NOMBRE DEL ESTUDIANTE: ______________________________________

DOCUMENTO: __________________
GRADO: ___
SI NO
EL ESTUDIANTE VIVE SOLO
EMBARAZO ADOLECENTE
TRABAJA
TIENE HIJOS
HA SIDO VICTIMA DE DISCRIMINACION, AGRESIONES FISICAS O VERBALES POR SU PREFERENCIA
SEXUAL
HA SIDO VICTIMA DEMALTRADO FISICO O VERBAL O SEEXUAL POR PARTE DE SU ENTORNO
EDUCATIVO O FAMILIAR

REFIERE QUE HA SIDO VICTIMA DE DISCRIMINACION EN RAZON A

DISCAPACIDAD
A SU RITMO DE APRENDIZAJE
APARIENCIA FISICA
RELIGION
A SU ETNIA
OTRAS

DESPLAZADO(A): SI__ NO__

LUGAR DE DESPLAZAMIENTO: ______________________
NIVEL SISBEN: __
ESTRATO SOCIOECONOMICO: __
EPS A LA QUE SE ENCUENTRA AFILIADO(A): _____________________
QUE DESEA ESTUDIAR: _____________________________

INFORMACION FAMILIAR.
CUANTAS PERSONAS VIVEN EN EL HOGAR: ____

TIPO DE VIVIENDA

CASA
APARTAMENTO
CUARTOS

LA VIVIENDA ES

PROPIA
ARRIENDO
VIVE CON FAMILIAR O CONOCIDO

SERVIVIO BASICOS DE LA VIVIENDA

AGUA
ALCANTARILLADO
GAS DOMICILIARIO
TELEFONO
INTERNET
ENERGIA
RECOLECCION DE BASURA
TRAYECTORIA ESCOLAR
SI NO
TUVO EDUCACION PRESCOLAR
AÑOS EN EDUCACION PRESCOLAR
ALGUNA VEZ SE HA RETIRADO DEL ESTABLECIMIENTO SIN TERMINAR EL AÑO
CUANTOS MESES ESTUVO POR FUERA
HA REPETIDO AÑOS
NUMERO DE VECES QUE HA REPETIDO
ESTA REPITIENDO EL GRADO ACTUAL

ESTRATEGIAS QUE DEBERIA O QUIERE QUE TENGA EL ESTUDIANTE

SUBSIDIOS CONDICIONADOS A LA ASISTENCIA ESCOLAR

JORNADA ESCOLAR COMPLEMENTARIA
ATENCION INTEGRAL
VESTUARIO ESCOLAR
TRANSPORTE ESCOLAR
ALIMENTACION ESCOLAR

INFORMACION GENERAL DEL ACUDIENTE

NOMBRE Y APELLIDOS: _____________________________________

DOCUMENTO: ___________________________________

TIENE EMPLEO
TEMPORAL
PERMANENTE
NO TIENE

FRECUENCIA CON LA QUE HA CAMBIADO DE DOMICILIO EL ÚLTIMO AÑO

ENTRE 1 Y 2 VECES
ENTRE 3 Y 4 VECES
NO HA CAMBIADO

NIVEL EDUCATIVO
GRADO
PRIMARIA
BACHILLERATO
TECNICO
TECNOLOGICO
PROFESIONAL
NO ESTUDIO