COLEGIO SANTO DOMINGO SAVIO FUSAGASUGÁ

PEDAGOGIA DEL DESARROLLO SOCIAL SOSTENIBLE Y SUSTENTABLE PDS3

EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD Y AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAXEN

MENORES DE EDAD
Yo: ____________________________________________________, mayor de edad e identificado
(a) con cédula No.__________________________________expedida en:____________________,
En calidad de padre_____, madre_______, representante lexal____tutor en custodia_______, del
estudiante______________________________________________________, identificado con la
T.I No._____________________________, expedida en _____________________, matriculado
académicamente en el colegio_____________________________________, grado
____________. Por medio del presente documento manifiesto que; conozco y acepto la
participación del menor anteriormente mencionado en la salida pedagógica programada por el
nodo de PDS3, la cual se desarrollará en el municipio de Tibacuy el próximo viernes 26 de agosto,
en el horario de 7:00 am a 3:00 pm, y que tendrá como punto de encuentro: colegio Santo
Domingo Savio, como también punto de llegada. El recorrido en el municipio de Tibacuy es:
vereda la Cajita y San Francisco.

En uso de mis facultades físicas, mentales y leales; doy fe que comprendo que durante el
desarrollo de la actividad, puede sufrir algún tipo de lesión física, emergencia médica, contagio, o
accidente, en cuyo caso de presentarse alguna de ellas, libero y eximo de cualquier
responsabilidad, culpabilidad, tratamiento médico, gastos clínicos, indemnizaciones y transporte,
entre otros al colegio Santo Domingo Savio, y quienes en su nombre actúe como docente, con la
garantía de que la organización contará con los primeros auxilios correspondientes y el respaldo
del seguro estudiantil, que de no contar con la póliza el acudiente hará envío de la actualización
Fosyga.

Dificultad del recorrido: Media.

Recomendaciones: uniforme de educación física, almuerzo y refrigerios,

Herramientas: azadón, pica, hoyadora.

Documentos: fotocopia documento de identidad, carnet de salud, carnet estudiantil, carnet seguro
estudiantil.

VALOR: $12.000 ida y regreso, toda vez que el recorrido se debe realizar por el municipio de
Silvania, teniendo en cuenta el estado de la vía.

Así mismo, autorizo sin ningún tipo de limitación en tiempo, plataforma o territorio, la fijación
audiovisual, emisión, impresión y comunicación pública de su imagen, sin que por esto se genere
remuneración alguna a su o nuestro favor, acorde a lo establecido en la ley 1581 de 2012, en lo
concerniente a la protección de datos personales, toda vez que será material de evidencia de las
actividades. En completa aprobación y aceptación firmo el presente documento a los 25 días del
mes de agosto de 2022.

Firma: ____________________________________________________

Nombre: __________________________________________________

Cedula de ciudadanía: ___________________________________________________

Numero de celular del acudiente: ___________________________________

numero de celular del estudiante: _________________________________________________
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