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FICHA DE DATOS PERSONALES

I. DATOS PERSONALES
APELLIDOS: …………………………………………………………………………..…………………………………….

NOMBRES:…………………………………………………………………………………………………………..……….

COLEGIO DEPARTAMENTAL:……………………….……………………MATRICULA:……………..……….…………

CORREO ELECTRONICO…………………………………………………………………………………………….......

CELULAR……………………………………………..DNI:………………………………………………………………....

II. GRADO ACADÉMICO O TÍTULO OBTENIDO:

GRADO UNIVERSIDAD AÑO


TITULADO

MAESTRIA

DOCTORADO

EL PRESENTE DOCUMENTO TIENE CARATER DE DECLARACIÓN JURADA, QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON
VERACES Y SE SUSTENTAN EN LA DOCUMENTACIÓN PRESENTADA OPORTUNAMENTE Y LA QUE PRESENTARÉ
EN CASO DE ACTUALIZACIÓN. EL (LA) DECLARANTE ASUME LA RESPONSABILIDAD CIVIL O PENAL QUE SE PUEDA
DERIVAR, EN CASO CONSIGNE INFORMACIÓN FALSA O INEXACTA.

Fecha……………………….

…………………………………. HUELLA DIGITAL


NOMBRE:
DNI:

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