Manejo Actual Del Dengue

MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS
MANEJO ACTUAL DEL DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y GRAVE

8 AÑOS DESPUÉS DE LAS PAUTAS DE LA OMS 2009
AUTORES: Enrique Falcón Aguilar, Luis Manuel Bassó García
ÍNDICE
1. Introducción.
2. Clasificación.
3. Curso de la enfermedad.
3.1 Fase febril.
3.2 Fase de crítica.
3.3 Fase de recuperación.
4. Definición de casos de dengue.
4.1 Caso probable de dengue.
4.2 Dengue con signos de alarma.
4.3 Dengue grave.
5. Recomendaciones para el tratamiento según grupos.
6. Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas.
7. Tratamiento de la sobrecarga de líquidos.
8. Diagnóstico confirmatorio y serológico.
9. Prevención y control de la enfermedad.
10. Puntos claves
11. Referencias
“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo
y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos
Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo"
1-INTRODUCCIÓN
En las últimas tres décadas la incidencia de dengue a nivel mundial ha aumentado de
manera significativa. Según una estimación reciente, se producen 390 millones de infecciones
por dengue cada año, de los cuales solamente 96 millones (equivalente al 24.6%), se manifiesta
clínicamente cualquiera que sea la gravedad de la enfermedad (1).
Cada año, 500,000 personas que padecen dengue grave (DG) necesitan hospitalización, y
aproximadamente un 2,5% fallecen (2).
En el continente americano durante el año del 2017 se reportaron 438,208 casos confirmados de
dengue, 1,228 de estos casos fueron catalogados como dengue grave, de los cuales 253
fallecieron (3).
Para cumplir con el objetivo principal que es evitar la muerte por dengue,iremos paso a paso
determinado las bases para reconocer precozmente la enfermedad, conocer su clasificación,
comprender las alteraciones clínicas en las diferentes fases y adoptar la conducta ajustada a la
clasificación y a cada paciente en el tiempo apropiado, lo que nos permitirá mejorar las
estrategias de derivación a unidades de alta especialidad o cuidado intensivo.
2. CLASIFICACIÓN
El sistema de clasificación de casos de dengue de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
publicado en 1997 y que estuvo vigente por más de tres décadas, permitía definir y manejar los
pacientes basado en tres entidades: fiebre dengue (FD), fiebre hemorrágica de dengue (FHD)
y síndrome de choque por dengue (SCD).
Sin embargo, por tratarse de una enfermedad que se ha diseminado mundialmente, se reconoció
que esta clasificación no era universalmente aplicable para el manejo clínico de los pacientes, en
particular de los casos severos, lo que motivó que varios países tuvieran clasificaciones locales
adaptadas, introduciendo nuevas, lo cual dificultaba las comparaciones epidemiológicas, por lo
que en 2009 la OMS integró una diferente clasificación: Dengue sin signos de alarma
(DSSA,Grupo A), Dengue con signos de alarma (DCSA,Grupo B) y Dengue grave (DG,
GrupoC) (4). Debido a que algunos países aún no actualizan su base de datos epidemiológica,
todavía podemos encontrar la clasificación del ’97 usada para fines epidemiológicos.Los
clínicos debemos usar la del 2009 ante el paciente (fig 1).
Figura 1. Clasificación revisada de dengue por la gravedad del caso (adaptado de

Dengue: Guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Ginebra: OMS; 2009.)
3. CURSO DE LA ENFERMEDAD.
Los virus del dengue pueden causar infecciones con un espectro clínico amplio que incluye la
expresión grave y no grave. Después de un periodo de incubación de 3 a 7 días la enfermedad
comienza abruptamente y es seguida por 3 fases:
3.1 Fase febril:

Esta fase habitualmente dura de 2 a 7 días y se asocia a la presencia del virus en la sangre
(viremia). Se caracteriza por fiebre alta, rubor facial, eritema de la piel, mialgias, artralgias y
cefalea.
Algunos pacientes pueden tener disfagia y eritema conjuntival. Puede haber manifestaciones
hemorrágicas leves. La alteración más temprana en la cuenta completa de sangre es un descenso
progresivo de los leucocitos pero el hematocrito y plaquetas se encuentran normales. Todos
estos cambios son de tipo transitorio y el propio paciente se puede percatar que con el paso de
los días evoluciona hacia la mejoría. Sin embargo, la defervescencia (disminución de la
fiebre)se puede asociar con manifestaciones graves anunciando el inicio de la etapa crítica de la
enfermedad.
Es muy importante identificar como el día 1 de la enfermedad al primer día de fiebre para poder
pronosticar los días en que se pudiera presentar el choque -habitualmente hacia el día 5- para
tener una vigilancia estrecha.
3.2 Fase crítica:

Con la defervescencia de la fiebre, los pacientes pueden mejorar y se considera que tienen
dengue sin signos de alarma. Durante la fase crítica, usualmente presente entre los días 3 y 7 de
la enfermedad, ocurre un incremento de la permeabilidad capilar y el paciente puede manifestar
signos de alarma como son: dolor abdominal espontáneo o a la palpación; vómitos persistentes,
sangrados de mucosas, letargia, hepatomegalia, incremento de las enzimas intracelulares e
irritabilidad así como un incremento del nivel de hematocrito, leucopenia progresiva seguida
con un rápido descenso en la cuenta de plaquetas. La fuga plasmática condiciona efusiones
pleurales, ascitis, edema perivascular e hidropericardio así como el empeoramiento da las
manifestaciones hemorrágicas anunciando la inminencia de choque. Cuando el choque se hace
prolongado o recurrente aparecen manifestaciones de síndrome de dificultad respiratoria por
edema pulmonar no cardiogénico y daño severo a otros órganos incluyendo edema cerebral y
hemorragia intracraneal. La miocarditis alerta sobre la presencia de disfunción miocárdica en
donde se puede encontrar alteraciones electrocardiográficas como taquiarritmias, trastornos de
repolarización y bajos voltajes. El ecocardiograma es necesario para evaluar disfunción
diastólica y sistólica.
El reconocimiento temprano de esta etapa es de vital importancia para el pronóstico.
3.3Fase de recuperación:
Los pacientes que sobreviven a la fase crítica inician la recuperación en las siguientes 48-72 hrs.
esto es debido a una reabsorción gradual del líquido del compartimento extravascular. Lo cual
estabiliza la hemodinámia, mejora la diuresis, el hematocrito se estabiliza y el recuento de
glóbulos blancos así como el de las plaquetas empieza a normalizarse. Casos especiales que
requieren mayor tiempo de vigilancia especialmente los lactantes. Ver fig.2.
Figura 2. El curso de la enfermedad del dengue (adaptado de Dengue: Guías para el

diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Ginebra: OMS; 2009.)
4. DEFINICIÓN DE LOS CASOS DE DENGUE.

4.1 Caso probable de dengue(Dengue sin signos de alarma): persona que vive o ha
viajado en los últimos 14 días a zonas con transmisión de dengue y que presenta fiebre aguda
normalmente de 2 a7 días, además de dos de los siguientes criterios. Nausea, vómitos, mialgias
artralgias un signo de alarma. Leucopenia
4.2. Dengue con signos de alarma: Es todo caso de dengue que se presenta cerca o
después de la caída de la fiebre hay aumento de la permeabilidad capilar como resultado de la
pérdida de plasma.
4.3 Dengue grave. Se define como un caso de dengue que tiene uno o más de los
siguientes criterios según se menciona en la figura 1.
Para fines de esta publicación dirigida a médicos en urgencias y terapia, nos
enfocaremos al manejo del paciente intrahospitalario: con signos de alarma (DCSA) y dengue
grave (DG). Es fundamental la identificación de la clasificación de dengue al cual nos
enfrentamos así como el día que llevamos en la historia natural de la enfermedad para indicar el
manejo adecuado y orientarnos en qué fase estamos.
El reconocimiento temprano del dengue grave es difícil, por lo cual, nos vemos en la
necesidad de hospitalizar al paciente que presenta signos de alarma que pudiesen progresar a
enfermedad grave. Esto conlleva un gran número de hospitalizaciones para observación que
sobrecargan los sistemas de salud de tal manera que, los recursos locales limitados no se
aprovechan al máximo para la pequeña proporción de pacientes que necesitan atención
especializada (5)
Otros signos importantes son la oliguria, la lipotimia, la ascitis y el edema como
primeros síntomas de choque, inclusive hasta 48 horas previas al mismo. Estos datos son
información invaluable para los médicos en primer nivel de atención para la identificación y
pronta referencia de estos casos (6).
Muchas investigaciones recientes, se han enfocado a la búsqueda de signos clínicos y
biomarcadores tempranos para predecir quien pudiera presentar dengue severo en niños. Dentro
de las investigaciones, se han asociado al letargo, la disnea y al dolor abdominal particularmente
útiles en la identificación de dengue que ha progresado a gravedad. Se ha observado al dolor
abdominal presente hasta 4 días antes del choque.7
5 .RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.

Ante un paciente con sospecha de dengue deben de plantearse las siguientes preguntas
básicas:
1. ¿Tiene dengue? (Cumple criterios de definición de caso probable)
2. ¿En qué fase se encuentra? (Febril, crítica o recuperación)
3. ¿Tiene signos de alarma?
4. ¿Tiene choque?
5. ¿Tiene comorbilidad?
6. ¿Pertenece a algún grupo especial?
7. ¿Tiene riesgo social?
A fin de enfocar el tratamiento, el paciente debe clasificarse en las categorías de riesgo que se
exponen en la tabla 1.
GRUPO A GRUPO B GRUPO C

Manejo ambulatorio Manejo hospitalario Tratamiento de emergencia y
con instrucciones referencia urgente
Debe cumplir todos los Debe cumplir al menos uno de los Debe cumplir al menos uno de
criterios siguientes: siguientes criterios: los siguientes criterios:
-No tener signos de -Tener signos de alarma. -Fuga capilar severa con choque
alarma. -Tener una condición coexistente: o acumulación de fluidos que
-No tener diabetes, insuficiencia renal, ser ocasiones distrés respiratorio.
comorbilidad. lactante, embarazada o anciano. -Hemorragias severas.
-Recibir adecuado -Tener una condición social de -Afección de órganos severa:
volumen de líquido por riesgo: Vivir solo o alejado sin AST o ALT > 1,000 o afección
vía oral. medio de transporte confiable. de la conciencia.
-Orinar al menos cada
6 horas.
-Tener hematocrito y
hemodinamia estable.
Tabla 1. Categorías de riesgo en dengue. (Adaptado de Dengue: Guías para el diagnóstico,

tratamiento, prevención y control. Ginebra: OMS; 2009.)
5.1. Grupo A. El paciente se maneja en forma ambulatoria y se revisa en cualquier caso de
alarma.
5.2. El grupo B se divide en grupo B1 y grupo B2.
5.2.1. El grupo B1esel dengue asociado a otras afecciones o condiciones especiales de riesgoy el
B2 que es el dengue que presenta signos de alarma. La sola condición de base del grupo B1
puede ser suficiente para llevar al paciente a complicaciones y fallecimiento.
Se considera población de riesgo a: los menores de 2 años de edad -principalmente en los
menores de 6 meses-, mayores de 65 años, mujeres embarazadas, adultos y niños con
hipertensión, obesidad, diabetes o enfermedades crónicas, personas que sean incapaces en su
autocuidado que vivan solas o no tengan cuidador, y aquellos con falta de acceso a los servicios
de salud. Estos pacientes deben tener vigilancia intrahospitalaria aunque no cumplan con signos
de alarma y merecen una conducta terapéutica diferente.
5.2.2 Tratamiento dengue grupo B2: Pacientes con signos de alarma.

Este subgrupo de pacientes se hospitaliza para monitoreo cercano e intervención oportuna.
Los pacientes con signos de alarma se encuentran en una etapa precoz de la fuga capilar y se
recomienda:
• Obtener hemograma completo antes de hidratar al paciente. La falta de este estudio o su

resultado no debe de retrasar el inicio de la hidratación, vigilar uresis.
• Controlar estrictamente los signos vitales, particularmente la presión arterial, la presión
de pulso, la presión arterial media y la frecuencia cardíaca cada 4 horas o menos. Si el
paciente tolera la vía oral.
• En caso de que el paciente no tolere la vía oral, Iniciar ministración de cristaloides
isotonicos gradualmente a razon 5-7ml /kg/hora por 1 a 2 hrs. Y de 3 a 5ml /kg/hora
por 2 a 4 hrs.
• Revaloramos con toma de hematocrito y estado clinico del paciente.
• Si hay estabilidad clinica y el hematocrito no presenta cambios o son minimos
continuar con cristaloides isotonicos a razon de 2 a3 ml/kg/hora por 2 a 4 hrs,
revaluar cada media hora
• Reevaluar, si hay mejoría clínica y la diuresis es >1 ml/kg/hora, reducir el goteo de
cristaloides.
• Por el contrario si despues de ministrar cristaloides de 5 a 7 ml/kg/hora por 1 a 2
horas y despues de revaluar al paciente hay empeoramiento de los signos vitales e
incremento de hematocrito, se debe aumentar la infusion de cistaloides a razon de 5 a
10 ml/kg/hora por 1 a 2 hrs, evaluar el estado clinico cada media hora .
• Si ha mejoria disminuir la ministracion de cristaloides isotonicos de manera gradual.
• Si no hay mejoria iniciar manejo como dengue grave.
Algoritmo 1. Guía para el manejo clínico de pacientes con dengue con signos de alarma. CDC8
5.3 Grupo C: Tratamiento Dengue grave

Previamente, en los primeros estudios publicados en 2005 por Suchitra Ranjit y Niranjan
Kissoon asociaban el tratamiento del choque séptico con el choque por dengue ya que ambas
están asociadas con pérdida capilar por lo que se usaban las mismas pautas de la American
College of Critical Care Medicine (ACCM). Inicialmente se manejaban con bolos rápidos de
20ml/kg hasta alcanzar 40-60 ml/kg, seguido de coloides hasta mejoríay se usaban
ecocardiogramas seriados para valorar función ventricular izquierda, y luego, para los pacientes
que presentaban sobrecarga de líquidos, utilizaban infusión de furosemide o diálisis para
eliminar el líquido. Con estas medidas, disminuyeronla mortalidad por dengue graveen la UCI
de 16% a 6.3%, pero, se tenía que realizar remoción de líquidos en el 52.3% de los pacientesy
en algunos de ellos tenían que insertar un catéter de diálisis peritoneal con el riesgo de
complicaciones por hemorragia (9). Concluyeron posteriormente que se administraba líquidos
en exceso y que los dos tipos de choque probablemente eran diferentes. Ya en 2007, los mismos
autores teniendo en mente dar un tratamiento diferente con respecto a volúmenes de líquido,
encontraron menester identificar los dos tipos de choque a su llegada a urgencias, por lo que
realizaron un estudio piloto comparando variables hemodinámicas, clínicas y de laboratorio
concluyendo que son entidades distintas pero que coinciden en algunos aspectos: Los pacientes
con choque por dengue fueron menos propensos a tener un síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica, sin embargo, presentaron más frecuentemente estrechamiento de la presión de pulso,
sangrados clínicos y un estado de sensorio preservado en relación con los pacientes con choque
séptico. Estos resultados, probablemente se deben al estado predominantemente vasodilatador
del choque séptico en comparación con el estado vasoconstrictor de la respuesta inicial en el
dengue grave (10)
Marón y cols. En 2011 identifican características clínicas particulares en el choque por dengue
relacionadas con el aumento significativo y precoz de la permeabilidad vascular y los
relacionados con la coagulabilidad sanguínea:
• El sensorio frecuentemente inalterado, (no concordante con la alteración hemodinámica
observada). En general no dura más de 24 a 48 horas y se producen recurrencias durante
este período.
• La ausencia de fiebre (establecer un monitoreo estrecho cuando el paciente se torna
afebril).
• El aumento del hematocrito.
• La disminución de la albúmina.
• Puede acompañarse de bradicardia sinusal.
• Es precedido por una caída rápida de plaquetas.
10
El choque séptico usualmente tiene una evolución más prolongada, mayor requerimiento de
ventilación mecánica y de drogas vasoactivas (11)
Una vez descartado el choque séptico, es menester identificar si el choque al que nos
enfrentamos está compensado hemodinámicamente, o se trata de un choque hipotensivo oun
choque refractario -si el paciente ha sido manejado previamente con cargas de soluciones- ya
que nuestro proceder será diferente dependiendo del cual se trate. En la tabla 3, se resume la
clínica con la cual pudiésemos diferenciarlos (12)
PARÁMETROS HEMODINAMIA CHOQUE CHOQUE

ESTABLE COMPENSADO HIPOTENSIVO
Nivel de Claro y lúcido Claro y lúcido Agitado, combativo.
conciencia
Llenado capilar Enérgico (<2 seg.) Prolongado (>2 seg.) Muy prolongado (>2 seg.),
piel pegajosa.
Extremidades Calientes y rosadas. Frías. Frías y húmedas.
Volumen de pulso Pulso fuerte. Pulso débil y filiforme. Pulso débil o ausente.
periférico
Frecuencia Normal para la edad. Taquicardia. Taquicardia severa o
cardiaca Bradicardia en choque
tardío.
Presión arterial Normal para la edad. PAS normal pero PAD Estrechamiento de la
Presión de pulso alta. Estrechamiento de presión arterial de pulso
normal para la edad. la presión de pulso. (<20mmHg), Hipotensión,
PA no medible.
Frecuencia Normal para la edad. Taquipnea. Hiperpnea o respiración
respiratoria de Kussmaul (acidosis
metabólica)
Uresis Normal. Tendencia a reducción. Oliguria o anuria.
Tabla 2.Evaluación hemodinámica clínica: Cambios hemodinámicos continuos.Guía para el

manejo clínico de pacientes con dengue con signos de alarma. CDC8
11
Tabla 3.Valores Normales de los Signos Vitales.Guía para el manejo clínico de pacientes con
dengue con signos de alarma. CDC8
5.4 Tratamiento del choque COMPENSADO
• El plan de acción para los pacientes con choque compensado es como sigue:
• Comenzar reanimación de líquidos intravenosos con soluciones cristaloides isotónicas
en 5 – 10 ml/kg/hr en una hr, con monitoreo de los (signos vitales, llenado capilar,
hematocrito y gasto de orina). El siguiente paso depende de la situación.
• Si la condición del paciente mejora, los líquidos intravenosos deben ser gradualmente
reducidos a 5 – 7 ml/kg/hr por 1 – 2 hrs, luego a 3 – 5 ml/kg/hr por 2 – 4hrs, luego a 2 –
3ml/kg/hr y luego dependiendo del estado hemodinámica el cual puede ser mantenido
por más de 24 – 48hrs.
• Si los signos vitales son todavía inestables (persistencia del choque), checar el
hematocrito después del primer bolo. Si el hematocrito aumenta o está todavía elevado
(más del 50%) repetir un segundo bolo de soluciones cristaloides en 10 – 20 ml/kg/hr
por una hr. Después de este segundo bolo, si hay mejora, reducir la tasa a 7 – 10
ml/kg/hr por 1 – 2 hr, y l continuar la reducción como se indicó arriba. Si el hematocrito
desciende comparado con la referencia inicial (menos del 40% en niños y femenino
adulto, menos del 45% en masculinos adultos) esto indica sangrado y la necesidad de
hacer pruebas cruzadas y transfundir sangre tan pronto como sea posible.
12
• Otros bolos de soluciones coloides o cristaloides pueden ser necesarios durante las
siguientes 24 – 48hrs.
Algoritmo 2. Manejo del choque por dengue compensado. Center of disease control and prevention8
13
5.5 Manejo de dengue grave con choque hipotensivo.

Deben ser tratados más vigorosamente. El plan de acción es como sigue:
• Iniciar la reanimación intravenosa de líquidos con soluciones cristaloides o coloide (si
están disponibles) a 20 ml/kg como en bolo durante 15 min para tratar de compensar al
paciente rápido como sea posible.
• Si la condición clínica mejora, dar una infusión cristaloide /coloide de 10 ml/kg/hr en
una hora. Continuar con una infusión de cristaloides y gradualmente reducir a 5 – 7
ml/kg/hr por 1 – 2 hr, 3 – 5 ml/kg/hr por 2 – 4 hrs y luego a 2 – 3 ml/kg/hr o menos, el
cual puede ser mantenido por más de 24 – 48hrs
• Si los signos vitales todavía están inestables (por el choque persistente), revisar el
hematocrito obtenido antes del primer bolo. Si el hematocrito estuvo bajo (menos del
40% en niños y mujeres adultas y menos del 45% en hombres adultos), esto indica
sangrado y la necesidad de hacer pruebas cruzadas y transfundir sangre tan pronto como
sea posible.
• Si el hematocrito estuvo alto comparado con el valor basal (si no estuvo disponible, usar
una basal de la población), cambiar los líquidos intravenosos a soluciones coloide a 10
– 20 ml/kg como un segundo bolo durante 30 min a una hora. Después del segundo
bolo, revisar al paciente, si la condición mejora, reducir la tasa a 7 – 10 ml/kg / hr, por 1
– 2 hrs, posteriormente regresar a soluciones cristaloides y reducir la tasa de infusión
como se mencionó arriba. Si la condición es todavía inestable repetir el hematocrito
después del segundo bolo.
• Si el hematocrito desciende comparado con el valor previo (menos del 40% en niños y
mujeres adultas, menos del 45% en hombres adultos), esto indica sangrado y la
necesidad de hacer pruebas cruzadas y transfundir sangre tan pronto como sea posible.
Si el hematocrito aumenta comparado con el valor previo o permanece muy alto (más
del 50%) continuar soluciones coloides a 10 – 20ml/kg como un tercer bolo durante una
hora. Después de esta dosis, disminuir la tasa a 7 – 10 ml/kg/hr por 1 – 2 hrs, regresar a
soluciones cristaloides y disminuir la tasa de infusión como se mencionó arriba cuando
la condición del paciente mejora.
• Bolos adicionales de líquidos pueden ser requeridos durante las siguientes 24 hrs. La
tasa y volumen de cada infusión de bolo debe ser titulado según la respuesta clínica.
Los pacientes con dengue grave deben ser admitidos a un área de cuidados intensivos.
Pacientes con choque por dengue deben ser frecuentemente monitoreados hasta que el
período crítico se haya estabilizado.El balance hídrico es primordial detallado todos
los ingresos y egresos. Los parámetros que deben ser monitorizados incluyen signos
vitales, y perfusión periférica (cada 15 – 30 min hasta que el paciente esté fuera de
14
shock, luego horariamente cada 1 – 2hrs). Valorar sobrecarga de líquidos mientras se

asegura un volumen de reemplazo adecuado. Los pacientes con dengue grave deben
tener dos líneas venosas, no necesariamente tiene que haber una central, para la
administración rápida de líquidos. El acceso venoso central actualmente está reservado
para los casos de choque refractario. Deben de ser guiados por ultrasonido durante la
colocación por personal con experiencia en su instalación. Estas medidas surgen a raíz
de la experiencia de hemorragias graves asociadas a la colocación de catéteres que
empeoraban el estado del paciente así como la falta de precisión en la lectura de la
presión venosa central (PVC) secundario al gran aumento de la presión intraabdominal
e intratorácicaen esta patología por la fuga de plasma a tercer espacio dando lugar a
lecturas de PVC falsamente altas y con ello limitando la ministración de líquidos. El
gasto de orina es actualmente el parámetro más seguro y fiable para evaluar nuestra
resucitación con líquidos por lo cual, debe ser checado regularmente (horariamente
hasta que el paciente esté fuera del choque, luego cada 2hrs). Una sonda vesical
continua, del calibre adecuado para la edad del paciente e instalada con lubricante
disminuirá el riego de trauma y hemorragia y con ellohabilita un monitoreo estrecho del
gasto urinario. Un gasto de orina aceptable seria entre 0.5 a 1 ml/kg/hr. Si el gasto
urinario se halla en 2 ml/kg/hora, hay que disminuir la infusión de líquidos ya que esto
es uno de los primeros signos de sobrecarga hídrica. Por supuesto, tenemos que tomar
en cuenta la glucemia ya que pudiéramos confundir el aumento de la uresis secundario a
una diuresis osmótica por hiperglucemia. También el uso de diuréticos pudiera
aumentar el gasto urinario por lo que debe verificarse si se utilizaron antes de decidir
reducir los líquidos.
El hematocrito debe ser monitorizado (antes y después de los bolos de líquidos hasta
que esté estable, luego cada 4 – 6 hrs). Además, debe haber monitoreo de los gases
arteriales y venosos, lactato, dióxido de carbono total/bicarbonato (cada 30 min a una hr
hasta que el paciente esté estable), glucosa sanguínea (antes de la reanimación de
líquidos y repetir como se indicó) y otras funciones orgánicas (como perfil renal,
hepático, perfil de coagulación). El monitoreo con un ECG, oximetría de pulso así
como ecocardiograma nos indicarán si ha habido lesión miocárdica que nos pudiera dar
lugar al choque hipotensivo e incluso uno refractario que amerite el uso de aminas
vasoactivas (13).
La elección de líquidos intravenosos -ya sea de coloides frente a cristaloides- en la reanimación
hídrica en población pediátrica en el dengue hemorrágico ha sido evaluado en 2 estudios. El
primero, de Dung y cols, es un estudio aleatorizado, doble ciego, con una muestra de 50
pacientes y criterios clínicos para diagnóstico propios, en el cual se pretendía demostrar la
superioridad del uso de coloides, pero finalmente no se demuestra una mejor respuesta en el
15
grupo de coloides frente a los cristaloides.14 En un segundo estudio realizado por Ngo y
cols.,igual aleatorizado, doble ciego, que incluyó 230 pacientes, con criterios no claros de caso y
control; se compara el uso de lactato, solución salina, dextrán y gelatina; en este los grupos no
eran comparables pues había diferencias en la severidad de la enfermedad entre estos, lo que no
permitió demostrar un claro beneficio de alguno de los 4 fluidos estudiados; sin embargo el
grupo asignado a terapia con lactato fue el que tuvo resultados menos beneficioso (15).
Algoritmo 3. Manejo del choque por dengue hipotensivo. Center of disease control and
prevention8
16
5.6 Choque refractario por dengue

El plan de acción es como sigue:
• Iniciar la reanimación intravenosa de líquidos con soluciones coloides como albúmina
de 10-20 ml/kg como en bolo durante 15 min para tratar de compensar al paciente
rápido como sea posible. Se pudiera repetir hasta 2-3 bolos.
• Corregir hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis metabólica. Monitorear signos vitales de
forma horaria, así como el llenado capilar distal, gasto urinario por kilo hora y
hematocrito cada 2-4 horas. Si persiste con hipotensión, transfundir sangre fresca
completa o paquete globular de forma temprana.
• Si persiste el choque pese a manejo de hasta 40-60 ml de coloides, sangre y tiene
hematocrito normal, evaluar en busca de morbilidad no detectada.
• Hay que recordar que las causas más comunes de choque no corregido o recurrente son:
Reemplazo inadecuado de pérdidas plasmáticas y hemorragias ocultas (principalmente
intestinales). Hay que sospechar hemorragias relacionadas con procedimientos.
• El monitoreo con un ECG, oximetría de pulso así como ecocardiograma nos indicarán
si ha habido lesión miocárdica que nos pudiera dar lugar al choque refractario que
amerite el uso de aminas vasoactivas. En este caso, consideraremos inotrópicos o
vasopresores dependiendo de la presión arterial sistólica.
• Si no se ha colocado, considerar la instalación de un catéter venoso central por manos
expertas y guiadas por ultrasonido.
• Si la presión venosa central se halla baja y tenemos un hematocrito alto, valoraremos el
uso de cristaloides o coloides con cuidados hasta alcanzar los objetivos de la PVC y
Hto. Si el paciente inicia con dificultad respiratoria, deberemos de considerar
ventilación mecánica asistida o C-PAP nasal así como el uso de inotrópicos o
vasopresores según la PAS y realizaremos ecocardiogramas seriados.
• Si el paciente mejora hemodinámicamente con estas medidas, drenaremos los líquidos
acumulados en tercer espacio gradualmente. Estar pendientes de la fase de recuperación
con los líquidos para evitar sobrehidratación.
• Si el paciente no mejora hemodinámicamente con estas medidas, deberemos de checar
la presión intraabdominal, si está elevada, deberemos de drenar el líquido de ascitis de
forma controlada y con cuidado.
• Si al medir la PVC tras la instalación del catéter central ante un choque refractario ésta
se halla normal o alta y el hematocrito está normal: Consideraremos inotrópicos o
vasopresores dependiendo de la PAS. Si la presión arterial sistólica (PAS) se encuentra
baja, iniciar dopamina/adrenalina. Si la PAS se encuentra normal o alto: Dobutamina.
17
• Deberemos de suspender inotrópicos si hay taquicardia o el choque empeora y realizar

ecocardiograma para valorar función ventricular tanto izquierda como derecha así como
la función sistólica y diastólica.
• Si el paciente persiste con choque, deberemos de revisar la presión intraabdominal
(PIA) y drenar de forma cuidadosa si la PIA está elevada.15
Algoritmo 3. Manejo del choque por dengue refractario. Suchitra, R., & Kissoon, N.
(2011).13
18
6. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS.

Basados en la literatura actual, la transfusión de productos sanguíneos se debe realizar:
• En presencia de hemorragia grave.
• En los pacientes con hemorragia severa por choque hipotensivo o refractario.
• En pacientes con insuficiencia renal o hepática
• En pacientes con tratamiento anticoagulante.
• En pacientes con patología hemolítica requerirán de transfusión tan pronto como la
hemorragia sea detectada.
Si bien, no existe un tratamiento específico para la hemorragia en el dengue, el plan de acción
para el tratamiento es como sigue:
• Considerar repetir la transfusión sanguínea si hay pérdida extra de sangre o no se eleva
adecuadamente el Hto después de la transfusión sanguínea.
• Ni el uso de sulfonato sódico de carbazocromo (AC17), ni el factor VII recombinante,
tienen utilidad en el tratamiento de dengue grave.
• Hay poca evidencia que apoye la práctica de transfundir concentrados plaquetarios y /o
plasma fresco congelado para una hemorragia severa.
De acuerdo con las directrices de la OMS de 2011, la indicación para transfusión de
plaquetas en adultoses únicamente en dengue grave con hemorragia significativa y
trombocitopenia menor de 10.000/mm3. No hay indicación especificada para el manejo en
niños.
Ante la falta de información y practicidad de las guías de la OMS en este grupo etario,
Sriram y Cols. En 2015 realizan un estudio con el objeto de determinar el rol de la
transfusión plaquetaria en niños. Concluye que la transfusión plaquetaria es requerida en el
manejo del dengue grave si hay sangrado espontáneo significativo, así como en choque con
trombocitopenia severa de la misma formaa lo indicado por la OMS en adultos; sin
embargo, insiste en que el sangrado no debe de ser el único indicador de transfusión de
plaquetas, incluso con plaquetas normales. Concluye invitando a evitar el uso innecesario de
este hemoderivado de forma empírica ya que la plaquetopenia no siempre se correlaciona
con manifestaciones de sangrado (16).
7. TRATAMIENTO DE LA SOBRECARGA DE LÍQUIDOS.
Las causas de sobrecarga de líquidos en los paciente con dengue grave son debidas a la
ministración de líquidos intravenosos excesivos o demasiado rápidos, el uso incorrecto de
soluciones hipotónicas, la transfusión inadecuada de plasma fresco congelado, concentradosde
plaquetas y crioprecipitados, continuación de líquidos intravenosos después de que se resuelve
la pérdida de plasma en la fase de recuperación, así como las condiciones comórbidas, tales
como cardiopatía congénita isquémica, y la enfermedad pulmonar o renal crónica.
19
Iniciar inmediatamente oxigenoterapia, ya sea con CPAP o ventilación mecánica.

Este tratamiento variará de acuerdo con la fase de la enfermedad y del estado hemodinámico del
paciente:
• Si el paciente tiene un estado hemodinámico estable y está fuera de la fase crítica
(más de 24hrs a 48hrs de la defervescencia de la fiebre):
-suspenda los líquidos intravenosos pero continúe con el monitoreo estrecho.
• Si es necesario, dar furosemide oral o intravenosa 0.1 – 0.5 mg/kg/dosis una o dos
veces al día, o una infusión continúa de furosemide a 0.1mg/kg/hr. Monitorear el
potasio sérico y corregir la hipokalemia consiguiente.
• Si el paciente tiene un estado hemodinámico estable pero está todavía dentro de la
fase crítica, reducir los líquidos intravenosos en consecuencia. Evitar los diuréticos
durante la fuga plasmática debido a que pueden conducir a depleción del volumen
intravascular.
• Los pacientes que permanecen en choque con signos de sobrecarga de líquidos
pueden tener hemorragia oculta. Debe ministrarse transfusión de sangre entera
fresca tan pronto como sea posible.
• La diálisis peritoneal y terapias de remplazo renal raramente son indicadas (17)
8. DIAGNÓSTICO CONFIRMATORIO Y SEROLÓGICO.

Un caso se considera positivo para dengue cuando las pruebas de laboratorio se confirman con
uno o más de los siguientes criterios: 1. RT-PCR (técnicas moleculares como la reacción en
cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa) convencional. 2. Aislamientos del virus del
dengue (DEN). 3. Detección de antígenos del virus. 4. NS1 (Proteína no estructural). 5. Pruebas
serológicas (título de anticuerpos para IgM y IgG, dirigidos contra el virus) (18).
8.1 Pruebas complementarias.
• El hemograma completo con recuento leucocitario y plaquetario.

• Examen de líquido cefalorraquídeo (siempre y cuando no exista riesgo de
sangrado) si se sospecha encefalitis.
• En casos de choque, se deben determinar los gases arteriales, electrolitos,
pruebas de función hepática y renal.
• Exámenes de gabinete como el ultrasonido, la placa de tórax y la tomografía
axial computarizada (18).
Con el objetivo de poder saber qué paciente pudiera presentar dengue grave, se han
asociado algunos biomarcadores como el angiotensinógeno y principalmente a la antitrombina
III como predictivos de dengue grave, ya que se elevan de forma significativa en el plasma de
20
los pacientes con choque por dengue en comparación a los niveles presentados en pacientes de
dengue con signos de alarma. Se necesitan estudios más amplios para confirmar dichos
biomarcadores (19).
9. PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD

En los últimos años se ha intentado conseguir una vacuna contra el dengue que brinde
inmunidad de larga de duración contra los 4 serotipos del virus, sin embargo diversos factores
han impedido la elaboración de vacunas específicas contra el dengue. Entre finales de 2015 y
principios de 2016 se aprobó en varios países el uso de la primera vacuna contra el dengue —
Dengvaxia (CYD-TDV), de Sanofi Pasteur— en personas de 9 a 45 años residentes en zonas
endémicas.17Investigaciones recientes (2018) indican la administración de esta vacuna deberá
ser exclusivamente a pacientes que ya hayan presentado dengue a fin de evitar dengue grave. En
un reporte realizado por Sanofi Pasteur en noviembre 29 de 2017, no recomienda la
administración de la misma a personas sin infección previa por dengue ante posibilidad de
poder llevar a largo plazo a formas con signos de alarma o grave en su primoinfección. Se
requerirá de nuevos estudios para avalar su recomendación.20
Hoy por hoy, el único método eficaz para controlar o prevenir la transmisión del virus
del dengue consiste en luchar contra los mosquitos vectores ¿cómo? evitando que encuentren
lugares donde depositar sus huevecillos aplicando el ordenamiento y la modificación del medio
ambiente por lo que se recomienda:
• Eliminar correctamente los desechos sólidos y los posibles hábitats artificiales.

• Cubrir, vaciar y limpiar cada semana los recipientes donde se almacena agua para uso
doméstico.
• Aplicar insecticidas adecuados a los recipientes en que se almacena agua a la
intemperie.
• Utilizar protección personal en el hogar, como mosquiteros en las ventanas, usar ropa
de manga larga, materiales tratados con insecticidas, espirales y vaporizadores.
• Mejorar la participación y movilización comunitarias para lograr el control constante
del vector.
• Durante los brotes epidémicos, las medidas de lucha anti vectorial de emergencia
pueden incluir la aplicación de insecticidas mediante el rociamiento. Se recomienda a la
población que abra puertas y ventanas para que la nube entre a las casas y edificios los
cuales son el hábitat del vector.
• Se debe vigilar activamente los vectores para determinar la eficacia de las medidas de
control.
21
10.- PUNTOS CLAVES

• Las manifestaciones de la enfermedad -desde la infección asintomática a grave- pueden
cursar con hemorragia severa, pérdida de plasma o deterioro de órganos.
• Laadministración cuidadosa de cristaloides y coloides es esencial en la prevención del
choque y la sobrecarga de líquidos.
• La transfusión de plaquetas está indicada en casos de hemorragia grave. No debe
indicarse transfusión plaquetaria de forma profiláctica.
• Las complicaciones cardíacas, neurológicas, renales y hepáticas pueden ocurrir en el
dengue grave con frecuencia por lo que se recomienda mantener vigilancia estrecha.
• La afectación cardíaca puede estar asociada con una mayor gravedad de la enfermedad
y, la falla renal, se correlaciona con una mayor mortalidad
• Los factores de riesgo asociados a choque persistente son: Presencia de sangrado
importate, elevación de las enzimas hepaticas en más de 1000, derrame pleural y
hepatomegalia (21).
11. -BIBLIOGRAFIA
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24

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MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

MANEJO ACTUAL DEL DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y GRAVE

AUTORES: Enrique Falcón Aguilar, Luis Manuel Bassó García

Figura 1. Clasificación revisada de dengue por la gravedad del caso (adaptado de

3.1 Fase febril:

3.2 Fase crítica:

Figura 2. El curso de la enfermedad del dengue (adaptado de Dengue: Guías para el

4. DEFINICIÓN DE LOS CASOS DE DENGUE.

5 .RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.

GRUPO A GRUPO B GRUPO C

Tabla 1. Categorías de riesgo en dengue. (Adaptado de Dengue: Guías para el diagnóstico,

5.2.2 Tratamiento dengue grupo B2: Pacientes con signos de alarma.

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5.3 Grupo C: Tratamiento Dengue grave

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Tabla 2.Evaluación hemodinámica clínica: Cambios hemodinámicos continuos.Guía para el

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