INVESTIGACION CRONOGRAMA Y 5 P

TITULO DE EVENTO

Fecha del evento

Hora

Numero 1SAP del Evento

Numero 1SAP de la investigación

Nivel de Severidad Real

Nivel de potencial

Tipo de Evento

Region

Asset

Operación

Lugar

Empresa

Gerente
Descripción del incidente
(Breve descripción de lo ocurrido. Evitar el uso de los nombres de
personas). Seguir la secuencia de "donde, cuando, quién, qué y
potencialidad del evento”, para la descripción.

Riesgo Material / Fatalidad (si aplica)

Control Crítico Ausente / Fallido

Control Crítico Ausente / Fallido

Gerente (Evaluador del reporte):

Equipo de Investig
Nombre

Alberto Zepeda

Carolina Oliva

Caroline Yañez
Robinson Herrera

Electricity
Entanglement / crushing
Engulfment / inrush
Confined space
Dropped / falling objetcs
Structural failure
Fall of ground ( ground failure)
Lifting
Light vehicle or bus
Movile equipment
Rail
Aviation
Marine vessel (including mooring)
Loss of containment
Fall from height
Faire and explosion
Explosives and blasting
Natural disaster (extreme weather)
Other unspecified
Zero Energy
Significant Event
Zero Barrier
NVESTIGACION CRONOGRAMA Y 5 POR QUE DE BHP BILLITON

Real - Golpe hombro izquierdo

5/5/2023

1:45 AM

1000688369

1 - First Aid (FA)

2 - Medical Treatment (MT)

Tipo 1

Antofagasta

Pampa Norte

Spence

Mina, fase 20, Plataforma de Sondaje

Boart Longyear

Alberto Zepeda

Mientras ayudante se desplazaba en plataforma de sondaje siente un golpe a la altura del hombro
izquierdo, informando al operador que había sido golpeada por un chuzo que se encontraba de manera
vertical mal posicionado.

N/A

N/A

N/A

Julio Escarate

Equipo de Investigación
Cargo

Administrador de Contrato

Lider Hse

Hse de Terreno en turno

Supervisor de turno
E BHP BILLITON

altura del hombro

encontraba de manera

Site / Operation Rol en la Investigación

BLY Lider Comisión

BLY Comisión

BLY Comisión
BLY Comisión

Selección de la lista
0 - Hazard Tipo 1
0 - Near Miss Tipo 2
1 - First Aid (FA) Tipo 3
2 - Medical Treatment (MT)
3 - Lost Time Injury (LTI)
4 - >30% Impairment
4 - Single Fatality
5 - Between 2 and 20 Fatalities
6 - >20 fatalities
7 - > 20 fatalities
 FOTOGRAFIAS DEL E

Vaya a 'Insert' luego 'Picture' para insertar fotografías del even

Descripción:
1.- Registro Fotográfico posicionamiento de chuzo
Descripción:
RAFIAS DEL EVENTO

ar fotografías del evento en los espacios definidos mas abajo

Descripción:
2.- Registro Fotográfico golpe de chuzo en hombro
Descripción:
 LINEA DE
TIEMPO PARA Real - Golpe hombro izquierdo

Fecha 5/5/2023 5/5/2023 5/5/2023 5/5/2023 5/5/2023 5/5/2023 5/5/2023 5/5/2023

Hora 20:00 21:00 22:00 23:00 0:00 1:00 1:45 1:46

Comienzan con la
Inician con el proceso de
Secuencia Personal realiza cambio revisión del equipo para
introduccion y extraccion EHS-P-PN-S160-009 OPERACIÓN FREEDOM LOADER Y ROD PRESENTER
Trabajo como se planificó de turno, recibiendo realizar la
de barras, operación EHS-P-PN-S160-005 INTRODUCCION Y EXTRACCIÓN DE BARRAS
WAI novedades del turno día. documentación pre
freedom loader
operacional.

Comienzan con la
Inician con el proceso de
Secuencia Trabajo como Personal realiza cambio revisión del equipo para
introduccion y extraccion
Normalmente se hace de turno, recibiendo realizar la El proceso de introduccion y extraccion de barras, operación freedom loader se continua hasta la hora de colación
de barras, operación
WAN novedades del turno día. documentación pre
freedom loader
operacional.

Al momento de terminar
Ayudante decide
Comienzan con la ejecucion de movimiento
Inician con el proceso de remover tablon de
Secuencia del Evento Personal realiza cambio revisión del equipo para El proceso de introduccion y extraccion de de barra, trabajador se
introduccion y extraccion contension de cama de
como se ejecutó de turno, recibiendo realizar la barras, operación freedom loader se continua voltea y cae chuzo del Se detiene la operación
de barras, operación barra, dejando chuzo mal
WAD novedades del turno día. documentación pre hasta la hora de colación pilar del freedom,
freedom loader posicionado (vertical) en
operacional. golpeando hombro
pilar de freedom
izquierdo

Porque ayudante dejo Trabajador no se percata

Por qué chuzo en freedom y no de chuzo mal
en atril de herramienta posicionado

Porque dejo chuzo de

Por qué manera vertical y no
horizontal

Porque o para que

Por qué nesitaba el chuzo el
ayudante

Porque se debe mover el

Por qué
tablón de madera
ACCIONES (Asegure que sean Especificas, Medibles, Alcanzable, Relevante y con un Tiempo apropiado). Bu
Registre las acciones correctivas, causa ra

ACCIONES CORRECTIVAS (Deben cubrir todas las defensas y todos los Factores Organizacionales).

Reflexionar y educar al personal sobre orden de plataformas, correcto uso y almacenamien

herramientas manuales en atril.

CAUSA RAÍZ

Deficiente orden de herramienta, no utiliza atril de herramientas

APRENDIZAJES CLAVES (QUÉ CONSEJO O REFLEXIÓN LE DARÍA A LA ORGANIZACIÓN PARA E

Mantener atención a las condiciones de la plataforma y del entorno.

Levantar la mano en aquellas condiciones subestándar que se detecten.
Mantener comunicación efectiva en todo momento.
Utilizacion adecuada de accesorios (atril de herramientas).

HALLAZGOS (DESVIACIONES QUE SE ENCONTRARON DURANTE LA INVESTIGACIÓN PERO QUE NO SON

<< HAGA CLICK ACA PARA VER LA LISTA DE CAUSAS DE 1SAP >>
Compliance Verification and Management
Change Management
Communication
Contractor Management
Detection, Warning or Response System
Environmental Conditions Management
Intended Human Error
Equipment Condition / Maintenance
Fitness For Work
Risk Management
Housekeeping / Area Design
Leadership
Document Management
Security Management
Protective Equipment or Device
Task Planning and Preparation
Training and Competence
Busque siempre que las acciones sean de la parte alta de la jerarquía de control (Controles duros)

raíz (la que luego se registra en 1SAP) y las lecciones aprendidas del evento

Plazo de cierre Persona responsable Jerarquía de Control

5/18/2023 Robinson Herrera Administrar

Pilar Organizac

Intended Human Error

Liderazgo

Pilar Organizac
A EVITAR QUE SE REPITA ESTE INCIDENTE)

ON CONTRIBUYENTES A CAUSAR EL INCIDENTE).

<< Seleccione el pilar Organizacional>> Eliminar

Estructura Sustituir
Procesos Rediseñar
Sistema Separar
Liderazgo Administrar
EPP
 Numero 1SAP

Pilar Organizacional

Liderazgo

Pilar Organizacional
 Evento Significativo -
Final
Minerals Americas
Real - Golpe hombro izquierdo
Resumen del evento Información General
Mientras ayudante se desplazaba en plataforma de sondaje
Fecha: 5/5/2023 Hora: 01:45:00 AM
siente un golpe a la altura del hombro izquierdo, informando al
operador que había sido golpeada por un chuzo que se
encontraba de manera vertical mal posicionado. Lugar: Mina, fase 20, Plataforma de Sondaje

Nivel Real: 1 - First Aid (F Nivel Potencial: 2

Tipo Evento: Tipo 1

N° SAP: 1000688369

Causas Gerencia: Spence

• Herramienta (chuzo) mal ubicada y posicionado. Manager: Alberto Zepeda

• Deficiente orden de herramientas.
• Deficiente atención ante condiciones en el entorno
• Deficiente comunicación efectiva.

Acciones Correctivas

Reflexionar y educar al personal sobre orden de plataformas, correcto uso

y almacenamiento de herramientas manuales en atril.

Lecciones Aprendidas
Mantener atención a las condiciones de la plataforma y del
entorno.
Levantar la mano en aquellas condiciones subestándar que se
detecten.
Mantener comunicación efectiva en todo momento.
Utilizacion adecuada de accesorios (atril de herramientas).

Fotografia

Safety / Material Risk:

Riesgo Material / Riesgo de fatalidad:
N/A

Control Crítico
Ausente N/A
Fallido N/A

Por favor enviar este reporte a la lista de distribución: DL-CL-SCL-Significant Event Minerals Americas

SOLO PARA USO INTERNO

Subject to legal professional privilege. This alert is forwarded under common interest privilege due to your common interest with BHP Billiton in ensuring that similar accidents do not
occur in the future.
LISTADO DE CAUSAS

PARTE DEL CUERPO NAT. DE LESIÓN TIPO DE INCIDENTE

Cabeza Herida Herida
Cara Contusi n Contusi n
Cuelo Fractura Fractura
Brazos Amputaci n Amputaci n
Manos / Dedos Lumbago Lumbago
Tronco Conjuntivitis qu mica Conjuntivitis qu mica
Piernas Conjuntivitis act nica Conjuntivitis act nica
Pies Quemaduras Quemaduras
Multiples Asfixia Asfixia
Lesiones Internas Colapso Colapso
Otros: Hombro Otros: Otros:
CAUSAS INMEDIATAS CAU
ACTO SUBESTANDAR CONDICIÓN SUBESTANDAR FACTOR PERSONAL
Capacidad f sica / Fisiol gica
Actuar sin autorizaci n Falta de protecciones /defensas
inadecuada

Protecciones y defensas bajo normales / Capacidad Mental / Psicol gica

Actuar a velocidad anormal
Especificaci n inadecuada

Herramientas / Materiales / Equipos /

Omitir o neutralizar dispositivos de protecci n Stress f sico o fisiol gico
Instalaciones defectuosas

Uso inadecuado de herramientas y equipos de protecci

Orden y aseo deficiente Stress Mental o psicol gico
n.

Factores / Condiciones ambientales

Mal manejo de materiales, equipos e insumos. Falta de conocimiento
anormales

Ubicarse en posiciones y posturas inc modas Equipo de protecci n fuera de especificaci n Falta de habilidad

Intervenir equipos energizados y/o en movimiento rea / Recinto congestionado Motivaci n inapropiada

Superficie de trabajo en mal estado /

No usar equipo de protecci n personal. No reconoce el riesgo
Inadecuada

Desviarse de los m todos Almacenamiento y orden defectuoso

Presentarse en condiciones anormales Problema en sistemas de energ a

Sobrecarga / Saturaci n de los sistemas /

Acci n de terceros:
Instalaci n de equipos

Uso de vestuario o elementos extra os Falta de Sistemas de advertencia.

Uso inadecuado de datos e informaci n Identificaci n y se alizaci n

Conducta/comportamiento inapropiado Condici n subestandar

 Conducta/comportamiento inapropiado Condici n subestandar

No advertir / se alizar M todo o procedimiento peligroso

Otros:

H INVESTIGACIÓN REVISIÓN

Investigado por Revisado por

Firma Firma

Fecha Fecha

Observaciones Observaciones
 AGENTE
Aire Comprimido Sup. De trabajo
Rocas Sust. peligrosas
Vehiculos y equipos Temp. extremas
Elementos de izar Radiaciones
Materiales fundidos Mangueras Hidraulicas
Materiales Plancha de fierro
Particulas Piedra
Maq. Herramientas Mot. Otros:
Herramientas Otros:
Gases Otros:

CAUSAS BÁSICAS
FACTOR PERSONAL FACTOR DE TRABAJO
cidad f sica / Fisiol gica
Liderazgo y supervisi n inadecuada
ecuada

cidad Mental / Psicol gica

Ingenier a inadecuada
ecuada

s f sico o fisiol gico Adquisiciones inadecuadas

s Mental o psicol gico Herramientas y equipos inadecuados

de conocimiento Est ndar de trabajo insuficiente

de habilidad Uso y desgaste

vaci n inapropiada Abuso y mal uso

econoce el riesgo Dise o inadecuado

 APROBACIÓN

Aprobado por

Firma

Fecha

Observación
MENU
SIGNIFICADO DE CAUSAS RAICES
1SAP root causes

1 Compliance and Verification Management

2 Change Management

3 Communication

4 Contractor Management

5 Detection, Warning or Response System

6 Environmental Conditions Management

7 Intended Human Error

8 Equipment Condition / Maintenance

9 Fitness for Work

10 Risk Management

11 Housekeeping / Area Design

12 Leadership

13 Document Management

14 Security Management

15 Protective Equipment or Device

16 Task Planning and Preparation

17 Training
 SIGNIFICADO DE CAUSAS RAICES EN 1SAP
1SAP root causes definitions

Root cause related to ineffective program for managing legal

compliance and internal control conformance ( verification)

Root cause related to inadequate change management

through a lack of or failure the change management process

Root cause related to inadequate communication between

involved parties

Root cause related to poor selection or management of

vendors ( contractors & suppliers).

Root cause related to inadequate detection, warning or

response systems (e.g. dirty road delinators, inadequate spill
response kits).

Root cause related to deficiencies in the control strategies for

managing envirnmental condition hazards ( eg weather, dust,
gas, radiation, lighting, noise, ventilation, temperature, flora
and fauna).

Root casue related to an intended human error, being either a

violation (e.g. deliberate act contrary to known tule) or
mistake ( e.g rule-based or knowledge-based)

Root cause related to poor condition of equipment or

insufficient/inadequate maintenance of equipment,
compromising the integrity of equipment ( including tools ans
safety devices)

Root cause related to adverse effects of drugs ( prescription,

over the counter or illegal), alcohol, fatigue or psychological
impairment. Psychological impairment stemming from
personal (e.g relationship issues, medical condition) or
organizational factors ( e.g time pressures, peer pressure)
Root cause related to deficient hazard indentification, risk
perception and/or risk control strategy(s).

Root cause related to inadequate housekeeping or

inadequate access/ egress (restricted work area).

Root cause related to inadequate or ineffective leadership

(e.g. lack of supervision, poor supervisory example, lack of or
inconsistent consequence management, tolerance of
violations).

Root cause related to inadequate management of

documentation and records (e.g. out-of-date Safe Work
Procedure).

Root cause related to inadequate security control strategies,

including travel security.

Root cause related to inadequate condition or use of

protective equipment and devices (e.g. poor firring PPE,
incorrect protective device).

Root Cause related to inadequate planning and preparation of

a task, including inadequate provision of resources ( e.g.
tools, equipment, people, and time)

Root cause related to a deficiency in the training and

competency system, including the availability and suitability of
instructional documentation.
S RAICES EN 1SAP P
Spanish

Causa raíz relacionada a un programa inefectivo para administrar el Estructuras:

cumplimiento de obligaciones legales y control interno del cumplimiento Organización clara y definida con que
(verificación).
para desarrollar las funciones.

Enfocado en fortalecer la nueva organ

Causa raíz relacionada con inadecuada administración del cambio a Generar las capacidades en la línea d
través de falta o falla en el proceso de administración del cambio. Definir claramente las responsabilidad
cumplimiento de los objetivos.

Causa raíz relacionada a comunicación inadecuada entre las partes

Procesos:
involucradas. Actividades definidas y coordinadas qu

Establecer procesos para la identificac

funcionales
Causa raíz relacionada a una pobre selección o administración de vendors Generar procesos sustentables
(contratistas y proveedores). Fortalecer los procesos de administrac

Causa raíz relacionada a sistemas inadecuados para la detección,

advertencia o respuesta de emergencia ( ej.: kits de respuesta para
derrames, señaleticas y delimitadores de caminos de tierra)

Causa raiz relacionada a deficiencias en las estrategias de control para la

gestión de riesgos derivados de condiciones ambientales (ej.: clima, polvo,
gas, radiación, tormentas eléctricas, ruído, ventilación, temperatura, flora y
fauna).

Causa raíz relacionada con un error humano intencional, siendo este una
violación (ej.: acto deliberado contrario a la regla conocida) o un error (ej.:
basado en las reglas o basados en el conocimiento)

Causa raíz relacionada a condiciones pobres del equipo o

insuficiente/inadecuada mantención del equipo, comprometiendo la
integridad del mismo (incluyendo herramientas y dispositivos de
seguridad)

Sistemas:
Causa raiz relacionada con efectos adversos de drogas (con prescripción
médica, sin receta o ilegales), alcohol, fatiga o problemas o deterioro Conjunto de partes o elementos organ
psicológicos.
Deterioro psicológico proveniente de aspectos personales (ej.:Problemas Fortalecimiento y aplicación de los sis
de relaciones, condición médica) factores organizacionales (ej.: presiones ( GLD.017 - 1SAP)
de tiempo, presión de pares) Embeber en la línea los métodos siste
planificación de las actividades a realiz
Safety).
Potenciar las herramientas preventiva
niveles de la organización.

Liderazgo:
 Fortalecimiento y aplicación de los sis
( GLD.017 - 1SAP)
Embeber en la línea los métodos siste
planificación de las actividades a realiz
Safety).
Causa raíz relacionada a una identificación deficiente de riesgos, Potenciar las herramientas preventiva
percepción del riesgo y/o estrategias de control de riesgo.
niveles de la organización.

Causa raíz relacionada al orden y aseo inadecuado o accesos/salidas Liderazgo:

inadecuadas (area de trabajo con espacios restringidos). Capacidad de tomar la iniciativa, gesti
de trabajo.

Desarrollo de habilidades de liderazgo

Causa raíz relacionada a un liderazgo inefectivo o inadecuado (ej.: falta de
supervisión, ejemplo pobre de supervisión, falta o aplicación inconsistente Promover actividades que fortalezcan
de la Gestión de Consecuencias, tolerancia a las violaciones). Incentivar a cada trabajador a ser líde
comunitario.

Causa Raíz relacionada a la adecuada administración de documentación y

registros (Ej.: Procedimientos de Trabajo obsoletos).

Causa Raíz relacionada a una estrategia de Protección de Activos

(Protección Industrial) inadecuada, incluyendo Seguridad de Viajes.

Causa Raíz relacionada a un inadecuado uso o condición de Equipos de

Protección Personal y Dispositivos (Ej.: EPP con mal ajuste, dispositivos
de protección incorrectos)

Causa Raíz relacionada a la planificación y preparación inadecuada de

una tarea, incluyendo la provisión de recursos (Ej.: Herramientas, equipos,
personal, y tiempo)

Causa Raíz relacionada a deficiencias en el sistema de entrenamiento

competencias, incluyendo la disponibilidad y contenido apropiado de la
documentación para la instrucción.
 PILARES DE GESTION

clara y definida con que asegure que el personal asignado a determinadas posiciones es el más apto
lar las funciones.

fortalecer la nueva organización de la compañía definida en el ODP (Organizational Design Protocol)

apacidades en la línea de supervisión a fin de asegurar la gestión de riesgos.
mente las responsabilidades que cada área y rol tiene dentro del programa y que apunta al
de los objetivos.

efinidas y coordinadas que interactúen, bajo ciertas circunstancias, con un fin previamente definido.

ocesos para la identificación, evaluación y control de riesgos HSEC en las áreas operacionales y

esos sustentables
procesos de administración de empresas contratistas en temas HSEC.

partes o elementos organizados y relacionados que interactúan entre sí para lograr un objetivo.

to y aplicación de los sistemas formales de la compañía para el control y gestión de los riesgos
SAP)
a línea los métodos sistemáticos de identificación e incorporación de los riesgos HSEC desde la
de las actividades a realizar, con especial énfasis en los Riesgos Materiales de Seguridad (MRM

herramientas preventivas de la compañía para la administración de riesgos de acuerdo a los distintos

organización.