FORMATO DE VINCULACIÓN BENEFICIARIOS

INFORMACIÓN GENERAL

Apellidos y Nombre o Razón Social : Tipo de Identificacion: CC CE NIT

Nº de Identificacion: Direccion:

Municipio: Departamento: País:

Teléfono: Celular: Página web:

Tipo de operación: pago de manifiestos anticipos de viajes pago de facturas otro

si el tipo de operación es otro, por favor especificar:

INFORMACION BANCARIA

Autorizo a HA LOGISTICA S.A.S. a consignar en la cuenta indicada en este numeral, el valor correspondiente de los manifiestos /
facturas/ anticipos y demas saldos que me sean asignados

Titular de la cuenta: Nº de identificacion:

Numero de cuenta: Tipo de cuenta: corriente ahorros:

Banco: Sucursal:

INFORMACIÓN PARA NOTIFICACION DE PAGOS

Correo Electronico:

Telefonicamente:

Whatsapp:

Mensaje de texto:

Otro:

OBSERVACIONES GENERALES

PLACA DEL VEHICULO:

Se anexa copia del rut y/o copia de la Cedula de Ciudadania o Extrangeria según corresponda.
Declaro bajo la gravedad del juramento y me hago responsable de que toda la información consignada en éste documento es cierta.

FIRMA Y SELLO DEL BENEFICIARIO DD MM AAAA

Nº DE IDENTIFICACION: HUELLA DACTILAR Fecha de diligenciamiento