En la ciudad de ____________________________ a las __________ horas con trece

minutos del día ___________________ de dos mil _______________________. Ante mí,

_________________________ notario(a), del domicilio de __________________,

comparece el(la) señor(a), (Carácter Personal o Apoderado)

______________________________de ____ años de edad, licenciado(o), Ingeniero (a) del

domicilio de ____________________, a quien conozco e identifico por medio de su

Documento Único de Identidad número _______________________________________,

con Número de Identificación Tributaria número ______________________________

quien actúa en su calidad personal. Y en tal concepto ME DICE: Que BAJO

JURAMENTO DECLARA: I) Que el(a) aspirante a acreditarse como perito(a)

especializado(a), no es empleada del Ministerio de Trabajo y Previsión Social, ni de

ninguna de sus dependencias, además que no tiene relación alguna ya sea de cónyuge o

conviviente, ni parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de

afinidad con funcionarios o empleados del Ministerio de Trabajo y Previsión Social, que

puede abreviarse MTPS. II) Que la información proporcionada y la documentación

presentada por su persona, es veraz, por lo que exime de responsabilidad a los

funcionarios y empleados del Ministerio de Trabajo y Previsión Social, por cualquier

falsedad que pudiere existir y autoriza a la institución, para que verifique y recabe

información adicional a la proporcionada. III) En caso de que se encontrare falsedad o

alteración en los documentos o información proporcionada, acepta que se cancele

automáticamente el trámite de la Acreditación de Perito Especializado por dicha

institución. IV) De no ofrecer información fraudulenta, ni omitir datos relevantes para el

proceso de acreditación, así como de no ser filial, ni tener participación o relación

societaria con las empresas en las que prestará sus servicios. V) Que en carácter

personal se somete a los criterios de calificación y evaluación de desempeño,

establecidos en el Reglamento para la Acreditación, Registro y Supervisión de Peritos en

Áreas Especializadas y Empresas Asesoras en Prevención de Riesgos Ocupacionales del

Ministerio de Trabajo y Previsión Social. Así se expresó el(a) compareciente a quien

expliqué los efectos legales de esta Acta Notarial, que consta de una hoja útil, frente y

vuelto y leído que le hube, íntegramente, en un solo acto sin interrupción, ratifica su

contenido y firmamos. DOY FE.