CONSENTIMIENTO INFORMADO

Estimado Padre de Familia:

Somos los integrantes:

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Estudiantes de la ………….) de la carrera de Psicología, y como parte del curso “ ”, estamos

realizando una investigación que consiste evaluar a su menor hija, mediante sesiones donde
se evaluará distintas áreas, observando la conducta del menor.

En esta investigación se le solicitará la disposición de la menor para llenar los datos, observar,
completar y registrar algunas conductas en el escenario natural ente a algunas situaciones
propuestas. Para ello su hija, menor de edad, ha sido seleccionada para dicho estudio.

En función a las pautas éticas establecidas, los datos recolectados serán empleados con
discreción ya que solo son con fines académicos.

En señal de conformidad, sírvase por favor llenar y firmar el presente documento:

Nombre de la Madre:
N° DNI:
Número de teléfono:
Entiendo que al negar la participación de mi hija esto no acarreará ninguna consecuencia y,
por lo tanto, estoy en mi derecho de no aceptarlo. (Marque con una x si acepta o no acepta)

Acepto: ___ No Acepto:

En el caso de aceptar, declaro que estoy enterada de esta investigación a realizarse y que me
han explicado de manera clara la finalidad de esta, por lo que doy el consentimiento informado
para que mi hij@ participe en la investigación propuesta.

Firma del grupo Firma del apoderado

Lima, de del 2023