oidismo.
c) Bloqueo anr i
culov ent ri
culnr compl eto. Aqu1 l af r
ecuencia car diaca es
baja, per o el
ll
enado di as-Loti
co de cada cont r
accion v entr
icular es muygr ande.
d) fistulas artsriov enoses. La hipert
ensi onsi stoli
ca es pr oducida
por ct
aument o del v olu-men sangui neo y del v olumen- mi nuto cor r es-pondient e.
e) Conduct o nr tct i
oso per si
'stent e. La pr esion di -fer enci
al esmas
acent uada porl a
caida del a pr e-sion di astol
ica; est a ul t
ima di smi nuy e con el es-f uer
zo
(pruebade
Bohn) .
IHSI Ip! 0l6ilcia aâr ti
'ca. Elaument o dell lenadodi astolico det ermi na en est a
enfermedad
l
a el e-v acicm de l a pr esi on sistoli
ca; la di astolica esmuybaj a ( incluso cer o)con
l
a
dif
erenci al muy ampl i
a.
Artcri
oscl er osis. Por r i
gi dez de l os gr andesv asos y ait encias, l oscuales han
perdido
elpapelde r eservori
o de v olumen y pr esion que nor mal -ment e poseen, par a
hacer
progresarl a sangr e du-r ant ela di astole.
h) Desy ti
é5 éQLDn 65 éSot icr•0S. En l as per so-nas sanas, hay un
aument o de
l
a pr esion ar t
erialsist
ol ica ( como mi nimo del10 %› en r elaci
on conl os
valores
basales) , con di smi nucion de l a mi ni-mahast a50mm Hg.

3. Hi
der
tensi
ân f
/Osl
o/t
ea ai
sl
ar!
a. Se pr
esent
ademaner
a t
ransi
tor
ia en:

246 Semi ologfamédi caytécni

caex pl
or at
oria
n) I
ndi viduos con not able r eacti
vidnd Tels/ si
c-mn v nscu/aren l os
moment os det ensi
on
psiquicaosobr eesf uerzos.
b) En l os hi per t
ensos ( pri
mar i
os o secunda-r ios) o en l os car diopat
as
normot ensos
durant elas Qcses be i nsii
pciencia car diaca coiigesti
vovenosa.Por aument o
del as
resistencias per if
éricas; dddO que coinci
de, en el pr i
mer caso, con una
caiddi mpor tant e
de l a pr esi on si stoli
ca, hablamos dehi per t
ensi
on dccapit
ada. La cal da de l a
tension
maxi ma condument omay oromenordel ami ni-ma y consi gui
ente r educcion de
l
a pr esi
on
dif
e-renci
al es eldato mas conspi cuo (e1SOA osi gnode al
arma) de un
corazon que cla
udica. Con elt r
atami
ent
o, losv al
ores de las pr
esi
ones maxi
may mi ni
ma se
separan y d
ument a l
a presi
on dif
e-renci
al.

Cual quier ascenso de l a t ensi

on ar ter
ial dias-t
oli
ca que super e l os 90mm
Hg, aun
cuando pa-saner o, ocur ri
do dur ante Eds edades j oven y me-di ana de l a
vi
da, debe ser
i
nt erpretado como un
«toque de al arm.a» , pues a par t
ir de est e instantepuede contar
se con un
aument o
post eri
or de l atensionarteri
al.
4. Hifi
ert
£It
SiOi1 Sl5toñinsi
oli a. Cuando el mi o-cardio es ef i
ciente, l
a
el
ev acion de l a pr esiondiast
ñli
ca pori ncrement o del as resi
stencias peri
-
Sér i
cas
acar rea una subi da par al
ela yconcomi tan-t
s de l a pr esi
on sist
oli
ca par a la
adecuada
per f
u-si ondelosorganos.
Segun su r el
acion mut ua, se di sti
nguen tresformas:

a) F-
qml i
hiada. Yl esfuer
zo si
stol
ico que hi
zosubi
r la maxima r epresent
a
una reaccion
del co-razonal a r
esi
stenci
a per
ifér
ica que el
eva l
amini-ma. Las cifr
as de
ambas
guar
dan l a r elaci
on nor-mal de ( la mi ni
ma equival
e a l a mi t
ad de
l
amax ima),
mas1-2.

Elaument o del amax ima esmenorenr elaci

onalcf cla mi ni
ma. I ndice f
all
o
cardi
aco en e1
cursodeuna hi pertensi
on por resi
stenci
as per i
fér
icas au-mentadas.
c) H est
qui
'l
ibrada en (nv
or de l
n mâxii
nn. Espr opid de los
hiper
tensos
neurotoni
cos, arterios-cler
osi
s com er etismo car di
aco o hi per
tensi
on dela
menopausi a.
La pr esi
on di ferencial esta au-ment ada.

La hiper
tension si
stodi
dst
oli
ca puede ser yer-ionnccte o y nr
ox/
si/
cn"
. Est
a
ul
ti
ma
apar
ece enf or-ma de accesos nor
mot
ensos ohipotensos yaf
ec-

ta l ms pr esi
ones sist ol
ica ydi astoli
ca con f r
ecuen-te pr edomi ni
o de l a
primer a. Puede
durar mi nu-tos, muchas hor as e i ncluso v arios di as.Al r emi -tir el cuadro,
l
a t ension
drterial adqui er
e su v al
orinici
al. La si ntomat ologia clini
ca es muy v ari
ada;
desde
tr
ast ornos muy l ey es ( cefal
eas pul sati
les,nucal gi
a, est ado v er
ti
ginoso,
zumbi dos de
oldo, anomal i
as de l a v i
sion, palpit
aciones, trast ornosestenocardicos, etc.
) hasta
l
a
i
nsuf iciencia agudacardiaca, conv ulsi
ones, i nf
artos car diaco o cer e-br
aleincl
uso
del
exi
tuslet
ali
s.
Lo ¿ énesi
s be l
as er
rs/
s t
ensl
'
oti
ales bi
yer
tei
i
si'
vas
puedeser:

n) Nor ofo/ /a/ . f eocr omoci toma y f eocromo-bl astoma, hi perplasi

a de la
medul a
supr arrenal ,toxi cosi sgravi
di ca, cl i
mat erio, tir
otoxicosi
s, etc.
l
) Nrur ñqcun I
nsuf iciencia cer ebral v ascularv er
tebrobasil
ar, encef ali
ti
s,
tumor es
del t errerv ent ricul
o, porl isis t r
ansv er
sa de l a medul a espi -nal por encima
deTS,
siri
ngomi eli
a, t abes ( crisisv asomot oras de Pal ), pol i
rr
adicul oneurit
is (esti
-
mul aci on
simpat ica por un ex ceso de nor adrenal i
na), intensos est lmul os dol or
osos,
sobr ecar gas
emoci onal es i nt ensas y r epent i
nas ( hipert
ensiondesi t
uacion).
La compr esion bi lat
eral del gl obo oni lar en.
sujetos con pr evalente or ientdCion si mpat i
comi-mét ica puede ser causa de
hipertensi on y
taqui-car dia.
c) Car diov ascul ar. Cor azon hi peicinético,an-
giti
s, esf uerzos ( elesfuerzo muscul ar y l asaltera-
cioneshemodi nami cas pr opias del coitoydel or-

"Segunsu et iol ogia, l a hi per tensi on per manente secl asif

icaeny r
nndr i i v
›eri
i
ii
Jur i
n a
procesos r enal es uni l
ater ales o bi l
ate-rales; procesos endocr inos ( 3,2 %) i ne
urogenos
(11,8 " ?
›); car di o-v asculares ( coar tacion aor ti
ca, pol i
citemi a v era)
, et
c.
Segunsu f orma ev oluti
v a, seconsi der an:
1. /7i/›
ri riis/ ñi
i› i
ii
i/'/‹. Asi ntomat i
ca. Los ni veles del a pr e-sion di astoli
ca
nosuel en seral tos. Est e per iodo de l atenci
a sue-l edur ar unos 10años.
2. Hi/ encosi fi
n ‹ oii
i/ / i
cp‹ /n. El aument o t en. sionaI he r eper -cut i
do
sobre
organos v itales( corazon, cer ebro, r i
non, r et
ina)engr ado v ariable. La f ibr osis
artcri
al
con hi perplasia el astica de l ai nti
ma es l a l esion mas car act eristica de
esta
sobrecarga meca-ni ca.
S. ll
i|
›erlensi 5ii acel lrule o i rialigun. 1’uede ser pr i
miti
v a osegui r a una
forma pr imar ia beni gna. Sus car acter i
sticas sonl ahi per t
ension di ast olica f i
j
a
por
encima de 130 mm Hg, af ect a-cion r enal acel er ada y pr ogr esiva con
signos de
i
nsuf i
ciencia yur emi a ( cef atea i ntensa, anor exia, nauseas y v omi t
os, somno-
l
encia
y, at f inal, exci tacisn, del ir
io, di snea y per i
cardit
is seca) ,edema Capi l
ar y
hemor ragias r etinianas con di smi nuci on acen-t uada de l a agudez a v isual. La
rnuei t
e
sobreviene pr ont o porur emi a. El si gno anat omopat olñgi
co que del ine est a
fase es l a
necrosis ar ter iolarf i
br i
noi de.

gasmo pueden mot

ivar accesos t
ensi
onal
es br
us-cos de 100-
160 mm Hg y
aun mas; el lo,
j
unt oconel aument o del a f recuenci a del pul so, ex pli
-ca el r i
esgo, en abuso
quenoen
buen uso, de t alact o enanci anos con t arascar diov asculares) , bl o-queo
car diaco
i
nt ermi t ent e, supr esi on br usca def armacos ant ihipertensivos.
En casi el 5- 10 “ ñ de l os paci entes con un i n-f ar
to de mi ocardio apar ece,
después
de su pade-ci mi ent o, una el ev acion de l a t ension ar teri
al,que puede
alcanzar , en
un br ev e l apso, v alor esconsi derabl es ( ex cesodecat ecolami nas) ,etc.
ñ) Ne( rogena. Pt osi s r enal , gl omer ulonef riti
sdi fusa ynecr osistubul araguda.
e) Met abol ica tox i
ca. Por fi
r ia aguda, si ndr o-me car cinoide ( ser otonina),
i
nt ox i
caci ones por elpl omo ( acci on v ascul ar y cent ral ), t al
io ( aument odel
tono
simpat ico) , oxi do de car bono ( ar eas v a-somot oras), enf er medad delqueso( en
l
ossuj et os
tratados con i nhi bidor es de l a monoami noox ida-sa [ I
MAO] ); el f actor que
desencadena l as
cr i
sis hi per tensi vas es l a t i
rami na ex istent e en elque so,sust ancia que
nor mal ment e es
met abol izada porl a monoar ni noox i
dasa pr esence en el i nrescino ye1hl gado;
por bl oqueo
de est a enzi ma, l a t irami -na es absor bida en cant idades may ores y l i
be-
ra
nor adr enal ina en l as t ermi naciones ner vi
osassi mpat icas, porcuant o es un
simpat icomi mét ico,conl o cual se i nicia l d cr i
sis hi per tensiva; l as cr i-sis
hiper tensi vas
apar ecen, porl ogener al, de unda cuat ro hor as después de haber se i ngeri
do
el quest s;
l
t›s aui rent ‹is pat ‹ixlst iit
ie dt l a t enerCm ar t
er i
al pueden ser de gr an
i
nt ensi dad, al canzarv al ores no mensur ables de mas de 300 mm Hgde
presi on si stol i
ca y
det ermi nar hemor ragi as ce-r ebr alesyex it
usl et ales. Noex iste ni nguna r elaci
on
direct a
ent re l a dur aci on del t r
atami ento conl osI MAO, asi como l a cdnt idad dequeso
i
nger i
do y
l
a apar i
cion de l as cr isis hi pert ensiv as. Tambi én
-° apar ecen cr isis hi pertensi vas en l os Paci entes t ra-
°, t ados con I MAO no sol o después de l a i ngest i
on
g de queso, si no después de l a de came coci da enmar mi ta cuy as
par edes se han
rev estido de una
° masa de pan f er ment ado ( St ur m), asi como des-
- pués del t ratami ent o adi cional con pequeñas do-c sis de
simpat icomi mét icos,
puest o que l a acci on
; de est os medi cament os después del t ratami ent o
0 pr ev io con I MAO es pot enci ada a consecuenci a
0 de l a met abol izaci on al terada por el l
os de l a no-
< radr enal ina yl a adr enal i
na.
Div erse. Al er gia, adr enal ina, ami nas si m-
° pat icomi mét icas ( ensuj et os hi persensi bles) ,emo
§ ciones, i nt erv enci ones qui rurgi cas ( li
ber ation de
8 cat ecol ami nas) , etc.
Car diol ogi a.Angi ologf a 247
5. Hi pertensi ân br aquial ar el
ail
a. Es pr opia del a coar tacion i stmi ca de l a
aor t
a.
Est a anomal lat ensional se acompaña de un ev i
dent e r etardodelpul so
femor alopedi o
respect oa1r adial. Enl aobl it
eracion cr onica del a bifurcacion aor tica ( s/n-dr ome
be
Leriche) l a t ension nor mal o l i
ger amenteelev ada del br azo cont rasta con l a
falta de
pul-Sdbi lidad e hi potension de l as ar terids de l aspier nas.
6. Hipertension cr ural nislada. Se señal a en l ai nsufi
cienci a aor tica ( signo
de
Hill-
black) , con di -ferencias de40hast a 150mm Hg( siapar ece f al
loCai diaco
esta
diferencia di smi nuye); enl os hi per -t
ensos escl erosos, per o no en l os
hipertensos pu-
ros; en l a aor t
it
is abdomi nal; en el sl ndrome de1akay asu, con obl i
teracifi
n
de l os
troncos supr a-aor ti
cos; encdsosde gest acionavanz ada, yenal -gunossuj etos
hipertiroideos.
7. Anisosp' gmi a br aqui'al. Es nor mal una l evedi f
erenci a a f av
or del
brazo der echo
(no supe-r i
or a 20- 30 mm I -i
g) por el desi gual desar rol l
ode l as par t
es
blandas. Es
acent uada Oj al/
sts r li
[(e-runs) en casos de anomal ias congéni tas o adqui -

orter ios st ibcl‹

av i
‹a o br i
m er.aJ; aneur i
sr ri
.as del cay ado aorti
co o t ronco
braquiocef ali
co; coar ta-cionaortica at ipica, siinteresa elori
gendel a ar-ter
ia su
bclavia; di sfagia l usoria ( nacimi ent o a l aizquier
da de l a ar t
eria subcl avi
a
derechd) ;
corn-pr esion por t umor es intr
atoraci cos medi asti
'ni
-cos; hemi plej i
as con
cif
ras mas
alt
as omas baj asWn ct Ia‹ lt
› Ji ar aIi x a‹l
‹›.
Se han señal ado di fer enci
as t r
ansitor i
as enl ascri
sis anginosas, en el i nfart
o
de
miocar dio ( es-pasmo ar t
eri
al)
; en el si ndrome del a f osa supra-clavicul
ar ( o
de l a
entrada t oracica) el pul so dell ado af ecto di sminuye al gi r
ar l a cabez a
hacia el otro
l
ado ( «mdniobr a de Adson» , mas pat ent e siel suj eto hace una i nspir
acion
profunda y
man-t i
ene el cuel lo en ext ensii n) o compr imiendo l afosa supr acldvicul
ar;
otras
veces, al l evantar l osbr azos o pr esionar l os hombr os haci a at ras y
abajo con
el suj eto en l a posi ci
on mi l
itar def ir
mes.
8. Hi '
potensi ân nr ter i
al. Las t ensiones maxi may di ast
oli
ca seencuent r
an
pordebaj o
de l osl i
mi -t
esmi ni
mos, est i
mddos en90/ 50mm Hg.
l
a hi potension secl asif
ica en:

n) Pri
mnria oesencial
. De eti
ologl
d desconoci
-da, se encuent
ra en el 25-
30 % de
l
a pobl aci
on.Es frecuent
e en ast éni
cos (predomini
o femcnino)neur
odi
stoni
cos.
Las
molest
ias pueden ser mi ni
-mas o nulas; cuando no ocur r
e as1, hablamos
de
248 Semi ol ogi a médi cayt écnicaex ploratori
a
un compl ej o si ntomat ico hi potoni co. Los paci en-t es t ienen un t ono v i
tal baj o,
con
l
asi tud gener al, fat iga f aci l( en especi al por l a mañana) y di fi
cul -tad par a
concent r arse en sus l abor es cot idianas.Enl oque se r efi
ere al a cabez a,acusan
sensaci on
de v acui dad y v ért i
gos ( sobr e t odo en l os cam-bi os br uscos de posi ci
on) ,
obnubi l
aci on, acuf e-nos, ent urbi ami entodel a v i
sta y cent elleos, bos-t ezos
i
rrepr imi bles,
etc.; al tract ogast roint est i
nal ,present an i napetenci a, nauseas, er uct os o r eguel -dos,
met eor ismo, di sci nesi as de l as v ias bi li
ar es,et c. Son f recuent es f enomenos
VtlSomot or es
(ei
i-r oj eci mi ent o ypal i
dezsubi t
as), cr i
si s diafor éticas( ent odoel cuer poosol oenl as
par tesdi stal esf ri
as) ,pal pi t
aci ones con ex trasi stolcs o si n el las ai sla-das,
mol est ias
estenocar dicas con i rradi acion albr az o i zqui er do. Gr an i nqui etud i nter na y
au-ment o
del a i rrit
abi l
idad, concuadr os depr esivosgrav esdespuésdemuchosañosdeev olucion.
Es-t os
suj etos suel en v i
vir mucho, por cuant o sonv i
cti
mas poco pr opicias de
enf ermedades
cardi o-v ascul ar es y r enal es.
b) Secundar i
a. Se obser va en enf er medadesendocr inas ( de Addi son,
Sheehdn,
Kli
nef el ter,et c.); car diopat i
as or gani cas (est enosi s mi t
ral ,
aor tica, pul monar ,
mi ocar dit i
s y per icardi tis, an-gi na de pecho, i nfarto de mi ocar dio, ar terioscle-
rosis,
arritmi as, et c.); af ecci ones pul monar es, so-br e t odocr onicas( enf isema, escl erosls
pulmonar ,t uber cul osi s, embol i
smo pul monar , cor pul mona/ c,et c.)
;infecci ones
agudascon
sfi
or £• por bact er i
as osus t ox inas; accesos v asov agales que acompañanal
estr és;
compr esi on del senocar oti
deo, hi pocl or erni
a, ct c.
c) I9r t ost ñt i
cn. Apar ece con el suj eto sent adoode pi e, nuncaacost ado.
Es
consecuenci a deles-t ancami ento de l a sangr e en l as par t
es decl i
nesdel
cuer po, por el
fallo de l os mecani smos decompensaci on. LoS t rast ornos 5on mas
acent ua-dos dur ant e
l
a mañana y se at enuan enel cur sodel a j ornada.

Enel comt
›or
tar
nient
orl
ey l
a pr
esi
onñi
'
ast
oli
ca, di
s-t
ingui
remos:

1. i
sreCul acion luber
di‹
istâl
icn ( di
sregulaci
ñnhi potoni
ca de Schellong,
hi
potension or tostati
cacon r
efl
ejos v asomotores conser vados). Se puedeobservar
una cal da
de l a pr esion maxi ma, ele-vaci
on de l a ml nima, pi nzami
ento not able
dela
presi
on di ferencial y , asi
mismo, t dqui
cardiaacentuada.
Estas modi ficaciones son consecuenci a de l asreacciones decont r
arr
egulaci
on
queintentan
com-

pensarelal
macenamientodel asangr
e enl a pert-f
eri
a, anormal
mente di l
atada
(paci
ent
es con
ex-t
ensas var
icosi
dades, embar
azo), o bi
en con untono v
asomotor def
ici
tari
o
(conv alecencia, pos-t operator
io, et c.)
. F. I fJi.
i]ri . sistol
ico e.sta m my r l
is-
mi nuido,
locual esun f enomeno muy car acteris-t
ico(v.fi
g.3-16B) .
2. Disregulacion hi
podiastoltca ( forma hi podi -namica de Schel long,
hipotensi on
ortost ati
ca conausenci a o def i
ciencia de r ell
ejos v asomotores)
.hall
an l os
mecani smos de
regul acion per i
fér
ica;cs dcci i
,f alta dc v asc›constr i
ccion ai t
eii
al o ie-cani
smo
de
cont rarregul
aci on, que se opone alest ancami ento de l a sangr e en l a
per i
feria v ascu-
l
ar .Est a f orma secar acteri
za porl a cai da or tosta-t i
ca de l as presi
ones
sistolica y
diastol i
ca, y elnot able aument o de l a frecuencia del pul so. Asbastante mas
rara que
l
a f or ma hi perdi
astoli
ca yse acompana con una gr an f r
ecuencia de sincope
post ural (
v.
fi
g.3- 16C) .

Cuandol a reduccion del osv ol

umenes si stol
i
-co y di astoli
co, a consecuencia
del
ortostat
ismo,l
l
ega a un ci ert
o llmite, se produce el llamado
«colapso post ural u or t
ostati
co», con i nt
ensa t a-quicar
dia (rar
a v ez
bradicar
dia) y
estado de pr e-colapsoocol
apsov erdader
o.

tensi
on art
eri
al ( pr
emi
sa i ndi
spensable par
a su co-r
rect
o t
rat
ami
ent
o)
preci
sa de
una expl
oraci
onexhaust
ivaque comprende:

1. Ex plomci ân J/ ›/ri com/ / cm. De todos l osaparat

os o si stemas
con especi al
hincapie en elcar diovasculary r enal.Se compr obar an l as cif
rastensionales en
l
as
cudt r
o ex tremidades ( posibledif er
encia ent re ambas humer al
es; hi pertension
braquidl con
cifr
as baj as en l as pi ernas [ coarta-cion aor t
icd]), s1I 1 DIVI d1 cl f ori
fo
Tel
ojo y l apr acti
ca de unel ectr
ocar diograma.
2. L. xanien r adi
ololi
co. Radi ografia del cor a-zon y gr andes v asos par a
definirl a
repercusi onde l a hi pert
ension ar teri
al ( aument o de l as cz-v i
dades iz quierdds)
o
aclarar su et iologl
a ( im-pr esi
on de l as ar teri
as cost ales en l a coar tacionañ
rti
ce);
simple delabdomen, cal cifi
caciones( li
-tiasi
s, nef r
oscl erosi
s), ocupaci on cel da
renal
(tu-mor ) ; pi elograt r
as descendent es o ascendent es;ci
stografi
a simple
(ret
enci on por
una prostataaument ada) y posmi ccional ( seriada st ex i
ste r e-f l
ujo
ureterov esical,
causa de al gunos t i
pos dehi per t
ension r enal); ecogr afi
a yTAC abdomi na-les
(tumor es
supr arr enales); arteri
ografia r enal par a def i
nirl
asal ter
aciones delarbol vascular.
3. Lxâmer ies de l vbor atorio. Ademas de l oshabi t
uales ensangr eyor i
na,
util
iz ados en t odosl ms t i
pos dc hi pcrtcnsiun dr tcfial
, cx isten al gunos
especi al es, como
lascat ecol aminas ( adrena-l ina, nor adr enalina) osuder i
vado elaci do v anil-
mandél ico,
facilment e det ect able en l a or ind(valores nor males =6- 10 mg/ di
a) enl a
sospechade
un f eocr omoci toma; l os est eroides supr arre-nal es ( 17-cetosteroides y l 7-
hidr ox i
cor ticoides)
per sist entement e el ev ados en el . sinr
lrnme cf cCushi ng, despues de l a
prucba dc
cstimul aci un( Thor n),l os l Z-cetosteroides se el evan sobr e l aci fr
a t otal en el
dobl e o
mas, y l os 17- hi dr
ox i
-cor ti
coides de t res a si ete v eces sobr e l os v al
o-res
basal es;
aldost er ona, v aliosa par a di ferenciarel hipe raldost eronismo pri
mar i
o
(enf ermedadde
Conn)yest ados conhi peraldosteronismose-cundar i
o; angi ot ensina, aument ada en
l
a hi per -
tensi on v ascul orrenal.
4. Pr uebasde[ unciân r enal. I ndicadasen t odaslas hipertensiones de
etiologl a
dudosd. Se hacompr obado quel a bi opsia r enalv i
eneseñdl andosu af ect
acion
en el 90 %
de l os casos de hi per-tensionapar ent ement e nocompl i
cada.
5. Pr uebas de r eactividad v ascular. Si r
v en par af ij
ar el component e
neur ogéni co de l a
hiper ten-si onar t
er ialenest udio:

a) Pr ueba del ( ri
o ( Hlnes; Br own) . En el f eo-cromoci t
oma y en l a
hipertensi on
arteri
al esen-ci al de base neur ogéni ca, cuando se i ntroducedur ante 5mi n
una mano
enagua f ri
a,se obser v auna el ev aciondemas de20mm Hgenl a pr esionarter
ial
diastolica,
con r espect o a l as ci fras ba-sal es.
b) Pr ueba post ural ( Crampt on). Se t or na l atension ar terial cada
mi nuto dur ante
5 mi n, conelenf ermo echado enl a mesa de ex pl
oraci
on. Sel e hace poner
de pi e y se
vuelve a t omar l a t en-
- si ondur ante los5mi nsiguient es. Después dest -
°, t
uar se nuev ament e en decubi to, v i
gil
ese l a posi-t bil
idad de un
«rebot e
hipertensi vo» .
g Generalmente, hay unnuev oaument o tensio-
• nal al poner se de pi e, que se pui ie r nas de i ii
ain-fiesto en l os
hipertensos
esenci ales; f r
ente a el l
o,
‹ enel 81 % de l osenf ermos conhi pertension por
° f eocr omoci toma o con est enosi s de l a ar t
eria ie-
na1, exi st e una hi pot ensi
on or tost ati
ca ( el pacien-
0 t eno debe t omar medi cacion hi pot ensora algunaque pueda desv irt
uar el
resultado) .

0 6. Pruebas (armacol
ogi
cas. En l
a pr
act
ica,
quedan r
elegadas al di
agnosti
co del f
eocr
omo-
8 ci
toma.
Car
diol
ogi
a. Angi
ologf
a 249

■ Nt ETODOSCONtPLENt
ENTARI
OSEN ELDI
AGJ4OSTI
CO
ELECTROCARDI
OGRAFIA

La act iv
idad car diaca da l ugara l a pr oduccionde unas di ferencias de
pot encial
es
eléctricos (co-rrient e de acci on) que, recogidos por gal vanome-tr
es especi al
es
(electrocardi
ografos) , quedan r e-
distradas ci i f orma bi afi
ca (cl
ect
iocaidiogiama
[ECCN] )
.
En el ser humano, sol o en escasas ocasio-nes ( i
ntervenci
ones
toracicas) se t i
ene
ocasi on deapl i
can l os el ectrodos del galvanomer o sobre e1mi smo cor azon,
por l o que
l
o hacemos sobr e l api
el.
Einthov en aconsej o apl i
can l os el ect
rodos enpunt os pr eci
sos, f i
j
o t r
es
tipos de
conex iones,que sedesi gnanconl osnombres deder ivaci
onesI,I Iy I II( DI, DIIy
DI I
I)
der i
vaciones cl âsicas o bi -polares.

1. Pri
mera der ivacion (II
). Mide l a diferenciade pot enci
al ent r
e losdos
brazos; el
el
ect rodo dell ado i
zquierdo est a en r el
aci on con elpol o posi ti-vo del
galvanomet r
o, el
braz o der echo con e!pol onegati
vo.
2. Segunda der ivacion (DII
). Side la di feren-ci
a de pot encial entr
e el
brazo
derecho ( polo ne-gati
vo)ypierna izqui
erda (
pol opositi
vo).
3. Terceraderi
vaci
on ( DI
II
). Mide la diferenciade pot encial ent
re el br azo
i
zqui erdo
(polo nega-t i
vo) y la pi er
na del mi smo l ado ( polo positi
vo)( '8 3- 1H.
)

Wol ferth yWood han i mpuest o encl i

nica lasder i
vaciones monopol ar
es de
l
os mi embr os
ylas t oracicas (o pr ecordiales), con la v entaj
a depoder ex plorar z onas
cardiacas
hasta ent oncesmudas alexamen el éct
ri
co.Se usanl asacordadasporla Amer i
can
Hear t
Associ ation, cuy a nomen-cl atura es: R, de r i9ht ( derecha)
, conexion con el
biaxo dci
echo;L, de l eft (i
zquieida) , con el biaz oi zquier
do; F,de %oi( pie), con la
pierna
i
zqui erda;C, de chest ( t
orax) , con l a pared t oracica; B, deback ( espal
da)
,
conl a
espal da.
Para l as der i
vaci
ones pr ecordial
es se han f i
jadosei spuntos:

1. I V espaci
o int
ercostal
, sobre el bor
de ester
-
nalder
echo.
2. I
V espacl
’0 i
ntercost
al, sobr
e el borde est
er-nal
izqui
erdo.

250 Semi
ologf
a médi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a
DI
DI
I

DI
II

cuerpo cuy o pot

enci
al nos int
er esa conocer(punt os R [ brazo
derecho],L [ brazo
i
zquierdo],Il pie]
, punt os precordiales 1, 2, 3, etc.
), mi entrasque e1ot r
o ( el
ectro
do
i
ndiferente) cor responde aun pot encial cer o. De t al f or
ma conect adas l as
deri
vaciones,
el electrocardiogr afo solo registral os pot enciales que se or iginan debaj o del
el
ec-
tr
odo ex plorador , mientr
as que l as der iv
acionescl asicas bi pol
ares ex pl
oran l as
dif
erencias ent r
el ospuntoscorrespondi entesal osdosel ectrodos;asi,la der i
v dcion I
nos
señala l a di ferenci
a depo-t encialent r
e el br azo der echoyel br azoizquier-do;
en
cambio, l a VR ( monopolar del br azo de-r echo) sol
o expl
ora l
os
potencial
es del
brazoder echo. Wi l
son y Gol dber
ger obt i
enen di choel
ectrodo de pot encial
nulo
reuniendo en unasol a conex i
on l ostres cables pr oveni
ent
es de l as
derivaci
ones de
ex t
remidades, basandose en l a
«ley basi ca de l kir
choff
», segun l i
l CUdl la sumade l as t r
es der i
vaciones
de un
campo magnét icoesigual a cet o (fi
g.3-
20). Wil
son coloca encadaconex ion
de l a
central terminal una resi
stenciade5.
000f2yGoldber
ger qui
ta las resi
stenci
as y ,

Fi
g. 3-18. Esquema de l
as t
res der
ivaci
ones mas
usual
es enel
ECG.

3. Lnl a li
nes arest emol i
zqti
ier
Ja, a mitad de
l
all
neaque uneelpunt o2conel punto4.
4. Uespaci
'oi
ntercostalizqui
erdo, sobr
e l a li
neamediocl
avi
cul
ar.
5. Ln lv li
nea axi l
ar cr it
eri
oI, al mismo ni v
eldel
punto4.
6. £ol al
if
ter nx//orme/ /n,almismonivel
que
l
osdospunt
osanteri
ores(fig.3-19).

Se ent iende porder i

vaci
ones unl yolares o monopol eres ( si
mbol i
zadas con l a
i
nici
al V[ V
= v olta-je]) aquell
as en que un el ectrodo, llamado « el
ec-trodo ex plorador»
,
se
si
tua en el punt o del
ademas, dej a l i
bre de l a cent r
al t erminal el cabl edel br azo que v amos a
expl
orar.
Con l a t écni cade Wi l
son, r ecugemos VR, VL, VF, y , non l a deGol dberger,
aVR, aV\ ,
aVL ( a = aument ada) conv ol tajes super iores en un 50 % a l os obt enidos
por Wi lson.
Con est a t écni
ca de cent ral t erminalse r ecogen encl l
nica l asderivaciones
monopol a-res
de ext remi dades VR, VL y VF ( Wi l
son) yaVR, aVL y aVf ( Goldberger) y
l
as
deri
vacionesmonopol ar
es pr ecor dial
es V1, V2, V3, V4, VS, V6.
Las Jcr /v
nr /cor £/pn/ r r‹ r lñsica.s de Fi nthoven(DI,DII
,DIII
), ensu v ol
tajey
Korma,
sonel r
esul -tadodelasumaal gebr aica del asmonopol ar
esdel osmiembr os:

DI—VL-
(-
VR)
;DI
I=VG-
VR;
yDI
II=VF-
M.

Der
ivaci
on I

3 4 5
Der
ivaci
on I
I

F Der
ivaci
on I
II
Fi
g.3-
19. Punt
osder
efer
enci
a par
alasder
ivaci
ones pr
ecoi
diuI
ez.

Car
diol
ogi
a.Angi
ologf
a 251

5.
000 \
7

5.
000\
I

5.
0000

Fi
g. 3-
20. Esquema del el
ect
rodo de pot
enci
al cer
o,i
deadoporWi
l
sonycol
s.

Lasder ivaci oneseso@pi cnsson ut iles par ael di

ag-nost ico del i nf
art
o de la car a
post erior y par a po-ner de mani fi
est o l a onda Pcuando nose v e bienen
l
osr egist r
os
clasicos( fi
br i
lacionaur icular
).
En l a el ectrocar diog,rnfi“a cav i
tnria ( Lenegre), seut il
iza una sonda especi al
,
cuy a
ext remi dad v apr ov i
st a de una t ermi nacion met al
ica que desem-peña el papel
deel ect rodo.
Unconduct orai sl ado,que t r
anscurre en eli nteri
or de l a sonda, conectaest a
pieza con
el apar ato. Asi pueAcn obt ener selos pot enci
ales el éctr
icos endocavi
tari
os,
cuy a
mor f
ologi a var i
a segun l a l ocalizacion del el ec-trodo, lo cual per mite
situar l
o con
preci si
on. Si r-v e, ademas, par a pr eci sar el cur so de l os estl
-mul
os en
l
as
par edes v ent r
icul ar es, apor t
andoi ndicaci ones sobr e los mecani smos de l os
blo-queos
de r amayext rasi stoles.
Existe, t ambi én, una el ectr
ocnr ñl
Ogr n[ln t elemet ri
ck en l a que eltr
azado
seobt i
ene
sinqueel pa-ci ent e y el apar ato r egistrador est én uni dos por
â unhi l
oel éct rico.

ECG nor
mal
%, Const
a de(
fi
g.3-
21)
:

1. f
90dn P. Oue corresponde a l
a act
ivaci
on
O aur
icular
.
° 2. Int
erv
alo P-
€) (o P-R)
. Ent
re el comi
enzo
< dePyel deORS; señal
a elti
empodeconducci on
g auri
culovent
ri
cular (del nodul
o sinusal de Kei
th-
0 Flack hast a ct dc Aschof f
-Tawara)
; su duraci
onse r
elaci
ona con l
a
fr
ecciencia
carr
lmca; mi de en-
O tr
e0, 12y0,20s.
1,
0

0,
5

0,
0
0 0,
1 0,
2 0,
3 0,
4 0,
5 0,
6 0,
7 0,
8
Segundos

Fi
g. 3-
21. Dur
aci
on y al
tur
a de l
os acci
dent
es del
ECG nor
mal
.

8. Coi ii
ple/
o FIRS. Expresa l a act i
vacion odespolar
izaci
onv
entr
icul
ar. Se
mide
desdesu comi enz
o ( OoR)hast a sufinal(RoS) ysev al
orael que pr esent
a
may or
duraci
on encual
qui
era del
asder
ivaci
ones; mideent
re0,
06-
0,10 s¹’.

4. egment o ST. Cor responde al per iodo enque el mi ocardio esta

contr
aldo,
despolarizado,si
nactivi
dad el ect ri
ca.
5. €9ii‹
7i T. O r epolarizacion v entr
icul
ar.
6. é9aJn « n». Apar ece, a v eces, a cont inua-
ci
ondeT, t
eniendo pocov alordiagnost ico.
Yl espaci o TPseñal ala di astole el éctri
ca.
YI espaci '
o / T propor ciona elv al
orcr onomét r
i-co del v entri
culogr
ama
complet o, compl e
j
o r api -do ORS y compl ejo l ento ST- T. Compr ende.pues,elt iempode
acti
vacion mas
eldei eOU\ CI
d-cionventr
iculares yr epresenta l allamada « si
stoleeléctri
ca» que,
hasta
ci
erto punt o, corr
esponde al asl stole mecani ca. Var l
a con laf r
ecuencia.Valo-res
promedi os: 0,40sen el hombr e y0, 44sen l a

"Dent
ro de l a dur acton gl obal del ORS, se di sti
nguen l aspar ci
ales de la
onda O
(0,
03seg) ydel t i
empo de def lex i
on i n-tiinsecri
de rnarcado porel punt o en
quela
rama ascendentc 4cambi a con br usquedad de sent i
do cay endo a l a li
nea
i
soel éc-t
ri
ca
por ll
egada delesti
mul o al epi cardio suby acente yal elec-trodo ex pl
oredor.
Sc
mide dcsdc cl comi cnzo dc l a pr imer aonda, y a sea posi tiv
e o negat i
va,
del complejo
ORS hast a eJvérti
ce dcl aonda R.El v entri
culo izqui
erdo(porsu may orgr
o-sor)
ti
ene
un ti
empo de def
lexi
on may orque elv ent
ri‘
culo der e -cho, 0, 05 s en l as
precordi
ales i
zquierdas;0,05s en las precor
-di
alesder
echas.
Su est udio per mi
te juzgar sobr
e ct gr r›
sor
,ret
ardo de acti-v
ati
on deun
ventr
i'
rulo
y t r
nsts r no•i de cri
ncl
ti
cci
on porelsist
e-ma de His-l
awara.

formadel ECG normal

Vana segf i
n l as deri
vaciones (fi
g. 3•22); par
acor
rtpr
cndcr ct mor
ivo, se
precisan
algunas no-cioneseTemcncalcsdebi
o41ect
nci
dad.
!
TuI

apar ej
adal Edt gas negat i
v es en en enpei f
icie i n'tema,consr i
ruyendocadapareja
decar gas
desi g-nocont rarioun•di
pol o•
Sisesi tuaunm cooe ecr rodor ugsuadorenei nterior de est a cGl ula en r eposo,
ést e no
señal adi f
erenci
asde pot encialeinscr
ibe unalineai soe-cctri
ca
Aiact ivaf ut iesmemo de est a cél u a, l a mem br ana se despot ariz
n
desapar ecieodolns
dipoles.Lapar teact i
vadaesnegat iva conrespectoal a l o•daviaporaci i
var.
Si sesi t
iandosel ectr
odos enl asuperhcie delar élula, unoenl az ona añnnoez ci
tada
(electro-posi0va)yot r
oen l aqueacaba deser lo( e1ectro•negati
va) se r egi
str
a una
Eor
ri
ent
e f
iaWBda de

par
ecen l ascaigas posi
avas enla superf
ici
e del acél
uJa, nor
maAent
e el
f
e[l
ugardonde
comenzéInacdv
aczsw Enae ie gene avia act
tvada y itré•

mezz o r egiarz
a r na coz ti
ent
e desenbdocot tt
tar
ioala obt eni
da en eT cur so
de Ta
despol ar
iz aci quecesacuandol acélul
aqueda todaerar epol
azi
zada) .
El pr oceso de r ccuperacion <s mas l ent
oquee1de acr iv
acisn; par Tal
mof ivo l a’onda
queco-r responde a Ta base de despoTaz i
zaciSn ea mâaacent uada y
subira ( onda
rapida) que l a corres•
pondi ent
eal a rcpoTarizaci
Sn(ondaTenca)
Cuaodo una f i
bra muscul ar act i
vada escs su-met gida enunmedi oconduct
or,
seobser v a una
disoibuciondepot encia1escomqat abTeal adeundipoTo'
”cTéct ri
co orienrado con su
pod
i
ago

cnega posi ti
ve en r
abeza y l
a caega negat
iva enl
a col
a);dur
ant
e l
a
repoTar
izaci
én
ocurze To con•

tr
ario y l a onda av anza con l a carga negat i
va encabez ayl a posi t
iva enl a
cola"’.
De est a or i
entacion par t
icular del di polo du-r ant e las dos f ases de l a
actividad
celular el éctri
-ca, depende del pot encial positi
v o ynegativo re-cogido por un
electrodo expl orador situado enel medioconduct or, cercadelacélul
aact i
vada.
Imagi nemos una f i
bra muscul ar (di
polo el éc-
tr
ico) si tuada en un medi o conduct or y ex ci
tadapor su ex t
remidad i zquier
da.
Los
electrodos « ex-pl or
adores» est an si tuados sobr e una ci rcunfe-rencia de
30 en
30° y uni dos a l a ext remi dadsuper i
or del a cuerda delgal v
anomet ro. Los
elec-t r
odos
i
ndi f
er entes se hal lan en r elacion con el polonegativodelgal
vanomet ro.
Las v ariaciones dc pot encial neas i mportdntcsson r egist
radas per l os eJ
ectrodos N y
N’ . situa-dos en el ej e el éctr
ico del di polo; el pr imero ex -per i
menta
potenci ales
positivos ( def lexi
on ascen-dent e), por r ecoger l as car gas pr imit
ivas de
l
aonda
be aCt lvacl ori
, y cl segi imm, Joat enc1a1es ne-

-
"Supongamos un medi
o conduct
or homogéneo y de gr
anext
ensi
on donde
l
l
egan dos hil
os me
talioos ai slados, pr ox i
nnosyenconex i
on conl ospol os de una hat eri'
a. Las
dosex tremi
da-des f or man un « di pol o el éct ri
co» con un pol o posi ti
vo ( anodo)yot ro
negat iv o
(cat odo) . Al rededor del anodo y del cat odo secr ean campos de f uer zas
elect rical
posi t i
v os y negat ivos, r es-pect i
vament e.
Est os cam pos posi ti
vos o negat ivos pueden ser est udi adospor medi o de
un
gal vanomet ro, si tuando el elect rodo ex plor a-dorendi versos punt osdel medi o
cond
ti
cf orye1 ef eet rodoindi-f er ente en un punt o I ej ano y no i nf
luido por l os
campos
def uer z a.Desdect punt o de v ista pr act i
co, es ut i
1r et cncrcj uc:
1. El ear npo es si ir
ietrien con r elaciñri a l a l i
nea que pasa
per pendi cularment e
ent re l as dos car gas del di polo. Est a l ineaesi sopotenci al
, con unv alor
pot enci al i gual
acer o.
2. La l inea per pendi cuf ar a l a pr eceder i
te y que pasa porl osdos pol os
del di pol o
(eje el éct ri
co)esl a queexper iment a l asmay or es di ferencias de pot enci al.
3. El pot enci al del punt o donde est a si tuado el el ectrodoex plorador de
ende del
angul o f or madr or l a imea be der iv a-cion( r
ecta que t o une conel
cent ro del d
i
pol o) conl a l inea que
o une l os dos pol os del di polo ( angul o). Los di fer entes punt os
= equi distant es del di pol o di smi nuyen de pot encial al aument arj este
angul o y
alcanzar un v alor nul o a l os 90’ (l
i'
nea per pendi -
* cular al e] e el écttico deldi polo)ymax imoa l os( )” ( li
nea de de-O
ri
v aci on
coi nci dent e cone1e] eel éct ri
co del dipol o).
c 4. 1.os di polos son sect ores, est o cs, f uerzas
dirigidas en
p e1 espaci o. d° i
enen una magni tud que depende del moment o'e
eléct rico del
dipol o, unadi r
ecci on que esl adele] e deldi odo( l
ao Ucta que unc l as dos
car gas)
y un scnt iflo scnal adoper l a posi -
t ci
on de l a car ga posi tiva. Cuando hay v ari
os omuchos
dipol osq
simul taneos, sus sect or es se suman y dan un v ector r esultante
* que const ituye e1 ej e el éct r
ico del pr oceso de act iv
acion o r e-
0 cuper aci
on. Los v ector es se r epresent an medi ante Al echas. Lassumas
de l as d
1tecci ones de l as f uer nas el ectromot r
ices del co-r az on pr oyect adas en un
plano del
cuer po i ntegran el c« io‹ur -
Car di ologi a.Angi ologi a 253

$attvos (dcf
1cxion descendente) Koi r eccgei 1as
cargas negat
ivas delaf
ibraexcit
ada.
Los ot r
os elect
rodos regi
stran las def
lexi
onesnegati
vas o posi
ti
vas, segun se
encuentr
en
si
tua-dos en el l
adoexcit
ado oenel opuesto.
Los que se encuent ran cer ca de I d l i
nea per -pendi cul ar al ej e el éctrico
del di pol o
(pot enci al cer o)regi stran def l
exiones mi nimas.
Cuando l a exci taci on ha i nv adido t oda l a cél ula, no se obser va ni nguna
difer enci a de
pot en-ci alen el medi oconduct or ; enl a f ase de su r epo-l arizacion, e1sent ido
de l as
def lex iones r ecogi dasporl osel ect rodossei nviert
e.
Est as noci ones t ienen su apl icacion cl i
nica. Elcor az on puede consi der arse
como una
pilagal v a-ni ca que gcncr a pot enciales el ñctiiccis, l ets cual csse di strlbiiyen
por e1
medi o i nter no ( meâi v cr ›
n-duct or) y se capt an en l os punt os donde co
boca-r nosl os
elect rodos al obj et o degener arl asdef l
e-x iones del tr
azado el ectrocar diogr af
ico.
I.
a ex nitani on car rltoca par t net n ‹ j
i iI Srnl i-sal .Los di polos de
act ivaci on, conel pol o posi ti
-v o en cabez a y el negat ivo en l a col a, se
ex pan-den
por l a supcr f
icic dcl casquet e anr i
cular( como l al l
uv i
a sobr e un
par dguas) y
por elsept oi nteraur i
cular ; l os pr imer os t er minan en el ani l
lof i
broso que
separ a
l
as aur icul as del v entriculo;l os scgundos al canz an el nodul o aur iculovent r
i-
cul ar y ,a
lo l ar go de l as r amas del f ascicul o deHi s, l as par edes v ent r
iculares.La
resul t ant e
eléc-t rica de t odas l as pr opagaci ones a l o l argo del a ai ir
Jfiila da h
i
garaI
«eje cleCt rior ›r ›v est araii n-cul ar» ( AP) , que se di rige haci a abaj o y a l a
i
z —
qui er da.
La act ivaci on del v entri
cul o t iene v arios v ec-t ores, asi , el del t abique
i
nt er vent ricul ar, el maspr ecoz, que se di rige de i z quier da a der echa del
tabi que; el
del v ent ricul o der echo ( VD) y el v ec-t or v ent r
icular i zqui erdo ( VI )
, que v an,
respect i-v ament e, haci a l d der echa e i zquierda. El v ect orr esultant e de
toda la
act ivaci on v ent r
icular( AIRS)sedi r
ige haci aabaj oyal a i zquierda, conuna
i
ncl inaci on
nor mal de45°( f
ig.3- 23) .
Si col ocamos unel ectrodo expl or ador sobr e l asuper f
ici
e t or aci ca der echa ( VI-
V2) ,
capt alTt OSpr imer o l
as car gas posi t
ivas de l a suma de l osv ect or
es de
act ivaci on del
tabi que ydelv entr i
cu-l oder echo ( r)ya cont i
nuacion elv ect ormasam-pl io de
act ivaci on
del v ent rlculo i zquierdo ( $),obt eni endo l a i magen ( o pat ente) de r /$,
basi cadel
vent r i
cul o der echo; sicol ocamos ele! ectiodoex plorador sobr e l a super fi
cie
tordci ca
i
z qui er dd( VS V6) , capt amos pr imer o l as car gas negat i
v asde l a suma de l os
sect or es de
act ivaci on del t abi -

254 Semi
ologf
a médi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a
VR VR
VL VR VL

VF VF
VF

Fig. 3- 23. Deriv

aci
ones monopolares de l
asext
remi
dades enl
oscambi
os
axial
esdeORS.A)
formal.B)Eje v
er-t
ical
.C) Ej
ehor
izont
al.

que ( q) y del v ent ri

culo der echo, y a cont i
nua-ci on se capt a una Rde
gran v oltaj
e
porl a act iva-cion o despol arizacion del v ent
ri
culo i zquier
do,obteni
endo l a
i
magen ( o
patente) de qR basi cadel v entriculo izqui
er do. EnV3- V4 ( zona ecuato-rial
), se
capta
l
a mi sma ni dsa v cntricular der echaque i zqui erda, R/ S.
Todas l as der ivaciones per if
ér icas ( cl
asi cas ymonopol dres de mi embr os)
exploran el
mismof enomeno el cctrico car diaco; no ex ist en diferencias esenci al
es. Lo que
cambi a es
l
a « linea de de-r i
v acion». Tomando como ej empl o las monopo-l ares de
miembr os ( VR, VL,
VF),v emos que VRpr esenta t odasl asondas negat ives por que deel l
ase al eja
tanto el
vector aur i
cular como el v ent r
i-cul
ar; en cambi o, VL y VG r ecogen
potencial es
positi
vOS, Ordi r
igirse haci a el lasdichosv est or
esyr ecogen, port anto,l
af orma y
volt
aje
deést os.
Las der iv
aciones pr ecordial
es se di viden ender echas ( VI,V2),iz quier
das
(VG, V6) e
i
nterme-di asoecuat oridles 3, V4) .

Posici
ondel cor
azonene1téir
ax
Puede v ari
ar en el suj eto nor
mal,influyendoenla forma delECM, al poner
part
es
di
sti
ntas del a superfi
cie cardi
aca frente a l os puntos i
namo-vi
blesdelas
di
ferent
es
deri
vaci
ones.
YESVdr !
n‹i
OHi s rl
e posi
cionse operan porla rota-
ci
ondel cor
azon:

1. Sobr
eeleJelongl
ti
ihi
nnl ( del
o baseal a pun-ta)
. La r ot
aci
on puede
hacerse en
senti
do hor ar
io(
a l a izquier
da yhaci aatr
as)
, con una may or por-ci
on de
ventrl
cul
o
derecho en el plano fr
ontal, oant
ihor
ari
o ( de at
ras adel
ant
e y de i zqui
erda
a
derecha)
, con una may
or exposi
ci
on f
ront
al delv
ent
rl
cul
oizqui
erdo (
fi
gs.3 23y
3-24)'
‘
.

La r ot aci on en sent ido « horari

o» mot iva unat r
dsl acion de l a masa
vent ricul ar der echa
haci aunpl anoant eri
oryl ateralizquierdo, dandol ugara que l as pat entes der echas
(r/S) ,
que habi tual -ment e se r egist r
an enV1- V2, se capt en enV3- V4e i ncluso en
V5V6 si l a
rot aci on es acent uada;l as pat entes i zquier das ( qR) de VG- V6 se t rasl
a-dan
haci a el
plano axi l
ar post erior. En aVR, sepasa de r S a Or y qR cuant o may or
sea l a r ot a-
cion, r epr esent ando el v oltaje de l a R l a masav ent ri
cular i zqui
er da que,
al
ocupar un pl anopost eri
or, of rece l as car gas posi tivas de sus v ec-toresde
act ivaci on
al braz oder echo.
Enl v r ot sci c›n « antihc›rari
a›,l a masa v ent r)ri
-lari zqui er da set r
asladd de un
plano
ax i
larypos-t erior a ot ro mas ant eri
or, y apar ecen l as pat en-t es i zquier das
(qR)
propi as de V5- V6, en V4- V3e, incl
uso, V2.
2. Al rcrledoral e si t eJeamer o ost eri
or.YI cor az ont iendeahacer se hor l
z ont al
o
ver ti
cal ;en el primercaso( suelecoex i
stirr ot
aci onant ihor ari
a) el v
ent ri
-c i l
.o
i
z qi.ii
er rlo se enf rsr i
te a at . (rati
r r ecake el ec-t ivament e su pot encial
eléct rico) y se obt iene unapat ente de qR. En aVT, se r egistr
a l a pat ente
r/del
vent rlcul o der echo.Enelcor azonv ert
ical(sue-l ecoex istir con r otacionhor ario), aVF
(que
enf ren-t a l a car a di afragmat ica) r ecoge l os pot enci ales delv entrl
culo i zquier do
(qR) ,y
aVL l a pat ente dei 8.Srel cor azonest ahoriz ontdl
izado( qRenaVL)yl apunt a seha
l
ev ant ado haci a del ante,l adVFr ecoget ambi én v ector es de act iv
acion de masa
vent ricu-l ar
izqui er da, dando pat ente de qR( coraz on hor i-z ontal i
zado conv ér ti
cehaci a
del ant e).

'
Siel paci ent
e se hal l
a acost
ado de espaldas, y unobser
va-dormi rasucorazon
desdeuna
regi
onsi tuada pordebajodeldia-magma,comprobar
a quel a r otaci
onant er
iordel
ventr
iculo
dere-cho al rededor delej
e may or haceque elmencionado v entr
icul
osemuev a
enlami sma
dir
eccionquesi guenl
asagui
asdel
reloj
.

Car
dioI
ogf
a.Angi
ologi
a 2S5

¿
e
A B
D

Fig.3-
24. Ayf i)Rot
aci
on delcorazon alr
cdedordeen ej e longit
udinal
, en
senti
do
l
lenarin yanti
l
icuaiie›. y D)Al
rededordesuejeanter
opost
eri
or.EyF)Alr
ededorde
suei • t r
ansversal.

3. debii
ti el cfc transv
ersal (der
echa a i zquier-da, o vi
ceversa). El v
ért
ice
o
punta puede r otarhaci
a delante ydrriba ohaci
a at ras yabaj
o. Enel
pri
mr r r ash, aVF rr rsr ‹ • iin r harl
re qR ( m a.sa
ventr
icular izqui
erda); en la rotaci
on haci a at
r as,
aVF pr esenta un cuadr o rS o RS, por enf r
entarmasaventr
icular der
echa o
ecuatorial
.

Otr
as posi
ciones pueden pr
esent
arse en con-
- dici
ones nor mal
es o por causas pat ol
ogi
cas di
-
°, ver
sas.

Al
ter
aci
ondeloselementos
° quei nt
egr
anelECG
Anomal
lasTelcompl
ejoauri
cul
ar

° 1. Ont o P. Pueden r efer

ir
se d su al tur
a (on-e da grande,
pequeña,
apl
anada, negat i
v a)
, f ormay (apunt
ada, en meseta, con muescas,
bi
fida, difa-
0 sica)
,duracion, etc.
q Cll
nicament e, t
ieneni
mpor
tancia dos ti
pos dee onda P:
n) La P ml "t
ral
is, propia del predomini
o de l aauri
cul a izqui
erda. Es
ancha ( 0,
12
s), binodal enDI -
DII y posit
iva negat i
va enVI, con una negati
-venan a
vCce.
s i nn
port
ante ( f
ig 3 2ñ)
b) La P pi i
l
monali'
s, de alto v ol
taj
e enDI I (
su-per
a los 2,5 mm) , DII
I,
VG y
punti
aguda. En V1se hace posi ti
va o pi cuda o t i
ene di
scr
eta negat
i-v
idad
ter
minal.
Señal
a pr edomini
o aur i
cul
ar de-recho(f
ig.3-
26).

2. Int
erval
o Pt ).Se encuent r
a al ar
gado ( 0,
2 s,l l
mite maximo nor mal
) en
l
os bloqueos
si
mplesauri
cul
oventri
culares y acor t
ado ( por debajo de0,10 s, limit
e ml ni
mo
normal
)
en la ex tr
asist
oli
aaur icul
ar y en el si ndr
ome de Wol f
f-
Parki
nson-Whit
e.El
desni
vel de
POseseñala enl osi nf
ar t
osauri
cul
ares. Undesnivelnegati
vo inf
eri
ora1 mm puede
deber
se
a la onda Ta ( r
epol ari
zaci
on auri-cul
ar)
.

I
l0l
11D!
lDS del
compl
ejo v
ent
rl
cul
ar

1. I
.)
RS.

256 Semi
ologi
a médi
ca yt
écni
ca expl
orat
ori
a

I
I I
II a VR

V2 V4

a VL

V5

a VF
V6

Fi
g.3-
25. OndaPi
cir
ri/
is: ancha, de v
ért
ice r
omoyconmel
l
adur
as.

11 I
ll
a VR a VL

est
recha de base y v
ért
iceagudo.
aVF

V6

n) Voltage. Se aceptdn como llmit

es nor ma-l es los de 0,6 y 2 mV .
Cuando l as
del
lexionesdel t r
atadoson, enlastr
esderiv
aciones, i nf
eri
o-res a O, .
b o si
i
pr:r
i
ores a ? md, hebl
amos dccompl ejo de baj o v ol
taj
e y de al t
o
vol
taje, res-
pecti
vamer i
te. Se trata de un hecho pat ologico.El pequeño voltaj
e apar
ece
en el mi xe
dema, de-r rame de peri
car
dio, trast
ornos ext
ensos delmi
ocar
dio,
enf
ermedad de
Addi
son, et
c.; el au-ment
o de v
olt
aje escor
ri
ent
e enl
osbl
oqueos de

Mili
volti
o ( web) es l a est andar
izacion uni versal par a iuz -
-gar ct v al
or de
l
os
compl e|
os. mando se i ndica 1 md de co-
rri
ente en cl gal vanñmet rr
› del cl ect r
ocar
diograt o, la aguj a dclmi smo, enlos
aparatos
de r egistro direct
o,sedespl aza 1cm del a linea de base ( i
socl éctr
ica), o el
haz
l
umi noso enl os fotogra-
rama, en l as extrasistol
es e hi per t
robias v entr
i-culares.
fi
) Ancbur e ( nor mal: (I,
1). Su aument o señal dtrastornos en l
a
conduccion
i
ntraventii
culai
,como bl oqueo de r ama. s, ext
rasist
o! i
a.ventr
icular,creci
mientos
ventri
cularcs.

Para que t engan v al

or patol
ogi
co se l es ex i
genci
ert
as condi ci
ones, como
que deben
presentar-se di stanci
adas del a li
ned i Soeléct
rica yencom-pl ejos ampl i
os, ya
que, en
ocasiones, en com-pl ejos de poCo v eltaje (por cJesvi
acinncs ax l
lcsetc.
)p
ueden
presentarse cer canos a l a base encor azones normales. Tambi én deben
presentar-se, por
to menos, en dos der i
vaci
ones dist
intas.Una f or
ma especi al del compl ej
o
ventri
cular la
constit
uy en las f ormas t r
if
asi
cas en M o W con

amplit
ud muy di smi
nui
da (complej
os r
aquf-
ti
cos).
0 7‹ i g. £spequeña y Repr esent
a l aacd-vaci
on deg t abi
que. Se presence
en V5- Vd y
enaV£oad segun a posi cion delcorazon Ti eneyal
or para eldi
agnést t
Eo
de
deteo»t
nada fi
›I
ârt osdemiocacdi
o. Mai nenVS- V6<nlosbl
oqueos
ñ ramai zqui
erda
e) Or i
na S. Ti ene mas v oltaj
e nor malmenteen lasderi
vaci
ones pr
ecordial
es
(V1-
V2)y
en lm casos de hi pert
r of
ia vent
ri
cular izqui
erda
aVL,V5, V6 yDIpuede,encasosde bloqueode
rai
naderecha present
arciert
ogr
adodeempast a

£spnr ?o SP. Este l

tezv al
o iaoel”ccrico,quede desni vebrse ( ascenso,
descenso)ode£or -
ri
ar st t n Wpul a o cubet a f as desni 9cl
cs i nteri
ores a 1 mm no.t i
enen
val or
Gener alment e,coeniste conanomal l
as del aondaT.Susal tera-Ei
ooes mz i
s not orias
se ci tan
enhas i nroxi
cociones d› gi
tâli
ca ( descenso de ST y agl anamienro,
fasi smooi nversi
ondeT} y qui nidi
nica,ex tr
aei sto)i
a, bl oqueos i ntravenrri
cular
es,
i
nf ar t
o
deMi OEDr dto, pezicaz di
ri
s en base aguda, cur v as desobr ecarga ( parbipeztr
ofi
a
yent ncul ar)
, cor azd'n puhnonar agudo y al gunos pr ocesos mf ccci
o-i s
(reumat ismo
poI iar‹
icuIar agudo, neumonl aBguda et c
U/ iJnT.M descr ibi
rl asanormal idades de' . W y
a hemos i nsisti
do sobr e
algunas de T.
Ent Teno ondas, d« scnbucmos el aument o dc l a
frecuent e eni or ni ños en e hi pcmr o
en' )ahiper poN$emi a f i
g.3•2/yv agoto•'3-28);e1apl anamiento deTa ondaT en
e1smo
en ! a pczi cardTtis en al gunas
Fig. 3- 28. Onda Tde gr an v ol se y gi cuda por hi -
P• n'esoo» i
a

rniocardit
is en l a mi ocar di
oscl
eross y en l v hipopot
asemi
a; la onda T
diti
si ca que,
de no co-r responded al as descri
tos anier
iot
mente com 1ost rastor
nosdeST,
sev alora
comoT pl anaonega•t iva.LaondaT3i nver
ti
da yasi met
ri
ca se preven•ta en ios
‹i
poc
i
z guierdos yno t i
enesignif
icati
on

Util
idadpr écti
cadelECC
Radica en su v ali
osa i nfor
macion sobr e l ost msromosde)r i
tmo{ azri
tmias)y
conducci on
{bl
o-queos)car di
acosj sobr e la lsiuhcienci
a cor onaria(pruebadc csf uerzo) y
existenci
a,
1ocal i
zaciSn ycur soevol
vti
vodeNosznt anos,aTom qocdi f
eren-ciadela per icazdi
c!sy
de
todosaquel los procesosque sc acompañan de pr ecotdi
a1gias. Ir
tfonna,

258 Semi
ologf
a mér
li
ca yt
ér:
nir
aexpl
orat
ori
a

cur
vasdesobr
ecar
ga, et
c.
Sonl
asdcnomi
nadas ar
ri
tmi
as"
:

90-
100c/
min)
.Acor
tami
ent
o del
espaci
odi
ast
oli
-

pi
ratori
o;scaccl
cra durant
e la i nspi
i
aci
‹ñn yse i
etar
da en la espi
raci
on. Los
complejos aur i
cul
ovcr
i-tri
cti
1.7f
éssonnor mal
es. be encuent
r.
a r n I .
apr
.anr
rs
j
‹uvenesyact
ti
lt
oscr unlabi
li
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iva.

nodal inf
eri
or o nodal medi
o. En e1 pr
imer caso(
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ta clel n‹
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l‹
.›

AldSbO1lf
lOS Cld 0d
f'
1fl
2dC1.
0Al C 0 S Cf
ib1FHLUOS, $Oi
C0Al
I
Q UC ' U' ]‘
"

obstaculos cnsu conducci Sr

i.
Los t iastoinos de l a Ior
rnacion de est i
nsu1oS pueden ionsis-ti
r cn quc:
d. A U11 ECJ11110II NI N6 U l
C} IN S L‘f
iIII1.
1U] t
1fi 1. 1
t11.111F41111C14[I t 14 U
seno aur i
cul
ar, se produscan per ex ceso (taqui
car
dia sinusal
) opor def ect
o
(br
adicardia sinusal
).
hrirm ar fus en eI ! ›
‹'
nri‹ iuri
i'
ulvi
r, Ii
i!
›ii
ri ciitorii
iu i ir
ein1,
a
i( ai i
i cii
ii
a si iiusa1)
S. Los est i
naul os no se I orr
nan en el nodulo sinusal, si
no

ct mando del
Corazon, Sur
genent onces contr
acci
ones y ri
tmos
ri
topi
ro.
s, ror
im o 1os r i
tieo.
s i aodales, nx tr
asi
sto1cs, t
aqui
car
dia

zarse:
1. Entr
e el senoy laauri‘cul
a ( bl
oqueo sinoauri
cmar).
2. En ct t ray
ect
o de aur i
cul
as y v entr
lcul
os (bl
oqueos au-r
icul
oventr
ic
ulares).
3. Enlas ramas oarbor
izaci on delsist
ema especifi
co(bl
o-qucos dc rama).
'
‘Se obser va cuando el nodmo si nusa1, di smi
nui
do su aut o-mati
smo
(vagotonla,
digi
tal, qui ni
dina, etc.
), al canza una f r
e-euenCni infer
ior a la propi
‹a
clel
i
tool r
ilo anr i
culov entr
ienlvr. p‹ nr
i
‹dCt 1/JdFf lICr 1PO t
SJ IZd IUt '
,
1; Rd UA l ’
p’U/Oj
,
l‘
il
t!
E !
Hl
i'i
ii/
*/ t
/’'
:( depende del l ug+ii de i0iij
eii
clef est
adode conduct i
bil
i
dad o
cxcitabili
dad del i ni
oca£di o), y l a /ni i
sa comper rsu:for
m ( que cs cl
i
nt ervals
compr endido ent r
e l a extrasist
ole y el compl eov ent
ri
cul
ar nor mal que i e
sigue, guar da
relaciñncon l
a act i
vaci
on r etr
fi
grada, c| t
ie 1.1.
ego Al nodul osinusalyto
descar ga):

l
o que cst v ul
ti
mo ent ra en iuego y ast i
me l a r egulacion I e.
I ri
t-mo
cardi
aco.
El ri
tmo nodal es, pues, «
pasivo» y de fr
ecuenci
abaja, por pr oceder de un
centr
o
i
nferi
or al normal; cuando elnoclul
o anr i
culoventr
icular se i rr
it
a con au
tomati
smo
mas el e-v
ado que cl propi
o del nodulo si
nusal, moti
va un r itmo nodal
«acti
vo», que a veces consti
tuy
e un t i
po part
icul
ar de t aquicar

i
cuont o.mas;ce'r
case.encuent
ra c1;.foco'het
eret
o• tñpi
cfi esta situado.
en
ct.
ventri
cul
o
derecho,
aoit
nal:Suel
eti
rseqii
dsde-unaps‹ua:
'
arr
ipensa- si ene1I
ii
Luc-Ri
o,i
zqui
e‹do,
'
el:
derama
den•cha,

dasT' , preaena• a en Joe bl oqueos de r ama ( fig.3-

ruio. no ensanchado cononda Pi nverri
da y Si
tuada i nmedi atamenhe ant es del compl ej
o OF £sras wt rasi'
sto1es
ycnbi cularcs
suelenpr csen-( esoasisr
oe noc! aT super i
or}, dur ante e\ mi smo t
arseaisladas
oa
i
nt crvalos r egulates, provocan-z nefiando l a R( ex r
rasl t
ole nodal medi a) a des-
do una
•arri
z ma r iunada• a • alorzit
mi a• comoput s(<x uasf stolc nodal.
interi
or)
.Elinterv
alo
PO
en1os casasde r it
mo bi geml nado ( uncompl ejocst i a'
cort
ado.
auriculovenaitular normal y una cz nasistolc Ifi
8 r )
.
£b‹ I
fasisIaIas
vmnf iralafss Son W cés f ee 3-3l|
), mger ainado ( dosslstoles nor males y
una
cuent es. El compl ejo QA pr emat uroest a cnsan- cxoasi
su>I
e) ( f
ig, 3 32) y
cuadz i
gezni nado( cuan
cti
ado( 0,10: s),avecesmel l
ado, nopr ecedidode
oñda Pysegui do.
deuna ondaTancha ydeFen• I
e) A v eces, as eat
rasf
s
odes son mas
fr
ecuentesâdoopuest
oa l a f
iJeden ser int
erpo!
adas, es quehas
conQacciones
normales;asi
,sia unacon-deci r
, inrercal
adas enoe dos si stol
es nor
males,
tr
acci
on
normal siguen dos ext
rasi r
oTeg, hab!c-

aaalroies cowecuav as, const i

tuyen on esboz ode t aqlui
cardi
a par oxi
stt
ca. is
emzasi sroTes mo-
notégi cas ci enen la mi sma Donna sent
ido y aco
paricién
subitos Son de or t
gcn
plam cnto en una mi sma deri
vacion, las de focos
pueden ser
supr avenulcuhres
mul tiples son, ]
aor el conEzari
o, de Korma, senuido
yv enazcu
area
y acopl amiento di st
intos 1ef das en Ta r ui
sroa de W l a
siJpray eruzi
cMar,b
fzecueoci a esz eguTat
y v aria enac I B0-200 s/ min; has ondas P esñn
A}Brote demqut
car
dia par
oxi
sti
ca supr
avr
nta:
i
e-af
ar,f
recuenci
a v
enO:
i
tul
ar a i
80
sZmin.
B]Cesn dc

apl anadas o di simul adas enl a ondaT quel e pr e-cede;elcompl ejo ORSes
nor mal , al menos
alco-mi enz o de l a cr i
sis ( fi
g. 3- 34). La di scriminationent rel os t iposaur icular
y
nodal es, a v eces, dificilynot ienei mpor tancia pr act i
ca.
En l a v ent r
icular se suceden, casi si empr e demaner a r egul ar, compl ejos
vent ricul ares
atipi cosdel t ipo de l as y a ci tadas ex traslstoles v entri
cula-res, y a sean de
forma y
sent ido i gual es ( t
aqui car-di a par oxisti
ca v entricular monomor f
a) o de f or -ma,
sent ido
y t amaño difer entes ( taquicardiapar ox i
stica v entri
cular pol i
mor fa) ; l as
ondas P
(cuy a f recuenci a es i ndependi ente de l a t aquicar-dia v entii cul ar) son
dificilcs de
ieconocei , aunbuscandol as con cui dado; su i denti
fi
caci en ase-gur a el
diagnost ico.
e) Tibr i
lnci ân aleteo ( f
il
ter) aur iculaF’ . En l afibri
laci on f
altan l a
ondas
P, r eempl az adas, enuna o muchas der ivaciones, por una ser ie i ni nte-
rrumpi da de
pequeñas y r api das ondas i rregula-res ( 400- 600/ mi n) en su f or ma, ampl i
tud
y du-r acion
(ondas F,F,F) quc corrcspondcn a laact i
vidad f ibr i
lator ia aur icul ar.
El
ri
tmo v entricu-l aresen absol ut o i rregular ( arri
tmin compl eta) , concompl ejos
ORS
nor mal es, si l a conducci on i ntra-vent r
icular no se encuent r
a al ter ada ( fig.3-
35) .
En el al eteo ( fluter ) aur i
cular ( sobre t odo v isi-ble en VI -V2) hay una
sucesi on
rapi da de ondasFF ( unas 300/ mi n), r egul ares en su f orma, ampl i
-t ud y
dur aci on ( fig.
3 36) , con compl ejos v ent r
icul ares nor mal es ( porserelest imul o supr av ent ri
-
cul ar ), con
una t iecvenci a v ari
able segun pasent odos l os est l
mul os aur iculares al
vent ricul o ( i
n-
qui !car di a par oxi sti'
ca porf luter1/ 1)osol oen par te,por bl oqueo f uncional del
fasci cul o de Hi s, conf recuenci a del pul so de150, 100, 75s/ mi n ( flutert i
po
2/ 1,
3/ 1, 4/ 1). El f luter puede ser r egul arCi i
anr l‹
n ct ni lmer e r le ear lss F
es
"'
“’
nP'“ cl m is-
mo( 2/1,3/1 o 4/1)ylasdi stanci
as ent re los com-
- pl ejos ORS esla mi sma; e i r
regular cuando el nu-
° mer o de ondas F v ari
a en cada ci clo car diaco
; ( pasa de 3/ 1 a 4/ 1, 2/1, 5/ 1, etc.
), al
terando l asdist
anci
as ent
re l
os
complejos ORS. Enel caso de
• bl oqueo tot
al hisiano, se obser v
a r it
mo aur icular
% elevado (300 c/ min) cont rast
ando con el pul so

'
"La f ibri
laci
on y e1 al et eo aur i
cular pueden ser consi dera-
° dos dos v ari
edades de l a t aquicardi
a supravent
ricul
ar. El esti
-
q mul o hcterotopico pr occdc de una ser i
e He ex cit
aCiones anor -
* mal es en l as aur iculas. kl ritmo es r egular y muy r api
do
0 al eteo o f l
uter ( t
aqui si
stol
i
a aur i
cular) e irregul
ar en l a f i
bri
la-ci
on, en
l
os
dos casos e1 muscul o no pr esenta, en ningun mo-ment o, reposo eléct
ri
co.
Fibr
il
aci on
y af eteo pueden pr esent ar-
B seenKor ma decr i
sis.
Cardi
ologia.Angiol
ogia 261

l
ent o, i di oventri
cular,de 40- 30 pul saciones. Sr al -teman l os t ipos 2/ 1, 3/ 1,
4/1 se
obt iene un r it
moi rregulai (fl
utervariable irr
egular ).
El al et eo puede combi narse conl a f ibrilacion,dandol ugaralf i
bri
lof
luter o
fi
br iloal eteo.
) Fibr i
l
a i ân v entri
cular. En el la, los v entricu-los t i
enen una ser i
e de
focos
het er otopi cos que emi ten est l
mul os si mul taneament e, l o cual cr ea unas
cont racci ones
par cial es y desor denadas si neficacia hemodi nami ca, por l o que l os v entr
icu-
l
os dej an
de expul sar sangr e y el enf ermo t ieneunsi ncope.
En el el ectrocardiogr ama v emos l a r api
da su-cesi ondeondasr nuy def oiusadas
(comeex ti
asis-t alesv ent r
iculares pol imorfas ymuy at ipicas) .
Gener alment e, se pr esentan en enf ermos conex trasistoli
as v entr
icul
ares pr evias
en
mi ocar diosgr avement e al t
erados, y no es r ar o que se desen-cadenen t r
asl a
i
ny ecci on de
digital i
nt ravenosa.
Elf lut erv entri
cular es un est ado pr evioal a f i-br il
acion con ondas demas
voltaj e y
a di st anciasi gual es ent re si ;a v eces cst ransi t
orio, si ndcscm-bonarenl a
fi
br ilaci on.

t
rast
ornos del
aconducci
on

El bl oqueo puede ser or gani

co o funci
onal(
vagotonla, hipert
ensi
on
endocavit
ari
a, en
l
a f i
-bril
aci
on o al et
eo auri
cul
ar, et
c.)
; permanente ot r
ansit
orio; completo o
parci
al.
Segun el l ugar donde r adi
ca el obst acul
o a l atr
ansmisi
on nor mal del
esti
mulo,
habl
amos debl
oqueo si
noaur
icul
ar, aur
icul
ovent
ri
cul
ar, ode r
arna:

1. Bloqueo smonur i
cti
l
nr.Yl impulso sinusal noaIcanx a Io ai i
riori
ta f i
i
i
car aetc r ist
ica e.s Ia f a1to becont r
acci on car diaca, con una pausa
diastol
ica
doble det onormal
.
2. Bl
oqueo ouricul
ouent
ricul
or.E1est
im u1o aur i
-cular alcanza con difi
cul
tad
el
ventri
culo. Se dis-ti
nguen lassiguient
es variedades:

a) Bloqueo aur iculov entri

cular sumal e. Yl est i
-mulo cir
cul
a con l ent
it
ud
entre
l
a aur i
cula v elv ent riculo, que al f inal alcanza. Hay alar
gamien-to de I'm
superi
or
a U, 2 seq ( maximo nor mal).para una f r
ecuencia media de70-80c/min.
Se obseiv a ci
isujetos v abutñii
i
cus y cf c imari e-ra casi constante en la
dift
eri
a,
reumatismo po-l i
articular agudo e i ntox
icaci
on di gi
tal
i
ca. Repr e-sent
a e1
pri
mer si gno
i
nfracli
nlco de af ectacionmi ocardica.
kJ Bl
anco *
iur
i'
ci
il
owi
i
tri
ci
il
ar i
acaai
plei
n. ka — Ti
poI
N. El
espaci
o
I'
Q eshj o y1os l
ati
dos

conducci
ondelestimuloa t r
av ésdelfascicul
odeHi
ssei
nter
tut
rt
pe de*
ezencuando,
con 1
fal
Tconsigui
ent
edel acontr
actor ventr
icular:
l
ati
dos se pr esentan izr
egu[armen6‹
e y
modo

— Ti po 1. I -
›ti
stc ai argami ento progresivo delespaci o PO hast a on
valor r n6ximo.
a par t
irdelcualsei nterr
ur npt l auansmi sioncon f alt
adelcompl ei
ov ent r
icul
ar.
Después
deest f all
o el cspacioPOsehacenor mal ,
pam al argarsepiogresi'tamente,y e)mi smo
£ené'zneoode escapev entri
-cul ar se r eproduce per i6di
cament e( perl
odos de
Luciani-Wenckebach).Esteal ar
gami enro pr ogre-siy
odeHQeadebi doauna• f
uriga•del as
viasdc
conducci on aur i
culoventri
culaeesquenol l
eganaal canz arsuintegridx d £uncionaL
ainuaa|. aCzj
Vp ñni cament t l as. aur
icul
as y Tat r
ar esquesta v enrzi
cuTaz, con eI
result
ado
de un' ri
t-mo y enaznTar l enr o y r egular, con una f reemen' ci
a quv cs T4
mi t
ad de l a
del r iano aur i
cular
).Minembar go, r ar
a v ezxc r eai
izan bl oqueosdel oi*ti-pos3/ 1
d471
cotiftnno v ent
ricul
ar muyl ent o,y

ducci
én eat¥t i
nre‹
rumpida v n el nodul
o de„ s-
choff
-Tawar
a. La formacion de est
lmulosseea-

Car
dlol
ogf
a.f
ir
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a

cuent r
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ada you un centr
o de aUt
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i8mo w„
nni
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or.Ondas P nor
mal
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rcgularmeotees
pacladas, a la cadenci
a t i
siol
ñgi
ca de 6O80/
£lr
it
mov entñculareslento,i
mmut abl
e,sol
nrnne,
Co.unphecuevia i nl
éri
ora40s/ min,omenos.
£d'
scoazpTej os ORSTest an t ant
o masa[ NTadoscuant
oml
slej
osseencuent
rae1
centr
odelautor
m'ati
smov entri
culardelnoduloauri
eul
oventr
icu-

— Bl oqueo de r ama der e6a ( a de Wi )8on).Ez i

sre QRS ensanchado y
me8ado, con i magende
SD' en Vt- V2 y aVR y S ensanchadas enV5- V6,{bl
oqueo dvlaS}yenaVLo
aVF,seglla
posi
cion(vert
ical,hor
izanMT)del corazén(
kg
— Bl oqueo de r arna i zquieeda. Hay ensaa-chami ento con mel Jadur
as dc
QTS, posi ñyo en
Tae der i
vaciones si tuadas f r
ente z [ vent
zicuTo i z-quierdo en aVF( cor
az6n
vezt
icaT) a
enad (
co-r azon hor i
zontal
), V5, Y6 { en is precordi
alesdc chasha8amosla
i
magen
opuestaensenf i
do

El ST sue[e desviazae en sent f

do opuest o aT
OSS{b1oqueo de r amadi sco dante)o enel mis-
.
to senzt do(bl
oqueoder amaconCor dan‹
c). ExeT
pr
imercaso,el
desnivel def T yTessecundamo
.
atnastomode conducci on atconoar i
odeToque

Consi
steenuni
nter
val
oTOacostado demenorde0,Is,conunORSanchoymel
l
ado,
pei
nci
pal•
mente *a cama ascendent
e'de l
a onda R. A

Segz oducc elslndr

ome deWPW, al .pasarl
aonda de ex ci '
ici6n si
nusal a
cravés de un
,
hazmuscul ar anomal
o que une ia aur i
cul
a dez eckacotie1vent
ricul
o derecho,
lo
queacor t
a
e1inter-val
o PO ( (
usci
i
ulo be f
ofaJi
'
aa-Keaf) Las mel l
a

seobser va depresi
6n delespaci o ST,con apl
ana mient
o ei nversi
ñn deT en l
as
deri
vacionesque
enhentan el epi cardio y ascenso de ST en aVR,que enf r
ent
an el
subendocaedio ( hi
poxia
soben-dot r di
ca);St l a hi poxi
a en pr ol
onga, e*msal
te-raci
ones el
Gcni
cas
persi
sten
durant
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stenci
a de pequeii
as areas de

di
cakgaz
Comoseaque un25 No deeMcr
mos conan-g depecko Li
enen nor
mal el
ECG enreposo,
seacoMeal a pr act
ica de pruebas queaender ›demostr
arquelareservacozooari
a
estedsmznlui
La mn div
ulgada es f a del esf
uerzo; est
apnieba noof r
ece peligr
oalgunosi
elpa‹
:t
ente
sc
n‹ mmia»‹nc‹Inv» m+•r
••esmi
naelearar
••«•
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ienealaparecermolesti
as
angor
oides.

'
zwncham moA QA, z| uesetiacesuperi
ora0,
1g s,i^.• blsqv
og de Tzmu p
uzdcn scr
pcrmaonos
Comosi gnosdef al
l
ocorovzi
oconisquemia'’ subendocér
d seci
tanTa
acentuaci
on
delvoTtajedeTaT negat i
vadeaVR, queschacemaspi
cu-
daysi ménicaqueenreposoylai
magenesperu

Car
diol
oef
a.Ar
giol
ogf
a 255

Fi
g. 3•
'4S0i
.ndz
amc deWol
£f•
Par
kinson•
Whdt
e :
POcor
to;
QTSancho.

l
aren l asderi
vaciones queenf r
ent
an clepicardi
o(Tpost
urade may orvolt
aje, mas
pi
cuday
stme•nica). Sr se pr oduce una isquemi a del epi
caedio,sc har m negat iv
as
l
asondas Tde
l
as der iv
acio-nesquel aenhenmn. Otrasanomal i
as val
or abl
eson aumento o
apañci
ñrt de
ezt
rasi
stol
es, blo-queos diver
sos y l
ocalizaci
on; es excepcional elcompleto.

Fnelr
eci
ent
e,sc obser
va elascensodel
espa-
ci
oIT enKor made la l
lamada sonda monofasi
ca

gayl
aaelect
rodossi madel enteaI
da dependen de mBl zi
ples /orzor
es
•r •
n•i
andrlfnfano,
rapi
dezdeaparici
ondehasI
esi
ori
zs hi
sto-s,
<sr
ado pr
svi
o ml
mJocar
dJo, i mport
znci
c dr l acJrcuJa-
¥<'
c i
c'
dos ur
fi
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ares @br
n cl l
ugar del i
nBar
io. A) Tr
azado

£1al oosJgnoq •qu• M pump h• t I

•m^ ide4tc k^ond•O, I •mal consf izu/ i i @â
l
ica
exptr-si
dn de f a pr eszri
zia dc t e|
idoci -cabizal,el
fir
tri
cament ri
rtacop .
de Smi th•. Por enci ma de Ta l inea i soe1écrzi
ca,est aonda i eneforma
curvadadt
convex i
dadsu-pez i
oz,que par te muyal sode l a r amadeaenden-t e de R par a
dizi
girse
hacia l a hnea i soe1écoica,donde t ermi na después de haber engl obado l a
ondaT. Al
cabodeunashor as,esta ondamono-basi cadesci ende pr ogreaiyameoteala i soell
uica
y sc
produce i dea ondaT de r amas siméoi cas yv erti
cc agudoy desent idoopuest o
aldesnivelde
ST( onda cor onari
adePar dce).Es\asl esionessonr ever
sibl
es,per osila t rombosis
persiste y
mot i
v anecrosi
s, apar ecen ondas Q en t as der iyaczonessit
uadasancel a
zonaaFcct a.

Nos si gnos de ! eaiSn aon Nos pr imeros en re•gr

csa (
did5 0 Semanas)
;
dcspucs
desaparecen l ospropi os de la i squcmia (onda /, per
sisâendoanoso
toda Tav i
da1oa
denectoais(onda0 anchaypr
ofunda).
”ones zlinrf
icns vari
an con l a local
izaci
on del in-
fai
m:

1. Aii
ici
ulnl
erul
. Los si
gnos el éct
ri
cos apare•
ceneaat , V3tVb, DI
.
2. Ani emzr y
tal{
pane postenordelubiqu‹ yl
a pared venr
ri
cu)ar veci
na)
. VJ•
V2
y z ona
ccua-tori
al {
V1-V4).
3. Ai i
i
zn'ar # z c+/r
u. Asoc\ a ios signos de Nosdosprecedenr
ea.
4. Pon4•vi›
I(
eñor[
caadi
akagmââca.dclcora-zén)
.aVFy, av eces,T.
invcrt
ida enV6
(i
squemia
l
ac al )
Sr/yd/ y o/
irnhn {a Qansmuz al
). Se r ecogeen has der ivaci
ones epi car
dicas
/2-
'V3-
V4)
l
aimagen deQS, de endocar dio i
zquier
do, |aot ha•berunanecrosi
stotal

RioSTenaVR( que enf r

enta at subendocaedi o)ydesniv
el especular en l as
deri
vaciones que
.endfr
cntan al subepi car
dio (V6-
VS-V4; aVL oaV- ,segunl
aposi
ciondel.
ci›
iaz
ña)y
persi
sten dur an te semanas,lo que Ans dif
erenci
a de l as ct
ir
vas de hipoxi
a
subendocâedica,.
que si empre son f uga-o•s.
.NuncaserecogenondasO.

Lossi gnos eTécLricos dependen de } a compr e-si

dnconlesi
oneisquer
nia de has
fzbres
znluscu)a-res subcpicaf
dicas.En laf ase aguda,se observ
a e1 aacenao kgaz de
ST{desapareceen
horaso dl as)en ' l
as der i
vaci
ones a’t uadas genre a } a zona §esi onada,
.en
genera
exreosa'{VZ-W•V4•W•V6, yad, ad, que ex poran e1 subepi cazdio) y
l
ai magen
especular en aVR, queexpl or
a c! si Jben-docardi
o descenso de ST. No se
observ a onda
Q, par cuanr o no day necr osi
s de z e|i
dés
pué5dci a f aseagudalosespaciosecgecsan a a l i
neade base, ysi huboisquemi a aparece l aT in-

ft<ntc:a laTesi ény recogenetascenso beST, imagen capi

cul
ar (onda T posi
fi
va)
en
aVTt ;
'qeat ance e1 aubendocar di
o i ndemne azr
ra-cl
ansdeSTyT no
sont an
acent uadascomoénNos i nfat
ros. ET cuadr o descr
it
o cs especul ar ddpr
opio
de Ta hi pol
subendocar dica, y aquezonas l esi
onadas enambos casos son consi dedat
topogr âfi
cament e
opuest as ( subido
enTahi poxiaaubendocardi
ca;subeyi
car
diot
e'n:
L
pericazdiâa}
El aument o de masa muscul ar
.rr
toti
va lavi
aciñn del.eje el Gct
rico del lado
hipemnf i
a'
(signo Rect ient
e, per o no const ante) aui t
iedel v oltaj
e del acoiri
ear ede
acci ñn, cñ'n
ampl i
tud y duraci
ñn de ORS y r eoid,
o.de'
h 0Axién i naznsecoi
de en i s
precor dial
es
pondi entes a a hi peroofi
a El segment o STondaT 6eadena despTaz arse en
aent t?toi?t
;„
aI aument o de.la superâci
e de (cozn,
o.eabloqueos de r ama) por
aTt eraci6'
n
secuadaf i
a

) ktj
P'gNgO 0 Vg77Ff
IFT//
DZ J’ 2g0J’
gZ\fl (
si6n art
erial
, estenosis a6r6ca, etc.
).la:
o( en VS- V6, aVL [cor
azdn hozi
zonr
aT}
a dVI•
raz6n v esical] der
ivaci
ones. que i zcogcn'car
gas pasiri
yas a cabez a del
yeckt dé
acu'ci
on v entri
cul
ar) aument a de v ol sje, con,ze

do de l a def lexion i nt r
insecoi dea ( > 0, 05 s) . Laonda S de VI -
V2 se hace
mas
profunda por queest as der ivaciones r eci
ben l as car gas negat i
vas(o col a) del
vect or de
activacion del v entri
cul oizqui erdo. El compl ejo ORS es posi tivo enDI y
negat ivo en
DIII
. STyT son apl anados o nega-t ivosenl asder i
vaci
ones enqueORSes
posi ti
vo( DI, a
v
eces DI I)
. Los « indices de Sokol ow-Ly on» ( suma al gebrai
ca deS en
VI +Ren
V6, ode S en V2 + R en V5, super ior a 35 mm [ cif
ranor mal]) y el
«lndice de
Whi tte Bock» ( suma al gebraica de ORS en DI -DIII
,i gual o super i
or a18mm)
son
presunt ivos. EnaVLy aVF( segunl aposi ci
on del cor azon) encontramos l a R de
granv ol
taje
(
13 mm en aVL [cor azon hor i
zontal]
,20 mm en aVf [ corazon
vertical]
)y r etardo
delt iempo de def lexioni ntri
nsecoi dea ( >0, 03s) .Laonda T es apl anada o
negat iva en
DII y DI II
. El corazon suel e r otar ensent ido ant ihorar
io, hori
-zontal
izandose.
2. Ili
per tr
op! a vent t
lCular ber ecfi
n ( est
enosis
mi t
ral, cor azon pulmonar , et c.). Las der i
vacio-nes que enf r
entan di cho
vent ri
culo
(VI-V2) r e-cogen una « r» pequeña de act i
vacion del t abi
-que, unaS mas
omenos
profunda de act ivaciondel v ent r
iculo i zquier
do y una R" de may or
voltaje y
anchur a que l a « r» pequef i
a del t abi-que, debi do a que la masa
vent ri
cular der echa
se act iva post eri
orment e por su may or gr osor.Siendo r /S la pat ente nor mal
del
ventrl
culo de-r echo ( quebrado i nferior a l a uni dad)
, cuandoR/ S=1 habr a
moder ada
hipert
rofia, yaument a-r
a el v alor del quebr ado al hacer se ést a mas
acentuada.
Las hi per tr
ofias v entr
icul
ares der echds sue-l en r ot
ar el coraz on en sent ido
horari
o y
verti
-cal i
zar l
o. Si a l a hi pertrofia se añade una cur v
ade sobr ecarga,
regist
ramos un
ST descendi do ydi bujando una cur va de conv exi
dad superior en
â las der iv
aciones que expl oran el v cnti
i
culo en-
°, r respondiente. Si este descen' so del espaci o ST
$ acompaña a una i magen o pat ent
e de v entr
1cu-t
o i z
quier
do ( qR)
l
a sobr ecarga
es i zquier
da
, (f
ig. 3-42); en l a derivacion oponent e o eSpecu-
- l ar, el ST se despl aza en sent ido cont rar
io y suconv exidad es opuest a.
Si el
descenso del espa-ci o ST acompaña d l a imagen o pat ente de v en-t
riculo
derecho
(R/S) l a sobr ecarga es der echa( fig.3-43).

0
"La onda R, a menudo ar rastrada y empast ada, t raduce l a
S lcntitud dc l a act ivacion v cntricul ar dcr cchs, siendo su r ams
0 descendent e l aque r epr esent a l adef lexion i ntri
nsecoi de.
Car diolo9f a.Angi ol ogfa 267
Cabe señal ar l a posi bilidad de t razados de hiper trofi
a si n sobr ecar ga, de
ambas a l a
vez y desobr ecar ga si nhi per t
rofia".
3. Tiposv entri'
culares.No esi nfrecuent e encon-t rar pr edominanci as de
vent ri
cul o
der echo o i z-qui erdo, si n al t
eracion anat omi ca al guna ( compr o-baci on
necr opsi ca); a
pesar de el l
o, y cor no seobser va que enl a cl i
nica suel enasoci ar se l os
ti
pos
i
z quier dos al asl esionesquehi per t
rofian est ev en-t ri
cul o ( i
nsuflciencia aorti
ca,
hiper tension, et c.), yl os der echos a l as enf er medades que hi per trof i
anel
der echo
(enf i
semas, f ibrosi s, car diopat i
as con-geni t asconhi per tensiondelci r
cuit
o pul monar,
es-
tenosi smi tral, et c. )
, seadopt a l a denomi naci on de
«tipo der echo o i z qui
er do» par a no pr ejuz gar una
relacionconel est adoanat omi co.
El t i
po v ent ricular i zquierdo se car acterizapor que en DI pr edomi na R
sobr e S y
en DI II esmasmani fi
esta l aondaS.
En el t i
po der echo, encont ramos una S pr o-f unda en DI y , en cambi o, en
DIIIl a
onda masnot abl eesl aR( fig.3-44) .
Los t i
pos v ent r
iculares guar dan ci erta r elacioncon l a const it
uci on; l os
l
ongi l
ineos
suel en dar t i-posder echos; l
ospl cnicos, el tipoi zquier do.
En l os l act dnt es y ni ños, es f i
siologico el t ipoder echo, yenl osaument os de
l
a
presi oni ntraab-domi nal ( embar az o, met eor ismo, et c.)
, el t ipo i z-quierdo, si n
hiper trofi
a
 de l
os cor
respondi
ent
esv
ent
rl
cul
os.

Su causa mas f recuent

e son l asgrandes embo-has pul
monar
es. Exi
ste
di
lat
aci
on aguda de
l
as ca-vi
dades der
echas, con r
otaci
on horar
ia del cor
a-

"Porsobr ecarga ent endemos elesf uerzo uni l

ateral del Cor a-zon en al gunos
procesos que
ex i
gen may or t ension en uno uot r
o de ambos v entr
iculos cambi ando l as
condi cienes
nor mal esde r elacion de t raba]
oent r
e el los (estenosis aor t
ica, hi per t
ensi on
arterial); ct v ent
riculo izquierdo tiene que t r
abaJar mas t o que
errs i 1no si nbrecar ga 1zr ] 1i ierr
la Anol r›gom ente, en 1a hbr r›siS i i
i
1-
monaryest enosis,esel corazonderechoctquesesobr ecarga.
Cabe señal ar que no si empr e l as cur vas de sobr ecar gaacompañan
a l a hi pe
rfunci on o hi per t
rofi
a de un v entrl
culo yasi , diversos aut ores, l ogr an l a
supr esion o
modiXi cacion de ést as con l a admi nistracion or al de sal es de pot asio
i
ndepe
ndi en-t ement e de si hayo noi magenes de hi pert
rofia v entr
icular. La
sobr ecar ga v i
ene
ex presada por un descenso del espaci o ST ycon conv ex i
dad super i
or . Si
est e
descenso del espaci o STacompaña aunai magcnopat entedcv entr
iculoi zqui e
i
'do( qtt)
.la
sobr ecarga esi zquier da; enl a der i
vacion oponent e oespec- ul ar el ST se
despl az a en
sent ido cont rari
o y su conv exi
dad esopuest s. Si el deseeuso dcl espaci
o . ST a
enm pans a l v imaken opat entedev ent
ri
cul oderecho( R/S),lasobr ecar ga es
der echa.
Fi
g.3-
43. Sobr
ecar
gaehi
per
trof
iadel
venul
cul
oder
echo.

Cardi
ologi
a.Angi
ologi
“a 269
ej
e el éct
ri
co. Complejo DRS de t ipo S O. en l asder
ivaci
ones patron. En
l
as
pr
ecordial
es, signosde hiper
trof
id ventr
icul
ar der
echa, con curvas desobrecar
ga.
Bl
oqueo
de rama der echa completo oincomplet
o

Tr
ast
ornos hi
droel
ect
rol
i
ticos v hor
moanI
ce

A B
Fi
g. 3-44. Ti pos v
ent
ri
cul
ares (
predomi
nanci
as)
.
A)I
zqui
erdo. b)der
echo.
zon. Ondds S en DI , a v eces en DI I; onda O enDI II
, con onda T
negat i
va, pi
cuda y
simét r
ica. I
n-versl
On de T en l as pr
ecordial
es der
echas, a vecespr
ecedidas
de
elevati
on de ST. Onda S pr ofundai
ncl
uso enVS, V6.Bl
oqueo derama der echo
com-pl eto o
i
ncompl et
o. Est as alt
eraci
ones son r egr
esi-vasamenosquese pr oduzcan
recaidas embolicas.

Uor
azân pul
monarcr
oni
co

Aumento de ampl
it
ud dc la orida P en DI
I,
DII
I, aVF (
P pul
monar
); desv
iaci
on der
echa del

Nor
mal

_o
1. Hi yoyot aser i
i
ia. Las modi fi
caci
ones son i n-constantes ( 20 % de
enfermos que l a
presentant ienen ECC normal ) e i nespeci
hcas. Depr esi onir elati
va dt l
espacio cT;
c›nda T apl anada odi f
esi ca; al argamient o del espaci o OT ( por aument ode
anchura de l a
onda T) y aument o de l a ondaU, que puede serdomi nant e enl a
repoldr
izacion.
En l a hi popot asemia acentuada (inferi
or a2mg/ 1), elsegment o $Tse
acorta yl a
onda Rau-ment a de v oltaje, con un empast ami ento t ermi-nal , pudi éndose
confundir conel
patron del a hi -pertrof
ia ysobr ecarga i zquierdas( f
ig.S-4fi
)
2. hiderpot nsrr ms. OndasTal tas, picudas, si -mét r
icas ( «en t ienda de
campaña» ),
sobre t odov isibles en l as pr ecordial
es, y ensanchami ent
odeORS. Al argami ent
o
delespaci o
PR.
En est adios muy av anzados, desapar i
cion del a onda P ( par al
isi
s aur icular
).
Arri
tmias de
ti
poRi verso ( biadicardi
ca, si nusal) y bl oqueos dur iculoventr
icularesdegr ado v e
ri
a
1e ( fi
g . j-46)
T
\ Fi
g. 3- 45. Esquema que muest ra las modifi
caci
ones
el
ectrocardiograf
icas que
ori
gina la hi popotasemia. A medi -
* da c{ ue ést a se pr oduce, apar
ece: 1) apl
anami
ent
o dc l
a onda T; 2)
agrandami ento de l a onda U; 3) depr esi
on del
segment o ST y pr ol
ongaci
on del i
nterv
alo OT.
0

⁰ 5mWq

0
Fi
g. 3- 46. Es9uema que muest
ra l
as modi
fi
caci
ones del ERP porl
a
hi
perpotasemia.A
medida que ést a se pr
o-
0
duce,aumentan l as
al
teraci
ones1, 2,
3.

270 Semi
ologf
amédi
cayt
écni
caex
plor
ator
ia
Hipocal
cemia

Hi
pot
alasemi
a

R-
ST
R-
ST

Fig. 3- 47. Esquema que muest ra las modi fi

caci
onesdel ECG enl a
hipocalcemi
a compar ada
conl a hi popot
ase-mi a.Enlahipocal
cemia laprol
ongacion delOTsedebeal a
prolongaci
on
delsegment oST;encambi o, enl
ahipo-pot
asemi
a,sedebealaument
odelaanchur
a de
l
aondaT.

?. Hipocalceinia.Laaccion delcalci
o t i
ene as-pect
os ant agonicos a l a del
potasio.
Alargamien-todeOTaexpensasdeST( fig.3-
47).
4. Hi percalceml a. Acor t
amient
o y aun desa-par ici
on de ST, con l a
onda T
i
nmedi ata yapl as-t ada (acor
tami
ento del i nt
erval
o OT con buenai ndi
vi
dual
i
dad
delaonda
U).
5. Hipot
iroi
di!smo. Baj o v ol
taje en t odas l asderivaci
ones de ORS.
Ondas T
aplanadas o i n-vcr ti
das en casi t adas l as der i
v aciones, ex presi
onmuchas
veces de
pericarditi
s concomi tante o dcl ai
nfi
ltr
acion mucoi de. Br adicardia.
6. Hipert
ir
oidi
smo. Taqui cardi
a si
nusal conaument o de ampl i
tud delas
ondas P.
Segment osPR y STl igerament e desnlvel
ados. La onda T es
aplanada o i nvert
ida. Es f recuente la f ibr
il
acion
corazon, pr eci
sando su i ntensi
dad, t ono, dur a-cionysi tuaciondentr
odelci
cl
o
cardiaco.
Su i mpor t
ancia es excepci onal en l a di f
eren-ciaci
ondel osr i
tmosdegalopeyde
tr
es
ti
empos.En el capi tulo sobr e semi ol
ogia apl i
cada, nosocupar emos con det all
e
de l as
caracteristi
cas fo-nocar diograf
icas de l os di sti
ntos sopl os en par ti
-
cular.
Cabe señal ar que l a est enosis mi tr
al yl ascar-diopatias congéni tas deben ser
siempr e
analiza-das f onocar
di ografi
camcnt c.

Pri
merruido
Segundorui
do
Tercerr
uido

aur
icul
ar per
manent
e o par
oxi
sti
ca.

FONOCARDI OGRAFI
A
Fonocar
diograma
Cuart
oruido

La f onocar diografi
aconsi ste enel r egistr
o gr a-
ti
codel osr uidos pr oducidos porel corazñn.
El f onocar diografo const a de un mi crofonoque se apl ica en l a r egion
precor dial, un
ampl ifi-cador cori sti
tuicl
o pm r v al vulas t erinc›
ifii
i
icas y unci r
cuito de t i
po
resistenci a-
capaci dué, l as c r ul
esper miten un r egi str
o de al ta f r
ecuenci
a ( uti
l
par a
clertos sopl os, p. ej .
,i nsufi
ciencia aor t
ica) y ot rode baja f recuenci
a pr opia
par a
l
os t onos y al gu-nos sopl os ( estenosis mi t
ral), y un apar ato r egi
s-trador
quei nscr ibe
las osci l
aci ones en una bandao papel fotosensible.
Par a podersi t
uarelmoment o dcl a r cvolucioncar diaca aque cor r
esponde cada
ruido, se
necesi -t a r egistr
ar si multaneament e un t ratado pat r
ondela act ivi
dad cardiaca,
que
cor r
ient ement e esel electr
ocardi
ogr amaoel pulso v enoso ( f
ig.3-
48).
Ld f onocar diografl
a, ademas de r egi
strar r ui-

Tr
azadoy
ugul
ar
Pulsosubcl
avi
oAor
taabdomi
nal
Pul
sof
emor
alPul
so
ti
bial

Sist
ole
ventr
icul
ar

Diast
ole
ventr
icul
ar
Presi
stol
e

dos que elol doesincapazdecapt

ar, si
rve par
a elanal
i
sis detal
l
ado de los
que se
producen en el
Fig. 3-48. Esquema de r el
aci
ones entr
e el f
onocar-di
ogr
ama yotr
osera
zados.

En el f
onocar
diogr
ama nor
mal
, encont
ramosl
osi
gui
ent
e:

1. Tonoaur
icul
ar (
o pr
esist
oli
co)
.Debi
do a l
acont
rdcClon muscul
ar de l as
aur
icul
as, paso del asangre a t rav
és delav al
vula dur
icul
ovent
ri
cul
ary
distension de
l
as par edes v entr
icul
ares comoconsecuencia de l asangre quel
l
ega de las
auricu-las.
Esta r epresentado por una v ibr
acionsimpl
e odoble de una ampl i
tud l
i
mit
ada
(2-4 mm) y
algo mas pr olongada. Se v er
if
ica después del v ér
ti
cedelaonda P del
electrocardiograma.
2. Compl eJo sonor o del Pri
merr t
ii
rl
o. Se i
ntegr
a
de:

a) Una o r tos v i
firncioucs /f
iâ/let
, si i
iiultaii
easconO oent r
e OyRdel
electrocar diograma, atri
-bui das a v i
braciones r esiduales de l a contraccionaur icul
ar
o,
mej or di cho, a l os ef ectos de di cha
! cont r
acci on sobr ela par edvent ri
cul ar.
b) Unas v 1' brnciones @ci l
ment e r econocl hl
es porsu al ta f recuencia y
not able
i
nt ensidad, que apa-r ecendur ante el per i
odo decont raccion v entri
cu-l aiysc
debenal
ci
ci icde l asv alvulassi gmoi deasaor t
icas.
c) Unas oai rs si rnil
ar es a l as nnt er i
or es en f re-cuenci
a e i ntensidad
que se
dibujan después deuna br eve pau5a ycoi nciden conel t iempodeex -
, pul
sion v ent r
icul ar
.
If Uh FD6l 'Oi1£S 6 ( re6aenci x r ubs hnl v y de i n-t ensidad
gradual ment e
decr eciente que, si n pau-sa al guna, apar ecen en r elar
iin con el paso r api
-
do de
l
a sangr e a t r av és de l as gr andes ar teriasdur ante la f ase de ev acuacion
o expul sion.
Se r e-gist r
anmej orenxi foides.

mient o del a r el
aj acion v entri
cular yl os r emol i-nos que se or
igi
nan
producen una
o dos v i-
.
%_ br aciones l
ent as El ci erre be las val
vulas
, semi lunares del a aor t
a y pul monar se mani f
ies-
, t a por una o dos v ibr
aciones r api das de gr ang ampli
tud. Se
verif
ican
después del f i
nal de l a
• onda T del el ectrocardiograma, en DI I, si n que
% hay a una coi ncidencia absol uta; las vi
br aciones
< de pequeña f r
ecuenci a y escasa ampl it
ud quet l
es siguen se
engendr an enl as
paredes ar terial
es
° y cor ri
ente sangui nea, asi cor nr › en la aper tur
a
° de l as v alvulas aur i
culoventri
cul
ares, especi al-
< ment e l a mi tral.
g Con mucha f recuencia se di stingue una gr ang° vi
braci
on de
naturaleza mas
bien l enta ( y, por
§ tanto, pr acti
cament e no audi ble), que ter mina el e complej
o. Esmax i
mo
enl a base.
Cardiologia. Angi ologf a 271
4. Tercert ono.Est a f ormado pordosot r
esv ibraciones l ent
as de escasa
ampl it
ud. Es
mas f r
e-cuente enlosniñosy j ovenes que t i
enen untoraxdel
gado yaplanado.
face enl a
pared v entr
icul
arpor efecto de v i
braci
ones produci
das por el pasode l a
sangre que
afl
uye br uscamente al os v entri
-culos dur ant
e l a fase de l lenado rapi
do
ventri
cu-l
ar.
klaumento del a exci
tabi
li
dad v agal f avor
eceest
etono.

ECOCARDI OGRA£( A
El v alor pot enci
al de l as técnicas de ul t
rasoni-do en l a ev aluacion del a
Punci on
cardiaca y al t
e-r
acione5 est r
uctural
cs 8cl cor azéii f un Sr i pr i-mera v er
demost rado por Edl er y Her tz, hacecasimedi osiglo.Eldesar roll
o deest a
técnica per -
maneci o mas bi enest ancado hast a f i
nesdela dé-cada de l os años 60,
cuando un i nteré
s pr ogr esi-vo, t anto en l os aspect
os tecnologicos delultr
asonido
como en
sus apl i
caciones, desenca-deno una gr dn canti
dad de publ icaciones y est u-
dios de
i
nv estigaci on cspeci ali
zados. De est af or
ma se l lega al per feccionami ent
ode
l
a ecocar -
diografia M- Mode ( «de mov i
miento»
) yal post e-ri
or desar roll
o de l a
ecocar diogr afi
a
bidir
nensi o-nd1, hoy di a una de l as t écnicas de uso mascor ri
ente.

Gener ali
dades sobr e l a t écnica
El ul tr
asoni do es un soni do deal ta f recuencia(sobr e 20. 000 Hz )inaudi ble al
oldo
humano. Sepr oduce apli
cando una coEr ieri
te el éctrica, quef l
uctua
rdpidament e, a
un cr i
stal pi ezoeléctrico.l
oque i nduce quev ibr
ea unaal taf recuencia. Lasondas
ultrasoni cas que asise gener an, at r
aviesant ej
idos y sust ancias a di fer en.res
vr!oc1nn
rl
es r le-pendi endo de su r esistencia ( impedanci a acust i
-ca). Una buena
par te de l as
ondas ul trasonicasson r eflej ados en l a i nternase ex i
stente ent r
e dos
est r
uct urds de di
ferent e i mpedanci a acust ica, Es-t as ondas gener an asi un « eco» que
retor na y
puedesercapt ado pore1mi smocr istal pi ezoeléc-tri
co si esque l a dir eccion del
haz de
ultrasoni does, apr oximadament e, per pendicular a l a i nt
erfa-se. Al capt ar est e
eco, el
cristal pi ezoel écmi co v i
-br a y t ransforms est as v i
braci ones en i mpul sos
elect ri
cos que
pueden sei i egistiadus despucs deunaadecuada ampl if
icaci on.
Medi ante un osci loscopio, l os ecos asi ampl i
-f iCddos pueden ser
repr esent ados ent res
diferen-

272 Semiol
ogiamédi
caytécni
caexpl
orat
ori
a
tes f
ormatos, segunel t
ipsdeecor
arrl
ikgraf
a r|ii
e
seemplee.
En el %r mni
o A ( ampli
tud, A-
Code)
,l os ecosson pr
oyect
ados cor
no espi
gas
verticales a
l
ol ar -go de una l i
nea de bdse hor izont al (fig. 3- 49, to-mada, con l i
geras
modi fi
caci ones, de Pr acti
calE. chocardiolog\ ›
,JosRol l
ant, M D., copyri
ght . 1977.
Resear ch
Studi es. Pr ess I nc.
). La ampl i
tud o al tu-ra de l a espi ga corresponde al a
i
nt ensidad
relati-va del eco, mient
ras quel a pr ofundidad odi stan-cia ent r
e el t ransductor
(cristal pi ezoel éct
ri
co) yl os tejidos que gener an l os ecos est a indi
cada enl a
absci sa ( linea hor i
zontal
). La pr ofundi dad odi st
ancia de una est r
uctura
en r elaci on
al t rans-duct or es Punci on del t i
empo que t r
anscurr
e des-de la
transmi sion a l a
recepci on de un pul soult
i asJuice.Estef orrriatoesdeescaso usoencar -di
ologi
a.
En el or ri
int o B ( br
il
lo, B-AloI e)
,l a l inea hor i-z ontal per manece i nal
ter
ada,
per o l os ecos env ez de ser r epr esent ados por espi gas, lo son por
punt osl umi nosos.
Est o, si mpl ement e, seobt i
enepor un t r
ucoel ectronico enelcuall aespi ga esgi -
rada en
90° en r elacion a l a v er
ti
cal. En est a f or-

A-
Mode

B-
Mode •

M-
Mode

Ao At
pp

!
’ “ v
Mp

j MP

Di
stanci
a

Ti
empo
VMp

ma de r epresentaci
on,
mientras masi nt
ensoeseleco (o mas al
ta laespiga en
el tomato
A),mayores el br i
ll
o del punto enel f or
mato B. El t
omatoB no t iene uso
pract
ico
en ecocardiografi
a, peroconsti
tuye la base de l oque esl
a técni
ca hoy d1a
de may or
uso: el formato M ( movimiento, d’
1-

El ( or inat o N ( mov i
mi ento, N- diode) se l ogramedi ante elar til
ugio de hacer
pasar
(«bar rer ») l ospunt os obt enidos medi ante el f ormat o B a unav el ocidad
det ermi nada porl a
pant al l
d de unosci -l oscopi o. De est a f orrnd, se obt iene un mov i
-
mi ent o ondul ant e
que r ef l
eja l os dl st i
nt os ecosque se consi guen de l as est r
uct uras ( a su
vez en
mov imi ent o) del cor azon. Por r azones de conv e-nienci a est ai nformaci on es
present ada en
el osci -loscopi o de maner a t al que l a pr ofundidad o di s-tanci a de l os ecos
en
emci on al t ransduct or ser epr esent a en l a v ert
ical, y el t i
empo, enl a hor i
zont al . La
i
nt ensi dad del os ecos es t odav ia pr o-porcional a su br i
llo, per o l os punt os
ahor a
apd-r ecencomol i
neds ondul antes.
De est e modo, el r egist ro en el f ormat o M es una cont inue
repr esent ati
on de l a
prof undi dad( di
st ancia) de l as est ructuras en r elacion at t rans-duct or ( fig.3-49)
La ecocnchoi r
s[ i
t hi ñimensi !oanl se ha desdr ro-11ado como un i ntent o de
ampl iar l a
cant i
dad dei nformaci on que se obt i
ene porl as t écni cas pr e-pi ament e
descr i
tas. En l a
ecocar di ografia de f or -
Ant er i
or Posteri
or
Fig.3- 49. Laf i
gur aRepr esent a unasecci onsagi taldelcor azon desde l a base
haci a el
apex. El t ransduct or deul t
rasoni do ( T) es or ientado de t a1 modo que e1
hazde
ultrasoni do at raviesa l asest ruct uras car dl
acas ensen-t ido ant eropost cri
c›r. pVD,
par ed
vent ricul ar der echa; SIV, t abique ( sr/ ›
n/ i) i nter ventricular
; VD, v ent rlculo
der echo; VI , cav i
dad v entri
cular i zquierba; Vl pp, par edpost er ior del ventri
cul o
i
z qui erdo;St a,v elomi tralan-t eri
or ; VMp, v elo mitral post eri
or. Otras
est ruct ur as
i
epi esei itadas en l a f igura son: Al , aur i
cula i zquier da;Ao,aor ta ( cr epr esenta
l
os
velos aor t
icos enposi ciondeci erre); MPp, m. .
sheet .mo Capi l
ar post erior . Los
ecos que
seor iginan alr ebot arl asondas ul trasonicas enest asdi -her ent es est ructuras son
capt ados
por e1 t ransduct or deul tr
asoni dos ( , ymedi ant e elosci l
oscopi opueden
ser
proy ect ados enl a pant all
a de di f
erent e maner a: A-Co-de» , f ormat o A;
b-Mode» ,
format o B; « M Mode» , f
ormat oM.
mat oM i
V-Cloth), elhaz ultrasonido esmuy an-gost o y l as est r
uctur
as
obser vadas
simplement eson aquél las atr
avesadas por est e haz ul t
rasoni
-co. El ex amen
medi ante
est a t écni
ca se r eal
iza
O1’ d12gUI NCl Ci1â 14â014U‹ qJ d f i
J (ia113 UCLOr O $G I d£/D
de l as ‹ ventdnas acust i
cas»
,r epresent
adas porlosespaci
os i nter
cost
ales. La
vision
relati
vamenteest recha que se obt iene por medio de l a ecocar-di
ografi
a de
Kor mat oM es
l
amay orlimit
acion de

esta t ccni ca. Con l as t écnicas bi dimensionales,por el cont rar

io, se ha
i
nt ent ado
ampl iar est d VI -sion obt eniendo unsegment o masampl io de l asest ructuras
que se hdn de
expl or ar; l as di stintast écnicas bi dimensionales hoy d1a pr oveen ent re45- 90°
de ampl itud
de v ision. Est o puede obt e-ner se a t r
av és de di ferentes mecani smos o
arti-ficios
técni cos. Uno de el los es el « si
sterma demul t
ielemcnt os pi ezoclcctri
cos»,
act i
vados
secuenci alment e ( phase ar r
a s/stems) ( fi
g. 3- 50 A) .
Enest a f orma, segener a una v i
sion t omogr a-t i
ca delcor azon, puedeasiser
expl or ado en
dife-r ent es pl
anos, l o que se obt i
ene si
mpl ement emov i
endo y
angul ando el haz de
ultrasoni do enl a posi cion deseada. Est e haz pr ovee un angul odev isi
onque
puedel l
egar
hast al Gs90' .
Otro t ipode t écnica esl a que ut i
li
za un t rans-duct or mecani co, en el cual
exist e un
sol o el e-ment o de cr istal que es mecani cament e mov i
dohaci a at ras y
adel ant e en f orma
muy r api da pr o-por cionando un angul o de v i
sion que puede v a-riardesde30
hast a90°
(fi
g.3- 50B) .
Par a conduci r un exdmen ecocardiografi
co, elt r
ansduct or se apl ica
l
aabi tual mcnt cenel
rebor deest ernalizqriierdr›, gener al
ment e en elI I
Io IV es-paci o i nt
er costal y
angul ado en
difer ent es di rec-ciones ( f
ig. 3- 51, t omada de Fei genbaum, conper mi so
de Lea
and Febi ger ) par d obt ener l os
- A

B
Fi
g.3-50. Sectorscan.Ecografi
a sector
ial
. A)Si
stema
y de mul ti
elementos pi ezoel
éct
ri
cos. B) Sist
ema de el
e-
0 mentounicodecri
stal
.
Car
diologi
a.Angiolosi
a 273

Fig. 3-51. El transductor (T)esor i

ent
ado endi f
eren-tesangulaci
ones enele] e
cefal
oca
udalyper mi
te asIex-pl or
ar el v entr
icul
o i zquier
do ( LV), el ventri
cul
o der e-cho
(I
V),
l
a v al
vula mi t
ral ( MJ, l a aur i
cul
a i zquierda(LA), la r al
z aor ti
ca y v elos
aorti
cos
(AO). Con l i
geraangulaci
on lateral
, es posi ble obtenerecos del as valvu-l as
tri
cuspl
dea y pul monar . AMV, v elo mi tr
al ant eri
or;CW, par ed t oraci
ca;PLV,
pared
posteri
ordelvent
rl
culoizqui
erdo; PSV, v el
o mi t
ral poster
ior
; PPE, muscul opapi l
as
posteri
or.

ecosdeseados.La ampl it
ud del osecosobtenidosdepende delangulo con que e1
haz del
ultr
asoni-do r ebota en las di f
erent
es estructuras, y es ma-y or cuanto mas
cescene
ala. per pendicular. En latécni
ca de f ormat oM, st uno muev e elhaz de ul -
tr
asonido
en un ar co que v a desde una anguld-ci on super i
or, medi
al y post
eri
or (f
ig.
3-51,
posi-cion4,or ientadoa l a ha. se del Cor azon) haci a unadir
ecci
on i nf
eri
or,
l
ateral y
posteri
or ( posi ci
on 1,or i
ent
ado alapex delcor azon)
, se puede obt eneruna
vi
sion
i
ntegral de l
as estiuct
uias que se incluy
en en elar co ext
endi
do desdela
base del
co-mmon hasta elapex (f
ig. 3-
52, t
omada de Fei
gen-baum,con per
misodeLea
and
Febiger
).

Eval
uaci
ândel v
ent
ri
cul
oderecho,tabi
que
i
nter
vent
ricul
ar yvent
ri
cul
o i zqui
erdo

Se puede ev aluar en l a f or
md mas apr opi
adacuando el haz de ul tr
asonido
atraviesa las
diver-sasestructuras delcorazon, talcomoserepresen-t
aen lafi
gura3-51, posi
cion
2.
Estocor responde, apr oxi
madament e,a unpun-t o l i
ger
ament
e infer
ior al de l a
i
nser cion de
lascuer das t endlnen5 en l os v el
os mi tr
ales. Las di-mensiones de l as
cav i
dades
ventricul
ares puedenmedi rse de est a f
orma, l o que se hace gener al-mente
usando como
referenci
a l a cuspi de de l aondaRpar al
asdimensiones del
acavi
dad v ent
ri
-

cular der echa, eldi ametrodef i

naldedi âscoTe delv enui
culo i zquicr
do, el gr asor
del
tabique i n•tervenuicu| ar y de l a par cdposteri
or delv enrzi
-cul a izquierdo.la.
dimensi én
de f inal dc si st
oiedel v en@cutO.Izquierdo ze obt i
ene en eI punt odemax ima:
excur sion
delt abique:inter
v ennicular(fi
g 3• 3) has v alores para esr as diferentes di -
mensi onee
dependen, eni ndi v
iduos sanos, de l aedad y de l a superhEJg cO OZ0l .
En bd0l t
O5 SB•
nos, se accpLan Tos v al
ores piub1icados' por £ei •genbaum ( t
aba3 1)
Lasdi mensi onesdcf tnaldcdutstole y6naT desl stol
e,obtenidasdeear a Kor ma,
puedenser
uti
l
i-zadas par
acal
endarpar
émet
insdePunci
onv
ent
ii
•

Fi
g, 3H3. EFfDOC, endocar
dio; i°
T1t4C, per icani
i
oiUV, iz¿rui
n {tabi
qaeJ
i
nte
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*nni
cular
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D,.
vcn4i
wlodzrecho;
Wp di âmcoovcnr
ricu[cr i ui
ezdoat f
inaldeJa
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•W “
•amerr
o venrri
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ar izqu•endo M '
£inc1

cular
,t alescomohacciondeey ecci
ony f r
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Dn'de acort
amienro.Larel
aci6nnormal
entre e!
gro-sordelNbi
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edpos-t
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icuTo izqui
erdo puedc
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terasee;ncondici
ones pat ologi
cas, corno ocuz ze en Ta caz •diomiopar
ia
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va, enTa
cualexi
steuna i -

Edad(cit
os)
Supcrf
ici
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venom db i zq er
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'Eâf
RV,i
ntf
iwJoDel
o:

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a asi méctica del cbi que i
nrer
ven@cul
ar(f
ig. 3• 54) El Paci
ent
e
tabi
que
i
nterventncul
ar/ paced post
eri
or.deltabi
que i
zqui
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iuciña en-tte 1 6-
3
Normal mente
estePaciente ea i nf
eri
or

l
jtado enpaci ent
es con. car
diomiopadaconjes0-ñd'
. En. el
los; l
a hacci
6n de
acortamie
ntn:'
y‘
:deeyecci
6nesraradisminuida (fig;
3•5/.
'
'”.El tabi
queinter
vent
ricul
ar,nonrudmcntci.pr
e-
.
'senta una ! escuesiñrt que es, apf
oz i
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e, si
nn6ñi
ca
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.
d' d p‹ ›
st'
e-il
or'del vcn

.di
ferentesci rcunstancias quei ecluyenossromos
< de- la conduccl ñn ( bloqueo de r ama i zquierdo)," ‘
enfemiedad
coronaria'que af ectaal
tabi
quei nt cr-veruzicMar { en b cudT cst c pucdc most rane aci -nétkoo.con.hanca
reduccion
delamov ilidad) y
e enl assobr ecar gas de v nl umen del vent
nculode-
l
echo ( comuni cacion i nrcr
auzicuTar,i nauf
ici
enci
auicuspi
dea; -insuf
ici
encia pulmonar,
etc.).
Enés-t as e1t abique i nteeventricular env erdc pr esen-air un mov i
mi ento de
ace
rcami ento hacia la par ed poscer ior dcl v cnaicuJo i zquierdo, como
nor malment e ocur r
e en
l
a si stole t iende a despl azaese. ant enolmente lo' que se denomi na
•rno'vi
rniento pai adñii
co• :
:Esto; inv ari
ablemcnt e,
ricuneenpz eselia dehipertrofi
a
venaicuJarde-r echa( kg..
'3•56}. EnOn. ñninnegj eTz novi
ini
enro pa-z zi
doji
codel csbique
i
ot ervcn@cul arpuede obser -varse!enpr esenci a dedi mensiones:vencr
icui
aresdñr ech'as
de
tamañsnor mal, como. ocurr e enpa-ci entes someodos a ci r
ugi
o de cor azon
.abiertoen
trastornos'deccinducci ñn;etc.

El ecograma de una v alv

ula mi r
zal nor
rñai semuesna enb f
igur
a 357,
donde.se
regi
gcran si
•mu[
t2near
ztenr
ee1:ehcOo y £onocar
diogr
ama,co-

. • 57. Ecocar diogr

amadeur
eaval
vular
nioalnoz•matobteni
doeounpaci
ewde45o
oa A,
0, 0, F•cozañif
eat t
eX@;MV,tabi
quei nr
e-aJmj
az•
,VO,wn-Eocul
o dcnnc+l
a
VMD, v el
o
mioaJ anter
ior VG

ocuue) a •
mov
imi
cna par
add]A•
. Elv
nrt
oicul
Jo der
e-cho se obser
va
mazcadamcnte dt|
aEado
@/t dvdi mcn-or
lcamayor
esque asde)v
enoi
cul
oizqui
erdo(
LQ

rrelacionando l os mov imi entos del v eloant eri

ormi t
ralconl os ev enios el éctri
cos
y
acust icos co-r r
espondi ent es. Ai comi enz o de l a di astole, elv eloanter i
orsc
muev een
direEci ñnsl tabiquei n-tcrvcnt t
icufar, mi entras que el v elo post erior lohaceenl a
direcci onconoar i
a.Losecosdeambosv el
ossekgi oncndur ar ueTasi aale,camaae pue-de
obser v ar
enl af igura3- SB.•A•camel conl asistole aur icular dur ante i a cual e1v elo ant er
ior
rnitzaT egt â abi er t
oal maxi mo.Coi ncide t ar
rtbiñnconeT4”r uidocar diaco,siesque
est ese
regisrra.
«C» coi nsponde ml ci erre de l a v âlvula mi tral y
coinci dacon el pr imer r adoene1f onocar diogre-
rna( component e mi ua1)( 6g.3- 59).
El auav e mov i
mi ento ant eri
or dcl segment o C- D esLé t eTacionado cone1
rnov i
mi en@ queex-
penment a l a v ñvula mi tral endi recciñn haci a l apar ed tor acica,enI Bmedi da en
queeT
venr ziciuloizquienlo r educe su v olumen dur ante l a sTsr ole.M ci
erre aor 6co
precede
Tiger amena• a1 pwt o
•D•.£1segment o D- £ r epr esenta e1mov i
mi ent
o
pz orodi éarol Elpunt o coincide coneichas-qui dode aber t
ura nz it
raTy Fe
ha
pz opuegt o quecor responde a l aabr upta z nrerr
upci on de1mov i
•mi ento de
aper tura del v elo
ant eri
or cuando

efasedeNev
adara]
aido e1v eaan ehorscmueve posr
eri
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e, acet
caodose a
una posi
t
pzéxi
ma al ci
ene or i
gtnaudo l
a cresr
a EI'
-f£-
F'

McTuy ey enQe ot r
os, eT onf icio deal v al
v ular(di
8rnJnuido en l a est enosi
s
rr
¥leal),
cantidadsangrequefl
uyeen l adiast olc,
tiempodef lena-dodi astñhco,dist
eosibi
ii
dad
ventñcul ar Démodo, la pendi ent e G• £’ puede eat ar di sminuida'
.en pr esenci
a
de
estenosi s miaaT, insufi
cienel
a' cardiaca perooha v entr
icular i
zquier
do er c
Normal ment
e, esrcfl
uccñaent r
e70- 150mm/ stg,aun cuando f i
eigenbaum e6z ima
que es nono4
porenci ma de35mmf s fn pr esenci a deest eno-si smioal,nosal amenrelagendience
£•£
esté.re•duci
da ainoque, ademas, el v el
o post eri
or, par
ecogzamamirralquesoncar
act
ezisdcos(kg.3-
d2)
.2lmas comun csel mov
imi
enr
o
poezenor de
hvalvul
a nri
tt
a dur ante l
a sistol
e (6g d3) Est
o

(f
ig.8•
64) Ocasionaknenrcest
emovmi
ent
o v
ezdeserhol
osi
srâl
tco,
est
imi
radoa!Ni
na!
dela
sl
tole(
tel
esi
stol
i
co)(f
ig.3-
65).

Pig.'
8-59. Coi
ri
cideñci
o deler
eddel
zval
'
nibmi
ndconctpr
imnrr
adoene1f
onocszd
ogioma

.3•-
b0. ABB)Ecoced'
ogzama dedospacl
enwde39yZ3anosaf
ect
adosdeest
enosi
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MJ,Perdetersdcéste,seobservaelvelopost
eri
Dl
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hadalapaced poeteztor delventai
cu& i z
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eedeTa:obsoucci
ondl
nâmJca del Lzact
o désal
i
da
venDi
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i
z q’
uiér•do(f
ig 3-54)
Enf aiñsuf
ici
enci
a-a'
drt
ica,el chon-
ade'.
‹tgur-git
aci
on face vi
brar 1os'v
elas.mirral
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comunment eeIveloanter
ior.loqueser efl
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o l an No al
eteo [ / TTer
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hg.3-d§;enocasiones,est
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nrer
venTcu1ar .

Cer
dioT i
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f
ig, 3•
64. Eoocozdi
ogr
ama obt
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ido en un paci
ent
e

duranxTasist
ole,pz
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iendoeTaspect
oen•
hamaca•
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elomi
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alant
enor
,TVS,
tabi
que
i
ntewenui
cuJar
.

La i nsi i
hcicncia mi tr
al secundar ia a r otura del as cuerdas t endi
nicas demr mina
anormal i
dadesque.dependen del v elo af ect
ado. Cuando es e1v elo post eri
or,
Gste muest r
a
un mar cado descen•sopost eri
ordur a'nte la si stole yanter i
ordurant
el a diastole,
i
nuoduci endo un. aspect o caot ico:ensusmov i
mient os.
La r otura del v
eloant eri
orcicasiona un al eteo
burdo dur ant e la di éstale y , en. ocasiones ( aun-
quemenosconsi der able),durantelaslstole.
i
n el mi xoma aur i
cular i z quierdo, puedenapr ecl
aes'e masasdeecos. det r
as
delv eloante
ri
ormi oal dur ante l a di astoTe' ( f
ig. 3- 67}. £z enent
e-ment e,Ta pendi ente E-£eel
dismi nuida, debi doal iobstruccion quectr umor pr oduceenl a mo-v il
i
dad del
aparat o
valvular mi tr
al. Un e| emplodé.mi xoma aur i
cul
areanidiado cont écni
ca bi di•
mensi onaJ puede
verseen' lafigura3• 68.
Lafi
gura3-
69muesoaelccogr
ama d<l
araf
zaéz
ticayde1asv
eiosaoni
cosconr
egi
suo.
si
mul-

I
ng.3-6G. Paci
ente de33all
a.GIvi
da Coalani
cri
ormuestm onmo •
akt
e@ dur
ano
tci
doel
Creadodi
ast
dTicodnbi
doaispr
esenci
a6zix 6ci
cnci
aaérdca.
taneo de el ecuocar
Jiograma. La rafz adrt
ica semuev e anr
ezi
orr ent
e durant
e
l
a s' stale
y°poste-zi or
menre dur ante dias@Te. La ' .v
*Tv
uTa
puede r econocerse cuando 1os.. veas 'ee aey azanenunaKor
ma dehex âgono
durante Ta
sist
ole'.isecos ant er
iores de.l
a v al
vul
a aort
ica se or i
gut
an

Omsi onalme' nt
é,cl i '
'é1o coeonar i
o*izquierdopuede obser var se en ci cent rodcl
hexégono.La
separ aciñndel osv el
osalcomi erizode asl st
oleysuencuent roalf inaldel adi*stol
e
procede
bre•
con eT ci er zéaâ' r6co,'reapecuvamenz e.E[madodeex cursié'
n de1os'v el
os
diuranr
e Ta
sl
stole f iuc•et aent re 1, d-2,dcm.Lar ai
zaor ticaaT i naldel aest oemi deenne2€,7cm
de
acuerdo con Scigenbaum. AI comi enz o de l a di astole, Nos ecos
corzespondi enresa1osy e)os
aSr6cQgse usiañcny apar ece comounadel gadamasa deecos. gene-ral
ment e
homog£nca.Encaso
de est enosi saér r
t-
Taaper tura del osmel os seencuent ra l i
miiada
£T engr osazni ento y cal cifi
cacién de1oa v eToavalvulai
es a' menudo er unascaiâ
elderzdte
de'Nosecosconespondt e'nt<s a l os v eios,!
y'rr
tuA'a'
s he-ces qosibil
iW
deTinecr'
apzopiadament e su' qx 'cur si
on. Sr i
.general, Ta posi bif
idad de est enosisaorti
ca
se
'
sospecha en pr esencia:de ecosdensaspi oveni
entesdev elos.aorticosquemuest r
an
dnamov
dad gener alment e aTr erada''odi
sml i '.

Nso'deesr enasis aérr

icamej or
grafi
â.defâzmat oM ( fig.3•70)
,
i
n paci ent es con v alvula'
asrti
cc bi c@pi de aposici6'
n de l as v
elos.dur
ant
e
l
a'
diâat
ole.@. ez•cént
ri
ca •n l a in5uftnenci
aa6iti
éa, losve[
cis:
iñr
-
dia
l
e, a di ferencia de Jo gr i
m ocur re aor matente.
I
slehaT) az go,en pr esenciade v eloserigr
osados.
ydc adecuada mov il
idad.
dc la
vbTvuTa;
puedeset ,en ocaaonea agnd'suco de i nsufi
cienci
a a'orr
i-
zqui
e'
rds

Ertpaci
entesconinsuf
ici
enci
a pul
monar
, pue•deobser
var
se enocasi
ones,aleteofi
no
dclosve
l
os r zi
cuspi
deos, rat cor r
to aeobaezv
a enl aval
vu-l
amit
ralenpr esenciade
i
usufzci
encia
asrt
ica.

8-
70. PacienQdc45años port
adordcureaeste-nosJsaomca gr
ave.Obsézv
ense
Nos rn0lâp1es
ydensasecos'prov
erf
ient
es I
ela v
âTvuTa aort
ica (gncñas) cup

ca.SP embargo,
laespccif
ici
dad delaseparaci
on
diast
oli
ca de Noa v eToa oozti
caa durante adi
ast
o

Sewarse ci err
e r nesosi
a@Eco de a v avuJa,comoconsecuenci
adel
abr
uaca
reducci
ondg1f i
u|o
aor-oco provocado por la obscr
ucci
dn dTâmi
ca de!

fsr
a ofrece una morfot
ogta si
x il
ar a.
la de l
avâl
Vui
a miteal
, aun cuando
normal
mente
es demas di d:
ci1 regj
str
o. En paci
ent
es con est
enosi
soicuapi
dea, Ta
pendi
ent
e EF
dcl of anr
e

Mosiempr
eesposi
ble regi
str
arecosdeTav
ol-y
uga pul
monareni
ndi
vi
duos nor
mal
es.
Comun-
ment
e scobser
ve solo apos Faonda

cha en cl v elo pNmonar , yacasocor responde aenaper tur

a pai uiatpeevi
aat
‹ximienzodel a
sisto-leVentri
cul
ar derecha El punt o maza el m-mienzo de l a eyecci
on
ventricular
, y ct •C•, e1ml i
modelaapertur
a del vel
opost er
ior
. £T seg•ment oC•D
repreaent a el cier
re gr adual dcl velodur ant
e el r esto de&si sral
e, y e1D• E,
el
rapidomov imi
ento de ci err
e di as@)i
co ( fi
g. 3•72). Du•t ant
eef r estode Ta
pendi ente de
este segment o,aonda t lendea hacer se pT/ zoa ai ocl
usonegativaen pr esenci
a
de
hipezt eosi
on pul monar ( fi
g 3•73) En est si tuaci
on ademas l a onda • &
se

Numer
osas son l
as pot
csi
s v
alv
ecor
responden,
engener
al,
atr
est
ipos:

1. Valvulas pr ot
ési
cas.condi sf
asit
ivas.
de y '
e• I. Alaseparacion
sistñlica
entre ctepi cardi
or oe r usa/( de boca, cama Ta pr it
esi
s de 8t acr-Eds
post ez i
ot ye1
pericar di
o cor r
esponde l a presenci
a war ds,a de di
do,como l
a pr
dtesi
s de.
I\eaI).
de
l
iquido{ menoade300ml ).
Vév uia de r / ?
s@sz’ri
a h< r
iem* care 2.
separ acion del
epicar dio post er
ior 'y éT
{cam' oTapcât esi
sds.8Jo'r
1-Shil
ey). r
icar
dioarraves
delci clo
cardlacocor opl
eco( sr
s
i
s £ég@r esi
r.(
@ozcina et c.
Alecogiama de est as val
vuias puede pcni ii
rinfor
maci
ñn v al
i
osa para eval
uarel
ri
iomento
enque l a v f
il
vul
a se abr e oseci err
a, la am plit
ud de
moVi micnto!
del di sposit
ivo oclusorjl a de mov i
• .
000ml
mi ent
oydensi dad dcl osecosenl asb.opr
dtesfi 4..la.pr
esenci
ade unc
ampTi a
âepatacior
i r
lt
l
epicardi
o ant eri
or.y cl per i
car di
o es co6r eore
conunder rame per icar
dicomay orde1.000r4.

En pr éseztcia de derrames per

icar
dicos masi -vas,
ademas, se pueden obser
var
aoorr
nal i
dadeg
l
a ecocaedi ograhaesl
atécni
camassensib.ey en el mov i
mient
o de la val
vul
a
mirr
al e
i
nclu'
sof ispeci
’6cd par
a derermñz
arla pr esenci
a deder za• eto
zd[i c$p|ame per i
cérdico Gst e se observ
a
como.l anasepa

tenro poar ezi or como anr ert

ormentc ( fi
8. 376} Esdeiorcr
és
obser var
.que l a
altemancia el ec-Alan nando una ecocar diogr
afi
a no puede real
i
• cr
ica que
se obser va
en paci entes con der ramezar una cuant i icaci
on pr
eci
sa de Ta cânodad
de
per i
cardi
co maai vo y wmponami ento sc.corr
ela
)tqu.do pr esent e sehan pr opuesto al
gunas s
mi entopendul ar(compleasOILSpequ
doel cor
azonseal e|
aposteri
ormente)

Ecowr
&oaAaen1asur
&opaéas

La ecocar di
ojraf
ia ha ayudado enormeinente al”
diagnñsti
eo de l as '
cardi
opat
ins
congéni t
as. •l
to de l
a t écnica del f ormats l v1yl as t ecrr
icas bi-dimensi
onaJes han
ayudado a
precisar la anato-mt a de l as estructuras cirdtacas mej or que nin-gun ono
mél odo no
i
nv aslvo. La ecocnr
diograhzpcmjit
e,entr
eot rosaspectos,def
ini
n

oeixe tNuuj.
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a'apei
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do hi popl
asu-co,aoeai
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o
Unico,er
c.)
.

etc.
), o cnxc l a salir aorti
ca y l a v é!
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d. J/TO0tf¥F/
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n1ovcntr
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enfermedad de
(def ect osept ali
otervent r
icuiar , hemsni ieti
asii
sj.
knel def ect osepca1aur i
cular ,l asdi mcnsioner
i
nt er nasdcl v coufculo der echo eat en aument adaskg, 3- 75. I
'zo esi s de
Star r-Edwar d
*n pos› cJ6'n mi • y, r ecuenrement e, ex l
ste un mov i
z zzi
enro paz adé-hat,
enun
paci *nre de66ados. Lai f lcchasmuest• •! * j
ico (anterior) del ‹ abique
i
nt er venr r
icu!ar{ f
ig. 3-
fasesdc * ‘
" ^ ’
^' cscomun a muchas
ouas anomal i
as
en l asque ) asobf eNr@9 de v olumen v entri
cul ar derecho puedeex isor ,t ales
como l a
tnsuf sciencia bi ouspidca, l au6ci cnc a y aTvuTar pul monar , el aneun* ma deI
seno de
Vai sal va r oto, el dr enaj e anor mal & l asv enaspulmonar es ( patciaT ynot a))
,
e1canal
auncu•
!ov enLr JcuTar comun, er c. La cont lnuidad nor malquee* st
cenr rcctt abique
i
nt cr venr r
iculary
l
apa-r ed ant cnor dv l a r aizaortica noescipr esence egl at crralogtadebal lotyen
ct
tniiici+saar riosai.
En l a enf ermedad de £bst eln,sel a demosOa-do que e1v elo anr ez i
or
az cuspi dco
gener alment e ser egisna con gr an facil
idad (como consecuenci a del dcspl azami enro
ariar omi co de
l
a v zifvuJa cvest a af ecci é'
n) haci a \ a i zquierda del r ebor de es-' ° mad
i
z qui erdo, a
dihzenci a de t o que ocur ze
nomz alzocnr e. Adcmas, e) i nterva)c cnt r
c cT ci e-nt mi r
raly r r
icuspidco,
gener alment e,
esmay ordc 30 ms, debi do al t erraso de l a conducci on m•r r
av enLri
cular
i
mpueat o pot eT
bl oqueo der ama

ar+cedar
, I VR, rabt
r{un inr
crvcnoi
cular;
. Tt
V, v encr
icuTo
derecha {f
og. 3-
GB, t omada dc Fcigcnbaum, con
pcrmisobeLeaandFebiger
).

.8-
T7. Eeocar
diogr
amadeuppaci
ent
econdef
ec-t
o mpt
al aur
icul
ar. El ECG
tpari
el
i
ripeei
or) mtiest
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esencia de on r i
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de Wenckebach I
ns er
azados f
o
nocardiogr
ñfi
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an ui n sopl
o xistñl
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o dz l wgundo ruido Observese l
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(•
movimJznt
o paradoj
i
co•)
,caracwri
sfi
casdeJansobre•
caz$»
s de v oTumen del venzri
cuTo der echo. LV, v
en•

. 3-
78. Ecocar
dto[
}zama on ur
l paci
ent
e cpngr
th•
r-

En el canal aur i
cvToycnni cu!ar comun, carac-
ri
zanest eu£ecci
ondi f
erentes r asgosccocardi
o-
de la v alvu a mi tral al t abi
que i ncer
v cnt
ncu ardurante Ta di *
atol
e,
esVechami ent
o del
tact
o dcsal ida ventzicu)ar i zqui
erdo dur ante [ a sf gto|e(
•encuel
l
o dc
ganso•}
,
desplazamientopoatezi
oral tabiquedelvel
osepcai t r
icusp*deo,
etc.

homo puede dcspr endcr sc de l a ex posici

onant er
ior
, ) a ecocar
diografi
a
const i
tuy
e, hay
dia,il
ea t écni
ca degr any a)oreneT dia ésucono i n'vasi
vo d< una gr an
variedad
de anor mañdadescatdiovascuéme
Tabcomo seexpr csa enl a‹abl
a3-2,Ta ccocar
-diografi
apuede serde gr anay uda
eneJ
diagnés-ti
codepacient
esquesepr esent
an concardiozne•ga[ sopl
os car
diacos
.encia car di
:

macifi
npr ecisaqueor i
erit
ea undi agnñst
ico del
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ri
v o, por ejemplo documenwci on
de
der
rame pencñr dico en paci entes con car diomegdlia en pacient
es con
i
nsufi
ciencig car diaca
de origeni n-ci
erto, anor mañdades en Nos ecas v alvuTarr
's opr esenci
a dc
car
dionziopaâa; pr esenci
a de pr oclapso de )a v alvul
ami ualen paci ent
es con
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o

res precor
diales at
ipi
cos. fi
s también degranva-sorenctpacienteconfi
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auri
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r,y aqueen e no soiament
c puede apoitar i
nfoi
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nent
e al as
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raci
onescardi
acas subyacen-t
es,sinot
ambi
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onuacioncon respect
oal t
a-de l a
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uier
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tt
coagul
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diov
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6n cTl
ccr
ica,et
c.) Tam-bi
énes degr
ananda en el
segui
mient
o de
pa-
4 Dol
oresdepecho

6. Enf
eimedades v
alv
uiar
cs(
segui
mieni
o)Rnc'
én nac•
do en sf
a1, s f
ri
mient
o

Car di ologi a.AngI o1ogI a 285

cient Bs Eon t esi ñnes Val vulares conoci das, t al es £uede serde gr an
ay uda enel
diagn ti
code
i
ca o r ri
itrat, peolapso. de l av al
vulami t
ral,
pr ocesoque
av eces
eoocar dogr afia puedeasst i
renf ormai mpoet an seasoci aapr e oci
ones
chi ucas
atipicas.
a BICTi Mco par a dCEl di
r Taogoz tunidad del ai n- En las
car diomi opaci as, Ta
ecocaz di ogzaGar erv enciñn qui nir
gica Finalment e otro ej emplo puede
est abl ecer l a
difer enci ar i
ñn enr re f ormas
difusascongest i
v as yot rasf ormas,t alescomoi acar diomi opat iaobstructi
va; t oquees
degr an
sig-ni fi
caci 6nur apéui ica.
bet a t écni ca per mi t
e est ablecer e1di agn6st icoi nfor maci ñn defini
tiva para
separ an
trast or nos pr esunt i
vo dedef ecto.aept al aur icul ar en paci en-primamanent e
respi rat or i
os met abñl i
cos osépt i• t
eeconsñpl o ycuadeo cl l
nicocompar abl e,
tnl os
cos, !d»mal fotmaci onesccr décasquepuedenser cuaiessedocument andi l
at aci
ones
del
vent z ieuToTa causa de est as pr obl
emas ( ccscnci a dcl si n- der echo y
presenci a de
mov z ¥leno par adoi codr omedelcor azñn' i
ngsi er dohi po'
pt asico, at r
esia del
tabi que
i
nt eev enni cul or.
oiiQal , rzansp' osi
ci ondcl osgtandes v aaoa,acz esia Enalgunos paci entes,la
ccocar diogr af i
a pue
aicuspf dea c‹c.).
dc est abl ecer
cl di agnost i
co pr eciso de cumor ee
baecocsr diogr afi
apuedeapor t
ar i nfonnacififl i
fltiacaf diaeor ,al
escomoctmi xnma.
diagnñsdca def initiv a, sin cont ar ot ras t émi cas Fi
nal ment e,la
erocar di ogr afia
apor tai nfor rna-deev aTuacioncl f
niW odcl aborat or i
o en una se• cion
diagnosaca
preci sa par a e) di agno8dco dcñcdccondi cionespar olsgicaa ‹ abla3-3).
mal for maci oncscongñni cascar dlacas, t alescomo Pade peoni t!r.un di agnosnco
def iniav o en
)aez tfer mcdad deEhst eig l a r ransposi ci
onde1osEUont oa Ta pr esenci a o
ausenci adcder r
ame
per i- gr cndesv asoa, eTsi ndromedel cor azoni zqui erdo
hipopl ñsi co.
Laecocar
diogr
afi
arambi
en puedepr
ovecri
n-

scncia de enf ermedad v i

talde or
igen r eur
naaco,Toquequede serdegz anval
or
en
Indivi
duosquesepr cs'
entancon una v aTvuTamit
ralestr
ema-dament
e calci
fi
cada y
en t ae
queno ef i
sren Nosel ement os habituaJes al usnl
rat
ori
os dc l esi
onvaTvuTaz
rniQaJ,debi
do
alar i
gidezcinmov
ili
dadd<l avalue

Tzf
il
n 3•
3.
def
ini

I:
J Pi
olapso
c) rot
uradecuer
tl
n8 t
endi
ncss

Temor escar diacosVcgct aciones v at vufares

En£zr mzdAñ<s dcl av *l
v ulaaoni ca(est enosisaorti
-
ca, va[vufaaor ti
ca bi cuspi dua, i
nsrr
ficJ<nci aaéroc.z)
8. Ci enas nI aTfomnci one.a car dt acas ( znfermndad dc
Ebaa• in,tranapo*r i
ond*t oegr ander v asos, ctc
9. Hi pertrofia £r sJal''
gi
For maci on, sibi enno pur amenN di agnoaaca, degr anuzi]
idadchni
ca,raw comose
ex presaen Ta
ra-b1a- 3-4. Per mité esmbTecer y segui r ci ert
os par a-metr
osdcl aPunci on
vent ñcular
i
z quierdo, del asdi mensi onescar diacaa.
En paci entes con eJer medad cor onar i
a, pue-deapor t
ariMormaci
éndegr anut i
l
idad
respect oat
esr ado dc l a Punci on dcl v enuf culo i zqui
erdo,prosencia dc aneur ismas,
Lromboa
(mut ated) , ar adosei boa.
En pacientes con prét
esis yaivul
ares puedecarrtbi
enayudaradcf 1nirsu
est adof uncionpT
ysui nteyridad cst ructuraL

Ecacar
diogr
ahat
ransesof
âgi
ca

daj
zdad diagnâst
tca que se basa en l
a vcr
sao]zdad
de las imégcne•• •^8U' * ^ I
tsaa>sduc‹or
esdeu1t
rasoni
dos; c*
tas,
ademas,
pueden conse•

£unci
o \v entr
icul
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a ca1”
diacaf
iPaii
cnt
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con enf
e
rm'
zdad coronanaFunci‹
indelasp@t
esLsval
vul
ares
286 Semi ologi a médi ca yt écni caex pl oratoria
gui rseen mul ti
pl es t amaños.Gr aci asael lo puedenseri ntroduci das endi ferentes
i
nst rument os
endos-cñpi cosei nclusoencat éteresi ntravascul ares.
LaETEesunaexpl oracion bast ant edi ferent eal a que se r eal iza por el mét odo
transt or acico. Esuna t écnica i nv asiva, porl oquer equi ere per sonalal t
ament e
especi alizado
yconex per ienci a. Elusode est a pr ueba se basa en l os conoci mient os en-
doscopi cos
gast roesof agi cos, que r equi er en anes-t esia t opica f aringea o sedaci on del
paci ent e y
moni tor i
zaci on adecuada. El paci ent e debe est aren decubito lateral
i
z qui er do y ,
par a ev i
tar l amor dedur a delendoscopi o, el paci ente sost endr aconl osdi ent esel
prot ect or
demor dedur as ocal a-dient es; elmédi co i ntroduci ra elendoscopi o bi enlubricadu de
forma
suav eysi nf or zaf l amani obr apar d no l esionall a or ofari
nge; una v ezdent r o del
esof ago,
sel legadaal azona r etrocdr diaca.
Lo5 paci ent es son pr obl emas or gâni cos eso@ i !
cosdebenserdescar tados par a
est a t écni ca,
yaqueelr esul tado puede ser i mpr eci so y , a su v ez , agr a-v arla pat ologia
digest iva
preex ist ent e.
La ELE of rece unest udi o opt imo delcor azon,y a que elhaz de ul trasoni dos
no est a
dificul tadoporel pul monni porl a par ed t oracica.La t écnicade est e ex amen
progr esa
paul at inament e y l osdi ferent es pl anos de ex amen y l as posi ciones del a
prueba
elect rocar di ogr af i
ca ( que puede serav anz ada, r otada y mani pulada) per mi ten
conse-gui r
mul tiplesv i
st as, que r equi eren l a ex per iencia delmét odo par d consegui rlas e
i
nt er pr etar las.
Hay t res posi ciones i ntraeso@p, icas bâsi cns en l aETE, que seempl eanenel
est udi o del
cor azonyl os gr andes v asos. La primer a posicion, l a masdi stal, se
encuent ra a ni v el
gast rocar dial . La segundd pOsi cion se consi gue alr etirar el t ransduct or y
col ocar lo
en posi cion r et rocar diaca.La t er-cer a posi cion, l a mas pr oximal, est a a ni vel
de l a
base car diaca. Desde cada una de est as posi cio-nes se puede obt ener l as
i
magenes mas
adecua-daspar a el estudi o.
l
a ELE per rnitc al ni cdicr , ent re ot ras mul tiples, una opor tunidad uni ca
par ae1
ex amen del aaor ta t or acica yt or acoabdomi nalen t oda sul on-gitud, si endo l a
prueba por
ex cel enci a par a el es-t udi odel adi secci onaor t
ica.

CATETERI
SKI
O CARDI
ACO

Tiene porobj
etoalcanzarl
ascavidadescar
dla-casygrandes v asos, por medio de
catét
eres
opa-cos de polieti
leno, i
ntr
oducidos bajo contr
ol r a-di
oscopico. Las v
ias de
acceso al
cordzon der e-chosonl asv enas cubi t
alomedi ana delbr azoenlosadul tos, yl a
safena en
l
osni ños; par a elcom-mon i zquier do se empl ea l a cateter
izacionaor ti
ca
retr
ogada desde
l
aar teri
a f emor alohumer al( t
éc-nica de Sel dinger ) o l a v i
a t ranseptal
(Cope y
Ross) o t r
anstoraci
ca. Los acci dentes son r aros,con una mor t
alidad que
oscil
a ent re
el 0,5-1%( Friedberg) yel0,45 OF ( Braunwal d)
; cabeseñal aruna estr
echa r elaci
on
entre
eI exi t
usy l a edaddelenf ermo: 6, 2 % 1 año; 5, 8 % en el segundoaño
de v ida;
0,15 % > 2 años ( Braunwal d)
. Elr iesgo de l a pr ueba se reduce a medi da
que au-ment o
l
aexper iencia del examinador .
Esimpr escindible para pl antear el t
ratami ent
oquirurgico de cualqui
er car diopatia
susceptible ael lo.

Indicaci
ones del cateteri
smo
i
nt r
acardiaco
Descubrirt r
ay ect
os anor males. Como ocu-rre en al
gunas car
diopat
ias
congénitas ( dnri
us,
co-muni caci
ones i nterauri
cular
esoi
nter
vent
ri
cul
ares)
.

Registr
o de pr esi
ones ( t
abl
a 3- 5). Se efec-t
ua por medi o de unsi st
ema
opti
co
adaptado al cat
éter ti
po Hami l
ton u otros manometros espe-ci
ales.
La pr esion auri
cul
ar der echa es de 0- 5 mm Hg, v alores superi
ores a 10
mm Hgson
anorma-l es yse hal l
an en f all
os del corazon der echo, es-tenosi
s e
i
nsuf i
ciencia
tr
icuspide, y per i
car
diti
sconstr
ict
ivas.

Tabl
a 3-
5. Pr
esi
ones i
ntr
acar
diacas nor
mal
es(
mm Hg)

Si
stf
il
icas Di
ast
oli
cas Medi
as

La ETE est a j ugando un papel pr imor

dial paraelestuJio pre,i
ntr
o v ost ope
ratori
o de
l
os paci entessomet idos a ci r
ugia cardi
aca, por t o que r esul
tafacil eval
uar
l
a Punci on
de l as val vulas aor t
icas ymi t
ral
,l a contr
arrii
n v entricul
arylv eliminaci
onde
l
as
burbujas de ai re en l os pr ocedi
mient
os acor azon abi er
to, sininter
feri
r en
absolut o el
tra-bajodelcirujano car diaco.
Aur i
cula der echa 5
Vent r
iculo der echo 25
Ar t
eri
a pul monar 25
«Capilar» pul monar 1(I
Aur i
cula izquierda 4
Vent r
iculo izquier do ITUAorta 120
DeMeneses Hoy os.
0—1 2-3
0-4 8
9 10- 15
5 7-
8
0 3-
6
2—6 30—40
65 85

La pr esion v entricular der echa en su f ase si s-t oli

ca es de 15- 25 mm Hg,
y enl a
telediast olica, de0, 5mm Hg. Nosv al ores super ioresa30mm y10 mm par a cada
una se
consi der an pat ologicos.Se r egist ran en est enosi s pul monar es, f allos v en-
tri
cul ar es
der echos ( la di ast olica) y t abi ques per -f orados.
La pr esi on del a ar ter
ia pul monares, enlasi s-t ole, de 15- 25 mm Hg y en l a
diast ole,
de 5- 10mm Hg. La pr esi on medi a v ar i
a ent re10- 15 mm Hg. Se di agnost i
ca
hiper tensi on
pulmonar cuan-do I d si stol i
ca super a l os 30 mm Hg y l a medi al os20mm
Hg.
La pr esi on capi l
ar pul monar es l a que r egistral a sonda al queddr
encl av ada en el
extr emo masdi stal de l os v asos pul monar es sondabl es, y seconsi dera
equi val ent e a l a
que debe exi stir en l aaur icula i zquierda. Osci la ent re 5- 20 mm Hg, yl as
cifrds
super iores se consi deran como ex pre-sion de f all
o v entri
cular i zquierdo o de
est enosi s
mi tral ( llega a30mm Hgomasenl asmuycer ra-dat )oper i
car dit
is, ysi gnode
grandes
dificult adesen l ar eplecion di ast oli
ca delv ent ri
culoi zquierdo.La medi da del as
presi ones
enelv ent ri
culo i z-qui er
do se r eal i
z a por cat eterismo ar t
er i
al r etro-gr ado( r
ara
vezpor
punci on t ransept alat ravésdelcor az on der echo o punt ura t r
anst or acica), si endola
presi sn
de l a aor ta 120 mm Hg en l a si stole y65 mm Hg en l a di ast ol
e, con
presi on medi a
de85 mm Hg, y l a de l a aur icula ( 4- 0 mm Hg; ci xumedi a: 3- 6 mm Hg)
yla del
vent ricul o i zqui erdo120mm Hgenl asi stole;2- 6mm Hgenl adiastole
conuna pr esi onmedi ade30- 40mm Hg.
El aument o de l a pr esiun en l a auii cula der echa, con cal da en el
vent rlcul o
cor respondi ent e, t
raduce est enosi s t ri
cuspi dea; el aument o en di -cho v entri
culo,
con
descenso de l a pr esion en l aar teri
a pul monar , i ndica est enosi s del
orificio
pulmonar ; el aument o de l a pr esi on en l a ar t
e-
- r ia pul monar puede ser debi do a per sistenci a del
° conduct o ar terioso oi ncrement o del a r esi stenciav ascul ar en l a r ed
pulmonar . Al
aument o de l apr esion i ntracapi lar y de l a pr esi on i ntraauricular
} cor respondi ent e r evela est enosi s mi tral, y el du-
- ment o de l a pr esion i ntracav i
taria v entr i
cular i z-
¿_ qui erda, con car da de l a pr esi
on di f
er enci al en l as aorta oenl a
femor al ,
esi ndi cio de est enosi s aux-
° t icaosubaor tica.
YI nnñl isisdel ms ur vi s l c/ r e›i
ñu obt eni
das du-i rante el sondeo es
del i
cado, y
deben r ealizar l
o
per sonasespeci ali
zadas:
o
1. Ct iwa be pr esi on at iri
'ctil
arber echa. Una pr i-e mer a el ev acion ( a)
cor responde al aument o de
Car diol ogi a.Angi ologf a 287
presi on pr oduci do por l a si stol
e aur i
cular. Unael ev acion que apar ece mas
tarde ( c)
est a r elaci o-nada con el aument o t r
ansi t
orio de pr esi on con-secut i
v o al
cier re br usco
de l a v alvula t ricuspi de.Est a onda ( c) v a segui da de una l i
nea descenden-
te que
cor responde a un descenso de l a pr esionaur icular debi da al a at r
accion del
ani l
lo
tri
cuspi -de haci a l a punt a del cor az on en elmoment o del a si stole
vent ricular . La
cur va aur icular r emont da cont i
nuaciñn mas o menos r apidament e haci asu
nivel ant erior,
el ev andose l a pr esion comoconsecuenci a delr el
lenodel aaur icula porl asan-
gre
venosa que pasa de l as v enas cav as. Una t er -cer a el ev acion ( v ) es
consecuenci a de l a
aper turadel at ri
cuspi de ( fi
g.3- 79A) .
2. Cur va de pr esion v entri
cular der echa. I ni
ci al-ment e, muest ra una
ascensi on br usca,
casi v er ti
-cal , que empi ema 0, 08 s después de i ni
ci ada l aonda ORS del
elect rocar diogr ama. Después deui iv éiti
ce, segui do de una cor t
a meset a o
de unbr ev e
descenso apenas i nsinuado, l a cur va se i n-f lexiona br
uscament e, desct
uni endo y al canza
do, gener alment e, el ni vel mas baj o después dei ni ci
ada l a di ast ole,
remont ando a
cont i
nuaci onpr ogresi va y l ent ament e dur ante t oda est a, pu-di endo pr esent ar
haci a su
fi
nal mi d l i
ger a el evaci onque cor responde a l a cont r
acci ñn de l a aur i-cul a,
siendo
segui da i nmedi atament edel a br uscaascensi onsistolica ( fi
g.3- 79B) .
3. Cur va de v resiâa ar t
sr ial pul moii
ar . Al pr in-cipi o, supone t ambi én una
brusca
cur va ascen-dent e, que cor responde a l a r apida el evaci on depr esion debi dd
all Jasa dc
la sangf e v entricul ar al a ar t
eria pul monar , pr oceso que se i nicia 0, 09 s
después de
i
ni ciada l a onda ORS del el ect r
ocar-diograma yde0, 01-0,02s, despuésdei ni ciarse
l
a
def lexion v ent ri
cul ar der echa ascendent e. Unapequeña muesca mar ca el
principi o de l a
di asto-l e, y l a cur va descr i
be a cont inuaci on una l lnear egularment e
descendent e ha
sta l a si .
st ole si guiente( fig.3-79 C) .
4. Cur v a de pr esion ni iri
cal vri «r
|i
mer rl
n En r it
-
mo si nusal ,l a cur va pr esent a t res acci dentes po-si t
ivos « a, c,v »separ ados
port r
es
depresi
ones, la
«z», entr
ea yc; la « x»
, entr
e cy v ,
yla «y », ent
revyl aonda « a»siguient
e.
La onda « a», correspondi
ente a l a sistole auri-cular, se ini
cia a 0, 08 s
después de
empezada l aonda I del el cctr
ocardi
ogi
aiii
a; en ai i
ipli
tud esv ar
iable.
La onda « c», habi t
ualmente poco dmpl i
a, sei nscribe sobre l a r ama
descendente de « a»
y co-rresponde al ci
err
e del a v al
vul
a mi tr
al yal a t en-siondel
ventr
iculoizqui
erdo.

pr
esi
on aur
icul
ar i
zqui
czda en ct memene> en

T zmor 6Togiadelsegment
ofl
•c depende del
adur
aci
on dL l
a conducci
on
aur
icuTov
cnrr
icul
ar;
s

^y
u• en x cuandol adi
ast
oic cscor
ta
La f
ibr
i}
4;i
onaur
icul
armodi
fi
ca consl
der
«bl
r-
dcla ur
icuhrI
zyvi<rda,
conspoodc a asñioleauñculac, elpunt
o•z
•uhall
a si
tuado r
i•
iañv
ament
e hat
e. y
l
a dc
pri
m x•csmenospr
ofunda. El Traz
adoest r nn*
ti
tui
.

moment o en que se ci err a l a mi tr

al ( punto « z»delt razado aur i
cular)
. El
trazado casi
ver ti
caldu-r antel af ase decont raccion i somét ri
ca delv entri-cul
oi zquierdo yl a
aper t
ur a
del asi gnioidea, quemar ca el moment o de i nici
arse l a ex pulsion v en-tri
cular
, no
compor ta modi ficacion al guna en l apendi ente de l a cur va v entri
cular
. El
per iodo de
ex pulsion se di vide en un per iodo de i mpulsi
onr apida, que v a desde l a
aper t
ur a de
l
as v alvulasaor t i
cas en el v érti
ce de l a cur va v entri
cular i z-quierda, yel
per iodo
de ex pulsion l ent a, que co-r responde a una meset a. Se ha di scutido st
est ameset a er a
ascendent e o descendent e; es posi blequel aedad yelest adodel asar teri
as
puedande-
sempeñar un papel en l a mor f
ologia del v érti
cede l a cur v a v entri
cular.
Después de
ést e, el des-censo de l a pr esion v entricular es muy r apido yelt razadocr uza
e1
cor respondi ent eal aaur icula ani veldelv értice « v».Inmedi atamente,sepr oducel a
aper t
ur a de
l
ami tralyse i nicia l a cur v adi asto-lica por una depr esion a l a que puede
segui r un
l
ev e r esalte y después una meset a l igerament eascendent e hast a el f i
nde
l
a di astole.
Dur ant e elper iodo de r elleno v ent r
icular no ex iste, ent re l aaur l
cula yel
vent riculo,
masque unml nimo gr a-di entedepr esi
on ( f i
g.3-79E) .
6. Cue!i nâr tici.La cur va aor t
ica t orna cl as
pect o de l os di entes de una sj er r
a. Var l
a t i
ns cf cellos const a de una
rama
rapi dament e ascenden-t e( ondaanacr otica) yund r ama descendent e, porl ogener al
menos
abr upt a ( onda cat acrotica), queost enta una i nfl
exioncor r
espondient ealcierre de
l
as
sigmoi deas ( muesca di scrotica) . El v érti
ce del acur va puede serpunt i
agudo o
redondeado.
So-br e l a r ama ascendent e, a v eces se i nscribe, aunquer arament e, una
muescaanacr oti
ca.

Medici
on delcont eni
do deoxi geno del asmuest ras de sangr
e (
oxi
met
ri
a).
Par
a det ec-
-
° t ar l os shunts (comunicaciones anomalas) i
ntra-
° car diacos o de gr andes vasos yestimar el débito
pz‘ car diaco (
tabl
a 3- 6). Para el pri
mer f i
n, se t oman
muestr
as desangr e:
- 1. Enl avenacov nsuperi
or.
Cardiologi a.Angiol
ogfa 289
del conduct o arteri
oso, asi como l as fist
ulas yaneuri
smas arteri
ovenosos,
dan l ugar a
un f l
ujosangui neo « de i zqui
erda a der echa», es decir, del
as cav i
dades
i
zqui erdas al as
derechas; del a aort a al a pul monar odel asart
eri
as al asvenas, conel
consi guient e
enri
queci mi ent
o de l a sangr e v e-nosa en ox l
geno, en el si ti
o
correspondi ente alniv
el
dondeseoper aelcort
ocircui
to.
Seadv erti
ra di choenriqueci
mientoenox i
geno:

t. Al pasarelcat éterdel av ena cav a super i

oralaauri
culaderecha,sihay un
defecto
deltabi
quei nterauricular (per
sistencia del osti
um pr imum odel
%ramenov ale,corl ri
'
locul
are, corbi l
ocur
ar e, persi
sten-
ci
adel canal auriculoventr
icul
arcomun) .
2. Al pasar de l a auricul
a al v entri
culo, sihay undefect
o,altoo bajo, del
septo
i
nterventr
i-cular,ocar enci
a deést e.
0. Al pasar dcl v entri
culo a l aar ter
ia pulmo-nar, si hay un def ecto del
septo
aorti
co-pulmo-nar , existe un t ronco ar t
eri
al comun o per si
ste elconductode
Botal.

Cuando a di chas anomal i

as congéni t
as se su-ma t ar
diamente una
hipertension pul monar que
obstacul i
za el v aci
ado de l as cav i
dades der echas,cl f l
ujo sanguineo sc
i
nv i
crtc y l a
sangr e v enosadej a et c enr ir}i
ienerseen ox igena yesr erlucida, encambi o, la
dote de
oxlgeno ar t
erial, al r ecibir l ascav idades i zqui
er das del cor azon una mez cl
a
desangr e
venosa pr ocedente del corazonder echo.
El débi t
o car di
aco se ev alua segun el pr incipiode Mi ck, que consi dera
que ést e
corresponde alconsumo de ox igeno por uni dad de t iempo; Bi ng,Dext
ery
Command f ueronlos
primer osenpr oponerlaapl icacisndeest epri
ncipi
oenel hombre.
El consumo de oxl geno en condi ci
ones basa-l es se si tua ent r
e 0, 15-
0,18
1/mi n. La
saturaciondeox i
geno del asangr e ar teri
al se det ermina porpunci on del a arteri
a
femor al.
La sat uracion del asangr e v enosa se mi de en l a sangre de l a aneria

Tabl
a 3-
6. Concent
raci
on enox
igeno

Vol
umen Sat
uraci
on

2. Enl anor
/co/
oder
echa.s 3. Enel
vsai
r/cal
l
oder
echo.
Cav
idad
O3 (%) z (
%)

4. En l
a proxi
midad de l
os capi
l
ares pul
mo-n nar
es.
5. Enl
aart
eri
a emorn/
.
°q Los defectos de los tabi
ques interauri
cular o
§ int
erventri
cul
ar, o del septos aorti
co (que separ a
8 la aorta de l a arter
ia pulmonar
)o l a per si
5tenci
a
Vena cav a super i
orVena cav a infer
iorAur
icula der echaSenocor
onar
ioVent
ri
cul
o
derecho
Art
eria pulmonarAr ter
ia femor
al
13-15
15-17
14-16
4-7
14,
2-16,?
14,
2- 16,2
18,
9-19,5
65-75
75-85
70-80
30-40
/U-dU
70-80
92-96

290 Semi ol
ogfamédi cayt écni
Eaex pl
orat
ori
a
pulmonar ;a esteni
y eT, ) a mez cJa de l aa dif
eten•tcs aangr es v enosas cs
mâs.compl eta.
difezw ci x ancr iovonosd z r
prescnt
a eT ox i
geno uâ! zzadoen1osdi vet
sa
gamos. del
organismo.
£l débi to cazdi âco ( S/mi n). corr
esponde a unaI 'r znula(consumo de0,
(mlYzzñn) /difer
enoaar t
e•nov enosa), y cstc enPuncion dcl atall
a,cT pesoyeTaez o.
£J
i
ndicecar diacodaun cal ormi s fij
o,quesesil
laenaea,
4•3{I
'm'desuper f
ici
ecorporal
.
Normal ment e, en ausenci a de cual
qui
er com muni caci
on enr r
e l as dos
.
cJz cuiaciones, el
débitopuTmonat( DP)quet ieneencuent aestosparamc-Lzos equi vaTe al débi to
si
arémi co ( DQ,
establesci éodosel ar
elacionDP/ DS = T.

Aagi
ocscdiogt
abase(
ect
iva derecha aiz•ti
enda. Mediana• concrasr
e i ny
ect
ado
a tra-vés
de) catérez en Nos gr ander vazoaa cav
irl
zideFcardl
acas.becomenwramas
adel
ante.

Angiopraf i
a coronari
a. Estudi
o sel ect
ivede t as ramas cor onarias der echa
eizquierda
(deskcendent e izquierda y ci reunfl
eia) por medi o decont rast
e i ny ectado
5clet
tivament e
en l os or i
fi
-cios coronari
os der echo c i zquier
do. Es esencialpara est udianla
anatomi a
coronaria enpaci entesafect
os de angi na dc pecho oBangor cor onario,cando
paso pr cvio
al rtarami cnto dc l a estenosisarter
ialconun] auent
e ¿£y•y
tzzss} quiTr gi
co ocon
una
aogt
opTast
ia\
h$.3-
80)
.

ducci
ondci
caTi
bzear
ter
ial
.

rechaNosdosr ui
dosdelcorazéndedébi
Tamplit
ud;0,1-
0,3mm Hg,de f
recuenci
aba|aj
enel
venai
cuToderecho. el primer rui
dosc cap non el mâxi
modei
ntciudadenla
cémarade
l
lenado ysob‹evi
cncO,02•O,03 e dl •spuée del comi enzo de|a;ubida.
@ has
presi
ones T
segundo rui
do esmas net o enla

ver ruidoesdébilyelsegundosei
nscr
ibeconuna
i
ntensi
dad apr ozlmadadeT mm kg. Nor mal
men-
noser egi
sbanJi\gfi
nsoplo

f
lebogr
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so v
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acl est
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TONOMETRi
AVENOSA
La meneutaci
on de l
a pt
esi
én v
enosa (
ono:met
ri
a y
enosa} noshaacupado
con Ta dezenci
én
TONOLTIAAWLAx
presiondelasangrequecir
cti
la porcl capi
-laresi nt
ermedia entre lade asarter
ias
termiaa•Yes o mer art
eroides y l as r amas pr imeros dev enas cocctoras
Sirvi
endo como
punro de r ñrenci
alainterr
uptionde acor r
iente l i
nfâdca potcompresi
on exter
na,
sc
estima en19- 2d mm
y con e1empl eodemi cr
opipetas inaoducidaa.en
e) capi)ar
•, en e) limbo ar t
eri
al, de 2J•4B oun. Hg
(promeJio 32 mm Hg) en l a ci ma del asa, di

det
ermi
naci
on se hace en l
a mano, ést
a debe si
-tuar
seani
vel
del
cor
azon.

RESI
STENCI
A CAPI
LAR

Dif
icult
ad que pr esent
an los v
asos capi l
ares aromperse cuando seej erce
sobreell
os una
acciontraumati
ca; se estudi
a con t écni
cas por est
asi
s( mét
odo dellazo)ypor
succion.
Sedesaconsej anl
os mét odos basados en t r
aumati
smos di
rect
os( gol
pe,
puncion,etc.
):

1. Mét eile ñe1 l azo ( o de Rumpel -Leede) . Sel l

eva a cabo col ocando el
brazal del
esfi
gmoma-nomet r
o enelt erci
o medi o del br azo, a una pr e-si on i nt
ermedi a
entre la
tensi
on ar teri
dI l Tl
dXilTldy mi nima, de modo que obst aculi
ce l a circula-cion
venosa
de r etorno per o r espetando l a ar te-ri
al. Una pr esi
on super ior a l a max ima
i
mpedi riael
paso del asangfe a l a pef if
eria del mi embr o, yent onceslaest asisv enosa ser i
a
menor .
Al cabo de 10 mi n de mant ener l a est asis, ser eti
ra el mecani smo compr es
oryapar ecen,
cuan-do l a pr ueba es posi t
iva, es deci r cuando hayanor mal idad, unaser i
e
de
petec}uias denumer o yt amaño v ari
ables, desde punt if
ormes ypocov isi-bles
hasta del
tamaño de una l ent
ej a o aun ma-y or, con asi ent
o pr eference en l as
proximidadesdel
l
ugar donde col ocamos el br azaloex tendi én-doseacasi t odoelant ebr azo
subyacent e.
El numer o de el ementos pet equiales es de5 al 2 siesescasa l a posi ti
vi
dad
o
numer osisimos enl os casos i ntensos. Es i nter
esante consi gnar nosol oel
numer o
aproximado depet equi
as quehanapar eci
do, si nola ex tension del a z ona
petequial.En l os
casos de t r
astorno m5s l eve, l as pet e-cur ias sr ›
lo se pr esentan en el
pli
egue del
code ei nmedi at
ament e por debaj o del a z ona en donde
-° haest adoapli
cadoel brazal.
° Sil
a pr ueba da r esultados posi tivos masi nten-t sos, la z ond
petequial se
exti
ende a t oda l a caraanterior del ant ebraz o, y en l os casos mas i nt
en-
• sos t ambién aparecen manchas sangui neas en la
%, car a posteri
or delantebr
azo y mano y en t oda la
• muñeca; en est os casos, se t r
ata yd de manchas
s grandes y conf l
uences, que pueden i ncluso ll
egaracambiarl
at onali
dad
generaldel
miembr o.
Pueden dar se div
ersos grados de posi t
ivi
dad,
; quev an del posi t
ivo débil (+) al posi t
ivo maximo(+++++)
, dependiendo
del numcr o
de pet equias
O queaparezcan. Unmaxi modeseis pet equias muy
pequenas y si t
uadas exclusIvamente en el pl iegue
8 del codo no t i
ene may or valor
, niessinonimo de
Cardi
ologia.Angi
ologfa 291

trastorno hemor ragi

co, ni de l a coagul aci
on, e i n-cl
uso puede consi derar
se
normal
(hg. 3- 81) . Laaf ectaci
on es max ima cuando apar ecen pet
equias,en may or o
menor
cant i
dad, en el ant ebrazo ycodo,sobr e t odoenl aregi
ondelpli
egue;lasman-chas
son del
tamaño de una l ent
eja y a v eces ma-y ores, confl
uentes, yelmi embro
adqui ere una t o-
nalidadv iolacea debi doalnumeroei ntensi
dad del as manchas, se demuest ra que
ex i
ste un
grav etrastornocapi l
drydel ahemostasis.
2. Pr uebas de succi ân. Consisten en pr oduci
r,por espi
raci
on, un v acio en
un
terri
torio cut aneodel i
mit
ado ( ventosa, et c.'
). La apar i
ci
on de pet e-qui
asindi
ca
fall
o
capi l
ar.

RADI ODI AGNOSTI CO

DELCORAZONYGRANDESVASOS
El cor azon yl osgr andes v asos pr oyectan unasombr a oscur
a que dest aca
bien en l os
campospul monares cl aros.Se emplea l a r adi
oscopia proxi
mal (di
stanci
a t ubo-
pant alla, 75
cm) , que nosor i
enta subr e l
a t Upugrafi
a, mor fol
ogi
a, densi
dady,sobre todo, l
a
mov i
lidad
delcor azonygr andesv asos, yl a t el
err
adiografl
ao r adi
ogr
afl
a obt eni
daa una
distanci a
tubo- placa mi nima de 2 m, co-r respondiendo elhas cent r
alal a apof isi
s
espino-sa de
l
a VI v crt
cbra dorsal. La di vcr
gcncia enl osrayos aumenta la si
luetd cardi
aca,
sobr e
todo enl aradi
oscopia.
El enfer mo, be pie,seex amine ent r
es posi ci
ones:

1. Post er onnt
eri
'
or (
PA) o f
ront
al. El enf
ermomi
re alobser
vador (
fi
g.3-
82
A).En
esta posi
cion
Fi
g.3-81. ksquema del os resul
tados dela pr
ueba deRumpel-
Leede. La
apari
cion de
cuatr
o o ci nco pet e-qui
as, a los 10 mi n de haber ar
li
cado el brazo,
puede
consi
derar
se nor mal.

292 Semi
ologf
a médi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

Aor
ta

RP
AP
AP
AI
AI
AD

AD

VCV

Fi
g. 3-82. Esquema del a sombra r
adiologi
ca de un cor
azon nor
mal en
l
as proyecci
ones
fr
ont
al (A) yobli
cuasant
eri
order
echa(
B)ei
zquierda (
C).

l
a sombr d car di
ov asculares de f orma mas ome-nos t ri
angular, mas
extendida a i zquie
rda que ader echa, conf undi
éndose ensu par t
e i nf
erior conlasombr a del os
organos
subdiafragmati
cos.
Presenta dos cont omos; el der echo se ex t
iendedesde l a parte interna del
hemi di
afragma
derechohast a l a ar ti
culaclon est er
nocl avi
cular del mi smolado;est
â const i
tuido
pordos
segment os deex ten-sion semej ante; el i nferi
or, conv exo haci a fuera,
corresponde a l a
proyeccion dela auricula der echa y pr esenta un pequeño mov i
mient o de
retr
accion
presist
olico; el segment o super l
or ,i nmov il o ani -madode unmov i
mi ent
o de
expansion
debi doal at r ansmi si on de l as pul saciones de l a aor t
a ascen-dent e, sedebe a
l
a
proy ecci on del a v ena cav a su-per ior; a su mi t
ad se obser va l a i magen
del hi lio
pul monar , Kor mado, f undament alment e, por sub-di visiones del a r ama der echa
del a ar teria
pul mo-nar .Esi mpor tance f i
j
arel punt oD, l
imi t
esuper i
ordel aaur i
cul a,yel puntoD’ ,
l
imi tei nfer ior .
Elcont or no i zqui er do seext i
ende desdel a cus-pi de delhemi diafragma i z quierdo
hast al a
articu-l aci onest ernocl av i
culardelmi smol ado.Enélen-cont ramos un ar co i nferi
or
conv ex o
cn r el acionconelv ent ri
culo i zqui erdo, ani mado por una se-r ie de mov imi entos
de
retracci on dependi ent esde l a cont r
acci on si stoli
ca del ni iocar dio v entri-cular
;
un ar co
medi o f or mado por l a pr oy eccionde l a ar t
eria pul monar y de su r ama
i
z qui er da;
present a mov i
mi ent os de ex pansi on dependi en-t es de l a di l
atacion de l a
arter ia pul monar
por l aent rada desangr e dur ant e l asi stol ecar diaca;asuni vel, se encuent ra el
hili
o
pul monar . El ar co su-per i
or se debe a l a pr oy ecci on del per fi
li zqui er-do
del cay ado
aor tico;esconv exo ( botonaor tico)ysu ex tremo super i
or nol lega a al canz ar l a
arti-
cul aci onest ernocl av icular;pr esent a mov imi ent osdeex pansi onquecor responden al a
dilat acionde
l
aaor ta porl aent rada del a sangr e dur antelasi st ole car diaca. En est e
bor de,
deben f ijarse l ospunt os G, enelque elar comedi o se uneali nfe-r i
or, y G’ , en
el
que l a sombr a del v entriculo i z-qui er do cont acta con eldi afr
agma. El
primer ose
det er mi na con f aci l
idad por el mov i
mi ent o bas-cul ante que mot ivan l a
simul tanea
retracci ondel arcodel v entr
iculoi zqui erdoyl adi lataciondel arcomedi o.Est e punt o
cor responde al a par tesu-per ior del t abique i nter ventr i
cular. Una l lnea queune
l
os
punt os D y G' const i
tuye el di amet r oobl i
cuo, con un pr omedi o de 13, 6
(11- 15, 5) cm.La
suma de l as l ineas pr i
mer as, desde el punt oex tremoder echo hast al al i
nea
medi al y
segunda,desde l a l i
nea medi a hast a el punt o ex tr
emo i z -qui erdo, const i
tuye
el di amet ro
transv ersal , quemi de, port ér mi nomedi o,9, 8( 9,2-14,5) cm.Enl amuj er,est os
promedi osson
ant er iores en1, 2cm.
2. Ghl i
ct ia ant eri'or der eclla ( OAD) o pr i
mer a
obl icua. El enf ermo, con el br azo der echo l evan-t ado par a apoy arla mdno
enl a nuca,
enr ot aci onde 45° , apr oxima su hombr o der echo a l a pant a-11a. Esmuy
fav or abl e par a
elest udi o del dar teriapul monar , aor ta ascendent e, aur i
cula yv ent r
icu-lodei echos.
Muest i
a uncont ri nudci ecl iu yut iuiz quierdo.
El der echo est a f or mado por l a pr oyecci on delv ent r
lcul
oder echoydel aaor ta
ascendent e.
El cont orno l zqul
erdo cor r
esponde, de ar r
ibaabaj
o, a la aorta ascendente,
auri
cula
i
zquierda,aur l
cula der echa y v ena cav a i nf
eri
or. Entr
e ésteyl acolumna
vert
ebral,se
observa unespaci ocl
a-ro ( espaci
o r ct
rocar
diaco) por cl que di
scurr
en laaorta
descendent e yel esof
ago( f
ig.3-82B).

3. I bl i!
ciia ant eri
or i zqtii
erñn ( OAI) o segundaobl i
cua. Con una
rotacion dc
4ñ°, el enf er moapr oxi
ma el hombr o izquierdo a l a pant all
a, conel evaciondel
brazo
i
z quierdo ( fi
g.3- 82C) .
Sirve par a el est udi
o del cay ado aor ti
co, aor —ta descendent e, aur i
cula y
vent r
icul
o
i
z quierdos.hassombr as delcor azonydesu pedl cul
o v ascu-larapaiecenal aixquicida
de l a
sombr a del a co-l umna v er
tebr al
.
El cont orno i zqmer Jo corresponde al v entri
culoderecho y a l a aor ta, la cual ,
después
de un cur soascendent e, se cont inua conl a por ci
on hor i
zontal(rodil
la ant erior
del
cay ado). Av eces,se per ci
bel asombr a de pr oyecci
on del angul o f ormado
porl a
porcion hor l
zont al de l a aor ta con l a por ci
oni nici
aldescendent e( rodi l
la
post eri
ordel
cay ado).
El cont orno bel echo o medi asti
nico est a f orma-do porelv entr
iculo i zquier do,
l
a
auricula i zquier-da y l v aor ta. Ent re el v entr
iculo y l a aur icula iz -quierdos,
se
encuent ra elsur co auri
culovent r
icul
ar,rel
ativament e f acil de det er
mi nar por
radioscopia,
porl adifer
ent e pul sati
li
dad deambosar cos.

Variaciones del cont

ornocar di
aco
II aspect o de l a sombr a r adi
ologica del cor a-zon v ar
ia segun l a
const i
tucion del
sujeto. En l osnor motipos, su ej e f or ma con l a hor i
zontal unangul
o
alr
ededor del os
45° ( corazonobl i
cuo).Enl os plcni
cos, so f orma es hor i
z ont
al, y en l os as-
ténicos,
ti
ende a l a v ert
iral. A v eces, ciertos coz a-zones medi os y pequeños
apenas cont actan
coneldi afragma ( corazon engot a). La si lueta cardi
a-casedespl aza al
go con
l
os
mov i
mi entos de l ate-cali
dad ydur ant
e l arespiraci
on.
Enconr li
6lonesanocialespodemos obser v
ar:

Anmento global
delasi
lueta car
dlaca
Ya sea por causa mi ogena (pér
dida pat
ologi
cadel tono o di
smi
nuci
on con
fi
nali
dad
regul
ado-r
a”)oporunderr
ame per i
cardi
co deci
erta cuan-
'
'Con l a denomi nacion de « tono» se desi gna el est ado decont racci
on
par cial de l as
fi
br as museul ares car diacas al f inaldc l a Di astol
e, ct cual es gobemado y
regul ado
i
nduperi dicimement e del a pr esion de r epl ecion.La cont raccion del mi ocardio
es
i
ndependi ent e del aintensi dad del esti
mulo; siguel a l eydeltodoo nada .Per ola
i
nt ensi dad del a cont racci on dcpende delt onodel a f ibra enctmomemodel a
estim
ulacic›n; cuant o masl arga,gr uesa ydi stendi daseal a f ibra, may orser i'a l a
i
nt ensi dad
cont rfi
ct i
l, de modoquel a si stole car diaca depende de l a el on-gacion
diast olica deac
uer doconl a « leyor egladeSt art
ing» .
Car diologi a.Angi ologfa 293
ti
a ( > 500 ml ) . Su di ferenciacion r adiol ogica essi empre del icadaymot i
vodc
coiifusiñn.
Sev alo-r an a f avor del der r
ame per i
car dico, l a desapari-cion de l bs Cur vds
propi as
de l a si lueta car diacanor mal , especi al
ment e del bor de iz quierdo, quese hace
rect i
li
neo
o conv ex o; elacor tami ent o del a sombr a supr acardi
aca v ascular;l a f al
ta de
esta-si s
pulmonar con l a v ena cav a super i
or t urgentey,sobret odo,l a r educcion o
abol i
ciondel os
l
at i
-doscar diacos encont raste conl a pul sabili
dad delpedl culo v ascular ( si
gno
de
Ber ner) . Es ut ilr ecu-r ri
r dl cat eter
ismo de l as cavidades car diacas y al a
angi ocar diograf l
a.

ai
sladasdel Cor
azon
Como consecuenci a de l esi
ones muscular
espri
mar
ias o de sobr ecargas
exageradds de l a
pre-si
on y v olumen; si se afect
an dos o mas cavi
da-des,
siendo las otras
normales o
hipopl
asicas, resultan i
magenes compl
ejas de gran v
alor
semiologico:

I. Ag,t
nnñnmi ento del v ent i ctilo i
zqii
i!
cmo. Seseñal a en l a
hiper t
ension
arterial
, l esiones v al-v ul
ares aor t
icas e i nsufi
cienci
d mi t
ral organica.Se
tr
aduce
por el abombami ento del ar co i nf e-r i
or del per fi
l izqui
erdo del cor azon,
con el eva-
ciñidcl punt o G y desv i
acioilf i
e l a punt d haciaabajoyhacia l a izqui
erda; el
angul o
quef orma e1ar coinf
erior conelar comedi o esmasagudoqueel habi tual, y el
conj unto
de l a si l
ueta del cor a-zon t orna l a f orma de una bot a; en oblicua, el
vent ri
culo
i
zqui erdo al canza y aun r ebasa l a co-l umna v ert
ebral.
2. AgranJnmi et
it
o del ' entr
iculo der echo (cor yii
l-
II
IOt lff
/C y CI CEU S I TI£1 TOWI THCi OlgaS COHot UIRdS, t O£HU
estenosi s Pul monar, t etr
alogia I e Fal lot, comple-jode Ei senmenger, etc.). La
i
magen
que se obt i
e-
ne r esult
a de l a suma del v entri
culo agr andadomas l a rotacion del per f
il
auricular
derecho, eldbombami ent o y pr omi nencia del ar co medi o(cono pul monar)
con
atenuaci on del aor t
ico yv entri
cular izquier
do, y l a elev
acion de l a puntadel
common,
que se dcspcga dclar codi
afragm5t ico. En OAD se Deconoce l a pr ominenci
a
de t aear cos
correspondi entes a l a ar ter
ia pul monar yv entr
icul
o derecho, yen OAI , el
sali
ent e en
rel
a-ci on con el vent
riculo derecho, que a v ecesll
egaacontdctar conlali
nea
esternocost al
.
3. Dlf
DtDci ân be la aur i
cula i'zquierda (v al
vul
o-
patlas mi tr
ales y especi alment e est enosis). Se

294 Semi ologf amédi cayt écnicaex ploratoria

realiz a haci aat rasyal ader echa, acausa del are-si stencia opuest a por el
vent riculo i zquier do, mas ant eri
or , y por l a v alvula mi tral. En pr oyec-ci on
ant eropost eri
or , se obser va el i ncrement odi screto dell Iarcoi zqui er
do yl a
apar icionde
unI I
Iar co der echo oi ncrement o delI I,siempr e quel aaur icul
a sedesal oj
e haci a
este
l
ado, gr aciasal ahi pertrolia v ent r
icular der echa concomi tant
e. EnOAD, di sminuy e o
desapar ece el espaci o ent relas sombr as cor respondi entesa l a aur icula y co-
l
umna
dor sal ; el esof ago, en su por cion medi a yf inal, se encuent r
a compr i
mido,
y por él
sol opasa unhi lodecont r
ast e bar itado.EnOAI ,sees-t i
ma elangul o de bi furcacion
ent re
ambos br on-qui os pr incipales, cuy o v alor pr omedi o de 62, 7°se el ev a a 69, 7°
por
térmi no medi o, a causa deldespl azdmi ento del br onqiiio i zquierdo por l a
aur i
cul a
i
z qui erda di latada.
4. Dilataciân aur i
cularde r eci a ( l
esiones t r
icus-pi des, comuni cacion
i
nt eraur icular,
enf ermedadde Ebst ein, et c.). Mot i
vd l a pr omi nenci a del ar coi nferi
or der echoen
posi cion
front alyl adesapar i-cion del espaci o cl aro r etrocar diaco si t
uado i n-medi atament e
por
enci ma del di afragma enOAD. Dada l a si t
uacion del esof ago a l a
i
z qui er-da de l a
aur icula der echa, nunca es despl az ado( al r evés de l o que ocur re en l os
creci mi entos
vent riculares i zqui erdos) , obser vandose su i ma-gen nor malen pl ena masa
oscur a
cor respondi en-t e a l a aur i
cul a der echa. En OAI , abomba el arcomedi o ent reel
aor ti
co
porenci ma yel vent ri
cul arderecho, porabaj o.

En l a est enosis mit

ral
, el v ent
ri
cul
o i zquier
doaparece r
educido lo mismo
que el
boton aor ti
co.El ar
co med1o se r ecti
fi
ca yl uego se v uelv
e pr o-mi
nent
e
(confi
guraci
on
mitralomi t
rali
zaci
on delcor
azon)
, e1v entri
cul
o der echosev aagrandandohast
a
formerla
punt a car di
aca, l a sombr d aur i
cu-lar asoma porel bor de der echo de l a
sil
ueta car -
diaca ent re los per f
il
es de l a cav a super i
or y l aauri
cula der echa ( por el
giro del
corazon en el sentido del asagujas del r elojalr
ededor dcsu cj cl ongitudi
nal)y ,
fi
nalment e, laauricula derecha sedi lata por i nsuf
ici
enci
a t r
icuspi dea f uncl
onal.
Enel
fall
o aor ti
co av anzado alsobr evenirl a mi t
ral
i-zaci
on del cor azon, ést e adopt a
l
a
conf i
gurdci
onaor t
icaatañadi rse la pr ominencia delar co medi oy l a di l
ataci
on
auricul
ar y
ventri
cular derechascon ensanchami ent o ydensif i
cacii
n de l ms hi l
i
os
pulmonar es. La
cardiomegal m es consi
derable( cor
az on bov ino de Tr aube) . En l as
cardiopati
ascongéni t
as,
coex i
sten zonasagr andadas conot r
asde t amañonor malodisminuido.

Anomal
i
as v
ascul
ar05 (
aor
ta var
ter
ias

Las mas i
mpor
tant
es, con t
raducci
on r
adi
olo-gi
casi
mpl
e,sonl
assi
gui
ent
es:

1. Pr ocesos nor t
icos ( ateroma, aor ti
ti
s l uética,hi pertensi on ar ter i
al,
i
nsuf i
cienci
a
añr ti
ra, etr.)Mot ivan l a el ongacion y di latacion del v aso, conpr edomi ni
o del as
por ciones ascendent es yt rans-versa en l a aor ti
ti
s e hi pertension ar teri
al,y de
l
a
descendent e enelat eroma ( aorta seni l).La di lata-cion di fusa de l a por ciñn
ascendent e
de l a aor t
at oracica se i dentif
ied en posi cion f rontal por elascenso ( hast a
cer ca de
l
acl av i
cul
a)ymay orpr o-mi nencia delbot onaor t i
coyporunamay orcon-v exi
dad del
arco
super iorderecho.
En OAD, cabe obser var un aument o de l aconv ex i
dad del ar co super ior
der echo, el
cor res-pondienteal aaor taascendent e.
El desenr ol l
ami ento de l a por cion t ransv ersadel cay ado se r econoce en
OAI por l a
may orabertur a del ar co concav o haci d abaj o f ormadoporelcont orno i nferi
orde
est e
segment o añr tico.Las anomal i
as de l a aor ta descendent e sc ha-cen
apar entes, en
posi cion f rontal, sobr e t ododent ro del espaci o, nor malment e cl ar o, situado
fuer adelar comedi oizquierdo ybot onaor ti
co.La di latacionci rcunscr i
ta ( aneuri
sma)
del a
aor -
ta se obser v a en l as por ciones ascendent e y t rans-v ersa; menos
frecuent ement e en l a
descendent e.Faci li
ta su i dentifi
cacionl a presenci a de l at i
dos asu ni v el
, y quc
en su
dcsar roll
o dest ruy a el emen-t os oseos v ecinos ( v ért
ebr as, est ernon, cost il
las),
cosa casi
ex clusiva de t res de nat i
ir
aleza sif i
1iti
caEn l a coar tacion de l a aor ta,
se
señal an l ael ongaci on del pedl culo v ascular hdci a ar r
ibd,adopt ando l a
forma de
chimenea, debi do a l apoca v isibil
i
dad del bot on aor ti
co y de l a aor t
a
desuendent e,
j
unLe r ol
l Cl Cdl l
bie ext rdDrdina-rio de l os v asos que salen del cay ado;
l
a
dil
at a-cion dcl a arteri
a subcl avia i zquierda en OAD, yladi
l
ataci
on postestenoti
ca
del
extr emo pr oximalde l a aor ta descendent e. Est as i magenes se per ci-ben
tambi éna v ecesen
l
a r adiol
ogia simple,perosonmasev ident es sobr eelesofago bari
tado (si
g-no de
l
a « E»,
deGr oss) yconl a medi ast
inografi
agaseosa. l i
s posi bl
e observar cn los bor des
i
nf c-
ri
or es cl e las cost i
ll
as, las er osiones t i
picas enl osarcos poster
ior
es causddas
por l a
pr esion de l asarter
ias i nter costales di l
atadas ( si
gno de Roesl er),quese
extiende,
algunas v eces, desdelaC3hast a
l
aC9yC10.

2. Nlal%r mnci onesdel av eon cav a.Doblev enacav a super i

or; dobl e v ena cav a
super ior con
dr e-naj ev enosoanomal o;ausenci a del avenacav a.
En l a pr imer a, la coexi stencia de dos cav as su-per i
or es( secomuni canat ravés
del av ena
i
nnomi -nada)mot i
vaunai magenconunpedl culov ascularsimétrico, a di f
erencia de l o
que
ocur re nor mal -ment e,enqueseobser valav enacav asuper i
orde-r echaenunl adoyel
bot on
aor ticoenel otro.
Enl asegunda, elcaudali mpor tante desangr eque ci r
cula por l a v ana cav a
super ior
i
z qui erda,v ena i nnomi nada y v ena cav a super i
or der echa,da l ugar a una
i
magen
radi ologi ca muy car acte-r i
sti
ca, ensanchando el pedl cul o v ascular, env ol-
viéndol o a modo
de « cuello de r enard» y conf i-ri
endo al cor azon l a t lpica con£i guracion en
«8»de
Alber sy5nel len.
La opaci f
icacion sel ect i
va del aar t
eria pulmo-nardemuest r
a cl arament e elcami no
quesi gue
eldr enaj ev enosodelpul mon.Elcuadr oradiol
ogicosecompl eta porl a pr esenci a de
unagr an
plétor apul monarconsecuenci a del grancurtucii
cui toar-ter
iovenoso.
Enausenci a del a v ena cav a i nferi
or ( en r eal i
-dad, un cor to segment o por
debaj o de
l
as v enassupr ahepat i
cas) , el f l
ujo de l a v ena cav a i nferiorvaa par aral a
super ior por
el cami no del a v enaaci gos, cuy o cay ado se hace v i
sible en f orma dev i
rgula,
queapar ece
unpocoperenci ma delhi l
ioder echo, enell ugardondel agranaci gosdesem-bocaenl a
vena
cav asuper iorder echa.
3. Mn/ {ormncl ooes de l as v enas pul monar es. LIdr enaje de l as v enas
pul monar es
der echas en l av enacav ai nferi
ordal ugara:
a) Dex t
r oposi ciânmoder ada del common.
b) Asi met ria en el t amaño y v ascularizacionde l os dos pul mones; el
i
z quierdo ( el
unico f un-ci onal) est a hiper dist
endido( r
echaz a el cor azon
- haci a l dder echa) ehi pervasculdri
z adocondanz a
°, hi liar.
pz c) Una car acteri
sti
ca i magen v ascul ar, descr i
tag porDotter
,
quepar tiendo
del hili
oder echo sedi -d r i
ge haci a el angul o car diofrénico, sigui
endo pa-
° r alelament e al bordeaur icular der echoenl aposi -ci
onant eropost
erior
.
d) Comuni caci ân i n/err
or i
co/ or con l os si gnos
0 de aument o de l a ci r
culaci
on pul monar ; pr omi -nenci a e hi persensi
bil
idad
del ar co
medi o y de
< l as ar terias pul monar es mas pat ent es en el l adog i zquier
do.
O Eldrenaje par ci
al de una o dos v enas pul mo-
naresenl av ena cav a super ior derecha oi zqu1cr-
0 Cha r nnt i
v a ma i magen ci rcular l ocal i
zada en l a
Cardi ologi a.Angi ologfa 295
region par ahiliarsuper iorde£echa oi z qiiicr
da Eldr enaj e t otal de l as v enas
pulmonar es
a l a v enacav a super ior mot i
va una i magen ci rcular de l o-cali
zacion
supr acar diaca
(sombr a car diaca en f i
-gur ade« muñecodeni eve» )
.

4. Anomal i
as de l a ar teri
a pul monar. Aneuris-ma âel t r
onco o i amas
pri
nci pal es,
mal posi cion( cosa f recuent e en l ds t r
ansposi
ciones v ascula-res), agenesi a,
estenosi s
posv al v
ul ar, obst rucci
ont r ombot ica adquir
ida condi l
atacionconsi derabledel t ronco
de l a
art
er ia pul monar y amput aci
onde una oambas r amas ( sie1pr oceso es
bil
ater al)con
mar cada i squemi a de l os campos pul mo-nares.
5. Ci r
ca/ nc/oa br onqui al. Enl os casos de at re-sia or ii
ici
al o i nf
undibular
pulmonar ,
la ci i
:cula-ci sn puedel lev arse acaboa t r
avésdelasarteri
asbr onquiales
consi der ablement edi l
atadas.Laano-mal i
a puede ser uni l
at er
al o bi l
ateral. Se
tr
aduceen
l
a pl aca r adiolsgica por un mot eado muy ca-r acter
isti
co, y por l a ausenci a
de l as
«comas» hi -liares, propias del as dos r amas pr i
ncipales del aarteria pul monar .
Cuando
l
a l esion es uni lat
eralapar eceel ll
amado«sindrome deJano» .
6. Tr astornos ci rculat orios de l a pequei i
a circul
a-ci ân. Mot ivan unaser i
e
de
i
magenes pul monar esanor mal es que cr ›
mpl etan l as most radas por elCOf a
zon.

a) Sombras hi l
i
'ar
es. Resul
tan i
ntegr
adas porl a proyecci
on anat
omica de
bronquios,
gangli
osy par t
icul
arment
e,del as ramas del a ar t
eri
a pul -monar
.Apar ecen
ensanchadas yde
contorno bo-rroso en l a estasi
s pul
monar cardiogena por l amayor r
eplecion
vascul
ar
con est asi
s venosa yl i
nfat
ica ydi
scieta ti
asudoraci
sn.Deestoshi
l
iosagr
andados
y
densos, par t
e una t rama v ascularaument ada que se ex t
iende en f orma de
ala demar iposa,
cont rastando con l a cl ar i
dad de l osverti
ces y z onaslater
ales. Av eces
pul san
(danz ahi l
iar)comoenl asinsuf
icienciaspulmonaryaor -ti
ca; en la comuni cacion
i
nt erauricular y v enaspulmonar es der echas anomal as condr enajeenlacav ainf
erior
,
est e
fenomenoesmaspat ent
eene1l adoIz qi
ii
erdr›
Enl a dobl el esion mi tr
alcon pr edomi ni
o ev i-dente de l a i nsuf
iciencia,Torner
Sol er
descr i
bioe1si gno del a « seudodanz a del hi l
ioderecho» ( elhil
io i zquierdo
per manece
i
nmov il
) debi do a l apropagacion de l a ex pansion sist
oli
ca de l a aur i
-cula
i
z quierda
dilatadaadi chohi li
o.
b) Re( t
icr <•o Tel di bajo y uloomr. Con entur-
biami ento gener al o l imit
ado a l as r egi
ones hi -

296 Semi ol ogia médi cayt écni caex plorator i

a
l
iarypar ahil
iar enl os enf ermos mi trales o basalen l os aor ti
cos. Est a
hiper emi a
pasi v a, sise pr o-longa, acar rea una escl erosis i nter sti
cial secun-dar i
a. Son
frecuent es
la pr esenci a de manchas, desde gr umos f inos a gr umos gr uesos, por acu-
mul aci on de
ex udados en l os al v
éolos. En oca-si ones ( estenosi s mi t
ral), se asi ste a l a
forma-ci on
de nodul os hemosi deroticos de t amañomi li
ar ( granulia hemosi derot
ica).
En el caso
deuna el ev acion subi t
a de l a pr esion i ntracapilar( > 25- 30 mm Hg) sobr e
l
a
col oidosmot ica, sepr esent a la cr isi
s congest iva conoci da corno
«edema agudo de pul mon car di ogeno» ; en ést a,
l
ai nftltraci on al veolar di fusaor igina unv elo gr isen t odo el campo pul monar ,
que,
j
unt o con l oshilos de est asi s, dd una i magen r adiografi
camuy car act e
ri
st ica.
) fi
niter i
es‹ t
er u/ cs.Sev enmasenpaci entesmi tr al
es descompensados,casi
todos
reumat icos.Son cont empor dneas en l a i nsuf ici
enci a y desa-par ecen con el la.
Se af ect a,
en casi t odos l os ca-sos, l a ci sur a super i
or der echa. Se ex pl
ica por un
edemd
ect asi co ocdsi onado porl a di f i
cul tad del aci rculacionv enosa.
d) Linens Jcher /ey. Sonsombr as l i
neales ho-r iz ont al
esde1- 3cm del argoy1
rum,
apr ox ima-dament e, de anchur a. Se obser van en el cdmpomedi a pul monar
ent reel hili
oyl a
per ifefia ( li
neaAde Ker l
ey) oenl a r egion bdsal ( l
lnea BdcKei -ley )
. Se deben
al
edema e i ngur git
acion l infaticadel os t abiques i nterlobul ares.Rara v ezaparecen
con
presi ones v enosas i ntr
acapi l
ares i nferiores a20 mm Hg. Se desv anecen d1
mej orar l a
est asi scar diogena.
/nr. El pr i
mer o esdeobser vaci
on t ii
vial. klli
idro-toraxi
nter
lobular ci
rcunscri
to (cl
l
lamado « tumorf antasma» de l os car diacos, pues desapar ece conr apidez con
el
tr
atami ento) se v e poco. Sol o sepr oduce si coinciden en un mi smo enf er
mo
i
nsu-
fi
ciencia car di
aca congest iva y adher encias pl eu-ral
es que i mpi dan l a
acumul acion del
tr
asudadoenl agrancav i
dad pl eural.
/o{o/u y n/ii
ioii
ni’
. Es secuent e a l a ocl usionde v in vaso por un émbol o o
tr
ombo.
La est eno-si s pul monarf avorecesuapar ici
on.
Asimet rim en el l i
ur utii
o l e los Nos pul mones.Se obser v e enla agenesi a
congéni ta de
und r amadel aarteri
a pul monar ( casisiempr elader echa) yen l a anomal l
a con
drenaje de
las v ends pul mo-nar es der echas en l a v ena cav a inferi
or. El pul -mon
menos
vascularizado est a hi popl asico, rnascl ar
o a l os r ay
os X y con f r
ecuentes
i
nnagenes
bronquiales obr onquiect asicas.

RepercuSiân eso y icadel

asv
ari
aci
ones
dclr
onl0rno cardi
ovascul
ar

Laexpl or
acion r adi
ologica delcor az onygr an-des v asos se compl eta con l a del
esof ago,
enelcual nor mal mente l a aor ta, el t r onco hr onqut ali
zqui erdo yelcor azon
dej ansendas
yl eveshue-l las en su car a ant er i
or, bi en v i
sibles en PA yOAD. El l echo
aor ti
co
suel e est ar mas mar Cddoen l osanci anosyescl erosos.
Los aneur ismas de l a aor ta t or
acica al t
eranl aimagen del esof ago en
may or o menor
grado,compr imiéndolo y despl az andolo. En cl cay adoaor tico,al ader echa,se
obser va una
i
mpr esionso-br eel bordeder echo,ymuchasv ecessobr elacdr aposterior, yen el cayado
aor ti
co dobl e, elcay ddoder echo, mas ancho que i z quierdo, compr i
me clbor de
der echo y
l
a car a post eri
or del esof ago, mientras que elcay ado i zqui erdo depr i
me el
bor -de
i
z quierdo. Ademas de l a est rangul acionesof a-gica, enl a r adi ografi
a PA del
torax se
obser va undobl ebotonaor ti
coper fect ament e si métri
co.
La ar teri
a subcl avi
a der echa aber rante mot i
va
una depr esi on de v alor pat ognomoni co, en l acar a post erior del esof ago,
i
nmedi atament e porenci ma del cay ado aor ti
co. Di cha anomal la esmot i
vo de
«di siagia
l
usor i
a» dado que est e v asonace delcay adoaor t
icoal aaltur a del asubcl avi
a
i
z quierda en
una posi cion masdi stala el la.Enl amay ori
a de l os casos, l a subcl avi
d
der echa abe-
rrante de i niciaci
on i zqui erda cr uz a l a l l
nea me-di a par a di r
igir
se al l ado
que hd
de i rr
igar ( elde-recho) , ent re el r aquis der echo y el esof ago.Segunl a
di ecci
ondel v asosea hor i
zont al uobl i-cua,haci aar r
ibayal ader echa,l aescot adurdque
termi na
en l a car d post er
ior del esof ago t endr af orma semi lund1‘ o « en l ayerinta›
*,
Vdi Ul
ITU I U pr ofundidad con l as di stint
as pr oyecci
ones. Loscont omos del a
depr esion son
siempr elisosyr e-gulares y ,a v eces, se di sti
ngue la sombr a del asubcl avi
a
anoni ma.
En l a enf ermedad mi tral
, las modi ficacionesson compl ej as. El esof ago
sufre,
primer o, unacompr esion con poco despl az aiaaiento y di scretadisminucion de
l
a l uz.f vl
5s
tarde,alaument ardct amaño, l a or ej uel
a i z quierda se desv ia haci a elI ddo
derecho o
i
z quierdo, por el cor azon der e-cho, cuando l a hi per
tension o escl erosi
s
pulmo-nardet e
rminal acl audi cacion del v entr
icul
oder e-cho. Est o se debe a que l a aur icul
a
i
z quierda,muy di l
atada, r odea casi porcompl et
oalesof agoydal ugar asu
desv iacion
sini
st iov éli
tial.
La per icarditi
s conder rame yl adi l
ataciongl o-bal del cor azon compr imen y
desv ian el
esofago

conrewz dodelperodeTa papi l

l
abar i
radsfor re-
ducci
onde l vTuedeleséi
'
fago.
Cardl
alogiaAngldogl
a 297
l
as'embol l
ez pul monar
es(fl
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s:
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La› ndicact6n pr tnci
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ameny e l a Kor ma yr amaño, per
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degr an.udIidad par a poderast i
morl acânddadder añgr e; circul
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cav idades
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B yev cn6cl es.forma'uones eneñr i
s•mâdcas;ademas, :
es,
sur ñsmeN. v j
lJda
paia' l
a'i
ri
-s'oa1i zoci
i
ndi mctao' pzt
admr n atl tsi
onesmi n-.cér ‹
t›
cas•nm ctfai
casugoavade
‹oronznopzdaEn• lc•âo‹h ECG ypr ueba.‹
h ecf u<rzo nodemocaâ asdelesién-•
cll
ni co
sugcaci v a decor onanopaciâ,se r ecñrr
ea' l
a gammagr a£ia caacdi o(cdo>Pocaptado
selccdv a'ment c.parelrai
d-
r a e a • •n e uo'cor
anauo, en.caaodeTez i
6oéquémi ca
mi octidice'
,\ c
cspt aoânesI nfenoronul aconr especto g| s.
sonaez m ; ”esi mportance;
”eneI”
casodc
sJnt omâ‹ ologf adudosa, r
eaTizusz pr evi
ament c a l a Jny eccidn del iséropo

ci
a r adi
oopaca si bi
enconun ci
ert
o r
iesgoqueno •
c•d•cl! T•
. t
écni
cade
este
esamcnro-

Lacar diograf l
a yl adngi ocar
diogr
afiaselect
ivaencuentran util apli
cacion en l as
cardiopat i
ascongéni t
as, en especi al cianogenas; sospecha deanomal ias enl os
grandes
vasos, aor ta, pul monary sus ramifi
caciones; conf i
rmaci
on di
agnost
icade
posibles
tumor es i ntracar
diacos, t umores me-di ast
ini
cos y pul inunares, embol i
as
pulmonar es,
valvulopat i
as adqui ridas, etc.
Aunquel osacci dentesgr aves sonrdros, inclu-so en r eci
én nacidos con ci anosis
extrema y
car-diopat ias compl icadas, se ev i
ta su empl eo en l ainsufi
cienci
d r
enal
(di
ficult
ad
para el i
minar elcontraste) yenl
oscasosdeinfar
to cardl
acooce-rebral r
eci
ente.
No
const
it
uy en cont
raindi
cacio-nes de t
ipo especi
al,la hiper
tensi
on arteri
al y l
a
i
nsufi
ciencia car
diaca moder ada.

MEDI
ASTI
NOGRAFI
AGASEOSA

Asociada a l a t omograf
ia y, event
ual
mente,después de l
a opacificaci
on del
esofago,
es deocasi onal uti
l
idad para poder estudi
ar l a imagenradi
ologi
ca de l os
grandes vasos,
sobre t odo l asdil
ataci
ones aneuri
smati
casyl asqueacompanan lacoar tdci
on
aorti
ca.

■ PRUEBASDELABORATORIO
EXAMENHEMATOCI
TOLOGICO

I. (eri
e r oJa. Ci t
aremos l a const ante anemi af er
ropénica ( r
ara v er de
nat utalexa
l
icinul it
ica) del a car di
tis r eumat i
ca act i
v a y de l a endocar dit
isbacteriana,
aguda o
subaguda, en que el nume-r odehemat ies osci laent re2-3mi l
lones/pLyl aci -fra
de l a
hemogl obina desci ende at 70- 50 %; yl apol iglobul ia ( 6-12 mi ll
ones/pt) de
l
os
cardi acosanoxémi cos ydel asenf ermedadescongéni tasci a-nogenas. homo es bi en
sabi do, l a
dismi nucion del a t ension del ox i
geno de l a sangr e es uno dc l osmej or es
estlmul osdel a
Dunct oner i
tr
opoy ética.
En l a sangr e per i
féri
ca de l os paci ent es condescompensaci on car diaca
congest i
va, cdbe
ob-ser varhemat i
esnucl eados yr eticulocit
os r elacio-nddos con l a anox emi a
der i
v ada de
l
a enf erme-dad car diaca. Se or iginaria asi el l anzami entopremat ur
o o
anor mal a l a
cifcul acion del os nor -mobl astos del amedul a,a r aizdel aanox i
a l ocal.
2. Seri
e bl anca. Las car diopatias i
nf ecciosasact iv
as producen, a
menudo,
l
eucoci tosi s conneut r
ofili
a y desv i
acion a l a i z quierda. Al f inali
-zar el br ote
de
l
a f iebr e r eumat ica, es f recuente
Car diologi a.Angiologf a 299
quel a neut rof
ili
a sea sust ituida conl inioci
tosi s yeosi nofi
li
a. En el i nfart
o de
mi ocar di o por ocl u-sion cor onari
a, hay l eucoci t
osi s ( y
a señal ada porLi bmann
en 1916) ,
de i ntensidad moder ada ( en-tre 14. 000-20. 000 l eucoci t
os/pL; ci fr
as ex tr
emas
hast a
100. 000/ pL) y apar ici
on pr ecoz. Se acom-paña deneut rof
il
ia condesv i
acional a
i
zqui er da.
Enl a may orl
a del ospaci entes neob. ser ve un. a eo-si nopenia pr ecoz; unr ecuent o
nor mal
deeosi no-fil
osent rel as5- 48hor as dehaber se pr oduci do elat aque quesesospecha
sea de
i
nf arto de mi ocdr -dio, se opone casi r otundament e a t al di agnosti
-co, el
cual deber
ser r ev i
sado. Los mi croinfartospueden ev oluci onar si n que l a serie bl anca
expe-r iment e
alt
er acional guna enest esentido.
3. Vel ocidad de sedi ment aci
'on g, l
obular . Se ace-l er
a en l as car diopati
as
reumat i
cas activas (alint
erpretar l osr esultados se r ecordara quel ainsu-
i
icienci a
cardiaca congest iva y l a cur a con coni -costeroi
des o f enilbulazone r etardan
l
a
VSM) ; enl as endocar dit
is bact er
ianas ( no son i nfr
ecuenteslas ci f
ras de 50- 80
mm enl a
pri
mer a hor a); en el infart
o de mi ocardio, en que apar ece a par ti
r del as36-
48h ( rara
vez ant es) par a nor mal i
zarse conl enti
tud, yenl os pr ocesos ar teri
ales, como
periar -
teri
tisnudosa,ov enosossépt i
cos( trombof l
ebitis)
.Se r etar
da, obt eniéndose v alores
casi
nuirr a-les, en l a i nsufi
ciencia car di
aca congest i
va, puesla est asis v enosa con
anox ia
vuelv e esf éricos l oshemat i
es (esferocit
os) , r educi
endo su apt itud
paraagl uti
narse.

EXAMENOUI
NII
CO

1. Pr oteinogratna. En l as car diopatias congest i

-v as,hdydescensodel as
proteinas
totales,concon-ser vaciondela r el
aci
on por centual nor malal bumi -na/globuli
nas y
entre
l
as di stintas tracciones deestds ult
imas; en l as sépt icas ( carditi
s
reumat ica,
endocar ditis agudas o subagudas) l a ci fra total depr otCinds esv ari
able, no
asi el
aument a poi cciit
ual deglobul
inas, primerolaso y§, yluegol asy .
2. Pr oteina C ( si
gno i nespeci£i
co de i nf
lama-ci ononecr osi s)
. Es posi t
iva
en
diversos pr ocesossépt i
cos o t umorales endocar dicos o per i
cardi-cos, asi
como en el
i
nfar to de mi ocardio a par tirdelas18-48h, ydurante10- 15di as.
3. Pibrinopeno. Es f r
ecuent e obser var ci f
ras
alt
as.
4. Li pi"dos.Sehaseñal ado la el evada inciden-ciadedi sl
ipemi as enl acardiopati
a
coronar ia pr e-coz.Elascenso se r efi
ere al osl ipidos t otales, co-l esterol,
tri
glicéri
dos
ylipoprotel nas b.

300 Semi ol
ogf a médi caytécnicaex pl
or at
ori
a
5. Bil
i
rrubinemi a. Aument a enci f
ras moder a-das y de t i
po di r
ecto o
conjugada en
l
a i nsul t
-cienci
a del cor azon der echo de ci ert
a i ntensidadyduraci
on.
6. Amoni emi a. En l d i nsufici
encia car diacacongest i
va, seencuentr
a una
el
ev acion
moder ar
ladel osni veles deamoni aco enl asangre.Ligada aunt r
astor
no hepatlco
secundar i
oa
l
aest asi
s, mo-t i
v a parte delos t rastornos cerebr al
es ( confusi
on,l
etar
go, coma)
obser vados cor rientemente en t a-lesenf ermos.
7. Catccolami nemia.Se encuent ra aument adaen l as cr isi
s agudas de f all
o
cardiaco
i
zqui erdopor l iberaciñn de adr enali
na con hi persimpat i
co-toni
a,asicomoenl as
cri
sis
angi nosos coni nf artode mi ocar dio o si n él . La ci f
ra es muy al t
a en el
fallo car diaco
agudo porcr i
si shi pertensi vas enel feocromoci toma.
8. Lact ici
demi n. Se el ev a en l a i nsuf ici enci acardidca congest iva como
consecuenci a de laanoxi a muscul ar y subsi guiente alt
eracion del
met abol i
smo
hidrocar bonado.
9. £nz/ wns sér icas. Son muy v aliosas par a eldi agnosti
co deli nfartode
mi ocar dio.
La cr eat infosfoci nasa ( CPK) , por su ex clusi v oor i
genenl amuscul atura est ri
ada,
esl amas
especi -f ica, si endo l a i soenz ima Mb pr opi a del muscul ocardiaco, porl o que
ti
ene v alor
excepci onal enl osi nfartos de mi ocdrdio ( v alor es nor males de CPK-l b: <
0,42
pKat /L) ; l e si guen en ut i
li
dad l a t r
an-sami nasa glutamicoox alacética
(GOD/ AST) y l a
l
act atodeshi drogenasa ( LDH) . Ld CPK ( cifras nor -males: 0- 1,3 U Wr oblewski;
0-145
mU/ ml , 10-230U/ l
,5-150UA)aument aconr apidezconci fr
asmax i
mas a l as 12- 24
h; l uego,
sigue un descensoabr upt o haci a l a nor mdl idad, ant es o al mi smot i
empo
del descensode
l
osv alor esdeAST.
Es i nter esant e conocer que el gr ado de el ev a-
cisn enzi mat ica guar da propor ci
onal idad con l a ext
ension del t eji
do
necr osado, por que
est o per -mi t
e r ealizar undi agnost ico ypr onost ico pr eci
sos.
Suv alornoseal tera coni nsuf icienci
a car diacacongest i
va oi nfart
o pul monar.
La ASTasci ende pr onto, conunmax i
mo al as24- 48 h; se nor mal i
za a l os 7
dias. Est e
ascensose pr esent a en el 92, 8 % de l os casos. No ex i
steuna r elaci
ñn
l
ineal ent resu
cifray el gradodenecr osis hi sti
ca.
El ascenso del aLDHsepr oduce conunci ertor et ar do, per odef or
md dur ader a.
Esquemat izando l a sucesi on t empor al del au-ment o de l a activi
dad de est as
enz i
mas en
el i n-f art odemi ocar dio, di remosque, enpr imerl ugar ,seel eva l aCPK, después, ASTy ,
post erior ment e,

LDH, r etor
nando al anor mal i
dad, enest emi smot e.Su ut i
li
dad di agnosti
ca si gue
unor den
parejo.
10. Tr
oponina. Pr oteins que se l i
bera cuandoex iste l esi
on de l a
membr and del
cardiocito. Sur••
sencJa seci rcumscribe ex cl
usi
vament eal a célu-lami ocardi
ca. Es
un
mar cadorespecifi
codei sque-mi a del mi ocardi
o. Ci f
ras l i
geramente el evadas
pueden
hall
ar scenpacientesconi nsuf i
ciencia car-
diaca e i nsufi
cienci
a r enal , en ausenci a de l esionmi ocardi
ca. Enl osindi
viduos
con
ri
esgo de pade-cen i nf ar
to, ant ecedentes de angor y aquel los conangor
i
nest able, su
determi naci
on es i ncuestiona-bleant e tododolor t oraci
co de di agnñsri
ro i m pr
e-
ci
so.Se
detect a ensangreal as4- 6hdei nici
adoeldolor toraci
co de or igen mi ocardi
co. Su
posit
ivi
-dad aumenta de3a5 v eces elcr i
ter
io de padeceri
nfar
to. Uo/
orcomm/ :
Troponi
na
I
,0,3-
2ng/ ml.
11. Ser
ologi
a hemocult
ivos. Son ut i
les en lasendocar
dit
is bact
eri
anas,
reumaticas
y en l a sos-pechadel
uescardi
ov ascul
ar.

■ PUNCI QNBI OPSICA

DELNtUSCULO CARDI ACO
Es una expl or
acion excepcional, solo j ust
if
ica-bl
e en el caso de
miocar
diopati
as de
causa igno-rada ycomocontroldelrechazo,
enl
ospacient
estr
aspl
ant
adoscar
dlacos.

■ EXPLORACI ON FUNCI ONAL

La ex ploraci
on f uncional cardi oci
rcul
atori
a escasisuper f
lua enlos casos de
fall
o
cardiovascularav anzado, porcuant o elex amen cllni
co, enespe-cial la cor rect
a
valoraci
on
del si ntoma di snea, es l o sufici
ent
eiii
ent
e dcmosti
ati
vo.Las t ccni
cas que se
considerana
cont i
nuacion sonmuy ut il
esenl asospecha de f al
lo car di
aco o cor onari
o
i
nci pi
en-tes,sin
recurri
ralosmét odosinstrumentales.

PRUEBADELA APNEAVOLUNTARI A
Esc1t i
cinpu r r
iaxi
mu que uni ndi
vi
duo puedemant ener un par o r espi
rat
ori
o
vol
untari
o
después de una i nspiraci
on o espi r
acion prof
undas.Normalmente, oscil
aentr
e
48-60s
(i
nspir
acion)
y34-40s( espi
raci
on)enel hombre,
y40-50( i
nspi-r
aci
on) y 25-35 (espi
raci
on) en l a
mujer. Ci f
ras f i
-siol
ogi
cas excepci onal
es de hast a 6 mi n se r egis-t
ranen
apneas de
i
mmer sion. Toda apnea queno

pueda mant enerse hast a l os l i

mi t
es ml nimos nor -mal esdebeserconsi derada
como pat ologica.
En el r esul t
ado de est a pr ueba t i
enen i mpor-tancia l a cx ci
tabili
dad ncr viosa
y l a
buena v olun-tad del suj et
o ex plorado. Es pr eciso t ambi énex cl
uir con
seguridad
l
a pr esenci a de pr ocesosrespir
atorios ( enfi
sema) y ci f
oscoliosis,los cual es,
sin
estasiscar diogenas, reducenl acapacidad v i
tal.En r elacion con l a r espi r
acion
corno
pruebaf unci onal del cor azon, ci taremos l a desapar ici
ondel desdobl ami ento
fi
siol
ogi co del
segundo t onocar di
aco dur ante l a i nspi
racion comosi gno dc f a-ll
o i zquierdo
l
atente o
una i nsuf iciencid Corona-ria.Est
a ausenci a se pr oduce por l a af ectacion del a
fuerza
de cont raccion del cor azon i zqui
erdo,con un dl drgami ento de l os t iempos
de t ensi fi
n y
expulsion y desapar i
cion del i nt
er valo ent re losci erres aor t
ico y pul monar ;
entonces
se per cibe un t ono impur o o un desdobl amiento par adoj
ico o i nverso
(espir atori
a), si
gno
claro, est e ult i
m o,de f allo i zquierdo por cuant o sol o se encuent raencasos
de
hiper tension gr ave, est enosis aor tica,
bloqueo del a r ama i zquierda yf all
ocoronar i
o.
La pr ueba se sensi bil
iza t ras un esf uerzo ( rea-li
zar 10 f l
exi
ones de
piernas) , pues
entonces sehacenmas al tos l os t onos car dl
acos por unel eva-do v ol
umen de
l
at i
do.
Cuando en un paci enteel desdobl amiento desapar ece al poner se en pte
(exlstiendo en l as
posi ciones hor i
zont al y sent a-da),sus r eservas cdrdiacas son r educidas; esta
to-
davia necesi tadodecui dados.
Por consi gui
ent e, l a r espiraci
on puede ser v
irmuy bi en cor no pr ueba
funci onal del
cor az on.Por t anto, con un f onendoscopi o podemos de-senmascar ar a
ti
empo l as
cardi opat i
as e i nstaurdrunt ratamicnto prof i
lacti
co.

PRUEBAS DE ESFUERZO

, Valor
an l
os cambi
os ci
rcul
ator
ios ant
e un es-f
uer
zo-
ti
po. A
conti
nuacion
descri
bimos las mas
g usadasysenci
l
las.

' O
.
‘ Esf
uer
zo si
n t
rasl
aci
on

0 Puesto elenfermo depi e, se deter mina el pro-medi

o de pul
saci
ones
durante los
pri
mer os 15 sde5mi n consecuti
vos; seIeordena hacer dos fl
e-
w xiones o pasos gi mnasti
cos ( si
n t r
asl
aci
on) porO segundo,
andarsobre
una ci ntasinfi
no pedal earen una bi ci
clet
a est ati
ca, durant
e 1 mi n, y
se
o cuenta la f r
ccuenci
a del pulso cada cuar to demi -
Cardiol
ogia. Angiol
ogi“
a 301

nut o hast a que el paci ente recuper d l a f r

ecuenciadeantesdelesfuer
zo.
Un cor azon se consi dera normal cuando l a r e-cuperaci
on que se l ogra no
ex cede e1
seguii ds o t ercermi nuto;en cambi o,cuando l a f r
ecuenci
a r e-basa 160
pul saciones/
min o
cuando el equi li
bri
ot ar
da en r establecerse hast a masde6mi ndespuésde
termi nado el
esf uerzo, elcor
azondebesercon-si derado i nsufi
cicntc ante el esfuerzo pract
icado.
«Indice de Ruf f
ier».Se procede comosi gue:

Coatnrel pul
soen reposo.
2. f9r
deunrque elsuj
eto reali
ceel
esf
uerte
3. Contar el pul
so dur ant
e 15 s ( mult
ipli
car
por4).
4. £sperar 1 mi n y contnr el pul so dur
ant
eot
ros l
5 s(
mul
tipl
i
car
por4)
.
b. Kumar las cant
idades cor
respondi
ent
es al
os subapar
tados 1 + 3 +
4, de cuya
suma resta-r
nos200ydi
vidi
mos ent
re 10.

Elresul
tado sevalor
a: de0-
3, muy bueno;3-
6,bueno; 6-
1h, v
igi
l
anci
a médi
ca;
15 en
adelant
e.muy malo.

Nl
ani
obr
adeValsal
va-
Bur
ger
(
o de la espir
aci
on for
zada)

El cr iter
io base consi st
e en l a v ar i
acion de l atension arteri
al per iféri
ca en
el
curso y a cont i-nuaci on de una mani obra de compr esion i nt er
napor
espiracion
bloqueada. Est a se ef ectua si em-pr eque sea posi bl
e en posi ci
onacost ado.
El paci ente esi nvit
ado a hacer una i nspir
acionpr ofunda ydespuésa har er
}oresiñn or es
:
ia.u.nbl oqueada (
con l a gl otis abi ert
a) cont ra una co-l umna de
mer curio que se
debe si t
uar y mant e-ner a una al t
ura det erminada, entre 40- 50 mm.La
presion
i
nt r
abucdl ,i nt
rdt
oracica e i nt
raabdo-mi nal necesar i
a par a elevar el mer cur
io
al ni vel
fi
jado debe al canz arse en un l apso ml nimo, y l acompr esion hay que
mant ener l
a
i
nv ari
abl e acontinuaci on, dur ant e 10- 15 s. Es buen si stemaque el
paciente se
entrene par a r eal
izar est a ma-ni obra de una maner a cor recta, pues es
precisoev itdr
que t enga l a glotis cer rada y haga pr esionconl asmej il
las unicament e, oque
deje
escapar el air
eyno mant enga una pr esion const ante.
Enl ossuj et os sanos,alcomi enzo del a mani o-br a l as pr esiones si stol
ica y
diastoli
ca se
elevanl i
ger amente, después baj an poco a poco haci a elsex to segundo; est a
disminuci on
seacompana dcuna r educci on par alela de l a t ensic›i
i cli
fcit
ial.

302 Semi
ologi
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

mas o menos acent uada segun l os casos; en se-gui da, l

aspresi
ones suben
un pocoant es
deest a-blli
zar
se; el pul so se hal l
a ent onces ligeramenteaceler
ado. En el
moment o en
que l a compr esi
oncesa, se pr oduce una f uer
te caida de l a tension,con una
i
mpor tantc
reducci on del a tension dife-r
encial
, cai
da segui da algunos segundos mas t ar-
de de r na
brusca al za r eaccional
; después, laspresiones r ecobran en uno o dos
minut os su v a-
l
or i nici
al. El pul so se acel era cuando l a compr e-sion cesa, per o en el
moment o en
que l a t ensi
onalcanza su punt o mas el evado, el rit
mo se hacebr uscament
e
brarl
ina
rdi
cci.
Enl a i nsuf ici
cncia car diaca ( en par t
icular derecha) , se obser v
a t ambién un
l
ev e aument o
inicial,per ola t ensionsemant i
eneacont inuacion al mis-mo ni veldurante t oda l a
dur acion del a mani obr acompr esiva, par a v olver muy pr ont o a su v alor
i
ni cial.El pulso,
porl ogener al,nosemodi fica.
Ene1casode t rastornos ci rculatorios oi tost
ati
-cos, l
aspr esi
onessistoli
caydi astolica
comi enzant dmbi cn por el evarse l igeramente, después di smi nuyen de modo
gradual , mi entras
que l a t en-sion di ferenci al l o hace con mucha r apidez. Lat ension se
est abili
z a, a
veces, a1 cabo de unos10s, enon ni velinfer
ior alnor mal, per o conf re-
cuenci a l a
baj a se acent ua hast a t al punt o que elpaci ent
e caeen si ncope; el pul so
est a muy
acel e-rado; cuando l a compr esion cesa, l a t ension mar -ca una apr eciable
dismi nuci on
(a v eces, en est einstant e, es cuando sobr evi
ene el si ncope), des-puésv uelve
a su
valori nicial, maso menos r api-dament e, con o si n br otes de hi pertension
reac-ci onal ,
segunl oscasos.
Cuandol amani obra deVal sal va,efectuada endecubi to,da r esultados dudosos,se
puede r epetir
enposi cionsent adoodepi e,odespuésdehi per-ventil
acisn, es deci r
, ba) a r i
na
sei hrera
rga supl e-ment aria queacar r
ea baj as t ensionales masacen-t uada.s. I .
r›s
slncopes se
prov ocan t ambi én conmay orf acil
idad enest ascondiciones.

Prueba deSchel long odelcambio

post ural
Schel l
ong ha obser vado l bs sigui
ent
es r eaccio-nes nor males alpasardel
cli
nost at
ismo a1
ortosta-t i
smo:elpul so aumenta unos 17 l
atidos;la presi
on ar t
eri
almaxi
ma
pract i
camente no
varia, yl a mi ni-mapuedeelevar
se unos5mm demer curi
o;lapr e-si
on venosa
crece unos
35 mm de agua; el v ol
u-mendeexpulsi
oncar di
acodi sminuye enun19%;el
volumen mi nut
o
aument a enon3 %; la canti
-

daddesangr
ecircul
ant
edi
sminuye enun1%, yelconsumodeoxigenoaument
aenun13
%.
Par
a esta prueba, l
a t
écnica aconsej
ada es lasigui
ent
e:

1. Per maneci
endo el co{ crmu acost ado y r el
a-j
ado dur
antc unos5 mi n, se
cuenta la
fr
ecuenciadelpul
soydel a pr esi
onar t
eri
al.
2. Se i ncorpar
a l
entament e y con el mi ni
mo esfuer
zo posi ble,
permaneciendo de pi e
al ladodel a mesa deexpl or
acion, ysemi de denuevolafr
ecuenci
a delpulsoyla
presi
on
arter
ial cada mi -nut
o,hast
a t ranscurr
idos3-
ñ mi n,
3. Se seaesl â nur vñi
ncntC y se pr ocede a lasrni
smas determinaci
ones
durante 3-5
mi
n, a i
nter
val
osdeunmi
nut
o.

Prueba r adiologica del corazon

encl inoposi cion ortoposicion
Or i
ent d Sobi eel t ono v ascular. Em ef
ecto,siscex cept
ua la i nsuf
ici
encia car
diaca,
l
as
dimensi o-nesdel asombr a car diaca estanenr el
aciondir
ec-ta yest recha conl a
i
mpor tanci a
del v olumensi s-toli
co, mi entr
as que l os v alores mensur ables del a presion
arterial no
dependensol o deest e v olu-men ( vol
umen si stoli
co cardi
aco) , si
no t ambi
énde
l
a
resist encia v ascul
ar per iféri
ca, del a elasti
ci
-dad de l as ar t
eri
as y de ot ros
diver sos
fact ores.Una di smi nucion muy mani fi
esta de l a sombr acardiaca en l a
posi cion de pi e
(sombr a en Kor madegot a) r evel
a una r educcion impor tant
e delv o-l
umen
sistol i
co, signode
l
abi l
idad ci rculator
ia.

Pr ueba deFol lat

hyBur kart
Val ord el r efl
ejo abdomi noyugular como si g-no de i nsufi
cienci
a v entri
cular
der echa. Se
com-par anl osv aloresdel a pr esisnenl avenay ugulardurante l a compr esion del
abdomen
(con l a pal -ma de l a mano dur ant e 30 s) con l os obt enidosdirectament e
en l a
aur i
cul a der echa, dmbos porcat eterismo. Signos compl ement ari
ossonl osv a-lores
pat ologicos
del a pr eslonalf inaldel a di as-tole enelv ent
ricul
o der echo yelascenso t ensio-
nal
aur i
cul arderechoconel ejer
cicio.
El r esult
ado es posi t
ivo ( patologi co) cuando seel eva l a t ensi
onaur i
cular
der echa yse
encuent ranci f
ias al tas al f inal de l a di ast
ole en el v entri
culoder echo;
asi mismo, es
frecuent eelascenso t ensio-nal aur icular en los esf uerzos. El aument o de l a
tension
aur i
cul arderechadur antelacompr esiones

de5, 9+2, 2a10,

5+5, 3mm Hg;ell
onoocur reenlos sujet
os sanos en l os que es
posible
un l iger
odescenso por desvi
acion i nspi
rat
ori
a del nivel me-diorespi
rator
io, con
l
d
disminucionsi
multânea delref
luj
o v enoso en l as ex tr
emidades ant er
ior
es. La
falt
ade
respuesta nodescar ta unainsufi
ciencia de-recha,yaqueset rat
adeuna pr ueba
poco
sensible.

I
NDI CEPRONOSTICO DERIESGOVASCULAR
Ori
ginal dela Amer i
can Heart Associ
ati
on, hdsufr
ido l i
ger
os r et
oques en
r
elacion con
l
ds cos-t umbl
es y habitos al
i
mentar
ios de l os di
v er
sospai
ses.Se basa en
una
puntuaci
oii cuidadosarncn-t
e est udi
ado, con l a que sc mi den ocho fact
ores
que suponen
un ci er
to riesgo v ascular
. Al sumarl a punt uaci
on t ot
al, se obti
ene l
a ci f
ra
pronosti
ca
de 6- 11, excelente; de 12- 17, buena; de 18- 24,normal;de25-
31, moder
ada;
de32-40,
ri
esgogra-ve,y de 41y ci f
ras superi
ores, r
iesgo inminente.

PRUEBAS FARMACOLOGI
CAS

Valor
an elcomportamient
o del apar
ato cii
cu-
l
atori
o ente un f ar
maco de accion cardi
otoni
ca
, cent
ral oangiot
oni
cd per
if
éri
co, enreposo oant
e
unesfuer
zo:

1. Fr ueh‹ i nr i
li
ufém‹ n cer iFn/. Consi ste en i n-y ectar un r arrl
ir
ifñnico jrnrvia
i
nt r
av enosa o i n-t ramuscul ar. Ladi ur esis copi osa ( se pesa alenf er-mo ant es
y E4 h
después de l a pr ueba) , el f in del as mol est i
as, l a mej ori
a del sueño y ,
especi al-
ment e, l a i
mpr esion subjetiva del paci ente desenti
rse mas l ibre,
demuest ran una
i
nsuf icienci acardlaca i atente.
â 2. Pr uehnai I¿i
otâmca / er i
%r i
ce.Ti ene suespe
° ci al i ndicacion par a el est udi o del t ono v asomo-g t
or de l os
enfermos
quirurgicos, con el f i
n depr evenirl os pel igros del sf ior
ñ anest ésico e i nter
-
• v enci onal. Con el enfermo en r eposo ( decubi to),
% semi del af recuenci a delpul soyl aspr esionesar -e ter
ial
essi st
oli
ca y
diastolica.Se
i
ny ecta unt onicot vascular por v ia i ntramuscul ar y a l os 5 mi n se
verifi
c.nn
nuev ament e las medi ci
ones ant eriores;
se consi dera f avor able cuando el pul so pr actica-ment e no v aria y l a
presion
sistoli
ca asci ende
¿ mas de 5 mm Hg ( la di astolica no se modi fica
0 apenas) ; ser a desf avorable cuando el pul so au-ment een15omasl atidos
pormi nut o,
sinquese
8 pr oduzca v ariaci ondel apresionsi stoli
ca.
Car di
ol ogi a. Angi ol
ogi a 303
TIEhIPODECI RCULACI ON

Se conoce como t al el t i
empo que t ar
da unasust anci
a i nyectada en
una v ena en
alcanzaruna zona det ermindda de l a economi a, i
ncl
uyen-doensu t r
ay ecto el
organo
cardiaco. Est a sust an-cia,alll
egarallugarquese ha t ornado cor no f inaldesu
recorri
do
(pulmon,l engua,cara)semar uhes-taperunasensaci ñnsubj
eti
v a ( gust
ati
va, ol fator
ia,
visual)
queelpr opioenfermoot ambi énunobser -vador
,segunelcaso,adv i
ert
en.Lasmedi ci
ones
de
ti
empodeber anhacerseconuncr onometro.
En l a pr actica, es suf i
cient e i nvesti
gar l a v el
o-cidad en dos ci r
cuitos, el
brazo- pulmon, r epre-scnt ativu de l a act ividad f unci
onal del v entr
iculoderecho,
y
brazo- lengua, del i zquier do. har a elpr i
mer o, se usa una sust ancia v olati
l
que sc cl i
-
mi ne porv id pul monar; al os 4- 8s,elenf ermo, yhast a elmi smo obser vador,
per ciben el
olordel asust ancia. Se al arga en l a i nsufi
ciencia v entr
icul
arderecha. Par a
medi r el
ti
empo br azo-lengua, sei ny ectan r apidament e en una v ena ant ecubit
dluna
sust ancia
que se el i
mi ne por l a sal iva; a l os10- 17 s, cl enf ermo per ci
be ur l sabor
aHl drgo en
l
a boca. En l a insufici
cnci a v cntri
cular i zquier
doest o ocur r
e al go mas t arde.
Con
i
gual f inali
dadcabe r ecur ri
ralsul fato de magnesi o ( 2 mlde unasol ucional
25 %) ,con
elquese per cibe una sen-saci ondecal orenlagar ganta al os7-
17sencon-di ci
ones
nor mal es"’
.

PRUEBAELECTROCARDI
OG I
CA

Val
ora l
a suf
ici
enci
a o i
nsuf
ici
cnci
a cor
onar
iaenel
esf
uer
zo(
fi
g.3-
88)
.

■ SENI I
OLOGIA APLI CADA
En est e capi t
ulo r ecogem as Ir
is princi
pal
escuadr
os cl
l
nicos de or
igen
car
diov
ascular dest
a-candosusdat
ossemiol
ogi
cos.

'
Algunos aut ores l l
egan a sost ener que, en ausenci a deot ros si ntomas
cli
nicos, l a
existencia de nut vel
ocidad ci rcul
a-toria r et
ardada en un enf erryo
cardiov ascular
i
ndi ca una t r
imficienci
acardiaca l at
ente.
No es r aro e1caso de enf ermos car diacos que, por su gr antaquicardi
a,
compensan, hast a
ciertopunt o,sudéticitci
rcul
ator i
odando porr esul
tado una vel
oci
dad delacor ri
ent
e
sangui neaque se encuent ra dent ro de l os nor mal
es. Par
a salvar est e in
conv eniente seha
i
ntent ado r el
aci
onar ambosv alores.

304 Semi
ologi
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a
I
I

V2

aVR
V4

a VL

V5

a VF

V6

a VR
a VL a VF
V4 V5 V6

Fi
g.3-88. A)ECCenreposo. B)Prueba deesf
uerzo positi
va condol
or i
ntcnso
ci
piesi
vu i
etiust
eii
i
al,
sini
iNadi
a-ci
ones,
quecesacondi
lat
ador
escoronar
ios.

I
NSUFI
CIENCI
A CORONARI
A

Lacausamasf r
ecuent
edeinsuf
ici
enci
a cor onari
aesorgani
ca,cont
ando,
enprimerlugar
,la
art
eria.scl
e-r
osi
s(90%deloscasos)yluego,elreumat
ismo,si
fi
-li
s, tr
omboangi
ti
s
obl
iterante y anomal ias congéni -tas; l as anox emias, las anenfias, l as
i
nt ox
icaci ones, los
refl
ejos col ecist
o y pl eur
ocor onar i
osyl aest eno-si saor t
ica ( ef
ecto Vent uri
)
pueden dar
«cuadros an-gor oides» conl ascor onar iasanat or
nicament esanas.
La i nsuf lciencia cor onari
a dguda es causa del as cr i
sis de angi na de pecho,
de i nfarto
de mi o-car dio y del sl ndrome post i
nfar
to, descr i
tas condet alle en l o que
atañe a
sus car act erl
sticasclini
-casyelect rocar diografi
casconant er
iori
dad.
La i nsu£i ci
enci a cor onar
ia croni ca ( conespeci alafectacion del osv asosdemedi ano
ypequeño
ta-maño)conduceal aesclerosi
sdel mi ocar di
o.
Gracias al a angi ogr af
ia coronar i
a, pueden de-t ectarse obst rucci
ones l ocal
izadas,
que son
sus-cept ibles det r
atamiento qui rurgico pormedi odeun puent e ( by-pass) safeno-
a
orto-
cor onar io, conexcel entes r esul t
ados encasossel eccionados.

PROCESOSPERI CARDI COS

Per i
carditisaguda
Puede r evestirv ari
as f or mas,seca o f ibrinosa,conex udaci
on per i
cardica mi nima,
y
exudat iva o
humeda, con un der rame infl
amat ori
o gener al-ment e serofi
br i
noso,
sangui nolent o y mas
rarav ezpur ul
ento. Segunsu et i
ologia, sedenomi nan:agiir
lo no especi fi
ca ( mal
l
lamada
«per i
carditisbenigna aguda» ),r eumat i
ca ( l
a l esion endocar di
-ca y mi ocardica
esl a
regla, « pancar dit
is»),tuber-culosa ( ai
slada ucuet aii
eaineri
tecunotrasserosi-ti
s[ pl
eural,
peritoneal ])
, urémi ca, enel inf
artodemi ocdr dio ( ya sea en pl ena cr i
sis
[pericardi
t i
sepi st
enocar di
ca] o i nt egr
ando el si ndrome pos-t i
nfar
to de Dr essler)
,
piogena, t raumat ica, neo-pl asica, mi xedemat osa, posr adi
oterapi
a, et c. Ci -
taremos
tambi énel hemoper icardiotraumaticoyel yatrñgeno porabusodeant i
coagulantes.

Sintomas subj et
ivos. Las per icardi
ti
s ex u-dati
vas de or i
gen car dlaco,
nef r
ot i
cas o
mi xede-matosas, et c. son i ndoloras; no ocur re lo pr opioconldsinfl
amat ori
as,
causa de
mal estar precordi
aldiscret
o o dol or agudo t ransfi
xiant
e con i rr
adia-ci
on a l a
espal da
y r egion escapul
ar i zquierdas,queaument a conlos mov imient
os cor poral
es, asi
comoal
respi r
ar y t oser; mas r arament e, r ecuer
daeldoloranginoso coni r
radi
acionesal
cuelloy
bra-zo i zqui
erdooel delaneur algi
a f rénica.

I
nspecci
on:

1. $omâti
ca gener al
. El enf er
mo busca al iv
io a su dol
orydi
snea
permaneciendo qui
etoy
sentadoenla camd, incl
i
nado haci
a delant
e (
signo del al
-

mohadon;posi
ciondeBl
eckmann)oadopt
andol
aposi
ciongenupect
oral odepl
egar
ia
mahomet ana.Si
elder rame esdesuf icientemagni tud ( t
apo-nami ento ocompr esion car diaca aguda,
condi fi-
cultadenell lenadodi ast ol
icodelcor azondebi doalaument o del a pr esionextracardiaca)
l
a
disneaesi nt ensa,lasudaci on pr ofusa,la{ ‹
ski
esabot arga-da y l evement e ci anot i
ca
y l as
venas y ugulares
i
ngur gitadas ei nmov i
les( estasisdeaf lujo).
En l os hei noperi
car dios t raumat icos, a1 si n-drome del t aponami ento car diaco,
con
hiperten-si on v enosa ( por est asis de af luj
o) + hi potensionaner ial sistémi ca
(l
a
adiastol i
a par acardi
al di smi -nuy e el débi to car di
aco por l at i
do y mi nut o) +
corazon
agrandado yqui eto, escasiconst ante l apresencia ( 80%)dedef ecacionespont anea
(posi-bl e
refl
ejo v agal), cosa i nsolita en l os t raumat i
s-r nos pleuropulmonar es o
abdomi nalesal t
os.
2. Local.Lar egion pr ecordialapar ece abul t
a-da, sobr e t odo en l os ni ños,
por l a
presion delsaco per i
cardico di stendido; si el der rame es se-r opur ulento,
coex i
st en
edema par i
etal con ci rcu-lacioncompl ement ari
aosi nella.

Palpaciéin. Señal a ellati

do del a punt a, dé-bi
lporarr
iba yadentro dela z ona
mat e
cardi
aca( si
gno de Gendr i
n), yl a presenci
a de punt os f r
é-nicos dolor
osos en
l
as f ormas
agudas yde r ocesper i
cardicos en el pr ecordi
o cerca de l d base. Elpulso
es r apido,
hipotenso y par adoj
ico ( Kuss-maul )
,ya pore1aument o del a presi
on intr
aperi
-
cardi
ca por
descensoi nspir
atori
odeldi afr
agma odebi do a una di sminuci
on delgr adi
ente
efecti
v ode
l
lenadov ent r
icul
arizqui
erdoenl ainspi
raci
on.

Percusion. Elaument odelamatidezcardl

a-casol o es pat ent
e enl osgrandes
derrames.
Tie-ne,ensuconjunto, unaformaovalysimétr
icaenrelaci
on con el borde izqui
erdo
del
esternon. Enlos ni ños, puede mot i
var un si ndrome seudo-pl
cui
it
icu en l a
base
i
zqui ef
da, que desapar eceenposi
ci
ongenupectoral
.

Auscul
taci
on. Enl as for
mas secas, se per ci
-benr
uidosder
oce,
quedesapar
ecen
conel
der
ra-meal av
ezquelost
onoscar
diacosseensor
decen.

Ecocar
diogr
afi
a. Apor
taci
on ext
raor
dinar
ia-ment
e v
ali
usa par
ael
diagnc›
sti
co.

Radiologia. Nor evelal

osder
ramesi
nfer
ior
esa300ml
;losmascopi
ososensanchanla
formacar -
diaca condesapar i
cion delascurv
as pr opi
as delasi
luet
a cardiaca nor mal
,
especialment e
elbordei z-
Cardiologia.Angi
ologia 305
quierdo(quesehacerecti
l
ineo)yelangul
ohepati
-co. El pediculo vascul
ar se acor t
a
y el
conjuntoadoptalaformadeunagar raf
a.Loslati
dosdeest esombra v oluminosa son
débiles
(cosa t ambi
én po-si bleenmuchas car diomegali
as).La distension delsaco
pericar
dicoesmuy
visi
bledeperfi
lanivel
delfondodesacoposter
ior
;av ecescompri
me el eso-fago,comose
ev i
denci
a conl apapil
l
adecontrast
e.

Radiogr afi
a coni sfi
topos(escin6grafi
a car -diaca). Señal
a di screpancia ent r
el a
i
magen
car-diaca yl a sombr a medi ana del r adi ograma, conuna ci ntura o z ona cl ara
de
separ acion entre el pool hemat i
co car diaco y e1pul monar y hepat i-co, yla
angiocar di
ografi
aconmedi odecont rastenegat ivo(inyeccionde50mldeanhi dr i
docar bo-
nico;
enfermo en decubi t
o l ateral i zqui
erdo) , l apul sabil
idad delbor deder echodel
corazñny ,so-
bret odo,loscaracter
es del abenda opacal imita-daent relaclar
idaddelpul monyl adel
gas
i
ny ec-tado. Un espesor anor malment e aument ado deest a par ed ( normal 2
mm) i ndica
l
a pr esenciade der rame oengr osamient o per i
cardicos; em lasmi ocardiopati
asel
grosoresel
normal .

Cateteri
smo car diaco. El
evada pr esi
onau-ri
cul
arconcaida r api
daalabrir
selas
valv
ulas
au-r i
culovent
ri
cul
ares;elrell
eno vent
ri
cular bienini
-ciado se det iene por el
obstaculo
del der r
ame Serica r r
li
anr› t en.
en; en cur va di buja un pr ef
eri
do seno
prodiast
oli
co
seguido de una al ta mesetahastaqueconcl
uyelapausacontr
act
il
.

Elcctrocardiografi
a. El trazado es di scretoy r etar
dado en r el
acion a l os
si
nt omas y
si
gno5cl lnicos. Rev ela eltrast
orno bi oquimico del per i
-cardio subendocardi
co.
Las
anomal i
as af ect
an al a r epolari
zacion vent r
icul
ar con el evaci
on delsegment o
RST en
l
as der ivaciones cl asi
cas, quesuele di smi nuir gradualmente; aplanamiento o
i
nv ersiñnde
T,baj ov oltajedeORS.NuhayAl te-raci
onesdel af or
madeORS,comoenelel ect
ro-
cardiograma
coronar i
o( datodifer
encial
).

Puncionper i
cârdi
ca. Señal
a,demaner acier-t
a, la presencia y nat ural
eza del
derrame.
Valenlas v ias epigastri
co o ant eri
or. La primera es lamej or para evacuar el
derrame;
l
a segunda, par af i
nes exploratori
os;sc punciona en cl V espaci o
j
nterc‹nstaI i xr]
uierr
lr
i, a 6 r im net Bor de est ernal
,dir
igi
endo l a aguja
obli
cuament e
hacid ar r
iba yadent ro; no se ev i
tan la puncion pleural ni pul-monar, per
o
si la
ventri
cular derecha, mas pel i-grosaquel aheri
dadelv
entr
iculoi
zquier
do.
306 Semi ologf amédi cayt écni caex ploratoria
Per icar ditis const ricav a
Lasi mpl ecoal escenci adel asdoshoj asdelpe-r icardio t i
ene poca i mport anci
a; al go
may or
seat ri
buy e al asi nlisi
s et er nal omedi asti
noper i
car-di
tis, con adher encias que
unen el
cor azon a l apl eur a o pl ast r
on est ernocost al y que ex pl
i
canci er tos si gnos
rara v ez
encont rados, comosonl af ijeza de l a punt a del cor az on en l os despl dza-
mi ent os
l
at er ales del t ronco (dat o conf irmadopor l os r ay os X, que i ncluso
muest ran l a el ev a-
cioncar di aca, enl ainspi raciñn) ,l aretr
acci sn per -manent e o sol o si stolica de l a
regi on pr ecordial,de l a par ed post er
ior i z quier
da del t orax o deambas,al a
altur a de
l
osXI -XI I espaci os i ntercos-t ales, asi como l a f al
ta de despl azami ento de l a
par te
i
nf er iordel esternonenl ainspi raci on.
En l a per icarditi
s const r
ictiv a, el cor azon seencuent ra r odeadodeunper icardi
o
fi
br oso,
dur oya v eces con cal cil
icaci ones que di i
iculta su r e-pleciondur antel adiastole
(adi ast olia par acardi al,
dePol i
tzer )ysunor mal trabajosistol
ico.
Sus causas mas f r
ecuent es sonl as per icardit
istuberculosa, sépt i
ca y aguda
i
nespeci fi
ca,
mi en-t ras cuent a poco l a et i
ologia r eumat i
ca; en oca-si ones, el pr oceso
causal pasa
i
nadv ertido y elenf ermosepr esenta porv ezpr imera al aconsul -t acanuncuadr o
cli
ni cobi en
est abl eci do.

Sint
omassubjeti
vos. Sonpocol l
amati
vos,di
snea moder
ada (
no aument
a con el
decubi
to)
,
malest
arprecor
diali
ndef
ini
do,
ast
eni
aint
ensa.

I
nspeccion. Compr
ende l
a somat
ica gene-
r
alylalocal
:

1. Somñt i
caGener al.Elaspect odeest osenfer-mos, casi si empre j ovenes, es
l
lamat i
v o.
Tienenel abdomen def ormado por una asci tis mas omenos abundant e con
circul acion
subcut anea yedemas de l os mi embr os inferi
ores. Semej an ci -r
rot i
coshepat icos
avanzados;
sinembar go,sedi-ferencian porl a pr esencia dei ngurgi
tacion yugu-laryl ev
eci anosis
l
abi dl ( siempr e ausent es cnl osprimer os, queasu v ezmuestran abundant es es-
tr
el las
vascul ares ausent es en est os cardi
opat as)yporl as pruebas funcionales hepat icas
nor mal es.
2. Local . Poco v aliosa st no hay si nequiasque unan el per icar
di o al
plast ron
est ernocost al
;siést as exi sten, como es f recuente,se obser va l ar et
r accion
per manent e osol o
enl a si stole de es-paci os i nt
ercostales en el pr ecordi
o y par ed pos-t eri
or
i
zqui erda
del t or axyl a retraccion si stol
i
cadel ar egi
onx i
foepigastri
caenlainspir
aci on.

Pal
paci
on. Señal
a l
a di
fi
cul
tad enl
a per
cep-cl
ondell
ati
do del
a punt
a ysu
fi
jeza
enlosdi fe-r
ent
es decubit
os l at
eral
es del tr
onco, asi como laexistenci
a de
una
hepatomegalia dura, i
ndol
ora,
con baz o o si
n él, per
o con asci
ti
s abundant e.
E1pulso
es r apido, hipot
enso, y disminuyendo suampli
tud dur
antel
ainspi
racion(pul
so
paradoj
ico).

Pulso y pr esi éi
n v enosas. La segunda,si empre al t
a; se i ncrementa
durant e l d
i
nspi ra-cion ( signo de Kussmaul )
, dato poco v i
sibl
e ysol ocompr obabl
e conl a
i
lebomanomet ria.ElRe-gi str
ogr af
ico del pul so v enoso apr eci
a el « colap-so
diastoli
co de
Friedreich» t r
aduci do por unapr ofunda onda « Y» ; denota la subita l l
egada
(alcomi enzo
deest af aseyt anpr ontocomoseabr ela v al
vula tri
cuspide) desde l as abul t
adas
venas
sistémi cas al v aci o v entr
icul
o der echo (este co-lapso di ast
olico se consi gna
a v eces
en el f al
loci rculatori
o congest i
vo; su v al
or r adica en quedescar ta l a
estenosi s
tri
cuspi de conest asis v ei
o-saint
ensa ysi mil
araldelagenesis pericardi
ca)
.

Percusion. Area car

didcd del imi
tes norma-l
es y no despl azables en los
decubitos
l
ateralesdelcuer
po.Aveces,matidezenunaoambas ba-ses por der rame pleural
(de
naturaleza mecani
capor hiper
tensi
on venosa de la pequeña ci
rcul
a-cion)
.

Auscultaci
on. Corazon r api
do, r egul
ar oarrit
mico. Tonos apagados si n
si
gnos de
l
esiñnv alv
ular. frecuentemente, ex ist
e un t er
cer r ui
dodi
astoli
co enl a r egi
on
apexiana o
endoapexiana.Es un r ui
do i ntenso, secoypr
ecoz enl a di ast
oledespués del
segundo r uido
(vi
braci0n pcr i
cai
dlCdpr odiast
oli
ca);cuandoesmastar
dioymassor do,si
mula unr ui
do
de
galopeprotodiast
oli
co.

Radiol ogia. La masa car di

aca no est a au-ment ada dev olumen,encont raste
conl ossi gnos
periféricos muy ev i
dentes de f al
lo car diaco. Elcont orno car diaco est a
poco def ormado
con eldet al
l
e de un bor de izqui
erdo r ecto o conv ex o.Ouietoolate poco( l
a
radiologia
pone en ev iden-cial a di
sminuci
on porz onas,o t ot al
,de l a ex t
en-sion de l as
dent ell
adur as).
No se despl aza conel decubi
to. La presencia de pl acas l i
neales calcite-cddas,
av eces
solov i
siblesenl asposi
ciones obli
-cuas, conf i
rma el di agnosti
co. El gr osor de
l
as
arterms pul monar es, el aument o de l a v ascul
ari-z acion de l os car rlpos
pulmonar es yl a
event ualpr esenci a de der rames af ir
ma l a pr esencia dehi -per
tensionenl a
pequeña
cir
cul acion.
Catet eri
smo. Laadi astol
ia al tera l as pr esio-nes i nt
racar di
acas y l a
mor fologia de
l
as cur vas.Las pr esiones medi as son el evadas enl asaur icu-lasder echae
i
zqui erda ( o
capilar pul monar)
, ydemaner a moder ada en el v ent
ri
cul
o der echo y ar -teri
a
pulmonar ;
l
a cur v a de pr esi
on v entr
icul
arder echa (elmismoaspectohasi doseñaladoenel
ventriculo
i
zqui erdo) t i
ene una mor f
ologi
a car ac-t
eri
sti
ca, con depr esi
on pr ot
odiastoli
ca
subita y
profunda ( aunque no al canza elcer o) seguida deunascenso t ambi énsubitoyde
unt rayect o
hori-zont al en meset a hast a elf inal dela di astol
e. Lapresion t el
edidstoli
ca
esta muy
elevada, super i
ora 1/ 3 de l a presion sistol
ica y muy pr oxi
ma a l apresion
diastolica
delaar teri
a pulmonar .

Electr
ocar di
ografi
a. Ni nguna al t
eraci
on es-peci fi
ca, per o su r eunion es
muy
si
nt omatica, on-das P al argadas o bi f
idas, o fibr
il
acion auricul
ar,baj
ov oltaj
ede
l
os
compl ej
os v entri
cular
es;enni n-guncaso,al teraci
ones def ormadelORS( presentesen
l
os
tr
azados cor onarios).Elej e eléctr
ico no vari
a en los t
razados obteni
dos en di sti
ntos
decubitos.
El di agnosti
co de l a per i
car di
tis constri
ctiva sebasa enl a pr esencia de un
corazsn
pequeño e i n-mov i
l+hi pertensi
onv enosasistémica +asci t
is(ti
ia-dadeBeck) .Esta
ul
t i
ma
suele pr eceder al simét
ricoydepr esibl
e edema del asextremidades inferi
ores.

PROCESOSMI OCARDI COS

Con el t ér mino mi ocardi
opat l
a se descr i
benaquellasalter
acionesdelcor azon
quenoest ân
cau-sadasporunpr ocesocor onarionisonsecundari
asauna v al
vulopati
a nihipenensi on
aner i
al
(sistémi canipul mr i
nar )
,orar inacar diopat
ia congénita.SegunGoodwi n, podr l
a
def i
nirse
como « una al teracion aguda,subaguda o cr ñni
ca delmi ocardi
o,de et i
olo-gi a
desconoci da o
dudosa, y queconf recuencia seacompaña deal ter
aciones delendocar di
o ydel
pe-r i
car dio,
per o cuy aet iologia no esar terioscl
eroti
ca».Laforma demani f
estarse l al esi
f i
n
mi ocar dica
guar da r elacion con su i ntensidad y t i
po anato-mopat ol
ogico. Su ex presion
cli
nica mas
i ecuen-
teesel f
allocar di
acogl obal.

° Sint
omas subj et
tvos. No son car acteri
sti
-
2 cos. Consi st
en en disnea (de esf
uerzo, cont i
nua,
< paroxismal)
, ast
eni
a, dolor oangust
ia precordial
,pal
pit
aci
ones,
etc.
0
§ I
nspecci
éin somat
ica gener
al. Puede ev
i-
8 denciarl
ossi gnos pr opi
os delos procesos si st
émi-
Car diol
ogia.Angi
ol ogia 307
cos mot ivo de l a car di
opati
a (l
upus erit
emat oso;hemocr omat osi
s; complejo
oftalmogdngl i
onar ygr anul
oma de i nocul
acion en l a enf ermedad deChagas,
beri-ber
i,
etc.), asicomol os del f al
lo car
-diaco (disnea, cianosis, i ngur
git
aci
on de l as
venas
yugul ar
es, edemas en l as par t
es cl ecli
ves, asci ti
s,et c.),odelosprocesos
tromboembol i
cos
(hemi pl
e-jid)
, present esenun15 O/ odelasfi
brosisendomi o-cardicasenausenci
ade
endocar di
tisbacterianas.

Percusiéi
n.Palpacié›n. Ell ati
dodel a puntaesdébil y desplaz ado hacia abaj
o y
afuera,
y el ar eacardi aca agr andada, y a sea por l a dilat
acion de l ascavi
dades
derechas
(beri
-beri
, Uhagas, etc),
ixpi
iier
-dasogl obal
, o porla presencia deunder r
ame per i
-
cardicoquesuel ei racompañado deot ros ubicadosenla pl eura ( ber
i-
ber
i) yde
esplenomegali
a
conas-ci t
is(
cardiomegal i
aidiopati
ca)osinell
a.Elpul
soesrapidool ento(
casodebloqueo),
hipotenso, r
egularoar rl
tmicoy ,enloscasosgrav
es,al
ter
nante.

Auscult
aciéi
n. Senal
a elapagamient
o del ost onos cardl
acos, soplos de
i
nsufi
ciencia
val
vulari
uncional
,r it
mo embr i
ocar
dico ode galope ysi -l
enci
o(stexi
steder
rame)
,
as1
cor
noest ert
ores hu-medosenunaoambas basespulmonares.

Radiologia. Ev
idencia unaumentoconsi de-rable del asombra car dl
aca con
bordes poco
pul
-sat i
les en l a car di
omegali
a idi
opati
ca, moder adaen el.beri
-ber
i y Chagas,
y nul a
o mi nima en l amal nutr
ici
on pr
otei
cocalori
ca y ml ocar
diopat
iaobst
ruct
iva;
asi
mi smo,
rev
ela l a presenci
a de de-r ramesperi
car
dicosypl eural
es.

Catet eri
smo. Angiocardi
ograf
ia. Ambosr evel
dn aument o t ensional y
deformat i
on deunoo
ambos v entr
icul
os en l a f i
brosisendomiocardi
-ca y l a r educcisn de l as
cavidades
ventricula-res en l a ‹ mlocar
diopati
a obstruct
iva hipert
rofi
-ca», en l a cual el
cateter i
smo demuest ra que es-t an aumentadas l as presiones telediast
olica ven
-tri
cul ar
i
zqui erda y aur icular medi a i zqui
erda. Lacur v a de pi esi
un i nter
ventri
cul
ar
i
zqui er da
pre-sent a una unci natur
a cuando comi enzd aest abl
e-cerseelgradi
ente depr esi
on
i
ntrav entri
cular.

Electr
ocardiogr
afia. Lossignossuni nespe-ci
l
icos.Revelan eldañomiocardi
co, con
ondasT
aplanadas o i nver
t i
das, bajo v ol
taj
e y ensancha-ml ento de ORS, ex tr
asi
stol
es,
bloqueos
de r
a-mas, et c.; si ex i
sten t rastor
nos el ect
rolit
icos (hi
-per
potasemia o
hipopotasemia,
hipocalcemia) eltrazadoescaracteri
sti
co.

308 Semi
ologi
a médi
cayt
écni
caex
plor
ator
ia
Mi ocar ditis
Sudi agnost i
cocsconsi dcradoconescept i
cismopor muchos cl lnicos. Se hal l
a
present e
en el1% de l os pr ocesos i nflamat or i
os agudos y suev olucionesmuy
diver sa, v ari
ando
desdel amuer -t esubi ta e « i
nexplicable» a una apar icion mas t ar -dia( años)de
l
os
primer ossi ntomasysi gnos.
Los dat os cl l
nicos se r elaci
onan conl a af ecta-ci on del a cont r
act i
li
dad
vent ricul ar,l a
dilat acionde I n.s v entri
cul os yl nst rast or
nos delr itmodel aconducci on. Consi sten
en
taqui car di a, t aquipnea, hipot ension, di latacion car diaca, sopl os si st oli
-cos,
modi ficaci onesdel ost onoscar diacos yal te-racionesel ect rocar diogr af i
cas.
Lost rast ornossonsubj et
ivament ev agos,ambi -guos y r ar ament e i nhabi l
itan al
paci ent e.
Dur ant eel per iodo agudo, mi ent r
as el enf er
mo est a encama, sel imitana
l
as
arritmi as, t aqui cardia y ,av e-ces,al osdol ores pr ecor diales.Losr estant essi gnos
apar ecen
enl aconv alecenci a;elmasev i
dent eeselcansanci o.Losdol orest or acicos par ecenserde
ori-
gen per i
car dico,i ncluso cuando no se ha consegui -do di agnost icarcl inicament el a
per i
car ditis.
Un dat o f
undament al par a el di agnostico lo pr opor ciona el
elect rocar di
ogr ama, que
i
ndi cauna mi ocar di
tis aguda cuando, en ex amenes se-r i
ados, demuest r
a l a
apar icionde
compl ejos ORSal argados, ext r
asist
oles acopl adas o mul t
ifocal esen r eposo o
dur ant e el
esf uer zo, anor mal idadesdel aondaTent odasl asder iv
aciones t oraci cas.
El di agnost ico dif
er encial debe est abl
ecersecon l a per icar dit
is, l as
alteraci ones
elect rocar di
o-gr aficas debi das a desequi li
br i
os el ectroliticos yl a t r
ombosi s
cor onar i
a.

PROCESOS ENDOCARDI
COS

La inf
lamacion delendocardi
o, o endocarditi
s,es de obser
vaci
on f r
ecuent
e.Su
i
mpor t
ancia radi-
ca en que suel e dejar lesi
ones ci
cat
rizal
es i r
repa-r
abl
esdelasv al
vulas(sobr
e
todode
l
ami tr
alylaaort
ica) y que f acil
i
ta la pul ul
aci
on bacteri
ana(endocardi
ti
s
sépti
cas)
.

Endocar dit
is r eumat i
ca
Totali
za e1 20 % de t odas las cardi
opati
as de los cli
mas t
empl
ados. Puede
presentarse ai slada
o con-j unt
aincnt c conlesi
onesmi ocardi
cas yper i
cardi
cas.
*•• r•^
•iñncoi ncideconlossignostipi
cosdelbrote
reumatico ( pol i
artr
algi
as errat
icas, fi
ebre, sudaci
on

profusa, pali
dez) ysemanif
iest
a pormol
est
ias pr
e-cor
diales,apagami
entodel os
tonos,
soplosmitral
esy aorti
cos, r
ara vez pul
monar
es y t r
icuspideos, denatur
aleza
organica que
 nosuel enserr eversihl
p ,
Elel ectr
ocar di
ogramaseñal aalar
gamiento dePR( const
ante) ya v eces anomal i
as
deT y del
espa-ci oOT.
Las pr uebas de l aboraior
io evidencian anemi ahipocroma, l eucocit
osis con
neutr ofi
l
id,
veloci-dad de sedi mentacion globular acel er
ada, t i
tulode ant i
estr
ept ol
isina >
250 U y
l
a pr ot
cina C r e-activ
aymucopr oteinas elevadas.
Enocasi ones, elhallazgo deuna l esionv al
vul
aresacci dental
enelcursodeunex amen
habitual;sunat ur
alez a r eumati
ca sesupone porl osanteceden-tesf r
erii
entesde
ornigdaliti
s
agudas, br otesder eu-mat i
smopoli
arti
cularomani festaci
onescorei
cas.

Endocar dias bact er

iana aguda
La l ocali
zacion endocar di
ca es secundari
a a cua-dros septicémi cos de et i
ologi
d
estreptococicd,
esta-hl ockcica, neumococi ca o gonococi ca. El cuddr ocl l
nico est a domi nddo
por l a sepsi s
gener al
, y l aparti
cipaci
on car diaca sesospecha porl a pr esenciadesoplos
vdlvulares
diastoli
cos( enlasepsis,comoen t odos l os procesos febr
il
es, son f r
ecuent
es los
soplos
sistoli
cos f unci
onales) yde f enñmenos em-bol i
cos,infartosr enalesynefri
ti
s
hemor r
agica.

Endocar dit
is bact er i
ana subaguda
(Libman)o l enta( Schot t
mii
ll
er)
Se debe al est reptococo viri
dans (anti
hemoli
-ti
co, poco v i
rul
ent
o yque f orma
colonias
deco-l or v erde oscur o en el agar hemat i
co) y menosv eces,al
ent
erococo.
Su puer t
a de ent rada se encuent ra en elcuel l
oy ami gdal
as. No es r ar
o
que el cuadr o
se i niciedespués de l a r emocion de est os f ocos con i nsu-f i
cient
e
rrotecci
ñn de
ant i
bif
it
1cos. Af ecta casi
siempr eal asv alvulasdañadas pr i
mit
ivamentepor
el r eumat ismo y r ai
a v cx pur l a sifi
li
s, con pr edi-lecci
on porlaaorta con
anomal ias
congéni tas ( sig-moi deasbi
cuspides, or
if
ici
odeBotal,
etc.).

Sint omas subj et

ivos. El comienzo es len-t
o, sin puer
ta de entr
ada. Existe
unest ado
febr i-cul ar
, con escal ofr
ios osi nellos, acompañado deast enia ymal estar
gener al,
cef alalgias, et
c.Enpe-ri
odos avanzados, son f r
ecuent
es l os epi
sodi
osdol
orosos
en
relaci on con embol i
as, sobre todo

enelpul mon, bajo,hlgadoyriñon(conhematu-ri

afranca)yaunengr
uesos t roncos
art
eri
ales
(ar
-teri
ascarot
ida inter
na,pedi
aycoronari
a).
Las tipicas micr
oembol i
as del pulpej
o de los
dedos( «
signodeOsler»)son causa deunamol es-td sensaci
on de pinchazo que
persi
ste de
unashorasopocosdi as.
La di snea es poco mani fi
est
a. Est
os enf er
mosr
ecuer
dan mucho masal
os
portador
es de
proce-sossépt
icosqueal
osv
erdader
oscar
diopat
as.

Sintomas obj eti

vos. Ll
ama l a at encion elcol or delenf er
mo y el aspect o
tri
ste de
l
a ( acr es.Enl a pi else encuent ran lesiones necr oti
CdS, pur -puri
cas, manchas de
Janewdyy
panadi zos deOs-l er, asicomo dedos en pal i
ll
o de t ambor, hemo-r r
agias
estri
adas
subungueal es, et c.
La nosco/ i
ocioo r evela con not able const ancidla prcscncia de sopl os ( éstos
pueden
falt
ar en l aendocar dit
is par ietal
). La v al
vula masaf ect ada esl asigmoi dea
aortica,
siguiéndol e enor dendef r
e-cuencia l a mi tral
. Los sopl os t i
enen l as mismas
caracter lsticas quel os cor respondientesa l as r es-tantes endocar dit
is. Se
concede ci ert
o
valor a suv ariabi
li
dad yt imbre musi cal.
Compl eta el cuadr o el f r
ecuent e hal l
azgo deuna espl enomegdl i
a (80 ‘ ñ) y
una di scr eta
hepa-t omegal i
a. Lal esion del r lnonsolosecompr uebaexaminando l a or i
na. El
hemocul ti
vo es casisi empr e posi ti
vo, a condi cion de que se ex traigala
sangr eant esdel
trat
ami entoconant i
biot
icos.

Endocardi
ti
s deLi bman- Sachs
eneIlupus er i
tematoso
Esuna endocar di
tis v errugosa, mali
gna, abacte-ri
émica, quecur sa conlossi
gnos
de
afect
acion en-docar di
ca, esplenomegal
iaysignosdeinsuf
ici
enci a
, cardi
aca congest iva y renal grav
e, por gl omer ul
o-
- nef ri
ti
sdifusa.Esti
pi calapigmentacion delanari
z
°, ymej il
las, lo cual es car acter
isti
co del lupus er i
te-g matoso.Af
ect
a
pri
ncipal
ment ea1sex ofemeni no.

-— LESI ONESVALVULARES
Insuficienci a mi tral
Es mas f r
ecuent e en el v ar
on. Como posi bles' < causas, se ci tan el
reumat ismo
poliarticular dgu-do ( 90-
95 %) , destr
uccion de un pi l
ar muscul ar
°p t r
aumat i
cament e oa consecuenci a de uni nf
arto,
mdl for maci on congéni ta del apar ato v alv
ul ar
, di -e latacion del v entr
lculo
i
z quier do
(IM f unci onal).
Car diologia.Angi ologia 309
Se ha demost r
ado por ecocar diograf
ia que un30%dedepor t
istasdeel ite
present an
i
nsuf icienci ami tf
al degr adoliger
a. La l esi
fi
n mi xta, estenosis ei nsufi
cicncia cs
frccucnt e; al contrari
o del a asoci
aciondel esionesmi t
ral
esyaor t
icasqueesmasr ard.
Porl al esionei ncompet encia delapar ato v alv
u-l ar, la sangr e r egurgita del
vent r
icul o a
l
a aur iculaizquierda pore1hecho dequedur ante l a sistol
e l apresi
on es mucho
mas baj a
en l a aur icula que enl a aorta.Elaument o de r esistencias per i
féricas ( hi
-
peireilsiñii
aiteri
dl , est enosis aor t
ica) acrece l a r e-gur git
acion, l o pr opio que l a
i
nsufi
cienci
a
car
diaca.

Sintomas subjeti
vos. Pal
pit
aciones al co-mienzo (por extr
asi
stol
es
ventri
cul
ares o
l
at i
dohiperci
néticodelv entr
icul
oizqui
erdo); mast ar
dese añaden l
os pr opi
os del
fall
o
ventri
cul
ar i z-qui er
do, comodisnea, tosnoctur
na,etc.

I
nspecci
éin. haci
es mi
tr
al enl
os casos av
an-zadosconci
anosi
s enl
aspar
tes
di
stal
es.

Palpacion. Choque de l a punt a bi en per -cepti

ble ydesplazado haci
a
abajoyaf uer
a.
Av e-ces, f r
émito apical maxi
mo enla espiraci
on; raravez,laimpr
esi
on de un
ri
tmode
tr
es t iempos. Elpul so es pequeño, a menudo dc t ipo Corr
igdn,porl
a
desviaciondesangre
desde el si
stema ar t
e-r
ial
alaaur
icul
a i
zqui
erda durant
eladiastole.

Percusi
on. En los casos av
anzados, agr
an-dami
ent
o delar
ea car
diaca a
expensas de
l
as ca-v i
dadesi
zqui
erdas.

Auscultaci
on. Soplo holosistol
ico int
enso en
«chorr
o de v apor» enmascar ando el primero y se-gundo t onos. Su max i
ma
i
ntensidad se
encuentraenlapunta,yseirr
adiaselecti
vamentehaci
alaaxi-l
aybasedelpulmonizqui
erdo.
Enun60% del oscasos, seacompaña def rémit
o max imoenl a espi-raciñn.
Refuer
zo del
segundo t ono enel f oco pul -monar. La presenci
a de ést e, la apari
cion del
pri
-mer
rui
do, elcualestâ r ef
orzado ol i
en.
e v nti
mbreespecial, comometali
co³
*.Eshabitual
queel
arr
as-

'
Est e sopl o presistoli
co se debe a l a cont racci
on aur icular(en la pr esist ol
e),
l
a
cual acr ece e1caudal sang ui neo que pasa del a aur icula at ventriculo a
través
del or i
fi
cio estenosado, con l oque aument a su i ntensidad yse el ev a su
tono. Puede
serimi ta-do si al expel er el aire por l a hoca con l os l abi
os semi cer rados
se
i
nt errumpe br uscament e la corr
iente, pr
oy ectando l a lenguahaci a del ante. Lst e
soplo
desapar ece en l a f ibr
il
aci
on aur icmar(falta l a i mpulsifi
n de l a aor i
ent a) y
en l as
diastot es muy l argas.a causa de que l asaur i
culas han v aciado casi
compl etamente su
cont enido cuandosobi cv
iei
ic l
a s1st ole aui iculai
.

310 Semiologfa médica yt

écni
ca explor
ator
ia
tre y soplo pr esi
stol
i
cos se ace r•ñen de at
rasanomal
i
as auscul
tat
ori
as,
que
reuni
das int
egran el
«ri
tmo de Dur oziez» ( dupli
cacion delsegundo r ui
-do del apunta[chasquido de
abert
ura
mitr
al]ybr i
-ll
antezdel pr
imerruido).La «onomatopey
a deDu-r ozi
ez», propia de est a
val
vulopatla, compr ende el arrast
re o r et
umbo ( r
u),el
sopl
o pr esi
stol
ico ((u),
la
bri
ll
antez del pr imer r ui
do ( tt
), y después del pequeñosi lenci
o -)
,la
dupli
caciondel
segundor uido(t
a- t
a):r u(
utt-t
a,ia.

Radiologi
a. En posi
cion anter
opost
eri
or,convex
idad acent
uada del arco
i
nferior
derecho,conelev
aci
on delpunt oDypr oci
denci
a delar comedio, y en l os cl
isés
penetrantes
se r econoce l
aauri
cula rzquier
da, que asoma por el bor de dere-

En OAD, pr ocidenci
a del arco medi o haci adelant
e y de l a aur i
cul
a
i
zquicr
da
hacia at r
as,desde la bi
fur
caci
on t
raqueal hasta cerca del di
a-f
ragma. Los
hi
li
os
pulmonar
es, mas opacos quelo nor
mal, se pr ol
ongan haci
a la peri
fer
ia baj
o
l
a

2. Para Ji{
crc»ri r el r t
imor di ast
oli
co apicalde Austi
n Flint de l a
regulacion
aorti
ca del ar ras-tr
edel aestenosi
s mi tr
al.
3. Par
a det erm/0or l a gr avedad de l a obstr
uc-ci
on, el gr ado de
calci
ficacion y la
presencia def usi
on subv alv
ular del cordon t endi
noso de losmuscul
os papil
ares.

Elect
rocardi
ogr
afia. Desviaci
ondelejeel
éc-tr
icodelcor
azonenelpl
ano frontalhaci
a
l
a
posi-ci
on v er
tical (+75°, +90°) y l a presenci
a de ondaPmi tr
al.Hi
pert
rofi
a y
sobrecarga
derechas. A v e-ces,
fibr
il
acionaur
icul
ar.

Est
enosi
smi
tr
al

Puede acompañdrse de i nsuf

ici
encia de est av
alvul
a (cnfcr
medad mit
ral
), de
est
enosis o
i
nsu-f i
cienci
a aort
icas, de insufi
cienci
a o est enosi
s t r
i-cuspi
de o de
comunicacion
i
nteraur
icular (
en-f
ermedad de Lut embacher
). En l a enf ermedad

Korma de i magenes r eti

cul
onodul
ares,a v eces he-mosider
oti
cas, con
micronodulos
bi
lat
er ales in-
mitr
al, coexist
en los signos depl
o hol osi
stol
i
co apical
) can
i
nsuficienci
a (so-

del
ebl
es.Seobser
van, enocasiones, l
as «
li
neas deKer
ley
»,i
magenes ci
sur
ales o
i
nfar
ti
cas o derra-me pleural.

Angi
ocardi
ograf
ia. No suel e apli
carse par
ae1di agnost
ico del aestenosi
s
mit
ral
;si
rve,
empero,
para excluir ot
ras lesi
ones o mal for
maciones aso-ci
adas. La presenci
a
si
mult
ânea
de una i nsuf
ici
en-ci
a mt t
ral puede documentar
se medi ant
e l a i
nyec-ci
ñn del
medi o de
contr aste en el v ent
ri
cul
oizqui
erdo y la opacif
icacion por r
efl
ujo de la
auri
-
cula i zqui
erda; la pr esenci
a de un def ect
o inter
au-r i
cular (
de Lutembacher
)
se consi gue
medi ant e lainyeccion en laarter
ia pulmonar yl
a opaci f
icaci
onsi
mult
ânea delas
auri
cul as
derecha ei zquierda.

Catererismo. El de l a aur i
cul
a i zqui
erda se-ñal
a aument o de l a presi
on
media
(al
canza o su-per a l os 20 mm Hg) y del gr adi
ente de presiondiast
oli
ca
auri
cul ovent
ri
cul
ar.El t r
azado aur i
cul
ari zqui
erdo r esul
ta poco modi fi
cado.
Hipertension
capil
ar pul monar (suele rebasar l
os 15 mm Hg) yde l as arteri
as pulmonar
y cav i
dades
derechas. El r
endi
miento cardiaco se hal l
a mas o menos di s-minuido.

Ecocar
diogr
ama. Esmuy ut
il
:

1. Para det ectorlasf ormas mudas deest a v al

-vulopat
ia.
(arr
ast r
e pr otodiastoli
co pr ecedi do de un chas-qui do de aper tura v al
vular
fuerte per o
variable)
,en gr ados di sti
ntossegunel pr edominio deuna uot ra v alv ulopati
a.
Recor demos que en l a est enosi s mi tral av an-zada puede per cibirse en l a
punta unsopl o
sist
o-l i
co de i nsuf
iciencia t r
icuspi dea, que a v eces seconf unde con el
de l a
i
nsuf ici
encia mi t
ral
; enef ecto, al cr ecer mucho el v entr
icul o der echo,
todoel
corazonsuf re una r otacion ensent i
doho-r ari
o sobr e su ej e l ongi tudinal
. El
foco
tri
cuspi-deo, en est as ci rcunst ancias, « emi gr
a» haci a elapex , mi entr
as
que el f oco
mitral l o hace haci aI d dx ila e i
ncluso mas atr
as. El sopl o
sist
ol i
co
correspondiente a l
a insuf ici
enci a tri
cuspidease auscul tara, por t anto,
en el
«apex apar ent
e» ,pudiendo conf undi r se con una i nsufi
cienci
a mi -tral. Es un
soplo,
ademas, con car acterlsti
cascasi igual esalasdescr i
tas par a el mitr
al.
Perohaydoshechosquel odiferenci an:

. NO 5c l '
rr
adi
a hacia l
a axi
l
a o, t
enicndo encuenta suint
ensi
dad, l
o
hacemuy
poco.
2. Ant
ir
ent
a en int
ensi
dad con la apnea pos-ti
nspir
ator
ia.

Al ir desplaz
ando el est
etoscopi
o suavement
ehaci
a l
aaxil
a,sel
l
ega a unpunto
enquese
perci
-be un cambi o en las caract
erl
sti
cas de l
os sopl
osque se auscul
tan.
Este punto
es el foco mi t
ral o

apex r
eal
. El l
ati
do pr
ecor
dial
, en est
os casos, esmuy di
fuso y
, con
pcri
cia, puede
l
legar a pal par
-se,ademas del l
atidoampl
iodel
espaciointercos-t
al izquier
do
corr
espondiente al v entr
icul
o der e-cho, un lat
ido a ni vel de l a l i
nea ax
il
ar
media,
que es el del v entri
culo izquierdo oapex real. Lai ngurgi
taci
on y ugul
ar y
l
a
hepatomegali
d conpul so v enoso positi
vo son si gnos const antes enestos
casos.

Insuf i
cienci
a aéir
tica
Puede segui r a una endocardit
is r eumat i
ca(ti
poCor ri
gan)
, oadi l
ataci
on
escler osa o
sifil
it
icade l a aor ta, con i nsufi
cienci
a f
uncional ( t
ipoHodgson).
Dur ant e la diñnt ol
e, refl
uye al v entri
culo i z-quier
do par t
e de l a sangre
conv enida en
la aor ta,
la cualse suma a l a que pr ocede del a auricul
a. Elv
entri
cul
o se
l
lena en
exceso, l o que l o obli
ga aun may or t r
abajo si st
oli
co, mot i
vo de su hi per-
trofia y
dilatacion.

I
nspecci
on. Compr
ende l
a somat
ica gene-r
alyl
alocal
.

1. Somât i
ca gener al. Val
oraremos del aspect ode la ( alies,l
a pali
dez de
l
os
tegument os (car dl
a-cos blancos, de Lasegue, en oposi cion a l os azu-leso
mi tr
ales) ,y
enl a per i
fer
ia, l ossignoscorres-pondientes al aumento de presi
on
diferencial ,
con
baile ar teri
al (muy ost ensi
ble a ni vel de l asarter
ias caroti
deas que br i
ncan
en cada
sistole),lati
do si stol
ico de la cabez a (signo de Russet )
,etcét
era.
2. Local. Regi on pr ecordial abultada en l osni
ños, con un choque
cardiaco
enér gico, ampl ioydesv i
adohaciaabajoyalai zqui
erda.

Pal
paci
on. Choque en cupul a de Bar d. Seti
ene l
a impresi
on de que una
pel
ota o
bol
a gol -pea l a mano en cada si stole. El pulso es sal
ton,con una onda
de percusiun
de ascenso v erti
cal,
' vért
iceapenassost
eni
doycolapso rapi
do.

Percusion. Agr
anddmi
ent
o gl
obal del ar
eacar
diaca, con pr
edomi
nio del
ventr
lculo
i
z-quierdo.

Auscultacif
in. Sopl o di
astol
i
co suav
e, as-pir
ati
vo, que se oy e como una
R
susurrada apar t
ir del segundo t ono. Se oy e, prefer
ent
e-mente, a lo
l
argo del
borde i zquierdo concor
a-
Cardiologi
a. Angiologf
a 311
zony enf oco de Er b, con el paci ent
e incl
inadohaci
a del ant
e y en
apnea
pnstespirdtoria. Seacompaña, de maner a casi constante, de ot r
osist
oli
co
fuert
e, a
veces un f r
émi t
o. Este sopl o,l
lamado de acompañami ent o, se debe a que
el r
ef lujo de
l
a col umna l iquida en l a pr ot
odi asto-le pr oduce un i ncr ement o de v ol umen
de san-gr e
en el v entri
culo i
zquierdo, cr eando en e1moment o del a ey eccion
sistolica una
est enosi sr el
ativa de l v v alvula añrtica, In cual , unido a sus
i
rregul aridades, por
af ect acion or ganica, daorigena est e sopl o. Como el segundo t ono est a
bor rado, se
per cibe un dobl e sopl
o ( soplo env aivén) que supl ant
a l os t onos car diacos.
Par ael
diagnost i
co di ferenci
al con el sopl o si stolicode l a est enosis aor t
ica, l a
ausenci a en
ést a del os si gnos perif
éricos de i nsuf i
ciencia es def ini -t
iva. Enl a punt a,
puede
per cibirse un ar r
astr
e oietuiii
bo di dst oli
co si n f rémi
to que r ecuerda al de l a
est enosi s mi tral, es el l l
amado « soplo deAust i
n fli
nt» , debi do a est enosis
mi tral
relativapor di l
atacion del v entri
culo i zquierdo o a quel as v al
vulas mi tr
ales
sanas se
encuent ran apr o-ximadas dl v eri
ficarse l a si stole auri
cul ar , puesel v ent rl
culo
est a
l
leno por l a sangr e que ha r e-cibido dur ante la di ast ole y por l a que
refluy epor
l
a aor ta.

Radiologi
a. Hiper
trof
ia v
entr
icular i
zquier
-daydi l
ataci
on delaaort
a ascendent
e,
boton
aor-tico y aor ta descendente. Por r adi
oscopia, ll
ama la at enci
on el
moVl mient
o de
bal
anceo, f r
anca-mente hiper
cinéti
co, del vent
ricul
o izqui
erdo yaort
a.

Fonocardiogr
afia. La mayor
ia de v
eces,
sopl
o holodi
ast
oli
co de alta
fr
ecuencia, decr e-ci
ente,queseini
cia en elsegundo rui
docardl
aco.A menudo,
l
os dos
r
uidos car diacos muest r
anuna disminuci
on desuampl
it
ud.

Ecocardi
ogr
afia. Remi t
imos al l
echo a l
o
expuestoal
tratarant
eri
orment
e el
tema.

Cat et
er i
smo. Las pr esi
ones ventr
icular yaort
ica orient
an pucu, yla cm
va de
presion si st
o-lica esal go mas el ev ada que l o normal, asi como l a
telediastol
ica, por
el r eflujo sangui neo que sepr oduce desdel a aor
ta alv entr
lcul
o izqui
erdo.La
cur va de
presion aor ti
ca muest r
a una suav e el e-vaci
on de l a sist
oli
ca, una cumbr e
bicurvct y
uii
acai da m5s o menos i mport
ante de l a pr esi
ondiastol
i
ca. Exi
ste un
descenso de
l
a pr esion aor t
i-camedia.

312 Semiologf a médi

cayt
écni
caexplor
ator
ia
Elect
rocardi
ografia. El eje eléct
ri
co en elplano f r
ont
al es nor
mal o esta
desplazado
haci
al a i zquierda, y exi
sten signos de hiper
trof
ia ven-t
ri
cul
ar i
zqui
erda,
gener
alment
e
con la mor f
olo-gi
a de l a sobrecarga di astoli
ca, par
ti
cul
arment
econ una
onda O
promi
nente en las der
ivaci
onespr
ecor
diales i
zquierdas.

Est enosi s aor t

ica
De pr edomi nio mascul ino, suel eserdeor i
genendocarditi
co r eumat ico, aun cuando
l
a
histor i
ade l a enf ermedad r eumat i
ca pr evi
a sol o puedecompr obarse enun
50 %del os
casos.
Nor mal ment e, en elmoment o del aslstol
e, elorifi
cio de l as si gmoideas
aor ticas
ti
ene unos3 cm° . Ld l esion no es si ntomati
ca hast d que elcal i
bre es
i
nf er i
or a 1
cm* . Las consecuenci as del asest enosissonmul t
ipl
es.La par eddel ventr
icu-lo se
engr uesa considerablemente (
hipertr
ofi
a concéntr
ica), reduciendo asi l d
capaci dad de l a
cav idad v ent ri
cular. Al abr i
rl as v al
vulas, la pre-sion v entri
cular se el eva, en
e1
moment o de l asistol
e,muy porenci ma del a pr esion ar teri
al pe-r i
féri
ca. La
i
rrigaci on
cor onar ia se r educe por unaument o de l a masa v entr
icular, £i j
eza del
débi tocar diaco
dl esf uerzo y por l a aspi r
aci on pr oduci
-da porl a sangr e al pasar por el
orificio
estenosa-do( efectoVenturi)
.

Sintomas subjeti
vos. Muchosenfer
mosv i
-ven años sin mol est
ia al
guna. En
otros son
ti
ccuent es los sincopes de esf uerzo, convul
siones yaun muer te subita I
In . 34,
8 %
srtfr
en cr i
sis Aeangi na de pecho. La di snea de esf uerzo es t am-bi én
comun yanunci a,
en gener al
,l a inminenci
ade l a i
nsufici
enci
a v ent
ri
cul
ar i
zquier
da ir
rever-si
ble.

Inspecciéi
n somat ica gcncr
al. Enf
ermo dcasPect
o Pi
i
li
do y beIi
caH o,
como de
porcelana(car
diacos bl
ancos,
deLasegue).

Pal pacion. Per cusiéi

n. El l ati
do car diaco,faci
lmente visibl
e, suel
e est ar
situado
dent ro desusl i
mites nor males, per
o t i
ene caracter sosteni
-do,degranfuerza,yse
acent ua
ene1decubi tola-terali
zqui
erdo. Frcmit
osist
oli
co en e1f ocoaort
i-co. Ventr
lculo
i
z quierdo agr andado. El pul so eslento, pequeño, de ascensi on lenta (pul sus
par vuset
tardus),d v eces con suav e resal
te precoz ( ana-cr
oti
smo). La pr esi
on ar terial
suel e
ser baj a, conlddi f
erenci
al reduci
da.

Auscultaci
én. Soplo mesosi st
oli
co / u cres-cendo-i
n decr escendo que
comienza
después delpri
mer t ono (
a v eces con un «cl
i
c» de ey ecci
on) yt er
mina
i
nmedi atamente antes
del segundo. Set ransmi
tealar
eaaort
ica,al
ami t
ralyalascaroti
-das.
Radiol
ogia. Dil
ataci
on post est
enot
ica de laporci
on ascendent
e del cayado
de l a
aort
a. Elv ent
ri
cul
o i zqui
erdo muest ra la punta r
edondadel
ahipert
rofi
a
concéntr
ica.

Ecocar
diogr
ama. La ecocar
diogr
afi
a bi
di-mensi
onal pr
iva sobr
e l
a
ecocar
diogr
afi
a de
for
-matoM.

£onocar di
ografi
a. Ampli
tud reduci
da deambos r uidos cardiacos. Supl
u
sistol
ico
romboi -dal, de gran ampl i
tud, subsecuente o t ras unin-ter
val
o, apreci
ado en
todas l as
frecuencias yso-bretodoslos«f
ocos»yl ascaroti
das.

Angi ocar diografi

a. Cat et
erismo. Dil
ata-cion moder ada de l d aur icula y
patent e del
ven-t ricul o i zquiefdo, con ci ert
a r et
encion, en est aulti
ma, del contr
aste por
dif
icul tad en su ev acua-ci on.
Por cat et
erismo se encuent ra un aument o delgr adiente de pr esion
vent ri
cul oaorti
codur ante
l
af ase de ev acuaci on si stoli
ca; l a pr esi
on v entricu-larsistolicaest ael ev ada
(al
canza e
i
ncl usosuper alos 200 mm Hg) con una cur va de v érti
ce agudo( sin l a
meset a si st
ulica
habi tual )
, acor t
ami ent odel t iempo decont raccion i sométrica ydel af asede
evacuat i
on
rapida con al ar
gami ent o de l d du-r aci
on t ot dl de l d ev acuaci on debi da a
l
a pr ol on-
gaci on de l a f ase de v aciado l ento. La pr esion der eplecionv ent ricul
ar
gener alment e est a
aument a-da, pr oduci éndose unael evaci
on enl a t elediasto-le(puedeal canzarl os40
mm Hg) .
La pr csi unsistolicaaor tica puedeseral gomasbaj a que l a nori deal , pci u l a
prusi ñn
diast olicase mant i
ene en ci fras sensibl
ement e nor males,siempr e que no
exista
i
nsuf i
ci enci a aor tica aso-ci ada. Ld cur va de pr esion aor ti
ca r esal t
a l a pr o-
l
ongaci on
del t iempo de ascensi on si stoli
ca y l aapariciondel aondaanacr ota.
El r endi miento car diaco per manece sensi ble-ment e nor malenl ascst enosi s
afi
i‘ti
udS quc us
scacompañandei nsuf icienr
ia car diaca

Dobl
e l esi
onaorti
ca. Seasoci
anl
ossi
gnosauscul
tat
ori
os de ambas l
esi
ones
si
mples.
Exi
steunsoplosi
stodi
ast
oli
co«envaiv
én»
.

Estenosi
s t r
icuspi
de
Suele ser congéni t
a o r eumat
ica; ot
ras v ecesapar
ece en l
as enfer
medades
del colageno
y enci ert
os t umoresintest
inal
es (ar
gentof
inomas).Noesrar
a su asoci
acion con
otr
as
vdl
v ul
opati
as.Pordif
icul
tad del paso de l a sangr e de la aur
icul
a alvcnt
ri
cul
o
derecho,
 se produce cst
asisauri
cul
ar yenel terri
tor
io v
enoso per
if
éri
co. La aur
icul
a de
-recha
se hiper
trof
ia mi ent
ras que el vent
ricul
odismi
nuye dcgr
osor,v
olumenyt
ono.

I
nspeccion. Enlos casos grav
es, l
a cianosi
scon l
a palidez e i ct
eri
cia
motiva un
color oli-vaceo, como si el paci ente estuvi
era bajo unal ampara de
mercuri
o (
r/cs de Shet t
o ck). Exist
ealeteo en el cuel
lo (
onda n gigante en el
yugulo-
grama),ascit
isyedemas.

Palpaci on. Auscul taci

éin. El v entr
lcul
o de-r echo es i mpercut
ibl
e. Con el
fonendoscopi o
seapr eci an dos si gnos car act
erl
sti
cos, unsopl o pr e-sist
oli
co t r
icuspi
deyel
chasqui dode
apertura t ri
-cusjoides r
• mer n, de ml s alta f r
erii
enri
a que
el pr esi stol
i
co mi tral
, aumenta conl a inspi
raci
on
(si
gno deRi vero-Carval
lo)yconla « maniobra delVlull
er»
. No v a acompañado
del
refuerzo del component e pul
monar del segundo r ui
do, comoenl aest
enosismi
tr
al
e
i
nsuf i
ci encia tricuspide.

Radiol
ogia. Llamati
vo cont
rast
e entr
e l
agran auricul
a der
echa y los
parénqui
mas
pulmo-nares cl
aros. Lasar
teri
as pulmonar
es noest
andi-l
atadas y se per
cibe a
veces el
cayado de la v enaaci
gos.

Ecocar
diogr
afi
a. Yacoment
ado.

Fonocardi
ogr
afi
a. Sopl
o de f orma r omboi-de, i
n cr escendo-
in decrescendo,
pero con
crescendobr
eve y el decr escendo lar
go, por l o que se oy e,pr
efer
entemente,
como un
soplo de comi enzobruscoqueconti
nua l uegoi
ndimi
nuendo.

Angiocar diografi
a. Cat eteri
smo. Granca-vidadaur i
cularderecha quesev aclacon
l
ent i
tud.
Reflujo delcont rast
e haci a las venasacigos, cav ainfer
ior y supr ahepati
cas.
Volumen
normal yopaci f
icaci
sn débi ldel
ventri
culo derechoyar te-ri
apulmonar.
Elcateterismoseñal ael hechoanormalde unaci fr
a t ensionalmasel ev
ada enlaaur i
cula
derechaque en el v entr
icul
o al final de la di astole (nor-malmentesoniguales).
Cardiologia.Angiologia 313
Electrocardiografi
a. El dato mas l l
dmat i
voes l a onda P t r
icuspide,
continuada con l a
P pul -monar , sin si gnos de hipertrof
ia ventr
icular de-recha.

Insufi
cienci
a tri
cuspide
Puede ser f uncional por dilat
aci
on del v ent
ri-cul
oderechoaconsecuenci
a de
hipert
ension
pul-monar ( cardiopat
las mit
ral
es, comuni cacion i
nterauri
cul
ar [CI
A],
comuni caci
on
i
nt er
ventri
cul
ar[
CIV], estenosi
s pulmonar
, et
c.) o de or igen reu-mat
ico, casoen
elcual
suele acompañar
se dees-t
enosi
s y de ot
ras l
esi
ones v
alv
ular
es mi
tr
ales o
aort
icas.

Signos f unci
onal
es. No ex i
ste di
snea deesfuer
zo(amenosquesea mot i
vada
poruna
val-vulopatia izqui
erda concomitant
e) ni de decubi -t
o.Cuando coi nci
de con
una l esion
mi t
ralgr ave,ti
ene v al
or diagnosti
co l a ausencia de cr i
sis de disnea
paroxisti
ca y
especialment e de edemaagudo de pul mon, a causa cle la escasa plét
ora
pulmonar .

I
nspecci
on:

1. Somât ica general

.Tinteverdosooli
vaceo(ci
a-nosis + anemi a + i cteri
cia) de
Shattuck; t urgenci
ay pul sat
il
idad v enosa del cuello que puede mr ›verel lobulo
de l a
oreja ( si
gner de hv ans v enosa) e i n-cl
uso l a cabez a del paci ente ( signo
de f vlusset
deor i
gen v enoso, de Cossi o). Hepatomegdlia (en r e-l
acionestri
ctaconl apresion
venosa)
pulsati
l.
2. Local. Es caracteri
sti
co, cuando se pr esen-ta, el « fenomeno de l a
bascula»
(Dressler )
, asi como l a elevacion sistol
ica de la por ci
on i nf
eriordelesternon.

Palpacion. Auscul
taci
éin. Lat i
do v entr
icu-lar, derecho de car act
er hiperci
né
ti
co,
ampl i
o,que se ext i
ende a v eces hast a la l inea ax i
l
ar me-dia. Soplo
pansistol
ico
tri
cuspide que aument aconlainspir
acion yconl amani obr
a deMull
er.Avecesse
acompaña de
thri
ll
.Elsegundorui
do pul -monar puedeest arref
orzado.

Radiol
ogi
a. Cran dil
atacion del cont ornoderecho cor r
espondient
e a l a
auri
cula muy
vi
si-bl
e en OAD. La v ena cava superior suel
e est ardi
lat
ada y v i
si
ble, y
sube
paral
ela a la columnavertebr
al. Pul
sat
il
idad di af
ragmatica y cl ari
dadnormal
delos
campospulmonares.

314 Semiol
ogi
a médi
cayt
écni
ca expl
orat
ori
a
Ecocar
diogr
ama. Yacoment
ado.

Catet
eri
smo. Enlas cav i
dades der echas, seaprecia hi
per
tensi
on aur i
cul
ar
(hast
a 20-25
mm Hg) con una cur va especial ( traducci
on hemodi-namica de l a
regur
git
aci
on) cuya
l
inea descen-dent
e cx r esul
ta sust
itui
da por un v ér
ti
ce r
edon-deado o por
una simple
meseta protodi
ast
oli
ca.El
rendimient
o delcor azonesbaj
o.

Elect
rocardi
ograma. Valor rel
ati
vo; en ge-neral, coexi
sten si gnos de
hiper
trof
ia
ventr
icul
arderccha. Se est
ima el retar
do de l
a r
eflexi
on ii
-tr
inseca enmasde
0,
04en
VI yV2yla pr
esenci
ade una pequeña onda O en T1, con desv
iaci
ondel ej
e
ORS a la
der
echa y bl
oqueo incompl
etoder
echo.

Estenosi s pulmonar
Puede ser de or igen congénit
o o adqui r
idoreumatico. Enel pri
mer caso,
rara v ezse
presen-t a ai slada; se asocia a ot ras anomal las, como co-muni caci
ones
i
nterauricular
o i nt
er ventr
icular
,tr
il
ogia ot
etr
alogi
a deFal l
ot.
La di ficult
ad del paso de l a sangr e a l a art
eriapulmonar porestr
echez del
orif
ici
o
valvul
ar oca-si ona una mani fi
esta dil
ataci
on ehi pertr
ofi
a v en-t
ri
cul
ar der echa
y
reduccion del v olumen desangr e que pasa a1 ar bol pulmonar con l a
consi-guiente
reducciondel ahemat osis.

Signos f t
incionales. Los sintomas apare-cen tar
diament
e enl
a f orma
adqui r
ida;
di
snea decsf uerzoy ci anosi
scuandoseacusa ladef
ici
enciade la hematosi
s
pulmonar o es
i
nt ensa la i nsufi-ci
enci
a cardi
aca der
echa.

Palpaciéin. Auscul t
acion. Tf
ir
il
l si
stol
i
coi nt
ensolocalizado ene1I IoII
I
espacios
i
ntercos-t al
es lzquierdos, que puede propagar
se haciaarr
iba. Soplo
holosi
st oli
co
i
ntenso, r udo, a v ecespiant
ea estenivel
,pr
opagado hacial
acl avi'
cula yfosa
supraspi nosa izquierda; a v eces, seacompa-ña de un sopl o diastol
ico por
i
nsuf i
cienci a
pul-monarasoci ada.

Radi
ologia. Abombami ent
o del ar co pul -monar iz
quier
do pul
sati
l
. Aument
o
de v olumen
delascav i
dades derechas,l
oqueocasi
ona l ael
e-vaci
onydesplaz
amient
ohaci
a la
i
zquierda
delapunta delcor
azon queadqui
ere elaspect
o de unz ueco.

Ecocardi
ogr ama. Yacoment ado.Angiocardi
ograf
ia. Demuest ra que l a pro-
minencia del ar co medi
o izquierdo pulsat
il co-r
responde a una di lat
aci
on del
tr
onco de
l
a pul -monar de f orma ov al, separ
ada del v ent
ri
cul
oder echo por mi n
estr
echami ento
que cor responded la est
enosi
s, i magen que se denomi na «en r a-quet
a». El
confl
ict
o
hemodinami co se t r
aduceporunr et
rasoenlaevacuacion radi
ologica dedi-cha
sombr a
pulmonar .

Cat et
erismo. Hi pot
ensi
on enl
ascav
idadesder
echas, en especi
al del v
entii
cul
u
(5-200 mm
Hg) ; hi potensi
on a ni v
el de l a ar t
eri
a pul monar(5-20 mm Hg) y
nor motension en l as
restantescav i
dades.
Elect
rocardi
ografi
a. Desviaci
on delej
eal
ader
echa, P pul
monar y t
razado
de
sobrecargaventr
icul
arderecha.

Insuf
ici
encia pulmonar
Rara v ezesor ganica;l
a f unci
onal esmuy f
re-cuent
e, se observa en l a
hiper
tension
pulmonarpr i
mit
iva o consecut i
vament
e a est
enosi
s mi t
ral
,cor
azon pul
monar
croni
co,
comunicacion i nte-raur
icul
ar,et
c.

Signos f uncional
es. Se t r
aduce porunsol osoplo di ast
olico di scr
eto si n
frérnItD,
rJli
e a p3Ff lFdel f oco pulmonar se pr opaga a l olargo del bor -deizqui
crdo
dcl
esternon( soplodeCraham St em l
e). Elsegundo r ui
do suele serr eforzado odesde-
blado.
Est e sopl o, que se per ci
be mej or dur ant
e l aapnea post inspi
ratori
a y con
el enf ermo
i
ncl i
na-dohdci a del ante y al goal ai zqui
erda, puedecon-f undirse conelsopl o
diastoli
co
del ainsufici
enciaaor
tica, amenos que nose v al
orenlos datos aus-ct il
tat
ori‹
ns
(disminuye de i ntensi
dad al f i
nalde l ainspi
raci
on y en l a apnea
post i
nspir
at or
ia) y
l
osapor t
ados por l a t or
na del pulso, r ayos X y el ec-tr
ocardiogr
af i
a.

Fonocardiogr
ama. Señal a soplo r ar
amen-tehol
odidst
oli
co, decr
ecl
ente, dealta
fr
ecuencia,queseini
cidconelcomponente pul
monardelse-gunda›rui
docardiaco.Enla
mayori'
a
delosrasns,sol
o es r egi
str
abl
e enla parte super
ior del bordeest
ernal
izquier
do.

Radiol
ogia. Demuestr
a el aumeri
tu dc lascavi
dades derechas y el arco
medio i zqui
erdo
prominente, con « danza hi
l
iar
» debi
da al granv
olumen si
stoli
co y al ref
lujo
di
astoli
co alter-nant
es.

Elect
rocar
diogr
ama. Rev
ela desvi
aci
on deleje eléct
rico a l a derecha, a
veces
bloqueo der amader
echa ysignos de hi
per
trof
ia ysobrecar
-gader
echas.

CARDI
OPATI
AS CONGENI
TAS

La may orl
a de el l
as son mot i
vadas por unaenf
ermedad o t rast
orno dcl
organismo
mat ernodur ant
e l os t res pr
imer
os meses de l a gestat
ion.Sonel2-3 % de
todasl as
cardiopatias organicas.

CARDI
OPATI
AS CONGENITAS
CONCORTOCIRCUI
TO SANGUINEODERECHA-
IZOUI
ERDA^
Soncardi
opatl
as ci
anogenas (
niños az ul
es)
. La
masfrecuent
e (50-
60 %)eslatetr
alogi
a deFall
ot.

Tet
ral
ogt
a deFal
l
ot
Sei
ntegr
a de:

1. Est
enosi
s pul
monar i
nfundi
bul
ar,v
alv
ularomi
xta.

”Eldiagnost ico hemodi nami co del sfii

iar der echa-izquierdasebasaen:
I Desat t
ir
ar ir›
n r l
e I n sangr e ar teri
al per tférica en ausen-
° ciabeenf er medad puJmnnnrr rñni ra of all
ocar diaco.
$ 2. El rendimi ento si stémi co esmay orqueel pulmonar .
3. Pr ueba del éter . Se i nyectan de 0, 1-
0,4 ml enuna v ena
• peri
lérica. Est a sust anci a al canz a l as cav i
dades der echas, y alpasar
unapar te
de el la a l ascav idades i zqui er dasya l aci rcula-ciñngener al causa una
sensaci on de
hormi gueo en l as mei ill
as
o yl oslabios.
c Seha pr opuest o una pr ueba sel ectiva par a localizarell
ugar
; delsf ionider echa i zqui er da;elét ersei nyecta di rectamente me-di ant
ee1
catéteren
l
aar teria pul monar , e1v entriculo der echool a aur icula del mi smo l ado. Cuando
el
catéter est a per dcbai •del acomuni cacion, t odoe1ét erinyectadopasa a l os
pulmones
i yesexpul sadoconl a r espi racion.Enest ecaso, laprueba esne-
gativ
a. Cuando l a ext r
emi dad de l a sonda se hal la frente a l a
0 comuni caci ñn, una par t
e del ét er pasa al cor azon i zquier
do y ,en
consecuenci a, a
l
a ci rculaciñn gener a1, si endo causa de hor
x mi gii
eo en l a car a, la pr ueba es posi tiv
a. La angi ocar di
ografi
a
e sel ecnv a der echa esmuy demost rati
va.
Cardiol ogia.Angi ologi a 315
2. Camur i
‹u‹iétii t
/ t
ervet i
tii
ru/ui.
3. Dext r
oposi ci ondel aaor ta.
4. Hipertro( !
a del ventri
cul oder echo.

El t ronco del aar ter

ia pul monar eshi popl
asi-co y el pul mon se nut re, en
parte, por
l
as ar t
e-rias bronqui ales. Las consecuenci as de l as mal -formaciones son l as
si
gui entes:
l
a aor t
a r ecibesangr e v enosa di rect
ament e delcor azon; l aano-x emi a se
acompaña de
poli
gl obulia r eacci onalcon el evacion del hemat ocri
to; l
a pr esion sisto-li
ca es
l
a
misma en ambos v ent
ri
culos, l o quemot i
va l a hi pert
rof i
a del v entr
iculo
derecho so-
brecar gado. La pr esion aur i
cular derecha y v e-nosa son nor males.
Se obser van di snca con cr i
sis dc anc› xi
a cen-t r
al ( relajaci
on muscul ar
,
conv ulsiones,
pérdi dade conci encia) y ci anosis (a v eces, solo en oca-si sndeesf uerzo, por
elfri
oo
enf orma decr isis),condesar r
ollo ment alsati
sfactori
o.Las mol est i
asse al iv
ian con
l
a
posicion en cucl i
llas ( sqmm/ ng,de l os angl osaj
ones; posi ti
on acr ouppi e, de
l
os au-t ores
franceses).
El desar roll
o f i
sico esmediocre, condedos enpalil
lo de tambor. En l
a r egi
on
precordial ( I
II
-I
Vespacios int
ercost
ales izqui
erdos) se peici
be unsoplo sist
oli
co
fuerte y r udo con t hri
l
l. Es un so-pl o bastant
e corto, ter
minado antes del
segundo
ruido uni coyf uert
e(fal
ta e1component e pul mo-nar) por t r
ansmi
sion del
component e de l a
aortayuxtdpuest a.

Radiologi
a. El corazon no agr
andadoadopta un aspecto
caracteri
sti
co ( corazon
enz ueco) por el evaci
on de l a punt a y concav idadanor
mal del bor de
i
zquierdo a ni vel
del ar comedi o. En OAI , se ev idenci
an l a conv exi
dadacentuada del
borde ant er
ior
del cor azon, elagr andamiento anor mal de la v entana subaort
i-ca y l a
cl
aridad
anormal de l os campos pul mo-nar
es.

Ecocar
diogr
ama. Yacoment
ado.

Angiocardiogr
afi
a.Cateteri
smo. La pr i
me-r a muest r
a l a iny
eccir
›n pr ecoz y
ermi i
lt
ñnea
del a aor t
a yar t
eri‹
q pul monar
, y pr ecisa IN posiciondel cayado aor ti
co y
sus r amas,
sobre t odo sub-clavicular
es. La angi ocar
diogr
afi
a sel ect
iva (in-y ecci
on del
contrast
e en el v ent r
icul
o derecho)señala l a sit
uacion y mor fologia de l a
estenosls
pulmonar.
Pot cat cherisi
uo se apr eci
a pr esi
on pul monarbaj
a.Presi
onventri
cular der echa
elevadae
i
dént i
-

316 Semi
ologf
amédicayt
écnicaex pl
orat
ori
a
ca a l
a presi
on ar
teri
al per
ifér
ica. Presi
on aur
icu-l
arder
echa nor
mal
.

El
ect
rocar
diogr
afi
a. Si
gnos de hi
per
trof
iav
ent
ri
cul
ar der
echa.

Complejo deEi senmerger

Se t rata de una comuni caci
on i nt
erv
ent
ri
cul
arcon cort
oci
rcui
to derecha-
i
zquier
da ( por
hi
per-tension pul monar secundari
a a una ar t
eri
ti
s pul
-monar) y f
recuente
dext
roposicion
de la aor taquecabalgasobr
eeltabi
que.

Inspecci
on y palpaci
éin. Disnea l
i
ger
a ycianosi
s moder ada con l a
posible pr
esenci
a
dehemopt i
sis. Dedos en pal
i
ll
o de tambor
. fuerteimpul
sionaniveldelf
oco
aorti
co.

Auscul
taci
on. Sopl
o si
stol
i
co mesocardiaco con r ef
uer
zo delsegundo t ono
pul
monar ya v e-
cessoplo di
ast
oli
co deCr ahai
n-St
ecl
l perinsufi
-cienci
a pulmonarenl
aper
if
eri
a.

Radi
ologi
a. Ar
eas car
dlacas pocoal
ter
adas.di
l
ataci
on de l
a ar
ter
ia pul
monar
con hili
os
pul
-sat
il
es y aor
ta nOnTl
al. Di
smi
nuci
on de l
a t
ramapul
monarenl
aper
if
eri
a.

Angi
ocardi
ogr
afi
a.Cat
eter
ismo. Repleci
onsi
mult
anea del
a aorta.La presi
on enel
vent
ri
cu-
l
oderechoyart
eri
a pulmonarest
ant
oomasele-v
ada queenlasar
teri
as peri
fér
icas.

El
ectr
ocar
diogr
afi
a. Si gnos de gran hi
per-t
rof
ia delasauri
culas ydel v
ent
ri
cul
o
der
echo ymoder ada en lo que se ref
ier
e a1 v ent
ricul
o iz-qui
erdo.

Otr
asvari
edades
decor
toci
rcui
toder
echa-
izqui
erda
Al
resi
a pulmonar

Cir
culaci
on por i ntermedi
o de un conduct o ar
ter
ioso per sist
ent
e y,
eventual
mente, de l as
art
eri
as br onqui
ales, cuy a cuadro semej a elbal l
ot, con l a sust i
tuci
on
del
soplo si st
oli
cncon ot r
o conti
nuo subcl
avi
cul
ar der
echo o i z-qui
erdo.

At
resl
a t
ri
cuspl
de

Lasangre del aaur

icul
a derecha vaal corazñnizqui
erdo por una comuni caci
on
i
nterventr
icularounconducto art
eri
oso,cuyoel emento diagnf
is-t
icocapi
tall
osuminist
ra
el
el
ectrocardiogramaalseñal
ar una hipertr
ofia v entri
cul
ar izqui
erda enuncor azonen
posi
cion
hori
zontal.

t
ransposi
ti
on del
os r
andBS '
VDSOS

De f recuencia sirr
ñlar ala t etr
alogi
a de Fal l
ot,
la aorta nace por del ante del
ventri
culo der echoy l a ar teri
a pul monar detras del v ent
ri
culo iz-quierdo.La
vi
da es
posiblegracias al aexistenci
ade una comuni cacion int
erauri
cul
arov ent
r i
cularque
permiten
l
amezcl a del asangre venosa yar -t
eri
al.Cuant
o may or eslamez cl
a, mej orelest
a-
doyel
pronosticodelpaciente.Eldiagnosti
co r e-posa sobr e una t ri
ada l l
amativa,
con
cianosisprecoz, plétora pulmonar y si gnos eléct
ri
cos dehi pert
rof
ia v entri
cul
ar
derecha.

Sil
dr oruzdeTaussiy-Bi
nd
Es una v ari
edad dc l a t rar
isposi
cion compl et
ade l osgr andes v asos, enl a
que l a
arteria pulmonar cabal ga sobr e un def ect
o al t
o del t abique i n-t
erventri
cul
ar.
La
sangr e del v entr
icul
o der echopasa di rect
ament e alaaort
ay ,enparte,alaarte-ri
a
pulmonar . Desde el v entri
culo izqui
er do, lasangre art
eri
alizada penet r
a en l a
arteria
pulmo-nar cdbal gante y , en par t
e, t ambién en l a dorta;esta mez cl
a mot iv
a
ci
anosi s
prccuz , dedos hi po-crati
cos y di .sr1ea âe esfuerzo poco i ntensa. Se
perciben sopl os
si
st oli
cos mesocar dl
acos y pul -monar es, yal os rayos Xelcor azonagrandadoa
expensas de
ambos v ent
ri
cul
os. El camt erJ.
'
nunpermit
e el paso del a sonda porl
as
malf
ormacio-nes y
ev
idenci
a may or oxi
genaci
on en la ar
ter
idpul
monar queenl
aaor
ta.

Per
sist
enci
a del
troncoar
ter
ial
comun

Por ausencia del t abique aort

opulmonar,lasarter
ias pulmonar
esnacendelt
ronco
comun.Los
si
gnos cl l
nicos pr
incipales son cianosi
s, segundoruido uni
co, alar
gami
ento del
corazsn
predomi-nando sobre el v ent
ri
'cul
o izqui
erdo, ausencia deconcavi
dad a ni vel
delarco
medioy pl étor
a pul-monar .

CARDI
OPATI
AS CONGENITAS
CONCORTOCIRCUI
TO SANGUINEOI
ZQUI
ERDA-
DERECHA

Las car diopat

las congénit
as con cor
toci
rcui
tosangul
neo i
zqui
erdo-
der
echa son
acianot
icas
yrel
ati
v amente fr
ecuentes:

Comuni
caci6n interauri
cul
ar(
CIA)
Se puede pr esentar sola o asoci
ada a est
enosi
smi
tr
al(
enf
ermedad de
Lut
embacher)o
pul
monar.

I
nspecci
on. Habi
to ext
erno gr
aci
l con bue-nat
oler
anci
a al
aaf
ecci
on.

Palpacion. Pulsaci
on si st
oli
ca de l a pulmo-narenelI
Iespaci
oint
ercost
al
i
z quier
do y
regionxifoi
dea porhiper
trof
ia delvent
ri
cul
oder
echo.

Auscul tacion. Sopl

o si stol
ico suav e, audi-ble en el I I
-II
I espacio
i
nt ercostales
i
z quierdos,coni rr
adi
aci
on haci a l a r egion escapular delmi
s-mo l ado. Mas
car act
er i
stico
que el sopl o es eldesdoblamiento del segundo r ui
do en el focopulmonar
,
con f i
jeza
respiratori
a. ks posible unsoplodiast
olico dei
nsufi
cienci
a pul
monar (soplode
Graham- Steell
).

Radiol
ogia. Hi
pert
rofi
a de las cav
idadesder
echasconhi
pot
rofi
a del as
i
zquierdas y
aort
a.Abombami ent
o e hi per
pul
sat
il
idad del cono del apul
monar
.Hil
iusar
icl
i
usy
ani
inadus
delati
dos(danza hil
i
ar). 1r
ama pul
monaracentuada.

Cat
eterismo. Sei
i
ala l a exist
enci
a de unacomuni caci
on i nt
eraur
icul
ar y
l
a pr esion
nor
mal o poco aumentada en l
as cavi
dades der
echas yar
ter
ias.

”El diagnosti
co hemodi
nami
co del
s/i
ri i
/ i
zcj
riier
da-
dcreeho
sebasaen:
1. Arter
ial
izaci
on de la sangre de l a aur
icul
a (comuni
ca-ci
ñn i
nte
raur
icular
),
ventri
culo ( enfermedad de Roger ) o ar teri
apulmonar
2. Cateteri
smo de l a dehi scencia sept al odel canal art
erialconpasodela
sonda, en
este ul ti
mocasoal aaorta descendent e.
3. Aument o del r endimiento pul monar que se hace supe-r ioralsi
stémi
co.
4. La pr esion de l as cav idades der echas y ar ter
ia pul
mo-nares nor mal
o el evada,
sobre t odo si exi st
e est enosis pul monarconcomi tant
e.
Laangi ocardiografi
aselectivaizqui
erda esmuy v ali
osa.
Cardiologi
a.Angi ologi
a 317
Electr
ocardiograma. Hi pert
rofi
a del v en-trl
culo der
echo y bl oqueo, a veces
compl eto
yot r
as i ncompl eto, dela r ama der echa del f asci
cu-l
odeHis.

Enfermedad deLut embacher(CIA+est enosismi t

ral
congéni
tao adquiri
da)
Enella,seañadenalossi
gnos deCI Alospr o-pios de la estenosi
s mi tr
al, ar
rast
re
presi
stoli
co,chasqui
do de aper t
ura, di lat
acion de l a aur l
culaizqui
erda. Los
medios
auxil
i
ares conf i
rman el diagnñsti
co.

Comuni caci on i nt
ervent
ri
cul
ar
(CIV)
Llamada ensuf or
mamashabi tual( comunica-cion de pequeña ampl i
tud, si n
repercusion he-
modi nami ca) enf ermedad deRoger ,sediagnosti-ca, muchas v eces de maner a
accidental, por
l
apr esenci a de un sopl o hol
osistoli
co i ntenso ( gr
a-dos II
I-
IQ, rudo, ir
radiado
ala
axila yr egi on su-bescapular i
zquierda, pero nunca a l os vasos delcuel l
o.El
primer
ruidoest asi empr e conservado apesar de l a intensi
dad del suplu, y cl
segundopul monar
no est a r ef
orzado, pues no ex iste hi-per t
ension pulmonar
.Suele palparse un
ñiri
'l
lme-
sosistol
ico.

Radi
ologi
a.El
ect
rocar
diogr
ama. Suel
ensernor
mal
cs.

Cateter
ismo. Evi
denci
a l
a comunicaci
on en-treambosv ent r
icul
os.
La di scr
epanci
a ent re l
a imagen r adiol
ogi
canormal ( en l os casos de un
pequeño
defecto deltabi
que) yunsopl
o t an intenso (audibl
e, incluso,con la campana
del
fonendoscopi
o al ej
ada de lapar
ed del t or
ax) justi
fi
ca l a f rase de Heggli
n
«mu-cho
rui
dopar anada».

Persist
enci
a del conduct
oarteri
osodeBot
al (ductus)
Laf dlt
adeoblit
eracion delconductoqueenelf eto une la aort
a conl
a art
eri
a
pul
monar
mot i
vaque, porl a di f
erenci
a dc pr esion, l a sdngi
c fluy
ddela aort
a ala
pul
monar con
sobrecarga del ye-queñocircul
oydelosv entr
lculos.

318 Semi
ologf
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a
I
nspecci
on. Habi
to ext
erno gr
aci
l con bue-nat
oler
anci
a al
aaf
ecci
on.

Auscultacion. Soplo cont

inuo i ntenso conrefuer
zo sistol
ico y al comienzo
de l a
diast
ole,que se auscul ta en el f oco pul monar y en l a re-gi
on cldvi
cul
ar
i
z qui
erda
(sopl
o de Gi bson)
; enocasi ones, y a sea por hi pert
ension pul
monar o
comuni cacion muy
amplia, sol o se oy e unsoplosi st
olico odiast
oli
co. Elsegundo rui
do pulmonar
puede
hall
arse r efor
zado.

Pulso. Salt
on, con gran cai
da de l
a pr
esi
ondi
ast
oli
ca, l
a cual di
smi
nuy
e
durante el
esfuer
zo(prueba deBohn)
.

Radi
ologi
a. Di
screta cardi
omegal
i
a con hi-per
pul
sati
li
dad delaaorta, cor
no de
l
a
pul
monaryv ent
ri
cul
oi z
quier
do. Danza hi
l
iaryt
rama pul-monaracent
uada.

El
ect
rocar
diogr
ama. Nor
mal o con sobr
e-car
gasv
ent
ri
cul
ares der
echa o
i
zqui
erda.

Cateter
ismo. Ld sonda pasa a t
rav
és delconduct
ocuandoseact
uasobr
e
l
ascav idades
de-rechas.

Angi
ocar
diograf
ia. Suel
e demostr
ar l
a do-bl
e r
epl
eci
on de l
a ar
ter
ia
pul
monar a
par
ti
r delventr
icul
oder
echoydel
aaort
a.

Trilogia deFallot
Est enosis pul monar , comuni cacion i nter
auri-cular y dil
ataci
on e hi pert
rof
ia de
l
as
cav idadesderechas, con di latacion post estenotica de l a ar -ter i
a pul monar .
Mi entras se
mant i
ene elcor tocir-cui t
oar teri
ov enoso,la enf ermedad esaci anotica;mas t arde,
aument a l
a
pr esion en el ci rculo pul -moi ar,la dei i
vaciGn sc i nvier
te y apar ece ci a-
nosi s.
Los enf er
mos pr esent an l ossi gnos de und es-t enosi
s pul monargr ave, con
cianosi s,
policitemiae hi pocratismo di gital.Elcateterismo conf i
rma l apr esencia del
def ecto
sept al, al mismo t iempoquesenal a la pr esion elevada enelv entriculode-recho
(super ior
a l a pulmonar)y l a i nsaturacifi
nai teri
al.

CARDIOPATI
AS CONGENI
TASSI
NCORTOCI
RCUI
TO
Coar
taci
6na6zt
ica

La est r
echez del v aso origina la elev
acion depresion enl a aor
ta yv dsos
quede el l
a
nacen ( ce-tal
ea, zumbido de oi dos, epist
axi
s, trast
ornos v i
-sual
es)
, e
hi
potensi
on
por debaj o; cal
ambres,cl
audicaci
on odebili
dad enlaspier
nas,et
c.
Inspecci on. Pucdc observarse un excesivodesarrol
l
o cor poral de l a
mi t
ad super i
or
del cuer -po, con[acres pl etor
ica; otr
as v eces ex ist
e cianosisen la pel v
is y
extremi dades i nfer
iores ( incl
uyendoelbrazoi zqui
er dosilaar t
eri
asubclaviaseencuen-
tra
englobada) en l a v ari
edad i nf
anti
l con due-t is per meable. Las ar t
eri
as
super fi
ciales del t orax,anormalmente dilatadas, sonv i
sibl
es yaun pal pa-bl
cs,
sobr etodo
enl ar egioninterescapularcuandoelenf ermo se i ncl
ina haci a del ante conl os
brazos
pendi entes(maniobra deCampbel lySuzman)
.

Auscult
acion. Soplo suav e, de i nt
ensidadgradosII
-I
II
,noacompañado de
shri
ll
.Se
auscult
aenl a regiñn pr ecordi
al ysei
rr
adi
a al a r egi
onsu-pr
aclav
icul
ar y
escapulover
tebr
al i zquierdas yapex , n. i
.i
nca a l os vasos del cuell
o. El
segundo
rui
doaor t
icoest
ar eforzado.

Pul
so. Ampli
o y t enso en l
as ext
remi
dadessuper
ior
es, en cont
rast
e con
l
a debili
dad
y ret
ar-doenf
emoral
es.

Radiologi
a. Ventr
iculo i zqui
erdoalgoagr an-dado. Elongacion del pedlculo
vascular en
formade chi menea por la poca v isibi
l
idad del bot onaort
ico y aor ta
descendente,
j
unt o a1 cal i
bre ex-t raor
dinar
io de l os v asos que sal en del cayado.
Dil
atacion
postestenoti
ca del ext remo pr oxi
malde l a aor t
a descendent e ydilat
aci
on
preestenoti
-ca;
estasi magenessonev i
dent essobre elesof agobar i
tado (signo de l a £, de
Cross). Erosion
delbor de superior de l as costil
las ocasionada por lapr esiñn ej
erci
da porlas
arter
ias
i
ntercostal
es di l
a-tadas(signodeRoessler).

Elect
rocar
diograf
ia. Normal o con si gnosde hi
per
trof
ia ysobr
ecar
ga
ventr
icul
ar
i
zquierda;
bloqueoderamai
zqul
erda oder
echa.

Angi
ocar
diograf
ia. Catet
eri
smo. Lo pro-pio que l
a aor
togr
afl
a r
etr
ñgr
ada
hace vi
sibl
e
l
aestr
echez. Hiper
tensi
on v ent
ri
cul
ar i
zqui
erda (l
a

pr
esion sistoli
ca alcanza, y aun super
a, l os 200mm Hg) ; la pr
esion
si
stoli
ca aor
tica
se hal l
a el
e-v ada por encima de l
a constr
iccion, en cont
rast
econl
a normal
obaja en
l
aar t
eri
a femoral.

Est
enosis delapul
monar
El diagnost
ico se basa en l
a per
cepci
on de unsopl
osi
stol
i
coenelf
oco
pul
monar, con
i
fir
i/Iyre-fuerzo o desdobl amiento del segundo r uido, yelhallazgo a los r ayos
Xde
una di lataci
on no pul sa-til de la ar teri
a pulmonar (dilat
acion postestenoti-ca);
l
a
estenosisintensa mot iva di snea, cianosis fa-ci
al con y ugular
es i ngurgitadas
y
pulsati
les. Elsopl o i ntenso bor ra el component e aoni co del se-gundo r uido,
mient r
as
el pul monar esr etardado ydébi l.Senot a una f uert
e i mpulsion parasternal i z-
quierda. El
corazon se encuent r
a agr andado a ex -pensasdel ascav idades der echas,la
art
eria pul mo-
nardilatadayv ascul
arizacionpul monar escasa.

Angiocardiogr af
ia. Cat eteri
smo. La pr i-mer a ev idencia l
a gr an di l
atacion
de l a
auri
culader echa y el r etar
do en l a ev acuacion de ambascav i
dades der echas.
El cat eterismo señal a l a débi l presion de l a ar -t
eria pulmonar en cont raste
conla
del v entriculoderecho, que esmuyel evada ( 100-150 mm Hgomas) al canzando
orebasando l a
si
stémi ca. Elt ra-zado v entr
icular derecho t iene un aspect o afi
la-do,si
mét ri
co,
muy
part
icular. Elr endimiento car -diaco es nor mal ( en el60- 70 % de l os casos)
asicomo
l
a sat uracion en oxi geno del a sangr e peri
-f ér
ica.

Elect
rocar
diogr
ama. Muest
ra l
os si
gnos t
i-pi
cos de l
a hi
per
trof
ia aur
icul
ar
y
ventr
icul
ar de-rechas.

Enfermedad deEbstein
Se car act
eriz
d por una i mplantacion mas baj adel tr
icuspldeo con v ent
ri
cul
o
derecho
atr
ésico,dUrl
cula derecha cnuri
nc y , cun mas f r
ecuencia,permeabil
i
dad del
for
amen ov al
.
Exi
ste o no ci a-nosi
s. La auscul taci
on es poco car acteristi
ca, conri
tmo de
gal
ope
derecho y un sopl o de insufi
-ciencia tr
icuspi
dea.

Radiologia. Sugier
e un common gl
obul
oso (
seudoper
icar
dit
ico)
, aor
ta
pequena y
campospul monaresanor mal
mente cl
aros.
Cardiologia.Angi
ologia 319

Ecocar
diogr
ama. Yacoment
ado.

Cateteri
smo. Hipert
ension aur i
cular dere-cha con un tr
az ado que r ecuerda
el de l a
i
nsufi-ci encia t
ri
cuspides; elev
acion de la pr
esi
on te-lediastsli
ca
ventri
cular
derecha y la sist
ñli
canormal; si se asoci
a a comunicacion interauricu-l
ar,
l
a
hipert
ensi on enla aur i
cula derecha mot ivaun shnut der echa-
izqui
erda con
l
igera
desatura-ci on arter
ial per if
éri
ca y pr ueba posi ti
va alét er
; av eces,l a
comuni cacion
puedesercat
eter
izada.

Elect
rocar
diogr
ama. Señala hiper
trof
ia ven-t
ri
cul
ar derecha, al
argamient
o del PR,
con
onda Pde al t
o vol
taj
e, bl
oqueo de l a rama der echa ycompl ej
osati
picos.

Si
tusi
nver
ses

En conj unt o, el corazon t iene una di sposiclonen espejo en r el

acion con l a
normal ( se
encuent ra,pues, si tuado en el hemi torax der echo), as1comoot r
as v i
sceras
toracicas y
abdomi nales ( est
ñmago al a der echa, higado y apéndi ce a la i zqui
erda). Esta
curiosa y
casiinnocuaanomal l
a esdescubi erta casisi empredemaner aacci
dental conl osrayos
X.
Par a obt ener un el ect
rocardi
ogr ama cor rectopreci
sa i nver
ti
r l os hi l
os del
brazo y
sit
uar l osel ectr
odos pr ecordi
ales sobr e el hemi t
orax dere-choenell ugar
correspondi ente.

Si
ndrome deKar
tagener
Asoci
a si
tus i
nversus con br
onqui
ect
asi
as y si
-nusi
ti
smaxi
l
ar.

Niiscelanea
Citaremos, par a t erminar, un gr upo de enf er-medades que, pese a ser
poco habi tual
es,
mer e-cen ser r ecordadas; asi , el bl oqueo aur iculoventri
cu-l ar congeni t
o
(enfermedad
de Mor qi
o) ; el or i enanor mal Je l a ar teri
a cor onari
a i zquierda a par t
ir
del a
pulmonar ; l a aor t
a bi val
ve (dos si gmoideas aor -ticasenl ugarde t res)
;la
hipopla5ld
aârtica ( a v ecesasociada al a aracnodacti
l
ia);elarconorh o Nobl e yel naci mi e
nto be
l
a subcl av i
a como ñl t
ima r ama del
cay adobel vaorta(laart
eria, para ganarellado de-r echodel cuer
po, pasa ent r
e l a
columna v ert
ebralyelesof ago, sobre elque i mpr ime una huel l
a ca-r act
erist
ica.
La
anomal l
a puede ser l at ente ocau-

320 Semiol
ogiamédicaytécni
ca expl
orat
ori
a
sa de di sf
agia. El pr i
mer caso de degl uci
on dif
icilde or
igen v
ascul
ar
(di
sfagi
a
l
usoria, Bay f
ord[1789]
)serefer
iaal
aart
eri
asubcl
avi
a derecha)
.

CORAZON PULNt ONAR

(CORPULI
VIONALL)

Cetina cardi
opat
ia pul
monar o r
nr /›o/
muon/ r sc desi
gnan l
os t
rast
ornos
cardiocir
cul
atori
os
secun-dar i
as a r l
iv
er sas enfer
medades br oncopul
mona-res y de l a arteri
a
pulmonar , con
el
ev acion de l apr
esionenelci
rcul
omenor.

Cor
azonpul
monaragudo
Sc obser
va en elcaso cue una embol
i
a ext
ensaymasi
va del t
ronco ode
algunas del
as
ramas delaart
eri
a pul
monar
, conest
asconsecuenci
as:

1. Br
uscael evacion tensioii
alenel weOti
cnocirci
i-
/o, con sobr ecarga del cor azon der echo, por l aobstrucci
on mecanica del
coagulo yl a
vasocons-t r
iccionreflej
aquemot iv
a.
2. Dismi nucion de l a cant i
dad de ennqr e quey nsn ntr
av ésbe los
pulmones, con
disminucion del volumen sistol
ico del v entr
icul
o izqui
erdo y cd1-dat ensi
onal
.
3. DlSkiii
nucion Je l a ci r
culaci
on cor onnr
i'
n coni squemia miocardi
ca por
l
a
hipot
ension y f acto-resr
efl
ejospul mocoronari
cos.

La repercusi
on car di
ovascul
ar de l a emboliapul
monar puede resumirse
corno émbol o
des-prendido —› i nfart
o pul monar —› di
lat
acion e hi-per
tensi
on delaarteri
a
pulmonar
—›sobr ecarga ydil
atacion del v ent
ri
cul
o derecho est
asis en clsi
stema
venoso
colapso.

Cuadr o cl i
nico. Es ll
amat i
vo. En un suj et
ocon ant ecedentes embol igenos
(postope
rator
io,f l
ebot rombosi
s,sobr e todo de las r
amas femor oi
-f racas pel
vianas,
cardi
opat i
as con
afect
acion del as cavi
dades dcr cchas) osin ell
os (a v ecesla f lebi
ti
s mot i
vo
del
émbol o se descubr e tdrd1amen-t e)
,apar
ece unaopresion t oraci
ca, condi snea
an-gustiosa
y asfixi
ante, ci
anosi
s y si
gnos decol
apso, conhi pot
ension con
sudacionf ri
a,
pulsorapidoyf ili
for
me,apdt
ia psiquica.

Explor
aci
on f i
sica. Senal
a elsuf
ri
mientodelv
ent
ri
cul
o derecho, con r
it
mo de
gal
ope,
ref
uerzodel segundo t
ono pulmonar
,i ngur
git
aci
on de las

venas y ugul
ares concolapsodelasperdér
icas, he-pat
omegal
i
a yl
ossi
gnosf
isi
cos
propios
delinfar
todelpulmonoelderramequeloacompaña.

Radiol
ogia. Señal
a la sombr a deli nf
art
o, elderr
ame pl eur
al, el
ensanchamient
o de las
som-bras hil
iar
es y la pr
omi
nenci
a del ar
co medio del
apulmonar
.

El
ectrocardi
ogr
ama. Rev el
a una SI pr o-funda, O yT negat i
vas ( como en
el infar
to
del apared post er
ior), depresi
on del segment o ST enDI I; ej e el éctr
ico
desviado a la
derecha, onda Pal t
a y punt i
aguda, y en l as pr ecordi
ales apareceinver
sionde
l
aondaTen
V1,V3yV4.El tr
azadoeléct
ri
co se asemej a al del i nfart
o de mi ocardi
ode cama
posteri
or, per
o se di sti
nguei
i cr i
tic st putla SI piuf unda,la desviaci
ondel ej e
ala
derecha,la P al ta yl a i nversi
on del as ondasT enl as des-v i
aciones
pr
ecor
dial
es.

Cor azon pul monar subagudo

y cr onico
El pr i
mer o se obser va en el est ado asmat i
co,enl a cdr cinomat osi
smi li
dr
pulmonaryenel
em-bol ismo pul monar cr onico.
El segundo, en l os pr ocesos br oncopul mona-r es ex tensos de l arga dur aci
on,
como
bronqui tisenfisematosa, br onquiectasi as, f i
brosis tubercu-l osa e i nt
ersti
cial
difusa,
exér esis pul monar am-pl ia, etc. ,
yenl as af ecci
ones pr i
ml t
ivas del asar-ter
ias
pulmonar es, como ar terit
is obl i
terant es,microembol ias, colagenosis, etc.
Se l lega al coroul monal e cr oni co a t ravés del ahi per t
ension pul monar ydel d
hipox ia.Ld
prime-r a depende del a r ecluccion del l eche v ascularar-t eri
al por el
proceso
fi
br oscleroso i nt
ersti
cial ypor l a hi pox emi a ar t
erial, que despi er
ta, por unl ado,
vasoconst r
icci
onar t
eriol
ar ( reflejode Eul er)y , porel ot ro, pol i
globuli
a con
hiper volemia quesobr ecarga mas el cor azon der echo. f acil
itan l aaparici
on del
cuadr o l as
i
nf ecciones broncopul-mondr es r ecet idas, que aui ri
ent an l a ob5t r
uccion
bronqui alyla
anox iay ,atravésdelrefl
ejodeEu-l er,la pr esionpulmonar .

Cuadr
o cl
i
nico. EnI
d may
ori
a deest
osen-f
ermos,
evol
uci
ona ent
resf
ases:

1. Br
onqul'
al. Con l os sint
omas y signos deuna br
oncopat
ia (
croni
ca)
,
bronqui
al
enfi
semato-sa(aument
a l
ddisnea yapar
ecel
aci
anosi
s).

2. Trast
ornos psiconeurolopicos. Con somno-
l
encia, apat
ia, cef
alea gr av
ativa, et c.
3. Cardi
arn. Con exagcr acion de l a di snea,
) ci
anosis i ntensa (car
dlacos negr
as)
, i
ngur
git
aci
ony
ugul
ar,
hepatomegali
a
dolor
osa, t i
mpanismoabdomi nal, edemas, et
c.

Radiologi
a. Muest
ra l a pr ominenci
a de l aart
eri
a pul monar
, loshi
li
os
exagerados y
elagran-dami
ento del v
entr
icul
o der echo, di
fi
cil de reco-nocer
, muchas veces,
por la
rot
acié›n hor
ari
a quesufr
eelcorazon.

Electrocardi
ograma. Señala la posi
cionv er
ti
cal del coraz
on y l os
si
gnos de
hi
per trof
ia ysobr ecarga de l ascav
idades der echas, condesvi
a-ci
onderecha Tel
ej
e, ondas
P« pulmonares» ( pro-mi nent
es y punt iagudas enDI I
, DIII yaVF) , S1yR
acent uadas con
ondas T y P negat i
vas en l asprecor
diales der echas.

Hiper
tension pulmonar”
La pr esi
on pul monar depende del f
luj
o de l
aar
ter
ia pul
monar y del
a
resi
stencia que
opone elsi stema v ascul
ar pul monar . Sus ci fr
as medi asnormales sonde
30,12y10mm
Hg par al as pr e-siones si st
olica, diast
oli
ca y capil
ar medi a, res-
pecti
v ament e.
La hi per tension poraument o del f l
ujo pulmo-
nar ( si endo el l echo v ascular nor mal) sol o se ob-ser va en ci ertas
cardi
opat ias
congéni tas con ci r-cui
to arteri
ovenoso, como las comunicaci
ones
i
nteraur icul aro
i
ntervent ricul ares,conduct o ar te-r i
oso per meable, et c.
, unicas capaces de
aportarel gr an
caudal desangr e que pr eci
sa par a ello porl agran capaci
dad de adapt aci
on
del lecho
vascu-l arpul monar .
- La hi pert
ension pul monar poranomal i
as enel
° ar bolv ascular del pul mon esl a mas f recuent
e. Lar esi
stenci
a puede
encont rar se en
l
as ar ter ias pul -

^’Consider ando ct cor azon, cent ral y per iodi co, cor no unauni dad f uncional
,
l
a
circulacion sangui nea a t ravés de pul monse est ablece gr acias al gr adiente
tensional
ent re ct v ent
riculoder echo y l a anri‘cul
a i zqui
erda, y se est imulo por l a
respira-
o cion; l
a i nspir
acion r uer za el aflujo y l a espi r
aci on l a salida, de
0 t almaner a quel acirculacion pulmonarmar cha bast ante par ale-
s tament e a l a r espiracion. Hemodinami camente, l a ci rculaci
on
* pulmonar sc t raduce por unas t ensiones ar t er
iolares pul mona
0 rue r |ri
e osci lan ent re 15-
3U mm Hg l a si stol
i
ca, 712 mm Hgl a
diastolica,
15- 18 r um Hg l a mcdi a, con una t ensiñn capi larJuli \uri
ar medi a que,
nor malment e,
nunca r ebasa l a ci f
ra de
0 ltdmm Hg
Car diol
ogi a.Angiologia 32L

monar es ( at
er oma, ar t
eri
tis sif
il
it
ica, et c.)
, ar te-riol
as y pequeñas ar ter
ids
pulmonar es (col ageno- ’si
s, [ 1up us erit
em atrust, |oei i
aiteii
ri
s i wil
l
osa] yot ras angi t
is por sensi bil
izacion, bi l
harzi
osis)
,areas pr ecapi
lar y
capil
ar
(enf
isema br oncogenoobst ructi
vo, f ibrosis i ntersti
cial
es di fusas, et c.
)
o en l as v enas pul monar es, auri
cula i zquierda ov al
vul
a mi t
ralestenoti
ca.
La hi per
tension ar teri
al pul monar pr i
mi t
iva( de ev olucion mal igna) r adi
ca
en und
alt
eracionanatomi ca arteri
olar con pr oli
fcracion dc l a Ant i
-ma ehi popl
asia de
l
amedi a.

Si
ntomas subj
eavos. Di
snea de esfuer
zo.
Cr
isi
s angoroi
des ysincopal
esdeesf
uerz
o.

I
nspecci
on. Ci
anosi
s. I
ngur
git
aci
on y
ugul
ar.

Palpacion. Podemos apreci

ar un l ati
do sis-tol
i
co en el I I espacio
i
ntercostal
i
zquierdo, conchasqui
do seco corr
espondi
ent
eal cier
re fuer
te yenér
gico delas
si
gmoi
deas
pul
monar
es.

Percusi
on. Se encuentra una f dja de mat i
-dezmasomenos anchd ( de2-
4
cm)porf uer
a
delborde est ernal i
zqui
erdo enelI Iespaci ointercos-taldeestelado, pr
oduci
da por
l
a
prominenri
a r l
eysegundo ar co i zquier
do de l a si l
ueta car di
aca, esdecir
,del
tr
oncodel a
pulmonar.
A est e conj iinto de signos ( i
ngurgitacion y u-gular,l
atidosi
stoli
co pal
patori
o y
fr
anja
mdt ealapalpacion en el I I espacio int ercost
al izquierdo)se lo conoce con el
nombr e
de « complejo de l apul
monar », deChav ez.

Auscul
taci
on. Esdesuma i
mpor
tanci
a:

1. Soplo si stol
ico de gr ado I -111 de Dev i
ne, encuy a génesis int er
vienen
el
aument o de f l
ujo at ravés del a pulmonar yuna di lat
aci
on del t roncode ést a.
Ese sopl o
se auscul t
a en el I I espacio in-ter
costal izqui
erdo.
2. Soplo ñi '
asiol
lco suav e en el mi smo f oco,por di lat
acion del
tronco de l a
pul monar e i n-compet encia de l as si gmoideas de l a v al
vula ( sopl ode
Gr aham- $teell
).
3. Chasqui do y r
otosist
oli
'co seco, que es costpat ognomoni co en
ausenci a de
est enosis pul -monar .
4. 5cyi/u ot omo pul monar r ef
orzadoymuchasv eces desdobl ado. El
reforzami ento est a
directa-ment e l igado a l a hipert
ension, no asi el desdo-bl amiento. A v eces,
hay
desdobl ami ento par adojico del segundo r ui
do, que se escucha en

322 Semi
ologf
a médi
ca yt
écni
caexpl
orat
ori
a

espiracion y di smi nuye o desapar ece en i nspi

ra- r
echas y est asis
pulmonar en l os
casos en que ci on, a l a inversa que normalmente.
el mot iv
o
de l a hipertension pul monar se en-
cuent ra enla aur i
cula izquierda ov alvul
a mitral
Pulso v enoso. Onda n gi gante en « cuña», estenot
ica.t
anto o mas
brusca que l a
onda n obst ruct
iva de
l
aest enosis tricuspi
dea.
Electrocardi
ogr ama. Muestra ondas P « pul
-
Radi ologi
a. Prominencia del ar co de l a monalis» y pr edomini
o
derecho por
hipertrofi
a ypul monar ; agrandami ent
o de l as cav idades de- sobrecar
ga
si
st oli
ca
derechas.

ANGI
OLOGI
A
Su ex amen compr ende: Inter
rogat
orio.Inspec- de la ciudad deElCabo
(Keys) y l os
i
ndigenas deci onsomat i
cageneralylocaldel asextremidades. la al t
ipl
anici
e
peruana
(Ponce Bar r
eda), lo que sePal pacion. Osci lometria. Auscul
t aci
on. Ul tr
asoni
-
atri
buye,
entre ot r
os mot i
vos, a su al imentaciondo ( efecto Doppl er
). Angi ogr
afia
(art
eri
ogr af
ia, sobr
ia, en que l as gr asas y pr oti
dos est an r educi
-
fl
ebogr af
ia,
l
infografi
a). Tonomet ria y resist
encia dos a su mi ni
ma ex presionya una
vida si n
grancapi l
ares. Oximet r
ia enldsangreperifér
ica. des t nqui
etudes.

■ I NTERROGATORI O
FILI ACI ON Y ANTECEDENTESI NDI VIDUALES
Ocupaci on
La trombosi s de l as pi
er nas es f recuent e enaquel l
as prof esi
ones
(conduct ores de
vehi cul os, mecani cos, admi nist
rati
v os, t ender os, et c.) que
Edad
obl i
gan
a per manecer sent adosl argo t i
empooenposi cionque di f
iculta el r
etorno v enoso.
Lasangi opat i
as ar terioscl erosas pr i
van poren- Con el nombr e de
trombosi s « de
fi
n de sema-ci ma de l os50 años;l a ar ter it
is t empor al, en per - na»,
conocenl os
nor teamer i
canos l a ocl usion aguda sonas que pasan de l os 45 años; l a
tromboangi t i
s de
l
a popl itea que sepr esent a en per sonas anci anasobl i
terante, en l a j uvent ud,
y l a
enf er medad de después de per manecer l ar
go t i
empo ar r
egl ando el
Ray naud, v asculit
is
nodul ares de l as pi ernas, er i- j
ar dinen l a posi cion que l lamamos « en
cucl ill
as» , l
a
troci anosi s supr amal eolar , et c., en l os pr i
mer os cual t raumat iza el
vaso
ater omat o. se› y es causa bedeceni os del av ida.
un t rombo mur al que mot i
v a, al di a si guiente, los
sint omasysi gnosdel aocl usi onv ascul ar.
Los obr er os que manej an per f
or ador as neu-
SeXO mat icas, apar at
os def i
jarsuelas u ot r
as
maqui nasque
i
mpr i
men a l os br azos un mov i
mi ent o v i-
Sin ser una r egla absol uta, es ev ident e l a ma- br atorio pr openden a
trast ornos
v ascul ar es eny or pr opensi on de l as muj eres haci a l a enf er
me- l
as
manos ( sobr e
todo der echa) del t ipo del si n-dad de Ray naud, eri
tromel algia,
acr oci anosi s,
drome de Ray naud, j
unto con atrof i
as mus-v ascul i
ti
s nodul ares,
per niosi s,
er i
t rocianosi s culares, cal ci
ficdci ones l i
gament osas y dei orma-supr amal eolar,
var i
ces
(l
os embar azos l as f av or e- ciones oseas; asi mismo, el t r
abaj o en
l
ocal escen) ,
et c. Los v arones enf erman mas de t rombo- humedos y t r
ios, sobr e
todo en
i
nv i
erno, esmo-angi t
is oblit
erant
e,,
art
eriopatl
as escl erosas, pe- t
wo de
perniosi
s, dcrocianosis, de enf ermedad der i
art
erit
is nudosa, t
rombosi
s de
esfuerzo, et
c.
Raynaud y ,
st seasoci
a al abuso de t abaco, dear
-
teri
ti
s.
Los desocupados ( ocio i
mpuesto) y jubilados,

Raza
que per manecen mucho t iempo f rent
e al t el
evi
-sor, pr
esentan con una
fr
ecuenci a
l
lamati
v a, i n-
Los or ientales pr
openden poco a l as angi
opa- cl
uso en suj et
os j
ovenes,
tr
ombosi s
enlos mi em-tras arter
ioscl
erosas, asi comolos negr os bantues br
os
i
nferi
ores.

Tn’ odeal i
ment acion.
HaMt osdei
da
Hay una el evada i nci
denci
a de angi opati
as es-clerosas en l os gr upos
humanos que
consumengr asas de or i
gen ani mal y su r el
ati
va rareza enlos que se
absti
enen deel l
as
y r ecur
ren a l asgra-sas v egetales. El alcohol daña poco l os v asos ar-
teri
ales y
venosos, no asi el t abaco, teni
do i ncl
u-so como fact
or causal de
l
a
tromboangi
ti
sobl it
erant
e deBuer ger .

ANTECEDENTES FAMI
LIARES

Lai ncidencia f amili

ar del asv ar
ices es admi t
i-da con unani midad.La causa
radicaria,
par a al gu-nos, en l a debi l
idad congéni ta delt eji
doconjunt
i-vo de l as v enas;
par a
otros, en una di sfuncionendocr i
na.
La enf ermedad de Ray naud, asi como ot r
asangioneurosis ( aer ectannsis,
eritr
omel al
gia,
etc.),suelen dar se con r el
at i
va f recuencia en v ar
iosmi embr os deuna
mi sma
fami l
ia.
La t romboangi ti
s obl it
erante no par ece her e-dit
ari
d a pesar de haber se
publicado
algunos ca-sos en f avor de est a t esi
s. Son numer osas l asdisplasi
as
venosas de
los mi embr os de or igencongéni t
o: angiomas, malformaciones de
l
ost roncos
venosos ( vari
ces, nev os, et c.)
,f istul
as ar -ter
iovenosas.
Jalones hi stor
icos r el
ativos a est e t ema sonl ostrabaj
os deTr el
at yMond
(1869) sobr e
«la hi per-trofi
a uni l
ateral par ci
al o t otal del cuer po y l osde Kl ippely
Trenaunay
(1900) sobr e « nevos v ari-cososost eohi
per t
rofi
cos».

ANTECEDENTES PATOLOGI
COS
-
° O ENFERMEDADES ANTERI ORES
g Las i nfecci
osas ( f
ocal
, sepsi sagudas osubagu-das, f
iebr
e r eumat i
ca
y
ti
foidea, et c.) cuent an y a
• sea por l a pr opi
a acci on bact eri
ana o por i nt
ole-
- r ancia a l os f armacos empl eados par a combat i
r-
; l as; asi
, l
ossuer os, v acunas, sulfamidas, et
c., pue-x den sermot iv
o de
periartrit
is nudosa y v asculit
is
0 nodul ares.
Se han ci t
ado t rombosi s v enosas en l as co-p l
it
is ulcerosas,
hernia
diafragmdt i
ca con eso-y f
agit
is, si
ndrome de Behqet y pr ocesos
neopl asi-O
cos v ari
os. Tr ousseau señal a l a t r
ombosi s delas venas i l
iacd y
femor al como
signo t ermi nal
e del cancer de est omago, y compr obo en st mi s-
Cardi ologia.Angiologia 323

mo l
d r
ealidad de su obser vacion (
signo de
Trousseau) .
El ar sénico, el pl omo y el cor nezuelo del cen-t eno ( miceli
o del hongo
Clavi'
ceps
purptirea, par a-sito de al gunos cer eales, en especi al en l os añoshumedos)
rnotivan at
teri
ospasi nos i ntensos que,si persi
sten, conducen a l a gangrena seca de l as
partes
distales. En el caso par ti
cul
ar del cor ne-z uel
o del cent eno, las part
es
dfectadas
(nariz, l o-bul odel asorejas, dedos) t oman unt i
nte az ulne-gr uzco y se
acompañan de
vivos dol ores [ igni
ssacer,f
uegosagrado) .
Citaremos, f i
nalment e, l
as t rombof
lebiti
s pos-t raumaticas y l os casos r ar
os
dC di t
er
i
tis dc l aaxi l
ar, com t rombosis sr i
breanadida o si n el }
2r .e-paz de
conduci ra
l
a gangr ena de l a extremidadporelusodemul etas inapropi
adas.

COhI
IENZO YEVOLUCI
ON DELAENFER I
EDADACTUAL

Los si ntomas masl lamativos de padeci mientov ascul

ar son el dol or, l a
i
mpot enci a
funcional yl os t rastornos t r
oficos ( ul
cer
a,gangrena).
Lai ntensi dad ycual i
dadesdeldol ordependendell ugardonde r adica la l esion
(art
eria,
vend, l i
n-f at
icos), de su nat ur
aleza (espasmo, embol i
a,tr
ombosis) ydela
sensibi l
idad gener al deli ndi
v i
-duo. i n i nfensi
rl
acl v ari
a Hesse mi n simpl e
malest ar
hasta un dol or angust i
oso, insoportabl
e, queobl i
ga a l a torna de analgésicos
potent es.
Tam-bi én pr esenta di sti
ntas cual i
dades, corno hor mi-gueo, pequeños al
fi
ler
az os,
punz ant e,
quemant e,crampiforme, at enazante, etc.

Dol
orart
eri
al
En e1 sindr
ome i
squémi
co agudo (
embol
i
a,t
rombosi
s, engr
osami
ent
o
brusco de l a
propi apar ed art
erial que estenosa l
a l uz, como en elaneur i
smd
disecant e), es
i
nt enso y br usco. Seacompaña de i mpot encia f uncional,f r
ial
dad, pa-l i
dez
mar mor ea y
par estesias. Fal t
a el l ati
do del as dr teri
as per ifér
icas. Apar ecen pl acas
violaceasy
veteados, y en l a f ase final, t rast
ornos t r of
i-cos y necr osis i squémi ca,
menos
pat entes en l asex tr
emidades super iores porl a may or circulacioncolater
al.
En l a obl i
teracion cr onica ( sindrome i squémi -co cr onico), el dol or, al
principio, solo
apar ecedur ante l a mar cha ( claudicacion i ntermitente) ymas t arde i nclusoen
reposo
(rest-pain) sobr e t odo

324 Semi ologfa médi ca yt écnica ex pl

or atoria
en posi cion hor izontal ( dolor de decubi t
o) y porl a noche. Cabe señal ar
que exi ste
una pr imerabase si lenciosa con f atigabili
dad f
acil de uno oambos
mi embr os
i
nf eriores, consensaci on depe-sadezyhor mi gueo enl a pant orril
la yt obill
o du-
rantel a
mar cha.
Lacl audicacion i ntermitente ( slndrome descr i-to en 1831 por elv eter
inario
Boul lay y
mas t ardei ncorporddo a l a cl i
nica humana por Char cot)consiste en una
cojer a
subi ta quese pr oduce uni -cament e dur ant e l a mar cha yque cesa dur ante
e1r eposo, i ncl
use permaneci endo el enf ermo en pie, para reaparecer al
reempr ender e1 cami -
no, apr oxi
madament e, a l a mi sma di stancia. Seacompaña def enomenos
dolor osos, par est
esi as
osensaci on de cal ambre en l a pant or ri
ll
a, en el pi eoen elmusl o del a
pierna
afect a. Elpi esuel e t or-narse pal ido yf rl
o. Podemos medi rla pr ogresi
on( o
revision
terapéut ica) del mal obl iter
ant epor el numer o de met ros ( o manz anas
de casas)que
elsuj eto puede andarant esdequeeldol orleobl igue a detenerse; asi
habl amos de
claudi ca-ciona l os10 pasos, a l os50m, etc.Eldolor, quecomi enza después de
que el
i
ndi viduo l l
eva an-dadosmas de300m, rarament e tiene or l
genv as-cula6⁶.
Cuadr os de seudoc. l
audicaciSn i ntermi tentepor l a compr esion de l a col a
de cabal lo
fuerondescr itos por Dej erine ( 1911) y conf i
rmados ul t
e-ri
orment e en casos
de her nia
discal , t umor es,mi ell
ti
s. Est a cl audicaci on ner v i
osa se di f
erenciade l a de
origen
arterial por ser bi l
ateral ( l
a coj eraar teri
al pr i
v a o pr edomi na en un
mi embr o), porl a
falta de si gnos de af ectacion ar t
eri
al ( la Jed/ aQt rI
ssy el l ndice osci l
omé
tricn es
nor rna1) y f or l
apr esenci a de l os de est i
rpe ner vi
osa ( motores, r e-
fl
ejos,
sensit
ivos). El enfer
mo se det i
ene por unaaut ént
ica par apl
eji
a espast i
ca y
transi
tori
a
(cedeconel r eposo) o por dolor de distr
ibuci
on ciat
icar
adicul
ar disti
nto del
ti
pico
calambre di st
al de l ai
nsuf
ici
enci
a v ascular sin que l a ex t
remidad se
torne palida
yse enf rie.

"La r / ni
// /
‹nt/u›i/ii/
erisi
it
ii/
csignifi
ca sol o unobstacul
o en l auircul
aci
on arteri
al
sin pr eci
sar su causa ( art
eriosclerosa, tr
om-boangi
't
ica,ctc.
).1.
a lesi
on del a
arteria di sminuy c sul uz y ,aun-que per mite ct paso de l a sangre necesari
a
par a l os
or ganos du-r ante el r eposo, i mpi de el apor t
e de l a sangr e que se
necesi ta
11I NI IEU SI I 0t ’P1VICIHCI. k CFf 0 d €’ SDC b0CtOI ICSIODOI
€'FI I
Ia l€RUC Se
agr ega el f actor espasmodi co; la ar ter
ia Iesi
onada se hace, enef ect
o, espe
cialm ent e
apt a par a ct espasmo, ést e es susci t
adopor ct esLucr zo, l
a suma de l a
di sminucion
Iesional del cal i
bre,rnas l a di smi nucion espasmodi ca, produce l a brusca
privacionde
sangr e ene1t erri
tori
o cor respondiente.

Kennel l
y y Bl omber g ( 1968) descr ibieron elsi ndrome del muscul o t i
bial
anteri
or ,
fr
ecuent een j ovenes después de un ej ercici
o muscul ar pr o-l
ongado. Se debe
a i squemi a
del t ibial dentro desu compar t
imient o aponeur otico no el ast
ico. YIdol or es
brutal y
l
ocal i
zado en l a car a ant eroex-t ema de l a pi erna; apar ece edema y
equinismopor
parali
sis de l os muscul os af ectados. Se con-ser v a el pul so arterial per o es
l
lamat iva
l
a per sis-t
encia del dol or por depender del aument o dev ol
umendelmuscul o
edemat oso en
sucel da r igi
-da ( f
ig. 3-85). Puede ev olii
cionar haci a r ina fibro-sis o una
gangrena.
La v ar i
ante cr onica se car ac-teri
z a por af ectar a l as dos pi ernas y
aparecercada
vez después de una car rera ode una mar chapr ol
ongada, con una
sint
omat ologia
parecida, peromas di scr
eta.
El dol or de decubi to ( r
est-
pain) t raduce ungr a-do muy agudo de i squemi a,
puesto que
el hechode col ocar el mi embr o hor i
zont al, di ficult
ando l acircul
aci on, la
conv i
ert e en
i
nsuf i
cient e, porl oquedesencadena f enomenos dol orosos. Son dol oresmuy
agudos, del
ti
podequemadur as, conl alocalizaci
on di stal,
gener al
ment e eneldor sodel osde-dos.
El
enfermoapr ende ensegui da queeldol orseal ivi
a dej ando col gar la pi erna en
posicion
decliv
eper r i
nl adodel l echo. Pese a el lo,losenf ermos nopueden dor mir,
pierdenel
apet ito,ddel gazanysu-t ren al terdciones psl quicas, hasta pedi r ellos mi s-mos l a
amput acion l iberadora. Como pr ecede al aapar i
cion de t r
astornos t rofi
cos y
gangr ena, se
l
el lama t ambi éndol ort
rofoprodr omi co.Buergerha-bla, refir
iéndose a él , de una
«par adoj ica cl audica-ci
onintermi tente eni nactivi
dad» .
I.
a ar ter if
i s de l a ternfor aI ( H or ton) mer mv a Sr i-si
sde cei alea muy
i
nt ensa,l ancinantes yconpar o-x ismos nocturnos que i mpiden el sueño.
Existef r
anca
hiper estesi a de l a r egion con l d ar teri
a sa-l iente, dur a, a v eces con
nudosi dades y
sin pul so.Mas f r
ecuente en l a muj er, puede af ectar a ot rost er
ri
tori
os
vascul ares
(arteria cent ral de l a r etina[ 30-40 " ñ]
, ex t
remidades i nferi
ores, etc.)
, const i
tu-
yendo
una v er
dader a panar t
erit
is subaguda. La r e-percusion i ntensa delest ado
gener al yl as
recaidashacenpensarensunat uralez a colagenot i
ca.

La cJau6i racion ar teri

al es poco f r
ecuente en l as extr
emida-des supe
ri
ores por
l
a r i
ce circulaci
on col atera1. Solo se obser v
acuando l a ocupacion requi
ere
tr
abaj ar
con l os br azos en al t
o oical iz a i i nc vi
naterrt
as ia{ iidos y i
c{acIi
dr i
5 ( {
›iuii
i 5tu5, i
i icc‹ i
ii
t)-gr
ados, et
c.)
: al pri
nci
pio, notan tor
pez a de
l
os dcdos, con per -di da del tact
o y sensaci on de f r
ial
dad y, mas t ar
de,
calambres
muy dol orosos enel antebr azo.

c.
ardi
ologi
a.Angi
ologi
a 325

V.t
ibi
alant
eri
or
Per
oné Ti
bia

V.t
ibi
alposter
iorMangui
toaponeur
oti
co
V. peronea
saf
enaint
erna
M.ext
ensores
M.per
oneos

M.fl
exor
es
M.delapant
orr
il
la
A

V. saf
enaext
erna

Tr
fcepssur
al

-
dedol
ora
l
apresi
on
Punt
osdol
orosost
fpi
cosenl
api
erna

Fig. 3-89. A)Secci

on transv
ersal de l
a pierna ani
velde su ter
cio di
stal
;
a,
camara aponeur ot
ica normal
; b, abom-
b bamient
o deést a porest
asis delasvenas per
onea ytibi
al
poster
ior.B)
Puntos dolorososala presi
on.

326 Semi ologiamédi cayt écnicaex ploratoria

En l a r otura espont anea de una ar t
eria de me-di ano o gr an cal l
bre,
apar ece un dol or
brusco, i n-t enso, acompañado de una t umefaccion di fusamuy dolorosaa
l
apr esion,
pulsat i
l(dv ecessepal paunf rémito)yconunsopl ointer
mi t
ente si stol
ico.
Enl os sl ndromes hi perémicos ( porv asodil
ata-cisn ar teri
al anor mal y no
i
nf l
amat ori
a) ,
como l aer itr
omel algia ( Weir-Mit
chel l) y l a acr omel algia(Tinel)
, ese dol ors•
rresenta
baja›l a f nrma r oe nr i-
sis que se dcspi crtan o cxaccr ban can el cal ur, el
ejercici
o o l a posi cion decl i
ve, mi ent r
as que seat enuan o cesan con el
fri
o, el
reposo o mant e-niendol osmi embr os el evados.La pi eldel asma-nos y dedos es
de col or
roji
zo, seca, anhi droticay con descamaci on f urf
uracea. Hay t ur
genci
a ve-nosa
y aument o
de l a pul satil
i
dad ar t
erial y del lndi ce osci l
omét ri
co.

Ool
or v
enoso

Los suj
etos con v
ari
ces esenci
ales pueden ex-per
iment
al:

1. Pesadez de pi ernas, f ati

ga ( mas en l a posi-cionde pi e;sealiv
ian can
l
a
mar cha), har m i gi
ieos,cal ambr es noct ur
nos. Est as mol estias se acent uanen
verano ( al
contrari
o que l as de or igen aner i
al)porl avasodil
ataci
onquepr ovoca el calor.
2. Neur al
gias ortostâticas ( o post ural
es) de l asext
remi dades inferiores, que
se
atenuan o desa-par ecen con el decubi t
o. A v eces son de di f
icil
diagnost i
co,
por ser
l
os si gnos de l a i nsuficienci
aoect asi a v enosa pocomani fiestos oausent es.Se-
gun l a
l
ocal i
zacion del as f lebect asi
as, los ner vi
osafectos son el obt urador, cr ural
,
safeno
i
nterno yext er
no, t i
bial Int eri
or y ci atico popl i
teo ex t
erno( fi
g.3-90)
.
3. Sintomas de cl audicacion i ntermitent
e en au-senci a de obst rucci
on
arteri
al. El
paciente per ci
be ani vel del os muscul os de l a pantorri
lla una sensa-ci on de
calambr e
y tensi
on que le obl
iga a dete-ner
se después de haber andado ur
l ci
ert
o
t
iecl
iu
(
claudi
caci
on i
nter
mit
ent
e venosa)
.

En l os por t
adores de compl ejos v ari
cosos ex -tensos, apar
ecen, a v eces,
si
ntomas de
hi
pot en-sion or tost
ati
ca ( con r efl
ej os v asomotor
es nor -males) alponer
se
elsujeto
en pi ey acumul arse lasangreenlasvenasdilat
adas.
En l as t r
ombosi s de esf uerzo ( mas f r
ecuenteen los miembros
superiores), el
pacient e ( casisi
empr e un v ar
on y ent re los 20 y 30 años deedad)seda
cuenta de
que uno desus br azos(sue-

l
e serel der echo) se ha v uelto dol oroso, t umef ac-to, cianot icG, apr eci
andose en
su r aiz,
ci nclusoenl a par ed del t orax, una r ed de v enas az uladas. Enel mi embr o
i
nf erior, se
i
ni cia por un subi to e i n-tenso dol or enl os muscul os de l a pant or ri
lla ( sig
-node
l
a pedr ada) , que se acompaña del igero ede-ma y , con f recuenci a, de
equi mosi s
tardla. Eldol or se hace mas i nt enso en el moment o de su-bir escaJer as
y can l r
fl
exi on dor sal f or zada delpi e, hal landose l a pi erna en ex ten5ion ( Signo
d‹Homnns)
y pr esi onando l os muscul os de l a pant o-r ri
l
la cont r
a el pl ano oseo( signode
Glow) .
Cuandouna v ena v ar i
cosa r ecubi er t
a de pi el at rofica sedbr e al ex terior, es
causa de
hemor ragi a, l a cual puede conduci r al estado deanemi a aguda si pasai nadv erti
da,
como
suel e ocur riren pl enosueño.
En l a t rombof lebitis, el comi enz o es br uscoygr av e. El dol or
, si empr e
present e,
const it
uy e elpr imer si ntoma ei nmov i
liza elmi embr o. Elede-ma se desar r
ol l
a
con r api dez
y a v eces t an depr i-sa que el enf ermo t iene l a i mpr esion de que su
mi embr o v a a
est all
ar . La | l
egmasi a al ba dol enssuel e apar ecer después del par to, si endo
menos
grav e que l a f legmasi a cer ñl ea dol ens ( f
lebi t
is az ul, de Gr i
goire), en l a cual
el
bloqueo compl eto delr etorno v enoso y l a congest ion y edema dent rode l os
compar tlmi entos
aponeur oticos delmi em-br o al canz an a i nterrumpi r l a ci rculacion ar teri
al ;ot r
os
aut ores
piensan en un espasmo ar t eri
ol arref lej
o sobr eañadi do. El est ado gener al se
altera
siempr e, sobr e t odo enl a segunda f or ma, conunst ock br
ut al
. La
afect acion ar t
erial
es causa deanoxi a con desar rol l
o de gangr ena, casi si empr edet i
pohumedo,
enl ami tad
del oscasos [ trombo-f l
ebit
isgangr enant e, f i
g.3- 91).
Baj oladenomi nacion de t rombof lebi t
issuper h-cial r ecidiv ant e ( flebit
is mi grant )
, se
conoce
una f or-ma de enf ermedad v enosa que se car acter
iza porapar icion de
trombosi s
sucesivos en di stintos sec-t oresv enosos, sobretodoenl asr amassuperficial
esde
l
a v ena
safena. Puede seresenci al (nose descu-br esu posi bl
e causa)osi nt
omat i
ca de
tromboangi -
ti
s ubl i
ter
dnte ( su el ev
ada f recuenci a [30 %]indu-ce a pensar que const i
tuye
su
primera ex presi
ñnsi ntomatica pr ecedi endo algunos años a l as mani-fest aciones
arter
iales), neopl asias pr ofundas, pe-r i
art
eri
ti
s nudosa ( se acompaña de
l
ocalizacionescerebr ales, car dlacas y de ot ros organos), her ni
adiafragmat ica,
focos
sépti
cos or ofar
lngeos y br on-copul monares ( br
onquiect
asias), hipercoagul abil
i-
dad de l a
sangre, esf uer
z os y t raumat ismos, et c.Se han ci t
ado casos porger menes
paratif
icos.
Pearson ha descr ito una i nfl
amaci on not r
om-
bosant e de l as v enas super ficiales de l os mi em-

Car
diol
ogi
a. Angi
ologi
a 327

Fl
ebect
asi
as

N.obt
urador

N.cr
ural

Ner
vioci
ati
co

Saf
enoi
nt.

Ti
bial
ant
.

Fl
cbcct
asi
as
N.t
ibi
al post
eri
or

Saf
eno ext
.

Fi
g.3-
90. Neur
algi
as or
tost
ati
cas. Local
i
zaci
onesmasf
recuent
es.

bros con dol

orgr
avati
vo que obl i
ga al reposo en
cama;l
aatr
ibuy
e av i
rus(f
leboJi
nin eyi
Jémi
ca).

% Dol orl
inf
atico
En I d i nf
lamdcion de los vasos li
nfat
icos (li
n-
fangi
tis aguda) , casi siempr
e acompañada de laj de los gaIigl
i
os
regi
onales
(adeniti
s, li
nfadeni
ti
s),
- seexper imenta undolor urent
e, sordo, quese i
n-c t
ensi
fi
ca alpal
parl
os
ganglios
i
nfartados.

0
0 ■ INSPECCION
I
NSPECCI
ON SOMATICAGENERAL

j Ser eali
za con el enf ermodesnudoenunahabi -
a taci on t empl ada.Yanoshemosocupado enl or e-
ferenteal aact i
tud queguar dan enl acama l osen-f ermoscon pr ocesosar t
eriales
i
squemi ant es del asextremidades i nferi
ores par a dl ivi
ar sus mol estias;elaspect o
pecul i
ar
de l a car a en l a arteri
tis deTa-kay asu, si ocl uye el or i
gen de l os t roncos
supr aa-
orticos ( sindrome de Mar torell
-labré); l a ci anosiscervi
cofacial con edema en
escl avina y
circulaci oncol at eral enl aoclusi on del av ena cav a super i
or;ladespr oporcion de
desar rol l
o
ent re l os mi embrossuper i
or es yl os i nferi
ores en l a coar t
acion aor ticadel
adul to y l a
at r
ofia gl obal de l as ext remi dadesi nferi
ores ( sin ex cesi
vo desar rol
lo de l as
super io-
res) en l a obl it
eraci
on cr onica de l a bi fur
cacionaorti
ca (
sindrome de
Ler i
che) . En la coarta-cionaor ti
ca ( tipoinfanti
l)
, contrasta, enocasi ones, el
color nor mal de l a mi t
ad super i
or del cuer pocon l a leve ci anosis de l as
ex tr
emi dades
inferio-r es, con unal inea dedemar cacisnqueseest abl
eceani veldelbordesuper iorde
l
a
pelv i
s.

so, con l
o cudl el oxi
geno se despr
ende con ma-
yor di fi
cultad del oshemat les.
7. Llvedo r eti
cul
ari
s. Con este nombr e se des-cr i
be una af eccion
cronica cut anea
caracterizadapor l a apar i
cion de un v eteado amor atado per -manente que
dibuja una r ed
demal l
as masome-nosampl i
as, en cuy oi nt
eri
or l a piel tiene e1col ornormal .
Se
presenta, port ogeneral
, enl as pi
ernasyenl os braz os. Cudndo su ex i
stenci
a es
tr
ansi t
o-ria y desencadenada por el f r
io, esta af ecci
on r e-ci
beelnombr e de
ctili
s
mnr mor ni
n'⁷.
La / /tr Jo r
ei/co/t
r/s puede ser i diopati
ca o si n-t
omatica ( peri
art
eriti
s
nudosa,
tr
omboangi tis, hi-pert
ension general, etc.
); habitualmente benigna,puede or i
ginar
ulceras
o gangr ena par celari
as ( l
i
'-

VARI
CEARTERI
AL

En elat eroma, l a ar teri

a se di l
ata difusament econser v
ando el par al
eli
smo de
sus
paredes ( arte-ri
ectasi
a) per o con aument o de l ongit
ud ( dol
ico-ar
ter
ia) por l o
que se
torna f lexucisa. Esta di la-taci
on ci li
ndroide f lexuosa se denomi na v ar
ice
arterial
.
Esta anomal l
a se obser vd con f r
ecuenciaen l as ar teri
as t er
nporales y
hurriesal
(puedenpr esentar mov imierit
os r ept
antes si ncroni
cos conel pul so) y, mas r ara
vez , en
l
a car oti
da der echa(al el
evarse el punto dei nsercion del t
roncoinno-minado,
permaneci endo f i
Joel de penet raci
on in-tracraneal
) ei l
l
acas”.

’
La di sposi
cion r eticmar del v et
eadr i t -
ianñ ti
c‹a se expl i
capor l a
existencia
de zonas de l a pi el ricament e irr
igadas por t aearbori
zaciones ‹ -a ioi e':
que
procedendi r
ectament e del ps uibe-r iol
as que, de usodo per pendicular se
diri
gen has
i
a el l
as desdel a Jai tr
imi fri
al. En estas z onas ccntrales, ct tono de l os
capi l
a-res es bast ant e elevado y l a sangr e cir
cula por e11os con may ot
rapidez que
enl as zonas per il
ér i
cas.
Como consecuenci a de l a obl i
teraci
on or ganica oespasmo-di ea de l as ar t
e
ri
olas que
i
rrigan l a pi el
,l a est asis sangui nea sehace mas ev i
dente en l as z onas
per if
é
ri
cas donde cl t ono capi -lar es menor . Asi se t orma una r ed ci anoti
ca
que r odea
l
as z o-nas cent r
ales pal idas. La cianosis aumenta baj o la acci on deIf ri
'o,
a
c.airsa de l a v asoconst r
iccion, y desapar ece o adqui ercuna t onali
dad
mas r oj
iza
bajolaacci on dcl calor.
‘
Lnl a i nsuf i
cicnci
a aor tica, hi
perti
roi
dismo, ductusyfi
“st
u-l
as ar teri
ovenosas, el
gran
aument o de l a pr esion di f
er enci
al ( l
ami ni
ma puede l l
egara cer o) mot i
va
una pul sacion
arterial v isi-ble e i ntensa ( baile ar teria1). La di l
ataci
on ci rcuuscr ita de
una
arteri
a sc l l
ama u/ /‹//r/
s/ /
n. Su causa r adi
ca en l a insuf i
cicncia dcl a
tunica
medi a. La di sminuci on de su r esi
stencia per mit
e l adistensi
on ci rcunscri
ta
de l a par ed
arterial por l a teusr on san-gui nea.El t uiii
oi es pulsatil yexpandible.
Car di
ologia.Angi ol
ogia 329
TUMORES GLO t ICOS
(GLOMANGI OMAS)

Se desar rol
lan sobr e l as anast omosis ar t
eri
ove-nosas del a pi eldelas
extremi dades,
principdlmen-terledos.Elpaci
enteexper
imenta vi
vndolnren tinpunto circunscri
to de
l
a
piel, con may or f r
ecuen-cia en un dedo de l a mano o debaj o de l a
uña.El menor
cont acto o el ef ecto del fri
o ex acer
ba eldolor que se al i
via o cal ma con
el cal or.
Al pr i
nci-pi
o, el examen de l a z ona dol
orosa es negativo,mas adel ante se
obser ve en
ell
a und mancha az ul
a-dd o un pequeño t umor que pr esent
a est a coro-
racion.

VARI
CES

Son di lat
aci
ones venosas, bl
andas, de codoiazul
ado que se r educen con
l
a pr esi
on
o eleva-cion de l
a ext r
emi
dad ( fi
g. 3-
92)
. Se disti
nguencuat
ro tiposmoitol
ogi
cos:

L z/6t |
16I l
li
uns ei i oiil
l
0. Son l as r ubs f r
ecuen-
tes, ysesi tuancasi siempre enl a pier
na.
2. Cill
nrlr
icns. Oue di
bujan el t r
ayecto de l asaf ena i nterna.
3. Sncn/ tr
es o aneur ismas v enosos. En f ormade di lataciones como
l
agos; son
frecuent es en l adesembocadur a de l a sdf ena i nt erna y se puedenconf undir
con l a
herni a cr ural"
; ot r
as v eces apa-r ecen di l
ataciones sdcul ares, en i osaiin,
siguien-do
el t rayect o de l a v ena; en r eal
i
dad, const itu-yen e1 equi valente v enoso
de l os
aneur ismasar teri
ales genui nos.
4. Unrir
o/tres 6/ f ( Orina ñe est rel
la ( estr
ellas v e-nosas de Bean) , /
e0or fio o
l
ineal es de col or r oo ' i
too nz ul
nI ns. Subdér micas, se l ocdlizan en l a cara
ex t
er na
y posr er i
or del musl o, hueso poplit
eo ypi erna.
Son f r
ecuent es en muj eres ( origen congéni tofamili
ar) o t ambién en
adul tos con
varices de l asaf end inter
na, ex t
erna u obstr
uccion de lavena
cav a. El
t
érmi
no i
e/nay
icci
ns/
n i
ndi
ca di
l
ata-

"Tanto l a i 'ii
//‹
r › «
n/ /
ii dcl ca) '
ado dc l a saf rna i nt er›i
nnomol a
hernia
crurat, propul san con l a tos yse r educen con ctdecubi
to. Es i mport
ance
l
a
«enfermedad de Cr uveil
hier al to-serseli
ena la var
izyse percibe, atapli
car
l
a
mano, un est reme-ci miento o sensaci on de chorro de agua que l iena la
bolsa: al
apli
car ct f onendoscopio sobr e la v ari
z se per ci
bc un soplo: sifray vari
ces
en ct
resto de l a pi erna, se adv ierte una ol eada so-bre la tumoracion cuando
se per cute
n di ehas varices ( si
gue del tel
ly)
;t odosestossi
gnosfal
tanenl
ahernia.Eldatofund
ame
n-ta1para el diagnosti
coesI l
ebogral
ico.

D£LOSVASOSLI
RPATI
COS

de la extremidad c1cnt
o mas f r
ncuenl
eeseJ deque l a cl
efandasJs del
adul
to cai
olenci
en la puber r
cd y r
enga ev
oluci
dn progt
esi
va; bdef
ormaci
0n ee pennanent
e
duza Two de
-

nicaof
dn azter
tovcnosa ypost
operat
ori
ae. En las
c<iusi
ones art
6rt
Bl8e tambi ncabespraci
ar ect
a-
rccubicr
tos de t r
na piel aher
ada y qce pr csczua
Tambi co figurao ena< ks • ••
- dc • •
•••
•grandca pi<rn•s•,l
asvar
ices yIei
ri
fil nce-
I
lulacg ( er
4rrociaoosi
a supramg]@l>r dg ABB i W

zan eGMs v i'

as l
f2acas y de¥ezmi
nan a acen•
t
tian cl I
lnf
edcma dcl miembro (si
ndr
ome del

vol
umesydcaacz om aéfi
coxEnct•
sindt
o-
c•n v ari
ces yeod • cñubomede kassbach-•
te- me dv XJi
ppel
-Tr
eoaunay
•,l
a
may •
r
c6ucncis
d<ungr r parl
as6st
uI«
a

R4l
i
rii
l
nrsi
r/*
c‹f
ici
4l.Conf
ormacl
6ndcpla-
as(
con Rlcter
ics osin ell
ae) dol
orosas al

en est
a di
sminuci
ñn de v
olumen del mi
embr
o
af
ect
ado é'
uenton tont
n t
tI
-

TRA5YORhI OSTROFICOSD£
OMGEVARTETOALOVENO¥O
Son;de'obseiv
âcioi
if n€uen't
e y muy v ari
adaprei
entaci
ñri
.encuant
oacaraci
crf
sti
cis
cr
omi t
i-casydelesi
éii
(fi
g:3-93);
cul
minanconl
aformaciñnde.Mcerasogar
igr
ena:

En T aor
ob'
oangi
bs obl
iter
ante, l
a isgucmiadet
ieneelcreci
mient
od<lasuñas;a
veces
pasan
Upeldedogor
do,
ladet
enci
ñndecrecimi
entov
ueleacompaii
arse deurea hiper
quer
atosi
s
delle-
cho queaumenta consi
derabcmentesuespesor

anor
mal La r
anur
zi ungueal pu
seri
edef zsurasmwydolorosas.
Enla enf ermedad de I \aynaud, en f ase av
an
aparecen inf
eccones periungueaTes al

W Ta endoaz t
eri
oTi
6spri
mati
a dist
al, aparecenlesi
onesencllechooal
rededorde1as
uñaso
va-ri
os dedos menores del pi
e, con r eaccion inft
a-malari
apezi
uTcezosa muy
dolor
osa.

Fi
g.5-
93. Sl
ndr
ome poe8ebf
cico.Di
sczomf
acul
a.

Le excesi v
a en foe slndr
omes htperémicos yescasa en Nos eaMdoa
opuestas. No ae
señal
a•do una ev i
dence rel
aci
on entre eT numer o, Tongi
-rud,col
ordeNos
pelos del os
dedosdehasmanosyclgr ado de isquemia siest esav anzada li
egana
desaparecen.

ATRO£I
ACLF£/
LNZA

i
doceTuTar r
iende
Al
reman zozzasde

La exager aci
sn de l a secrecion sudozs es f re•cuent
eenlaacroci
anoss,
knomcnodcRay naud
eti
tromeli
a decliv
e (t
romboangl
ti
s),et
c Al
gunasv
eces, la part
eafect
a par ece
recubi
erta
degot asdemero.

ac‹ofi
a boca ci on ar eas pi
gmenwdas eqn ex ceso
Isa, bril
iant
e ypili
da, yadqui
ere aspectoescl
e•
rodermi co. En loscasos avanzadost esimpmibie
¿ plegar la piel
, como si est a sehubiera f i
i
ado di
-rect
ament
eai
osGr
uesos
y
tendones oei a region,
A sequeda

C£/
£/HA

quiTosis f ibr
osa)
, egpeci
alznenre e} me ue, r
ee• Ea un
rnicr
oinfazto
producido por ) a crombo-pet andoel pulgar
. Yahemos ci rado lasal
reraci
o-
sis de
l
anapequeñaazt er
ioTa cutanea.bepresent
anestr6f
icasdel
apareddelas var
ices y
del a
piel como unama? t
chi
ra mor ada de5-6 mm de dñ-
met ro dol orosa que sc si t
ua conten‹
cmente en
esponâneas o pr ov
ocadas por ef mas mi
nima pej
o de Noa
dedos, a poca
disrnnoi
a de l as
i
uf l
as.EspensardeTa rr
omboangi
as.

332 Semiologf
amédi
cayt
€cni
caexplorator
ia
£DI2MA
Eledemacircunscnt
oalpeoa| a'manoseob-ser va,
.
eria i
one'
s, eat1os
admboangi
tt
cds;
sue-I
e acompa use degci anos%'
.a.eruoeciTi
énr
o, y

naIi
6c@ ar
ir
iSl
gica,
:
dcIâcxoemJdad;eâdeor
igen
veneer
so l i
rf
ii
ico,ysedebe'
a.I
aist
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spordif
i-

hon de ;
.ongen’,
art
ene1 (i
squemicas),
.v enoso(cGtasis',
asb ca)
,I I f âl
uc'
o”a
’
rri
i
*ms, . r!cornbi
-ri
aci
ñn de.'
doso. t
ip'é1eJnfos:
,dcisistema v
as-cul
ar.5e
di
ferenci
ancon r el
ati
va facj
i
d §ai cq-

t. Ulrefa v ari
ross ( oftcbost at i
ca).Scl ocaliza,de pr eher encia, en eT t ercio
i
nter i
or de l a pi er naen cl l ado i nterno ( To mas fr
ecuent e}o en e1ex •
temo, sequi n
sea t rihumr ta dci sismr na saf cnoi n-
ternoodel ext emo, r especev a'rnetite.Suelet cner 3. Akr m y riiisii
fkicnciu
vri
iosa pi api i
i
fn o' its•una Kor ma r edondeada u ov alada de'e| e i uayor
i
i«r?o* /r+f i
Va pr ecedi do dur ant e. atl
as a deceni osv ert
ical, per o puede adqui ri
r has més
diveraaa si
de edema mal eolar • vsper ti
no y de mal estf
issTa Ul cera es anr i
gua,
l
legando, en
ocasi ones, a tensi vas en Taa pi emas, que aument an en e1or -conv er6rse
enanul ary
rodear t oda l a pi er na.Su tosfati
srno, .durante el v erano, y en l as muj eres
fondo
suel e ser i rregul ar , mamel onado, r oJogr i- durantcl agestaci ñn ye1
premensmi o; perl a
no•séceo, a' veces conesf acel os, y ,susbor dcs,en t a• ehe, soel cn sent i
r
calambr es
y punndos. En? ge•l ud, a bi sel , a pi co, et c. Antesdesuap' ari
cion, la nez zi
i
,
se
qze#enza en l a r egi 6n mal c'
ol ar inrernâ.pi el suel e pi gment arse en e1 l ugar
que
ctntraz â ConeT r ieropo,' aeqt oduceni nduracionesy :
escletTa ul cer a. Lz
osci )
omet ri
a z s
normal ,y l a f t
cbo- r
oder mi apigment aria per i
u)cerosa.
graf i
a,conf !rmaci va f ig.3•94) . La
8ebogr afia.de
)a f emor al super fi
cial oñen•
rnos que han sul fide una t rombosi s v enosa en 4. L/ f
rem f or
fi
stiil
nunf it
v‹i
tosn. Sil a comu-l os mi embr os i nterinres yalanoodosañosdet nicaéion
anonr ral es
congeni ta,'iuIocal izaci ñnnoepi sodi o agudoomasr ardc,pigment andose pr e- es
const ant e
aunqt ieport ocomun af cctanal ter-viament el a pi el
queccnt r
arâ l aul cer
a. Tocal
i
-
cio i nfer i
or de l a pi erna o. el pi ci si adqui rida az a de pr e er encia en Ta
regi on
mal eol ar i nterna, consecuenci a de un. âaiumaci smo; apat eCe en' gi•peeo no
esr aroque
sea bi mal eolai,uni obi l
atc- dosv ariables.
°a kn 8e° ^>l, e8dol orosa. Puede compl icane Caar tcriogra0asuele
str
demost rati
v a.
Eonr rcemaohal l
anei rfcctada. 5. Af cr
ra r mii
i
is
na@i ii i
.
Apar ece env arones
Tambi én cabeobser var ur taccl ul i
ti
x i ndur
ada dei nenosde40. años:Esmuy
dol or osaysc
l
oci '-cr âr aca, pcr i
uTcer osa, ay ecea cauf i
a de r ettaccio- li
zaenNosdedosy
canmenor
Secuenci aene1 -ncscapsu[ oli
g;ament osasy f igarnen@aae que co• Ion o
regi on
supr amal eoJar . be Eompzueban t oe
,locan el pc en‹ qui nisrnoirredlucab1e ( +pie y aro sintomasysi gnosdeest
dol enci a.
equi no f l
clair
ico• deVer ncui|
). Mi Jcic acor ri
pañnr - 6. W/ r
ez r
r
rrnz ñosr /ezc'z¥’m ascum.5eobser v
a enscdcv ar
ices dedi srzibuci én i rtegu]ar yd<
circu-
indiñduos may orés de 50 años con ai ndtome i g•Jdci dn compTement ar
ia
abdomi nal a gi wadag
en quñmi co cr éniCo de sug pi emas y , en gener al;Jar aizde1musl o.
aor t
a densa y di 1auda: Por To cor nGn,
rebeMe. yLa
fl
ebogr af i
a dcl si stema y cnoso pr ofundo uni Tater aT, a • cta a) mi embro
con
i
rrigaci szimésacl ara eT di agnsrrico atr nos atl asLesi ones..rcsi- pr
ecart
a.
Clue1e
i
z pr ecedi do de and mar cha dedi latesdc Tat rombosi ssuf z i
daanr eri
or menre.
color par do, y sel ocal izadepzef erencia en' e1ta-

Ion, Bor de ext er

no del pi e o en l a r egion ma-l eolar.
7. Ulcerasi"
sqiiémteas del osrlinhéti
cos. Semej anal asanteri
ores. Apar ecen a
edades
tempr anas ensuj etos con si ndrome i squémi co cr oni co ydi abet es. Se l ocalizan
con
preferencid en l os dedos oen el t al
on. Duel en. Son f r
ecuentes l as al t
eracio
-nes
osteoarticuldrCs, tcnosinovi
ti
s supur adas ocel uli
tis.
8. Vl ceIn or enñar ter
iol
it
is yriinnri
n h/ .‹/
n/. Set rata de suj etos j ov enes,
casi si empr e varones,con ant ecedent es l uét icos. Puede af ectar l as ex -
tremidades
superiores. La ci rcul
dcion t r
oncular yl a osci l
omet ria son nor mal es. Se
l
ocal i
zan
enl as uñas de uno o v ari
os dedos menor es del pi e( con reaccion
i
nf l
amat oria
periul
cerosa) ci endeprovocan un v l
vo y car acteristico dolor de qi e-mason.
9. hl
cer e bi !yertensiv
n ( Mar tor
ell
). Es mas f r
e-cuent e en muj eres
ancianas con
hipert
ensi on ar -t
erial diast
oli
ca e hi per oscil
ornet r
ia e hi per
pul-sat il
i
dad en
l
os
mi embr os. Se locali
za, depr eferencia, enl a cai aanteroexter na del d
pierna, en
l
a uni on r l
el t ercio›inferi
or conl os dos t er
ciossuper iores. Suele ser bi lat eral
o,
cuando menos,se obser v
a una mancha pigment ada, pur puri
ca,r oj
iza o
cianot ica en l a
ex t
remi dad opuest a a l adel a ul cer a, ensi tuacionsi métr
ica. Pr ovocadol or
noct urno oen
posi cion hor izontal. Cuando l a ul -cer a se ci catriza, dej a una mancha
residual br on-
ceada o acr omica con pi gment acion peii
ci ca-t ri
zal.
10. U/ r
rm go› i
ci éñ/ /cn. Es r ara.Se encuent r a,
casi si empr e en l a zona medi a ant eroex t
er na del a pi erna, z ona que
par ece ser mas
vulner abl equeot rasal aisquemi a. Masqueuna uIce e, esl aresult
ant e de una
nccPosi s
cut anea de epi teli
zaci on di fi
cultada. Se obser va ausenci a de pul so y
osci l
aci ones enl a
ex t
remi dad af ecta.
11. Ul
cer n | or | cr ni
osls. Es r unc6o mas f r
e-cuent e enmuj eres
j
ov enes y
coex isteconer it
emaper ni o (sabañones) oacr oci
anosi s enl a mano.Sel ocaliz
a en
l
a
par te i nferior de ambas pi ernas,pr ef erentement e,ensu car a post erior (y no
l
at e-ral es,
comosuel eocur r
irconl asulceras v aricosasy posf lebiti
cas)
, cent r
ando v ar i
ds
manchas i ndu-
radas, ci anoticas o er i
tr
ocianot i
cas que l a pr ece-den.Es al go dolor osa.
Desapar ece en
verano.

culitis nodul ar t uberculosa) . Mas numer osa y pe-queña quel d pt Oducida por
per niosi s,
se l ocalizade modo semej ante, per o puedeal canz arelmus-l o. Es bi lateral y
sesi tud
en el cent ro de nodul osi ndurados r oji
zos. Al ci cat r
izar, dej a pl acas acr o-
Car diol ogia.Angi ologia 333
mi cas.Se obser va, casisi empr e,en muj er cs ) ove nes con fr
ecuent e
tuber cul osis
gangl ionar ov i
sceral yl a r eacniin de Mant oux con PPD f fdn-cament e
posi tiva.
13. Ul cer as de l as v asculi!
tis nodul or e:.Ccntrannodul os r oji
z os i ndurados y
dolor osos, en gene-r al,sobr e pi ernas edemat osas. Se señal an en mu-j eres
j
fivei ics.
Los nñdul os apai 'ef
ici1cf i l
a pr i
ma-v eraycur anenv erano, ul cer andose r arav ez.
14. U/ce ns f ur dcr /
ive y Jesoso. Se obser v
anen paci ent es
(reumat i
cos,
car dlacos, et c.) cuy adol encia l es obl iga a est ar sent ados l argas ho-r as.
Sus
pier nds qui etas y en decl i
ve, pr ov o-can edemas por est asis v enosa y
l
inf atica.
Conel t i
empo, l a r egion supr amdl eol
ar l lega a ul ce-rarse.
Iñ, L!lcerms for ñeci ibit
o. Se l ocalizan, por t ogener al, en l os t alones,
regi ones i squiati
cas y sa-cr oil
iacas. Sonmasf recuent esenl ossuj et
os debi -litados
y
seni les; enl os par apléjicos apar ecen congr anr apidez ( decubi to agudo) .Su
causa esl a
pre-sion constant
e sobre lbs prominencias oseds, queprov
oca und i squemia
cutanea. La
presi
on ej er
ci-da sob›
rc l
as tuberosidades isqui
sti
cas ci
x la posi
-cionsentada
excede
deOOOm m Hg, mi ent
ras quel
a pr esioncapi
l
aroscil
a entr
e16-33mm Hg.

GANGRENA
Es l a necr osis de l os t eji
dos que se hal lan encont act s conel atr e.La
distincion
ent re gangr enasecayhumeda r adica enqueenl ahumeda ex i
steindecci on
sobr eanadi dd que
reblandece l os t eji
-dos, mi entr
as quel agangr ena seca dej a elmi em-br oa
per gami nado,
momi ficado, decol or negr uz-coyc| uesuenadl a per cusi
on( fi
g.3-9ñ)
La gangr ena se obser v a en l a ocl usion ar teri
alaguda ( por embol i
a o
trombosi s) con und
ext en-si on r elaci
onada conelcdl ibre He1 v asr ›vr1i
.Ii
dci yelest ado de l a
circulacion
col ateral; puede al can-z ar el pi e, el ant epié e i ncluso t oda l a ex t
remi-dad,
l
a
tromboangi ti
s obl i
terante ( gangr ena j u-v eni
l), arteri
osclerosi
s (gangrena
seni l
),
conaf ectacion de unsect ormasomenos ex tenso del miembr o yenf ermedad de
Ray naud, que
mot i
vauna pér di da de sust ancia mi nima, par celar, simé-t r
ica y poco dol orosa
en l as
manos. Es ex cepti
o-nal enlaar t
eri
ti
sdel aar t
eriaaxilary// i
who r eli
!ci
il
aElsnec
bosant e.
Lal esiondel osv asosv enosos r ard v ezori
gina
gangr ena, sal vo en el cdso de t rombosi s masi va( forma gangr enante
i
squémi ca de l a
trombof le-bit
is)
.
Fi
g,3•96. Graf
icadclazemperawr
a cur
éneaeldi
¥eoscil
oméDico de un eWr
roo
j
ovon
ahczado de oom-bonus obl
lr
cranze de has exUenzi
dades inf
eri
ores,

df
it
cmét
odo expTozat
ori
o si
rvepadaapr
eci
ar

Tex tur a bet «pi el. Li sura dur eza ( csclccoder mi a) , i Qaci on( edez na),
néduk› s
(vascu! iti
snodul ares) et c
T« i
n§er ainr r «»a.Seesr i
mad«r na ma- fi} Tcrc/’ont cdz '
odelmugoen
oeza
apr oslmar iva pasandoeldor so dei amanoo g Cor en// criordel a
zodi lTa.
deNosdedos f l
ex i
onadosaI o l argodel a ex a<mi- @ T<r
r i
o i iieâia
de Ta
dieroa, aobr e Ta car ain•
dadensenci do di sral, ycon exacar ud por Inedi o Tempdel ar ibia
de apar at ‹›
s. Seanor anen f or ma deesquema t aeci fma obt enidas, de modo
semet ant e a
como sehace con Ta puTsar i
li
dad y l a osci l
omet rfa ( figu-
ra 3
La
dife
l
a t emper at ura cuMea depende de l a que de2• 3° C.
ngal asangr e ydclv ol
omcndeést a queci ecula Diferencial de- £2° Cent re
punt os
siméwi cosporeT aect orexami na4o del a t emper at ur a del a deambos
mi embr os,y aaon
signi fi
caci vashabi tacifi
n; ydel oshct oresf i
sicosyf i
sioi‹i
gicos fi l i
pertenni a
regior ialse obser va en l asfis•causant cs de pcr didas ce1Sncas, l ies como
rti
a
tubas ar ter i
ov enosas, en Nos pr ocesos ar ter
ialesf or esi
s, humedad, erc.Si t odos
estos
fact ozeaper • conmay o Qut o desangr e(eri
rromel aTgi a},en bsmanecen cons
znte$ y a
temper awr a de l a can varicesesenEi aJes v olumi r
ioaasy enl a aombof l
e-
gre no v aria,
Ta cempezar ura del at ea ex ami riada bitis ( edema cal i
ente) por eT
aument o de
volu•depende del v oTumen de sangr e ci rculanr e f or n
sangul neodehasv enas
supezf icia1es
unidad de t
iempo
Eol a
hiper tensi on ar t
criaJ esenci al,l a t ezopeTr as pennanece elsut eto unci cmpo
pruden-
.tur a nt éneaest aaument ada aI olargodet odo
cial, nomf eriora 10mi n,con l osmi embr os des-
(con suj etos t estlgos nor mot ensos de l a mi smaedadysex o)ani veldel os
dedos.
La t emper atura l ocal di smi nuy e en l os pr oce sos v enosos ect asiant es
(acr oci anosi s) y
obst ruc-t i
vosar teriales".
En l a ocl usi on de l a ar teria popl itea, l a abun-dant e ci rculacion col at eral
super ficial
mot iva elaument o l ocal de t emper atur a a ni v
el de l a r o-di ll
a, en
cont r ast e con el
pie f rio ( «signo de l ar odi ll
a cal i
ent e ypi ef r
io»o de Gay lis).
3. Lst ado ( isico be l os t r
oncos nr ter i
ch veiiosos. Se apr eci a con
cierta
facilidad por t act o di -gi tal.
En l o que at añe a l os t roncos ar teriales, bast apalpar los sobr el os pl anos
resist ent es
enque des-cansan, no sol o t ant eando conal guna pr esi on l aresist encia que
ofrecen, si no
haci éndol a desl i
zart r
ansv er salment e baj o el pul pejo de l os dedos.Las
arter ias sanas
dan l a sensaci on de un t ubo degoma l l
eno y con una dur ez a el ast i
ca
que no i m-pi de
su apl astami ento con l a compr esion mode-r ada. En condi ciones anor mal es
pueden ser
fl
exi -bl es y bl andas ( « como came» decl a Gal eno) , enl os suj etos j ov enes,
ast énl cos e
hipot oni to5; du-r as como un al ambr e en l a hi per t
onia con mi ni
-ma al ta y
difer enci al
reduci da; con nsdul os enl aper i
arter i
tis nudosa deKussmaul y bar er ( apar e-cen
en el
10- 15 % de l os casos; di sposi cion i rre-gul ar per o,av eces, si guenel t ray ecto
de un
vaso;t amaño ent re un gr ano de mi j
o o una av el
lana; av eces, se r odean
de una z ona
dol orosa siendo sensi bl es a l a pr esion; ev olucionan a br otes des-
vaneci éndose en
semanas o di as); dur as, r i
gi dasy , en ocasi ones, tortuosas, en l a
arter ioscl erosi s
(debemos t enerencuent a que noex i
ste par dleli
s-mo ent re el engr osami ento
de l a t uni ca
medi a ei ntima, l v degener aciñn adi posa y hast a cal car eayl a sensaci on que
produce l a
ar ter i
a al t acto; ar -terias que en v ida par ecian compl et ament e nor -mal es
hon
demost rado al ex amen mi croscopi couna pat ente al t
er aci on desuspar edes) ;
dol orosas,
hinchadas, r ubi cundas e hi per sensi bles, en l a ar -t eritis t empor al ( unio
bilater al)de
Hor ton.
En el aneur isma v erdader o ( por i nsuf icienciade l a t uni ca medi a), di secant e
(rotur a de
l
a capa

‘
"La f
alt
a de l
ati
dos ar
ter
ial
es y de osci
l
omet
ri
'a en unmi
embr
o
con
temper atura l ocal sensi blement e i gual at opuest osano i ndica que l a
circul
acion
troncular esta i nterceptada, per
o9ue l a iiii
gaci
on de l a ext
iernidad se hal
la
asegu
rada por unaci rcul
acion compl err
ientari
a ef ici
ente. La l ai
poternaia de on
mi embr o
car ent
edel at
idoyde osci laci
onesindica que l a ci r
c-ulaci
on tr
oncul ar est
a i
nte
rce
ptada y que l a circul
acion comple-ment ar
ia esinsufici
ent
e.
Car di
ologia.Angiol
ogia 335

i
nt erna y ext ravasaci on sangui nea en el espesorde l a t unica medi a),f also
o hemat oma
pulsat il( coleccion de sangr e l i
quids cont enido en una cav idad acci dent al
r›r
igir1ada
for una ber foracionar t
er i
al comuni cant e con l a l uz) y f i
st ula ar t
er io-
venosa, se
obser v a un abul tami ento ci rcunscr it
oconl at i
dos si ncronicos conel pul soycon
expan-si ony
enel ul t i
mo caso con unsopl oyt hril
l con-t l
nuos, per oconr efuerz o si st oli
co.
La per cepcion de un engr osami ento ar terialcir
cunscr it
o, dol or oso a l a
presion, con
ausenci ade pul saciones por debaj o y muy acent uadas porenci ma, nos
conduce al
diagnost ico de embol iaar t
er i
al; asi mi smo, l a di sminuci on paul atina del as
pulsaci ones
desde l a r alz del mi embr o hast al os dedos, si n f r
dnca i nter r
upci on, es
propi a deun
arteriospasmo.
La v ena nor mal t i
ene una consi stenci a bl anda, resistente, compar able a l a de
un t ubo
de gomade par edes del gadas l l
eno de agua a una ci ert
at ension; si ésta es
elevada
(plétora v enosa)est en-sa y dur a. Su consi stencia puede ser uni forme o
i
rregul ar con
zonasconsi st
entes ( por pr ocesos pe-r i
flebiti
cos) al t
ernando conot rasf lex i
blesy
atrofi-
cas, como f ragil
es hoj as membr anosas, pr ontas al a r otura.
Las « v arices sacul ares» const i
tuy en t umor esr edondeados, l isos y r educibl es,
y dan al
tacto l asensaci on de una bol sa l lena de gusanos. I n oca-si ones, sobr e
todo
l
ev ant ando el mi embr o. seper cibe una depr esion l ongi tudinal de bor des ne
-tos que
cor r
esponde al cauce de l as v enas; est oscanal es v enosos se deben a
i
ndur aci on
escler osaper i
venosa.
4. Pul snti
li
dnr l arter i
al. Or ienta sobr e l a ci rcu-lacion t roncul ar. Su
i
nv est i
gaci on t iene i nterésexcedersea 1. ker }ui ere ex perienrir y una t ecmi
ca
cor r
ect a. El gr ado de pul sacion se est ima de 0 a
++++; ( ), si gnifi
ca l at i
do ausent e; ++++, pul sa-
cion nor mal. Cuando el pul so no se det er mi nacon f aci
lidad, puede ser
conf undi do con
l
as pul -saci ones pr opi as, que per cibe el ex plorador demaner a di f usa
en l a
extremi dad de sus dedos;est a ev ent uali
dad sc da cuando el pr actico es
unhi pertenso o
un pl etori
co. Encasodeduda,esr e-comendable queel pr opi
o ex pl
orador se
palpesupul so
radial conl a mano i zqui
erda yv ea sicoi n-ci
de la frecuencia de ambos
pulsos; es muy
raroque ambos, médi co y enf ermo, tengan en aquel
moment oldénti
co rit
mo.
El aument o de v el
ocidad de l a sangre mot i
val
a caida t
ensional en l os
vasos
parcialment eoclui
dos; la est rechez de un 60 % de una ar t
eriai
li
aca puede
no pr ovocdr
una di sminucion de f lu-

I
'
ara b pop'Tit
ca izquier
da, l
ev«
nza la pi
ernacooI
zmcci
oder
echadebaj
odel
zobi
0o,
•
••.
l
aqueseconsiguePel
ajarI•
smuscul
ossdhasyI
eaponcu'

Fi
g.L9£.T0ccz<onr
capaal
apel
p#ddndh*
h

obt
ener a pzesi
én wfi
cient
e, l
os dedos de una
mano pr
esi
onain conf
ir
mer sobre lot dedosde
l
a car
aant
eri
or del
• !
!• aai
uJ-

Mcdico yenf ermo scnudos.£lial

on derecho eesoft+ni
deporl
a mano der
echa dcl
expl
orador
,.
mientr
as qy e |a i
zquierda se coloca delanrr dcl
‹obi
JJo con el pulgar en us bdo y t oe Tee@ws.
dedosenformadeganchod<r rasdetmal
ñoloiti
-.

I
ng.3•
9g'
. Te ca'
cor
zrctapar
aTa'
pal
pao6ndel
aar
-
•
ri
apopsea segunl
amaniobradeKa ”

nerainver
sa.ALaart
eri
a csdi f
ici
ldealcanzarenlosobesasoconedemamal
eol
ar(
kg.
3•101).
s) Al l tdi
nt(aar
ter
iadelpul
so} ETz zzéd

conctI
I,BIo dedos Who aeexaml
zzaTaal
tel
a r
adi
al i
zqui
erda el r
oét
odo
es
si
mil
ar, se em-pl
eanJoedel
amanoder
echaenv
ezdeNosdel
dul
o

¿ f
eano.
esl
ami
smaquepar
a pal
parb ar
ter
ia M

i
e f li
tii
a ceeca del ex t
remo iri
feñor del mñsculo
delt
oides;l
a manoabar ca pordetr
isdel brazoy
e susdedos 8exi onados aTcanzan Taar ter
ia debat
o
Pig.d-100. 'Tenur
es correct por
n l z palpeci
ñn dela
anena pedi a

del bozdei nt
ernodel bleepsa desu t end.on oen
.
tactoi r
it
imo Lar ri
anoderecha seosaor dnari
ament<parae1evar y separ
anun poco
eTant e'
brazo delcuer go. Cu«ndo segalpalaar t
eri
adellado izqui
erdo, la mano derecha
del
exploradores uâl izada par a eT esamen y l a i zqui
erda parafast
enerS
4n@br azo dcl
paciente (fi
g3•t04).
I) Ansi
a icnpafal. Delant
e delhaga, regi
on
tempor alyf
mntal

/J As ii cseni
de.Elmédicosesi
tf
iade pieatTado detv aso que ge expl
ora.
Los
dedos de sumanoi
zqui
erda{gara l
a cat6r
ida derecha)seco

grafi
co que or i
enta con r apidez sobre el estado
dclacircul
aciontr
onculargl
obal.
Cardiol
ogia.Angi
ologia 339
Tabla3-7. Explor
acién arteri
al.lndi
ce oscil
omé-
tr
icci
. Ci f
ras medi as normales

La pr esenci
a de un est r
emecimiento o thri
'l
l( avecesacompañado de unsopl o
sistol
ico)se
obser -va en l a oclusion incomplet
a de l os t r
oncos arte-r
ial
es(desaparece si
éstase
transforma encompl e-ta)
, en l a comur ucaci
on art
eri
ovenosa (
relaci
ona
cav i
dades con
tensiones di f
erent
es) yhemat omaspulsat
il
es.

OSCILOME A
Ter
ciosuperi
ordelbrazo
Codo
Muneca
Pal
madel amano
Muslo
Ter
ciosuper
ior pi
erna
Tobil
lo
Pie
4a20mm Hg
2a 12mm Hga INmm Hg
hasta2mm Hg4a 16mm Hg
3a 12mm Hg
1 a 10mm Hg
hasta?,
ñmm Hg

Esunmét
odomuyut
il
,quesi
rve:

1. Para poner de mani fi

est
o el lat
iJo ar t
eri
alenloscasos en queéstees
i
naccesibl
e
ala explo-r
aci
on manual por el gr
osor ytensi
on del as masasmuscular
es.
2. Para obj
eti
var encif
ras, l
osher
osde po/ so-i
i/
idnd obteni
dos medi
ant
e la
pal
pacion delasar
-ter
ias.

La osci lomet ri
a ( como l a pal pacion ar terial)solo se apl i
ca a l os gr andes
troncos
vascul ar es( cirr
ular iin f r
unri
itar ), y nr ›i nfnr m a sohr e la i rr
i-gacion
arteriol ocapi lar,la mas i mpor tant e par a elt rofismo de l os t ejidos, no
per mi tiendo asi
masque una v dlor aci on bur da del déf i
cit ci rculator i
o.Una i rr
igacion ar terial
eficient e
(efect uada porl os v asos col aterales) es compat i
ble con un i ndice
osci l
omét r
ico nul o.
El mangui to se col oca de maner a sucesi v
a enelbr azo, porenci ma del a
fl
exur a del codo;
mus-l o, pordebaj odel arcocr ural,enl a basedel trian-gul o deScar pa; par te baj a del
musl o, porenci made l a rodilla; par t
e medi a de l a pi erna, y enci -madel os
mal éol os.
No se puede habl ar de l ndices osci l
omét ricos
° nor mal es, si no que exi ste un ampl i
o mar gen de
°, v ar iaciondeunasper sonasaot rasydeunapar ato
$ aot ro.Elv alordel aosci lomet r
ia es,pr incipalmen-t e, compar ati
v o entre
por ciones
simét ricas del
• cuer po a l ol argo de unmi embr o. Como, enex ec-
- t o, l a ampl i
tud es may or en l as ar t
er i
as gr uesds,
• tienen un v alor de or i
ent aci
on l as ci fras nor malesa señal adas por
Samuel s, quese
citanenl atabl a3-7.
0 May or v alor que l as ci f
ras absol utas t iene l acompar aci on del
l
ndi ce
osci l
omét r
ico del l ado
< enf ermo con el del l ado sano; l as di ferencias de
mas de 70 mm Hg deben consi derarse pat ologi -a° cas;lomi smo cabe
deci r cuandoel
i
ndi ce osci lo-mét rico enl a pant or ri
ll
a ( elmas i mpor t
ant e enel
8 ex amen del enf er mo) desci ende hast a v alores i n-
temor es a l os 15 mm Hg. El i ndice osci l
omét ricoen el t ercio i nferi
or de
l
a pi er na
es i gual , en l ossuj et os sanos y en decubi to hor izontal
,a l a mi -tad por
l
o menos
del encont rado a ni v el del br a-zo. Es pr eci so t ener en cuent a que
el edema
acent uado del mi embr o inferi
r›
•r••ede hacer cl is-
mi nuirl a ampl i
tud del i ndi
ce osci lométri
co, en
ausenci a de t odotrastornoar
teri
al.
Cuando exi ste un obst aculo mecani co ( embo-l
ia,t r
ombosis) ell ndi
ce
oscilomét r
ico por
encima,es nor mal o i ncl
uso dument ado, y por debaj o esnul o; st el
obst aculo es
funcional ( arteri
ospasmo)su di smi nucion es gr adual a par t
ir de l d raiz del
mi embr o› en
sent i
rci Hescencl ente.
En l as obl i
teraci
onescr oni
cas (arterioscl
erosis,
tromboangit
is)unindice osci
lométri
co
de
cer oesper fectamente compat i
ble con una buena i r
riga-cion del mi embr o,
siempr e que
ex i
sta una buenaci rcul
acion colateral.

Debemos t ener siempre present

e fileeli
nJi
ceoscilomc.
tr
im.
o no nos l
a r
.I
r.
stnr
lo ñP
l
v. circi
!l
nci
ñncol
ateral
, si
noelbe laci
rcul
aci
ontroncul
ar.

■ AUSCULTACI ON
La auscul tacion del asarteri
as par a recoger l osrui
dos o sopl os que se
pueden f ormar
dent r
o dcel las es mug ut
il
, pues conduce de mdner a i n-cr
uent
a al
di
agnost ico
precoz de l esiones obs-t ructiv
as.
Nos v dlemos del f onendoscopi o, el cual seapli
ca, ej erci
endo una pr esi
on
moder ada, a
ni
v elde l os punt osmasapt os par a cadd ar t
eri
a.La pr e-sion ex cesi
va puede
dar l ugar
a l a pr oduccionmecanica de una est enosis mot i
vo de un sopl oyat
rogeno;
l
os r ui
dos
pueden r ecogerse grali
ce-ment e(f
onoangi
ograf
la).
Al auscul t
ar una ar ter
ia nor mal
, her eIbimosun t ono si st
oli
co ori
ginado
por l a
vi
br aci
on quepr oduce la ent rada de sangr e en el v aso, y ot r
o

ti
copr opagado.
Laapar i
cionde unsoploafi
rmaund Teaiones-
tenosante per o notodaslasest
enosi
s incompl
c-

be r ras eeTcicioe Neicaso despuñs de i nhal

arni
tr
it
o de amilo. La
propagaci
on de)
soplo sef ace,
pfinci
pal
mentc,
ensepudo diswT,
y.sepuedenofr enl
aar
ter
iapopha•
a
soplos
generadosenlasi
lf
acas

tanteintenso par amoay azT/ tn'

/§,ydesaparece eñl a oclusi
6otool.Faconti
nuocon
rekcrzo
siStoTt•coy t hri
l
l .
en l as fisruTas ar t
eri
ovenosas,
ycona•mo con f fi
l
// en las
comuni cacionea v enove-nasds
Las ar teri
as mas Opt us pam s' er auscNtadasson l a car oti
da inter
na,
vertebral,
subcJav iat hu•mer al(
porenci ma del codo),ili
acas yfemoral(
aniveli
rigui
nal ydel
conduct o'deHunt er), poplit
ea t enl a £osp homor ›t
ma), 6bi
al anteri
or (en la
deltercio medi ode.la pi em'a) tib
La âuscul t
aci6n de l a ar t
er i
a caz o6da
cs muy t i
ti
l par
a pr ev
enir accident
es cerebral
esdeorl
genvert
ebral
.la campana
del
fovndosco-proseapli
casobreclbordeanter
iordelmuscul
ocstemocl
eidomast
oideoa la
alt
uea
dela bi f
urca-

rada ader echa a i zquicrda ( fi

g. 3-BOQ Encasosdeest enosi
s (en un75 %
de Nos casos
a nivel deTa bi f
urcati
on,seper ci
be unsopl osistol
ico rudo,
rara vee acompañado
de
hémito palpatoño yquesepr opaga haci a arri
ba endsecci ona1*ngula de Ta
mandi6iul
a;
si la oclusion es roraT, noscper ci
be ruidoalguno por enci ma deera; i
ncl
uso
redeuenen
asu ni vel Nossopl
ossi sr
â'!
iCos'a8cefi
'dent
eaoziginadoseneT f ocoa6r
ti
co”.

4. .
sog'
|
esf
tcguadasenl
aest
enosi
s dcl
aar
ter
ia

En la oclusi
sn incompl
eta de Ta subcl
avi
d, elsoplosi
s@Ti
co seper
cibeenl
a
zegi
6n
supr
adav
i-cul
ar y suel
e aumentar dur
ant
e a i nspir
aci
6n

se apr eci
a una anor naTi
a r
ensi
onaT conoci dacomo• si
gnodela zona
si
lenciosa
supraminima•( consiste en que,alintensa rmedirla mini
ma poraoscul t
aci
ñn, la
desaparicion
de l os eui dos ar te-ñales en l ugarde.cor
responded aésta some4e•na l o
noixnal,
ocurre muchos cent imet r
os .demer curi
o porencima (fcnñmeno que tambi
én
hnsidoseñal ado
porSianyGei ›maren l a'estenmis

aorti
ca]). Este signo es f acil descubr i
rl
o, si sc em-pl ea un br azal uni do a
un
oscil
omet r
o y se aus-cul tanl os ruidos ar teri
ales enl a humeral. Se pue-de
encontrar,
por ej empl o, presion sistolica porauscultaci
on, 15; desapar ici
on de l os
rui
dos, I I
;
mlnima osci l
omet ri
a, 8.Est os dat osse conf ir
manpr ocediendo igualenelot ro
brazo, donde
encon-trdremos, sistol
i
ca (maxi ma)
, 17; di
astsli
ca ( mi ni
-ma),8.
La est enosis incompleta del as ili
acas y f emo-r al
esmot iva unsoplosistol
icocon
osin
i
firi
f/.
En casi t odos l os casos de di l
atacii
n ar t
erialcir
cunscrit
a (aneuri
sma) ode
colecci
on
sanguineacomuni cdnte con l a l uz de una ar t
er i
a ( hemato-ma pul sati
l
), se
produce
un sopl o i ntermi t
enteisocr ono conl a si stol
e car di
aca" .
La auscul taci
on del bul bo de l a v ena y ugul ar
sobr e l a clav l
cul a der echa, ent re l as dos por ci
o-nes del muscul o
esternocl ci
domast oi
deo, per mi -te per cibir enl osi ndividuos con er etismo v ascu-lar
o
anémi cos, unsopl osuav e ( ruido de peonz a,de di abol o), que a v eces se
al
canza con
i
ntensi -dad menor sobr e l a y ugular ex t erna ( r
uido demosca) .
Con elnombr e de f emor alv enosi sTur n descr ibeTashi ma un r umor cont i
nuo,
como de
maqui nas, con acent uacion di ast oli
ca a ni vel de l a v ena f e-mor al. Desaparece
compr imi endo l igerament e l apor ciondi staldela v ena.
El sopl o v enoso por r eflujo es un si gno di ag-nost ico que per mite precisar
l
a
existencia de unai nsuficiencia de l a v ena saf ena en enf ermos conv arices
de l as
extremi dades i nferi
ores; par a r eal i
-z ar est a ex ploraciñn es necesar io col ocar
pri
mer oal
enfermo en decubi to supi no, con l a ex t
remi -dad i nf er
ior que se ha de
explorar en
posicionel evada; cuando se v acian l bs v enas v ar i
cosas, secol oca denuev oal
enfermoen
posicionor tostati-ca, mant eniendo si empr e la ocl usion de l a v ena
â safena; apl i
cando el f onendoscopi o en el punt o
° compr i
mido y r el
ajando l a compr esi
on, cabeaus-
cultar unsopl o, pr ovocado per el br usco paso de
, sangr e de l a par te super i
or a l a infer i
or de di cha
• v ena. Di cho sopl o puede t ener di versas car acte-
- ri
sti
cas mor fologicas ydef recuencia, segunseal adiher encia de pr esion
entre l os
segment os si tua

° Como cur i
osidad semi ologica, ci t
aremos queenl aarter
iaj
femor al,a
niv
el i ngui
nal, puede percibir
se en l a insii
fi
cirn‹ia
* aorti
ca ( ytambién ene1J/ /cii
is,
fist
ulasarteriovenosasehipert
i-
0 r
oidismo, con gr an pr esi
on di fer
encial) undobl e sopl o, y a ve-ces, e
j
erciendo
con l a campana del f onendoscopi o una pr esion
suave, un r ui
do seco ( i st
ol shot sonnet ) por l a distensi
on brusca
@ desuspar edesalall
egadadel aonda del pul so.
Cardiologi
a. Angi ol
ogia 341

dos por enci nsa y { r ›

i ‹ lebojo be l a eSt enosi
s, lacapacidad del
comparti
mient
o v enoso
Inferl
or e!est ado de l a par ed v ascular y de los t eji
dos peri
-vascul
ares.
Un sopl o v enoso f uert
e, i ncluso con i fi
ri
//,puede perci
birse en l a
regi
on
peri
umbil
ical en elsindrome de Cr uvei'
l
hter
-Bauni
garten, en el punt oque
comunicd
el sist
ema v enoso v i
sceral con elt egumentaTio, y que sir ve de der i
vacii
n
sti
Qlet
o-
ri
a de l a cir
culaci
on por t
dlinterceptada.

■ Nt
ETODOS
COMPLEKIENTARI
OS
ULTRASONIDO (EFECTO DOPPLER)
.ISOTOPOSRADI
ACTf
VOS

Est
osi
net
odos sonut
il
es par
a di
agnost
icar
:

1. La cl r6ul
acionarteri
alcuando est a di smi
nui-da de t al
for
ma que l a ar
teri
a
en
cuesti
on t odaviat i
ene unf l
ujo sanguineo mi nimo, queno pr oduceunpul so
palpabl
e.
2. La l ocali
'
zacion y el gr ado apr oximados de
una est enosis arteri
al.
4. La trombosi s de v enas gr andes pr ofundasensuest
adi
o pr ecoz ymas
embol i
geno.

El ef ecto Doppl er, debido a St randness (1967) ySi gel ( 1968), se basa en
el relativo
alcambi o del afrecuenci
a de l as ondas sonor as al v ar
iar l a di s-tancia entr
e
e1
cuer po sonor o y el I ecept oi
; est efenomeno ex pl
ica e1aument odet onodel
silbidode un
tren que se acer ca y su di sminucion cuan-do se dl ej a, siendo l as ondas
gener adas
por uncr istal piezoeléctrico ( vibrd a5 mHz ) y r ecogidasporot roauna cor t
a
dist anci a.
l
a r esr • •••
• ii l
tr
asonica, r ecogida por unal ta-voz de auscul tacion di r
ect
a o
por
regi stros gr af
t-cos de di ferentes t i
pos, esel mét odo no i nvasivo
mas ut i
l de que di sponemos en est e moment opar a ev al
uar a un
cnf cr mo con
i
nsuf iciencia v as-cular ar t
erial per i
fér
ica. En el caso de t rombosi sv enosa, l
as
ondas
«A» de Ni gelestanausent es.
El cmpl co dei âto|os(tan ut il par a este propo-sit
o cor no par a est udi
ar la
cor riente sangui nea)precisa dedpar atosddecuados par a suest udio.

ANGI
OGRAFI
A

La r adi
ografi
a de l
os v
asos, después de l
a i
n-y
ecci
on de una sust
anci
a
de cont r
aste
(ai
i
giogrn-

fi
a)ec siftduda,clmétodoque propor
cionaenelhombr
e v
ivol
osdat
osf
naspr
eci
sos
sobr
e
l
ana-tur
alcza yext ensi
ñndel
asei
fnrmedadet vascu-

Aneñngmj a.? r alasar

teri
as(av ecesvisi
-b1es enTa t adiogr
afi
a di r
ecta.
$i.
gua
paredes
escincalcif
icadas} se i nyect
a en su i or
eri
or, por pun•ci 6n oanscur i
neaa
dir
ecta dcspu
s'de denudare1v asoquir
kycament e,
lasust
anci
adcconcrast<opaca, obt
eri
i
éndose
zadiogr
ufias enel momentode i ny
ectar 1os ulamos mñi l
i
Qas Como qui er
a

maniobr
a ge acooi
eja'coni
pii
rr
ii
r Ji
ger
érbent
e ev
aso par enci
ma del )
iugar
donde se
pr
act
ica l
a

Aunque a ar ter
togi
a6a p pér
ciona siemp •dat os de v al
or,node|a de tener
al
gun
ri
esgo,parla cual suel
e limif
arse.Su empeo a asaneur i
srnas ar t
erial
es y
azter
ioyenosos y at di agnoeocodel asobIi
tcr
aci
ones:ar
tedat
essegazentadas

dapar v asosml s benr ec eosy anguTar esEnl a uomboangi as, sc

cncuenoa una r edar -
ri
olarcoar cralabundant e dna f l
exuosa t Unto
dobTi r
eraci
ones cr oncuTar ea par To: genr
râ1mu[ t
i'ples y di st
ales\sip«ode
Honor ell
, âe
val
or] aatog-nomoni co).
EneT t zomboembol i
smo,ell iquido sedet ieneaniveldelobst acul
o,cuyoaiuopreci
so
señala.Si
eT obst aculo eg f unci
on& ( espasmo), h di szz¥l
nu•ci on de l a l uz arter
ia)
es gr adual y
de bor des I i
•aoa,recordando Tai magenenpunt adeIâpizdelaacalasi
a
En t oe aneur i
smas v ezdaderas, disecanrea y
£a)sos y en Tae hst u1asar tezi
ovenosas congéoitas,elcont r
ast
enosseñal a l a
ampl i
tuddeTa
cavidadye1numer ñ, tamaiioysnuaci onde os.v asos!
que

rece) parEy ecci

onen.
la aneri
apfinci
pa del aext
remidad afect
a{azt
eri
obebogzafi
a)
y por
i
noo•ducci 6n de contr
ast
e en dst inas 6 anos apar ti
r de 1oa cual eg
se r el
Tena
el si si
ema vcndsor
eg\ona ( fl
ebograf
ia i ndi
recr
c) La f I
ebO@rd a dir «
cca, a
su.v ez,
puede ser ascendent e go i nyec-cionse pr act
ica en'”
as v enasdistal
es)a
recrogra

cundar
iaa.
:
de1.
8St
emapr
ocedecomoâi
gbe:
Fi
g.4-
407, FJcbogr
efi
i
..I
mpor
tancepnquet
cvzr
icoso

Oli
l
iter
aci
âa #aeaal
. Cuando ex i
ste nutobl i
teraññn aeri
al, la mana dcl
oxi
geno san-
goNeo se hace may or por l
a i squcmia exi
stenteen los tei
idos, y por el
l
o
aumenta la
di
femoci
aent
ze e1conteni
do sanguineo enoxi
geno ar tezi
atyv
enoso.

a las venas s@ pasar por el klr

ro capi
lar
,a
e1contmi
doencucigenodeTa sangrevenoaa.
Se consi
dera Corrt
onormalenl
a’sdngre dehas
ar
rezi
ae us aaWl•
cci
on entr
e 93 98% Enl asan

ci
dad de \ m1/ mi
n y a una dosi
s de I
O mT par
cadaexQemi
dad.

l
anmer
odout
ilpada.

<g Ha sneer 1as adenopati

as super6ciaTes y
penfundasdjf
icil
esdepalpar
.
/'
J Uâ'
/cf/cr una ozi
enfaci
d'n di
agné'suca paras dat
as de l
a
esLruct
ura
gangli
onar (adeni6shcmopari
as, metastasi
scar
cinomat osas)
.
Oñ*Ivor la t et
apeuri
ca ( qui
nir
gica, si l
as
opat
sos son ci
zcunacr
it
as ” or
erapi
a di

TONOMETR{AYRf
iSi
STENMA
CAfl
L4ABF›
” Cansi d

l
a det erminacion de)oxi
genoen) a gangre pe•
ri
fi
ri
cauoximen!âcsuaIendosear adoadi
feren•
S ROHS
AORTTCOAJI f
iURIS TICOS
Son disâr
ztos segf i
n eTnivelenqueaaiena la
di
lat
aci
éncircunsczi
tadclv
aso.la si s ese)fac•

l
aaor ca t oraci
ca,ylaart
erioscl
erosi
sparacldelasana abdominal; en 1936,1oa
aneuz iamas
toraci-cos er anocho v eces mâsf recuent
es que1osab-domi naTeg, peroegta
relaci
on se ha
idogr adual-ment e i nv
irt
tendo con e1 may or numero deper sonas de
edad av anz ada y
nemos f zeCupztñadc la si t
il
is;sc pmscntan en uri
e proporcion de4v ar
ones
pop T mu| er.

Aneur ismasdel aaortaascendent ey del cayado

Aparecen con r elat
iva I zecuenci
a y be com-pr ucban en el 15-
30 °A de
l
as aor tit
is
si
f i
l
iticasgr aves y ext ensas. Son f recuent
es tambi
én eneMer moF que
present an esci gmas
mar fanoi des
ti
poéngor oneur &gif
ozme( mas z nrert
sasenocasi ondecomidas abunddnr
e-s,
esker zos] ,
patpita•ci onee y f enomenos compr esivos como t os seca de az nbr
e metal
ico,
voz bi tonal,
disnca { porcornpr
esié'
nOaqueobr onquial) hi po(Fr
énico)dro@rax (vena acigos),
si
ndr ome
de Bemar d•Homes( si
mpat ico) etc.

Wpecci
ozt
. Puede r
eveTar una t
umor
aci
on
gr
ande puha6l con expans réd

344 Semi
ologi
a médi
cayt écni
caex
plor
atori
a
el II
-II
I espaci
os int
ercostal
es derechos, asi comol
a«pul
saci
onl
ari
ngea»de
Gar
darel
li
.

Explor
acion f isica. La del cor
azon es casisi
empr
e negat
iva, yseobser
van
rar
a v ez
dif
eren-ciast
ensional
esodel
pul
soentr
eambosbr
azos.

Radiologi
a. Los aneur ismas de la por
cionascendente delaaortase
proyectanhacial
a
dere-cha; l os del cay ado se situan enla region r et
ros-ter
nal al
ta. Se
tr
aducen por
una sombr a densa,redondeada, de v ol
umen v ari
abl
e, que f or
macuerpo
conla aor t
a,
dat
o ést e que debe compr
o-barse en l as obli
cuas ant eri
ores der
echa
e i z-
qui
errl
a. /\ menr
iHci
,la i
magenradi
ologi
ca e3 Jul
sati
lyexpansi
va.

Aneur i
sma del aaort
atoraci
cadescendente
Se di agnosti
ca por l a pr esencia de dolores in-tensos,neuralgi
for
mes,de i rr
aH
i
aci i
n
i
nter cost al
,sit
uados en el 66 % de l os casos en el l ado i z-qui
erdo,
debidos a
erosifi
n de Eds v ért
ebras ( sol
oenl as de causa si fil
l
tica) ydi sminuci
on
tensional en
l
as ex t
remidades inferi
ores, con r et
ardo delpulsofemoralrespectoalr
adial
.

Inspecci
on. Puede adver
ti
rse una pul
saci
ñno t
umor
acion pul
sat
il o no,
enel
espacio
i
nt er
es-capul
overt
ebral i
zqui
erdo, mas patent
e al i
nch-nar
seelenfer
mo haci
a
delante.

Radi ologia. En posici

on frontal, el aneuri
s-ma dibuja una gr an promi
nencia
ci
rcul ar;
en l asobl i
cuas, mejor i zquier
da, apar
ece una sombr ade cont omos
i
rregul ares, difusos
y pul sat i
l
es almi smo ni v
el que el espaci o ret
rocardi
aco.Suelenser posi
bles
l
as
erosiones v ert
ebral
es. La t omo-gr afi
a done âe r eli
eve la l ocali
zaci
on y el
volu-men
del sacoaneur i
smat i
co.

Aneuri
sma del aaort
aabdomi
nal
Es mas f r
ecuent
e que antano, por e1 may
ornumer
o de per
sonas de edad
avanzada. Se
mam-f i
esta por:

1. Dol
or. Se pr esenta en f orma de accesos,
casisi
empre oexcl
usi
vamente
tr
as l as
comidas ycuando se r eal
izan esfuer
zos cor
poral
es de cier
taconsi
der
aci
on.Todo
dolor
abdomi nal queseexa-

gera con l as comi das, paseos o esf uerzos hacepensar en t rast or

nos
vasculares del
abdomen. Seacompaña de pal i
dez, nauseas, sensaci on de an-gust i
a ( angina
abdomi nal, de
Bacel l
i)
.Seirradiaaambas i ngles oalhi pocondr io derecho si guiendoelt
rayecto de
l
as
arteri
as opl exosi l
iacos.La pr e-sencia de t r
astor
nos de i ndole vascular en
otros
l
ugar es de l a economi c ( claudicaci
on i ntcrmit
en-te cr ur
al, angina de pecho)
es undat o
queapoy ae1di agnosti
co deaor ti
ti
sabdomi nal.
2. La pal pacion r ev
ela l a sensi bil
idad de l aaor t
a,einclusodel
asar teri
as
i
liacas,al olargodet odo su t r
ayecto, por per i
aort
iti
s, y no en unpunt o
(punto
celiaco), comoocur re enl osneur o-datas. FI v aso este ensanchado, endur eci
do
(nur
mal ment e susensaci onesel asti
ca si n pl acasden-sas)yf ij
oocongr anmov il
i
dad
l
at eral
(normal ,oa 1 cm) . Se encuent r
a una masa pul sant e y ex -pansiva enl a
l
inea medi a
abdomi nal,i nmedi ata-ment e porenci ma del ombl igo ( ev l
t ese l a conf u-sion con
l
as
pulsaci ones aorticas per cibi
das ensuj et
os enf l
aqueci dos, neur opatds). La
palpaci onen
posi cii n gem i pect oral es Ct rl; en caso de l ati-do tr
ansmi ti
do, ést e
desapar ece,
en t anto queper sistesi setratade unaneur i
sma.
3. Pueden per cibi
rse sopl os v asculares sl stoli
'-cos. Ex ist
e hi pertension
en l bs
ti
bial es y f emor a-les, en r el
acion con l a ar t
eria humer al ( puedeex istir
un
aument o r elativo de70- 100 mm Hgenel mi embr o i nferi
or). Gr afi
cament e,
puede r egis-
trarse en l a aor ti
tis que e1pul so f emoral se ant i-cipa a1 humer al
(normal ment e,
ambos son i so-cr onos) , per o se da el f enñmeno i nv erso en elaneur i
sma.
La compr esion
delsacodet ermi na es-f uerzo del pul so y desapar icion del r ctardo, porl o
menos enl as
formas concuel l
o aneur ismat i
coestrechado.
4. El ex amen r adi
ologico con pl aca di recta opr evia i
nyeccion de
cont rast e
(aortogr afi
a) nosor ientasobr el a pr esencia der n/ciJicdci oues par tef a-ttyy
ex t
ensi on de
l
al esi on.

Aneur i
sma di secant
e del aaorta(hemorra " a intr
apariet
al disecantedel
aaorM)
epr oduce porl asangre que penet ra entr
el asGuineas del v aso a t rav
és de
undesgar r
o
del ain-ti
ma. Est a sangr e bl oquea oest enosa ensuav an-ce l osvasos ose
abre hacia
elex t
eri
or ( enordende f r
ecuencia decr ecient
e per i
cardi
o, pl eura iz-qui
erda,
me
diasti
no, pleura der echa, ret
roperi
to-neo, tubo di gesti
vo) o haci a el int
erior
del
vaso,

eventual
ldad feli
z. El desgar
ro del a intima sueleest
ar a pocos cent imet
res
dclanil
lo
val
vular, alasal
ida de la subcl
avi
a i xc{
uierda oen la aor
ta r
ies-cendent
e.
Cli
nics.Puedenesquemat
izar
secomosigue:

1. COfOR tOtDfi
6O Subi t
o, muy i
ntenso, ret
ros-ter
nal o en l a base
de cuel lo o
espal da. Cambi
adel ocal
i
zaci
on hdsta la par te baj
a de l a espal
da yr egion
l
umbar ,
si
gui endo el t.r
ayerto de la aort
a,comosieldolorr
ecorri
era l
a porciondev aso
quese
diseca.
2. Manif
est
aciones de obstr
ti
ccion be l as art
e-rtas que sal en de l a
aorta, asi
coronar ias ( i
nfartode mi ocardi
o) , caroti
das ( hemiplej
ia o t rastornosconfusionales)
,
radiales (anisosf l
gmi a), renal
es( anuri
a), f emor al
es ( isquemia e i ncluso
gangr e-na) ,
et c.
3. Pedlculo v ascularcuy a anchur a crece enl ossucesivos ex amenes. Ll ega
a
compr imir las es-t r
ucturas v ecinas, conpar al
isi
so par esiadelrecu-r rente
i
z quierdo;
i
ngur gi t
acion y ugul ar por hi per -t
enslonmedi asti
nica, etc.
4. El
ectrocardi!ogramanor mal ( sal
vo st seaf ec-tan l as cor onarias) con
presion
drteri
al nor mal oar iment arna.
La muer t
e sobr ev iene, apr oximadament e, enel80% del oscasos,y a sea por
i
nsuf iciencia
car-di aca congest iva o por hemor ragia aguda por r o-t
uradel vaso.

SINDROMEARTERI ALISOUEMICOAGUDOYCRONI CO
Sindrome arteri
ali
squémicoagudo
Se obser va cuando se det i
ene l a corr
ient
e san-gui
nea art
eri
al,ya sea por
causa de
un obst aculoorgani
co (presenci
a de un émbol o, trombosi
s,compr
esi
sn
artcr
ial
)o
funci
onal(dr
teri
ospasmo).La c/ l
oresse i
ntegra del
ossigui
ent
esslnt
omas:

1. Dol or .
2. Fri!al
dad ( la t emperatur
a cut anea dependedelacant
idad desangre que
ci
rcula por
uni
dad det i
empo) .
3. Palidez ( el color de l a pi elguar da r
elaci
on
conel cont enido ensangr edel oscapilares).
4. Anest esia. Por f al
ta de r iego sangui neo de
l
as t ermi naciones sensi ti
vas.
5. PerJidnJel a[uerza met ric( i
nipotenci
a f ur-ci
onal
). Por poca i r
ri
gaci
on
muscul ar e,
i
ndirect a-ment e, porlaisquemia ner viosa.
Cardiologi a.Angiologia 345

6. Desapari
ciân del pul
so per
if
éri
co y del i
n-
di
ccosci
l
omct r
ico.

Art
eriogr
ap“
a. Señala la altur
a donde r
adi
ca elobst
acul
o, que puede
conducira la
necrosi
s delost
eji
dosaf
ect
os.

Sindromear terial
isquémi co cronico
Es de obser v
acion f recuente. Comienza porcl audicaci
on i nter
mit
ente, a l a
que si guen
el do-l or en r eposo ( rest-
pain) y los tr
astornos t rof
icosque conducenal a
nccrosis.
Suscausas mas f recuentessonl aarteri
oscl
er o-sis y l a tromboangit
is. La
primera es
propia dei ndiv
iduos j
ovenes, hast a de 16 años de edddgangr ena
j
uv enil
).I .
a
segunda, de per sonas año-sas( gangr
ena seni
l).
Su di agnost ico di f
erenci
al en l a edad ll
mit
e de40- 50 ai i
os se est abl
ece
val
orando
una ser i
ededat
os r
epr
esent
ados enl
atabl
a3-
8.

Para j uzgar sobr

e el gr ado de l a ocl
usion ycuantl
a del factor f
unci
onal
excl
usivo o
sobrea-ñadido al or gani
co l esi
onal exi
sten numer osaspr
uebas, l
a mayori
a
sencil
las y
alal
cance del mé-diconoespeci
ali
zado.

Prueba ambul ator i

a (o del ti
empo decl audicaci on). Consiste en
medi r el
ti
empoque t arda en apar ecer, en l a pant orr
il
la, el dol orisquémi co pr ovocado
porl a
mar cha.Muyi mpor -t ante esl a r apidez conque se cami na, y a que unpaso
rapido acor ta
esencialment e elt rechoqueelpaci ente puede cami nar. Por el l
o, gener almentese
eli
ge un
paso porsegundo. Comor endimientonormal par a una per sona sana, hay
que cxi gir,
aprox l
madament e, 500 m en 8- 10 mi n. Si el t e-r reno t iene sol o una
pequeña pendi ente,
caera l acur va del r endi
mi ento conl a mi sma r apidez queen el caso del
aument o de l a
gravedad de l a en-f ermedad.
La car acteristi
ca mas i mportante dela pr ueba
ambul atori
a, como t ambién de t odas l as ot raspr uebas f uncionales con
una r ecarga
activa delpaci ente, es l a di stanci
a r ecor ri
da ent re l a apar i-cion de l as
primeras
mol esti
as subj etivas en l apierna enf err
na y l a necesi dad i niperativ
a de de-
tenerse;
cuant o mas cor t
a sea est a distanci
a, tan-t omasgr aveser al a enfermedad.

346 Semi
ologf
amédicay técni
caexpl
orator
ia
Tabl
a3-
8. Causasmasf
recuent
es delsindromear
ter
ial
isquémi
co cr
oni
co

Ar
ter
ioscl
erosi
s

El i ndivi
duo par ece env ejecido para l a edad que t i
ene.Su cabello es gr is.
Muest ra
signos pat ent cs de escl e-r osi
s v ascul
ar gener al
izada, con l as ar ter
ias
radi al,
humer al y t emporal dur as y f lexuosas, y con cal ci
fi-caci
ones visibl
es al os
ray os X.
Aor t
iti
s conescl erosi
sde l as cor onar
ias mas omenos pat ent
e. Albuminuri
ay
gliicosur i
a
frecuent es. Casi const ante hi per
tensi
onarteri
al. Escorri
ente la obser vaci
on del
ger ontoxon
oar cosenilcorneal
Ext remidades super ior
es r aramente compl i
cadasPuede apar ecerenno f umadores
Falt a en l a hi storia de epi sodt
os de f lebi
ti
s mi gr
atori
a.
Ev olucion pr ogresiv
a
Lostrastor
nos t r
ofi
cos v an precedi
dos dedolores,a v e-ces acerbos, aunque
minimossi se
compar an conl osqueaquejanal
osenfermos tr
omboanglt
icos.la obs-t
racci
onarter
ial
enestos
enfer
mos cr ea tr
ombosis de mar cha ful
minante y en consecuenci a,
gangrenasmasi v
as de
l
asex tr
emidadcs, cosa poco f r
ecuent
e enla tromboangit
is

Li
pidemi a aument ada, asi como a gl ucemia y t asa deur
ea
Arter
iograf
la: ir
regular
idades e l a funoobl i
ter
aci
on t o-t
al o par
cial del vaso
al
examen ar t
eri
ografi
co, concircul
aci
on colat
eral escasa y for
mada porvasos rec
-ti
ll
neos,
angulares

Prueba del cambi o de posi ci

on de Rat s-chow ( odel ai squemi a pl antar de
Buer guer -
Samuel s). El paci ent
e se t i
ende de espal das yel eva l as pi er
nas hast a
l
a
verti
cal , f lex i
onandoyext endiendo conr api
dez l os pi es. Gener almen-t
e, necesi ta
el
apoy o del médi co, que da a l aspantorr
il
las un ci ert
o sost én en el sect or
del t en-
don deAqui les.
La per sona sana puede mant ener est a posi ci
on ( no muy comoda)
sin di fi
cultades
hasta10 mi n, reali
zando, como r ecarga adici
onal , mo-v i
mi entos deci r
cunducci on
conl os
pies, enl a ar -ti
culacion del t
arso.
Enel enf ermo, cabe obser var ( de acuer do conl a gr av edad de l a dol encia)
ya después de
tomarcon l as pi ernas una posi ci
on v er
ti
cal, una pal idezc. é.rr
o pi el pi e o
âe l a
pant orril
la enf erma, o i n-clusosepuede pr esent ar elti
picodol ordeclaudi -cacion,
con
l
a mi sma necesiclad i mperiosa dei nterrumpir la pr ueba, baj ando l as
piernas a
l
ahor izontal. Pasados al gunos segundos, hast a mi -nut os, desapar ecen l a
pali
dez yl os
dolor esal de-
Tromboangi tis obl i
terante

El indiv
iduo par
ece jov
en, con e1 cabello bi
en pigmen-t
ado. Hi per
vir
il
es,
mujeri
egos.
Fal
tan los si
gnos deescl
erosi
s v
ascul
ar. La pr
esi
on suel
e ser baj
a o nor -
mal

Se af ectanenun40" % deloscasosSiempr
e se trat
a degr andes fumadores
Antecedent es frecuent
es de f lebi
ti
s migr
atori
a en cl 30 ”‹› de los casos.
Evoluci
on
a br otes con f ases decal
ma
Los t rastornos tr
0fi
cus producen dolor
es i
ntcnsi
simos,
atroces, como en ni ng
rna ot ra
vasculopatia. En suf orma mas t lpi
ca es la gangr
ena seca de un dedo.
Afecta
cualquiera de l os dedos del pi e, aunque rar
a-mente elgordo. Lagangr ena
comi enza por
una pl acanegra en l a punta del dedo o sur co ungueal , par aavanzar
hacia l a r al
z.
El ant epié, en contr
aste conlacolor
aci
on delaspart
es esfaceladas, muestra
un t inte
rosado v i
ol5ceoy seencuent
ra i
nfi
ltr
adodeedema
Lipi
demi a conci f
rasnor
males

Art
eri
ografi
a: senal
a una r ed ar t
eri
olar abundante, fi
na,f
lexuosa, j
unt
o a
obl
it
era
ci
ones t r
oncul
ares mul
ti
plesy di
stal
es (sigi
i
o‹l
clkl
artorel
l
)

j
arl
as pi
ernas nucVai
ncnt
c en r
epoSO 5obr
e l
aca-mi
l
la.

Prueba de l a hiperemia. Puede combi nar

-se con l a pr ueba del cambi o
de posici
on. En
vezde dej ar l
as piernas en r eposo sobr e la camill
a alf i
nal de l a pr ueba
del cambio
de posici
on, el pa-ci ente se si enta r api
dament
e y dej a caer l as pier-nas
al borde
dela cama ocaml l
la dc cxpl uraciun.Enla peruana sana,se pr esent
a enel lapso
de2-3s
una hi peremia uniforme, j unto con una sensa-ci onde cal or que abar ca
desde la
rodi
ll
a hast a lapunt a de l os dedos del pi e. Después dc al canzarestos
dedos, aumenta
todavi
a algo l a hi
peremi apar
a desapar ecer en el transcurso de al gunos mi -
nutos.

Prueba de Moschcowi t
z. Se f unda en l
areaccion hi
per
émica queaparece en
unaex tr
emi-
dad después de una i squemia por compr esionmoment
anea. Colocado el
enfermo en posi ci
on
horizont
al, se el
eva el miembro y se apl
ica una

vendaje el asti
co muy apr et
ado desde su ex tr
emoa su r ai
z, durant
e 5 mi n.
Al r et
irarse
l
a compr e-si
on, el miembro t iene una pal idez cddavéri
ca,
que en suj etos
normales se
sustit
uy e pronto conun cnr oj
ccimlcnt
o que se ex t
iende en sent i
dodi
staly
alcanza
l
osdedos.
Si eXl ste oblit
eraci
on art
eri
al, esta hiper
emi
areacti
va es muy l entd y puede
detenerse a ci er
toni
vel
.

Pr
ueba de Cohens- Wi
lensky. Las v enassuperf
ici
ales se colapsan al el
evar
l
a
ext
remi
dad,per
o al col
ncarl
a en posi
cion decli
ve se l lenan denuevo en 10
s en una
persona sana. Un pldzo der epl
eci
on v enosd l
TlUCho may
or essi
gno de i
nsu
-fi
cienci
a
art
erial
. Si exi
sten v
arices, est
a pruebacarece deval
or.

Prueba de Weese ( o de la palpacion ar

te-r
ial con sobr ecarga). Pr
imero
se pal pan
l
asar tsri
ms t i
bial pc›st
eri
or , cl
ebaja net r naléml s i nt
er -no, y l a arteri
a
dorsal
del pi e, mar cdndo estospunt
os con una pequeña señaldecol Of. Ensegui -
da,se hace
camlnar al paci ent
e hasta ellimite dela cl audi
caci
on ( 140-160 pasos por
minuto).I n-
mediatament e después, se compr ueba medianteuna segunda pal pacion si el
pulso t iene l a
mismaf uer za que ant er
ior
mente o si ha si do debi li
tado.El debi l
i
tamiento o
l
a compl eta
desapar icion delpulso hablan a f avor de una al ter
acion de l a ci r
-cul
acion
art
erial
.

Prueba de Moser ( o de l a posi cion enpunt i

ll
as) . Se col oca al
paci ent e en una
como-da posi ci on de pi e; en segui da deber el evar elcuer posobr e l os
dedosde l os
pies, porl o menos
40 v eces dent ro de un t iempo de apr ox i
mada-ment e 1 mi n, l evantando
l
os t al ones del
suel ohast a el gr ado en que I e sea posi ble, pafa l uego( si
n per manecer por
may or
ti
empo de punt il
las)bajar nuev ament e el t al
on hast d l a posi cion depi e.
Est e ej er cici
o
signi fica par a el cor azon unasobr ecarga esenci al
ment e menor que subi r
esca-l er as ol a
flex i
on de r odi l
las; por t anto, est a pr ue-ba puede ser ej ecutada si n
dificultades
tambi énpor per sonas sanas debñ- 70 anos deedad.Se r e-gist
ra el comi enz o
de l as
mol estias muscul aresen r el
aci on con el numer o de v eces que el pa-ci ente
ha t or nado
l
a posi cion en punt il
l
as. Est apr ueba t iene l a v entaja de poder ser r eal
iz ada
enel
plazode1- 2mi n.Si nembar go, enl oscasos deenf ermedades v ascul
ares, l a pal idez
cut anea
nodest aca t anto como en l a pr ueba del cdl Tl
bio deposi cion.
Car diol ogia.Angi ol ogi a 347
Prueba de Al len. En ocasi ones, l a ocl u-sion de l as ar terias r adi
al o
cubi tal por
debaj ode l a muneca no puede det er mi narse. A v eces,tambiénl a pul sat
ilidad
de l a
cubi tal esdi fi
cil deapr eci ar
. Par a el lo, se compr i
me l a ar ter
ia r adi
alcon el
pulgdr
del expl orador , mi entr
as el enf er -mo ci er ra con f uerza l a mano. Alabr i
rl
a
mant e-
niendo l a compr esi
on, l a pal ma de l a mdnoapar ece pal ida, pero l a
palidez se
cambi a r api-dament e en el col or nor mal o i ncl
uso apar ecemuy enr oj
eci da
si l a
cubi tal es per meabl e. 8iest a obst r
ui da, l a pahdez per si
ste. La
mismamanic'
Lrd
duede r eal
izar
se compr
imi
endo l
acu-bi
tal
, par
a i
nvest
igar l
a per
meabi
l
idad
de la
dr-t
eri
al r
adi
al.

Pruebas t
ermométr
icas baj
ocar
ga funci
o-nal
. Est
udian el comportamient
o de
l
a t empe-
rat
ura del mi embro con est l
mul
os v asodi
l
atado-res,v
asoconst
ri
ctoresyporla
marcha:

1. Ptreba del es( ti

erzo ( Si
nger y Eckel berg). Elenf ermo r eal
iza una
mar cha de unos
mil pasos.La t emper at ura cut anea yl a diferencia de t empe-r dtura entr
e el
dorso del
pie y l a pant orri
ll
a di s-mi nuy en nor malment e en Kor ma not able. En l as
enfermedades
art
er i
ales, en cambi o, l os v aloresde l a t emper at
ura cut anea pueden quedar
esta-
ci
onar i
os odi sminuir,aument ando asu v ezla di -fer
encia susodi cha.
2. Pruebe Jel cal entnmi ent
o r eacl
iv
o ( Kaindl
).Se apl i
ca un l azo a
una pr esi
on
superior a l a si s-t ol
ica, dur ante10mi n.Aldeshacer l
o,l
a t emper a-tura cutanea
del
miembr o empi ema a subi r pasa-dos 60 seg y al canza l os v al
ores de
parti
da a l os10- 15
min como maxi mo. Si no ocur re esto, sig-nif
ica que ex i
ste un obst aculo
al f l
ujo
art
er i
al; sieste f enomeno r eact i
vo se apr ecia después demas de30mi n,
cabe pensar
enuna l esi
onar t
er i
algrave.

Prueba del f ri
o. La t emper atura cut aneabaja después de un baño
fri
o de 10mi n,
de16acer ca de 6- 9 ° C, per o v uelve después de 10- 20mi na los valores de
parti
da. En
l
os cdsos pat ol
o-gicos, el v alor de par t
ida es gener al
mente masbaj o; si
n
cmbar go, sc
obscrva encl l
ossobrc t odouna cai da det emper at
ura mucho masacent uada, que
l
lega aser
i
nteriora los20°C;ademas, elca-l entamiento sucesivo se efectua con bast ante
re-tr
aso
ylos v al
ores max i
mos al canzados son muyi nfer
ior
es a l a normali
dad, a t al
punto que,
des-pués de 50 mi n, no l ogran al canzar todavi
a el li
-mitedelos25‘C.

348 Semi ologfamédicayt écni

caex pl
orat
oria
Pruebas osci lométr
icas. Enla deBabi nskey Hei t
z, secompar an el i ndi
ce
oscil
omét r
ico
an-tes y después de sumer gir el miembr o enf er
moen un baño de agua
cali
ente ( 40
°C) dur ante10 mi n. Si se t rata de un t r
astorno funci
onal,lasoscil
aciones
reapar
ecen, cosa que no ocur r
e enl as obl
it
eraci
ones or gani
cas. to
es
apli
cabl
ecuandol acircul
acion t r
oncular esta oblit
erada.
Iiene la mi sma f inal
idad elest udi
o del a osci-lometria después deunesf uerz
o.
Se mi de
e1indi-ce osci lométri
co de l a pantorri
l
la en el paci ent
een r eposoy después
deunos
mi nutos demar cha.Nor malmente, hayaument o delindice y, en casode i squemia
por espasmo
o t rombosi s, disminu-cion. Durante el curso de la pr ueba yencaso dear t
eri
ti
s,
pueden aparecer cal ambres del t i
podela cl audi
cacion intermi
tent
e.
Todo cst c conj unto dc pr uebas y ot ras mu-chas i ndi
cadas con i gual
fi
nalidad t i
enen un
va-lor r el
ati
vo. En gener al, una ex plor
acion cl
i
nicacuidadosa yel empl eo del
oscilomet r
o, el si ste-ma Doppl er yl a ar t
eri
ogr af
ia per mi
ten conr el
a-tiv
a
facil
idad el
diagnostico de una obl i
ter
aci
onar t
eri
al, el de su nat uraleza y el de su
l
ocal i
z a-
cion.

Si
ndr omedeTakay asu
Como modal idad i nter
esante del sindromei squémico cr
onico, ci
tamos est
e
si
ndr ome, cons-
ti
tui
do por obl i
teraci
on de l os tr
oncos supraaor-ti
cosyla t
rombri
sis de la
bi
fti
rcaci
‹3naortoi
liaca.
Cli
nicamente, esta r epr
esentado por:

1. Imposi bil
idad de unaer ecci
on est able, pueselcaudal sangul neo es
i
nsuf i
ciente par a
l
lenarl oscuer pos cav er
nosos y por est e mot i
v o apareceimpotenci
a sex ual
.
2. Fati
gabi l
idad ex terna de l os dosmi embr osinf
eri
ores mas que una
verdader a
clatidi
caci f
inintermi t
ente.
3. At rofi
a gl obal de l os dos mi embr os infe-
ri
or es, pocol l
amat i
v a enocasi ones debidoa que, por producir
se a l a v ez en
ambos,
falta l a posi bi-li
dad decompar aci
on.
4. Ausenci!a de t rastornos trof
icos dur ante
l
ar go t i
empo.
5. Pali
dez ex tr
ema del as pi er
nas, i ncluso delpi e, que se ex agera
not ablement e al
l
ev antar l asext remi dades.
6. Ausencia de osci l
omet ri
a y pul so per iféri
-co en l as pedias, t i
bial
es
post erior
es,
popl l
tea yi emor ales. La t ension arter
ial en el br azo es nor -

mal o l iger
ament
e el
ev ada. En e1 per iodo ter
mi-nal
, apar
ece la gangrena
de los dedos
y escasasen todos l
os punt os de presion; l
os muñones, encaso de tener
que amput ar
,
ci
cat
rizan mal y noevi
tdnla muerte delenfer
mo.

VARI
CES

Las v aiices o fl
ebectasi
as son di lat
aciones di
-fusas de las venas; resul
tan
muy
fr
ecuentes enl aspiemas por el or t
ostati
smo. La may or
ia (85-
90 %)son
i
diopati
cas y
dependientes de unainsufi
cien-ci
a v al
vular congénita ( el f
act
or famili
ar se
en-
cuentr
a en el 60- 65 % de l os casos) y posfl
ebiti
-cas compensadoras de
l
a
obl
it
eracion i nf
lama-turi
adelsi
stema v
enoso pr
ofundo.
Son excepcionales las v aii
ces debi
das a fi
stulaar
ter
iov
enosd o a l
i
gadur
a
o aplasia
del sist
emdv enosoprofundo⁴
³.

’
"Las v enas super fi
ciales de l as pi ernas ( unicas que se v uel -ven v ari
cosas)
forman dos
sist emas pr inci pal es, el de l a saf enai nter na yel delasaf ena ex terna.
La saf cna i nt crna nacc cn l a v ena dorsal i nterna del pi e,pasa por
delant e del
mal éol o i nter no, r emont a l a car a i nter nade l a pi erna, r odill
a y musl o par a
i
ra
desembocar , a ni veldel pl i
egue i ngui nal , enl a v ena f emor al,f ormando un ar co,
deno-
mi nado « cay adodel asaf ena i nt erna» .
Lasaf ena ex ter na naceenl a v ena dor sal ex terna delpi e,re-mont a pordet ras
del mal éol o
ex t
er no, sigue porl acar aext ernaypost er i
or del a pi er
na yv a adesembocar enl a
vena
popl iteaani veldel r
ombopopl i
teo.
Est os dos si st er nas supei fixiales cui iiuui dati ent re st y con
l
asv enasdel sist ema pr ofundo ( popl l
tea, f emor al).
Enl acar a post er ior del a pi er na ex ist en unas v enassuper fi
-ciales, capaces de
volv erse
varicosas, cuy a sangr e es r ecogi dapor l as r amas ex trapél vicas de l a v ena
hipogast rica,
i
squi aticasygl ut eas, que acompañansusar ter iasr especti
v as
Las v nr iresi diopât i
cas puedenserpori nsuf icienci a:
1. Del cay adodel asaf ena i nter na( 85%) .
2. Del cay adodel asaf ena ex terna( 15- 20%) .
3. Del ascomuni cant es pr opi ament e di chas( sonmasf re-cuent es ani v
eldel a
rodi l
lay
terciosuper iordel api erna).
4. De las ramas ex trapél v i
cas de l
a vena lii
pogastri
ca.Con
frecuenci a, se dan
i
nsuf icienci asmi xt as( cay ado deambassaf enas, saf enai nt ernayunacomuni cant c
propi ament e
dicha) .
Enl os paci ent es con i nsuf icienci a v alv ular de l a saf ena i n-t erna, l a pr esion
venosa
en e1 t obill
o al canza un pr omedi o de8, 5mm Hg enposi cionsupi na,52mm Hg
enposi cion
sent aday 81 mm Hg en posi cion er ecta. En condi ciones nor males, l a
presi fin v enosa
dismi nuy e not abl ement e al cami nar , debi do al a acci on muscul ar , pero si l as
valv ulas
son i nsuf icient cs noscobser v a est e ef ect o. Enconsecuenci a, l a sangr e v enosa
seacu-
mul aenl apcr i
fer ia, al oquesi gue est asi s v enosa yedei ii
a.
Lamay ori nci denci a enl amuj ersedebe, ademi sdelef ectodel embar az o, at aument o
de l a
distensi bilidad v enosa por ac-ci on hor monal , a l a congest iñn pél v i
ca
repet ida
dur ant e l amenst ruacion yal menorsost éndel os t eji
dos bl andos.
El paci ent e ( habitualment edelsex of emeni no)acude al médi co por r azones de
estética
cuandol as v ari
ces son i ndolentes, o por ex per iment arsensaciones r l
e
fat i
ga y
pesddez, cal ambres, pr u-r i
to yar dor consubedema osi n ést e, que empe-or an
con el
ortostatismo pr ol
ongado y mej oranen decubi t
o, sobr e t odo el ev ando l a
extremi dad, yen
ti
empo f r
io( al r evés de l as enfer medades ar -ter i
ales)a cdusa de l a
vasoconst ri
ccion
venosa. Esf recuente que l a apar icion de l as v ari
ces ocur raen ct cur sode
unembar azo.
Deben exami narse l as pi ernas y l a par t
e baj adel abdomen con el enf ermo
en posi cion
de pi e,la cual i ncrement a l a t urgenci a de l as v enas; l aci rculaci
on v enosa
compl ement aria abdomi nal ysupr apubi ca (est a ul t
ima a v eces ocul ta por el
ve-llo y
grasa) si gnifica ocl usion i nfl
amat oria de l asillacas.
I.
a.s v ar ires . se pr esent an, aunque de maner amuy desi gual , en ambas
piernas,
con aspect osbast ant e disti
ntos, asi ci li
ndri
cas, ser piginosas,sacul ares,
variculas.
Las que obedecen a i nsuf i
ciencia de l a v endsaf ena i nter na se encuent ran
enl a car e
i
nt erna del a pi erna, r odill
a y musl o, y l as cor respondi ent esa l a saf ena
externa, en
l
a car a ext erna y post eriorde l a pi erna. Poco a poco, l as di l
ataciones
veno-sas
aument an; l as v arices, pr imer o ci rcunscr i
tas al a pi erna, se ex ti
enden al
musl o;
fi
nal ment e apa-r ecen l os t rastornos cut aneos, como edema, der -mat iti
s,
pigment aci ones,
ulceras⁴‘.

MANI
OBRAS OTECNI
CASDEEXPLORACI
ON

Las maniobr
as que se emplean en l
a expl
ora-ci
on del suj
eto v
ari
cose son,
fui
i
dai
i
ici
i
tali
nent
c,l
assi
gui
ent
es.

"Laiflu1tCsl
ouvuuusa/3u31’ 3up3Uñ%ñCO7f OfCSVOde l a per meabil
i
dad capi lar
y per mite
el paso de er i
troci
tos ypr otei
nas a l os espacios hi st
icos. La destrucci
on
de e
ri
tr
oclt osseacompana del i
berati
on de hemosi der
ina, quecausa una pi g-
ment ati
on
ti
pica de l a piel. El pl asma ex t
ravasado se coagul a ypr ov
oca i nduraci
on,
seguida de
profi
leraci
on de f i
brobl
asts s.Los l i
nfoci
t‹
as t ambién son af ect ados,
debidoa
que l a ccaagula-cion de l os l i
quidos hi st
icos provoca est asis li
nfati
ca.
Estas r c-
gi
ones afect
adas de estaei
s v enosa y l i
nfdt
ica son ext
remada-ment
e ensce
pt
iPles dc
i
ntecci
ones bact
enanas y mi cot
icas. Los

nica, que se obser ve, gener

alr
nentc, en eJ ter
cio i
nferior de l
api
erna oala
altura
de l os mal éol
os. last invari
ablemente, l
a ul
-cera aparece dir
ect
amente sobr
e
una v ena.
Car di
ologia.Angi
ologi
a 349
Insufi
cienciasdelcayadodela safena i nt
erna

ciar e1 si stema v enoso super f

icial
, por el evacionde l a ex tremidad af ecta,
por enci ma
de l a hor i
-zont al, y col ocar en est e moment o unl az o cor n-presora ni veldel
cay ado de
l
a saf ena i nterna ( f
ig.3-109A) .
Inv itamos alenf er mo a que se ponga de pi e ynot amos l as di l
ataci ones
znr i
cosas,
col apsadas,r educi das de t amaño y depr esibl
es, es deci r, si nhi pertension
venosa ( f
ig.
3- 109B) .
Al r etirar l a compr esion, dej amos l ibre l a co-muni cante i nsuficiente,
l
lenandose l as
var ices poruna ol eada r etrograda que desci ende desde el ca-y ado, como
puede per cibi
rse
a v eces por si mpl einspecci on y si empr e por pal pacion, col ocando
nt iestros r ledon
subr e r ina di l
at aci
on v ar i
cosa del a pi erna o musl o f aci l
ment e accesi ble;
not are-
rnos elest r
emeci mientodel a col umna sangui neaque desci ende y al mi smo
tiempo aument a
rapi -dament e l a t urgencia y el v ol
umen del as v ari
co-si dades antes
col apsadas ( fi
g.
3- 109 C) . Es elTr endelenbur g posi t
ivo, en cont r
aposiciñn al ne-gat ivo,
que se
obt i
ene cuando al compr i
mi r el pl
iegue i nguinal nosecol apsanl asv ari
ces por
ser
debi dasaot racomuni cant e i nsuficiente.
Al apl ican un f onendoscopi o sobr e l as di l
ata-
ciones v enosas al pr acti
car est a pr uebd, se r egi
s-t r
anl ossiguientes dat os:

a) Varices estnci al
«S @060 YOl Li
tTt
l'
no nS, no se
oye soplo.
b) Vari'
ces esenci al
es v ol
umlnosns, sopl o poco
i
ntensoymuy br eve.
c) Varices vol
unii
aosas por pst ulas nr
ter
i'
os'
ero-sos, sopl
o r
nuy
i
ntenso,
duroder
o y a v eces cont hr
il
l,
nunca intermitent
e.
d) Vari'
ces y osf
lebit
icns, no hay sopl os.

2. Pruehn ( o si
gno) dc Schwnr tz. Una de l asmanos del observador se
apli
ca sobr e
l
a pi el delpliegue i
nguinal
, a 2 cm por dent ro del lat
ido fe-moral ya 2
cm por
fuer
a del t endondel muscul odduct
or medi ano, que forma el bor de interno
deltr
iangulo
deScar pa yse encuent r
a f aci
lmente porpal
pacion. Por fuera de este r esal
te
tendi
noso
sehalla una depresion que cor
responde at tr
iangul
oant
edi
cho y en el l
a se
aloj
d la
safena int
erna an-tes de su desembocadura. Se apli
can, pues, conbast
ant
e
presi
ñn, dos
o t res dedos de l a manosuper i
or sobre l a desenabOcddura de l a
safena,mi
entr
as
conlos dedos dela ot r
a mano se per cu-

350 Semi
ologf
amédi
cayt
écni
caex
plor
ator
ia

I-
ig. 3- 109. Prueba de Tr endelenburg. A) El evacion de l a ex tr
emidad por
enci ma de
l
a hor izontal para col apsarlas v arices y r olr›cacir
in del .l
azo compr esor a
nivel del
cayadv de l a sof ens i nt
er na R) M ri
te.niendo la compr esi
oninvi
tamos
al enf ermo
a que se ponga de pi e; conti
nua el col apso de l as v ar
ices. C) Al reti
rar
e1l azo
compr esor , su-bi
tamente se di st
iendenl asdilat
aci ones v ar
icosas poruna oleada
retrogr
ada que desci ende del cayado i nsufi
ciente.

te Sobr e una v ar
izvi
sibl
c osi mplement e pal
pablede la pi er
na, col ocado, a
ser
posible, sok' ie unpl ano oseo r esi
stent
e. Al pasar l a saf ena i nternapor
encima del
condilo i nter
no del f émur, secumpl e pr eci
samente est a condi cion. Al
percutirla
safena, se pr ovocan una ser i
e de sacudi das enel contenido v enoso, que se
tr
aducen en
oleadas,t r
ansmi t
idas en ambas di recci
ones, por la dilat
a-cion e i nsuf icienci
a
valvul
ar es
y, sobr e t odo, porl a f al
ta de t ono de l a par ed v enosa. Las ol eadds
dscendent es
producen, al l legar al cay ado, unasensaci on de ex pansion anal oga al
l
at i
do ar t
erialo
a l a onda quesemot i
v a al percutir la par
ed ab-domi nal enunenf ermo con
asciti
s( fi
g.
3-110).
Con l as pr uebas de Tr endel
enbur
g y de Sch-war tz se demuestr
an casi
todas las
i
nsufici
enci
asdelcayado del a safena int
erna; enl
a duda, se r
e-cur
re ala pr
ue
ba f l
e
bografi
ca, de v al
ordeci
siv
o.

I
nsuf
ici
enci
a delcayado
de l
a safena externa

Se evi
denci
a con las pr
uebas ci
tadas ant
eri
or-ment
e, per
o r
eal
i
zadas, como
es l
ogi
co,
a ni
vel
esdist
int
os:

vaciar l as v ari
ces pm el evacion dc l a cx trcml Jd ,
mient ra9 can l a ot ra m sno cannpr ob.a!a.ras st .
ii -
e-lapse, at perici
sc el
enfermo
dc pi e.Sr , vcrif
icadaen est a Kor ma l a pr ueba, el col apso es compl eto,
podemos dar
por descont ado que l a uni ca comu-ni cdnte i nsufici
ent
e es el cay ado de l a
safena ex -
terna.
2. Pr ueba be Sci wariz. Se per cute en una r aizvi
si
ble de l a pantorr
il
la y
se
coloca l a manosupe-r iorenelcent ro del r ombo popl it
eo. Sielcay adode l a
safena
externa es i nsuf i
ciente, se per cibe la
oleada o pul sacion cada v er que per cutimos, '
i
gual que en elcay ado del a saf ena i nterna. Sef a-cili
ta l
a maniobra
fl
exionando
l
igerament e l apier na par a r ebajar la aponeur osis popl i
tca y per -mi t
ir as1
que se
perciba mej or l a onda v enosd( f
ig.3-111).
Con l aasoci acion deest as dos pr uebas f unda-ment dles, se di agnostican
casi t odas
l
as i nsuf i
-ciencias delcay ado del a saf ena ex t
erna si nnece-sidad de t ener
que
recurri
ra l a pr act i
ca de unaf l
ebografia.

I
nsufi
ci
enci
a delascomti
nicant
es
Pr
atti
deola si
gui
ente pr
ueba:

Se mant i
ene l
a pierna el
evada y se vaci
a desangr
e; sc apli
ca un vendaje
derde
ha•
.‹4e4or, 1.in¿l
c y sc col oca por ñnCIf nA iI
N t eri
“nii
jiiet
c r
ji
i
eli
ga i cmpor
almrni
z P{ Cf i
J,2Ni
‘irl
e In •„i
Ir•ii
,iiii
fi•i

Car
diol
ogi
a. Angi
ologi
a 351
Fig. 3- 110. Prueba o si gno de Schwar tz. Apl i
cacional cay ado de la
safena i nterna.
Dos o t res dedos de l aii
i
anu superiorse apl ican conener gi
a sobre ct
tr
iangulode
Scarpa pordent r
o del l at
ido f emor
al y por f uera delt endon del aduct
or
medi ano, como
puntos de r efer
en-ci a. Los dedos de l a mano i nferi
or per cut
en una vari
z
vi
sible o
palpable sobr e el planooseoquef orma el
con-di
l
oi nt
erno f emor al
.

na e i mpide el refl
ujo de sangre. El enfer
mo secol oca de pie y se l e
ret
ir
a l a
venda de ar ri
baabajo (si
n r et
irar el torni
quete)
; cuandr› ahar
eceen algun
l
ugar una
dil
ataci
on v ar
icosa que desa-parece al compr imir
la, es señal i ndudabl
e
deque en
aquel siti
o cxistc una comuni
cante insufi
ciente.

Insuficienciasdelasramasextr
apé1vi
cas del
a v enahi pogastri
ca
Es de mucha ut i
li
dad la prueba de Schwar tzpract
icada de maner a que la
mano
super ior, quepalpa y per ci
be laonda,
vay
a si guiendo el trayec-t
oindl
cado porl
as
varices.
Se debe adv er
tir que la onda se pier
de a ni veldel pl i
egue glut
eo o a un
nivel y a
mas i nfer
ior,
Fig. 3- 11. Pr
ueba o si gno de Schwar t
z . Aplicacional cay ado de l a
safena ex ter
na.
Dos o t res dedos de l amano super i
or se apl ican sobr e el cent ro
ger›mét r
icodel
rombo popl iteo. Losdedos de l a mano i nf
eri
or per
-cut
en una v ari
z vi
sibl
e o
palpable
de l a pant orr
il
la paraprov
ocar la oleada. Si
endo el cayado subaponeuf0ti
0O,
se l ogra
ski palpaciin hari
endn f
lexi
onar un poco l
apierna afectada
apoyandose enl a
sana, a f inde r el
ajarl
aaponeur
osis.

que es, pr eci

samente, donde la vena se v uel
vesubaponeurot
ica para i
ra
desembocar
a l a hipo-gast
ri
ca, despi
i
ésIe recur
rerun l
argo tray
ecto in-tr
amuscular e
i
ntrapél
vi
co.

TROMBOFLEBI
TIS.FLEBOTROMBOSI
S

Con est os t érminos, debidos a Ochsner y DeBakey , se desi gnan l as

tr
ombosi s v enosds
conse-cut i
vas a l a i nfl
amacion dela par
ed venosa ( f
lebi-t
is) y l as debi das
a l a
coagulaciñn i nt
ravasculaide l a sangre por retar
do ci rculat
orio, alteraci
ones
hemat i
cas si n
alt
eracion par i
etal o ambas cosas.Aunque no ex ist
a una l imitaci
on f r
anca
entre losdos
procesos, obedecen a causas di st
int
as y sontambién di f
erentes enelaspect o
cl
inico,
comoseesquemat i
za enl a tabla3-
9.

352 Semi
ologi
amédicayt écni
caexpl
orat
ori
a
Tabl
a3-
9. Caract
erl
sti
casdelafl
ebotr
ombosisyl
atr
ombof
lebi
ti
s

Coagulacion int
rav
ascularEst
ruct
ura deltr
ombo
Locali
zacion masf r
ecuente
Sint
omat ologl
aEmboli
a pul monarSecuel
as
Fl
ebotrombosis

Estasi
s yal t
eraci
ones sangui
neas
Primari
a
Rojo
Pierna opieEscasa o nul aFr
ecuent
eRar
a v
ez
Tromboflebi
ti
s

I
nf l
ainacioncle la par
eH v enosa
Secundar i
a a hebi t
isBlancoomi xt
oMusl oopel
vi
s
Aparatosa( f
iebr
e, dol
or, edema, et c.
)Rara
Frecuentes

Tr
ombof
lebi
ti
ssuper
fi
cial
Se obser va enl os mi embros super i
ores, a corl-se‹:menr
ia de i nyecci
ones
i
nt ravenosas,
y en l osinf
eriores por cont usiones, permanenci
a ex cesi
vaen cama, v ari
ces
(varicofl
ebiti
s
ov aricot
rombosi scon coagul acion de sangr e en su i nter
ior
); otr
asv
eces, en la
var i
edad
l
lamada « migratoria» const i
-tuyen el pr i
mer episodio de l a tr
omboangi
ti
s o
de und
neopl asi
a mal igna pr ofunda.
Los t roncos v enosos apar ecen dol or
osos e i n-durados, con edema
circunscrito a su
alrededordecar acter i
sti
caz i nfl
amat ori
ds.

brales, per oneas, muscul ares, comunicantes) pue-den mani f

estarse por un
dolor agudo y
subito enocasi on de un esf uer
zo ( si
gno de l a pedrada, deMar tor
ell)
, o por
dolor y
mol estias espontaneas odur ante la r narcYa oalsubi r escal er
as. Porl agran
ri
queza
anast omotica venosa de l
a regi
on, l asmanifestaci
ones de est asis
cir
culatoria son
esca-sas o nul as, aunque a v eces se putde pr esent arun di scr
eto edema
mdl eolar y
tambi én und l i
geracianosi
s. Ceden conel r eposo en cama, par a r ea-par
ecer
al
l
ev antarse.

El aument
o de vol
umen y consi
stenci
a de l
apant
orr
il
la (
dat
o de gr
an v
alor
)
se
ev
idenci
a conl
os si
gui
ent
es si
gnos:

1. S/gir
oI e Homeus. Consi ste endol orlocali-zado en l a pant orr
il
la o en
el
tendon deAc| ui
les,pr ovocado porl a flexion dor sal del pi e, hal l
ando-sela
pierna en
extension.
2. S/qi
ioMr di l
o . Dol or pr ovocado a1pr esio-nar l os muscul os del a
pant orr
il
la
cont ra el pl anooseo.
8. rati
o be Pr ott. Turgencia de pequeñas v enas pr eti
biales en l os
dos t ercios
super i
ores de l apierna f lebi
ti
ca ( «venas centinelas»).
4. .
9r ati
o I e Pcaho1\.Se basa enl d pr esencia deun espasmo de poca
i
nt ensidad
en l os muscul osde l a pant orr
il
la. El ex ami nador se col oca a l ospi
es
be l a cama
ocami ll
a dc expl oracion, apoy a clpul gar sobr e l a car d pl ant ar de l os
extremos di sta-
l
es delI Imetatarsi
ano de cada pi ey ej erce pr esionsuf i
cient
e par o el ev
ar las
piernas
unos TO cm dell echo, mdnt eniendo ambOS l Tldl
éol os i nter
nos atmi smo
nivel; el espasmo
se not d obser vando el grado de f l
exi
on del pi e del ladoafecto. La pr uebano
es
fi
dedi gna cuandocl tr
ast or
no esbi l
ateral
.

momanomet
ro. Secol
oca elmangui
to neumat
icoal
rededor de l
a pdnt
orr
il
la (
o
del musl o) y
se di s-ti
ende l entamente; l a di stension del mangui todebe hacer se en
10-lb
seq. Nor mal ment e, lospacientes no si ent
en m ol esti
as per debaj o de
180 mm Hg sobr e l a pant orri
lla o el musl o.Cuando hay f lebit
is, el
pacient e se
quej d de i n-tenso dol or con una pr esi
on consi derablementeinfer
ior d l a
normal . En
este moment o se desi nfl
ainmediatament e el mangui t
o y se r epit
e l a pr ue-
baen l a ot r
a
pant orri
ll
a.
Si ex isten dudas ocei ce de l a i nterpr
etati
ondel dol or por el paci ente,
solo se
necesi ta r epeti
rla pr ueba en el br az o. La may or par t
e de l os pa-ci entes
tol
eran si n
mol estia, 2ñ0 mm Hg en el brazo.
Se consi dera posi ti
va l a pr uebd cuando hayuna ev i
dente r espuesta
dolorosa en
cualc}uierpunt o ent re 60- 150 mm Hg. l '
uede repeti
rse l aprueba de
aclaracion, y el
punto ext remo debeest ar a menos de 10 mm Hg de I d lectur
a ant e-rior.
l
a molestia
se r egistra si empr e en el seg-ment o de ex tr
emidad cubi ert
o por el
mangui t
o
neumat i
co. El paci ente suele deci r al ex aminadorque elmangui t
oestaba mas
apretado enl a
l
ocal i
-zaci on f uertei
uente posi t
iva cl ue en l a mi sma po-si cion en l a ot r
a
piernd,
aunque l d pr esion puedehabersi do100mm Hgmas bdj a.

Trombof lebit
isfemoroili
aca
Es mi ly f r
ecuent
e por mot iv
os hemodi nami-cos. Se mani f
iesta por dol or,
que empi ema en
l
ai ngle; edema cal iente, primer o l imit
ado a l a r ai
zdel mi embr o yque sol o
mas t arde
se pr opaga alr esto de l a ex tr
emidad; engr osami ento dol orosodel asv enas
femor al eili
aca,
sindol or;niveldelapopllt
ea.
Conduce al cuadr o del a f l
egmasi a al ba ñol enso de l a t rombof lebitis
gangr enant e, en
casos deexcepci onal gr avedad.
Deja como secuel a, con bast ante f r
ecuencia,dilataciones v enosas v dr iucisas
(vari
ces
posflebi t
i-cas), que pueden r esidir en l a par te baj a de l d pd-r ed abdomi nal,
musl o o
pierna, con una mi sionde supl enci
d f r
ente a l as v enas pr ofundas obl ite-
radas, comose
confirma conl a pr ueba dePer t hes(consist
ente en col ocar unl azo compr esivo
a ni -v el
del cay ado de l a saf ena i nterna, si l a v ena f e-mor al est a obl i
terada, al
deambul ar
el paci ent eaumenta l a t urgenci a de l as v ari
ces, mot iv
o deunasensaci on
dolorosa) .

Fl
ebot
rombosi
s
Las t r
ombosi s venosas espont
aneas aparecenen personas en apari
encia sanas
(tr
ombosi s
pri
-mar i
as oi di
opati
cas), yes,a veces, su pr i
mer sig-no una emboli
a mor t
al;
el
émbolo puede pr oce-der del sistema v enoso prof
undo de l a picrna odel
sector
femoroil
iaco’
"
En l a t r
ombosis profunda de la pier
na, el en-f
ermoacudealmédico por:

1. Dolorenla pantor
ri
lla, que aumenta con l
amarcha, sobr
e t
odo al subi
r
escal
eras, y al toser
,ydisii
i
inuyc conelr
eposoenl
acama.
2. Aav i
ento de v ol
umen y consi st
enci
a de lapantor
ri
ll
a”

"€ sel l y Mat is Can demost rado que en e| 7f i" ‹

› de l os ca-sos de
embol ia
pulmonar condesenl ace f atal, no f ue deseubi cr-ta la t rombosis or iginal de
l
as v enas
de l as ext r
emi dades i nf e-ri
ores.
"kste cdenna puede att er
ar l a f or ma de l a ex tremidad i nfe-rior. No
obstant e, en l os
estadios pr ecom es de l a t r
ombosi s v e-nosa, capaces y a de descr i
tadenar
una
embol ia, cs f recuenteque di cho edema quede r estr
ingido at espaci o
perivascular.
Puede r econocer se f acil
ment e en l as v enas super fi
cial
es; si nemuar go,
i
as v enas
profundas se hal lan i ncluidas con l os mus-cul os en v ainas aponeur oti
cas
tensas, con
l
o quc cl ct ci i
i I noser a per ceptibl
e. No obst
ante, ejerce pr esion sobr e
ell
as
y l atension asi desarroll
ada es pal pable.
Cardiologi“a.Angiologia 353

3. Ligera tonali
!Jad cianoti
ca y may or turgen-ci
a de l as v ends pret
ibi
ales
(signo
de Pr att) enl oster
cios inferi
ores de l as pi er
nas si se ex amina alenfer
moen
l
a
posi ci
oner guida.
4. En posi cion hori
« ontnl
, son posi t
ivos l ossi
gnos de Homans, Ol ow,
Peabody y
Loewenber g.
5. Si l a trombosis I a al cai
ixado l a v ena popll
-tea,l
a pr esi
on di r
ecta
sobr e
ést a, despi er
ta dolor.A ni vel del musl o, no se hal l
a nada de anor malsalvo
si l a
trombosi s asci ende y adqui er
e l as ca-r act
erl
st i
cas delaclasi
caf l
egmasia o/ £n
No/ r s‘

Cl
i
ni'
ca. La t
rombosi
s v
enosa espont
anea del
sect
orf
emor
oil
i
aco mot
iva:

1. Dol
orespontâneoa ni veldel aingl
e ( a vecesrecuerda el propi
o del a
ciat
ica) y
provocado porla presionsobrel
osv asosfemoral
es.
2. La rai
zdelmusl oestâe0prosodn, conaumen-t odel a temper
atur
a l ocaly
red v enosa
cutanea v i
-si
ble. En el r est
o de l a pier
na no hay edema, l dpant
r›
rr
il
la cs
f
laci
da
y tant
o l
a pr
esi
on sobi
c el
l
ocomosusmov
imi
ent
os noson r
lol
‹nr
r›
sos,

Si l
a t r
ombosis progr
ess en senti
do descen-dent
e el cuadr
o cl
i
nico cambi
a
yadqui
ere
l
as ca-ract
erl
sti
cas del
all
amada fl
egmasi
a whoNo/ r
ii
s.

"Haid ha si stemat izado of rst ucli

o de l as t nui iibo›i› v cii
‹ -sas de l as
piernas
ensu est adio i niti
al: « Pri
m er ci sc conopr obar fiel est ado de t urgencia de
l
os
teJidos a ni vel cl r
'l a pnnr er r
il
la. Aser posi ble, el paci ent e se hal lara
relajado,
endecubi tr
a o sent a-do. Al al zar la pant or ri
l
la con l a mano pl ana, se t i
cue l a
i
mpr e-st ondeque, encompar acion conl a ex tr
emi dad sana, aqué11a esmas
turgent e y
pesada. Est edat o expl oratoriose obser v a ya enl asf asesi nici
al esdel a t rombosi s
venosa
(fi
g.3- 112).
Si se pal pa at entament e y consuav idad l a pi erna desde l arodi ll
a hast a l os
mal éol os,
con l os dedos apl i
cados en ex t
en-si o•, i erriendo presi
on r on ehoc so
Are l a
pant or ri
ll
a. pucdcpr ecisar se ( segfin que ex ista pr eest asis, est asi s o r rombosl
s v e-
nosa) una r esistencia aument ada en l a pr ofundidad de l os t eJidos. Su
i
nt ensi dad se
extiende desde el est ado de t urgeuct ael astico y bl ando, hast a cl de
tensi on
acent uada de l as f asciasm uscmar es.
En gener al , eI pacier it
e exper iment a en l as l owa1iCaeronespr efcr ent es
(enl a
pier na, inmcdi atamer i
te por debaj odel a pan-t or ri
ll
a) dol ores a l a pr esi on,
con f
recuenci a m uy i ntensos yper ti
naces.
I.
as m asos m iiscSi lar esest aticam enteaf eet ad. asyIo [ narte i ntcr na de l os
m
useul os de l a pant orril
la, t ambi én ser an expl or a-das dc f t
irma si milar. Si
a
uii
ient a l a r igidez r nuscmar hasr a l ami ositis, en par ticul ar en l os
pacient es que
guar dan canta. secer nira l a amenaz a de una i nmi nente t rombosi s v enosa
agudaEn el
musl ose pa1par a,asimi snao, a l o l argo desu super ficic i n-ter na, l a cal i
dad
de
l
a t urgenci a de has capas hi sticas pr ofundasye1t onodcl amuscul atura
cor r
espondi ente.
Al obj cto de compl et ar ct di agnosti
co, se i nvest igara el gra-do de Ia i nsu
fici
encia est atica yel est adodel as est ructuras li ga-ment osasar ti
cul ar es»

35g Semi
oTogFam6di
cayt
tcni
caex
plor
ator
ia
*•”
& 3- 1t 2. A)£xpJoraciondnJcuradadcz uzgcnci
a de l og tej
idosenTa
ya'
ri
torzi
flâ.
B)'
Esptoraci
6n dn l
a r urgnnna Iti
sLi
ca ydnt t ono muscul
aren elmuslo. C- D)
I
.ocali
zacion dc
Tom Ti gamcntos ertl aa+1-icJJ1aci
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bioper
oneotarsi
a-na yenl
g aTCu) acJéndn
Ta r od
i
ll
a.

Sfodrozoedel av eoacavasuper
ior
La obsmcci ñn dc esr a v ena es hecuent e enNossindromes medi asLi
nicos
tumorales(60-80
9)o ut 0amat oziO5 ECO COB ( T0-20 %) y aneur i
smaaénico{
!0%).
Las medi asri
nids f ibr
asds loca!
izadas, conae•cuuy
as a i boa adenopacia tu£›r
rcul
oso l g
may ori
ade l as v eces âenen predi1ecci
én por Ta z ona que

corr sgonde aT angul o acigos•

cava y engl ohanJa
degembocadur a dcla âcigos.
Su di agnostico descansa sobr e unatri
adar ln si ca, cuy
os Oes el ementos
solo sc
encvcnaanpresent es en un 30.7< de t oe casos y que sanedema en
c5cTaviAa (a v eces,
més 1i mir
adoo fe•duci
doaaboor gamicnto del acara y cuefi
oa dehas
regi
ones
suptacJavi
culares), cianosis (de. ) a care,cuef
lo y mi embr
os super
ior
es,o
l
imirada a
l
abi os y ext r
emi dades di git
al es) y ci rcul
aci on co-l ateral ( mas o menos
i
rnpor tant e, con
tuf genci ade l as v enas y ugul ares) . Aest a t r
iada, d v eces i n-compl et
a, se
añaden ot ros
sint omas, czr no t os,ronquer a, di snea cent rogena porr etar
dodel aci r
-cul aci
on
cer ebr al,
dol ores t or acicos r etr
osterna-l es, cefalea, somnol encia, v ért
igos, z umbi dos de
oido.
La obnubi laci on y pér dida de conci encia enf orma de cr i
sis han si do
señal adas cuando
el en-f ermo mdnt iene un r at o su cabez a agachada ha-ci aelsuel oenl a
posi cionadopt ada
porl ost raba-j ador es del campo al cav ar l a t ierr a ( signo del azadon) , quese
ex plica
porel aument o br uscodel aestasi sv enosa cer ebral.
La | .
• tesioii‹ °
et i
oso est a el ev ada en el t erritor i
odel a v ena cav a siice r ior
(e.s
nar ma1 en l
a cav a in-fer i
or )yaument a, par adoj icament e,enlainspira-cion.
La f lehogr a( “a de l a cav a super ior (y l a angi o-
neumogr afld), conf irman el di agnost i
co y or ien-t ansobr esu causa( compr esion,
trombosi s,
aneu-r isma delcay adoaor ti
co), t opografl
a ( enr el aci onr an l a d ser nLor ar l
i
ira
de l a
vena aci gos) e i nnpor tancia del asder i
vaciones v enosas.
Esquemat icament e, se admi t e que, cuando l aobst ruccion se encuent ra a ni v el
de l a
aci gos, l asv enas super fi
cial
es est an muy desar rol l
adas y el retorno se ef ect ua
por l as
venas l aterot oracicas yepi gastr i
cas haci a l a v ena cav a i nf
eri
or ; si el obs-
Car di ologi“a. Angi ol ogi a 355
tacul o se hal la si t uarlo por debaj o de l as v enasaci gos, el cur so si gue per
ellas
(donde l a sdl l
gfCci r
cula ensent idoinverso), i nt er costales yt oraco-abdomi nales
prof undas
haci a l a v ena cav a i nfe-rior; cuando l a obst r ucci on r adica porenci ma del a
vena
aci gos, el r etorno se hace por el t r
oncobr aqui ocef al
ico, mamar i
as i nternas y
ver tebr aleshaci a l asi ntercostales yaci gos haci a l a cav a i nfcrior.

Trombosi s del avena cav ainf

erior
Puede ser aut oct
ona cor no compl i
cacion deot r
o pr oceso ( t
if
oidea, apendice
ctornia, pue
rpe-r i
o, ct c.
) o pr opagada a par tir de ma trombosisfemoroili
aca uni o
bil
at eral
de mar cha ascen-dent e; en est e ul ti
mo caso, a l os sintomas pr o-pios
de ést as se
suman l os que r ev el
an l a obs-t ruccion secundar ia de l a cav a, y que
son el edema
de l a par ed abdomi nal, genit
ales ex t
er-nos (escroto o v ul
va)
;l os tr
astornos
de l a
mi c-ci on, def ecacion, ei eCci on, t ransit
o i nt
esti
nal yel desar r
oll
o de una
circulacion
compl emer i
ta-r
ia abdomi notoracica; las v enas ar r
ancan de l aingle y si guen
un t rayecto
ascendent e y di ver-gente haci a la par ed toraci
ca, en l a que pocO dpoco
pierden su
rel
i
ev e y desapar
ecen; su pr
o-mi
nenci
a mengua en decubi
to y aument
a
conlos
esfuer
zos.

Tabl
a3-
10. Di
agnést
ico di
fer
enci
al ent
re t
rombof
lebi
ti
syl
i
nfangi
ti
s

Si
ntomas

Super
fi
cial
Tromboñebi
Gs

Pr
ofunda

Ret
icul
ar
Li
nfangi
6s

Tr
oncul
ar

Ant ecedente mas Iny

ecci
on i nt
rave- Pr
oceso t
rombogeno
frecuente
nosaenel braz
o (
operaci
on, t
ifoi
dea,
Vari cesenla Ti erna puerperi
o,et
c.)
Infeccionsuperf
icial
. Her
idaoinfecci
onUlcera croni
ca
super fi
cial Spi
der mofit
osi
s

Fiebre ini
cialEscal
ofi
InDol
or
Alrededor 37,5 ‘ C Al
rededor de 38 °
C Fal
ta
falt
a
l
ocal i
zado enel locali
z adoenel
trayect
odel a trayectodela
venasuperfici
al vena pr of
unda
Hast a 40°CPr esent
eLocal
i
zadoenl a
piel.Di
fuso
Entre 37,d y 40 UFal
taopresent ePocoacent
uado

Edemadi fuso Fal

ta Pr
esent
eRubi
cundez
Falt
aol ocali
zada Fal
ta
ene1t r
ay ect
o v enoso
Present
e fal
ta
Present
e. Ext endi
da Li
neal
ensuperf
ici
e

Actei
iihi
s
Falt
a
Presente

pal
pabl
e Present
eReci
div
a enel Posi
ble si
hay
mismosit
io vari
ces
DeMar tore11.
Falt
a
Rara v ez
Falt
a
Frecuente
Falt
a
Falt
a

356 Semi ologiamédi cayt écnicaexplor atoria

La f iebografia per mi te segui r su t rayectocompr obar su desague enl as
venas
tr
ibutarias del acav asupef i
of, enl af ormaaut octona ( nopr opa-gada) , ant es dcl
edema dc
l
as pi ernas ( por t rom-bosi s descendent e a i l
lacas y f emor ales) y de l a
circul
acion
compl ement aria pueden apar ecer do-l orlumbar ode l asi ngles ( a v eces
i
rradiado a l as
piernas)ysi ntomasgener al es ( f
iebr
e,mal estarge-ner al,l eucocitosi s con neut rof i
l
ia,
aument o de l aveloci dad desedi ment acion gl obular quei nducena pensaren
ncf r
it
is,
ti
foidCd, r cuiri
dtlar
li
o,et c.).
Un si gno cl i
nico que mer ece at enci on es l acont ractura de l os musl os en
fl
exion por
propa-gaci ondel acelulitisper i
vascularal acapacel ulo-gr asosa subaponeur oticadel
mucul o
psoas, queasuv ezsein/ lama.
La t rombosi s de l a cav a i nferior puede acom-panar se de met ror r
agias,
mel ena y
hepat omega-l ia con i ct eri
cia ysindr ome de hi pertension por -tal ( ascit
is,
esplenomegal i
a, hemat emesi s) si el tromboal canz a el sectorsupr ahepatico

PROCESOSLI NFAYI COS

Fueden ser i nfl
amat ori
os ( l
infangitis aguda) oporest asismecñnica.
Los pr imeros adopt an l os t i
pos r eticular su-per f i
cial
,t roncular superf
icial y
troncul ar
prof un-do, que di scurren por el t ej
ido cel ul
ar que r odealos gr andes v asos
Con
facilidad son causa deuna cel uti
tis per i
v ascular ode una t r
ombof l
ebit
is(t abla
3-10) .
Ent re l os cf c i ndole i ii
ccaii
ieoc•etasiea, « itai•e-
rnos l os l i
nfedemas congéni t
o, congéni to- f
amiliar( tr
ofoedema de h/ lei ge,
enf ermedad de
fvtil
roy -None) , esenci al o i diopati
co, yl os secundar ios at uberculosi
s, neoplasi as,
posf lebi ti
s, posl i
nf angi-ti
syposr adioterapia.
Las l in[anqicctasias o v arl
ccs l infit
ica> ( congéni -tas o adqui r
idas) son r ar as;
apar ecen
como cor -dones ai sl
ados con cont cnido t rdi
is/dfCIl
£C, Ucomo paquet es
cirsoi deos en
la v ecindad de l osgangl i
osl i
nfaticos.
Cast
roent
erol
ogi
a.Hepat
ologi
a

H I NTERROGATORI
O
FI
LIACION Y ANTECEDENTESI
NDI
VIDUALES

Edad. Aunque l a exper i

encia de l os cll
nicosconfi
rma que en ld i nfancia
o j uventub
predomi -nanl os pr ocesos i nfl
amatori
os, y que l a neoplasi
ati
ene may or
i
ncidencia en l os
adultos o anci anos,noes menos ci ert
o que est a regl
a t i
ene tant
as ex -
cepciones que
solo con caut ela puede ser adOQt d-da por el pl act
ico.Se han v isto
neoplasias del
es-tomago, hi gado e i nt
esti
no en suj etos de menosde15años y pr ocesos
i
nflamat ori
os
hepaticos, in-test
inales yulcerasgast
roduodenal
esenancianos.

Sexo. Fj
erce rna infl
uenci
a evidente. En elmascul i
no, abundanl as
neoplasias del
l
abioyl en-gua ( excepci
onal es en muj eres que no f uman),esofago y
estomago; l as
gdSt£it
is; la ul cer
dgast ri
cdo duodenal ;l a icter
icia obstr
ucti
va int
rahepati
ca,y la
enfer
medad de Cr ohn. En l bs muj eres, son
- mas f recuentes l a lit
iasis bil
iar
,l a neopl asia bil
i
ar
• pr imar i
a, la i ct
Ai ci
a of ›
str
ucti
va cx tr
ahcpatica, l
asdispepsi
as distoni
cos, i
ns
ptosi
s v i
scerales, el es-t r
eñi mient
o habi t
ual, etc.

%, Grupo ét nico. Es de senal ar la escasa mor -e bi

lidad
ulcer
osa gast r
od
uodcnal en l a pobl aci
on
, negraaf r
icana y l a ex cepcional
i
daddel as apendi -copat
ias agudds;
propenden, por
e1 cont r
ari
o, at
° cancerde esof ago yprimit
ivo del hlgddo. La l it
ia-
< sis bili
ar y ul cer
a gastroduodenal son i nfr
ecuen-
tes ent re los asi ati
cos. Esta escasa mor bil
i
dad di -
0 gesti
va cont rasta con la de sus her manos de r azaexpat
ri
ados sujetos
a un r itmo
de v ida y al imen-
8 taciondist
intos.

Ocupacion. Ci
tar
emos I
N ul
cera pépti
ca: lasgasti
oci
i
tcHt
is agudas y
croni
cas;
hepati
ti
s agu-das y cri
si
s col
icul
ares secas (coli
cos satur
ninos}en l
os
obr eros que
mani pulan pl omo o sus sal es( f
abricas de por cel ana o v i
dri
o, et c.); la
gdst roen-
teriti
s col eri
forme, f r
ecuente en l os que t r
atancon mer curi
o ( f
abricacion
de
termomet ros, bdr o-met ros, f ulminantes, et c.)
,l a ci rrosis hepat ica enl os v ii
ratesos,
ganader os y enl os obr er
GS em con-t act o con t etracloruro de car bono o
tetrani t
rome-
ti
lani l
ina ( t
etri
lo); l a espi roquet osis icterohemo-r r
agi ca ( enfermedad de Wei l
)
en l os
que t rabajanenl os ar r
ozales, t i
er r
as f angosas i nfestadas de r a-tas, cl oacas
y
mat aderos; e1 qui ste hi datidico delhi gado en past ores ( conv i
vencia con
per ros). El
cancer r ectal es f recuente en l os obr eros que i n-t erv
ienen enl a ex traccion
y
dest il
acion del pet roleo, asi como el pr ur i
to de ano y l as hemor roidesl o
son en
l
os conduct ores de cami on y t axistasque per manecen l argas hor as
sent ados. Enl os i n-
telect ual
es y admi ni
strati
vos, l a f al
ta de ej erci
ciono . soIomer i
te nt rof
ia l a m
uscul atura esquel ét l
Cd.sino t ambi én l a l isa de l as v i
scer as, debi l
i
tando el
tramo ci
i
tui ico.
I.
as pr oLesiones con gr an r esponsabi li
dad yt ension psi quica¹ ( di
re
ctor es de
empr esa, médi -cos) , cuentan en l a pr oduccion y r ecurrencia deul cera
pépt ica
gast roduodenal , col i
co esof agico,colon i r
rit
able, br otes agudos de col i
ti
s
ulcer osa.

Lugar de r
esi
denci
a. La ulcer
a gast
roduo-
denal es t
an r ar
a en Al
asl
‹a, en los bantues du

Redordemos la acci
on de l as emociones sobr
e el t r
areo en-tér
ico: «
A
causa del mi
ed
o que i e em har
azaba. def
eco cl l
obot r
esv
eces», di
ce unaf
abul
ade Esopo
(si
gloVi
a.C.
).

357

358 Semi ologia médicaytécni

caexplor
atori
a
Africa y j av anescs, como f r
ecuente en el mundoocci dent
al. La inci
denci
a del
cancer
digesti
vo esmay or en l os habi t
antes de t er
renos de al uvi
on,ri
cos en
mdt eri
as
organicas, que sobr e suel
os ar e-nosos o ar ci
ll
osos. Las ar eas de max ima
i
nf est
a-ci on
del qui ste hidat
idi
co de hi gado coi
nci
dencon aquel l
as en que mas
abunda el ganado
vacu-no y ov ino; en esquema, se pueden señal ar tr
esgrandes nucleos, asi
el
medi t
err
aneo ( Egi
pto, Ar-gel
ia, España, Sur de Fr anci
a, Cer deña, Sicil
ia,C
reci
a),
el sudamer icano ( Argent
ina, Uruguay) yAustral
i
a. Las par asi
tosi
s di gest
iva
(bil
harzi
asis,
amebi asis, et
c.) estan muy ex t
endidas enlos par-
SPS t r
O ICa CS, COF CSCASOS I C IOS CCOHO1 ICO
S, O
ambos ( Lej
ano Or i
ente, Afr
ica, Brasil y Amér icaCent
ral
).

Tipo de al i
ment acion. Enlo que se r efie-re a l os habi tos al iment ari
os,
se sabe
que el es-t udio de l a dieta el egida espont aneament e poruna per sona
puede deci r
nos
mucho sobr e ést a,por cuant o, en l a may oria de l os casos, no es l a
consecuenci a de un
pr oceso educat i
v o, si no, porel cont r
ario, el r esult
ado de f act
ores f isi
olñgicos
i
nv oluntar ios que dir
igen nuest
ros gust os porenci ma de habi tos y
conv icciones. Los
habi t
osal iment ari
os son, en buena par te, una r espuest aa l as ex igencias
fi
siologicas del
or ganismo. Laspr ef erencias f or uses u ot ros al i
ment os const i-tuyen, en
ci
er ta
medi da, expr esion de l a existencia de ci ertas desv iaciones del a composi ci
on
bioqui mi ca
de nuest ros humor es yt eji
dos.
Not oria ut il
idad pr acti
ca t i
ene l a v alor aci
ondel v olumen del a i ngest a,
calidad de
l
os al imen-t os, hor ari
o del as comi das, maner a como se r ea-l iza l a
mast i
caci on,
ci
r cunst ancias que r odean elact o de comer , et c. Son numer osas l as
per sonasque ol vidan
que « alinaento bi en i ii
asti
cado equi -val e a medi o digeri
do» . Ld
mast i
caci on
i
nsuf i-ci ente, y a sea por t aqui£agia ( «El que devora av i
-dament e, se
ahoga en l o
mi smo que debi er aali
mentarse» [ Shakespear e]
), anomal i
as bucoma-x il
ares o
mal a
dent adur a, da l ugar a pr ocesos i n-flamat orios del t r
amo di gestivo al t
o. El
mal est a-
do de una dent adur a i nfl
uy e not ablement e al respect o.

Habit
os de v ida. Es aconsejabl
e un br evedescanso después de l as
comidas, en
especi
al stson copi osas (el al
muerzo español suel
e serlo) yen v
erano. Por
acompañar se
de ci er
ta l asit
ud ysomnolenci
a (ya sea por ex cesiv
a demanda san-gulnea
ci
rcunstancial
de las v Jsceras di
gest
ivas ohipogl
ucemi
a como r espuesta de la notable
i
n

crecion de i nsuli
ns en cier
tos sujetos)
, son nota-bl
es las vent
ajas de la
ti
pica
«siesta» española enpl
ena canicul
a. Es aconsej
abl
e, en el caso de nopoder
hacer un
descanso después del ascomidas,que ést
as sean l i
ger
os en cant i
dad y
exent as degrandes
 condimentos.
Es inutili nsi
sti
r en l
os i
nconveni
ent
es de unav i
da ir
regul
ar, con un comer
y beber
desordena-do y posi bl
e abuso de tabaco, al
cohol
, dr
ogas,et
ceter
a.

ANTECEDENTES FANt ILIARES

Ya es conoci da l a especi al pr edisposiciñn f a-miliar frent
e at cancer y
ulcera
duodenal . Al gu-nos aut ores hablan de una « enfermedad ul cer
osaf amil
iar
»,
cuy a existencia
se v e conf i
rmada porelhal lazgo de ul ceras duodenal es engemel os uni v
i-
teli
nos, con
una sor prendent e semej anza en suev olucion, sintomatologi
a, local
izaci
on e
i
ncl uso
compl i
caciones ( per
foracion, hemat emesis ymel ena) o en numer osos mi
embr os de una
mi smaf amili
a.
El f actor f amiliar es pat ent
e en ci ert
as f ormasde ci r
rosis inf
anti
l, asicomo
en
algunas i cteri
ciashemol iti
cas ohepat icas.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
O ENFERMEDADES A2'tT£RI
ORES

El
int
err
ogat
ori
obi
enconduci
do nosi
ndi
ca:

1. Sila enf ermedad que suf re el paciente espr i

vi
iti
"va, o sea, no l igada
por un
vinculo de de-pendenci a con ot ra que asi enta con ant er i
ori
daden una
viscera de ot roa
parat o, perej empl o, can-cer de est omago, ul cera gast r
oduodenal, col i
tis
ulcerosa, et c.
2. Si l a enf er medad di gesti
va es secundar i
aa ot ros pr ocesos or gani cos.
Recor dar emos
que,av eces, est os padeci mient
os secundar i
os adqui e-ren, apar entemente, und
i
mpor tanci a
de pr imer af i
la, i mponi éndose al paci ente como una enf er-medad pr i
mi ti
va.
Es asi que
un p‹ ar iente ur émi -co, con mani festaci
onesgast r
icas pr edomi nantes(anorex i
a,
vomi tos,
epigast ralgia), puede cr eerseaf ect
ado de una enfermedad del
estomago, mient ras
quel d expl i
caci on delsi ndrome l adal aintoxi
cacion provocada por l
a
i
nsuf i
ci enci a
re-nal ; l o pr opi o di remos de aquel l
os casos enqueuna diar
rea es el
unico si gno
de un hi perti
roi -dismo.

3. Si los t
rastornos gastr
oint
est
inal
es actunl
esguar
dan r el
aci
on causal
conotros
anter
iores. Noes r aro observar que una pol i
posi
s o neopl asi
aintest
inal
sucede a una
enterocol
i
tis cr
onica;una neoplasi
a gastri
ca, a una gastr
it
is; unabsce-so
hepati
co,
a un cuadr o di sent érico‘i nt
est inal .Una di arrea cr onica af ecta no sol o a1
tramo di s-
taldeli ntest i
no ( rect iti
s yani tis secundar ia, par -t i
cular ment e si aquél l
a
[dispepsi a
de f er ment a-cion] es de r eacci on aci da) , si no t ambi én al est adogener al
del
i
ndi viduo, por unmecani smo( dobl e) de r esor ci
sn de t ox inas y mal absor cionde
aliment os y
v i
tami nas. El est reiii
mi ent o ha-bi tual f igur a en l os ant ecedent es demuchos
en-f er mos
gast ricos y hepat ov esicul ares. La mej o-r ia que ex per i
ment an l os enf ermos
de l as v ias
bili
ar es at nor mal izar su r itmo i ntest inal par eceseñal ar entre ambos
procesos una
relacion decausa aef ect o° .
4. Si l as mol est ias son de nat uralez a al ér
gica
(present es de f or
ma sol apada en un 60 * ñ de l apobl acion y en un10 %
en f or ma
apar at osa) r ›ala def icienci a de ci ertos f erment os especi ficos, mot ivo de
i
nt oler anci as f rente a det ermi nadosal iment os.
5. Al
gunas di gest opatias ( ll
amadas por t almot ivo « y
at rogéni cas» )
guar dan r elaciân
causalconci ertos f ar macos ( ex ceso de dosi s; i ntoler an-ci a) o t écni cas
ex plor at ori
as.
Citaremos l as gas-t ritis ( a v eces ul cerosas) y ul ceras gast roduode-nal es por
pre
par ados sali
cili
cos, cor ti
coides yhor mona adr enocor tl
cot ropa ( ACTH) , 5-
f1uor ou-r acilo,
etc. ;l as hepat iti
s agudas ( clorpr omaci na, test ost er
ona) ;l as di ar reas a v eces
col erii
or mes, por ci er tos ant i
bioticos ( ox i
tetr aciclina);l a di l
a-t acion i ntestinal
(fenot iaci da);l a f ibr osi s r etr
o-per i
t oneal ( sindr ome de Or mond; met i
ser gida) ,
et c.
La
relativa i nci denci a ( pese a l os cont rolessani tari
os) de hepat it
is agudas
post ransf usiona-l es. Ent re l as t écni cas cx pl oratori
as noci v as, ci -
°, t ar emos l as pr oduci das por l os medi os de con-
° t r aste( anafilaxia).

; °Hipociat
es ci taba t r
es causas pr i
nci
pales de enf ermedaci
l
os i nflu)os ex t
ernos v i
olentos, las condi
ciones at
mosf éri
cas y
8 climaticas desf avorables ye1que « el hombre noev acue». La l i
-
⁰t eratura es t i
ca en document os sobre el parti
cular y que v an
desde el Talmud( «
la ev acuaciñn de heces y ot i
na por l a maf i
a-
* na t empr ano es par a e1cuer po to que e1 t emple para el hi er
ro»
)
0 y l ascar tas deMar tinLuter
d a su i :nujeI («
lxlilixhe Huh i r
'i
c emito
quien SUt i
l
», es decir,« t
e qui ero com o una buena def ecati
on»)
,
p hast a l a descripti
on mi nuciosa de la enema mat uti
na, coti
diana
e y..,
publ i
cadeVol tai
re.
Gast r
oent erologia.Hepatologia 359
CONt IENZO YEVOLUCI ON
DELAENFERNI EDAD ACTUAL

Como es habi t
ual
, preguntar
emos: «jCuando y como cor
nenzo! ;Como ha
evoluci
onadohast
ala
fechai EA qué l
a at
ribuyei
» El sint
oma di ges-tiv
o que dest aca sera
precisado en el
i
nt erroga-t
ori
o. La maner a como éste debe ser conduci dovari
a segun el
sintoma
domi nante que rei
i
ere elpaci
ent
e, est di
sfagi
a; epi
gasi
ral
gia,
'f i
f/d/
'SWO iLDS-
tornos
i
nt esti
nal
es; si
ndr
ome rectal
,et
c.

■ I NSPECCION
Comprende, en pri
mer lugar
,l a ›omñi
i
cn ger
ie-
ral
;y luego,
la par
ti
cul
ardelabdomen.

H I
TO EXTERI
OR

Tienegr an v alorsemi ologico cuando obser va-

mos al pacient e en pl ena cr isi
s dol orosa.
En l os f tocesos eso@gi cos scv cros y dur adero.•,con di fi
cultad par a l a
degl ucion
(disfagi a), es l la-mat iva l a desnut ri
cion y pal idez. El enf ermo t ra-ga
pequeñas
por ciones de al i
ment os ay udandosecon sor bos de agua. Si el bol o
aliment icio se f ij
a
(i
mpact acion), pr etende hacer lo av anzar di spo-ni endo l a cabez a en una
posi cion
det ermi nada( hi perextension, f l
exion l ateral)
, mi entr
as ej
ercepr esion conl os
dedossobr e
el cuel loo pequeñosgol pes sobr e el est ernon. Si l a mani obra f racasa,se
produce el
vomi to o l a r egur gitacion. En l osdi verti
culos f aringoesof agicos de Zenker , se
ob-ser va
con r elati
va f recuenci a un abul tami ento enell ado i zquierdo del cuel lo,
subsi gui ente a
l
a in-gest a y que ll
ega a borrar elcont orno delmuscu-l o
ester nocl ei
fl
oiiiastoideo.
fresionando sobr eest a bolsa, l
osal i
ment os pasandenuev a›al esofa-
goyboca ( f
ig.4- 1).
Las mop/ Seite di stri
cts mal ignas o que est eno-sanelpl loroalterandemaner a
ev i
dent e el
estadogener al.
Enci ertos casos, eldol ordel asUl ceras gâsi ri
!cnsoduodenal es ex t
er iori
zadas se
alivia
con l a posi cioncncogi da f etal y pr esionando cl v i
entre con l asmar es alte
rtas ol os
puños; l opropi o seobser v
aenel dolorcñ/ l
ooi ntestinal.
Las post uras que puede adopt ar el paci entepar a al ivi
ar sus mol esti
as
son muy
variadas y ,enocasi ones, v ar
iopintas; asi , e1decubi to l ateral i z-quierdo; ponerla
cdbez a
baj a dobl ando el tronco; l
a posi ciongenupect oral, et c.

360 Semi
ologi
“a médi
cayt
écni
ca expl
orat
ori
a
Fi
g.4-
1. A)Di
vert
icul
o porpul
sion, v
acl
o. E)Di
vcr
ti
cul
oporpul
sién,
cor
npl
etai
aaei
it
ell
eno.

La posi cion semi encor vada es, asi mismo, pr e-ferlda a l a v erti
cal en l os
casos de
£r/hns o nJf i
e-reMi cros (‹ '
ri
tot i
z nles ( se ev i
tan l as t r
acci ones v isce-r ales,
causa
deI dol or) o de pr ocesos m| lni ri
st otoe
¿enitnl es, por ej emr • . anex i
tis, har a ami nor ar elpeso de l a masa
i
nt est i
nal sobr e
l
os or ganos do-l orosos.
En l os pr ocesos per itonenl es nj udl
os, l a def ensacont ra el dol or se
extiende a
todo mov i
mi ento activo o pasi v o, demodo queseev it
an, en t o po-si ble,la
respi raci
on
profunda yl a t os.Elenf er
moguar da e1decubi to dor salolateral, yesconst antela
fl
exion
de l os mi embr os i nfer itres sobr e ctv ientre con l a f i
nalidad de
dismi nuirl a
tensi onabdomi nal. ESt a conduct a cont rasta conl a de l osilolor est ie i//n cdl i
o,y a
sean de or igen bi l
iar, ure-t er
al oi ntestinal
, et c.
, enl osque el suj etocambi a
const antement e depost ura y decubi to, revolcan-doseenl acama.
Nos enf ermos que suf ren una cr i
si s n t i
on y ou-
creât icn suel en y acer i nmov i
l
izados por l a angus-t i
a y el dol or, con un
aspect o que
hace r ecor darl os pr ocesos cor onar ios; ot ros, por e1 cont rario,cambi an de
posi cion
const antement e en buscade un al i
v i
o que no l lega; per o sus mov imientos
nosont an
bruscoscomol osobser vadosenel co-l icohepat icoy ,
sobr et odo,r
enal.
En el conce be pñncr eas y en l a pmncr enti
!tls cr om n, el dol or es
may or cuando el
ent er mo est aacost ado yse puede al ivi
ar poni éndose decost a-do y dobl ando
l
as
rodillas, par andose o sent an-doseydobl andose haci a del ante.

/n POS / fO 6fPOS TO JOTOS0S 0 I DS I nk US I tfl

5 P!
DA0
(absceso, t rombosis hemorr
oidal
), el suj et
o sesi ent
a de una maner a
peculi
ar (o bien
rchusaha-cerl
o), después de escoger una si l
l
a dur al
ohacecc›n sumo cui dado
apoyandose
sobre una nal gacon obj et
odenopr esi
onarl
azonaaf ect
a.
Los paci ent
es af ect
os de ci '
rr
osis hepâti
ca pr e-sent
an ci er
tas car
dcter
isti
cas
que se
traducen porunas anomal i
as mor fologicas v i
sibles que i nte-tran et 1l amact u
i
iâ/ il
o
cirrético dc t hv osted.Ent re1os est igmas mas not ori
os, ci t
aremos e1 escaso
desar roll
o
piloso en bar ba, axi las,abdomen( «cal-va ahdor nina1») y Cur ti
s, r ue en I ns
var nnes
ad-qui er e di sposi cion f emi noide; pt osi s umbi l
ical
;hipoplasia geni tal conun
may or
desar roll
odel asmamas. Si hay asci tis abundant e, cont rasta l af a-cies enj uta
con el
abul tami ent o delabdomen,nor ara v ez acompanado de edema del escr oto
ymal éol os.
Par a mant ener se en pi
e, ender ez anf uertement e el t ronco ( como l as
gest ant es casi at é
rmi no) , separ an l as pi er nds y se cont onean alandar ,al amaner a del as
pal mipedas.
i
n l a co{ yr / cJnJ cli
nch del adul to, llama l aat encionla pér dida depeso,
dv eces
enmascar adapor l osedemas, I d di stension dbdomi nalyal tera-ci ones del a
pigment ation baj o
tres pat ronesdi s-t intos:cloasmi co, addi soniano ( l
asmanchasdel amucosa or al
son
i
ndi stingui bles de l as del mor -bus de Addi son) , y pel agroi
de ( en l as z onas
ex -pucst as
a l a l uz). Cai da pr ecoz de l os pel os delbi gote, bar ba, ax i
lasypubi s, y
cambi ode
tex turay col oraci on ( canicie) de l os de l a cabez a. Com-pl etan el cuadr o l a
frecuent e
acr opaqui a, coi loni-qui ayl esiones pur puricas.
Las Gr andes t umor aciones hepât icas o espl éni
casconf i
eren a sus por t adores
un aspect o
especi al,mas pat ente en l a posi cion de pi e, yque r esult
adel abul tami ento
del
hemi abdomen ydel a hasedel hemi toraxcor r
espondi ente.

FACI
ES

I
ctér
ica
Gast
roent
erol
ogf
a.Hepat
ologf
a 361

Entr
e l asmas car act
eri
sti
casde padecimi
ent
osdigest
ivos citar
emos al
gunas,
aunque en ti
n
mis-mo indi
vi
duo pueden apareCef r
asgos de v
ar i
asdeell
as.

Hipocr3aca
Se señal a en l as afecci
oncs per i
tonealcs agu-das y en el s#or ñ. Su
si
gnifi
cado
ominoso no esi gnor
ado porloscl
lni
cosdesdel amasr emotaan-ti
guedad.
Se def ine por l a nari
z y demas r asgos f isono-micosaf
il
ados,l
osojoshundi
dos
enlas
orbi
tas yr odeados de un hal o oscur o, l a piel de col or te-rr
oso palido,
cubier
ta de
sudor f ri
o pegdj
o5o (deinolv
idabl
e r ecuerdo par a quienlohd t ocado una
sola v ez)
,
ci
anosis de l as mucosas y par t
es dista-les, la lengua seca y cubi er
to de
una capa
de sabur ra par
donegr
uzca,yl
oslabi
os,
a suvez,secosyconmul
tipl
es gri
etas.
La angust i
a del paci
ente es ex t
rema yalcanzaest
adosde v er
dader
a agi t
acion
motora, que
suel
eaf ect
ar a l as extr
emidades y acaso a l a cabeza,per
o mant eniendo
i
nmov il el
tr
onco. El sensori
o

Neop1asi ca
(O t umoral mal igna)
Es t anto mas si gnif
icativa cuant o masseaf ec-taelest ado general
. Las
consecuencias
fi
sicas del procesoy su r eper cusi
on psi quica se refl
ejan, porlogeneral
, en l
a
expresi
on de l os ojos ent re des-cunf iada y suplicari
te. La car a, de col
or
pardelii
-
saceo porl a anemi a yla caquex ia, t
iene unr i
ctus
% i
nconfundibl
e de t r
isteza ycansanci o, porla rel
a-
° j aciondel amusculatura f acial
.

Ulcer
osa
Las mol est
ias ulcerosas y la pérdida de peso
; ar rugan l a frente y hunden las mejil
las; l
os ojos
0 est anabiertos y br il
l
ant
es, con t embl
or palpebr
alypupi
l
as di
l
atadas. Elmdl
humor que
produce l aulcer
aset raduce enl
afacies.

a causa de l a resor cion de pr oductos t ox i

cos, l api el adqui ere un t i
nte
terroso, como
mel anodér -
0 mi CO.
Depende dev arios f actores, comosonelt intecr omât ico, asusex enr el
arirun r r›
r
l
a
cant i
dad yor i
gen ( hemol i
ti
co, hepat ocelular, obst ructi
vo)del pi gmento bi l
iar y
l
a
coloraci on nor mal ( pali-da, sonr osada) de l a pi el de l a car a; el est ado de
nutricion,
que es bueno si el pr oceso i cter i
genoesr ecient e y pocogr av e;yla ex presion
animada,
quej umbr osa ocomat osa.
En l a Cspi roquCt oeis i ct
Cr oliemor r
âgicn ( cnfcrmc-dad de Wei l
) esl l
amat ivo
elcol or
amar i
llorroj
izo(tinte ictér i
co r ubini co + v asodi latacion v ascularcut anea)
;l a i r
iti
s
(en
el 40 % de l os casos) ;l a i n-y eccion conj untival a v eces con equi mosi s y
elher pe
l
abi al hemor ragi co. Est e ul t
imo es ex cl
usi -v
o de est a dol encia, porlo cual se
l
e
atri
buy e ungr anv al
ordi agnñstico.
En el coma l i
ey âtico, apar te su t int
e i ctéricomas o menos pat ente
(puede
existir si n pi gmen-t acion cut5nea) , l l
ama l
a atencion el conj unto
i
nex pr esivo que
atest igua l a ausenci a de t odopr oceso r eact i
vo de l a f az; los oj os
permanecen
semi cer rddos y l a boca ent reabi er ta por hi pot o-ni a muscul ar. has enci as
suel
en
sangrar y l osdient
es aparecen suci
os, con f
uli
go; l
a l
engua esde col
or
roj
o v i
vo
(l
engud de Pagel
) y el ali
ento

de sat
urar l
d habi
taci
on donde per
manece el pa-ci
ent
e.

Ci
rr
6ti
ca

Esenj uta, conuna posi ble hiperpl

asi
a bi l
ater
alde l as Car ot
idas, est
igma dc
l
os
bebedor es inveter
ados r*r
pado superior suel
e estar retr
aido,
constantes pequeñas di lataci
ones estel
ares, ar
ac-nif
ormes(spi
ders°) oli
neales
(t
elangiectasi
asocu-l ebr
il
las) en l a f r
ente, pomulos, dor
so del a nariz,cuel
l
oy
parte
superi
or del t
orax(
fig.4-
2).

1.as ar ana3v aseul ures ‹ n Jz ihcr'' conei*t

en en una di l
ataci onarteriolar
central
,del aque par ten pequeñoscapi tares.enKormar adiada, a modo de pa
tas de a
raña; el cent r
o es pul satil y supr esi
on pr ovoca un empal i
decimiento del
resto del a
l
esion. Sehal lanenct t erri
tori
o del av ena cav a super ior, donde seacor npanan
de
dil
ataciones v ascul
ar es en t fineas muy f i
nas, si n ar te-ri
ola cent ral
,
denomi nadas
«tel
angiectasiasocul ebrill
as Aun-que t anto las› yi
‹/cr› como l as t el
angie
ctasi
as no
son excl usiv
asbe f all
o hcpat occlul
ar ( pueden obser varse enctembar az o,et
cr
tas
avit
aminosi s ei ntoxi
caci ones),so pr esenci a esmuysugest i
-v a.Su aument oen
numer oyt amaño
essignodepr ogresiondel aenf er
medad; puedendi smi
nuirconl amejori
a clini
ca.
En l a O‹ f
ir
r pñr r
aetn unt o al ñnt
e anñmalo.pueden obser
varse depñsi
tos
cut6neof
l de
l
ipoi-des /anr
oma8}casisi cI
•npr
e en Nos par
pados, yaseaen Korma depTacaa
ode
i
nfil
uados redondosiu ov a1es eta ocurze r
ara
secundari
aaco1osractca.

fnlapancreat
i0saguda,noHl
odenot a wt h ydol
or,s quer
ecuerdalaf
acies
peri
tonealohipocrât
fcayadescr
ita.Eanozab}
e apal i
dezt cno-sa yci an6dca a Ta
vez
(pl
ñmbea) de Tae me| i
1las(
«aignodeWaring yGrif
Bths•), asf comoTa f rial
-dad
delanaziz
ylorojossemient
omados yhundi -dos Puedehaberanoicteri
ci
acootunt
ival

5e car acteri
za porl acoexi st
enci
a de l esi
onespigmenedascutéoeasypol i
posis
mt esuncl.Apa-
recen acumul aciones locales de pi enro oz eT*
-rucoakededor de l aboca,
l
abi os, mucosa
bucal,orif
ici
os nasal es y mas r ara Nez en ombl igo y
exocmi dades ( caras dor sal y pal maz de.| gguosypi es).Sepresent
ancomo
manchas. de'imarron
oscur oognsaz uado de12out der neao, y de canl i
gur
acién redondeada;:
ovaI
i
rzegu
(yeczrso ef
élideg} Ex l a cavi
dad
son mr s f r
ecuent es en la car a inter
na delet

Farnotiv
ada porlaexi
stencia deunr
umor,
ea
b may or
iadeloscasoal ocal
i
zadoenesecret
ordeaezor
orñna y bzudi
cl
n ¥a,
auataaci
ataeque
sedebei mpuure1f
cndmenoco ‹

Al si ndr
ome r ar
acteri
sti
co estfir epr
e
por l osepisodiosdeina•r
isorubor faci
alque:
a'r
ecen brUscamczt
te, s si
gnos
pzemani tonosson deot dioar
io de br eve duraci
on(I
O-12mlil
a pi eladquier
e uoa
coturacion
emite.nafanp, ”osaAdno r
o ov i
oTaceo. Puede r
eprgdu
bias v eces aI df a Sonespont aneas op:
‹aar‹
•nas gr asas}a bebdas ( vi
no agua
Palpacion del t uzzt
or abdozninaT a del
Cel
i
aqui
a

Lacies enjuta con manchas cl oasmi

cas sobr eun fondo parduzco pali
do.
Pobre crecimiento
dela barba y bi got
e, y cambios en la col
oraci
on (
ca-nici
e)y tex
tura delos
cabell
os.
Glosit
is yqueili
ti
scomisur
al (
boquer
as).

Estercoracea
Es pal i
doter
rosa,conali
ento Iet
ido.Siseacos-t
umbra abusar de laxantes ricos
en
fenolft
alei
na,puede obser var
se un t i
nte amaril
l
o suci o, casimelanodérmico
(en
ocasiones, gener ali
zado)
, quese acompaña de una gr av
e i nsufi
ci
encia
pluri
-
glandular.

CONSTI
TUCI
ON

Deant i
guo, hasi do señal ada ci erta dependen-ci a ent r
e ést a yla t endenci a a
enf ermar
de det er-mi nados or ganos del apar ato di gesti
vo. Los i ndi-v iduos
per tenecient esal hâhit
o
nsi énico pr opendenal asgast ru y ent eroptosis, estreñimiento hi pot
o-nico, her ni
as
de l a
par ed y pr olapso r ectal;l ospl cnicos,asu v ez,al agastrit
is, hi
perclorhi
dria,ml -
cer a
duodenal , ci rrosis hepat ica, l i
tiasis bi l
iar ypancr eopatias. La l it
iasis bi l
iar
afect a
con may orf recuenci a a muj eres con t all
a medi a al go inf er
iora la nor mal y
tendenci a
a l a obesi dad. Se señal auna not ori
a di ferencia ent re las enf ermas l it
iasi-cas
yl as
afect as de di spepsia f latul
ent a, mi entrasl as pr imeras pr openden a l a
obesi dad, en l as
se-gundas pr edomi na e1mor f
otipo ast éni
co.
La pr esenci a de pr ocesos di gest ivos dur ante elper i
odo de cr eci
mi ento da
l
ugar a un
retar do odet enci on de ést e conper sistencia del os car acte-
_° r es i nfant i
les. En est e i nfant il
i
smo, cl i
nicament eidéntico al hipof i
sario, el
trast orno di gest i
v o es
; causa de hi popi t
uitari
smo, y a est e ul ti
mo seg debe i mput ar
l
a f alt
d del
desar rol
lo somat i
co yj sex ual. Ot ras v eces, se t rata de una coi nci
denci a,
- si n que l a enf ermedad asoci ada a aquél pueda
• consi der ar se causa di recta del a di sfuncion endo-x cr i
na.
i
0
< ESTADO DENUTRI CION

O Se al t
era por multi
ples causas. Cit
aremos l
os
§ procesos esofagi
cos benignos ( megaesofago, di-e ver
ti
cul
os, et
c.) o
malignos
(cancer)
,l os gastr
icos
Gastroenterol
ogf
a.Hepatol
ogfa 363
(cancer, gast r
it
is cr ci
ii
ica, ul cera), l us hepat i
cos(cir
rosis) o de l as vias
bil
iares ( ampull
oma, cal cu-lo col edocal
), los pancreati
cos t umor
ales o i nf
la-
mat ori
os
cronicos, losintest
inal
es ( cel
iaquia), etc.La pér di
da ex agerada de peso en
algunos
casos, sol
ose expl i
ca admi ti
endo all adodel a fusi
ñn del a gr asa subcutanea l a
de l as
propias masas mus-cul ares ( proteoli
sis endogena). El cancer de col onsuel e
ser bi en
toleI
d U l dsta en f ase f inal
; es no-t abl
e elcontraste ent r
e su t amaiio y
el buen
esta-dodenut ri
cion.

ANOMALI AS DELAPI EL
Cambi os decol or
La i cterici
a r esul ta del a di fusisn del pi gm ent obi liarcont enido enl a sangr e.La
i
nt ensi dad yma-t iz del col or guar da r el
acion, apar te ot r
os f act o-res, con l a
nat uraleza del a bi l
ir
rubina, habi éndo-se obser vado que l a de or lgen
hemol iti
co ( poco
solubl e) t iñe menos que l a modi ficada por l a cé-l ula hepat i
ca ( muy
solubl e). El
color amar ill
odebe buscar se conl uz di urna ya ni veldel ascon-j untivas
ocul ares y
velo del pal adar ; sise ex ami -na un supuest o i ctér i
co con l uz ar t
ifi
ci al
,
i
nducemenos
a er rorelcol or del a or i
na que eldel a pi ely conj unt ivas. La pi gment acion
cut anea
di fi
er ede t inte segun l os cdsos. Las i ctericias hemol iti
-cas t ienen mat iz
amar i
llo
palido ( ictericia f ldv i
ni-ca);l as hepat i
cas, r oji
zo ( ictericia r ubinica),y l as
obst ruct i
vas, v erdono ( i
rteri ri
a v erdinira), qi i
el uego t or na un t inte
verdosonegr uzco o t erroso( i
ct eri
cia mel anica). De una maner a gener al, est o
resul t
a
exact o, per o t al di visi
on t iene un v alordi agnost ico l imitado, pues el
color
cut aneo de-pende, engr an par t
e, del aintensidad del ai cteri-ci a y de ci er
tas
condi ciones aj enas a su pat oge-ni a. Asi , elcol or v erde se debe a l a
bil
iv erdina, l a
cual se f or ma porox i
dacion del a bi lir
rubina, quepuede sobr evenirt anto enl a
retenci on
biliar, es-peci alment e l a compl i
cada con i nfect i
on col angi -t i
ca ( i
cter i
cia
obst ruct i
va), como en caso de l e-sion hepat i
ca gr av e. En ést a l a
producen l os
ferment os oxi dant es l i
berados por l a necr osishi st i
ca.
En l as i cter icias poco apar entes, cabe conf u-si on con ci er t
os t intes
amar i
llentos
cut aneos aj e-nos a r etencion bi li
ar ( seudoi ctericias) y secuen-t es a ci ertas
i
nt ox i
caci ones ( picr i
ca; v anadi ca),farmacos ( quinacr i
na) oa ex ceso decar otina,
etc.
Par a di sipar l a duda, bast a ex ami nar l as conj unti
-v as y v elo del pal adar
(sol o
teñidas en l as i ct eri
-

364 Semi
ologf
amédi
cayt
écni
caex
plor
ator
ia

ci
asverdader
as) yest
imarl
acant
idad depi
gmen-t
o bi
l
iaren l
asangr
e(suaument
o
pr
ecedea
l
a co-l
oraci
oncut
aneomucosa)
.

Erit
ema pal mar
Enrojecimiento de las emi nencias tenar e hi -pot
enarconaspectomoteado, yen
ocasionesex-
tendidoal asyemasdelosdedos, sobr
etodopul-gar y meñi que. Puede acompañarse
de
pequeñast el
angi
ect
asi
as y si gnos ungueales ( fr
agi
li
dad, in-curv
acion en v i
dri
o
de r eloj,
desapar i
cion de lalunul
a).Seobserva enlacirr
osis hepati
ca ( /
4 " /
o),y en el33
“ñ
de l os casos se acompaña de con-t r
actur
a deDupuy tr
en.

Angiomas
Tanto l os punt if
ormes, no pr omi
nent
es, decol orroj
o(«
punt
os r ubi
es»
,mal
denomi nadosan-
giomas seni l
es) y de local
i
zacion pref
erente ent ronco y br azos, como
l
os mas
voluminosos,prominent
es e i ncl
uso pedi
culados, hdn sido se-ñal
ados como
si
gno pr ecoz de
fall
o hepat ocel
u-l
ar.

Acant osi
sni gri
cans
l
a f orma mal igna oadulta ( > 40años) est a r e-laci
onada conI d ex istenci
a
de una
neoplasia enl atotali
dad del
os casos. En mas de un 90 “ ñ de l ospacientes,
el cancer
se encuent ra en I d cav
idadabdomi nal, correspondiendo un 64 % al or i
gen
gastri
co. Se
esti
ma como uni forme l
a car act
er1st
i-caadenocar cl
nomatosa del t umor.
La coex istencia de una t umoracion gast ricacon l a f orma cutanea de
l
a enf er
medad
de v onReckl inghausen (manchas pi gment ar
ias, t umoresfibrosos) sugiere l a
naturaleza
benigna f ibrosa-tosa del proceso gast ri
co, sin ol v
idar su posi bl
edegeneracion
sdrcomat osa en un13 % de l os ca-seb.

Aantomas yx antel
asmas
Son si gnos muy l l
amat
ivos que a menudoacompañan a l a ci
rr
osis
bil
i
ar primarm;
puedentambién obser var
se enlipoi
dosi
s yalgunos casosde ci
riosi
s bi li
ar
secundar
ia.
Los xant el
asrnas(.
yando = amar i
l
lo; /
nswn = placa) apar
ecen en los

bordes pal pebrales, ylosxantomas (xanto—-ama-r il

l
o; one = t umor ) papul
osos
en car a
y t roncoyl os t uber
osos ( mas t ardios) en codos, r odil
las,muñecas y
otr
os punt os
de pr esion. Los x anto-mas l i
neal
es de l os pl i
egues y de l as pal mas de
l
as manos son
muy car act
eristi
cos. Se at ri
buyenahiperli
poprot
einemi a.
Enel si ndrome de Cr onl
ehi
te-Canada seobser v
a
una i ntensa pi gmentacion del dorso y pal ma del asmanos.pl
antas del os pies,
antebrazos,
caray ,ocasionalmente, labios. Las z onas hi perpigmen-t
adas son de col or
marron i nt
enso
en f orma depequeñas pecas o di fusa, y pueden alter
ar conzona de v i
ti
li
go.
Va
asociada a di sminuci
on pi l
o-sa del cuer o cabel ludo ( l
a al opeci
a puede
ser
compl et
a), cara, axil
a, pubi s y oni cot
rof
ia. Estoscambios ectodérmicos se
acompañan de
poli
po-sisgastr
oint
esti
nalgeneral
izada.

Hemor ragi
ascut aneas
Se pueden obser var en l a pancr eatit
is necr o-hemor ragica aguda como
equimosis enel
fl
ancoizquierdo( si
qnodeCr e/-Turner) oent ornoal om-bl i
go ( si
pno de Cul len) en
procesos i nt
estinales del ar
ga ev olucion ( cel
iaqula, ent erocol
iti
s cr oni
ca)
,en l os
padecimientos hepat icos, espi roquet osisicterohemor rdgica, et c. Suel
en coincidi
r
con he-
mor r
agias en l as mucosas y or ganos i nternos,comoesposi ble que ocurra
ene1cur so
deunai c-teri
cia obst ructiv
a pr olongada ( hemor r
agias col é-mi cas); se deben a
l
esion
capil
ar y déf i
cit del complej
o pr otrombl nico.

Urti
cari
a
Asociada af i
ebreyartr
algi
as ( «
tri
ada deCar o-l
i
») se observ a (en un 5- 10 %
de l os
casos) enl afase prei
ctéri
ca del ahepat
it
isaguda.Tambiénscha obser vado en
l
a
i
nfestacion por l ambli
as(Giar
dia int
est
inal
is) y otras parasi
tosi
s. Pospr
an-di
al
precoz
otardia, en casos dealergi
a digesti
vaaali
mentos, condi
mentos, oambos.

Exantemasyenant emas
Cir
cunscri
tos o gener al
i
zados, son propi
os del as i
cter
ici
as hepat
ocel
ular
es. El
exantema
eri
te-matoescamosofacialdelader
matomiosi
ti
sinducea l a busqucla et c t un
i
orcs
II
1dJ1@IlUS VI SCCIdl
CS ( SO-br
e todo gastr
icos)
, posible causa de ella. En
l
a

pancr eat
iti
saguda,puedeapar ecerlalivedor et
icula-ris(r
ed deer it
ema v ascul
aren
troncoy
par tesupe-r i
or del musl o), y en l os t umores mal ignos delpancr eas la
trombof l
ebiti
s
mi grator
ia ( i
iii
grni
i
s).La der mati
ti
s herpeti
forme v ali
gada non f recuencia a
enf ermedad
celiaca, que puede l legar a desapar e-cerconl asupresiondegl utenyl echeenla
dieta.
En l a ci r
rosis hepatica, son f recuentes l as ma-ni festaciones car enci
ales de
l
a pi el
tomando, enf ormasavanzadas, aspect o pelagroide enel dorsodel asmanosycuel l
o.
Algunas enf er medades de l a pi el mot ivan l c-si
ones i nt
estinal
cs con un
sindrome de
mal absoi-cion ( son las l l
amadas « ent
eropatias dermatogé-ni cas»‘
).
Son mas f recuentes en paci entes con eccer nay psor i
asis, aunque se han
descr i
to casos
de pit
i-r
iasi
s rubra pi lar
is, ict
iosi
s congéni
ta, r osacea,penfi
goide, l
i
quen
pl
ano.
Su causa es desconoci
-da;sc›
lose sabe que preei
.sa qiieelt r
astc›r
no cut
a-
neosea
dur
ader
o.

Escoriaciones yulceras
Las excor iaci
ones se obser van en aquel l
ospr ocesos en que, porser
pruri
ginosos,
i
nducen a1r ascado.Los pi cor es sun Irecii
entes enl ossuj etoshi
poclor
hidricos y
en l os
grandes const i
pados,por r esorci
on de t oxi
nas a causa de I d copr osta-si
s.
En l as
hepatopat i
as, el pr ur
it
o puede serpr eictér
ico, i ct
érico o post ict
ér i
co, y
tanto
puedeexi sti
r en l as ict enicies hepatocelul
aTes como enl as obstr
uctivas ( hay
que
señalar que es pr ecozen l as neopl
asicas). Falt
a, emper o, en l as icteri-ci
as
hemol i
ticas. Ent r
e l as causas pr url
ti
cas deasi ento di gesti
vo, no hay que
olvi
dar
tampoco

a ’Est
e t ér
mino due int
roduci
do par darksy Shustc\
. Elcua-
= dr
osccar act
coza porl
ossi
guicnt
cS hechos:
p 1. La al
ter
aci
on de l a absorci
on int
est
inal coi
ncicl
e con l
a
j
er
upt
ioncutanea.

§ mej
oria deladermopatl
'
a.
p 3. Cuando la der
mat
osi
s no r
esponds a l
a t
erapeut
ica,
b
t
rast
ornoi
ntest
inal
persi
ste.

rreav uelvea pr esentar

se.
La si nt
omat ol
ogla clinica i nt
esti
nal es escasa, y pr acti
ca-mentenoex ist
emas
que una
est eatorr
ea, cuy aimpor t
ancia pa-r ece que est a en r elaci
on con l a ex t
ensi
on
de l a e
rupci on.Como, engener al,l a der mopat l
a es decoet a ev ol
uci
on, esdi f
irid r]
ii
e
l
a
nv alabsor ci
on de mi ner ales y v i
taminas condt
ix.
c.a oest adr
›« cll
nicos Je se
ri
as
def ici
encias, exceptoenal gt
inoscasos
0 dedermatosis cronicasymuyex tensas.
Gast r
oenterol
ogfa.Hepatologfa 365

l
as par asi
tosis i ntesti
nales, pues,ademas del pr u-rit
o anal y anogeni t
al,
debi
dos
fr
ecuentementeaoxi uros, ést os, j unto con l as t eni
as y ascarides,pucdcn,
sobr
e t odo en
l
os ni na›, dctrlugara pr u-ri
togenerali
zado.
Yo pi eeenci a de ul ceras cut 5neas ha si doscña-ldda en l a di senteri
a
amebiana y
col
it
is ul cerosa.La pi oder mit
is gangr enosa esta v i
rt
ualmente li
-mitada a l os
paci
entes
de col i
ti
s ul cerosa yenf er-medad de Cr ohn; car
acteri
zandose por pér di
dade
sust
ancia
en extremi
dades, abdomen y peri-neo.Ti
enen una basegranul
c›sa y bart
ics
prof
un-damci
i
te s‹ ›
‹ v a‹
lr
›s est ando r
odeadas de unaar eol
a roj
oazul
ada.

Nodul os yadenopat i
as
Las neopl asi as v iscerales ( pancr eas, est omago)pueden mot ivar nodul os en l a
piel
(l
et 5lides) yombl igo, que se r etrae y endur ece ( si
gno omi na-so) . La
presenci a de
mi cr oadenopdt las gener ali
-zadas ( en ausenci a de af ecci ones si stemat i
cas del os
gangl ios
l
inf aticos) ha si doseñal ada en el cur -so de i ctericias hepdt ocelulales ( hepat i
ti
s,
enf er -medad deWei l
, en unsecundar ismol uét i
co)ydeci rr
osis hepat i
ca enpl eno
brot e
l
ct er i
geno.
1.a pani ciil
iti
s r odul arr ecidivant e f ebri
l ( de l vcal i
z acion pr edilecta en l as
pier nas)
hasi dosena-l dda en l a pancr eat itis cr oni ca y car cinoma delpancr eas; l os
focos de
necr osi s gr asa apar ecen ene1moment o del a el ev acionsubi t
a del dli
pasa sé-
ri
ca; cor no
l
a t ripsina t i
ene unef ecto pr ot eol iticoenl bs par edes del os v asos, ay uda al
pasaj e de
laenz i
ma l ipol i
tica dent r
o delt ejidogr aso. Bl auv elt( 1946) f i
recl Pr i
mer oen
citar l
os
enl a pancr eat i
fi,saguda.
Eler itema nudosoesf recuent e enl a col itis ul -cer osa y enf ermedad de
Crohn;
muest ra gr ant endenci a a r ecldiv ar y si coi ncide con ar tr
algiasy con) untivi
ti
s,
i
nt egr ando el s/ ndrome r l
e ki essi ii-ger -
Ler o - Reirer.
La coi ncidenci a de t umor es cut aneos y oseoscon poliposis r ect ocoli
ca
def ine e1 S
i
ndr oriie JeCar dner ( 1953) l igado a f act ores genét icos. Lospr i
mer os suel en
serl ipomas
yf ibr omas, yl osse-gundos, ost eomas de l ocali
z aci on pr edil
ect a encr aneo,
mdndi bula y
falanges. Los pol ipos del in-test inosemal i
gni zan enun45" % de l oscasos.
En l a enf ermedad de Cr ohn, l a i nci denci a del esiones enl a pi el es f recuente.
Algunas
est an enr elaci on directa con l d ext ension del pr oceso.como son
abscesos y
fi
st ulas per ianal es y pe-r irrect al es, l ocalizados en l a par ed ant eri
or
del

z6s 8emi otpBi

arnédiCe›t
£cni
caexpl
orat
eri
e
abdomen, con pr ef
erenci
a en el si
do dc anâguas ci
caazces. También
aon ] ao$ib{eg )a
piodewiti
sgangr enosa, eri
tema nudosa, poTiazt
eri
uis nudosay er i
rcmapal
mar,Si
mof i
vaun
smdt omedema-
)abr0rcl
on se añaden al opeci
a y elementos pur-

Edej
oa
Aparece en Nos pr ocesos gzaves y dur adetosque cur
san con dispr
otei
ncmias
(neoplasi
as
dclesâia$o eat smago, cir
rosis hepat
ica,coj
ir
is ulce-r
osaen brore)
.Enocasiones,
ese1
eignoque abr eyaun domi na)aescena,comoenTa Kor ma hidzo-pi
gena del
cancer gast r
ico,
pancreati
ti
s agudas,citroai
s Repauca, hepat i
ti
s en br oke severo, pu-diendo
precederaTa
pigmenMci SncuMnea.

Artr
opabas
La apar i
ciéi'
n de az tzalgi
as es f recuente en l zifaseprcict
ñri
ca de) a.hepaaos
aguda
(j
unto conl aurti
caria y 6cbr c,i
otegr
aodo l a • oiadade Ca‹ o-Ii
•)
,panczear
it
is aguda
(a
veces coi nci
de conné-dul o subcuâneos de necr osis adi posa y âebr e)
,
enfermedad de Cr ohn
y col i
tis ul cerosa. br otesdear rt
icisy ar aalgiasque,porpr ecederunmcsomas
a ) a
pregent
acién de l a hepaf i
ri
g, pl anr eanproblemas di agnos6cos. Es f zecuenre
l
a asoci a-
ciñndccoliésulcerosaconespondili
tisyart r
ius.

circunscr itas
La gi Jecomasci a ha si do señal ada con ci er
taf r
ecuencia en l aa enf er
medades
hepat i
cas,
sobr et odoenTaci r
rosisy hepaaosv mca.£euno de Taer I
<ment as i nt
egrant
es del
l
ado
•sfndr oroe en-docr i
na dc Si Ivesoini-Cor
da• par f al
loh<paacc-I u1ar(fi
g.43).
has anomal i
as del as I ndias • en cr isp der e1o|•y l a llamada ost coart
ropat i
a
hiper tr
éfica
puedenser si gnos zev eladotes de un pt 0cego di gesuv o:enter
opaâa cr 't i
ca
{ceTi aqufa,
coTi tts i u1Eetosa,dixsenter i
a cr âTca, pol i
posis r ectocé'
fi
ca),f ir
zosishepatica,
per it
onitis t ubercul
osa y , sobr e t odo,tuz not
es ma| i
gnor y a sean dcl esof ago,
est omago,
col on y poTi posia rectocslica degener ada.Cabe señaTaz que eat cs
disacr omef i
aa
puedenpr ecedereny ari
os mesesal aapar iciondel asi n-t
omat ologiapropiadelal est
6n
causal .

l
F'
ISPECCl
dl•
fDELAPI
£L

j
or la l uz.
desnutr
idos,
pezi
toni
6sr uber
cMosa Av
eces, t
teneuna.
'ci
6n dudosa (
mezcl
a dc suci
cdad,
pi
cadinsectos,
 hi
per
cromi
a per est
adoshuel
l
as de r
ascado, et
c.)
, t
odo lo cual
:£I
ldmadd
«
peel de
v
agabundo• Laetomada ai caJor (
bol
sa de gomaae! écui
ca) mor
iva el
l
l
amado er
it
cm

5u hal Wgo t i
ene v al
or, pues, adcor i
entcz
nos sobr
e l a enf
ermedad que
an sñofri
fiel
paci
ent
eyquemori
vñlai
nter
venéi
ñn,
'dcr
ctaci
onarlasmol
est
ias act
ual
esconun'

l
ascicat
ri
ceslaparotomicas xi
foumbili
cal
es(ocer
-canasaest
ali
nea)
; no apar
ece por
debaj
o
delom-bl
igo,
ni enlasobli
cuas otransver
sal
es.

Tr
ayect
os f
ist
ulosos

Los de apar i
cion espont anea suel en ser se-t cuentes a
procesos
supurados pr ofundos. Las f i
s-tulas mas f recuentes son l as secundarias a l a
en-fermedad
de Crohn, no obst ant e, han si dodescr i
tas de f or
ma ex cepcional
en
colecist
opat i
as
yapendi cit
is supur adas, pancr eat i
ti
s agudas, per -sist
enci
a del conduct o
onfalomesent éri
co, et c. Elor i
fi
ci o de l a fistula aparece en l os siti
os mas di -
versos,
y del mismo puede manar mucopus t eñi
-douns de bi l
iscciical
cul
os osi nel l
os,
j
ugo
pan-cueat ico ( claro, viscoso, al cali
no, i rr
itants)
, pt .i
s,or
ina y heces ( caso de
comuni cacion v esicorrec-toparietal) ocon ex udadosanguinolent
o ymuco-pur ulento.
Enl a
enfermedad de Cr ohn apar ecen,pr ef
erentement e, en ant i
guas ci catri
ces; a
vecesse obser v an
vari
os y en si ti
os di stantes ( i
ngles,muslos).

Est
ri
as cut
aneas (
vet
eado)

Apar ecen como l esiones depri

midas en r el
d-cionconl a pi el circundant
e, que
esde
consi sten-cia y color normales, rectas o al go si nuosas, decol orrojovinosoy
mas t arde
blanqueci no, ymasn mCnr ›s }oar aJol a9 nnt rn si Ko .sun dol ornsas.
l
v t
otiv adas por
la at rofi
a de l a der mi
s, en su f or -mzcioPi cuent a un f dctor mecani co
represent ado
por l a di st
ensi
on de l a pi el (str
ia: catie listenerniropfi
i
cons) y ot r
o con
modi ficacion del sistemaaci
do hi al
uronico-hi
aluronidasa y , post
eriormen-te,delos
grupos
sul
fi
dril
osque entranenl
acons-
t ti
tuci
onde las fibr
as cl
asti
cas. Scobser
van enlos
° Bl ancos de l os abdomenes v ol
uminosos (asci
ti
s,g megacol
on, gr
andes
tumores).
Gastr
oenterol
o9f
a.Hepat
ologfa 367

gast
ri
ca pr of
url d CI I Jcl Vdl l
l
d del r
ect
o, l
a pi
elt
orna un mat
iz
azul
ado que
seexti
ende st la v
ai-naseha r
asgado.

Pil
ifi
cacion
Se al tera en l d cir
rosis hepat
ica, cel
i
aqula ypr ocesos caquecti
zant
es; en l
a
pri
inC£d,
el v cll
ollega a ser t an escaso que j ust
if
ica hablar de «cal
-va abdominal
».
El pel o
pubiano adopt a disposi
-cionfemi
noide (fi
g.4-
4).
La hi pert
ricosi
s lanuginosa adqui r
ida esunsi g-no paraneopl
asicocut
aneo con
factor
pil
otropo.

Cicat
ri
z umbil
i
cal uombli
go
Sus anomal
ias t
ienen un not
ori
o v
alor di
ag-nost
ico.

Situacion. En elv dron adul to, se encuent ra ai gual di stanci

a del v érti
ce
del
apéndi ce x if
oides ypubi s, en l a muj er esta mas pr oximo a1 x ifoi-des
con r i
na
may or!.a.r
gur a de! « âaj
n v icntr
c» Sr ipt osi
s ( t
érmino utili
zado par a designarel
aument o
de l ongi t
ud del t r
amo apéndi ce x ifoides-ombli
go)es casi const ant
e ( 75 %)
enl a ci r
rosis
hepat ica i n-cluso en l a fase pr easciti
ca. Los t umores del hi ga-do, baz o e
i
ncl uso
ri
ñon l o empuj an hacia abaj o;l
os deor igengenit
al, yel uterogr avi
do, hacia ar ri
-ba, y
l
osque asi entanenunhemi abdomen l oApar -t
nhacia el l ado opuest o. En l as
afecciones
i
nf l
a-mat oriasabdomi nal
es, elombl i
goesat rai
do, porlacontractura muscul ar
, haci a
ellado
enf ermo. En l aparali
sis de l os muscul os del hemi abdomen i nfe-r
ior, se
obser va que al
elevarla cabez a, elombl i
goasciende ( signo de Beev er) en v ez de per manecer
i
nmov ilcomo
esl opr opioenl ossujetossanos.

Nl
ani
fest
aci
oneshemor
ragi
cas

En l a pancr eatit
is necrohemorr
agica aguda,
0 pueden sur gir l
as y a menci onadas equi mosis enelf lancoizc}
uierdo oen
torno del
ombl i
go. Tar r›.-bién se han obser vado en l as hepat opati
as av an-zadas,
embar azo tubar i
co
y t ras l
a f isuracion es-
O pontanea de un hepat ocarci
noma y sar coma
renal o t r
dumat ica de la v ena cava ( Pi
uldchs Oli-v
a) . En el hemat oma por
l
esi on de
l
a ar
ter
ia epi
-

Fi
g. 4-
4. Di
str
ibut
ion nor
mal del
vel
l
opubi
ano enel
hombr
eyenl
amuj
er.

368 Semi ologia médi cayt écnicaex plor

atori
a
For ma y t amaño. Sonmuy v ari
abl
es. Noguar danr elacionconelv olumen
cor por al obi oti-
po. Resul tan de una ser ie de f actores indivi
dua-les, como son, el gr osor y
cuidados
del cor donumbi lical después denacer , si el ni ño hasi do t o-sedor o no,
her enci a,
grosor de l a par ed, depoT-t es, act i
vi
dad profesional, et c. Desempeña
unpapel
fundament al en l a est ef i
ca gener al delabdomen ( de f orma que, en
l
as
i
nt er venci onesabdomi nales, l os ci rujanos l o r espet an de f ormaest r
icta, para
ev i
tar
traumas psi quicos posqui r
ur -gicos). En l os obesos, t orna f orma de embudo
oboca de
homo, y , en l a posi cion de pi e, la gr asasupr aumbi l
ical l o empuj a
originando una
hendi -dur a t ransv er
sal ol ineal. Ll ega casi a desapar ecersi el abdomen se
encuent ra
unif ormement e t en-so, como en el caso de embar azo, tumor es o as-ci t
is,
en est a
ulti
iiia, l a t ension dcl l i
qui du i ntra-abdominal puede permeabili
zar el
conduct o,
cont act ando el per itoneo con l a pi el que es r e-chaz ada, a l a maner a de
un dedo de
guant e, f or-mando un pequeño t umor bl ando, f l
uctuante,casi si empre
transpar ent e y
capas de per f orarse( herniacion delombl i
go).Lasher ni
as umbi l
ical
es,fr
ecuentes
en l os
l
act ant es, cont ienen i ntesti
nodel gado, en l os ancianos y en l as muj ercs de
pdr eJes
distencl idas e i nsuf i
cientes son, a v eces,muy v ol
umi nosas y pueden
alojar v arias
asas i n-t estinales.

Cambios de color
. Son posi
bles en l aspancr
eati
ti
s necrohemor
ragi
cas
agudas
(si
gno deCullen)
, peri
toni
ti
s bi
li
ar o coleper
it
oneo ( col
oramari
l
lo) yalgunas
metast
asi
s
cr
omogenas.

Met ast
asis neoplasi
cas. Sonmasfrecuen-t
es en muj er
es ( 70-
80 %)ent r
e l os
40-70años.
Sepr oducen por v i
a l inf
ati
ca. Son r evel
ador
as con-comitant
es o si gno t ar
dio
de una
neoplasia ma-lignacasisiempr e di
gestiv
a ( enel50 % de l osca-sos, gast r
ica
o geni tal
femenina). Se pr esentancomo unnudul o indur
ado ur i
icoomul t
ipl
e, esf
c-rico
u ov al,
del tamaño ent r
e un gui sante y unanuez.La piel
, pr i
mero deaspecto normal,
no t ar-da
eninfil
trdrse y ul cer
arse, y t orna uncolor r
ojo-vi
olaceo. Enf
ase av anzada, el
ombl i
go
esta r ecu-bierto de gr anul
aci
ones sani osas y sangr ant
es y cost r
as
necroti
copur ul
entas,
por la concr eci
on del osexudadosysangre, manando unl l
qui
do sero-soyféti
do.

Ori
fici
os f i
stul
osos. La per
for
aci
on espon-t
anea del ombl
i
go se ha
observado en la
ci
rrosi
shepati
ca con:

1. I
rrupcion br usca del l lqui
do per i
toneal yri
esgo de encefalopati
a hepati
ca,
perit
oniti
s, ur e-mia.
2. Umbi li
corr
agiacopi osa.
3. Sali
da de l lqui
do bi li
oso por aber tur
a deun conduct o v it
eli
no
permeabl e,
perit
oniti
s bac-t eriana baj ol a f or
ma deuna « vomicd per i
toneal
»,pr
ocesos
supurados del as
vi
as bi l
iares,pancreati-ti
s aguda. La compl et
a per meabi
l
idad del con-dut to
onfaloi
i
i
eTHUSl lCU QCi 1lutc l a evdCUaciUnintermit
ente de heces f ecales, y la del
uraco, la
sali
da de or i
na. La pr esenci
a de sangr e ( ombli
gosangrant
e) ha de hacer
pensar en una
ulcera pép-t icadeldi ver
ti
culo deMeckel.

Seno piloni
dal. Warren (
1854) lo describi
oporpri
mer a vezenelombl i
go.Puede
serde
ori
gencongénito oadqui ri
da (tr
auni
ati
co, infecci
oso)
. Noes r ar
o que coi nci
da
con otros
enla regionsacro-coccigea (
su siti
o mas usual )
, axil
a, per
ineo,enlosespaci
os
i
nterdi
git
alesdelpi e.Laor i
ent
aci
ondel ospel osesuni f
ormeyl asr aicesvansiempre
dir
igi
das
haciaeli
nter
iordelacavidad delombli
go.

Cir
culaciéinvenosasubcut
3nea
Poco v i
sibl
e nor malment
e, at.i
.n en l os sujet
osdelgadosy conescaso pani culo
adiposo;
sudesa-r rol
lo anormal señala un obstacul
o enl a circula-cionvenosa deretor
no.
En l a hi per
tensi
on por tal
, l as venas se di ri
genhaci a f uera (dir
eccion
centri
fuga) en
for
ma r ddi
ala par t
ir del ombl i
go (
cilcUl
dci0ii ci
i« cabeza âemedul a› porl a
seme
j
anza dc l as mal l
as v enosascon lostentacul
os delcel entér
eol l
amadocomun-
ment eortiga de
mar [ fi
g.4-5]).
Fig. 4-
5. Ci
rcul
aci
on col
ater
al por obst
rucci
on del
a
venaport
a.

f
ii
g.•
•-
6. Ci
rcul
aci
on col
ater
al pot obsr
ru<ai
on del
a

En Ta obst rucci
é'
n de l a v ena cava i nf
eri
or, l
ar éd'venoaa es més
mani f
ieaN en la
razz de 1osmi embros ya Nos lados de l
a pared abdominal,sobr
e Lado en
posici
on
yezt
icaT ycon Tom cskcr-

En latrombof
lebi
ti
sil
i
aca,es posibl
e obger
vatuna ci r
cu)
ac on comp)
ement
ana
prepubi
ca que
deri
va Ta sangre delayemail
iacadel Tado opi
ues•

Enl aherni
ainpui
nal estrangul
ada, puedeapa•recerla prominencia ipsol
ater
al delas
ventS
epi-gâslzi
ca superfzci
aT y Ei rcun9ej
a i l
iaca. Es més
vi
sibleenancianosenquienesla paredesusual-
ment edelgada yla piella per di
doauelasLi
cidad.El rapi
do Lr eci
mienro del saco
dif
z cu1r
a eT desa•@e de est os noncos v enosos, toe cuales dr enanl
apane
i
nter i
ordela
parcdabdomi nal
.

A tOMALfA DELAFORMAY£NEL
VOLUMESIDELABDOMENI
Abdomengl
obul
osoopr
nminent
e
Oñsi &d
l
a §TOE1denci a del abdomen es debi daaIgro-sordesuspar cdcsy aunciert
o
gradode
met eo-r i
smo (kg.4-7).En l
asmul ñparas,con débilmus-culat
ura abdomi
nal ° y
diatenaion
cutanea, pi elrelaj
aday con esoi aso gri
etas,yenNossujetar deambos sex os
con
rdpida pér di
da de paso ( t
rasr
ina'i
ntensa cur a de adelgazami cnt
o)la pi
el del
abdomencae
y sedcsl i
zaamododedel anta1aT-curandoa rebasandoe1pubis(abdomenpéndu•l
oo
en
deTant al)
.

Fi
g' 4-7. I v
pecci
on dr l p*rf
iIdelabdomen. A) .Dis-t
r nsi
ñ'
ngenei
ali
zada conombl
i
go
defoixnado: obesi
dad
o znenl •or
isrno reci
ente B) Di szensi
dn gent tc!
1zada con
ombl i
go pr omftt
enre Asc4I
-i
s cr érzl
oa, wmor a her ni
a
umbi \icaT. C) Abdomen degñmi do en Ta desnot rici
on.
D) Di mension de Ta zni wd i nfeñor: embarazo Omar
ri
or f ibroma de Pi ero, embarazo srensi
én v esical
.
F)Diszezl si
on del a mi xed superior: dfi
awcién@ez zica,

Enelar iasarca ( cardiaco, hepat i

co, r enal, dis•crâsi
co), la piel aparece
dif
usament e
engrosadapor l a i nhltraci
on, consei
vando l a hueli
a de l asropas y del dedoque
ej
erce
presiñn { signode l af0v ea). Errla cotecisti
0s y enapendi ci
ti
s agudassupuradas,
pueden
obser v
ane pl acas i ri
hltrat
ivasi
nll
amatori
as ani v
eldelhipocondr
io yf osadiaca
derechascon
posibil
idad.dehsrul
i
zar se.in l añn-f
ogranMomat osi
a i ngui
nal
, ea si gno pr ecoz
eTedema
de l a par te baja de l a paced abdomi nal
,

370 Semi
ologiamédicay t
écnicaexplor
ator
ia
angul
o escrotoingui
naly,a v eces, del ter
cio su-per
ior del musl
o, lo que no
i
mpide
l
a v i
sion delreli
eve porl
asadenopati
as ani vel
delar
coinguinal
.Esbl
andoynodej
a
huel
laa1serpresionado.

Conoci do t ambiénconelnombredet i
mpani
s-mo(oflat
ulenci
a), consi
steenl
adi
stensi
ñn
delab-
domen porgases cont eni
dns en el t r
acto gastr
oin-testi
nal
. En e1
gener al
izado, la
distension delabdomen es uni f
orme y adquiere la forma de ungl oboodeun
balon
esférico,for
maquenosemo-di fi
ca en l asdi
sti
ntas posiciones queadopta elpa-
ci
ent e.La
percusionsuav edasonidoti
mpanico.
El met
eor
ismo se obser
va en l
as si
gui
ent
es ci
r-cunst
anci
as:

1. Por degl ucion de gr andes cant idades deai r

e aer o(agia)
, e i ngesta
descont rolada de
bebi -dascar boni cas.
2. Por exceso de [ erment nciones o put refacci o-nescon pr oducci on
ex ager ada degases.
3. Por aument o de/ v olumen de l os gases, comoocur r
e en l as gr andes
altitudes ( se
ha v ist o queaquél sedobl aal os5. 500m) , yenépocas( verano)oz onas( t
ropico)degr an
cal or
ambi ent al.
4. Pordef ectoder esor ciân del osgasesi ntest ina-l
es, y a sea poruna est asi
s
por tal,
asi enl a ci rr
osishepat icaaunenf asepr easci ti
ca( segununaf ori
smocar oal oscllnicos
franceses: « l
osv i
ent ospr ecedenal aslluvias») ol infat i
ca (adeni tis mesent énca t uber -
cul osa, neopl asica, hodgki niana) . Tambi éncuent anen est e apar t
ado l a i squemi a
i
nt est inal
croni ca yuna per turbaci on f uncional delmecani smo nor maldeli ntercambi o de
gasesat rav és
del ar edv ascul arintesti
nal ensuj et osneur odistoni cos.
5. En l a par esia i nt estinal con di ficultad a l apr ogr esion delgas a l o
l
ar go del
tubo di gest i
vo,como en el i l
eo par ali
tico ( per i
toni
ti
s, col ico ne-f ri
tico,etc.).
6. Enl a ox alemi a ( sindr ome ox al
omet eor ico, deLoeper )ehi popot asemi a.
7. Comosi gnoi ntegrant e del slndrome del a
i
ensi ân pr emenst r
ual.
8. Enl asal ergias dl !
pest i
!vas, par asitosis i ntes-ti
nal,i nadapt acion escol ar o
l
abor al ,
abuso del aposi cion sent ada y de bebi das car bonicas, t en-si onpsi qui
ca
ambi ent al.
9. Por def ect o de el imi naciân de gases, condi -ci onada por f act or
es
soci ales, at r
ofia
del a par edmuscul ar abdomi nal, r espet o ambi ent al
, pudorf emenino, et c.

Neumoqer
it
oneo

Fuede ser espont aneo, por rotura de una v i

s-cer
ahuecaode unqui ste aéreo
enla
neumat osis subser
osa, o pr ovocado poruna he r ida penet
ran-t
e o con f
ines
diagnosti
cos
(colonoscopi
a)ot er
a-péut
icos(pol
ipectomi
a,bi
opsi
a hepati
ca).

Di
5tensi
ân neur
ogena

Es f recuent
e, casi excl usi
v a del sex o f emeni-no, en especial en j ov
enes
neur odistoni
cas. Sel l
ama t ambién « seudociesi
s» o « f
also embarazo»porsimulara
éste; en
algunos casos,l adistensiñndel abdomen se acompaña del si gno de « para-
das» , que se
produce medi ant
e una cont r
acciñnaleteante del a muscul at
ura dela par ed del
abdo-men.
Puede apar ecer de maner a r api
da t ras unt r
auma psi quico y durar mas o
menos, segunl a
i
nt ensidad o per si
stencia de ést e. La di st
ensiñnabdomi nal no se pr oduce,
como a menudo
secr ee, por aer ofagia, sino por pr esion deldi afrag-ma yl ordosi
s del a
columna l umbar
conpr oyec-ci
on del cont
eni
do del abdomen haci
a del
ant
e.Desapar
ece con l
a
anestesia
general y decubitodorsal
, sin emi sion alguna de gases por bocao
ano.

Col
ecci
on l
i
qui
dsi
ntr
aqer
it
oneal
(DS€l
tl
S

Laf orma delabdomendependedel acanti

daddel l
quido y de l a toni
cidad del a
pared
abdomi -nal,l
acualser elaciona conl aduraciondelpr oce-so. Sr l a asci t
is es
reci
ente y
la muscul atura estat ensa,elabdomenabul ta enl ar egionperi
umbili
-cal(
v i
ent
re en
obus)
siaquél l
a per siste yl
amus-cul at
ur a se t orna flacida, tor
na, estando elenf er
-
mo en
decubito supi no, una conf iguraci
on unt anto apl anada por que elllqui
do se
escurre, por
decirl
oas1, haci al
as par teslat
erales, porl
aaccionde l a gravedad (vi
entre de
batracio)
. Cuando elenf ermo cambi a de post ura, el abdomen abul taenf or
ma
desacoenl a
zonamasdecl iv e.

Hiqotoni
adel a far
eddelabdomen
Seobser vaenladistr
ofi
amuscularprogresi
va,agenesia del
osmuscul
osdelabdomen,
malnutn-
cion y r aqui
ti
smo, asi como en l os adul tos devi
da sedent
ari
a ( si
endo
causa de l a mal
ll
amada
«curv
a f eli
z» de los sujetos maduros) y muj eres

In la est enasn pi lancu, l a bslsa g6st nca pucdcmast rar unper iscaJtismo
act i
vo(siempr e
ausent eenl adf i
atacionaguda) .
En Ta gonr mof /'
z/’
s ogz /¥o, el abombami enro del a r egion epi gâsrnEzt
(signo dD Gobi Ct)
sc debe aI d par ali
sis coni uno dcl est omagoy col onuans-v ersa
Cuando unobst fi
culo r adjr•
a enctr /r
icsii
ii
o Tel -pm, l
a r etenriñn degases
eleva.l
a
regioncent rarest ando l os f iancos delabdomen apl anados; siani veldel$ngul o
hepat i
col a
zonadi smndi dactelcol on ascendent e, con elDanco der echo el evadoy sisesi ca
enol
Angal oespl £nico, ladist
ensi onsecx v•
nderâ.alcolonttansv crso.
En l as / es'o4rs 4/ •
sinrji
'vw d4/ om s/ g/f
z o’
dzA £
rerto, ae obser va el dasi co • abdomen cuadr ado•pot r ep)eciSng! obz i
T del
manoc6l ico.is
dc i nte-rn señal ar que, por susi t
uacion ‹ ctminal,may otcali
bre y el asricidad, e]
ciego es ef segment o i n-testi
nalmasdi 1aNbTe a1i nsuñar se el i ntes6no. EJ
^signo de 5cMange• consi de en que, si el ci egoest v acioyi afosa i l
iaca
dcpr esible,
elobsñci il
or adi ca enel i
ntestko del gado; pote1cont rario, si el ciego estii r epl
eto
y
gor gi›tea, e1 obst âcut omenci onadoseencuent raenel grueso.
Enel fl
eeui eNiiicuporobst ruccif
in, el a5a aFec-w, l lenadel lqui
doygasesque l a
diacienden( sig•no de WahT) , se di buj
a enl a super 6ie delabdo-men,sai
ego no se
opone unaex cesi va canr ida‹
l
distendi das( kg. ' I-B)
. Las cr isi
s YOU deap Ci DOe$poz t
tânea, a pr ovocadas
aT go1pear
suay emenm l agaz ed delabdamenov erti
endosobz é.
eraagughel ada ocl or
urodcct i
l
o.
Sc
obsei -vanasas
ras que ge e1ev an, diat i
enden y endur ecen.
den acompañazse de r uidos ki droaéreos. nanddsucont enido hanquea eT
obst écuTo oes
rechaza•dokaci a ar ri
ba.Esconst antcundol orde.t
ipo:co•l i
cular.
1os mov i
mi enr os i ntenzin6)es nor mal es
rara y ez y i
si b)es. Pz eEim una par ed del- . mendel gada y i lâcida I °
or
oaranedeasasd
zegt i
no del gado, ae obaezv an en l a qaz te.z zt
ediadel abdomen. Suel en
acom] uañar se de
ruidr oaét eos. No auz neruande consi stencia y!no.'
!acompañandcdol oral
guno.
l
gad

neur
odi
stâni
co6 con si mpa
masdelaaorraabdomi
nal
.

Gonl
aespalda desnuda se hace l
ainsp
y pal
paci
on met ñdi
ca de l a col
umna ver
teb

degr asa. ! -
etaasa es 6ja,inm6vJ, daa l a pal
pa-ci
on una$egsaci
oc de
regisr
enri
a
e)âsoco y a l aper
cuai
on unruidomaci
zooi onrl
mbzeme@ñCo.Err los casos
de ¿ re
rnri
ñn di indzrof puedeexi
sti
rdist
ensi
onl
ocal
i
zadaaniv
eldelak›
sai
l
ia-
ca i zqui
erda.

Enfermo endecubi t
o dor saly deacubiezt
o. becxamina dcpez f
i1ydisponi
cndo l
a
Tvxdc
ruaueraconveni
ence. En i os procesos pezit
onea1ee agu•dos, e1 abdomen
esté I
moy zl { t
a r espzraEid'
n,poco prokoda, es costal superi
or) y di
stendi
dopor l
a
paresi
a
i
ntesti
nal que apar ece pasados Nospr i
meros i nstances y supl c a l a
excavaci
+in que
producelaint
ensacontractura par
iet
alini
cial
.

Se obser
va.encasos de ocl
usi
ñn del i
ntest
ino
del
gado y a car go dc has asas supraesteno‹
icas
bwscando desv
iaci
ones (v
alor
abl
es aunque::
di
scret
as)
, conoacWr as r
ouscu aces y

l
asalgi
asdelaparedde abdomendeori
gen.r
ebr
a1(neuraJgia$ gegment azi
as)
, del
doTo'
rdoy.
mouvadoporl
nsi
onde l
asvf
sccrasdomi
nal
es(v
esi
cul
abil
iar,apendi
ce, r
ii
iñn,c'

■ PALPACI ON
Es un mét odo expl
orator
io muy v
ali
oso. NosI
nfor
ma sobr
e el est
ado del a
par
ed y de
l
as v 1s-ceras cont
enidds en e1 abdomen. Comport
a dosti
posde pal
paci
on,
l
asuperfi
cial
y
l
a profunda.

Requi
ere ll
abi
l
idad manual una gr
an ex -Ser
iecciv
,li
re sol
o sr
.nñ.
‹fi
,
ii
err enn
i
.i
ncbrar
.t
ir
edil
otada empleandouna técni
ca correct
a.

REGI
ONESANATONI
ICAS
DELABDONI
EN

Asemej anza del torax, ycon obj etodefacil

itarlalocalizaci
on del asviscer
asydel os
procesos pa-t ol
ogicos, se ha di vi
dido el abdomen enunci er
to
i numer o de r egiones o z onas anat ñmicas. l dra es-
tablecerlatopografia abdomi nal,se ut i
li
zandosl i
-neas de r eferenci
a hor i
zontal
es,
cruzadas Por dos
verti
cales, ent r
e l as cual es quedan l i
mi tadas l asdistintasregi
onesdel abdomen
(fi
g.
4-9).
, La l l
nea hor izontal superior o subcost al une l apar t
emas baj a
delas
décimascost il
las, pr oy
ectadaenl a par te post er
ior, esta al a altur
a del disco que
separ a
L3de L4.La i nteri
or ot ranst ubercular pasa

Epi
gast
ri
o

Hipocondri
o
Mesogastri
o
»
" Fl
anco
Gastroent
erol
ogfa.Hepat
ologf
a 373
porl ost ubércul
os del ascr est
asi l
lacas(o5 cm porf uera de l a espi na i l
iaca
anter osuperior)
, y cor res-ponde pordet rasaLS.Lasv ert
ical
es set razan porl a
mitad de
l
a di stanci
a que hay ent re lal i
nea me-di ayl aespina i l
i
acaant er
osuperior.
Seest ablecenasinueve r egionesabdomi nales, t
res cent rales ysei slat
erales.Las t res
centr ales sedenomi nan, dear r
iba abaj o, epi gastr
io, mesogast ri
oniimhi l
i!
cnl e
hi.
yognst ri
o. Laslater
ales, en elmi smoor den, sonloshi pocondrios, fi
ascos ov acios
y l as
re-f ,lOi1CS o [ osns i ll
acas. Por det ras, l os espaci os queex i
sten ent r
e l a
columna
vertebr al,l as costil
l
asyl ascrest as ill
acasconst i
tuyen l asregioneslumba-r es,que
se
conf unden, a ni vel de l a par ed l at
eral
, conl os|
lancos.

Proyecci
on delasviscer
as
en l a par
edabdomi nal
La pr oy
ecci
sn visceral en las di
ferent
es zonastopogr
afi
cas del abdomen es,
aproxi
madamente,l
a que si gue(suj
etoendecubi
tosupi
no):

1. EQi Qa5t r
lo.Est omago( curvatur a menor ,
casitodo el cuer po, ant r
o y canal
pilf
iri
co) .
duodeno( bulboypar tedel asegundayl acuar ta por ciones).Higado ( l
obul o i zquierdo
y par t
e
delder echo) .Ve-sl cula bi l
iar. Pancr eas ( cabez a y par t
e del cuer po).Arteriaaona.
Vena
cav ainferior.Plexocel iaco.
2. Hi '
pocondr i
o der echo. Hi gado ( l
obulo der e-cho ensumdy or par te)
.
Colon ( angul o
derecho ohepat ico).Riñonder echo( dos t erci
ossuper i
ores)
.Ci landula supr ar
renal
derecha.
3. Hiperoni lr
i!oizquidiJe.Est ñi
iiagc› ( lunchus y
parte delcuer po) . Baz o. Col on ( angul o i zqui
erdoo esplénico). Pancr eas
(cola). Ri ñon
izquierdo.Gl anJtil
a supr arrenalizqui erda.
4. Mesogast ri
o o umbi li
cal. Est omago ( par
teinferior del cuer po). Duodeno
(parte de
l
a l I,l aI II, y par te de l a I Vpor ci
on) . Yey uno ( part
e). Co-l on t ransverso
(menos
l
os extremos) . Pancr eas( parte de la cabez a). Pel vi
s renales y
uréteres( parte
super i
or )
.f vtesent eri
o. Ar teri
a aor ta yv enacav a infei
ioi.
5. Blanco der echo. Col on ascendent e. Riñon

a ov
aci
o

Regi
onof
osai
l
faca

i 0

Hipogastr
io
(pol
oinferi
or).
6. blancoizqui
erdo.Colondescendente.
7. Hipogastr
io. I nt
esti
no del gado (parte i
nfe-r
ior
). Col
on si
gmoi
deo.
Veji
ga.
Uréter
es ( part
einter
ior)
.
8. dosa i l
iacaderecha.Ci
ego.Apendice. Heon
Fig. 4-
9. Topogr af
ia regi
onal de l
a pared ant
erol
ate-r
aldel
abdomen.
termi
nal
.
9. Posai
l
iacai
zqm'er
da.Colonsi
gmoi
deo.

374 Semi ol
ogiamédicayI cnicpe4pl
oratorTa
Le pr oy eccion deact i
za de 1os or ganos abdo-mi nal
es no es si empre \ a
mi sma par a codos
losindivi
duos, aunsi endo per£ecMment e nor males;depende muchodel habi to
constini
cional,
yasicmi smo, enelsujet
odemedidas normal es,cl co-Jontransversapuede descender
haata e1
hipogas-tri
o( conscrvando ensusitt
olos angul os derechoe i zquier
do), ai
nque ello
tenga
stgn\fi
cado pal a-

l
a pal paciondelabdomenger ealize demane-r a or denada y progresi
ya hasta
al
canzar su
paledposteri
orytoeor ganosconteni
dasensucav i
dad.is r r
iâsf
âcJsielsutel
xi es
del
gado,
seencuen-
tr
a r cl
ajado, y aprov
echando las f ases espi
i
ato•
bi
asenquedi sminuyee1tonopari
etal.

Elenfermo sc co) oEa endecubi t

o supino conNos mi embros inkri
orcs esti
rados,
y Nos
superio•rescomodameno ext endi
dosal alargodelner -po;se e)eyazân un pocol a
cabeza y l os
hombr oscom anda dc una al mohada. Respiracién t ran•qui
)a caaroabdominat,
con l a.boca
enQeabierta,sal
vocuando seexpl ora Tamov il
i
dadr espirator
iadc! higado y baz o
que ex i
gen
i
nspitaciones pr o-fundas.Etmñdi co,a svder echa,conNoscodosunOEO por
encima de|
plano del abdomen ( ct an-gulo delbrazoy ant ebrazosera algoobtuso)par
razoncsdccomodi dad,

Enelcasodeno cuznpli
zsecuoJqui
eradeest
as
|
aremiaas,
[aexpl
oraci
dn puedehacer
se de f or
ma

dsvO.
Lapalpaci
ondel
arcgi
d'
nsuper
iordelabdomencampl
ea co1accndo al enf
ermo
sent
ado
cl rncdi co sc si Wa directamente detri
s de r 1.‹
f•madoque puedasosievrcl
tr
oncodcl
enfer
mosil o incl
ina un poco haci a.at
t*s De est e mono;:e•an lot muscul
os
de la
pared abdomi nal
, y..
elhi
gado y ct baz o bajan por su pr opi
o peso par a
apli
carse contra
Ans dedos que pal pan. i \
4ej
oia clcontact
o ent reñr
ganoymanocuando el
cnkmv ihace
descender su di ahagma por medi o de.,.
ma
i
nspr aciñnprof
undafnrel
odoate5cfi
ii
i
fcrt
rj
.

SENSI
8f£I
DADYTEMPERATURA

La aeosi bil
i
dad se.esr i
ma r otandol apiM Noa,i
leaagua( asetpoai bedepunt ar oma)
mazadt
al
godsn, r eborde dc l a uct a, boligraf
o{ f
ig. 4*t0);et
cétera Nodebe conf undi r
sc
l
a
hi
perestesiacu-tâneaconlahi peesenslbiti
dadgenera]i
z ada dch5ncur odcos,
distoni cosa
de
Nos que f
âcil
menre gu•Wr en cosqui ll
as. Sies ci rcunscri
m, guar darel
aci ancon
has z onas
deHead Enlaneural
giascgmm t ari
a, por cor npresi
sn r adicular y en'elz ona;.
e
area
hi
purscnsib1c esen Kor made f a[ao banda.:
La r emperacura dc i a pi e) se t oroa con ' ot osadecuadasy , engudef ect o,con
eldorsodc
dedos di spuesros en forma de gancho ( f
ig. 4-:
Aumcnm 1ocaf menr
e en Tom pr ocesos r i
os par i
ccalcsa viscer aTes
prof
undas ymenceen
l
aper it
onici
sagudagcneraJizada.

REFL£]
OSCLF£ANEOVt
SCOSOS

nales.
superiorym' edi
oder nchoâenl acolecisti
ti
saguda $upurada; medid.eiAHr
iordel
mismn
Tadol a'
apendici
aa'.agu?ta'grav
e) o.gcner ali
zada
.
t>doe1abdomen’ {ceec*
enwMol
-l
acx ageacont’
dlr
e5@o’ eupeñ‹wd$mchod#Beser wr#azaonenmaceñ-
sdel
aeisenGade:uns
gaaopada
ogénicaGem pf éñcaodv odi
mj gascñci
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EKAMENDELSU[
MDO
DFL&CORWI
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ANCU

peesiénsobre elt
ray
ect
o v enoso.Se'
sucl
tan i
ri
-ronces,en Fonasii
iesi
va,
'unoyoño
dedo
yel'senodoenquesei
eal
iza elrel
l
eno vascul
ar i
ndi-caeldel
acorr
ient
esanguinea(
fi
g
4-
12)

ANOMALIAS DELT£t{IDO CELULAR

SU8CUT 0
Su espesor se av«r
igua haci
endo pl
iegues de
tegument
os mediant
e l a pi
nza For
zadapore)

se,alsol
tarTa pi
el siéér
arecobr
a auaspect
o pt
imi
Uvo, y pasando ent
onces)
a
yemadel
dedoso-

bre susuper fi
cie se i nvesi
iga l a ev ent
ual pr esen•cia dcuna f oveao
Impt eaién de|ada
por l osdc-doaquehi cieron<Jpl i
egue.£Tgr osoraumentaenTa obesi dad y en el
edcmd
parieta) {mecani co ainfLunarono) y di gmlnuyc en 1os suj etos eJa•quecidosa
deshi dzaf
adog.
Las r umefacciones de Ta Par ed ( t
umor al
esano)
,ranto sisondel pr opi
o r eido
celuTat
aubcu-r éneo gi pomas, f i
bro1i
pomas, pl acas celuJiuws,etc.
) nomo del muscul o
(f
ibtor na ,
fi
<mat omas),se hacen mas ost ensi
b1es cuando el enf ermopose r eosa
Tapar eddel
abdomen, pues ent oncessc haspal pa aobr e un planomas r esi
stent
e (f
igu•

Un buen mñtodo par

a poner de man!
fi
est
onodul
os ce1ul
i
ttcos a de
adi
posi
s dol
orosa es
eT

z7s semi
oloef
amédi
cayt
4cnTcaer
plor
ater
Ta
Fi
g. 4•I
N. Expl
oraci
on de [
as nédol
osce
ef pupei
°del
oedcJos

de pal par con l a pared r enaa y gz esi

onat co» elpul pejo delindice(f
ig.4-15)
,
antes
de Gi rar de Tapi elconl a ot ra manoy después de habeño he-choiest
arrastra consi go
c!nodul o yaquél laserorna i ndo)ora.
E1• si
gno delur aco» l a si
do v al
orado par a cldi agnosdco de) aperit
onias
cuber cu\ osa.
Cor zsis•te en l a pcKupci on, medi ante )a pal pacion, delcozdé'n ñbt oso net
uraCo
(r
oui ztuQ ur n6zi
oTégjcciprocedentedeI dal
antoides), eTcual,di
spueatoenl a ll
nea
umbi l
i
copñbi ca, aparece anor znal
zoeo •duro, er +gr
osado e i rregul
ar, a.causa
de que i a
gTasa que I o rodea se encoge y endur ece a) est arencont actoconidser osa
pez it
oneaT
eCer ma.

NICE £•
OIDES.BORDE
COSTAL.OSTEOCOf €DIUTTS
Noesi nkccucnt
c l aapari
ci
6n dc moTes6as odol
ores en)
a r
egi
on epi
gâsTca
que son
atr
ibui
-

patori
a delext remo di stal delesternñn$1D8renci
a clar
ament e cl origen de l a
molesta,.
i
mpot rcnrc dol oro i ncomodi dad alprtsi
Korma neas amenogsuav eel xif
odes
i
epani cular(fi
g 16}
£n r efeeencia al bor de cost al
, son
l
osdol oresque apar ecen en Kor ma dehaci aambos hi yocondnosycuy oofi
geo.i
ment e
exoadigesuv o, corr
espondi endoa.do)ézososdel
bozdecost
clfs1ndromed‹'a ricur
algi
as
i
ntercosml es, sin despr ecinr
"
i
nici
ales dc unher
pespesar. £apresiondicost
al hadcscrsuave, i
ncidi
endo enlot
é›
di
stal
esdefi ult
imascosti
âas(b8.4-
17)..
.: f
Jo quar emos dejardeapuntaren r
sié'
dola irr
adi
aci
on epi
gastr
ica del doloree

t
esi
ñnromca
mc!
s.Dubf
iacé

deshidratacion y di sminucion de l a grasa y delwr oaño de 1os or ganos

(ki
gado, baz o
yccetashv <cas} i nt
raca i arios.l
a punk del os dedosai-canza con suma
Facdidad l a par cd
posterior del abdomen
Eloz //
nen/ oa' zh / z/zsf
’ânaMo/ n’/
/<fpue de ser debidoa hi
pezt
oni
a de
Nos
rri
uscuk+s de Ta par edabi en ocasi
onada par causas que r adi
can en e1
i
nterior del
abdomen ( met eori
smo ascit
is
Tizadoo cir
cunscr i
to
oaccura) .Seobser va:
i
n la nzen/'/rgr
Ttr (por ir
zit
aci
onradi os,donde add day ri
gidez deb
nuca y
contrac-ci
onrénicade osmuscul os flexores del asex
trc-
COFtW'
de Ta
maniobr a debe pr acacarse en el enf ermov cji
ga dcla or
ina vacf
a y después
detuado una
pcrfccta palpaci6n del ab

birla sensaci
ñn decompeesi ñn o t eri
siñn gi
ca ( en l os ni ños, basta l a
i
ntroduccibndedo,
yenalgunos adui t
os conesf i
niermuyesnecesari
o, a veces, i
i
itr
oduci
rt r
esocuatro
dos).
Con el ano di Jarado enla”f
orma'
aepracticalapalpaci
onde apar cdabdo
busca de l zls modifi
caciones,asi
, pri
mer o, dconQact
ura, y después, deldol
or
espon
presi
de, cmpezando porl as z onasdori
d

y menoa doTozosaa f
iundandoge enque elpr
oduci
dopot ladi
l
ataci
snazuli
olzl
be
cl
'
pa
gi
co,
cuandoésr
eno ea debidoa sea Tesionicagr
avecint
ensa sehanseñalado
l
as

RE[
HOMESHERMI
A8I
AS

odusivaiatemodes Cabesenal arquel ap• I

px•oda ponedt mant f
iesro honiaa.que;
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s›csut a-
taano ex iguo, escaped a \ c mr pecd6d i odpsocuandocl paci ent
econaeel a
gzvnsa'abdonunal
tonopzra'”wacuar eli nttscinoocf eada l a ma•ni obr a de Vatsal
va. E ex az nco $e
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Con eTpaci ente ac pi eyluego<n deabi a›dosaJ pa-sandoi apcred.
l
a I Tnea enema, caot i
cneo t ej
ido adi poso'oepi • OfF,cuy
osbor desyd‹âa›caosc
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a v ee t ntcscino a. eab a¥ago, '
a cause eT dor so dc b f a
W, a
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ando d dedo. En
geoezal,
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i'
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<z, deb« nserbuscadasconcui dadoycoo
Ta paced cont mida..Sao posi bl
ecausadewtv i
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dolor ! !*•
•8 o zadicdo cl eer .pwgiaaadaa.
Cuand.o scesa. ac\ gutaa,aparece | u.i
u•act .
.cosa-
i
nr nsuperlor, adem4s,sepal pe une'aucoraci
dni m4ucablc xi
‹uada a Is.
.I
toca
blanca
falba). Eldolorgâeaico obedece a b oacci 6n det epipl
énz aayor
, que cst c
adheñdo a b
cuw• ^•> ma-y er dcl csosmago, y aque enTa her ni
a epi
gâscu-ca eet
rangulada,
rna por e
on del cgi pTon puede
ser mr nada enoe Nos bor der de l a hendidur
a enb Fa r ia Cuando cl
pelJizcamicntocede,
eldo•l ow dcsapziccc. Con f recuenci
a, se pr esenta rnaepipToi
o$ go se
conf unde con
uua -

b6W 61 Of f
a t@0 t2€ COI1SI
d0W US€ bMO•
foveaenelr
eci
énnandoylanant
edepm me-ses,por
9ueañnnoset eaeowtpl
etadoci
cier
re
dciani
li
o ti
mbil
ical
. £n los cir
ro0cos hep$t
icox conasci
ti
s,esf
recuent
e.

cament
e.Nosuel
enp'
rucat
areJv
o}umen,
aveces

Gast
roent
erol
ogi
a.Hepat
ologf
a 381

mej or en el cur so de l as i nspi

raciones profun-das con una
sensaci on muscul ar
de r esalte, yl as huecas ( estomago, col on) o bl andas ( gan-
' “
gl
ios, col a del pancr eas) en l a base espi r
atoria enque l a pared
se
encuent ra mas r elajada. Es muyut il la palpacion de l
os musculos
psoasi l
iacos; para
ell
o, l a mdno der echa ( conla i zquier
da enci -ma pr esionando) se hunde
cuidadosamenf e
en
‹
l
as f ases espi r
atorias ( se mantiene en l a i nspira-
ci
on) hast a al canzar l as masas muscul ares, pr i-mer o de unl ado yl uego
del ot ro.
Ciertos pr oce-sos v i
sceral
es ( anexit
is, pi
eli
li
s, apendi cit
is) y porun r efl
ejo
vi
scer osensi t
ivo ( como ocur re en l apared ant eri
or con el est omago y
vl
as
bil
iares)dan l ugar a zonas de Head muscul ares. La sensi -bil
i
dad aument ada
de est e
muscul o, en ambosl ados, t i
ene poco v aloryseobser va ensuj et
os hi -
persensi bles.

Fi
g.4-22. Expl
oraci
on deltray
ect
oingui
nal
. Ubi
caci
oncor
rect
a del pul
pej
o del
l
ndice
en el terci
o medi o delescr
oto.

cional, o sea, en r elajaci

on y en cont r
acci
on, del as diver
sas estruct
uras
de l a
region, asi el li
ga-mento cr ur
al, complejo muscular obl
icuo menor-t
ransver
so,
fascia
transver
sali
s, bor
de externo dela v aina rect
al y, ocasi
onalment
e, del l
igamento
de
Cooper.
Es de i nterés pi dcti
co establecer la di ferenci
a-ci
on cnti
‘c hciri
la ni gui
nal
obli
cua
exter
na y di -r
ect
a.Bast a para elloint
roduci
r undedoenel t ra-yect
o i ngui
nal y
pedir
at paci ente que t osa. Laherni
a obl i
cua ex terna vt
ene desde arri
ba y af ue
-raychoca
contr
a l a punt a deldedodemaner a si -mi lara como l ohari
a ot rodedo
descendiendo enl a
dir
ecciñn y dent ro del t rayecto i ngui
nal. kn
- caso deher ni
a di rect
a, eli
mpul so se per cibe enl
a
°, car a pal mar del dedo, pr ovi
niendo del pi so dcl
canalingri
inal, de maner a difusa, comosieldedog Ser
a empu) ado haci a
afuer
a, haci a
l
a super f
ici
e,
• ent oda suex tension.

PALPACI
ON PROFUNDA

Es mas f 5ciI y der nostrati

v a conl a par ed f l5ci
< da. Si rve par a r econocer l as condi ciones f i
sicasde l as v lscer as,
ev ent ual
presenci a de f ormaci o-
0 nes qui sticas o tumor es y dct all
cs de l a paredpost erior.
Adel ant ando i deas,
diremos quel osor -
e ganos dur os ( higado, baz o, r iñon) se per ciben
■ PERCUSI ON
Est e mét odo expl or atori
o t i
ene, en l o quese r efi
ere al abdomen,
una
i
mpor tanci a menorque l a pal pacion. Acudi mos a él par a pr eci
sar el contor no
de l as
viscer a5 abdomi nal es, del imi -tar el ar ea de un t umor y par a or i
entar nos
sobr esi el
aument o de v olumen que en un momen-t o dado pr esenta elv ientre es
debi do a gas
(ti
m-pdni smo, neumoper i
toneo),l i
quidO ( dSCi t
is, qui s-t e ov ari
co, col eperit
oneo,
etc. )o
a una masa so-l ida.
La y ciener un sC£i lf 7il
I\ SHHYe super ar i al. Par ael l
o, apoy amos el
dedo
i
ndi ce o medi o de l amano i zquier
da sobr e las par edes del abdomen, y
el dedo medi o
de l a mano der echa, f l
exiona-do, l o dej amos caer sobr e el pr i
mer o ( fig.
4-23) .Si
l
a par ed abdomi nal es gr uesa o est a t ensa, profundizaremos al go la
per cusi on,
per o sinl legar a l a f uerte, que nos dar l
a un soni do queno
cor responder ia a l a
zona que quer emos ex-pl orar.
Elt impani smo abdomi nal i i
siologico essuma-ment e v ar i
abl
e segun elgr ado de
repl eci on o
vd-cui dad del t ubo ent éri
co. Dent ro de l os di ver sost i
pos de t i
mpani smo
fi
si ologi co
de l os or ganosdi gest ivos, admi timos el si guient e model o: el es-t omago da
a l a
percusion un t impanismo grave;el cicgo y colon ascendent
e, ui
iti
mpani
smo
witsagudo, y
el i ntest
ino delgado, un t i
mpanismoagudo.
Acont inuaci
on, consideraicNi
us l ascausas ca-paces de al ter
ar el sonido
percutori
o
normal del abdomen(fig. 4-
24)
.

ENFISEMASUBCUT/dIf
iO
Da a l a per
cusi
ñn un soni
dot
cñst
ico. f
l dedo per
cibe, at mi
smosaci
ñndc
cr
epitaci
6n
ni
vea.
Fig ' d-
M. Laqoemns de as z onas dc mat
idez t\ laasci
ti
s l
i
bre. A)En
posi*
i£ñ
rer
4l D)Err) a pnr
it
orz
lls I
-ab E}
'EneT embar
a

al
tur
aque v
iri
a'
segi
i
naeal
acat
tt
idnd

cubi tu l ateralder echo, ell lqui dosedcspl aza haci aesel ado, conl oquel a t osai li
aca
ycl
flancoder e-cho ddr an un soni do mat e a l a per cusi on, si endot impani ca l a
del l ado
i
z quierdo. Una maner a f acilde obj et
ivar est os ampl i
os mov i
mi entos de t rasla-
cion del
l
lqui do asci tico esl a si guient e: est ando elenf ermo en decubi to dor sal se
per cute un
fl
anco, porej empl o, el i
zquierdo, compr obada l a mat i
dez ,
! sindc/ nrdeapoy arelbe.No fl r.
errnr.t
ro i nv
itamos alen-f ermoa
colocar se en
decubi tol ateralder echo, per -cut imosent oncesnuev ament e yobt endremos t i
m-
pani smoenl az ona
queant esr esultaba mat e.
Cuando el l l
qui do asci ti
co es escasa, se per cut e alenf ermoenposi ci
ân
genupect oral,enl a
queell lquidoseacumul a al rededor delombl i
go, ode pi e,enl aque se obt i
ene
una mat i
dez
hipogast r
ica con unl l
mi t
esuper i
orhorizontal.
Si recor damos qt ieel l i
quids›del derr
ame per i-
toneal se hal la en equi li
br i
o hi dr
ostati
co en cual -qui er par t
e del abdomen y
que por
debaj o deldi af ragma l a pr esi on abdomi nal essubat mosf éri
-ca, compr ender emosel
hecho, a
primer a v i
sta pa-r adoji
co, de que el l l
quido ascl ti
co, i ndependi en-tement edesu
cuant ia, seacumul e ent r
eelhi gadoydi afragma, dandol ugar a l a mat idez de
ambasbases
pulmonar es ( en especi al l a der echa) aun enaquel los casos en que l a
per cusion del
abdomen,pr act icada con t écni ca cor recta, es poco demos-t rati
va. El lo nos
demuest ra que,
l
a i nv est i
gacion del amat i
dezdel abdomen sol onosJaunai deasmugi ne-
xoct ode l a At l
ant ic Tel der rame per i
loneol.
En der rames l lqui dos i nflamat ori
os, l a per cu-si onnos dar a z onas mat es,
salpicadas con
zonasde t i
mpani smo ( abdomen en t ablero de damas) .Enl oscambi osde
posi ci
ondel enf ermo,
noseen-cont rar a elcambi o r apidoynet odesoni docomoenl osder rames mecani cos,
y, por
ultimo, ell i
mi -t e super ior nos dar a una l inea si nuosa i rregular.Elloseex pli
ca
por l a
tendenci a de l osex udados a
4 enqui starse, con f ormaci ondeadher encias.
° Enl a per i
tonit
ist ubercul
osa con pocol l
qui do, pue-
; deobser varse el «si
gnodeThor may er» queconsi s-
t t eenl aapar iciondeunsoni dot i
mpani coenl oalto
,
• del abdomen y a su der echa, en cont r
aste con l a
Gast roent erologia.Hepat ologf a 383
l
a desapar i
cion cl e t ea zr›
na de mat idez hepat i
ca(si
gnobe] oben).Este
«ti
mpani smo
prehepat ico» sedespl azaal acar aex terna delhi pocondrioaladop-tarelenfermoel
decubi to
l
at eralizquierdo.
Debe di st i
ngui rse de l a « modi f
icaciñii de l amat i
dez» de car dcter t ar
dio
l
igada a l a
distensionat onica del col on. A v eces, su apar ici
on es pr e-coz,i ncl
uso a
l
os 10 mi n
de l a per foraci on, per ono const ante, pues f alta en l as perf
oraci
ones r v
-
biertds. Es
una f alta gr av e esper arlaapar icl
on deest e si gno par a el diagnosti
co. La
ortopercusi on
de l a cav i
dad abdomi nal es muy v al
iosa. Las on-das sonor as despiertan
dolor en l a
zona i nflama-da, cuyaar ea puede serdel i
mi t
ada conpr eci
sion.

La per cusi
on limit
a su area ( mate) y nos il
us-tra sobr
e su profundi
dad en
rel
acion a
la par edabdominal
; otr
asveces,evi
denci
a unmet eori
smolocal
i
zado (cuando hay
asas
i
ntestinal
es dist
endi-das a causa del t umor
) o una asci ti
s, l
a cual pue-de
i
ncluso
aparecer encasodet umor
es benignos,comoenelsi
ndromebeBerg..

OCLUSI
ON I
NTESTI
NAL

Se obser va t impanismo en el asa, di stendidapor gases, que se encuent ra

por enci ma
del obs-t aculo. Est o ay uda a l ocal
izar e1 punt o probabl
edeli l
eomecanico.
As1, en el
casode una ocl usiondel angul o espl éni
co del col on, ser a el col on
tr
ansv er
so el
que nos pr esentara el t impanismoen cuest i
on; en l a ocl usion del asa
si
gmoi dea, el
descendente; en l a ocl usion de l a v alvul
a de Ba-houi n, eli
nt esti
no delgado,
etc.En
l
bs ocl usionesbajas ( asa sigmoi dea, recto), el timpanismo pue-de ser pat ente
en t odo
el abdomen. En l a ocl u-sionintesti
nal, elasa af ect
a, muy di stendida (si
g-no
de
Wnf i
/), da a l a per cusion un soni do mat e( seudomati
dez) a v eces con
ti
mbr e met ali
co,
acausa del agrantensiondel gas.
0 mat i
dezdel hemiabdnmen i zqui
erdo,dondeex ist
e

¿ derr
ame. Se atri
buye a l a inf
lamacion r
etract
il del
; mesent
eri
o, queat
raelasasasdeli
ntest
inodel
gadoendi r
ecci
onhaci
dar
ri
bayal
a
der
echa.

I
RRITACION PERI
TONEAL
0
Sisetratadela perf
orat
ion deunav
iscer
a hue-ca,encont
ramos unpequeño
der
rame
per
it
onealy
OTROSPROCESOS

En la r r/i
npo/n, exi
ste timpani
smo central y, aveces, mat
idez desplazabl
e en
l
os
fl
ancos que nocor r
esponde a asci
tis, sino a las asas i ntcst
inal
csatonas y
repl
etas
de l iqui
dos mov i
li
zables porgravedad al cambi ar de post ura e1pacient
e
(seudoascit
is)
.

gnlaci
sii
ti
s.rnj
s;ni
aim,
encont
ramos.un.gi
an
gl
obovesical
.conâmpanismo percutonoentodo

■. AUSCULTAC1f i
N
Esun'meodoex@omo i odenoobemt aéaEn ocaFi Dnea, pez mtoe.
hacer :@agnosncos
de pne•
eunWon’ mñ.ânoa.’
comoe! de.unaâsubgemw-c@i ca { bast a dar un poco deagua. 'aI,
paci «nt <.y
auscul tar
le), de una est enosis de l a aner i
a r enal( aoplo si atâñco en z egisn
l
umbar )
con t ensiondmst 6ñca r nuy el evada, ' de una 6sMa v esicoi
n-tesri
ua1( ruido de
gor got eo
dur antc l a mi ccion),de una par sl
isis i ntestinalincipiente eneT poat o•pez atoz i
o
del a
cizugi a abdomi nal,a . del a r eam-daci on pensr âlaca” .rzas l a reduCci dn manual
deuna
her ni
a, et
c.
-.Ser ea\ iza'con eT gu| eto. endecubi todor salconr espi zocion gupeWi al o.en ap' nea
{fog
.4•â5):.Enocasi ones, er a esâml uW lamot dri
@. gd8tz ointes-tinalomov il
i
z arl as.camar as
hidroaé
reas;.nosv alcmos dc una suav e.percusi on d' el abdomen; del airqi estiñndeun
poco. 'de
agua, deuncambi o.deposi cidoodev eiterunchor ro déaguahi asnbielapiel del abdomen.
Auscul undoe1abdomen' de unsui érogano; seoy en r uidoa abundant es, conLi niuos y
suav escon
pausas bas@nr e r egul ates. Resl u1andel acont rac-ci on dc l a.muscul atura
i
nt esdnal y de
l
a r emo-ci é'ndeFu. conteni do hi droaér eo. Elr uidomi uscu•Taz .es intomz ia i ntenso
cuanr o
més kez tees Tacont racci on,yseoy epur ocuandoeii ntest i
no5econt rae v acioopoco
l
leno,
como. enl agasrroen•
" t ericis aguda. Si el i ntest i
no cont i
ene l l
qui do,.aesr c y
gas,su
remoci on.con1oamov iznientoa pe-r iafi
1ri
coa ocasi ona’ruidos.de t onosAtos(
mt ests-
' no del gado)a més gr aves ( bor b'
ori
gmos [ -
rui
do
dct r
ipas•])delcolon.
Los.ruidas.dd abdomen puedenser ex ager aciondel os nor maleso pat
ologicos,
conor igenen
eIcsrémago, i
ntestino,
per i
toneoo vascular:
1. £srr
n/ngo. En ai gunos sui et os nor mal es,enel per i
odo post i
ngesta
i
nmedi i
to, la
palpaci6ndclepi gasuio ysugol petco.suavei onelpul@j ñde l oscuat t
odedos deuna
mano
reunidos( cl›
a-pot eoacTapot eo) dej an of r
.unoa z ui
doa f ti
droaé-reos de not a
bajasñl o
valorables paea e1cl i
nicocuando.e1 ez ¥f ezmo dey a mas de sei s horas de
'
: ayuno( hg. 4-26A- 8);significan hi potonia mus-
* cular ‹ -
onieaaso.en. la ev acuacionpi l
ñzica'
.y pro-
beblehi persecreciñngjstr
ica.

ddztre.|i
qui
do:y. ep e| pent
on'
go,
'co'
mpTet
o oñenci
o ao6 i
nte
ro'pi
do.'
'
sionaI.
oCurr
enci
adeunci
aroyaguda

un punt opr eci

so de) epi gaslo Scielael paso de l aur
bui
pa de al re a
través.degact r
ica
(siguebe] akaucli
eQ
Ii
itest
!i
iio. Los bor bongmosint
es
encuent ran aumenmdos' de modo dil
uso
tras.la i ngesta excesi
va deali
mentos Ba,o.del abuso de bebidas caibñni
cas
o
efervescent es, y en los procesos quedi
arr
ea fcrr
nent
ati
va o meteor
ismo.
'f
•s.'

dolor. Esra coinci

dencia r i
ene el'r nay
or'
pues bases por si sol a para descaruzcde procesos dol
orosos que se' prod
del \ nr
esLIno
(coñco ur ezet
al,v ea\cuTar'
.gada .
tcai
ut
sts deov ari
o,etc:
)
En el i /ro c<@» i
roi 4r
eni
p/Pro o sub r
esdnal
,sepr oducee1 cuadro conoci
do nor
fantasma ( a
rrzt
Jronze Mr Xoeni g]gor t umor de apar i
E1on repenti
na (setes6nal dil
atada)
,
sibI
é.y
pal
pabl
e;
”tospcr
ist
â1t
icosasu ni
vel
; dol
orcs:
cof
Jdos f
ii
droaéwoeene1ai
uodei
obst
acul
o'

tcr
dTosypocof i
recuenres siesbaj
a(col
on]]
;esca•
+'1duracion.Ladesapar i
cion delt
umorydeldo-l or
:va asociada a la cl
i
minaci
on
dcgases
o dcr natcnasfecales.Cuandolaobstr
uccron r adi
caen' e\col
on,l
osmovi
mient
os
peri
sral
ticos
ye1dol orsoñ.menos i nt
ensos debidoai:menor desarr
oll
o

sepul cral•.se per ciben de maner a const antesiempre.quesemant enga aplicado

el
k›neridos-copi oi n: r rempo no i nf
erior a 1 mi n, dos soni •dos;'
unosagudos y
pasivos,
moav ados por unas v ari
as bur bujasdegas quesubenal asuper fi
-cibdel'Guido
retenido' en
e1asadi laoda enoca-si ondesu r emoci sn par1oa mov imien¥og r espi-iat
oii
os y
cambi os de
post ura del enf errnoj y
,Of .consist entes enun pequeño y agudo t f
nci
-
poruna gor a de t uido quecae desde c[ i e
cho del asa at onica. A pesar de su di screti
on,
••'
•.u!um ruidodest aca clar amente enelomi -noussil
encioque t or odea.Enocaa
i
ones,
puedenof nedi stinrarnentelosl ati
doscar di
acos yaor ti
-en ambas f osas i l
tacas
quoque
precsa de
}a eñi sten'ci
a de on ci eno der rame per it
oneal
pnaenapr eci
aci6a.
Pen'ia« r
a.£a j ar eaccion peritonealdif
usa, nsi
l
enci oabdom ma!per si
stente ( f
lco pa
I:
neloef f
mo@r i
'r
ori
eo(espontineo t
er apéutico)l
os r uido5 i
ntest
inales est ñn
apaga'dos,
l
ejanos,con una.t eansr ni
sion am nr i
al del os cardiar
os.yañeticoscontimbre
agudo.La
exist
encia der ocesdurante la r espi
racdn( recuer
dan a acust i
ca dcl roce pl
eural
)
o de
.
una cr epit
aci
ñn nivea, en l apalpacion del aszonasempaswdas, sugiere per
i-
l scent ‹
*a una penr oni
os.tubercul
osa.

quiérda,c0fleTpaci enteenposicionsentadaducido por .la acumul aci

on-de buz buaa
enQe eT
estomagoyel d'af ragma fsrg•
iodcBr eeder}
RaiJafiv asr«/errs. kn el si i
droii
ir dr Cr /
r-v‹
il
li
»r-
Bun ncfi
(cir
rosi
scon
persistencia anar '
matde l a v ena umbi li
cal permeabl e)
,se p beion z umbi do
oausur zo
venoao: de ‹ ono baj o,
convari
aciones slibi
tas de i ntensidad.ytono, modi f
i-cadopor
l
a
posici6nyr espiracionyqueconbe•cuenca desapar ece at hacer una pr esi
on f i
re

-
nel
ñey
o/er
ani
ri
oia‹
i(Br
unt
om,
1B96) gr
'i
nd‹
s

<»r/r
rzs/ w d‹ I nanef
in keyif
ii
ir
A, se puede percibi
renunazonamasamenos
extensa del
areahepé-t icaun r
uidosi
acâl
i
co masomenosr edo, lndi
cede gr
anv ascuJar
izaci
on
del or gano
cont ufbuTen•

386 Semiologiamédicayt écni

caex pl
oratoria
cia por elpaso de l a sangr e desde unsi stema ar -ter
ial conpresion el
ev ada
a l a
ampl ia red de v a-soscon pr esionbajaen el higado.
Unsopl oarteri
al sistol
ico enel hi pocondrio i z-
quierdo, juntoal a XI Icosti
ll
a, hasi doseñal ado enel aneur i
stHD d0 l a dnaOl d
PSQ/ k
fc‹
s y enel cân erTelcuer po pnacr eñii
co, asicomo a ni vel de l a region
renal y
fl
anco cor respondiente, en r elaci
on con unaest enosis de l aarter
ia r enal
,
mot i
v o, a su
vez, de unat ensi
onarteri
alsist
émi ca elevada. A v eces, elsopl
ol umbarseper
cibea
nivel
del t
iñânsanohi pett
rofi
ado,paracompensarl ahi poplasiadelotroenfer
mo.

La nuscul
tnci
âtirent1defi
e f i
gur
er ent
re l
mst
écni
cas expl
ornt
ori
us ny
li
cnhl
e. n
l
os
bi er
ten-sos porcausadesconoci
da.

■ CONI BINACIONDENtETODOSEXPLORATORIOS
Las t ccni
cas qtic a conti
nuaci
on vamos a des-
cri
bircombinanvari
osmétodos expl
ordt
ori
os.

SI
GNODELAOLEADAASCI
TICA(
NtORGAGNI
)

La percusi
on combi
nada conl
a pal
paci
on per
-mi
tel
ainv
est
igaci
on delsi
gnodel
a
ol
eada
asciti
-ca. Un gol pe suave dado conl a mano en uno del os f l
ancos del
abdomen
(enfermo en decubi t
osupino) det ermina una onda l i
quida que se trans-mite
al lado
opuest o y es cl ar
amente percibidapor l a ot r
a mano del obser vador
colocada sobr eel
otrof l
anco delabdomen.Seasegur a est a pr ue-ba haci endo que un ay udante
compr ima l a
l
ineamedi a ant eri
or delabdomen conel hor de cubi t
al dcsumano, para descartar
qucl a
onda sea t rans-mi t
ida porla par ed.
Cuandonosedescubr e l a ondul acion, i nvesti-gada enl a f orma clasi
ca, puede
obtenérseld,
a v e-ces, medi ante la t écnica de Pi t(i
eld, consistente enqueelenfermoest a
sentado,el
l
iquidosedeposi -ta en l a par t
e i nferi
or del v i
entre;la mano gol pealaregion
l
umbary
l
aot ra,apl
icada pl anasobreelhipogast ri
o, recogel asensacion⁶.

SI
GNODEL Nt
PANO

Consiste en una sensaci

on de choque, queper ciben l os dedos,
cuando compr i
men
brusca-ment e la par ed de un abdomen asci ti
co, a ni veldel epi gast
ri
o, al
tr
opezar con
unor gano maci zo(hi
gado) sumer gi
do en e1 l lqui
do. Ot r
as v eces,loque se
si
ente es el
contrachoque; el or ganohun-dido por l os dedos v uel
ve a su posi ci
ñn
anteri
ory es
entonces, al flotar de nuevo, cuando losde-dosloper
ciben(fi
g.4-27).

SIGNODEDOBLERUI DOASCI TICO( LI

ANYODI NET)
Estando el enf er
mo en pi e, se da un gol peseco en un punt o decl i
ve
del abdomen,
mient ras que con el f onendoscopi
o duSCul
tamos en 0t r0 di
stante;
normal ment e se perci
be
unr uido uni coy seco debido a l a vibr
aci
on pari
etal pr
ovocadapor cl gol pe
En l a
ascitis, sc añade at ant eri
orotro ruido debi
do al mov i
mient
o impr
eso all l-
quido
peritoneal
.

SI
GNODESCHAER

Sir
v e para poner de mani fiest
o l os pequeñosder rames per it
oneales. Se
i
ntroduce el
i
ndice enel r ect
o hast a al canzar l a pr ostat
a o el ut er
o, mient
ras que
can l a
otra mans, apl i
cada est re-chamente sobr elasi
nfisis pubiana,sedanpeque-ños
golpes;
si hay derrame, ést os son t ransmit
i-dosentodasdirecci
ones yt ambi énaluter
oya
l
a
prostat
a; por consiguient
e, son per ci
bidos poreldedoquepal pa est osorganos'.

si
bil
i
dad) a consecuenci
a de l
a depr
esi
on r
eal
i
zada enunsi
nodi
stant
e del
anteri
or;l a
sensacion essemej ant
e al a queseob-t i
eneatpal
par una bolsa degomal l
ena
deagua.
La oi i
‹1ulvclon consist
e en una sensaci on parti
cul
ar hecho-que o gol pe
suav e (sin
sobreelev aci
on) que se per cibe en unpunt o de l asuperf
ici
e abdomi nal
,
cuando enel ot
ro
opuest osehace una br usca depr esion, mot i
vo de ondas ex cént
ri
cas que
e ] nrogagan r on
ravi
nezgnr r orl
n el rnnrenirl
n I i
r|Hi
rln.
Recordar emos que e1 si mpl e t acto v agi
nal esmuy uti
lpa-ra ev i
denci
af las
asciti
s a0n
poco abondant es. Per
mitecompr o-bar :

’
Debemos di fer
enci
al los concept
os que encier
ran los tér
-minos / f
ii
ciunci
ñii
v
oii
dulaei
ân. Ambos fenomenos ti
enen en co-munelhecho deseror
igi
nados por
colecci
ones
l
iquidasde baja

l
es.
1. El descenso del ut
ero y de l
os f
ondos de saco v
agi
na-

2. Ladi
smi
nucion del
pesodel
uter
o.
3. La movil
idad anormal del cuel
l
o. No sol
ament
e el

tensi
on.
La Ji
i
cn/ nriSn es una sensaciñn pul
sat
il pr
ovocada por el
despl
azami entode la masa
li
qui
da ( por causa de su i ncompre-
cue11o es mov il
i
zable f acil
mente, si no que si gue todos los
mov i
mientos que se
impri
men at l l
qui
do per
cut
iendo el abdo-men.

Fig. 4-27. Pr
ocedi
mient
o «
del t
émpano» par
a pal
parelhi
gadoounamasa
tumoral
,cuando
hayasci
tis.

SI
GNODELA VI
BRACI
ONABDO t
INAL(
DEBRUN)

Se sol i
cit
a al enfer
mo que habl
e en voz alta ycon cl
ari
dad, separ
ando
l
as sl l
abas.
Se apl i
ca en-t
onces la mano de pl
ano sobr
e la par
ed abdomi-nal y se
per
ciben
vibraciones del todo compar a-bles con l as v ibr
aciones t oracicas. Se cr ee
queest e
fenomeno es pr ovocado per f i
nas sacudi dasv ibr
atori
as que agi tan el cent
ro
fi
éni co del
dia-f r
agma y se pr opaga por una del gada l aminil
la l i
-quida que moj a l
os
repliegues
peritoneales. Est
esigno desapar ece mas t arde, si l a asci t
is se hacemuy
abundant e.
Se obser va, t
ambién, cuando ex iste ai
re libreen l a cav i
darl per i
toneal
. Para
diagnost i
car conest e met odo una per foracion i ntesti
nal, con gasen l a
cdvidad
peritoneal, se recomienda col ocaral enf ermo con l a pel vi
s mas al ta que
l
os hom-br os,
a f i
n de que el abr e, si exi
st e, se situe en l aregion umbi l
ical.

H LAPAROSCOPI A
° Inici
ada por Kel l
i
ng ( 1901), si stemati
zada por
°, Jacobaeus ( 1910) y di vulgada por Kal k ( 1928) ,
; per mi t
e el examen v isual de l as v i
sceras cont eni-dasen el abdomen.
ES una t écnica r elativament e senci l
l
a, que no
§ debe cr ear pr oblemas en manos habi les yex peri-s sent
adas.
t Sonaccesi bles a l a vision l aparoscopica —sal -
0 v ando l as excepci ones debi das a una al ter
aciongr osera de l a anat omi
a
i
ntraabdomi nal
por pr o-
< ceso pat ologi
co o t r
aumas qui rurgicos— l a car aanteri
or y ,parci
almente, l
a
superior
deambosl o-
O bul os hepat icos el bor de del higado, la car a i nfe-
ri
or —bi en espont aneament e en al gunas ci rr
osise o bi en l evantando el
borde hast a
donde es posi -
Gastroenterologia.Hepat ol ogia 387

ble—, el l igament o f alci

forme y el l igament o r e-dondo, el per i
toneo
par i
etal
subdi afragmat ico,diferentes asas i ntestinal
es, segun l a i nfi
l
trati
ongr asa del
epiplsn
may or , l acar a ant eri
ordelcuer -po y del ant ro gast r
ico, la v esicul
a bi li
ar,
ocasi o-
nalment e el baz o y t o*• • r ••'
••••
o par i
etal
,
hast a el pl ano en que est an si t
uadas l as asas i n-t
esti
nal
es.
Recur riendo a una posi ci
on gi necol ogi
ca, sont ambién accesi bles a l a
explor acion l os
organosdel a pel vismenor .
Noson v i
sibles, por t anto, el pancr eas, elduo-deno, el col édoco y el r i
ñon
y, en
gener al, cual -quierorganor etr
operit
oneal.
Las i magenes mas obj eti
vas se obt i
enen enaquel l
os pr ocesos que
alteran cl ar
ament e
el co-l or y l a super fi
cie de l os or ganos; mas di f
iciles j uzgar
sobr e
posibl es despl azami entos, es-peci al
ment e de l as v i
sceras huecas. En
cambi o,las
alteraciones de t amaño del hi gado, del baz oy de l a v esicula bi li
ar son
muy
cl
ar ament e v alo-rables.
La bl 0p5l d hepâl ica, di rigida baj o cont rol l apa-i uscupico, es, si n duda, l a
técni ca
compl ement a-r i
a mas i mpor tante que debe asoci arse a l a l apa-r oscopi a.Ya
han si do
anal izadas l asv ent ajas quet iene sobr e l a bi opsia a ci egas. Suel e pr acticarse
con una
aguj a apr opi ada al caso, el i
giendo, consegur i
dad ycomodi dad, elsi ti
odel a
torna ycon-
trolando post eriorment e en qué si tuacion quedal aher i
da hepat ica.
Los l apar oscopi os cuent an conuncanal per clque podemos i ntr
oduci r una
pinza de
bioy sia per i-toneal . El est udio del mat eri
al obt enido con est api nz a es de
i
mpor tanci a t rascendent al par d el diagnost i
co de l a t uberculosis per itoneal y
de l a
car cinuni atusi sdel per i
t oneo.
Son cont rai ndicaci ones de l a l apar oscopi a l ost rastornos mani fiest
os de l a
hemost asi a
(ti
empode pr otrombi na i nferior al40 %› , numcr o de pl a-quet as i nf eri
or a
70. 000/ pl),
l
a per itonitis sépt ica,l a i nsuficiencia car
di orrespiratori
a de car aciergr av e,
l
os
trast ornos de conducci on car diacos yl osest ados sépt i
cos.
Est a t écni ca ex plor atori
a est a i ndicada cuandoant e un cuddr o hepat i
co,
abdomi nal , o
ambos,no puct lc l legar a r cali
z arse un di agiif
isti
éu Li eflf
undament ado por
mét odos de
ex ploraci on massi mpl es ( cll
ni cos, anal iti
cos, r adi ologicos) o bi encuando est e
diagnost i
co, aunque est é r azonabl e-ment e el abor ado, quer ra obj eti
v arse con
dat os
mor fologi cos.
Est a i ndicado pr act icar l a l aparoscopi c, en casos
de:

388 Semi
ologf
a médi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

1. Hepatomegalias sindiagnostico def

ini
dodespués delest udi
o cl i
nicoy
bi
oqulmico.
2. Sindromes i ctéri
cos no cl ar
amente qui-r
urgi
cos.
3. Asciti
sdeet iol
ogla oscura.
4. Compr obacion del di agnosti
co clini
coante un pr oceso cir
roti
co o
de tumor
hepat
ico oper i
toneal.
5. Exploracion de l os organos de la pelvi
smenor,sobr
e t odoenprocesos
gi
necologi
cos.

El di agnost
ico basado en l as i magenes quepropor
ciona est e mét
odo
expl
orator
io
es maspr opio det
in at
las l
apar
oscopi
co que der
ina rel
a-cionescr
it
a.

■ PUNCI ON ABDONtI
NAL
La punci
ondel
abdomen pueder
eal
i
zar
se:

1 hon nn/i
dol di
ag0os//
rn ( asciti
s, abdo-men agudo)
, par
a
aspi
rar y
anal
izar e1conteni
doll
qui
do dela cavidad per
itoneal
.
2. Como i ti
edi
o t er
n[ éuti
co, como v aciar unaasci
ti
scopi
osa ymol
est
a
(par
acent
esis
evacuadora).
3. Como auxi
'
li
ar Je1examen r
añi
olop,i
co de lacav
ldad abdomi
nal
, por
ej
empl o,
para ai sl
ar l
a sombr
a hepat i
ca dent r
o delacl
ari
dad proy
ect
adaporelgas
previamente
i
ny ectado.

La punci on abdomi nal expl orador a ( valor

a-cion de asci ti
s mi nimas o
moder adas) car ece
der iesgos, si empr e que se haga de f orma cui dadosaysi nmov i
mientos
agr esiv os. Con
anest esia l ocalo si n el la ( es i nteresant
e l a anest esi
a l ocal, porpr esion
digital,
prev ia a l a penet raci
on cut aneadel a aguj a), se i ntroduce la aguj a en l a
fosa
i
liacd i z quierda ( cui
dado conl asgr andes espl enomega-l i
as, han de ser
det ermi nadas
prev iament e porpalpaci
on y per cusion) y excepci onalmenteenl atosa i l
laca
der echa,
progr esando ddosada a unaj eringa; una v ez pasada l a bar rer
a per i
toneal
,
seaspi ra
suav ement e y si n cambi os br uscos deor i
entacion, env ari
as di recci
ones,
si el
cont eni dol l
quido nof luyedef orma f aci l
, espontanea oam-bas.Encasosdudososde
cont eni do
l
iqui doi nf r
a-peritoneal
, espr cceptivo i nyectar5-
10mldesue-r oestér
il, prev
iament e a
l
a
aspi raci on, conl oquese consi gue apar tar las asas de l a proximidad del a
punt a del a
aguj a.
Si el t r
aumat ismo oelacci dente agudodat a depocashor as, puedequenose
encuent re
l
lqui doenl a cav idad peri
toneal. Ent onces seesper a un t iem-

po pr udent
ial (
1 h) , se v i
gil
a la ev ol
ucion delen-fermo y se pr ocede de
nuevo a l a
punci
ñn. Ot r
av ari
antedeest a expl
oraci
on esi nt
roducir unaagu-jagruesa ( que
puede ser
un t r
ocarde par acentesi
s)dej
ando a su t ravés un cat ét
er para v er
, durante
ri
mshor as,
st sale o nr ›l
i
rpiido. En caso negat i
vo,estecat
éterser
a reti
radoalcabode12h.

PECULI
ARI
DADESDELLI
OUI
DOI
NTRAPERI
TONEAL

En caso de asci ti
s, basta una punci on. El l
ugafhahiti
ial
mente Ar eferi
do es l a
l
inea
que une elombl i
go a l a espi na il
iaca ant erosuperi
orizqui
er-da, en l a union
desus
tercios medioyext
erno.
La may or
la de l os t rasudados y ex udados t ie-nen col
or amar il
l
ento
(semej an ori
na
clara) conciert
a t urbi
dez. Se di ferencian por su di st
intoconteni
do en
albumina
(cif
ra l i
mit
e de 3g/ dl
)ycitologi
a. Los r esr i
l
tados see menr ›s clar
os enl os
derrames
anti
guos con r eacci
on i
nfl
amator
ia se-cundar
ia. Acont
inuaci
on se exponen l
as
caracte-
ri
sticasdeal
gunosll
qui
dos i
ntr
aperi
tonal
es:

1. Liqiiido pur ulento si n ol or . Ulcus per i

orado;apendi cit
is con r eaccion
per i
toneal ;
diverti
cul i
tissi n per forati
on. En l a perit
oniti
s bacteriana es-pont anea, el
exudadoes
pur ul
ent o yt urbio.
2. Liqt ii
rlo pur ul
ento conol or .Debido,av eces,algas f or mado. Per for
acion
i
nt esti
nal .
Enl a per i-t onitis por per f
oraci on apendi cul
ar elex udadoespur ulento, t urbioy
mal oli
ent e
(olordecal ).
3. Llqui doconbi li
'
s. Unl l
qui do v erdososeña-l a el paso de bili
s dl
per i
toneo
(coleperitoneo) .Ul cus duodenal per forado; per f
or acion o f i
sura-ci on de v eslcula
bil
iar;
torsion de v esicul
a bi l
iar;fall
o de l a sut ura eni nt
er vencionessobr el asv i
as
bil
iares;
per i
oracion de asas del y eyuno pr oxi
-mal ; f isuracion de un qui ste l udati
ITU
CCHTl Lt141-cadoal asv i
as bi l
iares; f i
sura del av i
a bi li
ar;per -for acion de una
ulcera
o neopl asia gast ri
ca, cont urbidezypr esencia de r esiduosal iment icios.
4. Liqm' do con aspect o ser odemât ico. Ell l
qui doser ohemat ico es r oji
zo y
turbio.Se
obser va enl at rombosi s y ocl usi on de l os v asos mesent éricoscon af ectacion
vascul ar de
asas i ntest inales ync-cr osis, pancr eat i
ti
s aguda; per i
toniti
s t uber culosa
5. .Can r e. Se ha de v alor dr si hubo t rauma-t i
smo ( rot
ur a de baz o
de hi gado, de
mesos) osi no l o hubo ( embar az o ect opico; qui ste l uteinico; rotura del baz o,
en dos
tiempos; r otura de unaneur isma; hemat oma r etroperitoneal con ex t
ra-
vasaci on;
hepat ocar cinoma) . Ld pr esencia deSau-

gre r oJ’i iar ongo// â/e ev i

dencia una hemor ragia i i
-tr
aper
itoneal.La punci on
accidental
de un v asosedi sti
ngue con f acili
dad, ya que l a sangr e aspiradasecoagul o
con r apidez.
Lacausa mas f r
ecuente dehemoper i
toneo espont âneo es eI embar azo
ectopico;raras v eces
se obser v a por r otura de aneur ismasde l as ar ter
ias esplénicas, epigast
rica,
hepatica o
aorta. Es ex cepcional l a l aceracion del per i
toneocon l a subsigui
ente
hemor ragi
a
i
ntraabdomi nal
pnr r ina cr isl
s r ••••
ismica det os, per o no es ex -
cepcional l a f isuraci
on de un hepat ocar
cinomaconhemoper i
toneo,poreste
mot i
vo.
6. Lit]
Itl
pO 6l nro. Lesi
ones i nflamator
ias; tu-bercul
OSis per l
toneal;r ot
ura de
quiste hidat idi
cosi ncompr omiso bi l
i
ar , ci
rr
osis hepat i
ca.
Z. Llqui
do qui l
oso. Un l lquido de col or l e-choso esdebi do a l a
presenci a de
grasa muy di -v i
dida y emul sl
onada, que puede pr oceder del as v ias
l
inf ati
cas
obst rui
das casi si empr e porneopl asi
as v iscerales o Si ntomas mal ignos ( asci-
ti
s
qui l
osn) o de l a dest r
uccion y degener acionadi posa de l as cél ulas
cont enidas en el
l
lqui do
{a50l '
ti
5 50t ulo i i
ilosa). La asci ti
s qui l
if
or me sedebea t rastornos del as
l
ipopr oteinds muy i nesta-bl
es, en l a ci rrosis, con f locul acion espont aneade
l
os
prot i
dos. En l a asci t
is qui losa, la t asa del lpidos es super i
or a l a
sangui nea. Si
ex cede de3g/ l
, el l l
qui
do es l actescente. Los qui loml cro-nes r epresent an el
80 " %
y l os trigl
icér i
dos elr esto, con v est i
gios de l ecit
ina v ariando l a pr o-
por cion de
los dos pr imer os de acuer do con l adi eta. No se cl arif
ica con el r eposo
(por que l a
grasa f
inament e emul
sionada no sediment a,sino que f or
ma una
pequeña capa cr emosa
enl a super f i
cie) per o st con el ét er sul furico. Almi croscopio, se obser van
fi
nas
got as degr asa yescasas cél ulas.

- CI TOLOGI A DELLI OUI DO

c I NTRAPERI TONEAL
desde el punt o de v i
sta ci t
ologi
co, l os t r
asu-j dados son pobr es en
element os
celulares y pue-s denmost rar tan sol o algunas cél ulas endoteli
ales
• descamadas y escasos elementos leucocitari
os,i en especial
l
infoci t
os
(ascitis de l os ci rroti
cos
0 hepat icos y cdr dl
dcos) ; en cambi o, en los pr oce-
0 sos i nflamat or
ios se encuent ran hemat i
es, abun-k dantes l eucocit
os
polinucleares y
cclulas endot e- g l
ial
es.
°q En l os der r
ames de nat ur
aleza mal i
gna, ex is-t t
encél ul
as
poseedor as de
atipias nucl eares ypr o-c t
oplasmaticas.
Gast roenterol
ogf a.Hepatologfa 389
ENZI NIOLOGI A DELLI OUI DO
INTRAPERI TONEAL

En cuant o a l as enzi mas, en l a usr /'

i
/'s f or le-f
t t ocvrci'
nomn
encontramos aument o
delas f os-fat
asas alcali
nas ( con singular rel
i
eve en l a for
-ma r
uetastasica)
,
deshidrogendsa l
actica (sucif
ra super d la del suero) y de la pr otromb
i
na >
35 %. Cabe scñal ar que l a ci f
ra dc cst a ul tim ano guar da r elacion
al
guna con el
suero. La pr e-sencia de ami lasa al t
a r elaci
ona el der r
ame conr na
nncreopat i
a aSti
le
o cr âii
ica en br ote de r ea-gudizacion.

■ RADI
OLOGI
A SI
NtPLEDELABDOJ'
vl
EN
La r adi
ologia simple del abdomen es de gr anayuda di
agnosti
ca, en
especial en l os
procesosabdomi nal
es agudos de di agnosti
co i nci
ert
o. Laspl
acas se obt ienen
en posi cion
supina, er ect
d Ocon el paci
ente alt
ernati
vamente decubi
to lat
eralder
echoe
i
z quier
do.
F.s r ›
bm gar l
o efert
ii
ar una r adiegradi
a t oraci
caal mismo ti
empo que una
radiograf
ia abdominalsi
mpl
e.Elmoti
voesdoble:

L Un proceso i
ntrat
oracico (per
icarditi
saguda, neumonl a basal )
puede or i
ginar
el dol orquese t ransmi t
e al abdomen.
2. Sonposi blesimagenes t oracicasenr elacioncon l a pat ologia di gesti
va;
ci
t aremos, l a
el
ev aci ondel hemi diafr
dgma der echo ( con o si n r eaccionpleural, que
dil
emma su
cont orno) en el abscesosubf r
éruco y qui ste hi dati
dico de hi gado; der rame
pleur al unio
bil
at eral en l a pancr eatitl
s aguda yci -r
rosi
shepat i
ca, i
nclusosinasci t
is;
bandasde
atelec-t asi
alarr
ñnai dcI -
leiscl
vier en l osprocesos i nf r
adiafragmat i
cos inflamatori
os
o
no; met ast
asis, porv i
alinfat
ica, de neopl asias di gestl
vas a v eces i gnora-das;
esof ago
dil
at ado enl aacalasi
a; neumomedi as-tinoenlaperforaciondel esofago,etc.

En condi ci
ones normales, se apr ecian las ca-maras de ai r
e del estomago y
col
on ( no
l
as hayen el i nt
esti
no del gado del adul to, al r
evés de l oque ocurr
e en el
ni
ño),
el tamaño, f or
ma y posi -ciondelhl gado, bazo yr i
ñones, elborde exter
nodel
musculo
psoas, los huesosdel a colornri
ov er
-tebral y una « l
inea de f l
anco» debida a
l
a may or
tr
ansparenci
a del a grasa ex tr
aperit
onealencorn-paraci
on con l os cont enidos
i
ntraabdominal
espor unl ado y l a par ed muscular porotro. Es fre-

390 Semiol
ogia médi
cayt écni
caexplorat
ori
a
cuente elhall
azgo degangl
iosmesentéricos yfl
e-bol
i
toscal
cif
icados.
Li
mi t
andonos a pr ocesos di gest
ivos, citar
e-mOS:

1. Absceso sub[r
énico. El evaci on e i nmov i
li
-dad del d cupul a
diaf
rdgmat ica der echa
conosi nder rame pi eurdlconcomi t
ante.
2. Per
( oraci
on de v i
scera hueca. Gas l ibr
e i n-t
raperi
toneal, mot i
vo de
una
i
magen semi lunarclara en l a r egion i nfr
adiaf
ragmat i
cd der echa, i n-mov i
li
dad
diaf
ragmat ica
yenf aset ar
di a exudadoper it
oneal' y dist ension deasas. Cuando l a som-br adel
gases
solovisiblea l a i zquierda, esdi fl
cildi
stinguir elgasacumul ado baj oeldiafr
agma
delgas
sit
uado en el f undus gast r
ico. Esta di ficul
tadpuede subsanar se r eali
zando
una
radi
ograf i
a endecubi to l at
eral con el cost ado i zqui
erdo del pa-ci ent
e haci d
arri
ba.
Estaex posici
on nodebeef ec-tuar
se hast a quehay an t r
anscurr
ido v ari
os mi nu-tos
después
de haber col ocado al paci ent e sobr eel lado der echo, par a que el gas l ibr
e
pueda as-
cender por l a cav idad per itoneal. La r elaci
on en-t r
ela sombr a gaseosa yl a
pared
abdomi nal lat
e-ral di
ferencia el gasintragastri
co del gaslibr
e.
3. Ocl
usion i ntesti
nal. Radi ol
ogicament e, no
es posi bl
e di f
erenciar sisu or igen es i ntr
lnseco oex tr
inseco. La i magen
varia segun
l
a al t
urd delobst acul o, per oson r asgos comunesl adistensi on(a v eces con
nivel
es
l
lquidos) de l as asas supr as-tenoticas, elaument ode per ist al
ti
smo del asasas
proximales
y l a disminucion o f alt
a t ut al de basenel t
ramosubest enot ico.
En l a ocl usi
on gast rodtiodennlaguda, se obser varna gr ancamar a gastri
ca de
air
eque
ocupd,av e-ces, casi t odoel abdomen, el evando el diafr
agmai z quierdo ( l
lega, en
ocasiones, a l a I II costill
a),desviando e1cor azonhacia el ladoder echo. Exis-

'
Los der rames i
ntraperi
toneal es poco abundant es se de-muest ran
radi olñgi cament e,
por que at col ocarse e1exudado en-t re l as asas i ntesti
nal es met eoriz adat
,
ést as no
quedan separ a-das porsuper fi
cies pl anas y r epliegues angul osos, comosucede
nor mal ment e,
sino que se pr oducen sombr as posi t
ivas que l le-nanl os i nt
er stici
os ent re
l
as asas
redondeando l asangul aciones( Fig. 4- 28), y si se di spone at paci ente en
decubi t o
l
at er al, ct l i-quidsapurcccaI nl argodel agot era par acol i
ca(siempr e quenoex istan
adher enci as) como una banda opaca de v astos mi li
me-t ros de anchur a
con un bor de
rect i
lineoext er
no a l olargo de l agr asa ex traper it
oneal yunbor de i r
r egul
ar
i
nt er no
porl assi nuo-si dades del i ntestino. Los angul os i nferoex t
ernos del hi gado y
bazo son
bienv isibles gr acias al agrasa ygascol i
co, aunque sedi f
umi nan o bor ran
total ment e
cuando ex iste l l
quido a su ni -vc1; si rven, asi mi smo, par a di ferenciar el
der rame
gener al i
zadodel l ocalizado; sielder r
ame est a l imitadoa l a der echa, e1angu-l o
hepat ico
desapar ece ye1angul oespléni co est aconser vado.
Fig. 4- 28, Esqi
iemas de las imagenes radiogr afi
casdelex udado
per itoneal , segunsu
abundanci a.

te ungr anniv
el l l
quido gast ri
co, datodiferencialfr
ent
e al asocl usi
ones del
i
ntestino
delgadoenelque l os ni vel
es son mul ti
ples, t anto mas cuant omasbaj oesel
obstaculo.
Sise t rat
a del /
aiesii
ao def pndo, l
as asas di sten-di
dasconni
velesselocal
i
zanen
el
centrodelab-domen ( lasasas cñl i
cas suel en ser de di sposici
onperif
éri
ca)
conser v
ando
sus pl i
egues, st l a di l
ata-ci on no es ex cesiv a. Muchas v eces se col ocan
unas enci ma
de ut ias ( aspect o l lamado « enesca-l era de cuer da») ose acumul an enl a
pel vis, dan-
do l a i magen de ocupaci on t umor al;l a est enosi sessi empre di stalala ul tima
asa de
aspect o ci r cu-l ar y de si tuaciñn mas baj a; el asa pr eestenotica es,
frecuent ement e,may or
ymasdi latada.
Cuando ex i
stenf enomenos deest rangul acioni n-compl eta ( subocl usl
on) puede
obser var seen
decubi -t o l a i magen « en gr ano de caf e» pr oduci da por eladosami ento de
dos asas
dilat adas separ adas porsus par edes edemat osas. El asa est rangul ada suel e
est arf ij
aen
var idsexpl or aciones.El colonsuel ees-t arv aci oocont ieneal godegasyesci bal
us.
La ocl usi ât iv iecâi i
ica del col ona ni vel del aval -v ula i l
eocecal t iene unas
car act erlsticas i dént i
casa l as del i l
eon t er mi nal. Cuando sel ocali
z an por
enci ma de
est a r egion, exi ste una gr dndi lataci ñndel a bol sa cecalymoder ada deli leon,
salv osi la
valv ula es i ncompet ent e, en cuy o caso es muyacusada.Elr est odelcol onsuele
est ar
col apsado.
Ani vel del reci o '
,i
!gmn, l
aocl usi onpr ov DCdUl ldgr andi stension del cicgoy col on
ascendent e ( f
aci lde r econocer gr acias a l a pr esencia de haust r
as)yescasa
enl a par ed
i
nmedi at ament e pr oximal debi-doal a f al t
a deel ast icidad de sus par edes. Asi mis
-mo, por
car ecen de haust ras, el col on si gmoi deodi stendi do puedesert or nado porunasa
i
leal .
has v olvt i
lus Jeccl onr nasf iecuent essonani v elde ci cgu y si giIld. El Di ego
volv ulado
puede en-cont rarse en cual qui er punt o del abdomen ( aun-que habi tualmente
se l ocal i
za
en el hi pocondr i
oi zquierdo), donde adqui ere l a f orma de unr iñon, en el que
el
mesent er i
o r etor cido har ia las v ecesdepel visrenal .
El v olvulo de si gma suel e ser par cial, sobr et odo al pr incipio; encuant o se
hace
total ,seor i
-

gina una gr an dist

ension y apar ecen niveles enl as z onas decliv
es del asa,
que est a
parética, si nmov imi
entos per i
stal
ticos. Una gr an asa si gmoi-dea puede
ascender hast a
el di afragma, sobr etodo por el l ado izquierdo, compr imiendo esto-mago y
bajo. El
colon pr eest
enoti
co se di l
atatambi én, y a v eces llega a enmar car el asa
si
g-moi dea.
En decubi to supino, pueden obser varset
reslineascur v
as densas, quedesci enden
conv er-
giendo a t ravés de l a est enosis yf i
nalizan en una z ona mas densa
seudot umor al
, que
correspondealsi t
io de t or
sion mesent éri
ca; l a l inea cent r
al esl a mas
const ante, y
cor responde a l as dos par e-des del asa adosadas; l as par edes l aterales
semar can
menos.La pr esenci a de est d l i
nea cent ralesimpor tant
e par a eldi agnostico, y a
quea
vecesl as par edes l at eral
es quedan compr imidas cont r
aelper i
toneoynopueden
visual izarse.
En el i l
eo par ali
tico, se obser va, a consecuenci adel a par ali
sisintestinal,
retenci onde
gasyl l
qui doen i nt estino del gado y gr ueso con al t
eracion delpat r
on mucoso
nor mal . En
l
oscasos gr aves, desa-par i
ciondel allnea degr asa r etr
operitonealyapa-r i
ciondeun
pequeñoder rame.
Tras unacci dente v nsco/ ormesent érico,l a par al
i
si sfuncional de l as asas
i
nt est i
nales se
produce r apt-dament e y l a imagen r adiografi
ca es de muchasasasdel i
ntestino
del gadocon
nivel esdel l
qui do.
Enl a di latd6l on aguda t oxica de col on ( megacolont oxico),l a i magen f ront al
muest r
a
dilatacion dclcol ont ransv erso coni slot esdemucosa edemat osapr oyect adas dent ro
de él .
En casos av anzados,exi ste per for acionconneumoper i
toneo,nof acildeev idenciar
porl a
dist ension del col on sal v
o pr acti
-carr adiografi
asendecubi tol at
eralizquierdo.
En el t lco bi l
iar,l os si gnos r adiologi cos pat og-nomoni cos son:

u) Cal cul
ovisible.
b) Asasdei ntest
ino del
gado di
l
atadasycon
ni
vel
es.
c) Aer obi
li
a.

Lacant idad deasasdepende, comosi empr e,delaalt

uradel aoclusion.Laaer obil
iaes
practi
camen-t econst ante. El cal cul
o esa menudo di f
ici
l de v er.Un asa
uni'
ca de
i
ntestino del gado di latadopuede hal larse ady acente a una v lscera i nfl
ama-da.
Tal
sucede en l a apendi citi
s y pancr eatitisagudas. Est a « asa cent i
nela» t i
ene
engrosada
l
a
mucosa acausa del edema.
En l a r otura del bazo, hay al argami ento de l asombr a espl énica, con
posible
desplaz ami entodel est
omagoyf l
exuraespl énica del col
on.
Gastroent erologia.Hepatologia 391
Enel$nsown ( seudotumor porgasasol vidaclasenlacav idad abdomi nal enelcur so
de una
i
nter-v ention qui f
urgi
ca), puede obser varse una f or-maciondev ari
able densidad
y
contorno i rregularquepr ovoca av ecesfenomenosobst ructivos.

■ CAVIDADBUCAL
Y GLANDULAS SALI
VALES
I
NTERROGATORI
O

Bien conduci
do, nos i
l
ust
ra sobr
e muchos as-pect
os. Los def
ect
os de l
a
voz pueden
orient ar-nos. Los t rastornos en l a col ocacion de l os di en-tes o en su
oclusi on
prov ocan al t
eraci
ones enl aar ti
cul
acion de l os ionemas l abiales ( «
p, b, m» )
,
l
abi odent ales ( «I,v »
) , dentales ( «t, d, z» )yalveo-lares(« n,1, r »).
Los pal adar es oj ivales dan pocos t rastornosf onatorios, per o st f onaciones
fatigant es.
En l apar alisi
s del v el
o pal ati
no y en el pal adar hendi -do, l a v oz es
gangosa, de
ti
mbr e nasal ( ri
nolalia
{o r i
nof onl a] abi erta); enel la, la r esonanci a nasales ex agerada y r esulta
conf usa l a
pronunci aci on de ci er t
as consonant es que r equieren l a i ncomu-ni caci
on
moment anea de l a
boca con l a nasof a-ringe, t al
escomo l a « s,v,I» ;lasv ocales, « a,o,e» ,
principal ment e,
sepr onunci ancomosif ueranse-gui das de l a « n, b, d» en pr incipi
o de di cci
on
se
conv i
erten en« m, n» .Tambi én cuent anlas par a-lisis del ner vio hi pogl oso, l as
prot esis
def ectuo-sas y aquel l
os pr ocesos dol orosos ( neopl asias,abscesos, et c.)
que t i
enden
a i nmov il
izar l a l en-gua, casoenel cuall
av ozes pocoi ntensa yr r+atarticulada
(susur rada) . La ami gdala l ingual hiper-trñfi
ca mol est
a al os cant antes alemi ti
r
l
a
l
lama-da « vozdecabr a».

Edad. Sexo. Son dat os dl gnos de consi de-raci

on, sobre t odo en l os
niños, par a
determi narprematuridad o r etr
asos de l a er upcion dentari
a,a v eces con
posible e
i
mpor t
ance r el
acion gene-r al. Los pedi at
ras han puest o de r el
ieve la f r
e-
cuencia de
l
as est omatit
is comi sural
, oi di
ca ( mu-guet) y gangr enosa ( noma) en l os
l
act antes y
primera i nf
ancia, yl os odont ol
ogos, la presenci
ade l eucopl
asi
a bucal ( placa
de l os
fumador es) yt umor es mal i
gnos en los adul tos, casi si empr edel sex o
mascul ino. La
caries dent al es, pr imor-dialmente, una enfermedad del a ni nez .El peri
o-do
de may or
activi
dad en l a dent i
cion caduca l ohal
l
arnos entrelasegunda yt er
cera inf
ancia
yenl a
dent i
cionpermanent e, enl a puber tad.

392 Semiol
ogfamédicayt écnicaexplorat
ori
a
Es sabi do que en l a muj er hay af ecci
ones bu-cal
es det ermi
nadas o
mant eni
das por su
estadosexual , como l a est omat i
ti
s puber al, menst
rual omenopausi
ca. Durant
e
l
a gest aci
on,
l
a gi ngiv
iti
ses hi per
trof
ica gener ali
zada. Ld per i
odont
ocl
asi
a(pior
rea alveol
ar)
suele
abaiecu en adul t
os sindi st
incion desex o.

Pr
of esion. Nosdar
a,enno pocoscasos, unaor
ient
aci
on di agnosti
ca. La
exposicion
pr
olonga-da a l
a luz sol
ar (
agri
cul
tor
es) o a las radi
aci
onesrefl
ejadas por
l
a ni ev e
(esqui ador es) o l a super f
i-ci edelagua( pescador es), mot iva una i nilamaci ñnmas
omenos
violent a del a mucosa de l osl abios
{qtieiliti
s i cti
ni cn), con f ormaci on de Ci suras y cos-t rasdol orosas, sobr e t odo
al
comer ,hdbl ar,si lbar.Con el t iempo, sobr e l a mucosa pueden desar ro-l l
arse
tumor es
mal ignos. Los panader os ( por l osvapor es quesedespr enden enl a f erment acion
del a past a
del pan) y l os past eler os ( suelen comermuchos dul ces) ddol ecen de
frecuent es est omat i-
ti
sy car ies. El mane] o de met al
es ( mercur i
o, pl o-mo, ar sénico, bi smut o,
cadmi o,
fosf or o, t orio,et c.) mot iva est omatit
is, l a cual cs i ii
uy gr ave enl os dos
Ultimos,
pues puede acompdñar se de ne-cr ust.s asépt i
ca del vmandi bula, conf or maci on
desecuest ros
yt ray ect os f istul osos.l
a mdni pulaciondev apor esi r
rit
antes( cIoiO,dCi dos ni tr
ico, sul f
uri
-
co, cl orhidri
co, et c.
)ydelsal i
tre, si nl a pr oteccionddecuada, conduce a l a
abr asi on
qui mi ca de l osdi entes i ncisiv os. Losv aquer os yboy eros puedencont ract con
cierta
facilidad l a gl osopeda ( f
iebr eaf tosa) y l a act i
nomi cosis bucal . Ter iaainar ernos
citando
l
a abr asion y mor tif
icacion pul par subsi -guiente de l os di ent es en modi stas,
zapat eros
yt api cer os que t i
enen el mal habi t
o de suj etar lasaguj as o cl avos ent r
e
l
os di entes,
y l as al teraci o-nes par otideas en l os musi cos ( i
nstrument os dev ient o)y
sopl ador esde
cristal .

Condi ci
ones de v i
da y habi tos al imenta-r
ios. Losmor adores de z onas
boci ogenas, seIe-
niferas o con gr an riquezd de f l
uor en l as aguaspot abl
es ( Argelia,
Mar ruecos, etc.),
present an fre-cuentes cari
es y di entes mot eados por def ectosen elesmal te,
con manchas
blanc| ueci
nas all ddode otras de col or amar i
ll
onegruzco o r ojo casta-ño.1. a
fatra de
higiene bucal , junto conotrosf ac-tores ( habito alimentari
o; conf igurdcion
bucal )
mot iv a deposit
os de sdr ro y car i
es. Los si t
ios deel ecci
on del pr i
mer o son
cer a
l
ingual de l os i nci
-si
vos inferi
ores; cara v esti
bular de l os pr i
merosmol ares
sir
ericires, ce£ca de l a desembocadur adelconductodeStenon; dientessi
nant agonista
o

en mal d posi
cion. Enl
oque se r ef
ier
e ala cari
es,
son zonas de predl
lecci
on
l
os
si
ti
Os donde pue-den per manecer adheri
dos por l ar
go t i
empo res-tos
al
imentari
os
someti
dos a l a descomposi
cionbact
eri
ana, comosonlospr
ofundos sur
cosdelas
super
fi
cies
l
at ef
ales de cont
act
o (
car
ies i
nter
pro-xi
mal
) yen l
os cuel
l
os de l
os di
ent
es
(cari
es
gin-

Ciertos al iment os ( nueces, hi gos, car ne decer do) compor tandose como
alergenos,
mot ivanci ertas est omat i
tis r eactivas di f
icil
es de et iquerardadol oi nsol i
todesu
mot ivo.
Entre l os « vi
cios noci v as» par a l a boca cuent anel abuso del bi ber on ( l
os
niños
pequeños deben comer l o mas pr ont o posi bl
e al iment os sol i
dos,como
zanahor i
as y
manzanas, par a ej ercitar l amuscul atura de l a mandi bula) y chupet e, lasuc-
cion del
dedo, el pi ntarse l osl abios ( queili
tis pOfr ouge) , el abuso del cepi l
lo y
past as
dent i
fricasdbr asivas ( las l esiones son pat entes en l a car av est ibul
ar de
l
os
dientes, sobr e t odo pr emol aresy del l ado i zqui erdo) . El chi cl
é es, hast a
ciertopunt o,
util por cuant o exci ta l a secr ecion sal iv al,fav orece l a aut ocl i
sis y , porl a
presion
queej ercesobr e l osdi ent esal ser mascado, i nf l
uy c sobr ecl apardt o l igarnent oso
perident ari
o. El t abaco esnoci v
o, ademas de l a posi ble abr asion de
l
osdi ent es
(sise usa pi pa)es causa de est omat itisr e-acci onal es, l eucoquer atosis( casi
const ant e en
l
osgr andes f umador es de pi pa) y cancer de l abi o yboca.
Los f act ores her editar i
os yl as dol encias suf r
i-das per l aiii
adr e dur ante el
embaf 0zo
cuent anel fcasos deanomal i
as del maci z o max ilofacial, age-nesi asohi poplasi
as
ylabi o
hendi do.
Es de sumo i nterés elconoci miento del ascc-c mer lnlbs si 1[ridnsen ni i
i
ancm, Je l as
queeni eenl v nct anli'
dnd, vcaâles si t t r
at nmi 'ent o.Debemos r e-co dai que
muchos
padeci mi entos de l a cav i
dadbucal son si ntoni aticos dc onos gener ales odi s-
tantes o
consecuenci a de i nt oler ancias medi ca-v entosas ( estomat i
ti
s aur i
ca, mer curial
,
bismut i-ca,
etc.) . La medi caci on antibi
otica (peni cili
na,t erramicina) f av orece l a
estomat it
is
alérgicayporhongos ( muguet ); el empl eo de ant imitoticos i a-v orece l a at r
ofia
dela
mucosa bucal , queapar eceseca, desl ustrada, hi persensi ble (est oinatiti
s bi -

Sint
omatol
ogi
acl
i
nica
Losslnt
omas pri
nci
pal
es porl
oscuel
essemani
fi
est
anl
ospadeci
mient
osdel
aboca
son:

Dol
or

Su intensi
dad v
ari
a segun l
a causa y t
ensi
onpsi
qui
ca del paci
ent
e. El neas
fr
ecuente
es de origen dent
ari
o y l
i
gado a l
a pr
esenci
a de car
ies,
ori
ent
ando sobr
e
su
ev
oluci
on:

1. Lesion del est e/

ir. Hi per
sensibi
li
dad al f
rlo.
2. Lesion de l a dear /an. Sensi bi
li
dad al f r
io,cal
orydulces.
3. Pulgiti
'
s. Dolor cont i
nuo, pul s5ti
l, quecalmaconel hieloyla posicioner
ecta
(l
a
hori
zontal acrecel
asmol esti
as).
4. Absceso y er
iay
ical
.Dol orconti
nuo queau-ment a con l a percusion axial
.
La
proci
denci a deldi ente ( l
os t eji
dos i nfl
amatori
os l oempujan) mo-t ivanlati
pica
sensacion
dealargdmi ento.

Los di ent es descar nados por at rofia del t ej i

doal veol ar son hi persensibles al
fri
o,
dulces y aci -dos.
En l a may oria de quei l
iti
s ( exfoliat
iva, act ini-ca, comi sural [ salvo l a
foruncul osa en
que el do-l or es muy v i
vo y si n pausa] ) l as mol estias soncont i
nuas,
comot ensi on o
picazoni nduci endo almor disqueo del osl abios.Se acent uan al mov er-los en
ocasion de
hablar, comer y abr ir l a boca,sobr e t odo en caso de boquer as. Tambi én
sonsensi bles
l
ospr ocesos i nflamat orios d ni veldel asenci as ( gingivit
is), mucosd bucal
(estomat itis
af-tosa, ul cer osa) y l engua ( glositis) y neopl asi cosul cerados. Ent odoslos
casos, los
pacient es r ehu-y enl os al i
ment os bast os y condi ment os f uert
es.La di fi
cult
ad
para
deglii
tir en alguna de ellas,mot i
va que l a sal iva f luya por l as
comi sur as bu-
cales( sial orrea) .
Con el nombr e de¿ losodi ni!
a ol engua dol oro-
sa, se desi gna l a pr esenci a de mol est i
as i nt ensas
- en una l engua de aspect o nor mal , no at rofica ni
°, ul cer ada ysi nt rastornos del asensi bili
dad obj et i
-v a, ni mot r
icl
dad. Mas
que
verdader o dol or,l oque exper iment a el suj eto son sensaci ones de
• t ensi on, pl enitud, pesadez, pr urit
o, cal or ( fior0/ f
lg
tongue; gl osopi rosis), obsesi vas y a v eces angus-c t
iosas porsu
persistenci a.Se
exager an conl osal i-
; ment os bast os, sal ados en ex ceso, cal i
ent es o
,
° condi ment ados yconl a t enslon psi quica. Esmas
} f recuent e en anci anos, anadont icos o con pr ote-i sisdefectuosas. La
may oria son
de causa i gnot a,
g per o se han ci tado casos coi ncident es con neo-
O plasmas mal i
gnas di st antes ( neur opat la car cino-
§ mat osd) y ar t
eriti
s de l a t empor al . En l os casos
8 dur ader os, esposi blelaadapt acional si nt
oma.
Gast r
oent er ologia.Hepat ologf a 393
Es pr eci so descar tar l a neur algia g, l
oso(aringea( glosodi nia post erior; sl ndrome
de
Wi l
f red- Ha-r ri
s) consus par oxismos de dol or i ntensos en f a-r i
nge yl engua,
con unas
car act erlsticas semej ant esa l as del« ‹ic dol oroso» y el si ndr ome de Cost en
(dol or de
mandi bul a y l engua desencadenado almast icar , secundar io a l a compr esi
on
del ner vi
o
aur icular porelcondi l
odel amandi bula), elci erreex cesi vo de l a mandi bula, al
mor der ,
en suj et osanadont i
cos, mal ocl usi
ones dent ari
as o di st
oni asneur omuscul ares, et c.
,
hacen
que e1 cñndi lo sedesl ice haci a adel ante; l a ar t
ropat i
a r esult
ante( que a
veces
produce un r ui
do de chasqui do) esdol orosa.Simor der conl osmol ares una
espat ulade
mader a al ivi
a las mol estias, el di agnost ico seconf irma.
La par estesia enelt erri
torio delner vioment o-ni ano si 'pnode Roger ) es un
valioso dat o
diagnos-t ico. Sc at ri
buy e a l a compr esion dc cst c r andoner v i
oso por una
l
esi on
met ast asica en l a r amamandi bul ar v eci na asu t r
ayect o. Consi st
e en una
zona de hi po o
anest esi a del ment on, mi tad dell ablo i nf erior e i ncisivos homol ater al
es
j
unt o auna
mol est a sensaci on de hor mi gueo o acor cha-mi ento de di cha r egion. La
per cepci on de l a
di-sest esia es, en gener al, espont anea, aunque ot rasv eces se per ci
be
unicament e al
cont acto con di -versos obj etos ( afei
tarse) ; es posi ble que, a causade l a
i
nsensi bili
dad del l abi
o i nf er ior,l l
eguen aocasi onar se al gunasmor dedur as.
Se admi te que cual quier neopl asi a capaz depr oduci r met astasis oseas pueda
dar est as
mam-f estaciones; se ci tanl as t i
roideas, r enal es, pr osta-t i
cas, mamar i
as,
mi elomd y
Paget mandi bular
.Indi ca i in i roné. strre i nf airstoa cor toplvz o.

Per
/ur
bar
iân(
unci
onal

Es ev i
dente en t odos los procesos dolor
ososde la boca, fal
ta de dient
es,
protesi
s
defectuosas,art
rosi
s t emporomaxi
lar
, fract
uras, et
c.La mast i
-cacioni
nsuf
ici
ente
di
ficult
a
elprocesodigesti
vo.

Tant
o si porexceso como por dei
ect
o, las al
-ter
aci
ones de la secr
eci
on
de sal
iv
a
moti
van im-portances mol
est
ias al paci
ent
e, tant
o de i ndol
efi
si
cocomo
psi
col
ogi
co:

’
I. Asl
ali
a. Consi
ste enl
a di
smi
nuci
on of
al-t
adesal
i
va. Puede serf
ugazcon
moti
vo
deemo-

394 Semiol
ogf
amédicaytécni
caex
plor
atori
a
ci
ones (habl
arenpi
i
bli
co), cr
isi
s de panico (
est
a-do v
eget
ati
vo adr
enér
gico)
,
i
nt ox i
caci ones ( atro-pi ni
ca) , deshi dratacion, et c., o dur ader a con unamol esta
sensaci on
desequedadenl a boca( xeros-t om/ a) cuy a mucosa apar ece r eseca, con
plieguesyagr iet
ada.
Haydi fi
cul tad par a habl ar,mascaryt ragar. El paci ent e se ay udd consor bos de
agua.
Ent resuscausas, citafemos, l
adi abet esmel l
itusei nsi pi
da, uremi a, hipot iroidismo,
mucov iscidosi s,slndr omes deMi kul icz ySj ogren, hi pov i
tami no-si sA.
2. Tiali
smo.Eselaument o del acant i
dad desal iva. La ci fra nor mal se
est i
ma ent r
e
1.000-
1.500ml / 24h.S1elf l
uj oesmuyi nt ensoobl igaar epet idos mov imi entos de degl ucion
(mot i
v o
deaer ofagi a) muchas v eces i nsuf i
ci
ent es par a ev itarque l a sal iva se der rame
fuer a de
l
a boca ( eral orrea) r esbal ando sobr e l a pi el del ment on a l aquei r
rit
a.La
l
engua ( y
l
abi os)est a r oja,humeda,br i
ll
ant e. La pér dida de l i
qui do puede ser t an
consi der abl e
(2-41) que puede det ermi nar ol igu-r i
a.Se obser v a enl as sensaci ones
nauseosas; i n-
tox i
caci ones ( mer cur io, y odo, pi l
ocar pina, mus-car ina,digital );embar az o; pr ocesos
del a
cav idadbucal ( endent ecer , est omat iti
s mer cur i
al y gdn-gr enosa [ noma] , pr otesis
def ect uosas) ; enf erme-dades del esof ago ( tumor es, acal asi a), est omago( gast ri
ti
s)
e
i
nt est i
no( parasitosi s).
Lal lamada cr i
sissi alor r
eica ov âmi t
o pi tui
tosoeso-@gi co apar ece en casos de
esof agi ti
s
o di spepsi agast r
ica; se pr esent a a cual qui er hor a del di a,perocon
cierta
const anci aenl amadr ugada oporl a t arde, dur ante l a di gest ion de l a comi da
del medi odi a.
Lacr isis comi enz a conuna especi e deaur a. Si el enf er mo est a dor mi do, se
despi er ta
conunasensaci onr araei nexpl icabl e, quel edur aunos segundos; siest a comi endo,
dej a de
comercon est a mi sma sensaci on de ansi edad, ysiest aandando por l a cal le,
se par a
unos moment os,pr esi nti
endo l o ‹ j
tte ha de v eni r Ent onces not auna.especi e
de
retor t
ijon onudo epi gastrico al toynauseasmuyi nt ensas, unpardesegundosmas
tarde y
cont inuando l as nauseas, comi enz a unasecr ecion abundant e de sal iva. La
boca se l l
ena
rapidament e de l lqui do. Sr el enf er mo t r ata det ragar lo, l o ha de hacer
rapidament e,
pues el li-quido i nunda l a boca « con mas l iger ez a que si torna un v aso de
agua» ,y
ha de t ragar ln en gr an-
des buchadas cont inuas, o bi en puede i ncl i
nar sehaci adel ant e,abr irl
abocaydej ar
salirun
gruesochor r
o de l lquido cr i
st ali
no y muy f l
uido, quemana decont i
nuo,
dur ant e unos
segundos yquepoco a pocose v a haci endo mas escaso, a l a v ezquel a
saliva se v uelve
masf il
ant eyespesa. Est a
secreci
on dura al r
ededor de unos 20 s o pocomas,yent oncessedeshace
bruscamente el
nudoepigast
ri
co, acompañadoavecesdeunligerorui
-do hidr
oaér
eo, y la secreci
on
desaparece i
nme-diat
amente,not
ando elpaciente enest
emomen-toungranbienestar
.

Hal itosis
Ld hal itosis ( f
eti
dezdelal ient
o)esunsi nt
omaf recuente y mol esto que puede
repr esent ar
ungr ani nconv eniente soci al.Elmédi codebeasegu-r arse desu r ealex i
stencia, pues
muchas
j
ov enesymuj eres nopadecenhal itosi
syessol oel t
emordesuf ri
rl
a ydeof endef consu
alient oloquel ashace consul tan si n mot i
vo f undado. Sus causasson mul ti
ples.
Como
orient aci
on sonv al
idaslas
«nor mas deLer moy ez»; sielai r
e espi r
ado porl anar i
zhuel emalyporl a boca no,
cabe
pensarenquel acausaseencuent ra porenci madelv elodelpal adar,comol a r ini
tis
atrof lca
(ocena) ,
si nusit
is;si elai re espi rado por l a boca es f éti
doy porl anaii zmenos,
l
a
causa r adi ca enl a cav idad bucal .Siambosai r
essonf éti
dos pori gual ,cabesugerir
quel a
causa r adica en l af ari
nge ( amigdali
ti
s sép-t i
cas, absceso o gangr ena
pul monar es),
tramogast rointesti
nal,enfermedadesgener al
es( uremia,diabetes)
, ciertasintoxicaci
ones
(l
audano, sulfurodecar bono) ,
et c.
Ref iri
éndonos a l a hal it
osis por causd di gesti
-va,cit
aremos.

1. Bucales.Cuentanenel 90 % del oscasos.Car i

esinf
ectadas, pior
rea,
gingiv oestomdt i
ti
s,xe-r ostomi a. La hal i
tosis mat i
nal se debe a l a f er
-
ment acion de
partlculas al i
ment ar
ias r etenidasdur ant e l a noche en per sonas conescasa
higienebucal .
2. Eso , l
i
ens. Cancer y di v er
ticulo de Zen-ker ,megaesofago, esofagiti
s
aguday
cronica.
3. Câstricas. Cancer , her nia hi atal
, estenosispi
lori
ca con r etenci
on ( a v eces
eruct os
sulfhidri-coscomo« huevos podr i
dos»).
4. Hepât i
cos. En l as ci rrosi
s se per ci
be unol or dulzaino sobr e elque
l
lamo l a
atenci onEp-pi nger(%etorhepat icas).
•5 /a/es/inn/cs. Ent erocoli
tis cr oni
ca; enel es-t
reñi
miento per ti
naz, el ai re
espirado t iene unol or penet rante porel paso a l a sangre deaci dosgrasos
volatileso
susder ivados; enelsobr ecreci-mi ent
o bact eri
ano. El t i
po de al i
ment aci
on t am-
bién
cuent a, en especi al los car nicos yar omat i
-COs.

I
NSPECCI
OJIYPALPACI
ON

Col
ocaremos al paci
ent
e de la Kor
ma en queest é lo mas comodo posi
ble.
Si di
sponemos
deuna si l
l
a o una cami l
l
a de ex pl
oraci
on, necesi
ta-r
nosl
aayuda deotra
per
sona que
sujet e conam-basmanos, porl anuca,l acabez a delpaci ente del a maner a mas
adecuada
par a l a ex ploracion. Siguarda cama, elmcdi co se si enta asu der echa enl a
mi sma cama
y r egul a con al mohadas l a posi -cion mas conv enient
e de l a cabez a. En
l
os gr an-des
traumat ismos y conmoci ones, en que nocont amos conl a col abor acion
consci ent e del en-
fermo, se dej a l a cabeza pendi ent e f uera de l amesa de cur as, y en
est e caso el
pract i
co se col o-cadetrasdelenfermo.Losni ños de poca edad seex ami nanene1
regazo de
su madr c, qui enseen-carga de suj etarl
es l os br azos y pi ernas. Si son
! mayor es, deberan adoptar l a posi cion rinologica,
conv eni entement esostenidos porunay udant e.
Lamej oriluminaci on esl anat
ural, que per mi -t
e di sti
ngui r bien l as col oraciones
de
mucosas ydi ent es. Ensu def ecto, podr Cmos v al
cTnos dc unf ocoodel espej ode
Clar.
FI i nst rument al r nl
nimo par a el ex amen del aboca consi ste en un depr esor
l
ingual ,
guant esde-sechabl es en ambas manos, uno o dos espej osodont ol
ogi cos y
unas pi nzas que
bast a sean deangul o obtuso y r amas en ar co, par a no her i
rlosl abiosdel
pacient eal
cer r
arse.Lassondassoni m-prescindibles par al aexploraciondent ari
a enbus-cade
posi bles
car i
es.

Examendel acar a
Valoraremos su( ormn, quea suv ezdet er minal a de l as arcadas dent arias y l a
del
paladar oseo( ancha, pent agonal , con pal adar pl ano, enl os su-
- j et osdehabi to pi cnico;ov oide, al argada, si nper -
° fi1 car acteristico, en el habi t
o at l
ético; redonda,
conmandi bula hi popl asica y per filangul oso cong paladaroj
ival
,enel habitat I
ente›.
zr›rnñticc›).
• Valoraremos su expr esiân,- dnsi osa, con i mpo-
- tenci a funci onal , si alorr
ea y desv i
aci on de l a
s mandi bula enl os f racturados o l ux ados; de who-
; goenl as i nflamaci ones oedema del f ondo de l a
u‘ boca ( acci dent es de l osmol ares del j
uici
o) o de l a
} gar ganta ( angi na f l
egmonosa, absceso f arl
ngeo,
« edema de l a gl oti
s); de r espi r
aci on bucal , en l osg sujetos con
obstruct i
on
nasal o hi pertrof ia de l aO ami gdala f aringea ( f
acies adenoi dea)
;
dolorosa, en
l
os pr ocesos agudos dent arios ( pulpitis, f l
e-
e mon dent ar io) y en l a neul algia de1 t ri
gémi no;
Gastroent erologfa.Hepat ologfa 395
uardunica, r un t ri
smo, en el t étanos. En el ‹ sln-drome def v
tikulicz», con
hipert
rof i
a
simétrica deambas par fiti
das, semej a al a del hur ñn yen casode l abio
hendido, a l a
del conej o o l iebre ( lactesl eporina) en especi al si l a fi
sura l abial asi enta
enla
pared medi a. En l a paralisi
s f acial uni l
ateral,sindrome de Mel kersson-
Rosent hal y
tumor esmal ignos de l a par ot i
da, la car a es asi mét ri
ca. Enla hcr cdosif
il
is,
son
pusi blcs ci catri
ces r adiadasmas o menos pr of
undas que dt r
avi
esan l a part e
mucosa del os
l
abi os yal canzan la pi el (
esti
gmasde Four nier
); no es r aro que coinci dan con
frente
ollmpi ca, nar i
zensi ll
a de mont arysi gnos dent a-rios. Las def ormaci ones
circunscr i
tas
cor r
espon-den a pr ocesos t umoral
es ( beni
gnos, mal i
gnos) oi nflamat or
ios
(sintisif
is
m- axilar aguda, f l
ernonesdent ar
ios) a v eces acompañadas de ci r
ificios f rs-
tulosos cuy as
zona. s t i
pinas son l a i nfr
aorbit
ari
a,mentoniana ylalat
eral, enlasde origensal i
val.

Examendel cuell
o
En r elacion con pr ocesos de la boca, podemos encontr
ar adennp. at
f•as
(i
nflamat nrias,
tumor ales),abscesos, f i
stul
as( enelbordesuperi
ordelaman-dibul
a; part
elat
eraldel
cuello,
cicatri
ces, et c.)
.
Es nor ma bi en estableci
da « expl
orar el cuel
lo
en t odasl asinfecci
ones bucal es, asicomoexami-nar cui
dadosamente la boca
en l as
afeccionesgangl ionar
es del aregioncervi
cal».

Examendel aboca
Se ex pl
ora pri
mero est
ando l
a boca cer
rada y
despuésabier
ta.

Tani
ano

Puede ser excesi vo (macr

ost
omia; condi
cion congéni
ta) o exi
guo
(micr
ost
omia congénit
a
oadqui
ri
da)
; se observa en l
a escler
oder
mia gene-r
ali
zada, noma.

Oclusiândel osl
abios
Es def i
ciente por hi potorua muscul ar en l osque r espir
an porl
a boca,
seudobul bar
es y
cuando su vol
umen es excesi
vo (
macroqueil
ia; f amili
ar o adqui
ri
da;
postraumat i
ca,
el
efant i
asica post
eri
si-pelat
osa, si
ndrome del
vl
elkersson-
Rosenthal)
.

396 Semi
ologfa médicaytécni
caexplor
atori
a
Abertur adel
aboca
Seguidamente, se sugi ere al paci ent
e abr l
r laboca, act sque pucdc cst ar
dif
icultado por
l
a pr esencia de br i
das cicatr
izal
es ( quemadur
as, heri
-das,et
c.)
,porl
aanqui
losis
dela
art
iculacion tem-por
omaxilar o por l a contract
ura del muscul omasetero
que,si es
tempor alydolor
osa, reci
beelnombr e de « t
ri
smo», elcual puedeser porcausas
l
ocales
(fl
emon dent ari
o o per iami gdal ino, l
esionmandi bular,etc.)ogener alesconi oelt étanos,
tri
-
qui nosi s, i nt oxicaci ones cst ricninicas y por der i-vadasdel a f enot iacina, etc.
En l al uxaci on bilater
alde l a mdndi bul a, elen-f ermo se encuent ra
per mdnent ement e
boqui a-bi er to con not able pr oy ecci on ant erior de l a bar -bi ll
a y que, enl a
par alisis
bilater al del t r i
gémi no( dipleJi a mast icatorin), hay i mposi bili
dad mot orapar a
cer rarl a
boca.
La w#cr ii
ir #i /rn/ es si met ri
ca, ex cept o en l apar alisis mot ora uni lateral del
tri
gémi no ( mono-Al ej i
n r i
iasiicat or i
n),enquel a bar billa o ment on sedesv l
an
haci a el
l
ado enf ermo, por acci on def t-ci ente del osmuscul os pt eri
goi deos queempuj an
l
os condi los
haci a del ant e, yenl a par alisis f acialuni lateral, en que l v comi sura se desv i
a
y
elev aen el l ado sano ( si gklG I e Pi tres) . En t odos l os ca-sos, per mite l a
vision
del dor so al e l a l engua, pa-l adar dur o, v elo del pal adar y pi lares
ant erior escon l as
ami gdal as, par ed post eri
or de l a f ar i
nge( en ocasi ones, es pr eciso depr imir
l
a base de
lal engua) , car ai nter na del asenci asydi ent es.
La r eLi on pml nt i
naseobser va asi mplev ista consol o hacer que el paci ente
i
ncl ine l a
cabez a l ige-r ament e haci a at ras.
El pal adar oseo est a r ecubi erto de una f ibro-mucosa conunr ate cent raly
numer osas
«ar rugaspal at i
nas» ( desde el segundo pr emol ar haci a de-l ant e) enl as quese
apoy a l a
l
engud par a mal axarl os al iment os. Se di sponen t ransv er salment e aambos
l
ados de l a
l
inea medi a, asi mét ri
cament e; su di bujo es v ariado en ex tr
emo y pr opi O pdr a
cada
l
ndi v i
duo, porl ocualse puedenhace cons-t ar par a l a i dent ificacion per sonal .
Present a
ano-mal l
as y def ormaci ones, y a sean congéni tas, como el pal adar oj ival,
toro
pal atino ( exost osi sosea enl a uni ondel assut uras i ntermax i
lar ypa-l atomax il
ar),
l
abi o
hendi do ( lepor ino) compl ica-do,et c.,oadqui ri
das, asi , ul ceras si fil
iti
cas ( or i
gi-
nadas
deungoma, puedencomuni carconl a f osanasal ),af tosas, ngr anuloci t
icas( son
necr ot icas, de
col or amar i
llo gr isaceo y bor des at onos, coi nci-di endo con ot ras de l as
enci as,
l
engua, l abi os) ,
qui st es par adent ar ios, f lemones de or igen dent a-

ri
o,t
umor es benignos ymal i
gnos, nodul
osmi l
i
a-res,et
c.
Ln l a mononucl eosis i nf
ecciosa y sepsi s f oCdlanai
gdal
ar, son posi
bles
manchas pur pur
icas
que,aveces,
alcanzanel paladarblando.
El velo del pal adar,l os pi l
ares, amlgdal
as yl aporci
on or al de la far
inge
se
vi
suali
zan depr i-mi endo l a l engua con un depr esor o abr i
endol
aboca
permaneciendo
aquéll
a en su l ugar
. Estemétodo es muy ut il en los niños (especial
mente
si Horan) si
se apr ovecha el momento upur t
uno.l
a integr
idad mot r
iz del paladar blando
se est i
-ma
conla posi Clon dela uvul
d, que aparece des-viada encasodeparalisi
s ysise
eleva al
pronun-ciar l a l et
ra « a» en f or
ma pr
olongada. Ot romét
odo consi st
e
en hacer
beber al paci ent
e unossor bos de agua y obser var si ésta refl
uye porl a
nari
z.

l
ar ga en ex ceso ( hast a el punt o de poner se encont acto con l a l engua y
epiglot i
s,
produci endo ent onces un cosqui ll
eo muy mol esto porsercasii ncesante) o
edemat osa, si endo
ent alcasomam-Gest acion de pr ocesos i nfl
amat ori
os v ecinos. l ar otur
d de
algunos de sus
vasos por debaj o del amucosa dal ugara un t umor sangui neo, deapar i
-cion
brusca y
dolor osa yazul (rroll
a// ndCl anv q-lv
), si
gnsci ertocfcf r
agil
idadv ascular
.
Los pi lares pal nti
nosant er i
ores apar ecenconges-t i
vos,decol or r ojoviol
dceo o
escar lata,
masacen-t uadoene1bor del i
bre,enlaami gdali
ti
scr onica.
En l a f iebre tif
oidea, se concede v al
or di ag-nost i
co a l a pr esencia de l a
l
lamada
Ulcer a deDu-y i
ici
.Set rata,la may ori
a del asv eces, deunasol aulccra ascnt ada en
cl
pil
arant erior(oenelbor del i
bredelv elodel pal adar,enla v ecindad delpi l
ar,o sobr e
l
a
uv ula), de 6- 20 mm de l argo por4- 12mm de dncho, con e1ej e v ert
ical;
susl imites
son cor tados a pi co,hondo gr isaceo si n ex udado,seu-domembr anas, ni
adenopat ias
cerv i
cales. Suel ecoincidi rconlaroséol a cut anea.

Tapiz a l os l abi
os, mej i
ll
as y car a externa del as encias hasta el
repli
egue y ugal;
se expl orabien, conl asarcadas dentar
ias cer radas, separ
an-dola con el
depr esor
l
ingual . Esl isa ysonr osada,y la de l a mej i
ll
a es desl izabl
e sobr e l os
planos
suby acentes. A l a al
tura del segundo mol ar, seencuent
ra e1 or ifi
cio del
conduct o
de St enon,apenas v isi
ble en est ado nor rr
tal
. Con el pul pej
odel i ndi
ce
alcanzamos haci a
atras el bor de ante-

ri
or de l a r ar
na ascendente dela mandi bul
a y sucar a int
erna, que se
cont
inua haci
a
el suel
o de l abocayl
a regiondel
a espina deSpix.
Las eii
c/es se ex ami
nan a continuaci
on. La pre-si
on sobr
e la z ona api
cal
de los
dientes despi er
taun ci ert
o cl olor muy aument ado en r el
aci
on a l osdi
entes
homol ogos
sanosencasode per i
odontit
is.Enlosquist
es par adent
ari
os,la tabl
a exter
na suel e
encont r
ar se pr i
mero adel gazada, luego cr epit
antey, por ul t
imo, ausente con
sensaci on de
cav i
dadqui st
icd renlt
ente ( st elll
quido est a agr antensi
on)of l
uct
uante.Esti
pica
su
i
ndol encia.
I'
ara l a r neJ//hi
, se i ntr
oduce un dedo en l aboca, colocando l os
restantes
fuera par a poder
lapinzaren t odasdi
recci
ones.

Anomal i
as en l a col oraci on. Pueden af ec-tar a t oda l a mucosa que
tapiza l a cav i
dad
bucal( pal i
da en l a anemi a, de col or r ojo subi do en l apol i
cit
emi a, roja
cianst i
ca en
l
os pr ocesos ci ano-genos, pal ida y gr i
sacea { mej i
ll
a gr is] en l os ca-
renciales,
etc.), o l i
mi tarse al r eborde gi ngi v
al ,
que apar ece enr ojecido ( gingi
vi
tis;
a
veces, conl aspapi las i nter dentariashi per tr
of i
cas ocon r ibe-tes col oreados en
algunas
i
nt oxicaci ones por met ales pesados. Resul t
an de l a combi nacion del
acidosul fhidrico
del a boca,der ivadodel a put re-facci on de l os al i
ment os ( lo cual ex pl
ica
que se
present en ant es y mas l lamat i
v ament e en bocasdescui dadas; f alt
an en l as
desdent adas)
y a seacon el pl omo ( r
ibet e r le Bur ton, col or gr i
saceo),mercur i
o ( r
/ /
rtr dc
€.i/t
ell, negr opar dusco) , co-br e r ibet e de Vni '
l
l/,v erdoso) , plata {ri
het e de
Da
i goci, gr is met ali
co), bi smut o ( gri
s pi zarroso) , etc.
En l a en( er nieCar l be Addi son, suel en descubr i
rsemanchas par das de
disposi cion asi mé
tri
ca en l amucosa l abial , asi como en l as enci as y pal adar
.Deben di fe
renciarse de
l
as del si nrl
roitu: / e Pewt z-
i /cg#cr s (mel anicas, como pecas; di stri
bucion
-° l abi al, pcr ibucal y di gital)y r aciales ( sur dc Es-
° paña, etc.)
.
Vel os ext ensos al pr i
nci pio bl ancos, l uego
¿ amar i
l
lopar duscos, se obser van en l a est omat i
ti
s
• oi dica ( rit
u¿ i
iet ) y pl acas del mi smo col or en l a
- l eucopl asia ( secas, i rregulares, consi stencia cor ia-
•° cea @/ mens Oncnr ndns, deFour nier ]
).
s En el sar ampi on, se pr oducen l as l lamadas
° i nkr ictus He I ?â| l
ih, cor Tio sal plcddur as dc cal ,t a-
} maño no super ior al de una cabez a deal f
il
er,r o-deadas de un cer co
rubicundo y
situadas en l a
g car a i nter na de ambas mej ill
as pr oximas al or if
i-O cio del
conduct o de
Stenon y por cion y ugal; pr e-y ceden de 1 a 5 di as dl ex ant ema y
son casi cons-
e tant es.
Gast roent erologf a.Hepat ologi a 397
La est omat i
tls DpI OSt
1Mi niplc(alt
as bucal es)
, se ca-r acteri
za porl a pr esencia
en
siti
oselecti
vos, comol os mar genes del a l engua, labio i nferi
or ( con pr e-
dil
eccionenel
surcogingivoldbl dl
,carai
nteri
or del os car ri
ll
os, pal adar oseo, et c.
), de una o
varias
ulceri
tas del t amaño de una l enteja, bor des net os.fondo r ecubierto de
seudomembr anas
tenues decol or amar i
ll
ogrisaceo y r odeadas de un hal o er i
-temat oso; son
muy dol orosas;
duran8-10di as; nodejan cicatri
z. A v eces, coex i
sten con ul ceras ov esicul
as en
otras
partesdelcvei po.

For
maci
ones tumoral
es, ul
cer
as, t
ray
ec-
TOS USIUTOSOS-

I. for ni
ar/o0cs t ur i
ior ales. Ent re l as beni gnas.ci tar emos l os é t i
l
ts
pbt ooiat osos
(posi ble or igea enl a capa pr ofunda del a encl a, en el li
gament o par a-dont alo
cresta
alveolar ) decol ornor malymucosaI ntegr a ( salv osihan si do ul cer ados porr oce u
otro
traumat ismo) cont orno r egul ar, pedi culados o sé-si lesy consi stencia dur a y
elastica; los
é/ o/ ishe r ?-hi /as,y/ qn0i es ( ricos en v asos y con unas cél ores gi -gant es
mul ti
nucl eadas l lamadas mi eloplax as porsu senaej anz a conl os ost eoclastos)
se
caract eriz an porsu col or r ojov i
noso o amor at
ado, consi st enci abl anduz ca o
esponj osa, no
depr esibl es nif l
uct uan-t es, cr ecimi ent o mas o menos l ent o, sangr an con
facili
dad y
pueden mal ignizarse. Elgr anul oma delembar az o ( eMal i
s z rrivl
dar iimj es una
hipe
rplasiaseudot umor al del a por cioni nterdentar ia del a en-ci a.Su f recuenci a es
escasa
Los âli
|o.-
• y f ormaci ones car nosas pedi culadas osési les se obser van
en r elaci on
conl a pul pade undi ent e conampl ia car ies, bor desdeuna f is-t ula dent aria,
raiz de
un di ent e f r
actur ddo. del i-ciente coapt acion de una pr ot esis. l a di f
eni l
hi-
dant oina
mot i
va a v eces hi per trodia gingival seudot umor al.
I.
os si nt omas pr incipal es de l os t umor cs ma-l ignos son el dol or yl a
hinchaz on i nd
urada y ul -cerada; a1 pr ogr esar i nvaden l engua, suel o de l aboca y nodul os
l
infaticos
cerv i
cal es y submandi -bul ar es.
2. Ulcer as. Se obser van en l as esi oni nni
is z niiqr enose onoma ( al cur ar
deja
grandes ci cvtri
ces) ,ii
/-cer omembr nnosa ( la per di
da de sust anci a seencuen-t ra
rccubi crta de un exudado amar i
ll
cnt ogrisaccomuy f ét i
do, cent rando un di ente
en mal as
condi -ci ones) ,t uber ctilosa, f ici
ii
nifi
y cuns( como enl asagr d-nuloci tosis, que son
i
ndol ent es con escasa r eac-ci onper ifOcdl ygangl i
onar ) y/ eoccmi nsngi iJns, etc.
3. TeaRect os si n/osos. Pueden ser por i nf ec-ciones odont ologicas o
di
entes no
br
otados per
o

398 Semi
ologi
amédicaytécni
caexpl
orat
ori
a
con comunicacion con l a cav i
dad or al
, rai
cesdent
ari
as r
eteni
das, qui
stes
dent
ari
os,
l
esi
on delconduct
odeStenon(f
ist
ulasal
iv
ali
nter
na)
,et
c.

TiSur
adcll
abio
También denomlnada l abi
o hendido, lepor
i-no, es mas frecuent
e en v arones
(70 %),
puedeser unio bil
ater
al yest
arasociada a f isur
a al
veo-l
aroalveol
opal
ati
natotal
.

Sedesi gna conest enombr el aal teracioni nfl

a-mat oria de l a mucosa de l os
l
abios, y a
sea decausa al érgi
ca, car encial, act i
nica, si der opénica opor mal os habi tos,
que
compr enden el l ami docont inuo oelmor disqueo i ncesant e del oslabios( queili
ti
s
l
act i
cia) .
Losl abiosapar ecensecos, des-car nados y f i
sur ados o cubi ertos de escamas y
costras, que
alcaerdej anunasuper f
icie er osiona-dasobr elacual apar ecencost rasnuev as.
La quei l
iti
s ber pética o her pe l abi
al ( frecuent ecn l os pr occsos f ebril
es; esl a
ti
pica
«yaIsa» cat alana oel « calenturisn» de Cast il
la), secar acterizaporl aapar i
cion,enl a
zona det r
ansi ci
on cut aneo-mucosa de l os l abi os, de un gr upo de v esi
culas
deltamaño de
una cabeza deal fil
er que asi ent ansobr e una base er i
temat osa; al r omper se,
manauna
secreci on cl ar
a y al secar se f or man cost r
asamar il
l
ent as que se despegan y
a v eces
sangr an;no dej an ci cat r
iz; su apar i
cion v a pf ecedida desensaci on l ocal de
ti
rantez o
quemazon y di scre-taf ebricula;cur saen8- 10di as.
En l a quei li
ti
s angul ar o boquer as, l as l esionesasi entan a ni vel de l as
comi sur as
bucal es, queapar ecen macer adas y con Ci sur as, son dol orosasy di fi
cult
an l a
succion y
e1abr i
rl a boca par a ha-bl ar o comer ; se asoci a a baj os ni veles sér i
cos
dehi erro
(muchas v eces coi ncide con coi l
oniqtii
a ydi sfagia, si endo ex presisn de
sideropeni a, con
osi nanemi a f er
ropénica) ; esf r
ecuent e enanci anosanadont i
cos con t ejidos l axos
enlos
cuales ell a-bi o super ior cabal ga sobr e eli nferior; l a sal iv
a almacer arlas
comi sur as,
facil
ital aaccion demoni -l i
asymi croor ganismos.

Tumor
eS

Pueden ser beni

gnos (
qui
stes, f
ibr
omas, mi
o-mas, et
c.) o mal
i
gnos. Los
pr
imeros
no v an
acompañados de adenopat ias angulomaxi
l
ar esamenos que suf ran i nfecciñn
secundaria; l
os
se-gundos, el t i
po habitual es el cancer epi der mof
-de, sonmasf
r ecuentes en
e1labio
i
nferioryenlazonadetransi
cioncut
aneomucosa;alavanz ari
n-fil
tr
aneinmov
ilizan el labio;
l
a ul cer
aesf r
iabl
eysangra al menor cont acto; se af ectan de maner apr ecoz
l
os gangl i
os
l
infati
cos submaxilar
es, sub-mentoni
anos ycer vi
cales.

Lengua

La l engua se exami na, pr i

mer o, en r eposo ydespués, cuando se pr oyect
a
hacia f uera. En
re-poso, esaplanada ydeunt amañopr oporci
onadoal del
suel
odel aboca.
Revestida por un epi teli
o pl ano est r
atif
icado,t
iene un aspect o pecul iar que
result
a de
l
a pr e-sencia desur cosypapi las.Una hendi duraenKor-ma de « V» con una
depresion ( el
agujero ci ego)enla punt a, marca el fi
nal de su t er
cio posteri
or.Est
e no t i
ene
papil
as, si no si mpl
ement e foli
culoslinfati
cos( t
onsi
la ll
ngual
).Enlosdost er
ciosante-
ri
ores,encont r
amos t restiposdepapi l
as:

1. Cir unv aladas.Tienen undi amet rode1- 2mm y hay , apr oxi
madament e,12.
Est an
delant edel a hendi dur
a en« V»,i orradas def ol
icul
osgUS-t at
toos.Seaf ect
an pocoen
l
os
procesasl ingual
es.
2. Eungi(
ormes. Enl os r ebordes del alengua.Si
n pr otr
usiones redondeadas
de
al
rededor 1mm. Ll evan consi go l os f oli
culos gustativ
os. honmas pat entes
cuando se
atrof i
an l as papi l
asfil
i-fur
mes.
3. Til
i%rmes. Sonmuy numer osas yr ecubrenla lengua como una al f
ombr a.
Cada una est é
for -mada por una pr oyecci
on coni ca ymuchos pr oce-sosenf or
ma de pel os,
de una
l
ongi t
ud dehast a3mm; l as v ari
aciones de est as papi las son l as que
producenl osaspect os
diferentesdel alengua.

La sabur r
a / /ogon/ resulta del deposi to entrelaspapilas decél ul
asepitel
ial
es
exfol
iadas
yamasadascon l a saliva, residuos alimentar
ios, moco, bact e-ri
asyhongos.Es
normal en
pequeñacant idadenl apart
e post eri
or del dorso l i
ngual,v ari
ando de unmoment o
aot r
o
segun1sdi eta;asi,aumentaconel ayunoyali
mentacionli
quida,
par adisminuircuan-dose
i
ngierensustanci as bastas, quesecompor tana l a maner a de cepi ll
o, reali
zando
l
impieza
meet -nica. Si n papilas linguales no hay sabur ra. Port almot i
vo, l a lengua
glosi
tica y
despapilada apar eceli
say br i
ll
ante( l
engua bamizada).

Eltamahodel
a /
eagoa puedeseri
nfer
ioralnor
-mal (
micr
ogl
osi
a) e i
ncl
uso
quedar
reduci do al deungui sant e ( aglosia). Cuando es ex cesiv
o, habl a-mos de
mocr ogf osi o, y a
sea f ugaz ( i
ntoxicaci onpor l a r uda; edema angi oneurotico, pi cadur a de
i
nsect os:
abej a, hor mi ga), o per manent e ( ami loi-dosi s pri
mar i
a, gl ucogenosi s,
neur of ibr omat osis
diiusa, et c.).
La l engua engr osada, al no caber en l a boca,se asoma al ex teri
or y
dificul t a l a
fonaci on y de-gl ucion. Su const ant e peso sobr e l a mandi bul apr oyect a los
i
nci si v os
haci a del ante, quea su v ezla er osionan, l o que puede ser causa de
glosi tisde
repet icion.
La asi met ri
a de l a l engua puede ser debi da asuaument o par cial de
vol uinen
(l
iemi rnact ag/osi a),ya sea de or i
gen congéni t
o o neur ofi
bromat oso,o bi en
obedecer a
atrof ia par ci al ( par ali
sis delner vio hi pogl oso) . En est e ul ti
mo caso, l a
hemi -lengua
af ect a se muest ra adelgazada, bl anda alt acto, ar rugada ( dando l a
sensaci on de un
pel lejo de v ino semi vaci o)
, y , en ocasi ones, ani mada de cont racciones
ver mi cul ar es.
Una v ez exami nada l a l engua en r eposo, i nv i
-t amos al paci ent e a que l •
r••y•et c
haci a f uer a.Nor mal ment e, l o hace si n t i
tubeo al guno y si n
desv iar se de l alinea medi a, cosa f acildeobser vart omando como r ef erencia el
espaci o
ent re l os i n-ci sivos medi os i nferi
ores. Apar ece cor no f ijadacuando el
freni llo es
cor to ( linger zn/ n; anqui l
o-glosia), en l as f ormas at ax oadinami cas dc
mu-chas
sepsi s, en l os pr ocesos t umor alcs mal ignos( fi
jan l a base de l a l engua a
l
as par tes
veci nas) yen l a anemi a per niciosa, en l a que ld l engua t u-mef acta,
dol or osa,
per manece i rimov il en el l e-cho bucal .Si alsacarl al engua, ést a se desv m ha-
cia un
l
ado, cabe ent onces pensar en l a par ali
si sdel ner vi
o hi pogl oso. La
desv iaci on es haci a
ell ado par ali
zado pur hdl l
aisc supr imi da l a acci onde l os muscul os
geni ogl oso y
transv erso, que i n-t ervienen enl a pr opulsi on delor gano.Si nembar -go, no
conv iene
adel ant ar concl usiones, pues,con fr
ecuenci a, el enf ermo desvi
a
del iber ada-ment e l a
lengua, t rat
ando demost rar algo que seencuent ra en unl ado.
A cont inuaci on t rataremos f rs anomal l
as i nâs
i
iiicresni f i
esbel alengua.

Freni
l
lo cor t
o ( l
ingua (xat
a, anqui
logl
o-sia). Al abr i
rl a boca, se obser
va
el
fr
enil
lo l
in-gual reduci
do o hipert
rof
iado ( puede haber trest
ipos de inse.
rci
fi
n
en la
j
oarte anter
ior dela man-dibul
a, la alveolaral
ta, baj
a y basal) y punt a de
l
a
l
engua pegada al osi
ncisivos infer
ior
es.la pr ueba
Gastroenterologfa.Hepatologfa 399
que consi st e en t ocarelpal adarcon l a punt a de l al engua r
evela
i
nmedi atament e l a
l
imitaci
on del a mov il
idad lingual y ci ert
o bi f
idi
smo mecani copor t r
accionen
elcentro.
Eldiagnost i
co deanqui -logl
osia se conf ir
ma, ademas, cuando al ex tenderla
l
engua haci a
fuera, el al argamiento es mi ni
mo y v a acompañado de un mani fi
esto
encorvami en-tudel a
/untd $l dCla cl l abioinferi
or.
Esta anomal i
a di fi
culta l a pr onunciaci
on desoni dos labial
es y si bil
antes
y cuent a
en l a pr o-duccion de ci er
tas anomal l
as max il
ofaci
ales, deah1la ur gencia
desucon
accionqui r
uigicd.

Acrobati
smo l i
ngual
. La ausenci
a del fr
e-nil
lo asoci
ada a una longit
ud
excesiv
a de
l
a l en-gua permit
en queést
a t enga una mov
ili
dad anor
-mal y que su punta,
al
doblar
se, penet r
e en l afari
nge, recobr
a l as coanas y pueda obt urar
l
aaber t
ura
superi
or delalar
inge.

Mi cr o y macr oglosia. La mi croglosi

a ( l
en-gua empequeñeci da)acompaña
casi siempr e al as
glosi tis at roficas cr onicas. Sc ci t
a t ambi t
n en l acscl crodcrmia. En l a
par 5lisi s
gener al pr ogresiv ay del hi pogloso, adqui ere un aspect o r ugoso( corno
el de un
pellej o) y pr esent a cont raccionesf ibri
lares.
En l a macr ogl osia, hay un v olumen ex cesivodel a l engua que puede ser
i
ugaz yno
i
nf lamat o-rio, como ocur re en eledema angi oneurotico,in-toxicacion pm l a
ruda o
picadur a de ci ert
os i nsect or ( abejas, hor migas) . Su aument o cr onico se
encuent ra en l a
acr omegal ia, mi xedema, cr etinis-mo, i nfil
tr
aci ones ami l
oideas o gl ucogenot icas,
neur ofibromat osis ( por conf l
uenci a de neur oii
-bromas; suel e coex i
stir con
manchas
mel ani casde l a mucosa bucal ), f istul
a ar t
eriovenosa congé-ni ta ent r
e l a
arter ia yv enas
li
ngual es, etc. La l en-gua engr osada, al no caber en l a boca, asoma al
exter ior ,
dificul tando l a f onaci on y deg! i.i
cif
in. Sr iconst ant
e peso proyecta l os
i
nci si vos
haci a de-l ante si nque ést os, a su v ez, dej en del esionarl
a,loque esmot i
vo
de
glosi tis.

Lengua seca. Se observa por mul t

ipl
es cau-sas, como la deshidrat
aci
on
general
(di
abetes me-l l
it
us, diarreas, etc.) o t ox
emia gr avc; rcspi
rdci
on bucal
(obstr
ucci
on
nasal) o taqui
pnei
ca (cardiacosdi
snei
cos); si
ndrome deSj ogr
en, et
c. Muchos
far-macos
clasi
cos (atr
opina) o modernos con efect
os secundar
ios atropi
nicos
(clor
promaci
na, ant i
de-
presivos tr
icicl
icos) pr oducen el slnt
oma de l en-gua y boca seca.Suele
comenzar por
una zona enmedi odel dorso del
a lengua, formando lall
ama-

400 Semi ol
ogf
am€dTca yt €cni
caexpl
orator
ia
da / cftgnn tz&f
zivd#, porque b. zona cenr r
aTsecasemej
a eldooyoocal
zada, y
l
osl ados,
l
asacer asdeunacal le;ensugradomaximo,aparece resecay agñeMda. Cl uazzdo
Ta
sequedad de . i
e l enguaocurze enf omzadear aques br
eves, espar
tedeun
Estadode
ar\
siedadat cmor.

Lengua’ saburral. La pr esenci a de ciertacant idaddesabur raenl a p' ar te

post eriordel
dor -so.del aleriguaesnor mal , su:excesoyasi entoen1osdost erci
os ant er i
ores caeen
1os
1imi res det opat ologico:' Esunsi gno muy v a}orado parNoa I egoa, qui enes
encuent ran en
su l engua i isucia• a
«car gada• znol avos de pr eocupaci on: La sabur rareslu1ra de i a acumul aci on,
ent tc l as
papi l
as f iTi•formes, de cel ul
as epi t
eli
ales, moco, r estos z 4i•unen z rioa,
bact erial'y
hongos. Se &zma cona-neament e y se el imina con l a comi da bast a y
sal i
va.Condi ci
on
si'neqr ra r em par asupr oducci ñnesl apresencia depapi las f il
l
f ormes, portalmoti•v o,
faltaen) a l enguaat zâhca• h.sa..
l
a lengua sabur ral se . observ a; de maner aconst ante,.en l os anoAx icos.
f-cbricientcs o no, que r ehñy en Ta i ngest de al imen sofJdos( enocasiones,
se Kor ma
unacapa cor i
acea par da [ f
u-Ti go) )asi como. en1osgaacr i
ti
caa cr Snico¥ ( en'get
ncr aT, poco
comcdoas) .
Lasabur ra(consensaci ondebocapascosa) es
fzecuezi te ai desper tar después de domz ir con l aboca abi er
taa de
i
ngesLas
aIcoho! i
cas ex cesivos,t ambi énseencuent ra enl osf umador es.la sabu-r ra unil
at eral
l
a
sidosei i
alada enl a par *
lisis delXI Ipar.Lamasr icaciñn de al imentos bast os( pan
tmt ado)y
el r ascado con una esp t ula r oma,.ali
-vianmoment ineamcnt c.

Leogtzs coo 6sucae. Losei utcoa profundasepiteTi

zados yex eNos de papñas
i
e.confieren
as-pectos di sént
os. Ya sean nomo el de l a piel deJescroto arrugado por
l
a
contr
accion del muscul o
na1. medi ano y sur cos secundar i
os di
sqiuesr
osob1icuamenre con r ebci
sn
al pri
mer o y
dc direc-ci onpostcr
oanter
ior(longer ( ai
I‹
fi
«n).
En1a l lamada / e//gz
/o r erc6'zi/
onne;1os sur cos sedi sponen desoedenadamente,
diri
gidos.en
todos1os senr i
das,peroguardandociert
asimcoiay sc-mct ando.par sudisposicion
l
as
ci
rcunv ol
ucionescerebr
ales.
.En oaasionea, |a leogua mueacra unat i
enda centr ai
sclii
slaffl
ossus] que r esult
s de l a f unsisnincornpi
eN dei aadosmi tades en
desar roll
o.En
e1 si ndrome de Mel ker
sson-Rosent
hal, se pr esent
an oonj unt
am‹ntc l engua
cscrot al con8i‘
nita,macr oqueiTi
fi
s,edema per manente deunoo

ambosl adosrecidi
vant
e.
Lengnngeografica tgl
ositi
smigrai
ori
i.be-ni
gna o erupci
ñn'
migt
ator
ia de l
a le•
g*a)
papil
as.fi
li
for
mes:desapar ecen si
nr azñnapa•
'rent
e,t
emanlaf
ormade manchasovaies
ydejan'
asâreassiuayes y r ojasquescparecen.a asl i
-

sodela l engua t or
naelaspect
odc pel odepcnohumedecido, porlapresenci
adeunas
papi
las.6l
i-formes muyl ar
gas (pueden a\
ca-
r1 cm de'l
o,n-git
ud) quer aézzi
zadas y
negruzcas.
£zoduceTcv eso›o1esnes cama. sequedad mdT sabor de bot a,y

Also es. poable que!cuen • n la desnur

zici
on-
a -t ami
nosi
sjy1sadminist
raci
éin
de
anti
biñti
cosperv
ia oral o paeent er
ai modihcaci
ones de.
:l
a fi
otabucal no ma1
con
apari
cion de bacter
ii
icmrññ•genasyhongñs(
fig 4•29)

Lengua at rofica si mpl

e. La l engua apar eceempequeñeci da yapl anada
guar dando ensus
bor -des l as huel l
as de l os di ent
es. La at r
ofia de l amucosa af ecta,
primer o, a
l
as papi l
as f i
l
iformes ydespués, a l as f ungi
formes; l as ci r
cunval
adas, i n-
demnes,
sobr esalen de maner a llamat i
va en con-t raste con l a super f
ici
e l i
sa, r oja,
brill
ante,
situadapordel ant e. Engener al,i ndica una def ici
encia nu-trit
iva, y a sea di etéti
ca
o
debi da a enf ermedad deli ntestino. Se present a como un si gno mas en l a
anemi a
ferropéni ca ( suele acompaf iarse dequei l
o-si sangular)
, per niciosa ( reci
be el
nombr ede
glositi
sde Hunt er)
,gastr
ectomi z
adoscondompi ag, pel agra(elcolor es r ojo v i
vo),
falta de
ri
bof lavina ( elcol ores r osado o ber mejon), t rat
amientos prol
ongadoscon
ant i
bioticos,
pol i
omi elit
is,
etc.
La at rofia lingual seni l se r elaciona con del i
-ci
encia de v itami na B.Lal engua
atr
ofi
ca si mpleamenudo pr oduce una sensaci
ñn ur
ent
e, sobr
etodo al
comer manj ar
es
pi
cantes, sal
ados o de-masi
ado cal
i
ent
es.

Glositi
s aguda prof
unda. La i
nfil
tr
aci
oni nfl
amatori
a l i
mitada odi f
usa
puede ser
debida aun t r
aumat i
smo directo, pi
caduras de i nsect
os,quemaduras,
propagacisn de
procesos sépt i
cosv eci
nos ( f
aringe, l ar
inge, dientes, etc.
). La l enguaapar
ece
muy
tumef act
a (dif
icul
tando l a fonacion,deglucion e i ncl
uso respir
ar)
, casi inmovil
y muy
dolorosa. La sial
orrea es abundant e. Pueden f or-marseabscesos.

Glosi
ti
s i
nter
sti
cial cr
oni
ca. La l
enguaapar
ece gr
uesa, i
ndur
ada y
l
obulada
(l
engua en-cordel
ada). La mucosa esta depapl
l
ada y en ellaal
ter
nan zonas
ropas con
otras bl
anqueci
nas. Seobser
va enlasl
fi
li
s.

Necr osis aguda. Seha obser vado enpor ta-

3 dor es de ar t
eriti
s de cél ulas gigantes, i nclui
da l a
° ar t
er ia t empor al. Obedece a l a oclusion subi ta y
$ si multdnea dev ariosvasos.’ $ Tumor es.Puedenser :
• 1. Beni gnos. Oui stes ( gl
andul ares, hi dat
idicos,s congéni
tos)
;
vascul ar
es
(angiomas, l infangiomas) ;o conjunti
vos ( fi
br omas);epi t
eli
ales(papilomas), et
c.
} Especi al menci on mer ece el t i
roides 5ubl ingual,a v eces acompañado
de déf icit
ti
roideo. Es masf recuent e en muj eres;a1cr ecer, producc si ntomas
0 decompr esi
on ol esionlocal y hemor ragias.
2. Mal ipnos ( casi si empr e cancer escamoso) .
e duel en comenzar en l a par t
e post eri
or del bor de
Gast roent erologia.Hepat ologi a 401

l
ingual
, pueden pr esentarse como un nodul o i ndurado, ul
cer
ado y f i
sur
ado,
o como
una placainfi
l
trant
e. A v eces, der
ivan de una l esi
on leuco-pl
asi
ca; i nv
aden
l
os t c
i
dos v eci
nos f i
j
ando l abase de l a lengua y l os gangl
ios cer
vical
es; con-
ducenala
caquexi
a, puesal ulcerarse mot i
van v i
-vosdolor
es.

Su examen debe segui r siempr e al de la l

en-gua, se f
acil
it
a invi
tando al
paciente a
que l evan-te éste hast a t ocar el pal
adar
, a1 mi smo tiempoque baj a l a
cabez a.Se
compl eta conl a palpaci
on,que puede ser i nt
rabucal con un dedo o
biencombi nada
conl aextrabucal.
Laand/ an de£odmi pesl a i nfl
amaci
on delsuelodel a boca, secuel
a del a
supuracion del a
glandu-l a submax i
l
ar. Eledema compr i
me l alengua con-t r
a el pal adar
difi
cultando l a
degl ucion y f ona-cion.Puedeor igi
nar edema degl ot
is,y en ci ert
oscasos
gangr ena de l as
par tes bl andas. El al i
entoesf éti
doyel estadogeneralmuy af ect
ado.
Con el nombr e de r ânula, se desi gna una f or-macion qui sti
ca congénita
que se al oj
a
en el es-paci o compr endido ent re el f reni
ll
o de l a l enguay r egion
ment oniana de l a
mandi bula. Cr ece demaner a i nsi
diosa. Cuando su t amaño al canza uncierto
volumen,
dif
icul ta el comer y e1habl ar. Sise i nfects, aument a de v ol
uir
ien con
rapidez ( rE-
nula aguda) .A v eces, se r ompe y v aci
a su cont e-nido en l a boca. Su
tamaño habi tual
suel e ser elde un gar banz o onuez pequeña, que t r
anspar
en-ta su
cont enido d t rav és
de una mucosa f ind sur -cada de v asos. Semej a la v eji
ga de l a garganta
del as r anas;
deahi sunombr e.

Di
ent
es

Su ex amen ser eal

i
za con ay uda delespej o deboca y una sonda. Se
separan labi
os y me
Jil
l
aspar a contemplar l
a car e externa de cada una del as piezas dentar
ias
exi
stentes.
Elexamense r epi
-te porla cara interna desv
iando l
alengua par
a f a-ci
l
itar l
a
maniobra. Para las car
ies, se buscan l os

"Elestudi
odel osdi
ent
es inter
esa porvari
os mot i
vos:
1. Por su relaci
on con l a pat ol
ogi
a de l a cav
idad bucal yor
ganos
vecinos(oj
os,
senosnasal es)
.
2. Por ser una mast icacion cor rect
a, premi
sa obl i
gadapar
a un
normal pr oceso
digesti
vo.

402 Semi
ologi
amédicayt écni
caexpl
orat
ori
a
cambi
os de br i
l
loyculordelesmal
teyla presen-ci
adecav
idades.

Higi
ene. La boca ma1 cui
dada cont
iene sa-r
ro, r
esi
duos al
i
ment
ari
os,
rai
gones y
cari
es abun-dant
es"
.

Anomal iasdelaerupci
on. Elpr i
merdi en-te tempor al ( ‹
'
dient
e de l eche») sale
alrededor
del os6 meses al e edad, aunque una er upcion r etr
a-sadadehasta unaño no
esi mpor tant
e
sinoexi s-t
en otrossi
gnosder etrasoenel desarr
oll
o.
Las ci fras adjunt
as r esul
tan adecuadas comogui a de l a dentici
on t emporal
o caduca:
Incisi
v os,de6-9 meses; cani !
nos ( cuspides)
, de16- 18 meses; pri
meros mol ares,
de
12- 14
meses; segundos molargs,de20- 24meses.
Un caso ext remo de er uption acelerada es l apresenci
a de un di ente en el
moment o de
nacer .Conocidos como « dientes neonat al
es», t i
enenuna f recuencia de 1
por3.000
nacidos v ivos. Unr etr
asa geri
eral
i
zado de l a denticion puede est
arasoci
ado a
raquit
ismo
o di sfuncion endocr i
na delaadenohipsf
isi
s.
Epoca de er t
ipcion de l os dientes per manen-tes: Inci
si!
vos cent
ral
es, 6-9
años;
i
ncisivos l ater
ales,7-9 años; casi
nos ( cuspi
des), 9-12 años; pri
merossegundos
bicuspides,
10-12 años; pr i
mer os molar
es,

3. Por su posi
bil
i
dad de compor
tar
se como f
ocos sépt
i-cos(
iny
ecci
on
focal
estomat
ogena)
.

6-
7 ar
ms; sr
gti
ndos mol
mcs, 11-
13 años; t
zrcr
rosmol
ares,
17-
21años.

Primer o. En t ot al, exi sten 20 di entes t ern-por al

esocaducosy32di ent es
per manent es.
La f alta compl eta dedi ent es ( anadont ia) esr e-sultado de unf all
oi nici
aldel os
gér menes
dent a-r ios pr i
mi t
iv os en su di ferenci acion.Sino sef or-man l os di
ent es
tempnr ales, l a
posi bili
dad depr oduci r una dent i
cion per manent e es pr actica-ment e nul a. Si
falta un
diente t empor al ( mr s amenudo el inci sivo l ater
al super i
or), puedef altareldient e
per manent e quel esegui ri
a.
Una af ecci on r ara consi ste en que aunque l adent ici
on t empor al es compl eta,
exista una
dife-r enciaci on incompl eta del osdi ent esper manent es;l os que p£obabl emen. te
faltzran son
l
os i nci si
v osl aterales super i
or es per manent es, los pr emolaressegundos i nferiores
y l os
tercer os mol ares yl oscor daleso« muel asdel Juici'
o».
Enl a di spl asia ect odérmica, l osdi ent es puedenf alt
artot alopar cialment e. La
cuant ia de
l
aapl asi adent aria depende del moment o del a apar i
ciondel adi splasi
a ect odérmi ca.
Si se
desar rol l
a enl ospr i-mer os meses f et ales, no se f or
ma di ente al guno.Cuando
apar eceen
l
osmesesl etalespost er i
ores,laenf ermedad puede dej ar i ndemnes a l os i ncisivos
tempor ales,
mi ent ras que dej an de f or marseal gu-nosoi nclusot odoslosdi entes per manent es.
Pues-t o
quepr imer ament e sef ormanl osesboz osdel osincisivos ycasi nosper manent es, asi
comol osmo-
4. Porponerenev idencia enf ermedades acaeci dasdur an-

tee1per i
odo de t i
empodel desar
roll
o dentari
a; l
as secuel
as pa-tologicasquedan
ampl iamente fi
jadasenel
los.
La r elaci
on entre los dientes y pr ocesos patol
ogi
cos de l aboca yor ganos
vecinos es
evi
dent e. Citar
emos l asulceras t r
au-mati
cas de l a lengua, consu t opografi
a
caract e
rl
stica, causadasporun«rai
gfin» {ral
z de l asmuel
as o del os dientes)o e1r ebor
-de
i
nt erno cor tant e de una o v arias pi ezas dent ari
as; l as gl osi t
isygl osodi nias
prov ocadas
por sust anci as cont eni das en l as pr ñ-t e6i s y qi ie se r ompor tan como
mer genr is;
l
a posibi lidad dequei liti
s angul ar ( boquer as) en l a mal oclusion dent ar ia. i s
l
la-
mat i
v a l a i nusi tada f recuenci a de r ai gones, pi ezas mal i mpl an-t adas
proci dent es, r ebor de
inter no cor t ant e en l a super fi
cie deuna ov arias pi ezas dent arias enl os
epitel iomas
del as car as l a-t eralesdel osdost erci
os ant er i
or es de l alengua.
Se ha señal ado l a r elacion ent re al gunas f ormas de quer ati-tis,i
riti
sysi nusi tis
maxi lar , conl a l esi fi
ndent ar i
a aguda( pul
pi -tis, artrit
is aguda, absceso per iapi cal)o
croni ca( qui st e, gr anul o-ma)de l oscuspi des ypr imerysegundo bi cuspides.
La noci onde que una dent adur a cor rect a f avorece l a mast i-caciñn es al go
que no
mer ece coment ar i
o, ni necesi ta demos-t rarse. Sabi does que ui i
a i nast icaci on
i
nsuf icient e
hace l ar go ypenoso elpr oceso di gest ivo. Como di ce elr efran: « Bi en mast i
-
cado
equi v ale a medi o di ger ido» . La ex per ienci a conf i
rma adi ar i
o que muchas
gast ritis
se al ivian y aun cur an, at cui dar l aboca.
"’
La car i
esdent ales t ancor riente que es r ar a unadennci ñnque est é l i
br e 8•
ella I .
a
lesi on i nici al es l a dest ruccion aci dadelesmal te dent ari
o. Ex i
st enci ertas
zonas « de
peligr o» bi enl o-cal izadas, como son l as panes i naccesi bles de l as cor onas,
l
as
hendi dur as y Ci suras de l as super ficies de mast i
caci on y l ospunt os de
cont act odel os
dient es cont iguos.
La el abor aci on de aci do en est os punt os t iene l ugar eneli nt er iordeuna
sust anci a
het erogénea muyadher ent e, conoci dacomo « placa dent aria» f or zada porcél ulas
epitel iales
descama-das, r est os al i
ment ari
os ymi cr oor gani smos uni dos enunama-t riz de
organi smos
del t ipo l ev adur a. Enest a pl aca, icdi f
undeelhi drato de car bono f erment esci ble
en
soluci onyact uacomosust rato de l osmi croor gani smoscuy os pr oduct os f inal esmem
-bol icosson
acidos. El ni vel de« peligro» o pHenquel amay or iadeesmal t
essedi suel venesde5.
El cur so ev olut i
v o de l as car i
es suel e comenz ar con l ades-t r ucci ondel
esmal te;a
cont inuaci on seaf ect anl adent i
naypul pacon i nv asion secundar ia del t e)ido api cal.
Los
focos api cal es enl osdi entes t empor ales sonagudosymot ivanabscesos per iapica-
l
es con
focos ost eomi eliticos o si n el los; en l os di ent es pena-ncnt cs cur san de
una maner a
mñs cr oni ca, desar rollando gr anu-lomas en el api ce que se encapsul an
en una v aina
de t ejidof ibr oso conect i
v o. Su di agnf i
stico es r adiologico, obser v andoseun
aclar ami ent o
ost eol lti
co al rededor de l a r aiz dent aria. Eli n-t errogat ori
o or i
ent a sobr el a
evol
uci
on
delpr
ocesocar
iogeno.

l
ares, no r ara v ez son r espet
ados, mi entr
as quepueden Daf t
ar ya
desde cl
naciri
i
iento los diente5queseesboz anmastardi
amente.
Av eces, puede pr esentarse unnumero eccesi
-vo de dientes, superpobl
ando de
tal maner a
lamandi bul
a que r esul
te mecanicamente imposi
blesuer
upcion.
Los di entes supernumer ari
os no son r aros enniii
os por ot r
a parte normal
es
(1 por 500)
y sue-l en local
izarse en l a par te anteri
or del max ll
arsuper
ior con una
forma
ti
pica ( di
ente en cl avij
a) ytamaño pequeño.

Anomal ias en l
a forma, tamaño, cnlor.Sdlo infl
uyen aquel l
as
enf ermedades que act uan
dur ante el per i
odo de t iempo del desar r
oll
o den-t ari
o. Los dientes solo
pueden
reaccionar con unaf alta, r
etraso o aceler
aci
on en su desar r
oll
o y ma-dur ez
como
unidad odesus di st
intos componen-tes. Est
e hecho ex pl
ica las alt
eraci
ones
dent ales
mas o menos uni formes en l as mas di versas en-f er
medades. Las
principales roosns
pr»r r
n/ r
r son:

1. It
i(ecciosas. El di agnost i
cu del a l ieredosi f
i-lisporelex amen del osdi entes
ha
ocupadoal oscl l
nicos desde ant iguo. l Vluchos de l os signos v a-l
orados ant es
se han
vi
sto car ent es de si gnifi
ca-ci on. I ncluso l os t an ci t
ados di entes de Hut chin-
son son
discutidos al r
elacionar l
os con elr aquiti
smo e hi poti
roidismo.
Unicament e
si seacompaña de sor dera y quer ati
ti
s i ntersticial (t
ri
a-da de Hut chinson)
ti
ene
val
or def i
nitiv
o dc sl fi
liscongéni t
a. Ot ro si gno ex cl
usivo de sl f
ili
s es l a
cortedad
de l a r aiz de l os pr i
mer os mol ar
es. Re-cor demos que l a sl f
il
is adqui ri
da
no act ua
sobrel ostejidosdel dientecal ci
ficado.
La t orna de t etraci!
cli
nas dur ante l a gest acion opr imeros meses de v i
da
mot i
va una
col
or acionamar il
lov erdosa en l os di entes t empor ales o ca-
° ducosa ni vel de l a par t
e cer vi
cal de l os i ncisi
vos;
° si elf
ar macosepr escribe enl ospr imer osañosde
; v i
da, ocur re l o pr opio com l os di entes per manen-t tes.Seadmi te que
este
anti
biot i
co seacumul a en
,
• l os huesos y t ej
ido dent ar i
o f ormando un com-
- pl ejoest ableconel calcio.
2. Lndocr inas. Met abOlf€as.Laproduccion di s-
; mi nt
iida de l a hor mona del cr ecimiento ( GH) en
,
° el bi popituit
ari
smo y en el enani smo hi pofi
sar
io
} mot iva l a hi popl
asia del osmax i
lares, deacuer do
< con el subdesar r
ollo de l os restantes segment os
g esquel éti
cos. El t amaño de l os di entes no suf r
e
0 v ar
iacion, pero su desar roll
o yapar ici
on estan a
menudo muy r etr
asados. Puesto que l os max il
a-
0 res son demasi ado pequeños en r el
acion con l os
Gast
roenterologfa.Hepatologfa 403

dient es de t amaño nor mal , est os est an api ñadosysoni rr

egul ares.
In l a ncr omegnl /n, l a osi fi
caci on encondr al del os condi l
os conduce a un
aument o en
l
ongi tud de l a r dma ascendent e del max i
lar i nf erior. Losdi ent es son
demasi ado
promi nent es yocur re unaaposi cion osea en l a cr est a al veolar, con un au-
ment o de
altur a del cuer po de l a mandi bul a. Si -mul taneament e, sef ormanhuecosent rel
os
dien-t es.
No r ar a v ez, l os di ent es son empuj ados aunmas haci a del ant e, baj o l a
presi on de l a
l
enguai gual ment e hiper t
rof iada. Est e slntoma es ex -traor dinariament e
car act er i
st i
co y
per mi te l a di -ferenci aci on del pr ognat ismo mandi bul ar debi doa ot ras causas.
Ademas, se
desar rol l
a con r elativar api dez una par adent osis con cai da t otal de l osdi entes.
En el hi pot iroi
dl!smo, se r etrasa l a er upci on den-t ar id ( e i ncluso, en al gunos
cesos,
esta al t
er aci oncr onol ogi ca es su uni ca mani fest acion) y l osdi entes
present an el
esmal t e def ectuoso y se ca-r ran con f acili
dad. En el cr etinisino, l os
dient es
adqui er en ademds de l as anomal ias ci tadas, unCol or amdf l
ll
o suci o, v erdoso
o gr is y
muest ranest riaslongi tudi nal esyt ransv er sas.
En el hi per tir
oidismo,l os di ent es br ot an pr ema-t ur ament e yz ambi anant esde
ti
empo. El
esmal t et i
ene, conf r
ecuenci a, col orbl ancoaz ulado.
En l a i eini i
in par atiroi deopr iva, hay hi popl asi adel esmal te conapl asia ohi popl asia
del a
dent indo si n el l
a, l a cual se mani fiesta con unas r aicesmas cor tas y
menos
desar rol l
adas.Los di ent es, av eces r etrasados ensu er upci on, apar ecen mot ea-
dos por
l
ineas est ratifi
cadas amar ill
as. Del mo-ment o de apar i
cion del t rast or
no
hor monal de-
pender an l a nat ur aleza de l os t r astor nos y l osdi entes af ect ados. Asi ,
por ej empl o,
sieldesar ro-l l
o de l osi nci sivos ydel os casi nos, asi como del os pr i
mer os
mol ares,
que pr ecede al de l os r es-t ant es di ent es, est ay a t ermi nado, elt rastor noso-
l
ament e
podr a af ect ar t odav ia a l os pr emol ar
es yal osmol ar es 2y 3.
En el hf pogonadi smo, se ha señal ado un menor
desar rol l
odel osdi ent escasi nos.
La di abet es mel litus no tratada cur sa con unadest ruccion t an
pronunciada del hueso
alveolarque l os dient
es sol ament
e son sost eni
dos por l aspar
tes blandas y
caen con
facil
idad ( est
omatit
isexpul
siva, deMaginot
).
En el r aquit
ismo ( defi
cit de v i
tamina D) f re-cuent
e enla primer
a i nfanci
a
en
paises en v i
asdedesarrol
l
o; esdeci ren una edad que no ha t ermi-nado
todav i
a el
desar r
oll
o del esmal te, dela den-ti
na ydel-cemento, seobser
va:

pr
imerahayunB% ni
ngunaa & T meet
s.

ci
ondeNoscuspi
desa moTom8pr
ecedaal
adeNos

Eo6 c<¿ rn«

cfC& Hn«f
-.
dc a›sl
ipcédesmv cdenelrnaadar
,pr
ovocadauna est
omat
it
is may ¥ebel
de
acozopañada de
l
acaidadeJoedientes,quecomieozaporNosmolar.

cho alaay udades› •r•

nci
as rzdi
oogacasper
a!zmot or v
isuaTi
eoci
on de
Ta¥ c'ayfdades
quf
s‹i
cri
,si
ngular
ment
e enl
aquea suramañoy ext
cnsl
6o

se)ysi alolit
iasi
s ( si
t i
os predilectos son elconduc-t o y gl andula submax il
ares
[82
“ñ], parotida yconduct o de St enon [ 13 %] , glandula sublingual[ 5 %]), elacto
de
comer , mot i
vo de f l
uosal ival,sc acompaña de dol or ( colico sal i
val) y
tumorgl andul ar
i
nt ermit
ent e.
Enl os pr ocesos agudos ( par oti
diti
s epi démicao bact er
iana, si aloadeni
ti
s, et c.)
se
obser v
a l a t u-mef acci
on dol orosa de l as gl andul
as par otidas ysubmax i
lares,
con
frecuente i ndemnidad de l assubl i
ngual es.
La pai c›t
iditi
s cioni ca recidivante t iene un comi enzolento,insidioso. Sucur so
suele
estar j dlo-nadocon br otesagudos f ebr i
l
es ydol orosos, conaument o pr
ogresivo
e
i
r r
eductible del v olumendel as par oti
das.
Errelsi ii
4toiii
e aur i ul oi
eoiyoraldeFr ey ( secuen-te a una l esi on parotidea
previa),
se obser va en-r ojeci
mi ento, hi perhidrosi
s e hi perest
esia dc l ar egion
par otidea
i
psol at er al, cuando el paci enteempi ema a comer y mast icar, y a v eces
por l asi mpl e
vi
si on u ol facion de ci ertos manj ares. $iael l
oseañddeunsi ndr omedol oroso
hemi cef alico,
av ecesi ntenso, compr enderemosl a mol esti
a delcuadr o. En l os sl ndromes
ocul osal ivales ( de
Mi -kul icz; uv eoparoti
deo de Heel fordt; de Sj ogr
en)l a hiper t
rof i
a de l as
glandul as es
i
ndul oi a; sc ci -t
anmol esti
as enl a mast i
cacion ydeglucion ( ayU-dadas porl a
sequedad
bucal ) yv i
sion ( porl a xe-r of
tal
ml a yr echaz o del par pado porl asglandulas
l
agr imal es
agr andadas) . Los t umor es beni gnos sel imitana deformar l a r egion ymot iv
ar
mol est ias
mi nimas de i ndole mecani ca; los mal ignos danl ugar a un si ndrome dol oroso
hemi cef alico
conpar ali
sis f aci
al, ar ob‹ns ai i9r
:ntn9 en Ios Pr
ocesosi nfl
amat ori
os
croni cosse
udot umor ales.

I
NSPECCI
ON

Nosi nfor ma sobr e elest ado del a piel(v

ar ico-sidades, t r
ayectos fist
ulosos [l
as
fl
stulas
glandula-r es par oti
deas son si empr e ex t ernas; l as beI con-duct odeSt enon
puedcii ser
externasoi nternas]),
v ol
umen y si metr
ia de l as gl andulas afectas, asicomo de
l
a
presenci a de par al
isis f aci al
, si
gno demal i
gnidad.
El adenoma pl eomor f
o o t umor mi xto de l aparoti
da despl aza ellobulo dela
oreja y
abulta l ar egion pr eauricul ar. Enlbs paroti
di ti
s epi démi cas(paperas)e infecci
osas,
l
a
tUmef accionesdur a(seaf ectan l os t ej
idos i ntersti
cial
es) con un bor de
posterior
bien l imitado ( al cont rari
o del ant eriorei nf
erior) y gudr da su r el
aci
on
caracterlsti
ca
con
Gastroent erologfa.Hepat ologi a 405
l
a or ej a, asi , una l inea i maginar
ia que pasa porelei e may or de est a
ulti
ma l a
divi
de en dos par t
esi gual es.

PALPACI ON
Puede r ev
elar l as anomal i
as de l a pi el (cal
or,edema), la presenci
a de
adenopat i
as y
l
a consi s-tenci
a y numer o de l asglandul
as afectas con po-si bl
e hall
azgo de
zonas
blandas o f l
uct
uant es encaso de abscesos caseosos, gomosos, y t umor
mi xto de
par ot
ida. Los t umor es del lobul
o pr o-fundo de l a parot
ida abul
tan en l a
par ed post e-
ri
or de l a f ar i
nge. La supur aci
on de l a gl andul
apar ot
ida apenas se
reconoce por
palpacion, por
bre.Sehan ci tadocasosenquel afl
uctuacion f
al-t
abaa pe$at desal irpus porcl
conduc
toaudi ti
vay elde St enon. La di l
ataci
on yengr osdm i
ents desu conduct o
ex cr
etor
(si'
alodoqui
ti
s)es posibl
e quedél ugara unt umoralar
gado faci
l
mente percept
i-bl
ea
travésdelostej
idos delamej i
l
la.

EXAMENRADI
OLOGI
CO

La r adi
ografl
a simp!e pii
e‹j
e sera1ar1‹a presen-ci
a de calculos; l
a t
omogr afi
a
preci
sa
l
a si t
uacion(l
obul
o pr ofundo osuper f
ici
al) asicomol a alturay dimensiones
exactas de
los t umores par ot
i-deos. El empleo de t écni
cas especi
fi
cas es clav
epar a
apurarel
di
agnostico.

SIALOGRAFI A
Consi ste en l a i ny eccion r etrograda de con-t raste enl os conduct os de
Stenon o de
Whar ton: sevi
sualizan sus t r
oncos pr incipales, ramificacio-nesglandul
ares yaci nos
saliv
al es. Cont r
ibute demaner a deci siva eneldi agnost i
co, puesla may o-ri
a de
l
ms
procesos sal i
vales pr esent an patronesr acti
ologiccs bi endcf i
nidos.
La si al ograf
ia ( Arcelin, 1913) puede pr acti
car-seconcont rastes yodados bi en
seanhi dr oo
l
ipo-sol ubles. Los pr i
mer os son mucho mas f luidospor l o que con may or
facil
idad
penet ran en l osaci nos gl andulares bor rando l as i magenes duct a-les. Par a
und buena
visualizaci on del asar boriza-ciones di ict
ales int r
aglAudii l
ares sun ar ousedaAl es
l
os
contrast es l i
posolubles, que t ambién son ut i
-les cuando ex i
ste pat ologia
acinar.
Reser vamosl os hi drosolubl es par a la si alografi
a f unci onal. La

406 Semiologfamédi cayt écnicaexploratori

a
cant i
dad de cont r
aste quei nyectar depende dcl agl andula yest ructur
a que
deseemos
estudi ar (ta-bla4-1).
Prev i
dment e a l a i nyecci on del cont raste, sedeben pr acticar r ddi
ografi
as
simpl es en dos
pr o-yecciones.
Enelest udio del a par ot
ida, se tomar a una pr o-yecci
on ant eropost erl
ortangencial
a l a
glandul a yuna l ater
alenposi ci
on desenf i
lada. Par a v i
sualizarcal cul
os en el
conduct a de
St enon ( poco f recuen-tes) , se i ntroduce una pl aca dent al cont r
a l a car a
i
nt erna de l a
mej il
la, obt eni
éndose asi i magenesdel ar egionductalsinsuperposi cionesoseas.
Enel estudio del a submaxi lar,
se ut il
izan pr o-yecciones par ecidas a l as antes
descr itas. En elconduct o de Whar t
on, es mucho mas f recuent elaexist
encia
del it
iasis,
porl oquet i
enegr ani nte-résl a « proyeccion ocl usal deBonneau» con pl aca
i
nt rabucal. Una
vez i ntr
oducido el cont raste, ser epiten est as pr oyecci
ones; es pr ef
eribl
e
cont
ro-l
arl
as
conl
aescopia t
elev
isada, l
oquenos per
mi-t
ir
aev
itarl
assuper
posi
cionesoseas.

SEMI OLOGI A RADI OLOCICA

Im3genes nor mal es
1. Par ot i
!da. Yl conduct o de St enon t iene uncal ibre de 1 mm y su
trayecto es
rectil
Jneo en-t r
ando en l a gl andul a a ni vel delcordal super i
or.Los conductos
i
nt r
aglandul ares son al go mas f i
-nosyse v an rami f
icando enangul oagudo a
par-tirde
l
a por cion i ntraglandul
ardel mi smo. Ex i
steun conduct o par a cada l obulo
glandular del
quepar ten l os conduct os termi nales que se r epartenpor t odo el l obul
o, no
siendo
posible si stemdt i
-zarsudisposici
on.
La i magen par enquimatosa est a r epresentadafor cl r ef
leno r l
e Ias a
erm; . sir as
beet c es nubs› .socon l imites poco net os, per o se pueden adi vi
narlas
l
obul aciones
glandulares.
2. Submaxi lar. La i magen gl andul
ar pr esentalas mi smas car act
erl
sti
cas.El
conduct o de
Whar -

Tabl
a 4-
1. Vol
umen de cont
rast
e par
a l
a si
alo-gr
afi
a

Par
oti
da (
ml) Submaxi
l
ar (
ml)

toncsdei nayoicdl
l
br e (ui
ius2uir
n).Sutr
ayect
ues cur vi
l
ineo; desde el osti
um se
dir
ige l ater
al-ment e hast a alcanzar la r ama del max i
lar
, incur
-mandose
entonces hacia
abajo par a penetrarenlapart
esuperi
ordelaglandul
a.

Imagenespat ol
ogicas
1. I
mâg,enes glandnl
are.
s.Segui
remos l
a cl
asi
fi
-caci
on de Laudenbach con
algunas
modi f
icaci
o-nes:

a) Sobreopacif
ici
on del par énquima gl andulardibuj
ando una l obulacion muy
apar ente. Se
debea una di l
atacion aci nar di fusa y se encuent r
a eni nfeccionesagudas
tri
viales.
b) I
magen mi l
iar. Pequeño mot eado par en-quimatoso (< 1 mm) que
corresponde a
ectasi asacinares. Se obser va en i nfecciones subagudas ycr oni
cas.
c) Imagen enbol asodear bolconfrutos.Aquie1mot eado esmasgr oser oyest
a
formddo por
l
auni ondev ariosacinidest r
uidos.Lov emoseni n-
Yecci ones cr ñnicas especi f
icas
rl
) O/ £ccion 6l
"stoide. I magen seudoquist
icapordestr
uccion compl et
a
de un
l
obul ogl andular.El acumul o de cont raste r epresent
a una cav idadabscesada
que podemos
encont r
ar en pr ocesosi nfecciosos yencar cinomas.
e) Acent unci
on cvnal i
cular. Aument o del nu-mer o de canal iculos de
tercero y
cuarto ordenpor pobr eza de cont rast
e parenqui
matoso. Sedebe a una
dif
erenci
aci
on
canali
cul
ar de l osaci
niytr
aducel
apr
esenci
a deunpr
ocesoinv
olut
ivo.
l
Hf âpeneslacunar
es:

— Ci rcunscr i
tas. Pr oducen un r echazo de laarbori
zaci
on i
ntr
aglandul
ar, y
si
empr e
sugi
erenl v exl ut
enr ia r le ti
ns rumor eei
on pnignp t
ig‹
jenser
i
ntri
nsecas ( es deci r, i ntr
agl
andular
es)o mar -gi
nales, pr
oduci
das por
compresion de
una t u-mor acionextraglandul
ar.
— No ci rcunscri
tas. De bor des i mpr
eci
sos yasociados a amput aciones
canal
iculares,
sugi
erenl apresencia deunt umormaligno.

2. Pat
ologi
a duct
al:

a) Di
l
ataci
on. Se pr
oduce por una hi
per
ten-

Conducto pr i
nci
palAr
bori
zacion duct
alRepleci
onacinar
0,5
1,5
2,5
0,5
1
sion ductal debida a li
ti
asis u estenosis inf
lama-tori
aoci
cat
ri
zal
.
k) Pér
didabe par al
eli
smosbel os kor des.Tradu— cen una infl
amaci
fi
n del
conducto
(sial
odoci
ti
s).

Nor man una i magenarr

osari
ada conz onasdedi
-latdciñnyestenosi
s.
c) Pérdi
da de coi it
int
ii
dad. No se r ellena l ai gl
andula, ose
rell
ena
poco, v i
éndose e1contr
asteen el conduct o f i
stuloso que gener al
ment e es
trdumati
co.
d) Imag,en r.n slop A. rompaña a l as est enosistotal
es porcalculosyse
observa
raramente.

3. Cnl éi
/l
cH ‹t
ones.EnelconductodeWhar t
onesf r
ecuent
e obser v
ar cal cul
os
radioopacos.
La l i-ti
asisdelStenonesexcepci
onal
.
Las cdl cif
icaci
ones parenqui
matosasson pocofrecuent
es, pudi
éndose encont
raren
dlguii
asade-
niti
scr onicas.

BIOPSI
A ASPIRATI
VA
1
Demuestr
a la nat
ural
eza infl
amator
ia ot
umo-
ra1,
beni
gnaomali
gna,del
procesosal
iv
al.

i ■ ESOFAGO
i
n l aex.p!
OfdCi
en delesof agn, cuentan pocolainspecci
on, pal paci
on, percusi
on
y
auscult
aci
on,en cont raste con l a ut il
idad del i nt
err
ogatori
o(anamnesis)
,
examen
radi
ologi
co, esofagoscopia,manomet ri
a o tonomet r
id, pHmet ri
a, ci t
odiag-
nosti
coyTAC.

INTERROGATORI O
Elesof ago, or ganode paso, manifi
esta susen-fer
medades a t r
avés de un bi en
defini
do
sindro-me ( sindrome esof agico) int
egrado por
: dis(
aqi
n,odi
no[
agia, r
egurgi
taci
on
vâini!
to, t i
alismo pérdidade peso. A est os signos y sl ntomas se
añadenot ros de
menorv al
or:eso[ ngor
rngi
n, pirosis, p‹
ir
âli
-

o
' Disfagia
, La degl ucion di fi
cil es elel ement o masl lama-O tivo del
sindrome. Est r
iba
enl a sensaci on de de-
% menci on r etr
ost ernal delbol oal i
ment ici
o. Muchas’ ‹ veces se v ence
conunsor bo
deagua o t i
rando l a
¿ cabeza haci a at ras mi entras se r eal
izan mov i-
O mientosdedegl ucionenseco.
La di sfagi a t i
ene car acteres anamnési cos di s-
0 ti
nt os segunsea f unci onal-espasmodi ca uor gani-
Gast roent erologfa.Hepat ologfa 407
ca.La pr imer a esdeapar i
cion br usca,v ari
abl e ensui ntensidad yl ugarde
producci sn,
i
nt ermitent e( se exper i
ment a unos dl as yf alta en ot r
os) y ca-pr i
chosa, y a
quepuede
present arse i nclusofrentea l osliquidos y noconl ossol i
dos ( disf
agia par a-dojica);
otras v eces l a mot i
v an l os al i
ment os ca-l ientesynol osf r
ies, oal r
evés.
Ocasi oii
dl i
ncnt e.se pr esent a f rente a un det erminado t ipo de al i-ment os
(disfagia
electiva). Es mas f recuent e ensuj etos con t ards af ecti
vas, ycede ose al i
vi
a
con
ant i
espasmodi cosysedant es.
La di sfagia de causa or gânl'
ca es pr ogr esiva,primer o par a lossol idos,
l
uego, par a
l
osl lquidos( di5fñgia t otal), es f ij
a ( r
adicd en un mi smo si t
io)y per manent e.
Cede
poco o nada baj o l a acci ondeant i
espasmodi cosysedant es.

Odi nof agi

a
k1dol or at t r
agar puede serf i
jo, retr
osternal di-fuso,
comoenl asperi
esofagi
ti
s,
megaesof ago oac-cesional
; al degl ut
ir, en r elaci
on con pr ocesos or -ganicos
(esof agiti
s,
ulcer a)oespasmos.Suele perci-bir
se enl a par t
e ant er
ior o posteri
or del t orax,
di-
rcct ai
iient
e en el si t
io dc l d l CsiSn, ex cept
o en l assi
tuadas en cl t ercio›
i
n! er-f
or
net esef ago o r cgi
oncardial en que, a consecuenci a de conex i
ones ner -
viosas que
per duran desde eldesar rol
lo embr iona-ri
o,eldol orpuedeserrefer
idoal ahorquilla
supr as-
ternal, cuel lo, mandf bula, ol dos, br az o i z qui
erdoconposi bl
econf usionconuna
angi nade
pecho.
En l a r ot
ur a espont anea del esof ago ( por au-ment o subi to de pr esi on d
urant e el
vñmi to) oi nst r
ument al,. se pr odnice un dol or subito, i
ntenso, col apsant e,
retrosternal baj o y epi gastricoalto, irradiado a l a r egion i nt
erescapul ar y
hom-br o
i
z quierdos.
l
a sensaci on per sistente de l a pr esencia deuna bol a onudoenl agar gant
a,
i
ncl uso
cuandoelpaci ente no t rat
a de degl utir
, se conoce comohol e bi stér
ico. Y. a
c.asi
siempr e signo de ncuiosi s.Difi
ere de una enf ermedad or ganica, en qi .!e no
empeor a por
la degl uci
on, si no que mas bi entiende a desapar ecer cuando el suj et
o
degl ute.
Suel e r esponder a l a psi coterdpia o a sugest i
on yt erapéuti
ca por pl acebos,
entre l os
que cabe i n-clui
rlaintroduccion desondasoendoscopi a.

Regur
gitaci
on y vomito
Ld regurgit
aci
on consi
ste en el r
etor
no de al
i
-ment
os a l
a boca, si
n l
os
esf
uerzos
del vomito.

408 Semi
ologf
a médi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

Puede est ar r elacionada con l os cambios de pos-tura. Proceden del pr

opio
esof ago
(divertlcul
os,dil
at aclones supraest
enoti
cas, megaesofago) yson si
empre de
reacci on
alcalina. El v omi t
o eso-f agi
co es secuent e a una i mposibi
li
dad del pasodel
bolo
ali
ment ari
o en su cami no haci a el esto-mago; la causa puede ser una
obst ruccion mecd-
nica (
estenosis pépti
ca, neopl asia) o bien unahi pooaperist
alsi
s
(acalasi a,
escler odermia).

Ti
ali
smo

La hipersecreci
da sal i
val es H e or i
gen r eflejoapar t
ir de l a l esion
esof
agi
ca ( re
fl
eJo eso[agosal
iv
albe Roger), su final
i
dad es l a de l ubricar
, f
aci
l
itar l a
degl
uci
on
del bolo al iment
ici
o y al cal
ini
zar elmedi o par a ev i
tar, enl
o posi ble,
cual
qui
er
i
nsul
toaci
do sobr e l
a mucosa esofagi
ca ( r
efl
ujo gast
roe-sof
agico).

Pér
dida de peso

Es considerable por imposibil

i
dad de t r
agar
, apesar de que el apet i
to
suel
e estar
conser
vado.Puede l
legar alex
tremo de caquexi
a en pocas se-manas, en l
os
procesos
tumorales mal
i
gnos est
e-nosant
esymegaesof
ago.

Esof agorragi
a
Se obser v
a en t odos aquel l
os pr ocesos (tr
au-mati
cos, i
nflamat
ori
os,
tumor ales) que
l
esionanl a mucosa. A v eces solosetr
ata dehil
osoestr
iasde sangr
e ( fi
sur
a
cardial)
.
Las hemor ragi
as masabundantes lo son por r ot
ura de vari
ces (sangr
eroj
a
rut
ilante).

Pi
rOsi
s

As una sensaci
on de ar dor r et
rost
ernal clueaparece a consecuencia
del r efl
ujo
del cont enidogast ri
co, sea éste aci do o no ( i
ncluso puede seralcali
no
[csofii
giti
s
l
!lfI
FDi il
‹nl
ina,de Gi l
li
son]
) ha-ci
a el esof ago, por lo general inf
lamado por
pro-
cesos de esof agi
tis pépt
ica. Las mol esti
as aumen-t an en l os decubitos
dorsal y l ateral
derecho y seal ivi
an en l as posi
ciones er gui
da, sentada y decu-bit
olateral
i
z quierdo.

Paral
isis oparesi
a del
acuerda
vocalizqui
erda
Apdrece en l os procesos mal
i
gnos del t
erci
osuper
iordelesof
ago pori
nvasi
on
centr
lfuga.

Tos

A v eces sofocante cuando el enf

ermo ingi
ereal
iment
os, sobr
e todol
lqui
dos.
Essignode
fi
stu-la esof
agotraqueal
. En l
os esputos se r
econocenr
est
osdeali
ment
os.

I
NSPECCI
ON

Es i mpor t
ante l a desnut ri
cion y pal i
dez de l ossuj etos afectos de pr ocesos
esofagicos
gravesodu-r aderos ( acalasia, estenosi
s pépt ica, t umores mal ig-nos)yl as
mani obras que
reali
zeel sujeto par afaci-lit
dr el paso de l os aliment os. En caso de gr andes
divert
iculos f aringoesofagicos, es posi ble l a apar i-cion dc una t uinoraci
ñii
blanda
en l a r egion cer vi
-cali zquierda tr
dslaingesta.Sev acid pr esi
onandol
aconeldedo.
Enun
10" % de casosdeescl erodermiaseobserv
ant r
astornos enl adegluci
onesofagi
ca.

AUSCULTACI
ON

No t i
ene v al
or pr
act
ico al haber si
do ampl
i
ament
e super
ada porot
ras
técnicas
explorator
ias.
EXAMEN RADI
OLOGI
CO

Se ini
cia con l
a r
adi
oscopi
a si
mpl
e del t
orax,
en sus di
sti
ntas pr
oyccci
oncs,
l
a cual
puedeseña-

un megaesof ago l l
eno de al imentos y l l
quidos(posibl
e conf usion con
una t umor aci on
medi asti-nica) o de una her nia del hi ato di afr
agmaticoque, si muest ra
un ni v el,
puede ser i nterpr
etadacor no under r
ame pl eural.
Enl a di sfagia espondi l
opat i
ca, se obser van l e-siones ar t
roticas intensas de
l
as t res
ulti
mos v ért ebras cer v
icales.
La papi l
la bar it
ada es i nger
ida a pequeños sor -bos mi entras el paciente
se di spone
en posi cionobl icua I nt
erior derecha o t ransversa, que per mi t
el amdxi
ma v i
sion
del espacio
claroret r
ocar diaco.
Por t rdtarse de unor gano det r
ansit
o, elesof a-go r ar
av ez sev ellenoensu
totali
dad.
Nossor bos

del cont rast desci eoden de m aner a conf i

nua,con ur lbrevepar
oaswi velde
hasest enosis
ñsio1o-gi cas.
.(cncoidea;'Qaqueal, diabagmabCa} par a al -canz ar eT sect or
’
i
nfradiaFrag’
rl
co de d* sp'osl-ci
daconoi d.e, de;vér
ri
ce super i
or ybase' abiert
ahaciaelhndvf
i
fi
fic
fi
a( kg.4-31).
En% ponddncLsud, supf aéal
agmâoczâM essfago,aparece,aveces, unadil
ataci
on bus
A-nne
1famaFI a • ampol Jaepiñénica•quedebecono-
bi '’ Co *
si6n l
aher-

anormal r e8ujodc$ay i
8esof agosof dv oyece r e6pi
rcndor raqandosalida
bemucosa, embadumada dccont r
ast e, mi ues•
tr
a pl ieguesTongi cudinalesmaspat entesenTa t e•
groncar dialenlaqueconv eigenen nt iñiero no
superioraQes.
has at onias'
'o apeñsr ajtigmoa ( esMez odezr
nia;r
igideccst umo,r@es)seobservanrr
tuy
biencon
\acinev i
deoz adioTog;fa;lasi magenespr oyectadaa epun t e1evi
sar”peooi
tcn descubAt
l
osznéa
peqiue-nos del cctos, cual es son l as i nMQaciones i nci
-piemasdel a paredpar
carci
nomas
nzsire,quenol l
eganaf ozz ncrpror
nineuci aenl a1uzesof 3gica.
1uz, a menudo en el t er
cio medioa superi
or; en1osi
nrr
amur
ales, se
i
nrrodi
uce.r
na
1engue@ dcpa-pi
l
la opaca en el Angul
o di
edr
o f or
madopar su

bordesdentell
ados, nomoacidos;aiesi
nfi
tti
ante,
e1contr
aste pasa pot un conduct
o
anfract
uoso,angos£o, excéncr
ico, de paredes ir
reguTar
es; parenci
madelobst
âcul
o,
ct
esofagoaparecealgodi-1arado. Nospl i
egues del a mucosa handesapaz c-ci
doo
adoptan
aapiecr
o irregul
ar El 90 ° 6d< los

ConQñif*
fs. Se encuent
ran, casi si
empre,enelcr
eto'
s'
u@ ñor
.Susbor
desson
regul
art
s,li
-y
su base de anchur
a reduci
da. l
a por
éé'
n

T /n//o»o‹
e<.
gastzoesofӎgi
co,i
ngestadecttueacoa, her
idasporcuerpos exr
rañog, et
c.) aon
fi
arnatzvas
l
a di I
ao•cién.
6upraesr
eri
S6cayb l 0ngi
cud delaestenasi
acuy
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omos suel
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ser
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sos. En l a

t
izamcorionelsuj
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bit
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aca en
i
nspi
raci
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maconelfi
nde fienarelext
remoinf
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:
z d
r
iedecompar
ti
ri
ii
ent
oscosi
'cer
rados qu'

esof
ago, ni
sedet
ieneki
papi
l
laopaco: .
7rovocan compr esi
ones que r ar
a v eymot
ivanunaoE)uaiSntorax.Cuent
anNos
boctos y t umor
es
de) dr o!
dcs y mcdi ast
ino, anomal
ias de | p aort
a( Sta y der echa
aneuzism3ci
ca) coraz6n
(car
dio•

i
onen b pdr ed pasTer i
or def es6f agodelcay
adodek aouaani p}deT3•T4.
En el hori alfâgi
ro a i f
r Z<eLo- ,la p*pi
lkquede rc‹
enidaenII
, dibuprdo
imagen re•dond<ada oconni v
el hor
it
ontaTenoidodepalo•ma(f
ig,436d.
hQ8 #/ yfñf
ir
r<g>1/¥s (en r l segment o medi o
ICT e6ogB Q 4 / B0 tT1Pg 0\ hi|i
o Lt T0D8P)0fi 0B•
cubrencomo sombr as pf ominentes en f or
ms dedi entes,
espi
nas,i
ncasdcmaza,•

deles6f
ago,por en adi
d hiaroenlacaz aantc•rior
a Natural
}aqatecen en
for
ma de
bolsa adow•da al essfago. Cabe confusion con sha her niahiazaT situada
del
ante de la
i
magen del esofago;
en este G]r
imocaso,ef
isreztpl
ieguesquepr
oTon•

&n ciezt
a bewencia, sv observa e) ni
ño yconv
eigenci
a dcpl
i
egues,asi
comoel
espumoy
No esccnéri
co. I
'
uede pti
for
arse en pl
eur
ao

412 Semi
ologi
am£5i
cart
acni
caexpl
orat
ori
a
f
ig.4•
36.
. Di
ver
ti
cul
odcml
:
cr.

volumespar aserv !sr

as.Apar ecencomo def ecrosde r eplcci6na‹eol
arcs enl osboi dg6
de)
eséfagocon i
magen& sBW de geñaa; z eauTta par i gua)val
iosa l a
presencia de
pfi
egues longitudinal
esengr oscdos conddaNci onesr edondeadas.f l
@noSi ndirectos
son aquel l
os
en que Ta papi ll
a queder eteni
do asu Av e] dur a\e t angocieznpoy l a bue-
na v iai
b
i
dad par may or zep\ ecion dc Ta aci gosmay orar uve1de sucay ado.Se
aconseja zeatizcrei
cxarncn enl asposi ci
ones obT\ cuaa antenor z •quier day r omar & zadiogra
fas enhas
dif
e‹entX•saag6de r epleci
ondel ñi
rganoy durantel
amani o-bradeValsaTv a(
fi
g.4- d/ .

Sielobjet
oest adi
opaco,nohaypr
obTezoa, sies radi
ouansparenr
e,ae pracedea
subusca
conay-uda de medios de contr
as •.E deHct
o de.re-pleci
ñn nosdar
a i dea
de su
si
Rtaci
6n, fi
j
aci
on y

Pucdc producir
se pot yat
rogenia (
cateteri
smo,di l
ataci
ñel de estenosi
s,
endoscopi as en
manosi aeupertas)ode ur iamaner aespont anea( cuer
posex tr
añosj aument o de
tensiñn
i
ntralumi nal du-r ant
e los esf uer z
os dcl v 6miio { si
adrome deSoer haave]
,
pcrforacion de l a iil
cer
a pépri
cadeBar nett
, elc.
);dalugara l
aacumulacif
in
degas
y ni veles l lqui
dos en los espaci os pleural y me-

pccovB)E,8Sgocn$r
wñr
epocon,obséaumenco decal
i
bre l
a i
rr
egv
lar
idaddcanr
omos
yNoa
czrensas dtf
ect
osdt i
epl
eci6na lo largode)
e imJ8•
»

conuast
e roi
uy fl
uido ( Ga
e}1ugprdel
aper
6racion.
Tambi én denomi nada, sindrome de Maf i
ofy•Wei
ss.4eobser
va laeet
cnci
6nl
inealde
contraidde
di
reccion al go v er
ti
cal
izadau obl
i
cua en')auniongasnoesof
ñgi
ca,sul
ugarde
prod0EUoa
obfi
eev asi
on es ex Eeqcional, y ance Ta
de est e di agnésri
co, )a cxpl or
aci
6n indi
cadaes'

Ponenencomuni cacion eT esof ago conTaquea o b‹ onqui

oa: Los pzi
meras
son dos' mas
hecuent
es l asbr onquialespr efi
erenelguia i zqui
erdo Pueden ser congéni
casa
mov esma@nos
eso@gicosa bronquiales.El
f i
trastc ngerido sedi f
unde parelarbol
y dauozi imagenar bozizadamuy f iamat
tya.

Radiol
6gicament
ci.noesposi
blesudetecci
6n,[a.or
ient
a ond osâcaess6I
o.de
presunci
6n.Su diag'
nosacé.
.es dekni
ti
vo*acucti
endoa l
a en-

Fn'pacient
es con t r
astornos & oeso cosdel
adegl
uci
on,
'
.puede.
apcecJarâe
eT.paso.
'de Con-o bari
‹adoaRae spñator
tasenelmoment
o
ñ,
degluai dandatr
naimagenr adi
olñgi
ca t i
aque
obzonquiaTmagzusca perotoudntenfe:i
nesperada4-
38)

Tiene unv al
orl i
mitadoenl nexpl oeaci6nf âgi
ca. La TAC de t max pude
ser ? cluida en
aquel los pr ocesas enque sc sospecha o se hay acanârmado unaneoplasi
a de
eséf ago y se
quier av alDzac su capacidad i nv asiv
e gobre-esa-
ucrurasecizas y a l a
i
nv ena, ea
deci r
,y aTor ar si una
op[ asiamal ignadeor igenemr adigcs0v o i nvade
l
a par ed esof agi
ca.Or ra indicacion del aTACes
]a ñ¥t paccaf i
én decuer posext r
años encl esofago
/ueaoa,espi nas]quenoCansi dor ecaidasconhpr emur
a adecuada, dadal aescasca
nuca pr esen-
siademoJesdas, y wgt hanapaz eE1doatcabodel osdi asosemanascomo
consecuenci a de
mi cto-flsutasoabscesosdeTa par cdcsoFSgi ca, laqueaetraduce.comocngr
osamieot
o.
del a
par ed a ni veldelcuerpoezuano encl avado en est os casos, 1
GasI t4enteroI•a£a.:
Hena‹oI osf
e 413
exoacion.endoscopica puede ser ml s per judi
ci«l
quebenc6ci osa.
f/*r
ii
»'
ui!Jéonnocef e)
.ylai ndi
can-i
6n
”.- •
Eeofagoscopia
Permite l a Psi on de l a’mucosa del esé' &go.be pracLi
cada por pr i
mera
veJ•.por,
'
Mlkuli
cz' (
1881). Sus pef i
gios resided sol o ( eob todo • npersonas'
ancunas)
en f orzaK
cat'
.vi
a di
a”el”
as-Ce' 6o a oav ea del est ama pr o aI esof-dgi
co
(l
aoude
),en no t ener!en:cuenw !as-
este-' noai
s ci caazzdl
es o Nos . gr
andes
div
e@CuToa abi en
en'
desganarv ari
cesal pracâcaruña'aspiza•cidnexccsivamenre izit
ensa.
l
a.udonesof a st ncaapaocgC0nat i
co

›oeg«l
at, de r r srw/a. goz”
enci
mo de ed, :
sé.ob- sen'
a e1 eyir
cli
o p1ano
esof2gico'
estraa6cadode
color r osado,y.pordebajo, eI.
gTdndi
Jht gâSTcor oi
o anar anj
ado. Los.
-i
slot
es de
mucosa
g$stri
caadv erti
bles,
enocasiones,masarr
ibadela
rrdt
s, r eprescri
tan heterot
opi
as oect opias ii
sul
a-resdcmucosa gast ri
ca, queno
pocas
veces5e ut -

1. Hn« arrnyin n$uha ‹ t

el I miiio si i
prfi
ar f i
lelf i
i
#pz // gesr
/’v
o. Esuna
endoécopi a
de ur genci a. Esde l amay otiz
nqoz tancia b di sri
ncidnent re v ari-ces esof agicas
sangr antes y ot fas caosas de he-mor ragia enl acirrosis hepat ica.Enl os
enfer mosh<par i
cos
son Fr ecuent es como f i
uentede hemo-r ragia Tagaaui aser asiva, l
aesofagit
ts al a
Ulcer a
pepzj c6.Posee Nmbi énnot ableimpor tanci ael‹ e-canoe '
l
entoendosoépi codeuna
rotura
eaof agi•caat raumadca i ncompl etaaf zsuraciondelesof a-go( sindr ome deMal l
or y
-
Wei ss)quesc
produce, potTogener a1, despuésdev ornitos i ntensos.
EnQe ouas causas dc hemor r
agia aguda, de•benr nencionar se l os t umor es
mahgnos y beni g-
nosesof agi cos, dibi endo pensar ,anteelcasodelcar ci
noma sangr ante.del t ercio
medi odel
esof a-go, enl aer osiondtgr andes. yasos. vecinos.
2. Vur /r#s.‹ sr{i
gims. Ha r el
egado casi t ot
al-ment ee]ex aroer \radi
olñgico. El
soloan
ment odcl aspequei i
as v enas super f
iciales debe t onsiderar•gB5REDI II
OSI D
.de
hipencnsi onpor tal.
3. ffunor es 'af reza‹ i
'
o»es i i
ipnnui i
orins. Eni oscar ci
nomas del ar egiondel
cardiac,
permi teaci a-r ar( j
onio com l a bi opsi a), sise t r
ata deun t umorpr i
mar io de
origen
gast ri
coo bi endeuncai cino-

414 Semi
ologi
amédi
caytécni
caexplor
ator
ia
ma deepi t
eli
o plano.En ocasi
ones,losexamenespr
act
icados en enf
ermos
di
sfagi
cos
descubri
ranuna esof agit
is f i
bri
nosonecrosante, una infl
ama-ci
on porCondi da
albi
cans c›
completan clcstudiudelsi
ndromedePl ummer -
Vinson.
4. /-
/er
oinsdefVi si
o tr
astornos del a mot
il
idadper
ist
âlt
ica. En este
ulti
mo caso,
su v al
or es i nfe-r
ioralamanometria.

Ecoendoscopia
Importance aport
acionaldiagnosti
co del esi
o-nes esof
agicas, enespecial par
a
val
orarlas
carac-terl
sti
cas de profundidad no v isibl
es por endos-copia est andar y
para
determinar el grddo dei r
lvasii
n ext
raIum i
na I r le l
a.s leeruse 4
tii
nn
are l esLa exper i
enci
a del ex pl
orador es basi ca par a ev i
-tarerror
esde
i
nterpretat
ion.

Nlanomet r
ia o t onomet ri
a
Est udia l as alteiaciones inotc›ras del es0f a$odur ant
e l a degl ucion. hassondas
regi str
an
la pr e-sionintraluminal env arios punt osdelesof agosi-mul taneament e. As1, se
compr ueba
no sol o l aener gia del aonda mot or a ysu pr opagacion,sinot ambién sil d
relajacion del
car dias es opor tuna ycoor dinada ( fi
g.4-39A) .
Es muy ut i
l en l a acalasia, espasmo esof agi
co,esclerodermid y her nia del
hiat o; no
brinda, encambi o, i nf
ormat i
on ut i
l al guna en cuant o a l asenf ermedades
est ructural
es o
anat omicas y a quepueden obt ener
se t raz ados nor males en enf er
-mos can
car cinoma,
est enosis uot raslesiones or -ganicas.
En el t r
azado nor mal , observamos a ni vel delesf i
“ni
er eso@gi co i n(cri
'
or, en
respuest a
a l a degl u-CiOn:

1. Disminuci
ân be pr esi!
on, ant
es de que l aonda perist
alt
icd pri
mar
ia
l
o
alcance, por rel
aja-ci
ondel esfi
nter
.
2. Aui
nent otensional engr ado superi
oral co-rrespondi
ente alest
adode
reposo
cuando pasal aonda per ist
alti
ca, loquei
ndi
cacont
racci
on.

A ni vel del cuerpo Jel eso[

apo, y a medida queavanza la onda peri
stal
ti
ca
pri
mar i
a
(efect
ua unaexpr csion u ordcño dearr
iba abajo al oldr
go delorgano) se
regist
ra el
aument o monof asico depr esi
on que desciende pr
ogresi
vament
e a modode
onda.

A la altur
a del esp“nter cri
co(
ari
ngeo ( esof
agi
-cosuper
ior
),l
a pr
esi
on es
el
evada
y actua comobar
rer
aef
icazent
rel
afari
ngeyesof
ago.

pHmetri
a
Consi
ste enl
adet
ermi
naci
on delpHdel
amu-cosaesof
agi
ca.Se puedepr
act
icarde
dosf
ormas:

1. pHmet ri
a en « vaci
o». Se det ermina el pHdcl a mucusa esof agica in
sito,sin
ningunest i
mu-lante ni sust ancia indicadof a que pudi era i nterfe-rirenelest ado
nor mal
del a mucosa. Sei ntrodu-ceelelect
rodomedi dor de pH( Beckman) porv ianasal u
oral y
se ef ectuan determi naci
ones pH-mét rlcasenctesof ago super i
or, medi oei nferi
or,
y
enl a
mucosa gast ri
ca.Lasmedi ci
ones sehacenest ando, primer o, el paci entesent adoy
l
uego, en
decubi to. Si est e mét odo pr esent a dudas encuant o a r esul
tados, se
deber a pr ocede
ra l a pH-met r
ia de24hor as.
2. pNwei r
/n de 24 hor as. Consi ste en det er-mi ii
ai el pHesuf agi cu dui
ant e24hutas
dct urnaininter
rumpida, t ras ll
evdr el el ectrodo pHmét r
i-co dur ant e est e t iempo
y
grabar en una ci nta-regi
str
o l as v ar i
aciones del pH a l o l argo de una
j
or nada de
act i
vi
dad nor mal y e1 descanso noct urno ( f
ig. 4- 39 B) . Es e1 mét odo
mas l i
able yel
que debe usar se par a no i ncurri
r en er rores pun-t uales de apr eciacisn. La
i
nf ormat i
ca
facili
ta def ormd det erminant
e l a interpretacion de l os r e-sultados.

Estos mét odos son de gr an i mpor t

ancia par adeter
minar la exist
enci
a de
ref
lujo
gastroesofagi
-co,sea del a et iol
ogla que f uere, queennumero-sas ocasi
ones
solo se
mani f
iest
a con el si ntomade pi rosis, sintraducci
on objet
iva enotr
osméto-dos
de
exploraci
on ( f
ibr
oendoscopia, r
ddiol
ogia,etcet
era).

Biopsia
Es i mpr esci
ndibl
e en el di agnosti
co anat o-mopat
ologi
co de cual quier
anormal idad
obser -vada en l a expl
oraci
ñn esof agi
ca, y a sea eso-f agi
ti
s, mucosa de
Barretty
carcinoma, et c.
;esteul
ti
mo, porsugr anvolumen, act
ua comopr ot
ec-tor del
peli
gr o de
perforacion. Cabe señal ar que esta ulti
ma es una ev
entuali
dad
excepcional cudndo la
torna l a ef ect
uan manos exper
imen-tadas.

Gast
roent
eroTog6Hepp£ol
ogf
a 41S
. 4• 39. A)Manomt o-
ia esofâgJca! r
egi
sQgdc4degf
uci
ones fiqui
dasdondese
apr<<J E Ei
mouJidaa a<l t
ar-
i
o super i
orymedi oesofagi
cas.8)pHmetri
a esof@i
cc ambulat
oria VcM it
:
ausencia dc
rcf
tutog8st zoesof
âgicopa•
to)
og co, si
gnosdn bt tcn acTazamJen£o eséFagj
a.

£smuy uci l para elest udi

odeLesi ones quesesuponen mal igms cuando no
son v isibles
qor esof agoscopia (por ejemplo, met d6usis i
nfi
lr
tan- t cs pequeñas
yuxtacazdi a1ea) o no
pewi ¥en i atorna bi opS1ca par est ar recubi ertas por mucogasanai nv
aginada.
ET mar eri
aT ci tologico se obdene por l avados queoconabr asi
on
parieM){ biopsia
exfoliativa).
El / <\•nho si ii
i|i
e se e£ect f
ia estando e1 enkr -mo en decubi t
o supmo, con
l
a cabeza
y hom-br os l evantados; se i ntr
oducen, con Tenat ud,pot una aonda
semi z t
igida unos
50ml desuer oñsio1og! co que se r ecogen y v uelven a i nyec-t
ar
Mar ias y eces. A
cont i
nuaci on, ge pr ocede dcnuev o a i nst il
ar y ex t
raer ot ros TO mj de
sue-r o, s
l
mul tâneani cntc a l a pr ogeesiva reti
rada del a sonda. Si npér dida de t iempo,
se pr ocede
alacent tifugaci
fi
n del l lquido recogt
do, t i
[acihn dcl

416 Semi
ologf
a médicayt
écni
caexpl
orat
ori
a
sedi
ment
o y tinci
on con la t
écni
ca de Papani
co-
l
aou.
La abr asion par i
etal se l ogr a medi ant e unos l a-z osde nai l
onenunmandr il
sonda ( Cabr é
Fiol)ocon una pequeña esponj a degoma o cepi l
lo, co-l ocados en e1
extr emo de un
alambr e f lexible ysi tuados en el i nterior de una sonda, cuy a ex t
re-mi dad
distal queda
prot egida por mat erial plasti-co( Henni ng- Heinkel )
.
La uni ca cont raindicaciondell avadosi mpl eesl a ex i
stenci a de una f istula
que
comuni que elesof ago con l a t raquea o br onquios; l as t écnicasabr asi
v as no
son
per tinent es en caso de v ar
icesesof agi cas.
Las muest ras de l os suj etos nor mal es pr esen-t an, casi ex clusivament e,
célul as del
epitel i
o po-l icstratif
icacl o dcl as v i
as di gest lvas al tas;se t fatade cél ulas
grandes,
planas, a v eces ar rugadas, t e-ni das de v ivos col ores con l a t écnica de
Papani -col aou,
con nucl eos pequeños, a menudo pi cno-t icos.
Las del a cav i
dad or al cont ienen, a v eces, bac-t eri
as e i nclusiones en su
prot oplasma, l o cualper mi te a menudo su di ferenciacioncon l as pr o-
piament e
esof agicas; l as cél ulas son t anto r naspequeñas ruant e pr ecedes al e capas
mas Ar e
fun-dasdelepi t
elio. As1, l as par abasal esof recenelas-pect o pecul iar de l as
célul as
en pl eno desar roll
o,con nucl eos masgr andes ymas r i
cosenct omat t-na y un
citopl asma
de menor t amaño quel as su-per fi
ciales.
Ademas del as cél ulas pr opiament e epi teli
alesdel esof ago, l asex tensiones
cont i
enen, en
ocasi ones, cél ulas ci li
adas del epi t
elio br onquial, asicor nohistiocitos de
origen
respi rator i
o.
Con el mét odo del l avado esof agico, el por -centaje de posi ti
vi
dades osci l
a
ent re el
65- 90 ‘ ñ.Un pr oblema muy i rnpor tante por sus posi blesconsecuenci as l o
const it
uy en l os
falsos posi tivos( alrededor del 2 %) . Con el increment o del a ex -P“"
enCi a i n›•
•r•
•›• est as Po" "’
1irlarl
es be
errordi smi nuy en.

■ ESTOMAGO
I
NTERROGATORI O
ir
acion y artt
ecedentes
i
ndivi
dual
es
Edad. Aunque l asulcer
as gastr
icas yduode-nales son mas f
recuent
es a
mediados de
vi
da ac-tiv
a, cada v ez se observ
dn mas en j ov
enes y ni-

ños, as1 como en per sonas en la sex t

a década del a v i
da, con notor
io
predomi nio de
l
a l ocaliza-cionenduodeno.
Lasneopl asi
as soncasiex clusi
vas deadult
osypersonas ancianas, pero posibl
es
en j ovenes
me-r i
ores de 25años, consi der
ando est
a edad i doneacor
no f ront
era ent
re la
j
uvent
ud y
l
a edad adul
ta.La gast
ri
ti
s esmas f
recuent
e en per
sonas deedadmadur
d.

Sexo. Las gastri

ti
s y l os t umor es gast r
icosmali
gnos son mas f recuent
es
enel sexo
mascul i
-no, asicomo l a ulcer
a de duodeno, conl a sal v
e-dad dequedespués
deId
menopausi a estdscif
rasti
enden a i gualarse. En l as muj eres son mas f re-
cuentes las
dist
onias neuroveget
ati
vasconreper-cusiongastnca,l
asgastf
it
isylosbczoar
cs.

Fact ores ét nicos ygeogr aficos. Esi mpr e-si

onantelapredil
eccion dela ulcera
gast roduode-nal y car cinoma gast r
icos por ci ert
os gr uposraci
ales o
geogr afi
cos,
y l l
ama i gualment e l aat enci
on l a ausenci a de ot ros gr upos. En Af ri
ca,l
d
ulcerd
duodenal es rdr
a en algunas zonas,mientras que en EE. UU. su
frecuenci a es i gual
que entre I ts } ooblaciones Jol anca y negr a. Ent relos nat i
vos de l a
altipl
anicie
andind, Gar ri
do-Kl i
nge ha señal ado que l a ul cera gast ri
ca es 20v eces
mas f r
ecuent e
que l a del duodeno, encon-t r
aste con l o que ocur re con l os ll
aneros, en
quel a
propor cion esi nversa. Elcar cinoma gast ricoesf r
ecuente en Japon y dos v eces
rnas ent re
la po-bl acion negr a de EE. UU. que entr
e l os bl ancos;en Israel, se
obser va una
mdy or i nci
denci d enl osjudios pr ocedent es del nor te de Eur opa queent r
elos
originari
os
deAsi d O Al Medi ter
raneo.

Ocupaci on. Son noci

vds para el estomagoaquel l
as pr ofesiones en que se
manej an
sustdn-cias t oxicos como el pl omo ysus sal es (fabri
can-t es be I srCelana
o v iIn
o, et C.
), mer ciirio (f
ahri
na-cion de f ulminantes, t ermomet r
os, bar omet ros,
etc.)
,
nicoti
na ( mdni
pulaci
on de t abaco), et
c.; l asque obli
gan a act
itudes
forzadas
(l
impi abotas,zapateros, mecani cos, et c.
) o motivdn t
ensi
onpsi quica
continua.

Tipo de al imentaci
on. Hñbitos de v i
da.Val
erarem as el v olumen de has
i
ngest as,
cali
dadde l os al i
mentos habitual
es, horari
o de l as comi -das (es absur
do el
copioso
al
muer zo español enplena jornada laboral y con escaso t l
empo dispo-ni
ble)
,
maner d
comose r eal
iza la mast i
caci
on, cir
-cunstanci
as que r odean e1act o de comei,
etc.La

vi
da poco r eglada, ya sea por mot i
vos laboral
es(vi
ajant
es de comer ci
o,
personal de
vuelos tr
anso-ceanicos con al
ter
aci
ondelr
itmoni
ctameral
) odeut i
alndol
e,cr
ea ci
al
menos cont r
ibuye aexagerarlas mol
esti
as gastr
icas. El tabaco, el alcohol y
elabusodel
caféson f actoresque cuentanenl
aapa-ri
cion de gastr
lt
is, ulcer
a gastroduodenal
y tumo-
res mal i
gnos. El sedent ari
smo (int
elect
ual
es, ad-mi ni
strati
vos)es,asi
mismo,
perj
udici
al.

Antecedent es f amili
ares
Se conocen f ami l
ies de neopl asi cas gast r
icos.La may oria de l os aut ores
calcul an ent r
e
el 10-15 % l a pr edisposicion her editar
ia o f amili
ar delcancer de est omago.
En l o que
se r ef i
ere a l a ul -cera gast roduodendl, al gunos dut ores habl an deuna
«enf ermedad
ulcer osa f ami li
ar», cuy a ex is-tencia se encueI i
tia conf i
iiTlñdd por el
hallazgode
ulcer as duodenal es en gemel os uni vit
cli
nos,con una sor pr endente seme
j
anza en su
evolu-ci on, si ntomat ologia,locali
zacion e i ncl
uso com-pl icaciones. Par ece ser
que, a
veces, se obser v auna pr edisposicion par a el f uncionami ento y l aexpreslon
neur otica de
ciertos mecani smos gas-t r
icos; hay f amili
as en l as que abundan l os casos
dcmcr i
cisrnci
o aer ofagia. Mi n embar go, en est osult
imos hay que pr egunt arse hasta qué
punt o se
tr
ata de una pr edisposi ci
on per sonal heredada oser efi
eresoloa una i mitacion.

Ant
ecedent
es patol
ogicos
oenfer
medades anter
iores

Las enf
ermedades or
gani
cas o f
unci
onal
es del
est
omago puedenser
:

1. Pr
imi
ti
ves. Como son el cancer
, gast
ri
ti
s,ul
cer
agast
roduodenal
.

ri
ores. As1, el pol i
adenoma si mpl e y el br unner i
a-no de l as gast r
iti
s
cronicas, ask
com o l a i Jlcer agast ri
ca, pr edisponen al mancei.
3. Relaci'
onadas por un v lncill
o be dey emenci acon otr
as que asi entan
coli
anteriori
dar l em ot ro / 0qrt
rdc l a ecoi i
oii
ii
a. Cit
aremos l as f
rccucntcs nauseas,
vomi tos, sensaci on de pl enitud gast rica, acedi
asy ar dor de estomago en l as
gastriti
s
hemat oge-nas, en l a i nsufi
ci encia car diaca ( estasis pasivadel est omago e
higado) ,
en l a i nsuficiencia r enaluremi gena ( sobre todo en su Kor ma gast ri
ca), en
algunas
enfermedades endocr i
nas ( enf ermedad
Gastroent erol
ogi a.Hepat ologfa 417
de Addi son, hi per parat
ir
oidismo) , en l a t abes( cuyas cri
sis secar acter
izan
por
vi
olent os dol or esepi gastri
cos, const rlcti
vos, dobl ados a menudodc v émitcs
copiosas) ,
en l a anemi a per niciosa ycl orosis, et c. Yl hi gado y l a v esicul
a bi l
iar,
as1como
elapéndi ce, r
iñony pancreas, eni nt
erna r e-laci
onconelest omago, suel
en r ef
erl
r
en
l
enguaj egastri
cosu propiafi
i
stori
a ( di
spepsias r eHej as)
.lar
elaci
on entre sistema
nervi
oso y est omago seconoce de ant iguo; este ult
imo es, con t iecven-
ci
a, el
organo escogi do por l as distonl
ds par a ha-cer se patente. 5c hon descr i
to
bietc.s
ul
cer osos yl a apar i
cion de l os si nt
omas del ci ncer gñst r
icr
›después de
tr
aumat i
smos
pslquicos e i mpresi
o-nesmorales depr i
ment es.

Comi enzo yev oluci

on
de l a enf ermedad act ual
I
.as Noi er i
ciasdelestomagosemanIf i
est
an porl os sigui
entes signos y si
ntomas:
dolor,
nauseas,v omi t
os, r
egurgi
taci
on, rumiacion, merici
smo,gastr
orr
agi
a
(hemor r
agia),
trast
ornos del apet it
o,aci
dismo, pi
rosi
s, aeroi
agia, er
uctos, hi
po y f i
e-br
e.

Valoraremos: n) modo de comi enzo; F) carac-t

eres propi
os; c) local
izaci
on o
asi
ent o, I)
i
rradia-cion o propagaci
on; e) cronol
ogia (r
itmo diari
o yperiodi
cidad anual);
ci
rcunst anci
as que l o cal-man o ex ageran; si
ntomas y si gnos que
l
oacompdñan,
yfi)r i
tmo be pr ogr
esolesi
onal

Modo de cnmi enzo. Puede ser r apido ol ento y pr ogresi

vo. Ocur re lo
primer o en
l
as gas-t r
iti
s agudas, t oxi
cos ( alcohol, pl omo, ar sénico,etc.), al gunos
farmacos
(acido acet i
lsali
c\l
i
co; f e-ni
lbutazona, cor t
isona, hidracidas, etc.), comi dasmuy
condiment adas, etc. El dol or en el cancersuel e apar ecer de maner a br usca
en per sonas
an-ci anas, hast a el moment o sanas, ex cepto cuandocompl i
ca una ul cer
ao
poliposgast ri
cos.
hasmol est
ias decomi enzolentoyl arga dur a-cion,concvi :
soev oluti
vo v aridbl
e, son
p
ropids del as gast ri
ti
s cronicas y di spepsias nerv
iosas. Esv al
i
dd l a
afi
rmaci on de
que cuando el enf ermoseñal a de un modo pr eciso el comi enz o de sus
mol estias cabe
pensdr en una dol encia organica; st ell
o no l ees posi bl
e es, pr obablement e,
una de
naturalez a funcional.

418 Semiologiamédicaytécni
caexpl
orat
ori
a
Car act
eres pr opios. Vari
an segunla sensi
-bil
i
dad gener
al delindi
vi
duo y el
ti
po
anat omicode l esion. El dolor con car act
er de quemadura oquemaz onse
origina enl amucosa
(gastri
tis, cont acto con un l lqui
do de al to val
or aci
dimét
rico)except
o en
l
os suj etos
 con hi
po o anacidez, enqueesdebi
doa tr
ast
ornosdel
amot
il
idad.
La sensaci
on de binchazon o tensi
on se pr
oducepor
:

1. El es/ omngo ni Dof r

o sc di sti
cnde de maner apasi
vaconl osmanj
ares
i
nger i
dos.Aument a
conel volumendel aingest ayalivi
aconlaeruct
acion.
2. Aument o de l a t ension endogastr
ica porl a degluci
on de ai r
e en un
estâmago de
tonici
dadnor mal o acr ecida. Las mol esti
as se pr esent
an, aveces, de maner a
paradoji
ca,
reci
én i ni
ciada l acol aci
on, en especi al si l a mucosa gast ri
ca es hi -
persensiblc.
El dol or con car act er de cal ambretraduce unespasmo t ot
alosegment
ario
delorga-no
por enci ma de una z ona est enosada funcional
oanatomica.

Ll
dol
ordeest
omagomas i
ntensoseseñal
a:

1. En la ñ/cere péptica gast r

oduodenalqueseperfora a peri
toneo l
i
br e (
es
el
cl
asico dolor «enpuii
alada»).
2. Enl
ascri
sisgast
ri
casdel atabesdor
sal.
3. En la seudocr
isis tabét i
ca de l as ulcer
as pe-netrant
es, sobr
e todo en
el
pancreas, en que est erebrante, tr
ansf
ixiv
oo« enasador
» .

Localizaciéi
n o asi ent
o. Los gast ropat
assuelenrefer
irsusmolestias enl a
region
epigastri-ca, cerca del apendi ce x i
foides, cuando l a lesionseencuent r
a enl a
partealta
delest omago, yal re-dedor del ombl igo o debaj o de ést e, cuandoaquél l
a
radica en
el cuer po o pi l
oro ose t rat
a deuna Ul cer
a pépt i
ca post operatori
a en
sujetos dehabi t
o
asténico. Pormecani smo r efl
ejo, l
aex ci
ta-ci
on naci da en el est omago o
duodeno l lega
a l amédul a por v i
a si mpatica (plexo sol ar, gangl
iossemi l
unares yr amas
comuni cantes),y
es r eferi
daa l a par ed del abdomen por l a v 1a per i
fér
ica del os r efl
ejos
sensitiv
os ( y
mot ores) de or i
gen gas-t r
ico(V-I
Xnerviosdorsal
es).

Ir
radiaciéin o propagaciéi
n. El dol or deor i
gengastr
ico carece de
i
rradiaciones
caracterls-ti
cas, a di f
erencia del moti
vado por procesos ve-si
cul
ares, renal
es
y
ureterales, en l os que est e
‹l
atu es uno de l os el ementos di
agnost
icos mas
i
mpor tantes.

Si
empre que undolorgâst
ri
code nat ural
ezaul
cer
osa i
rr
adi
a, hay queSensor en
l
a
posi
bil
i
-daddzun pr
ocesocxicr
ior
izndo.

Las ul
cer
as pépt
icas gast
roduodenal
essi
mpl
essol
omot
ivan undol
orf
ij
oyl
ocal
i
zado
enel
hue-coepi gast ri
co.
La i rradi acion haci a el hi pocondr i
o der echo, se
señala en l a duodenal y , menos v eces, en l a pi -lorica; con f recuencia
al
canza el
hombr o y es-pal da del mi smo l ado, l o que ex plica l a conf u-si on con
presunt as
coleci
st itis. El di agnost ico di -ferencial se hace t eniendo encuent a que,a
pesarde
tr
atarse de un dol or ir r
adi ado, conser va sul i
naj e ul ceroso y pr esent a,
por t ant o,
un r i
tmodi ari
oyper iodici
dad anualcar act erist
icos,cedi en-do r api
dament e conl a
i
ngest a
yla t or na deal es-linos.
La i rradi acion al / f/y
ocoi /drio i zquier da es pr oQl dde l asUl cerasgast ricos
}oenet rant es
Anye!gf incr ersydcl a pépt i
ca y eyunal post oper atori
a.
Hacia l a f osa i liaca der echa, se i r
radia el dol orde l a ul cera de l a car a
anteri
or
del bul bo ext eri
o-r i
zada. Tambi én duel e a est e ni vel en el caso de
perforaci on a
perit
oneo l i
bre por acumul aci on deex udados.
Los dol ores i r
radiados a l a ( osa i liaca i -quit
rtfason propios del ul ceroso
asténico, cuy a ul ceraest asi tuada enl a basedelbul boocanalpi l
or i
co.El dol or
en l a
espalda ( a v eces de t ipo t ransit
-x i
ant e [ deepi gast r
io al dorso]) es pr opiodel a
ul-
cera de l a pequeña cur v
adur a del est omago. Enocasi ones, elenf ermo sev e
acuciado
unicament epor el dol or dor sal ( muchas v eces et i
quet ado de
«reumat ino» )r uya car acteri
stica es t i
n r itmo pcbs-
prandial y al iv
io con l a i ngest a y t orna de al cali
-
nOS.
Las i rradi aci
ones t orâcicas seudoangi nosas sedan en l as ul ceras de l a
pequeña
curvadur a v eci -nas al car di as y en l a hernia di dfragmat i
ca delhi ato
esofagi co.

Cr
ono1ogi
a:

1. Ritmo di ari
o. Se est abl
ece est udi
ando elcomportamient
odeldol
oren
l
as24hdel
di
a.Sepr egunt
a al enfer
mo « si sufr
e todo el dia o a r a-tos» y si las
molesti
as
guardan onor el
aci
on conlasi
ngest
as. Seadmit
enlost
ipossi
gui
entes:

a) Do/or enny
uans. Se obser
va en l a hi
per
se-cr
eci
on continua de j
ugo
gastr
icoli
gada
a una ul -cer
a pil
ñfi
ca o duodenal compl
i
cada con esteno-si
s parci
al del
pil
oro
(gast
rosucorr
ea o sindr
ome

de Rei chmann). Cede conel v omi

to, el cual est
aconst
it
uido por j
ugo
gast
ri
co casi pur o
con esca-sosresi
duos al
imentar
ios.
b) Dolor pr
andial
. Es inmedi
ato a la ingest
a.
Seobser
va:

— En l a ul cer a y uxtacardial de l a pequeñacur vatura. Es de l ocalizacion

retroxi foi dea, pr o-pagandose haci a ar r
iba, a l o l argo del esof ago yent re l os
dos
omopl at os. Se acompaña de di sfa-gia,consecuenci a delespasmo r efl
ejodel
esof agot erminal .
— En l a dol icogastri
a y mi ast enia gast r
icaconneur it
is del pl ex o sol ar
(sindr ome
solar ). Lossuj etos ex per i
ment an, i nmedi atament e t ras l ascomi da, una ser ie
de
mol est i
as que dur an mas omenos t i
empo ( a v eces hor as) y se al iv
ian
con el decubi to
en cama. Consi ste en una sensaci sn dedi stensi on ypl enit
ud epi gastri
ca, con
eruct os ( re-
guel dos) , pal pi
taciones de l a aor ta abdomi nal(que son penosas yhast a
dolor osas) ,
rubi cundezdel acar ayenf ri
ami ento del asex tremidades ( lospi esylasmanossev uel v
en
palidos yv i
olaceos) .Ael l
oseañade unaangust i
a muy f uer t
e congr anmal estar. En
est os
paci ent es, el i nsomni o es f re-cuent e,obi enturbanelsueñopesadi l
lasysnbr e-saltos
hast a
desper f aise br uscament e.
— En al gunas di spepsias r efl
ejas de or igenv esi cul
ar, apendi cular
, ov arico,
etc. La
pesadez,l apl enitud, l a di stensi onyav ecesl i
gerosar dor esgastricos, const i
tuyen
l
os
sintomas basi cos delsi ndrome, a l os que pueden añadi rse aer ofagia,
nauseas e
i
nt oler anci a gast rica, que no r ar a v ezobl iga a l os enf ermos a abandonar l a
mesa par a
vomi tar l o i nger ido. Est o ocur re con f r
ecuenciaenmuchachas di smenor r
eicasy
seex acer ba
en el per l
odomenst rual.
— En el si ndr ome del dumpi ng o si ndromeposgast r
ectomi a(deep:v aciarde
golpe) ”.

e si
ndrome del dumpmyesdeobser vaci
on f r
ecuente encl i
-
§ nica.
Se di stinguen el pr ecoz, clasico oi nmediato a l a ingesta; e1pr ecoznoinme
diat
o(al as
2-3hdel a i ngest
a) yel tardi
o.
YI sindr ome Tel f inmpi ng pr ecoz el pr ecom noi nmeñiato se ob-
c ser vanenun 16 ᵒ f de l os gast rectomi zados por ul cer
a duode-
$ nal( con may or i nci
dencia en j ovenes y ansi osos) y apar ecen aO°
part
ir de l os
15 di as, no ant es, de l a i ntervenci
on, pudi éndoseo prolongar durante
años haci endo
penosa l a v i
da cotidiana del
c gastr
ectomizado. Consi sten en una sensacifi
n de
pesadez y
.
I tensi on epigastricas muy mol estos, acompañada dc nauseas e
*. inflazon supr aumbi l
i
calpasajera conosi ndi arr
eas. A est os si n-
o tomas de or denmecani co ( sindrome del « estomago pequeño» )
o se añaden f enomenos neur ovegetati
v os i ntensos, como debi l
i-j dad
muscular
ger i
eralizada, cef al
ra, vért
igos, sudaci on pr ofosa
0 o l ocal
izada, tendencia a l a lipoti
mia sin llegar casi nunca al
Gast roent erol
ogfa.Hepatologfa 419
c) Col or y ospr
undinl. Apar ece al oabr i de unt iempode t erminada l
a
i
ngest i
onde
al
iment os.
Segun sea el per i
odo de cal ma pospr andi
al,
hablamos de dol or «semi t
ardio» ( menos de 1 h) ,
«tardio» ( entr
e 1 y 5 h) y « ult
ratardi
o» si se pr e-senta mas al la de est
e
ulti
mo
i
nt ervalo, poco an-t es de l a nuev a comi da, por l o que se conf undecon l
a
sensaci on
de hambr e ( hambr e dol orosa) .Estos dol or
es tardi
os se al ivi
an con l a
i
ngest i
onde
nuev os al i
mentos, a di ferencia deldol or pran-dial
, queseor i
gina porelhecho
decomer .
Eldo-l or pospr andial refl
ejalal ucha delest omago con-t r
a unobst aculo que se
opone a
suev acuaci on, yes, por t ant o, unsi ntomd decar acterdinamico.

Este dol
or t
urdi
o v
incul
ado a l
as i
ngest
as se
señal
a:

— Enl a ul cer a gast r

ica yduodenal . f i
n ct pr i
-mer caso, el dol or es
semi tardi
o o
tardio, yen l aul cera duodenal , ul t
ratar
dio, mot ivando l os ri
t-rnos l l
amados
de « tr
es
y de cuat ro tiempos» , deciert
oint
erés di agnost
ico.
Enel « r
it
mo de t res t i
empos» , propi
o de l a ul -cera duodenal, el pr i
mer
ti
empo
corresponde al ai ngest
ion deal i
mentos; e1segundo t i
empo, alali-vi
odeldol or;el
tercer
ti
empo, ala r eaparici
on deldol orde tipo t ardi
o ( hambr edol
orosa)
. Loi nter
e-sant e
y
rel
at i
vament e car acteri
sti
codeest e rit
moduodenal es que el al i
mento cal ma
rapidament eel
doloryasuv ezl
oengendr a t ar
diamente.
En e1 « ri
tmo de cuat r
o t i
empos» de l a ul ceragastr
ica, el pr i
mert i
empo
correspondé al a
i
nges-t i
on de al imentos; el segundo t i
empo, al al i
vi
odel dol or; el t ercer
ti
empo, a
l
a i capari
cion t ar-

si
ncope. Fr
ecuentemente, el su)
eto padece y bosteza de unamaner a it
erat
iva.
Elcuadro
mejora cone1decubi to,yseagravacon las comidas ricas en gl uci
dos, pues
éstos at
i
nundar cCjnbrusquedad e1y eyono, moti
van una hi pert
onia osmot i
ca. Est e
si
ndrome se
atr
ibuye a la li
berat
ion rnasi
va de sustanci
as delti
podelaserot
oni
na.

años de l a i nt
ervent
ion cont endencia a agr avarse. Prede suce-der at
si
ndrome del
dumping cl asi
co, con e1 pel i
gro de no serr econoci
do, dadoe1t iempo
tr
anscurr
ido entr
e
l
a i nter
venci
on yl asmanifest
aci
onescli
nicas.Los t
rastornos comienz
ana l as2-4
horas de
l
a i ngest
a baj o l a Korma de f ati
ga i ntensa fisi
ca y psi -qui
ca, cefaleas,
vérti
gos,
sudacion mas omenos pr ofusa, palpi-tactones, etc. Se debe a una i ntensa
hipoglucemia
(confir
madaen ell aborat
ori
o) mej orando con una al i
mentaci
ñn r i
ca engli
j-nidos
yconel
reposo, elej erci
cio fisi
co yl a di eta l i
ipcrprotei
caejercen un ef ect
o opuest o.
Los
sintomas cr it
icos desapar erencon r apidez , como en t odas l as cr i
sis
hipoglucémicas, con
latorna de azucar . En algunos casos se obser v
an, coi nci
diendocon ct deI
tenso de l a
glucemia, mani fest
aci
ones neur f
iti
cas ypsi quicas.

420 Semi
ologf
amédi
cayt
écni
caex
plor
ator
ia

dia del dol or ; el cuar to t iempo, al al ivi

o espon-t aneo deldol or, esdeci r
,
sin que
medi e una nue-v a i ngest a.
kldol or deest i
rpe ul cerosa se al ivia y desapa-r ece con r apidez con l a
torna de
comi da o de al -calinosyconel vomito.
— Enl agast ri
tis, sobr e t odo sise hal l
a l ocal
i-z ada enelant ro( ant
rit
is),y
duodeni ti
s.
La muco-sa es muy sensi ble, mot ivo por el cual l a accioncalmant e del os
alcali
nos o
de l a i ngesti
on deal i-ment os enelmoment odeldol oresmenosf rancay ef icaz
que en l a
ulcera, e i ncluso l as mol est i
asaument an si l as comi das cont i
enen una
cant i
dadexcesi va
de pi cantes, especias, condi ment os yal -cohol.
— En l as di spepsias hi peresténicas y sensi t
i-vomot ri
ces primit
tvas o r ef
lejas
(bil
iar,
pancr eati
-ca, apendicular, ov ari
ca) .Lasmol est
ias sonmasomenos t ar
di as, sealivian
conl os
alcalinos y pocoonada conl ascomi das,acompañandosc deaer of agia,a v eces
connauseasy
vomi tos.
— En el si ndrome del w/i vp t ar
dio, reciéncoment ado.

ñ) Dolor noctii no. El gast ropata, en contrastecon l os enf er

mos de l as
vias
bili
ares, suf re pocode noche por el decubi to y l a falt
a de i ngesti
on
durant ee1r eposonoct ur
no.Su Pr esenci
a essi gnode or ganici
dad. Apar ece
precoz ment e,
casi al
acost arse, sobr e t odo si el l
o se hace poco des-pués de haber cenado,
enl a her nia
del hi ato eso-f agico y en el sl ndr
ome del « doapiag t ardio», yhor as mas
tarde, a
medi anoche, enl a ul cera duo-denalymenos v ecesenl agastrica.
c) Do/ or t oii
ti
iiuo. Suel e ser poco i ntenso,pero dur a t odo el di
a.
Aument a con
las comi dasycon elesf uerzo ypuede al i
v i
arse ono con al ca-li
nosyelr eposo.
Se
trata,casisiempr e, deundo-l orextr
avi
sceral (
per i
vi
scerit
is,compr esi
ones ner -vi
osas
altas que af ectan al si stema v eget
ativoabdomi nal, etc.) y r ar
a v ez de
un
car ci
noma gas-t ri
co, de una est enosis pi l
ori
ca or gani
ca o de undul cera
gast r
ica o
duodenal exteri
orizada com per i
-vi
scer
it
is.
Dol orirr
eCul ar. Car ece de r it
mo pr opi
o. Decal idad y cant idad vari
able
(pinchazos,
pesoopr esivo, r et
ort
ij
ones, et c.
), no guar da r el
acioncon l as ingestas.
Tr aduce
trastornos f unci
onal esy es pr opio de suj etos neur ovegetati
vos con di s-pepsia
ner vl
osa.

2. f
ir i
oJicl
JaJ anual. £st
udi
a e1 compor t
a-mi
ent
o deldol
orenl
os 12
meses del
año.l
a res-puest
a del enf
ermo a nuest
ra pr
egunt
a de si «
su-

fre t odosl os di as, sol o al gunos di as oa t empor a-das» esde l a may or

i
mpor tanci a, por
cuant osielenf ermo suf re desde un pr i
ncipi
o cada di a,pode-mos descar t
ar
can r api dez
dc mumst i'o di agnGst i
-co una ser i
e de enf ermedades cuy as mol estiasse
present ancon
ciertor itmo.
En l a df s ey e/ n ul cerosa, l a epi gastral
gia es deapar icion net ament e
per i
odi ca y de
unas sema-nas de dur acion ( per
lodo dol oroso), alternandocon v ari
osmesesde
revisi on
absol ut a enl osqueel enfer mo secr eecur ado, pues t odosl osalimen-t os,aunl osmas
i
ndi gest os, l esi ent anbi en.
Los per iodos dol orosos suel en coi ncidir conl aent rada del a pr imavera ydel
otoño.
Las gnst ri
iis v doode0i i
/s si guen una ev oluci
onci cli
ca, con per iodos dol or osos
yde
remi siñnquer ecuer dan l os de l a ul cera, per o f alta pr ecisi
onenel per i
odo de
calma
i
nt er calar , es deci r, que enni ngun moment o e1enf ermoseconsi dera cur adopor
compl et o,
pues, st t or na det ermi nados al i-ment os o bebi das, ex peri
ment a mol est i
as
gast r i
-cas, lo
que obl iga pr acticament e si empr easegui runa di eta. Son l as per sonas con
«est omago
deli-cado que si i
fr
en r ei
te‹ar l
as Jor otes gast ri
cos agu-dos porl a menor
causa.
En l a Pr oyeAsi a hi per esiénica y en l a may oria de
l
as r/ / ‹ •¿si ns reJeJns (hi
liar, r enal, apendi cular
,ov ari
ca,et c.),los
enf er mos
suf ren demaner ai rr
e-gul ar dur ante di as o semanas. A v eces, en per io-dos
cor tos, de
dos o t res di as, separ ados pori n-t erv al
os dev driassemanas omeses.
La epi gast rdlgia const ante y di aria, si n r emi -sion al guna, se señal a en
procesos
ex t
r adi gest i-v os ( per i
viscer i
ti
s) o di gest iv
os ( ulcera, cancer )c›ecundar i
ament e
ext
eri
ori
zados.
Enla I /speps/n (unci
onal d/
stout
s neur
oveget
ati
-vn,l
os dol
ores son
i
rr
egular
es, sin
r
it
moni peri
o-dO,d vecesdi
ari
osyavecesno.

Circunstancias que l o cal man o ex ager

an.En l os pr ocesos gast ri
cos
i
nf l
amat orios
(gastri
ti
s)o ul cerosos, l asmol esti
as aument an conl a t aqui
-fagia, di
etas i ndi
ges
toe, ta
ñaco, t ensiin psi quica,et
c., y di sminuyen con l a comi da bl anda, alcal
i
-noso
el
vomi t
o.
En l a gast r
iti
s, est a acci on es menos ev identeque en l a ul cera, en l a
que eI al i
vio
es casi inme-di atoycasi si
empr e tot
al,aunque nodur adero.
Las hi spepsi as r ece/as bi l
l
ar rece/ se al i
viancon cal or local sobr e el
hipocondr i
o der echool aregi
on r enal correspondiente, y ant i
espasmodi -cOS.
La epi gast ral
gia pr opid de i a dâlicogastri
a, demuchas p/ exe/Ji
ms, de l as
dispey siDS
lQO5l6gl ad Hl -

cerosa ygast ri
tica, seali
via con el
decubito. Est
eesoperante en los enfermos
gastrectomi
zados consi ndr
ome deldr ink/
ag, pues r eti
ene losalimentosen el
estomago e
i
mpi de su ev acuacion en t r
om-baalduodeno.
En l as her nias Tel hi at
o esofipi
co, l as molesti
asaumentan en decubi t
o
dorsal y en
decubito late-ral derecho, y se aliv
ian en l as posici
ones ergui
-da,sent
ada y
decubito
l
ateral i
zqui
erdo.

Sint
omas y si gnos que I o acompañan.Su v aluraci0n esv ali
osa, pues
sir
ven par a
eti
que-tarlasdispepsi as refl
ejas.
Enla deor i
gen bi liar,
elpuntocisti
coessensi-bl e a l a presion manual , y en l a
cri
sis aguda eldol or parte del hi pocondri
o der echo y se i rradiaal epi gastr
io,
dorso y
hombr o del mi smo l ado,encontr
andose l a or i
na hi perpigment ada( col
uria)y,a
veces,la
conJuntiva ict
érica.
Sr la causa r eside en el r i
ñon y en sus v ias ex -cretoras, el dol orsigue
el
tr
ayecto del ur éter yseacompaña de mol est
ias ur i
narids ( polaquiuri
a of al
sas
ganas)y
de una or i
na conal bumina, hemo-t l
esof r
ancament e hemat urica.
Err l a dl spepsi a apendi cular sobr esalen l asnausea5 post ingesta y l os
vomitos,
confi
rmdndoel diagnost ico eldolorala pr esi
on sobr ela regioncor respondiente.
Yasehan menci onado l as mol esti
asgener ales( nauseas, debi l
idad gener al,
sudacion, pali
dez
ytaquicardi
a) que acompanan a l as local es ( sensacion de pl enitud, retort
lj
ñn
o
mol
est
ias epi
gâst
ricas)en l
ossl
ndr
omes del
r/i
/fI
f/J/
ii
3ysol
ar.

Ritmo de pr ogreso l esi onal. El estudiose-mi ol

ogico deldolorgastri
co debe
termi nar
conelest udio de l a ev oluci
on de un pr oceso dol orosodelestomago, loque
permi te
reconocer al cli
nkcosi l
a l esion est a evolucionando ose encuent ra en
- estado estacionar io. El lo t
endr a, nat uralmente,r
epercusi
onsobrela
conduct a
terapéut i
ca.
Un ej empl o muy cl aro l o sumi nist
ra l a ev olu-ci
on de una ul cer
a gastri
ca
o duodenal .
Cuando
,
• lal esion pr ogresa, se obser va que l os per l
odos dedol or se v an
alargando
progr esivament e, mi en-
< t
ras que l os de r evi
sion se acor tan dl mi smot ti
empo, de
donde r esul ta
que l a t endencia delcuadr o pat ologico es hacer se continuo. Con leS-
pect oal ri
tmo
diari o, j orimer esi itr
ena meJi a t ar-
< de; mas adel ant e, se pr esenta el dol or a medi anoche y ,fi
nal
mente,
apar ece
tambi én por l a ma-
O ñana, una o dos hor as después del desay uno.
q Cuando e1 enf ermo se quej a, ademas, ant es del
0 desay uno, hay que pensar en l a apar ici
on de un

Gastroenterol
ogi
a.Hepatol
ogfa 421
si
ndr ome de hi persecr
ecion conti
nua por pr oba-bl
e pr ogr
esi
on hacia una
estenosis
pil
orica.
Basandonos en l a ev olt
ici
on del dol
or rl
urante elJia vnar ar
it
e elat
o, esd
eci
i,
combi nando el r i
tmodiari
o con Id per i
odi
cidad anual, podemos agr
u-paral
os
gastropatas
delasi gui
ente manera:

1. Enfermos que suf ren con r it

mo dos r ‹
inMi n!I'/ JOC per l
odos de
tres semanas,
poco mas o me-nos, con r emi siones int
ercalares muy mani f
ies-tas, durante
l
as
cuales se si enten dur ados, porcuant o nohan desuj etar
sea r egimenal guno.
has
mol est
ias cal man con l os al cali
nos, con l a i nges-ta, con el v omi t
o, a
veces con el
decubito. Sonl osii/
serosospnsiroJi/o9e0n/es.
2. Enfer
mos cuy as mol esti
as pospr andialessiguen una Ev o/uri
ña ant ic1
cicli
cn,con
perlodos do-l orosos y de r ev i
sion quer ecuerdan l os pr opi
osde l a ul cera del
estomago
o del duodeno, per ofalta precision en el per iodo de cal ma i nt
er cal
ar,es
decir, que
en ni ngun moment o el enf ermo seconsi dera cur ado por compl eto, pues si
torna de-
terminados al i
mentos o bebi das experiment amolesti
as gast ri
cas, l o
que l e
obli
ga a segui r
.8l
ۥ f74$0Fe t ina cl i
cra r cstri
cii
va. I n el per iodo dol er oso, l as mol est
ias
ceden con
l
os al calinos ( aun-que de maner d menos f ranca que en el caso deuIcet e)
,
pero
pueden aument ar con l as comi das.por poco i rri
tantes que sean. Est e tipo
de dol or
apar ece en l as pr i
sm/ i
/s en que ex i
ste una hi peres-tesi
a de l a mucosa
que se
resi
ent e con l a cali
daddel asi ngestas.
H. Enfer
mos cc› n t ( / lus!almas r /l
i
tir
iz/
z i
› rou hinl ii
nent aci
on,que suel en
calmar
conl osal cali
nos ymenos conl a i ngesta, y de pr esentacion i r
regular(dlds o
semanas de
mol est i
as que al ternan consemanas o di as de bi enestar)
. D/ specs/a l i
i
erest é-u/ cn y
l
a may orl
a de l asThiegs/ as r ef l
e|ns pr oductdas por una ser ie de
enfer medades
(cul
eci st opa-tras, apendi copat i
as, anex i
ti
s, et c.
), que act uanpr ovocando un
espasmo
refl
ej odel pil
oro.

con l as comi das y con el esf uerzo y puede al i-v

iar
se ono con al cali
nos
ycon el
reposo. Se t ratade un No/ or cxir
nvisccr
df, que nada t i
ene que v ercci il
as
vlscci
as,
ost t i
ene que v er, esconsecuen-ci
a de per f
oraciones v i
sceral
es (peri
viscer i
ti
s,
pe-
ri
tonit
is). Rar
d v ez puede ser obser vado t ambiénenneur opatas.
5. Enf
ermos con dol or Sin r it
mo ni per io3i ir!
nhn/ yu0n, sol
o al gunos
dias o
algunos moment os,si
nr el
acion con las comi das, que puede o no al i
-

422 Semiol
ogiamédicayt
écni
caexpl
orat
ori
a
viar
se con al cal
i
nos, de cal
idad y cantidad vari
a-bl
es(
pinchazos, retor
ti
]ones,
peso,
opresi
on, etc.
).Se t r
ata de suj et
os net irov
eRel
ati
vos con dl spepsi
a
/unc/own/.

Nât
l5CD

La nausea es una sensaci on desagr adabl

e dedesaz onoinquiet
ud enl a regi
on
gastri
ca, con
su-daci on, sal
ivacion excesiv
a y modi fi
caci
ones delr it
mo r espir
atori
o, que
puede
presentarse sol
a oseguida dev omit
o.
Las nauseas son mov i
mi er
it
os v iol
entos, pe-nosos e i ncoor
dinados de l os
musculos del a
res-piraci
on, cor no result
a de l a coincidenci
a de l acont racci
on del
diafr
agma,
musculos espi r
at ori
osydel a par ed ant eri
or delabdomen.La pat ogenlade la
nausea esl a
mi sma que l a delv omito, per ocon r efl
ej osmenosi ntensos. Cuando l anausea
sepr esent a
demaner a per manent e sel l
ama « estadonauseoso .Las mii j
eres, lomismo que
l
os ni ños,
son mas pr opensasal a nausea.
La nausea en ay unas puede obser varse en l agesi r
isaguda consecut iva auna
cena con
excesosde pi cantes o v i
nos, en l a gast r
iti
s cr onica pr opiadelosbebedores y
fumador es
habi tualesyenl ospar a5it
ados por âscar ls, en est e ul ti
mo caso, desa-par ecen
al i nger ir
aliment os. En l os at onicos o hi -pot oni
cos gi s ai
r.
os, y en l
os
dolicopâst r
icos,las
nau-seasson pospr andiales oall evantarsedel acama,es deci r, al pasar de l a
posi cifi
n
hor i
zont al a l av er
tical, y debi das a un r efl
ejo engendr ado porelest ir
amiento
del plexo
solar , pr oducido por l a al -ter
aci onest ati
ca del av i
scera. El estadonauseosoes
excepci onal enl asgast r
opat i
as or ganicas; sol a-ment e en al gunas formas de
cancer puede
pre-sent arse con gr an i ntensidad, const i
tuyendo l a
«forma nauseosa del cancer gast r
ico», descr i
ta
porMat hieu.

Es unact o r eflej
o, compl i
cado, delque resul t
ala expulsi
on por la boca del
conteni do
gastrico.Suel eirpr ecedi
doyacompañado denauseas, ex -cept
o l os de or i
gen
cerebr al, que
suelen pr esen-tarse br uscamente conelcaract er dev
omitos «enescopet
azo»
.
Al est udiar el v omi t
o, ademas de ex ami nar elmateri
al vomit
ado, se debe
i
nterrogar al
pacien-t e. La anamnesi s pone muchas v eces,si no siem-pre, en el buen
cami no de l a
causa que pr ovoca

elsi
ntoma enestudi
o. Elvomi
to tendra verdade-ro v al
or di
agnost
lco cuando v
a
acompañado
dedoloryde una hist
ori
a cl
i
nica francai
i
ientediges-t
iva.

Caract
eres f
isi
cos del v
omi
to. At
endi
en-doasucomposi
cion, e1v
omi
to
puede ser.

1. Vomitos aliment
ari
os. Son l osmas f recuen-tesen cl ini
ca. Estan
compuest os de
al
iment ossi
ndigeri
ryfr
ancamente r
econoci
bles ensucalidad.
2. Vomitos mucosos. Al habl ar del v omi toruncoso, es necesar i
o
establ
ecer
bien que elmoco gast ri
co es adher ent
e, fi
l
ante y sobr enadaen e1j ugo
gastri
co.Es
si
gnodegast ri
ti
s.
Elmoco degl utidopr
ocedent
e delanari
zof a-ri
nge es bl anqueci
no, en f or
ma de
copos, de
 as-pect oespumoso, pori rmez cl
adoconsal i
va.
3. Vomi '
tos acuosos. Est an const i
tui
dos porj ugo gast ri
co pur o, a
veces
l
ev ement e t eñido porbi li
s. Son, por l o r egular, abundant es, l i
mpi doscomo el
agua, poco
densos, f i
ltran con r apidezyt i
enen saboraci du come e1del l imon.Se pr esen-
tan en l a
gast r
os‘ ucor rea u l iipersecrecion cont i
-nua ( sindrome de Rei chmann) . Son
propios del a
ulceragast roduodenal ,conobst aculo pil
orico.
4. Vomi tos bi li
'
osos. Se deben al r efluj
o duo-denal , y est ân const i
tuidos
por
bili
s en may or omenor cant i
dad, por l o que t i
enen un saboramar go
yuncol or
amar il
lent o ov erdoso, enr ela-cion con el t i
empo que ha est ado deposi tada l a
bili
s en
el est omago ant es dc pr oducir
se su ex -pulsion. Or dinariament e, suceden al
vomi to al i
-
ment ario y casi si empr e se obser van enl as af ec-ci ones hepat icas y
vesicular es, en
l
as est enosi sduodenal es, en l a pancr eatiti
s aguda, en l as obs-t rucciones
i
nt esti
nal es,
etc.
5. OITll'
to5 por râceos. Se denomi nan asi , porsu col or v erde oscur o,
semej ant c
al del puci ro.Son l igerament e fcti
dos. Resul t
an de l a mez cl
adel cont enido
del
estomago, del duodeno y deli nt
est i
no del gado, j unt o con l a bi li
s. Se
obser vanen l os
casos de per i
toniti
s agudas, en l a di l
ata-cion aguda del est omago y en
l
as ocl usiones
in-test i
nales al tas, per o si t
uadas debaj o del a ampo-l la de Vat er. En est e
ulti
mo
proceso, si guena l osv omi tos al i
mcntarios y pr eceden a l os est ercora-ceos.De
oh1su
consider able v al
orsemi ologico.
6. Vomi t
os hemor râgicos. La sangr e ex pulsadapuede est ar col oreada de
formas muy
diversas,si n que se pueda sacar concl usion al guna de est easpect o acer ca
del l
ugar y
de l a causa hemor ragi-ca. La ant igua obser vacion de que l a sangr e r oja
(hemat emesi s
roja) pr ocede si empr e de v ari
ces

esofagi
cas oal menos de hemor ragi
as esof agi
cas,yde quel asangr
cdeaspecto
negio
(l
icmatemesi
snegra) pr
ovi
ene, encambio, delestomago, comesponde a unmodo
de pensar
demasiado simpli
stayes una opini
on t an poco sost eni
ble corno la an-ti
gua
i
dea de que
l
asangr e vomit
ada procedi
a delestomago, mi entr
as que l a sangre mez cl
ada
conlas heces,
 como « heces bi tumi nosas» , pr ov enia lamay oria del asv ecesdel duodeno.
Elasper tr› per eci do a« poso cf ccaf r
› t i
cl :
isai dgr ev omi t
dda se det e a l a
accion del
acido cl or hi -dr ico gast rico sobr el a hemogl obi na de l os hema-t les, l a cual
tr
ansf or ms
clorhidr at o de hemat ina.Como est e pr oceso cur sa muy r api do, bast a un
breve cont act o
entrel d sangr e yl a sect ec'ion cl or-hidr i
ca par a que se pr oduz ca est a
color aci on ne-
gruz ca.
Si coexi st en r i
na hemor r
agi a por v dri
ces cs‹ ›-fagicds, una gast r
iti
s at rofica,
con
tr
ast or no enl asecr eci
on del aci do cl orhidr i
co, ent onces l a san-gr e v omit
ada
conser va
el col or r ojo or i
ginalcomo consecuenci a de l a def ectuoso t ransf or
ma-
cion de l a
hemogl obi na. Tales el caso en al rede-dor dcl 50 * ? de t odos l os
enfer mos de
cirr
osi shepat i
ca. La uni ca concl usion di agnost ica que sepuede sacarde una
tr
ansf or maci
ondcf cct uosa del a her noglobi na es que l a sangr e v omitada no sedet uv o
en el est omago
o que exi ste una gast riti
sat r
of i
ca con l a secr ecion al terada del dci do
enay unas.
Este dat o puede encont rarse t ambi énenuna ul cera de l ocalizacion al t
a
con i ntensa
gas-t r it
is.
En l a ul cer a duodenal o pi lori
ca, ex i
st e, casisi empr e, en e1est ado de
ayunogast rico,
una f ormaci on deaci domas omenos mani fiesta, def or-ma que en t ales
cdsos se
present a r apidament euna col oracion negr a de l as heces ( mel ena) ,
7. Vomi t
os es/ ercorñceos o ( ecnloirleos. Son decol or cast año oscur o,
aspect o
diarreico y ol or f e-
- cdl oideo. Renos v eces pr esenta l a mat er i
a f ecal
° mas o menos mol deada. Si gnifi
can ocl usi on i -
, t est inalal ta o bdj a o una f i
stuld gast rorñlica debi -t da, casisi empr e,a
un
cancer ul cer adocon per i
to-j ni ti
sadhesi ve.
8. diar ios» //x ios. Ademas del asf ormas pu-t r as de v omi to ( alimentar i
o
puro) ,
existen v omi -
; t os i nt ermedi os que est an f ormados por compo-
,
° nent es di versos, debi endo ser v alorados en suj usta medi da. Asi , el
ali
ment ar i
o- mucoso, que se
< present a enl asgast r
iti
s; e1al i
ment ari
o- bili
oso, del a liti
asis bi liar; el
muco- sangui nolento, del can-cer y de l a ul cer a gdst r
ica; e1 al iment ario-muco-
j sangui nol ento-bi li
oso, del a obst ruccion de l a se-
8 gundayt ercera por ciones del duodeno, et c.

Gastr
oenterologfa.Hepat
ologi
a 423
Cir
cunstanciasqueacompañan aIv omito.Bien conoci
dos los caract
eres l
i
sicos
del vomito,
scgui
remos con el i nter
rr›
garr›
ri
o 2el enf
ermopr
eci
sando:

1. Rel
nci
ân conl
osdol
ores.Los dol
ores de or
i-gen gast
roduodenal {
uIcer
a,
neoplasia, gast ri
ti
s.etc.) se pr esentan en r elacion con l as comi das,v an
precedidos
de nauseas y v omitos, y ést os,ali
vian cri
n rapidez l a:
•fnol
estias epi
yñsr iiene
que
experi
mcnt abd elpaci
ente.
Este ul timo dat o di ferenci
a est os v omit
os del os de or igen r ef lej
o
(apendicit
is,
coleci
stiti
s, ane-xit
is, etc.)
, en l os cual es el paci ent
e no se si ent
ealiviado
después
dev omitdr.
2. hor ar
io ' areciieucta. Segun su hor ari
o, di s-t
inguncri
me!

n) Vâmi
toenn'
tai
nts.PucdcnadoJot
art
res t
il
es:

— Acuoso. Cuy a signif

icati
on y a hemos co-ment ado (sindrome deRei chmann).
— Mucoso-bil
ioso. Pr opio de l os al cohol
icos,l
l
amado « pit
uit
as mat inal
es o
matut i
nas», se
pr
o-duce al l evant
arse el i ndi
viduo del l echo y no sepr eserata en el rest
O
dcldia.
— Al imentar
io de r etenci
on. Es abundant e.conrestos de l as ul t
imas
comi das yolor
acr
e, demant eca r dncia o de v inagr
e, segun en é1 pr edo-minen el dci do
l
actico, ct
oxi
but i
ri
co o el acét ico.Elaspecto, cantidad yolorson caracterl
sti
casquelohacen
i
nconf undi
ble.

h) \’âi/i
/ '
toe y us/›/i
ii
/ / i?
i/c›
. 5e car actei
'i
zan porsobr evenir después de
l
as
comi Jas.
Puedenseri nmedi at
os, pr ecoces ot ar dios, se-gun que se pr escnt cn en
segui da, al poco
rato uhor asdespués del a t orna deal iment os.
Algunos suj etos consensi bili
dad ex ager ada del a mucosa gast ri
ca v omit
an
tan pr ont o
cor nocaen l os al imentos en el est omago. Est e v omi
tonervi
c›so esr nuyfaci
l,
sin nauscas
niapenas dnadas,y capr ichoso enelsent i
do dequenoguar rl
ar elaci
on al guna
con l a
cant i
dad y cal i
dad de l osal i
ment os i ngeridos y st con l os est ados de am-
mo. No es
raro que est os enf ermos t ol
eren l osal iment os que v uel
ven a i ngerir en
segui da de
vomi tar. Debe ev it
arse caer en e1er r or de t omarpor vomitos ner viosos los
sintomat icos
de « unembar azo r i
secor nienza› ,
for l ocualhay que i n-f
ormar se si empr e, en
l
as mu
j
er es, del est ado del a f unci on menst rual.
Los v omi t
os pospr andiales pr ecoces ( ocurr
i-dos dentr
o de l as 2- 3 h
siguientes a
l
a i ngest ion

424 Semi
ologfa médica yt
écni
caexpl
orat
ori
a
al
imentari
a) y t ar
dios (
de 3-6 h después de l
aco-mi
da) se obser
van en l
a
hi
potonla
gast rica y enl os padeci mi entos del est omago y del duodenocon di f
icultad
organi ca o
funci onal en l a ev acua-ci on.
Cuando l os v omi t
os acont cccn dc 12- 24 hdespués de I d i ngesti
on,
con t ados l os
car acter esde l a r etenci on ( abunddnci a, pr esencia aun r eco-noci bl
e de r estos
ali
ment ari
os, f eti
dez, t endenci aa separ arse en cvpas, et c.
), puede asegur arse
una
est enosi s or ganica del plloro.
r) Voii
irt
os t i
onl i
irnos. Son f recuentes enl a her-nia dl dfr
agmat i
ca, ul cera
duodenal y en dl gunasdi spepsias r efl
ejas, comol a deor igen bi har.
Atendi endo a su / rr•‹//c//‹/
n, l os v omi t
os pue-den apar ecer ai sl
ados, en
forma de
crisis o ser i n-coer cibles.Nos pr i
mer os t ienen, si no r epit
en, es-casa si gni
ti
ca
ciñn. Nos v omitos en f or
ma de cr i
sisse observan en l as gast r
iti
s
agudas a l a
menort entati
va de al iment acion. Ios v omit
os i ncoerci-bles, en el cancer y
en
algunas gast ri
tis t oxicasendogenas ( ur
emi a, dlabetes) o ex ogenas ( pl
omo,
mer cur i
o,
etc.).

. 11lOlt
’Sli
tS /f
/E / JfU6Ur /U/f O H6OI IIf2HUt i
l I I/ t'
k-
/i//iu. Los v omit
os de or i
gen gastroduodenal, askcomo l os mot i
v ados por
via
refleja a par t
ir deaf ecci
ones dol orosas del abdomen ( v esi
cula hi -li
ar,
apéndi ce,
ri
ñon o sus v ias excretoras, dne-x as, et c.
),v an pr ecedidos de / ñ//›cns,
y es
muyposi ble que se acompañen de f i// o en l a per i
tonitis y cclusi on
i
nt estinal.
Ll l al r
om‹ i Ie 1‹
'r
um1son( 1'
?46) se obser va t r
asl a aspnaci di
c bi oriqoral
clef
cont enido gast r
ico,t
ras l osesf
uerzos del v omito ensuj etos conr ef
le-jos
fdringolaringeos alt
erados por desordenesneur ologi
cos, enelcur sode
ex ploraci
ones
endos-copi co8, et c. La condi ci
on basi cd Q8r a pr oducir elsi ndrome es que
el pH del
l
lqui do aspi rado seai nferi
or a2,5y encant idad suf i
cient
e.

Hemor ragi
a. la elimi
nacion de sangr e pr o-cedente del est OlTldgo se
denomi na
gastrorragia;Kor
ma par te del cuadr o de l bs hemor r
agias diges-tivas al tas
l
ienintriii
sis . Ya se han expuest o losmot i
vos porl osque l a sangre ex pulsada del
esto-mago
puede est ar color
eada de f ormas di v
ersas.La magni tud de l a pér dida es
vari
abl e, enlas
me-di aii
ds Sc cst i
rna entre 3ñ0-750 r i
al, en l as muycc› piosas o
masi vas, por
encima de 750-1. 000 ml ;
en est os casos, ld Sdngr e suel e pasar al i ntest
ino
mot i
vando
unas heces bi tuminosas tipi
cas, adhe-rent
es, i nfor
mes o con aspect o de
papill
a espe-
sa ( m‹ aleri
m). Cdbe senal ar que hemor ragias gas-
troint est inales cat aclismi cas pueden t ranscur r
irsin v omi t
os de sangr e y si n
deposi ciones hemo-r ragicas.
En l as hemor r agias copi osas, l o deci si vo es elcompor t
ami ento de l a
circul aci on. l a
det ermi na-ci on dc1 hcmat ocr ito y dcl ni vel al bumi noideosér i
co no ay uddn
mucho en
l
as pr i
mer as hor asc{ ue si guen a l a hemor ragia; may or v alor tienenelcont rol
cont inuo
del pul so ydel a t ensi onsangui -nea. Un i ncrement o de l a f recuencia del
primer opor
enci ma de 120 si st olez por mi nut
o y undes-censo de I d pr esi on
sangui nea si stolica
por deba-Jode80mm Hg sonsi ntomas de al arma.
l
a hi pot ension ar ter i
al si st émi ca subi ta y sos-t enida y l a anemi a pueden
rnot i
v ar
trast or nos or -gani cos, mas acusados en per sonas de edad; ne-cr osi s
muscul ares car dia
cas i sc{ uemi cas e i nclusoi nfarto de mi ocardio; f ocos encef al
omal acicos
con el cuadr o
ti
pi co de una hemi par esia mas omenos compl eta; l esiones r eti
niar
ias con
pér didade
vision, a v eces per sistent e.
kl r inon y el hi gado r eacci onan de modo ma-ni fiest o a l os t r
astornos de
l
a
i
rrigaci on par enqui -ITUt OSñ. El coma hepat i
co subsi gui ent e a una he-mor ragia
for
var i
ces esoi agicas r epr esent a unasCv Cr a cCm{ ahcaci ii ial pr occSof erniirrag
i
ce.
1’ar a et iquetar und hemor ragia di gestiva al t
a,se acude a l a andmnesi s,
ex plor aci on
fi
si ca y en-doscopi a pr ecoz . Ld angi ografia sel ecti
v a de l asar ter i
as
viscer ales
repr esent a un v alioso enr i
que-ci miento di agnost ico, si empre c{ ue el
diagnost ico
endoscopi co nosea concl uy ent c.
La oruni rresis y l a cxf l
u r em i Vi sion, ci i ni dsdcl 25 " ñ de l os
paci ent es
nO of rccen ni ngunapi sta de i nterés. No ol vi
demos cl ue una hemor ra-gi a
gast rica puede
ser el pr imer si nt oma de unaul cera gast roduodenal ( 18 " ?›), car cinoma
(5 %) ,her nia
del hi ato di af ragr nat i
co ( 15 “ ñ), ci rrosishepat ica, et c. I ncluso en el
caso de
diagnost i
cocl ini
co be ci rrosi s hepat i
ca, cabe l a posi bili
dad deque l a ef usi on
sangui nea no sea dC Or i
gen v dr
ico-so csof agico, si no que pr oceda de
erosi ones enl a
mucosa gastr
ica (frecuent es en los hipertensospor tdles) o de una
ulcer a hepat ogena,
pr esent e enun5- 10" ñ del oscasos.
La endoscopi a de ur genci a puede seri nmedi a-t a ( al i ngreso del paci ente al
mi smo
ti
empo quese i nicia l a r eani maci on con ser oter apia y t rans-

mo de 12- 24 h, segun las condi

ci
ones f
isi
cas delpacient
e.
Ante todo paci ent
e sangrant
e, e1 obl i
gado
exar
nen radiol
ogi
co se li
rnit
ara a la r ••• * • •*
•••(diaf
rdgmas) y si
mpl
e
de
abdomen en posi
cion

ortostatica ( a ser posi bl

e), con el f i
n de descubr irun neumoper it
oneo u
otras
etiol
ogi as di agnc›st
i-cas.
La angi ogr afia sel ecti
va de l asar teri
as v i
scera-les se r eal
i
za segun l a
presunt a
l
ocal izati
on delf ocosangr ante, conl a cel iacografi
a ol a pr esenta-cion de l a
arteri
a
mesent érica super i
or y , segui
-dament e, del a ar t
eri
a mesent érica inferi
or. Lasa-
l
ida
radiologicament e demost r
able de medi o decont raste a l a l uz gast roint
estinal
presupone
unf lujo desangr e de, por l o menos, 0, 6-
4,2 ml /mi
n.Conest e mét odo se
consi gue, ademds,
enl a f asede par énquima, Id r epresentacion de t umores ohemangi omas; en
l
a f ase
venosa, se consi gue l arepr
esent acion de col ater
ales en caso de hi per-
tensionpor tal.
Ye gast rorragia es e1 mot ivo mas f r
ecuente( 6ñ %) de hemor r
agias
digest i
vas al tas.
Figurdn, enor dendecr eciente defrecuenci a:

1. Ul
ceras hastr
orl
i
iorl
ennl
es (72-
82 "
ñ). La ul
-cer
a duodenal sangr
a con
mayor
fr
ecuencia quela del estomago (30 “ ñ)
; pero est
a ulti
ma es elpr i
nci
pal
motiv
ode
hemorragi
as masivas.

dela m ucosa pi e ahar ecen casi si em pre en e1 an-t r

o(ant
ri
ti
serosiva).
3. Sincer .Son mas f r
ecuentes las hemorra-giasocultasque lascopiosas.
4. Ifer ef/nJc/ f i/
ni oIe/ h/ n/
rn¿y/n. Es el pr inci-pal mc›ti
vo cf c he
naorrapias
c›
cul t
as ai aer r
iizantes;ot ras v eces son copi osas y aun cat acli
smicas.
Cabe pensar
en el la ( yen l a ul cera g. astri
ca gi g‹
snte)en l as per sonas de edad que
sangranen
abun-danci a.
5. Tumor es âstri
cos beni pnos. Como l os f i-bromas, lei
omi omas y
neuromas, sobr e
l
a basedeuna ul ceracion cent r
al.
6. Prolny so al e l a ni ucosn qñst ri
cn en el duo-
deno.
7. D/ .
scr e.
s/ n.
› sn0 i ii
urn.s hi
pr›roagi
i
la-cion.
8. 5li
sceI bnen( angiodispl asia,et
c.)

Regur
eCaci
on

Es el r etor
no a la boca de una pequena part
edelconteni
do gast
ri
co, s/ u
ref
iter os
l‹ 'ourl
to si
nsñnscns, acompañado a menudo de pi rosi
s yer uct
osy,
mls
rar
as v eces, de mer i
cismoode r u-mi
aci
on. Es un f enomeno f recuent
e,
en ci er t
o
modo f i
siologico, en ell actante, después de t et
a-das abundant es, y en
adul tos que
para al i
viar
Gast roent erologia.Hepatologia 425
mol est i
as gastri
cas pospr andi
ales, como peso,opi
esi
0ii
, pl enitud, sc
piuv ocan
t res eructos.Tambi énla f avorece elacost
arse conelest omagol l
enooel
fl
exi onar el
tronco poco después deha-bercomi do.
La sust anci a r egurgi
tada t i
ene un sabor amar -go, acido o f étido, segun
su
composi ci
on. Elamar gor depende de l as peptonas que f ormanpar te del
quinao, el
sailor agi ‘io se cl cbc a l mscomponcntcs aci dos dcl | ugo gast r
ico
(acidos
clorhi dr
ico y de f er
ment acion);l
a f etidez es obrade f er
mentaci
ones di v
ersas
(butirica,
lact i
ca, et cé-tera).

Rumi
aci
on. Eer
ici
Sil
l
0

Son si gnos iraqiasdesujet

os cli
spépti
cas cr y-ni
cos con neurosi
s y de
algunos
portadores dehernia di
afr
agmati
ca. Los ali
ment os que han ll
e-gado y a al
estomago
vuelven a l a boca de unamaner a habi tual mas o menos v ol
untar
ia,
singran esf uer
zo y si n nauseas, siendo escupi
dos(ncrici
smo) o mascados y t r
agados
de nuev o I
t
i
it i
t/i‹
/Url
).

Tr
ast
ornos del
apet
it
o

Su di smi nucion ( inapetencia) oabol ici

on (ano-r exi
a) son f tccucnt es en ct
cdnccr dc
estomago,en l a gast r
itis aguda o ct ory i
ce at rctica, sobr etodo si es
de cur isa
eti
lica. Es cor ri
ente que t odapersona i napetente t enga may or av ersi
on a
l
os
al
iment os que deben ser mast i
cados. Ot r
as v e-ces, estas per sonas ev i
tan,
de maner a
i
nst inti
v a.aquel l
os manj ares que acr ecen sus mol esti
as; asi .los que padecen
gast ri
tis,
excluy en del a di eta l osaci dos y bast os; los enf ermos hepat ov esicul
ares.l
as
grasas y
fr
ituras; l os ul cer
osos, l as gr asas o el
al
rr›ho1.
El aument o deapet i
to o hi per
orexi
a se puedeencont rar, sin causa que l o
explique, en
al
gunospor taJores de cancer de est omago yenl os par a-sitados porv ermes
i
ntest inal es.
La hi per orexia con mal est
ar gast r
ico que sol ocalma con l a cor nida ( hambre
dolor osa)
es pr opiade l a ul cer a pépt i
ca del duodeno con ci fras al tdsdeaci do
cl
orhidr
ico enel
j
ugogast r
ico.
EnId neur osi
s con r ef
lejogastr
icoson f r
ecuen-t
es los tiast
oinos delaget i
ts
en
el
lt
ldU UUdl lt
ibd-t
ivo o cualit
ativ
o, desde l a bul
imi
a (hambre i n-contr
oldbl
e)
a la
anorexi
a ner vi
osa, pasando porl a i
ngesti
on de l
as sustanci
as no
comestibl
es

426 Semi
ologi
a médi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

(pica) est e ext r

año habito es t an ant i
guo como l ahumani
dad'°.
Se ci t
an ely eso, carbon, t i
erra ( geofagi
a), hie-l o (
pagofagia)
, par ai
i
na,
cabel l
os,
pelos y f i
brasv eget
ales que pueden acumularse en f orma debola
(bez oar) a ni vel
del est omago si endo causade mol esti
as obst ructi
vas yav eces de ulceras
pordecubi to.
Muchas v eces sobr e un f ondo neur Sti-co ex ist
e un mot i
vo, como l a
def i
ciencia de hi e-
rro, calcioo una par asit
osi
s i ntesti
nal.

AU l
5W0. Pl
ro5i
s

Con elt ér mino acidismo, sedesi gna unsindro-me de obser v

aci
on f recuente en
cli
nica,
i
ntegradopc› r ar dor epigastr
ico, pr i
ests (sensacion de agruraret
rosternal que
puede
l
legar hast a la boca) y r e-gurgi
taci
ones aci das. No es r aro que est os
enfer-mos, al
mismo t iempo queelar dor
, si entan «den-ter
a» y que l a boca « se les
l
lena de
agua» port i
ali
smo r efl
ejodepunt odepar ti
da esof agi
co. Estemal est
ar se
describe con
l
as gr af
icas expr esi
ones

«agrios»,« vi
nagres» o‹vinagrera»,« fl
atoardient
e» ,y asociado a un aument o del
val
or
acidi
mét r
icodel cont enido gast r
ico en aci do cl orhi
dri
co o enaci dos de
fer
ment acion, l
o
que no se a) usta a l av erdad, puesmuchos del osque l o padecen t i
enen
acidez nor mal o
baja, y , por el cont r
ario, existencasosdehi peraci
dezsi nardores.
Se ha dc di fer
encial l a hi Percl
orhidr
ia qui ii
ii
casin mol estias, y sslo
revel
ada
por el ex amen del j
ugo gast r
lco, de l a hi percl
or hi
dri
a sensi t
ive, conuna
sensibil
idad exager ada de l a mucosa f rente aun cont enido gastri
co deaci dez
normal .
La causa del acidi
smo y pi rosis no se encuen-t r a en el est omago, si no en
l
a por cion
ter
mi naldelesof ago, yasea por una mucosa muysensi blea l os pasos del
contenido
gastrico ( hiper o nor-moaci do y aun aqul l
ico) o por al teracion de su
activ
idad
neuromuscul ar mot i
vo de ondas ant i
-per i
stal
ti
casascendentes.
Se obser v
an en el r ef
luj
o gastroesofagico, y asea f uncional, como en l os
casos de
gastriti
s, ul-cera gast
roduodenal
,coleci
stit
is, apendicit
is, ane-x opati
as, embar azo
(a
consecuenci a de la rcl
ajacion del esfinter esofagico inf
erior, j unto con l a
hiperpresion abdominal por el utero gr av i
do, sepr oduce una her nia delhi
ato
tr
ansi tor
ia,
pues de-

'
-Tenemos una r ef
erenci
a bi
bli
ca en Dani
el, 4: 30: «
El r
eyNabucodonosor
comia hi
erba
comolosbueyes»
.

saparece después delpar

to), et
c., uor
ganico (her
-nia hi
atal di
afr
agmat
ica,
braquiesof
ago adquiri
-do,gast
rect
omia extensa, et
c.)
.

Aer
ofay
ia

La degl uci
on de una pequeña cant idad deai r
econl ascomi dasesun f enomeno
fi
siologico;
cuan-do est eair
eesi ngeri
doenex cesosalel i
breysi l
en-ciosament e, oenelcur sode
un
eructosi mpl
e.
Entra en el l imite de l a pat ologi
a cuando elai re se acumul a en l a
gran
tuberosidad, oponién-dose al a aber t
ura del a v alv
ula car dial (angul
odeHi s)y
rechaza
eldiafragma hacia l oalt
u.Estaae•rof
agia v erdader
a esi aiisi
ma.
Secal i
ficandemasi
ado a l ali
gera deacr o(
agia:

1. Las obser vaciones r

aJi'
oIo$i tas de un4 cl 4n”-lansubJi a(rayrnâi
i‹
n
i
z q[ij
er da ‹ I
tamano xa$zr ado.Cuando elest omago esl a causa, se t rata f recuen-t emente
de
mal posi ciones ( volvulo, est ñmago enf orma de « copa de champagne» ) ode
rechazoporl os ii
ganossuby acentcs, cl colont r
.a.nsversn enl av ecindad del angul o espl énico en
par ti
cul ar ; eneste ul timo caso debemos habl ar de « neumoco-l i
a» en v ez de
aero£agi a.
2. Las sensa‹ i!
ones dei !
nf lazonode mvl esti!
a r pf'
-gâsi ri
rn| osy ri
ini
l
ial
acor n(
atada be er uctacioncs ( ie-cuent es Dur ar i
te un l ar
go pl ano. Al ex amen
radiolo-gi cu,
el cst omago no cont i
ene f i
re, el cual noesex pul sado en el cur so de sus
ruidosas
eruct aci o-nes; se t r
ata de un r uido esof agico, casi si emprepor una
i
rritacion
gast ri
ca en suj etos di stonicosneur oveget ativos.
La di st ension subdi afragmat ica es causa demol esti
as t ensivas l ocales, y
tambi én,
por l ev an-tar e1 hemi di
afragma i z quierdo da di fi
cul
tadcspar a l a f unci
on
cardi
aca,
cm no dolor
es angorni
-des, pal
pit
aci
ones, ar
ri
tmi
a, di
snea, t
endenci
asi
ncopal
,
etc.
(si
ndrome gast
rocar
dial
).

Er
uct
oor
eduel
do

Esl aexpul
sion v i
olenta yr ui
dosa, porl a boca,de gases pr ocecle.ntes del
estomago e›
ronteni
dosen elesof ago. Carecen desi gni
fi
caci
on l osqueseproducen enl os
l
actantes
después del as tetadas,y en l osadult
os t dquif
agi
cos ycasisinmast icaroque
abusan de
bebidas Caseosas o bi car
bonata-das,
que al entr
ar encontact
o conel acidocl
orhi
-drico
del estomago despr enden anhidrido carbo-nico. Son, casi si
empre, uni cos,
i
nodor os o
de

saboryol orpar ecidosal osdel osalimentosyr e-par ador es de l as mol esti

as gastricas
(distensi on, peso, opresion)que pr eceden asuapar ici
on.
Los que se obser v an en l a est enosi s pi loricacon r et
encion suel en ser
put ri
dos,
con ol or a
«huev os podr i
dos» , por su r i
quez a en hi drogenosul f
urado, e i ncl
uso
i
nf l
amabl es en
el caso decont enermet ano.
Losr eguel dosagr iossonpr opiosdel ossujet os
con f er ment acionesgast ricas anor mal es, con pr o-ducci on de aci dos l actico,
oxibut ir
ico o
acét i
co.Suel enacompañar se depi rosisyr egurgi t
aci ones.
Los er uct os de ol or f ecaloideo i ndican f istula
gast rocol ica o una ocl usion i ntesti
no • • r • • *•avanz ado.
Debe ev itarse t omar por v erdaderos er uct os elr uido que hacen al gunas
per sonas al
degl utiri n-consci entement eai r
e.Este puede l l
egaral estoma-goonopasarmasal l
ade
l
a
faringe, par aserexpul -sado, at punt o, de maner a r uidosa; son l os { alsos
cuitos 0
eruct os eso@gi cos, l os cual es acost umbr anef ectuarse por ser ies ( «r
osar
io de
eruct os,
eruct osensal vasoencadena» ). Est e pr oceso de degl uciony ex pulsi
fi
n de ai r
e
comi enza
siendo v oluntario,par a al ivi
ar mol esti
as epi gast r i
cas si ntomat icas, asu v ez, de
dispepsi a weur ñgena; per a acaba ha-ci éndose i nconsci ente, a modo de
un « ti
c» . Es
e1
«ifé0t U6I DHt € JR105[ 2l!
tiâi
icos»,de Bouv eret.
El hi po per i
fér
ico suele ser de or i
gen di gesti-v oy a v eces por un mot i
vo
tri
v i
al
como una co-mi da copiosa, abuso de bebi das car bonicas, et c.En ocasi ones,
l
a causa
desencadenant e r eside enelesof ago ( div
er t
iculo, cancer , megaesof ago); est o-
mago ( hernia
hiat al, pr olapso de l a mucosa duo-denal con i
ncarceration de est a),
apar ece a l as
2-3hde l a ingestion y suel e sci per si
stent e, et c;hi
gado vi
as bl '
/tor
es
(l
itiasi s
biliar, gr an hepat o-megali
a con t ensi
on del l igament
o hepat oumbi -l
icaly del
falcifor me
iner vado porelner v i
o fr
éni-co, absceso subf rénico, etc.);i '
ntest i
no ( parasi
to-
sis),
y per it
oneo ( la causa del i nt
ermenstrual es elest all
ido foli
cular y
subsi guiente
hemoper it
o-no)

Esunsi nt
oma pococomunenlosgastr
opat
as.Se observa, ocasi
onal
ment
e, en l
as
gastr
it
is
agu-das y en el brot
e ul
ceroso, y
a sea por infecci
on,

Gast
roent
erol
ogi
a.Hepat
ologf
a 427

probablement e secundaria, o por r esorci

on si esconsecut iv
a a una mel ena.
En al gunas per sonas con hi stor
ia ulcer
osa dn-t igua, cada br
ote doloroso se
acompaña de
fi
ebremas o menos el evada, que, en est os casos, t i
enecaracterl
sti
cas
cspcciales, puest o
que ademas de l a el evacion v esperti
na se obser van exacerbaci
o-nes
posprandi ales muy
ti
picas y de gr an i
mpor -tancia diagnosti
ca.
Tambi én puede apar ecer enelcancergast ri
co,ynosol ocomoindi
cio deuna
compl i
caci on sép-
ti
ca,sinocomosi ntoma inicial.
La f iebr e puede pr eceder enmeses a l ossinto-mas gnsf ri
ras, r un cl
retr
asa
rl
iagrl
éstico consi -gui
ent
e.

I
NSPECCI
ON

La somat ica gener al del gast r

opata, ya se ha det all
ado anteri
ormente.
Limitandonos a l a
regiâney i
gâstr
ica, diremos que suel e ser pobr e en r esul
-tados, a pesar de
buscar se
l
os si gnos con t écnicacur
rect
a.
Se encuent r
a depr imida en l os caquécti
cos, cf
cSnUt ri
dci
s, CD1o6 @C£ O
bakers gas
tri
ccix,I n c} uic-nesla i nt
ensa contract
ura pari
etal, sobre tododel hemiabdomen
super i
or, da l a i mpresi
on v i
sual(vi
stos lat
eralmente) de que una cuer da
i
nv i
sible
esta const ri
ñendo suabdomen pordebaj o del r e-borde cost al
, y en l a
doli
cogast r
ia y
ptosis gast ri
-ca, en que cont rasta con l a region infraumbil
icalprominent
e en
posicion
erguida ( abdomen enal -forj
a).
La el evaci on o abul t
ami ento de l a region epi-gast ri
ca puede ser per manente
o
i
nt ermitent e. Lapr imera se da en l os tumor es gast ri
cos ( sobretodo desu
car a
ant er
ior ycur vatura may or) y enl a dil
ataci on gastri
ca aguda; est a
distension se
ponc de i ii
anificsto, piincipalmente, en el hi po-condr io i zqui
erdo, dando
una
sintomat ologiat impani co que al r espetar las f osas i ll
acas da l u-gara una
masa ov oidea
que nos r ecuer da per f
ec-t ament e l a que pr esent a elest omago. Noes posi -
ble poner en
evidencia ni nguna onda per i
stalti
ca.Hay un si l
encio t otal con posi ble
bazuqueo gas-
tri
co por l a col isiñn ent r
e l os gases yl i
qui
dos r e-tenidos,
La el evaci on i ntermitent
e del epi gastr
io y e1per i
stalt
ismo gast r
ico visi
ble
son si gnos
de est e-nosi s pi lor
ica. Se compr ueban bi en, col ocandoseel médi co a l a
cabecer a del
l
echo del enf ermo yhaci endo que l a luz cai ga obl i
cuament e. Se des-piertan
con
facili
dad gol peando, r itmi
ca ysuav e-

428 Semi
ologf
a médi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

ment e, et er m a be1 est omago o Pr ovocando unasensaci on def ri

o en l a
piel de l a
regisn epi gastri
-
ca por medi o de un pequeño chor ro de cl orurode et il
o. El pr i
mero da l a
i
mpr esi on de
ungl oboal t
ernativament e hi nchado y deshi nchado poruna bomba aspi rante
-i
mpel ent e; el
segundo, semani fi
esta enf orma deondas decont racci
on quenacen baj o el
rebor de cc› sta1
izc{riierdo y Hi scii
-r renhaci
aabajoyal a derecha ( fi
g.4-8)
.
Al cont raerl a par ed ( se i nvi
ta alenfer
mo a l e-vantarla cabez a oasemi sentarse
sin
apoy o al gu-no) , puede obser var
se un pequeño abul tdmientodel t amaño de
una nuez o al go
menor , cor r
es-pondient e a una her nia de l a llnea bl anca ( li
neaalba) u
ombl igo, o
bien unsal i
ente al ar gado, maso menus acentuado, debi do a l
a
separ acion o
diast asis del osmuscul os r ect
osanteri
ores.
La i nspecci on conf ir
ma l a presenci
a de ci catr
i-cesde i ntervenci
onesant er
iores
ode
fi
st ulas gas-t r
icasexternas.

PALPACI
ON

Ori
ent
ada haci
a l
os padeci
mient
os gast
roduo-denal
es, encont
ramos enl
a r
egi
on
epi
gast
ri
ca:

1. Hi
teral¿
esi
n ct i
tâace.Se debe a un r
efl
ejoviscer
ocut
aneo, ti
ene poco
i
nter
es di
agnost
ico,en cont r
ast
e conlos procesos de l as v i
as bil
i
aresy
pancr eas. Cabe
recor dar que l a hi persensibil
i-dad de l a par ed dcl cpi gastri
o ( como l a del
rest odel
abdomen) puede no ser de or i
gen v isceral
,sino causada por al gunas
aiecci ones
vert ebr alesque i rr
it
anlos ner v i
osespinales cor r
espondi entes(neuralgi
a segment ari
a).
En l a ul cera gast ri
ca, apar ece un punt o muydol oroso a l a pr esi
on di git
al,
situadoal a
izqui er -da de T12 y que se pone par ti
cularment edema-ni fi
esto haci endo
presi on
cont r
a el cuer po deest a v ér
tebrd ( punto dor sal
, de Boas) . Nose t rdtade
una zona
de Head, por que l a pi el no est a hi -perestesiada, si no que essol amente
dol orosa al a
presi on pr ofunda. Su v alor est r
iba en que per mi -t
e di fer
enciar eldol or
ulcer oso del
que seobser vaen el col i
co hepat ico de f orma gast r
algi
ca. Enest e ulti
mo,
el dol or
a l a pr esion se l ocali
za enuna z ona si tuada a l a der echa, a unos 2
cm de l a
columna v er t
ebral, aniveldeT12, ex tendiéndosehast ala ax i
la.
2. //ip‹ m/ yr
s/n / c l a y ust so#ci i
i
ñacn. Es no-t abl
e en pr ocesos de
celul i
tis o
adiposi dad dol o-rosa. Se apr ecia por pel li
zcami ento o pal pacionde l os
nodul os gr asos,
y per siste aunque se con-

tr
aiganl as paredes abdomi nal
es. Conv
iene cono-cerl
a para no confundir
la con
otr
ossi gnos
explo-rat
orios(f
ig.4-13)
.
3. /fr
ru/n epi pâst
ri
ca. Por su pequeño tama-no, a v eces no superi
or a
un
garbanzo ounaav e-l
l
ana, puede escapar al ainspecci
ondirect
a ensu-j et
os
obesos. En
ocasiones, su pr esion despi
ert
a

aprecia mej orconel abdomen cont raido.

4. Tensiân muscul or post ural. Con e1enf ermoacost ado sobr e eldorso,
semi de el
esfuer zo par adepr i
mi r ambos l ados de l a linea medi a sobr eelabdomen
super i
or del
muscul o r ecto ant erior
.lapal paci
on suav e demuest r
a que est a tensi
ñn es
const ante y
que se exager a i nvoluntari
ament econ la pr esion. Sr l a pared se pone
tensa, est a
zonademay or tension post uralesmassensi bl
eala pr esion gr aci
as a un
refl
eJo
viscerosensi ti
voque di scurr
e par ejo al v i
scer
omotor. El aument o
de t ension Post ural y de l a sensibi
li
dad muscul aror i
ent
an haci a una
afeccionv i
sceral
cronica.
Las ul ceras pi lor
ica y duodenal , y l a gast r
iti
shiperclorhl
dri
ca, afectan al
vientr
e
super i
or delr ecto der echo; la ul cera de l a pequeña cur v
atura,elr
ect
oizquier
do,
y
ambos, los pr ocesos t umora-lesdel cuer
po delest
ñrnago.
Al mej or ar e1 cuadr o desapdr ece, pr i
mer o, eldol or espont aneament e r ef
erido
por el
paci ente,después,l a sensi bi
lidad par i
etal( sobr el osmuscu-l os cont rai
dos) y ,
final ment e,
el aument o de l atension post ural a ni velde l osmuscul os r ectosenel
epi gast rio; est e›
ultima sol o cede con l a cur a-cioncompl eta.
En l a ulcera gastroduodenal ex teri
or iz6da,ex i
ste def ense muscul ar a
niv el
epi gast rico not ardando enal canz ar el r est o delabdomen( vien-treen t abld)si
l
lega a
per for arse.
5. Ni ia/o cmi âst ri
co. Si t
uado en l a l i
nea me-di a del epi gastri
o, ai gual
dist ancia del vérti
cedelapéndi ce x ifoides que del ombligo, suele sersen-si ble en
muchos
gast ropat as ( fig. 4-4U). Se buscaper pr esion di gital estando l as paredes i
claj adas.
Cor responde alpl exo cemano ( punt osolarocel ia-co); dismi nuye o desapar ece
al cont raer
l
a par ed( l
o cualdemuest ra que noesde or i
genmuscul ar)y aument a en l os
enf er mos
pt osi cos cuandoadopt an l a posi cion v ertical, en que se t raccionael pl ex o,
par a
aliviar se at el evar inanualnaent e l asv i
scer as (‹ dolor-
señal› de Leven [ fi
g. 4
-41
A] ).Laposi bi
liddd de en or igen par i
et al ( aunque maspr ofundo que l a
capa
muscul ar ) es abonada porl a f aci l
idad con que se obser va en est oscasosdo
-lor a l a
per cusi on epi gast r
ica, aun l igera, con elmar til
lo de r efl
ejos, y porl asensaci on
que
tienen

agua gaseosa. La ‹ecni

ca es difcr
en‹
e pzra lasdel
arcgi
éncor
dial
;col
ocadoel
enfer
moen
de-cubi
tol
ater
al dt
zecho, eT médi
co, aguder
echa,
Ui@i
daaTestomago permiztapr
ccurpunr
osdol
orosos yI
«pcemadc r
umor
ac‹
oncs
debi
-das o
uker
as cal
l
-•• con r
eacci
on pcri
wneaJ

gndeuxhl
acun'
acui
amenor(
encososde

seconseguir
ñsiemprequenoest ef
iadoaun6rgano allymov
ib)
€. -
n Tom t
umor
es
del
l
igado,bazoy diaf
tagma,uJ signoenestadi
o panugat
i
«)rumor e6dc « gt6mago bazoyr i
ñdn,
cT
signocsposi
tiv
o,esdeci
r,sepuedehj
ardurant
c

P/
/s<f
fr/
fmi
l
.beexpl
orepr
imer
oconcl
rn•endecubi
todor
sal
yluegoenposi
cionge•
Fg. 4•
41. A}MaTobr
adeLev
en(
signodel
dol
or-
sef
iaT)
.B)Mani
obr
a de'
Cténat
d

aneur i
smat ica; desapar ecen en a segunda, s
obedecena una t uz noracion que t ransrr r ehas de extensa,y parel loes
IposibTe Ta
producci doddunaaor t
a nor mal ,porccsarcl conwctodcl humor ruidodv cTapot co.
En
cambi o, cuando<1est 6au-cone1 v asopul satil
.
go no ge Cont rae ex actamenr e sobr e el l l
quido';f
itl
eii pnti”
ns Zl st aii
ies
Tienen
gr ay v alor , Noa gasesseex fi
epden sobr e l asuper f
icie deI sl
e
como si nt omat icas deuna neopl asi
a delest ñma• -’ - ’-
--‘
--- -- --“ - ’
-
'
---
’
-- ’
'’
“-“ - '“ -
-'go, l as si tuadas en l a r egi
ñn supi aciav i
cutar i z- mi r con
alguna
br usquedad l aspar edes delest .quierda ( gnii
gli
o t eTwi sterodeVi ahoi uj pa
l
pabl cs
yv ñiblesconf recuencia( fig.4• 42). Se ei plora
estando
ct paci ent e en decubi to
Si$i1aTel rl
af ial
cooAr m/ sea.Si sepr esiona dorsal
,con el t 6rax l i
gerament e
zAcor por ado( ear i
tmicament e agol pea suav ement c tar egténepi ' el decubi to
dor sal
comput o a camar a gasgâst ri
ca eei ajada conl aspunt as de l osdedos eeu•
del estfimago
ocupamay orextensiñn yf aci1it
a'l
j.ni dosenKor ma depi ña, puede per fi
b@e un
ruin
mov !
fizaci on del l i
quids, aunenest ado nor znd)do h›dr
odsreo de • gl u-gTu•,
rztuy
i
mpor tant e en y l aspar edesdel abdomenr elaj
adas.i i Tdt eM Semi ologia
gast ri
ca.° Esel
s oobj etiv
omasf ee- de apal eddelabdomenesex cesiva, noespoi i-cuent e
en
gas@pat as•( segunP‹ on,f ig.4-26} . ble per ci
bire1r uidohidroaér eo de|
egt émago: 'E|
Se ex plica To géneai s de est eruido enque,en médlo se si end a su
dez ec&,a )a
altura de Toy :esrado nor mal y debi do a Ta gz opiedad que di e- musl os,
y acez ca eT
oido a l a paced abdom nenhas par edes del esr érnago de adapt arse per -
Con TapunLa
del osdedosMi ce,medi oyaoubr
£ect ament e asucont enido, l osgasesquedan r e- del amanoder echacol ocados
enlaposici
6n
duidoa en la par
te al
ta del es¥o”
‘8^ 7 °
o t
e1egr
aâat
a
depr i
me Ta pared
râpidament
e
gudT maner a queIo hack l
ante)egr
aff
staal •

Gast roent erolo9fa.Hepat elogfa 131

dice xi foides y ct ombl igo, pr ovoca un v i
vo do-l or,Use,l i
gado a l a
hiper cst esia del
ples aoTat ,exi ste en todos l og digpépticos,per o en 1os pt éiai
•cos queda
compTer arnent e
supr irnido, a diso¥inu-y e en gr anmaner a,
.por el l evanami ent
o de l aporcidn
decl inedel
est6mago, par areaparecer encuant olav f
sCgr gCue.Par ainvest
igar.el«doior•se•ña[
•,e[
médi co col ocadodet zéa del paci ent e, queeaMz â de pi e, busca con Ta mano
dcr e'cha, en
i
dr egi on ant es ci wda, el punt o r nas dol oroso al a peesi ñn. Ent onces,
conel bor de
cubi tal de l amano i zquierda apTi cado hoz i
z onraTment e sobr ee1 pubi s, e1ev d
e1 abdomen.
El dol or cede potcompTcr o, par a r eaparecer ' cuando'se r eora l amano\ h$.
4-4\&j .
9. /l
4nn? ohm Mr / ci /Htzré/
t, de GTenar d. De l a
zniama si guifi
cacion que l a anter i
or, se pr acticaestando en pi e.eT r r
tedico
det ras dcl
enf er mo ypasandoambas manos pordel antedeest e,coJo-ca sus bor des
cubi LaTcs hozi zonwles
par enci madelpubi s, t nit
apdodeel evare1abdomen.Sei nvi
-tn a1enf ermo aees
pirar
prof undament e y , en unmoment o dado, se5epai an br uscament e l asma-nos.
i
n l os casos
de gast r
oeni eroptosi
s exper i
-menr an un al \vto mani fi
csto mi enuas uenensu-
j
et o el
abdomen, y mal est
ar, con sensaci onnetade queal gocaeen el v ienne,cuando
rcdr anl as
manos. Al gunos enf ermossol onot anal iv
ioa)) e•v anrarl
es elv iencre, y ooos
ñnicamenr e una
sen-saci sndesagr adable a1soTt art
o( kg.4-4T B) .

mitir
.Comi enza por enci ma del pubis para iras-cer
idi
endo,sinoencuentr
aelruido
buscado, has-l a-
el!huecoepi
gâst
fi
co.
8ie1clapot eo essup.
EKAMEN DELJUGOGASTRI CO
Coacepto'
.
ysebuscaat pocor atodeI ida ri
enee'scaso £lanâksi
sdcl|ugo
gastri
co,
)ogrado medi ante
Balorsemi olégico, pues ae i e encuentr
a cdmbi ñn u•cni
casde bond6[ ey
eras
esrJmiulaEion adeEuada,
.
eri'
lossanns Siconi gual t
opograf
ia c i nt
ensidad es el mit odo idñneo
para v alorar
-l
a f uncion sc•
$”: seen' cuenrra Qar tsCurri
das 2- 3 h despuésde una cretora' del
est 6mago. El ias
mñr odos nan dan
col aci 6i l igeraa, dc5-7hdespués de uz za cor ni
- mf or
maci 6nacer ca dc
l
a cant idad
de cél ulas pc-
'
daabu» dant e, se l ala ar orti
a con r cmr do de ev a• zi
etaleasecr etotas
de. éci dequehay
en el cstéma- cuacion.
go
tpobl acion cel ular
), de l a pr opoiciñn en queEl :cl
apotcosubumbi [i
ca1, aise
encuenr ca muy
escs ce) u1as est an i newadas por ’eT ai srema v a•sepérado de l as comi das,
i
ndi ca
doñcogast fiaa gal(Coli
nergi
co) y , t ambién,desiTa est fi
nu1acz onunea
amago
retencJoni sta queha pcr ddosu pe dedi chaa célulaseara pr oduci da parun
ex cesode
'
rist alriamo. 5i l o obt encmns en ay unas, una r e- gastri
ns.
ri
nci én per manent e por obst r
uccon pi Tozica a
utia hi pcnccr ecion con° •t •' t
amede ETs-
ncr )
Técni ca
dci sondaj e
Mani obra de Lesen ( si
gno del • dolor-se-
fi
al •) Ea muy y aTiosa par a c di agnéstico de l a T'
rgoe de:soodas.
La
pract ica dcl sonda| e
gcst réprosi s.:Se basaenl aideadequeTa pr esion g6srr
icoser eali
z eat r avesde
hasv iaa
nasaul or zi
i,
ct r udaat ni vel del a l i
nea'mid ent re.
eJ ap£n- medi antedif
erent esaposde
sondas.

Caso deno serposi ble elsondajepar \ •

iana•sa|(r
naTFormaciones del Tabique,
ex'
céso de
znu•cosidades, etc.
) puede r ecurr
irsc al a.v
ia bucalcor t una sonda.no t an
Oexibl
e
para poder mn-ducirla metor: Deber â comprobarse si e1 suj et
oll
ena pf ot
ess
dentari
as
no h ds que puedan aeTi nger
idos athacer mov imient
os degut or
ios for-
zados
L4 '
ia nasal cs menos r noTestc que l a bucal
porqueeOi l
:a Tae nauseas l
a hi per
seczeci
ondesal i
va ysudegl uci
on, [ os
espasmos
far
ingeoa, y eTpasodel asondaala Tar i
nge.

Cnfpcacién de la sendn. la sonda se in'Produce con suavi

dad esLcndo cl
paciente
senra-6o.Se i
ndica quehaga mov i
mienr
os d<gt ut
o-rios aTt
ernando con-
i
Mpi raci
ones
proknda8 a I4v ez que seempuacon aent ohasta pasarlaepi
•gl
oti
s. Apar 6rde
]a
fari
nge,eluâMi
to.
debe seali
zancconr
api
dezpalafr
anqueatclcar
diac y askev i
tar[gs
nauseas
Cuando l a sonda 5c l a inczoduci do unos. 30a60 cm, see£ect ña un
cont rol r
adiol ogico.
poai •ciandeTasondasea} ugcapar aquequedesi tuadaenla p0r ci
ñn demay or
pendi enm del
.estdmago, gener a]mcnt e a Tol argodelbot deizquierdo del acolumna ver t
ebraL Se
disponeat
pacient e enpo-si ciondedcl bir
o) ater
a) i z quier
do par a comen-z a¥ la aspi ¥amun
dL\
cont enido gast ri
co 6ur anzctodoel cur8odel ex amen.
i
n cT caso dequeex ist
aabunJant L r efluj
obi-liar is gconsv j
ab)
c mant ener at
pacient e
cñ posi -cionsent ada
Aspi racion del j ugo g: r
elated La gspi r
a-cionptJedc n' ali
z ar
se
normal ment e por
medi odcuna| eringade50- I
0IJml adapMda aT ex tr
emo del asonda,a acudi endo
almér odo de
•sif
onae• .
$c puede . uci Tizar unn l t odo mecéni Go conbombas aspi ranrcs que
peor ¥lrenuna
succi oni n-t ermi r
enr e y aut omar i
ca. i n t
odos 1oa ca$og, sc' g\ccedc now
suav idad pada
no \ csiona‹ y f aceI
ngtaf amucosagést ri
ca
EJ suj eto debe i y , durante t odal apr ueba, ex •puisandoTa eaT\ va ai n deno
mezcl azia
conl ase-cr eciongâsoi cay f al
searl oar esultados.

ba @oznuacon de la $eCeCon gasui

ca sel
dc r
ali
zar medi
ana
df
erMt
es usmncs
Can a wacsd l ava hozmonHa del
a v a

ocasiones puede pr csenmr-coi

zi
pfi
ca 6i e6'
'
Y'CT, CORO / RLNO 4' 0@} 0 @ $OT* @,
.£O& ,CDI iOT
culat
orioy zniJert
eirunediacd.Ta np<cocs.rcco-mendabl
elauéfi
zaci
ondsDaatt
naI
I,
a
pe'
sai dt
.suacci
énhsiologit
a,dadosu.
elev
adoc'oste’
y di-dci
iobt
enci
on,

BstbauI
aci6b..a”tx .
de.fa.
•iavâga(.
.,
.l ai
rtsuli
naacf i
aar i
a?ésdel•v f
aVagal éoñtb
sucede:enla f ase.psIquic'a”
de] asecreci
sn'gagz dc,a’.I
2efecro esri
miJador es debi do
a l a
hi
pogTuceFr zla pr oducida aT acwar . sobr e To'
s Cent
ros v’
egeLztLi
voa
parasi
mpat i
cos ( cs
necemria' la r educci ñr
t- de l ag)uce'mia a) 50 % de 1â basal , por l o
menoa'enuna
dchasmuest ras t onJadas dur ante ta pweba; par aquecsv scsy cl
orabl
r)
.
Es conv enience di sponar , como pr ecaucion,
drsuerosgt ur osados hi pvrtfi
nicos par aseradmi •rti
str
ados en ef caso de que
s<
pzesenren si gr+ascl l
nicosi mpor mntesdehi poglucemi a.

Técni
cadel
apr
ri
eba

enay uri
as as12hant er
ior
es al
apr
ueba yl
aad'mi
rzi
suaci
é'
n de cual
qui
er
mI•di
cacion
debe.serazef
izada'
24I
namen.
Pz evia i ntubaci
én gast r i
ca, sc v aci
a por com•pTet o cT cont eni
do del esté'
nago, cuy a
cant idadosci l
a ent relos 611y 100ml : Para ex traer todo.elt
ugo gâsoico
posi ble sc
puedenexecr uar peque•ñasv ar
iaci
ones enTaposit
iondcl asonda.
Sc pr osigl
ue Ta exuacci onagrupando Ta secce•ci énenper i
odosde TO-'
15mi n,
segt inse
cfccf icn4•6 comas dur antc los 60 mi n de Ja pr ueba. Encada muesr
za, se
det cmzi nan ei
yoTumen, pI 4yacidezenm£q/ h ( 8+6r!/
ALTr
/Uzzf
/•/i
f { BAD]
).
Scgui damenre seadmi nisLra |a pcncagastzi
naSe recogen has escsr r
as dur
ante
1h par a
det er•

mi nar l a Maximal Acid Output ( PAO) y la PeakAci dOuipui(PAO).

La pr acti
ca de un t est de llol
lander se puedereali
z aracont
inuaci
on ot r
asl
a
det er
mi naci
on del aacidez basal.La dur aci
on deest os t est
sesde2h y l as
muest ras de
jugo gast r
ico se obt i
enencada 15 mi n. Durante l a pruebd se han de
tomarmuest ras de
sangr e para control
ar la glucemi a yconf
irmarl
a v al
idez del a prueba.

Mét odosdedet ermi

nacion qui mica
deest osv alores
1. Mét odo de l a t itul
aciân. Se det ermina l aaci dezl ibredecada muest ra
mezcl ando
10mldej ugo gast ri
co con 6 got as de r ojo de met i
lo at2 %.El v i
raje a
col or r ojo
i
ndi ca l a exi st
encia dedci dez l ibre en l a muest ra. En t al caso, se añade
goma a got a
una sol ucion de NaOII 0, 1 N, hast aque v ir
e de nuev o a col or amar il
lo.
La aci dez
l
i-br evienedada porl a cant idad deNaOH empl ea-da mul tl
pli
cada por di ez.
Par a cal cul ar
la aci dezt otalseagr egan3got asdesol ucion def enolftale-r naal1 % ya
cont i
nuacion
NaOHhast a que v iredvnuev oal r
ojo.La aci dez t otal v
endr ia dada porel numer o
de
mi li
lit
ros de NaOH empl ear1r›«mul t
ipl
icado por di es. La aci dez de cada
mues-t ra,
ex presada en mEq, sera el pr oduct o dela aci -dez t otal por el v olumen
cor respondi ente decada una de di chas muest ras. Fi nalment e, e1nu-mer o de
mEq/ h v endr a
dado por l a suma de l osmEqdel asseri
escor respondi entesadi cha hora.
2. Mf i
ioJn Jr l a mi rmii
iu/nriñri
. Se basa en l a
neut r
ali
zaciondi r
ecta delaci doclorhidri
cogast ri
coporunf uerte al cali( NaOH 0, 1f 4)
tras
l
a det ermi-naci on del os pH de cada muest ra. La mi crotitula-ci
on se r eal
iz a
direct ament e en el « pHimetro» t o-mando como punt o neut r
ali
zant
e el pH 7
(punt onei i
trn
fisi cor{
iii
micn) .Los r esult
ados v ienendadost alcomo se ex pone en el mét odo
del a
ti
tulacion.
3. Mr,
roJo 3r Mcer r \›, Srcr
lntn..
$e basa en l aposibil
i
dad de cal cul
ar
con
precision la act i
vi
dadi
onica delhidrogeno ex istent
e ene1j ugogastr
ico,a parti
r
de l a
medi da de su pH y de l as concen-traci
ones de Na, K y Cl . Conoci da
l
a act ivi
dad
delion H“ es f aci
l obtener (mcdi
ant c unas cons-t antes de cor rel
aci
on) la
acidez
gastrica expresa-da en mEq/ 1. Es necesar i
o ut il
izar un det er
mina-dor del
pH y
practicar ionogramas en j ugogastri
copar a reali
zarestemétodo.

Final
mente, es int
eresant
e r esal
tar l
a pr
act
icade un examen mi
croscopi
co del
sedimento
gas-
Gastroent
erol
ogf
a.Hepatol
ogfa 433

tr
ico. Rev el
a que, nor malmente, est a compuest o dcescasas ccl ulas be
descaiii
aci‹
iny
al
gunos l eucoci t
os. La abundanci a de l eucocitos y de mocoi ndica un
posible proceso
i
nflamat or
io de l a mu-cosa gast r
ica. Porot rolado, la citol
ogia exf
oliati
-vade
este
sediment o puede demostrar l
a exi
sten- cia de cél
ulas neoplasi
cas
correspondientes a un
carcinoma gast ri
co dedif
lcil
diagnost
ico.

Expr esiondel os result

ados
Secr ecion basal aci da o Basal Aci d Out yut(BAO). Valora, al igual que el
test de
Hollan-der , elfact
orsecr et
ori
o v agalyexpresa l a capaci
-dad del est omago para
produci r
secr ecion acidaen condi ci
ones basales.
Elv alor f inal se obt i
ene purl a suma de l as ci-f
ras par cial
es de aci dez
obteni das
durant e l a ex-t r
accion de j ugo gast r
ico dur ant
c una hor a, encondici
ones
basal es.
Estos v al
oresseexpresan enmEq/ h y l as ci fr
as normales oscilan entre 1,3 y
4,3mEq/ h,
siendo si empre i nf
eriores a 5 mEq/ h.Losv ol
umenesde j ugogastrico obteni
dos
oscilanent re
100y150ml .

Secrecifi
n max i
ma de aci do n ñf mrmofAci d Out
put (MAO). Valor
a l a
canti
dad maxi -
ma de aci do obt eni
da del est omago dur ante 1 h después de l a
administraci
on de una
dosis det er
-mi nada deest imulante.
Se ut ili
za la t écni
ca de Kay basada en que, apar ti
r de una det erminada
dosis de
esti
mul ante0,04 mg/ kg ( histamina, pent agastri
na); la admi -ni
str
acion de
canti
dades
superi
or es a est a dosi sno pr ovoca la produccic›
n de secreci
on acida porel
estomago.
Ll
amamos a est a max i
ma cant i
dad obt enida,MAO, y elv al
orglobalv i
ene
det
erminado por la
suma de l as cif
ras parcial
es de acidez obt
enidasdurant
e una hor a tras
est
a
est
imul
acion. Los v a-lor
es se ex pr
esan en mEq/ h, oscil
anrl
r› en.
suj
etos
nor
males entre
10 y 20 mEq/ h, si
endo los vol
u-menesde j
ugogastr
icode200-350ml.

Valor maxi mo de secr eci

éin aci
da o Peal eAci
d Out put (PAO). Valor
a la
capacidad
maxi-ma delest omago par a produci
rsecr
eci
on de j ugogast r
ico durante una
hora, después
de und est i
-culaci
onadecuada.
ElPAOseobt iene porl asuma del osdosma-ximos v alor
es cor r
elat
ivos de
secreciñn
aci
da,mul t
ipl
icada por 2- 3 segun se hay an pract
icado4- 6muestras durant
e
l
a hor a que
dura l a prueba.

434 Semi
ologf
amédi
cayt
écni
caex
plor
ator
ia

Los v alor
es del PAO pueden osci
lar
, en suj
etosnor
mal
es, ent
re 1y 40
mEq/h, siendo
fr
ecuente-ment
e i
nfer
ior
es a30mEq/
h.

Test de Hol lander o I nsulin Aci d Out put(I

AO). La hi pogl
ucemia pr ovocada
por l a admi -
nistracion par ent eral de i nsuli
na sol uble en dosi sde 0, 2 U/kg peso, se
acompaña de
una l aiperse-cr eci on gast rica. Solo ex i
sti
ra hiper secrecion dej ugogastr
icocuando
l
a v i
a
ner viosa v agal est éin-demne.Par a que l a prucbascav alorabl
e sedebenr egistrar
hipogl ucemi ds i nf eri
ores al 50 % de l abasal, al menos en una de l as
muest ras
tornadosdur ante l as2hque dur ala prueba.
Al r esultado es negat ivo cuando no hay au-ment o de l a secr
ecion aci da
durant e l as 2
h si -guientes a l a admi ni
straci
on de l a i nsul i
na. Encasocont rario,
seriaon
testdeHol l
anl erposi tivo.Seadmi t
e que l a v agotomi a t otal se acompaña de
forma
const ant edeunt estdeHo/ landernegaivo.
Dur ant e est a pr ueba, el paci ente debe ser so-met ido a un r i
gur
oso cont rol
por l a
posi bili
dadde pr esent ar t r
astornos deconcl enci
d consecuen-t esala hipoglucemi a.
Es
conv eni ente t enersi em-pr e pr epdrada una sol ucion concent rada de gl u-cosa
para est os
casos

Val
oraciéin delos r esul
tados
El estadiodelos r esult
ados obt
eni
dos dur
ant
celex
amendelj
ugogast
ri
codal
ugara
l
os
si
gui
en-t es patrones:

1. li
ili
vi
'dt
io nor
ms1. Ensuj
etos sanos, elcon-t
eni
do gast
ri
co en ayunas
es,
apr
oxi
madamente,de 100ml; I
d aci dez es mi ni
ma o nul a y no ex i
s-ten
residuos
ali
ment icios v i
sibl
es.El j ugo gastr
icosecretado es i ncoloro y f lui
do con
pequeños gr u-
mos mucosos; en elcaso de que ex i
sta r eflujo bi -liar
,el j ugo es
amar il
l
ov er doso.
La cant iclad de j ugogast r
icosecret
ado dur antetoda l a pr ueba es de 150- 250
ml . La
acidez bdsdl( BAO) osci l
a ent re 1,3y 4,3 mEq/ h; el MAO, de1( )
—20 mEq/ h
ye1PAO, de
1—40 mEq/ h.
2. gleer a g, âsl
Llcn. Val or
es l i
gerament e i nfe-r i
ores al os nor mal es
excepto en el
ulcus pr epilo-r
ico, cuy o acidogramd es si mi l
ar al de l a ul cer
aduodenal .
?. Ulcern t hrobsno1. Ex ist
e una hi persecre-ci on gast ri
ca i mportante
con aci dez
aument ada.Los v alores medi os de l a BAO osci lan ent re 6 y10mEq/ h yl as
de l a MAO
entre 25y35 mEq/ h.La exi st
enci
a de unPAO no i nferior a 15mEq/ h,

en paci entes di spépt i

cos, const i
tuye un dat oor i
ent adorhaci a l a ul cera
duodenal .
4. Lei enesi!s pi l
or«n. Resi duo gast r
ico abun-dant e ( super ior al os100ml )
con r est os
aliment i
-ci os v isibles. La aci domet r
la da ci fras v ariablescon t endencia al a
hiper acidez.
ñ. Sindr omedv Zoe/ I
cier-All
ison.Exist
e,encon-di ci
ones basal es,unagr an
secr ecionde
j
ugogast ri-co conaci dez muy el evada ( hasta 100 mEq/ h)
. Elhal l
azgo de una
bAO
super i
or a 15 mug/ h enl ospaci entes noi ntervenidos osupcii oi a5 ni Eq/lien
l
os
oper ados, es de gr an v alor di agnostico en elsl ndrome de Zol l
inger-El
li
son.
Cuando, en
un pa-ci ent e, se pr esent a un cuadr o cl i
nico sospechosode si ndrome de
Zollinger -Al l
ison,
una hi per secre-ci on gast rica o ambos, es aconsej able pr acticar el estudio de
l
a
gast rina en sangr e. La demost racionde ci fras muy el evadas de gast ri
na en
sangr e con-
fi
rms, casi siempr e,ctdi agnost ico de unsi ndromedeZol li
nger -
Elli
son.
6. Cñ r crpñsi r/ru Fxi sre ormv v hi poclor-
hidrid en el 90 ‘ ñ de l os casos y no es r ara l a hi -per5ecr eci
on ( 13 %)
en el
ulcer i
for me. En l a f or-ma estenosante, el r esiduo gast ri
co est a au-
ment ado y
cont iene r estos al iment i
cios, baci l
osdv BOYS- O ppc r ( actuan cv l a
fcri
sent acr tro
lâc-t ea) ,masasdesar cinasycel ular de\ evadu a.
7. Rcci'iliver i i/cc/ ‘
os‹ i c• i
/ c/esr ñrr
/i yu uy r/ri
du.Lapr actica de est as
pruebas
es de gr an ut il
idad enl os paci entes que pr esent an una r eci
diva de l a
sintomat ologia ul cerosa. La v aloracion conj untadel BAO, MAO, PAO e I AO
i
ndi car a l a
posi bili
-dad de una r ecidiv a ul cerosa y el mot ivo de suscausas. Est ccscl
caso del a
persi st erwi n desecm-ci ñn ari rla p‹ .›
r rst imUl o ant r
al ( gastri
ca), de l a
per sist encia de un v ago t r
as una v agotomi
a i n-compl
eta o de on
sindr ome de
Zol l
inger -
Ell
ison.La pr esencia de una aci dez basal super i
or a 5mkq/ h
enpaci entes
vagot omi zados,ode v aloresde MAO super ior
os a 15 mEq/ h después de l a
estimul acion,
sugi er en una r ecidi
va ul cerosa.
8. I outy rDluni
on be l a ‹ngotoQt
rio. Es conv emente pract
icar d los
paci ent es
i
nt erv enidos unest udio de j ugo gastr
ico a l os 6 meses de l a ope-raci
on.
Los cr i
te
ri
os est ableci
dos por Hol landerpar
adi
agnosti
car unavagotomi
a incomplet
a son:

i
) Valores de IAO superi
ores a 20r
nFq/h enr
elaci
onconl
aBAO.
/) Valores r
le IAO superi
ores a10 mEq/h enelcasodeque l
aBAOsea de
0mEq/
h.

Far
a di versos aut
ores, el aument
o del v
olu-men de secr
eci
on enl
a pr
ueba
del
a
i
nsuli
na, una

BAO super ior a 2 iii

Eq/h y l as citr
as ut i
l
izadd5por Hol
l
ander sun l
us
si
gnos mas
denaost
rJt
ivosâel
a pr
›ni
ble per
sist
enci
a dclr
ici
vi
u v ugu.

Citol
ogi ag3st rica
I!
s un mét odo compl cmcnt anu r im. i
y Ut il queper mite el d1agnñst i
co dcl
75-80 ‘ ñ de
l
os casosde t umores mal ignos be esof ago y est omago,per oenl os
ult
imos anus Zehe
visto.arri
pl i
ament esuperada porl a bi opsia di rigida medi ante l os en-doscopi os
fl
exiblrs
bus pi ocedi r
nientos mas ut il
izados son l ossi mples I nv ades con snet o
fi
slolñgicr› can
quimo-pepsi na o papai na u v ii
i ellas, ture di s,uel
ven ctmci cri
,y toscepill
os
abrasivos.
Se aconsej .a e1 mé tada del l av adoi los r ncdi eabi aswan mum i nmy i it
‹
l
et en l os
casos cn que l alesi
onest aene1car dias.
hon elest c›mago l i
mpio ( per el ay uno yl av a-dos gast r
icos pr ev
ios) se
i
ny ectan en l a
zona 300ml de suer o f i
siol
ogi co. Yl l lquido es aspi r
ddo yr ei
nyectado a
presion v arias
veces mi ent ras queelsuj et
o cambi a de posi cion cada 3- 4mi n con elf i
nde
l
av ar t odal a
pared. Fi nalment e, seaspi ra elpr oduct o dell av adv ,ysi« e obser va algun peque-
ño
fr
agment o de mucosa, se apl asia ent re dospor taobjetos, y el r esto se
centrifuga
i
ii
iii
cdiata-ment e par a ev i
tar la acci on cl orhidr opépt i
ca delest omago sobr e las
células.
Del sedi ment o se ha-cen f r
ot i
s que se f ij
an i nmedi at
ament e y se coPi-
servani nde
fi
nidament e.
En l os suj etos sanos, el l lquido obt enido eslimpi do y dej a un l eve
sedi ment o, al
cent ri
fugar,decél ulas de l a capa super f
icial dela mucosa ( ce-l
ulas de f orma
cili
ndr i
ca, dc l ongitud m5xi ma de15 py anchur a de 3- 4 p, con un
prot opldsma f i-
nament e gr anuloso, compact o y nucl eo ex céntr
i-co)y al gunleucocito.
In l as gast ri
tis agudas, domi nan l as ccl ulas
, pri
smat icas al tas, y en l as atr
oficas y pr ofundas,l
as cubi cas. No r ar
as
veces
recuer dan l as de Li e-
• ber kuhn y Panct h dcl i ntesti
no, l
o que i ndica ui i
- estadoi nvolut
ivo r egr
esivo del d l TlUcosa. Losl eu-coci
tosson numer osos,
agr upados
enmasasycon
s degener aciones; al l ado de pol i
nucleares neut r
ofi
-p° l
osyl inf
ocit
osse
señal an
frecuent eseosi nofil
os.
En l a ul cer a gast ri
ca ( si
n gast r
it
is ni neopl asi-a ca), el v al
or del
citograma es
relativo. Ex ist e an-
y ment odel ascélulas par ietal
es del f
undus, hema-
° t i
esyl eucoci tos pol inuclearcs.
g Enelcancer , se of Ser v ocr lrl
asatipi
casenelo 75-
80 “ ñ de los
casos.
Los mej ores r esultados se
Cast rnenfqrol ogia.Hepat ol
ogf a 435

Gammagr afi
a oescint
igr
afi
ag3str
ica
Expl
oracion r nuy uti
l peLo con escas• r redicamento. Ti
ene v al
or para
determinar
l
a capa‹i dad y t i
empo de v aciado gdst i
ieu y det eriri
nar
l
» piesenci a de r eth jogasirvesnfagico nocuant i
-fi
cabl
c per ut ias t eeni
l
.
as
(f
ig f i-
4.i).fié reali
zaadmini
strandu ui i ul
ini
eii
ti
.ii.i.
ini
sibfc{
ne r.
iHi.
acri
•w
y cf i}I.
ends la cmi si
ñn dc i adiuci
0ii en 1. a

Gast roscopi a
La primer a gast r
oscopi
a f
ue r eal
izada porKussmaul ( 1868). Los
apar atos
ri
gidos er an deapl i
caci
on mol esta y dej aban si n v i
suali
zar el pi-loro y el
cardias.
Una nuev a er a se i ni
cio con l aapar i
cion del fi
broendoscopio
(Hirschowi tz.195S)
de i ntroducci on facil e inocuo ( en manosex per
tas) ycon v isi
on compl eta
dct oda l a
superf iciedel estomago.
La i ndicacion par a una gast roscopi
a ha dadoun gi r
o espectacular en l os
ulti
mos anos,
i
nv i
r-t i
endo cl arament
e la tendencia radiol
ogica haci al
a tendenci
a gast roscopi
ca,
siempr e
 y cuando set engan l os medi os y l a ex per
iencia adecuadospor par t
e
del ex ploi'
adoi
y cl l ibre conscii ti
iTieri-t
o del enf ermo; por otro l ado, el examen endos-
copico
permi te, dur ante el act o ex pl
orator
io, laobtenci
on de muest ras ( tej
ido,
cit
ologi a,
l
lquido)y mani obras t erapéuti
cas, ex presi
ones absoluta-mente i nviables porel
cami no
radi
ol ugico.
Se pl dnt ed en t odaslasmani fest
acionescli
rii
cascompatibles conalt
er aciones de
ori
gen
gastrico:

1, Cnr r
inoma. s. La gast r
oscopia permite en-j ui
ciar l
a f orma y t amano
de un t umor
mal i
gno,posi bi
li
tando el est udio de l as al t
eraci
ones hi st
o-logicas conl a
biopsia
diri
gida.
2. Tumor es beny nos. Se car act
eri
z an por sudel imit
acion nl t
ida,
conser v
aciñn de l os
pli
eguesmucosos y dusenci a de r i
gidez pari
etal. Puedenscruni
cosomul ti
ples.
3. Ulcera. Sor car acter
ist
icoslos bordes ni ti
-dos de l a ulceraci
on y l a
ausencia
de una r igidez
tament e aquef l
oa cal or en que di sminuye elt spesot de b mucosa por
reducc[6n de1
parén-quimaglandul
aryper mi
ten transparenr
ar losv aeog de Ta sMbmucosa, Log
pli
egues
groseros puedenmosHart odaslayf ozmaadet iansici6n,desdela mucosc nor mal,
pasando par
l
os esr adi
os degaetziussuper
fi hasrelaaerobic.
W col ssindr
ome ul cer
osotzpi
coo aâpi co d W• .Baz arl
aexpl
oracl
6ngcsuoscopi
<a
es ••de
obIs•gado cumpl i
mien‹o d exaaer uua r nuesaa de

ñist
o1Sgico}o indi
FgG@menre (rest de uuer
a):
ispr
esenci
adelf
1zf
i'
roñor
r<r¿
yfer
i.El
catarr
o
blopsl
idebescrt
ornadocom gr
an prudenci
aal
ahorade

Test de al
i
ent
o

Son di versos los apl icabl

es al tr
acto di gestiv
oy t ienen numerosos obj eti
vos.
Est an
dest i
nados aconf irmar sospechas di agnost
ican de car act
ergas-trico yde
funcion
i
nt esti
nal.
El t est de al i
ento pr imordi
al par a pat ol
ogiagastri
ca es el de ur ea C-
I
.5 par a
la det eccion del
*« • • •
•i •
›• •
; es casi i mpr esri
ndi bl
e en l abuena pract
ica cl i
nica,
dnt e
todo paci ent
e enbr e-
te ul ceroso y sobr e t odo si el cri
teri
o ul ceroso esde car act
er r ecidiv
ant e.
Un/ orcs
ii
or mnles nc r c{rrrac/n (lndi
ce i
nfer
ior a4- 5, negativo; i
ndi
ce supe-r i
ora6,
posi t
ivo)
.

Marcador es tumor ales

No ex i
sten r narcadores tumor al
es que scan dccar acter cspecif
ico en l as
neopldsias
malignasgast ri
cas. No obst ante, st los hay como car act
erui
i
cinati
ve, can
una
i
ncidenci a de posi t
ivi
daddi
agnosti
ca entre el60-
9(I" ?
› y especifi
cidad enla
aparicion de r ecidi
v as del 90-95 "?›. El CEA, CA
19.9y CA EU sonl osque acer can mas at di agnost i
co de neopl asi
a
gastrica; y l a
el
evaci on si multa-nea del AEA yEA 19. 9losclue orient
an de mej orfor
mala
aparicion
de r eci div
as.
EXAMENRADI OLOGI CO
Nosi nKor ma sobr e: i mor fologi a del Or gano;#) i uncién mot ora; r ) aspect o
de l a
mucosa, y / )pr esenci a de l esi ones or ganicas.
En el est udi o radi ologico, debe conceder set ant a i mpor tanci a a I d
rddioscopi a cor to
a l a r a-di ograf ia; est a ul t
ima se obt enhr â ensu j ustomo-ment o sobr e l a
i
magen
problema, ev itando l asser i
adas t ornados a ci egas y si n cr i
terio médi co
° quel asor ient e.
El paci ent e debe est ar en ay unas t este l a no-cheant eri
or o porl omenos 8
hant es.
Desde 48h
• ant es hay que supr imer t oda medi cacion act i
va-
§ dor a o depr esora del f unci onal i
smo gast ri
co, asi
corno l o i ngest a de sust anci as opaci ficantes, r no-s t
ivodemol est as
super posi cionesde
i
magenes.
° Ent re l os opaci fi
cant es se aconsej an el sul fato
% de bar io mi cropor izado y est abili
z ado. El gast ro
< graf i
n es ut il en abdomenes agudos, encl post s
z pi ratorio y en l as ust enc›sis i ntesti
nales, como es O
higroscopi co, est a
relat i
vament e cont rai ndicadoen l os casos de deshi drat
acion. l a capaci dad
del
O estomago de unadul toesde unos4OUml .
Gast roent erol ogi a.Hepat ol ogia 437
I.
a i ngest a de cont rast e f lehe i r pr eced r l
a beuna r adioscoQla dC t orax ,
en busca
de anc› iii
a1i asdeldi af r
agma, z onas basal es del pul mon y de l osper files
medi ast ini
cos,
especi alment e ensu t erci oinfer i
or . Segui dos con una v i
sion di r
ect a enbi pc-
destaci on
del ar ea gast r
ica. Un ni vell l
qui do l imi -ta l a camar a de ai re a v eces
contigua con
l
a del angul oespl éni co del colon.
i
n deci i
bito dor sal o er uptno es f acil apr eci
arcomo al despl azar se el gi s
de l a
carndr d de ai rehaci a z onas menos decl i
ves es sust i
tuido por elcont enido
gasot i
co,
y no es i nf recuent e en ct cur -so de una ex ploracion de col umna v er
tebr al
dor-
solumbar , pi elogr af
ias, et c., apr ecier en di chaz ona una i magen densa,
esicricñ,
con Aspect o det umor acion c| uistica, que cont rasta con l a menordensi dad
de l a gr asa
vecina ( mat i
ces t odos el losde par tes bl andas). Di cha sombr a c} uedd per fec
tament e
dcslindada de l a sombr a espl éni ca, he-pat ica y r enal i zqui erda, es
paramedi a y
total ment e subdi afragmat i
Ca ddosada a dicho

doquist
e del bazo» f acil
ment
e demost rabl
e cc› nsol
o vari
ar l
a posi ci
on o
decubit
o
del pacient
e.con l
o c{ ue desaparece el tumor
,o t ambi
én ingi
-ri
enclo unos
sorbos de
papil
la barit
ada al pacien-t
e, con lo due escl
arecer
nos l
a Lucia. Dicha int
a
gen es
espeClalment e f
recuente en i ndividuosobesos, pl ct
ori
cos, con est in
ago hi pe
rt0ni
co ycamar a de ai re esf éri
ca rodeada de t eji
do adiposolaxa.
be comi enza con el examen habi t
ual descen-dent e del esof ago (en OAD)
con un sor bo de
pa-pill
a ( f
ig. 4- 31)
, que per seguimos si ninter
rupcionhasta el fondo gast r
ico
reparti
cndo el cmii Ll
ctStC,previa compr esion, porlospli
egues de l bs dos cd-
ras
valorando SU cdl i
bre, dir
ecci
on y el asticidadA cont i
nuacion, se t or
na el
resto
dC l d \ dQi ll
shasta l l
enar el est omago. La posi ci
on conv enien-t
e es l a
erecta;
primero ant er
oposteri
or, para undoj eada gener al del est omago y sus
curvaturas. v

iioi y post erioi. El exai v

en del f undus y por cionesOf dgocardial se
redli
za en
decubi to dor sal ov ent
ral con le mesa basculante a 30° de Tr ende-l enbur
g
(fi
g.
4-44).
Con el f i
n de modi fi
car la dinamica del est
o-mago ( asteni
a gast r
ica) y
facil
it
ar
su vdciado seacude a ciert
os far
macos. Or eemos mi i
y ut il l a
met ocloprarnida o
cisaprida be acci on muy r api-da ( 1-
2 cucharadas dc sol ucion o un
i
ny ectable,vi
as
i
nt r
dmuscul ar o i nt
ravenosa) poco ant es delexamen. Par a l a t écnica de
doble cont raste,
véasemas adel ante. Si inter
esa la hipomoti
li
dad gastr
i-
ca,
.seadmini
srr
a buti
lbr
ornur
o dccscopol
ami
na
ISminant
esdelaexpt
oiaci
on.
Enelcur
sodelexamenseconsider
an:

heai r
lesi âii
iujfy La papi l
la cae porl apar t
emasi nternadelacamatadeaire
ain
enconDar apenasr esifi
'
tencia Onpa,enpz i
roerlu8ar, apdr t
ct Meri
or dclacamar c
def i
re,
dibuj
andounr riñnguTo
de v er
ticeinteri
orque, a medida quellegannue•
vas cant i
dadesdesuspengi snbari
Nda,
'ae pr oTon•ga l l
enando Ta cav idad gésotca
de ar zi
ba
.abaj
o, P°•*•
5r!i*8U^r •
•lati
0o dchaspar edesdcl a v is
celt
,doMdosde t onicidad ( f
ig. Este mone-
ra t an especi al de r epleci
ñn informa sobr e e1 t orusrno del organo, es
decir
, sobr e
l
o que se hadedoegl l
amar per i
stot
" * •!• ••
’•*
<B• Vaña segi i
n el t i
poconst i
tuti
onal, di
sposici
+in dc la.grasa
que
fotmaa al mohadi li
a o y i
nete abdomi nal t ono de l a

En e1 nor mocipo aene f orz a de una

yñsculaconelcar diasa l aairuradeT10ya2cm al ai
zqui
erda desucuer po.Elpi l
oro
mov i
l
acos-turnbras,tuaesea ader echadeLI ( f
ig.4•4S).
En l
os sujet'
os pi
cnicos, con t
ziran ancho yabundant e paniculo
adiposo en el
abdomen, cl cstñmago t orna l aforma deuncuemo o.• ast
a de
ter
o- con el ej c horizontal y el pllor
o enf r
anca
dexooposicion.
Ln l os ast ni cos, el est dmago al ar
gado f i
tnesuejc may orcasi vert
ical. El
pil
oroest a
enlall-nea medi Ta i zquerda
Las def ormidades del est émago pueden Serdebi das a pr ocesos inr
rinsecos
(ul
cero,
neoplasia)o a compr csioncs ex6nsfi
cas. Ser ci r
cunscr
ir
ai(ncho ulceroso
ri
gidez
i
magen acunar. aeg'

ext
ensas, eK.)
Touo ysii1esi
n.hon cual idadesquedepcri
a musculatura peroson knci oneg para'
Te: no concor dantes
LTtonodependedelalongioudenr eposode'
Jaft
bra muscul
ar y mi
de a r
csi
srenca
de las
par
e-desinteasudist
ension( per
ist
oTe).
Fi
g 4—d5. Et
if
erent
•s per
iodos de £el
ejj
odeun'
mms
magonor
mal

Gasuoent erologia.Hepat ologla szs

4. ñe/rsiñ/’/i
doJ.La. galpaczon. acompi zsién deleer i magobaj ol
a pant a!
Ia es
i
ndol ora.
Scer tcuenr m aumenada dc maner a di f
usaen{ a$aaoiose hi pe-sest esi
a del pl eo
solar ;yen
punt osci rcunscr i
tes,enl aul cerayt umor esmal ignosconpcf i
gastt
it
is.
S. Mav ll
i‹l
nil.l 2 | ve$o dcl di af
ragma 6et e •
mi na un.l igeeo.apl astami ento de l a câmar a deai re en l a i ri
spiraci
ñn. La
mov iJidad
manual esmaxi ma ani velde l a gmnde ypequei i
a Bt lWatu-r
as, es menor en
e1pl o r o y
ml nima en l a paneai t
a del est ñmago. La f ij
eza paeci ai o t otal se
debe. a pengascr ios.
S. fvmci i
aciâii
.A l as6hdel acomi da bar i
u-da, e1 est
ñmago debe
cnf ont rar
sc
totalment ev acio.5iel l
onoocur n:, came pensaren una hi po•r oute o at oni
a
g,i
st ii
cas
o est enosa pi l
onca; elv aoado f 8pidostobscr va cuandoct .p0oroseen-cuent r
a
i
nf i
lsado
(per sistentement eabier to)e i n-
Ca r lnesiao Hinci on per i
st âlt
ica cst ircprcsen- cont
inent
s ( luuti
s) o con.
disrur bios
‹k i ner vaciñnt ada pote1can[ untodcmov i
mienrosdelestéma- (
aqu l a) y en
caso dc
hiper per i
gtalusmo g, âsaJcogo, loscunles t iendenav aci
arl
o.
(distoni aneur ov egeta0v a)si endoctpi loeonnr mal.

apreci a bi enz nedianre l a i ngesta de una Oque-gr avedad at ol ar

godesi r
s
paredes Yuna
vezPt e na cant i
dad de bar io ion poco csl cso. La com-no, mandene la
forma de• }•
may ñscula conan- presion f acil
it
o ei embadur nami cnto uni
formschuraigual
ent odossus
segment os. de has par edes; est e batni
zado
mucoao no se
puede obt ener si exi
ste unc i mpor t
ance hi per se-
pid«menr e alsegment o inI<nor, queapar ece di s cr
ecifi
n de moco o i f
qti
i
des.
Nor mal ment e, los
tendid;o,•rztienbâs que bag ppr gdes,
.'del cuer po se pt
icgl
ues dc l a
mucoso ene1
cuez po del estSma-
aprox unan'(seudobi 1ocuTaciSn)par asepa'racse f d go siguen e1 ej e
l
ongi tudinal del
organo; per o
as a menos'en l a regionen que l aporci on v er-heat ae cont i
nua con l a
ftori
zoncat ,
estos p\ iegues. abandonanl a pequeña cu 'aruraa gu cer •
I-
'elanr r
oaf i
lado( estomago en• asr
a de t oros} cama par a di t
igi
rsc aTa
may or
,
pasando deunayl og- pl
ieguesdel amucosar nuy vi
sibles. cara
a la ot ra,
anastor
noséndosc y dei enni
nan-
- .ondasper tstétl
acasnacenenl aparteai z.'dcl do en Ta gr an
curvat
ura un
dcnrel
lamienro ca•or 6mzgo. De' aJtidesci
endendeunamaner a régu- ract
eristico,
tant
o
mas acent uado cuant o ml siar
-ytondnua, csdeci
r, quer adasTaepam del es-
pro!
undossonl ossurcos.

'
gm c« lu-,sni i nrer
rupci
ones.Ondulanar nbaa'
.
cizr
va- anchos, rigi
dos; anuosos,
poco
ni
cidos, conhaas, concr estas querara v ez basande toe'2 oo Tuci
ones de
confinutdad y poco anaat amosadosdc di ra a nov el del cui to gâstdco. Sc
sucedm en
l
asf ormasar r
éñcas.
cnn-i
nterv aJosde22- 24s,nor malmente:ri
e..
en* > * u! cera,l
os
pli
e8ues
converges- habituat-
obser v
arse ml s de acs canoacci onee' al mJsao '
rri
enre lanalal
esion.
ñempo. Elant resecontr aedd.unamar i
eiaconcén- 'Lainfi
l
aacionneoplñsi
ca
ti
endea
disr
nini i
iry
)a Tper cl esia l as conoacci oni
c hor i més danideamucosal i
saypali
da.

rurgi
cas.
quelleg;
i
na„ '
dob1ar
,.
.elestñmago:
:.
,
./ I
magenesr
adi
nlogi
cas
anorznal
es:
'
de} .
est
omago
stâ°g4srr
icâ ea l a auséi zci
a t b'
tal de Se'
dcb<n a has causas
que
a.'
con6nuaci
on v a-
rnosacoosidezar
.

440 Semi
ologf
amédi
cayt
éot
icd'
e¥pTor
ator
ia

5eex pli
canconf aci
li
dad.sitenemosencuentaque e1est omago eaet c vi
acera muy
mov ib)
e,
sinanospunt osdesucci onquesusez t
remos.
El col on r r
aMy erso y e! angul o espléni
co delcol on dil
audos porgases
producen una
muescaen l a gr an cur vacut
a. Cuando eT col on.di
la adotorna una posi ci
on
peegâsni ca,
bit'
ocuiada y al t
a,tucrce eiest ñmago.
(vñl
vul
o),loque secompren-de r ccordando
queci
colontrar i
sveno ar rastr
aensu ascenso l a gr an curvat
ura,
.
a lacualestâ uoi do
por‹:1
l
igament ogisrr
oc6li
co.
La aer ogastr
ia, at di stcnder la ci mara dc ai r
s,la dobla pordebaj odel
diafr
agma, yel
esiñmagot orna l a f orms de una copa dechampi n• ame•di otenar,pore1
contraste ent re
l
aci mar a deai remuy gmnde y el r est
o del est
ñrri
ego est
recho,
compar adoconcl pri
me
ro.
Encasodeaeeocol i
a,e1col on, at pr esionarso•
bee elest omago, bi en set en l acar a Cr i
ter
ioro enl a post eri
or, estando l a
cñmar a de
aire dilat
ada,mot i
ca queen l asobser vacioncs hcchas dc pcr hlse compr uebe
l
a ex i
s
rencia de dos ni veles l i
qui -dos a dist
intas al t
uras, que se ll
enan
sucesiva-mente
al penet r
ar la sust an'cia opaca ( est i
imagoen• cascada•).
£T bazof i
ipert
rofi
co, cuando \ aoea muy gr an-
de, sel
imitaadef or
marl a cur v
at ura may or,enlacual i mpr i
mc una gr an muesca;
l
as
grandes hi -per
teofi
as despl azan, .
ademi s, la t otal
idad del organohaciadentis.
£T ai umenr o de t amano del ht do, par ti
culaz•mentedclJé'buloi
zquierdo,sics
my
acentuado,comoenelgr an hi gado cat dtacoa en l os.qui
steshidat
fdiccrs muy
voluminosos,
ocasiona gr andesdespl az ami
entosdel est ñmago haci a la i zqui
er•da, at pr opiod
cmpoque
dichoorganose def or-mahar aadap>r scal amasa wmor al
.

5e di agnost ica, a v eces, si n ar im inistraci

ñnpr ovJa dc sust ancia be
contraste.
En bipedesta-ci én ll
ama [ a at
encion la presencia dv una csmar a gaseosa
i
iunediatament epor
encima del di afrap•ma. Est a câmar a esi omov i
T o bi ensi guepoco Nos
mov imientos r espi r
ato
ri
os \ gC0Er aAcnte est ésituada a l a i zqui
erda del r aquis.'La'ingest
.di
papiTTa en
decubitoSupi no opr ono,:a bin en t aposicion deTz endel
enburg, désr aca la
hernia ensv
conjunto, apr eciando ) a ampl itud del.cel l
ohemi ari
o, l a reduccié'n de 1as
dimensi ones
dcl
toherniar l
o,1o'cual consetuye unsignov ali
oso.
nicos o dpi caedicos del esñ* 8°
.r • •ñ As di l
aaci ones de est e oegano. Es
i
inprescindible l a'ob-tenci6ndcradiograBas(fj
g 4- 47)

Se car s dé’ '

un'a s'
obzéeIevaciâ'
n pemnanenf e,
rorura deuna'cupul a”d af zdgmaaca, per mar leendo nor
malesl asinser
cionesdel
diabagmâ.E
e.stomago ' y el color'se en' eii
entr
ari muy eer ados i i en ) a caj a
rorñcica,
feto mant ienen $u
situacioninfradi
afr
agmartca.
l
a at onsa de l a cupul a diafragmâcica elevadahace qbe I os m ov imicntos
respiratori
os
scanmuydi am nudosaennv el yquei ncl
usopuedaobser var
se a denomi nada
respiracion
par adojica o• si
gnodel abalanzadeKi enbi
ick•i esdécir,l
a cl cv
acifi
n i ri
spiratori
a
de
l
a hcmi cupula.
.di
a•f
ragmat i
ca af ecta, en contrast
e con cl descenso
Her
niadel
hiat
odi
afr
agr
rdci
co.

de l
a sana, como es l o nor
mal. El
lo obedece a
que en f
ri
erxa m uscul
ar es inf
eri
ora l
a t ensi
ñn

Se t r
aduce por ur i
a gean cémata de aide queocupa al
gunas v
eces casi
todoel abdomen
y quer echaza, port
anto ct col
order
echo haci
a eiv
aci
o

bagma i zqui
erdo e$M f
uert
emente despl az
adohacia arri
ba y l
l
ega, en
ocasi
ones, a
ni
y<I Ie l a II
Icos@adesv
iandoe1Corazon haOAelladoder
echo

l
a sea como una ent idad ai
slada o concomi-r
anr
ee una ul
cer
a a a un
rumor , Se
diagnosti
caatendi
endo a Tae Car act
eri
sfi
ccs de) bel
i
eve de ) amucosa
previ
amenr e
embadur nada de cont
rast
e.
Si'
asient
aeneTcuerpoycupula lapapil
la rer
eni
téri
-l
osplie ’ ' o oa
Noa pf ieguee engr osados; cumef acr
os
:
osypocof lexi
bles,
.ytalesai t
cradonesse
l
ocakzodasodi f
undidas per .t
odoe1' esti-
,si ef
ccwmos una pr esion discze@ sobr e
se rcsi
stert a desapar ecer, t o que' noa ’

l
apr oy
ecciont aogenci
aldedichos.pl
i
eguesr
ados da l
ugaraun cont
orno dent
ada
car
ac°i'
dco
(
gasnit
is seudot ur
noral
; slndr
ome de
" de.est Fom

ci
ertoasqecr
o mamelonado oarrosa'
idñ.(
gasoi
ds mamel
onada)
, que r
iedebe con-
ndi
rse can”
el de la gasui
ti
s poli
possi
.•i
ucho

conmenosni ri
dczyaparecen bozzoaoa, consatu-
ci
ones de con6nui dad y f oco anasr omosddos.
si
atroeni
erol
o9ro.Hepat
ologr
a 441
f'
ucde sufnrla t r
aos£ormaci
on mut i
gnajeventual
-dad mas r
emot
a en l
as f
ozmas
hi
geraâ6cas.

Se mani f
iesta at examen r adi
oI6gi
co porsi g-nas dir
ector {dicho, dispostci
dn
convergence
deNos pl i
egues [si su presencia esconst ant
e en ex -pToraci
onus sucesi vos]
),
i
ndirectos
(
bilocul
acioncspast
ica, uasromoa ci nér
icos y secr eror
es, et c.)o pot sus
compl l
caci
ov s
(blowbc\6n dc cpoor géni
co, r et
racci
on de l a curv
atura menor , per
-Par aci
on
aguda,etc.
).

Es l a i mages r 4di o1Sgi

ca que obece e1medi odeconr cast
e quer eJena el
crater ulceroso,
cuan-doéat e eai ncididomngenci aWent e por elhazder ayos.Casisi
empr e csci
agrandadopor
aTreracio•ncsdclaspar ‹es vectnag, como aonel edemai n-f
lamatori
o periu1cetoso,
contraccion del acr uJrn-lnr
is mucosa: , rerracciones. EInicho sc obscr va en
todas has
panes del est émago, car as, curv atur
es,porco'n r
dial
,canalpi
lor
ica.
Segun aus camct erts6cas, consider arcmos ene1cueepogâst ñco:

1. Ni '
rli
a f i
l
e l a +fi
lr
ern sii
yer[
ici
al. T cue f ormade un egpoTon t ri
angular
que
alcanza l a t 1inicamuscular
. Nos pl i
egues de b mucasa col ñver
genhaciacl
mi smo(hg.448) .
2. Nicl
iode l a zi/
rezo pfiafi
i
nda. Al canza hashla ser oaa peñtonea)
. Se
encuentra,
casisiempr e,r
odeado de l an reborde cdcmat oso. Sus cont
or-nossuel
enscrlisos,
per oa
vecesapar ecenirregu-
Fi
g. 4-
4& di
ragi
soi
ca ani
vel
dnl
ainci
sur
a angu•l
ans.

j
alea, debi doar eaiduaaaf i
menr azioaa znucosi da•des{ f!
g.4• 49).
3. Ni ‹Lo‹ I l «« ’l
« r
« « i
ictr
niiH ( acx rcri
oriza- da que sc muev c enboque
alpaso
del asondas
da) . A cr absde l as adher enci as f r
aguadas en el peztsrâJt tcas.Cuando
i
nt eresa codo
e!qef imeaode
per i
toneo, al canzay penet ra enTom Or ganos v eci
• la por cionpz epilozi
ca del
estomago
da a v ia re-
nos { higado, péncr eas, et c.), en Nos que, par ac- gi
d'
ni lea f orma cocl i
'
cion
Eor r
osi va del aci do cl or hi
dr i
co, se dbr c una de gan be az ucar)cavidad
\h$. 4- fi
0) .
Enbi pedest acion, se obscr v a miento par ieM sql'
l
a pr esenci a si mulranea en $ui nteriorde papi lla, pequeña cant i
dad de
papilla
bar i
tada enl a r egion
kquido y ai Te, dpndo l ugara Ta f onnacion deni • prepilsrica,éataone
una
opaci dadmenor queTa
venes( nichodeHaudek) . del
resto del
estsrnago; como l an• dibujo est -
4.N? c/ro dc ct m. E] que asi cnl
-a en l bs car as, a •i
uncdst al
eame? ado• .
Suele deber conzi•tanr o en Ta ant erior como en Ta post eri
or ( con
mas f recuenci a l a g- osrenor ) da Eon poca papi ll
ala i rrr
agen del a •mar i
cha
suspendi da• , debi da al nicho l l
enodecont raste al scri ncididodc f rente
fortoef syos. Est a i magenesgeni st
enf e ynose curvstursrnsy or.Lzl uzgésoica
editmuy
reduci da
nodif i
cacon) a pr eaié'n. y Nos
cont omos del
estomago, r igidos si nger issd-
5. Ni'cli
a ci i«Ir ounl pl lâif
ico.£T ni chode l a ul • osmo apar ecen
regu) ares a
con undent cll
adocer a delcanal pJor i
coesde r «duciddsdi mt nsio- mUy
pcqucnasmucscas
Toda l a por ci ondei esté-res yt endenci aescenosant e.
magoi nvadidosecompor r
acomouncuer por i kf e
quesedeapJaz aenbf oquebaj olapr éaiénd .
Parasudi agnñst
ico precozesmuyut
ill
a t éc-ni
cadel •dobTe conoaa • i
'
,que ofr
ece
unoa
resul•r
ados par ecidosa1osque nos br inda la •pruebade Fi scher• ene1colon.
Las
l
esioncs mas peque•ñas hacen necesar i
a kicombi nacifi
n de mét odos
radiol
ogicos y
endoccépicos, siendo de gTani
m-portancia Tabiopsi
adiri
gida.

T. /+t / f
ro'
fzf
c. La I
Toaci
on dcl
a paced sc aa-ducea l
osr
ayosXpar
ri
@dcz. be
nci
aenunacur
-

Ny 4-
d9. Ni
che ul
cer
oso a ni
vel de l
a por
ci6n v
eN•

2. Lf /r
zn'
entre. Se pone de mani
fi
est
o r
adi
o-i
5gj
cament
e porl
a pr
esenci
ade
unnicho.
Ohecc.do'
svari
edades:

-'''r
iffi••
•f• €ff 0US d f i 1I
ffiX @1• fIff
t NOT4•
•1
!
precjsesni i
odete circundante, Consti
tuy
endo un
en i
iom n en par te ulceradoy en par tn i nhl
tran-
éJ. f r marcsr «li
’#cn›
/r En que l a u|cera âene
l
osbot dcs.bi
en l t
rfi
i
tadosparunr odete periMce•
.l ogo 'ani
fi
eato que nr emuztpe bruscaroenre e1
'
cuno'dél ospl i
eguesdel a mucosa,

se hal la pzov i
ato de r odct e
periuTcezoso pat ente si sepuede logr
ar que isrc
signosenl aplaca
\it\uchoeldiagnostico.
Icsi
6nseencuenual ocalizada en. unade
s”carasy seei er
cepr esionsobr ee1esoñmagoreplet
ñ, se'obser
va el cr
ñter de i
a
l
esion
ukeeo5amâadodeunaf aatranspaz0nteal
xwayosX,
qtii
-repr
esenr
a cl rebor
de mas o.
menos
.
peomi •nent
e.-
“
’ Si i
eert
cuent
ra en l
a cur
vatur
a menor
,
;
sfpzrar e1cmr eT rel
leno de papiña déT rest
o dclest
é'zoago t
otal
ment
e
ocupado por v
o be

de'una lenre biconv

exa a cO0Eavoconvexa (•Fi
goo: de) meni
eco•
, de Calman
{f
ig. #-
5\])
.
No esr aro que est a anomal fa r adi
olñgi
ca se asoci eaches.
'
sigpos,
.
como la f air
s
de dolor local a lapr
nion i
ntei
rupcfi
n del perist
ali
ismo y de los

Eloi cho canccr oso se dher enci a de cer osobmi gnoporunaser ie dedat os,
ent r
eel l
osl a
am-pht ud de en bt he en Wl acl ñn a su pr of undi dad
Gast roent efelegf aIJepat eleeia 443
(nichopl anooenmeseca) ;ñgidez: debi daal ain-
fi
ltraci6n t p'rri
oral;.deh'cte's de' '
r ep1eci ‹
ioocasion
exist e a. de i i-t
ñf i
ja:cIar i ddedor .delniche,proy ecc¥da
'
por ',
el'r6det e.peauI ceréso" giomi nen-t e,y ,
*cuac‹dn.de'€st <!(cuéndo.”akc.raa”la peque-ña
cur
arttra).ent re.la.incisura.aogut arieyel pf l
o-ro: ka. : certez a.e61o se obt i
ene
eepi kiéndo l osex* men'es'-radi,olñgi ici
s mi entr
as^ .
el paci ente sehal l
asocñeLi doa;
u'nLr a
mi en anouker oso; l os
nichosul cerosa' f
ii
smi nuy en; l
ost utpor alcsno
modi I can' é.z ueaQzt n. tende, nc%'é' ctécer(aunquecst c dat o se ha de t â'mar
con not ables
'
reser v esdado.que l bs mode' mos f érrñacos anoul cerosospcr rri
i
?enl a?’
reduécioodel
targf i
ade
nichasneo-
pasbde, porei mohv o,anMdaooazUmaduf i
a;dia ‹ronca, .
es obhgada l a jrât
tica de
una
fi
br o]gast r
oscopi a:conbopsi adirigi da).
3. Ycgzunr c.Daunâi magenl acunaradef ec-t o de'Repl ecion: Las pequeñas
£or maci onee neo•
plasicas' no' / 6egpr eeianaTexamenv i
sual;a.menosquegé bug encon una capa
delgadade
papi ll
a,
comostex ami néramos i osr eliev esdel amucosa, oasi ent aneneTf âmi x,casoin qUCl a
Caar t d•
airc per mi te v erelengr osamt enr o de a paced,acer ca del pi l
oro. Cuando eT
proceso se
halla enper i
odoav anzado,seadv icrtcngr andes def ecrosder epleci
onquel legana
amput are1
ant r
ooabi •j ocularel estñma' go.

i
magen l aci
unar redonda uoy
a)ada de bor
desli
sos,si
nanomal
iasozut
oras, pues
noexi
ste
i
nf1l
“naci
on pani c@I. Es posible su t r
ansf
ofz aci
énmali
gna.

I
magenes en r
elaf
ion con su f
orzna, e1omcny densi
dad. A v
eces, mo‹
ivan
ul
cer
as par
decubi
to.

En [ as suj et
os con gayl
zoent er
ostomia, puedeobseTv
aneaument
ode]
afi
eguesen
Taneoboca, con
eiresult
adodeTareducci
ondesubuz( fi
g.45* )
.
& ul cera pépti
ca postoperatori
aasi ent
a en l apropia bocaa eneT aaa
efezentej z
nenos
vecesenestsmagoyasa aferente. Elciert
oesdif
ici
ldevi
-

mado, en par
te, por eT cont
zasr
e bari
tado y, enpane,
por cll
l
qui
dosegTegado
pot eT
ear
émagoen:av
g y enelf
ondogast
ri
coseobser
vaunaspa

La r rav
csia gâsQi
czi puede est
eracel
erada
l
asul cerasde lapccj
ueña curvat
ure préz i
maealp1oayl
asde]bul
bo duodenal y
rer
ardada
ea1asdel i ' ''' ' ' 's

Fi
g 4-52 Esrci
zri
cgo opr
ado Gasr
mcr
omi
a par
cialt
ipoBf
ll
ioi
hII
.Obsét
vese
l
a
di
sposi
ciondel
asasasafe•t
ent
e yefer
enf
e

suali
zardebido aT gr osorde1oa pl
i
eguesy la peri
-viscer
ir
is. Pr
ecisa placas
repeti
das en
difer
enregdecubit
osycompr esi
on.
1aUsaha gasr zocsli
ca permite cl gaso di
rect
odelconQasre opacod col ona
deEst e at
cstdma-goenTaenemaopaca.
No es r aralar cci
diva in shh de un cancer des•pués de Ta gasrr
ecemi a,
por muy
ampl i
a queEst a.sea.

rusamay or
, eee1s gno ingi
Tccd-qcds i
mpor
tant
edelaUlcer
adel
apequeña
curvaturaala
alwra dc dicha bi
l
ocu)
aci
é'
n. l a muesca es proknda, de cor
tromos
sensiblcmcn •
pazaTel os, zegular
ea,bi
en del
i
mit
ados, que se dcspl
azan f
ii
ci
lr
nent
epar
palpacion.
tv
tanifestacionesr adi
olf
igi
cas
de compcaooneeooas
ort
antesdel aulcers

1. b'lone/dr/ân a'e r i
g org,
i»i
ro. Compl ica ]aulcer
a cr 6ni
ca de Ta
curvatura
menor ensu por -cion verti
cal. Como suel e Qat ar
se de una lcer
4-crl
ti
ca
con
ngasuias l aincisuracie toecon*.t
omasirzegul
azes yainparalel
i
gmoynosemod
bca par
palpacion. Enl awcasosanbguos, l a biJo-cul
acidnestanacent
uadaque pr eaenza re
'
•ncién
de)medi odeconoast cenlabolsasuperi
or.
2. &/nzrrzozzdeb r unaem » i
eii
or. pr
opiadeiasUlcerasdel aporci
ñn
horizontalde
l
acur vaturai
menor y , enmenorni decasos del asdclr

delcstdmago f •
nmuchos casos se o%er v
a
nmispi l
ñri
ca. t
ondil
ataéi
dnconcomitants.
3. Ri
iaesisp/f
dri
m.Sobietodoenl as
delcanalpile:
Jeioameaooazm' er
so lestamago•encu• !
•paJangana• )
, conzet encié'
ndeaI i
men :
.’
.
.'Pz/
prp0’
6n rr
g«do. Mot iv
a l a
presencia dc:
air
el i
breenl acavi
dad per it
oneal
,eIcal seacu-muf a, en bi
pedcscaci
é'
n,debaj
o
de ) a
cupula di a-fr
agmadccderecha(sJgnodcj obcrr
)

nan, especiaTmente en pFi lnavera y eator oñoperiodos de calma abso)ura de

semanas y .a
ve-ces, añosdedur aci
dn.
Enf as.duodeniti
s,lasmol esti
as r ecuerdanporri
tmopospr anda) as modv adas'por
l
at icera
pada, aunque.si
nper i
odici
dadanual
has est enosis pr oxlma1es del duodeno mor i-canup cuadro par
cccl
o al dLl x
LSt nos s
p4ortcaconv omitosdecont enidogâstri
o y ausenci a d‹bil
i
s; enhas di suzi
ea,a
Nos
vé'
mi tos de t erenciâ'
n

Los diver
ti
cul
os inft
arnados (.s no toest
ârt sor
tasi
ntor
ri
âti
cos),l
asper
iduodeni
ti
s
(cas
isiempr
ese•cundari
asa pr
ocesos i
nfl
amat
ori
os deé'r
ganos v e•

l
ogtumoresbeni
gnoscausanmolesti
asahi
ganadas
deapar
ici
é'
ncapri
chosa,
pezsi
stent
eao, ambas
V. Hi pcmrzr
zz6n smr a£stémagocnor
smpsñnm up$nor
conWni
vdOam:
:
Unai
ntenn*
da
con’
.r
onvaaadJudd’
oEeLescso’
.d;
.
Bgmdo’.
g4aui
co

Tomogr afi
a axi al
computari
zada
TIfi
NC POCO VD) Of CA ) a CX OFaCJOFl QT( T 0TIB
âc cnf v
zmcdades Bas« i a• Gener a ment e, as i eSiones dcl cst é'
mago
{cngrosamicnto
panctdT, t u-mores, i
nvasion de esrruczur
a; v ecinaa por unaz leop1asa v ol
gna
gasrnca) aparecen en e cur sodeuna ”MACsol i
cirada conotr
asf
inali
dades

Consideraremrxsbe maner a sucesi

valacxpl
o-
zaciénde:a)duodeno;b)'
yeyunof
leonycol
on,
y
c)regionrccra)y anopczi
nea).

Los pr ocesos duodenal es se mani fi

estanencli nterr
ogat
ori
odemaner a poco
precisa except o
l
aUl cera pépt ica, su enf er
medad i s f
recuenteL‹a vieneencomunconla
Al
casuev oluci
onabr otes agudosde dur
aciénbaa•
Nossmt omas i nespecff
icos delasLesiones ma•l i
gnasprimi
tives dulduodeno
consistenendol or,
anemi a,perdidadey eso,
nauseasy vomi
tos.

Ambaa ti
enen un v aTot i miMcfo. La oha* wa-ci ond«ondas pez i
stâl
ricas
epi gast ricas que
sedi -rigendesde Ja i z‹
t «icrñ8 haci a i
dder echa i
ndicanobsr rucci
on gi ”
orica de
car act er or ganico s<acompanandebaz uqueogést zi
coenay unas
/d / 8ñ/ g/ t
fJ'D7t sr /
/zezj fi
r/'
/t/ de Ta par ed del abdom men senal a, en Ta
ulcer a y
duodeni tis act ivas, Tapr esenciadcuna f aiaI4i
pcr
csrcSicaani veldclhe-miabdomen
super i
or
de) muscul o t ecr
o ant er i
order echo acompañado de su aument o de t ono
post ural c
hiper scnsibi)i
dada Ta pr esion sobr e eTabdomen v olunratiamenT«cont r
aido. El
hal l
azgode
j
unt os dol orosos en l as apof i
sis espinosas dehas v értcbras T6—3V rn
su[ et o5 hon l a
Eol umi n»v ertebralsana debe hacer sospechar l a pr esenci ade una t i
\ceragas
rroduodenaT
ez t er i
or i•
nrlnenTapar edpasr eri
or.
ga/ gaooJrpr oandaesposi ciyaencaf iodetu-mor es mat i
gños pr
imit
ivov del
duodeno ( casi
ez npr e adenocar cinom'a f recuente JocaJi zaci
Sn
fzaampoT) ac) y r eaccioni Jamar onapenuTcer osa. En « l caso'df i una f i
l
cez a
pépt ica
duodenal yuxtapil
or i
ca)acti
v a,sc encuent r
a un punt odo-Tor o6o a' ni
velpar
aumbi l
ical
derecho. Par
ainvcs6gar1o'
(t
écnica de Ce'
n'
te'
no)
, eT enf
ermo se panede pie
fr
ente aJ
médico sentado; éste compr i
seconamborpul
gares ohrc un punt
o situadoa
unuay ésde dedo
pardebajodel
embligci
,asu dere•

chay asu i zquierda,aTtemn6yamenre, agoyadasl

aspalmasdeambas manossobr e
l
a par cd,
dir
i-gidos l osdedos haci a atr
as;sil
a btisquedaespo-si
ti
va, ali
eal
i
xarla yresi
ñnén
ctlado'der echo e1
enfermo exper iment a!
doTOr..
y. se.
'WcOWd. t C1ddel
ante t8B 444) . Err:l
os
sujerns
hi
per sensiblcsespt acnopt6si
cosi ambos punt os paraumbif
ical
essonsensi
bles a
d
hreNa'alguna

La expTor aci Sn di rect deldl uodeuo es. posibletodosl oscasosenquenoex i

steuna
'
est enosi s
anr zal o pf i
6ncd gr acias al empko de 6br oscopi os pol idi
r eccional
es. Los
duodcnoscopi os
pe-at ri
cos pue' denserdeconsi der
abeay udacuan' do ez i
aw uct a.diamz nuc\on
de Ta Tu' z
pñonca aduodenal pa que au di *
metzb eaM ' cornptendido
enne0, 5y I cm.ETapar at oconmov tr i enmsens«ex t
remi daddi stalencuaoo
dirccci onisyopt i
ca conv enient e da una v i
sionglobal.
de l a z onaque se est udia.
La expTor aci ondi recM delduodenot i
ene mt e-rés par a ) a esr ir
oâ de si x
par oTogi a y .par a
)a ob-t cnci ñn de wi rsungr a0as ycol ang ogr ati
as.r etro gradas medi ante
car eterizacion
bajo concr oJhbr oscopi co de) a gapil
a de Vdr erei nyecciondccont rast
e( fi .4-
55) .
La duodeooscopi a p4t a t
ercer
a y cualpot •ci on per mi ri
z é descar t
ar
compTi cacionesde gr an-
desdi vert i
cui os queper zotren eT paso' del f ibr
os-copi oy quepr eviamenr e.hablan
sido
obser v adosf or r adiologia
Son i ndiccci ondeendoscogi alasi magenes l •c•
dioTogi cas dudosas depr oceso amatorisa r
unmai l
,a has
radi o)ogtcamenr e
concl uy enres en
•i
g. 4-
fl
A. Téc- ni
ca de la e'
xpl
oracion' del dol
or'
en cl
punt
oparaumbt
li
ml der
ech'
odcLe Noi ryBrodin, con

f
if
ig. 4•
5ñ. .
CoJangt
opancr
eazo'
graf
ia '
zeuogr
zde’ !
por

l
as que sea i iti
l l a obser vaciii
n endo5cñpi ca.y
biopsadt igida
En asent er
opat i
as di fusas, l a ror r
ecta.radio' l
ogia combi nada con l a biopsia
duodenal
endos-copi ca, lo or ds di sral posi ble, ser f una combi ña-ci oncstremadameuse
i
iulpar oe
agnost ico
Sepeohi be l a i ngest a de al i
ment os t eobr e t odoedui as y hor tali
ms) o
l
lquidos desde l a
nochi anterioralaexpl oracion, concJhndeev i
arlamo-I esfa pr esencia de r eaiduas
aTimenonoa; eT ay unodeben ser mi a pr olongado si se sospecha TB pm
seri
ciadeuna
difi
culaddepasogast rica,pJñr i
caoi ntestinal
, ysc pr cscri
bini l os di as ant eri
ores
una
enpobr eenr esduos osinfr
tcu can
enque seobsei ve r et enci
ñn al i
ment ari
a cor finua•da, pqdr
ñ r ecurri
rse a unl avado
gâstric'
o
previoalabbr oscopiaconsondadegmt caCbi -e.
Eltabaco, pofaument ar l asecreciongasoi cayla i ngest
a deagua, deberi e›tclui
ese a
paeti
r.
de8hor as ant es. de I n ex ploracidn a f i
n de v al
nraradecuadamenn l a
cantidadde
secrecionencar .
comol a pr écr
ica dg yw duodgmgcop[a hgeza eTAngal o deTrei
c•,a la
Eatct
gf|
@CT6n de l a
papi
ladcVgt eTmedi
ant
e coTgngi
ogr4f
igreu6gr
ada, de-benpr
ac6car
se l
ascdcd6n
det pacient
e.
Se‹a

•
on*
r‹*
L La £i
broscopi
a dcscat
taz l
a au+enci
a de

que pudo paaar inadv

eradi
ologi
cohab(dual
.
ge defâzmaci
on duodeno] par menu de cat e- i
n ot
zoa ocasi
on
ter
tzaci
on de papña a par penetracl
dn hasi
a y
c-yuno

evt
luar ex
lsrenca de una v
erdader
a dcf
ormi
'daddedpoul
cer
osoacompañada
onodepat o
l
ogla ulcer
na fiNci omul
npl
e abi
ert
a oenua

’ ” F'fO6g¥ @M 0
con cont r
aste badrsdo puecr
o que la papil
l
a, •l
adher
lzse a Ta r oucas4di
d 6rgMot t
mp<did us
e v hriorezplor
aci
ñn endoac6pl
ca ham 12 horas

448 Semi
ologi
amédi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a

cer
osa que pr
oduci
ra, asi
mismo, und def
ormi
dad

da habi
tual
ment
e en l
a coi
a post
eri
or,j
unt
o a l
a

del bul
bo duodenal
; en segundo t
c r
uni
n, dcbc-r
5n di
agnost
icar
sc l
os
adcnomas
brunneri
anos,
cara i nter
na y equi di
stant
e
al
ta del «genu super
ioi
» e
O l i
geramente mas

l
os pl iegues gi gantes i diopaticos, l a hi perplasiafoci cular l i
nfoi
de y l os
polipos y hamar t
omasmul ti
ples del duodeno.
Las pequeñas di ferencias mor fologi cas que l a
£ddi ologi a, y especi alment e l a endoscopi a, acor -tan ser an ut il
es en el
diagnost ico
diferenci al, es-beci alf
ii
cnte en l os casos en quc l a hi stol
ogia canl bs
muest r as
obt enidas por bi opsia endoscopi cano sea r esolutiva ( peer escasa pr ofundidad
de l as
muest r as) .
En l os pr ocesos epi teli
ales, l a hi st ologi
a ser a,gener almente, nauy demos
tr
at ivd,
siendol o esca-sdment e enl osno epi tel i
ales.
La obser vacion de un dei ect o de r eplecionobl i
gar â a l a pi actica de
difer ent es
diagnost icossegunseasési 1o pedi cul ado.
La pr esenci a de un mamel on pedi culado nosdet ermi nara a descar t
ar, en
primer l ugar, al
igualque en el apar tado ant er ior,l a pr esencia de unpl i
egue i nfldmat ori
o
yux ta
ulcer oso que ocul teuna ul cera no v isibl
e r adiologicament e, ensegundol ugar,
se
tr
at ar a de una neof ormaci on epi tedi alo ex t
ramucosa ie en l a ca. s1 t o
tali r
lad
He I ces cz-sos, demost rara sunat uraleza beni gna.
Un gr an pl iegue sési l nos pl ant cara di ficul
ta-des di agnost i
cas ent re una
compr esi on
ex t
rinseca( vesicula, pancr eas) o neof or
maci oncs ex tramu-cosas ( submucosds,
muscul ar es).
El di agnost icoentre una gr an ul cer a duodenal can r odet e ey e-mat oso y un
l
ei omi oma
ulcerado duodenal pue-de dar l ugar , en ocasi ones, a not ables di f
icult
a-des.

Para est e cat eter

ismo, se empl ean duodenof i
-broscopios de car acteri
sticas
semej antes
a l osdescritos par a la expl
oraci
on del t ubo duodenal pero con v i
sion dist al
l
ateral,
de r r
iayor f l
ex i
bil
i
-dad, menor di dmet r
o, l ongi
tud ut il que ex cedal os 120
cm y
mayor mov i
li
dad del ext remo dis-tal.
La pr eparacion y l a técni
ca son semej antes al as de l a duodenoscopia,con
pequeñas
modi fi
ca-ciones i mpuestas porla v isi
on l at
eral y por r eali
-tar
sel
a ex pl
oracion
baj
o
control radiologico.
l
a papi la se obser va condisti
ntas f ormas per opr cdomi nando la de pl i
egue
al
argado con
elorifi
-cio de deser nbocadur
a de l os conduct os bi l
iar ypancr eati
co ensu
ex t
r emoi nte
rior.Se hal la situa-
, Par a pr oceder a l a cat et
er i
zacion, l a mani obramas i mpor tante y di
ficultosa
consi stir
a en l a col ocacion de l d cabez a del f i
broscopio f rent e al ori
ficio
y en
posi cion l igeramente descendi da; apar tir de est a si tuacion, la int roduccion del
cat é-
ter gener alment e no pr esentara di fi
cultades. Conl a i nyeccion de al gunos
cent imet ros u
hocos decont r
aste y odoclo se ev idencia el t r
onco f i
nal delWi r
sung o el
conduct o de
Wi rsung y col édocot erminal si multaneamente o, con menor f recuen-ci a,
colédoco t erminal
aislado.
Inyect ando may or cant iddd de cont r
aste, sepr oceder a a l a r ealizaci
on de
wi r
sungr aflas
yco-l angi ogr afi
as r et
rogradas, y a que el cont raste sev acia con r apidez .
En el caso de haber oI oteni
do sol o uno de l osconduct os ( enld l Tl
dy or
par te de l os
casos, el pan-cr eati
co), se podr a var i
ar l a direccion del cat éterypr oceder a
l
a
reiny eccion de pequeñas cant i
dadesdecont r
aste af indel ocal
izarelconduct o
rest ant e.

I
ndicaciones. La col
angi
opancr
eat
ogr
ahar
etr
ñpr
arl
a por v
ia endoscopi
ca
(
CPRE) t i
ene
t
resfinali
dades:

papi la de Vat er no si empre puede ser obser vadaporl ospanendoscopi osde

visionax i
al,
porpr esen-t arsela papi l
a pocov isiblealaobser v
acion ax ial
,alest arsi
tudda, en
ocasi ones, ent re l os pl i
egues duo-denol e9.Iav isun cor reCtadel apapi l
ashe se
IAgr a
conel duodenoscopi o dev i
sionl
ater al.
2. l
tsI!Itkm( i
n. La wi rsungrafi
a apor tara da-t os posi ti
vos par a el
diagnost i
co
en di v ersas pan-cr eopati
as,as1, pdncr eatit
is cr onica ( aportara dat osut i
l
es y ,
en
ocasi ones, concl uy ent
es par a cl di ag-nost i
co); l it
iasis pancr eati
cd ( l
a
rddi ogrdf ia
simpl ede dbdomen di
agnostica l
as cal cifi
caciones pan-cr edti
cas cuando
éstas son
ost ensi bles per o es l awi r
sungrafia e1mét ododiagnost i
co demay orpre-cision); sc
udoc| ui ste pancr eatico ( enla may or
ia del asocasi ones,seev i
denci a elllenadodel os
quist es
por medi o de cont r
aste, lo que t iene gr an i nt
erésdi agnostico y una
trascendenci a
terapéut ica consi -der able y a que l os qui st
es con buena comuni ca-cion al
conduct o
pancr eat i
co pr incipal pueden cu-r ar espontaneament e si
n preci
sar
i
nt er v
enci on
quir urgica) ; neoplasia de pancr eas ( l
a CPS es el nic t ut
]o ex {
il
tiiatti ri
i i
ti
e eIe‹‹ ’
ii
n r
ii ts do se SMS/ e-cha, cl i
nica y bi ologi
cament e, una
neopl asi a depancr eati
ca); ampul oma ( l
a obst r
uccion del con-
duot
o camuni n l
a ampolla de Yat
crda Iu8°
'•
unagrandi
l
ataci
ondel
conduct
oyancr
car
icopñn-

uttarbolbi
li
acnoemaiestr
nhepél
i
coelnti
uhepfi
ti
•coensusGr
andesr
amasy deI
a$osdc
contesteessJgnocar
acteri
sti
codecol
eui
slsincahepui
ca.
Los di sdnt
os peoooe¥ de I mé$cne$ pato)égi

confrasreyodadoen[sCFR,
La CPRE pr oduce una viaugl
i
zaotdr
›dclâr
bo1bil
i
ar mls i nt
ensa y mas ni
ri
da
que l a
obtcnid*por e1iminaci
on de conLrg8t
R a t rev
és del per
én

Como ar i
a expt
oo-
l
asdi
vi
dlr
emoeencuat
rogr
upos:

pr
oducido muy i
nlr
ecuentemenr
c par
as car -dior
rcr
pizat
ori
os, r
ccupcr
abl
es
en ie
mayoñ4 del
oscasos Lafesoicft
dnencl
usndcln ncueolcp•

v
iadel
expl
orador
, seconsi
gueam aor
icol
i
nYr
gi

peri
or pmscr
tu siempre d8culr
ades,
hablñndosedescr
it
o l
a per
£or
aci6n duodenal
en un1
’
I6 del as expl
oracl
ones. £i
ta cempli
caciñn no debepmductneitrleapoeador
ti
enela
ezpcri
i
nrt
a y

ci
oncor
teybendsepr
esent
aconur
iaf
rccuenci
amugv
ari
abl
een l
eseet
adf
rti
cas(
2-10 %)
dc-
hara powerde mani fi
eazo e1 ni
cAo,csnecesario el empl eo dc t ae dis6nt
as
pzoyecoonea
obli
cuas.1as Ul cer
as de car a postenor enobl icua ant enorder
echa (OAD}
aparecen|unt
oal a
grancurvatur
abulbar, mJenoasqueenobl i
cua pnor i
ori
zquier
da( OAI
}apar
ecen j
unroa
Ta
pequeña cur vat
ura; porcl cont
rari
o, l
asuicer
asde cai aanter
ior enOAO

La mancha auapendi da puede pasartnadvcr

cida +• on e1bulboen pl ena
repTeci
Sn [h$.459)
.
Esneceaati
o eT empl eo dC l a compr
esi
on para po-fel
la de maui
fi
esr
o; ears
rnaTobr
a
también nospermtccomprobared•
s quodef•el
dman•cono

veyencIa.de pkegue aucosos hada eJ aor taohaiaâ mancha suspendda ( como

al f
iundfi
rvn
dedo en un col chñrt
), es sol amente vi
sibl
e conpoca r epleciñn o con
compt eti
ñn. Est a
i
magenesuel lada i ndica si erapre que t ea ceuido lugarciertaci
carrizaci
6n.
2. Oc/ow4r /â/
T d/ /oo'<ii
o/. Las def or
maciones duodenales pueden aer
funcioncl
esobi en
ozg,âni-cas, uoasyouassedi f
crenci
an porsu desapaz ici on a per sist
enci
a
despues. del
cratamientodef ozmacion duodenal puede acompañan el ni -choul cerosoomancha
suspendida, o
biencons•dt uirel Oni co si gno t adi
ol6gi
co; enest os caaoa, nopuede habl ar
sede
ulcera en
acbv i
dad, y aquel a def ozmaci on puede ger consecuenci a de unaanbguaéi cer
a
cica ada.
.Cit
aremos l os siguientes 6pos de deI azzna•
.on.

kg, 45g Msmo Ccs/ ueenb Agua 458. 8u•

boa cena up eoon pas dempeTbBa a bnâgen u'
aJ i
ron dc[oni i
Nad del bul bo.•Bul
ho dest i
n-zado•. Aparece un bul bo
duodenal
,
total
mentedef
one,enaquelloscasosenquehant eni
dol u-garsucesi
vosbtor
g" ’
8"doade
una
ulcer
a obienhaoexi sr
idoabundantesulcer
asznu1zip1es.
6) Pi l
oro W/ftzn'
ro. bedebe a Ta deaapar i
ci@
de uno de1s r ecesas bulba¥es y obedeEe al es-
fi
ieiioi
is drrodeii«f. La est enosis duodenalse debe a la f i
brosi
s i ntensa de
l
as
fi
br as muscu•l ares ciecul
ares, y puede dat l ugara un ver&de-roobstaWl oenla
evacuacion
delcont eni
do gi s•ti
i
co. A menudo, aconsect i
enci
a deest a est enn•aia, ae
Kor ma ) unto
al pl oyo un di ver
6cuTo parpul sion ocasi
onada pos el choque del conr mi-do
gast ri
coconaa
l
apsr edduodenal .Sies‹ai
mz •gon di ve Jcu1ar es dob1e, superior e i Wñgr,se
origina
cldenomi nado• blu1boenoébol •(f
igu•ra 4d0)

o hbr osis de las f i

bras muscuTazes ci
rcuTazeg,
.ycor
respondealespasmodel
a
grancurvarut
a
gas•cri
ca°queseña1a•alni
chosi
tuadocr
tTacur
vatura

consecuenci
zi delespasmoohbrosi
sdclas£brasTongi
mdi
na)es,a vecea eg v
erdc
ñgi
dezse
ob-serva una pequeña cur
vatura decont
ornocéncav
ofi
taci
aarri
ba

Fi
g.4•
60. Tñbolbul
bar.la r et
raceonci
ar
ui
rusr
nsvsdi
ver
sosbr
otesl
vipeopici
adol
aimagenen

Tologicas de l a estr
uct ura mucosc del duodenonor ma[
Ea aduodeni ti
s ocalzcdaen a pnmer apor -ciñn,eiedemadel amucosaseponede
mani fies-
to por su aspect o r eliculado, a1 propio t iempoque r 5ta porcif
indelduodeno
sc
i
rranifi
esta lñbi
lenelscniidodeespastici
dad ci rri
tabi l
i
dad i nt
cn-En las radlo$t
afi
as,
que es donde mc| or scapr eci
a est a di sposi ci
on, e1r el
ieve de la mucosa
'
estâ
representedo por•i
slot
est ransli
ici
dos» inter•
caiadosent r
edcnsasmal las.
£n I n duodeni t
is de l a segunda pot i
on, t osengr osamicntosdclospli
egues de
l
a mucosa
dani eimagenconaspectoñu• conchadccom- uga•
Afect a casi si empre a l a pr imera por cif
inbulbo aparece muy i tegulai y
da l as
i
magenesconoci das como ' '
bulbo est rel
kido•
,enf ofma depiña,deEopos, de Nama,
etc. Se
diferencia de l aul cerapor lavariabi
li
dad dela i magen aT T) «
nar sc
a vaciarsc ( enl ati
lccr
aduodenal ,por t ratar
se dcun pr oceso i i
Jtzi
nseco
pat i
ezal,l
a
a[zeracion de l aKor maesconst ante)y h f al
ta deni choy espasmopr r
sistont
e
SiTa per i
viscerit
iainter
esa l asegundapor cionésr aapar
ece Eonsi rscont omos'
i
zr eguTar es y
caTi •brer educido

Cua!qui<ra que scg su causa, se naduce parunst udrome r adiologico univoco

cintcgrado
porder enciñn de l
a papi ll
a en el l ugar est enosado,agr andami ent
o del
segment o duodenal
supraezt enoti
coconcont omos ecgulares yl i
sos, hi perpe-ri
.vi
alr i
smo esager ado.
y
ondas antper i
stal
ti
casmuy ené@cas que I tcodena i cchazai l a mez cl
aopaca
acumul nda
hacia l as par tes superior
es dci
.odeno
En l asest enosis al
es,seobser va i
nsufici
enci
a' pi
lorica ehi perperistait
ismogiscrico.
Noes
ratoquecl estii
mago en t oscasos delarga ev ol
tlEloD,
dil
ata.ypierda t ono
Laoclusi onduodenogistr
icaagudacsprovo-
cada l a magor i
adev eces por1. , .
'.
''
n ej ez ci

Procesos i nf
lamato*• 8angñoncr es t umor
aleso:..
ma1posi cion. Se verif
ica una
diJaocion
d< l apr i
mer a y segunda por ci
ones duodenaJes y del
estomago. Radi ot
ogicamente, se r radiuce f or
una gr ancimaia de ai r
eque ocupa al gunas v e-cescasi t odoetabdomen yqt i
e
rechaza el
colondcr echo hacia e1 v aci
o der echo, e1 t rans'v
ersohaci a ia pclvis y
cl colon
i
z quier
do al v acioiz-quierdo. Ei di afzagma i zqui
erdo est muy des-pl azado
hacia
arTiba, T) ega en ocasi ones a ni Veldc TaI U cost il
l
a y dcsv i
ae1cor azsnhaci
a
e1|adu
derecho. Comu si gno dl feTnEia) con has oc1u•si onesde[ i nt
est
inodelgado;
cuencal a
ausenciadeni veles;
solo existeungr annivelfi
qui
do,queesgast r
ico.

AnnLanf r
ecuentesenlasegunday ter
ceropor-ciñn nomo ez cepci
onal
e.sen cl
hulbo f,hg
4-61).Aparecen como manchas bor i
mdas r edondas uov aTcs uni das por un
pedlcul
o ( i
magen
en« ham-piñon)
, dc anchura y Tongir
ud variables, albul
boy alduodeno,ambos
dc aspect o
normal.in estepedl
cul
o,lamucososehall
adi spucscaenpl iegueslongcudizzal
es
paraleToa
a post cton ergupuedenpresentarunmi
ye) llquidoyaide ( comou zt
ipi
co
°nicho de
Haludeck•), y esposibl
e que esr aimagen persi
ste largo t i
vmpo después deTa
toud
evacuacion de1duodeno. No zambian deI-ar
ma( ai r eves de1os ni chos
ulcerosos, que
presentencontracci
ones espontaneas), y susrnodi
f i
cacionesson pr ov
ocadas par
au may ora
menorgr ado dc

Scobscrva con ci er
ta f r
ecuenci
a enl os hom•br es (
80 %) con hi
stor
ia
anfi
gua de
gastr
it
is hi
•per
‹t
ofi
cc causada par tabaco, aTcohoTo v
xcesos

br
omatol
6gicos.Seperci
bebi
ensintomaf dema-
si
ado bari
oypr acr
icando moderadacompr
esi
on

Lospr i
mi dvossoncasisi empreadvnocarci
rt
o-mas dc 1or al
i
zacion i
nhaampoll
ar;r ar
a
vez
resuI•can dc l a t ransf
orm a:i
on de una dl cer
a p* pt
ica.Mociva est enosi
s,
dil
atacion
preerional, altera
ciones de l os pliegues de l a mucosa, contomos
i
rregulares ydef ect
osder epl
ecion,avecescomoformacioncs pnJipoveget
ant
es

1as di sposiciones ar i
picas de est e segmentoint
est
inal deben ser val
oradas
par ser
causa at emol est
ias de t i
po ir
regular y de i
magenes a l os
osXcapacesdesi mul ailesionesorgi
rii
cas
Cil:
aremosenr reellas,e1duodenoen° M•, fe-xuosoa en guimal
da, por
mov i
\idad par ci
al
y cai da del t ercio pr oxi
mal de l a segunda por ci
én del duodeno
l
a ° i
nf r
aversion
duodenaJ• con sicuaci én baa de l a pr i
mera y segunda por ci
onesen
relaci
on al r esto
del duodeno; l a ° distorsionduodenal •
a •
duod
Jicoduodeno• , et c.

Seseñalan parcausadel avesi

cula blar(f
igu-r
a4-62), pancreati
ti
s yt umor
es
beni
gnoso
mali
gnosdel higadn, r
ii
i6n, Or
igi
n hepañco del colnn,cabezadclpancr
eas etc
se
manif
iest
an comose
nal
es 4c compr
esi
dn, dando l
ugar a udal i
magencondobl
ebor
de(
hor
dei
nter
no
deuna
cubi
ercadc
ti
co)

L_on l a vesicul
a bil
i
ar,vi
as bi
l
ia c ,co\?doco,est
omago, rol
onar
iñén Enf os
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mer osca-sos,seapr
eci
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ia)y n t odos la
papil
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lada rel
leno la comuoi
-

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apida progr
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6n su max i
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5. 8r aJi
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o. Deorigenv agot
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nal esf
lâ•
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var
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l
asasas
espasmodizadasadist
endidas.

l
ascri
sis dell
l
amado • c‹
i1i
coseen per
iumbi
li
cal
•.l
nci
de, sobr
r todo, ent
re1os f
i-
20
añosyesral
adespues de los 25 anos, si
n di¥bnr
ion de sexos.

Bruscamente, si
n mot ivo, no r
ara vez en pl
enoj
uego,elni
ñosequeda i
nmov
il
,
seencoge
yll
ev al
asmanosal abdomen.
El dol or par oxist
ico se local
i
za en l
a r
egic›
nperiumbi
l
ical (
64 %),
epigast
rio (12
%) , hi pocon-dr io ( 8 %) ono t i
ene l ocdli
z aci
on pr ecisa ( 16 %) ,conuna
duraci on ent r
e
varios mi nut
os a 2- 3h; alcesarno dej a r emanent e dol oroso.
Va acompañado de sensaci on de angust i
a yf enomenos v dsomot ores
(palidez, sudaci on
fri
a)ynor ara v er benauseasyv omi
tos.
Estos epi sodios se r cpit
cn con per i
odicidadv ar
iable, pero con un r l
tmo
de cr isis
de dol or f u-gaz y per i
odos de cal ma casi absol uta, que si r
vepar a un
diagnost i
co de
certeza at que ay uda eldat o de r ecaer con f recuenci a estas cr i
sis en
suje-tos con
taras neur opsiquicas ( tr
astornos del ca-r actcr, enur esi
s noct urna, cef aleas
fi
euuei Les,
re-tardo psi comot or o ment al y t i
cs) , exist
iendo er ila may oria ( 80 %) de
ell
os
anomal ias i r
rit
at i
vasenelelectr
oencef al
ograma ( EEG) .
ñubocl nsi on intest i
nal o est rechez ent eral
. Se ob-ser vaell l
amado« si
ndrome de
Koeni g» ,
con:

1. Bul
toma de apar ici
on r apida yescasa dur a-cion (t
umor iant
asma) a
niv
el del
segmento in-testi
nal suprdcstenot
icodilat
ado
2. Movimientos per i
stâl
ticos con dol
ores câli•
cosy ruidoshidroaéreos asu ni v el
.
3. Vomitos pr emnt uros y r epeti
dos si la este-nosi
s es al
ta, tar
dios y
poco
fr
ecuent
es si es a ni -veldecolon.

Su dur acion no es excesi va. La desapar ici ondel dol or v a acompañada, en

ocasiones, de
l
a el i-m i naci on6e gases ymat eri
as f ecal es. Cabe seña-l ar que si l a
l
esion
radica a ni v el del i ntestinogrueso, l os mov i
mi entos per i
stal
ti
cos y e1 dol or
suelen
ser menos i ntensos a causd del poco de-
- sar rollo de l a muscul at
ura de est e segment o i n-
°, t estinal .
Gclusi!on i 'ntest inal compl eta o t l
co. Puede ser de
g apar icisn subi t
s ( 1leo bi li
ar ) o const itute l d t errni-
,
• naci on de un cuadr o de ocl usi
on i ntesti
nal i n-
%, compl eta o ent eropat ia est enosant e de l ar
ga du-
c racion.
a El si ntoma que l a car acteri
za es l a r etencion
°, de gases y heces. El hi perperistalti
smo dol orosono suel e desapar
ecer
hast a que l a
distension i n-t estinalesmuy acent uada.
Una t ét rada cl asica es l a expr esi on del / /en f i/-O l
iarporel pasode un
gran
calculo ( >2, 5cm)de l a
§ vesi cula al duodeno ( si cae en el colon no se pr o-
8 duce est ecuadr osindr omico):
Gast r
oent erologi a.Hepat ologf a 455
1. Dol ordet icocolicoque av anz a conel cat ch-lo; v a desde el angul o
yeyunoy ey unal haci ael i leocecal, de i zqui erda a der echa y de ar ri
baabaj
u,
sigue l a
i
nserti
on del m esont eri
o; coi ncidecon l os quej i
dos y se obser va, si el
sujet
o no es
muy obeso, l a enérgi
ca cont r
acci
on de l as dsas.Es l a onda per ist
alti
ca
que,
avanzando desde e1angul o duodenoy eyunal, v a a detenerse, ex a-ge
randose a ni v
el
del cal cul
o, y de al l
i r etrocedehast a provocar el v omi t
o. Es el
clasi
co « si
gno
dc Kussmaul .
.. Se auscul t
an r ui
dos i ntestinal
es(borboNgmU5) .
2. Vâmitos, que aparecen precozment e, atpr
inci
pio, bi l
i
osos y
abundantes,
l
uego, oscur osmalol
ient
es yat hna1, (eca1oideos.
3. Si pasan dos o t r
es di as, puede al t
er l v eli
-minati
on de mat er
ial y
Cases.
4. Glenmet eor
icmoperiurnbil
ical.

tl
co f or r sirungul aci'ân. Pr ov ocado por l os pr o-cesos ( her nias est rangul adas,
volvulos,
i
nv agina-ci sn) que i nterrumpen a l a v ez el t ransi t
o i ntesti-nal yl a ci rculaci on
mesent érica cont igua.
El dol or i nicial suel e ser r epentino, al canz an-do pr ont ogr ani nt ensidad, y ,en
gener al,
super ioral de l a ocl usion i ntesti
nal mecani ca si mple. Lai iit
enni tencia deldol or,
tan
l
lamat iva enest a ul ti-ma, no esconst ante.
Cuando l d ci rculacion i nt estinal se af ecta des-de el comi enz o, el dol or
suel e ser
casi cont i
nuodesde su i nicio. Si l as al teraciones ci rcri
latoriasson acent uadas,
falta
el hi per peri
stalti
smo i ntes-tinal t an car act eri
stico de l a ocl usion mecani casi n
l
esi on v ascular , l o que const ituy e el dat odiagnost ico demay or v alor
diferenci al.
Existen v omi tos ( except o cn el v ol v
ul o si gmoi deo, i ncl uso habi endo
necr osis masi v a
y conenor me di stcnsion del asa af ecta) y r etencion dehecesygases.
El i leo por est rangul aci on menoscaba r api -dament e el est ado gener al
,
i
nst alandose
en po-cas hor as un col apso acent uado con t aquicar -di a, hi pot ensi on,
fi
cbi '
e c
l
iipocr atismo ( narizaf i-l
ada, oj os hundi dos, angust i
a, pul so f i
li
for rne, et -cétera) .
La pal paci on delabdomen suel e pr ov ocar do-l or i ntenso, yse per cibe ci er to
grado de
resisten-ci a muscul ar ; en ci ertos t i
pos de v olv
ulo, se des-cubr e la
presenci a de
un asa i ntest i
nal t ensa, como un t umor r enitente ( signo de Wahl ), yenl a
i
nv aginaci on, una t umor aci on del t am‹ año dc unamandar i
na ( con ci er to
mov i
mi ent o de
vaivén) enl a cualseapr eci a una mani fi
est a sensaci on dev a-ci o( si
gnode
Dance) .

456 Semi
ologi
a médi caytécni
caexpl
orat
ori
a
El dolor col
ico intest
inal se difer
enci
a con f
a-ci
l
idad del que se obser
va a
ni
vel
del abdomenporot r
osmot i
vos.

Dol
or per
it
oneal
. Se di
sti
nguen t
res v
ari
e-dades:
Peif
ornt
ivo. Es bmsco, i ntenso, col
apsant
e, congranreper
cusionsomat
icagener
al.
Se
acompanadei nt
ensa contractur
a del a pared dclabdomen ( v
iCll
-tr
eentabl
a}ydel
parode
materi
asfecal
esygases.
Anti 0(apendi
cular
).Secar
acteri
za por:

1. Localizaol
On. Vuy pr ecisa a ni vel de l a le-
sion.
2. Carâct er cont l
nuo. Si n i ntermitenci
as, au-ment andoconl a presi
snycon
l
os
mov imientus.For t almotivo, enfermos casi noseat r
even a t o-serniarespi
rar
,
para no
mov erelabdomenyau-ment ar sus mol esti
as; la act i
tud que adopt an encama
es de
defensa, y est an qui etos, encogi dos,conl osmuslosf l
exi
onados.Incl
usoelpesode
l
asr opas
delacamal osmol esta.
3. Acompanami ento. De cont r
act ura e hi pe-
restesi
asegment aria del aparedabdomi nal.
4. $eper cusiân. Sobr e el cst
adogener al(vomi-
tos,fi
ebre,leucocitosis conneut r
ofil
i
a, et c.).

Crkni'
co. Essor do,casisiempre l
ocali
zado, yseagrav
a ydespi er
ta pordet
ermi
nadas
posici
ones omov imientos del enf er
mo, que pr ov
ocan t ir
onesdelasbridas
peri
toneales.
Calmanconl aqui etudy con ci ert
as act i
tudes antialgi
cas. Las comi das,al
mov il
i
z ar el
i
ntestino, aument an l as mol est
iasy ést as se pr esentan mas o menos
precoz mentesegunla
al
turadonde r adi
calalesion.

Dol
or v ascul
ar. En l
esiones de la aort
a ab-
dominal
,t roncocel
i
acoyvasosmesent
éri
cos.

l
nsu$ici
encia v ascular mest ntéri
ca crknl
cn ( casisi
empre porat eroma). Ed
mas
fr
ecuente env aro-nesancianos (promedi
o de5Saños) conl esi
onesv ascular
es del
mismo
ori
gen enot r
ossi ti
os del aeconomi a ( cerebr
o, coronari
as, aorta t oraci
ca o
abdominal,
vasos il
iacos, arteri
as femoral
es). Secar
acteri
za porunatri
adasint
omat i
ca:

1. Dclor /vspr
anJinl
. Yr ampi
for
me con sedeepigñst
ri
ca o per iumbil
i
cal
.
Aparece a
l
os 15- 30mi ndelascomi das yt emi
na alas2-
3h.Nocal-ma con al cali
nos ni
nueva
i
ngesta y st , a v eces,con la posi
ci
on sent
ada o dor sal el
evada Puede
i
rradi
araldorso
ohipocondri
o izqui
erdosimulan-

do el dol or pancr
eati
co. Suel
e ir acompañado desensaciones de angust
ia,
pali
dez, sudor
fr
io, nau-seasyvomit
os( angina abdomi
nal
» deRarr
rl
li
)
2. Anomali
as en el i F nsi
to dige ii
vO Es ke-cuent
e el
estr
eñimient
o por
reducci
ondel amoti-li
dad i ntest
inal («di
sper
ist
alsis» deSchnitzl
er)
.Ladi arrea es
tardi
a
ysecundaria a laslesi
ones del amucosa determinados porlaisquemia.
3 Pérdi
da dey eso. Porelt emor delenf emoacomerydcspcr tarlascrisi
s
posprandi
ales y
porlasalt
eraci
ones delintest
ino delgado conesteator
i'
ea,
act
ivi
dad di sacari
dasica
disminui
da,sangr
eoculta

Es import
ante tener en cuent
a el estudi
o delr i
tot
odcl propr
esol
esi
onal
,a
semej
anza de
l
oqueseencuent
ra en la i
sAnemia per
if
éri
ca; sedi
sti
nguent
resf
ases:

1. La pr i
mer a,quedur a años,concr isi
sacce-sional
es pospr andi
ales con
distensi
on
abdomi nalymet eori
smo.
2. La sepsaJa, de may or fr
ecuencia y dur a-ci
on de l as cr i
si
s,
acompañadas de
pérdida depesoyest r
eñimiento.
3. Lat ercer
a, quesuele t erminar eneli
nfart
oint
est
inal
, se revela porelgran
eniJaquecimientoasoci adoadi arrea, at
ri
buido a mi cr
ohemorr
agiasconsecutiv
as a
tr
ast or
nos
tr
oficos de l a mucosai ntesti
nal.

fOcl
usi
Ӊn del l
roi
1code l aarteri
a mesentéri
co supe-rior(t
rombo, emboli
a) Es l a
causa
mas f recuent
ede i nf
art
o mesent éri
co Se mani f
iesta per undo-l or agudi
simo
enla region
epi
gastri
ca o par aum-bi
lical
;vomitosal
i
mentari
os, bil
iares o,masrar
a-mente,
hemati
cos; di ar
rea, pr imer o de col or

sel
la.Silaisquemia i nicialevol
uciona haciael in-f
art
o, el v ivi
simo dol or i
squémi co
deja paso al sor
doycont i
nuodel aperi
tonitis
El examen del enf ermo señal a un suj eto joven( concasiconst ante eardiopati
a
mitr
al
embohgena)oanci ano,ambosenest adodesf iochconpal paciondel abdomen dol orosa
y met eorismo
i
ntenso pori leoparaliti
co.Escasa onul acont ract
ura par ietal.
FJC!LI
SioH dC I DS p6 LI Cñas ramas r tel ci rcft
!0 f fIES6f
t-lér
ic0con
desarr
ollo
ull
eri
0rdeuna ci rculaciâH 40/ d/dFdteficiente. Vot iva el cuadr o de l a col i
ti
s
i
squémi ca
tr
ansit
oria condol oresabdomi nales (de pr efef6f
i-
ci
a enhemi abdomen i zqui
erdo) y pr ofusas ent e-rorragias. Elex amen f i
sicodel
abdomen no
apor-ta dat os de i nterés, cosa que no ocur r
e con elr adi
ologico ( colon de
aspecto
seudotumor al
) ysi gmoi doscopico, con pequeñas masas nodul ar
es

en l a luz del colon y ulteri

ores ul ceraci
ones su-perficial
es qucev ol
uci
onan y
ci
catrizan conposi
-bleest
enosis(«estenosisisquémica»)
.
Lnteropati
a necrât
ica hemor râgica t erml'i
lal (Bhag-watyHawk) .Sehandescri
to
al
teraciones
vascula-resdeli
ntesti
no de nat ural
eza f unci
onalsinlesionanatomica v ascul
ar.
Este
cuadro se car acteri
za porunabdomen agudo con ent eror
rdgi
a y col apso, y
apar ece, porl o
gener al , ensui etos anci anos, escl e-r osos,ene1cur sodeunagr av ehi potension, ya
seapor
i
nf artodemi ocardioocol apsocar dioci r
cul ato-r i
o. La pat ogénesi s se at r
ibuye a
i
squemi a
por elv asospasmodel aar teria mesent érica, comomeca-ni smo de compensaci on
par a f avorecer
el may oraf l
ujo de sangr e a l os or ganos v it
ales. A l a i sque-mi asiguenel
edema yl a
necr osi s hemor ragi ca del segment oi ntest i
nal afect o.
Tor sion aguda del epi pl on maj or . Se denomi naasiala r otaci on del granoment o
alrededor
desuej elongi t
udinal engr adosuf iciente par a pr oducirtr
ast ornos ci rculatori
os. La
torsion, si empr e ensent i
do hor ari
o, puede ser t otal o par cial ( segunla
ex t
ensi on de
epiplon af ectada), compl et a oi n-compl eta ( gr adodedi cha t or sion) , pr i
mi t
iva ose
-
cundar ia a her nias ( 60- 65 %)oaot rasaf eccionesabdomi nales ( 15- 30 %) .
El di agnost ico cor r
ecto pr eoper atorio es ex -cepcional enl asf ormaspr imi
ti
ves
yenl as
secun-dar i
as a af ecciones no her ni ari
as. En el 70- 50 %del os casos, se
piensa en
apendi cit
is agudas at i-picaso t orsiondel ovario.
El dol or es de i nicio subi to, i ntenso y de ca-r acter i ntermi t
ente. Se
mani f i
esta
habi t
ual ment eenel hemi abdomen der echo.
Rar a v ez ex ist
en v omitos yci erre i nt estinal, ycl estadogener al csex cel
ente.
Gener alment e, exi ste undi scretogr ado dede-f ensa par ietal a ni vel del v aci
o y
fosa
i
liaca der e-chos; at ser v encida, ev idenci a una t umor acional argada, r emi t
ente,
dolor osa
y mov i
l ensent idot r
ansv ersal; se conf unde con un pl ast
r on apendi -cular.
El hemogr ama sei ial
a l eucoci t
osis moder adacunf urr
nul a r i
ur inal .

Tr
ast
ornos del
aev
acuaci
on

qosi ci'
ân ( ragment ada) como una v ez cada t r
esdi os ( depositi
on acumul ado),
s1'empr e y
cuandol as car ecler i
stl
Cns / consi stencin be l ms l i
cccsseat nor males el
es(iierzo
pordepov ernosea
Gast roenterologfa.Hepatologia 457
Diarrea. Consiste en l a ev acuacion de he-cesdcconsi stenci
a di sminuida y
cn numcr o
ma-y oralhabi tual, conacel eraciondelt ransi
tointes-tinal. De est os f actor
es, el
mas
i
mpor tante es el pri
mer o, pues bast a unasol adeposi cionliqui
daopast osa al di a
para
definir el cuadr o; en cambi o,no se et i
queta como di arreico al suj et
o que
eva-cua
varias v ecesaldi a sil ashecessondeconsi s-tencia nor mal ; su sol a anomal l
a
consi ste en
eli
-mi nar en muchas v eces l o que dcber la haberhechoen unasol a.Es
el
equi valent
e, enl oqueser ef
ier
e a l a ampol l
a r ectal, de l a polaquiuri
a con
respect oal
reser vori
o v esical.
Tampoco se consi der an di ar
rea l a ex pulsionporelano depr oductosquenoson
hecesf ecales,
como l a secr ecion de un absceso del f ondo desaco de Dougl as abierta
en el r ecto,
l
as deposi -ciones l iquidas de pr oductos de secr ecion(moco,
sangre, pus)delas
i
nf l
amaci ones col onicas, et c.
La est asis f ecal si gmoi de ( estr
eñimiento) pr o-v oca una r espuest a exudati
va-
mot or a, con
expul -si on de v arias deposi ci
ones het erogéneas quecont i
enen hecessol i
das
acompañadas
del lqui dosser omucosos de secr ecion col or rectal
; es l d l la-mada « fal
sa
diarrea» de
Mat hieu. A v eces, mot i-v a despeños mol estos de hor as o di as de dur a-
cion ( « diarr
ea
estercor aceo», de Not hnagel ). Lav erdadera di ar
rea nocont i
ene nunca heces
duras, que
significant r
ansitoentér i
cor etardado.
En pr esenci a de una di ar r
ea genui na, precisa-r emos:
todode comi enzo. Puede t ener v alor de or ien-tacion diagnostica. Algunas
veces
destaca unacausa pr ecisa, cor noex cesos enl acomi da yenlabebida; ingesti
on
de
ali
ment os t oxicos ( set
as) ,

ces de compor tarse como al ergenos (leche, hue-v os, f resas); abusosost enido
delax ant es
o de an-t ibi
oti
cos, en especi al tetraci
clinas por v i
a or al(enteri
ti
s
estafi
lococi ca);
i
ntox i
caci ones pr ofesio-nales omedi camentosas( arsénico, mer curio); v a-gotomia
porulcus
gastri
cooduodenal , et c.
No ol v
idaremos l as causas psi quicas que, sipersi sten, soncapaces de
mant ener uncol c›n
ir
ri-t able o coliti
s espasmodi ca; l as di
etas carenci ales,o ci ert
os procesos
endocr inos
(hi
pert i
roidismo,enf ermedad de Addi son) o r enales ( uremi a) sinpr etenderconel l
o
agotarl a
l
ista.
l
Jngr ubs numer osodeenf err
nr›signora enqué
condici ones se i nici
o su di ar
rea. Puede t rat arse en-t onces de per sonas
despreocupadas,
olvi
dadi zds, o dccnf crmos quet i
enenneopl asias i ntcsti
ndl CS, he-pat i
cas o
pancreat icas,
en qui enes l a car enci
a deant ecedentes tienetambi énv alorsemi ol
ogico.

4S8 Semiologia médicayt écni

caex plorat
oria
Duracion. At endiendo a el l
a, clasifi
caremns l a.s
diarr
easenagudasycr onicas. Ocur r
econf recuen-ciaqueclPaci ente r elat
aestar
enfermodesde
haceunos cuant os di
as, ol vi
dando hacer r eferenci
a o
estados semej antes que sei e pr esentaron per iodi
-cament e yquese han
repeti
do por
espacio dev a-rios años. Est os cdsos deben consi derar
se cr oni
-cos,aunquesu
evoluci
onno
cscont i
nua, si noquealt
ernan per iodos de mej ori
a relat
ive con t empo-radas de
exacerbaciones que sonl as quel l
evan al enfermoal aconsult
a.Estaevol
ucioncroni
ca
yal-
ternant e se obser va enl a ent erit
is r egional, enl asdi arreas de l os par asi
tados
por
ascar is, enl as di s-pepsiasdef erment acionyenel hi
perti
roidismo.
Enl asdi arreas de poca dur acion ( dias osema-nas) hay que pensar en
estados
i
nf ecciosos o pa-r asi
t ar
ios agudos, en i ntoxi
caciones acci dental
esde or den
ali
ment ario,
profesi onal o medi camen-t osn, y en est ados al ér
gicos. Tambi én l os pr oce-
sos
neur ogenos con al teracion del psi quismopueden pr ovocar
las.
Numer o di ar
iode ev acuaciones. Est e punt o debeser bi en est udiado. Ya
hemos v isto que
puedeex i
st i
r diar
r ea con una sol a deposi cion di ari
a yque el deponer v arias
veces al
dia puede ser unhabi to que no i mpl i
ca ni nguna anor mali
dad di -gesti
va.
En l as di ar
reas de medi ana i nt ensidad, l v co-r riente son de 3 a 6
deposi ciones
diari
as; per o av eces exi sten de 8 a 12 en l as 24 h, y muy r dravez se
present an
en numer o super ior (20, 30 omasal dia).
Ritmodi '
ar i
o. Estedat otienesol ovalorr elativo,per omer ece ser buscado enel
i
nt errogat ori
o.Se-gunest ecr i
teri
o, l
ascl dsificamos en:

1. Af ai
si/an. Una o dos deposi ciones al l e-vantarse yal gunas mas porl a
mañana. Es
deob-ser vacion f recuent
e enl os suj etos af ectos de co-l on i rri
table ( col
it
is
espast ica), especi almente endi asagitados congr ansobr ecargaaf ectiva.
2. Pospr andid!l!Hmedidt
a. Seseñal aenl ospade-ci mi entosdelr eser vor
io bi l
i
ar;en
l
os
primer osdi ast raslainter
vencionenl ossujetosgast rect omizadosal r cci birl a mucosa
yey undl, desde el cst uinago,unos ali
ment os mal pr epar ados; en l as
diarreas
funcional es ( alér
gica, emoci onal encal i
dad de « su-dacion angust i
osa» del
i
nt estino) ,
sindrome del dumpi ng (av eces)yenl acol it
istri
vial porex agera-cion del r efl
ejo
gast rocol i
co nor mal . Es opor tunorecor dar que est e r efl
ejo, f i
siologi
co en l os
l
act an-t es
que v acian el col on cada v ez que t oman al i
-ment o, se v a per diendo de
mancr a gr adual
ysol or eapar eceenl osestadosirrit
ati
vosdel colon.

3. Noct ur
na. Despi er t
an a l a per sona. Sondeor i
gen al to, con un
hipert
ransito a
parti
r del i n-test
ino delgado. Se ha di cha con r az on que « elcol on duerme
denoche»
(A. Fer nandez Cr uz).Esfrecuente enl osdiabéticos,
yenl ossuj
etosinfes-tados por
ascaris, sobr e todo si no r epite en el resto deldia, ya may or abundami ent
o
sisu
cur-soescr oni
ca cum ev olucionalternante.
4. I
rregular
. Se obser va enl as ent er
ocoliti
s ycol i
tisgr
aves.Enel las sedi buj
a
un
ri
tmomat ut
i-noyot r
o pospr andial. Dur antelai i
uche, yporl afalt
adei ngest
a que
despierre
elieRej ogast r
ocñli
-co,elpadecimi ento esmasl l
evader
o.

L'
aract
eres be l
a ev
acuaci
on. Nosocupar
anenelapar
tado dedi
cadoalexamen
copr ol ogico.
Vidnos slntomas cosex osoasociadosal adi!
arrea.
Ay udanal diagnost i
co.
Son f r
ecuent es en l a cav i
dad bucof ar
ingea,con gl osit
is di sentér
ica, y
apar icion de
manchasnegr uz casenl a mucosa, enl a pol i
posis i nt
estinal(sindrome dePeut z-
Jegher s) .
La sensaci on dei rr
it
aci
on oquemaz on analesdeapar i
cionpr ecozycasiconst ant e
enl as
diar r
easaci das ( di
spepsia de f ermentati
on); no ocur re l opr opio cuando el
product o
evacuado es al cal
ino(rr
›l
it
isdi
stal
es,neoplasia del aampolla r ectal)
.
Rey er cusiân somñi i
cn. Mientras v ar
ios est adosdiar r
eicos ( dispepsi
a de
ferment dciñn,
ent erocol i-tis par asit
ari
as) apends af ectan al est ado gener al
,otros dej an
prof unda
huel la ( gast r
oent er
ocoli
ti
sagudas o cr onicas, t oxi
cas o i nfecciosas, cel ia-
quia, et c.).

Est reñimi ento. Consiste en ui i t rast

ornode l a defecacion con pausas
de mas de
48- 72 hent r
e l asdeposi ciones yev acuaci on de pequeñascant i
dades de heces
fecal es dur as
yde pesoi nfe-riora200g/ dia.Dependede r et
enciones eneli n-testi
no gr ueso. Se
trata
de una t l
pica « enferme-daddel acivil
izacion».
El estudi osemi ologi co del estreñimiento com-pr ende:
diodo de cOI TIlenzo. La di f
icul
tad en l a ev acua-ci
on i ntesti
nal puede
remont arse a
l
os pr imerosmeses de v i
da, son ni ños a qui enes sus padr espr odigan l os
l
ax ant essuav es
oenemas. El lo ocu-r r
e en el est r
eñi mient
o habi tual de i ndole f ami -l
iar
, en
el
megacol on congéni to de Hi rschsprungyenelest r
eñimiento rectal(disquecia), por
debi -lidad
congéni t
a del r
eflejodel adef ecacion.
Ot ras v eces elest reñimi ento puede ser r efer
i-doa una o v aitax causas
preci sas. Las
princi palesson, sinagot arlalista:

1. Al i
ment aci
on con escasez de r esiduos. En est e
«seudoest reñimiento»,l
a excit
abil
idad del oscent r
os ner vi
osos que r egulan el
perist
altismo esnor mal, pero l a ex cit
acion del cont enido sobreel los no
alcanza l a
necesaria i ntensi
dad. Elsi mpleaumento de l os r esi
duos al i
menti
cios de l a
dietabast a
paracor regir el t
rastorno.
2. Abtiso be l axantes o enemas. One han ha-bi tuado el i ntesti
no a
no obr ar si
no es con es-t lmulos ( colon cat 5rt
ico). Aquel l
os suj et
os quev i
ven
excesivament e
preocupados por l a can-t idad de mat erias fecal
es y cuando v en que
handepuest o
poco se apr esuran a pur garse o apl i-carse un enema, r ecibiran el
consejo de
Cood-hdr t
:« Haga como l os per r
os y no mi re nuncadet ras» .
3. U/ I
n s• 4euhar ia. Condi smi nucion del ejer-
cicio f i
sico, que es el est i
mul ante f i
siologico ynor maldel per i
stalti
smo
i
nt est i
nal, pormasaj e del a muscul at
ura de l a par ed abdomi nal sobr e l a
asas
i
nt est i
nales.
4. Embot ami '
ent odel r ece/ ode l vbe(ecaci on. Port rat
arse de per sonas
despr eocupadas o
indol en-tes, o por f actores soci ales. Este mal habi to se
i
ni cia en l a infanci
a porno abandonar sus j uegos, porv erguenza de pedi rrerm
i
sn en I
as rci
legici
s cipor ser l
es negado par a ev i
tar abusos y desor denen cl ase;
y cont i
nua
en l a edad adul ta, al ev i
tarabandonar un t r
abaj o de r esponsabi l
idad,
und
reuni on de al t
o ni vel, o sent irr epulsi
on haci a l osl av abos no pr opios.
5. Ln(ermedades i nt
est i
nales. Todas l as enf er-medades que di sminuyan
l
a l uz del
intest i
no ( brt
das, t umor es), r ebaj en el t ono de l a par ed delabdomen
(embar azos
repet idos, después de pun-ci onarasci ti
soex tir
par t umor es abdomi nales v o-
l
umi nosos) ,
requi eran t omar opi aceos, bi smut o,o sea ast eni zantes y caquect i
zdntes
(anemi a, tu-
ber culosis, cancer ). En r ecesos dol orosos del con-duct o anal o mar genes
del ano
(fi
sur a) el suj et
oev i
ta deponer , aunque sea r est r
ingiende l as In-gest as, pdr a
no
suf ri
r.

Meni ngitis, t raumat i

smos v ertebr ales, paraplejia,tabes,mieli
tis,etc.
7. Mal a post ura en el act o Je Jeponer . Es unacausa i mpor tante. La
posicion nat ural
para det e-car es en cucl i
llas, como es l a habi tual en l as r a-zas pr i
miti
vas.
La
presion abdomi nalaument a engr anmaner a alhacer esf uerzo conelv ient r
e apo-
yado sobr e
l
os musl os ( es aconsej able deponercon el cuer po l i
ger amente f l
ex i
onado
hacia de-
l
ante, y no est ando sent ado en l a taz a en f ormaer guida ode « L» ).
Gastroent erologia.Hepat ologfa 459
Lsol ucion. Enl a f orms habi tual , e1est reii
imien-t oescr onico, cont endenci a a
progresar ,
a menosquesel ogrecor r
egi rl
o con e1t ratami ento.
Elcar cinoma i ntesti
nal se i nicia, conf recuenci a,unicament e porcambi osenl os
habitos
i
ntest i
nal es.En el col on i rritable, es deci r, en l as di stor i
i
asneur ov egetati
v as
refl
e
j
adas en elcol on, se obser -van al t
ernanci as de est r
eñi miento y di arrea ( de-
posicion
alt
ernant e) , dol ores abdomi nales det i
pocol ico en f or
ma dc r ctor tl
jones y
aparicion
dcmoco en l a mat eri
a f ecal ( mecanismo def ensivodel col on par a l ubricar
l
a par ed
y ev i
tar suf ri-
mient olocal dlpasodel asheces) .
Caract eres de l a ev acuaciân. Nos ocupar a en el
apart
ado dedi
cadoal
examencoprol
ogi
co.
Sint
omas conexos asoci
ados:

1. Local es. Dest acan diversas molest i

as ysensaci on de i ncomodi dad
que r esul ta
de l a di s-t ension del i nt estino por l as heces r etenidas. Seobser va v erdader o
dol or en
caso de espasmos yen el est reñimiento der echo o cecoascendent e.En
ést e, l a
i
rritaci on de l a mucosa cecal ( ti
fli
ti
s)or i
gina un dol or per manente en l a
fosa i l
iaca
yv aci o dei ‘
eclao, el cual se ex ageia pm l a J› osicitâiiver t
irn! y h. ac. a l as
Jos o
tres de l a madr ugadadespl erta al enf er
mo. Est a l igado a l a r epl eciondel
ciego por
l
os al iment os i ngeridos dur ante eld1a,y esmay or cuando se pr oducen
ferment aci o-nes
que di stienden el col on pr oximal con l os ga-ses.Sei rradia haci a l a r egi on
subhepat i
ca, ya v e-cesal musl oder echoyal a r egionlumbar .
En ocasi ones, hay par oxismos m5s dol orosos,con r etenci on est ercor acea
mas mani f
iesta,
segui -da, al cabo de unos di as, de ev acuaci on di arreicaabundant e ( fal
sa
diar reao
despeños est ercoraceos) .
El est r
eñi mi ento acompañado de l a i rri
tacionde l a mucosa dcl col on ( col it
is)
es
siempr e mal tol
erado.
Cabe señal arque unesf uerzo ex cesivo dur antel a def erariin cr
ime. nt a r le
maner a
not c›ria l as pr e-sionesar ter i
al sist
émi ca ( conel peli
grodeacci den-t esv asculares
cer ebr ales y cor onarios en anci anos)y dell i
gado cef alor
raquldeo con
ex acer baci on pa-
saj era del dolorenl ossuj etosconci atica r adicular.
2. Cener ales.Son mas ost ensibl
es enelest re-ñi mient o der echo o
cecoascendent e.La
retenci onde heces en el col on i zquierdo, f orms habi tual yanodi na del
est reñimi ent o, es
un t r
ast orno pur a-ment e mecani co. Ex pli
ca que ex istan per sonasque
ev acuan de
tarde en t arde si nsent ir por el lol amenor mol esti
a.
Los sl nt omas gener ales que acompañan l a r e-tenci ondemat er
ias enelcol on
der echose
deben,

460 Semi ol
ogia médi cayt écnicaex plor
atoria
probablement e, a l a aut oi
ntox l
cacion i ntestinal(toxemi a est er
coracea)
, o a
mani f
estaci ones
delmi smo pr oceso que pr ovoca el est reñimiento,aunque i nf
lui
dos por
éste, cor ns
son, anor exia,hali
tosi
s o al i
ento f éti
do, mal sabor de boca yl engua sucla y
saburral,
i
nsomni o, v ér
ti
gos, ma-r eos, car acter irri
table y mal humor ; muy r ar
avez
estados de
depresion psi quica, ansiedad, an-gust i
a.
A v eces, hay reacciones t érmicas l igeras, su-bi endo l a t emperatur
a a
38 ° C dur ante
algunosdi asosemanas, coi ncidiendo conl ascrisi
sdeco-l i
tis subaguda o con un
estr
eñimient
o mas acen-t uado que el habi t
ual
. La temperatur
a desciendeala
normalenlos
peri
odosdemej or
ia.
Cuando l as bacter
ias int
estinal
es fr
dnquean lamucosa alt
erada, sonarr
astr
adas
por la
corr
ient
esangulnea hastaelhigadoyseel i
minan porl
a bi-li
s ( col
eci
sti
ti
s) o por
el
ri
ñon ( «
sindrome ente-r
orr
enal » deHei
tz-
Boyer
).

Hemor
ragi
a i
ntest
inal

Sisu causa seencuent ra enelt r

amo di gestivoal t
o ( esofago- est
omago- duodeno)
l
a deposi cion
esnegr a,pegajosayf étidd{ ue/con)ex ceptoenl ashemor ragi
as cat acli
smicas,yst en
l
os
segment osbajos ( colon-recto-
ano) ,r ojo ruti
lante ( enteror
ra-
,
gis). Enocasi ones, coexi sten enunmi smo epi so-di o hemor ragico o se al ternan
en
episodios dis-t i
ntos l asemi siones desangr e oscur a yr oj a.Estaex pulsi
on de
sangr e dedos
coloresseñala una l e-si ona ni vel deli nt
estino del gado, ent reelangulodeTr ei
tzy
l
a
valvuladeBauhiny ,ocasionalmen-t e,colonderecho( cecoascendent e).
En ocasi ones, l a pér dida es t an pequeña quenoseapr ecia asi mplev i
sta,yst
soloporel
anali-si
squlmico( hemor ragia ocul t
a).

Causas. Ent rel

aspr
inci
pal
es causasdehemo-r
ragi
as ci
tar
emos (
en or
den
topogr
afico
descen-dente)
:

1. Vl asbi l
iares. Cancer,f
istul
a coleci
stocol
icaespont
anea.
2. Pâncr eas. Cancerypancreat
it
is aguda.
3. Intest i
nodelgado. Tumor es beni gnos yma-l ignos, diver
ti
culo de
Meckelˡ",
enteri
ti
s r egio-nal
.
4. Colon. Di v
erti
culos ( es la causa mas co-mun de hemor
ragi
a
coli
ca masi va
sin nin-gun t rast
orno previ
o salvo estreñi
miento)
, neo-

plasias beni gnas ( poli

pos, pol lpOsis) y mal i
gnas( estas ultimas con
sorprendent e
rareza), col it
isulcer
osa, col i
tis i squémica t ransitori
a y necr oticahemor r
agica
terminal ,
ulcer as por est rés ( en elcur sode t r
aumat ismos i mpor t
antes) deapar i
ciñn
aguda.
5. Recto ono. Rect it
is, t umores, hemor roi-
desi nt
er nas, fi
sura.
6. Hemor r
agia i nlesii
nal de causa i ndetermi -made. Cabe señal arque en
un10- 15 %
del osca-sos no puede pr ecisarse el or i
gen de l a pcr di
dahemat ica, ni aun
recurri
endo a l a r adiol
ogia,endoscopia, etc.
,e i ncl
uso l aparotomi a ex plora-
dura.

Al
ter
ocl
on del
est
odogr
nrr
o/
La pér dida de peso es pat ente en t odosl os pr
ocesos del
i
nt est ino del gado
(ent eriti
s,tumor es) o col on proximal. Los que r adican encl col on distal y
rect o
apenas l o afect an, as1 como t ampoco l a di spepsi a de f ermentaci
on y
algunas
diarr eas par asitarias. Yd hemos ci t
a-do l a r apidez e i ntensi
dad del
enf l
aqueci mien-
to en l os anci anos con i squemia i ntesti
nal cro-nica.
La f i
ebr e es si ntoma poco const ante. No f altaen l os procesos
i
nf ecci osos,
apendi citi
s aguda,col it
is r iNecrosa en brote sev ere›
, sigmoidit
is y pe-
ri
sigmoi di
ti
s
La anemi a es pr opia de l as hemor r
agias co-
piosas. Mas v alor t i
ene par a el pr acti
co noi gno-r ar que l as pér di
das
pequeñas
per o r
epeti
das,como en l a her ni
a del hi at
o di afr
agmat i
co, he-mor r
oides,
enf er medad
de Rendu- Osler, et c.,pueden conduci r a anemi as hi pocr
omas ex t
re-mas.

'
’Embr iologi cament e consi der ado, e1 di verticul
o deMeckeles e1 r esi
duo no
obliter ado
ni del t odo i nvolucionado del con-duct o onf alomesentéri
co. Est e conducto
par te del
i
leon di stal50- 100 cm ant es de l a v al
v ula i l
eocecal y cor ri
entement e esta
obliterado.
Se encuent r
a pr esente en el t, 5-2 " ñ de l a pobl a-cion. La edad
promedi o de l os
paci ent es es de 2- 3 años, conpr edominio ev i
dent e delsex o mascul ino. Su
pat ologi a se
l
imi taa dos gr andes sl ndromes, la hemor ragia di gest
iva y l a ocl usi
on
i
nt estinal
La hcr iiorru5liesabundant e, indol
ora yepisodica. $edebe auna ul cer a péptica
ocasi onada por l a secr ecion de un i slote demucosa het er otopi
ca, casi
siempr e gast r
ica.
La ocl usion i ntestinal puede ser i nf l
amat ona ( se di agnost icaapendici
ti
s
aguda de
l
ocal izaci on anomal a per iumbili
cal
)omeca-ni ca por br i
da est rangulante ( al
adher irse l a
punt a del di vert
iculoat ombl i
go oa unasa i ntest
inal contigua); v olvul
o e
i
nv agi naci on
i
nt estinal secundar i
a.

Las nauseas, en gener al

, y l as mat ut
inas, enpar t
icul
ar, son bast ante
comunes en l as
personasinfectadas por ascar i
s lumbr i
coides, sol os o enr nmbinaci
onconotras
especies.
Losv omit
os, salvoen casosdeobstruccionin-t
estinal
, se deben, en l os procesos
agudos,
a l agastr
it
is concomitante (gast
roenteri
ti
s), yl
os cr o-ni
cos,
ai r
ri
taci
on peri
toneal
.
Se señal an con ci ert
a f recuencia en l os pr oce-sosapendicul
ares agudosa
brot
es.
La v agotonia ocasionada por l a apendi copati
aaguda a brot
es mot i
va,
aparte de una
seri
e desi nt
omas gcncr al
cs abi garrados, la t ri
ada si nt
o-matica compuest
a
por
vért
igos, cr i
sis diar
reicasimperiosas y dol ores colicos que pr eceden a la
diar
rea y
ceden i nmediatamente t r
as l a ev acua-cionyestadosli
poti
micos.

Pal pacion
La pal paci on del i ntest i
no, por t rat
ar se de v ls-cerd hueca, r equi er
e una
técnica
especi al.Sigui en-dol a paut a y a señal ada at ocupar nos del a pal pa-ciondel
abdomen, l os
dedosv anpr of undizando acompas de l os mov i
mi entos r espirator
ios y apr o-
vechanr l
o l a
fase de r el ajacir
›n espi r
atoria.
Se acude a l a pal paci on porYes/ /zom/ esto pr o(un-No, mani obra beHaussmann,
l
acual
consi ste enha-cer desl izar l os dedos, no sobr e l a pi el
, si no conést a,en
sent i
do
transv ersalalej edel apor cioni ntes-Hnal que se desea pal par . Las asas
i
nt estinales se
per ci
ben como condones ci l
indricos, mas o menosdur os segun su est ado
de cont racci on.
Si se esper aci ert
ot i
empo, puedeobser varselatransicional ar e-l
ajacion,av ecescon
gor goteo, quei ndicalaexi sten-ciadecont eniclolir
}i
ii
rl
oygasesdef erment ati
on.
Eli ntestino nor mal noduel e alser pal pado. Siel loocur re, cabe pensaren un
proceso
que,a par -t ir de l a mucosa, ha af ectado por v ia l i
nfatica sucubi er
t a
ser osa. A
menudo obser vamos que a1pr esionar un punt o ci r
cunscr i
to de un
segment oint est i
nalel
dolorsei r
radi a alsegment osiguient ede est e i ntesti
no o que el enf ermo se
quej a deuna
sensaci on de opr esion en el epi gast r
io, he-chos que deben i nt erpr
etarse
como causados
pori rri
tacion per it
oneal con f ormaci on de adher en-ci asinflamator i
as osi nellas.
Gast roent erologi a.Hepat ologfa 461

La palpaci
on del i nt
estino debe ser or denada.Pri
mero se at iende al i
ntest
ino
delgado y
mesen-ter
io, par
a cent rar l
uego l a atencion en e1i nt
esti
-no gTueso en sus
diver
sos
segmentos, el ci
ego yapéndi ce, ascendente, t
ransver
so, descendent
e eili
aco. El
recto y
l
aampol l
a r ect
al sealcanzan pormedi odeltact
odigit
al.

Pal
paci
ondel
int
est
inodel
gado

Las asas del i ntest

ino del
gado son dili
ttl
es depalpar
. Err general
, el
yeyuno ocupa
l
a mi t
ad i z-qui
erda del abdomen, de pr
eferenci
a l
a par t
e su-peri
or, en
tanto queel
i
leonocupa l a mi tad der e-cha, de pr eferencia la por ci on i nferi
or yl a pel v
is.
Ademas,
l
as asas del del gado sedi sponen a l a i z-quierda mas t r
dnsv ersal ment eya
l
d der echa
maspar alelamente al ejedel cuerpo.
En l a est enosis i ntest i
nal y en Pl ena cr isi
s cl olorosa, puede per cibirse el
dsa
prox i
mal t ensa e
i
nmov il ( signo de Not hnagel) y en ci ert
os t i
posdev olv ulo sedescubr e l a
presencia de
unaasa i n-testi
nal t ensa, como on t umor r eni t
ente ( signo deWdhl ). La
vacuidad de l a
fosa i l
l
aca der echa y elhal l
az go de un t umor son si gnos v al
iosos de i n-
vaginacion
i
nt esti
nal enell actant e; encladul t o yant es de que e1 met eor ismo « ea
1.ntenso, pued
eapr eciarse l a cabez a del a inv aginacion con el t a-maño de una mandar i
na
(con ci erto
mov i
mient ode v aivén) y una cl ara sensaci on t dctil de v aci o(signodeDance) .
Los t umor es, por su pequeño t amaño, gr anmov il
idad y f alt
a de un
plano post erior
dur o enque apoy arse, escapan con fari
liclad a la manomas
cuidadosa. Con l a
posicion genupect oral, elt umorsedespl aza hdci a l a pdr ed abdomi nal , i zci-
l
itandol a
exploracion.
En l a i leitl
s t erminal en f ase av anz ada, es casisi ernpie pal pabl e ui ia
masa
tumor al en l a f osai l
laca der echa ( 80 %) , i mput abl e al a not abl e pr o-
l
iferdcion
conect i
va que env uelve elasa af ecta, l act i
al, en l os casos no r om pl ia.adns,
se.mej a
i
insal -chichon de super f
ici
e i r
regular y consi stenci
adur a, poco mov abl e y
doloroso
a l a pr esion. Porsu si tuacion, est a masa no es accesi ble al t act or ectal
,
per o en
cambi o stl o esal vaginal, pudi én-dose at r
lbuir al paramet rio.

Pal
paci
on del
mesent
eri
o

La pal pacion del mesent

eri
o no es f
aci
l
. Sepr
ocede a l
a pal
paci
on
con gran
suav
idad, nunca

462 Semi ol
ogf
amédi cayt écni
caex ploratori
a
con l os dedos, si no con t oda l a pal ma de l amano,cali
ente, apli
cada
planasobr e
elabdomen,depr i
miendo de un modo uni for
me y pr ogresi
voy pi ofundizando
l
cnt airi
cntc,
aprov ccharidu l usmov imientos espi ratori
os delpaci ente.Seavanzaa l olargo de
l
a l i
ned
de i nserci on del mesent erio(l
inea de Mor eau y Bogaer t)
, que, desde el l ado
i
z quierdo
de L2 se di ri
ge di agonalmente haci a l ader echa, pasando por del ante del a
columna v er
-
tebral, par a perderse enl acarai nterna del ciego.
Losgangl iosmesent éri
'
cos sol osepal pansiest ani nf
artados; en l a t ubercul
osis,
pueden
agregarseen gr andes masas; en l
a l i
nfadeni
ti
s aguda, pue-den alcanzarse l
os
yuxtai
ntesti
nales(ul
ti
mas asasil
eal
es,ci
ego)ylosdela ral
zdelmesenter
io.
Lasmani obr
as quea cont i
nuaci
on ci t
amos di -ferenci
anestadol enci
a del a
apendicit
isaguda:

1. Nl ani'
obr a de Kl ein. Se col oca al paci enteendecubi t
osupinoysemar ca el
punto
doloroso;l uegosecol oca endecubi tolateralizqui
er do ysepuede obser var que, en
el caso
de una apendi ci
-tis, el punt o dol oroso si gue coi ncidi
endo con l amar ca dc
l
a ant erior
posi ci
on, es deci r, que elpunt o dol or oso per manece f i
j
o, mi entras que no
coi
nci dir
a en
elcasode quese t ratede una l infa-deni t
is, y a que enl a posi cion de
decubi to l ateral
i
zqui erdo hay un despl azamientode l a masa i n-t
esti
nalymesent eri
o.
2. Nl aniobra de Ker engal. Se col oca al enf er-moendecubi tosupinoyse
mar ca el
puntodol o-roso al i
gual que enl a mani obra de Kl ei
n;a con-t i
nuaci on, secol oca
al
enfermo deper fi
lacost ado5obr ee1l adoi zqui
erdoysepr esiona f uertement econun
dedosobr e
l
a mar ca hecha enl a posi ci
onant eri
or, si se t rata deapendi ci
ti
s aguda el enf
er
-mo
si
ent e undol orvivo quel e obli
gd d f l
ex i
onarel musl o. En caso de l i
nfadenit
is,
esta
mani obraesnegat i
va.
Los t umor es qui st
icos del epi pl
on may or se ma-ni fiestan porl at r
iadadePéan,
i
ntegr ada
por:

1. Sit
uacion supei fi
cial del tumor . Los t umoresdel epi pl
on may or
est ablecen cont act
o
direct a-mente con l a par ed abdominal anter
ior
, sin in-ter
posici
on intesti
nal
alguna
(tumor es pr ei
ntes-t
inales)
. Dan, por t anto, un soni do mat e a l a
per cusion,
separ ado de l a pelvis por una f aja detimpani
smo porenci ma del pubi s
(signo car acte-
ri
st ico).
2. Nl ovi
"l
i!
dnd manual del t umor
. Se per ci
be entodos sent i
dos, mas haci a
uno y ot ro
lado; conci ert
a l i
mitacion hacia abajo, a causa de la i nser-ci
ondelepipl
on
sobr eel
est omago ycol on t r
ans-

verso, v i
scer
as reldti
vament
e f i
jas.Ademas,eltu-mor es de super fi
cie li
sa y
for
ma
ovoide, esta si-t
uado enl a par te media abdomi nal
, al
go hacialaderecha y
pur debaj o
del ombl igo (r
ecuerdese lalinea de i nserci
on del mesenteri
o, de Mor edu y
Bogaer t)
.
?. fal
ta o escasez be mani {est
aci
ones pat ol
ogi
-cas. En gener al
, se
deben a l a
compr esi
on de organos v ecinos, especi
almente los ret
roper
it
onea-les (urét
er,
ri
ñon),
vasos y ner vi
os. Otras v eces,puede present
arse dolor
, mas o menos
brusco,con cr
isi
s
de per it
oni
smo o i l
eo.El dolor sc i r
radi
d alepigastr
io, con difusi
on a t oda
el
abdomeny punt o de par t
ida en l a r egi
on par aumbil
ical
.Exi
ste meteor
ismo,
nauseas,
vomitos y estreñi
-mi
ento.

En la pani cul
it
is mese nt ér
ica ( infl
amacion no es-peci f
ica de l a grasa
mesent éri
ca) yen
l
at or siondeley i
glon maf or, flsede al canz arse un‹ a masa m5s omenos
volurninosa, dur a
o r eni
tente, l obulada o no,dol orosa, l ocal i
zada en elabdomen i nfer
iory
gener alment e enel
l
ado der echo. Esf acildecon-f undi
rconunpl astr
onapendicul
ar, del quesedi -
fer
enci a,
emper o, por su si t
uacion mas al ta ein-terna, por su apar i
cion a poco
de
i
niciado elcuadr o ( ynoal os3-4dlas, comoenl os procesosapendi
cular
es)y por
l
a
ausenci a absoluta de si g-nosgenerales.

Palpar i
ândcl ccy0vapéndi cc
Para pal par elciego cont enido enl a f osa ili
acader echa, elmédi cosesi t
uaal a
derecha
delenf er-mo, aunque t ambi én puede hacer lo desde l a i z-quier
da. Se ut i
li
za
el
procedimi ento del « desliza-mi ent opr ofundo» ( fi
g.4- 63) .Col ocadoslosdedosenl a
mi t
ad o
un poco por dent ro del al inea queunel aespina i liaca ant er
osuper i
orconel
ombl igo,el
desli
zami entosehacesi guiendo est dl i
neahaci afuera,esdeci r,ensent i
doper pendicul
ar
aleje
ma-y ordelor gdno.Seadv ierte,alllegarasu bor dein-terno, unabr usca elevacion,como
stse
subieraunescal on; se pass l uego a l a cer a ant eri
or y se caedel bor de
extemoa ot r
o
planoi nfer i
or. Real i
zadoest o,sinabandonar e1si ti
o,coneldor sodel osde-dosse
empuj a l a
vi
scer ahaci adentro,conel findei nv estigarelgradodemov il
idad.
Cuando l as par edes abdomi nales songr uesas,la pal pacion es f aci
li
tada
medi ante el empl eo
bi-manual del as manossobr epuestas; l amanoact i-v a que pal pa es l a
derecha, l a mano
auxiliar depi csiun, ld1ñC| UlCIRd.

Gasooenter
olo9f
a.Hepat
olo9i
a 463
l
o cor ni
i
n, eslaex pr
esion de una t
uber
cul
osi
s oun car
cinor
ri
a cecal
es, y.mas
rar
amente dc unaact i
nomicosi
s.
El ci ego nor mal te reconoce porsu f oixna yt ari
afio, como el de una pal a,
canla
pad en-sânchnda haci a abaj i
i
j consistencia bl anda, su-perf
ici
e li
sa,mov ibl
e.2
-4cm
hacia.dent ro, indo-i
gro y da or igen a.l a p' roducci
oii de r uidoshid
roaéreos o
gorgot eo, pot l a coli
siñril l
quido-gaseosa del cont enido. Est
as caract erf
sti
cas
va-Plan
segunclcst adode cont racci
on a r ej
a[aciSndesuCni ca muscul o yaegunl a
canudad del l-
quidosogasea conr eni
dos en su mt er
ior; pzeci-tament e est
a v azi
abil
idad cs
un el ement o
muyi mpor tance par asui dcnti
hcacion yl odi kr
enciude un r i
ñon pr âsico ( o
rasplantado) o
de unav csicul
a bi l
iar (pz isica) con un pedi ciul
o muyl argo.

t
raeseal
apal
paci
on:

1. 9a« r’
r/ozYcmnzui o. Con undi ametro mi -nor , cdindrico, dur oy dol oloso
(ciego en
°tubodepi qe•)
.hadsi tuacionsecompr uebaenl acol o-pat i
aespasmñdi ca ocol oni rr
itable.
Est e
hallazgot i
ene v alorsi empw que l a di sminufi
on del caj i-bre sea pemanent e y
no
episodi ca, en r elaciñncnnl ascont racEi
ones f isiot 6git
asdetor gano.
2. Auui ‹i
i
tada 4‹t urn“i
» . Como enl a dfii
us,
enl aobst t
ucciondcicol onascendent eyaundes•cenden •( estaect asiacecal ,dolorosaen
et
caet cerdel col oni zqui er
do, const i
tuyeclll
amado si gnode Bouv eeet•
) y en caso
de
tumor .f i
ste ñl i ro, f
recuente enl apracti
ca, dal ugara.unar umef ac-cionconst ante,
de
cont omos i mpr ecisos, super h-cie i rr
egularolisa, consi
stencia aument ada, esca-sa
o nul a
mov i
lidad y v ariable sensi bili
dad. Por
fl
az oat odaa ( t
i0iéa Eon pezi a0iâs) a neop\ âsi cas.La y acuided deTa f osañi aca
der echa se
señal aenb inv agtnaci on mt esdnaJ del l acmnt (eventualpr esenciadeun
tumorqueseha
compar adoauncmbv do), ci ego cov i1y mesent er
io comuncons/ ’
z i
zr i nverses
compl eto. La
presenci a en er a deasas del ddgado puede of zecer un gor goteo al a
prcsi 6nquesi mulael
bazugueocecal .

Elo@nd/r
e› i
onnm f
zo se f
lal
ya, aunque Tapar
ed abdor
zdna1 aeadel
gada e
hi
pot
éni
ca.ii est
é
uz 8a-madoy « sd< gr an amaño,puede compr obar senomounmr dondur o,dcl
di5met redeunl api s,
de mov iJidad escasa yque noda l ugara r ui doshi dropér eaa. Cabe i ndican que,
a v eces,
set or na
por apéndi ce oQa f
or maf i
é'n que puede ser eTi leon r er
rrñnal, f aces
rnusl larcs de l a
par ed adcl i li
aco, cl uni t
eryBasr a una Tampa ect épicaenl amu|er.
Cuando e1 apéndi ce se encuenaa t a-
do, es znoav o de i i
ii
ii
lsfosos pal il
los dol orosos a l age/ én. f ‘
ero bast a
dar nos
cucnr a de l a posi ci-én v ari
able del apéndi ce z eapecz o aJ ci ego, deésr e
en
re)aci Sn ad abdomen ( ciego al t
o, cai do,t occi do, eK. )y del punt o dc su
est ruct ura
(bar ,v crti
ce) enque sepr oducc f a r eaccionper itoneal
(e) que gr
ita• no es e) apéndi ce, sino el penr o-
neo) , par a dar noscuent a det v alorre1a6v o de co-
dosel l
os:
1. Dr um Qt r ilJzw Bi/nieJ'. Se l ocaliz a sobr eTa l i
nea que une l a
espi na i laca
ant er osupenorcon e1 ombf igo y en Ta Uni on del t ercio exter
-no conNos
das t erci os
i
nt ernos. Cor responde aTt corico l ugar de i mpl ant aclé'
n del apéndi ce eneT
ciego. En Noa
casos de apendi copatta aguda,l a pr esi
on sel ectiva sobr e est e punr o
es suma-ment e
doTozasa, yla mani obradedescompcesi onbr usca ( signo de Bl umberg) i ntensifi
ca
l
a si nt o
mat ologi a.
Susensi bi l
idad aument acore
a) Tér ii
i‹:
a f ileJVI cfi
•zssacf i
•-
L'eII
cli
.ETpaci enteseacuest a endecubi to l at
eral
l
qui ccdo conambosmusl osf lexionadoscof awnadcéngul or ectoconclcuer po.El
ex ami nzdor
ex ztendéel musloder e•

mano i zqui
erda pr
esi
ona I I punt
a de Mac Bur-
neycontaeTmusculopsoastenso.
SJ /I
4onâfi
oJ<Hnussinnii
›i
. Unavezdet
erzni
•nado e1doTot en e1 punt
o
apendi
cuTar, se
el
eva

doBasr a For matconelplanodclacamaunangu-l o dc unos 50- 60°

, mientras se
concinña
con l apr esi
on enc) punt o doloroso;en esa•molnenro,se produce aument odc
dolorsiday
apendici
6s, pueslacompresiondclor
ganoenfermoesmay orsobreeT planozesi
stenredel
muscul o
psoascndu-r ccido
Ambas r emi casson muy u0l es ene1caao deapéndi ce teoocecal conct punto
dc Mac buzney
di
screrarnente]aosi
ti
vo yaunausent e cuandose

P‹
ntto si
ifl
fluli
auo (
Gordi draw)
. Ver macone1abdomen r ef
a|ado.Eli
ndice
ext
endidode
l
amanoder echa del médi co reai
gue ensenr
idod‹
s-cender
it
e,el
sur
coinguii
ul hasta
al
canzare1niveldei conduct
o subpubi
ano par donde emer ge e)
o rvi
o obturador
. La maniobra sc rcaLza enam-bos lados(fig. 4-
64)
. Con
esta
técnica secompr i
-me el ner vi
o obt urador a Ta al r
ura de) conduct o
subpubi art
o (punto dc
Vallcix delner vio obwra•dor)
.5epr ovoca unv i
vodolorcuandoelapéndicesc
encuent ra
eri
fenr i
o
LIni i
iol
irnTel f l
att
en dc Pi ul
ncli
s. En coodici ones no pat oiogi
cas, pucdc
piri
zaese
e1f Jancoderecho si n di
fi
cat
ad aguna ( f
ig. 465)
casodc apendi cit
is aguda, est
a mani obra <sunposi bl
edereali
zarpareii
ntenso
doloreonai
queaespend,

parte al
ta, y sobr
e t odo a ni
vel de Nos Angul
os,son i cesi
bteu z \
B
pBlgau
,goz causa de wai oJaci
on profunda en el abdol
•ner
t. $e pueden

Plg. 4• 64. I
nvesñgacif
in del punt subpubi ano de
GordiGr
an
dentr
oakcr a, a Ta al t
ura del ombligo. La paTpa•
ed bi
manuat es' I@D TfiA5cKv l
i
Haed ctez @ma•
doravezado(fi
g.4•66)
.
Tanto cl col on ascendente como cl descen-dente se i dent
if
ican cuando se
palpa on
Organocili
ndri
co, como una t or
ti
ll
a, de consi sten‘
ciabl
anda,super
fi
cie Vi
sa,
pocoo
nadamoy ib1e(por
-quenot i
enezneso),indo1or
o queproducc rui
dos , .

Lnimposi bil
idad depalparclcol
onax cenden'Ie o at descendent
e es us hecho
he‹-
uenr e,
si
nsigni fi
cadoparoTogi
co
Enlar e/t’
r’
s/ •co/
u mm es sz
ztâu'
irn(col
oni
rr
!f
a-by
e),su diamet
ro c' r
rtcnor
,
su
consistencia duday susensibil
i
dadaument ada.

massquescpal
pa(
cosaposi
bleene140%det
oe
Eluponoansv cnoapar
ecemésdelgado,dul
oy doTomsor
n b col
i
tisycoTapaaa
espasm ' di
Ce
tcol
onini
rabl
e) en cambio, un aspect
o

Su posi ci
on ea mug v ari
ebl
r, y puede renerhas de•
U•o•
W•.Sdl
osc
g[
rnnz.a la
porci
énzoedtaacol
gant
cconr
elaci
6nal
apar
edabdomi

pztt
os suelen conf
undi
rl
o con un intc‹
sri
cio
aponeur
oti
co de Taa mñrcul
os mct
oa ant
eri
ores
cm pardenaâ.deestnult
ima; seawasoa haciadel
ante delospuI
pe|
osunpocodepi
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Hi] cnaiii
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a r apida-menu . Enety ey
uno, da l aiinagen encopos pe-queGos y
regul
atesllamada
ennev ada•,yeneideon,
imagenesa'
stadasdcmayorcali
brequeen

ytermi nal del dcon.

2. Hl pzrzln‹sin. Se t raduce par un r api
dooanst o del cona•nido, con
ondas
peristâ1ricasr r
tuy irre8ubresy aboTi ci
Snde t oe movi
mientos
pendul ares
oyiTidaddeunoov ari
ossegment osintesrñules.
4. Hlyarl
nH’ «. Es l a r ctcncién de connascedesi gual e i rregular, en
segment os
i
ntesr i
naTesai sladosyalejadosenQe ai .
5. Jtozziu. Es f a at cnuaci on deNos r oov
izui
erj
,•r
os inresrincles, con
dil
ataci6nde
i
asasas y f or•macion deni v el
es f iquidos Aqu oo ex i
stercldsmo dc
l
ucha, y
In

t. /W;gcu efz cop. Gr

ades, gr
uesos e i
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posici
onde)int
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inogzueso.Apar
eceparedema
delosph•8^
•5

Gastnantarolo9i
a.Haprtolo8i
a 469
si:
se.rrata:
!de zfiesententi
s”.
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ñ,si hal
l
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oica'o? io ..
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y.
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@r enosisv erdadecasj
.cen di l
atacl
ones secundar ias y .l
ucha one .
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oaducen pordi la-
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ci6nodisrnlouci
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mu'cosa:Yentodasesta'
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existeretard.o:ene1transi
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bras. En l a t or
na de ul ceraci
ones dif
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ca.se pl
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yay ueést a'consiste enuna serie de’manchasote-
cont6ro'o'
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ares, queapar
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ññdadt
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4. i magen enSeine.f
isunrel
lenocent r
aldelaluzi
ntest
inal Konpl
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if
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cos,
par
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5. f i
oo«i
›i
ici
uo r/efos pli
egue.Coaf ormaci
on
deuoasup.er
6ciel
isa ogranuloma,a v eceacon r e
menciondeozdnchas depaP t - seudou1ce-

. Pr oducen,gene-r almente,i nmovi

kdad del asasas,est nosi s( l
ocali
-adas e
general i
zadas)
y di laraci onu. Los bor desdel1nr r
•nânosuelenserlisos,per
onoea cuenhe
que
aparez cankr egul
aresporlaexistenciadefen •menosdepcr i
vi
scer
i0s(adher ent
).
'
Divertic'ulos. Ti enéril a f omna de bol sas,general
mente mul t
iples, polipoideas
ext
rinsecas,quecomuni canampl iamcnrcconla1uzdeli nres-ci
no(kg.4• 72) . Puedenger
modv ode
sobrecr eci-mi enr
o bact eri
ano: Cabe aeñaTar par au i mpor •tancia cl fnica, el
deivleckel ,
si
tuadoene1bor deantimesenHr icodciil
eondi
sLai .

En el pr i
mer caso, hay un r etar
do del t rânsi
topz ey i
ox lobe@cMo; eneT
segundo caso,
exisbrB0t ambi éndi v
ersasder encionesy sepondr adema-ni f estolabagmenf aci
dndel
i
ntesâno
delgado.
Sonf uncionales cuando,en elcur so de) a ex -p6zacion,ae r nodif
icany as
desapar ecen, y
or-ganicas, cuandoqet sisreninmodifzcadaa.
De i ds or gé i cas esposi bl
e, en ocasi ones, di•
l
uci darsunat uraleza par1ascar act
erlsti
casradio-
soloaeexper i
ment i Jnr etar
doenelcz ari
sita,con )
Sgicar de l aestenosis en
cuest i
on;
fasmecéncasdi srli
nucién de) a buz i nresânal.Cuando aqu'éI l
a {br
idas),t t
enen
1os
bordea l isos; Tae inBamat ori
ases'subtotal, par encima de er a.exi
stedilatacSn
(enfermedad de Cr ab)of z
ecenuna nagenden•del al uzconi magenenpi lade
monedas
t
ellada e i r
regular con paso f ugaz del conoast eCuando di
chas
aTtemci onee
excrinaecaa aon si
n repleci
on del aga ( @..4•73)
; en l asneoplasi
-
••
'•
°•’
• ° rpr ocesos.curnozaiea zntzaabdonll
na- cas,1os bor desson
i
zzegu) ares pero
con r ell
eno,
ceun despTazar r
zientode1asasas, de for estasisdelasaafect
a.
acuer do.con a movl i
dad mesent i
ri
ca adaptân Siclgradode
estenosi s.es.
manif
zesr o
yex i
st e,
e doseaTasuper f
ici
e'delcumozconounmol de. partanto,i
ucha intest
inal
,
l
a
exploracion deber a

470 Semi
ologi
a médi
cayt
écf
ii
cag4ef
orat
orl
a

bi
todoz6a) y[
arer
ales, yBe'
daun

etectuarse con sonda i ntest

inal, entfando ent on-cesenelcapi tvl
odc t as
oclusiones.
Oclusion. Enl asoclusiones del yeyuno, seapreciar
ânr naa v ar
iasasas di atendi
dag
ycon
M-v cles, aloj
sdas,l amay ori
ade l asveces,enctcualdr ome super ior izquierdo del
abdomen;
en l asdel i leon,las asas di stendi
das adqui ezen di spo$i
-ciñntr
ansv ersal con
rdacional
abdomen, ni v
elesllquidos, pli
egues de Eer ckr
ing y ,esenc ente,faltadegas
enel
colon.
Enal gunoscasos deocl usion r ecient e, soloscobser vancamar asaér eas, si
nni v
el l
l
qui do.
Cuan•
do r ucist
e una gr an di sten* i
dn en i on nur nezo r e•duci do de asas, con
hiperpeñst al
tisrnoy ni velespr ecoces, cabe asegumr que se maz a deoc] iJsié'n
rnecar i
ca,y
sihayCav idadi nreacl
z¥cT,cont or-no cl e asas boz zoso; di st ensi6n gener aAent e t o
-cal i
zada
yausenci adeni vel
esoest osSondeapa•nCi on Wr d1a( par adas 4Bh} ,esunCl eo
par al
iaco.
f'
ar aprecisare!l ugdrde b est enosi s, sepz acucanr adiograf zaa Anz al
es enposi cién
vez tzce1, decf i-
Laodv ñbn'fi
unci ondporrgn0or giii
IesI i'
nal ( di
agndsr t
co di ferenci al ent e unpr o'ceso
penr oniti
co y l a ocl us on i ntesdnal mec2•ni ca) si se pz odiuce sobr e un
asa del
i
nt es6nD deI g,ado, mot iva par esi a de[ I sa sin ni v eles z ugas, pos ) o
conz niJn ausent e
en es • segment oi
ntest i
nal; post eri
ormente, se pr esent en en bi -pedest aciñn
algunos
niveles enl ar egiñn cent r
aldel abdomen que cor responden a asas delt esti
no
delgado
situadas porenci ma delasa i nf aet ada,yapar eceatmi smo t iempounadi scre•r a
ddat acisn
del mar co col i
co, especi almear edelhemi colonder echo.Conl aingesti
ondeer a
pequena
canudad de medio de conQaat epuedcñegar a pr ecisarcom ex acri
cudl a
l
ocal izaciondcl asa
i
nf artadaquesehal l
a par cticay .
di -iatada per o no di ficul
ra e1 paao del
cont cnido

di
1dracion segment
ari
a que per
sist
e dur
ant
edi
assi
npr
oduci
r f
enomenos
ocl
ti
sivos
hast
axuf i
nal
, quees la pet
fozaci
sn.

ad con oinsi
ro r api
do nozmal a l ent
o y , enocasiones, est
asi
s
Segznenwz i
a. Loa
pli
egues sehi per
aofi
an o desapar ecen del todo A mismo;sesuma l a
presencia de gas y,
eneswdi os ay
eadosdeenter
it
is,
ll
qui
doyedema, gutsetr
adu-

ce.y
or unai rr
utgen poco.ni
dda delasa.
.El
.
signb Tut
oor
¥s.
. Pueden ser
beztignos
y-ñtakgnos.

La f orma mas i mportti

nte.de:entenris es l a: - ' t
;6ñt
iacoshascaquedanl ugara
obsmJ
d6n: '
/‹/i
/ ssrgi r
uia1.(
cnkrr
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edadde' .Cr
ohn), enque ’
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iy.r
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afcct a,{
cu-éxif
lte un" retar
do de v aci
amier
tto, ausenci a o . bo'
edes-
tort
i
nrgui *res, com disri
i
inuciñn deli rz'
egul
aridad de Nos pli
egues,. y
âboEonadur as
caIibz '
e.y6j
éza'delasa'
sas.Noé+der eper is zl
%rzio,'
enslâlacas,remedando.una-cuerda
torcida t si
8- y la. apJJa pasa como par un” .cafi
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i det
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ñ i
nyesñn'
ai, hecho

noscomunesal asdemésé'nrerids,corxi
srenucagran variedad deTeai oñe'e,.como
ulceras,
esteno-sis,.er
osiones de Nos bor des,ci
caDi
ces, di
Jawci o•ñ's. 5i coge'l as
tt
ilt
imas'
asis'
iln'
a1es, pued'en ob-servant' las f ormaci
ones-
’l
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idoidcas af cctada'scdmo'
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es(•o6dulode, alar
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clande Ta papi l
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riog‹J) at ladodeot rascont r
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eon con el cont raste bar i
tado con con•t omos
bor rosos),
cngr osamiento de l os pl i
eguesde l a mucosa 9a r einnciori del contr
ast
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l
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entesdala i magenen• nevada•).
Est as i magenes, sinscrexc! usi
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i
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a de jactasa) se obser
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geramente hi pot nico con adgu

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as d e¥sas. hono Ser osas, per
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iadoal
a.der
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del
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abdomen, yelcol
onasui
iqui
erda. ’ ”

COLON
El • •
amen de col on puede hacez Se di recra-menre eadeci r,
am eT empl eode
conuast eo
deg•pués dehaberaNr ni
ninWdo.papTabaz i
rada,pormedi odeuo enema( enem»opaco
[6g.4-74])
.
'
La r adiogr
a5a di recta si n cont raste pucdcr r+ciaaar camaras de aire,l
as
cua[es,si
scm esf i
ri
-casy con r uv'eT Tsqiuido,'
auelen obedecerauna di •
f1culwdencl cransi
toc6lco ysi gencraJi
z adas,akr menwciones int
est
inal
escsccswaso
dcbdidadd acoo. xf
co
Para v alor
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as pequei
i
as alter
aci
ones de l
amucosacol
‹i
nica,csmuy ut
ilcI
si
stemadel
doblccori
sasi
e (
Fscher
, 1923) o sea empco dc una
ci
ondcai‹e.

porsu car a inferi

or. En sus poKi onc8 ascendent
e,tr
ansv
ena ydescendent
e,
esti
sacuJado
porelhc-ego de quel asbcndas longi
tudinal
es(
tensas) son
l
igeramentemascarasque el r
ubointest
inaal ze-

pargas La di l
uti
on de1cont raste en el il
eon yel col on ascendent
e modv
a
pequeños
ni
velesde conQasre, a y ecesenloma de • rudosde pa•ioma•
phegucs;
estekn6mcnoscdenomi nali
ausi
mm ral
i
.
En el colon espâstico sobr e t odo en supor
ci
ont r
awver
sa sel nejauna aenedoso una sanadeki gassecos.
Elciego, esdeci r,l a por cion decol onpor de- I:
1colon tr
ansverso y el
descer idcnm, por a-baj o de l a v i
l
v ul
a i l
eocecai, se situa adosowcs ner
uri
mesocol onmuyl azo,semuev enconf aci•dedos de l a par t
e medi a de l a
arti
cul aciñn sacr i
•
li
dad; el col on i zquierdo, por su meso cor m,ltacaderecha.
sult
amasñ
Al angul o heptt ico, m$s o menos descendI -
do, esr â si empr e pal encima del ai a i lf
aca der e-
5ensibi l
idad
El angul o espl f
irfi
co, uni do a1di ahagma par
rcea1gament os seencuent r
a ml s al soque eT pa sensi
bil
idada la
presiones
poco ev ident
todosut ray ecto
fzagmâ6ca
£T col on t ransver so, f ij
ado par sus moemos,
bu|auna gui maldadef ormaconcav eenl apar Tor
so
super ar.
£Tcol ondescendent e aecont inua,aniveldc l a £salgomayoraniveldel
canon
descendent e.
y
arti
cul aci6n sacr oili
aca i zquierda, conl a • S• i l
i
a• asa sigmoidea, qoe
acost umbr an
hall
arse espa4-
mod@ados.

Rapi
dez del tr
ânsit
o
Se compr ueba con l a ingest
a oral del cont
rastebar
it
ado.Entr
elas4ylas41/2h,
el
cont
rast
ecleanzal afl
exur
a hepaticay
,alas8h,l
aespléri
i
ca.Alas16hocupatodoel
col
on.Delas18al as24hseex-pulsa.Alas48hnodebenquedarrast
ros(fi
g.4-
75)
.

Anomali
as radiol
ogicas
Las mas impor tantes delcol
on se deben a di
-ver
sas causas; a cont
inuaci
on
descr
lbi
mos
al
gu-nasdeell
as.

La may
ori
a son de or
igen congéni
to. Los masf
recuent
esson:

1. I
nver
sion coli
ca ( tot
al o par ci
al)
. El ciego seencuentra en el l ado
i
zquierdo;
el estomago, ene1der echo. Av cccs va acompañado deinver
siondeot
rasv
isceras.
2. Ci
egoaltoodist
opia ceceal. Puede ll
egara
l
a r egionsubhepat
ica.
3. Ci
'ego movil
. Se despl aza en cualqui
er di
-recci
on.
4. Volvulo del ci ego. Este se di ri
ge haci a arri-ba,col
ocandose porf
uer
ao
pordelante
delcolonascendent c. Pucdc scr una posi cion tr
ansitori
a oconv ert
ir
se en fi
ja
st se
producen adher encias in-fl
amat orias.
5. Retroposicion del colon t ransverso. Poco f re-cuente.
6. I nterposici
ân bepat odl
a(r
agr nâticadel colon.Yl
angulo hepat i
co se i nt
roduce t ransi
t or
iamente
Gastroenterologfa.Hepatologi
a 473

entre la car a superior del hi gado y el di afr

agma( si
gno de Chi l
aidi
ti
). La
presencia de v al
vulasconni ventes permite di ferenci
arl
o de l a acumula-ci
onde
aire a
este ni v
el ( neumoperitoneo).Es unser io inconv enient
e, en el que si mpre se
ha de
pensar, en elcaso de pr acti
car bi opsias hepat i
castranscut
aneas a ci egas
(pract
icar
placa simpl e deabdomenant esdel a punciun) .
7. Si
tuacioncenitnl delcol
on Reecement e homo
sifueraempuj ado por unbaj ohi pert
rof
ico.
b. Nlesenteri
ocomun. i '
or f al
ta de r ot
acion deli ntesti
no en el per i
odo
embr i
ondr i
o,
todo el co-l on se si tua a l a i zquierda del abdomen, y el i n-testi
no
delgadoal a
derecha.

Pt
osi
s Pol
i
ce

Signif
ica el descenso del angul
o hepati
co delcol
on(pordebaj
odelalai
li
aca)odel
angulo
esplé-nico,odeambos.Sielcol ontr
ansver
so desciendehasta el pubi s, per o
permanecen en
sulugar elan-gulo hepatl
co y el espl
éni
co, no hablar
emos dept osi
srbl
ir
..
,si
n.o
rj
e
Iirar
e1r i
o tr
.zn.xv
rrei
n

Compr
esi
ones ex
tri
nsecas

Producen despl azami

entos de l as z onas delmar co coli
co afect
adas por l
a
l
esion
desplazant
e(general
ment
e t
umoral). Los dcspl
azami
cnt
ospuede.n ll
egar a
prndii
rir
serias difi
cul
tades deltransi
tocoloni
co(f
ig.4-
76)
.

Dol
i
ror
olou

Eselal
argami
ento exagerado deli
ntest
ino grue-so.Est
aanomalia puedeserpar
cial
(si
gmoi
dea,des-cendent
e.,tr
ansver
sa, asr.
endenre)ogener
ali
zada.

Colon
• ascendent
e Col
on
tr
ansver
so
Colon
descendent
e

Nlegacol
on
Ese1aument odeldiametro delcol
onconalt
e-r
aci
on o desapar
ici
on de l
os
haustr
os. Puede
sersegmentar
io ogener
ali
zado como el
dol
i
cocol
on.

6a8h 10a12h 18a24hdespuésdel

a
despuésdela despuésde
0 i
ngestion i
ngest
ion l
a
i
ngesti
on
Fi
g. 4-75. Ti
empo de pr ogresi
snnor
mal porelcolon
0 delcontr
ast
e de bar ioi
nger
idoporviaor
al.

Es l a combi
naci
on de l os dos pr
ecedent
es,
alar
gami
ent
o exager
ado del
i
ntest
ino
gr
ueso yaumentodel
diamet
ro.
Los di v err
icuJoS son di latacl
ones sacciformeslocal
izados y per manent
es del
i
nt estino,
rccu-bi cr
tas dcmucosaen t odasuex t
ensi
dn, Danr naif
rragcn cn bot fi
n de
cami sa
proy ectado f ii
era deTa 1uz col i
ca, ai se encuenuan ] I
enos dc copz o[i
-Nos
solo se v e
sucuel lo(lageneneapina) Sue-l en r adical en eJ asa si gmoidea y EOJON
deacen' dente,
y se apr eci
an bi en conel enema opaco( fig. 4•7/. En el caso dc csar
distribuidos
pott odo e1col on, consr
icuy en ladi
verr
iculosi
sgcne-rali
zadB. Asoci
ada a l aPersi
a
d
hagmâuca y I i
-sbil
iar
,i nrcgra Ja • t
riada de8ai nt
•(mas f r
g•

Puede aerdi usaa l

imi
rat
seaun cr amocol
i
coOcasi
ona de£eEtas de
rep)ecid'n (imagenes
Jacu-nar cs) en e1 enema.opaco ( f
ig 78) @ coin'
poliposis i ntesti
nal con manchas
pgmcnt añascuaneomucosoeconsi, l•
Siodromcdc Pcu '-j
egher
s•;conun tumor
cerebral,e1
«sindrome de Tur Cot
•. En cl • sfndr
ome de
dil
u del

comoTaa uTamasporci
onesi
l
eaTeaesrar
andisr
en•
di
das,
aunquemi
nT)egaar adqui
ri
r.
nuncae1rarr
ia•

una i magen l aciunar con amput acion segment sri

aj el delcol on z zquiezdo
suele ser
i
nf i
Tt r
antc, yproducc est enossdel aluz i nt
esti
nal(
imagenencot azén demanz ana
[Fi
g. 4
79]) G) ci nder delci ego debe di f
ez enciar
ae de ) a Tuber culosis intes•anal
(ahl•cra la
vâTv ula ñeocecaTe f
leon) y de l a
ño pr ogio deTa ocl usisnznecéoi
ca de est e secrorinr
esr
inal;enlaoclusiondel as
C1bmas
porcionesde col ona aigma, eziyt
e gr an dita ccion colica,con suahaust ras
fzqicos,
ausenci a de gaa. y r dveYeseneImt esrfnodelgado.
presencia de on tl
coeviden
delbar i
o porv i
aoral,yl adeunneumoper it
oneoomegacol
on t
ñxi
co, a l
a
admi ni
str
acion
del con•t i
asr
e tant
o/ i
eros comoporenema)

Fn l a del colon derecho con v aly

uTa i 1eocecaT /
crogr
n
be
ozzi/
wYzeriâ/
t a sr
op Si gno inespe
dil
aca ci
hco dado gor l a br usca detencionde l
a.mezcl
a
.
o &\ $ado iI opacaaniveldelacabezadelainv
agi
naci
6n(fi
gu-
fant
o eT col on rzi 4•80A)

2. / «
ago fer
ri
er. Detemti
nada por l
a cabt
-zadel
ainv
agi
naci
ñn, oporl
ast
ima
deést
a
ydeuntumorodemateri
alkca deigual
modo est

nuan ent r
e Gst a y el
conti
ene(hg.4-80C) .
per enl ugarde at eral
menm se v edefrente obser v
*ndose una part
e cent
rar
tr
ansparente
dadaporlacabeza de l ainvagi
ri
aci
ñn yunci rf
ulo pe-ri
Hri
coopat
o pr
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do por
l
a
mezcla bañt ndaintr
oducda ent r
e la i
nvaginaci
on y e
i
ntesti
nalquelacot +t
iene(
fi
g, 4•80D),
/'
ir
agri
i d<!trideni
c. Igudala

agudo(f
ig 4•BO£)
6. Ii
i
i#gen en escara Inaef
/ Jia»o. i
s Ta mis-ma del cr
idenr
e v
isa
de Frente.
Se obscr va unpunrocenoal opacodado par l
ainuoducci
on dcTa sue
i
a bariNda en
e1segmento mv agi
nado

fi
'
iyua Tel dcor z
Yc n. I '
rodl
uci
do pa
uoducci6n de l a mezda bari
tada enoe
nto intest
inal
I
nmov il
idad di af
ragmétf
ca. Exudado per i
to-
neal. Dist
ensi
on de l as asas int
est
inal
es

sapar
ecer
, y el boede t
orr
ra un aspect
o i
rr
egul
ar.Lar
etenci
6ndepapi
l
la:
ani
velde
l
as
ul
ceracionesproduce cl aspecto granoi
oso o i r
enzado de'
1mucosa;ci
iloscasos
avanzados
l
aat mfi
adel lor
idalugara1aconami
ento desuspor
ciones.
Er
rla t ubercul
osi
s del ci
ego, seobser
va el

EJ coloncat érci
co (
causada pare1 abuso dela'xani
es)i
etr
aduce pori
m3genes
radi
ologicas
pa-zecidasat ae’
del
acolioa ul
cezoaa cr
oni
ca,aur
+que

476 5emi
gTogla m4di
ca ymicaeQlDKdt
ori
a
2. / «ogc« /ar«or
. Det
ermi
nada. por l
a Eabe-zadc la invagi
naci
én, oporTa
suma de
beta ydc un t umora de mat er
ialf
ecal
, de igualmodo,estimagen suel
e ser
speci
fzca(6g.
4-808).

ci
i cf s.Caract
cri
zada pordosest
ri
as margi
nal
esquer odean l
acabezn del
a
i
nvagir
iaci
ñny
5einsi-nñan entr
e eata y eT segment int
est
inal que Ta

4. l inn$ci i i ao. Es l a misma del bi

dentc,
pcb en]i
Jgarde l
areral
menre
se v e
de f rente, ob-ser
vlndose una par t
e cenQe1 Lr ansparent
e dadaporl acabeza
de Ta
i
nyaginaci on y - cf
zcu)ope-r
if
éri
co opaco pr oduci
do por l a mez Ek
bantada
zntr
oduci da ent
re la inva8i
naci
on y eT segr neA6

Inc ov i
tidad di ahagmâfi
Ca. Ex udado pez i
6near. Dison5i
l dv has n•
\c•st\»aI*s,
a›«oy cyunoil
eal
es comocol i
cos, sm oi
veTes alpr
inci
-pio,Noacua!
eaempi
ezana
aparecera
l
as48h.
i
ntesdnal quel aconti
ene\h$.4-
80 D). Sies
pDcOi ntensa,
s6'
los?Obser vananodes

perocon una esr r

fa Central parla peneoaci
on dc zonaenkona.
l
amez claopacadent rodelal
uzdel segment
oin- 3placoli
ti
scrnnir
a,l
oshausoos
ti
endena. deg
vaginado (
fi
g. 4•
8O E)
.
sapaeecer , y el
borde t orna un aspect o irregular
.
6. i i
rugcii ci
iesram f
a oci i‹
I@r
m. F- tla mi s• Laretenci
ondepapdi a a
nivel
de l as ul ceraci
onesdel oidentc v i
sa de i nte. Se observa un produce
e1 aspect o
granujoso a r cezzzado dl•.'
dpunk central opaco dado par l aintr
oduccion dc
mucosa;
enl oscasosav anzados, l aat ro6adel co-
l
a suswncJa bar itada en e1 segment o i Ay agtnado, Tondal ugarat
acor tami entodesi Js
poKi ones.
un cécul o medi o t r
anspar ente pr oduci do.
-por l a R la t uberculosis
del ciego,
se obs' er va ci -
ll
a-cabs de l a m• a8i-›
ac!on y un ci rcum. ei smo
mado. •t•
n« smo
cesal •, o• si gnodeSt « l
in•,gas
opacodet erina' dgpor l a,intr
oducci ñn'del a:
sus- . ii
oosi sti
.enl
a'f
alt
ader ell
e'
nedel
ciego6- 8hde
tancia dei ;o'ntfasfieent r
el a i nvaginâciñn.y'
el
'i
cg- puésdela ingesti
ñnde' lapapi ll
a,
mi entras l asut •
rftenloi ntest inalque' 1a'cont i
ene'(hg.'
4-80.F). ti
masz w dé1
*•!sado, .
asi.como
l
asdel colonask
Z. Sigf to be/ dr on4r« . I '
r oduci
do por-l a i n• cendent e yel
transv erso,
son. visi
bles.
troducci on de l a medi a banNda' enae Ta mad- E)coloncar ar dco
(caueado parel
abusodcb•gi tacion y ct segment o i ntesti
nal que. l
a con- zantes)se
traduce por
i
mñgenes'r adi ologicas pa•t i
ene, el cual se ha0a aéor tado y pl egado ( hqs
recidasa
l
as' del acol iGsul cero'sa'ci6ni
ca, aunqt r
em 4• B0G) .
k i
adas a Xeon, ci egoy col on
hash el aaa
e •

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rucosa,
for ) aque di scurreny aaoa deci ert
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Mega, ri
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plena i ndicacion en1os pr ocesos di fusos, en t aecuales basca obt ener una
muesoa de l a
mucosade ! as pñmer as asas y cyunalcs. Ex i
sten vanosz nodelosdesondaa;l ade
Crogby -
Xugler,
muy di -kndida, ger renece zl upo de z l
spiracion-
secci
én.El f zagmenro obt enido
suele ser
ml s que auf i
•cienteparaei estudi
odi agnésoco.
Sepuedenobt ener excelentes bi opsiaspor me-di o del atéczzi
ccendoacégica,
i
rtr
roduci
endoel
cn-do8co@oen t oda sulor\gi
tuda pot Inedi o delen-ter
oscopi
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muy
superi
or. Con est ati
cnica, se. pueden-obt ener mueâbas de @\ tnrr+sr
ran.
cor«z
etoade Ta
mucosa' st
jna] y cor r
egir
,porv isucLi
zada,lacampfi
caci
onhecnoz t gica;

de 1os dat os cthucos y expTor at

éfi
os cenaân l
a
atenci
onenctest udi
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ñodelgado.
2. Elsñidr
umedeei afa&ui‹
in. i’:
sdegr an uti
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renci
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vas del assecun'dari
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s'ae opéoi
-

3. Annl asns@rf
m dc<o/emef‹t
ddeHi p/r
.
4. Cuando l aexpl
oraci
ñnradi
olñgicâd<1y c-yunohacesospecharl
i
n@nmomo.
S. Tambi £n puede t ener uâf idad- pare eT
di
agnost
icodelaoii
i
i'
f‹
›i
dori
sydrfaâr n‹cñét
aoiis.

Cooba!
odicaciones:
\. Tr astornosdel aagm/ar/gn.
2. 5ñ' 6zg/uN / ieuorni
grr
os,.coespe aJsi éxi
e'
-
tneJant
ecedent s dehemat emesis oi ncl
cnas r
r-

1. Pei
foran'ân. Ed excet osdcaspi r
acion-seccion.
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orz4 4 br a
Bafundadel arubmucosa
3. Bii
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z t
roinz ps5/ ’
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n / [
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or
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ntenso. Escs mani fcst
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ones se obsez van-hdespuésdcc
utneamena•. Se at r
ibuye a la rracci6n dt
det mesent erio conhemor r
agia subsiguiente:.
ci r
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que se puede subsanar Hci l
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o.
Paciente con
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div
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mano.

REGIONAKORRECTOSI GMOIDEA
Sucxploraci
ñn debe seror der
uida ymeticul
o-sa ( pese a l as eeti
renci
as que,
ocasi
onalint
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e,compares gor par t
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orado),comprende ef
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nrerr
ogatono; inspecci
on; pal
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git
al del
conducto anaI ( aero recMT) ; endoscopi
c ( anusco-pja, reccnsigmoi
doscopi
a,
bi
opsia}; exâme
ncs de

Semiol
ogi
“amédi
caytécni
caexplor
ator
ia
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ori
o; explor
aci
on r
adi
ologi
ca; manome-el
ect
romi
ogr
afi
a.

de cierto rat
o. Los f
enomenos dol
orosos puedenser intensos, Compar
abl
es a
una quemadur a
pro-ducida por un hierr
o candente ( f
isur
a hiper
algi-ca),yseacompañande
i
rradi
aciones
dolor
osasal

ci
on}cone
4.
ser
vai
crr
ogator
io
peri
neo, regi
on gl
utea y Or
ganos geni
tal
es. Enl
a
dePo

odos los pr ocesos beni

gnos o mal i
gnos que
fi
surainter
na delano,e1 dol oresf
inter
algi
co (pr
o-v
ocado porla contracci
on
espasmodica
delesfi
n-
colac
Stan en est a r egi
sn, ti
enen unos car act
eres ter
) es menos i
ntenso,
pero mucho mas
prol
on- Le

olñgicos comunes que se engloban dentr

o lamado «
sindr
ome
anor r
ectosi
gmoideo»,i n-i
do por
mol esti
as anorrect
ales, tenesmo, fal-
gado que en l a f i
sur
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suracompl
i
cada por un
foco supur ado
retr
of i
sural
, eldol
orsehaceper manent e eintolerabl
e.
ri
es.puedesubm

*anas, puj
os, anomal
ias de la ev
acuaci
on y
kl dolor es conti
nuo e int
enso en el pr
olapso
genei

i
lsi
ondci i
iucu,
sangr
eypus.
anal, ul
cera tuber
cul
osa (casi si
empr
e compl
i
cada
rr
oidi

con un sl
ndr
ome f
isur
al aut
ént
ico)
,tr
ombosi
s he-
en l
o

morr
oidal
, abscesos anor
rect
ales ei
squi
orr
ect
alesy
dema

’
esti
asanorr
cctal
es
demasprocesosinf
lamat
ori
os agudosdel
apel
vi
s.
vi
s.P

En el cancer del r
ect
o, enl
a di
squeci
a yenl
a
paña‹

arian segun l a nat

ural
eza y t
opogr
afi
a de l
an y sensibi
l
idad general del
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su
proctit
is, las molest
ias son soport
abl
es y ref
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-dascomosensacion de
pleni
tud r ect
al,
decuer po
ci
sar

er
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vios sensit
ivos, l
as lesi
ones del
ext
raño i
ntr
aampol
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, que conduce a f
recuent
es
Ct

›pr
esent
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ent
ras quel
as
csf
uer
zos est
éfi
l
es dedef
ecaci
on (
tenesmo)
.
dads

das en el conduct
o anal y r
egisn peri
anal
El prur
it
o be ano puede ser por causa local
O
graf
ia

asmuyi nerv
adas) sonmay dol or
osas, pese,casiones, a su t amaño ex i
guo,
como ocur r
ea
fi
suradeano, alaquebi enpuedeapli
carsell
ode « apequeñascausas,gr
andesefectos»:
parasi
tacion intestinal, sobr e t odo por ox i
uros.Enestecaso,comienza porl a
noche al
acostarse,al
canza sui ntensi
dad max imaalpocorato,alen-t
rarencalor,ydesaparece
antes
dela mañana si -guiente. La administr
aci
on de un enema sal i
no
analmaspocot ensique

horari
o. Debe pr eci
sarse sobre todo en re-
hacecesare1pr ur
it
o enel act
o,ynoredpar
eceen
y cor
nal adef
ecacion, preguntando sicmpre siel elr
est
odel
anoche.

r precede a l a expul
sion de las heces o l as
Las f l
stul
as anal
es y per i
anal
es son dolorosas
l
osf e
i
paña osi , pore1contr
ari
o, aparece después de modo i
nter
mit
ent
e, en
ocasi
on de
l
os br otes

evacuaci
on, i
nmediat
amenteot
ranscur
ri
do
de r et
enci
on, que a veces pueden est
ar muy di
s-
guir
e

erto int
erv
alo; si el dolor no si
gue el r
it
mo,
tanci
adas unos de ot ros, conl
a impr
esi
on cli
nica
de la

e aparecer en determinados moment os del

.
erpermanente o,porelcontr
ari
o, present
ar
deunabscesomarginal derepeti
cion.
Entr
e laso/gi
ns anor r
eclal
es esencial
es (si
ncausa
tr
acc
E

eatudcscenci
a diurna onoct ur
na que puede
alexamen pr oct
oscc›poco)cuCll
Lil
l
li
de in

afl
uida por el cansanci o, l
a mar cha, los es
:
os, l a posi ci
on sent ada, elor t
ostat
ismo ye1bi to. El dol
or aparece o se
exagera
durantefecacion enl a cr ipt
iti
s y papi l
i
tis, en elcan-i sur
ado y ul cer
a
tubercul
osa del
ano, en l asaciones super fi
cial
es ( ragades), en el cursoa pr ur
it
o de la
regi
on Anal
y enl a crisis he-oidal
, en que el paci ente experi
ment
a que
)n pere1 paso del as heces,si biencedecon
1. Proct
al ia ( uga- o por oxi
srrnf ( Thaysen)
.Enti
dad bien defini
da, con
cri
sis
dolorosas enl aregion rect
al, de comi enzo brut
al, casi si
emprenoctur
nas. Duran
poco
(al
gunos segundos o po-cos mi nutes) y pueden i racompañadas demani -
festaci
ones
neurovegetat
ivas. Suel e apar ecer apar ti
r de l os 40 años, con pr ef
erenci
a
en el sexo
femenino. Su pat ogeni
a es di scuti
da; sc da mas
ractegodi
E
hem

Ten
E

eza1fi
naldela def
ecaci
on. Lopropi
osuce-
ensuj
etosconcol
opati
a espasmodica ocol
it
isdi
-
depl

ielabsceso pr ostaticoopr ost

ati
ti
s, v esi
cul
i-'mi
nal y pr ocesos i nf
lamat
ori
os
agudos de
/vi
s.
/ f isur
a analse traduce por unacr i
sis doloro-
versas.
2. Cocci
godi
nla. LadeKor ma r ectaldadoloreswnrz
rmJ.
Mr' • ñr
.'
z.
': om i*m.
€Q .
fi
.
°*f
irJv m0m›°l a pr esion del cocci
x, y en un40- 60 % delosca-
quef eca
•mfi
ti
s,

.i
e aparece una v
ez t
erminada l
a def
ecaci
on,
sos, ant
ecedent
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aumati
smo en l a regi
on
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!sés de un i nt
erv
als l
i
bre cl
ue v
ari
a desde al
sacrococci
gea.
part

¿ mi nutos a una medi a hora o incl

uso una
? Newr nl
pinnnor
teet
nlbe%rmngen/i
r/. Esf
re- L
(esi
i
nt er
algi
a) y cede br uscament
e al cabo cuent
e enmuj
eres que han
sufr
ido una
i
nterven-

480 Semi
ologfamédicayt
écni
caexpl
orat
ori
a
l
aborat
ori
o; ex pl
oraci
on radi
ologi
ca; manome-t
rl
a;el
ect
romi
ogr
afi
a.

Interrogator
io
Todos l os procesos benignos o malignos queasi ent
an en est a r egion,
tienen unos
car acter
essemiologi
cos comunes que se engl oban dentfo del l
l
amado
«sindr ome
anor rectosi
gmoi
deo», in-t
egrado por mol
estias anor
rectal
es, t
enesmo, fal-sas
ganas,
puj
os, anomal
i
as de l
a ev
acuaci
on yexpul
siñndemoco,
sangr
eypus.

Varian segun l a naturaleza y t opograf

ia de lalesi
on y sensi bil
i
dad gener al
del
su)eto. Por supobr ez
a en ner vi
os sensi
ti
vos, l as l esi
ones delrect
o
presentan pocos
si
ntomas, mi ent
rasquel assituadas en el conduct o anal y r egion peri
anal
(zonas muy
i
nerv adas) son muy dol or
osas, pese,en ocasiunes, a su t amaño ex i
guo,
corno ocui i
econ
l
af i
sur adeano,al
aque bi enpucdcapl i
car
seaquel
lo de« a pequeñas causas,gr
andes
efectos»:

Hor ar io. Debe pr ecisarse sobr e t odoenr e-lacional adefecaci on, preguntando
siempr e si
eldol or pr ecede a l a expul sion de l as heces o l asacompaña osi ,pore1
cont rario,
apar ece despuésdcl aev acuaci on, i ri
nicdi atamenteot ranscuiri
doon r i
ert
o i nterv
al o;
si el
dol or no si gue el r i
tmo, puede apar ecer en det erminados moment os deldi a,
serper manent e
o,porelcont rari
o, pr esent aruna r ecrudescenci adi urna onoct urna que puedeser
i
nf luida
por el cansanci o, l a mar cha, l os es-f uernos, l a posi cion sent ada, el
ortost atismo yel
decubi to. El dol or apar ece o se ex ager a dur antel a defecacion enl a cr i
pti
t i
s
y
papi litis, en elc5ncer f i
sur ado y ul cer
a t uberculosa del ano, en l as
ulcer aci ones supe
rfi
ci ales ( ragades) , en e1 cur sode un pr urit
o de l a region anal y ci ila
crisis he-
mor roi dal, en que el paci ent e ex per i
menta que-mason porel paso del as
heces, si bi en
cedeconTapi dez a1f inaldel a def ecaci on. Lo pr opio suce-deenelabsceso
prost aticoo
prost atiti
s, v esiculi
-ti
s semi nal y Pr r›cesos i nfl
amat ori
os agudos de
l
a pel v i
s.
Laf isur a analse t raduce porunacr isis dol or o-sa que apar ece una v ez
termi nada l a
def ecaci on,después de uni nter valo libre que v ar i
a desde al -gunos mi nutos a
una medi a
hor a o i ncluso unahor a ( esf i
nt er
algia) y cede br uscament e al cabo

de ci ert
o r dto. Los f enñmenos dol orosos puedenseri ntensos, cr
›mparabl
es a
ri
na
quemadur a pr o-ducida por un hi er
ro candent e ( f
isura hiperal
gi-ca)
,yse
acompañan de
i
rradiaci
ones dol or
osasatperineo, regi
on gl utea y or ganos genital
es. Enlafisura
i
nterna
delano,eldoloresf i
nter
algi
co(pro-vocado porl a cont raccion espasmodica delesf i
n-
ter)
es menos i nt enso, pero mucho mas pr olon-gado que cn l a f isura
comun. l i
n l a
fi
suracompl i
cada por un f oco supur ado r etrofi
sural, eldolorsehace permanent e
e
i
nt olerable.
El dol or es cont i
nuo e i nt
enso en el pr olapsoar ial
, ul cera t ubercul osa ( casi
siempr e
compl i
cadacon un sl ndrome Ci sur al auténtico),t r
ombosi s he-mor roi
dal ,abscesos
anor rectal es
eisqui or r
ect al
esydemaspr ocesosi nflamatorios agudosdel apel vis.
En el cancer del r ecto, enl a di squecia y enl aproctiti
s, l as mol estias son
sopor t
abl es y r eferi-dascomosensaci on depl enit
ud r ectal, decuer poex tr
año
i
nt raampol l
ar ,
que conduce a f recuentesesf uerz osestéril
es dedef ecacion ( tenesmo) .
El pr urito de ano puede ser por causa l ocalopar asitacion i ntesti
nal , sobr e
todo
por ox iur os.Enest ecaso,comi enz a porl a noche alacost arse,alcanz asui ntensi
dad
mâxi i
ii
a
dl mocor ato, aten-t r
arencal or, ydesapar ece ant esdela mañdna si -guient e. La
admi ni
st ration de un enema sal i
nohacecesarelpr uri
to enelact o,ynor eapar eceen
e1r est o
del anoche.
Las f istul as anal es y per i
anal es son dol orosasde modo i nter
mi tente, en
ocasi on de l os
brot esde r etencion, que a v eces pueden est ar muy di s-tanciadas unos de
otros, conl a
i
mpr esion cl inicadeunabscesomar gi nal der epetici
on.
Ent re l asal masanor rectales esenci al es (sincausaal ex amen pr octoscopico)cuent an:

1. Proct al i a [ ugaz o par oxismal ( Thay

sen) .Ent
idad bien def i
nida, con
crisis
dol orosas enl aregi
on r cct
al, dc cor ii
i
cii
zo brutal
, casi si eii
iprenoct iirnas.
Dur an
poco ( al
gunos segundos o po-cos mi nutos) y pueden i racompañadas de
mani -festaci ones
neur ovegetat ivas. Suel e apar ecer apar ti
r de l os 40 años, con pr efer encia
en el sexo
femeni no. Su pat ogenia es di scutida; se da masensuj etosconcol opat l
a
espasmodi ca o
coliti
sdi -versas.
2. Cocci go3mi n. LadeKor ma r ect
al dadoloi‘
esanorrectal
es sinirr
adiacion al guna.
Existe
dnlnral a pr esion del cocci x, y en un 40- 60 % del osca-sos, ant ecedent es
de
traumat ismo en l a r egiñnsacrococci
gea.
3. Neur algia anor r
ectalde [or i
na g, enit
al. Esfr
e-cuent e en muj eres que han
suf ri
do
una i nter
v en-

ci
on ginecol
ogica; suel
en t ener un fondo dist
oni
-coneurovegetat
ivo.
4. Neural
gias anor rect
ales secundar
ias. Se ob-ser v
an en l a t abes,
compr
esiones
medul
ares (mal de Pott;cancer)y también enlasafecci
ones del acoladecabal
lo.

Locali
zaciéi
n del dol or y sus i r
radi
aci
o-nes. Ayudan a or ient
ar el
di
agnostico.
El dolorpuede ser super fi
clal ylocal
iz
ado (fi
sura, abscesosubmucoso, cri
pti
ti
s,
papil
i
tis, etc.
), super
fi
cial ygenerali
zado a todo el or if
ici
o anal (ani
ti
s hemo-
rr
oidal) o pr of
undo ymas omenos di f
iso, cr
›moen l os abscesos anorrect
ales
e
i
squior r
ect
ales ydemas pr ocesos i
nfl
amatori
os agudos de l a pcl-v
is.Puedeser
estri
ctamente locali
zado oiracom-pañado de irradi
aci
ones, del
as que hay que
pre-cisar
cuidadosamenteellugarex
acto.

Caract er l
sti
cas e i nt
ensidad. La i ntensi-dad v ar
ia segun l a sensi bi
li
dad
del
sujeto y t opo-gr afl
a de l a lesi
on ( l
as si tuadas en el conduct oanal y l a
region pc
ri
anal, muy i ncr v
ados, duel enmas que l as del r ecto) y no hay que ol vi
dar
quepocos
slndromes dol orosos act uan con t ant
a i n-tensi dad sobr e el psiqui smo como
el dol or
anal,que r api
dament e se t ransf
orma en obsesi onant ey con bast ante r api
dez
l
leva consi go
reacci onesner vi
osas despr oporci
onadas a l a i ntensidad del osf enomenos
dolorosos.
Al v al orar el car acter pr opi o del dolor, di stin-guiremos l a quemaz on de l a
simple
mol estia ode l a sensaci on de peso anor rect
al y de l as con-t r
acci
ones
dolorosas del a
esfinteralgia.
En el absceso i squi
or r
ect al, el dolor, ademasde i ntenso y cont inuo, es
pulsatil;y
adquier e ca-r acterneur algi
for me enl a pr octalgi a f ugaz, cocci-godi nia ycr isi
s
tabética.
El per iodo menst rual ex acer ba l as mol estias
-° hemor roi
dales.

Tenesmo.Tal
sasganas.Puj
os

j El tenesmo consi st
e en una sensaci on cont i
nua
• de pl enit
ud r ectal
,de cuer po ext
rañoi
ntraampoll
ari queconducea
fr
ecuent es
esfuerzos estér i
l
esdede-g fecaci
on.Seobserva enelcancerdel
rect
o,eneles-
tr
eñimi ent
o pr octfi
geno o « di
squecia»
, en l a proct
i-
Gastroenterol
ogfa.Hepatologfa 481

fermo pr esenta ganas i mperi

osas y r epeti
das dedeponer , con el r esul
tado
de una
evacuacion mi -nima, al
guna mucosi dad, pur
ulencia, o ambas,una
ventosidad, unpoco de
sangre onada.
Los pi //os son dol ores coli
cos rectosigmoideosque par ten de l a fosa ili
aca
i
z qui
erda
en sent i
dodescendente haci
a el ano, con sensaci un de i n-fr
uctuosa
i
mper iosidad
defecatoria, por ausenci ade cont
enido r
ectosigmoideo. Ocasi onal
mente,el
pujo puede
terminar con una t r
emenda sensa-ci on de pi nchazo en el mi smo ano,
sensacion r e-latada
porel paci ente de como sii e hubi eran cl a-varln tin cuchi l
lo en el en
fi
nter; est e
dolor puedeser moment aneamente i nvali
dante. Una si tua-ci
ñii cfc cst iés
pci
siscent
e suel
e ser l
a noi
rl
Jdacompai
i
ant
e aest
e par
tir
ti
larsemi
cil
ñgi
rin

Anomal
i
as enl
aev
acuaci
on

Enal gunas ocasi ones, l asl esiones or ganicas, ol a pr esenci a de espasmos

haci endo l as
veces del ami n‹ador , dean l ug‹nr‹ a l a sal tda de r i
nas heces def orma
acint ada o
mot i
v an l a expul sion ( siempr econ gr an esf uer zo por par t e del enf ermo) de
pe-queñosy
delgados ci l
indros f ecal es.
El si glodel « (alsoami go» ( salida de ex crement osque manchan l a r opa
i
nt erior, enl ugar
de supues-t as v entosi dades) , es sospechoso enal t
o gr ado decancerdelr ect o,
per onohay
que ol vi
darque t am-bi én puede pr esent srse en pr oct
it
is de ot ra et i
olo-gla, y
enl a
hipot oni a esf interiana noseni l
.
Con el nombr e de « encoor esi's» ( Wei ssenber g,1926) se desi gns « toda
def ecaci on
i
nv olunt ariaen unsuj eto may or de 2 años deedad si nl esi
onal guna del
sistema ner vioso
cent ral». Su est udioi nt eresa al pedi atra ( desapar ece, gener almente,antesde
l
os15
años) , psi quiatras, gastroent erolo-
gas y pr oct élages pnrar um Pasame can f recuen-
cia ( 22 %) de est reni mi ent o y f ecal
omas. En suscar act erlsticas, destaca l a
predomi nancia mascu-l ina ( 86 %) ,f r
ecuent e enur esis asoci ada ( 42 %) ,terreno
i
ndi vidual
y f ami li
ar pecul iar. Los t rau-mas psiquicos pueden cr ear y f i
jar el
trastor no
(encopr esis psi cogena) .
ti
s,en l aspapi li
ti
shi per trof icas,et c.Sehaseñal ado Estos el ement os
pueden
present arse conj unt aunt enesmo r efl
ejo en l oscal culos encl av ados enl a o
aisladament e. La pér di da de sangr e puede ser
O partebaj adelur ét er,sobr et ododell adoi z quierdo. minima yapr eciase
enl a
ropa i nter
ioroenel pa-
y Las pul sesmans const i
tuyen unsi gno esenci al, pel sani co.
Ot r
ds v eces,
son unas got as que pr e-
8 ymuchas v eces pr ecoz, del a l esisn r ectal. El en- ceden a l a
deposi cion,
comoene1car cinoma Yec-

482 Semi ologia médicayt écni

caex plor
ator
ia
tal
, o que l a siguen y r i
egan, como en l a fi
suraanal yhemorroi
des int
ernas.
i
n eI câncer de l a ampol la r ectal
, es mas o r ue-nos abundante, a
veces i ncluso
como coagul os, einti
mament e mez clada conlasheces.
Enl os t umor es v el
losos r ecios/pmoi Jeos, hay ev a-cuaciones mucoglerosas
constit
uidas por
una se-cr eci
on cl ar
a, t r
ansparente y bast ante v iscosa,mezcl
ada a v eces
conmasas
gelati
nif
ormes, muypar ecidas porsu aspect o y consistencia a la clar
adehuev o
oaund
sol
uciongomosa.
En la pr octi
ti
s aguda, cancer de rect
o ulcer
a-do, di
sent
eri
a amebiana, col
iti
s
ul
cerosa, etc.
,l asf
alsasganas ypujos vanacompañados dedeposi
-ci
ones tipi
cas,
consti
tui
das por uncongl omeradodemoco,pusysangr
e.

I
NSPECCI
ON
Par
a lai
nspecci
on del
a r
egi
onanal per
ia-nal
,l
ail
umi
naci
!on debeserexcel
ent
e.

La posi cion masconv eni

ente esl al l
amadagcnupect or al o l a codopect oral
(menos f at i
gosa
par a el paci ente), enqueel enfer mo secol uca der udi l
lassobr e una mesa el evada,
con l as
rodill
as separ a-das, l as piemas f ormando angul o r ect o con l osmusl os, el
tordxhendi do
tocandol asuper fi
cie del amesa,l osbr az osabi ert
osabr az andol osbor desde l a mcsa
y l a
car a de l ado apoy ada en una a1mohadi lla.
La posi cion l ateral i zquier
da o de 5i ms, con l api erna i zquierda ex tendi
da y
l
a der echa
flexi
ona-da sobr e e1abdomen est ando l as nal gas el evadasporunaal mohada
fi
rrne; esta
especi alment e i ndi-cada en paci ent es obesos, car diopat as, conl esio-nes del
sistema
ner vi
oso cent raloconanqui l
osi
sAel asex tr
emi dades i nferior e.s.
Al enf ermo asi di spuest o se l e separ an bi enldsnal gas conambas manos y
se despl iegan
unoa uno t odos l os pl i
egues r adiales del ano, mi en-t ras el paci ente puja
par a
facili
tar l a pr ocidenci adel amucosd r ectal.Elex amendebecompr ender ,ademas del
orifi
cio
analy r egi on per ineal,l a par -te inf eri
or del dor so, l as nal gas, l os genital
es
ex -
temos yl acar a post er
ior e i nterna He l msmusl os.
Encondi cionesanor mal es, podemosobser var:

1. Lesiones por ( o causa de) pr ur

it
o. Al co-ml enzo, l
a pi el es
rosada, con
numer osas ex co-r
iaci
ones produci
das por el r ascado, punt
o depar ti
da de
l
a
eccemat izaci
on,del
a pi oder
mit
is yde l
a li
quenif
icaci
on; en fase avanzada, se
en-

cuent r
a dur a, rugosa, acar t
onada, acr i
bil
lada depequeñas her i
das traumaticas
(accion del
rasca-do) , con l os sur cos de l os pl iegues radiados delanomuyacent uadosy
deuncol or
griscenizaca-racteri
sti
co.
2. Absceso anal . duel en or iginarse en unacr i
pta ( l
as de l a li
nea
medi a
post er
ior son masv ulnerabl
es, pues aqui l a ampol l
a rectal descr
ibeunangul o
casi r ecto)
yal pr ogresar
, mot i
van unat umefaccion dol orosa, fl
uct
uante, cali
ente en l a
region
i
squi oanal, peri
neo odebaj o del a piel pe-r i
anal. Si el proceso se desar r
ol l
a
por
encima del muscul o elev ados del ano, sol ose al canz a conel tactorectal.
3. Gr ifi
cios pst ul
osos secundar i
os. Deben bus-car se enl os al r
ededor es del
aii
c›, en
el pei ineo uen l a nal ga. Se pr esent an como pequeñas depr e-siones
cir
cul ares ol i
neales
porl as que mana unaser osi dad pur ulenta, en medi o de una z ona depi el
macer add, a
vecesconmamel ones ocar nosi -dades. En l os br otes de r etencion, l a f i
st ula
dejade
drenar y apar ece una t umef acci on dol orosaque per siste hast a queseabr e y
permi te l a
sali
dadel aserosidad pur ulenta r ctcnida.
Las p° stulasdelr ateanococcl geo ( pilonidal; sacr o-der moi de) , dan l ugar a l a
sali
da
i
nter mi tente desecr eciones que humedecen l a r egion anal yen-suci anl ar opa
i
nter i
or .
4. fisura anal . Su l ocal i
zacion mas f recuent e( 80-90 %) es en l a
comi sur a anal
post erior. Sepone en ev i
denci a cuandu podemos descr ibirl
acomo und ul cer a
con l a
tri
ada r lñsca de base ul -cer osa ( enl aqueseapr ecia l aest ridcion t ransver -sal del
esfi
nt er i nter
no delano) , del i
mi tadodi stalporuna papi l
ai rrit
ada,ypr oximdlporun
pli
egue
cutaneo que cubr e a medi as l a ul cera, en f ormadecaper uza.
Alenv ejecerocompl i
carse,seel ev anoi ndur ansus bor des, e1capuchon t or na un
aspect o
seudocondi lomat oso (hemor roide centinela) y puedenapar ecer pequeños
abscesos
subf i
sur ar i
os capacesdeabr i
rse enl a pi el mar gi
nal . Por ul ti
mo, est a i n-
fl
amaci on
cronica conduce a l a t ransf or maci onh-br osa del esf inter i nterno del ano,
cuyo bor de
i
n-f eriorsepal pacomounabandadur ayr igida.
ñ. CancerTelono. En su f orma v eget ante, sepr esent a como una masa de
forma y
tamano v a-riabl
es, con zonas ul ceradas o esf aceladas quesangr an con
faci
lidad y
base i ndur ada; ot ras v e-ces se descubr e una ul cera i rr
egular, conl os bor -
desel evados,
promi nent es, nodul ares, ydedur e-za car acteristi
ca, i mpl antada sobr e una z ona
de
i
nfil
t racion l eñosa mal dcfinida; el fondodel a ul -ceraesnecr oti
co, fungoso, grisaceo.

6. Hemor roi'
des exter
nas. Son v ari
ces anales oper i
anal
es r ecubier
tas de
epi
teli
o
pavi
nacnt oso.Su t r
ombosis o r ot
ura porl a pr esi
on del act o dedef ecacion
motiva l a
apari
cion i nmedi at
a de unat umor
acion decol orazuloscur
o, sol
idd, cubi er
tade
una pi el
anal t ransparent
e, edemat osa y des-pl azabl
e ( tr
ombosis hemor r
oidal ex t
er na;
hema-t oma
peri
anal). Si no se t ratan, dej
an como r eli
-quias unas masas f ibrosas
fl
aci das, a
modo deexcr eci ones o col gajos cut aneos, l l
amadas « car unculos anal es,
mol uscos o
mar iscos hemor roi-dal es» .
7. Hemor r
oi des i nter nas pr olapsadas e i rr
educt i
-bles. Las hemor roides que
cuel gan
haci a fuer a,son est ranguladas por el esf i
nter. Apar ece unamasa
abol lonada de col or
rojo v inoso, edemat o-sa, con ul cer aciones super f
ici
ales o no. La r elaja-ci on
o l a
i
ncont i
nenci a del esf inter ex terno delano i nvali
da t oda t entat iva de
reducci on del
pa-quet ehemor roidal .
8. Pr ol apso r ect al. Enel par cial, la mucosa so-br esale en f or ma de
«roset a» ( los
pliegues l ongi -t udinal es si guen un cur so r adial haci a el punt omedi o) en una
l
ongi tud
de 2- 5 cm como maxi -mo;enelcompl et o,seobser va unt umorv olumi-noso, en
tronco be
conocon baseanal , cr at er r ejav i
v o, pl egado t ransversal
ment e, r ecubier to de
mucosi dades ei ncur vado haci a at ras;ensu v érti-ceseencuent r
a unor ificio ov al
porel
que sepue-de i ntroduci r undedo par a apr eciar elespesordel a par ed. Cuando
est e t umor
se cont inua di rect a-ment econl api eldel amar gendelano, elprol
ap-soesde t ipoant
et
rect i
.Cuando ent reest a baseyl api elper i
analex i
st e unsur coenelque se puede
i
nt roduci r
undedo, el pr olapsoesdet i
por ect i
.
9. L" ondi lomas pl anos. Son mani festacion se-cundar ia de l a sl fi
lis.
Consi st en en
producci onesr edondeadas i r r
egular es quesobr esalen del a pielalgunos mi limet r
os,
de col or
blancuzco y bor desv er ticales; l a super fi
cie es l isa y est a r ecubi erta
°, poruna membr ana necr otica.
10.Condi lomas ( ov errugas) ncom/ nidos. Sonex -crecencias £i l
iformes pegadas
unasaot ras,
l
ocual
j l esda unaspect o decol i
flor, omej ordecr esta de
§ gal lo, acausadel a pr esionl ater aldel asnal gas.Se
• ex ti
enden al a r egi on per ineal yv ulva en l amuj ers yal pene enel hombr e.
Su
desar rollo exuber ant eu‘ se debe a l as condi ciones especi ales ( humedad,
faltade hi giene)del ar egi onenque asi entan.
< 11. Ul cer aci ones. Su di agnñst i
co, basandose enz los dat os
mor fologi cos, es
dificil; es obl igado r e-O curriral laboratur i
u.
El chancr o si fil
iti
co se pr esent a en f orma dee una er osion secr etante
con l a
super ficie sur cada
Gast roent er ol ogi a.Hepat ologi a 483
de gr i
et as r oj as, v i
sibl es sobr e t odo poreldespl e-gamicnto de l a r egisn y
separ ando
los r odet esder iver gent es net ano. i n base est a endur eci da.La secr ecion
es
escasa, v lscosa y r ica en t r
epone-mas.
Enelchancr oide ( ochancr o bl ando) ,l a ul cer a-cion i i
sur‹
q1 se encuent ra en el
fondo
de un pl ie-gue r adiado cuy os bor des t umef actos ydespega-dos se v uelven
condi l
omat osos.
Descansa sobr euna base bl anda, no i nf i
ltrada, y en l a secr ecionpur ulenta
sehal la el
bacilodeDucr ey.
La ul cera t uber culosa se r econoce con f aci
li
-dad por sus bor des
despegados, l lvi
dos,
i
rregul a-r es,def ondo pur ulent o, r ez umando unpusama-r il
l
ento y mal t rabado.
Esta
ulceracion comuni caamenudoconuna supur acionsuby acente.
Las ul ceras por l a act inomi cosi s, bl astomi co-si s,coccidiomicosis yameba
histolit
ica
apenassedi ferenci anasi mpl ev i
st a.
12. Adenoma so/ ii
nr i
o r eci0sigmo/ deo. Un si gnode gr an v alor semi ologico
es l a sal ida
de un t u-mor por el ano, gener alment e después de det e-car, sobr e t odo
cuando el
enfer mo padece est re-ñi mi ent o. A ni vel de l os pl i
egues r adiales del
orif
icio anal
apar ece una masa r osada o v iolaceanet t amann de una f r
esa o de una
cerez a, de su-
perficie l isa o i rregul ar
, que se r educe espont âne-ament e a1cesar l os
esfuer zos de l a
def ecaci on ocon mani obr as manual es ef ect uadas por el mi s-moenf ermo.A
vecesconel t
umor
se pr olapsa l apor cion de mucosa sana sobr e l a cual est a i m-plantado.
13.Papi lasanal 05hl Q'ertr âp!
cas.Cuandoelesf in-ter no est a cont r
acturado,esmuy
facil
descubr ir-l
as sol o con separ ar bi enl os mar genes delano; av eces, una papi l
a
edemat osa
se dcsl iza a t raveldel ani ll
o esf i
nt eriano haci a el ex t
eri
or, y or i
ginaal ser
estrangul ada v ivosdol or es.

Pal paciondi gi
taldelconductoanal
yr ecto( t
actor ectal
oanor rectal
)
YI t acto r ectal es r nuy ut i
l y obl i
gado par a eldiagnosti
co entelamas
mi nima
sospecha de pr o-cesos anal es y r ect
ales.Jumps debe ser una ni ani
o-bra
violenta.Su
técnica esmuy senci l
la, porloquese consi der
a una fal
ta gr ave su omi si
on
en t odo
sujeto af ecto de un si ndrome anal o rectal mas omenoscompl et
o¹’
.

"Hamil
ton Bayl
ey ti
ene una f
rase muygr
afi
ca: «
Si uno noi
ntr
oduce e1dedo,
corr
ee1
ri
esgodemeterl
a pata»
.

484 Semiol
ogiamédicaytécnicaexpl
oratori
a
Cabe señal ar que a menudo no se pr acti
ca acausa, en par t
e, de l a
resi
st encia del
paciente asomet er
se al oque es una mani pulaci
on i
ncomo-da, yen ci er
ta
mcdi da a que
elir
icdiuu nu i nsi
stsenpract
icarl
a.
La posi ci
on genupector
al (o codopect oral
) esla mas aconsejabl
e, por per
miti
r
una may or
l
iber -tad de mov i
mient os y ser comoda par a el médi -co. Ant es de t er minal
l
a
ex ploraci on, i nv i
tamosal enf er mo a que se i ncorpor e sobr e sus r odi ll
as,como
st se
sent ara, sobr e nuest ro dedo, y hagacsf ucrxus c‹ nrio par a def ecar . Con
ello f aci lit
a-
rnos e1descenso del i nt est i
no y hacemos accesi -bl es al t act o z onas
situadas mas
altas. Tambi énson ut iles l as posi ciones l ateral iz quier
da ( o deSi ms)ysupi na;
est a
ultima per mite elexamen bi -manual ; al t iempo que el enf er mo puj a ligera-
ment e, l a
mano que pal pa el abdomen pr esionacon suav i
dad l osor ganos pel vi
anos
haci a el i ndi-ce
que sccncuent ra i ntroduci doencl rcct o.
Con el dedo i ndi
ce, habi endo pr otegido pr e-v i
ament e l a mano con un
guant e de
ex ploraci ony car gado de l ubricant e, embadur namos pr i
mer oy amasamos
después si n
brusquedad el esf i
nt er( f
ig. 4- 84). Fi nalment e, con mucho cui dado, i n-
troduci remos el
dedo, pr esi
ondndo haci a abaj o,enel conduct o del ano haci al aampol la r ectal.
Segui dament e, se pr oce‹ Je a l a pal pacion bi di
-gital del t ejido que ci rcunda
el apar ato
esf i
nter i
a-no conl osdedosi ndi ce y pul gar , yev ent ualmen-t e a l a bi manual
(l
a mano
opuest a pr esi ona l apar ed del abdomen haci a el dedo que t acta) en
decubi t o supi no o
l
at eral i zquier do de Si ms. Elt acto combi nado v aginoper ineal pone de mani -
fi
est ol as
hemor roi des i nternas.
Se t er mi na l a mani obr a expl orando el f ondo
desaco r ectov esical ( ene1v ar on) yr ectov aginal or ectouterino ( en la muj er ) en
busca
de col eccio-nes l i
qui das o t umor ales met astasicas a par tir delest omago,
pancr eas, mamas.
Al r etirar el dedo i nt roducido en el r ecto,siempr e debe pr est arse
atenci on al a
presenci a demuest r
as de heces, moco, pus o sangr e, en elguant e
protect or .
Ent odot ant or ecir/, debemost enerencuent a:

1. Tonodeles[
inter
. Aument a hasta ll
egar a l acont
ract
ura enlos procesos
dolorosos
delano,enespecial la f i
sura; ést
a, al env ej
ecer, conduce a lat r
ansf
ormacion
fi
brosa
del esf i
nter i
nter
no, cuy oborde inf
eri
or se pal pa como una benda dur a y
ri
gida. Se
ha descr i
to como « pect
inosi
s» est atransformaci
on del orif
ici
o anal, en
general tan
el
astico, en unanill
o r i
gido. No debeconfundir
se

l
a cont ract
ura organi
ca con l a «
fal
sa cont
ract
urade def
ensa o hi
per
toni
a
defensi
va»
present
e ennumerososexami
nados.
Enl a i nfilf
iaci0n neci plasica, el esf i
nter esr i
gi-do, dur o, r ugoso, el dedo queda
apr isionado enun conduct o i nextensi ble.
La at onm delesf i
nter ( eldedoat rav i
esa elam-l loanalcon r ara f acil
idad) se
obser v a,
demaner aespont anea, en l os anci anos ( con o si n pr olapso)y suj etos
desnut ridos; ot ras
veces es pr ov ocadapor l os cuer pos ex t
raños i ntrarrectales, af eccio-nes
rect ales o del
i
nt est ino gr ueso ( coli
tis, pr oct iti
s, t tim or es, hem r i
rroirle.s, enuser ml verano,
etc.) ,dol enci as ner vi
osas ( tabes, par ali
si s, psi cosi s), pe-der astia, etc.
2. Estadodel a mucosa anal .Con l a pal pacion,primer o monodi gital yl uego
bidigi tal,
consi der a-mos l os ul ti
mos 2- 3cm delr ectopar t
esci rcunv e-ci nas en t odo el
circul o. Es
l
a por cion deli ntesti-no t ermi nal mas suj et‹a a l esinn‹arse ( papi l
it
is,
cript i
tis,
hemor roi des, et c.).
Enl a r ect it
is, la mucosa env er desuav e, f ina,fl
ex i
ble, como esl o pr opi o en
l
os
sujet os nor ma-les, seencuent r
a r ugosa, r igida, acartonada, pr oli-ferante.
Enl a f isur a anal ,l a pr esi onsobr e el l
a esmuydol orosa y se puede pal par
en
muchos casoscr onicos l a escot adura be.si i
s bor des sal i
e.ntes ydur os, si gnos
ciert os y
excl usi vos de est a dol en-ci a.
Las hemor roi
des i nternas se mani fi
est an porunas t umor aciones de t amaño
var i
abl e,
blandas,f l
exi bl
es, l i
sas, muy depr esi bles y mas o menosdol orosas a l a
presi on. La
trombosi s del as v enassupr ahemor roidal es se ev idenci a por l a obser va-cion
del cor don
i
ndur ado de1s v ena t r
omH‹ nsadadent rodel a ampol la r ectal.
Las papi l
as dndl es hi pertrsficas dan al t dCtouna o v arias pr omi nencias
mamel iformes
mas omenosdur as.
Las f istulas i nt ernas dan l a sensaci on t act i
l dedepr esion que se cont i
nud
con cor doned
indur d-dos en l asubmucosa.
3. Anomal ias delconduct oanal . Enl a est enosisi nf l
amat ori
a del r ecto
(consecut i
va a
l
a i nf il
tra-ci on escl eroli
pomat osa de l os t ej i
dos per irrecta-l es),la mucosa se
per cibe
asper a, acar tonada, conpér dida de su el ast i
cidad y a v eces gr anulosa.Mas
arriba,
gener al ment e a unosS cm delano,eldedo se i ntroduce en un embudo de
par edes r e-
sistent es y dur as, que t ermi nan en un ani ll
o f i-broso; el or if
icio de l as
est enosi s
inflamat oriassiempr e es cent ral ( cosa que j amas ocur re en el cancer ).

Gastroent erol
ogfa.Hepatologf
a 485
6. Pei f
ornci
on pnst roint
esti
nnl.i
n ella, el dede(en posi
cion genupect
oral o
codopect oral) revel
auna ser ie de cr epit
aciones por compr esion delai r
e
acumul ado
entr
eel sacroyla par ed post er
iordelr
ect
o(si
gnodeLei t
e).
Fi
g.4-
84. Tact
orect
al.A)Técni
ca def
ect
uosa.B)Téc-ni
cacor
rect
a.

Enelcancer( el75 % seal canz anconeldedo)seencuent r

a, enest adio pr ecoz , una
ulcer a
con elf ondo dur o y l os bor des pr omi nent es, mamel o-nados,i r
regulares y
tambi én dur os;
enf ase av an-zada, ex iste un t umor ul cerov eget ante de dur ezal eñosa o pét rea
car act erist ica;l a l esi ones uni ca yest a r odeada de mucosa sana, y , en f ase
ev olut i-v a
av anzada, Sangr a al cont act o del dedo.
En el cancer i nfi
ltrant e, el dedo se i ntroduceenunconduct o t or
tuoso, maso
menos
ri
gi do.
Ene1est r
eñi mi ento pr oct ogeno ( disqueci a), elt acto r ect al descubr e una gr an
masa deheces
du-r as( fecal oma) .
4. Cuer pos ex traños. Al canz dn est e l ugar porv ia bucal ( bot ones, pal i
llos,
dent adur as
post i
z as,semi llas de f rut as, capar az ones demol uscos, et c.,tr
agadas acci dent al
o
del i
ber adament e) o ano-r rect al.
La i nt roducci on puede ser i nv oluntar i
a ( ter -momet ros, canul a de i rrigador ,
etc. )o
con f inesi nconf esabl es (aut o o het eroer otismo. [ Se ci tanv elas, pi pas,
bot ellas,
vibr ador es de t odo t i
po, trozosde pat adesi lla,rotul
ador es, et c. ]
).
l
in r ar as ocasi ones, l os cuer pos cx t
raños pr oceden de una v iscera v ecina
(gruesas r a1
ri
alas Hi-har esque sehan ev acuado poruna f i
stula v esicu-loduodenal ) o se
han
formado en el pr opi o t ubodi gest ivo ( mat erias f ecales endur ecidas [ f ecdl O-
mas
pét reos] , et c.).
5. £si odo be l os âr anos v ecinos. El dol or anal ,f alsas ganas, puj os o
tenesmo,
pueden ser si gnode una dol enci a geni tal ut eroov 5r ic‹a en l ‹
n mi ij
ero
prost atica en
el var on( capazdemot iv arel« fal-so si ndrome hemor roi
dal de l os pr ost at i
cos» ,
descr ito
por Our y); de uncal culo encl av ado enl apar te baj a del ur éter , sobr e t odo
el l ado
i
z qui er -do; de una al teraci on de l as par edes del a peque-ña pel vis, en
especi al la
regi onsacr ococci gea, et c.Sif uer a pr eci so pr act i
car elt acto bi manual , esnecesar io
que el
suj eto adopt e l a posi cion supi naodeSi ms.l a negat i
vidad de est a ex plor acion
ensuj etos
con al gi as anor r
ect ales i nt ensas, sugi ere
neur algias anor rectales esenci al es.
Endoscopi a
La i nspecci on i nt erna del i nt estino t er mi nalpuede r ei eri
rse sol o al r ect o
(anus
copi a o r ect osco-pi a)oo r egi ones mas pr ofundas ( tecio$i t i
ioirl
osco-di a
col onoscopi a) .
Anuscoqi
a

Ld buena l ubri
caci on del conduct o andl esi m-presci
ndibl
e par a una cor recta
ex ploracion. Srex i
sten l esiones dol orosas de l as mar genes delano
(trombosi s
hemor roidal, f i
suraanal ),lai ntr
o-ducci on del anuscopi o se f acil
ita con
pomadasanal gé
sicasoi nfil
tr
ando connov ocai na.
Se r ecur re a l as posi ciones genupect oral, late-r
al i zqui
erda ( o de Si ms),
ginecol ogica
(especi al-ment e en l i
ger o Tr endelenbur g) e i
nverti
da, l acual es una
var i
ant e de l a
posi ci
on genupect oral,con el i nconv enient e de necesi t
ar una mesa v as-culante
par ala
ex ploracion.
Después de pr act i
cado el t acto r ect al
, ma-ni obra que nodebe omi 'ti
rse
j
amâs
(tactar no si gni
(i -ca met er el JeJo, si !no bncer un t act o),
se introduceel
anuscopi o, que es di ri
gido de ar riba dbaj o yde at r
as adel ante st el
enf ermo se
encuent ra enl a posi cicin gcnupcct uial,y f iatid dUPi tto, a C-l anr c y o
baj a « i
e! paci ente se hal la en l a l ater alde Si ms. Se r ota ent onces el
i
nst rument o y se
saca el mandr i
l. Amedi da que se r etir
a el anus-copi o,sev econt i
nuament e
toda l a
circunf eren-ci
a r ect al
, si t
uada a menos de5 cr e del or i
fi
cioanal
.
A cont inuaci
on, descr i
bimos he l esiones qaz
i
on mn)or r fr
/‹f
ire/ n sf n/‹ f
rvni
i

Papi l
i
t i
s. Las papi las ( si
tuadas enl a mismalinea anorrectal y comparadas
por su
forma ytamaño a l os dientes de gat o) apar ecen mas o menos
rubicundas e
hipertrofi
cas; pueden al -canzar hast a t cm de diametr
o y hast a 2 cm de
l
ongi tud, por
lo que se pr olapsan con f acil
idad.No deMen can f t
indlr
se con l ets
polipos hemo-
rroi
dal es», de may or t amaño, f orma y codoI di -f
erent
es, y ubi cados en
plena
super fi
cie hemo-rroidal
.

486 Semiol
ogiamédi
caytécnicaex pl
orat
ori
a
Cri
pti
ti
s. hascri
ptasestani nfl
amadas,conges-t
ionadas,fri
abl
es,edematosaso
ul
ceradas,y
avecesbr ot
an pequeñas cantidades de pus porsu or if
ici
o.Las de l a l i
nea
media
post
erior ( mas expuest asa t raumati
smos) enfer
man con may or frecuencia.
Suel
enseror i
gen
deabscesosyt r
ayect
osfi
stul
osos.

Recti
ti
s. Mucosa mas o menos congest i
o-nada y r ubicunda, a veces
de color r oj
o
encendi-do, edematosa, f
ri
abl
e ycon er
osi
ones, pequeñasulceras purul
ent
asy
manchas
hemorragicas.
Hemor r
oides i
nter
nas. Se mani
fi
est
ancomo pequeñas, medi
anas o
gr
andes
di
lataci
onesblandas, de aspect
o liso y col
or r
ojo vi
noso quepr
esent
anal
gunas
excori
aciones enlasuperf
ici
e.

Péili
po hemor r
oidal
. Se r econoce por suv ol
umennomay orqueeldeunanuez,
consisten-
ci
a dur a y col or roj
o vi
noso. Superfi
cie li
sa o l o-bul
ada como una f resa.
Puede
protr
uiral ext
eri
or
El papi l
ar muest r
a numer
osas y f i
nas v el
losi
-dades que se r amifi
can. Su
consistencia
es bl an-da, ysu base, ancha. En un 10 % del os casos, seencuentr
an
otrosent ramos
superiores.

Estenosi
s. La inf
lamator
ia esfili
for
me, cen-t r
al y r ecubi
erta de una
mucosa r oja,
l
isa, f r
agil
,li
ger
amente ul cer
ada o f i
nanient
e v egetant
e, t
a-pizada defal
sas
membr anas;
l
a neopl asi
ca es ex-cént rl
Cd, ir
regular
, porest arla masa t umor
al, ma-
melonada, dur a,
fri
abl
e, i mplant
ada sobr e unapared; cont r
ast
a su col or roj
o subido con
el rosa
pali
dodel r
estodela mucosa normal
.

Es masf acilconelempl eo del osf i

brosigmoi-doscopios (en pr ogr esi
vo desuso) o
i
ibrocolonos-copi os Fl exibles que con e1 r ect
osigmoidoscopi origi
do, aunque
este
estudio es i mprescindibleant e t odosi ndr
ome r ectal urgente.
Cabe señal arque elt radicional r ectosigmoidos-copio rigido si gue r epr
esentando
todavia
para l asultimas por ciones deli ntesti
no gr ueso, cuando es-peci alescondici
ones
nolo
contraindican,unmediodeexpl oraci
onsumament e compl et
o(fig.4-85).
La mucosa deli nt
estino t erminalnormal t ieneun aspect o l i
so, humedo, de un
rosado muy
pa-r ecido a l a mucosa de l a mej il
la. Est a mucosa seamol da al
i
nstrument o y se
dist
iende con f aci
l
i-dad pori nfl
uencia del ainsufl
acion.

A conti
nuacion, descr
ibi
mos l as l
esi
ones que
conmaf
or(recuenci
a seobser
van.

Rectosigmoidi
ti
s. La mucosa aparece r ubi-cunda y edematosa, con
exulceraci
ones,
sufusio-new hemor
ragi
cas, membr
anas dif
ter
oides, etc.Lamucosa esfr
iabl
ey
sangra al menor
contacto.

Col
it
is. La i
magen v ar
ia segunl
a faseev
olu-t
iva del pr
oceso; al pr
inci
pio,
se
apr
ecia una reac-ci
oii
nfl
amator
ia dif
usa con manchas equi ni
oti
casy una
mucosa f ri
able
que sangr a almenorcontac-to; l
uego, edema consi
derable con pequeños abs-
cesos
mili
ares, amaril
l
entos, que cuando seabr enmoti
van ulcer
as que al agr andar
se
parecen
recor-t
adas, dando la impresion de haber si
do produci-

Fig. 4- 85. Cases sucesi v as de l aintroducci

on del r ectosi
gmoidoscopi o.A)El
rect osigmoidoscopio provisto de su mandr i
l obt urador y bi en lubricado, se
i
nt roduce
per pendi cul
armentealesf l
nter ext erno del ano hast a penet rarenlaampol la r ectal
a t ravés
del conduct o anal (
*5cm) .B)Sehasust it
uido el mandrilobturador porel aparatodei l
u-
mi nacion i nter
na; la ext remi dad ex terna del r ect osigmoidoscopi
o se i ncli
na
haci a abaj o y
se penet ra faci
lmentehast aelf inalde laampol l
a r ectal. U)Laex tr
emi dad ex t
erna
del
rect osigmoidoscopio se ha i ncl
inado haci a arr
iba y se ha f ranqueado e1
desf il
ader o
rect osigmoideo. La pr ogresion del apar at
o ex pl
orador hast a el pliegue l abiado
de
Schr eibernosuel e ofrecerlamenordi fi
cul
tad.

dasconla una; en l a ul
ti
ma fase, ci
catr
izal
, apare-cen cicat
ri
ces, como en
l
a
vi
ruela. La enfermedadse mani
fiest
a por brotes, pudiéndose observar al
mismo t i
empolas
l
esiones reci
éndescr
it
as.

Ulcera sol it
ari
a. Su tamañoosci la ent
re I- 3cm de di ametr
o. Se encuent r
a
a una
distancia de4- 12 cm dcl ano, casi si cr
ri
pr e en l a cara v ent
raldelrecto,
most rando
unapr efer enci
a por un pl iegue de Houst on. Se t r
ata de ulcer
as pl anas, con
una
deli
mi tacion r elat
ivament
e mani f
iest
a en r a-zon de una z ona mar ginal
hiperémi ca, el
fondode l a ul
cera present
a un aspect o bl
anco amar i-ll
ento si n
recubrimi ento; la
mucosa de l a zonacircundante es edemat osa o pr esent
d una pr omi -nenci
a
nodul ar y
sangr a f aci
lment e por cont act
o.Este aspect o tipi
co se obser va en,
aprox imadament e, un
50 % de l os casos. Enl oscasos restan-tes, es posible que l a ulcer
a
present e un
recubr e-mi ento grasient
o-f
ibri
noi
de o muestr
e unaspectogranul
ado,
con bor des
i
mpr ecisos.Lasal -ter
aciones de l a mucosa se encuent ran limit
adassiempreala
ulcera ya
sus i nmedi aci
ones.
Su ev ol
uci on es beni gna y puede subsi stir in-v
ari
abl
e dur ant
e l ar
gos años.
Prefier e
l
os adul tosjñvenes si n di st
inci
on de sex os. En un 30 % del os casos, se
obser van dos
e i ncluso mas ul ceras.Por consigui
ent
e, l a denominaci
on « sol
i
tari
a» noes
correct a, pero
se ha i mpuest o. En un 16 % del oscasos, se descubren hemor roides ya
veces un
prolapso de r ecto.

Ulceras. Las obser vadas enl as enf ermedadesinfl

amat
ori
as int
est
inal
es pueden
serde
mor fologi
amuydi versa, si endo conf luentes ei ncl
uso forman-dotapi
zado con
i
slotes de
mucosa i nll
amada per onoul cer
ada ent re ell
asen elcaso de l a colit
is ulce-
rosa( enesta
enfermedad,l aafectaciondel amuco-sa r ectal esla norma); en elcaso de l a
enfermedad
9 deCrohncolonica, l
amucosa r ect
al sueleest
arres-
° pet
ada y l a enf ermedad semani fi
esta a par t
irdelag union
rectosigmoidea con
grandes ul ceras escasa-
ment econfluentes ( ul
cerasensacabocado) .

° Pol
i
pos. Pueden ser pedi
cul
ados o sési
l
esde base ancha:

° 1. l/mp/r( adenoma). Por l

o comun sol i
tar
io,
% puede suf r
irdegeneracion mali
gna.
2. Papilar. Su super fi
cie muestr
a numerosasydeli
cadas v el
l
osi
dades que se
rami
fi
can;
sucon-
O si
stencia es bl anda, y su base, ancha; l
os difusos
§ con v ell
osidades en f orma de alfombr
a se con-
0 fundenmuchas v eces con una col i
ti
s.
Gast
roenterologfa.Hepatologfa 487

3. Xlt
/ltl
ple. De origen congénito.Todoelin-test
ino gr
ueso, desde el ciego
hast
a
el rect
o, seencuentr
a cubi ert
o de el los. Casi siempre t
ermi-nanmal
igni
zandose.
4. Seudopoli
po. Par ecido al adenoma genui -no, se f or
ma durante la
col
it
is
ul
cerdti
va cronicaen zonascur adasoenv i
asde cur aci
on.

Cfi
ncer. e manif
iest
a en Korma de unamasa dur
a, ul
cer
ada o
no, fr
iabl
e,
mamelonada,con una ampli
a base de i
mpl
antaci
on i
ndur
ada yfi
j
d. La mucosa
que la
r
ecubr
e es f
ri
abl
e y sangr
aconf
dci
l
idad.

La i mpor tancia dela exploraci

on col oni
co pormedi o del col onoscopio flexi
ble
ya ha si do
ex-puest a con ant er
ior
idad. Si bi en una r ectoscopi
aper mi
te di agnosti
cos,
aconsej amos
l
a pMac i ca deuna expl oracion conelcol onoscopio dada su ma-y or
capacidad de
expl
oraci on ( i
ncl
uyendo ret r
o-vision) y v isual
i
zaci
on de z onas super i
ores ance
cual
qui er
duda di agnssti
ca. Tan solo r ecal
car que es un mét odo de di agnosti
co
i
mpr escindibleante
toda sospecha deenf er
medad col oni
ca.

Biopsia r ect
al. Su pr actica no f ue ampl i
a-mente int
roducida en cl i
nica
hasta que
l
a hi cie-r
on nor ma habi tual Gabri
el, Cukes y Bussey ,aunquc f uei
a y a
empleada
anos ant es ene1di ag-nosti
co de l as l esi
ones tumoral
es de est a r egi
on;no
obstante,
conl os moder nos mét odos ex plor
a-t ori
os act ual
es ( f
ibroendoscopia)
, es
obli
gada su
practi
ca ante cual quier ti
po de al t
eracion mor f
o-logi
ca de l a mucoso ( tabla
4-2), pees
es muwho we-

Tabla 4-2. Procesos ante cuy

a sospecha es i
m-
presci
ndi
ble l
abiopsiarect
al

NeoplasiaColi
ti
sul
cerosa
Enfermedad deCrohnCol it
isi
nfecci
osas
Amebi asi
s
CalmsneI ssis
Ulcerasoli
tar
iaderectoEnfermedad deWhi
ppl
eEnf
ermedad gr
anul
omat
osa cr
oni
ca
Ami l
oidosi
s
Gangliosi
dosi
s
Enfermedad deHirschsprung

488 Semiol
ogf
a médi
caytécni
caexpl
orat
ori
a
oan lesion no sea di
a nosti!
cada al pasar pot al
to l
vex
tiacci
on de ut
ia
rnos›t
rot
.

Exploraciéi
n r adi
ologica. Actualment
e, l aex pl
oraci
on radi
ologi
ca r ect
al t
iene
un
valor se-cundari
o. bol o es ut il par
ali
mitarla ex t
ension deun proceso beni
gno
(l
infogranul
oma v enéreo der ecto) omal i
gno ( cdncer rect
al) queno han podi-do
ser
fr
anqueados porel f
ibrocol
onoscopio.

Examenes del aborat

ori
o
El pr oct
ologo recur
re con frecuenci
a al estudi
odel
asheces,que muchasv
eces
adquierenel
ti
picoaspecto de l a Salsa diarr
ea, rev
elando l
a pr
esenci
ade un mecani smo
def ensivo
cont ra el obst aculorect r›coli
co que seoponeasul i
bre t rânsit
o.
Cier tas est enosi s anor rect osigmoi deas, or ga-nicas o f uncionales, deter r
ninan
l
a ev ac
uaci 0iideunas mat erias f ecales de f or ms aci nt ada o de ci -lindros pequeños
ydel gados
delcal i
bre de unl a-pi z. Tambi en pueden cont ener sdngr e, moco ypus o
estar casi
excl usivament e const ituidas porel los,congér menesy par asitososi nellos.
Es muy ut il r ecurrir al mét odo de Papani co-laou para ex aminar l as
secr eciones
i
nt est i
nalesque pueden cont ener cél ulas neopl asicas o l osmat eri
ales obtenidos
después
del av ados i ntesti-nales con suer o f i
siologico o una sust ancia es-pumosa’ ’.
En ocasi ones, se r ecur r
e a pr uebas cut aneascomo, PPD( t
ubercul
osis)
,
Frei
(l
inf ogranulomal osisbeni gna),I to-Reenstierna ( chancr o bl ando) oa t éc-ni
cas de
fi
jaci on
de compl ement o, hemagl utina-cion,etc.Elr aspadoysecuent e cul tivodela supei -
fi
cie
ulcer osa puedeev i
denci arel germencausal .

Lxamencoprol
âgi'
co
l
a muest r
a se r ecoge en un f rdsco prov
ist
o decier
re, ev i
tando l
d
cont
aminaci
on
con or ina ( enii
iuj
eres)
. Debe mandarse con rapi
dez dl l
abor
ato-ri
o,dadal
a
vent
ana de
oper
arsobremateri
alfr
esco.

”Se obti
ene un negat i
vo de l a l uz i nt
est
inal al pegar se l ascélulas
neopl asi
cas sobre
l
a super fi
cie de este v aciado y cent
ri
-fugado. Estas, al
serfi
jadas rapidamente
en
frescoconal cohol oéter, no se deteri
oran, y 5u ex amen es mas f acil
. Lste
mét odo,
cuy a ut i
li
dad se l i
mita a l os tumors.s rl
el recto, colonsigmoi
deoy par te
i
nf erior del
col on descendente, permit
e descubri
r célu-l
as mal ignas de t umor
es que no
podi an descu
brirse con l a sig-moidoscopia.

Examenmacr
oscopi
co

A si
mpl
e v
ist
a, consi
gue dat
osi
mpor
tant
es:

1. Cont/dnd. Con una di eta mi xt

a v aria mu-chl simo, segun una ser i
e
de
ci
rcunstanci
as, yes-peci al
ment e l a canti
dad de v eget
ales i ngeri
dos.Su peso
osci
la
entr
e80y200g.
Las deposi ciones son l l
amat ivamente v ol
umi -nosasenl d enf eirnCdat dc
Hir
schsprung o
mcgacol on congéni to, esteator
reas disabsort
ivas ypancr eat
icas. En el
estr
eñimient
o
el volumen del ashecesesexiguo.
2. Tor ma. La mas habit
ual es l a ci li
ndrica( puroi
de), por haber se
formado l as
heces en elmol de i nterno del col on si gmoi deo; cuando sonal go mas
blandas que l o
habi tual , elano mol deahas hcccs a su paso por él , dandolcs un aspect o
mas omenos
acint ado.
En l as di ar r
eas, l as heces no t i
enen ni ngunaf or ma.
En el est r
eñi mient o, en v ez del ci li
ndr o f ecal nor mal seobser van una ser ie de
aglomer aci onesmas o menos est éricas ( escibdl os) ; si ést as sonpequeñas y
numer osas,
habl amos de « deposi -cion caPr ina› ( remi t
s l as heces de l asC, nhius).A
veces, l os escl balos se congl omer an por mut ua
presi on, or i
ginando una masa gr ande y mul til
o-bul ada.
3. ConSi 5t0n i n. Depende de l d al teraci on del a absor cion, de l a
secr eci on y de l a
rdpidez del transito.
Pueden ser dur as ( a v eces const i
tuidds pores-cl balos ai sl
ados), bi en canI I
gur udas
(cil
indr oides) ,pastosasyf luidas, i
nter
medi as, et c.
4. Viscosi dad. Se est ima n rosso ni oJo hun-di endo una v dril
l
a en l as
heces y
obser vando l acant idad que queda desl izandose porl a mi smaatr eti
rar
la.
Cuar dd r elacion
con l a cant i
dad democoydet r
itosi ntesti
nal es.
Las heces de l os suj etos sanos con di gest ionnor mal son poco v i
scosas,
en cont rast e
con l aspr ocedent esdel intestinodelgadoydel ci
ego.
En l a di spepsi a de f erment acion y di arr
ea por
ant i
bi oticos, Idv iscosi ddd esmi nima.
5. Col or . Depende de muchos f act ores, ent r
el os que se Uuei itaH cl t i
po
de
aliment acion y l amay or o menor cant i
dad de pi gment os bili
aresv erti
dos al
i
nt est i
no y
transf or mados a ni vel deést e enest ercobili
nogenoy ,
ulteri
ormente,enes-t ercobi
li
na.
Con r égi men cameo y cuando hay ex ceso deput refacci
ones,l as mat eri
as
fecal es son, en
gene-r al, oscur as; y de col or amar il
lo cl aro en e1 r égi-

menl acteo o f eculent

o y cuando ex i
ste aument odeferment aci
ones.
Conr égimen mi xto, elcol
or escastaño mas omenososcur o.
En l os sl ndromes hemol l
ti
cos con bi li
s muypi gmentada, el col or es muy
subido,
contrastando con el gr i
saceo, como masi ll
a de v i
dri
er o enl os casos en
que l a bi li
s
no l l
ega al i ntesti
no ( hi
-pocoli
a oacol ia). Una col oracion semej ante (seu-
doacolia)se
encuent r
a en l as heces que cont ienen mucha gr asa (i
nsufi
ci
encia
pancreatica), si el
tr
ansito ent ér
ico es muy r api
do; a par ti
r de l asasas deli ntest
ino delgado,
l
os
pigment os bi li
aresse el i
minan como t al
es, sin t r
ansf ormer
, dandouncol or
amar i
ll
oor o o
verdosoal asmat eri
as oal osgrumosdemoco.
El oscur ecimientode l as heces Pejadas al ai rel
ibre se debe a l a ox i
daci
fin
del
pigment o ( en es-t adodecr omogeno) , conf ormaci ondeest er
cobi -lina.
Ciertos al iment os pr est ana l as heces una col o-r acionanor mal ,cit
aremoselcol or
negr o
roji
z oquedet ermi nal ai ngest i
on masi va degui ndas, mor asyespi nacas, y negr uzco
del as
hecesel imi nadas des-pués de comer gr andes cant idades de embut idos
(mor cillas, et c.)
conf ecci onadasa base de came decer do,yaliment oscont intes( ar r
oznegr o);estaco
-loracion
negr uzca puede darl ugara conf undi r est a pi gment acion negr a con l a
caract er i
stica de l as
he-ces mel éni cas. La i ngest i
on de z umo de uv a enconser va ( most ell
e),
aunque de col or
blanco, da l u-gar a una deposi cion negr d y espesa como per
(seudomel ena) , por l a
presenci a de una sust anciainof ensiva, est abilizador a de l os most os, ll
amada
«enina» , deconst it
ucionf enoli
ca,l acualen pr esen-ci a de heces al cali
nas t orna
color
negr o, cosa quenosucedeenl asder eacci onaci da.
Tambi én cuent an algunos r
nedi cament os, como e1sul lato de bar io ( color
blanco) ,
sales de
- bi smut oocar bonenpol vo( negr ointenso) , el an-
°, tioxi uriasico pamoat o de pi r
vino ( r
ojo br il
lant e),g r
ifampi cina ( mar ron
roji
z o),
etc.
Si l
lega sangr e al intestino, el color v ar l
a segun
• l aal tur a del alesionyl aint ensi dad del a hemor ra-
- gia; si l a causa r adi ca en el esof ago, est omago,
• duodeno o par te al ta del y eyuno y su i nt ensi dad
‹ esmedi ana, se di giere en eli ntestino ( l
a hemogl o-o‘ bina se
transfor ma en
hemat ina) , mot iv ando una
} deposi cion negr a, espesa y pegaj osa como el al -qui tran ol a pez ,y
muy f ét i
da
(mel end) ; si la san-
g gre pr ocede de l as par tes baj as del col on ( asa si g-n° moi dea) o
de l a
ampol l
a r ectal, conser va su col orr ojo ( enteror ragia) . Ll amamos l a at encion
acer ca
8 del col or v erdoso de l as heces l iqui
das de l a l am—
Gast roent er ologf a.Hepat ologfa 489

bli
asis, asi como el af r
ambuesado de l a ent erit
isporfl
agel adosoespi r
oquet as.
Enla
diar
rea poran-t i
bioti
cos, el examen exteri
or de l as heces r ev el
aun col orverde
anaranjado, acausa del a presenci
ade bi li
rr
ubi
na y bi l
lver
di na no r educidas
porfalt
ar
l
as bact er
ias dest r
uidas por el f armaco. Son, asimi smo, i nodorasyno
adherentes at
reci
piente.
6. t0l
or.Lasmat eri
as f ecal
es nor males t i
enenunol orsu/peaer /s porl a
presencia de
escatol.
Lashecesdel ossujet
os somet idOS d di et
a l ac—t ea ex cl
usivament e, como l os
l
actantes y
excep-ci onal ment e al gunos adul t
os ul cerosos, apenashuel en; l o pr opio
ocur re en l as
didrreas pr ofusascol er i
formes yen l as hecesde1ossuj etos somet i-dos a l a
accion de
antibioticos de ampl i
o espec-t r o porv i
a bucal .
En l a di eta car nea y en l a di spepsi a de put re-fact i
on, el ol or es put r
ido
(por l a
gran cant i
dadde i ndol, escat ol y aci do sul f
hidrico que cont ie-nen), yagr io,
como
mant eca r anci a, enl a di spep-si ade f er mentaci on.
Muy r epugnant e es el de l a mel ena y cancerul cerado del r ecto ( olor muy
caract eristico y l asmas v ecesdi agnost ico).
7. Homopenei ñad. Las mat erias f ecales suel ent ener i gual consi stenci
a en
toda su
masa; st el lono ocur re, deci mos que l as heces no son homo-géneas,
como en l a
«falsa di arrea» de Mat hi
eu( escl balos nadando enunl lqui
do put ri
forme pr o-
cedent e del a
mucosa col iCa i rrit
ada) , di arrea gas-t rogena ( restos cameos y t rozos
feculent os) , col i-
ti
s ( masas de moco) , etc., o por l a pr esenci a dev esiculas hi j
as ( rotur
a de
un qui st e
hidatidico del as v ias bi l
iares) que apar ecen cor no pel l
ejos ogr anos de
uva
chupados, r est osdeal i
ment os ( f
is-t ula gast rocolica), cal cul os bi l
iar
es, par asitos
(as-
caris,ox iur os), etc.
S. deems al i
meiitnii
os i Jeiit
ip!cn/ r/cs. l a pr esen
era de rest os v egetales, pr oteicos, gr asa, puedeni ndi
can unest ado de
mal digest ion que
puede i ni-ci arse en una di ficultosa mast icacion por def ec-tos enl a dent adur a.
Es
i
mpor tant e al eccionar al apobl aci on sobr e el mi r
ar ( aunque sed de f orma
somer a)l as
heces par a que coment en consu mé-di coest eapar t
ado.
9. Reacci on. Las heces nor mal es son al calinas,con un pH no super ior a
8,5-9. Su
reaccion aci daseobser va enl adi spepsi a def erment acion, espr uey t r
ansito r apido
cecal ,
y l a al cal ina, en l as i nsufi-cienci asgast ri
caypancr eatica, yenl acol i
ti
s.

Examen macr oscéi

pico t ras dil
uci
éin. Set
orna una por
cion de heces
del t
amaño de
unanuez y se macer a concier
ta canti
dad de agua en

490 Semiol
ogiamédicayt écni
caexpl
orat
ori
a
un mor t
ero.Afalt
a de ést e, bast
an una bar ri
ta dev i
dri
o y un t ubo de
ensayo hasta
conseguir for
-mar con l as heces una suspension, que se v i
ert
een una
capsula de
Petri
; son util
es aquell
as cuy of
ondoes,en part
e, oscur
o.
En los suj
etos sanos con di
gest
ion normal
,solo se encuentr
an
algunos r est
os
vegetal
es nodi geribl
es.
1. doco.Se pr esenta enKor ma de copos odemembr anas.
Los copos son de t amaño v ar
iable y t ranspa-rentes, sal v
o si cont ienen
células, caso
en que set oman opacos. Sr se i ntent
a hacer pr ogresar unade est as
masas sobr e el
fondo del a cubet a a gol -pes secos con l a punt a de una aguj a, sc
obser v
acor no el
resto de l a mi sma si gue el mov imientocon l igero retraso, lo que ev i
denci a
una
elast i
ca-dad especi al
; sisel evantan f uer
a delagua, t omanf orma degot a; conel
acido
acét icosecoagul an yopdci fi
can. Los copos de moco señal an i nfl
ama-ci on,
tant o mas
i
nt ensa cuant o may or es el nu-mcr odecél ulasquecont i
enen.Enl asdiar
reasde
origen
yey unal, pueden est ar teñidos por l os pi g-ment os bi l
i
ares.
Las membr anas ( moco aci ntado, bl anco par -dusco, consi stencia variable)
son pr opias
del co-l on i r
ri
table y l a coliti
s al érgica (ambas no i nfl
a-mat orias)
;unex ceso
democo
sugi erelapr esenciade unt umorv el
losodel recto.
z* Restoscli
l11erit
er i
!os. Puedenser :

n) Tr ng,mei i
tos rle carii
e. Se r econocen por sut amano ex i
guo, color par do
(semej dn
raspadur asde cor tez a de qui na) y por que al ser apl ast
adosent re unpor ta y
un
cubr eobjeto seest r
ian enunaser i
e de f i
bras. Su pr esencia se obser va
(supo-ni endo
l
a mast i
cacion nor mal) en l a i nsuf i
ci
enci agastrica y pancr eati
ca, y en el
transito
rapido apar tirdeli
nt est
ino delgado.
b) Teydo con/ nnnvo. Se pr esent a en f orma demasasdel imit
ed irregular
esy
decol or
blancoopa-co.Su t amañocsv ariabl e.Scdi f
erenci
andelmocopor su est r
uctura
groser a,
escasa el astici
dad y co-l oropaco.Si gni
fica i nsufi
cienci
a gast r
ica.
c) Restos ñe pmt at
as. Semej an gr dnos de sagu.Su col ores bl anco.Se
dejan a} ol
ast ar
facil
ment e yadqui eren un t ono oscur o con l a sol uci
on y odo-yodurada de
Lugol . Señal an
i
nsuf icienci
a gast r
icacon hi pooaqui li
a.
1) Gr asas. Abundan en l a i nsuficienci
a pan-cr eat
ica como gr umos
blanqueci nos,
viscosos,

malli
mitados enl
asuper
fi
ci
e del
a deposici
on( sison muy abundantes, hacen
que las
heces flot
enen el agua del inodor
o; t ambién pueden f
lot
arporexcesode
gasensu
i
nteri
or)
.

Lxamen mi croscopi
co
Se real
i
za apr ovechando una got
d de l
a sus-pensi
on f
etal o compr
imi
endo
una par
ticula
deheces (
st su consi
stenci
a no es excesi
va) ent
re unpor
tsyuncubr
eobj
etos:

1. Libras mosco/ tr
es. De col oramar i
llo oana-r anjado, se pr esentan en
forma de
cil
indr os al ar-gados con angul os y est r
las l ongi t
udinales yt ransv ersales
bien
conser vados o baj o l a f ormade r ectangul os conangul os r edondeados ocomo
manchas
amar il
las,si nor gani zacionv i
sible, r eco-noci bl es sol ament e por su col oracion
ti
pi ca, su
mat i
dez especi al y por el col or mas cl ar o de susbor desmas t ranspar ent es.
Se t iñende
rojo caobacon l a sol uci on y odoy odurada de Lugol , la cualsei ntroduce
l
ev dnt ando un
angul o delcubr eobje-t os, puesl a v i
scosi dad del asmat er
ias f ecalesi m-pi del a
color acion
porcapi laridad cnt rcclcubr eyel por taobjetos. Con el r égimen r est ri
ctivo,
es
anor mal un numer o consi derable de r esiduos def ibrds muscul ares ( creat orr
ea) .
Si l os
angul os yl asest r
las est an bi en conser vados, cabe admi ti
r unt ransito r apido
a par ti
r
del i ntest i
no del gado ouna i nsuf i
ciencia pancr eatica. 5ise obser v an ma-sas
dc f ibras
muscul ar es uni tas pui t cj i
du cui -junt i
vo mas at acado, señal an i nsuficiencia
gast ri-
cacon osi naf cctacion del pancreas.
2. Tej ido conJunn‹o. Se mani fi
esta cor no pe-queñas masas de l imi t
es
i
rregul ares,
con l argaspr olongaci ones f asciculares de col or gr isaceo oamar il
lopar dusco.
Señal a
i
nsuf i
cienci a gast r
icacon aqui lia.
S. Al t
ni'rlñn Se br isca t i
ner ido l a pr eparaciñncon l asol uciñny odoy odur ada
ya
citada.Siabun-da, aquél l
a t orna un t i
nt e v iol
eta, per ceptible asi mpl e v ista.
Puede
ser i ntra y ext r
acel ular. En elpr imer caso ( células de pat ata) se encuent r
a
den-t ro
de una env ol
tur a cel ular mas o menos col o-reada de amar il
lo por el y odo.
El al midon
l
ibr eha per dido su f orma de gr anos, y apar ece comomanchas de col or a
ziiladci a
veces r oleada debact eri
as y odof il
as. Las dos f ormas pueden per -der su
color abili
dad
en azul por el y odo, t oman-do un t i
nte r osado ( er it
rodextri
na) , primer paso
par a su
total di gest ion. Si gnifi
ca un t r
ansi to ace-l eradodel cont enidocecal .

4. Crests neutral
. Aparecen como pequeñasgotasinuyrefr
ingent
es yal go
teFaidas porla
bil
is.Si sun muy abundant es, for
man l agos de grdsa( comost e1suj eto
hubierd tornado
aceite de par a-Nina), cuy
os contomos hay que buscar par a l i
mi-tar
lo. Se
ti
ñen de
rojo con Sudan I II.Se obser
vanenlai
nsuf
ici
enci
a pancr
eat
ica.
5. Aci dos gr asos. Se pr esent an cr i
st aliz andoen bel los cr istales en
for ma de
espi na de pesca-do. Se obser van en l a i nsuf ici enci a bi liar y en l a
est eat or rea
i
di opat i
ca ( espr ue) j unt od j abones.
6. J âcut s. Resul tani dc l a coi ii
bir i
acion cf c unaci dogr asoconmagnesi a o
cal cio.
Sepr esent an enf or ma ci rcul ar ( como un t ronco de ar bol o r osqui -llas),
masas
i
r regul ar es ( for ma ycol orsemej ant es al osdel oscar bonat osyf osf atos)oaguj as
cor tas.Se
obser van en l ai nsuf iciencia bi l
iar , espr ueyl aent e-r itisdi f
usal eve( « dispepsi a
j
abonosa» ,
dePor ges) .
7. Cel ul osa. La i ndigest i
ble ( pel os, membr a-nasv eget ales, hoj as, t allos,et c.
)
no
tienev al orse-mi ol ogi co, al r evés de l a di gestible, r epr esent adaporl as cél ulas
de
pat ata o zanahor ia, quecont ie-nen gr anos de al mi don. Su pr esenci a
abundant ees i ndi ce
de un t rast or no mot or del col on, conev acuaci on r apida. Recor daremos que
l
a cel ulosase
difiere f or f er ment aci on bact er idnd en el i n-t est ino gr ueso y que su
desapar icion es
pr opor -ci onal at t iempo quel as heces per manecen en él .
8. Cr i
sis/ cs. Puedenseral iment ar i
os ode or i-geni ntest i
nal .
Losde ox al at odecal ,sison i ntracel ulares, t i
e-nen f orma de pr i
sma, a v eces
acodar l
o;
si sun li-br es, pueden conf undirse con l os cr istales de f os-f ato
amoni cOl Tl dgnési co,
per o se di fer enci an porseri nsolubl es enel acidoacét ico.
Los cr istal es i nt r
acel ulares si gni fi
can aqui liagast rica, pueselaci docl orhidr i
co
l
os
disuel v e.
Los cr istal es en f orma de sobr e decar ta y ex -tracel ulares se obser v an en
l
a cr isis
oxal émi ca y
- en al gunas f erment aciones por col ibacilos capa-
, cesdef abr icaraci dooxal i
co.
Los cr istal es de f
osf ato amoni comagnési coson v oluminosos y t i
enen
for ma de at aud.
Indi -
• can put r ef acci on i ntest i
nal con f or maci on de
- amoni dco. Nunca se obser van en has deposi cio-n nesder eacci onaci da.
x Loscr istales de Char cot-Ley den,consu camac-t eristica f orma de
oct aedr os
punt iagudos e i nco-l oros, apar ecen j unt o con eosi nof ilos en pr ocesos
< alér gicosl ocal esypar asitar i
os.
¿ Loscr istales de bi li
rrubina, en Kor ma de aguj asq° ai sladas o en
rndsas de
col or amar illo de or o, seencuent ran en el moco en l os casos de di arrea
a
e par ti
rdel int est i
nodel gado.
Gast roent erol ogf a.Hepat ologf a 491

9. A4oco. Suscopos suel

en r
econocer
se bi
enasi
mpl
e v
ist
a.Baj
o elobj
eti
vo
apoYece
transparent ey si n est rutura, con célul
as epi t
eli
ales, leucoci
tos,bacil
os yamebas
(encaso
de di senteri
a) i nclui
dos.Sise añade aci do acét i
co, se pr ecipita la sust anci
a
fundament al
conf ormaci ondeest rl
as.
10.Genet i
cs y / eocor /Nos. Los pr imer
os, sise r e-conocen bi en, signi
fi
can un
transi
to
rapido a par -t i
r de una l esi
on ul cerada r adicada en el r ecto oasa
sigmoi dea.
Los l eucoci tos en gr an numer o y poco al t
era-dos son pi opios de pr ocesos
subur ados
(cancer ,r ectosigmoi di
tis, et c.
) o de un absceso que se hav aci
adoenel
i
nt est
ino
terminal.
11. f l
ora / odâ(il
a. Est a const i
tui
da por bact e-rias que se t i
ñen deaz ulcon
l
a
solucion y odoy o-dur ada, como el al midon. Abundan en aquel laporci
on AeI
i
nt est
ino r i
ce
r.n hi drocarboo. ados enf ermentaci
fi
n, como el f inal del delgado y el ci e-go.
Escasas
en l as heces nor mal es, su aument oseñal a un t ransi
to r apido a par tirdel
ciego.

Examenqui
mico

ti
ene gran val
or, aunque su prodi
gal dad de-
crece con e1pasodelosanos.Comprende:

1. Pigment os bi li
ares. Deter mina l a pr esenci aen heces de est ercobili
na y
est ercobi l
inogeno.Lapr esencia de bi lirrubina si n t r
ansf ormar se obser -va en I
aseat e
rocol iti
s sev er
as y en al gunos casosde i ctericia hemol i
tica, cuando el f lujo
bil
iar es
tan copi oso que und par te de l a bi l
irrubina no esr educi da, eli
mi nandose
como t al. En
l
a acol i
a noseobser va la pr esenci
a de pi gment os.
2. AlkkUllll
fl / l
Suel ta. Señala ulcer acion i ntes-t i
nal ( coliti
s, cancer ,t ube
rcul osis, et c.) aunque esposi ble su hal l
azgo t ambi én en di arrcas agudassev e
ras.
3. Snapr e. 8u pr esencia t i
ene v alor si se t ienel a pr ecauci on, desde t res
dlas
ant es del a r ecogi
dade l as muest ras y dur ant e l os t res di as de r ecogi-da
de l as
mi smas, deno comer car ne nider ivados( «ni pel oni pl uma» )
. Enelcasodeno
haberhecho
diet a r estricti
v a al guna y el ex amen de sangr e esnegat i
vo, se puede
descar tar casi
con cer teza elsangr ado di gestivo. Se descar taran l a pr esenci a deenci as y
hemor r
oides
sangr antes. Ent re las mul ti
-ples t écni cas usadas par a su est i
ma, ci taremos
e1t est de
benci dina ( Adler )
, guay aco, etc. Son muyut iles par a una r api
da yor i
ent at
iva
det ermi nacionl as t ir
es Hemat est Annes. Se deposi tan sobr e unf ragment o de
heces; sihay
sangr e,virandecol or
.
492 Semi ologia médi cayt écni caex pl
or atoria
4. Aci dos de ( erment acion. La may ori
a de l osaci dos gr asos de
ferment aci on pr oceden
de l asf erment aciones hi drocar bonadas y , en par te, del as gr asas y de l a
put refacci ñn
de l as pr oteinas.Ent r
e est os aci dos, unos son v olatiles ( acido acé-t i
co,
but i
rico,
formi co, et c.)
, y ot r osf l
jos ( lactico, succi nico,etc.)
.
La ci f
ra de aci dos or ganicos t otales ( acidos def erment acion v olat i
l
es +
acidos de
ferment aci onf ij
os) v ar ia, en l os suj et
os sanos somet i
dos a al i
-ment acionmi xt
a,
entr e
14-16ml desosa N/ 10.
Se encuent r
an muy el evados en l a di spepsi ade f erment acion ( hast a 30 d0
ml desosa
N/ 10) yen l a di ar rea cecal en l a cual el ex ceso de aci dosgr asos es
causa del a
rapidez delt r
ansi to ( diarreaqui mi ca) ; di smi nuy e, por el cont enido, en l as
diarreas
de put ref accion.
5. AUI OHln0o. Aument a si empr e que ex i
st enpr ocesos de put r ef
acci
on
bact er i
ana d
nivel del colon debi do a l os r est os al i
ment ari
os o de pr oduct os ( moco, pus,
l
lqui do)
exudados porl a mu-cosa. En l a ent eri
ti
s, di arr ea cecal y di spepsi a de
ferment aci on,
susv alor essonbaj os.
6. Aci do l
act ico. Se obser va su aument o( acompañado de pH
acido) en l os
def ect os de l adi gest ion de pol isacar i
dos en suj et
os con del i-cienci a en
l
act asa.
7. Lilioy ci
io l ocal . Aument a ci x la i nsu( ii cn-
cia pancr eat i
ca ( Per l a abi inHanci a de f i
bras mus-
cular esymasa mi cr obi ana cont eni da enl asheces
volumi nosas) , obst r uccion bi l
iar, di spepsi a def erment aci on y si ndrome de
mal absor ci on;
dis-mi nuy eenel estreñi mi ento.
8. / .i
y /Joeˡ’. Un adul t
o somet ido a una di et
anor mal i ngi ere un gr amo de
grasas por
kil
o depesoydi a; éstasest anconst ituidas pr i
ncipalmen

"Se puede clasificar la pr ocedencia de l a gr asa el

iminadapor v i
a
digesti
va, en:
1. Lipidos de l a di et
a, constitui
da porl as t r
acciones l ipi
di-cas noa
bsorbidas.
2. Lipidos que der i
van delosmi cr
oorganismosi ntest
inales.
.
S. Lipidos cJe I e scamaci on epiteli
al.
4. Libidos pr ocedent es de la secr ecion intesti
nal.
5. Libidos pr ocedentes de l a secrecion bi l
iar.
La admi nistraci
on de di et
as estandarizadas par a e1 est udi
ode l a absorci
on
de l as gi
asas ptesui ita la v eritaj
a de asebur ar l ai
ngesta de l a misma cant i
dad de
l
ibidos
en t odos l os est udios.Estos sonimpr escindi
blescuando se qui er
e est udi
ar e1
«balancede
grasas»,r el
aci
onentr
e lasgr asas i ngeri
das y ex cretadas.
Diversos son l os mét odos par a l a determinacion de l os lipi-dos t otal
es,
pero l os mas
aconsej abl
es son los trit
imét r
icos ( VandeKarner)y gr av
irnétii
cos(Saline)
. Lu
ci
or i
i
utografi
a uncapa Ni napermi t
e cl f r
accionamiento de l os lipidos f ecal
es
prestando deesta Korma una poder osa ayuda ene1est udiode l aest eat
orr
ea.

t
e por t
ri
gli
cér
idos, y el
i
mina una cant
idad queosci
l
aent
re1y/ g/
24h.

Examenbact eri
olâgi
co"
Sc dcbe r cal
izar ante cualquier proceso quecurse condiar
reas ocuando
haya fundada
sospe-cha de i nfecci
on i ntesti
nal
, y sobre t odo antecual
quier t
ipo de
tr
atamiento
anti
biot
ico. Si el

'
’'
Se ent iende por f lora i ntest inal l a t otalidad de l os mi cr o-or ganismos
obligados y
pasaj eros, apat ogenos, pat ogenos yf acul t
ativament e patogenos que
existen en el
i
nt est ino. Conf recuenci a, l a acci on pat ogena est a r elacionada con l a
cant idadde
gér menes pr esent es ene1 t ubo i ntestinal
El j ugo gast ri
co de aci dez nor mal es casi asépt i
co, cont e-niendo a v eces
baci l
os
l
act icosy l ev aduras aci dorresistent es.
S D( j I
’R HI / 1I W m DX $1C H I D H g
J.1 g
5] Q y e 5
secci in •
;upenordel i l
eon.
En l a par t
e cent r
al del i l
eon, y a se encuent r
an ent erococosaci dor r
esistentes
y
baci l
os l ñcticos que f orman aci do l act i
coi nhibiendo l a ascensi on de l as
bact er ias
de l a par te di stal del i
‘l
eo( fishher i
rhi sen/i yflerirr om/ cs) .
En e1 i ntestino ci ego, hay ( apar te de l as bact er i
as menci o-
nadas) cepas de C/ osr r
/J/ i/m BarrierJ u sn r // uro£i i ir
irii
i Pro
/ei‹s, et c.
Ent re l a f lora bact eri
ana yl a par ed i ntesti
nal ex i
st e unai nt i
-ma r elacion. l as
secr eci ones i ntesti
nales const rt uy en unr uedi ode cul t
ivo i deal par a l as ba
cterias,
cuy os pr oduct os met ali
cosest im ul an l a secr ecion del j ugo i ntesf inal.
Los gér menes de f erment aci on desi ntegran l os car bohi dra-t os, gl ucosidos y
alcohol es
cont eni dos ene1qui mo, pr oduci en-doaci do t act i
co( tactobaci los, ent erococos,
£sr /i
cr / r
/its col i,etc.
).
Los gemmenes de put r
efacci on ( Bnct‹f oibles C- I
n›i
ri
!4i!i
i i
n y i
ii
ri
-
//‹/ i
is, et c. )
, desdobl an las proteinas t
ransfor mandol as, porej empl o,
en
amoni aco. Asisc cxpl i
ca que l as di ctas i nadecua•das y l a di gest i
on
i
nsuf iciente puedan
dar l ugar a l a f ormaci onde gr andes cant idades degases i nt
est inal
es, que,
a su v ez,
sue-l enocasi onar di spepsi as f erment ativas ydeput ref accion.
I.
os conoci m icul
os sobr e la composi ci
on de l a f lora del co-l on se basan
en l as
i
nv est i
gaci ones r eal i
zadas por Haenel , quepudo demost rar que l a f l
ora
i
nt estinal
consi ste, en su may orparte, engér menes anaer obi os.
La col onizati
on del col on v aria de per sona a per sona, hast abajo condiciones
fi
siologi cas. Por est a razon, no se puede ha-bl arde una f l
ora nor mal.
Haenel i ntrodujo e1t érmino « eubiosis», que indica l a pr e-
senci a de una composi ci
on bast ante v ari
abl
e, per o bi en equi l
i-brada dc l a
fl
or a
i
nt estinal. El 90 ’ ñ'› dc la f lora eubi oti
ca secompone dc ger m eries a
user obi
os Fr irre el fr›
s hay , apr ox i
ma-dament e, un 54 " ñ. de 6ur /croi
//cs y un
56 " ñ de
bact erias b1f i
-das.
Los gér rnoncsaerobios r epr esentan el 1( I” /‹
› de l a flora in-
testinal. Se subdi vi
den en ( cifr
as apr oximadas) gér menes col i
-formes ( 55
‘
? .
),
factobaci tos (27 “ ñ›
) , hongos, est afi
l
ococos, Pro-
f£’fi f
i $} ‘
k ) CAl £€!POCOC0 S "@ ).
El t érmi no « di
sbiosis» ( Haene1) denot a una al teracion deest a com post er
on y una
coloni zaci on mas i ntensa del estomagoci nt
esti
nodel gado.
I.
os gér menes mas pat ogenos en nuest r
o medi o son al gu-
nos t ipos de Sr i
/ii
ioi
ic//o . Sñiyc/ l
a y . Stri
p/i / or or
ri sniiri i
‹

cuadr
o agudo diarreico ya hd cesado, convi
ene(pr
evi
amcnt
c a l a torna de
l
a muest r
a)
humedecer el escobiIIi
n cvn agi
i
a r l
e beStena y el
iminarl
uego elexceso
de
l
lqui
do, haci
endo presion con-t
ral
a pared del t
ubo.

Lx
amenqar
asi
tol
ogl
co

Aunque al gunos parasitos adul t

os se apr eciana si mple v i
sta, por ej empl o,
anil
los de
i
ne0/ n so-l i
uni (1os de l a tennis snfll
ttaln, por atravesar act i
-cament e el
esfinter anal , se encuent r
an en l aspr endas i nti
mas) , ascar is, ox iuros,
etc., es
masv ali
osa l a observacion mi cr
oscopicd di rect
a quel a pr esencia de huev os
de
helmi nt
os, ascar i
s, an-quilostomas ( fi
g. 4- 86), etc.
I.
o.s huev os de oxi uros son muy r aros en l asheces, por el l
o en t odo
niño con
prurito dnal ydi scret
a eosi nofil
ia es ut il acudi r al «mét odo delScot ch-
test» o
«test
de Gr aham» . Basado en elsu-puest o de que l as hembr as de l os ox iuros
ponensus huev os
dur ant
e l d noche en l as mar genes delano; consi ste en l a apl i
cacion
moment anea de un
pequeño t rozo de ci nta adhesi va t r
anspar ent
e ani veldeld r egl
onaex plorar,
estando el
niñoacost ado, moment os ant es de l evdntarse de l a camaporl amañana y ,a
serposi bl
e,
antesdel apr imer adefecacion. Los huev os, si es que ex i
sten, quedanpegados
en I d car a
adhesiva de l a ci nta apl i
cadasobr elapiel
. Ulteri
ormente,estacinta tr
ansparen-t
e
se
l
leva al l aboratori
o y se exami na al micros-copi
o di r
ectament e, tras haberl
a
acoplado
sobreun por t
a, al que se añade si mplemente una got adeagua, t apando
actosegui do e1
conjunto con uncubr eobjet
os.
En l a sospecha de anqui lostosis, se acude alcopr oculti
vo sobr e papel fil
tr
o
y al
mét odo del aext r
accion de Baer mann; con ambas t écnicas, se
- evi
denci an bi ensusl ar
vas.
, 8i en l a bi l
harz i
asi
s el ex amen del as heces esnegat i
vo, se
acude a l a
rectoscopia ( lesi
ones ca-
p r
acterist
icas)y bi opsia r ectal.
Gast r
oenterologfa.Hepat ol
ogia 493

Puede t
ener inter
és en al gunos sl ndr
omesdi
arrei
cos, t
ales como l a
disenteri
a
bacilar, enque en un abundant e exudado celul
ar es posibleobserv
ar las
l
lamadas
«células espect
ro»
, consecuencia de la necr osi
s croni
ca delascélul
as int
es-
ti
nales,
asi como abundant es y grandes macrofa-gos.

Manomet r
ia o t onometr
ia. Expl
oraci
on es-pecial
rnent
e i ndi
cada en aquel l
os
pacientes
quepr esentan trastor
nos del a deposici
on caracter
iza-dos por r etenci
on f ecal
excesiva a
nivel de l a am-pol la r ect
al ( di
squeci
a), emi si
on f ecal v iolenta(expl
osion
fecal)y
en aquel los ot r
os con i ncont
i-nenci
a ( encopr
esis)
. La f i
nalidad de l a
manome-t r
ia es
valorarla capaci
dad expr.i
!s1v
u de l a cm po-11a rectalyeltonodel esfi
nteranal.

Pruebas delal i
entooBr eeth t est dehi dréi
-geno. Los Br eal
m TcsideH*( BTH)
son
deter mi-nant es par a l a v alor aci
on de di ver
sas af ecci
onesi ntestinales que
cursan con
mal absor cion de di -v ersos az ucares. Como elH' se f orma porl d des-
composi cion
bact eri
ana de l os hi dratos de car bono, y es r eabsor bi
do por e1i ntesti
no y
expul sado
por el ai r
e espi rado a t rav es de l os pul mones, sudet er minaclon per mite
valorar
cualqui er al t
era-ciony a sea en l a f ase de descomposi ci
onodeab-sor cion de
l
os
hidratos decar bono. El BFHbeg/ i
/-cosa lo es para v al
orar el
sobr ecrecimiemt o bacteri
ano i ntestinal ( fi
g. 4- 87)
, el dc l vet her, par ala
valoracion de
l
a i ntolerancia a di cha sust anci a(f i
g. 4- 88). AlBTH de / nc/ii/one v alor
a el
ti
empo de
tr
ansi to or ocecal y el sobr ecrecimient u bacteri
a-no. El BTH de D- x l osa
valora el
sobrecreci
mien-to bact er
iano o l a malabsorci
on y el t ransport
eact
ivo de
monosacar i
dos a t rdv
és de la mucosoi ntesti
nal
.
Estos Br eat
h t est de H' r equier
en una di et
a es-t
andar previa a l
a prueba
y una
excelente higi
enebucal para evi
tar la al
ter
acion de los r
esultados

Fig. 4-86. Imagen mi croscopi

ca de huevus de l os par
asit
os intesti
nal
es
humanos mas
frecuent
es yalgunos pro
tozoos.Tamaños propor
cionados.Sir
vade basel
alongi
tud del
osfl
agel
ados(10-15p)
.

494 Semiologf
amédi caytécni
caexpl
orat
ori
a
50
40
30
20
]0 • - - - - - - -
0 i i i * i i t i *
0 30 60 90 120 150 180 210 240
270 300
Mi nutos
Fig. 4- 87. 8r c‹
ii
/i TcsideHidr
ogeno (BTH) deglucosd.Testnor
mal
;ausenci
a de
sobr ecrecimientobacter
iano.

por par
ti
cipaci
on de l
as bact
eri
as de l
a cav
idad
bucal
.

Si
ndromes coprol
ogi
cos
Resul
tan de l a valor
aci
on conj
unt
a de l os sig-nos apor
tados por l
os
examenes
macroscopi
co,
micr
oscopi
co yqui
mico del
asheces.

Di
'
orr
eo

Diarr
eas mot oras. Las Punci ones di gest
i-vas enzi
mat
icas y l a par ed
i
ntestinal
(anatomicay funcional
) son nor mal
es. El t
rastor
no es l a mo-ti
li
dad exagerada
de t odoo
parte delint
esti
no. Elhipert
ransi
to puede inici
arse en el yeyuno, i
l
eo,ciegoo
colon:

1. Di
vrrel bei i
iri
al. Consi
stenci
a be papill
a,col
or ocr
e amar i
l
lento (de
yema
de huevo), reac-ci
onneutr
a oal goaci
da yol
orsoso.Enl
asprepa-r
aciones, se
obser
van
gotitas de gr asa neut r
a ( ci-fra super ior a l a nor mal), fibras muscul ares
bienat acadas,
acidos gr asos y j abones, granos de al -mi don ( escasos) y capsul as v acias
de pat ata st
elcol onpartici
pa.
2. Diarr
ea i leal
. Heces pegaj osas. Gol or r ›cr
e.Reaccion neut ra, alcali
na o
algo
acida si exi steabundanci a deaci dosgr asos. I magen copr ol
ogicaparecidd a l a
anterior,
pero con ausenci a de gr a-sas neut r
as, y a desdobl adas a est e niveldel i
ntes-
ti
no.
Fibras muscul ares escasas y bi en at acadds.Aguj as de aci dos gr asos y
j
abones, y al gun
granodeal midon.Reacciondel subli
mado, r osa.
3. Diar
rea cecal . Col or ocr e amar i
llento, v i
s-cosa, ol or agr i
o. Reacci on
acida o
neut ra. Capsu-l as ent er
as yv acias de pat ata, si hdy déf ici
t en l adi gesti
on
de l os
almidones (
a su v ez causantesdel t r
ansit
o r apido cecal donde se
acumul an), se

50

40 ^3020
10 “ “
0 ‹
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300
Minut
os
Fi
g. 4-86. bIH de lact
osa. Test nor
mal
; buena t
ole-r
anci
aal
alact
osa.

observanést osencantidad abundante. Est

ercobi
-
l
inogeno posi ti
vo.
4. Di'
arrea colica. Color ocr e oscuro. Ol or va-riable. Al go viscosas.
Reaccion
neutr
a o al cali
na.Es caraf t
eristi
cu quc t odas las pr cparaci
ones sev ean
i
nundadas de
cel
das v oci'as de pat at
a consuaspect o ov altipi
co. Elcont enido int
est
inal ha
co-rr
ido
demasi ado y no ha dado t i
empo a l a di ges-ti
on bact eriana, si
empre mas
l
enta que l d
enzi
-mat i
ca del i ntest
ino delgado. Est er
cobili
nogenoposit
ivo.

Diar
reas di
senz
imaticas. Son muy car
act
eri
sti
cds. Las Punci
ones
di
gestiv
as
enzi
mat i
casest
analter
adas:

1. Disl
l
poll
ti
cas. Muestr
an und clara pr
epon-der
anci
a de r estos grasos
(grasas
neutras, acidosgrasos, j
abones)
. Cuando el
lo ocurre, debe or i
en-tar
se el
diagnosti
co
hacia una i nsui
ici
enci
a bi
li
arn pancr
eat
ica; l
as diar
reas disabsort
ivas for
man
ungr upo
aparte:
n) Dé(ici
t dc sCcr Cciâi i hil
icl
r. Col oracion pal i
do•gr i
sacea yconsi stenci
a de
papill
a
espesa, conci ert
ogr ado de br il
lantes a causa de l a gr asa neut r
a quecont iene.
Reaccion
acida; el pH v ir
a haci a l a neu-t r
ali
dad ei nclusoalcalini
dad sient r
anenacci on
l
os
germenes ‹ j
e l a pi l
tr
efacci on. Ol or pi i
tr
ido. Abun-danci a de r est
osgr asos, con
predomi nio del osaci -dosgr asosy j abonessobr el asgrasdsneut ras.
h) Acolia ( no pasa bi l
is al i ntestino) . Las he-ces son de un
i
nconf undible col or
ceniza, br ill
an-tes,consi stencia past osa o nor maly r eaccion aci -da, salv
o
si
exist
e putref
accion. El ex amenmi croscopi co es super ponibl
e al de l a
i
nsuf i
cien-cia
bil
iar, con may or abundanci a de r estos gr a-sos, per o pr edominando l a
grasa
desdobl ada ( aci
-dos grasos, j abones) sobr e la grasa neut r
a. La
reaccion del
subli
mado es bl anca, dat o def initi
voparae1di agnost i
co deaco1i a.

c) Acoli
!a con dép! ci’
t de secr eciân ex ocr
ina y na-rredi
ics (
bloqueo
conj
unto de
vi
as bi l
i
ares y pan-cr
eat
icas). El
aument o degr asa neut r
a equi
l
ibra o
' super
a a la gr asa desdoblada; existen tambi
én fi
-brasmuscular
es
abundantes
ypocoatacadas.

muy voluminosas, super fi

cie bri
l
lante, past osas,color amar i
l
lo gr isaceo
(como masi ll
a
de v idr
iero),
olor put r
ido y reaccion alcal
ina. En la preparaci
onaparecen got as
grandes
o l agunas de gr asas neu-tras, en cont rast
e conla ci fr
a ex i
gua deaci dos
gra-sos y
j
abones. Fi bras muscul ar
es abundant es ypoco at acadas. La r eacci
on del
sublimado es
nor-mal .El bi nomiogr asas neutr
as + hbr as muscularesmalatacadas t i
enev al
or
diagnost i
co
definit
ivo.

2. Dispr
oteol
i
ticas. Ademas del déf
ici
t de se-cr
cci
oncx
ocr
ina pancr
eat
ica,
cuent
an:

a) Dé|i
cit de sc‹ r
aci on pñst r
ica ( di
ar r
ea gastroge-na) .Col
orparduscfi
, olor
putri
do,
reaccional cali
na.Pueden r econocerse asi mpl e v i
std restos cameos yt rozos de
feculentos.
Exist
e un bi nomi o cl
aro, l i
-
t bras muscul ar
es gr andes ( como rectangulos muyal argados y
bordes
puntiagudossi ndtacar)+ t ej
i
doconjuntivo en f orma def ibr
assuelt
asogr andes ha
-ces que
engloban hbr as muscul ares bi en conserv a-das. A el l
os se añaden mosai cos
de f ecul entos
sinat acar.Sirecordamos queel j ugogast r
icoeseluni-co l l
quido organico capaz
de
di
gerir el t
eji
do con-j
unt
ivo, nos dar
emos cuent
a del v
alor di
agnost
icodesu
hal
lazgo.

tect ar por l a acci on compensador a del pancr eas.Heces de col or amar i

ll
o
mat e,
consi stencia cr e-mosa, ol or débi l y r eacci on neut r
a o al cal
i
na. Elexamen
mi cr oscopico
señal a f i
bras muscul aresbast ante at acadas, con aument o de cr i
stal
es
deaci dos
grasos y j abone5, yal go de al midon, per o
â si
nacompañar se, en cambi o, dc bi asa neusra ( f
a-
°, l lo pancr eatico) o t ej
ido conj unti
vo ( insufici
enciagast r
ica).
g 3. D/ sseI/OiICos. Di spepsia de f ermentacion.
• Señala l a ex pulsion pr ecoz del cont enido del ci e-s goy delcol on
dcr ccho en
plena f ase de t ransfor
< maci on mi cr obiana de l os hi dr
atos de car bonoa que ll
egaron a su
nivel . Col or
ocr e amar il
lent
o, g olor but irico, r eaccion aci da. Cont iene gas, que
% sale al ext erior en f orma de bur bujas que est all
an
< al llegar a l a super f
icie. El ex amen mi croscopicog es defi
niti
vo;
exceso de
almi don, que i nunda t o-p° das l as pr eparaciones, y de f lor
a y odofi
la.
Est er -
§ cobili
nogeno posi t
ivo. Gr an cant i
dad de aci dos
8 def erment acion.
Gast roenterologfa.Hepat ologia 495

Diarreas di sabsor ovas. fi

s/enIorrea i 4i
oyâli
’ca.Heces muy v oluminosas ( mas
de 400g/ 24
h).col or par do gr isaceo, br i
ll
o met al
ico y bur bujasdegas con un ol or
ofensivo
especial . Gran abun-danci a de gr asa desdobl ado ( acidos gr asos, jabo-nes)
,
con ci fr
a
ml ni
ma onul a degr asa neut ra.
Aunque a pr imer a v ista el ex amen macr osco-pico de l as heces i nduce a
pensar en l a
acolia oen l a i nsuf i
cienci
a pancreati
ca, l as dudas se des-v anecen d1
obser var la
ausenci a degr asas neut rasfrente a l a sobr eabundanci
a de r estos gr asos. En
l
a
esteator r
ea i diopatica ( esprue),l as l i
pasas ac-t uan con t oda ef i
cacia por
estar
conser vadas y ,ademas, por ser el r it
mo i ntest
inal lento ( es l aunica
diarrea
verdader a sin t
ransito rapido); eltrastor
no v iene er r
adicado cor no
consecuenci a del a
mal absor ci
on i ntesti
nal.

Di
arr
eas i
nfl
amat
ori
as. En l
as mi
smas en-cont
ramos:

1. Transi
to râpi
do. Correspondi
entes al seg-ment
o si
tuado por encima
dela lesion
i
nfl
amat o-ri
a
2. DCp! ri
lal
e n/
»or
c/I
». A nivel dela z ona i
n-
l
lamada.
3. Si
gnos be i '
nflamaci
on. Pr esenci
a de moco( signo «pr
inceps»
),
sangr
e, pus,
al
bumina disuel
ta:

a) Ent erit
isaqui r r l
i{usa. Heces conconsi sten-cia de papi l
l
a, col or ocr e
claro,
ocie amar il
lo ogr i
satco ( nuncd ascui o) y ol or st s o. Revacui 0i
iv eriable,
con
frecuenci a aci da, sal vo si ex i
ste put re-faccion. Super abundancia de r est os
aliment arios
por el t ransit
o r apido y f alt
a de absor cion en l az ona ai ectu,almidon no
dtacado,
fi
br as muscul a-res, grasasneut ras,aci
dosgr asosy j abones.
Si coexi st e aquili
a, se añaden t ei
ido conj unti-
vo y f ibras muscul ares abundant es y mal at aca-dd3. Al i aaoco ( signo
i
nf l
amat orio) no
se v e aquipor pr oceder de Banus demasi ado al tas y di geri
r-se.Est e
cobi li
nogeno
posi ti
vo.
h) Di ar r
ea / nbouosn de Por ges. Es, en r eali
-dad, una ent er
iti
s di fusa
de poco
grado l esi onal.El pr edomi ni
o de l as gr asas desdobl adas se debea que su
absor cion es
mas compl i
cada y r equieremas t iempo, y a que l as podemos segui r al
mi -croscopi o
hast a est ados mas av anzados. Est e exceso de aci dos gr asos y j abones
puede suger i
res-
teat orr
ea i diopati
ca.
c) Ve\ unoi leiti
s. En l a y eyunit
is, el aspect o espar ecido al de l as
ent eri
ti
s
difusas, per o con me-nos r est
os al i
ment ar
ios, pues queda un I leon con
buena capaci dad
absor tiva. Abundan l as f i
br as

496 Semi ol
ogiamédi cayt écni
caex plorat oria
muscul ar es (éstas nor mal
ment e no l l
egan ali
leon)y domi nan menos
l
asgr dsas
desdobl adas.
En l a i l
eiti
s desapar ecen l as f i
br as muscul aresy abundan l as gr asas
desdobl adas y el
almi don( por t ransito r apido supr alesi onal, que en est ecaso cor r
esponde
al y eyuno) .
En ambas el est er-cobil
inogeno es posi t
ivo, y l a albumina di suelto,negati
va.
d) Coli
tis. Col oracion oscur a. Hcccs v i
scusas,a v eces con moco opaco,
visible a
simpl e v i
sta.Olor f étldo. Reacci on al calina. Todos l os r estosali
ment ari
os que
podamos
encont rarsonpr ov oca-dos porel transitor apidodel delgadoounaent eri
-ti
sconcomi t
ante,
puesel papel absortivodel colonesnul o,salv o par a elagua.Encasodesi mpl e t r
an-sit
o
rapido del delgado, l os r estos al iment ar i
os de-
saPar ecen; en caso de ent er i
ti
s, per maneceran encampo mi croscopico en
l
a pr opor ci
on
del gr ado
de i nflamaci on. Como si gno inflamat orio, ademasdel moco, se encuent r
an
cristales
amoni comagné-si cos con su cl asica f or ma de at aud; i
ndi cansiem-pr e proceso
ex udat i
v o
col i
co y , por ende, col i
ti
s.Abundant e amoni aco.
Diar
reas alérgi
cas. La i ngest
a del al i
entoaler
geno mot ivd un t ransi
to
rapi
do, mas
omenosal t
o,alque seañadel a pr esencia democodet ipofuncional ri
co en
eosi
nofil
os y
cri
stal
es de Char-cot
-Leyden.
A menudo hay par asit
os o sus huev os, causa,aveces,delt
rastorno queno5
ocupa.

Diarr
eas par
asi
tari
as. Coprol
ogicamente,dan lugar a un t r
ansi
to rapi
do
i
ntesti
nal
,
mas omenos al t
o, sin estado lesional de l a mucosa. Seobservan los
parasi
tos o sus
huevos, y a v ecesalgo de mococoneosi nof
il
os y cr i
stal
es de Char-cot-
Leyden si son
mot i
vo de mani fest
aci
onesal
érgi
cas.

hst
r ni
mient
oocon5t
lQDci
ân

El concept o de que est r

eñimiento es i gual atorna de l axante, es un
gran er ror.
Ante t odo es-t reñimi ento esi mprescindible buscar la causa, yasea gener al o
l
ocal. Una
anamnesi s cor r
ecta ymi -nuci
osa es l a base del éx it
o ter
apéuti
co, y no ol -
vidar que
ante t odo est reñi
mi ent o es i mpr esci
n-di bl
e l a pract
ica de un enema opaco
para v alorar
l
ascar acterlst
icasf i
sicas dcl colon(hipertonia, hi
-potoni
a, megacol
on gl obal o
segment ari
o) par aact uar de l a Kor ma mas adecuada. Cada est reñi
-mient
o
requier
e su
trat
amient o indiv i
dualizado.

Estreñimi ento agudo. Las mas v eces sedebe a un cambi o subi t

o
enel ri
tmo
ali
ment ar i
o,con l d introduccion en l a di eta de al imentos as-t ri
ngentes o
supresion de
ali
ment os con abun-dant e cont eni
do de r esiduos (cambio del habi t
odi et
éti
co
enlos
vi
ajes, di etas mal or ient
adas par aadelgazar,f armacos, etc.
). Heces compact as,
ex-
pulsadas con gran esf
uerzo, ocasi onalment
eacor npar
iadas de muco
(l
ubr i
cant e
fi
siologico) , yno r aras v eces responsables de pequeñas pér di-dossanguineas
por
microfisur acionesanal
es.

Est r
eñimiento cronico. Las heces t i
enenca-r act
eres i nconfundi
bles; son
de poco
volumen, bien conhguradas, oscuras, duras, reaccional
cali
nay pobr es en r estos
ali
ment ar
ios. Silosescilabos r e-teni
dosi rr
it
an elcol on,seobser va la l lamada
«false
diarrea» de Mat hi
eu; en unl l
quido cremoso, oscu-r o, alcali
no, con moco, se
obser van
tr
oz os dur osyf r
agment ados dehecescuy o ex amenmi croscopico r
evel
asul ar
ga
per manencia ene1
i
nt esti
no.
■ HI GADO YVIASBILIARES
I
NTERROGATORIO
Fi
li
acion y ant
ecedentes
i
ndivi
duales

Edad. i una i cterici

a se pr esent a en el t r
ans-cur so del as pr imeras 24
h de
vida, no esf isiologi-ca y st es si gno de un pr oceso hemol i
tico por i n-
compat ibil
idad
mat ernofetal Rh o del si stemaABO. La hi perbili
rrubinemia neonat al, mal
l
lama-da
«icterici
a f i
siol
ogi ca», puede ser def inida cl i
ni-cament e cor no unael evaci
ondel a
bili
rrubina sér i
-ca no conj ugada ( est er
ifi
cada), que no sobr epasal os12 mg/ dl
,
que se
present a en l a pr i
mer a sema-nadel av idd ( hacial
osdi as3- 4)en ausenci a deen-
fermedad
hemol it
ica. Se acompaña a menudo dei ct
erici
a v isi
bl e ( sisobr epasa l os 4- 5
mg/ dl) que
sehace apar ente alcabo de 36h de v ida y desapar e-ce al di a 10
pospar t
o. Si est a
hiper bil
i
r r
ubinemi aneonat al ( masf recuent e en pr emat uros, ni ños conescaso
desar rollo al
nacery or i
entales) al canz a v a-lor es el evados se puede pr oducir el cuadr o
grav ede l a
encef alopat i
d bi l
irrubinica ( «icteri
cia nucl ear»de Schmor l
; quer nicteros) como
en cdsos
de i n-compat ibili
dad Rh. Se at ri
buy e a que l as enz i
masdcl si st
ema
glucur onilt
rdnsferasa
responsabl es del a conj ugacion ( est eri
fi
cacion) de l a bi l
irr
ubina nocompl etan
su
desar rollo hast a después de l a pr i-mer asemana dev i
da.

Tambi én son i ct
erigenas l a at resia de l as v l
asbili
ares, asi como l a
slfi
lis
congéni ta, hepat it
isneonat al
,t ox oplasmosi s,etc.
Enl ai nfancia, edad pr epuberal ypuber tad, i n-ciden l a ict er i
cl'
a hemol it
ica
cong, énita
(def ecto gené-t icocon f ormaciondeesf erocitos de di ametro r e-ducido); si
ndrome
o
enf ermedad de Cl lber t ( i
cter
iciajuv enil, col emia f amili
ar) que esde car acter
fami -liar
y pr oducido por un gen aut osomi co domi -nant e mot ivo de un déf lci
t
par cial del
sistemagl ucur
onil-
tr
ansf er
asa,cur sa con hi perbi
li
rrubi
ne-mi a no hemol i
ti
ca no
conj ugada;
bepat i
tl!
s A ( enel96 % de l os casos, ant es del os20años;l a By Cse
obser van en
cual quier edad) ; sindrome de Cr l
-g/ rr-Nny ynr ( persist
e l a i nsufici
enci
a del
sistema
enz imat i
co de conj ugacion, que es f isiologica enl a pr i
mer a semana de v i
da;
cur sa con
i
nt ensa i c-ter
ici
a con hi perbi
li
rrubinemi a no conj ugada [ noest er
ifi
cada];l
os niños
sucumben casisi empr e enl os pr i
mer os años de v i
da a l a l esi
on t oxi
ca del
sistema
nervioso cent ral); si ndr ome de Dubi n-]ohn-son, en el que est a aument ada l a
bili
rrubina
con-j ugada; l asi nf ecci ones, sobr ecarga f isi
ca oconsu-mo de al cul
i
ul,
favuiecei i Hi
ntes i ctéiicos conni v eles de hast a 20 mg/ dl
, ex iste un t r
ast or
no
congéni to de
l
os si stemas enzi mat i
cos i nt
racelu-lares r esponsabl es de su t ransporte desde
l
os mi -
crosomas cel ul
ar es al capi lar bi li
ar, con ex cep-ci
on de l a el imi naci
on
de l a
bromosul ft
aleinat odas l as r estantes pr uebas f uncionales hepat i
casson nor males,
e1
diagnost i
co est a asegur ado porl apar oscopia, en donde se apr eci a una
super ficiedecol or
negr oaz ulado, yenelexamen hi stol
ogi-co, con deposi to cent rolobuli
ll
ar de un
compl ejo
mel anlna- li
pofusci na; y el si ndrome de Rot or ( esidénti
co al si ndr ome de
Dubi n-Johnson
per o si nla pecul iar al teraci
on del a el i
mi nacion de l a br o-mosul ft
al eind y
ausenci a
del deposi to de pi g-ment o oscur o), se t rata de una i cterici
a cr oni cacon
hiperbi l
irrubi
nemi a conj ugada ( esteTItreads)enpaci entes de hi gado est ruct ural y
funcion
nor-mal , su causa, i gual que en el si ndrome de Du-bi n-
Johnson, r eside en
un
trastorno de l a excr e-ci fincelularde l a bi l
irr
ubina.
Los pr ocesos ci r
rogenos hepat icos ( mot i
vo de
masdel80 % del oscasosdehi per
tensi on por tal)y de l as v ias bi li
ar es, son
frecuent es
en l a edadadul t
a y l os t umor es mal ignos en l as per sonasanci anas, si n
ser r egla
absol uta.

Sexo. Enelfemeni no, predominanl

ospr
oce-sos bil
i
ares (
disci
nét
icos, l
it
iasi
cos,
i
nflamatori
os,t
umor ales beni gnos o mal i
gnos) dsi como l as ci-rr
osis bili
ar
pri
mar i
a o
secundari
a, hepati
tis cr oni-
Gastroent
erol
ogfa.Hepat ologi
a 497

caact i
va,quistehi
dati
dico, hemobi l
ia espontanea;y en el mascul i
no l a est eat osis,
hepatit
is dguda yci r
rosis alcoholi
cas, hemocr omatosi
s pri
miti
v aysecundar ia,
cancer
primiti
vo yhepat it
is toxi
cas.
La hepat it
is Ase pr esent a coni gualfr
ecuenci
aenambosscx os.
En el cur so de l a gest acion, puede obser varseuna may or i ncidencia de
hepatit
is Aen
el ul t
imot ri
mestre; aparicion en l os meses ul ti
mos de l all
amada « icteri
cia
benigna
recidi
vante del emba-r az o»,i ntensamente pr uri
ginosa, apir
éti
ca y nodañi na
para l a
madr e, que se at r
ibuye a l a coles-tasi
s i nt
rahepati
ca por hipersensibil
idad a
l
os es-
trogenos r eteni
dos; y r otura espont anea del hi
ga-do durante eltr
abaj odel parto.

Ocupaciéi
n. Los pi
ntor
es(
sal
esde pl
omo)yl
os obr
eros que mani
pul
an
sustanci
as
toxi
cas,corno t
ri
nit
rot
olueno (
fabr
icas de muni
ciones)
,mer
cur
io, ar
séni
co,
tet
racl
oruro
de car bono, etc.
,pr
openden a suf ri
r hepat
it
is tsxicas agudas. Des-de muy
anti
guo, se
ha obser vado la may or inci-denci
a de cirr
osis hepdtica en los que trdtan
conv i
nos y
l
icores of abr
ican cer
veza, yla f r
ecuenci
ade i ct
eri
cia espiroquet
ssi
ca en l os
matarif
es yobr cr
osdelosarrozal
es.

Lugar de residencia. Se han publi

cadomapas que r efl
ejan l a
ext ensi on del as
hepat opa-t ras en l as di v ersas par tes del mundo. I nfl
uyenfactores t eluri
cos,
ti
po de
ali
ment acion, endemi apar asitari
a ( S f i
l5t0s.omn mvn. Toni, r esponsible de
ciri
usi s
peri vciiusa), Opst hief‹I
il5 v lverri
m y Cl cnor chis si nensi
s ( adenocaci noma
a
par tir de l asv i
as bi li
ares i ntrahepaticas),etc.,asicomol a pre-sencia de ci ertos
alcal oides ( los del seneci o sonr esponsables del30 % de casos de ci rr
osis
en Ja-
mai ca) o sust ancias car cinogenas; l a af l
at oxi
naprescri
te en l a Mar i
na dc
cacahi iete
cont am i nar i
a
}oorcl hongr › Asy ergil
lus f lavuses uno del oscarci-nñgenos hepat icos
exper i
ment ales
mas pot entesconoci dos. El ej empl o mas l lamativo de l o ex -puesto es l a
alta
i
nci denci a de car cinoma pr i
ma-r io de hl gado en Af ri
ca y sur de Asi a. En
fvlo-
zambi que, es500’ veces may or que en Eur opa yAmer ica; asimismo, en est os
paises, es
mas el e-vada l a ci fra de ci r
rosis al cohñlica con hepat ocar-ci
noma ( 20-30 %) .

Tipo de al
i
ment aci
on. La al
i
mentaci
ondef
icl
ent
e en pr ot
einas
(bwashiorl
eor)
,una
i
ngestaex cesi
va en hi erro (si
der
osis) o un consumo exa-ger
aJo enal
cohol
provr
›can
hepnfr›
|onf
›ns rJe ari-gen al i
mentar
io.

498 Semiologfamédi cayt écnicaex pl

orat ori
a
La al i
ment aci
on def ici
ent e en pr oteinas, am-pl i
arnente dif
undida enmucho5
paises
tr
opicales,mot i
va unadegener acion adi posa gr ave del hi
ga-do (con si mul
tanea e
i
ntensa
atr
of i
a de l as gl an-dulasexocr inas) ygr ansuscept
ibil
i
dada ot r
asi n-f
luenci
as
hepatotoxicas.
Lasi derosis est aampl i
ament e di fundida enSu-d5f r
ica, seat r
ibuye alel ev
ado
contenido en
hi
er r
odel asbebi das f abricadasenaquel la r egi
on.Loshi-gados sideroti
cos muest ran
si
gnos
de f i
brosisy deci r
rri
si.
s mnnr ›
lobular, cuy a gr av edad se hal l
a enr el
acion
di
recta con
l
osdeposi t
os dehi err
o.Enl oscasos gr av es, la enfermedad no puede di fer
enci
ar-
sedel a
hemocr omat osisidi
opatica.

Habit
os dev
ida. Elpapelhepat
onoci
vo delal
cohol es de sobr
as conoci
do.
Enlos
alcoholicoscr oni
cos, se obser va est eatosi
s ( consecuenci
a deal teraci
on del
met abolismo de
l
osl lpidos) , hepa-ti
tis aguda al cohol
ica y ci rr
osis, que en un 10 %puede
sufri
rl a
degener acion neopl asi
ca.
En ocasi ones, se da el l l
amado « sindrome deZi eve» con hiper
lipemia (por
pancr eatiti
s
alcoho-l ica concomi tante)
,ict
eri
ci
a ( decar actercolostat
i-co)yanemia hemol it
ica
(exceso
delisolecitinas).
Enl o que at dñé a l as v i
as bil
iar
es l it
ii
si
cas, esconoci da la noci vi
dad del
abuso de
l
a i ngest a dehnews.

Antecedent es famil
iares
Mar ginando l os pr ocesos hemoliti
cos y met a-bol
i
cos congéni
tos motivo de
l
iti
asi s bil
iar
,
ci
ta-r emos l a col emia { ami
finr t r
ansmit
ida por un gen aut osomico
domi nante y l as
enfer medades deCr i
gler
-Naj
Jar, Dubi
n-Johnson y el si ndr
ome deRot or. El
estreñimiento
pertinaz,a v eces de ca-r act
er famil
iar
, cuent
a como causa de di sf
uncion
hepat ovesi
cular
.

Antecedent
es patol
ogicos
o enf er
medades anteri
ores
Ci
ertos pr
ocesos i
nfecci
osos (
mel
it
ococi
a,mononucl
eosi
s, si
fi
li
s,
l
eptospir
osi
s,
et
c.) pue-den dañar al hi gado, ya sea de manera di
rect
a oa t rav
és de
l
os f armacos
empleados en su t rata-

sangre tot
al o pl asma (no asil
a ser
oal
bumina ygl
obuli
na gamma) pueden
tr
ansmiti
rla
hepati
ti
spor i
noculaci
on. La torna de ciert
os farmacosact
ua noci
vamente
sobre el
higado por accion

directa ( tetracicl
inas, ci t
ost aticos, 6- mercapt o-purii
i
a, 5-fl
uuiourami l
o,
nietotrcxato, et c.)
, o porhi persensi
bili
dad con l estr
›nes hist
o]oatnl
ogicas
i
dént icas a
l
as que apar ecen enl as hepat i
ti
s v iri
-cas ( hi
dracidas delacldo i sonicoti
nico,
i
nhi bido-
res de la monoami nooxi dasa, ci ncofeno, et c.)
.Su apar i
ci
on no est a
relacionada ni con
l
a dosi sni con l
a v ia de administracion. Si gni
fi
ca quedet erminados
sujetos no
poseen, por def ici
en-cias gem t i
cas, l as enz i
mas necesar i
as par a su
met abolizacion.
Las hepat it
is cr onicas yl ds ci rr
osis pueden r e-conocer como or i
gen una
hepat it
is
suf r
ido añosant es; l as sér icas o por i noculacion son l as quecon may or
frecuencia ( 2-3
*ñ) adopt an est e t i
puev oluti
v o. Si su cur so f ue anictér
ico ( cosa f re-
cuent e en
l
as acaeci das dur ant e l a i nf anci a) son
i
gnor adas por el paci ente y l a c. irrosis r •r el l
asmot ivada aument a el
numer o de
l
as l lamadas
cript ogenét icasoi di
opat icas ( 20- 50 %) .
Ent re l as par asi t
osi s hepat icas, ci taremos elqui ste hi datidico ( en su
Kor ma r ar a
de equi noco-cosi s, si mul a una neopl asia hepat ica), di stomat o-si s ( i
cteri
cia
obst r uct i
v a
con angi ocol it
is),esqui s-tosomi asi s (fibrosis del higado) , amebiasis
(abscesohe
pat i
coam ebi ano) , et c.
La asoci acion de ci r
r osis hepat i
ca y di abet eses f r
ecuente. La ci rrosis es l a
que
det er mi na l aapar i
cion del t rast orno hi drocar bonado; l
a di abe-t es no desempeña
unpapel
enl a pr esent acion del ahepat opat la.
La asoci acion de ci r
rosis y ul cer a gast roduo-denalse hd at r i
buido al a
facul tad
dismi nui da delhi gado par a met abolizar l a gast ri
ca, cuy o ni v elséricoessuper ior
al
nor mal . La hi per tension por -tal ex pl
ica su t endencia hemor ragi para.
La l it
iasi s bi li
ar,y a sol a o asoci ada a l a renal( «bil
i
tiasicos»de Chauf far
d),
es
frecuent e ensuj e-t os con t rastornos met aboli
cos ( obesi dad, got a);t
ambién
cuent an el
est reñimi ent o cr onico, f iebret ifoidea ( calculos de i nfecci
on) , pr ocesos hemol i
-
ti
cos
const itucional es o adqui ri
dos ( es conoci doelcdso de por tador es dev al
vul
as
car diacos
prot é-si cas; l a hemol isis expl ica su r elativa f r
ecuencia),vagot omi a t roncul
ar (la
vesi cul a bi li
ar queda di s-tendi da yat onica) ,
et c.

Comienzo y evolucion
W. !
Dol
or. Las enf
ermedades hepat
icas suel
enevol
uci
onar con pocas
molest
ias; cosa
di
sti
ntaocur
re en l os procesos de las v i
as bil
iar
es y que

culminan en l a cr isi
s del l lamado « col
ico hepat i
co o bi l
i
ar»
. Si l a
i
ngur gitaci
on
hepatica es subi ta eintensa, apar ece una t ension dol orosa y per si
s-tentea
niveldel
hipocondr io derecho conposi bl
ei r
radiacion ml dor so y hombr o de1 mi smo
l
ado( dol or en
ti
rante). Se at ri
buye a di stension de l acapsul a de Cl isson ( gl
aucoma
hepatico) . Aumen-
tacon l aingest
a yser educe enl ascur asdepl
ecti
-vas.
Lus nodul os neoplasi
cos o i nflamat ori
os (sif
i-li
s, abscesos) que af l
oran en
l
a
superf i
cie del or -gano irr
itan l a cubi erta per
itoneal ( peri
hepati
tis)yson mot i
vo
de
dolorode mol estia a su ni vel, av eces en r elacion con l os mov i
mi ent
os
respirato-ri
os.
La cr isis del l l
amado « câli
co hepât i
co obi l
iar» v aligada,casisiempr e,ala
presenci a de
unobst acu-l omecani co cal culoso. Ensu f or
ma t ipica, se t ra-t a de un dol or
muy
agudo, de hor ario gener al -ment e noctumo, que dur a hor as y que,
engener al,
no cesa espont aneament e, si no que ne-cesi t
a de l a admi nistraci
on de un
anal gésico po-
tent e. Puede apar ecer en pl ena sal ud, de maner a
’ brusca, si n mot i
vo apar ente al guno o r elacionadacon una
transgr esion
dietét i
ca, un v i
aje en cocheen t err
eno acci dentado, un gr an di sgust
o o t r
au
-ma
psiqui co, una i nfecci
on aguda ( amigdaliti
sagudaso br onqui ti
s agudizada),
etc.
La l ocalizacion del dolor es v ari
able; en gene-r al, se f i
ja en epi gastr
io o
hipocondr i
o der echo( fi
g.4- 89A) . Gener almente, sei rradi
a, nosol odehi pocondrio
der echo
a epi gastrio y v i
cev ersa, si
no t ambi én a r egi on l umbar, escapul ar yhom-
broder echos
(fi
g. 4- 89B) .Av eces, es t an i ntensoque duel e t odo elabdomen, si n poderse
preci sar
bienl alocalizacion. Esf recuent e que al a maner ade una f aja apr iet
e el
abdomen a l a
altura del hi -pocondr i
o y epi gastri
o; suel e ex isti
r at mi smo

f•
ig. 4-
89. Local izaci
on eir
radi
aci
on t
ipi
cas del
dol
orene1cé'
l
icohepat
ico.
Gastr
oenter
ologi
a.Hepatol
ogf
a 499

ti
empo una i nhibi
cion r espiratori
a con opr esionpr ufunda e nNpusi bi
li
dad be
respirar nits
quedeunmodo super fi
cial. En el 80 % de l os casos, seobser van vomitos,
primer o de
conteni do gast ri
coyl uego bi l
iosos; elr it
moi ntesti
nal nosuel e est aralt
erado,
aunque
es mas f recuent
e el est reñi-miento quel a di arrea.
Elexamenf isi
coseñala hiperestesia cut anea en
elabdomen super i
or o r egion i nfraescapularder e-cha, dol or
ir
niento en cl
hipocondr i
o con
sigi
io i lehu r y
hi,posi
ti
v o r ›sin él y cierta t ensiri
n mi i
.seni
ora su ni v
el. En
ocasiones, se t i
ene la i mpr esion depal par unav eji
ga di stendi
da uocupada.
Existe l eucocit
osis con una f ormula mas omenos al terada, segunla
i
mpor tancia de
l
a i nfec-cion, coluri
a ( en el 90- 95 % de l os casos) y au-ment o del a
ami l
asa y
l
ipasa sér icasstel pancr easseha v ist oafectado porl a cr isis bi l
iar.
La cr isis aguda por l i
tiasis del col édoco t iene,en gener al, la mi sma
sintomat ologia
que l a cau-sada por cal culos en l a v ejiga bi l
i
ar , per o con al -gunas
caract er lsti
cas
propi as a v eces di fici
les depr ecisar ; asi , el dol or par ece ser mas agudo
(dato
subjet iv o de un v al or r elat i
vo) ; mas pr ol
ongado( repite al cesar el ef ecto
de l os
analgési cos) y dei rradiaciñn f r
ecuent e haci a l a i zquierda, en espe-ci al haci a
el v dcl o
de est e l ado por l a casi cons-t ant c pancr eat i
ti
s concomi t
ante. Es f recuente
undol or
opresi v o supradiaf ragmat i
co (por di sten-si ondel acapsul a de Cl i
sson, al
prov ocar se
hepa-t omegal ia),f iebr e ei ctericia.
La t er mi nacion de l a cr isis aguda bi li
ar puedeser br usca, si n r esiduo
dolor oso;
dejando comosecuel a una hi pocondr algia sor da acompañadade un est ado
nauseoso,
febricul ar o ambos, decor ta dur acion; y mot ivando un cuadr o di spépti-co
gast roint estinal r eflejo, y a sea con aci di
smopr ecoz o t ardi
o con di stension
gast rica
pospr an-di al,digestiones pr emi osas yer uctacion f acil.
Las mol est i
as acaecen con l as i ngestas ( grasasy f r
ituras) yen l os di as
menst ruales, y
calman demaner a incompl eta con l a torna de al cali
nos yci ertos
ali
ment os.
Cabe senal ar que est as mol est ias refl
ejas deor igen bil
iar pueden
obser v ar se si n el
episodi oagudo i nicial, si endo f aci l at ri
buir
las a ot ras cau-sas; f acili
ty,
emper o, el
diagnost i
co cor r
ect o l af r
ecuent e apar i
cion de gast r
algias agudas de cor -ta
duraci on
en l as que el cl inico at ent o r econocesi n may or di i
icultad ( coli
cos hepat icos
en mi nia-
tura).
El paso del cal culo alduodeno a t r
av es de unt rayecto f i
stul
oso, si su
tamaño es
suf icient e( > 2,5cm) , puede mot i
var el cuadr o del ileobili
ar ,

500 Semi
ologf
amédi
cayt
écni
caex
plor
ator
ia

con cri
sis subocl
usl
vas i
ntesti
nales escal
onadasen rel
aci
on con la
progresi
on del
cuerpo ent r
añopor l a luz del intesti
no; si aquél se fi
j
a en algunpunt
o
(asa i l
eal,
regi
on i leocecal
)l a ocl
usion i
n-t
estinall
l
ega aser total
.

Ict
er icia. Esun si gno degr anval
or diagnos-ti
coporlollamati
vo. Alint
errogar
en
busca de su posi ble causa, consi deramos el per iodo de i ncu-baci on
preict éri
co,
fenomenos que pr eceden oacompañan a l a apar
icion del a pi
gment acion
cu-t aneomucosa y
cursoev olut
ivo.
La pi gmentaciondelasescler
oti
cas aparece cuandola bi
lir
rubinemi
asobrepasa l os
2 mg/ dl
(por espe-ci al t ropismo de est e pi gment o haci a l a el dstina,de l a que es
muy r ica
est a membr ana ocul ar)y l acutanea ev i
dent e cuandosuper a l os7mg/ d1.
La dur aci on del per iodo de i ncubaci on pr eict éri
coes v ariable. El de l a
hepat iti
s B
osci la ent r e 40-160 dl as; es m5s pr olongado que el de l a hepat iti
s A( 18-
40 di as)y
l
asl ept ospi rosicas( 5-15di as) .En l as i cter i
cias secuent es a l a ocl usion cal culosa
del
colédoco, esdeal gunas hor asopocosdi as.
La pi gment aci ân cut aneomucosa suel e apar ecerde maner a i nsidiosa en un
clert o numer o
de ca-sos de cancer de l a cabez a de pancr eas, hepat i
t i
sBycol edocol i
ti
asis.
En l a f or ma cl asica de l a hepat itis, l a i ctericiaapar ece después de una
fase
prodi oinica de unaat r es semanas, car acter i
zada por mal estar gener aly
anor exia f rente
a ci ertos al imentos, nauseas ydol or en el bor de cost al der echo, y apar i
ci on
deun
est ado f ebr i
lmoder ado. Lacef al
ea con r i
gidezde nuca es f r
ecuent e en l os
niii
os. En
el cur so del a f ase pr odromica esf recuent e l al lamada « tri
adade Car ol i»
(exant ema con
urticar ia y edemas an-gi oneuroticos + est ado f ebricular i ar tr
algias f u-
gaces) . La
i
ct er i
cia, que se i ntensifi
ca a si mplev ista, apar ece con f recuenci a
dur ant e l a
noche, dos o t res di as después de pr esent ar hi pocol i
a ycol ur i
a. Cener alment e,
l
os
sintomas mej oran al apar ecer l ai ctericia.
En l a en( ermeda4 de Tel / ( l
ept ospi r
osi s i ctero-hemor r
agi ca) coi nciden mi algias
i
nt ensi si ni
as en l as masas muscul ares de l as pant or ril
las y l umbo-sacr as,
conj unt iv i
tis,
her pe l abial , pur pura cut a-neomucosa ymani fcst acioncsr cnalcs.
Lai cter i
cia ocl usiv a por mi gracion cal culosa alcol édoco suel e i r pr ecedi da
de una
crisis bi liaraguda. La t r
iada de Wi l
lard o de Gsl er ( i
ct eri
cia +f i
ebre +
dol or )
afirma l a i nfeccion de l as v ias bi -liares ocl uidasa ni veldel col édoco. La
fi
ebr e sue
l
eadopt ar e1« ti
po bi liosépt i
co deChauf fard» conescal of r
io i nicial, ascenso
térmi co en
aguj a hast a

39-40 ° C, f ase de cal or r eacti

vo y di aforesis pr o-fusa t erminal con
descenso br usco
de l a hiper t
er -mia.
Atendiendo a su dome/ oa l a icter
ici
a puede ser
/opaz ( dura pocos di as)
; de cur so breve, 20-30 di ascomo es l o habi
tual
en l a may orl
a
de hepat i
tis; opr olonp,
ada, pudi
endoserésta progresiva, sinecli
p-ses,comoenla
obst r
ucti
va bi li
ar port umormal i
g-no de l a cdbez a del pancr eas; con
i
nter mit
enci
as
(coledocol
it
iasis, ci rr
osis bi l
i
ar pr imari
a) en rela-cioncon br otes f ebr
il
es o
dolorosos; o ci cl
ica, conund f ase ascendent
e a l a que si gue un per l
odo
es-t aci onar io
que dej a pasn a t ina f ase descencl entehast asunor malizacion.Seobser va en
l
ashepat itis
prolongadas; en l as f ormas r ecidivantes, est os pe-r iodos pueden r epet
ir
se
varias v eces,
per o habi -tual ment e nodur anmasdeunaño.
La cant idad 6af l
!dad de l a hemogl obina r etenidaen l asangr etienevalor
diagnost i
co
diferenci alf ren-t e a l os di ferent es pr occsos i ctcr
igcnos. La i ctcri
ciahemol i
ti
ca
cursa
conhi per bil
irrubinemi a no est er i
-f icada, gener alment e poco el evada ( 2-4 mg/ dl)
de-bi do
a l a gr an capaci dad de capt acion de l a cél ulahepat i
ca; en l asicteri
cias por
tr
ast or no
enl a excr e-ci ondel a bi l
irr
ubi na ( colestasis int rooex tr
ahepat i
-ca) o l esi
on
hepat ocel ular ,la ci f
ra de bi l
irrubina esr nuy al t
a y de t i
po conj ugado. Cabe
señal ar
quel adet ermi nacifincuant i
tati
v a de l os pi gment os bi li
a-iceits i iussi r
ve par a
diferenci ar l asi cter i
cias meca-ni cas de l as hepat ocelulares, pues ambas
puedenal canzar
cifrasmuy al tas.
La hepat itis aguda puede t ranscur ri
r si n pl '
gment a-ci on cut aneomucosa,
cuando l a exi gua
cant idad debi l
irrubina r etenida no es suf ici
ente par a mot i
-v arl
a. Estas
hepat i
t i
s
anict éricas (
frecuent es en l ai nfancia) en su Kor ma mas leve, se
mani fiest an
unicament e por una el evaci on dc l as t ransami na-sas.Con f recuencia, los
sintomas
gast roi ntest i
na-l es ocupan un pr i
mer pl ano y no es r ar o que l ahepati
tis
anict érica se
conf unda con una si mplegr ipe, debi do a l os si ntomas comunes en est as
dos af ecci ones.

Pruri
t o. Puc*dc sci gcI l
ti
ldl
l
Zddo u l i
mitadua l as palmas de l as manos
y pl ant as
de l os pi es.Se r elaciona con l a r et
enci
on de sal es bi l
i
ares encl pl asma.
Es
fr
ecuent e e i ntenso en l as i cter
ici
asobstruct
ivas ex tr
ahepati
cas, sobre t odo
por cdn-
cer de l a cabeza del pancr eas y ci ertas f ormas dehepat i
ti
s agudas
colestasi cas,
hepat it
is tsxi
cas ( fenotiacinas, t olbut
amida, estol
ato de er i
tr
omi-ci na,
anov ulator i
os,
etc.)
,i ct er
ici
a beni gna r ecidi-vant
e del em har azr›( for intol
eranc.
ia a l ci
s
estr‹
n-genos r etenidos).

La cirr
osis bil
iar pr
imar
ia suel
e i
nici
arse conpruri
to que Jor
ecede, en la
maynri
a de
l
as r ›
casi
n-nes, en meses o años a l a apar
ici
on de los otrossi
ntomas;
aumenta al
i
nici
arse l aict
eri
cia.
Las l esi
ones cut aneas gener
ali
zadas por r
asca-dosonseñalev
ident
e del
a
i
ntensidad del
prur
it
o.

Febr icula. Fi ebr e. Se obser van en mul ti

-pl
es pr ocesos hepat icos y de
l
as v ias
bili
ares. Ya es conoci do elsi ndr ome f ebri
cular, mas o menos pr ol
ongado,
acompañado de
dolor es pol i
arti
cul a-res,en l a f ase pr odromi
ca degr an numer o dehe-pat i
ti
s
agudasyde
l
a hepat i
ti
scroni ca act iva.
Fiebr e mas omenos el evada se obser va en l ostumor es mali
gnos (
a
veces, como
slntoma i ni
-cial); ci rrosis sept al; t uber cul
osis; sobreinfect
a-cion del l i
quido
asci t
ico i i ot ras i nfecciones; f altade i nact
ivaci
on de ci er
tos est eroi
des
pirogenos
(etiocol anol
ona); necr osis hepat ica (puede sermuyel evada y se r elaci
ona
con l isis
celular y unamasque pr obabl e i nfeccion). Enelabsceso hepa-t ico pi ogeno, la
fi
ebr e es
diaria, de t ipo sépt ico yse acompaña de escal ofr
ios, sudaci on y sensa-
cionde
grav edad;l opropioocur r
e enl ai nfeccionde l as v ias Ini
ciares cclui das a ni vel
del
cclédnco( fi
ebre bi l
ioséptica de Chauf fard); sino ex i
ste r e-tencifi
nesposi ble el
ti
po
febr i
cul ar persistente.

Trastornos ner vi
osos y psi qui
cos. La ce-f alal
gia y l os v ér
ti
gos son
frecuentes en
l
a i nsuf i
-ciencia hepat i
ca y pr ocesos bi l
i
ares. Hay quepensar en un
proceso
vesicular en t odas l as cef a-l
eas, seanono decar acter jaquecoso, no bi en
ca-
talogadas. La depresif
in psiqui
ca con profundaasteni
a es si nt
oma
obligado ( a v eces
tan pr ecozcomo l lamativ
o) de l as hepat opati
as aguda, cr o-nicas, abscesos
amebi anos y
procesos hepat i
costumor al
es mal i
gnos.
La cl lnica de l a ence[ nl
opatia hepât ica es pol i
-
- mor fa.Ensu ev oluci
on desde l ossi ntomasinici
a-
° l es hast a el coma puede est ablecerse la si gui
entegr
adacion:

1. Trastor
nos y siqti
icosligeros, pérdida de me-
- mor i
a,Joppi
fl
p, desor i
entacion.
< 2. Todol oanteri
or massomnol enul a.
s 3. Pérdida t otal de l a conci encia o coma, elo dual puede
ser tranquilo,
como el sueño f isiolo-
% gico, o agi tado, con mov imi ent
os aut omaticos
< anormales ocr i
sis conv ul
siv
as y ex presion v erbalg v
iolenta con
connotaciones
blasf
émi cas ( Massa-O nés Bohi gas). Se di f
erencia de l
os r
est ant
es co
-t mas
valor
ando l a anamnesi s yl os si gnos que de-
0 l
at anla hepatopat i
a causal , comoson:
Gast roenter ologfa.Hepat ologfa 501
n) Tot t
er Jetni icns. Si gno cl inico dc i ndudahe v al
or Er ientaf or her esale
presen
feen cl f iOdel oscasos.
b) Datos bi ologicos. Rev elan l os pr ofundos
trast ornos met abolicos l igados al f all
o hepat oce-l ular gr ave, como
deshi dratacion,
disel ectroli
te-mi a ( hipopotasemi a, hi ponat r
emia), f all
o renal( hiperazoemia)
,
trast ornos
del equi librio aci do-ba. si
co ( atcal msi S per ’
Pe’ v
“n"’
laC1r›n), r l
esCen"r›de
l
a
vol emi a ( enun20- 30 %) .Esconst ante l a hi -
per amoni emi a y elaument o del as pr otelnas, delaci do gl utamico y de l a
glut ami na en el
llquidocef alorraqul deo.
c) Llectroence{ alogr dma. Los t rastornos son di -f usos, aunque con
predomi nio i nicial
en l as r e-gi ones f r
ont al y cent ral. Apar ece un enl enteci-mi ento de l a
frecuenci a
que pasa de i i
n r itmo nnor mal ( 8-13 c/ s) a un r i
tmo 6de 4 c/ s. En
fasesav anz adas,
no es i nfrecuent e l a pr esenci a de unal ocal
izaci
on 6 pol imor f
a. En l os
casos
i
rrev er si
-bl es, especi almente en elcoma hepat i
co endoge-no, se t rueca
fi
nal ment e est e
ri
tmo l ento por unt razado pl ano.

Hemor r
agia di gest i
va. I
.as mas f r
ecuent esycopi osasl
oson por r otur
a de
varices
esof agicasen casos de Pi pertensisn por tal (el 85-90 ʳ ³ñ delas veces por
cirr
osi s);
en casos de est a ult
ima,cabe señal ar l a posi bi
li
dad de su or i
gen en
ero-si ones
mucosas o ul ceras del est omago hepat o-genas ( 10-15 %). Se at
ri
buye a l a
facul t
ad
dismi -nuida del hi
gado para dest
ruir l
a hor
monagastri
na, cuyo
nivel sér ico
es super ior al nor mal;vi
ene a const i
tuir un t i
po secundari
o de si ndro-me
de
Zollinger-Ell
ison.La pl etor
a por t
al ex pl
icasu t endencia asangrar.

Hidrotorax. Puede apar ecer en l a ci rrosi

scomo pr imer signo de f al
l
o
hepat i
co,
precedien-do a l os edemas per i
fér
icos y asci ti
s. Dase est aev entual
idad en
el13 % de
l
os casos; se l ocali
zacon mas f recuencia en el hemi t
srax der echo y
habitualment e se
trat
a de un t rasudado. Puedeser masi v o. Se at ri
buy e a hi pert
ension del a
venaaci gos
odel asv iasli
nfat
icas medi asti
nicas.
En ocasi ones, se debe a que en l a cav idad t o-racica afluye di r
ectamente
asciti
s por
una sol u-cion de cont i
nuidad en el di afragma, or iginadoespontaneamente,y
proporcional
a l as di fer
entesrelaci
ones de pr esion ( ascit
otorax agudo) . Est ahipot
esis
se
corrobora porl a const ataci
on dequesoncasi i dénti
cos el peso especi fi
co y el
espect
ro
al
buminoide de l
a punci
on obt
eni
da de l
as cav
i-dadesabdomi
nal
es yt
oraci
ca.

Fi
sMa bi Lobtongui
al. Mot i
va]airr
upci
éndellqui
dobil
iareneTar
bolbr
oncopul
monary
su
eypu)sion alext er
ior medi
ante eT r ef
lej
adel atos.5e observ
a encasos de
abscesos
hepâdcos amc-bi ano8 o pi 6genos, qui
ste hidatfdi
co inf
ect
ado,t
raumati
smos
hepaticos,
coleci
sutia suputadas.

Hez aobl
. Lairrupcion de sangr e en oT ât -bol bdiarmoti
va l a •tri
ada dc
Patel ,
caracteriza-dapordol orc6l
ico vcsicuiar+ ice ñcia + hemosr r
agia i
atesdna1.
Suelen
exist
ir ant ecedent est
raumât
icos ode una i ntervenEi
finqui
ri
ir
gica ab-dominal
.
Lahemobi l
ia espontanea seobser va encasos
de col ccisut
is agudas en anci anos, neoplasiasma)i nas de y esici
uTa y
ci
as
bil
i
ar es a z oruraancuzismâti
cadel aarter
iacf
suca.

Nos ocupar
a esca6ameot e, a pesar de au un•ponanci a, pa haber y a
hecho en Vagi nas
ante-r i
ores, ampl ia t ef er
encia a el l
a. f or ej empl
o, aJdescr ibir eT habi t
o
exterior dc
toe enf ermos'delapar ato di gesti
vo, ya st ñalabamns ur ea ser i
e d<dat os que
cabeobxner
del ezamen del a Laci es,de Ta ac6r ud,delesr adode nuaz czony deTapi g-men
acién
cuténea,Ed| 0acgB de on en ar haci a ur lpadecimi
ento hepat ico. Asimismo,
en el apar
-dodedi cado al ai risqeCcion delabdolnen,desLa•câbamos l
a asimerri
a
abdomi nal,
consecuenci adeiag gr ander hepat omegali
as( fi
entze hepâaco),
asicomo eT v al
orde Ta ci rcubci
oncontplcmenr a-ri
aydc[ aascit
is( 8g, 4•9O}.En
Noa
enFer moa muyde) gadoa y con par ed abdom Bacide, esposi -ble
obser var e1r el
ieve
del bor de del hi gado au-ment adodev olumen,asfcomoet Undode) av e•sfcul
a
bil
iar
distendida.

PALPACI&H
fs etgranmetodo deexplor
aci
ñnhnpat
ovesi
-cul
ar. 5ucesi
vament
e consi
deear
emos
l
a palpa-
ci
ñndelhi'
gadoyl
adelav
esicul
abil
i
ar.

Pal
paci
ondel
higado
Es muy v al
iosa. Una buena pa)paci
Sn del hi
•gado v al
e ont
o corno doa
pruebas
functonaTespara eldiagnosacode has dol
enci
as hepéhcas. Esdi
fi
ci
l t cluso
para m£di cos
conex peri
enci
a) en

muscul
ados obesoso con aaci
ti
a.FaFundamen6per
a una EOr
recr
a pal
paci
on
del hi
gado que
bemanosdel expl
oradorest
ént
empTadas cvitar
do

dente) Secooca atenfermo endect ibt

odorsal;com l acabez a al goel
evada y
l
aa
todi
lTas enseatBexi ñn.bsl médi codrpieo sent adoenclboedcdcl a cama o
cami l
l
a de
explorati
on, a la dercW yal go masal l
adelhombredel enRimo, ex pl
oraabdomende
abajo
arri
bapormedi ode las puntasdelosdedos deambas manci s apr oxi
madas
queasacuddassumsi vasdepalpaci
ñn.
El ex t
remo del osdedos est e liger
amente fle•xionado;.en ci ert
o modo se
proeura
engancharcon l a pulpa de l os dedos t oda emi ner
ici
a o t u-morque pueda
cncont r
atse
debaio de t a paid

Mf
g. 4-
91. Pal
paci
on det hi
gado per ct me0n•
do dc
M* cododeChauf fat d( odcl apal pacion bi -manual ). Enfermo acost ado sobr e el
dono y
bienrelaj
ado.Elexpl or adorsesi entaen una bankquet amñe' baiaquel amer adeex amen.
Se
cslocala mann i zqui erda de’ piano, pal ma enal to,ene1ahgul o casr ol
umba‹. EI
”dedo medi o
puede, pormo* imi ent o de f lexion br usca, i mpñniir sacudi -das at hi gado.en.el
moment o
de l a i nspiraci on,pr oyectândolo haci a del ant
e. £a r ano der echa,sit
uada
quedament e sobr e
l
a par edabdomi nal , es
GastroenterologfxHepat ologfa so3
MñDdo de Gl ézz ard. £1 médi co, j uncoasent ado enct bor de del a camaa
carnif
ia,
fzenreat enkt mo,depr imeconl amanoi zquierda ) are-gjd'n cosr oTumbar dez e ha
del
paciente y con l amano der echa depr i
me e1abdomen en su p• n•mâs
decli
ve, par a
rechazar haci a ei hi pocondnoder cchola masa i ntesri
ndT suby acente y ender e-
zar aat Ta
careinteri
ordelTzi gadoaumcn>ndo l atension abdomi na) por baj o de el oa;
par ot ro
l
ado, con eT pul gar i zquierdo puede depr imiz Tapal ed ant eriordcl Banco
derecho par
debajo delr ebor de cost al
,c,inv i
t ando at « nkrmoaque y e-zi
hque pr
okndos
mov imientoa
de i nspiracion,puede des1i zardi chodedodear r*s ade) anre ydeas ba abaj oy
afuera
(fi
g.4-93).

MéCodo de gscls. Sepracf

ica com unaaambasmanos.Elmédi co se
si
Eua al a
derecho de1a Cama. be apl i
ca pr i
mcramcntc t oda l a pa)made l a mano
derecha sobr e la
Pared abdomi nal
, ani veldelali
nea medi ocl
avi
iul
arder
echa,dcma-nerzquelasyemas
delos
dedosex t
endi
dosque-denal go pordeba] o dedonde suponemos' éxi
steelborde
i
nferiordet
hi
gado. Conl as f al
anges1i •gcr
amenie f l
exi
onadas, se pal pa hacia ar ri
ba,
buscando cl
bordcdcl hi
gado. Si sehaceeespiiarpr
ofundamente at enfer
mo, v endor a tfopezar
el

l
a que, por
'una seri
e dc presi
ones suav
es ascen-
bor
de hepat
ico cont
ra l
as yemas d'e. Teig dedos,

dent
es durantc l
a i nspir
aci
6n, l
ocal
i
m el bor
de
i
nfer
iordel
higado(
fi
t.4•92)
.
S
El
g. 4• 92. f'
al
paci
on dna j ado par n) oirl
odo de
Ch ufl
rd.
si
emprequeex i
stan exeur si
ones respii
atori
as su•bci ent
emente ampl i
as dcl
di
afr
agrna y no
seha-y
an pr oducido grandes adherenci
as del hi gadoconlosor
ganosv
eci
nos. Si
seempuj an
l
amanoyl o'
sdedos haci a la p‹of
undidad,aprov
echando l a

Fi
g. 4-
93. Pal
paci
on de1 hi
gado por eT mecodo dt
Gl
evr
d.

i
nspiracion padaex t
endercomp!eramente l osde-dosyr ei
dzzarconTa maz zoun
roovi
mi entode
pa-lanca haci a ar ri
ba y adel ante, se consigue apre-ciar eldedi
xami
ento del
borde
hepatico el asti
cobajol asyemasdelotdedos.
Para l a pal pacion bi r
nanual se pr ocede con l aranoder echaenl
a forzoaque
acabamosde
i
ndi-can,en f anzo que l a manoi zqui
erda empujaconcuaoodedos Tar egi
én
l
umbarhaci aaniba
yade-bnr e y coneT puTgaz haci a denQoy ar ri
baniobrando de est mdnez a,
se consi gue
que bas-cut eel h'
gado yseapr oximesu bor deant
eri
ora
)apacedabdor nina1(kg.4-94)
,

MéLobo de Scba¥iedh Enkmosent adoen

cama con has pi emas l igeramente Dex i
onadaa.
/vt
édico si
tuado di
rectamcnte dcnâs suy o, demodo que pueda sost
ener el
aonco del
enfer
-mositoincl
l
nase algo haci a aKâg.Sc rel
atan los
Brugsch.
muscul os de l
a pared abdomlr
+aT y eT bgado. ybazo baj
an par su pr
opi
o
peso par a
apli
carsecont
ra l
osdedosquepal
pan.l
vi
ejor
a e1cont
a&i

Elf
ugadoyv esi
cul
a bi
l
iarseexar
nJ ai
›me|
orconel
médi co det
zâsdet hdo der
écho
dcl
.cnf
cr-el ba desde eTladozz-

Patpaciénpercoi
puj
ea( si
gnodel t
émpano)'
.Cuandohayunaascit
iscopi
osa, unmi uor
ismo
acentuado ouna cont r
acci
ñn i nt
ensa de l a pai
dmusWr , esperti
nentc emplearl
a
mani obraque
consist en compr imi r brt
isca y br evei
nenie.l
apared abdomi nal(f
ig.4-
27).Siel
higadocel t
an-or i
entado devolumen, esposi bl
e obt ei
u•ilasen-saci
6n de un choque
de r etorno
(exact FDf nt
e
f
ig. 4•
9S. Pal
paci
bn del hr
gado pot eI t
o ae

como cuando, t r
as sumer
gir un t
rozo dehi
elo enun r
eci
pient
e con agua,
aquél vuel
ve a
fl
otar denuev
o).

Caract
erl
sti
casf i
sicas delhi
gado
Cuando e1 hi gado se encuentr
a aument
a do de t
amaño (
hepat
omegal
i
a),
debemos pr ecisar
suscaract
erl
sticasfisi
cas.

Kor ma y v olumen. El hi gado puede est aragr andado de maner a di f usa

o bi en
present aranomal ias mor f ol
ogicas que r esultan del aumen-t o delv olumen
circunscr it
o a
zonasl i
mi tadas delmi smo. Lo pr imer o se obser v
a en l as hepat iti
s y
tumef acci ones
i
nf lamat orias de est a v l
scer a en elcur so de enf ermedades i nfecciosas
agudas; enl os
obst aculos mecani cos al f luj
o bi li
ar; en l a i nsuf i
-ciencia del v entriculo
der echo
(higado car diaco) ;en l as i nfilt
raciones gl ucogena y l ipi
dica; en elcancer
primi t
ivo
dil
uso, etc.
Elaument o de v ol umen excl usivo o pr edomi -
nant e en un l obul o se señal a, en el der echo, encaso de absceso, qui ste
hidat i
dico,
hepat ocar ci-noma y al gunas ci rrosis y , en el i zquier
do, en l asl f
il
is ( ensu
Kor ma
gomosa i nfiltrativa) yr ar a v ezenl a est asiscardi aca.
En l os pr ocesos bi li
ar es cr onicos, se hi per t
ro-f i
a l a porci
on hepat i
ca
ady acent e a
l
a v esicul aque pendehaci aelv acioder echo ( lobul o f lot
ant eo de Ri edel)
, dando,
alser
palpado, l a i mpr esi oner ronea de una v esi
cula bi l
iar di l
atada. Si rv
e par asu
diferenciaci ñn el det all
e de que aquél t ienebor de y est a ul ti
ma, no.
Est a anomal ia
es masf recuent eenl asmuj eres.
Los pr ocesos ci rcunscr it
os ( nodulos t umor a-les, abscesos, et c.
) al teranl a
forma del
higado, l opr opi o que l as compr esiones ex tr
insecas sost eni
-
-° das.Est os hi gados def ormes, queseex pli
can por
° l a pl ast icidad del hi gado y su t endenci a a de-g sarr
oll
arse en
elsent ido
de menor r esi stenci a, nodan si ntomas, per o pueden mot iv
ar conf u5ion
• con un t umor o una hepat omegal i
a. Tal ocur re
- con el al argami ento ex cesi
vo del l obul
o der echoen senti
do v
ert
ical
,
obser
vado en
l
os suj et
os as-
; maticos con habi t o longili
neo y est rechez de l a
oO abertura t oracica i nferi
or.i o
!
,.
.. . La Ji soci ociân ent r
e nun i tler
ici
n inIeuse
z '" oiif i/gado i to noi i
iei
ii
ado dc v ol
umen v n eii a
0 vorde hepat it
is, pa poe ea l a obstr
ucci
on col
e-
„ local cnl ct il
osn o neopl ñsi
cn es ex ceyci
onnl qti
e
0 noaument adet amaho f iel
dt/co.
Gastr
oenterologia.Hepat ologia 505

Consi stencia. Es pét rea o l eñosa en l ospr ocesos neopl asicos y

equinococosi s,
y muydur a en l a si fil
i
s escl erogomosa y ci rr
osis. Tam-bi én l lama l a
atencion l a
durez a en l a est asiscardiaca y en l os obstaculos mecani cos at f luj
obili
ar.
Dismi nuy e
enl a neur osi
s di f
usa, en l a i i-fi
lt
raci
on gr asa y en l as t umef acci
ones
i
nf l
ama-
tori
as en el cur so de enf er
medades i nfecci
osasagudas, l oque cl i
ficult
a su
per cepcion
por l a pal -paci
onmanual .
La r enitencia (sensacion de r esistencia elasti
caen que el or gano r ecobr a su
forma no
bien cesal a pr esiñn) espr opi
a del aini
il
tr
acionamiloidea yde l as col ecci
ones
l
iquidas
(quisticas ono) a gr antension.
La f luctuacion ( sensacion semej ante a l a quese obt i
ene cuando se pal pa
una bol sa de
gomal lena de agua) se obt iene en el absceso y en l osgr andes nodul os
carcinomat osos
con f ocos denecr osi
s.

Sensibi
lidad. Se encuentra unl formementeaument ada ( nos refer
imos sol oala
despertada
enelcur so del a pal pacion) en t odos aquellos proce-sos ( congesti
on act iv
a
o
pasiva, hepat i
tis) quedi sti
enden su capsul a, y ci r
cunscri
ta en z onas l i
-
mi t
adas en
caso de cancer , si
fi
ll
s nodul ar
, absce-sosuperfi
cial, quiste hidat
idi
coinfectado,
etc.
No es i nfrecuente que al mi smo t i
empo l apresion digi
tal motive la
percepcion de
frot
es enr elacioncon pl acasde per ihepat
it
is.

Lisura. La super
fi
cie dclhi
gadosanoeslisa.Aparece gr oser
ament e abol
l
ada en
el
cancer no-dul ar
, equi
nococosi
s alveol
ar, slfi
l
isesclerogomo-sa ( enque, por su
aspect o,
j
ust i
fica la denomina-ci
on de «
higado abramantado», por haber
se
compar ado con
l
a came que se encor dela ant
esdeserasada) , cir
rosis nodular
,etc.
In l a ci r
rosi
s de Laennec, l as gr anulaci
onesson degr anofi
no(«hi
gado
cl
av eteado»)
.

Nt
ovi
l
idad en r
elaci
én conl
os mov
imi
en-t
os r
espi
rat
ori
os. Por su r
elaci
on
con el
dia-fragma, el hi gado desciende dur ante la i nspi-racion. Este dat o sir
ve
par a
disti
nguir l as enfer -medades deest eor ganoydeld v esicula bi l
iar
, deot r
os
procesos
mor bosos quesedesar r
oll
an enlaveci
ndad.
Lus t umures que nu dependen del hi gado nide l a v esi
cul
a, o no est an
adher i
dos a
estos or ga-nos, no muest r
an una mov i
l
idad apr
eciabl
e du-r ant
e l a r espi
raci
on,
mi entras
que, por e1cont ra-ri
o, los tumores que se hallan unidos al hi gado

506 Semi
ologf
amédi
cayt
écni
caex
plor
ator
ia

siguenenctii
i
isi
nu sent
idol
msinuvi
mient
os res-pi
rat
ori
os deestavi
scer
a.
Ld f ij
eza del hi
gado es debida a adherenci
asconlosor
ganosveci
nosoasugr
an
masa
(higadotumor
al)
.

Pulsaciones. Se apreci
an en l a insuf
ici
enci
atri
cuspi
‘
dea en f orms de pul
so
hepaticci
si
stoli
cav enoso, y en ld insuf
ici
enci
a aorti
ca, como pulsohepat
icoar
ter
ial
.

Borde hepâdco. Su est udio es muy Ut il

,pues sus anomal ias traducen
ysintetizan
cuantoocur re f i
sicamente ene1hi gado. Nor malment
e escor tante, aunque porsu
consist encia
semibl andacscapa a l a pal pacion. A menudo se l i
mi t
a concl ar
idad l a
escotadur a nor mal
que cor r
esponde al aveslcula bili
ar .
Aparece r omo y r enit
ente en l a ami l
oidosi
s;r
omo con dur eza l eñosa en
el cancer
masiv o; r
omoyt ensoenl aestasis bi l
iarycardi
aca.
Cuando esaf i
lado ydur o ( borde cor tant
e) se-ñalaescl
erosi
s y r etr
accion(ci
rrosi
s
atr
ofica) ( f
igu-ra4-96).

Palpaci ondel avesiculabi

li
ar
Sirve par a ex plor ar su sensi bili
dad y t amaño.Las v esi
culas nor mal y
escl eroat rofica no
se pal -pan.Su v olumen aument a enl aoclusion cal cul
o-sa del conduct o ci sti
co
con
per sistenci a de l a se-crecion mucosa que se acumul a en l a v esicul
a
(hidr ops,
hidr ocol ecisto o hi dr
opesl
a v esi cular)
. Nohay i cteri
cia, salv
oenel excepcional
sindr ome deMi r
izzi, enelque elcal culo i nt
racisti
co act ua so-br e el col édoco
por
compr esion ext rinseca) ycuando ex i
ste un obst aculo enelcol édoco est an-do
l
a v esicul a
sana y con sus par edes di st ensi-bles, ci r
cunstanci
asque se dan en el
c3ncer de l a
cabez a del pancr eas o de l a ampol la de Vat er yr ara v ez en elcal cul
o
i
mpact ado, pues
l
a v esicul ade donde ést e pr ocede suel e est ar esclerosada ycon par edes
ri
gidas e
i
nex tensi bles (en est os ca-sos,
apar eceicteri
cia).
En l a may ori
a de casos, es v ali
da l a l et de
Coorvofsier
: «Obst r
uccion cancerosa, v
esi
cul
agrande;obstrucci
on calculosa,
vesi
cula
ret
rai
da» .
La v esicula di st
endi da se pr esenta como unt umorindoloro, pi
ri
for
me, de
superfi
cie
l
isa,con-sistenci
a el asti
ca, reni
tente o f ir
me segun l a t en-siondesucont enido,
cuyo
polo ant eri
or regular-mente r edondeado ( si
n borde) se desl iza bajo lamano
que r eali
za
l
a pal pacion, cuando se hace

Fig. 4-96. Modif

icaci
onesdel borde hepat
ico. 1,
Pi-gado con bor
de nor
mal
;
2, higado
con bor de r
omo;3,hi
gadoconbordecor
tant
e.

respi rar pr ofundament e al nferinu; t i

ene t am-biénmov il
i
dad pasi v a en
scnt ido
l
at eral .Sil av e-si cula bi l
iar se encuent ra i nflamada, se hace sen-si bleydol orosa
al a
pr esi on.
Se expl ora con l a mani obra de Pr on pr esionan-do cui dadosament el a z ona
vesi cul ar;
prev iamen-t e con ambos pul gares se pr esiona l a z ona epi -gast ri
ca par a
valor ar l a
sensi bi li
dad l ocal ( fi
gu-r a497A) ,acont inuaci cnscdepr imecuncl pulgarl a z ona
i
z qui erda epi gast ri
ca par a v alorar l a sen-si bil
i
dad ai sl
ada gast rica ( fi
g. 4- 97
B),y
a cont i-nuaci on se depr ime con el pul gar l a r egi
on del av esicul a ( en el
bor de
ex t
er no del muscul o r ectoant er
ior; al go por f uera en l os suj etos pi cni cos,
con ampl ia
aber tur a t oraci ca, ymas haci a l alineamedi a en l os ast énicos con angul o
epigast rico
agudo) pordebaj odel rcburdc cost al, mi entrassehace r espiraral paci ent e r apida y
prof undament e( fig.4-97C) .
Si l d v esicul a es sensi bl
e, l a r espiracion sei n-terrumpe br uscament e al
realiz ar est a
mani obr a(signodeMur phy)y l a mi mi ca del paci ent e indicadol or .
Sil a abundanci a engr asa de l a par ed abdomi -nalol a ex cesi v a t ension
muscul ar hacen
i
mposi -bl e l a penet racion del dedo ex plorador hast a ell echo v esicular, es
per ti
nent e
recur rir a l a t ecnl
£dde Chi rac,en l a cual , e1paci ente est â en posi ciñnde
decubi to
l
at eral i zquier do conl os musl os f le-x ionados sobr e l a pel vi
s; el ex plor ador,
situado
det ras, hunde suav ement e l a mano i zquierda de-baj o del r ebor de cost al
der echo ( fig.
4-98) . Lami sma mani obra puede r eali
zarse t ambiénconelpaci entesent ado,
l
iger ament e
i
ncl inado haci a de-l anteyal aizquierda ( mani obra deBr ugsch[ figu-ra4- 94]).
Las « zonas de Head» en l os pr ocesos v esiculares son de escasa i mpor t
ancia
compar adas conl a
sen-si
bil
i
dadal
apr
esi
onani
vel
del
avesi
cul
a bi
l
iar
.

Pal
paci
ézs def bazo

uJ Blmni
iual si/f
fg/c. £T médi co, sit
uado en e1Tado i zqui
erdo del
paciente, pal
pa el
hemi abdo-men f i
omoTateraT con az nbaa manos en Kor ma degener adela
misma Kor maque si
paTpase e[hf ga-do en! zmani obr
a dc Madz ieu(f
og.4•9I
).f
iuan•do e1paci ent
e
i
nspira
proho›dcm<ntc, <I bazodesciende yesaci
=adoparfapvnt
adelosdedos(ñ$.4-101)
.

u&. M enf
ermo '
adecsr
arr
eTa]
ado y con r
espi
•raci
én r
ranqui
)a. El mñdi
co,
si
tuado
en cl i edoderecho del paciente, palpa el hemi abdomencontra)
ater
aJ con
su mano
derecha, presi
onandoel ter
cio lnfet
4or del hemit
ârax conl a mano i z-quier
da
para f or
zar
etacercai
nient
odelbzzoalamano que ex plor
a. N baz o desciende a l o largode
una l i
st
quueneTa aaci l
a Quier
da com I
c ea•p i
hacaanter
osuperi
or(6g.4-
102).

quier
do( f
ig.4•
95)..Es.
ii
i
ilenl
ossuj
etosconir
ri
-poetsnt
e riteteor
isr
ri
o. Seal
éanza el
bazo desdeat ras,conelenf
ermoalgoi
ncli
nadohaciddel
an-teylosdedosde la mano
i
zquierda di spuestasen f orma deganchoa' Ta al tura del r ebor
de coe•raw
i
zquierdo.

PERCUSI hi
Se pr acdca con el t ñi
ax desnudo. Se per cut
edeai xi
baabaioconcier
taintensi
dad
y
col
ocandoeldedo pl esimectosobre losespaci
osinurcos i-Yes o par alel
oa el los,
a ni v
el
delas.l
ineasni
to}
:dea,
medi ocTavi
cuTaryaxi
l
sr.
Se buscaeicambi o6iJbit
odet onoquecor
res-pondeatpasodel asonor
idad pul monara
Tamd'
adez hepâ6ca abso1ur a, es decia,a Ta cor r
espon-dent a la por ion dM
hl
gado
di
rcramcnDadosadoal aparedcosi:
al

apéndcexifoi
des en a hnear neday delVespaci oinr
ercosral(
dasdedosdebajodel
pezon)en
l
al i
nea medocl avi
cuJar porfuera enl alineaaxJJa’
ranteri
or cruza l ascosti
ll
as,
que
obli
cuaaunni vel
algom* gbaj
o.
i
n eawiacun r <+ u» uw uuer i
or del l
igadopor percusion esdiEici1, habi
da
cuenra la
reTaâvadeJgadezdesupor ci
onmar gi
nal
yclquedescart
-
Tumor
esGr
p bl
l

combi
nadas(
Kg.d-
10)MJdendoadst
arci
$
Paraciondel laz o.Moni nbm con' mono
ti
des hepñt i
ca, nos dar emos cj entn'
del t
amañode est a.vi
scer
a que es poco
mas a menos
condiciones. nor males, deS r m en Ta' l l
nea r ne•diésr
emat, de 10 cm ed
IN.medi ocTa
cuTBz .
y '
de1'3.cm 'errl
aaxJar .
Calor ev it
ar el er rorde” juñgcret amaño dd
l
igado par1s dat osaportados por ) a pal
pacionde si x bordein •ri
orjést
asolo
nasindica
toecen-Li metr
osdeTay i
sceraque r ebasaneT rebordecos-LaT.Enelcasodeonhlgado
normal ,
perodescen-di do' par l a v ia pci on de sua Ig, amentoa ae

dvr
rios per
cbirntdosdeñot
een acara4upcri
otdel hl
gado durant
e Ta i nspi
raci
on,
a
cozno unacrep’ ’“n de ni
eve at presi
onar con el Ponendoscopi
o.

ñrgano;
con.ni
rbul
ertci
a'
desdeunsisomaârteci
al
d”d

nda'
ñi
i:
fs'
:
posi
blel
aye/
cepciñn'
deruidoshi
droi
ñien'
las{co1ei
•ci
onei.
,st
fpur
adasoabscesos.
abi
eni
en-bi
‹i
ri
qui
os oint
es'ñno, a1penetr
ar air
e..
enfocopurulenm:
.. ” .
'
.

i
o en' poei%a de pie pet •
’obser
varla opacidad dd h do;
uaado'
d'
’I
z l
@o'condno.
derecho.'
Eye-Ie,f
o,r
ma' .
LnadgUTac,’
-câ'n un bé' r
de"supenor'redon-deado apll
cado
conua l a
oti
puTa di afr
agmétfc ybien conrr4sudo por.l
a cl ari
dad pul monar
y oaoextemo
adosadoa
l
apar edlater
aldelhipocondnoderecho y eT l ezior de di r
eccion obli
cua ascen-
dente
i
zquierda difi
ca! de des! i
ndar dentro de Tâoy aci6ad df usa del abdomen

czi
ndi
é'
gena co[
eat
agi
a cxt
rahcpâr
ica t
umor
es
et
c., y di
smi
nui
do de ci
rr
osi
s sey
taf ai
rof
ica c

fn elsoi limiii
e I Cutac' Hi r
er-
Do'i
+ ngnnei i( cirr
osiscon per ai
azenci
a anor mal
dcla
cena umbi li
calpcrmeabe)y en Ta l i
i
p«rtznsi
âu i ncl(
comunicacion par i
etal entr
e
l
as
venas i i
mf i
il
ical
es o' pe•zi umbil
icaTes) se puede per cibi
r un z urnbi
do y
susurro v enoso
de t ono baj o; con vari
aci
onessLi bi
cas de i nrenat
dad y t ono, modificado por
l
apoSi ci
6n
y r espir
acion yque conf recuencia deaapaTece a) hacerdna pr esion f i
zme
cone1f onen•
doscopio.
resene1bor des'ti
pcri
orencasosdequi scebidan-dico; n'odul
aa neopl asi
cos;.absceso
subfc£nicb;disrnor
hascoztgéni
tas ecc.

cal
izadas Suel en 5er secuent
e
poar
z aumat
icosyhemangi
omas.

.'
.No.son bi bl
es aI cxamen di wcto, pues sudensidad radi
ogzâf
ica es
scmetancc a l a
de suconoci do §i )
is)yalade los r ct
idosquei
s r o-l
ao.Sol
ogon aparent
es en
casode
calci
fi
caci
o-d< l i
t par cd de l
a v esicul
a {si
x grado maxlmo
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cuIa apoxelanada°[
fi
g. 4-
!05]
)conuna

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3iat a Conr
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lenadd par {
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c
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adoenonemmen $ast
roduodmal

i
a,l
rpr
e, tuher
cul
osi
s, Hepat
it
is,
procesos t
rti
cot
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udl
smo

512 Semi
ologf
am4df
cayt
4cni
caespTor
ator
ia

I
CU
ra enf
lyf
crenci
aci
ñn ctdat
a dequeel
c3lcul
o, al
cot
it
ia-cr
sel
avesi
cula,
semov i
Jizn
haci
alnzonacuell
n,
•Cl6H€O, mienktAk gue eI t umor pari
etal cor
iseNaen
rel
aci
ñn local
const
ant
: en el punt
o de or
iagen

degondel
cuel
io ocluy
eimpi
desu rcpl
cci
hn

conobst zucci sndel conductociaticoo mi neTTa,la

vesicula bi l
iar ex c1uida espar oTogica ene19B % ’ui
mayl a r epl i én
puede
durarhor as £tcoi l
-de l og casos; en el 90 % par cal culosos y en e1
docoz nl uesQa
unadi latacionmoder ada anul a.
B° 4 porcoi eciet
izjs;el2 ’ X• r esumesedebe ade- Ln ) a
colcfi
li
sr i
iissia
fi
+i i âiii
‹:•, 6 vesi
cua erf ectos de absor ci
ñn da1cont r
aste a ni vel i nt
esti-
fi
acida y no se cont r
ae con el est imulo graso.nan.
Conductos bi li
ares a] go
anchos per o
nunca di l
a-
LOS Nf f0/0r QO€den v erse como i magenes tados
opacas, oennegat iv
o, comoi magenes r ranspa- La f orma / //zrrci‹
mico
be r radUC8
i
n l a r apr eoces en Ta v esi
cula bi l
iar ll
ena de cont raste. evacuacidn
vesinl
ar
can l a pr ueba de I ce gza6asLoscal cul
os conmenosdel25h decalydei a-
después dc
l
acoal la v esicula puede
mado pequeño t o son opacos oi uanspar ent
es, menoa de20mi n.

masi a‹
to pequeños par
a v erae en las radi
ogral
ias,
lascual
essol
odemuestrar
ique
i
a
vesicul
asecon-Braesi
rsNsul
radoyquehayunaderenczon uobs-I
daho en eT cuel l
o
vehicul
ar, r
taduci
dos pos l apoca visi
bil
i
dad dél a via pri
nci
pal despu?
sdcl a
comi da
grasa

de ) a v i
a bil
iar pri
nci
pa[ y di
fi
cul
rad de pasodeconLzast
e alduodeno,que
ori
gina la
persi
stenci
aybl
endopaci
dad deTai
magenco)edoci
ana

Colecia6 icbavenosa. Tras laadmi-rzi

soaci
ondel conLr
aare {›
orvi
a
i
nuav enosa,
clco-edoco se opaci f
zca después de TOmi v.La opacidadmax i
ma dc l os
conductos se
obti
eneent r
e1oa20•
45 mi n. La v esi
cula normalempiuza aSecarseenaemedia y
unahor a. A
l
as 2- 3 h suel
e conse-guirse la imagen de ml ni
ma r ep]
eci
on vehi
cul
ar.

Col&agtogzaâa per
operat
ana. I v
tvyneceSar
ia par
a l
avaJor
oci
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édocoyl
a
vi
suali-
zacionde posibl
esTir
iast
szesi
diual
es

Cotczt
giogza6a poscoper
atona A oav
ésdel drenaj
e bil
i
arextemo para
val
orar la
cor
rectapermeabi
l
idad dc I d vf
a bil
i
ar y layi
sudi
zacionde posi
b]e1cal
cul
os
residual es
(fi
g 4- 107) . Esr atécnica sev e r e|
egadaadi ari
oparcs. ... . ..
abier ta del as v f a bili
ar es cadav ez masdesf asadaenr elacion z Ta ci rugia por
yia
l
apar oacopi ca,y pauv er l a CPRW- o Ja col angi
opancr eatogr afia par
resonanci a magnéñca ( CP-F2v t) dan. diagr i
fist i
cos cer tifi
cacidiidiagañstica yl a
cor isecuent e apl i
ca•t ubssegur osySt abl es
ci6n t erapéut i
ca 5é punci ona di z ecmmcnt c c
éieehepat ica par a'l
ocalizarunconduct o i ntrahe
par ico di latado c i nyectar :
un medi o de conuast cl a endoecopi l (CPRB) '.
Exp) or a'
ci6n muy
queoy acifi
quel asbiasbi I
iarc8'yTav esicula.Ene1ut i
l par a eJ eSr ‹
idiode l a-
v i
a
bili
ar .Se r eaTiza b caso' de néop! aai @, con es> t Ycni ca es posi blec
xplor aci on
cat er '
er i
zar ido Ta papi la deVaz e'r
'por de|
aruncant éreneI 'mteri
ordel asv i
as
bili
ar es
ymedi odel alicaendoscopi ca. ConeTTaseéb-
j t iene una excel cnt c v i
si6n del ar bol bi Lar, de l a
vesi cul ay concor et aor ientaeiondclcat et erse vGsdelcol édoo0ypapi l
a y
consegui r
und
sus r ami ficaciones i ntrapanceei ticas.Ci an ct i ns- losr i
esgospr i
ncipales.
(fi
g,
ñ r r
umen¥a| adecuado se pr ocede a Ta t erapéuaEademu) t
ipTes pr ocesos
queenooas
circunswnci assol o sen“ an
qui rur gicas
fi
rhol bi har y z ona pancr eaaEd. PH€de sust i
tuirCol angiogra6a percti
tâises
trañspar i
et o-
comomét i›
doex plorator i
oacual quierooai écni-hepat ica ( CPT) .' Una y ep
obt eni docl
diagnñs- ca expl i
iratori
a de l ag v fas bi l
iares, i ncluida latwo de
ohst rucci ñn
por medi o de l a ecogal ia o CPR£, dado que es ma t écnica no
i
nv asi v a, no
e CPKE, l a CPT es ct r nét odo de el ection par a [ a precisa scdaci én
y puede
est udi atse el campo

queaedebeexpl orarencual
quieror
ient
aci
ones-
faci
al.Ski
.sensi
bil
i
dadesdel 90 % y6u e6pef i
6•
al
guna par ae1pacient
e Alabar at
amient
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oofsi
ve de l
os apar
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ecñgr
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e
adcWsdelosgabi
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esde radi
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ci
enre¥ensupr
opiaconsuTca.
£sde deswcargl
ue eneTcasodesospechadedi sci
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l
iar
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en-

Co1ang*opancreatogr
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Ieenay unas, r msser l

eadrn saada unacomidagrasa y deer minar l a
capaci
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for medi o de Ta ecogr af
ia se pueden hacerbi
opsias fi
cpâfi
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aparénquimaa
a1e•siones cixunscr
it
as,
conlaseguri
daddet
o Tesio-narestr
uct
urasveci
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do
L.6 esciun'
grnfl
n o$ai i
ii
ii
ngmfi
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c,junt
o con l a est i
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volumen del
fi
rganñ, l
adeteccondczonas fri
as unicaso mul ti
ples peri
apiesnci
adequist
es,
abscesos, t
emor es,
her
na-mimes,et
c Giint
eréspr
inci
pal deest
e m£t odoradica en
l
a
vi
sid'
n y1oca1i zaci
on de has met ést
aaistumoral
es sil al
aguna gammagr â6ca
noh

oscxplor
atori
os(hg 4-
1l1)
La admi nisr
raci
on dc cont
rast
cs v
speci
6caseseei
i
minanpot v
iabi
l
iar
,per
mit
e
l
a.v
isuali

Exploracion quedebecompl ementaral asan•teriores per

o no debe ser nunca
l
a r ealizada
enpi i
mer a i nsmnci a potsoelevadocostcycompl e-
di•l as av asculares. No es e1mGt odode et ccconpara las Lesiones dc has
yi
as
bil
i
ar es, salvo en elcaso de sospecha f undada dc Lesiones neopl
asi
-casde
Tav eaicu)a
bil
i
ar( fi
g 4- J\ 2)
‘d t
'' ' . Pemnil
e l a visual
izaci
on f
inade to-
das l as est ruciniras i nt
raa
l
atent ealhigadoyt ras aadmi nist
raci
dndecom
bti
enen i mñgenésdi f
eren•
ci
ales del asl esi
or\ es conaltocontcni
dov ascul
ar

526 Semi ologfam6di caytécni caex pl

oratori
a
Resoaaz zcia z oagaégca
Iv
tetodo ex pl
oratorio complemencar i
ode1os
anceziorea: A nb' esLr
o'j
uici
o';no.sLipe'r
c.a Ta TAC
y su i zidi
cacion'cszzi
o mé@do de ex ploraci
sn del
h dodeber omazse@nn• éervas.
'
Sf ti
ene v
aioi semi ol6gico importante encuanto se.eeheie a. '
]a.
explsr
acifii
i de
l
as i 'i
as bi •li
ares y pancr eas, como y a se ha coment ado,dado que la
CP-PM pB'
W B x'I
suBkM-ci ondel as vi
asbibams y .l
a est r
uct
ura
pancrc4ti-ca .e'a
tsda so ezmi si
on eg cuapt o a wr orf
olo•gia y le'si
ones, l
ñ que per mite'
.
oiiasi
onal menteev i
tar exploraciories' mñs agr esi
vas para et pa-cient
e(CPRf
i).

Biopsi
ahepfi
acapercutanea
i
a bi opsi
a hepâticñ perrut
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nea divul
gada porlveesen yRohol
m'(1B39)ohece, de
manera
rapi
-da.y senci
l
la,
cl aspect
omor f
ol6gi
co,.
bioquf
micooamboi,del
ahepatopat
iaexi
stent
e.
dose en l os par âmet r
os cll
nicos y bi oqui
micos,s6loscpreci
sa recur
ri
raest a
técnica cup
l
or atoriaencont adoscasos.
3. Deteccion de t as mum mutter
s/ t
ri
mt he-pn/i
r‹
is; rl
l
ose ha v isto
sim
pli
ficado conl a intr
odduccion dc has t ccni
cas uaz Ador
as. Encier
tos ca-sos,
soio l a
biopsia. qui r
ñrgica o.par funcionpermite .obtener con segur i
dad In*
mueazza dey al
or
diagudsâco.

de.
ciért
asenfermedades sist
emi c*
s'gi
TtnuTompco-sae ( wbercu1oais, aarcoi
dosia,
eaquist
oaomiasie,
etcét
era) o lt
caayas.fami)
oidosi
s; diy”
er8as li
•poidosi
s,et
c.)
.
5. £st i
macion de l a em/ ot/vi
Ad dc al gunas
hepatopat
ias a dé l a peraiezenci
a de secuel as enAl i
as.

Técnica. Secoloca a1paciente conelcosta-doder

echo cerca del borde del
l
echoo mesa
dequi r
ñfano, de t or
na.que eepoae plano o non* al
-mohadas, con ct brazo
d,
erecho
déba]o.'
de l a cs-beza.Sedesi nf
cfi
ta clSeca dr' punci
6n y sei r
if
il
-ma con
anestesia
l
ocal l a piel y l os tnrr
ii
ori
os Use
deben ser at ravesadDs por l a •s•
i•*• •••
›*•
›

higado. El sit
io de puncion se si
tña enla'
*li
nemedi
oaxi
l
ar delVI
II
.o.dei'
I
X'
espacio
i
nt é' st
rUnerr
ñr hecuent
e.es l
a t
iecci
6n de unsi
0o'
.
'd
conci pel
i
groded

i
gado
cuccnnl apueaeobueñenmagnfGoo&
de t ej
ido hepadco. Durant
e l a punci
fi
n, sei
nvi
taat paci
ent
e amantener ur
ra
espi
racif
in
for
zadaci 1i
ndr
o dvt eji
do hepaticoobt
eni
dodebe scrhj
a-do i nmedamment
e en
for
mo al 4
& UcspueS

mant cncra paci ente en decubi t

o y ena nas8l
2 h,vi
gil
artdo el pul so y
l
a
presi
on aser i
al. Erralgunos casos, aparece dol
or en hi
yocondri
ode•r echo, con
i
rradi
acion al hombf o, pOE1FT1HEI OI1
fr
enica
I
n cl casode akor i
esgo dey atr
ogenia
do de pequeño t amaño)
, se r eaTiza Ta punci é'
nbiops\
ca de Kor ma
di
ngida par
medio de ecci *graffa hepâ6ca per gunci
ona bi
en con ecogr a-f
ia pr cvi
a
a Ja
puncion y mar cando uT punt omas adecuado par a l a i nserci
on dcl
tr
ocar . de
ope›a

Cooaañt
dicaoonespci
nopa!
es:
I. Lostrast
otnasde l a r oz ¿/
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pii(t
iempodepr oMor
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ck)
i
nferi
oral
70#; t
rombopenia [ ci
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as i nf
eri
oresa70.J00/ y
I];
diat
e-si
shemorragi
cas;t
ornade
anti
agrcgantesplaquestazi
oa).
2. F/rrpi
cri
id pleural yo6sresosubfréniEoenel
l
adoder echo.

ri
esgodecol cptiit
onco.
ñ. A: ‹
ii
i'
s.Porel r i
esgoquecompor m clme-
dioli
qui
dopar a lahemost asi
asuperf
ici
al,
b. Col oii
ptisa uâz .
7. Ffep4rmr r
ioorr
4 y gr andes i oer
rs/
as/s he-pâci
cas. Por su gr
an
vascul
ari
zacion
con ser iorieagode ñemoper it
oneo.
B. Paci entes gi av
emente enfermos ociqi
ii
r•

zt
tpTi
caéoztes. Las mas i myor
>nt
<s son
)
a hemor ragia yeTcol
eper
it
oneo.

Laparoscopi a
Esmuy ut i
lpara elexamendelhi gado, porserest euno del osor
ganos encuy a
superficie
se t ra-dacer tconmay orf
acil
i
dad suspr occsos patologicos. La cirr
osis hepat
ica,
e1
higado pol iquist
ico yl a hi dat
idosis hepat ica (cuando l OS qui ste5 hacen
prominenci a en l a
superf i
cie) presentan unaima-gen t an demost rati
va que per mi t
e r eal
i
z ar
el
diagnost i
co pr eci
sodeentrada sinrecurr
iralexa-men bi opslCO.

EXPLORACI
ON FUNCI
ONAL

Es muy v al
iosa. Complement a el ex amen cl i
-nico.Aport
a datos muy ut il
es
para el
didgnosticoy e1 pr onosti
co. Ex i
sten mul t
ipl
es pr uebas, peroenla pr5cti
ca sc
acudc auna
docena deel las.
Para v alor
ar en su j ust
a i i
iedi
da l ms icsult
adosobt eni
dos, pr
ecisa tener en
ciienta
que el hi gadoreal
iz
a mul tipl
es funciones.
Todas est as f unci
ones guar dan una r el
aci
onintlma ent r
e st; esl
a l lamada
s/0crp/n
(uncional be-

A pesar de est a relaci

on i nti
ma, las dist
int
asPunciones delhi gadoconserv
an
fr
entealos
agen-tesvul
nerantes una ci er
ta autonomic, of
reci
cndouna r esi
stencia desi
gual,es
l
aus/
er,
yi
n i
ac/own/ .
El higado def iende con may or tenaci
dad l asPunci
ones mas i mportantes
desde el
punto dev i
sta v it
al. Dentro del met abol
i
smo hi drocar
bo-nado, l a f unci
on
poco
trascendent e del a asi mi l
a-ci on de l a gal actosa se al ter
a mucho mas f acil-
ment e que
l
a esenci al que r egula l a gl ucemi a. Enel met sbol ismo pr oteico,seal ter aant es
l
a
regul a-ci on de l as pr oteinas pl asmat i
cas que l a desami -naci on y l a
ureogénesi s, cuy a
i
mpor tanci a v i
tal probabJement e esmay orquel a pr imer a. Por t an-
- t o, hay Punci ones mas sensi bl es que ot ras, es de-
°, ci r, que necesi t
an may or i ntegr idad cel ular par a
, conser varse, y ést as son pr ecisament e l as que sedebenel egi rpar al a
ex plOr dcion
funci ondl .
•, Esta asi ner gia f unci anal ex plica l v car enci a
- de una pr ueba uni ca que per mi ta v al orar l a f un-s ciongl obal del
higacl o y l d
i
lecesi dad de una ex-e ploraci on pol ifunci onal ,acudi endo a una / ›ri
/ c/'n
° gl oboI ( per fi
l o bat eri
a de pr uebas) , compendi o
% dev ar i
as el ement al
es yuni ca capasdeponer de
< mani fiesto t oda l a i nt ensidad y pol i
fdcetismodel t rastorno f unci onal .
De no
proceder asi , sepodr i
a caer en el er ror gr osero que r epresent aest i
mar por
el
resul t ado posi ti
v o o negat i
vo de
0 tuna sol a pr ueba de l abor atorio, l d f Unci on de un
Gast roent erologi a.Hepat ologi a 517
organo t an compl ejo como e1 hi gado. El lo sol oes posi ble, y con r eser vas,
en l a
necr osi s hepat i-ca, en que t odds l as f unciones est an al teradas yl a
i
nv est igaci on
i
ndi stint a de cual quiera de el laspuede, con pec{uei1as dif er en‹-i
as,
i
ni onnar nosdel
est ado del a v iscer a y ser el espej o del asde-mas.
Ot ra di fi
cul tad par a l a cor rect a ex pl ordci onf uncional del hi gado es que
muchas
de l aspr uebas pr opuest as son i nespeci ficas, es deci i
.que en el l
as i nte
rvienen,
apar te del hl gado.ot ros or ganos o t eji
dos. Un ej empl o not or i
o t ot enemos
en l a
funci on hi drocar bonada, en l acueI , ademas del hi gado, cuent an el pancr eas,
hipol isi s,
etc. De ahi se deduce que sol o debenempl ear se pr uebas en cuy o
resul t ado i nterven-ga,
de maner d ex clusi va o pr eponder ant e, el hi -gado, y poco o nada l os
fact or es
ex trahepa-t icos. I ncluso se sust eni a qoe l a noci ñn de l aasi ncrgia f ungi
anal ,
bast ant e i nex plicabl e apl i
-cadd d l ñ pat ologi a cel ular , se debe a l a di stinta
par ticipaci on de l os el ement os ex trahepat i
cosque col aboran conelhi gado en
el
cumpl imi en-t odel a f uncion ex pl orada.
Las Punci ones al teradas son di fer ent es en I dsdi stint as hepat opatias. kst o
depende de
si sedf ect an pr edomi nant ement el ascél ulas par enqui -mat osas o i aaesenqui ii
i
dt osas, o
de si l as l esi oncspr edomi nan en! o. por cion cent rdl o per i
f érina del lobul i
llo.
Las i nt ensas propiedades decomi cnsacii
n. bel a célula hepat i
ca son mot ivo
de quel as
pruebasf umcionales sol o aparczcan claramcnte posi t
iVdScuando l a v iscera
seencuent ra
afectada de mododi f
uso o cuando, si se t r
ata de pr ocesos ci
rcuns-crit
os,
l
a cant idad
de par énquima hepat i
co resi
-dual sea escasa, casi i nf
erior a un10 %. Por
este
mot i
vo, es posi ble observar una f r‹ama r l
iscr
c-pancia entr
e l a cl i
nica
capaz de
demost r
ar l esi
o-nes pal pables yaun v isi
bles, y pr uebas f unci
ond-l es
compl etament e
normal es.

Expl
oraci
éin del
afunci
on
bi
li
genéti
ca

Se reali
zadosi
fi
cando ensangr
e, or
ina yhecesl
oscomponent
es del
a bi
l
isy
col
est
erol
.

518 Semiol
ogi
a médi
cayt
écni
caexpl
orat
ori
a
Pigment
osbil
l
areS

Secuant
if
icanensangr
e, or
indyheces.

Sangr e" . El indivi

duo nor mal t iene en elpl asma 0, 2mg/ dlomenos de
bil
i
r r
ubi na
ester ifi
-cada, siendo l a bi l
irr
ubina t
otal i nfer
ior a 1mg/ dl.
La est i
ma de l a bi l
ir
rubina sér i
ca si rve para di -f erenciar l os di st
intos t i
pos
de
i
ctericia; las hemo-l lti
cas, debidas a l a hemol i
sis ex cesi
v a de l os er i
-t r
ocit
os
ci
rculant es, cur san con hiperbi
li
rrti
bine-mia no est eri
ficada, gener al
ment e
poco
el
ev ada( 2-
4 mg/ dl) debido a l a gr an capaci dad de capt a-ciondel a cél ula
hepat ica. En
l
ashepat it
is ycol es-tasisintr
a oex tr
ahepat i
ca,la bi l
irrubi
na esest er
ifi
-cada y
puede
al
canzar endmbos casos ci f
rasmuyel ev adas.
Existen hi per
bil
lrr
ubinemias no est erif
icadasno debi das a hemol i
si
s y s1a
un f allo
tr
ansi toriode l a capaci dad de capt acion del pol o si nusoi daldelhepat oci
to,
posible
secuel a deal gunashepat i
-tis (sindrome de Kal k y Wi l
dhirt
),o a t rastornosde
l
a
esterificaci
on pordéf i
cit del bs enz imas del Sl
stemagl ucur onil
transf erasa.

Ori
na. En las i ct
eri
cias hemol lt
icds, no seencuentra pi
gmento bili
ar por
tr
atar
se
de bi l
i
rru-bi
na l i
bre, no est
eri
£icada y no di i
usi
ble a t
rav
esdel
fil
tr
o r enal
(i
cter
ici
as acol uri
cas); cosa di sti
nta sucede con l as he patocel
ulares y
col
estasicas en
l
asque el col
orante fil
tr
acon granf acil
idad.
La presenci
a del pi gmento bili
ar en l
a orina(
col
uri
a) conf
ier
e a ést
a una
col
oracion
amaril
l
aoscura, comocer
veza negraovi
not
int
o.

"El pi gment o bi li
ar pr oviene de l a hemogl obina de l os he-mat i
es dest rui
dos
con
conv ersion del hem ( union de un at omode hi erro f erroso conel t etrapirrol
ciclico
prot opor fi
rina) en bi -li
v er dina y post eri
or r educci on a bi l
i
rrubi na. Est a
ultima,
unav ezf ormada, se une conl a al bumi na par a ser t ransp,ortada has-t a el
pol o
sinusoi dal de l a cél ula hepat i
ca; una v ez f ranqueada, e.sts Se est er ifi
cv en
1r ›s
mi crr›srmns t ryusf r
›r
m onr 1r›
se en i in gl ii
-curonido de bi l
ir
rubina. Est a est er i
Xicaci on se r ealiza gr acias al a transferencia del glucuronido. Laenz i
ma
glucur onil
transfera-sa act ua como cat al
izador. De est a t orma l a bi li
rrubina
l
ibr e ono
est er ifi
cada, sust anci
a t ox i
ca, l i
posoluble y no di fusible set r
ansf orm a, at
est erificarse, en un pr oduct o at oxi
eo, hi drosolu-ble, di 2usible, congr an poder
ti
nt ñreo y capaz de hl trar con f a-cil
idad a t ravésdel ri
ñon.
Las posi bl es anomal i
as de est a v ia ex plican l os di versos t i
-
pos de i cter
icias, porexcesi v
a pr oduccion de bi l
i
rrubina, def ec-tos en su
transpor te y
capt acion, al t
er aciones en el si stema deest er iXicacion y por t rastornos en
l
a
ex creci on de l a bi l
i
rrubinaest eri
fi
cada.

Heces. Ld bi l
i
rrubina excr etada porl abi l
i
slle-ga concst a ali nt
estino y
despues de
serabsor bidaporl amucosa al canz a elsi stema por talyelhi gadov olvi
éndose a
e.Ii
rninsrr on
l
a hi li
s( c,i
rc.i
.i
lnr.i
on r nt
r.r
o-f iepñiicn de l a bili
rrubina). Pane de l a mi sma
es
re-duci da por l bs bact er
ids del i ntesti
no, f ormandoseest ercobil
i
nogeno, que a
su v ez
es r esor bido, enpar t
e, por el col on, pasando a l a ci r
cul
dcion gene-r al
;
fi
nal ment e,
es r eexcr etada, por e1 hi gado a l abilis. Di ar
iament e, se el iminan por l as
heces, a
l
as que colorea aloxi darse, unos 100- 200 mg de est er-coMânégennl l
cant i
dadmuy pcqmi .¿nncep
tada por el hi gado nor mal, se el imina por el r iñon
en f or ma de ur obili
nogeno ( > 4 mg/ 24 h) . Est asdos sust anci
as son
rapidament e
oxidadas hast af ormar pr oduct os qui micament e i gual es, ur obi
li
nayest ercobili
na,
ambosde
coloramar ill
onar anja.
La pr esenci a de est ercobi l
inogeno ox i
dado( estercobi
lina)procedente del os
pigment os
bili
a-r es excr etados con l a bi l
is al i nt
est ino conf iere al asheces sucol oraci
on
oscur a
normal .Sino l legabi li
s al i ntestino, ést as son gr isaceas como masi -l l
a de
vidri
er o y
si
, por el
cont
rar
io, l
a t
asa esex-cesi
va, sucol
oreshi
per
pigment
ado.

Col
est
erol

Se el imi na por l a bi l
is. En l as hepat it
is agudaspr ol
ongadas y al gunas
cronicas, se
obser va hi po-colester
olemia di scret
a con gr an descenso de l at raccion
esterif
icada. Enl a
obst r
ucci on bi li
aragu-da, l a ci frd de col ester
olemia al canza v al
ores di s-
cretament e
el
ev ados ( 300-
400 mg/ dl)
, en cambi o, st l
a colestasis es de l arga ev olucion,
el ni vel
decol est erolpuedesermuyel evado(>1. 000mg/ dl
).Los v alores super
iores a
1.ODU
mg/ dl suel enacurnpanarse de x antumatusi
s cut anea. Col or nor -ms/:150- 220
mg/ dl,siendoel
70% est eri
fi
cado.

Prot
einograma
Las al t
eraci
ones mas conspi
cuas del pr
otei
no-gr
ama seesc{
uemat
izan sumo
si
gue:

1. Hepati
tisagudai
ctér
ica.Prot
einograma nor
-mal en los casos l
eves, en
l
os graves
y pr
olonga-dos, hay di
sminucion liger
a dc la al
bumi
na con

"La cima de pr ot
einas pl
asmat
icas t
otal
es se est
ima en66-83g/
l. Ensu
fracci
onamie
ntoporeIect
rof
oresi
sencontr
amos!

discretoaument odel asgammagl obuli

nas.El eva-ci
on sl gni
fi
cati
va de l as I gM,
discreto de
l
as I gCymi ni
moonul odelasIgA.
En l a f or
ma col ostat
ica, aumento de l as mac-
cionesglobuli
nicas a„ byy .
2. Hepati
ti
s cr onica act i
va.Disminucion i nt
en-sa de l a albumina con
acusada
hipergammagl o-bul
i
nemm. I gAeI gGmuy el evadas.
3. No/estasi
s. Aumento de l as globulinas n(suel
e doblar su valor nor
mal)
y d.En
fase av an-zada, descenso del a albumina con hi pergamma-globul
i
nemia.

Al
bumina37-52g/ 1o52- 65*ñ
Gl
obuli
na• * ,U?,9g/1o2 4, 5"/•
Gl
obuli
na ct;5,6-11g/lo11-15*
ñ
Cl
obulina b,-
§; 3,3-
8,9g/lo613‘ñ›Ul
obuli
na y7,
2-16g/1o10-19ӖAlbumi
na/Globul
i
na:
1,
2-1,
8%
La albumi
na del pl asma se si nt
eti
za en la cél
ula hepati
ca;
las globul
i
nas, en
e1
higado ( O) y el si stema r eticuloendot elial( SRE) di rect ament e o pori ntermedi o
del as
célul as pl asmat i
cas.El descenso de l a al bumi na puede cur sar con
hiper pr otei nemi apore1
aument o compensador de l asgam magl r
›hi il
i
nas.
Lasgl obul inas n, y baument an con l os l l
pidos del pl asma, i
ct ericia obst ructiva
ext r
ahepat i
ca, ci rrosi s bi l
iar , sl ndr ome ne-f rotico, et c.;l o pr opi o ocur r
e con
l
a
ultima, en l os pr ocesosneopl asi cos.
El ascenso de l as gammagl obul inas se obser va en casos deci r
rosis
hepat ica, neopl asias
y pr ocesos i nfecci osos agodos ysubagudos.
El origende l asgammagl obul i
nasse encuent ra ene1 SRI ycél ul as pl asmdt i
cas.
Vehi cul an
la may or i
a de ant icuer pos yr ea-f i
nas. Es ungr Upo het er ogéneo condi vcrsas
subf racci ones quese denomi nan i nannoy /oPi i/ians. En l a pr act ica, se conocen
l
aI gA, I gC,
Iglv t, I gE e I gD; son l as t i
cs pi i
nicras l as que t i
enenmay ori nterésenel
diagnf istico
del asenf ermedades hepat icas.
I@. Apar ece en una concent racion i mpor t
ant e en v arios l i
-qui dos secr etorios,
como l as
l
agr imas, sal iva, cal ost r
o y secr ecio-nes i ntesti
nal es. Dada su si tuacion
est ratégi ca en
l
a super ficie del as membr anas, puede r epr esent ar l a pr i
mer a l i
nea de
def ensacont r
a
l
asbact er i
as yv i
rus.Concent rationsér ica( mg/ d1) :70- 4(J0.
/gC. La i nmunogl obul i
na mas f recuent e, pr esent a una al tag concent racion
después de
prol ongada i nmuni zaci on conl ama-c yorladel osant igenos.LaI gCat r
aviesa l a
placent a y
repr esent actmbas al topor cent aj e dcl asmol éculas deant icuer pos. Uoo‹ eo-
< tinci onscnce( mg/ d1) :
680- 1.530.
1 . Apar ece pr ont o después de una i nf ection o enf r
ent a-
* mi ent o conelant l
geno, yesef ect iva enl aneut ralizacion del osv irus,
combi naci on
con l as bact erias o i nter accifin congr andespar t i
culas. Cont i
ene l osgr upos
sangui neos
y el tact oI r eumat i-co. Not icent rnciâii sér ica( mg/ dl): 41) -240.
/5£. Se encuent ra el ev ada en l os paci ent es con enf er meda-p des
alérgi cas y
neopl asias. Al r eacci onar con cl ant icuer po ( enl a super ticie de al gunas
célul as) l i
ber a
hist ami na y ser ot onina
q en I ri
s si tbsi gui entes f enomenos de t ipo al érgico oanaf ilactico
*. Coment i
ncion sér i
ca( UI/ml ):ni ñosde 1- 14años, 10- 130; adul tos,
0 hast a I ON.
1/,l) Fl ev a‹-i r›
nes en el mi eloma, l eucemi a p1asmoci '
tica,
j mononucl eosi s y af ecci ones aut oinmuni tar i
as. oiieei /rrnci So s? -
8 ri
nd( mg/ d1): 0, 3-40.

Gastr
oenter
ologi
a.Hepat
ologi
a 519
4. Cir
rosi
s. Hipoal
bumi nemi
a, con aument onotor
iodelasgammagl
obul
i
nas.En
ocasi
ones, se
pueden encontrar uni
daslasbanddsel
ect
rof
orét
i-cas de globul
i
nas § y ydebido
a la
apar
icion deel ement os gl
obul
ini
cos de mov i
l
izaci
on int
err
ne-di
a, que dan una
i
mpr esion
de cont i
nuidad ent r
eambas.Eselll
amado«
puented-y
».
En l a ci r
rosi
s bi l
iar pri
mari
a o secundari
a se en-cuent r
an ni
veles elev
ados
de l as
gl
obul i
nas o; y
y. En f ase av anzada, hi
poal
buminemi
a con au-mentodelasgammaglobul
i
nas.

Eet
oqr
0tei
na a-
1 (
Peder
Son, 19r
4)

Esuna pr otei
na embr i
onaria si ntet
izada porelhepat ocit
o, que no ex i
ste
normal ment e en
el i n-di vi
duo adul to, salvo en si t
uaciones pat olf
igi
cas.Aparece de f orma casi
cspeci fica
enl osenf ermosde car cinoma pr i
mi t
ivo hepat i
co, siendo su de-t eccion una
prueba de
gran ut il
idad di agnostica.Desapar ece del suer o sangui neo después de l a
ablaci on del
tumor hepat i
co y r eaparece con l asr eci
divas. Segun al gunos autor
es, el nivel
séricode
esta pr oteins aument a pr ogresi
v ament e con elcrecimiento del t umor. Su
sensi bili
dad l l
ega
al60- 70 %. Se ha det ectado su pr esenci
a en al gu-nos casos de
met ast asis hepat icas,
engener al
, deor i
gen gast ri
co y en al gunas hepat i
ti
s. Valor nor-ms/:0-10ng/
ml .

Parametr
osenz i
maticos
Su determinaci
on anal i
ti
ca essenci
ll
a y su v a-l
or en el di
agnost
ico es
fundamental
, si emprequesuint
erpr
etaci
onseal
acorr
ect
a.

nsaminasas. Las habit

uales par
a valo-idr las hepat opat
ias son l a
glut
omicooxdl
acé
ti
ca(COT-AST) y gl utar
nicc›
pii
uvi
ca (GPT- ALT)Suelenest
imarse conj
uri
tament
e;
l
a
segunda eslaenz i
ma mas abundant e a nivel hepatico. Val
oresnormal
es:GOT:5-
40U/ l
;GPT:
5-50U/l:

1. Hepat i
ti
s aguda nnictér
ica o ict
éri
ca. Ambasenz i
mas seel evandemanera
const ant
e y
precoz( pr,
eceden, enlasegunda,ald pigmentat
ion cuta-neomucosa) enespeci al
l
as GPTcon
cifr
as super ior
es a300 U/ l.Si
guen l a ev ol
uci
on del pr oceso (
aumento
transitor
ioenlas
recaidas)ysenor ma-l
i
zan antes que la bil
ir
rubi
nemia en el 20 % del oscasos
ydespués
enun13%.Aunquenodebe

520 Semi ol
ogia médi
cayt écni
ca expl
orat
ori
a
consi
derarse cur ado ningun pacient
e con ni vel
esalt
os det ransami
nasas,es
preci
soseñalar
que, enalgunos casos, no cabe pensarenel pasoala cro-ni
cidad.
Las t ransminasas se el evan en l as hepat i
ti
sani
ctéti
cas, siendo en estos
casos
i
ndi spensabl esparaeldiagnosti
co.
2. Hepat i
ti
s ‹râni‹
a n‹ i
iv
n. Elevaci
on moclera-da de GOT ymuy aument adas
de GPTcon
des-censosespont aneos.
3. Cirr
osis. Se el evan di scret
amente ambast ransaminasas (
alr
ededor de
150 U/ l) en
el 80 ’ ñde l os casos. Ascensos not or
ios en l os br ot
es deagudizaci
on
i
ct eroasci ti
coso
febriles.Enelcoma,se el eva, mas par a descender br uscamente en lashoras
premor tem.
4. Col estnsi
!s i ntr
o ext
rabepñt
icns. Di scr
eta
elevaci on mas acusada de l a GOT, si n que est edat osi
rva par asu
diferenci acion.

Fosf atasas al calinas°'

. Se encuent r
an el e-vadas enl oscasos en que est a
ent orpeci do elf lu-jo hi liar
. Elhi gado obst r
uidu csi ncapaz deel i
mi-nar l a
enci ma
piocedent e de v aiins t eji
dos. Esuna enz i
ma «de ex creci
on». Ci f
ras
super iores a
250 U/ l señal an col estasis intrahepatica impor -t
ant
e o bi en l a obstruccion
mecani ca
de l os con-duct os bi li
ares; en el pr imer caso, no v ar
ian enl as sucesi vas
det ermi naciones; en el segundo, ti
enden a aument ar. Aument os di scretos
(150U/ l)se
encuent ran enun6% dehepat it
is;dfccta-ci
on f ocal hepatica por gr anul
omas o
per }ii
eñas
met astasis ant es de que l as r estant
es pr uebas def unci
on hepat i
ca se
alteren; ci rrosi
s.
Val or ser i
conor mal :35-125U/ l
.

“'
Las f oef at
asas al cali
nas const i
tuyen un gr upo de enz imasque car
a1izan
l
a
hidr o1isis dc | os NosI on onoester es ( nuc1eori-dos, hexosaf oslat os, etc.
),
dando
l
ugar a l a l iber acion dcl I f oro i norganico y el cor respondi
ente al cohol,
fenol o
azucar , yt i
enen su maxi ma act ivi
dad car ali
ti
ca a un pHque osci l
a ent re8,4
y9, 4.
La ci fra gl obal de l a fosfatasa al calina sér i
ca r esul
ta de l asuma del os
valor es de
sus di sti
ntas i soenzi mas ( higado, hueso, i
ntesti
no, ciertos tumor es, et
c.).
Pese a t ener t andi ferent
es or igenes, l a f osfatasa al cal
ina delsuer o osci l
a,
enl ossu
j
et os nor males, enunos l i
mi t
es r educidos, entr
e 35y t 25 U/ 1. En l os ni nos,
su l imi t
e
super i
or es mas el e-vado, siendo de225NJ/ 1 hast a los2años, y de200 U/ l
ent re l os
2-t 6años, t oque se cr ee r el
acionadoconelcr ecimiento yaex -pensas de un
aument o de
la i soenzi ma de or i
gen oseo. Des-pués be l os50anos, elv alornormal
aument a de f or ma
gr aduat ,
jandose como l i
mite super i
or 150 U/ 1 en per sonas de mas de6f l
años.Hast a
ent onces, l osv aloresnor males delv aronsonsu-per i
oresa l osdel ashembr as,
i
gual andose
l
adi
fer
enci
a e, i
ncl
u-so,
inv
irt
iéndose l
asci
fr
as a par
ti
rdeesa edad.

El v al
or di agnosti
co de la f
osf
atasa al
cal
i
nadcr
ece si se est
imd
conj
untamente con
l
a leuci-noaminopept
idasa(
LAP)
.

Leuci noaminopepti
dasa. Es una enz imade l ocali
zati
on pr edomi nante en l as
célul as pa-
renqui matosas hepat i
cas yepi t
eli
o del as v i
asbi-li
ares. En l a pr act
ica, 5ol o
acr ece en
las l esi
oneshepati
cas de t ipocanali
cular ocuando ex i
st eunaoclusiondel asv l
as
bili
ar es
ex t
r dhepat i
cas.
Av ent aja a l as fosfat
asas alcal
inas en quc nopuede al t
erar
se por f actores
ex t
r ahepat i
cos. Laest i
ma conj unta de LAP y f osfatasa al cal
ina ( FA)y el
calcul o del
i
ndi ce LAP/ FA si r
ve par a diferen-ci
ar las icter
ici
as obst r
uctiv
as de or i
gen
tumor al
(i
ndi ce por dcbdj odel osval
ores nor mal
es) delasque no obedecen a est a
causa
(valor super i
or)
.Valorséri
conormal:8-
22mU/ ml.

Deshi dr ogenasa l acti

ca ( LDH). Esta en-ci ma cat ali
za r ev er sibl
ement e l a
conv ersi on del
acido l acti
co en aci do pi ruvico en pr esenci
a deni cotinainida di nucl c0t
idu
(NAD) . Es
poco es-peci f
ica por su or igen mul ti
ple ( hepat i
co, m :cul osquelét i
co, e
ri
trocitos) .
Su act i
vi
dad est a.gener al
ment e, aument ada en l os pr i
mer os est a-di os de
l
a hepat iti
s,
pet o la el evacion es r eal-ment e pequeñd en compar aci on con l os
nivelesde GPT y
GOT. Se debe ser pr udent e a l a hor ide v alor ar l as ci fr
as de est e
paramet ro en
pa-ci cnt cs dedci it
istas sunbet ides a gr an esf ucrz omt rsct l
lar ( mar atoni anos),
ya que
se puede at rl-buir a una al t
eraci
on hepat ica l d gr an el evaciondeLDH
(cif
rds
super iores a3. 000 U/ ml)cuandoes si mplement e secundar i
a a l a sobr ecarga
mus-cul ar. En
elcaso de esf uer zos f isi
cos moder ados( t
enis, gol f, t r
abaj os de j ardiner i
a
durdnt e el
fi
nde semana)yanal iti
ca ef ect
uada aldi a si gui
ente( liines),l a ahar i
cion dc ci
fr.
a
s l iger ement e al tasde LDH ( 800-1.
500 U/ ml ), puede l levar a i nter-
pretaci ones
erroneas y conduci r a una bat er
lade pr uebas t otalment e i nnecesar ias, por
l
o quese
ha de i nterr
ogar si empr e sobr e el gr ado deact ividad f isi
cd en l as E4- 7E h
prev i
as
alexamenanal i
tico. Val ores scr i
cos nor males: 100- 350 U/ ml ;
0,5-2,5pkat /1.

Ol
igoel
ementos
Elhi
err
oser
icoaument
aenl
ashepat
it
isagudas,
y su el
evaci
on pl
asmat
ica apar
ece a
l
os
7-12 di
asde i
cter
ici
a. Ld ci
fr
a que al
canza es muy v
ari
abl
e,per
o, en gener
al,
osci
la
entr
e 150 y 400 pg/dl.l
a

hipersi
deremiaduramasde40di asdespuésdeter
-mi
nadal
aict
eri
cia.Val
oresnor
ntal
es:
6ñ-
140
pg/dl.
Gastroenter
ologfa.Hepatologf
a 521
AntiHBe. Su pr esenci
a es cr it
eri
o de baj acapacidad decontagi
oyde
tendencia al a
cronifi
-caci
on del a hepat it
is.

Ant *R•
enos y ant
icue
DNA-
VHB. Si
gni
fi
ca repl
icaci
on v
iri
ca y

delas
hepaoti
s
enterm ecl
arl
ast
rva

Su valor
aci
on per
mit
e e1di
agnost
ico et
iol
ogi
-co,
clasi
fi
caci
on,
ypr
onost
ico del
as
hepat
it
is.

HBsAg. El ant l
geno de super fi
cie de l a he-pat itisBoant lgeno Aust ralia f ue
descubi erto poraz arporBl umberg ( 1965)en l asangr edeunabo-r i
gen aust raliano,
usando
como ant i
suero e1sue-r ode unsuj et
omul t
itr
ansfundido;deahi elnom-br ede
ant i
geno
Aust rali
a. Guar da r elaci
oninti
macon el v i
rus de l a hepat iti
s agudd t ipo B;
su per -
sistenci a ex pli
ca l a posi ble evoluci
on de est a ulti-ma a l as formas cr onica,
activ a y
cirrosis posne-cr oti
ca. Es posi t
ivoenel70% dehepat i
ti
sviri
casy en el 40 %
de
hepat iti
s cr onicas en di ver
sasmodal idades ev olut
ivas. Su pr esencia def ine una
hepat iti
s B
en per i
odo dei ncubaci on oen f ase decomi enzo, o bi en el est ado de
por tador cr snico.
Tiene capaci dad i nfecti
va. En el hepdt ocdrcino-ma pr imario, la pr esenci a de
HBsAg puede
det ec-t arse en cl 34 * ñ dc l os casos. Cabe señal ar qucest e ant lgeno
puede t ambién
obser varse en unapequeña pr oporcion de casos de paci entes aDec-t os de
enf ermedades
que cur san con una depr e-si
on i nmuni t
aria ( Si
nt omas, leucosis l infoide, l e-
pra
l
epr omat osa, si ndrome de Down) . El l
o es, probabl emente, ex pr
esion de una
toleranci a
au-ment ada y de un may or cont acto con el agent ev ir
ico(hospitalizacion,
transf usiones).

Ant
iHBs. Ant
icuer
po de superfi
cie delVHB. Su apari
ci
on es cr
it
eri
o
de
i
nmunidad y eselpatr
ongui
a del
av acunacion f
rent
e ala hepati
-
- t is B. En el caso de inf
ecci
on hepat
lt
ica, puede
°, coexi
sti
r con el ant
iHBc, en el ceso de v acuna-ci
on, j
amasest
a
presente el
anti
HBc.

• Ant
iHBc°
'. Es crit
eri
o de infecci
on ant
igua
- opresente porelVHB. Puede coex
ist
irj unt
ocon
• el
HBsAg.

HBeAg. Es crit
cri
o dc r epl
i
caci
on dcl VHB
2 y ,porl
ot ant
o,decapaci
dad decontagi
o del
por-
t
adordelvi
rus.

0 '
Esctanti
cuer
podelcor
edelVHF.
AcI
gGVHC. Escri
ter
io deinf
ecci
onanti
guaopr
esent
e porel
VHC.

RNA-
VHC. Del
ata l
a pr
esenci
a del v
irus del
a hepat
it
isCensangr
e.

AcI
gMVHA. Escr
it
eri
odei
nfecci
on r
eci
en-t
eo pr
esent
e porel
VHA.

AcI
gGVHA. Es cr
it
eri
o de i
nfecci
sn ant
i-
guaporel
VHA.

Ant
lgeno Del
ta. Es cr
it
eri
o de i
nfecci
onpr
esent
e pore1VHD.

Anti
cuerpo Del
ta. As cr
it
eri
o de i
nfecci
onant
igua (
const
ant
e) o pr
esent
e
(i
nconstant
e)
porelVHD.

Tiempodepr ot
rombina
Se al arga en l a col estasi
s ex tr
ahepati
ca de lar
ga dur
acion ( absorci
on
defi
ciente de l a
vi
tami na Kpor f al
ta de bi l
i
s y sus sal es en el i nt
est
ino)
,hepati
ti
s
cronica
y ci rr
osis por f al
los en l a sinte-si
symet abol
ismo del
osfact
oresdecoagulaci
on
y
fi
brinoli
sis. Un/orworse/
. 80-110 %. I NR:0,8-
1,2.

SI
NDRONI
ES BI
OLOGI
COS

Las di st
int
as piuebas f
unci
onales l
i
epati
nas yl
as alt
eraci
ones que en ell
as
se
observ
an per mi-ten la agrupaci
on et
iol
ogi
ca ori
ent
ati
va enl os si-gui
ent
es
sl
ndromes:

1. .Sindrome bi ologi
co de r etencion bi ”l
i”
nr. f orobstr
uction int
rd o
extr
ahepat i
ca. Se define poraument a› de l a bil
ir
rti
binemia est eri
fi
cada, de l
as
fosfat
asas al cal
i
nas y de l a leuciami nopepti
dasa,hi
per col
ester
olemia.
2. 5indrome bi ol
ogicobeci
toli
sis.La necr osi
s del oshepat oci
tos det er
mina la
l
iberaci
on y paso del a sangr e de sust anci
as que nor malmente t
iene
almacenadas,
fundament al
mente enzi
masyal gu-nos el ementos como cl hi crr
o. Apdr ccc
aument o
522 Semi ologfa médi cayt écni caex ploratoria
de l as t ransami nasas ( GPT y GOT) , hi persi
dere-mi a, cr onologicament e
post erior al de l as
enzi -masci tadas.
3. Sindr ome bi ologi co de i nsu( !
ciencia hepat oce-later. Hi poalbumi nemia,
hipopr ot rombi nemi a,descensodel col est
erol pl asmat ico.
4. S/ ndrome bi ologico de i nf l
amaci on. Tr aducenl a par ti
cipacion del
mesénqui ma
hepat ico ( siste-ma r et iculoendot eli
al) que acompaña a l as l esi
e-nes cr onicas
del
par énqui ma ( hepatoci tos) . Au-ment odel asgammagl obul i
nasy par ticul
arinenteen
aquel las
c{ii
e pr esent en f enñmenos i nmunol o-gicos( inmunogl obuli
nas).
5. Sindr ome bi olâgi ‹o de hepat i
tis aguda al coho-li
ca.Se car acteri
za por un
acent uado
aument o del a GOT (con ci fr
as super iores a l as de l a GPT) ,y-
glutami l
transpept i
dasa
(GGT) al ta o muy al t a,yv olumen cor puscul ar medi o(VCM) porenci made 100
(macr ocitosi s), con hi per bi
lirr
ubi nemi amoder ada oacent uada.
6. Si ndrome bi 'ologi co de dai io hepâi i
'cof or n/ co-hol . Es par ecido al
ant eri
or
(con ci f
ras no t anl l
amat ivas) per o si nascenso del a ci fr
a de bi l
i
rru-bina.
7. Sindr ome bi olâgico de col ostasi
s beni gna pos-qui rurgi n. Ci f
ras de
tr
ar isarnindsas nor mal es yel ev acion not able de l a bilir
rubina. Ant ecedentede
i
nt ervenci on qui rurgica r eci
ent e.

M P CREAS
I
NTERROGATORI O
Fi
li
aciony antecedent
es
i
ndivi
dual
es

Edad. La pancr eati

ti
s aguda es una enf er
-medad de l a madur ez
(30-60 años;
max imo,40-
50 años) si n que ex ist
an l i
mites par a l as eda-des ex tr
emas
(casos en
recién nacidos y anci a-nos) . Pr edominan l os suj etos de habi t
o picni
co,
buenos
comedor es; las f ormas cr onicas r eci
di-vant
es i nci
den may ormente entre
l
os 30 y
60años.
Casi t odas las est adisti
cas señal an e1sex tode-cenio de l a v ida como l a
edad mas
frecuent
e deapar i
cion decancer de pancr eas, aunque t ambiénse han descrito
casos de
i
ndi vi
duos j ovenes conci fr
as ex tremas ent re l os 7 meses y 88 años.
Como
término medi o, se acept an l as edadescompr endidas ent r
e39y77 años.
La f ibr
osis quist
ica ( mucoviscidosis) se mam-f i
esta dur ant
e lainfanci
a.

Los qui stes neopl asi

cos beni
gnos (
cist
adeno-ma) y mal
i
gnos
(ci
stadenocarcinoma)
puedenapar ecerencual
qui
eredad.

Sexo. Ti
enen predomi
nio masculi
no e1can-cer glandul
ar y del ar ea
ampollar (70 %),
l
a l i
ti
a-si
s [ 75 %),la si
fi
li
s y l
a pancr
eat
it
is cr
oni
ca reci
-di
vant
e.
No exi st
e acuerdo en lo que atañe a l
a pan-cr
eat
it
is aguda, per
o exi
ste
un not
ori
o
pr
edomi
-nio f
eincni
nu (
75 “
ñ).

Ant ecedentes fami l

i
ar es
Cuent an l a f i
brosis qul st
ica (gen aut osomicor ecesiv
o), l
a pancreati
ti
s
cronica
recidivant
e( t
ransmi sion aut
osomica dominante); el habi
to morfologi
co
(picnico) y el
ali
ment ar
io de ci ertasfamil
i
ar predi
sjor
›nen a } oanrreati
ti
s agudas

Antecedent
es patol
ogi
cosoenf
ermedades ant
eri
ores
Ci
taremo5 dentro de un ampl io mosaico deenf
ermedades r
r›
nnci
d‹as y
ot
ras sospcchosas,
l
assiguient
es:

1. Enf er
medades de l as v i
as bi l
isr es. La i nci -denci a de l i
ti
asis,
mot i
vo de
crisis agudas, hasi do señal ada en l a pancr eatit
is aguda ( 36-69 %) ,
pancr eat i
tis
cronica pr imari
a o r ecidiv
ant e ycar -cinoma. Soncasi const ant es l as anomal i
as
histo-
l
ogi cas pancr eatints en Ios bili
ares cr oniccis
2. Int oxi
caciones.Al coholismo cr oni
co( 22 %) ,saturnismo, dr ogodependenci a,
vitami na D
endosi smasi vas, et c.
3. I
nf ecciones. Los gér menes l legan al pan-cr eas porv i
ahemat i
ca,
l
inf at
ica,
canal icular oporcont iguidad. Fi ebre t i
foidea, gr ipe, ami gdal i
tisaguda, sl fil
i
s,
tuber culosi s. La l esion del pancr easse manif i
esta r le or dinar i
o ent r
e l osdtas
2y8del
comi enzo de l a af eccion, per o puede pr eceder al a t umef accion par oti
dea o
mani f estar se
de ma-ner a tardia.
4. Traumat i
smos. Exogenos o en el cur so dei nterv enciones del abdomen,
asi,
gast rectomi as o colecistectomlas, biopsid pancreat ica, colan-giografi
a
per oper at or i
a,
CPRW, et c. Tambi éncuent an l a di abetes, got a, cirrosis sept al (en un
49 % de l os casos el pancr eas est a af ect ado) ydi ver ti
cul os del duodeno.
Se ha
citado l a obs-t r
uccion del conduct o de Wi r sung y ampol l
a de

Vat
er por Ascar i
s l umbr
l!
coi
des. Las neopl
asi
as delesof
ago, est
omago y
col
on pueden
metast
ati
zarenel
pancr
eas.

Comienzoyevol
ucion
del
aenf er
medad actual
Los procesos pancreat
icossemani
fi
est
an por
:
Dol or. Enl
a pancr eat i
tisaguda esdecomi en-z osubito y v iol
ent lsimo ( muchas
veces,
despuésde un exceso br omat ologico con abundant es l i
-baciones) , compar able
en su
i
nt ensidad alde unaper foraciongast r
ica oaldeli nf
arto de mi ocar di
o.Sel ocal
iza
en el
epigast ri
o ysei rr
adia en ci n-turon, pr eferentement e hacl a l a iz quierda, par a
gener ali
zar se en segui da alr esto delabdomen. Eldol or es cont i
nuo, atroz ya
menudo
colapsant e.Compar te con el i nfarto de mi ocar dio la sensa-ci on ani qui
lante o
de muer te
i
nmi nente de quesuel e acompañar se ( fig. 4- 113) . Los v omitos son
pract i
cament e constantes.
A l as pocas hor as, se pone de mani fiesto uni leo par alitico r efl
ejo que,
por l o
gener al, no esi nvenci
bl e. El dol or i nsopor table, la t endenci
a alcol apso y l d
disnea
angust iosa cr ean con r apidezuna si tuaci on muy gr ave de desenl dce impr evi
si
-ble ( « drama
pancr eatico» de Di eulafoy). Las pan-cr eat i
ti
s agudas secuent es a
i
nt ervencionesabdo-
mi nales sobr e est omago o v las bi li
ares puedencur sar con ausenci a o
mi nimodol or, per
o
conco-

Fig. 4- 113. I r
radiaciones mas f recuentes del dol
orpancr
eatico.
Gastrggnter
glg9ia.Hepat ologf
a S23
l
apso i nt
enso; cabe pensar en el l
o si el cuadroaparece a l
os 2-
3
dias del act o
quir
urgico ( Pi
u-lachs Ol i
va).
Enlaspancr eati
tis cronicas, el dol
or se mar i
i
fies-
tade f orma v ari
able:

1. Cronica pr i
maria. Gener
almente, cursa si
nocasi
onar dolor, y su uni ca
manifestaciñn cli
nicapuedeser unainsufi
cienci
a exocr
ina (est
eat
orrea)oendocri
na
(di
abetes).
2. Crâni
ca r
ecidi
!v
ante. Su cur so se car act
eri
zaporl a ex i
stenci
a de
multi
ples
brotes pancreati
ti
coscondolordei nt
ensi
dad v ari
able ei nt
erval
os dedu-r aci
on
i
rregular
en l os que l os enf
ermos se quej ande mol esti
as poco car act
erl
sti
cas, como
nauseas o
vomi t
os, met eor
ismo ysensaci on de pl enitud, i na-petenci
a, intol
eranci
as
ali
ment ici
as y
pérdida depeso.Ladiar
reaal
tema conel est
reñimiento.

En el câncer de pâncr
eas (
en un 81,d % de l
oscasos lal
ocal
izaci
on es
cef
ali
ca) el
dol
or es sinto-ma i
nici
al y pr
esent
e en el 85 % de l os casos.Adopt
a
var
ios ti
pos:

1, Dolor epi gastr

ico, de i ntensidad v
ariable,
sordo, conti
nuo, que se
i
rradi
a
haci
a l a r egi
onl umbaromasar r
iba,i
nclusoentr
el osomoplatos.
2. Dolor par oxist
i o, locali
zado en hi pocon-dr i
oizqui
erdo yespal
da.
3. Dolor colico, locali
zado en hi pocondrio de-r echo con fr
ecuent
e
i
rradi
acisn
subescapular
.Forma seudobi li
ar agr av
ada cunl aingesta.

Se obt iene al ivi

o del dol or en al gunos casos, reclinando el cuer po haci a
delante
(Chauf f
ar ddescr i
bio post uras ant i
algl
cas, como l a de sent ar-se en l a cama
con e1
cuerpo semi fl
exionado).Po-siblement e, al adopt ar estas post uras se evitariael
cstir
ami ent o dC 1R5 f OFl Tl
aciones ner vi
osas i nf il
tr
adas, que es max i
mo
cuando el
enfermo est aendecubi to, loque ex pli
cari
a l a ex acerbacion du-r ant
ela noche.
La li
tiasi
's pancreâti
ca mot i
va cri
sis dolorosas( coli
cos pancreat i
cos)
difi
cil
es
de di f
erenciar del as de or i
gen bi li
ar. Or i
entan el di agnosti
co suapar ici
on
pospr andial,l air
radiacion del dol orha-ci
a el hi
pocondr io iz qui
erdo, a lolargodel
rebor-de cost al, hast a al canzar l a e. scñpii
la r › el angul ocost
olumbar ; l a
abundant e
sial
orrea, l a pr esenciadel a f r
anja hi perestésica deKast chyla const ante
hiperami l
asemi a,
hiperami l
asuria,oambas.

Ict
eri
cia. Se señal
a en el 26 % de l
as pan-cr
eat
it
is agudas; en l
as
croni
cas,
aparece tar
dia-

524 Semi ologfamédi caytécni

caex plorator
ia
ment e y seat ribuy e a l a coexistencia de cal culosen el t r
amo bl l
iar oa l a
compr esion
delcolédocoporel pancr eas escleroso y r etr
ai do.
Es f recuent e ( 75 %) en el cancer cef al
ico; suausenci a per mite suponen l a
fal
ta de
compr esioncol edocal por ser el t umor post eroi
nf er
iory evo-luci
onar haci a el
espacio
retr
opancr eaticopr ever-tebral
.Escompl etamente i ndolora ( 25 %), persis-t
ente y
progresiva hast a al
canzar un t
intebr onceado o col or v erdeacei
tunado
oscuro ( icte-
ri
cia negr a omel anica) muy l l
amat i
vo.
i
n caso de car cinoma del ar ea ampol lar, pue-de ser i nt
ermitente e incluso
remiti
r en
 al
gunasocasiones.
El pruri
to cut aneo acost
umbr
a ser muy i
nten-so, con secuent
es l
esi
ones
cut
aneas muy
car
acte-r
ist
icas.

Tr
aSi
ornoS di
qest
iv0S

Se pr
esent
an conf
recuenci
a cdsi
const
ant
e:

mot i
v o l a consecut i
va pér dida de peso si tua alpaci ente en un est ado
alarmant e a
oj os v i
sta(41,4 % en el cancer ; 30 % en l as pancr eati
ti
scronicas).
2. Nñt i
seas v om! 't
os ( casi const antes, 89 %, enl as f ormas agudas; en
menor
escal a, en el car -cinoma ypancr eatiti
s cr onicas).
3. Diarrea. Es abundant e y gr asa. Su apar i-cion i ndica obst ruccion del
conduct o
de Wi r-sung. Es mas f r
ecuente enel cancergl andular ( 46
%) que en el delar ea ampol l
ar ( 18 %) . Se señal aen un 40- 50 % de
pancr eati
t i
s
croni cas. Son f r
e-cuent es l as pér didas r ectales gr asas que manchanl a ropa
i
nt erior,
sabanasypapel sanico.
En e1 cancer ampol lar, apar ece en ocasi onessangr e ocul t
a en l asheces.
En el sindr ome deZol linger -Ell
ison(tumor del as cél ulas no d de l os i slot
es
pancr eati
cos) ex i
s-ten di ar
r eas pr ofusas ( colera pancr eati
co) en casiun40 %
de l os
casos.
4. Sialorr
ea. Pr esent e en al gunas dol enciaspancr eat i
cas (quistes, li
ti
asis)
se
atribuy e a exci -taci
on r efl
eja o secr eci
on v i
cari
ant e de l as glan-dulassalival
es.

Pér
dida de peso

Es pr ecoz, rapi
da e i
ntensa en el cancer depancr
eas, y en menor
grado en l as
pancreat
it
is

croni
cas. Puede conduci
r a caquexi
a. Se acompa-ñadeanemi
a yast
eni
a, a
vecesext
rema.

h.
dema. der
rame pl
eur
al. Asr
i”
li
s

Eledema apar ece enal gunos casos de pancr ea-tit

is aguda con hi perpe
rmeabi l
i
dad
capilar, pr edomi nando el cuadr o edemat oso-ascit
ico-seudo-nefr
oti
co sobr
eel
dolor oso
col
apsant e.
Elder r
ame p/ earn/ esf recuente enlaspancr edti
-tis agudas. Suel e asentar en
el l ado
i
zqui erdo, ye1exudado esr icoenami
lasa.
La asci ti
s es una cont i
ngencia ex cepci
onal enl a pancr eati
ti
s aguda. Se
atr
ibuy e a
t
r ombosi s(con hi per
tension) por t
al scgi ucnt ar
ia. be conocen casos de
ascit
is
croni
ca; se t rata de al coholi
-cos cronicos que han pr esentado epi sodios
dedol or
abdomi nal i
ntermit
ente, seguidosderapi
dapérdi
da de pesoyasci
tis persi
stente.
En l os suj etos laparot
omi zados sehanencon-tr
ado pancreati
tis cr oni
ca con
un se
udoqui stecuyo contenido comuni caba con l a cav
idad del al
l c› men. En t od
as lcds ceso
_s, e! ! ipt
ii
Jo er a he-mat ico, conci
fr
as de amilasa muy elevadas.

Eanl emoci
ones hemor
râgi
cas

Las pancr eati

ti
s agudas pueden acompañar sede un si ndr
ome hemor ragi
co
vari
opinto, conhe-
mat emesis y mel enas, hematomas, equimosiscut
aneas, sufusiones ser osas,
etc.Las
pérdidasdi-gesti
vas son posi
bles en los quist
es, pancr
eati
ti
scr onicas, cancery
l
iti
asis.

Al
ter
aci
ones pSl
Qti
cas

Signos de encef alopat

ia mani f
estados por di -v
ersas al t
eraciones de l a
conducta
(obnubil
aciñn,desori
entaci
on, agit
acion aguda) han si doseñala-dos en l as
pancreatl
ti
s
agudas. Es una aut ént
icaer
ice(
nloynti
a pancreât
ica (con alt
eraciones el
ect
ro-
encefal
ograficasdi
fusas).

Traducen l a hipocal
cemia r esul
tant
e dela fi
ja-ci
on del ion Ca++ por l
os
acidos
grasos l i
ber
adosdurant
e l os fenomenos de esteat
onecr
osi
s enl
as
}oancr eatit
isogii
fl
os
La t etani
a suele aparecer cuando la cal
cemi
a
ser educeamenosde7mg/ dl.

INSPECCI ON
Inspecci ongener al
Los pr ocesos pancr eaticos, sobr et odo losagu-dos, i nci
den con not able
frecuenci a en l as
per so-nasdehabi to pi cnico, obesas.
En l as cr i
sis pancr eâticas agurlas, encont r
amosal paci ente inmov
il
iz
ado en
l
a cama con
aspect omuyal armante de sl locl
e. Sensor i
o l uci
do, abulta-mient
o epigastr
ico
precoz por
dilatacion par éticadel est omago y col on t r
ansver
so ( si
gno de Go-bi et)
,
rubef accion
facial cuy o v alor r eside en quenosepr esent
a enl osotr
osabdomenes agudos.
En l as pancr eat it
is cr ânicas câncerbe pancr eas,eldoloresmas sopor t
able
en
decubi to dor salconl as pi ernas f l
ex i
onadas ( actit
ud en « gati
llo de i u-sil
»),
recli
nado
el cuer po haci a delant
e o sent an-dosecon el cuerposemifl
exionado.
La l cter i
cin se obser v
a en l as pancr eati
ti
s agu-das ( 26 %) y cr oni
cas
(20 %) . Es
casi const anteen el cancer met al
ico, pudi endo al canzar un t intebronceado o
un col or
verde oscur o ( i
cter
ici
a ne-gr aomel anica) muy l l
amat i
vo.
En l as pancr eati
ti
s aguda, cr onica r eci
divante(enlos br ot
esdeagudi zaci
on) y
adenocar ci
noma,est a descrita la est eatonecr osi
s del a grasa subcu-t anea en
piernas,
brazos y t ronco, con cuadr osque r ecuerdan al er i
tema nudoso o l a
panicul i
tisnodular
recidi
v ante.

Inspecci on l ocal delabdomen

Ev i
denci a, en l
os quistes y seudoqui stes degr an t amaño, una
tumef accion
circunscr i
ta que, muchas v eces, cont rasta con el enf laqueci mient
odel enf ermo.
Est e
bultoma casi si empr e se en-cuent ra en elepi gast ri
o, por enci ma del
ombl i
go,
- en l a l i
nea medi a o a l a i zquierda de ést a, y su
°, di amet romay orsuel eser t r
ansv ersal.
$ El escape enz imat ico, con di fusion de l lquido
color eado por l a hemogl obina, que desde el pan-e creas
necr oticohemor ragicoy
per i
toneo al canz a l apicl a l o l argo dcl epi plon menor y l igament
o r c-
• dondo, puede t raducirse en manchas equi mot i
casa o amar ill
entas en
region
per i
umbi li
cal ( signo deg Cul l
en); cuando l a di f
usi 0n se hace a t ravés
del
% hiato cost odiafragmat i
co y pl anos f asciales, l as
< equi mosi s apar ecen enf l
ancos oespal da ( signo dey Grey-
Turner
o de
Hal sted) . Su v alor di agnost icoO estalimitadoporsur arezayaparici
on t ardi
a.
Las f istul
as pancr eaticas ex ternas ( esponta-o neas, t raumati
cas) manan
unl lquido
claro, l
igera-
Gast roent erologfa.Hepat ol
ogf a 525

mente v iscoso y de r eacci

on muy alcal
ina. Su ac-ci
on di
gest
iva provoca
i
ntensas
l
esiones i nfl
ama-tor
ias alr
ededor del ori
fl
cio cut
aneo dela f i
stul
a;pueden
pr
oducirse
ext
ensas necr osi
s.

PALPACI
ON

Esmuy ut
il
.Nosi
nfor
mssobr
e:

1. Toni
ci'
dnd be l
a f ared del abdomen. F.
n l aspancr
eati
tis agudas, la
pal
pacion
abdominal reve-l
a la exi
stenci
a de ci ert
a r
esist
encia epi gastr
ica,pues la
i
nfil
tr
acion
de l os mesos det er
mina una dilat
acion aguda del est omago, col on
transv er
so( si
gno de
Cobi et) ypor cion y eyunal del i
ntestinodelgado.
En l as pancr eat
iti
s cr oni
cas y car ci
noma. l apalpdCion no r
evel
a, en l o
que se
refi
er e dl estadodel a par ed abdomi nal, anomalla alguna.
2. Zonas hi peral
g,ési
cas pmntos dolorosos. Enl os pddecimient
os
pancr eati
cos se
señal an di ver-sas zonas hi peralgésicas y punt os dol orosos a lapresion. 1
i
enen ci erto
valor di agnostico si se i n-t
erpr etancor r
ectament
e:

a) Hemi cinturon hi peralg,ésico i zqlt

lerdo ( Kat sch).Es una z ona deHead
cuya
topografia cor r
esponde, aproximadament e, a l os segment os dor sal
es U-T8. Se
exti
ende
desde el epi gast ri
o, porlas ul t
imascost ill
as i zquier dds, hast a la r egion de l as
apofisisespi nosasde’ 110-’
112.i n él ,l
api elesmassensi bleque en ot ras z onas al
roce, el enf enco se encogebr uscament e cuando el r ascado ( aguj a) al canz a
l
azona
hiperalgésica, pr ocedent e de z onas cut aneasnor mal es. Tambi én puede haber
hipersensibil
idad
parael fri
o.
La zona hi
per al
gési
ca puede mani festarsecomo « hemicinturon i zqui
erdo
compl eto»,
pero es mds f recuente que no sea hi per sensible t odo él, si no sol o
porciones
(especialment e su par teant erior o l a post er
ior ,j unto a l a col umna v erte-
bral)
.
Cuando el dolor pancr eat
ico espont aneo es muy i ntcnso, l a
hipcrsensibil
idad cut anea
puedcex t
ender se haci a el hombr o yla nal ga homol ate-ral(f
ig. 4-114) .

Rivet
. Corresponde dl colédoco ret
ropancr
eatico;se tr
azan a part
ir delombl
igo
una l i
nea
verti
cal yotra hor i
zont
al, de modo que f ormen entre el
l
asun angulo recto
abier
to
hacia arri
ba y a l a dere-cha, ycon elv ért
ice enelombli
goen unsegundo
ti
empo se
tr
aza l a bi sect
ri
z de est e angulo; l a

526 Semi
ologi
a médi
ca yt
écni
caexpl
orat
ori
a

ZPC PP
Fi
g. 4-114. Hemi
cint
uron hi
per
est
ési
co cut
aneo i
z-
qui
erdo.

zona deChauf fard yRi vet no es ot ra que l a por -ci

on que se encuent r
a
compr endida
ent re l a li
neav er t
ical yl a bi sectri
z delangul o,sinrebasarhaci aarr
iba una al tur
a
de
5 cm y si n al canzar haci aabajoel ombl igo( f
ig.4-115A) .
c) Punto pancr eâti
co de DesJar dins. Se cr ee quecor responde al a
desembocadur a del
conduct o deWi rsung en elduodeno. Est ando elsuj etoconl osbrazos cai dos a
l
o l argo del
cuer po, se t raza unal i
nea que v a delombl igo alv ér
tice de l a ax i
la de-
recha,
mar cando sobr e el la un punt o de 5- 7 cm por enci ma delombl i
go; este
punt oesm5sal toe
i
nt er no que el apendi cular y mas baj o e i nternoque el cist
ico ( fi
g.4-115B).
d) Puntode Or lowshi . Se t r
az a a cada l ddo delcuer po una l i
nea que
va de l a
extr emi dad acr o-mi al de l a cl av l
cula dl cent ro de ot ra l i
nea queune l a
sinfisis
pubi ana a l a espi na i li
aca ant erosu-per ior del l ado opuest o. Est as dos
l
lneas se
acor -tan sobr e el abdomen, y l a cabez a del pancr eascor r
esponde d l a
mi tad super ior
del angul o obt u-so Kor mado a l a der echa por su encuent ro ( fi
gu-ra 4-
115C) .
e) Punto subcost al i zquierño ( ball
et-Cu/ ). Elpaci ente debe est ar en
decubl to
l
at er al der echo.La mano delex plor
ador , si tuada ent re elest oma-go desv i
ado
haci a l a
der echa y el bazo que per -manece ensul ugar, puede pal pardirectamente el
cuer po del
pancr eas. Excepci onalment e, en suj e-tos con par ed abdomi nal muy del gada,
esposi bl
e
encont rar unat umef accion pancr eatlca.
ZP

Fi
g. 4-
115. Puntos y zonas pancr
eati
cas. A) Zona
pancr
eati
cocol
edociana de
Chauf
iar
d y Ri vet ( ZPC)
.
B) Punto pancreati
co de Desj ar
dins (