TDAH. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

De la infancia a la edad adulta

[Parellada, M.J., 2009] TDAH. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. De la infancia a
la edad adulta [Parellada, M.J., 2009]

Autor: Carretero Díaz, Mª Victoria

Palabras clave Tdha , Déficit de atención, Hiperactividad.

Reseña: TDAH. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. De la infancia a la edad adulta.
Autora: Mª José Parellada Redondo (coord.), con la colaboración de: Dolores Mª Moreno
Pardillo, Lourdes Sipos Gálvez y Guillermo Ponce Alfaro. Madrid 2009, Alianza Editorial, 422 pp.

Introducción

Mara Parellada, sostiene que el TDAH es uno de los trastornos infantiles más frecuentes y es la
causa de que muchos niños rindan por debajo de sus posibilidades o se comporten mal a pesar
de una educación adecuada. Afecta a un 3-6% de los niños. No son enfermos, en el sentido de
que tengan una lesión estructural, permanente, en su cerebro. Son especialmente frágiles,
vulnerables, con una disfunción en algunas vías funcionales del sistema nervioso central, que
precisan ayuda específica a lo largo de su desarrollo y crecimiento. Los niños con TDAH tienen a
priori algunas desventajas o dificultades. Su capacidad para obtener éxito académico de forma
proporcional a su inteligencia puede estar alterada por una función cognitiva tan específica
como la capacidad de atención y concentración o que su capacidad para relacionarse, para
establecer amistades duraderas y de calidad, puede verse interferida por la impulsividad.
Aunque no existe consenso absoluto sobre cuál es el problema esencial del TDAH, o si son varios,
las teorías más actuales apuntan hacia una anomalía en las funciones cognitivas superiores. El
síntoma más visible es la falta de atención, pero las dificultades van más allá y parecen situarse
en las funciones ejecutivas. El libro reseñado sistematiza la información básica para empezar a
entender un problema complejo del que hasta hace unos años apenas se hablaba mientras que
en estos últimos tiempos se ha popularizado el término, lo que facilita la no estigmatización de
los niños y familias con el problema, pero por otro lado lleva a engaños e ideas tergiversadas o
incompletas de la naturaleza del trastorno y de su tratamiento. A lo largo de 9 capítulos, los
autores nos aportan un conocimiento de los aspectos básicos del trastorno de hiperactividad y
déficit de atención, actualizan los aspectos sobre las bases biológicas y ambientales del
problema y nos introducen en los tratamientos, tanto médicos como psicológicos, que están
consensuados en el momento actual como los más eficaces para el trastorno. A continuación se
presenta un resumen de cada capítulo que recoge de forma pormenorizada los temas e ideas
principales que los autores nos ofrecen en esta compilación.
CAPÍTULO 1. CONCEPTO Y ANTECEDENTES HISTÓRICOS. Mara Parellada

La autora en este capítulo hace una revisión histórica del concepto, respecto a su existencia, su
origen y su tratamiento. Las descripciones de niños inquietos, inatentos e impulsivos en textos
neurológicos y psiquiátricos clásicos, muestran que el trastorno no es un problema actual
relacionado con el entorno social que vivimos. Aunque se le ha llamado de diferentes maneras
en ámbitos profesionales se lleva diagnosticando y tratando a niños con estos problemas desde
hace muchas décadas. Presenta una revisión de los antecedentes anglosajones y europeos en
dos periodos, antes de 1950 y la 2ª mitad del siglo XX. La primera descripción sistemática de los
niños hiperactivos la realiza en 1902 el pediatra británico George Frederic Still, quien la define
como una “anomalía en el control moral en los niños”, el control moral sería el control de las
propias acciones por el bien de los demás (Still, 1902). Still habla de impulsividad, se aventura a
decir que un “rasgo llamativo de muchos de estos casos es una incapacidad anómala para
mantener la atención”. La descripción original de Still no difiere mucho del concepto actual.
Habla de niños incapaces de mantener la atención, inquietos, imparables, con accesos violentos,
destructividad, díscolos, con movimientos coléricos y anomalías congénitas menores. Still
hipotetizó que debía de haber una predisposición familiar para el trastorno, también
consideraba la posibilidad de daños cerebrales adquiridos. Otra de las primeras observaciones
en relación con lo que ahora llamamos TDAH se hizo al describir los problemas de
comportamiento que afectaban a los niños que padecían trauma cerebral o encefalitis (Ebaugh y
Franklin, 1923). Ponían la mirada en el origen biológico de estos problemas de comportamiento
y su origen empezaba a parecer no exclusivamente congénito sino con posibles influencias
ambientales. En esta época (primera mitad del siglo XX) se encontraban términos como daño
cerebral mínimo, disfunción cerebral mínima, trastorno de la actividad e impulsividad,
hiperactividad, hiperquinesia, síndrome de inquietud, etc.

La autora menciona como uno de los antecedentes importantes en relación a lo que ahora se
considera el TDAH, una reseña histórica rescatada por Spencer (2002), que señala una referencia
de 1878 de un estudio de animales donde se asocia la actividad extrema con lesiones en el
lóbulo frontal. Esta misma localización de lesiones frontales en niños con hiperactividad
incansable es descrita en 1938 por Paul Levin. Un hito en la historia del TDAH es el
descubrimiento del efecto positivo de la benzedrina en niños hiperactivos realizado por Bradley
en 1937. A partir de ahí se desarrollarán numerosos estudios científicos que buscarán las bases
neurobiológicas de la hiperactividad. La autora señala que es en esta primera mitad del s. XX
cuando surgen las primeras recomendaciones para implantar modificaciones en las aulas
escolares para niños con dificultades atencionales y de hiperactividad, origen de las que
actualmente aún se hacen. Los autores del concepto “disfunción cerebral mínima” (Strauss y
Lehtinen, 1947) recomendaban para estos niños, que estuvieran ubicados en clases con menos
alumnos que fueran clases muy estructuradas y que se redujeran los distractores ambientales.
Respecto a los antecedentes europeos de la primera mitad del s. XX, las primeras descripciones
del TDAH actual proceden del campo de la pedagogía (Díaz-Atienza, 2006; Lasa-Zulueta, 1999).
La autora hace un recorrido desde la primera descripción de Desiré y Bourneville (1887), que
describen “niños inestables”, caracterizados por una inquietud física y psíquica exagerada, una
actitud destructiva, a la que se suman déficits cognitivos. Estos niños actualmente serían
diagnosticados de TDAH secundario o acompañante a otro primario que sería el retraso mental.
A continuación cita a autores como J. Demoor (1901), quien habló de niños muy lábiles en
cuanto a comportamiento y los asociaba a un “desequilibrio afectivo y emocional”, a una “falta
de inhibición y atención”. Ernest Dupré (1913), (considerado por muchos padre de la psiquiatría
infantil moderna) sostiene que la inestabilidad motora (en el sentido de hiperactividad) es la
manifestación de un desequilibrio motor congénito y que se asocia con alteración atencional.
Georges Hanyer (1914) agrupa los síntomas que se suelen presentar de forma conjunta y
describe una asociación entre hiperactividad, déficit de atención, mal comportamiento, y mal
pronóstico en cuanto a inadaptación escolar, familiar y sociolaboral. Enri Wallon (1879-1963)
establece una teoría sobre las etapas secuenciales del desarrollo psicomotor necesarias para un
desarrollo normal. Hace una categorización de los niños inestables psicomotrizmente. Uno de los
subtipos que describe son los inestables caracterizados por un síndrome de insuficiencia frontal,
niños con hiperactividad y grandes deficiencias atencionales, incapaces de desarrollar sus
capacidades cognitivas y perceptivas. Durante la primera mitad del s. XX los distintos estudios
apuntaban hacia un origen biológico de la hiperactividad e inatención, la falta de hallazgos de
lesión orgánica o disfunción cerebral concreta que diera cuenta de los problemas que
manifestaban los niños hiperactivos, dio paso a términos que conceptualizaban el trastorno
como puramente conductual. En los años 50 se hablaba del “síndrome del niño hiperactivo”,
aunque la primera versión de la clasificación de enfermedades de la Academia Americana de
Psiquiatría (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM), de 1958, no reconoció
el trastorno (Calderón – Garrido, 2003).

A partir de los años 60 ha habido un baile de cambio de nomenclatura con todos las variaciones
posibles que incluyen los términos hiperactividad y déficit de atención, concretamente la que
recoge la Organización Mundial de la Salud en su clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE) y la Academia Americana de Psiquiatría introdujo por primera vez el TDAH en la DSM-II
(1968) como “reacción hiperquinética de la infancia o adolescencia”, que en (CIE-10, 1992) lo
denomina “trastorno de la actividad y de la atención”. En el DSM-III (1980) se incluyó la
inatención como síntoma fundamental. Se incluyeron dos subtipos de TDAH, el ADD/H
(Trastorno de atención con hiperactividad) y el ADD/WO (Trastorno de atención sin
hiperactividad). Incluyó también un tipo residual del TDAH, para aquellos casos en que
terminado el desarrollo continuaba habiendo síntomas que producían una alteración funcional
significativa. Posteriormente se produce un giro hacia la inclusión de los aspectos cognitivos del
trastorno, fundamentalmente las dificultades para mantener la atención y para controlar la
impulsividad, impulsado por el equipo canadiense de Virginia Douglas a principios de los
sesenta. A partir de entonces, las sucesivas versiones de la DSM han enfatizado los problemas de
atención, mientras que la Organización Mundial de la Salud (CIE) ha seguido enfatizando la
hiperactividad. De hecho, aún hoy, si se utiliza la clasificación DSM es posible diagnosticar a un
niño que sólo tenga problemas de atención (y no de hiperactividad ni impulsividad) como ADD
(atención déficit disorder), dentro del mismo grupo de trastornos hiperactivos. Sin embargo, la
CIE-10, no incluye explícitamente el trastorno por déficit de atención. El DSM-III-R (1987) usa la
denominación “trastorno de déficit de atención e hiperactividad (ADHD)” y “trastorno de déficit
de atención indiferenciado” para los casos de exclusiva inatención. En la última modificación, el
DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) incluye un subtipo inatento denominado
“TDAH con predominio inatencional” e incluye los subtipos: subtipo de predominio
hipeactivo/impulsivo y subtipo combinado.
Sin embargo, para que un niño cumpla criterios CIE-10 de TDAH necesita tener problemas tanto
en la capacidad de concentración como en el nivel de actividad y/o impulsividad, no existiendo
alternativa para diagnosticar a niños con problemas atencionales exclusivos. Esto es así porque
según la OMS “implica un conocimiento de procesos psicológicos del que se carece y que llevan a
incluir a niños con preocupaciones ansiosas, apáticos y soñadores, cuyos problemas son
probablemente de distinta naturaleza” (OMS, 1992; pág.321).

Esta diferencia entre las clasificaciones norteamericana (DSM) y mundial (CIE) es una de las
razones por las que los datos sobre incidencia y prevalencia del trastorno han variado tanto a los
dos lados del océano Atlántico. Diversos autores han apuntado distintas dificultades como
esenciales al trastorno. Una de las más referenciadas es que el problema fundamentalmente es
un déficit en las funciones ejecutivas; si es así, estaríamos hablando de un problema psicológico,
pues no existe una base biológica común a las funciones ejecutivas como tales (el concepto de
funciones ejecutivas es un constructo teórico que hace referencia a un conjunto de funciones
cognoscitivas, como la atención, la capacidad de planificación, la jerarquización, memoria de
trabajo). Tienen que ver con capacidades cognoscitivas “superiores”, relacionadas con la
capacidad de las personas para planificar su vida, establecernos objetivos e ir realizando las
acciones necesarias para conseguirlas.

Russell Barkley (1997) postuló que el problema principal de las personas con TDAH era la
deficiente capacidad de inhibición. Thomas Brown (2006) considera que una función más
abarcativa que denomina autorregulación de la propia conducta, explica mejor el problema
fundamental de los individuos con TDAH. Barkley resume como consenso actual de los
investigadores clínicos el considerar el TDAH como un trastorno de la inhibición y la
autorregulación (Barkley y Murphy, 2006). La memoria de trabajo es la función, dentro de las
funciones ejecutivas, que muchos autores consideran más determinante en dar lugar a los
problemas de los niños TDAH. Otros modelos explicativos consideran que también hay funciones
cognitivas aparte de las ejecutivas cuya disfunción también puede producir síntomas de TDAH
(como la aversión a la demora y la regulación del estado de alerta o vigilancia y la motivación).

Se concluye que si consideramos que el problema fundamental es una función cognoscitiva, y

sabiendo que estas no tienen un correlato anatómico o fisiológico directo, tendremos que
considerar que el TDAH es un cuadro sintomático final al que se puede llegar por diferentes
caminos. Distintas disfunciones bioquímicas (de origen mayoritariamente genético) irían
produciendo unas alteraciones a nivel de funciones cognoscitivas que convergerían en un
resultado común. La autora aborda aquellos aspectos en los que hay consenso científico sobre el
TDAH desde el punto de vista de la epidemiología y la etología.

En relación a la epidemiología El TDAH es el trastorno más frecuente en la infancia, su

prevalencia mundial es de 5,2% de los niños en edad escolar, en España 4-6% (Benjumea y
Mojarro, 1993). El TDAH está considerado como uno de los trastornos más válidos y universales
en psiquiatría pero hay preocupación por un posible exceso de diagnóstico y tratamiento en
Estados Unidos (Taylor et al, 2004).
El hecho de que este trastorno aparezca en muchas culturas diferentes habla de su origen
biológico. Tiende a la cronicidad y sólo un tercio de los casos deja de ser diagnosticable al llegar
a la adultez (aunque en esta etapa de la vida es más difícil de diagnosticar porque los criterios de
diagnóstico se han desarrollado para niños de edad escolar). Hace referencia al efecto del género
en el TDAH y señala una mayor frecuencia en chicos, en una proporción de entre 2 a 9 chicos por
cada chica. El subtipo inatento se presenta con mayor igualdad entre chicos y chicas. No
obstante, hay que tomar con cautela estos datos ya que existen cuestiones metodológicas que
pueden influir, por lo que los criterios diagnósticos que se derivan de estos estudios están
sesgados hacia los que aparecen en chicos. Es posible por tanto que en el caso de las chicas esté
infradiagnosticado por atención selectiva a los problemas emocionales por parte de padres y
profesionales. Respecto a la prevalencia en diferentes sociedades, se alternan estudios que dicen
que la prevalencia del TDHA es semejante en todos los lugares del mundo con otros que señalan
que hay mayor prevalencia en países como Ucrania o Emiratos Árabes. Estos datos no son
concluyentes debido a diferencias metodológicas en los diferentes estudios.

En relación a la etiología

El TDAH es un trastorno de origen fundamentalmente biológico. La predisposición a padecer los

síntomas de TDAH forma parte de la constitución de las personas y, como en casi todas las
patologías psiquiátricas, los factores ambientales y la interacción de éstos con los biológicos son
importantes. En general la calidad de las relaciones en la familia y en el colegio se considera
factor protector. Estudios que abordan el tema de la influencia de las circunstancias psicosociales
adversas en la psicopatología, tienden a mostrar que son factores de riesgo general por la
aparición de problemas emocionales y adaptativos, pero no tienen una relación específica con el
TDAH.

A continuación, la autora hace un recorrido por los estudios genéticos realizados. Señala que la
heredabilidad del TDAH parece ser de entre un 70 y un 80%. La genética del TDAH es compleja a
pesar de su clara influencia en la aparición del trastorno, no está claro qué es lo que se hereda. El
TDAH es un trastorno complejo cuya aparición depende de la conjunción de varios factores, cada
uno de ellos con un efecto pequeño. Concluye, que hay múltiples caminos para llegar al TDAH y
en distintos individuos confluye la influencia de distintos factores. Los conocimientos genéticos
no son en este momento de ninguna utilidad clínica concreta.

Los estudios de neuropsicología han mostrado que la mayoría de las personas con TDAH tienen
disfunciones ejecutivas, básicamente las funciones cognitivas que permiten resolver problemas,
jerarquizar y planificar hacia el futuro. Funciones asociadas afectadas son la memoria de trabajo,
la inhibición de la respuesta o la vigilancia, y mecanismos básicos de procesamiento de la
información. Factores biológicos, además de los genéticos, relacionados con el TDAH son el
estrés perinatal (sufrimiento fetal), bajo peso al nacer, lesiones cerebrales, uso de tabaco
durante el embarazo, sensibilidad especial a algunos alimentos o deprivación extrema en la
infancia temprana. Si bien la autora aclara que son factores que aumentan el riesgo de padecer
TDAH pero no son específicos. La autora describe los hallazgos de los estudios de neuroimagen
clásicos (neuroimagen estructural) y concluye que se han descrito alteraciones tanto anatómicas
como funcionales sobre todo en el área de la corteza prefrontal, núcleos del estriado y vermis
cerebeloso. Estas áreas forman un circuito que podría resultar disfuncional por diversas
alteraciones locales o regionales. En cualquier caso, aunque predomine la influencia biológica,
existe en el TDAH un amplio espectro de causalidad que conviene explorar en cada caso. Además
de los factores genéticos, gestacionales y perinatales, es necesario considerar las relaciones
interpersonales con personas significativas y las situaciones de crisis y estrés emocional en los
primeros años de la vida. Los hallazgos de las investigaciones psicobiológicas apuntan a la
existencia de diferentes trayectorias causales que van confluyendo en las alteraciones
fisiopatológicas de los circuitos cerebrales cuya disfunción da como resultado el conjunto de
síntomas denominado TDAH. Por último, la autora hace referencia a la polémica abierta entre
sectores de la población para los que el TDAH es un comportamiento artificial producto de la
sociedad moderna o de las presiones sociales que imponen restricciones en la expresión de
algunos impulsos o comportamientos. Parte de esta polémica, Díaz Atienza la atribuye a la
presencia en los años setenta de una corriente antipsiquiátrica muy potente, lo que daría lugar a
la modificación y casi desaparición de los clásicos hospitales psiquiátricos. La autora concluye en
dar la categoría de trastorno a una disfunción de origen fundamentalmente biológico, tratable, y
cuyo origen no ha podido se demostrado en relación con variables exógenas salvo en casos
excepcionales.

Entre 1993 y 2003 se incrementó tres veces el uso global de fármacos para el TDAH (dato que
aporta un reciente artículo publicado en Lancet, 2007). Los lugares con un uso superior a lo
esperado (Estados Unidos, Canadá, Australia) generan preocupación por un posible
sobrediagnóstico del problema, mientras que en lugares con menos tratamientos de los
esperados (Italia, Suecia, Japón) sugieren un infradiagnóstico. En ambos casos conlleva
problemas, afirma la autora.

CAPÍTULO 2. DIAGNÓSTICO. CLÍNICA. Mara Parellada

En este capítulo la autora ofrece en primer lugar una descripción de los síntomas de TDAH:
inatención, hiperactividad, impulsividad y otros. En segundo lugar, hace un recorrido del TDAH
en los distintos sistemas de clasificación para extenderse en el diagnóstico multiaxial.

En el TDAH, se presentan simultáneamente en el mismo individuo impulsividad, hiperactividad e

inatención. Hay autores que señalan otros síntomas como esenciales, de hecho una de las
discusiones hoy en día sobre el TDAH trata de resolver la cuestión de cuál es el problema nuclear
subyacente de esta patología. Algunos factores situaciones y contextuales condicionan la
intensidad e incluso la aparición de los síntomas del TDAH: en general, el funcionamiento del
niño hiperactivo es peor a última hora del día que por la mañana; la ejecución de tareas que
requieren una planificación y organización complejas se ve afectada; toda actividad que exija
una constricción física, como estar en clase, en un discurso, etc. será más problemática; toda
actividad con bajo nivel de estimulación, escasos refuerzos no inmediatos respecto a la tarea a
realizar, será propicia a desencadenar un comportamiento hiperactivo desorganizado; los
ejercicios de tareas escolares con escasa supervisión del adulto o en condiciones de fácil
distractibilidad será poco menos que imposible.

Inatención La inatención característica de los niños con TDAH es una incapacidad para mantener
la atención de manera continuada en tareas que no sean altamente motivadoras. Hay también
una dificultad para recordar y seguir instrucciones y para resistir las distracciones. Ante
comentarios de padres o educadores como “se concentra en lo que quiere”, “en el ordenador se
puede pasar horas”, sugiere que el niño con TDAH no se concentra en lo que quiere sino “en lo
que puede” y lo vincula también al grado de motivación. La dificultad para mantener la alerta, la
vigilancia, sin estímulos externos (ejemplo: leer un libro o escuchar en una clase) es uno de los
problemas de los niños hiperactivos. Por lo general, se despistan por estímulos externos
(normalmente irrelevantes) que compiten con el que anteriormente ocupaba su atención, es
infrecuente que se distraigan por sus propios pensamientos o preocupaciones, por eso los
ambientes con muchos estímulos son propicios a desconcentrar al niño hiperactivo. Las
situaciones más adecuadas para aprovechar al máximo su capacidad atencional son los
individuales. Sugiere que la inatención, junto con la impulsividad, es la responsable de que las
tareas escolares, en niños sin problemas de aprendizaje, sean muy desordenadas y comentan
muchos errores por no terminar de leer los enunciados, no prestar atención a los detalles o por
precipitación en la respuesta. La inatención se manifiesta en los olvidos, despistes, pérdidas de
objetos. En el terreno de las relaciones interpersonales, en dificultades para escuchar,
interrumpen las conversaciones, cambian bruscamente de tema y no siguen los detalles de
juegos o actividades.

Se refiere a la memoria de trabajo como una de las dificultades cognitivas más características de
TDAH (algunos autores consideran que es el problema nuclear del trastorno). Se define como la
capacidad para mantener información necesaria en la cabeza durante un periodo de tiempo
suficiente para realizar una tarea o tomar una decisión para la que se necesita esa información.
La repercusión directa en el comportamiento de su disfunción consiste en que el niño no es
capaz de mantener una secuencia de información; le impide “seguir un guión”. Estas dificultades
se han relacionado con la dificultad para que el niño tenga un lenguaje o discurso interno que
vaya guiando su comportamiento, es uno de los objetivos del tratamiento cognitivo.

Otra característica importante de los niños hiperactivos a nivel cognitivo es la dificultad para la
planificación y organización de tareas y actividades, como parte de la disfunción ejecutiva.

Hiperactividad

Describe la hiperactividad en los niños como la necesidad de estar en continuo movimiento,

incapaces de estar quietos. Esta necesidad de movimiento puede mostrarse o bien de manera
ruidosa (saltando, gritando, corriendo con continuos pequeños accidentes) o de forma más
disimulada.
Diferencia a los niños muy activos, vitales, enérgicos, que pueden hacer muy rápido una
actividad y pasan rápido a otra, de los niños hiperactivos que suelen tener una actividad
desorganizada y no terminan lo que empiezan. Otra característica que identifica a los niños
hiperactivos es la cantidad de verbalizaciones que obliga a hacer a las demás personas que
conviven con él. Suelen hablar muy rápido y a veces muy alto, suelen resultar agotadores. En el
colegio se les identifica rápidamente, se hacen notar porque son los más ruidosos, hablan con
todos, no tienen inhibición con los adultos.

Impulsividad

La impulsividad o el déficit de inhibición es otra característica típica del TDAH. Hacer o decir algo
antes de pensarlo es frecuente en estos niños, pero, a diferencia de la impulsividad que
acompaña a los trastornos disociales, en el niño hiperactivo no hay intencionalidad de dañar y
por tanto suelen arrepentirse de aquellos comportamientos que han causado daño o molestia a
los demás. La incapacidad para inhibir los impulsos de los niños hiperactivos se muestra tanto a
nivel conductual como a nivel cognitivo, y puede manifestarse en todas las áreas de la vida. La
autora describe las devastadoras consecuencias de la impulsividad en el terreno escolar, la alta
frecuentación de las urgencias médicas, la intolerancia a esperar. Los niños con TDAH no pueden
esperar a los resultados a largo plazo de los esfuerzos, sean positivos o negativos, de manera que
es difícil que regulen su comportamiento por las consecuencias demoradas en el tiempo.

La impulsividad está unida a la asunción de riesgos. Lo que serían conductas sobreprotectoras

por parte de los padres, con estos niños son respuestas razonables a niños no fiables por su alta
impulsividad. Los riesgos a los que se someten van atravesando la temática de cada edad. (En los
capítulos 8 y 9 desarrollará este tema con profundidad).

En el capítulo 4 la autora detalla muchos otros síntomas que con frecuencia acompañan al TDAH,
aunque no forman parte de los criterios diagnósticos. Según la edad aparecen más claramente
unos u otros. Así en niños pequeños (3-4 años) se manifestará más la hiperactividad, la
inatención es más frecuente entre los 5 y 7 años. La impulsividad, aunque presente desde una
edad muy temprana, será muy problemática en la adolescencia.

A continuación la autora ofrece una revisión del TDAH en los distintos sistemas de clasificación.
Señala que en los últimos años hay mayor convergencia de criterios necesarios para el
diagnóstico entre las clasificaciones norteamericana (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, DSM) y mundial (Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE). Hay consenso
respecto a la prevalencia mundial del TDAH (3 a 6%); los síntomas fundamentales como la
inatención y la hiperactividad-impulsividad; su presencia tiene que evidenciarse antes de los 7
años de edad y mantenerse al menos 6 meses; los síntomas deben tener suficiente gravedad
como para suponer una clara desviación del desarrollo general y producir alteración en las
principales áreas de funcionamiento del niño (familia, colegio, sociedad).
Los síntomas que se incluyen para hacer el diagnóstico del TDAH son los mismos en la DSM y en
la CIE, varía el peso que se da a los diferentes síntomas y cómo se agrupan en subtipos
diagnósticos. Todos los sistemas clasificatorios disponen de una serie de pautas generales, que
incluyen entre otras, cómo se realiza la jerarquización de los problemas. Por ejemplo ante la
presencia de un diagnóstico de rango superior (como un trastorno generalizado del desarrollo),
no se puede diagnosticar otro de rango inferior (TDAH), porque aquel puede tener los síntomas
del TDAH dentro de su propio cuadro clínico. Tampoco se puede hacer el diagnóstico de TDAH si
los síntomas se pueden explicar por otros trastornos mentales específicos como un trastorno del
estado de ánimo, de ansiedad, disociativo o de personalidad.

La última versión de los DSM (DSM-IV-TR), incluye en su descripción de la sintomatología

esencial del trastorno la “presencia de un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-
impulsividad, más frecuente y grave que lo observado en un individuo de un nivel de desarrollo
similar”. El inicio de alguno de los síntomas tiene que ser previo a los 7 años y como mínimo uno
de los 4 síntomas presentes tiene que ocurrir al menos en dos situaciones distintas. Esta
clasificación requiere el cumplimiento de al menos seis criterios de un listado de 9 síntomas en
cada una de las categorías.

Si se cumplen 6 criterios sólo en la categoría de inatención y no en la de

hiperactividad/impulsividad, se diagnosticará subtipo inatento; si se cumplen en la de
hiperactividad/impulsividad, se diagnosticará subtipo hiperactivo/impulsivo y si se cumplen
criterios de las dos categorías, subtipo combinado. Además, se especifican otros criterios
adicionales: problemas en el funcionamiento relacionados con el TDAH y coexistencia de otros
trastornos. El subtipo adecuado debe determinarse teniendo en cuenta el patrón de
comportamiento de los últimos 6 meses.

El término elegido en la CIE-10 es trastorno de la actividad y de la atención. Los criterios son

semejantes a los utilizados en la DSM-IV-TR: se exige la misma edad de aparición, la necesidad
de que hay un malestar clínicamente significativo y la exclusión de otros trastornos (trastornos
generalizados del desarrollo, retraso mental, psicosis, trastornos de ansiedad o depresión). Sin
embargo, para cumplir criterios CIE-10 hace falta que haya tanto inatención como
impulsividad/hiperactividad y, dentro de esta última, al menos un síntoma de impulsividad y 3
de hiperactividad; los síntomas deben aparecer en más de una situación (colegio, familia, vida
social, trabajo). Estas dos cuestiones hacen que el diagnóstico por esta clasificación sea más
restrictivo y arroje cifras de prevalencia menores que el diagnóstico americano.
Estudios recientes van dando validez a los subtipos.

El trastorno negativista desafiante (TND) se asocia especialmente con el tipo impulsivo de TDAH.
La inatención se asocia con problemas académicos y como subtipo es más frecuente en niños y
se acompaña de menos problemas comportamentales y emocionales que otros subtipos. El tipo
combinado coexiste con más frecuencia que otros, con problemas de uso de drogas y otros
trastornos psiquiátricos y es el que más alteración funcional produce. Los distintos estudios son
contradictorios en cuanto a qué subtipo se acompaña más de problemas de ansiedad. En
general, el DSM-IV-TR hace un diagnóstico más inclusivo, permite diagnosticar a niños que
dentro de la CIE-10 (más restrictiva) no cumplirían criterios diagnósticos (por ejemplo, niños con
predominio de inatención pero sin impulsividad/hiperactividad).

La autora aboga por el diagnóstico multiaxial. A través de un ejemplo ilustrativo expone las
ventajas de la aproximación al diagnóstico de manera multiaxial: 1) permite capturar más
información clínicamente relevante dando una idea más certera de la complejidad clínica y
dando cuenta de la heterogeneidad de los parientes que presentan un mismo diagnóstico; 2)
promueve la aplicación del modelo bio-psicosocial en la práctica, la enseñanza y la investigación
médicas. La formulación diagnóstica propuesta por la autora es un juicio clínico donde se
hipotetizan las causas y los factores de riesgo operantes en el niño en cuestión y cómo el
problema se ha ido desarrollando hasta dar lugar a los síntomas actuales. Propone que es útil
plantearse “las 4 p”: factores predisponentes para que aparezcan los síntomas actuales, factores
precipitantes, responsables de que los síntomas aparezcan ahora, factores perpetuantes
responsables de que los síntomas se mantengan y factores protectores, serían aquellos que han
impedido que el cuadro clínico tenga peor evolución y son pilares de apoyo para planificar el
tratamiento. La formulación diagnóstica se utiliza como hipótesis de trabajo, a partir de la misma
se diseña un plan terapéutico, donde se jerarquizarán las intervenciones y medidas terapéuticas
a tomar. El diagnóstico precisa por parte del profesional que lo realiza un conocimiento profundo
de los distintos aspectos de la salud y desarrollo de los niños, y de las maneras de enfermar.
Requiere un ejercicio de juicio clínico en el que se puedan dar sentido a los problemas que
presenta un niño y se descarten todas las otras posibilidades que puedan explicar la presencia de
los síntomas que aparecen. La autora expone algunas limitaciones de las clasificaciones actuales
y apunta hacia un nuevo DSM V que recoja las modificaciones. Recoge el debate actual sobre la
posibilidad de que el subtipo inatento se clasifique por separado, no como un tipo de TDAH,
dentro de este grupo habría más niños con preocupaciones emocionales, ansiosas o
interpersonales, o niños con problemas de aprendizaje. Se trata de niños con un procesamiento
cognitivo lento, problemas de memoria, pasivos en sus relaciones interpersonales, sin asociación
con comportamientos oposicionistas y un curso evolutivo más benigno que el TDAH.

La autora enfatiza la necesidad de una formación adecuada del profesional que diagnostica. El
proceso diagnóstico tiene varios elementos insustituibles: 1) el conocimiento del desarrollo
normal del niño (esencial para poder atribuir a los síntomas un carácter patológico o normativo);
2) el diagnóstico diferencial (proceso de descartar otras explicaciones médicas o psicológicas
para los síntomas ocurrentes) requiere un conocimiento extenso de los trastornos psicológicos y
psiquiátricos.

Describe los aspectos que incluyen la evaluación del TDAH (NICE, 2008). La autora sugiere que
todo niño que acude a una valoración por sospecha de problemas de salud mental debería ser
evaluado para la posibilidad del TDAH. Para ello se deben realizar: al menos una entrevista
clínica con los padres dónde se evalúen los síntomas de TDAH y la presencia o ausencia de otros
trastornos psiquiátricos; una entrevista/observación del niño; recogida de información del
funcionamiento en el colegio (independiente o a través de los padres).

Respecto al diagnóstico diferencial “orgánico” se inicia con una historia médica, que si no aporta
datos de sospecha de patología concreta puede ser suficiente para descartar problemas
orgánicos y en el caso del diagnóstico diferencial psiquiátrico, una buena historia clínica. Para el
diagnóstico de alteraciones específicas del desarrollo o de la capacidad intelectual, será
necesario realizar pruebas neuropsicológicas que lo objetiven, pero para el diagnóstico de TDAH
sin complicaciones no es necesario realizar ninguna prueba psicológica además de la historia
psiquiátrica.

Concluye que, dependiendo de cada caso y de las circunstancias en las que se produzca la
demanda, se verán implicados en los procesos diagnósticos distintos profesionales para
completar la evaluación y siempre se deben incluir una historia psiquiátrica y evolutiva
completas, una evaluación física y pruebas complementarias médicas y neuropsicológicas
cuando esté indicado.

Claves para el diagnóstico diferencial:

- Diferenciar el TDAH de la actividad e inatención normales en un niño pequeño.

- Cuando un niño se muestra hiperactivo o inatento sólo en un entorno, demuestra una
hiperactividad/inatención situacional, es sospechoso de que puede haber otro problema y no un
TDAH.

- Hay síntomas comunes entre el TDAH y el trastorno disocial.

- La confusión entre TDAH y trastornos emocionales suele suceder cuando un trastorno

afectivo afecta a un niño pequeño o a un adolescente. La falta de cronicidad es un criterio que
apunta hacia un trastorno emocional o adaptativo (el TDAH aparece antes de los 7 años y tiene
un curso crónico). Sugiere la conveniencia de explorar acontecimientos externos acaecidos que
hayan podido precipitar la aparición de una depresión o el inicio de una reacción emocional
adaptativa.

- Cuadros de euforia o manía que alternan con episodios depresivos (trastornos bipolares)
pueden confundirse con hiperactividad sobre todo cuando el inicio del trastorno bipolar es
temprano.

La autora concluye diciendo que casi todos los diagnósticos psiquiátricos pueden confundirse
con el TDAH, por lo que es imprescindible una historia clínica y evolutiva completa que cubra
toda la psicopatología, y no sólo la sintomatología TDAH. El resto de diagnósticos diferenciales
como el consumo de drogas, trastornos de tics, trastornos del desarrollo o retraso mental,
emergen fácilmente en una historia completa.

Respecto al papel de las escalas en el diagnóstico, el mensaje fundamental que transmite la

autora, es que ninguna escala o cuestionario sirve para hacer el diagnóstico de TDAH. Dentro de
las escalas que pueden ser útiles como apoyo al proceso diagnóstico o de seguimiento de niños
con TDAH están las escalas de amplio espectro y las escalas específicas para el TDAH. Las de
amplio espectro evalúan el comportamiento general y el funcionamiento psicosocial: SDQ
(Escala de Fortalezas y Dificultades, Goodman, 2001), escalas de Achenbach, escalas de Conners.
Las escalas específicas para el TDAH más utilizadas son: escala de CONNERS para jóvenes
(Conners, 1997), tiene una subescala de hiperactividad, escala de BROWN para el TDAH (Brown
Attention Deficit Disorder Scale, Brown, 2001; 1996), con versiones de adultos y jóvenes. La
escala ADHD; el Perfil de Atención de los Niños (Child Attention Profile, Dulcan y Popper, 1991;
Barkley, 1990) y la escala SNAP-IV (Swanson, 1992).

CAPÍTULO 3. ALTERACIONES NEUROCOGNITIVAS, Mara Parellada

En este capítulo la autora desarrolla el concepto de función ejecutiva (FE) y ofrece una amplia
explicación sobre los trastornos de aprendizaje y la evaluación psicopedagógica.

Entre un 35 y un 50% de los niños hiperactivos tienen algún trastorno específico del aprendizaje
(TA), el clínico responsable debe determinar si el rendimiento bajo es secundario al TDAH o
existe un trastorno específico del aprendizaje asociado. Según la Academia Americana de
Psiquiatría, la evaluación de los niños con TDAH con tests específicos psicológicos o
neuropsicológicos no es obligatorio para realizar el diagnóstico, pero debe realizarse siempre
que la historia clínica sugiera un funcionamiento cognitivo general bajo o un rendimiento bajo en
lenguaje o matemáticas en relación con la capacidad intelectual general.

La atención

Si bien existe consenso respecto a los síntomas “psiquiátricos” del TDAH (impulsividad,
hiperactividad e inatención) no es así respecto a las funciones cognoscitivas alteradas. Virginia
Douglas en los años 70, impulsó el término “déficit atencional” (DA) y argumentó que el déficit
en la atención sostenida y el control de impulsos eran más característicos del trastorno que la
propia hiperactividad. Douglas habla de los grandes déficits responsables de los síntomas de
TDAH: la falta de organización y la dificultad por mantener la atención; la incapacidad para
inhibir respuestas (conductas) impulsivas; la disfunción en la modulación de los niveles de
atención necesaria; y una inusual necesidad de gratificación inmediata. Russel Barkley aporta
otra perspectiva de la atención, se refiere a esta dificultad cono “una ceguera del tiempo” una
imposibilidad para mirar hacia delante, una negligencia de la dimensión temporal de la vida. La
inatención que los niños con TDAH muestran consiste fundamentalmente en dificultades para
focalizar, mantener y cambiar la atención.

Función ejecutiva La autora se detiene a continuación en el concepto de “función ejecutiva” (FE)

utilizado en ambientes médicos en los últimos 20 años. Tiene gran utilidad clínica como criterio
diagnóstico y es utilizado en psicología y neurociencias. El concepto FE define a un conjunto de
habilidades cognitivas de orden superior que permiten la anticipación y establecimiento de
metas, la formación de planes y programas el inicio de las actividades y operaciones mentales, la
autorregulación de las tareas y la habilidad de llevarlas a cabo con eficacia. Serían los procesos y
habilidades cognitivas necesarias para un comportamiento finalista (orientado hacia objetivos) y
flexible. Las capacidades que componen el constructo de las FE son: memoria de trabajo,
planificación, flexibilidad, monitorización e inhibición de conductas. Actualmente se cuestiona
que las FE estén vinculadas a una región concreta del cerebro (lóbulos frontales cerebrales), se
considera que están medidas por unas redes neuronales flexibles y dinámicas que implicarían a
varias regiones del sistema nervioso central (Elliott, 2003)

Russell Barkley conceptualiza el TDAH como un trastorno de las FE, fundamentalmente del
control inhibitorio, restando importancia al problema de la atención. Es un referente teórico en
estos momentos y base de muchas intervenciones psicopedagógicas. Barkley intenta explicar lo
que funciona defectuosamente y no una mera descripción de comportamientos. La autora
explica dos conceptos desarrollados por Barkley muy relacionados a las FE: 1) inhibición de
respuestas y 2) autorregulación /autocontrol y pasa a desarrollar ampliamente la concepción de
Barkley sobre las FE, desde el desarrollo del lenguaje interno del niño como herramienta
fundamental para el control del comportamiento, hasta la capacidad para automotivarse
(persistencia, autodisciplina, determinación). Al final de la infancia las funciones ejecutivas más
complejas, se resumirán en la capacidad para planificar la acción dirigiéndola a un fin y la
capacidad de resolución de problemas. Cuando falla el desarrollo secuencial de las funciones
cognoscitivas relacionadas con las FE, se detectan síntomas como:

-En preescolar: fallo en el control inhibitorio e hiperactividad.

-Infancia media: ausencia del sentido del tiempo, incapacidad para seguir reglas o instrucciones.

-A los 10 años: incapacidad de autorregulación emocional.

-Adolescencia: incapacidad para planificar.

Barckey explica los síntomas del TDAH como derivados del déficit de las funciones ejecutivas.
Otros autores cuestionan este planteamiento y elaboran modelos explicativos más completos
integrando otros aspectos del funcionamiento mental, sin embargo estos modelos se sustentan
en estudios separados que abordan distintas funciones cognitivas, pero no en estudios que de
forma global consideren estos diferentes perfiles cognitivos. Castellanos hipotetiza que los
distintos perfiles cognitivos tendrían diferente base anatómica en el cerebro. La autora pasa a
analizar los problemas en el aprendizaje derivados de los síntomas del TDAH. Considera que los
problemas atencionales repercuten en el procesamiento de la información que se les
proporciona y provocan alteraciones en los procesos de aprendizaje. Entre un 35-50% de los
niños con TDAH aparecen asociados problemas de aprendizaje específico, frecuentemente
relacionados con la lectura, la escritura y las matemáticas. Con la conceptualización actual del
TDAH, que incluye la afectación de funciones cognitivas más amplias que la atención parece
claro que hay factores comunes que pueden influir en la aparición del TDAH y de trastornos de
aprendizaje (son trastornos independientes pero podrían tener una base biológica y cognitiva
parcialmente común, en concreto la memoria de trabajo (Thomas Brown, 2006). Las
interacciones entre ambas patologías hace imprescindible tratar ambos trastornos de forma
conjunta y de modo específico cada uno de ellos. Señala la diferencia entre trastorno global de
aprendizaje y “trastorno específico de lectura” (TEL), éste hace referencia a que las diferencias de
lectura son desproporcionadas respecto a la capacidad intelectual general del niño. Hace una
revisión de los problemas de lectura: dislexia, hiperlexia. Su vinculación con factores genéticos y
con los hallazgos de neuroimagen. Aborda los problemas en matemáticas, concretamente el
trastorno específico del cálculo o discalculia y señala la dificultad en el caso de niño con TDAH,
de averiguar si se trata de un trastorno específico de aprendizaje, o, por el contrario, las
diferencias son consecuencia de sus problemas de base, la memoria de trabajo y la atención.
Hace referencia al término, acuñado hace pocos años, trastorno del aprendizaje no verbal
(TANV). Se trata de un grupo de trastornos de aprendizaje, de etiología poco clara en la mayoría
de los casos, que se cree son el resultado de un daño o déficit funcional en las conexiones de la
sustancia blanca del hemisferio derecho, importantes para la integración intermodal. El
síndrome TANV se manifiesta en una disminución de habilidades en la organización del espacio
visual-espacial, en la adaptación a situaciones nuevas y en la lectura incorrecta de los signos y
señales no verbales. Se presentan 3 categorías de disfunción: motoras; visuales-espaciales-
organizativas; sociales. A continuación, se centra en la evaluación psicopedagógica. Señala que,
según establecen las guías de evaluación y tratamiento al uso, no siempre es necesaria una
evaluación psicopedagógica como parte del proceso diagnóstico, pero siempre que haya dudas
razonables respecto a la repercusión en el rendimiento o progreso académicos, suele
recomendarse la valoración de las capacidades de aprendizaje. La evaluación clínica es más
completa y suficiente para el diagnóstico. La evaluación psicopedagógica básica debe incluir
aspectos que escapan a la valoración clínica y son importantes para orientar el tratamiento.
Debería incluir: evaluación de la inteligencia general y la valoración de posibles trastornos
específicos de aprendizaje. Cualquier test que se use debe ser válido, fiable y tener baremos para
la edad y sexo.

La autora hace una revisión del concepto de inteligencia. Recoge la definición de “inteligencia”
de la Asociación Psicológica Americana y del Mainstream Science on Intelligence, 1994 y la
medida de la inteligencia a través de los tests. Hace una revisión exhaustiva de la evolución del
concepto, desde principios del s. XX pasando por autores como Charles Spearman, psicólogo
británico que elaboró la teoría factorial de la inteligencia, L. Thustone (norteamericano) quien
defendía que la inteligencia esta compuesta por un conjunto de aptitudes mentales primarias
(PMA) independientes entre sí: razonamiento inductivo, comprensión verbal, fluidez verbal,
facilidad numérica, rapidez perceptiva, visualización espacial, y memoria. Raymond B. Cattell en
1971 desarrolló el modelo de “inteligencia fluida - inteligencia cristalizada”. Por último John B.
Carroll, en 1993 elaboró la “teoría de los tres estratos”; llegó a la conclusión de que la
inteligencia tiene una estructura jerárquica con 3 estratos de aptitudes cognitivas que van de
mayor a menor generalidad de influencia. El estrato más elevado (III) está ocupado por el factor
g. En el 2º estrato está la inteligencia cristalizada (aptitud general de memoria y aprendizaje, la
percepción visual o aptitud visoespacial, la recepción auditiva, la capacidad de recuperación, la
velocidad cognitiva, y la velocidad de toma de decisiones) y la velocidad psicomotriz.
Finalmente, el primer estrato lo ocupan varias aptitudes más específicas (inducción,
visualización, razonamiento cuantitativo, comprensión del lenguaje, etc.)

La medición de la inteligencia más comúnmente utilizada es la de los tests de capacidad

intelectual de Wechsler; la escala de inteligencia de Wechsler para niños (WISC-IV) (última
actualización) pensada para niños de 6 a 16 años y la Escala de Wechsler para preescolares
(WPPSI). Los subtests “Dígitos” y “Claves” suelen resultar especialmente complicadas para los
niños con TDAH, por su estrecha relación con la capacidad de mantener la atención.
Evaluación de los trastornos específicos del aprendizaje

La evaluación de habilidades específicas de aprendizaje pasa siempre por una previa evaluación
de la capacidad intelectual general, para poder poner en el contexto de la capacidad global las
capacidades por áreas. Después conviene realizar una valoración de la lectura, tanto de las
habilidades fonológicas como de las estrategias de lectura. Se debe valorar la capacidad de
reconocimiento de las palabras, de decodificación y de comprensión lectora, así como la
capacidad para las matemáticas y la expresión escrita.

Algunos de los tests de evaluación más utilizados son:

- Batería PROLEC-R, PROLEC-SE. De aplicación individual para niños de 1º a 6º de Primaria, su

finalidad es la evaluación de los procesos lectores basada en el modelo cognitivo.

- Batería PROESC. Proporciona una evaluación de los procesos de escritura

- TEDI-MAT (Test para el diagnóstico de las competencias básicas de las matemáticas). Ámbito
de aplicación de 4 a 8 años. Permite la valoración de procesos matemáticos básicos tanto en el
ámbito escolar como en el clínico.

Otras pruebas neuropsicológicas que pueden ser útiles en la evaluación del TDAH son las
siguientes:

- Pruebas de Go/No-Go, tarea de Señal de Stop. Permite estimar la latencia del proceso de
inhibición.
- Continuous Performance Test (CPT). Permite la valoración de la atención sostenida.

- WCST. Tarea neuropsicológica diseñada para evaluar razonamiento abstracto.

- STROOP. Es una de las pruebas de evaluación neuropsicológica más tradicionales. Es un

test de flexibilidad o rigidez cognitiva.

- Torre de Hanoi. Evalúa el funcionamiento ejecutivo, midiendo la capacidad de resolución

de problemas, así como la capacidad de previsión y anticipación

- La torre de Londres. Es una simplificación del problema planteado en la torre de Hanoi.

- Trail Making Test. Test neuropsicológico que permite evaluar la flexibilidad cognitiva, la
planificación de la conducta y el control atencional.

- Controlled Oral Word Association Test (COWAT/FAS). Permite evaluar la fluidez fonológica
y la fluidez semántica.

- Tarea de orientación visual de Posner. Es un test de flexibilidad o rigidez cognitiva.

- Test de Percepción de Diferencias (CARAS) DE Thurstone y Yela (1988). Evalúa la aptitud

para percibir de forma rápida y correcta semejanzas y diferencias. Es una medida también de
atención sostenida.
La autora muestra el contenido de la legislación española en relación al alumnado con necesidad
específica de apoyo educativo. En este momento la ley no incluye específicamente como un
grupo de ACNNE (alumnado con necesidades educativas especiales) a los niños con TDAH. La
autora advierte de la importancia de la detección y la intervención temprana.

CAPÍTULO 4. SÍNTOMAS ASOCIADOS Y COMPLICACIONES. COMORBILIDAD, Mara Parellada

El diagnóstico TDAH utilizando criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es más

restrictivo que usando criterios de la APA. El diagnóstico de la CIE-10 exige la presencia tanto de
hiperactividad / impulsividad como de inatención en varios ámbitos de la vida del niño, para
poder hacer el diagnóstico. Los criterios americanos exigen que sólo uno de los síntomas esté
presente en varios ámbitos y los demás pueden aparecer sólo en uno de ellos.

El niño inatento

La autora plantea la discusión abierta entre los profesionales en relación a si la inatención, la

hiperactividad o la impulsividad, pueden ser el único síntoma del TDAH. Respecto a la
característica de la inatención de los niños hiperactivos, ha habido mucha discusión sobre la
posible existencia del “síndrome de déficit de atención e hiperactividad” sin hiperactividad. La
clasificación americana contempla el “trastorno por déficit de atención e hiperactividad, con
predominio de déficit de atención”, que no se incluye en la clasificación de la OMS. Actualmente
la discusión se centra en que quizá se trata de un trastorno diferente. La autora señala que son
pocos casos los que nos encontramos en las consultas de niños hiperactivos sin hiperactividad y
que muchos niños inatentos son quizá más bien niños distraídos o abstraídos por razones más
emocionales que del tipo comportamental del TDAH.

El niño hiperactivo

Lo mismo ocurre con aquellos niños cuyo único problema es un exceso de actividad, si merece
un diagnóstico o no de TDAH. Parece que es insuficiente la aparición exclusivamente de
hiperactividad para diagnosticar a un niño como TDAH. El problema es que el rango de
normalidad de los niños pequeños es muy amplio, hay niños muy pasivos y otros muy inquietos
sin ningún problema añadido.

El niño impulsivo
La autora sostiene que cuando se presenta la impulsividad como único síntoma, hay que
plantearse otros problemas diferentes de TDAH. Todos los niños son impulsivos por naturaleza,
una de las manifestaciones se produce en forma de rabietas, éstas se consideran evolutivamente
normales como muestra de frustración e incapacidad para resolver la situación de otra manera.
En el caso de que el síntoma fundamental fuese la impulsividad pero también hubiera problemas
leves de inatención, el DSM-IV-TR permitiría un diagnóstico TDAH con predominio
hiperactividad/impulsividad.

La impulsividad es un rasgo personal con gran continuidad a lo largo de la vida, habiendo rasgos
constitucionales (de nacimiento) ya precursores de la posterior impulsividad. Esta manera de ser
temprana e innata -lo que A.Thomas y S. Chess (1982) llamaran temperamento- son los pilares
de la personalidad y se resumen en tres categorías: temperamento fácil, difícil y “lento de
calmar”. El temperamento difícil se constituye en un factor de riesgo. El temperamento difícil se
constituye en un factor de riesgo para los problemas de comportamiento en el futuro.

A continuación la autora hace un esfuerzo porque, al menos conceptualmente, quiere dejar clara
la diferencia entre síntomas asociados a los trastornos, síntomas secundarios y comorbilidad per
se.

La autora describe una serie de problemas secundarios a la propia evolución del trastorno, que
diferencia de los problemas comórbidos y de los síntomas asociados que no forman parte
intrínseca del trastorno, se trata del factor de riesgo evolutivo del TDAH, lo que se podría evitar
con una atención temprana, multidisciplinar e intensiva:

- Problemas de comportamiento, sin llegar a ser un trastorno disocial.

- Baja autoestima por la acumulación de fracasos, lo que genera sentimientos constantes de

desmoralización y frustración. Va desarrollando una personalidad insegura, con sentimientos de
inferioridad e incapacidad.
- Fracaso escolar.

- Problemas de relaciones familiares.

- Rechazo social por su inmadurez emocional y su impulsividad.

A continuación la autora expone la alta comorbilidad del TDAH. El último texto de consenso de la
Asociación de Psiquiatría Americana da cifras de comorbilidad del 54 a 84% con el trastorno
oposicionista desafiante, o del 25 a 35% de trastorno de aprendizaje o lenguaje concomitantes
(Pliszka, 2007). En general no existe consenso en los sistemas de clasificación al uso (OMS, APA)
respecto a la prevalencia de comorbilidad. Menciona un estudio de referencia diseñado en
Estados Unidos (MTA) para evaluar el mejor tratamiento posible de TDAH del que derivaron
otros datos de interés.

Trastornos específicos del desarrollo y del aprendizaje

Los trastornos del aprendizaje son aquellos en que las adquisiciones evolutivas (lenguaje,
lectura, escritura, desarrollo psicomotor) tienen un desarrollo más lento o inadecuado que lo
que correspondería con la edad cronológica y mental del niño. Los que más frecuentemente
acompañan al TDAH son los de lectoescritura, también los del lenguaje y el desarrollo
psicomotor.

Trastornos del comportamiento

Tres dimensiones comportamentales se combina de distintas formas en los trastornos de

conducta: la agresividad, el oposicionismo y las conductas antisociales/antinormativas. Ninguna
patológica en sí misma, es su persistencia, su excepción a su inadecuación lo que las hace
patológicas. Un rasgo característico de los trastornos de conducta que comparte con los TDAH, es
la frialdad afectiva y la falta de empatía. Cuando aparecen juntos los trastornos de conducta y
los TDAH, la evolución es peor, existe el riesgo de que aparezca un trastorno antisocial de la
personalidad en la adolescencia o en la vida adulta. Parece que la hiperactividad es el factor de
riesgo más importante para la aparición de trastornos de conducta de inicio temprano, aumenta
el riesgo de persistencia una vez iniciado pero no es un predictor de actos antisociales severos
(estos tienen relación con variables del entorno social del niño). La autora sostiene que el
tratamiento farmacológico del TDAH mejora los síntomas conductuales acompañantes, pero si
hay un trastorno de conducta ya establecido es imprescindible añadir una abordaje terapéutico
conductual específico. El estudio MTA demostró que la hiperactividad del TDAH mejora con la
medicación independientemente de que se añada un abordaje psicosocial. El TDAH y el trastorno
disocial pueden tener muchos síntomas en común pero algunos aspectos que permiten
diferenciarlos son la impulsividad y la agresividad, que en el trastorno disocial son proactivos, en
respuesta a motivaciones como una gran frustración, mientras que la impulsividad típica del
trastorno hiperactivo es reactiva a una situación de frustración inmediatamente anterior, y suele
seguirse de arrepentimiento y de intentos de mejorar el daño. La agresividad y el
incumplimiento de normas del trastorno disocial tiene unas connotaciones más egoístas y
malévolas. La valoración de uno mismo tras un comportamiento transgresor tiene más que ver
con considerarse poderosos, superiores, inteligentes o dominantes. Las clasificaciones al uso
recogen dos tipos de problemas de comportamiento: el trastorno disocial y el trastorno
negativista desafiante.

Según el estudio MTA, más del 50% de los niños hiperactivos tienen otro trastorno del
comportamiento.

Conducta disocial

Dificultad para cumplir las normas establecidas y se caracteriza por la trasgresión de las normas
y leyes y/o la presencia de agresividad. Advierte no confundir el trastorno disocial o de conducta
de los niños y trastorno antisocial de la personalidad de los adultos.

El trastorno de conducta puede aparecer comórbidamente con el TDAH desde el principio del
mismo o añadido en la evolución. La forma clínica más frecuente es la aparición de problemas de
comportamiento desde el principio, pero de tal intensidad como para cumplir criterios de
trastorno disocial sólo a partir de la adolescencia.
Trastorno negativista desafiante

Se caracteriza por una actitud permanentemente desafiante y oposicionista. Puede haber o no

transgresión de normas o derechos de los demás. Las rabietas son características, de una
intensidad, frecuencia y persistencia a lo largo de los años inhabitual en otros niños. De inicio
temprano (anterior a los 6 años), se da en niños con temperamento difícil. Ensombrece el
pronóstico del TDAH cuando se da en comorbilidad con él.

Trastorno de tics

Los tics son movimientos o producciones vocales bruscas, repetitivas y estereotipadas. Son
involuntarios o parcialmente involuntarios (parcialmente porque se realizan por un a necesidad
imperiosa de hacerlo). Algunos son muy simples y otros complejos. Suelen variar en intensidad,
en función de factores como la ansiedad o el cansancio o la concentración en una actividad (que
los disminuye). Pueden ser transitorios o crónicos, peden ser motores y vocales crónicos
(trastorno de Gilles de la Tourette), aparece comorbilidad de TDAH en al menos el 50% de los
casos.

La mayoría de los casos de TDAH no tiene tics. Cuando se manifiestan ambos trastornos, el TDAH
suele preceder a los tics.

Trastorno de ansiedad

Los niños pueden tener trastornos afectivos y de ansiedad como los del adulto (depresión,
distimia y manía, trastorno de ansiedad generalizado, trastorno de pánico o fobias) o bien
trastornos emocionales específicos de la infancia, como la ansiedad de separación. Cualquier de
ellos puede aparecer en un niño con TDAH.
Hasta un tercio de los niños con TDAH cumplen criterios del DSM para un trastorno de ansiedad.
Parecen responder mejor a tratamientos psicológicos conductuales o combinados que a
tratamientos donde exclusivamente se administra medicamentos. Suelen tener más problemas
académicos que los que sólo tienen TDAH pero no se sabe si son los problemas de ansiedad y
TDAH lo que dan lugar a problemas académicos (o los tres problemas aparecen de forma
simultánea) o los niños con TDAH y trastornos de aprendizaje que dan lugar a problemas
académicos tienen como consecuencia más ansiedad.

Se requiere un tratamiento combinado, tratando de forma habitual el TDAH y específicamente el

trastorno de ansiedad, en general son efectivas las técnicas cognitivo-conductuales u otras
formas de psicoterapia (familiar, individual). En ocasiones es necesario acudir a fármacos
ansiolíticos para poder conseguir mejoras sintomáticas. Los utilizados son las benzodiacepinas y
los ISRS.

Trastornos afectivos unipolares

La depresión puede aparecer como un síntoma aislado o como un trastorno depresivo. Como
trastorno es infrecuente antes de la adolescencia. Según el RCTA en un 4% de los niños de su
estudio había un trastorno afectivo pero otros estudios dan datos de mayor prevalencia.

No se sabe por qué coexisten más frecuentemente de lo esperable los TDAH y los trastornos
emocionales y de ansiedad. En algunos niños tiene que ver con un desarrollo de inseguridad y
baja autoestima secundarios a sus conductas y a la reacción del entorno.

La autora plantea que a veces la cuestión es un diagnóstico erróneo de TDAH y es la propia

ansiedad o depresión la que hace al niño estar preocupado (inatento) y agitado. La mejor
manera de diferenciarlo es con la entrevista clínica y la información dada por profesores aunque
tanto padres como profesores describen muy bien las conductas de los niños pero no sus
vivencias internas.

El tratamiento de la depresión varía según el tipo (reactiva o endógena), va desde una

intervención psicoterapéutica individualizada (con evidencia científica está la terapia cognitivo-
conductual y la interpersonal) hasta tratamiento farmacológico específico con antidepresivo así
como otras modalidades terapéuticas existentes.
Un trastorno específico de la infancia, que ocasionalmente puede confundirse con el TDAH es el
“trastorno de vinculación de la infancia desinhibido” -niños con largas separaciones de sus
cuidadores en la infancia temprana- se manifiesta por anomalías persistente en el modo de
relación social: vinculaciones superficiales difusas, comportamiento pegajoso, búsqueda
permanente de afecto y comportamiento cariñoso indiscriminado.

Trastorno bipolar

Se caracteriza por una desregulación en el estado de ánimo, en general crónica. La forma más
típica es la alternancia de episodios de depresión y/o euforia (manías) con episodios de
normalidad del estado de ánimo (eutimia). Un tema de estudio de mucho interés actual es el de
los antecedentes infantiles de los trastornos bipolares (psicosis maniaco depresiva) por la
aumentada presencia de TDAH en la historia evolutiva de adultos con esta enfermedad.

Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad

El trastorno límite de la personalidad y el TDAH comportan muchos síntomas nucleares y

asociados, como la impulsividad, la hiperactividad, la instabilidad emocional y también algunos
de los déficits del funcionamiento cognitivo, en particular de las funciones cognitivas (Nigg, Silo,
Stavo y Millar, 2005).

Clínicamente se observa la presencia de sintomatología de TDAH en algunos adolescentes con

trastornos de inestabilidad emocional de la personalidad (personalidad borderline o límite),
sobre todo en chicas con antecedentes de trastorno de vinculación en la infancia. Sin embargo,
no hay datos de si la concurrencia de trastornos de vinculación y TDAH podría marcar una
trayectoria evolutiva hacia el trastorno límite.

Abuso de drogas

Muchos datos evidencian la alta frecuencia de uso y abuso de drogas en individuos con TDAH a
lo largo de la vida En cuanto al tratamiento de abuso de drogas hay una heterogeneidad de
técnica. Los principios generales son: el control del entorno, el tratamiento de trastornos
comórbidos, el abordaje multidisciplinar o el trabajo motivacional.

Trastorno en el desarrollo de la coordinación

El TDAH con frecuencia se acompaña de problemas en la coordinación sensoriomotora, con

torpeza motora, dificultades en la picomotricidad fina, dificultades en los deportes y retraso en
la adquisición de las distintas habilidades psicomotrices.
CAPÍTULO 5. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO, Dolores Moreno

La autora hace una introducción en la que alude a la creciente demanda social del diagnóstico de
síndrome de hiperactividad con o sin déficit de atención y la demanda explícita de tratamiento
psicofarmacológico. Expone la existencia de dos posturas, una de desresponsabilización personal
(buscar causas externas a nuestro comportamiento y dar una atribución mágica a una pastilla
pensando que ésta puede resolver los problemas de un sujeto) y la opuesta, en la que se
produce la negación de toda posibilidad de experimentar cambio a través de un tratamiento
médico de corte psicofarmacológico.

Plantea que no hay duda entre los expertos de que uno de los pilares fundamentales del
tratamiento del síndrome hiperquinético es el psicofarmacológico, por su alta eficacia, siendo el
tratamiento de primera elección en el TDAH sin complicaciones. La respuesta se estima en
algunos estudios alrededor de un 80% de eficacia. El tratamiento debe ser individualizado para
cada niño y dentro de un intervención integral y multidisciplinar. La autora incide en algunos
aspectos básicos de los tratamientos médicos y especialmente en los psicofarmacológicos con el
fin de que ayuden a tomar una decisión razonable respecto a su necesidad. Son aspectos legales
y éticos que deben tenerse en cuenta siempre a la hora de decidir de manera individual sobre el
tratamiento de cualquier niño y forma parte de cualquier quehacer médico básico. Insiste en que
la toma de decisión de instaurar cualquier tratamiento es un proceso complicado en donde se
deben valorar los pros y los contras de cualquier intervención, además de provocar un dilema
ético al clínico a diario. En cualquier caso siempre debe previamente comprobar que: se cumplen
los criterios diagnósticos del trastorno en cuestión; que el trastorno se acompaña de serias
dificultades para el funcionamiento del menor y/o su familia y entorno social; que no existen
contraindicaciones ni en el niño ni en la familia que recomienden su no uso. Esos puntos no se
deben olvidar tampoco en el seguimiento de cada paciente y su familia.

Señala que el tratamiento, basándonos en una visión multicausal de las enfermedades, se

entiende que debe ser multimodal, e instaurado dentro de un contexto de estrecha relación y
colaboración entre los profesionales (médico, psicoeducadores, profesores, etc.), y la familia. Los
objetivos deben centrarse hacia los síntomas, la comorbilidad, las complicaciones y el entorno
familiar y escolar del paciente. Cualquier tratamiento debe contemplar siempre un abordaje
psicoeducativo, con información clara y práctica sobre el trastorno, su manejo y sus
tratamientos. Es importante contar en el entorno con “coterapeutas” para el menor. El
tratamiento debe complementarse con intervenciones no farmacológicas como: intervenciones
psicoterapéuticas, intervenciones familiares, intervenciones educativas, intervenciones
psicosociales y otras.
Tratamiento psicofarmacológico del TDAH

La autora realiza una revisión pormenorizada del tratamiento psicofarmacológico desde Bradley
(1937) a quien se le atribuye el desarrollo de la psicofarmacología infanto-juvenil como ciencia
independiente.

En la actualidad se concede un interés especial al metilfenidato del que inicialmente se

hipotetizó su acción sobre el sistema nervioso central (SNC) sin efectos secundarios.
Actualmente muchos estudios demuestran la eficacia de estos fármacos en niños con TDAH. El
tratamiento psicofarmacológico con estimulantes para el TDAH es probablemente la modalidad
terapéutica mejor fundamentada dentro de toda la psicofarmacología del niño y del
adolescente. Se utilizan otros con menor evidencia científica que los avale, en los casos de no
muy buena evolución o con sintomatología comórbida, como los antidepresivos, antipsicóticos,
estabilizantes del humor y otros.

La autora presenta un resumen del clásico estudio MTA (primer gran estudio a largo plazo capaz
de proporcionar las primeras evidencias empíricas que demuestran la mejor eficacia de las
intervenciones farmacológicas sobre las conductuales, para los síntomas nucleares del TDAH). En
1992 el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU (NIMH) comenzó un ensayo clínico
multicéntrico “Estudio del tratamiento multimodal de niños con TDAH” (Multimodal Treatment
Study of Children With ADHD, MTA) cuyo objetivo era resolver controversias y dudas clínicas
relativas al valor de la medicación y los tratamientos conductuales en el TDAH. En él 579 niños
de 7 a 10 años de edad fueron aleatoriamente asignados a 4 grupos de tratamiento durante 14
meses. Los resultados iniciales del estudio parecen demostrar que un tratamiento farmacológico
cuidadoso y estandarizado (entendiéndose por ello la administración de 3 dosis de metilfenidato
al día, con un incremento gradual de dosis según la respuesta clínica, realizando visitas de
control mensuales y manteniendo una comunicación activa con al escuela) que formaba parte
tanto del grupo cambiando como del exclusivamente farmacológico, se asocia con una reducción
significativamente mayor de los síntomas del TDAH en la mayoría de los niños , comparando con
un tratamiento meramente conductual o con el tratamiento habitual recibido en la comunidad
(Biederman et al., 1999; Retz et al, 2004; Rosler et al.; 204). Con el paso del tiempo, el MTA ha
sido susceptible de numerosas críticas metodológicas que cuestionan su validez científica y
sugieren las limitaciones de sus conclusiones. Sin embargo hoy en día se sigue considerando la
intervención farmacológica como primera línea de tratamiento en el TDAH. En cualquier caso,
sugiere la autora, siempre deberían tenerse en cuenta las preferencias de cada familia. Es
responsabilidad de los clínicos aportar una visión científica objetiva informando adecuadamente
sobre los riesgos y beneficios de la medicación para que la familia pueda tomar su decisión.
A continuación, la autora expone amplia y detallada información con sus correspondiente
referencia científica, sobre los fármacos estimulantes, con especial referencia a los tres
preparados comerciales que existen actualmente en España de metilfenidato: clohidrato de
metilfenidato (Rubifén), hidrocloruro de metilfenidato (Concerta) y metilfenidato hidrocloruro
(Medikinet).

¿Dónde y cómo actúan? (farmacocinética y farmacodinámica), indicaciones clínicas,

contraindicaciones, efectos secundarios y posología. Además del metilfenidato, otro fármaco
aprobado para el TDAH es la atomoxetina, en la práctica clínica se considera como de segundo
nivel (segunda elección) dado que sus efectos parecen menos fuertes que los de los
estimulantes. Otros fármacos considerados de segunda/tercera línea de acción, ya que se
reservan para cuando el trastorno no responde a estimulantes o no es adecuado su uso, son los
antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, imipramina, desimipramina, clorimipramina y
nortriptilina. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRES) (Venlafaxina,
Reboxetina, Bupropion). Los Alfa adrenérgicos: clonidina y guanfacina, son utilizados en
psiquiatría por su efecto sedativo, anticonvulsivantes (Valproato); B-bloqueantes (propanol),
útiles para mejorar la tolerancia a la frustración, el control de impulsos y las explosiones
agresivas; antipsicóticos o neurolépticos, se utilizan para la impulsividad y/o agresividad, aunque
nunca han sido recomendados como primera o segunda línea de tratamiento para el TDAH.

En resumen, los distintos pasos del tratamiento farmacológico sería:

Psicoestimulantes (primer a línea de actuación).

Antidepresivos tricíclicos (segunda o tercera línea).

Atomoxetina (segunda línea de actuación).

Bupropion (segunda línea de actuación o tercera).

Eficacia probable:

Clonidina.
Venlafaxina.

Modafinilo.

Posible eficacia:

· B-bloqueantes

Eficacia posible pero con equilibrio riesgo/beneficio desfavorable:

· IMAO

Probablemente ineficaces:

· ISRS

· Cafeína

No existe evidencia científica respecto a la eficacia de las intervenciones nutricionales. A pesar

de que en la práctica clínica muchos pacientes con TDAH reciben tratamientos múltiples, existe
poca literatura sobre farmacoterapia combinada, lo que no permite establecer pautas
terapéuticas claras.

Expone ampliamente el tratamiento psicofarmacológico de la comorbilidad: pacientes con

trastornos afectivos y TDAH, pacientes con trastornos de conducta y TDAH, trastorno
oposicionista desafiante, el trastorno disocial y TDAH, los pacientes con trastornos de ansiedad y
TDAH, pacientes con tics y TDAH.

La autora concluye que el tratamiento psicofarmacologico es una parte importante y básica del
tratamiento en niños con trastorno hiperquinético. Existe evidencia científica que apoya la
eficacia a corto y largo plazo de la farmacoterapia en el TDAH tanto para los síntomas
conductuales y cognitivos cardinales del trastorno como para otras alteraciones asociadas. Debe
ser un tratamiento individualizado para cada niño y para cada familia.

Existen varios tipos de medicamentos que actúan sobre determinadas sustancias cerebrales
denominadas neurotransmisores. Los estimulantes, como el metilfenidato, actúan básicamente
sobre el neurotransmisor dopamina y continúa siendo la primera elección en el TDAH no
complicado. Los no estimulantes como la atomoxetina, tienen efecto sobre la noradrenalina
fundamentalmente. Otros fármacos pueden ser utilizados para incidir de forma sintomática en
determinados síntomas del TDAH o bien en la patología comórbida.

Una vez instaurado un tratamiento y valorada su eficacia, es prioritario hacer controles

periódicos de la evolución del trastorno (para ajustar dosis, valorar efectos secundarios,
considerar retirada cambio de medicación). En los dos tercios de los casos, el trastorno posible
con mayor o menor gravedad a largo plazo.

En la actualidad, un movimiento importante apoya el mantenimiento de fármacos en la edad

adulta, en casos con graves o importantes repercusiones bio-psicosociales. Los últimos estudios
apuntan a al persistencia de síntomas propios del TDAH en dichas edades.

CAPÍTULO 6. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO. INDIVIDUAL. FAMILIAR, Lourdes Sipos.

En la introducción, la autora expone las razones de un tratamiento psicológico para un trastorno

biológico.
Sostiene que la mejora sintomática conseguida con el tratamiento farmacológico resulta con
frecuencia insuficiente dado que el trastorno afecta a todos las áreas de la vida del niño y puede
comprometer su desarrollo cognitivo, emocional y social, determinando la aparición de patrones
inadecuados de comportamiento, relación, estilo de pensamiento, u otro concepto y
autovaloración… que persistirán a lo largo de la vida si no se interviene para modificarlos. En los
últimos años se ha acrecentado el interés y el conocimiento de otras modalidades terapéuticas
que, en sustitución o en combinación con el empleo de fármacos, permitan abarcar toda la
amplitud y complejidad de este trastorno.

Tratamiento individual: modalidades

El creciente interés por el TDAH tanto en el ámbito científico como social, ha motivado la
proliferación de propuestas de intervención terapéutica de diversos tipos y orientaciones en
función también de diversas interpretaciones sobre el origen del trastorno: tratamientos
individuales, grupales, familiares, escolares e incluso sociales. Entre ellos se incluye la
psicoterapia de orientación psicoanalítica, la terapia cognitivo-conductual, terapia psicomotriz,
el entrenamiento en habilidades sociales, las intervenciones pedagógicas, la terapia familiar
sistémica e incluso los tratamientos dietéticos de supresión o suplementación de determinados
nutrientes, entre ellos los ácidos grasos esenciales. Todos ellos se utilizan aisladamente o en
combinación entre sí y/o con el tratamiento farmacológico. Las más utilizadas son la terapia
cognitivo- conductual, el entrenamiento en habilidades sociales y los abordajes familiares.

La autora se centra en la descripción de las técnicas cognitivas y de modificación de conducta

aplicadas al tratamiento del TDAH ya que son las que han logrado demostrar una mayor eficacia
en los patrones de conducta y pensamiento alterados en estos niños, consiguiendo mayor
adaptación personal y social. La intervención tiene como objetivo que el niño comprenda mejor
sus dificultades, analice las causas y consecuencias de su comportamiento y se implique
activamente en el cambio progresivo de las conductas más conflictivas. Una parte esencial del
plan terapéutico es el conocimiento del paciente y la familia sobre la naturaleza del trastorno así
como de las distintas posibilidades de tratamiento. La implicación de los padres es fundamental.
Padres y profesores son auxiliares o coterapeutas de la intervención terapéutica y ésta exige una
relación de confianza y colaboración entre ellos. La conveniencia de informar directamente al
niño es un tema controvertido, se teme que ese conocimiento le llave a delegar la
responsabilidad de su comportamiento incluso de su aprendizaje en la medicación o en el
entorno, sin embargo, desde edades precoces tienen conciencia de que “algo pasa”.
El tratamiento cognitivo y el apoyo psicológico pueden ser muy útiles en niños con patrones
inadaptados en la interacción social, con problemas significativos de autoestima o con
distorsiones en su concepción de la realidad, todo ello derivado de las dificultades con las que se
encuentran como consecuencia de la sintomatología de su trastorno. Son intervenciones
especialmente importantes en el grupo de niños que no mejoran con al medicación. Pese a todo,
no todos se benefician de estos tratamientos.

El tratamiento se prolonga en la mayoría de los casos a lo largo de todo el desarrollo infantil y

exige un esfuerzo de todos. Una de las tareas del terapeuta es ayudar a los padres a distinguir
qué conductas de su hijo son atribuibles al TDAH y cuáles son la que corresponden a los diversos
estudios del desarrollo.

El tratamiento cognitivo

Las técnicas cognitivas están diseñadas para ayudar al paciente a identificar las ideas
distorsionadas y las creencias disfuncionales, contrastarlas con la realidad y corregirlas.
Requieren la participación activa de la persona y resultan costosas en tiempo y esfuerzo. Es
necesario que el niño tenga una edad suficiente (en general superior a 6 años), buena capacidad
cognitiva y habilidades verbales necesarias.

Estas técnicas en el TDAH se dirigen a corregir los procesos de pensamiento alterados,

favoreciendo sus recursos y habilidades y estableciendo estrategias de planificación y
organización. La finalidad es que adquiera conciencia de su falta de atención, de su conducta
hiperactiva y de las dificultades para reconocer o diferenciar sus emociones. A partir de aquí,
ayudarle a desarrollar estrategias que le permitan enfrentarse con éxito a las demandas
cotidianas. Las técnicas cognitivas se emplean habitualmente asociadas a las técnicas de
modificación de conducta. El entrenamiento de los padres forma parte de la intervención. Las
técnicas a utilizar son diversas y su elección dependerá del diagnóstico de situación que define
las características del trastorno en cada caso será un tratamiento individualizado.

En resumen, el tratamiento empieza por una evaluación que incluirá la valoración general de las
circunstancias concretas del niño y el diagnóstico de situación, para determinar los objetivos
generales y definir las actividades de la intervención. En esa valoración es importante incluir la
opinión del propio niño, la autoevaluación.
Autoevaluación

La autoevaluación tiene como objetivo ayudar al niño a tomar conciencia de sus capacidades (lo
que hace bien y sus limitaciones) y buscar alternativas más adecuadas en las áreas
problemáticas. Para ello propone técnicas concretas, en las que es el niño el que debe proponer
sus propias iniciativas (listado de dificultades, listado de aspectos positivos, propuesta de
soluciones, jerarquizar los problemas), incluye técnicas de trabajo que se desarrollarán durante
la intervención (autoinstrucciones, autorrefuerzo, entrenamiento y en estrategias sociales y de
resolución de problemas, tareas específicas de aprendizaje, etc,).

La pertinencia y el momento de la autoevaluación se decidirán teniendo en cuenta la situación

anímica del niño y la capacidad de tolerancia a la frustración, en función de ello se comienza por
la modificación de las conductas negativas o no.

Entre las técnicas concretas más empleadas en el tratamiento cognitivo destaca: la

autoevaluación de tareas específicas, el entrenamiento en autoinstrucciones y las estrategias de
resolución de problemas.

· Autoevaluación de tareas específicas

Tiene como objetivo enseñar al niño a adecuar sus expectativas a su rendimiento real y a
analizar tanto la ejecución como el resultado final de la tarea.

· Autoinstrucciones
Para explicar las autoinstrucciones, la autora hace mención al método desarrollado por
Meiolebann y Goodman (años 70) para ayudar a los niños con TDAH a adquirir estrategias
cognitivas que les permitieran afrontar sus tareas escolares y el control de su comportamiento.
El objetivo es enseñar al niño cómo tiene que pensar a la hora de realizar sus tareas (aprender a
pensar de forma reflexiva). Este entrenamiento en autoinstrucciones reproduce la forma en que
los niños aprenden durante sus primeros años a utilizar el lenguaje en el objeto de regular su
comportamiento motor. Se desarrolla en cinco fases: 1. Modelado cognitivo; 2. Guía externa
manifiesta; 3. Autoinstrucción manifiesta; 4. Autoinstrucción manifiesta atenuada; 5.
Autoinstrucción encubierta.

Se ha demostrado la eficacia de este método para reducir la impulsividad y para modificar las
estrategias cognitivas, los resultados en la mejora del rendimiento académico son menos
satisfactorios.

· Resolución de problemas

Las estrategias de resolución de problemas pretenden enseñar al niño que cada tarea requiere
un tipo de abordaje específico. La técnica de entrenamiento en resolución de problemas se
desarrolla en 5 fases: 1) orientación hacia el problema (percepción, atribución y valoración); 2)
definición y delimitación del problema (información); 3) planteamiento de soluciones (tormenta
de ideas); 4) toma de decisiones (anticipación y valoración de los posibles resultados; y 5)
ejecución de la solución y verificación de resultados (autoobservación, autoevaluación y
autorreforzamiento). Cobra especial importancia el entrenamiento en solución de problemas
sociales o interpersonales. Su conducta inmadura e impulsiva y su falta de habilidad para
detectar y procesar la información relevante que les permita comprender situaciones de relación
y la postura del otro, entorpecen la interacción social. Destaca que los niños con TDAH tienen
una baja capacidad para interpretar las actitudes emocionales de los demás y para ponerse en el
lugar del otro.

La falta de competencia social en estos niños incluye un repertorio escaso de estrategias para el
abordaje de situaciones sociales. Los niños con TDAH presentan déficits en habilidades sociales.

La modificación de conducta
“Se fundamenta en que las conductas se producen, mantienen o desaparecen en función de las
consecuencias ambientales”. Los programas de modificación de conducta siguen una pauta que
podemos resumir en los siguientes puntos: 1) identificación de las conductas problema; 2)
análisis de las relaciones entre estas conductas y los acontecimientos externos y los estados
internos; 3) manejo de las consecuencias ambientales.

Sostiene que las técnicas de modificación de conducta permiten intervenir de una forma más
eficaz para lograr el control y la modificación de los comportamientos inapropiados y el refuerzo
de las conductas adaptadas y positivas de los niños con TDAH.

Técnicas para disminuir o eliminar las conductas alteradas: retirada de atención, tiempo fuera,
coste de respuesta, sobrecorrección.

Técnicas para el aumento de las conductas adaptadas: refuerzo positivo, reconocimiento social,
atención de los adultos (hace especial mención a la atención selectiva).

Describe de forma detallada un tipo de refuerzo positivo muy utilizado es el sistema de

“economía de fichas o puntos”. El objetivo es que el niño consiga el control de su propia
conducta, a la vez que logra un repertorio de comportamientos adecuado a su edad y
capacidades. Resalta la importancia de lograr la colaboración del niño. El primer paso es la
selección de las conductas que van a ser objeto de intervención. El segundo, determinar cuáles
van a ser los premios reforzadores y catalogarlos de mayor a menor interés y anotar e número
de fichas o puntos que costará conseguir cada premio. Finalizado el tiempo acordado, se podrán
canjear los puntos por algún premio de la lista.

Otra técnica similar es el “contrato de contingencia” aplicable a niños más mayores y

adolescentes.

Tratamiento familiar
La autora sostiene que las familias con niños TDAH se caracterizan por presentar niveles muy
altos de estrés parental. Los padres se sienten a menudo impotentes y sin recursos. Los métodos
usuales de disciplina y educación, como los razonamientos o los retos, no funcionen. Además de
las funciones parentales habituales, los padres deberán asumir un papel activo en la solución de
esta situación. De ellos dependerán las decisiones respecto a su hijo a nivel clínico, educativo y
familiar. El entrenamiento parental puede desarrollarse de diversas formas, que dependerán de
la gravedad de la situación del niño y del grado de apoyo que requiera.

A continuación la autora hace una descripción minuciosa y secuencial sobre este abordaje
terapéutico, así como de las ventajas adicionales que tiene para terapeutas y padres.

Otros aspectos que permite abordar el grupo además de la información específica con relación al
TDAH, es ayudar a los padres a superar los sentimientos de impotencia y culpabilidad respecto a
sí mismos y también respecto a su hijo. El grupo permite a los padres entender también los
distintos momentos evolutivos en el desarrollo de sus hijos y las necesidades básicas de los
niños. Se insiste en que los padres integren las técnicas que van desarrollando en el proceso de
crianza de sus hijos y que perciban que se trata de una tarea a largo plazo, lo que disminuye la
ansiedad generada por la falta de resultados inmediatos.

Resalta la importancia de una situación estructurada en la casa, el mantenimiento de horarios

constantes en las actividades cotidianas, evitar la estimulación excesiva, utilizar la autoridad de
forma asertiva y mantener una actitud calmada y sosegada, además de facilitar al mismo tiempo
el modelado de su conducta.

Evidencia científica de las intervenciones psicológicas y entrenamiento paterno

La autora hace mención al documento de enero de 2008 sobre diagnóstico y tratamiento de

TDAH, en el que el NICE (Instituto Nacional Para La Excelencia Clínica, del Reino Unido) hace una
revisión de los diversos tipos de intervenciones psicológicas utilizadas en el trastorno, buscando
específicamente el apoyo de estudios con validez científica que hayan abordado este tema. En el
mismo parten de la base de que el objetivo principal de las intervenciones psicológicas en TDAH
es mejorar el funcionamiento cotidiano de los niños y jóvenes a través de la mejoría de su
comportamiento y sus relaciones familiares y sociales y que la intervenciones con las padres
pretenden ayudarles a desarrollar estrategias adecuadas para afrontar las dificultades de
comportamiento secundarios o comórbidas al TDAH, más que dirigidas a los síntomas centrales
del trastorno (inatención, hiperactividad e impulsividad).

La primera conclusión es la variabilidad y la indefinición de las intervenciones psicológicas en el

TDAH.

La intervención más habitual se inicia con el asesoramiento individual a los padres, que puede
asociarse a un programa más riguroso de entrenamiento paterno en principios de la
modificación de conducta realizado en grupo o de forma individual. Con menor frecuencia se
ofrecen intervenciones directas con los niños, en general dirigidas al desarrollo de habilidades
sociales y técnicas de autocontrol, con especial énfasis en el manejo de la ansiedad y la
resolución de problemas. Las intervenciones a nivel escolar raramente son específicas para los
niños con TDAH. Otras intervenciones inespecíficas son la participación en actividades de ocio y
tiempo libre.

Una de las dificultades fue intentar definir qué aspectos concretos de la intervención psicológica
eran la clave para que ésta resultara eficaz. Muchos estudios fueron excluidos (71) por razones
de diseño del estudio o con una intervención psicológica poco adecuada

Evidencia clínica de las intervenciones psicológicas en niños con TDAH

Comparada con las condiciones de control, se demostró que las intervenciones psicológicas en
los niños con TDAH tenían efectos beneficiosos moderados en la valoración de los padres sobre
los síntomas del trastorno y problemas del comportamiento al final del tratamiento. Sin
embargo, el metaanálisis no permitió establecer que estas intervenciones tuvieran efectos
beneficiosos mantenidos a medio plazo sobre los de comportamiento. No hubo evidencia de que
las intervenciones psicológicas en los niños TDAH tuvieran efectos positivos en la valoración de
los profesores sobre los síntomas del trastorno, es decir, según estos estudios los efectos
beneficiosos de las intervenciones psicológicas en TDAD no parecen generalizarse al entorno del
aula escolar. No hubo evidencia de resultados beneficiosos en otros aspectos como las
habilidades sociales, el estado emocional o el rendimiento académico.
El análisis demostró que las intervenciones cognitivo-conductuales fueron igualmente efectivas
sin medicación que añadidas al tratamiento farmacológico habitual.

Se evidenció que los resultados de las intervenciones cognitivo-conductuales en los niños no son
aplicables a los adolescentes con TDAH.

Evidencia clínica de otras intervenciones con padres o cuidadores en niños con TDAH

La autora menciona un estudio realizado con 32 familias sobre psicoeducación para padres de
niños con TDAH, los hallazgos sugieren que los niños se benefician cuando sus padres reciben
material escrito sobre técnicas de modificación de conducta. La evaluación concluye que los
programas que contienen estos elementos son clínicamente efectivos. Algunos de estos
programas son: Webster- Sttraton, Incredible Years Programme y el Triple P-Positive Parenting
Programme.

Los programas con más éxito son los que utilizan métodos activos de aprendizaje como el role
play, el modelado, la observación y el feedback. También incluye elementos de trabajo
individual, como tareas para casa y registros.

CAPÍTULO 7. INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA, Mara Parellada

Según Russell Barkley (psicólogo estadounidense) quien desarrolló una teoría sobre la disfunción
cognitiva del TDAH, el problema de los niños hiperactivos no es saber lo que tienen que hacer,
sino hacerlo. Por ejemplo, a nivel pedagógico la ayuda no consiste en explicarles contenidos de
las materias, sino en adaptar su entorno de estudio generando una serie de ayudas protésicas
que faciliten la ejecución de las tareas que sabe hacer pero que no pueden realizar. Por ejemplo
crear un ambiente con pocos distractores, tranquilo, con elementos recordatorios visuales,
estructurales, con una organización del tiempo adaptada a su ineptitud para que sean ellos los
que lo manejen. Se trata, en definitiva, de evitar que las dificultades atencionales y ejecutivas
interfieran con el rendimiento.

Sostiene que la medicación ejerce también un efecto protésico que muchos niños hiperactivos
necesitan, facilitando la organización mental, la concentración y la inhibición de reacciones
impulsivas. Propone también que el tratamiento pedagógico se debe hacer in situ, es decir, en la
realización de las tareas. Sólo será efectivo si se realiza en clase, bien en el colegio o en sesiones
psicopedagógicas o haciendo tareas escolares. No hay tratamiento psicoterapéutico o
psicopedagógico que se puede hacer sólo en una consulta, de forma teórica, para luego
extrapolar el aprendizaje al entorno escolar. En definitiva, hay que dotar al niño de herramientas
de trabajo que se pueden aplicar en el momento de realización de las tareas.

Hay que tener en cuenta la visión que tiene el educador del problema del niño. Los profesores
deben entender que el TDAH no es una elección. Sostiene que no podemos esperar que el niño
se adapte al ambiente sino que el ambiente tiene que modificarse. El mejor ambiente para
trabajar con un niño con TDAH debe ser tranquilo, estructurado y permitir que se le pueda
proporcionar una atención individualizada. Evitar cambios innecesarios (de aula, profesor, de
sistema de aprendizaje), así como que el aula contenga los mínimos elementos distractores
posibles.

El rendimiento académico de los niños con TDAH suele mostrar fluctuaciones y está muy
vinculado a la relación que establece el profesor con el niño. Destaca que el profesor ideal es
aquel que tiene un conocimiento realista del trastorno y muestra una actitud motivadora, firme
y flexible.

La incapacidad para pensar antes de actuar provoca que tengan dificultades para establecer un
orden de prioridades, planificar, organizarse bien en el tiempo, anticipar consecuencias,
aprender de la experiencia y sintonizar socialmente. Este proceso ha de ser enseñado y
potenciado tanto en casa como en el colegio. Destaca el empleo de normas (pocas y concisas),
establecer rutinas y la mejora de la capacidad memorística a través de diferentes técnicas
(recordatorios). Por tanto, a los niños con TDAH no basta darles información para que aprendan,
sino que es necesario trabajar con ellos técnicas de estudio, enseñarles a tomar apuntes,
resumir, subrayar, leer las preguntas con cuidado, comprobar que han entendido bien las
instrucciones. En definitiva, hay que enseñarles de forma explícita técnicas que otros niños
suelen aprender espontáneamente según van madurando. En general, sostiene la autora, los
problemas atencionales, de aprendizaje y comportamiento, suelen mejorar conforme progresa
este proceso madurativo.
Destaca la importancia de la adaptación de la escuela a la presencia de niños hiperactivos,
incluye la planificación de la estructura educativa y facilitar la obtención de logros.

La autora quiere recordar como un dato esperanzador para padres y profesores, que el 30-40%
de los niños con TDAH no continúan cumpliendo criterios de TDA a largo plazo.

Adaptación de las estrategias de instrucción en el aula

Considera que el primer paso debe ser educar a los profesores en el TDAH y que la implantación
de medidas especiales dentro del aula para estos niños se basa en los mismos principios que
guían el tratamiento psicopedagógico, se persigue con ello dar las mismas oportunidades de
éxito que a otros niños.

La autora considera que toda medida que aumente la motivación externa, facilite la
concentración y la regulación de los comportamientos, será útil para conseguir rendimiento.

Hace mención a las 5 recomendaciones generales que plantea Russel Barkeley para contrarrestar
las funciones ejecutivas: 1) externalizar información importante; 2) externalizar periodos de
tiempo relacionados con tareas; 3) dividir futuras tareas en pasos pequeños; 4) externalizar las
fuentes de motivación para lo cual todas las estrategias de modificación de conducta con
refuerzos son útiles; 5) permitir la manipulación externa de los componentes de las distintas
tareas.

Aporta algunas recomendaciones físicas o estructurales, como sentar al alumno cerca del
profesor, cierta libertad de movimientos o la ruptura del ritmo, como facilitadotas de descarga
física adaptativa para evitar otros movimientos más disruptivos. En relación al profesor, destaca
la importancia de que cuente con la formación necesaria y con el apoyo del resto de compañeros
docentes. Sugiere que el profesor debe tener claro que se trata de un trastorno del desarrollo y
debe tener la competencia, la responsabilidad y la autonomía necesarias para introducir
aquellas modificaciones que pueden ayudar al niño en el aula. Debe demostrar que su actitud es
firme y consecuente, motivadora y facilitadora. Deberían predominar los refuerzos positivos.
Sugiere que suele ser muy útil la estrategia de “tiempo fuera ocupado” cuando el niño está
demasiado inquieto o con demasiadas pequeñas conductas perturbadoras para la continuidad
de la clase.

A continuación, la autora aporta algunas recomendaciones para la ejecución de tareas, entre las
que destaca: una planificación que ayude a la secuenciación de la actividad, hacer más
descansos, intercalar pequeñas tareas físicas con la tarea escrita, aportar muchos elementos de
organización (agendas, recordatorios visuales, calendarios, carpetas clasificadoras, etc.) y, en
general, utilizar material muy estructurado y un aprendizaje programado. Sugiere la utilidad de
evaluar de una manera sencilla, cada día o semanalmente, con fichas de cumplimentación
rápida, para que el niño y los padres tengan una idea de cómo ha ido el cumplimiento de las
tareas y el comportamiento del niño.

Algunas recomendaciones para las relaciones colegio-casa: sugiere que no deberían llevar a casa
los ejercicios que no hayan terminado en el colegio, respetar el tiempo fuera de la escuela como
un tiempo necesario para otras actividades, comunicación continuada entre padres y profesores.

En el caso de los adolescentes hiperactivos, sostiene que la toma de medicación (sin obviar
nunca la evaluación individual) suele ser fundamental y más útil que cualquier estrategia en
clase. Sugiere la necesidad de un tutor y orientador que día a día le ayuda en la organización del
trabajo, además de un referente para el adolescente, debe ser un coordinador, con formación en
TDAH, entre los padres y el colegio.

Principales estrategias de intervención para las dificultades específicas de aprendizaje

Trastornos de la lectura

La autora sostiene que los problemas de lectura son muy comunes en los niños con TDAH lo que
complica aún más el aprendizaje escolar. Propone estrategias de intervención específicas. Para
los casos en los que el problema principal lo constituye el reconocimiento auditivo de sonidos,
propone trabajar con el niño el reconocimiento visual de palabras completas e ir introduciendo
estrategias de carácter fonético (segmentación de las palabras en unidades de un único
elemento). Si el problema surge ante la dificultad del reconocimiento visual de palabras
completas, propone trabajar, por un lado, la segmentación fonética y, por otro, ir introduciendo
estrategias de carácter global (reconocimiento visual de palabras completas). Propone algunas
medidas para mejorar la comprensión lectora e insiste en que la mejor forma de trabajar estos
problemas es practicar la lectura, apoyándose en los puntos fuertes que el niño tenga.

Problemas de escritura

La escritura es un proceso complicado para muchos niños con TDAH. A la hora de trabajarla hay
que atender más a la legibilidad y al contenido que a la caligrafía. Recomienda trabajar siempre
en sesiones de corta duración y muy repetidas.

El punto de partida es trabajar la postura y la forma de coger el lápiz; para ello aporta una serie
de ideas y técnicas que va exponiendo de forma detallada, incluyendo una secuenciación de
ejercicios recomendados.

Discalculia

Resalta lo que a su juicio son los puntos clave centrales de los problemas relacionados con las
matemáticas: 1) enseñar a los niños a identificar las estructura básica de los problemas
matemáticos e identificar aquellas estructuras más sencillas; 2) entrenamiento para diferenciar
entre enunciados matemáticos muy semejantes y familiarizarse con las estructuras de los
problemas más frecuentes; 3) trabajar las estrategias que sirvan para representar gráficamente
los problemas que tengan un enunciado complejo. Para ello se emplearán dibujos relacionados
con el problema mediante cuadrículas.

Las normas
Las normas en el aula deben ser pocas, claras y estables. Siempre que sea posible, planificadas y
consensuadas con los alumnos. Las consecuencias del incumplimiento de las normas deben ser
claras, firmes y cumplidas de forma estricta. Deben ser proporcionadas y breves. Es importante
que tengan una intensidad creciente con la importancia o repetición de las conductas
inadecuadas. Es fundamental la firmeza en el cumplimento de la sanción previamente
establecida.

El refuerzo positivo debe ser constante, natural, formar parte del tono emocional de la clase,
para generar un ambiente general positivo, de respeto y apreciación mutua. Señala el
reconocimiento y el elogio como reforzadores positivos, aunque se pueden acompañar de algún
sustituto material. Otros elementos disuasorios son: el tiempo fuera, los contratos conductuales
y modelar la conducta adecuada con un comportamiento coherente por parte de los adultos del
colegio.

CAPITULO 8. TDAH EN LA VIDA ADULTA, Guillermo Ponce

En la última década, el TDAH ha sido reconceptualizado como una condición que cursa a lo largo
de la vida, y no sólo como un trastorno de la infancia. Este desarrollo de la compresión del
trastorno ha tenido lugar tras revisar dificultades como su remisión a lo largo del tiempo, las
dificultades en la evaluación, la necesidad de valuación retrospectiva para hacer el diagnóstico
durante la infancia de un paciente adulto, las altas tasas de comorbilidad y el solapamiento con
otros trastornos.

Se ha comprobado que en los adultos pueden hallarse anomalías neurobiológicas y

neurocognitivas características del TDAH. Diferentes grupos de investigadores han demostrado
que el TDAH del adulto es un trastorno que demuestra validez, que puede ser diagnosticado con
adecuada fiabilidad y que predice el pronóstico y la respuesta a tratamientos. La mayoría de los
adultos con este trastorno no reciben tratamiento. El autor considera que es necesaria la
sensibilización por parte de los clínicos hacia este trastorno en la vida adulta y sus
consecuencias, de forma que puedan adquirir la adecuada formación (la mayoría se limita a
trabajar con población infantil) para su correcto diagnóstico y abordaje.
Epidemiología

El TDAH es el trastorno de conducta más frecuente en la infancia, y se estima que entre el 3 y el

7% de los niños en edad escolar están afectados por este problema (Barkey, 1998, Castellanos y
Tannock, 2002; Corbett y Stanczak, 1999; Toone, 2004). Los estudios de seguimiento de cohortes
han mostrado que en un alto porcentaje de casos existe un mantenimiento de los síntomas
durante la adolescencia que alcanza hasta las evaluaciones realizadas cuando son adultos
(Gittelman et al., 1985; Taylor et al., 1996; G. Weiss et a., 1985). Se ha calculado que entre el 30 y
el 70% de los niños con TDAH en la infancia continúan presentado síntomas durante la edad
adulta (Biederman et al., 1993), con lo que se calcula que la prevalencia de TDAH en la población
general podría llegar al 1-2% /Barkley, 1998). No obstante existe un amplio rango de prevalencias
reportadas, debido, al menos en parte, a la variabilidad en la metodología de los estudios y a los
criterios diagnósticos utilizados (Wolf y Wasserstein, 2001)

Características

Los síntomas del adulto con TDAH son similares en cuanto a la inquietud, impulsividad y
distraibilidad a los observados en los niños con este trastorno: sin embargo, los síntomas
evolucionan conforme el individuo madura y aprende a convivir con ellos. Con frecuencia se
revela una historia de hiperactividad infantil que no fue diagnosticada ni tratada, en otros casos
sí fueron diagnosticados de TDAH durante la infancia, pero no llegaron a tener tratamiento
reglado.

Postula que pueden observarse varias formas de presentación clínica del TDAH del adulto:

· Individuos con trastorno infantil evolucionado pero característico, con un marcado fracaso
académico con las consecuencias lógicas en cuanto a su desarrollo laboral y situación económica
y social.

· Individuos con una historia mejor adaptada, a costa de grandes esfuerzos compensatorios
y sobre todo si cuentan con un buen nivel intelectual que les ayude a suplir sus limitaciones.
· Individuos que presentan comorbilidad con otros trastornos que también se relacionan con
problemas conductuales, como la personalidad antisocial y el abuso de sustancias.

En todos estos grupos puede aparecer comorbiliddad con clínica ansiosa o depresiva, a veces en
forma de coincidencia, a veces como consecuencia de las dificultades personales derivadas de su
trastorno.

Inatención

El autor considera que, al igual que los niños, los adultos tienen menos capacidad de
concentrarse en situaciones de baja motivación. Algunas personas tienen serias dificultades para
leer o en el manejo de las gestiones de la vida cotidiana. Suelen tener problemas en la educación
superior, la universidad y pueden ser poco eficientes en la organización del trabajo. Les cuesta
concentrarse en las conversaciones, escuchar, se distraen con cosas irrelevantes, olvidan lo que
estaban haciendo y no terminan las cosas.

Hiperactividad

No siempre está presente en adultos, pero cuando persiste lo hace en forma de inquietud o
desasosiego interno, como una necesidad de mover alguna parte del cuerpo (el brazo, una
pierna, los dedos…). Es una inquietud motora, una dificultad para mantenerse sentados o para
realizar actividades muy sedentarias.

Impulsividad
Se manifiesta de forma muy semejante a como aparece en los niños, aunque en distintas
situaciones. El fenómeno psíquico es una dificultad en el autocontrol, de tolerar la frustración,
por lo que en muchas ocasiones actúa sólo para liberarse del sentimiento de frustración, sin
pensar las consecuencias. Les cuesta el aplazamiento de las gratificaciones, la demora en las
decisiones, esperar a completar un proceso de decisión difícil. Si no han aprendido a controlar su
ira, pueden tener explosiones de rabia o agresividad.

Otros síntomas asociados son los cambios de humor, no son cambios de ánimo necesariamente
sino de excitación, desmotivación o aburrimiento. También, la desorganización: les cuesta
planificar, jerarquizar bien las prioridades. Pueden ser considerados perezosos, poco motivados y
con hábitos de trabajo ineficaces.

La presencia de TDAH en la infancia y su mantenimiento en la edad adulta, se considera un factor

de vulnerabilidad para el desarrollo de otros trastornos, como la adicción a sustancias o los
trastornos de personalidad (Biederman et al; 1993 a., Ponce Alfaro et al., 2000; Ponce et al.,
2006; Soderstrom et al., 2004, Weiss et al., 2003) además de asociarse con mayor proporción de
problemas de ansiedad, depresión y patologías graves. Por ello es de especial importancia,
enfatiza la autora, la evolución y el diagnóstico del TDAH en el adulto. Esos adultos
experimentan mayores niveles de ansiedad y depresión que la población general. También
sufren mayor incidencia de problemas médicos, accidentes de tráfico y consumo de tóxicos.

Estudios de evolución

A continuación hace referencia a algunos de los estudios de evolución de niños con TDAH
evaluados posteriormente en la adolescencia y en la edad adulta. Concluye que la
sintomatología de TDAH puede persistir en el adolescente y en el adulto. Se perfilan tres posibles
formas de evolución del TDAH, estudios de seguimiento de niños con TDAH en la adolescencia,
han identificado los subgrupos (Mechtaman, 2003): a) sujetos con pocos problemas, que
representaría la evolución del 10-20% de TDAH; b) sujetos que continúan presentando síntomas,
junto con problemas sociales, académicos y emocionales, que equivaldrían al 70% de TDAH; c)
sujetos con conducta antisocial, así como con continuidad de síntomas, que supondrían un 25%.

En la edad adulta podrían señalarse también tres subgrupos de evolución (Weiss y Hchtman,
19993): a) sujetos con evolución casi normal (30%-40%); b) sujetos con síntomas no resueltos del
trastorno (50%-60%); c) sujetos con problemas graves, implicando alteraciones psiquiátricas
(10%) y/o antisociales (10%).

Se han señalado diferentes factores como predictores de la evolución del TDAH a la vida adulta.
La impulsividad/hiperactividad más que la inatención y la comorbilidad con trastorno de
conducta (TC), así como la presencia de antecedentes familiares de TDAH, predicen la
persistencia de TDAH (Toone, 2004).

Diagnóstico

Diferentes grupos de investigadores han demostrado en los últimos años que el TDAH del adulto
es un trastorno que demuestra validez, que puede ser diagnosticado con adecuada fiabilidad y
que predice el pronóstico y la respuesta a tratamientos (Spencer et al., 1998). A pesar de ello
persiste la discusión acerca de la validez de los sistemas diagnósticos para este trastorno. En la
actualidad se manejan principalmente dos sistemas dominantes; los criterios propuestos por
Wender y su equipo y los basados en la adaptación de los criterios DSM. Se han diseñado y
evaluado diversas pruebas neuropsicológicas para ayudar al diagnóstico de este trastorno.

Criterios Wender Utah

Wender y su equipo desarrollaron una aproximación diagnóstica para este trastorno en el

adulto, basada en 7 grupos de síntomas: 1) inatención; 2) habilidad emocional; 3) irritabilidad e
irascibilidad; 4) disminución de la tolerancia al estrés; 5) desorganización; 6) impulsividad.

Los criterios propuestos por Wender requerirán un diagnóstico retrospectivo de TDAH durante la
infancia de pacientes adultos. Para ello se desarrolló el Wender Utah Rating Scale (WURS) (Ward;
Wender y Raimherr, 1993). Se trata de síntomas infantiles. La escala WURS ha sido validada para
población española (Rodríguez- Jiménez et al., 2001). Se señalan varias limitaciones para los
criterios Utah de TDAH.

Criterios DSM

El DSM-III definía el TDAH como un trastorno infantil, pero ya consideraba la categoría “trastorno
por déficit de atención, tipo residual” para los adultos que habían sido diagnosticados en la
infancia y continuaban exhibiendo un nivel clínicamente significativo de síntomas y afectación
funcional (también admitido en el DSM-II-R). Los adultos con TDAH mostraban un patrón similar
-de afectación funcional, comorbilidad y funcionamiento cognitivo- al de los niños con este
trastorno (Biederman et al., 1993 b). Al igual que los criterios de Utah, los criterios usados para
el diagnóstico de TDAH en el adulto, entre ellas destaca la del diagnóstico en pacientes que
presentan comorbilidad, especialmente si el trastorno concomitante suele presentar síntomas
que también se pueden observar en el TDAH como la impulsividad en los trastornos adictivos y
las dificultades de atención en los trastornos afectivos.

Alteraciones neuropsicológicas en el adulto con TDAH

Durante años se ha considerado que el núcleo de las alteraciones cognitivas del TDAH estaría
constituido por los déficits de la función atencional. Recientemente se han considerando los
síntomas de TDAH como la consecuencia de alteraciones en las funciones ejecutivas (Boowtra;
Oosterlaan; Sergeant y Buitelaar, 2005).

El autor hace mención a la teoría neurocognitiva del TDAH que desarrolla Barkley, la teoría de la
inhibición, donde plantea las dificultades de inhibición de impulsos o conductas sobreaprendidas
(conductas aprendidas de manera mecánica y estereotipada que van a expresarse de forma
impulsiva con dificultad de ser inhibidas) como base para las alteraciones que se evidencian en
las funciones ejecutivas en el TDAH. Sostiene que existen dificultades metodológicas en los
estudios sobre neuropsicología en los adultos que pueden arrojar resultados aparentemente
contradictorios. Entre ellos destaca las diferentes definiciones de funciones ejecutivas, diferentes
criterios diagnósticos de TDAH, presencia de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos y
diferencias en las tareas neuropsicológicas empleadas.

Entre las medidas de funciones ejecutivas más estudiadas en los adultos con TDAH, y en las que
se han detectado alteraciones, se encuentran: a) la respuesta de inhibición; b) la flexibilidad
cognitiva, la capacidad de planificación y fluidez verbal; y c) la memoria de trabajo.

Tratamiento

Al igual que en la población infantil, el TDAH en los adultos basa su tratamiento principalmente
en el uso de fármacos, especialmente los psicoestimulantes. Un gran número de trabajos han
estudiado la eficacia de diversas estrategias farmacológicas.

Estudios con psicoestimulantes

El metilfenidato ha demostrado mejoría frente a placebo en adultos con TDAH (Biederman et al.,
2006) (Bekker et al., 2005; Shekim et al., 1990; Spencer et al., 2005; Spencer et al., 1995; Word et
al., 1976).

Las sales de anfetamina han demostrado en varios estudios que su eficacia se mantiene a lo
largo del tiempo y que su efecto aparece más rápido, con menos probabilidad de que decaiga
con el tiempo, que el de la psicoterapia focalizada con aprendizaje de habilidades (Biederman et
al, 2005; Goodman et al., 2005; Weiss y Hechtman, 2006).

Los efectos secundarios característicos de los psicoestimulantes son el nerviosismo, los

trastornos del sueño, la supresión del apetito con pérdida de peso, náuseas, cefalea, taquicardia
y dolor abdominal.
El metilfenidato debe ser usado con cautela en pacientes con hipertensión y las anfetaminas no
deben emplearse en pacientes con anomalías estructurales cardiacas. Las anfetaminas pueden
exacerbar síntomas psicóticos o producirlos en niños y adolescentes sin dichos antecedentes.

Estudios con fármacos no estimulantes

Tienen especial interés porque una complicación frecuente de TDAH en el adulto es el desarrollo
de conductas adictivas, de hecho es en los dispositivos de conductas adictivas donde
actualmente pueden detectarse signos de alarma, diagnosticarse en TDAH e indicarse
tratamiento farmacológico. Por razones obvias, el uso de medicaciones con potencial adictivo
resulta controvertido en estos pacientes.

Los estudios con medicación no estimulante incluyen una serie de productos caracterizados por
presentar un mecanismo de acción dopaminérgico y/o noradrenérgico. Se trata de fármacos
antidepresivos, inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina, fármacos
antihipertensivos, aminoácidos o agentes colinérgicos. Muchos se han estudiado también en
población infantil.

Dentro de los no estimulantes, el fármaco más utilizado para el TDAH en adultos es la

atomoxetina, recientemente comercializada en España. La ventaja de la atomoxetina frente a los
psicoestimulantes, que en la actualidad son el tratamiento de referencia para este trastorno, es
una mayor duración de acción, un menor riesgo de efecto rebote, así como de inducción de tics o
psicosis, y la baja probabilidad de que se produzca abuso de esta sustancia por parte de
individuos adultos con TDAH que padezcan de forma comórbida un trastorno por uso de
sustancias.

El autor menciona dentro del grupo de antidepresivos: los tricíclicos, principalmente

desipramina y nortriptilina (Wilens et al., 1996; Wilens et al., 1995), la eficacia del bupropion
(Wender y Reimherr, 1990) y venlafaxina (Adler et al., 1995; Findling et al., 1996).
Complicaciones en la vida adulta del niño con TDAH

La mayoría de los estudios realizados han observado la persistencia del trastorno en la vida
adulta en un porcentaje elevado, y la frecuente aparición de actitudes y conductas
diagnosticables de trastorno antisocial de personalidad, así como de trastornos por uso de
sustancias.

Los datos de comorbilidad más consistentes y con mayor impacto clínico y social son los
relacionados con las adicciones y los comportamientos antisociales (otros trabajos, aunque son
muchos menos, investigan otras comorbilidades).

Comorbilidad

Un elevado porcentaje de niños con TDAH va a seguir presentando síntomas de este trastorno
durante la vida adulta, de forma que la prevalencia de este trastorno en adultos puede situarse
entre el 1 y el 3% de la población.

La trascendencia clínica es elevada, por el impacto directo de los síntomas de TDAH en la vida de
estos sujetos y por la elevada comorbilidad con otros trastornos, sobre todo las adicciones y los
trastornos antisociales.

Sostiene que es un trastorno infradiagnosticado y, por tanto, los pacientes con esta condición
raramente acceden a las posibilidades terapéuticas, a pesar de la eficacia demostrada en adultos
de los fármacos habitualmente utilizados por el tratamiento del TDAH en la infancia.

CAPÍTULO 9. SER PADRE DE UN NIÑO HIPERACTIVO, Mara Parellada

Este capítulo es especialmente útil para padres, pretende ser una primera guía para aquellos
padres que sospechan que su hijo es hiperactivo o el médico lo ha diagnosticado. Esta guía
aporta una serie de conceptos básicos sobre el trastorno, sobre las dificultades que comporta
para los niños y sus padres, y sobre las medidas terapéuticas y educativas disponibles para
compensar sus desventajas.

La autora señala algunas directrices muy generales para que los padres creen un ambiente
favorable que posibilite la educación, aunque insiste en huir de las generalizaciones y
recomendaciones válidas para todos los casos.

LA AUTORA

Mara Parellada es psiquiatra, su conocimiento sobre esta patología se nutre tanto de su

entrenamiento en uno de los centros de referencia a nivel internacional en este trastorno
(Institute of Psychiatry, en Londres), como de su experiencia clínica con muchos niños y familias
afectados de TDAH. Sus ámbitos fundamentales de trabajo clínico e investigación son los
trastornos psiquiátricos que implican alteraciones en el neurodesarrollo infantil, incluyendo los
trastornos de hiperactividad, los trastornos psicóticos y los trastornos del espectro autista.
Actualmente desarrolla su actividad profesional en la Unidad de Adolescentes del Hospital
Gregorio Marañón.

Comentario final

El libro reseñado supone un aporte importante para profesionales del campo de la psiquiatría, la
psicología la educación y para los padres ya que expone las líneas generales que pueden ayudar
a entender una de las disfunciones más frecuentes en el desarrollo psicológico de los niños.
Ofrece ideas básicas sobre lo que hoy en día se considera el trastorno por déficit de atención e
hiperactividad (TDAH), teniendo en cuenta la evidencia científica disponible y la experiencia
publicada de más de 50 años de tratamientos aplicados. Ofrece amplia información sobre las
distintas modalidades de intervención y especialmente útil resulta el capítulo 9 dedicado a
padres.
A mi juicio quedan muchas preguntas por responder en torno al abuso de diagnóstico o del
tratamiento por parte de algunos sectores de la sociedad médica en determinados contextos
culturales, y la victimización de algunos individuos o familias pretendiendo justificar todos sus
errores o desgracias por una enfermedad ajena a su responsabilidad: ¿Hay razones para ser
escépticos cuando se diagnostica a un niño “Trastorno de Déficit de Atención” y se le debe
“tratar” con drogas psicotrópicas? ¿Se está tratando al comportamiento normal como si fuera
anormal?
Autor: Carretero Díaz, Mª Victoria

Palabras clave

Parellada, Tdah, Deficit de atencion, Hiperactividad.

Reseña: TDAH. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. De la infancia a la edad

adulta. Autora: Mª José Parellada Redondo (coord.), con la colaboración de: Dolores Mª Moreno
Pardillo, Lourdes Sipos Gálvez y Guillermo Ponce Alfaro. Madrid 2009, Alianza Editorial, 422 pp.

Introducción

Mara Parellada, sostiene que el TDAH es uno de los trastornos infantiles más frecuentes y es la
causa de que muchos niños rindan por debajo de sus posibilidades o se comporten mal a pesar de
una educación adecuada. Afecta a un 3-6% de los niños. No son enfermos, en el sentido de que
tengan una lesión estructural, permanente, en su cerebro. Son especialmente frágiles, vulnerables,
con una disfunción en algunas vías funcionales del sistema nervioso central, que precisan ayuda
específica a lo largo de su desarrollo y crecimiento.

Los niños con TDAH tienen a priori algunas desventajas o dificultades. Su capacidad para obtener
éxito académico de forma proporcional a su inteligencia puede estar alterada por una función
cognitiva tan específica como la capacidad de atención y concentración o que su capacidad para
relacionarse, para establecer amistades duraderas y de calidad, puede verse interferida por la
impulsividad.

Aunque no existe consenso absoluto sobre cuál es el problema esencial del TDAH, o si son varios,
las teorías más actuales apuntan hacia una anomalía en las funciones cognitivas superiores. El
síntoma más visible es la falta de atención, pero las dificultades van más allá y parecen situarse en
las funciones ejecutivas.

El libro reseñado sistematiza la información básica para empezar a entender un problema

complejo del que hasta hace unos años apenas se hablaba mientras que en estos últimos tiempos
se ha popularizado el término, lo que facilita la no estigmatización de los niños y familias con el
problema, pero por otro lado lleva a engaños e ideas tergiversadas o incompletas de la naturaleza
del trastorno y de su tratamiento.

A lo largo de 9 capítulos, los autores nos aportan un conocimiento de los aspectos básicos del
trastorno de hiperactividad y déficit de atención, actualizan los aspectos sobre las bases biológicas
y ambientales del problema y nos introducen en los tratamientos, tanto médicos como
psicológicos, que están consensuados en el momento actual como los más eficaces para el
trastorno.

A continuación se presenta un resumen de cada capítulo que recoge de forma pormenorizada los
temas e ideas principales que los autores nos ofrecen en esta compilación.

CAPÍTULO 1. CONCEPTO Y ANTECEDENTES HISTÓRICOS. Mara Parellada

La autora en este capítulo hace una revisión histórica del concepto, respecto a su existencia, su
origen y su tratamiento. Las descripciones de niños inquietos, inatentos e impulsivos en textos
neurológicos y psiquiátricos clásicos, muestran que el trastorno no es un problema actual
relacionado con el entorno social que vivimos. Aunque se le ha llamado de diferentes maneras en
ámbitos profesionales se lleva diagnosticando y tratando a niños con estos problemas desde hace
muchas décadas.

Presenta una revisión de los antecedentes anglosajones y europeos en dos periodos, antes de
1950 y la 2ª mitad del siglo XX.

La primera descripción sistemática de los niños hiperactivos la realiza en 1902 el pediatra británico
George Frederic Still, quien la define como una “anomalía en el control moral en los niños”, el
control moral sería el control de las propias acciones por el bien de los demás (Still, 1902). Still
habla de impulsividad, se aventura a decir que un “rasgo llamativo de muchos de estos casos es
una incapacidad anómala para mantener la atención”. La descripción original de Still no difiere
mucho del concepto actual. Habla de niños incapaces de mantener la atención, inquietos,
imparables, con accesos violentos, destructividad, díscolos, con movimientos coléricos y anomalías
congénitas menores. Still hipotetizó que debía de haber una predisposición familiar para el
trastorno, también consideraba la posibilidad de daños cerebrales adquiridos.

Otra de las primeras observaciones en relación con lo que ahora llamamos TDAH se hizo al
describir los problemas de comportamiento que afectaban a los niños que padecían trauma
cerebral o encefalitis (Ebaugh y Franklin, 1923). Ponían la mirada en el origen biológico de estos
problemas de comportamiento y su origen empezaba a parecer no exclusivamente congénito sino
con posibles influencias ambientales. En esta época (primera mitad del siglo XX) se encontraban
términos como daño cerebral mínimo, disfunción cerebral mínima, trastorno de la actividad e
impulsividad, hiperactividad, hiperquinesia, síndrome de inquietud, etc.

La autora menciona como uno de los antecedentes importantes en relación a lo que ahora se
considera el TDAH, una reseña histórica rescatada por Spencer (2002), que señala una referencia
de 1878 de un estudio de animales donde se asocia la actividad extrema con lesiones en el lóbulo
frontal. Esta misma localización de lesiones frontales en niños con hiperactividad incansable es
descrita en 1938 por Paul Levin.

Un hito en la historia del TDAH es el descubrimiento del efecto positivo de la benzedrina en niños
hiperactivos realizado por Bradley en 1937. A partir de ahí se desarrollarán numerosos estudios
científicos que buscarán las bases neurobiológicas de la hiperactividad.

La autora señala que es en esta primera mitad del s. XX cuando surgen las primeras
recomendaciones para implantar modificaciones en las aulas escolares para niños con dificultades
atencionales y de hiperactividad, origen de las que actualmente aún se hacen. Los autores del
concepto “disfunción cerebral mínima” (Strauss y Lehtinen, 1947) recomendaban para estos niños,
que estuvieran ubicados en clases con menos alumnos que fueran clases muy estructuradas y que
se redujeran los distractores ambientales.

Respecto a los antecedentes europeos de la primera mitad del s. XX, las primeras descripciones del
TDAH actual proceden del campo de la pedagogía (Díaz-Atienza, 2006; Lasa-Zulueta, 1999). La
autora hace un recorrido desde la primera descripción de Desiré y Bourneville (1887), que
describen “niños inestables”, caracterizados por una inquietud física y psíquica exagerada, una
actitud destructiva, a la que se suman déficits cognitivos. Estos niños actualmente serían
diagnosticados de TDAH secundario o acompañante a otro primario que sería el retraso mental. A
continuación cita a autores como J. Demoor (1901), quien habló de niños muy lábiles en cuanto a
comportamiento y los asociaba a un “desequilibrio afectivo y emocional”, a una “falta de
inhibición y atención”. Ernest Dupré (1913), (considerado por muchos padre de la psiquiatría
infantil moderna) sostiene que la inestabilidad motora (en el sentido de hiperactividad) es la
manifestación de un desequilibrio motor congénito y que se asocia con alteración atencional.
Georges Hanyer (1914) agrupa los síntomas que se suelen presentar de forma conjunta y describe
una asociación entre hiperactividad, déficit de atención, mal comportamiento, y mal pronóstico en
cuanto a inadaptación escolar, familiar y sociolaboral. Enri Wallon (1879-1963) establece una
teoría sobre las etapas secuenciales del desarrollo psicomotor necesarias para un desarrollo
normal. Hace una categorización de los niños inestables psicomotrizmente. Uno de los subtipos
que describe son los inestables caracterizados por un síndrome de insuficiencia frontal, niños con
hiperactividad y grandes deficiencias atencionales, incapaces de desarrollar sus capacidades
cognitivas y perceptivas.

Durante la primera mitad del s. XX los distintos estudios apuntaban hacia un origen biológico de la
hiperactividad e inatención, la falta de hallazgos de lesión orgánica o disfunción cerebral concreta
que diera cuenta de los problemas que manifestaban los niños hiperactivos, dio paso a términos
que conceptualizaban el trastorno como puramente conductual.

En los años 50 se hablaba del “síndrome del niño hiperactivo”, aunque la primera versión de la
clasificación de enfermedades de la Academia Americana de Psiquiatría (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, DSM), de 1958, no reconoció el trastorno (Calderón – Garrido, 2003).

A partir de los años 60 ha habido un baile de cambio de nomenclatura con todos las variaciones
posibles que incluyen los términos hiperactividad y déficit de atención, concretamente la que
recoge la Organización Mundial de la Salud en su clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)
y la Academia Americana de Psiquiatría introdujo por primera vez el TDAH en la DSM-II (1968)
como “reacción hiperquinética de la infancia o adolescencia”, que en (CIE-10, 1992) lo denomina
“trastorno de la actividad y de la atención”.

En el DSM-III (1980) se incluyó la inatención como síntoma fundamental. Se incluyeron dos

subtipos de TDAH, el ADD/H (Trastorno de atención con hiperactividad) y el ADD/WO (Trastorno
de atención sin hiperactividad). Incluyó también un tipo residual del TDAH, para aquellos casos en
que terminado el desarrollo continuaba habiendo síntomas que producían una alteración
funcional significativa. Posteriormente se produce un giro hacia la inclusión de los aspectos
cognitivos del trastorno, fundamentalmente las dificultades para mantener la atención y para
controlar la impulsividad, impulsado por el equipo canadiense de Virginia Douglas a principios de
los sesenta.

A partir de entonces, las sucesivas versiones de la DSM han enfatizado los problemas de atención,
mientras que la Organización Mundial de la Salud (CIE) ha seguido enfatizando la hiperactividad.
De hecho, aún hoy, si se utiliza la clasificación DSM es posible diagnosticar a un niño que sólo
tenga problemas de atención (y no de hiperactividad ni impulsividad) como ADD (attention deficit
disorder), dentro del mismo grupo de trastornos hiperactivos. Sin embargo, la CIE-10, no incluye
explícitamente el trastorno por déficit de atención. El DSM-III-R (1987) usa la denominación
“trastorno de déficit de atención e hiperactividad (ADHD)” y “trastorno de déficit de atención
indiferenciado” para los casos de exclusiva inatención. En la última modificación, el DSM-IV-TR
(American Psychiatric Association, 2000) incluye un subtipo inatento denominado “TDAH con
predominio inatencional” e incluye los subtipos: subtipo de predominio hipeactivo/impulsivo y
subtipo combinado.

Sin embargo, para que un niño cumpla criterios CIE-10 de TDAH necesita tener problemas tanto en
la capacidad de concentración como en el nivel de actividad y/o impulsividad, no existiendo
alternativa para diagnosticar a niños con problemas atencionales exclusivos. Esto es así porque
según la OMS “implica un conocimiento de procesos psicológicos del que se carece y que llevan a
incluir a niños con preocupaciones ansiosas, apáticos y soñadores, cuyos problemas son
probablemente de distinta naturaleza” (OMS, 1992; pág.321).

Esta diferencia entre las clasificaciones norteamericana (DSM) y mundial (CIE) es una de las
razones por las que los datos sobre incidencia y prevalencia del trastorno han variado tanto a los
dos lados del océano Atlántico.

Diversos autores han apuntado distintas dificultades como esenciales al trastorno. Una de las más
referenciadas es que el problema fundamentalmente es un déficit en las funciones ejecutivas; si es
así, estaríamos hablando de un problema psicológico, pues no existe una base biológica común a
las funciones ejecutivas como tales (el concepto de funciones ejecutivas es un constructo teórico
que hace referencia a un conjunto de funciones cognoscitivas, como la atención, la capacidad de
planificación, la jerarquización, memoria de trabajo). Tienen que ver con capacidades
cognoscitivas “superiores”, relacionadas con la capacidad de las personas para planificar su vida,
establecernos objetivos e ir realizando las acciones necesarias para conseguirlas.

Russell Barkley (1997) postuló que el problema principal de las personas con TDAH era la
deficiente capacidad de inhibición. Thomas Brown (2006) considera que una función más
abarcativa que denomina autorregulación de la propia conducta, explica mejor el problema
fundamental de los individuos con TDAH. Barkley resume como consenso actual de los
investigadores clínicos el considerar el TDAH como un trastorno de la inhibición y la
autorregulación (Barkley y Murphy, 2006).

La memoria de trabajo es la función, dentro de las funciones ejecutivas, que muchos autores
consideran más determinante en dar lugar a los problemas de los niños TDAH. Otros modelos
explicativos consideran que también hay funciones cognitivas aparte de las ejecutivas cuya
disfunción también puede producir síntomas de TDAH (como la aversión a la demora y la
regulación del estado de alerta o vigilancia y la motivación).
Se concluye que si consideramos que el problema fundamental es una función cognoscitiva, y
sabiendo que estas no tienen un correlato anatómico o fisiológico directo, tendremos que
considerar que el TDAH es un cuadro sintomático final al que se puede llegar por diferentes
caminos. Distintas disfunciones bioquímicas (de origen mayoritariamente genético) irían
produciendo unas alteraciones a nivel de funciones cognoscitivas que convergerían en un
resultado común.

La autora aborda aquellos aspectos en los que hay consenso científico sobre el TDAH desde el
punto de vista de la epidemiología y la etología.

En relación a la epidemiología

El TDAH es el trastorno más frecuente en la infancia, su prevalencia mundial es de 5,2% de los

niños en edad escolar, en España 4-6% (Benjumea y Mojarro, 1993). El TDAH está considerado
como uno de los trastornos más válidos y universales en psiquiatría pero hay preocupación por un
posible exceso de diagnóstico y tratamiento en Estados Unidos (Taylor et al, 2004).

El hecho de que este trastorno aparezca en muchas culturas diferentes habla de su origen
biológico. Tiende a la cronicidad y sólo un tercio de los casos deja de ser diagnosticable al llegar a
la adultez (aunque en esta etapa de la vida es más difícil de diagnosticar porque los criterios de
diagnóstico se han desarrollado para niños de edad escolar).

Hace referencia al efecto del género en el TDAH y señala una mayor frecuencia en chicos, en una
proporción de entre 2 a 9 chicos por cada chica. El subtipo inatento se presenta con mayor
igualdad entre chicos y chicas. No obstante, hay que tomar con cautela estos datos ya que existen
cuestiones metodológicas que pueden influir, por lo que los criterios diagnósticos que se derivan
de estos estudios están sesgados hacia los que aparecen en chicos. Es posible por tanto que en el
caso de las chicas esté infradiagnosticado por atención selectiva a los problemas emocionales por
parte de padres y profesionales.

Respecto a la prevalencia en diferentes sociedades, se alternan estudios que dicen que la

prevalencia del TDHA es semejante en todos los lugares del mundo con otros que señalan que hay
mayor prevalencia en países como Ucrania o Emiratos Árabes. Estos datos no son concluyentes
debido a diferencias metodológicas en los diferentes estudios.

En relación a la etiología

El TDAH es un trastorno de origen fundamentalmente biológico. La predisposición a padecer los

síntomas de TDAH forma parte de la constitución de las personas y, como en casi todas las
patologías psiquiátricas, los factores ambientales y la interacción de éstos con los biológicos son
importantes. En general la calidad de las relaciones en la familia y en el colegio se considera factor
protector. Estudios que abordan el tema de la influencia de las circunstancias psicosociales
adversas en la psicopatología, tienden a mostrar que son factores de riesgo general por la
aparición de problemas emocionales y adaptativos, pero no tienen una relación específica con el
TDAH.

A continuación, la autora hace un recorrido por los estudios genéticos realizados. Señala que la
heredabilidad del TDAH parece ser de entre un 70 y un 80%. La genética del TDAH es compleja a
pesar de su clara influencia en la aparición del trastorno, no está claro qué es lo que se hereda. El
TDAH es un trastorno complejo cuya aparición depende de la conjunción de varios factores, cada
uno de ellos con un efecto pequeño. Concluye, que hay múltiples caminos para llegar al TDAH y en
distintos individuos confluye la influencia de distintos factores. Los conocimientos genéticos no
son en este momento de ninguna utilidad clínica concreta.

Los estudios de neuropsicología han mostrado que la mayoría de las personas con TDAH tienen
disfunciones ejecutivas, básicamente las funciones cognitivas que permiten resolver problemas,
jerarquizar y planificar hacia el futuro. Funciones asociadas afectadas son la memoria de trabajo, la
inhibición de la respuesta o la vigilancia, y mecanismos básicos de procesamiento de la
información. Factores biológicos, además de los genéticos, relacionados con el TDAH son el estrés
perinatal (sufrimiento fetal), bajo peso al nacer, lesiones cerebrales, uso de tabaco durante el
embarazo, sensibilidad especial a algunos alimentos o deprivación extrema en la infancia
temprana. Si bien la autora aclara que son factores que aumentan el riesgo de padecer TDAH pero
no son específicos.

La autora describe los hallazgos de los estudios de neuroimagen clásicos (neuroimagen

estructural) y concluye que se han descrito alteraciones tanto anatómicas como funcionales sobre
todo en el área de la corteza prefrontal, núcleos del estriado y vermis cerebeloso. Estas áreas
forman un circuito que podría resultar disfuncional por diversas alteraciones locales o regionales.
En cualquier caso, aunque predomine la influencia biológica, existe en el TDAH un amplio espectro
de causalidad que conviene explorar en cada caso. Además de los factores genéticos,
gestacionales y perinatales, es necesario considerar las relaciones interpersonales con personas
significativas y las situaciones de crisis y estrés emocional en los primeros años de la vida.

Los hallazgos de las investigaciones psicobiológicas apuntan a la existencia de diferentes

trayectorias causales que van confluyendo en las alteraciones fisiopatológicas de los circuitos
cerebrales cuya disfunción da como resultado el conjunto de síntomas denominado TDAH.

Por último, la autora hace referencia a la polémica abierta entre sectores de la población para los
que el TDAH es un comportamiento artificial producto de la sociedad moderna o de las presiones
sociales que imponen restricciones en la expresión de algunos impulsos o comportamientos. Parte
de esta polémica, Díaz Atienza la atribuye a la presencia en los años setenta de una corriente
antipsiquiátrica muy potente, lo que daría lugar a la modificación y casi desaparición de los
clásicos hospitales psiquiátricos.

La autora concluye en dar la categoría de trastorno a una disfunción de origen fundamentalmente

biológico, tratable, y cuyo origen no ha podido se demostrado en relación con variables exógenas
salvo en casos excepcionales.

Entre 1993 y 2003 se incrementó tres veces el uso global de fármacos para el TDAH (dato que
aporta un reciente artículo publicado en Lancet, 2007). Los lugares con un uso superior a lo
esperado (Estados Unidos, Canadá, Australia) generan preocupación por un posible
sobrediagnóstico del problema, mientras que en lugares con menos tratamientos de los esperados
(Italia, Suecia, Japón) sugieren un infradiagnóstico. En ambos casos conlleva problemas, afirma la
autora.

CAPÍTULO 2. DIAGNÓSTICO. CLÍNICA. Mara Parellada

En este capítulo la autora ofrece en primer lugar una descripción de los síntomas de TDAH:
inatención, hiperactividad, impulsividad y otros. En segundo lugar, hace un recorrido del TDAH en
los distintos sistemas de clasificación para extenderse en el diagnóstico multiaxial.

En el TDAH, se presentan simultáneamente en el mismo individuo impulsividad, hiperactividad e

inatención. Hay autores que señalan otros síntomas como esenciales, de hecho una de las
discusiones hoy en día sobre el TDAH trata de resolver la cuestión de cuál es el problema nuclear
subyacente de esta patología. Algunos factores situaciones y contextuales condicionan la
intensidad e incluso la aparición de los síntomas del TDAH: en general, el funcionamiento del niño
hiperactivo es peor a última hora del día que por la mañana; la ejecución de tareas que requieren
una planificación y organización complejas se ve afectada; toda actividad que exija una
constricción física, como estar en clase, en un discurso, etc. será más problemática; toda actividad
con bajo nivel de estimulación, escasos refuerzos no inmediatos respecto a la tarea a realizar, será
propicia a desencadenar un comportamiento hiperactivo desorganizado; los ejercicios de tareas
escolares con escasa supervisión del adulto o en condiciones de fácil distractibilidad será poco
menos que imposible.

Inatención

La inatención característica de los niños con TDAH es una incapacidad para mantener la atención
de manera continuada en tareas que no sean altamente motivadoras. Hay también una dificultad
para recordar y seguir instrucciones y para resistir las distracciones.

Ante comentarios de padres o educadores como “se concentra en lo que quiere”, “en el
ordenador se puede pasar horas”, sugiere que el niño con TDAH no se concentra en lo que quiere
sino “en lo que puede” y lo vincula también al grado de motivación. La dificultad para mantener la
alerta, la vigilancia, sin estímulos externos (ejemplo: leer un libro o escuchar en una clase) es uno
de los problemas de los niños hiperactivos. Por lo general, se despistan por estímulos externos
(normalmente irrelevantes) que compiten con el que anteriormente ocupaba su atención, es
infrecuente que se distraigan por sus propios pensamientos o preocupaciones, por eso los
ambientes con muchos estímulos son propicios a desconcentrar al niño hiperactivo. Las
situaciones más adecuadas para aprovechar al máximo su capacidad atencional son los
individuales.

Sugiere que la inatención, junto con la impulsividad, es la responsable de que las tareas escolares,
en niños sin problemas de aprendizaje, sean muy desordenadas y comentan muchos errores por
no terminar de leer los enunciados, no prestar atención a los detalles o por precipitación en la
respuesta.

La inatención se manifiesta en los olvidos, despistes, pérdidas de objetos. En el terreno de las

relaciones interpersonales, en dificultades para escuchar, interrumpen las conversaciones,
cambian bruscamente de tema y no siguen los detalles de juegos o actividades.

Se refiere a la memoria de trabajo como una de las dificultades cognitivas más características de
TDAH (algunos autores consideran que es el problema nuclear del trastorno). Se define como la
capacidad para mantener información necesaria en la cabeza durante un periodo de tiempo
suficiente para realizar una tarea o tomar una decisión para la que se necesita esa información. La
repercusión directa en el comportamiento de su disfunción consiste en que el niño no es capaz de
mantener una secuencia de información; le impide “seguir un guión”. Estas dificultades se han
relacionado con la dificultad para que el niño tenga un lenguaje o discurso interno que vaya
guiando su comportamiento, es uno de los objetivos del tratamiento cognitivo.

Otra característica importante de los niños hiperactivos a nivel cognitivo es la dificultad para la
planificación y organización de tareas y actividades, como parte de la disfunción ejecutiva.

Hiperactividad

Describe la hiperactividad en los niños como la necesidad de estar en continuo movimiento,

incapaces de estar quietos. Esta necesidad de movimiento puede mostrarse o bien de manera
ruidosa (saltando, gritando, corriendo con continuos pequeños accidentes) o de forma más
disimulada.

Diferencia a los niños muy activos, vitales, enérgicos, que pueden hacer muy rápido una actividad
y pasan rápido a otra, de los niños hiperactivos que suelen tener una actividad desorganizada y no
terminan lo que empiezan. Otra característica que identifica a los niños hiperactivos es la cantidad
de verbalizaciones que obliga a hacer a las demás personas que conviven con él. Suelen hablar
muy rápido y a veces muy alto, suelen resultar agotadores. En el colegio se les identifica
rápidamente, se hacen notar porque son los más ruidosos, hablan con todos, no tienen inhibición
con los adultos.

Impulsividad

La impulsividad o el déficit de inhibición es otra característica típica del TDAH. Hacer o decir algo
antes de pensarlo es frecuente en estos niños, pero, a diferencia de la impulsividad que acompaña
a los trastornos disociales, en el niño hiperactivo no hay intencionalidad de dañar y por tanto
suelen arrepentirse de aquellos comportamientos que han causado daño o molestia a los demás.

La incapacidad para inhibir los impulsos de los niños hiperactivos se muestra tanto a nivel
conductual como a nivel cognitivo, y puede manifestarse en todas las áreas de la vida.

La autora describe las devastadoras consecuencias de la impulsividad en el terreno escolar, la alta

frecuentación de las urgencias médicas, la intolerancia a esperar. Los niños con TDAH no pueden
esperar a los resultados a largo plazo de los esfuerzos, sean positivos o negativos, de manera que
es difícil que regulen su comportamiento por las consecuencias demoradas en el tiempo.

La impulsividad está unida a la asunción de riesgos. Lo que serían conductas sobreprotectoras por
parte de los padres, con estos niños son respuestas razonables a niños no fiables por su alta
impulsividad. Los riesgos a los que se someten van atravesando la temática de cada edad. (En los
capítulos 8 y 9 desarrollará este tema con profundidad).

En el capítulo 4 la autora detalla muchos otros síntomas que con frecuencia acompañan al TDAH,
aunque no forman parte de los criterios diagnósticos. Según la edad aparecen más claramente
unos u otros. Así en niños pequeños (3-4 años) se manifestará más la hiperactividad, la inatención
es más frecuente entre los 5 y 7 años. La impulsividad, aunque presente desde una edad muy
temprana, será muy problemática en la adolescencia.

A continuación la autora ofrece una revisión del TDAH en los distintos sistemas de clasificación.
Señala que en los últimos años hay mayor convergencia de criterios necesarios para el diagnóstico
entre las clasificaciones norteamericana (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
DSM) y mundial (Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE). Hay consenso respecto a la
prevalencia mundial del TDAH (3 a 6%); los síntomas fundamentales como la inatención y la
hiperactividad-impulsividad; su presencia tiene que evidenciarse antes de los 7 años de edad y
mantenerse al menos 6 meses; los síntomas deben tener suficiente gravedad como para suponer
una clara desviación del desarrollo general y producir alteración en las principales áreas de
funcionamiento del niño (familia, colegio, sociedad).

Los síntomas que se incluyen para hacer el diagnóstico del TDAH son los mismos en la DSM y en la
CIE, varía el peso que se da a los diferentes síntomas y cómo se agrupan en subtipos diagnósticos.
Todos los sistemas clasificatorios disponen de una serie de pautas generales, que incluyen entre
otras, cómo se realiza la jerarquización de los problemas. Por ejemplo ante la presencia de un
diagnóstico de rango superior (como un trastorno generalizado del desarrollo), no se puede
diagnosticar otro de rango inferior (TDAH), porque aquel puede tener los síntomas del TDAH
dentro de su propio cuadro clínico. Tampoco se puede hacer el diagnóstico de TDAH si los
síntomas se pueden explicar por otros trastornos mentales específicos como un trastorno del
estado de ánimo, de ansiedad, disociativo o de personalidad.

La última versión de los DSM (DSM-IV-TR), incluye en su descripción de la sintomatología esencial

del trastorno la “presencia de un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad,
más frecuente y grave que lo observado en un individuo de un nivel de desarrollo similar”. El inicio
de alguno de los síntomas tiene que ser previo a los 7 años y como mínimo uno de los 4 síntomas
presentes tiene que ocurrir al menos en dos situaciones distintas. Esta clasificación requiere el
cumplimiento de al menos seis criterios de un listado de 9 síntomas en cada una de las categorías.

Si se cumplen 6 criterios sólo en la categoría de inatención y no en la de

hiperactividad/impulsividad, se diagnosticará subtipo inatento; si se cumplen en la de
hiperactividad/impulsividad, se diagnosticará subtipo hiperactivo/impulsivo y si se cumplen
criterios de las dos categorías, subtipo combinado. Además, se especifican otros criterios
adicionales: problemas en el funcionamiento relacionados con el TDAH y coexistencia de otros
trastornos. El subtipo adecuado debe determinarse teniendo en cuenta el patrón de
comportamiento de los últimos 6 meses.

El término elegido en la CIE-10 es trastorno de la actividad y de la atención. Los criterios son

semejantes a los utilizados en la DSM-IV-TR: se exige la misma edad de aparición, la necesidad de
que hay un malestar clínicamente significativo y la exclusión de otros trastornos (trastornos
generalizados del desarrollo, retraso mental, psicosis, trastornos de ansiedad o depresión). Sin
embargo, para cumplir criterios CIE-10 hace falta que haya tanto inatención como
impulsividad/hiperactividad y, dentro de esta última, al menos un síntoma de impulsividad y 3 de
hiperactividad; los síntomas deben aparecer en más de una situación (colegio, familia, vida social,
trabajo). Estas dos cuestiones hacen que el diagnóstico por esta clasificación sea más restrictivo y
arroje cifras de prevalencia menores que el diagnóstico americano.

Estudios recientes van dando validez a los subtipos.

El trastorno negativista desafiante (TND) se asocia especialmente con el tipo impulsivo de TDAH.
La inatención se asocia con problemas académicos y como subtipo es más frecuente en niños y se
acompaña de menos problemas comportamentales y emocionales que otros subtipos. El tipo
combinado coexiste con más frecuencia que otros, con problemas de uso de drogas y otros
trastornos psiquiátricos y es el que más alteración funcional produce. Los distintos estudios son
contradictorios en cuanto a qué subtipo se acompaña más de problemas de ansiedad.

En general, el DSM-IV-TR hace un diagnóstico más inclusivo, permite diagnosticar a niños que
dentro de la CIE-10 (más restrictiva) no cumplirían criterios diagnósticos (por ejemplo, niños con
predominio de inatención pero sin impulsividad/hiperactividad).

La autora aboga por el diagnóstico multiaxial. A través de un ejemplo ilustrativo expone las
ventajas de la aproximación al diagnóstico de manera multiaxial: 1) permite capturar más
información clínicamente relevante dando una idea más certera de la complejidad clínica y dando
cuenta de la heterogeneidad de los parientes que presentan un mismo diagnóstico; 2) promueve
la aplicación del modelo bio-psicosocial en la práctica, la enseñanza y la investigación médicas.

La formulación diagnóstica propuesta por la autora es un juicio clínico donde se hipotetizan las
causas y los factores de riesgo operantes en el niño en cuestión y cómo el problema se ha ido
desarrollando hasta dar lugar a los síntomas actuales. Propone que es útil plantearse “las 4 p”:
factores predisponentes para que aparezcan los síntomas actuales, factores precipitantes,
responsables de que los síntomas aparezcan ahora, factores perpetuantes responsables de que los
síntomas se mantengan y factores protectores, serían aquellos que han impedido que el cuadro
clínico tenga peor evolución y son pilares de apoyo para planificar el tratamiento.

La formulación diagnóstica se utiliza como hipótesis de trabajo, a partir de la misma se diseña un

plan terapéutico, donde se jerarquizarán las intervenciones y medidas terapéuticas a tomar. El
diagnóstico precisa por parte del profesional que lo realiza un conocimiento profundo de los
distintos aspectos de la salud y desarrollo de los niños, y de las maneras de enfermar. Requiere un
ejercicio de juicio clínico en el que se puedan dar sentido a los problemas que presenta un niño y
se descarten todas las otras posibilidades que puedan explicar la presencia de los síntomas que
aparecen.

La autora expone algunas limitaciones de las clasificaciones actuales y apunta hacia un nuevo DSM
V que recoja las modificaciones. Recoge el debate actual sobre la posibilidad de que el subtipo
inatento se clasifique por separado, no como un tipo de TDAH, dentro de este grupo habría más
niños con preocupaciones emocionales, ansiosas o interpersonales, o niños con problemas de
aprendizaje. Se trata de niños con un procesamiento cognitivo lento, problemas de memoria,
pasivos en sus relaciones interpersonales, sin asociación con comportamientos oposicionistas y un
curso evolutivo más benigno que el TDAH.

La autora enfatiza la necesidad de una formación adecuada del profesional que diagnostica. El
proceso diagnóstico tiene varios elementos insustituibles: 1) el conocimiento del desarrollo
normal del niño (esencial para poder atribuir a los síntomas un carácter patológico o normativo);
2) el diagnóstico diferencial (proceso de descartar otras explicaciones médicas o psicológicas para
los síntomas ocurrentes) requiere un conocimiento extenso de los trastornos psicológicos y
psiquiátricos.

Describe los aspectos que incluyen la evaluación del TDAH (NICE, 2008). La autora sugiere que
todo niño que acude a una valoración por sospecha de problemas de salud mental debería ser
evaluado para la posibilidad del TDAH. Para ello se deben realizar: al menos una entrevista clínica
con los padres dónde se evalúen los síntomas de TDAH y la presencia o ausencia de otros
trastornos psiquiátricos; una entrevista/observación del niño; recogida de información del
funcionamiento en el colegio (independiente o a través de los padres).

Respecto al diagnóstico diferencial “orgánico” se inicia con una historia médica, que si no aporta
datos de sospecha de patología concreta puede ser suficiente para descartar problemas orgánicos
y en el caso del diagnóstico diferencial psiquiátrico, una buena historia clínica. Para el diagnóstico
de alteraciones específicas del desarrollo o de la capacidad intelectual, será necesario realizar
pruebas neuropsicológicas que lo objetiven, pero para el diagnóstico de TDAH sin complicaciones
no es necesario realizar ninguna prueba psicológica además de la historia psiquiátrica.

Concluye que, dependiendo de cada caso y de las circunstancias en las que se produzca la
demanda, se verán implicados en los procesos diagnósticos distintos profesionales para completar
la evaluación y siempre se deben incluir una historia psiquiátrica y evolutiva completas, una
evaluación física y pruebas complementarias médicas y neuropsicológicas cuando esté indicado.

Claves para el diagnóstico diferencial:

- Diferenciar el TDAH de la actividad e inatención normales en un niño pequeño.

- Cuando un niño se muestra hiperactivo o inatento sólo en un entorno, demuestra una

hiperactividad/inatención situacional, es sospechoso de que puede haber otro problema y
no un TDAH.

- Hay síntomas comunes entre el TDAH y el trastorno disocial.

- La confusión entre TDAH y trastornos emocionales suele suceder cuando un trastorno

afectivo afecta a un niño pequeño o a un adolescente. La falta de cronicidad es un criterio
que apunta hacia un trastorno emocional o adaptativo (el TDAH aparece antes de los 7
años y tiene un curso crónico). Sugiere la conveniencia de explorar acontecimientos
externos acaecidos que hayan podido precipitar la aparición de una depresión o el inicio
de una reacción emocional adaptativa.

- Cuadros de euforia o manía que alternan con episodios depresivos (trastornos

bipolares) pueden confundirse con hiperactividad sobre todo cuando el inicio del
trastorno bipolar es temprano.

La autora concluye diciendo que casi todos los diagnósticos psiquiátricos pueden confundirse con
el TDAH, por lo que es imprescindible una historia clínica y evolutiva completa que cubra toda la
psicopatología, y no sólo la sintomatología TDAH. El resto de diagnósticos diferenciales como el
consumo de drogas, trastornos de tics, trastornos del desarrollo o retraso mental, emergen
fácilmente en una historia completa.

Respecto al papel de las escalas en el diagnóstico, el mensaje fundamental que transmite la

autora, es que ninguna escala o cuestionario sirve para hacer el diagnóstico de TDAH. Dentro de
las escalas que pueden ser útiles como apoyo al proceso diagnóstico o de seguimiento de niños
con TDAH están las escalas de amplio espectro y las escalas específicas para el TDAH. Las de
amplio espectro evalúan el comportamiento general y el funcionamiento psicosocial: SDQ (Escala
de Fortalezas y Dificultades, Goodman, 2001), escalas de Achenbach, escalas de Conners. Las
escalas específicas para el TDAH más utilizadas son: escala de CONNERS para jóvenes (Conners,
1997), tiene una subescala de hiperactividad, escala de BROWN para el TDAH (Brown Attention
Deficit Disorder Scale, Brown, 2001; 1996), con versiones de adultos y jóvenes. La escala ADHD; el
Perfil de Atención de los Niños (Child Attention Profile, Dulcan y Popper, 1991; Barkley, 1990) y la
escala SNAP-IV (Swanson, 1992).

CAPÍTULO 3. ALTERACIONES NEUROCOGNITIVAS, Mara Parellada

En este capítulo la autora desarrolla el concepto de función ejecutiva (FE) y ofrece una amplia
explicación sobre los trastornos de aprendizaje y la evaluación psicopedagógica.

Entre un 35 y un 50% de los niños hiperactivos tienen algún trastorno específico del aprendizaje
(TA), el clínico responsable debe determinar si el rendimiento bajo es secundario al TDAH o existe
un trastorno específico del aprendizaje asociado. Según la Academia Americana de Psiquiatría, la
evaluación de los niños con TDAH con tests específicos psicológicos o neuropsicológicos no es
obligatorio para realizar el diagnóstico, pero debe realizarse siempre que la historia clínica sugiera
un funcionamiento cognitivo general bajo o un rendimiento bajo en lenguaje o matemáticas en
relación con la capacidad intelectual general.

La atención

Si bien existe consenso respecto a los síntomas “psiquiátricos” del TDAH (impulsividad,
hiperactividad e inatención) no es así respecto a las funciones cognoscitivas alteradas.

Virginia Douglas en los años 70, impulsó el término “déficit atencional” (DA) y argumentó que el
déficit en la atención sostenida y el control de impulsos eran más característicos del trastorno que
la propia hiperactividad. Douglas habla de los grandes déficits responsables de los síntomas de
TDAH: la falta de organización y la dificultad por mantener la atención; la incapacidad para inhibir
respuestas (conductas) impulsivas; la disfunción en la modulación de los niveles de atención
necesaria; y una inusual necesidad de gratificación inmediata. Russel Barkley aporta otra
perspectiva de la atención, se refiere a esta dificultad cono “una ceguera del tiempo” una
imposibilidad para mirar hacia delante, una negligencia de la dimensión temporal de la vida.

La inatención que los niños con TDAH muestran consiste fundamentalmente en dificultades para
focalizar, mantener y cambiar la atención.

Función ejecutiva

La autora se detiene a continuación en el concepto de “función ejecutiva” (FE) utilizado en

ambientes médicos en los últimos 20 años. Tiene gran utilidad clínica como criterio diagnóstico y
es utilizado en psicología y neurociencias. El concepto FE define a un conjunto de habilidades
cognitivas de orden superior que permiten la anticipación y establecimiento de metas, la
formación de planes y programas el inicio de las actividades y operaciones mentales, la
autorregulación de las tareas y la habilidad de llevarlas a cabo con eficacia. Serían los procesos y
habilidades cognitivas necesarias para un comportamiento finalista (orientado hacia objetivos) y
flexible. Las capacidades que componen el constructo de las FE son: memoria de trabajo,
planificación, flexibilidad, monitorización e inhibición de conductas. Actualmente se cuestiona que
las FE estén vinculadas a una región concreta del cerebro (lóbulos frontales cerebrales), se
considera que están medidas por unas redes neuronales flexibles y dinámicas que implicarían a
varias regiones del sistema nervioso central (Elliott, 2003).

Russell Barkley conceptualiza el TDAH como un trastorno de las FE, fundamentalmente del control
inhibitorio, restando importancia al problema de la atención. Es un referente teórico en estos
momentos y base de muchas intervenciones psicopedagógicas. Barkley intenta explicar lo que
funciona defectuosamente y no una mera descripción de comportamientos. La autora explica dos
conceptos desarrollados por Barkley muy relacionados a las FE: 1) inhibición de respuestas y 2)
autorregulación /autocontrol y pasa a desarrollar ampliamente la concepción de Barkley sobre las
FE, desde el desarrollo del lenguaje interno del niño como herramienta fundamental para el
control del comportamiento, hasta la capacidad para automotivarse (persistencia, autodisciplina,
determinación).

Al final de la infancia las funciones ejecutivas más complejas, se resumirán en la capacidad para
planificar la acción dirigiéndola a un fin y la capacidad de resolución de problemas. Cuando falla el
desarrollo secuencial de las funciones cognoscitivas relacionadas con las FE, se detectan síntomas
como:

-En preescolar: fallo en el control inhibitorio e hiperactividad.

-Infancia media: ausencia del sentido del tiempo, incapacidad para seguir reglas o instrucciones.

-A los 10 años: incapacidad de autorregulación emocional.

-Adolescencia: incapacidad para planificar.

Barckey explica los síntomas del TDAH como derivados del déficit de las funciones ejecutivas.
Otros autores cuestionan este planteamiento y elaboran modelos explicativos más completos
integrando otros aspectos del funcionamiento mental, sin embargo estos modelos se sustentan en
estudios separados que abordan distintas funciones cognitivas, pero no en estudios que de forma
global consideren estos diferentes perfiles cognitivos. Castellanos hipotetiza que los distintos
perfiles cognitivos tendrían diferente base anatómica en el cerebro.

La autora pasa a analizar los problemas en el aprendizaje derivados de los síntomas del TDAH.
Considera que los problemas atencionales repercuten en el procesamiento de la información que
se les proporciona y provocan alteraciones en los procesos de aprendizaje. Entre un 35-50% de los
niños con TDAH aparecen asociados problemas de aprendizaje específico, frecuentemente
relacionados con la lectura, la escritura y las matemáticas. Con la conceptualización actual del
TDAH, que incluye la afectación de funciones cognitivas más amplias que la atención parece claro
que hay factores comunes que pueden influir en la aparición del TDAH y de trastornos de
aprendizaje (son trastornos independientes pero podrían tener una base biológica y cognitiva
parcialmente común, en concreto la memoria de trabajo (Thomas Brown, 2006). Las interacciones
entre ambas patologías hace imprescindible tratar ambos trastornos de forma conjunta y de modo
específico cada uno de ellos.

Señala la diferencia entre trastorno global de aprendizaje y “trastorno específico de lectura” (TEL),
éste hace referencia a que las diferencias de lectura son desproporcionadas respecto a la
capacidad intelectual general del niño. Hace una revisión de los problemas de lectura: dislexia,
hiperlexia. Su vinculación con factores genéticos y con los hallazgos de neuroimagen. Aborda
los problemas en matemáticas, concretamente el trastorno específico del cálculo o discalculia y
señala la dificultad en el caso de niño con TDAH, de averiguar si se trata de un trastorno específico
de aprendizaje, o, por el contrario, las diferencias son consecuencia de sus problemas de base, la
memoria de trabajo y la atención. Hace referencia al término, acuñado hace pocos años, trastorno
del aprendizaje no verbal (TANV). Se trata de un grupo de trastornos de aprendizaje, de etiología
poco clara en la mayoría de los casos, que se cree son el resultado de un daño o déficit funcional
en las conexiones de la sustancia blanca del hemisferio derecho, importantes para la integración
intermodal. El síndrome TANV se manifiesta en una disminución de habilidades en la organización
del espacio visual-espacial, en la adaptación a situaciones nuevas y en la lectura incorrecta de los
signos y señales no verbales. Se presentan 3 categorías de disfunción: motoras; visuales-
espaciales- organizativas; sociales.

A continuación, se centra en la evaluación psicopedagógica. Señala que, según establecen las

guías de evaluación y tratamiento al uso, no siempre es necesaria una evaluación psicopedagógica
como parte del proceso diagnóstico, pero siempre que haya dudas razonables respecto a la
repercusión en el rendimiento o progreso académicos, suele recomendarse la valoración de las
capacidades de aprendizaje. La evaluación clínica es más completa y suficiente para el diagnóstico.
La evaluación psicopedagógica básica debe incluir aspectos que escapan a la valoración clínica y
son importantes para orientar el tratamiento. Debería incluir: evaluación de la inteligencia general
y la valoración de posibles trastornos específicos de aprendizaje. Cualquier test que se use debe
ser válido, fiable y tener baremos para la edad y sexo.

La autora hace una revisión del concepto de inteligencia. Recoge la definición de “inteligencia” de
la Asociación Psicológica Americana y del Mainstream Science on Intelligence, 1994 y la medida de
la inteligencia a través de los tests. Hace una revisión exhaustiva de la evolución del concepto,
desde principios del s. XX pasando por autores como Charles Spearman, psicólogo británico que
elaboró la teoría factorial de la inteligencia, L. Thustone (norteamericano) quien defendía que la
inteligencia esta compuesta por un conjunto de aptitudes mentales primarias (PMA)
independientes entre sí: razonamiento inductivo, comprensión verbal, fluidez verbal, facilidad
numérica, rapidez perceptiva, visualización espacial, y memoria. Raymond B. Cattell en 1971
desarrolló el modelo de “inteligencia fluida - inteligencia cristalizada”. Por último John B. Carroll,
en 1993 elaboró la “teoría de los tres estratos”; llegó a la conclusión de que la inteligencia tiene
una estructura jerárquica con 3 estratos de aptitudes cognitivas que van de mayor a menor
generalidad de influencia. El estrato más elevado (III) está ocupado por el factor g. En el 2º estrato
está la inteligencia cristalizada (aptitud general de memoria y aprendizaje, la percepción visual o
aptitud visoespacial, la recepción auditiva, la capacidad de recuperación, la velocidad cognitiva, y
la velocidad de toma de decisiones) y la velocidad psicomotriz. Finalmente, el primer estrato lo
ocupan varias aptitudes más específicas (inducción, visualización, razonamiento cuantitativo,
comprensión del lenguaje, etc.)

La medición de la inteligencia más comúnmente utilizada es la de los tests de capacidad intelectual

de Wechsler; la escala de inteligencia de Wechsler para niños (WISC-IV) (última actualización)
pensada para niños de 6 a 16 años y la Escala de Wechsler para preescolares (WPPSI). Los subtests
“Dígitos” y “Claves” suelen resultar especialmente complicadas para los niños con TDAH, por su
estrecha relación con la capacidad de mantener la atención.
Evaluación de los trastornos específicos del aprendizaje

La evaluación de habilidades específicas de aprendizaje pasa siempre por una previa evaluación de
la capacidad intelectual general, para poder poner en el contexto de la capacidad global las
capacidades por áreas. Después conviene realizar una valoración de la lectura, tanto de las
habilidades fonológicas como de las estrategias de lectura. Se debe valorar la capacidad de
reconocimiento de las palabras, de decodificación y de comprensión lectora, así como la capacidad
para las matemáticas y la expresión escrita.

Algunos de los tests de evaluación más utilizados son:

- Batería PROLEC-R, PROLEC-SE. De aplicación individual para niños de 1º a 6º de

Primaria, su finalidad es la evaluación de los procesos lectores basada en el modelo
cognitivo.

- Batería PROESC. Proporciona una evaluación de los procesos de escritura

- TEDI-MAT (Test para el diagnóstico de las competencias básicas de las matemáticas).

Ámbito de aplicación de 4 a 8 años. Permite la valoración de procesos matemáticos
básicos tanto en el ámbito escolar como en el clínico.

Otras pruebas neuropsicológicas que pueden ser útiles en la evaluación del TDAH son las
siguientes:

- Pruebas de Go/No-Go, tarea de Señal de Stop. Permite estimar la latencia del proceso
de inhibición.

- Continuous Performance Test (CPT). Permite la valoración de la atención sostenida.

- WCST. Tarea neuropsicológica diseñada para evaluar razonamiento abstracto.

- STROOP. Es una de las pruebas de evaluación neuropsicológica más tradicionales. Es un

test de flexibilidad o rigidez cognitiva.

- Torre de Hanoi. Evalúa el funcionamiento ejecutivo, midiendo la capacidad de

resolución de problemas, así como la capacidad de previsión y anticipación

- La torre de Londres. Es una simplificación del problema planteado en la torre de Hanoi.

- Trail Making Test. Test neuropsicológico que permite evaluar la flexibilidad cognitiva, la
planificación de la conducta y el control atencional.

- Controlled Oral Word Association Test (COWAT/FAS). Permite evaluar la fluidez

fonológica y la fluidez semántica.

- Tarea de orientación visual de Posner. Es un test de flexibilidad o rigidez cognitiva.

- Test de Percepción de Diferencias (CARAS) DE Thurstone y Yela (1988). Evalúa la aptitud

para percibir de forma rápida y correcta semejanzas y diferencias. Es una medida también
de atención sostenida.
La autora muestra el contenido de la legislación española en relación al alumnado con necesidad
específica de apoyo educativo. En este momento la ley no incluye específicamente como un grupo
de ACNNE (alumnado con necesidades educativas especiales) a los niños con TDAH. La autora
advierte de la importancia de la detección y la intervención temprana.

CAPÍTULO 4. SÍNTOMAS ASOCIADOS Y COMPLICACIONES. COMORBILIDAD, Mara Parellada

El diagnóstico TDAH utilizando criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es más

restrictivo que usando criterios de la APA. El diagnóstico de la CIE-10 exige la presencia tanto de
hiperactividad / impulsividad como de inatención en varios ámbitos de la vida del niño, para poder
hacer el diagnóstico. Los criterios americanos exigen que sólo uno de los síntomas esté presente
en varios ámbitos y los demás pueden aparecer sólo en uno de ellos.

El niño inatento

La autora plantea la discusión abierta entre los profesionales en relación a si la inatención, la

hiperactividad o la impulsividad, pueden ser el único síntoma del TDAH. Respecto a la
característica de la inatención de los niños hiperactivos, ha habido mucha discusión sobre la
posible existencia del “síndrome de déficit de atención e hiperactividad” sin hiperactividad. La
clasificación americana contempla el “trastorno por déficit de atención e hiperactividad, con
predominio de déficit de atención”, que no se incluye en la clasificación de la OMS. Actualmente la
discusión se centra en que quizá se trata de un trastorno diferente. La autora señala que son
pocos casos los que nos encontramos en las consultas de niños hiperactivos sin hiperactividad y
que muchos niños inatentos son quizá más bien niños distraídos o abstraídos por razones más
emocionales que del tipo comportamental del TDAH.

El niño hiperactivo

Lo mismo ocurre con aquellos niños cuyo único problema es un exceso de actividad, si merece un
diagnóstico o no de TDAH. Parece que es insuficiente la aparición exclusivamente de
hiperactividad para diagnosticar a un niño como TDAH. El problema es que el rango de normalidad
de los niños pequeños es muy amplio, hay niños muy pasivos y otros muy inquietos sin ningún
problema añadido.

El niño impulsivo

La autora sostiene que cuando se presenta la impulsividad como único síntoma, hay que
plantearse otros problemas diferentes de TDAH. Todos los niños son impulsivos por naturaleza,
una de las manifestaciones se produce en forma de rabietas, éstas se consideran evolutivamente
normales como muestra de frustración e incapacidad para resolver la situación de otra manera. En
el caso de que el síntoma fundamental fuese la impulsividad pero también hubiera problemas
leves de inatención, el DSM-IV-TR permitiría un diagnóstico TDAH con predominio
hiperactividad/impulsividad.

La impulsividad es un rasgo personal con gran continuidad a lo largo de la vida, habiendo rasgos
constitucionales (de nacimiento) ya precursores de la posterior impulsividad. Esta manera de ser
temprana e innata -lo que A.Thomas y S. Chess (1982) llamaran temperamento- son los pilares de
la personalidad y se resumen en tres categorías: temperamento fácil, difícil y “lento de calmar”. El
temperamento difícil se constituye en un factor de riesgo. El temperamento difícil se constituye en
un factor de riesgo para los problemas de comportamiento en el futuro.

A continuación la autora hace un esfuerzo porque, al menos conceptualmente, quiere dejar clara
la diferencia entre síntomas asociados a los trastornos, síntomas secundarios y comorbilidad per
se.

La autora describe una serie de problemas secundarios a la propia evolución del trastorno, que
diferencia de los problemas comórbidos y de los síntomas asociados que no forman parte
intrínseca del trastorno, se trata del factor de riesgo evolutivo del TDAH, lo que se podría evitar
con una atención temprana, multidisciplinar e intensiva:

- Problemas de comportamiento, sin llegar a ser un trastorno disocial.

- Baja autoestima por la acumulación de fracasos, lo que genera sentimientos constantes

de desmoralización y frustración. Va desarrollando una personalidad insegura, con
sentimientos de inferioridad e incapacidad.

- Fracaso escolar.

- Problemas de relaciones familiares.

- Rechazo social por su inmadurez emocional y su impulsividad.

A continuación la autora expone la alta comorbilidad del TDAH. El último texto de consenso de la
Asociación de Psiquiatría Americana da cifras de comorbilidad del 54 a 84% con el trastorno
oposicionista desafiante, o del 25 a 35% de trastorno de aprendizaje o lenguaje concomitantes
(Pliszka, 2007). En general no existe consenso en los sistemas de clasificación al uso (OMS, APA)
respecto a la prevalencia de comorbilidad. Menciona un estudio de referencia diseñado en
Estados Unidos (MTA) para evaluar el mejor tratamiento posible de TDAH del que derivaron otros
datos de interés.

Trastornos específicos del desarrollo y del aprendizaje

Los trastornos del aprendizaje son aquellos en que las adquisiciones evolutivas (lenguaje, lectura,
escritura, desarrollo psicomotor) tienen un desarrollo más lento o inadecuado que lo que
correspondería con la edad cronológica y mental del niño. Los que más frecuentemente
acompañan al TDAH son los de lectoescritura, también los del lenguaje y el desarrollo psicomotor.

Trastornos del comportamiento

Tres dimensiones comportamentales se combina de distintas formas en los trastornos de

conducta: la agresividad, el oposicionismo y las conductas antisociales/antinormativas. Ninguna
patológica en sí misma, es su persistencia, su excepción a su inadecuación lo que las hace
patológicas. Un rasgo característico de los trastornos de conducta que comparte con los TDAH, es
la frialdad afectiva y la falta de empatía. Cuando aparecen juntos los trastornos de conducta y los
TDAH, la evolución es peor, existe el riesgo de que aparezca un trastorno antisocial de la
personalidad en la adolescencia o en la vida adulta. Parece que la hiperactividad es el factor de
riesgo más importante para la aparición de trastornos de conducta de inicio temprano, aumenta el
riesgo de persistencia una vez iniciado pero no es un predictor de actos antisociales severos (estos
tienen relación con variables del entorno social del niño). La autora sostiene que el tratamiento
farmacológico del TDAH mejora los síntomas conductuales acompañantes, pero si hay un
trastorno de conducta ya establecido es imprescindible añadir una abordaje terapéutico
conductual específico. El estudio MTA demostró que la hiperactividad del TDAH mejora con la
medicación independientemente de que se añada un abordaje psicosocial. El TDAH y el trastorno
disocial pueden tener muchos síntomas en común pero algunos aspectos que permiten
diferenciarlos son la impulsividad y la agresividad, que en el trastorno disocial son proactivos, en
respuesta a motivaciones como una gran frustración, mientras que la impulsividad típica del
trastorno hiperactivo es reactiva a una situación de frustración inmediatamente anterior, y suele
seguirse de arrepentimiento y de intentos de mejorar el daño. La agresividad y el incumplimiento
de normas del trastorno disocial tiene unas connotaciones más egoístas y malévolas. La valoración
de uno mismo tras un comportamiento transgresor tiene más que ver con considerarse
poderosos, superiores, inteligentes o dominantes. Las clasificaciones al uso recogen dos tipos de
problemas de comportamiento: el trastorno disocial y el trastorno negativista desafiante.

Según el estudio MTA, más del 50% de los niños hiperactivos tienen otro trastorno del
comportamiento.

Conducta disocial

Dificultad para cumplir las normas establecidas y se caracteriza por la trasgresión de las normas y
leyes y/o la presencia de agresividad. Advierte no confundir el trastorno disocial o de conducta de
los niños y trastorno antisocial de la personalidad de los adultos.

El trastorno de conducta puede aparecer comórbidamente con el TDAH desde el principio del
mismo o añadido en la evolución. La forma clínica más frecuente es la aparición de problemas de
comportamiento desde el principio, pero de tal intensidad como para cumplir criterios de
trastorno disocial sólo a partir de la adolescencia.

Trastorno negativista desafiante

Se caracteriza por una actitud permanentemente desafiante y oposicionista. Puede haber o no

transgresión de normas o derechos de los demás. Las rabietas son características, de una
intensidad, frecuencia y persistencia a lo largo de los años inhabitual en otros niños. De inicio
temprano (anterior a los 6 años), se da en niños con temperamento difícil. Ensombrece el
pronóstico del TDAH cuando se da en comorbilidad con él.

Trastorno de tics

Los tics son movimientos o producciones vocales bruscas, repetitivas y estereotipadas. Son
involuntarios o parcialmente involuntarios (parcialmente porque se realizan por un a necesidad
imperiosa de hacerlo). Algunos son muy simples y otros complejos. Suelen variar en intensidad, en
función de factores como la ansiedad o el cansancio o la concentración en una actividad (que los
disminuye). Pueden ser transitorios o crónicos, peden ser motores y vocales crónicos (trastorno de
Gilles de la Tourette), aparece comorbilidad de TDAH en al menos el 50% de los casos.

La mayoría de los casos de TDAH no tiene tics. Cuando se manifiestan ambos trastornos, el TDAH
suele preceder a los tics.
Trastorno de ansiedad

Los niños pueden tener trastornos afectivos y de ansiedad como los del adulto (depresión, distimia
y manía, trastorno de ansiedad generalizado, trastorno de pánico o fobias) o bien trastornos
emocionales específicos de la infancia, como la ansiedad de separación. Cualquier de ellos puede
aparecer en un niño con TDAH.

Hasta un tercio de los niños con TDAH cumplen criterios del DSM para un trastorno de ansiedad.
Parecen responder mejor a tratamientos psicológicos conductuales o combinados que a
tratamientos donde exclusivamente se administra medicamentos. Suelen tener más problemas
académicos que los que sólo tienen TDAH pero no se sabe si son los problemas de ansiedad y
TDAH lo que dan lugar a problemas académicos (o los tres problemas aparecen de forma
simultánea) o los niños con TDAH y trastornos de aprendizaje que dan lugar a problemas
académicos tienen como consecuencia más ansiedad.

Se requiere un tratamiento combinado, tratando de forma habitual el TDAH y específicamente el

trastorno de ansiedad, en general son efectivas las técnicas cognitivo-conductuales u otras formas
de psicoterapia (familiar, individual). En ocasiones es necesario acudir a fármacos ansiolíticos para
poder conseguir mejoras sintomáticas. Los utilizados son las benzodiacepinas y los ISRS.

Trastornos afectivos unipolares

La depresión puede aparecer como un síntoma aislado o como un trastorno depresivo. Como
trastorno es infrecuente antes de la adolescencia. Según el RCTA en un 4% de los niños de su
estudio había un trastorno afectivo pero otros estudios dan datos de mayor prevalencia.

No se sabe por qué coexisten más frecuentemente de lo esperable los TDAH y los trastornos
emocionales y de ansiedad. En algunos niños tiene que ver con un desarrollo de inseguridad y baja
autoestima secundarios a sus conductas y a la reacción del entorno.

La autora plantea que a veces la cuestión es un diagnóstico erróneo de TDAH y es la propia

ansiedad o depresión la que hace al niño estar preocupado (inatento) y agitado. La mejor manera
de diferenciarlo es con la entrevista clínica y la información dada por profesores aunque tanto
padres como profesores describen muy bien las conductas de los niños pero no sus vivencias
internas.

El tratamiento de la depresión varía según el tipo (reactiva o endógena), va desde una

intervención psicoterapéutica individualizada (con evidencia científica está la terapia cognitivo-
conductual y la interpersonal) hasta tratamiento farmacológico específico con antidepresivo así
como otras modalidades terapéuticas existentes.

Un trastorno específico de la infancia, que ocasionalmente puede confundirse con el TDAH es

el “trastorno de vinculación de la infancia desinhibido” -niños con largas separaciones de sus
cuidadores en la infancia temprana- se manifiesta por anomalías persistente en el modo de
relación social: vinculaciones superficiales difusas, comportamiento pegajoso, búsqueda
permanente de afecto y comportamiento cariñoso indiscriminado.

Trastorno bipolar
Se caracteriza por una desregulación en el estado de ánimo, en general crónica. La forma más
típica es la alternancia de episodios de depresión y/o euforia (manías) con episodios de
normalidad del estado de ánimo (eutimia). Un tema de estudio de mucho interés actual es el de
los antecedentes infantiles de los trastornos bipolares (psicosis maniaco depresiva) por la
aumentada presencia de TDAH en la historia evolutiva de adultos con esta enfermedad.

Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad

El trastorno límite de la personalidad y el TDAH comportan muchos síntomas nucleares y

asociados, como la impulsividad, la hiperactividad, la instabilidad emocional y también algunos de
los déficits del funcionamiento cognitivo, en particular de las funciones cognitivas (Nigg, Silo, Stavo
y Millar, 2005).

Clínicamente se observa la presencia de sintomatología de TDAH en algunos adolescentes con

trastornos de inestabilidad emocional de la personalidad (personalidad borderline o límite), sobre
todo en chicas con antecedentes de trastorno de vinculación en la infancia. Sin embargo, no hay
datos de si la concurrencia de trastornos de vinculación y TDAH podría marcar una trayectoria
evolutiva hacia el trastorno límite.

Abuso de drogas

Muchos datos evidencian la alta frecuencia de uso y abuso de drogas en individuos con TDAH a lo
largo de la vida

En cuanto al tratamiento de abuso de drogas hay una heterogeneidad de técnica. Los principios
generales son: el control del entorno, el tratamiento de trastornos comórbidos, el abordaje
multidisciplinar o el trabajo motivacional.

Trastorno en el desarrollo de la coordinación

El TDAH con frecuencia se acompaña de problemas en la coordinación sensoriomotora, con

torpeza motora, dificultades en la picomotricidad fina, dificultades en los deportes y retraso en la
adquisición de las distintas habilidades psicomotrices.

CAPÍTULO 5. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO, Dolores Moreno

La autora hace una introducción en la que alude a la creciente demanda social del diagnóstico de
síndrome de hiperactividad con o sin déficit de atención y la demanda explícita de tratamiento
psicofarmacológico. Expone la existencia de dos posturas, una de desresponsabilización personal
(buscar causas externas a nuestro comportamiento y dar una atribución mágica a una pastilla
pensando que ésta puede resolver los problemas de un sujeto) y la opuesta, en la que se produce
la negación de toda posibilidad de experimentar cambio a través de un tratamiento médico de
corte psicofarmacológico.

Plantea que no hay duda entre los expertos de que uno de los pilares fundamentales del
tratamiento del síndrome hiperquinético es el psicofarmacológico, por su alta eficacia, siendo el
tratamiento de primera elección en el TDAH sin complicaciones. La respuesta se estima en algunos
estudios alrededor de un 80% de eficacia. El tratamiento debe ser individualizado para cada niño y
dentro de un intervención integral y multidisciplinar. La autora incide en algunos aspectos básicos
de los tratamientos médicos y especialmente en los psicofarmacológicos con el fin de que ayuden
a tomar una decisión razonable respecto a su necesidad. Son aspectos legales y éticos que deben
tenerse en cuenta siempre a la hora de decidir de manera individual sobre el tratamiento de
cualquier niño y forma parte de cualquier quehacer médico básico. Insiste en que la toma de
decisión de instaurar cualquier tratamiento es un proceso complicado en donde se deben valorar
los pros y los contras de cualquier intervención, además de provocar un dilema ético al clínico a
diario. En cualquier caso siempre debe previamente comprobar que: se cumplen los criterios
diagnósticos del trastorno en cuestión; que el trastorno se acompaña de serias dificultades para el
funcionamiento del menor y/o su familia y entorno social; que no existen contraindicaciones ni en
el niño ni en la familia que recomienden su no uso. Esos puntos no se deben olvidar tampoco en el
seguimiento de cada paciente y su familia.

Señala que el tratamiento, basándonos en una visión multicausal de las enfermedades, se

entiende que debe ser multimodal, e instaurado dentro de un contexto de estrecha relación y
colaboración entre los profesionales (médico, psicoeducadores, profesores, etc.), y la familia. Los
objetivos deben centrarse hacia los síntomas, la comorbilidad, las complicaciones y el entorno
familiar y escolar del paciente. Cualquier tratamiento debe contemplar siempre un abordaje
psicoeducativo, con información clara y práctica sobre el trastorno, su manejo y sus tratamientos.
Es importante contar en el entorno con “coterapeutas” para el menor. El tratamiento debe
complementarse con intervenciones no farmacológicas como: intervenciones psicoterapéuticas,
intervenciones familiares, intervenciones educativas, intervenciones psicosociales y otras.

Tratamiento psicofarmacológico del TDAH

La autora realiza una revisión pormenorizada del tratamiento psicofarmacológico desde Bradley
(1937) a quien se le atribuye el desarrollo de la psicofarmacología infanto-juvenil como ciencia
independiente.

En la actualidad se concede un interés especial al metilfenidato del que inicialmente se hipotetizó

su acción sobre el sistema nervioso central (SNC) sin efectos secundarios. Actualmente muchos
estudios demuestran la eficacia de estos fármacos en niños con TDAH. El tratamiento
psicofarmacológico con estimulantes para el TDAH es probablemente la modalidad terapéutica
mejor fundamentada dentro de toda la psicofarmacología del niño y del adolescente. Se utilizan
otros con menor evidencia científica que los avale, en los casos de no muy buena evolución o con
sintomatología comórbida, como los antidepresivos, antipsicóticos, estabilizantes del humor y
otros.

La autora presenta un resumen del clásico estudio MTA (primer gran estudio a largo plazo capaz
de proporcionar las primeras evidencias empíricas que demuestran la mejor eficacia de las
intervenciones farmacológicas sobre las conductuales, para los síntomas nucleares del TDAH). En
1992 el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU (NIMH) comenzó un ensayo clínico
multicéntrico “Estudio del tratamiento multimodal de niños con TDAH” (Multimodal Treatment
Study of Children With ADHD, MTA) cuyo objetivo era resolver controversias y dudas clínicas
relativas al valor de la medicación y los tratamientos conductuales en el TDAH. En él 579 niños de
7 a 10 años de edad fueron aleatoriamente asignados a 4 grupos de tratamiento durante 14
meses. Los resultados iniciales del estudio parecen demostrar que un tratamiento farmacológico
cuidadoso y estandarizado (entendiéndose por ello la administración de 3 dosis de metilfenidato al
día, con un incremento gradual de dosis según la respuesta clínica, realizando visitas de control
 mensuales y manteniendo una comunicación activa con al escuela) que formaba parte tanto del
grupo cambiando como del exclusivamente farmacológico, se asocia con una reducción
significativamente mayor de los síntomas del TDAH en la mayoría de los niños , comparando con
un tratamiento meramente conductual o con el tratamiento habitual recibido en la comunidad
(Biederman et al., 1999; Retz et al, 2004; Rosler et al.; 204). Con el paso del tiempo, el MTA ha sido
susceptible de numerosas críticas metodológicas que cuestionan su validez científica y sugieren las
limitaciones de sus conclusiones. Sin embargo hoy en día se sigue considerando la intervención
farmacológica como primera línea de tratamiento en el TDAH. En cualquier caso, sugiere la autora,
siempre deberían tenerse en cuenta las preferencias de cada familia. Es responsabilidad de los
clínicos aportar una visión científica objetiva informando adecuadamente sobre los riesgos y
beneficios de la medicación para que la familia pueda tomar su decisión.

A continuación, la autora expone amplia y detallada información con sus correspondiente

referencia científica, sobre los fármacos estimulantes, con especial referencia a los tres
preparados comerciales que existen actualmente en España de metilfenidato: clohidrato de
metilfenidato (Rubifén), hidrocloruro de metilfenidato (Concerta) y metilfenidato hidrocloruro
(Medikinet).

¿Dónde y cómo actúan? (farmacocinética y farmacodinámica), indicaciones clínicas,

contraindicaciones, efectos secundarios y posología. Además del metilfenidato, otro fármaco
aprobado para el TDAH es la atomoxetina, en la práctica clínica se considera como de segundo
nivel (segunda elección) dado que sus efectos parecen menos fuertes que los de los estimulantes.
Otros fármacos considerados de segunda/tercera línea de acción, ya que se reservan para cuando
el trastorno no responde a estimulantes o no es adecuado su uso, son los antidepresivos
tricíclicos: amitriptilina, imipramina, desimipramina, clorimipramina y nortriptilina. Los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRES) (Venlafaxina, Reboxetina, Bupropion). Los Alfa
adrenérgicos: clonidina y guanfacina, son utilizados en psiquiatría por su efecto sedativo,
anticonvulsivantes (Valproato); B-bloqueantes (propanol), útiles para mejorar la tolerancia a la
frustración, el control de impulsos y las explosiones agresivas; antipsicóticos o neurolépticos, se
utilizan para la impulsividad y/o agresividad, aunque nunca han sido recomendados como primera
o segunda línea de tratamiento para el TDAH.

En resumen, los distintos pasos del tratamiento farmacológico sería:

 Psicoestimulantes (primer a línea de actuación).

 Antidepresivos tricíclicos (segunda o tercera línea).

 Atomoxetina (segunda línea de actuación).

 Bupropion (segunda línea de actuación o tercera).

Eficacia probable:

 Clonidina.

 Venlafaxina.

 Modafinilo.
Posible eficacia:

· B-bloqueantes

Eficacia posible pero con equilibrio riesgo/beneficio desfavorable:

· IMAO

Probablemente ineficaces:

· ISRS

· Cafeína

No existe evidencia científica respecto a la eficacia de las intervenciones nutricionales. A pesar de

que en la práctica clínica muchos pacientes con TDAH reciben tratamientos múltiples, existe poca
literatura sobre farmacoterapia combinada, lo que no permite establecer pautas terapéuticas
claras.

Expone ampliamente el tratamiento psicofarmacológico de la comorbilidad: pacientes con

trastornos afectivos y TDAH, pacientes con trastornos de conducta y TDAH, trastorno oposicionista
desafiante, el trastorno disocial y TDAH, los pacientes con trastornos de ansiedad y TDAH,
pacientes con tics y TDAH.

La autora concluye que el tratamiento psicofarmacologico es una parte importante y básica del
tratamiento en niños con trastorno hiperquinético. Existe evidencia científica que apoya la eficacia
a corto y largo plazo de la farmacoterapia en el TDAH tanto para los síntomas conductuales y
cognitivos cardinales del trastorno como para otras alteraciones asociadas. Debe ser un
tratamiento individualizado para cada niño y para cada familia.

Existen varios tipos de medicamentos que actúan sobre determinadas sustancias cerebrales
denominadas neurotransmisores. Los estimulantes, como el metilfenidato, actúan básicamente
sobre el neurotransmisor dopamina y continúa siendo la primera elección en el TDAH no
complicado. Los no estimulantes como la atomoxetina, tienen efecto sobre la noradrenalina
fundamentalmente. Otros fármacos pueden ser utilizados para incidir de forma sintomática en
determinados síntomas del TDAH o bien en la patología comórbida.

Una vez instaurado un tratamiento y valorada su eficacia, es prioritario hacer controles periódicos
de la evolución del trastorno (para ajustar dosis, valorar efectos secundarios, considerar retirada
cambio de medicación). En los dos tercios de los casos, el trastorno posible con mayor o menor
gravedad a largo plazo.

En la actualidad, un movimiento importante apoya el mantenimiento de fármacos en la edad

adulta, en casos con graves o importantes repercusiones bio-psicosociales. Los últimos estudios
apuntan a al persistencia de síntomas propios del TDAH en dichas edades.

CAPÍTULO 6. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO. INDIVIDUAL. FAMILIAR, Lourdes Sipos.

En la introducción, la autora expone las razones de un tratamiento psicológico para un trastorno
biológico.

Sostiene que la mejora sintomática conseguida con el tratamiento farmacológico resulta con
frecuencia insuficiente dado que el trastorno afecta a todos las áreas de la vida del niño y puede
comprometer su desarrollo cognitivo, emocional y social, determinando la aparición de patrones
inadecuados de comportamiento, relación, estilo de pensamiento, u otro concepto y
autovaloración… que persistirán a lo largo de la vida si no se interviene para modificarlos. En los
últimos años se ha acrecentado el interés y el conocimiento de otras modalidades terapéuticas
que, en sustitución o en combinación con el empleo de fármacos, permitan abarcar toda la
amplitud y complejidad de este trastorno.

Tratamiento individual: modalidades

El creciente interés por el TDAH tanto en el ámbito científico como social, ha motivado la
proliferación de propuestas de intervención terapéutica de diversos tipos y orientaciones en
función también de diversas interpretaciones sobre el origen del trastorno: tratamientos
individuales, grupales, familiares, escolares e incluso sociales. Entre ellos se incluye la psicoterapia
de orientación psicoanalítica, la terapia cognitivo-conductual, terapia psicomotriz,
el entrenamiento en habilidades sociales, las intervenciones pedagógicas, la terapia familiar
sistémica e incluso los tratamientos dietéticos de supresión o suplementación de determinados
nutrientes, entre ellos los ácidos grasos esenciales. Todos ellos se utilizan aisladamente o en
combinación entre sí y/o con el tratamiento farmacológico. Las más utilizadas son la terapia
cognitivo- conductual, el entrenamiento en habilidades sociales y los abordajes familiares.

La autora se centra en la descripción de las técnicas cognitivas y de modificación de conducta

aplicadas al tratamiento del TDAH ya que son las que han logrado demostrar una mayor eficacia
en los patrones de conducta y pensamiento alterados en estos niños, consiguiendo mayor
adaptación personal y social. La intervención tiene como objetivo que el niño comprenda mejor
sus dificultades, analice las causas y consecuencias de su comportamiento y se implique
activamente en el cambio progresivo de las conductas más conflictivas. Una parte esencial del plan
terapéutico es el conocimiento del paciente y la familia sobre la naturaleza del trastorno así como
de las distintas posibilidades de tratamiento. La implicación de los padres es fundamental. Padres
y profesores son auxiliares o coterapeutas de la intervención terapéutica y ésta exige una relación
de confianza y colaboración entre ellos. La conveniencia de informar directamente al niño es un
tema controvertido, se teme que ese conocimiento le llave a delegar la responsabilidad de su
comportamiento incluso de su aprendizaje en la medicación o en el entorno, sin embargo, desde
edades precoces tienen conciencia de que “algo pasa”.

El tratamiento cognitivo y el apoyo psicológico pueden ser muy útiles en niños con patrones
inadaptados en la interacción social, con problemas significativos de autoestima o con distorsiones
en su concepción de la realidad, todo ello derivado de las dificultades con las que se encuentran
como consecuencia de la sintomatología de su trastorno. Son intervenciones especialmente
importantes en el grupo de niños que no mejoran con al medicación. Pese a todo, no todos se
benefician de estos tratamientos.

El tratamiento se prolonga en la mayoría de los casos a lo largo de todo el desarrollo infantil y

exige un esfuerzo de todos. Una de las tareas del terapeuta es ayudar a los padres a distinguir qué
conductas de su hijo son atribuibles al TDAH y cuáles son la que corresponden a los diversos
estudios del desarrollo.

El tratamiento cognitivo

Las técnicas cognitivas están diseñadas para ayudar al paciente a identificar las ideas
distorsionadas y las creencias disfuncionales, contrastarlas con la realidad y corregirlas. Requieren
la participación activa de la persona y resultan costosas en tiempo y esfuerzo. Es necesario que el
niño tenga una edad suficiente (en general superior a 6 años), buena capacidad cognitiva y
habilidades verbales necesarias.

Estas técnicas en el TDAH se dirigen a corregir los procesos de pensamiento alterados,

favoreciendo sus recursos y habilidades y estableciendo estrategias de planificación y
organización. La finalidad es que adquiera conciencia de su falta de atención, de su conducta
hiperactiva y de las dificultades para reconocer o diferenciar sus emociones. A partir de aquí,
ayudarle a desarrollar estrategias que le permitan enfrentarse con éxito a las demandas
cotidianas. Las técnicas cognitivas se emplean habitualmente asociadas a las técnicas de
modificación de conducta. El entrenamiento de los padres forma parte de la intervención. Las
técnicas a utilizar son diversas y su elección dependerá del diagnóstico de situación que define las
características del trastorno en cada caso será un tratamiento individualizado.

En resumen, el tratamiento empieza por una evaluación que incluirá la valoración general de las
circunstancias concretas del niño y el diagnóstico de situación, para determinar los objetivos
generales y definir las actividades de la intervención. En esa valoración es importante incluir la
opinión del propio niño, la autoevaluación.

Autoevaluación

La autoevaluación tiene como objetivo ayudar al niño a tomar conciencia de sus capacidades (lo
que hace bien y sus limitaciones) y buscar alternativas más adecuadas en las áreas problemáticas.
Para ello propone técnicas concretas, en las que es el niño el que debe proponer sus propias
iniciativas (listado de dificultades, listado de aspectos positivos, propuesta de soluciones,
jerarquizar los problemas), incluye técnicas de trabajo que se desarrollarán durante la
intervención (autoinstrucciones, autorrefuerzo, entrenamiento y en estrategias sociales y de
resolución de problemas, tareas específicas de aprendizaje, etc,).

La pertinencia y el momento de la autoevaluación se decidirán teniendo en cuenta la situación

anímica del niño y la capacidad de tolerancia a la frustración, en función de ello se comienza por la
modificación de las conductas negativas o no.

Entre las técnicas concretas más empleadas en el tratamiento cognitivo destaca: la autoevaluación
de tareas específicas, el entrenamiento en autoinstrucciones y las estrategias de resolución de
problemas.

· Autoevaluación de tareas específicas

Tiene como objetivo enseñar al niño a adecuar sus expectativas a su rendimiento real y a analizar
tanto la ejecución como el resultado final de la tarea.
· Autoinstrucciones

Para explicar las autoinstrucciones, la autora hace mención al método desarrollado por
Meiolebann y Goodman (años 70) para ayudar a los niños con TDAH a adquirir estrategias
cognitivas que les permitieran afrontar sus tareas escolares y el control de su comportamiento. El
objetivo es enseñar al niño cómo tiene que pensar a la hora de realizar sus tareas (aprender a
pensar de forma reflexiva). Este entrenamiento en autoinstrucciones reproduce la forma en que
los niños aprenden durante sus primeros años a utilizar el lenguaje en el objeto de regular su
comportamiento motor. Se desarrolla en cinco fases: 1. Modelado cognitivo; 2. Guía externa
manifiesta; 3. Autoinstrucción manifiesta; 4. Autoinstrucción manifiesta atenuada; 5.
Autoinstrucción encubierta.

Se ha demostrado la eficacia de este método para reducir la impulsividad y para modificar las
estrategias cognitivas, los resultados en la mejora del rendimiento académico son menos
satisfactorios.

· Resolución de problemas

Las estrategias de resolución de problemas pretenden enseñar al niño que cada tarea requiere un
tipo de abordaje específico. La técnica de entrenamiento en resolución de problemas se desarrolla
en 5 fases: 1) orientación hacia el problema (percepción, atribución y valoración); 2) definición y
delimitación del problema (información); 3) planteamiento de soluciones (tormenta de ideas); 4)
toma de decisiones (anticipación y valoración de los posibles resultados; y 5) ejecución de la
solución y verificación de resultados (autoobservación, autoevaluación y autorreforzamiento).
Cobra especial importancia el entrenamiento en solución de problemas sociales o interpersonales.
Su conducta inmadura e impulsiva y su falta de habilidad para detectar y procesar la información
relevante que les permita comprender situaciones de relación y la postura del otro, entorpecen la
interacción social. Destaca que los niños con TDAH tienen una baja capacidad para interpretar las
actitudes emocionales de los demás y para ponerse en el lugar del otro.

La falta de competencia social en estos niños incluye un repertorio escaso de estrategias para el
abordaje de situaciones sociales. Los niños con TDAH presentan déficits en habilidades sociales.

La modificación de conducta

“Se fundamenta en que las conductas se producen, mantienen o desaparecen en función de las
consecuencias ambientales”. Los programas de modificación de conducta siguen una pauta que
podemos resumir en los siguientes puntos: 1) identificación de las conductas problema; 2) análisis
de las relaciones entre estas conductas y los acontecimientos externos y los estados internos; 3)
manejo de las consecuencias ambientales.

Sostiene que las técnicas de modificación de conducta permiten intervenir de una forma más
eficaz para lograr el control y la modificación de los comportamientos inapropiados y el refuerzo
de las conductas adaptadas y positivas de los niños con TDAH.

Técnicas para disminuir o eliminar las conductas alteradas: retirada de atención, tiempo fuera,
coste de respuesta, sobrecorrección.
Técnicas para el aumento de las conductas adaptadas: refuerzo positivo, reconocimiento social,
atención de los adultos (hace especial mención a la atención selectiva).

Describe de forma detallada un tipo de refuerzo positivo muy utilizado es el sistema de “economía
de fichas o puntos”. El objetivo es que el niño consiga el control de su propia conducta, a la vez
que logra un repertorio de comportamientos adecuado a su edad y capacidades. Resalta la
importancia de lograr la colaboración del niño. El primer paso es la selección de las conductas que
van a ser objeto de intervención. El segundo, determinar cuáles van a ser los premios reforzadores
y catalogarlos de mayor a menor interés y anotar e número de fichas o puntos que costará
conseguir cada premio. Finalizado el tiempo acordado, se podrán canjear los puntos por algún
premio de la lista.

Otra técnica similar es el “contrato de contingencia” aplicable a niños más mayores y

adolescentes.

Tratamiento familiar

La autora sostiene que las familias con niños TDAH se caracterizan por presentar niveles muy altos
de estrés parental. Los padres se sienten a menudo impotentes y sin recursos. Los métodos
usuales de disciplina y educación, como los razonamientos o los retos, no funcionen. Además de
las funciones parentales habituales, los padres deberán asumir un papel activo en la solución de
esta situación. De ellos dependerán las decisiones respecto a su hijo a nivel clínico, educativo y
familiar. El entrenamiento parental puede desarrollarse de diversas formas, que dependerán de la
gravedad de la situación del niño y del grado de apoyo que requiera.

A continuación la autora hace una descripción minuciosa y secuencial sobre este abordaje
terapéutico, así como de las ventajas adicionales que tiene para terapeutas y padres.

Otros aspectos que permite abordar el grupo además de la información específica con relación al
TDAH, es ayudar a los padres a superar los sentimientos de impotencia y culpabilidad respecto a sí
mismos y también respecto a su hijo. El grupo permite a los padres entender también los distintos
momentos evolutivos en el desarrollo de sus hijos y las necesidades básicas de los niños. Se insiste
en que los padres integren las técnicas que van desarrollando en el proceso de crianza de sus hijos
y que perciban que se trata de una tarea a largo plazo, lo que disminuye la ansiedad generada por
la falta de resultados inmediatos.

Resalta la importancia de una situación estructurada en la casa, el mantenimiento de horarios

constantes en las actividades cotidianas, evitar la estimulación excesiva, utilizar la autoridad de
forma asertiva y mantener una actitud calmada y sosegada, además de facilitar al mismo tiempo el
modelado de su conducta.

Evidencia científica de las intervenciones psicológicas y entrenamiento paterno

La autora hace mención al documento de enero de 2008 sobre diagnóstico y tratamiento de TDAH,
en el que el NICE (Instituto Nacional Para La Excelencia Clínica, del Reino Unido) hace una revisión
de los diversos tipos de intervenciones psicológicas utilizadas en el trastorno, buscando
específicamente el apoyo de estudios con validez científica que hayan abordado este tema. En el
mismo parten de la base de que el objetivo principal de las intervenciones psicológicas en TDAH es
mejorar el funcionamiento cotidiano de los niños y jóvenes a través de la mejoría de su
comportamiento y sus relaciones familiares y sociales y que la intervenciones con las padres
pretenden ayudarles a desarrollar estrategias adecuadas para afrontar las dificultades de
comportamiento secundarios o comórbidas al TDAH, más que dirigidas a los síntomas centrales del
trastorno (inatención, hiperactividad e impulsividad).

La primera conclusión es la variabilidad y la indefinición de las intervenciones psicológicas en el

TDAH.

La intervención más habitual se inicia con el asesoramiento individual a los padres, que puede
asociarse a un programa más riguroso de entrenamiento paterno en principios de la modificación
de conducta realizado en grupo o de forma individual. Con menor frecuencia se ofrecen
intervenciones directas con los niños, en general dirigidas al desarrollo de habilidades sociales y
técnicas de autocontrol, con especial énfasis en el manejo de la ansiedad y la resolución de
problemas. Las intervenciones a nivel escolar raramente son específicas para los niños con TDAH.
Otras intervenciones inespecíficas son la participación en actividades de ocio y tiempo libre.

Una de las dificultades fue intentar definir qué aspectos concretos de la intervención psicológica
eran la clave para que ésta resultara eficaz. Muchos estudios fueron excluidos (71) por razones de
diseño del estudio o con una intervención psicológica poco adecuada

Evidencia clínica de las intervenciones psicológicas en niños con TDAH

Comparada con las condiciones de control, se demostró que las intervenciones psicológicas en los
niños con TDAH tenían efectos beneficiosos moderados en la valoración de los padres sobre los
síntomas del trastorno y problemas del comportamiento al final del tratamiento. Sin embargo, el
metaanálisis no permitió establecer que estas intervenciones tuvieran efectos beneficiosos
mantenidos a medio plazo sobre los de comportamiento. No hubo evidencia de que las
intervenciones psicológicas en los niños TDAH tuvieran efectos positivos en la valoración de los
profesores sobre los síntomas del trastorno, es decir, según estos estudios los efectos beneficiosos
de las intervenciones psicológicas en TDAD no parecen generalizarse al entorno del aula escolar.
No hubo evidencia de resultados beneficiosos en otros aspectos como las habilidades sociales, el
estado emocional o el rendimiento académico.

El análisis demostró que las intervenciones cognitivo-conductuales fueron igualmente efectivas sin
medicación que añadidas al tratamiento farmacológico habitual.

Se evidenció que los resultados de las intervenciones cognitivo-conductuales en los niños no son
aplicables a los adolescentes con TDAH.

Evidencia clínica de otras intervenciones con padres o cuidadores en niños con TDAH

La autora menciona un estudio realizado con 32 familias sobre psicoeducación para padres de
niños con TDAH, los hallazgos sugieren que los niños se benefician cuando sus padres reciben
material escrito sobre técnicas de modificación de conducta. La evaluación concluye que los
programas que contienen estos elementos son clínicamente efectivos. Algunos de estos
programas son: Webster- Sttraton, Incredible Years Programme y el Triple P-Positive Parenting
Programme.
Los programas con más éxito son los que utilizan métodos activos de aprendizaje como el role
play, el modelado, la observación y el feedback. También incluye elementos de trabajo individual,
como tareas para casa y registros.

CAPÍTULO 7. INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA, Mara Parellada

Según Russell Barkley (psicólogo estadounidense) quien desarrolló una teoría sobre la disfunción
cognitiva del TDAH, el problema de los niños hiperactivos no es saber lo que tienen que hacer, sino
hacerlo. Por ejemplo, a nivel pedagógico la ayuda no consiste en explicarles contenidos de las
materias, sino en adaptar su entorno de estudio generando una serie de ayudas protésicas que
faciliten la ejecución de las tareas que sabe hacer pero que no pueden realizar. Por ejemplo crear
un ambiente con pocos distractores, tranquilo, con elementos recordatorios visuales,
estructurales, con una organización del tiempo adaptada a su ineptitud para que sean ellos los que
lo manejen. Se trata, en definitiva, de evitar que las dificultades atencionales y ejecutivas
interfieran con el rendimiento.

Sostiene que la medicación ejerce también un efecto protésico que muchos niños hiperactivos
necesitan, facilitando la organización mental, la concentración y la inhibición de reacciones
impulsivas. Propone también que el tratamiento pedagógico se debe hacer in situ, es decir, en la
realización de las tareas. Sólo será efectivo si se realiza en clase, bien en el colegio o en sesiones
psicopedagógicas o haciendo tareas escolares. No hay tratamiento psicoterapéutico o
psicopedagógico que se puede hacer sólo en una consulta, de forma teórica, para luego extrapolar
el aprendizaje al entorno escolar. En definitiva, hay que dotar al niño de herramientas de trabajo
que se pueden aplicar en el momento de realización de las tareas.

Hay que tener en cuenta la visión que tiene el educador del problema del niño. Los profesores
deben entender que el TDAH no es una elección. Sostiene que no podemos esperar que el niño se
adapte al ambiente sino que el ambiente tiene que modificarse. El mejor ambiente para trabajar
con un niño con TDAH debe ser tranquilo, estructurado y permitir que se le pueda proporcionar
una atención individualizada. Evitar cambios innecesarios (de aula, profesor, de sistema de
aprendizaje), así como que el aula contenga los mínimos elementos distractores posibles.

El rendimiento académico de los niños con TDAH suele mostrar fluctuaciones y está muy vinculado
a la relación que establece el profesor con el niño. Destaca que el profesor ideal es aquel que tiene
un conocimiento realista del trastorno y muestra una actitud motivadora, firme y flexible.

La incapacidad para pensar antes de actuar provoca que tengan dificultades para establecer un
orden de prioridades, planificar, organizarse bien en el tiempo, anticipar consecuencias, aprender
de la experiencia y sintonizar socialmente. Este proceso ha de ser enseñado y potenciado tanto en
casa como en el colegio. Destaca el empleo de normas (pocas y concisas), establecer rutinas y la
mejora de la capacidad memorística a través de diferentes técnicas (recordatorios). Por tanto, a
los niños con TDAH no basta darles información para que aprendan, sino que es necesario trabajar
con ellos técnicas de estudio, enseñarles a tomar apuntes, resumir, subrayar, leer las preguntas
con cuidado, comprobar que han entendido bien las instrucciones. En definitiva, hay que
enseñarles de forma explícita técnicas que otros niños suelen aprender espontáneamente según
van madurando. En general, sostiene la autora, los problemas atencionales, de aprendizaje y
comportamiento, suelen mejorar conforme progresa este proceso madurativo.
Destaca la importancia de la adaptación de la escuela a la presencia de niños hiperactivos, incluye
la planificación de la estructura educativa y facilitar la obtención de logros.

La autora quiere recordar como un dato esperanzador para padres y profesores, que el 30-40% de
los niños con TDAH no continúan cumpliendo criterios de TDA a largo plazo.

Adaptación de las estrategias de instrucción en el aula

Considera que el primer paso debe ser educar a los profesores en el TDAH y que la implantación
de medidas especiales dentro del aula para estos niños se basa en los mismos principios que guían
el tratamiento psicopedagógico, se persigue con ello dar las mismas oportunidades de éxito que a
otros niños.

La autora considera que toda medida que aumente la motivación externa, facilite la concentración
y la regulación de los comportamientos, será útil para conseguir rendimiento.

Hace mención a las 5 recomendaciones generales que plantea Russel Barkeley para contrarrestar
las funciones ejecutivas: 1) externalizar información importante; 2) externalizar periodos de
tiempo relacionados con tareas; 3) dividir futuras tareas en pasos pequeños; 4) externalizar las
fuentes de motivación para lo cual todas las estrategias de modificación de conducta con
refuerzos son útiles; 5) permitir la manipulación externa de los componentes de las distintas
tareas.

Aporta algunas recomendaciones físicas o estructurales, como sentar al alumno cerca del profesor,
cierta libertad de movimientos o la ruptura del ritmo, como facilitadotas de descarga física
adaptativa para evitar otros movimientos más disruptivos. En relación al profesor, destaca la
importancia de que cuente con la formación necesaria y con el apoyo del resto de compañeros
docentes. Sugiere que el profesor debe tener claro que se trata de un trastorno del desarrollo y
debe tener la competencia, la responsabilidad y la autonomía necesarias para introducir aquellas
modificaciones que pueden ayudar al niño en el aula. Debe demostrar que su actitud es firme y
consecuente, motivadora y facilitadora. Deberían predominar los refuerzos positivos. Sugiere que
suele ser muy útil la estrategia de “tiempo fuera ocupado” cuando el niño está demasiado inquieto
o con demasiadas pequeñas conductas perturbadoras para la continuidad de la clase.

A continuación, la autora aporta algunas recomendaciones para la ejecución de tareas, entre las
que destaca: una planificación que ayude a la secuenciación de la actividad, hacer más descansos,
intercalar pequeñas tareas físicas con la tarea escrita, aportar muchos elementos de organización
(agendas, recordatorios visuales, calendarios, carpetas clasificadoras, etc.) y, en general, utilizar
material muy estructurado y un aprendizaje programado. Sugiere la utilidad de evaluar de una
manera sencilla, cada día o semanalmente, con fichas de cumplimentación rápida, para que el
niño y los padres tengan una idea de cómo ha ido el cumplimiento de las tareas y el
comportamiento del niño.

Algunas recomendaciones para las relaciones colegio-casa: sugiere que no deberían llevar a casa
los ejercicios que no hayan terminado en el colegio, respetar el tiempo fuera de la escuela como
un tiempo necesario para otras actividades, comunicación continuada entre padres y profesores.

En el caso de los adolescentes hiperactivos, sostiene que la toma de medicación (sin obviar nunca
la evaluación individual) suele ser fundamental y más útil que cualquier estrategia en clase.
Sugiere la necesidad de un tutor y orientador que día a día le ayuda en la organización del trabajo,
además de un referente para el adolescente, debe ser un coordinador, con formación en TDAH,
entre los padres y el colegio.

Principales estrategias de intervención para las dificultades específicas de aprendizaje

Trastornos de la lectura

La autora sostiene que los problemas de lectura son muy comunes en los niños con TDAH lo que
complica aún más el aprendizaje escolar. Propone estrategias de intervención específicas. Para los
casos en los que el problema principal lo constituye el reconocimiento auditivo de sonidos,
propone trabajar con el niño el reconocimiento visual de palabras completas e ir introduciendo
estrategias de carácter fonético (segmentación de las palabras en unidades de un único
elemento). Si el problema surge ante la dificultad del reconocimiento visual de palabras
completas, propone trabajar, por un lado, la segmentación fonética y, por otro, ir introduciendo
estrategias de carácter global (reconocimiento visual de palabras completas). Propone algunas
medidas para mejorar la comprensión lectora e insiste en que la mejor forma de trabajar estos
problemas es practicar la lectura, apoyándose en los puntos fuertes que el niño tenga.

Problemas de escritura

La escritura es un proceso complicado para muchos niños con TDAH. A la hora de trabajarla hay
que atender más a la legibilidad y al contenido que a la caligrafía. Recomienda trabajar siempre en
sesiones de corta duración y muy repetidas.

El punto de partida es trabajar la postura y la forma de coger el lápiz; para ello aporta una serie de
ideas y técnicas que va exponiendo de forma detallada, incluyendo una secuenciación de ejercicios
recomendados.

Discalculia

Resalta lo que a su juicio son los puntos clave centrales de los problemas relacionados con las
matemáticas: 1) enseñar a los niños a identificar las estructura básica de los problemas
matemáticos e identificar aquellas estructuras más sencillas; 2) entrenamiento para diferenciar
entre enunciados matemáticos muy semejantes y familiarizarse con las estructuras de los
problemas más frecuentes; 3) trabajar las estrategias que sirvan para representar gráficamente los
problemas que tengan un enunciado complejo. Para ello se emplearán dibujos relacionados con el
problema mediante cuadrículas.

Las normas

Las normas en el aula deben ser pocas, claras y estables. Siempre que sea posible, planificadas y
consensuadas con los alumnos. Las consecuencias del incumplimiento de las normas deben ser
claras, firmes y cumplidas de forma estricta. Deben ser proporcionadas y breves. Es importante
que tengan una intensidad creciente con la importancia o repetición de las conductas
inadecuadas. Es fundamental la firmeza en el cumplimento de la sanción previamente establecida.

El refuerzo positivo debe ser constante, natural, formar parte del tono emocional de la clase, para
generar un ambiente general positivo, de respeto y apreciación mutua. Señala el reconocimiento y
el elogio como reforzadores positivos, aunque se pueden acompañar de algún sustituto material.
Otros elementos disuasorios son: el tiempo fuera, los contratos conductuales y modelar la
conducta adecuada con un comportamiento coherente por parte de los adultos del colegio.

CAPITULO 8. TDAH EN LA VIDA ADULTA, Guillermo Ponce

En la última década, el TDAH ha sido reconceptualizado como una condición que cursa a lo largo
de la vida, y no sólo como un trastorno de la infancia. Este desarrollo de la compresión del
trastorno ha tenido lugar tras revisar dificultades como su remisión a lo largo del tiempo, las
dificultades en la evaluación, la necesidad de valuación retrospectiva para hacer el diagnóstico
durante la infancia de un paciente adulto, las altas tasas de comorbilidad y el solapamiento con
otros trastornos.

Se ha comprobado que en los adultos pueden hallarse anomalías neurobiológicas y

neurocognitivas características del TDAH. Diferentes grupos de investigadores han demostrado
que el TDAH del adulto es un trastorno que demuestra validez, que puede ser diagnosticado con
adecuada fiabilidad y que predice el pronóstico y la respuesta a tratamientos. La mayoría de los
adultos con este trastorno no reciben tratamiento. El autor considera que es necesaria la
sensibilización por parte de los clínicos hacia este trastorno en la vida adulta y sus consecuencias,
de forma que puedan adquirir la adecuada formación (la mayoría se limita a trabajar con
población infantil) para su correcto diagnóstico y abordaje.

Epidemiología

El TDAH es el trastorno de conducta más frecuente en la infancia, y se estima que entre el 3 y el

7% de los niños en edad escolar están afectados por este problema (Barkey, 1998, Castellanos y
Tannock, 2002; Corbett y Stanczak, 1999; Toone, 2004). Los estudios de seguimiento de cohortes
han mostrado que en un alto porcentaje de casos existe un mantenimiento de los síntomas
durante la adolescencia que alcanza hasta las evaluaciones realizadas cuando son adultos
(Gittelman et al., 1985; Taylor et al., 1996; G. Weiss et a., 1985). Se ha calculado que entre el 30 y
el 70% de los niños con TDAH en la infancia continúan presentado síntomas durante la edad adulta
(Biederman et al., 1993), con lo que se calcula que la prevalencia de TDAH en la población general
podría llegar al 1-2% /Barkley, 1998). No obstante existe un amplio rango de prevalencias
reportadas, debido, al menos en parte, a la variabilidad en la metodología de los estudios y a los
criterios diagnósticos utilizados (Wolf y Wasserstein, 2001)

Características

Los síntomas del adulto con TDAH son similares en cuanto a la inquietud, impulsividad y
distraibilidad a los observados en los niños con este trastorno: sin embargo, los síntomas
evolucionan conforme el individuo madura y aprende a convivir con ellos. Con frecuencia se revela
una historia de hiperactividad infantil que no fue diagnosticada ni tratada, en otros casos sí fueron
diagnosticados de TDAH durante la infancia, pero no llegaron a tener tratamiento reglado.

Postula que pueden observarse varias formas de presentación clínica del TDAH del adulto:

· Individuos con trastorno infantil evolucionado pero característico, con un marcado fracaso
académico con las consecuencias lógicas en cuanto a su desarrollo laboral y situación
económica y social.
· Individuos con una historia mejor adaptada, a costa de grandes esfuerzos compensatorios y
sobre todo si cuentan con un buen nivel intelectual que les ayude a suplir sus limitaciones.

· Individuos que presentan comorbilidad con otros trastornos que también se relacionan con
problemas conductuales, como la personalidad antisocial y el abuso de sustancias.

En todos estos grupos puede aparecer comorbiliddad con clínica ansiosa o depresiva, a veces en
forma de coincidencia, a veces como consecuencia de las dificultades personales derivadas de su
trastorno.

Inatención

El autor considera que, al igual que los niños, los adultos tienen menos capacidad de concentrarse
en situaciones de baja motivación. Algunas personas tienen serias dificultades para leer o en el
manejo de las gestiones de la vida cotidiana. Suelen tener problemas en la educación superior, la
universidad y pueden ser poco eficientes en la organización del trabajo. Les cuesta concentrarse
en las conversaciones, escuchar, se distraen con cosas irrelevantes, olvidan lo que estaban
haciendo y no terminan las cosas.

Hiperactividad

No siempre está presente en adultos, pero cuando persiste lo hace en forma de inquietud o
desasosiego interno, como una necesidad de mover alguna parte del cuerpo (el brazo, una pierna,
los dedos…). Es una inquietud motora, una dificultad para mantenerse sentados o para realizar
actividades muy sedentarias.

Impulsividad

Se manifiesta de forma muy semejante a como aparece en los niños, aunque en distintas
situaciones. El fenómeno psíquico es una dificultad en el autocontrol, de tolerar la frustración, por
lo que en muchas ocasiones actúa sólo para liberarse del sentimiento de frustración, sin pensar las
consecuencias. Les cuesta el aplazamiento de las gratificaciones, la demora en las decisiones,
esperar a completar un proceso de decisión difícil. Si no han aprendido a controlar su ira, pueden
tener explosiones de rabia o agresividad.

Otros síntomas asociados son los cambios de humor, no son cambios de ánimo necesariamente
sino de excitación, desmotivación o aburrimiento. También, la desorganización: les cuesta
planificar, jerarquizar bien las prioridades. Pueden ser considerados perezosos, poco motivados y
con hábitos de trabajo ineficaces.

La presencia de TDAH en la infancia y su mantenimiento en la edad adulta, se considera un factor

de vulnerabilidad para el desarrollo de otros trastornos, como la adicción a sustancias o los
trastornos de personalidad (Biederman et al; 1993 a., Ponce Alfaro et al., 2000; Ponce et al., 2006;
Soderstrom et al., 2004, Weiss et al., 2003) además de asociarse con mayor proporción de
problemas de ansiedad, depresión y patologías graves. Por ello es de especial importancia,
enfatiza la autora, la evolución y el diagnóstico del TDAH en el adulto. Esos adultos experimentan
mayores niveles de ansiedad y depresión que la población general. También sufren mayor
incidencia de problemas médicos, accidentes de tráfico y consumo de tóxicos.
Estudios de evolución

A continuación hace referencia a algunos de los estudios de evolución de niños con TDAH
evaluados posteriormente en la adolescencia y en la edad adulta. Concluye que la sintomatología
de TDAH puede persistir en el adolescente y en el adulto. Se perfilan tres posibles formas de
evolución del TDAH, estudios de seguimiento de niños con TDAH en la adolescencia, han
identificado los subgrupos (Mechtaman, 2003): a) sujetos con pocos problemas, que representaría
la evolución del 10-20% de TDAH; b) sujetos que continúan presentando síntomas, junto con
problemas sociales, académicos y emocionales, que equivaldrían al 70% de TDAH; c) sujetos con
conducta antisocial, así como con continuidad de síntomas, que supondrían un 25%.

En la edad adulta podrían señalarse también tres subgrupos de evolución (Weiss y Hchtman,
19993): a) sujetos con evolución casi normal (30%-40%); b) sujetos con síntomas no resueltos del
trastorno (50%-60%); c) sujetos con problemas graves, implicando alteraciones psiquiátricas (10%)
y/o antisociales (10%).

Se han señalado diferentes factores como predictores de la evolución del TDAH a la vida adulta. La
impulsividad/hiperactividad más que la inatención y la comorbilidad con trastorno de conducta
(TC), así como la presencia de antecedentes familiares de TDAH, predicen la persistencia de TDAH
(Toone, 2004).

Diagnóstico

Diferentes grupos de investigadores han demostrado en los últimos años que el TDAH del adulto
es un trastorno que demuestra validez, que puede ser diagnosticado con adecuada fiabilidad y que
predice el pronóstico y la respuesta a tratamientos (Spencer et al., 1998). A pesar de ello persiste
la discusión acerca de la validez de los sistemas diagnósticos para este trastorno. En la actualidad
se manejan principalmente dos sistemas dominantes; los criterios propuestos por Wender y su
equipo y los basados en la adaptación de los criterios DSM. Se han diseñado y evaluado diversas
pruebas neuropsicológicas para ayudar al diagnóstico de este trastorno.

Criterios Wender Utah

Wender y su equipo desarrollaron una aproximación diagnóstica para este trastorno en el adulto,
basada en 7 grupos de síntomas: 1) inatención; 2) habilidad emocional; 3) irritabilidad e
irascibilidad; 4) disminución de la tolerancia al estrés; 5) desorganización; 6) impulsividad.

Los criterios propuestos por Wender requerirán un diagnóstico retrospectivo de TDAH durante la
infancia de pacientes adultos. Para ello se desarrolló el Wender Utah Rating Scale (WURS) (Ward;
Wender y Raimherr, 1993). Se trata de síntomas infantiles. La escala WURS ha sido validada para
población española (Rodríguez- Jiménez et al., 2001). Se señalan varias limitaciones para los
criterios Utah de TDAH.

Criterios DSM

El DSM-III definía el TDAH como un trastorno infantil, pero ya consideraba la categoría “trastorno
por déficit de atención, tipo residual” para los adultos que habían sido diagnosticados en la
infancia y continuaban exhibiendo un nivel clínicamente significativo de síntomas y afectación
funcional (también admitido en el DSM-II-R). Los adultos con TDAH mostraban un patrón similar -
de afectación funcional, comorbilidad y funcionamiento cognitivo- al de los niños con este
trastorno (Biederman et al., 1993 b). Al igual que los criterios de Utah, los criterios usados para el
diagnóstico de TDAH en el adulto, entre ellas destaca la del diagnóstico en pacientes que
presentan comorbilidad, especialmente si el trastorno concomitante suele presentar síntomas que
también se pueden observar en el TDAH como la impulsividad en los trastornos adictivos y las
dificultades de atención en los trastornos afectivos.

Alteraciones neuropsicológicas en el adulto con TDAH

Durante años se ha considerado que el núcleo de las alteraciones cognitivas del TDAH estaría
constituido por los déficits de la función atencional. Recientemente se han considerando los
síntomas de TDAH como la consecuencia de alteraciones en las funciones ejecutivas (Boowtra;
Oosterlaan; Sergeant y Buitelaar, 2005).

El autor hace mención a la teoría neurocognitiva del TDAH que desarrolla Barkley, la teoría de la
inhibición, donde plantea las dificultades de inhibición de impulsos o conductas sobreaprendidas
(conductas aprendidas de manera mecánica y estereotipada que van a expresarse de forma
impulsiva con dificultad de ser inhibidas) como base para las alteraciones que se evidencian en las
funciones ejecutivas en el TDAH. Sostiene que existen dificultades metodológicas en los estudios
sobre neuropsicología en los adultos que pueden arrojar resultados aparentemente
contradictorios. Entre ellos destaca las diferentes definiciones de funciones ejecutivas, diferentes
criterios diagnósticos de TDAH, presencia de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos y
diferencias en las tareas neuropsicológicas empleadas.

Entre las medidas de funciones ejecutivas más estudiadas en los adultos con TDAH, y en las que se
han detectado alteraciones, se encuentran: a) la respuesta de inhibición; b) la flexibilidad
cognitiva, la capacidad de planificación y fluidez verbal; y c) la memoria de trabajo.

Tratamiento

Al igual que en la población infantil, el TDAH en los adultos basa su tratamiento principalmente en
el uso de fármacos, especialmente los psicoestimulantes. Un gran número de trabajos han
estudiado la eficacia de diversas estrategias farmacológicas.

Estudios con psicoestimulantes

El metilfenidato ha demostrado mejoría frente a placebo en adultos con TDAH (Biederman et al.,
2006) (Bekker et al., 2005; Shekim et al., 1990; Spencer et al., 2005; Spencer et al., 1995; Word et
al., 1976).

Las sales de anfetamina han demostrado en varios estudios que su eficacia se mantiene a lo largo
del tiempo y que su efecto aparece más rápido, con menos probabilidad de que decaiga con el
tiempo, que el de la psicoterapia focalizada con aprendizaje de habilidades (Biederman et al, 2005;
Goodman et al., 2005; Weiss y Hechtman, 2006).
Los efectos secundarios característicos de los psicoestimulantes son el nerviosismo, los trastornos
del sueño, la supresión del apetito con pérdida de peso, náuseas, cefalea, taquicardia y dolor
abdominal.

El metilfenidato debe ser usado con cautela en pacientes con hipertensión y las anfetaminas no
deben emplearse en pacientes con anomalías estructurales cardiacas. Las anfetaminas pueden
exacerbar síntomas psicóticos o producirlos en niños y adolescentes sin dichos antecedentes.

Estudios con fármacos no estimulantes

Tienen especial interés porque una complicación frecuente de TDAH en el adulto es el desarrollo
de conductas adictivas, de hecho es en los dispositivos de conductas adictivas donde actualmente
pueden detectarse signos de alarma, diagnosticarse en TDAH e indicarse tratamiento
farmacológico. Por razones obvias, el uso de medicaciones con potencial adictivo resulta
controvertido en estos pacientes.

Los estudios con medicación no estimulante incluyen una serie de productos caracterizados por
presentar un mecanismo de acción dopaminérgico y/o noradrenérgico. Se trata de fármacos
antidepresivos, inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina, fármacos
antihipertensivos, aminoácidos o agentes colinérgicos. Muchos se han estudiado también en
población infantil.

Dentro de los no estimulantes, el fármaco más utilizado para el TDAH en adultos es

la atomoxetina, recientemente comercializada en España. La ventaja de la atomoxetina frente a
los psicoestimulantes, que en la actualidad son el tratamiento de referencia para este trastorno, es
una mayor duración de acción, un menor riesgo de efecto rebote, así como de inducción de tics o
psicosis, y la baja probabilidad de que se produzca abuso de esta sustancia por parte de individuos
adultos con TDAH que padezcan de forma comórbida un trastorno por uso de sustancias.

El autor menciona dentro del grupo de antidepresivos: los tricíclicos, principalmente desipramina y
nortriptilina (Wilens et al., 1996; Wilens et al., 1995), la eficacia del bupropion (Wender y
Reimherr, 1990) y venlafaxina (Adler et al., 1995; Findling et al., 1996).

Complicaciones en la vida adulta del niño con TDAH

La mayoría de los estudios realizados han observado la persistencia del trastorno en la vida adulta
en un porcentaje elevado, y la frecuente aparición de actitudes y conductas diagnosticables de
trastorno antisocial de personalidad, así como de trastornos por uso de sustancias.

Los datos de comorbilidad más consistentes y con mayor impacto clínico y social son los
relacionados con las adicciones y los comportamientos antisociales (otros trabajos, aunque son
muchos menos, investigan otras comorbilidades).

Comorbilidad

Un elevado porcentaje de niños con TDAH va a seguir presentando síntomas de este trastorno
durante la vida adulta, de forma que la prevalencia de este trastorno en adultos puede situarse
entre el 1 y el 3% de la población.
La trascendencia clínica es elevada, por el impacto directo de los síntomas de TDAH en la vida de
estos sujetos y por la elevada comorbilidad con otros trastornos, sobre todo las adicciones y los
trastornos antisociales.

Sostiene que es un trastorno infradiagnosticado y, por tanto, los pacientes con esta condición
raramente acceden a las posibilidades terapéuticas, a pesar de la eficacia demostrada en adultos
de los fármacos habitualmente utilizados por el tratamiento del TDAH en la infancia.

CAPÍTULO 9. SER PADRE DE UN NIÑO HIPERACTIVO, Mara Parellada

Este capítulo es especialmente útil para padres, pretende ser una primera guía para aquellos
padres que sospechan que su hijo es hiperactivo o el médico lo ha diagnosticado. Esta guía aporta
una serie de conceptos básicos sobre el trastorno, sobre las dificultades que comporta para los
niños y sus padres, y sobre las medidas terapéuticas y educativas disponibles para compensar sus
desventajas.

La autora señala algunas directrices muy generales para que los padres creen un ambiente
favorable que posibilite la educación, aunque insiste en huir de las generalizaciones y
recomendaciones válidas para todos los casos.

LA AUTORA

Mara Parellada es psiquiatra, su conocimiento sobre esta patología se nutre tanto de su

entrenamiento en uno de los centros de referencia a nivel internacional en este trastorno
(Institute of Psychiatry, en Londres), como de su experiencia clínica con muchos niños y familias
afectados de TDAH. Sus ámbitos fundamentales de trabajo clínico e investigación son los
trastornos psiquiátricos que implican alteraciones en el neurodesarrollo infantil, incluyendo los
trastornos de hiperactividad, los trastornos psicóticos y los trastornos del espectro autista.
Actualmente desarrolla su actividad profesional en la Unidad de Adolescentes del Hospital
Gregorio Marañón.

Comentario final

El libro reseñado supone un aporte importante para profesionales del campo de la psiquiatría, la
psicología la educación y para los padres ya que expone las líneas generales que pueden ayudar a
entender una de las disfunciones más frecuentes en el desarrollo psicológico de los niños. Ofrece
ideas básicas sobre lo que hoy en día se considera el trastorno por déficit de atención e
hiperactividad (TDAH), teniendo en cuenta la evidencia científica disponible y la experiencia
publicada de más de 50 años de tratamientos aplicados. Ofrece amplia información sobre las
distintas modalidades de intervención y especialmente útil resulta el capítulo 9 dedicado a padres.

A mi juicio quedan muchas preguntas por responder en torno al abuso de diagnóstico o del
tratamiento por parte de algunos sectores de la sociedad médica en determinados contextos
culturales, y la victimización de algunos individuos o familias pretendiendo justificar todos sus
errores o desgracias por una enfermedad ajena a su responsabilidad: ¿Hay razones para ser
escépticos cuando se diagnostica a un niño “Trastorno de Déficit de Atención” y se le debe “tratar”
con drogas psicotrópicas? ¿Se está tratando al comportamiento normal como si fuera anormal?