FORMA: 14-100

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS

DATOS DE LA EMPRESA
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO NUMERO DE EMPRESA

COMERCIAL MIS CHAVALEZ, C.A. M 9 6 1 3 0 6 1 9

DIRECCION DE LA EMPRESA

CALLE SANTA ELENA, ENTRE CALLE LIBERTAD Y CALLE VENEZUELA, LOCAL S/N, RIO CHICO
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL CEDULA DE IDENTIDAD Nº TELEFONO

CELIS GONZALEZ JOSE LUIS 15.613.594 (424) 290-0818

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES E V CEDULA DE IDENTIDAD Nº

FERNANDEZ BURGOS ARMANDO JOSE ✘ 6.836.150

FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

1 10 14 10 3 20
SALARIOS DEVENGADOS
AÑOS
MESES 2.014 2.015 2.016 2.017 2.018 2.019
ENERO 1 1 1 1 1
FEBRERO 1 1 1 1 1
MARZO 1 1 1 1 1
ABRIL 1 1 1 1 1
MAYO 1 1 1 1 1
JUNIO 1 1 1 1 1
JULIO 1 1 1 1 1
AGOSTO 1 1 1 1 1
SEPTIEMBRE 1 1 1 1 1
OCTUBRE 1 1 1 1 1 1
NOVIEMBRE 1 1 1 1 1 1
DICIEMBRE 1 1 1 1 1 1
TOTALES 3 12 12 12 12 12
OBSERVACIONES:

DECLARACION JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO QUE LA INFORMACION QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO

CELIS GONZALEZ JOSE LUIS

CARGO QUE OCUPA LUGAR FECHA

DIA MES AÑO
REPRESENTANTE LEGAL RIO CHICO 10 4 23 C.I. Nº: 15.613.594
DOS/06.2004
Este Formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las oficinas administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
www.ivss.gov.ve