Primer parcial

Primera clase: principios quirúrgicos.

Algunos procedimientos que vamos a hacer o algunos puntos que vamos a aplicar en los procedimientos que
vamos a realizar.
Recuento histórico:
- La cirugía oral es la especialidad más antigua, se instauro en 1846 en la escala de odontología de
Filadelfia (Universidad de Temple)
- Practica quirúrgica: se realizaban incisión y drenaje de exudado purulento, exodoncia.
Definición: la cx oral es la parte de la odontología que se ocupa del diagnóstico y tratamiento quirúrgico y
medicamentoso de las enfermedades traumatismos y defectos de los maxilares del ser humano y sus
estructuras asociadas.
Principios quirúrgicos: para poder hacer una buena cirugía necesitamos adecuada visibilidad y adecuada
ayudantía.
- Visibilidad: depende de…
 Acceso adecuado: que el paciente abra bien la boca.
 Buena luz: luz potente
 Campo quirúrgico libre de sangre y fluidos: una buena aspiración
Incisiones:

 Para hacer la incisiones utilizamos hojas #15 (la que más se utiliza) y hoja #11 (el empaque
viene contaminado)
 La sutura que más se utiliza es la que el hilo viene pegado a la aguja.
 La incisión debe ser continua
 Evitar incluir estructuras vitales, es decir, la incisión debe ser alejada de los vasos y los nervios
(agujero mentoniano, agujero incisivo)
 Las incisiones deben ser en ángulo de 90°.
 Incisión sobre encía adherida y hueso sano.
 En la incisión se debe proteger la papila se levanta o se deja completa
 Las incisiones deben seguir las líneas de Langer (son las líneas de la expresión facial).
Colgajos: se hacen para dar acceso quirúrgico a un área o para mover tejido de un sitio a otro.
- Diseño de colgajos: para entrar adecuadamente y el tejido no se vaya a dañar y cicatrice
adecuadamente, y cuidar que el colgajo no se vaya a necrosar.
- Prevención de necrosis:
 El extremo no debe ser mayor que la base
 Incluir aporte sanguíneo – axial: es decir, que si levanto el colgajo y lleva una arteria propia
(nutricia) me garantiza una adecuada oxigenación y perfusión.
 No traumatizar la base del colgajo
 Incisión paralela a los vasos mayores, para evitar cortar los vasos.
- Prevención de dehiscencia:
 Aproximar bordes en hueso sano sin tensión
- Prevención de desgarramiento:
 Incisión de tamaño adecuado (incisiones pequeñas, complicaciones grandes)
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A. NO SE HACE: Incisiones sobre encía libre, incisiones

anguladas.
B. Si se hacen, incisión sobre la línea mucogingival
C. También se aceptan incisiones semilunar (se hacen
cuando el paciente tiene periodonto disminuido
D.
E. Las incisiones horizontales no se recomiendan

Disección de tejidos: separar los tejidos para llegar más profundo.

- Incisión firme
- Disección roma por planos: es colocar pinza hemostática y se llega al tejido y se separa
- Disecar vasos grandes – ligadura (suturar el vaso para que no haya sangrado)
Material de sutura
- Absorbible
 Intestinal: submucosa de oveja – serosa de res
 Simple y cromado. Empaque con aceite
 Poligolactin: ácido poliglicolico y glicolico
- No absorbible
 Seda (más utilizado) más económica. (es multifilamento)
 Nylon (es el mejor porque no se hidrata, se limpia mejor pero no se usa tanto porque necesita
más nudos y puede traumatizar la mucosa) (monofilamento)
 Poliéster
 Polipropileno
 Pueden ser monofilamento, multifilamento o ambos.
- Tamaño: varían y se clasifican por número.
 000 o 0000 son los que más se utilizan en odontología.

- Agujas:
 Traumática: se enhebra
 A traumática : trae el hilo incorporado en la aguja
 Redonda: si parto la aguja es circular
 Cortante: es triangular en su corte longitudinal
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Principios de sutura:
- Mitad a ¾ partes de distancia de la punta (se coge con el porta
agujas en la mitad un poquito hacia el hilo)
- Entra y sale perpendicular a la superficie
- Primero coger el tejido móvil, luego el fijo (porque se puede
desgarrar más fácil el tejido móvil)
- Anudar con aproximación suave los bordes
- Numero de suturas solo el necesario (para que no se separen los
dos tejidos) (muchas suturas da más cicatriz y más placa).
- Limpieza de suturas con enjuagues suaves después del segundo
día
- Retiro de sutura de 5 a 7 días en cavidad oral
Retirada de sutura:
- Técnica aséptica y estéril. Pasos:
1. Limpiar el área con un aséptico (puede usarse agua oxigenada para retirar las costras alrededor
de las suturas).
2. Se toma un extremo de la sutura con pinzas, y se corta lo más cerca posible de donde la sutura
penetra en la piel o mucosa.
3. Se tira suavemente del hilo de sutura con las pinzas hacia el lado opuesto del nudo, sin pasar
ninguna porción que haya estado fuera de la piel, a través de ella.
Tiempo para retirar la sutura:
- Piel de la cara y cuello 2 a 5 días
- Otras suturas de la piel 5 a 8 días
- Suturas de retención 2 a 6 semanas
Técnica de disección (separación de tejidos)
1. Manejo del tejido con cuidado
2. Tratando de hacer hemostasia cuando hay sangrado
3. Manteniendo los tejidos húmedos
4. Eliminación del tejido necrótico y del material extraño
5. Selección del material de sutura
6. Cierre con suficiente tensión que no sea demasiada
7. Tensión sobre la herida después de la cirugía con una comprensa o micro poro
8. Eliminación del espacio muerto en la herida (espacio muerto se evita suturando por planos) (espacio
muerto es el que queda cuando no se afrontan los tejidos en los planos profundos) (el espacio
muerto va a formar un coagulo y este fácilmente se puede contaminar y forma un absceso entonces
hay que evitarlo)
Clasificación de las heridas:
- Limpia: la que se hace sobre una incisión sobre la piel que se desinfecto (lavado con jabón
quirúrgica)
- Limpia – contaminada: la que se hace sobre la mucosa de cualquier área del cuerpo. (cavidad oral).
También se hace un lavado
- Contaminada: la que tiene un proceso infeccioso y hay que hacerle un procedimiento
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- Sucia e infectada: la que tiene el paciente con exudado purulento y ya presenta infección aguda.

Tipos de cicatrización:
- Primera intención: aquella en la cual afrontamos los dos lados de la herida.
- Segunda intención: no hay afrontamiento de los dos lados de la herida porque intencionalmente no
queremos o porque no se pudo.

- Cuando la incisión es lineal y vamos a suturar por puntos individual se recomienda suturar la mitad
de la herida, luego la mitad de la mitad y por último la otra mitad.

Ligadura de vasos: cuando hay un vaso sangrando hay que suturarlo, se coge una pinza hemostática (Kelly o
mosquito) y se coge el vaso por un extremo, se pinza se sostiene y con un hilo vamos a pasar el hilo por la
base del vaso sangrando.
Manejo postoperatorio: recomendaciones que se le dan al paciente
- Morder una gaza húmeda por 15 minutos aproximadamente
- No fumar por 6 a 12 horas porque el calor puede generar vasodilatación
- Puede haber sangrado leve
- No succionar el alveolo
- Cabeza elevada
- Analgésico para el dolor
- Ingerir líquidos, dieta normal
- No hacer buches
- Cepillado con cuidado
- Edema por 4 a 6 días
- Hielo local las primeras 12 horas
- Reposo por 12 horas
- Puede haber equimosis
- Apertura limitada por el edema
- Teléfono del cirujano
Drenes: dispositivo que permite que de un espacio muerto siga saliendo líquido para que no se forme un
hematoma cuando no se logra cerrar un espacio muerto. Ej. Luego de una cirugía en la cual queda una
cavidad. (Se usan para prevenir la formación de hematomas en espacios muertos)
- Permite que se oblitere el espacio y cicatrice por segunda intención
- Material para el dren: caucho – pen rose (gasa yodoformada)
Vendajes: dan cobertura, soporte y presión para prevenir hematoma y edema. Se utilizan cuando hay que
remitir a un paciente de una distancia a otra.
- Las primeras 24-48 horas.
- El más usado: vendaje de Barton
- Se utilizan en cirugía maxilofacial.
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Hemorragia:
- Maniobras:
 Limpiar y lavar verificando si es arterial (cuando es pulsátil) o muscular (es cuando va llenando
el sitio)
 Presión con gasa húmeda
 Sutura
 Esponja de gelatina – Gelfoa
 Celulosa oxidada: surgicel – oxigel
 Trombina tópica
 Sangrado en capa: presión continua
 Como medida extrema se puede poner parafina en el alveolo

SEGUNDA CLASE
Cirugía pre protésica
Alveoloplastia: realizar las exodoncias convencionales y remodelar el alveolo para permitir que la
cicatrización. Lo que queremos es que el alveolo no se atrofie y sostenga bien la prótesis total.
- De un solo diente
- De varios dientes (adyacentes)
- De toda la arcada
Alveoloplastia intercortical: luego hacer las exodoncias en la zona anterior quitamos el hueso entre los dientes
(septum interdental) y vamos a presionar las dos tablas hasta lograr el cierre primario, para suturar y tener el
afrontamiento de encía vestibular y lingual, para conservar la altura.
Alveoloplastia de toda la arcada: hacer las exodoncias, regularizar los rebordes, afrontar todo el fragmento,
pulirlos y suturar.
Patrón de reabsorción: de los rebordes edentulos
- Maxilar superior: de vestibular a lingual
- Maxilar inferior: de lingual a vestibular
- Los pacientes edentulos con el tiempo tienden a tener un patrón clase III.
Reducción de la cresta milohiodea: es el punto donde se inserta el musculo milohioidea que no está presente
en pacientes dentales y en pacientes edentulos se hace prominente (casi no se utiliza)
Reducción tubérculo geniano: sitio donde se inserta el musculo genihioideo y el genogloso en la mitad de la
mandíbula en la parte interna
Torus palatino: prominencia ósea que puede estar en maxilar o mandíbula
- Indicaciones: si no está molestando y es de un tamaño pequeño no hay que quitarlo
 Cuando interfiere con la vía de inserción de la prótesis
 Actúa como fulcro desestabilizando la prótesis
 Cuando se traumatiza con frecuencia
 Interfiere con el habla
 Primer parcial

 Es de gran tamaño
 Puede ser uni o multilobulares
Se hace incisión en la línea media y en los extremos, se levanta el colgajo y se hace una recesión
por secciones, luego se reseca por secciones se reposiciona el colgajo, por lo regular hay que quitar
mucosa porque queda redundante y se puede inflar o formar coagulo, entonces presiono con el
dedo.
Torus mandibular: hay que quitarlo porque interfiere con la vía de inserción de la prótesis
Exostosis vestibulares: son prominencias al estilo de los torus pero que se encuentran por vestibular, en
pacientes con prótesis total se encuentran más en la parte posterior, se da más en la tuberosidad del maxilar.
Profundización de piso de boca y vestíbulo: es de los que prácticamente ya no se hace. Consiste en
desplazar el vestíbulo hacia abajo y dejar cruento el hueso.
Cirugía para prótesis total inmediata: regularización del reborde (alveolo plastia de toda la arcada) teniendo
lista la prótesis total en la misma cita.
Procedimientos en tejidos blandos
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CLASE #3: CIRUGIA DE TERCEROS MOLARES SUPERIORES.

La terminología que se usa para los terceros molares son:
- Retención primaria: diente que llegada la época de erupción permanece encerrado en los maxilares
con un saco peri coronario integro, significa el diente que debía haber erupcionado pero no
erupciona, es decir, no hay nada que le impide erupcionar pero no sale. Puede ser porque: le falta
fuerza de erupción o porque la encía es gruesa y no pudo romperla.
- Retención secundaria: detención de la erupción dentaria después de su aparición en la boca, sin
existir barrera física ni posición anormal del diente. El diente que empieza a salir pero no termina de
salir.
- Impactacion: es la detención de la erupción de un diente por una barrera física, apariencia clínica o
radiográfica, es cuando algo no lo deja salir.
- Incluido: engloba los conceptos de retención primaria o impactación.

Origen de los terceros molares incluidos:

- Teoría evolutiva: dice que….
 Dieta: la dieta del hombre moderno ha ido cambiando, antes la dieta era menos procesada y
menos ricas en azucares y los azucares hacen que se necesite masticar menos y eso ha hecho
que se necesiten menos tiempo entonces con el tiempo los dientes de cada serie están
desapareciendo en la evolución entonces el 3er molar tiende a desaparecer.
 Cráneo: el cráneo del hombre moderno está cambiando entonces la masa encefálica ocupa más
espacio en el cráneo y entonces por posición erguida del hombre moderno, el cráneo esta
eliminando peso y en la parte anterior para eliminar peso elimina dientes
Diagnóstico de terceros molares: se usa el examen clínico y ayudas diagnosticas que son:
- Radiografía periapical: puede ayudar inicialmente
- Radiografía panorámica: es la principal, la mejor para observar.
- Radiografía oclusal: la que menos se utiliza porque no permite observar completamente ni ver la
posición de los terceros molares completamente.
- Tomografía cone beam.
Vamos a observar en la
- Radiografía panorámica
 Relación con dientes vecinos
 Caries, perdidas ósea
 Relación con el dentario, es muy importante
 Relación con el seno maxilar, es muy importante
 Forma de las raíces: si están unidas, separadas o con curvaturas al final o dilaceración (hace
parte del diagnóstico, esto hace pensar si el procedimiento va a ser complicado o más sencillo).

- Tomografía computarizada: Se va a enviar cuando tenemos dudas con la radiografía normal, dudas
con respecto a:
 La ubicación del dentario
 Primer parcial

 Si el dentario está cerca de la raíz

 Si puede haber alguna lesión asociada con la raíz
 Si el dentario puede ser lesionado con la cirugía

- Las periapicales: son una ayuda complementaria

En cualquier radiografía vamos a observar: la posición con respecto…
- Dirección y ángulo de inclinación: es
el diagnostico principal, la inclinación
con respeto al segundo molar
- Borde anterior de rama: también
llamado línea oblicua externa o la
cresta distal del hueso
- Reabsorción de hueso en distal
- Cresta ósea distal al tercer molar: es
importante para saber que tanto
hueso me está cubriendo en distal
del 8, para saber si debo hacer
mayor o menos osteotomía para
poderlo retirar.
- Longitud, numero de raíces, estado
de los ápices: si están fusionadas,
separadas y el número de raíces
- Distancia al conducto dentario inferior: es importante para saber si puede hay riesgo de lesión del
dentario inferior.
- Número y forma de raíces de segundo molar: no determina tanto la dificultad de sacar el 8 sino la
posibilidad de que de pronto haya una lesión
- Cercanía a raíces del segundo molar: es muy importante porque a veces causa reabsorción de las
raíces del 7. Hay que advertirle al paciente
- Profundidad de impactacion: que esta con hueso cubriendo la corona y está más profunda y puede
ser más difícil.
- Retención:
- Estado de corona de segundo molar: con respecto a los estados de nolla.
El principal problema de la exodoncia de los terceros molares es la afectación de la sensibilidad del nervio
dentario inferior por un lado puede ser al labio inferior o a la sensibilidad lingual.

Ejemplos.
 Primer parcial

1. Cuando al examen clínico no hay presencia de terceros molares y se ve normal pero en la rx, los 8
están impactando las raíces del 7, la corona está dañando el 7, las raíces son curvas y el dentario
inferior está comprometido contra las raíces. Este es un diagnostico con un pronóstico muy regular
donde hay muchos problemas.

2. Paciente que tuvo un mal diagnóstico y le realizaron un procedimiento

incompleto, no le diagnosticaron que las raíces eran muy gruesas y no
puedo hacerle la exodoncia y quedo incompleto y quedó con las raíces.

3. Paciente edentulo, que la reabsorción del reborde edentulo

hizo que el tercer molar que estaba incluido aflorara por la
reabsorción del reborde y le dio caries.

4. Tercer molar invertido porque la raíz está más alta que la corona, la
corona está prácticamente en contacto con el dentario inferior.

Tipos de raíces, en las cuales la mayoría son

difíciles porque son raíces separadas porque son
más amplias que las coronas. Entonces para luxar
se va a partir las raíces. Y esto hace que las
exodoncias sean difíciles.

CLASIFICACION: hay 3 para los dientes intruidos.

1. Clasificación de Winter (es la más utilizada, la más antigua): posición del tercer molar en relación con
el eje longitudinal del segundo molar.
- Mesioangular: más o menos de 45°

- Vertical:
 Primer parcial

-
- Distoangular: orientado hacia la rama mandibular

- Horizontal: 8 perpendicular al 7

- Invertido:

2. Clasificación de Gregory y Pell: se basa en la evaluación de las relaciones del tercer molar con el
segundo molar y con la rama ascendente y la profundidad del molar en el hueso.
- Relación con respecto a la rama ascendente y el segundo molar
 Clase I: Existe espacio entre la rama ascendente y el segundo molar para la corona del tercer
molar.

 Clase II: el espacio entre la rama el segundo molar es menor que la corona del tercer molar

 Clase III: el tercer molar está dentro de la rama de la mandíbula.

- Profundidad del tercer molar en el hueso

 Primer parcial

 Posición A: el incluido está al nivel oclusal del segundo molar

 Posición B: el incluido se encuentra entre la línea oclusal y la línea cervical del segundo molar

 Posición C: el incluido está por debajo de la línea cervical del segundo molar

Indicaciones para hacer exodoncia de terceros molares:

- Infección (pericoronitis)
- Defecto periodontal: sobre todo en el 7, cuando el 8 está contra el 7
- Caries: no se justifica hacer operatoria en los 8 ni endodoncias ni nada.
- Patologías asociadas: son las que se presentan como tumor o quistes. La patología más
frecuentemente asociadas a terceros molares son los quistes dentigero.
- Dolor
- Apiñamiento – ortodoncia
- Aclaración: no está científicamente comprobado que los terceros molares causen apiñamiento
anterior.

 Operculectomia: tuvo una pericoronitis y le quitan el capuchón pericoronal.

 Primer parcial

 LA PRESENCIA DE TERCEROS MOLARES INFERIORES DUPLICA EL RIESGO DE SUFRIR

UNA FRACTURA EN EL ANGULO MANDIBULAR.
Contraindicaciones para extracción de terceros molares
- Dificultad técnica: porque el paciente tiene limitación de apertura.
- Edad del paciente: pacientes jóvenes menores de 13 años son pacientes difíciles o porque el tercer
molar esta inmaduro. O paciente mayores de 25 años son más complicados porque las raíces ya
están cerradas, se forman curvaturas, el hueso es más denso y el post es más complicado
- Compromiso sistémico: estar estables (anticoagulado, diabetes)
- Proceso agudo: paciente con pericoronitis, infección primero se debe tratar
- Paciente con dentición completa y en buenas condiciones: no se hace extracción, no todos los 8 hay
que sacarlos
Planificación:
- Instrumental: adecuado
- Aspiración es indispensable
- Ayudantía
- Campos
- Luz
Protocolo de asepsia cirugía oral
- Técnica aséptica
- Materiales estériles
- Pieza de mano, jeringa triple, perillas
- Campos quirúrgicos
- Instrumental estéril, no desinfectado
Procedimiento
- Anestesia:
 Tercer molar inferior: troncular (para coger el dentario inferior y el lingual) y largo bucal (se
coloca anestesia en vestibular +/- 5mm del borde gingival del 7 pero hacia el 8)
- Incisión:
 Incisión de Smith: incisión de 45° distal del 7 y hacia vestibular 45°
siguiendo la línea oblicua externa y se extiende la misma longitud de
la corona del 7 y luego surcular por el 7.
 Luego se coge una legra o disector de periostio y levanto el colgajo
hacia vestibular

- Disección: levantar el colgajo

- Ostectomia: si es necesario hacer corte de hueso
- Odontoseccion: cortar el diente, corona. Se usa alta y baja velocidad
- Extracción: no es un objetivo que el diente salga completo
- Limpieza: retiro del capuchón pericoronario
- Sutura
Postoperatorio:
 Primer parcial

- Formulación:
 Analgésico: acetaminofén + 1 AINE (naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco)
 Antibiótico: amoxicilina
- Recomendaciones: (primera clase de principios quirúrgicos)
- Seguimiento: 5 a 8 días
Complicaciones:
- Intraoperatorio:
 Hemorragia
 Fractura de raíz
 Fractura ósea: si quedo suelto se retira y si quedo pegado se deja
 Lesión del segundo molar: dependiendo de la lesión
 Desplazamiento a lingual
 Rotura de instrumentos: se parta la fresa o elevador, si no se puede retirar se remite el paciente
 Fractura de mandibular
- Postoperatorio
 Hemorragia
 Infección
 Alveolitis
 Edema exagerado
 Lesión del dentario inferior
 Defecto periodontal
 Trismo- fibrosis cicatrizal
Otras situaciones clínicas:
Hay situaciones en las que la exodoncia no es la solución entonces se hace una ventana quirúrgica para
llevar los dientes a posición con ortodoncia.
Cirugía de terceros molares superiores
Indicaciones (lo mismo que en inferiores)
Ayudas diagnosticas
Examen clínico
Factores asociadas:

 Posición frente al según molar

 Proximidad al seno maxilar
 Estadio de formación radicular (mayor)
 Edad del paciente: por encima de los 25 años son más complicadas
 Patologías asociadas
Los terceros molares superiores se clasifica en: mesializado y distalizado
- Posición: formación radicular y cercanía con el seno maxilar
Tres diagnósticos diferenciales de quiste dentigero: ameloblastoma y granuloma de células gigantes
 Primer parcial

Secuencia:

 Anestesia vestibular
 Incisión con orientación surcular con relajante anterior, la incisión va derecho hacia la
tuberosidad (distal)
 Levantar colgajo: es difícil la visibilidad
 Osteotomía si es necesario (no es tan frecuente en superiores)
Trasplante de tercer molar: puede ser de cualquier diente a cualquier sitio

 Recomendación: el diente a trasplantar debe tener ápice abierto (con ápice cerrado tiene mal
pronóstico).
 Es indispensable que el diente trasplantado quede en infraoclusión.

Clase #4: caninos incluidos

Etiología:

 Iguales causas que los demás dientes

 Involución de los maxilares
 Erupción tardía
 del canino permanente
 Patología tumoral
 Traumatismos
 Alteraciones de los incisivos laterales
 Origen genético (herencia multifactorial poligenica)
Patogenia:
- Consideraciones anatómicas:
 Hueso esponjoso compacto
 Mucosa gruesa y limites cercanos a orificios en el cráneo
 Cortical palatina gruesa
Estudio clínico:
- 90% canino superior y 10% canino inferior
- Inclusiones bilaterales: 10-80%
- Posición palatina 80% de los casos,
- Posición vestibular 10 a 35%
Exploración clínica:
- Inspección
- Palpación

Estudio radiológico:
 Primer parcial

- Radiología
 Radiografía cone beam
 Radiografía panorámica
 Radiografía periapical (por lo regular no muestra todo el canino)
 Técnica doble (ya no se hace)
Clínica de caninos incluidos
- Complicaciones infecciosas:
 Celulitis odontogenicas
 Absceso palatino
 Osteomielitis maxilar
 Sinusitis maxilar
 Compromiso pulpar o periodontal de los dientes vecinos (es más frecuente esto en el lateral)
 Infección focal
 Presencia de quiste folicular
 Complicaciones neurológicas
 Tumores
 Reabsorciones
Técnica quirúrgica
- Anestesia vestibular e infiltrativa al infraorbitario y palatino
- Incisión
- Disección del colgajo
- Osteotomía (a veces)
- Luxación
- Odontoseccion
- Avulsión
- Limpieza de la zona operatoria (retirar capuchón pericoronario)
- Sutura
Abordaje vestibular: depende de la posición del canino y de la encía adherida
Ventana quirúrgica: técnica en la cual llegamos hasta el canino incluido y colocamos un aditamento para una
tracción ortodontica
- La técnica de la ventana quirúrgica se divide en 2:
 Abierta: abrir la ventana y dejar expuesto el canino a la cavidad oral. Cuando el canino queda
expuesto se le puede poner el aditamento en el procedimiento o después
 Cerrada: es la más quirúrgica, abrir la encía, llegar a donde está el canino, colocar el aditamento
y volver a cerrar.
Reposición quirúrgica: consiste en luxar el canino y corregir la posición en que esta.