Manejo Moderno Del Queratocono

MANEJO
MODERNO DEL
QUERATOCONO
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANEJO
MODERNO DEL
QUERATOCONO
Editado por
Brian S Boxer Wachler MD
Boxer Wachler Vision Institute
Los Angeles
California, USA
An Editorial Branch of Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.
PRODUCCION
Editor en Jefe: Dr. Samuel Boyd
Directora de Producción: Kayra Mejía
Jefe, Composición Digital: Laura Durán
Director de Arte: Eduardo Chandeck
Comunicaciones Internacionales: Joyce Ortega
Traducción y Edición al Español: Christine Jessen (Colombia)
MERCADEO
Gerente de Servicio al Cliente: Miroslava Bonilla
Gerente de Ventas: Tomás Martínez
©Derechos de Autor, Edición en Español, 2009 por Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc.
Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna sección de este libro
podrá ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o medio, foto-
copias, mecánico, grabación u otro ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para su proyección sin
el consentimiento por escrito del productor.
Como este libro llegará a los oftalmólogos de diferentes países con diferente entrenamiento, cultura y
antecedentes, los procedimientos y prácticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de
los diferentes estándares que determinen las circunstancias de cada situación específica. Se han realizado grandes
esfuerzos para confirmar la información presentada y para relacionarla con las prácticas de aceptación general.
El autor, el director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por el
resultado de la aplicación del material aquí presentado. No existe ninguna garantía expresa o implícita de este libro
o de la información por él impartida.
Cualquier reseña o mención de compañías o productos específicos no pretende ser un respaldo por parte
del autor o del productor.
Manejo Moderno del Queratocono

Dr. Brian S. Boxer Wachler
ISBN: 978-9962-678-10-6
Publicado por: Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc.

Ciudad del Saber
Tecnoparque Industrial, Edif. 237
Gaillard Highway, Clayton
Panamá, Rep. de Panamá
Tel: (507) 301-0496 / 97 - Fax: (507) 301-0499

E-mail: cservice@jphmedical.com
Worldwide Web: www.jphmedical.com
Dedicatoria
Usualmente el autor escribe la dedicatoria. Debido a que este libro es acerca de la
ayuda a pacientes, pensé que sería mejor que un paciente muy especial escribiera
la dedicatoria para este libro. Kenny Atkins fue el primer paciente reportado en los
Estados Unidos que recibió
Implante de Anillos Intraestromales – Intacs - para queratocono.
Cuando empecé la universidad me convertí en salvavidas. En el colegio comencé a notar que se me dificultaba enfocar
mi visión en los libros de clase. Yo nadaba a nivel competitivo y al principio pensé que se debía al cloro, ya que en
ese entonces no se usaban gafas para el agua durante los entrenamientos. Un día uno de mis maestros se percató de
que yo solamente usaba un ojo cuando leía en clase. Asistí a un chequeo y me diagnosticaron astigmatismo en un ojo
y comencé a utilizar gafas para estudiar. Estas gafas para leer libros luego se convirtieron en gafas de sol formuladas
para mi trabajo como salvavidas; profesión que yo había elegido. Cada vez se me dificultaba más enfocar cuando el sol
del Sur de California se empezaba a ocultar.
Las gafas de sol formuladas eran muy costosas y se rayaban fácilmente. Cuando tenía que correr para llevar
a cabo un rescate, las tiraba en la playa y con frecuencia las perdía. Ensayé con lentes de contacto blandos, pero el
viento soplaba arena dentro de mis ojos, haciéndome sentir muy incómodo. Con frecuencia los lentes de contacto se
deslizaban detrás de mis ojos y a veces hasta los perdía cuando nadaba con ellos. Pasé varias semanas sin lentes debido
a la irritación. Cuando se acercaba la puesta del sol veía doble las imágenes de los objetos que se encontraban lejos,
como por ejemplo un barco en el horizonte.
Cuando la cirugía láser para ojos estaba disponible, me emocioné mucho con el hecho de librarme de las gafas
formuladas y comprar unas “directamente de la vitrina”. Sin embargo, me desilusioné cuando me enteré que sufría de
queratocono en un ojo y que por consiguiente no era candidato para LASIK. Estaba frustrado con mi problema.
Me encontré un artículo y algunos estudios del Dr. Boxer Wachler. Después de mi primera consulta con él en
1999 recobré el optimismo. El Dr. Boxer Wachler me explicó el nuevo procedimiento que constaba de un implante
intraestromal– Intacs - entre las capas de la córnea lo cual subsanaría la superficie irregular de la misma y por consi-
guiente mi visión. En ese momento este procedimiento no había sido aún reportado en ningún paciente con queratocono
en los Estados Unidos, pero él creía que el procedimiento estaba listo para ser probado. Debido a que mi condición
estaba presente en un ojo, yo era un buen candidato y bendije la oportunidad.
Una semana después de la cirugía, la visión en mi ojo mejoró en un alto grado. Podía ver de cerca igual de
bien con los dos ojos y no tenía necesidad de usar lentes de contacto o gafas en el trabajo. Después de algunos meses
noté que cada vez confiaba más y más en el ojo corregido.
Han pasado aproximadamente ocho años desde mi implante Intacs y todavía no tengo necesidad de usar gafas
correctivas. Estoy en capacidad de seleccionar correctamente objetos en el destello del horizonte y de las señales de
tránsito en la autopista antes de tener que girar. La libertad y confianza que he ganado en mi visión, son invaluables
para mi y para mi habilidad de continuar con mi profesión. Para un salvavidas la capacidad de poder ver bien es
crítica ya que me evita la preocupación de perderme algo que pudiera resultar en dolor, sufrimiento o pérdida de la
vida para alguien. Le debo esta autoconfianza al Dr. Boxer Wachler y a Intacs.
Me siento agradecido de haber estado en el lugar correcto y en el momento correcto de la historia. Ahora aprecio
el dicho: “El que no arriesga, no gana”. Me alegra que mi experiencia como pionero ayude a pavimentar el camino
para miles de otros pacientes que se han beneficiado posteriormente de los avances en queratocono. Estoy complacido
de dedicarle este libro a los miles de futuros pacientes que se beneficiarán de estas innovaciones.
- Kenny Atkins, primer paciente reportado en los Estados Unidos tratado con Intacs para Queratocono
Colaboradores
Dra. Dianne Anderson, OD, FAAO

Chicago, Illinois, EEUU.

Boxer Wachler Vision Insitute, Los Angeles, California, EEUU.
Dr. Colin CK. Chan, FRANZCO

The Eye Institute, Sydney, Australia.
Dr. Paulo Ferrara

Clinica de Olhos Dr Paulo Ferrara, Belo Horizonte – MG, Brasil.
Dr. Carl Garbus, OD, FAAO

Family Vision Care Optometry, Los Angeles, California, EEUU.
Dr. Shawn Jalali

Boxer Wachler Vision Insitute, Los Angeles, California, EEUU.
Dr. Robert Joyce, OD

San Diego, California, EEUU.
Dr. A. John Kanellopoulos

Laservisiongr Institute, Athens, Greece
Dra. M. Cristina Kenney, PhD

Department of Ophthalmology, Eye Institute, University of California at Irvine,
Irvine, California, EEUU.
Dr. Carlo F. Lovisolo

Quattroelle Eye Centers, Milan, Italy.
Dr. Jes Mortensen

The Eye Department, Orebro University Hospital, Orebro, Sweden.
Dr. J. Bradley Randleman

Department of Ophthalmology, Emory University and Emory Vision, Atlanta, Georgia, EEUU.
Dr. Michael K. Smolek, PhD

Physiological Optics and Computer-Aided Diagnostics Laboratories, LSU Health Sciences Center,
LSU Eye Center of Excellence, New Orleans, LA, EEUU.
Dr. R. Doyle Stulting, PhD

Department of Ophthalmology, Emory University and Emory Vision, Atlanta, Georgia, EEUU.
Reconocimientos
El autor quisiera expresar su profundo agradecimiento a su esposa Selina, cuyo apoyo inquebrantable
fue decisivo para este libro.
También quisiera agradecer la dedicación de todos los colaboradores que pasaron horas incontables
en los capítulos para suministrar información invaluable contenida aquí.
El autor quisiera agradecer especialmente al Dr. Joseph Colin, y al Dr. Theo Seiler, PhD y su
grupo, por su trabajo pionero en este campo. Sin su esfuerzo, no habría bases sobre las cuales construir
este libro.
Contenido
SECCIÓN 1
Entendiendo el Queratocono
y la Queratoectasia
1. ¿Qué es un Queratocono? ......................................................................................... 3
2. Causas del Queratocono ........................................................................................... 5

Dra. M. Cristina Kenney, PhD
3. Queratocono Después de Cirugía Refractiva (Queratoectasia) .................................. 15

Dr. J. Bradley Randleman, Dr. Doyle Stulting, PhD
SECCIÓN 2
Diagnosticando Queratocono y
Queratoectasia
4. Signos Clínicos ....................................................................................................... 29
5. Topografía Corneal ................................................................................................. 35

Dr. Michael K. Smolek, PhD, Dr. Brian S. Boxer Wachler
6. Aparatos Diagnósticos No-Topográficos ................................................................... 62

SECCIÓN 3
Tratamientos de
Rehabilitación Corneal
7. C3-R® Crosslinking Colágeno-Corneal con Riboflavina ............................................ 75
Dr. Brian S. Boxer Wachler, Dr. Shawn Jalali, Dr. Colin CK. Chan
8. Intacs® ................................................................................................................... 93
Dr. Brian S. Boxer Wachler, Dr. Shawn Jalali
9. Anillos de Ferrara ................................................................................................. 115

Dr. Carlo F. Lovisolo, Dr. Paulo Ferrara
xii Manejo Moderno del Queratocono
10. Queratoplastia Conductiva................................................................................... 134

Dr. Brian S. Boxer Wachler; Dr. Shawn Jalali
11. Disminución de la Presión Intraocular para Queratoectasia ................................. 149

SECCIÓN 4
Tratamientos de Reemplazo Corneal
12. Queratoplastia Lamelar ....................................................................................... 157
Dr. Jes Mortensen
13. Queratoplastia Penetrante ................................................................................... 165

Dr. Jes Mortensen
SECCIÓN 5
Lentes de Contacto
14. Repaso Sobre Adaptación de Lentes de Contacto ................................................ 177
Robert Joyce, OD
15. Lentes de Contacto Blandos ................................................................................ 181
Robert Joyce, OD; Carl Garbos, OD, FAAO
16. Lentes Rígidos Gas-Permeables ........................................................................... 186
Robert Joyce, OD
17. Lentes de Contacto Híbridos ............................................................................... 196
Dianne Anderson, OD, FAAO; Robert Joyce, OD
SECCIÓN 6
Aproximaciones hacia la Meta para Reducir la
Necesidad de Gafas y Lentes de Contacto
18. Visian - Lentes de Implante Colamelar – y Lentes Insertables Verisyse ................ 207
Dr. Brian S. Boxer Wachler; Dr. Shawn Jalali
19. PRK y C3-R® ..................................................................................................... 219
Dr. A. John Kanellopoulos
Indice ................................................................................................................................. 229

Sección
Entendiendo
el Queratocono
y
la Queratoectasia
Dr. Michael K Smolek, PhD
1 ¿Qué es un Queratocono?
Introducción
El queratocono es una enfermedad no inflamatoria y degenerativa que compromete la integridad estruc-
tural de la matriz de colágeno al interior del estroma corneal. La característica principal es el desarrollo
de una ectasia (abultamiento o hernia) localizada, en forma de cono, que está acompañada de un adel-
gazamiento del estroma en el área del cono (Figura 1-1). Esto conlleva a un astigmatismo irregular
mayor y a una curvatura corneal mas pronunciada. Mientras que el componente esferocilíndrico del
error refractivo de un paciente con prescripción refractiva puede ser corregido; el astigmatismo irregular
residual es el que no puede ser corregido fácilmente. Esto ocasiona una imagen borrosa retinal y baja
agudeza visual. El queratocono puede causar pérdida de visión moderada hasta severa. Inclusive en casos
avanzados, los pacientes no “quedarán ciegos”, ya que siempre mantendrán la percepción de la luz.
La definición legal de ceguera es una agudeza visual de 20/200 o peor, y algunos pacientes pueden
encajar en este criterio.
FIGURA 1-1: Queratocono.: Nótese la protuberancia en la córnea (flecha)

Cortesía: Dr. Brian S. Boxer Wachler.
4 Manejo Moderno del Queratocono
Incidencia
La incidencia del queratocono en la población en general (número de casos reportados al año) es aproximadamente
de 2 por cada 100.000 (0.002%), de acuerdo con un estudio correctamente diseñado y realizado en los EEUU,
que recolectó datos a lo largo de un periodo de 48 años.1 Otros estudios llevados a cabo en el Reino Unido y
Finlandia reportan una incidencia similar de 2.2 y 1.4 casos por cada 100.000, respectivamente.2,3
La incidencia del queratocono (por ej. El número de todos los casos existentes) ha sido reportado en
54.5 por cada 100.000 (~0.05%) en la población en general.1 Sin embargo, la incidencia del queratocono en
pacientes candidatos para cirugía refractiva es de por lo menos un 5.7% en lugares geográficos donde la cirugía
refractiva todavía es relativamente nueva.4,5 Esta prevalencia 100 veces mayor sobre la población en general, ha
sido atribuida a pacientes que voluntariamente han elegido un procedimiento láser correctivo para el tratamiento de
su baja agudeza visual. Se ha demostrado que la prevalencia disminuye de 1 a 1.5% para una práctica quirúrgica
establecida, en la cual el interés inicial de someterse a una cirugía refractiva ha decrecido con el tiempo.6,7 A pesar
de esto, el valor de prevalencia para una clásica clínica de cirugía refractiva es 20 veces más alta que la prevalencia
de queratocono en la población en general. Siendo 1 de cada 100 candidatos a cirugía potenciales pacientes con
queratocono o con síntomas de queratocono, es claro que los médicos deben usar protocolos muy bien comprobados
que excluyan queratoconos con el fin de reducir el riesgo de pacientes “no identificados” sometidos a LASIK o PRK,
los cuales pueden desarrollar queratoconos inducidos por LASIK (queratoectsia).
Es una regla general que los exámenes llevados a cabo en un ojo para detectar queratocono, también
deben ser realizados en el ojo contralateral y los resultados a su vez comparados. Corneas normales tienden a ser
muy similares en apariencia debido a la imagen en espejo de la línea media simétrica corporal.8 El queratocono
frecuentemente se presenta primero en un ojo antes de presentarse en el ojo contralateral. El lapso de tiempo en
el desarrollo del queratocono da origen a diferentes signos de apariencia en el ojo contralateral; lo cual se traduce
en un indicador muy útil de la enfermedad.5 En un 6% de los casos, el queratocono puede permanecer latente en
un estado sub-clínico o no estar para nada involucrado en el ojo contralateral.9
Conclusión
El queratocono es una condición de la cornea que lleva a visión borrosa. Aunque es relativamente poco común,
el queratocono causa distorsiones significativas en la visión. Se presenta con más frecuencia en prácticas de cirugía
refractiva y se debe prestar cuidadosa atención para identificar estos pacientes, con el fin de excluirlos de LASIK.
Referencias
1. Kennedy RH, Bourne WM, Dyer JA. A 48-year clinical and epidemiological study of keratoconus. Am J Ophthalmol 1986;
101:267-73.
2. Pearson Arm Soneji B, Sarvananthan N, et al. Does ethnic origin influence the incidence or severity of keratoconus? Eye
2000;14:625-8.
3. Ihalainen A. Clinical and epidemiological features of keratoconus: genetic and external factors in the pathogenesis of the disease. Acta
Ophthalmol Suppl 1986;178:1-64.
4. Agossou K, Saragoussi JJ, Assouline M, David T, Abenhaim A, Pouliquen Y. Characteristics of corneal topography in candidates for surgery
for myopia. [French] Journal Francais d Opthalmologie 1995;18:688-93.
5. Wilson SE, Klyce SD. Screening for corneal topographic abnormalities before refractive surgery. Ophthalmology 1994;101:147-52.
6. Ambrosio R Jr, Klyce SD, Wilson SE. Corneal topographic and pachymetric screening of keratorefractive patients. J Refract Surg
2003;19:24-9.
7. Stephen D Klyce. Personal communication. April 15, 2007.
8. Smolek MK, Klyce SD, Sarver EJ. Inattention to nonsuperimposable midline symmetry causes wavefront analysis error. Arch Ophthalmol
2002; 120:439-47.
9. Rabinowitz YS, Nesburn AB, McDonnell PJ. Videokeratography of the fellow eye in unilateral keratoconus. Ophthalmology
1993;100:181-6.
Dra. M Cristina Kenney, PhD
2 Causas del Queratocono
Enzimas Degradativas y sus Inhibidores

El característico adelgazamiento del estroma y la pérdida de la capa de Bowman que se presentan en corneas
queratocónicas, están asociados con un aumento de las enzimas degradativas y una disminución en los inhibidores
de dichas enzimas (Figura 2-1). Hace más de dos décadas, se descubrió que cambios tempranos en corneas
queratocónicas, incluían una degradación activa de la capa epitelial basal y un aumento de las actividades gelati-
nosas.1-3 Más adelante, investigadores reportaron que corneas queratocónicas presentaban niveles altos de enzimas
lisosomales (ácido estearasa, acido fosfatasa, acid lipasa), catepsinas y matriz metaloproteinasa-2 (MMP-2).4-10 Más
aún la conjuntiva también reporta una actividad enzimática lisosomal aumentada.11 Recientemente, Collier y sus
colaboradores demostraron que MT1-MMP (MMP-14), la metaloproteinasa de tipo membrana que activa MMP-2,
también se presenta en forma aumentada en corneas queratocónicas.12
Adicional a los altos niveles de enzimas degradativas, los inhibidores de dichas enzimas, como son: inhibidor
alfa1-proteinasa, alfa2-macroglobulina, inhibidor de tejido de metaloproteinasa-1 (TIMP-1), y TIMP-3 están disminui-
das en córneas queratocónicas.7,13-17 La alfa1-proteinasa está en capacidad de bloquear la tripsina, la quimotripsina,
la elastasa y la plasmina; la alfa2-macroglobulina bloquea la tripsina, la quimotripsina, la papaina, la colagenasa, la
elastasa, la trombina, la plasmina, y la calicreína; la TIMP-1 inhibe la matriz metaloproteinasa al igual que la apop-
tosis y puede afectar el crecimiento celular. Actualmente se acepta, por lo general, que en córneas queratocónicas,
el desbalance de enzimas degradativas y sus inhibidores jueguen un papel determinante en la pérdida de la capa
de Bowman y el adelgazamiento del estroma.
Matríz Estromal Anormal

Los estudios para identificar las diferencias bioquímicas en queratoconos nos han ayudado a entender el contenido
de la matriz de éstas córneas delgadas inusualmente flexibles. Las córneas queratocónicas presentan disminución
en los niveles de la proteína total, de los proteoglicanos sulfatados; también del entrecruzamiento del colágeno y
variaciones en el contenido total del mismo.18-21 (Figura 2-1). Sin embargo, muchos de estos cambios también se
presentan en la cicatrización general y no por ello son específicos de queratoconos.
Estudios inmunohistoquímicos arrojaron que córneas queratocónicas presentan niveles bajos de fibronectina,
laminina, entactina, colágeno tipo IV y tipo XII asociados con membranas basales epiteliales.22-24 En cicatrices es-
tromales anteriores, las córneas queratocónicas presentan cambios fibrosos no específicos como por ejemplo niveles
elevados de colágeno tipo III, tenascina-C, fibrilina-1 y queratocan.22,23,25,26 Debido a que las anormalidades no son
uniformes, los cambios en la matriz extracelular dentro de córneas queratocónicas son complejos. Hay áreas con
patrones normales de la matriz, mientras que otras muestran una activa enfermedad de adelgazamiento con depó-
sitos de componentes fibrosos, que también se encuentran en forma similar en procesos de cicatrización y otras
enfermedades.
FIGURA 2-1: Esquema de anormalidades asociadas con córneas con queratocono.

Epi, epitelio; estroma, estroma corneal; Endo, endotelio.
Hay una línea de pensamiento que sostiene que el deslizamiento lamelar juega un papel significativo en el
adelgazamiento y protrusión anterior del queratocono. La microscopía confocal y las pruebas de rayos X nos han
ayudado a entender los cambios estructurales de la matriz en córneas queratocónicas.27,28 En córneas queratocó-
nicas las lamelas estromales están distribuidas en forma irregular, lo cual sugiere la presencia de deslizamiento
interlamelar.29 Adicionalmente; mientras que en corneas normales las lamelas se entrelazan y se insertan transver-
salmente hacia la membrana de Bowman en aproximadamente 120 micras, las córneas queratocónicas carecen de
estas lamelas de anclaje.27 Como se ha sugerido que el entrelazado lamelar anterior es decisivo para mantener la
forma corneal, 30,31 la pérdida de estas lamelas de anclaje puede en teoría provocar deslizamiento, estiramiento y
contracción lamelar. Para entender la importancia biomecánica del entrecruzamiento lamelar anterior, es necesario
llevar a cabo futuros estudios.
Factores de Transcripción y Vías hacia los Signos de Transducción

Recientes técnicas moleculares han permitido la evaluación de factores de transcripción y signos de transducción
en córneas queratocónicas. Dos factores de transcripción, Sp1 y el factor 6 de Krüppel (KLF6), están elevados en
córneas queratocónicas y pueden reprimir la actividad promotora del inhibidor alfa1-proteinasa, llevando a niveles
de proteína más bajos.32-34 Como se había mencionado anteriormente, esto es significativo, ya que el inhibidor alfa1-
proteinasa está disminuido en estas córneas. 13 Más recientemente, se demostró que córneas queratocónicas arrojan
niveles elevados del represor Sp3 de proteínas cortas.35 Cuando hay sobreproducción de la proteína Sp3 en cultivos,
disminuye el receptor del factor de crecimiento de nervios, TrkANGFR, proteína esencial para la sensibilidad corneal.
La microscopía confocal demuestra que estas corneas tienen una densidad de nervios significativamente mas baja
y que los mismos tienen un diámetro más reducido.36-38 Esto es consecuente con los descubrimientos clínicos de
los nervios aumentados en córneas queratocónicas. Además, los nervios que van desde la membrana de Bowman
hasta el epitelio están asociadas con altos niveles de catepsina B y G, enzimas degradativas que pueden contribuir
a la destrucción estromal anterior.39 No es claro si las anormalidades nerviosas de las corneas queratocónicas son
la causa o una respuesta biológica de estos factores. Trabajo adicional es necesario en esta área.
La aplicación del análisis de formación genética de córneas queratocónicas demostró bajos niveles de
alfa-enolasa y beta-actina.40 Marcadores moleculares sugeridos para queratocono son la ausencia de aquaporina 5,
una proteína del canal de agua en células epiteliales queratocónicas; 41 y la clara presencia de DSG3 en el epitelio.42
Causas del Queratocono 7
Estos estudios moleculares demostraron la expresión anormal de numerosos genes pero no unos caminos específicos
que puedan dilucidar este método.
La Genética del Queratocono

Es muy probable que tanto la genética como el medio ambiente contribuyan al desarrollo del queratocono. 43 El
queratocono se puede hallar en gemelos idénticos, como también en familias multigeneracionales.44-49 La prevalencia
del queratocono es de 3.34% en familias con familiares de primer grado que presentan la enfermedad, y esto es
15 a 67 veces más alto que en la población general.50 El queratocono también puede estar asociado con otras
enfermedades oculares. Se ha descrito en pacientes con amaurosis congénita de Leber, cataratas, distrofia corneal
granular, distrofia corneal de Avellino y distrofia polimorfa posterior.51-60 Algunos pacientes con queratocono tienen
síndromes sistémicos asociados. Por ejemplo, se encuentra queratocono en un 0.5 a 15% de pacientes con triso-
mía 21 (síndrome de Down)61-63 y también es asociado con el síndrome Ehlers-Danlos64,65 y con la osteogénesis
imperfecta.66-68
La mayoría de las familias con queratocono muestran herencia autonómica dominante con penetración varia-
69-70
ble. Hay por lo menos 10 cromosomas diferentes asociados con queratocono (21, 20q12, 20p11-q11, 18p, 17,
16q, 15q, 13, 5q14.3-q21.1, 3p14-q13, 2p24)71-77 Más de 50 posibles genes han sido excluidos de la población
de queratocono. 76,78,79 En la población japonesa hay 3 antígenos HLA, HLA-A26, B40 y DR9, asociados con
desarrollo temprano de queratocono.80 Nuestro estudio genético demostró la ausencia de la base 7 intrónica en el
gen superóxido dimustasa 1 (SOD1) que se segregó dentro de una familia con queratocono.81 El gen SOD1 está
en el cromosoma 21, y pacientes con trisomía (Síndrome de Down) tienen una incidencia más alta de lo normal
de queratocono. VSX 1 humano es un gen inicialmente asociado con un paciente que presentaba tanto querato-
cono, como también distrofia polimórfa posterior.57 Mutaciones novel del gen VSX 1 se reportaron en una serie
de casos individuales de pacientes con queratocono.82 La expresión de VSX 1 se presenta durante la diferenciación
miofibroblástica corneal, en un proceso de cicatrización y puede jugar un papel en el proceso de reparación estromal
en el queratocono. Sin embargo, recientemente un estudio en pacientes con queratocono esporádico, reportó una
mutación sencilla de Asp144Glu, una no enfermedad causando polimorfismo, que llevó a la conclusión que VSX
1 no está relacionado con el desarrollo de queratocono.84
Con este panorama genético tan complejo, es muy probable que el queratocono tenga múltiples genes invo-
lucrados y que éstos estén relacionados a una vía final común que causa un fenotipo general del queratocono. Es
necesario llevar a cabo más trabajo para determinar el componente genético del queratocono.
Apoptosis en el Queratocono
La apoptosis es un proceso biológico de muerte programada de células comúnmente asociada a la cascada de
proteasas dependientes que ocurre durante el desarrollo de enfermedades y cicatrizaciónes. Se ha reportado que un
60% de las córneas queratocónicas presentan queratocitos estromales apópticos, comparado con un 35% en otras
distrofias corneales y ausencia en corneas normales.85,86 La apoptosis se presenta en el estroma anterior y en otras
capas de córneas queratocónicas. 86-88 (Figura 2-1). La pérdida en la densidad de queratocitos es aún mayor en
pacientes con queratocono que en los usuarios de lentes de contacto.89 Esto es consecuente con estudios que de-
muestran que lesiones crónicas y repetitivas del epitelio corneal, estimulan la apoptosis estromal.90,91 Adicionalmente,
las córneas queratocónicas tienen niveles elevados de proteína de leucocito común antígeno-relacionado (LAR) 92,
una fosfatasa fosfotirosina transmembrana, que estimula la apoptosis; y bajos niveles de TIMP1, una proteína que
inhibe la apoptosis.93 Aparte de bloquear la actividad enzimática, TIMP1 y TIMP3 pueden también modular apop-
tosis en células corneales.94 Finalmente, la irritación crónica causada por frotamiento fuerte de los ojos y la atopía
moderada o severa, pueden conducir a daños oxidativos y apoptosis.
Las catepsinas representan una vía de proteasas independientes las cuales juegan un papel importante en
la apoptosis. Córneas queratocónicas presentan altos niveles de catepsina G, catepsina B y catepsina V/L2.5,15,39.95
Adicionalmente, los fibroblastos corneales humanos muestra niveles altos de ARN de catepsina K y catepsina D. El
estrés oxidativo ocasiona la ruptura de lisosomas, la liberación de citocromo C mitocondrial y apoptosis.96 Las catep-
sinas intervienen en la apoptosis a través del desencadenamiento del mal funcionamiento mitocondrial, separando
Bid y liberando citocromo C.97-100 Por otra parte, los mitocondrios aislados expuestos a catepsina D purificada, tienen
una producción alta de ROS/RNS.96 Pepstatina A, inhibidor de catepsina D, disminuye la activación de caspasa-9 y
caspasa 3 y a su vez disminuye la apoptosis.101 Por consiguiente, y adicional a su capacidad de degradar matrices
extracelulares; las catepsinas juegan un papel muy importante en las apoptosis encontradas en estas córneas.
Daño Oxidativo en Córneas con Queratocono

Córneas con queratocono muestran signos de daño oxidativo con niveles altos de óxido nítrico sintetasa inductible
(iNOS), nitrotirosina (un marcador peroxinitrito (ONOO•), malondialdehido (MDA), actividad glutation S-transferasa, y
niveles más bajos de lo normal para dismutasa superoxido extracelular (SOD3, EC-SOD) y aldehido dehidrogenasa
clase 3 (ALDH3A1), (Tabla 2-1) de importancia crítica para la eliminación de oxidantes dañinos.102-105 Esta clase
de anormalidades antioxidantes están asociadas a altos niveles de radicales superóxido (O2•), peróxido de hidrógeno
(H2O2) y radicales de hidroxil (OH•); comúnmente conocidos como especies oxígeno reactivas (ROS) y aldehidos
citotóxicos. (Figura 2-2) Estos elementos pueden reaccionar con proteínas, ADN y lípidos para causar alteraciones
en la estructura celular y el funcionamiento de la célula. (Figuras 2-3 y 2-4).
El ADN mitocondrial (mtADN) en córneas con queratocono está muy dañado en comparación con corneas
normales de la misma edad.106 Existe una relación muy importante entre estrés oxidativo, la formación de especies
oxígeno-reactivas y mitocondrias. Las mitocondrias tienen un ADN mitocondrial único circular que se hereda de
la madre. Adicionalmente, aparte de la producción de energía a través de fosforilación oxidativa (OXPHOS), las
mitocondrias son una fuente endógena significativa de especies oxígeno reactivas. Comparado con el ADN nuclear,
el ADN mitocondrial es particularmente susceptible a daño debido a la ausencia de intrones y posee un sistema
ineficiente de reparación junto con un alto grado de rata de transcripción. El ADN mitocondrial codifica 13 protei-
nas OXPHOS, 22 tARNs y 2 rARN,107 así es que cuando se daña el ADN mitocondrial, OXPHOS disminuye y
la formación de especies oxígeno reactivas aumenta, resultando en daño adicional del ADN mitocondrial.108,109
La disfunción mitocondrial resultante puede alterar la expresión genética, causar apoptosis y promover la
pérdida de viabilidad celular.110-112 Este daño al ADN mitocondrial puede jugar un papel en la patogénesis del
queratocono.
Córneas queratocónicas tienen (i) una producción accidental de citotoxinas oxidativas derivadas tanto de la
peroxidación lipídica como del camino oxido-nítrico; 105,113 (ii) anormalidades en los niveles y actividad de enzimas
FIGURA 2-2: Mecanismos de daño oxidativo que en últimas pueden disminuir la función
celular y conducir a muerte celular.
Tabla 2-1: Alteración de enzimas antioxidantes y

per-oxidación de lípidos en corneas con queratocono.
Enzima Córneas con Queratocono
ALDH3 102,103
↓
Catalasa 95
↑
NOS Inducible (iNOS)105 ↑
Peroxidonitrito 105
↑
EC-SOD (SOD3)104 ↓
Glutatión S transferasa102 ↑
SOD1 (ZnCu-SOD) 81
↓
FIGURA 2-3: Eliminación de especies oxígeno reactivas y aldehidos a través de antioxidantes

y enzimas lípidicas de peroxidación como sucede en córneas normales.
antioxidantes de la córnea, que son responsables de la eliminación de especies oxígeno reactivas y aldehidos
tóxicos;95,102,104 (iii) defectos en el gen SOD1, una enzima antioxidante; 81 y (iv) daño aumentado de ADN mitocon-
drial.106 Además, muchas de estas características de estrés oxidativo también se encuentran en células de queratocono
cultivadas.114 Estas células corneales cultivadas tienen una respuesta inherente, hipersensible a altos niveles de estrés
oxidativo que comprometen disfunción mitocondrial y daño al ADN. Esta hipersensibilidad inherente puede jugar un
papel en el desarrollo y avance del queratocono.
FIGURA 2-4: Aumento en niveles de especies oxígeno reactivas y de aldehidos causan daño al ADN,
proteínas y lípidos acompañado de función celular anormal y activación de enzimas
degradativas en córneas con queratocono.
Estress Oxidativo como una Vía Común y Final hacia el Queratocono

Mientras que algunos investigadores sugieren que hay una única y primordial causa para el defecto en córneas
queratocónicas; nosotros pensamos que es más probable que múltiples vías se relacionen todos a una vía final y
común que causa el queratocono. Esto está soportado por el hecho de que al menos 10 diferentes cromosomas
están asociados con el queratocono y que múltiples anormalidades moleculares han sido reportadas.
Cuando se analizan estudios moleculares y genéticos, es evidente que hay múltiples defectos que superficial-
mente parecen no estar correlacionados. Nuestra hipótesis se basa en la vía común final de que el queratocono
se relaciona con las vías de estrés oxidativo. En otras palabras, diferentes pacientes con queratocono pueden tener
múltiples genes y eventos bioquímicos relacionados, pero cada uno debería ser rastreado hasta las anormalidades
relacionadas dentro o alrededor de la vía del estrés oxidativo. Pensamos que las corneas queratocónicas tienen
problemas inherentes para procesar especies oxígeno reactivas y por lo tanto sufren de daño oxidativo. Ésto des-
encadena una serie de eventos en cascada que finalmente ocasionan adelgazamiento de la córnea y pérdida de
visión. Entender estos mecanismos ayudará a guiar futuras terapias para este desorden debilitante de la córnea.
Conclusión
Las córneas queratocónicas tienen niveles elevados de numerosas enzimas capaces de degradar una gran variedad
de matrices corneales extracelulares. Más aún, estas enzimas degradativas están asociadas con estrés oxidativo.Los
mecanismos que regulan la interacción de inhibidores de enzimas no se pueden comprender todavía.
Agradecimiento y gran apoyo: Discovery Eye Foundation, Schoellerman Charitable Foundation, Guenther Foun-
dation, Iris and B. Gerald Foundation, Research to prevent Blindness Foundation, y The National Keratoconus
Foundation.
Referencias
1. Teng CC. Electron microscope study of the pathology of keratoconus. I Am J Ophthalmol 1963;55:18-47.
2. Rehany U, Lahav M, Shoshan S. Collagenolytic activity in keratoconus. Ann Ophthalmol 1982;14(8):751-4.
3. Kao WW, Vergnes JP, Ebert J, et al. Increased collagenase and gelatinase activities in keratoconus. Biochem Biophys
Res Commun 1982;107(3):929-36.
4. Sawaguchi S, Yue BY, Sugar J, Gilboy JE. Lysosomal enzyme abnormalities in keratoconus. Arch Ophthalmol
1989;107(10):1507-10.
5. Zhou L, Sawaguchi S, Twining SS, et al. Expression of degradative enzymes and protease inhibitors in corneas with
keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39(7):1117-24.
6. Kenney MC, Chwa M, Lin B, et al. Identification of cell types in human diseased corneas. Cornea 2001;
20(3):309-16.
7. Kenney MC, Chwa M, Opbroek AJ, Brown DJ. Increased gelatinolytic activity in keratoconus keratocyte cultures. A
correlation to an altered matrix metalloproteinase-2/tissue inhibitor of metalloproteinase ratio. Cornea 1994;13(2):
114-24.
8. Smith VA, Hoh HB, Littleton M, Easty DL. Over-expression of a gelatinase A activity in keratoconus. Eye 1995;
9 (Pt 4):429-33.
9. Parkin BT, Smith VA, Easty DL. The control of matrix metalloproteinase-2 expression in normal and keratoconic
corneal keratocyte cultures. Eur J Ophthalmol 2000;10(4):276-85.
10. Smith VA, Easty DL. Matrix metalloproteinase 2: involvement in keratoconus. Eur J Ophthalmol 2000;10(3):
215-26.
11. Fukuchi T, Yue BY, Sugar J, Lam S. Lysosomal enzyme activities in conjunctival tissues of patients with keratoconus.
Arch Ophthalmol 1994;112(10):1368-74.
12. Collier SA, Madigan MC, Penfold PL. Expression of membrane-type 1 matrix metalloproteinase (MT1-MMP) and
MMP-2 in normal and keratoconus corneas. Curr Eye Res 2000;21(2):662-8.
13. Sawaguchi S, Twining SS, Yue BY, et al. Alpha-1 proteinase inhibitor levels in keratoconus. Exp Eye Res
1990;50(5):549-54.
14. Brown D, Chwa MM, Opbroek A, Kenney MC. Keratoconus corneas: increased gelatinolytic activity appears after
modification of inhibitors. Curr Eye Res 1993;12(6):571-81.
15. Whitelock RB, Fukuchi T, Zhou L, et al. Cathepsin G, acid phosphatase, and alpha 1-proteinase inhibitor messenger
RNA levels in keratoconus corneas. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;38(2):529-34.
16. Kenney MC, Chwa M, Alba A, et al. Localization of TIMP-1, TIMP-2, TIMP-3, gelatinase A and gelatinase B in
pathological human corneas. Curr Eye Res 1998;17(3):238-46.
17. Smith VA, Matthews FJ, Majid MA, Cook SD. Keratoconus: matrix metalloproteinase-2 activation and TIMP modula-
tion. Biochim Biophys Acta 2006;1762(4):431-9.
18. Yue BY, Sugar J, Benveniste K. Heterogeneity in keratoconus: possible biochemical basis. Proc Soc Exp Biol Med
1984;175(3):336-41.
19. Critchfield JW, Calandra AJ, Nesburn AB, Kenney MC. Keratoconus: I. Biochemical studies. Exp Eye Res
1988;46(6):953-63.
20. Yue BY, Baum JL, Silbert JE. The synthesis of glycosaminoglycans by cultures of corneal stromal cells from patients
with keratoconus. J Clin Invest 1979;63(4):545-51.
21. Sawaguchi S, Yue BY, Chang I, et al. Proteoglycan molecules in keratoconus corneas. Invest Ophthalmol Vis Sci
1991;32(6):1846-53.
22. Kenney MC, Nesburn AB, Burgeson RE, et al. Abnormalities of the extracellular matrix in keratoconus corneas.
Cornea 1997;16(3):345-51.
23. Zhou L, Yue BY, Twining SS, et al. Expression of wound healing and stress-related proteins in keratoconus corneas.
Curr Eye Res 1996;15(11):1124-31.
24. Cheng EL, Maruyama I, Sundar Raj N, et al. Expression of type XII collagen and hemidesmosome-associated proteins
in keratoconus corneas. Curr Eye Res 2001;22(5):333-40.
25. Tuori A, Virtanen I, Aine E, Uusitalo H. The expression of tenascin and fibronectin in keratoconus, scarred and
normal human cornea. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1997;235(4):222-9.
26. Wentz-Hunter K, Cheng EL, Ueda J, et al. Keratocan expression is increased in the stroma of keratoconus corneas.
Mol Med 2001;7(7):470-7.
27. Morishige N, Wahlert AJ, Kenney MC, et al. Second-harmonic imaging microscopy of normal human and keratoconus
cornea. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48(3):1087-94.
28. Hayes S, Boote C, Tuft SJ, et al. A study of corneal thickness, shape and collagen organisation in keratoconus
using videokeratography and X-ray scattering techniques. Exp Eye Res 2007;84(3):423-34.
29. Meek KM, Tuft SJ, Huang Y, et al. Changes in collagen orientation and distribution in keratoconus corneas. Invest
Ophthalmol Vis Sci 2005;46(6):1948-56.
30. Bron AJ. The architecture of the corneal stroma. Br J Ophthalmol 2001;85(4):379-81.
31. Muller LJ, Pels E, Vrensen GF. The specific architecture of the anterior stroma accounts for maintenance of corneal
curvature. Br J Ophthalmol 2001;85(4):437-43.
32. Whitelock RB, Li Y, Zhou LL, et al. Expression of transcription factors in keratoconus, a cornea-thinning disease.
Biochem Biophys Res Commun 1997;235(1):253-8.
33. Li Y, Zhou L, Twining SS, et al. Involvement of Sp1 elements in the promoter activity of the alpha1-proteinase
inhibitor gene. J Biol Chem 1998;273(16):9959-65.
34. Chiambaretta F, Nakamura H, De Graeve F, et al. Kruppel-like factor 6 (KLF6) affects the promoter activity of the
alpha 1-proteinase inhibitor gene. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47(2):582-90.
35. de Castro F, Silos-Santiago I, Lopez de Armentia M, et al. Corneal innervation and sensitivity to noxious stimuli in
trkA knockout mice. Eur J Neurosci 1998;10(1):146-52.
36. Simo Mannion L, Tromans C, O’Donnell C. An evaluation of corneal nerve morphology and function in moderate
keratoconus. Cont Lens Anterior Eye 2005;28(4):185-92.
37. Mannion LS, Tromans C, O’Donnell C. Corneal nerve structure and function in keratoconus: a case report. Eye
Contact Lens 2007;33(2):106-8.
38. Patel DV, McGhee CN. Mapping the corneal sub-basal nerve plexus in keratoconus by in vivo laser scanning confo-
cal microscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47(4):1348-51.
39. Brookes NH, Loh IP, Clover GM, et al. Involvement of corneal nerves in the progression of keratoconus. Exp Eye
Res 2003;77(4):515-24.
40. Srivastava OP, Chandrasekaran D, Pfister RR. Molecular changes in selected epithelial proteins in human keratoconus
corneas compared to normal corneas. Mol Vis 2006;12:1615-25.
41. Rabinowitz YS, Dong L, Wistow G. Gene expression profile studies of human keratoconus cornea for NEIBank: a novel
cornea-expressed gene and the absence of transcripts for aquaporin 5. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46(4):1239-
46.
42. Nielsen K, Heegaard S, Vorum H, et al. Altered expression of CLC, DSG3, EMP3, S100A2, and SLPI in corneal
epithelium from keratoconus patients. Cornea 2005;24(6):661-8.
43. Edwards M, McGhee CN, Dean S. The genetics of keratoconus. Clin Experiment Ophthalmol 2001;29(6):345-51.
44. Parker J, Ko WW, Pavlopoulos G, et al. Videokeratography of keratoconus in monozygotic twins. J Refract Surg
1996;12(1):180-3.
45. Bechara SJ, Waring GO, 3rd, Insler MS. Keratoconus in two pairs of identical twins. Cornea 1996;15(1):90-3.
46. Zadnik K, Mannis MJ, Johnson CA. An analysis of contrast sensitivity in identical twins with keratoconus. Cornea
1984;3(2):99-103.
47. Schmitt-Bernard C, Schneider CD, Blanc D, Arnaud B. Keratographic analysis of a family with keratoconus in identi-
cal twins. J Cataract Refract Surg 2000;26(12):1830-2.
48. McMahon TT, Shin JA, Newlin A, et al. Discordance for keratoconus in two pairs of monozygotic twins. Cornea
1999;18(4):444-51.
49. Valluri S, Minkovitz JB, Budak K, et al. Comparative corneal topography and refractive variables in monozygotic
and dizygotic twins. Am J Ophthalmol 1999;127(2):158-63.
50. Wang Y, Rabinowitz YS, Rotter JI, Yang H. Genetic epidemiological study of keratoconus: evidence for major gene
determination. Am J Med Genet 2000;93(5):403-9.
51. Elder MJ. Leber congenital amaurosis and its association with keratoconus and keratoglobus. J Pediatr Ophthalmol
Strabismus 1994;31(1):38-40.
52. Stoiber J, Muss WH, Ruckhofer J, et al. Recurrent keratoconus in a patient with Leber congenital amaurosis. Cornea
2000;19(3):395-8.
53. Dharmaraj S, Leroy BP, Sohocki MM, et al. The phenotype of Leber congenital amaurosis in patients with AIPL1
mutations. Arch Ophthalmol 2004;122(7):1029-37.
54. Yoshida H, Funabashi M, Kanai A. Histological study of the corneal granular dystrophy complicated by keratoconus.
Folia Ophthalmol Jpn 1980;31:218-23.
55. Wollensak G, Green WR, Temprano J. Keratoconus associated with corneal granular dystrophy in a patient of Italian
origin. Cornea 2002;21(1):121-2.
56. Igarashi S, Makita Y, Hikichi T, et al. Association of keratoconus and Avellino corneal dystrophy. Br J Ophthalmol
2003;87(3):367-8.
57. Heon E, Greenberg A, Kopp KK, et al. VSX1: a gene for posterior polymorphous dystrophy and keratoconus. Hum
Mol Genet 2002;11(9):1029-36.
58. Godel V, Blumenthal M, Iaina A. Congenital Leber amaurosis, keratoconus, and mental retardation in familial juvenile
nephronophtisis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1978;15(2):89-91.
59. Flanders M, Lapointe ML, Brownstein S, Little JM. Keratoconus and Leber’s congenital amaurosis: a clinicopatho-
logical correlation. Can J Ophthalmol 1984;19(7):310-4.
60. Hameed A, Khaliq S, Ismail M, et al. A novel locus for Leber congenital amaurosis (LCA4) with anterior keratoconus
mapping to chromosome 17p13. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41(3):629-33.
61. Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Keratoconus and related noninflammatory corneal thinning disorders. Surv
Ophthalmol 1984;28(4):293-322.
62. Walsh SZ. Keratoconus and blindness in 469 institutionalised subjects with Down syndrome and other causes of
mental retardation. J Ment Defic Res 1981;25 (Pt 4)243-51.
63. Shapiro MB, France TD. The ocular features of Down’s syndrome. Am J Ophthalmol 1985;99(6):659-63.
64. Kuming BS, Joffe L. Ehlers-Danlos syndrome associated with keratoconus. A case report. S Afr Med J
1977;52(10):403-5.
65. Robertson I. Keratoconus and the Ehlers-Danlos syndrome: a new aspect of keratoconus. Med J Aust
1975;1(18):571-3.
66. Hyams SW, Kar H, Neumann E. Blue sclerae and keratoglobus. Ocular signs of a systemic connective tissue disorder.
Br J Ophthalmol 1969;53(1):53-8.
67. Zimmermann DR, Fischer RW, Winterhalter KH, et al. Comparative studies of collagens in normal and keratoconus
corneas. Exp Eye Res 1988;46(3):431-42.
68. Woodward EG, Morris MT. Joint hypermobility in keratoconus. Ophthalmic Physiol Opt 1990;10(4):360-2.
69. Rabinowitz YS, Maumenee IH, Lundergan MK, et al. Molecular genetic analysis in autosomal dominant keratoconus.
Cornea 1992;11(4):302-8.
70. Rabinowitz YS, Zu H, Yang Y, Wang J, Rotter S, Pulst S. Keratoconus: non-parametric linkage analysis suggests a
gene locus near to the centromere on chromosome 21. Investigative Ophthalmology and Visual Science 1999;40
(Suppl):2975.
71. Rabinowitz YS ZH, Yang Y, Wang J, Rotter S, Pulst S. Keratoconus: non-parametric linkage analysis suggests a
gene locus near to the centromere on chromosome 21. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40(Suppl):2975.
72. Heaven CJ, Lalloo F, McHale E. Keratoconus associated with chromosome 13 ring abnormality. Br J Ophthalmol
2000;84(9):1079.
73. Fullerton J, Paprocki P, Foote S, et al. Identity-by-descent approach to gene localisation in eight individuals affected
by keratoconus from north-west Tasmania, Australia. Hum Genet 2002;110(5):462-70.
74. Tyynismaa H, Sistonen P, Tuupanen S, et al. A locus for autosomal dominant keratoconus: linkage to 16q22.
3-q23.1 in Finnish families. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002;43(10):3160-4.
75. Brancati F, Valente EM, Sarkozy A, et al. A locus for autosomal dominant keratoconus maps to human chromosome
3p14-q13. J Med Genet 2004;41(3):188-92.
76. Hughes AE, Dash DP, Jackson AJ, et al. Familial keratoconus with cataract: linkage to the long arm of chromosome
15 and exclusion of candidate genes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44(12):5063-6.
77. Hutchings H, Ginisty H, Le Gallo M, et al. Identification of a new locus for isolated familial keratoconus at 2p24.
J Med Genet 2005;42(1):88-94.
78. Udar N, Kenney MC, Chalukya M, et al. Keratoconus—no association with the transforming growth factor beta-
induced gene in a cohort of American patients. Cornea 2004;23(1):13-7.
79. Dash DP, Silvestri G, Hughes AE. Fine mapping of the keratoconus with cataract locus on chromosome 15q and
candidate gene analysis. Mol Vis 2006;12:499-505.
80. Adachi W, Mitsuishi Y, Terai K, et al. The association of HLA with young-onset keratoconus in Japan. Am J Oph-
thalmol 2002;133(4):557-9.
81. Udar N, Atilano SR, Brown DJ, et al. SOD1: a candidate gene for keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci
2006;47(8):3345-51.
82. Bisceglia L, Ciaschetti M, De Bonis P, et al. VSX1 mutational analysis in a series of Italian patients affected by
keratoconus: detection of a novel mutation. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46(1):39-45.
83. Barbaro V, Di Iorio E, Ferrari S, et al. Expression of VSX1 in human corneal keratocytes during differentiation into
myofibroblasts in response to wound healing. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47(12):5243-50.
84. Aldave AJ, Yellore VS, Salem AK, et al. No VSX1 gene mutations associated with keratoconus. Invest Ophthalmol
Vis Sci 2006;47(7):2820-2.
85. Kim WJ, Rabinowitz YS, Meisler DM, Wilson SE. Keratocyte apoptosis associated with keratoconus. Exp Eye Res
1999;69(5):475-81.
86. Kaldawy RM, Wagner J, Ching S, Seigel GM. Evidence of apoptotic cell death in keratoconus. Cornea
2002;21(2):206-9.
87. Wilson SE, Kim WJ. Keratocyte apoptosis: implications on corneal wound healing, tissue organization, and disease.
Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39(2):220-6.
88. Hollingsworth JG, Efron N, Tullo AB. In vivo corneal confocal microscopy in keratoconus. Ophthalmic Physiol Opt
2005;25(3):254-60.
89. Erie JC, Patel SV, McLaren JW, et al. Keratocyte density in keratoconus. A confocal microscopy study(a). Am J
Ophthalmol 2002;134(5):689-95.
90. Kim WJ, Shah S, Wilson SE. Differences in keratocyte apoptosis following transepithelial and laser- scrape photore-
fractive keratectomy in rabbits. J Refract Surg 1998;14(5):526-33.
91. Wilson SE. Role of apoptosis in wound healing in the cornea. Cornea 2000;19(3 Suppl):S7-12.
92. Chiplunkar S, Chamblis K, Chwa M, et al. Enhanced expression of a transmembrane phosphotyrosine phosphatase
(LAR) in keratoconus cultures and corneas. Exp Eye Res 1999;68(3):283-93.
93. Guedez L, Stetler-Stevenson WG, Wolff L, et al. In vitro suppression of programmed cell death of B cells by tissue
inhibitor of metalloproteinases-1. J Clin Invest 1998;102(11):2002-10.
94. Matthews FJ, Cook SD, Majid MA, et al. Changes in the balance of the tissue inhibitor of matrix metalloproteinases
(TIMPs)-1 and -3 may promote keratocyte apoptosis in keratoconus. Exp Eye Res 2007;84(6):1125-34.
95. Kenney MC, Chwa M, Atilano SR, et al. Increased levels of catalase and cathepsin V/L2 but decreased TIMP-
1 in keratoconus corneas: evidence that oxidative stress plays a role in this disorder. Invest Ophthalmol Vis Sci
2005;46(3):823-32.
96. Zhao M, Antunes F, Eaton JW, Brunk UT. Lysosomal enzymes promote mitochondrial oxidant production, cyto-
chrome C release and apoptosis. Eur J Biochem 2003;270(18):3778-86.
97. Roberg K, Kagedal K, Ollinger K. Microinjection of cathepsin d induces caspase-dependent apoptosis in fibroblasts.
Am J Pathol 2002;161(1):89-96.
98. Kagedal K, Johansson U, Ollinger K. The lysosomal protease cathepsin D mediates apoptosis induced by oxidative
stress. Faseb J 2001;15(9):1592-4.
99. Roberg K, Johansson U, Ollinger K. Lysosomal release of cathepsin D precedes relocation of cytochrome C and loss
of mitochondrial transmembrane potential during apoptosis induced by oxidative stress. Free Radic Biol Med 1999;27
(11-12):1228-37.
100. Cirman T, Oresic K, Mazovec GD, et al. Selective disruption of lysosomes in HeLa cells triggers apoptosis mediated
by cleavage of Bid by multiple papain-like lysosomal cathepsins. J Biol Chem 2004;279(5):3578-87.
101. Thibodeau MS, Giardina C, Knecht DA, et al. Silica-induced apoptosis in mouse alveolar macrophages is initiated
by lysosomal enzyme activity. Toxicol Sci 2004;80(1):34-48.
102. Gondhowiardjo TD, van Haeringen NJ. Corneal aldehyde dehydrogenase, glutathione reductase, and glutathione
S-transferase in pathologic corneas. Cornea 1993;12(4):310-4.
103. Gondhowiardjo TD, van Haeringen NJ, Volker-Dieben HJ, et al. Analysis of corneal aldehyde dehydrogenase pat-
terns in pathologic corneas. Cornea 1993;12(2):146-54.
104. Behndig A, Karlsson K, Johansson BO, et al. Superoxide dismutase isoenzymes in the normal and diseased human
cornea. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42(10):2293-6.
105. Buddi R, Lin B, Atilano SR, et al. Evidence of oxidative stress in human corneal diseases. J Histochem Cytochem
2002;50(3):341-51.
106. Atilano SR, Coskun P, Chwa M, et al. Accumulation of mitochondrial DNA damage in keratoconus corneas. Invest
Ophthalmol Vis Sci 2005;46(4):1256-63.
107. Wallace DC. Mitochondrial defects in neurodegenerative disease. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2001;
7(3): 158-66.
108. Brown MD, Wallace DC. Molecular basis of mitochondrial DNA disease. J Bioenerg Biomembr 1994;
26(3):273-89.
109. Johns DR. Seminars in medicine of the Beth Israel Hospital, Boston. Mitochondrial DNA and disease. N Engl
J Med 1995;333(10):638-44.
110. Green DR, Reed JC. Mitochondria and apoptosis. Science 1998;281(5381):1309-12.
111. Petit PX, Susin SA, Zamzami N, et al. Mitochondria and programmed cell death: back to the future. FEBS Lett
1996;396(1):7-13.
112. Richter C. Oxidative stress, mitochondria, and apoptosis. Restor Neurol Neurosci 1998;12(2,3):59-62.
113. Kenney MC, Brown DJ, Rajeev B. Everett Kinsey lecture. The elusive causes of keratoconus: a working hypothesis.
Clao J 2000;26(1):10-3.
114. Chwa M, Atilano SR, Reddy V, et al. Increased stress-induced generation of reactive oxygen species and apoptosis
in human keratoconus fibroblasts. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47(5):1902-10.
Queratocono Después de Cirugía Refractiva (Queratoectasia) 15
Dr. J Bradley Randleman, Dr. R Doyle Stulting, PhD
Queratocono Después de
3 Cirugía Refractiva
(Queratoectasia)
Introducción
La ectasia corneal después de queratomileusis in situ con láser (LASIK) o queratectomía fotorefractiva
(PRK) es un encurvamiento y adelgazamiento progresivo de la córnea (queratoectasia) que se traduce en
un incremento de miopía y también astigmatismo. Su manifestación más moderada es la reducción de
la visión no-corregida con una leve pérdida de la agudeza visual aún mejor corregida con gafas. En su
formas más severas, requiere de transplante de córnea con el fin de rehabilitar la visión.1 Desde que se
reportó por primera vez en 19982,3, se han conocido más de 170 casos de ectasia después de PRK
o LASIK.4 La mayoría de éstos han sido reportados como casos aislados, y muy pocos como serie de
casos.1,4-9 Con base en estos reportes, se han podido identificar una serie de factores de riesgo; sin
embargo, también hay casos de pacientes que han desarrollado ectasia sin presentar ninguno de estos
factores de riesgo.5-7,10-12
Aunque hoy en día la ectasia se presenta con menor frecuencia, la aparición de los síntomas puede
tomar años. Como la ectasia corneal postoperatoria, tiene implicaciones tanto médicas como medico-
legales;13 han surgido muchas discusiones14-17 e investigaciones para encontrar potenciales mecanismos
para esta complicación.18-20
Biomecánica de la Ectasia Corneal Postoperatoria

La cirugía corneal refractiva altera la forma, el grosor, la curvatura, y la tensión de la córnea normal.
La densidad del queratocito es más alta en el 10% anterior del estroma y más baja en el 40% posterior
del estroma;21,22 esta densidad disminuye significativamente en el estroma anterior después de PRK y en
el estroma corneal posterior después de LASIK.23 Estudios preliminares indican que la tensión está en
su máximo en el primer tercio anterior y más baja en las dos terceras partes posteriores del estroma
corneal.18 El flap corneal no aporta a la fuerza tensil de la cornea después de LASIK.2,24
La cirugía rutinaria en córneas normales disminuye la tensión en un 13% después de PRK y en
un 27% después de LASIK.18 El modulo elástico de una córnea queratocónica es 1.6 a 2.5 (2.1 en
promedio) menor que la de una córnea normal.25 La ectasia postoperatoria puede simular este módulo
elástico corneal alterado. Acercamientos de modelos biomecánicos están enfocados a direccionar la
plasticidad corneal y su viscoelasticidad19 y a usar parámetros corneales como son el modulo Young,
el radio de Poisson´s, y el radio de curvatura20 que pueden proveer un conocimiento más profundo del
procesos ectásico. Si en el futuro, la interferometría corneal prequirúrgica, las mediciones de histérisis

y las imágenes corneales dinámicas28, se comprueban como aceptables y los suficientemente sensibles y
específicos, podrán servir para identificar pacientes con riesgo de desarrollar ectasia después de LASIK
y PRK.
Incidencia de Queratoectasia Postoperatoria

La incidencia reportada de ectasia después de LASIK está entre un 0.04% y un 0.6%.1,8,9 En el mejor
de los casos éstos se consideran datos estimados, ya que la incidencia de ectasia varía significativamente
dependiendo de la cirugía y de la exactitud de los criterios de exclusión que se hayan tomado en cuenta
por parte del cirujano. Algunos piensan que estas incidencias reportadas han sido un sobre-estimado de
la población total de pacientes sometidos a cirugía refractiva corneal; 29 sin embrago, aproximadamente
un 50% de los oftalmólogos que respondieron la encuesta sobre patrones de práctica de la Sociedad
Internacional de Cirugía Refractiva de la Academia Americana de Oftalmología (ISRS/AAO) en el año
2004, habían tenido por lo menos un caso de queratoectasia en su práctica.30 Por consiguiente, la
incidencia real puede en realidad ser mayor que la reportada anteriormente.31 Adicionalmente, los ojos
que hayan podido eventualmente desarrollar ectasia no fueron seguidos el tiempo requerido para que se
hubiera manifestado. La gran mayoría de los casos han sido reportados luego de LASIK de miopía 4, y
muy pocos después de practicar LASIK o PRK hipermetrópico.33-36
Diagnóstico de la Ectasia Corneal Postoperatoria

El capítulo 5 discute el análisis topográfico de la ectasia en detalle. De hecho, la ectasia inicialmente
provoca un incremento en la miopía y astigmatismo y unos cambios sutiles en la topografía, los cuales
se pueden malinterpretar como efectos de regresión o hipocorrección (Figura 3-1). Debido a esto la
ectasia es acelerada por el retoque. Estos casos deberían ser identificados previamente y no ser sometidos
a retoques. Los indicios tempranos
de ectasia incluyen tanto la reducción
del grosor de la córnea, como tam-
bién el encurvamiento inferior con
el tiempo. Aunque los valores de
elevación posterior de Orbscan II y
Pentacam son menos confiables en
términos postoperatorios, los valores
de elevación posteriores aumentados
pueden ser un indicador temprano
de ectasia. En casos más avanzados,
resultan obvios (Figura 3-2) algunos
cambios clínicos y topográficos como
el encurvamiento significativo inferior,
los valores de elevación aumentados
tanto anteriores como posteriores y
la disminución del grosor corneal.
A
C
FIGURA 3-1: Topografías seriales de un paciente desarrollando ectasia
postoperatoria después de LASIK: (A) postoperatorio de 18 meses, presen-
ta un astigmatismo irregular central con un leve encurvamiento inferior; (B)
postoperatorio de 27 meses presenta un aumento en encurvamiento inferior;
(C) postoperatorio de 30 meses presenta un encurvamiento central e inferior
severo, con queratometría central mayor a 55D.
FIGURA 3-2: Queratoectasia después de LASIK.

Fotografía clínica que muestra adelgazamiento
corneal significativo y un anillo de hierro circundan-
do la región ectásica.
Factores de Riesgo de la Ectasia Postoperatoria

Los factores de riesgo incluyen queratocono y degeneración corneal marginal pelúcida, queratocono de
forma frustra, reducción en el grosor del lecho estromal residual (RSB), edad temprana, grosor corneal
prequirúrgico reducido y miopía alta.4 Entre éstos, la topografía prequirúrgica anormal, el grosor del
lecho estromal residual y la edad son aparentemente los factores más importantes; mientras que el grosor
corneal prequirúrgico y la miopía son los factores independientes menos significativos. 4 La topografía
prequirúrgica anormal está relacionada con un mayor riesgo de ectasia.
Miopía Alta
La miopía alta (mayor a – 12 Dioptrías) también ha sido reportada como un factor de riesgo para ec-
tasia;1,3,8,9,33,37,38 sin embargo, la ectasia también se puede presentar en miopía prequirúrgica leve, y la
miopía en sí es un factor pobre de predicción para ectasia con base en un análisis multivariables.4
Córneas Delgadas
En estudios comparativos,1,4 los casos de ectasia presentan corneas prequirúrgicas más delgadas que los
controles. Hay dos posibles explicaciones para estos descubrimientos:
1. Las córneas queratocónicas son usualmente más delgadas que las normales,39,40 por lo tanto, el
bajo grosor corneal prequirúrgico puede ser indicador de una córnea anormal que está destinada
a desarrollar queratocono.
2. Córneas más delgadas pueden estar en riesgo, ya que existe una probabilidad más alta de que
resulte un flap más grueso de lo esperado, que a su vez resultaría en un lecho estromal residual
(RSB) extremadamente bajo que no proveería suficiente integridad a la estructura para prevenir
ectasia.
No obstante, en un análisis multivariable, el grosor corneal prequirúrgico resultó menos importante
que el lecho estromal residual (RSB), la edad, o la topografía prequirúrgica.4
FIGURA 3-3: Topografía Orbscan II mostrando características clásicas de queratoectasia postoperatoria después de
LASIK; indicando encurvamiento inferior en el mapa queratométrico (izquierda inferior), elevaciones anteriores y poste-
riores aumentadas (derecha e izquierda superior respectivamente), y adelgazamiento inferior (derecha inferior).
Grosor de la Lecho Estromal Residual Disminuido

En estudios comparativos, los casos de ectasia han tenido un lecho estromal residual mas bajo que los
controles.1,4 Siempre se ha pensado que el lecho residual estromal bajo es uno de los factores de riesgo
para ectasia postoperatoria; por lo tanto se ha establecido un mínimo de 250 micras de lecho estromal
residual.41
Factores que contribuyen a un lecho estromal residual reducido son el tratamiento de errores
refractivos altos, corneas prequirúrgicas delgadas, flaps excesivamente gruesos, y ablaciones estromales
demasiado profundas. Puede haber una variedad significativa en el grosor de los flaps 42,49 dependiendo de
la tecnología del microquerátomo. Mientras que la mayoría de los anillos de succión del microquerátomo
sobreestiman el grosor real del flap, el grosor de éste puede variar tanto con microquerátomos mecánicos,
como con láseres femtosegundo.50,51 Estudios anteriores también han demostrado que la profundidad de
ablación real es usualmente mayor que la profundidad de ablación estimada inicialmente.43,44
Aunque se ha estipulado 250 micras como un límite de corte seguro para LASIK, se han pre-
sentado casos de ectasia después de practicar láser en numerosos ojos calculados con lecho estromal
residual mayor a 250 micras; inclusive ojos con lecho estromal residual mayor a 300 micras confirma-
dos a través de paquimetría intraoperatoria y en ojos con lecho estromal residual mayor a 350 micras
FIGURA 3-4: Topografía preoperatorio Orbscan II que demuestra cambios sutiles en queratocono de forma
frustra (FFKC). Mapa queratométrico de la curvatura anterior (izquierda inferior) muestra 3 dioptrías de
encurvamiento inferior. Hay cambios moderados en el mapa anterior (izquierda superior) y se presenta
una elevación posterior significativa en la parte inferior (derecha superior) que se correlaciona. La medi-
ción del grosor de la cornea (derecha inferior) muestra que la parte más delgada está desplazada hacia
abajo, correspondiente a la elevación posterior.
después de PRK.35,36,52 Al contrario, muchos ojos se han sometido exitosamente a LASIK con un lecho
estromal residual menor a 225 micras.1 Por consiguiente, el lecho estromal residual disminuido representa
probablemente un riesgo continuo de ectasia postoperatoria más que un límite de corte seguro.
Solamente un 31% de los encuestados en la encuesta del ISRS/AAO llevan a cabo una medición
rutinaria del grosor del lecho estromal residual durante la cirugía.30
Con base en un modelo de probabilidad que calcula la imprecisión del grosor de la córnea, el
grosor del flap, y las mediciones de la profundidad de ablación con láser;, Reinstein y sus colegas53
determinaron que, dependiendo del microquerátomo usado, hasta un 33% de los ojos calculados con
un grosor del lecho estromal residual de 250 micras pueden inclusive tener menos de 200 micras. Por
consiguiente, recomendamos que los cirujanos lleven a cabo paquimetrías intraquirúrgicas inicialmente por
lo menos en aquellos pacientes con riesgo de lecho estromal residual disminuido, o hasta para todos los
casos de LASIK; inclusive con el fin de familiarizarse con el desempeño de sus microquerátomos. No es
necesario llevar a cabo paquimetrías intraoperatorias rutinariamente una vez se haya llevado a cabo la
evaluación inicial del microquerátomo.
FIGURA 3-5: Topografías prequirúrgicas Orbscan II de queratocono de forma frustra en otro paciente.
Cambios topográficos más pronunciados indicando queratocono de forma frustra. Mapa queratométrico
de la curvatura anterior (izquierda inferior), muestra 5 dioptrías de encurvamiento inferior. Hay elevacio-
nes correspondientes en el mapa anterior (superior izquierdo) y posterior (superior derecho). Medición
del grosor corneal (inferior derecho) muestra que la parte más delgada de la córnea es desplazada hacia
abajo, correspondiente a la elevación anterior y posterior. Los pacientes de las figuras 3-4 y 3-5 mues-
tran cambios topográficos más pronunciados en sus ojos contralaterales.
Múltiples retoques reducen más adelante el lecho estromal residual. Las mediciones del grosor de la
cornea llevadas a cabo meses después del LASIK inicial, usualmente sobre-estiman el grosor del lecho
estromal residual.54-56 Si no se tiene información prequirúrgica disponible, es decisivo llevar a cabo una
valoración del grosor del lecho estromal residual real anterior al tratamiento, con el fin de evitar una
ablación excesiva del estroma posterior. Esto se puede llevar a cabo a través de mediciones de paqui-
metrías intraoperatorias anteriores a la ablación en el momento de re-tratamiento o segundos tiempos, o
utilizando microscopía confocal;57 o también una tomografía óptica coherente de alta velocidad (OCT)58-60
anterior al re-tratamiento, ya que estos instrumentos miden acertadamente el grosor del lecho estromal
residual sin necesidad de levantar el flap.
Pacientes Jóvenes
Aquellos pacientes que desarrollan ectasia; especialmente ésos que no presentan los clásicos y
reconocidos factores de riesgo, tienden a ser más jóvenes que los pacientes promedio que se someten
a LASIK4,77,10-12 Esta observación podría ser explicada con base en el hecho de que córneas más jóve-
nes son más susceptibles a deformación estructural debido al entrecruzamiento disminuido del colágeno
que naturalmente se incrementa con la edad; o al hecho de que algunos pacientes más jóvenes están
destinados a desarrollar queratoconos clínicos en la 4ta a 6ta década de sus vidas, pero que no han
manifestado aún ninguno de los hallazgos clínicos o topográficos del proceso que conlleva a esta enfer-
medad.61,62
Desordenes Ectásicos Corneales y Queratocono de Forma Frustra

Los desordenes ectásicos, incluyendo el queratocono, la degeneración corneal marginal pelucida y patro-
nes topográficos definidos como anormales, como por ejemplo el queratocono de forma frustra;63 son
los factores de riesgo más significativos para ectasia postoperatoria. Las topografías corneales deben ser
cuidadosamente evaluadas antes de decidir a proceder con la cirugía (Figuras 3-4 y 3-5). Muchos
cirujanos confían mucho en los programas de software topográfico, diseñados para identificar sospechas
de queratocono.29 Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que otras anomalías topográficas sutiles
ponen a los pacientes en riesgo de ectasia después de LASIK;4,64 como por ejemplo, el encurvamiento
inferior que no reúne los criterios para queratocono de forma frustra (FFKC). Adicionalmente, con el
actual software topográfico, topografías prequirúrgicas que sugieren degeneración corneal marginal pe-
lucida, pueden ser interpretadas como normales.65 El capítulo 5 discute esta valoración topográfica más
en detalle.
Otros factores como la contracción de los lentes de contacto y la queratoconjuntivitis seca, pueden
producir cambios topográficos que se asemejan a aquellos del queratocono de forma frustra.66 Teniendo
en cuenta estos factores, la diferenciación entre una topografía normal y una anormal, se convierte en
un reto. Por estas razones recomendamos llevar a cabo una repetición de los exámenes topográficos
mas adelante en aquellos casos cuestionables; y si es posible haciendo uso de múltiples tecnologías,
debido a que la variedad en los sistemas de imágenes puede proveer información única y disminuir los
artefactos.67
Otros Potenciales Factores de Riesgo

En adición a los factores de riesgo anteriormente mencionados, hay que considerar otros factores, in-
cluyendo anormalidades topográficas sutiles y aberraciones alto orden (coma), retoques múltiples, trauma
crónico (frotamiento de los ojos), historia familiar de queratocono e inestabilidad refractiva (cilindro re-
fractivo aumentado) con agudeza visual prequirúrgica mejor corregida menor a 20/20.
Recomendaciones del Comité Conjunto de la Academia Americana de

Oftalmología (AAO), de la Sociedad Internacional de Cirugía Refractiva
(ISRS), y de la Sociedad Americana de Cirugía de Catarata y Cirugía
Refractiva (ASCRS) para la ectasia corneal después de LASIK
Recientemente se conformó un comité conjunto entre la Academia Americana de Oftalmología (AAO) y la
Sociedad Americana para Cirugía de Catarata y Cirugía Refractiva (ASCRS) para resumir los últimos cono-
cimientos acerca de la queratoectasia después de LASIK y para hacer recomendaciones con el fin de evitar
esta complicación.13 Este comité enfatizó que no existe ningún examen o evaluación que en últimas deter-
mine el riesgo de ectasia postoperatoria. La ectasia puede presentarse en individuos sin factores de riesgo
identificables, y que la aparición de ectasia postoperatoria no constituye en sí misma un incumplimiento de

los estándares de cuidado.
Recomendaron que se evalúe las topografías prequirúrgicas en todos los casos y que en todos los ca-
sos donde el paciente presente riesgo de lecho estromal residual disminuido se lleve a cabo una paquimetría
intraoperatoria. Los miembros del comité conjunto de la Asociación Americana de Oftalmología (AAO) y
de la Sociedad Americana de Cirugía de Catarata y Cirugía Refractiva (ASCRS), recomiendan evitar LASIK
en pacientes con queratocono de forma frustra y con encurvamiento corneal inferior asimétrico o patrones
asimétricos de corbatín con ejes radiales curvos oblicuos.13
Conclusión
La ectasia corneal postoperatoria después de LASIK o PRK es relativamente rara, aunque se presen-
ta como una complicación muy seria de la cirugía refractiva moderna. Nuevos conocimientos de los
mecanismos bioquímicos subyacentes al desarrollo de la ectasia, combinado con la detección de nuevos
factores de riesgo, han resultado en técnicas de tamizaje prequirúrgico que deberán reducir la incidencia
de esta complicación. A la fecha, no hay ni una característica que identifique todo los pacientes que se
encuentran en riesgo; por lo tanto, se deben considerar más efectivas aquellas estrategias de tamizaje
que consideren todos los potenciales factores de riesgo y no la consideración de alguno de los factores
aisladamente. A pesar de extensivos esfuerzos de rastreo, algunos pacientes de todas formas desarrolla-
rán ectasia postoperatoria sin presentar ninguno de los factores de riesgo anteriormente mencionados.
Futuros estudios nos permitirán identificar anormalidades biomecánicas subyacentes que puedan explicar
algunos de los casos de ectasia sin factores de riesgo identificados.
Agradecimientos y gran apoyo: Apoyado en parte por Research to Prevent Blindness, Inc. New Cork,
y National Institute of Health Core Grant P30 EYO6360, Bethesda, Maryland
Referencias
1. Randleman JB, Russell B, Ward MA, et al. Risk factors and prognosis for corneal ectasia after LASIK. Ophthalmol-
ogy 2003;110(2):267-75.
2. Seiler T, Koufala K, Richter G. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg
1998;14(3):312-7.
3. Seiler T, Quurke AW. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. J Cataract Refract
Surg 1998;24(7):1007-9.
4. Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assesment for ectasia after corneal refractive surgery.
Ophthalmology (in press).
5. Amoils SP, Deist MB, Gous P, Amoils PM. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis for less than
–4.0 to –7.0 diopters of myopia. J Cataract Refract Surg 2000;26(7):967-77.
6. Argento C, Cosentino MJ, Tytiun A, et al. Corneal ectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg
2001;27(9):1440-8.
7. Klein SR, Epstein RJ, Randleman JB, Stulting RD. Corneal ectasia after laser in situ keratomileusis in patients without
apparent preoperative risk factors. Cornea 2006;25(4):388-403.
8. Pallikaris IG, Kymionis GD, Astyrakakis NI. Corneal ectasia induced by laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract
Surg 2001;27(11):1796-802.
9. Rad AS, Jabbarvand M, Saifi N. Progressive keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 2004; 20
(5 Suppl):S718-22.
10. Lifshitz T, Levy J, Klemperer I, Levinger S. Late bilateral keratectasia after LASIK in a low myopic patient. J Refract
Surg 2005;21(5):494-6.
11. Piccoli PM, Gomes AA, Piccoli FV. Corneal ectasia detected 32 months after LASIK for correction of myopia and
asymmetric astigmatism. J Cataract Refract Surg 2003;29(6):1222-5.
12. Wang JC, Hufnagel TJ, Buxton DF. Bilateral keratectasia after unilateral laser in situ keratomileusis: a retrospective
diagnosis of ectatic corneal disorder. J Cataract Refract Surg 2003;29(10):2015-8.
13. Binder PS, Lindstrom RL, Stulting RD, et al. Keratoconus and corneal ectasia after LASIK. J Cataract Refract Surg
2005;31(11):2035-8.
14. Comaish IF, Lawless MA. Progressive post-LASIK keratectasia: biomechanical instability or chronic disease process?
J Cataract Refract Surg 2002;28(12):2206-13.
15. Koch DD. The riddle of iatrogenic keratectasia. J Cataract Refract Surg 1999;25(4):453-4.
16. Kohnen T. Iatrogenic keratectasia: current knowledge, current measurements. J Cataract Refract Surg 2002; 28
(12): 2065-6.
17. Seiler T. Iatrogenic keratectasia: academic anxiety or serious risk? J Cataract Refract Surg 1999;25(10):1307-8.
18. Dawson DG, O’Brien TP, Dubovy SR, et al. Post-LASIK Ectasia: Histopathology, Ultrastructure, and Corneal Physi-
ology from Human Corneal Buttons and Eye Bank Donors Presented at the AAO Annual Meeting, Las Vegas NV
2006.
19. Dupps WJ, Jr. Biomechanical modeling of corneal ectasia. J Refract Surg 2005;21(2):186-90.
20. Guirao A. Theoretical elastic response of the cornea to refractive surgery: risk factors for keratectasia. J Refract Surg
2005;21(2):176-85.
21. Moller-Pedersen T, Ledet T, Ehlers N. The keratocyte density of human donor corneas. Curr Eye Res
1994;13(2):163-9.
22. Patel S, McLaren J, Hodge D, Bourne W. Normal human keratocyte density and corneal thickness measurement by
using confocal microscopy in vivo. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42(2):333-9.
23. Erie JC, Patel SV, McLaren JW, et al. Corneal keratocyte deficits after photorefractive keratectomy and laser in situ
keratomileusis. Am J Ophthalmol 2006;141(5):799-809.
24. Chang DH, Stulting RD. Change in intraocular pressure measurements after LASIK the effect of the refractive cor-
rection and the lamellar flap. Ophthalmology 2005;112(6):1009-16.
25. Andreassen TT, Simonsen AH, Oxlund H. Biomechanical properties of keratoconus and normal corneas. Exp Eye
Res 1980;31(4):435-41.
26. Jaycock PD, Lobo L, Ibrahim J, et al. Interferometric technique to measure biomechanical changes in the cornea
induced by refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2005;31(1):175-84.
27. Luce DA. Determining in vivo biomechanical properties of the cornea with an ocular response analyzer. J Cataract
Refract Surg 2005;31(1):156-62.
28. Grabner G, Eilmsteiner R, Steindl C, et al. Dynamic corneal imaging. J Cataract Refract Surg 2005;31(1):163-74.
29. Condon PI. 2005 ESCRS Ridley Medal Lecture: will keratectasia be a major complication for LASIK in the long-
term? J Cataract Refract Surg 2006;32(12):2124-32.
30. Duffey RJ, Leaming D. US trends in refractive surgery: 2004 ISRS/AAO Survey. J Refract Surg
2005;21(6):742-8.
31. Randleman JB. Post-laser in-situ keratomileusis ectasia: current understanding and future directions. Curr Opin Oph-
thalmol 2006;17(4):406-12.
32. Randleman JB, Banning CS, Stulting RD. Corneal ectasia after hyperopic LASIK. J Refract Surg 2006;22 (in
press).
33. Holland SP, Srivannaboon S, Reinstein DZ. Avoiding serious corneal complications of laser assisted in situ keratomi-
leusis and photorefractive keratectomy. Ophthalmology 2000;107(4):640-52.
34. Lovisolo CF, Fleming JF. Intracorneal ring segments for iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis or
photorefractive keratectomy. J Refract Surg 2002;18(5):535-41.
35. Malecaze F, Coullet J, Calvas P, et al. Corneal ectasia after photorefractive keratectomy for low myopia. Ophthal-
mology 2006;113(5):742-6.
36. Randleman JB, Caster AI, Banning CS, Stulting RD. Corneal ectasia after photorefractive keratectomy. J Cataract
Refract Surg 2006;32(8):1395-8.
37. Alio J, Salem T, Artola A, Osman A. Intracorneal rings to correct corneal ectasia after laser in situ keratomileusis.
38. Spadea L, Palmieri G, Mosca L, et al. Iatrogenic keratectasia following laser in situ keratomileusis. J Refract Surg
2002;18(4):475-80.
39. Haque S, Simpson T, Jones L. Corneal and epithelial thickness in keratoconus: a comparison of ultrasonic pachym-
etry, Orbscan II, and optical coherence tomography. J Refract Surg 2006;22(5):486-93.
40. Ucakhan OO, Kanpolat A, Ylmaz N, Ozkan M. In vivo confocal microscopy findings in keratoconus. Eye Contact
Lens 2006;32(4):183-91.
41. Checklist of information usually submitted in an investigational device exemption (IDE) application for refractive surgery
lasers. Ophthalmic Devices Advisory Panel, Food and Drug Administration. J Refract Surg 1997;13(6):579-88.
42. Dougherty PJ, Wellish KL, Maloney RK. Excimer laser ablation rate and corneal hydration. Am J Ophthalmol
1994;118(2):169-76.
43. Durairaj VD, Balentine J, Kouyoumdjian G, et al. The predictability of corneal flap thickness and tissue laser ablation
in laser in situ keratomileusis. Ophthalmology 2000;107(12):2140-3.
44. Chang AW, Tsang AC, Contreras JE, et al. Corneal tissue ablation depth and the Munnerlyn formula. J Cataract
Refract Surg 2003;29(6):1204-10.
45. Iskander NG, Anderson Penno E, Peters NT, et al. Accuracy of Orbscan pachymetry measurements and DHG ul-
trasound pachymetry in primary laser in situ keratomileusis and LASIK enhancement procedures. J Cataract Refract
Surg 2001;27(5):681-5.
46. Prisant O, Calderon N, Chastang P, et al. Reliability of pachymetric measurements using orbscan after excimer
refractive surgery. Ophthalmology 2003;110(3):511-5.
47. Salz JJ, Azen SP, Berstein J, et al. Evaluation and comparison of sources of variability in the measurement of corneal
thickness with ultrasonic and optical pachymeters. Ophthalmic Surg 1983;14(9):750-4.
48. Yildirim R, Aras C, Ozdamar A, et al. Reproducibility of corneal flap thickness in laser in situ keratomileusis using
the Hansatome microkeratome. J Cataract Refract Surg 2000;26(12):1729-32.
49. Jacobs BJ, Deutsch TA, Rubenstein JB. Reproducibility of corneal flap thickness in LASIK. Ophthalmic Surg Lasers
1999;30(5):350-3.
50. Binder PS. One thousand consecutive IntraLase laser in situ keratomileusis flaps. J Cataract Refract Surg
2006;32(6):962-9.
51. Talamo JH, Meltzer J, Gardner J. Reproducibility of flap thickness with IntraLase FS and Moria LSK-1 and M2
microkeratomes. J Refract Surg 2006;22(6):556-61.
52. Kim H, Choi JS, Joo CK. Corneal ectasia after PRK: clinicopathologic case report. Cornea 2006;25(7):845-8.
53. Reinstein DZ, Srivannaboon S, Archer TJ, et al. Probability model of the inaccuracy of residual stromal thickness
prediction to reduce the risk of ectasia after LASIK part I: quantifying individual risk. J Refract Surg 2006;22(9):851-
60.
54. Flanagan GW, Binder PS. Precision of flap measurements for laser in situ keratomileusis in 4428 eyes. J Refract
Surg 2003;19(2):113-23.
55. Randleman JB, Hewitt SM, Lynn MJ, Stulting RD. A comparison of 2 methods for estimating residual stromal bed
thickness before repeat LASIK. Ophthalmology 2005;112(1):98-103.
56. Das S, Sullivan LJ. Comparison of residual stromal bed and flap thickness in primary and repeat laser in situ ker-
atomileusis in myopic patients. J Cataract Refract Surg 2006;32(12):2080-4.
57. Vinciguerra P, Torres I, Camesasca FI. Applications of confocal microscopy in refractive surgery. J Refract Surg
2002;18(3 Suppl):S378-81.
58. Avila M, Li Y, Song JC, Huang D. High-speed optical coherence tomography for management after laser in situ
keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2006;32(11):1836-42.
59. Maldonado MJ, Ruiz-Oblitas L, Munuera JM, et al. Optical coherence tomography evaluation of the corneal cap and
stromal bed features after laser in situ keratomileusis for high myopia and astigmatism. Ophthalmology 2000;107(1):81-
7; discussion 8.
60. Li Y, Netto MV, Shekhar R, et al. A longitudinal study of LASIK flap and stromal thickness with high-speed optical
coherence tomography. Ophthalmology 2007.
61. Owens H, Gamble G. A profile of keratoconus in New Zealand. Cornea 2003;22(2):122-5.
62. Zadnik K, Barr JT, Gordon MO, Edrington TB. Biomicroscopic signs and disease severity in keratoconus. Collabora-
tive longitudinal evaluation of keratoconus (CLEK) study group. Cornea 1996;15(2):139-46.
63. Rabinowitz YS, McDonnell PJ. Computer-assisted corneal topography in keratoconus. Refract Corneal Surg
1989;5(6):400-8.
64. Abad JC, Rubinfeld RS, Valle MD, et al. Vertical D A Novel topographic pattern in some keratoconus suspects.
Ophthalmology 2007.
65. Klein SR, Muller LT, Uwaydat S, et al. Poor visual outcomes following corneal surgery refractive surgery in patients
with clinically unsuspected pellucid marginal degeneration. AAO Annual Meeting, Anaheim CA 2003.
66. De Paiva CS, Harris LD, Pflugfelder SC. Keratoconus-like topographic changes in keratoconjunctivitis sicca. Cornea
2003;22(1):22-4.
67. Quisling S, Sjoberg S, Zimmerman B, et al. Comparison of Pentacam and Orbscan IIz on posterior curvature to-
pography measurements in keratoconus eyes. Ophthalmology 2006;113(9):1629-32.
Sección
Diagnosticando
Queratocono
y
Queratoectasia
4 Signos Clínicos
Signos Externos
Hay relativamente pocos signos externos para el queratocono. El más conocido es el signo de Munson.
Se le pide al paciente que dirija su mirada hacia abajo al piso y el médico mira el margen del párpado
inferior desde una posición más alta. Es posible que sea necesario ajustar levemente la dirección de la
mirada del paciente con el fin de poder obtener una mejor vista del perfil del párpado. Un cono in-
ferior periférico (la forma más común de queratocono), produce una deformación del párpado inferior
en forma de V, debido a que el margen del párpado se ajusta a la curvatura de la córnea que es dife-
rente a la curvatura de una córnea normal (Figura 4-1). Los conos raramente localizados en la parte
superior, producen un efecto menos visible en el perfil del párpado inferior. El queratocono moderado
a severo tiende a producir el signo de Munson, mientras que los casos leves no producen este signo
debido a que el abultamiento corneal es más sutil.
B
FIGURA 4-1: Contorno de los párpados. Hay una protrusión en forma de V
en el párpado con queratocono (A), comparado con el contorno del párpado
de la cornea normal (B). (Cortesía: Dr. Brian S Boxer Wachler).
El signo de Rizutti es otro signo externo para queratocono. Este signo se manifiesta al dirigir una
luz hacia la esclera nasal anterior donde es dirigida desde la dirección temporal hacia el interior de la
cornea. La óptica del cono refracta la luz entrante hacia la esclera nasal, mientras que en una cornea
normal, este efecto focalizador no se presenta. Al igual que el signo de Munson, el signo Rizutti es
más confiable para tamizar conos moderados a severos y menos sensible para conos leves.
Signos Retinoscópicos
El efecto de tijera del reflejo retinal visto a través de retinoscopía manual es un diagnóstico altamente
confiable para queratocono. Como el trayecto óptico a través del ojo es más largo en la dirección que
viaja la luz a través del ápice del cono, comparado con la región circundante; el reflejo retinoscópico
tiende a parecer distorsionado cuando el rayo de luz del retinoscopio pasa a través de la pupila del
paciente. A esta distorsión comúnmente se le denomina “efecto de tijera”. La mejor forma para llevar a
cabo la retinoscopía es con pupilas dilatadas, lo cual permite la exposición de la periferia de la cornea,
donde se alojan la mayoría de los conos. A diferencia de los signos de Munson el “efecto de tijera” se
considera sensible inclusive a formas sutiles de queratocono.
Signos Biomicroscópicos en Lámpara de Hendidura

El examen a través de la lámpara de hendidura ha sido el “caballito de batalla” en el diagnóstico del
queratocono; pero como sucede con muchos exámenes, los signos se basan frecuentemente en observa-
ciones subjetivas y no en mediciones objetivas. Esto no quiere decir que estos exámenes sean inválidos,
sino que es necesario entender mejor la naturaleza sutil de los signos. El médico experimentado que ha
observado muchos ejemplos de la enfermedad en sus diferentes etapas de desarrollo, estará de lejos más
capacitado que aquel médico que se ha enfrentado solamente a un puñado de casos.
Uno de los signos más útiles que arroja la lámpara de hendidura es el adelgazamiento focal del
ápice del cono, que frecuentemente se encuentra en la hemicornea inferior. Esto se considera un test
sensible ya que valorar el adelgazamiento corneal es una tarea de “hiper-agudeza” para un médico.
“Hiper-agudeza” es la habilidad de reconocer desplazamiento espacial, como por ejemplo una curva o
inclinación en un borde normalmente recto.1 Bajo una alta amplificación, el médico ve un corte óptico
transversal producido por un delgado rayo de hendidura. El adelgazamiento localizado de la cornea de
un paciente se verá como una alteración en el ancho (distancia anterior a posterior) de la sección ópti-
ca, causada por una desviación en la curvatura a lo largo de uno o varios de los bordes de la sección
iluminada, que a su vez demarca las superficies delanteras y traseras de la córnea del paciente. Una
limitación potencial en la valoración del grosor de la córnea con la lámpara de hendidura es la inhabilidad
de reconocer adelgazamiento en regiones que no son típicas para queratocono. Ocasionalmente, un cono
puede estar localizado en el cuadrante superior, nasal o temporal, o inclusive central. Particularmente,
cuando el adelgazamiento leve se presenta centralmente, puede ser difícil de detectar como una señal
patológica, ya que esta región es naturalmente más delgada en relación con la cornea periférica.
El anillo férrico de Fleisher es señal de queratocono y envuelve parcial o totalmente la base del
cono. (Figura 4-2) El anillo se Fleisher se produce por acumulación de partículas de ferritina en las
células epiteliales basales de la córnea. En córneas normales las partículas de ferritina están esparcidas
en forma aleatoria y difusa, a través del epitelio corneal y las células basales de la conjuntiva; pero no
están presentes en el estroma corneal ni en el endotelio.2
Signos Clínicos 31
FIGURA 4-2: Anillo de Fleisher. Nótese el anillo café circular (flecha) que circunda el cono. (Cortesía: Dr. Brian S.
Boxer Wachler).
A B
FIGURA 4-3: Cicatrización corneal. Nótese la cicatriz pequeña no-significativa (A) comparada con la cicatriz reticular
grande (B).(Cortesía: Dr. Brian S. Boxer Wachler)
A medida que la cornea continúa adelgazando y abultándose, se pueden desarrollar estrías en

forma de cicatrices estromales anteriores, que pueden ser pequeñas o grandes. (Figura 4-3) El tamaño
y la ubicación de las cicatrices determina su impacto sobre la función visual. Las estrías de Vogt son
señal de estiramiento y protrusión corneal. Esas líneas verticales delgadas y luminosas parecen estar
localizadas en lo profundo del estroma adyacente a la capa Descemet. (Figura 4-4) Un incremento en
la reflectividad de la luz, que se presenta a causa de cambios en el índice relativo de la refracción en el
colágeno estromal, que se encuentra bajo presión a causa de la tensión aumentada, puede explicar las
estrías de Vogt.
Estas fuerzas pueden ser una combinación de tensiones y presiones aplicadas en los párpados,
el paso de la misma cornea sobre su propia estructura debilitada, y fuerzas de la presión intraoculares
dentro del ojo. Cuando la córnea es presionada, las estrías de Vogt frecuentemente desaparecen, para
volver a aparecer cuando se elimina la presión.
FIGURA 4-4: Estrías de Vogt. Hay líneas de tensión FIGURA 4-5: Cicatriz central después de que el episodio
posterior vertical (flecha) que se producen por estira- de hidrops haya sanado. (Cortesía: Dr. Brian S. Boxer
miento focal exterior de la cornea. (Cortesía: Dr. Brian Wachler).
S. Boxer Wachler).
FIGURA 4-6: Hidrops activo temporal (con área), una ubica-

ción poco común para hidrops. (Cortesía: Dr. Brian S. Boxer
Wachler).
Si el estiramiento es excesivo, la cornea puede eventualmente rasgarse en la capa posterior de

Descemet. Este desgarro permite la entrada de fluido acuoso que de otro modo protegería el estroma
corneal. El estroma corneal normal es compacto como una esponja seca. Con un desgarro de Descemet,
el fluido tiene acceso inmediato al estroma y se hincha como una esponja. Este edema estromal intenso
frecuentemente produce una visión borrosa aguda, ya que los desgarros se producen frecuentemente en
la parte central. Cuando el endotelio migra para cubrir el desgarro, el edema se disuelve y se forma
una cicatriz posterior. (Figura 4-5) Los desgarros se pueden presentar en la córnea periférica lo cual
tendría un impacto mínimo en la visión. (Figura 4-6)
Signos Clínicos 33
Signos de Queratoscopia y Fotoqueratoscopia
La queratoscopía es el precursor de la topografía corneal moderna, que todavía se basa en los prin-
cipios de la queratoscopía. La queratoscopía utiliza un patrón de anillos concéntricos (miras) llamados
discos de Plácido, que consta de aproximadamente 9 anillos que se alternan entre claros y oscuros.3
Los anillos son reflejados desde la superficie de la cornea a través de la imagen de Purkinje número
uno y vistos directamente por el médico. El disco de Plácido no es más que un dispositivo simple y
barato sostenido por el médico y con una mirilla central por la cual el médico puede ver. El médico
subjetivamente analiza el patrón de los anillos para determinar si se presenta un astigmatismo irregular
o un queratocono. La fotoqueratoscopía es el mismo dispositivo básico como el queratoscopio, con la
diferencia de que el disco de Plácido funciona por medio de una iluminación posterior y un destello y
que posee una cámara que reemplaza el ojo del médico en la mirilla, que a su vez es la que toma una
fotografía del patrón.
Cuando se observa la superficie de la cornea con el queratoscopio o con el fotoqueratoscopio,
los anillos aparecen delgados y fuertemente apretados en aquellas regiones donde la curvatura es más
pronunciada, y ampliamente dispersos donde la curvatura es plana. Es necesario que el médico esté
familiarizado con estos patrones con el fin de poderlos interpretar. En ese entonces los computadores
no estaban enlazados y no interpretaban los patrones de los anillos como ocurre con la topo-
grafía corneal. Para una córnea esférica
normal los anillos parecen ser circulares
(Figura 4-7). Cuando hay astigmatismo
corneal, los anillos parecen ovalados con
el eje corto correspondiente al meridiano
más curvo. En el queratocono los anillos
están distorsionados y agrupados cercana-
mente en la región del cono (curvatura más
pronunciada) (Figura 4-7). Las formas
moderadas y severas del queratocono eran
fáciles de diferenciar usando estas miras,
A
pero los anillos levemente comprimidos
eran difíciles de apreciar en queratoconos
leves. La detección de queratocono central
también era un desafío para la queratosoco-
pía; debido a que las miras tendían a estar
apretadas de manera uniforme, lo cual no
era tan obvio como la asimetría que se
encontraba en el queratocono periférico.
La queratoscopía y la foroqueratoscopía
fueron reemplazadas por la topografía
FIGURA 4-7: Fotoqueratoscopía. (A) Cornea

normal. Nótese los anillos concéntricos redondos.
(B) Córnea queratocónica. Nótese los anillos
B concéntricos asimétricos. (Cortesía: Dr. Brian S
Boxer Wachler y Dr. Daniel S Durrie).
corneal, que incorpora sus principios. La topografía moderna usa procesamiento computarizado de las
miras para obtener mapas coloridos y precisos con índices numéricos.
Conclusión
En el pasado, el diagnóstico clínico del queratocono permitía la identificación de queratoconos moderados
hasta severos. A medida que la tecnología se ha desarrollado, el uso de un patrón circular de anillos
luminosos (disco de Plácido) que se reflejan de la córnea; ha permitido la valoración más precisa de
la forma de la córnea. El disco de Plácido es el fundamento para la topografía corneal moderna, que
actualmente todavía utiliza el disco.
Referencias
1. Watt RJ, Andrews DP. Contour curvature analysis: hyperacuities in the discrimination of detailed shape Vision
Res.1982; 22:449-60.
2. Iwamoto T, DeVoe AG. Electron microscopical study of the Fleisher ring. Archives of Ophthalmology
1975;94:1579-84.
3. Knoll HA. Corneal contours in the general population as revealed by the photokeratoscope. American Journal of
Optometry & Archives of American Academy of Optometry 1961;38:389-97.
Dr. Michael K Smolek, PhD, Dr. Brian S Boxer Wachler
5 Topografía Corneal
Introducción
La topografía corneal (anteriormente conocida como videoqueratografía), es la prueba standard para el
tamizaje corneal, y está basada en la tecnología antigua utilizada para la valoración del queratocono.1,2
Hay condiciones confusas como la cicatrización corneal, la cirugía refractiva hipermetrópica, y el tatuaje
corneal inducido por lentes de contacto, que pueden producir mapas topográficos parecidos al querato-
cono. La historia clínica del paciente, la paquimetría corneal y la valoración con lámpara de hendidura
previos a la cirugía de córnea, pueden eliminar las condiciones confusas anteriormente mencionadas.
Mapas Axiales y Mapas Instantáneos

La mayoría de los topógrafos corneales usan el disco de Plácido (Figura 5-1), mientras que otros
utilizan métodos de escaneo de hendidura, o una combinación de ambas. Aquí no es posible describir
en detalle las ventajas o desventajas de cada
sistema pero existen artículos de consulta que
suministran una visión de conjunto de aquellos
que están disponibles comercialmente. El método
más popular de mapeo de la curvatura corneal,
es el de curvatura axial. Otros métodos incluyen
la curvatura tangencial (instantánea), así como
la curvatura media. En algunos casos, el usuario
puede elegir el método a utilizar. Algunos usuarios
afirman que los mapas de curvatura tangencial
proveen una mejor visualización del queratocono;
debido a que el ápice del cono corresponde al
poder de curvatura más alto en el mapa. Los
mapas axiales no tienen los datos extraños que
FIGURA 5-1: Disco de Plácido. Los círculos rojos concéntricos
sí tienen los mapas instantáneos (Figura 5-2). del topógrafo Nidek se proyectan en la cornea. Una cámara
Existen más índices numéricos para queratoco- captura la imagen reflejada y analiza el patrón del mapa
topográfico que será utilizado por el médico.
FIGURA 5-2: Mapas axiales y mapas instantáneos. El mapa axial (A) comparado
con un mapa instantáneo (B) muestra que este último es demasiado sensible
y expone “datos” que son irrelevantes. En este ejemplo, el centro de la cornea
está significativamente más encurvado que la periferia.
Topografía Corneal 37
no diseñados para los mapas de curvatura axial, que para los mapas instantáneos. Algunos topógrafos
suministran mapas de refracción y de altura de elevación. Los mapas de refracción no parecen tener
ninguna ventaja sobre los mapas de curvatura. Los mapas de elevación se discutirán más adelante.
Valores Queratométricos
La queratometría suministra información acerca del astigmatismo corneal a través de la imagen de
dos pares de puntos con miras reflejadas y localizadas a aproximadamente 3 mm de la porción central
de la cornea. El astigmatismo corneal (por ejemplo el cilindro corneal) expresa su curvatura en dioptrías
(D) y se determina con base en los meridianos más curvos y los más planos. En una cornea normal los
meridianos más curvos y los más planos son ortogonales (perpendiculares en 90 grados) el uno del otro.
Cualquier pérdida en la ortogonalidad es una señal de astigmatismo irregular, lo que a su vez sugiere
la presencia de un queratocono.
Smolek reportó que las corneas normales simulaban un valor en la queratometría simulada
(SimK) de 43.9 +/- 1.12 D, mientras que las corneas sospechosas de queratocono tenían un valor
más alto de 45.1 +/- 1.64 D, y en las corneas con queratocono leve el valor era aún mas alto,
47.8 +/- 1.93 D.3 Para evaluar la eficiencia de los valores de queratometría simulada SimK, Smolek
comparó estos valores de queratometría simulada SimK con el índice I-S modificado del topógrafo Tomey
TMS-2 y con una clasificación de la red neural del queratocono con respecto al tamizaje del queratocono
inferior medio-periférico. La sensibilidad para la red neural y el índice I-S fue de un 100%, mientras que
SimK solo alcanzó un 76%. La especificidad para la red neural se acercó al 100%, el índice I-S estuvo
justo debajo de 89% y el SimK estuvo justo por encima de 80%. En resumen, la queratometría no se
desempeña tan bien como los métodos diseñados específicamente para el tamizaje del queratocono.3
Selección y uso de Topógrafos Corneales
No todos los topógrafos corneales son creados de la misma manera. Algunos sistemas tienen una me-
jor resolución o abarcan áreas más amplias de la cornea. Algunos sistemas cuentan con más interfases
gráfico-informativas, suministran un mejor análisis numérico de la cornea y tienen herramientas para
escanear específicamente los queratoconos. Por esta razón, la selección del sistema de topografía es un
paso importante para el tamizaje del queratocono. No se trata de elegir el aparato más popular o el
sistema más reciente en el mercado; sino que se trata de escoger un sistema que haya sido verificado
experimentalmente como repetitivo y preciso. Un sistema que proporciona suficiente información le
permitirá al usuario concluir más que con el solo tamizaje visual.
Entendiendo las Escalas Absolutas y Normalizadas
Una pregunta común acerca del escaneo topográfico es: ¿Qué escala debería utilizar – la escala norma-
lizada o la escala absoluta? Hay ventajas y desventajas para cada escala. Cuando se utiliza una escala
absoluta, los colores son permanentemente asignados al valor K y esta relación nunca cambia de mapa
en mapa o de paciente en paciente. El máximo es de 67.5D y el mínimo es de 30D (Figura 5-3A).
Basándose simplemente en el color, es más fácil para el médico detectar patrones anormales extremos
y aumentos significativos en la curvatura. Con una escala normalizada, los colores que representan los
valores K pueden variar de mapa en mapa. En la escala normalizada hay una menor diferencia entre
los valores máximos y mínimos: máximo 49.5D y mínimo 40.5D (Figura 5-3B). Los límites superio-
res e inferiores pueden variar de ojo en ojo. Al usar una escala normalizada, el médico debería ajustar
manualmente el programa de topografía en pasos de 0.5D para permitir una máxima sensibilidad en
la toma topográfica.
B
FIGURA 5-3: La misma cornea con dos tomas topográficas diferentes. Escala
absoluta (A) siempre tiene un valor máximo de 67.5D y un valor mínimo de
30D en pasos de 1.5D entre colores. El mismo ojo con la escala normalizada
(B) tiene un máximo de 50.0D y un mínimo de 41.0D (que puede variar entre
ojos). Esta toma es ajustada manualmente en pasos de 0.5D.
Al programar pasos de 1.0 a 1.5D con una escala normalizada, se puede enmascarar informa-
ción potencialmente importante. Con una escala normalizada, el médico debe examinar la asignación de
colores y notar cual color significa una curvatura normal de 43D, y cual color demuestra una curvatura
más pronunciada de 48D; y así sucesivamente.
La escala de color Smolek-Klyce (S-K) es una escala absoluta, bien investigada y publicada, que
fue diseñada para que cada paso de contorno de color de 1.5D corresponda aproximadamente a una
desviación estandar para corneas normales.4 Debido a sus superficies ampliamente esféricas, las corneas
normales tienen la menor variación en la curvatura de cualquier tipo de categoría corneal; y éste se
convierte en el criterio por medio del cual se miden y comparan todas las topografías.
En un mapeo corneal, el paso de contorno de 1.5D le permite al usuario determinar con facilidad
cuantas desviaciones estándar por encima o por debajo se encuentra de (Figura 5-3A) la curvatura
media normal de la cornea. A diferencia de la escala normalizada, los pasos de contorno 0.5D se de-
berían usar (Figura 5-3B), ya que el rango de valores mínimo y máximo no es tan amplio como en
la escala S-K.
Es posible usar la escala absoluta 1D con éxito en el tamizaje clínico. Primero, habrá un leve
aumento en los datos del mapa. Segundo, será necesario utilizar más pasos de color para que la escala
sea efectiva para un rango lo suficientemente amplio de poderes corneales. Finalmente se pierde la
asociación entre la diferencia de un color único en la escala equivalente a un cambio en la curvatura de
una desviación estandar.
Se ha afirmado que al usar pasos de 1.5D en una escala absoluta se ocultará información im-
portante “entre los pasos”; comparado con los pasos de 0.5D en una escala normalizada. Esto no se
observa usualmente, debido a que el acoplamiento biomecánico de los tejidos, significa un cambio en
la curvatura en un punto específico ocasiona otra alteración en la curvatura en alguna otra parte de
la superficie corneal a través de la inclinación de la superficie. En el caso de queratoconos francos es
difícil “ocultar” un cambio significativo en la curvatura “ entre los pasos” del mapa de escala absoluta
(Figura 5-4). El enmascaramiento de cambios leves puede presentarse en corneas después de LASIK
u otros tipos de cirugía.
Cada médico puede utilizar tanto escalas absolutas como también normalizadas y decidir cuáles
prefiere. El Dr. Smolek prefiere la escala absoluta, mientras que el Dr. Boxer Wachler prefiere usar la
escala normalizada. De cualquier modo, el médico debería en últimas escoger un tipo de escala y usarla
para mantener consistencia.
FIGURA 5-4: Topografía de quera-

tocono franco. Usando una escala
absoluta con pasos de 1.5D, el
incremento en la curvatura de la
cornea inferior resulta obvio.
FIGURA 5-5: Topografía normal en

escala absoluta. El color verde co-
rresponde a la curvatura promedio
de 43D. Todos los tonos verdes
representan curvaturas dentro de 2
desviaciones estándar de la curvatura
promedio de la población, usando una
escala absoluta.
Tamizaje Visual de Mapas Topográficos

Es muy importante para el médico que se vuelva un experto en el análisis visual de topografías corneales
al buscar queratoconos así como también al valorar pacientes para LASIK. Ni los sistemas de tamizaje
automatizados son confiables todo el tiempo, así que el médico debería conocer las señales que son
clínicamente significativas. La comparación de mapas en ojos contralaterales del mismo paciente es una
técnica importante.
Escala Absoluta
Al utilizar una escala absoluta, el primer paso en el análisis visual del mapa es determinar si hay encur-
vamiento al buscar colores calientes en el mapa. Como una visión de conjunto, todos los colores verdes
representan valores de curvatura que están entre 2 desviaciones estandar de lo normal (Figura 5-5).
Como cada intervalo de 1.5D representa una desviación estandar del promedio (verde), los colores
amarillos y azules simbolizan valores de 3 desviaciones estandar por encima y por debajo de la media,
respectivamente. El amarillo, específicamente indica encurvamiento leve y el naranja corresponde a en-
curvamiento moderado (Figura 5-6A). El rojo revela un encurvamiento avanzado (Figura 5-6B) y los
matices rosados indican encurvamiento severo. Los matices fríos (azul claro y azul oscuro) revelan una
curvatura más plana. Puede resultar útil contar simplemente el número de pasos visibles que representan
intervalos de 1.5D. Si hay más de 4 o 5 intervalos, le córnea es posiblemente anormal.
Escala Normalizada
Con una escala normalizada, el color verde frecuentemente indica una curvatura normal (43 a 45D)
(Figura 5-7). El médico debería igualmente examinar cuál curvatura en la escala corresponde al color
FIGURA 5-6: Queratoconos moderados y avanzados en escala absoluta. Queratocono

moderado (A) se identifica a través del color naranja de encurvamiento inferior, mientras
que el otro ojo con queratocono avanzado (B), se identifica por el cono rojo inferior.
FIGURA 5-7: Topografía de un ojo normal en escala normalizada. El

color verde corresponde a una curvatura promedio de 41.16D.
FIGURA 5-8: Queratocono avanzado

en escala normalizada. La topografía
muestra colores amarillos, naranjas y
rojos, los cuales indican el grado de
encurvamiento.
verde, ya que hay ocasiones en las cuales el verde puede representar una cornea de forma normal
que es un poco más curva de 46D o 47D. Los patrones en forma irregular pueden ser fácilmente
reconocibles con una escala normalizada, debido a que los pasos de 0.5D en el contexto de un rango
más reducido de valores máximos y mínimos, producen una mayor variedad de colores. Así como con
una escala absoluta, los colores más calientes como el amarillo, naranja y rojo en la escala normalizada,
indican más cantidad de encurvamientos. (Figura 5-8)
Comparación de Mapas Absolutos y Normalizados

Mapas Sencillos y Mapas Axiales
En la mayoría de los casos, el uso de una escala absoluta o normalizada le permitirá al médico detectar
formas corneales anormales. Para el tamizaje de LASIK, los cambios más sutiles en las formas son de
particular interés y deben ser identificados. El queratocono de forma frustra (Figura 5-9) y el encur-
vamiento inferior (Figura 5-10) son más fáciles de identificar con una escala normalizada comparada
con una escala absoluta; debido a que hay un mayor despliegue de colores con la escala normalizada,
lo cual contribuye a la detección de patrones.
Mapas Diferenciales
Después de llevar a cabo LASIK, algunos pacientes se podrán presentar al consultorio durante el postope-
ratorio y reportar una baja en la agudeza visual no corregida (AVSC) y/o agudeza visual mejor corregida
con gafas (AVCC). Si la causa de la baja en la agudeza visual es queratoectasia, es muy importante que
se identifique esta condición para no proceder a un retratamiento en una córnea ectásica sin saberlo, y
así exacerbar la queratoectasia y empeorar la visión (ver capítulo 3 para más información sobre quera-
toectasia). Durante el postoperatorio hay diferentes mapas que permiten la detección de queratoectasia.
Un mapa diferencial es un despliegue de dos topografías diferentes del mismo ojo que fueron tomadas
FIGURA 5-9: Queratocono de forma frustra. Comparación de la escala absoluta (A) y escala normalizada
(B) para el mismo ojo. La escala normalizada permite una identificación más fácil de la anormalidad.
en intervalos de tiempo distintos y que son acompañados de la sustracción matemática de los mapas de
las topografías; conocidos como mapas diferenciales.
El mapa diferencial sirve para mostrar tanto los cambios obvios como también los cambios su-
tiles que suceden a través del tiempo; a diferencia de dos mapas de topografías sencillas sin el mapa
diferencial. La figura 5-11A muestra el mapa diferencial utilizando una escala absoluta para un ojo
FIGURA 5-10: Encurvamiento inferior. La escala absoluta (A) se puede considerar como normal, pero la escala nor-
malizada (B) del mismo ojo suministra pistas acerca de la necesidad de que esta cornea requiera una evaluación más
exhaustiva en cuanto a ser una candidata para LASIK.
que desarrolló una nueva aparición de queratoectasia y la figura 5-11B muestra ese mismo con una
escala normalizada. Para ambos tipos de escala, el mapa diferencial claramente muestra una coloración
roja que indica un encurvamiento que se desarrolló después de LASIK. Para aquellas queratoectasias
menos obvias después de LASIK, los mapas diferenciales que hacen uso de escalas absolutas o de esca-
las normalizadas, permiten una identificación fácil de la condición (Figura 5-12A y B). Si uno confía
solamente en los mapas sencillos (únicamente topografías superiores e inferiores en la parte izquierda
B
FIGURA 5-11: Nueva queratoectasia después de LASIK mostrada con un mapa diferencial. Escala absoluta (A) y
escala normalizada (B) para el mismo ojo. Izquierda inferior muestra el mapa previo e izquierdo superior muestra el
mapa reciente. La obvia coloración roja del mapa diferencial en la derecha de (A) y (B) indica una obvia ocurrencia
de ectasia. Si uno confiara únicamente en dos mapas sencillos para su comparación el encurvamiento inferior podría
pasar desapercibido por el médico. Nótese que la escala normalizada (B) se muestra en pasos de 0.75 dioptrías. Nota:
a pesar de que el computador está predeterminado en 0.50 dioptrías, el computador puede aumentar el intervalo de
0.50 a 0.75 dioptrías en la exhibición de mapas diferenciales.
FIGURA 5-12: Queratoectasia sutil

nueva después de LASIK mostrada a
través de mapas diferenciales. Esca-
la absoluta (A) y escala normalizada
(B) para el mismo ojo. Como en la
figura 5-11, los mapas diferenciales
muestran un nuevo encurvamiento,
el cual sería muy difícil de detectar
sin los mapas diferenciales.
de la toma), la aparición nueva del encurvamiento inferior después de LASIK sería difícil de detectar en
este caso.
FIGURA 5-13: Progresión de un

queratocono visto con mapas dife-
renciales. La escala absoluta (A) y
la escala normalizada (B) para el
mismo ojo muestran claramente la
progresión.
Los mapas diferenciales también son útiles para hacer seguimiento de la progresión de un quera-
tocono (Figura 5-13). La evaluación del mapa diferencial revela color rojo lo cual claramente indica
que el paciente experimentó una progresión y puede ser un candidato para ciertos procedimientos como
por ejemplo el implante de anillos intraestromales - Intacs® y C3-R.®
Patrones Topográficos para Queratocono y Queratoectasia

Existen dos factores esenciales a tener en cuenta en el tamizaje de la topografía corneal:
1. La evaluación del rango y la magnitud de la curvatura presentes en el patrón, que están relacionados
con la severidad del queratocono.
2. La evaluación de la asimetría o irregularidad del contorno del patrón.
Para la forma clásica del cono inferior, medio-periférico; la curvatura tenderá a aparecer en el cuadrante
inferior del mapa. Para conos fuera del centro, tiende a haber una asimetría distinta en el patrón de la
topografía. Como el cono se distiende a lo largo del tiempo, la asimetría se vuelve más notoria a través
de los matices amarillos, naranja y rojos del patrón llamado “ojo de buey”. Cuando el cono aparece en
el centro directo de la cornea, la asimetría es menos pronunciada y el patrón obvio del cono periférico
está ausente; lo cual dificulta la identificación de conos centrales puros. Cuando las topografías se tamizan
visualmente, es prudente considerar un cono central, ya que es muy fácil de pasar por alto.
Queratocono y Queratoectasia Periféricos: Patrón de Corbatín
El queratocono y la queratoectasia periféricos se caracterizan por tener un patrón en forma de corbatín
(también llamado un reloj de arena, figura-8, o hélice), que es la forma más común de queratocono com-
parado con el cono central menos común, que se discute abajo. Cada lado del corbatín se denomina un
lóbulo. El patrón de corbatín puede tener lóbulos simétricos que indican astigmatismo corneal, un patrón
que se presenta naturalmente y que por sí solo no es un indicador de queratocono (Figura 5-14).
Con queratocono y queratoectasia hay cuatro clases principales de patrones. Cualquiera de estos
patrones con un encurvamiento localizado es un fuerte signo para queratocono o formas parecidas al
queratocono. Por favor tener en cuenta que hay muchas variaciones de los siguientes ejemplos de to-
pografía.
1. Los lóbulos del corbatín pueden ser diferentes en área (tamaño), pero no están doblados
(Figura 5-15).
2. Los lóbulos de los corbatines son iguales en área y no están doblados (patrón poco común)
(Figura 5-16).
3. Los lóbulos pueden tener el mismo tamaño y color, pero pueden mostrar distorsión en la forma de la
curvatura del eje que conecta los lóbulos (Figura 5-17). Este efecto tiene varios nombres, como un
patrón-8 perezoso, una hélice doblada o un corbatín pandeado (si está localizado horizontalmente).
4. Los lóbulos del corbatín pueden tener tamaños diferentes con un eje curvo, y a su vez la curvatura
de los lóbulos puede ser igual o diferente (Figura 5-18). Este es un patrón común.
Queratocono y Queratoectasia Centrales: Patrón en Ojo de Buey

Cuando el encurvamiento está localizado hacia un patrón redondo, cono central (ojo de buey) con el
encurvamiento más pronunciado cerca del centro, es un indicador casi seguro para queratocono o que-
ratoectasia central (Figura 5-19). En la mayoría de los casos, el patrón no se ve tan perfecto.
Corbatín Combinado con Patrón Central

Es posible que se presenten al mismo tiempo el corbatín y el patrón de cono central; ya que las corneas
pueden manifestar astigmatismo y distensión localizada del cono simultáneamente, lo cual se traduce en
un patrón de corbatín distorsionado (Figura 5-20).
FIGURA 5-14: Astigmatismo normal con patrón de corbatín. El corbatín está

compuesto por dos lóbulos casi simétricos (flechas) lo que indica astigmatismo
normal, no queratocono.
FIGURA 5-15: Queratocono con tamaño asimétrico de lóbulos en corbatín. El

lóbulo inferior es más grande que el lóbulo superior. Ambos lóbulos (flechas)
muestran un encurvamiento similar (rojo).
FIGURA 5-16: Queratocono con lóbulos de corbatín de tamaño similar. Los

lóbulos también presentan un encurvamiento similar (rojo). Nótese las áreas
simétricamente planas (azules) (flechas) entre los lóbulos. Este es un patrón
de queratocono poco común.
FIGURA 5-17: Queratocono con lóbulos de corbatín doblados. Los lóbulos

tienen el mismo tamaño con el mismo encurvamiento (rojo) pero el corbatín
está levemente doblado. Nótese las áreas (azules) asimétricamente planas
entre los lóbulos
B
FIGURA 5-18: Queratocono de corbatín doblado con lóbulos de tamaños diferen-
tes. Los lóbulos pueden presentar el mismo encurvamiento (A) o encurvamiento
diferente (B). Estas son las formas más comunes de queratocono.
FIGURA 5-19: Queratocono central. El encurvamiento redondo, central en ojo de buey está en el centro del mapa.
FIGURA 5-20: Queratocono periférico y central combinados. Puede haber un traslapo entre patrones de
queratocono.
Queratocono de Forma Frustra y “Encurvamiento Inferior”

Al tamizar patrones para LASIK, es importante identificar positivamente una forma subclínica de que-
ratocono, conocida como queratocono de forma frustra (QFF). Llevar a cabo LASIK en pacientes con
queratocono de forma frustra aumenta significativamente el riesgo de desarrollar queratoectasia. Por esta
razón, es prudente identificar estos pacientes y si es el caso, considerar procedimientos de corrección
alternativos como son lentes intraoculares fáquicos (LIOF) (por ejemplo: Staar ICL) o la queratectomía
fotorefractiva (PRK). El queratocono frustro se diferencia del queratocono en que este último puede ser
diagnosticado clínicamente con el uso de la lámpara de hendidura (como se discute en el capítulo 4) y
el patrón característico en la topografía corneal como se planteó anteriormente. El queratocono frustro
no tiene signos identificables en la lámpara de hendidura, pero la topografía corneal muestra un patrón
de cono. En otras palabras, el queratocono frustro se diagnostica a través de la topografía solamente
(Figura 5-9). El queratocono frustro puede o no mostrar astigmatismo en la refracción manifiesta y la
agudeza visual mejor corregida con gafas (AVCC) puede ser de 20/20 o estar disminuida.
Otra característica de interés que se encuentra al evaluar a un paciente para LASIK, es la condición
mejor conocida como “encurvamiento inferior” (Figura 5-10). Al igual que el queratocono frustro ésta
condición es un simple diagnostico topográfico. El examen con la lámpara de hendidura es insignificante.
La refracción manifiesta, usualmente no mostrará astigmatismo y la agudeza visual mejor corregida con
gafas (AVCC) es normalmente 20/20 (asumiendo que no se presenta ninguna patología no-relacionada
como por ejemplo ambliopía o cicatrización macular). Llevar a cabo LASIK en estas corneas puede
también evocar un riesgo mayor de queratoectasia. Puede haber traslapo entre queratocono frustro y
encurvamiento inferior, así que estas condiciones no son mutuamente excluyentes. Los mapas topográ-
ficos de queratocono frustro tienden a mostrar colores “calientes” más marcados como rojo, mientras
que el encurvamiento inferior puede tener curvaturas normales, pero el patrón inferior es el único signo
inusual.
Degeneración Marginal Pelúcida
La degeneración marginal pelúcida es una condición con la misma etiología básica del queratocono,
aunque el adelgazamiento corneal está en la lejana periferia cerca al limbo inferior. Algunos médicos
simplemente consideran pelúcida como un subtipo del queratocono. Pruebas biomecánicas de fuerza en
tejidos donados revelan que las corneas normales tienen una debilidad inherente en la parte inferior de la
cornea que tiende a corresponder a la localización del ápice del cono en un queratocono5. Los patrones
de debilitamiento de ojos individuales puede presentarse tanto en la cornea central como en el limbo;
lo cual corresponde a un queratocono central y a degeneración marginal pelúcida respectivamente. Con
frecuencia el patrón de debilitamiento en los ojos derecho e izquierdo son imágenes de espejo el uno
del otro; tal y como son parecidos los patrones de topografía para queratocono y pelúcida en ojos con-
tralaterales (aunque un ojo esté retrasado en tiempo de progresión). Esta correspondencia de patrones
biomecánicos y topográficos tan inusual, sugiere que la fuerza interna inherente de la cornea interviene
en la forma de la ectasia, su localización y su magnitud.
Los signos topográficos de pelúcida incluyen un patrón de pinza de cangrejo donde los contor-
nos encurvados se elevan desde el limbo y parecieran “agarrar” el centro de la córnea (Figura 5-21).
Adicionalmente, se puede observar con frecuencia una curvatura plana (azul), un patrón de corbatín con
un lóbulo azul dentro de la pinza y el otro lóbulo encima de la pinza de cangrejo (Figura 5-22). Este
corbatín plano con frecuencia es distorsionado y no perfectamente simétrico. Ocasionalmente parece estar
ausente. El uso de diferentes mapas es de gran ayuda para detectar la progresión de la degeneración
marginal pelúcida (Figura 5-23).
En algunos casos, el patrón de pinza de cangrejo no se extiende hasta el limbo, sino que parece
más un croissant. Por consiguiente tiene signos topográficos tanto de queratocono como de pelúcida
– un patrón de pinza de cangrejo -, pero con ausencia de curvaturas en el limbo. En estos casos, pro-
bablemente la condición no es verdaderamente pelúcida, debido a la falta de envolvimiento del limbo.
Es más probable que se trate de un cono periférico. Para simplificar las cosas, algunos médicos sim-
plemente “llevan” a pelúcida a la categoría de queratocono, debido a que la diferencia aparentemente
solo es de interés académico; las implicaciones clínicas y los tratamientos para ambas condiciones son
frecuentemente las mismas.
FIGURA 5-21: Degeneración marginal

pelúcida. El patrón de “pinza de cangre-
jo” se muestra en la escala absoluta (A)
y en la escala normalizada (B).
En ocasiones es prudente mirar los anillos de la miras de Plácido en la cornea. El patrón pelúcido puede
resultar aberrantemente distorsionado por una interrupción de las miras del disco de Placido producida
por las pestañas, menisco lagrimal aumentado o ausencia de película lagrimal debido a la interferencia
del párpado inferior. Si las miras fueron interrumpidas, los datos extrapolados pueden hacer parecer
una condición de queratocono como pelúcida y viceversa. En estos casos, la lámpara de hendidura o la
paquimetría se utilizan para determinar la localización del adelgazamiento máximo. Debido a que pelú-
FIGURA 5-22: Degeneración marginal

pelúcida, escala absoluta. Hay un cor-
batín vertical azul con un lóbulo azul
por encima de la pinza de cangrejo y
el otro lóbulo dentro de la pinza.
cida y queratocono están tan cercanamente relacionados, habrá casos en los cuales los signos son tan
vagos que pueden señalar hacia cualquiera de las condiciones. Asumiendo que no hay ningún artefacto
topográfico, es la razón por la cual algunos médicos simplemente consideran pelucida un queratocono
muy periférico.
Resumen de Patrón de Topografía

Hay muchas variaciones de los patrones de queratocono, dependiendo de la localización del cono y de la
severidad de la condición. Es posible que se presente más de una condición clínica en la misma cornea.
Por ejemplo, el uso de lentes de contacto sobre un cono ya existente, puede dificultar el diagnóstico
del queratocono, ya que se podría presumir que se trata de tatuaje por los lentes de contacto. Por eso
es aconsejable, que el propósito inicial sea buscar signos topográficos anormales como son asimetría
inusual y/o encurvamiento. Luego el médico puede concentrarse en determinar cómo y porqué un mapa
topográfico particular es anormal. Adicionalmente, en ocasiones, es imposible hacer un diagnóstico en
el primer examen, y es necesario programar un examen de control. Por ejemplo, con el fin de descar-
tar el tatuaje por lentes de contacto, es posible que el paciente necesite quitarse los lentes de contacto
por algunas semanas para evaluar si los patrones ectásicos se disuelven o si el uso de los lentes estaba
encubriendo un cono de verdad.
Indices Numéricos Derivados de Mapas Topográficos.

Mientras que muchos mapas topográficos de queratoconos son fáciles de identificar visualmente, algunos
casos leves pueden convertirse en un reto. Los índices numéricos corneales se desarrollaron como ayuda
para hacer el tamizaje más fácil, más objetivo y repetitivo.
Uno de los índices más antiguos, es el Índice Inferior – Superior (I-S índice) 6. Debido a que la
forma más común de queratocono se presenta en la periferia media inferior, los encurvamientos cor-
neales pronunciados en ésta región, comparados con curvaturas corneales más planas en el cuadrante
opuesto superior, suministran un valor numérico que es un signo para queratocono. El umbral del índice
inferior- superior del queratocono fue originalmente establecido en 1.67, pero luego fue redefinido en
1.40 dioptrías. Esto quiere decir que una topografía con un valor del índice inferior-superior arriba de
1.4 es altamente sospechosa para queratocono. Desafortunadamente, el índice inferior-superior genera
falsos-negativos porque no es válido para queratoconos centrales y para aquellos casos en los cuales el
queratocono aparece en otros cuadrantes diferentes al inferior. También se generarán falsos-positivos
B
FIGURA 5-23: Progresión de la degeneración marginal pelúcida. Escala absoluta (A) y escala normalizada (B) para
el mismo ojo, que muestra que ha ocurrido una progresión temporal como demuestra el color rojo en el mapa dife-
rencial.
FIGURA 5-24: Comparación de los índices inferior-superior I-S y bajo – alto L-U. El índice inferior-superior muestra
que la línea de referencia horizontal no está en el eje del cono, mientras que la línea de referencia del índice bajo-
alto L-U (B) está un poco rotada (inclinada) y concuerda con el eje del cono. Con el índice inferior-superior I-S (A), el
punto 1 se consideraría por error en la parte superior (parte plana asumida) de la cornea. Con la rotación de la línea
de referencia acostumbrada, el índice bajo-alto L-U (B) considera acertadamente el punto 1 en la parte encurvada
baja de la cornea para calcular este índice. Esta es la razón por la cual el índice bajo – alto L-U es más acertado
que el índice inferior-superior I-S.
ya que no es específico únicamente para queratocono7. Es por esta razón que es se debe aplicar con
tamizaje visual o con otros índices numéricos, y no ser utilizado solo.
En un esfuerzo por sensibilizar el tamizaje del queratocono central con el índice inferior-superior, se
desarrolló el método KISA% que incorpora queratometría y asimetría del astigmatismo corneal.8 Aunque
fuera un avance muy necesario sobre el índice inferior-superior, aún no era específico para queratocono,
ni tampoco ampliamente aceptado para uso clínico de rutina.
Una modificación adicional del índice inferior-superior vino en la forma del índice bajo-alto (L-U)9.
El índice inferior-superior usa el eje meridiano horizontal de referencia a 180 grados del eje de refe-
rencia para comparación topográfica inferior y superior. Muchos conos no están ubicados directamente
en la parte inferior como se muestra en los ejemplos de este capítulo, pero se encuentran en la parte
oblicua inferior. El índice inferior-superior no caracteriza acertadamente los conos localizados oblicua-
mente (Figura 5-24). El índice bajo-alto L-U mejora el eje de referencia para el cono mostrado en la
topografía y luego calcula un índice similar como el índice inferior-superior para comparar las curvaturas
topográficas bajas y altas. El índice bajo-alto L-U es más acertado que el índice inferior-superior I-S.
Klyce y su grupo de investigación desarrollaron más de una docena de índices y estadísticas úni-
cas para ser usadas en el análisis topográfico; muchas de las cuales fueron diseñadas específicamente
para ser sensibles a queratocono y específicas para queratocono al ser usadas en combinación10,11. Esto
incluye índices sensibles a irregularidades corneales, como son el índice de regularidad de la superficie
(SRI), el índice de astigmatismo irregular (IAI) y la agudeza visual potencial (PVA). Otros índices fueron
diseñados para ser sensibles a asimetrías corneales que incluyen: el índice de sector diferencial (DSI), el
FIGURA 5-25: Imagen topográfica de Tomey. Los índices de tamizaje suministran herramientas automatizadas para
el médico.
FIGURA 5-26: Imagen topográfica de Nidek. Los índices de tamizaje han sido comprobados como
útiles en la práctica clínica.
índice de sector opuesto (OSI) y el índice de circunferencia central (CSI). Hay otros índices que describen
características de la curvatura de la cornea que incluyen: valores de queratometría simulados para los ejes
encurvados y planos (SimK1 y SimK2), valor mínimo de queratometría (MinK) coeficiente de variación
de poder (CVP) y el poder promedio corneal (ACP).
Mientras que los sistemas de Tomey (Figura 5-25) y de Nidek (Figura 5-26) hacen un uso
extensivo de los índices corneales desarrollados por Klyce, otros sistemas también tienen sus propios
grupos de índices corneales. El Atlas Topográfico de Humphrey incluye valores de queratometrías si-
muladas con cilindro, curvatura máxima axial y tangencial, el factor de forma de la cornea (CSF) la
medida de irregularidad corneal (CIM), la máxima elevación y el valor de referencia de queratometría
tórica (TKM).12 Desafortunadamente los componentes del factor de forma corneal (CSF) y de la medida
de irregularidad corneal (CIM) no son particularmente sensibles a queratocono corneal.
Adicionalmente, Holladay desarrolló un grupo de mapas y estadísticas corneales que él llamó
“Resumen diagnóstico de Holladay” para ser usado en el tamizaje de queratoconos, entre otros usos.13
Chastang reportó el desarrollo de un grupo de estadísticas corneales para usar en el tamizaje de que-
ratoconos con el topógrafo EyeSys14, y otros han avocado diseños de índices nuevos y seleccionados
para medir la forma o la curvatura corneal.15
Un enfoque gráfico único de dos índices de tamizaje y calificación de queratocono fue el “diagrama
queratomórfico”.16 Este método divide corneas individuales en dos ejes, donde el eje X representa el
encurvamiento de la cornea y el eje Y representa la irregularidad de la superficie de la misma. Las cor-
neas normales presentan agrupamiento en la parte inferior izquierda de la grafica, con las corneas con
queratocono dirigiéndose en un camino diagonal hacia el cuadrante superior derecho mostrando casos
desde los más leves, hacia los moderados, hasta los casos severos. Los casos de corneas con tatuaje
inducido por lentes de contacto, presentan signos de irregularidad, pero no un aumento significativo en
el encurvamiento, así que tienden a ubicarse en el cuadrante superior izquierdo. El cuadrante inferior
derecho contiene corneas normales con encurvamientos atípicos. Esta misma metodología podría ser
utilizada hoy en día con datos que estuvieran disponibles enseguida, como son ploteo, aberraciones de
alto orden (de tercer orden o más), vs. componentes de segundo orden (esferocilíndrico), y más adelante
estableciendo umbrales de partida y pruebas de sensibilidad.
Métodos de Inteligencia Artificial para el Tamizaje de Queratoconos

Maeda y sus colaboradores utilizaron los índices de signos numéricos de Klyce para obtener un análisis
de rutina discriminado (combinado con un sistema comprobado), con el fin de llevar a cabo el tami-
zaje de queratoconos usando el topógrafo Tomey TMS. El método de análisis de discriminación limitó
el índice de predicción de queratocono (KPI) y los resultados globales obtenidos a través del sistema
comprobado se limitaron para el índice de queratocono KCI.17 Este método es digno de ser tenido en
cuenta, no solamente porque fue el primer método de inteligencia artificial aplicado al problema del
tamizaje de queratocono; sino también, porque fue diseñado para ignorar topografías corneales obteni-
das de condiciones confusas. En consecuencia, tiene buena especificidad al igual que buena sensibilidad
al queratocono. 13 años después de haber sido desarrollado por primera vez, este método es todavía
utilizado en el sistema TMS.
Más adelante, Maeda y sus colaboradores11 y Smolek y sus colaboradores,18 aplicaron los índices
corneales para formar una red neural para clasificar la severidad del queratocono y valorar los casos
sospechosos de queratocono de forma frustra (QFF). Este método fue llamado índice de severidad de que-
ratocono (KSI). También fue preparado para ignorar topografías confusas y por consiguiente, adicionado
al sistema Tomey para reemplazar el índice inferior-superior I-S, ya que éste tiene baja especificidad.
Smolek y Klyce continuaron desarrollando un enfoque todavía más sofisticado para el tamizaje de
queratoconos, a través del desarrollo de redes neurales usando índices corneales como entradas. Estas
redes neurales eran individualmente sensibles y específicas para diferentes tipos de condiciones corneales;
las cuales incluyen tanto pelúcida y queratocono, así como también sospechas de queratoconos y la cla-
sificación de la severidad de los mismos. Actualmente este método está disponible a través del software
navegador tanto con el topógrafo Nidek-Magellan, como con el aberrómetro Nidek OPD-scan.20
Aunque los aparatos Magellan y OPD-scan tienen diferentes discos de Plácido con resoluciones
distintas, se les adaptó un filtro Fourier para llevar a cabo un muestreo con una resolución estándar,
con el fin regenerar nuevas estadísticas, y suministrar estos datos al mismo software de la red neural
para su correspondiente análisis.21 La habilidad de usar un enfoque independiente de tamizaje a través
de diferentes aparatos topográficos, ha sido desde hace mucho tiempo, una meta para los que trabajan
en ésta área.
Conclusión
La topografía corneal es una herramienta válida para evaluar queratoconos, queratoconos de forma frus-
tra, y encurvamiento inferior. El médico puede hacer uso de escalas absolutas, como también de escalas
normalizadas para identificar patrones irregulares de contorno corneal. El topógrafo corneal también
ofrece índices numéricos objetivos que pueden ayudar al médico durante la valoración.
Referencias
1. Knoll HA. Corneal contours in the general population as revealed by the photokeratoscope. American Journal
of Optometry & Archives of American Academy of Optometry 1961;38:389-97.
2. Wilson SE, Klyce SD. Screening for corneal topographic abnormalities before refractive surgery. Ophthalmology
1994;101:147-52.
3. Rabinowitz YS, Rasheed K. KISA% index: a quantitative videokeratography algorithm embodying minimal topographic
criteria for diagnosing keratoconus. J Cataract Refract Surg 1999; 25:1327-35.
4. Smolek MK, Klyce SD, Hovis JK. The universal standard scale: proposed improvements to the ANSI standard scale
for corneal topography. Ophthalmology 2002;109:361-9.
5. Smolek MK. Interlamellar cohesive strength in the vertical meridian of human eyebank corneas. Invest Ophthalmol
Vis Sci 1993; 34:2962-9.
6. Rabinowitz YS. McDonnell PJ. Computer-assisted corneal topography in keratoconus. Refractive & Corneal Surgery
1989;5:400-8.
7. Klyce SD, Smolek MK, Maeda N. Keratoconus detection with the KISA% method-another view. Journal of Cataract
& Refractive Surgery 2000;26:472-4.
8. Rabinowitz YS, Rasheed K. KISA% index: a quantitative videokeratography algorithm embodying minimal topographic
criteria for diagnosing keratoconus. Journal of Cataract & Refractive Surgery 1999;25:1327-35.
9. Chan CC, Sharma M, Boxer Wachler BS. Effect of inferior-segment Intacs with and without C3-R on keratoconus.
J Cataract Refract Surg 2007;33:75-80.
10. Klyce SD, Wilson SE. Methods of analysis of corneal topography. Refractive & Corneal Surgery 1989;5:368-71.
11. Maeda N, Klyce SD, Smolek MK. Neural network classification of corneal topography. Preliminary demonstration.
Investigative Ophthalmology & Visual Science 1995;36:1327-35.
12. Lebow KA, Grohe RM. Differentiating contact lens induced warpage from true keratoconus using corneal topography.
CLAO Journal 1999;25:114-22.
13. Holladay J T. Corneal topography using the Holladay diagnostic summary. Journal of Cataract & Refractive Surgery
1997; 23:209-21.
14. Chastang P J, Borderie V M, Carvajal-Gonzalez S, Rostene W, Laroche L. Automated keratoconus detection using
the EyeSys videokeratoscope. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2000;26:675-83.
15. Szczotka LB, Roberts C, Herderick EE, Mahmoud A. Quantitative descriptors of corneal topography that influence
soft toric contact lens fitting. Cornea 2002;21:249-55.
16. Smolek MK, Klyce SD, Maeda N. Keratoconus and contact lens-induced warpage analysis using the keratomorphic
diagram. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35:4192-204.
17. Maeda N, Klyce SD, Smolek MK, Thompson HW. Automated keratoconus screening with corneal topography
analysis. Investigative Ophthalmology & Visual Science 1994;35:2749-57.
18. Smolek MK, Klyce SD. Current keratoconus detection methods compared with a neural network approach. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1997; 38:2290-9.
19. Smolek MK, Klyce SD, Karon MD. Device-Independent Corneal Topography Classification and Keratoconus Grading
by Neural Networks [abstract 2867]. Association for Research in Vision & Ophthalmology (ARVO), Ft. Lauderdale,
Florida, April 27, 2004.
20. Klyce SD, Karon MD, Smolek MK. Screening patients with the corneal navigator. J Refract Surgery 2005; 21:
S617-22.
21. Karon MD, Klyce SD, Smolek MK. Device-Independent Statistical Indexes in Corneal Topography [abstract 2874].
Association for Research in Vision & Ophthalmology (ARVO). Ft. Lauderdale, Florida, April 27, 2004.
Aparatos Diagnósticos
6 No-Topográficos
Mapas de Elevación Corneal

Los sistemas de medición corneal, como el Orbscan, el PAR y el Pentacam, suministran mapas de
elevación de las superficies corneales anteriores y/o posteriores. Con frecuencia a estos mapas se les
denomina mapas de elevación flotante o simplemente flotantes (Figura 6-1). Algunos creen que el ma-
peo de elevaciones puede proporcionar una mejor información que los mapas de curvatura axial usados
para propósitos de ayuda diagnóstica.1
FIGURA 6-1: Mapa Orbscan de un queratocono periférico. Se muestran los resultados de las tomas de elevación
anterior (superior izquierda) y elevación posterior (superior derecha) en referencia a una esfera mejor ajustada a la
forma corneal. También se muestra el mapa queratométrico (topografía) (izquierda inferior) y el mapa de paquimetría
(derecha inferior). Este mapa también se podría llamar degeneración marginal pelúcida. (Cortesía: Dr. Brian S Boxer
Wachler)
Aparatos Diagnósticos No-Topográficos 63
Es correcto que los mapas de superficie posterior muestran signos tempranos de ectasia que
pueden ser apreciados en la superficie anterior a través de la topografía de discos de Plácido; pero los
estudios aún tienen que comprobar esta afirmación, debido a la amplia extensión de variables corneales
confusas.2 Todavía no es claro cuales son las curvas básicas ideales que deben ser utilizadas para los
sistemas basados en la elevación, con el fin de conseguir una óptima sensibilidad.3
Los mapas de elevación presentan deficiencias que los hacen difíciles de usar y en algunos casos
fallan en mostrar signos de queratocono que inclusive pueden incluir formas severas del mismo. Según
sea el caso, los mapas flotantes de elevación usan una escala (normalizada) de color debido al rango
extremadamente alto de elevaciones que pueden estar presentes en la superficie anterior o posterior. Las
escalas flotantes no ligan los valores numéricos de altura a contornos de colores específicos del mapa;
así que el médico debe revisar las micras del mapa flotante así como el patrón del mismo.
Los usuarios del sistema de mapeo de elevación deben tener en cuenta que al mapear la altura de
la elevación, se elimina una superficie de referencia (típicamente una esfera base) de la forma. Al elimi-
nar esta esfera base también se está excluyendo información decisiva del queratocono central
(Figura 6-2 y 6-3). En estos ejemplos, el mapa de elevación no cumple con mostrar la presencia de
un cono central, debido a la eliminación de la esfera de referencia. La elevación central es mostrada a
través de valores cercanos a cero aunque haya presencia de un cono prominente en esta localización.
Mientras que los mapas de
elevación muestran queratoconos
periféricos (Figura 6-1), la elimi-
nación de la esfera base excluye
información sobre la altura de
un cono central. Ha sucedido
que el médico se basa única-
mente en el mapa de elevación
e inadvertidamente lo interpreta
como normal en un paciente con
evaluación para LASIK. LASIK
fue llevado a cabo y el paciente
por consiguiente experimentó
queratoectasia. En este caso, el
queratocono central era visible
antes de la cirugía en el mapa de
curvatura axial. Es prudente que
los usuarios de sistemas basados
en elevación continúen utilizando
también mapas de curvatura
axial, para estar seguros de que
los posibles queratoconos sean
estudiados apropiadamente.
FIGURA 6-2: Comparación de un mapa topográfico axial (arriba) y un mapa de elevación

(abajo) con un queratocono central. A pesar de la presencia de un significativo cono central
con curvatura de 51 dioptrías, el mapa de elevación aparece como normal.
FIGURA 6-3: Comparación de un mapa de topografía axial (arriba) y un mapa de

elevación (abajo) con un queratocono central. El mapa axial muestra un pequeño
cono central, pero en el mapa de elevación ni siquiera hay pistas de esto.
Mapas Aberrométricos con Frentes de Onda

La aberrometría con frentes de onda ha sido sugerida como un método viable para el tamizaje de que-
ratoconos. En la aberromtería, la desviación de un frente de onda plano estándar de luz es registrado
después de pasar a través de la óptica de todo el ojo. El error de frentes de onda es luego descompuesto
en una serie de coeficientes de Zernike, cuyos datos reflejan formas armónicas en frecuencia angular y
radial.4 Después se pueden llevar a cabo comparaciones entre cada aberración de un queratocono y los
valores del coeficiente para una cornea normal.5
También es posible convertir información topográfica de elevación corneal a mapas de frentes de
onda para detección de errores, permitiendo así examinar únicamente la forma de la superficie corneal
anterior en busca de aberraciones.6 Es por esto, que los frentes de onda de cornea no se confunden
por las aberraciones del cristalino; sino que no suministran información acerca de la superficie posterior
de la cornea.5
Uno de los reportes más tempranos de aberrometría aplicada al tamizaje de queratocono, fue el
uso de la aberración en “trébol”, como una señal para queratocono.7 Los análisis posteriores mostraron
que el coma vertical es una expresión de Zernike más sensible (Figura 6-4). El prisma es la expresión
FIGURA 6-4: Mapa de frentes de onda de un queratocono. Un coma vertical (flecha) es usualmente alto en
queratoconos como se muestra aquí con una medida de 2.19 micras. Un coma en la población normal es
típicamente inferior a 0.20 micras. (Cortesía: Dr. Brian S Boxer Wachler).
más sensible, ya que toma la asimetría de la forma de los frentes de onda inducida por el cono.8 Sin
embargo, el prisma normalmente no está presente en las aberrometrías, porque la punta y la inclinación
afocal están frecuentemente descartadas.
Desafortunadamente, hay una alta probabilidad de que el queratocono central no sea detectado
con facilidad a través de la aberrometría. El queratocono central, particularmente en su forma leve,
tiende a no tener prisma o muy pequeño, ni coma, ni trébol (trefoil); haciéndolo difícil de distinguir de
la condición normal. El queratocono central tendrá una mayor cantidad de aberraciones simétricas como
son de foco y aberración esférica, pero desafortunadamente, ninguna de estas expresiones es exclusiva
de queratocono.
Otro desafío con la aberrometría es que los patrones mapeados de frentes de onda para detección
de errores no son particularmente específicos para queratocono. Si se pusiera un mapa de errores de
frentes de onda para queratocono, junto a un mapa de frentes de onda de un procedimiento hiperme-
trópico de LASIK, la mayoría de los médicos no estarían en capacidad de apreciar la diferencia entre los
mapas o entre las micras numéricas subyacentes a la aberración. El uso de mapas topográficos axiales
le permite al médico diferenciar los dos procedimientos, debido a que cada entidad tiene un patrón
topográfico distinto.
El uso de los coeficientes de Zernike para el tamizaje de queratocono ha sido de poco éxito. Aunque
son unos indicadores muy sensibles para queratocono, su especificidad para queratocono es baja, lo cual
hace que el análisis con frentes de onda sea vulnerable a muchos falsos-positivos durante el exámen.9
Grandes cantidades de coma o trébol (trefoil) pueden ocurrir en una variedad de condiciones que incluyen
corneas posquirúrgicas y usuarios de lentes de contacto. Al contrario, los mapas topográficos de curvatura
axial corneal aportan alta sensibilidad y alta especificidad para queratocono. Por lo general, el análisis
de queratocono con frentes de onda debe ser llevado a cabo cuando hay necesidad de determinar la
severidad del queratocono o cuando hay necesidad de detectar un umbral en el valor de la condición
de la aberración entre condiciones normales y de queratocono.10 Esto se complica, cuando los valores
de los coeficientes de Zernike dependen del número de expresiones que están descompuestas en la
ecuación Zernike, y pueden cambiar según el diámetro pupilar.
Mapas Paquimétricos
Como se discutió previamente, el grosor de la cornea es una señal importante para el correcto diagnóstico
de queratocono.11 Usando un microscopio de lámpara de hendidura, se pueden juzgar rápidamente los
cambios relativos en el grosor de la cornea, a través de la inspección visual. Sin embargo, es preferible
hacer uso de métodos que suministren valores numéricos del grosor, con un grado más alto de exactitud
y precisión. Hay por lo menos 9 métodos diferentes para medir la paquimetría corneal que incluyen:
ultrasonido tradicional, ultrasonido de alta frecuencia, microscopía confocal, lámpara de hendidura óptica,
microscopio especular, sistemas de escaneo de hendiduras, tomografía óptica coherente (OCT), reflecto-
metría baja coherente e interferometría laser Doppler.
El ultrasonido tradicional y las mediciones ópticas de lámpara de hendidura han sido métodos
históricamente muy populares. Su factor limitante es que proveen solamente mediciones muy puntua-
les. Los sistemas de escaneo de hendidura, como son Orbscan (Bausch and Lomb), Pentacam (Oculus)
(Figura 6-5), y Visante OCT (Zeiss) suministran mapas paquimétricos tridimensionales de la cornea
completa, lo cual es muy útil en el diagnóstico de queratocono.
Mientras que los valores paquimétricos medios varían de un sistema a otro y de un estudio
a otro; el grosor corneal central normal al usar ultrasonido tradicional es de aproximadamente
550+/-40micras. Cuando se usan dos desviaciones estándar de la media como indicador del rango nor-
mal, el límite inferior para corneas normales es aproximadamente 470 micras. Los médicos deberían
recordar este número como criterio para distinguir queratoconos de corneas normales.
Los aparatos Pentacam hacen uso de mapas paquimétricos de la cornea para producir índices to-
mográficos para el diagnóstico del queratocono.12 La Figura 6-6 muestra una gráfica del grosor corneal
sobre un diámetro de 10 mm, así como también una gráfica de la progresión del grosor de la misma.
La curva paquimétrica de este paciente es calculada en comparación con la curva de la población. Si la
curva del paciente difiere de la curva de la población, se debe considerar la posibilidad de queratocono.
Este análisis puede complementar otros aparatos usados para el análisis y diagnóstico de queratocono.
FIGURA 6-5: Mapa Pentacam de un queratocono. El grosor corneal (izquierda superior) muestra un adelgazamiento
de hasta 454 micras, la topografía (derecha superior) muestra conos inferiores, y elevación anterior (izquierda inferior)
y posterior (derecha inferior); ambas con protrusión. (Cortesía: Dr. Michael Belin).
Histéresis Corneal
Un enfoque relativamente nuevo para el tamizaje de queratocono, es el uso de mediciones biomecánicas
en vivo de las propiedades del tejido corneal.13 El Analizador de Respuesta Ocular (Reichert), utiliza un
pulso rápido de aire, con cuya fuerza se mueve la cornea hacia adentro y hacia afuera, a través de un
“proceso bi-direccional dinámico de aplanamiento”. Un sistema electro-óptico monitorea el cambio en
la forma de cornea. La presión de aplanamiento es medida en dos puntos: cuando la cornea es doblada
hacia adentro y cuando regresa a su estado normal. Debido a la resistencia al doblamiento del tejido
hay un retraso en el tiempo esperado que transcurre para que ella se doble y luego regrese a su estado
normal; la diferencia en la presión de aplanamiento entre estos dos puntos es llamada histéresis corneal.
Dependiendo de las propiedades de la cornea para diferentes condiciones, se esperan valores de histéresis
diferentes. Por ejemplo, las corneas normales tienen valores de histéresis más altos (en promedio) que
las corneas con queratocono (Figura 6-7). En el momento de esta publicación solamente un ensayo
guía había sido publicado en relación con histéresis en queratoconos y en ojos normales.
Mientras que la tecnología es prometedora, surge una pregunta acerca de la posibilidad de que
este método pueda diferenciar entre tejido normal y levemente queratocónico. La recolección de datos
de corneas normales y con queratocono muestra que hay una traslapo significativo en los valores
de histéresis en los dos grupos. Esto demuestra que la histéresis no es muy sensible ni específica para
queratocono. En este momento, esta tecnología no parece tener ninguna ventaja sobre los métodos
actuales de tamizaje de queratocono que son más sensibles a esta enfermedad. Modificaciones futuras
podrían hacer este método más útil.
FIGURA 6-6: Mapa y gráfica paquimétrica Pentacam OCT. La gráfica del grosor corneal en micras (superior izquierda)
muestra la distribución paquimétrica del paciente (línea roja) comparada con la población no-queratocónica (las líneas
negras superior e inferior representan dos desviaciones estándar, la línea de la mitad es la media). La cornea de este
paciente es muy delgada y está fuera de la curva de desviación estándar, pero es proporcionalmente delgada ya que
la línea roja va paralela a las líneas negras a lo largo del diámetro corneal. La progresión porcentual del grosor de la
cornea en la gráfica (izquierda inferior) muestra que la progresión en el grosor de la cornea de este paciente (línea
roja) es paralela a las curvas de la población y también dentro de los límites de las mismas (líneas negras). También
se muestra el mapa de grosor corneal. (Cortesía: Dr. Brian S Boxer Wachler).
Signos de la Microscopía Confocal

El uso de la microscopía confocal es todavía una adición muy reciente a la selección de herramientas
para el diagnóstico de queratoconos. Éste aparato ha sumado información considerable acerca de la
morfología del queratocono a un nivel microscópico. Debido a que el aumento es mayor y los métodos
de visualización/segmentación son diferentes a los de la biomicroscopía de lámpara de hendidura; los
hallazgos con la microscopía confocal son muy distintos a los que se ven con el exámen de la lámpara
de hendidura.
La lista de los signos de microscopia confocal asociados a queratocono es bien larga e incluye el
adelgazamiento del estroma; células epiteliales superficiales elongadas y exfoliadas; células epiteliales ala-
das y basales alargadas; material brillante reflectivo depositado dentro de las células epiteliales basales;
nervios sub-basales mas gruesos con cambios estructurales adicionales que se ven a lo largo de las fibras
nerviosas; opacificación (haze) estromal aumentada; reflectividad pronunciada y un acomodamiento irregular
de los queratocitos estromales; núcleo queratocítico estromal estructuralmente anormal; densidad reducida
de los queratocitos estromales anteriores y posteriores, pliegues en forma de Z en el estroma anterior,
medio y posterior; pliegues en la membrana Descemet; pleomorfismo y alargamiento en el tamaño de
las células endoteliales; aumento en la densidad de las células endoteliales; y guttata endotelial.14-16 La
Figura 6-8 muestra una imágen confocal de un ojo con queratocono.
FIGURA 6-7: Gráficas de histéresis corneal. Una gráfica de histéresis normal (A) y una
gráfica de histéresis de queratocono (B), que arroja valores menores que la cornea normal
(A). (Ilustración derechos de copia 2007 Reichert, Inc. todos los derechos reservados
FIGURA 6-8: Imagen confocal de un queratocono. Se observan pequeñas estrías en forma de husillo.
FIGURA 6-9: Fotografías de microscopía especular. Patrones endoteliales de queratocono (A) muestran células irregu-
lares y más grandes comparadas con las de una cornea normal (B). El coeficiente de variación (CV) en la cornea con
queratocono (A) de 56 es significativamente más alto que el de 32 en una cornea normal (B) (Cortesía: Dr. Brian S
Boxer Wachler).
Aunque estos signos pueden ocurrir con queratocono, la mayoría no son específicos para querato-
cono, sino que también se pueden presentar con otros desordenes corneales. Sin embargo, hay muchos
esfuerzos orientados a reconocer automáticamente muchos de estos hallazgos para luego poderlos medir
y evaluar objetivamente. Esto nos podrá ayudar no solo a entender mejor esta enfermedad, sino también
nos podrá suministrar una forma de determinar si ciertas combinaciones de estos signos muestran una
mayor sensibilidad y especificidad para queratocono.
Mapas de Microscopía Especular

Así como lo vimos con la microscopía confocal; la microscopía especular de queratocono muestra signos
de alteración en la morfología del endotelio celular (Figura 6-9). Hay un aumento significativo en el
polimegatismo comparado con los controles normales; y una disminución significativa en la hexagonali-
dad en la cornea queratocónica.17 Se observa un pleomorfismo alto (variación en la forma de la célula
endotelial así como el porcentaje de las células hexagonales o el coeficiente de variación de la forma de
la célula endotelial) en el queratocono. El pleomorfismo está representado con los valores del coeficiente
de variación (CV) (Figura 6-9). Un estudio apuntó a que los ojos contralaterales no afectados también
presentaban cambios pleomórficos significativos, lo cual sugiere formas latentes de queratocono (por ej.:
queratocono de forma frustra).
Conclusión
Los médicos cuentan con múltiples métodos disponibles para tamizar y diagnosticar queratoconos, de
los cuales muchos tienen resultados excepcionalmente buenos en cuanto a la sensibilidad. Sin embargo,
una alta sensibilidad por sí sola no es suficiente. Si el método es sensible a conos periféricos, pero
consistentemente falla con conos centrales, se traduce en un problema. Si el método falla al evaluar
correctamente la severidad del queratocono; no es lo ideal. Un método de tamizaje puede tener una
alta sensibilidad, pero si tiene una baja especificidad, el médico todavía se ve enfrentado a descartar
condiciones confusas. Ojalá en el futuro, el tamizaje de queratocono muestre progreso continuo de la
tecnología actual y una obtención mejorada de los signos.
Referencias
1. Belin MW, Litoff D, Strods SJ, Winn SS, Smith RS. The PAR technology corneal topography system. Refractive
& Corneal Surgery 1992:8:88-96.
2. Sonmez B, Doan MP, Hamilton DR. Identification of scanning slit-beam topographic parameters important
in distinguishing normal from keratoconic corneal morphologic features. American Journal of Ophthalmology
2007;143:401-8.
3. Quisling S, Sjoberg S, Zimmerman B, Goins K, Sutphin J. Comparison of Pentacam and Orbscan IIz on posterior
curvature topography measurements in keratoconus eyes. Ophthalmology 2006;113:1629-32.
4. Thibos LN. Principles of Hartmann-Shack aberrometry. Journal of Refractive Surgery 2000;16(5):S563-5
5. Shah S, Naroo S, Hosking S, Gherghel D, Mantry S, Bannerjee S, Pedwell K, Bains HS. Nidek OPD-scan analy-
sis of normal, keratoconic, and penetrating keratoplasty eyes. Journal of Refractive Surgery 2003;19(2 Suppl):
S255-9.
6. Barbero S, Marcos S, Merayo-Lloves J, Moreno-Barriuso E. Validation of the estimation of corneal aberrations
from videokeratography in keratoconus. Journal of Refractive Surgery 2002;18(3):263-70.
7. Schwiegerling J, Greivenkamp JE. Keratoconus detection based on videokeratoscopic height data. Optometry &
Vision Science 1996;73(12):721-8.
8. Smolek M K. Tip and Tilt – lost prism components of Zernike analysis: clinical significance in refractive surgery
planning. American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) Annual Meeting. Washington, DC. April
18, 2005.
9. Smolek MK, Klyce SD. Zernike polynomial terms and corneal indexes as neural network inputs for videokeratog-
raphy. Invest Ophthalmol Vis Sci Suppl 1997;38:S920.
10. Alio JL, Shabayek MH. Corneal higher order aberrations: a method to grade keratoconus. Journal of Refractive
Surgery 2006;22(6):539-45.
11. Rabinowitz YS, Rasheed K, Yang H, Elashoff J. Accuracy of ultrasonic pachymetry and videokeratography in
detecting keratoconus. Journal of Cataract & Refractive Surgery 1998;24(2):196-201.
12. Ambrosio R, Simonato Alonso R, Luz A, Guillermo Coca Velarde L. Corneal-thickness spatial profile and corneal-
volume distribution: tomographic indicis to detect keratoconus. J Cataract Refract Surgery 2006;32:1851-9.
13. Luce DA. Determining in vivo biomechanical properties of the cornea with an ocular response analyzer. Journal
of Cataract & Refractive Surgery 2005;31:156-62.
14. Ucakhan OO, Kanpolat A, Ylmaz N, Ozkan M. In vivo confocal microscopy findings in keratoconus. Eye & Contact
Lens: Science & Clinical Practice. 2006;32:183-91.
15. Hollingsworth, Joanna G. Efron, Nathan. Tullo, Andrew B. In vivo corneal confocal microscopy in keratoconus.
Ophthalmic & Physiological Optics 2005;25:254-60.
16. Erie JC, Patel SV, McLaren JW, Nau CB, Hodge DO, Bourne WM. Keratocyte density in keratoconus. A confocal
microscopy study(a). Am J of Ophthalmology 2002;134:689-95.
17. Matsuda M, Suda T, Manabe R. Quantitative analysis of endothelial mosaic pattern changes in anterior keratoconus.
American Journal of Ophthalmology 1984;98:43-9.
Sección
Tratamiento
para
Rehabilitación
Corneal
Dr. Brian S Boxer Wachler, Dr. Shawn Jalali, Dr. Colin CK Chan
C3-R® Crosslinking
7 Colágeno-Corneal con
Riboflavina
Introducción
Desde el momento en que Burchard Mauchart describió por primera vez el queratocono en 1748, los
oftalmólogos no tenían forma de detener la progresión de esta devastadora enfermedad. Cuando los
pacientes preguntaban: “¿Hay alguna cosa que pueda evitar que esto empeore?”, con frecuencia la
respuesta era: “Ni siquiera sabemos qué causa el queratocono, mucho menos entendemos cómo dete-
ner su progreso.” Afortunadamente, hoy en día tenemos la respuesta a ambas preguntas. El capítulo 2
discute las causas del queratocono y este capítulo discutirá C3-R®, el notable procedimiento que puede
detener el progreso de queratoconos “muertos en sus huellas” así como aumentar implantes de anillos
intraoestromales- Intacs®- para el mejoramiento de la forma corneal y la calidad visual.
Algunos oftalmólogos creen que el uso de lentes de contacto rígidos gas-permeables (RGP) puede
detener el progreso de un queratocono; pero esto nunca ha podido ser comprobado. Usando la lógica,
parece imposible que lentes de contacto logren esto. El queratocono es una hernia (abultamiento) de
la cornea, parecida a una hernia inguinal que ocurre en la ingle. La hernia del queratocono ocurre a
causa de un debilitamiento del tejido de colágeno que se abulta hacia afuera en respuesta a una presión
posterior (presión intraocular) al interior del ojo. Los lentes de contacto flotan y se balancean sobre la
cornea, así como un surfista (jinete de las olas) se balancea sobre la parte mas alta de la ola. Afirmar
que los lentes de contacto pueden frenar el abultamiento de la cornea, es como decir que el surfista
puede empujar la ola hacia abajo. Otra de las analogías dice que si alguien sufre de expansión de la
cabeza (cráneo), el uso de un sombrero puede prevenir que el cráneo se expanda más. Es cierto que
el uso de lentes de contacto rígidos gas-permeables (RGP), puede ocasionar un aplanamiento temporal
de la capa exterior de la cornea (epitelio), pero esto no contribuye estructuralmente a la fuerza de la
cornea. Desafortunadamente los lentes de contacto rígidos gas-permeables (RGP), no aplanan las capas
más profundas de la cornea, las cuales son las áreas críticas para enfocar en caso de que se presente
un encurvamiento de la cornea. C3-R® es el primer y único método comprobado que ha prevenido una
perdida de visión adicional y que ha interrumpido el encurvamiento corneal en pacientes con un dete-
rioro queratocónico conocido. Así como los lentes intraoculares y la facoemulsificación revolucionaron la
cirugía de catarata, esperamos que los historiadores oftálmicos reconozcan que C3-R® e Intacs® hayan
tenido un impacto analógico en el tratamiento de queratocono. Hay muchas personas que consideran
que C3-R® ya cumplió esta analogía.
FIGURA 7-1: Diagrama de entrecruzamiento reducido en FIGURA 7-2: Diagrama de entrecruzamiento aumentado
el estroma corneal. en el estroma corneal.
La Ciencia Básica Detrás de C3-R®

La fuerza biomecánica de una córnea con queratocono está considerablemente reducida al comparar-
la con una cornea normal. Estudios han demostrado una disminución de 50% en la rigidez para una
tensión definida.1,2 El progreso del queratocono típicamente disminuye con la edad, posiblemente de-
bido a la reducción en la generación de radicales libres generados en la cornea, y/o un aumento en
el entrecruzamiento que ocurre naturalmente con la edad. El queratocono es más común en pacientes
jóvenes debido a una actividad metabólica más alta (y por consiguiente un aumento en la producción
de radicales libres por parte del metabolismo) y una menor cantidad de entrecruzamiento natural. Es
interesante anotar, que pacientes con diabetes usualmente no experimentan queratocono, posiblemente
debido a una glicación relacionada a la glucosa, que resulta en entrecruzamiento acelerado en la cornea
y en otros tejidos del cuerpo.
La manera de conseguir entrecruzamiento corneal con el procedimiento C3-R®, es a través de una
solución especializada de Riboflavina que se absorbe en la cornea y que simultáneamente es expuesta a
una cantidad controlada de luz ultravioleta A (ultravioleta tipo A), que conduce directamente a fibras de
colágeno más gruesas y a un aumento del entrecruzamiento de las mismas (Figura 7-1 y 7-2).
Una vez el colágeno haya absorbido la solución de Riboflavina, es necesaria la luz ultravioleta
tipo A para activar el efecto fortalecedor de la Riboflavina en las fibras de colágeno (Figura 7-3).
Esto refuerza estructuralmente la cornea como al fortalecer las vigas de acero debilitadas de un edificio
inclinado. La integridad reforzada de la cornea permite que el área tratada de la cornea sea resistente
a inflamaciones y procesos de reblandecimiento.
Estudios de Laboratorio
En años recientes, se han publicado varios estudios sobre el efecto de los tratamientos con luz ultra-
violeta tipo A/Riboflavina en las corneas de porcinos, de conejos y de humanos. C3-R® aumenta el
entrecruzamiento entre las fibras de colágeno y conlleva a un refuerzo biomecánico de la cornea. Se
presenta un aumento de 12.2% en el diámetro de las fibras de colágeno en el estroma anterior y de
un 4.6% en el estroma posterior de las corneas de los conejos comparado con ojos controlados después
de entrecruzamiento.3 Algunos científicos argumentan que el aumento en el diámetro del colágeno puede
llevar a una pérdida de la transparencia corneal. Esta complicación no ha sido reportada en ningún es-
C3-R® Crosslinking Colágeno-Corneal con Riboflavina 77
tudio de laboratorio o clínico. En teoría eso no

debería suceder, ya que el umbral crítico para la
opacificación de la cornea está en 150 nm y el
aumento de 12.2% debería ampliar el diámetro
del colágeno solamente hasta entre 25 nm y 28
nm,4-6 lo cual está muy por debajo del umbral
de opacificación.
La evidencia en el aumento en la rigidez
biomecánica de la cornea ha sido demostrado a
través de mediciones de tensión-presión, estudios
térmicos y estudios de digestión enzimática. En
las corneas porcinas, se reportó un aumento en
la tensión-presión de hasta un 71.9% a lo largo
de toda la cornea. Esto indica un aumento de FIGURA 7-3: El mecanismo de C3-R®
1.8 veces en la rigidez biomecánica. El cambio
en corneas humanas donadas fue todavía más
dramático con un aumento de 328.9% en los valores de tensión-presión o un incremento en la rigi-
dez de 4.5 veces. Los valores de tensión-presión anteriores al tratamiento no eran estadísticamente
diferentes entre corneas porcinas y corneas humanas, lo cual indicaba un efecto mayor del tratamiento
en las corneas humanas.7 Análisis clínicos biomecánicos que miden histéresis pueden suministrar mayor
conocimiento.8 Pruebas llevadas a cabo en las 200 micras anteriores del estroma, comparadas con el
entrecruzamiento del estroma posterior, muestran que en corneas humanas las mediciones de tensión-
presión aumentaron significativamente más en el estroma anterior que en el posterior; aunque ambos
experimentaron un aumento significativo.9
Muchos estudios muestran que el aumento en la rigidez aparece principalmente en el estroma
anterior. Se estima que en las corneas humanas el estroma anterior es un 25% más duro que el estroma
posterior; a diferencia de las corneas porcinas, donde no existe tal diferencia.8,10 Esta diferencia puede
presentarse debido a la presencia de la membrana de Bowman o de lamelas con un entrelazado mas
tupido en el tercio anterior del estroma comparado con el estroma posterior.10,11
Estudios Clínicos
Wollensak y sus colaboradores publicaron un estudio que demostró que el entrecruzamiento corneal (ex-
posición a luz ultravioleta tipo A a 3.0 mW/cm2 y Riboflavina al 0.1% por 30 minutos) pudo detener el
queratocono progresivo en 22 ojos de 23 pacientes.11 El rango de edad de los pacientes oscilaba entre
13 y 58 con una edad promedio de 34.7 + 11.9 años. También se presentó una reducción en los
valores de queratometría de 2.01 dioptrías en un 70% de los ojos con una corrección refractiva de 1.14
dioptrías. A lo largo de un tiempo de seguimiento de 23 meses, no se observó cicatrización corneal, ni
opacidad del cristalino (por ej.: cataratas), ni tampoco pérdida de células endoteliales. Tampoco se pre-
sentaron síntomas colaterales del GVA. La presión intraocular tampoco cambió en el postoperatorio.
Los resultados del seguimiento de 5 años al estudio de 3 años fueron publicados en la revista de
Wollensak de entrecruzamiento.12 De los 150 ojos tratados, 60 han tenido un seguimiento de 5 años y
los pacientes no han presentado progresión en su queratocono. En 31 ojos (52%), se vio una reducción
en la queratometría de 2.87 dioptrías con agudeza visual mejor corregida por gafas (AVCC), mejorando
en 1.4 líneas en estos ojos. Otros estudios clínicos llevados a cabo en los Estados Unidos, Italia, Brasil
e Inglaterra han sido mas pequeños con un seguimiento menor, pero son considerados junto con los
FIGURA 7-4: Topografía corneal antes y después de C3-R®. Pre-C3-R® (izquierda inferior) y post-C3-R® (izquierda su-
perior) aparecen similares. El mapa diferencial (derecha) revela un aplanamiento preferencial (azul) sobre el cono.
estudios arriba mencionados, en términos de su eficacia y su perfil altamente seguro. No se han pre-
sentado efectos colaterales en el ojo tratado con una baja cantidad de luz ultravioleta tipo A usada para
C3-R®.
En el 2003 hicimos nuestro primer procedimiento C3-R® el cual fue el primero llevado a cabo
en los Estados Unidos de Norteamérica. Observamos que los cambios postratamiento en la topografía
corneal indicaban un aplanamiento preferencial sobre el cono. El aplanamiento dirigido ocurre con-
sistentemente en la parte más curva del cono, con menos aplanamiento en las áreas menos curvas
(Figura 7-4). El acoplamiento corneal ocurre en pacientes después de C3-R®, lo cual es similar , pero
menos consistente que segmentos sencillos de colocación de Intacs®. Con C3-R®, si el cono está loca-
lizado en la parte inferior, entonces el aplanamiento puede ocurrir en la parte inferior y también puede
presentarse un encurvamiento superior (Figura 7-5). Este efecto de acoplamiento (aplanamiento abajo
y encurvamiento arriba) se traduce en una simetría corneal mejor y más adelante, en una agudeza visual
mejor corregida con gafas (AVCC). Se han reportado casos individuales de una mejoría dramática en la
agudeza visual mejor corregida con gafas (AVCC), sin presentar cambios impresionantes en la topografía.
Estas observaciones pueden ser explicadas por la regularización óptica resultante del entrecruzamiento.
FIGURA 7-5:Topografía corneal antes y después de C3-R®. Pre - C3-R® (izquierda inferior) y post-C3-R® (izquierda
superior) aparecen similares. Los resultados son similares al caso de la Figura 7-4. Nótese el encurvamiento superior
en el mapa diferencial (amarillo), que ocurrió en el área superior plana de la cornea, que significa acoplamiento corneal
(aplanamiento del área encurvada y encurvamiento del área plana). En el pasado se pensaba que este efecto ocurría
solamente con segmentos sencillos de Intacs®.
Cabe anotar, que un 99% de los pacientes con queratoconos primarios y queratoectasias (inducidas por
LASIK) tratados hasta la fecha, han sido estabilizados después de un procedimiento C3-R®. Se han
presentado pacientes con formas muy agresivas de ectasia que requirieron de un segundo tratamiento
con C3-R® para alcanzar la estabilidad. Parece demasiado bueno para ser cierto, pero los resultados de
múltiples oftalmólogos alrededor del mundo son extraordinariamente consistentes.
Nuestro Protocolo C3-R® de 10 Pasos

Los tratamientos se pueden llevar a cabo unilateralmente o bilateralmente al mismo tiempo, si C3-R®
está indicado para ambos ojos. Si se trata solo un ojo, el otro debe ser ocluido. Llevamos a cabo el
procedimiento según nuestro protocolo descrito más adelante, el cual mantiene el epitelio Intacs® (téc-
nica “con- pitelio”). El invento de la técnica “con-epitelio” C3-R® se le acredita al Dr. Boxer Wachler.
Aunque es algo trabajoso de llevar a cabo (aplicación de Riboflavina cada 3 minutos por un total de 30
minutos), este es el medio necesario para alcanzar el efecto deseado en los pacientes.
1. El aparato de luz ultravioleta tipo A es calibrado

periódicamente con un UV-ómetro para asegurar que
la irradiación sea 3.0 mW/cm2 + 0.3 (Figura 7-6).
2. Se administra anestesia tópica. La Tetracaína al
0.5% funciona muy bien ya que afloja las uniones
epiteliales para facilitar la penetración de la Riboflavina
en el estroma con un epitelio Intacs®.
3. Se “ensopan” dos esponjas de cirugía con forma
de punta: una esponja de solución de Riboflavina al
0.1% y la otra esponja con Tetracaína.
La Tetracaína se aplica en el ojo, el cual es tapado
por 5 minutos para permitir la absorción preliminar
superficial de la Riboflavina (“pre-remojo”). Nota:
cuando no se esté llevando a cabo un procedimiento,
es aconsejable guardar la botellita de Riboflavina en el
refrigerador para evitar la exposición innecesaria a la
FIGURA 7-6: UV-ómetro.
luz externa.
4. Se inserta un blefaróstato para exponer el ojo del paciente, quien debe mirar al centro de las luces.
5. La luz ultravioleta tipo A es posicionada en la cornea a una distancia apropiada de los ojos. La
distancia de trabajo varía de acuerdo con el aparato que se use. La irradiación es llevada a cabo
por 30 minutos.
6. La esponja “remojada” con Riboflavina es pasada por la cornea cada 3 minutos. La esponja “re-
mojada” con Tetracaína es aplicada cada 10 minutos para el confort del paciente.
7. Luego de 30 minutos, el aparato es apagado y se remueve el blefaróstato.
8. Se aplican lágrimas artificiales y se le pide al paciente que mantenga los ojos cerrados por cinco
minutos para permitir la lubricación de la superficie corneal.
9. Se le sugiere al paciente mantener sus ojos cerrados por el resto del día.
10. Los pacientes son recetados con Valium (u otra Benzodiazepina) para ayudarles a dormir cuando
lleguen a casa o al hotel en caso de que se trate de pacientes que vienen de fuera de la ciudad.
Se le puede dar a los pacientes una botellita con gotas anestésicas diluidas para ser usadas cada
20 minutos en caso de ser necesario. Con frecuencia estas gotas no son usadas por los pacientes
porque la recuperación es usualmente confortable. Esta botellita debe ser descartada después de dos
días porque no tiene una cantidad significativa de preservantes.
Es posible que los pacientes tengan la sensación de cuerpo extraño por el resto del día. Con la
técnica con-epitelio, que es nuestra técnica, no hay dolor (véase abajo para más detalles en comparación
con la técnica sin-epitelio). Al día siguiente después de C3-R® con con-epitelio se lleva a cabo un exa-
men de biomicroscopía con lámpara de hendidura, donde la cornea aparece completamente normal y
muy rara vez revela algunas pocas áreas con epiteliopatía punteada difusa. La leve sensación de cuerpo
extraño o arenilla se puede presentar en el primer día y desaparecerá en uno o dos días. Los pacientes
deberán ser examinados nuevamente después de 3 meses y luego después de 1 año. En ocasiones,
podrán ser examinados sobre una base más frecuente.
Si C3-R® se lleva a cabo con la separación del epitelio, se crea una abrasión corneal de 7 mm
después de haber suministrado anestesia tópica. Luego se lleva a cabo el procedimiento como se explicó
anteriormente. Al finalizar se coloca un lente de contacto y vendaje por 3 a 7 días mientras que el epi-
telio sana. Es necesario recetar medicación analgésica, ya que los pacientes frecuentemente experimentan
dolor durante los días en que el epitelio sana.
Posibles Efectos Colaterales de C3-R®

Se ha determinado que la cantidad de exposición a la luz ultravioleta tipo A es mínima y no-significativa
clínicamente. La razón por la cual el nivel de seguridad del procedimiento es tan alto, es porque no hay
una cantidad significativa de penetración UV en las estructuras posteriores a una profundidad corneal de
50%. Por esta razón las estructuras como el endotelio corneal, el cristalino y la retina no experimentan
una cantidad significativa de exposición UV. Con el fin de poner la cantidad de UV en perspectiva; el
nivel de exposición UV de C3-R® es menor que la que se recibe al pasar una hora en la playa.
• C3-R® con-epitelio (el epitelio no se remueve) no ha reportado complicaciones.
• Una sensación ocasional de cuerpo extraño por una epiteliopatía transitoria es el único efecto
colateral que ha sido reportado.
• No hay infección.
• No hay cataratas ni opacidades del cristalino.
• No hay pérdida de células endoteliales.
• No hay patología retinal.
• No hay opacificación corneal.
• C3-R® sin-epitelio (se remueven 7 mm de epitelio del área central)
• Dolor relacionado con la abrasión corneal.
• Opacificación en áreas donde se removió epitelio.
• Demoras en la cicatrización del epitelio.
• No hay infección.
• No hay cataratas ni opacidades del cristalino.
• No hay pérdida de células endoteliales.
• No hay patología retinal.
Con-Epitelio vs. Sin-Epitelio

C3-R® con-epitelio tiene beneficios considerables en términos de que no hay dolor postoperatorio y
una recuperación completa del paciente al día siguiente. En caso de que los pacientes usaran lentes de
contacto hasta el día del procedimiento, pueden continuar con el uso de cualquier lente de contacto el
día después de C3-R® con-epitelio. En el caso de C3-R® sin-epitelio, el paciente debe esperar hasta
que se sienta lo suficientemente cómodo para volver a usar los lentes de contacto que usaba.
Algunos médicos aseguran que al no retirar el epitelio, hay una penetración inadecuada de la
Riboflavina y por consiguiente una penetración aumentada de UV y un posible daño de células, o no
habrá estabilización corneal. En nuestros estudios, encontramos resultados similares como Wollensak
en términos de seguridad y eficacia en la estabilidad corneal. El Dr. Robert Pinelli de Italia reportó sus
resultados de 6 meses y encontró resultados equivalentes de C3-R® con-epitelio en términos de los
cambios en la queratometría y visión comparados con C3-R® sin-epitelio.13 El recuento endotelial no
presentó cambios significativos. Hemos tomado fotografías de la Riboflavina con la lámpara de hendidura
antes y durante el procedimiento. Observamos que antes de empezar el procedimiento, la Fluoresceina
cubrió difusamente el epitelio en el microscopio de la lámpara de hendidura al usar un filtro de cobalto
azul. Luego de 6 minutos de procedimiento, se observó Fluoresceina subepitelial (Riboflavina)
(Figura 7-7). Luego de 15 minutos de procedimiento se observó una profundidad mayor de
penetración (Figura 7-8). Al pasar 30 minutos se observó difusamente la Fluoresceína a una pro-
fundidad corneal de 50% (Figura 7-9). Esos resultados demuestran que la Riboflavina es suficientemente
absorbida con el epitelio intacto, lo cual es consistente con los mismos resultados clínicos alcanzados al
quitar el epitelio.14
FIGURA 7-7: Seis minutos de C3-R®. FIGURA 7-8: Quince minutos de FIGURA 7-9: Treinta minutos al com-
A través de la lámpara de hendidura, C3-R®. A través de la lámpara de pletar C3-R®. A través de la lámpara de
la solución de Riboflavina muestra hendidura, la fluorescencia más hendidura, se hace evidente la penetra-
fluorescencia del estroma anterior lo fuerte confirma una penetración más ción estromal casi completa.
cual comprueba una absorción con el profunda de la Riboflavina en el es-
epitelio intacto. troma corneal.
El Dr. Roberto Pinelli, condujo otro estudio comparando los resultados de C3-R® con-epitelio y
C3-R® sin-epitelio (Pinelli R. Corneal collagen crosslinking with Riboflavin: C3-R® opens new frontiers
for keratoconus and Ectasia. Eyeworld 2007; Mayo). Encontró resultados idénticos para los dos grupos
con una mejoría en la agudeza visual mejor corregida con gafas (AVCC), en la agudeza visual no co-
rregida (AVSC), aplanamiento corneal topográfico, y aberraciones de alto orden. El recuento endotelial
no sufrió cambios en los dos grupos. Por consiguiente, la seguridad y efectividad fueron las mismas en
los dos grupos. La satisfacción de los pacientes fue dramáticamente más alta en C3-R® con epitelio.
Este estudio confirma nuestro estudio inicial y práctica actual con C3-R® con-epitelio. Al parecer no se
consigue nada con C3-R® sin-epitelio, excepto causarle molestias a los pacientes.
Límite de Edad para C3-R®

Los comienzos del queratocono usualmente se presentan en los años adolescentes y a principios de
los 20. Han surgido preocupaciones acerca del límite de edad mínimo para el tratamiento. Entrecruzar
una cornea joven no debería causar ningún efecto secundario; pacientes más viejos o pacientes diabéticos
con entrecruzamiento significativo en el estroma corneal, no tienen efectos secundarios.
Tal vez la preocupación más significativa es, si C3-R® funciona y dura en pacientes jóvenes con
queratoconos agresivamente progresivos. El paciente más joven tratado, publicado en la literatura, tenía
13 años en el estudio original de Wollensak y sus colaboradores.11 El seguimiento a este paciente fue de
47 meses durante los cuales no se presentó ningún cambio en el recuento endotelial, el cristalino y la
transparencia corneal. Nuestro paciente tratado más joven también tiene 13 años. Tenía un queratocono
agresivamente progresivo y luego de seguir el tratamiento, se alcanzó una estabilización completa. Como
especialistas corneales y refractivos, hemos visto miles de pacientes con grados diferentes de queratocono,
lo que incluye casos severos en etapas finales que requieren de trasplantes de cornea. Un queratocono
progresivo en un paciente joven, puede avanzar dramáticamente en un corto tiempo (Figuras 7-10
y 7-11) y llegar a impedir el correcto funcionamiento de gafas y lentes de contacto blandos, debido
a la distorsión visual. El paciente requerirá de lentes de contacto gas- permeables que no son cómodos.
Al avanzar más, el paciente necesitará de un trasplante de cornea para ayudarle a mejora su función
visual y después igualmente necesitará de lentes correctivos.
FIGURA 7-10: Progresión natural rápida en el ojo derecho a lo largo de 1.5 años. Topografía del ojo derecho en el
diagnóstico inicial de queratocono (inferior izquierda) y después de 1.5 años (superior izquierda). El astigmatismo re-
fractivo manifiesto aumentó de 0.75 D hasta 4.25 D durante este tiempo.
Teniendo en cuenta la realidad de este escenario, ¿ se imaginan que niños y adultos jóvenes a quie-
nes se le ha diagnosticado queratocono, pudieran ser tratados para detener esta enfermedad? Esto los
salvaría de todas las complicaciones visuales que les esperarían en el cercano futuro. Esto quiere decir
que se podría prevenir la pérdida de la calidad de la visión, evitar las consultas con los médicos, ahorrar
los costos de dichas consultas y de los lentes de contacto, eliminar ingresos perdidos debido a las difi-
cultades de visión y prevenir el impedimento de la calidad de vida y depresión que pueden acompañar
estas dificultades de la visión. Por consiguiente, parece razonable que pacientes jóvenes a quienes se les
haya diagnosticado queratocono sean los apropiados para C3-R®. El poder e impacto de C3-R® no
debe ser resaltado demasiado.
Combinando C3-R® con Anillos Intraestromales – Intacs®

Los anillos intraestromales – Intacs® permiten el aplanamiento de la cornea. Sin embargo, no tratan el
problema estructural subyacente, que es el debilitamiento del colágeno. Por esta razón, suponemos que
sería intuitivamente correcto combinar C3-R® con Intacs® en pacientes con queratocono, para obtener
un efecto máximo. Nuestro estudio publicado recientemente muestra otra razón adicional para combinar
estar dos terapias.15
FIGURA 7-11: Progresión rápida natural del queratocono en el ojo izquierdo del paciente de la figura 7-10. Progresión
rápida natural en el ojo derecho durante 1.5 años. Topografía del ojo derecho cuando se diagnosticó el queratocono
(inferior izquierda) y 1.5 años más tarde (superior izquierda). Nótese el aumento en el área roja (encurvamiento) en la
parte baja de la cornea, lo cual corresponde a un cambio en el astigmatismo refractivo manifiesto de 2.25D a 8.75D
a lo largo de este tiempo.
Llevamos a cabo un estudio retrospectivo comparativo no-aleatorio de 25 ojos con queratocono.12

ojos de 9 pacientes que tuvieron un segmento Intacs® en la cornea inferior sin C3-R® (grupo de solo
Intacs®) y 13 ojos de 12 pacientes que tuvieron segmento Intacs® en la cornea inferior combinado con
C3-R® (grupo de Intacs® con C3-R®). Todos los pacientes tuvieron Intacs® en la parte inferior con
entrada en el eje curvo de la refracción manifiesta. C3-R® fue llevado a cabo inmediatamente después
del implante Intacs® ese mismo día. Las medidas que se tuvieron en cuenta fueron los valores de visión,
refracción, y queratometría topográfica; y los valores de los índices bajo-alto L-U, que es una medida
topográfica irregular del grado del queratocono (véase el capítulo 5 para los detalles del índice bajo-alto
L-U). Los datos prequirúrgicos fueron comparados con los últimos datos de la visita postquirúrgica, que
en promedio fue después de 3 meses.
Hubo una reducción estadísticamente significativa en el cilindro (astigmatismo) y en los valores de
queratometría en el grupo Intacs® con C3-R comparado con el grupo de solo Intacs® (Tabla 7-1).
Particularmente, hubo una reducción casi del doble en la curva y en los valores queratométricos en el
grupo de Intacs® con C3-R (Figura 7-12). El hallazgo mas importante fue que en el grupo de Intacs®
con C3-R encontramos una mejoría casi en el doble de la irregularidad corneal (medida con el índice
L-U), comparada con el grupo de solo Intacs® (Tabla 7-1).
Tabla 7-1: Resultados prequirúrgicos y postoperatorios al comparar

los grupos de Intacs® con C3-R® y los grupos de solo Intacs®
Cambio medio ± Desviación estándar (DS)
Valor Intacs® con C3-R Solo Intacs® Valor P
AVSC (logMAR) 0.76 ± 0.80 0.93 ± 0.89 0.65
(6.5 líneas) (9.5 líneas)
AVSC (logMAR) 0.11 ± 0.12 0.13 ± 0.20 0.73
(1 línea) (1 línea)
Esfera 0.12 ± 1.72 0.25 ± 2.12 0.66
Cilindro 2.73 ± 1.87 1.48 ± 1.17 0.04*
K Curva (D) 1.94 ± 1.32 0.89 ± 2.07 0.03*
K plana (D) 1.05 ± 1.31 0.64 ± 2.40 0.16
K promedio (D) 1.34 ± 1.27 0.21 ± 2.70 0.04*
MRx L–U (D) 11.23 ± 24.40 6.87 ± 14.90 0.04*
AVCC = Agudeza visual mejor corregida, C3-R: entrecruzamiento
del colágeno corneal con Riboflavina; I-S: inferior-superior, L-U:
bajo – alto, MRx: refracción manifiesta, AVSC: agudeza visual FIGURA 7-12: Se observa un aplanamiento mayor en
no corregida, *estadisticamente significativo. la queratometría con Intacs®/C3-R comparado con solo
Intacs®.
Hay varias posibles razones para el efecto aumentado observado con la adición del entrecruzamiento.
Primero, podría ser un simple efecto adicional ya que ambos procedimientos causan aplanamiento corneal
por sí solos. Segundo, el canal creado para la inserción de los Intacs® puede ocasionar estancamiento
y concentración de la Riboflavina alrededor del segmento del Intacs®. Esto puede producir un área de
concentración localizada de Riboflavina y por consiguiente, puede aumentar el entrecruzamiento del co-
lágeno es este sitio. Tercero, el cambio en el colágeno corneal después del entrecruzamiento, aumentó
la rigidez biomecánica general en 4.5 veces; y la colocación del segmento Intacs® pudo haber modifi-
cado el patrón y distribución de los cambios en el colágeno, produciendo así un efecto mayor. Cuarto,
se observó la formación de nuevo colágeno en las corneas de conejos alrededor de los segmentos de
los Intacs®.16 Estas nuevas fibras pueden volverse mas gruesas con el tiempo, ya que C3-R® lleva al
engrosamiento de las fibras que puede contribuir a un aumento en la contractura y “halar hacia atrás”
el cono. Investigaciones adicionales podrían dilucidar este mecanismo.
Reporte de Caso
Un hombre de 25 años con un historial de disminución de agudeza visual progresiva en ambos ojos
a causa de un queratocono. El eligió someterse a Intacs® en ambos ojos, pero no aceptó C3-R®.
Se le explicó al paciente que Intacs® puede ayudar a reversar el queratocono, pero no puede reforzar
el colágeno y por consiguiente no puede detener el progreso de la enfermedad. Inicialmente, tuvo
excelentes resultados con una AVSC de 20/25 en el ojo derecho y una AVCC de 20/20 con MRx
de -0.25 esférica. En el ojo izquierdo, con un queratocono más avanzado, la AVCC fue de 20/25
con MRx de +1.00 -6.00 X 135. Un año más tarde, el paciente regreso quejándose de una dismi-
nución en la visión en ambos ojos. En el ojo derecho la AVSC cayó a 20/50 y la AVCC empeoró
hasta 20/30 con MRx de -0.25 -2.50 X 27 y en el ojo izquierdo la AVCC bajó a 20/40 con
-0.75 -5.75 X 158. La topografía del ojo izquierdo mostró una progresión en el queratocono
(Figura 7-13). El paciente fue motivado a someterse a C3-R®, que se llevó a cabo en ambos ojos.
Un año después de C3-R bilateral, la refracción se encontraba estable. En el ojo derecho, AVSC
mejoró hasta 20/25 y MRx fue de -0.25 -1.00 X 030 obteniendo 20/20 y MRx de -0.75 -4.75 X
145 obteniendo 20/25, reflejando una mejoría en la AVCC y en el astigmatismo. La topografía del
ojo izquierdo permaneció estable (Figura 7-14).
FIGURA 7-13: Progresión de un queratocono. El mapa diferencial (derecha) muestra un encurvamiento contínuo
después de solo Intacs®.
Queratoectasia
La queratoectasia (ectasia post-LASIK), es la complicación más temida de la cirugía refractiva moderna.
Hay similitudes entre queratocono y queratoectasia, pero hay diferencias biomecánicas. Se ha demostrado
que el flap después de LASIK, no incide en la fuerza biomecánica de la cornea.17,18 Se demostró que
en los ojos porcinos que fueron sometidos a flaps, la mayor parte del entrecruzamiento ocurrió en el
estroma anterior o en las primeras 200 micras.19 Teniendo esto en cuenta, la profundidad del flap inicial
y la profundidad de la ablación, afectan la efectividad del entrecruzamiento. Por ejemplo, si el flap de
LASIK fue de un grosor de 250 micras y el entrecruzamiento ocurrió solamente en el flap, esto puede
resultar en una disminución en el aumento de la rigidez y por consiguiente, reducir la probabilidad de
detener la progresión. Un flap más grueso de lo esperado, es una de las causas postuladas de ectasia,
donde la topografía prequirúrgica era normal y donde se calcula que se dejó una lecho residual estromal
adecuado.
Hemos usado C3-R® para tratar pacientes con queratoectasia. Tres pacientes requirieron de una
repetición del procedimiento de C3-R®, 3 meses después de la cirugía. Dos de estos pacientes tienen
flaps muy gruesos y fueron estabilizados con el segundo tratamiento de C3-R®. El tercer paciente tenía un
queratocono prequirúrgico no diagnosticado antes de LASIK, y por consiguiente desarrolló queratoectasia.
FIGURA 7-14: Estabilidad del queratocono después de tratamiento con C3-R. Después de un año se alcanzó la
estabilidad junto con un evidente aplanamiento leve que se evidencia en el mapa diferencial (derecha).
Aunque este paciente fue estabilizado con un segundo C3-R®, el paciente terminó en un trasplante de
cornea debido a la intolerancia a los lentes de contacto que no fue ocasionada por el procedimiento de
C3-R®. Por lo tanto, parece que casi todos los pacientes con queratoectasia pueden ser estabilizados
con un único tratamiento de C3-R®, mientras que unos pocos necesitarían un segundo tratamiento.
Parece ser posible prevenir un trasplante de cornea en casi todos los pacientes.
Pretratamiento con C3-R® en Ojos con Queratocono o Queratoectasia

con una Futura Ablación de Superficie (PRK)
Aunque la corrección de la visión con láser superficial (PRK) resulta en un estrés biomecánico corneal
menor que con LASIK, el queratocono todavía se considera como una contraindicación relativa. “Con-
traindicación relativa” significa que no se lleva a cabo en forma rutinaria, pero puede ser en algunas
circunstancias. Pacientes con queratocono que no se someten a Intacs®, no quieren lentes de contacto,
están considerando un trasplante de cornea, y/o desean una mejoría en la agudeza visual no corregida
(AVSC), pueden ser candidatos para PRK. Es prudente llevar a cabo C3-R® en estos pacientes 1 ó 2
meses antes de PRK con el fin de aumentar la fuerza corneal. Esto aumenta la fuerza biomecánica de la
cornea y reduce el riesgo de desencadenar una ectasia progresiva con PRK. Para ilustrar este proceso,
describimos un caso que tratamos (véase capítulo 15 para más detalles).
FIGURA 7-15: PRK guiado por frentes de onda para queratoectasia después de C3-R (inferior izquierda) y
post-PRK (superior izquierda) muestra un aplanamiento de la cornea nasal que se refleja en el mapa diferencial
(derecha).
Reporte de Caso
Una señora de 43 años se sometió a LASIK en ambos ojos en 1999. El microquerátomo utilizado
no estaba calibrado e inadvertidamente hizo flaps excesivamente gruesos, aproximándose durante
la queratectomía a la membrana de Descemet en ambos ojos. Resultó queratoectasia en ambos
ojos; el ojo izquierdo requirió de un trasplante de cornea. El ojo derecho presentaba una ectasia de
menor intensidad y fue estabilizado con un único tratamiento de C3-R®. La refracción manifiesta
se estabilizó en -1.25 -3.50 X 005 resultando visión borrosa y distorsión 20/30. La paciente quería
mejorar su agudeza visual no corregida (AVSC). Afortunadamente las corneas eran gruesas ya que la
causa de la ectasia había sido una queratectomía profunda. Se llevó a cabo PRK guiado por frente
de onda con Mitomicina C (al 0.02% aplicada por 2 minutos después de la ablación con láser, y
luego lavado copiosamente), con el programa de córnea customizado (CustomCornea) en el sistema
Alcon LADARVision 4000. Después de tres meses de la cirugía la refracción manifiesta estaba en
+ 1.25 -1.25 X 159 que resultó en una buena calidad visual de 20/20 (Figura 7-15).
Tabla 7-2: Resultados de C3-R® en ojos QR con hipermetropía progresiva
Preoperatorio Postoperatorio Cambio
AVSC 0.47 ± 0.11 0.49 ± 0.18 –0.03 ± 0.19

AVCC 0.01 ± 0.02 0.13 ± 0.18 –0.02 ± 0.70
Esfera 2.04 ± 1.78 2.04 ± 2.18 0.00 ± 0.67
Ciindro –1.88 ± 1.55 –1.83 ± 1.71 0.04 ± 0.53
Equivalente esférico 1.10 ± 1.73 1.13 ± 1.94 0.02 ± 0.70
K curva 41.03 ± 4.39 41.20 ± 4.03 0.18 ± 0.97
K plana 39.00 ± 4.40 38.78 ± 4.11 –0.25 ± 1.27
K promedio 40.01 ± 4.27 39.98 ± 3.87 –0.03 ± 1.09
Recuento endotelial 2447 ± 210 2711 ± 206 –264 ± 358
C3-R® para Hipermetropía Progresiva (Presbicia) Después de

Queratotomía Radial (QR)
En el año 2006 en la Reunión Anual de la Academia Americana de Oftalmología, presentamos una pe-
queña serie consecutiva de 6 ojos que se habían sometido a C3-R® para el tratamiento de hipermetropía
progresiva resultante de queratotomía radial (QR). QR fue el procedimiento predecesor a LASIK y PQR
usado para tratar la miopía. QR incluía la creación de múltiples incisiones radiales en forma de radios
en la cornea con el fin de provocar un aplanamiento. Algunos ojos experimentaron un aplanamiento
continuo incontrolable que a su vez condujo a una hipermetropía aumentada. En nuestro estudio, todos
los ojos habían sido sometidos a una ablación previa con láser (3 ojos con LASIK y 3 ojos con PRK),
para tratar la hipermetropía después de QR. Aunque la hipermetropía había sido tratada inicialmente,
se presentó una recaída ya que las corneas no eran estables. Las incisiones de QR generan un aplana-
miento corneal progresivo. Nuestra hipótesis para el uso de C3-R® se basaba en que el entrecruzamiento
provocaría un estrechamiento dentro de las incisiones de QR, y llevaría a una cornea mas estable para
interrumpir el aplanamiento progresivo y la hipermetropía. Los resultados mostraron que todos los
ojos que fueron tratados con entrecruzamiento experimentaron un aumento en su estabilidad
(Tabla 7-2). Después de 7 meses del procedimiento C3-R®, había una tendencia en la refracción
manifiesta y en los valores de la queratometría, hacia una ausencia de cambios pero con una variación
individual. (Boxer Wachler BS, Chan CC, C3-R for Stabilization of progressive Hyperopia after Radial
Keratotomy and Laser Ablation. American Academy of Ophthalmology meeting 2006).
Reblandecimiento Corneal
Se ha reportado en la literatura un uso exitoso de entrecruzamiento en casos de reblandecimiento corneal.20,21
Cuatro pacientes con reblandecimiento corneal fueron tratados con entrecruzamiento, pero con una irradiación
superficial menor que en tratamientos estándar (2.5 mW/cm2). Se presume que esta cantidad mas baja es
para compensar una cornea más delgada. En tres de cuatro pacientes el reblandecimiento fue detenido. Se
sugiere que el mecanismo de entrecruzamiento aumenta la resistencia de la cornea a enzimas digestivas, como
colagenasas que son parte del proceso inflamatorio de reblandecimiento. En otro estudio, el reblandecimiento
corneal producido por artritis reumatoidea fue controlado con C3-R®.20,21
Úlceras Corneales Infecciosas

El Dr. Jes Mortensen, médico sueco, ha tratado con C3-R® cuatro casos recalcitrantes de úlceras corneales
infecciosas (información personal). Se presume que uno de los casos se trataba de Acanthamoeba en su
origen, los otros dos casos fueron confirmados como Pseudomonas. El cuarto caso se presentó debido
a Propionibacterium acnes. En todos los casos, a pesar de un tratamiento anti-infeccioso intensivo
con gotas tópicas, las úlceras no mejoraron. Después de un único tratamiento con C3-R®, la infección
comienza a deshacerse lentamente, terminando en una resolución completa y la curación del epitelio.
FIGURA 7-16: Fotografía con la lámpara de hen- FIGURA 7-17: Fotografía con la lámpara de hendidura de
didura de una ulcera corneal, presuntamente por una ulcera corneal dos semanas después de haber sido tra-
Acanthamoeba. tada con C3-R. Nótese la dramática curación del epitelio.
Reporte de Caso
Se describe el primer caso del Dr. Mortensen. Una mujer de 25 años que usaba lentes de
contacto de día y de noche desarrolló una úlcera corneal grande que resultó negativa al cultivo
para Acanthamoeba y para herpes simple. Se presumía que la ulcera era originada por Acan-
thamoeba de acuerdo con el hallazgo clínico, pero las etiologías bacterianas o de hongos no
podían ser excluidas. La paciente fue tratada con Levofloxacina, Polihexametilbiguanida, Brolene,
Cloramfenicol y Quetaconazol. Después de un mes de intensa terapia, no se presentaba ninguna
mejoría en la úlcera (Figura 7-16), y la pérdida de tejido estromal se aproximaba a un 50% del
grosor corneal. La paciente presentaba un agudo dolor en el ojo, el cual no mejoraba a pesar
de la medicación con analgésicos e inclusive requirió de medicación para poder dormir. Se llevó
a cabo C3-R®. Después de un día el dolor había disminuido significativamente, permitiéndole
dormir por primera vez sin medicación desde que la infección había iniciado. En el examen con
lámpara de hendidura se notó una disminución en el edema y el epitelio comenzó a cerrarse.
Dos semanas más tarde la cornea continuaba sanando y el epitelio se estaba cerrando con una
aclaración estromal periférica del infiltrado (Figura 7-17). Después de dos semanas más, solo
quedaba un defecto epitelial menor y el infiltrado estromal había desaparecido (Figura 7-18).
Este caso demuestra la habilidad de C3-R® para esterilizar las infecciones corneales más
resistentes. Sin embargo, quedan preguntas: ¿fue la luz ultravioleta, la Riboflavina o la combi-
nación de las dos? ¿Será que C3-R® también es efectivo para otros tipos de ulceras corneales
infecciosas incluyendo virus como el herpes? Estudios adicionales son necesarios para resolver
estas preguntas.
FIGURA 7-18: Fotografía (un mes más tarde) con lámpara de hendidura de una úlcera tratada con C3-R. Queda un
efecto endotelial del tamaño de la cabeza de una aguja, y la úlcera sanó.
Conclusión
C3-R® puede representar uno de los avances más significativos de la oftalmología en la última década.
Los estudios de laboratorio y clínicos, indican que es un tratamiento seguro, efectivo y elegante para
una enfermedad que comúnmente causa una morbilidad significativa y una reducción de la visión a lo
largo del mundo. La combinación de C3-R® con Intacs® da como resultado un efecto sinérgico. Es-
peramos que en el futuro, C3-R® tenga un impacto todavía mayor para salvar a los pacientes recién
diagnosticados, de futuros años con pérdida de visión y los problemas que esto acarrea. Al encarcelar
queratoconos leves, estos pacientes idealmente podrían ser corregidos con gafas y con lentes de contacto
blandos por el resto de sus vidas.
Referencias
Res 1980;31:435-41.
2. Nash IS, Greene PR, Foster CS. Comparison of mechanical properties of keratoconus and normal corneas. Exp
Eye Res 1982;35:413-24.
3. Cho KS, Lee EH, Choi JS, Joo CK. Reactive oxygen species-induced apoptosis and necrosis in bovine corneal
endothelial cells. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40:911-9.
4. Wollensak G, Wilsch M, Spoerl E, Seiler T. Collagen fiber diameter in the rabbit cornea after collagen crosslinking
by riboflavin/UVA. Cornea. 2004;23:503-7.
5. Daxer A, Fratzl P. Collagen fibril orientation in the human corneal stroma and its implication in keratoconus.Invest
Ophthalmol Vis Sci 1997;38:121-9.
6. Komai Y, Ushiki T. The three-dimensional organization of collagen fibrils in the human cornea and sclera. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1991;32:2244-58.
7. Kohlhaas M, Spoerl E, Schilde T, Unger G, Wittig C, Pillunat LE. Biomechanical evidence of the distribution of
cross-links in corneas treated with riboflavin and ultraviolet A light. J Cataract Refract Surg 2006;32:279-83.
8. Luce DA. Determining in vivo biomechanical properties of the cornea with an ocular response analyzer. J Cataract
Refract Surg 2005;31:156-62.
9. Lee D, Wilson G. Non-uniform swelling properties of the corneal stroma. Curr Eye Res 1981;1:457-61.
10. Kim WJ, Helena MC, Mohan RR, Wilson SE. Changes in corneal morphology associated with chronic epithelial
injury. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40:35-42.
11. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-A-induced collagen crosslinking for the treatment of kerato-
conus. Am J Ophthalmol 2003;135:620-7.
12. Wollensak G. Crosslinking treatment of progressive keratoconus: new hope. Curr Opin Ophthalmol 2006;17:356-
60 (Review).
13. Pinelli R. The Italian Refractive Surgery Society (SICR) results using C3R. 2nd International Congress on Crosslink-
ing, Zurich 2006.
14. Sharma M, Boxer Wachler BS. Corneal collagen crosslinking with riboflavin for corneal stabilization. American
Academy of Ophthalmology Annual Meeting October, 2005.
15. Chan CC, Sharma M, Boxer Wachler BS. Effect of inferior-segment Intacs® with and without C3-R on keratoconus.
J Cataract Refract Surg 2007; 33:75-80.
16. Twa MD, Ruckhofer J, Kash RL, Costello M, Schanzlin DJ. Histologic evaluation of corneal stroma in rabbits after
intrastromal corneal ring implantation. Cornea 2003;22:146-52.
17. Stonecipher K, Ignacio TS, Stonecipher M. Advances in refractive surgery: microkeratome and femtosecond la-
ser flap creation in relation to safety, efficacy, predictability, and biomechanical stability. Curr Opin Ophthalmol
2006;17:368-72 (Review).
18. Schmack I, Dawson DG, McCarey BE, Waring GO 3rd, Grossniklaus HE, Edelhauser HF. Cohesive tensile strength of
human LASIK wounds with histologic, ultrastructural, and clinical correlations. J Refract Surg 2005;21:433-45.
19. Kohlhaas M, Spoerl E, Schilde T, Unger G, Wittig C, Pillunat LE. Biomechanical evidence of the distribution of
cross-links in corneas treated with riboflavin and ultraviolet A light. J Cataract Refract Surg 2006;32:279-83.
20. Spoerl E, Wollensack G, Seiler T. Increased resistance of crosslinked cornea against enzymatic digestion. Curr Eye
Res 2004;29: 35-40.
21. Schnitzler E, Spoerl E, Seiler T. Irradiation of cornea with ultraviolet light and riboflavin administration as a new
treatment for erosive corneal processes, preliminary results in four patients. Klin Monatsbl Augenheilkd 2000;
217:190-3.
Brian S Boxer Wachler, MD, Shawn Jalali, MD
8 Intacs®
Introducción
Los Intacs® (Addition Technology Inc., Des Plaines; Il., USA) son un tipo de segmento de anillo intraes-
tromal corneal disponible para pacientes con queratocono o queratoectasia. La idea de usar un material
aloplástico para corregir errores refractivos fue sugerido por primera vez por el Dr. José I. Barraquer en
1949. Desde entonces, se han utilizado muchos implantes intracorneales hechos de diferentes materiales
para corregir afaquia, miopía o presbicia. Los Intacs® son segmentos de anillos muy pequeños hechos
de polimetilmetacrilato biocompatible (PMMA). Cada segmento Intacs tiene una longitud de arco de 150
grados y tiene una sección de corte transversal- hexagonal con un diámetro exterior de 8.1 mm y un
diámetro interior de 6.8 mm. Cada segmento cuenta con un orificio diminuto en cada lado para ayudar
durante la inserción quirúrgica o cuando sea removido (Figura 8-1).
Los Intacs® son implantados en la cornea periférica a una profundidad aproximada de 2/3 de
profundidad debajo de la superficie (Figura 8-2), y ocasionan un aplanamiento localizado adyacente al
borde interior del segmento, acortando la longitud de arco de la curvatura corneal anterior. El grado de
aplanamiento está directamente relacionado con el grosor del producto.
FIGURA 8-1: Dos segmentos Intacs® se muestran en la yema del dedo.

FIGURA 8-2: Diagrama de Intacs® implantados en la profundidad media del estroma

entre las capas lamelares de la cornea.
Los Intacs® originales fueron desarrollados para aplanar la cornea con el fin de tratar miopías leves
(-1 a -3D) y demostraron ser seguros y efectivos. No necesitan mantenimiento y pueden ser removidos
o cambiados de ser necesario.
Los Intacs® se consiguen en los Estados Unidos en 5 grosores diferentes 0.25, 0.275, 0.30,
0.325 y 0.35 mm. En Europa y otros países diferentes a los Estados Unidos, los Intacs® también
están disponibles en grosores de 0.40 y 0.45 mm. Debido a su rango limitado en la corrección de la
miopía y a la posibilidad de inducir astigmatismo, los Intacs han perdido popularidad en la intensión
inicial de corregir la miopía; pero su diseño específico los convierte en un tratamiento integral y común
para queratocono y queratoectasia.
La meta de los Intacs® es mejorar la visión al reducir la irregularidad de la forma corneal causada
por el cono. Dependiendo del nivel de queratocono previo al implante de Intacs®; los pacientes pueden
esperar una mejoría desde (i) mejoría en la visión no corregida sin ningún lente, (ii) mejoría en la visión
con gafas y lentes de contacto, (iii) cambiar de una clase de lentes de contacto a otra (por ej.: poder
cambiar los lentes rígidos gas permeables por lentes de contacto blandos), o (iv) mejoría en la adaptación
y visión con lentes de contacto rígidos gas permeables o lentes SynergEyes®. Los capítulos 14 a 17
discuten en detalle la adaptación de lentes de contacto después de Intacs®.
Técnica del Procedimiento

Un cirujano experimentado puede llevar a cabo el procedimiento Intacs®, que usualmente es indolo-
ro, en menos de 10 minutos. Mientras que el paciente esta sentado, se le suministra anestésico local
(Propacaína Hidrocloridio al 0.5%) y con un marcador estéril se marcan puntos de referencia a las 3
y 9 horas en el limbo. El paciente se ubica debajo del microscopio en posición supina y se suministra
anestesia tópica adicional. La periorbita es preparada y cubierta en la forma estéril acostumbrada, con
yodo povidona seguida de una gota de Nafazolina al 0.025% para contraer los vasos conjuntivales con
el fin de reducir la hemorragia subconjuntival post-succión. El ojo es expuesto con un blefarostato. El
paciente fija su mirada en la luz del microscopio.
Se marca el centro de la pupila con un gancho de tinta Sinskey. Con un marcador de eje de
astigmatismo (nosotros usamos el marcador axial de Méndez), se alinea el marcador de I & P (incisión
y posición) en el eje adecuado para la incisión de entrada, y luego es usado para marcar la córnea.
Intacs® 95
FIGURA 8-3: El separador manual del canal inicia la creación del canal.
La paquimetría de ultrasonido mide el grosor corneal encima de la marca de incisión. El cuchillete de

diamante es programado a 70% de esta paquimetría y usada para hacer una entrada radial de 1.0mm
en la parte marcada. Usando el delaminador, se crea(n) el(los) bolsillo(s), lo cual inicia la separación de
los canales. Luego se pueden usar la guía para confirmar el canal proximal; pero si se tiene experiencia
no es necesario llevar a cabo este paso. La guía central de vacío (GCV) y el marcador I & P se usan
para centrar y luego se inicia la succión para mantener el ojo estable. La guía se ubica en la incisión y
el separador de canal es rotado por debajo del mismo y rotado en el dial de 1-2 horas reloj dentro del
canal y luego es removido. Se rota el separador para separar el canal (Figura 8-3), luego se remueve.
Si se planea hacer un segundo canal, se deben repetir los pasos anteriores mientras que la guía central
de vacío (GCV) esté todavía sobre el ojo. Se elimina la succión y se remueve la GCV y se insertan los
Intacs en el(los) túnel(es) (Figura 8-4). No se ponen suturas. En caso de poner una sutura (nylon 10-0)
en la incisión, puede ser retirada después de una semana. Si no es removida en este tiempo, la sutura
se puede aflojar y ocasionar un adelgazamiento de la cornea y una sensación de cuerpo extraño hasta
que sea retirada.
En el postoperatorio usamos una Fluoroquinolona de 4ta generación, como Vígamox (Moxifloxacina)
cuatro veces al día durante una semana, Prednisolona Acetato cuatro veces al día durante una semana,
y un anti-inflamatorio no esteroideo (AINES) como Nevanac (Nepafenac) dos veces al día durante dos
semanas. Lágrimas artificiales se
usan cuatro veces al día durante
el primer mes y se pueden con-
tinuar si es necesario.
FIGURA 8-4: Inserción del seg-

mento dentro del canal.
Láser Femtosegundo para la Creación de Canales.

Para cirujanos principiantes, el láser femtosegundo puede simplificar el proceso de la creación de los
canales para Intacs®. Es recomendable crear parámetros de canales interiores (6.8mm) y exteriores
(7.8mm) similares a instrumentos mecánicos, para crear un canal de 0.9mm. El láser también puede
ser programado para una entrada de 1.0mm y la energía graduada a 1.5 milijoules. Si los canales son
mas angostos que 0.9mm, se aumenta el riesgo de que el segmento migre o sea extruído fuera del ca-
nal debido a la presión excesiva ocasionada por un canal demasiado angosto. En este caso el segmento
puede ser “expulsado” fuera del canal debido a la alta tensión dentro del mismo, así como la pasta
dental sale del tubo al hacer presión con los dedos. Hay que tener cuidado con el láser femtosegundo
ya que hay una alto riesgo de descentramiento de los Intacs® debido a la compresión ejercida sobre la
cornea por el plato de aplanamiento que a su vez distorsiona el centro de la pupila. 1 Marcar el centro
de la pupila antes de aplicar el plato aplanador puede evitar estos descentramientos.
Debido a que el láser femtosegundo penetra (efectivamente corta) múltiples lamelas corneales, no
se sabe si esto compromete la fuerza corneal en el futuro. Con la creación mecánica de canales, se
separa el espacio potencial entre lamelas, no se cortan, y por consiguiente se respeta el plano lamelar
natural. No hay penetración de las lamelas y no se compromete la fuerza corneal.
Selección de Intacs®
En el plano internacional, el Dr. Joseph Colin, describió por primera vez Intacs® para queratocono2,3
y el Dr. Brian S Boxer Wachler fue el primero en reportar Intacs para queratocono en los Estados
Unidos.4 La primera técnica usaba dos segmentos asimétricos – un Intacs mas grueso debajo del cono
y un Intacs® mas delgado encima del cono (Figura 8-5). Colin describió la entrada de la incisión a
180 grados y Boxer Wachler describió la técnica haciendo la incisión en el eje del cilindro curvo de la
refracción manifiesta.
Mas adelante, Boxer Wachler descubrió que usando un solo segmento conseguía un resultado único:
aplanamiento de la cornea adyacente al segmento y encurvamiento de la cornea a 180 grados en el
área que era relativamente mas plana (Figura 8-6). En un estudio de seguimiento, se encontró que en
casos de conos periféricos, que son la gran mayoría de patrones de queratocono y queratoectasia, los
segmentos sencillos tuvieron resultados
superiores comparados con implantes
dobles. 5 El uso de dos segmentos
ocasiona un aplanamiento global que
incluye un aplanamiento innecesario
de la parte plana superior de la cornea
(Figura 8-7).
FIGURA 8-5: Dos segmentos Intacs® den-

tro de la cornea que fueron implantados a
través de un incisión horizontal.
Intacs® 97
Dada la forma patológica de la cornea (Figura 8-8) es ideal encurvar la parte superior de la
cornea (que es demasiado plana) y aplanar el cono inferior (que está demasiado encurvado). El implante
de un segmento único arroja este resultado ideal (Figura 8-6). El efecto del implante único se puede
comparar con una persona sentada en una “silla rellena de fríjoles”, lo cual ocasiona un aplanamiento
debajo de la persona, mientras que la parte de arriba de la silla se sube.
Contraindicaciones
Enfermedades No-Controladas Autoinmunes, Colágeno
Vascular o de Inmunodeficiencias
En este contexto, es posible que estas condiciones no-controladas se traduzcan en problemas de cicatri-
zación de heridas. Es un riesgo muy poco probable en pacientes si estas condiciones están controladas.
Enfermedades inmunodeficientes no-controladas pueden ser un riesgo alto para infecciones.
Pacientes Embarazadas o Madres Lactantes

Debido a que la refracción es potencialmente inestable en mujeres embarazadas y madres lactantes, se
recomienda esperar hasta después del embarazo y amamantamiento, antes de proceder con Intacs®.
Consideraciones
Cicatrización Corneal Central/Paracentral o Hidrops
La cicatrización en la parte central de la cornea es señal de un grado mas avanzado de queratocono; y
usualmente el tamaño de la cicatriz se correlaciona con la proporción en la reducción de AVCC (agu-
deza visual mejor corregida con refracción manifiesta). Se ha demostrado que Intacs® son efectivos en
paciente con cicatrización corneal, pero es aconsejable mantener expectativas prequirúrgicas apropiadas.
En pacientes con cicatrices grandes (mas de 4 mm) y densas que obstruyen completamente el área pu-
pilar, es poco probable que Intacs® sean efectivos. La cicatrización reticular (Figura 8-9) no excluye
Intacs®. Hidrops (rompimiento en la membrana de Descemet con edema estromal) debe ser resuelto
antes de considerar Intacs®, ya que la forma corneal cambiará una vez el edema se haya disuelto y
emerja el grado de cicatrización corneal.
Paquimetría Menor a 400 Micras en el Lugar de la Incisión

Si se insertan Intacs® en lugares de incisión con una paquimetría menor a 400 micras, es posible que
la cornea no sea lo suficientemente fuerte para mantener los Intacs® en su sitio y podrá producirse un
adelgazamiento corneal del estroma anterior sobre el segmento.
Enfermedad Progresiva
El queratocono y la queratoectasia son el resultado de una fuerza comprometida del colágeno. Los In-
tacs® automáticamente cambian la forma de la cornea y no fortalecen el colágeno. C3-R® es la única
manera de reforzar la cornea. En caso de que la condición sea progresiva, Intacs® mejorará la forma de
la cornea, pero la condición continuará progresando hasta que se refuerce el colágeno con C3-R®.
Diámetro Pupilar Mayor a 7 mm con Luz Tenue

Estos pacientes pueden tener un riesgo mas alto de brillo y halos de luz pasando a través de los
Intacs®, debido a que estos brillo y halos de luz entran al ojo a través de la pupila más grande. Aún
FIGURA 8-6: Cambios topográficos asociados a un segmento único implantado en la parte inferior baja.
Mapa prequirúrgico (izquierda inferior) y mapa post-quirúrgico (izquierda superior) muestran el efecto.
Nótese el aplanamiento inferior y el encurvamiento superior, evidente en el mapa diferencial (derecha).
los pacientes implantados que tenían pupilas grandes, y que fueron advertidos pre-quirúrgicamente sobre
el aumento en el brillo y los halos en la noche, muy rara vez solicitaron remover los Intacs®; debido
a que el aumento en la visión con Intacs® pesó mas (fueron mas importantes) que los leves brillos y
halos. Si los pacientes son sintomáticos, se considera como opción el uso nocturno de Alphagan P al
0.15% (Tartrato de Brimonidina) para constreñir la pupila. La remoción de Intacs (explantar) siempre
es una opción de solución definitiva.
Historia de Herpes Oftálmico o Herpes Zoster

Si el paciente presenta un historial de herpes en el ojo, cualquier cirugía corneal puede desencadenar
una recaída. Es prudente considerar un pre-tratamiento 2 semanas antes de la cirugía con Acyclovir
400mg dos veces al día vía oral y continuar por un mes después de la cirugía para reducir el riesgo
de una recaída.
Intacs® 99
FIGURA 8-7: Cambios topográficos asociados con segmentos dobles de Intacs. El mapa prequirúrgico (izquierda infe-
rior) y el mapa post-quirúrgico (Izquierda superior) muestran un efecto de aplanamiento global, que también se puede
ver en el mapa diferencial (derecha).
Efectos Secundarios Potenciales

Intacs® es un procedimiento muy seguro que ha sobrevivido el examen del tiempo.
Los siguientes efectos secundarios son raros, pero han sido reportados después de Intacs®.
Queratitis Infecciosa
Pacientes sintomáticos se presentan con dolor y sensibilidad a la luz. La valoración revela una inyección
conjuntival difusa y el examen con la lámpara de hendidura muestra una infiltración densa que bloquea
el canal con células polimofonucleares dispersas en el estroma (Figura 8-10).
Los bordes de la infiltración están difusos y no se pueden distinguir (que es opuesta a una quera-
titis estéril por incisión en el epitelio, la cual tiene bordes bien demarcados). No hay defectos epiteliales.
Puede presentarse iritis asociada. Los casos generalmente responden a tratamientos con fluoroquinolonas
empíricas de 4ta generación, Cefazolina fortificada o Vancomicina antibiótico fortificado, durante 2 ó
3 semanas. Si el paciente no responde a la terapia empírica, se debe retirar el implante Intacs® y se
sugiere hacer un cultivo del segmento. Una vez la infección haya sanado, el segmento puede ser re-
implantado.
FIGURA 8-8: Topografía típica de un queratocono. La cornea es demasiado curva en la parte inferior y demasiado
plana en la parte superior.
FIGURA 8-9: Cicatrización sub-epitelial en el ápice del cono.
Queratitis Estéril
La queratitis estéril se puede presentar atrasadamente 2 o 3 semanas después de la cirugía. La queratitis
estéril puede resultar de una reacción inflamatoria, no-infecciosa, estéril auto-limitante inducida por el
epitelio dentro del canal. En ocasiones puede ser confundida con queratitis infecciosa, pero los pacientes
con queratitis estéril no manifiesta dolor real, sino que refieren fotofobia y una irritación leve. La valo-
ración puede ser similar a la de la queratitis infecciosa, pero en el caso de queratitis estéril, el epitelio
Intacs® 101
FIGURA 8-10: Infección estromal (flecha) en el final inferior del segmento Intacs® temporal.
FIGURA 8-11: Crecimiento epitelial en el canal. Nótese que el epitelio está envuelto en la parte
superior del segmento (flecha).
puede ser visto a través del canal cuando envuelve la punta del segmento (Figura 8-11) y células po-
limorfonucleares dispersas en el estroma. Los pacientes generalmente responden a dosis descendentes
(de mayor frecuencia a menor frecuencia de uso) a lo largo de dos semanas con un anti-inflamatorio no
esteroideo (AINES) como es Nevanac cuatro vedes al día durante una semana y dos veces al día durante
otra semana. Este efecto secundario se puede evitar haciendo la incisión relativamente pequeña (1.0mm)
para reducir el riesgo de migración epitelial dentro del canal. Si hay dificultades con la incisión pequeña,
se puede usar una incisión más larga, pero se recomienda colocar una sutura temporal de nylon 10-0
para mantener la herida posicionada debido a las incisiones mas largas.
FIGURA 8-12: Reblandecimiento corneal debido

al abuso de anti-inflamatorios no esteroideos
(AINES) por parte del paciente. Nótese la
exposición de la parte media del segmento
Intacs (flecha) (A). En el mismo paciente hay
un 50% de perdida de tejido en el centro de
la cornea. Esta condición requirió de explante
de ambos Intacs®. El paciente sanó bien a
través de lubricación agresiva después de
haber descontinuado el anti-inflamatorio no
esteroideo (AINES).
A
Es importante anotar que el uso prolongado de anti-inflamatorios no esteroideos tópicos (AINES)

puede llevar a una destrucción epitelial y reblandecimiento del estroma (Figura 8-12). Es importante
enfatizar a los pacientes que están siendo tratados por queratitis estéril, que el abuso por su parte de
las gotas tópicas anti-inflamatorias no esteroideas (AINES) puede asociarse con efectos secundarios signi-
ficativos. Si las gotas anti-inflamatorias no esteroideas (NSAID) son recetadas por mas de dos semanas,
se debe hacer un cercano seguimiento de los pacientes en caso de que se presente toxicidad por anti-
inflamatorios no esteroideos (AINES).
Intacs® 103
A B
FIGURA 8-13: Adelgazamiento corneal debido a una inserción superficial del segmento. El rompi-
miento estromal no siempre es obvio (A), pero la Fluoresceína lo hace fácil de diagnosticar (B).
Implante Superficial de Intacs® y Adelgazamiento Corneal

La creación de canales superficiales no-intencionados, con el instrumento separador de canales, es
usualmente la causa para canales poco profundos. Sin embargo, si el canal inicialmente fue disectado
a la profundidad adecuada, todavía es posible crear un canal poco profundo. Después de iniciar la guía
central de vacío (GCV) y la succión, la guía posiblemente no ha sido ubicada en la base de la incisión,
sino que inadvertidamente fue insertada en forma poco profunda entre las fibras estromales. Entonces el
separador es utilizado para crear un canal poco profundo no-intencionado. En la mayoría de los casos,
los implantes de Intacs® no causan un problema. A veces conduce a un adelgazamiento corneal, tal vez
años después de la cirugía, que puede conducir a la exposición y posible extrusión del segmento. Los
pacientes se quejan de una sensación crónica de cuerpo extraño, donde la tintura con fluoresceína ayuda
a revelar dicha condición (Figura 8-13). Si hay dudas acerca de la profundidad del canal, el cirujano
puede simplemente remover el implante, hacer un canal mas profundo y reinsertar el segmento.
Perforación de la Cámara Anterior

La perforación de la membrana de Descemet puede ocurrir si la incisión es demasiado profunda o si el
separador es rotado demasiado rápido, ocasionando que la punta se inserte demasiado profundo en el
plano lamelar. En esta situación, el segmento debe ser removido y la incisión suturada. Después de 1
mes, la cirugía Intacs® se puede llevar a cabo con una incisión menos profunda.
Migración y Extrusión de Intacs®

¿Será que el Intacs® migró y la punta está debajo de la incisión? (Figura 8-14) Si este es el caso, esto
puede conducir a un reblandecimiento corneal no-inflamatorio y a adelgazamiento en el punto de incisión.
Si la punta de Intacs es expuesta debido al adelgazamiento estromal, el segmento puede ser removido
bajo anestesia tópica con ayuda de la lámpara de hendidura y los forceps para Intacs®. Dependiendo
de la causa de la extrusión, puede no ser aconsejable el reemplazo del segmento.
FIGURA 8-14: Migración del segmento

Intacs® con la punta por fuera de la
incisión.
FIGURA 8-15: Neovascularización cor-

neal en el lugar de la incisión. Esto puede
resultar de una sutura vieja que debió
haber sido removida anteriormente.
Si el segmento esta completamente fuera del canal debido a una extrusión completa, los Intacs®
pueden ser reemplazados usando la técnica para el implante inicial descrita anteriormente, siempre y
cuando no haya un adelgazamiento de la cornea en el área del canal. Por eso es prudente tener en
consideración la causa para la extrusión: ¿un canal demasiado angosto o un canal poco profundo? Hay
que planear apropiadamente para evitar cualquier factor que pueda llevar a la extrusión. Esta también
es la razón por la cual se le advierte a los pacientes que no deben tocar sus ojos durante los primeros
meses después de la inserción de Intacs®, para evitar la migración paciente-inducida del segmento.
Después de varios meses los Intacs son muy estables.
Neovascularización del Lugar de la Incisión y Dentro del Canal

La neovascularización superficial o profunda puede ocurrir si se hizo una sutura y no fue removida
(Figura 8-15). A veces la neovascularización resulta de una incisión demasiado cercana al limbo. Un
segmento que ha migrado debajo de la incisión puede ocasionar una neovascularización estromal profun-
da y unos depósitos lípidos difusos en el estroma (Figura 8-16). Si la sutura todavía existe, debe ser
Intacs® 105
FIGURA 8-16: Neovascularización estromal

profunda y depósitos lípidos en el estroma como
resultado de la migración debajo de la incisión.
Esta condición se presenta únicamente después
de que el segmento permanece debajo de la
incisión por varios meses; no ocurre inmedia-
tamente.
removida prontamente. Un uso corto de estroides tópicos puede ser aplicado para ayudar a la regresión
parcial de los vasos sanguíneos. Se debe hacer un seguimiento periódico del paciente (cada 1 ó 2 meses).
Si la neovascularización está progresando se debe considerar la remoción de Intacs®.
Fotofobia
La fotofobia es un síntoma tardío que se presenta generalmente luego de 1 a 2 semanas después del
implante. Usualmente se presenta una inflamación estéril dentro del canal (véase la sección Queratitis
estéril para los detalles de las causas y su manejo).
Brillo y Halos
En pacientes con un diámetro pupilar mayor a 7 mm, pueden presentarse brillos y halos, que suelen
ser leves. Estos síntomas también se pueden presentar si los Intacs® no están centrados en relación con
la pupila. Con frecuencia estos síntomas no son problemáticos. Si fuera el caso, los pacientes pueden
responder bien a Alphagan P al 0.5% nocturno. Para casos recalcitrantes, los Intacs pueden ser remo-
vidos para resolver los síntomas.
Es importante entender las causas para el brillo y los halos. Estos síntomas son comunes en
pacientes con queratocono, debido a la forma anormal de la cornea. El brillo y los halos específicos
para Intacs® son usualmente de forma creciente en el mismo meridiano como los Intacs y son descritos
frecuentemente como trémulos de luz alrededor de las fuentes lumínicas.
Planeación Incorrecta de Intacs®

El implante de segmentos del tamaño equivocado en áreas de la cornea inapropiadas, puede inducir a
una disminución en la agudeza visual mejor corregida (AVCC) en algunos pacientes. Con base en estudios
anteriores de implantes Intacs® dobles, se puede implantar un segmento más grueso debajo del cono y
un segmento más delgado encima del cono; lo cual puede mejorar inclusive conos periféricos (que no
requieren para nada de un segmento superior como se describe más adelante).
Algunos cirujanos implantan un segmento más delgado debajo del cono y un segmento más
grueso encima del cono, lo que produce un aplanamiento excesivo e innecesario del área corneal de
por sí aplanada. Esto puede producir una exacerbación no-intencional de síntomas visuales y pérdida de
la agudeza visual mejor corregida (AVCC).6 Afortunadamente, esto puede ser remediado explantando
el segmento superior y cambiando el segmento inferior por uno más grueso (ver la sección de abajo
sobre Explante e Intercambio). Si el eje inicial era incorrecto, se puede crear un nuevo eje y canal para
la inserción de un nuevo Intacs, siempre y cuando la incisión no esté sobre del implante Intacs®. Si
el segmento está localizado debajo de la incisión, puede llevar a adelgazamiento corneal (ver arriba la
sección Migración y Extrusión de Intacs®). Por esta razón, no recomendamos implantar Intacs® en una
cornea con historia de queratotomía radial.
Ojo Seco
La presencia de ojo seco después de Intacs® es rara7. Si esta condición se presenta después de la ciru-
gía, se recomiendan lágrimas artificiales cuatro veces al día durante el primer mes. Las cápsulas orales
de Linaza (1000mg/cápsula), tres veces al día pueden ayudar a aliviar el ojo seco. Las cápsulas de
Linaza de mejor calidad son orgánicas y prensadas en frío. Los tapones lagrimales y las gotas Restasis
(Ciclosporina) también pueden ser efectivas.
Hallazgos Incidentales
1. Depósitos en el canal – Después de algunos meses, pueden aparecer unos finos depósitos blancos en
los canales después de Intacs® (Figura 8-17). La incidencia y densidad de los depósitos aumenta
con la duración del implante, luego se estabilizan. Los depósitos generalmente no tienen ningún efecto
negativo sobre la visión.
2. Opacificación en el canal – A veces se puede observar una luz nublada en el canal al exterior de
los Intacs® (Figura 8-18). No hay secuelas adversas a causa de esto.
3. Opacificación de la incisión subepitelial – Puede haber una fuerte respuesta a la curación en el
lugar de la incisión, que se evidencia como opacificación debajo del epitelio en el lugar de la incisión
(Figura 8-19).
4. Tapón epitelial en la incisión– No hay efectos adversos a esta condición (Figura 8-20). Si el epi-
telio migra a lo largo del canal y envuelve
la punta del segmento, puede ocurrir una
inflamación estéril que puede ser tratada con
anti-inflamatorios no esteroideos (AINES).
5. Contacto entre las puntas del
segmento – Si las puntas del segmento
se tocan (a 180 grados del lugar de la
incisión), no se presentan efectos adversos
(Figura 8-21).
Case Report
FIGURA 8-17: Depósitos lamelares en el

canal.
Intacs® 107
FIGURA 8-18: Opacificación leve en el canal.
FIGURA 8-19: Opacificación subepitelial en el lugar de la incisión debido a un pronunciado proceso de curación.
Reporte de Caso
Un niño de 13 años se presentó con sus padres refiriendo una historia de pérdida de visión progresiva
debido a queratoconos en ambos ojos. Era un prodigioso jugador de jockey y su desempeño se estaba
viendo afectado por su pérdida de visión. Su agudeza visual no corregida (AVSC) era de 20/40 en cada
ojo y MRx en el ojo derecho era plana -4.25 X 040 obteniendo AVCC de 20/20 - y en el ojo izquierdo
era plana -2.25 X 104 obteniendo AVCC de 20/20 -. Debido a que era menor de edad, él y sus padres
dieron el consentimiento para Intacs® y C3-R®. Inicialmente se insertó un implante Intacs® único en la
parte inferior de la cornea en ambos ojos, con el fin de rodear el cono; seguido de C3-R® en el mismo
día. El paciente experimentó una mejoría en la agudeza visual no corregida (AVSC) de 20/25 en cada ojo.
Un año más tarde, se veía una estabilidad de la enfermedad (Figura 8-22 y 8-23). También recuperó
su confianza como jugador de jockey y continúa destacándose en su deporte.
FIGURA 8-20: Un claro tapón epitelial en el lugar de la incisión.

Se visualiza mejor a través de retro-iluminación.
FIGURA 8-21: Contacto de las puntas de los segmentos. Esta foto de lámpara
de hendidura muestra que las puntas inferiores de los Intacs se tocan a 180
grados del punto de incisión. No hay efectos secundarios derivados de esta
situación.
Intacs® 109
FIGURA 8-22: Efectos de Intacs® y C3-R® en ojo derecho. La comparación de la topografía prequirúrgica (inferior
izquierda) y la topografía post-quirúrgica (superior izquierda) no muestra cambios después de un año. El mapa dife-
rencial (derecha) indica un aplanamiento inferior de un segmento Intacs® bajo y sin progresión del queratocono.
Intacs® Sencillos vs. Intacs® Dobles

Después de hacer un reporte comparativo entre los segmentos de Intacs sencillos vs. los dobles, se ha pre-
sentado una tendencia aumentada de cirujanos que usan segmentos de Intacs sencillos debajo del cono. En
nuestro estudio de comparación entre Intacs sencillos y dobles5, reportamos un aumento de la agudeza visual
no corregida (AVSC) en el grupo con segmento sencillo (9 líneas) en comparación con el grupo con segmento
doble (2.5 líneas), un aumento en la agudeza visual mejor corregida (AVCC) en el grupo con segmento sen-
cillo (2.5 líneas) en comparación con el grupo con segmento doble (menor a 1 línea), más aumento en los
valores queratométricos curvos en el grupo con segmento sencillo (2.76 dioptrías +/- 2.68) en comparación
con el grupo con segmento doble (0.93 dioptrías +/- 2.01), y una mejoría de mas del doble en el índice
I-S en el grupo con segmento sencillo (9.51 +/- 7.49) en comparación con el grupo con segmento doble
(4.22 +/- 4.82) (Tabla 8-1).
Alcanzamos una mayor disminución en el cilindro medido con el vector de análisis de Holladay en el
grupo con segmento sencillo (5.69 dioptrías +/- 3.10) en comparación con el grupo con segmento doble
(1.58 dioptrías +/- 3.09) y concluimos que los segmentos Intacs sencillos para conos periféricos, logran resultados
significativamente mejores que con segmentos Intacs dobles. La Figura 8-6 muestra el efecto preferencial del
aplanamiento en la parte curva inferior y la encurvación de la parte plana superior comparada con la Figura
8-7 que muestra un aplanamiento global, incluyendo la parte superior, de por sí plana de la cornea.
FIGURA 8-23: Efecto de Intacs® y C3-R® en el ojo izquierdo. El ojo contralateral del paciente en la figura 8-22 muestra
un efecto similar del tratamiento combinado: mejoría del cono inferior y estabilización después de un año.
TABLA 8-1: Comparación de los valores I-S en grupos con segmentos sencillos y
grupos con segmentos dobles.
Valores de queratometría (D)
Variable Grupo con segmento sencillo Grupo con segmento doble Valor P*
Valor I-S pre-Quirúrgico 20.49 ± 14.33 27.78 ± 13.07 0.16

Valor I-S post-Quirúrgico 10.98 ± 10.24 23.56 ± 11.04 < 0.01
Cambio en I-S 9.51 ± 7.49 4.22 ± 4.82 0.01
*Cambios entre el grupo con segmento sencillo vs. grupo con segmento doble
Explante de Intacs®
En pacientes con implantes previos de segmentos Intacs® dobles para conos periféricos, es posible conse-
guir los mismos resultados que con implantes de segmentos sencillos. En estos casos, se puede explantar
el segmento superior para aliviar el aplanamiento innecesario en la cornea superior. Esto llevará a un
encurvamiento en la cornea superior acompañado de un aplanamiento en la cornea inferior. En efecto,
este explante selectivo puede conseguir los mismos resultados que con un implante sencillo inicial. Puede
Intacs® 111
FIGURA 8-24: Análisis topográfico después de explante de segmento superior de otro paciente. Se ven los
mismos efectos en el ejemplo de la figura 8-22, a excepción de un aplanamiento central significativo.
haber un aumento en la miopía debido a la reducción del aplanamiento en la cornea superior que puede
reducir la AVSC, mientras que mejora la AVCC. En ocasiones, el explante del segmento superior puede
llevar a un aplanamiento central acompañado de un encurvamiento superior (Figura 8-24).
Reporte de Caso
Un hombre de 52 años con queratocono fue tratado con segmentos Intacs® dobles hace algunos
años. El segmento Intacs® superior fue removido para mejorar la calidad de la visión al eliminar el
aplanamiento innecesario de la cornea superior (Figura 8-25). La AVSC previa al explante era de
20/40 y MRx era +0.50 -3.0 X 176 obteniendo AVCC de 20/40. Luego del explante AVSC era
20/80 debido a una miopía aumentada a causa del encurvamiento. El beneficio fue en la calidad de
la visión AVCC que mejoró hasta 20/30 con MRx de -0.50 -3.0 X 10.
Técnica Quirúrgica
Después de anestesiar el ojo, prepararlo, cubrirlo de manera estéril, se coloca un blefaróstato para ex-
poner el ojo. Se usa un gancho Sinskey para abrir la incisión inicial con el fin de extender la apertura
hacia abajo hasta la base de la incisión. Luego se utiliza el gancho para separar el canal cerrado entre
el lugar de la incisión y la punta distal del segmento. Con el gancho se separa el estroma que envuelve
FIGURA 8-25: Análisis topográfico después de explante de segmento superior. La topografía prequirúrgica (inferior
izquierda) comparada con la topografía post-quirúrgica (superior izquierda), muestra un encurvamiento en la cornea
superior. El mapa diferencial muestra este cambio claramente, junto con el aplanamiento en la cornea inferior.
la punta del segmento. Se debe hacer una aproximación anterior al colocar el gancho en el orificio del
segmento, para poderlo halar hacia afuera. Evite colocar el gancho en el orificio desde el lado posterior
ya que esto dificulta que el segmento se desenganche del túnel. Con la otra mano se hace tracción con-
traria con un forceps que agarra la esclera; se puede halar cuidadosamente el segmento Intacs hacia fuera
del canal (Figura 8-26). Se debe contar con alguna resistencia por parte del tejido, pero el segmento
podrá ser retirado en todos los casos. Una vez se haya exteriorizado la punta del segmento, se puede
colocar el gancho en la parte anterior del orificio para remover el segmento por completo. También se
puede utilizar un forceps para remover el segmento del canal. El canal colapsa inmediatamente. No se
requieren suturas. Se usan gotas antibióticas, esteroides y gotas anti-inflamatorias no-esteroideas (AINES)
durante una semana.
Técnica Alterna
1. En caso de que los segmentos Intacs® iniciales hayan sido implantados mas de un antes año antes
del explante, tal vez no será posible entrar sin rodeos con el gancho Sinskey en el canal a través
de la incisión inicial, debido a fibrosis en la incisión. Es recomendable hacer una incisión justo en
Intacs® 113
FIGURA 8-26: Explante de segmento. Una vez se use el gancho Sinskey para separar el estroma de la punta del
segmento, éste se remueve parcialmente antes de usar el forceps para sacarlo completamente.
el lugar de la primera; la cuchilla de diamante debe ser programada a la misma profundidad de la

incisión inicial. Si no se conoce la profundidad de la incisión inicial, se puede hacer una paquimetría
del lugar de la incisión y se programa la cuchilla a un 70% del grosor de la cornea. Luego de hacer
la incisión el procedimiento se lleva a cabo de acuerdo con el protocolo anteriormente descrito.
2. Si no se van a reemplazar los Intacs® (por ejemplo solamente hay explante), se puede programar
el cuchillete de diamante a 400 micras y usarlo para hacer un corte directo en la cornea sobre la
punta distal del segmento. El diamante hará contacto con el segmento y podrá ser usado para hacer
una incisión en la cornea sobre el ancho del segmento. Luego se puede colocar el gancho Sinskey
debajo de la punta posterior del segmento o en el orificio para luego removerlo. Esta técnica no se
recomienda para intercambios, ya que la incisión quedará sobre la punta del segmento nuevo.
Intercambio de Intacs®
Se presentan casos en los cuales hay pacientes con Intacs® implantados en el pasado, que requieren de
un intercambio de segmentos. Una condición es el uso de un nomograma diferente que advierte colocar un
segmento superior mas grueso y un segmento inferior mas delgado para un cono periférico. En este caso, es
aconsejable explantar ambos segmentos e implantar un segmento mas grueso abajo. La técnica quirúrgica
descrita para explante puede ser utilizada para intercambios de Intacs. Una vez se haya removido el segmento,
se puede reinsertar inmediatamente dentro del canal, el segmento con el grosor deseado. Las suturas son
opcionales.
Conclusión
Después de reportes iniciales, se han conducido muchos estudios para evaluar Intacs® para queratoco-
nos.8,19 Los Intacs® tienen una habilidad única para modificar la forma de un queratocono. Esto a su vez
se traduce en una mejoría en la visión y reducción de astigmatismo y miopía. El propósito de Intacs® es

mejorar la habilidad del paciente para usar lentes correctivos como lentes blandos, lentes híbridos, lentes
rígidos gas permeables o gafas. La meta en cada paciente depende del grado del queratocono tratado.
A los pacientes se les debe dar expectativas reales del procedimiento Intacs®. Algunos pacientes con
queratoconos leves pueden esperar un aumento de su AVSC sin el uso de lentes correctivos.
Referencias
1. Ertan A, Kamburoglu G. Analysis of centration of Intacs® segments inserted with a femtosecond laser. J Cataract
Refract Surg 2007; 33:484-7.
2. Colin J, Cocherner B, Savary G, Malet F. Correcting keratoconus with intracorneal rings. J Cataract Refract Surg
2000; 26(8):1117-22.
3. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F, Colmes-Higging D. Intacs® inserts for treating keratoconus: one-year results.
Ophthalmology; 2001; 108 (8):1409-14
4. Boxer Wachler BS, Christie JC, Chou B, Chandra N, Korn T. Intacs® for the treatment of keratoconus. Ophthalmol-
ogy 2003;110:1031-40.
5. Sharma M, Boxer Wachler BS. Comparison of single segment and double segment Intacs ® for keratoconus and
post-LASIK ectasia. Am J Ophthalmol 2006;141:891-95.
6. Chan CCK, Boxer Wachler BS. Reduced best corrected visual acuity from surgical technique of inserting a thicker
Intac above and thinner Intac below the cone. J Refract Surg 2007; 23:93-5.
7. Kessler D, El-Shiaty AF, Wachler BS. Evaluation of tear following Intacs® for myopia. J Refract Surg 2002;18:127-
9.
8. Hustler A, Manna A, Morris S, Obi A, Horgan S. Intacs for the correction of keratoconus. J Cataract Refract Surg
2007;33(8):1354.
9. Rodríguez LA, Guillén PB, Benavides MA, Garcia L, Porras D, Daqui-Garay RM. Penetrating keratoplasty versus
intrastromal corneal ring segments to correct bilateral corneal ectasia: preliminary study. J Cataract Refract Surg
2007;33(3):488-96.
10. Kymionis GD, Siganos CS, Tsiklis NS, Anastasakis A, Yoo SH, Pallikaris AI, Astyrakakis N, Pallikaris IG. Long-term
follow-up of Intacs in keratoconus. Am J Ophthalmol 2007;143(2):236-44. Epub 2006 Nov 30.
11. Samimi S, Leger F, Touboul D, Colin J. Histopathological findings after intracorneal ring segment implantation in
keratoconic human corneas. J Cataract Refract Surg 2007 Feb;33(2):247-53.
12. Colin J, Malet FJ. Intacs for the correction of keratoconus: two-year follow-up. J Cataract Refract Surg 2007;33(1):69-
74.
13. Pokroy R, Levinger S. Intacs adjustment surgery for keratoconus. J Cataract Refract Surg 2006;32(6):986-92.
14. Alió JL, Shabayek MH, Belda JI, Correas P, Feijoo ED. Analysis of results related to good and bad outcomes of
Intacs implantation for keratoconus correction. J Cataract Refract Surg 2006;32(5):756-61.
15. Kanellopoulos AJ, Pe LH, Perry HD, Donnenfeld ED. Modified intracorneal ring segment implantations (INTACS)
for the management of moderate to advanced keratoconus: efficacy and complications. Cornea 2006;25(1):29-33.
16. Tan BU, Purcell TL, Torres LF, Schanzlin DJ. New surgical approaches to the management of keratoconus and
post-LASIK ectasia. Trans Am Ophthalmol Soc 2006;104:212-20.
17. Hellstedt T, Mäkelä J, Uusitalo R, Emre S, Uusitalo R. Treating keratoconus with intacs corneal ring segments. J
Refract Surg 2005;21(3):236-46.
18. Alió JL, Artola A, Hassanein A, Haroun H, Galal A. One or 2 Intacs segments for the correction of keratoconus.
19. Siganos CS, Kymionis GD, Kartakis N, Theodorakis MA, Astyrakakis N, Pallikaris IG. Management of keratoconus
with Intacs. Am J Ophthalmol 2003;135(1):64-70.
Dr. Carlo F Lovisolo, Dr. Paulo Ferrara
9 Anillos de Ferrara
Introducción
Los anillos de FerraraTM (Ferrara Ophthalmics, Belo Horizonte, Brasil)1-3 también manufacturados y
comercializados bajo el nombre de Keraring (Mediphacos, Belo Horizonte, Brasil) son segmentos de
PMMA CQ (Polimetilmetacrilato biocompatible) acrílicos, tornados por computador en forma de arco
(Figura 9-1); diseñados para ser implantados en el estroma medio-hasta-profundo. El segmento común-
mente usado es el 5.0mm de zona óptica con un diámetro interno y externo de 4.4 mm y 5.6 mm
respectivamente. La sección transversal es una pirámide truncada por el vértice (Figura 9-1C), con
una base constante de 600 μm para todos los grosores que varían entre 100 y 350 micras. Segmentos
ópticos más anchos (6.0 mm con un diámetro interior de 5.4 mm y exterior de 6.6 mm) y segmentos
de arcos (más largos y más cortos que el estándar 160°, por ej.: 210°, 140°, 120°, 90°, 60°) se pue-
den conseguir sobre pedido. Tienen dos orificios de posicionamiento localizados en ambos lados para
permitir la manipulación del segmento dentro del túnel.
Los anillos de Ferrara obtuvieron la marca CE en el 2003 y desde entonces están disponibles
comercialmente en Europa. En los Estados Unidos no están comercialmente disponibles porque no han
recibido la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).
El propósito de los anillos de Ferrara es similar al de Intacs discutido en la sección de Intacs del
Capítulo 8.
Mecanismo de Acción
Así como los Intacs®, los anillos de Ferrara son ubicados en el estroma corneal medio-periférico. Su
efecto es consistente con la teorías de Barraquer y Blavatskaya4 que indican que estos implantes corneales
resultan en un aplanamiento centrípeto tanto de las superficies anterior como posterior de la cornea,
preservando su asfericidad fisiológica (Figura 9-2 y 9-3).
En enfermedades corneales ectásicas como queratocono y queratoectasia, los anillos de Ferrara han
demostrado su potencial para dejar los conos en una forma fisiológica corneal central y para reducir los
valores del astigmatismo irregular.5-9 Esto tiene un efecto sobre la agudeza visual no corregida (AVSC)
y sobre de la agudeza visual mejor corregida (AVCC). En el postoperatorio todos los índices de regula-
ridad topográfica mejoran con una baja variación en el poder y un cambio mínimo en la asfericidad. 3
Las ópticas corneales mejoradas se deben a la remodelación del epitelio que se engrosa en las áreas
B C
FIGURA 9-1: Al compararlos con los segmentos Intacs, los segmentos de anillos de Ferrara (A) tienen un arco de
160 grados (en vez de un arco de 150 grados), 5.00 mm de zona óptica (B) (en vez de 6.8 mm) y una forma de
pirámide truncada por el vértice (C) (en vez de hexagonal).
planas y se adelgaza en la parte superior de los mismos segmentos (Figura 9-4),10 acompañado de
una reducción de la profundidad de la cámara anterior.3 Se ha reportado evidencia anecdótica de otros
beneficios, como la influencia sobre la historia natural de la evolución del queratocono, disminución de
la opacidad del ápice de la cornea, mejoría en la tolerancia de lentes de contacto en el postoperatorio,
mejoría de las aberraciones en general a causa de la nueva superficie corneal y la reducción de síntomas
como rasquiña, fotofobia y molestia ocular. 3,11 Estudios adicionales son necesarios para corroborar estos
reportes. 12,13
Anillos de Ferrara 117
FIGURA 9-2: Mapas diferenciales de topografía tangencial (superior derecha) muestran el efecto en la superficie corneal
anterior después del implante de un segmento temporal-inferior en la etapa I (Apud Amsler). Nótese el aplanamiento
en la interferometría y el encurvamiento supero-nasal.
Indicaciones
La meta de la cirugía es principalmente “ortopédica” en su naturaleza de mejorar la forma de la cornea; la
intención de los anillos de Ferrara no debe ser llevada a cabo con propósitos refractivos. Las indicaciones co-
munes son los desordenes ectásicos corneales inestables como el queratocono;3,5-7,12 la degeneración marginal
pelúcida;9,14 y la queratoectasia.8 Los pacientes más aptos son aquellos con intolerancia a lentes de contacto
y astigmatismo irregular inducido por cicatrización traumática, infecciones, cirugías corneales complicadas (par-
ticularmente queratoplastia penetrante)3 que no son viables con procedimientos excimer laser guiados por
topografía o frentes de onda. Al compararlos con Intacs® o con otros segmentos intraestromales,3,15 la zona
óptica más pequeña permite una corrección más directa y efectiva de corneas queratocónicas.
Nomogramas
Inicialmente los cirujanos implantaron un par de segmentos simétricos en cada caso. El método para selec-
cionar el grosor del segmento se basó en el grado del equivalente esférico de la refracción manifiesta y en la
evolución del cono, mientras se representaba la ectasia con la clasificación Amsler-Ferrara 3,16 (Tabla 9-1).
La incisión siempre se hizo en el meridiano curvo para aprovechar el efecto de acoplamiento que se consigue
con los dispositivos que ocupan espacios. Cuando se mostraron los beneficios de los segmentos sencillos o
implantes irregulares,17,18 se propusieron enfoques alternativos para los anillos de Ferrara que tenían en cuenta
datos puramente refractivos (Tabla 9-2).
FIGURA 9-3: Mapas diferenciales de topografía tangencial (derecha inferior) después de dos segmentos asimétricos
(infratemporal de 250 μm y superonasal de 150 μm) en queratocono de etapa II (Apud Amsler). El aplanamiento global
ocurre entre los segmentos, mientras que la superficie se encurva en los mismos segmentos.
Tabla 9-1: Nomograma original de Paulo Ferrara (1999) para implante

de segmento doble de anillo de Ferrara para queratocono.
Grosor del Segmento Etapa del Queratocono Refración (Eq. Esf.)
(Amsler-Ferrara)
150 μm Fruste –2.0 to –4.0
200 μm I –4.0 to –6.0
250 μm II –6.0 to –8.0
300 μm III –8.0 to –10.0
350 μm IV –10.0 to –12.0
Con base en el nuevo conocimiento sobre la colocación de segmentos en el eje de la aberración

de coma (Figura 9-5), desarrollamos un nomograma refinado para determinar el grosor del segmento
y la cantidad de segmentos a usar. Esto se basa en el valor del astigmatismo topográfico de los mapas
de elevación y en el patrón del queratocono. Para los patrones simétricos de corbatín, se eligen dos
segmentos del mismo grosor, según el nomograma en la Tabla 9-3. Para los conos centrales se elige
un segmento sencillo (único) basado en el nomograma de la Tabla 9-4.
Para conos periféricos, el tipo de forma más común, se seleccionan segmentos asimétricos basa-
dos en el índice topográfico asimétrico (Figura 9-6) que se usa para nomogramas en las Tablas 9-5
y 9-6. Usamos un mapa paquimétrico para asegurar que el grosor del segmento usado no exceda un
50% del grosor de la cornea donde se localizará el canal.
Tabla 9-2: Nomograma de Albertazzi (2004) para implante de segmento asimétrico de anillos
de Ferrara para queratocono clásico infero-temporal. La cantidad de dioptrías para miopía y
astigmatismo están en el eje X y en el eje Y respectivamente. La incisión de entrada se hace
en el meridiano curvo.
–6 — 150 150 200 200 250 250 250 300 350 350
250 250 250 300 300 350 350 350 350 350 350
–5 — 150 150 200 200 200 250 250 300 350 350
200 250 250 300 300 300 350 350 350 350 350
–4 — 150 150 200 200 200 250 250 300 350 350
150 250 250 300 300 300 350 350 350 350 350
–3 — 150 150 200 200 250 300 300 300 350 350
150 200 250 250 250 300 350 350 350 350 350
–2 — 150 150 200 200 250 250 300 300 350 350
150 150 200 200 250 250 300 300 350 350 350
–6 — — 150 150 200 200 250 300 300 350 350
— — 150 150 200 200 250 300 300 350 350
0 –2 –3 –4 –5 –6 –7 –8 –9 –10 –12
A
C
FIGURA 9-4: Ultrasonido de muy alta frecuencia con Artemio 2 (Ultralink) (A) de un ojo implantado
con un segmento de anillo de Ferrara sencillo de 5.00 mm, 250 μm, en la parte baja de la cornea
(B). El mapa de grosor epitelial de una cornea con queratocono (C), muestra el comportamiento
compensatorio del epitelio. Los puntos mas gruesos del epitelio están en la parte interior del borde
del segmento donde la superficie corneal muestra el mayor efecto de aplanamiento; los puntos más
delgados del epitelio están encima del segmento y en encurvamiento máximo se observa directa-
mente sobre los implantes.
Tabla 9-3: Elección del grosor del segmento en

queratoconos simétricos en corbatín
Astigmatismo Topográfico (D) Grosor del Segmento (μm)
≤ 1.00 150 / 150
1.25 to 2.00 200 / 200
2.25 to 3.00 250 / 250
≥ 3.25 300 / 300
Tabla 9-4: Elección del grosor del segmento sencillo

- 210 grados en ectasia corneal central e iatrogénica
Astigmatismo Topográfico D Grosor del segmento (μm)
≤ 2.50 150
2.75 to 4.00 200
4.25 to 3.00 250
≥ 6.00 300
Tabla 9-5: Elección del grosor del segmento asimétrico en conos pandos
con un índice asimétrico de 0/100% y 25/75% (Patrones en Figuras 9-6A y B)
Astigmatismo Topográfico (D) Grosor del segmento (μm)
≤ 1.00 None / 150

1.25 to 2.00 None / 200
2.25 to 3.00 None / 250
3.25 to 4.00 None / 300
4.25 to 5.00 150 / 250
5.25 to 6.00 200 / 300
Tabla 9-6: Elección del grosor del segmento asimétrico en conos pandos
con un índice de asimetría de 33/66% (Patrón en Figura 9-6C).
Astigmatismo Topográfico (D) Grosor del Segmento (μm)
≤ 1.00 None / 150
1.25 to 2.00 150 / 200
2.25 to 3.00 200 / 250
3.25 to 4.00 250 / 300
A B
FIGURA 9-5: Después de las observaciones originales de Luis Cadalso, la corrección óptica mas efectiva tiene lugar
cuando el lugar de la incisión está ubicado en el eje del coma y frecuentemente no corresponde al eje topográfico
curvo. El software basado en aberrometría desarrollado por Calossi A, Versaci F, Cadalso L y Lovisolo C está comer-
cialmente disponible con el topógrafo corneal CSO. En este paciente el eje topográfico estaba en 7 grados (A), mientras
que el eje de la aberración del coma estaba en 49 grados (B). El implante en el eje curvo hubiera resultado en una
sub-corrección y en un desplazamiento del eje de la cornea. Trazando una línea paralela al cono (A), la topografía
corneal por sí sola puede ser usada para calcular el eje del coma.
Fuera de la sala de cirugía, y con ayuda de la lámpara de hendidura, se marca con un marcador el
limbo quirúrgico del paciente con dos puntos en la posición de 3 y 9 horas; y luego se obtienen los
mapas topográfico y de frentes de onda.
La cirugía se lleva a cabo bajo anestesia tópica luego de alcanzar miosis con Pilocarpina al 2%. Se
utiliza un blefaróstato para exponer el ojo. La superficie del ojo es limpiada con gotas de iodo povidona
al 2.5%. Los segmentos se centran en el eje visual marcándolos con un gancho de Sinskey. Este eje se
puede fijar fácilmente pidiéndole al paciente que centre su visión en el reflejo de la luz del microscopio.
El reflejo de luz se aproxima al eje visual. Los segmentos no se centran en la pupila.
FIGURA 9-6: Evaluación de la distribución topográfica de la ectasia corneal según el porcentaje

de simetría. A y B corresponden a nomogramas en la Tabla 9-5. La figura 9-6C corresponde al
nomograma en la Tabla 9-6.
FIGURA 9-7: Marcación del lugar de la incisión y la localización del implante del
segmento. El marcador de eje de Méndez (derecha) se usa para alinear los ejes
de 0 y 180 grados. El marcador de anillos de Ferrara (izquierda) se orienta hasta
el eje deseado con base en la marcación del eje del marcador de Méndez. En
este ejemplo del eje deseado está a 150 grados.
Usando un marcador de Méndez para orientar las marcas del limbo a las 3 y 9 horas, la zona de
incisión y la zona óptica de 5.00mm marcada con violeta de genciana; se deben alinear al eje deseado
con base en el eje topográfico curvo o en el eje del coma (Figura 9-7).
A B
FIGURA 9-8: Se hace una incisión de 1.0 mm con un cuchillete de diamante (A) y se crea el bolsillo del canal con
el delaminador corneal (B).
Se lleva a cabo una paquimetría con ultrasonido en el lugar de la incisión. Con una profundidad de
1.0 mm, se programa el cuchillete a un 80% de la paquimetría media con ultrasonido sobre el lugar de
la incisión. El cuchillete es usado para hacer la incisión (Figura 9-8A). El canal de incisión se inicia
usando un delaminador de Suárez (Figura 9-8B), el cual crea un bolsillo doble. La Figura 9-9 muestra
como se llevan a cabo estos pasos para crear estos bolsillos en el canal.
Se insertan dos espátulas semicirculares (Figura 9-10) de 270 grados (en el sentido de las mane-
cillas del reloj y en contra de las manecillas del reloj) a través de la incisión y se empujan suavemente
con algunos movimientos rápidos y rotativos “hacia delante y hacia atrás” para crear el túnel. En la
técnica original de manos libres, el globo ocular se fija con forceps de Kremer solicitándole al paciente
que mantenga su fijación visual sobre la luz del microscopio. Se requiere de experiencia y habilidad
adecuadas para mantener la profundidad correcta, el centrado y la simetría durante la creación del tú-
nel. Otras opciones alterativas para la creación de túneles son el uso del sistema de succión al vacío de
FIGURA 9-9: Evolución de bolsillos estromales del canal. La incisión inicial después de cuchi-
llete de diamante (Izquierda) y forma final luego de usar el delaminador estromal (derecha).
A B
FIGURA 9-10: La espátula de disección del canal vista al contrario (A). Se muestra la espátula después de haber
sido colocada en el bolsillo del canal y parcialmente rotada en dirección de las manecillas de reloj (B). Nótese que
una porción de la espátula ha creado parte del canal.
Lovisolo (Janach) o el láser femtosegundo. Las ventajas clínicas del uso del sistema de vacío o del láser
femtosegundo para la creación de canales vs. la técnica quirúrgica de manos libres, son la seguridad,
consistencia y flexibilidad y que se aconseja para cirujanos principiantes.
Resultados
Hemos colocado anillos de Ferrara en más de 2200 ojos entre 1996 y 2007. La interpretación de los
resultados no siempre es confiable, debido a la gran variedad de características de los queratoconos.19,20
Se llevó a cabo un análisis estadístico en el grupo más homogéneo de 606 ojos con queratoconos más
avanzados (etapa IV con opacificación significativa del ápice). Los conos centrales fueron excluidos. Los
periodos mínimos de seguimiento fueron de 46 y 24 meses respectivamente.
Eficacia
Los siguientes porcentajes de agudeza visual mejor corregida (AVCC) igual o mejor a 20/50 se
observaron a los dos años de postoperatorio (los casos son nombrados según la clasificación Amsler-
Ferrara3,16 ): fase I (queratocono leve) 84%; fase II (queratocono moderado): 77%, fase III (queratocono
avanzado): 46%. Estos porcentajes comprueban nuestras sospechas que la cirugía se debería llevar a cabo
en su fase más temprana si es posible (Figura 9-11). En general, la satisfacción de los pacientes fue
alta. Psicológicamente, los pacientes aprecian la posibilidad de aplazar un trasplante de cornea.
En un estudio con 400 ojos con un seguimiento promedio de 10 meses, la reducción media en
los valores de queratometría fue de 4.18 D con una reducción en el equivalente esférico de 4.65 D en
promedio.21 La agudeza visual no corregida (AVSC) media mejoró de menor a 20/150 a 20/100 y la
FIGURA 9-11: Resultado típicamente esperado después del implante de anillos de Ferrara. Se observa aplanamiento
en el mapa de topografía diferencial (derecha) en un ojo con queratocono en fase I después de 4 años de cirugía.
El astigmatismo postoperatorio es menor a 1.00D.
agudeza visual mejor corregida (AVCC) cambió de 20/100 a 20/50 en el postoperatorio. Este es el
estudio más extenso que se haya publicado a la fecha sobre anillos de Ferrara.
Seguridad
Evaluamos la incidencia de complicaciones clínicas significativas relacionadas con los segmentos de anillos.
Al hacer esto, excluimos casos donde las complicaciones fueron de orígen quirúrgico; de las cuales la
más frecuente fue el implante superficial que puede conducir a extrusión temprana del segmento, o una
selección equivocada de pacientes que implicaba implantes de segmentos en corneas demasiado delgadas
o donde el queratocono ya estaba demasiado avanzado para anillos de Ferrara. Hubo 11 ojos (1.8%)
que experimentaron complicaciones directamente relacionadas con los anillos de Ferrara.
• Dos ojos desarrollaron un queratitis infecciosa tardía (aprox. 0.3%); una de origen bacteriano y la
otra con etiología de hongo, que fue asociada al uso de lentes de contacto blandos que llevaron a
una pérdida severa de tejido que requirió de una queratoplastia penetrante que sanó correctamente
sin presentar novedades.
• Tres ojos presentaron extrusiones (0.5%) después de cuatro, seis y siete meses de la intervención,
a pesar de contar con una profundidad adecuada para el implante. El significativo reblandecimiento
estromal evitó la posibilidad de un re-implante, lo cual es una posibilidad viable cuando se presenta
extrusión de segmentos superficiales. En este caso, la extrusión se debe posiblemente al frotamiento de
los ojos. En dos casos se llevó a cabo queratoplastia lamelar sin complicaciones. No hubo necesidad
de remover previamente los segmentos del trasplante, debido a que se encuentran lejos del área de
trepanación. Los segmentos pueden aportar a la centralización del procedimiento.
Se detectaron depósitos intralamelares blanquecinos en los canales alrededor de ambos segmentos,
similares a los depósitos lamelares de los canales de Intacs®. Estos depósitos eran más evidentes en el
borde superior de los segmentos inferiores. Se observan comúnmente 3 meses después de la cirugía
y pueden aumentar su densidad hasta un año después de la cirugía, antes de estabilizarse. Aunque su
origen y naturaleza no has sido establecidas concluyentemente,22 estos depósitos parece que no afectan
adversamente el desempeño de la visión. Permanecen confinados a los canales intraestromales y no se
extienden al centro o a la periferia del limbo. Pueden desaparecer luego de remover los segmentos. No
se observó rasquiña ocular, ni neovascularización, ni tampoco invasión epitelial del los canales estroma-
les.

Hemos implantado 47 ojos con degeneración marginal pelúcida (DMP). Después de algunos casos de
queratoectasia severa después de LASIK, se describió una DMP sub-clínica no-reconocida.23 Ahora se
sabe que DMP es una contraindicación para LASIK. Los resultados de la cirugía con anillos de Ferrara
son particularmente buenos en DMP; de hecho DMP es uno de los mejores indicadores para cirugía de
implante intraestromal; siempre y cuando, el adelgazamiento periférico no sea lo suficientemente severo
como para correr el riesgo de una perforación por el segmento corneal al ser implantado.
Reporte de Caso
Un paciente con DMP se le implantaron anillos de Ferrara (Figura 9-12). La agudeza visual prequi-
rúrgica mejor corregida (AVCC) era de 20/80 con -9.00 -11.00 X 105 grados y 14 meses después
de la cirugía, dicha AVCC mejoró hasta 20/30 con -8.25 -2.75 X 98 grados. Basados en el error
refractivo residual, se implantó un Visian ICL tórico con el fin de obtener K plana. La agudeza visual
postoperatoria no corregida (AVSC), fue un impresionante 20/20 en este caso.
FIGURA 9-12: Resultado topográfico mostrado a través del mapa diferencial de un segmento sencillo de anillo de
Ferrara de 210 grados, implantado en la cornea baja en un paciente con DMP. Nótese la mejoría significativa en la
simetría corneal.
Queratotomía Radial y Queratotomía Astigmática Ectásica

El implante de anillos de Ferrara puede ayudar a restaurar una forma fisiológica de la superficie corneal
anterior.24,25 Los pacientes que tuvieron queratotomía radial (QR) y queratotomía astigmática (QA) en
el pasado, pueden experimentar tipos similares de ectasia corneal. Hemos usado anillos de Ferrara en
19 ojos que habían experimentado complicaciones después de QR. Cuando una queratoectasia post-QR
muestra un desarrollo, creemos que vale la pena tratar estos casos con uno o dos segmentos de anillos
de Ferrara simétricos (el mismo grosor) o asimétricos (grosores diferentes), antes de proceder con una
cirugía de trasplante. La discrecionalidad de la selección de un segmento es controversial y dejada a la
experiencia de cada cirujano.
Reporte de Caso
Un paciente se sometió a QR y QA. La topografía prequirúrgica era leve y la agudeza visual mejor
corregida (AVCC) era 20/20 con -6.00 -3.00 X 180 grados. La misma AVCC después de QR y
QA se redujo a 20/40 con -2.75 -3.75 X 90 grados (Figura 9-13). Se implantaron dos segmentos
simétricos de anillos de Ferrara de 250 um a través de una incisión temporal 2 años después de las
complicaciones de las cirugías de QR y QA. Tres años después de la cirugía con anillos de Ferrara y
dos suturas sencillas con nylon 10-0 en las incisiones inferiores transversas, la apariencia clínica y la
refracción eran estables, con una agudeza visual no corregida AVSC de 20/30 y una agudeza visual
mejor corregida AVCC de 20/20 con -1.50 X 90 grados.
A pesar de avances teóricos de los anillos de Ferrara para ectasia por QR, es prudente estar
conscientes del creciente riesgo de dehiscencias de las incisiones de QR Y QA durante la disección
del canal o el posicionamiento del segmento. Similar a lo que se ha descrito para la queratoplastia
penetrante,26 cuando el disector pase a través de la incisión QR, aunque no se encuentre ninguna
resistencia particular, el disector siempre crea torque que puede separar y eventualmente entreabrir
las incisiones antiguas de QR (Figura 9-14). Las dehiscenicas de las incisiones de QR requiere de
un apretado cierre con suturas de nylon 10-0 que se ubican de forma perpendicular a la incisión;
segmentos de anillos de Ferrara no deberían ser implantados en esta situación. Aún si la disección
del túnel no abre una incisión QR en el momento de la cirugía, puede no ser segura a largo plazo.
Considerando los efectos de ocupación de espacio de los segmentos que ponen las incisiones de QR
bajo una constante tensión y presión, se corre el riesgo de una apertura postoperatoria retardada y
un reblandecimiento de la herida.3
Queratoectasia
Llevamos a cabo la cirugía de anillos de Ferrara en 63 ojos que se habían sometido a LASIK o PRK
previamente. La mayoría de los casos habían tenido cirugía excimer laser antes de reconocer que que-
ratocono de forma frustra (KFF) o degeneración marginal pelúcida (DMP) fueran los factores de riesgo
para queratoectasia.27,28 Excluyendo estos casos, 12 ojos pueden ser consideradas “verdaderas” ectasias
corneales iatrogénicas sin factores prequirúrgicos identificables; lo cual hace la queratoectasia futura un
desorden muy raro. Hay una diferencia entre “LASIK sobre queratocono” vs. “verdadera” queratoectasia
iatrogénica, en la cual LASIK fue llevado a cabo en una cornea completamente normal que desarro-
lló queratoectasia. “LASIK en queratocono” llevará casi inmediatamente a una progresión de ectasia
postoperatoria que puede abarcar un área grande de la topografía corneal. Por otro lado, la “verdadera”
queratoectasia iatrogénica, puede con frecuencia tener resultados buenos y estables hasta 5 o 6 años
después de la cirugía. En ese momento es posible que aparezca un área de encurvamiento localizado
induciendo aberraciones de alto orden y más esféricas que el coma; y sin un adelgazamiento progre-
sivo del estroma. No es claro si estos pacientes estaban pre-destinados a desarrollar queratocono o si
el procedimiento de visión por medio del laser fue una causa en el desarrollo retardado de ectasia. Los
resultados de los anillos de Ferrara son menos predecibles para queratoectasia que para queratoconos
que ocurren naturalmente y para la degeneración marginal pelúcida; pero siguen siendo una alternativa
muy beneficiosa para estos pacientes.
B C
FIGURA 9-13: Anillos de Ferrara para QR y QA. La topografía corneal post QR y QA muestra la hiper-corrección astig-
mática y la queratoectasia del radio inferior, las incisiones astigmáticas transversas (A), como también la localización
de las incisiones QR y QA (líneas negras). Los anillos de Ferrara fueron implantados por las incisiones de QR (B).
El mapa de topografía diferencial (C) muestra el efecto de acoplamiento: aplanamiento en la incisión del meridiano
temporal y encurvamiento vertical del meridiano perpendicular al lugar de la incisión.
Reporte de Caso
Se detectó una “verdadera” ectasia corneal iatrogénica 6 años después de LASIK sin novedades para una
esfera de -9.75. Orbscan prequirúrgico (no se muestra) fue normal y el transcurso del postoperatorio sin
novedades. El grosor del flap de 160micras con el microqueratomo Hansatome, medido con ultrasonido
VHF (Artemio 2), se extendía desde 149 hasta 122 micras. Se muestra queratoectasia (Figura 9-15). El
paciente se sometió a cirugía con anillos de Ferrara con un segmento sencillo de 200 implantado a través
del eje de la aberración de coma. Diez y siete meses después, la agudeza visual no corregida (AVSC) era
de 20/40 y la agudeza visual mejor corregida (AVCC) era de 20/20- con plano -1.25 X 85 grados.
FIGURA 9-14: Dehiscencia intraoperatoria y reapertura de una incisión antigua de

QR durante el implante de segmentos de anillos de Ferrara.
FIGURA 9-15: Anillos de Ferrara para queratoectasia iatrogénica. El encurvamiento inferior es evidente (iz-
quierda inferior) y se muestra el aplanamiento post anillos de Ferrara (izquierda suprior). El mapa diferencial
(derecha) muestra un aplanamiento significativo.
Reporte de Caso
Un paciente con un queratocono de forma frustra y con desarrollo de queratoectasia (Figura 9-16).
Se implantó un segmento de anillo de Ferrara sencillo en la parte inferior y se obtuvo una agudeza
visual no corregida (AVSC) d 20/40 con -1.75 -3.00 X 48 grados.29
FIGURA 9-16: Anillos de Ferrara después de “LASIK sobre Queratocono de Forma Frustra”. Orbscan prequirúrgico
con encurvamiento inferior (izquierda inferior) (A). Orbscan post anillos de Ferrara (B) muestra un aplanamiento en la
topografía (izquierda inferior).
A B
C D
E F
FIGURA 9-17: Un caso de anillos de Ferrara después de queratoplastia penetrante (QPP). Seis meses después de
QPP se retiraron las suturas, se presentó un alto grado de astigmatismo regular post-QPP (A). Tres meses después
de cirugía con anillos de Ferrara (B9) se redujo el astigmatismo corneal, pero era todavía relativamente alto. QA fue
llevada a cabo afuera del injerto, en el eje curvo. Cuatro meses después de las incisiones QA, el astigmatismo se
había reducido significativamente (C). Los segmentos fueron implantados con una incisión en el eje curvo y colocados
dentro del injerto como se muestra en el diagrama de segmentos con trazos blancos. Las líneas blancas curvas en
el eje curvo, muestran la localización de las incisiones dobles de QA. Las fotos de la lámpara de hendidura muestran
los segmentos dentro del injerto (E y F).
FIGURA 9-18: La fotografías de la lámpara de hendidura muestran dos segmentos Intacs colocados en la periferia
y dos segmentos de Anillos de Ferrara localizados entre los bordes de los Intacs.
Trasplante de Cornea
Llevamos a cabo cirugía de anillos se Ferrara en 24 ojos que se habían sometido anteriormente a tras-
plantes de cornea (23 queratoplastias penetrantes y 1 queratoplastia lamelar) para tratar su astigmatis-
mo irregular alto. En 8 ojos combinamos QA con anillos de Ferrara (Figura 9-17). En otros 6 ojos
llevamos a cabo PRK con enlace de topografía para las aberraciones residuales de bajo y alto orden,
con unos resultados excelentes.
Intacs Combinados y Anillos de Ferrara

Reporte de Caso
El ojo “LASIK sobre queratocono” recibió cuatro segmentos de anillos, un par de Intacs de
450 μm y un par de Anillos de Ferrara de 250 μm.8 Cinco años después de la cirugía, el paciente
mantuvo la agudeza visual no corregida (AVSC) de 20/80 y una agudeza visual con corrección de
(AVCC) de 20/50 (Figura 9-18).
Conclusión
Hemos ganado conocimientos considerables con base en los resultados de largo plazo en ojos con
queratocono, bien sea dejándolos a su curso natural, o a la influencia quirúrgica por los implantes de
segmentos intraestromales. Creemos que este procedimiento evolucionará de un procedimiento aislado
(nicho) a uno que se lleve a cabo rutinariamente a medida que vamos ganando un entendimiento mayor
de la fisiopatología corneal y su biomecánica, y en el control farmacológico de la inflamación.
Referencias
1. Ferrara de Cunha P. Tecnica cirurgica para correcao de myopia com implante de anel corneano intraestromal. II Congresso
Internacional da Sociedade Brasileira de Cirurgia Refractiva, Sao Paulo, 1994.
2. Ferrara de Cunha P. Intrastromal ring in myopia. Revista Brasileira de Oftalmologia 1995;54(8):19-30.
3. Lovisolo CF, Fleming JF, Pesando PM. Intrastromal corneal ring segments. Fabiano Editore Canelli Italy 2002.
4. Barraquer JI. Modification of refraction by means of intracorneal inclusion. Int Ophth Clin 1966; 6:53.
5. Kwitko S, Severo NS. Ferrara intracorneal ring segments for keratoconus. J Cataract Refract Surg 2004; 30
(4):812-20.
6. Siganos D, Ferrara P, Chatzinikolas K., et al. Ferrara intrastromal corneal rings for the correction of keratoconus.
J Cataract Refract Surg. 2002;28(11):1947-51.
7. Shabayek MH, Alio JL. Intrastromal corneal ring segment implantation by femtosecond laser for keratoconus cor-
rection. Ophthalmology, 2007.
8. Lovisolo CF, Fleming JF. Intracorneal ring segments for iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis or
photorefractive keratectomy. J Refract Surg 2002;18:535-41.
9. Akaishi L, Tzelikis PF, Raber IM. Ferrara intracorneal ring implantation and cataract surgery for the correction of
pellucid marginal corneal degeneration. J Cataract Refract Surg 2004;30:2427-30.
10. Reinstein DZ, Srivannaboon S, Holland SP. Epithelial and stromal changes induced by intrastromal corneal ring
segments examined by three-dimensional very high-frequency digital ultrasound. J Refract Surg 2001;17:310-8.
11. Colin J, Simonpoli S. Keratoconus: current surgical options. J Fr Ophtalmol 2005;28:205-17.
12. Miranda D, Sartori M, Francesconi C, et al. Ferrara intrastromal corneal ring segments for severe keratoconus. J
Refract Surg 2003;19:645-53.
13. Chalita MR, Krueger RR. Wavefront aberrations associated with the Ferrara intrastromal corneal ring in a keratoconic
eye. J Refract Surg 2004;20:823-30.
14. Ertan A, Bahadir M. Intrastromal ring segment insertion using a femtosecond laser to correct pellucid marginal corneal
degeneration. J Cataract Refract Surg 2006;32:1710-6.
15. Bisantis C. Intrastromal perioptic implants for the correction of high myopia. Invest Ophthalm Vis Sci 1997; 38:
s538.
16. Amsler M. Keratocone classique et keratocone fruste. Arguments Unitaires Ophthalmologica 1946;111:96-101.
17. Alio JL, Artola A, Hassanein A, et al. One or 2 Intacs segments for the correction of keratoconus. J Cataract
Refract Surg 2005;31:943-53.
18. Sharma M, Boxer Wachler BS. Comparison of single-segment and double-segment Intacs for keratoconus and post-
LASIK ectasia. Am J Ophthalmol 2006;141:891-5.
Res Oct 1980; 31:435-41
20. Avitabile T, Marano F, Uva MG, et al. Evaluation of central and peripheral corneal thickness with ultrasound biomi-
croscopy in normal and keratoconic eyes. Cornea 1997; 16:639-44.
21. Cunha PFA, Alves EAF, Silva FBD, Cunha GHA. Study of the ocular changes after stromal Ferrara ring implantation
in patients with keratoconus. [Estudo das modificaçöes oculares induzidas pelo implante estromal do anel de Ferrara
em portadores de ceratocone]. Arq Bras Oftalmol 2003;66:417-22.
22. Rodrigues MM, Mc Carey BE, Waring GO II. Lipid deposits posterior to impermeable intracorneal lenses in Rhesus
monkeys: clinical, histochemical, and ultrastructural studies. Refract Corneal Surg 1990;6:32-37.
23. Ambrosio JrR, Klyce SD, Smolek MK, et al. Recognizing pellucid marginal degeneration: preoperative clues that
make the diagnosis. Review Refract Surg 2001 Nov;39-41.
24. Fleming JF, Lovisolo CF. Intrastromal corneal ring segments in a patient with previous laser in situ keratomileusis.
J Refract Surg 2000;16:365-7.
25. Lovisolo CF, Calossi A, Fleming JF. Corneal bioptics. Improving success and managing complications of refractive
surgery. In Lovisolo CF, Fleming JF, Pesando PM (Eds): Intrastromal Corneal Ring Segments Fabiano (Canelli) Chapter
7, 2002;171-204.
26. Rashid ER, Waring GO 3rd. Complications of radial and transverse keratotomy. Surv Ophthalmol 1989;34:73-10.
27. Bilgihan K, Ozdek SC, Konuk O, et al. Results of phothorefractive keratectomy in keratoconus. J Refract Corneal
Surg 1994; 10:368-72.
28. Bowman CB, Thompson KP, Stulting RD. Refractive keratotomy in keratoconus suspects. J Refract Surg 1995;
11:202-6.
29. Lovisolo CF. La tomografia altitudinale nella cheratectasia post-laser ad eccimeri e nel trattamento con segmenti
corneali intrastromali Ferrara Ring in: Mularoni A., Tassinari G. La topografia altitudinale. Fabiano Ed. Canelli
2005;402-31.
Dr. Brian S Boxer Wachler, Dr. Shawn Jalali
10 Queratoplastia Conductiva
Introducción
El uso de calor para alterar la forma de la curvatura de la cornea fue introducido por Gayat1 en 1876;
sin embargo, la nueva era de la queratoplastia térmica empezó en 1984 cuando Svyatoslav Fyodorov2,3
insertó un sonda caliente (sonda de níquel y cromo) en la cornea periférica para provocar un encogi-
miento. La queratoplastia conductiva moderna (QC) fue desarrollada más adelante por Mendez4 para la
corrección de hipermetropía. Sus resultados fueron publicados en 1997. La queratoplastia conductiva
(QC) es una técnica quirúrgica que busca alterar la curvatura de la cornea. La QC usa una corriente de
radiofrecuencia de baja-energía (350kKHz) para calentar la cornea periférica. Esto resulta en un encogi-
miento del colágeno estromal periférico, y por consiguiente, en un aplanamiento de la cornea periférica
y en un encurvamiento de la cornea central.5-10
En el 2002 la QC a través del sistema Viewpoint (Refractec, Inc., Irving, California) recibió la
aprobación de la Administración para Alimentos y Medicamentos (FDA) para tratamientos temporales
de hipermetropía moderada (+0.75 a +3.0D) con un astigmatismo de -0.75 o menos. En el 2004 la
QC fue aprobada por la FDA para tratamiento de presbicia en el ojo no-dominante de pacientes con
presbicia con una meta de -1.0 a -2.0 D.
La QC es indolora y se lleva a cabo con una sonda que se sostiene en la mano, y que lleva una
punta desechable (Figura 10-1) que penetra aproximadamente a 450 micras dentro del estroma cor-
neal. El blefarostato se fija en el sonda para permitir el retorno del curso eléctrico. En la QC se libera
controladamente energía de radiofrecuencia dentro del estroma a través de la punta de una sonda. La
impedancia del tejido corneal produce una contracción local del tejido por calor que induce un cambio
de forma. El perfil térmico es homogéneo aprox. a un 80% de la profundidad del tejido. La huella de
la QC tiene un arco de más o menos 405 micras y una profundidad de aprox. 509 micras. La mayor
ventaja es la gran estabilidad del efecto refractivo, comparado con otras formas de terapia térmica. La
QC le permite al cirujano personalizar la corrección del astigmatismo para cada paciente.
La aplicación selectiva de QC para queratocono en puntos de la cornea es un concepto nove-
doso para reducir el astigmatismo.11 Este capítulo discute la QC para astigmatismo en queratocono. Es
importante resaltar que para bajar la probabilidad de una regresión completa, la QC se debe llevar a
cabo junto con C3-R® el mismo día o en una cornea ya tratada con C3-R®. La queratoplastia en una
cornea sin C3-R® tiene una alto grado de regresión del efecto de astigmatismo.
Queratoplastia Conductiva 135
FIGURA 10-1: Punta desechable para queratoplastia conductiva QC.
QC para Hipermetropía
Después de aplicar gotas de anestesia y de insertar el blefarostato, el cirujano primero marca la cornea
con un patrón circular predeterminado para 8 o 16 puntos, dependiendo del plan quirúrgico y del
nomograma. Usando la técnica Light Touch, la punta se coloca en el estroma y luego se libera para
así crear un hoyuelo mínimo (Figura 10-2). Se oprime el pedal y la unidad para la QC emite una
energía predeterminada durante 0.6 segundos. Luego se aplican puntos adicionales para completar el
patrón circular. El número y la localización de los puntos determina la cantidad de cambios refractivos;
un alto número de puntos y anillos se usa para una hipermetropía más alta. El procedimiento de la QC
típicamente toma menos de 5 minutos.
FIGURA 10-2: La sonda es colocada en la cornea y se ven las ondas energéticas

concéntricas de radiofrecuencia durante el tratamiento.
Queratoplastia Conductiva para Astigmatismo en Queratocono

Usamos la QC para reducir astigmatismos moderados a altos (4D a 15D). Frecuentemente usamos QC en
nuestros pacientes de queratocono y queratoectasia en combinación con Intacs o después de Intacs si ya se
habían colocado. Vale la pena recordar que con el fin de conseguir un resultado a largo plazo, la QC debe
ser llevada a cabo en una cornea que ha sido tratada con C3-R®. Hemos encontrado que QC en corneas
sin C3-R® lleva a una regresión casi completa de los logros alcanzados inicialmente. Usamos la QC en pa-
cientes que:
1. Tuvieron C3-R® en el pasado, o
2. Tuvieron C3-R® inmediatamente después de la QC ese mismo día.
Se presume que el entrecruzamiento del colágeno hace la cornea resistente a la regresión que de otro modo
ocurriría sin el tratamiento C3-R®. Por lo tanto no recomendamos el uso de la QC para astigmatismos con
queratocono sin una terapia previa con entrecruzamiento o sin una terapia con entrecruzamiento llevada a
cabo el mismo día como la QC. Los puntos de la QC ocasionan un encurvamiento selectivo a través de la
contracción del colágeno. Por consiguiente, los puntos de la QC son ubicados en el eje plano de la refracción
manifiesta para ayudar a “halar” contra el astigmatismo a 90 grados. Esto puede reducir el astigmatismo. Con
frecuencia el eje plano de la topografía está cerca al eje de la refracción manifiesta. Si hay una discrepancia
entre los ejes, el tratamiento se guía por el eje de refracción.
1. Dependiendo del grado del astigmatismo, se aplican uno o dos puntos de la QC en el eje plano a 7mm
de la zona óptica (ZO).
2. El paciente es conducido a la topografía corneal para valorar el efecto del astigmatismo inducido. Para la
mayoría de los casos, nuestra meta son 2 a 3 D de hiper-corrección del astigmatismo topográfico, ya que
se debe contar con una pequeña regresión durante las primeras 2 o 3 semanas. El astigmatismo topográfico
es típicamente diferente al astigmatismo refractivo. El astigmatismo refractivo se resta del topográfico y se
suma el valor de la hiper-corrección deseada.
3. Si no se alcanza la hiper-corrección del astigmatismo topográfico, regresamos a la sala de procedimientos.
Se aplican 2 o 3 puntos adicionales bien sea a 6 mm de la zona óptica (si deseamos un efecto mayor
que con los puntos iniciales a 7 mm de la ZO); o 1 o 2 puntos a 8 mm de la zona óptica (si queremos
un menor efecto que con los puntos iniciales a 7 mm de la ZO).
4. Se lleva el paciente para repetir la topografía y para la re-valoración. Se pueden aplicar puntos adicionales
de QC en la secuencia descrita anteriormente hasta que estemos satisfechos con nuestra topografía final.
5. En ocasiones, la última aplicación de puntos de QC llevará a una hiper-corrección del astigmatismo, mayor
a la esperada y deseada. Nuestra experiencia nos dice que a lo largo del tiempo del postoperatorio, la
regresión será mayor y es raro que el paciente permanezca hiper-corregido después de 3 meses. También
hemos usado gotas tópicas con esteroides durante 2 a 4 semanas para facilitar la regresión de la hiper-
corrección. Por esta razón, es prudente aplicar los puntos de la QC en forma conservadora.
6. Cuando se alcanza el punto final, usamos una esponja de cirugía seca para limpiar el epitelio opacificado
que se encuentra sobre los puntos de la QC (Figura 10-3). Esto facilita el confort post-operatorio, ya
que el párpado no se mueve sobre un epitelio rugoso.
Nota del Editor

1. Si la agudeza visual no corregida (AVSC) es relativamente buena (por ej.: 20/40), pero la refracción
muestra un astigmatismo mayor que el esperado para el nivel dado de AVSC, es prudente ser
cuidadosos y conservadores con la cantidad de QC aplicada. Inicialmente podría ocurrir una hiper-
FIGURA 10-3: Tres puntos de queratoplastia conductiva QC a 7mm y otros tres puntos a 8mm.
Nótese la opacificación del epitelio que se encuentra encima de los puntos de la QC, que luego
serán removidos con una esponja seca de cirugía para maximizar el confort del paciente después
de la cirugía.
corrección significativa del astigmatismo y una disminución de la AVSC en el postoperatorio. Aún con
una regresión esperada, el paciente puede quedar con un astigmatismo hiper-corregido significativo y
una disminución de la AVSC. Después de la valoración de una semana, si todavía hay un astigmatismo
inducido alto y una AVSC reducida de la pre-QC, se puede optar por el uso de gotas con esteroides
con dosis descendientes controladas a lo largo de 2 a 4 semanas, para facilitar la regresión.
2. Si se está tratando con una queratoectasia después de LASIK o PRK, la QC puede tener un efecto
mayor al esperado. El hecho de haber tenido un flap anterior con ablasión por láser o sólo ablasión
hace la cornea biomecánicamente mas sensible a la QC. Por eso se debe proceder en forma conser-
vadora con la QC para evitar sorpresas significativas con la hiper-corrección.
En el postoperatorio se usan antibióticos con Fluoroquinolonas de 4ta generación (por ejemplo
Vígamox) tres veces al día durante una semana. Usualmente no usamos esteroides durante el postope-
ratorio ya que pueden facilitar la regresión. Las visitas de control son usualmente después de 1 día, 3
meses, 1 año, e incluyen agudeza visual no corregida AVSC, refracción manifiesta, agudeza visual mejor
corregida AVCC, y topografía corneal. Las gafas o lentes de contacto nuevos pueden ser recetados des-
pués de 2 semanas, pero la cornea y por consiguiente la refracción, serán mas estables si el paciente
puede esperar 1 mes. Se pueden presentar cambios adicionales ya que la cornea sana después de un
mes; lo cual puede requerir de una actualización de la prescripción.
Si se están planeando Intacs, QC y C3-R® para un paciente el mismo día, la secuencia debe ser
primero Intacs. Para cirujanos principiantes, se recomienda obtener una topografía para valorar el cambio.
La QC se aplica a 7 mm de la ZO y se valora como se describe anteriormente. Luego el paciente se
conduce a otra sala para llevar a cabo C3-R®. Al paciente se le explica que se debe quedar en casa
con los ojos cerrados el resto del día y será examinado por primera vez al día siguiente de la cirugía.
Reportes de Casos Clínicos

Caso 1
Un hombre de 53 años con queratocono con miopía alta y astigmatismo irregular. La refracción
manifiesta MRx preoperatoria en el ojo derecho era de -8.75 -14.75 X 075 obteniendo 20/50.
La agudeza visual no corregida AVSC era cuenta dedos. La topografía preoperatoria mostraba un
astigmatismo de 13.35 en el eje 071 (Figura 10-4).
Tratamiento
1. Intacs sencillos en segmento inferior (0.35 mm); se debe tener mucho cuidado al marcar el centro
de la cornea con el gancho Sinskey para no indentar el epitelio ya que la indentación puede afectar
la precisión de la topografía subsiguiente para la valoración de la QC.
2. QC a 075 grados para reducir astigmatismo. Se ubicaron 3 puntos a 8 mm de la ZO en el eje de
075 grados. El paciente fue llevado a una nueva topografía que mostró una reducción en el astigma-
tismo hasta 11.34 D (Figura 10-5). Como esta cornea resultó resistente a la QC, se adicionaron
3 puntos superiores a 7 mm de la ZO, lo cual redujo el astigmatismo a 3.09 D (Figura 10-6).
Se aplicaron 3 puntos adicionales de QC a 9 mm de la ZO, que tiene un efecto menor debido a
que es una ZO mayor, para dar una hiper-corrección más baja del astigmatismo.
3. Luego se usó C3-R® para estabilizar el efecto de la QC.
4. Hay una mejoría dramática en el astigmatismo durante el primer día del postoperatorio (Figura
10-7).
5. Resultados después de 3 meses (Figura 10-8). La MRx era de -6.75 -5.75 X 105 obteniéndose
un 20/30.
Caso 2
Un hombre de 37 años con queratocono con astigmatismo irregular. El MRx en el ojo izquierdo fue
de -0.25 -12.25 X 120 con 20/25. La agudeza visual no corregida fue cuenta dedos. La topografía
prequirúrgica mostró un astigmatismo de 12.84D en el eje 120 (Figura 10-9).
Tratamiento
1. Segmentos Intacs sencillos inferiores (0.35mm) con incisión en eje de 030 grados.
2. QC a 120 grados para reducir el astigmatismo. Se ubicaron 2 puntos altos de QC a 7 mm de la
ZO en el eje 120 grados. El paciente fue llevado para repetir la topografía, la cual mostró
un astigmatismo reducido de 3.74D, y no fue necesario hacer mas puntos de QC (Figura
10-10).
3. Luego se usó C3-R® para estabilizar el efecto.
4. En la visita de control postoperatorio del día siguiente, la topografía corneal mostró un astigmatismo
residual de 3.44D (Figura 10-11).
Caso 3
Un paciente de 22 años con queratocono. Miopía alta y astigmatismo irregular. La MRx prequirúr-
gica en el ojo izquierdo era de -7.50 -8.75 X 157 obteniendo 20/40-1 y una agudeza visual no
corregida AVSC de 20/200. La topografía prequirúrgica mostró 7.08D de astigmatismo en el eje
168 (Figura 10-12).
Tratamiento
1. Segmentos sencillos de Intacs temporales (0.35 mm) con una incisión en el eje a 067 gra-
dos.
2. QC a 157 grados del eje para reducir astigmatismo. Se ubicaron 2 puntos superiores a
7 mm de la ZO en el eje a 157 grados. El paciente fue llevado para repetir la topografía que
mostró un astigmatismo reducido a 1.72D en el eje de 168 grados (Figura 10-13).
Cont....
Cont...
3. Se llevó a cabo C3-R® para estabilizar el efecto de QC.

4. Resultados después de 1 día de postoperatorio (Figura 10-14).
5. Resultados después de 3 meses MRx: OI: -4.50 -2.50 X 120 obteniendo 20/40. AVSC fue de
20/100. La topografía muestra una mejoría marcada en el astigmatismo (Figura 10-15).
Caso 4
Una mujer de 43 años con queratoectasia en el ojo izquierdo después de LASIK. Se sometió a
múltiples tratamientos de QC entre 2001 y 2004 con otro cirujano, presentando una regresión
completa del efecto ya que C3-R® no se había llevado a cabo. En 2005, se le implantaron seg-
mentos sencillos Intacs en la parte inferior porque la ectasia estaba progresando. La paciente fue
remitida a nosotros para valoración y tratamiento (Figura 10-16). Nuestros exámenes mostraron
una MRx plana en el ojo izquierdo de -5.00 X 85 con 20/20-1 y una agudeza visual no corregida
de 20/100.
Tratamiento
1. QC a 85 grados para reducir astigmatismo. Dos puntos superiores de QC se ubicaron a 7 mm
de la ZO en el eje de 85 grados. El paciente fue llevado para repetir la topografía que mostró
un astigmatismo reducido a 2.93D en el eje de 80 grados, representando una rotación en el eje
contra-la-regla a con-la-regla (Figura 10-17). Se adicionó un punto de QC en los conservadores
8 mm de la ZO (Figura 10-18). Debido a que el eje del astigmatismo rotó, no se aplicaron
mas puntos QC. El paciente fue llevado a otra sala donde se llevó a cabo C3-R® para estabilizar
los efectos.
2. Resultados postoperatorios al día siguiente. AVSC de 20/40. La topografía corneal mostró una
reducción en el astigmatismo hasta 1.6D (Figura 10-19).
3. Resultados postoperatorios después de 1 semana, la MRx era de +0.25 -0.75 X 180 obteniendo
20/25 y una AVSC de 20/30. La topografía no está disponible.
FIGURA 10-4: Topografía corneal prequirúrgica. Nótese el cono inferior y el

astigmatismo irregular alto de 13.35D.
FIGURA 10-5: Topografía corneal después de la aplicación de 3 puntos de

QC a 8mm de ZO.
FIGURA 10-6: Topografía corneal después de 3 puntos superiores adicionales

a 7 mm de la ZO.
FIGURA 10-7: Topografía corneal prequirúrgica (Inferior izquierda) y topografía

postoperatoria de 1 día (superior izquierda) con 10D de corrección astigmática
y mapa diferencial (derecha).
FIGURA 10-8: Topografía corneal prequirúrgica (inferior izquierda) y topografía

postoperatoria de 3 meses (superior izquierda) con una corrección astigmática
de más de 8 D y mapa diferencial.
FIGURA 10-9: Topografía corneal prequirúrgica de un ojo con queratocono.

Nótese el cono inferior y el astigmatismo irregular alto de 12.85D.
FIGURA 10-10: Topografía corneal del mismo paciente después de la aplica-

ción de 2 puntos de QC.
FIGURA 10-11: Topografía prequirúrgica corneal (inferior izquierda) y topografía

postoperatoria de 1 día (superior izquierda) con mas de 9.0D de corrección
astigmática y mapa diferencial (derecha).
FIGURA 10-12: Topografía corneal prequirúrgica con un cono temporal y un

astigmatismo irregular alto de 7.08D.
FIGURA 10-13: Topografía corneal prequirúrgica (izquierda inferior) y topo-

grafía inmediata del mismo día de la cirugía después de aplicar 2 puntos de
QC con menos de 2D de astigmatismo (superior izquierda) y mapa diferencial
(derecha).
FIGURA 10-14: Topografía corneal prequirúrgica (izquierda inferior) y topografía

post-quirúrgica de 1 día (superior izquierda) y mapa diferencial (derecha).
FIGURA 10-15: Topografía corneal prequirúrgica (izquierda inferior) y topografía postoperatoria de 3 meses
(superior izquierda) y mapa diferencial (derecha). La topografía de 3 meses muestra una leve regresión desde
la topografía de 1 día después de la cirugía (Figura 10-14). El astigmatismo MRx era de solo 2.50D.
FIGURA 10-16: Topografía corneal prequirúrgica de un paciente con queratoectasia después de LASIK y astig-
matismo irregular alto. Los Intacs inferiores (rosado) fueron colocados por otro cirujano hace 2 años.
FIGURA 10-17: Topografía corneal del mismo paciente después de aplicar 2 puntos de QC. El
astigmatismo está reducido. Se decidió aplicar 2 puntos más de QC para un mayor efecto.
FIGURA 10-18: Muestra la topografía después de aplicar un punto adicional

de QC y una reducción adicional hasta 2.19D.
FIGURA 10-19: Topografía corneal prequirúrgica (inferior izquierda) y topografía post-quirúrgica de 1

día (superior izquierda) y mapa diferencial (derecha), muestran efecto del astigmatismo. La topografía
1 día después de la intervención muestra una reducción en el astigmatismo hasta 1.62D. La MRx del
astigmatismo fue solo 2.50D.
Conclusión
La QC es una herramienta importante de los cirujanos para el manejo de pacientes con queratocono
y queratoectasia. La QC puede ser combinada con Intacs para mejorar los resultados de solo Intacs en
casos de astigmatismos altos. Nosotros describimos nuestra técnica; sin embargo, cada cornea puede
responder de forma distinta, lo cual hace el uso de la QC una ciencia y un arte a la vez. Es prudente
combinar la QC con C3-R® para obtener beneficios a largo plazo de la QC para astigmatismo.
Referencias
1. Gayat J. Ulcerazione grave della cornea cagionata dai vapori della radice. Annali di ottalmologia 1876 ott. Volume
5. Fascicolo 4.
2. Fyodorov S, Danders DR. Radial thermokeratoplasty for correction of hyperopia. J of Ophthalmology
1981;88:755-60.
3. Caster AI. The Fyodorov technique of hyperopia correction by termal coagulation: a preliminary report. J Refract
Surg 1988;4:105.
4. Mendez A. Conductive keratoplasty for the correcion of hyperopia. J Cataract Refract Surg 1997;23:480-7.
5. Naoumidi TL, Kounis GA, Astyrakakis NI, Tsatsaronis DN, Pallikaris IG. Two-year follow-up of conductive keratoplasty
for the treatment of hyperopic astigmatism. J Cataract Refract Surg 2006;32:732-41.
6. Alió JL, Claramonte PJ, Cáliz A, Ramzy MI. Corneal modeling of keratoconus by conductive keratoplasty. J Cataract
Refract Surg 2005;31:190-7.
7. Alió J, Claramonte P, Ramsey R. Conductive keratoplasty in the correction of residual hyperopia following LASIK.
J Refract Surg 2005 Nov-Dec;21(6):698-704.
8. McDonald MB, Davidorf J, Maloney RK, et al. Conductive keratoplasty for the correction of low to moderate hypero-
pia; 1-year results on the first 54 eyes. Ophthalmology. 2002;109:637–49 discussion by CL Blanton, 649–650;
correction, 1583.
9. McDonald MB, Hersh PS, Manche EE, et al. Conductive keratoplasty for the correction of low to moderate hypero-
pia: US clinical trial 1-year results on 355 eyes; the Conductive Keratoplasty United States Investigators Group.
Ophthalmology 2002; 109:1978-89 discussion by DD Koch, 1989-1990.
10. Lin DY, Manche EE. Two-year results of conductive keratoplasty for the correction of low to moderate hyperopia.
J Cataract Refract Surg 2003; 29:2339-50.
11. Sekundo W, Stevens JD. Surgical treatment of keratoconus at the turn of the 20th century: a historical overview.
In Alió J, Belda JI (Edn): Treating Irregular Astigmatism and Keratoconus. Panama: Highlights of Ophthalmology
International; 2004;235.
Disminuyendo la Presión Intraocular para Queratoectasia 149
Dr. Brian S Boxer Wachler
Disminuyendo la Presión
11 Intraocular para
Queratoectasia
Introducción
La queratoectasia es una conocida complicación iatrogénica después de LASIK.1-15 El capítulo 2 discute
los hallazgos y factores de riesgo en detalle. En algunos casos, el encurvamiento asociado con quera-
toectasia puede ser mejorado o hasta reversado bajando la presión intraocular (PIO) con gotas. Hemos
tenido éxito con estos pacientes si se cumple con dos criterios:
1. Si la ectasia tuvo lugar solo algunos meses después de que se llevó a cabo LASIK y
2. Si la ectasia fue tratada con gotas para bajar la presión intraocular después de 1 o 2 meses
de haber sido diagnosticada.
Nuestra experiencia de disminuir la presión ocular para ectasia que se presenta varios años después
de LASIK, ha tenido pocos o ningún resultado. También hemos tenido éxito limitado o no hemos tenido
éxito varios meses después de LASIK, iniciando la disminución de la PIO años mas tarde.
A continuación un caso exitoso de un paciente que desarrolló ectasia poco después de LASIK y que
fue tratado con prontitud.16
Reporte de Caso
Una mujer caucásica de 40 años se presentó en Enero de 2003 para averiguar acerca de cirugía
LASIK. La paciente había suspendido sus lentes de contacto blandos 10 días antes de la consulta
prequirúrgica. La refracción manifiesta prequirúrgica era de -7.75 -0.75 X 020 en el ojo derecho
y de -7.50 -1.50 X 165 en el ojo izquierdo. Las topografías estándar con el sistema Marco 3D
(Marco Technologies, Jacksonville, Fl) arrojaron resultados normales con un astigmatismo regular
simétrico en ambos ojos. Las paquimetrías corneales (Pachette 2; DGH Technology, Inc; Exton
PA) fueron normales para ambos ojos (531 micras derecho, 548 micras izquierdo). Las presiones
intraoculares (Applanation Tonometer; tono-Pen XL; Medtronic; Jacksonville, Fl) eran normales-altas
a 22 mmHg en cada ojo. Usamos un tonopen para medir la presión intraocular debido a que no
está sujeto a los ajustes post-LASIK que requiere el tonómetro de aplanación. El test infrarrojo para
medición de tamaño pupilar fue de 7.0 mm y 7.2 mm en el ojo derecho e izquierdo respectiva-
mente (Pupilscan II, Keeler, Broomall, Pa).
Cont....
FIGURA 11-1: Se muestra la topografía prequirúrgica del paciente (inferior izquierda) y la topografía
postoperatoria de 1 mes (superior izquierda). El mapa diferencial (derecha) ilustra el efecto de la cirugía
LASIK en la forma corneal. En el mapa diferencial el color verde denota que no hubo un cambio neto en
la curvatura (véase la escala a la izquierda del mapa); el color azul denota el aplanamiento neto. La cruz
blanca en la mitad de cada figura representa el eje visual del paciente. Del mapa diferencial se puede
deducir el efecto neto de la cirugía LASIK en la cornea. El mapa diferencial muestra una corrección de
la miopía sin encurvamiento inferior.
Cont....
LASIK fue llevado a cabo en ambos ojos sin complicaciones con metas de miopía residual de
-1.25D en el ojo derecho y plana en el ojo izquierdo. Se usó el microquerátomo Moria M2 (Moria,
Doylestown PA) con una cabeza de 110 micras para crear el flap del LASIK en ambos ojos. Se
estimó un grosor de flap de 150 micras (desviación estándar en nuestra experiencia fue de
18 micras) para los cálculos del lecho estromal residual; este grosor estimado se basa en un pro-
medio del grosor del flap anterior usando específicamente este microquerátomo. Se usó el excimer
láser LADARVision 4000 (Alcon, Fort Worth, TX). La profundidad de la ablación con una zona
óptica de 7 mm fue de 115 micras en el ojo derecho y de 138 micras en el ojo izquierdo. Con
el fin de reducir el riesgo de aberraciones esféricas postoperatorias sintomáticas, se usó una zona
Cont....
FIGURA 11-2: La topografía postoperatoria de 1 mes (inferior izquierda) y la topografía postoperatoria de

4 meses (superior izquierda) muestran el desarrollo de un nuevo encurvamiento inferior (rojo). El mapa
diferencial facilita el diagnostico de ectasia.
Cont....
óptica grande de 7.0 mm debido a la combinación de una miopía alta y pupilas grandes. Se pudo
haber usado una zona óptica más pequeña con el LADARVision u otros láseres, pero se aumenta
el riesgo de aberraciones esféricas postoperatorias sintomáticas. El grosor del lecho estromal residual
fue calculado en 266 micras en el ojo derecho y 260 micras en el ojo izquierdo.
El seguimiento de la agudeza visual mejor corregida de Snellen (AVCC) era de 20/20, y las
topografías después de 1 día, 1 mes y 3 meses en ambos ojos normales. El grosor corneal en el
ojo derecho se estimó subjetivamente como más grueso de lo normal, basado en las observaciones
de la profundidad de las interfases en comparación con el grosor que se ve típicamente con el
microquerátomo usado. Por el contrario, los exámenes con la lámpara de hendidura demostraron
ser normales (Figura 11-1).
Después de 4 meses de postoperatorio, el paciente se presentó reportando una baja en
la agudeza visual del ojo derecho. La AVCC había bajado a 20/40-2, y la topografía corneal
mostraba un significativo encurvamiento asimétrico inferior en el ojo derecho (Figura 11-2). La
Cont....
FIGURA 11-3: La topografía 4 meses después de la cirugía (inferior izquierda) y la topografía 5 meses
después muestran una reversión casi total de la ectasia. El mapa diferencial (derecha) indica un aplana-
miento (azul) después de empezar con la medicación tópica para bajar la PIO.
Cont....
presión intraocular estaba en 19 mmHg en ambos ojos. No hubo cambios en el ojo izquierdo. Se
diagnosticó una ectasia corneal en el ojo derecho, y se le recetó al paciente Timoptic XE una
vez al día en el ojo derecho. La razón para la prescripción es que la disminución en la PIO alivia
la tensión en la cornea, así como se alivia la presión en la parte interna de la llanta de un carro
cuando se desinfla.
Cinco meses después de la cirugía la PIO del paciente había bajado a 14 mmHg, la AVCC
era de 20/30 y la topografía corneal había mejorado significativamente (Figura 11-3); había una
leve evidencia de astigmatismo predominantemente inferior, en el ojo derecho (Figura 11-3). Al
mes 11, la AVCC del paciente en el ojo derecho había regresado a 20/20 y la topografía corneal
continuaba normal sin evidencia de encurvamiento inferior. Se cree que para este momento la
cornea del paciente se había estabilizado, así que se suspendió el Timoptic. Al mes 14, la paciente
regresó con una AVCC de 20/30 y recurrencia del encurvamiento inferior según la topografía. Se
Cont....
FIGURA 11-4: Muestra una representación gráfica linear postoperatoria de una queratometría media
a través del tiempo. El eje X representa el tiempo (días); el eje Y es la queratometría media (D). El
encurvamiento mas pronunciado fue a los 4 meses, cuando se inició Timoptic (TXE Rx). Ilustración
del aplanamiento con la medicación para bajar la PIO desde los 4 hasta los 11 meses. Es evidente
que se frenó el encurvamiento recurrente después de Timoptic (TXE dc ́d) a los 11 meses.
FIGURA 11-5: La cornea está expuesta constantemente a la influencia de dos tipos de presión:
la PIO empuja la parte trasera de la cornea y la ATM empuja la parte delantera.
Cont....
volvió a recetar Timoptic. La Figura 11-4 muestra los cambios queratométricos promedio a lo
largo de 14 meses de postoperatorio.
Este caso ilustra que la queratoectasia que se desarrolla y que es tratada tempranamente, puede
ser reversada. La PIO puede influir sobre la forma corneal y su reducción puede mejorar ectasias
tempranas. La cornea tiene dos fuerzas opuestas que actúan sobre ella: la PIO dentro del ojo hace
presión sobre la parte trasera de la cornea y la fuerza atmosférica (ATM) exterior que hace presión
contra la parte frontal de la cornea (Figura 11-5).
En una cornea no-comprometida, la fuerza biomecánica la hace resistente a cambios en la
forma, en caso de que una de las fuerzas de presión exceda la otra. En una cornea que ha sido
comprometida quirúrgicamente, las fibras de colágeno no son lo suficientemente fuertes para man-
tener la forma corneal. El resultado es un abultamiento debido a la presión intraocular que empuja
....Cont
....Cont
la cornea hacia afuera. Posiblemente existe una delicado balance que puede ser influenciado mas
fácilmente por las diferencias de presión intra – y extraoculares.
A pesar de que utilizamos una medicación específica para reducir la PIO, creemos que el
beneficio potencial podría ser para otros medicamentos que también bajan la PIO; aunque esto
todavía tiene que ser evaluado. Creemos que hay una ventana de oportunidades para reversar la
ectasia con una simple disminución de la PIO. Hemos dirigido estos tratamientos para bajar la
PIO a pacientes con ectasias prolongadas, sin éxito. Nuestra hipótesis es que con ayuda de la
reducción en la PIO, la cornea puede ser maleable durante una ectasia temprana activa y dócil al
aplanamiento.
Conclusión
Parece ser que para las ectasias desarrolladas tempranamente después de LASIK, la pronta reducción
en la PIO tiene la habilidad de reversar la ectasia. Estos casos se pueden beneficiar de C3-R® para
“encarcelar” la forma normal. La reducción de la PIO en ectasias tardías o tardíamente diagnosticadas,
parece tener un beneficio muy bajo.
Referencias
1. Randleman JB, Russell B, Ward MA, Thompson KP, Stulting RD. Risk factors and prognosis for corneal ectasia
after LASIK. Ophthalmol 2003;110: 267-75.
2. Clair-Florent M, Schmitt-Bernard C, Lesage C, Arnaud B. Keratectasia induced by laser in situ keratomileusis in
keratoconus. J Refract Surg 2000;16:368-70.
3. Seiler T, Quurke AW. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. J Cataract Refract
Surg 1998; 24:1007-10.
4. McLeod S, Kisla T, Caro N, McMahon T. Iatrogenic keratoconus: corneal ectasia following laser in situ keratomileusis
for myopia. Arch Ophthalmol 2000;118:282-4.
5. Lafond G, Bazin R, Lajoie C. Bilateral severe keratoconus after laser in situ keratomileusis in a patient with forme
fruste keratoconus. J Cataract Refract Surg 2001;27:1115-8.
6. Argento C, Cosentino MJ, Tytiun A, Rapetti G, Zarate J. Corneal ectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract
Refract Surg 2001;1438-48.
7. Jabbur NS, Stark WJ, Green WR. Corneal ectasia after laser-assisted in situ keratomileusis. Arch Ophthalmol
2001;119: 1714-6.
8. Seiler T, Koufala K, Richter G. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 1998;14:312-
7.
9. Joo CK, Kim TG. Corneal ectasia detected after laser in situ keratomileusis for correction of less than -12 diopters
of myopia. J Cataract Refract Surg 2000;26:292-5.
10. Amoils SP, Deist MB, Gous P, Amoils PM. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis for less than -4.0 to
–7.0 diopters of myopia. J Cataract Refract Surg 2000;26:967-77.
11. Geggel HS, Talley AR. Delayed onset keratectasia following laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg
1999; 25:582-6.
12. Haw WW, Manche EE. Iatrogenic keratectasia after a deep primary keratotomy during laser in situ keratomileusis.
Am J Ophthalmol 2001;132: 920-1.
13. Pallikaris IG, Kymionis GD, Astyrakakis NI. Corneal ectasia induced by laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract
Surg 2001: 27: 1794-802.
14. Rao SN, Epstein RJ. Early onset ectasia following laser in situ keratomileusis: case report and literature review. J
Refract Surg 2002;18:177-84.
15. Wang JC, Hufnagel TJ, Buxton DF. Bilateral keratectasia after unilateral laser in situ keratomileusis: a retrospective
diagnosis of ectatic corneal disorder. J Cataract Refract Surg 2003;29:2015-8.
16. Hiatt JA, Boxer Wachler BS, Grant CN. Reversal of laser in situ keratomileusis-induced ectasia with intraocular
pressure reduction. J Cataract Refract Surg 2005;31:1652-5.
Sección
Tratamientos
de
Reemplazo
Corneal
Dr. Jes Mortensen
12 Queratoplastia Lamelar
Introducción
En 1891 Arthur von Hippel introdujo el trépano motorizado, impulsado por un mecanismo de relojería,
para ayudar en la queratoplastia lamelar (QL), que había comprobado mejorar la seguridad del proce-
dimiento.1 La técnica de QL automatizada se convirtió en la técnica preferida para los trasplantes de
cornea durante muchos años. En 1906, Edgard Zirm reportó la primera queratoplastia penetrante existosa
(QPP)2 y más adelante en 1919 Anton Elsching reportó 100 casos de QPP con una rata de éxito de un
10%.3 La falta de suturas delgadas fue un obstáculo significativo que entorpeció el éxito de la QPP hasta
los 1960´s, cuando se desarrollaron las suturas nylon 10:0 y prolene, junto con diseños mejorados de
agujas. En los 1970´s la QPP comenzó a reemplazar la QL aunque éste era un procedimiento menos
invasivo y más seguro. La razón para la transición a la QPP era la seguridad del procedimiento quirúrgico
mejorado con el desarrollo de trépanos mas precisos y con la introducción de los viscoelásticos. Otra
razón para el cambio de QL era la calidad óptica del injerto lamelar manualmente disecado que no era
tan alta como la del injerto de espesor completo usado en QPP. En Suramérica la QL continuó siendo
el procedimiento prevaleciente gracias al microquerátomo automatizado desarrollado por José Barraquer,
que fue el fundamento para su “técnica lamelar refractiva”.4-6 El sistema del microquerátomo producía una
disección lamelar con una calidad de superficie tanto del donante como del receptor, que era superior
que la de la disección manual. Adicionalmente, el grosor del tejido producido por el microquerátomo era
significativamente mas uniforme y predecible, comparado con el de la técnica de la disección manual. 7
A principios de los 80´s la QPP se convirtió en un procedimiento quirúrgico refinado que reemplazó
ampliamente la QL a lo largo del mundo. Durante ese tiempo, se llevó a cabo un pequeño número de
cirugías de epiqueratofaquia (sutura de un injerto lamelar sobre la membrana de Bowman después de
remover el epitelio corneal) junto con QLs tectónicas.
En queratoconos la QL puede mejorar la visión reemplazando la porción anterior de la cornea con
un injerto corneal donado y estructuralmente intacto y más grueso. Debido a que la parte posterior de la
cornea del paciente no está perturbada, el tiempo de curación es más rápido que en la QPP. Una vez
sano, el paciente frecuentemente necesitará de lentes de contacto blandos o gafas para una completa
corrección de la visión.
Inmunología del Ojo

Es impresionante como un injerto corneal puede ser trasplantado de un individuo a otro y sobrevive
por un determinado tiempo. La inmunología única del ojo explica esta habilidad, ya que la cornea
es considerada una “zona inmune privilegiada”9-11 así como el cerebro, los testículos y la placenta. La
definición histórica de “zona inmune privilegiada” era para una zona anatómica donde un aloinjerto
trasplantado sobrevive por un periodo de tiempo extendido en un huésped inmunocompetente. El
privilegio inmunológico es un proceso dinámico que es adquirido activamente y también continuado
por un sistema regulatorio inmunológico que representa un tipo de tolerancia inmunológica. Para más
información leer el capítulo 13 acerca de Queratoplastia penetrante QPP.
Re-introducción de la Queratoplastia Lamelar

El autor trabajó por más de 15 años extensivamente con queratoplastia penetrante (QPP), pero no estuvo
satisfecho con los resultados, lo cual fue la motivación para trabajar con queratoplastia lamelar (QL).
Cuando el autor comenzó como especialista en cornea en un hospital universitario, nos remitieron mas
pacientes de cornea complicados, lo que incrementó el riesgo de QPP y por consiguiente llevó a resul-
tados desalentadores. Los problemas con la QPP eran: rechazo del injerto,12 astigmatismo alto, curación
lenta, irregularidad de la superficie del injerto, y el riesgo de desarrollar glaucoma secundario que podía
llevar a una severa pérdida de visión. Los riesgos detallados de la QPP se describen en el capítulo 13.
Debido a que el riesgo de la QPP se extiende sobre la vida del paciente, pasamos la QPP para que-
ratoconos de pacientes jóvenes a pacientes alrededor de los 40s o mayores. Se han presentado varios
casos de pacientes jóvenes; con una severa pérdida de visión en uno o ambos ojos debido a problemas
postoperatorios tempranos con la QPP, que requirieron de trasplantes de cornea repetitivos seguidos de
episodios de rechazo recurrentes que eventualmente pueden llevar a pérdida de visión por glaucoma.
La QL fue re-introducida en Suecia gracias a la generosidad del profesor italiano Máximo Busin.
En Enero de 2003, el profesor Busin trató al primer paciente en Suecia. Era una mujer de 29 años,
quien a los 17 años se había sometido a una QPP debido a un queratocono (Figura 12-1). El ojo
trasplantado experimentó una severa pérdida de visión por glaucoma causado por recurrentes episodios
de rechazo. Por lo tanto ella no se sentía tranquila de someter su otro ojo a una QPP. Se sintió más
tranquila con la QL, a la cual se sometió exitosamente. Su evolución a lo largo de más de 4 años ha
sido buena y sin efectos secundarios.
Queratoplastia Lamelar
La QL se lleva a cabo en ojos primarios
con queratoconos avanzados hasta severos.
Usamos el sistema Moria ALT-K (Figuras
12-2 y 12-3). Los ojos con queratocono
que haya sido sometidos a QPP también
son candidatos para QL. En estos últimos
casos, los pacientes previamente sometidos
a QPP experimentaron un astigmatismo
alto y/o irregular de la superficie del
trasplante. Hasta ahora la Dra. Helena
Sonne y el autor han llevado a cabo
QLs en más de 150 ojos. El año pasado
presentamos los resultados postoperatorios
FIGURA 12-1: Queratocono avanzado. de nuestros primeros 63 casos. En nuestra
serie, operamos 100 ojos con diferentes
Queratoplastia Lamelar 159
FIGURA 12-2: Sistema Moria ALT-K, cámara anterior artificial (arriba) y microquerátomo LSK (abajo).
FIGURA 12-3: Extracción de injerto lamelar de un donante usando el microqueráto-

mo. La cornea del donante es asegurada en la cámara anterior artificial.
diagnósticos: queratocono, post-QPP, distrofia corneal anterior, y post-trauma. Se hizo seguimiento a

63 ojos. De estos ojos, 26 tenían queratocono y 3 experimentaron queratoectasia después de LASIK.
De estos 26 ojos, 19 ojos tuvieron QL primaria y 7 post-QPP.
FIGURA 12-4: El trépano Hessburg-Baron que se usa para hacer la incisión

en la cornea del paciente en preparación para colocar el injerto lamelar en
la membrana de Bowman.
Queratocono
Hemos evaluado 26 ojos tratados con QL usando dos métodos diferentes para queratoconos avanzados,
dependiendo de su categoría por el grupo de cornea delgada y el grupo de cornea gruesa.
El grupo de corneas delgadas (grupo 1) tenía 15 ojos donde la paquimetría era menor
a 300 micras. Medida obtenida a través de Orbscan o Sonogage, en caso de que el uso de Orbscan
no fuera posible debido a la irregularidad de la cornea. Usamos el trépano de vacío Hessburg-Baron
(Figura 12-4) para hacer la penetración circular parcial de aprox. 180 micras. En la parte exterior
del borde de esta incisión circular, se hizo un bolsillo de 0.5mm para permitir que la lamela donada
pueda ser plegada dentro del bolsillo, minimizando así el riesgo de que el epitelio crezca hacia adentro.
El injerto lamelar del donante fue cortado con un microquerátomo usando una cabeza de 130 micras
con el sistema Moria ALT-K. Como las corneas del paciente eran de menos de 300 micras, no se
llevó a cabo resección lamelar. En estos casos se remueve el epitelio corneal y se ubica el injerto en
la membrana de Bowman. Los bordes se pliegan dentro de la cornea periférica después de hacer una
incisión circular. Esto se diferencia de la epiqueratofaquia, en que el tejido del injerto lamelar no esta
congelado, sino que es tejido vivo. El pegante tisular Tisseel ha sido comprobado como útil para evitar
que el epitelio crezca hacia adentro; solo hay evidencia de un caso donde ocurrió esto desde que em-
pezamos a usarlo. Se coloca una delgada capa del pegante tisular Tisseel en el lecho corneal y en el
lado posterior del injerto y se espera dos minutos antes de suturar el injerto. Aseguramos el injerto con
8 suturas interrumpidas y una sutura continua.
El grupo de corneas gruesas (grupo 2) tenía 11 ojos con una paquimetría mayor a 300 micras.
El injerto lamelar se cortó de la cornea del paciente con la cabeza del microquerátomo de 130
(Figura 12-5). El injerto lamelar (a trasplantar) fue cortado con un microquerátomo usando una cabe-
za de 250 micras. La lamela fue colocada con el pegante y suturada usando la misma técnica descrita
anteriormente. En ambos grupos se insertó un lente de contacto de silicona después de la operación.
Al analizar los resultados de ambos grupos como un todo (26 ojos), la agudeza visual mejor co-
rregida (AVCC) prequirúrgica era en promedio de 20/160 (rango entre 20/2000 y 20/30). La agu-
deza visual mejor corregida (AVCC) postoperatoria fue de 20/40 (rango entre 20/200 y 20/20)
(Figura 12-6). El tiempo promedio de seguimiento fue de 12 meses (rango entre 1 y 33 meses). La
corrección esférica promedio fue de +0.80 (rango +5.5 hasta -4.0D), el promedio del cilindro fue de
-3.8D (rango 0 hasta -12.0D). Diez ojos fueron adaptados con lentes de contacto gas permeables para
optimizar la agudeza visual mejor corregida.
FIGURA 12-5: El microquerátomo se usa para remover la disección lamelar en pacientes con
paquimetrías corneales superiores a 300 micras.
FIGURA 12-6: Diagrama que ilustra la agudeza visual mejor corregida AVCC antes y después de la QL
para queratoconos en 26 ojos. Nótese que la mayoría de los ojos se encuentran por encima de la línea
que indica un aumento en la agudeza visual mejor corregida después de la cirugía.
El grupo 1 (solamente se adiciona el injerto lamelar a la superficie corneal) presentó una AVCC
antes de la cirugía de 20/160 (20/2000 – 20/30). El grupo 2 tenía una AVCC de 20/160 (20/2000
– 20/40). En el grupo 1, la AVCC después de la cirugía era de 20/40 (20/200 – 20/20) y en el
grupo 2 de 20/40 (20/200 – 20/25). En el grupo 1 la esfera postoperatoria era de +0.70D (rango
+2.0 a -4.0D) y el cilindro promedio era -3.82D (rango 0 a – 12.0D). En el grupo 2 la esfera posto-
peratoria promedio era de +0.93D (rango -1.0D - +5.5D), y el cilindro promedio era de -3.88D (rango
0 a – 9.0D). Tres ojos fueron operados por ectasia inducida por LASIK. Los ojos fueron tratados con
base en el mismo protocolo que los ojos con queratocono del grupo 2 mencionado anteriormente. La
agudeza visual media era de 20/125 antes de la operación y de 20/40 después de la operación. El
tiempo de seguimiento fue de 6 meses (rango 1 a 9 meses). La figura 12-7 muestra los resultados
para los grupos 1 y 2.
Cuidados Post-Quirúrgicos
Los pacientes pueden sentir una molestia mínima el día después de la cirugía y generalmente pueden
retornar a sus trabajos en una o dos semanas. Se les prescriben gotas tópicas de esteroides cuatro veces
FIGURA 12-7: Resultados de la AVCC para los grupos 1 y 2.
al día, bajando las dosis hasta una gota cada segundo mes más adelante. El paciente se examina el día
después de la operación y nuevamente después de 5 días para remover el lente de contacto cuando haya
ocurrido la epitelización en su totalidad. Las suturas son removidas después de 3 meses, aunque en caso
de que se suelten pueden ser quitadas antes para evitarle molestias al paciente. La suturas sueltas son
comunes en ojos queratocónicos debido a que la fuerza de la cornea es menor que la de una cornea
normal. La técnica de las 8 suturas interrumpidas y una sutura continua ha reducido la incidencia de
suturas sueltas antes de 3 meses. Una vez se hayan removido las suturas, las corneas generalmente son
muy claras hasta en ojos con QL después de QPP para queratocono (Figura 12-8).
FIGURA 12-8: QL bien cicatrizada. Esta mujer de 40 años había tenido QPP hace algunos
años, pero no podía usar gafas ni lentes de contacto. Seis meses después de QL, la visión
era 20/20 con lentes de contacto.
Adaptación de Lentes de Contacto

El optómetra juega un papel importante en la rehabilitación visual postoperatoria. Para optimizar los
resultados, es crucial tener una relación con un optómetra hábil. Nuestro optómetra, Lars Carlsson tiene
muchos años de experiencia adaptando lentes de contacto blandos y duros y ha trabajado con muchos
pacientes con queratocono, QPP, QL y hasta usuarios normales de lentes de contacto. El Dr. Carlsson
dice: “ La queratoplastia lamelar ha comprobado dar una superficie muy suave y convexa, que frecuen-
temente permite obtener un excelente confort y buena calidad en la visión a pacientes con lentes de
contacto”.
Hay muchas ventajas de QL sobre QPP. Los pacientes con QL parecen tolerar los lentes mejor
(menos molestias) que los pacientes post-QPP. Hay una incidencia menor de astigmatismo inducido
después de QL comparado con QPP. Los pacientes sometidos a QL frecuentemente no experimentan
visión doble o alteraciones en las aberraciones, que muchas veces se presentan en pacientes con QPP.
Parece que la QL provee una mejor calidad en la visión que la QPP. La alta calidad en la visión diurna
y nocturna después de QL, hasta una AVCC de 20/40 o 20/30, lleva a pacientes muy satisfechos. La
refracción permanece estable aún después de retirar las suturas. La visión tanto con QPP como con QL
mejora después de 2 años de la cirugía.
Complicaciones
Se han presentado muy pocas complicaciones con la QL. Aunque todos los pacientes de nuestro estudio
fueron operados bajo anestesia general, tres pacientes masculinos se quejaron de un severo dolor que
duró varios días después de la cirugía. Apenas empezamos a usar también anestesia local subtenoniana,
no hemos vuelto a observar esto.
Inicialmente, tuvimos unas disecciones altamente irregulares debido a nuestra inexperiencia con el
sistema de microquerátomo Moria ALT-K. Presionar el microquerátomo a una alta velocidad, produce una
presión que empuja el débil tejido corneal queratocónico delante del cuchilla lo que da como resultado
unos cortes irregulares profundos. Usar un microquerátomo lento de velocidad translacional, evita cortes
profundos e irregulares y produce una superficie uniforme y suave.
Tuvimos un caso de un paciente con Síndrome de Down con previa dehiscencia de QPP durante
el corte lamelar. El paciente necesitaba cirugía de catarata. Inmediatamente después del procedimiento,
llevamos a cabo QL durante la misma sesión. Se presentó un crecimiento subepitelial que llevó a de-
hiscencia del injerto. Esta lección nos enseñó que no es aconsejable suturar un injerto corneal sobre un
ojo blando.
Pegar el injerto lamelar con el pegante tisular Tisseel, ha eliminado virtualmente el crecimiento
subepitelial. El rechazo del injerto lamelar se presentó en un ojo operado con un injerto profundo para
queratocono. Este rechazo epitelial ocurrió 6 meses después de la cirugía y fue tratado exitosamente
con esteroides tópicos. No hubo episodios de rechazos estromales en nuestra serie de QL. El riesgo de
alguna forma de rechazo después de QPP fue de un 16% en el Registro Corneal Sueco; en un periodo
de seguimiento de 5 años. En nuestra serie de 26 ojos con QL para queratocono, el riesgo de algún
tipo de rechazo fue de un 3.8%, lo cual es significativamente más bajo que un 16% para QPP. Hasta
ahora hemos llevado a cabo QL en mas de 50 ojos con solamente un caso de rechazo de tejido, lo
cual es un tasa de rechazo de 2% muy favorable.
Conclusión
El futuro de la queratoplastia lamelar QL para queratocono es brillante. Esperamos que la técnicas lame-
lares modernas reemplacen las viejas técnicas de QPP, ya que el riesgo de un rechazo es mucho menor
y la recuperación de la visión y la calidad de la misma, son mejores después de QL. La cornea artificial
está en desarrollo y se está enfrentando a exámenes clínicos en ojos humanos en Suecia y Canadá (co-
municación personal por parte del profesor Per Fagerholm, Linkoping, Suecia). El láser femtosegundo es
tal vez el avance más promisorio en QL, ya que proporciona un corte preciso de la cornea del receptor
y del donante; lo cual induce menos astigmatismo y menos irregularidad en la superficie después del
trasplante. Aún las corneas más delgadas pueden ser cortadas sin riesgo de perforación.
Referencias
1. von Hippel A. Ein neue methode der hornhauttransplantation. Albrecht v Graefes. Arch Ophthalmol
1888;34:108-30.
2. Zirm E. Eine erfolgreiche totall keratoplastik. Albrecht Von Graefes Arch Ophthalmol 1906;64:580.
3. Elschnig A. Keratoplasty. Arch Ophthalmol 1930;4:165.
4. Barraquer JI. Safety technique in penetrating keratoplasty. Transactions of the Ophthalmol Soc of the UK
1949;69:77.
5. King JH Jr. Variations in technique in lamellar keratoplasty. An Inst Barraquer 1966; 7:365-85.
6. Barraquer JI. Lamellar keratoplasty (Special Techniques). Annals of Ophthalmol 1972;4:437-69.
7. Haimovici R, Culbertson WW. Optical lamellar keratoplasty using the Barraquer microkeratome. Refract Corneal Surg
1991;7:42-5.
8. Werblin TR Kaufman HE. Epikeratophakia: the surgical correction of aphakia II. Primary results in a non-human
primate model. Current Eye Res 1981;1:131-7.
9. Niederkorn, Jerry Y. The immune privilege of corneal allografts [overviews] transplantation 1999;67;1503-8.
10. Niederkorn JY, Peeler JS, Mellon J. Phagocytosis of particulate antigens by corneal epithelial cells stimulates inter-
leukin-1 secretion and migration of Langerhans cells into the central cornea. Reg Immunol 1989; 2:83.
11. Kenji Inoue, et al. Risk factors for corneal graft failure and rejection in penetrating keratoplasty. Acta Ophthalmol
Scand 2001:79;251-5.
12. Vail ASM, Gore BA, Bradley DL, CA Rogers. Corneal transplant follow-up study. Invest. Ophthalmol Vis Sci
1993;34:1366.
Dr. Jes Mortensen
13 Queratoplastia Penetrante
Introducción
La queratoplastia penetrante (QPP), o trasplante de cornea de espesor completo, es el trasplante más
antiguo y todavía el más exitoso llevado a cabo en humanos. En 1824 Franz Reisinger reportó tras-
plantes de cornea en conejos. Todos los trasplantes se opacificaron, pero sanaron dentro de la cornea
receptora. Estos resultados motivaron a pensar que esta clase de trasplantes podían ser viables. Kissam
llevó a cabo el primer trasplante de cornea en humanos en el año de 1838. La cornea de un cerdo le
fue trasplantada a un humano sin anestesia y sin éxito.1 En 1905 Edward Zirm consiguió exitosamente
un aloinjerto corneal (cornea de otro humano) para un paciente de 45 años que era ciego en ambos
ojos a causa de quemaduras por lejía. Se llevó a cabo una QPP y uno de los trasplantes permaneció
claro.2 En la década subsiguiente, la QPP se volvió más popular y en el año de 1919 Elsching reportó
100 casos de QPP con un 10% de efectividad.3
En Suecia, el conocido profesor Henrik Sjörgen (Figura 13-1) fue uno de los pioneros en injer-
tos corneales. Nació en 1899 en un pequeño pueblo llamado Koping y recibió su grado como médico
de la Universidad de Estocolmo. Su tesis: “Zur Kenntnis der Keratoconjunctivitis Sicca” (Para el conoci-
miento de la Queratoconjuntivitis Sicca), lo hizo famoso cuando se tradujo al Inglés en los 1940s.4 Fue
el director fundador de “The Eye Clinic” en Jonkoping y fue su director por 31 años después de los
cuales en 1967 se retiró. Su clínica en Jonkoping se convirtió en el centro líder para QPPs. Se inventó
un punzón especial (Figura 13-2), parecido a los que se usan para abrir huecos en los tiquetes. La
operación empezaba con una incisión de catarata; uno de los brazos del punzón se introducía en la
cámara anterior y la cornea era perforada (Figura 13-3). El mismo procedimiento se llevaba a cabo
en el ojo del donante para obtener un botón corneal donante de tamaño similar. Sin embargo, esta
técnica llevaba a un daño en el endotelio del donante, cuya importancia no había sido entendida hasta
los años 1970s. En los 50s las únicas suturas disponibles eran de seda 4:0 y 5:0 (Figura 13-4). En
un artículo sobre QL de 1961, el profesor Mauno Vannas habla sobre el uso de fibras de las colas de
ratas, que no producían irritación del tejido corneal.5 A partir de 1960 se encontraban disponibles las
suturas de nylon 10:0 y de polipropileno.
La meta de la QPP es reemplazar la porción de la cornea en su grosor completo. Esto difiere de
la queratoplastia lamelar QL, en que esta última reemplaza únicamente la sección anterior de la cornea.
Después de que los pacientes se recuperan, frecuentemente necesitarán alguna forma de lentes de con-
tacto o gafas para alcanzar el potencial visual completo.
FIGURA 13-1: El profesor Henrik Sjörgen examinando uno de sus pacientes usando el oftalmoscopio
que él mismo diseñó.
FIGURA 13-2: Los forceps diseñados por el Profesor Henrik Sjörgen para perforar las corneas del
receptor y del donante.
Rol Inmunológico
Es importante entender la razón por la cual un aloinjerto puede ser trasplantado de un individuo a otro
y sobrevivir por un tiempo determinado. La inmunología del ojo es la única razón que permite que esta
hazaña ocurra. El ojo es considerado un sitio inmunológicamente privilegiado , al igual que el cerebro,
los testículos y la placenta. La definición histórica de un sitio inmunológicamente privilegiado se refiere
a un sitio anatómico donde un aloinjerto trasplantado sobrevive por un periodo de tiempo extendido
en un huésped inmunocompetente. El privilegio inmunológico es un proceso dinámico y es adquirido
activamente y mantenido por sistemas regulatorios inmunológicos que representan un tipo de tolerancia
inmunológica. Hemos ganado un profundo entendimiento del privilegio inmunológico del ojo.6
El “arco de reflejo neural” (Figura 13-5) es una secuencia importante que nos ayuda a entender
el ciclo inmunológico. Un estímulo aferente es enviado a la médula espinal y procesado, causando una
respuesta eferente que es enviada al órgano efector como un reflejo. El sistema inmunológico puede
ser descrito de la misma manera – un ganglio linfático aferente, un órgano de procesamiento central
Queratoplastia Penetrante 167
FIGURA 13-3: El Profesor Henrik Sjörgen usando sus forceps especiales perforando la cornea del
receptor a través de la incisión para catarata (Foto de la revista de una familia sueca 1956).
FIGURA 13-4: Las suturas son visibles inmediatamente después de llevar a cabo QPP por parte del
Profesor Henrik Sjörgen (Foto de la revista de una familia sueca 1956).
(nódulo linfático), un miembro linfático eferente. El trasplante corneal evoca un “arco de reflejo inmune”
que es análogo al arco de reflejo neural.
En el arco inmunológico, un estímulo (un aloantígeno – célula presentadora), se transmite a través
de una vía aferente hasta un componente de procesamiento central (nódulo linfático), y un componente
FIGURA 13-5: La disrupción del arco de reflejo inmune promueve el privilegio del aloinjerto corneal. La ausencia de
antígenos presentadoras de células pasajeras provenientes del donante (APC) en el injerto corneal, bloquea el brazo
aferente del arco de reflejo inmune. Los aloantígenos corneales vertidos, desde el aloinjerto entran en la cámara anterior
y son transportados a través de la vasculatura sanguínea al bazo, donde desvían la respuesta sistémica inmunológica
del fenotipo Th1 al fenotipo Th2. Las células inmunológicas efectoras (si son generadas por inmunización extraocular)
experimentan apoptosis cuando se encuentran con FasL que es expresado en las células epiteliales y endoteliales
del aloinjerto corneal. (Cortesía: El autor y Lippincott Williams & Wilkins).
efector (por ej.: células efector TH1, anticuerpos citotóxicos, linfocitos citotóxicos T) es transmitido a
través de una vía eferente. La interrupción de alguno de estos 3 componentes del arco de reflejo inmu-
nológico, va a ocultar el privilegio inmunológico del injerto corneal.
Históricamente, se postuló que el estado corneal privilegiado se debía a tres cualidades especia-
les:
1. Las células corneales no tenían antígenos de histocompatibilidad del donante.7,8
2. Las células del donante en el injerto corneal, eran reemplazadas en un tiempo muy corto, y
3. El lecho corneal es desprovisto de linfáticos y vasos sanguíneos y los brazos aferente y eferente
del arco de reflejo inmune están bloqueados.
Todos los componentes de la cornea tienen antígenos MHC clase I y hasta antígenos de histo-
compatibilidad menores. Estudios en animales usando marcadores de chroamtina sexados, han revelado
que las células de los donantes permanecen en el trasplante por largo tiempo.9 Maumenee demostró
que aloinjertos ortópticos corneales colocados en lechos avasculares fallaron en sensibilizar al huésped de
los aloantígenos del donante; por lo cual el huésped más adelante rechaza injertos de piel de la presión
del donante en un primer tiempo.10 La hipótesis del miembro aferente fue apoyada por observaciones
donde los injertos corneales trasplantados en lechos vasculares siempre resultaban rechazados. Ahora se
cree que este rechazo es causado por pequeños vasos linfáticos que siguen a los vasos sanguíneos que
recrean el miembro inmune aferente.
Jerry Niederkorn, PhD concluye que el privilegio inmunológico de los aloinjertos corneales es el
resultado de por lo menos tres cualidades únicas:
FIGURA 13-6: El blefaróstato de anillo de McNeill-Goldman está siendo usado. La tapa de la cornea es trepanada y
luego removida con el cuchillete de diamante.
a. La ausencia de células pasajeras de Langerhans, derivadas del donante, antígeno-presentes,

en el aloinjerto.11
b. Expresión de Fas ligand en el epitelio y endotelio del aloinjerto corneal,12 y
c. La capacidad del aloinjerto corneal para inducir la desviación de la respuesta inmunológica
sistémica.13-16
Condición Actual
En los Estados Unidos se llevan a cabo más de 40.000 trasplantes corneales al año. En Suecia se hacen
entre 500 y 600 trasplantes al año. Durante los años 1990s, el daño endotelial iatrogénico después de
facoemulsificación era una de las etiologías más comunes; con las facomáquinas modernas esta incidencia
ha disminuido notablemente. Hoy en día en Suecia, el queratocono es la razón líder para la QPP. A lo
largo de los últimos cuatro años en nuestra clínica hemos pasado de QPP a queratoplastia lamelar QL.
Otras clínicas en Suecia han seguido esta misma tendencia, así que la QPP se llevará cabo con menos
frecuencia. La técnica de la QPP no ha cambiado significativamente desde 1980, cuando se introdujeron
los viscoelásticos que ayudaron en gran parte a los altos grados de éxito de la QPP.
Técnica Actual
Si el paciente es joven, se recomienda anestesia general; mientras que con pacientes mayores, la anestesia
subtenoniana es apropiada. Nosotros usamos el blefaróstato anillo McNeill-Goldman (Figura 13-6) para
fijar el ojo. En la mayoría de los casos se ubican cuatro suturas simétricas para minimizar cualquier fuerza
contra la esclera, lo cual ayuda en la trepanación de la cornea del paciente al igual que con la sutura
del botón corneal. La fuerza escleral excesiva aumenta el riesgo de astigmatismo postoperatorio alto.
Se marca el centro de la cornea y se determina el tamaño del área de la trepanación corneal.
En la mayoría de los casos el tamaño es de 7 a 8 mm. Antes de la verdadera trepanación, se saca un
FIGURA 13-7: El punzón corneal Barron-Markin. El FIGURA 13-8: El trépano de vacío de Hessburg-
donante permanece en el recipiente antes de ser su- Barron (uso sencillo).
turado al receptor.
botón corneal que es unos 0.25 a 0.50 mm más grande, de la cornea del donante. Usamos el punzón
corneal Barron Markin (Figura 13-7), y cortamos el injerto de la superficie posterior. La perforación
desde la superficie anterior es posible con un mantenedor de cámara anterior y puede proveer un ajuste
de los bordes más preciso entre el donante y el receptor.
Luego nos preparamos para la trepanación de la cornea del receptor. Se inyecta Miochol en la
cámara anterior para minimizar el riesgo de producir una pupila dilatada no-reactiva. Se marca el centro
de la cornea con un gancho Sinskey. La periferia es marcada con un marcador de queratotomía radial
con el número de suturas deseadas. Se han desarrollado una variedad de trépanos – nosotros usamos
el trépano de vacío Hessburg-Barron – que es desechable (Figura 13-8). Este trépano se puede usar
con el fin de permitir una penetración precisa y parcial de la cornea. El trépano consiste de una jeringa
y un resorte conectados por un tubo plástico a un cámara de cilindro. La cuchilla circular es un cilindro
conectado a un ensamblaje rotatorio en la cámara del cilindro. La jeringa se oprime y se mantiene en
posición. La cámara del cilindro de metal se ubica sobre la cornea y se suelta el émbolo. El vacío creado
en la cámara fija el trépano a la cornea. La cornea puede ser vista a través del cilindro del trépano. Una
cruz de fijación localizada dentro del cilindro ayudar a centrar el trépano sobre el centro de la cornea
premarcado. Para cada cuarto de rotación en el sentido de las manecillas del reloj, la cuchilla corta 60
micras.
Si hay intensión de penetración, se continúa con la rotación hasta que se haga evidente un rápido
salida de humor acuoso evidente dentro del cilindro, luego se oprime la jeringa y se libera el vacío. La
cámara anterior se llena con viscoelástico y se remueve el botón corneal con tijeras corneales o con un
cuchillete de diamante.
El botón donado se remueve del recipiente con una espátula Paton y se coloca en la cornea apo-
yada por el Healon. Usando sutura de nylon 10:0, se coloca la primera sutura cardinal interrumpida
a las 12 o a las 6 horas, y la segunda sutura cardinal interrumpida es colocada exactamente a los 180
grados opuestos. Las suturas cardinales interrumpidas, tercera y cuarta, son colocadas a 90 grados de
las dos primeras suturas; se ve como una figura de diamante (cuadrado) de “baseball” en el botón del
donante, debido a la compresión de las cuatro suturas cardinales. Se coloca una sutura continua con
una sutura de nylon 10:0, cuatro puntos por cuadrante, a 0.75 mm de cada lado del corte debajo de
la membrana de Descemet. Cuando se haya apretado la sutura continua, se remueven las cuatro suturas
cardinales. Generalmente el viscoelástico es removido con irrigación bimanual. En casos complicados
después de trauma o re-trasplante, se colocan 16 suturas sencillas ya que algunas se pueden soltar.
En casos complicados, es más fácil reemplazar suturas sencillas que una sutura continua suelta, lo cual
podría poner en peligro todo el trasplante.
En ojos con cataratas densas, la cirugía de catarata puede ser combinada con QPP. Después de
la trepanación y la remoción de la cornea del receptor, se lleva a cabo una capsulorrexis. El núcleo es
suavemente luxado fuera de la bolsa capsular y la corteza se remueve con un instrumento de irrigación
y aspiración. Se coloca un lente plegable en la bolsa capsular, se inyecta Miochol y el botón del donante
es colocado y suturado como se describió anteriormente. En la mayoría de las cataratas decidimos llevar
a cabo la operación de catarata otro día después del postoperatorio. Esta escenificación nos permite
corregir errores refractivos inducidos por la QPP.
Si el ojo es afáquico, la fijación escleral del LIO es una opción, pero es difícil de predecir la
refracción final, que puede resultar en una anisometropía significativa que puede ser tratada solamente
con un lente de contacto. Puede ser prudente esperar y llevar a cabo una segunda fijación escleral del
lente después de un año.
En ojos complicados con vasos sanguíneos invasivos, podemos pre-tratar la cornea suturando un
parche de injerto de membrana amniótica sobre la cornea; o suturar el injerto de membrana amniótica
al mismo tiempo con el trasplante. Esto ha reducido significativamente el riesgo de un rechazo temprano
o de un atraso en la cicatrización del injerto.
Cuidado Postoperatorio
Nosotros dejamos a nuestros pacientes en el hospital por una noche, aunque en otras partes la QPP
sea considerada una cirugía ambulatoria y los pacientes regresan a sus casas el mismo día. El día si-
guiente a la operación se lleva a cabo una biomicroscopía y se mide la PIO. En casos complicados,
por ejemplo después de trauma, se coloca un lente de contacto para reducir el riesgo de filtración de
humor acuoso por la herida; dejar el viscoelástico en la cámara anterior también ayuda a mantener una
cámara anterior normal.
El paciente es examinado luego de una semana para chequear la PIO y las suturas y para valorar
que no haya filtración por la herida usando fluoresceína en la película lagrimal. Se administran gotas
esteroides 6 veces al día junto con gotas antibióticas hasta que haya una epitelización completa del
injerto.
La siguiente visita es después de un mes, donde la agudeza visual puede todavía ser pobre, pero
con frecuencia el trasplante esta totalmente claro y no hay reacción en el ojo. Las gotas esteroides se
reducen a cuatro veces al día y se vuelve a medir la PIO. En ojos con glaucoma, el control de la PIO
es altamente recomendado, ya que hay un riesgo elevado de que el ojo responda con un aumento en
la PIO debido al uso prolongado de esteroides, comparado con ojos sin glaucoma. En estos casos, la
PIO debe ser controlada regularmente. Los pacientes con ojos sin complicaciones tendrían su siguiente
visita a los tres meses. En ese momento el uso de gotas esteroides puede ser reducido a tres veces al
día. La siguiente visita es a los seis meses y luego a los nueve meses, momento en el cual las gotas
esteroides pueden ser reducidas a dos veces al día. En casos sin complicaciones las gotas esteroides
pueden ser eliminadas después de un año. Un estudio sueco de todas las QPPs llevadas a cabo en
Suecia a lo largo de un periodo de 5 años, arrojó una rata de rechazo de un 16%, lo cual es bastante
alto. Hoy en día continuamos con las gotas esteroides por un tiempo mas prolongado. Después de un
año, algunos cirujanos recomiendan una gota esteroide cada lunes, miércoles y viernes por el resto de
la vida del paciente para reducir el riesgo de rechazo. Las suturas se remueven a los 18 meses y se
pueden prescribir gafas o lentes en muchos casos.
Complicaciones
Hoy en día las complicaciones postoperatorias son muy raras. Los bancos de tejidos usan técnicas avan-
zada de preservación y medios, lo cual ha llevado a una mejor preservación del recuento endotelial y ha
mejorado la supervivencia de injertos hasta casi un 100% en casos sin complicaciones. La complicación
más seria es el rechazo del injerto. La tasa de rechazo es de 10 a 16% en la mayoría de los países.
Esto se puede deber a la suspensión de las gotas esteroides después de un año. Con una segunda
QPP en el mismo ojo, la tasa de rechazo crece a un 35% y después del tercer injerto el riesgo es mayor
a 65%. El riesgo de rechazo siempre existe ya que la tolerancia inmunológica es un proceso dinámico.
Si el rechazo no puede ser controlado, hay un riesgo mas alto de desarrollar glaucoma secundario – si
esto ocurre en edad joven, hay un alto riesgo de discapacidad visual mas adelante en la vida. La infec-
ción del injerto se ve muy rara vez.17
Expectativas para el Queratocono

En 1997 el Profesor Claus Dohlman del Massachusetts Eye and Ear Infirmary del Harvard Medical
School afirmó que un 50% de los pacientes no experimentarán una mejoría en la visión después de un
QPP. A primera vista esta afirmación parece contradictoria ya que una cornea enferma es reemplazada
por una cornea sana. Nuestra experiencia confirmó lo dicho por el Pr. Dohlman: la QPP en ojos con
queratocono sin complicaciones no siempre lleva a una mejor visión. Esto en la mayoría de los casos se
debe a un astigmatismo alto y a irregularidades en la superficie de la cornea que frecuentemente ocurren
después de QPP. En estos casos extremos un lente de contacto duro no siempre puede alcanzar una
visión funcional, ya que puede ser difícil usar un lente de contacto.
Hemos tratado de corregir muchos ojos con astigmatismos altos a través de incisiones relajantes
con un flap “tipo LASIK”. En algunos casos también llevamos a cabo ablaciones con excimer laser.
Los resultados inmediatos son frecuentemente buenos, pero la cornea es inestable y los problemas de
astigmatismos altos pueden reaparecer. Hace cuatro años empezamos a tratar estos ojos que tenían un
trasplante claro pero una superficie irregular y un astigmatismo alto con QL. Se corta una lamela de
150 micras de la cornea del receptor y se toma una lamela de 250 micras de la cornea del donante,
la cual es suturada en el lecho corneal. En la mayoría de los casos, este procedimiento resulta en un
ojo que puede tolerar un lente de contacto y hasta producir una visión aceptable con gafas. En casos
con irregularidades se puede suavizar la superficie de la cornea con excimer laser y así también reducir
la anisometropía.
Conclusión
La tasa de queratoplastia penetrante esta decreciendo. Parece que las técnicas lamelares modernas están
en camino de reemplazar las viejas técnicas penetrantes, ya que el riesgo de rechazo es mucho menor
con las primeras. Hemos llevado a cabo mas de 150 procedimientos de QL con un seguimiento de
cuatro años. Hemos visto un solo rechazo epitelial.18 La recuperación de la QL es rápida; las suturas
se retiran después de tres meses y en muchos casos es posible prescribir gafas o lentes de contacto un
corto tiempo después. Corneas artificiales son usadas después de QPP repetitivamente fallidas. Alphacor
(Addition Tcehnolgies, Des Plaines, Il, USA) es aprobado por la FDA en los Estados Unidos. El láser
femtosegundo es tal vez la nueva técnica más promisoria para QPP, ya que el corte preciso de la cornea
del receptor como del donante puede inducir menos astigmatismo. El corte puede ser modificado para
darle al trasplante una base más ancha con una incisión en forma de sombrero de copa. De esta forma
es posible colocar más endotelio y así obtener una herida más fuerte y más estable.
Referencias
1. Kissam RS. Ceratoplastice in man. NY J Med 1844;2:281
2. Zirm E. Eine erfolgreiche totall Keratoplastik. Albrecht Von Graefes Arch Ophthalmol 1906;64:580.
3. Elschnig A. Keratoplasty. ARCH Ophthalmol 1930;4:165.
4. Henrik Sjogren, Zur Kenntnis der Keratoconjunctivitis sicca (Keratitis filiformis bei Hypofunktion der Tranendrusen).
Acta Ophthalmologica, Copenhagen, 1933; supplement II:1-151.
5. Henrik Sjögren. Lamellar Keratoplasty. Acta Ophthalmologica 1961;Vol 39.
6. Niederkorn, JY. The immune privilege of corneal allograft. [Overviews] Transplantation: 1999;67(12):1503-8.
7. Whitsett CF, Stulting RD. The distribution of HLA antigens on human corneal tissue. Invest Ophthalmol Vis Sci
1984;25: 519.
8. Baudouin C, Fredj-Reygrobellet D, Gastaud P, Lapalus P. HLA DR and DQ distribution in normal human ocular
structures. Curr Eye Res 1988;7:903
9. Basu PK, Miller I, Ormsby HL. Sex chromatin as a biologic cell maker in the study of the fate of corneal transplants.
Am J Ophthalmol 1960;49:513.
10. Maumenee AE. The influence of donor-recipient sensitization on corneal graft. Am J Ophthalmol 1951;34:142.
11. Niederkorn JY, Peeler JS, Mellon J. Phagocytosis of Particular antigens by corneal epithelial cells stimulates inter-
leukin-I secretion and migration of Langerhans cells into the central cornea. Reg Immunol 1989;2:83.
12. Griffith TS, Brunner T, Fletcher SM, Green DR, Ferguson TA. Fas ligand-induced apoptosis as a mechanism of
immune privilege. Science 1995;270:1189.
13. Li X-Y, D’Orazio T, Niederkorn JY. Role of Th 1 and Th2 cells in anterior chamber-associated immune deviation.
Immunology 1996;89:34.
14. Sonoda Y, Streilein JW. Impaired cell-mediated immunity in mice bearing healthy orthotopic corneal allografts. J
Immunol 1993;150:1727.
15. She S-C, Steahly LP, Moticka EJ. Intracameral injection of allogeneic lymphocytes enhances corneal graft survival.
Invest Ophthalmol Vis Sci 1990;31:1950.
16. Niederkorn JY, Mellon J. Anterior chamber-associated immune deviation promotes corneal allograft survival. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1996;37:2700
17. Kenji Inoue, et al. Risk factors for corneal graft failure and rejection in penetrating Keratoplasty. Acta Ophthalmol.
Scand. 2001:79:251-5.
18. Stephanie L, Watson, Stephen J, Tuft, John KG Dart. Patterns of rejection after deep lamellar keratoplasty. Oph-
thalmology 2006;113:556-60.
Sección
Lentes
de Contacto
Repaso Sobre la Adaptación

14 de Lentes de Contacto
Introducción
Cuando un paciente ha perdido visión debido a queratocono o a queratoectasia, la adaptación correcta
de lentes y la restauración de la visión pueden cambiar la vida del paciente. Sin embargo, la adaptación
en corneas queratocónicas puede también ser uno de los mayores retos en la práctica de los lentes de
contacto. Como la cornea tiene una forma irregular debido al queratocono, cada cornea debe ser tratada
individualmente. Adicionalmente, cada cornea hace parte de un paciente con necesidades únicas. Hay
muchos aspectos del paciente, aparte de la cornea misma, que deben ser considerados al seleccionar
los lentes.
Después de los procedimientos de rehabilitación corneal, los pacientes se pueden beneficiar adicio-
nalmente de gafas o lentes de contacto. Los INTACS, C3-R®, QC, QL o QPP frecuentemente ayudan
a una mejoría adicional en la calidad de la visión con lentes de contacto. La meta con INTACS, C3-R®
y/o con QC en muchos casos, es maximizar la visión con lentes de contacto o gafas. Dependiendo
del grado del queratocono antes de estos procedimientos, a algunos pacientes se les puede decir que
pueden esperar una transición de lentes rígidos gas permeables a lentes de contacto tóricos blandos.
Es preferible que nuestros pacientes esperen que los procedimientos les permitan usar gafas en vez de
lentes de contacto. Para queratoconos leves, los procedimientos pueden mejorar la visión sin necesidad
de lentes correctivos.
El tipo de lentes de contacto y el sistema de cuidado para pacientes con queratocono con o sin
INTACS, C3-R® o QC previas, están en función del grado de visón aceptable, basado en las necesidades
del paciente. Un entendimiento de su estilo de vida incluyendo profesión, pasatiempos y personalidad,
deben ser tenidos en cuenta en la tabla de decisiones (Figura 14-1), al escoger una modalidad de
lente de contacto. Por ejemplo, un estudiante que viaja con frecuencia y que pasa la mayoría de su
tiempo libre en deportes acuáticos, puede que cambie algo de agudeza visual por un sistema de lentes
y cuidado de los mismos, más conveniente. Por otro lado, una persona muy orientada-al-detalle que es
“perfeccionista” puede que esté más inclinada a usar gafas en combinación con un sistema de lentes y
un cuidado más estricto, con el fin de obtener una visión lo más perfecta posible. Es de mucha ayuda
conocer las expectativas del paciente con el fin de poder combinar el manejo de las expectativas con
los diferentes tratamientos.
Tabla de Decisiones
modalidad del lente
Anatomía Fisiología Estilo de Vida
Grado de Sistema Ojo Seco Enfermedad Personalidad Profesión

Irregularidad inmunológico de Párpados Pasatiempos
Corneal
Centramiento Alergias Ojo seco primario Probabilidad Necesidades

del ápice vs. de cumplimiento visuales
Centrado/ Ojo seco con el sistema de (altas / bajas)
Descentrado secundario cuidado (cumple/
no cumple)
Radio apical Tipo I

Expectativas Medio ambiente
(curvo, vs.
visuales (polvo, tóxico,
promedio, Tipo IV
bajas/ altas sucio)
plano)
Simetría Sensibilidad Horario

corneal a Umbral de
(4 - 8 Hrs
axial irritación confort
8-12 Hrs
(baja, alta) mecánica (alto, bajo)
más de 12 Hrs)
(alta, baja)
Figura 14-1: Tabla de decisiones para seleccionar el tipo de lentes de contacto.
Historia del Paciente

La historia del paciente es una parte vital en el proceso de adaptación. Al empezar con la adaptación
inicial del lente de contacto, es prudente obtener la historia del paciente a través de una conversación
con el mismo, o por lo menos repasar la hoja de la historia prequirúrgica. La historia del paciente,
como cualquier examen, debe “pintar un cuadro” del pasado del paciente y de la presente condición
medica y fisiológica, junto con preguntas sobre su estilo de vida. Al final del proceso de la toma de la
historia, debe haber un claro entendimiento de las expectativas del paciente.
Anatomía
La geometría corneal ha sido el factor primario determinante en la decisión del tipo de lentes que se van
a adaptar al queratocono. La tecnología de frentes de onda, que dirige la prescripción de corrección de
aberraciones de alto orden, podría probar en el futuro la disminución de la importancia del entendimiento
de la geometría corneal.1 Los lentes de contacto blandos con aberraciones mejoradas o personalizadas
con ópticas controladas, pueden competir con las ópticas que en su momento solo los lentes de contacto
gas permeables podían proveer. Nuevos materiales y el desarrollo de híbridos desafían el confort de los
lentes de contacto blandos y suministran una óptica estable. Aunque la anatomía es una consideración
importante en la decisión de los lentes a usar, se está volviendo un factor secundario.
Fisiología
La consideración de la fisiología del ojo es muy importante a la hora de una adaptación exitosa, ya que
los ojos frecuentemente reaccionan de forma distinta al mismo medio ambiente. Algunas veces incluso
Repaso Sobre la Adaptación de Lentes de Contacto 179
los dos ojos del mismo paciente reaccionan en forma diferente el uno del otro. La respuesta inmuno-
lógica del ojo del individuo al medio ambiente normal puede ser un indicador de la respuesta que el ojo
tendrá al uso de lentes de contacto durante 14 a 16 horas al día. Los pacientes con enfermedades en
los párpados (por ej.: blefaritis) o síndrome de ojo seco, deben ser tratados para sus condiciones con
el fin de optimizar los resultados. Educar al paciente en la necesidad de manejar estas condiciones para
mejores resultados, también ayudará a manejar sus expectativas. Los productos y sistemas de cuidado
pueden determinar el éxito o fracaso de la adaptación. Por ejemplo, los lentes híbridos pueden atrapar
debajo de ellos soluciones o productos metabólicos desechados y causar problemas fisiológicos que pue-
den no presentarse al usar la misma solución con lentes de contacto blandos o buena adherencia a la
limpieza digital con la punta del dedo. La lubricación puede ser necesaria para proveer más comodidad
o una forma de aliviar la irritación mecánica. Algunos ojos son muy sensibles a irritación mecánica y el
menor toque apical ocasiona una tinción corneal en segundos; otros ojos parecen no molestarse ni con
cambios apicales severos. Una buena limpieza se requiere para remover cualquier película que se pudo
haber acumulado en la superficie ocular. Esto es especialmente importante con grandes lentes rígidos
muy ajustados o lentes híbridos. Los lentes rígidos e híbridos de gran diámetro se ajustan demasiado
a la cornea y están propensos a atrapar soluciones debajo de ellos; por lo tanto algunos ojos tendrán
reacciones a los cambios metabólicos debajo del lente.
Como hay una extensa lista de lentes para escoger, es poco razonable pensar que un profesional
común y corriente puede convertirse en un experto o familiarizarse con todos ellos. Es aconsejable que
el profesional se familiarice con algunas modalidades dentro de los diferentes grupos de lentes. Una
tabla de decisiones bien formada que tenga en cuenta la anatomía, la fisiología y las necesidades según
el estilo de vida del paciente, es parte determinante en la escogencia de la modalidad mas apropiada
para el paciente (Figura 14-1). Es apropiado escoger el sistema menos complejo primero y adicionarle
complejidad según la necesidad.
Estilo de Vida
Profesión / Pasatiempos
La agudeza visual no es la única consideración en el manejo de expectativas. El profesional debe tener
en cuenta la cantidad de tiempo que el paciente pasa en diferentes tareas visuales y en diversos am-
bientes, junto con las consideraciones y complicaciones del uso de lentes de contacto. Por ejemplo, un
bombero tiene necesidades muy distintas a un contador.
Personalidad
Es prudente determinar la probabilidad de que el paciente cumpla con los tratamientos prescritos. Al-
gunos pacientes quieren ser involucrados en las decisiones sobre la modalidad de cuidado a la que se
van a someter, y otros no. Algunos pacientes pueden llegar con conocimiento previo de las diferentes
modalidades y aprecian que se sean aclaradas adicionalmente y que sean involucrados en las decisiones
acerca de la modalidad del lente que se les va a prescribir; mientras que otros no tienen ningún cono-
cimiento previo. En cualquier caso, el profesional que los va a prescribir es el responsable de la toma
de decisiones y de la prescripción a formular.
Potenciales Efectos Secundarios

Al adaptar lentes de contacto, es importante estar consiente que también ellos conllevan algún grado
de riesgo. A continuación hay un resumen de las potenciales complicaciones con los lentes de contacto
y sus soluciones2:
• Irritación
• Ojos secos
• Abrasión corneal
• Acumulación de bacterias/detritus en el lente
• Edema (hinchazón) corneal
• Neovascularización corneal
• Conjuntivitis papilar gigante
• Infiltrados subepiteliales estériles de reacción alérgica
• Ulceras corneales infecciosas
• Cicatrices corneales por ulceras infecciosas (algunas requieren de trasplante corneal)
Conclusión
Hay muchas opciones para mejorar la visión en pacientes con queratocono y queratoectasia. La com-
prensión del paciente y de sus necesidades ayuda en gran parte en la adaptación de lentes de contacto
y en el éxito final. Es prudente tomar en consideración la historia del paciente, la anatomía, la fisio-
logía y el estilo de vida. No hay ninguna panacea en la adaptación de lentes de contacto en corneas
con queratocono y queratoectasia. Estar en capacidad de acoplar la geometría del lente a la cornea
independientemente de la modalidad es importante, pero considerar las necesidades del paciente y sus
expectativas es primordial para el éxito de la adaptación. Muchos pacientes con corneas irregulares
no funcionan bien sin sus lentes y frecuentemente los usan en exceso. Esta es la razón por la cual es
necesario llevar a cabo un seguimiento regular de las corneas comprometidas con la adaptación. Para
poder manejar las expectativas del paciente de la mejor manera y hacer de la adaptación de lentes en
corneas irregulares un éxito en la práctica, el profesional puede elegir de una variedad de lentes dispo-
nibles, tratar al paciente con una tabla de decisiones bien formada, y sobre todo, ayudar a restaurar una
mejor visión a los pacientes que sufren de queratocono o queratoectasia.
Referencias
1. Charman, WN. Cont Lens Anterior Eye. 2005;28(2):75-92. Epub 2005 Apr 26.
2. St Louis, MO. American Optometric Association. Optometric Clinical Practice Guidelines Care of the Contact Lens
Patient. 2nd ed. 2006.
Lentes de Contacto Blandos 181
Dr. Robert Joyce, OD, Dr. Carl Garbus, OD, FAAO
15 Lentes de Contacto Blandos
Introducción
Hay una mentalidad generalizada entre los profesionales que dice que los lentes de contacto blandos no son
una opción de adaptación viable en queratoconos y queratoectasias debido a que no corrigen las aberraciones
ópticas de la cornea irregular. Algunos creen que las geometría no se acomoda a la anatomía de la mayoría
de las corneas irregulares para conseguir una buena adaptación. En realidad, los lentes tóricos blandos son
una opción viable para la corrección de errores refractivos residuales en muchos pacientes con queratocono
y queratoectasia. Los adelantos en lentes blandos asféricos oblatos y prolatos customizados pueden compensar
mejor la forma corneal irregular y conseguir una mejor adaptación y visión1.
Hay muchos fabricantes de lentes blandos. Hay dos categorías importantes: diseños tóricos simples y
diseños asféricos complejos. Si el ápice de la cornea no es demasiado curvo, un simple lente tórico blando
de alto módulo frecuentemente suministra buena óptica y una adaptación confortable. Frequency
55 (CooperVision, Inc.), Hydrosoft Toric XW (CooperVision, Inc.) y Preference Toric XR (CooperVision, Inc.)
han alcanzado buenos resultados de queratoconos con o sin Intacs. Hydrosoft Toric XW y Preferente Toric
XR se prefieren si el astigmatismo es mayor a 3.5D. Para valores queratométricos mayores a 52D, los len-
tes Hydrosoft Toric XW son los predilectos. Aunque los lentes Hydrosoft Toric XW y Preferente Toric XR
pueden ser considerados desactualizados para algunos profesionales, estos lentes han pasado las pruebas del
tiempo y han comprobado adaptarse bien con una mínima rotación. El lente Frequency 55 tiene la ventaja
de un tiempo de despacho más rápido desde la orden hasta el envío, que los otros dos lentes.
Dependiendo del grado del queratocono, algunos pacientes después de colocación de Intacs pueden
esperar una eventual adaptación de un lente híbrido SynergEyes® o un lente rígido gas permeable (RGP)
para maximizar la visión. Después de Intacs es recomendable esperar 1 a 3 meses antes de adaptar lentes
SynergEyes® y esperar 6 meses antes de adaptar lentes rígidos gas permeables (RGP) para evitar “el síndro-
me de sensibilidad al lente”. Este es el tiempo recomendable de espera para permitirle a los nervios corneales
recuperarse antes de colocar lentes SynergEyes® o RGP, respectivamente. Los lentes tóricos blandos que se
discutieron anteriormente pueden ser muy útiles en el tiempo de espera interino, ya que pueden ser adaptados
a las dos semanas después de Intacs2.
Los nuevos lentes blandos personalizados como el Hydrocone (Medlens Innovations, Inc.) con curvaturas
ópticas asféricas proveen estabilidad, un mayor centrado y estabilidad en ojos con asimetría apical (lo cual
hace difícil la adaptación de lentes simétricos gas permeables o sistemas piggyback). Estos lentes pueden ser
adaptados a corneas muy curvas; también vienen en una gran variedad de poderes. La curva base, la zona
óptica y el diámetro pueden ser ajustados para mejorar la adaptación y la visión. Los pacientes con ojos muy
sensibles o los que tienen un umbral de confort muy bajo, son buenos candidatos para lentes blandos asfé-
ricos customizados3. Entender la simetría de la parte trasera de un lente blando es igual de importante para
la adaptación de estos lentes como para la adaptación de lentes gas permeables. Los lentes blandos asféricos
customizados pueden ser solicitados con curvas asféricas prolatas u oblatas. El uso de tablas de decisiones
(Tabla 15-1) puede ayudar a predecir si un lente de contacto blando es apropiado y cual tipo ensayar. La
Tabla 15-2 hace un resumen de los lentes de contacto blandos que han comprobado ser útiles en querato-
conos.
Tabla 15-1: Tabla de Decisiones para Lentes de Contacto Blandos
Lente Características Anatómicas Características Fisiológicas Estilo de Vida
Tórico Blando 1. Ápice Central Acepta una sensibilidad más 1. Necesidades de visión
2. Geometría simétrica alta a la irritación mecánica y expectativas más bajas.
3. Radio apical promedio 2. Mejor para medios ambientes
laborales más complicados
Asférico Blando 1. Geometría curva Acepta una sensibilidad 1. Necesidades de visión y

Prolata u oblata plana más alta a la irritación mecánica espectativas más bajas
2. Geometría asimétrica 2. Mejor para medios ambientes
laborales más complicados
Reporte de Caso
Case Report
Un paciente de 22 años con un queratocono avanzado en ambos ojos no había tenido éxito con
lentes gas permeables ni con el sistema piggyback. Los ensayos para adaptar lentes gas permea-
bles resultaron en lentes que saltaban fuera del ojo y no se centraban en la cornea. Las gafas no
proveían una visión adecuada.
Topografía Corneal
Ojo derecho: Topografía curva, y medición de la k central 75.00D
Queratometría: 70.87 @ 68
64.00 @ 158
Ojo izquierdo: Topografía curva, y medición de la k central 72.00D
61.12 @ 142
Valoración con la Lámpara de Hendidura

Ojo derecho: Tensión estromal densa presente en la cornea central extendiéndose hasta la superficie.
Ojo izquierdo: Tensión estromal densa presente en la cornea central extendiéndose hasta la superficie.
Refracción
Ojo derecho: -5.00 -4.00 X 75 20/80
Ojo izquierdo: -7.50 -2.75 X 110 20/80
Selección de los Lentes de Contacto para la Valoración

Con base en la historia previa del paciente en cuanto al descentramiento de los lentes de contacto,
se determinó como meta encontrar un diseño de lente que permitiera el centrado corneal y el
confort. Hydrokone es un diseño de lente alternativo, que es la opción más reciente para querato-
cono y que puede ser adaptado después de Intacs y otros procedimientos. Usa una curva central
asférica pronunciada, una curva para-central más plana, con un grosor central entre 0.35mm y
0.55mm para lentes negativos que suministran estabilidad.
Cont....
Cont....
Evaluación del Hidrocono

Parámetros de Diagnóstico Sobre refracción del lente
Lente derecho 5.30 / 8.60 / -26.00 / 14.8 + 2.25 -1.00 X 15 20/50 – 2
Lente izquierdo 5.70 / 8.60 / -24.00 / 14.8 + 8.25 -.50 X 137 20/30 –
Nota: Se usó sobre-queratometría para determinar que tan bien se adaptó el contorno del lente
sobre la superficie topográfica.
Orden Final del Lente Hidrocono Agudeza

Lente derecho: 5.30 / 8.60 / -25.00 / 14.8 20/40 +
Lente izquierdo: 5.70 / 8.60 / -15.00 / 14.8 20/40
Tabla 15-2: Tabla de Diseños de Lentes
Diseños de Lentes Blandos
Tipo de lente Radio apical Centrado Apical Tamaño de la ectasia
Frequency 55 Leve a moderado Centrado Pequeña a moderada

Preferente toric XR Leve a moderado Centrado a moderado Pequeña a moderada
Harrison Queratocono Leve a moderado Centrado Pequeña a moderada
Hydrasoft toric XW Leve a moderado Centrado Pequeña a moderada
Hydrokone Leve a avanzado Centrado a Pequeña a moderada
moderadamente decentrado
Definiciones
Radio Apical Leve Moderado Avanzado Severo
(<45.00) (45.00 a 52.00) (53.00 a 60.00) (>60.00)
Centrado Apical Centrado (dentro de Decentramiento moderado Decentramiento severo
los 3 mm centrales) (entre 3 a 6 mm centrales) (fuera de los 6 mm centrales)
Tamaño de la ectasia Pequeña (<3 mm) Moderada (3 a 6 mm) Grande (>6 mm)
Nota: La intención de esta tabla es ser una guía para algunas de las opciones de lentes y características
corneales. No es una lista definitiva ni tampoco tiene en cuenta todas las consideraciones.
Reporte de Caso
Un paciente de 48 años sin éxito con el diseño de lentes gas permeables ni con el sistema de
lente piggyback.
Topografía Corneal
Ojo derecho: Topografía curva, con medida K temporal inferior 50.00D.
43.50 @ 62
Ojo izquierdo: Topografía curva, con medida d K inferior central 61.00D.
51.50 @ 134
Cont....
Cont...
Evaluación con la Lámpara de Hendidura

Ojo derecho: Cornea clara, no hay signos de queratocono en la lámpara de hendidura.
Ojo izquierdo: Presencia de adelgazamiento estromal con signo de Munson.
Refracción
Ojo derecho: Plano -1.75 X 75 20/40 (fantasmas)
Ojo izquierdo: -.75 -3.50 X 90 20/100 (fantasmas)
Selección de Lente de Contacto para la Valoración

Con base en la historia previa del paciente en cuanto al descentramiento de los lentes de contac-
to, se determinó como meta encontrar un diseño de lente que permitiera el centrado corneal y el
confort. Se seleccionó hidrocono para la adaptación.
Evaluación de Hidrocono
Parámetros de diagnóstico del lente Sobre refracción
Lente derecho 8.50 / 8.60 / -3.50 / 14.8 + 3.00 -2.50 X 75 20/25
Lente izquierdo 5.70 / 8.60 / -11.00 / 14.8 + 2.00 -1.50 X 110 20/25
Nota: Se usó sobre-queratometría para determinar que tan bien se adaptó el contorno del lente
sobre la superficie topográfica. Se decidió pronunciar la curva base del lente blando derecho con
el fin de reducir la fluctuación en la visión. El lente derecho se diseñó como un lente tórico y el
izquierdo con un diseño esférico.
Orden Final del Lente Hidrocono Agudeza

Lente derecho: 8.20 / 8.60 / Plano -2.25 X 75 / 14.8 20/40 +
Lente izquierdo: 5.70 / 8.60 / -15.00 / 14.8 20/40
Este paciente pudo hacer uso exitoso de los lentes de contacto blandos y gafas para leer. Su
horario de uso era 12 horas al día y reportó estabilidad en la visión a lo largo del día.
Al adaptar lentes blandos customizados, se presentan dos desventajas potenciales. La primera
desventaja es que estos lentes con frecuencia son bien gruesos. Es común observar una pequeña
y diáfana neovascularización en el limbo moviéndose hacia la cornea en el caso de lentes de con-
tacto de bajo DK. Debido a que los tóricos customizados y asféricos blandos con frecuencia son
gruesos, el oxigeno que llega a la cornea se disminuye significativamente. La neovascularización
es particularmente importante en el caso de pacientes que han tenido o se van a someter a QPP
(queratoplastia penetrante). La segunda desventaja es la fluctuación en la visión. Es normal que la
visión fluctúe durante el día con este tipo de lente. La visión puede variar 2 o 3 líneas en una
tabla de agudeza visual. Esto puede ser relacionado con hidratación del lente.
Conclusión
La habilidad de corregir aberraciones de alto orden con ópticas adaptadas usando lentes de contacto
blandos es una nueva tecnología que está actualmente en estudio. En un futuro cercano los lentes blan-
dos deberían estar disponibles con ópticas adaptadas que puedan suministrar correcciones ópticas para
corneas irregulares. Estos lentes no cuentan con superficies rígidas ni con la película post-lente para la
corrección. Debido a que las aberraciones refractivas de alto orden cada vez se ven con más frecuencia
clínicamente, la habilidad de corregir corneas irregulares difíciles puede hacer que los lentes blandos sean
los lentes ópticos de selección y de mejor confort4.
Referencias
1. Lim L, Siow KL, Chong JS, Tan DT. Contact lens wear after photorefractive keratectomy: comparison between
rigid gas permeable and soft contact lenses. CLAO J 1999;25(4):222-7.
2. Nepomuceno RL, Boxer Wachler BS, Weissman BA. Feasibility of contact lens fitting on keratoconus patients with
INTACS inserts. Cont Lens Anterior Eye 2003;26(4):175-80.
3. Medlens Innovation Inc. Guidelines for Fitting the Hydrokone™ Lens. 1325 Progress Drive Front Royal, VA 22630.
877-533-1509. www.medlensinc.com
4. Marsack JD, Parker KE, Niu Y, Pesudovs K, Applegate RA., On-eye performance of custom wavefront guided soft
contact lenses in one habitual soft contact lens wearing keratoconic. Journ Refract Surg, in press.
Lentes Rígidos Gas

16 Permeables
Introducción
Hay muchos fabricantes y tipos de lentes rígidos gas permeables (RGP) disponibles. La mayoría de los
lentes RGP encajan dentro de las categorías nombradas a continuación. La Tabla 16-1 es una lista
de características distintivas de diferentes lentes. Los lentes RGP pueden mejorar la visión en pacientes
con queratocono y queratoectasia. Como se mencionó anteriormente, es recomendable esperar 6 meses
después de implantes INTACS antes de adaptar lentes RGP; ya que la adaptación antes de este tiempo
puede resultar en un ojo demasiado sensible al uso de lentes RGP.
Tabla 16-1: Características de los Lentes Rígidos Gas Permeables

Curva base Esféricos, asféricos, asféricos asimétricos, tóricos
Zona óptica pequeña, mediana, grande
Curvas periféricas Esféricas, asféricas, multi-curvas, tóricas, tangenciales
Diámetro total Intracorneal, mini-escleral, escleral
Mezclas Ninguna a pesada
Fenestraciones Central, medio-periférica
Categorías de Lentes Rígidos Gas Permeables RGP

En el pasado era suficiente con pensar en la geometría de los lentes RGP en curvas múltiples, esféricas.
Hoy en día es posible crear una geometría exacta en la parte posterior y delantera de la superficie del
lente. Esta geometría está descrita por los radios, la excentricidad o las constantes cónicas y el diá-
metro. La mayoría están familiarizados con los radios bien sea medidos en milímetros desde el centro
de la esfera de referencia o en dioptrías. El diámetro o diámetro de la zona de asfericidad se mide en
milímetros. La excentricidad o constante cónica describe la rata de cambio del radio de la curva. Si la
constante cónica es negativa, la curva se aplana mientras el diámetro de la zona de asfericidad aumenta
y es considerado la porción prolata de la elipse; y si es positiva la curva es más pronunciada mientras
que el diámetro de la zona de asfericidad aumenta y se considera la porción oblata de la elipse.
Una forma de categorizar los lentes RGP es a través de sus características o de sus diseños. La
Tabla 16-2 es una lista de categorías de lentes con características notables.
Lentes Rígidos Gas Permeables 187
Tabla 16-2: Diseños de Lentes Rígidos Gas Permeables

Lente Curvas de superficie Curva Frontal Diseño Diámetro
ocular Completo Típico (mm)
Esférico Estándar Tri-curva, esférica, Esférica, tórica Conocido 8.0-10.5
tórica
Multicurvo 4 to 5 curvas, Esférica Ambos cono, <14
Esféricas conocidos propietarios
Asférico Asférica Esférica, asférica Ambos propietarios & Varía
conocidos
Asférico Multicurva Esférica, asférica Ambos propietarios & Varía
Multicurvo conocidos
Asférico Asimétrico Asfericidad Esférica conocidos Varía
Multicurva Asimétrica
Mini-escleral/Escleral Esférica/Asférica Esférica conocidos, propietarios ≤18
Los tipos de lentes están categorizados con base en la geometría de la superficie posterior y el diá-
metro completo. En el pasado las limitaciones en la habilidad para cortar las superficies de los lentes,
dio origen a lentes esféricos con múltiples zonas. Los profesionales encontraron que las curvas más
periféricas con mezclas moderadas a severas entre las zonas, se aproximan a la geometría altamente
prolata de la cornea queratocónica. Los lentes pueden ser diseñados y fabricados con un mayor grado
de complejidad con la ayuda de la tecnología de torno contemporánea y los programas de computador.
Los lentes pueden ser producidos con curvas esféricas, excentricidades asimétricas y hasta ápices des-
centrados. Otra ventaja para crear lentes con geometrías específicas, es que se disminuye la necesidad
de combinar y pulir la superficie ocular del lente; haciendo la producción más precisa y repetible.
Características del Diseño de Lentes

La meta en el diseño de lentes es crear una arquitectura del lente que suministre una óptica y ajuste
óptimos. El propósito de aplicar un lente rígido en una cornea irregular es cubrir la irregularidad con
una nueva superficie óptica. La capa lagrimal subyacente tiene un índice de refracción lo suficientemente
cercano con respecto al diferencial del grosor, para no causar una aberración óptica evidente con un
ajuste que se apoya sobre el ápice o que tiene una capa lagrimal apical baja o inexistente.
Nuevos enfoques de adaptación que enfatizan el espacio apical o solamente el toque apical,
suministran un capa lagrimal más gruesa que aumenta la probabilidad de aberraciones ópticas eviden-
tes. Un enfoque para corregir aberraciones ópticas, que se introdujo por la relación cornea/lente hace
asférica la zona óptica de la superficie posterior del lente. Este enfoque puede también ayudar a anular
algunas de las aberraciones esféricas negativas inducidas por prescripciones negativas altas. Otra visión
de la corrección de aberraciones ópticas en el sistema cornea/lente es un corte asimétrico de la super-
ficie frontal. Ambos enfoques son todavía nuevos en el momento de este escrito, pero estudios futuros
proveerán respuestas acerca de la eficacia de los mismos.
Los cortes asféricos en las curvas de los lentes para propósitos de adaptación, pueden ser llevados a
cabo en la curva base o en las curvas periféricas, o en ambas. La creación de excentricidades oblatas y prolatas
en curvas con el fin de obtener una mejor alineación periférica, y el ajuste del ápice de la cornea equivalen a
un control más preciso de la profundidad sagital del lente. Los diseños asimétricos son parecidos a los lentes
de superficie posterior tórica, pero el control de la excentricidad de diferentes cuadrantes del lente puede llevar
a una mejor alineación del mismo en una cornea altamente asimétrica.
Los lentes asimétricos asféricos han sido diseñados para acomodarse en el caso de que al ápice
geométrico de la cornea irregular no esté en el centro geométrico de la cornea. El uso de lentes esfé-
ricos asféricos simétricos en una cornea altamente asimétrica puede ocasionar un descentramiento del
lente si el diámetro total es pequeño; o puede resultar en un levantamiento en algún cuadrante si el
diámetro total es demasiado grande. También es común observar áreas de mayor ajuste acompañado de
burbujas al usar diseños simétricos en corneas altamente asimétricas. Pronunciar la curva base y aumentar
la excentricidad, como también cambiar el diámetro total, ayuda al lente a apoyarse en una zona de
la cornea más simétrica. En algunos casos, se requieren diseños tóricos periféricos o diseños asféricos
asimétricos. La Tabla 16-3 suministra un resumen de diseños de lentes RGP.
Tabla 16-3: Diseños de Lentes

Diseños de lentes rígidos gas permeables
Tipo de Lente Radio apical Centrado apical Tamaño de la ectasia

Tri-curvo Leve a moderado Centrado a descentramiento moderado Pequeña a moderada
Asférico Moderado a severo Centrado a descentramiento moderado Pequeña a moderada
(Asférico secundario)
Oval de cono confortable Moderado a severo Centrado a descentramiento moderado Pequeña a moderada
Cono McGuire Moderado a severo Centrado a descentramiento moderado Pequeña a grande
Rose K2/ IC /PG Moderado a severo Centrado a descentramiento moderado Pequeña a grande
Dyna Z Moderado a severo Centrado a descentramiento moderado Pequeña a moderada
Diseño Dyna Intra-limbal Moderado a severo Centrado a descentramiento grande Pequeña a grande
(dependiendo de los Radios apicales)
I-Cone Moderado a severo Centrado a descentramiento grande Pequeña a grande
Júpiter (mini-escleral) Moderado a severo Centrado a descentramiento grande Pequeña a grande
Queratocono Biasférico Moderado a severo Centrado a descentramiento grande Pequeña a grande

(QBA) (dependiendo de los Radios apicales)
Quadracono Moderado a severo Centrado a descentramiento severo Pequeña a grande
Definiciones
Radio Apical Leve (<45.00) Moderado Avanzado Severo

(45.00 to 52.00) (53.00 to 60.00) (>60.00)
Centrado Apical Centrado (dentro Descentramiento moderado Desentramiento severo
de los 3 mm) (entre 3 y 6 mm central) (fuera de 6 mm centrales)
Tamaño de la ectasia Pequeña (<3 mm) Moderado (3 a 6 mm) Grande (>6 mm)
La Tabla 16-3 tiene como propósito servir de guía para algunas de las opciones de lentes y sus ca-
racterísticas corneales. No se trata de una lista definitiva ni toma en cuenta todas las consideraciones.
El lente QuadraKone (Truform Optics) es el ejemplo de un nuevo tipo de sistema de adaptación para
controlar la asfericidad de la geometría del lente en cada cuadrante (Figura 16-1). La nueva tecnología en
la fabricación de lentes permite producir lentes que no son solamente asféricos, sino también asimétricos. Las
corneas con cuadrantes altamente asimétricos pueden ser mejor adaptadas usando este diseño. El lente es
adaptado usando el set de prueba del lente y describiendo el cambio requerido en la excentricidad de varios
cuadrantes. Usualmente solo uno o dos cuadrantes necesitan ajustes en la excentricidad de la curva periféri-
ca.
FIGURA 16-1: El esquema muestra un lente de contacto con curvas periféri-

cas potencialmente diferentes en los cuadrantes.
El grado de aplanamiento puede ser aumentado o disminuido para ajustar la cornea lo mejor
posible en cada cuadrante. Por ejemplo, el cuadrante superior de un lente de contacto tiene que ser
mucho más plano para compensar una constante cónica más negativa; mientras que una excentricidad
en el cuadrante inferior que está mas cercano a una esfera es óptimo si la constante cónica es 0. Tratar
de adaptar un diseño de lente típicamente simétrico multi-curvo o hasta simétrico asférico a esta cornea,
puede resultar en áreas de apoyo no deseadas y burbujas medio periféricas en el cuadrante superior, o
en un levantamiento excesivo de los bordes y burbujas periféricas en el cuadrante inferior.
Lentes con sistemas de curvas propias pueden ser esféricos y asféricos o bi-asféricos. “Bi-asféri-
co” se refiere a un lente que tiene una zona o zonas asféricas para fines de ajuste y otra zona asférica
para propósitos ópticos. Los diseños de lentes propios tienen guías de adaptación bien definidas, sets
de lentes de prueba y soporte para consultas con el fin de conseguir el mejor ajuste del lente.
Enfoque Matemático para Adaptación, Usando la Altura

Sagital y la Excentricidad
Según Randy Kojima (Precision Technology Service, Vancouver, BC, Canadá), hacer uso de una pers-
pectiva puramente matemática puede ayudar a la adaptación de lentes en queratoconos. Cada lente de
contacto es adaptado al ajustar la altura sagital del lente a la altura sagital de la cornea. Al crear un
ángulo periférico ideal (inclinación local) en un lente al ángulo (inclinación ideal) de la cornea periférica,
se puede obtener un centrado ideal, confort y una respuesta fisiológica.
El primer paso al adaptar una cornea irregular, es determinar la altura sagital de la cornea. Como
la altura sagital no se utiliza rutinariamente, es útil repasar su definición. Al medir la altura sagital de
la cornea para adaptar lentes de contacto, el “diámetro de contacto” debe ser determinado, el cual
corresponde al diámetro entre los dos puntos de contacto lente/cornea; “Y” en la Figura 16-2. Desde
este punto de contacto o de alineación periférica, se define con “Z” la altura de la cornea desde este
FIGURA 16-2: Diámetro de contacto del lente de contacto. “Y” corresponde al diámetro de contacto. “Z”
es la altura sagital de la cornea. “S” es la altura sagital del lente (Cortesía Dr. John Mountford).
punto de referencia en la Figura 16-2. Imagine una isla con una montaña en la mitad. Si se mide el
diámetro a través de la isla, éste se puede considerar el diámetro de contacto. Desde el nivel del agua
a lo largo de este eje, la altura de la montaña se considera la altura sagital.
La meta en casos de queratocono es crear un lente con una altura sagital del lente medido a
mayor altura que la cornea. Al crear una relación con un colchón de película lagrimal entre el lente y la
cornea, podemos proteger el ojo del peso y de posibles cicatrices. Esta es solamente una consideración.
Otro factor igualmente importante es la relación del alineamiento periférico del lente con la cornea.
¿Cómo pueden coincidir de la mejor manera, una descripción matemática de la forma de la cornea y
el diseño de un lente de contacto?
Los topógrafos corneales miden el grado de aplanamiento corneal como valor E (Excentricidad),
como valor P (factor de forma) o como valor Q (Asfericidad). La E (Excentricidad) es el que se usa
mas comúnmente. En cualquier cornea
prolata, el valor E describe la rata de
aplanamiento de la cornea desde el
ápice hasta la periferia. En el anterior
ejemplo de la isla, el valor E describe
la rata de aplanamiento desde la punta
de la montaña (el eje visual) hacia abajo
hasta el nivel del mar (la periferia de
la cornea donde el lente de contacto
toca la cornea).
Los topógrafos corneales indican la
rata de aplanamiento de ojos esféricos
normales o levemente astigmáticos,
en valores entre 0.60 y 0.65 E (Figura
16-3). Sin embargo; el paciente con un
cono ovalado promedio tiene valores E
de 0.90 a 1.10 E y conos tipo pezón
midiendo más de 1.20 E (Figura
16-4). Si una esfera tiene un valor E
de 0, es claro que ojos queratocónicos
FIGURA 16-3: Figura 16-3: Topografía corneal de un ojo normal. El valor
cambian significativamente en su forma
E de 0.61 se mide a lo largo del meridiano plano que describe la rata desde el ápice hasta la periferia. Es
de aplanamiento de esta cornea esférica normal.
FIGURA 16-4: Topografía corneal de un queratocono central. El valor E de este

cono tipo pezón es de 1.39 indicando una alta rata de cambio desde el ápice del
cono hasta la periferia de la cornea.
FIGURA 16-5: Comparación de la rata de cambio en la curvatura. A lo largo del eje plano entre la cornea esférica
(gráfica izquierda) y el cono central (gráfica derecha). Nótese la rata de aplanamiento significativamente diferente entre
el ojo normal y la cornea queratocónica. El eje X muestra la distancia a lo largo del eje plano con 0.0mm correspon-
diente al eje visual; los valores negativos (mm) y los valores positivos (mm) corresponden a direcciones nasales y
temporales, respectivamente. El eje Y indica los radios de curvatura representados a lo largo del eje plano.
prudente tratar de coincidir la rata de aplanamiento del lente con la rata alta de aplanamiento de la
cornea con queratocono. También es posible analizar la curvatura de la sección transversal de la cornea
(Figura 16-5). Un diseño que se adapta basándose solamente en consideraciones matemáticas (altura
sagital y E), es el lente queratocónico bi-asférico (QBA) diseñado por los optómetras John Mountford
y Don Noack en Brisbane, Australia y fabricado por Precision Technology Services en Vancouver, Ca-
nadá.
El lente QBA es un lente grande con un diámetro de 10.2, diseñado para ajustarse en el cono
(mayor altura sagital del lente que de la cornea), y alinearse más cercanamente a la periferia corneal
donde posiblemente se puede encontrar una forma corneal más simétrica. En segundo lugar, al fabricar
toda la superficie posterior con un valor de excentricidad que coincida con el grado de aplanamiento
corneal, la relación de alineación (ángulo) y el área de superficie de contacto pueden ser optimizados
para obtener el centrado y confort ideales. Por último, al crear un lente con una gran excentricidad o
asfericidad de la superficie posterior, se induce astigmatismo radial. El lente QBA compensa esto, al
neutralizar la asfericidad de la superficie posterior y eliminar el astigmatismo inducido al producir una
esfera óptica. El diseño del lente QBA le ofrece a los profesionales un enfoque lógico y matemático
para la adaptación.
La altura sagital y los valores E pueden ser usados para determinar los parámetros de un lente
para una cornea específica. El topógrafo corneal ayuda en gran parte al profesional a determinar la
prueba ideal y en última instancia los parámetros finales del lente. Muchos de los topógrafos modernos
incorporan eficientemente un software para lentes de contacto que sugiere un lente inicial. Este método
matemático puede ser usado sin un topógrafo corneal. Cuando se observa que un lente QBA se sostiene
sobre un cono, la altura sagital es demasiado baja. La solución es encurvar la curva base. Si el lente
manifiesta una claridad apical excesiva y generalmente una agudeza visual reducida; la altura sagital es
demasiado alta. La solución es aplanar la curva base. Cuando hay un levantamiento excesivo de los
bordes, el valor E del lente es mas alto que el valor E de la cornea. La solución es disminuir el valor
E del lente. Cuando el borde parece demasiado apretado y/o la posición del lente muy baja, el valor E
del lente es menor que el valor E de la cornea. La solución es incrementar el valor E del lente.
El lente QBA es un diseño específico de lente basado en la cualificación y cuantificación de la
forma de la cornea con queratocono. Se
Tabla 16-4: Profundidad sagital y parámetros del lente. puede aplicar la misma altura sagital y los
Propiedad del lente Altura sagital total mismos conceptos de excentricidad a otros
Radio incrementado de la curvatura Disminuida diseños de lentes. Es importante entender
Radio disminuido de la curvatura Incrementada cómo los diferentes parámetros afectan
Diámetro incrementado Incrementada
Diámetro disminuido Disminuida la profundidad sagital del lente. La
Excentricidad prolata o negativa Disminuida Tabla 16-4 describe cómo la profundidad
Excentricidad oblata o positiva Incrementada
sagital varía con los cambios en los pará-
metros de los lentes
Diseños Mini-Esclerales y Esclerales

Los lentes gas permeables mini-esclerales y esclerales son otra modalidad de lentes. Los lentes esclerales
han existido desde los principios de los lentes de contacto, pero esta modalidad no fue exitosa debido
a los materiales que se usaban en esos tiempos. Hoy en día con el uso de materiales DK y métodos
mejorados de fabricación de lentes, la prescripción de lentes esclerales y mini-esclerales es una opción
(Figura 16-6).
Cuando se considera una modalidad de lente escleral, por favor consultar primero la tabla de
decisiones (Capitulo 14) para determinar cuáles pacientes son los mejores candidatos. A continuación
una lista que representa a aquellos que serían los mejores candidatos para lentes mini-esclerales:
1. Pacientes con corneas irregulares con defectos epiteliales.
2. Conos curvos en topografías donde otras modalidades de lente no permiten un centrado.
3. Pacientes sensibles al movimiento de lentes de contacto.
4. Individuos que trabajan en un entorno con polución (polvo).
5. Ojos secos y queratocono.
6. Trasplantes corneales altamente tóricos.
FIGURA 16-6: Preparando un lente mini-escleral para su

adaptación. El recipiente del lente se llena con solución salina
para prevenir la formación de burbujas y para mantener líquido
debajo del lente.
Proceso de Adaptación de Lentes Mini-Esclerales

La topografía es una herramienta necesaria para adaptar lentes mini-esclerales. La información derivada
del mapa es útil para la selección diagnóstica del primer lente. La optómetra Christine Sindt, recomienda
usar el factor de forma y la esfera de referencia. Esta información se obtiene del mapa de elevación
del topógrafo corneal.
Factor de Forma
El factor de forma es una medida de la asfericidad corneal y de una excentricidad derivada, definida
como “e2”1,2. Los factores de forma difieren de la excentricidad, en que es posible describir corneas
prolatas como valores positivos y corneas oblatas como valores positivos bajos o como valores negativos.
En corneas normales, el radio mas curvo está cerca del centro, mientras que la curvatura más plana se
encuentra hacia el limbo. Esta es la definición de una cornea prolata. Los pacientes con queratocono
tienen corneas altamente prolatas con valores de factor de forma altamente positivos. Menos comúnmente,
la cornea puede presentar radios centrales mas planos y radios periféricos mas curvos. Esto define una
cornea oblata. Ejemplos de corneas oblatas se ven en casos quirúrgicos post-refractivos y en la mayoría
de los casos de degeneración marginal pelúcida.
Esfera de Referencia
La esfera de referencia es la medida del radio de la curvatura que mejor se ajusta a la curvatura promedio
de la cornea, que es medida por el mapa de elevación del topógrafo corneal1,2. La esfera de referencia
también se conoce como “esfera de adaptación” o “esfera mejor ajustada”, y es el método por medio
del cual el mapa de elevación define la altura de la cornea
La elevación se mide en micras y puede ser negativa o positiva. Las medidas positivas de eleva-
ción en cierto punto indican que la superficie corneal está por encima de la esfera de referencia en ese
momento; y las medidas negativas de elevación indican que la cornea cae por debajo de la esfera de
referencia en ese momento3,4.
FIGURA 16-7: Ajuste ideal para un diseño Júpiter

mini-escleral. Nótese el patrón de fluoresceína que
muestra difusión dentro del margen del lente (Cortesía:
Christine Sindt, OD).
Para calcular el primer lente diagnóstico use la siguiente formula:

Esfera de referencia – Factor de forma = Curva base del lente de prueba mini-escleral.
Ejemplo
• La esfera de referencia es 43.50
• El factor de forma es +.37 (prolata)
• La curva base diagnóstica es 43.13
Las características de una adaptación ideal de un mini-escleral deben incluir por lo menos 10
micras de película lagrimal sobre toda la superficie corneal. El tercer elemento es la alineación escleral
con el borde justo encima del epitelio escleral. Estos lentes no se mueven cuando el paciente parpadea;
sin embargo, este no es un sistema cerrado. Hay alguna circulación de lágrimas que se presenta en la
periferia del lente debido a las fuerzas en la superficie del lente de contacto con la acción de parpadeo.
Con el fin de obtener una buena adaptación en la periferia, instile fluoresceína y dígale al paciente que
parpadee. Después de 5 o 6 parpadeos algo de fluoresceína se debe poder observar impregnando la
periferia del lente por debajo (Figura 16-7). Si esto no se presenta, el lente está demasiado apretado. El
aplanamiento del sistema de la curva periférica resuelve este problema y permite la difusión. A la inversa,
la fluoresceína no debe entrar inmediatamente desde la periferia porque el lente podría estar demasiado
suelto o mostrar un levantamiento del borde periférico. Esto le causa incomodidad a la mayoría de los
pacientes.
El diámetro total del lente se determina con base en el diámetro visible horizontal del iris del
paciente (DIVH) (Tabla 16-5).
Tabla 16-5: DIVH al diámetro del lente

DIVH Lens diameter
10.7 to 11.4 14.4
11.4 to 12.0 15.0
12.1 to 12.7 15.6
Todos las curvas del lente mini-escleral pueden ser especificadas en el momento del pedido del
lente. Hay disponibles varios sets de adaptación de Medlens Innovations. Este es realmente un lente
personalizado/potencializado y un anexo grandioso a nuestro arsenal.
Conclusión
La adaptación de lentes gas permeables en pacientes con queratocono y queratoectasia se ha vuelto
más complejo debido a la gran cantidad de opciones disponibles para el profesional. Hay muchos tipos
de curvas base, zonas ópticas, curvas periféricas, diámetros totales, combinaciones y fenestraciones. La
variedad de diseños de lentes ofrece una multitud de modos para la personalización de lentes. Los lentes
RGP también pueden ser modificados en cuadrantes individuales. Los lentes mini-esclerales y esclerales
también son opciones viables.
Referencias
1. McKay T. A clinical guide to the Humphrey corneal topography system. Dublin, CA:Humphrey;1998.
2. Medmont International Pty Ltd. Medmont E300 corneal topographer user manual.Australia:Medmont
Intl; 2006; March:43.
3. Caroline P, Andre M. Elevating our knowledge of the corneal surface. CL Spectrum 2001;16:56.
4. Roberts C. A Practical Guide to the Interpretation of Corneal Topography. CL Spectrum 1998;13: 25-33.
Dra. Dianne Anderson, OD, FAAO, Dr. Robert Joyce, OD
17 Lentes de Contacto Híbridos
Introducción
Los lentes de contacto híbridos de primera generación tuvieron una historia de baja transmisión de
oxígeno, siendo difíciles de fabricar, de separaciones en el empalme de los materiales de los lentes
causando neovascularización y una calidad óptica inconsistente. A pesar de estas limitaciones, muchos
profesionales piensan que los lentes híbridos son una plataforma excelente para mejorar la visión en
casos de queratocono y queratoectasia. Para algunos pacientes después de Intacs, la meta es cambiar
de lentes RAP a lentes SynergEyes®.
En 2005 SynergEyes®, Inc. introdujo un nuevo lente híbrido en un material de DK alto. El lente
tiene una baja incidencia de separación en las uniones y se ofrece en una mayor variedad de curvas
base y diseños que sus antecesores. Actualmente hay dos diseños híbridos básicos disponibles. El lente
SynergEyes A tiene una curva base esférica (CB) y una curva periférica esférica o pendiente de la curva.
El lente SynergEyes® KC tiene una zona óptica prolata elipsoide y una pendiente de la curva esférica
(Tabla 17-1). Este lente puede mejorar la visión de pacientes con queratocono y queratoectasia. Este
lente puede ser adaptado desde el primero hasta el tercer mes después de haber recibido Intacs.
Al seleccionar un paciente para un lente híbrido, aplican todos los factores de la tabla de decisiones
(Capítulo 14). Las anatomías corneales que mejor se ajustan a los actuales diseños SynergEyes®, son
corneas con excentricidades oblatas y prolatas bajas en el caso de el lente A; y ectasias moderadamente
prolatas, centrales y levemente asimétricas para el lente KC. Este lente puede ser considerado apropiado
cuando el paciente necesita mejor óptica que con un lente blando y mejor confort que con un lente gas
permeable. Hay que ser cuidadosos con este lente cuando el paciente presenta sensibilidad mecánica
aumentada, un ápice corneal muy curvo o un ápice corneal muy asimétrico (descentrado). Como la
adaptación de lentes híbridos puede parecer contradictoria, puede ser muy útil para los profesionales
con preguntas llamar a SynergEyes®, Inc. para consultas.
Adaptación de los Lentes Híbridos SynergEyes®

Muchos desafíos para conseguir el ajuste óptimo de los lentes de contacto en casos de queratocono,
queratoectasia y degeneración marginal pelúcida pueden ser superados o por lo menos disminuidos con
lentes híbridos. Aunque suene contradictorio, se requiere de curvas base mas curvas para conseguir un
ajuste saludable de la superficie corneal irregular. Una curva base demasiado plana crea un lente dema-
Lentes de Contacto Híbridos 197
Tabla 17-1: Diseños de Lentes

Diseños de Lentes Híbridos
Tipo de Lente Radios Apicales Centramiento Apical Tamaño de la Ectasia
SynergEyes A Leves Centrado a moderadamente descentrado Pequeña a grande

SynergEyes KC Leves a avanzados Centrado a moderadamente descentrado Pequeña a moderada
Definiciones
Radios Apicales Leves (<45.00) Moderados Avanzados Severos

(45.00 to 52.00) (53.00 to 60.00) (>60.00)
Centramiento Apical Centrado (entre los Descentramiento moderado Descentramiento severo
3 mm centrales) (entre 3 a 6 mm centrales) (fuera de los 6 mm centales)
Volumen de la Ectasia Pequeña (<3 mm) Moderada (3 to 6 mm) Grande (>6 mm)
Nota: La tabla 17-1 tiene como propósito servir de guía para algunas de las opciones de lentes y sus características
corneales. No se trata de una lista definitiva ni toma en cuenta todas las consideraciones.
siado ajustado sobre la cornea, lo cual produce una irritación de la unión y disminución en el tiempo
de uso para el paciente1. La pendiente de la curva ayuda a mantener el centrado y está adaptada para
ajustarse a la excentricidad de la cornea. Los valores E pueden ser medidos a través de topografía o
estimados con base en la medida del diámetro horizontalmente visible del iris (DIHV). Las corneas con
valores E altos se aplanan a una rata más rápida desde el ápice hasta la periferia. Las corneas con
valores E más bajos son mas esféricas y muestran un aplanamiento menor en la periferia. Las corneas
con un DIHV mayor al estándar promedio de 11.8mm usualmente requieren un pendiente de curva más
pronunciada para ajustarse a la altura sagital incrementada de la cornea. Al contrario, las pendientes de
curva más planas pueden ser necesarias para ajustarse a la altura sagital mas baja de la cornea con un
DIHV menor a 11.8 mm2.
Determinación de la Curva Base

Con los lentes SynergEyes®, la mejor adaptación se consigue usando la “Técnica de espacio
total”3. Esto se define como la adaptación del espacio apical óptimo en vez de la adaptación alineada
(Figura 17-1).
Los primeros pasos sugeridos para la adaptación de espacio apical son los siguientes:
1. Una curva base aproximadamente 1 D más curva que el promedio de la lectura de simK.
2. Una curva base aproximadamente 1 D más plana que el ápice de la cornea. El ápice de la cornea
se mide a través de topografía con el cursor sobre el área más curva del cono. El radio del cono
inferior puede ser establecido a través de queratometría con los ojos mirando hacia arriba.
3. Las curvas base deben ser modificadas a través de una adaptación de diagnóstico. Espacio apical
óptimo se consigue cuando no hay burbujas o soporte central cerca al centro GP.
Determinación de la Pendiente de la Curva

Las pendientes de las curvas iniciales son seleccionadas de acuerdo con las siguientes directrices:1
1. Las pendientes de la curvas mas planas se recomiendan para corneas con valore E más altos y/o
DIHVs más pequeños.
2. Las pendientes de las curvas más pronunciadas se recomiendan para corneas con valores E más bajos
y/o DIHVs mas grandes.
B
FIGURA 17-1: Patrones de fluoresceína con lente SynergEyes®. Se muestra el espacio apical
en una cornea normal (A) y el toque apical en caso de queratocono (B).
3. Las pendientes de las curvas deben ser modificadas a través de una captación diagnóstica. La
aparición de burbujas debajo de la pendiente sugiere la necesidad de un radio más plano. La presen-
cia de un anillo de soporte en la periferia gas permeable requiere de una pendiente de curva más
pronunciada para alcanzar el despeje total y para mantener la relación óptima de la altura sagital
(Figura 17-2). El acumulamiento en el borde requiere de una pendiente de la curva más pronunciada
(Figura 17-3).
La adaptación de queratoconos rectos requiere de curvas base más pronunciadas con pendientes
de curva más planas con el fin de coincidir con la forma corneal prolata en elipse. Las adaptaciones
más desafiantes, como por ejemplo, conos globales requieren de curvas base mas planas con pendientes
de curva mas pronunciadas. Esto ayuda a eliminar burbujas apicales y soporte periférico debajo de la
parte gas permeable y a su vez simula una adaptación geométrica invertida.
Se debe prestar particular atención a la arquitectura de la cornea ectásica. Esto se puede hacer
de la mejor manera a través de una topografía corneal. Los mapas axiales proveen una buena visión de
FIGURA 17-2: Figura 17-2: Patrón con fluoresceína con lente SynergEyes® con
soporte de anillo periférico.
FIGURA 17-3: Patrón con fluoresceína con lente SynergEyes® con acumulamiento en el borde.
conjunto del ápice corneal, mientras que los mapas tangenciales suministran una visión más concentrada
del ápice en cuestión. El lente SynergEyes® A se usa para adaptación en corneas con ápices de cono
más planos que 47.50D y el lente SynergEyes® KC se utiliza para adaptación en corneas con ápices
más altos que 47.50D. El lente KC cuenta con una superficie posterior asférica que se aplana desde el
centro hacia la periferia. Esto funciona excepcionalmente bien en corneas con ápices de cono pronun-
ciados y una alta excentricidad.
B
FIGURA 17-4: Adaptación de lente SynergEyes® A en un queratocono. Se muestra la topo-
grafía corneal (A) y el perfil de ajuste (B).
Reportes de Casos
Queratocono
A un paciente con queratocono (Figura 17-4) le fue adaptado un lente SynergEyes® A. La simK
promedio = 44.30D, adaptada con SynergEyes® A, 7.5 (45.00) / -6.50 / 8.5, 0.70D mas curvo
que simK promedio.
A otro paciente le fue adaptado un lente SynergEyes® KC. SimK promedio = 48.15D.
Se adaptó con SynergEyes® KC 6.7 (50.50) / -5.00 / 8.5, 2.35D mas curvo que
simK promedio.

Muchas corneas con degeneración marginal pelúcida (DMP) pueden ser adaptadas con lentes Syner-
gEyes® A. El propósito es ajustar la curva base de forma suficientemente curva para despejar la
porción mas curva de la cornea sin inducir una burbuja grande sobre la porción plana superior. El
mapa de elevación ayuda a determinar la esfera mejor ajustada como punto de partida para pruebas
diagnósticas. También ayuda a predecir el patrón de fluoresceína con esa esfera. En muchos casos
de DMP, un patrón de lente esférico no es aceptable. La forma sumamente oblata de una cornea
con DMP puede requerir de un lente de geometría oblata, como por ejemplo el SynergEyes®
PS.
Un paciente con DMP y una simK promedio=42.2D. Adaptado con SynergEyes®
A 7.9 (42.75)/ -3.25 / 8.9. La pendiente de la curva más pronunciada se adapta mejor en esta
cornea oblata con DMP que se acentua en la periferia (Figura 17-5).
Post – Queratoplastia Penetrante

La mayoría de las corneas post – queratoplastia penetrante (QPP) tienen un cilindro irregular alto.
Estas irregularidades pueden ser bien adaptadas con un lente SynergEyes® A. Otra ventaja de la
adaptación del híbrido es la facilidad de centrado. Debido al alto nivel de toricidad de estas cor-
neas, es difícil conseguir un centrado adecuado aún con lentes RGP de diámetro amplio. Muchos
de estos pacientes podrían por lo contrario requerir de un sistema piggyback. Es vital mantener
una adaptación adecuada y permeabilidad de oxígeno (Dk/t) de cualquier lente en un cornea post-
QPP. Se debe evitar la neovascularización o la irritación en la unión receptor/donante. Se debe
empezar con una curva base cercana a la lectura simK promedio al adaptar el lente SynergEyes®
en corneas post-QPP.
Un paciente con QPP. SimK promedio K=42.8D, adaptado con SynergEyes® A 7.9
(42.75) / -5.00 / 9.2. Es difícil conseguir una relación lente-cornea deseable en un ojo con QPP
con astigmatismo excesivo (Figura 17-6). El lente SynergEyes® A se centró adecuadamente y se
ajustó a la superficie correctamente. El lente fue adaptado muy cercanamente a la simK prome-
dio.
Conclusión
Los lentes híbridos han recorrido un largo camino en su tecnología de fabricación y en el entendimiento
de las características de adaptación. Tan importantes como los cambios que se han llevado a cabo en
materiales y producción de nuevos lentes híbridos, es el entendimiento de cómo adaptarlos. La tabla de
decisiones (Capítulo 14) ayuda a eliminar aquellos pacientes que pueden no ser buenos candidatos para
lentes SynergEyes. Asegurarse de que este lente se ajuste a la cornea y que tenga un profundidad sagital
suficiente, ayuda a evitar muchos problemas de adaptación. La inspección de la flexión del lente ayuda
a entender cuando los resultados visuales no se han conseguido. Entender los parámetros de adaptación
contrariamente incrementa el éxito general de adaptación.
FIGURA 17-5: Adaptación de lente SynergEyes® A en degeneración marginal pelúcida. Se muestra

la topografía corneal (A) y el perfil de adaptación (B).
FIGURA 17-6: Adaptación de lente SynergEyes® A post-queratoplastia penetrante. Se muestra la

topografía corneal (A) y el perfil de adaptación (B).
Referencias
1. Bergenske P. Prescribing soft toric contact lenses. CL Spectrum 2005;20:34-9.
2. Caroline P, Andre M. Correcting irregular astigmatism with the new SynergEyes® hybrid contact lens. Refr EyeCare
2006; Oct. Available at refractive eyecare.com/archive/oct 2006; Accessed Aug 3,2007.
3. DePaolis M, Beeman J, Ryan R. Fitting irregular corneas with a hybrid lens. CL Spectrum 2006;21:42-5.
Sección
Aproximaciones
hacia la Meta
para Reducir la
Necesidad de Gafas
y Lentes de Contacto
Dr. Brian S Boxer Wachler, Dr. Shawn Jalali
Visian - Lentes de Implante

18 Colamelar – y Lentes
Insertables Verisyse
Visian – Lentes de Implante Colamelar

El lente de implante colamelar Visian (Implantable Collamer Lens, Staar Surgical, Monrovia, CA), es un
lente intraocular delgado, plegable hecho de Collamer, un material de lente biocompatible que bloquea
la luz ultravioleta (Figura 18-1). El lente LIC blando es colocado dentro del ojo y detrás del iris, en
la cámara posterior. El lente LIC se ajusta sobre el cristalino (Figura 18-2). El procedimiento es indo-
loro, fácil y una rápida experiencia para el paciente. El lente puede ser colocado en aproximadamente
10 minutos. Debido a que el LIC Visian es delgado y plegable, se requiere solamente de una incisión
pequeña (de 3mm) para insertar el lente. Una vez el lente esté en su sitio, usualmente no se requieren
suturas para cerrar la incisión. Los pacientes no sienten el LIC. Es como el relleno de una muela, que
uno sabe que está ahí, pero que no se siente. El LIC no es visible para otras personas, solamente para
oftalmólogos que examinan al paciente con un microscopio. El propósito de LIC es mejorar la visión no
corregida sin el uso de lentes de contacto o
de gafas. Los pacientes con queratocono se
pueden beneficiar de LIC ya que el querato-
cono es mas leve sin la necesidad de Intacs
antes de LIC, mientras que otros pacientes
pueden necesitar Intacs y/u otro procedi-
miento corneal antes de poder considerar
LIC Visian.
FIGURA 18-1: El lente LIC Visian.

FIGURA 18-2: LIC Visian adaptado sobre el cristalino como se

muestra con la imagen Scheimpflug.
El LIC Visian ha demostrado ser seguro y efec-

tivo. El LIC está aprobado por la Administración para
Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos
para la corrección de miopía en ojos sanos. El LIC tiene
un recorrido de 14 años en Europa. El LIC tórico y el
LIC hipermetrópico están disponibles fuera de los Estados
Unidos y están actualmente bajo estudio de la FDA en
Estados Unidos.
Como muchos pacientes con queratocono también
tienen miopía, el LIC es apropiado para considerar en
estos pacientes. El LIC está disponible en poderes entre
-3 D y -15.0 D con menos de 2.5 D de astigmatismo
en los Estados Unidos para la corrección de miopía en
adultos; y de -15.0 D a -20.0 D con menos de 2.5 D de
astigmatismo para la reducción de astigmatismo. A nivel internacional el LIC está disponible en poderes
hasta -23 D con hasta -6 D de astigmatismo para la corrección de astigmatismo miópico y de +3.0 D
a + 21.0 D para la corrección de hipermetropía.
El LIC Visian a comprobado ser una adición importante a las opciones de corrección de visión,
especialmente para pacientes con queratocono que se han sometido a rehabilitación corneal con Intacs,
C3-R y/o QC. El LIC Visian tiene la ventaja de corregir errores refractivos residuales que frecuentemente
acompañan queratoconos y queratoectasias.
Ventajas del LIC Visian

1. Amplio rango de correcciones refractivas.
2. Pequeña incisión de entrada.
3. Alta calidad de visión y ganancia de agudeza visual mejor corregida.
4. Seguridad y estabilidad.
5. Removibles.
6. Resultados cosméticos extraordinarios.
7. Pocas complicaciones.
Calidad de la Visión
En nuestra experiencia, el LIC Visian frecuentemente produce una calidad de visión superior comparada
con la cirugía refractiva tradicional. Luego del implante de LIC Visian, muchos pacientes reportan una
mejoría significativa en la calidad de la visión. Es común que los pacientes describan la calidad de su
visión como “visión de alta definición” o dicen “esto es lo mejor que he podido ver en toda mi vida”.
Posiblemente este es el resultado de la posición del lente. El LIC está en la cámara posterior detrás del
iris y está más cerca al punto nodal (plano en la capsula del lente posterior) que cualquier otro proce-
dimiento de corrección de visión.
Visian - Lentes de Implante Colamelar – y Lentes Insertables Verisyse 209
Removibles
Es natural que algunos pacientes estén aprehensivos ante cualquier cirugía. El LIC ofrece una ventaja
sobre la corrección de la visión con láser, y es que para las mentes de los pacientes es muy tranquilizador
saber que el LIC es potencialmente removible, aunque remover un LIC es rara vez indicado. Un gran
beneficio de LIC es que en el evento de que el paciente experimente efectos secundarios negativos, el
lente puede ser removido o reemplazado, de ser necesario.
Aunque las meticulosas mediciones preoperatorias se llevan a cabo para determinar el poder del lente
para cada caso, se puede presentar hiper-o hipocorrección. Las opciones para hipo e hipercorrección
son las gafas, los lentes de contacto y los LIC para errores refractivos residuales.
Seguridad y Estabilidad
Muchos estudios de investigación recientes demuestran que los LIC Visian para corrección de miopías
moderadas y altas, son un procedimiento seguro y efectivo1-2. El ensayo clínico multi-centro FDA LIC
Visian, con un tiempo de seguimiento de 3 años, concluyó que los LIC Visian son seguros, efectivos y
predecibles para el tratamiento de errores de miopía. Los datos de tres años de este estudio, basados
en la valoración de 526 ojos de 294 pacientes, produjeron los siguientes resultados:
• 99% de los pacientes estuvieron satisfechos / muy satisfechos con los resultados.
• 95% de los pacientes tuvieron una agudeza visual sin corrección de 20/40 o mejor.
• 59% de los pacientes tuvieron una agudeza visual sin corrección de 20/20 o mejor.
• Una vez la visión fue corregida, la corrección permaneció estable y no cambió a lo largo del periodo
de seguimiento.
• Adicionalmente, la incidencia de brillo, halos, visión doble, problemas de visión nocturnos y las
dificultades para conducir de noche disminuyeron o permanecieron sin cambios desde antes de la
cirugía.
• No hubo cambios en el brillo (78.3%), no hubo cambios en halos (79.4%) y no hubo cambios en las
dificultades para conducir de noche (76.1%).
• No hubo cambios en la visión doble (97.2%).
• No hubo cambio en la visión nocturna (76.0%).
• No hubo reporte de endoftalmitis, hipopion, iritis, dislocación del LIO, bloqueo pupilar, edema macular
cistoide o hifema en ninguno de los pacientes.
• PIO aumentada que requirió intervención (3.8%).
• Desprendimiento de retina (0.6%).
• Opacificación subcapsular anterior (2.7%). Solamente 0.4% progresaron hasta presentar opacificaciones
clínicamente significativas.
• Reintervención quirúrgica (0.8%).
Halos y Brillo Nocturno

Debido a que durante este procedimiento no hay ablación ni cambios en la cornea, los halos y brillos
nocturnos no se reportan comúnmente. Aquellos pacientes con tamaños pupilares más grandes (más
de 7.5mm) deben ser advertidos sobre la posibilidad de un mayor riesgo a experimentar halos y brillos
nocturnos.
Trauma en el Cristalino
Debido a que el lente LIC Visian se coloca detrás del iris y en frente del cristalino, puede presentarse
un potencial trauma en el cristalino. Afortunadamente, la última versión del LIC que se comercializa ac-
tualmente (modelo V4) suministra un excelente ajuste sobre el cristalino. El trauma al cristalino puede ser
menor y causar solamente una pequeña opacificación subcapsular anterior que generalmente no afecta el
resultado de la operación. Si se desarrollan opacificaciones subcapsulares que se agrandan, éstas pueden
ser significativas para la visión y requieren de una facoemulsificación con implante de lente intraocular.
Esto es muy raro. Si se identifica que no hay ajuste (el LIC tocando el cristalino), esto parece ser un
factor de riesgo. Si no hay ajuste y se está desarrollando una pequeña opacificación subcapsular, el LIC
puede ser cambiado por un lente más largo que se ajuste correctamente sobre el cristalino.
Iridectomía Periférica
Antes de que los cirujanos coloquen LIC, es recomendable que lleven a cabo iridectomías periféricas (IPs)
con Nd:Yag laser dos semanas antes del implante de LIC. Esto le permite al cirujano de LIC concentrarse
en la colocación del LIC durante el día del procedimiento. Se deberían hacer dos IPs superiores separadas
por varias horas reloj en el dial. Es importante confirmar que las IPs sean permeables visualizando la
cápsula anterior a través de la apertura. La mera observación de un “reflejo rojo” a través del iris, no
es garantía de la permeabilidad, debido a que el delgado e intacto pigmento del epitelio posterior del
iris permite un “reflejo rojo”, pero no necesariamente hay IPs permeables. Los IPs impermeables tienen
el riesgo de presión intraocular (PIO) elevada en el postoperatorio. Vale la pena reiterar que la capsula
anterior debe ser revisada para confirmar que el pigmento del epitelio posterior del iris no está intacto
lo cual permite que el acuoso fluya a través de la IP. Puede ser un desafío visualizar la cápsula a través
de la apertura del iris, ya que frecuentemente hay pigmento flotando en la cámara anterior durante la
IP con láser, lo cual puede oscurecer el panorama. Si la PIO permanece elevada durante el periodo
postoperatorio a la colocación de LIC, el profesional debe tener altas sospechas de IPS no permeables,
y considerar la repetición de IP con Nd:Yag láser.
Los cirujanos experimentados pueden considerar IPs quirúrgicas que se llevan a cabo el mismo día
de la inserción de LIC. En este caso el cirujano puede llevar a cabo una iridectomía quirúrgica en la
sala de cirugía inmediatamente después del implante del LIC, seguido de una instilación de un miótico
intracameral. Nosotros llevamos a cabo una iridectomía por vacío después del implante del lente en la
misma sesión después del implante del LIC Visian3. Esta técnica le evita al paciente la IP con láser dos
semanas antes. Los efectos secundarios de IP por vacío son raros. Uno de los posibles efectos secunda-
rios es un sangrado auto-limitado del iris hacia la cámara anterior, el cual se disuelve dentro de algunos
días sin ninguna consecuencia. En conclusión, las IPs quirúrgicas y con láser son seguras.
Presión Intraocular Postoperatoria Elevada

Como se mencionó anteriormente algunos pacientes pueden experimentar un aumento en la PIO. En el
primer día, la causa es usualmente retención del viscoelástico. Si la PIO elevada persiste por una semana,
la causa puede ser: (i) respuesta temprana a esteroides, (ii) IPs no permeables, o (iii) apiñamiento del
ángulo del iris debido a un excesivo ajuste. La inspección del ángulo, del ajuste de IPs permite identificar
la etiología. Se debe considerar la medicación para reducir la PIO hasta que el caso sea resuelto.
Reporte de Caso
Caso 1
Nos fue remitido un paciente de 43 años con queratocono, miopía alta y astigmatismo irregular,
para corrección de la visión. El paciente presentaba una historia previa de implante doble de seg-
mentos Intacs en Marzo de 2004 en el ojo derecho, los cuales fueron explantados en Agosto de
2004 debido a halos. El paciente tenía pupilas más grandes que 8 mm. La topografía muestra el
Cont....
FIGURA 18-3: Topografía pre-LIC del caso 1.
Cont....
grado del queratocono (Figura 18-3). La refracción manifiesta MRx preoperatoria en el ojo dere-
cho era -10.75 -3.75 x 60 obteniendo 20/60. La agudeza visual no corregida (AVSC) era cuenta
dedos. Se implantó un lente LIC Visian con un poder de -15.5D en el ojo derecho. En el primer
día postoperatorio, la AVSC era 20/30 y la MRx era plano -1.50 x 100 obteniendo 20/25+2. En
el control postoperatorio de un mes, la AVSC era 20/30 y la MRx +0.75 -2.25 x 85 obteniendo
20/20+1. En el control postoperatorio de 3 meses, la AVSC era de 20/30 y la MRx era +1.0
-1.50 x 0.75 obteniendo 20/20.
Caso 2
Un paciente de 41 años con queratocono y miopía alta nos fue remitido para corrección de la
visión. La topografía indica un encurvamiento inferior en el ojo derecho (Figura 18-4). La MRx
preoperatoria era de -12.75 -1.50 X 165 obteniendo 20/40 y la AVSC era cuenta dedos. Se
implantó un lente LIC Visian con un poder de -14.0D en el ojo derecho. En el primer día de
postoperatorio, la AVSC fue 20/25. En el control postoperatorio de 3 meses, la AVSC era 20/25.
La MRx era plano -0.75 X 160 obteniendo 20/25.
Lente Verisyse
El lente Verisyse también conocido como lente Artisan (Ophtec, Groningen, Netherlands) es un lente
intraocular de una sola pieza fabricado de polimetilmetacrilato (PMMA) absorbente de luz ultravioleta
(Figura 18-5). En los Estados Unidos se le conoce como lente Verisyse y en Europa como lente
Artisan4-6. El lente se inserta a través de una incisión de 6.5 o 5.5mm dependiendo de la óptica se-
leccionada. Esta incisión frecuentemente requiere suturas debido al tamaño de la misma. Al interior de
FIGURA 18-4: Topografía pre-LIC del caso 2.
FIGURA 18-5: El lente Verisyse (Artisan). El lente es sostenido por un forceps.

la cámara anterior el lente es asegurado al iris anterior a través del enganche de las hápticas al iris
(Figura 18-6) con un proceso llamado enclavado. El proceso toma entre 20 y 30minutos, aunque un
nuevo modelo plegable hará el procedimiento más rápido ya que se usa una incisión más pequeña.
El lente Verisyse ha comprobado ser seguro y efectivo. Está aprobado en los Estados Unidos por la
FDA para la corrección de miopía moderada a severa en dos modelos diferentes: 5mm óptico para
-3.00 a -20.0 en pasos de 0.5 dioptrías con astigmatismo menor a 2.5D; y 6mm óptico para -3.00
a -15.50 dioptrías en pasos de 0.5 dioptrías con astigmatismo menor a 2.5D. El lente Verisyse está
pensado para pacientes con tamaño pupilar hasta 6.5mm en luz baja, ya que las pupilas más grandes
B
FIGURA 18-6: El lente Verisyse se agarra del iris (flechas) a través de clips periféricos en el lente (A) y se coloca
dentro de la cámara anterior (B).
tienen el riesgo de halos y brillos. El lente Verisyse tiene un record de 16 años de historia en Europa
bajo el nombre comercial de lente Artisan. Los lentes Verisyse tóricos e hipermetrópicos están bajo es-
tudio por parte de la FDA y están disponibles fuera de los Estados Unidos. En Europa el lente Artisan
puede corregir desde +2.00 hasta +12D de hipermetropía y -2.0 hasta -7.5D de astigmatismo.
El lente Verisyse le ha ayudado a muchos pacientes con queratocono que tienen miopía. El lente
Verisyse es una opción importante para pacientes con queratocono que se han sometido a rehabilitación
corneal con Intacs, C3-R y/o QC. Así como el lente LIC Visian, el lente Verisyse puede corregir errores
refractivos residuales de queratoconos y queratoectasias. La hiper – e hipocorrección puede ocurrir y ser
tratada con gafas, lentes de contacto o un cambio de Verisyse.
Ventajas del Lente Verisyse

1. Amplio rango de correcciones refractivas.
2. Alta calidad de la visión y aumento de la agudeza visual mejor corregida.
3. Seguridad y estabilidad.
4. Removible.
5. Pocas complicaciones.
Seguridad y Estabilidad
En el estudio clínico de la FDA de 662 pacientes implantados con lente Verisyse, se obtuvieron los
siguientes resultados 3 años después de la operación:
• 100% tenían una agudeza visual no corregida de 20/40 o mejor.
• 78.9% tenían una agudeza visual no corregida de 20/20 o mejor.
• La mayoría de los pacientes no reportaron cambios en los síntomas visuales nocturnos.
• No hubo cambio en brillos nocturnos (73.6%), no hubo cambio en halos (72.0%), ni en destellos
(78.5%).
• No hubo endoftalmitis, ni hipopion, ni bloqueo pupilar, ni aumento de la PIO que requiriera de tra-
tamiento.
• Desprendimiento de retina (0.6%)
• Iritis (0.5%)
• Dislocación del lente intraocular (0.8%)
• Opacificaciones subcapsulares anteriores (0.7%). Solo 0.25% progresaron a opacificaciones clínica-
mente significativas.
• Reintervención quirúrgica (4.2%)
Removible
Así como el lente LIC Visian, el lente Verisyse es removible. Requiere de una incisión más grande ya
que no es plegable. Una futura versión plegable eventualmente reducirá el tamaño de la incisión. Para
remover el lente, las hápticas son des-enclavadas; un proceso por medio del cual el iris es removido de
las hápticas y el lente retirado de la cámara anterior.
Infección
Se ha reportado endoftalmitis después de Verisyse. Afortunadamente esto es muy raro. La intervención
temprana es importante.
Trauma en el Cristalino
Durante la inserción quirúrgica del lente, es posible que inadvertidamente se toque el cristalino con el
lente Verisyse. En el estudio de la FDA se presentaron una pequeña cantidad de opacificaciones del
cristalino con el lente Verisyse y con el lente LIC Visian. Una vez se haya insertado y posicionado el
lente Verisyse, no deberían presentarse opacificaciones gracias a la debida distancia entre el lente Ve-
risyse y el cristalino.
Halos y Brillo
Los pacientes con pupilas más grandes parecen más propensos a halos y brillos con el lente Verisyse
que con el lente LIC Visian. Creemos que esto se debe al hecho de que el primero está mas lejos del
punto nodal ya que está frente al iris, mientras que el último está detrás del iris. Es importante aconsejar
a los pacientes con pupilas más grandes de 6.5mm a propósito del riesgo.
Iridectomía Periférica
Se puede llevar a cabo un Nd:Yag láser o una IP así como se describe arriba en la sección LIC
Visian.
Presión Intraocular Elevada

Durante el primer día de postoperatorio, se puede presentar una elevación de la PIO debido a la reten-
ción de viscoelástico. PIO elevada después de una semana puede deberse a una respuesta a esteroides o
por causas desconocidas. En la prueba clínica de la FDA hubo un caso de un paciente con PIO elevada
que requirió gotas para bajar la PIO y eventualmente se sometió a un explante del lente Verisyse para
normalizar la PIO. Este es un efecto secundario muy raro. El lente Verisyse no es tan sensible a IPs
no-permeables como el lente LIC Visian, ya que el primero es colocado en la cámara anterior.
Reporte de Casos
Caso 1
Un paciente de 53 años con queratocono y miopía alta nos fue remitido para corrección de la
visión. La topografía muestra un queratocono en el ojo izquierdo (Figura 18-7). La MRx preope-
ratoria era de -15.50 -0.50 x 180 obteniendo 20/30-2 y la AVSC era cuenta dedos. Se implantó
un lente Verisyse con poder de -15.50D. En el primer día de postoperatorio la AVSC fue de
20/50-1. En el control postoperatorio de 1 mes la AVSC era de 20/40-1 y la MRx era +0.75
-0.25 X 0 obteniendo 20/40.
Caso 2
Un paciente de 25 años con queratocono, miopía alta y astigmatismo irregular nos fue
remitido para corrección de la visión. La topografía muestra un queratocono en el ojo derecho
(Figura 18-8). La MRx preoperatoria era de -7.25 -6.25 X 20 obteniendo 20/30-2 y la agudeza
visual era cuenta dedos. Se implantó un lente Verisyse de poder -12.0D. En el primer día de posto-
peratorio la AVSC era 20/50. En el control postoperatorio de 3 meses, la AVSC era 20/40-2 y
la AVCC era 20/40+1 con MRx plano de -0.50 X 130.
Comparación de Len-
tes LIC Visian y Lentes
Verisyse
Ambos Lentes Fáquicos
Intraoculares
• Son capaces de corregir un
amplio rango de miopía y
astigmatismo.
• Corrigen la visión al comple-
mentar el cristalino.
• Son removibles, si es necesa-
rio.
• Contienen un filtro ultravio-
leta.
FIGURA 18-7: Topografía pre-Verisyse del caso 1.

FIGURA 18-8: Topografía pre-Verisye del caso 2.
Diferencias entre los Lentes LIC Visian y los Lentes Fáquicos Intraoculares
Verisyse
Hay varias diferencias entre estos lentes, que incluyen:
• El lente LIC Visian es un lente plegable, por lo cual se usa una incisión más pequeña para implantar
el lente. La pequeña incisión puede corregir pequeños grados de astigmatismo y por lo tanto se hace
esta incisión en el eje curvo de la refracción manifiesta. El lente Verisyse no es plegable y requiere
de una incisión más grande. Son necesarias las suturas para cerrar la incisión y por esto hay una alta
posibilidad de astigmatismo inducido. También hacemos la incisión en el eje más curvo. En el caso del
lente Verisyse, si hay un astigmatismo de 2 a 3D, hacemos una clara incisión corneal; para astigmatis-
mos menores a 2D, hacemos un túnel escleral. El Veriflex (Verisyse plegable) permite una incisión más
pequeña que la que actualmente se usa.
• El procedimiento de LIC Visian se lleva a cabo en 10 a 15 minutos, incluyendo IP quirúrgica. El
implante del lente Verisyse toma entre 20 y 30 minutos ya que requiere de una incisión más grande y
de suturas. El lente Veriflex va a permitir acortar el tiempo de la operación.
• El lente Verisyse se agarra del iris y el reflejo de luz que produce es visible al paciente en el espejo
y también a un observador; mientras que el lente LIC Visian se coloca en la cámara posterior y es
invisible a observadores casuales.
Mirándolo bien, ambos lentes son excelentes. Tenemos una experiencia extensiva con ambos lentes
y llevamos a cabo un estudio retrospectivo de dos grupos de pacientes que fueron tratados para miopía.
En estos grupos no había presencia de queratoconos. En el grupo LIC Visian la miopía promedio era
de -11.0 D, abarcando desde -3.5 D hasta -20.0 D, mientras que el grupo con lente Verisyse tuvo un
promedio de 10.69 D desde -5.50 D hasta -18.0 D. La edad promedio fue de 40 años en el grupo
LIC y de 41 años en el grupo Verisyse. Encontramos que la mejoría fue mayor en el caso de los lentes
FIGURA 18-9: Comparación de la AVSC en el grupo LIC Visian y el grupo Verisyse. Los LIC Visian
(barras amarillas) muestran una AVSC mejor que los lentes Verisyse (barras rosadas).
FIGURA 18-10: Comparación de los cambios en la AVCC en los grupos LIC Visian y Verisyse.
Los LIC Visian (barras amarillas) mostraron una mayor ganancia en líneas de la AVCC que los
lentes Verisyse (barras rosadas).
LIC Visian tanto de la AVSC (Figura 18-9) como de la AVCC (Figura 18-10) que con los lentes
Verisyse. Creemos que la ganancia en la AVCC en el grupo LIC es debido a que el implante
del LIC es más cercano al punto nodal que el lente Verisyse. Adicionalmente, encontramos que el lente
LIC Visian es más preciso. La desviación del objetivo en el grupo LIC fue solamente de 0.003
D +/- 0.40 y en el grupo Verisyse fue de -0.35 D +/- 0.88. La desviación menor del estandar en
el grupo LIC refleja su precisión. Los escaterogramas también muestran la diferencia en la precisión
(Figura 18-11 y 18-12).
Conclusión
Los LIC Visian y los lentes Verisyse tienen la habilidad de mejorar significativamente la agudeza visual
no corregida sin alterar la forma de la cornea. Con frecuencia, después de la corrección de una miopía
y astigmatismo significativos, la AVCC puede mejorar comparada con los valores preoperatorios. Esto
probablemente refleja el beneficio de la posición del lente detrás de la cornea.
FIGURA 18-11: Escaterograma de la corrección deseada vs. la

corrección obtenida para el grupo LIC Visian.
FIGURA 18-12: Escaterograma de la corrección deseada vs. la corrección obtenida para

el grupo Verisyse.
Referencias
1. Pineda-Fernández A, Jaramillo J, Vargas J, Jaramillo M, Jaramillo J, Galíndez A. Phakic posterior chamber intraocular
lens for high myopia. J Cataract Refract Surg 2004; 30:2277-83.
2. Lackner B, Pieh S, Schmidinger G, Hanselmayer G, Dejaco-Ruhswurm I, Funovics MA, Skorpik C. Outcome after
treatment of ametropia with implantable contact lenses. Ophthalmology 2003; 110:2153-61.
3. Hoffer KJ. Pigment vacuum iridectomy for phakic refractive lens implantation. J Cataract Refract Surg
2001;27:1166-8.
4. Moshirfar M, Grégoire FJ, Mirzaian G, Whitehead GF, Kang PC.Use of Verisyse iris-supported phakic intraocular lens
for myopia in keratoconic patients. J Cataract Refract Surg 2006;32:1227-32.
5. Coullet J, Guëll JL, Fournié P, Grandjean H, Gaytan J, Arné JL, Malecaze F. Iris-supported phakic lenses (rigid
vs foldable version) for treating moderately high myopia: randomized paired eye comparison. Am J Ophthalmol.
2006;142:909-16.
6. Tehrani M, Dick HB. Short-term follow-up after implantation of a foldable iris-fixated intraocular lens in phakic eyes.
Ophthalmology 2005;112:2189-95.
Dr. A John Kanellopoulos
19 PRK y C3-R®
Introducción
En 1988, LASIK nació en los laboratorios de la Universidad de Creta en Grecia bajo la dirección del
Dr. Ioannis Pallikaris. A lo largo de los años, los cirujanos refractivos han ganado una enorme visión
de LASIK. Ahora se entiende que hay un límite en la cantidad de ablación que la cornea puede so-
portar antes de cambiar sus propiedades biomecánicas. Hace años, la queratoectasia ha surgido como
una seria y potencial complicación de LASIK1. En la mayoría de los casos, un lecho estromal delgado
combinado con una topografía corneal irregular preoperatoria, como por ejemplo un queratocono de
forma frustra, son generalmente los factores aislados que contribuyen2. El capítulo 3 describe en detalle
los actuales factores de riesgo para queratoectasia. Para algunos pacientes puede ser un desafío explicar
como desarrollaron ectasia en el contexto de una topografía preoperatorio normal y un lecho estromal
residual bien documentado.
En los años 1990s se usaba QP para tratar queratoectasia cuando la visión no podía ser rehabili-
tada con lentes de contacto RGP3. A principios de los 2000, los Intacs® se volvieron una opción viable.
Mientras que Intacs solos pueden mejorar la forma corneal irregular en ectasias, no pueden estabilizar
una cornea desestabilizada4. En 2002, el autor se involucró con C3-R® (entrecruzamiento del colágeno
corneal con Riboflavina) que incluye el uso de irradiación UVA y Riboflavina tópica (ver capítulo 7
para más detalles) que ha demostrado su seguridad y efectividad para estabilizar corneas 5-8. Como se
discutió anteriormente (capítulo 8), Intacs pueden ser combinados con entrecruzamiento.
En el capítulo 18, se discutieron los LIC Visian y los lentes Verisyse para mejorar la visión no
corregida en casos de queratocono. Para algunos pacientes después de C3-R®, es posible mejorar la
visión no corregida con queratectomía fotorefractiva superficial (PRK). Es importante recordar que esta es
un área nueva de investigación con relativamente pocos pacientes tratados. Los resultados a largo plazo
serán importantes para ser analizados a medida que estén disponibles. El primer caso que tratamos se
presenta abajo9.
Reporte de Caso
Un paciente de 29 años se sometió hace 3 años a LASIK en un ojo por astigmatismo miópico.
Antes de LASIK, su AVSC inicial era 20/80 y su mejor AVCC era 20/20 con una refracción
Cont....
FIGURA 19-1: La muestra de topografías describe el mapeo de las corneas del paciente a lo largo del curso del tra-
tamiento (superior izquierda): La topografía de la cornea de este caso vista por primera vez por el autor, con ectasia
de cornea central y un aplanamiento medio-periférico como efecto de los Intacs® que estaban presentes. 2 (superior
derecha). Topografía corneal 2 meses luego de retirar los Intacs® y un mes después de C3-R®. El encurvamiento cen-
tral aumentó después del explante de Intacs (la periferia cambió de color azul a verde). 3 (mitad inferior). Se muestra
el patrón de ablación corneal que se usó con PRK. Es notorio que este patrón de ablación es altamente irregular con
un plan de ablación más profunda inferior y justo en el centro, lo cual concuerda con la irregularidad de la cornea
central en las topografías previas. 4 (inferior derecha): La topografía 6 meses después de PRK guiado por topografía.
La cornea central aparece mas regular y mucho más plana. 5 (Izquierda inferior): Este mapa describe la diferencia al
restar la topografía 4 (resultado final) de la topografía corneal 1 (nuestro mapa inicial). La diferencia refleja el patrón
de ablación guiado por topografía (mapa mitad inferior).
Cont....
de -2.00 -1.75 X 85. Tres meses después de LASIK empezó a experimentar una regresión con
miopía y astigmatismo y la AVSC disminuyó a 20/200 y la AVCC era de 20/80 con -3.50 -
2.00 X 120. El médico tratante diagnosticó queratoectasia con base en una topografía irregular
y la pérdida en AVCC. El médico insertó Intacs® dobles que se encontraban significativamente
descentrados. La AVSC se mantuvo en 20/200 y la AVCC en 20/100. El médico tratante le
recomendó un trasplante de cornea como paso a seguir. Evalué al paciente 11 meses después
de LASIK y 3 meses luego de implante de Intacs descentrados (Figura 19-1). La paquimetría
Orbscan (Bausch & Lomb, Rochester, NY) y la paquimetría con ultrasonido era de 410 micras en
el punto más delgado, y el recuento de células endoteliales era 2.750m por mm2 (Noncon Robo;
Donan Medical, Hyogo, Japón).
Cont...
PRK y C3-R® 221
....Contd
El paciente y yo discutimos los beneficios y riesgos del trasplante de cornea, así como C3-R®
para estabilizar la ectasia corneal biomecánicamente. Se decidió explantar los Intacs descentrados.
Un mes más tarde el paciente fue tratado con C3-R® usando el protocolo estándar: luz ultravio-
leta tipo A a 3mW/cm2 por 30 minutos combinado con solución oftálmica tópica de Riboflavina
al 0.1% cada 2 minutos durante un periodo de 30 minutos. Llevamos a cabo un remojo de 2
minutos de Riboflavina antes de iniciar el tratamiento. Este tratamiento se llevó a cabo sin-epitelio
(remoción del epitelio corneal después de aplicar alcohol al 20% en la superficie por 30 segundos).
Se colocó un lente de contacto como vendaje sobre la cornea durante 5 días y el paciente fue
tratado con Ofloxacina tópica al 1% (Ocuflox; Allergan, Irving, CA) y Acetato de Prednosilona al
1% (Predforte; Allergan) cuatro veces al día durante 10 días. El lente de contacto de vendaje fue
removido seguido de una re-epitelización completa.
A tres meses de postoperatorio, la AVSC del paciente mejoró de 20/400 a 20/70 y su AVCC
mejoró de 20/200 a 20/40. La refracción cambió de -4.50 -4.50 X 120 a -4.50 -4.00 X 115,
y se notó un cambio en la topografía corneal (Figura 19-1). La estabilidad de estos parámetros
y la topografía corneal entre el mes 1 y 3 de este tratamiento nos alentaron para seguir con PRK
guiada por topografía. Debido a que no había una gran cantidad de tejido para remover, nuestro
propósito fue reducir el astigmatismo irregular y tratar de proveer al paciente con una agudeza
visual que no requiriera corrección con gafas ni con lentes de contacto blandos. Ya que el grosor
corneal del paciente era de 410 micras, pudimos tratar su defecto refractivo completo usando el
excimer láser Allegretto Wave (Wavelight, Erlangen, Alemania) con el software de tratamiento de
ablación a la medida guiada por topografía (T-CAT). Después de colocar solución de alcohol al 20%
en la superficie corneal por 30 segundos y de llevar a cabo el subsiguiente retiro del epitelio, se
procedió con PRK. Se colocó un lente de contacto de vendaje por 5 días y el paciente fue tratado
nuevamente con Ofloxacina y Prednisolona cuatro veces al día durante 10 días. El lente de contacto
fue retirado al día 4, con una completa re-epitelización. Un mes después del tratamiento guiado
por topografía, la AVSC del paciente era de 20/20- y la AVCC era de 20/20 con una refracción
de +0.50 -0.50 X 160. El recuento endotelial se mantuvo estable en 2.700. El paciente se quejó
de síntomas de visión nocturna, de halos y de fantasmas. El paciente tiene ahora 34 meses de
postoperatorio con una AVSC de 20/20 con algunos leves problemas de visión nocturna e irregu-
laridades en la topografía corneal (Figura 19-1). También se puede apreciar el mapa diferencial
entre el tratamiento pre-y postoperatorio guiado por topografía, como también el perfil actual de
ablación que se usó en el tratamiento (Figura 19-1).
Durante los pasados tres años hemos tenido experiencia con ablaciones excimer guiadas por to-
pografía, las cuales hemos presentado y reportado10,11. En casos seleccionados el enfoque personalizado
puede ayudar a la irregularidad corneal y puede promover la rehabilitación visual. Este fue el primer
reporte de tratamiento de queratoectasia usando una combinación de entrecruzamiento con colágeno para
estabilizar la biomecánica corneal seguido de PRK para rehabilitación visual. La rehabilitación corneal
combinada con la rehabilitación visual completa nos lleva a pensar que este enfoque puede tener una
aplicación más amplia en el futuro cercano. Sentimos que el procedimiento combinado que se discutió
aquí puede ser una valiosa alternativa al trasplante de cornea en pacientes seleccionados. Debido a que
un número relativamente pequeño de pacientes se ha tratado con C3-R® seguido de PRK, esperamos
poder llevar a cabo futuros estudios con seguimientos más largos.
En el caso de pacientes con queratocono y queratoectasia, PRK no se debe considerar un procedi-
miento para enfrentar emetropia con una meta de AVSC de 20/20; en estos casos se usa LASIK o PRK
rutinariamente. El tratamiento debe ser dirigido a “normalizar” la superficie de la cornea y permitir la
mejoría de la AVCC. Hay un peligro obvio al adelgazar estas corneas demasiado para tratar de corregir
la totalidad del error refractivo. Hay un límite en la cantidad de tejido corneal que puede ser retirado
con PRK antes de que la cornea sea debilitada biomecánicamente de nuevo. Esta crítica cantidad de
tejido es el umbral que al ser sobrepasado reversa el beneficio de C3-R® y disparar una ectasia activa
nuevamente. En este momento nadie sabe cual es la cantidad máxima de tejido que se puede retirar por
ablación. Esta es una importante preguntar que debe ser respondida en el futuro. Mientras tanto, nosotros
no retiramos más de 50 micras con PRK. Este es un número arbitrario que consideramos conservador,
pero el seguimiento a largo plazo es necesario para verificar como se mantiene la estabilidad.
Reporte de Caso
Un médico de 28 años se sometió a LASIK en Noviembre 2002. Antes de la cirugía su refracción

manifiesta era -5.50 -1.50 X 0.15 20/20 y -4.25 -1.25 X 168 20/20 en el ojo derecho e izquierdo
respectivamente. Cuatro meses después de la cirugía la AVSC era 20/25 en ambos ojos. La refrac-
ción manifiesta era +0.25 -1.25 X 0.90 obteniendo 20/20 en el ojo derecho y era +0.25 -0.25 X
110 produciendo 20/15 en el ojo derecho. Las lecturas queratométricas eran 38.75/39.25 X 22
en el ojo derecho y 38.50/39.00 X 162 en el ojo izquierdo. Las lecturas paquimétricas fueron 375
micras y 407 micras, en el ojo derecho e izquierdo respectivamente, lo que sugirió una ablación
más profunda de lo esperado de 154 micras (vs 105 micras planeadas) y 138 micras (vs 140 micras
planeadas) en el ojo derecho e izquierdo respectivamente.
Dos año más tarde, el paciente regresó con una AVSC de 20/40 en el ojo derecho y de 20/30
en el ojo izquierdo. La refracción manifiesta en el ojo derecho afectado era -0.75 -3.50 X 091 con
20/30, y +0.75 -0.50 X 128 era 20/20 en el ojo izquierdo. La topografía sugiere la presencia de
ectasia solamente en el ojo derecho (Figura 19-2). En el ojo derecho las lecturas queratométricas
eran 43.25/40.75 X 157 y las lecturas paquimétricas eran 383 micras. Al mes siguiente, el paciente
se sometió a C3-R® en el ojo derecho.
Dos años después de C3-R® y cuatro años después de cirugía LASIK la visión no corregida en
el ojo afectado derecho era 20/30, con una refracción manifiesta de -1.50 -1.75 X 073 obtenien-
do 20/20. La visión no corregida del ojo no afectado era 20/20 con una refracción manifiesta de
+0.75 -0.50 X 0128 produciendo 20/20. Las lecturas queratométricas eran 42.75/40.62 X 163
en el ojo derecho. El grosor central en el ojo derecho aumentó de 375 micras a 416 micras.
Ajuste de Nomogramas
Para PRK después de entrecruzamiento, el tratamiento láser se debe aplicar con precaución porque
corneas mas rígidas entrecruzadas pueden tener una profundidad/pulso de ablación distinto que corneas
no tratadas. Las corneas tratadas con entrecruzamiento parecen resultar en hiper-corrección después de
PRK vs. PRK en una cornea normal. Por esta razón, recomendamos usar un 75% a 80% de la esfera y
cilindro medidos como parámetro de corrección cuando se planea la ablación con el software T-CAT.
¿Las “Regresiones” LASIK pueden ser una Forma de Ectasia?

Reporte de Caso
Hace seis años una mujer de 34 años se sometió a LASIK por una miopía de -11.0 D (Figura
19-3). Se usó un microquerátomo Moria M2 (Moria, Anthony, Francia) para crear un flap de 125
micras (calculado con paquimetría de substracción) y se usó un láser Allegretto con una zona óptica de
Cont....
PRK y C3-R® 223
B
FIGURA 19-2A y B: Queratoectasias después de LASIK. En este momento la topografía y Orbscan
(B) sugieren la presencia de ectasia únicamente en el ojo derecho (A).
FIGURA 19-2C and D: Queratoectasia después de LASIK: El aplanamiento ocurrió post-entrecruzamiento evidente en
las diferencias de los mapas de elevación.
PRK y C3-R® 225
B
FIGURA 19-3A and B: Orbscan preoperatorio en el ojo derecho (A) y Pentacam postoperatorio (B) después de LASIK para miopía
alta. Las imágenes de Pentacam de la misma cornea muestran un aplanamiento mecánico después de entrecruzamiento.
C
FIGURA 19-3C: (c) Superficie de la cornea posterior pre-entrecruzamiento no tiene ningún signo de ectasia (mitad).
Un mes después de entrecruzamiento, la superficie posterior muestra aplanamiento leve (izquierda). Es evidente que
el aplanamiento ha ocurrido y es mas obvio en el mapa diferencial (derecha). Este efecto corrigió la regresión tardía
de -1 dioptría.
Cont.....
6mm para conservar el tejido. La profundidad de la ablación era de 130 micras y el lecho corneal
residual medido a 320 micras. Durante 5 años posteriores a la cirugía el paciente estuvo satisfecho
y la refracción era plano AO y AVSC 20/20 AO. El paciente luego se presentó con una AVSC
de 20/40 y una AVCC de 20/20, con una medida de los ojos de -1.50 D a -0.75 D, en el ojo
derecho e izquierdo respectivamente. No había queratoectasia evidente en la topografía ni en Oculus
Pentacam. El grosor corneal central preoperatorio era de aprox. 563 micras (Figura 19-3).
Hay tres opciones para este paciente:
1. Retratamiento con LASIK convencional (segundo tiempo): En algunos casos, he levantado
el flap para mejoramiento del LASIK. Para estos procedimientos, mido el lecho estromal y corneal
intraoperatorio para evitar reducir significativamente el lecho estromal. Desde 2000, he tratado de
adherir a la guía de 270 micras para el residuo estromal después de LASIK.
2. Retratamiento con LASIK (segundo tiempo) guiado por frentes de onda): Se pudo haber
llevado a cabo con ajuste de asfericidad con el láser Eye-Q Allegretto Wave con una meta de tra-
tamiento de -0.50 D para el valor Q (afericidad), con el fin de reducir aberraciones esféricas que
son típicamente inducidas por la corrección de miopía alta. La esperanza es que el valor Q
post retratamiento sea menos positivo. A través de las experiencias pasadas hemos aprendido
que las correcciones de -10.00 D cambian la asfericidad de la cornea en un promedio de -0.30 D
a +/-2, por consiguiente induce aberraciones esféricas significativas.
Cont...
PRK y C3-R® 227
FIGURA 19-4: Mapas Pentacam. El frente de la curvatura sagital (A) y la elevación corneal posterior (B) muestran
el cambio biomecánico del entrecruzamiento que produjo reversión regresiva.
Cont....
3. C3-R®: La meta del entrecruzamiento en este caso sería causar un aplanamiento adicional para
corregir la miopía residual.
Para este paciente, propuse que estaba experimentando un cambio biomecánico tardío de la cornea
adelgazada, pero no ectasia. El paciente entendió la naturaleza del procedimiento de entrecruzamiento y
que el retratamiento LASIK puede todavía ser necesario más adelante. El paciente eligió tener C3-R®
sin-epitelio. Inicialmente el paciente estaba insatisfecho y experimentó dolor e incomodidad durante los
primeros 10 días mientras que el epitelio sanaba. Después de 1 mes de seguimiento, la AVSC era 20/20
y el error refractivo era -0.25 D en cada ojo. Eventualmente alcanzó 20/15. Este caso es consistente
con reportes previos de los cambios biomecánicos que ocurren después de LASIK. El entrecruzamiento
en este caso llevó a un efecto biomecánico significativo reflejado por un cambio en el contorno de la
cornea posterior central y para-centralmente (Figura 19-3).
Reporte de Caso
Una mujer de 27 años estaba en estado post LASIK para -10.0D en cada ojo hacía 5 años. Tuvo
retratamiento con LASIK para -1.00 D en cada ojo hace tres años y experimentó nuevamente un
deterioro de -1.50 D. En vez de otro re-tratamiento LASIK, ella se sometió a entrecruzamiento
corneal. La refracción se reversó hasta plano en cada ojo. La comparación Pentacam de pre y
post C3-R® para la curvatura sagital anterior y posterior de la elevación corneal muestra el cambio
biomecánico del entrecruzamiento que produjo la reversión de la regresión (Figura 19-4).
Conclusión
Estos casos muestran que cualquier regresión sorpresiva, aún años después de LASIK, puede deberse a
cambios biomecánicos de la cornea. Esos casos pueden ser tratados con esta alternativa poco invasiva.
Otras causas de regresión deben ser descartadas como por ejemplo cambios tempranos del cristalino
(escleras nuclear). Trabajo adicional en esta área determinará que tan predecible es el entrecruzamiento
para la regresión refractiva junto con los límites de corrección que son alcanzables.
Referencias
1. Binder PS. Ectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2003;29:2419-29.
2. Randleman JB, Russell B, Ward MA, Thompson KP, Stulting RD. Risk factors and prognosis for corneal ectasia after
LASIK.Ophthalmology 2003;110(2):267-75.
3. Klein SR, Epstein RJ, Randleman JB, Stulting RD. Corneal ectasia after laser in situ keratomileusis in patients without
apparent preoperative risk factors Cornea 2006;25(4):388-403.
4. Kanellopoulos A, Pe L, Perry H, Donnenfeld E. Modified intracorneal ring segment implantations (Intacs) for the man-
agement of moderate to advanced keratoconus: efficacy and complications. Cornea 2006,25: 29-33.
5. Wollensak, G, Spoerl, E, and Seiler, T. Riboflavin/ultraviolet -a-induced collagen cross linking for the treatment of
keratoconus. Am J Ophthalmol 2003;135: 620-7.
6. Seiler T, Hafezi F. Corneal cross-linking-induced stromal demarcation line. Cornea 2006; 25: 1057-59.
7. Spoerl E, Huhle M, Seiler T. Induction of cross-links in corneal tissue. Exp Eye Res 1998; 66: 97-103.
8. Hafezi F, Mrochen M, Jankov M, Hopeler T, Wiltfang R, Kanellopoulos A, Seiler T. Corneal collagen cross linking
with riboflavin/UVA for the treatment of induced kerectasia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surgery 2007.
In press.
9. Kanellopoulos A. Post-LASIK ectasia. (Letter-to-the-editor). Ophthalmology 2007;114:1230-1.
10. Kanellopoulos AJ. Topography-guided Custom re-treatments in 27 symptomatic eyes. J Refract Surg 2005; 21:
S513-8.
11. Kanellopoulos AJ, Pe L. Wavefront-guided enhancements using the wavelight excimer laser in symptomatic eyes
previously treated with LASIK. J Refract Surg 2006; 22: 345-9.
12. Kanellopoulos AJ , Binder PS. Collagen cross-linking (CCL) with sequential topography-guided PRK. A temporizing
alternative to penetrating keratoplasty. Cornea. In press.
Indice
A Colocación superficial de Intacs 103

Con-epitelio vs. Sin-epitelio 81
Ablación de superficie planeada 87 Contorno de los párpados 29
Adaptación de lentes de contacto 163, 177 Curva base 197
Anatomía 179 Curvatura axial 35
Estilo de vida 179 Curvatura media 37
Fisiología 178 Curvatura tangencial 35
Historia del paciente 178
Potenciales efectos secundarios 180 D
Adelgazamiento corneal 103
ADN mitocondrial 8 Daño oxidativo 8
Agudeza visual potencial 58 Degeneración marginal pelúcida 53
Altura sagital 189 Depósitos en el canal 106
Anillos concéntricos (miras) 33 Depósitos lamelares en el canal 106
Anillos de Ferrara 115, 132 Diagrama queratomórfico 60
Anillo de Fleisher 30, 31 Disco de Plácido 33, 35
Eficacia 124
Indicaciones 117 E
Mecanismo de acción 115
Nomogramas 117 Ectasia 222
Queratocono de forma frustra 21, 43, 52 Encurvamiento inferior 42, 44
Resultados 124 Enfermedad progresiva 97
Seguridad 125 Enzimas degradativas 5
Técnica quirúrgica 121 Escala absoluta 37,40,41
Apoptosis 7 Escala de color de Smolek-Klyce (S-K) 39
Arco de reflejo neural 166 Escala normalizada 37, 40-42
Asfericidad corneal 193 Esfera de referencia 193
Astigmatismo 136 Estrés oxidativo 10
Estrías de Vogt 31,32
B Excentricidad 190,193
Brillo 105, 214 F

Brillo nocturno 209
Factores de transcripción 6
C Fotofobia 105
Fotoqueratoscopía 33
C3-R 75, 219
Ciencia básica 76 H
Combinación de C3-R con Intacs 83
Efectos secundarios 81 Halos 15,209,214
Estudios clínicos 77 Herpes o herpes zoster 98
Estudios de laboratorio 76 Hidrops 97
Límite de edad 82 Hipermetropía 135
Mecanismo 77 Hipermetropia progresiva 89
Protocolo C3-R de 10 pasos 79 Histeresis 67
Cictatrización corneal 31, 97 Gráficas 69
I Iridectomía periférica 210

PIO postoperatoria aumentada 210
Índice bajo-alto 57,58 Removibles 209
Índice de asigmatismo irregular 58 Seguridad y estabilidad 209
Índice de circunferencia central 59 Trauma en el cristalino 210
Indice de sector diferencial 58 Ventajas 208
Índice de sector opuesto 59
Indice inferior-superior I-S 55 M
Inmunología del ojo 157
Intacs 93 Mapa Orbscan 62
Consideraciones 97 Mapas axiales e instantaneos 35,36
Contraindicaciones 97 Mapas axiales sencillos 42
Selección 96 Mapas de aberrometría por frentes de onda 64
Efectos secundarios potenciales 99 Mapas de elevación corneal 62
Explante 110 Mapas diferenciales 42
Hallazgos incidentales 106 Mapas pentacam 227
Intacs sencillos vs. dobles 109 Mapas topográficos 40
Intercambio 113 Matríz estromal anormal 5
Láser femtosegundo para crear canales 96 Métodos de inteligencia artificial 60
Migración y extrusión 58 Microscopía confocal 68
Técnica alternativa 112 Microscopía especular 70
Técnica de procedimientos 94
Técnica quirúrgica 112,121 N
Iridectomía periférica 210,214
Neovascularización 105
L
O
Lámpara de hendidura 182,184
Biomicroscopía 30 Ojos secos 106
Láser femtosegundo 96 Opacificación en el canal 106
Lentes de contacto blandos 181 Opacificación subepitelial en la incisión 106
Lentes de contacto híbridos 196
Adaptación 196 P
Determinación de la pendiente de la curva 198
Determinando la curva base 197 Paquimetría 97
Evaluación del hidrocono 183,184 Mapas 66
Lentes intraoculares fáquicos 215 Patrones de la topografía 48,55
Lentes rígidos gas permeables 186 Patrón central 48
Características del diseño de lentes 187 Patrón de corbatín 48
Categorías 186 Patrón de ojo de buey 48
Diseños mini-esclerales y esclerales 192 Pendientes de las curvas 198
Enfoque matemático para la adaptación 189 Perforación de la membrana de Descemet 103
Lentes de contacto 75 Post-queratoplastia penetrante 201
Proceso de adaptación de lentes mini-esclerales 192 Presbicia 89
Lentes Verisyse 211 Puntos de queratoplastia conductiva 137
Comparación de LIC Visian y lentes Verisyse 215
Diferencias entre LIC Visian y Verisyse 216 Q
Halos y brillo 214
Infección 214 Queratectomía fotorefractiva 219
Iridectomía periférica 214 Queratitis estéril 100
PIO aumentada 214 Queratitis infecciosa 99
Removibles 214 Queratocono 3,48,136,201
Seguridad y estabilidad 214 Genética 7
Trauma en el cristalino 214 Indice de predicción 59
Ventajas 213 Queratocono central 48
Videoqueratografía 35 Queratocono periférico 48
LIC Visian 207 Queratoectasia 16,48,86,127,149
Calidad de la visión 209 Biomecánica 15
Halos y brillo nocturno 209 Corneas delgadas 18
Indice 231
Desórdenes corneales ectásicos 22 Retinoscopia 30

Después de LASIK 45 Retratamiento con LASIK convencional 226
Diagnóstico 16 Retratamiento LASIK guíado por frentes de onda 226
Factores de riesgo 18
Grosor del lecho estromal residual disminuido 19 S
Indice 16
Miopía alta 18 Selección de los lentes de contacto 182,184
Pacientes jovenes 21 Separador del canal 95
Queratoectasia sutil después de LASIK 46 Signo de Munson 29
Queratometría 37 Signo de Rizzuti 30
Queratoplastia conductiva 134 Signos externos para queratocono 29
Técnica quirúrgica 134
Queratoplastia lamelar 158 T
Complicaciones 163
Cuidado postoperatorio 161 Tapón epitelial en la incisión 106
Queratoplastia penetrante 165 Técnica refractiva lamelar 157
Complicaciones 172 Topografía corneal 35,182,183
Cuidado postoperatorio 171 Topografía de queratocono franco 39
Expectativas para el queratocono 172 Topografía normal 40
Rol inmunológico 166 Topógrafos corneales 190
Técnica actual 169 Trasplante de cornea 132
Queratoscopía 33 Trépano Hessburg-Baron 160
Queratotomía Astigmática Ectásica 127
Queratotomía radial 89 U
R Ulceras corneales infecciosas 89
Reblandecimiento corneal 89 V
Recomendaciones del comité conjunto 22
Refracción 182,184 Vías de señales de transducción 6
Resúmen diagnóstico de Holladay 59
ERRNVPHGLFRVRUJ

Manejo Moderno Del Queratocono

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Manejo Moderno Del Queratocono

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

MANEJO

Manejo Moderno del Queratocono

Publicado por: Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc.

Tel: (507) 301-0496 / 97 - Fax: (507) 301-0499

Dra. Dianne Anderson, OD, FAAO

Dr. Brian S. Boxer Wachler

Dr. Colin CK. Chan, FRANZCO

Dr. Paulo Ferrara

Dr. Carl Garbus, OD, FAAO

Dr. Shawn Jalali

Dr. Robert Joyce, OD

Dr. A. John Kanellopoulos

Dra. M. Cristina Kenney, PhD

Dr. Carlo F. Lovisolo

Dr. Jes Mortensen

Dr. J. Bradley Randleman

Dr. Michael K. Smolek, PhD

Dr. R. Doyle Stulting, PhD

2. Causas del Queratocono ........................................................................................... 5

3. Queratocono Después de Cirugía Refractiva (Queratoectasia) .................................. 15

5. Topografía Corneal ................................................................................................. 35

6. Aparatos Diagnósticos No-Topográficos ................................................................... 62

9. Anillos de Ferrara ................................................................................................. 115

10. Queratoplastia Conductiva................................................................................... 134

11. Disminución de la Presión Intraocular para Queratoectasia ................................. 149

13. Queratoplastia Penetrante ................................................................................... 165

Indice ................................................................................................................................. 229

FIGURA 1-1: Queratocono.: Nótese la protuberancia en la córnea (flecha)

2 Causas del Queratocono

Enzimas Degradativas y sus Inhibidores

Matríz Estromal Anormal

FIGURA 2-1: Esquema de anormalidades asociadas con córneas con queratocono.

Factores de Transcripción y Vías hacia los Signos de Transducción

La Genética del Queratocono

Daño Oxidativo en Córneas con Queratocono

Tabla 2-1: Alteración de enzimas antioxidantes y

FIGURA 2-3: Eliminación de especies oxígeno reactivas y aldehidos a través de antioxidantes

Estress Oxidativo como una Vía Común y Final hacia el Queratocono

Dr. J Bradley Randleman, Dr. R Doyle Stulting, PhD

Biomecánica de la Ectasia Corneal Postoperatoria

procesos ectásico. Si en el futuro, la interferometría corneal prequirúrgica, las mediciones de histérisis

Incidencia de Queratoectasia Postoperatoria

Diagnóstico de la Ectasia Corneal Postoperatoria

FIGURA 3-2: Queratoectasia después de LASIK.

Factores de Riesgo de la Ectasia Postoperatoria

Grosor de la Lecho Estromal Residual Disminuido

Desordenes Ectásicos Corneales y Queratocono de Forma Frustra

Otros Potenciales Factores de Riesgo

Recomendaciones del Comité Conjunto de la Academia Americana de

identificables, y que la aparición de ectasia postoperatoria no constituye en sí misma un incumplimiento de

Signos Biomicroscópicos en Lámpara de Hendidura

A medida que la cornea continúa adelgazando y abultándose, se pueden desarrollar estrías en

FIGURA 4-6: Hidrops activo temporal (con área), una ubica-

Si el estiramiento es excesivo, la cornea puede eventualmente rasgarse en la capa posterior de

Signos de Queratoscopia y Fotoqueratoscopia

FIGURA 4-7: Fotoqueratoscopía. (A) Cornea

Mapas Axiales y Mapas Instantáneos

FIGURA 5-4: Topografía de quera-

FIGURA 5-5: Topografía normal en

Tamizaje Visual de Mapas Topográﬁcos

FIGURA 5-6: Queratoconos moderados y avanzados en escala absoluta. Queratocono

FIGURA 5-7: Topografía de un ojo normal en escala normalizada. El