Cementos Pacasmayo

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el Trabajo

1. OBJETIVO
Establecer las especificaciones necesarias para la realización de trabajos de excavación y las zonas
inmediatamente adyacentes a la misma.

2. ALCANCE
Aplica a todos los colaboradores propios y de terceros que realicen trabajos o actividades de excavación
dentro de las instalaciones de Cementos Pacasmayo y subsidiarias.

3. RESPONSABILIDADES

3.1 Gerencia y Superintendencias de Operaciones.

 Promover la comunicación sobre los riesgos y peligros asociados a las excavaciones.
 Verificar que todo el personal a su cargo sea capacitado y cumpla el presente estándar cuando se
realicen excavaciones.
 Promover que todo el personal sea capacitado y reporte cualquier incumplimiento sobre el presente
estándar, el uso de equipos y herramientas y todo aquello relacionado al riesgo y peligro de
exposición en las actividades de excavación (incluye las zanjas).

3.2 Gerencia, Superintendencia, Jefatura e Inspectores de Seguridad y Medio Ambiente (SMA).

 Verificar el cumplimiento del presente estándar en todos los ámbitos que corresponda.
 Inspeccionar aleatoriamente las áreas de trabajo para verificar el cumplimiento del presente
estándar.
 Reportar los hallazgos y las correcciones realizadas en las supervisiones a su cargo.

3.3 Jefe de Operaciones/Sección/Área, Supervisor de turno, Ingeniero Residente y/o Responsable de la

Contratista.
 Verificar que todo el personal a su cargo sea capacitado y cumpla el presente estándar.
 Planificar y verificar que todo trabajo de excavaciones cumpla con el presente estándar.
 Reportar los hallazgos y las correcciones realizadas en las supervisiones a su cargo

3.4 Supervisor a cargo de la excavación

 Antes de iniciar cualquier trabajo de excavación, se validará el correcto llenado de los formatos de
Análisis de Trabajo Seguro (ATS) y Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo (PETAR).
 Mantener los ATS y PETAR en el área de trabajo, al término del turno archivar dichos registros.
 Si se realizarán excavaciones mayores a 1.20 metros se debe analizar si se requieren método de
estabilización de las paredes de la excavación. Dando cumplimiento al anexo I (Informativo)
Excavaciones, de la norma técnica de edificaciones – G050 Seguridad durante la construcción.
 Verificar que todo el personal a su cargo que realice excavaciones tenga la capacitación en este
tema y cumpla con el presente estándar.
 Inspeccionar diariamente (si es necesario) el área de trabajo de excavaciones y los equipos y
maquinaria utilizados para verificar el cumplimiento del presente estándar.
 Promover que los colaboradores que realizarán excavaciones profundas cuenten con las escaleras
de acceso de acuerdo a la necesidad y de acuerdo al estándar de escaleras.

3.5 Colaborador que realizará excavaciones

 Tener la capacitación sobre excavaciones y cumplir el presente estándar.
 Antes de iniciar cualquier trabajo de excavaciones, deberá completar los formatos de Análisis de
Trabajo Seguro (ATS) y Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo (PETAR).
 Antes de iniciar cualquier trabajo de excavaciones debe contar con los permisos de trabajo
correspondientes, ATS y PETAR.
 Informar inmediatamente a su supervisor de cualquier condición sub-estándar que se presenten en
los trabajos de excavaciones.
 Debe tener la capacitación en Trabajos de Excavaciones para la realización de la misma y debe
cumplir el presente estándar
 Ingresar a la excavación/zanja luego de la inspección diaria del ingeniero Supervisor.
 Al realizarse excavaciones mayores a 1.20 metros debe contar con medio de ingreso y salida segura.
Deberá usarse el estándar de escaleras.
 Usar correctamente el EPP apropiado de acuerdo a lo indicado en el presente estándar.

3.6 Inspector de SSOMA

 Realizar inspecciones de Seguridad y Medio Ambiente de las actividades de excavación.
 Verificar el adecuado llenado y cumplimiento de los formatos para permisos de trabajo, ATS y
PETAR.

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4. DEFINICIONES Y TERMINOS
Ángulo de reposo: Es aquel ángulo con respecto a la horizontal, en que se mantiene estable un montículo
de un material sólido sin que se deslice.
Análisis de Trabajo Seguro (ATS): Es una herramienta de gestión de seguridad y salud en el trabajo para
identificar peligros y evaluar los riesgos que puedan generar lesiones o daño a los/las trabajadores/as en la
ejecución de cada una de sus actividades; y determinar los controles.
Permiso Escrito para Trabajos de Alto Riesgo (PETAR): Es un documento que autoriza la ejecución de
trabajos considerados de alto riesgo.
Calzaduras: Estructuras provisionales que se diseñan y construyen para sostener las cimentaciones vecinas
y el suelo de la pared expuesta, producto de las excavaciones efectuadas. Tienen por función prevenir las
fallas por inestabilidad o asentamiento excesivo y mantener la integridad del terreno colindante y de las obras
existentes en él, hasta que entren en funcionamiento las obras de sostenimiento definitivas. Las calzaduras
están constituidas por paños de concreto que se construyen alternada y progresivamente. El ancho de las
calzaduras debe ser inicialmente igual al ancho del cimiento por calzar y deberá irse incrementando con la
profundidad. Las calzaduras deben ser diseñadas para las cargas verticales de la estructura que soportan y
para poder tomar las cargas horizontales que le induce el suelo y eventualmente los sismos.
Cerramientos: Sistema que cierra o tapa cualquier abertura.
Desmonte: Material excedente o no aprovechable originado por actividades de demolición, excavación y
otras.
Dique: Muro o terraplén natural o artificial (por lo general de tierra), paralelo al curso del agua que tiene la
finalidad de retener, encausar, proteger de la fuerza o erosión del agua.
Entibaciones: Pantallas prefabricadas de resguardo hechas de acero, aluminio o madera. Se colocan a lo
ancho de la excavación y pueden moverse a medida que el trabajo avanza.
Excavación: Cavidad en el suelo como resultado de la extracción de material. Es cualquier actividad que
involucre control de erosión, excavaciones de alivio por derrumbes o deslizamientos, remover parte de la
superficie del suelo o del subsuelo con el propósito de realizar estudios de suelo; nivelar terrenos, realizar
perforaciones, cavar pozos, abrir hoyos para instalar postes, luminarias o señalizaciones; reparar, construir o
demoler zanjas, edificios, estructuras; y construir o reparar instalaciones e infraestructuras como fibras
ópticas, cables eléctricos y de comunicaciones o alcantarillados, líneas de agua, Diesel y gasolina, o
actividades similares.
Se deberá cumplir estrictamente con lo estipulado en el Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional D.S.
024-2016-EM. y su modificatoria el DS 023-2017-EM.
Para el caso de Construcción se tendrá en cuenta lo estipulado en la NTE G 050 (Reglamento Nacional de
Edificaciones) y D.S. 011-2019-TR.
Instalación subterránea: Utilidades bajo tierra (por ejemplo, pero no se limita a cables eléctricos o de
comunicación, tuberías de líquidos o gases) que pueden ser afectadas durante la excavación.
Rodapié: Tope que se coloca al borde de la zanja para detener la caída del material próximo al borde.
Nailing: Técnica de contención y refuerzo del suelo, diseñada tanto para trabajos permanentes como
provisionales, se realizan a medida que avanza la excavación, de arriba abajo.
NTE: Norma Técnica de Edificaciones.
Permiso para Excavaciones - PETAR: Autorización necesaria previa a la ejecución de cualquier excavación
o zanja.
Persona Competente: Aquel colaborador o colaboradores que, debido a la capacitación en su puesto de
trabajo, su conocimiento de los estándares y procedimientos puede juzgar los riesgos implicados en la tarea,
tomar las medidas del caso para eliminarlos y realizar su trabajo de manera segura y eficiente.
Pozos, Calicatas y trincheras: Son excavaciones de formas diversas que permiten una observación directa
del terreno, así como la toma de muestras y la realización de ensayos in situ que no requieren confinamiento.
Las calicatas y trincheras serán realizadas según la NTP 339.162 (ASTM D 420 o bajo otro criterio con previa
evaluación de peligros y riesgos.
Roca estable: Material natural sólido de origen mineral que se mantiene estable cuando es excavado con
taludes verticales, independientemente del tiempo que la excavación se encuentre abierta (tiempo de
exposición).
Suelo estratificado: Material compuesto por el depósito alternado de rocas de diferente tamaño de grano y
composición, propiedades físicas y mecánicas. Estos se pueden clasificar por:
- Suelo Tipo A: Suelos cohesivos con capacidad portante no confinada igual o mayor a 1.6 Kg/cm2, tales
como la arcilla, la arcilla limosa y la arcilla arenosa compactadas. Conglomerado compacto bien granulado

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(hormigón). Grava arenosa arcillosa muy densa. (Nota: No se considerará Tipo A cualquiera de los suelos
antes mencionados, si el suelo se encuentra fisurado, ha sido disturbado, está sometido a vibraciones o a
otros factores que le quiten estabilidad. Se debe recategorizar el suelo en estos casos como Tipo B.
- Suelo Tipo B: Suelos cohesivos con capacidad portante no confinada mayor a 0.5 kg/cm2 y menor a 1.6
Kg/cm2, tales como arcilla limosa y la arcilla arenosa semi-compactadas, Suelos granulares con poco
contenido de arcilla (arena arcillosa limo arcilloso). Roca no estable (desmoronable) seca.
- Suelo Tipo C: Suelos cohesivos no compactados (con capacidad portante no confinada igual o menor a
0.5 Kg/cm2). Suelos granulares sin contenido de arcilla (grava, cascajo, arena, limo). Suelo con filtración
libre de agua. Roca no estable (desmoronable) sumergida.

Talud: Inclinación o pendiente de un terreno.

Zanja: Excavación larga y relativamente angosta realizada en el terreno.

SSOMASiG: Seguridad, Salud Ocupacional. Medio Ambiente, Sistemas de Gestión.

SMA: Seguridad, Medio Ambiente.

5. ESPECIFICACIONES DEL ESTANDAR

a. Los trabajos de excavación o en las áreas cercanas a ellas que puedan suponer un peligro para los
trabajadores o público, deberán estudiarse, planificarse y realizarse bajo la supervisión de una persona
competente.
b. Antes de iniciar las excavaciones se eliminarán todos los objetos que puedan desplomarse y que
constituyen peligro para los trabajadores, tales como: árboles, rocas, rellenos, otros.
c. Los trabajos en las áreas próximas a las excavaciones sólo podrán iniciar si se ha coordinado el acceso
y la salida en caso de una emergencia.
d. Toda excavación será aislada y protegida mediante cerramientos con barandas u otros sistemas
adecuados, ubicados a una distancia del borde de acuerdo a la profundidad de la excavación, y en ningún
caso a menos de 1.0 m.
e. Para trabajos en taludes o cerca de las excavaciones de profundidad mayor o igual a 1.70 m, los
trabajadores deberán contar con un sistema de prevención y detención de caídas, si los trabajos
realizados mantienen un riesgo de caída a desnivel.
f. Si la profundidad de las excavaciones va a ser mayor de 2.0 m, se requiere contar con el estudio de
mecánica de suelos que contenga las recomendaciones del proceso constructivo y que estén refrendadas
por un ingeniero civil colegiado.
g. Las excavaciones deberán ser apropiadamente identificadas con señales, advertencias y barricadas.
h. Antes de iniciarse la excavación, se deberá llevar a cabo un estudio previo del terreno con objeto de
conocer su estabilidad y la posible existencia de instalaciones subterráneas, especialmente de tipo
eléctrico en el sitio.
i. Los taludes de las excavaciones, dependiendo de su profundidad, se protegerán con apuntalamientos
apropiados o recurriendo a otros medios que eviten el riesgo de desmoronamiento por pérdida de
cohesión o acción de presiones originadas por colinas o edificios colindantes a los bordes o a otras causas
tales como la circulación de vehículos o la acción de equipo pesado, que generen incremento de presiones
y vibraciones.
j. No se puede acumular material excavado ni tener equipos junto al borde de las zanjas. Como regla
general, no se colocará material excavado, equipo, camiones o cualquiera otra carga a una distancia
menor a la mitad de la profundidad de la excavación.
k. Se deberá prevenir los peligros de caída de materiales u objetos, o de irrupción de agua en la excavación;
o en zonas que modifiquen el grado de humedad de los taludes de la excavación.
l. Si existiese inundación de la zanja por lluvia o irrupción de agua, es imprescindible hacer una revisión
minuciosa y detallada de a estabilidad de la excavación antes de reanudar los trabajos. Se disminuirá
inmediatamente las aguas que afloren o caigan en el interior de las zanjas para evitar alteraciones en la
estabilidad de los taludes. En época lluviosa o por escorrentías provenientes de drenajes, fugas u ojos de
agua, deben tomarse medidas preventivas para el desvío de las aguas.
m. No deben instalarse en el interior de las zanjas máquinas accionadas por motores de explosión que
generen gases como el monóxido de carbono, a no ser que se utilicen los equipos necesarios para su
extracción.
n. Las barreras de advertencia y protección deberán instalarse a no menos de 1.8 m. del borde de la
excavación o zanja.
o. Si la edificación se realiza en zona adyacente a una edificación existente, se preverá que la cimentación
del edificio existente este suficientemente garantizada.
p. Cuando las zanjas se ejecuten paralelas a vías de circulación, estas serán debidamente señalizadas de
modo que se evite el pase de vehículos que ocasionen derrumbes en las zanjas.

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q. El personal que trabaje en excavaciones deberá usar el equipo de protección personal mínimo y en casos
especiales de acuerdo a los riesgos evaluados por el Supervisor de SMA (cuando sea aplicable a trabajos
relacionados al sector construcción) o supervisor encargado del trabajo.
r. Si el trabajo de excavación interrumpe el drenaje natural del agua, deberá usarse la desviación de zanjas,
diques u otros medios adecuados para evitar que el agua penetre en la excavación.
s. Una persona competente inspeccionará a diario las excavaciones, áreas adyacentes y sistemas de
protección para determinar si hay evidencia de una situación que podría causar derrumbes, fallas en los
sistemas de protección y atmósferas peligrosas.
t. En los lugares donde se requiere o permite que los trabajadores crucen sobre las excavaciones deberán
ser instalados puentes temporales con barandas.
u. Al final de cada jornada de trabajo se cubrirá la excavación de ser necesario. s
v. Cuando sea necesario dejar el equipo de excavación desatendido, se deberá bajar las hojas, el cucharón
o la pala al nivel de suelo y colocar el seguro al sistema de ignición en posición apagada.
w. Cuando sea necesario instalar tuberías o equipos dentro de la zanja, estará prohibida la permanencia de
personal bajo la vertical del equipo o tubería a instalarse.
x. Durante la operación de relleno de la zanja, se prohibirá la permanencia de personal dentro de la zanja.
y. En excavaciones donde se usen equipos, se debe ubicar un vigía para controlar el acceso de personal
y/o vehículos.
z. Según la clasificación de la roca o terreno, las protecciones serán las siguientes: (Se usará la metodología
establecida por OSHA para clasificar el terreno, tal como se muestra a continuación).

CLASIFICACIÓN DEL TERRENO SISTEMA DE PROTECCIÓN

Roca Estable Angulo talud 90°

Terreno Tipo A Entibación en excavaciones desde 1.5 m de profundidad o

Tierra aglomerada, barro Talud a 53°

compactado, etc. Banco H = ¾ (ancho); V = 1 (alto)

Terreno Tipo B Entibación en excavaciones desde 1.5 m de profundidad o

Tierra semi-aglomerada, no Talud a 45°

compactada, etc. Banco H = 1 (ancho); V = 1 (alto)
Entibación en excavaciones desde 1.5 m de profundidad o Talud
Terreno Tipo C
a 34°
Tierra arenosa, grava, etc.
Banco H = 1 ½ (ancho); V = 1 (alto)

aa. De realizar una modificación de estos ángulos se deberá aprobar por un ingeniero Civil colegiado, con
previa coordinación del área responsable, teniendo como fin la verificación del estudio de mecánica de
suelos para clasificar el terreno de cada excavación.

5.1 Entibado de zanjas.

 Cuando la profundidad de la zanja sea igual o superior a 1.50 m es conveniente entibarla. Se deben
instalar los entibamientos, apuntalamientos u otra forma de estabilización para evitar riesgos en la
zona de trabajo y en las zonas colindantes (edificaciones, vías públicas, etc.) de acuerdo al análisis
de trabajo (estudio de suelos). Ver Anexo I de la NTE G050.
 Las entibaciones han de ser revisadas al comenzar la jornada de trabajo. Se extremarán estas
prevenciones después de interrupciones de trabajo de más de un día o alteraciones atmosféricas
como lluvias. El entibado debe funcionar como sistema de protección para evitar la caída de aguas
al fondo de la zanja y deberá proporcionar un drenaje pluvial provisional para evitar el problema.
 Se recomienda sobrepasar la entibación en una altura de 20 cm sobre el borde de la zanja para que
sirva de rodapié y evite la caída de objetos y materiales a la zanja y los puntales deberán ser tramos
enteros, sin añadiduras.
 Cuando la estabilidad de edificios, paredes, muros u otras estructuras colindantes esté en peligro
debido a las operaciones de excavación, se debe utilizar sistemas de apoyo tales como
apuntalamiento, arrostramiento u otras estructuras de retención y apoyo.

5.2 Sostenimiento de excavaciones

 Las excavaciones verticales de más de 2.00 m de profundidad requeridas para alcanzar los niveles
de los sótanos y sus cimentaciones, no deben permanecer sin sostenimiento, salvo que el estudio

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realizado determine que no es necesario. Dependiendo de las características de la obra, se

presentarán las siguientes alternativas para el sostenimiento de las paredes de excavación:
- Proyectar obras y estructuras de sostenimiento temporal y luego, al finalizar los trabajos de
corte, construir las estructuras de sostenimiento definitivas.
- Proyectar estructuras de sostenimiento definitivas que se vayan construyendo o a medida se
avance con los trabajos.
- Para el sostenimiento temporal y definitivo de taludes se emplearán pantallas ancladas,
tablestacas, pilotes continuos, muros diafragma, calzaduras, nailings, entre otros.

 Consideraciones mínimas para el diseño y construcción de obras de sostenimiento:

- Los empujes del suelo.

- Las cargas de las edificaciones vecinas.
- Las variaciones en la carga hidrostática (saturación, hundimiento y secado).
- Las sobrecargas dinámicas (sismos y vibraciones causadas artificialmente).
- La ejecución de accesos para la construcción.
- La posibilidad de realizar anclajes en los terrenos adyacentes (de ser aplicable).
- La excavación, socavación o erosión delante de las estructuras de sostenimiento.
- La perturbación del terreno debido a las operaciones de hinca o sondeos.
- La posibilidad de los apoyos o puntales temporales (de ser requeridos).
- La posibilidad de excavaciones entre puntales.
- La capacidad del muro para soportar carga vertical.
- El acceso para el mantenimiento del propio muro y cualquier medida de drenaje.

 En el caso de calzaduras, el contratista de la obra no deberá permitir que éstas permanezcan sin
soporte horizontal, por un tiempo tal que permita la aparición de grietas de tensión y fuerzas no
previstas en el cálculo de las calzaduras (permanentes o eventuales) y que puedan producir el
colapso de las calzaduras (permanentes o eventuales) y que pueda producir el colapso de las
mismas.

5.3 Carga sobre los bordes de una excavación:

 En casos en que las excavaciones se efectúen en terrenos con pendientes, la carga se deberá
depositar en el lado de menor pendiente.
 En casos de que se usen equipos móviles de cualquier índole en las proximidades de la excavación,
se deberán proveer topes o muros de seguridad a una distancia a definir por el Supervisor
responsable, tomando en consideración la pendiente mínima permitida para esa clasificación de
suelo.
 Cuando se excava con maquinaria, el personal se mantendrá a una distancia igual o mayor a la
suma resultante de la longitud del brazo del equipo totalmente extendido más 2 m.
 El material extraído de la excavación y cualquier otro material se acopiará de acuerdo a lo siguiente:

5.4 Accesos en las excavaciones:

 Para excavaciones de profundidad mayor a 0.50 m, se debe proporcionar accesos al interior de estas
en longitudes distantes a 7.50 m uno del otro. Este acceso podrá consistir en rampas o escaleras.
 Si la zanja tiene 1.20 metros o más de profundidad, deberá colocarse a lo largo de ella una escalera,
escalones, rampas o cualquier otro medio de salida segura a no más de 7.50 m del lugar de trabajo,
en el caso de uso de escaleras se debe cumplir con el estándar de Escaleras típicas (SSO-EST-G-
01-018).
 Las excavaciones menores a 1.50 m. de profundidad, se construirán rampas de acceso las que
deberán tener una pendiente de 34° (1 vertical: 1.5 horizontal) y podrán consistir en peldaños
cavados en el suelo, con ancho mínimo de 60 cm; así mismo, previa evaluación del supervisor
responsable podrá colocar una escalera para el ingreso y salida del personal a la excavación Estos
deberán mantenerse siempre en buenas condiciones.
 Cuando se tenga presencia de mechas o puntas expuestas de fierro corrugado, se deberá usar
protectores o capuchones, asegurando la calidad de los mismos.

5.4.1. Pasarelas para las excavaciones:

 Se instalarán pasarelas para el cruce de los trabajadores cada 10 m.

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 La pasarela consistirá en tablones unidos por largueros. Los tablones deberán sumar un ancho
mínimo de 0.90 m. y estar apoyados sobre el terreno nivelado.
 Las pasarelas deberán contar con barandas superior e intermedia con una resistencia probada a 90
kg.
 Las maderas usadas en las pasarelas deben estar en buenas condiciones (no deben tener rajaduras,
cortes o cualquier otra alteración física), aseguradas para evitar desplazamiento y que no generen
superficies de tropiezo.

5.5 Casos especiales (niveles freáticos).

 Antes de iniciar la excavación se contará por lo menos con el diseño, debidamente avalado por el
responsable de la seguridad de la obra, teniendo en consideración lo señalado en la NTE G050.

6. REFERENCIAS LEGALES

● Ley N° 29783: Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y sus modificaciones.

● D.S. 005-2012-TR. Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y sus
modificaciones.
● D.S. 024-2016-EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería.
● D.S. 023-2017-EM Modificatoria al Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería.
● Norma Técnica de Edificaciones G 050 (Reglamento Nacional de Edificaciones).
● Decreto Supremo 011-2019-TR.
● Reglamento Nacional de Edificaciones.
● Toda Legislación aplicable vigente

7. OTRAS REFERENCIAS

● OSHA 1926.
● OSHA 1910.

8. ANEXOS

ANEXO A: Formato de Análisis de Trabajo Seguro

ANEXO B: Formato de Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo, SSO-REG-G-01-006

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Marco Morales
Equipo SSOMA Superintendencias SSOMA
Gerente SSOMASIG

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ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

SSO-REG-G-01-005 VERSION 01
ANEXO A

(ATS)

DATOS GENERALES
1. TRABAJO A REALIZAR 2. FECHA
3. LUGAR 4. EMPRESA/AREA/DPTO.
5. SUPERVISOR/JEFE A CARGO DEL TRABAJO
6. EQUIPOS DE PROTECCION REQUERIDO 7. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS QUE REQUIEREN CHECK LIST

PROTECCION DE LA CABEZA PROTECCION AUDITIVA Guantes de nitrilo/neoprene OTROS (Detallar) Grúa Equipo anticaídas Montacargas Andamios
Casco de seguridad con barbiquejo Orejeras y/o tapones auditivos Guantes dieléctricos
PROTECCION FACIAL PROTECCION DE LOS PIES PROTECCION DEL TRONCO Otros (Detallar):
Lentes c/impacto de luna clara Zapatos de seguridad c/punta reforzada Casaca de cuero cromo
Lentes c/impacto de luna oscura Escarpines de cuero cromo Mandil de cuero cromo 8. OTRAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS PARA LA REALIZACION DEL TRABAJO
Careta facial luna clara PROTECCION DE LAS MANOS Mameluco de protección
Máscara p/soldadura eléctrica Guantes de badana PROTECCION DIVERSA
Lentes p/oxicorte Guantes de cuero ultraflexible Traje de rayón aluminizado
Capucha Nómex Guantes de cuero con palma reforzada Arnés de seguridad
PROTECCION RESPITATORIA Guantes quirúrgicos Línea de anclaje
Respirador c/polvo Guantes de nitrilo descartables Chaleco con cinta reflectiva
Respirado c/vapores orgánicos Guantes de cuero cromo Cortaviento
Respirados c/gases ácidos Guantes de hilo con palma de látex Faja lumbar
IDENTIFICACION Y VALORACION DE RIESGOS DEL TRABAJO Y MEDIDAS DE CONTROL
11. EVALUACION DE RIESGOS 13. EVALUACION RIESGO RESIDUAL
9. LISTA DE TAREAS 10. RIESGOS RIESGO 12. MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR RIESGO
S P S P
(PxS) (PxS)

PARTICIPANTES EN EL TRABAJO
FIRMA DEL TRABAJADOR PREVIO AL COMIENZO DEL TRABAJO
Acepto el conocimiento de las tareas, riesgos y las medidas de control a implementar para la realización del trabajo
ITEM 14. NORMBRES Y APELLIDOS 15. FIRMA ITEM 14. NOMBRES Y APELLIDOS 15. FIRMA ITEM 14. NOMBRES Y APELLIDOS 15. FIRMA

1 4 7

2 5 8

3 6 9

16. EQUIPO DE ANALISIS DE RIESGO 17. MATRIZ DE VALORACION DE RIESGO

ELABORADO POR: APROBADO POR: SEVERIDAD (S)
PROBABILIDAD (P) Catastrófico (4) Grave (3) Moderado (2) Leve (1)
Muy Probable ( 4 ) RIESGO ALTO 16 RIESGO ALTO 12 RIESGO MEDIO 8 RIESGO MEDIO 4
Probable ( 3 ) RIESGO ALTO 12 RIESGO MEDIO 9 RIESGO MEDIO 6 RIESGO BAJO 3
Poco Probable ( 2 ) RIESGO MEDIO 8 RIESGO MEDIO 6 RIESGO MEDIO 4 RIESGO BAJO 2
FIRMA FIRMA Improbable ( 1 ) RIESGO MEDIO 4 RIESGO BAJO 3 RIESGO BAJO 2 RIESGO BAJO 1
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el Trabajo
SSO-REG-G-01-006
PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO VERSION 03
ANEXO B

PETAR
Nª:_________________

1.- DATOS GENERALES DECLARACION DE CONOCIMIENTO

1.1.- TRABAJO A REALIZAR 1.2.- LUGAR DE TRABAJO 1.3.- SECCIÓN / AREA Los aquí firmantes declaramos conocer sobre la actividad a realizar y haber sido
instruidos sobre el desarrollo seguro de la tarea antes de iniciar el trabajo.
7.- TRABAJADORES AUTORIZADOS
1.4.- Nº PERSONAS QUE PARTICIPAN EN LA TAREA 1.5.- HORA DE INICIO 1.6.- HORA DE TERMINO 1.7.- FECHA Nº Nombre Cargo Firma

01
2.- TIPO DE TRABAJO 3.- RIESGOS DE SEGURIDAD
Peligro significativo con relación al trabajo Riesgo significativo con relación al trabajo
02
Trabajos en Altura Caídas al mismo nivel
Espacio Confinado Caídas a distinto nivel
03
Temperatura elevada Asfixia, respiración dificultosa
Trabajos eléctricos Quemaduras, incendio o amago de incendio
04
Izamiento de cargas Electrocución
Trabajos con soldadura eléctrica, oxicorte y/o esmerilado Aprisionamiento / aplastamiento / atrapamiento
05
Trabajos con presencia de gases Cortes
Golpes
06
Inhalación de gases de combustión, humos metálicos, etc.
Otros: __________________________________________ Otros: ___________________________________________
07
4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco c/barbiquejo Arnés c/línea de vida Careta luna clara Casaca de Cuero Cromo
08
Zapato de seguridad Respirador c/polvo Lentes p/oxicorte Equipo de Iluminación 12V
Lentes contra impacto Respirador c/gases Sistema/equipos de Izaje Extintor
09
Tapones u Orejeras Respirador c/humo Capucha Nómex Escarpines de cuero
Guantes apropiados Careta p/soldar Mandil de Cuero Cromo Otros: _____________________
10
5.- COMPROBACIONES AL PERSONAL, MATERIALES Y/O EQUIPOS

SI NO SI NO SI NO 8.- INSTRUCCIONES ESPECIFICAS DE LAS JEFATURAS RESPONSABLES

Tiene y conoce el PETS o AST Se revisó equipos y herramientas Se requiere MSDS

01
Avisos indicativos de peligro Áreas cercanas seguras Se requiere medir %O2
Requiere bloqueo y etiquetado Requiere vehículo p/maniobra Depósito p/residuos
02
Equipo contra incendio adecuado Buen estado de los EPPs Otros

6.- FIRMAS DE AUTORIZACIÓN ANTES DEL INICIO DE LA ACTIVIDAD.
6.1.- JEFATURA DE AREA
Autorizo realizar el trabajo bajo
condiciones seguras.
Nombre: ________________________________
Firma:____________________Hora: _________
6.2.- SUPÉRVISOR RESPONSABLE DEL
TRABAJO
Me responsabilizo a realizar el trabajo
bajo condiciones establecidas.
Nombre:
Firma:____________________Hora:
03
6.3.- JEFE DEL AREA SOLICITANTE
04
He comprobado las condiciones del área
y entendido el requerimiento.
05
Nombre:________________________________
06
Firma:____________________Hora: _________

Firma:__________________Hora: ___________ Firma:________________Hora:______ Firma:________________Hora:________ 07

ESTE PERMISO Y DOCUMENTOS RELACIONADOS DEBEN MANTENERSE EN UN LUGAR VISIBLE EN EL ÁREA DE TRABAJO
08
CONSTITUYE FALTA GRAVE NO LLENAR ESTE PERMISO EN LA MISMA ÁREA DONDE SE EJECUTARA EL TRABAJO
Este es un documento controlado, no será controlado en formato impreso